1рМетодХНМУ-РЩЖ,РНГ

1
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра онкологии
методические указания для студентов 5 курса
медицинских факультетов
Модуль 1
Содержательный модуль 1
Тема 1
ОПУХОЛИ ГУБЫ, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА, ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Актуальность темы.
Опухоли губы, слизистой оболочки полости рта занимают видное место в структуре злокачественных опухолей. Рак нижней губы чаще возникает
у мужчин, которые испытывают продолжительное влияние внешних факторов, таких как смена влажности, температуры, продолжительная инсоляция,
курение табака, хроническая травматизация губ. Возникновению рака слизистой оболочки ротовой полости оказывают содействие хроническая травматизация острыми обломками зубов, неудачно приспособленными протезами,
хронические ожоги этиловым алкоголем, острой и горячей пищей, курение.
Осознание этих этиологических факторов должно направлять студента на
недопустимость вредных привычек и проведение бесед среди населения.
Необходимо также знание возможностей оперативного вмешательства, лучевой терапии в излечении опухолей указанной локализации.
Опыт последних лет указывает на значительный рост частоты заболеваний щитовидной железы, в частности тиреоидитов, разнообразных нарушений функций железы, доброкачественных и злокачественных опухолей.
Злокачественные опухоли щитовидной железы следует рассматривать как
дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной
2
железы, обусловленной йодной недостаточностью, ионизирующим излучением. Значительная распространенность таких канцерогенных влияний, как
курение табака, хронические воспалительные процессы в гортани делает актуальным изучение рака гортани. Знакомство с этими темами дает возможность ориентироваться в возможностях современных методов лечения.
Конкретные цели
Уметь:
1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, выявить основные синдромы опухолей губы, слизистой оболочки полости рта,
щитовидной железы, поставить предварительный диагноз.
2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные
3. Провести дифференциальную диагностику между разными заболеваниями
опухолей губы, слизистой оболочки полости рта, щитовидной железы, поставить окончательной диагноз.
4. Назначать лечение
5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия
Содержание обучения
Теоретические вопросы к теме, которые должен усвоить врачи:
1. Клиническая симптоматика опухолей губы, слизистой оболочки полости
рта, щитовидной железы.
2. Диагностика опухолей губы, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта
3. Классификация опухолей губы, щитовидной железы, слизистой оболочки
полости рта.
4. Вопрос метастазирования
5. Эпидемиология опухолей губы, слизистой оболочки полости рта, щитовидной железы, заболеваемость и смертность, этиологические факторы и
предопухолевые заболевания, патогенез.
3
6. Принципы и тактика лечения опухолей губы, слизистой оболочки полости
рта, щитовидной железы, непосредственные и отдаленные результаты лечения, диагностика и лечение рецидивов и метастазов.
7. Содействующие факторы и предраковые состояния, профилактика.
8. Экспертиза нетрудоспособности, прогноз, реабилитация больных
Графологическая структуры темы
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Факторы риска и предраковые заболевания
РАК
щитовидной
железы
Классификация
Клиническая
Метастазирование
Лимфогенное
TNM
Клиника
Типичные
формы
Диагностика
Атипичные
формы
Рентгенологическая
Эндоскопическая
Лучевое
Морфологическая
Комбинированное
Лечение
Хирургическое
Гематогенное
Химиотерапия
Биохимическая
4
Графологическая структуры темы
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Факторы риска и предраковые заболевания
РАК
полости рта
Классификация
Клиническая
Метастазирование
Лимфогенное
TNM
Клиника
Типичные
формы
Диагностика
Атипичные
формы
Рентгенологическая
Эндоскопическая
Лучевое
Морфологическая
Комбинированное
Лечение
Хирургическое
Гематогенное
Химиотерапия
Биохимическая
5
Графологическая структуры темы
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Факторы риска и предраковые заболевания
РАК
ГУБЫ
Классификация
Клиническая
Метастазирование
Лимфогенное
TNM
Клиника
Типичные
формы
Диагностика
Атипичные
формы
Рентгенологическая
Эндоскопическая
Лучевое
Морфологическая
Биохимическая
Комбинированное
Лечение
Хирургическое
Гематогенное
Химиотерапия
Информацию, которая необходимая для усвоения обучения, можно
найти в следующих литературных источниках:
1. Избранные лекции из онкологии под. Ред.Г.В. Бондаря, С.В. Антиповой, Луганск, ОАО «Луганска областная типография», 2009, - 560 стр.
