1 Гончар Н.В.1, Туркин А.В.2, Кузнецова Л.А.2, Татеосова Л.И.2

1
Гончар Н.В.1, Туркин А.В.2, Кузнецова Л.А.2, Татеосова Л.И.2, Балабушкина О.А.2
МЕЗАДЕНИТ КАК ПРИЧИНА ОСТРОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ГБУЗ Детская городская больница № 1
1 ―
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, 194044, Санкт-Петербург, ул.
Лебедева, д.6.
2―
СПб ГБУЗ «Детская городская больница №1», 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная,
д. 14.
Контактная информация:
Гончар Наталья Васильевна – профессор кафедры детских болезней, д.м.н., профессор,
e-mail: nvgonchar@yandex.ru, моб. тел. 8-921-369-32-97.
2
Резюме
Гончар Н.В., Кузнецова Л.А., Туркин А.В., Татеосова Л.И., Балабушкина О.А.
МЕЗАДЕНИТ КАК ПРИЧИНА «ОСТРОГО ЖИВОТА» У ДЕТЕЙ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ГБУЗ Детская городская больница № 1
Цель работы – освещение проблем диагностики и лечения мезаденита у детей с
острым абдоминальным болевым синдромом. Представлен клинический случай сочетания
мезаденита с рецидивирующей кишечной инвагинацией и клинический случай
поздней
диагностики сальмонеллеза у пациентки с мезаденитом, выявленным при выполнении
аппендэктомии. Показаны трудности диагностики мезаденита. Обнаружение мезаденита
требует проведения дополнительного обследования пациентов для выяснения его этиологии.
Лечение
детей
с
неспецифическим
мезаденитом
предусматривает
использование
этиологических средств, а также препаратов, нормализующих микрофлору кишечника и
защитные реакции организма.
Ключевые слова: мезаденит, дети, острые боли в животе, диагностика, лечение.
MESENTERIC LYMPHADENITIS AS THE REASON
OF "THE SHARP STOMACH» IN CHILDREN
Gonchar N.V., Kuznetsova L.A., Turkin A.V., Tateosova L.I., Balabushkina O.A.
Military medical academy of S.М. Kirov, Children's St.-Petersburg city hospital №1
The work purpose – illumination of problems of diagnostics and treatment mesenteric
lymphadenitis in children with a sharp abdominally pain syndrome. The clinical case of a
combination mesenteric lymphadenitis with a repeated intussusceptions and a clinical case of late
diagnostics of salmonellosis at the patient with mesenteric adenitis, revealed is presented at
appentomy. Difficulties of diagnostics mesenteric lymphadenitis are shown. Detection mesenteric
lymphadenitis demands carrying out additional inspection of patients for clarification of its
3
etiology. Treatment of children with nonspecific mesenteric adenitis provides use of etiology
means, and also the preparations normalizing microflora of intestines and protective reactions of an
organism.
Keywords: mesenteric lymphadenitis, children, sharp abdominally pain, diagnostics, treatment
4
Мезаденит – воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника. Данная
патология не достаточно известна широкому кругу врачей. Клинически мезаденит
напоминает ряд острых хирургических заболеваний с собирательным названием «острый
живот», прежде всего острый аппендицит, что требует тщательного обследования пациента и
внимательного динамического наблюдения [1, 3]. Острый аппендицит, кишечную
инвагинацию и мезаденит относят к основным причинам острой абдоминальной боли у
детей младшего возраста [7].
Цель работы – освещение проблем дифференциальной диагностики и лечения
мезаденита у детей с острым абдоминальным болевым синдромом.
Мезаденит у детей чаще наблюдается в возрасте 6 – 13 лет [2]. Неспецифический
мезаденит (простой и гнойный) возникает как реакция лимфатической системы на инфекции
бактериальной [5,13] и вирусной этиологии [8]. Возбудители попадают в лимфатические
узлы брыжейки энтерогенным или лимфогенным путем из первичных очагов инфекционного
процесса, расположенных в червеобразном отростке, кишечнике, верхних дыхательных
путях, легких. Туберкулезный и псевдотуберкулезный мезаденит называют специфическим.
Различают острый и хронический (рецидивирующий) мезаденит.
Клиническая картина мезаденита характеризуется внезапным началом, повышением
температуры тела, бледностью, беспокойством ребенка, приступообразными болями в
животе, обусловленными спазмами кишечника в ответ на раздражение рецепторов
брыжейки. Наблюдаются тошнота, рвота, запор или диарея. При пальпации живота
отмечается болезненность справа от пупка, в правой подвздошной области, в паховой
области, по ходу корня брыжейки; иногда выявляется увеличение брыжеечных лимфоузлов.
