«РОЗОВАЯ» ЛИХОРАДКА

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ
(для фельдшеров ФАП)
под общей редакцией профессора Романенко В.А.
Челябинск
2008
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
УТВЕРЖДЕНО:
на заседании Ученого Совета
ректор А.А. Фокин
_________________________
«______»_____________2008 г.
В.А. Романенко, В.К. Жученко, В.П. Полтарин
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ
(для фельдшеров ФАП)
Челябинск
2008
2
Авторы:
В.К. Жученко
- доцент кафедры неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО,
к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории
В.П. Полтарин
- доцент кафедры неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО,
к.м.н., врач педиатр высшей категории
В.А. Романенко - зав.кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО,
член-корр. РАЕН, заслуженный врач РФ, д.м.н. , профессор
В учебном пособии представлены рекомендации по оказанию догоспитальной
дифференцированной неотложной помощи детям в условиях фельдшерско-акушерского
пункта.
Объем помощи соотнесен с реальными лечебно-диагностическими возможностями
ФАПов, представлены алгоритмы помощи и тактические решения.
Предназначено для фельдшеров ФАП, средних медицинских работников,
принимающих участие в оказании первичной медико-санитарной помощи, а также для
педиатров, студентов высшей школы.
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
БА
БСМП
ВПС
ГК
ГЛ
ГС
ДАИ
ДН
ИВЛ
ИТ
ИТШ
НК
НМС
О2
ОРЗ
ОРИТ
ПДКВ
ППТ
СВГН
СГ
СЛР
СО2
ТБД
ФАП
ФЖ
ФМО
ФОС
ХО
ХОС
ЦНС
ЦРБ
ЧД
ЧМТ
ЧСС
ЭКГ
Э/т
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
артериальное давление
бронхиальная астма
бригада скорой медицинской помощи
врожденный порок сердца
глюкокортикоиды
геморрагические лихорадки
гипогликемическое состояние
дозированный аэрозольный ингалятор
дыхательная недостаточность
искусственная вентиляция легких
инородное тело
инфекционно-токсический шок
недостаточность кровообращения
наружный массаж сердца
кислород
острое респираторное заболевание
отделение реанимации и интенсивной терапии
положительное давление в конце выдоха
площадь поверхности тела
синдром внутригрудного напряжения
сердечные гликозиды
сердечно-легочная реанимация
углекислый газ
трахеобронхиальное дерево
фельдшерско-акушерский пункт
фибрилляция желудочков
физические методы охлаждения
фосфорорганические соединения
хирургическое отделение
хлорорганические соединения
центральная нервная система
центральная районная больница
частота дыханий
черепно-мозговая травма
число сердечных сокращений
электрокардиограмма
эндотрахеально
4
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Клинические признаки критических состояний
Потеря сознания
Судороги
Остановка дыхания
Отсутствие пульса на
крупных артериях
Обычно появляется в течении 10 сек. от момента острой остановки кровообращения.
Появляются рано – в момент потери сознания. В дальнейшем наступает потеря
мышечного тонуса.
При внезапной остановке кровообращения чаще всего наступает позже (примерно на
20-30 сек.).
Пульс определять на сонной или бедренной артерии. У маленьких детей лучше
пальпируется бедренная артерия (паховый сгиб).
Отсутствие сердечных сокращений менее надежный признак, на поиск которого не
следует терять времени!
Расширение зрачков
Изменение окраски
кожных покровов
При внезапной остановке кровообращения появляется обычно через 30-40 сек.
Является косвенным признаком состояния гемодинамики. Чаще выявляется
бледность и синюшность.
Наиболее частые причины критических состояний
Причина
Асфиксия
Рефлекторная остановка
сердца
Напряженный клапанный
пневмоторакс
Патологические состояния
при различных
заболеваниях
Инфекции
Несчастные случаи
Синдром внезапной смерти
Пример
Инородные тела гортани или трахеи, ларингоспазм, аспирация рвотных масс и
регургитация желудочного содержимого, удушение, утопление, сдавление
грудной клетки, отек гортани, бронхоспазм.
Санация полости рта, зондирование желудка, ларингоскопия.
Травма, инфекция.
Артериальная гипотония, гипогликемия, гипотермия, дегидратация.
Эпиглоттит.
Отравления, травма.
У грудных детей основная причина - морфофункциональная незрелость, у детей
старшего возраста – чаще кардиальная патология.
Самая частая причина остановки кровообращения у детей – гипоксемия, поэтому кислород является
важнейшим лекарственным средством, а восстановление проходимости дыхательных путей – одно из главных
условий успеха проведения реанимации.
Первичные действия
Вид
Оценка состояния
Фиксировать время начала
СЛР
Укладка пострадавшего
Описание
Определение характера дыхания,
пульса на крупных сосудах, степени
нарушения сознания.
Примечания
Не терять времени в попытках
выслушать тоны сердца! Оценка реакции
зрачков на свет относительна (зависит от
освещения и т.д.). Проверять пульс у
маленьких детей рекомендуется на
бедренной артерии, а у старших – на
сонной артерии. По возможности,
выяснить время наступления
клинической смерти.
Уложить ребенка на твердую
поверхность (стол, пол и т.д.) с
При подозрении на травму шейного
отдела позвоночника стараться меньше
5
вытянутыми вдоль туловища руками.
Вызов реанимационной
бригады
манипулировать с больным, голову
фиксировать в прямом положении.
Реанимационные мероприятия
необходимо проводить немедленно до
прибытия реанимационной бригады.
Основные реанимационные мероприятия
Вид
Обеспечение
проходимости
дыхательных путей
Искусственная
вентиляция
легких
методами «изо рта в
рот и нос» или «изо рта
в рот»
Описание
Повернуть голову ребенка набок, открыть рот
и удалить из ротоглотки инородные тела,
рвотные массы, слизь пальцем, салфеткой или
отсосом.
При утоплении пострадавшего необходимо
перегнуть через бедро согнутой ноги лицом
вниз и нанести удары ладонями между
лопатками. Затем, уложив ребенка на спину и
повернув его голову набок, очистить
ротоглотку.
Умеренно разогнуть голову рукой или
валиком, подложенными под шею, поднять
подбородок. У детей старшего возраста
применить «тройной» прием: запрокинуть
голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть
рот.
Для проверки проходимости дыхательных
путей произвести «пробное» нагнетание
воздуха. Если грудная клетка не поднимается,
осторожно изменить положение головы и
вновь проверить проходимость дыхательных
путей.
При неудачной попытке «пробного» выдоха
можно предположить аспирацию инородного
тела (в первую очередь у детей с внезапной
остановкой дыхания и цианозом, либо
обнаруженных в бессознательном состоянии).
Провести мероприятия по удалению
инородных тел или изменения их положения в
дыхательных путях (восстановление
частичной проходимости).
Подняв подбородок и выдвинув вперед
нижнюю челюсть ребенка, реанимирующий
обхватывает ртом его рот и нос (у детей
первых месяцев жизни) или рот (у более
старших детей), зажимая нос щекой или
пальцами.
Производится (в течение 1-1,5 сек.) выдох в
дыхательные пути ребенка. Критерием
адекватности объема выдыхаемого воздуха
является характер экскурсии грудной клетки.
Отвести в сторону рот от лица ребенка, дав
ему возможность пассивно выдохнуть.
Соотношение времени вдоха и выдоха 1:2. В
паузах реанимирующий должен глубоко
дышать, чтобы максимально повысить
концентрацию О2 и уменьшить концентрацию
СО2 в выдыхаемом воздухе.
6
Примечания
Неустраненная обструкция
дыхательных путей является часто
причиной безуспешной реанимации.
Больной должен находиться в
горизонтальном положении за
исключением случаев, когда
имеется обтурация дыхательных
путей большим количеством
жидкости: положение ребенка с
опущенной вниз и повернутой на
бок головой.
При подозрении на травму
шейного отдела позвоночника
пострадавший должен находится на
твердой поверхности, голова
фиксируется с обеих сторон.
Следует избегать сгибания и
разгибания шеи (прием с
приподнятием подбородка без
запрокидывания головы).
У больных в коматозном
состоянии обструкция чаще
обуславливается западением корня
языка. В этом случае возможно
восстановление самостоятельного
дыхания запрокидыванием головы
назад, нажимая на лоб и поднимая
шею, или (и) выдвижением нижней
челюсти.
При попадании воздуха в желудок с
каждым вдохом верхняя часть
живота приподнимается.
Профилактикой аспирации является
качественное проведение ИВЛ. При
вздутии живота во время ИВЛ не
следует надавливать на желудок.
При возникновении рвоты
необходимо повернуть голову
ребенка на бок и удалить из
ротоглотки рвотные массы.
Наружный
сердца
массаж
ИВЛ проводят с частотой, соответствующей
возрастной частоте дыхания ребенка (у
новорожденных – 30/мин, грудных детей 2024/мин, старших детей – 16-20/ мин.)
У детей дошкольного возраста массаж
выполняется надавливанием на нижнюю треть
грудины основанием ладони одной руки;
одновременно второй рукой можно оказывать
противодействие со спины ребенка. У детей
грудного возраста грудную клетку
обхватывают кистями рук и производят
компрессию надавливанием на грудину (на
ширину одного пальца ниже сосковой линии)
большими пальцами рук. Другой вариант –
надавливание средним и безымянным
пальцами.
У детей старше 10 лет глубина давления
грудной клетки должна быть 4-5 см., частота –
80 в мин., у детей дошкольного возраста:
глубина – 2-3 см., частота – 80-100 в мин., у
грудных детей: глубина – 2 см., частота – 100
в мин., у новорожденных: глубина – 1/3
передне-заднего размера грудной клетки.
Массаж должен быть плавным, ритмичным.
Соотношение НМС и ИВЛ - 4-5:1 (через 4-5
надавливаний на грудину делают паузу в 1-2
сек. для вдоха), у новорожденных – 3:1.
Критериями правильности проведения НМС
является появление пульса на локтевой
артерии.
НМС начинают только (!) после
восстановления проходимости
дыхательных путей и начала ИВЛ.
Пульс пальпировать не более 5-10
сек.
Основные реанимационные мероприятия должны проводиться до прибытия специализированной бригады,
если у ребенка не наступили признаки биологической смерти.
