Методические рекомендации к теме №9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании кафедры
ортопедической стоматологии
Заведующий кафедрой
____________ Доц. Мунтян Л. М.
«______»_______________ 201 ___ г..
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный модуль
№3
Тема занятия № 9
Ортопедическая стоматология.
Несъёмное зубное протезирование.
Обезболивание в клинике ортопедической стоматологии.
Курс
Факультет
3
Стоматологический
Ошибки и осложнения местного обезболивания. Клинические
проявления, неотложная помощь
Методические рекомендации составлены в соответствии образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ
подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОН Украины от 28.07.2003 р. № 239
и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской
кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МЗ Украины от
07.12.2009 г. № 929.
Винница – 2011
1. Актуальность темы:
При работе врача стоматолога в поликлинике нередко возникают ситуации, требующие
оказания неотложной помощи. При неприятных, болезненных, травматических
манипуляциях, связанных с проведением инъекций, которые довольно часто (а у стариков
- как правило) проводят на фоне сопутствующей соматической или психоневрологической
патологии, увеличивается вероятность ухудшения общего состояния пациента. Нужно
учитывать, что в амбулаторных условиях ограничена возможность полного обследования
пациента для выявления нарушений жизненно важных органов и систем.
Неотложные состояния требуют от врача-стоматолога квалифицированных знаний и
умений. Врач и медицинский персонал стоматологического кабинета должны четко
владеть технологиями диагностики и лечения неотложных состояний. Приступая к
оказанию неотложной помощи, они должны быстро и адекватно действовать по
медицинской и юридической точек зрения.
На занятии студенты решают конкретную проблему: Учатся диагностировать ошибки и
осложнения местного обезболивания.
2. Конкретные цели:
- Характеризовать ошибки и осложнения при проведении местного обезболивания, их
клинические проявления;
- Определять тактику проведения интенсивной терапии, При необходимости сердечнолегочной реанимации в условиях амбулаторного стоматологического приема;
- Усвоить набор необходимых лекарственных препаратов для проведения
реанимационных мероприятий и интенсивной терапии до прибытия «скорой помощи»;
- Выучить группы риска по возникновению острой дыхательной и острой сердечнососудистой недостатности;
- Определять последовательность действий врача по предотвращению осложнений при
проведении местного обезболивания;
3. Базовый уровень подготовки:
Название предыдущей
дисциплины
Полученные навыки
Нормальная анатомия Знать строение органов и систем организма.
Нормальная
Физиология
Объяснить анатомо-функциональную
целостность системы организма.
Пропедевтика
ортопедической
стоматологии
Знати функціональну анатомію щелепно-лицевої
системи, проводити обстеження хворого
Пропедевтика
внутренних болезней
Знать функциональную анатомию челюстнолицевой системы, проводить обследования
больного.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:
4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию:
Срок / параметр
Определение
Обморок
- это внезапная, кратковременная потеря сознания,
обусловленная недостаточным притоком крови к мозгу.
Коллапс
- это резкое снижение сосудистого тонуса (особенно
венозного) и артериального давления, что приводит к
острой сосудистой недостаточности.
Анафилактический шок
- это общая аллергическая реакция немедленного типа.
Отек Квинке
- Это астматическая форма аллергического состояния.
Гипертонический криз
это внезапное быстрое повышение АД
Эпилепсия, эпилептический Это заболевание, сопровождается периодическими
припадок
судорогами, приступами с потерей сознания.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1) Какие общие осложнения возникают при местном обезболивании?
2) Обморок: определение, клиника, неотложная помощь.
3) Коллапс: определение, клиника, неотложная помощь.
4) Отек Квинке: определение, клиника, лечение.
5) Анафилактический шок: определение, клиника, неотложная помощь.
6) Какие токсические реакции возникают на местные анестетики? Клиника, лечение.
7) Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь.
8) Эпилептический приступ: клиника, неотложная помощь.
9) Инфаркт миокарда: клиника, неотложная помощь.
10) Гипогликемическая кома: клиника, неотложная помощь.
11) Какие местные осложнения возникают при инъекционном обезболивании?
4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Обсуждение последовательности действий при возникновении неотложных состояний.
2. Ознакомления с набором необходимых лекарственных препаратов для проведения
реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
3. Обсуждение последовательности реанимационных мероприятий.
4. Проведение обследования пациента для предотвращения ошибок и осложнений при
выполнении местного обезболивания.
