Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Министерство охраны здоровья Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Методические рекомендации
для самостоятельной работы студентов при подготовке
к практическому занятию
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
Акушерство и гинекология
1
2
Акушерская курация
4
Медицинский
Винница 2013
2
1. Актуальность темы
Курация в акушерском отделении дает возможность студенту реализовать
на практике знания, полученные с курса акушерства и других клинических
дисциплин. Умение собрать анамнез, провести клиническое обследование
беременных, рожениц и родильниц, а также интерпретировать полученные
данные позволяют студенту прогнозировать ход родов, возможные осложнения
в родах и особенности хода послеродового периода
2. Конкретные цели
2.1. Студент должен знать:
1) как собрать общий анамнез;
2) как собрать специальный анамнез;
3) этапы общего объективного обследования беременных;
4) этапы специального обследования беременной;
5) течение І, II, III периода родов;
6) клиническое ведение І, II, III периодов родов;
7) правила осмотра родовых путей;
8) первичную санацию новорожденного и двухмоментню обработку
пуповины;
9) ход послеродового периода;
10) ход периода новорожденности.
2.2 Студент должен уметь
1) собрать общий и специальный анамнез;
2) провести объективное обследование беременной (общее и
специальное);
3) вести роды в І, II, III периодах;
4) правильно интерпретировать клинические, лабораторные и
инструментальные данные у обследованных беременных, рожениц и
родильниц;
5) проводить защиту промежности, обработку пуповины, первичную
санацию новорожденного;
6) оценивать состояние новорожденного по шкале Апгар;
7)
проводить
реанимацию
новорожденных,
санацию
трахеобронхиального дерева;
8) установить признаки отделения плаценты;
9) проводить осмотр плаценты на целостность;
10) проводить осмотр родовых путей;
11) оценивать объем кровопотери;
12) правильно оценивать клинические параметры, полученные во время
наблюдения за роженицей и новорожденным;
13) провести санацию родильницы и новорожденного;
14) выписывать рецепты фармацевтических препаратов, какой
используются под время І, II и III периодов родов, а также в послеродовом
периоде и в период новорожденности;
3
15) знать фармакодинамику, влияние фармакологических препаратов
на мать, плод и новорожденного;
16) выбрать оптимальные методы обезболивания родов.
3. Базовый уровень подготовки
Название предыдущей дисциплины
Нормальная анатомия
Нормальная физиология
Патологическая физиология
Фармакология
Полученные навыки
Применять знание строения женского
таза и половых органов, костного таза,
кровоснабжение женских половых
органов, строения головки плода
Физиологическое течение беременности, родов и послеродового периода;
Физиологическое состояние
новорожденного
Патофизиологические изменения,
какой могут привести к осложнениям
родов, послеродового периода,
состояния новорожденного
Фармакокинетика врачебных
препаратов, какой применяются для
ведения родов, обезболивания родов,
лечения асфиксии новорожденного,
ведения послеродового периода и его
осложнений
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1 Перечень основных терминов, параметров, какой должен усвоить
студент при подготовке к занятию
№
з/п
Термин
1
Роды
2
Схватки
3
Потуги
4
Своевременное
отхождение
околоплодных
вод
Определение
Это физиологичный процесс, когда с матки
выгоняется плод, плацента с оболочками и водами за
пределы материнского организма
Волнообразные сокращения гладких и поперечнополосатых мышц матки
Сокращение поперечно-полосатых мышц брюшного
пресса и диафрагмы
При полном открытии шейки матки (на 10 см)
4
5
6
7
8
9
10
Раннее
отхождение
околоплодных
вод
Преждевременное
отхождение
околоплодных
вод
Поздний разрыв
плодного пузыря
Отделение
плаценты по
Шульце
Отделение
плаценты по
Дункану
Признак
Роговина
11
Признак
Альфельда
12
Лохии
13
Молозиво
Которое произошло после начала родовой
деятельности и до полного открытия шейки матки
К началу родовой деятельности
После полного открытия шейки матки
Отделение с центра
оболочками наружу)
(рождается
плодными
Отделение с периферии (рождается материнской
поверхностью)
Чем больше поперечников пальцев вмещается между
дном матки и мечевидным отростком – тем меньшее
открытие шейки матки
Лигатура (или зажим), наложенная на пуповину
возле половой щели, при отслойки плаценты
опускается на 10-12 см
Послеродовые выделения (части децидуальной
ткани, кровь, слизь)
Густая желтая жидкость щелочной реакции, которая
содержит белок, жировые капли, эпителиальные
клетки из железистых пузырьков и молочных
протоков и молозивные тельца
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. С каких разделов состоит общий анамнез.
2. С каких разделов состоит специальный анамнез.
3. Какое значение имеет общее объективное обследование роженицы.
4. Какое значение имеет специальное обследование роженицы.
5. Предвестники родов.
6. Причины возникновения родовой деятельности.
7. Периоды родов у перво- и повторнородящих
8. Как в родах проводится функциональная оценка таза.
9. Ведение І-го периода родов.
10.Степени открытия шейки матки.
11.Показания для влагалищного исследования в родах.
12.Динамика продвижения головки.
13.Ведение ІІ-го периода родов.
5
14.Приемы по защите промежности.
15.Показания для эпизио- и перинеотомии.
16.Первичная обработка новорожденного.
17.Двухмоментная обработка пуповины.
