Асиятилова Мариян Суракатовна «Профилактика осложнений
advertisement
На правах рукописи АСИЯТИЛОВА МАРИЯН СУРАКАТОВНА ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ И НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ ПРИ ПЕРЕНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ СР РФ (г. Махачкала). Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Султан-Мурадович. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич Доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.06. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул.Долгоруковская д.4/1). Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул.Делегатская д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В современных условиях среди факторов риска, обуславливающих высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности плода, не последнее место занимает перенашивание беременности. Переношенная беременность и запоздалые роды встречаются в 3,5% - 13,5% всех родов (Степанова П.А., 1971; Беккер С.М., 1975; Чернуха Е.А., 1977, 1982; Даурцева И.Т., 1981; Ариас Ф., 1989; Серов В.Н. и соавт., 1990, K.P.Jones, A.W.Wheater, 1989). Столь большой разброс объясняется различным подходом к определению перенашивания беременности. На сегодняшний день о перенашивании говорят в случаях, когда срок беременности превысил 290 дней. При перенашивании в 1,5-2 раза увеличивается перинатальная смертность, в большей мере за счёт интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функций ЦНС у ребенка в отдаленном периоде жизни, повышается процент инвалидизации детей, выявляется отставание в физическом и нервно-психическом развитии. Особую важность при этом приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, которое, как известно, выходит за рамки простого пищевого обеспечения младенца. Несмотря на большую научно-практическую значимость этой проблемы, лактационная функция у женщин с перенашиванием беременности изучена недостаточно. Исходя из этого, изучение лактации у женщин с перенашиванием беременности, коррекция и профилактика их осложнений является актуальной проблемой, требующей решения. Цель исследования: оптимизация пренатальной подготовки, профилактика осложнений гестации и нарушений лактации при перенашивании беременности. Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ соматического, гинекологического и акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин при неосложненной беременности и перенашивании; 2. Определить гормональную функцию фетоплацентарного комплекса в динамике у женщин при перенашивании беременности и взаимосвязь с лактопоэзом; 3. Разработать критерии, позволяющие определить степень риска гипогалактии при перенашивании беременности. 4. Изучить качественный (химический) состав грудного молока и лактопоэз у женщин данной категории; 3 5. Разработать систему мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации. Научная новизна исследования Впервые изучена лактационная функция при перенашивании беременности. Впервые выявлены особенности количественного и качественного состава зрелого молока женщин, родоразрешившихся от переношенной беременности. Впервые разработана система прогнозирования, профилактики и лечения нарушения лактации при перенашивании беременности. Установлена эффективность системы мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации. Практическая значимость работы Выделены факторы риска перенашивания беременности и гипогалактии. Изучены характер и варианты нарушения плодовой гемодинамики, особенности гормональной функции фетоплацентарного комплекса при перенашивании беременности. В результате проведенного исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение система мероприятий, направленная на предупреждение и снижение нарушений лактации. Доказана необходимость естественного вскармливания переношенных новорожденных. Показано, что внедрение результатов в практику здравоохранения способствует снижению перинатальной и неонатальной заболеваемости, а примененный нами комплекс превентивной терапии позволяет почти в 2 раза снизить частоту гипогалактии при перенашивании беременности. Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство». Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан. Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПО ДГМА. Основные положения, выносимые на защиту 1. Установлена связь перенашивания беременности с паритетом родов, возрастом беременных старше 30 лет, отягощенным гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания и фетоплацентарной недостаточностью при настоящей беременности. 4 2. Более высокая потребность в аминокислотах переношенного новорожденного, в связи с большей зрелостью ЦНС и, соответственно, чувствительностью к гипоксии, диктуют необходимость естественного вскармливания. 