Приложение № 1 - Министерство здравоохранения Удмуртской

Приказ № 234 от 27.03.2013
Об оказании медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении
процедуры экстракорпорального оплодотворения, за счет средств
обязательного медицинского страхования на территории
Удмуртской Республики
В целях организации работы по направлению в медицинские организации
граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Удмуртской
Республики, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального
оплодотворения (далее - ЭКО), за счет средств обязательного медицинского
страхования (далее - ОМС) в рамках территориальной программы государственных
гарантий, утвержденной Постановлением Правительства Удмуртской Республики от
04.03.2013 № 96 «О Территориальной программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской
Республики на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» (далее –
Территориальная программа ОМС)
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить:
1.1. порядок отбора пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет
средств ОМС согласно приложению 1 к настоящему приказу;
1.2. положение о Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской
Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств
ОМС (далее – Комиссия) согласно приложению 2 к настоящему приказу;
1.3. состав Комиссии согласно приложению 3 к настоящему приказу;
1.4. форму «Отчет-регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет
средств ОМС» согласно приложению 4 к настоящему приказу;
1.5. форму «Информация об исходе беременности и родов, наступивших в
результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно
приложению 5 к настоящему приказу;
1.6. форму «Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе
в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения
процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 6 к настоящему
приказу;
1.7. форму «Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за
счет средств ОМС» согласно приложению 7 к настоящему приказу;
1.8. форму «Заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет
средств ОМС» согласно приложению 8 к настоящему приказу;
1.9. форму «Заявление о согласии на обработку персональных данных
гражданина» согласно приложению 9 к настоящему приказу.
2. Главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Е.П. Сахабутдиновой:
2.1. проводить сбор медицинских документов пациентов, направленных
медицинскими организациями на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС,
проверку правильности заполнения документов и полноты комплекта документов с
последующим предоставлением документов в Комиссию;
2.2. организовать работу по ведению электронной версии листа ожидания на
проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС и предоставление информации в
Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики (далее – МЗ УР);
2.3. предоставлять сводную информацию об исходах беременности и родов,
наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС и
отчет – регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС в
Комиссию ежеквартально не позднее 7 числа месяца, следующего за отчетным
периодом, согласно приложениям 4 и 5 к настоящему приказу.
3.
При наступлении беременности в результате процедуры ЭКО ведение
беременной женщины осуществлять в женской консультации по месту
медицинского обслуживания (до 12 недель беременности – совместно со
специалистами медицинской организации, в которой проведена процедура ЭКО) с
обязательным контролем и консультативным осмотром заведующей женской
консультации или
районного акушера-гинеколога в критические сроки
беременности (12, 20, 30 недель).
4.
Госпитализацию беременных с осложнениями после проведения
процедуры ЭКО осуществлять:

женщин, проживающих в городах и районах Удмуртской Республики –
в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»;

женщин, проживающих в городе Ижевске – в БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ
УР».
5. Директору БУЗ УР «РМИАЦ МЗ УР» Шаклеину А.В. разработать
электронную версию листа ожидания пациентов на проведение процедуры ЭКО за
счет средств ОМС.
6.
Руководителям
медицинских
организаций,
подведомственных
Министерству здравоохранения Удмуртской Республики, обеспечить:
6.1.
работу по оказанию медицинской помощи гражданам Российской
Федерации, зарегистрированным на территории Удмуртской Республики,
нуждающимся в проведении процедуры ЭКО, в рамках Территориальной
программы ОМС согласно настоящему приказу;
6.2.
предоставление приказов о назначении лиц, ответственных за отбор и
2
направление пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
главному внештатному специалисту МЗ УР по акушерству и гинекологии Е.П.
Сахабутдиновой (т/ф 46-58-73, metodprenatal@yandex.ru);
6.3. предоставление информации об исходах беременности и родов,
наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС,
ежеквартально до 5-го числа месяца, следующим за отчетным периодом, главному
внештатному специалисту по акушерству и гинекологии МЗ УР в соответствии с
приложением 5 (т/ф 46-58-73, metodprenatal@yandex.ru).
