УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (РЕБЕНКА)

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (РЕБЕНКА)
Дата и время поступления __________________
Дата и время выписки _____________________
Отделение ___________________________________________________ палата ______________________
Переведен в отделение ___________________________________ ______Проведено койко-дней ________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ____________________ Резус-принадлежность _____________________________________
Побочное действие лекарств (название препарата, характер побочного действия) ____________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пол ___________ Возраст _________(полных лет, для детей: до года месяцев, до 1-го месяца дней)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Адрес: ___________________________________________________________________________________
(указать для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес и № телефона родственников)
_________________________________________________________________________________________
Место учебы _____________________________; название детского дошкольного учреждения ________
__________________; для инвалидов род и группа инвалидности _________________________________
_________________________________________________________________________________________
Кем направлен больной ____________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям через ______ часов после начала заболевания,
получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) __________________________
Врачебный диагноз ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Жалобы ребёнка при поступлении: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:
Когда заболел ребёнок______________________________________________________________________
Симптомы в начале заболевания _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Когда обратились к врачу___________________________________________________________________
Лечение до поступления в стационар, его эффективность ________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Динамика заболевания______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Амбулаторное обследование ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Акушерский анамнез:
Ребёнок от________ беременности, ________ родов.
Состояла на учёте в женской консультации (не состояла).
Течение настоящей беременности: (без особенностей, гестозы, угроза прерывания, анемия, перенесенные заболевания, их сроки) ______________________________________________________________
чем закончились предыдущие беременности: (рождение ребёнка, мед. аборт, выкидыш, мертворожденный) __________________________________________________________________________________
Вредные привычки во время беременности: (отрицает, алкоголь, курение, наркотики) _______________
Профессиональные вредности_______________________________________________________________
Проживание в экологически неблагоприятной местности________________________________________
Роды в срок (преждевременные на сроке ____________), физиологические/оперативные.
Их продолжительность _________________________. Осложнения в родах со стороны матери
_________________________________________________________________________________________
Ребёнок закричал _________________, крик громкий (слабый), оценка по шкале Апгар _____________,
Вес при рождении ________, рост _______, окружность головы _________, окружность груди ________.
Приложен к груди ________________, сосал активно (вяло), пуповинный остаток отпал на ______ сутки,
БЦЖ ____________________________________________________________________________________
Осложнения в родах со стороны ребёнка______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Врождённые уродства и пороки развития______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Выписан из роддома на ____________ сутки.
Анамнез жизни:
Течение периода новорождённости:
Без особенностей
Физиологическая желтуха_________________________ Заболевания кожи__________________________
Заболевания пупочной ранки ____________________ Прочие заболевания __________________________
Психомоторное развитие ребёнка на 1-ом году жизни:
Голову держит __________________, сидит __________________, ходит самостоятельно_____________
Навыки___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Речевое развитие __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Прибавка веса на 1-ом году жизни __________________, вес в 1 год _______________
Характер вскармливания на 1-ом году жизни: естественное, смешанное ____________________________
Искусственное (какими смесями)_____________________________________________________________
причины перевода на раннее искусственное (смешанное) вскармливание ___________________________
гипогалактия (лечение получала, не получала) _________________________________________________
отказ ребёнка от груди _____________________ нежелание матери кормить ребёнка _________________
неполноценность грудного молока _________________ прочее____________________________________
Сроки введения пищевых добавок и прикормов: по возрасту (не соблюдались) ______________________
Реакция на введение молочных смесей, продуктов ______________________________________________
Витамин Д для профилактики (лечения) рахита получал, не получал, сроки и длительность ведения
_________________________________________________________________________________________
Профилактические прививки:
По возрасту. Индивидуальный график (причина)_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
не привит (причина)_______________________________________________________________________
реакция на прививки_______________________________________________________________________
реакция Манту ____________________________________________________________________________
Первые зубы прорезались в ________, количество зубов в настоящее время ___________.
Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни:
Не болел до настоящего поступления
частые ОРВИ _____________________________________ Бронхит ________________________________
Острая пневмония _______________________ Инфекционные заболевания _________________________
Желудочно-кишечные инфекции ___________________ Анемия__________________________________
Аллергический диатез _____________________ Дисбактериоз кишечника __________________________
Хронические расстройства питания _______________________ Травмы ___________________________
Операции _______________________________________ Прочее __________________________________
"Д" наблюдение узкими специалистами на 1-ом году жизни:
невропатолог _____________________________________________________________________________
ортопед __________________________________________________________________________________
хирург ___________________________________________________________________________________
прочие ___________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания после 1 года:
Инфекционные____________________________________________________________________________
Травмы __________________________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Диспансерный учёт ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузии, переливание крови, кровезаменителей, реакции______________________________
_________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощён
Лекарственная аллергия_____________________________________________________________________
Пищевая _________________________________________________________________________________
Острые аллергические peaкции ______________________________________________________________
Прочие ___________________________________________________________________________________
Генеалогический анамнез ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Материально-бытовые условия ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Данные осмотра и объективного исследования:
Общее состояние ______________________________________________, рост ________, вес __________
Температура _________, кожные покровы _____________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________________________________
Подкожно-жировой слой ___________________________________________________________________
Тургор мягких тканей ______________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________________________________
Органы дыхания: дыхание через нос __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания _________________________, ЧДД________,
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры _________________________________________,
характер дыхания _________________________________________________________________________
сердечно-сосудистая система: ЧСС ______, ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Органы пищеварения ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Костно-мышечная система __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Нервная система __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Физиологические отправления ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Карта сестринского ухода
Дата
Проблема
Цель/ ожидаемый
результат
Сестринское вмешательство
Медсестра (Ф.И.О.) _____________________________________- / __________________________ /
Врач (Ф.И.О.) ___________________________________________ / _________________________ /
Периодичность
оценки
Дата достижения
цели
Оценка принимаемого лекарства
Диагноз:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Название
препарата
Группа
препарата
Фармакологическое
действие
Выведение из
организма
Показания
Побочные
эффекты
Способ введения
Кратность
введения
Время
приема
Симптомы
передозировки
Сестринские рекомендации пациенту при выписке