Отечественная система медицинской помощи матерям и детям
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАБАРДИНО- БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х. М. БЕРБЕКОВА А. Х. ШАКОВА, Ж. А. ТХАГАПСОЕВА ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ Рекомендовано Редакционно- издательским советом в качестве учебно-методического пособия НАЛЬЧИК 2005 1 Рецензенты: А. Х. ШАКОВА, Ж. А. ТХАГАПСОЕВА ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИНальчик: Каб.-Балк. Ун- т, 2005.- с. В учебно-методическом пособии представлены принципы организации медицинской помощи детям в условиях поликлиники. Издание предназначено для студентов старших курсов медицинского факультета, врачейинтернов, клинических ординаторов, молодых врачей. 2 В общей системе медико- социальных мероприятий, направленных на охрану здоровья детей амбулаторно- поликлиническая помощь занимает ведущее место. Детские поликлиники являются проводниками всего комплекса профилактических мероприятий, направленных на правильное развитие и воспитание подрастающего поколения. В детских поликлиниках проводится широкий комплекс мероприятий по предупреждению и раннему выявлению патологии у детей, снижение заболеваемости и детской смертности. Ведущей организационной формой работы детских поликлиник является участковый принцип, обеспечивающий тесную связь медицинских работников с семьей ребенка. Особое внимание уделено разукрупнению территориальных педиатрических участков. К 1982 году число детей на одну должность участкового врача- педиатра в среднем до 800 человек. Участковый педиатр заботится о здоровье будущего ребенка задолго до рождения, осуществляет непрерывное наблюдение за состоянием его здоровья. В детской поликлинике много внимания уделяется профилактической работе с детьми раннего возраста, особенно с новорожденными. В кабинетах по профилактической работе с детьми (кабинетах здорового ребенка), организованных во всех амбулаторно- поликлинических учреждениях, родителей обучают современным методам закаливания, физического воспитания, рационального вскармливания. Функциональные обязанности участкового врача – педиатра закреплены « Положением об участковом враче – педиатре детской городской поликлиники», утвержденном приказом Министерства здравоохранения СССР от 19 января 1983 года № 60 (см. приложение № ). Отечественная система медицинской помощи матерям и детям является самой высокоэффективной. Государственная система оказания педиатрической помощи, ее профилактическая направленность, доступность и максимальная приближенность к населению неоднократно признавалась экспертами ВОЗ лучшей в мире. Законодательство РФ гарантирует оказание медицинской помощи детям и осуществляется повсеместно по участково- территориальному принципу через сеть поликлиник, консультаций, стационаров. Руководящими органами детского здравоохранения являются Главное управление лечебно- профилактической помощи детям и матерям и коллегия по охране материнства при Министерстве Здравоохранения РФ. Основными задачами педиатрической службы является создание условий для оптимального развития ребенка, сохранение и восстановление при болезни его здоровья. Для решения вышеизложенных задач при организации педиатрической службы предусмотрена трехуровневая система. Амбулаторно-поликлиническая помощь помощь помощь Стационарная помощь Медицинская помощь Санаторнокурортное 3 Основными принципами оказания педиатрической помощи являются: Профилактическая направленность; Широкое применение диспансерного метода; Система активного патронажа; Преемственность в работе врачей, оказывающих медицинскую помощь детям; Этапность оказания медицинской помощи поликлиника, стационар, санаторий; Гигиеническое воспитание. Амбулаторно- поликлиническая помощь осуществляется в поликлинических отделениях объединенных детских больниц, детских поликлиниках, детских отделениях общих поликлиник, консультативных поликлиниках педиатрических научно- исследовательских институтов, специализированных диспансерах и диагностических центрах. В последние годы интенсивно развивается институт семейной медицины ,предусматривающий медицинское обслуживание всех членов семьи единым врачом общей практики. Ключевой фигурой в организации и осуществлении амбулаторнополиклинической помощи детям является участковый педиатр . Профилактическая работа. Профилактическая работа – это основной вид деятельности участкового педиатра. Она включает несколько разделов: диспансерное наблюдение за здоровыми детьми; организацию рационального вскармливания и профилактику дефицитных состояний у детей раннего возраста и подростков; специфическую профилактику инфекционных заболеваний; неспецифические методы профилактики заболеваний у детей. Диспансерное наблюдение должно начинаться уже с антенатального периода. Важным условием правильного проведения антенатального охраны является наиболее ранее взятие на учет беременной женщины акушером- гинекологом женской консультации. Выявление у беременных женщин перинатальных факторов риска у плода, является важнейшей задачей в работе женской консультации. К факторам риска относится: отягощенный акушерско- гинекологический анамнез; экстрагенитальная патология беременной; осложнения в состоянии внутриутробного развития плода; патология в родах; социально- бытовые факторы риска. Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, передаются в детские поликлиники. Далее участковый педиатр или участковая медицинская сестра детской поликлиники осуществляют дородовый патронаж, цель которогонаучить будущую мать, как правильно подготовить детский уголок или комнату, детскую одежду и предметы ухода за ребенком. 