Карта для сбора анамнеза
advertisement
Карта для сбора анамнеза и обследования ребенка КАРТА № Фамилия ____________________________________ Имя____________________________ Дата рождения _____________________ Школа ________________ Класс______________ Д/сад _________________ Группа_____________ Заполняется родителем Адрес ___________________________________________________________Тел.__________ Фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________ профессия___________ Кем работает____________________________________________________________________ Время начала и конца рабочего дня______________________________________ Фамилия, имя, отчество отца____________________________________________ ____________________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________ профессия____________ Кем работает________________________________________________________ Время начала и конца рабочего дня______________________________________ Какие другие члены семьи проживают вместе______________________________ Кем направлен____________________________________________________________ Причина обращения______________________________________________________________ АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Вопросы о беременности, родах, послеродовом периоде Возраст матери на момент рождения ребенка _______________________________________ Кем работала _________________________________________________________________ Возраст отца на момент рождения ребенка _________________________________________ Кем работал __________________________________________________________________ Как проходила беременность __________________________________________________ Была ли беременность запланированной ___________________________________________ Были ли прежде другие беременности, выкидыши, аборты или преждевременные роды_________________________________________________________________________ Работала ли мать во время беременности _________________________________________ До какого месяца ______________________________________________________________ Были ли осложнения или заболевания во время беременности _________________________ Какие__________________________________________________________________________ Были ли психологические нагрузки, стрессы во время беременности___________________________________________________________________ Есть ли непереносимость группы крови родителей __________________________________ Роды более чем за 10 дней или через 10 дней после срока ________________________________________________________________________ Как прошли роды (длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и т.д.) _________________________________________________________________________ Присутствовал ли при родах отец _________________________________________________ Сколько времени продолжалось грудное вскармливание _____________________________ Были ли заболевания матери на первом году жизни ребенка______________какие_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Было ли пребывание матери в больнице __________________ когда и где __________________________________________________________________________ Были ли нарушения питания или пищеварения на 1-ом году жизни__________________________________________________________________________ Сколько времени мать находилась в отпуске по уходу за ребенком _______________________________________________________________________ Как мать чувствовала себя после рождения ребенка, не болела ли она____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Когда произошло первое расставание с ребенком на срок более 1 недели _________________________________________________________________________ Кто помогал матери на 1-ом году жизни ребенка ______________________________________ Участие отца на 1-ом году жизни ребенка ____________________________________________ Время начала___________________и окончания ____________________________приучения к горшку Какие были при рождении ВЕС РОСТ Кормление По режиму По потребности Тугое Пеленание Свободное Когда появились первые проявления упрямства? Когда начал сидеть? Когда появились первые слова? Когда начал ходить? До какого времени спал в комнате родителей? Перенесенные заболевания (во сколько лет) Корь __________________ Ангина ____________________ Ложный круп__________ Свинка ________________ Коклюш ___________________ Судороги______________ Скарлатина ____________ Бронхиты ___________________ Аллергия, Астма_________________ Переломы костей _________________________________________________ Травмы головы __________________________________________________ Другие заболевания _______________________________________________ Жилищные условия Сколько комнат в вашей квартире_______________________________________________________________________ Есть ли у ребенка отдельная комната_______________________________________________ Кто еще спит с ним в комнате_____________________________________________________ Сколько человек проживает в вашей квартире________________________________________ Есть ли соседи по коммунальной квартире_______________сколько____________________ Сколько детей в семье ________ когда они родились__________________________________ _______________________________________________________________________________ Какие отношения между братьями и сестрами_________________________________________ ________________________________________________________________________________ Посещал ли ребенок детский сад_______Когда пошел в детский сад______________________ Были ли проблемы, связанные с посещением детского сада_____________________________ Какие___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