6.4. предоставление отчета – регистра пациентов, получивших процедуру
ЭКО за счет средств ОМС, медицинскими организациями, в которых проводилась
процедура ЭКО за счет средств ОМС, ежеквартально до 5-го числа месяца,
следующим за отчетным периодом, главному внештатному специалисту по
акушерству и гинекологии МЗ УР в соответствии с приложением 5 (т/ф 46-58-73,
metodprenatal@yandex.ru).
7. Рекомендовать начальникам Управлений здравоохранения Администраций
городов Воткинска, Глазова, Сарапула, Воткинского района, главным врачам
муниципальных медицинских организаций в Удмуртской Республике организовать
и обеспечить выполнение мероприятий, предусмотренных пунктом 6 настоящего
приказа.
8. Рекомендовать руководителям медицинских организаций частной системы
здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с
Терпрограммой ОМС, обеспечить выполнение мероприятий, предусмотренных
пунктом 6 настоящего приказа.
9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя
министра Л.А. Гузнищеву.
Министр
В. М. Музлов
3
Приложение 1 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Порядок отбора пациентов для проведения ЭКО за счет средств ОМС
 Настоящий Порядок регламентирует вопросы организации направления
пациентов на процедуру экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) в
рамках территориальной программы государственных гарантий, утвержденной
Постановлением Правительства Удмуртской Республики от 04.03.2013 № 96 «О
Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2013
год и на плановый период 2014 и 2015 годов» (далее - Терпрограмма ОМС), в
медицинские организации на территории Удмуртской Республики.
 Финансовое обеспечение процедуры ЭКО осуществляется за счет средств
обязательного медицинского страхования. Законченным случаем считается
процедура ЭКО, завершенная переносом эмбриона.
 Направлению на ЭКО за счет средств ОМС подлежат пациенты с
изолированным трубно-перитонеальным фактором бесплодия, являющиеся
гражданами Российской Федерации, зарегистрированными на территории
Удмуртской Республики.
 При наличии показаний и отсутствии противопоказаний для проведения ЭКО
за счет средств ОМС врач акушер-гинеколог медицинской организации по месту
медицинского обслуживания (далее - лечащий врач) направляет пациентов на
обследование в медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление
медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание
услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии
(использованию вспомогательных репродуктивных технологий).
 Перечень противопоказаний и объем обследования установлены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012г. №107 н «О
порядке
использования
вспомогательных
репродуктивных
технологий,
противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее - приказ МЗ РФ
№107н).
 Лечащий врач оформляет выписку из медицинских документов с
приложением результатов лабораторных, инструментальных и других видов
обследования в печатном виде 2-х экземплярах.
 В соответствии с показаниями и
с учетом противопоказаний для
направления на ЭКО за счет средств ОМС лечащий врач направляет пациента на
врачебную комиссию медицинской организации по месту медицинского
обслуживания (далее - врачебная комиссия) с выпиской из медицинских документов
в течение двух рабочих дней.
 Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения
4
медицинских документов рассматривает их и принимает решение о направлении
или отказе в направлении на Комиссию. Решение врачебной комиссии оформляется
протоколом в 3-х экземплярах. Один экземпляр хранится в медицинской
организации в течение 5 лет, второй экземпляр направляется пациенту (или его
законному представителю), третий — вносится в пакет докуменетов для Комиссии.
9. В случае принятия решения о направлении документов в Комиссию в
течение семи рабочих дней врачебной комиссией формируется комплект
документов, который должен содержать:
1) протокол решения врачебной комиссии в 2-х экземпрлярах;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного
лица);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента)
4) копии следующих документов:
- паспорт гражданина Российской Федерации;
- полис обязательного медицинского страхования пациента;
- свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента;
5) выписку из медицинской документации пациента в 2-х экземплярах с
результатами лабораторных, инструментальных и других видов исследований,
подтверждающих диагноз, за подписью руководителя медицинской организации,
заверенную печатью учреждения.
10. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента
(доверенного лица) к комплекту документов дополнительно прилагаются:
- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица
пациента);
- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской
Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
11. Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе
самостоятельно представить комплект документов в Комиссию. В этом случае
документы, перечисленные в п. 9 настоящего приказа выдаются на руки пациенту
(его законному представителю, доверенному лицу).
