помощник хирурга, терапевта, акушера
advertisement
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России) МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по производственной практике для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов в качестве помощника врача хирурга, терапевта, акушера-гинеколога г. Тюмень – 2014 г. Методические рекомендации по производственной практике для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов подготовлены: профессором кафедры факультетской хирургии Бородиным Н.А.; заведующим кафедрой факультетской хирургии, профессором Малишевским М.В., сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии: зав. кафедрой, профессором Поляковой В.А., доцентом, д.м.н. Шевлюковой Т.П., ассистентом, к.м.н. Максимовой Н.А. В методических рекомендациях представлена современная программа производственной практики для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов Тюменской государственной медицинской академии в качестве помощника врача хирурга, терапевта, акушера-гинеколога. Раскрыты цель, задачи практики, обязанности студентов при ее прохождении, перечень практических умений, обязательных для освоения во время практики, правила оформления отчетной документации и сдачи зачета. Методические рекомендации предназначены для руководителей производственной практики, студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов ТюмГМА. 2 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Производственная практика студентов медицинских ВУЗов в лечебнопрофилактических учреждениях является важным звеном в теоретической и практической подготовки врача. Кроме того, производственная практика повышает интерес студента к врачебной деятельности и способствует выбору им будущей лечебной специальности. Порядок прохождения студентов производственной практики ТюмГМА (далее Академия) определяются Программой практики и Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (ГОС ВПО) 2000 г. После окончания 4 курса студенты проходят практику, во время которой по 2 недели работают в качестве помощника врача в терапевтическом, хирургическом отделениях и родильном доме. Общая продолжительность практики 6 недель. Студенты лечебного и педиатрического факультетов работают в составе смешанных групп, так как программа практики на этих факультетах одинаковые. Целью производственной практики является освоение и закрепление практических умений по выявлению, диагностике и лечению терапевтических, хирургических и акушерско-гинекологических заболеваний. Задачи практики: 1. Закрепление знаний, полученных студентами при изучении теоретических и клинических дисциплин. 2. Совершенствование и расширение практических умений, приобретенных в Академии. 3. Знакомство с организацией лечебно-профилактической помощи населению и условиями работы врачей. 4. Совершенствование навыков учебно-исследовательской работы и санитарно-просветительной деятельности. Руководство практикой осуществляют сотрудники кафедр факультетской хирургии, факультетской терапии, акушерства и гинекологии. На местах руководителями практики являются заведующий отделением, руководители ЛПУ или лица, их замещающие. В начале практики заведующий отделением, главный врач или его заместитель должны ознакомить студентов с внутренним распорядком больницы, организацией труда медперсонала, постановкой лечебнодиагностической работы, обслуживанием и питанием больных. Во время практики студенты участвуют во всех планерках, консилиумах, научно3 практических и патологоанатомических конференциях, которые проводятся в отделении, присутствуют на всех патологоанатомических вскрытиях. Студенты, проходящие практику в Тюменской и Курганской областях, проходят практику на основании приказов Областного департамента здравоохранения (Тюменская область), Департаментов здравоохранения ХантыМансийского автономного округа (ХМАО) и Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯМАО), Управления по здравоохранению Курганской области. Студенты, выезжающие за пределы Тюменской и Курганской областей, получают в отделе производственной практики направление на производственную практику. По прибытию, студенты обязаны обратиться к главному врачу больницы, который издает приказ о временном зачислении их в штат отделения. Студенты не имеют права самостоятельно изменять место и время прохождения практики. Студенты на практике работают как помощники врача (субординаторы) под непосредственным руководством прикрепленного к каждому из них врача-ординатора. За практическую подготовку студентов и их обучение на месте отвечают заведующие отделениями. Организует работу и следит за качеством ее исполнения главный врач больницы или заместитель главного врача по лечебной работе. Обязанности студента в период производственной практики: Староста группы обязан: 1. своевременно предоставить в отдел производственной практики ведомости по распределению студентов на летнюю практику; 2. проинформировать студентов группы о распределении на базы практики; 3. получить необходимую отчетно-методическую документацию и направления на производственную практику для иногородних студентов за 2 недели до начала практики; 4. информировать студентов группы о месте и времени проведения зачетов по производственной практике. Студент обязан: 1. посетить организационное собрание по летней производственной практике; 2. при направлении на практику вне г. Тюмени – получить у старосты документы для прохождения практики; 4 своевременно явиться на базу практики для ее прохождения; активно выполнять задания, предусмотренные программой; соблюдать правила трудового распорядка лечебного учреждения; не допускать нарушений производственной дисциплины и подчиняться непосредственным руководителям практики; 7. соблюдать основные законы, защищающие права больных и охраняющие здоровье граждан в Российской Федерации; 8. строго соблюдать пункты профессиональной этики, основанные на уважительном отношении к коллегам и среднему медицинскому персоналу; 9. соблюдать правила техники безопасности; 10.нести ответственность за выполняемую работу; 11.вести учет проведенной работы; 12.сдать зачет в сроки, предусмотренные расписанием. 3. 4. 5. 