Экстрагенитальные заболевания и беременность
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ: ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЭГЗ (для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов) ТАШКЕНТ – 2012 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП «УТВЕРЖДАЮ» декан лечебного факультета профессор Халматова Б.Т. ___________________ ____ _____________ 2012 г ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЭГЗ Лектор: профессор, д.м.н. Магзумова Н.М. 2 ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ Количество студентов- 25-26 Форма учебного занятия Время – 2 часа Лекция - презентация 1. Дать определение наиболее часто встречающихся ЭГЗ во время беременности, особенности течения и их классификация 2. Обсудить современные методы диагностики и ведения беременных с различными ЭГЗ (анемия, ИМТ, сахарный диабет, заболевания ССС и печени, синдром затрудненное дыхание) 3. Описать тактики контроля течения беременности при ЭГЗ и профилактики осложнений 4. Описать подходы к предупреждению и лечению осложнений при различных ЭГЗ Цель учебного занятия: Ознакомить студентов будущих врачей общей практики тактике ведения беременных с ЭГЗ, критериям диагностики, тактике ведения беременности при осложнениях, современным принципам предупреждения и лечения беременных с различными ЭГЗ - анемия, ИМТ, сахарный диабет, заболевания ССС и печени, синдром «затрудненное дыхание». Задачи преподавателя: Результаты учебной деятельности: План лекции 1. Научить выявлять женщин с факторами Студент должен знать: риска на возникновение осложнений 1. течение и осложнения различных ЭГЗ при беременности и родов при ЭГЗ беременности и в родах, классификацию 2. Научить распознавать и уметь факторы, обуславливающие их развитие. использовать основные методы диагностики 2. об изменениях, происходящих в организме и оказания первой помощи при женщины с ИППП экстрагенитальных заболеваниях у 3. особенности диагностики. беременных 4. принципы амбулаторного и стационарного 3. Выработать у студентов навыки ведения беременных с экстрагенитальными самостоятельного принятия обоснованных заболеваниями. решений после интерпретации основных 5. проведение реабилитации, и профилактику. функциональных исследований при беременности с ЭГЗ 4. Ознакомить студентов с принципами проведения профилактических мероприятий при различных ЭГЗ Лекция – визуализация, презентация, техника: Методы и техника обучения блиц-опрос, фокусирующие вопросы, техника «да-нет» Лазерный проектор, визуальные материалы, Средства обучения информационное обеспечение Формы обучения Коллективная Условия обучения Аудитория, приспособленная для работы с ТСО 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ Этапы, время 1 этап Введение (5 мин) 2 этап Актуализация знаний (20 мин) Деятельность преподавателя 1. Сообщает название темы, цель, планируемые результаты лекции и план ее проведения (сл. №№1-3 на англ. языке) 2.1. Выводит на экран и предлагает ознакомиться с целью лекции. Комментирует содержание слайдов. Слайды №2-3 2.2. С целью актуализации темы дает студентам фокусирующую проблему: Слайд №4 Беременная или недавно родившая женщина, которая: студентов 1. Слушают 2.1. Изучают слайда №2-3 содержание 2.2. Отвечают на вопросы - Имеет анемию, заболевание печени, почек, сердца и др. - Имеет различные жалобы 3 этап Информацион ный (55 мин) 4 этап Заключительный (10 мин) - Имеет затрудненное дыхание Проводит блиц опрос. 2.3. Выводит на экран слайд №5 3.1. Последовательно излагает материал лекции по вопросам плана, использует визуальные материалы и систему фокусирующих вопросов: По 1 вопросу плана: дайте определение различным экстрагенитальным заболеваниям во время беременности По 2 вопросу плана: перечислите современные методы диагностики и ведения беременных с различными ЭГЗ По 3 вопросу плана: опишите тактику контроля и ведения беременных с ЭГЗ По 4 вопросу плана: подходы к предупреждению и лечению осложнений беременности и родов Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, предлагает их записать. 