18. Ведение ІІІ-го периода родов.
19.Определение целостности плаценты.
20.Методы выделения последа.
21.Физиологичная кровопотеря, профилактика кровотечения.
22.Обезболивание родов.
23.Оценка состояния новорожденного.
24.Методы и этапы реанимации новорожденного.
25.Что такое послеродовой период, его длительность.
26.Динамика сокращения матки в послеродовом периоде.
27.Динамика выделения лохий.
28.Уход за молочными железами, профилактика трещин сосков и мастита.
29.Какие исследования проводят матери после родов и в какие сроки.
30.Рекомендации родильнице во время выписки домой с младенцем.
4.3. Практические задания, какой выполняются на занятии
1. Соберите анамнез у рожениц (общий и специальный).
2. Проведите обследование рожениц (измерения таза, приемы Леопольда,
аускультация, измерение плода).
3. Проведите исследование рожениц (осмотр внешних половых органов,
влагалищное исследование).
4. Проведите аускультацию сердечных тонов плода и оцените их.
5. Оцените данные, полученные во время обследования рожениц
посредством лабораторных и дополнительных методов.
6. Примите участие в ведении физиологических родов.
7. Проведите первичный осмотр и санацию новорожденного, обработку
пуповины.
8. Определите признаки отслойки плаценты.
9. Проведите осмотр родовых путей.
10.Примите участие в ушивании разрывов шейки матки І степени и
разрыва промежности І степени.
11. Определите целостность плаценты.
12. Определите высоту стояния дна матки у родильницы.
13. Определите динамику изменений характера лохий.
14. Дайте характеристику физиологических изменений периода
новорожденности.
15. Дайте советы родильнице во время выписки с стационара.
16. Напишите историю родов по схеме.
6
5. Содержание темы
Дается схема истории родов
(лицевая страница)
Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И.Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующий кафедры д.м.н., доц. Чайка Г.В.
ИСТОРИЯ РОДОВ №___
Куратор:
студент (ка)______ __курса__группы _____факультета
Преподаватель:____________________________________________
Начало курации: ______________________________________
Завершение курации: ___________________________________
Дата защиты истории: ___________________________________
Отметка преподавателя о защите истории
Паспортная часть истории
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________
2. Возраст: ____лет
3. Пол: женский
4. Домашний адрес:
_________________________________
5. Место работы и профессия: _____________________________
6. Характер поступления в клинику: обратилась самостоятельно,
направлена врачом скорой помощи, поликлиники, другого лечебного
учреждения _______________________________________________________
7. Характер обращения за медицинской помощью: ургентный, плановый
8. Дата и час госпитализации: _________________________________
9. Дата выписки:
_________________________________________
10. Количество койко-дней: _____________________________________
11. Диагноз:
а) при направлении
________________________________________
б) при госпитализации _________________________________________
в) клинический ____________________________________________
г) заключительный: ____________________________________________
осложнения _________________________________________________
сопутствующие заболевания ____________________________________
12. Операция (название, дата, время выполнения) _________________
______________________________________________________________
І. Жалобы
Кратко, четко и последовательно описать жалобы беременной, на момент
госпитализации, их начало. Запись со слов беременной не буквальна, а
осмысленна, и включает информацию, полученную путем опроса. Жалобы
должны быть сведены в соответствующие группы и всесторонне
7
детализированы. Это означает, что дается всесторонняя характеристика
одной жалобы, и следовательно проводится детализация другой.
II. Специальный анамнез
1. Менструальная функция
Отмечается начало первой менструации (на каком году жизни, когда
установились, по сколько дней (3-5 и больше), через какие промежутки).
Количество крови, которую теряет женщина во время менструации (много,
умеренно, мало). Отмечает ли женщина боли перед и во время менструации.
Какой тип и характер менструации, ее изменения после начала половой
жизни, родов или абортов.
Дата первого дня последней менструации. Когда беременная
почувствовала первые движения плода. Дата начала опущения живота.
Предполагаемая дата родов.
2. Половая функция
Начало половой жизни (возраст). Через сколько времени от начала
половой
жизни
женщина
забеременела?
Пользовалась ли
противозачаточными средствами? Если так, то которыми и в течение какого
времени? Дата последнего полового акта.
3. Репродуктивная функция
При опросе следует выяснить, какой раз женщина беременна. Сколько
было родов (срочных, преждевременных), абортов (искусственных и
самопроизвольных)? Как протекала каждая беременность и роды? Необходимо
выяснить были ли осложнения во время беременности, родов или абортов?
Если так, то какие? Сколько живых детей на данное время имеет беременная?
Когда была последняя беременность и как она протекала?
4. Секреторная функция
Определить, имеется ли выделение с влагалища у женщины, их
количество, цвет, не раздражают ли они кожу внутренней поверхности бедер,
внешних половых органов. Наличие патологических выделений.
Течение данной беременности в первой и второй половине: следует
выяснить, какие были осложнения, на фоне каких соматических заболеваний
они проходили (тошноты, рвота, головной боли, нарушений зрения, отеков,
сердцебиения, одышки, кровянистых выделений, боли в нижних отделах
живота и др.).
Необходимо выяснить, посещала ли беременная женскую консультацию
и с какого срока стала на учет, в совершенстве разобраться в результатах
проведенных там исследований. Проводилась ли в условиях женской
консультации психопрофилактическая подготовка.
