Л. М. Голъдштейн, В. Е. Ткач МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С

Л. М. Голъдштейн, В. Е. Ткач
МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С
КОЖНЫМИ И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Киев «Здоров'я» 1987
Методы и методики обследования больных кожными и венерическими заболеваниями
/ Гольдштейн Л. М., Ткач В. Е. — К.: Здоров'я, 1987.-112 с.
В справочном пособии описаны различные методы и методики обследования больных
кожными и венерическими заболеваниями, расположенные в алфавитном порядке,
техника их выполнения.
Показано дифференциально-диагностическое значение выявляемых симптомов.
В конце книги приведен перечень основных кожных и венерических болезней с
указанием порядкового номера метода или методики обследования больного, что
облегчает пользование справочником.
Для дерматологов, венерологов, гинекологов, урологов, врачей- лаборантов.
От авторов
Собрав всю фактическую сторону представившегося случая различными методами
исследования, врач подвергает тщательному анализу полученные им факты, группирует их
хронологию развития и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и
собственного знания патологических процессов... С. П. Боткин
Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев — залог успешности
лечения больного. Диагностика — сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех
полученных о больном сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями.
Немаловажную роль в установлении диагноза играют опыт, умение проводить аналогию с
подобными случаями из практики.
Существует мнение, что диагностика кожных и венерических заболеваний несложна.
Утверждение основано на том, что все видно, все на поверхности, не нужно столь тщательно изучать
больных, как это делают интернисты. Такое мнение нам представляется ошибочным по ряду причин.
Во-первых, существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический
процесс ограничивается лишь общим покровом. В большинстве случаев заболевания кожи — это
проявления на ее поверхности различных, подчас тяжелых, висцеральных нарушений, которые
являются одним из признаков, свойственных данному общему заболеванию. Известно, например,
что в возникновении красной волчанки, микробной экземы, нейродермита и многих других
дерматозов играют важную роль (а может быть, и являются причиной их возникновения)
хроническая очаговая инфекция, нарушение обмена веществ, нервно-психические и эндокринные
расстройства. Почти все инфекционные заболевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь,
краснуха, ветряная оспа, сибирская язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые,
кстати, появляются достаточно рано и нередко помогают правильно поставить диагноз.
Во-вторых, трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов. По данным
ряда авторов, их насчитывается до 2 тыс. и более. Число их постепенно возрастает вследствие
включения в разряд отдельных нозологических единиц многочисленных синдромов, нередко
являющихся лишь вариантами, клиническими разновидностями (даже давно известных)
заболеваний.
Кроме того, многие дерматозы (красный плоский лишай, псориаз, экзема, разнообразная сыпь
при сифилисе, многочисленные генодерматозы и др.) имеют значительное число клинических
вариантов.
В-третьих, дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных
(пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек и др.) и вторичных (чешуйка, корка, экскориация, трещина,
эрозия, язва, рубец, лихенификация, вегетация, вторичная пигментация) морфологических
элементов. Это требует от врача-дерматолога хорошей общей и зрительной памяти, умения
распознавать часто встречающиеся весьма скудные атипичные, а иногда и осложненные вторичной
инфекцией, замаскированные высыпания, точно различать многочисленные цветовые оттенки.
У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъективные ощущения, в
клинической картине заболевания может отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому
диагностировать дерматозы и венерические заболевания, даже часто встречающиеся, но атипично
протекающие, очень трудно.
Мы надеемся, что данная книга поможет дерматовенерологам, гинекологам, урологам,
лаборантам, а также терапевтам, инфекционистам и врачам других специальностей ориентироваться
в некоторых методах и методиках обследования больных, способствующих установлению диагноза
заболевания.
В книге излагаются как новые, так и старые, большей частью незаслуженно забытые, методы
диагностики, которые в комплексе с оценкой клинической картины дерматоза могут помочь
распознать болезнь.
Следует напомнить, что обследование и дальнейшее лечение больного кожным или
венерическим заболеванием должно быть строго индивидуальным. Это относится не только к
дерматозам с невыясненными этиологией и патогенезом, но и к таким, причина которых ясна. В
процессе комплексного обследования нужно понять, например, почему у больного А стафилококк
вызвал остеофолликулит, а у больного Б — карбункул; почему микобактерия туберкулеза может
вызвать у одних пациентов одиночный узел на голени — уплотненную эритему Базена, а у других —
мутилирующую разновидность вульгарной волчанки?
1. Аллергическая внутрикожная проба при болезни Боровского
Для пробы берут 0,1 мл вакцины из лейшманий (3 млн. микробных тел в 2 мл) и вводят
внутрикожно. Реакцию регистрируют через 24 ч, когда в месте введения взвеси образуется узелок,
окруженный воспалительным венчиком различной интенсивности.
До 48 ч явления на коже нарастают, затем в течение 2—3 сут остаются без изменения, после
чего узелок рассасывается. Проба почти всегда бывает положительной у больных или переболевших
болезнью Боровского.
2. Аллергическая диагностическая проба при гонорее
В качестве антигена используют гонококковую вакцину, содержащую 100 млн. микробных
тел в 1 мл. Для контроля берут автоклавированную суспензию гонококков в изотоническом растворе
натрия хлорида, реакцию учитывают через 1 сут. У больных гонореей в месте инъекции вакцины
появляются яркая эритема и отек, в месте контроля — незначительная гиперемия. Пробу
целесообразно ставить при отсутствии острых проявлений гонорейной инфекции. Данный метод
диагностики в последнее время применяется редко, хотя число случаев латентного и торпидного
течения гонореи увеличилось, вместе с тем увеличилось и количество больных, у которых трудно
выявить возбудитель.
3. Аллергические пробы при дерматомикозах
Для диагностики дерматомикозов, особенно инфильтративно-нагноительных форм,
используют аллергические реакции. Антигеном служат фильтраты культур грибов, выращенных на
среде Сабуро (трихофитии, микроспории, бластомицин и др.).
Туберкулиновым шприцем в
кожу предплечья или плеча, предварительно очищенную спиртом или эфиром, вводят 0,1 мл
антигена. Реакцию оценивают через 24—48 ч. Она может быть положительной, когда в месте
введения образуются папулы с инфильтратом у основания; резко положительной — в случае
появления пузырьков; слабоположительной — при наличии только покраснения (эритемы).
Окончательную оценку пробы производят через 48 ч.
4. Аллергические тесты внутрикожные
Туберкулиновым шприцем с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем в область
передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,02 мл раствора (экстракта) испытуемого
вещества. Одновременно можно ставить несколько внутрикожных проб на расстоянии 5 см одна от
другой, В качестве контроля ставят пробу с растворителем. Реакцию учитывают через 15—20 мин
(аллергическая реакция немедленного типа), затем через 1 сут. Тест безболезнен, изредка
сопровождается общими явлениями, к сожалению, нередко дает ложноположительные результаты.
Особенно ценен при атоническом дерматите, экземе, крапивнице, профессиональных
аллергических дерматозах.
5. Аллергические тесты капельные
Применяются для выявления аллергена при дерматозах, чаще профессиональных. Водный
или спиртовой раствор испытуемого вещества слабой концентрации пипеткой наносят на здоровую
кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой
шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя
и следят за тем, чтобы жидкость полностью испарилась. Реакцию учитывают через 24,48 и 72 ч. При
положительной реакции, в зависимости от ее интенсивности, в месте нанесения растворов
возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь. Концентрацию веществ, применяемых при
постановке проб, и оценку результатов тестов см. № 6.
6. Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные)
Сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1x1 см2) смачивают слабым раствором
исследуемого вещества, накладывают на кожу передней поверхности предплечья или надчревной
области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4x4 см2, фиксируют бинтом или
лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тестопластом, представляющим собой лист
каучукового пластьфя с круглым окном в центре диаметром 0,9 см, где имеется марля, которую
пропитывают с помощью пипетки или стеклянной палочки испытуемым веществом. Центры
диагностических окон отдалены один от другого на 4,5 см. Реакцию учитывают через 24,48 и 72 ч.
Для кожных проб рекомендуется применять химически чистые вещества. Следует отметить, что у
некоторых лиц иногда сам пластырь может вызвать аллергическую реакцию или контактный
дерматит.
Положительным считается тест, при котором в месте воздействия предполагаемого аллергена
возникают: эритема (+); эритема, отек, папула (++); резко выраженная воспалительная реакция, на
фоне которой различаются папулы и пузырьки (+++); крупные пузыри и некроз тканей (++++).
Приводим (табл. 1) концентрацию веществ, наиболее часто применяемых для определения
повышенной чувствительности при кожных пробах (по А. П. Долгову, В. И. Рогайлину, Л. П.
Цыркунову, 1969).
Помимо химических веществ аллергенами могут быть различные предметы окружающей среды:
одежда, продукты питания, из которых приготовляют экстракты.
Так, например, домашнюю пыль собирают с мебели, ковров, висящих на стенах, матрацев. Можно
пользоваться пылесосом, предварительно очищенным и проветренным. Шерсть животных (лошади,
собаки, кошки) должна быть свежей. Пыль или шерсть заливают эфиром и в течение нескольких
минут встряхивают. Такую манипуляцию проделывают несколько раз, пока эфир не станет
прозрачным, что свидетельствует об очищении материала от жира. Затем испытуемое вещество
вместе с прозрачным эфиром фильтруют через 2—3 слоя марли и бумажный фильтр и оставляют
(лучше в вытяжном шкафу) до полного высыхания.
Обезжиренный материал собирают в стеклянный сосуд с притертой пробкой и добавляют к нему
экстрагирующую жидкость Кока (натрия хлорида — 50 г, калия фосфорнокислого однозамещенного
— 3,63 г, натрия фосфорнокислого двузамещенного с 12 молекулами воды —14,31 г,
дистиллированной воды — до 1000 мл). Расчет: 1 г материала на 100 мл жидкости Кока — для
приготовления экстракта из перхоти и шерсти животных и 3 г на 100 мл — для приготовления
экстракта из домашней пыли, пыльцы растений и
др.
Мясо и рыба являются частыми аллергенами. Экстракт готовят следующим образом: 100 г
нежирного мяса или рыбы пропускают через мясорубку, дважды заливают эфиром и оставляют на
12 ч. В течение этого времени смесь несколько раз помещают в аппарат для встряхивания — для
лучшего экстрагирования. После этого эфир сливают, а фарш высушивают. К 75 г порошка
добавляют 200 мл жидкости Кока с рН 8,2.
Нередко матери больных экземой детей отмечают первое появление сыпи или обострение
уже имеющегося процесса после употребления в пищу шоколада, экстракт из которого готовят
путем смешивания 14 г растертого в порошок шоколада и 100 мл экстрагирующей жидкости Кока.
Смесь экстрагируют в течение 2 дней при температуре 4—8°С с периодическим встряхиванием,
после чего фильтруют через 3 слоя марли и бумажный фильтр, доводят рН до 7,0 и фильтруют через
фильтр Зейтца. Экстракт должен быть проверен на стерильность.
Дети грудного возраста, вскармливаемые только молоком матери или получающие прикорм в виде
коровьего молока, также нередко болеют экземой. Для приготовления экстракта нежирное молоко
(грудное, коровье) центрифугируют до полного удаления жира, затем разводят жидкостью Кока в
пропорции 1:10, тщательно фильтруют обычным способом и через фильтр Зейтца.
При подозрении на аллергизирующее действие яичного белка последний взбивают до получения
густой пены, оставляют до появления жидкости на дне сосуда, которую набирают пипеткой и
разводят жидкостью Кока в пропорции 1 :10.
Для приготовления экстрактов аллергенов из шелка, полотна, хлопка материал размельчают,
складывают в стеклянный сосуд и на 8 дней заливают экстрагирующей жидкостью Кока,
периодически встряхивают. После обычной фильтрации определяют рН, доводя до 7,0—7,2,
фильтруют через фильтр Зейтца, проверяют на стерильность и ставят пробы (См. в кн.: Современная
практическая аллергология / Под ред. А. Д. Адо, А. А. Польнера.—М.: Медицина, 1963.—488 с.).
7.
Аллергические тесты скарификационные
Протирают кожу спиртом, затем концом инъекционной иглы, скальпелем или
скарификатором, стараясь не вызвать появления крови, делают на ней несколько насечек длиной 3—
4 мм. На скарифицированные участки наносят испытуемый раствор, экстракт. Результаты
учитывают через 10—15 мин. Одновременно можно ставить несколько скарификационных проб,
которые относительно безопасны. Проба считается резко положительной при наличии инфильтрата
диаметром более 15 мм, положительной— 10—15 мм, слабоположительной — 5—10 мм.
С целью контроля обязательно ставят аналогичную пробу с растворителем.
8. Анамнез
Совокупность сведений, сообщаемых больным врачу. Умело собранный анамнез помогает не
только правильно поставить диагноз, но иногда и установить этиологию и патогенез данного
заболевания.
Вначале выясняют жалобы больного. Прежде всего, это могут быть различные субъективные
ощущения, сопровождающие высыпания: зуд, жжение, боль, онемение, повышенная или
пониженная чувствительность, анестезия и др.
Анализируют интенсивность зуда, который бывает сильным при нейродермите, почесухе,
крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе и других дерматозах, менее
сильным — при псориазе, пиодермитах, розовых угрях.
Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае,
пустулезном псориазе; боль — при глубоких пиодермитах, трофических язвах; анестезию — при
лепре, сирингомиелии и др.
Не менее важны анамнестические сведения об общих нарушениях, нередко беспокоящих
больных кожными и венерическими заболеваниями (потеря аппетита, бессонница, снижение
трудоспособности, раздражительность).
Выясняют признаки нарушения функционального состояния других органов и систем,
которые могут быть причиной возникновения дерматоза или его обострений (аллергические
дерматозы, зуд кожи, порфирия), связь менструального цикла, беременности с течением заболевания
кожи.
Следует отметить, что целиком полагаться на сведения о субъективных ощущениях,
сообщаемых больными, нельзя. Оценка и интерпретация их зависят от психики больного, степени
его восприимчивости, мнительности.
Высыпания на коже всегда ассоциируются у больного с неизбежным зудом, которого на
самом деле может не быть (псориаз).
Таким образом, возникает необходимость более детального выяснения характера проявлений
болезни: ритмичности приступов зуда, боли, жжения, времени суток, продолжительности, связи с
факторами окружающей среды, длительности болезни, сезонности, места возникновения и
обострений. Так, например, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема возникают
чаще весной и осенью, а диссеминированный нейродермит, псориаз, вульгарные угри — в зимнее
время; красная волчанка, розовые угри, «солнечная экзема», порфирия — летом.
Одни заболевания (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай и др.) склонны к
рецицивированию, другие (опоясывающий лишай, инфильтративно-нагноительная трихофития) —
рецидивируют очень редко. Сведения об этих заболеваниях имеют значение при постановке
диагноза, Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике.
Например, туберкулезные заболевания кожи начинаются в детстве, красная волчанка — у взрослых.
В ряде случаев играет роль постоянное или временное проживание больного в той или иной
географической местности (лепра, болезнь Боровского, флеботодермия).
Важно выяснить характер работы, химические, физические и бактериальные вредности, с
которыми контактирует больной, особенно при диагностике профессиональных заболеваний кожи:
дерматита, экземы, ознобления, туберкулеза, эризипелоида, отдельных форм дерматомикозов и др.
Некоторые болезни поражают людей определенного пола. Так, например, стафилококковый
сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит, ромбическая кожа шеи — почти всегда встречаются у
мужчин; розовые угри, хроническая трихофития взрослых, болезнь Фокса — Фордайса — у женщин.
Для постановки диагноза имеют значение сведения о характере течения заболевания, месте
его возникновения, начальных элементах, их дальнейшей эволюции. Иногда больной может
высказать свое мнение о причине заболевания, хотя к этим сведениям нужно относиться критически.
Ценные данные могут быть получены при выяснении предшествующего лечения и его результатов.
Для распознавания заболевания имеет значение анамнез жизни: условия, в которых рос и
развивался больной, характер его работы в настоящее время (профессиональные вредности), условия
быта, питания, увлечения (фотографирование, садоводство, разведение рыб и др.), перенесенные
ранее заболевания родственников, наличие или отсутствие вредных привычек (алкоголь, курение и
др.).
Сбор анамнеза больного венерическими заболеваниями имеет свои особенности. Прежде
всего, это умение установить с больным психологический контакт, необходимый для выяснения
источника заболевания, семейной жизни. Эти больные нередко дают о себе неверные сведения,
причиной чего могут быть: недостаточное знание вопросов санитарии и гигиены, боязнь создать
конфликтную ситуацию в семье и на работе, стыдливость, умышленное желание скрыть источник
заболевания и контакты из-за непонимания степени вреда, приносимого этим, незнание и боязнь
ответственности по статье Уголовного кодекса.
Особенно трудно собрать анамнез у детей, которые не всегда умеют дифференцировать свои
ощущения, не помнят начала и дальнейшего течения заболевания, а тем более проводившегося
лечения. В этих случаях опрашивают родителей, лиц, ухаживающих за ребенком.
Если больного ранее обследовали и лечили, то полезно ознакомиться с результатами обследования,
подробной выпиской из амбулаторной карты или истории болезни.
Нужно помнить, что «экономить» время на сборе анамнеза не следует. При неполном сборе
анамнеза диагностика заболевания может быть значительно затруднена.
9. Биологическая проба при стафилодермии
Диагностика стафилодермии сравнительно легка, однако в ряде случаев приходится ставить
биологическую пробу.
Наиболее чувствительны к стафилококку кролики, которым в предварительно очищенный и
эпилированный участок кожи вводят 0,2 мл взвеси культуры, содержащей в 1 мл 2 млрд. микробных
тел.
При положительной реакции в месте введения развивается некроз, нередко заканчивающийся
гибелью животного.
10. Биологическая проба при туберкулезе
Гвинейскую свинку заражают определенным числом микроорганизмов.
Бактериальную массу готовят централизованно, а перед пробой ее разводят стерильным
изотоническим раствором натрия хлорида. Общий принцип разведения: добавляют столько
миллилитров изотонического раствора натрия хлорида, сколько имеется миллиграммов
бактериальной массы.
Для заражения гвинейской свинки берут 0,01 мл, для чего взвесь бактериальной массы
разводят в 100 раз. Инъекцию производят под кожу паховой области животного, которое погибает в
зависимости от степени вирулентности бактерий в сроки от 60 дней до 1 года. На вскрытии
обнаруживают микобактерии туберкулеза во внутренних органах, наиболее часто — в
паренхиматозных.
Биологические пробы рекомендуют ставить также при сапе, сибирской язве, стафилодермии и
других инфекционных заболеваниях.
11. Биологическая реакция Фрея при паховом лимфогранулематозе (болезнь
Никола — Фавра, болезнь венерическая четвертая)
Учитывая трудности клинической и лабораторной диагностики пахового
лимфогранулематоза, большое значение приобретает специфическая биологическая реакция.
Гной, полученный путем пункции бубона (см. № 117), разбавляют пятикратным количеством
стерильного изотонического раствора натрия хлорида и разливают в стерильные пробирки, которые
подогревают на водяной бане при температуре 60 °С в течение 2 ч.
Через сутки содержимое пробирок (после проверки на стерильность) разливают в ампулы по
0,5—1 мл, запаивают и повторно подогревают на водяной бане при температуре 60 °С в течение 1 ч.
Лабораторному животному подкожно вводят 0,1 мл содержимого ампулы в область передней
поверхности предплечья, предварительно обработанную этиловым спиртом или эфиром.
Реакцию учитывают через 24—48 ч. Положительной считают реакцию, при которой на месте
введения образуется папула диаметром 5— 15 мм, окруженная воспалительным ободком.
Резко положительная реакция может проявляться пузырьками, пустулами и даже некрозом.
12. Биопсия кожи
Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в
дерматологии, а при некоторых заболеваниях (опухоль кожи, болезнь Дарье, ретикулез, глубокий
микоз и др.) — решающим. Несмотря на это, гистологическая картина чаще всего только
подтверждает клинический диагноз, то есть на основании морфологических изменений можно
поставить только предположительный диагноз. Поэтому направление материала на гистологическое
исследование патологоанатому должно сопровождаться детальным описанием клиники заболевания
и при необходимости включать даже данные дифференциальной диагностики.
В некоторых случаях биопсию делают для контроля эффективности лечения.
В практике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение),
но наиболее часто — иссечение, при котором повреждение ткани минимальное. Пункционный метод
нельзя считать оптимальным, так как при нем возможны проникновение инфекции, кровотечение,
ускорение роста ткани (активизация процесса при опухолях).
При иссечении ткани электрохирургическими инструментами сравнительно большая часть
материала подвергается коагуляции и делается непригодной для исследования.
Самым надежным способом является эксцизионная биопсия. Большинство авторов
рекомендуют проводить иссечение в пределах пораженной и нормальной кожи. По данным У. Ф.
Левера (1958), включение в биоптат нормальной кожи может привести к тому, что во время
подготовки гистологического препарата в срез может попасть только здоровый участок кожи. По
нашему мнению, такие ошибки возможны лишь при недостаточной квалификации патогистологалаборанта. Единодушны исследователи в том, что биопсированный участок должен включать
подкожную основу. Материал целесообразно брать с нескольких участков пораженной кожи.
Биопсию следует считать малым оперативным вмешательством и поэтому производить в
условиях тщательной стерильности и анестезии. Инструментами для биопсии служат скальпель,
ножницы, щадящие конхотомы; необходимы также хирургическая игла, шовный материал. Для
остановки кровотечения можно использовать электрохирургические наконечники,
концентрированный раствор цинка хлорида или карболовую кислоту. Прежде чем взять кусочек
ткани, необходимо очистить его от корок, струпьев, чешуек. После обработки операционного поля
спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым иссекают участок пораженной кожи вместе с
участком нормальной, проводят гемостаз и накладывают 2—3 шва. Биоптат помещают в обычный
(спирт, нейтральный 10 % раствор формальдегида) или специальный (жидкость Флемминга: 1 %
хромовой кислоты — 15 частей, 2% осмиевой кислоты — 4 части и ледяной уксусной кислоты — 1
часть; жидкость Шабо: этилового спирта 80 % —60 мл, фенола— 15 г, раствора формальдегида —5
мл, кислоты уксусной — 2 мл) фиксатор, Полученный материал можно хранить до 4 мес.
В тех случаях, когда имеются элементы небольших размеров (папулы, бугорки, пятна),
производят радикальное иссечение.
При меланобластоме или подозрении на малигнизацию невуса биопсию производят в
онкологических учреждениях. При этом опухоль удаляют с захватом здоровой кожи в пределах 3—4
см, а не иссекают во избежание диссеминации новообразования.
При лепре биопсию делают под местной анестезией после обработки кожи спиртом, эфиром
или раствором йода спиртовым. Иссекают периферическую часть подозрительного на лепру
элемента (бугорок, узел) вместе с верхним слоем подкожной основы, после чего на рану
накладывают швы.
П. А. Торсуев (1969) рекомендует производить биопсию без предварительной анестезии,
пользуясь циркулярным борчиком, вставляемым в держатель бормашины. Минимальный размер
биопсированного кусочка — 0,5 см в диаметре.
Биопсированный материал фиксируют нейтральным раствором формальдегида, жидкостью
Флемминга или Шабо. При невозможности исследовать материал на месте его направляют в
отделение патоморфологии Центрального кожно-венерологического института (Москва) или в
Научно-исследовательский институт по изучению лепры (Астрахань). В направлении указывают
фамилию, имя, отчество, пол, возраст больного, клинические проявления заболевания, его
локализацию и предварительный диагноз.
13. Бужирование мочеиспускательного канала
Используется при диагностике и лечении чаще хронической гонореи у мужчин, реже —
гонореи у женщин. С этой целью применяют бужи различных диаметров (от № 19 до № 30) в
зависимости от ширины наружного отверстия мочеиспускательного канала. Бужи находятся
постоянно в дезинфицирующем растворе (чаще всего «тройном») или перед употреблением их
кипятят в течение 40—50 мин.
Применяют бужи: прямые, изогнутые, полутвердые, эластичные, нитевидные, головчатые.
Последний обычно проходит мочеиспускательный канал до луковицы полового члена без особых
затруднений. В луковице зондом определяется препятствие, которое при выпрямлении полового
члена легко преодолевается (рис. 1,2).
Рис. 1. Исследование мочеиспускательного головчатым бужом канала
Рис. 2. Исследование мочеиспускательного канала с помощью нитевидного бужа
Больного помещают в урологическое кресло, буж смазывают стерильным глицерином или
растительным маслом и вводят в передний отдел мочеиспускательного канала (рис. 3). Производят
пальпацию мочеиспускательного канала на буже. При этом обращают внимание на возможно
имеющиеся инфильтраты, зернистость. При наличии уплотнения определяют его характер и
локализацию: передняя, средняя, задняя часть переднего отдела мочеиспускательного канала. При
необходимости делают легкий массаж. В качестве бужа при проведении исследования с
диагностической целью лучше использовать тубус с обтуратором уретроскопа Валентина, что дает
возможность при подозрении на инфильтрат, зернистость, атрофию сразу же произвести
уретроскопию.
Наибольшую ценность имеет бужирование головчатым бужом при сужении
мочеиспускательного канала, когда нужно определить место стриктуры, а иногда и ее
протяженность.
Рис. 3. Введение металлического бужа в мочеиспускательный канал: а — первый момент, б — второй момент,
в — третий момент
При появлении сильной боли во время бужирования делают анестезию мочеиспускательного
канала, вводя в него 10— 15 мл новокаина (2 % раствор) или дикаина (3: 1000).
Следует отметить, что бужирование при сужении мочеиспускательного канала нужно
производить с осторожностью во избежание образования ложных ходов.
Исследование мочеиспускательного канала на буже является также одной из разновидностей
провокации. После бужирования необходимо брать мазки на протяжении последующих 3 сут (см. №
14).
14. Взятие мазка из мочеиспускательного канала
Исследование соскоба или выделений из мочеиспускательного канала производится при
воспалительных и невоспалительных поражениях: гонорее, трихомонозе, кандидозе, хламидиозной
инфекции, бактериальном уретрите. Материал для исследования должен брать лечащий врач.
Предварительно ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором натрия
хлорида, обрабатывают наружные половые органы: у мужчин — головку полового члена, у женщин
— половые губы, преддверие влагалища, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Рис. 4. Получение отделяемого из мочеиспускательного канала женщины
Рис. 5. Взятие материала из мочеиспускательного канала мужчины
При отсутствии свободно вытекающего гноя у мужчин нажатием пальца на заднюю
поверхность мочеиспускательного канала и легким движением в направлении к наружному
отверстию выдавливают каплю отделяемого, которую захватывают краем предметного стекла, а
лучше петлей, помещают на предметное стекло и равномерно размазывают по его поверхности (рис.
4, 5).
При отсутствии видимого отделяемого материал для исследования (соскоб) берут тупой
ложечкой или петлей.
Препарат высушивают на воздухе и отправляют в лабораторию вместе с направлением, в
котором указывают фамилию, имя, отчество, номер истории болезни или амбулаторной карты
больного, место, откуда взят материал. Если больной получал антибиотики или сульфаниламидные
препараты, отмечают сроки лечения.
15. Взятие материала для бактериологического исследования
В зависимости от цели исследования методики, взятия материала имеют некоторые
особенности. Общими для них являются асептические условия забора, оформление
сопроводительного документа, в котором указывают дату и место взятия материала, его характер,
цель исследования, предварительный диагноз.