6. Формы отчетности студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов по производственной практике. Отчетными документами студента по производственной практике на 4 курсе являются: лист учета практических умений, дневник, направление на производственную практику. Студенты, выезжающие за пределы г. Тюмени, получают их в отделе практики перед началом практики. Студенты, проходящие практику в ЛПУ г. Тюмени, получают необходимую документацию на базах практики. Лист учета практических умений заполняется ежедневно. Указывается количество выполненных процедур, манипуляций и т.д. Лечащий врач ежедневно подписывает листок учета работы. В конце цикла заведующий отделением или врач, ответственный за практику, пишет характеристику, которая заверяется главным врачом, либо его заместителем и скрепляется гербовой печатью. В характеристике работы студента должны быть отражены уровень его теоретической подготовки, овладение практическими умениями, соблюдение правил деонтологии, активность студента, соблюдение дисциплины (наличие опозданий прогулов и других нарушений). Выставляется также оценка за данный цикл. Дневник производственной практики оформляют студенты, проходящие практику вне г. Тюмени. Лицевая страница дневника оформляется следующим образом: 5 ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Дневник производственной практики по ___________________________ Студента___________________________________________________________ 4 курса_____________________________факультета________________группы Место прохождения практики_________________________________________ __________________________________________________(область, район, город, село) Название больницы__________________________________________________ Главный врач_______________________________________________________ Заведующий отделением______________________________________________ Врач куратор________________________________________________________ Начало практики______________________ конец практики_________________________ В дневнике дается краткая характеристика больницы и отделения, указывается фамилия главного врача и заведующего отделением. Далее в дневнике отражается вся выполненная работа за каждый день. Рекомендуется кратко описывать клинические случаи, особенно сложные в отношении диагностики и лечения (жалобы, анамнез заболевания, объективные данные, результаты исследования и лечение). Записи дневника ежедневно заверяются подписью заведующего отделением. Дневник подписывает главный врач ЛПУ, подпись заверяется гербовой печатью медицинского учреждения. Студенты, проходящие практику вне г. Тюмени, получают направление на практику. Направление предоставляется по месту прохождения практики. В направлении указываются даты прибытия студента на базу практики и ее завершения. Достоверность информации подтверждается 2-мя гербовыми печатями лечебного учреждения, которые ставятся в первый и последний дни практики. Без этих документов студент не допускается к зачету, а практика не засчитывается. Зачет. Зачет для студентов, проходящих практику в г. Тюмени, принимается в ее последний день. Зачет принимает руководитель практики от ВУЗа, заместитель главного врача по лечебной работе, заведующий отделением. Студенты, не вышедшие на практику в установленные сроки, имеющие про6 пуски занятий и опоздания на работу, к зачету не допускаются и по результатам практики не аттестуются. Студенты, грубо нарушающие производственную дисциплину, замеченные в употреблении алкоголя или наркотиков, допускающие нарушения врачебной этики и другие поступки, не совместимые со званием врача, отстраняются от дальнейшего прохождения практики руководителем практики или администрацией больницы. Об этом в письменной форме информируются руководители производственной практики и деканат факультета с последующим решением вопроса об отчислении их из Академии. Студентам, пропустившим не более двух занятий по уважительной причине (заболевание), на усмотрение руководителя может быть разрешена отработка пропущенных занятий в течение практики в виде дополнительных дежурств, работы в выходные дни и вечернее время, а так же проведения самостоятельных разработок в рамках УИРС по материалам больницы. Всем студентам, имеющим три и более пропусков по уважительной причине или любое количество пропусков без уважительной причины, практика переноситься на каникулярное время с обязательным оформлением дневника. Зачет у них принимается в осеннем семестре (сентябрь). Студенты, проходившие практику за пределами г. Тюмени, сдают зачет в начале осеннего семестра (сентябрь). О точном времени зачета студенты информируются дополнительно. К зачету не допускаются студенты, частично или полностью не прошедшие производственную практику, а также студенты, не имеющие правильно оформленных отчетных документов (дневников, отчетов по работе, отсутствие на документах круглой больничной печати). Итоги практики оцениваются оценками: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» с выставлением оценки в зачетную книжку и экзаменационную ведомость. Или оценкой «неудовлетворительно» с ее выставлением только в экзаменационную ведомость. Оценка выставляется в зачетную книжку и ведомость только руководителем практики из числа сотрудников Академии. Экзаменационная ведомость представляется в отдел производственной практики, а затем в деканат факультета. Студенты, не явившиеся на сдачу зачета или получившие неудовлетворительную оценку, допускаются к переэкзаменовке в соответствии с графиком в отведенные для этих целей дни. Помимо сдачи зачета допускается две его пересдачи. Студенты, трижды получившие неудовлетворительные оценки или не явившиеся на сдачу зачета в установленные дни, подлежат отчислению из академии. 