ВВЕДЕНИЕ - РНИМУ им. Н.И.Пирогова
advertisement
На правах рукописи Дженина Ольга Вадимовна «Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: академик РАМН и РАН, профессор Савельев Виктор Сергеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова доктор медицинских наук, профессор Золкин Владимир Николаевич Российский Государственный медицинский университет Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Защита состоится «19» января 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «16» декабря 2008 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПГ – ангиопульмонография АТ III – антитромбин III АФС – антифосфолипидный синдром МГТФР – метилентетрагидрофолатредуктаза НМГ – низкомолекулярные гепарины НПВ – нижняя полая вена НФГ – нефракционированный гепарин РИКГ – ретроградная илиокавография ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочных артерий УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ХВН – хроническая венозная недостаточность СЕАР – классификация хронических заболеваний вен с учётом клинических(Clinical), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) признаков и (Pathophysiological) расстройств характера патофизиологических 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Венозные тромбоэмболические осложнения имеют огромное значение в акушерской практике. На фоне беременности складывается целый комплекс предпосылок для развития тромбозов магистральных вен. В результате частота тромбоэмболических осложнений во время беременности составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению. В настоящее время лёгочная эмболия выступает в качестве одной из ведущих причин материнской смертности в странах Западной Европы и Северной Америки, хотя ещё в 80-е гг. ХХ века лидировали гестозы, сепсис и кровотечения. В России ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5–6,3% от общего числа летальных исходов среди беременных и родильниц. Такое увеличение доли венозных тромбоэмболических осложнений беременности и родов в структуре материнской летальности связано как с ростом заболеваемости в популяции в целом, так и с улучшением их диагностики. Наряду с этим, даже если удаётся избежать летального исхода у больных, перенесших тромбоз магистральных вен, в последующем в значительной доле случаев формируются признаки ХВН, в том числе и в виде тяжёлых форм. Значительное снижение качества жизни отмечается в не менее 35% случаев, а у ряда больных приводит к инвалидности. Последнее представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку беременные и роженицы относятся к пациентам трудоспособного возраста. В настоящее время не существует отраслевого стандарта ведения беременных с тромбозом в системе нижней полой вены. Уже на этапе диагностики острого венозного тромбоза клиницисты сталкиваются с 5 разнообразными проблемами, связанными с использованием инструментальных методов и трактовки полученных результатов. Сам факт беременности часто служит противопоказанием к использованию инвазивных методик, снижает их чувствительность и, следовательно, достоверность результатов исследования. При лечении данной категории больных многие врачи зачастую избегают использования не только активной хирургической тактики, но и антикоагулянтной терапии. Применение немедикаментозных методов улучшения кровотока (эластическая компрессия нижних конечностей) нередко ограничивается временем пребывания беременных в стационаре, а антикоагулянтная профилактика в группах высокого риска зачастую неадекватна либо из-за несоответствия дозировок препаратов, либо из-за её преждевременного завершения. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение беременных с тромбоэмболическими осложнениями способны привести не только к ухудшению акушерской ситуации вплоть до прерывания беременности, но и летальному исходу. В посттромботическом периоде сохраняется угроза рецидива тромбоза и лёгочной эмболии. Учитывая, что данная категория больных – молодые женщины, крайне важно предотвратить развитие тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, снижающих качество жизни, усложняющих социальную адаптацию и приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте. Цель работы Целью исследования является разработка оптимальной тактики обследования и лечения тромбозов в системе нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. Нами были поставлены следующие задачи: 1. Разработать беременных. алгоритм диагностики венозных тромбозов у 6 2. Обосновать выбор оптимального способа лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. 3. Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения острых флеботромбозов, дальнейшее течение и исход беременности после оперативного вмешательства. 4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты консервативного лечения острых флеботромбозов, течение и исход беременности на фоне длительной антикоагулянтной терапии. 