Описание конкретных методов изложено в соответствующих разделах (см. № 17—20,43,46,
65—71, 117).
16. Взятие материала для бактериоскопической диагностики лепры
Для приготовления препарата пользуются абсолютно чистыми предметными стеклами,
которые помещают на 2 ч в концентрированную серную кислоту либо в смесь, состоящую из 100
частей концентрированной серной кислоты, 50 частей калия двухромовокислого, 1000 частей воды.
После этого стекла кипятят в щелочи, тщательно промывают водой и хранят в стеклянных банках с
притертой пробкой. Еще лучше пользоваться стеклами, обработанными, как указано выше, но не
бывшими в употреблении.
Инструменты, которыми пользовались для взятия материала, обжигают в пламени горелки и
кипятят в течение 20—30 мин. Окрашенные бациллы имеют вид тонкой палочки длиной 4—6 мкм и
шириной 0,4—0,5 мкм. Концы некоторых бацилл истончены, других — утолщены. Чаще они
располагаются группами, кучками, иногда, как сигары в пачках (больше в биопсированном
материале).
При туберкулоидном и недифференцированном типах лепры обнаружить бациллы очень
трудно. Однако клиницист может поставить диагноз лепры и в случае отсутствия
бактериоскопического подтверждения, при наличии других признаков болезни. В случае отсутствия
микобактерий в соскобе со слизистой оболочки носа, тканевой жидкости, взятой из подозрительных
участков, следует продолжать поиск возбудителя в пунктате лимфатических узлов, гистологических
препаратах, поверхностных и глубоких нервных стволах.
Обнаружение микобактерий лепры при бактериоскопическом исследовании полностью
подтверждает диагноз.
17. Взятие материала для микроскопического исследования
при болезни Боровского
Материал берут из бугорка, реже — из язвы или гранулемы. Элемент сдавливают пальцами
левой руки для его обескровливания, а затем острым скальпелем делают поверхностный надрез
длиной 5—8 мм, глубиной 1—1 мм. Концом скальпеля соскабливают с краев надреза тканевые
элементы и тканевую жидкость, наносят на предметное стекло, окрашивают по Романовскому —
Гимзе и исследуют под микроскопом.
18. Взятие пунктата из лимфатических узлов при лепре
Пунктат берут из бедренного или пахового лимфатического узла. Поверхность кожи
последовательно обрабатывают раствором йода спиртовым и спиртом. Железу фиксируют двумя
пальцами левой руки, в центре узла делают прокол острой толстой иглой, насаженной на 1—2
граммовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Иглу вводят перпендикулярно продольной оси
узла на глубину 5—10 мм. Аспирацию производят после легкого массирования узла. Некоторые
авторы рекомендуют перед взятием пунктата вводить в узел 0,3—0,5 мл изотонического раствора
натрия хлорида. Описан и такой способ взятия материала: короткой острой иглой пунктируют
железу, сдавливая последнюю, извлекают иглу, из которой сухим шприцем выдувают материал на
предметное стекло. Пунктат исследуют в тех случаях, когда в соскобе со слизистой оболочки носа и
тканевой жидкости микобактерии лепры не обнаружены.
19. Взятие тканевой жидкости из высыпаний на коже при лепре
Участок кожи тщательно протирают спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым,
инструменты прокаливают в пламени горелки. При лепроматозной форме заболевания тканевую
жидкость берут из центральной части свежих и с периферических отделов старых элементов, при
туберкулоидной и недифференцированной формах лепры — с приподнятой краевой зоны пятен. В
случае отсутствия высыпаний на коже тканевую жидкость можно попытаться получить из ушных
мочек, кожи области подбородка, скуловых дуг.
Кожу исследуемого участка левой рукой берут в складку, на вершине которой острым
скальпелем производят разрез длиной 5—8 мм и глубиной 1—1 мм. Этим же скальпелем делают
соскоб с краев образовавшейся ранки, который наносят на предметное стекло для
микроскопического исследования. В мазке не должно быть примеси крови.
20. Взятие соскоба со слизистой оболочки носа при лепре
При лепроматозной форме лепры в соскобе со слизистой оболочки носа всегда выявляют
микобактерии, при туберкулоидной и недифференцированной формах — очень редко. Следует
отметить, что микобактерии в соскобе со слизистой оболочки носа могут обнаруживаться задолго до
появления высыпаний на коже и оставаться длительное время после клинического излечения
больного. В ряде случаев микобактерии лепры обнаруживают у здорового персонала, ухаживающего
за больными лепрой и обслуживающего их.
Материал берут с обеих сторон носовой перегородки под контролем зрения и носового
зеркала, помещают на два отдельных стекла. Распространенный метод взятия соскоба ваткой,
намотанной на деревянную палочку или зонд, несовершенен и часто приводит к диагностическим
ошибкам. Соскоб лучше производить после смазывания подозрительного участка слизистой
оболочки носа 2 % раствором новокаина острой ложечкой или лопаткой, применяемой
стоматологами при изготовлении пломбы. Материал помещают на предметное стекло, фиксируют,
окрашивают, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом.
21. Выявление невидимых поражений кожи при лепре
При лепре нередко имеются почти незаметные высыпания на коже, в области которых
нарушается чувствительность. Эти участки обнаруживают в свете ультрафиолетовых лучей Вуда, а
затем на них обычными методами исследуют все виды чувствительности (см. №156).
22. Выявление чесоточных ходов
Для выявления чесоточных ходов используют простой, доступный каждому врачу метод:
пораженный участок кожи смазывают 3—5 % раствором йода спиртовым, каким-либо анилиновым
красителем (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, фуксин и др.), а при отсутствии
указанных веществ — обычными чернилами, тушью.
Краска заходит в линейную щель, оставляемую самкой клеща во время своего продвижения,
и четко контурирует ее в виде окрашенной линии длиной 3—5 мм. Иногда линия (ход) бывает
прерывистой (пунктирной), что зависит от засорения канала яйцами или экскрементами клеща.
23. Гистологическое исследование кожи и нервов
Диагностический метод, часто помогающий решению вопроса в сомнительных случаях.
Препарат приготавливают в несколько последовательных этапов.
Одним из удачных способов фиксации биопсированного материала является применение
фиксатора Хелли, для приготовления которого используют раствор Ценкера (двухромовокислого
калия — 2,5 г, ртути хлорида — 8 г, воды—100 мл) и 40% раствор формальдегида. Перед
применением к каждым 20 мл раствора Ценкера добавляют 1 мл раствора формальдегида. В этом
растворе биопсированный материал выдерживают в среднем 10ч. После промывания в проточной
воде в течение 2—3 ч материал помещают для хранения (длительного) в 80 % этиловый спирт.
При необходимости пересылки препарата фиксатором служит 10 % раствор формальдегида, в
котором материал может храниться долго.
После фиксации материал помещают в мензурки с горячим парафином для обезвоживания и
заливки.
Лучший метод приготовления срезов — на замораживающем микротоме.
Наиболее распространен метод окрашивания препарата гематоксилин-эозином. При
правильной толщине срезов (5—8 мкм) ядра окрашиваются в синий цвет, а коллаген, мышцы, нервы
— в красный.
Если необходимо рассмотреть детали ядра, колЛагеновых волокон и мышц, то препарат
окрашивают фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином. При этом методе ядра, нервы и
мышцы окрашиваются в синий цвет, а коллаген — в коричневый.
Коллаген окрашивают по Ван Гизону. В препарате он красного цвета, а ядра, нервы, мышцы
— желтые.
Существует еще ряд специальных методов окраски, с техникой которых можно ознакомиться
в специальной литературе.
Окраска нервов представляет значительный клинический интерес, особенно при дерматозах,
сопровождающихся интенсивным зудом, болью, парестезиями или анестезией. Материал для
исследования берут обычным способом (см. № 12), затем кусочки кожи максимум через 10— 15 мин
фиксируют в 10 % нейтральном формальдегиде, заливают в парафин и режут на санном микротоме.
Срезы окрашивают гематоксилином, по ван Гизону, а также орсеином.
Для выявления нервных элементов применяют метод тотальной импрегнации серебра
нитратом по способу Мартинец — Перец, модифицированному П. А. Торсуевым, с последующим
приготовлением серийных срезов. У лиц, недавно заболевших аллергическим зудящим дерматозом,
преобладают явления раздражения нервных волокон (обилие нервов, наличие сплетений, частое
проникновение нервных волокон в эпидермис, крупные веретенообразные вздутия и утолщения на
концах нервных волокон), а у длительно болеющих — явления дегенерации и распада (деформация,
неравномерность импрегнации, зернистость в нейроплазме); общее количество нервов значительно
меньше. Особенно изменены нервы перифолликулярных корзинчатых сплетений.
Данные методы исследования просты и, поскольку изменения являются обратимыми, могут
служить прогностическим признаком, хотя, очевидно, не являются строго специфичными.
24. Гистохимические методы исследования
Гистохимическое исследование объединяет в себе гистологический и биохимический методы,
что позволяет изучить локализацию тех или иных химических веществ в различных структурных
компонентах ткани, клетке. В настоящее время гистохимически можно определить количественное
содержание химических веществ в тканях. Разработана методика цитоспектрофотометрии. В основу
гистохимических методов исследования положены химические реакции между неорганическими и
органическими веществами ткани и различными красителями. В процессе реакции образуются
окрашенные продукты, по интенсивности их окраски оценивают результаты исследования.
Гистохимический метод требует от врача-лаборанта определенных навыков, строгого
соблюдения правил обработки и окраски материала, внимательной и тщательной подготовки
рабочих растворов, реактивов, посуды.
В дерматологии гистохимический метод начинают широко применять не только для
проведения экспериментальных исследований, но и в клинике. Например, гистохимическими
исследованиями установлено, что высокая регенеративная способность кожи у детей обусловлена
высоким уровнем обменных процессов.
С диагностической целью гистохимические исследования проводят при вульгарной
пузырчатке, герпетиформном дерматозе Дюринга, ретикулезах, опухолях, коллагенозах и других
заболеваниях кожи.
25. Гистологическое исследование струпа
При опухолях небольших размеров для гистологического исследования можно использовать
струп (В. Е. Ткач, В. Т. Голубовский, 1974). Фиксацию и заливку материала производят обычным
способом (см. № 12). Срезы необходимо делать с центра отторженного струпа, где меньше
коагулированной ткани.
26. Двухстаканная проба (проба Томпсона)
Применяется в венерологии и урологии для суждения о месте поражения
мочеиспускательного канала: передней или задней его части. Перед пробой больной в течение 4—6
ч не должен мочиться, после чего ему предлагают собрать мочу в два стакана: в первый — 50—60
мл, во второй — остальную. Если первая порция будет мутной, а вторая — прозрачной, то процесс
локализуется в передней части мочеиспускательного канала. Наличие мути в обоих стаканах
свидетельствует о тотальном поражении мочеиспускательного канала, так как при поражении задней
его части гной может попадать в мочевой пузырь, в котором будет также мутная моча. Эта широко
применяемая проба позволяет диагностировать выраженные гнойно-воспалительные процессы. При
незначительных катаральных изменениях, особенно в задней части мочеиспускательного канала, она
может оказаться бесполезной. Следует иметь в виду, что мутность мочи при двухстаканной пробе
может быть обусловлена наличием в ней различных .солей. Для дифференциальной диагностики
мути органического и неорганического генеза (при подозрении на наличие кристаллов фосфорной
кислоты) к моче добавляют несколько капель уксусной кислоты, после чего муть исчезает. Муть,
вызванная наличием уратов, исчезает при подогревании мочи, наличием оксалатов — при
добавлении небольшого количества хлористоводородной кислоты. Для постановки двухстаканной
пробы нужно пользоваться стаканами из тонкого стекла без узоров и рисунков.
27. Дерматоглифика
Изучение рисунка (рельефа) ладоней и подошв, который сугубо индивидуален, широко
используется в криминалистике.
Папиллярные узоры и линии идентичны при некоторых дерматозах, особенно генетически
обусловленных. Так, например, при болезни Дарье отмечаются пробелы в папиллярных линиях;
имеются особенности ладонного и подошвенного рисунков у больных псориазом, ихтиозом.
В настоящее время дерматоглифика в дерматовенерологии используется еще относительно
редко, однако, по нашему мнению, она может применяться значительно шире, особенно для раннего
выявления некоторых дерматозов.
28. Дермографизм
Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, и в частности
рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи.
Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10—20 с, строго
повторяя движение шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме,
характерном, например, для нейродермита, почесухи, полоса исчезает через 2—8 мин. Красный
дермографизм (экзема) появляется несколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 ч
и более. Реже наблюдаются возвышенный, или уртикарный, дермографизм, особенно типичный для
крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см.
Некоторые авторы различают также смешанный дермографизм.
Следует отметить, что при неравномерном давлении предметом, выбранным для
обследования, результаты могут быть искаженными. Поэтому желательно выработать постоянную
методику, а еще лучше пользоваться приборами — дермографами с постоянным давлением.
29. Диагностика при контагиозном моллюске
При сильном сдавливании элемента (папулы) двумя пальцами из него выделяется
кашицеобразная белая масса, после чего остается как бы пустая оболочка узелка. Эта манипуляция
одновременно является и лечебной.
30. Диагностическая триада при каплевидном парапсориазе
Папулезные сифилиды нередко могут напоминать элементы, свойственные каплевидному
парапсориазу. При дифференциальной диагностике учитывают наличие или отсутствие трех
феноменов: «облатки» (см.
№ 141), который иногда, правда достаточно редко, может быть и при папулезном сифилисе;
«скрытого шелушения» (см. № 148), когда на гладкой поверхности папулы при поскабливании
появляются чешуйки; «пурпуры» (см. № 145), когда при щипке в области папулы или видимо
здоровой кожи появляется пурпура. Последняя может появиться и при энергичном поскабливании
папулы.
Следует предостеречь от поскабливания ногтем в связи с опасностью заражения. Лучше
пользоваться предметным стеклом либо тупым скальпелем.
31. Диагностическая триада при псориазе
Почти постоянный симптом при прогрессирующей и стационарной (реже) стадии псориаза.
При поскабливании псориатических элементов (папулы, бляшки) шелушение увеличивается и
чешуйки принимают белую окраску, напоминая каплю растертого стеарина (феномен «стеаринового
пятна»). При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя эпидермиса чешуйки снимаются и
обнажается розовая влажная пленка (феномен «терминальной», или «псориатической», пленки). При
продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются
мельчайшие капельки крови. Число их зависит от количества поврежденных при поскабливании
капилляров, входящих в сосочки, — феномен «точечного кровотечения», или «кровяной росы».
Поскабливание производят либо предметным стеклом, либо тупой стороной скальпеля. После
поскабливания ногтем необходимо тщательно обработать кожу рук во избежание заражения
(псориазиформный папулезный сифилид).
32. Диагностический прием при акроасфиксии
Заболевание обусловлено расстройством сосудистой иннервации, характеризуется
похолоданием конечности, синюшностью кожи и повышенным потоотделением на пораженных
участках (чаще голенях).
С целью диагностики ноге придают висячее положение либо подвергают охлаждению в
течение 10—15 мин. При этом синюшность заметно усиливается.
Дифференциальный признак имеет значение при подозрении на эритроцианоз голеней у
девушек и болезнь Рейно.
33. Диагностический прием при болезни Дарье
При данном дерматозе типичным элементом является серовато-бурая папула диаметром 3—5
мм, расположенная в области фолликула волоса.
Осторожно пинцетом снимают участок гиперкератоза (корочка, чешуйка) и обнаруживают
воронкообразную ямку (углубление) расширенного участка фолликула волоса.
Следует отметить, что иногда папулы располагаются и внефолликулярно. В этих случаях
нужно повторить исследование в других местах.
34. Диагностический прием при вросших волосах
При этой патологии волос, изгибаясь, своим свободным краем внедряется в кожу, образуя как
бы петлю. Иглой приподнимают петлю и свободный край волоса извлекают из кожи. При
вульгарном сикозе вокруг корня эпилированного волоса заметна стекловидная муфта (см. № 172).
35. Диагностический прием при кондиломах
Остроконечные кондиломы, являющиеся вирусным заболеванием, у своего основания имеют
утончение — «ножку». При широких кондиломах (вторичный сифилис) основание элементов
широкое.
С целью дифференциации необходимо раздвинуть кондиломы двумя палочками с
намотанными на их концы комочками ваты и рассмотреть основание. Данный прием является
дополнительным, но ценным и легко выполнимым в любых условиях. Следует отметить, что под
лампой Вуда остроконечные кондиломы флюоресцируют кирпично-красным цветом.
36. Диагностический прием при экссудативной форме эксфолиативного хейлита
После удаления корок с красной каймы губ появляется беловатый клейкий, студенистый,
быстрозасыхающий налет.
Данное явление отсутствует при атоническом, аллергическом и гландулярном хейлитах, а
также при красной волчанке красной каймы губ.
37. Диаскопия (витропрессия)
Надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным
прибором — диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью
этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема
вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи.
При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает при диагностике
туберкулезной волчанки (феномен «яблочного желе», см. №155), розеолезной сыпи, кольцевидной
телеангиэктатической пурпуры Майокки и других разновидностей пурпуры.
38. Диета пробная
Метод весьма эффективен для выявления пищевых аллергенов, особенно при аллергических
дерматозах у детей (экзема, строфулюс, крапивница, почесуха вульгарная, почесуха Бенье,
нейродермит). До введения в рацион подозреваемых в сенсибилизирующем действии пищевых
продуктов необходимо очистить желудок и кишки у обследуемого больного. Для этого применяют
вначале слабительные средства в больших дозах, а затем — послабляющие.
Пробные диеты проводят в основном детям. Поэтому приводим наиболее распространенные
слабительные и послабляющие средства и их дозы для детей.
Ревень назначают в порошках и таблетках детям 2 лет — 0,1 г, 3—4 лет — 0,15 г, 5—6 лет —
0,2 г; порошок корня солодки сложный — по 1/4—1/2 чайной ложки 1—3 раза в день, размешав в
воде; настой сенны сложный (венское питье) детям 2—4 лет — 1 чайная ложка, 5— 7 лет—1
десертная ложка; фенолфталеин детям 3—4 лет — 0,05 г, 5—6 лет — 0,1 г; бисакодил детям от 1
года до 7 лет — 1 драже, 7— 14 лет — 2 драже; масло касторовое — 5—10 г (1 чайная или 1
десертная ложка); натрия сульфат — 1 г на 1 год жизни; соль карловарская искусственная детям 2—
6 лет — 1 чайная ложка в 72 стакана воды комнатной температуры (натощак). В заключение ставят
очистительную клизму, после чего больной в течение 2 сут находится на диете, включающей
исходные пищевые продукты, обычно не являющиеся аллергенами (кефир, творог, яблоки). Затем
постепенно (один продукт на протяжении 2—3 дней) вводят подозреваемые продукты (желток
куриного яйца, белок, картофельное пюре, мясо, сладости, цитрусовые и др.) на фоне исходных
продуктов.
Введение аллергизирующего продукта обычно вызывает обострение кожного процесса, что
подтверждает его роль в сенсибилизации.
Такого рода обострения нельзя считать абсолютным доказательством заболевания, так как
причиной обострения может быть совокупность соматических и нервно-психических факторов.
Следует отметить, что роль пищевой аллергии в патогенезе вышеуказанных дерматозов
несколько преувеличена. Немаловажную роль играют также различные нарушения обмена, функций
внутренних органов (пищеварительный тракт, печень и др.), а особенно — наличие очаговой
хронической инфекции (ЛОРорганы, хронический аппендицит, воспаление яичников, маточной
трубы и др.).
39. Длительность кровотечения из мочки ушной
раковины при пурпуре
С помощью скарификатора производят прокол в области мочки ушной раковины и
фиксируют длительность кровотечения, свидетельствующую о степени тромбопении. В норме
кровотечение длится около 3 мин.
40. Исследование микроэлементов
На современном этапе развития учения о заболеваниях кожи определение содержания
микроэлементов носит научный и практический характер. Существует несколько методов; в
практике чаще используют колориметрический, спектрографический и гистохимический.
Материалом для исследования служат биопсированная ткань, кровь, моча, кал, сыворотка, которые
предварительно высушивают и озоляют в муфельной печи. Золу используют для
колориметрического и спектрографического исследований. Для гистохимического исследования
биоптат кожи закрепляют обычными или специальными фиксаторами и готовят гистологические
препараты по определенным методикам в зависимости от цели исследования.
Количество микроэлементов определяют чаще методом эмиссионного спектрального анализа.
Кровь для исследования берут из локтевой вены утром натощак в количестве 10 мл (у женщин не
ранее чем через 6 дней после окончания очередной менструации). Шприц предварительно 2 раза
промывают дистиллированной водой. Накануне взятия крови пробирки обрабатывают хромовой
смесью, многократно прополаскивают проточной водопроводной, а затем бидистиллированной
водой и помещают в сушильный шкаф.
Кровь помещают в химически чистые фарфоровые тигли (обработанные таким же способом,
как и пробирки) и высушивают в сушильном шкафу при температуре 80 °С, а затем озоляют в
платиновых или фарфоровых чашках, обработанных концентрированной хлористоводородной
кислотой, промытых проточной водопроводной и бидистиллированной водой. Озоление производят
в муфельной печи при температуре от 400 до 450 °С.
Для определения содержания меди, марганца, кремния, алюминия, титана и железа в крови
пользуются одним из наиболее точных и чувствительных методов — эмиссионным спектральным
анализом, при котором мало расходуется исследуемого вещества и можно одновременно определить
количество нескольких микроэлементов.
Для получения спектра элементов исследуемых проб пользуются отечественным
спектрографом ИСП-22 с генератором переменного тока, смонтированным по схеме Г. А. Бабенко и
К. В. Милославского (1961).
Схема этого генератора отличается от обычной схемы активизированной дуги переменного
тока следующими особенностями.
1. Введением в схему балластного сопротивления и в цепь генератора стабилизирующего
сопротивления, что значительно повышает стойкость горения дуги.
2. Использованием более мощного трансформатора и трехискровых разрядников, что
увеличивает мощность генератора до 500 Вт.
3. При спектрографии можно пользоваться только дуговым режимом,
По заключению авторов схемы и нашим собственным наблюдениям, использование
описанного генератора активизированной дуги переменного тока повышает чувствительность на 1—
1,5 порядка, наряду с этим, вследствие отсутствия блуждающего катодного пятна, лучше видны
результаты.
Свет от вольтовой дуги через собирательную линзу переходит в щель спектрографа, ширина
которой равна 0,008 мм. Проникнув в щель, луч света попадает на кварцевую призму и разлагается
на спектр, который попадает на фотопластинку и дает на ней фотографическое изображение линий
элементов, входящих в состав спектра. Фотопластинку помещают в кассету размером 9x24 см с
разворотом 5,25 см.
Сжигание испытуемых проб перед щелью спектрографа производят на угольных электродах,
специально очищенных для целей спектрального анализа. В таких электродах не содержится
никаких минеральных веществ, кроме следов бора, от присутствия которого освободиться очень
трудно.
Золу испытуемой пробы помещают в кратер нижнего электрода, изготовленного по методу,
предложенному Г. А. Бабенко (1961). Электроды изготавливают с помощью фрезы —
металлического стержня с валиком-ограничителем, который отделяет рабочую часть фрезы от
рукоятки. Длина рабочей части фрезы 10 мм. Головка фрезы диаметром 3,5 мм заканчивается иглой
диаметром 0,5 мм и длиной 2 мм. В спектрально чистых угольных стержнях длиной 10 мм фрезой
высверливают проходной канал разного диаметра в соответствии с формой фрезы. Полученный
таким образом угольный электрод представляет собой полый цилиндр, на противоположных концах
которого отверстия имеют диаметр 3,5 и 0,5 мм. В отверстие большего диаметра электрода
помещают навеску (10 мг) золы используемых проб, предварительно смешанную с порошком
спектрально чистого угля в соотношении 1 : 1, и уплотняют угольным стержнем соответствующего
диаметра. После этого электрод с пробой отверстием большего диаметра закрепляют на стержне
соответствующего диаметра, изготовленном из спектрально чистого угля.
Верхний угольный электрод затачивают на конус. Во время работы спектрографа
температура между угольными электродами выше 4000°С. По мере горения электродуги отверстие
малого диаметра 8 нижнем электроде, через которое испаряется проба из кратера, постепенно
увеличивается. Порошок из спектрально чистого угля, который служит основой кратера такого
закрытого электрода, предупреждает возможность сплавления пробы. Таким образом,
обеспечивается полное сжигание пробы без потери анализируемого вещества.
Спектрография испытуемых проб производится в следующем порядке: шкала, железо,
испытуемые пробы, стандарты, железо, шкала. Экспозиция для шкалы и железа равняется 20 с, для
испытуемых проб и стандарта — 2 мин. Испытуемые пробы подвергают спектрографии 2—3 раза,
при расчетах пользуются средними данными. Спектры снимают на спектрографические
фотопластинки для научных целей размером 9x12 см2, типа II, светочувствительность—11 единиц
по ГОСТ 2814-50. После окончания съемки фотопластинку проявляют и закрепляют обычными
методами (в качестве проявителя используют метол-гидрохинон, в качестве закрепителя —
гипосульфит). В результате технической обработки на фотопластинке получают спектральные
линии элементов, располагающихся в интервале длин волн 228,3— 500,0 нм. Полученные спектры
расшифровывают путем сопоставления положения спектральных линий в испытуемых
спектрограммах с положением линий известных длин волн в спектрограммах железа. Для
облегчения расшифровки спектрограмм пользуются атласом дуговых спектров элементов С. К.
Калинина с соавторами (1959). Определение линий испытуемых микроэлементов производят по
характерным длинам волн всей серии, а фотометрию — по следующим: марганец — 280,1 нм,
кремний—288,2 нм, алюминий — 308,2 нм, титан — 323,7 нм, медь — 327,4 нм. На этих длинах
волн спектральные линии изучаемых элементов получаются наиболее интенсивными и удобными
для исследования. Качественное определение микроэлементов производят с помощью
спектрального микроскопа МИР-20 и спектроскопа ПС-18. Для количественного определения
микроэлементов в испытуемых пробах готовят серию стандартов с содержанием испытуемых
элементов в количествах 1, 0,1, 0,01,0,001 %.
Стандарты готовят на искусственной солевой основе, близкой по составу микроэлементов к
испытуемой среде. Приготовление солевой основы и прибавление к ней различных элементов
необходимо потому, что, по данным многих авторов, интенсивность спектральных линий зависит от
сопутствующих элементов.
Состав солевой основы рассчитывают из среднего содержания микроэлементов в крови
животных. Для приготовления 100 г солевой основы стандарта для крови берут: NaCl — 45,1 г,
КН2РО4 — 52,5 г, СаО — 2 г, MgO — 0,4 г. Смесь тщательно растирают в агатовой ступке. После
прибавления к солевой основе солей микроэлементов в соответствующих количествах стандарты
также тщательно растирают в агатовой ступке и сохраняют в биксах с притертой пробкой. Все соли,
предназначенные для приготовления стандартов, проверяют спектрально на чистоту и при наличии в
их составе даже ничтожных примесей посторонних элементов считают непригодными.
Количественное содержание микроэлементов в испытуемых пробах определяют по методу Питчи
путем сравнения в микрофотометре МФ-2 интенсивности зачернения соответствующих линий в
спектрограммах стандартов.