У взрослых и детей старшего возраста можно обнаружить симптом Мак-Фаддена –
болезненность по краю прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка; симптом Клейна –
перемещение болевой точки справа налево при повороте пациента со спины на левый бок;
5
симптом Штернберга – болезненность при пальпации живота по линии, соединяющей
правую подвздошную область с левым подреберьем. Лабораторные исследования выявляют
лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, гипоальбуминемию.
Диагноз
мезаденита
подтверждают
по
данным
УЗИ
брюшной
полости:
визуализируются увеличенные мезентериальные лимфоузлы, длина поперечной оси которых
превышает 5-6 мм у детей дошкольного возраста, а у детей школьного возраста составляет
более 8-10 мм [9,14], компьютерной томографии [11], лапароскопии [4]. Макроскопически
при неспецифическом мезадените отмечают отек брыжейки тонкой кишки, в которой
обнаруживают лимфатические узлы мягкой консистенции. При гнойном мезадените на месте
лимфатических узлов образуется инфильтрат с некрозом и гнойным расплавлением [10].
Гистоморфологическое исследование биоптатов лимфатических узлов брыжейки при
неспецифическом мезадените выявляет лимфоидную гиперплазию и лейкоцитарную
инфильтрацию. Это исследование помогает верифицировать туберкулез и онкологическую
патологию [12].
Лечение
неспецифического
мезаденита
при
умеренно
выраженном
болевом
абдоминальном синдроме консервативное: с использованием спазмолитических средств,
антибиотиков
широкого
спектра,
пробиотических
и
пребиотических
препаратов.
Эффективность терапии оценивают через 1,5 – 2 месяца методом УЗИ. При наличии у
больного симптомов «острого живота» проводят лапаротомию, удаление червеобразного
отростка и биопсию увеличенных мезентериальнох лимфоузлов.
Представляем клинический случай, демонстрирующий сочетание мезаденита с
рецидивирующей кишечной инвагинацией. Имеются данные литературы, подтверждающие
этиологическую роль мезаденита при кишечной инвагинации [6].
Больной М., 5 лет, поступил в ДГБ №1 по неотложной помощи с жалобами на
приступообразные боли в животе, рвоту на высоте болей, повышение температуры до 38°С.
Диагноз направления: Парапроктит, колит. Анамнез болезни. Болен 3 дня. Причиной
6
заболевания ребенка мать считает употребление в пищу прелых слив. Со второго года жизни
страдает запорами. В возрасте 3 года в ДГБ № 1 ребенку была диагностирована кишечная
инвагинация. Поступал с жалобами на приступообразные боли в животе, с подозрением на
острый
аппендицит;
в
брюшной
полости
в
области
правого
подреберья
было
пропальпировано умеренно болезненное образование 4×2 см; под наркозом выполнена
консервативная пневмодезинвагинация.
Полтора месяца назад мальчик находился на обследовании в хирургическом
отделении ДГБ № 1; поступил с диагнозом: Острый аппендицит. При осмотре брюшной
полости под фторотановым наркозом патологических образований не выявили. На обзорной
рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции после воздушной клизмы
(пневмоирригография) отмечено равномерное заполнение петель кишечника газом. УЗИ
органов брюшной полости выявило увеличение мезентериальных лимфоузлов справа более
1,8 см (рис.1). В клиническом анализе крови, анализе мочи, копрограмме признаков
воспаления не найдено; биохимические показатели крови без отклонений от нормы. По
данным фиброколоноскопии был обнаружен фолликулярный распространенный колит,
фоликулярно-эрозивный проктосигмоидит. Гистоморфологическое исследование биоптатов
слизистой оболочки восходящего, поперечно-ободочного и нисходящего отделов толстой
кишки выявило признаки отека, мелкоочаговые кровоизлияния, лимфоидные фолликулы с
просветленным центром, умеренное количество лимфоцитов, плазматических клеток,
эозинофильных лейкоцитов. В биоптатах слизистой оболочки прямой кишки, кроме выше
описанных
аналогичных
изменений,
была
найдена
поверхностная
эрозия
с
сегментоядерными лейкоцитами. Сделано заключение о наличии эрозивного проктита и
минимальных воспалительных изменений в слизистой оболочке восходящего, поперечноободочного и нисходящего отделах толстой кишки. По данным ФЭГДС был обнаружен
поверхностный антральный гастрит, фолликулярный дуоденит. Гистоморфологическое
исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка показало
7
минимальную
степень
воспалительных
изменений:
мелкоочаговые
кровоизлияния,
небольшое количество кокковой микрофлоры на поверхности слизистой оболочки.
Результаты бактериального посева кала на кишечную группу и РНГА отрицательные.