5. Разработать алгоритм лечения венозных тромбозов у беременных. Научная новизна Разработан алгоритм диагностики острого венозного тромбоза у беременных в зависимости от степени зрелости плода. На основе данного алгоритма обоснован выбор тактики лечения тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Проведён анализ различных методов лечения ТГВ и способов профилактики ТЭЛА у беременных. Сформулированы показания к хирургическому лечению венозных тромбозов в зависимости от гестационного срока. Определена длительность антикоагулянтной терапии в остром периоде и тактика профилактики ретромбоза во время беременности и в послеродовом периоде. Проанализировано течение посттромбофлебитического периода, особенности клинических проявлений ХВН у этой категории больных, динамика изменений глубокого сосудистого русла. Произведена оценка качества жизни женщин, перенесших тромбоэмболические осложнения во время беременности. Практическая значимость Результаты исследования направлены на предупреждение летальности и снижение инвалидизации тромбоэмболических осложнений молодых женщин беременности. при развитии Своевременное и 7 адекватное лечение этих осложнений снижает экономические, физические и моральные затраты на преодоление последствий флеботромбозов и лёгочной эмболии. Повышение качества жизни пациенток работоспособного возраста позволяет им продолжить свою профессиональную деятельность и сохранить высокую социальную активность. На основании клинических наблюдений и данных инструментальных исследований даны практические рекомендации по тактике диагностики и лечения беременных пациенток с тромботическим поражением в системе нижней полой вены. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. При выборе диагностической и лечебной тактики необходимо учитывать гестационный срок, жизнеспособность и степень доношенности плода. 2. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет решать задачи, необходимые для выбора тактики лечения в I, II триместре и у большинства больных в III триместре. 3. Пликация НПВ из мини-доступа является щадящим и технически выполнимым методом профилактики лёгочной эмболии у беременных. 4. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА во время беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на развитие плода и, как правило, не осложняет дальнейшее течение беременности. 5. После перенесённого флеботромбоза на протяжении всей оставшейся беременности сохраняются факторы риска тромбообразования, в связи с чем необходима длительная, до родоразрешения и в раннем послеродовом периоде, антикоагулянтная профилактика рецидива венозного тромбоза. 6. Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для лечения и длительной профилактики ретромбоза во время беременности в 8 связи с малым количеством осложнений у матери и отсутствием влияния на развивающийся плод. 7. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА не оказывает выраженного отрицательного влияния на флебогемодинамику и не утяжеляет степень ХВН в отдалённом периоде. 8. Предлагаемые хирургические и терапевтические методы предотвращения ТЭЛА и лечения тромбоза не оказывают негативного влияния на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения. Внедрение Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений и родильного дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей. Апробация диссертации Основные положения и выводы диссертации доложены на III съезде МОО «Общества ядерной медицины», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 21-24 июня 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Ростов, 2005г.), IV съезде Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», (Ростов-на-Дону, 28-29 ноября 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30–31 мая 2007). Публикации 9 По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них – 3 статьи в центральной медицинской печати, 4 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов. Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 163 источника (32 отечественных и 131 зарубежный). Изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 5 схемами, 48 рисунками и 19 клиническими примерами. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. В работе представлены результаты обследования и лечения 151 беременной с тромбоэмболическими осложнениями, наблюдавшихся в хирургических отделениях и родильном доме ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы в период с 1996 по 2006 г. У 100 беременных диагностирован ТГВ, из них у 15 венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией лёгочных артерий. Массивная ТЭЛА (индекс Миллера >16 баллов) диагностирована в 6 наблюдениях. В остальных случаях выявлена тромбоэмболия долевых и сегментарных лёгочных артерий. С тромботическим поражением поверхностных вен поступила 51 больная. Возраст беременных составил от 15 до 43 лет, в среднем 29±1,8 лет. Срок беременности – от 5 до 40 недель, в среднем 27±2,3 недель. В I триместре беременности венозный тромбоз наблюдался в 15,2%, во II триместре – в 15,9%, в III триместре – в 68,9% случаев. Наиболее часто 10 венозные тромбоэмболические осложнения беременности отмечались у женщин в возрасте от 26 до 35 лет в III триместре. Настоящая беременность являлась первой в 57 наблюдениях (37,7%), у 62 (41,1%) имелись роды в анамнезе. В остальных 32 (21,2%) случаях у женщин были предшествующие беременности, которые родами не завершились. Среди