8
ІІІ. Анамнез жизни
В этой графе должно быть обращено внимание прежде всего на те
детерминирующие факторы, которые имеют прямую или опосредованную
связь с имеющимся у беременной заболеванием: например режим питания,
условия труда, социально-бытовые условия.
Подтверждение или отсутствие инфекционных, трансмиссионных
(вирусный гепатит, малярия, СПИД и др.), контагиозних (туберкулез, брюшной
тиф, дифтерия и др.), венерических и онкологических заболеваний,
заболеваний мочеполовой системы, нервно-психические заболевания.
Перенесенные заболевания и травмы: сроки заболевания, вид лечения
(консервативный, оперативный; характер операции и вид обезболивания,
лечебные процедуры, медикаментозные препараты), место лечения
(самолечение, амбулаторное, стационарно), эффективность лечения. Особенное
внимание следует обратить на гинекологический анамнез.
Подтверждение или возражение гемо- и плазмотрансфузий, введение
антитоксических иммунных сывороток, вакцин, антибиотиков, гормональных
препаратов.
Аллергологический анамнез: были ли аллергические реакции на
медикаменты, Аллергологические продукты, запахи, укуси насекомых и др.,
чем они проявляются.
Подтверждение или отсутствие вредных привычек (курение,
употребление алкоголя, наркотиков), вредности на производстве.
Наследственный анамнез: врожденные пороки, злокачественные
новообразования, аллергические, эндокринные, психические, патология крови и
нервной системы, дефекты развития и др. у родственников.
Развитие беременной в детском и подростковом возрасте (когда начала
говорить, ходить, перенесла ли рахит, травмы в детстве и др.).
IV. Объективное исследование
Общее: Температура тела, пульс, его частота, характер наполнения,
кровяное давление на обеих руках, масса тела, рост, полнота, телосложение
(правильная,
имеются
недостатки),
конституция
(нормостеническая,
астеническая, гиперстеническая), состояние кожных покровов и видимых
слизистых оболочек (цвет кожи, наличие пигментаций, пятен, их локализация,
высыпаний, новообразований, рубцов). Язык (цвет, влажность, обложенность,
наличие трещин и язв). Состояние зубов, зева и миндалин, щитовидной железы.
Состояние передней стенки живота . Строение скелета (стигматы
перенесенного рахита - деформация черепа, утолщения реберных хрящей,
куриная грудная клетка, утолщение эпифизов, длинных костей конечностей,
искривления ног, саблевидные голени, рубцы, костный туберкулез, травмы
костей таза). Активность.
Дыхательная система
9
Указать ритм, глубину, частоту дыхания за 1 мин., тип дыхания
(грудной, диафрагмальный, смешанный, патологический). Наличие одышки
(экспираторная, инспираторная, смешанная), ее выраженность, в покое или при
нагрузке. Форма грудной клетки (цилиндровая, коническая, бочкообразная,
астеническая, эмфизематозная), ее деформация; над- и подключичные ямки,
межреберные промежутки.
Перкуссия: сравнительная перкуссия границ легких, характер
перкуторного звука (ясный легочный, металлический, шум "треснувшего
горшка"), указать зоны притупления тупости, тимпанита.
Аускультация: характер дыхания (везикулярное, бронхиальное,
амфорическое, ослабленное, отсутствие), наличие хрипов (сухих, влажных,
мелко, середне- и крупнопузырчатых), крепитации, шума трения плевры.
Бронхофония, голосовое дрожание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс: частота за 1 мин., ритмичный/аритмичный, напряжение
(удовлетворительный, твердый, мягкий), наполнение (удовлетворительное,
слабое, нитевидное), сравнение на обеих руках. Артериальное давление
(обязательно измеряется на обеих руках). Пульсация бедренной, подколенной,
большеберцовой и тыльной артерии ступни на обеих конечностях.
Пальпация: верхушечный толчок, пульсация в эпигастрии, "кошачье
мурлыкание".
Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
Аускультация: тона сердца (чистые, приглушенные, глухие), наличие
сердечных шумов, шум трения перикарда.
Вены: наличие варикозных вен, уплотнение и болезненность; признаки
тромбофлебита или флеботромбоза, трофических нарушений (локализация и
др.).
Пищеварительная система
Состояние полости рта, губ, слизистой оболочки ротовой полости, десен
(цвет, пигментация, изъязвления, рубцы, наслоения, высыпания и другие
патологические образования).
Живот: форма, симметричность, выпячивание отдельных участков,
видимая перистальтика, симптом Валя (+/-), пупок (плоский, выпяченный,
впалый), вздутие (локализация), наличие расширений подкожных вен, участие
передней брюшной стенки в акте дыхания.
Перкуссия: участки тимпанита или притупления, сохранение
"печеночной тупости", границы печенки и селезенки.
Аускультация: звучность перистальтических шумов, нижняя граница
желудка.
Поверхностная пальпация: болезненность, напряжение мышц передней
брюшной стенки (мягкий, напряженный), локализация дефектов передней
брюшной стенки, расхождения прямой мышцы живота, состояние паховых,
бедренных и пупочного колец, наличие жидкости и патологических
образований в брюшной полости.
мочевыделительная система
10
Осмотр поясничного участка. Симптом Пастернацкого. Пальпация
почек в вертикальном и горизонтальном положении тела (доступность
пальпации, болезненность, величина, смещение, подвижность).