3. В молоке родильниц с перенашиванием беременности достоверно повышено содержание меди, цинка, марганца, кобальта и железа, выявлено достоверное повышение натрия, снижение калия. Содержание магния и фосфора статистически значимо не изменилось. Соотношение кальция и фосфора 2:1 у родильниц остается оптимальным. 4. Применение милдроната в программе оптимизированной терапии перенашивания беременности оказывает положительное воздействие при нарушении кровотока в функциональной системе «мать-плацента-плод», и опосредованно влияет на характер лактационной функции. 5. У родильниц с перенашиванием беременности отмечен дисбаланс содержания аминокислот в сторону увеличения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, что обусловлено компенсаторными возможностями женского молока, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у новорожденного, рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода. 6. В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения. 7. Применение милдроната и актовегина в комплексной превентивной терапии фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии даст возможность снизить частоту нарушений лактации у женщин с перенашиванием беременности. Личный вклад автора в выполнение данной работы. Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, а также их анализе и обобщении. Под руководством автора и при непосредственном его участии с 2005 по 2006 гг. проведено комплексное обследование и последующее динамическое наблюдение 210 пациенткам. Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно. Апробация работы. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 21 января 2007 г., а также на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН 23 декабря 2006 г., на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения 5 квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» 18 мая 2007 г. Публикации. По материалам диссертации было опубликовано 5 печатных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 29 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 216 источников, 130 – на русском и 86 – на других языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами были обследованы 260 женщин в периоды беременности и пуэрперия. Все обследованные были разделены на следующие группы: Основная группа – 110 беременных со сроком гестации более 42 недель, у которых беременность завершилась рождением плода с синдромом Беллентайна-Рунге, поступившие в клинику без должного наблюдения и лечения на догоспитальном этапе. Основная группа разделена на 2 подгруппы - А - женщины, которым проводилось превентивное лечение ГГ (N=66), и В - женщины, которым не проводилось такое лечение (N=50). Критериями исключения в основной группе были оперативное родоразрешение и экстрагенитальная патология, так как известно их негативное влияние на лактацию. С целью исключения других причин для развития гипогалактии в основную группу обследованных не включались беременные с анемиями, длительнотекущими и тяжелыми формами гестоза. Эти женщины были выделены в отдельные группы. В группу сравнения 1 вошли 50 женщин с сочетанием перенашивания беременности и гестоза, а в группу сравнения 2 были включены 50 женщин с сочетанием перенашивания беременности и анемии. Контрольную группу составили 50 здоровых женщин с физиологическим течением беременности и сроком гестации 37-40 недель. Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и 6 специальных методов обследования. Суточное количество молока для оценки частоты и степени выраженности гипогалактии определяли по формуле Тура А.Ф. Концентрации эстриола радиоиммунологическим методом и пролактина с в использованием крови матери стандартных определяли наборов РИА производства «Иммунотех», Чехия. Определение химического состава зрелого грудного молока включало: а) исследование жира в жиромере по стандарту ГОСТ - 5867-58; б) определение общего белка методом V.V.Lowry; в) определение аминокислот на автоматическом аминокислотном анализаторе ААА881(Чехословакия); г) определение триптофана калориметрическим методом Хорна Д.; д) определение концентрации лактозы рефрактометрическим методом; е) микроэлементы, магний, селен исследованы методом атомной абсорбции; ж) определение электролитов методом плазменной фотометрии с помощью фотометра «Фляфо-4» (Германия); з) определение витамина С титрованием в кислой среде краской Тильмана, витамина Е – по методу Емелиной А.Ф., витамина А – по Кар-Прайсу. Ультразвуковую фетометрию и допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод производили на аппарате «Aloka- 1700» (Япония). В ходе исследования анализировались следующие параметры: максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока с последующим расчетом систолодиастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии. Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную A.M. Vintzileos и соавт. (1983). 66 беременным основной группы была проведена превентивная терапия ГГ в сроке после 40 недель беременности. Препарат «Актовегин» применялся в виде внутривенных инфузий по 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 14 дней. Препарат «Милдронат» применялся по одной капсуле 250 мг 3 раза в день. Сухая молочная смесь «Фемилак» применялась по 40 граммов сухого вещества в сутки, растворенного в 200 мл воды. 7 Биологически активная добавка «Лактогон» назначали по одной таблетке 3-4 раза в день во время еды со 2-го дня после родов, в течение 6-ти дней. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Методы дескриптивной статистики включили в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям. Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст обследованных основной группы составил 24,0±1,5 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 40 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (р< 0,05). В группе сравнения 1 и 2 средний возраст составил соответственно 23,1±1,9 и 22,8±1,8 года. Число женщин старше 30 лет в основной группе составило 22,75 %, что достоверно превышает аналогичный показатель в контрольной группе – 14%. В обеих группах сравнения отмечался сравнительно больший удельный вес женщин до 20 лет (14 и 18% соответственно). При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обращает внимание высокий процент хронических воспалительных заболеваний во всех обследованных группах. В группе сравнения 1 процент женщин с анамнезом, отягощенным бесплодием (24%) и угрозой прерывания беременности в анамнезе (34%) превышает показатели основной и контрольной групп. В группе сравнения 1 также самый высокий процент женщин, у которых настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания (77,4%). Основная группа на втором месте по этому показателю – 66%. Обращает на себя внимание тот факт, что 8% повторнобеременных основной группы имели в анамнезе запоздалые роды, и 3,2% женщин имели в анамнезе преждевременные роды. В группе сравнения 1 процент женщин, имеющих в анамнезе запоздалые роды, равен 9%, в группе сравнения 2 – 8,7%, а в группе контроля нет запоздалых родов в анамнезе. Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что беременность была первой у 66 (60,0%) женщин, повторной – у 44(40,0%) женщин. В основной группе количество женщин, число беременностей в анамнезе которых 4 и более, достигает 19,4%; в группе сравнения 1 – 9,4%, в группе сравнения 2 – 11,3%. В группе контроля же – 2%. 8 Интергенетический интервал у повторнобеременных в основной группе составлял 3,19 года, группе сравнения 1 – 2,46 года и в группе сравнения 2 – 2, 4 года. В группе контроля же – 2,9 года. В структуре осложнений родового акта в основной группе преобладает несвоевременное отхождение околоплодных вод(31,9%), затем следует вторичная слабость родовых сил(4,4%), и на третьем месте патологический прелиминарный период (3,3%). В основной группе с весом 4 кг и более родилось 35,3% детей, с весом 3900-3950 г 6,6%. В группе сравнения 1 процент новорожденных с массой более 4000 г заметно ниже – 23,8%, а в группе сравнения 2 – 30,2%. Оценку 7 баллов и менее по шкале Апгар на 1 минуте жизни имели 62% новорожденных из основной группы. Остальные дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Самую низкую оценку по шкале Апгар на 1 минуте – в среднем 6,75 – получили новорожденные из группы сравнения 2. В контрольной же группе все роды закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. 49 (44,5%) новорожденных основной группы имели 2-3 степень переношенности и были угрожаемы по развитию дистресс-синдрома в раннем неонатальном периоде. Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 75 (70,9%) новорожденных, у 4 (3,6%) выявлена кефалгематома, у 3 (2,7%) детей - врожденная кривошея. Осложнения со стороны ЦНС (недостаточность мозгового кровообращения, возбуждение или угнетение ЦНС) имелись у 26 (23,6%) новорожденных; аспирация мекониальных вод произошла в 8 (7,3%) наблюдениях. Интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде потребовали 12 (10,9%) детей из основной группы. Перинатальная заболеваемость в основной группе (в подгруппе, не получившей превентивного комплекса) составила 270‰ , в группе сравнения 1 составила 300 ‰, в группе сравнения 2 – 290‰, в группе контроля – 150‰. Перинатальная смертность в основной группе (в подгруппе, не получившей превентивного комплекса) составила 22‰. В группе сравнения 1 составила 