4 Важно оценить семейный анамнез, здоровье матери, особенности ее питания, обстановку в семье и определить степень активности наблюдения. Дородовый патронаж осуществляется участковой медицинской сестрой (участковым педиатром) дважды: сразу после взятия беременной на учет и на 32 неделе беременности, при необходимости и чаще. Данные о патронажах записываются во вкладыши, которые вклеиваются в историю развития ребенка(ф. №112/у). Эта работа проводится совместно с акушерами- гинекологами. Основная задача детских поликлиник до рождения ребенка- проведение дородовых патронажей и занятий с беременными в школе молодых матерей и отцов. В истории этой школы читают лекции об уходе, режиме дня, вскармливании новорожденных, профилактике гипоголактий, рахита, анемии, инфекционных заболеваний у детей. Будущая мать должна посетить комнату по воспитанию здорового ребенка. Здесь ее знакомят с наглядными пособиями, предметами ухода за новорожденным, проводят индивидуальные беседы. Второй дородовый патронаж проводится уже в начале декретного отпуска женщин. Основная цель- проверка выполнения назначений и рекомендаций как акушера, так и педиатра. Если основная цель первого патронажа- будущая мать, то второго- ребенок, который скоро войдет в семью. В создании оптимального психологического климата в семье большую помощь оказывают школы молодых отцов. При проведении дородового патронажа необходимо помочь родителям приготовить все необходимое для ухода за новорожденным и с учетом конкретных жилищно- бытовых условий семьи, подсказать как приготовить помещение для нового члена семьи. Заранее должны быть куплены детская кроватка, ванночка, таз для индивидуальной стирки белья ребенка. Необходимо дать рекомендации по подготовке необходимого приданого (белья). Детское «приданное» должно готовиться из мягких натуральных тканей, которые можно кипятить. Перед употреблением все предметы необходимо хорошо выстирать и прокипятить. Будущим родителям рекомендуют приобрести для ухода за новорожденным аптечку, которая содержит необходимое для ухода за ребенком. Первичный патронаж к новорожденному. Профилактическая работа имеет огромное значение, так как от этого зависит правильная организация вскармливания , режима, ухода за ребенком, а так же своевременная диагностика врожденных болезней, предотвращение заболеваний, т.е. здоровье ребенка в будущем. Первый патронаж участкового педиатра к новорожденному осуществляется совместно с участковой медицинской сестрой в первые три дня после выписки из родильного дома, к детям 2-5 групп здоровья в день выписки. Во время первого патронажа врач выясняет наличие факторов риска в анамнезе, знакомится с условиями жизни семьи, проводит тщательный осмотр ребенка, определяет его нервно- психическое и физическое развитие, наличие отклонений в состоянии здоровья, определяет группу здоровья. Для своевременного выявления факторов риска участковый педиатр во время первого патронажа должен тщательно собрать биологический анамнез (течение беременности, родов, раннего неонатального периода), социальный анамнез и наследственный анамнез. 5 Врач после осмотра дает обоснованные рекомендации по режиму и питанию кормящей матери, оставляет соответствующие памятки. Медицинская сестра обрабатывает пупочную рану, показывает матери все манипуляции по уходу за ребенком. Затем врач определяет сроки последующих патронажных посещений ребенка медицинской сестрой, которая должна контролировать соблюдение матерью правил ухода за ребенком, назначений врача. Медицинская сестра дает матери практические рекомендации по вскармливанию ребенка, режиму ухода, содержанию уголка новорожденного, организации прогулок, правилам купания, а также выполняет назначения врача. Очень важно проконтролировать следующие моменты: купание должно производиться ежедневно по 5-6 мин. В специально предназначенной для этого ванне, лучше перед последним кормлением. До 3 недель жизни ( до заживания пупочной ранки) необходимо купать в кипяченой воде с температурой 37-37.5 оС; чистое и грязное белье новорожденного следует хранить отдельно от белья взрослых; стирку детского белья производить только в специально предназначенной для этого емкости; белье ребенка первого месяца жизни необходимо проглаживать с обеих сторон; к уходу за ребенком нельзя допускать лиц с гнойно- воспалительными заболеваниями, ОРВИ. Гулять с новорожденным можно на следующий день после выписки из родильного дома при температуре воздуха не ниже -5 оС. Начинать с 15-20 минут 2 раза в день, далее постепенно увеличивают длительность прогулки (сна на воздухе) до 6-10 часов и более в зависимости от погодных условий. После первого патронажа участковая медицинская сестра должна посещать ребенка на дому через 1-2 дня в течении первой недели, а затем еженедельно в течение первого месяца. Участковый педиатр планирует повторный визит к новорожденному через 7-10 дней, сроки их зависят от особенностей ребенка и семьи. В конце первого месяца жизни новорожденного медицинская сестра рекомендует матери принести ребенка на прием в детскую поликлинику. Участковый педиатр в поликлинике принимает ребенка в день приема здоровых детей раннего возраста. При организации диспансерного наблюдения за новорожденными на участке особое внимание необходимо обращать на новорожденных из «группы риска». Дети этой группы наблюдаются по индивидуальному плану, согласованному с «узкими» специалистами, берутся на диспансерный учет с заполнением формы №30. Динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, как правило, осуществляется участковым врачом-педиатром во время профилактических приемов здоровыx детей в поликлинике. В ряде случаев врач 6 посещает здоровых детей на дому (период подъемов острых респираторных заболеваний, неблагоприятные метеорологические условия, неблагополучные семьи и др.). Начиная с месячного возраста здоровый ребенок посещает детскую поликлинику один раз в месяц. Во время профилактическою приема врач- педиатр осуществляет контроль за правильным физическим и нервнопсихическим развитием ребенка, дает необходимые рекомендации по организации правильного режима дня, питания, физического воспитания соответственно возрасту и состоянию ребенка, проводит с родителями санитарнопросветительную работу. Наиболее распространен такой вариант приема здоровых детей, когда они обслуживаются в специально выделенный для этого фиксированный профилактический день. В этот день все участковые педиатры ведут прием в своих кабинетах, а осмотр старших детей , которые могут обратиться в поликлинику проводит дежурный врач в боксе фильтра. Если позволяют условия, в поликлинике можно выделить профилактическое отделение с отдельным входом. В его состав могут входить кабинет здорового ребенка, в котором по графику ведут прием здоровых детей первого года жизни во все дни недели, кабинет массажа и гимнастики, прививочный кабинет, кабинет УФО, бассейн. При проведении приема участковому врачу помогает медицинская сестра. Она заранее подбирает истории развития, взвешивает детей, проводит другие антропометрические измерения, при необходимости - контрольное кормление и все данные заносит в историю развития. Сестра информирует врача о качестве ухода, вскармливании, соблюдении режима дня в домашних условиях, характеризует выполнение матерью назначений врача, социально – психологический климат в семье и другие моменты. Медицинская сестра помогает врачу в ведении медицинской документации. На