Лимфатическая система
Пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, паховых
лимфатических узлов: болезненность, величина, форма, консистенция,
фиксация между собой (конгломерат) или к окружающим тканям.
Эндокринная система
Пальпация щитовидной железы (увеличение диффузное или узловатое),
экзо- или энофтальм, ожирение, тип оволосенияи др.
Нервная система та психоэмоциональная сфера
Зрачки:
состояние
(расширены,
суженные,
симметричные,
асимметричные), реакция на свет (прямая, содружественная). Чувствительность
кожи (гипер-, гипо- и анестезия), участки нарушения чувствительности;
дермографизм (красный, белый; стойкий, неустойчивый). Болезненность при
нажатии по ходу периферических нервов. Рефлексы (сухожильный, коленный и
ахиллов). Язык.
V. Акушерский статус
1. Осмотр
Живот: его форма, величина; рубцы беременности; пигментация белой
линии. Состояние пупка (выпячен, вровень). Состояние брюшного пресса.
Молочные железы: форма, величина, развитие подкожных вен, сосков,
пигментация сосков и околососковых ареол. Развитие жира и железистых
частиц.
Ромб Михаэлиса: его форма и размеры (продольный и поперечный).
2. Измерение таза:
1) Внешние размеры таза: межостный, межгребенной, межвертлужный,
внешняя конъюгата.
2) Боковая конъюгата.
3) Диагональная конъюгата.
4) Окружность таза.
5) Размеры выхода таза - прямой и поперечный.
6) Высота лонного сочленения.
7) Внешний косой размер таза.
8) Окружность живота.
9) Высота стояния дна матки.
10) Прямой размер головки плода.
11) Луче-запястный индекс Соловьёва.
3. Пальпация
Четыре приема Леопольда (положение, позиция, вид, предлежащая часть,
степень вставления в малый таз). Уровень стояния предлежащей части. Головка
над входом в малый таз, во входе малым сегментом, во входе большим
сегментом, в полости таза.
11
Степень соответствия головки размерам входа в малый таз. Приемы
Генкель-Вастена. Раскрытие шейки матки по Роговину: Шатц-Унтербергу (по
высоте стояния контракционного кольца).
4. Аускультация
1) Сердцебиение плода - локализация, частота в 1 минуту, звучность,
ритмичность.
2) Шум пуповины.
3) Выслушивание движений плода.
4) Маточный шум.
5) Кишечные шумы.
5. Осмотр внешних половых органов
Варикозное расширение вен, высыпания, гнойнички, бартолинит,
остроконечные кондиломы, широкие кондиломы, геморроидальные узлы.
Состояние промежности и входа во влагалище. Наличие воспалительного
процесса слизистой входа во влагалище. Выделения, их характер и количество.
Взятие мазка для анализа влагалищного содержания на микрофлору.
6. Зеркальное исследование
Состояние слизистой оболочки влагалища; наличие остатков гимена;
состояние шейки матки: цианоз, форма – укорочена, сглаженная; раскрытие
маточного зева – есть, на сколько см, нет; наличие пуповины, плацентарной
ткани.
7. Влагалищное исследование
Ширина и длина влагалища, свойство ее стенок, состояние шейки матки
(сглажена, утончена, укороченная), раскрытия зева, свойство его краев
(толстые, тонкие, отекшие). Расположение плода по отношению к оси таза.
Плодный пузырь (целый, напряженный, вялый), количество передних
околоплодных вод (много, мало). Предлежащая часть (головка, ягодицы).
Размещение швов и темечек на головке плода по отношению к тазу. Место
нахождения предлежащей части: над входом в таз, головка плода прижата ко
входу в малый таз, головка плода малым сегментом, большим сегментом, в
полости малого таза, головка на тазовом дне. Диагональная коньюгата. Наличие
экзостозов в малом тазу.
VІ. Акушерский диагноз и его обоснование
Этот раздел истории родов является наиболее важным, поскольку
отражает всю полноту знаний студента во время курации беременной,
роженицы. Работа эта основывается на приобретенных навыках, клиническом
мышлении и законах логики. Их составляющими является анализ, синтез и
соответствующая научная интерпретация результатов полного клинического
обследования беременной женщины. Выявленные симптомы составляют
основу пирамиды, вершиной которой должен стать заключительный аккорд
клинического логического мышления, который называется "диагноз".
При установлении акушерского диагноза следует указать:
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Какая беременность по счету.
Какой срок беременности (в неделях).
Какой возраст беременной.
Какими по счету должны быть роды.
Какой период родов
Характер отхождение околоплодных вод.
Положение, позиция и вид позиции плода.
Какая сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология.
VІI. План ведения родов
1. Прогноз родов (благоприятный, неблагоприятный ).
2. Как вести данные роды (через естественные родовые пути, с
сохранением условий для кесарева сечения, путем кесарева сечения).
3. Как вести I период родов.
4. Как вести II-й период родов.
5. Как вести III-й период родов.
Например: прогноз родов благоприятный. Роды вести через естественные
родовые пути. В первом периоде следить за сердцебиением плода и
развитием родовой деятельности. Во втором периоде следить за
сердцебиением плода и продвижением головки. В третьем периоде –
профилактика гипотонического кровотечения.
VІIІ. Результаты вспомогательных лабораторных, инструментальных и других специальных методов обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Сахар крови.
4. Анализ крови на реакцию Вассермана.