В настоящее время нет общепринятых временных стандартов по срокам проведения и
прекращения СЛР в случае их неэффективности.
Если правильно проводимые реанимационные мероприятия не дают эффекта более 20
мин., вероятность выживания без неврологических нарушений очень мала.
Более длительное время рекомендуется проводить СЛР в следующих случаях:
- утопление (особенно в холодной воде);
- переохлаждение.
-
К критериям, позволяющим прекратить сердечно-легочную реанимацию, относят:
неэффективность реанимации при ЭКГ-подтвержденной асистолии на протяжении 30
мин;
повторные остановки кровообращения;
максимальное расширение зрачков с появлением так называемого «сухого селедочного
блеска»;
появление позиционного цианоза (синюшное окрашивание выявляется по заднему
краю ушных раковин и задней поверхности шеи);
смену миорелаксации мышц конечностей определенной ригидностью.
7
Специализированные реанимационные мероприятия
Специализированные реанимационные мероприятия должны проводиться на фоне непрекращающихся
основных мероприятий!
Вид
Описание
Примечания
Поддержание
свободной
проходимости
дыхательных путей
Применение воздуховода.
Воздуховод, соответствующий по размеру
возрасту ребенка, вводят в ротовую полость
изогнутой стороной к языку. При
продвижении воздуховода до задней стенки
глотки его разворачивают на 180.
У новорожденных детей воздуховод вводят в
ротовую полость поверх языка вогнутой его
стороной.
Показано при ИВЛ маской.
Короткий (относительно возраста
ребенка) воздуховод не
обеспечивает достаточной
проходимости для воздуха в
ротоглотке. Применение
воздуховода большего размера
может привести к обтурации входа в
трахею. Смещение воздуховода
может быть причиной асфиксии.
При восстановлении в ходе СЛР
глоточного рефлекса возможны
ларингоспазм, рвота, регургитация.
ИВЛ.
Использование реанимационного мешка и
маски.
Маска должна накладываться на лицо таким
образом, чтобы она плотно прикрывала нос,
рот и подбородок. Голову запрокидывают.
Если не вводился воздуховод, необходимо
выдвинуть
нижнюю
челюсть.
Мешок
ритмично сдавливают другой рукой.
Правила проведения ИВЛ такие же,
как
при
проведении
ИВЛ
безаппаратными методами.
Желудочный зонд
Предварительно на зонде делается отметка
глубины введения (расстояние между крылом
носа, мочки уха и мечевидным отростком).
Под контролем пальца зонд вводится в
пищевод до уровня отметки.
Внутривенный путь.
Венопункция, чрезкожная катетеризация или
венесекция периферических вен.
Желудочный зонд вводится, если
ИВЛ продолжается более двух
минут, и оставляется в желудке на
все время проведения ИВЛ.
Пути введения
лекарственных
веществ
Внутривенный путь введения
препаратов наиболее
контролируемый и эффективный.
Целесообразно проводить
постоянную медленную инфузию
физиологического раствора для
поддержания проходимости
венозной линии.
Внутрисердечное введение лекарств
не рекомендуется, поскольку оно
мешает проведению
реанимационных мероприятий, а
также связано с риском тяжелых
осложнений.
8
Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка
Возраст
Длина трубок при интубации,
см
Через рот
Через нос
№ по
отечественной
нумерации
№ по шкале
Мегила
№ по
шкале
Шарьера
Новорожден
ные
6 мес.
1 год
2 года
3 года
5 лет
9 лет
масса + 6
00
00
13-15
0
1
2
3
4
6
0А-0
1
2
3
4
6
16-17
18-19
20-21
22-23
24-25
28-29
10,5-11,5
11-12
12,5-13,5
13-14,5
14-16
16-17,5
Медикаментозное
лечение
13
13-14
14-15
15-16
18-19
20-21
Адреналин
Дозы:
В/в: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении
1:10000)
Повторная доза вводится при необходимости
каждые 3-5 мин.
Атропин
Дозы:
В/в: 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг
0,1% раствора)
Минимальная разовая доза – 0,1 мг,
максимальная разовая доза – 0,5 мг для детей
и 1,0 мг для подростков.
При необходимости можно повторять
введения через каждые 5 мин. (до общей дозы
1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков).
5% р-р глюкозы
Применяется при в/в инфузиях для разведения
адреналина, атропина.
0,9% р-р хлорида натрия.
Медленная инфузия для поддержания
проходимости используемого при реанимации
сосуда.
Существуют рекомендации по
применению более высоких доз
препарата при асистолии.
Адреналин не следует вводить в/в
струйно, если определяется пульс,
поскольку при струйном введении
любые проявления его побочного
действия сохраняются долго.
Атропин рекомендуется
использовать в лечении
брадикардии после введения
адреналина и обеспечения
адекватной вентиляции.
Асистолия иногда возникает в
результате резкой ваготонии,
поэтому предпринимают попытку
лечения атропином.
От введения концентрированного
раствора глюкозы при проведении
СЛР отказались из-за высокого
риска нарушения функции ЦНС.
Обычно при СЛР инфузионную
терапию не проводят, если только
нет явных показаний: шок
(снижение АД).
Транспортировка
Должна проводиться БСМП и только после достижения непосредственного успеха
реанимации. Если дыхание и гемодинамика адекватны, а сознание не восстановилось,
больной должен находиться в стабильном боковом положении.
9
Анафилаксия
Оценить характер дыхания, гемодинамики. Вызов БСМП.
Устранить действие провоцирующего фактора.
Обструкция дыхательных путей
Нижние дыхательные пути
Дыхание свободное
Верхние дыхательные пути
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия
Адреналин п/к 0,01 мг/кг
При неэффективности:
Эуфиллин в/в 4-6 мг/кг в
течение 20 мин., затем 1
мг/кг/час капельно. Ингаляция
сальбутамола 0,15 мг/кг.
Ингаляция адреналина
(0,1% р-р, 0,1-0,3 мл/кг).
Дексазон в/в 1 мг/кг.
Эффект ?
нет
есть
Продолжить терапию.
При необходимости – ИВЛ
Характер гемодинамики ?
АД < 70 мм рт.ст.
(АД 70-90 мм рт.ст.)
Оксигенотерапия.
Жидкость в/в 30 мл/кг в
течение 20 мин.
Продолжить капельно
введение жидкости.
В/в адреналин (0,01 мг/кг).
В/в преднизолон 5 мг/кг.
Гемодинамика
стабильна
Оксигенотерапия
Жидкость в/в 10 мл/кг в
течение 20 мин.
В/в адреналин (0,01 мг/кг).
Экстренная госпитализация в ЦРБ в
сопровождении фельдшера или БСМП.
Ост
10
Анафилаксия – остроразвивающаяся системная реакция организма после контакта с
антигеном. Основные клинические проявления: острая гипотензия, отек гортани,
бронхоспазм, ангионевротический отек.
Кислород и адреналин – наиболее важные средства первой помощи при всех видах
анафилаксии. При необходимости инъекции повторяют каждые 15 мин. в суммарной дозе
до 5 мг под контролем АД и ЧСС.
Адреналин препятствует высвобождению из сенсибилизированных тучных клеток и
базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Необходима строгая
дозировка адреналина, чтобы избежать спазма сосудов, повышения АД.
Показанием для повторного введения адреналина (в той же дозировке) является
отсутствие положительной динамики. Перед введением адреналина необходимо
убедиться в отсутствии у ребенка возможных побочных явлений после первого введения
препарата (неприятные ощущения в области сердца, повышение АД, нарушения ритма
сердца).
Дозы антигистаминных препаратов (разовые) для в/м введения:
Возраст ребенка
До 6 мес.
7-12 мес.
1-5 лет
6-10 лет
11-12 лет
Препарат
Димедрол, 1% р-р
0,2 мл
0,3-0,5 мл
0,5-1 мл
1-1,5 мл
2-3 мл
Супрастин, 1% р-р
0,15-0,2 мл
0,25 мл
0,3-0,5 мл
0,5-1 мл
1 мл
Эуфиллин используется как препарат резерва при неэффективности от применения
адреналина, так как обладает аритмогенным действием (особенно при сочетании с
адреналином).
Ингаляции сальбутамола через небулайзер. Препарат применять с осторожностью при
тахикардии, аритмии, сердечной недостаточности, судорогах.
11
Боли в животе (беспокойство) у ребенка грудного и младшего возраста
Собрать анамнез:
1) рвота?
2) Нарушение дефекации (задержка или жидкий стул)?
3) Дизурия (беспокойство при мочеиспускании, измененная моча)?
4) Травма?
5) Примесь крови к рвотным массам или к стулу?
Осмотр
Коллаптоидное
состояние
В/в 0,9% р-р
хлорида
натрия 10-20
мл/кг в
течение 30
мин.
Обследование
Выпячивание
в паховой или
пупочной
областях
Кровь
в
стуле,
рвота
Пальпация брюшной полости
Мягкий и
безболезненный
Ребенок
сопротивляется
осмотру
Опухолевидное
образование в
животе
Болезненность
Госпитализация в ЦРБ. Срочная консультация
хирурга.
Наблюдение.
Исключение других причин.
При необходимости – консультация педиатра.
Подозрение на хирургическую патологию усиливается, если у больного на фоне болей
в животе имеется один или несколько из следующих признаков:
 рвота,
 нарушение дефекации (задержка или жидкий стул),
 рубцы после перенесенной в прошлом операции на брюшной полости,
 примесь крови к рвотным массам или к стулу,
 выпячивание в паховой или пупочной области.
При пальпации брюшной стенки основным симптомом острой хирургической
патологии является болезненность. Что касается напряжения мышц передней брюшной
стенки и симптомов раздражения брюшины, то их выявление - достаточно сложная
задача, поэтому отсутствию этих симптомов не должно придаваться решающего
значения.
Бронхообструктивный синдром
Возраст
До 3х лет
Старше 3х лет
Затруднен выдох, признаки ОРЗ,
масса влажных и сухих хрипов
Есть
Экспираторная одышка, сухие
свистящие хрипы
Нет
Бронхиальная астма. Приступ
Приступ длится более 4-6 часов,
использовали адреномиметики –
эффекта нет или ухудшение состояния
ОРЗ, обструктивный
бронхит, бронхиолит
Ингаляция О2
Да
Нет
Госпитализация
в ЦРБ
Затянувшийся приступ
Острый приступ
Эуфиллин 2,4% - 1,5 мл/год в/в за 20’
Преднизолон 0,2 мл/кг в/в
Усадить ребенка с упором на
руки, расстегнуть стесняющую
одежду
О2 ингаляция
Вибрационный
массаж грудной клетки
Ингаляция β2-адреномиметика ДАИ
3-6 лет – 1 вдох,
7-14 лет – 1-2 вдоха.