По результатам фотометрии строят градуированный график. При его построении на оси
ординат откладывают показания микрофотометра либо логарифм относительной интенсивности
линии анализируемого элемента, а на оси абсцисс — логарифм из чисел, указывающих на
процентное содержание анализируемого элемента в стандартах. По графику определяют процентное
содержание микроэлементов в пробе. При спектрографических методах исследования
микроэлементов в биологических материалах С. Г. Богмиолов с соавторами (1958), Г. Д. Литовченко
и С. А. Щипицин (1958) допускают среднюю относительную ошибку до 15 %, а Б. Е. Гордон (1962)
—от 3 до 15 %. М. М. Ищенко (1961) при определении концентрации меди отмечает среднюю
ошибку в пределах от 7,4 до 14,98 %. По нашим данным, относительная ошибка методики для
марганца— 6,2 °/о, меди — 7%, титана —9%, алюминия— 11% и кремния—12%. Аналогично
приготавливают исследуемую золу и стандарты для других биологических сред (кожа, сыворотка
крови, моча, кал).
Колориметрический метод, предложенный Г. А. Бабенко, позволяет в одной пробе
биологической среды определить четыре биоэлемента (медь, цинк, кобальт, железо). Расчет ведут на
сырое вещество или золу. Этот метод более громоздкий, но более точный и используется чаще в
научных целях.
Гистохимическое исследование микроэлементов проводится чаще всего G целью определения
гистотопографии биоэлемента в очаге поражения и окружающей его ткани. Этот метод также
используется в научных целях.
Важная роль микроэлементов в жизнедеятельности организма общеизвестна и доказана.
Определенное значение микроэлементы также имеют, в поддержании нормального состояния кожи
и ее придатков. Например, медь участвует в процессах ороговения, пигментообразования;
количество кремния повышается при старении кожи; недостаточность цинка отмечена при
трофических язвах, опухолях кожи; при отравлении свинцом изменяется цвет кожи, повышается ее
фоточувствительность. Доказано нарушение содержания микроэлементов в коже при вульгарной
пузырчатке, коллагенозах, алопеции, псориазе, экземе, нейродермите, почесухе и других дерматозах.
41. Исследование на акантолитические (Тцанка) клетки
Впервые цитологический метод диагностики пузырных дерматозов предложил в 1947 г. А.
Тцанк для обследования больных вульгарной пузырчаткой. Этот метод незаменим при
дифференциальной диагностике пузырчатки и герпетиформного дерматоза Дюринга.
С поверхности дна свежего пузыря скальпелем или путем прикладывания и легкого
надавливания кусочком простерилизованной кипячением ученической резинки (метод отпечатков)
берут материал и переносят на стерильные обезжиренные предметные стекла, фиксируют в течение
1 мин метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре и окрашивают по
Романовскому — Гимзе: наносят на 20— 25 мин свежеприготовленный раствор азур-эозина, затем
смывают краситель дистиллированной водой и высушивают мазки при комнатной температуре.
После приготовления и окраски препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10X40.
Акантолитические клетки меньше нормальных эпителиальных клеток, округлой формы, с крупным
ядром, окрашенным в интенсивно-фиолетовый или фиолетово-синий цвет, занимающий почти всю
клетку. В ядре видны два или несколько крупных более светлой окраски ядрышек. Цитоплазма как
бы оттеснена к периферии (ободок концентрации), резко базофильна, ближе к ядру — светлоголубая. Количество клеток различное: от единичных до большого числа (в виде скоплений).
Встречаются также бесформенные клетки с меньшими изменениями, без четкого ободка
концентрации, П. Д. Шеклаков (1961) рассматривает их как переходные формы от нормальных
эпителиальных клеток к акантолитическим.
42. Исследование на клетки красной волчанки (LE-клетки)
Диагностический и прогностический тест при коллагенозах, чаще всего системной красной
волчанке. Существует несколько методов обнаружения клеток красной волчанки: исследуют
периферическую кровь больного, используют методы двухчасового сгустка, с применением
резинового кольца, определения клеток с применением антикоагулянтов, LE-пробу на стекле.
Наиболее удобна и точна для практических целей методика двухчасового сгустка. У больного берут
10—15 мл крови из вены и помещают в стерильную пробирку, сохраняя в термостате при
температуре 37 °С. Затем отделяют сгусток от стенок пробирки тонкой металлической сеткой и
полученный материал центрифугируют. При центрифугировании получают три слоя. Верхний слой
(плазму) отсасывают пипеткой и удаляют, второй (лейкоциты) осторожно отсасывают и делают
несколько мазков, которые окрашивают обычным для крови методом и рассматривают под
микроскопом при увеличении 10X8, а подозрительные места — при увеличении 10X40. Пробу
считают положительной при обнаружении 2—3 типичных клеток красной волчанки, которые
значительно больше нормальных лейкоцитов; ядро их интенсивно окрашено и отодвинуто к
периферии; в центре, в виде розетки, более выражена окрашенная фагоцитированная масса.
Результат считают отрицательным в том случае, когда при просмотре нескольких сотен лейкоцитов
в 2—3 мазках клетки красной волчанки не обнаруживают.
43. Исследование плавающих нитей в моче
при гонорейном и других уретритах
Мочу наливают в чашку Петри и ставят на какой-либо черный фон. На черном фоне хорошо
видны плавающие в моче нити и комочки, которые вылавливают гистологической иглой и переносят
на предметное стекло, слегка сдавливают покровным стеклом и окрашивают по Граму или
анилиновыми красителями. Иногда препараты из осадка мочи для выявления гонококков готовят
после центрифугирования.
В ряде случаев при хронической гонорее, когда обнаружить возбудитель обычными методами
(соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, провокации) нельзя, данный метод
может оказаться решающим. Следует помнить, что хроническая гонорея характеризуется
очаговостью поражения, поэтому выявить гонококк очень трудно. Метод исследования нитей
эффективен не только при гонорейном, но и других уретритах, особенно бактериальных.
44. Исследование секрета предстательной железы
Полученный мазок секрета предстательной железы или центрифугата первой порции мочи
фиксируют над пламенем горелки, окрашивают 1 % водным раствором метиленового синего и под
микроскопом рассматривают при увеличении в 300—400 раз. В секрете железы обнаруживают
лецитиновые зерна, лейкоциты, эпителиальные клетки. В норме секрет содержит большое
количество лецитиновых зерен, единичные (не более 10 в поле зрения) лейкоциты и эпителиальные
клетки, иногда амилоидные тельца и сперматозооны. В патологически измененном секрете
предстательной железы лецитиновых зерен незначительное количество или они вовсе отсутствуют,
много лейкоцитов, микробов. Иногда удается обнаружить гонококки, трихомонады, атипичные
клетки, характерные для новообразования предстательной железы.
45. Исследование потоотделения электрометрическим методом
Принцип исследования заключается в том, что влажность кожи обратно пропорциональна
сопротивлению электрического тока.
Специальный наконечник с двумя электродами плотно прикладывают к поверхности
исследуемого участка кожи. При совершенно сухой коже слабый постоянный ток, подключенный к
электродам, не может преодолеть сопротивление, оказываемое сухим роговым слоем.
При влажной коже сопротивление падает и может быть фиксировано
соответствующим
прибором.
Нарушение потоотделения отмечается при лепре, аллергических зудящих дерматозах,
атрофии кожи, склеродермии и др.
46. Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул
Проба имеет большое диагностическое значение при герпетиформном дерматозе Дюринга и
ряде других заболеваний кожи. Поверхность пузырька протирают ватным тампоном, смоченным
спиртом, после чего стерильным шприцем (лучше инсулиновым) пунктируют полостной элемент и
полученную жидкость исследуют под микроскопом обычным методом. При герпетиформном
дерматозе Дюринга эозинофилия в пузырной жидкости достигает 30—50 %.
В ряде случаев, особенно при пиодермии, необходимо определить чувствительность
возбудителя к антибиотику. Материал для исследования желательно брать непосредственно из
полостного элемента (фликтены — при стрептодермии, фолликулярной пустулы — при
стафилодермии), а не с поверхности вскрывшихся элементов.
Посев полученного при пункции материала на питательную среду и изучение свойств
данного штамма пиококков позволяют более целенаправленно проводить терапию и необходимы
для приготовления аутовакцины.
Для диагностики пустулезного псориаза также берут гной из не вскрывшихся элементов. При
правильной постановке исследования и соблюдении стерильности взятия материала у этих больных
гной оказывается стерильным.
47. Исследование тактильной чувствительности
При прикосновении разрыхленным комочком ваты к определенному участку кожи больной
отвечает: «Чувствую» или «Не чувствую». При этом он не должен видеть руки врача.
Особую ценность представляет изучение тактильной чувствительности (так же как
температурной и болевой) при лепре, сирингомиелии, болезни Реклингхаузена (нейроглиоматоз).
48. Капилляроскопия
Прижизненную микроскопию капилляров кожи производят после смазывания исследуемого
участка растительным маслом (подсолнечное, вазелиновое, персиковое и др.). При ярком боковом
освещении исследуют под микроскопом (увеличение в 20—100 раз) с помощью специального
капилляроскопа (Скульского, Цейса, Лейца и др.) либо приспособленного для этой цели микроскопа
при малом увеличении (в 20—30 раз). Капилляры исследуют в области валика ногтя, где они
располагаются параллельно поверхности кожи. Метод применяется при ранней диагностике болезни
Рейно, системной склеродермии (склеродактилии) и других заболеваний, связанных с нарушением
периферического кровообращения. При этом отмечаются извилистость, расширение или спазм
капилляров, увеличение или уменьшение их числа. Для сравнения желательно проводить
капилляроскопию и на здоровом пальце (контроль).
По мнению P. Carpentier и соавторов (1968), капилляроскопия позволяет диагностировать
системную склеродермию в начальной стадии, до появления видимых симптомов. Они полагают,
что этот простой и безопасный метод нужно применять у всех лиц с болезнью Рейно неясной
этиологии.
В последнее время данный метод незаслуженно забыт, хотя его диагностическая ценность
несомненна.
49. Клиническое обследование больных кожными и
венерическими заболеваниями
В большинстве случаев заболевания кожи тесно связаны с различной патологией внутренних
органов, поэтому больные, в первую очередь аллергическими зудящими дерматозами (экзема,
почесуха, нейродермит), васкулитом, коллагенозами, ретикулезом, нуждаются во всестороннем
обследовании, как лабораторном, так и клиническом.
Многие авторы отводят важную роль в патогенезе ряда дерматозов изменениям
функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, в частности нарушению
биоэлектрической активности мозга, ослаблению корковых процессов, понижению
чувствительности кожи. Нередко у больных дерматозами наблюдаются нарушения сухожильных и
подошвенных рефлексов, функции промежуточного мозга, повышенная реактивность.
Длительное хроническое заболевание кожи приводит к тому, что больные становятся
раздражительными, нелюдимыми, часто эгоистичными, у них нарушается сон, снижается
работоспособность. Поэтому они должны быть обследованы у невропатолога, а при необходимости
— и психоневролога.
В комплекс терапевтических мероприятий обязательно включают препараты,
нормализующие функцию центральной и периферической нервной системы.
Причиной некоторых дерматозов является нарушение деятельности желез внутренней
секреции. Имеются, например, сведения о связи нарушений функции щитовидной железы с
развитием экземы, нейродермита.
В период полового созревания, беременности, лактации некоторые дерматозы возникают или,
наоборот, исчезают. У больных аллергическими зудящими дерматозами нередко понижено
содержание 17-окси-кетостероидов в моче. А такие тяжелые заболевания, как коллагенозы,
пузырчатка и другие, несомненно связаны с нарушением деятельности гипофиза и надпочечников. У
некоторых лиц с нарушением функции поджелудочной железы возникают пиодермии, зуд кожи и
другие дерматозы. В этих случаях больного должны лечить дерматолог и эндокринолог.
При некоторых тяжело протекающих дерматозах необходимо применять кортикостероидные
препараты, что нередко осложняется «стероидным диабетом», поэтому нужно тщательно наблюдать
за больными и проводить соответствующие лечебные мероприятия для предотвращения или лечения
этого грозного осложнения.
Имеются данные о нарушении жирового обмена (недостаточность жирных кислот в крови,
снижение уровня общего холестерина и др.) у больных экземой и нейродермитом.
Причиной развития многих дерматозов, особенно аллергических, могут быть нарушения
белкового обмена, связанные, в первую очередь, о изменением функций печени. Наиболее часто у
больных, страдающих экземой, строфулюсом, почесухой и нейродермитом, нарушается
соотношение белковых фракций сыворотки крови, повышается уровень остаточного азота в крови,
чем объясняют сенсибилизацию кожи продуктами расщепления белков. Поэтому у ряда больных
необходимо исследовать белковый обмен и функции печени, главным образом углеводную,
белковообразующую и дезинтоксикационную.
Нередки нарушения минерального обмена (чаще уменьшение калиево-кальциевого
коэффициента, изменение содержания натрия в крови) у больных вульгарной пузырчаткой,
аллергическими дерматозами и
др.
Следует помнить о нарушении минерального обмена, возникающем при лечении
кортикостероидными препаратами, и необходимости контролировать его состояние.
Назначать таким больным препараты калия без контроля его содержания в сыворотке крови
неправильно.
Многочисленные работы подтверждают нарушение содержания микроэлементов и ферментов
в крови больных кожными заболеваниями. Мы наблюдали снижение активности сывороточной
альдолазы у 1/3 обследованных больных экземой, строфулюсом, почесухой (вульгарной и Бенье),
диссеминированным .нейродермитом. Почти у половины больных были снижены показатели
холинэстеразы и уровень глютамино-пировиноградной трансаминазы. У большинства больных
выявлено повышение уровня щелочной фосфатазы.
В период обострения дерматоза в крови больных значительно уменьшалось количество
марганца, кремния, алюминия. Содержание церулоплазмина (медь оксидазы) оказалось почти у всех
больных повышенным.
Исследование микроэлементов (см. № 40) — достаточно трудоемкий процесс и доступно в
специальных лабораториях. Тем не менее при тяжело протекающих и резистентных к терапии
дерматозах его следует проводить с целью назначения полноценного комплексного лечения с
включением микроэлементов.
Причиной развития ряда дерматозов могут быть сопутствующие
заболевания. Например, сочетание аллергических дерматозов с бронхиальной астмой, по данным
разных авторов, наблюдается примерно в 20 % случаев.
Мы ставим на первое место связь аллергических и ряда других дерматозов с хронической
очаговой (фокальной) инфекцией. Очевидно, следует иметь в виду аллергизирующую роль
микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, а также тканей больного, измененных в
результате инфекции.
Так, мы выявили связь между хронической инфекцией ЛОР органов и дерматозами.
Хронические заболевания ЛОР органов (аденоидные вегетации II—III степени, хронический
гипертрофический тонзиллит в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях, хронический
гнойный ринит, гайморит) обнаружены у 39 из 50 больных экземой, у 26 из 44 больных
строфулюсом, у 37 из 50 больных почесухой вульгарной, у 42 из 65 больных почесухой Бенье, у 64
из 85 больных диссеминированным нейродермитом.
Приведенные цифры убедительно показывают необходимость тщательного обследования
ЛОР органов у больных заболеваниями кожи.
Женщины с некоторыми дерматозами (розовые угри, периоральный дерматит и др.) должны
обследоваться у гинеколога для выявления и лечения хронических воспалительных процессов
половых органов.
Особо тщательно нужно обследовать больных сифилисом. В настоящее время доказано, что
нарушение функций внутренних органов и нервной системы у этих больных наблюдается не только
в третьей стадии, как считалось раньше, но и во второй и даже первой. Все больные сифилисом
должны быть тщательно обследованы как в начале лечения, так и в конце его, а также при снятии с
учета. Необходимы консультации больных у невропатолога, терапевта, офтальмолога,
рентгенологические и лабораторные исследования, что определено специальными инструкциями.
Следует подчеркнуть, что больные кожными и венерическими заболеваниями, особенно в
хронической стадии, нуждаются во всестороннем обследовании, так как в ряде случаев только
лечение сопутствующей патологии может привести к положительным результатам.
50. Культуральная диагностика дерматомикозов
Используется для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики, изучения
макроскопического строения гриба, выделения чистой культуры.
Для выращивания культуры гриба применяют чаще всего обычные среды Сабуро (жидкие
или в виде агара): синтетические, реже — специальные. Наиболее часто пользуются твердой средой
Сабуро: на 1000 мл дистиллированной воды берут 10 г пептона, 40 г технической глюкозы и 18—25
г агара. Количество агара зависит от его качества: чем оно выше, тем количество его меньше, и
наоборот. Предварительно в течение суток в воде замачивают в стеклянной колбе измельченный
агар. На следующий день к нему добавляют пептон и доводят до кипения. Затем смесь
перемешивают и засыпают в нее глюкозу. Горячий раствор разливают через фильтр по 4—5 мл в
стерильные пробирки или чашки Петри и ставят в автоклав на 15 мин при температуре 110°С,
давлении 49,0332 кПа (0,5 атм). Извлеченные из автоклава пробирки ставят под углом («скашивают»
агар) с целью увеличения поверхности для посева. Приготовленную среду охлаждают и хранят в
темном месте при температуре 8—12 °С. Срок годности ее колеблется в среднем от 1 до 1,5 мес,
зимой — максимально 2 мес.
Взятый для исследования материал перед посевом измельчают на стерильном предметном
стекле или чашке Петри; посев желательно проводить в боксе над пламенем спиртовки, газовой
горелки петлей или микологическим крючком, соблюдая все правила работы в бактериологической
лаборатории. Жидкий материал сеют в виде точек или штрихов, твердые частицы — в виде точек.
Инкубацию культуры проводят в обычном термостате при температуре 22—28 °С для нитчатых
грибов и 37°С~ для дрожжеподобных на протяжении 2—3 нед.
Для выделения более чистой культуры пользуются методом пересева на избирательные
среды.
При описании результатов микологического исследования врач должен учитывать вид и
диаметр колонии, поверхностную структуру, консистенцию (рыхлая, тягучая и др.), окраску. На
основании этого указывают (хотя бы предположительно) название гриба.
После визуального осмотра колонии их изучают непосредственно в чашке Петри под малым
увеличением микроскопа. При этом отмечают наличие или отсутствие воздушного мицелия,
расположение конидиеносцев, строение спороносного аппарата, характер и расположение спор и
другие признаки. Затем готовят и изучают препараты под малым и большим увеличением
микроскопа (см. №67).
51. Культуральная диагностика мягкого шанкра
Материалом для исследования служит отделяемое язвы. Стрептобацилла Петерсена—
Дюкрея—Унны растет на средах, содержащих кровь. рН среды должна быть 7,2—1,6. Необходимо
сохранить влажность ее, что достигается тщательным закупориванием пробирок.
Имеются сведения о росте стрептобапиллы на 3,5 % мясопептонном агаре с добавлением
дефибринированной крови кролика (2: 1).
52. Культуральная диагностика трихомоноза
Наиболее точный метод, который, к сожалению, в практической деятельности врача
используется еще сравнительно редко. Это объясняется прежде всего трудностью получения сред,
оптимальных для размножения трихомонад. В настоящее время имеется несколько разновидностей
сред, многие из них трудно приготовить или в их состав входят не всегда доступные ингредиенты.
В последние годы Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим
институтом предложены новые высококачественные среды, которые легко можно приготовить в
лаборатории или аптеке. Например, среда СКДМ: дрожжевой аутолизат — 10 мл, солевой раствор—
100 мл, казеина гидролизат—10 мл, сыворотка лошадиная или крупного рогатого скота без
консерванта — 30 мл, 20 % водный раствор мальтозы, бензилпенициллин и стрептомицин—по
160000 ЕД. Материалом для посева служат выделения или соскоб со слизистой оболочки,
центрифугат первой порции мочи. Выделения или соскоб берут ложечкой Фолышака из
мочеиспускательного канала, канала шейки матки, задней части свода влагалища. После посева
пробирки помещают в термостат при температуре 37 °С на период от 5 до 15 дней в зависимости от
появления роста. Затем из культуры готовят мазки, высушивают, окрашивают и смотрят под
микроскопом (см. №70).
53. Лабораторная диагностика глубоких микозов
Для подтверждения диагноза глубокого микоза проводят микроскопические и культуральные
исследования, иногда ставят биологические и аллергологические пробы и др. Материалом для
исследования служат гной, мокрота, кусочки биопсированной ткани, пунктат лимфатических узлов,
гнойников и др. Препараты исследуют в нативном виде или окрашенные. При актиномикозе
отмывают друзы от гноя и исследуют под малым увеличением микроскопа в капле воды или
глицерина. При микроскопии обнаруживают чаще всего всю друзу с характерным лучистым
краем. В случае отсутствия гриба в исследуемом материале последний сеют на среду Сабуро и
колонии смотрят под микроскопом.
Препараты, приготовленные из материала или культуры, можно окрашивать по Граму, при этом
мицелий гриба окрашивается в синий Цвет, а колбы — в розовый.
При хромомикозе гной, корочки, соскоб с краев язвы вначале обрабатывают едкой щелочью,
приготовленные препараты рассматривают под малым увеличением микроскопа. Обнаруживают
крупные клетки круглой и овальной формы, желтовато-бурого цвета, с толстой двухконтурной
оболочкой, поперечной или продольной перегородкой, а также нити септированного мицелия.
Выращенные на среде Сабуро колонии пушистые, напоминают бархатистую ткань, темно-серого
или темно-зеленого цвета. В препарате, полученном из культуры, под малым увеличением
микроскопа обнаруживают нити мицелия с конидиеносцами, на верхушке которых размещены
споры в виде веера.
Препараты, приготовленные из материала, при подозрении на споротрихоз окрашивают по
Романовскому — Гимзе. При микроскопии обнаруживают споры гриба в виде челночков,
окруженные прозрачной капсулой, и короткие нити мицелия.
При посеве на среду Сабуро колония вначале имеет белый цвет, затем желтеет или
окрашивается в черный цвет. В препарате из колонии обнаруживают тонкие ветвящиеся нити
мицелия, по бокам которых группами (в виде гроздьев) расположены конидии.
Диагноз глубокого кандидоза внутренних органов ставят при сопоставлении клинических
данных и результатов микроскопического исследования экскретов (мочи, кала, плеврального
экссудата, желчи, спинномозговой жидкости и др.). Кал и мочу исследуют в едкой щелочи, жидкие
экстракты центрифугируют и исследуют центрифугат.
При микроскопии неокрашенных препаратов обнаруживают множество почкующихся клеток
в виде скоплений или разбросанных по полю зрения и нити различного по форме и длине мицелия.
При кокцидиоидозе в нативных препаратах под малым увеличением микроскопа
обнаруживают характерные образования в виде сумок диаметром от 20 до 80 мкм. Оболочка их
толстая, часто разорвана. Образования наполнены множеством эндоспор, которые высыпаются через
отверстие разорванной оболочки.
Культура, выращенная на среде Сабуро, имеет бархатистую поверхность кремового цвета.
При микроскопическом исследовании препарата, полученного из колоний, обнаруживают
ветвящиеся нити мицелия, артроспоры и хламидоспоры.
При диагностике глубокого бластомикоза типа Джилкрайста материал исследуют под малым
увеличением микроскопа с опущенным конденсором. В нативных препаратах удается обнаружить
круглые почкующиеся клетки диаметром от 8 до 20 мкм с толстой двухконтурной оболочкой.
Культуру гриба выращивают на среде Сабуро при комнатной температуре. Колонии напоминают
таковые других дрожжевых культур. При микроскопическом исследовании в препарате
обнаруживают длинные нити мицелия, по бокам или на конце (на ножке) которых размещены
конидии.
54. Лепроминовая проба (реакция Мицуды)
Свидетельствует об иммунореактивности организма при лепре. Суспензию из убитых
кипячением микобактерий лепры, взятых из лепром человека (0,1 мл), вводят внутрикожно в
среднюю треть передней поверхности предплечья. Реакцию учитывают через 3 сут. У здоровых
людей и у больных туберкулоидной формой лепры реакция положительная. Она выражается в
появлении ограниченного инфильтрата, иногда с эрозиями и даже изъязвлениями. У больных
лепроматозной формой лепры Лепроминовая проба отрицательная.
При недифференцированной лепре реакция может быть как отрицательной, так и
положительной. Лепроминовая проба является надежным критерием эффективности лечения
лепроматозной формы лепры. При излечении проба стойко положительная.
55. Люминесцентная диагностика витилиго
Обследование проводят в затемненной комнате с помощью лампы Вуда после адаптации
исследователя к темноте. Метод дает возможность обнаружить участки кожи в самом начале
депигментации. На фоне темной кожи четко контурируются светлые, ярко-белые участки различной
величины и формы, невидимые при обычном освещении. Края пятен — резко пигментированы.
56. Люминесцентная диагностика красной волчанки
красной каймы губ
При освещении лампой Вуда контуры пораженных очагов видны более четко, размеры их
больше, чем при обычном освещении. Зоны гиперкератоза светятся снежно-белым цветом, участки
атрофии — белесоватым.
В очагах поражения на губах отмечается белое свечение с голубоватым оттенком, при остром
процессе и отсутствии атрофии — свечение голубоватого цвета.
При актиническом хейлите и лейкоплакии, которые могут немного напоминать красную
волчанку, свечение отсутствует.
57. Люминесцентная диагностика микроспории
Метод основан на свойстве волос, пораженных грибами рода Microsporum, давать яркозеленое свечение при облучении его коротковолновой частью ультрафиолетовых лучей. Источником
последних служит портативная ртутно-кварцевая лампа специальной конструкции отечественного
производства. Для задержки длинноволновой части луча используют фильтр Вуда — стекло,
импрегнированное солями никеля. Этим методом можно обнаружить по характерному свечению
пораженные грибом волосы головы, а также пушок на гладкой коже.
После смазывания очагов поражения мазями, раствором йода спиртовым 5 % Цвет или
свечение может искажаться, ослабляться или вообще исчезать. В этих случаях необходимо
тщательно вымыть голову с мылом и повторить обследование через 3—4 дня. Достоверность
изложенного выше метода необходимо обязательно подтвердить микроскопией волос, взятых из
очага поражения.
Более темное свечение, напоминающее малахит, наблюдается при фавусе, а участки бластомикоза
люминесцируют розово-оранжевым цветом.
58. Люминесцентная диагностика поздней порфирии кожи
У больного собирают суточную мочу в емкость из темного стекла. Для предупреждения
гнилостных процессов в моче, которые могут изменить цвет и прозрачность ее, в емкость добавляют
10—15 мл толуола. Из собранной суточной мочи (можно взять разовое количество мочи после
ночного удержания) отливают в пробирку 5 мл и помещают ее под люминесцентную лампу Вуда,
лучше в аппарат для люминесцентного анализа витаминов. Реакцию считают положительной, если
исследуемая моча имеет красную флюоресценцию, у здоровых людей она дает голубовато-белое
свечение.
59. Люминесцентная диагностика отрубевидного лишая
Метод применяется для обнаружения очагов поражения на волосистой части головы. В
темной комнате освещают лампой Вуда волосистую часть головы. Очаги поражения имеют
золотисто-желтое, желто-коричневое или буроватое свечение.
Выявление участков поражения на волосистой части головы имеет важное значение для
лечения отрубевидного лишая, так как практические врачи часто забывают об этой локализации, что
приводит в дальнейшем к рецидивам заболевания.