12. В случае принятия решения врачебной комиссией об отказе в направлении
документов пациента в Комиссию врачебная комиссия выдает пациенту (его
законному представителю, доверенному лицу) документы, перечисленные в п. 9
настоящего приказа с указанием причин отказа. Пациент вправе оспорить решение
врачебной комиссии, обратившись в Комиссию самостоятельно с указанными
документами.
13. Выбор медицинской организации для проведения процедуры ЭКО
осуществляется пациентами в соответствии с перечнем медицинских организаций,
выполняющих ЭКО и участвующих в реализации
Терпрограммы ОМС, в
соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от21.03.2013г. №15-4/859-07.
14. В случае принятия решения о направлении документов пациента в
Комиссию, врачебная комиссия направляет пациента с документами,
перечисленными в п. 9 настоящего приказа на прием к главному внештатному
5
специалисту Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по
акушерству и гинекологии для проверки правильности заполнения документов и
полноты комплекта документов в течение трех рабочих дней.
15. Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по акушерству и гинекологии предоставляет комплект
документов пациента на Комиссию, при выявлении недостатков в оформлении
направляет документы в медицинскую организацию для исправления недостатков.
16. Комиссия осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в проведении
процедуры ЭКО за счет средств ОМС, в соответствии с приложением 3 настоящего
приказа.
17. В случае принятия решения Комиссией о направлении пациента на ЭКО,
пациент включается в электронный лист ожидания в течение одного рабочего дня с
указанием очередности и шифра пациента без персональных данных, размещенный
на официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, с
целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди.
18. Протокол решения Комиссии оформляется в 3-х экземплярах и в течение
трех рабочих дней направляется в медицинскую организацию по месту
медицинского обслуживания, пациенту и секретарю Комиссии.
19. Пациент с протоколом решения Комиссии, направлением, выданном
Комиссией, пакетом документов направляется в медицинскую организацию для
проведения ЭКО.
20. Медицинская организация, проводившая процедуру ЭКО, при обращении
пациента и включении в цикл ЭКО в течение двух рабочих дней направляет
Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО (далее Сведения), согласно приложению 2 к информационно-методическому письму
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года №
15-4/10/2-1326 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения
процедуры ЭКО» (далее - Методическое письмо) в Комиссию по почте на имя
председателя Комиссии, дополнительно посредством факсимильной связи и /или
электронной почтой в сканированном виде (тел/факс (3412) 511434, электронный
адрес: det2@minzdrav.udmlink.ru), на основании которого пациент исключается из
листа ожидания с указанием в электронной версии листа ожидания информации о
факте направления на лечение.
21. Медицинская организация, проводившая процедуру ЭКО, предоставляет
отчет – регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС,
ежеквартально до 5-го числа месяца, следующим за отчетным периодом согласно
приложению 4 настоящего приказа главному внештатному специалисту МЗ УР по
акушерству и гинекологии Е.П. Сахабутдиновой (тел/факс (3412) 46-58-73,
metodprenatal@yandex.ru);
22. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО
пациенты могут повторно включаться в лист ожидания при условии соблюдения
очередности.
23. В течение одного календарного года направление пациентов на процедуру
ЭКО за счет средств ОМС повторно возможно не более 2-х раз.
6
Приложение 2 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской
Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет
средств ОМС
1. Общие положения
1.1. Комиссия Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по
отбору пациентов для проведения процедуры процедуры ЭКО за счет средств ОМС
(далее - Комиссия) является коллегиальным органом, созданным с целью отбора
граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Удмуртской
Республики, для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в
медицинских организациях Удмуртской Республики в рамках территориальной
программы
государственных
гарантий,
утвержденной
Постановлением
Правительства Удмуртской Республики от 04.03.2013 № 96 «О Территориальной
программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2013 год и на
плановый период 2014 и 2015 годов».
1.2. Состав Комиссии утверждается настоящим приказом Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики.
1.3. Правом подписания направлений на проведение ЭКО за счет средств
ОМС в соответствии с решением Комиссии обладают председатель и начальник
Управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики.