Если нет возможности - сальбутамол
внутрь или эуфиллин внутрь
Ручная и ножная ванна с температурой
воды до 40°С
При отсутствии эффекта
Адреналин 0,1% - 0,05мл/год п/к или в/м
Преднизолон 0,1 мл/кг в/м или
Дексаметазон 0,15 мл/кг в/м
О2 ингаляция
Вибрационный массаж грудной клетки
Экстренная госпитализация
в ЦРБ в сопровождении фельдшера
Приступ купирован
Нет
Эуфиллин 2,4% - 4 мг/кг
в/в за 30’
Да
Обеспечить консультацию
врача-педиатра
Лучшими средствами купирования бронхоспазма являются селективные β2адреномиметики, дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) Сальбутамол – 1 доза =
100 мкг или «Беротек Н» – 1 доза = 100 мкг. По 1-2 ингаляции до 4-х раз в день.
При возможности можно использовать ингаляции через небулайзер.
Сальбутамол (небулы) 1 небула – 2,5 мл = 2,5 мг, детям до 6 лет 1,25 мл на ингаляцию,
детям старше 6 лет – 2,5 мл или комбинированный препарат «Беродуал» раствор для
ингаляций 1 мл (20 капель) содержит 500 мкг фенотерола и 200 мкг ипратропия бромида.
Доза беродуала на 1 ингаляцию детям до 6 лет – 0,5 мл (10 капель), старше 6 лет – 0,5-1 мл
(10-20 капель).
При невозможности проведения ингаляций.
Доза сальбутамола внутрь: дошкольники 1 мг х 3 раза в день,
школьники – 2 мг х 3 раза в день.
Доза эуфиллина внутрь 4-5 мг/кг 3 раза в день.
Ингаляционные β2-агонисты короткого действия можно использовать до 3х раз через 20
минут (при необходимости).
Кортикостероиды можно использовать внутрь в дозе 2 мг/кг массы преднизолона.
Показания к госпитализации детей с БА.
1. Тяжелое обострение.
- Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды, возбуждение,
сонливость, или спутанное сознание, брадикардия или тахипноэ.
- Наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие.
- ЧСС более 120 в минуту (у грудных детей более 160 в мин.).
- Истощение ребенка.
2. Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3-х часов явной
реакции на бронходилятатор.
3. Отсутствие улучшения после начала лечения ГК в течение 2-6 часов.
4. Дальнейшее ухудшение состояния.
5. Имеющиеся сведения о лечении в реанимационном отделении или интубации
трахеи по поводу обострения БА.
6. Социальное неблагополучие.
15
Гипогликемическое состояние, гипогликемическая кома
Оценить степень утраты сознания
Коматозное состояние, судороги
Сознание сохранено
Санация ротоглотки.
Оксигенотерапия.
Экстренное в/в введение
20% р-ра глюкозы (2 мл/кг)
Быстрое введение через рот
легко усваиваемых углеводов.
Госпитализация в ЦРБ в
сопровождении фельдшера.
Оценка сознания
Больной в сознании, судороги прекратились
Больной без сознания, судороги
Вызов БСМП.
Повторное в/в введение 20% р-ра
глюкозы до 5 мл/кг.
Капельное в/в введение 10% р-ра
глюкозы.
Оксигенотерапия.
Госпитализация в ЦРБ бригадой
скорой медицинской помощи или в
сопровождении фельдшера.
16
Гипогликемическое состояние (ГС) в стадии предвестников характеризуется чувством
слабости, голода, вегетативными расстройствами, головными болями, затем наступает
нарушение сознания, судороги.
Основным методом терапии ГС является внутривенное или энтеральное (при
сохраненном сознании) введение углеводов. В/в максимальное количество глюкозы –
25 гр.
При сохраняющихся судорогах после введения раствора глюкозы возможно
применение «противосудорожных» средств.
17
Жидкий стул (диарея)
Измерить АД, пальпировать пульс на лучевой артерии
АД  70 мм рт.ст.
и/или пульс не пальпируется
АД  70 мм рт.ст. и выше,
пульс пальпируется
Гиповолемический
(ангидремический) шок
Оценить диурез
В/в 6% полиглюкин
10 мл/кг +
0,9% натрия хлорид
(физ.раствор) 20 мл/кг/час
Преднизолон 0,1мл/кг +
О2 ингаляция
Экстренный вызов на себя
БСМП, при отсутствии
возможности – экстренная
госпитализация в ЦРБ.
При транспортировке в/в
0,9% натрия хлорид и 5%
глюкоза (1:1) 10 мл/кг/час
Снижен или
отсутствует
Диурез не изменен
Вздутие живота и/или
многократная рвота и/или
потеря со стулом 20 мл/кг/час
и выше
При транспортировке в/в
0,9% натрия хлорид и 5%
глюкоза
Есть (1:1) 10 мл/кг/час
Нет
В/в 0,9% натрия
хлорид и 5%
глюкоза (1:1) 20
мл/кг/час
Оральная
регидратация.
Госпитализация
по эпидемиологическим или
социальным
показаниям.
Обеспечить
осмотр ребенка
педиатром.
Оральная
регидратация
Госпитализация
в ЦРБ
Экстренная
госпитализация в ЦРБ в
сопровождении
фельдшера. При
подозрении на «острый
живот» консультация
хирурга.
18
Диарея определяется как утрата твердой консистенции или увеличение частоты стула.
У детей раннего возраста стул превышающий 10 г кала/кг массы или учащение стула
свыше 10 раз в сутки (младенцы) соответствует критериям диареи. У детей старше 3х лет
выделение стула в количестве более 200 г/сутки соответствует определению диареи.
Для оральной регидратации используют глюкозо-солевые составы: регидрон или оралит
или состав, приготовленный ex tempore: 0,5 чайной ложки поваренной соли, 0,5 чайной
ложки пищевой соды, 2 столовые ложки сахара на 1 литр рисового или изюмного отвара.
При сохраненном диурезе (острая потеря массы 4-5%) за 4 часа необходимо выпоить
50 мл/кг массы тела ребенка указанного выше раствора; при сниженном диурезе (острая
потеря массы 6-9%) выпоить до 100 мл/кг за 6 часов. Жидкость давать малыми порциями
каждые 5-10 минут, чтобы не спровоцировать рвоту.
Пример: у ребенка массой 12 кг с дегидратацией дефицит жидкости составил 1000 мл
(острая потеря массы/г). Ребенку необходимо давать по 30 мл каждые 10 минут глюкозосолевой раствор из бутылочки или опорожнять ему в рот из шприца по 15 мл каждые 5
минут в течение последующих 5 часов (1000 мл/5 ч = 200 мл/60 мин = 3 мл/мин).
19
Инородное тело верхних дыхательных путей
Оценить дыхательную функцию
Кашляет, кричит, дышит,
Разлитой цианоз
Осмотр ротоглотки
Инородное тело
видно
Осмотр ротоглотки
Вызов БСМП
ИТ не видно
Инородное тело
Вызов БСМП
видно
Удалить инородное
тело
Срочная госпитализация
не видно
Удалить ИТ
Провести метод
«выбивания»
Осмотр ротоглотки
Инородное тело
Видно
Не видно
Удалить ИТ
Провести 2-3
пробных
вдоха
ИВЛ
Есть
Расправление грудной клетки
Нет
Повторять метод «выбивания»
20
Клиника аспирации инородного тела: внезапное начало, мучительный кашель, цианоз,
инспираторная одышка, стридор, осиплость голоса или афония.
Если ребенок кашляет, кричит.
1. Осмотреть ротоглотку.
2. При обнаружении инородного тела - удалить его.
3. Если инородное тело не видно, вызвать БСМП.
4. Срочная госпитализация.
Разлитой цианоз, асфиксия, утрата сознания.
1. Экстренный вызов БСМП.
2. Осмотр ротоглотки.
3. При обнаружении инородного тела - удалить его.
4. Искусственное дыхание.
5. СЛР при клинической смерти.
Если инородного тела не видно.
1. Провести метод «выбивания» инородного тела, при необходимости – повторно.
2. Осмотреть ротоглотку, удалить инородное тело, если оно видно.
3. Искусственное дыхание, СЛР при состоянии клинической смерти.
Методика «выбивания» различается в зависимости от возраста ребенка:
а) дети грудного возраста: ребенка следует, поддерживая головку, «перекинуть» через
свое бедро. В положении пострадавшего с опущенной ниже грудной клетки (угол наклона
45°-60°) и фиксированной пальцами головой нанесите 5-6 отрывистых ударов ребром
ладони в межлопаточное пространство. Затем, перевернуть ребенка лицом кверху и,
поддерживая головку, нанести 5 толчков на нижнюю треть грудины;
б) дети старше 1 года жизни: выполняют прием Хеймлиха - ребенка укладывают на бок,
фельдшер кулаком правой руки наносит 5-6 коротких сильных ударов под углом 45° в
сторону диафрагмы по ладони левой руки, расположенной на середине расстояния между
мечевидным отростком грудины и пупком.
21
Инфекционные лихорадки
Оценить состояние ребенка
Проявлений токсикоза нет
Проявление токсикоза
(«розовая лихорадка»)
(«бледная лихорадка»)
Температура тела?
< 39º
> 39º
Факторы
риска?
нет
да
Степень токсикоза?
Парацетамол (10-15
мг/кг) или ибупрофен
(5-10 мг/кг)
или:
в/м анальгин 50% р-р,
5 мг/кг (0,01 мл/кг).
Физические методы
охлаждения. Обильное
питье.
1-2 ст.
3 ст.
В/м анальгин 50% р-р,
5 мг/кг (0,01мл/кг)
В/м папаверин 2% р-р,
0,3 мг/кг (0,01 мл/кг).
Физические методы
охлаждения.
Эффект через 30 мин.?
x
Выяснение
причины и
лечение
основного
заболевания.