60. Люминесцентная диагностика эритразмы
Метод применяется для отличия эритразмы от паховой эпидермофитии, рубромикоза. Очаги
поражения исследуют в лучах лампы Вуда. При эритразме (очаги поражения предварительно не
должны подвергаться местной терапии) наблюдается характерное кораллово-красное свечение,
которое более выражено в периферической зоне.
61. Массаж и получение секрета предстательной железы
Производят с целью диагностики и лечения. Перед процедурой больного просят освободить
мочевой пузырь. В прямую кишку больного, находящегося в коленно-локтевом положении, врач
вводит указательный палец правой руки, на которую надета перчатка. Палец предварительно
смазывают жиром (мы пользуемся сиитомициновой эмульсией). Нежными движениями массируют
вначале правую долю предстательной железы, которая менее чувствительна, затем левую. Массаж
начинают поглаживанием, слегка нажимая на предстательную железу сверху вниз.
В конце процедуры необходимо несколько раз слабо надавить рукой на область междолевой
бороздки сверху вниз с целью выдавить содержимое предстательной железы в мочеиспускательный
канал. При появлении секрета из наружного отверстия последнего массаж предстательной железы
прекращают.
Секрет помещают на предметное стекло, подсушивают и направляют в лабораторию для
исследования. В случав отсутствия вьщеления секрета из мочеиспускательного канала процедуру
повторяют на следующий день. Если его взять не удается, тогда в освобожденный от мочи мочевой
пузырь катетером вводят 50 мл дистиллированной воды или 2 % раствора кислоты борной.
После массажа предстательной железы больного просят освободить от введенного раствора
мочевой пузырь и исследуют центрифугат (рис. 6, 7).
Рис. 6. Положение больного при исследовании предстательной железы
Рис. 7. Положение больного при исследовании предстательной железы и семенных пузырьков: а —
первый вариант, б — второй вариант
62. Метод радионуклид ной диагностики опухолей кожи
Основан на большой избирательной способности опухолей к накоплению 32Р. Он
безболезнен, безвреден и полностью исключает возможность травмирования опухоли, а
следовательно, провоцирования злокачественного процесса, что особенно важно при меланоме, при
которой биопсия противопоказана.
Больному натощак дают внутрь от 2590 до 4440 кбк 32Р (из расчета 55,5 кбк нуклида на 1 кг
массы тела больного). Через 24 ч методом контактной радиометрии радиометром ПС-5М «Волна» с
помощью газоразрядного торцевого счетчика МСТ-17 определяют накопление 32Р в опухолевой
ткани. С целью исключения ложноположительных результатов (воспаление) исследование проводят
на протяжении 4— 5 сут. При наличии вторичного воспаления в области исследуемого
новообразования рекомендуют перед приемом 32Р провести противовоспалительную терапию
(примочки, мази). При меланоме и плоскоклеточном раке в области поражения накапливается 300 %
и выше 32Р (порог злокачественности) и стойко удерживается на протяжении 4—5 сут. Накопление
200—280 % 32Р должно настораживать врача, так как исследуемое новообразование может
подвергнуться малигнизации. При базалиоме этот метод диагностики особой ценности не имеет. Он
наиболее ценный в сочетании с данными клинического исследования.
63. Методы исследования нарушения потоотделения при лепре
Одним из ранних признаков лепры, особенно лепроматозной и недифференцированной форм,
является нарушение (уменьшение или прекращение) потоотделения в очагах поражения.
С целью выявления этого нарушения предложен ряд методов, основным из которых является
проба Минора. Подозрительное на лепру пятно смазывают реактивом Минора (2 г кристаллического
йода, 15 мл касторового масла и 90 мл 96% этилового спирта), после высыхания которого участок
припудривают крахмалом. Затем больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пилокарпина
гидрохлорида, он пьет горячий чай или принимает суховоздушные ванны, что вызывает усиленное
потоотделение. При увлажнении здоровых участков кожи потом происходит соединение йода с
крахмалом и окрашивание кожи в темно-синий либо черный цвет. Пораженные лепрой участки либо
остаются неизмененными из-за отсутствия потоотделения, либо окрашиваются слабее при
незначительном потоотделении.
При туберкулоидной форме лепры электросопротивляемость в очагах поражения, даже в
ранних стадиях болезни, снижена, при лепроматозной — повышена. Для определения наличия или
отсутствия потоотделения Д. Залкан (1961) использовал химический (чернильный) карандаш,
которым проводил черту на различных участках кожи — подозрительных на лепру и видимо
здоровых. На влажных участках карандаш оставляет более темную и более широкую черту.
Рекомендуется еще один достаточно простой метод: обследуемый выполняет физические
упражнения до появления потоотделения, после чего ему на кожу (ваткой или пульверизатором)
наносят белую глину, которая прилипает к коже только на потеющих участках.
64. Микрореакция в диагностике сифилиса
Качественная реакция, используемая для экспресс-диагностики сифилиса. Реакцию ставят на
стекле с каплей сыворотки крови или плазмы со специально приготовленным кардиолипиновым
антигеном: 1 мл кардиолипинового антигена смешивают с 1 мл изотонического раствора натрия
хлорида и оставляют на 30 мин при комнатной температуре, затем центрифугируют 15—20 мин при
1000—1500 об/мин. Надосадочную жидкость отсасывают, а к осадку добавляют 3 мл 10 % раствора
холина хлорида в изотоническом растворе натрия хлорида. Осадок суспендируют и его можно
хранить в колбе, закрытой плотной корковой пробкой, в холодильнике при температуре 4—6 °С на
протяжении 1 нед. На плексигласовую пластинку с лунками вносят по 2—3 капли сыворотки крови
или плазмы обследуемого и добавляют по 1 капле антигенной смеси. Легкими движениями рук
пластинку покачивают в течение 5 мин. Затем добавляют по 1 капле изотонического раствора натрия
хлорида и оставляют при комнатной температуре еще на 5 мин. По истечении этого времени
оценивают результаты реакции. Пластинку ставят над источником света (лампой) и невооруженным
глазом при положительном результате наблюдают крупные хлопья в лунке. Мелкие хлопья без
защитного просветления свидетельствуют о слабоположительном или сомнительном результате.
65. Микроскопическая диагностика мягкого шанкра
Материал для исследования берут со дна язвы после тщательного очищения тампоном.
Возбудитель мягкого шанкра — стрептобацилла Петерсена—Дюкрея—Унны окрашивается
анилиновыми красителями и разведенным карболовым фуксином Пиля (1 г красителя в 4 мл
дистиллированной воды). Предварительно краситель подогревают до появления пара. При окраске
по Граму стрептобацилла грамотрицательна!. Рекомендуют и другие методы окраски. Готовят
краситель (метил-грюн — 0,12 г, пиронин —0,25 г, этиловый спирт —2,5 мл, глицерин — 20 г, 20%
раствор кислоты карболовой—100 мл), которым заливают на 30—40 мин высушенный и
фиксированный препарат. Микроскопическое исследование производят после промывания
препарата водой и высушивания. Стрептобациллы окрашиваются в красный цвет.
По А. И. Картамышеву (1927) высушенный и фиксированный препарат окрашивают 1 %
водным раствором метиленового синего (1— 2 мин), затем промывают водой и обесцвечивают 0,008
% раствором кислоты хлористоводородной в течение 15—20 с. Дополнительно окрашивают 2 %
водным раствором эозина. Стрептобациллы окрашиваются в ярко-синий цвет.
66. Микроскопические и культуральные исследования
при актиномикозе
Для микроскопического исследования берут комочки гноя или друзы, обрабатывают в
течение 3—5 мин 5—10 % раствором едкой щелочи, прополаскивают водой и переносят на
предметное стекло, предварительно нанеся на него каплю 5 % щелочи, накрывают покровным
стеклом и рассматривают под микроскопом. Для окраски биопсированного материала пользуются
гематоксилин-эозином, который хорошо окрашивает колбы. Мицелий лучше окрашивать по
Граму—Вейгерту с предварительной прокраской кармином либо классическим методом по Граму
(см. №78). Нити мицелия лучистого гриба грамположительны.
Для культуральной диагностики колонии грибов (друзы) следует искать в гнойном
отделяемом, лучше в еще не вскрывшемся очаге размягчения.
Комочки гноя или друзы промывают стерильной водой и засевают на чашки Петри. Для
вырашивания актиномицетов лучшими являются: щелочной глицериновый агар, агар Сабуро,
сывороточная, мясная и асцитическая среды (см. №53).
67. Микроскопическое исследование при дерматомикозах
Для исследования можно брать чешуйки, пораженные волосы, покрышки пузырьков, гной
открытых очагов поражения, ногтевые пластинки, мокроту, кал, мочу, рвотные массы, желчь,
тканевую жидкость. От правильного взятия материала во многом зависит успех микроскопического
исследования при дерматомикозах. Элементов гриба бывает обычно больше на свежих, нелеченых,
но уже сформировавшихся участках поражения.
При микозах гладкой кожи (трихофития, микроспория, микоз стоп, кератомикоз, кандидоз)
для исследования берут чешуйки периферических участков очага путем соскабливания скальпелем.
У больных с дисгидрозом стоп, кистей ножницами или лезвием безопасной бритвы срезают
покрышки пузырьков или бахромки отслоившегося эпителия.
При дерматомикозах с поражением длинных и пушковых волос материал берут
эпиляционным пинцетом, иногда острием скальпеля, если волос обломан на уровне кожи («черные
точки»). При инфильтративно-нагноительных процессах отбирают с периферии очага волосы,
плавающие в гное, который берут фолькманновской ложечкой и помещают в чашку Петри или на
часовое стекло. Препаровальной иглой вылавливают пораженный волос и помещают на предметное
стекло. Таким же образом собирают гной из открытых очагов поражения, свищей, а из закрытых
(абсцесс, нагноившиеся лимфатические узлы и др.) — путем пункции шприцем.
Соскобы из пораженной слизистой оболочки берут стерильным шпателем, петлей, пинцетом,
фолькманновской ложечкой.
Для взятия материала из пораженных ногтей используют скальпель, ножницы, маникюрные
щипцы, из более глубоких слоев — бормашину.
При глубоком микозе для исследования берут мокроту, желчь, мочу, тканевую жидкость и
помещают в стерильные стеклянные банки с притертой пробкой.
Иногда, чаще всего при глубоком микозе, используют биопсированные кусочки ткани,
помещая их в стерильную чашку Петри или стеклянные банки.
Взятый материал пересылают в лабораторию вместе с сопроводительным направлением, где
указывают фамилию и инициалы больного, возраст, предполагаемый диагноз, локализацию
поражения, характер и дату взятия материала.
Для микроскопии применяют нативные и окрашенные препараты. Существует несколько
методов приготовления препаратов в зависимости от характера исследуемого материала и вида
дерматомикоза. Приводим наиболее простой метод лабораторной диагностики грибковых
заболеваний.
Пораженные волосы, ногтевые пластинки, плотные роговые массы, чешуйки размельчают на
предметном стекле нагретым скальпелем и наносят 2—3 капли 10—30 % раствора щелочи (КОН или
NaOH). Для просветления препарат подогревают на пламени спиртовки, не доводя до кипения, пока
не появится белый ободок по периферии, а затем, надавливая, накрывают покровным стеклом.
В некоторых случаях пораженные ногтевые пластинки, плотные роговые массы,
биопсированный кусочек ткани исследуют методом обогащения по Черногубову. Материал
обрабатывают в течение 20—30 мин 20 % раствором щелочи с двукратным кипячением. Для
микроскопии используют осадок после центрифугирования.
Желчь, тканевую жидкость, мочу центрифугируют и проводят микроскопию раздавленной
капли. Гной, комочки мокроты, кала помещают в каплю раствора Люголя в глицерине.
Рассматривают под простым или фазовоконтрастным микроскопом сначала под малым, потом
большим увеличением, используя вогнутое зеркало с обязательно прикрытой диафрагмой или
опущенным конденсором.
При исследовании чешуек, роговых масс, ногтей врач-лаборант может лишь указать, найден
или не найден мицелий («найден мицелий гриба», «найдены группы почкующихся клеток»), а врачмиколог по найден мицелий или споры гриба, а врач дерматолог по клинической картине ставит
диагноз заболевания или дополнительно проводит культуральное исследование.
При микроскопии пораженного грибом волоса можно определить родовую принадлежность
дерматофита. Например, у больных микозом волосистой части головы, вызванным трихофитоном из
группы эндотрикс (фиолетовый, кратериформный), споры размещены внутри в виде цепочки, а
кутикула волоса сохранена. В этом случае заключение врача-лаборанта должно быть следующим:
«найден трихофитон эндотрикс. При микроспории споры располагаются на поверхности и в
середине волоса хаотично в виде мозаики. Врач-лаборант должен дать ответ: «найден
микроспорум». Споры возбудителей инфильтративно-нагноительной трихофитии (чаще всего
гипсовый или фавиформный трихофитон) располагаются цепочками снаружи пораженного волоса.
Причем споры фавиформного трихофитона крупные, а гипсового — мелкие, очень близкие по
величине к возбудителю микроспории. В этих случаях врач-лаборант дает заключение: «найден
трихофитон эндотрикс крупноспоровый» или «найден трихофитон эндотрикс мелкоспоровый».
Характерно расположение элементов гриба в волосе, пораженном возбудителем фавуса. В
препарате обнаруживается полиморфизм элементов: различной толщины и длины нити мицелия,
который септированна фрагменты, разнообразные по величине, форме, взаиморазмещению спор.
Наряду с этим имеются негрибковые элементы: пузырьки воздуха, капельки жира. По своеобразной
картине поражения волоса врач-лаборант дает заключение: «найден ахорион».
Для диагностики глубокого микоза чаще всего готовят и исследуют окрашенные препараты,
употребляя в качестве материала гной, отделяемое свищей, язв, соскобов грануляций и др.
Материал наносят тонким слоем на предметное стекло, грануляционную ткань
предварительно расщепляют препаровальной иглой. Приготовленные мазки фиксируют смесью
Никифорова (этиловый спирт и эфир поровну), 5 % водным раствором хромовой кислоты либо
смесью Карнуа (10 г ледяной уксусной кислоты, 60 мл этилового спирта и 30 мл хлороформа), затем
сушат и окрашивают. Окраска зависит от цели исследования, чаще всего окрашивают по Граму,
Граму — Велыыу, Пилю — Нильсену, Романовскому — Гимзе, Сабуро, Адамсону и др.
Многообразие клинических проявлений наиболее распространенных дерматомикозов
(трихофития, микроспория, эпидермофития, руброфития), их отличия в связи с локализацией
процесса (волосистая часть головы, гладкая кожа, складки, ногти) затрудняют диагностику. Поэтому
в ряде случаев необходимо культуральное подтверждение (см. № 50) болезни. Правильная
постановка диагноза облегчает лечение, а главное, позволяет целенаправленно проводить
эпидемиологические и профилактические мероприятия.
П. Н. Кашкин, В, В. Лисин (1956), наряду с микроскопическими методами диагностики,
большое внимание уделяют культуральным и иммунологическим исследованиям.
68. Микроскопическое исследование бледной трепонемы в
темном поле зрения
Материал для исследования берут с элемента, подозрительного на первичную или вторичную
сифилому (эрозия, язва, эрозированная папула), либо путем пункции лимфатического узла (см.
№117).
Элемент очищают стерильным ватным или марлевым тампоном, после чего прокаленной в
пламени горелки и охлажденной петлей слегка поскабливают его поверхность до получения
тканевой жидкости. Последнюю помещают на чистое, обезжиренное предметное стекло с каплей
изотонического раствора натрия хлорида и накрывают нетолстым покровным стеклом.
Если получить тканевую жидкость указанным способом нельзя, то рукой в резиновой
перчатке сдавливают сифилому с краев до появления тканевой жидкости на ее поверхности.
Количество тканевой жидкости и изотонического раствора натрия хлорида должно быть
небольшим, так как при большой капле трепонемы будут плавать в жидкости, что затрудняет их
обнаружение.
Для исследования в темном поле зрения применяют специальные приспособления к
обычному микроскопу. Пройдя через эти приспособления (конденсоры), лучи света принимают
косое направление и концентрируются под острым углом в месте исследуемой капли серрума, не
попадая в объектив, чем достигается исследование в темном поле. Для данной методики можно
пользоваться кружком из плотной черной бумаги (конверт от фотобумаги) диаметром 1,5 см,
который накладывают на нижнюю линзу развинченного конденсора так, чтобы между краями линз и
бумаги оставался свободный ободок (просвет) шириной 1,5—2 мм.
Освещение при исследовании в темном поле зрения должно быть достаточно интенсивным
(электрическая лампа 100—150 Вт).
Рассматривают препарат при объективе № 40 и окуляре № 10—15. При этом на темном фоне
можно увидеть большое количество светящихся движущихся точек (белковые и коллоидные
частицы), а также клеточные элементы, трудно дифференцируемые, что, впрочем, не входит в задачу
исследования. Бледная трепонема имеет вид светлых штопорообразных нитей, движущихся плавно
либо маятникообразно. Ее можно спутать с часто встречающейся на половых органах трепонемой
crassus, однако последняя толще бледной трепонемы, имеет более широкие завитки и движется
быстрее.
Данный способ простой и, пожалуй, является наиболее надежным. Бледную трепонему
рассматривают в живом состоянии, что позволяет дифференцировать ее и другие виды спирохет.
69. Микроскопическое исследование бледной трепонемы по Бурри
Каплю обычной чертежной туши, разведенной водой в пропорции 1:1, наносят на предметное
стекло, добавляют (перемешивая) каплю серозного отделяемого из сифилитической эрозии, язвы
или пунктата бубона. Делают мазок, аналогичный мазку при исследовании формулы крови. Стекло
слегка подсушивают и рассматривают с помощью иммерсионной системы.
Исследование следует проводить с осторожностью, так как бледная трепонема в препарате
может сохранить свою жизнеспособность.
Метод простой, доступный в любой лаборатории, но, к сожалению, незаслуженно забыт и в
настоящее время применяется редко.
70. Микроскопическое исследование трихомонады
Трихомоноз характеризуется многоочаговостью поражения. Следовательно, материал для
исследования необходимо брать из многих очагов инвазии.
Выделения, соскоб берут у мужчин из мочеиспускательного канала, у женщин — из боковой
и задней частей свода влагалища, мочеиспускательного канала; у девочек — через отверстие
девственной плевы желобоватым зондом или браншей вагинального пинцета. Перед взятием
материала не рекомендуется туалет наружных половых органов, больного просят длительное время
(не менее 3—4 ч) воздержаться от мочеиспускания.
Полученный материал помещают на предметное стекло и накрывают покровным стеклом.
Если он густой, предварительно добавляют несколько капель теплого изотонического раствора
натрия хлорида. Мочеполовые трихомонады необходимо рассматривать под микроскопом в свежем
и окрашенном состоянии.
Нативные мазки желательно использовать немедленно. Исследуют при увеличении 10X40
обычным микроскопом или в темном поле зрения фазовоконтрастным. В свежеприготовленных
неокрашенных препаратах мочеполовые трихомонады имеют грушевидную форму, величина их
немного больше лейкоцита, движения — толчкообразные поступательные. При изучении препарата
фазовоконтрастным микроскопом можно различить в расширенной части трихомонады жгутики.
Исследование трихомонад только в нативном мазке не исключает смешивания мочеполовых
трихомонад с другими видами, встречающимися в организме человека (кишечная, ротовая).
Поэтому, наряду с исследованием материала в нативном состоянии, необходимо всегда производить
микроскопию окрашенных мазков. Мазки подсушивают на воздухе и фиксируют. Способ фиксации
зависит от метода окраски. Для более детального исследования строения трихомонад (обнаружение
ядра, ундилирующей мембраны и других органоидов) мазок окрашивают по Романовскому —
Гимзе. В этих случаях препарат фиксируют спиртом и эфиром поровну.
Чаще всего мазки окрашивают 1 % раствором метиленового синего или по Граму (см. № 78).
Препарат фиксируют обычно над пламенем горелки. Окраска метиленовым синим и по Граму имеет
преимущество перед другими методами, заключающееся в том, что в мазках можно одновременно
исследовать гонококки и трихомонады.
Трихомонады, окрашенные по Граму, красноватого цвета, а метиленовым синим — синего.
Величина их различная. Форма грушевидная, круглая, овальная, границы четко контурированы.
Ядро овальной формы, расположено эксцентрически и окрашивается в более темный цвет по
сравнению с протоплазмой. Жгутики не определяются. Часто в расширенной части трихомонады
можно различить маленькую щель — цистому, а в цитоплазме — вакуоли, микроорганизмы,
лейкоциты, эритроциты, сперматозооны и др. Для диагностики важным является обнаружение
грамотрицательных диплококков (гонококков). При оценке препаратов, окрашенных метиленовым
синим, необходимо дифференцировать трихомонады и эпителиальные клетки, которые больше по
размеру, ядро расположено в центре. В. Н. Беднова и соавторы (1985) предложили для окраски
мочеполовых трихомонад пользоваться бриллиантовым зеленым (см. № 76).
71. Микроскопия при острой язве вульвы Чапина — Липшютца
Болеют обычно девушки и женщины молодого возраста. Описаны три формы болезни:
гангренозная, милиарная, венерическая. Последняя в ряде случаев напоминает язву при мягком
шанкре или сифилисе.
Материал для мазка берут с поверхности язвы прокаленной петлей и окрашивают по Граму.
Возбудителем острой язвы наружных половых органов являются толстые грамположительные
палочки разной Длины.
72. Надрез бугорка при болезни Боровского
При поверхностном надрезе бугорка (в пределах эпидермиса), сделанном острым скальпелем,
выделяется большое количество прозрачной серозной жидкости, которую микроскопируют.
73. Накожный метод туберкулиновой реакции (Моро)
Применяют для диагностики туберкулеза кожи. В участок кожи (туловище, бедро, плечо)
размером 5 см2 в течение 1 мин втирают 50 % туберкулиновую мазь на ланолиновой основе. Если
через 24— 48 ч в этом месте появятся эритема и пузырьки, реакцию считают положительной. Метод
применяют так же, как аллергический тест при микозе. Накожный метод безопасен, но в настоящее
время, на наш взгляд, незаслуженно забыт.
74. Обнаружение чесоточного клеща и Demodex folliculorum
Существует много методик (по Машкиллейсону, Демьяновичу) взятия материала с целью
выявления клеща. Шариковой ручкой (лучше под контролем лупы) отмечают свежие элементы
чесотки или розовых угрей. Острым концом скальпеля либо иглой прокалывают пузырек, который
находится в конце чесоточного хода, или пустулу при розовых угрях. Острие инструмента слегка
продвигают по направлению чесоточного хода, соскабливая кожу. Эффективность метода возрастает
при глубоком взятии материала (с кровью) глазной ложкой для выскабливания.
Извлеченный материал помещают на предметное стекло в каплю 10 % раствора едкого натрия
и раздавливают покровным стеклом. Приготовленные препараты рассматривают через 10—20 мин
под микроскопом (окуляр — 10, объектив—8) при опущенном конденсоре.
Другие авторы рекомендуют более простой метод. I и II пальцами левой руки берут кожу в
складку так, чтобы свежий элемент, «избранный» для исследования, находился на вершине кожной
складки. Острым лезвием безопасной бритвы срезают элемент (пузырек, пустула) в пределах
эпидермиса. В дальнейшем методика та же, что и при других способах взятия материала. Клещ
Demodex folliculorum длительное время сохраняется в живом состоянии в глицерине.
75. Обонятельные пробы
При некоторых дерматозах от больного исходит специфический запах, на который следует
обращать внимание при обследовании. Так, например, при фавусе явно ощутим «амбарный» запах,
напоминающий затхлый воздух в длительно непроветриваемых амбарах с примесью запаха
мышиного помета. При выраженной жирной себорее от больного исходит запах прогорклого масла.
Зловонный запах бывает при баланопостите, осложненном фимозом, сладковатый — при
рупиоидном, экссудативном и пустулезном псориазе.
Запах гниения может сопровождать хроническую язвенную пиодермию и распространенную
вульгарную пузырчатку, обширные трофические язвы.
Своеобразный запах исходит от больного с общим или локализованным гипергидрозом.
76. Окраска трихомонад бриллиантовым зеленым
Препарат после фиксации заливают 0,5 % водным раствором бриллиантового зеленого на 1
мин, смывают краситель водой, мазок высушивают и рассматривают под микроскопом в
иммерсионной системе. Оболочка трихомонад окрашивается в ярко-зеленый цвет, хорошо
контурируются ядра. При данном методе окраски жгутики трихомонад не определяются.
77. Окраска гонококков бриллиантовым зеленым
Препарат после фиксации заливают 0,5 % водным раствором бриллиантового зеленого на 1
мин, высушивают и рассматривают под микроскопом в иммерсионной системе. Гонококки
интенсивно окрашиваются в темно-зеленый цвет, эпителиальные клетки и лейкоциты — в зеленый
цвет, но значительно слабее.
Раствор для окрашивания готовят путем растворения 0,5 г порошка бриллиантового зеленого
в 100 мл кипящей дистиллированной воды, фильтруют и храпят при комнатной температуре.
78. Окраска гонококков по Граму
Мазок фиксируют над пламенем горелки в течение 1—1 мин и окрашивают каким-либо
красителем трифенилметановой группы (генциан-виолет, метилвиолет, кристаллвиолет), промывают
водой 1—2 мин и заливают раствором Люголя (калия йодид —2 г, йод кристаллический— 1 г, вода
дистиллированная — 300 мл), а затем фиксируют 96 % этиловым спиртом в течение 1 мин до
появления серо-фиолетовых струек. После этого препарат промывают водой и дополнительно
окрашивают какой-либо контрастной краской (нейтральрот). Гонококки грам-отрицательны, то есть
окрашиваются в красный либо розовый цвет. Грамположительные бактерии фиолетового цвета.
79. Окраска микобактерий лепры
Наиболее распространен классический метод окраски по Цилю — Нильсену. После фиксации
мазок накрывают кусочком фильтровальной бумаги и смачивают карболовым фуксином (одну часть
основного фуксина тщательно растирают в ступке с 10 частями 96 % этилового спирта и добавляют
90 частей 10 % водного раствора фенола), подогревают над пламенем спиртовки до появления пара,
оставляют на 5 мин, удаляют бумагу, промывают водой, опускают на 2—3 с в 5 % раствор серной
кислоты и снова промывают водой. Препарат докрашивают 1 % раствором метиленового синего
(метиленовый синий—1 г, этиловый спирт 96 % — 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл) в
течение 3 мин. Микобактерии лепры окрашиваются в ярко-красный цвет, а присутствующие в мазке
клетки — в синий.
80. Определение местной эозинофилии
Метод предложен Л. М. Гольдштейном (1964) и применяется в основном при зудящих
дерматозах для определения степени сенсибилизации организма и, что более важно, как критерий
качества проведенного лечения. Методика заключается в следующем: обычным способом берут
кровь из пальца. Затем путем легкого поверхностного укола из сосочкового слоя дермы очага
поражения получают кровь и готовят мазки для подсчета количества форменных элементов белой
крови. Одновременно берут кровь из симметричного либо близлежащего видимо непораженного
участка кожи, готовят аналогичный мазок и также подсчитывают количество эозинофилов. При
сравнении оказывается, что эозинофилия пораженных участков кожи в период обострения процесса
обычно значительно выше, чем эозинофилия крови, взятой из видимо непораженной кожи и пальца.