основании данных динамики нарастания массы тела, длины, окружностных показателей оценивается физическое развитие ребенка и нервно – психическое. В конце каждого квартала, то есть в 3, 6, 9 и 12 месяцев, участковый педиатр в карте развития ребенка дает подробный эпикриз, в котором, исходя из данных о состоянии ребенка, устанавливает для него группу здоровья. В правильной организации всего комплекса профилактических мероприятий по развитию и воспитанию здорового ребенка большую помощь участковому педиатру оказывает кабине здорового ребенка, где медицинская сестра (фельдшер) практически обучает мать элементам ухода и воспитания ребенка в семье (режим, питание, массаж, гимнастика, закаливание). Кабинет здорового ребенка - структурное подразделение детской поликлиники - выполняет роль методического центра по проведению профилактической работы среди детей раннего возраста. Он обеспечивает консультативно – методическую помощь врачам –педиатрам, медицинским сестрам, молодым матерям и беременным женщинам. Основной штатной единицей кабинета является специально подготовленная медицинская сестра ( фельдшер)- 1 должность при числе детей до 10 тысяч, 2- более 10 тысяч. Руководит ее деятельностью один из заведующих педиатрическим отделением. 7 При планировании своей работы медицинская сестра кабинета поддерживает тесный контакт с участковыми педиатрами. Основной задачей кабинета здорового ребенка является обучение молодых матерей теоретическим знаниям и практическим навыкам по вопросам ухода, воспитания, особенностям развития здоровых детей раннего и дошкольного возраста. Для оснащения кабинета целесообразно иметь следующий набор оборудования: кровать для ребенка раннего возраста с набором спальных принадлежностей ( матрац, простыни, плоская подушка с наволочкой, одеяло теплое, байковое, тканевое, пододеяльники); лист фанеры в клеенчатом чехле для переоборудования детской кроватки в простейший манеж; коляску детскую; пеленальный стол; весы медицинские; ростомер; столик детский; стульчик детский; стеклянный шкафчик для предметов ухода за ребенком и грудью матери, в котором по полкам раскладываются термометры медицинские и для измерения температуры воды и воздуха, баллон детский (груша резиновая), банки для ваты и пипеток, газоотводная трубка, масло вазелиновое, марганцовокислый калий, спиртовый раствор бриллиантового зеленого, борная кислота в порошке, детский крем, пузырек емкостью 30-100 мл для воды, соски для кормления и питья, детское мыло, кувшин для обливания ребенка после купания, шкафчик для детского белья со вложенными распашонками, байковыми кофточками, в том числе с зашитыми рукавами, пеленками байковыми (100 *120 см), хлопчатобумажными (такого же размера и 80*80 см), подгузниками(40*40 см), косынкой , чепчиком хлопчатобумажным и байковым, ползунками; шкафчик для игрушек, размещенных на полках по возрастному принципу, шкафчик для образцов продуктов детского питания; ванночку детскую; куклу с набором одежды для обучения пеленанию. Из наглядных пособий необходимы стенды , рассказывающие о питании и режиме беременной женщины и кормящей матери, профилактике гипогалактии, проведении дородового патронажа, режиме дня , показателях физического развития, возрастных комплексах массажа и гимнастики, методах закаливания детей первых трех лет жизни; стол с санитарно – просветительной литературой. В кабинете здорового ребенка по графику ведут прием здоровых детей первого года жизни участковые педиатры. Пользуясь наглядными пособиями, они дают советы по организации режима дня, рационального вскармливания, вместе с медицинской сестрой кабинета обучают родителей приемам массажа и комплексам гимнастики, технике проведения закаливающих процедур. Здесь целесообразно организовывать групповые приемы детей одного возраста или имеющих одинаковые отклонения в состоянии здоровья. Участковая медицинская сестра приглашает на одно время ( с небольшим интервалом) 3- 4 детей. Когда врач принимает второго ребенка , сестра кабинета обучает мать первого осмотренного приемам массажа и гимнастики, выдает ей памятки, а участковая сестра готовит к приему следующего. После приема последнего из приглашенных на групповой осмотр детей врач проводит с матерями беседу о воспитании детей этого возраста или данным видом отклонения в состоянии здоровья. Групповой прием позволяет больше времени уделить санитарнопросветительной работе. 8 В кабинете проводится работа по профилактике рахита, поэтому здесь должны быть методические разработки для медицинского персонала и рекомендации для родителей с указанием правил приема протирахитических средств, способов их хранения. Хорошо оборудованный и богато оформленный наглядными материалами кабинет привлекает молодых родителей. На базе его организуется занятия школы будущих матерей, куда приглашаются женщины со сроком беременности 32 нед, а также школы отцовства, занятия со старшеклассниками по подготовке их к материнству. В кабинете здорового ребенка осуществляется планомерная работа по подготовке детей в дошкольные учреждения. На занятиях родители знакомятся с анатомо- физиологическими особенностями годовалого ребенка, изменениями в его психофизиологическом развитии в первые дни и недели пребывания в детском коллективе, мероприятиями по облегчению процесса адаптации ребенка к новой среде , иными условиями выполнения режимных моментов. В кабинете проводятся консультативные приемы педагогов дошкольных учреждений по вопросам воспитания детей раннего и дошкольного возраста, вечера вопросов и ответов, различные диспуты и викторины, на которые приглашаются и родители, чьи дети в ближайшее время получат направления в ясли- сады. Это помогает им постепенно приучить детей к тем условиям жизни, с которыми они встретятся в детском дошкольном учреждении. Кабинет по воспитанию здорового ребенка используется и как база для повышения теоретических знаний и практических навыков участковых медицинских сестер. Принципы профилактической работы детских поликлиник наиболее ярко выражаются в диспансеризации здоровых и больных детей, которая является основным содержанием их деятельности. Диспансеризация заключается в периодических профилактических осмотрах групп здоровых детей и в активном систематическом наблюдении за больными с определенным видом патологии, своевременном и комплексном проведении лечебно- профилактических мероприятий. Первый обязательный этап в диспансеризации детского населенияпрофилактические осмотры. Объем и содержание их определяются возрастом, физическим, функциональным и нервно- психическим развитием детей. При проведении профилактических осмотров необходимо стремиться рано выявлять не только развившиеся заболевания, но и устанавливать наметившиеся отклонения от нормального для данного возраста уровня развития и принимать меры к их своевременной коррекции. Основной документ, регламентирующий организацию всеобщей диспансеризации детей, - приказ Министерства здравоохранения СССР № 770 от 30 мая 1986 года « О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». В них определена частота осмотров в порядке диспансеризации как здоровых, так и больных детей, указано , на что в каждом конкретном случае обращать внимание, лан перечень показанных видов обследования, приведены основные пути оздоровления, установлены критерии эффективности диспансеризации и снятия детей с диспансерного учета. 