4.1. Задает вопрос: 1. Дифференциальные признаки между различными заболеваниями при затрудненном дыхании? 2. Первичная неотложная помощь при затрудненном дыхании? 4.2. Дает задание для самостоятельной работы: Методы контрацепции после родов у женщин с ЭГЗ 4 2.3. Изучают слайда №5 содержание 3.1. Обсуждают содержание предложенных материалов, уточняют, задают вопросы. Записывают главное 4.1. Отвечают на вопросы 4.2. Слушают, записывают Экстрагенитальные заболевания и беременность В структуре материнской смертности в Р.Уз ЭГЗ занимают 14,9%. Из 100% материнской смертности ЭГЗ имели место у 92,8% женщин: • ЖДА – 45,3% • Заболевания почек – 15,3% • Заболевания сердца и сосудов – 9,1. Группа риска по развитию анемии: • • • • • • • • • • беременные старше 35 лет имеющие в анамнезе 4 и более родов ЭГЗ самопроизвольные выкидыши ПОНРП с кровотечениями в родах в анамнезе с анемией в предыдущих родах с осложнениями данной беременности хронические инфекционные заболевания беременные с Нв меньше 12 г/л Лечение в поликлинике • Здоровый образ жизни • Диетотерапия • Витаминотерапия • При Нb 110 г/л препараты железа Лечение анемии 1 степени • Курс лечения 10 дней ежемесячно • Диетотерапия • Фитотерапия • Препараты железа • Лечение ФПН Лечение анемии 2 степени • Диетотерапия • Препараты железа • Препараты улучшающие энергетический обмен • Препараты улучшающие функцию печени • Микроэлементы • Десенсибилизирующая терапия • Иммуномодуляторы • Токолитики Противопоказания к беременности • ЖДА хроническая 3 степени • Гемолитическая анемия • Гипо- и аплазия костного мозга • Лейкоз Болезнь Верльгофа с частыми обострениями Физиологические изменения в ССС 5 • Минутный объем сердца увеличивается • Повышается работа левого желудочка • Возрастает ОЦК на 30-50% • Увеличивается объем внеклеточной жидкости • ЧСС увеличивается до 88 в 1мин. • Возрастает влияние регионарного кровообращения на мин. объем сердца • Расширяются коронарные и периферические сосуды Противопоказания к пролонгированию беременности I. Относительные противопоказания. • Латентно текущий ревмокардит • Первичный или рецидивируюший ревмокардит в течение 1-2 лет. • Митральный стеноз с НК 1 ст. • Резко выраженные «чистые» сочетанные и сложные пороки сердца без НК или с НК • Поражение миокарда с приступами пароксизмальной тахикардии, с полной блокадой и частотой ритма не реже - 40 в мин. II. Абсолютные противопоказания • Активно текущий ревмокардит • Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 мес. • Митральный стеноз с НК и активацией ревматизма. • Другие «чистые», комбинированные и сложные пороки сердца с НК I или с явлениями легочной гипертензии. • Поражение миокарда с НК 1, мерцательной аритмией и явлениями ССН, экстрасистолией, с блокадой I-II ст. • Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с НК. Противопоказания при врожденных пороках: • Стеноз аорты • Коарктация аорты 2-3 ст. • Цианотичные формы пороков (тетрада и пентада Фалло и т.д.). • Стеноз легочного ствола • Пролапс митрального клапана с выраженным пролапсом створок и регургитацией • Сложные нарушения ритма. • Все врожденные пороки с НК IIA, IIБ, III ст. Ведение беременности в поликлинике • 1-ая госпитализация до 12 нед. беременности. Цель: уточнение диагноза, решения вопроса о пролонгирование беременности и антирецидивной терапии • 2-ая госпитализация в 26--32 нед. Цель: проведение повторного обследования, оценка состояния плода и антирецидивой терапии • 3-я госпитализация в 36-38 недель Цель: дородовая подготовка, коррекция выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод, выбор метода и срока родоразрешения. Принципы лечения ССП • Постельный режим • Салицилаты • Сердечные гликозиды • Периферические вазодилятаторы • Диуретики • Препараты улучшающие обменные процессы • Гепатопротекторы 6 • Выделяют 3 степени риска пиелонефрита: 1 – ст. - неосложненный гестационный пиелонефрит 2 – ст. - ХП - П до беременности 3 – ст. - П и гипертензия; П и азотемия; П