По данным наших наблюдений (Л. М. Гольдштейн, 1969), при экземе у детей эозинофилия
пораженного участка составляет в среднем 7%, а видимо здоровой кожи —2,7%, при почесухе
детской — соответственно 6,1% и 3,1%, при почесухе вульгарной — 5,3% и 2,9%, при почесухе
Бенье — 4,7 % и 3,3 %, при диссеминированном нейродермите—7% и 4,1 %.
При затухании процесса разница в содержании эозинофилов пораженных и непораженных
участков кожи уменьшается. Повышенное количество эозинофилов в очагах поражения
подтверждает концепцию об участии их в аллергических реакциях, в том числе и местных.
81. Определение рН кожи
Имеется ряд методов, из которых наиболее точными являются определение рН кожи с
помощью рН-метров ЛПУ-0,1 и ППМ-0,3 Ml.
Электролитную среду получают путем наложения на кожу стеклянного цилиндра диаметром
3 см и емкостью 5—10 мл, в который наливают дистиллированную воду или изотонический раствор
натрия хлорида из расчета 1 мг/см2 поверхности кожи, и после 5-минутной экспозиции в цилиндр
помещают электроды рН-метра.
Более простые Методы определения рН—колориметрические. В этих случаях пользуются
различными индикаторами, в том числе и универсальным. На очищенный эфиром участок кожи
площадью 1 см2 пипеткой наносят одну каплю универсального индикатора. Через 3— 5 мин
появившуюся окраску кожи исследуемого участка сравнивают с цветовой шкалой стандартов
окраски и по ней определяют, правда без особой точности, рН кожи.
Можно пользоваться универсальной рН-индикаторной бумагой «Рифан», полоску которой
прикладывают к влажной коже и изменившийся цвет ее сравнивают со стандартами.
Изучение рН кожи имеет практическое значение при ряде дерматозов, в частности
профессиональных.
Иногда возникает необходимость исследовать скорость нейтрализации щелочи на
поверхности кожи. Для этой цели С. К. Розенталь (1952) предложил метод, заключающийся в
нанесении на кожу раствора, состоящего из 4 мл 96 % этилового спирта, 1 мл 0,5 % водного
раствора едкого калия и 5 капель 1 % раствора фенолфталеина. Вазелином в виде ободка
ограничивают участок кожи диаметром 4 мм и на него наносят каплю свежеприготовленного
упомянутого выше раствора. В качестве контроля такую же каплю наносят на чистое покровное
стекло. Показатель нейтрализации щелочи вычисляют по формуле: (а — б)/б, где а — скорость
нейтрализации на стекле; б — скорость нейтрализации на коже. В последние годы для
электрометрического определения рН поверхности кожи появились приборы со
стеклянными электродами.
82. Определение проницаемости рогового слоя по «болевому времени» со
спиртово-хлороформной смесью
Метод основан на свойстве спиртово-хлороформной смеси (этиловый спирт 96%—1 мл,
хлороформ—18 мл) проникать через эпидермис до сосочкового слоя дермы и вызывать ощущение
жжения. Для исследования используют штатив с двумя стеклянными трубками длиной 14 см и
внутренним диаметром 3 мм (прилагаются к комплексной дерматологической установке системы Е.
А. Досычева — КДУ). Трубку со смесью прикладывают к коже, фиксируя перпендикулярно, и
одновременно включают секундомер. По сигналу больного — появлению жжения — секундомер
останавливают. Оценкой проницаемости кожи служит время, прошедшее от момента контакта кожи
со смесью до появления ощущения жжения.
При другом методе, также предложенном С. К. Розенталем (1952), пользуются 0,25—0,5 %
раствором едкого калия, которым заполняют рабочий конец активного электрода. Последний
накладывают на исследуемую точку кожи с помощью специального штатива. Наблюдают в течение
5 мин от момента наложения активного электрода на кожу. Отсчет ведут по микроамперметру
ежеминутно. Исходное напряжение— 5 В. По пяти показателям строят график (ось ординат —
миллиамперы, ось абсцисс — время). Подробное описание методики дано в инструкции,
прилагаемой к аппарату КДУ системы Е. А. Досычева.
83. Определение тургора и эластичности кожи
Производится ощупыванием (пальцами берут кожу в складку), а также путем поглаживания
кожи и надавливания на нее. О тургоре и эластичности кожи можно судить по времени расправления
складки на тыле кисти. При хорошем тургоре она расправляется моментально, при пониженном и у
стариков — держится до нескольких минут.
Снижение тургора и эластичности кожи наблюдается при различных атрофических
процессах, прогерии, повышение эластичности — при гиперэластической коже.
84. Определение чувствительности больного к антибиотикам
Антибиотики часто применяют при лечении дерматозов и всегда — при лечении сифилиса и
гонореи. В связи с широким их использованием в лечебной практике возросло число лиц, имеющих
повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к данным препаратам. Аллергические реакции на
введение антибиотиков могут быть легкими (в виде крапивницы, кратковременного зуда,
незначительных папулезных высыпаний) и тяжелыми, вплоть до развития анафилактического шока.
Для предотвращения указанных осложнений всем больным независимо от данных анамнеза перед
назначением антибиотиков проводят следующую пробу: пипеткой закапывают под язык 2—3 капли
раствора, в 1 мл которого содержится 1000 ЕД испытуемого антибиотика. Для пробы и с лечебной
целью антибиотик следует растворять изотоническим раствором натрия хлорида или
дистиллированной водой, а не новокаином, который сам по себе обладает сенсибилизирующими
свойствами и может вызывать аллергические реакции.
При использовании таблетированных антибиотиков больной кладет под язык таблетки и
держит там, не глотая, в течение 15 мин. Результаты проб учитывают через 20 мин после их
проведения. Пробу считают положительной (повышенная чувствительность, непереносимость),
когда появляются зуд слизистой оболочки рта, губ, отек языка, уздечки, волдыри на коже. В случае
появления первых симптомов повышенной чувствительности больной удаляет остатки
нерастворившейся таблетки изо рта, тщательно полощет рот водой, не глотая ее.
При нарастании явлений сенсибилизации внутримышечно вводят какой-либо
противогистаминный препарат, а при развитии острых явлений — кортикостероидный препарат.
При отрицательной пробе лечение антибиотиком разрешают при условии первого введения
его (инъекции или внутрь) в дозе, составляющей 'До разовой терапевтической.
Первую инъекцию производят внутримышечно в нижнюю треть передней поверхности плеча
с тем, чтобы при появлении аллергических реакций можно было наложить жгут и принять
дальнейшие меры. При отсутствии реакции в течение 30 мин можно приступать к лечению
препаратом в обычных терапевтических дозах.
85. Определение чувствительности кожи при нейрофиброматозе
(нейроглиоматоз, болезнь Реклингхаузена)
При данном дерматозе, отличающемся полиморфизмом высыпных элементов (пигментные
пятна, фибромы, невриномы), часто нарушаются все виды чувствительности. С целью диагностики в
сомнительных случаях исследуют тактильную чувствительность нежным прикосновением к коже
комочка ваты. Болевую чувствительность проверяют легким покалыванием кожи инъекционной
иглой, чередуемым с прикосновением к ней тупого предмета (например, спички). Для исследования
температурной чувствительности пользуются двумя пробирками, в одной из них находится теплая
(40—50 °С) вода, в другой—холодная (12— 15 °С). В момент проведения пробы больной должен
закрыть глаза. На различные раздражения кожи он отвечает: «Чувствую», «Колете», «Не колете»,
«Теплая», «Холодная».
Перечисленные простые методы определения чувствительности могут быть применены при
лепре, сирингомиелии и других заболеваниях.
86. Осмотр
Первый и, несомненно, важный метод обследования больного с заболеванием кожи. Осмотр
лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете.
Температура в комнате (кабинете) должна быть 22—23 °С, так как низкая температура вызывает
спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая — их расширение (наступает гиперемия), что
искажает истинный цвет кожи.
Желательно осматривать всю кожу, обращая внимание и на лицо больного, которое может
выражать различные эмоции и состояния (раздраженность, страдание, усталость, безразличие), что
свойственно больным с некоторыми дерматозами. Форма и деформация носа имеют значение при
диагностике сифилиса (седловидный), туберкулезной волчанки (разрушение мягких тканей —
«бараний нос»), ринофимы.
Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой, лучше с
увеличением не более чем в 3—5 раз. Удобна бинокулярная лупа, которую надевают на лоб. При
этом руки остаются свободными, что позволяет сочетать осмотр с пальпацией и поскабливанием.
При рассматривании кожи с помощью лупы лучше различаются характер чешуек, корок,
петехиальная и розеолезная сыпь. Молодым врачам следует учиться осматривать кожу
невооруженным глазом.
Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой. У
здоровых людей она матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных
желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может быть синюшной при
застойных явлениях, сине-бурой — при акродерматите, коричневой — в начальной стадии
грибовидного микоза, желтой — при желтухе, серовато-черной — при ихтиозе, меланодермии,
бронзовой — при аддисоновой болезни.
При дерматозах, сопровождающихся нарушением функции вегетативной нервной системы,
кожа бывает влажной; при почесухе Бенье, диссеминированном нейродермите, ихтиозе — сухой.
Во время осмотра кожи определяют имеющиеся на ней морфологические элементы —
первичные (пятна, папулы, бугорки, узлы, пузырьки,_ пузыри, пустулы) и вторичные (пигментация,
чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенизация, рубцы). При осмотре можно получить ясное
представление о локализации и цвете элемента, но для более полной его характеристики необходимо
применить пальпацию и поскабливание. Так, например, зрительно невозможно определить истинные
размеры бугорка, а особенно узла, так как на поверхности кожи может контурироваться лишь
верхний отдел элемента. Без поскабливания трудно составить представление о чешуйках, степени их
прикрепления к элементам, характере шелушения.
При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, пузырьковый
лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (экзема, герпетиформный дерматоз
Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при котором
наблюдается одновременно несколько первичных элементов (экзема), и ложный, когда имеется один
первичный элемент, а остальные, вторичные, являются следствием его эволюции (фурункулез).
Обращают внимание на расположение сыпи, так как в ряде случаев тому или иному
дерматозу свойственна излюбленная локализация: красной волчанке — лицо, псориазу — задние
поверхности локтевых и передние — коленных суставов, волосистая часть головы, простому герпесу
— губы и половые органы и т. д.
Отмечают особенности расположения сыпи: фокусное (элементы не сливаются, их окружает
нормальная кожа), диффузное (слияние элементов в крупные очаги); распространенность ее:
ограниченная (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой герпес, узловатая
эритема, бородавчатый туберкулез и др.), распространенная (розовый лишай, псориаз), тотальная
(эритродермия); другие особенности: симметричная (истинная экзема, псориаз), асимметричная
(дерматомикоз, бородавчатый туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, контактный дерматит,
опоясывающий лишай и др.), системная — по ходу сосудистых и нервных стволвв (опоясывающий
лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), фигурная (псориаз, мигрирующая
эритема), серпигинирующая — ползущая сыпь (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилид
и др.).
Осматривают волосы, ногти, наружные половые органы, заднепроходную область.
При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие чешуек,
трещин, эрозий, корок. Подлежит осмотру и слизистая оболочка полости рта, на которой можно
обнаружить высыпания (при кандидозе, красном плоском лишае, пузырчатке).
87. Осмотр заднего прохода
Проводят с целью выявления первичных и вторичных сифилидов, гонококковых поражений.
Больному предлагают низко наклониться, не сгибая ног, раздвинуть руками ягодицы. Врач с
помощью деревянных палочек с намотанными на их концы ватными тампонами раздвигает
заднепроходные пазухи и тщательно осматривает наружное отверстие прямой кишки, кожу,
окружающую задний проход. При наличии высыпаний (папулы, эрозии, язвы) снимает тампоном
налет, пальпирует основание элементов, оценивает характер плотности, болезненность. Отделяемое
эрозий, язв берут для исследования с целью выявления бледной трепонемы. При наличии выделений
из отверстия заднего прохода приготавливают мазки и исследуют на содержание гонококков. В
случае подозрения на аногенитальный половой контакт исследуют нижний отдел прямой кишки с
помощью ректального зеркала или копроскопа, обращая внимание на состояние слизистой
оболочки, наличие эрозий, язв, налета. Петлей или фолъкманновской ложкой делают соскоб со
слизистой оболочки для микроскопического исследования на содержание гонококков. Материал для
исследования из ампулы прямой кишки можно взять путем выворачивания (у женщин) или
промывания прямой кишки. Через задний свод влагалища указательным пальцем выворачивают
слизистую оболочку внутреннего сфинктера заднего прохода, осматривают и делают соскоб со
слизистой оболочки для приготовления мазка. Более эффективным методом выявления гонококков
является исследование центрифугата промывных вод. Для этого в прямую кишку вставляют катетер
с двойным током или два клизменных наконечника и вводят 50—100 мл теплой воды. Полученный
смыв центрифугируют и приготавливают мазки (8, 9).
Рис. 8. Пальпация прямой кишки
Рис. 9. Взятие мазка из прямой кишки по Иершильду—Мажбицу
Рис. 10. Исследование большой железы преддверия влагалища
88. Осмотр половых органов у женщин
Производят в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Вначале осматривают
большие половые губы, кожу промежности, заднепроходной области, обращают внимание на
окраску, отсутствие или наличие высыпаний, выделений. Двумя палочками, брашнами пинцета или
пальцами левой руки в перчатке раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие
влагалища, обращают внимание на состояние девственной плевы у девушек или остатков ее у
живших половой жизнью. Затем осматривают устья выводных протоков больших желез преддверия,
обращают внимание на их окраску, выделения. Железы пальпируют большим и указательным
пальцами (левую железу — левой рукой, правую — правой). При массаже железы можно получить
секрет, который в случае необходимости берут для микроскопического исследования (рис. 10).
Осматривают наружное отверстие и лакуны мочеиспускательного канала, обращают
внимание на их гиперемию, отечность, выделения. Пальпируют мочеиспускательный канал,
определяют состояние его стенок, наличие уплотнений. Пальпируя мочеиспускательный канал
указательным пальцем, одновременно производят его массаж сзади наперед. Полученные выделения
исследуют и под микроскопом. Затем больную просят освободить мочевой пузырь последовательно
в два стакана. Первая порция мочи указывает на состояние мочеиспускательного канала, вторая —
на изменения в вышележащих мочевых путях. У женщин, живших половой жизнью, осматривают
влагалище с помощью двустворчатого зеркала Куско. При этом определяют величину и форму
шейки матки, состояние отверстия матки, наличие гиперемии, отечности, эрозии, выделений (их
характер и количество). Поворачивая раскрытое зеркало, осматривают стенки влагалища,
желобоватым зондом или фолькманновской ложкой берут выделения из канала шейки матки для
микроскопического исследования. При наличии эрозии в подозрительных случаях с ее поверхности
петлей берут отделяемое для исследования на содержание бледной трепонемы. После удаления
зеркала из влагалища производят ручное исследование, обращая особое внимание на плотность
шейки матки, что особенно важно при диагностике первичного сифилиса.
89. Осмотр половых органов у мужчин
Половые органы у мужчин осматривают при хорошем освещении. Больной не должен
мочиться на протяжении 3—4 ч. Вначале осматривают кожу нижней части живота, внутреннюю
поверхность бедер, обращая внимание на наличие или отсутствие высыпаний, состояние паховых и
бедренных лимфатических узлов, затем — половой член, наружный и внутренний листки крайней
плоти, головку, край наружного отверстия мочеиспускательного канала. Устанавливают наличие
парауретральных протоков, эрозий, язв. При обнаружении последних с них снимают налет и
пальпируют их основание. Отделяемое берут для исследования на наличие бледной трепонемы.
Осматривая наружное отверстие мочеиспускательного канала, обращают внимание на его диаметр,
наличие воспаления (гиперемия, отечность), выделений, их характер (серозные, слизистые,
слизисто-гнойные, гнойные, кровянисто-гнойные). В случае обильных выделений стерильной ватой
снимают первую каплю, из последующих капель делают несколько мазков. После этого пальпируют
половой член по ходу мочеиспускательного канала. При отсутствии выделений легким массажем по
ходу мочеиспускательного канала стараются получить их. В случаях, подозрительных на
венерические заболевания, и при отсутствии выделений петлей или специальной кюреткой делают
соскоб со слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Мазки направляют в лабораторию для
исследования на содержание гонококков или другой бактериальной флоры. Затем осматривают
мошонку, яички, их придатки, семенные канатики; определяют их размеры, консистенцию,
болезненность. После осмотра ставят двух- или трехстаканную пробу, при вялых, хронических
процессах в мочеиспускательном канале проводят исследование на буже, уретроскопию.
90. Оториноларингологическое обследование больных опоясывающим лишаем
ушной раковины
Эта разновидность опоясывающего лишая нередко сочетается с болезнью Меньера,
поражением лицевого нерва (синдром Ханта), а также менингеальными явлениями.
Диагноз опоясывающего лишая ушной раковины должен быть подтвержден данными
обследования больного оториноларингологом: гиперемия барабанной перепонки, инъецирование
сосудов, пузырьки или их остатки, геморрагические корки.
91. Пальпация (ощупывание)
Важный диагностический прием, требующий определенного навыка и практики. Пальпаторно
определяют эластичность и тонус кожи. При этом нужно помнить, что в норме эластичность и тонус
кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека не одинаковы. Учитывают
также возрастные изменения кожи: снижение тургора и эластичности у пожилых и старых людей.
Весьма ценна пальпация при гиперэластической коже. Пальпаторно можно определить повышение
или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия,
болезнь Рейно, склеродермия и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа),
его размеры, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность.
При отеке определяют его интенсивность, некоторые особенности (атипичная форма
первичного сифилиса — уплотненный отек), наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие
болезненности (первичная сифилома). Ощущение проваливания пальца бывает при атрофии
эритематозной, «терки» — при некоторых фолликулярных кератозах, феномен «кнопки звонка» —
при болезни Реклингхаузена.
В случае подозрения па сифилис пальпацию нужно проводить а перчатках либо через 2—3
слоя марли.
Своеобразное ощущение наличия узелков на волосах бывает при монилетриксе, а
неровностей кожи, напоминающих булыжную мостовую,— при амилоидозе кожи.
92. Пальпация семенных пузырьков и получение их секрета
В норме семенные пузырьки пальпируют редко и, как правило, только их дистальные отделы.
При патологических процессах (инфекционные заболевания: гонорея, трихомоноз, туберкулез;
неспецифические поражения, опухоли) их пальпируют несколько выше, за предстательной железой
по обе стороны от ее средней линии, в виде тяжей плотноэластической консистенции. Семенные
пузырьки пальпируют двумя руками по Теохарову: указательный палец правой руки вводят в
прямую кишку больного, который находится в коленно-локтевом положении, одновременно
«приближают» семенные пузырьки к пальцу путем надавливания пальцами левой руки на лобковую
область. После этого в моче можно обнаружить содержимое семенных пузырьков в виде отдельных
плавающих комочков, которые берут на исследование. При исследовании семенных пузырьков
необходимо помнить, что одним из наиболее частых симптомов их поражения, особенно при
гонорее, является наличие крови в эякуляте (сперматоцистит; рис. 11),
93. Пальпация и пункция при кальцинозе кожи
При кальцинозе кожи пальпируют каменистой плотности образования, чаще неправильной
формы, иногда пластинчатые, расположенные на разной глубине (дерма, подкожная основа).
Размягчение крупных кальцином начинается обычно с центра. В этом случае пальпируют
лучистообразные уплотнения.
Иногда пальпаторно ощущается флюктуация в центре крупных элементов. С диагностической
целью их пунктируют толстой иглой. Обнаружение густой, зернистой (крошковатой) массы светложелтого цвета подтверждает диагноз.
94. Пальпация бульбоуретральных желез
Исследование проводят чаше в коленно-локтевом положении больного. В прямую кишку за
внутренний сфинктер заднего прохода вводят указательный палец, а затем, смещая палец в сторону,
сгибают его и стараются соединить с большим пальцем, находящимся снаружи в области
промежности. При воспалении железа пальпируется между пальцами в виде плотного образования
размером с горошину, часто болезненная. В случае необходимости получить секрет ее массируют,
стараясь не касаться предстательной железы. Предварительно промывают мочевой пузырь и
наполняют его индифферентным раствором, центрифугат исследуют под микроскопом (рис, 12),
Рис. 11. Пальпация семенных пузырьков по Теохарову
Рис. 12. Пальпация бульбоуретральных желез
95. Пальпация мочеиспускательного канала
Производится при гонорейном и других формах уретрита. Можно пропалышровать
инфильтраты различного размера, мелкие узелки, свидетельствующие о воспалении желез
мочеиспускательного канала, а также участки уплотнения при сужении переднего его отдела. В ряде
случаев при острых воспалительных процессах при пальпации больной ощущает боль. Ощупывание
мочеиспускательного канала вначале проводят обычным способом, а при вяло текущих,
хронических процессах — на буже. В норме консистенция мочеиспускательного канала на всем
протяжении, доступном пальпации, одинакова.
96. Пальпация твердого шанкра
У основания твердого шанкра, особенно при язвенной форме, имеется выраженное легко
определяемое уплотнение. Для выявления этой особенности твердый шанкр слегка сжимают
пальцами в перчатке у основания и подтягивают его вверх. Инфильтрат (уплотнение) обычно
выходит на 1—1 мм за пределы эрозии или язвы, в отличие от наблюдающейся иногда
инфильтрации при простом герпесе.
Следует отметить, что плотность основания — весьма частый, но не постоянный признак
твердого шанкра, особенно при локализации его на головке полового члена.
97. Пальпация при индуративном (уплотненном) отеке
Индуративный отек —одно из атипичных проявлений первичного сифилиса. Он возникает в
местах, богатых жировыми отложениями, чаще на больших половых губах, мошонке, крайней
плоти; реже — на веках, губах. В этих случаях, особенно в серонегативный период, возможны
диагностические ошибки. Диагностике помогает пальпация пораженных участков — при
надавливании пальцем в напальчнике в области отека не остается ямки. Аналогичное явление
наблюдается и при генерализованной микседеме.
98. Подкожное введение туберкулина
Один из методов диагностики туберкулеза кожи, применяемый относительно редко.
Больному под кожу в области плеча или бедра вводят 0,1—1 мг туберкулина. Если через 2 сут
положительная реакция отсутствует, повторно вводят 5 мг туберкулина.
При отсутствии реакции через 2 сут вводят еще 10 мг туберкулина. При данном методе чаще,
чем при других, у больных туберкулезом кожи развивается очаговая реакция, играющая основную
роль в диагностике заболевания.
99. Поскабливанне (граттаж)
Распространенный диагностический прием в дерматовенерологии. Производится оно
предметным стеклом или тупым скальпелем. С помощью этого метода можно обнаружить
шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое,
крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи; с помощью
поскабливания определяется спаянность чешуек и корок с элементами нижележащей кожной сыпи,
степень сухости или влажности корок, характер поверхности кожи под ними. Иногда при
поскабливании отмечается болезненность (симптом Бенье — Мещерского при дискоидной красной
волчанке). Метод применяется при псориазе, для которого типичны феномены «стеаринового
пятна», «псориатической, или терминальной, пленки» и «точечного кровотечения», или «кровяной
росы»; при разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе и других видах дерматоза. Следует
предостеречь от проведения поскабливания ногтем, так как при этом возможно заражение
(дерматомикоз, папулезный сифилид и др.).
100. Приготовление препарата для бактериологического исследования
Наиболее распространенный способ обработки предметных стекол — кипячение их в 1 %
растворе натрия гидрокарбоната и промывание поочередно водой, хлористоводородной кислотой и
снова водой.
Хранят стекла сухими в тщательно закрытых емкостях либо в банках с 95 % этиловым
спиртом.
На стекло наносят каплю стерильной воды, а затем бактериальной петлей — исследуемый
материал, который равномерно распределяют по предметному стеклу. Плотный, густой материал
(гной) наносят на два предметных стекла вначале соприкосновением, а затем раздвижением стекол в
разные стороны.
Препарат высушивают, фиксируют над пламенем горелки и окрашивают различными
красителями в зависимости от цели исследования '(см. № 65—67, 70, 71, 76—79).
Бактериоскопия является важным методом диагностики ряда кожных и венерических
заболеваний (пиодермия, дерматомикозы, туберкулез, лепра, болезнь Боровского, сифилис, мягкий
шанкр и др.).
101. Проба Бальзера
Применяется для диагностики отрубевидного (разноцветного) лишая. Пятна смазывают
раствором йода спиртовым 5 %. Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний
раствор йода впитывается в эти участки сильнее и пятно окрашивается интенсивнее, чем
окружающая здоровая кожа. При отсутствии раствора йода можно пользоваться анилиновыми
красителями. Следует отметить, что при остаточной лейкодерме после отрубевидного лишая,
особенно у лиц, подвергшихся ультрафиолетовому облучению, проба Бальзера бывает
отрицательной.
102. Проба с актинолизатом
Ставится с целью дифференциальной диагностики актиномикоза и других заболеваний кожи
(туберкулез, глубокая пиодермия, другие виды глубокого микоза). Предварительно этиловым
спиртом или эфиром очищают участок кожи передней поверхности предплечья или задней
поверхности плеча. Туберкулиновым шприцем набирают 0,3 мл антигена (актинолизата),
приготовленного из лизирующей культуры лучистого гриба, и вводят внутрикожно до образования
«лимонной корочки». Не позже чем через 24 ч смотрят результаты пробы. Реакцию считают
положительной в случае появления эритемы и отечности в месте введения антигена. Нередко
отмечается и очаговая реакция (повышение температуры, усиление воспалительных явлений в очаге,
отделение гноя, мокроты), которая имеет наибольшую диагностическую ценность.
103. Проба с гистамином при лепре
Подозрительный на лепру участок кожи (чаще пятно) протирают этиловым спиртом,
высушивают, а затем на него наносят одну каплю 0,1 % раствора гистамина. Одновременно такую
же каплю наносят и на симметричный, видимо непораженный, участок кожи. Через обе капли
скарификатором на коже делают царапину в пределах эпидермиса. Свидетельством правильной
скарификации будет отсутствие крови на поверхности царапины. На здоровом участке кожи через
1—2 мин появляется округлой формы эритема диаметром до 5 см с волдырем в центре. На
лепрозном пятне обычно никакой реакции не бывает либо она выражена значительно слабее, чем на
контрольном участке кожи. В случае отсутствия гистамина можно пользоваться 2 % раствором
этилморфина гидрохлорида (дионина) либо 1 % раствором морфина. Данная проба особенно
показательна при гипохромных, значительно менее — при эритематозных пятнах.
104. Проба с горчичником при лепре
Пятно, подозрительное на лепру, покрывают смоченным в теплой воде горчичником так, чтобы края
последнего захватывали и здоровую кожу. Через 10—15 мин на окружающей пятно здоровой коже в
месте контакта с горчичником появляется эритема, отсутствующая или значительно менее
выраженная в области пятна.
Данная проба, как и проба с гистамином, особенно ценна при гипохромных пятнах.
105. Проба с калия йодидом при лепре
Больному в течение 3—4 дней дают внутрь калия йодид от 0,5 до 3 г/сут. Через несколько
часов после начала приема состояние его ухудшается, появляются головная боль, недомогание,
значительное повышение температуры тела, запор, тахикардия. Лепромы краснеют, становятся
болезненными, повышается местная температура. Данная проба широкого распространения не
нашла из-за вредного воздействия на больных. Имеется более безопасная модификация пробы: на
участки, подозрительные на лепру, накладывают компрессы с 20 % водным раствором калия йодида.