пациенток с выявленной тромбофилией наиболее часто встречался АФС (7 больных) и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР (7 больных). Дефицит протромбина С обнаружен у 1-ой, гипергомоцистеинемия – у 2-х больных. Сочетанная форма тромбофилии выявлена в 3 наблюдениях: мутация Лейдена и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР – 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и гипергомоцистеинемия – 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и дефицит протеина С – 1. Фоном для развития тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей у 38 беременных явилась варикозная болезнь, при этом у 9 из них варикозное расширение подкожных вен сформировалось в течение настоящей беременности. Давность заболевания варьировала в широких пределах. Более чем у половины пациенток (57%) давность заболевания превышала 3-е суток. Локализация тромботического поражения в большинстве случаев была левосторонней. Характер распространения тромбоза в глубоких венах был восходящим у 26 больных, нисходящим – у 74. Тромбофлебит в системе v.s.magna диагностирован у 46 беременных, в системе v.s.parva – у 3, вне систем v.s.magna/v.s.parva (подкожная магистраль самостоятельно впадала в общую бедренную вену) – у 2 пациенток. В качестве методов инструментальной диагностики использовались УЗАС, РИКГ, АПГ и радиоизотопная флебосцинтиграфия. 11 Все беременные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (100 человек) нефракционированным получали и/или надропарин) гепаринами антикоагулянтную низкомолекулярными с целью предотвращения терапию (эноксапарин, прогрессирования тромбоза. В этой группе 44 пациенткам была проведена хирургическая профилактика ТЭЛА. Большинству больных выполнена парциальная окклюзия НПВ. В группе больных с тромботическим поражением поверхностных вен (51 беременная) выделены больные, получавшие только консервативное лечение (30 человек) и перенесшие оперативное вмешательство с целью профилактики распространения тромбоза на глубокие вены – кроссэктомию (21 человек). В ряде случаев дополнительно проводилась антикоагулянтная профилактика ТГВ, связанная с наличием сопутствующей посттромботической болезни (5 больных) и врождённой ангиодисплазии (1 больная). Результаты и их обсуждение Диагностика острых венозных тромбозов у беременных У 100 беременных с клинической картиной тромбоза глубоких вен в качестве основного диагностического метода использовали УЗАС. Оно было выполнено практически всем больным. Исключение составили три беременные, поступившие с клинической картиной илиофеморального флеботромбоза на сроках 33, 38 и 40 недель. В этих случаях, с учётом тяжести состояния и матери, и плода, потребовалось экстренное вмешательство без уточнения топического диагноза. Ультразвуковое исследование выявило поражение илиокавального сегмента у 85 женщин и бедренно-подколенного – у 9. У трёх беременных наблюдался билатеральный тромбоз с поражением илиокавального сегмента одной конечности и бедренно-подколенного другой. Верхушка тромба носила окклюзивный характер у 46% больных, эмболоопасный – у 21%, а в 12 25% не была визуализирована. В качестве первичного обследования выполнено 7 РИКГ, с целью дообследования – 15. В 6 случаях РИКГ оказались неинформативными и характер верхушки тромба определить не удалось (пациентки находились на III триместре беременности). В трёх случаях источник ТЭЛА при обследовании визуализирован не был. Анализ результатов инструментального обследования беременных с тромботическим поражением глубокой венозной системы показал, что наиболее часто (более 50%) выявляли тромбоз окклюзивного характера, как правило, илиокавального сегмента. При этом на III триместре беременности доля окклюзивных тромбозов возрастает и составляет 51,8% наблюдений. Удельный вес флотирующих тромбов, напротив, наиболее высок в I триместре, где они составляют 66,7% наблюдений. Из этого можно сделать важный практический вывод: при беременности малых сроков эмболоопасность венозного тромбоза максимальна. Анализ информативности использованных методов инструментальной диагностики показал, что в I и II триместрах беременности у всех больных в результате обследования определён характер верхушки тромба (табл. 1). Таблица 1. Результаты инструментального обследования беременных с ТГВ (n=93*) Метод Срок беременности исслеI II III доватриместр триместр триместр Итого Характер верхушки ния Эмболоопасный 10 8 3 21 Неэмболоопасный 6 10 30 46 УЗАС Не визуализирована 3 22 25 верхушка Эмболоопасный 4 3 7 Неэмболоопасный 9 9 РИКГ Не визуализирована 6 6 верхушка Всего исследований 23 18 73 114** * В данную таблицу не включены больные с невыявленным источником ТЭЛА (4 беременные) и пациентки, которым не проводилось инструментальные исследование венозного русла нижних конечностей (3 беременные). 