Госпитализация
в ЦРБ при
необходимости.
есть
нет
В/м анальгин.
Госпитализация в ЦРБ в
сопровождении
фельдшера или БСМП.
В/м анальгин 50% р-р, 5
мг/кг (0,01 мл/кг)
В/в физиологический р-р
10-20 мл/кг в течение 20
минут.
Холод на магистральные
сосуды.
Госпитализация в ЦРБ в сопровождении
фельдшера или БСМП.
22
Физиологический смысл инфекционной лихорадки заключается в подавлении
инфекции в организме, поэтому в каждом конкретном случае необходимо определиться в
необходимости проведения жаропонижающей терапии, которая должна назначаться
строго индивидуально с учетом клинических и анамнестических данных.
К группе риска по развитию осложнений в результате лихорадочных состояний
относятся дети: до 3-х мес. возраста, с анамнестическими данными о фебрильных
судорогах, перинатальной энцефалопатии, с заболеваниями сердца, легких, ЦНС.
Если лихорадочное состояние лишь незначительно вызывает болезненность или
слабость, то не следует стремиться снижать температуру медикаментозными средствами.
Раскрыть ребенка и обтереть водой комнатной температуры, обильное питье, одежда
должна быть свободной, температура в комнате не более 20.
При назначении антипиретиков следует избегать использования комбинации
препаратов. Недопустимо курсовое (регулярное) применение антипиретиков без
уточнения причин подъема температуры. Повторное использование антипиретиков
возможно не ранее, чем через 4-5 часов и не более 4 раз в сутки. Антипиретики не следует
назначать вместе с антибиотиками.
Основными жаропонижающими препаратами являются парацетамол и ибупрофен.
Парацетамол рекомендуется использовать при лихорадке на фоне воспаления, ибупрофен
– при лихорадке, сопровождающейся болевым синдромом.
Анальгин является одним из наиболее сильных и быстродействующих
жаропонижающих средств, однако, из-за возможных осложнений его следует применять
парентерально только при интенсивной терапии.
23
Кома неясной этиологии
Вызов БСМП
Проходимость дыхательных путей?
Дыхательные пути проходимы
Обструкция дыхательных путей
Устранить обструкцию
Декомпенсированная ДН
Оксигенация
Профилактика аспирации
ИВЛ
Гемодинамика?
АД > 70 мм рт.ст.
АД < 70 мм рт.ст.
В/в жидкость: 10-30 мл/кг в течение 20 мин.,
продолжить введение капельно.
Подозрение или уверенность в наличии судорожного синдрома
В/в: глюкоза 0,5 г/кг (20% р-р, 2 мл/кг)
Судороги продолжаются
В/в: диазепам 0,2 мг/кг (0,5% р-р, 0,1 мл/кг),
при неэффективности – ГОМК 100 мг/кг
(20% р-р, 0,5 мл/кг).
24
Кома – состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям или ответ на
болевую стимуляцию сохранен лишь на рефлекторном уровне.
Кома 1 ст. – сохранена генерализованная реакция на боль.
Кома 2 ст. - отсутствие глоточного, кашлевого рефлексов.
Кома 3 ст. – центральные нарушения дыхания и кровообращения.
Основным лечебным мероприятием является проведение оксигенации. Необходимо
постоянно следить за характером дыхания, проходимостью дыхательных путей!
Расстройство гемодинамики (АД < 70 мм рт.ст.) является показанием к экстренному в/в
введению жидкости.
Необходимость введения глюкозы объясняется тем, что возможной причиной
критического состояния является гипогликемическая кома, которая может быстро перейти
в необратимую стадию.
25
Нарушения дыхания
Признаки декомпенсации дыхания (ДН 3 степени):
апноэ, брадипное, аритмия или патологические типы дыхания, сопор или кома, разлитой
цианоз, резкое западение грудины при дыхании, кивательные движения головы
Есть
Нет
Оценить характер нарушения дыхания
Очистить верхние
дыхательные пути
ИВЛ, О2
Одышка
Тахипноэ
Усиление работы
дыхания, цианоз
Цианоз
Есть
Преднизолон 0,15 мл/кг
в/в или п/я
По показаниям ЛСР
(см.алгоритм)
Есть
Нет
ДН 2 ст.
Признаков гипоксии
нет, ДН 1 ст.
Характер одышки
Вызов БСМП,
при невозможности
– экстренная
госпитализация с
продолжением
терапии в пути
Нет
Игаляция О2
Затруден
вдох
Затруднен
выдох
См.алгоритм
обструктивный
ларинготрахеит
Госпитализация
в ЦРБ
См.алгоритм
бронхообрструктивный
синдром
Срочная госпитализация
в ЦРБ в сопровождении
фельдшера
26
При нарушениях дыхания возможно развитие дыхательной недостаточности (ДН), под
которой понимают: состояние организма, когда возможности легких и аппарата
вентиляции ограничены, чтобы обеспечить нормальный газовый состав крови при
дыхании воздухом.
ДН 2 степени – появляются признаки срыва компенсации, что проявляется усилением
работы дыхания в виде включения вспомогательных мышц (шейные, глубокие
межреберные) с западением уступчивых мест грудной клетки, появляется цианоз,
беспокойство, тахикардия, повышается АД. Требуется использование ингаляции О2.
ДН 1 степени – нарушение газообмена нет, компенсированная стадия, не требует
неотложной респираторной терапии. Могут определяться физикальные данные со
стороны легких – хрипы, изменения перкуторного звука, ослабление дыхания.
27
Нарушения поведения у ребенка раннего возраста
См. алгоритм :
кома неясной
этиологии.
Нарушения
сознания
Да
Возбуждение
См.алгоритмы:
Нарушение дыхания,
бронхообструктивный
синдром,
обструктивный
ларинготрахеит ,
острые отравления,
боли в животе, жидкий
стул.
Нет
Поведение ребенка?
Боли в ухе?
Болезненная
реакция при
нажатии на
козелки ушных
раковин.
Да
Нет
Регидность
затылочных
мышц
Лечение
отита
Вялость
Повышение температуры тела?
Нет
Исключить:
неправильное
питание,
метеоризм, запоры.
Наблюдение в
динамике или
госпитализация для
исключения других
причин.
Да
См.алгоритм:
инфекционные
лихорадки
Нет
См.алгоритм:
о.отравления,
жидкий стул. Искать
другие причины.
Причина не ясна
Нет
Да
Менингит?
Срочная госпитализация в ЦРБ
Срочная госпитализация в ЦРБ
Здоровый ребенок первых месяцев жизни не будет беспричинно беспокоиться или тем
более не будет «апатичным» при реакции на внешние раздражители. Выявление причины
дискомфорта и ее ликвидация успокаивают младенца. Сохраняющиеся крик и
беспокойство должны привлечь внимание медицинского персонала. Следует подумать, не
беспокоится ли ребенок из-за голода, метеоризма или запора. Следует исключить
синдром «острого живота», острые воспалительные процессы желудочно-кишечного
тракта и средний отит.
Беспокойство может быть угрожающим признаком при нарушениях системы дыхания.
Крайне настораживающим симптомом изменения поведения ребенка является вялость
или заторможенность. Этот признак может встречаться при инфекционных токсикозах,
менингококцемии, менингите, острых отравлениях, травме головы и других
патологических состояниях.
Обморок
Уложить горизонтально без подушки
Расстегнуть одежду, обеспечить свободное дыхание и приток свежего воздуха
Обтереть (обрызнуть) лицо и грудь холодной водой
Дать вдохнуть пары нашатырного спирта
Похлопать по лицу
Если ребенок не приходит в себя
Кофеин п/к
Госпитализация в ЦРБ
30
Для обморока характерны: внезапная слабость, головокружение, шум в ушах, потеря
сознания, бледность и влажность кожи, холодный пот, зрачки чаще сужены с реакцией на
свет, пульс нитевидный (чаще брадикардия), дыхание поверхностное, замедленное, АД
снижено.
Отличительными
чертами
обморока
являются
–
внезапность
развития,
кратковременность, обратимость. Чаще встречается у детей с синдромом вегетативной
дисфункции в препубертатном и пубертатном периодах.
Если пациент после проведенных мероприятий неадекватен (не приходит в себя)
необходимо исключить гипогликемию, эпилепсию, истерию, черепно-мозговую травму.
Кофеин 10% п/к: детям до 1 года – 0,3 мл; 1-4 года – 0,35 мл; 5-6 лет – 0,5 мл; 7-9 лет –
0,75 мл; старше 10 лет – 1 мл (разовая доза).
31
Обструктивный ларинготрахеит
«Лающий кашель», изменения тембра голоса (охриплость, осиплость),
инспираторный стридор
Стеноз гортани в
стадии компенсации
(1 ст.).
Инспираторное
затруднение
только при
глубоком вдохе
(плач, нагрузка);
отсутствие
цианоза
Стеноз гортани в
стадии неполной
компенсации
(2 ст.).
Инспираторный
стридор постоянно;
беспокойство;
втяжение
податливых мест
грудной клетки в
фазу вдоха; цианоз
носогубного
треугольника при
нагрузке; тахикардия
Декомпенсированн
ый стеноз гортани
(3 ст.)
Резкое возбуждение или
заторможенность; чувство
страха; цианоз губ, языка,
ногтевых фаланг;
бледность кожных
покровов; холодный пот;
резкое втяжение
податливых мест грудной
клетки и грудины; частый
слабый пульс, выпадение
пульсовой волны на вдохе
Терминальная
стадия стеноза
гортани
(4 ст.).
Сознание утрачено;
бледно-сероцианотичная кожа;
дыхание
поверхностное не
выслушивается;
брадиаритмия;
расширенные зрачки;
низкое артериальное
давление
Неотложная помощь
Доступ свежего
воздуха; телое
щелочное питье
(молоко с
минеральной водой
или 1-2%
раствором натрия
гидрокарбоната);
«отвлекающая»
терапия;
кортикостероиды
внутрь или в/м;
анаферон детский
внутрь
Госпитализация
в ЦРБ
Санация ротоглотки; ингаляции увлажненного
кислорода; кортикостероиды (дексаметазон 0,6
мг/кг или преднизолон 4 мг/кг в/м); при
возможности – ингаляция 0,1% раствора адреналина
или 0,025% раствора нафтизина; теплое щелочное
питье; «отвлекающая» терапия; анаферон детский
внутрь; при возбуждении – реланиум 0,5% р-р 0,1
мл/кг в/м
О2; ИВЛ
экспираторным,
масочным
способом;
преднизолон 4
мг/кг или
дексаметазон 0,6
мг/кг в/м или в/в;
при
необходимости
реализовать
алгоритм ЛСР
Экстренный вызов БСМП, при невозможности немедленная госпитализация в ЦРБ в
сопровождении фельдшера с продолжением терапии
в пути.