9 Диспансеризация здоровых включает патронаж новорожденных, наблюдение за детьми первого года жизни, 2-3-го года, периодические осмотры дошкольников и школьников. Диспансеризация больных предусматривает как можно более раннее выявление и взятие на учет детей с хроническими формами различной патологии, а также реконвалесцентов после тяжелых острых заболеваний, их регулярное наблюдение и обследование , профилактическое лечение. Дети с патологией, показанной для диспансерного наблюдения, тщательно обследуются в условиях поликлиники или стационара. Проводятся необходимые функциональные пробы, консультации с другими специалистами. Окончательно уточненный диагноз формулируется и обосновывается в истории развития ребенка. После этого участковый педиатр, учитывая итоги обследования, рекомендации стационара, врачей – специалистов, составляет на год индивидуальный план наблюдения, обследования и проведения лечебно – оздоровительных мероприятий в зависимости от стадии и характера заболеваний. В нем предусматривается частота наблюдения на протяжении года, необходимое обследование в динамике, режим ребенка, его питание, а также профилактическое лечение, в первую очередь физиотерапевтическое в поликлинических условиях, плановая госпитализация, санаторно- курортное оздоровление. Указывается периодичность повторных осмотров у узких специалистов. Особое внимание должно быть уделено детям группы риска: недоношенным , от многоплодной беременности, перенесшим при рождении асфиксию, родовую травму, страдающим рахитом, расстройствами питания и т.д. Детей от многоплодной беременности, как и недоношенных, до 6-месячного возраста следует наблюдать и взвешивать через каждые 2 нед, в первую очередь обеспечивать детскими весами, при необходимости донорским грудным молоком, консультировать у заведующего педиатрическим отделением. Питание им рассчитывается ежемесячно, 1 раз в месяц делается анализ крови. Часть детей , перенесших при рождении асфиксию или родовую травму, из родильных домов (отделений) переводят для реабилитации в специализированные психоневрологические отделения новорожденных детских соматических больниц. Там они получают первый курс лечения и выписываются под наблюдение детской поликлиники в возрасте 2-3 мес и позже с определенными рекомендациями по реабилитациями. Всем им в дальнейшем назначаются и под контролем участкового педиатра проводятся в поликлинических условиях комбинированные курсы медикаментозно- физиотерапевтического лечения, организуются на первом году жизни консультации окулиста, отоларинголога, физиотерапевта, логопеда. Этих больных снимают с диспансерного учета не ранее чем через год после исчезновения всех клинических симптомов болезни. Другая часть детей с подобной патологией выписывается из родовспомогательных учреждений домой и берется на диспансерный учет участковым педиатром в периоде новорожденности. Этим детям на первом месяце жизни организуется на дому консультации невропатолога, а при необходимости и ортопеда. В месячном возрасте при первом посещении детской поликлиники 10 ребенок становится на диспансерный учет у невропатолога и психоневролога, которые в первом полугодии жизни наблюдают его и назначают курсы профилактического лечения не реже , чем 1 раз в 2 мес ( при наличии судорог ежемесячно), по достижении 6- месячного возраста и на втором году жизни – 1 раз в квартал. Дети с нарушениями опорно- двигательного аппарата берутся на диспансерный учет и ортопедом, который назначает необходимое восстановительное лечение. Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими рахитом в период разгара заболевания, особенно если он приходится на первые месяцы жизни, осуществляется участковым педиатром 1 раз в 2 нед, в период реконвалесценции- 1 раз в месяц. Такому ребенку кроме обычных ( по возрасту) показаны консультации заведующего педиатрическим отделением, ортопеда или хирурга, ежемесячный анализ крови ( определение уровня гемоглобина, подсчет эритроцитов), определение кальция и фосфора в крови, фосфатазы, анализ мочи по Сулковичу и назначение специального противорахитического лечения соответственно тяжести и периоду заболевания. Кроме витамина Д курс лечения предусматривает включение медикаментозных препаратов ( средства, нормализующие энергетический и другие виды обмена, другие витамины), УФО, рациональное вскармливание, массаж и гимнастику, пребывание на свежем воздухе. После выздоровления обязательна профилактика рецидивов. При отсутствии их ребенок может быть снят с диспансерного учета через год. Согласно методическим рекомендациям по диспансеризации детского населения взятию на диспансерный учет подлежат дети со всеми видами истощения и другими состояниями, связанными с нарушением вскармливания, белковой недостаточностью, синдромом расстройства всасывания, стеатореей, избыточной массой тела. Взятие на диспансерный учет ребенка с расстройством питания осуществляется после обоснования в истории развития диагноза ( расчет дефицита или избытка массы тела, выраженность подкожно- жирового слоя, аппетит, стул, причины, вызвавшее данное состояние, росто- весовые показатели). Дети первого года жизни с расстройством питания наблюдаются участковым педиатром 1 раз в 2 нед. при каждом осмотре проводятся антропометрические измерения, расчет питания с последующей коррекцией, при показаниях- повторноклинические анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и простейшие, принимаются меры к устранению причин, приведших к нарушению питания, назначается рациональное питание, витамино- и ферментотерапия, массаж , гимнастика, указывается на важность пребывания на свежем воздухе. Дети первого года жизни с расстройством питания не реже 1 раза в квартал должны консультироваться