13 ** Количество результатов исследований (114) больше числа обследованных больных (93) в связи с тем, что некоторым беременным были выполнены оба вида исследований. Таким образом, результатов УЗАС обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. Информативность и ультразвукового, и рентгенконтрастного метода исследования в III триместре уменьшается за счёт экранирующего эффекта увеличенной беременной матки и сдавления НПВ и подвздошных вен. Помимо больных с патологией глубокого венозного русла, на стационарном лечении находилась 51 беременная с тромботическим поражением подкожных вен. В 46 (91,2%) случаях диагностирован тромбофлебит в системе v.s.magna, в 3 (4,9%) – в системе v.s.parva, в 2 (3,9%) – пораженная подкожная вена самостоятельно впадала в общую бедренную вену. Всем больным выполнено УЗАС, с помощью которого была определена проксимальная граница тромбофлебита. В 32 случаях его уровень достигал средней и верхней трети бедра, в 17 – локализовался на голени и нижней трети бедра, в 1 случае выявлен тромбоз культи v.s.magna, в 1 – тромбофлебит притока v.s.magna на передней брюшной стенке. Сопутствующий тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одной больной. Ни в одном случае наличие беременности не помешало получить исчерпывающую информацию у этой группы больных о состоянии венозного русла. Выбор тактики лечения острых венозных тромбозов у беременных Лечебная тактика зависит от эмболоопасности тромба, его локализации и акушерской ситуации (срок беременности, степень зрелости плода). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА необходимо проводить в зависимости от гестационного периода у больной. Целесообразно соотнесение триместра беременности и «разрешённых» в этот период хирургических вмешательств. 14 В I триместре выбор метода профилактики ТЭЛА на уровне НПВ сильно ограничен из-за того, что плод в этот период наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к нарушениям формирования его тканей и органов (схема 1). Наиболее безопасным для плода представляется только пликация НПВ, в том числе, из мини-лапаротомного доступа. Имплантация прерывание кава-фильтра беременности возможна – после тогда, когда проведения предполагается рентгенконтрастной флебографии при нежелании больной сохранить данную беременность, при патологии самой беременности (показания к прерыванию определяют акушер-гинекологи). имплантацию В таких кава-фильтра случаях (желательно, целесообразно съёмной модели), выполнить а затем прерывание беременности. I триместр беременности (1 – 12 нед) Тромбоз илиокавального сегмента 15 УЗАС Окклюзивный тромб Флотирующий тромб Верхушка тромба не визуализирована РИКГ Флотирующий тромб Консервативное лечение Пликация НПВ Окклюзивный тромб ИКФ + прерывание беременности Схема 1. Выбор тактики диагностики и илиокавального сегмента в I триместре беременности. Консервативное лечение + прерывание беременности лечения тромбозов При эмболоопасном тромбозе бедренно-подколенного сегмента (в отсутствие ТЭЛА) рационально выполнить тромбэктомию из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены. Во II триместре выбор тактики по-прежнему ограничен (схема 2). 16 II триместр беременности (13 – 24 недели) Тромбоз илиокавального сегмента УЗАС Окклюзивный тромб Флотирующий тромб Верхушка тромба не визуализирована РИКГ Консервативное лечение Тромбэктомия из подвздошных вен ИКФ Флотирующий тромб Окклюзивный тромб Пликация НПВ Верхушка не визуализирована Необходимость в преждевременном оперативном родоразрешении Пликация НПВ + кесарево сечение Схема 2. Выбор тактики диагностики и лечения илиокавального сегмента во II триместре беременности. В III триместре и предродовом периоде тромбозов выбор метода предотвращения лёгочной эмболии наиболее сложен (схема 3). В этот период, казалось бы, возможно использование любого способа профилактики ТЭЛА, так как отсутствуют абсолютные противопоказания к рентгеновским методам диагностики и эндовазальным вмешательствам. В это же время размеры беременной матки могут создавать технические сложности при имплантации кава-фильтра и при выполнении тромбэктомии из 17 илиокавального сегмента. На данном сроке беременности выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА индивидуален и зависит от размеров матки. III триместр беременности (25 – 36 нед) и предродовый период (37 – 40 нед) Тромбоз илиокавального сегмента УЗАС Окклюзивный тромб Плод незрелый Консервативное лечение Плод зрелый Флотирующий тромб Плод незрелый Пликация НПВ Верхушка тромба не визуализирована Плод зрелый Плод зрелый Пликация НПВ + кесарево сечение Флотирую щий тромб Верхушка не определена Схема 3. Выбор тактики диагностики и лечения илиокавального сегмента в III триместре беременности. Плод незрелый РИКГ Окклюзивный тромб тромбозов Значительное увеличение размеров матки и сдавление ею НПВ и подвздошных вен делает практически невозможным надежную имплантацию кава-фильтра и тромбэктомию из илиокавального сегмента. Технически возможно проведение тромбэктомии из начального отдела наружной подвздошной вены, но наличие выраженной венозной гипертензии и стаза 18 крови на фоне сдавления подвздошных вен беременной маткой несёт высокий риск ретромбоза в послеоперационной периоде. Методом выбора остаётся пликация НПВ. При этом в случае доношенной беременности (соответствующей зрелости плода) возможно выполнение её одномоментно с оперативным родоразрешением. Выбор способа родоразрешения у этой группы женщин определяется хирургической ситуацией. Наличие эмболоопасного, флотирующего