Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей
advertisement
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова М.Н.Якушенко, А.Х.Шакова, Л.А.Теммоева, Х.Х.Шакова Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей Учебно-методическое пособие ПЕДИАТРИЯ Нальчик 2007 Введение 1. Классификация 2. Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы у детей 3. Методы обследования 4. Заболевания желчевыводящей системы у детей 5. Лечение патологии желчевыводящей системы у детей Режим Диета Медикаментозное лечение Физиотерапевтические методы Психотерапия Фитотерапия Санаторно-курортное лечение Диспансеризация 2 Введение Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей являются одними из распространенных заболеваний органов пищеварения. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения обусловливают частую обращаемость за медицинской помощью. Ранняя диагностика и лечение патологии желчевыделительной системы имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в органическую патологию. Интерес к проблеме объясняется также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов вследствие анатомо- физиологической близости и возникновением тяжелых осложнений. Клинические симптомы и жалобы при различных заболеваниях желчевыводящей системы во многом сходны. Это обстоятельство затрудняет дифференциальную диагностику, своевременное лечение и требует порой большого объема исследований. Сложность многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний желчевыделительной системы обусловливает трудности при назначении рациональной этиопатогенетической терапии. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза и ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Современная организация помощи детям с заболеваниями желчевыводящей системы предусматривает комплекс мероприятий, который включает раннее выявление заболеваний у детей в условиях поликлиники, обследование в стационаре или в поликлинике с применением современных методов диагностики, первичное комплексное лечение, санаторно-курортное лечение больных, последующее длительное активное наблюдение в условиях поликлиники. 3 Внедрение в практику медицинского обслуживания больных этапной системы лечения детей с заболеваниями желчевыводящей системы является одной из важных задач детской гастроэнтерологии. Классификация заболеваний желчевыводящей системы (Мазурин А.В., Запруднов А.М., Spagliardi E. 1976 г., в модификации) I Функциональные нарушения а) дискинезии гипотония, гипокинезия гипертония, гиперкинезия смешанный (диссоциированный) вариант б) дискриния желчного пузыря II Механические нарушения врожденные аномалии гиперплазия лимфатических желез микрокалькулез синдром холестаза III Воспалительные заболевания холецистит холангит холецистохолангит IV Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока (область холо-пузырной воронки) функциональные (гипотония, гипертония) воспалительные обтурационные V Желчнокаменная болезнь VI Постхолецистэктомический синдром VII Паразитарные заболевания (аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез, клонорхоз) 4 VIII Опухолевые заболевания IX травматические повреждения Анатомо-физиологические особенности Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный прток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки двенадцатиперстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска. Анатомическое строение желчевыводящих путей представлено на рисунке 1. Рисунок 1 Анатомическое строение желчевыводящих путей Желчный пузырь новорожденного имеет длину около трех сантиметров и веретенообразную форму. В возрасте 6 – 7 месяцев пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы. Выделяют три конституциональные разновидности формы желчного пузыря у здоровых детей. Первая характерна для нормостеников. Желчный 5 пузырь в максимальном эхографическом разрезе имеет овальную форму, соотношение длины к ширине составляет в среднем 2:1. пузырь расположен косо по отношению к вертикальной плоскости. Вторая разновидность формы желчного пузыря у детей типична для астеников. Желчный пузырь вытянутой формы, соотношение длины к ширине превышает 3:1. пузырь располагается вертикально, почти параллельно оси позвоночника. У детей с гиперстеническим телосложением желчный пузырь, как правило, имеет более округлую форму, чем при первом типе. Соотношение его длины к ширине 1,5:1. Следует отметить, что форма желчного пузыря у детей в пубертатном периоде изменчива. Приведенная типизация наиболее четко прослеживается у детей старше 10-12 лет. Абсолютная емкость желчного пузыря составляет 3,2 см3 – у детей до трех месяцев жизни, 8,6 см3 – в возрасте от года до трех лет, 33,6 см3 – от шести до девяти лет, 50-60 см3 – у взрослых. Желчный пузырь выполняет следующие функции: накопительная (накапливает желчь), концентрационная (всасывание воды), реабсорбционная (аминокислоты, альбумин, неорганические вещества), сократительная (продвижение желчи по желчевыводящим путям), секреторная (слизь, ферменты, электролиты), гормональная (выделение антихолецистокинина), регуляторная (поддержание достаточного уровня компонентов желчи в период пищеварения). В физиологических условиях желчь нейтрализует соляную кислоту и пепсин; активирует кишечные и панкреатические ферменты; фиксирует ферменты на ворсинках; эмульгирует жиры; усиливает всасывание жирорастворимых витаминов; стимулирует холерез в печени; уменьшает размножение гнилостных бактерий; повышает перистальтику кишечника и тонус кишки; экскретирует лекарственные, токсические вещества, яды. 6 В нормальных условиях в печеночной клетке образуются основные компоненты желчи: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, здесь же происходит конъюгация билирубина и других веществ эндогенного и экзогенного происхождения и их выведение. Холестерин, желчные кислоты и фосфолипиды выделяются из гепатоцита в виде специфического макромолекулярного комплекса – мицеллы, в котором они находятся в определенном фиксированном соотношении. Изменение их соотношения приводит к разрушению мицеллы, выпадению холестерина, желчных кислот, изменению физико-биохимических свойств желчи, что носит название дисхолии. Изменение состава желчи связано также с нарушением последующего формирования желчи в желчных ходах. Таким образом, холестаз и дисхолия взаимосвязаны и являются выражением нарушения желчеобразования и желчевыделения при холепатиях. В свою очередь застой желчи усугубляет дисфункцию гепатоцита в связи с токсическим действием желчных кислот. Наибольшее значение в этиологии холепатий имеют функциональноморфологические изменения в двенадцатиперстной кишке, которые снижают регулирующую функцию двенадцатиперстной кишки в отношении физиологических процессов в гастродуоденогепатобилиарной системе. Холецистокинин, секретин и гастрин влияют на желчеобразование и желчевыделение. В свою очередь гормоны двенадцатиперстной кишки тесно связаны с гормонами половых желез и гипофиза. Желчные пути имеют сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего протоков, сфинктер Одди – на конце общего желчного протока, состоящий из сфинктеров собственного протока и соска панкреатического протока. Сфинктер Одди регулирует ток желчи, панкреатического сока, предохраняет протоки от попадания содержимого из кишки, так же как и другие сфинктеры от соответствующих рефлюксов, ибо в физиологических условиях обратного тока желчи и дуоденальног содержимого быть не должно. В месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря 7 имеется сфинктер Люткенса. По мнению некоторых авторов в нормальных условиях этого мышечного жома не существует. В моторике желчных путей кроме сфинктерного аппарата важная роль принадлежит сокращению и расслаблению мускулатуры желчного пузыря и желчных путей. Можно допустить множество комбинаций нарушения тонуса и моторики отдельных структурных частей желчевыделительной системы. В регуляции функции желчевыделительной системы большое значение принадлежит центральной и вегетативной нервной системе. Иннервация желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что предопределяет их тесную взаимосвязь. Сплетения желчевыводящей системы и поджелудочной железы тесно связаны с автономной нервной системой двенадцатиперстной кишки ее сплетениями, что играет существенную роль в координации между этими органами и желудочно-кишечным трактом. В желчном пузыре, пузырном протоке и общем желчном протоке имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке. Функция сфинктера Одди в различных стадиях пищеварения тесно связана с вагосимпатической нервной системой. Легкое раздражение блуждающего нерва вызывает повышение тонуса и сокращение желчного пузыря, раскрытие сфинктера Люткенса и расслабление сфинктера Одди, сильное – спазм как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Раздражение симпатического нерва приводит к расслаблению мускулатуры желчного пузыря, общего желчного протока и спазму сфинктера Одди. Методы обследования Обследование больного с патологией системы желчевыделения включает сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы. Трудности диагностики болезней билиарного тракта во многом обусловлены, с одной топографическим расположением, лимфообращения, нервно-гормональной стороны, общностью его анатомо- кровообращения регуляцией, с другой и – 8 однотипностью клинических проявлений, напоминающих заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки Предъявляемые пациентами жалобы можно условно разделить на три группы: боли в животе, диспептические явления, признаки вегетативной дисфункции. Болевой синдром является наиболее ярким и характерным признаком патологии гепатобилиарной зоны. Следует отметить, что механизмы возникновения боли при патологии различных органов могут быть одинаковыми и в то же время иметь различия при поражении одного органа (спастический, дистензионный и др.). Зачастую вторичные, реактивные изменения соседних органов оказывают влияние на характер болевого синдрома и требуют детального изучения для определения ведущей патологии. Слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, за исключением полости рта, висцеральная оболочка, большой сальник не чувствительны к боли. Рецепторы, формирующие болевые ощущения, локализуются в мышечных слоях, имеющих чувствительные окончания симпатических волокон. Раздражение данных рецепторов может вызывать боль в результате нескольких причин: непосредственного раздражения рецепторных окончаний при воспалении, ишемии, деструкции; спазма гладкой мускулатуры органа; раздражения висцеральных нервных окончаний при дистензии (растяжении) полого органа При патологических процессах могут раздражаться соматические нервные окончания, имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию. В этой связи принято разделять болевой синдром на висцеральный, париетальный (соматический) и смешанный. Отдельно выделяют висцеральный болевой синдром с иррадиацией, при котором болевые ощущения от внутренних органов проецируются на определенные области тела (зоны Захарьина-Геда). 9 У пациентов с функциональной патологией желчевыводящих путей часто наблюдаются психогенные боли, когда периферические воздействия отсутствуют, либо играют роль пускового момента. Состояние психики человека оказывает на ощущение боли большое влияние, опосредованное эндогенной опиатной системой и ее рецепторным аппаратом, расположенным в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах центральной нервной системы. Индуцируемое рецепторами выделение эндорфинов и энкефалинов, а также блокирование выделения субстанции Р приводит к снижению интенсивности болевых ощущений. Уменьшению порога болевой чувствительности и усилению боли способствует понижение уровня серотонина и норадреналина. Указанные виды болевого синдрома отличаются по характерным субъективным признакам, анализ которых позволяет иногда с большой точностью определить причину и особенности патологического процесса в регионе гепатобилиарной системы. При анализе болевого синдрома необходимо учитывать его субъективный характер, остроту, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, сочетание с другими симптомами, автономными вторичными эффектами, а также информацию о том, что купирует болевые ощущения – спазмолитики, антисекреторные средства, желчегонные препараты, антациды, анальгетики. Висцеральный болевой синдром воспринимается чаще как тупая ноющая боль без четкой локализации. При поражении желчевыводящей системы висцерально обусловленные боли чаще локализуются в зоне эпигастрия по средней линии, и только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа, спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию – правое подреберье. Соматический болевой синдром значительно острее по силе и степени выраженности, чем висцеральный. 10 Висцеральная боль длится обычно недолго, но ей свойственна периодичность и рецидивы. Дистензионные боли чаще носят распирающий характер, ощущение тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и т.д.). Спастические боли более острые (колики) – «режущие», «тянущие», «схватывающие». Иррадиирующий болевой синдром часто может наблюдаться при патологии билиарной системы, как правило, когда процесс распространяется на париетальную (перихолецистит), брюшину, при покрывающую раздражении нервных желчный пузырь окончаний правого диафрагмального нерва (острый холецистит, обострение хронического холецистита). Отсутствие иррадиации более характерно для дискинезии желчевыводящих путей. Иррадиация свидетельствует о локализации и глубине процесса в стенке органа, а также об интенсивности поражения и раздражающих нервные рецепторы стимулов, что доказано экспериментально. Диспептические расстройства при патологии желчевыводящих путей связаны с расстройством поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров (поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе), с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом (чувство горечи во рту, отрыжка горьким, рвота желчью, изжога). Патологические висцеро-висцеральные рефлексы вызывают атонию желудка и кишечника, проявляющиеся отрыжкой воздухом, пищей, метеоризмом, запорами. Под тошнотой понимают симптомокомплекс, включающий ощущение дурноты и дискомфорта в области эпигастрия, а также вегетативные проявления (слабость, потливость, слюнотечение, головокружение, тахикардию, гипотензию, учащение дыхания). Тошнота появляется при подпороговом раздражении рвотного центра и может наблюдаться значительно чаще, чем рвотные явления и независимо от них. Появление 11 тошноты может быть обусловлено раздражением нервных сплетений брюшной и грудной полостей. Рвотный центр может активизироваться за счет вагальных и симпатических афферентных импульсов, поступающих при растяжении желчного пузыря, желчных протоков, раздражении брюшины, печени. Диарейный синдром отмечается при дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающейся несвоевременным межпищеварительный период, при выделением дисфункции желчи сфинктера в Одди. В возникновении диареи имеет значение раздражение рецепторного аппарата двенадцатиперстной кишки продуктами воспаления, неполноценного пищеварения, несвязанными пищей пищеварительными секретами (соляная кислота, желчь), бактериальными токсинами, токсинами гельминтов. Обстипационный синдром чаще наблюдается при холестатических процессах, а также в результате висцеро-висцеральных рефлексов, вызывающих атонию кишечника при остром холецистите, выраженном болевом синдроме спастического характера, гипомоторных и типермоторных дискинезиях желчевыводящих путей. К симптомам вегетативных дисфункций у детей с патологией гепатобилиарной системы относятся головные боли, головокружение, нарушения сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, метеочувствительность, плохая переносимость холода, жары, душных помещений. Кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром) проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторной стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма (преходящие A-B блокады I степени, изредка нарушения ритма сердечной деятельности). Холецисто-кардиальный синдром обусловлен: рефлекторным воздействием, нарушением электролитного, углеводного, 12 ферментного баланса и воздействием продуктов нарушенного обмена на миокард, психоэмоциональными нарушениями астенического характера. Психоэмоциональные нарушения имеют большое значение в генезе многих расстройств у больных у детей. Психосоматические расстройства пищеварительной системы выступают в виде нарушения аппетита (снижение или повышение), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушения стула (запоры, понос). У небольшого количества детей и подростков эти проявления могут быть определяющими, имеющими моносистемный характер, но у большинства - ведущими, выступающими в сочетании с нарушениями других органов и систем, то есть полисистемными. При сборе анамнеза заболевания важно выяснить его длительность, причины возникновения или обострения процесса, характер питания, наличие отягощающих стрессовых факторов. Необходимо уточнить акушерско-гинекологический анамнез матери, характер вскармливания с рождения, характер стула с рождения, наличие пищевой аллергии и непереносимости пищевых веществ, характер перенесенных заболеваний – острые кишечные