При лепроматозной лепре в области высыпаний появляются покраснение и жжение. В этом
варианте проба практически безвредна и нередко помогает диагностике.
106. Проба с конгорот при амилоидозе (проба Бенхольда)
Основана на свойстве амилоида адсорбировать введенный в кровь краситель.
Больному внутривенно вводят 10 мл 1 % водного раствора конгорот. Через 4 мин из вены
второй руки берут кровь в парафинированную пробирку с целью получения плазмы. Через 1 ч берут
вторую порцию крови, центрифугируют и определяют в плазме (колориметрическим способом)
процент потери красителя во второй порции крови. Содержание конгорот в первой порции крови
принимают за 100 %. Рассчитывают по формуле: 100 - (Bst/Bx) * 100, где Bst — показатель первой
порции плазмы; В* — показатель второй порции плазмы; 100 —число для перевода в проценты.
Исследование проводят с помощью колориметра Дюбаска.
В дерматологии при подозрении на изолированный или вторичный амилоидоз кожи
пользуются пробой с конгорот Мархионини и Джон: в пораженные участки внутрикожно вводят 1 %
водный раствор конгорот. Длительное (до 15—20 дней) окрашивание участка пораженной кожи
(папул) подтверждает диагноз заболевания. На здоровых (контрольных) участках кожи окраска
исчезает через 3—5 дней.
107. Проба с кислотой никотиновой («воспламенение»)
Основана на свойстве кислоты никотиновой при внутривенном введении (почти сейчас же) и
приеме внутрь (через 3—4 мин) вызывать расширение капилляров кожи. Проба имеет большую
диагностическую ценность в случаях слабо выраженной сифилитической розеолы. Внутривенно
вводят 1—2 мл 1 % раствора кислоты никотиновой либо больной принимает 0,05—0,1 г препарата
внутрь. Пятна, вызванные расширением сосудов, окрашиваются более интенсивно и четче
контурируются по сравнению с окружающей кожей.
108. Проба с кислотой никотиновой при лепре
Техника постановки пробы та же, что и пробы с «воспламенением» (см. № 107). Внутривенно
вводят 5 мл 1 % раствора кислоты никотиновой. Через 2—3 мин наблюдается покраснение кожи. В
области лепрозных высыпаний оно появляется раньше и выражено более интенсивно. Через 15—20
мин эритема на здоровых участках кожи исчезает, а на подозрительных участках, если это
действительно лепра, держится значительно дольше. Иногда на фоне эритемы возникают волдыри.
Внутривенное введение кислоты никотиновой можно заменить приемом ее внутрь в дозе 0,05—0,1 г.
Реакция особенно выражена при лепроматозной лепре.
109. Проба с папиросной бумагой при жирной себорее
При подозрении на жирную себорею лица или волосистой части головы пораженные участки
как бы промокают папиросной бумагой либо проводят ею, вытирая поверхность кожи, волос. На
бумаге остаются ясно видимые жирные пятна. Для дифференциации с возможными пятнами от пота
бумагу оставляют на 1— 2 ч. Пот испаряется, бумага делается сухой и видимо чистой, чего не
бывает при себорее.
Проба имеет значение при дифференциальной диагностике жирной себореи волосистой части
головы и псориаза той же локализации.
110. Проба с прижизненной окраской лепром
Больному внутривенно вводят 2 мл 1—2 % раствора метиленового синего. Через 1—2 сут
лепромы окрашиваются в синий цвет. Иногда могут окрашиваться и участки непораженной кожи,
хотя, по мнению некоторых исследователей, эта проба строго специфична для лепры.
Для постановки пробы необходим абсолютно химически чистый препарат, в противном случае
возможны осложнения.
111. Проба с суховоздушной ванной при лепре
У некоторых больных лепрой высыпания напоминают мраморность кожи. С целью их
дифференциации пользуются суховоздушной ванной. При нагревании кожи мраморность исчезает, а
при лепре, в связи с парезом вазомоторов капиллярной сети, — остается и даже усиливается.
112. Проба с трипановым синим по Кавецкому
Применяется с целью определения качества и активности клеточных элементов активной
мезенхимы, которые играют важную роль в иммунологических и аллергических реакциях
организма. Проба достаточно проста по своему исполнению, может быть применена при экземе,
нейродермите, почесухе, хронической крапивнице и других заболеваниях кожи с целью определения
активности патологического процесса.
Туберкулиновым шприцем с тонкой острой иглой строго внутрикожно вводят 0,2 мл 0,25 %
раствора трипанового синего, приготовленного на 0,5 % растворе новокаина. После введения
красителя линейкой измеряют размер пятна. Такое же измерение производят через сутки. Сумму
двух измерений находят в горизонтальных рядах таблицы Туракова, на их пересечении будет
значение дермального коэффициента.
113. Проба с трихофитином
Ставят с диагностической и лечебной целью при инфильтративно-нагноительной форме
трихофитии. При этой форме дерматоза микроскопическая и культуральная диагностика затруднена
в связи с выраженным нагноительным процессом.
На обезжиренный этиловым спиртом или эфиром участок кожи предплечья наносят каплю
трихофитина, скарификатором производят поверхностную скарификацию. Используют также
внутрикожное введение 0,2 мл трихофитина. Результаты пробы оценивают по величине папулы и
реакции обострения в очаге поражения через 24,48, 72 ч.
Проба представляет особую ценность в случаях, при которых до обычных методов
исследования проводилось местное лечение, в связи с чем обнаружение гриба затруднено.
114. Проба с ультрафиолетовым облучением при лепре
На гипохромные пятна, подозрительные на лепру, воздействуют гиперэритемными дозами
кварца. При лепре окраска пятен не изменяется и они четко контурируются на фоне покрасневшей
кожи.
115. Пробное лечение
Применяется в случаях, когда установление диагноза затруднительно, а для лечения
подозреваемого заболевания имеются специфические средства.
Так, например, имеется подозрение на бугорковую разновидность третичного сифилиса.
Серологические и другие реакции либо отрицательны, либо сомнительны. Клинически высыпания
напоминают также и высыпания при вульгарной волчанке. Для их отличия проводят пробное
лечение сифилиса специфическими средствами (настойка йода, висмут, бензилпенициллин) и по его
результатам устанавливают окончательный диагноз. В данном случае можно провести пробное
лечение и противотуберкулезными средствами — препаратами изоникотиновой кислоты и др.
С провокационной целью иногда местно применяют серную мазь при розовом лишае,
настойку йода — при хронической язвенной пиодермии, герпетиформном дерматозе Дюринга, лепре
и др.
116. Провокации при гонорее
Дополнительный метод исследования. Применяется в том случае, когда гонококков
обнаружить не удается, а клиническая картина подозрительна на гонорею, а также как критерий
качества терапии после ее окончания. Используют определенные методы воздействия на организм в
целом и мочеполовой аппарат (главным образом на мочеиспускательный канал), что ведет к
обострению имеющегося воспалительного процесса. После проведения провокации у больного в
течение 3 дней берут материал для исследования на содержание гонококков. Применяют следующие
виды провокации.
1. Алиментарная — назначение больному острой и соленой пищи, пива, в состав которого
входит хмель, содержащий лопулин, выводящийся из организма преимущественно почками.
Проходя через мочеиспускательный канал, он раздражает его слизистую оболочку.
2. Иммунобиологическая — внутримышечное введение 0,5 мл (500 млн. микробных тел)
гонококковой вакцины. В последнее время провокацию с помощью гоновакцины
комбинируют с внутримышечным введением 50—200 МПД пирогенала или продигиозана.
Женщинам в стационарных условиях гоновакцину в дозе 50—100 млн. микробных тел вводят
в шейку матки.
3. Механическая — введение в мочеиспускательный канал прямого бужа, размер которого
соответствует размеру наружного отверстия мочеиспускательного канала. Вместо бужа
можно использовать тубус уретроскопа Валентина, особенно в тех случаях, когда при
дальнейшем исследовании необходимо сделать уретроскопию. Простерилизованный и
охлажденный буж смазывают глицерином и вводят на 10 мин в мочеиспускательный канал,
мужчинам — в передний его отдел. Затем производят легкий массаж мочеиспускательного
канала на буже с целью получения секрета желез мочеиспускательного канала (рис. 13).
4. Химическая — введение в мочеиспускательный канал химических раздражающих веществ,
чаще серебра нитрата (3—4 мл 0,5—1 % раствора у мужчин, 3—4 мл 1—2 % раствора — у
женщин; 3—5 % раствор для смазывания канала шейки матки). Для раздражения слизистой
оболочки шейки матки можно использовать раствор Люголя. Мазки после химической
провокации лучше брать спустя 2—3 дня. В первые дни в выделениях из
мочеиспускательного канала и канала шейки матки обнаруживают много
эпителиальных клеток отторженной слизистой оболочки, что часто затрудняет
микроскопическое исследование (рис. 14).
5. Физиотерапевтическая, или термическая, — использование диатермии, реже —
интравагинальных грязевых тампонов. Абдоминально-вагинально-сакральную диатермию
назначают женщинам ежедневно по 30—40 мин в течение 3 дней. Мазки берут спустя 2 ч
после каждой процедуры.
6. Физиологическая — взятие мазка у женщин из канала шейки матки во время менструации и в
течение 3 дней после нее.
Рис. 13. Массаж мочеиспускательного канала на металлическом буже
Рис. 14. Инсталляция раствора в мочеиспускательный канал
На практике чаще всего используют комбинированную провокацию.
Мы считаем наиболее удачными комбинации: иммунобиологической и механической
провокации — у мужчин; иммунобиологической, термической и физиологической — у женщин.
Первую провокацию обычно проводят спустя неделю после окончания лечения, следующую
— через месяц.
Следует отметить, что отрицательные результаты провокации не всегда могут служить
неоспоримым критерием излеченности.
117. Пункция лимфатического узла
Производится при подозрении на сифилис в серонегативный первичный период в случаях,
когда при исследовании тканевой жидкости поверхности шанкра не выявлены бледные трепонемы
или когда из-за фимоза исследование ее невозможно. Данную манипуляцию производят также у тех
больных, у которых к моменту обращения их к врачу наступила эпителизация эрозивного шанкра.
Исследуют регионарный склераденит, кожу над которым обрабатывают раствором йода
спиртовым 5 %. Затем шприцем емкостью 2 или 5 мл с хорошо притертым поршнем и короткой
толстой иглой делают прокол в центре бубона по его длинной оси на глубину 1—1,5 см. Производят
энергичный массаж узла с постепенным извлечением из него иглы и поднятием поршня.
Некоторые авторы рекомендуют предварительно вводить в исследуемый лимфатический узел
0,1—0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Если игла была введена правильно, то в пунктате должны быть лимфоциты.
Взятую таким способом жидкость исследуют под микроскопом в темном поле зрения (см. №
68).
При наличии сифилиса и правильной технике выполнения пункции бледную трепонему
обнаруживают в 80—85 % случаев.
118. Пункция поясничная
Пункция поясничная, или взятие спинномозговой жидкости, является малым оперативным
вмешательством и поэтому должна проводиться в условиях строгого соблюдения правил асептики и
антисептики. Для ее проведения необходимо иметь стерильный материал: салфетки, шарики из ваты,
раствор Люголя, этиловый спирт 96 %, пинцет или палочки, клеол, специальные
простерилизованные кипячением пункционные иглы с мандренами. Диаметр иглы 1,5—0,4 мм,
длина —8—12 см. Лучше пользоваться иглой диаметром 0,5—0,6 мм, что уменьшает
травматичность процедуры. Поясничную пункцию делают в положении больного сидя или лежа.
Мы считаем более удобным первый вариант. Полуобнаженного больного усаживают на край стола
или лучше на высокую тумбочку. Под ноги ставят высокий табурет с таким расчетом, чтобы колени
были максимально приближены к животу. Больного просят сложить руки на животе, голову
наклоняют вперед так, чтобы подбородок касался груди, при этом спина выгибается в виде дуги,
туловище не должно быть наклонено вниз. При таком положении остистые отростки позвонков
максимально раздвигаются, оставляя место для введения иглы. Место прокола выбирают между IV и
V или III и IV поясничными позвонками. Палочкой с намотанной на ее конец ватой, смоченной в
растворе Люголя, проводят горизонтальную линию, соединяющую верхние края гребней
подвздошных костей (линия Якоби). Пересечение этой линии с вертикальной линией, проходящей
через середину остистых отростков, и будет соответствовать месту прокола (рис. 15). При
прощупывании выявляют незначительное западение. В этом месте ногтем ставят знак в виде креста
(место прокола). Врач тщательно моет руки с мылом, высушивает стерильными тампонами,
смазывает раствором Люголя и тщательно протирает этиловым спиртом. Кожу больного смазывают
раствором Люголя или раствором йода спиртовым 5 %, затем энергично протирают этиловым
спиртом и высушивают стерильным марлевым тампоном. Внутрикожно вводят до образования
«лимонной корки» 0,5—1 мл 1 % раствора новокаина с целью анестезии, особенно больным с
лабильной нервной системой. Через 1—2 мин пункционную иглу вводят непосредственно под
остистый отросток IV поясничного позвонка по средней линии, медленно продвигая ее вперед и
несколько вверх. Правой руке врача, которая является как бы направляющей, помогает левая,
проталкивая иглу вперед. Продвинув иглу на 4—5 см, врач ощущает небольшой хруст (прокол
желтой связки), после этого извлекает мандрен, и из иглы начинает вытекать спинномозговая
жидкость. В норме она прозрачная, вытекает каплями, которые можно сосчитать. Если жидкость
вытекает струей, то это свидетельствует о повышенном давлении в спинномозговом канале. 3—4 мл
жидкости собирают в две стерильные пробирки и направляют в лабораторию на исследование.
Ватой, смоченной этиловым спиртом, придерживают кожу у основания иглы и медленными
винтообразными движениями извлекают ее. Место прокола смазывают раствором йода спиртовым 5
% и накладывают стерильную коллоидную повязку.
Рис. 15. Схема спинномозговой пункции
После пункции больного осторожно укладывают в горизонтальном положении в постель
животом вниз и не разрешают двигаться в течение 3—4 ч. Затем можно поворачиваться в постели,
желательно не вставать в течение суток. Больным с лабильной нервной системой дают седативные
препараты (хлозепид, или элениум, триоксазин, препараты брома, валерианы). С целью
профилактики возможных осложнений — раздражения мозговых оболочек — в последующие 2—3
дня внутривенно вводят 5—10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина (уротропина).
Исследование спинномозговой жидкости является необходимым условием для правильной
диагностики, выбора тактики лечения и оценки его эффективности при сифилисе. К сожалению,
многие врачи недооценивают практическую важность этого метода. В спинномозговой жидкости
определяют содержание белка (норма —до 0,4 %), подсчитывают количество форменных элементов
(норма — менее 8 клеток),
проводят реакции: Нонне — Апельта и Панди (норма ++), одну из коллоидных (лучше с золота
хлоридом), Вассермана в разведениях 0,1; 0,25; 0,5 при наличии в пробирке 2,5 мл жидкости. По
возможности ставят реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и реакцию иммобилизации бледных
трепонем (РИБТ). Реакцию Вассермана (с кардиолишшовым и липидным антигенами), РИФ и РИТ
проводят общепринятыми методами (см. №119, 121, 123, 124).
119. Реакции Панди и Нонне — Апельта
В качестве реактива для проведения реакции Панди используют надосадочную прозрачную
жидкость, которую получают при сильном взбалтывании 100 г жидкой карболовой кислоты с 1000
мл дистиллированной воды. Для получения осадка и прозрачной жидкости (реактива) данную смесь
помещают сначала на 3—4 ч в термостат, а затем 2—3 дня выдерживают при комнатной
температуре.
Часовое или предметное стекло кладут на темную бумагу и наносят на него 2—3 капли
реактива, затем 1 каплю спинномозговой жидкости. При помутнении капли или появлении
нитевидной мути по ее периферии реакцию считают положительной.
Для проведения реакции Нонне — Апельта необходимы чистые пробирки, насыщенный
раствор аммония сульфата, дистиллированная вода, темная бумага. Насыщенный раствор аммония
сульфата готовят следующим образом: в колбу емкостью 1000 мл помещают 0,5 г химически
чистого нейтрального аммония сульфата, затем наливают 100 мл дистиллированной воды,
подогретой до 95 °С, взбалтывают до полного растворения соли и оставляют на несколько дней при
комнатной температуре. Спустя 2—3 дня раствор фильтруют и определяют рН. Реакция должна
быть нейтральной.
В пробирку наливают 0,5—1 мл полученного раствора и осторожно по стенке пробирки
добавляют такое же количество спинномозговой жидкости. Через 3 мин оценивают результат.
Появление беловатого кольца свидетельствует о положительной реакции. Затем содержимое
пробирки взбалтывают, определяют степень помутнения, сравнивая с пробиркой, содержащей
дистиллированную воду. Результаты реакции оценивают на фоне черной бумаги.
120. Реакция Борде — Жангу
Ценный диагностический тест при выявлении хронической гонореи среди лиц, страдающих
хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. По данным литературы, при
правильном использовании этого метода выявляют до 80 % случаев гонореи, не обнаруженной
бактериоскопическим или бактериологическим методом.
Реакция Борде — Жангу может быть следовой в результате перенесенного ранее заболевания
или применения гоновакцины с диагностической (иммунобиологический метод провокации), а
также лечебной (лечение хронических воспалительных процессов мочеполовой системы у женщин
по Бакшееву) целью. Поэтому перед ее проведением необходимо тщательно собрать анамнез,
Реакция может быть и ложноположительной при введении молока, использовании в лечебных
целях пирогенала.
Следовательно, положительная реакция Борде — Жангу не служит бесспорным
доказательством наличия гонококковой инфекции, как и отрицательная не может быть
свидетельством отсутствия гонореи. Однако положительные результаты ее в течение длительного
времени должны нацелить врача на поиск очага гонококковой инфекции в организме.
В качестве антигена используют убитую гонококковую культуру, содержащую 3—4 млрд.
микробных тел в 1 мл. Гонококковый антиген консервируют раствором формальдегида и разливают
в ампулы по 1— 5 мл. Не вскрытые ампулы пригодны в течение 6 мес, вскрытые можно сохранять
2—3 дня в стерильной пробирке в холодильной камере при температуре 3—5 °С,
Реакцию связывания комплемента Борде — Жангу проводят аналогично реакции Вассермана
(см. № 121). Гонококковый антиген разводят изотоническим раствором натрия хлорида
соответственно указанному на этикетке ампулы титру. Реакцию проводят чаще всего в объеме 2,5
мл, поэтому к 0,5 мл разведенной 1 : 5 испытуемой сыворотки добавляют в каждую пробирку по 0,5
мл разведенного антигена. Остальные 1,5 мл составляют 1 мл гемолитической системы и 0,5 мл
комплемента.
Реакцию считают положительной при наличии выраженной в разной степени задержки
гемолиза в испытуемой сыворотке. В контроле (сыворотка крови здоровых людей) наблюдается
полный гемолиз.
121. Реакция Вассермана
В сыворотке крови больных сифилисом находятся реагины и антитела. Реагины обладают
свойством вступать в соединения с кардиолипиновым антигеном. Специфические антитела против
бледной трепонемы вступают в соединение со специфическими антигенами. Образовавшиеся
комплексы антиген — антитело сорбируют добавляемым в реакцию комплементом. Индикацию
производят путем введения гемолитической системы (эритроциты барана + гемолитическая
сыворотка).
Для проведения реакции требуются:
а) изотонический раствор натрия хлорида;
б) ультраозвученный трепонемный (хранят в холодильнике при температуре +4 °С) и
кардиолипиновый (хранят при комнатной температуре) антигены;
в) комплемент, представляющий собой сыворотку крови, полученной при пункции сердца 5—10
здоровых гвинейских свинок. Может сохраняться в холодильнике в течение 2 мес при условии
консервирования 4 % раствором борной кислоты и 5 % раствором натрия Сульфата;
г) гемолизин — гемолитическая сыворотка крови кролика, иммунизированная эритроцитами барана
с разными титрами (хранят в холодильнике при температуре 4 °С);
д) эритроциты барана, получаемые пункцией яремной вены. Кровь собирают в стерильную банку со
стеклянными шариками (для перемешивания), встряхивают 15 мин. Сгустки фибрина отделяют
фильтрованием через стерильную марлю. Дефибринированную кровь можно хранить в
холодильнике до 5 сут.
Иногда возникает необходимость более длительного хранения крови барана, в связи с чем ее
консервируют специальным консервантом (6 г глюкозы, 4,5 г кислоты борной, 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида), который кипятят на водяной бане по 20 мин в день в
течение 3 сут. На 100 мл дефибринированной крови барана требуется 15 мл консерванта.
Консервированную таким образом дефибринированную кровь хранят в холодильнике.
Проведению основного опыта предшествует несколько этапов.
1. У больного из локтевой вены берут 5—10 мл крови и обрабатывают сыворотку. У детей
кровь можно взять из височной вены или разреза на пятке. Пункцию делают стерильными
инструментами, шприц и иглу
предварительно промывают изотоническим раствором натрия хлорида.
Кровь для исследования берут натощак; за 3—4 дня до исследования больному запрещают
употреблять наркотические средства, препараты наперстянки, принимать алкоголь.
Не следует проводить исследование у больных с повышенной температурой тела, после
травмы, операции, наркоза, перенесенных недавно инфекционных заболеваний, у женщин во время
менструации, у беременных (в последние 10 дней беременности), рожениц (в первые 10 дней после
родов), а также новорожденных (в первые 10 дней жизни).
Полученную кровь в стерильной пробирке помещают на 15—30 мин в термостат при
температуре 37 °С. Образовавшийся сгусток отделяют от стенок пробирки стерильной стеклянной
палочкой и ставят в холодильник на сутки. Отделившуюся прозрачную сыворотку (над сгустком)
отсасывают пастеровской пипеткой с помощью резиновой груши либо осторожно сливают в другую
стерильную пробирку и инактивируют на водяной бане в течение 30 мин при температуре 56 °С.
Приготовленную таким образом для опыта сыворотку можно хранить в холодильнике до 5—6 дней.
2. Антигены разводят соответственно способу и титру, указанным на этикетке.
3. Приготавливают гемолитическую систему. Для этого дефибринированную кровь или
эритроциты барана в количестве, необходимом для проведения реакции, центрифугируют,
плазму осторожно отделяют, а осадок промывают 5—6 объемами изотонического раствора
натрия хлорида до тех пор, пока надосадочная жидкость не станет совершенно бесцветной.
Из осадка готовят 3 % взвесь эритроцитов в изотоническом растворе натрия хлорида по
утроенному титру.
Раствор гемолитической сыворотки и взвесь эритроцитов барана быстро смешивают и
помещают в термостат на 30 мин.
4. Сухой комплемент разводят изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1:10,
нормальную инактивированную сыворотку человека— 1:5.
Комплемент титруют в 30 пробирках, помещенных в штатив по 10 пробирок в 3 ряда. В двух
рядах его титруют в присутствии двух антигенов, в третьем — с изотоническим раствором натрия
хлорида. Пять пробирок являются контрольными: две для соответствующих двух антигенов и по
одной — для контроля комплемента, гемолитической сыворотки и изотонического раствора натрия
хлорида на гемотоксичность; заполняют их следующим образом:
Реактивы, мл
Ряд пробирок
5и
1-й
2-й
3-й
4-й
3 % взвесь эритроцитов барана
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
Гемолитическая сыворотка,
разведенная по утроенному титру
—
0,25
—
—
—
Комплемент 1:10
0,25
-
-
-
-
Трипонемный антиген,
разведённый по титру
-
-
-
-
-
Кардиолипиновый антиген,
разведённый по титру
-
-
-
-
0,5
Изотонический раствор натрия
хлоприда
0,75
0,75
1,0
0,5
0,5
Пробирки помещают на 45 мин в термостат, после чего их проверяют. Гемолиза не должно
быть ни в одной пробирке.
Комплемент в разведении 1:10 разливают в 10 пробирок 1-го ряда штатива в дозах: 0,1, 0,16,
0,2,0,24, 0,3, 0,36,0,4,0,44, 0,5 и 0,55 мл. К содержимому каждой пробирки добавляют изотонический
раствор натрия хлорида до 1 мл и тщательно перемешивают. По 0,25 мл смеси из каждой пробирки
переносят в соответствующие пробирки 2-го и 3-го рядов. Штатив с пробирками встряхивают, в 3-й
ряд пробирок добавляют по 0,5 мл гемолитической системы, вновь встряхивают и помещают на 45
мин в термостат при температуре 37 °С. Нормальную сыворотку крови человека, разведенную
изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1:5, по 0,25 мл разливают во все 30
пробирок.
Антиген I (трепонемный ультраозвученный), разведенный по титру изотоническим раствором
натрия хлорида, по 0,25 мл добавляют в 10 пробирок 1-го ряда; антиген II (кардиолипиновый в том
же разведении и в том же количестве) — в 10 пробирок 2-го ряда. В 10 пробирок 3-го ряда
приливают по 0,25 мл изотонического раствора натрия хлорида, оставшиеся 0,25 мл выливают.
После инкубации в термостате в 20 пробирок (1-го и 2-го ряда) добавляют по 0,5 мл гемолитической
системы, встряхивают и повторно помещают в термостат на 45 мин.
Через 45 мин определяют рабочую дозу комплемента, то есть титр его с надбавкой в пределах
15—20 %.
Титром комплемента считают его минимальное количество, вызывающее полный гемолиз
эритроцитов барана в присутствии антигена и нормальной сыворотки крови человека.
Основной опыт заключается в том, что каждую испытуемую инактивированную сыворотку,
разведенную в пропорции 1 : 5 изотоническим раствором натрия хлорида, разливают по 0,25 мл в
три пробирки. В первую пробирку добавляют 0,25 мл антигена I, во вторую — 0,25 мл антигена II, в
третью (контроль) —0,25 мл изотонического раствора натрия хлорида. Во все пробирки добавляют
также по 0,25 мл разведенного до рабочей дозы комплемента. Все пробирки помещают на 45 мин в
термостат, затем в них добавляют по 0,5 мл гемолитической системы, встряхивают и ставят в
термостат на 45—50 мин. Результат опыта регистрируют после наступления полного гемолиза в
контрольных пробирках.
Результаты реакции оценивают плюсами: полная задержка гемолиза (резкоположительная
реакция) ++++, значительная (положительная реакция) +++, частичная (слабоположительная
реакция) ++, незначительная (сомнительная реакция) - ±, отсутствие задержки гемолиза
(отрицательная реакция) —.
При количественном методе проведения реакции Вассермана опыт ставят с уменьшающимися
объемами сыворотки, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида.
Схема проведения основного опыта реакции Вассермана
Ингредиенты (в мл). Общий объем 1,25 мл
№ пробирок
I
Испытуемая сыворотка инактивированная,
разведенная в пропорции 1 : 5
Антиген I (трепонемный), разведенный
по титру Антиген II (кардиолипиновый),
разведенный по титру
Изотонический раствор натрия хлорида
0,25
Комплемент, разведенный по рабочей дозе
Ц
III
0,25
0,25
—
0,25
—
0,25
0,25
0,25 0,25
0,25
Клиническое значение реакции Вассермана трудно переоценить. Ее проводят всем больным
до начала лечения, но особое значение она имеет при скрытом сифилисе, поражении внутренних
органов и нервной системы.