20‰, в группе сравнения 2 – 0‰, в группе контроля – 0‰. Причинами смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде явились респираторный дистресс-синдром и гипоксически-травматическое поражение ЦНС. В системе мать-плацента-плод мы изучали именно те показатели, которые являются одним из критериев её функционирования, а также ответственны за подготовку молочных желез к лактации. Средние значения плацентарного лактогена (ПЛ) в основной группе были 9 достоверно ниже чем в контрольной группе (240,2±9,6 нмоль/л против 299,9±13,6 нмоль/л). Наименьшие показатели ПЛ отмечены в группе сравнения 1 – 219,7±11,9 нмоль/л, а в группе сравнения 2 – 254,7±8,9 нмоль/л. Средний уровень эстриола (Э) в основной группе (189,0±16,4 нг/мл) был практически на 24 % ниже, чем в группе контроля (247,3±20,4 нг/мл). Показатели Э в группах сравнения (176,4±12,8 нг/мл и 199,6±14,9 нг/мл) были также достоверно ниже контрольных (р<0,001). Установлено, что у женщин с достоверно сниженными концентрациями Э и ПЛ наблюдалась гипогалактия, что может быть использовано в качестве прогностического признака первичной гипогалактии. После проведения комплексной превентивной терапии в основной подгруппе содержание ПЛ возросло до 262,8±7,4 нмоль/л, а содержание Э – до 223,1±14,7 нг/мл. Мы полагаем, что раннее лечение фетоплацентарной недостаточности, начатое с периода активной функциональной деятельности плаценты, позволит улучшить прогноз для переношенных плодов. Исследование концентрации пролактина (ПРЛ) проведено у родильниц основной группы на 2 и 6 сутки пуэрперия, при этом установлено достоверное снижение его содержания относительно группы контроля. Известно, что плацентарные эстрогены вызывают увеличение количества пролактинсекретирующих клеток аденогипофиза, благодаря которым резко увеличивается количество пролактина в крови. В наших исследованиях показано, что в основной группе и группах сравнения концентрация эстриола была достоверно ниже таковой в контрольной группе. Вероятно, этим можно объяснить достоверный факт снижения ПРЛ в крови беременных с перенашиванием. Повышение секреции ПРЛ во время беременности взаимосвязано с секрецией ПРЛ в раннем пуэрперии и с состоянием лактационной функции. У здоровых родильниц с нормальной лактационной функцией, которая оценивалась по количеству молока на 2 и 6 сутки послеродового периода, концентрация ПРЛ на 2 и 6 сутки составляла 205,5±13,1 мМЕ/л и 597,5±14,3 мМЕ/л соответственно. Показатели в основной группе составили 154,2±11,1 мМЕ/л на 2-е сутки и 370,0±26,0 мМЕ/л на 6-е сутки. У пациенток с сочетанием перенашивания беременности и гестоза, содержание его составило на 2-е сутки 128,3±12,2 мМЕ/л, а на шестой день - 337,2±15,2 мМЕ/л, при сочетании перенашивания с анемией – 173,1±13,4 мМЕ/л и 362,5 ± 10,1 мМЕ/л соответственно (p<0,05). Как видно, у здоровых родильниц в процессе становления лактационной функции наблюдалось значительное увеличение содержания ПРЛ и параллельно этому подъему увеличивалось количество секретируемого молока. Что касается женщин с перенашиванием 10 беременности, то незначительное увеличение концентрации ПРЛ у них коррелировало с гипогалактией и более быстрым прекращением лактации. Стойкое снижение концентрации ПРЛ у женщин с перенашиванием беременности в пуэрперии, по сравнению со здоровыми родильницами может быть обусловлено сохранением сосудистых изменений в центральных звеньях репродуктивной системы. Только у 28,8% беременных основной группы была выявлена III степень зрелости плаценты. В группе сравнения 1 этот показатель составил 85,7%, в группе сравнения 2 – 90,2%. Следовательно, гестоз, и особенно анемия, способствуют более раннему созреванию плаценты. С целью оценки функционального состояния плода изучался его биофизический профиль (БФПП). В группе контроля самый высокий процент плодов, оцененных в 8-12 баллов – 86%, а в группе сравнения 1 – самый низкий –32%. В основной группе этот процент в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (41,8%). В группе сравнения 1 самый высокий процент плодов, получивших оценку 7 и ниже баллов – 68%, а в группе контроля – 14%. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать - плацента - плод проведено у 50 беременных с перенашиванием беременности более 294 дней и у 15 здоровых женщин в сроке гестации 36-40 недель. В обследуемую группу не входили беременные, у которых перенашивание сочеталось с гестозом и анемией, так как широко известно влияние этих осложнений гестации на состояние маточно-плацентарного кровотока. Таблица 1 Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с неосложненным течением беременности (n=15). сроки гестации, нед Артерия СДО ИР ПИ 30 - 32 2,146+0,05 0,64+0,01 0,79+0,03 36 - 40 1,84+0,02 < 0,001 2,67+0,02 2,24+0,03 < 0,001 4,56+0,09 4,01+0,08 <0,001 0,45+0,01 <0,001 0,59+0,01 0,53+0,01 < 0,005 0,77+0,01 0,73+0,01 <0,005 0,73+0,01 <0,05 0,94+0,02 0,72+0,01 < 0,001 1,54+0,02 1,38+0,03 <0,001 Маточная артерия р Артерия пуповины 30 - 32 36 - 40 Средняя мозговая артерия 30 – 32 36 – 40 р р Индексы кровотока в артерии пуповины при неосложненном течении беременности показали тенденцию к уменьшению численных 11 значений систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) по мере ее прогрессирования. Так, СДО в сроке 30-32 нед. составило 2,67+0,02, ИР – 0,59+0,01, ПИ – 0,94+0,02, а к сроку гестации 36 – 40 недель СДО составило 2,24+0,02, ИР – 0,53+0,01, ПИ – 0,72+0,01. Аналогичная картина выявлена и в маточной артерии. Снижение этих показателей в III триместре беременности обусловлено повышением диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления плаценты, вызванным интенсивным ростом ее терминального сосудистого русла в связи с процессами развития и васкулизации концевых ворсин. Результаты исследования кровотока в средней мозговой артерии плода при неосложненном течении беременности показали, что в течение III триместра беременности отмечается уменьшение численных значений индексов периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Так, СДО с 4,56+0,09 в сроке гестации 30 – 32 недель снижены до 4,01+0,08, в сроке доношенной беременности. Эти изменения отражают интенсивный рост сосудистой сети и перераспределение гемодинамики для лучшего снабжения головного мозга. Таблица 2 Индексы кровотока в системе мать – плацента - плод у женщин с перенашиванием беременности (n=50). Артерия Маточная артерия Срок гестации, нед 30 - 32 1,94+0,02 0,484+0,01 0,73+0,01 42-43 2,45+0,1 0,63+0,01 1,01+0,04 <0,001 <0,001 <0,001 30 - 32 2,69+0,01 0,60+0,01 0,93+0,14 42-43 3,1+0,9 0,75+0,01 1,42+0,33 >0,05 <0,001 >0,05 СДО p Артерия пуповины p ИР ПИ Средняя мозговая 30 - 32 4,53+0,07 0,75+0,006 1,45+0,03 артерия 42-43 3,24+0,15 0,68+0,01 1,31+0,03 <0,001 <0,001 <0,001 p При перенашивании беременности значения индексов ПСС не снижались, а наоборот, повышались и сопровождались появлением дикротической выемки в спектре кровотока. Так, в маточной артерии значения СДО колебались в пределах от 1,94+0,02 до 2,45+0,1, ИР – от 0,484+0,01 до 0,63+0,01, ПИ – от 0,73+0,01 до 1,01+0,04. 12 Аналогичная картина выявлена и в артерии пуповины. Но, следует отметить, что в маточных артериях степень повышения индексов СДО и ПИ меньше, чем пуповины. Это может свидетельствовать в артерии о том, что у женщин с перенашиванием беременности в большей мере страдает плодово-плацентарное звено. Индексы мозгового кровотока в средней мозговой артерии плода при переношенной беременности значительно снижены (СДО составило 3,24 + 0,15, ИР – 0,68+0,01, ПИ – 1,31+0,03), что отражает механизм усиления церебральной перфузии в условиях гипоксии. Это является проявлением компенсаторной реакции при централизации кровообращения, обеспечивающего относительную стабильность мозговой гемодинамики. При изучении лактационной функции мы выявили, что у родильниц с перенашиванием прирост суточного количества молока идет с отставанием от здоровых родильниц. Впрочем, результаты в группах сравнения 1 и 2 еще ниже, что дает возможность сделать вывод о дополнительном негативном влиянии гестоза и анемии. Первое прикладывание к груди у 25,5% родильниц основной группы и 32% родильниц группы сравнения 1 было отсрочено в связи с тяжелым состоянием новорожденных и состоялось через 52,5±2,2 часа. Из 110 родильниц с перенашиванием беременности должное количество молока на 2 сутки пуэрперия отмечено только у 5 (8%) женщин. В последующем наблюдается постепенное, очень медленное увеличение секреции молока и на шестые сутки только 27 пациенток (24,5%) выделяли должное количество этого продукта. Ранняя гипогалактия у родильниц с перенашиванием беременности наблюдалась в 3 раза чаще, чем в контрольной группе и к 6 суткам составила 64,2%. Недостаточная секреция молока в период становления лактации приводит к её более быстрому прекращению. Так, средняя продолжительность лактации у матерей с перенашиванием беременности составила 2,6±0,5 мес. против 5,3±0,4 мес. в контрольной группе. Нарушения лактационной функции отмечены у 33 (50%) родильниц основной группы и только у 8 (16%) в контрольной. Из них гипогалактия I степени (дефицит молока до 25 %) была выявлена у 20 (30%) , гипогалактия II степени (дефицит молока до 50%) – у 10 (16%), гипогалактия III степени (дефицит молока более 50%) - у 3 (4%). Снижение количества молока имело место и у 8 здоровых родильниц, составляя 16%, но степень выраженности гипогалактии была ниже: гипогалактия II степени – у 6 (12%), гипогалактия II степени – у 2 (4%). В группах сравнения 1 и 2 нарушения лактационной функции отмечены соответственно в 73,7% и в 63% случаев. Степень выраженности и частота гипогалактии (ГГ) была достоверно выше у родильниц при сочетании перенашивания беременности с гестозом 13 и анемией. Таким образом, можно сделать вывод о том, что наличие перенашивания беременности у родильниц является фактором риска развития ГГ. Изучение химического состава молока у родильниц с перенашиванием беременности выявило следующие изменения. Соотношение сывороточных белков у родильниц с перенашиванием беременности нарушено: в 1,5 раза повышена концентрация γиммуноглобулиновинов, снижены концентрации сывороточных альбуминов в 1,4 раза, αлактоальбуминов в 4,5 раза. Различия в концентрации β-лактоальбуминов недостоверны. Особенно сильно различаются показатели по α-лактоальбуминам (7,6±1,8% в основной группе против 36,6±3,64% в группе контроля). Повышение уровня иммуноглобулинов, на наш взгляд, свидетельствует об активизации иммуно-биологической защиты молока родильниц с переношенной беременностью. Изучение сывороточного белка в грудном молоке у родильниц с перенашиванием беременности показало его снижение по сравнению с родильницами группы контроля – 8, 36±0,08 мг/мл против 9,06±0,09 мг/мл. В группе сравнения 1 уровень сывороточного белка составил 8,01±0,06 мг/мл, в группе сравнения 2 – 7,99±0,08 мг/мл. При перенашивании беременности в гидролизате молока достоверно повышено (p<0,05) практически на одну треть содержание незаменимых аминокислот (за исключением аминокислот гистидина и тирозина, содержание которых снижено), в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий. Так, содержание лейцина в контроле составляет 935,01±76,24 мг/мл, а в основной группе в 2 раза выше - 1893,3±92,56 мг/мл; содержание метионина – в 1,5 раза выше (181,8±48,30 мг/мл против 226,6±51,43 мг/мл). Соотношение заменимых и незаменимых аминокислот в гидролизате молока родильниц с перенашиванием беременности составляет 0,61, в то время как в группе здоровых родильниц – 0,89. При сочетании перенашивания с гестозом и анемией соотношение заменимых и незаменимых аминокислот составляет 0,9 и 0,89, т.е. практически соответствует таковому у здоровых родильниц. Содержание заменимых аминокислот (за исключением тирозина и лизина) значительно выше в молоке родильниц с перенашиванием беременности. Мы предполагаем, что это является компенсаторной реакцией женского организма, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода. Содержание углеводов (61,6±0,8 г/л) и лактозы (5,4±0,1%) у родильниц с перенашиванием беременности достоверно ниже, чем у здоровых (65,4±0,3 г/л и 9,22±0,6%) 14 (р<0,05). Наименьшие показатели отмечены в группе с анемией. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1:3:6. Соотношение основных нутриентов в молоке родильниц основной группы составляет 1:3,7:8; в 1 и 2 группах сравнения 1:3,5:8; в контрольной группе 1:3,5:7. Из представленных данных можно сделать вывод, что соотношение основных нутриентов приближается к оптимальным. Выявлено достоверное снижение липидов в молоке родильниц с переношенной беременностью. Так, в основной группе концентрация липидов составила 28,7±1,6 г/л, в группе сравнения 1 – 24,5±1,3 г/л, в группе сравнения 2 – 26,7±0,9г/л, тогда как в контрольной группе – 32,2±1,4 г/л. Содержание в молоке родильниц основной группы: железа больше в 3 раза, марганца – в 2 раза, кобальта – в 8 раз, никеля в 8 раз выше, а лития в 2 раза меньше, чем в группе здоровых родильниц, по другим микроэлементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной. Содержание этих элементов наименьшее в молоке родильниц группы сравнения 2. Таблица 3 Содержание микролементов в грудном молоке Элементы, Группа Группа Группа Основная мг/л контроля сравнения 1 сравнения 2 группа Железо* 0,53±0,67 0,47± 0,064 0,41±0,058 1,76± 0,036 Медь 0,71 ±0,039 0,82±0,024 0,90 ±0,012 0,92 ±0,0073 Цинк 6,68±0,007 7,99±0,003 7,26± 0.0081 8,74± 0,011 Марганец 0,02±0,006 0.018±0,003 0,016±0,002 0,046± 0,00011* Кобальт 0,008± 0,001 0,072±0,004 0,024±0.002 0,067 ±0,00013 Никель 0,007± 0,002 0,018±0,003 0,014±0,002 0,054± 0,0076* Литий 0,031± 0,005* 0,028±0,0012 0.029±0,004 0,014± 0,00013* Свинец 0,0149±0,0011 0,0139±0,0007 0,0133±0,0004 0,0142±0,0012 Селен 0,0048±0,0018 0,0083±0,0009 0,0087±0,0007 0,0091 ±0,0011 При изучении минерального состава грудного молока обследованных женщин достоверных различий не выявлено. Соотношение кальция и фосфора 2:1 у родильниц из основной группы остается оптимальным. Содержание витаминов С и Е повышено на 8%, а концентрация каротина снижена в 2,7 раза в молоке у родильниц с перенашиванием беременности по сравнению с молоком 15 здоровых родильниц (р<0,05). Итак нами выявлены разносторонние изменения в химическом составе грудного молока родильниц с перенашиванием беременности. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону увеличения γ-иммуноглобулинов, незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, диссоциация микроэлементного состава с повышением таких жизненно важных микроэлементов как железо, медь, цинк, кобальт, повышение концентрации витаминов С и Е. Это позволяет сделать вывод о том, что перенашивание беременности приводит к нарушениям лактации количественного, но не качественного характера. Для оценки эффективности разработанного нами комплекса превентивной терапии нарушений лактации у беременных с перенашиванием беременности, мы провели изучение лактационной функции у 110 родильниц с перенашиванием беременности и у 50 здоровых родильниц. Родильницы с перенашиванием беременности были разделены на подгруппы: группа основная – 66 родильниц с перенашиванием беременности, которым превентивная терапия нарушений лактации не проводилась и 44 родильницы с перенашиванием беременности, получавшие разработанный комплекс превентивной терапии нарушений лактации; и группа контроля – 50 здоровых родильниц. Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина. В результате применения комплекса превентивной терапии повысился базальный уровень пролактина. Так, содержание пролактина на 2-е сутки послеродового периода составляло 104,36±4,24 нг/мл, что было достоверно выше, чем в группе женщин, не получавших терапию – 82,1±1,6 нг/мл, но в то же время не достигало таковых значений у здоровых родильниц (124,5±0,76 нг/мл). На 6-е сутки пуэрперия концентрация пролактина значительно возрастала и составляла 148,2,7 нг/мл, достоверно не отличаясь от содержания у здоровых женщин. При оценке зависимости между наличием сочетания перенашивания беременности с гестозом и анемией и степенью нарушения лактации установлено, что гипогалактия встречается достоверно чаще и в более тяжелых формах у родильниц с сочетанием вышеуказанных патологий с перенашиванием беременности по сравнению с родильницами с изолированным перенашиванием беременности. 16 Таблица 4 Сравнительная частота гипогалактии у родильниц с перенашиванием беременности, получавших и не получавших лечение. ГГ I степени ГГ II степени ГГ III степени Агалактия Нелеченые 30% 16% 4% 0,6% Леченые 16% 8% 0,0% 0,0% p<0,05 Таким образом, в группе женщин, получивших курс превентивной терапии, гипогалактия наблюдалась у 12 родильниц, что составляет 24% против 50,6% гипогалактии у родильниц с перенашиванием беременности, не получавших превентивной терапии, т.е. в 2 раза реже. При этом частота гипогалактии I степени (дефицит молока не превышает 25% потребности) снизилась с 30% до 16%, гипогалактии II степени (дефицит молока не превышает 50% потребности) с 16% до 8% родильниц. Тяжелых форм ГГ и агалактии в подгруппе беременных, получивших лечение, не было. Итак, примененный нами комплекс позволил в 2 раза снизить частоту гипогалактии у родильниц с перенашиванием беременности. Эффект лечения сказывается и на количественных, и на качественных показателях молока. В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов было достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения. Эффект лечения проявлялся не только в увеличении количества молока, но и в улучшении композиционного состава молока. Содержание белков, жиров и углеводов у родильниц перенашиванием, получивших комплексную предродовую подготовку, было достоверно выше по сравнению с группой родильниц, не получивших соответствующую терапию. Наглядным явилось также достоверное повышение концентрации и микроэлементов, на фоне проводимой терапии, особенно железа (1,98±0,05 мг/л против 1,76±0,03 мг/л), цинка (5,26±0,006 мг/л против 4,74±0,001 мг/л), кальция (0,39±0,6 мг/л против 0,33±1,92 мг/л) и фосфора (0,17±0,001 мг/л против 0,16±0,004 мг/л). Аминокислотный состав молока родильниц, получивших превентивное лечение, также подвергся существенным изменениям. Отмечено достоверное повышение содержания аминокислот. Так, концентрация серина увеличилась с 910±41,1 мг/мл до 1037,75±75,3 мг/мл, аланина с 766,6±16,54 мг/мл до 895,5±53,2 мг/мл. 17 В группе леченных все роды закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, а в группе нелеченных средний балл на 1-й минуте составил 7,5, а на 5-й составил 7,9 баллов. Ранний неонатальный период в группе протекал без осложнений у 75 (70,9%) новорожденных, у 4 (3,6%) выявлена кефалгематома, у 3 (2,7%) детей - врожденная кривошея. Осложнения со стороны ЦНС (недостаточность мозгового кровообращения, возбуждение или угнетение ЦНС) имелись у 26 (23,6%) новорожденных; аспирация мекониальных вод произошла в 8 (7,3%) наблюдениях. Интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде потребовали 6 (10,9%) детей. Перинатальная заболеваемость в основной группе (в подгруппе А, не получившей превентивного комплекса) составила 270‰ , а в подгруппе В, получившей превентивный комплекс терапии, составила 200‰. Перинатальная смертность в основной группе (в подгруппе А, не получившей превентивного комплекса) составила 15‰, а в подгруппе В составила 0‰. Антенатальной и интранатальной смертности не было отмечено ни в одной из групп. Итак, проведенные исследования подтвердили целесообразность применения и высокую клиническую эффективность разработанного комплекса превентивной терапии нарушений лактации у женщин с перенашиванием беременности. ВЫВОДЫ 1. Факторами риска развития перенашивания беременности (ПБ), по нашим данным, являются возраст старше 30 лет, число родов в анамнезе – 3 и более, гинекологический анамнез, отягощенный бесплодием, угрозой прерывания беременности, искусственными абортами, осложнения настоящей беременности – угроза прерывания, ФПН. 2. При ПБ нарушается нейроэндокринная регуляция лактационной функции, как в центральном, так и в периферическом звене. При исследовании гормонального статуса при перенашивании беременности обнаружен более низкий уровень пролактина относительно показателей здоровых родильниц. 3. Расстройство регуляции лактационной функции приводит при ПБ к нарушению лактогенеза и лактопоэза, а также к некоторым изменениям композиции грудного молока: в 1,5 раза повышена концентрация γ-иммуноглобулинов, достоверно снижена концентрация сывороточных альбуминов, α-лактоальбуминов; достоверно повышено содержание меди, цинка, марганца, кобальта и железа, натрия и снижено содержание калия, концентрация витаминов С и 18 Е повышена на 8%, а концентрация каротина снижена в 2,7 раза. Соотношение кальция и фосфора 2:1 и основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) приближается к оптимальным. 4. более Допплерометрическое исследование гемодинамики у женщин с ПБ выявило значительные нарушения в плодово-плацентарном звене маточно-плодово- плацентарного комплекса. 5. У родильниц с перенашиванием беременности отмечен дисбаланс содержания аминокислот в грудном молоке в сторону увеличения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, что обусловлено компенсаторными возможностями женского молока, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у новорожденного, рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода. 6. Перенашивание беременности является фактором риска развития гипогалактии. Ранняя гипогалактия у родильниц с перенашиванием беременности наблюдалаcь чаще в 3 раза, чем в группе здоровых родильниц, и к 6-м суткам составила 64,2%. Наличие гестоза при перенашивании беременности повышает частоту ГГ на 23,7%, а наличие анемии на 13%. 7. Программа превентивного лечения нарушений лактации позволила снизить как частоту, так и тяжесть нарушений лактационной функции: гипогалактия наблюдалась в 2 раза реже, чем у родильниц с перенашиванием беременности, не получавших превентивной терапии. В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов было достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Динамическое наблюдение с ранних сроков беременности с применением современных перинатальных технологий позволяет своевременно диагностировать срок предполагаемых родов и вероятность перенашивания. 2. Женщинам, относящимся к группе высокого риска по ПБ, необходимо своевременно проводить профилактику ФПН и ГГ. 3. Своевременная диагностика ПБ, госпитализация женщин с перенашиванием беременности в стационар, профилактика и лечение ФПН, проведение комплексной превентивной терапии ГГ позволит снизить частоту ГГ в 2,5 раза, перинатальную заболеваемость и смертность, а также улучшить качественный состав молока. 19 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Лактационные расстройства при перенашивании беременности // Жур. Медицина. Наука и Практика – Махачкала. - №2. - 2005. - С.16-18. 2. Лактационная функция у родильниц с перенашиванием беременности и методы её коррекции // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М. - 2006. - С. 22-23. 3. Влияние перенашивания беременности на химический состав молока // Жур. Медицина. Наука и Практика – Махачкала. - №1. - 2006. - С.20-24. 4. Патогенез и дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности // Жур. Медицина. Наука и Практика. – Махачкала. - №3. - 2007. - С.176-186 (соавт. Омаров Н.С.-М.). 5. Особенности химического состава молока при перенашивании беременности // Жур. Вестник новых медицинских технологий – Тула. - №2. - 2007. - С.175 -176. 20