5. Группа крови, резус принадлежность.
6. Анализ кала на яйца глистов.
7. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин,
мочевина, остаточный азот, трансаминазы, электролиты).
8. Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время регальцификации, этаноловый тест, фибриноген "В", толерантность к гепарину).
9. Анализ мочи на сахар.
10. Ультразвуковая диагностика.
11. Электрокардиография.
12. Мазок на степень чистоты влагалищного содержимого.
13. Консультации других специалистов.
ІX. Клиника родов
1. Первый период родов
Время начала схваток, их частота и длительность, интенсивность. Время
излития околоплодных вод (преждевременное, раннее). Обезболивание родов и
его эффект. Длительность первого периода родов (в часах и минутах).
13
Описание акушерской ситуации (длительность, интенсивность схваток, место
нахождения головки плода, внутриутробное состояние плода), развитие
родовой деятельности в динамике, состояние отхождения вод. Запись
проводится через каждые два часа. В дневнике отображается: общее состояние
роженицы, пульс, артериальное давление; положение, вид, позиция, отношение
предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз; сердцебиение плода,
место его выслушивания и количество сердечных ударов, их ритм, наличие или
отсутствие шумов пуповины.
2. Второй период родов
Дневник записывается через каждые 10-15 минут потужного периода.
Начало и характер потуг, их частота и длительность. Общее состояние
роженицы, пульс, артериальное давление. Врезывание головки или ягодичек,
прорезывание, куда поворачивается головка после рождения. Проводится ли
защита промежности? Проводится ли перинео-эпизиотомия? Длительность
второго периода родов. Через сколько времени и как после рождения плод
отделен от матери?
Первая
санация
новорожденного,
профилактика
бленнореи
новорожденного. Обработка и перевязка пуповины. Методы предоставления
неотложной помощи новорожденному в случае наличия у новорожденного
асфиксии. Измерение размеров плода. Вес плода.
Определение состояния плода по шкале Апгар на первой и пятой минуте.
Биомеханизм родов и защита промежности в данном случае.
3. Третий период родов
Какие признаки отделения плаценты? Какие способы выделения последа
использованы в данном случае? Через сколько времени выделилась плацента и
каким способом (по Дункану или по Шульце)? Количество потерянной крови.
Состояние промежности. Результаты осмотра плаценты и оболочек. Проба на
целостность плаценты. Осмотр родовых путей (выявление возможных разрывов
шейки матки, влагалища, промежности, их степень). Ушивание возможных
разрывов после проведения обезболивания. Сколько швов наложено? Общая
длительность родов.
При проведении оперативного вмешательства (кесаревого сечения,
ручного отделения и выделения послед, выскабливания стенок полости матки и
др.) следует написать условия, показания и ход выполнения указанной
операции.
Резюме родов (общая длительность родов, длительность I, ІІ и ІІІ
периодов родов).
X. Послеродовой период
Дневник: температура тела, пульс, артериальное давление. Общее
состояние родильницы. Состояние молочных желез (отечность, наличие
трещин на сосках). Инволюция матки (высота стояния дна матки по отношению
к лонному сочленению в см в динамике). Характер лохий (кровянистые,
сукровичные, серозные, интенсивность выделений), функция почек,
кишечника. Состояние швов. Вставание с постели, с какого дня после родов.
14
Анализы крови, мочи, наличие белка в моче при поздних гестозах
беременных. Проводилась ли родильнице профилактическая сенсибилизация по
резус-фактору? Медикаментозные назначения родильнице и обоснования их
целесообразности.
Режим дня, питание. Назначения: лечебная физкультура, санация
наружных половых органов, уход за швами (описать его технику).
Резюме послеродового периода.
ХІ. Дневник развития новорожденного
Температура, пульс, динамика веса, активность. Когда приложен к
груди? Как берет грудь? Состояние кожных покровов, остатка пуповины и день
ее отпадания, мочеиспускания, стул. Медикаментозные назначения
новорожденному и обоснование их целесообразности.
На какой день после рождения выписан и в каком состоянии? Вес ребенка
при выписывании.
XIІ. Эпикриз
Короткий пересказ истории родов с акцентированием внимания на
особенностях течения родов у конкретной женщины. Результаты лабораторных
и дополнительных методов обследования. Применение лечения или
оперативного вмешательства и их эффективность. Причины возникновения
осложнений. Состояние на момент выписки, окончания курации. Какие даны
рекомендации при выписке домой по отношению к режиму матери и ребенка?
Подпись куратора _________
6. Материалы к самоконтролю
(добавляются)
7. Рекомендованная литература
1. Акушерство под ред. В.И.Грищенко – Харьков, Основа, 1998
2.
Неотложные
состояния
в
акушерстве
и
гинекологии/
Г.К. Степанковская (ред.) – К.: Здоровье, 2000.
3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство.- М.:
Медицина, 1986.
4. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковская Н.М. Акушерство и
гинекология. Учебник: в двух томах. Т.И.-Одеса. Одес.держ.мед. ун-т, 2005.
5. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.- Харьков, 1992.
6. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков, 1993.
7. Клинические протоколы по акушерской и гинекологической помощи
№ 582.- 2003.
8.Изменения и дополнения, внесенные к клиническим протоколам с
акушерской и гинекологической помощи №782.- 2005; №905- 2006.