заведующим педиатрическим отделением. Важным разделом профилактической работы является организация рационального вскармливания ребенка, профилактика рахита, гипотрофии, анемии. Этими вопросами участковый врач-педиатр начинает заниматься еще до рождения ребенка. Во время дородовых патронажей, занятий в школе молодых родителей будущая мать должна получать конкретные рекомендации по рациональному питанию в период беременности и кормления грудью. В необходимых случаях женщинам назначается ультрафиолетовое облучение витамин Д и др. Очень 11 большое значение имеет настойчивая пропаганда грудного вскармливания и борьба с гипогалактией. При вынужденном переводе ребенка на смешанное и искусственное вскармливание он обязательно должен быть обеспечен адаптированными смесями. Не меньшее значение имеет своевременное введение фруктовых и овощныx соков, витаминов, фруктовых пюре, яичного желтка, творога, различных видов прикорма (см. приложение ). При показаниях дети должны своевременно получать курсы специфического противорахитического и противоанемического лечения. Профилактическое наблюдение за детьми от 1 до 7 лет участковый врачпедиатр организует совместно с врачами-педиатрами дошкольно-школьного отделения. В городах большая часть детей этого возраста посещает детские дошкольные учреждения, однако участковый педиатр не может ограничиваться только оказанием им медицинской помощи при острых заболеваниях, он должен хорошо знать особенности развития и состояния здоровья каждого ребенка. Здоровых детей второго года жизни участковый врач-педиатр наблюдает 1 раз в квартал, третьего года жизни— 1 раз в полугодие, старше трех лет — 1 раз в год. При каждом профилактическом осмотре, врач оценивает физическое и нервнопсихическое развитие ребенка в динамике и делает заключение о состоянии его здоровья, руководствуясь «Инструкцией о комплексной опенке здоровья детей» (см. приложение ). Дети, посещающие дошкольные учреждения осматриваются врачами дошкольношкольного отделения, но участковый педиатр должен иметъ сведения о результатах этих осмотров, что достигается при обеспечении четкой преемственности в pабoтe педиатров. Особого внимания со стороны участкового педиатра требуют здоровые дети 2 группы здоровья, т. е. так называемые «угрожаемые» дети. KАК правило, они нуждаются в наблюдении по индивидуальному плану, проведении дополнительных лабораторно-диагностических обследований и организации широкого комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Однако необходимо помнить, что наблюдение за каждым ребенком из группы риска должно быть индивидуальным в соответствии со степенью риска, выраженностью функциональных отклонений, с учетом социально-бытовых условий жизни ребенка. Повышенного внимания требуют дети из групп «риска» бронхолегочной патологии, так как болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детского населения и особенно среди посещающих дошкольные учреждения. Одной из главных задач участкового врача-педиатра является организация диспансерных осмотров детей врачами-специалистами и лабораторнодиагностических обследований. Задача — обеспечить проведение ежегодной диспансеризации всего населения повышается ответственность участкового педиатра за проведение этого раздела работы. При проведении диспансеризации детского населения уже в первый период увеличится количество комплексных профилактических осмотров, расширится объем лабораторно-диагностических исследовании. В приложениях приводятся схемы диспансерного наблюдения детей первого года жизни, детей дошкольного 12 возраста и школьников с участием врачей-специалистов и проведения необходимых лабораторных, диагностических и других обследований. Как правило, всю работу по организации диспансерных осмотров детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях и школах осуществляют педиатры дошкольно-школьных отделений. Но в ряде детских поликлиник, где эти должности не выделены или не укомплектованы, участковые врачи-педиатры выполняют функции врачей школ и дошкольных учреждений. В том и другом случае участковые педиатры должны быть хорошо осведомлены о результатах диспансерных осмотров детей врачами-специалистами и проведенных обследований. Организация профилактических прививок являемся ответственным разделом работы участкового врача-педиатра. Сроки проведения активной иммунизации детского населения установлены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.06. 2001 № 229 «Национальный календарь профилактических прививок» (см. приложение ). При проведении профилактических прививок необходимо обращать особое внимание на детей с выраженной аллергической настроенностью, реагирующих на введение вакцин. Каждый участковый врач-педиатр должен иметь списки этих детей с указанием характера и выраженности аллергических реакций. На учетной форме 063/у этих детей обязательно должна делаться отметка о наличии аллергизации. Для обеспечения соответствующей подготовки к проведению прививок детям, имеющим аллергическую настроенность, проводится гипосенсибилизирующая и иммуностимулирующая терапия. В учетной форме 063/у ставится отметка о проведенном курсе подготовительной терапии. Вопрос о проведении -профилактических прививок детям, страдающим хронической патологией, ослабленным, часто болеющим, имеющим аллергические проявления, решается комиссионно совместно с иммунологом или заведующим педиатрическим отделением. В особых случаях иммунизация должна проводиться в стационарных условиях, Подготовка детей к поступлению в детские дошкольные учреждения, школу является одним из разделов профилактической работы, направленной на снижение заболеваемости в организованных коллективах. Поступление в детское учреждение вызывает в организме ребенка сложные адаптационные реакции, проявляющиеся в расстройстве сна, аппетита, снижении сопротивляемости. Длительность и характер адаптации зависят от индивидуальных особенностей ребенка, сроков направления его в детское учреждение, различий в домашнем режиме и режиме учреждения. Наиболее трудно протекает период адаптации у детей от 6 месяцев до 1,5 лет, так как у них уже имеются довольно устойчивые привычки, а организм ребенка этого возраста не в состоянии быстро затормозить старые и сформировать новые стереотипы. Участковый врач-педиатр должен своевременно выяснить у матери, когда она собирается оформить ребенка в детское учреждение, и заблаговременно начать его подготовку к воспитанию в коллективе в соответствии с Инструкцией Министерства здравоохранения РФ (см. приложение ) 13 Санитарное просвещение является