6
2. Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф.
Ю.А.Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. Киев, «Здоровье».- 2000.
3. Гешелин С.А. - TNM классификация злокачественных опухолей и комплексное лечение онкологических больных. - Киев, «Здоровье», 1996. 184 стр.
4. Пинчук В.Г. и соавт. Онкология. Словарь-справочник. - Киев: „наук.
Мысль", 1992.
5. Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. - Москва. 2000. - С. 3-85, 116-119.
6. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Рак желудка,
30 лет поиска: успехи и проблемы. - Архив клин. и эксперим. мед. - 2000;
(4): 520-3.
7. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака. - Вестник Рос. Акад.
мед. наук. - 2001; (9): 43-6.
8. Білинський Б.Т. Онкология. Львов, 1998.
9. Пачес А.И. Пизок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки,
гортани. М: Медицина, 1988.- 314 с.
10.Лекция по теме
11.Графологическая структура темы
После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению
учебных задач.
Учебные задачи
Задача 1.
Мужчину 65 лет беспокоит наличие язвы на слизистой оболочке щеки
справа в месте травматизации ее протезом. Язва образовалась год назад, медикаментозному лечению не поддается; за последние 3 месяца увеличилась
вдвое. Размер язвы 2-2,5 см, дно - некротическое. Регионарные лимфоузлы подчелюстные до 2 см, мягко-эластичные, ограниченно подвижные.
7
A. Афтозний стоматит
B. Декубитальная язва
C. Рак слизистой оболочки ротовой полости
D. Аспириновая язва
E. Лейкоплакия
Задача 2
В клинику поступил больной С., 45 лет, с наличием опухоли в участке
нижней губы размером 4 см. Какую вы предложите тактику обследования?
А. осмотр
В. осмотр и соскоб
C. пункция опухоли
D. УЗИ и пункция
E. КТ
Задача 3
Больная Б., 54 г., обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухоли диаметром 2 см в участке нижней губы. Образование имеет беловатый
цвет. После снятия роговых наслоений оголяется розовая кровоточивая поверхность. Какой диагноз наиболее вероятный в данном случае?
A. твердый шанкр
B. рак нижней губы
C. лейкоплакия
D. дискератоз
E. гранулема
Задача 4
Больная 28 лет обратилась к эндокринологу по поводу увеличения щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании выявлен гипоэхогенный узел в правой доле. Какой исследовательский прием необходим?
8
A. Биопсия образования с морфологическим исследованием
B. Индикационный метод
C. Сцинтиграфия с туморотропним радиофармпрепаратом
D. Электронно-эмиссионная томография
E. Термография щитовидной железы
Задача 5
У женщины 40 лет при обследовании щитовидной железы в левой доле
выявлен узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный во время
пальпации. При ультразвуковом обследовании он повышенной плотности,
“холодный” при сцинтиграфии с І131. Какие обследования нужно провести
для уточнения диагноза?
A. Аспирационная тонкоигольная биопсия
B. ЭКГ
C. Рефлексометрия
D. Определение экскреции йода с мочой.
E. Термография
Задача 6
У больного 48 лет установлен диагноз “Плоскоклеточный ороговевающий рак гортани T1N0M0, связочного отдела с поражением левой голосовой