инфекции, паразитарные и глистные инвазии, вирусный гепатит, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии. Требуется провести анализ генеалогического древа пациента. Объективное общее состояние больного ребенка с холепатией вне обострения удовлетворительное. При обострении процесса состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым. Кожные покровы имеют обычную окраску при дискинезии желчевыводящих путей и хроническом холецистите вне обострения. Чаще наблюдается бледность кожных покровов, а также их сухость в сочетании с ломкостью ногтей и повышенным выпадением волос. Данные трофические нарушения обусловлены снижением всасывания жирорастворимых витаминов вследствие недостаточного переваривания жиров из-за нарушения желчеотделения. При дискинезиях желчевыводящих путей и 13 желчнокаменной болезни может возникать холестаз, в результате которого у больных появляется иктеричный оттенок кожных покровов. Нарушение холестеринового обмена у пациентов с холепатиями сопровождается появлением ксантом и ксантелазм на коже. При осмотре полости рта у детей с холепатиями наиболее часто выявляемый симптом – обложенность языка белым, беловато-желтым, серовато-коричневатым налетом. Выраженность данного симптома может быть различной и, как правило, коррелирует со степенью тяжести патологического процесса. Также возможно выявить сглаженность сосочков языка, сухость слизистых, трофические изменения и кариес зубов, наличие которого является отягощающим фактором в развитии воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта. У пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы при обследовании области живота могут выявляться его вздутие, урчание при пальпации, а также симтомы болезненности, среди которых условно можно выделить несколько групп. Первая группа – симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря: симптом Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе и вместе с болью прерывается дыхание; симптом Керра – боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье; симптом Гаусмана – боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха; симптом Лепене-Василенко – боль при легком поколачивании кончиками пальцев в правом подреберье. Вторая группа – это симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря: симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании локтевой стороной ладони по реберной дуге справа; 14 симптом Айзенберга II – больного просят подняться на цыпочки, а затем быстро опуститься на пятки и сотрясение желчного пузыря вызывает боль в правом подреберье. Третья группа ирритативных симптомов включает: симптом Боаса – болезненность в точке Боаса в области свободных концов правых XI и XII ребер; симптом Макензи – болезненность субъективно и при пальпации спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва); симптом Захарьина-Геда – болезненность в зонах гиперальгезиигиперестезии (обширные зоны правого верхнего квадранта живота); симптом Алиева или симптом антидромной иррадиации боли – во время обострения хронического холецистита при надавливании на точки Маккензи и Боаса наряду с местной болезненностью появляется боль, иррадиирующая вглубь к желчному пузырю; симптом Айзенберга I – "сквозная" иррадиирующая в область желчного пузыря болезненность в сочетании с местной болезненностью при коротком ударе и постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки; симптом Бергмана – болезненность в орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы); симптом Френикус (Мюсси) – болезненность в точке Мюсси - между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; симптом Харитонова – болезненность у позвоночника на уровне верхней трети лопатки и болезненность в подключичной ямке справа; симптом Папинского - болезненность передней медиальной поверхности бедра, в подколенной ямке, в плантарной области (тыла стопы). При проведении перкуссии живота необходимо обратить внимание на размеры печени по Курлову, которые у больных дискинезиями желчевыводящих путей, холециститом, желчнокаменной болезнью вне 15 обострения не изменены и могут увеличиваться при холестатических изменениях вследствие печеночной колики, при обострении холецистита, гипокинезии желчного пузыря. Лабораторная диагностика при заболеваниях желчевыделительной системы у детей помогает выявить ряд патологических изменений. Синдром общих воспалительных явлений включает в себя ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом влево и положительных острофазовых воспалительных реакций (диспротеинемия, гипер-2- и -глобулинемия, гипергаптоглобулинемия, гиперфибриногенемия, увеличение серомукоида, сиаловых кислот, появление СРБ в сыворотке крови). Обнаруживаются изменения в липидном составе крови и гиперхолестеринемия (увеличение липидов IV фракции). При хроническом бескаменном холецистите в фазе обострения часто выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинофилия. При обострении калькулезного холецистита изменения в крови могут быть более выраженными, особенно при затянувшемся приступе желчной колики и последующем гнойном воспалении. При гнойном холангите в крови обнаруживаются признаки септического процесса. Необходимо исследование крови в динамике. Биохимическое исследование крови обычно выявляет изменения характерные для осложненных холестазом форм хронического холецистита (изменение пигментного обмена, увеличение холестерина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз и др.). Гипербилирубинемия за счет прямой (связанной) фракции, отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче обусловлены механической желтухой, а присоединение синдрома холестаза вызывает повышение уровня гиперфосфотаз- и гиперглутаматранспептидаземия в сыворотке крови. Биохимическое исследование при заболеваниях желчевыделительной системы включает в себя определение литогенных свойств пузырной и печеночной желчи (по методике Maki и Sudzukii и других), полученной при 16 дуоденальном зондировании. В норме соотношения холестерина, фосфолипидов (холелецитина) и желчных кислот в % отношении не должно превышать 1. При холелитиазе происходит увеличение индекса литогенности желчи более 1, что является диагностическим критерием данного состояния. При исследовании желчи проводится оценка содержания цилиндрических клеток, эпителия желчного пузыря (порция В и С), кристаллов холестерина и билирубината кальция. Лейкоциты же, как правило, не определяются, т.к. они лизируются желчными кислотами и могут быть при воспалительных процессах у лиц с низким содержанием в желчи желчных кислот. Клетки же дуоденального эпителия ("круглые" клетки или лейкоцитоиды) иногда ошибочно принимаемые за лейкоциты, содержатся в большом количестве в порциях В и С и свидетельствуют о воспалительном процессе в 12-ти перстной кишке. Биохимические методы используют для определения в порциях желчи B и C концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. У детей с гиперкинетическими расстройствами желчевыводящих путей снижается уровень холестерина и липидного комплекса в порции В. При гипокинезии повышается уровень холестерина и липопротеидного комплекса в пузырной желчи. Состав пузырной желчи в норме представлен в таблице 1 Таблица 1 Состав пузырной желчи у здоровых детей Компоненты желчи Содержание в желчи Вода 85,9% Желчные кислоты 98,58 – 196,12 ммоль/л Лецитин 0,51 ммоль/л Общий белок 3,15 – 5,39 г/л Холестерин 2,58 – 23,27 ммоль/л Билирубин 0,855 – 17,1 ммоль/л Важным дополнением к диагностике заболеваний желчевыводящих путей является копрологическое исследование, так как состав и свойства 17 содержимого кишечника заметно меняется в зависимости от вида нарушений. При патологии желчеотделения (холестаз) кал приобретает сухой, замазкообразный вид и плотную консистенцию. Патологические состояния региона двенадцатиперстной кишки могут вызывать изменение цвета каловых масс. Так, при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при холестазе, кроме выше описанной консистенции, кал заметно обесцвечивается (ахолический кал серого цвета) из-за уменьшения или отсутствия, при механической желтухе, в кале стеркобилина. Серый кал, но жирного характера и мазевидной консистенции, отмечается при поражении поджелудочной железы. Запах содержимого кишечника при поносе более резкий, при запоре менее выражен. Микроскопически в кале могут обнаруживаться желчные конкременты (холестериновые, известковые, билирубиновые и смешанные). Могут появляться камни и панкреатического происхождения. Данные конкременты обычно имеют небольшой размер (с горошину), неровную поверхность и состоят из углекислой или фосфорнокислой извести. В норме кал имеет нейтральную реакцию. Кислую реакцию, кал приобретает также при значительном увеличении в нем жирных кислот при холестатических процессах. Более детальное представление о степени переваривания компонентов пищи, состоянии кишечной стенки, системы желчеотделения и поджелудочной железы можно получить по данным микроскопии содержимого кишечника с соответствующими окрасками раствором Люголя, суданом III и др. В результате нормального пищеварения и сбалансированной моторной активности ЖКТ жир в кале практически отсутствует, полностью всасываясь. При холестатических процессах нарушается эмульгирование жира и активирование липазы, что приводит к недорасщеплению нейтрального жира, а образующиеся жирные кислоты в отсутствии желчи не могут всасываться. Нарушение всасывания жиров будет сопровождаться появлением в кале большого количества жирных кислот и мыл, в сочетании с 18 небольшим увеличением нейтрального жира. Кроме того, содержание нейтрального жира может наблюдаться и при ускоренной эвакуации содержимого по кишке Инструментальные диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта у детей можно разделить на скриннинговые и уточняющие. К исследование, скриннинговым методам фракционное эзофагогастродуоденоскопия. относятся ультразвуковое дуоденальное Уточняющими зондирование, являются, выделительная пероральная холецистохолангиография, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная интрахоледохеальной манометрией, холангиопанкреатография динамическая с холесцинтиграфия, медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином. Арсенал современных лучевых и эндоскопических методов исследования, используемых в гастроэнтерологии, достаточно обширен. Не вызывает сомнения тот факт, что приоритетным в педиатрической практике является применение неинвазивных вмешательств, обеспечивающих высокую надежность диагностики. Наиболее современным методом является ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размеры желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, выяснить тип дискинезии. Однако сохраняется еще некоторая субъективность метода, что обусловлено "традиционно" одномоментным исследованием желчного пузыря без учета динамики его деятельности в условиях действия раздражителей. Такое упрощенное однократное исследование приводит к гипердиагностике дискинезий желчевыводящих путей. Первым методом, с которого следует начинать диагностический поиск, является трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. Исследование позволяет выявлять такие аномалии развития желчного пузыря, как агенезия, гипоплазия, внутрипеченочное его расположение, а также так называемый 19 блуждающий желчный пузырь. Достаточно часто у детей встречаются аномалии формы желчного пузыря: шаровидный, S-образный пузырь, перегибы, а также соединительно-тканные перегородки и перетяжки в полости желчного пузыря. С целью уточнения типа дискинетических изменений необходимо ультразвуковое исследование, дополненное проведением функциональных проб. Пациентам натощак проводится обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков, на аппарате, работающем в масштабе реального времени. Измеряются исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря) и затем высчитывается объем желчного пузыря по формуле Е.З.Поляк (1965). V=3,14хd2H / 4K, где: d - наибольший поперечник тени желчного пузыря, H – длинник желчного пузыря, К – поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л.Д., 1980). После измерения объема желчного пузыря натощак, обследуемый выпивает какой-либо холекинетик (два яичных желтка, 15 г ксилита или сорбита), после чего с интервалом 10-15 минут, в течение 2-3 часов ему измеряется d и Н желчного пузыря. Исследование продолжается до момента восстановления первоначальных размеров желчного пузыря. Нарушение двигательной функции желчной системы можно также определить с помощью расчета показателя двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря, предложенного Е.В.Сорокиным (1968). ПДФ=D2*L2/L1*D1, где D1 – наибольший поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака, D2 – то же после завтрака, L1 – наибольший длинник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака, L2 – то же после завтрака. В зависимости от величины показателя двигательной функции желчного пузыря диагностируется тип нарушения опорожнения и вид нарушения координации. Е.В.Сорокиным предложена таблица по использованию показателя двигательной функции при различных видах дискинетических нарушений у 20 детей (табл. 2) Таблица 2 Показатель двигательной функции (ПДФ) при дискинетических нарушениях желчевыводящих путей (Е.В.Сорокин, 1968). Тип нарушения опорожнения Вид нарушения координации Замедленное опорожнение (поперечник 1. спазм сфинктеров желчевыводящей желчного пузыря сокращается менее чем системы. ПДФ>0,75 наполовину) 2. слабое сокращение желчного пузыря. ПДФ<0,75 Ускоренное опорожнение (поперечник 1. недостаточность сфинктеров желчного пузыря сокращается более чем желчевыводящих путей. ПДФ<0,59 наполовину) 2. сильное сокращение желчного пузыря. ПДФ>0,59 Своевременное опорожнение (поперечник 1. слабое сокращение желчного пузыря желчного пузыря сокращается наполовину) при недостаточности сфинктеров. ПДФ<0,59 2. сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров ПДФ>0,75 При заболеваниях пищеварительного тракта у детей широко используется эзофагогастродуоденоскопия. С помощью этого метода можно выявить изменения в области большого дуоденального сосочка, в частности его отек, недостаточность сфинктера Одди и др. Более информативным является фракционное дуоденальное зондирование, позволяющее оценить моторную функцию желчевыводящей системы. Сущность этого исследования состоит в том, что вместо трех классических порций желчи изучают пять фракций (фаз) желчевыделения. Кроме того, желчь исследуют через 5-минутные интервалы, что позволяет оценивать тонус и моторику, реактивность различных отделов внепеченочной желчевыделительной системы – сфинктера Одди, сфинктера Люткенса, мышц общего желчного протока и желчного пузыря. Фазы желчевыделения кратко могут быть охарактеризованы следующим образом. Первая фаза – холедоховая. В ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки появляется прозрачная светло-желтая желчь. 21 Учитывается время выделения первой порции желчи, скорость истечения порции A, общий объем этой порции. Вторая фаза – время закрытого сфинктера Одди (сфинктера печеночноподжелудочной ампулы). На этом этапе желчь не выделяется. Это рефрактерный период: если он укорачивается, это говорит о снижении тонуса сфинктера Одди, если удлиняется - о гипертонии сфинктера. Третья фаза – это время от момента открытия сфинктера Одди (в ответ на действие холецистокинетического раствора) до начала появления пузырной желчи (порция В). Удлинение этой фазы свидетельствует о затрудненном прохождении желчи через пузырный проток. Четвертая фаза – это период опорожнения желчного пузыря (он зависит от тонуса его мышц и сфинктера Люткенса). Затрудненное (прерывистое) выделение порции B после введения раздражителя является признаком застоя желчи в желчном пузыре, гипотонии его мышц, нарушения проходимости пузырного протока. Пятая фаза – выделение печеночной желчи (порция С). Если во время этой фазы повторно ввести через зонд раздражитель, у некоторых больных можно получить дополнительное количество пузырной желчи (порции В), что указывает на неполное опорожнение желчного пузыря и гипотонию его мышц. Хроматическое дуоденальное зондирование предусматривает использование 5 мл 0,4% индигокармина, вводимого перед зондированием внутривенно. Попадая с током крови в печень, индигокармин в клетках печени редуцируется с образованием бесцветной лейкобазы, в связи с чем желчь, поступающая из печени, не меняет своего цвета, т.