одним из основных звеньев в работе участкового педиатра по воспитанию здорового ребенка. Пропаганда медицинских и гигиенических знаний является не только моральным долгом каждого медицинского работника, но и прямой служебной обязанностью. В месячном бюджете рабочего времени участкового врача этой работе отводится 4 часа. Большое значение имеет работа по санитарному просвещению родителей, имеющих первого ребенка, особенно в первые месяцы его жизни. В первый месяц жизни ребенка мать нередко допускает нарушения в уходе за ребенком (режим, обработка белья, уход за кожей и др.), организации вскармливания, особенно при переходе на смешанное и искусственное вскармливание. При проведении санитарно-просветительной работы надо фиксировать внимание матери на этих наиболее ответственных моментах. Для детей в возрасте 4-6 месяцев важным моментом является введение прикорма, проведение профилактических прививок. Во втором полугодии жизни, когда ребенок становится более активным и когда расширяются его контакты со взрослыми и детьми, следует уделять внимание вопросам предупреждения острых респираторных, кишечных заболеваний, а также профилактике травматизма. Ведущее место в санитарном просвещении родителей, имеющих детей второго и третьего года жизни, занимают вопросы физического воспитания, закаливания, особенно если ребенок не посещает детское учреждение, а родители склонны к чрезмерной опеке ребенка. При проведении санитарно - просветительной работы могут быть применены следующие формы и средства: индивидуальные и групповые беседы, лектории пли университеты здоровья при ЖЭКах, школы молодых родителей, вечера вопросов и ответов, встречи с населением, выпуск стенных санитарных листков, радиожурналов, организация выставок (продукты детского питания, игрушки, одежда и др.) Участковый врач -педиатр принимает участие в таких формах работы, как клубы молодой семьи при домах культуры, школы молодых отцов на базе женских консультаций и др. Однако наиболее действенной остается индивидуальная беседа, с родителями, во время которой врач дает конкретные советы с учетом особенностей развития и состояния здоровья данного ребенка, культурного и общеобразовательного уровня, психологического микроклимата семьи и других факторов. Очень важно, чтобы педиатр во время этих бесед был достаточно терпелив, а в необходимых случаях и настойчив, постоянно изыскивал наиболее эффективные пути воздействия на родителей .При достаточном авторитете врача эта работа дает хорошие результаты. Вопросами гигиенического воспитания и обучения детей главным образом занимаются врачи школ и дошкольных учреждений. Однако в ряде случаев их приходится решать и участковым педиатрам. В непосредственной работе с детьми очень большое значение имеет организация практических занятий, повседневная выработка определенных гигиенических навыков. Детям старшего дошкольного возраста и школьникам можно преподносить элементарные представления о режиме, рациональном питании, пользе свежего воздуха, физкультуры, 14 закаливания, основных правилах предупреждения инфекций, методах само- и взаимопомощи при заболеваниях и травмах. Дома санитарного просвещения, многие школы и дошкольные учреждения, методические кабинеты отделов народного образования располагают материалами и учебными пособиями по этим вопросам. При проведении занятий с детьми следует максимально использовать соответствующий наглядный материал. В проведении санитарно- просветительной работы с родителями большую помощь врачу оказывает санитарный актив, который должен быть организован на каждом педиатрическом участке. Санитарный актив практически содействует в проведении профилактических мероприятий среди детского населения, контролирует выполнение матерью рекомендаций врача, помогает своевременно выявлять заболевших. С помощью санитарного актива организуют на участке уголки и комнаты здоровья, прогулочные группы, проводятся рейды чистоты и перепись детского населения. Санитарный актив помогает также в организации и проведении встреч населения с участковым педиатром. В число санитарных активистов следует шире привлекать школьниц старших классов, которые, с одной стороны, помогают врачу в правильной организации работы по развитию и воспитанию здоровых детей в семье, с другой стороны, сами приобретают знания, необходимые им как будущим матерям. Участковый врач-педиатр и медицинская сестра должны систематически заниматься с членами санитарного актива, повышать их санитарно- гигиенический уровень, уделяя особое, внимание приобретению практических навыков в уходе за детьми. ПРИЛОЖЕНИЯ. Таблица № 1. «Национальный календарь профилактических прививок» ( Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.06. 2001 № 229) Сроки начала вакцинации (возраст Наименование вакцины ребенка) 1 день жизни(24 часа от момента ВГВ-1 в/м; до 3 лет- в передне-боковую рождения) область бедра, старше 3 лет –в дельтовидную мышцу. 3-4 день БЦЖ, (БЦЖ-М)-внутрикожно 1 месяц ВГВ-2 3 месяца АКДС-1-в/м в верхний наружный квадрант ягодицы, ИПВ-1,(ОПВ-1,)внутрь. 4 месяца АКДС-2,ОПВ-2 5 месяцев АКДС-3, ОПВ-3,ВГВ-3 12 месяцев ТРИВАКЦИНА»Тримовакс» (или ЖКВ, ЖПВ, вакцина против краснухи)-п/к под нижний угол лопатки или в/м в наружный квадрант ягодицы 18 месяцев АКДС-4,ОПВ-4. 15 24 месяца 6 лет 7 лет 11 лет 13 лет 16 лет и каждые 10 лет ОПВ-5 АДС, ТРИВАКЦИНА »Тримовакс» (или ЖКВ, ЖПВ, вакцина против краснухи) п/к под нижний угол лопатки или в/м в наружный квадрант ягодицы ОПВ-6,БЦЖ (БЦЖ-М) АД-М-( анатоксин- в/м до 6 лет, затем п/к под нижний угол лопатки.) ВГВ АДС-М,(АД-М, АС) ПОЛОЖЕНИЕ об участковом враче- педиатре детской городской поликлиники ( отделения). 1. Участковый педиатр назначается и увольняется главным врачом учреждения и работает под руководством заведующего отделением. 