7 ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПО ХИРУРГИИ __________________________________________________________ Практика по хирургии студентов 4 курса (помощник врача-хирурга) производится на основании Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования и рабочей программы практики по хирургии. Практика проводится в течение двух рабочих недель, или 12 рабочих дней, включая субботы. Продолжительность рабочего дня 6 часов, с 8.00 до 14.00. Всего на практику по хирургии отводится 72 часа. Практика проходит в течение 10 дней в стационарах общехирургического профиля, 2 дня студенты работают в хирургическом кабинете поликлиники. Кроме того, студенты 2 раза дежурят в ночное время, принимая участие в оказании помощи экстренным хирургическим больным. В течение всего времени студенты 4 курса лечебного и педиатрического факультета работают в качестве помощника врача-хирурга в составе смешанных групп. Различие в программе педиатрического и лечебного факультета отсутствуют. Прохождение практики в «детском» стационаре не предусмотрено. Ежедневно студенты ведут дневник своей деятельности, в котором отражают всю проделанную ими работу, подробно описывают клинические наблюдения, операции, методы лечения, проводят анализ деятельности отделения. Дневник должен давать ясное представление о степени самостоятельности студентов при выполнении той или иной работы. Кроме дневника оформляется «Лист учета практических умений» установленного образца, в котором перечисляются количество ассистенций и самостоятельно выполненных операций, перевязок, диагностических, лечебных мероприятий, участие в переливании крови и другие манипуляции. Во время практики студенты знакомятся с порядком оказания экстренной и плановой хирургической помощи населению в данном населенном пункте. Они обязаны знать, какое количество населения обслуживается в лечебном учреждении, сколько раз в неделю больница дежурит по экстренной хирургии, какого профиля оказывается хирургическая помощь, сколько экстренных больных в среднем обслуживается за одно дежурство. Приступая к работе, студенты знакомятся со структурой и организацией работы всей хирургической службы, работой приемного отделения, реги8 стратуры, лаборатории, рентгеновского, эндоскопического кабинетов, кабинета УЗИ, физиотерапевтического отделения, операционной, перевязочных, стерилизационной и службы переливания крови. Студенты обязаны иметь представления о санитарно-эпидемическом режиме отделения, где и как производится стерилизация белья, инструментов, шовного материала, как проводится обработка рук хирурга, знать особенности подготовки больных к операции. Студенты работают в палатах, перевязочной, операционной, поликлинике и отделении реанимации. В стационаре студенты работают в качестве помощника врачахирурга, ведут 5-8 больных, делают ежедневные обходы своих больных, оформляют дневники и истории болезни вновь поступивших, осуществляют выписку больных из стационара, участвуют в проведении диагностических исследований (УЗИ, ФГДС, КТ, ЯМР, ЭРХПГ, рентгеновских исследований и т. п.). Студенты обязаны присутствовать и по возможности участвовать во всех плановых и неотложных операциях. Они в обязательном порядке должны ознакомиться с проведением следующих операций: аппендэктомия, грыжесечение, вскрытие панариция, абсцесса, флегмоны, удаление атеромы, липомы, плевральная пункция и пункция суставов, лапароцентез и переливание крови. Студенты должны посещать все врачебные планерки, обходы, консилиумы и конференции. В перевязочной студенты под контролем врача делают перевязки, снимают швы, дренируют раны, накладывают гипсовые повязки, осуществляют местную анестезию, знакомятся с подготовкой операционного стола, стерилизацией материала и инструментов. Работа в перевязочной должна быть построена так, чтобы студенты могли познакомиться с принципами ведения чистых и гнойных ран. На практике они знакомятся с использованием антисептических растворов, мазей, ферментативных препаратов, а так же с применением в лечении ран вторичных швов. По истечению 2-х недель студенты должны знать принципы лечения «гнойных» и «чистых» ран; свободно оперировать такими понятиями, как заживление первичным и вторичным натяжением, инфицированная и гранулирующая рана, раневая инфильтрация. В операционной студент знакомиться с подготовкой операционного поля, операционного стола, обработкой рук хирурга, изучает методики местной анестезии, помогает врачу-анестезиологу в даче наркоза. 9 Студенты должны максимально часто ассистировать на экстренных и плановых операциях. Возможно выполнение под контролем врача самостоятельных операций – вскрытие гнойников, аппендэктомия, грыжесечение, первичная хирургическая обработка ран (ПХО) и др. Ночные дежурства. В начале цикла студенты совместно с руководителем практики и зав. отделением составляют график ночных дежурств. Дежурства проводятся только в те дни, в которые больница оказывает экстренную хирургическую помощь, начинаются в 16 часов, а заканчиваются в 8 часов утра. Во время дежурства студенты совместно с врачом принимают и осматривают больных, ставят предварительный диагноз и заполняют истории болезни. Так же под контролем врача они могут выполнять диагностические и лечебные манипуляции: вскрытие гнойников, ПХО, сифонные клизмы, новокаиновые блокады и пр. Во время дежурства студенты должны быть готовы в критических ситуациях оказать неотложную помощь, участвовать в реанимационных мероприятиях. При вызове дежурного хирурга на дом или другое лечебное учреждения для проведения экстренной консультации студенты сопровождают его в качестве помощника. Работа в поликлинике. В течение практики по хирургии студенты не менее двух полноценных рабочих дней должны проработать в поликлинике, где они совместно с хирургом оказывают помощь амбулаторным больным. Работа должна быть построена таким образом, чтобы студенты самостоятельно проводили обследование больных, устанавливали диагноз, намечали план лечения и только после этого докладывали врачу и согласовывали с ним тактику. Студенты должны научиться распознавать самые типичные заболевания, правильно намечать план обследования, совместно с врачом направлять больных на плановую и экстренную госпитализацию, МСЭК и КЭК, определять временную нетрудоспособность, оказывать помощь больным на дому. Под контролем врача студенты ведут медицинскую документацию, выполняют перевязки, вскрывают гнойники. После каждого приема в дневнике отражается вся проделанная работа: сколько принято больных и с какими заболеваниями, сколько выполнено перевязок, амбулаторных операций. Более подробно описываются сложные и нетипичные случаи. Санитарно-просветительная работа. За время производственной практики каждый