е. золотистожелтая, и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза красителя вновь восстанавливается в синий цвет, образуя хромоген который и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, отдифференцировать 22 пузырную желчь от холедоховой и печеночной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудноотличима от печеночной. При дуоденальном зондировании исследуются биохимические свойства полученной желчи, о которых было сказано выше, а также ее физикоколлоидные свойства. В таблице 3 представлены показатели различных порций желчи в норме. Таблица 3. Нормальные физико-коллоидные свойства различных порций желчи. Порция желчи I и III фаза - «A» IV фаза - «В» V фаза «С» базальная пузырная печеночная Цвет светло-соломенный темно-оливковый золотистый Прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная Плотность 1007-1015 1016-1035 1007-1011 рН слабощелочная 6,5-7,5 7,5-8,2 Показатели Оценка физических характеристик полученного дуоденального содержимого начинается с оценки цвета. Обычно порции "А" и "С" золотистожелтого цвета, а порция "В" - коричневого, оливкового цвета. Цвет дуоденального сока зависит от содержания и свойств билирубина желчи. Если полученная желчь имеет бледную окраску, то это говорит об уменьшении экскреции билирубина с желчью и задержке желчных пигментов в крови. Это может наблюдаться при нарушении функции печеночных клеток (гепатиты, циррозы, физиологическая гипербилирубинемия) или свидетельствовать о нарушении концентрационной функции желчного 23 пузыря (острый или хронический холецистит). Если пузырная желчь зеленоватого цвета, но при этом полностью прозрачная, а индигокармин в исследовании не применялся, то это указывает на инфицирование желчи. Зеленоватая, но мутная желчь, может быть от примеси желудочного содержимого (происходит образование биливердина под влиянием соляной кислоты желудочного сока). Очень темная, почти черная, окраска порции "В" наблюдается при патологическом сгущении желчи в желчном пузыре (застойные явления при дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу, желчнокаменной болезни). Если порция "В" бледной окраски и мало отличается по цвету от порции "А", то можно думать о хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре, сопровождающимся атрофией его слизистой оболочки. Если проводилось хроматическое дуоденальное зондирование, то пузырная желчь должна быть зеленого или зеленовато-синего цвета, за счет индигокармина. Различные оттенки синего цвета образуются в зависимости от концентрационной функции желчного пузыря: от светло-зеленого до синечерного. В ряде случаев, пузырная желчь полностью не окрашивается индигокармином. В норме все порции дуоденального содержимого прозрачные. Обнаружение хлопьев слизи в порции "А" (преимущественно мелких, медленно оседающих на дно пробирки) свидетельствует о воспалении двенадцатиперстной кишки - дуодените (особенно при обнаружении одновременно лейкоцитов и каемчатого цилиндрического эпителия). Кроме того, данные явления могут наблюдаться при холедохолитиазе и воспалении сфинктера Одди (при наличии в содержимом крупного узкого цилиндрического эпителия общего желчного протока и лейкоцитов). Диффузное помутнение свидетельствует о примешивании к дуоденальному содержимому желудочного сока и объясняется образованием солей желчных кислот, вытесняемых соляной кислотой из их парных 24 соединенийПоявление хлопьев слизи в порциях "В" и "С" при наличии лейкоцитов может свидетельствовать о холангите или холецистите. По консистенции в норме желчь во всех порциях (А, В и С) вязкая. Рентгенография (холецистография) является высокоинформативным методом диагностики заболеваний билиарной системы. В педиатрической практике широкое распространение получили пероральная и внутривенная холецистография и холецистохолангиография. Противопоказаниями к холеграфии являются пороки сердца в стадии декомпенсации, нефрит, гипертиреоз, острые холангиты, желтуха, повышенная чувствительность к компонентам используемого рентгенконтрастного вещества. Методика выполнения холангиопанкреатографии эндоскопической заключается в ретроградной заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом ретроградно с помощью специальной эндоскопической техники. Исследование является инвазивным, требует специального анестезиологического обеспечения, включает множество сложных манипуляций, поэтому его применение показано лишь в случаях, когда другие методы исследования не дают необходимой информации о состоянии желчных путей и поджелудочной железы. Особенно возрастает значимость этого метода, если ребенку предстоит оперативное вмешательство на желчных путях. Преимуществами метода являются: возможность визуализировать желчные протоки, включая внутрипеченочные желчные ходы, желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре, и недостаточности сфинктера Одди. Компьютерная томография органов брюшной полости представляет собой особый вид рентгенологического исследования. Преимуществом ее является то, что сама желчь является естественным контрастным веществом, поэтому имеется возможность визуализировать расширенные печеночные протоки вплоть до концевых ходов без введения контрастных веществ. 25 При исследовании удается получить изображение желчного пузыря, определить его форму, размеры. Информативность компьютерной томографии в диагностике аномалий желчного пузыря более низкая, чем при ультрасонографическом исследовании. При компьютерной томографии в результате послойного сканирования видна только определенная часть желчного пузыря, попадающая в область сканирования. Эхография позволяет осуществлять сканирование объекта в режиме реального времени, что дает возможность с большей точностью определить форму желчного пузыря и его размеры. На протяжении длительного времени в диагностике заболеваний билиарного тракта используются радионуклидные методы исследования. Для исследования билиарного гепатобиллисцинтиграфию. тракта применяют Радиоизотопное динамическую исследование с помощью короткоживущих изотопов технеция (Тс99m) связано со способностью печени поглощать радиоактивные вещества и выделять их вместе с желчью в систему внепеченочных желчных ходов, где они фиксируются с помощью специальных приборов. Исследование физиологично, не требуется специальной подготовки пациента. Важным положительным фактором является низкая лучевая нагрузка, равная или даже ниже дозы облучения ребенка при проведении одного рентгеновского снимка. С помощью диагностируются динамической нарушения гепатобиллисцинтиграфии концентрационной и достоверно сократительной способности желчного пузыря, явления холестаза, стриктуры и сужения внепеченочных желчных ходов, и что очень важно – нарушения деятельности сфинктеров билиарного тракта – Одди, Люткенса, Мириззи. Метод позволяет определять как поглотительную, так и выделительную функции печени, наблюдать за пассажем желчи по билиарному тракту, выявлять локализацию блока. Метод неэффективен при выявлении конкрементов и стенозов желчевыводящих путей. 26 При качественной (визуальной) оценке сцинтиграмм определяются размеры печени и желчного пузыря, имеющиеся их деформации, степень и равномерность поглощения радиофармпрепарата, своевременность выхода его в кишечник. В случаях, когда радиофармпрепарат появляется в двенадцатиперстной кишке натощак, диагностируют недостаточность сфинктера Одди. Заболевания желчевыводящей системы у детей Наиболее часто у детей диагностируются аномалии развития билиарного тракта, его дисфункциональные расстройства, болезни обменного характера. В отличие от взрослых, острые воспалительные заболевания – острый холецистит, холецистохолангит - встречаются реже Дисфункциональные расстройства билиарного тракта согласно международной классификации (1999) подразделяют на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Нередко дисфункции билиарного тракта возникают после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, а также у детей с множественными очагами вторичной инфекции, наличием глистной инвазии. Зачастую являются следствием неправильного режима дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушения режима питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), невроза, насильственного кормления, конфликтных ситуаций в школе, семье. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта. К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости. 27 Диагностическими критериями первичной дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерно отсутствие доказательств органической патологии, обусловливающей симптомы при наличии нарушения функции опорожнения желчного пузыря. Морфологических проявлений при первичной дискинезии желчевыводящих путей в структуре билиарной системы не обнаруживается. Однако это может быть связано и с отсутствием в настоящее время методов обнаружения тонких структурных изменений гепатобилиарного тракта. Развитие вторичной дискинезии желчевыводящих путей в структуре происходит по типу висцеро-висцеральных рефлексов при патологических состояниях органов системы пищеварения. Как правило, вторичные дискинезии сопровождают хронический холангит, хронический дуоденит, хронический энтероколит, глистные инвазии. Особое значение имеет лямблиоз (жиардиаз) тонкой кишки. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии, прикрепляясь к микроворсинкам, вызывают выраженные дистрофические изменения эпителия. Это нарушает координацию деятельности сфинктеров двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. В зависимости от характера нарушений двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктера Одди выделяют гипертонически- гиперкинетический и гипотонически-гипокинетический типы нарушения функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта. Гипертонически-гиперкинетический тип встречается у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела нервной системы. В большинстве случаев это первичная дискинезия, которая сочетается с неврозами, вегетативно-сосудистой дистонией, психосоматическим синдромом. Ведущим клиническим гиперкинетической дискинезии симптомом при желчевыводящих гипертоническипутей является 28 приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо, лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Она непродолжительная, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа больной может быть беспокойным, у него отмечается тошнота, реже рвота, сердцебиение, головная боль, полиурия. При пальпации живота во время приступа и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненна или отмечается незначительная болевая чувствительность в области правого подреберья. Печень не увеличена. Явления интоксикации, если они выражены, обусловлены основным заболеванием. В межприступном периоде дети чувствуют себя хорошо, однако периодически жалуются на непродолжительную боль спастического характера в эпигастрии, правом подреберье и нередко в околопупочной области после приема раздражающей пищи, газированных напитков и холодных продуктов. Боль исчезает самопроизвольно или после приема спазмолитиков. Гипокинетически-гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей наблюдается чаще у детей с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Клинически гипомоторная дискинезия проявляется ноющей, тупой, часто постоянной, неинтенсивной болью в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, растяжения в этой же зоне. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром может усиливаться, однако приступы, напоминающие по интенсивности гиперкинетически-гипертоническую дискинезию, наблюдаются крайне редко. На фоне боли у детей отмечаются признаки диспепсии: тошнота, горечь во рту, снижение аппетита. Пальпация живота сопровождается болезненностью в области проекции желчного пузыря. Возможно появление у части пациентов положительного симптома Ортнера, реже – симптома Мюсси. 29 Вследствие холестаза может пальпироваться увеличенная в размерах мягко-эластической консистенции подвижная безболезненная печень. После дуоденального зондирования или применения холекинетиков ее размеры уменьшаются или нормализуются. Следует подчеркнуть, что при дискинезии желчевыводящих путей кроме изменения моторики билиарных путей, происходит нарушение гомеостатического равновесия. В организме ребенка могут развиваться функциональные изменения в дыхательной, сердечнососудистой, нервной липопротеидного и других комплекса системах. желчи, Снижается значение концентрация которого в процессе переваривания весьма велико. Нарушение пищеварения способствует развитию дисбиоза, снижению синтеза витаминов. Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, панкреатического тонуса протока).клинически сфинктера холедоха и/или дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока. В основе гипертонии сфинктера Одди чаще лежат психогенные воздействия (общий невроз, стрессы, эмоциональное перенапряжение), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. При осмотре больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны. Живот не вздут, обычной величины, формы. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательны. Большинство пациентов отмечают боли билиарного типа, характеризующиеся локализацией в правом подреберье или эпигастрии с иррадиацией в спину или лопатку. Также может иметь место панкреатический тип болей, которому свойственна локализация в левом подреберье с иррадиацией в спину и уменьшение интенсивности болевых 30 ощущений при наклоне вперед. Может наблюдаться и сочетанный тип, для которого характерны опоясывающие боли. Диагноз дискинезии основании характерных результатами желчевыводящих клинических путей устанавливается симптомов лабораторно-инструментальных и на подтверждается исследований, задачей которых является верификация заболевания, определение типа дискинезии и исключение воспалительных заболеваний билиарной системы. Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства приводят к нарушению стабильности коллоидных свойств желчи и камнеобразованию. Застой желчи на фоне дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции и возникновению холецистита. Важным моментом является холестаз, приводящий к вторичному изменению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз). Пороки развития желчевыводящей системы встречаются нередко и составляют около 10% от числа всех пороков внутренних органов. В основе формирования аномалий развития желчевыводящей системы у детей лежит ряд факторов, среди которых основными являются инфекционные (вирус краснухи, гриппа, цитомегаловирусная инфекция) и генетические (недостаточность альфа-1-антитрипсина, трисомия 17, 18). Аномалии развития желчевыводящей системы можно разделить на три группы. Первую группу составляют пороки развития желчного пузыря. К ним относятся изолированная агенезия желчного пузыря двойной желчный пузырь блуждающий, подвижный желчный пузырь септированный желчный пузырь согнутый желчный пузырь, напоминающий фригийский колпак. Вторая группа – это пороки развития внепеченочных желчных ходов: удлиненный пузырный проток 31 атрезия (агенезия) внепеченочных желчных протоков киста общего желчного протока (перегиб, стеноз, клапаны в дистальной части протока или фатерова соска) синдром полисплении (атрезия внепеченочных протоков с наличием добавочных селезенок, аномалии венозных сосудов и др.). В третью группу аномалий развития внутрипеченочных желчных путей входит гипоплазия междольковых внутрипеченочныхпротоков. Воспалительные заболевания в структуре патологии желчевыводящих путей в детском возрасте наиболее часто представлены холециститом, реже – холангитом и холангиохолециститом, которые имеют острое и хроническое течение Острый холецистит нередко проявляется картиной острого живота, что обусловливает экстренную госпитализацию ребенка в стационар. Заболевание начинается обычно бурно болями в правом подреберье, эпигастрии, реже в других отделах живота. Дети дошкольного возраста четко не локализуют боль. Характерна иррадиация боли в правое плечо, лопатку. Правую часть поясницы. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Характерен фебрилитет, которому предшествует озноб, сменяющийся потливостью. Ребенок беспокоен, часто меняет положение в постели. Живот умеренно вздут, участие правой половины в дыхании ограничено. Перкуссия в области правого подреберья болезненна. При пальпации определяется местная, а затем распространенная мышечная защита, симптомы раздражения брюшины. Глубокая пальпация живота практически невозможна. Иногда удается определить увеличенную и болезненную печень. Селезенка пальпируется в случае септического течения заболевания. Желтушность кожи и склер непостоянная, обычно умеренная и, как правило, обусловлена холестазом. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. В моче определяется 32 уробилин. Могут быть изменения сердечно-сосудистой и легочной систем. Болевой синдром при остром холецистите более продолжительный, чем при желчнокаменной колике. Особенности клинических проявлений острого холецистита определяются характером морфологических изменений стенки желчного пузыря. При катаральном холецистите сильные боли держатся 1 – 3 дня, реже – дольше, затем постепенно ослабевают. Длительность острого холецистита варьирует от 2 – 3 недель до 1,5 – 2 месяцев. Прогноз обычно благоприятный, однако не исключается переход катаральной формы во флегмонозную и гангренозную. Флегмонозная форма заболевания вначале характеризуется теми же признаками, что и катаральный холецистит. В дальнейшем быстро ухудшается состояние детей: нарастает интоксикация, гипертермия имеет ремитирующий характер с ознобами, боли в животе становятся постоянными, интенсивными, учащаются позывы к рвоте. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в области правого подреберья, где определяется напряжение брюшной стенки. В крови выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со значительным сдвигом влево. Высок риск развития осложнений: эмпиемы, водянки желчного пузыря, холангита, перихолецистита, панкреатита, подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса. Наиболее тяжелой формой острого холецистита является гангренозная, характеризующаяся перфорацией желчного пузыря. Состояние больных внезапно ухудшается, появляются «кинжальные» боли в животе, профузный холодный пот. Развивается картина желчного перитонита, прекращается отхождение газов и кала. Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Острый холангит представляет собой тяжело протекающее заболевание, которое при несвоевременной диагностике или неправильном лечении может иметь летальный исход. Самой частой причиной острого холангита является наличие конкрементов в желчных протоках. Значительно 33 реже острый холангит возникает вследствие паразитарной инвазии, инородных тел, кисты общего желчного протока. Клинические проявления разнообразны и во многом свойственны другим гнойно-воспалительным процессам. Характерной для острого холангита считается триада Шарко, включающая такие симптомы, как боль, лихорадка, желтуха. Отмечаются также упорная и многократная тошнота и рвота. Возникает олигурия. Развиваются печеночная и почечная недостаточность. Диагноз острого холецистита и холангита основывается на совокупности клинических проявлений, результатов лабораторных исследований, ультрасонографии, компьютерной томографии, лапароскопии. В общем анализе крови определяются повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. При биохимическом исследовании крови повышение уровня щелочной фосфотазы, билирубина, белков острой фазы воспаления. С помощью ультрасонографии и компьютерной томографии определяют утолщение стенок желчного пузыря и желчных протоков, их расширение, наличие конкрементов, аномалий развития. Хронический холецистит до внедрения в практику эндоскопических методов исследования был основным диагнозом у детей, предъявлявших жалобы на боли в животе и диспептические расстройства. Кардиальными симптомами заболевания считались боли в животе и гепатомегалия. В периоде обострения боли имели приступообразный, схваткообразный характер. При стихании обострения, то есть в периоде неполной ремиссии, они становились тупыми, давящими, ноющими. Печень у таких больных выступала по правой среднеключичной линии на 2 – 3 сантиметра, пальпаторно была умеренно болезненна, мягкоэластической консистенции с закругленным краем. Немаловажное диагностическое значение придают пузырным симптомам или болевым точкам. Однако, анатомо-топографические взаимоотношения желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, поджелудочной железы, нередкое их 34 сочетанное вовлечение в патологический процесс практически нивелировали дифференциально-диагностическое значение пузырных симптомов. Сопоставление клинико-рентгенологических, сонографических и морфологических признаков поражения желчного пузыря у взрослых дало возможность обосновать диагностическую значимость сонографических показателей хронического холецистита: утолщение стенки желчного пузыря, его деформация, наличие перегородок в полости желчного пузыря, неоднородность эхогенности полости. Уменьшение или увеличение желчного пузыря, неоднородность эхогенной структуры паренхимы печени. Важным признаком, свидетельствующим о патологии желчного пузыря, является локальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря. Однако экстраполировать в педиатрическую практику эти признаки хронического холецистита, свойственные взрослым, вряд ли возможно. Наличие деформаций желчного пузыря, а также перегородок его полости у детей чаще всего имеет врожденный характер. Чрезвычайно важным является обнаружение уплотненных и утолщенных стенок желчного пузыря у подавляющего большинства детей, что позволяет считать их наличие диагностическим критерием хронического холецистита. Хронический холангит является либо исходом острого течения, либо протекает сразу как хроническое заболевание. По клиническому течению выделяют латентную, рецидивирующую и септическую формы хронического холангита. При латентных формах клиническая картина стерта. Отсутствуют боли, местные симптомы, преобладают лишь признаки интоксикации (слабость, озноб, повышение температуры, изменения крови). Диагноз уточняют при проведении дополнительных методов исследования. Клиническая картина рецидивирующего холангита во многом сходна с таковой при хроническом холецистите, поэтому нередко употребляют термин холецистохолангит. При изолированном рецидивирующем холангите болевой синдром и местные признаки выражены в меньшей степени, чем при 35 холецистите. Боли, как правило, тупые, локализованы в правом подреберье, эпигастральной и пилородуоденальной областях. Боль усиливается после пищевых погрешностей, диспептические физических расстройства. нагрузок. Патогномоничным Часто наблюдаются симптомом является кожный зуд, даже при отсутствии желтухи. Диагноз холангита основывается на клинико-лабораторных и инструментальных методах исследования. Важно установить этиологический фактор (паразитарная инвазия, пороки развития и другие). Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) в последнее время встречается значительно чаще в педиатрической практике. Распространенность холелитиаза среди детского населения за последние 10 лет увеличилась с 0,1 до 1,0%. Желчнокаменная болезнь у детей – наследственно детерминированное заболевание печени и желчных путей. В основе его лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающееся хроническим воспалением с прогредиентным течением, закономерным исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря. У детей камнеобразованию способствуют наследственная предрасположенность, аномалии развития желчных путей, заболевания печени (болезнь Байлера, или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз), муковисцидоз, усиленный гемолиз. Имеются данные, что у детей с талассемией желчь камнеобразованию; обладает резко предполагается выраженной врожденное способностью нарушение к обмена фосфолипидов, в частности, снижение активности лецитин-холестерилацетилтрансфераз. Образование желчных камней в детском возрасте имеет свои особенности. У детей чаще выявляются билирубиновые камни, и только в пубертатном и подростковом возрасте начинает преобладать холестериновый литиаз. Кроме того, разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу 36 конкременты. Этот факт указывает на то, что для детей не характерен гомогенный тип нуклеации, где в основе камнеобразования лежит механизм нарушения холестериногенеза. Для образования билирубиновых и смешаных желчных камней необходимы дополнительные факторы (промоторы), которые играют роль триггеров камнеобразования. В генезе камнеобразования у детей ведущую роль играют три фактора: наследование специфических антигенов по системе HLA (B12 и B18), наличие аномалий развития желчных путей и асептического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Все эти три фактора взаимообусловлены и сопровождаются нарушением перекисного окисления липидов, накоплением свободных радикалов патофизиологических кислорода, процессов обусловливающих и биохимических каскад нарушений. Закономерным исходом является не только образование желчных камней, но и прогредиентное, непрерывно–рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря. Процесс становится необратимым. Очевидно, именно этими причинами обусловлена низкая эффективность растворения желчных камней в детском возрасте. В связи с этим консервативная терапия у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, может проводиться в случаях наличия противопоказаний к оперативному лечению из–за тяжелых сопутствующих заболеваний, где риск оперативного вмешательства превышает эффективность лечения (дети с тяжелыми врожденными пороками сердца, легких, гемолитическими анемиями, заболеваниями эндокринной системы и др.). Также консервативное лечение применимо для детей с осадком в желчном пузыре. Схематическое рассмотрение некоторых этиологических и патогенетических аспектов холелитиаза важно с клинико-диагностических и лечебно-профилактических позиций. целесообразно следующих выделение В практическом стадий: 1 – отношении норма; 2 – сверхнасыщенная желчь; 3 – "молчащие" (асимптомные) камни; 4 – 37 желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями. Такого рода стадийность, на наш взгляд, заслуживает внимания, так как тем самым подчеркивается принцип эволюции заболевания и необходимость разработки таких диагностических приемов, которые позволили бы заподозрить заболевание уже на ранних стадиях. Наконец, клинические абдоминальный синдром, проявления холелитиаза, обусловливают например, необходимость больного обращаться к врачу, когда фактически осуществляется диагностика желчнокаменной болезни и решается выбор лечебной тактики. Тем не менее, даже такой упрощенный подход к больному с холелитиазом не исключает сложных диагностических и лечебных проблем - установления роли инфекции, выявления функционального аномалий состояния развития печени, желчных выбора путей, оценки консервативного или хирургического методов лечения и т.п. Несмотря на высокоразрешающую диагностическую способность некоторых инструментальных методов исследования гепатобилиарной системы, вовсе не утратили своего значения общеклинические и лабораторные методы. Клинические проявления желчнокаменной болезни в детском возрасте не столь очерчены и многообразны, как у взрослых. Среди жалоб у детей доминируют боли в животе и диспепсические расстройства. Боли в животе являются одним из кардинальных симптомов желчнокаменной болезни, однако у детей их локализация зависит от возраста ребенка. У дошкольников чаще всего боли локализуются по всему животу либо в области пупка. Дети младшего школьного возраста начинают предъявлять жалобы на боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Однако они встречаются не чаще, чем боли по всему животу. И только в препубертатном и пубертатном возрасте наблюдается отчетливая тенденция к преобладанию болей в правом подреберье. Кроме того, в периоде обострения заболевания у детей не отмечается иррадиации болей в правую лопатку, плечо, подвздошную область, поясницу. 38 Характер болей также имеет свои особенности. У детей дошкольного и младшего школьного возраста одинаково часто встречаются острые и тупые боли, тогда как в пре- и пубертатном возрасте начинают преобладать тупые, ноющие распирающие боли в правом подреберье. Однако следует подчеркнуть, что боли носят непостоянный характер, поэтому общее самочувствие детей не страдает и во внеприступный период дети считаются практически здоровыми. Следует указать на особенности острых болей у детей с желчнокаменной болезнью, когда дети не находят места, пытаясь принять положение, уменьшающее боль. Длительность болевого приступа продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Причиной боли может быть типичная желчная колика, когда имеет место обтурация камнем пузырного, печеночного или общего желчного протоков, либо имеет место дискинезия желчевыводящих путей, обусловленная спазмом сфинктера Одди. И в том, и в другом случае боли могут внезапно прекратиться, если камень или мелкие конкременты, пройдя по желчным путям, выходят в кишечник, либо перемещаются вновь в безболезненную (немую) зону желчного пузыря, либо нормализуется тонус сфинктера Одди. Нередко удается установить взаимосвязь болей и пищевых погрешностей, главным образом после приема жирной и высокобелковой пищи. Способствуют острому возникновению болей чрезмерные физические нагрузки - бег, прыжки, быстрая ходьба, подъем тяжестей, спортивные упражнения и т.п. По мере стихания острых болей они становятся тупыми, давящими, неопределенными. Такой характер болей возможен у детей с "молчащими" конкрементами, когда речь по существу идет о камненосительстве. Своеобразным эквивалентом болей у таких больных является чувство дискомфорта, проявляющееся тяжестью в правом подреберье, необходимостью прилечь после прихода из школы. В литературе подобное состояние получило название "синдром правого подреберья". 39 Клинико-экспериментальными исследованиями установлены участки внешней желчевыводящей системы, обладающие различной болевой чувствительностью (рис. 2). Если слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря являются безболезненными, то шейка пузыря, пузырный проток и холедох, напротив, весьма чувствительны и болезненны. Определенную роль в возникновении болей может играть величина конкремента. Большие камни, в силу своей тяжести и размеров, могут лежать на дне пузыря спокойно, так как они занимают "немую" зону. Мелкие камни способны перемещаться и, попадая в шейку, пузырный и общий желчный протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Рисунок 2 Болевые зоны внешней желчевыводящей системы 1 – нечувствительная 2 – чувствительная 3 – болевая 4 – высокоболевая Х – холедох. Таким образом, боли являются наиболее патогномоничным симптомом желчнокаменной болезни. Но даже они отличаются большим разнообразием и неспецифичностью, что обусловливается рядом факторов, одним из которых является возраст ребенка. Дети дошкольного возраста относительно плохо локализуют боли и в случае их острого возникновения поступают в клинику с подозрением на острый аппендицит либо другое остро развившееся заболевание органов брюшной полости. Школьники более четко 40 локализуют боли, но их интенсивность и продолжительность во многом обусловливаются кишечника, наличием поджелудочной психоэмоциональными сопутствующих железы, нарушениями. заболеваний вегетативными Необходимо желудка, изменениями подчеркнуть и связь болевого синдрома с величиной и местом расположения камней. Лечение патологии желчевыводящей системы у детей. Лечебные мероприятия в значительной мере определяются фазой болезни (обострение или ремиссия), преобладанием в клинической картине воспалительных или дискинетических расстройств. Поскольку заболевания желчевыделительной системы обычно протекают на фоне сочетанной патологии, важное место в лечении таких больных принадлежит терапии сопутствующих заболеваний (гастрит, дуоденит, колит). В основе терапии больных детей с заболеваниями желчевыводящих путей лежит комплексный подход. Это означает, что помимо лечения, направленного на этиологические факторы и патогенетические механизмы болезни, проводятся мероприятия по нескольким направлениям: санация очагов хронической инфекции; противопаразитарная терапия; нормализация защитных сил организма за счет восстановления нормального режима и питания; снижение аллергизации; ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника. Режимные мероприятия имеют существенное значение для нормализации функции желчевыделительной системы. При этом должны быть предусмотрены фиксированное время подъема и отхода ко сну, строго установленные часы приема пищи, умственной и физической деятельности, активного отдыха. Больные с острым течением заболевания или обострением хронического процесса должны госпитализироваться в стационар. Назначается постельный режим, длительность соблюдения которого зависит от общего состояния больного, характера заболевания, интенсивности воспалительного процесса. 41 Состояние покоя, а также равномерное тепло способствует улучшению самочувствия больных детей. После уменьшения острых явлений режим должен быть расширен. Не рекомендуется слишком длительное пребывание в постели детям, у которых имеются признаки застойных явлений в желчных путях, так как гиподинамия способствует их усугублению. Напротив, при гипертонической дискинезии целесообразен долее долгий постельный режим – тепло постели и покой способствуют уменьшению спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря. При обострении желчнокаменной болезни, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, главным образом упорной рвотой и тошнотой, показана госпитализация ребенка. Она является безотлагательной при подозрении, тем более при явных признаках механической желтухи – появлении темного цвета "пива" мочи и ахоличного стула. Экстренная помощь ребенку оказывается в случае желчной колики. В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб и считаются здоровыми. Тем не менее, для них должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Следует предусмотреть достаточную продолжительность сна. Для детей школьного возраста, включая и дневной сон, она должна составлять 11 – 12 ч в сутки. Лечебные и диагностические мероприятия следует проводить в первую половину дня, в одно и то же время, с учетом расписания учебных занятий стремиться к максимальному пребыванию ребенка на свежем воздухе (не менее 2 – 3 ч в день). Большое значение имеет аэрация всех помещений – палат, классных комнат, игровых. В комнатах, в зависимости от погоды, должны быть открыты окна, балконные двери, фрамуги или форточки. Прием пищи должен быть регламентирован без значительных перерывов. Недопустима перегрузка аудиовизуальной желчнокаменной информацией. болезнью Учитывая наличие нейровегетативных у детей изменений с и 42 психоэмоциональных нарушений, исключительное значение имеет создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки. Больным с патологией желчевыводящих путей противопоказано переутомление. В течение первых 4- 6 месяцев после стационарного лечения им противопоказаны тяжелые физические нагрузки с вовлечением в деятельность брюшных мышц. Непременным компонентом в системе последующих за выпиской из стационара лечебно-реабилитационных мероприятий должна быть утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика в объеме комплекса упражнений, проводившегося перед выпиской из стационара. Устранение малоподвижного образа жизни, являющегося одной из немаловажных причин в развитии заболеваний желчевыводящей системы, предполагает постепенное повышение физических нагрузок. Это продолжительные пешеходные прогулки, особенно по пересеченной местности, терренкур, активные занятия физкультурой и спортом. В основе лечебного действия физкультуры, спорта, активного отдыха заложены большие возможности движения, физических нагрузок по нормализации нервной регуляции деятельности внутренних органов, в том числе системы желчевыделения. Однако это не значит, что больные могут переносить беспредельные физические нагрузки по принципу: чем больше, тем лучше. Перед выбором вида спорта и характера физкультурных занятий лечащему врачу целесообразно посоветоваться со специалистом по лечебной физкультуре. Спортивные упражнения, связанные с прыжками, толчками, вибрацией противопоказаны больным с желчнокаменной болезнью в связи с возможностью перемещения желчных камней и развития желчной колики. Ряд детей с дискинезией желчевыводящих путей, особенно гипермоторногипертонической формой, плохо переносят прыжковые виды спорта, верховую езду (конный спорт), а также виды игрового спорта, связанные с большой эмоциональной нагрузкой (волейбол, баскетбол, футбол, ручной мяч и др.). 