32
Всех детей с признаками стеноза гортани необходимо госпитализировать.
При инспираторном затруднении в первую очередь необходимо исключить инородное
тело верхних дыхательных путей. В типичной ситуации на фоне здоровья появляется
мучительный кашель с цианозом, инспираторная одышка, возможна остановка дыхания.
Неотложную помощь смотри в соответствующем алгоритме.
Кортикостероидные гормоны являются препаратами выбора. Наиболее часто
используют дексаметазон внутрь или в/м 0,15 мг/кг в компенсированную стадию. В
более тяжелых случаях - доза выше (см.алгоритм). Альтернативой может быть
использование ингаляции пульмикорт суспензии (будесонид) 0,5-1 мг (вне зависимости
от возраста) через небулайзер.
Ингаляция раствора адреналина: 0,1%, 0,1-0,3 мл/кг, максимальная доза не должна
превышать 6 мл на ингаляцию. Ингаляция раствора нафтизина 0,025% - для детей раннего
возраста - 0,2 мл, для детей старше 3-х лет - 0,5 мл. При отсутствии возможности
ингаляций: интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина: 0,2 мл грудным детям,
прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Разбавить из
расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Ввести разбавленный раствор шприцем
без иглы в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Появление
кашля свидетельствует о попадании в гортань. Повторить можно только через 8 часов.
В качестве «отвлекающей» терапии используют ручные и ножные теплые ванны с
повышением температуры воды до 40°С (при отсутствии лихорадки!).
Анаферон детский назначается, вне зависимости от возраста, по 1 т. каждые 30 минут в
течение первых двух часов, затем по 1 т. три раза в оставшееся время суток и далее по 1 т.
три раза со 2-х до 5 суток.
33
Ожоги термические
1. Прекратите действие повреждающего фактора.
2. Разрежьте одежду и освободите поврежденные участки тела.
3. Определите глубину и площадь ожога в % от площади поверхности тела.
% ППТ менее 10 (8 у детей до 1 года)
% ППТ 10 (8 у детей 1 года) и более
Анальгин 50% - 0,1 мл/год в/м
Пипольфен 2,5% - 0,01 мл/кг в/м
Промедол 1% - 0,1 мл/год в/м
Реланиум 0,5% - 0,05 мл/кг в/м
Обильное обмывание кожи или
обливание холодной водой
определите АД
70 мм рт.ст и выше
Прикрыть ожоговую поверхность
стерильными салфетками или
чистой простынью
ниже 70 мм рт.ст
в/в 0,9% р-р натрия хлорида
+ 6% полиглюкин
в/в преднизолон 0,1 мл/кг
О2 ингаляция
Зонд в желудок
Тактика
Госпитализации подлежат больные с ожогами:
III и IV степени при любой площади поражения;
II степени с площадью поражения 5% (3% у грудных детей) и более;
Любые ожоги с поражением кистей, стоп, глаз, ушей, лица, промежности, дыхательных
путей или ожоги у новорожденных.
34
Различают 4 степени термического ожога:
I ст.- стойкая гиперемия, умеренный отек, боль;
II ст. – гиперемия, отек, пузыри с серозным содержимым, сильная боль (поражение
дермы, части слоев кожи);
III ст. – отек кожи и подлежащих тканей, ожоговые пузыри с геморрагическим или
желеобразным содержимым, бледность и некроз кожи, тактильная и болевая
чувствительность резко понижены или отсутствуют (поражается подкожная клетчатка, все
слои кожи);
IV ст. – обугливание тканей (повреждаются фасции, мышцы, кости).
Площадь ожога в % определяют по Nagel Schunk - площадь ладони ребенка (в том
числе пальцев) занимает 1% площади поверхности его тела.
При ожогах > 10% (8% у грудных детей) ППТ охлаждение не применять, опасность
гипотермии и ухудшения гемодинамики.
35
Острые наружные кровотечения
Оценить общее состояние ребенка, выявить причину кровотечения
Противошоковые
мероприятия.
Остановка
кровотечения.
Наружное
повреждение
сосудов
Давящая
повязка.
Обезболивание
и
иммобилизация
при травме.
Приподнятое
положение
конечности.
Да
Признаки шока
Нет
Вид кровотечения
Носовое
кровотечение
Успокоить
ребенка.
Положение:
полусидя с
умеренно
запрокинутой
головой. Прижать
крылья носа к
носовой
перегородке на
10-15 минут. При
отсутствии
эффекта:
передняя
тампонада носа.
Холод на
переносицу.
Кровотечение из
верхних отделов
желудочнокишечного тракта
Холод на
эпигастральную
область.
Госпитализация в
ЦРБ.
36
Кровь в стуле
Госпитализация
в ЦРБ.
Одним из основных показателей общего состояния ребенка является оценка
кровообращения. Необходимо помнить, что у детей грудного и младшего возраста шок
может развиться при небольшой кровопотере.
Клинические проявления шока: бледность, мраморный рисунок кожи, цианоз,
беспокойное поведение, потливость, тахикардия, снижение АД.
При травме шок должен настораживать в отношении внутреннего кровотечения.
Противошоковая терапия должна проводится незамедлительно одновременно с
мероприятиями остановки кровотечения. Необходим вызов БСМП.
Основные противошоковые мероприятия.
Кислород. Защита от переохлаждения. В/в введение 0,9% р-ра хлорида натрия или
полиглюкина:
1) при АД ниже 70 мм рт.ст. (пульс на лучевой артерии не определяется) – 20-40 мл/кг
в час и более;
2) при АД выше 70 мм рт.ст. (пульс на лучевой артерии определяется) – 10 мл/кг в
течение 30-60 мин.
Продолжить в/в введение жидкости капельно под контролем АД.
При выраженном болевом синдроме – обезболивание (в/м 1% р-р промедола, 0,1 мл/год
жизни).
При наружном сильном кровотечении – прижать сосуд (артерию), на короткое время
наложить жгут выше места кровотечения (не более 2 часов).
При обильном носовом кровотечении и заглатывании крови может быть кровавая
рвота.
Переднюю тампонаду носа выполняют тампоном, смоченным 3% раствором перекиси
водорода или аминокапроновой кислоты. Тампон в нос вставляют на 24 часа.
При кровотечениях из задних отделов носа (нет эффекта от передней тампонады)
ребенка необходимо госпитализировать для выполнения задней тампонады носа.
Кровавая рвота.
Необходимо осмотреть нос, зев, заднюю стенку глотки для исключения заглатывания
крови при кровотечении.
37
Острые отравления
Признаки декомпенсации дыхания и/или кровообращения
Есть
Нет
Экстренный вызов не себя БСМП,
при невозможности – проведение
поддерживающих или замещающих
мероприятий, СЛР и экстренная
госпитализация в сопровождении с
продолжением терапии в ЦРБ.
Сознание сохранено
Сознание отсутствует
Выяснить отравляющее
вещество
См. алгоритм
«кома неясной
этиологии»
Прижигающий яд
Экспозиция < 2 час.
Неприжигающий яд
Экспозиция > 2 час.
Обработать поврежденные
слизистые новокаином.
Промедол 1% - 0,1 мл / год
в/м.
Обработка
поврежденных
слизистых с
новокаином.
Вызвать искусственную
рвоту.
Ввести зонд в желудок через рот
Промыть желудок объемом до 1 л
на год жизни (не более 6-8 л)
Раст. или вазелиновое
масло 3 мл/кг внутрь.
Ввести активированный
уголь в желудок
Ввести зонд в
желудок через рот
Промыть объемом до 1 л/год
жизни (не более 6-8 л)
Срочная госпитализация в ЦРБ
в сопровождении фельдшера или БСМП
38
Вызывать рвоту запрещается при нарушении сознания (сомнолентность, утрата
сознания), при ядах прижигающего действия (коррозивные), пенообразующих ядах,
отравлениях углеводородами, у детей грудного возраста, при неконтролируемой
гипертензии, повышенном внутричерепном давлении, брадикардии!
При экспозиции > 2 часов больным с отравлением прижигающего действия ядом
введение желудочного зонда запрещено! При утрате сознания зондовое промывание
желудка не проводить!
Длину введения зонда в желудок определяют как расстояние от переносицы до мочки
уха + расстояние от мочки уха до мечевидного отростка грудины.
Активированный уголь применяется в разовой дозе из расчета 1 г на 1 кг массы тела
детям до 5 лет (масса до 20 кг), старше 5 лет (масса > 20 кг) – 0,5-1,0 г/кг.
Дети с любой степенью тяжести отравления или с подозрением на отравление должны в
обязательном порядке подлежать госпитализации.
Доставить подозреваемое отравляющее вещество (таблетки, упаковки, жидкости и др.)
и промывные воды в стационар.
39
Политравма
Экстренный вызов БСМП
Обеспечьте проходимость ВДП
Остановите наружное кровотечение
Оцените состояние витальных функций
Нарушение дыхания и цианоз
Нет
Есть
Признаки СВГН
Нет
Есть
См. соотв.алгоритм
Сознание
Сохранено
Без сознания
Реакция на боль
Есть
Нет
Рефлексы с ротоглотки
Воздуховод
Сохранены
Воздуховод
О2 терапия
нет
Признаки шока
есть
Отсутствуют
О2 терапия
ИВЛ
Доступ к вене
Инфузионная терапия
Анальгетики
Исключайте внутреннее кровотечение
Оценка
локальных
повреждений
Иммобилизация
обезболивания
40
Очистка ротовой полости и глотки. Выпрямление дыхательных путей, «выведение»
нижней челюсти, применение воздуховода.
При диффузном повреждении мелких сосудов крепко прижимают кровоточащие места
через стерильную салфетку на 5-7 минут, затем - давящая повязка. При артериальном
значительном кровотечении – пережатие крупной артерии, снабжающую поврежденную
область (сонная, плечевая, бедренная артерии). Возможно наложение жгута (если другими
способами не удается остановить кровотечение). Отметить время наложения жгута,
максимальное время наложения жгута не более 2 часов.