2. Главными задачами в работе участкового врача- педиатра являются дальнейшее снижение заболеваемости, детской смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно- психического развития детей путем широкого внедрения комплекса профилактических мероприятий как специфического , так и неспецифического характера. В этих целях участковый врач- педиатр: - осуществляет постоянную связь с женской консультацией, преемственность в наблюдении за беременными женщинами ( особенно из групп «риска»); - посещает на дому новорожденных в первые три дня после выписки из роддома и контролирует посещение новорожденных на дому участковой медицинской сестрой; - проводит прием детей в поликлинике, назначает им режим, рациональное питание, специфическую и неспецифическую профилактику рахита, оценивает физическое и нервно- психическое развитие детей; - осуществляет профилактическое наблюдение за детьми согласно методическим рекомендациям, направляет детей на консультации к другим врачам- специалистам и на необходимые лабораторные исследования; - планирует ( совместно с участковой медицинской сестрой) профилактические прививки, своевременно и обоснованно оформляет медицинские отводы от них; - осуществляет динамическое наблюдение за детьми, взятыми на диспансерный учет, проводит их оздоровление совместно с другими врачамиспециалистами и анализ эффективности диспансеризации; - организует обследование, необходимые оздоровительные и профилактические мероприятия детям перед поступлением в детские дошкольные учреждения и школы; 16 -проводит учет и отбор детей, нуждающихся по состоянию здоровья в са наторном лечении; - посещает больных на дому в день поступления вызова и оказывает им необходимую лечебную помощь с назначением, при показаниях, физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры, обеспечивает наблюдение за больными детьми до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать поликлинику; больного ребенка первого года жизни наблюдает ежедневно; -направляет в установленном порядке ребенка на лечение в стационар, в необходимых случаях принимает все меры к немедленной госпитализации ребенка; -информирует руководство поликлиники (отделения) о всех тяжелых детях на участке, не госпитализированных по каким-либо причинам; -извещает в установленном порядке санитарно-эпидемиологическую станцию о выявленных инфекционных больных и подозрительных на инфекционное заболевание, проводит комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекционных заболеваний; -систематически повышает свою квалификацию и внедряет в практику работы новейшие методы лечения и предложения по научной организации труда; -проводит санитарно-просветительную работу по вопросам развития и воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний; - ведет утвержденную Министерством здравоохранения медицинскую документацию; - осуществляет контроль за работой участковой медицинской сестры; - организует на своем участке санитарный актив из населения и привлекает его к проведению санитарно- профилактических мероприятий; - активно участвует в общественной жизни коллектива. 3. Участковый врач- педиатр работает по плану, составленному на основе анализа состояния здоровья детей, их заболеваемости. 4. Участковый врач- педиатр имеет право: - выдавать листки нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в соответствии с действующей инструкцией; - давать распоряжения подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам, вносить предложения о поощрении этих работников или наложении на них дисциплинарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушения правил внутреннего трудового распорядка. 17 ПОЛОЖЕНИЕ о кабинете профилактической работы с детьми(о кабинете здорового ребенка) 1. Кабинет здорового ребенка организуется в составе детской городской поликлиники( отделения) для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста. 2. В кабинете здорового ребенка работает фельдшер или медицинская сестра, прошедшие подготовку по профилактической работе с детьми и санитарнопросветительной работе с населением. 3. Руководство работой кабинета осуществляет заведующий одним из педиатрических отделений. 4. Медицинский персонал кабинета здорового ребенка работает под контролем главной ( старшей) медицинской сестры детской городской поликлиники ( отделения). 5. ОСНОВНЫМИ задачами кабинета здорового ребенка являются; - пропаганда здорового образа казна; - обучение родителей основам правилам воспитания здорового ребенка ( режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.), - санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка. В этих целях медицинский персонал кабинета здорового ребенка: - оказывает помощь участковым врачом-педиатром в проведения организуемых в кабинете занятий школ молодых матерей, отдав; - проводит индивидуальные я коллективные беседы с родителями детей раннего возраста, выдает памятки и методическую литературу по вопросам охраны здоровья ребенка; - обучает родителей методике ухода за детьми, организаций режима дня, возрастным комплексам массажа, гимнастики, проведению закаливающих процедур, технологии приготовления детского питания, правилам введения прикорма. 18 - проводит работу профилактике рахита у детей, выдает витамин "Д" на дом , ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей; - совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводят индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение; - обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы о детьми, методике массажа, гимнастики, закаливающих процедур и др.; - сообщает участковым врачам педиатрам и медицинским сестрам о выявления нарушений в развития ребенка , об ошибках, допускаемых родителями по уходу за детьми; - осуществляет связь с домом санитарного просвещения о целью изучения и распространения новых материалов по вопросам развития и воспитания здорового ребенка; - комплектует материалы для оформления кабинета, соответствующую санитарно- просветительную литературу, таблицы, плакаты, пособия, памятки, выставки по основным вопросам профилактической работы со здоровым ребенком; - ведет необходимую рабочую документацию и учет инструктивнометодических материалов по развитию и воспитанию детей раннего возраста; В кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен - методическими материалами и наглядными пособиями по основным вопросам развития и воспитания здорового ребенка, профилактики заболеваний: - таблицей возрастных режимов, - таблицей-схемой естественного и искусственного вскармливания детей первого года жизни; - выставка по вскармливанию и питанию детей раннего возраста; - таблицей показателей физического и нервно-психического развития детей раннего возраста; - стендами с комплексами массажа и гимнастики, физических упражнений для детей раннего возраста; - стендами со схемами закаливания детей, - выставками предметов ухода за ребенком» личной гигиены детей, одежды, обувь, игрушек для детей различных возрастных груш; - схемой специфической и неспецифической профилактики рахита; - стендом по подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение; - набором методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ по основным вопросам профилактической работы со здоровым ребенком. 19 Таблица № 2.