43 В комплекс лечебной гимнастики для больных с патологией желчевыводящей системы входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку, с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. При использовании упражнений для брюшного пресса следует избегать статических напряжений. Следует также обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания. Для усиления влияния дыхательных упражнений на кровообращение в печени и желчном пузыре рекомендуется исходное положение, лежа на правом боку. В качестве специальных упражнений для брюшного пресса в чередовании с дыхательными показаны упражнения с мячом в разных исходных положениях (лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях и т. д.), а также упражнения на гимнастической стенке. Примерная схема лечебной гимнастики при хронических холециститах. Вводная часть 5 – 7 минут. 1. Ходьба простая и усложненная. Простые активные упражнения для рук и ног в положении стоя в чередовании с дыхательными упражнениями. 2. Упражнения на внимание. Основная часть – 25 – 30 минут. 1. В положении стоя поднять руки вверх, в стороны; наклоны туловища вперед, назад; повороты туловища в стороны; пружинящие приседания; поочередное сгибание ног. Включаются упражнения с предметами – палками, булавами, гантелями с малой массой. 2. В положении лежа на спине поднятие рук и ног с прижиманием согнутых ног к животу, "велосипед", "ножницы". 3. В положении лежа на боку - поднятие рук и ног с прогибанием туловища, отведение и приведение ног в чередовании с дыхательными упражнениями. 44 4. В положении лежа на животе "плавание", переход в положение на четвереньках, сесть на пятки, влево, вправо и т. д. 5. Упражнение на гимнастической стенке в чередовании с упражнениями на стуле верхом и дыхательными упражнениями. 6. Элементы подвижных игр, танцев, эстафеты с предметами и т. п. Заключительная часть 3-5 минут. 1. Простая ходьба. 2. Дыхательные упражнения. 3. Упражнения на внимание. Продолжительность лечебной гимнастики до 30 – 40 минут с инструктором по лечебной физкультуре или самостоятельные занятия по 10 – 15 минут 1 – 2 раза в день (выполняются более простые и легкие упражнения). Диетотерапия играет заметную роль в системе лечебных мероприятий. Принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи. Принимать пищу рекомендуется до 5 – 6 раз в сутки, что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы, обеспечивая ритмичное отделение желчи. Питание должно быть химически, механически и термически щадящим (диета №5 по Певзнеру). При этом учитывается утренний и вечерний прием кисломолочных продуктов: кефира, ряженки, йогурта и др. Следует стремиться к относительно равномерному распределению пищи в течение дня. Ужин следует давать детям за 2-3 часа до сна и без обильных мясных блюд. Недопустимо переедание. При обострении из рациона исключаются экстрактивные вещества: перец, горчица, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редька, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, острые соусы. Не следует употреблять тугоплавкие жиры: баранье, свиное, говяжье или гусиное сало. Переваривание жиров при заболеваниях желчевыводящих путей затруднено из-за нерегулярного поступления желчи в кишечник и 45 снижения активности фермента поджелудочной железы – липазы. Предпочтительнее растительные масла (подсолнечное, оливковое), так как для их переработки не требуется значительное количество желчи и ферментов. Исключаются из питания кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, жирная рыба, колбасные изделия с жиром. Детям с дискинезией по гипертоническому или гиперкинетическому типу следует придерживаться щадящей диеты с исключением продуктов, которые усиливают газообразование в кишечнике (ржаной хлеб, бобы, горох). Очень холодные блюда и напитки могут усилить спазм сфинктера и обострить боли. Должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, – животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыводящих путей показаны продукты, которые обладают желчегонным действием: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Рекомендуется употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба. Больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану. Растительное масло назначают по чайной ложке 2 – 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 – 3 нед. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы – в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При подборе диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Это особенно важно, так как нормально работающий кишечник означает нормализацию внутрибрюшного давления и наличие нормального продвижения желчи в 46 двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря, имеющего осадок. Такое питание назначается детям не менее чем на 1 год. При упорном повторении болевых приступов диета должна соблюдаться дольше. При острых воспалительных процессах в желчных путях показано воздержание от приема пищи. При обострении хронического холецистита, хронического холецистохолангита питание должно соответствовать диете №5, а также учитывать тип имеющихся дискинетических проявлений. Пожалуй, ни при одном другом заболевании органов пищеварения соблюдение диеты не является столь важным, как при желчнокаменной болезни. Общие принципы ее включают в себя умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия. Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде; каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами, сельдь вымоченная. Масло сливочное не более 30 гр. в день и столько же растительного, сметана только с пищей – 2 – 3 чайные ложки. Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, пшеничные отруби, содержащие пищевые волокна. Большое количество пищевых волокон содержат капуста белокочанная, морковь молодая, картофель, горошек садовый, яблоки с кожурой. Наибольшее содержание пищевых волокон имеется в пшеничных и ржаных отрубях и специально приготовленных сортах хлеба. 47 С лечебными и профилактическими целями обычно назначают пшеничные отруби. Проведенные исследования доказали влияние такой диеты на химизм желчи при дисхолии и желчнокаменной болезни. Перед употреблением их обдают кипятком, сливают надосадочную жидкость и добавляют в пищу в возрастающих дозах: по ½ - 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2 нед, далее дозу увеличивают в 2 раза и дают в течение 1-2 нед. При достижении клинического эффекта доза снижается до первоначальной и дается 3 – нед. Медикаментозное лечение Лечение детей с дисфункциональными нарушениями желчевыводящей системы проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем – в условиях местного санатория. Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы. Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики и холекинетики. Холеретики усиливают образование желчи и синтез холатов. Повышая секрецию желчи, препараты этой группы усиливают ее ток по желчным ходам, что предупреждает распространение инфекции восходящим путем. К холеретикам относят: препараты, содержащие желчь или желчные кислоты – аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим; синтетические препараты – оксафенамид, никодин, циквалон; препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, холагол, олиметин, препараты валерианы 48 Холекинетики и холеспазмолитики способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника. При этом холекинетики повышают двигательную активность желчного пузыря, но оказывают спазмолитическое действие на внепеченочные желчные пути и их сфинктеры. К холекинетикам относят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат, оливковое масло и другие масла, холосас (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы). Данное деление, однако, в особенности для желчегонных средств растительного происхождения является условным, так как многие из них обладают и холеретическим и холекинетическим, а также противомикробным и противовоспалительным действием. Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием. Использование того или иного препарата для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии. При гипертоническом применяют оксафенамид, типе дискинезии никодин, желчевыводящих спазмолитики коротким путей курсом, препараты калия и магния. При гипотоническом типе назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин, сорбит, ксилит, панкреозимин. 49 При внутрипеченочном холестазе назначают тонизирующие препараты, холеретики и холекинетки. При повышенной активности печеночного фермента АлТ холеретики не назначают. Сравнительная характеристика основных желчегонных средств представлена в таблице 4. Холеретический эффект Увеличение Увеличение объема уровня желчи желчных кислот Дехолин +++ +/+ Лиобил +++ ++ + Хенодезоксихолевая +++ ++ ++ кислота Никодин + ++ Циквалон ++ ++ Оксафенамид ++ Отвар корневищ ++ + ++ аира Настойка листьев +++ + +++ барбариса Настой листьев +++ ++ ++ березы Настой цветков +++ +++ ++ бессмертника Настой травы ++ + ++ золототысячника Настой цветков + + +++ календулы Настой плодов ++ + кориандра Настой кукурузных +++ +++ + рылец Настой цветков +++ +++ +++ пижмы Настой корневищ с ++ + корнями валерианы Холагол +++ + + Аллохол ++ ++ + Холензим + ++ + Магния сульфат + +++ Ксилит + +++ Олиметин ++ + + Конвафлавин ++ + - Холекинет ическое действие Препарат Холеспазм олитическ ое действие Противово спалительн ое действие Противоми кробное действие Таблица 4 Сравнительная характеристика желчегонных средств - - - + - + ++ + +++ - + + - ++ +++ ++ ++ ++ - ++ + + +++ ++ + ++ ++ + ++ + - ++ ++ ++ ++ + + + ++ ++ + + + ++ - + - 50 Следует иметь в виду, что гормоны (холецистокинин, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. Использование его в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди сфинктеропластика стандартной и терапией панкреатическая являются литопластика оперативная (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений). При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства. Антихолинэргические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц. Важно отметить, что степень миорелаксации прямо зависит от тонуса парасимпатической нервной системы. Поэтому в данной группе препаратов имеются существенные качестве спазмолитиков различия индивидуальной используют следующие эффективности. В М-холиноблокаторы: неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др) селективные М1холиноблокаторы (гастроцепин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы. Нитраты (нитроглицерин, нитроминт, сустонит, нитро-тайм, нитронг форте, нитро мак, нитрокор, нитросорбид, кардонит) через образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к их расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными 51 эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии. Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов. Миотропные спазмолитики применяются для лечения дисфункции желчевыводящих путей – дицетел, спазмомен, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы. Неселективные миотропные спазмолитики, механизм действия которых, в конечном счете, сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Основными представителями данной группы являются дротаверин, отилония бромид и т.д. При их использовании, как и при применении Мхолиноблокаторов необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевые пути, кровеносные сосуды и др.), возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты применяются кратковременно В настоящее время широко используются миотропные спазмолитики селективного действия, к примеру, гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в 52 том числе и у больных после холецистэктомии. Дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону. Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков представлена ниже Таблица 5 Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков свойства селективность Системные неселективные М-холинолитики Дротаверин, (атропиноподобные папаверин средства, препараты красавки) неселективен неселективен Механизм действия Блокирует как центральные, так и периферические мхолинорецепторы Фармакокинетика Всасывается из желудочно-кишечного тракта, широко распределяется в организме, проникает через гематоэнцефалический барьер Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов (в том числе Фармакологические эффекты селективные Мебеверин Действует только на гладкомышечную клетку желчевыводящих путей Ингибитор Двойной фосфодиэстеразы механизм действияблокирует Na каналы и препятствует развитию спазма, блокирует Ca депо и препятствует развитию атонии Всасывается из Нет системного желудочнодействия, кишечного тракта, метаболизируется широко на уровне распределяется в гладкомышечной организме клетки и печени Понижает тонус и уменьшает сократительную деятельность гладких мышц внутренних органов. Расширяет кровеносные сосуды, способствует увеличению Прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру, не влияет на нормальную перистальтику кишечника 53 пищеварительной системы). Мидриаз, паралич аккомодации. в Нет избирательности в отношении сфинктера Одди Тропность отношении сфинктера Одди Побочные эффекты Отсроченный, но длительный седативный эффект, сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, неясность зрения Противопоказания Глаукома, повышенная чувствительность к атропину, атония кишечника кровотока, в том числе и церебрального Нет избирательности В 20-30 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди Тошнота, запор, Редкие, в сонливость, отдельных повышенная случаях потливость, аритмии, полная или частичная АВ-блокада, сердцебиение, чувство жара, снижение АД, угнетение дыхательного центра Нарушения АВ- Повышенная проводимости, чувствительность глаукома, к компонетам бронхообструктивный препарата синдром, нарушение функции печени и почек, Препараты указанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени. В связи с этим заслуживают внимания препараты растительного происхождения, оказывающие комплексное патогенетическое воздействие, а патологические процессы в системе желчеобразования и желчевыделения. Гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин - группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани 54 печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя, таким образом, функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта. Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени: жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени. Препарат назначают при постхолецистэктомическом синдроме, сопровождающимся фисфункцией сфинктера Одди и/или билиарной недостаточностью I -II степени. В период обострения хронического холецистохолангита применяют антибиотики, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью, где концентрация их особенно велика. В зависимости от интенсивности выделения с желчью антибиотики делятся на группы: со слабым выведением – пенициллин, хлорамфеникол; со средним – тетрациклин; с сильным – ампициллин; с очень сильным – рифампицин, метапициллин. В начале заболевания применяют антибиотики широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого, назначают внутрь эритромицин, доксициклин, метациклин, ампициллин, бактрим или бисептол в возрастных дозировках. Затем выбор обусловливается чувствительностью выделенной при проведении дуоденального зондирования микрофлоры. Целесообразно в такой ситуации применять антибактериальные средства широкого спектра действия. Сульфаниламиды применяют редко, так как они не только уступают по эффективности антибиотикам, но и способны оказывать неблагоприятное влияние на функциональное состояние печени. При выявлении лямблиоза или глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию. Показаны нитрофурановые препараты 55 (фуразолидон, фурадонин, фуразолин, мак-мирор). Применяют также трихопол, энтеросептол. Проводят 2 – 3 курса с перерывом 5 – 7 дней. Показано использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием (мотилиум, дебридат), препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию. В комплексе терапии, учитывая поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, применяют антацидные препараты, главным образом неадсорбируемые: альмагель, фосфалугель. Назначение их обусловливается и тем, что содержащаяся в них гидроокись алюминия обладает выраженным связующим действием на желчные кислоты, в том числе хенодезоксихолевую. Медикаментозная терапия в предкаменную стадию желчнокаменной болезни у пациентов с явлениями билиарного сладжа направлена на усиление холеретического эффекта и нормализацию сократимости желчного пузыря. Важная роль придается назначению энтеросорбентов. Метод энтеросорбции используется в медицине среди прочих показаний для коррекции обменных нарушений, в том числе метаболизма липидов, желчных кислот. Среди многообразия групп препаратов предпочтение в педиатрической практике отдается неселективным энтеросорбентам (угли активированные, природные препараты - лигнин, хитин, целлюлоза). Они являются универсальными, поскольку обладают способностью связывать различные по свойствам вещества. Основной их недостаток заключается в том, что эти энтеросорбенты могут влиять на обмен микроэлементов и витаминов. Особенность селективных энтеросорбентов состоит в их способности эффективно извлекать из химуса и содержимого желудочнокишечного тракта конкретные вещества - бактериальные токсины, аллергены и пр. Наибольшее распространение при холелитиазе у детей получил холестирамин (квестран), который является ионообменной смолой. Он образует при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы с 56 желчными кислотами. Последние удаляются из организма, что в свою очередь способствует уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Одновременно в крови снижается уровень -липопротеидов и триглицеридов. Кроме того, препарат обладает большой абсорбционной поверхностью, элиминируя из кишечника токсины и даже микробные клетки. Назначают внутрь по 2-4 г 2-3 раза в день. Курс лечения 1-2 нед. Препарат желательно запивать фруктовыми соками для улучшения вкуса. В связи с высокими абсорбционными свойствами холестирамина не следует принимать его с другими лекарственными средствами. Иониты на калий (кайексилат) показаны при печеночной и почечной недостаточности. Особый интерес представляют иониты на кальций (целлюлоза), рекомендуемые при лечении желчнокаменной болезни, других нарушениях обмена веществ. При наличии полноценных конкрементов в желчном пузыре назначаются препараты хенодезоксихолевой, уродезоксихолевой кислот, действие которых направлено на растворение рентгенонегативных холестериновых камней, подавление синтеза холестерина в печени, снижение уровня холестерина в желчи. Консервативная терапия хеновыми препаратами показана детям с холестериновым литиазом при длительности заболевания до одного года, подвижными конкрементами в желчном пузыре размерами не более 10 мм. Противопоказаниями к их назначению служат острый и активный гепатит, цирроз печени; частые приступы желчной колики; хронический панкреатит; выраженные признаки холестаза; хронический энтерит с синдромом мальабсорбции; почечная недостаточность; заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их функции; воспалительные заболевания желчного протока; 57 язвенная болезнь. Побочные эффекты при лечении хенофальком и другими препаратами – поносы, кашицеобразный стул, гепатотоксическое действие, повышение в крови трансаминаз. С самых первых дней лечения заболеваний желчевыводящей системы у детей проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе дискинетических явлений в билиарной системе назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку женьшеня, аралии, лимонника. Для лечения вегетативных нарушений у детей с заболеваниями желчевыводящих путей широко используются транквилизаторы, основным эффектом которых является уменьшение эмоциональной напряженности, тревоги и страха. При симпатикотонии предпочтение отдают сибазону (седуксену, реланиуму, диазепаму), феназепаму, нозепаму (тазепаму), при ваготонии - амизилу. При назначении транквилизаторов рекомендуется учитывать наличие у ребенка гипер - или гипостенического состояния. У детей с гиперстеничекими проявлениями (психомоторная возбудимость, раздражительность, аффективные реакции, тревога, страх и т.д.) следует использовать мепробамат, сибазон, нозепам, феназепам. У детей с гипостеническими проявлениями (апатия, вялость, слабость, подавленность, повышенная утомляемость и т.д.) показано применение так называемых "дневных транквилизаторов", обладающих умеренным активирующим действием: грандаксина, рудотеля. Если у ребенка постоянно отмечаются тревога, подавленное настроение, тоска, не купируемые транквилизаторами, то к лечению следует добавить антидепрессанты: азафен, амитриптилин, мелипрамин. Последние два препарата обладают холинолитическим эффектом, поэтому применяются при ваготонии. Амитриптилин эффективнее при тревожнодепрессивных состояниях, а мелипрамин - при 58 астенодепрессивных, заторможенностью. сопровождающихся При выраженной психомоторной тревоге, сопровождаемой двигательным беспокойством, тиками, стойким болевым синдромом, страхами следует назначить нейролептики: сонапакс, френолон и др. У детей с резидуально-органическими изменениями ЦНС, плохой памятью полезно применение церебропротекторов: ноотропила (пирацетама), пиридитола (энцефабола), пантогама, фенибута, глютаминовой кислоты. Физиотерапевтические методы Отдельное внимание для лечения больных с патологией билиарного тракта следует уделять физиотерапевтическим процедурам, которые эффективно дополняют комплекс лекарственного лечения и диетотерапии. У детей с дисфункциями билиарного тракта физиолечение направлено на восстановление регулирующего влияния центральной нервной системы и вегетативной нервной системы. При гипотонических желчевыводящих путей и гипокинетических показаны формах электрофорез сульфата дискинезии магнезии, фарадизация, гальванизация, диадинамические токи Бернара. В случаях преобладания гипертонических и гиперкинетических расстройств рекомендуются седативно влияющие процедуры: ультразвук, электрофорез с новокаином, папаверином, а также раствором хлористого кальция или брома на шейно-воротниковую область (7 – 10 процедур на курс). Обычно применяются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ, ДМВ-терапия. Рекомендуется массаж шейно-воротниковой зоны № 10, гальванический воротник. Хороший лечебный эффект оказывают водные процедуры:ванны – хвойные, жемчужные, которые следует принимать через день (10 – 12 процедур на курс лечения); души – дождевой, веерный, циркулярный по 3 – 5 минут (10 – 15 процедур на курс). 59 При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы физиолечение применяется с осторожностью, только в период стойкой ремиссии, нередко в сочетании с антимикробными препаратами. В периоде обострения при выраженном болевом синдроме рекомендуется электрофорез с новокаином на область печени. Применим электрофорез с антибиотиками, УВЧ-терапия. При стойком болевом синдроме применяют диадинамическую терапию или амплипульс. Показаны также микроволновая терапия и ультразвук. При рецидивирующих формах холецистита из физиотерапевтических средств рекомендуются электрофорез с сернокислой магнезией на область печени с последующим назначением индуктотермии, диатермии или парафиновых аппликаций. В фазе затухающего обострения хронического бескалькулезного холецистита на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из льняного семени или овса, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермию, токи УВЧ. При хронических холангитах применяют пресные и хлоридно-натриевые ванны, грязелечение на область правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиотиков, выделяющихся через желчь и витаминов группы в течение 7 – 10 дней. Используют гальваногрязь и грязеиндуктотермию на область правого подреберья. Грязевые аппликации на область правого подреберья и электрофорез грязи на область печени (по 10 процедур) можно рекомендовать детям с хроническим холециститом. Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8 – 15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% 60 раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37 – 37.5ºС по 7 – 12 мин, через день. Курс 10 – 12 ванн. Фитотерапия Фитотерапия при патологии системы желчеотделения направлена на коррекцию дискинетических расстройств, на снятие воспалительных явлений в желчевыводящих путях и на стимуляцию образования желчи в печени. Рациональность фитотерапии при заболеваниях желчевыводящей системы в детском возрасте обусловлена многоплановостью действия лекарственных растений (противовоспалительное, спазмолитическое, детоксикационное, иногда бактерицидное и иммунотропное). Фитотерапия дискинезий желчевыводящих путей должна быть направлена на уменьшение общеневротических расстройств. лекарственные растения должны обладать болеутоляющим, спазмолитическим, противовоспалительным, седативным или наоборот, в зависимости от моторно-эвакуаторной функции, тонизирующим, желчегонным и гепатозащитным действием. Курс фитотерапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. При гиперкинетической форме дисфункции показано применение холосаса по 1 чайной ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды, настоя кукурузных рылец по 1-2 столовые ложки через 3 часа, настойки из листьев барбариса амурского по 15-20 капель 2-3 раза в день за 15-30 мин до еды. Показаны цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа. При гипертоническо-гиперкинетической форме дисфункции ЖВП применяются сборы: Трава лапчатки гусиной 30,0; трава чистотела 30,0; листья мяты перечной 30,0. Настой принимают в горячем виде по 1/3 стакана в день. 61 Листья вахты трехлистной 30,0; трава полыни горькой 30,0; листья мяты перечной 30,0. Отвар принимают по 2-3 столовые ложки за 30 мин до еды. Корневища аира болотного и трава зверобоя по 3 части и по 1 части цветков ромашки аптечной и травы золототысячника зонтичного – принимать утром и вечером. Гиперкинетическая дискинезия с гипертонией желчного пузыря и гиперкинетическая дискинезия с недостаточностью сфинктеров требует назначения седативных препаратов – валериана, пустырник, настойка пиона, экстракт пассифлоры. Гипотоническая и гипокинетическая дискинезия с гипотонией желчного пузыря являются показанием для назначения тонизирующих средств: женьшень, лимонник китайский, настойка аралии, заманихи, экстракт левзеи, элеутерококка, пантокрин, рантарин. Допустимо применение растений, обладающих модулирующим действием (аир, береза, бессмертник, валериана, подорожник). При гипокинетической форме дисфункции желчного пузыря назначают холецистокинетические желчегонные средства (бессмертник), цветки, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица. Экстракт бессмертника сухой назначают по 1 грамму 3 раза в день курсами по 2-3 недели с 5-7 дневными перерывами, при повторных курсах. Настой цветков бессмертника песчаного 10,0-15,0: 200,0 принимают за 30 мин до еды по следующей схеме: 1-й день 1/3 стакана; 2-й день по 1/3 стакана 2 раза; 3-й день по 1/3 стакана 3 раза; 4-й день по 1/2 стакана 3 раза; 5-й день по 1/2 стакана 2 раза и 6-й день по 1/2 стакана 1 раз. Курс повторяют через неделю. Усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение следующий сбор: трава зверобоя 40,0, корень одуванчика 40,0, цветы бессмертника песчаного 15,0, листья вахты трехлистной 15,0, цветки ромашки аптечной 62 15,0, трава золототысячника 15,0. Принимают данный сбор утром и вечером по 1 стакану настоя. Желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы усиливает сбор, состоящий из равных частей корней ревеня тангутского, плодов аниса обыкновенного, плодов тмина обыкновенного и листьев крапивы двудомной, который принимают 3 раза в сутки перед едой. При хроническом бескаменном холецистите в фазе обострения применяют лекарственные противовоспалительный сборы которые оказывают эффект, уменьшают брожение в кишечнике, уменьшают метеоризм. Сбор: плоды барбариса 20,0; листья березы 20,0; плоды можжевельника 20,0; трава полыни 20,0; трава тысячелетника 20,0. Настой принимают утром и вечером по 1 стакану. Если воспалительный процесс сопровождается выраженным спазмом, то рекомендуется сбор содержащий: листья мяты перечной 20,0; траву полыни обыкновенной 20,0; корень валерианы 20,0; трава зверобоя 30,0; шишки хмеля 10,0. Настой принимают утром и вечером. Также можно рекомендовать сбор, состоящий из травы зверобоя (2 части) и корней одуванчика лекарственного, плодов тмина обыкновенного, листьев вахты трехлистной, цветков ромашки аптечной, травы золототысячника зонтичного (по 1 части). Настой принимают 2 раза в сутки за 30 минут до еды. Спазмолитическим и послабляющим свойством обладают капли: T-rae Chamomile, T-rae Foeniculli, T-rae Absinthii, T-rae Belladonna aa 10,0. В рюмке воды по 20 капель после обеда и ужина. Гепатозащитным и желчегонным действием обладают следующие сборы: Трав чистотела большого, цветки ромашки аптечной, листья вахты трехлистной в равных частях – утром и вечером после еды. Цветы календулы лекарственной, трава горца птичьего, трава зверобоя, корни цикория обыкновенного, цветки бессмертника 63 песчаного, цветки ромашки аптечной в равном соотношении. 20 грамм смеси на 3 стакана воды. Настой принять в течение дня. В фазу клинической ремиссии, учитывая длительность процесса реабилитации, больной нуждается в продолжении адекватной фитотерапии с учетом сохраняющихся синдромов (холестаз, дискинетических гепатопривный, расстройств и печеночных мезенхимально-воспалительный цитолиз). Рекомендованы следующие прописи: Цветки пижмы обыкновенной (3части), цветки ромашки аптечной (2 части), трава тысячелистника обыкновенного и трава чистотела большого (по 1 части). 2 раза в сутки за 40 минут до еды. Цветки ромашки аптечной, трава тысячелистника обыкновенного, корни солодки голой, цветки пижмы обыкновенной в равных частях. Принимать как предыдущий настой. 1 часть травы чистотела большого и по 3 части трав зверобоя и тысячелистника обыкновенного – 3 раза в сутки за 20 минут до еды. При желчнокаменной болезни показан настой ягод и листьев земляники лесной, а также свежий земляничный сок по 4-6 столовых ложек натощак, настой плодов шиповника. Прием капустного сока по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды в теплом виде усиливает секрецию желчи, желудочного и панкреатического соков и оказывает лечебное действие при ЖКБ, холангите, холецистите. Хороший эффект при заболеваниях гепатобилиарной системы дает прием препарата на основе тыквы – тыквеола, который обладает гепатопротекторным, желчегонным, антисептическим и антисклеротическим действием. Принимают тыквеол за 30 мин до еды, по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение 1-3 месяцев. Психотерапия детей с психосоматическими расстройствами, к которым относятся заболевания органов желчевыделительной системы, определяется 64 не только необходимостью разрешения трудных жизненных обстоятельств, лежащих в основе развившегося заболевания, но и этапами психического развития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психотерапевтических методов. В возрасте 2,5 – 4 лет, то есть в период самоутверждения, становления личности, формирования самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен психологическими проблемами, участвующими в патогенезе заболевания. Помимо лечебно-педагогической коррекции в форме различных вариантов семейной психотерапии можно применять методы игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками. В возрасте «застенчивости» (4 – 7 лет) круг психотерапевтических вмешательств расширяется. Ребенка включают в семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение психотерапию, а также в групповую терапию. Задача групповой психотерапии – отреагирование конфликтной ситуации в группе, изображение и успешное преодоление в игре. В 7 – 8 лет во время адаптации к общеобразовательной школе психотерапия пациента с психосоматическим расстройством в большей степени направлена на преодоление коммуникативных трудностей, поскольку именно они оказываются основными в генезе заболевания. В этом возрасте помимо семейной и индивидуальной психотерапии рекомендуется использовать поведенческую психотерапию: контактную, эмотивное воображение, тренинг самоутверждения. В подростковом периоде наибольшую пользу могут принести методы личностно-ориентированной психотерапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях. Большие возможности для психотерапии открывает система творческого самовыражения. Привлекательность этого метода состоит в обращении к целостной личности, а не отдельной ее стороне. Средства могут быть разные: 65 рисование, лепка, танец, поэтическое творчество. Выбор средств отчасти зависит от специфики лечебного учреждения, возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуальных склонностей и способностей, придать этим занятиям психотерапевтическое содержание. Арттерапия – терапия изобразительным творчеством – используется в качестве средства общения при совместном рисовании, для расслабления, улучшения самооценки, преодоления разочарования. Рисование снижает внутреннее сопротивление личности в процессе лечения, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях, в связи с чем улучшается их понимание, формулирование, отреагирование. Свободно изображенный сюжет позволяет ребенку обратить внимание на трудности, возникающие в детском коллективе, и показать его переживания, страхи, опасения. Изобразительная деятельность позволяет детям без слов выразить свои мысли. Это имеет очень большое значение, так как способность к разрядке эмоционального напряжения у детей с психосоматическими расстройствами, как правило, затруднена. Использование продуктов изобразительной деятельности (рисования, лепки) облегчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует изменению поведения. Рисунки также могут служить показателем происходящих в процессе психотерапии изменений. Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4 – 12 лет. Библиотерапия, использование в специально частности отобранного сказкотерапия, для чтения подразумевает материала как терапевтического метода. Решение личностных проблем происходит при помощи направленного чтения. Выбор книг обусловлен заболеванием ребенка, ожидаемым психотерапевтическим эффектом. Библиотерапия проводится индивидуально или в группе. Метод эффективен у детей 6 – 12 лет. 66 Музыкотерапия – психотерапевтический метод, в котором музыку используют в качестве средства воздействия на психику больного ребенка. При этом развиваются навыки межличностного общения, активизируются психовегетативные процессы, направленные на нормализацию регуляторных функций внутренних органов. В том числе желчевыводящей системы. Музыка способствует эмоциональной разрядке, улучшению настроения, облегчению осознания собственных переживаний, повышению социальной активности. Музыкотерапия может быть активной и рецептивной. В первом случае – это активная музыкальная деятельность. Во втором – больной с лечебной целью прослушивает рекомендуемые музыкальные произведения. Использовать данный метод можно в любом возрасте. Санаторно-курортное лечение как звено этапного лечения детей с заболеваниями желчевыделительной системы является обязательным. Доказано, что даже повторное комплексное лечение в условиях стационара не обеспечивает полного выздоровления детей с холецистопатиями. Свыше 30% больных при выписке из стационара имеют патологические изменения в дуоденальном содержимом и нарушение функионального состояния печени. Лечение на бальнеологических курортах детей с заболеваниями желчных путей возможно не ранее, чем через 3 месяца после обострения. Однако на местных курортах обычно применяется сразу же после выписки больных, когда из больницы переводят для долечивания в санаторий. Курортная терапия противопоказана при частых обострениях. Основные бальнеологические курорты с минеральными водами, в которых организовано лечение детей, представлены в таблице 6. Таблица Бальнеологические курорты с минеральными водами С углекислыми водами Дарасун, Кисловодск, Пятигорск, Шиванда, Шмаковка С сульфидными водами Горячий Ключ, Ейск, Сочи, Тамиск, Усть-Качка С радоновыми водами Белокуриха, Пятигорск, Увильды 67 С йодобромными хлоридными Нальчик, Усть-Качка натриевыми водами С питьевыми водами Арзни, Горячий Ключ, Ессентуки, Железноводск, Нальчик, Кемери, Пятигорск, Липецк, Сестрорецк, Старая Русса, Усть-Качка, Феодосия, Чартак, Шиванда Грязевые с хлоридно-натриевыми Анапа, водами Бердянск, Ейск, Кемери, Липецк, Моршин, Озеро Шира, Озеро Горькое, Озеро Карачи, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса, Усолье, Феодосия В санаторные учреждения и для амбулаторного лечения на курортах целесообразно направлять детей с более легкими, начальными формами болезни, при отсутствии выраженных изменений в других органах пищеварения. Лечение проводят преимущественно с профилактической, общеоздоровительной целью или для закрепления результатов лечения. Обострение процесса, проявляющееся усилением болей в правом подреберье, выраженной болезненностью при пальпации в области желчного пузыря, печени, «пузырных» точках, субфебрилитетом, симптомами общей интоксикации, является противопоказанием для направления на курорт. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются цирроз печени с желтухой, признаками портальной гипертензии; желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяжелых приступов, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции; эмпиема желчного пузыря. Лечение детей с заболеваниями желчных путей в санатории всегда комплексное, направлено на устранение причин, вызвавших заболевание, улучшение оттока желчи, ликвидацию воспалительных изменений, 68 восстановление нарушенных функций печени и желчевыводящих путей, воздействие на сопутствующие изменения других органов пищеварения, повышение иммунной реактивности. Детям назначают соответствующий лечебно-двигательный режим, диету, климатолечение, лечебную гимнастику. Большое значение имеет питье теплой минеральной воды. При гипертонической дисфункции желчного пузыря рекомендуются минеральные воды слабой минерализации: Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5-6 раз в день. С целью устранения гипотонии желчевыводящих путей назначается прием минеральной воды высокой минерализации – Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды в зависимости от секреции желудка. Вместе с усиленным оттоком желчи удаляются микрофлора, слизь, лейкоциты, слущенный эпителий, желчные пигменты, уменьшается вязкость желчи, улучшаются процессы пищеварения. По ионному составу минеральные воды делятся на хлоридные (Cl-), гидрокарбонатные (HCO3-), сульфатные (SO42-), натриевые (Na+), кальциевые (Ca2+), магниевые (Mg2+) в различных сочетаниях анионов и катионов. По наличию газов и специфических элементов выделяют следующие минеральные воды: углекислые, сульфидные (сероводородные), азотные, бромистые, йодистые, железистые, мышьяковистые, кремниевые, радиоактивные (радоновые) и др. По температуре различают минеральные воды. холодные (до 20 °С), тёплые (20—37 °С), горячие (термальные, 37—42 °С), очень горячие (высокотермальные, от 42 °С и выше). Гидрокарбонатные ионы стимулируют желудочную секрецию, а при переходе в двенадцатиперстную кишку тормозят ее. При нормальной или пониженной секреции часть гидрокарбонатных ионов активирует процессы образования соляной кислоты в желудке. Напротив, образующийся углекислый газ способствует разжижению и удалению слизи из желудка и нейтрализации желудочного содержимого. 69 Сульфатные ионы, раздражая рецепторы желудка, заметно снижают желудочную секрецию, ускоряют эвакуацию пищи из желудка в кишечник. Поступая с пищей в кишечник, они повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. Кроме того, сульфаты вызывают сокращение желчного пузыря, ускоряют образование и выведение желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. В сочетании с ионами кальция сульфаты способствуют выведению токсинов из организма. Гидрокарбонатно-сульфатные лечебно-столовые минеральные воды принимают подогретыми до 38—45 градусов Цельсия три раза в день за 6090 минут до приема пищи или через час после него. Минеральную воду начинают пить с половины стакана, доводя к концу курса лечения разовую дозу до полутора стаканов. Гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные лечебно-столовые и лечебные минеральные воды назначают при пониженной секреции желудка. Минеральные воды принимают при температуре 18-26 градусов Цельсия три раза в день за 15-30 минут до еды в тех же дозах, что и предыдущие. Гидрокарбонатно-сульфатные кальциевые лечебно-столовые воды употребляют при повышенной моторике желудочно-кишечного тракта, в подогретом до 40-45 градусов Цельсия виде. Хлоридно-сульфатные лечебные минеральные воды показаны детям при заболеваниях желчевыводящих путей со сниженной двигательной функцией (запорами). Минеральная вода дозируется из расчета 3 – 5 мл./кг. массы тела на прием или Детям в возрасте 6 – 8 лет от 50 до 100 мл. 9 – 12 лет – 120 – 150 мл. Детям старше 12 лет – по 150 – 200 мл. на прием Эффективны тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящей системы, или “слепое” зондирование) с минеральной водой, иногда для усиления желчегонного эффекта добавляют ксилит, сульфат магния. Проводят тюбажи 1-2 раза в неделю 70 Положительное влияние на состояние внутрипеченочного и общего кровотока, деятельность центральной и вегетативной нервной системы, обмен веществ оказывают хлоридные натриевые, углекисло-сероводородные, радоновые ванны. Грязевые аппликации на область печени оказывают противовоспалительное, способствуют спазмолитическое, восстановлению трофическое нарушенных влияние, функций печени, желчевыводящих путей. Противопоказаниями к назначению бальнеотерапии являются тяжелое общее состояние ребенка, лихорадка, недостаточность кровообращения II Б – III стадии, терминальная фаза хронической почечной недостаточности, печеночная недостаточность, туберкулез в активной фазе, повышенная кровоточивость. Огромное значение в курортной практике имеет кинезотерапия (лечебная физкультура и массаж). Она может быть подразделена на два вида: общетренирующая и корригирующая. Первая направлена на общее оздоровление организма, вторая — на исправление тех или иных нарушенных функций. Выбор интенсивности упражнений должен соответствовать двигательным возможностям больного (функциональному классу). Упражнения должны сочетаться с климатотерапией путем максимального проведения занятий на открытом воздухе. Перспективными в санаторно-курортном лечении являются методы, использующие искусственно моделированные природные факторы. К ним относятся: галотерапия – лечение в условиях регулируемой дыхательной среды микроклимата искусственных соляных пещер; спелеотерапия – воздействие на организм микроклимата карстовых пещер; нормобарическая интервальная гипокситерапия – интервальная гипоксическая тренировка, в которой в условиях нормального барометрического давления, нормобарии, повторные кратковременные гипоксические интервалы чередуются с нормооксическими периодами; искусственная ландшафтотерапия — лечение больных в условиях зимних садов со специальным подбором лекарственных 71 растений и трав. Эффективность их воздействия обусловлена прежде всего нормализацией регулирующих функциональное состояние желчевыводящих путей центральной и вегетативной нервной систем. Наряду с природными факторами при рецидивирующем течении, неустойчивой ремиссии воспалительного процесса в желчевыводящих путях во внекурортных санаториях применяют гальваногрязь, электрофорез грязевых препаратов, физиотерапию (индуктотермия, микроволны, электрофорез магния на область печени), при дискинезиях желчевыводящих путей – синусоидальные модулированные токи. На курортах широко используются преформированные методы аппаратной физиотерапии. Кроме классических методов водолечения, электро- и светолечения в курортной практике эффективны: гипербарическая оксигенация; озонотерапия, сухие углекислые ванны; использование солей Мертвого моря в чистом виде и в сочетании с искусственным радоном; лазеротерапия. Применяются в курортной практике и другие виды немедикаментозной терапии. Это относится прежде всего к психотерапии. Наиболее сложные ее виды, прежде всего гипнотерапия, аутотренинг осуществляет специалист психотерапевт, но нужно помнить, что деятельность всего медицинского персонала должна быть наполнена психотерапевтическим содержанием, вся обстановка санатория должна оказывать положительное влияние на психику больногоребенка. положительный В опыт настоящее в время использовании накоплен методики значительный полисенсорной- полирецепторной антистрессовой терапии (альфа-капсула). С целью повышения психоэмоционального тонуса детей организуются выезды в зеленую зону, парки, проведение утренней гимнастики на открытом воздухе, экскурсии в музей, посещения кино. Медикаментозная терапия в условиях санаторного лечения применяется только по показаниям. 72 Под влиянием комплексного лечения улучшается общее состояние больного, нормализуются размеры печени, исчезают диспептические явления, болезненность в области желчного пузыря. Положительные результаты санаторного лечения выше, если ребенку перед направлением в санаторий проведены санация очагов инфекции, дегельминтизация. После санаторного лечения лечения ребенок соблюдает диету, режим. Закреплению ремиссии, желчевыводящих путей более полному способствуют восстановлению повторные курсы функции санаторного лечения. Вначале проводят лечение в местном санатории, затем на курорте. Диспансеризация Основной задачей диспансерного динамического наблюдения за больными с патологией желчевыводящей системы является обеспечение эффективной вторичной профилактики заболевания, то есть предотвращение обострений и прогрессирования патологических процессов. Это достигается рациональным питанием, достаточной физической активностью. Физкультурой и спортом, своевременным адекватным лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов инфекций, аллергических процессов, невротических состояний, обменных нарушений. Важный компонент вторичной профилактики – санаторно-курортное лечение, которое можно рассматривать как действенное средство противорецидивных мероприятий. При наличии у ребенка воспалительных заболеваний желчевыводящих путей (холецистит, холецистохолангит) осмотр врачом-педиатром проводится 1 раз в квартал в течение первого года после обострения и 1 раз в полгода в течение последующих лет. Отоларинголог и стоматолог осматривают ребенка не реже одного раза в год, по показаниям – чаще. Остальные специалисты – по показаниям. При дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей осмотр врачом педиатром осуществляется при отсутствии показаний 1 раз в полугодие. 73 Дуоденальное зондирование проводится 1 раз в 6 месяцев в течение первого года после обострения, в дальнейшем – по показаниям, но не менее 1 раза в год. Желудочное зондирование – 1 раз в год. Исследование кала на цисты лямблий и яйца глист осуществляют 2 раза в год. Общий анализ крови и мочи 2 раза в год. Функциональные пробы печени – 1 раз в год. По показаниям проводят холецистографию. Больные соблюдают диету №5 в течение 1 – 2 лет после обострения хронического холецистита. При дисикнезиях желчного пузыря стол № 5 назначается на 6 месяцев после обострения с последующим расширением употребляемых продуктов. Лечение желчегонными препаратами проводится в течение первого полугодия после выписки из стационара ежемесячно по 10 дней. В последующем данные препараты назначают два раза в год (весной и осенью) в течение одного месяца. Прием минеральной воды рекомендуется в течение месяца 2 – 3 в год. Тюбажи проводят 1 раз в неделю в течение 6 – 12 месяцев после обострения болезни. Витаминотерапия в течение трех недель 2 раза в год. Физиолечение: электрофорез магния сульфата на область печени (10 – 12 процедур), или индуктотермоэлектрофорез магния, или парафиновые озокеритовые аппликации (8 – 15 аппликаций на курс) проводят 1 раз в год. Грязевые аппликации – 1 раз в год через день 10 – 12 процедур на курс. Важным звеном оздоровления в ходе диспансерного наблюдения является лечебная физкультура. Занятия физкультурой разрешаются в специальной и подготовительной группах. Занятия в основной группе разрешаются при отсутствии клинических проявлений не ранее чем через год в случае дискинезии желчевыводящих путей и не раньше двух лет для больных хроническим холециститом. Противопоказаний для проведения профилактических прививок больным с дискинезиями желчного пузыря нет. Детям после обострения 74 хронического холецистита профилактические прививки не проводят в течение 6 месяцев. Длительность активного наблюдения за детьми с заболеваниями органов желчевыводящей системы должна составлять не менее трех лет после последнего обострения. Таблица 7 Оптимизированная система диспансеризации детей с заболеваниями желчевыделительной системы ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Групп КлиникоКратност Лаборатор а лабораторноь осмотра ные учета инструментальная педиатро критерии характеристика м и и другими кратность специали их стами проведени я III Непостоянные Педиатр, Общий групп кратковременные гастроэнт анализ а боли в животе и еролог 2 крови, (стад диспепсические раза в кала на ия проявления. УЗИ – год я/глист и рекон сокращение (осень, простейши валес желчного пузыря весна) е. ценци после Дуоденаль и, желчегонного ное непол завтрака более чем зондирова ной на 50%. ние клини Биохимия желчи: (биохимия ков порции "В" – желчи), лабор снижение УЗИ перед аторн активности переводом ой гистидазы и во II ремис урокониназы, группу. сии) повышение щелочной фосфатазы, нормальные или незначительно пониженные цифры лизоцима. Коэффициент биологической активности фосфолипидов в порциях "В", "С": фосфатидилхолин/ лизофосфатидилхо Диета, медикаментоз ное лечение, длительность курсов, кратность Фитотерапия, минеральные воды, физиолечение, ЛФК, занятия физкультурой, проф. прививки Диета 5. Седативные средства: валериана, пустырник, желчегонные препараты, в зависимости от формы дискинезии. При гипертоническ игиперкинетиче ской: холеретики (аллохол, холензим, холагон), гидрохолерети ки (таблетки экстракта валерианы, жень-шень, минеральные воды). При гипотоническо й: холецистокине тики (сульфат магния, Желчегонные травы (цветки бессмертника песчаного, корень одуванчика лекарственного, кукурузные столбики с рыльцами, трава зверобоя, лист мяты перечной, трава полыни горькой, трава цикория обыкновенного, березовые почки, кора крушины, плоды жостера, плоды кориандра и др.) в чередовании с желчегонными средствами. Минеральная вода щелочная подогретая в зависимости от типа дискинезии: при гипертонической – с низкой 75 лин – от 1 ,5 до 4. растительные средства – берберина биосульфат, растительные масла по 14 дней каждого месяца в течение 6 месяцев) II групп а (стад ия ремис сии) Клинические проявления отсутствуют в течение 1-2 лет. Общий и биохимический анализы крови без изменений. Нарушение химизма желчи незначительное. Данные УЗИ без изменений. Педиатр, гастроэнт еролог 2 раза в год (осень, весна). Минимал ьный срок наблюден ия – 2 года Общий анализ крови, мочи, кал на я/глист и простейши е, дуоденаль ное зондирова ние, УЗИ 1 раз в год. Диета 15. Желчегонные средства в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). Тюбажи 1 раз в неделю в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). I групп а (стад ия стойк ой ремис сии) Клинические проявления отсугствуют. Общий и биохимический анализы желчи без изменений. Данные УЗИ без изменений. Педиатр, гастроэнт еролог 1 раз в год Снятие с учета при отсутстви и обострен ия в Лаборатор ные, диагности ческие исследова ния по показания м и перед снятием с учета Диета 15. Санация хронических очагов инфекции. минерализацией (2-5 г/л), с низким содержанием газов (Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Нарзан № 7); при гипотонической – с высокой минерализацией (13 г/л), значительным содержанием газов (Ессентуки 17, Арзни и др.) по 1 мес. Каждый квартал. Физиолечение. ЛФК – комплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения. Фитотерапия в чередовании с желчегонными препаратами. Минеральная вода в течение 1 мес. 2 раза в год в чередовании с фитотерапией. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны Фитотерапия по 1 мес. 2 раза в год (осень, весна). Минеральная вода в течение 1 мес. 2 раза в год (осень, весна) в чередовании с фитотерапией. Физиолечение. 76 течение 3 лет ХРОНИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТИТЫ, ХОЛАНГИТЫ III Непостоянные Педиатр, Общий групп кратковременные гастроэнт анализ а боли в животе, еролог 2 крови, (стад легкие астено- раза в год мочи на ия вегетативные и уробилин рекон диспепсические 2 раза в валес проявления, слабо год. ценци выраженные Дуоденаль и, пузырные ное непол симптомы, зондирова ной гепатомегалия до ние, клини 1-2 см из-под края биохимия кореберной дуги по желчи 1 лабор среднеключичной раз в год, аторн линии. Биохимия УЗИ 1 раз ой желчи (порции в год ремис "В"): может быть (осень или сии) умеренное весна). повышение фосфатазы, холестерина, снижение билирубина, холатохолестеринового коэффициента, лизоцима. Суммарное содержание желчных кислот ниже 4,9 мМоль/л. УЗИ неравномерное уплотнение, утолщение стенки желчного пузыря, нарушение кинетики ЛФК – комплекс № 4. Группа по физкультуре – основная. Проф.прививки не противопоказаны Диета №5. Седативные препараты. Желчегонные средства в зависимости от формы дискинезии (гипер-, гипомоторной ). После выписки из стационара ежемесячно по 2 недели в течение 6 месяцев. В последующем по 1 месяцу 2 раза в год осенью и весной. Тюбажи 1-2 раза в неделю в течение месяца 2 раза в год - осенью и весной. При рецидивирую щем течении антибактериал ьная терапия в течение 7-10 дней, 2 раза в год, осенью весной. Фитотерапия в зависимости от характера опорожнения желчного пузыря (ускоренного, недостаточного) в течение месяца, четыре раза в год. Минеральная вода в зависимости от типа дискинезии, при гипертонической – щелочные подогретые с низкой минерализацией (2-5 г/л) и низким содержанием газов (Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Нарзан № 7); при гипотонической – с высокой минерализацией (13 г/л) и значительным содержанием газов (Ессентуки 17, Арзни и др.) в течение 1 мес., четыре раза в год. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Освобождение от физкультуры на 3 – 6 мес., в последующем – подготовительная или спецгруппа. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего 77 Клинические проявления обострения отсутствуют в течение года. Биохимические показатели желчи – не изменены или незначительно отклонены от нормы. УЗИ без изменений. обострения. Фитотерапия. Минеральная вода по 1 месяцу 4 раза в год. Физиолечение, ЛФК – крмплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны Педиатр, гастроэнт еролог 2 раза в год (осень, весна). Длительн ость наблюден ия 1-2 года Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. Дуоденаль ное зондирова ние и УЗИ по показания м, не реже 1 раза в год перед переводом в первую группу Педиатр, Дуоденаль гастроэнт ное еролог 1 зондирова раз в год ние и УЗИ до 15 лет по показания м 1 раз в год Диета 5. Седативные препараты по 2 месяца в год, желчегонные средства в течение 1 мес., чередуя с приемом мин. воды, фитотерапией I Клинические групп проявления а отсугствуют в (стад течение 1-2 лет ия после последнего стойк обострения. ой Биохимические ремис анализы без сии) изменений. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ III Приступообразны Педиатр, групп е боли в животе гастроэнт а при погрешностях еролог 2 (стад в диете, раза в ия эмоциональных, год.При рекон физических II стадии валес перегрузках. При осмотр ценци Iстадии: хирургом и, повышение по непол вжелчном секрете показани ной билирубина, ям. клини холестерина, Длительн коснижение ость лабор желчных наблюден аторн кислот,фосфолипи ия 1-2 ой дов. Индекс года до ремис литогенности перевода сии) желчи 1,0. УЗИ – во II стойкое группу. утолщение стенок желчного пузыря, мелкоточечные Диета 5 или 15 с учетом состояния других органов пищеварения Минеральная вода по 1 месяцу 2 раза в год (осень, весна). Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. При I стадии дуоденаль ное зондирова ние, биохимия желчи 1 раз в год перед переводом во II группу. При II стадии УЗИ 2-3 Диета 5. Вегетотропны е средства в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). При первой стадии истинные холеретики (аллохол, никодин, оксафенамид) по 14 дней 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; урсофальк в половинной дозе 1-3 месяца после выписки из При I стадии фитотерапия (цветки бессмертника песчаного, корень одуванчика лекарственного, лист мяты перечной, березовые почки, трава цикория и др.) 1 месяц 2-3 раза в год, чередуя с желчегонными средствами. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу каждые 3 месяца. Физиолечение. IIгру ппа, стади я реми ссии 78 IIгру ппа, стади я реми ссии эхосигналы без тени к ним. При II стадии – повышение в желчном секрете билирубина, холестерина. При поляризационной микроскопии в порции B дуоденального содержимого крупные кристаллические структуры холестерина. УЗИ – камни как плотные эхосигналы. Холецистография – эхопозитивные образования. Редкие боли в животе. Биохимические показатели крови,желчинезначительные отклонения от нормальных. УЗИконкременты различной эхозвуковой плотности меньше 2 см. Педиатр, гастроэнт еролог 2 раза в год. При II стадии хирург по показани ям. Длительн ость наблюден ия-1-2 года до перевода в I группу. раза в год. Холецисто графия 1 раз в год перед переводом во II группу стационара; лиобил, липостабил 1 месяц 2 раза в год – осень, весна. При II стадии (холестеринов ые камни) препараты хенодезоксихо левой или уродезоксихол евой кислот в 6-18 месяцев, дозы в зависимости от массы тела ЛФК комплекс № 4. Освобождение от физкультуры Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения. При II стадии: фитотерапия1 месяц 2-3 раза в год. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу каждые 3 месяца. ЛФК комплекс № 4. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения Общий анализ крови, мочи на уробилин 1 раз в год. При I стадии УЗИ 1-2 раза в год, в том числе перед переводом в I групц. При II стадии УЗИ 1-2 раза в год. Холецисто графия по показания м. Диета 5. При Iтсадии вегетотропные препараты по 1 месяцу 2-3 раза в год, истинные холеретики, чередуя с препаратами растительного происхождени я по 14 дней 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, урсофальк по 1-3 месяца 2 раза в год (осень, весна). При II стадии препараты хенодезоксихо левой кислоты или уродезоксихол евой кислоты по 1-3 месяца 2 раза в год. Дозы в Фитотерапия по 12 месяца 2-3 раза в год. Минеральная вода по 1 месяцу 4 раза в год. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуреподготовительная. Проф. прививки не противопоказаны. 79 зависимости от массы тела. I Клинические Педиатр, УЗИ 1 в Диета 5. групп проявления гастроэнт год. Вегетотропны а отсутствуют. еролог 1 Холецисто е препараты (стад Биохимические раз в год. графия по по 1 месяцу 2ия показатели крови, Хирург показания 3 раза в год. стойк желчи не по м. Истинные ой изменены. УЗИ показани холеретики в ремис конкременты ям. чередовании с сии) различной препаратами ультразвуковой растительного плотности без происхождени динамики я по 1 месяцу увеличения 2-3 раза в год. величины и изменения положения. Фитотерапия по 1 месяцу 2-3 раза в год. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу 2-3 раза в год ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуреподготовительная. Проф. прививки не противопоказаны. 80 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (выбрать 1 правильный ответ). 1. Для болевого синдрома при дисфункции билиарного тракта, связанного с повышением тонуса сфинктеров характерно: А) постоянные интенсивные боли в правом подреберье Б) тупые боли в околопупочной области В) приступообразные кратковременные боли в правом подреберье Г) боли после еды в эпигастрии 2. Для болевого синдрома при дисфункции желчного пузыря при гипомоторной дискинезии характерны: А) постоянные распирающие боли в правом подреберье Б) тупые боли в околопупочной области В) приступообразные тупые боли в правом подреберье Г) боли после еды в верней половине живота 3. Характерными клиническими симптомами острого холецистита являются: А) боли в животе, жидкий стул, метеоризм Б) боли в правом подреберье, симптомы токсикоза, тошнота В) боли в эпигастрии, тошнота, изжога Г) опоясывающие боли, повторная рвота 4. Ведущей причиной острого холецистита у детей является: А) диетическая погрешность Б) инфекции В) физическая нагрузка Г) нервно-психический фактор 5. Основным методом диагностики желчно-каменной болезни у детей является: А) биохимическое исследование пузырной желчи Б) холецистография В) УЗИ Г) гепатобилисцинтиграфия 81 6. В патогенезе заболеваний желчевыводящих путей имеют основное значение нарушения: А) физико-химических свойств желчи Б) деятельности центральной и вегетативной нервной системы В) координированной деятельности сфинктерного аппарата Г) все вышеперечисленное 7. Значимыми этиопатогенетическими факторами в развитии заболеваний гепатобилиарного тракта являются: А) наследственные Б) злоупотребление пищей, богатой животными жирами В) инфекционные и паразитарные Г) все вышеперечисленное 8. Усиливают сокращение желчного пузыря: А) холецистокинин, гастрин Б) глюкагон, кальцитонин В) гормоны гипофиза Г) вазоактивный интестинальный гормон 9. Основной причиной, приводящей к развитию острого холецистита, являются: А) инфекции Б) дуодено-гастральный рефлюкс В) пищевая аллергия Г) вегетативная дисфункция 10.Осложнениями, чаще развивающимися при желчнокаменной болезни у детей, являются (кроме одного): А) опухоль стенки желчного пузыря Б) эмпиема желчного пузыря В) «отключенный» желчный пузырь Г) обтурационная желтуха 82 11.При желчной колике первоочередным средством являются (кроме одного): А) антибиотики Б) спазмолитики В) антацидные препараты Г) анальгетики 12.При желчной колике не используется: А) баралгин Б) но-шпа В) морфин Г) промедол 13.Одним из факторов, способствующих развитию желчных камней является: А) хронический гастродуоденит Б) избыточное употребение в пищу молочных продуктов В) гемолитическая желтуха Г) пищевая аллергия 14.Какие заболевания предрасполагают к развитию холепатий: А) заболевания двенадцатиперстной кишки Б) хронический тонзиллит В) гастрит Г) пневмония 15.На развитие холепатий не влияют: А) повреждение гепатоцита Б) патология билиарных путей В) дисбактериоз Г) избыточное употребление углеводов 16.Риск возникновения холепатий повышается при наличии всех перечисленных факторов кроме: А) наследственного 83 Б) перенесенного вирусного гепатита В) дисбактериоза Г) инфекций мочевой системы 17.Какой признак не обусловлен дискинезией желчевыводящих путей: А) боль в правом подреберье Б) субиктеричность склер В) тошнота Г) телеангиоэктазии 18.Какое заболевание желчного пузыря можно диагностировать по результатам биохимического исследования желчи: А) дисхолию Б) дискинезию В) холецистит Г) аномалию развития 19.Какие компоненты осадка дуоденального содержимого не характерны для дисхолии: А) кристаллы билирубината кальция Б) лейкоциты В) кристаллы холестерина Г) липидные частицы, гранулы 20.Какой признак не характерен для холецистита: А) обнаружение СРБ при биохимическом исследовании крови Б) утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ В) лейкоцитоз при клиническом исследовании крови Г) наличие в желчном пузыре при УЗИ осадка гетерогенной эхоплотности 21.Повышение какого биохимического показателя сыворотки крови свидетельствует о задержке выброса желчи из желчного пузыря: А) общий белок Б) холестерин В) тимоловая проба 84 Г) непрямой билирубин 22.Какой анамнестический признак менее типичен для дисхолии: А) инфекционный гепатит в анамнезе Б) холелитиаз у кровных родственников В) пищевая аллергия Г) хронический тонзиллит 23.Какой признак не характерен для дисхолии: А) наличие осадка гетерогенного по эхоплотности Б) утолщение стенки желчного пузыря В) нормальная стенка желчного пузыря 24.Основными клиническими симптомами холангита являются (кроме одного): А) кожный зуд Б) периодические ознобы В) транзиторное повышение температуры Г) боли в эпигастральной области 25.На возникновение холелитиаза не влияет наличие у больного: А) дисбактериоза Б) перенесенного вирусного гепатита В) кариеса Г) гемолитической анемии 26.Какие препараты не обязательны для лечения дисхолии: А) гепатотропные Б) антиоксидантные В) антимикробные Г) желчегонные 27.Какие препараты целесообразнее использовать при обострении хронического холецистита: А) ко-тримоксазол Б) пенициллин природного происхождения 85 В) эритромицин Г) рифампицин 28.Какие напитки целесообразнее использовать при холепатиях: А) тонизирующие безалкогольные напитки Б) щелочные минеральные воды высокой минерализации В) солянокислые столовые минеральные воды Г) щелочные минеральные воды средней и слабой минерализации 29.Какое биохимическое исследование крови наиболее информативно при холестазе: А) щелочная фосфатаза крови Б) СРБ В) уровень белка и фракций Г) амилаза 30.Что не следует назначать при внутрипеченочном холестазе: А) эссенциале Б) цефтриаксон В) энтеродез Г) токоферол 31.При дисхолии целесообразно назначить: А) тюбаж по Демьянову Б) эссенциале В) токоферол Г) все перечисленное ОТВЕТЫ 1. В 6. Г 11.В 16.Г 21.Б 26.В 2. Б 7. Г 12.В 17.Г 22.Г 27.А 3. Б 8. А 13.В 18.А 23.В 28.Г 4. Б 9. А 14.А 19.Б 24.Г 29.А 5. В 10.А 15.Г 20.Г 25.В 30.Б 31.Г 86 Литература: 1. Авдеева Е.Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с патологией органов пищеварения // Педиатрия, 1993 – № 1, С. 99 – 102 2. Баранов А.А., Дзюбич Л.И., Спасская З.А. и др. Система этапного лечения школьников с заболеваниями желчевыводящих путей. Методические рекомендации. Горький, 1977 – 28 С. 3. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. С-Пб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001 – 416 С. 4. Болезни органов пищеварения у детей. Под ред. А.В.Мазурина. М.: Медицина, 1984 – 656 С. 5. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С.В.Бельмера и А.И.Хавкина. М.: ИД Медпрактика-М, 2003. – 360 С. 6. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. Москва, 2002. – 592 С. 7. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Под ред. И.В.Маева. – Москва, 2003. 96 С. 8. Дружинина Э.И. Клиника, диагностика и лечение дискинезий желчных путей у детей. Иваново, 1980. – 39 С. 9. Исаев Д.Н., Воронков Б.В. Участие неблагоприятных психосоциальных факторов в генезе хронических заболеваний органов пищеварения // М., 1999 – С. 124 10.Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. М.: ИД Медпрактика-М, 2003. – 68 С. 11.Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика, лечебные подходы). Москва, 2004. – 23 С. 87 12.Оптимизированная система диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в современных экологических условиях. Пособие для врачей. Нижний Новгород, 2005. – 55 С. 13.Пайков Л.В. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. С-Пб.: Издательство «Лань», 1998 – 192 С. 14.Справочник по санаторно-курортному отбору. Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: Медицина, 1986 – 528 С. 15.Стрельцова Г.В., Мельник В.М., Жорина О.Г. Фитотерапия в детской гастроэнтерологии. М., 1991 – 88 С. 16.Шевченко Ю.С., Антропов Ю.Ф. Соматизация психических расстройств в детском возрасте // М., 2005 – С. 430 17.Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи. С-Пб.: Питер, 1999 – 652 С. 88