студент должен в обязательном порядке прочитать две лекции населению на темы лечения и профилактики хирургических заболеваний или оформить два санитарных бюллетеня. Аудиторией слушателей могут являться коллективы предприятий или больные лечебно10 профилактических учреждений. Количество слушателей должно составлять не менее 15 – 20 человек. Каждое выступление должно быть тщательно подготовлено и сопровождаться соответствующим демонстрационным материалом. Научно-исследовательская деятельность студентов (УИРС). Научная деятельность является неотъемлемой часть производственной практики и в ней обязаны принимать участие все студенты. Они осваивают навыки работы с историями болезни, учатся обрабатывать и обобщать клинические данные, анализировать полученные результаты и делать выводы. Предметом исследования может быть анализ заболеваемости и летальности по отдельным видам патологии, изучение послеоперационных осложнений, эффективности новых методов лечения и диагностики. Возможно описание конкретных случаев редких или казуистических заболеваний и осложнений. Результаты научной деятельности докладываются в конце практики на итоговой конференции, в которой участвуют врачи отделения и студенты. Научный доклад, оформленный в виде реферата, представляется руководителю практики и влияет на итоги аттестации студентов (оценку за практику). Реферативные обзоры медицинской литературы и источников в Интернете научной деятельностью не являются и при сдаче зачета не учитываются. Оформление отчетных документов. За время производственной практики студент с первого до последнего дня ведет дневник своей работы. Кроме того, он оформляет «Лист учета практических умений» установленного образца, который содержит сводную цифровую информацию по количеству пролеченных больных, участию в операциях, перевязках и других манипуляциях. В отчете содержатся отметки о дисциплинарных нарушениях и оценка работы студента со стороны руководителя практики по больнице. Студентам, проходящим практику в г. Тюмени под непосредственным руководством преподавателей Академии, разрешается оформлять только «Лист учета практических умений». Дневник в этом случае не ведется. Дневник должен быть аккуратно оформлен и хорошо выверен. Студенты должны заполнять дневник во время практики ежедневно и отражать в нем все особенности ведения больных. Наиболее интересные клинические случаи должны быть описаны самым детальным образом. Из записей должен быть ясен диагноз, методы диагностики и лечения, протоколы операций, течение послеоперационного периода. То, что студенты выполнили самостоятельно, описывается наиболее подробно. В дневнике должно быть указано количество и характер всех манипуляций и перевязок, которые видели или в которых принимали участие студенты. 11 Отдельно в дневнике должна быть описана структура оказания экстренной и плановой хирургической помощи в данном лечебном учреждении. Сюда включается количество населения, профиль помощи (общехирургическая, травматологическая, специализированная), количество экстренных дежурств по больнице. Желательно, чтобы в дневнике нашли отражение собственные мысли студентов, их рассуждения относительно конкретных больных, методах их лечения и обследования. Дневник ежедневно проверяется и подписывается врачом-ординатором, а в конце цикла – заведующим отделением. После завершения практики по хирургии на последней странице дневника и Отчета по работе на производственной практики ставится круглая печать лечебного учреждения. Сдача зачета. На зачет предоставляются: 1. Лист учета практических умений. 2. Дневник производственной практики. 3. Направление. 4. Учебно-исследовательская работа студента. 5. Зачетная книжка. Во время сдачи зачета по производственной практике вопросы касаются клиники заболеваний и методов лечения тех больных, которых курировал студент во время практики. Студент должен быть готов рассказать о технике всех операций, в которых он принимал участие, знать принципы ведения послеоперационных больных, методы лечения чистых и гнойных ран, хирургическую тактику лечения больных, которые поступали в стационар по экстренным показаниям во время его дежурства. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рекомендованные вопросы для дифференцированного зачет: Определение группы крови (цоликлоны, стандартные сыворотки). Порядок переливания крови. Первичная хирургическая обработка ран. КЭК, МСЭК, задачи, оформление документов. Сроки пребывания на больничном листе. Порядок продления. Возможные источники желудочно-кишечных кровотечений, способы диагностики. Хирургическая тактика. Классификация и способы определения кровопотери. Гемостатическая терапии, физические и медикаментозные способы остановки кровотечений. 12 7. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с другими заболеваниями. Клинические и инструментальные способы дифференциальной диагностики. 8. Заболевания артерий нижних конечностей, способы диагностики, методы оперативного и консервативного лечения. 9. Тромбоэмболия в бедренную артерию, хирургическая тактика. 10.Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, методы консервативного лечения. 11.Понятия: чистая, инфицированная, гранулирующая раны. Первичные и вторичные швы. Способы лечения ран в зависимости от стадии раневого процесса. Повязки и средства для лечения гнойных ран. 12.Местная анестезия, ее виды. Способы анестезии, которые используются для лечения панариция, абсцедирующего фурункула, флегмоны. 13.Тактика в лечении острого панкреатита. Консервативные методы лечения острого панкреатита. 14.Правовые вопросы современной медицины. Права больных в хирургическом стационаре. 15.Перитонит. Классификация перитонита по стадиям. Виды дренирования брюшной полости. Открытые способы ведения брюшной полости. 16.Оценка болевого синдрома в хирургии в зависимости от заболевания. Боль при воспалительном процессе в брюшной полости, обтурационной кишечной непроходимости, колика. 17.Динамическая кишечная непроходимость. Борьба с парезом кишечника. 18.Флеботромбозы, тромбофлебиты. Клиническая картина, методы лечения. Флебит постифузионный, причины, лечения. 19.Методы лечения проктологических больных. Ранняя диагностика онкологических заболеваний в проктологии. 