Анкету для родителей на русском
advertisement
2. Информация о ребенке и семье 1. Имя ребенка 2. Возраст ребенка, дата рождения Дата заполнения анкеты Домашний адрес 3. 4. 5. Контактный телефон, контактное лицо 6. Кто заполняет анкету (поставьте соответствующую отметку) мама папа бабушка дедушка 7. Школа/садик 8. Класс/группа 9. Находится ли ребенок на специальном обучении? (если да, то няня учитель воспитател ь др. какого типа) 10. Имя отца, возраст 11. Образование отца 12. Место работы отца, род занятий Имя матери, возраст Образование матери Место работы матери, род занятий Состояние отношений матери и отца ребенка Перечислите, пожалуйста, других детей в семье, их возраст Осматривался ли ребенок врачами/ диагноз (если есть) 13. 14. 15. 16. 17. 18. женаты не женаты живут отдельно живут вместе разведены др. психиатр невролог др. 19. Сопутствующие хронические заболевания Предоставленная информация конфиденциальна, не может быть передана третьим лица или использована против обследуемого ребенка и/или семьи