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРОКИ ВВЕДЕНИЯ И ПРИМЕРНОЕ КОЛИЧЕСТВО ОТДЕЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, НАХОДЯЩИМСЯ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ. Наименование продуктов и Блюд Возраст, мес 0-3 4 - 5-30 5-30 5 40-50 40-50 творог, г желток, шт Овощное пюре, г - - 10-30 10-100 150 Молочная каша, г - - Мясное пюре, г Кефир и другие кисломолочные продукты или Цельное молоко, мл Хлеб пшеничный В/с, г Сухари, печенье, г Растительное Масло (подсолнечное, кукурузное), г Сливочное масло, г - фруктовые соки, мл фруктовое пюре, г 6 50-60 50-60 ПримеЧание 7 60 60 8 70 70 9 80 80 9-12 90-100 С 3 мес 90-100 С 3,5мес 50 С 5 мес 0,5 С 6 мес 200 С 4,55,5 мес 200 С 5,56,5 мес 60-70 С 7 мес 400С 7,5-8 600 мес 40 0,25 150 40 0,5 170 40 0,5 180 - 50-100 150 150 180 - - - - 5-30 200 50 200 - - 1-3 3 3-5 3 5 5 5 5 5 5 10 10-15 6 С 7 мес С 6 мес С4,5-5 мес - - - 1-4 4 4 5 6 С 5 мес 20 ИНСТРУКЦИЯ о комплексной оценке здоровья детей 1.Комплексная оценка здоровья ребенка приводится врачами-педиатрами детских городских поликлиник во время профилактических осмотров детей декретированных возрастов 2.При комплексной оценке состояния здоровья ребенка учитываются следующие признаки: а) функциональное состояние органов и систем; б) резистентность и реактивность организма; в) уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития; г) наличие хронической (в том числе врожденной) патологии. 3. По состоянию- здоровья дети распределяются на группы здоровья: первая группа — здоровые дети, не имеющие отклонений по всем признакам здоровья: не болеющие за период наблюдений, а также имеющие незначительные единичные отклонения, не влияющие на состояние здоровья, не требующие коррекции; вторая группа — «угрожаемые дети» — дети возникновения хронической патологии и склонные к повышенной заболеваемости. Это дети с наличием функциональных отклонений, обусловленных степенью морфологической зрелости органов и систем, дети первого года жизни с отягощенным акушерским и генеалогическим анамнезом, часто болеющие или перенесшие одно тяжелое заболевание с неблагополучным течением реабилитационного периода и т.д.; третья, четвертая и пятая группы – больные дети с хронической патологией в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. 21 22 Таблица № 3.Перечень форм первичной медицинской документации, встречающейся в работе участкового врача-педиатра. № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Наименование формы История развития ребенка Контрольная карта диспансерного наблюдения Карта профилактических прививок Статистический талон дли регистрации заключительных (уточненных) диагнозов Талон на прием к врачу Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ Санаторно-курортная карта для детей и подростков Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение. Медицинская карта ребенка Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы Направление на консультации и во вспомогательные кaбинеты Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры Карта больного, лечащегося а физиотерапевтическом отделении (кабинете) Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) Журнал учета инфекционных заболеваний Книга записи вызовов врача на дом Книга регистрации листков нетрудоспособности Журнал учета профилактических прививок Журнал учета санитарно-просветительной работы . Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники Журнал учета процедур Рецепт (взрослый, детский) Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) Номер формы 112/у 030/у 063/у 25-2/у 25-4/у 055/у 076/у 079/у 080/у 058/у 095/у 026/у 027/у 113/у 028/у 042/у 044/у 039/у 039-1 /у 118/у 060/у 031/у 036/y 064/у 038-0/у 059/у 029/у 107/у 108/у 23 Таблица № 4.Схема врачебного наблюдения за новорожденными в поликлинике.(К.А.Сотникова,1982 г.) Группа Периодичность осмотра Исследования наблюдения здоровые Педиатр- 3-4 раза , Измерение М, длины тела, по показаниям-ЛОР, определение ортопед, невропатолог, калорийности,соотношение окулист. нгридиентов питания, изучение неврологического статуса, по показаниям- ОАМ,ЭКГ Группа риска: Педиатр- 4 раза, ортопед- Те же исследования , что у 1.дети, 1 раз, психоневролог- здоровых детей. родившиеся от 1раз, матерей с по показаниям- окулист, экстрагенитальн ЛОР. ой патологией, ОАА, осложненным течением беременности и родов 2.дети с Педиатр- 5 раз, ортопед-1 Те же исследования , что у детей 1 внутриутробной раз, невропатолог- 1раз, группы риска, и кроме этого: гипоксией, Окулист- 1 раз, исследование глазного дна, по асфиксией, ЛОР- по показаниям. показаниям- определение сахара родовой крови, билирубина, ЭЭГ, травмой ЦНС, трансиллюминация черепа, перинатальной определениеКЩС, рО2. энцефалопатией , в постреанимацио н-ном состоянии 3.дети Те же специалисты, что и Те же исследования , что у детей 1 недоношенные , во 2-ой группе риска, группы риска, и кроме этого:белок с трофическими, кроме этогопо и его фракции, по показаниямметаболическим показаниям- иммунолог, сахар крови, КЩС, рО2, и, генетик, эндокринолог. электролиты, иммунологическ гематокрит,иммуноглобулины. ими нарушениями, незрелостью, большой массой тела при рождении. 4.дети с Те же специалисты, что и Те же исследования , что у детей 1 24 наследственной , врожденной и эндокринной патологией во 2-ой группе риска, кроме этогопо показаниямхирург, генетик, эндокринолог группы риска, и кроме этого:белок и его фракции, по показаниямсахар крови, кариотипа, определение гормонального профиля, белковосвязывающего йода. Кариотипа. 5.реконвалесцен Педиатр- 5 раз, по Те же исследования , что у детей 1 ты:после показаниям-пульмонолог, группы риска, по показанияминфекционных аллерголог, РОГК, ан.мочи по Нечипоренко, заболеваний, рентгенолог,ортопед,невр определение щелочной фосфатазы, после опатолог,Окулист , ЛОР иммуноглобулины. инфекционнвоспалительной патологии. 25 1. 2. 3. 4. 5. 6. Литература . Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям./Под ред. А.К.Устиновича. Минск: Беларусь,1985,223 с. Справочник педиатра. Под ред. И.Н.Усова, Минск: Беларусь,1991,с. 3- 66(639 с.). Справочник неонатолога. Под ред. В.А.Таболина, Н.П.Шабалова. Ленинград: Медицина, 1981, с.34-38(315 с.). Приказ МЗ СССР от 19 января 1983 года №60 “ О дальнейшем совершенствовании амбулаторно- поликлинической помощи детскому населению в городах”. Москва,1983г.,70 с. Педиатрия. /под ред. Н.П.Шабалова.-СПб,199 . Фашмухова С.У., Якушенко М.Н. Естественное вскармливание детей первого года жизни. Учебно- методическое пособие.-Нальчик. Каб.-Балк. Ун-т,2003,53 с. 26 27