20.Мастит, этиология, профилактика. Классификация. Способы консервативного и оперативного лечения. 13 ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПО ТЕРАПИИ __________________________________________________________ Практика по терапии проходит в течение двух недель в терапевтическом отделении больницы. Рабочий день при 6 дневной рабочей недели продолжается с 8 до 14 часов. Кроме того два дня студент работает в поликлинике и выполняет два ночных дежурства. Терапевтическое отделение Студент должен ознакомиться с организацией работы отделения и его специальных кабинетов, с порядком оформления и выдачи листков нетрудоспособности (больничных листков) и другой медицинской документации, с выпиской, хранением и использованием медикаментов. Под контролем заведующего отделением или врача, ответственного за практику по данному циклу, студент курирует 5-8 больных. Он проводит ежедневные обходы больных. По согласованию с лечащим врачом, заполняет дневники историй болезни, делает лечебные и диагностические назначения. Особое внимание следует обратить на правильность оформления дневников историй болезни. В дневнике должна быть отражена динамика состояния больного (изменение основных симптомов заболевания как субъективных, так и объективных). Если больному проведено параклиническое исследование, то в дневнике дается его трактовка. Изменение лечения или диагноза необходимо так же обосновать в дневнике. При поступлении нового больного студент, совместно с лечащим врачом, оформляет историю болезни (жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные объективного исследования, диагноз, его обоснование, план обследования, назначение лечения и т.д.). Необходимо помнить, что жалобы нужно излагать в определенной последовательности и описывать их подробно. Особые трудности студенты испытывают при написании анамнеза заболевания. Очень важно описать подробно первые признаки заболевания, время и последовательность их появления. Далее следует отразить изменения данных симптомов, появление новых признаков, эффективность проводимого лечения и т.д. Подробно описать последнее обострение заболевания. Не следует забывать то, что информацию можно получить из первичных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, справки, заключения специалистов и т.д.). 14 При изложении объективных данных можно несколько сократить или опустить описание нормальных параметров, но обязательно подробно отразить патологические признаки. Нельзя забывать, что диагноз должен ставиться только на основании данных, описанных в истории болезни. При выписке больного из стационара студент оформляет выписной эпикриз и другие необходимые документы. Вместе с лечащим врачом решает вопрос лечебных и оздоровительных рекомендациях, оценивает трудоспособность прогноз заболевания. Во время ночных дежурств студент знакомится с функциями дежурного врача, следит за выполнением внутреннего распорядка больницы, за своевременным выполнением плановых лечебных назначений, участвует в оказании экстренной помощи больным при неотложных состояниях, проводит с врачом снятие пробы пищи и следит за кормлением больных, проводит вечерний обход, обращая особое внимание на вновь поступивших и тяжелых больных. В случае вызова врача на дом, студент сопровождает его и участвует в оказании первой помощи при угрожающих жизни состояниях, при острых отравлениях и несчастных случаях. Студент принимает участие в выполнении диагностических и лечебных процедур (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, ЭКГ, физиотерапевтические процедуры и т.д.), а также врачебных манипуляций (плевральная пункция, введение назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря и др.). Перечень практических умений, которыми должен овладеть студент: 1. Оформление медицинской документации. 2. Сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, эпиданамнеза. 3. Физикальное исследование всех органов и систем организма. 4. Умение анализировать результаты исследований: крови: общий анализ, биохимическое исследование, иммунологическое исследование (титр антистрептококковых антител, иммуноглобулины, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, РНК, гладкой мускулатуре и др.), серологическое исследование (РПГА, РСК, РВ, ВИЧ и др.), посев крови, коагулограмма и др., мочи: общий анализ, бактериоскопия, пробы по Нечипоренко, по Зимницкому и др., мокроты: общий анализ, бактериоскопия, бакпосев, кала: общий анализ, на дисбактериоз, гельминты, простейшие, бактериологическое исследование, 15 исследования желудочного содержимого, дуоденального зондированрия, кожных аллергологических проб (Бюрне, Манту, Коха, с туляремином), цитологического и гистологического исследования материалов, полученных при биопсии, эндоскопического исследования (фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, плевроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, рентгенологического исследования: рентгенография, томография органов грудной клетки, брюшной полости, желудка, кишечника, холецистография, экскреторная урография, рентгенография костей, суставов, придаточных пазух носа, радионуклидного исследования щитовидной железы, печени, почек, легких, сердца, ультразвукового исследования сердца, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, ЭКГ, ФКГ, медикаментозных и физиологических ЭКГ-тестов, РВГ и др., функциональных проб: проб с дозированной нагрузкой, спирометрия, спирография, пневмотахометрия и другие. 5. Владение алгоритмом постановки диагноза, назначение лечения и профилактических мероприятий. 6. Диагностика и оказание экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах: острая остановка сердца, шок, коллапс, обморок, острая сердечная недостаточность, приступ стенокардии, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, острая дыхательная недостаточность при странгуляционной асфиксии, обтурации верхних дыхательных путей, астматическом статусе, ателектазе легкого, пневмотораксе, массивной пневмонии и других состояния, почечная, печеночная колики, острые аллергические реакции. 