тромба и реальной угрозы лёгочной эмболии у больной, у которой в любой момент может начаться родовая деятельность, требует хирургической профилактики ТЭЛА в экстренном порядке, до развития потужного периода. Необходимость лапаротомии для выполнения пликации НПВ, зрелость плода в и возможное развитие родовой деятельности ближайшем послеоперационном периоде диктует тактику родоразрешения – путём кесарева сечения. При тромбозе бедренно-подколенного сегмента (в отсутствие ТЭЛА) в III триместре, когда вены таза сдавлены беременной маткой, целесообразно проведение консервативного лечения. Хирургическая профилактика лёгочной эмболии у беременных Тромботическое поражение глубоких вен. В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2005 гг. находились на лечении 44 беременных с тромбоэмболическими осложнениями, которым была выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА различными способами. Возраст больных составил от 21 до 41 года, в среднем 28,5±2,7 лет, срок беременности – от 7 до 40 недель, в среднем 24±1,4 недели. В подавляющем большинстве (75%) течение беременности осложнилось ТГВ, флеботромбозом вместе с ТЭЛА – в 22,7% случаев, а в 2,3% имела место лёгочная эмболия без выявленного источника. Большинство поступивших женщин (59,1%) находились на III триместре беременности. При анализе анамнеза отмечено, что он был отягощён более чем у половины больных (81,8%). Отягощённый 19 соматический анамнез выявлен в 25% случаях (11 больных), отягощённый акушерско-гинекологический – в 25% (11 больных), в 31,8% (14 больных) имелись факторы риска из обеих групп, у остальных пациенток анамнез был не отягощён. Из 44 беременных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, пликация НПВ была выполнена 38 больным (из них 14 одномоментно с кесаревым сечением), тромбэктомия из общей бедерной вены – 2 (в одном случае вместе с тромбэктомией из наружной подвздошной вены) и имплантация кава-фильтра 4 пациенткам (табл. 2). Таблица 2. Использование методов хирургической профилактики ТЭЛА в зависимости от срока беременности. Пликация Пликация Пликация Срок НПВ из НПВ из НПВ + ТромбэктоИКФ беременности стандартного миникесарево мия из ОБВ доступа доступа сечение 1 – 12 нед 2 3 5 - 1 13 – 24 нед - 4 3 - - 24 – 40 нед 2 1 8 14 1 Всего 4 8 16 14 2 В большинстве случаев (86,4%) ранний послеоперационный период протекал без осложнений (табл. 3). Имел место один летальный исход (атоническое маточное кровотечение, ДВС-синдром). Случаев ТЭЛА мы не наблюдали. У двух пациенток развился тромбоз НПВ, но в обоих случаях ему предшествовал метроэндометрит после кесарева сечения. Ещё у двух женщин диагностирована эмболия в зону пликации, что ретроспективно подтвердило обоснованность вмешательства. У больной после тромбэктомии из наружной подвздошной и общей бедренной вены развился её ретромбоз (тромб носил пристеночный характер). Оба съёмных кава-фильтра были удалены в течение двух месяцев после имплантации. 20 Течение беременности в раннем послеоперационном периоде у большинства больных не осложнялось (табл. 4). У 14 женщин с доношенным плодом одновременно с хирургической профилактикой ТЭЛА беременность была завершена путём кесарева сечения. Таблица 3. Осложнения раннего послеоперационного периода. Срок беременности I II III Итого Осложнения триместр триместр триместр ТЭЛА 0 Тромбоз НПВ до уровня 2 2 пликации Эмболия в зону пликации 1 1 2 Ретромбоз 1 1 Летальный исход 1 1 Всего 1 1 4 6 Таблица 4. Течение беременности в раннем послеоперационном периоде. Срок беременности Течение беременности Пролонгирована Кесарево сечение + пликация НПВ Прерывание самопроизвольное Прерывание по медицинским показаниям или по желанию больной Преждевременные роды Всего I II III Итого триместр триместр триместр 5 1 5 7 - 10 14 1 - 22 14 2 5 11 7 1 26 1 44 Тромботическое поражение подкожных вен. В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2005 гг. находилась на лечении 21 беременная с тромботическим поражением подкожных вен, которым было выполнено хирургическое вмешательство. Возраст больных составлял от 23 до 43 лет, в среднем 32±1,6 года, срок беременности – от 8 до 38 недели, в среднем 29±1,2 21 недель. Наиболее часто тромбофлебит подкожных вен развивался в III триместре беременности. Тромбоз ствола v.s.magna имел место у 14 (66,7 %), изолированный тромбоз одного или нескольких приустьевых притоков без поражения ствола v.s.magna – у 7 больных (33,3 %). С целью профилактики перехода тромбоза с поверхностной на глубокую венозную систему обычно достаточно разобщить между ними естественное анатомическое сообщение. С этой целью использовали операцию кроссэктомию. Кроссэктомия не требует общей анестезии, интраоперационного контроля с использованием рентгенконтрастных методов и т.п., методика её проведения не зависит от степени увеличения беременной матки, следовательно, она может быть использована в качестве хирургической профилактики ТЭЛА при тромботическом поражении подкожных вен в средней и верхней трети бедра на любом сроке беременности. На I триместре беременности кроссэктомия выполнена в 2, на II – в 3, на III – в 16 случаях. У двух больных с сафенофеморальным тромбозом кроссэктомии предшествовала тромбэктомия из общей бедренной вены. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений/. Беременность пролонгирована у всех женщин. Консервативное лечение острых венозных тромбозов у беременных Антитромботическая терапия как самостоятельный метод лечения. С 1999 по 2006 гг. в клинике факультетской хирургии РГМУ на лечении находились 56 беременных с ТГВ, которым было проведено только медикаментозное лечение. Возраст больных составил от 15 до 41 года, в среднем 34±1,8 года. Срок беременности – от 5 до 39 недель, в среднем 29±1,4 недель. Отягощённый соматический анамнез имелся у 5, отягощённый акушерско-гинекологический – у 16 пациенток. Сочетанный отягощённый анамнез имелся у большинства больных (24 беременные). 22 Тромбоз глубоких вен имел место у 54 больных, у двух из них он осложнился ТЭЛА. Ещё в двух случаях диагностирована лёгочная эмболия без выявленного источника. У 49 женщин выбор метода консервативного лечения был обусловлен неэмболоопасным пристеночным) характером флеботромбоза. (окклюзивным Ещё 5 либо больным с флотирующими тромбами (с длиной флотации верхушки до 4,0 см) консервативное лечение проводилось в связи с отказом пациенток от предложенной операции. При лечении в стационаре использовались НФГ и НМГ. Гепарин получили 29 (51,8%), эноксапарин и надропарин – 14 (25%) больных. В 11 (19,6%) случаях лечение было начато гепарином с дальнейшим переводом на НМГ. У двух пациенток в связи с давностью тромбоза (более трёх недель) лечебные дозы антикоагулянтов не применялись. За время лечения ТЭЛА, летальных исходов, геморрагических осложнений не было. Побочные эффекты при длительном, до 28 недель, применении малых доз эноксапарина и надропарина не были зафиксированы. Проведение антитромботической терапии при ТГВ не зависит от гестационного срока, целесообразна длительная – на всем протяжении беременности и в раннем послеродовом периоде – профилактика малыми дозами НМГ (схема 4). Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде. У 44 больных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, использовали НФГ и НМГ. Гепарин получили 26 (59,1%), эноксапарин или надропарин – 7 (15,9%) больных. В 10 (22,7%) случаях лечение было начато гепарином с дальнейшим переводом на НМГ. Одной больной гепаринотерапия не проводилась в связи с острым нарушением мозгового кровообращения. Геморрагических осложнений, в том числе при длительной, до 29 недель, антикоагулянтной профилактике, не отмечено. Тактика проведения антикоагулянтной профилактики ретромбоза зависила от конкретной акушерской ситуации (схема 5). 23 ТГВ во время беременности НФГ или НМГ в лечебных дозах + курантил в течение 7 – 10 суток УЗАС-контроль нет Нарастание тромба НМГ в профилактических дозах + курантил до родоразрешения и 5 – 7 суток после него да Увеличение дозировки НФГ или НМГ + УЗАСконтроль через 5 – 7 суток Хирургическая профилактика ТЭЛА УЗАС-контроль Рецидив тромбоза да нет Завершение профилактики ретромбоза Лечение ТГВ по стандартной схеме Схема 4. Тактика антитромботической тромбоэмболических осложнениях беременности. терапии при 24 ТГВ во время беременности + хирургическая профилактика ТЭЛА Беременность пролонгирована Самопроизвольный или медицинский аборт НФГ или НМГ в лечебных дозах + курантил в течение 7 – 10 суток Кесарево сечение + Пликация НПВ НФГ или НМГ в лечебных дозах + курантил в течение 7 – 10 суток НМГ в профилактических дозах + курантил до родоразрешения и 5 – 7 суток после него НМГ в профилактических дозах или Варфарин 6 или более мес УЗАС-контроль Рецидив тромбоза нет да Завершение профилактики ретромбоза Лечение ТГВ по стандартной схеме Схема 5. Тактика антитромботической терапии после хирургической профилактики лёгочной эмболии. Отдалённые результаты лечения Течение посттромботического периода. В период от полугода до 8 лет после перенесённого тромбоза в системе НПВ были обследованы 50 женщин. 25 Во время беременности рецидивов флеботромбоза и ТЭЛА не было. У одной больной, перенесшей пликацию НПВ из стандартного доступа на II триместре беременности по поводу двустороннего эмбологенного тромбоза, после выписки из хирургического стационара произошла эмболия в область пликации. В послеродовом периоде ретромбоз мы наблюдали у 4 пациенток. В 3 случаях он был обусловлен тромбофилией, в одном – преждевременной отменой антикоагулянтов. При анализе выраженности ХВН выявлено, что количество больных с 1 и 2 стадиями по СЕАР сопоставимо среди женщин, перенёсших хирургическое вмешательство и лечившихся консервативно (табл. 5). Однако частота развития 3 стадии (постоянный отёк нижней конечности) заметно выше в группе больных, лечившихся консервативно. Возможно, это обусловлено несоблюдением режима эластической компрессии. Но при этом в группе оперированных больных наблюдаются две женщины с трофическими нарушениями кожного покрова голеней – 4 стадией по СЕАР (гиперпигментация). Таблица 5. Частота клинических проявлений ХВН у больных, перенёсших тромбоэмболические осложнения во время беременности. Группы больных Хирургическая Медикаментозное профилактика ТЭЛА лечение Выраженность ХВН (23 больных) (27 больных) (по СЕАР) n % n % 0 