складки”. Выберите оптимальный метод лечения
A. Выполнить лярингэктомию
B. Провести комбинированное лечение – пред7операционный курс телегаммотерапии с последующей боковой резекцией гортани.
C. Провести комбинированное лечение с послеоперационной лучевой
терапией
D. Провести самостоятельный курс телегамматерапии
Задача 7
9
К хирургу обратился больной 46 лет, у которого на нижней губе есть
безболезненная язва размерами 0,5х0,5 см. На протяжении последнего года
на нижней губе наблюдались чешуйки, которые периодически отпадали. Язва
появилась 2 месяца назад. В левом подчелюстном участке выявленные плотные л/у размерами 0,5х1,0 см. Ваш диагноз:
А. Herpes labialis
В. Базалиома нижней губы
С. Твердый шанкр нижней губы
D. Рак нижней губы с метастазами в подчелюстные лимфатические узлы
Э. Лейкоплакия
Эталоны ответов: 1 – C, 2 – B, 3 – B, 4 – A, 5 – A, 6 – D, 7 – D.
Короткие методические указания к работе студентов на практическом
занятии
Сначала проводится входной контроль знаний с помощью тестов и устных
ответов, решение ситуационных задач. Студенты приступают к самостоятельной работе с больными под руководством преподавателя. Проводят сбор
анамнеза, физикальное обследование больных с раком щитовидной железы,
губы, полости рта, изучение данных дополнительного обследования больных. Проводится выявление ведущих синдромов, дифференцирование заболевания с другими и обоснование предварительного диагноза. Намечают
план лечения. Во время обследования каждый студент проводит физикальное
обследование больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов, живота, перкуссию, аускультацию). Во время занятий студенты интерпретируют лабораторные данные, ультрасонографические, эндоскопические, рентгенологические, цитологические и патогистологические исследования. В отделении интенсивной терапии и реанимации студенты познают принципы интенсивной
терапии и ухода за тяжелыми больными. Работают в перевязочной, операци-
10
онной. Дальше проводится итоговый тестовый контроль. Подводят итоги занятия, объявляются результаты контроля знаний-умений.
Технологическая карта практического занятия
№ Этапы занятия
1
Определение
Учеб-
Учебные пособия
Место
ное
Средства
дения занятия
время
обучения
30 мин
Тесты,
Слайды,
опрос
лицы, рентге- ната
начального контроля знаний
2
Решение
Оснащение
прове-
таб- Учебная ком-
нограммы
учеб- 4 часа
ных задач темы
Тематиче-
Истории
бо- Палата,
пере-
ские
боль- лезни, листки вязочная, опе-
ные,
исто- назначений,
рии
болез- КТ-граммы,
рационная,
учебная
ком-
ней, разра- МРТ-граммы,
ната, эндоско-
ботка алго- рентгенограм-
пический
ритма диа- мы
бинет
ка-
гностики и
лечение
3
Определение
исходного уровня
30 мин
Тесты,
Слайды,
опрос
лицы, рентге- ната
сформиро-
ванности знаний
таб- Учебная ком-
нограммы,
схемы
и умений. Подведение итогов.
В связи с тем, что на кафедре проводится итоговый контроль, в качестве примера, приводим несколько тестов
Заключительный тестовый контроль
11
Тест № 1
У больного В., 70 лет, диагностирован рак нижней губы при пункционной
биопсии опухоли. Образование размером 5х4 см, увеличены подбородочные,
подчелюстные, заднешейные л/у. Размер л/у свыше 6 см. Какая стадия заболевания?
A. ІІ
B. ІІІ
C. ІV А
D. IV В
E. IV С
Тест № 2
У больной Г., 72 г., диагностирован рак языка ІІІ ст., T2N1M0. Опухоль
локализуется на боковой поверхности языка. Какое лечение показано данной
больной?
A. динамическое наблюдение
B. близкофокусная рентгенотерапия
C. дистанционная гамматерапия
D. дистанционная гамматерапия и подбородочная лимфаденэктомия
E. облучение + операция
Тест № 3
Больной Л., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на охриплость голоса, заболел два месяца назад. Какие методы обследования необходимо
применить?