15
8. Контрольные вопросы
31.С каких разделов состоит общий анамнез.
32.С каких разделов состоит специальный анамнез.
33.Какое значение имеет общее объективное обследование роженицы.
34.Какое значение имеет специальное обследование роженицы.
35.Предвестники родов.
36.Причины возникновения родовой деятельности.
37.Периоды родов у перво- и повторнорожающих.
38.Как в родах проводится функциональная оценка таза.
39.Ведение I-го периода родов.
40.Степени открытия шейки матки.
41.Показания для влагалищного исследования в родах.
42.Динамика продвижения головки.
43.Ведение II-го периода родов.
44.Приемы по защите промежности.
45.Показания для эпизио- и перинеотомии.
46.Первичная обработка новорожденного.
47.Двухмоментная обработка пуповины.
48. Ведение III-го периода родов.
49.Определение целостности плаценты.
50.Методы выделения последа.
51.Физиологичная кровопотеря, профилактика кровотечения.
52.Обезболивание родов.
53.Оценка состояния новорожденного.
54.Методы и этапы реанимации новорожденного.
55.Что такое послеродовой период, его длительность.
56.Динамика сокращения матки в послеродовом периоде.
57.Динамика выделения лохий.
58.Уход за молочными железами, профилактика трещин сосков и мастита.
59.Какие исследования проводят матери после родов и в какие сроки.
60.Рекомендации родильнице во время выписки домой с младенцем.
9. Практические задания
17. Соберите анамнез у рожениц (общий и специальный).
18. Проведите обследование рожениц (измерения таза, приемы
Леопольда, аускультация, измерение плода).
19. Проведите исследование рожениц (осмотр внешних половых органов,
влагалищное исследование).
20. Проведите аускультацию сердечных тонов плода и оцените их.
21. Оцените данные, полученные во время обследования рожениц
посредством лабораторных и дополнительных методов.
22. Примите участие в ведении физиологических родов.
23. Проведите первичный осмотр и санацию новорожденного, обработку
пуповины.
16
24. Определите признаки отслойки плаценты.
25. Проведите осмотр родовых путей.
26.Примите участие в ушивании разрывов шейки матки I степени и
разрыва промежности I степени.
27. Определите целостность плаценты.
28. Определите высоту стояния дна матки у родильницы.
29. Определите динамику изменений характера лохий.
30. Дайте характеристику физиологических изменений периода
новорожденности.
31. Дайте советы родильнице во время выписки из стационара.
32. Напишите историю родов по схеме.
17
Приложение №1
Тестовые задания
1. Преждевременные роды происходят в сроках (неделях)
А* 22-37
Б 28-32
В 24-36
Г 12-23
Д 24-29
2. Длительность физиологического прелиминарного периода до (час.)
А* 6
Б 14
В 4
Г 1
Д 20
3. Количество степеней зрелости шейки матки
А* 3
Б 5
В 8
Г 1
Д 4
4. Первый период родов называют
А* Период открытия шейки матки
Б Последовый
В Период изгнания
Г Период схваток
Д Потужной период
5. Длительность I-го периода родов у первородящих (час.)
А* 12
Б 6
В 24
Г 20
Д 18
6. Длительность I-го периода родов у повторнородящих женщин, (час.)
А* 6
Б 12
В 24
Г 18
Д 20
18
7. Второй период родов называют
А* Период изгнания
Б Последовый
В Период схваток
Г Потужной период
Д Период открытия шейки матки
8. Длительность II-го периода родов у первородящих
А* 50мин
Б 10 мин
В 2 час
Г 6 час
Д 12 час
9. Длительность II-го периода родов у повторнородящих женщин.
А* 20 мин
Б 3 час
В 6 час
Г 1,5 час
Д 8 час
10. Третий период родов называют:
А* Последовый
Б Период открытия шейки матки
В Период изгнания
Г Потужной период
Д Период схваток
11. Длительность третьего периода родов
А* 30 мин
Б 10 мин
В 1 час
Г 2 час
Д 45 мин
12. Нормальные размеры таза
А* 25-28-31
Б 24-27-30
В 22-24-26
Г 28-30-35
Д 25-26-30
19
13. Нормальные размеры плоскости входа в малый таз (см.)
А* 11, 12, 13
Б 10, 13, 15
В 9, 12, 13
Г 11, 14, 15
Д 10, 12, 14
14. Нормальные размеры широкой части полости таза (см.)
А* 12,5-12,5
Б 12,5-10,5
В 11-12,5
Г 13-14
Д 12,5-14
15. Нормальные размеры узкой части полости таза (см.)
А* 11-11,5; 10,5
Б 10,5-12
В 11-9
Г 10-11
Д 14-12
16. Нормальные размеры выхода таза (см.)
А* 9,5+1,5; 11
Б 12+1; 10
В 8+2; 9
Г 13+1; 10
Д 11+2; 12
17. Цель I-го приема Леопольда
А* Определить высоту стояния дна матки и ту большую часть плода, что
находится в дне матки.
Б Определить положение, позицию и вид позиции плода
В Определить предлежащую часть плода
Г Определить степень вставления передлежащей части в малый таз
Д Определить положение, позицию, вид позиции плода и предлежащую часть
18. Цель II-го приема Леопольда
А* Определить положение, позицию и вид позиции плода
Б Определить положение, позицию, вид позиции плода и предлежащую часть
В Определить степень вставления предлежащей части в малый таз
Г Определить предлежащую часть плода
Д Определить высоту стояния дна матки и ту большую часть плода, что
находится в дне матки.