и единственная почка Противопоказания к беременности при заболеваниях почек • 3 степень риска пиелонефрита • Гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита • МКБ с признаками почечной недостаточности Ведение беременности в поликлинике • 1-ая госпитализация до 12 нед. Цель: обследование и решение вопроса о пролонгировании беременности • 2-ая госпитализация в 24-28нед. Цель: обследование и профилактическое лечение • 3-я госпитализация в 38 нед. Цель: дородовая подготовка Лечение в поликлинике • Диетотерапия • Антибактериальная терапия • Противовоспалительные препараты • Препараты нитрофуранового ряда • Сульфаниламиды • Диуретики • Десенсибилизирующая терапия • Лечение ФПН • Токолитики Частота сахарного диабета (ВОЗ, 1998г) • Увеличение больных сахарным диабетом отмечено во всем мире • Больных сахарным диабетом насчитывается более 100 млн. • Сахарный диабет встречается в 1 случае на 300 беременных • Сосудистые осложнения при сахарном диабете варьирует в пределах 68-91% Факторы риска развития СД • ОАА – недонашивание, преждевременные роды с макросомией и погибших от болезни гиалиновых мембран, перинатальная смерть детей массой 4500 и больше. • Неблагоприятный генетический анамнез по СД - ожирение, глюкозурия, заболевания почек, нарушение менструальной и чадородной функций. Стандартный глюкозо-толерантный тест • При нарушенной толерантности к глюкозе: - Натощак 5 ммоль\л - Через час 9,4 ммоль\л - И через 2 часа 7,7 ммоль\л • При явном сахарном диабете: - Натощак 7 ммоль\л - Через 2 часа 11 ммоль\л Противопоказания к сохранению беременности при СД • Инсулинозависимый диабет с быстро прогрес-сирующими сосудистыми осложнениями (ретинопатия, гломерулосклероз и т.д.) 7 • Наличие лабильных (со склонностью к кетоацидозу) или инсулинрезистентных форм СД, не поддающихся компенсации. • Предшествующая длительная декомпенсация с гепатодистрофией, гнойновоспалительными процессами. • СД у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания детей (наследственный СД, врожденные пороки развития). Противопоказания к сохранению беременности при СД • Инсулинозависимый диабет с быстро прогрес-сирующими сосудистыми осложнениями (ретинопатия, гломерулосклероз и т.д.) • Наличие лабильных (со склонностью к кетоацидозу) или инсулинрезистентных форм СД, не поддающихся компенсации. • Предшествующая длительная декомпенсация с гепатодистрофией, гнойновоспалительными процессами. • СД у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания детей (наследственный СД, врожденные пороки развития). • Сочетание СД и резус-иммунизации матери. • Сочетание СД и туберкулеза • Сочетание СД с заболеванием ССС с нарушением кровообращения и активным ревматизмом. • При наличии у больной СД детей с врожденными пороками развития или больных СД. Сроки госпитализации: • 1-ая - до 12ти недель. Цель: решить вопрос о пролонгировании беременности, подбора дозы инсулина и профилактического лечения. • 2-ая - в 20-24 недель. Цель: подбор дозы инсулина, санация очагов инфекции, оценка состояния плода, проведение лечения • 3-ая - при сроке 32-38 нед. Цель: решается вопрос о сроке и методе родоразрешения, проведение антигипоксической терапии, и терапии для ускорения созревания легочной ткани будущего ребенка. Антенатальный контроль за плодом в поликлинике • Определение -фетопротеина • УЗИ (диабетическая фетопатия) • Определение эстриола с интервалом в 2 дня • КТГ, Доплер исследование плода Заболевания печени и беременность • Классификация гепатитов по ВОЗ: • Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) – путь передачи воздушно-капельный • Вирусный гепатит В – путь передачи парентеральный, половой • Во время беременности в связи с изменениями в гепатобилиарной системе происходят обострения хронических заболеваний печени и возможна острая патология печени Вирусный гепатит А • Возбудитель – вирус семейства энтеровирусов, устойчивый к физическим и химическим воздействиям • Заболевание протекает циклически • Инкубационный период – 7-50 дней • Преджелтушный