ВВЕДЕНИЕ - Правительство Самарской области

2
ВВЕДЕНИЕ
Программа определяет перечень заболеваний и видов медицинской
помощи, объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи
населению, предоставляемые за счет средств обязательного медицинского
страхования (далее – ОМС) в соответствии с разделом Ι настоящей
Программы и за счет средств областного бюджета в соответствии с
разделом ΙΙ настоящей Программы.
Программа разработана на основании постановления Правительства
Российской
Федерации
от
11.09.98
№
1096
"О программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи" и Методических рекомендаций по
порядку формирования и экономического обоснования территориальных
программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской
Федерации
бесплатной
медицинской
помощью,
утвержденных
Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с
Министерством финансов Российской Федерации.
Основой Программы является гарантированный государством объем
медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание
количественно регламентированных медицинских услуг по профилактике,
диагностике и лечению заболеваний.
Программа состоит из трех разделов:
Ι. «Медицинская помощь, предоставляемая населению Самарской
области за счет средств обязательного медицинского страхования».
ΙΙ. «Медицинская помощь и затраты на поддержание системы
здравоохранения, финансируемые за счет средств областного бюджета».
ΙΙΙ. «Финансовое обеспечение Программы».
Объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи,
гарантированные Программой, являются минимальными и могут быть
3
расширены органами местного самоуправления при наличии финансовых
возможностей бюджета муниципального образования.
Контроль за качеством, объемом и соблюдением условий оказания
медицинской помощи в рамках Программы осуществляется департаментом здравоохранения Администрации области, территориальным
фондом обязательного медицинского страхования Самарской области,
соответствующими
органами
управления
муниципальной
системой
здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.
. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМАЯ
НАСЕЛЕНИЮ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
Медицинская помощь за счет средств ОМС предоставляется на
основе договоров, заключаемых между субъектами ОМС.
За счет средств ОМС
учреждений
по
экономической
не компенсируются затраты медицинских
следующим
классификации
предметным
расходов
статьям
и
бюджетов
подстатьям
Российской
Федерации:
110720 (с подстатьями) «Оплата потребления тепловой энергии»;
110730 «Оплата потребления электрической энергии»;
110740 «Оплата водоснабжения помещений».
Перечень видов медицинской помощи, оказываемых
за счет средств ОМС
Населению Самарской области за счет средств ОМС гарантируются
следующие виды медицинской помощи:
1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих
жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных
4
внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний,
травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
2. Амбулаторно-поликлиническая
медицинская
помощь
в
учреждениях здравоохранения и на дому, включая:
профилактику (в том числе диспансерное наблюдение, включая
диспансерное наблюдение здоровых детей), диагностику (в том числе в
диагностических центрах) и лечение заболеваний как в поликлинике, так и
на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому
амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);
реабилитацию больных;
стоматологическую помощь при заболеваниях зубов и полости рта
детям и подросткам в возрасте до 18 лет, гражданам, которым она
предусмотрена действующим законодательством, взрослому населению в
порядке экстренной помощи до полного излечения;
зубопротезирование лиц, которым действующим законодательством
оно предусмотрено бесплатно;
прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты);
дородовой и послеродовой патронаж.
3. Стационарная медицинская помощь:
а) больным, нуждающимся в интенсивной терапии и круглосуточном
медицинском наблюдении и изоляции по эпидемическим показаниям:
при острых заболеваниях и состояниях, обострениях хронических
заболеваний;
при травмах, отравлениях, ожогах, обморожениях, инфекционных и
иных заразных заболеваниях;
при патологии беременности, родах и абортах;
б) плановая госпитализация с целью проведения лечения и
реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в
том числе в детских и специализированных санаториях;
5
в)
плановая
реабилитации,
госпитализация
диагностических
с
целью
проведения
исследований,
не
лечения,
требующих
круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях,
палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
4. Высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь в
соответствии
с
прилагаемым
Перечнем
высокотехнологичных
(дорогостоящих) видов медицинской помощи, оказываемых за счет
средств обязательного медицинского страхования.
Вышеперечисленные виды медицинской помощи в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем (десятый пересмотр), осуществляются по
следующим заболеваниям:
. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
. Новообразования.
. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм.
. Болезни
эндокринной
системы, расстройства питания и
нарушения обмена веществ.
. Психические расстройства и расстройства поведения.
. Болезни нервной системы.
. Болезни глаза и его придаточного аппарата.
. Болезни уха и сосцевидного отростка.
. Болезни системы кровообращения.
. Болезни органов дыхания.
. Болезни органов пищеварения.
. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
. Болезни мочеполовой системы.
. Беременность, роды и послеродовой период.
6
. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и
хромосомные нарушения.
. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при
клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в
других рубриках.
.
Травмы,
отравления
и
некоторые
другие
последствия
воздействия внешних причин.
ХХ. Внешние причины заболеваемости и смертности.
ХХI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и
обращения в учреждения здравоохранения.
5. Санаторная помощь:
детям;
больным туберкулезом.