20
19. Цель III-го приема Леопольда
А* Определить предлежащую часть плода
Б Определить высоту стояния дна матки и ту большую часть плода, что
находится в дне матки.
В Определить положение, позицию и вид позиции плода
Г Определить положение, позицию, вид позиции плода и предлежащую часть
Д Определить степень вставления предлежащей части в малый таз
20. Цель IV-го приема Леопольда
А* Определить степень вставления предлежащей части в малый таз
Б Определить положение, позицию, вид позиции плода и предлежащую часть
В Определить положение, позицию и вид позиции плода
Г Определить высоту стояния дна матки и ту большую часть плода, что
находится в дне матки
Д Определить предлежащую часть плода
21. При поперечном положении плода сердцебиение выслушивают
А* На уровне пупка слева или справа
Б Ниже пупка
У Выше пупка
Г По диагонали
Д Возле мечевидного отростка
22. При продольном положении головном предлежании плода сердцебиение
выслушивают
А* Ниже пупка слева или справа
Б Выше пупка
В По диагонали
Г На уровне пупка слева или справа
Д Возле мечевидного отростка
23. При продольном положении тазовом предлежании плода сердцебиение
выслушивают
А* Выше пупка слева или справа
Б Ниже пупка слева или справа
В По диагонали
Г Возле мечевидного отростка
Д На уровне пупка слева или справа
24. Приемы по защите промежности начинают выполнять, когда головка
А* Прорезывается
Б Врезывается
В Малым сегментом
Г На тазовом дне
21
Д В полости малого таза
25. Обработка пуповины бывает
А* Двухмоментной
Б Одномоментной
В Трёхмоментной
Г Четырёхмоментной
26. Чем проводят обработку глаз новорожденного
А* Эритромициновою или тетрациклиновой мазью
Б Раствором азотнокислого серебра
У Сульфацилом натрия
Г Офтадексом
Д Хлоргексидином
27. Какое время родильница
физиологических родов
А* 2 час
Б 3 час
В 30 мин
Г 4 час
Д Переводят сразу
находится
в
родильном
зале
после
28. Формула Негеля для определения срока родов
А* К 1-у дню последней менструации прибавить 7 дней и отнять 3 месяца
Б К длине плода добавить прямой размер головки
В От даты менструации, что не наступила, отнять 14 дней и прибавить 273 дня
Г К 1-у дню последней менструации прибавить 280 дней
Д К дню 1-го шевеления прибавить 20 недель
29. Формула Жорданиа для определения веса плода
А* Окружность живота умножить на высоту стояния дна матки
Б От высоты стояния дна матки отнять 11 и умножить на 155
В К весу женщины прибавить окружность живота, высоту стояния дна матки и
рост женщины после чего все умножается на 100
Г Высота лона + окружность живота, умноженные на вес женщины
Д Окружность живота умножить на прямой размер головки
30. Формула Ланковица для определения веса плода
А* К весу женщины прибавить окружность живота, высоту стояния дна матки и
рост женщины после чего все умножается на 100
Б Окружность живота умножить на высоту стояния дна матки
В От высоты стояния дна матки отнять 11 и умножить на 155
Г Высота лона + окружность живота, умноженные на вес женщины
Д Окружность живота умножить на прямой размер головки
22
31. Формула Джонсона для определения веса плода
А* От высоты стояния дна матки отнять 11 и умножить на 155
Б К весу женщины прибавить окружность живота, высоту стояния дна матки и
рост женщины, после чего все умножается на 100
В Окружность живота умножить на высоту стояния дна матки
Г Окружность живота умножить на прямой размер головки
Д Высота лона + окружность живота, умноженные на вес женщины
32. Какой метод выделения отделившегося последа сейчас не используют?