5. Содержание темы:
При проведении местного обезболивания нередко возникают ситуации, требующие
оказания неотложной помощи.
Обморок - внезапная, кратковременная потеря сознания возникает вследствие острого
спазма сосудов головного мозга, ослабление деятельности сердечной и дыхательной
систем. Причины обморока:
1. Страх, эмоциональный стресс перед стоматологическим вмешательством у пациентов с
лабильной психикой (при виде крови, от боли).
2. Вследствие переутомления, недосыпания, голодание, а также у больных с
хроническими соматическими заболеваниями, при употреблении пипотензивных
препаратов и т.д.
3. Слабая токсическая реакция на введение анестетика.
Клиника: внезапное выключение сознания, которому могут предшествовать резкая
слабость, шум в ушах, головокружение, бледность лица. Кожа и конечности холодные,
покрытые потом, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное, пульс слабый и
редкий. Обморок длится от нескольких секунд до 5 минут.
Неотложная помощь: Прекратить введение анестетика, придать пациенту
горизонтальное положение с приподнятыми вверх ногами, обеспечить доступ свежего
воздуха (открыть
окно, включить вентилятор), ослабить галстук, тугой воротничок и т.п. Стимулировать
дыхательный центр вдыханием паров нашатырного спирта, сбрызнуть лицо пациента
холодной водой или похлопать по щекам.
После оказанной помощи быстрое и полное восстановление сознания подтверждает
диагноз «обморок». Если пациент в течение 60-ти секунд не приходит в сознание, это
свидетельствует об ухудшении его общего состояния и врачу необходимо подкожно
ввести 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия или 1 - 2 мл кордиамина. Введение
сердечных препаратов выводит пациента из обморок, одно время чувствуется тошнота,
отмечается тахикардия. При сильной интоксикации, ослаблении дыхания, возникновении
судорог вводят для стимуляции дыхания подкожно 1 мл 1% раствора эфедрина, а также
внутривенно вводят 1 - 2 мл р-ра тиопентала натрия.
Коллапс характеризуется резким снижением сосудистого тонуса (особенно венозного и
артериального давления), что приводит к острой сосудистой недостаточности.
Клиника: Значительное ухудшение общего состояния, сознание, как правило, не потеряно,
но заторможено, резкое побледнение кожных покровов, резкое снижение артериального и
венозного давления, головокружение, тремор, холодный пот, обостренные черты лица,
расширении зрачка, поверхностное, учащенное дыхание, слабый и частый пульс, Тоны
сердца приглушены.
Неотложная помощь: согреть больного, положить его в горизонтальное положение с
немного поднятыми ногами. Ввести 0,1% р-н адреналина гидрохлорида 0,5 - 1 мл
подкожно или 0,2% раствор норадреналина гидротартрата 0,5 - 1 мл на 5% р-не глюкозы
(250 мл) в / в капельно (10 -15 капель за одну минуту) под контролем АД или 1% раствор
мезатона 1 мл п / к, 60 - 90 мг преднизолона в / в. Ввести в / в 0,06% р / н коргликона 1 мл
на 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости проводят искусственную
вентиляцию легких. Вызвать бригаду скорой помощи для коррекции лечения и
госпитализации больного в реанимационный отдел.
При введении анестетика может возникнуть аллергическая реакция. Аллергические
состояния - это реакция между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и
антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена.
Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 степени тяжести: легкая, средней
тяжести, тяжелая, очень тяжелая (молниеносная форма анафилактического шока). При
аллергической реакции легкой формы возникает зуд и покраснение кожи, субфебрильная
температура, которая может держаться несколько дней. К аллергическим реакциям
средней тяжести относят отек Квинке, который развивается через несколько минут после
введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи,
гортани, при этом возникает кашель, ларингоспазм. Когда отек развивается, возникает
удушье, которая приводит к асфикции.
Неотложная помощь:
1. Придать больному горизонтальное положение.
2. Инфильтровать место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% р-ном
адреналина.
3. Ввести подкожно 2 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2% раствора супрастина.
4. В / в ввести 2,4% р-ра эуфиллина 10 мл, растворенного в 10 мл 40% раствора глюкозы.
5. При тяжелой форме в / в введение кортикостероидов гидрокортизона 15, - 300 мг или
преднизолона 60 - 90 мг, при невозможности в / в введения ГКС вводят в / м
6. При нарастании асфиксии показана трахеостомия.