Реакция Манту отрицательная. По данным рентгенограммы органов грудной клетки
патологии не выявлено. Лечение: диета 4 (безмолочная); ректальные микроклизмы с
облепиховым маслом № 10; внутрь но-шпа 7 дней, линекс 14 дней, дюфалак 14 дней,
фосфалугель 10 дней, полиоксидоний 14 дней. На фоне терапии боли в животе утихли,
самочувствие
улучшилось,
ребенок
был
выписан
на
амбулаторное
лечение
в
удовлетворительном состоянии.
Анамнез жизни. Мальчик страдает пищевой аллергией на цитрусовые в виде кожных
высыпаний. Наследственность не отягощена.
Данные объективного осмотра при поступлении: состояние средней тяжести. Кожа и
слизистые оболочки полости рта чистые. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный.
Печень, селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Патологических
образований в животе пальпаторно не определяется. Стул полуоформленный, дизурии нет.
При пальцевом ректальном исследовании острая хирургическая патологии была исключена.
Диагноз приемного покоя: Острый гастроэнтерит?
УЗИ органов брюшной полости выявило конгломерат увеличенных до 1,5 см
лимфоузлов справа параумбиликально; перистальтика кишечника не нарушена; свободной
жидкости нет; признаков инвагината (симптом «мишени») не найдено; червеобразный
отросток не визуализируется (рис.2).
Через 10 часов наблюдения у ребенка возник острый приступ болей в животе после
приема пищи. Состояние средней тяжести. Живот правильной формы, не вздут. Симптомов
раздражения брюшины нет. В проекции мезогастрия справа пальпируется образование 5×7
см. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции свободного
8
газа не выявлено; газовый пузырь желудка расположен обычно; пневматизация петель
кишечника
снижена;
патологических
горизонтальных
уровней
жидкости
и
теней
патологических образований не определяется. С учетом наличия в анамнезе у ребенка
рецидивирующей инвагинации кишечника, обнаружения пальпаторно образования в
брюшной полости, снижения наполнения петель кишечника газом по данным обзорной
рентгенограммы было принято решение о проведении диагностической лапароскопии.
В
результате
лапароскопии
была
выявлена
подвздошно-слепо-ободочная
инвагинация, проведена дезинвагинация. В состав инвагината входил червеобразный
отросток и пакет из девяти увеличенных от 0,7 до 1 см мезентериальных лимфоузлов. В
брюшной полости выпот в умеренном количестве, соломенно-желтого цвета, прозрачный.
Червеобразный отросток длиной 12 см, инъецирован сосудами. Проведена аппендэктомия,
резекция пакета мезентериальных лимфоузлов.
Гистоморфологическое исследование выявило в червеобразном отростке признаки
острого расстройства кровообращения; в лимфоузлах были отмечены умерено выраженные
признаки гиперплазии, наличие светлых центров в фолликулах; в корковом и мозговом слоях
мезентериальных лимфоузлов обнаружены многочисленные крупноочаговые кровоизлияния.
Послеоперационный период без осложнений, швы сняты, раны зажили первичным
натяжением. В клиническом анализе крови, анализе мочи без признаков воспаления.
Результат бактериологического анализа кала на кишечную группу отрицательный. Мальчик
получал инфузионную терапию, гентамицин внутримышечно 6 дней. Выписан домой в
удовлетворительном состоянии.
Представляем
клинический
случай,
демонстрирующий
позднюю
диагностику
сальмонеллеза у пациентки с мезаденитом, выявленным при выполнении аппендэктомии.
Больная Л., 12 лет 6 мес., поступила в ДГБ № 1 по направлению детской поликлиники
с жалобами на повышение температуры до 38°С, тошноту, умеренные боли в животе
9
разлитого
характера
в
течение
полутора
суток,
не
стихающие
после
приема
спазмолитических средств. Диагноз направления: острый аппендицит.
Анамнез жизни. Страдает аллергическим ринитом, перенесла аденотонзилотомию.
Данные объективного осмотра при поступлении: состояние средней тяжести за счет
интоксикации, пульс 105 уд/мин, частота дыхания 20 в 1 мин, температура тела 36,5°С. Язык
обложен белым налетом, суховат. При пальпации живота выявлена умеренная болезненность
в правой подвздошной области без напряжения мышц передней брюшной стенки. Симптомы
раздражения брюшины не выявлены. Печень и селезенка не увеличены. При пальцевом
ректальном исследовании патологии не выявлено. После клизмы получен оформленный
стул. Диагноз приемного покоя: острый аппендицит? С целью дезинтоксикации проводилась
инфузионная терапия. По данным УЗИ воспалительных изменений в брюшной полости не
было выявлено. В клиническом анализе крови: общее количество лейкоцитов – 8,6×103/мм3
(палочкоядерных нейтрофилов – 11%, сегментоядерных нейтрофилов – 66%, моноцитов –
13%), гемоглобин – 132 г/л, гематокрит – 35,5%, тромбоцитов – 356×103/мм3, СОЭ – 6 мм/ч.