7. Выполнение следующих манипуляций: искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца, 16 фиксация языка, инфузионная терапия, промывание желудка, кишечника, катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. определение группы крови, резус-фактора. 8. Сбор и анализ информации о состоянии здоровья населения, обоснование профилактики заболеваний, санитарно-просветительская работа. 9. Самостоятельная работа с информацией. 10.Проведение научно-исследовательской работы по проблемам медицины. В поликлинике студент вместе с участковым врачом ведет прием больных, обслуживает вызовы на дому, знакомится со структурой поликлиники, с противоэпидемической работой участкового врача. Это в основном раннее распознавание инфекционных болезней, дезинфекционные мероприятия у постели больного и участие в профилактических медицинских осмотрах. Санитарно-просветительная работа осуществляется по плану отделения. Она включает проведение индивидуальных и групповых бесед, лекций на медицинские темы, вечеров вопросов и ответов, выпуск санитарных бюллетеней и т.д. Приблизительная тематика лекций и бесед: Профилактика кишечных инфекций. Описторхоз и его профилактика. Как правильно питаться? Здоровый образ жизни. Берегите сердце. Предупреждение гипертонической болезни. Как предупредить ожирение? Предопухолевые заболевания. Пищевые отравления. Образ жизни больных, перенесших инфаркт миокарда. Питание при гипертонической болезни. Питание больных ишемической болезнью сердца. Как питаться больным с гастритом и язвенной болезнью? Питание при нефритах. Фитотерапия при гипертонической болезни. Использование лекарственных трав при холецистите. Фитотерапия при гастритах. 17 Питание при холецистите и панкреатите. Учебно-исследовательская работа За время практики студент занимается учебно-исследовательской работой (УИРС). Одну тему могут выполнять 2-3 студента. Руководитель практики знакомит студентов с заданиями по УИРС, дает рекомендации по методике выполнения и по используемой литературе, оказывает содействие в подборе наблюдений. Темой учебно-исследовательской работы может быть анализ эффективности каких-либо внедряемых препаратов, методов лечения и диагностики, особенности течения некоторых заболеваний у ряда категорий больных и т.д. В период практики студент может продолжить выполнение научно-исследовательской работы, начатой в течение учебного года. Отчетная документация Основные требования к оформлению отчетной документации представлены в разделе «Основные положения» настоящего методического пособия. Зачет На зачет предоставляются: 1. Лист учета практических умений. 2. Дневник производственной практики. 3. Направление. 4. Учебно-исследовательская работа студента 5. Зачетная книжка. Оценивается как теоретическая подготовка, так и вся выполненная работа. Вопросы задаются по конкретным больным, в лечении которых студент принимал участие, а также по выполненным процедурам и манипуляциям (формулировка диагноза, его обоснование, назначение лечения, показания к проведению процедур, техника выполнения процедуры, манипуляции и т.д.). Оцениваются знание неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях: приступ стенокардии, гипертонический криз, приступ пароксизмальной тахикардии, кардиальная астма, отек легких, обморок, коллапс, шок, приступ бронхиальной астмы, приступ почечной колики и др. 18 ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПО АКУШЕРСТВУ Задачами производственной практики по акушерству являются: 1. Закрепление знаний, полученных студентами при изучении теоретических и клинических дисциплин. 2. Освоение умений обследования и принципов ведения беременных, рожениц и родильниц в акушерской практике; 3. Интерпретации результатов параклинических и дополнительных методов исследования. 4. Знакомство с организацией акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам в родильном доме и женской консультации. 5. Совершенствование умений учебно-исследовательской работы. Руководство практикой в Тюмени осуществляют ассистенты кафедры акушерства и гинекологии совместно с главным врачом, либо его заместителем. За пределами Тюмени ответственными за практику являются главный врач (либо его заместитель). Они же составляют график работы в отделениях. В начале практики заведующий отделением (либо заместитель главного врача по лечебной работе) знакомит студентов со структурой акушерского стационара, организацией труда медперсонала, постановкой лечебнодиагностической работы. В период практики студент участвует во врачебных обходах беременных и родильниц, планерках, консилиумах, научнопрактических конференциях согласно плану работы родильного дома или женской консультации. Практика по акушерству включает ежедневную 6-часовую работу в родильном доме с 8.00 до 14.00. За период производственной практики в акушерском стационаре студент в качестве помощника врача акушера-гинеколога должен проработать 5 дней в отделении патологии беременных, 5 дней в акушерском отделении и выполнить 2 ночных дежурства с 20.00 до 8.00. Кроме этого, производственная практика по акушерству предусматривает работу студента в женской консультации в течение 2 дней. Во время производственной практики в стационаре студент должен ознакомиться со структурой и организацией работы родильного дома (женской консультации), в том числе и специализированных отделений (анестезиологического и отделения новорожденных), с порядком оформления и выдачи 19 дородового отпуска, этапных и выписных эпикризов, истории родов, показателями работы акушерского стационара и женской консультации. Студент ежедневно участвует в утренних врачебных конференциях, где заслушиваются отчеты дежурных врачей и производится разбор историй родов. В акушерском отделении студент под контролем врача или ответственного за практику по данному отделению, курирует 5-6 родильниц, ежедневно проводит обход женщин, заполняет дневники историй родов и листы назначений (по согласованию с врачом). В дневнике должна быть отражена динамика послеродового периода, состояние молочных желез, уровень стояния дна матки, количество и качество лохий, наличие осложнений, АД, Ps, состояние швов (если таковые имеются) и т.