А* Креде-Лазаревича
Б Абуладзе
В Пискачека
Г Довженко
Д Чукалова-Кюстнера
33. Тактика при полном приращении плаценты
А* Удаление матки
Б Выскабливание полости матки
В Ручное выделение последа
Г Введение внутривенно окситоцина
Д Метод Гентера
34. Степени сужения таза по Малиновскому (см)
А* 10-8; 8-6; <6
Б 11-9; 9-8; <8
В 11-10; 10-9; <9
Г 10-7; 7-6; <6
Д 10-7; 7-5; <5
35. Степени сужения таза по Лидсману (см)
А* 11-9; 9-7,5; 7,5-6,5; <6,5
Б 12-10; 10-8; 8-6; <6
В 11-9; 9-7; 7-5; <5
Г 11,5-10; 10-9; 9-7; <7
Д 11-8; 8-6; <6
36. Для 1-ой степени клинического несоответствия симптом Вастена
А* Отрицательный
Б Положительный
В Вровень
Г не информативный
23
37. Для 2-ой степени клинического несоответствия симптом Вастена
А* Вровень
Б не информативный
В Положительный
Г Отрицательный
38. Для 3-ой степени клинического несоответствия симптом Вастена
А* Положительный
Б Отрицательный
В не информативный
Г Вровень
39. Сроки нормальных родов (в неделях)
А* 38-42
Б 22-37
В 37-40
Г 37-41
Д 36-40
40. К 1-у этапу послеродовых воспалительных заболеваний по СазоновуБартельсу относят
А* Послеродовая язва, кольпит, эндометрит, лохиометра, гематометра
Б Эндомиометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, флебит вен таза
или нижних конечностей
В Перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок
Г Сепсис, инфекционно-токсичный шок
41. К 2-у этапу послеродовых воспалительных заболеваний по СазоновуБартельсу относят
А* Эндомиометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, флебит вен
таза
или нижних конечностей
Б Послеродовая язва, кольпит, эндометрит, лохиометра, гематометра
В Сепсис, инфекционно-токсичный шок
Г Перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок
42. К 3-у этапу послеродовых воспалительных заболеваний по СазоновуБартельсу относят
А* Перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок
Б Сепсис, инфекционно-токсичный шок
В Эндомиометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, флебит вен
таза или нижних конечностей
Г Послеродовая язва, кольпит, эндометрит, лохиометра, гематометра
24
43. К 4-у этапу послеродовых воспалительных заболеваний по СазоновуБартельсу относят
А* Сепсис, инфекционно-токсичный шок
Б Эндомиометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, флебит вен таза
или нижних конечностей
В Послеродовая язва, кольпит, эндометрит, лохиометра, гематометра
Г Перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок
44. Гематометра после родов развивается на (день)
А* 2-4
Б 1-2
В 5-8
Г 10-11
Д через месяц
45. Лохиометра после родов развивается на (день)
А* 5-8
Б 1-2
В 2-4
Г 10-11
Д через 1,5 месяца
46. При переднем виде затылочного предлежания головка вставляется
размером
А* Малым косым (9.5-32см)
Б Средним косым (10-33см)
В Вертикальным (9.5-32см)
Г Большим косым (13.5-38-42 см)
Д Прямым размером (12-34 см)
47. При заднем виде затылочного предлежания головка вставляется
размером
А* Средним косым (10-33см)
Б Прямым размером (12-34 см)
В Большим косым (13.5-38-42 см)
Г Вертикальным (9.5-32см)
Д Малым косым (9.5-32см)
48. При переднеголовном предлежании головка вставляется размером
А* Прямым размером (12-34 см)
Б Малым косым (9.5-32см)
В Вертикальным (9.5-32см)
Г Большим косым (13.5-38-42 см)
25
Д Средним косым (10-33см)
49. При лобном предлежании головка вставляется размером
А* Большим косым (13.5-38-42 см)
Б Средним косым (10-33см)
В Вертикальным (9.5-32см)
Г Прямым размером (12-34 см)
Д Малым косым (9.5-32см)
50. При лицевом предлежании головка вставляется размером
А* Вертикальным (9.5-32см)
Б Средним косым (10-33см)
В Большим косым (13.5-38-42 см)
Г Малым косым (9.5-32см)
Д Прямым размером (12-34 см)
Приложение №2
Ситуационные задания
Задача №1
Первобеременная, в 34 г., 40-41 недель беременности, поступила в роддом.
Размеры таза: 23-25-27 см, внешняя коньюгата – 19см. окружность живота –
110см, высота стояния дна матки – 40см. Родовая деятельность – слабая.
1. Какой у женщины таз?
2. Степень сужения таза?
3. Определите предполагаемую массу плода.
4. Поставьте диагноз. Каким способом родоразрешить женщину?
Задача №2
У беременной приемами Леопольда определяется: в дне матки ягодички;
положение плода продольное; справа ближе к передней стенке находится
спинка плода, слева – мелкие части; над входом в малый таз – головка.
1. Назовите позицию, вид позиции, предлежание плода.
2. Где выслушивается сердцебиение плода?
3. С чем следует дифференцировать сердцебиение плода?
Задача №3
Головка плода при рождении вернулась к правому бедру матери.
1. Какая позиция плода?
2. Который это момент биомеханизма родов?
Задача №4
На 5-те сутки у родильницы повысилась температура тела до 38о, появились:
- боль внизу живота;
26
1.
2.
гнойно-кровянистые выделения;
озноб;
матка на 4 п/п над лоном, мягковатая .
Какое осложнение возникло в послеродовом периоде?
В какое отделение нужно перевести родильница?
Задача №5
Первобеременная, в 36 г. В женской консультации установлено поперечное
положение плода. Срок беременности – 39 недель. Головка справа.
Сердцебиение плода ясно, ритмично, 136/мин..
1. Где выслушивается сердцебиение плода?
2. Позиция плода?
3. План ведения родов.
Приложение №3
Ответы на ситуационные задания
Задача №1
1. Общеравномерносуженный таз.
2. Первая ст. сужения.
3. По формуле Жордания – 4400гр
По формуле Джонсона – 4495гр
4. I-а беременность 40-41 неделя в 34р. Общеравномерносуженный таз
первая ст.. сужения. Крупный плод. Слабость родовой деятельности.
Роды закончить кесаревым сечением.
Задача №2
1. ІІ позиция, передний вид, головное предлежание.
2. справа ниже пупка, медиально .
3. Кишечные шумы, пульсация брюшной аорты матери, пуповинные шумы,
плацентные шумы.
Задача №3
1. I позиция плода.
2. ІV момент биомеханизма родов.
Задача №4
1. Послеродовой эндометрит.
2. В обсервационное отделение.
Задача №5
1. Справа на уровне пупка.
2. ІІ позиция плода.
27
3. Кесарево сечение.