3. Функции Комиссии
3.1. Рассматривает на заседаниях Комиссии документы пациентов,
направленных для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
3.2. Принимает решение о наличии (отсутствии) показаний для направления
пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет
средств ОМС.
3.3. Привлекает к работе главных внештатных специалистов Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики и сотрудников ГБОУ ВПО «Ижевская
государственная медицинская академия» Минздрава России при организации
работы по проведению процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
3.4. Направляет пациента в медицинские организации Удмуртской
Республики для проведения дополнительного обследования с целью решения
вопроса о наличии показаний для направления на проведение процедуры ЭКО за
счет средств ОМС.
3.5. Дает рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению
пациента в случае отсутствия показаний для проведения процедуры ЭКО за счет
средств ОМС.
7
4. Организация работы Комиссии
4.1. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже
одного раза в 10дней.
4.2. В заседании Комиссии участвуют не менее 5 членов из состава
Комиссии.
4.3. Основанием для рассмотрения в Комиссии вопроса о направлении
пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС являются
следующие документы:
1) протокол решения врачебной комиссии;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного
лица);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента);
4) копии следующих документов:
- паспорт гражданина Российской Федерации;
- полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
- свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при
наличии);
5) выписка из медицинской документации пациента за подписью
руководителя учреждения здравоохранения, заверенная печатью учреждения;
6)
результаты лабораторных, инструментальных и других видов
исследований, подтверждающие диагноз.
4.4. Комиссия принимает одно из следующих решений:
- направить пациента на оказание процедуры ЭКО за счет средств ОМС;
- отказать в направлении на процедуру ЭКО с указанием причины отказа
(отсутствие
показаний,
наличие
противопоказаний,
необходимость
дообследования).
4.5 При отсутствии в выписке из медицинской документации пациента
результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других
исследований, необходимых для принятия решения о наличии показаний к
проведению процедуры ЭКО за счет средств ОМС, Комиссия рекомендует
направление пациента на проведение обследований в рамках Террпрограммы ОМС.
4.6. Решение Комиссии оформляется протоколом, который подписывает
председатель Комиссии и секретарь. Протоколы хранятся в Министерстве
здравоохранения Удмуртской Республики в течение 5 лет.
4.7. Копия протокола решения Комиссии в течение 3-х рабочих дней
направляется в медицинскую организацию, из которой поступили документы
пациента, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю,
доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю)
почтовым отправлением или по электронной почте.
4.8. В случае принятия решения о направлении пациента для проведения
процедуры ЭКО за счет средств ОМС, Комиссией пациенту выдается направление
на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Направление) по
форме согласно приложению 1 к информационно – методическому письму
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года №
15-4/10/2-1326 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения
8
процедуры ЭКО».
4.9. Контроль за движением очереди пациентов, нуждающихся в проведении
процедуры ЭКО за счет средств ОМС, осуществляется секретарём Комиссии.
4.10. Секретарь Комиссии ведет учет выданных Направлений и полученных
Сведений, размещает изменения в электронной версии листа ожидания на
официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики с
целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди в течение
одного рабочего дня.
4.11. Комиссия обеспечивает ведение учетно-отчетной документации
мониторинга проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в
медицинских организациях Удмуртской Республики за счет средств ОМС по
формам, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации и
Министерством здравоохранения Удмуртской Республики.
9
Приложение 3 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Состав Комиссии
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения
Гузнищева Л.А. – заместитель министра здравоохранения Удмуртской Республики,
председатель комиссии;
Секретарь комиссии – Иванцов В.Г. - специалист-эксперт отдела охраны
материнства и детства Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в
Управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям (далее – МЗ УР);
Члены комиссии:
-Бабинцева Н.В. – начальник Отдела охраны материнства и детства в Управлении
лечебно-профилактической помощи детям и матерям МЗ УР;
-Сахабутдинова Е.П. – главный внештатный специалист МЗ УР по акушерству и
гинекологии;
-Соколова Н.В. – главный внештатный специалист МЗ УР по акушерству и
гинекологии в г. Ижевске;
-Маслова И.C. – главный внештатный специалист МЗ УР по эндокринологии;
-Проничев В.В. – главный внештатный специалист МЗ УР по хирургии;
-Суворов А.Н. – главный внештатный специалист МЗ УР по гематологии;
- заместитель главного врача по акушерству и гинекологии БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»;
- руководитель Центра экстракорпорального оплодотворения и репродукции БУЗ
УР «1 РКБ МЗ УР»;
-Виноходова Е.М. - заведующая гинекологическим отделением БУЗ УР «1 РКБ МЗ
УР» (по согласованию);
-Сотрудники кафедр ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия
Минздрава России» (по согласованию).