Через 10 часов наблюдения отмечено появление напряжения передней брюшной
стенки, усиление болезненности в правой подвздошной области; симптом Щеткина
положительный. Выполнена аппендэктомия. Во время операции выявлено увеличение
мезентериальных лимфоузлов до 1,5 см. Диагноз: катаральный аппендицит; мезаденит.
Послеоперационный
период
характеризовался
кратковременными
эпизодами
повышения температуры, умеренными болями в животе в течение 5 дней. Рана зажила
первичным натяжением. Органы грудной полости по данным рентгенограммы без
патологии. Повторное УЗИ брюшной полости и малого таза на 10-й день госпитализации
выявило увеличенные мезентериальные лимфоузлы до 1,5 см, свободную жидкость в объеме
60 мл, уплотнение стенок холедоха, деформацию желчного пузыря. Результат бакпосева кала
на кишечную группу отрицательный. РНГА с сальмонеллезным диагностикумом гр. D
положительная в титре 1:1600. Пациентка получала внутримышечные инъекции клафорана 7
10
дней, амикацина 5 дней; ципрофлоксацин внутрь 3 дня. Выписана на 14-й день
госпитализации в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями анализа
крови. Рекомендован прием бифиформа в течение 1 месяца, наблюдение педиатра и хирурга.
Таким образом, представленные клинические наблюдения позволяют убедиться в том,
что у детей с клиническими признаками острого абдоминального болевого синдрома
дифференциальная диагностика мезаденита и острой хирургической патологии брюшной
полости вызывает определенные трудности. Обнаружение мезаденита требует от врача
проведения дополнительного обследования пациентов для уточнения этиологии заболевания.
Лечение
детей
с
неспецифическим
мезаденитом
предусматривает
использование
этиологических средств (антибиотиков, противовирусных препаратов), а также средств,
нормализующих микрофлору кишечника и защитные реакции организма, в частности,
пробиотиков и пребиотиков.
.
11
Список литературы:
1. Григорович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. Петрозаводск: Изд-во
ПетрГУ, 1996.
2. Наркевич М.И. Мезаденит. В кн.: Малая медицинская энциклопедия. Т.3 /Под ред. В.И.
Покровского: М.: Научное изд-во «Большая Российская Энциклопедия,1992: 389.
3. Ольхова Е.Б., Шумейко Н.К., Фомичев М.Ю. Мезаденит у детей с острым абдоминальным
болевым синдромом. Клинико-эхографические параллели [обзор]. Вестн. рентгенол. и
радиол. 2011; № 3: 45-48.
4. Сабирзянова Д. Ш., Муслимова С. Ю., Гадельшин Э. С., Нагаев Н. Р. Роль лапароскопии в
диагностике и лечении хирургической и гинекологической патологии у девочек. Тез. докл. 5
Всерос. конф. "Новые технологии в хирургии: Уфа, 2001: 123-124.
5. Arda I.S., Ergin F., Varan B., Demirhan B. et al. Acute abdomen caused by Salmonella
typhimurium infection in children. Pediatr Surg. 2001; 36(12):1849-1852.
6. Carneiro P.M., Kisusi D.M. Intussusception in children seen at Muhimbili National Hospital, Dar
es Salaam. East Afr Med J. 2004; 81(9):439-442.
7. Carty HM. Paediatric emergencies: non-traumatic abdominal emergencies. Eur Radiol. 2002;
12(12):2835-2848.
8. Grynspan D., Rabah R. Adeiral appendicitis presenting clinically as acute appendicitis. Pediatr
Dev Pathol. 2008; 11(2):138-141.
9. Karmazyn B., Werner E.A., Rejaie B., Applegate K.E. Mesenteric lymph nodes in children: what
is normal? Pediatr Radiol. 2005; 35(8):774-777.
10. Khanna G., Kao S.C., Kirby P., Sato Y. Imaging of chronic granulomatous disease in children.
Radiographics. 2005; 25(5):1183-1195.
12
11. Macari M., Hines J., Balthazar E., Megibow A. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary
versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients. AJR
Am J Roentgenol. 2002; 178(4):853-858.
12. Okolo S.N., Nwana E.J., Mohammed A.Z. Histopathologic diagnoses of lymphadenopathy in
children in Jos, Nigeria. Niger Postgrad Med J. 2003; 10(3):165-167.
13. Press N., Fyfe M., Bowie W., Kelly M. J. Clinical and microbiological follow-up of an outbreak
of Yersinia pseudotuberculosis serotype Ib. Scand J Infect Dis. 2001; 33(7):523-526.
14. Simasky N., Hiller N. Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes
in children. Ultrasound Med. 2007; 26(5):581-584.