д. Студент должен обратить своё внимание на существующие в акушерском отделении принципы цикличности, этапности, индивидуальности, а также профилактику трещин сосков, маститов, туалет родильниц, кормление новорожденных, сцеживание молока, обработку швов на промежности. При выписке родильниц из стационара, студент оформляет выписной эпикриз, выписку для женской консультации, вместе с лечащим врачом решает вопрос о рекомендациях. Ночное дежурство. Время дежурства: с 20.00 до 8.00. Место дежурства: Родильный дом: приемное отделение, отделение патологии беременности, родблок, операционный блок, детское отделение. Студент должен прийти на ночное дежурство в чистом халате, колпачке, сменной одежде и кожаной обуви; иметь чистую маску, бахилы, сантиметровую ленту, фонендоскоп, календарь и направление на дежурство, подписанное ассистентом. За время дежурства студент знакомится с функциями дежурного врача, участвует в оказании экстренной помощи беременным, роженицам при неотложных состояниях (кровотечения, преэклампсия, эклампсия), проводит вместе с врачом вечерний обход, обращая особое внимание на женщин, передаваемых по дежурству. Перечень практических умений, осваиваемых на дежурстве: В приемном отделении. Прием рожениц. Освоить этапы санитарной обработки и каждому принять, как минимум, одну роженицу. Работа в предродовой палате. Сбор анамнеза у роженицы. Наружное акушерское исследование: измерение наружных размеров таза, ромба Михаэлиса, индекса Соловьева, определение положения, предлежания, позиции плода наружными приемами Леопольда. 20 Определение срока беременности, даты родов, предполагаемого веса плода. Наблюдение в динамике за родовой деятельностью, частотой, продолжительностью и силой схваток, выслушивание сердцебиения плода стетоскопом и датчиком на кардиомониторе. Оценка КТГ. Совместно с дежурным врачом выполнить влагалищное исследование. При этом особое внимание обратить на состояние влагалища, его сводов, шейки матки, целостность плодного пузыря, уточнить предлежащую часть и место ее нахождения в динамике родов, измерить диагональную конъюгату и обратить внимание на наличие экзостозов и деформаций костей таза. Взять мазки на микрофлору. Поставить диагноз и наметить план ведения родов. Работа в родильном зале. Студент должен уметь определить группу крови, резус-фактор, участвовать в приеме родов, ведении II, III и раннего послеродового периодов, в проведении первичного туалета новорожденных. Оценить отделение последа по признакам Кюстнера-Чукалова и Шредера, осмотр последа на целостность, наружный массаж матки. Участвовать в проведении мероприятий по профилактике кровотечения. Уметь оценить состояние новорожденных по шкале Апгар. Работа в ОПБ. Студент должен совместно с дежурным врачом выполнить осмотр передаваемых по дежурству беременных, оценить их состояние, динамику, что отразить в записи истории родов. По окончании дежурства студент должен составить отчет о проделанной работе. СХЕМА ОТЧЕТА СТУДЕНТА ПО ДЕЖУРСТВУ: Отчет по дежурству за ________, время ____________. ФИО студентов_____________________________________________________ Группа_________ ФИО (беременной, роженицы, родильницы)______________________________ Возраст пациентки _______ Поступила в роддом в (экстренном, плановом) порядке, по направлению (ССП, ЖК, самостоятельно), в связи (с развившейся родовой деятельностью, излитием околоплодных вод, гестозом легкой степени, плацентарной недостаточностью) Из анамнеза: настоящая беременность: (1, 2 и т.д.), (не) желанная, (вне) в браке, сведения о течении предыдущих беременностей и родов: беременностей __ , чем завершились и в каком году, родов __, чем завершились ___, мед. абортов ___, выкидышей ___, выяснить сроки и осложнения. Соматические заболевания: _________________________________________. Наблюдение в ЖК со срока ____ нед, настоящая беременность осложнилась: 21 в 1 триместре (до 12 нед.) (пример: рвота беременных легкой степени, получала лечение в дневном стационаре ЖК, эффект положительный), во 2 триметре (12-28 нед.) – (пример: угрожающий поздний выкидыш в сроке 16 нед., получала лечение в гинекологическом отделении, эффект положительный), в 3 триместре (28-40 нед.) – (пример: с 32 нед. диагностирован прегестоз, с 30 нед. – гестоз легкой степени, по шкале Савельевой 6 баллов (отеки – 1 балл, протеинурия – 1 балл, срок развития гестоза – 2 балла, фоновая соматическая патология – 2 балла). Течение родов: общая продолжительность родов ___ ч ___ мин. Продолжительность 1 периода родов ___ ч ___ мин. Осложнения 1периода родов и методы лечения этих осложнений (пример: вторичная слабость родовой деятельности, проводилась внутривенная инфузия окситоцина, эффект положительный). Назвать методы обезболивания, применявшиеся в родах. Продолжительность 2 периода родов ____ мин. Осложнения 2 периода родов и методы их лечения. Продолжительность 3 периода родов ___ мин. Осложнения 3 периода родов и методы лечения Длительность безводного периода ____ ч____ мин. Данные о новорожденном: вес _____ кг, рост____ см, оценка по шкале Апгар в конце 1 ой и через 5 минут. Меры реанимации при оценке менее 7 баллов. Заключительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующая патология, оперативные пособия). Перечислить практические умения, освоенные во время дежурства. При отсутствии родов в родильном доме на дежурстве студент совместно с дежурным врачом проводит осмотр беременных и родильниц, переданных по дежурству, записывает дневник осмотра дежурного врача и докладывает полностью случаи наблюдения. Отделение патологии беременных. Студент курирует 6 беременных с различными видами патологии под руководством лечащего врача. Студенту необходимо освоить умения сбора анамнеза, наружного акушерского исследования, определение срока беременности, веса плода, технику взятия мазков и влагалищного исследования, осмотра шейки матки в зеркалах. Особое внимание следует обратить на правильность оформления дневников истории родов в отделении патологии беременных. 22 В дневнике должны быть отражены динамика состояния беременной (изменения основных симптомов заболевания как субъективных, так и объективных). Например: тонус матки, наличие и степень выраженности отеков, выделений из половых путей, частота и ритмичность сердечных сокращений, положение, предлежание и позиция плода, эффективность проводимого лечения и т.