A. Клинический анализ крови
B. Рентгенография органов грудной полости
C. Пальпация шейных лимфатических узлов
D. Ларингоскопия
E. Иригоскопия
12
Тест № 4
У больной К., 46 лет, 4 месяца назад была диагностирована папиллома
гортани. Предложено хирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. За неделю до обращения у больной появилась боль в области шеи, прожилки крови в мокроте. Какое осложнение возникло у больной?
A. Перфорация
B. Пенетрация
C. Малигнизация
D. Стеноз
E. Флегмона шеи
Тест № 5
Больная С., 41 год, обратилась в клинику с жалобами на наличие опухолеподобного образования по передней поверхности шеи. При пальпации
установлено увеличение щитовидной железы, в правой ее доле определяется
плотный узел 2х1 см. Какое заболевание возможно у данной больной?
A. Узловой зоб
B. Зоб Хашимото
C. Зоб Риделя
D. Абсцесс щитовидной железы
E. Рак щитовидной железы
Тест № 6
Больная 32 лет, жалуется на ощущение давления в области шеи, затрудненное дыхание. Считает себя больной на протяжении 1 года, начало заболевания связывает с беременностью. Во время осмотра определяется увеличение левой части щитовидной железы. Пальпаторно в левой части эластичное образование до 2 см в диаметре, чувствительное во время пальпации.
13
Какие исследовательские приемы необходимы для дифференциального диагноза?
A. УЗИ с биопсией.
B. Селективная артериография.
C. Радионуклидное исследование.
D. Пневмотиреоидография.
E. Компьютерная томография.
Тест № 7
Больная 40 лет, жалуется на ощущение постороннего тела в области
шеи во время глотания, одышку. Считает себя больной на протяжении 1 года.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. В подчелюстной зоне
определяются 3 плотноэластичных лимфоузла от 0,4 до 0,6 см в диаметре,
подвижные, щитовидная железа немного уплотнена. Во время УЗИ щитовидной железы в правой части определяется гиперэхогенный узел до 0,7 см в
диаметре, до 0,5 см в диаметре в перешейке. Рентгенография органов грудной клетки: средостение расширено, контуры полициклические, неровные.
Ваш диагноз?
A. Аденома щитовидной железы.
B. Рак щитовидной железы.
C. Диффузный зоб.
D. Тиреоидит Хашимото.
E. Липома средостения
Тест № 8
Больная 55 лет, обратилась к терапевту с жалобами на увеличение щитовидной железы, осиплость голоса. Считает себя больной на протяжении 1,5
лет. Во время осмотра определяется увеличение щитовидной железы преимущественно за счет левой доли: щитовидная железа бугристая, спаянная с
окружающими тканями. В левой надключичной зоне определяются единич-
14
ные округлые л/узлы до 2 см в диаметре. Какие исследования надо выполнить в первую очередь?
A. Пневмотиреоидография.
B. Пункционная биопсия.
C. Компьютерная томография грудной полости.
D. Общий анализ крови.
E. Биохимический анализ крови.
Тест № 9
Больная 51 года, жалуется на наличие бугристой опухоли на шее,
одышку, сухой кашель, общую слабость. Болеет на протяжении 3 лет. Во
время пальпации щитовидная железа резко увеличена в размере, бугристая. В
надключичной зоне пакеты лимфоузлов 2,5 и 4 см в диаметре. Какая тактика
врача?
A. Назначить противовоспалительную терапию.
B. Назначить физиотерапию.
C. Направить к эндокринологу.
D. Направить к онкологу.
E. Наблюдение в динамике.
Тест № 10
Больная 25 лет, жалоб не предъявляет. В результате профосмотра при
УЗИ выявлено гиперэхогенное с четкими контурами образование левой доли
щитовидной железы. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Какой предыдущий диагноз?
A. Рак щитовидной железы.
B. Аденома щитовидной железы.
C. Киста щитовидной железы.
D. Диффузный зоб.
E. Туберкулез щитовидной железы.
15
Эталоны ответов: 1 – C, 2 – E, 3 – D, 4 – C, 5 – E, 6 – A, 7 – B, 8 – B,
9 - D, 10 - B.
Методические разработки составил
к.м.н. доцент Г.В.Трунов