6. Обеспечение медикаментами
и
изделиями медицинского
назначения в соответствии с действующими нормативными документами и
Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,
применяемых при оказании скорой медицинской помощи, стационарной
медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической помощи гражданам,
имеющим в соответствии с действующим законодательством право на
бесплатное
и
медицинского
льготное
обеспечение
назначения,
медикаментами
утвержденным
приказом
и
изделиями
департамента
здравоохранения Администрации области.
Условия оказания медицинской и лекарственной помощи
за счет средств ОМС
Условиями
населению
оказания
Самарской
медицинской
области
в
и
лекарственной
помощи
амбулаторно-поликлинических
учреждениях являются:
выбор пациентом участкового врача (врача общей практики), с
учетом согласия врача, а также выбор организации первичной медико-
7
санитарной помощи (поликлиники, групповой общеврачебной практики) в
рамках договоров ОМС не чаще одного раза в год;
наличие очередности плановых больных на прием к врачу и
отдельные диагностические исследования;
наличие очередности на льготное зубопротезирование;
определение лечащим врачом объема диагностических и лечебных
мероприятий для конкретного пациента;
реализация рекомендаций консультантов только по согласованию с
лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни
больного;
определение
лечащим
врачом
оснований
для
плановой
госпитализации в соответствии с клиническими показаниями, требующими
госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения
врача.
Условиями
оказания
медицинской
и
лекарственной
помощи
населению Самарской области в больничных учреждениях являются:
выбор пациентом учреждения в рамках договора ОМС;
наличие направления на плановую госпитализацию;
наличие очереди на плановую госпитализацию (не более 12 месяцев);
госпитализация в палату на 4-8 мест;
выбор пациентом лечащего врача, с учетом согласия врача;
обеспечение больных питанием;
предоставление
больным
поста
индивидуального
ухода
по
медицинским показаниям;
определение лечащим врачом объема диагностических и лечебных
мероприятий для конкретного пациента;
реализация рекомендаций консультантов только по согласованию с
лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих
8
жизни больного;
возможность перевода в лечебно-профилактическое учреждение
более высокого уровня по медицинским показаниям и при отсутствии
лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности.
Высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи
оказываются в соответствии с Положением о порядке направления, отбора,
оказания
и оплаты
высокотехнологичных (дорогостоящих) видов
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
населения
Самарской
здравоохранения
области,
Администрации
утвержденным
области
территориальным фондом обязательного
и
департаментом
согласованным
медицинского
с
страхования
Самарской области.
Условиями оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов
медицинской помощи населению Самарской области являются:
наличие показаний, требующих применения высокотехнологичных
(дорогостоящих) видов медицинской помощи;
наличие очереди на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды
медицинской помощи в зависимости от выполнения установленных
плановых объемов.
Медицинские услуги, не оказываемые за счет средств ОМС
За счет средств ОМС не оказываются следующие медицинские услуги:
1. Медицинское освидетельствование:
проводимое для получения водительских прав (кроме проводимого
инвалидам и ветеранам Великой Отечественной войны, инвалидам и
ветеранам боевых действий на территориях других государств, лицам,
ставшим
инвалидами
заболевания,
вследствие
полученных
в
контртеррористических операций);
ранения,
период
контузии,
ведения
увечья
или
общевойсковых
9
для оформления выездной визы;
на право приобретения и ношения оружия;
при поступлении на работу (предварительное) и в течение трудовой
деятельности (периодическое);
для оформления медицинской справки (врачебное профессиональноконсультативное заключение) формы 086у лицам старше 18 лет;
по направлению спортивных обществ.
2. Все виды медицинского обследования, освидетельствования,
консультаций, экспертиз и лечения, проводимые не по направлению
лечащего врача, а по личной инициативе граждан.
3. Плановые консультации специалистов, диагностические, лечебные
услуги (в том числе плановые госпитализации), предоставляемые:
вне очереди, установленной в медицинской организации;
при отсутствии у пациентов страхового медицинского полиса.
4. Анонимная диагностика и лечение.
5. Диагностические
исследования,
процедуры,
манипуляции,
консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц,
которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут
посетить медицинское учреждение).
6. Амбулаторные стоматологические для взрослого населения (кроме
оказываемых в порядке экстренной помощи до полного излечения и
бесплатной стоматологической помощи некоторым категория граждан,
которым она предусмотрена действующим законодательством).
7. Стоматологические
услуги
с
использованием
импортных
анестетиков и дорогостоящих материалов, а также серебряных штифтов,
брекет - систем, светоотвердевающих пломбировочных материалов.
8. Зубопротезирование
(за
исключением
лиц,
действующим законодательством оно предусмотрено бесплатно).
которым
10
9. Подбор очков и контактных линз
(кроме осуществляемого у
детей в возрасте до 18 лет, инвалидов и ветеранов Великой Отечественной
войны, инвалидов и ветеранов боевых действий на территориях других
государств, лиц, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных в период ведения общевойсковых
контртеррористических операций).
10. Кератотомия без медицинских показаний.
11. Рефракционные операции (в том числе эксимер-лазерные), за
исключением проводимых по абсолютным медицинским показаниям.