Результаты реакции Вассермана характеризуют качество проведенного лечения, что дает
основание в определенные сроки снимать с учета лечившихся больных.
При первичном сифилисе реакция Вассермана положительная обычно в конце 6-й недели с
момента заражения; при вторичном свежем сифилисе она положительная почти в 100 % случаев, при
вторичном рецидивном —в 98—100%; третичном активном — в 85%; третичном скрытом — в 60 %
случаев.
Реакцию Вассермана проводят двукратно всем беременным, больным с соматическими, нервными,
психическими и кожными болезнями, а также декретируемым контингентам населения. В то же
время к.положительным и слабоположительным результатам реакции следует относиться
критически, так как они могут быть в конце беременности и после родов, при гипертиреозе,
малярии, проказе, распаде злокачественной опухоли, инфекционных заболеваниях, коллагенозах и
др. Поэтому при наличии клинических проявлений болезни их следует учитывать, наряду с данными
бактериоскопии, в первую очередь.
Вместе с тем имеются факторы, которые могут исказить истинный характер полученных
результатов реакции Вассермана: плохо вымытая лабораторная посуда (следы кислоты и щелочи в
пробирках), длительное хранение крови, взятой для исследования, употребление больными жиров и
алкоголя перед обследованием, период менструации и др.
Во всех случаях желательно проводить комплексное обследование больного, включающее,
помимо реакции Вассермана, также РИБТ (см. 122, 123, 124) и др.
122. Реакция Закса — Витебского (цитохолевая)
Применяется для выявления сифилиса. Основана на образовании осадка при смешивании
сыворотки крови больного с антигеном.
Для приготовления антигена мышцы нескольких бычьих сердец очищают от сухожилий,
фасций, жира, измельчают на мясорубке и экстрагируют 5-кратным объемом 96 % этилового спирта
в течение 15 дней при ежедневном 20-минутном встряхивании. Полученный экстракт выпаривают
на водяной бане в фарфоровой чашке под вакуумом. К остатку (ярко-желтой массе липоидов)
добавляют горячий 96 % этиловый спирт в количестве 1/3 объема взятых для экстрагирования
мышц.
Экстракт держат 3 дня при комнатной температуре, фильтруют (в холодной воде) и
добавляют 0,3—0,6 % раствор кристаллического холестерина в зависимости of результатов
титрования положительными и отрицательными сыворотками. Хранят цитохолевый антиген при
комнатной температуре в запаянных ампулах либо закупоренных пробирках.
Методика. К 2 мл изотонического раствора натрия хлорида быстро приливают 1 мл
цитохолевого антигена и оставляют при комнатной температуре на 15 мин до появления хлопьев. В
пробирку к 0,2 мл инактивированной сыворотки добавляют 0,1 мл антигенной эмульсии,
встряхивают в течение 3 мин и оставляют в покое на 30 мин, после чего добавляют 1 мл
изотонического раствора натрия хлорида.
В контрольную пробирку с антигеном добавляют 1,2 мл изотонического раствора натрия
хлорида и 0,1 мл антигенной эмульсии. В контроле хлопьев не должно быть. Результаты реакции
учитывают визуально или с помощью лупы и обозначают в зависимости от количества выпавших
хлопьев плюсами (++++, +++, ++). При отрицательной реакции хлопьев нет, но содержимое
пробирки может слегка опалесцировать.
В 1931 г. П. Sachs и Е. Witebsky предложили модификацию данной методики,
заключающуюся в том, что антиген разводят двухфазно: к 1 части антигена добавляют 2 части
изотонического раствора натрия хлорида, выдерживают при комнатной температуре 5 мин и
добавляют еще 9 частей изотонического раствора натрия хлорида. Рекомендовано также разводить
антиген 2 % раствором натрия хлорида, что, по мнению авторов, повышает чувствительность
реакции. Возможна и количественная модификация реакции с разведением сыворотки (1:4, 1:8, 1 :
16, 1 :32, 1 : 64 и т. д.).
По данным разных авторов, совпадение результатов цитохолевой реакции с таковыми
реакции Вассермана регистрируется в 89—99,9 % случаев.
Реакция достаточно чувствительна, занимает мало времени (около 1 ч), результаты ее
читаются сразу.
123. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
С помощью реакции в сыворотке крови больных сифилисом выявляют антитела и
комплемент, обездвиживающие бледную трепонему.
При первичном сифилисе РИБТ преимущественно отрицательная, при вторичном —
положительная в 92—96 % случаев, при третичном — в 92—100 %,при сифилисе нервной системы и
врожденном — в 86—89 % случаев.
Положительные результаты РИБТ отмечены при саркоиде, эритематозе, диабете,
злокачественных опухолях, вирусном гепатите, циррозе печени, малярии, лепре, инфекционном
мононуклеозе, некоторых болезнях жарких стран (пинта, фрамбезия и др.).
Антитела содержатся в крови больного, которую берут из локтевой вены (5—8 мл) в
стерильную сухую пробирку. Полученную кровь обрабатывают так же, как и для реакции
Вассермана, но с соблюдением условий стерильности. В реакции используют сыворотку крови,
инактивированную в течение 30 мин при температуре 56 °С на водяной бане.
Антигеном служит взвесь бледных трепонем, взятых из яичек кролика, зараженного
сифилисом путем введения в яичко 0,75—1 мл взвеси бледных трепонем в изотоническом растворе
натрия хлорида (50 особей в поле зрения).
Материал из яичка следует брать через 6—8 дней после заражения животного. Перед взятием
антигена кролика забивают методом обескровливания (пункция сердца или сонной артерии). Ткань
яичка измельчают и заливают сывороткой крови здорового кролика, разведенной изотоническим
раствором натрия хлорида, встряхивают в течение -30 мин, а затем 10 мин центрифугируют (1000
оборотов в 1 мин). Надосадочную жидкость микроскопируют. В каждом поле зрения должно быть
не менее 10—15 бледных трепонем.
Комплемент готовят обычным способом из крови гвинейских свинок.
Для проведения РИБТ необходимы: 1,2 мл 0,2 % раствора желатина, 2,8 мл 5 % раствора
альбумина, 1,6 мл взвеси бледных трепонем; рН среды — 7,2. К указанной смеси прибавляют 0,15
мл комплемента (коктейль). Параллельно ставят две пробы: с активным (опыт) и реактивным
(контроль) комплементами.
В меланжеры до отметки «1» набирают исследуемую сыворотку, а затем до отметки «2» —
коктейль и закрывают их стерильным резиновым кольцом.
Одновременно аналогичную реакцию проводят с заведомо положительной и заведомо
отрицательной сыворотками.
Меланжеры нумеруют и ставят в термостат при температуре 35 °С на 18—20 ч, после чего
попарно (опыт — контроль) извлекают их из термостата и содержимое выливают в
соответствующие пробирки. На предметное стекло наносят 2 капли: слева — опыт, справа —
контроль, накрывают покровным стеклом и микроскопируют в темном поле зрения.
Вначале изучают результаты контроля: определяют процент подвижных и неподвижных
бледных трепонем. Формула подсчета: X = (А — В)/А * 100, где А — количество подвижных
бледных трепонем в контроле; В — количество подвижных бледных трепонем в опыте.
Пример: (24 — 19) / 24 * 100 = 21 %.
Оценки результатов РИБТ: ниже 20 % — отрицательный. 21—30 % — сомнительный, 31—50 % —
слабоположительный, свыше 50 % —положительный.
124. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)
Принцип реакции заключается в том, что меченная флюорохромом иммунная противовидовая
сыворотка соединяется со специфическим комплексом антиген — антитело, обусловливая его
свечение при исследовании препарата в сине-фиолетовых лучах.
При проведении реакции пользуются люминесцентным микроскопом ДРШ-250 с
иммерсионной системой.
В первой фазе реакции после добавления взвеси бледных трепонем к исследуемой сыворотке крови
больного образуется комплекс антиген — антитело.
Во второй фазе происходит соединение меченной флюорохромом иммунной сыворотки! с
образовавшимся комплексом антиген — антитело.
Методика. В сухую пробирку берут 5 мл крови из вены больного и инактивируют в термостате при
температуре 56 °С в течение 30 мин. Из антигена (трепонемы кролика, аналогичные получаемым
при РИБТ, см. № 123) готовят препараты на обезжиренных предметных стеклах. Для этого на одной
стороне стекла карандашом рисуют окружность диаметром 1 см, а на другую наносят равномерно
распределенную взвесь бледных трепонем, занимающую всю окружность. После высушивания на
воздухе препарат в течение 10 мин фиксируют химически чистым ацетоном, нумеруют и затем
готовят испытуемые сыворотки.
С целью получения различных разведений сыворотки больного берут три ряда пробирок: 1-й
— цельная сыворотка, 2-й — 0,45 мл изотонического раствора натрия хлорида (9 капель), 3-й ряд —
6,95 мл изотонического раствора натрия хлорида (19 капель).
Из каждой пробирки 1-го ряда берут 0,05 мл сыворотки (1 капля) и переносят, хорошо
перемешивая, в пробирки 2-го ряда, получая разведение 1 : 10, из каждой пробирки 2-го ряда
переносят одну каплю (0,05 мл) в 3-й ряд, что соответствует разведению 1 : 200.
На предметные стекла с высушенным антигеном наносят по 1 капле сыворотки в разведениях
1 : 10 и 1 :200, препараты помещают во влажную камеру, которую закрывают крышкой и ставят в
термостат на 30 мин при температуре 37 °С (1-я фаза реакции). Затем стекла извлекают из
термостата, 2 раза осторожно промывают изотоническим раствором натрия хлорида, помещают на
10 мин в изотонический раствор натрия хлорида и высушивают. На стекла наносят по 1 капле
флюоресцирующей сыворотки, помещают их на 30 мин во влажную камеру, снова 2 раза промывают
изотоническим раствором натрия хлорида (2-я фаза реакции).
К готовому препарату добавляют 1 каплю забуферного глицерина, накрывают покровным
стеклом, на которое наносят 1 каплю иммерсионного нелюминесцентного масла (диметилфталат).
Результаты реакции учитывают по степени свечения бледных трепонем. При отсутствии в
испытуемой сыворотке антител свечения не наблюдается. Яркость свечения обозначают плюсами.
При интенсивно свечении на темном поле видны ярко светящиеся бледные трепонемы желтозеленого цвета (++++). если бледные трепонемы светятся не ярко, результат обозначают +++; при
слабом свечении ++; при незначительном свечении (+) реакцию считают отрицательной; ++, +++,
++++ обозначаются реакции положительные, различной степени интенсивности.
РИФ 10 применяют при серодиагностике первичного серонегатив-ного сифилиса, когда все
другие реакции (Вассермана, осадочные, РИБТ) отрицательные; РИФ 200 — для серодиагностики
всех других форм сифилиса, включая и латентную.
125. Реакция Кана
Одна из самых распространенных осадочных серологических реакций, применяемых при
диагностике сифилиса. Основана на феномене преципитации при соединении смеси липоидного
экстракта сердечной мышцы быка и сыворотки крови человека, больного сифилисом. С сывороткой
здорового человека преципитации не происходит.
В связи с тем, что реакция Кана нередко (чаще, чем реакция Вассермана) дает
неспецифические положительные ответы, ее используют редко, лишь с целью сероконтроля.
126. Реакция Кольмера
Реакция Кольмера — это реакция связывания комплемента на холоде, для постановки
которой, используют кардиолипиновый, неспецифический и трепонемный антигены. Приготовление
последних и обработку сыворотки производят так же, как и при постановке реакции Вассермана. В
отличие от нее в реакции Кольмера вместо изотонического раствора натрия хлорида применяют
свежеприготовленный солевой раствор (0,85 г химически чистого натрия хлорида и 0,1 г химически
чистого магния сульфата растворяют в 1000 мл дистиллированной воды), гемолитическую
сыворотку консервируют химически чистым глицерином в соотношении 1 : 1 и хранят в
холодильнике, Для индикации результатов реакции используют раздельно 2 % взвесь эритроцитов
барана в солевом растворе и гемолизин, разведенный по удвоенному титру.
С целью проведения реакции инактивированную сыворотку крови обследуемого разводят в
соотношении 1 : 5 солевым раствором и вносят по 0>2 мл в четыре пробирки. Затем в первые три
пробирки добавляют по 0,5 мл антигена, разведенного по титру, а в четвертую, контрольную,— 0,5
мл солевого раствора. Пробирки встряхивают и помещают на 20 мин в шкаф при температуре 18—
20 °С. После этого в каждую пробирку приливают по 1 мл комплемента, разведенного по рабочей
дозе (см. № 121), и ставят в холодильник при температуре 4—6 °С. Через 18—20 ч их помещают на
10 мин в термостат при температуре 37 °С. В вынутые из термостата пробирки добавляют по 0,5 мл
гемолитической сыворотки (удвоенный титр) и 0,5 мл 2 % взвеси эритроцитов барана. Полученную
смесь легкими движениями встряхивают и снова помещают на 50—60 мин в термостат при
температуре 37 °С. За это время в контрольных пробирках происходит полный гемолиз.
Результаты реакции оценивают так же, как и при постановке реакции Вассермана; см. № 121).
127. Реакция Манту
Применяется для диагностики туберкулеза, в том числе и туберкулеза кожи.
Предварительно кожу передней поверхности предплечья очищают эфиром и после его
испарения тонкой иглой вводят внутрикожно 0,1 мл старого туберкулина Коха в разведении 1:10
000. Положительной считают реакцию, при которой через 12—15 ч в месте введения появляются
эритема и инфильтрация. Своего максимума кожная реакция обычно достигает к исходу вторых
суток. Оценка реакции Манту та же, что и оценка реакции Пирке (см. № 128). Основное
диагностическое значение имеет очаговая реакция.
128. Реакция Пирке
Ставится при подозрении на туберкулез кожи. Предварительно кожу передней поверхности
предплечья обрабатывают эфиром и на нее наносят капли старого туберкулина Коха в разведениях
0,25, 0,5, 1,5, 10,25 % (табл. 2) и каплю 0,25 % раствора карболовой кислоты, являющейся
растворителем (контроль). Через капли (вначале контрольную) скарификатором либо инъекционной
иглой, концом тупого скальпу ля наносят две параллельные царапины, стараясь не поранить сосуды
Через 5—10 мин капли туберкулина и карболовой кислоты стирают стерильными ватными
тампонами. Реакцию учитывают через 24,48. 72 ч.
Таблица 2. Методика разведения туберкулина
Номер раствора
Процент разведения Количество
туберкулина в каплях
Количество 0,25 %
раствора карболовой
кислоты в каплях
1
25
5
15
2
10
5
45
3
5
10 раствора №2
10
4
1
5 раствора № 2
45
5
0,5
15 раствора №4
15
6
0,25
10 раствора № 5
10
Контроль
50
Результаты реакции оценивают путем наблюдения и измерения размера элемента (гиперемия,
отек, папула, везикула, лимфангоит, некроз), появившегося на месте скарификации.
Резко положительной считают реакцию при наличии инфильтрата диаметром более 15 мм,
положительной — 10—15 мм, слабоположительной—5—10 мм, сомнительной — 3—4 мм. Во всех
случаях реакцию считают положительной, если она более выражена, чем в контроле.
Реакцию следует производить только с разведенным туберкулином. В дерматологии
положительной считают реакцию, полученную на малые разведения (0,5, 1, 5%) туберкулина.
Данная реакция не может служить абсолютным подтверждением диагноза туберкулеза, она
свидетельствует в основном об инфицировании туберкулезом пациента.
Ответная реакция может быть трех видов: местной (на месте введения туберкулина), общей
(повышение температуры тела, недомогание) и очаговой (обострение процесса в области
высыпаний, подозрительных на туберкулез). Наибольшее диагностическое значение имеет очаговая
реакция. В последние годы фтизиатры чаще пользуются реакцией Манту (см. № 127).
129. Реакция Прауснитца — Кюстнера
Применяется в основном для научно-исследовательских целей. 0,5 мл сыворотки крови
больного аллергическим дерматозом (атонический дерматит, экзема, почесуха, крапивница и др.),
полученной из стерильно взятой цефибринированной крови, вводят подкожно здоровому человеку
(реципиенту). Через 24—48 ч в то же место впрыскивают 0,02 мл раствора подозреваемого
аллергена. Реакцию учитывают через 20— 40 мин. При положительном результате на месте
введения аллергена образуется волдырь с зоной эритемы в окружности. Реакцию применяют редко,
так как имеется опасность заражения реципиента различными инфекциями. Поэтому больного
необходимо тщательно обследовать с целью исключения сифилиса, вирусного гепатита, малярии и
др.
130. Реакция связывания комплемента, применяемая для диагностики
токсоплазмоза
Токсоплазмоз — зоонозное инфекционное заболевание. В практике врача-дерматолога может
встречаться тифоподобная, или экзантемоподобная, форма. Она характеризуется пятнистопапулезной сыпью, которая локализуется на туловище и конечностях. Могут увеличиться
лимфатические узлы. Высыпаниям предшествуют, как правило, высокая температура тела, боль в
суставах, головная боль. С целью диагностики широко используют реакцию связывания
комплемента, которую проводят в серологических лабораториях кожно-венерологических
диспансеров.
Необходимые ингредиенты для проведения реакции: свежеприготовленная 2.5 % взвесь
трижды отмытых изотоническим раствором натрия хлорида эритроцитов барана; гемолитическая
сыворотка — сыворотка кроликов, иммунизированных эритроцитами барана, разведенная в 3 раза
меньше титра (тройной титр).
Предварительно 2,5 % взвесь эритроцитов барана и гемолитическую сыворотку, разведенную
по тройному титру, смешивают в разных объемах и смесь ставят в термостат при температуре 37 °С
(на 30 мин) для сенсибилизации эритроцитов. Требуется комплемент в разведении 1 : 10. В качестве
комплемента используют сыворотку крови гвинейских свинок, отделенную от сгустков через сутки
после взятия крови. Можно применять сухой комплемент. Антиген готовят из перитонеального
экссудата зараженных токсоплазмозом белых мышей, берут в рабочей дозе. Для проведения реакции
необходимы: нормальная кроличья сыворотка в рабочем разведении; гипериммунная
токсоплазменная сыворотка в рабочем разведении; исследуемая сыворотка, инактивированная
подогреванием при температуре 56 °С в течение 30 мин и разведенная в соотношении 1 : 5.
Реакцию проводят по следующим этапам: 1) титрование чистого комплемента в присутствии
антигена в объеме 1,25 мл; 2) проведение основной реакции в объеме 1,25 мл. Реакцию считают
положительной при задержке гемолиза не менее чем на ++ в титре 1 : 5. В этом случае ставят
количественные пробы, то есть титруют положительные сыворотки в разведениях 1 :5,1 : 10 : 1 :20, 1
:40,1 :80, 1 : 160 и 1 :320.
В практической деятельности врача чаще применяется капельная методика проведения
реакции связывания комплемента. Ингредиенты вносят в лунки полистироловой пластинки
туберкулиновым шприцем (без поршня), на который надета прямосрезанная игла длиной 2 см. При
этом нужно стараться, чтобы капли были одинаковой величины.
С целью разведения всех комплементов применяют вероналовый буфер, рабочий раствор
которого готовят перед проведением реакции в соотношении: 1 часть буфера и 4 части
дистиллированной воды. Для проведения реакции используют 0,4 % взвесь эритроцитов барана в
вероналовом буфере. Гемолитическую систему готовят непосредственно перед проведением
реакции. В реакции используют сухой комплемент и гемолизин в разведении соответственно 1 : 75 и
1 : 500.
В каждую лунку полистироловой пластинки вносят по 1 капле сыворотки, разведенной
вероналовым буфером (разведения 1:5, 1:10 и т. д.), добавляют 1 каплю антигена и 1 каплю
комплемента, разведенных в рабочей дозе. В лунку с контрольной сывороткой прибавляют 1 каплю
буфера. При проведении реакции используют пипетки отдельно для каждого ингредиента, в случае
работы одной пипеткой ее промывают буфером после добавления каждого реактива.
С целью предупреждения высыхания капель полистироловую пластинку накрывают такой же
пластинкой и помещают в камеру на 16— 18ч при температуре 40 °С. После инкубирования в
каждую лунку добавляют по 2 капли сенсибилизированной гемолитической системы и пластинки
помещают в термостат на 2 ч при температуре 37 °С. По истечении этого времени их снова
помещают в камеру на 15 мин при температуре 40 °С, затем учитывают результаты.
В качестве контроля используют положительную и отрицательную сыворотки. Антиген: 1
капля буфера + 1 капля антигена + 1 капля комплемента; комплемент: 2 капли буфера + 1 капля
комплемента.
При оценке результатов лишь контрольная положительная сыворотка должна показать
определенный титр. Реакцию считают положительной при задержке гемолиза не менее чем на ++ в
титре 1 :5.
Для проведения реакции связывания комплемента при серологической диагностике
токсоплазмоза чаще используют сухой антиген,
131. Реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича
Реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича, или реакция «обострения», развивается при
свежем вторичном сифилисе. После введения бензилпенициллина натриевой соли (чаще после
третьей, четвертой инъекций) у многих больных повышается температура тела, иногда до 38— 39
°С, розеолы становятся более яркими, приподнятыми, появляются новые пятнистые высыпания.
Реакция имеет диагностическое значение в сомнительных случаях при постановке диагноза свежего
или рецидивного сифилиса.
Реакция развивается вследствие гибели в организме большого количества трепонем,
поступления их эндотоксина в кровь, что вызывает специфическую иммунологическую клеточную
реакцию, сопровождающуюся общими явлениями. В крови больного, взятой в этот период,
отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
132. Рентгеноскопия и рентгенография при калыщнозе кожи
При рентгеноскопии, а лучше — рентгенографии четко определяются участки кальциноза
различного размера и формы. С помощью этого метода можно дифференцировать кальциноз и
другие плотные опухолевидные образования в коже и подкожной основе, а также уточнить
локализацию процесса, размеры и число элементов, недоступные при ной пальпации, выбрать метод
лечения.
133. Сетка Уикхема
Мелкая сетчатость на поверхности папул; симптом красного плоского лишая, особенно
обычной его разновидности. Папулу или бляшку смазывают каким-либо жидким маслом
(вазелиновым, подсолнечным и др.). При этом на поверхности элемента ясно видны белесоватоопалового цвета точки и пересекающиеся в виде сетки линии. Этот феномен объясняется
неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса (гранулезом), типичным для данного
заболевания. При остроконечной, бородавчатой, пигментной, атрофической и других формах
красного плоского лишая проба менее показательна.
134. Симптом банки при пурпуре
На переднюю поверхность средней трети предплечья на 1 мин ставят обычную кровососную
банку. После снятия ее подсчитывают число появившихся петехий.
Следует отметить, что данная проба не может служить точным диагностическим признаком,
так как отрицательное давление внутри банки зависит от техники ее постановки. Имеются
специальные аппараты типа Парро, с помощью которых достигается относительная точность
отрицательного давления.
135. Симптом булыжной мостовой при амилоидозе
Наиболее выражен при первичном амилоидозе кожи, когда в области нижних третей голеней
(реже на других участках кожи) появляется множество сгруппированных узелков размером от
булавочной головки до горошины, розового или желтовато-коричневого цвета. Узелки плотные на
ощупь, и при поглаживании их рукой ощущается неровность, напоминающая булыжную мостовую.
Аналогичное ощущение иногда отмечается при ограниченном нейродермите в начале его
возникновения, бородавчатой форме красного плоского лишая и атипичных вариантах кожного
саркоидоза.
В отличие от симптома терки при красном волосяном лишае, при симптоме булыжной
мостовой нет ощущения царапанья кожи ладони исследователя, так как размеры папул при
амилоидозе крупные, они лентикулярные, а не милиарные.
136. Симптом жгута
Наложение жгута (на 10 мин) или манжетки сфигмоманометра (на 5 мин) на плечо под
контролем не исчезающего пульса больного. Симптом (пробу) считают положительным, если в
области передней поверхности локтевого сустава появляется множество мелких кровоизлияний.
Он бывает положительным при капилляритах, васкулитах, сифилисе, экземе.
Если пользуются манжеткой, то давление в ней доводят до уровня чуть выше максимального
у данного человека.
Вариантом данного симптома является симптом повышенной ранимости капилляров кожи,
или симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде (см. № 143).
137. Симптом козырька при сифилисе
Учитывая, что первичная сифилома часто локализуется на внутреннем листке крайней плоти,
при обнажении головки полового члена (оттягивании крайней плоти назад) ясно определяется
хрящевидное уплотнение в виде плотного козырька. Уплотнение несколько напоминает вывернутое
веко. Симптом особенно отчетлив при язвенной форме первичной сифиломы, менее отчетлив — при
эрозивной.
138. Симптом кольца Поспелова при красном плоском лишае
В случае затруднения диагностики красного плоского лишая применяют метод,
предложенный А. И. Поспеловым (1886).
На подозрительный участок кожи накладывают водный согревающий компресс (марля,
смоченная водой и отжатая, компрессная бумага, вата, бинт) на 1 сут. При снятии компресса
отмечаются изменение цвета папулы (бляшки) с красновато-бурого на беловато-фарфоровый,
набухание, особенно выраженное по периферии элемента в виде кольца.
139. Симптом Никольского
Имеет диагностическую ценность в основном при истинной пузырчатке. При потягивании за
обрывок покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо
здоровой кожи. Обусловлен акантолизом. Может отмечаться и при хронической доброкачественной
семейной пузырчатке, буллезном пемфигоиде, острой лихорадящей пузырчатке, токсическом
некролизе Лайелла, вегетирующе пузырчатке и др. Легкое трение пальцем между двумя пузырями та
же вызывает отслойку эпидермиса. В редких случаях симптом .может быть положительным и в
участках, отдаленных от пузырей.
При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается, так как
давление жидкости приводит, к отслойке покрышки пузыря по периферии. Это явление (симптом
Асбо — Хансена) наблюдается почти при всех пузырных дерматозах и по сути является вариантом
симптома Никольского.
Симптом Никольского позволяет отличить вышеперечисленные дерматозы от
неакантолитической пузырчатки, буллезной разновидности многоформной экссудативной эритемы,
вегетирующей пиодермии Галлопо, болезни Дарье, болезни Дюринга, субкорнеального пустулезного
дерматоза, эритродермии Вильсона — Брока, доброкачественной неакантолитической пузырчатки
слизистой оболочки только полости рта (Б. М. Пашков, Н. Д. Шеклаков, 1959).
140. Симптом папиросной бумаги при атрофии кожи
(феномен Поспелова)
При взятии в складку атрофированного участка кожи она покрывается множеством мелких
складок, чем напоминает скомканную папиросную бумагу. Симптом положительный при
хроническом атрофирующем акродерматозе, прогрессирующей идиопатической атрофии кожи и
других видах атрофии.
141. Симптом облатки при парапсориазе
При каплевидном парапсориазе на поверхности многих папул имеются округлые тонкие
цельные чешуйки, плотно прикрепленные к центру, которые отторгаются от поверхности элемента с
периферии.
При взятии кожи в плотную складку либо при легком поскабливании чешуйка,
напоминающая облатку, полностью отделяется от папулы.
Такой характер шелушения не свойствен другим дерматозам, кроме вторичного папулезного
сифилиса, и является ценным диагностическим признаком.