д. Если беременной проведено параклиническое исследование, то в дневнике дается его интерпретация. Студент принимает активное участие в составлении плана ведения беременности и лечения курируемых женщин, в постановке диагноза. Студент должен научиться обосновывать поставленный диагноз на основании данных, которые имеются в истории родов, получать дополнительную информацию из первичных медицинских документов (обменная карта беременной, заключения специалистов, выписки из истории родов и др.). За время работы в отделении патологии студент участвует в составлении плана ведения родов, в решении вопроса о сроках и методах родоразрешения беременных, ассистирует при оперативном родоразрешении (операция кесарево сечение). При выписке беременной из стационара, студент оформляет выписной эпикриз с соответствующими рекомендациями для женской консультации. Перечень практических умений, которые должен освоить студент: 1. Оформление медицинской документации. 2. Сбор анамнеза у беременной, роженицы, родильницы. 3. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда, аускультация плода, определение предполагаемого веса плода, анатомическая оценка таза). 4. Определение ранних и поздних сроков беременности 5. Санитарная обработка беременных и рожениц 6. Влагалищное исследование (совместно с преподавателем, дежурным врачом) 7. Взятие мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки на гонококки, трихомонады и микрофлору. 8. Взятие мазков на кольпоцитологию. 9. Ведение 1 периода родов (определение характера родовой деятельности продолжительность, частота и интенсивность схваток) 10. Ведение 11 периода родов (защита промежности) 11. Ведение III периода родов и раннего послеродового периода (признаки отделения последа, осмотр последа на целость, наружный массаж матки, методы выделения отделившегося последа). 12. Первичный туалет новорожденного (участие) 13. Осмотр родовых путей при помощи зеркал (участие) 23 14. Обработка и снятие швов с промежности 15. Ручное обследование полости матки (участие) 16. Ручное отделение плаценты и выделение последа (участие) 17. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. 18. Участие в проведении мероприятий по профилактике кровотечения в родах и послеродовом периоде. 19. Студент должен овладеть умением интерпретировать результаты следующих исследований: кровь: общий анализ, биохимическое исследование, коагулограмма и др.; моча: общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому, бактериоскопия, суточная потеря белка и др.; УЗИ: органов малого таза, плаценты, плода, щитовидной железы, почек; кардиотокография: токограмма, тахограмма; допплерометрия; мазок: на кольпоцитологию, микрофлору, степень чистоты влагалища; тесты готовности организма к родам: шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический. 20.Владение алгоритмом постановки диагноза, назначением лечебных и профилактических мероприятий. 21.Диагностика и оказание неотложной помощи (эклампсия, преэклампсия, кровотечение и т.д.) Необходимо участие студента в таких методах обследования беременных, как: 1. УЗИ. 2. Допплерометрия. 3. Кардиотокография. 4. Проведение тестов готовности организма к родам. Женская консультация. В женской консультации в качестве помощника врача акушера-гинеколога, студент выполняет следующую работу: Знакомится со структурой и организацией женской консультации, в том числе и с работой специализированных кабинетов. Знакомится с работой участкового акушера-гинеколога, с которым ведет прием беременных. Определяет сроки беременности, собирает анамнез. Проводит анатомическую оценку таза, осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование. Знакомится с необходимым объемом обследований беременных при I 24 явке в женскую консультацию. Изучает показатели работы женской консультации. Осваивает оформление обменных карт беременных, выдачу дородового отпуска. Участвует в работе ВКК, где решается вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин, относящихся к группе риска Осваивает умения работы на компьютере в условиях женской консультации. Санитарно-просветительная работа Санитарно-просветительная работа включает проведение индивидуальных и групповых бесед, лекций, встреч в виде вопросов и ответов; выпуск санитарных бюллетеней на актуальные медицинские темы. Приблизительная тематика лекций и бесед: Влияние ВИЧ инфекции на течение беременности, родов и новорожденного. Послеродовая контрацепция. Профилактика мастита. Фитотерапия в акушерстве. Как правильно питаться беременным. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам Влияние экологических факторов на вынашивание беременности. Краевая патология (описторхоз, клещевой энцефалит, заболевание щитовидной железы) и беременность. Заболевание органов дыхания (туберкулез, бронхиальная астма) и беременность. Влияние вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания) на состояние плода и новорожденного. Учебно-исследовательская работа Темой учебно-исследовательской работы может быть анализ эффективности каких-либо внедряемых препаратов, методов лечения и диагностики, особенности течения и ведения больных при важнейших акушерскогинекологических заболеваниях, созданием учебных или научно-популярных видеофильмов, наглядных пособий и т.д. Одну тему могут выполнять 3 – 4 студента. Отчетная документация. Основными документами являются: лист учета практических умений, дневник практики, отчет по дежурству, направление на практику. Требования к оформлению этих документов приведены выше. 25 Зачет. На зачет предоставляются: 1. Лист учета практических умений. 2. Дневник производственной практики. 3. Направление. 4. Отчет по дежурству. 5. Учебно-исследовательская работа студента 6. Зачетная книжка. Оценивается как теоретическая подготовка, так и вся выполненная работа. Вопросы задаются по конкретным больным, в лечении которых студент принимал участие, а также по выполненным процедурам и манипуляциям (формулировка диагноза, его обоснование, назначение лечения, показания к проведению процедур, техника выполнения процедуры, манипуляции и т.д.). Оцениваются знания неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях: преэклампсия, эклампсия, кровотечение, асфиксия новорожденных и т.д. 26