10
Приложение 4 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Форма
Отчет – регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС
_____________________________________________________________________
№
п/п
Фамилия,
имя,
отчество
Дата
рождения
Место
жительства,
паспортные
данные:
серия, номер,
кем
выдан и когда
Дата
Диагноз
Номер
Дата
направл (показания медицинс начала
ения в
к ЭКО)
кой
протоко
медицин
карты
ла
скую
организа
цию для
проведе
ния
ЭКО
Результат
применения
ЭКО
Руководитель медицинской организации
Печать медицинской организации
11
Приложение 5 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Форма
Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате
проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Ф.И.О.
пациента
Медицинская
Дата
Результат ЭКО
Исход
организация,
переноса
беременност
в которой
эмбриона (при
и с указанием
выполнено ЭКО
отсутствии
срока
Отсутст Насту
переноса
беременност
вие пление
указать
и
беремен береме
причину)
ности нности
Информация о новорожденном
ребенке
Масса
Рост
Диагноз
Подпись ответственного лица
Печать медицинской организации
12
Приложение 6 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Форма
Протокол № ____
решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении)
медицинских документов пациента в Комиссию Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС от ______ 20 ___г.
Врачебной комиссией __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО ________________________________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________________
Социальный статус ____________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________________________
Принято решение о направлении/отказе в направлении* медицинских документов пациента
в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для
проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения, куда планируется направить пациента на
оказание ____________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии ________________________________________________
Члены врачебной комиссии ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Примечание: * - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских
документов необходимо указать причину отказа.
13
Приложение 7 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Форма
Протокол № ____
решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской
Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет
средств ОМС от __________ 20 ___г.
Комиссией, созданной на основании приказа МЗ УР от _________ № ______,
в следующем составе:
Председатель: _______________________________________________________________
Члены комиссии: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Место жительства ____________________________________________________________
Диагноз заболевания (состояния) _______________________________________________
Заключение:
имеются/отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую
организацию для проведения процедуры ЭКО , имеются противопоказания, для дообследования*
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
___________________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10 _______________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент ___________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель: _________________________________________
Подпись Ф.И.О.
Секретарь: ___________________________________________
Подпись Ф.И.О.
Примечание: * - указывается необходимый объем обследования.
14
Приложение 8 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Форма
Заявление пациента Председателю Комиссии
Министерства здравоохранения Удмуртской республики по отбору
пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Председателю комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения
процедуры ЭКО за счет средств ОМС
ФИО гражданина
________________________________________________________
________________________________________________________
Место жительства
________________________________________________________
________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для ответа_________________________________
________________________________________________________
Контактный телефон домашний ____________________________
сотовый ________________________________________________
Электронный адрес (при наличии)
________________________________________________________
ФИО законного представителя
(доверенного лица)*
________________________________________________________
________________________________________________________
Место жительства законного представителя (доверенного лица)*
________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(доверенного лица):*
________________________________________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для ответа*________________________________
Контактный телефон*_____________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на оказание медицинской помощи
___________________________________________________________________________________
наименование ЛПУ
по рекомендации ______________________________________________________________
Подпись Дата
Примечание: * - пункты заполняются в случае обращения законного представителя
(доверенного лица) пациента
15
Приложение 9 к приказу МЗ УР
от _______ 2013 года № _______
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных гражданина
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие Министерству здравоохранения Удмуртской Республики
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания медицинской помощи по проведению процедуры
ЭКО.
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства _______________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
_____________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
____________________________________________________________________
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность
в
сфере
обязательного
медицинского
страхования
_____________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ____________________________
16
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет
законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
ФИО и подпись гражданина (гражданки) _________________
Дата ___________________________
17