При тяжелых аллергических состояниях возникает анафилактический шок - общая
аллергическая реакция немедленного типа. После введения аллергена (раствора
анестетика) появляется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чувство страха,
резкая слабость, стеснение в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и
живота. При отсутствии неотложной помощи указанные симптомы прогрессируют, и у
больных развивается анафилактический шок, при котором часто возникает ларингоспазм
и бронхоспазм, который сопровождается отеком в области верхних дыхательных путей,
острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, затем наступает
потеря сознания, Судороги и т.п.. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности,
острой гипоксии или асфиксии, отека головного мозга.
Неотложная помощь:
1. В первую очередь изолировать больного от аллергена:
- Остановить введение лекарств (анестетика);
- Немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в место введения
обезболивающего р-ра;
2. Вызвать реанимационную бригаду скорой помощи;
3. Придать пациенту горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами;
4. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для предупреждения асфиксии:
Удалить из полости рта съемные зубные протезы;
5. В / м или в / в вводят 90 - 150 г р-ра преднизолона или 100 - 300 мг гидрокортизона;
6. В / в вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или изотонический раствор натрия хлорида
вместе с 2,5% г-ном пипольфена 2 мл, 0,1% г-ном адреналина гидрохлорида 0,5 мл, при
явлениях бронхоспазма вводят 2, 4% р-н эуфиллина 10 мл, при сердечной
недостаточности 0,06% р-н коргликон 0,5 - 1 мл, 2 - 4 мл р-ра лазикса.
Факторы, влияющие на возникновение токсических реакций (в том числе и тяжелого
ступення: коллапс, шок) при проведении местного инъекционного обезболивания:
- Передозировка анестетика (введение более 4 мл обезболивающего раствора
одномоментно);
- Интоксикация адреналином (составной частью обезболивающего раствора) как
практически здоровых так и пациентов группы риска;
- Введение раствора анестетика в сосуд;
- Проведение инъекционного обезболивания пациентам с повышенной чувствительностью
(идиосинкразиею) к раствору анестетика.
При превышении обычной дозы адреналина в легких случаях наступает побледнение
лица, потливость, онемение пальцев, сердцебиение, стеснение в груди, удушье, головная
боль, слабость, а в тяжелых - тахикардия, загрудинные боли, резкое повышение АД,
коллапс, отек легких, смерть.
Неотложная помощь: В легких случаях - предоставить пациенту горизонтальное
положение, дать понюхать амилнитрит, под язык дать одну таблетку валидола или
нитроглицерина, в тяжелых случаях - в / в введение сердечных и дыхательных препаратов
- 1,0 мл 0,05% строфантина в 20 мл 40% р-ра глюкозе, эуфиллин 2,4% - 5 - 10,0 мл на 10
мл 40% раствора глюкозы, медленно.
У пациентов «группы риска» введение раствора анестетика с высоким содержанием
вазоконстриктора (адреналина) приводит к обострению патологического процесса, у
пациентов с сердечно-сосудистой патологией могут возникнуть такие опасные
осложнения, как гипертонический криз, инсульт, обострение ишемической болезни сердца
и т.д..
Гипертонический криз - это резкое обострение гипертонической болезни с резким и
стойким повышением АД. Клиника: головная боль, тошнота, иногда рвота, сердцебиение,
боль в области сердца, тахикардия. Лечение: придать больному полусидяче положения,
дибазол 1% р-н 4 мл в / м или в / в; папаверин 2% р-н 2 - 4 мл в / м или в \ в реланиум или
седуксен 10 мл в / м.
При осложнении церебральными расстройствами - эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в / в.
Мочегонные: фурасемид в / в 2 - 6 мл, возможен также сублингвальный прием
фуросемида в дозе 40 мг.
Эпилепсия - это заболевание, которое сопровождается периодическими судорогами,
приступами с потерей сознания. Эпилептический припадок возникает от различных
раздражителей, в том числе от инъекционного обезболивания. Клиника: покраснение лица
судороги и обмороки с большим количеством слюноотделение, зрачки расширены.
Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких минут.
Неотложная помощь: Если эпилептический припадок возник в стоматологическом
кресле:
1. придать горизонтальное положение и голову повернуть в сторону;
2. вставить между зубами роторасширитель, чтобы избежать прикусывания языка;
3. удерживать пациента;
4. очистить рот от слюны;
5. при длительном припадке ввести в / в 10 мл 10% раствора гексенала или в / м 2 мл 0,5%
р-ра сибазона;
6. вызвать психиатрическую бригаду скорой помощи. Профилактические меры своевременный сбор анамнеза.