142. Симптом облатки при сифилисе
При вторичном папулезном сифилисе, кроме обычного шелушения в виде классического
воротника Биетта, когда центр папулы свободен от чешуек, а по периферии их остатки образуют
своеобразный шелушащийся ободок, может быть и шелушение в виде облатки, аналогичное
таковому при каплевидном парапсориазе (см. № 141). Это сходство может привести к
диагностическим ошибкам. Сухая чешуйчатая облатка легко снимается при нежном поскабливании.
Решающими при дифференциальной диагностике являются анамнестические данные и
серологические исследования. Поскабливание желательно проводить стеклом либо тупой стороной
скальпеля, а не ногтем (во избежание заражения).
143. Симптом повышенной ранимости капилляров кожи при парапсориазе
(симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде)
Вызывается главным образом при острой форме парапсориаза. Повышенную ранимость
капилляров определяют путем поскабливания элементов сыпи и окружающей (видимо здоровой)
кожи. При этом в месте раздражения появляется пурпурозная, геморрагическая сыпь в виде мелких
пятен, особенно хорошо определяемых при диаскопии. Иногда аналогичный феномен пурпуры
может быть выявлен при лихеноидном парапсориазе и кольцевидной телеангиэктатической пурпуре.
В отличие от точечного кровотечения, характерного для псориаза, при симптоме
Кончаловского — Румпеля — Лееде кровь на поверхности кожи не появляется.
Вариантом описанного «симптома является симптом жгута (см. № 136).
144. Симптом проваливания зонда
Бугорки при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них эластических и
коллагеновых волокон, приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность,
А. И. Поспелов (1886) предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на
бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно
исчезает. Это явление можно сравнить о картиной, наблюдаемой при надавливании пальцем на
дрожжевое тесто.
Если на бугорок надавить зондом несколько сильнее, то он как бы проваливается в глубь
люпомы, при этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом
более выражен при свежей люпоме.
145. Симптом пурпуры
Патогномоничен для каплевидного парапсориаза. При поскабливании элемента ногтем или
тупым краем предметного стекла на поверхности папулы или вблизи ее, на видимо неизменённой
коже, появляются мелкие геморрагические пятна, свойственные пурпуре.
146. Симптом сдавливания бугорка при кожном
лейшманиозе Старого Света
Соскабливают кусочек бугорка, помещают его между двумя предметными стеклами и
сдавливают. Ткань бугорка, благодаря своей хрупкости, быстро раздавливается, что является одним
из признаков, подтверждающих диагноз.
147. Симптом сита при хронической язвенной пиодермии и бородавчатом
туберкулезе
При сдавливании узла на его поверхности появляются капли гноя, что объясняется
выдавливанием секрета из многочисленных глубоких пустул. Аналогичная картина наблюдается и
при бородавчатом туберкулезе кожи. Появление капель гноя при сдавливании элемента является
диагностическим признаком, с помощью которого хроническую язвенную пиодермию и
бородавчатый туберкулез можно отличить от вульгарных бородавок, даже осложненных вторичной
инфекцией.
148. Симптом скрытого шелушения
При каплевидном парапсориазе после снятия плотно сидящей на поверхности элемента
(папулы) «облатки» и продолжении поскабливания выявляется невидимое ранее шелушение. В
случае продолжения поскабливания можно наблюдать симптом пурпуры (см. № 145).
149. Симптом сломанного дамского каблука
Используется при диагностике дискоидной разновидности красной волчанки. Гиперкератоз,
свойственный этому дерматозу, проникает в шейку фолликула волоса, образуя конусообразные
шипики на обратной стороне чешуйки, хорошо видные невооруженным глазом. При энергичном
поскабливании участков поражения больной ощущает некоторую болезненность в связи о тем, что
указанные выше гиперкератотические выросты (шипики), надавливая на нервные окончания,
раздражают их (признак Бенье — Мещерского).
150. Симптом дорсального хряща при сифилисе
Является дополнением к симптому козырька (см. № 137) при диагностике первичной
сифиломы. При пальпации спинки полового члена, закрытого крайней плотью, выявляют
пластинчатый участок уплотнения. Симптом бывает положительным при локализации шанкра как
на внутреннем листке крайней плоти, так и на головке, венечной бороздке и теле полового члена.
Симптом особенно ценен при фимозе, когда нельзя обследовать половой член и внутренний листок
крайней плоти. Более выражен симптом при язвенной форме первичной сифиломы, менее — при
эрозивной.
151. Симптом терки при веретенообразной
(червеобразной) атрофии волос
В связи с резко выраженным ороговением шейки фолликулов волос при поглаживании рукой
пораженного участка возникает ощущение терки. Симптом характерен для веретенообразной
атрофии волос.
Наблюдается также при красном волосяном лишае (см. № 152) и некоторых лейкемидах (см. № 153).
152. Симптом терки при красном волосяном лишае
На местах излюбленной локализации высыпаний (задняя поверхность конечностей и I—II
фаланг пальцев рук) располагаются близко сидящие друг от друга фолликулярные папулы. При
пальпации (поглаживании) пораженных участков появляется ощущение терки. Аналогичный
симптом бывает при других дерматозах, сопровождающихся фолликулярным кератозом.
153. Симптом терки при лейкемидах
При лейкозе может быть уртикарная, везикулезная, пустулезная и папулезная сыпь
(лейкемиды). В последнем случае папулы милиарные, конические, плотные, иногда с мелкими
пузырьками на верхушке, выступают над поверхностью кожи. При пальпации и поглаживании
пораженного участка появляется ощущение терки, напоминающее таковое при красном волосяном
лишае (см. № 152) и других дерматозах, сопровождающихся фолликулярным кератозом.
154. Симптом Унны при пигментной крапивнице
При раздражении пятна пигментной крапивницы энергичным растиранием его марлевым
тампоном появляется эритема, а затем волдырь, строго повторяющий очертания пятна. Это явление
дало повод для названия заболевания пигментной крапивницей. Исходя из гистологической картины
(скопления в участках поражения лаброцитов), данный дерматоз называют также мастоцитозом.
Возникновение симптома Унны связано с освобождением гистамина из гранул лаброцитов
при их раздражении.
155. Симптом яблочного желе
Диагностический прием при туберкулезной волчанке. При сильном надавливании на люпому
прозрачным шпателем или предметным стеклом выдавливается кровь из расширенных сосудов
бугорка и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе. Иногда при
этом можно заметить полупрозрачность бугорка.
Данный симптом может быть положительным, но менее Выраженным при туберкулоидной
форме кожного лейшманиоза Старого Света (болезни Боровского).
156. Тепловая эстезио-и алгезиометрия
При ряде дерматозов, сопровождающихся воспалительными явлениями и расстройством
вегетативной регуляции, нарушается функция кожного анализатора.
Е. А. Досычев (1962) сконструировал прибор, позволяющий установить порог тепловой
(тепловая эстезиометрия) и болевой чувствительности. Последнюю определяют по уровню
температуры, при которой ощущение тепла сменяется чувством боли (алгезиометрия).
На кожу накладывают металлическую пластинку в эбонитовом держателе, которую
постепенно нагревают. Температуру пластинки определяют электротермометром, градуированном в
градусах Цельсия. Реакцию учитывают по словесному сигналу больного: «Тепло», «Больно».
Перед исследованием больного знакомят с методикой, проводят «репетиции» для адаптации
его к необычной обстановке. Мы провели тепловую эстезио- и алгезиометрию у больных
аллергическими зудящими дерматозами в 19 точках общего покрова: ладони, тыл кистей, передняя и
задняя поверхности предплечья, локтевые ямки, шея, грудь, межлопаточная и надчревная области,
область крестца, подколенные ямки, тыл стоп. При необходимости число точек можно уменьшить
или увеличить.
У здоровых людей наиболее чувствительна к теплу кожа стоп, наименее — подколенных
ямок. Диапазон ощущения — 33,4—35,5 °С. Асимметрия чувствительности кожи на тыле кистей —
0,2 °С (D<S), в подколенных ямках и на стопах — 0,1 °С (D>S). При экземе в стадии обострения
наиболее чувствительна к теплу кожа кистей и стоп, наименее— груди и передней поверхности
предплечий. Диапазон — 31,8— 37,3°С. Асимметрия чувствительности кожи на ладонях — 0,4 °С
(D<S), передней поверхности предплечий — 2,3 °С. В стадии ремиссии диапазон теплоощущения —
30,8—39,6 °С. Аналогичные исследования проведены у больных строфулюсом, почесухой
вульгарной, почесухой Бенье и диссеминированным нейродермитом.
По данным алгезиометрии, у здоровых людей порог болевого ощущения 37—39,3 °С; у
больных экземой в стадии обострения—34,9— 40,7 °С; в стадии ремиссии — 34,9—42,9 °С; у
больных строфулюсом соответственно — 34,9—42,9 °С и 34,7—36,6 °С; диссеминированным
нейродермитом — 34,9—41 °С и 39,7-^4,6 °С.
По мнению некоторых исследователей, нарушение чувствительности является следствием
преобладания Процессов торможений в корковой части кожного анализатора.
Отсутствие нормализации чувствительности в фазе ремиссии, выявленное у обследованных
нами больных, свидетельствует о том, что клиническое излечение или улучшение состояния не
является доказательством действительного излечения.
Проведенные исследования могут служить критерием качества лечения и до некоторой
степени — прогностическим тестом.
157. Термометрия кожи
Производится термометрами различных конструкций, но наиболее точные данные получают
с помощью контактной термопары.
При использовании отдельных электротермометров либо блока для термометрии,
вмонтированного в КДУ, следует придерживаться определенных правил: производить исследования
в одинаковых условиях, в одной лаборатории, в определенное время суток, через 2—3 ч после еды
(лучше —завтрака), при температуре окружающей среды 20— 22 °С и постоянной влажности.
Больной в течение 15—20 мин должен адаптироваться к окружающей обстановке, получить в
доступной форме информацию о методике исследования.
Для сравнения необходимо иметь данные о температуре кожи у лиц контрольной группы.
При обследовании нами 110 лиц контрольной группы и 415 больных наиболее низкая
температура кожи отмечена на кистях, предплечьях и стопах, наиболее высокая — на коже груди,
подчревной области и шеи. У больных экземой, строфулюсом, почесухой и диссеминированным
нейродермитом температура кожи
оказалась несколько сниженной по сравнению с таковой у лиц контрольной группы.
Изменение температуры кожи и асимметрия температур наблюдаются также при атрофии
кожи, склеродермии и других дерматозах, сопровождающихся патологией вегетативной регуляции.
158. Тест дегрануляции базофильных гранулоцитов
В реакции участвуют предполагаемые аллергены, базофильные гранулоциты кролика и
сыворотка крови больного. Подозреваемые в сенсибилизирующих свойствах лекарственные и
некоторые другие химические вещества растирают в изотоническом растворе натрия хлорида или
изотоническом фосфатном буфере в концентрации 1:100 при рН 7,2.
Базофильные гранулоциты кролика инкубируют в термостате в течение 15 мин с аллергеном
и сывороткой крови больного и мазки рас сматривают под микроскопом»
Резко положительная дегрануляция базофильных гранулоцитов обозначается +++,
положительная ++, слабо положительная +, сомнительная + и — отрицательная —.
Реакция имеет значение для подтверждения аллергического генеза дерматоза и может
применяться при медикаментозных токсидермиях, аллергических дерматозах.
159. Трехстаканная проба Ядассона
Ставят в случае вялого течения воспалительного процесса в мочеиспускательном канале при
наличии симптомов заднего уретрита и отрицательной двухстаканной пробе. Предварительно
больного просят задержать мочу в мочевом пузыре в течение 4 ч и более. Изотоническим раствором
натрия хлорида или 2 % раствором кислоты борной промывают передний отдел
мочеиспускательного канала, смыв помещают в стакан (первая порция). Затем больного просят
выделить 50—100 мл мочи во второй стакан (вторая порция) — смыв с заднего отдела
мочеиспускательного канала, а оставшуюся мочу — в третий стакан (третья порция). Наличие
изменений (мутность, хлопья, плавающие нити) в первой порции Мочи свидетельствует о
поражении переднего отдела мочеиспускательного канала, во второй порции — заднего отдела; в
третьей порции — мочевого пузыря.
160. Уретроскопия
Уретроскопию проводят с диагностической и лечебной целью, а также для установления
критерия излеченности.
Предварительно подготавливают уретроскоп и больного к исследованию. Уретроскоп
Валентина в рабочем (собранном) состоянии через трансформатор включают в сеть, проверяя
осветительную систему, исправность реостата, регулирующего силу тока. Убедившись в
исправности прибора, стерилизуют кипячением зонды и тубусы, последние в разобранном виде, то
есть с вынутыми из цилиндрической трубки обтураторами. Ламподержатель, который не
соприкасается со слизистой оболочкой мочеиспускательного канала, протирают этиловым спиртом.
Перед процедурой больному необходимо разъяснить целесообразность проведения
манипуляции, значение и безопасность уретроскопии. Важно помнить, что некоторые больные
весьма болезненно реагируют на введение тубуса, у них может учащаться пульс, отмечается
побледнение кожи, иногда наступает обморочное состояние. Поэтому в кабинете, где проводят
уретроскопию, всегда должны быть раствор аммиака 10 %, сердечные средства. В исключительных
случаях, чаще при обследовании больных с лабильной нервной системой, на 8—10 мин до
манипуляции в мочеиспускательный канал с целью анестезии можно ввести 10—15 мл 2 % раствора
новокаина шприцем без иглы.
При проведении уретроскопии важным является положение больного. Существуют
различные мнения по этому поводу. Многолетний опыт убеждает нас в том, что переднюю
уретроскопию удобнее проводить в положении больного стоя, заднюю у мужчин и уретроскопию у
женщин — в гинекологическом кресле.
Уретроскоп вводят не торопясь, нежными круговыми движениям! без насильственного
продвижения инструмента. Перед процедурой больного просят освободить мочевой пузырь.
Показанием к уретроскопии являются хронические или свежие вяло текущие заболевания
мочеиспускательного канала, желез, открывающихся в его просвет. При наличии свежих или
обострении хронических процессов в мочеиспускательном канале, при повышении температуры
тела уретроскопия противопоказана.
Техника проведения уретроскопии переднего отдела мужского мочеиспускательного канала
проста и практически доступна каждому врачу. В правую руку врач берет тубус таким образом,
чтобы большой палец фиксировал обтуратор, остальные четыре пальца поддерживали его за диск;
между III и IV пальцами левой руки фиксирует половой член с освобожденной от крайней плоти
головкой; большим и указательным пальцами левой руки максимально широко раскрывает
наружное отверстие мочеиспускательного канала, одновременно приподнимая половой член
несколько вверх. Правой рукой вводят в мочеиспускательный канал тубус, предварительно смазав
его глицерином. Различают несколько размеров тубуса (21,23,25,27 по шкале Шарьера), поэтому его
подбирают соответственно диаметру наружного отверстия мочеиспускательного канала. Тубус
вводят до сфинктера мочеиспускательного канала и фиксируют левой рукой, а правой рукой
удаляют обтуратор. Ранее приготовленным зондом с намотанной стерильной ватой подготавливают
(просушивают) поле осмотра и в уретроскоп вставляют ламподержатель с окуляром, соединяя их с
диском тубуса. Осветив лампочкой уретроскопа поле осмотра, приступают к уретроскопии.
Мочеиспускательный канал обследуют от задней его части к передней во избежание травмирования
стенок скошенным краем цилиндра тубуса, медленно, тщательно осматривая каждый сантиметр
слизистой оболочки. При этом обращают внимание на ее цвет и рельеф, состояние сосудистой сети,
желез, лакун, просвета мочеиспускательного канала.
Многие дерматовенерологи в своей практической деятельности чаще всего пользуются
уретроскопией только передней части мочеиспускательного канала, считая, что этого достаточно
для диагностики заболевания. Такая тактика часто приводит к диагностическим ошибкам, так как
отсутствие изменений в передней части мочеиспускательного канала не исключает поражения
задней. По нашему мнению, всегда необходимо производить тотальную уретроскопию. Техника
проведения уретроскопии задней части мочеиспускательного канала более трудная, чем передней.
Проводя тубус к сфинктеру, больного просят глубоко дышать «животом» и расслабиться. Левую
руку также переносят на диск тубуса с левой стороны. Обеими руками медленно отводят тубус от
лобка до такого уровня, чтобы тубус и мочеиспускательный канал составляли прямую линию, и
осторожно, без резких усилий продвигают тубус глубже на 2—3 см. Проходя через сфинктер
мочеиспускательного канала, врач рукой ощущает легкий провал. Тубус фиксируют большим и
указательным пальцами, а между III и IV пальцами удерживают половой член. Обтуратор удаляют
правой рукой. После тщательного осушения поля осмотра вводят в тубус ламподержатель и через
окуляр осматривают вначале позадибугорковую часть, затем бугорковую часть вместе с семенным
холмиком, а после этого — перепончатую часть. При задней уретроскопии обращают внимание на
окраску, васкуляризацию, рельеф слизистой оболочки мочеиспускательного канала, семенной
холмик, отверстия предстательной маточки и семявыносящих протоков.
У женщин уретроскопию производят в случаях хронического поражения
мочеиспускательного канала. Для осмотра используют короткий тубус, который (в собранном виде)
берут правой рукой за диск и большим пальцем фиксируют обтуратор. Большим и указательным
пальцами левой руки врач раздвигает и фиксирует наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Легкими, нежными, без резких усилий поступательными движениями вводит тубус в
мочеиспускательный канал до его сфинктера. Большим и указательным пальцами левой руки врач
берет за левый край диска и устанавливает тубус, правой рукой медленно извлекает обтуратор.
Ватой, намотанной на зонд, просушивает поле осмотра, вставляет ламподержатель с окуляром и
осматривает слизистую оболочку, медленно извлекая трубку тубуса из мочеиспускательного канала.
Обращает внимание на состояние слизистой оболочки (цвет, складки, расположение сосудов),
наличие или отсутствие инфильтратов, их характер, железы и лакуны мочеиспускательного канала.
При уретроскопии часто можно выявить инъецированную отечную слизистую оболочку, мягкий или
твердый инфильтрат, литтреит, десквамацию эпителия, кровоточивость слизистой оболочки при
развитии грануляционного уретрита.
161. Феномен болезненной перкуссии костей при лепре
При легком постукивании кончиками согнутых пальцев по костям больных лепрой пациенты
ощущают весьма интенсивную болезненность, часто независимо от стадии, формы и давности
болезни. Особенно выражена болезненность при поколачивании лобных, скуловых и
большеберцовых костей. Феномен имеет большую диагностическую ценность и бывает
положительным у 97 % больных лепрой.
162. Феномен Кебнера (изоморфная реакция)
Свойствен ряду заболеваний, особенно псориазу и красному плоскому лишаю в стадии
прогрессирования. На месте нанесения на кожу каких-либо порезов, царапин, ожогов появляются
папулы, характерные для данного дерматоза.
При третичном сифилисе в области травмы часто возникают сифилитические гуммы, что
также можно отнести к проявлениям изоморфной реакции.
Для получения феномена Кебнера с диагностической целью рекомендуется облучать
небольшой участок кожи (2X2 см2) гиперэритемной дозой кварца. Через 1—2 сут на данном участке
появляются типичные высыпания.
163. Феномен медовых сот
При надавливании на бляшку у больных инфильтративнонагноительной трихофитией на ее
поверхности появляются фокусно расположенные капельки гноя, похожие на капли меда при
вскрытии медовых сот.
Данный феномен несколько напоминает симптом сита при хронической пиодермии и
появление капель гноя при сдавливании бляшки бородавчатого туберкулеза.
164. Феномен плотного шнура при кольцевидной центробежной эритеме
Кольцо, окружающее элемент при этом дерматозе, составлено из мелких папул (по данным
некоторых авторов, пузырей).
При пальпации окружности элемента ощущается плотный шнур, заложенный в коже.
Феномен имеет значение для отличия кольцевидной центробежной эритемы от кольцевидной
гранулемы и кольцевидной ревматической эритемы Лендорффа — Лейнера.
165. Феномен пылинок при саркоидозе
При всех видах саркоидоза, включая ангиолюпоид Потрие, ознобленную волчанку и
саркоидоз Бенье — Бека — Шаумана, во время диаскопии выявляют желтоватые или желтоватобурые пятнышки (пылинки) .
166. Феномен скрытого шелушения при парапсориазе
При поскабливании папул у больных каплевидным парапсориазом на их поверхности
появляются чешуйки, После их снятия обнажается блестящая поверхность папулы. Феномен
применяется для отличия каплевидного парапсориаза от красного плоского лишая и папулезного
сифилиса.
Поскабливание лучше производить тупым краем предметного стекла либо тупой стороной
скальпеля, а не ногтем.
167. Феномен стружки (удар ногтем)
Применяется для диагностики отрубевидного лишая. При поскабливании предметным
стеклом или ногтем поверхности пятна усиливается шелушение и отслаиваются верхние слои
чешуек. При отрубевидном лишае, в отличие от феномена стеаринового пятна при псориазе, не
бывает белого окрашивания, шелушение менее выражено и носит отрубевидный, а иногда —
муковидный характер.
168. Формоловая реакция при паховом лимфогранулематозе
К 1 мл сыворотки крови добавляют 2 капли раствора формальдегида, хорошо закупоривают и
оставляют в комнатных условиях на 1 сут. Если сыворотка взята у больного паховым
лимфогранулематозом, содержимое пробирки свертывается в студенистую массу. Об интенсивности
реакции судят по времени свертывания содержимого пробирки. При свертывании в первые 2 ч
реакцию считают резко положительной, после 12ч — положительной, после 24 ч — отрицательной.
169. Цитологическая диагностика пузырькового лишая при
его атипичном течении
Методика разработана С. П. Атраховым и Л. А. Соболевской (1971). На предметное стекло
наносят 1 каплю изотонического раствора натрия хлорида или обычной воды. Из основания
предварительно вскрытых герпетических пузырьков или с поверхности эрозий скальпелем или
петлей делают соскоб, который вносят в каплю жидкости на стекле. Затем мазок подсушивают при
комнатной температуре, обрабатывают 96 % этиловым спиртом, окрашивают по Романовскому —
Гимзе в течение 5—10 мин, промывают водой, подсушивают и смотрят под микроскопом
(увеличение 10X40). При пузырьковом лишае обнаруживают гигантские многоядерные клетки,
интенсивно окрашенные в темно-фиолетовый цвет. Оттесненная к периферии цитоплазма имеет вид
узкой полоски нежно-фиолетового цвета.
Эти клетки патогномоничны также для опоясывающего лишая и ветряной оспы, Метод
представляет определенную ценность при дифференциальной диагностике пузырькового лишая "и
первичной сифиломы.
170. Электронно-микроскопическое исследование
Электронно-микроскопическое исследование все шире входит в научную и практическую
деятельность врача-дерматолога и лаборанта-гистолога. Поэтому они должны знать методику взятия
и подготовки материала для первого этапа исследования, который заключается в изготовлении
блоков. В дальнейшем материал обрабатывают специалисты, владеющие методами электронной
микроскопии.
Основные принципы первого этапа исследования практически не отличаются от таковых при
подготовке препарата для изучения в светооптическом микроскопе: материал фиксируют,
промывают, обезвоживают и заливают в блоки, из которых приготавливают срезы, чаще серийные.
Однако для исследования под электронным микроскопом необходимо строго придерживаться
следующих положений: максимально избегать или предельно уменьшать травматизацию живой
ткани, взятой для исследования, с целью сохранения целостности мембран, применять лишь те
фиксаторы, которые не разрушают липиды и белки (раствор формальдегида, калия перманганат,
четырехокись осмия). Хорошая фиксация материала — один из важнейших этапов электронномикроскопического исследования. Опыт многих лабораторий показывает, что наиболее
оптимальными фиксаторами являются осмиевые смеси и соединения альдегидного ряда.
Материал заливают в желатиновые капсулы, полимеризуют в термостате при температуре 35
°С в течение суток, затем при температуре 45 °С еще 24 ч и столько же при температуре 60 °С.
После полимеризации блоки вынимают из термостата, через I—2 дня отмывают горячей водой и
помещают в банку на 10—20 мин. Готовые блоки зажимают в блокодержателе ультратома на сутки,
затачивают в виде пирамиды и производят сверхтонкие (0,3 млн.) одинаковой толщины срезы. Для
получения ультратонких срезов материал должен быть плотным, эластичным и прозрачным.
За последнее время изучена ультраструктура бледной трепонемы, гонококка, красного
трихофитона. На основании данных ультраструктуры пораженной кожи при псориазе доказано
наличие аутоиммунных сдвигов при этом заболевании. Обнаруженные ультра структурные
изменения кариоплазмы и цитоплазмы эпителиальных клеток при экземе обусловлены реакцией
антиген — антитело, которая является основным патогенетическим фактором заболевания. С
помощью электронной микроскопии доказано, что мягкая
лейкоплакия является разновидностью обычной лейкоплакии и носит врожденный характер.
Мы изучали электронно-микроскопические изменения кожи и слизистой оболочки у
экспериментальных животных под действием нефти и продуктов ее перегонки.
В настоящее время электронную микроскопию применяют больше с научной целью, однако
ее результаты открывают новые возможности диагностики и патогенетической терапии дерматозов.
171. Эпиляция при вторичном сифилисе
При вторичном сифилисе волосы на различных участках волосистой части головы легко
удаляются (пучками) независимо от расположения уже имеющихся плешин как при крупно-, так и
мелкоочаговой сифилитической алопеции. Прием представляет ценность при дифференциальной
диагностике вторичного сифилиса и гнездной плешивости (см. № 173).
172. Эпиляция при вульгарном сикозе
Эпиляционным пинцетом извлекают волосы из участка поражения и его периферии. При
вульгарном сикозе, в отличие от паразитарного, вокруг корня волоса можно заметить муфточку,
состоящую из желатиноподобной мутноватой или серозно-гнойной массы.
173. Эпиляция при гнездной плешивости
В прогрессирующей фазе гнездной плешивости волосы, расположенные по периферии очага
облысения, легко удаляются (пальцами) в большом количестве. При остановке процесса волосы по
периферии очага держатся крепко. Прием применяется при дифференциации гнездной плешивости и
сифилитической алопеции (см. № 171), при которой волосы выпадают по всей волосистой части
головы.
174. Ядассона проба
Ядассона проба с калия йодидом имеет большую диагностическую ценность для отличия
герпетиформного дерматоза Дюринга и истинной пузырчатки. Для герпетиформного дерматоза
характерна повышенная чувствительность больных к галогенам, в том числе к йоду. Пробу проводят
в двух вариантах.
Больной принимает внутрь 1 столовую ложку 5 % раствора ка лия йодида. Пробу считают
положительной при обострении кожного процесса.
На свободный от высыпаний участок кожи предплечья накладывают 50 % мазь с калия
йодидом, приготовленную на ланолине. Через 24, реже 48 ч на месте контакта с мазью возникает
эритема, иногда пузырьки, папулы, аналогичные высыпаниям при герпетиформном дерматозе
Дюринга, либо наблюдается обострение основного процесса вне места наложения мази.
Более «закономерной» является проба с приемом калия йодида внутрь, накожная проба у
части больных с типичными проявлениями герпетиформного дерматоза бывает, и отрицательной.
Однако пробу с приемом калия йодида внутрь необходимо проводить осторожно, особенно у детей.
Мы наблюдали генерализацию процесса с последующим тяжелым течением у восьмимесячного
ребенка после однократного смазывания зева (лечение ангины) раствором Люголя.