класс 4 17,4 7 26,0 1 класс 9 39,1 10 37,0 2 класс 6 26,1 6 22,2 3 класс 2 8,7 4 14,8 4 класс 2 8,7 5 класс 6 класс При обследовании 19 больных, перенёсших пликацию НПВ, при УЗАС в зоне пликации оказалось, что у 7 пликация осталась состоятельной, у 4 – 26 просвет НПВ был частично расправлен, а в 5 – полностью восстановился. Хроническая окклюзия НПВ до уровня пликации с частичной реканализацией глубоких вен нижней конечности наблюдалась у 3 женщин (15,8%). Таким образом, наличие пликации НПВ не отягощает течение посттромбофлебитического периода и не усиливает проявлений ХВН. Это связано с постепенным восстановлением просвета НПВ за счёт спонтанного прорезывания скрепок, что позволяет считать пликацию альтернативой временному кава-фильтру. Наличие умеренных трофических изменений кожных покровов голеней (гиперпигментация без явлений липодерматосклероза) у двух больных с пликацией НПВ обусловлено хронической окклюзией НПВ, развившейся на фоне сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде, у одной пациентки и ожирением III ст. у второй. Снижение качества жизни также примерно одинаково среди больных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, и получивших только медикаментозное лечение, и в большинстве случаев составляет 10%. Течение беременности, родов и послеродового периода. После выписки из хирургической клиники течение беременности отслежено у 19 женщин, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА. У одной больной (перенесшей пликацию НПВ из мини-доступа на сроке 13 недель) через месяц после выписки из стационара диагностирована «замершая» беременность на сроке 15 – 16 недель. Причиной гибели плода в этом случае послужил АФС. Ещё у одной больной (выполнена пликация НПВ из минидоступа на сроке 11 недель) на сроке беременности 29 недель выявлена прогрессирующая гипоксия плода на фоне внутриутробного инфицирования, в связи с чем были вызваны преждевременные роды; ребенок остался жив. В остальных 17 случаях беременность протекала без осложнений. Способ родоразрешения – оперативное или самостоятельное – у женщин, перенесших флеботромбоз в I, II и начале III триместра и у которых 27 беременность была пролонгирована после проведения хирургической профилактики ТЭЛА, определялся после повторного обследования на сроке 36–38 недель. В обязательном порядке данным больным до родов проводилось УЗАС. При отсутствии клинических и ультразвуковых признаков рецидива тромбоза, наличии антикоагулянтной профилактики тактика ведения родов зависела от акушерской ситуации в каждом конкретном случае. Кесарево сечение было выполнено трём больным в связи с выраженным гестозом, слабостью родовой деятельности и аномалией развития матки. Самостоятельно родили 14 женщин (у одной роды были преждевременные, в 35 недель). Осложнений родов и послеродового периода не было. Среди пациенток, получивших только консервативное лечение, после выписки из клиники течение беременности отслежено у 27 женщин. У 21 больной беременность протекала без осложнений, у шести сохранялись те осложнения (гестоз, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода), с которыми они поступали в хирургический стационар. Осложнений беременности, обусловленных проведением антитромботической терапии и длительной антикоагулянтной профилактикой, мы не наблюдали. Способ родоразрешения – оперативное или самостоятельное – определялся акушерской ситуацией в каждом конкретном случае при отсутствии рецидива флеботромбоза. Кесарево сечение было выполнено 10 больным (в том числе в 5 случаях в связи с выраженным гестозом). Самостоятельно родили 17 женщин. Осложнений родов не было. Один ребенок умер в раннем неонатальном периоде, что было обусловлено прогрессирующей хронической внутриутробной гипоксией. При сравнении больных из групп хирургической и фармакологической профилактики лёгочной эмболии существенной разницы в течение беременности и послеродового периода не выявлено, что позволяет говорить 28 об отсутствии отрицательного влияния хирургической профилактики ТЭЛА на развитие беременности, роды и течение послеродового периода. У всех женщин с благополучным исходом беременности дети развиваются без отклонений. Восемь женщин, перенесших венозный тромбоз во время беременности, уже родили следующего ребенка. ВЫВОДЫ 1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование является основным методом диагностики венозных тромбозов у беременных. Результатов данного исследования обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. При неинформативности УЗАС показано проведение ретроградной илиокаваграфии. При выполнении её в I триместре необходимо прерывание беременности в плановом порядке. Проведение РИКГ во II и III триместрах не препятствует пролонгированию беременности. 2. У беременных с эмболоопасными тромбами илиокавального сегмента необходима активная хирургическая профилактика лёгочной эмболии. Способ профилактики ТЭЛА – парциальная окклюзия НПВ или имплантация кава-фильтра – зависит от конкретной клинической ситуации и, в том числе, от гестационного срока. 