При шоке выделяются следующие стадии нарушения гемодинамики:
1) Централизация кровообращения – психомоторное возбуждение или легкая
заторможенность, систолическое АД не ниже 80-100 мм рт.ст., тахикардия до 150%
от нормы, пульс хорошего или среднего наполнения, тахипноэ, бледность,
«мраморность», похолодание кожных покровов, цианотичный оттенок слизистых
оболочек, ногтевых лож.
2) Переходная стадия – оглушение на грани с сопором или сопор, систолическое АД
ниже 80 мм рт.ст., пульс слабого наполнения, тахикардия > 150% от нормы, резкая
бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз.
3) Децентрализация кровообращения – сопор на грани с комой или кома,
систолическое давление менее 40 мм рт.ст., пульс пальпируется только на сонной
артерии, разлитой цианоз с серым оттенком кожных покровов.
Инфузионная терапия проводится в зависимости от стадии нарушения кровообращения:
1) Стадия централизации: в/в инфузионный раствор (реополиглюкин, полиглюкин
или физиологический раствор) 10 мл/кг/час.
2) Переходная стадия: в/в инфузионный раствор не менее 20 мл/кг/час; преднизолон
5 мг/кг.
3) Стадия децентрализации: 40 и более мл/кг/час; преднизолон 5 мл/кг и более.
Обезболивание:
 Неярко выраженный болевой синдром – анальгин 10 мг/кг в/в, в/м.
 Выраженный болевой синдром: при отсутствии ЧМТ или подозрения на
закрытое абдоминальное повреждение – промедол 0,1-0,3 мг/кг в/в, в/м.
-
до проведения иммобилизации наложить стерильные повязки на раны;
при
травмах
конечностей
обязательно
выполнить
транспортную
иммобилизацию, даже если нет уверенности в переломе кости;
шину накладывать поверх обуви и одежды;
иммобилизировать не менее 2х суставов, расположенных выше и ниже
предполагаемого места перелома;
шину фиксировать прочно, но не нарушать кровоснабжение конечности;
поврежденную конечность укрыть поверх шины в холодное время года.
41
Запреты при оказании помощи пострадавшим с политравмой:
- нельзя трогать пострадавшего, находящегося в транспортном средстве или под
обломками здания, пока не будет достаточно помощников для извлечения его с
соблюдением предосторожности и без усугубления повреждения; показания к
немедленному извлечению пострадавшего из разрушенного транспортного средства –
пожар, асфиксия, сдавления груди и живота, профузное кровотечение;
- нельзя вводить центральные анальгетики при ЧМТ и признаках повреждения
внутренних органов живота. Предпочтение должно быть отдано ненаркотическим
анальгетикам;
- нельзя поднимать пострадавшего, лежащего на земле, на дороге, на полу, до тех
пор, пока не установлен характер повреждения. При отсутствии сознания
предпочтительно оставить его в стабильном боковом положении, а при сохранении
сознания и достаточно активном дыхании – осторожно повернуть его на спину;
- нельзя запрокидывать голову пострадавшего с механической травмой и
поворачивать ее при подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе, поднимать и
укладывать в одиночку при переломе грудных и шейных позвонков позвоночника;
- нельзя переносить и транспортировать пострадавшего с явными или возможными
переломами крупных костей без транспортной иммобилизации; запрещается исправлять
деформацию поврежденной конечности без достаточной на то необходимости;
- нельзя транспортировать пострадавшего в шоке без начального возмещения
кровопотери струйной инфузией кровезаменителей;
- нельзя разрешать пить пострадавшему с подозрением на повреждения внутренних
органов живота, несмотря на отчетливые признаки гиповолемии;
- нельзя транспортировать пострадавшего с потерей сознания без защиты
дыхательных путей введением ротового или носового воздуховода.
42
Роды на дому или на ФАПе
1. При рождении головки отсосать содержимое ротовой полости, затем носовых ходов.
2. После рождения ребенка пережать и отсечь пуповину.
3. Обеспечить тепло, обсушить, придать правильное положение (перечисленные мероприятия провести за 30 секунд).
Оценить дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов
Имеется
центральный цианоз
Дышит адекватно
ЧСС > 100 в мин. Розовый цвет кожи
или периферический цианоз
Апноэ
Тактильная стимуляция
О2 ингаляция
Дышит
Сохраняется
ц.цианоз
Розовый
Апноэ
ЧСС < 100 в мин.
ИВЛ мешком и
маской или рот ко
рту и носу 30 секунд
Госпитализация в ЦРБ поддерживая
температурный комфорт
Определить ЧСС
80-100 в мин.
Экстренная
госпитализация
в ЦРБ с продолжением
ингаляции О2 и согревания
ЧСС > 100 в мин. при восстановленном
дыхании
О2 ингаляция
Продолжить
ИВЛ 30 секунд
< 80 в мин.
Продолжить ИВЛ +
непрямой массаж сердца
(НМС) 30 секунд
80 в мин. > ЧСС
Если за 20 мин. не восстановилась сердечная
деятельность прекратить реанимацию
< 80 в мин.
Ввести адреналин в вену пупочного
остатка + ИВЛ + НМС
Санация ротовой полости и носа проводить резиновой грушей объемом 50-100 см3, не
дотрагиваясь до задней стенки глотки.
Правильное положение ребенка – слегка разогнутая шея, положение (поза)
«принюхивания», «чихания».
Центральный цианоз вызван недостатком О2 в крови и проявляется синевой губ, языка
и туловища – требует ингаляции О2. Периферический цианоз проявляется синим
оттенком только кистей и стоп (слизистые остаются розовыми) и не требуют ингаляции
О2.
Частоту сердечных сокращений необходимо определять за 6 секунд пальпацией пульса
у основания пупочного канатика или выслушивать с помощью стетоскопа над левой
стороной грудной клетки. Число сердечных сокращений, подсчитанных за 6 секунд,
умножается на 10 = ЧСС в минуту.
В качестве тактильной стимуляции дыхания необходимо использовать 2 подхода:
1) похлопывание или щелчки по подошвам ног (2 раза), или:
2) растирание спинки ребенка (2 раза). Если ребенок после стимулирования не начал
дышать самостоятельно, нельзя терять время на продолжение стимуляции, а необходимо
немедленно начать ИВЛ!
ИВЛ у новорожденного проводят с помощью дыхательного мешка и маски или путем
вдувания одновременно через рот и нос ребенка воздуха, находящегося во рту
оживляющего. Экскурсия грудной клетки новорожденного должна напоминать
поверхностное дыхание (не глубокое!). Частота искусственных дыханий 40 раз в минуту (
если ИВЛ сочетается с НМС, то 30 раз в минуту). Если при ИВЛ экскурсия грудной
клетки отсутствует, необходимо проверить правильность положения ребенка (см.пункт 2),
повторно очистить верхние дыхательные пути грушей.
НМС проводят надавливанием на нижнюю треть грудины (область между мечевидным
отростком и линией соединяющей соски) строго вертикально на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки ребенка (90 компрессий в минуту).
Пункция пупочной вены должна проводится при строгом соблюдении правил асептики.
На срезе пуповины пупочная вена имеет наибольший диаметр; в нее вводят толстую
короткую сточенную иглу. Доза адреналина на разовое введение – 0,1% раствор 0,01
мл/кг; необходимо развести в 10 раз, т.е. в разведении (1:10000) - 0,1 мл/кг. Возможно
повторение указанной дозы через каждые 5 минут.
Синдром внутригрудного напряжения
Контроль жизненноважных функций.
При необходимости - восстановление и поддержание
проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия.
Сбор анамнеза (возможная причина, скорость развития)
Плевральная пункция
«открытой» иглой
Состояние больного?
не изменилось или ухудшилось
улучшилось
вызов БСМП
при необходимости ИВЛ и проведение
противошоковых мероприятий
госпитализация в ЦРБ в сопровождении фельдшера или БСМП
45
Основные клинические проявления напряженного пневмоторакса: беспокойство,
одышка, поверхностное («стонущее») дыхание, признаки гипоксии, при аускультации –
дыхание ослаблено или отсутствует, тимпанит. Быстро нарастает одышка. Признаки шока.
Напряженный пневмоторакс может быть причиной летального исхода в течение
нескольких минут, поэтому дренирование плевральной полости должно проводиться
незамедлительно. Плевральная пункция производится во втором или третьем межреберье
по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю
нижележащего ребра). При необходимости - обезболивание, седативная терапия.
Если после дренирования превральной полости состояние ухудшается (нарастают
симптомы ДН и НК) необходимо проведение ИВЛ и противошоковых мероприятий.
Транспортировка больного в полусидячем положении.
46
Синдром отморожения
Прекратить воздействие холодового фактора
В теплом помещении снять (разрезать) перчатки, обувь
Растереть обмороженную область сухой тканью
Поместить в емкость с водой повышая температуру воды от 18ºС до 36ºС
в течение 15 минут
Массировать кожные покровы от периферии к центру
Внутрь дать горячее питье
После появления боли ввести 1% промедол в/в или в/м
2% папаверин в/м
2% супрастин в/м
После появления чувствительности, розовой окраски кожи насухо вытереть и обработать
33% спиртом
Внутрь парацетамол или нурофен детский
Госпитализировать в ЦРБ, если имеет место 3-4 степень отморожения
или есть признаки общего охлаждения
47
Симптоматика отморожений включает: холодная, бледно-синюшная кожа; снижение
или отсутствие болевой или тактильной чувствительности, чувство онемения; болевой
синдром при согревании.
Выделяют 4 степени отморожения:
1 ст. – отечность кожи, синюшность с багровым оттенком или гиперемия.
2 ст. – появление пузырей с серозным содержимым.
3 ст. – некроз всех слоев кожи, пузыри с геморрагическим содержимым.
4 ст. – ткани черного цвета, некроз до костной ткани, вялость, безучастность к
окружающему, брадикардия, снижение АД, температура тела < 36ºС.
При оказании помощи нельзя растирать пораженные участки снегом!
Пузыри розового или белого цвета вскрыть (содержат тромбоксан), чтобы уменьшить
воспаление и появление тромбоза.