Инфаркт миокарда - это устойчивая долговременная ишемия миокарда, которая
приводит его некроза. Клиника: сильная загрудинная боль с иррадиацией в левую руку,
кожа бледная, влажная, пульс слабого наполнения, частый, дыхание поверхностное,
удушье.
Неотложная помощь: Больного необходимо положить, создав физический и
психический покой, доступ свежего воздуха. Дать нитроглицерин 1 таблетка (0,0005) под
язык. При отсутствии эффекта через 5 минут повторить. Если это не помогает, то через 10
минут ввести подкожно, в / м или в / в, в зависимости от тяжести приступа, смесь района
анальгина 50% - 2,0, папаверина 2% - 2,0, димедрола 1% - 1,0. при отсутствии эффекта
через 30 минут - в / в ввести район фентанила 0,005% - 1 - 2,0 в 10 - 20 мл изотонического
р-ра - медленно и г-н дроперидол 0,25% - 1,0 - 2, 0 медленно на изотоническом р-не,
измеряя постоянно АО. При отсутствии эффекта в / в ввести р-р промедола 1% - 1,0 - 2,0 и
вызвать бригаду скорой помощи.
Гипогликемическая кома возникает при резком снижении уровня глюкозы в крови
до 2 - 1 ммоль / л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке
инсулина. Клиника: потеря сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации,
судороги. Кожа и слизистые оболочки резко бледные, влажные, тахикардия, при
относительно нормальных показателях АД, дыхание частое, поверхностное. Уровень
глюкозы в крови снижается.
Неотложная помощь: немедленно в / в ввести 20 - 80 мл 40% раствора глюкозы. По
показателям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу.
К местным осложнениям местного обезболивания относят ранения сосудов с
образованием гематомы, ишемия участков кожи лица, парез мягкого неба, диплопия,
повреждение нервных стволов, постинъекционная травматическое контрактура,
постинъекционная боль, поломка иглы, воспалительные осложнения и т.д..
Материалы для самоконтроля (прилагаются).
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
Кафедра ортопедической стоматологии
Ортопедическая стоматология
3 курс
Тема №9: Ошибки и осложнения местного обезболивания.
Клинические проявления, неотложная помощь
Теоретические вопросы к занятию:
1) Какие общие осложнения возникают при местном обезболивании?
2) Обморок: определение, клиника, неотложная помощь.
3) Коллапс: определение, клиника, неотложная помощь.
4) Отек Квинке: определение, клиника, лечение.
5) Анафилактический шок: определение, клиника, неотложная помощь.
6) Какие токсические реакции возникают на местные анестетики? Клиника, лечение.
7) Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь.
8) Эпилептический приступ: клиника, неотложная помощь.
9) Инфаркт миокарда: клиника, неотложная помощь.
10) Гипогликемическая кома: клиника, неотложная помощь.
11) Какие местные осложнения возникают при инъекционном обезболивании?
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Конспект лекций
2. . Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. «Местное обезболивание в амбулаторной
стоматологии» - М., Книга плюс, 2002, с. 253 – 292.
3. «Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия в стоматологии и челюстнолицевой хирургии» (Учебное пособие) Сост. В.С. Агапов, Н.В. Емельянова, Т.П. Шипкова.
– М.: Медицинское информационное агенство, 2005, с. 122 – 194.
4. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В., Митина Е.А., Вагнер Л.В. «Неотложные
состояния в амбулаторной стоматологической практике», М., Медкнига, 2004, с. 6 – 41.
5. Кононенко Ю.Г., Рожко М.М., Нейко Н.В., Купновицька І.Г. «Невідкладні стани на
амбулаторному прийомі у стоматолога», Харьків, Стоматолог, 2006 №6, с. 12 – 16; №7, с.
43 – 47.
Дополнительная:
1. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. «Обезболивание в поликлинической стоматологической
практике», М., Медицина, 1979, с. 47 – 53.
2. Жебель В.М., Шапринський В.О., Гуменюк А.Ф., Лозинський С.Е. «Перша лікарська
допомога при невідкладних станах», Вінниця, Діло, 2005, с. 9 – 34, с. 50.