3. Выполнение усугубляет парциальной регионарную окклюзии НПВ флебогемодинамику, у беременных не не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и не отягощает течение посттромбофлебитического периода. Восстановление просвета НПВ в отдалённом периоде позволяет рассматривать пликацию как альтернативу временному кава-фильтру. Использование при этом мини-лапаротомного доступа значительно уменьшает операционную травму и является предпочтительным. 4. Основу беременности консервативного составляет лечения флеботромбозов антитромботическая терапия, во время которая 29 заключается в пролонгированном использовании гепаринов различной молекулярной массы. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. Вне (хирургического антикоагулянтной зависимости или от способа фармакологического) профилактики профилактики необходимо ретромбоза на ТЭЛА проведение протяжении всей беременности вплоть до родоразрешения, а также в раннем послеродовом периоде. 5. Выбор лечебной тактики зависит не только от локализации и эмболоопасности тромба, но и от гестационного срока, жизнеспособности и степени зрелости плода. Хирургическая профилактика ТЭЛА с последующей антикоагулянтной терапией надёжно предотвращает лёгочную эмболию и в последующем не влияет на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Все беременные с подозрением на тромбоэмболические осложнения должны быть госпитализированы в многопрофильные стационары под наблюдение ангиохирурга и акушер-гинеколога. Тактика ведения больных вырабатывается совместно, исходя не только из характеристик тромбоза, но и состояния плода. 2. Основным диагностическим методом при обследовании беременных с подозрением на ТГВ служит УЗАС. При его неинформативности возможно использование РИКГ, но после тщательной оценки соотношения риск/польза для плода. 3. Наличие флотирующего тромба илиокавального сегмента во время беременности является показанием к проведению хирургической профилактики ТЭЛА. В случае флотирующего тромба бедренноподколенного сегмента показания определяются индивидуально (в зависимости от наличия/отсутствия ТЭЛА, протяжённости флотирующей 30 части тромба, проходимости сосудистого русла контрлатеральной конечности). В тех случаях, когда ни одно инструментальное исследование не даёт 4. полной и достоверной информации о характере тромбоза илиокавального сегмента у женщин в предродовом периоде, тромбоз следует расценивать как потенциально эмболоопасный и требующий хирургической профилактики ТЭЛА при оперативном родоразрешении. 6. При необходимости проведения хирургической профилактики ТЭЛА в неспециализированном стационаре наиболее обосновано выполнение пликации НПВ, желательно – из мини-лапаротомного доступа. Наличие в стационаре отделения эндоваскулярной хирургии позволяет имплантировать кава-фильтр, однако применение данного вмешательства ограничено гестационным сроком у больной. При выборе внутрисосудистых устройств предпочтение следует отдавать съёмным модификациям. 7. Все беременные с тромбоэмболическими осложнениями нуждаются в проведении гепаринотерапии. В дородовом и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика малыми дозами НМГ. Длительность гепаринопрофилактики после родоразрешения зависит как от особенностей клинической картины (отсутствие симптомов ретромбоза, наличие тромбофилии и т.д.), так и от результатов контрольного УЗАС, проводимого всем без исключения родильницам. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Кириенко А.И., Дубровский А.В., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Журавлева А.Д., Васильев В.Е., Дженина О.В. Миниинвазивная хирургия в профилактике массивной тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2004 – №4 – с. 40–42. 31 2. Дубровский А.В., Каралкин А.В., Альбицкий А.В., Саитова Г.Д., Дженина О.В. Функциональная анатомия венозного русла нижних конечностей и обоснование хирургического вмешательства при острых флеботромбозах. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2004 – №4 – с. 34–39. 3. Дубровский А.В., Каралкин А.В., Альбицкий А.В., Дженина О.В. Роль флебосцинтиграфии в определении хирургической тактики при острых венозных тромбозах. // III Съезд МОО «Общества ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». – Дубна – 2004 г. – с. 26. 4. Матюшенко А.А., Васильев В.Е., Дубровский А.В., Исхаков Я.Г., Дженина О.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. // Всероссийская научно-практическая конференция «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». – Ростов – 2005 г. – с. 16 – 17. 5. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Журавлева А.Д., Юмин С.М., Дженина О.В. Хирургическая профилактика массивной лёгочной эмболии у беременных. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006 – № 4 – с. 37–42. 6. Дубровский А.В., Лебедев И.С., Дженина О.В. Стратегия лечения острых венозных тромбозов. // IV Съезд Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии». – Ростовна-Дону – 2006 г. – с. 57. 7. Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Дженина О.В. Прямая парциальная окклюзия нижней полой вены как метод профилактики Всероссийская массивной легочной научно-практическая эмболии конференция у беременных. // «Актуальные флебологии. Распространенный перитонит». – Барнаул – 2007 г. – с. 29. вопросы