48
Странгуляционная асфиксия
(повешение)
Освободить ребенка из петли
Состояние клинической смерти
ДА
НЕТ
СЛР
См.алгоритм
ИВЛ, 100% О2
При судорогах:
ГОМК 0,5 мл/кг в/в медленно
Унитиол 5% 0,1 мл/кг в/в
Преднизолон 0,1 мл/кг в/в
Глюкоза 20-40% 2 мл/кг в/в
Лазикс 0,1 мл/кг
Шейный воротник (корсет)
Экстренный вызов БСМП,
при невозможности – экстренная
госпитализация в ЦРБ,
продолжение ингаляции О2 в пути
49
Клиническая картина: странгуляционная борозда, отсутствие сознания, гипертонус
мышц, возможны судороги, двигательное возбуждение, цианоз лица, петехиальные
кровоизлияния в склеры, нарушение дыхания (возможно апноэ), артериальная гипо- или
гипертензия, тахикардия или брадикардия.
Учитывать возможность травмы шейных позвонков (переломы), транспортировка на
носилках (щите), шейный корсет.
50
Судорожный синдром
Очистить ротовую полость, обеспечить доступ свежего воздуха, профилактика
травм, постоянно следить за проходимостью дыхательных путей
Причина судорог?
не ясна
В/в 20% р-р
глюкозы 0,5 г/кг
(2 мл/кг).
В/м, в/в диазепам
0,2 мг/кг
(0,5% р-р,
0,1 мл/кг).
ясна
фебрильные
судороги
См.
раздел:
инфекци
онные
лихорад
ки
гипогликемия
См.
раздел:
гипогли
кемичес
кое
состояние
рахит
спазмофилия
В/в
кальция
глюконат
10% р-р
2,0 мг/кг
(0,2 мл/кг)
острый
отравле- травма эпилепинфекц. ния
сия
токсикоз
В/в, в/м: диазепам или
мидазолам.
Лечение основного
заболевания.
Судороги
прекратились
Госпитализация в ЦРБ в
сопровождении фельдшера.
Отсутствие эффекта или возобновление судорог
Вызвать БСМП
Повторить введение диазепама.
При отсутствии эффекта: в/в ГОМК 100 мг/кг (20% р-р, 0,5 мл/кг)
медленно на 10% р-ре глюкозы
Госпитализация в ЦРБ в сопровождении фельдшера или БСМП.
51
Судорожный синдром – неспецифическая реакция нервной системы, проявляющаяся в
виде приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания,
непроизвольные движения, тремор и т.д.) и часто сопровождающаяся нарушениями
сознания.
Диазепам (седуксен, валиум, сибазон, реланиум) – 0,5% р-р, 0,2 мг/кг (0,1 мл/кг, не
более 2 мл однократно). При затруднении внутривенного доступа диазепам можно
ввести в мышцы дна полости рта. При кратковременном эффекте или неполном
купировании судорожного синдрома диазепам вводят повторно через 15-20 мин. в
дозе, составляющей 2/3 от первоначальной. Суммарная доза не должна превышать 4
мл.
При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения
отека мозга или при наличии гидроцефалии, гидроцефально-гипертензионного
синдрома назначают лазикс в дозе 1-2 мг/кг и преднизолон в дозе 3-5 мг/кг
внутривенно или внутримышечно
У детей грудного возраста и при эпилептическом
противосудорожных препаратов чревато остановкой дыхания.
52
статусе
применение
Тепловой (солнечный) удар
Утрата сознания, повышение температуры тела до 41°С и выше, отсутствие
потоотделения, сухая «обжигающая» кожа, нарушения ритма дыхания и сердечной
деятельности, расширение зрачков, возможны судороги, снижение сухожильных
рефлексов.
Исключить продолжение воздействия теплового фактора, снять стесняющую одежду
Физические методы охлаждения для снижения температуры тела до 38,5°С
О2 терапия
В/в инфузия 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг/час
Преднизолон 5 мг/кг
Глюкоза 20-40% раствор 10 мл
5% р-р витамина С 1 мл
Реланиум 0,1 мг/кг (при судорогах)
При прогрессировании нарушений дыхания, кровообращения: ИВЛ, ЛСР (по показаниям)
Вызов БСМП, при невозможности – экстренная госпитализация в ЦРБ с продолжением
терапии
53
Перегреванию способствуют: ограниченный питьевой режим, высокая относительная
влажность воздуха на фоне повышенной температуры окружающей среды или прямого
воздействия солнечных лучей, неадекватная одежда ребенка (плотная, темного цвета),
чрезмерно развитая подкожно-жировая клетчатка, диарея, перенесенная родовая травма.
Тепловой (солнечный) удар – терминальное состояние при перегревании, когда имеет
место истощение компенсаторных возможностей организма.
При сосудистом коллапсе в/в жидкость вводить струйно до подъема АД выше 70 мм
рт.ст.
54
Утопление
Оцените сознание ребенка
В сознании
Без сознания
Растереть спиртом, тепло
укутать, успокоить. При
возбуждении в/м реланиум
0,05 мл/кг
Оцените функцию дыхания
нарушена
не нарушена
Оцените
функцию
кровообращения
нарушена
СЛР
(см.
алгоритм)
Удалите из
пострадавшего воду,
очистите ротоглотку,
дайте О2, согрейте,
введите п/я атропин,
затем зонд в
желудок.
не нарушена
Удалите воду, очистите
ротоглотку, ИВЛ
экспираторным методом
(вдувания).
Голову повернуть на бок.
Атропин п/я, затем зонд в
желудок, О2
Госпитализация
в ЦРБ в
сопровождении
фельдшера.
Вызов БСМП, при невозможности экстренная госпитализация
фельдшера, О2 терапия
55
Чтобы удалить воду – ребенка перегнуть через бедро согнутой ноги оказывающего
помощь лицом вниз, надавить руками на поясницу, чтобы эпигастральная область
пострадавшего зашла в бедро. Всю манипуляцию проводить максимально быстро,
несколько секунд.
Для подъязычного введения (п/я) в мышцы дна полости рта используют правило трех
двоек: запрокинуть голову ребенка, вкол осуществить по средней линии отступя 2 см от
края подбородка, на глубину 2 см, объем введения до 2 мл. Атропин 0,1% р-р вводят в
дозе 0,1 мл на год жизни.
Желудочный зонд вводить на длину равную расстоянию от переносицы до мочки уха +
расстояния от мочки уха до мечевидного отростка грудины.
56
Химические ожоги
Сухой струп (коагуляционный некроз),
боль в месте поражения
Влажный некроз кожи, мягкая корка
белого цвета, боль в месте воздействия,
интоксикация
Ожог кислотой
Ожог щелочами
Длительное промывание проточной
водой (20-40 мин)
Прекратить воздействия
Анальгин в/м или промедол в/м
(в зависимости от тяжести состояния)
Длительное и обильное промывание
проточной водой
Анальгин в/м или промедол в/м
Наложение асептической повязки
Асептическая повязка
Госпитализация в ЦРБ
57
При ожогах кислотами сухой некроз различного цвета: темно-серый или черный –
соляная кислота, серо-сапфировый – соляная кислота, зеленый – карболовая, уксусная
кислоты, желтый – азотная кислота.
Если ожог негашеной известью, то водой не промывать! Предварительно удалить
известь жидким вазелином, после этого можно промыть места ожога водой и
использовать примочки с 20% раствором сахара.
Нейтрализующие средства при химических ожогах в виде повязок (см. в приложении).
58
Электротравма
Освободить ребенка от воздействия электрического тока
Сознание сохранено, Кратковременная
боль
утрата сознания, боль,
бледность, тахикардия,
одышка
1 степень
Успокоить,
теплый чай,
анальгин 0,025 г
на год жизни
внутрь
Кома, декомпенсация
дыхания, артериальная
гипотония, сердечные
аритмии
2 степень
3 степень
Ликвидация нарушений
дыхания; О2;
наркотические
анальгетики; в/в инфузия
Измерить АД
 70 мм рт.ст.
Анальгин в/м
 70 мм рт.ст.
В/в
полиглюкин
или 0,9% р-р
NaCl,
промедол в/в,
в/м, О2
Госпитализация
в ЦРБ
При ожоге более 0,5% площади поверхности тела,
циркулярном отеке конечности – местное
охлаждение, асептическая повязка
Вызов БСМП, при невозможности – экстренная
госпитализация в ЦРБ в сопровождении фельдшера
59
Клиническая
смерть
4 степень
СЛР
(см.соответств
ующий
алгоритм)
При невозможности измерить АД помнить, что при снижении АД < 60 мм рт.ст
перестает пальпироваться пульс на лучевой артерии, необходимо в/в введение
полиглюкина пли 0,9% р-ра NaCl до подъема АД выше 70 мм рт.ст.
В качестве обезболивания при II (с гипотонией) и III степенями электротравмы
использовать промедол 0,1 мл/год жизни. При II степени без гипотонии – анальгин в/м
(для детей первого года жизни - 0,01 мл/кг, старше - 0,1 мл на год жизни, но не более 1
мл).
При нарушениях дыхания использовать этимизол (1,5% р-р 0,05 мл/кг). ИВЛ.
Площадь ладони ребенка соответствует 1% площади поверхности тела.