период – 1-2 недели • В хороших сантарно-гигиенических условиях данный вид гепатита встречается редко Типы клинического течения 8 • Диспептический – тошнота, рвота, чувство тяжести в желудке, снижение аппетита и веса. • Гриппоподобный – головная боль, лихорадка, слабость, озноб, диспепсия. • Латентный – протекает легко и малосимптомно. • Желтушная форма протекает 1-3 недели. Перед появлением желтухи за 5-7 дней увеличивается печень, повышаются трансаминазы. В этот период кожа, слизистые и склеры желтушны. Моча становится цвета пива, кал обесцвечивается и появляется боль в области печени. Вирусный гепатит В • Возбудитель – гепадновирус • Путь передачи – парентеральный, при заборе анализов, гемо- и плазмотрансфузиях, оперативных вмешательствах и вагинальных и маточных манипуляциях, половом контакте. • Инкубационный период – 6 недель – 6 месяцев • Преджелтушный период – 2 – 4 недели, протекает тяжелее, с выраженными аллергическими, диспепсическими симптомами и интоксикацией. Вирусный гепатит С и Е • Путь передачи – фекально-оральный • Инкубационный период 14-50 дней, преджелтушный период – 1-9 дней (в среднем 4 дня). • Беременных беспокоит слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. В желтушном периоде боль усиливается, из-за холестаза наблюдается кожный зуд, иногда гепатоспленомегалия, ахолия, насыщенный цвет мочи. Течение вирусных гепатитов во время беременности • Лёгкая степень – невыраженная интоксикация, гипербилирубинемия и гиперферментопатия • Средняя степень тяжести – вышеуказанные симптомы нарастают, гипокоагуляция • Тяжёлая степень – выраженная интоксикация организма, боли в области правого подреберья, геморрагический синдром, снижение сулемовой пробы и Влипопротеина крови, снижение тромбоцитов и ПТИ. Хронический гепатит • Это – диффузный воспалительный процесс в печени продолжительностью 6 месяцев и более. • Развивается после перенесенного острого инфекционного гепатита • Классификация: 1. Хронический активный 2. Хронический персистирующий 3. Аутоимунный 4. Хронический неактивный Диагностические критерии хронических гепатитов • Сбор эпиданамнеза • Обнаружение маркёров вирусной инфекции • Показатели биохимического анализа крови • Клиническое обследование пациентки Осложнения беременности • Ранние токсикозы • Невынашивание беременности • Гипертензивные синдромы • Гипоксия и гипотрофия плода • Фетоплацентарная недостаточность • Внутриутробное инфицирование плода HBSAg-ом 9 Осложнения родов • Преждевременные роды • Преждевременный разрыв плодных оболочек • Аномалия родовой деятельности • ПОНРП • Патологические кровотечения в родах • Субинволюция матки • Кровотечения в раннем послеродовом периоде • Гипоксия и асфиксия новорожденных Ведение беременных • Диспансеризация беременных носителей HBSAg, исследование биохимического анализа крови, выявление маркёров гепатита В и С, УЗИ печени. • Сроки плановой госпитализации: 1. До 12 недель 2. 20-26 недель – лечение основного заболевания; ФПН; терапия, направленная на сохранение беременности 3. 37-38 недель – подготовка к родам Противопоказания к пролонгированию беременности • Декомпенсированная печёночная недостаточность • Прогрессирующая портальная гипертензия (асцит, варикозно расширенные вены пищевода) • Высокая активность гепатита • Установленная вирусная репликация (HBSAg) Лечение • Госпитализация в инфекционный стационар • Диета • Регидратационная терапия • В/в 5% глюкоза, гемодез, альбумин • Коррекция нарушений свёртывающей системы (гепарин, контрикал, в/в жидкости) • При развитии острой печёночной недостаточности – маннитол, лазикс,ГКС, антигипоксанты Ведение в амбулаторных условиях • Диспансерный учёт в течение 6 месяцев (терапевт, инфекционист, акушергинеколог) • Диета • Ограничение физических нагрузок • Исследование биохимического анализа крови, коагулограммы • Постконтактная профилактика – стандартный гамма глобулин (1 доза – 3 мл) • Соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм • Всем беременным показано определение HBSAg 10