12. Применение импортных расходных материалов при офтальмологических операциях.
13. Лечебно-консультативная
помощь
при
сексуальных
расстройствах.
14. Искусственная
инсеминация
и
экстракорпоральное
оплодотворение.
15. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.
16. Косметологические услуги (за исключением пластических и
реконструктивных
операций,
осуществляемых
по
медицинским
показаниям).
17. Физиотерапия и массаж, применяемые при амбулаторном
лечении пациентов, за исключением:
а) детей и подростков в возрасте до 18 лет;
б) беременных и женщин, перенесших акушерские осложнения
(послеродовая реабилитация в течение года);
в) инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, инвалидов
и ветеранов боевых действий на территориях других государств, лиц,
ставших
инвалидами
заболевания,
вследствие
полученных
в
контртеррористических операций;
ранения,
период
контузии,
ведения
увечья
или
общевойсковых
11
г) больных:
с заболеваниями и поражениями спинного мозга;
с врожденными пороками развития и детским церебральным
параличом;
с последствиями радиации;
со
стойкими
(приведшими
к
инвалидизации)
последствиями
перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга,
инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений
периферической нервной системы;
с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции
движения II-III степени;
с обширными
рубцовыми посттермическими и
химическими
поражениями.
18. Гипербарическая оксигенация (за исключением ее применения
при лечении больных анаэробной инфекцией, столбняком, поражением
артерий
нижних
онкологическими
конечностей,
заболеваниями
отравлением
в
угарным
газом,
предоперационном
и
послеоперационном периоде при операциях на легком, гортани, челюстнолицевой области).
19. Традиционные методы диагностики и лечения:
а) акупунктура (кроме применения при лечении детей):
корпоральная рефлексотерапия - применение иглоукалывания по
всей поверхности тела;
аурикулярная рефлексотерапия - применение рефлексотерапии на
ушной раковине;
Су-Джок-корейская система лечения по методу доктора Пака с
применением рефлексотерапии на поверхности ладони;
электропунктурная диагностика по различным авторам;
б) фитотерапия - применение различных лекарственных растений;
12
в) апитерапия - применение продуктов жизнедеятельности пчел;
г) гомеопатия – применение микродоз
обычных лекарственных
средств;
д) натуротерапия - применение диет и рационального голодания в
различных вариантах;
е) иридодиагностика - диагностика по радужной оболочке глаза;
ж) мануальная
терапия – воздействие
руками
на
опорно -
двигательный аппарат;
з) бальнеотерапия - лечение водными процедурами;
и) биоэнерготерапия - диагностика и лечение биополем людей;
к) аромотерапия - лечение запахами трав;
л) гирудотерапия - лечение пиявками;
м) глинотерапия - лечение глиной;
н) пелоидотерапия - лечение природными грязями (кроме применения при лечении детей).
20.Услуги центров здоровья.
21.Медицинские консультации по вопросам планирования семьи
(кроме медико-генетических).
22. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам
экстренной медицинской помощи, уходу за больными.
23. Судебно-медицинское освидетельствование и исследования в
порядке личной инициативы граждан.
24. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности,
предоставляемые медицинскими организациями сверх установленного
стандарта, в том числе:
госпитализация в одноместную, двухместную или трехместную
палату;
госпитализация в палату повышенной комфортности;
13
уход
за
больным
на
дому,
осуществляемый
медицинским
персоналом;
доставка на дом лекарств;
транспортные услуги медицинских организаций (кроме случаев
оказания экстренной медицинской помощи);
прокат
простейших
видов
медицинской
техники,
изделий
медицинского назначения, предметов ухода за больными;
временное пребывание хронических больных в медицинских
организациях с целью обеспечения ухода;
ритуальные услуги.
25. Санаторно-курортное
лечение
(за
исключением
больных
туберкулезом, детей).
26. Медикаментозное
исключением
обеспечение
граждан, имеющих в
законодательством
право
на
амбулаторных
соответствии
бесплатное
и
больных
(за
с действующим
льготное
обеспечение
медикаментами и изделиями медицинского назначения).
27. Проведение вакцинаций, кроме проведения профилактических
прививок, включенных в Национальный календарь профилактических
прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
28. Обеспечение индивидуальными глазными, слуховыми протезами,
голосообразующими аппаратами.
29. Обеспечение
импортными
протезами
суставов,
сосудов,
клапанами сердца, кардиостимуляторами (водителями ритма) и другими
металлоконструкциями.
30. Медицинское
обеспечение
детских,
оздоровительных,
спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных
состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.
31. Медицинское освидетельствование, обследование и проведение
лечебно-оздоровительных мероприятий для граждан при первоначальной
14
постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную
службу по контракту, призыве на военные сборы, а также медицинское
переосвидетельствование
граждан,
ранее
признанных
ограниченно
годными к военной службе по состоянию здоровья, иные мероприятия,
связанные с призывом или поступлением граждан на военную службу по
контракту и призывом на военные сборы, которые должны осуществляться
за счет средств федерального бюджета.