60
ПРИЛОЖЕНИЯ
Перечень лекарственных средств, необходимых для оказания неотложной помощи
детям на ФАПе
Название
Адреналин
(Эпинефрин)-МНН
Аминазин
(Хлорпромазин)МНН
Аммиака раствор
Анальгин
(Метамизол)-МНН
Аминокапроновая
кислота
Аскорбиновая
кислота
Атропина сульфат
АТФ
(Трифосаденин)МНН
Беротек Н
(Фенотерол)-МНН
Глюкоза
(Декстроза)
Дибазол
Дексаметазон
Димедрол
(Дифенгидрамин)МНН
Дицинон
(Этамзилат)-МНН
Дроперидол
Инсулин
Йода настойка
Кальция глюконат
Кальция хлорид
Кофеин-бензоат
натрия
Лазикс
(Фуросемид)-МНН
Форма выпуска
Разовая доза
Амп. по 1 мл 0,1% р-ра
Амп. 2,5% р-ра по 1 мл
Фл.р-р 10% по 1 мл
Амп. 50% р-ра по 2 мл
Банки по 60 г (для
приготовления р-ра
внутрь)
Амп. 5% р-р по 1 мл
Амп. 0,1% р-р по 1 мл
Амп. 1% р-р по 1 мл
До 1 года
2-4 года
5-7 лет
8-10 лет
> 10 лет
0,01
мл/кг
0,02
мл/кг
0,20,25
0,25
0,01
мл/кг
2,5-5 мл
0,1 мл на год жизни, но не более
1 мл
5-7 мл
0,5 мл
1-2 мл
0,015 мл/кг
0,05 мл на 1 год жизни
0,2-0,5
0,5-1 мл
1,5 мл 2 мл
мл
ДАИ
Амп.р-р 40% по 10 мл
Амп. 0,5% р-р по 1 мл
0,1 мл
Флак. По 2 мл, 4 мг/мл
Амп. 1% р-р по 1 мл
Амп. по 2 мл, 12,5% рр
Флак. 0,25% р-р 10 мл
Флак. по 5 и 10 мл
40 ЕД в 1 мл
80 ЕД в 1 мл
Фл.спирт р-р 5%
Амп. 10% р-р по 10 мл
0,3
0,4 мл
мл
0,15 мл/кг
0,1-0,2
0,2-0,5 0,50,8 мл
мл
мл
0,7
мл
0,8-2 мл при кровотечении
0,25
мл
0,5 мл
1,0 мл
0,05-0,1 мл/кг старше 2-х лет жизни
Доза индивидуальная. 1 ЕД утилизирует 45 г сухой глюкозы
1-1,5 мл
Амп. 10% р-р по 10 мл
Амп. 10% р-р по 1 мл
2 мл
0,5-1 мл 1-2 мл
0,25-0,3 0,35мл
0,4 мл
0,1 мл/кг
Амп. 1% р-р по 2 мл
61
2,5
мл
0,5
мл
3 мл
5 мл
3 мл
0,75
мл
3-5 мл
1 мл
Левомецитина
сукцинат натрия
растворимый
(Хлорамфеникол)МНН
Магния сульфат
Натрия хлорид
Натрия оксибат
(ГОМК)
Новокаин
(Прокаин)-МНН
Папаверина
гидрохлорид
Перекись водорода
Пипольфен
(Прометазин)МНН
Преднизолон
Полиглюкин
Промедол
(Тримеперидин)МНН
Реланиум,седуксен
(Диазепам)-МНН
Сальбутамол
Сальбутамол
Супрастин
(Хлорпирамин)МНН
Унитиол
(Димеркапрол)МНН
Фенотерол +
Ипратропия
бромид (Беродуал)
Хлоргексидин
Этанол
Этимизол
Эуфиллин
(Аминофиллин)МНН
Флак. по 0,5-1,0 г
25 мг/кг
Амп. 25% р-р по 10 мл
Фл.р-р 0,9%
Амп. 20% р-р по 10 мл
0,2 мл 25% р-ра на 1 кг
Амп. 0,5% р-р по 10 мл
1 мл/кг для местной анестезии, не более
100 мл
С 6 мес. 0,15 мл на 1 год жизни
0,5 мл/кг медленно в/венно
Амп. 2% р-р по 2 мл
Фл.р-р 3% 30 мл
Амп. 2,5% р-р
0,01
мл/кг
0,5 мл
0,8
мл
1 мл
Амп. 3% р-р по 1 мл
Флак. 6% р-р 400 мл
Амп. 1% р-р по 1 мл
0,05-0,1 мл/кг
10-20 мл/кг
0,1 мл на 1 год жизни
Амп. 0,5% р-р по 2 мл
0,05-0,1 мл/кг
Небулы, р-р для
ингаляций – 2,5 мг (1
мг/мл)
ДАИ
Амп. 2% р-р по 2 мл
Через небулайзер, 0,15 мг/кг
Амп. 5% р-р по 5 мл
0,1 мл/кг
0,01
мл/кг
0,1 мл/кг не более 2 мл
ДАИ
Фл.р-р 0,05% мл
100 г
Амп. 1,5% р-р по 3 мл
Амп. 2,4% р-р по 10 мл
62
0,04-0,07 мл/кг
0,2-0,4
0,2 мл/кг
мл
2 мл
Наборы посиндромной терапии
1. Анафилактический шок
1) Преднизолон
2) Адреналин
3) Полиглюкин
4) Сальбутамол
5) Эуфиллин
6) Димедрол
7) Дексаметазон
2. Повышение температуры тела
1) Анальгин
2) Папаверин
3) Парацетамол
3. Судороги
1) Реланиум
2) Сернокислая магнезия
3) Оксибутират натрия
4) Глюкоза
5) Кальция глюконат
4. Ложный круп
1) Дексаметазон
2) Нафтизин
3) Адреналин
4) Преднизолон
5) Супрастин
5. Приступ бронхиальной астмы
1) Адреналин
2) Сальбутамол
3) Беродуал
4) Эуфиллин
5) Беротек Н
6. Острое отравление
1) Желудочные зонды
2) Воронка
3) Кружка
4) Кастрюля
5) Растительное масло
6) Активированный уголь
7) Роторасширитель, шпатель, бинт
63
Табель оснащения ФАП для оказания неотложной помощи детям
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Инструментарий
Зажимы кровоостанавливающие
Зеркало для гортани
Зеркало носовое
Иглодержатель
Иглы инъекционные к шприцам
Иглы хирургические
Набор зондов для промывания желудка
Шины Крамера
Воздуховоды разных размеров
Корнцанг прямой
Крючок для удаления инородных тел из носа
Крючок для удаления инородных тел из уха
Ножницы прямые на 140 см
Ножницы для перевязочного материала
Ножницы хирургические для рассечения мягких тканей
Пинцет анатомический
Пинцет анатомический глазной
Пинцет хирургический 200 мм
Роторасширитель
Скальпель (держатель со сменными лезвиями)
Троакар медицинский для парацентеза
Шпатель металлический
Шприц для промывания миндалин «Гортанный»
Шприц Жане многоразовый
Щипцы влагалищные для инородных тел (детские) № 1,2
Щипцы гортанные для извлечения инородных тел
Щипцы для тампонирования горла и носа малые
Языкодержатель
Пинцет ушной
Пинцет носовой изогнутый
Зажим для скобок
Пулевые щипцы
Металлические скобки
Налобный рефлектор
Носилки санитарные
Ростометр детский
Сантиметровая лента
Стетофонендоскоп педиатрический
Сфигмоманометр для детей
Таблица для определения остроты зрения детская Орлова
Термометр ртутный
Тонометр
Шины вакуумные транспортные для иммобилизации верхних и нижних
конечностей с насосом Дека КШТС-НН
64
Колво
3
3
2
3
100
100
2
2
3
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
3
1
5
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
5
1
2
1
2
1
1
1
5
1
1
Погремушка для определения слуха у детей
Набор пипеток
Пузырь для льда
Стойка для в/в инъекций
44
45
46
47
№
п/п
1
2
3
3
Медицинское оборудование
Колво
1
1
1
1
1
1
1
1
Электроосос компрессорный ОМ-1
Ингалятор компрессорный
Набор для реанимации в чемодане-укладке
Глюкометр (50 тест полосок и 50 ланцетов)
Стерилизатор воздушный ГП-40-3
Аппарат для кислородотерапии КИ-3М
Баллон с кислородом и редуктором
Небулайзер
1
2
3
4
5
6
7
8
№
п/п
Расходный материал
Жгут резиновый
Катетеры для мочевого пузыря (одноразовые)
Катетеры для периферических вен (разные размеры)
Вата (50 гр.- 250 гр.)
Бинт стерильный
Бинт нестерильный
Перчатки нестерильные хирургические
Шовный материал кетгут стерильный
Шприцы одноразовые 2 гр, 5 гр, 10 гр, 20 гр
Тест-полоски для ОАМ (набор)
Халат медицинский
Весы медицинские (детские)
Игла Дюфо со сточенным острием для канюлизации попочной вены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Средние показатели массы тела детей в зависимости от возраста и пола
Возраст
При рождении
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев (1 год)
18 месяцев
24 месяца (2 года)
30 месяцев
36 месяцев (3 года)
4 года
Масса тела
Мальчики
3,25
4,3
6,0
7,8
9,0
10,0
11,5
12,4
13,5
14,5
16,5
Девочки
3,2
4,0
5,5
7,2
8,5
9,5
11,0
12,0
13,0
14,0
16,0
65
Колво
1
5
50
10
50
50
100
12,5
100
5
5
1
1
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
18,5
21,0
23,0
25,0
28,0
31,0
35,0
40,0
45,0
50,0
55,0
17,5
20,0
22,0
24,5
28,0
32,0
37,0
41,5
46,0
50,0
53,0
Возрастные показатели ЧСС, АД, ЧД
Возраст
До 1 мес.
6 мес.
1 год
2 года
4 года
6 лет
10 лет
14 лет
ЧСС в мин.
120-140
130
120
125
100
95
85
80
АД мм рт.ст
80-90/50-60
80-90/50-60
80-90/50-60
80-100/60-70
80-100/60-70
80-100/60-80
80-100/60-80
100-100/70-80
Min систолическое АД, мм рт ст = 70 + 2 х (возраст в годах)
Min диастолическое АД = 2/3 систолического АД
66
ЧД в мин.
40-60
35
30
30
25
25
20
20
Транспортировка в ЦРБ
Контингент больных (пострадавших)
Мероприятия по подготовке к
транспортировке
Больные с компенсацией витальных функций.
Госпитализация по бытовым, эпидемиологическим
показаниям или для специализированной помощи
(«острый живот» и др).
Больные с ОРВИ, лихорадкой, однократными
судорогами, с ДН I-II.
Пострадавшие с травмами, ожогами, отравлениями
без нарушения витальных функций.
Эффект от проведенной терапии – положительный.
Больные с теми же синдромами, но без
положительного эффекта от терапии.
Больные в коме, в судорожном, астматическом
статусе. Стеноз гортани II-III. Шок любой
этиологии.
Больные или пострадавшие на улице в
терминальном состоянии.
Подготовка машины
Лечение в пути
-
-
-
Парентеральное введение (в/м, в/в)
лекарственных препаратов.
Зондирование и промывание желудка.
Обеспечить возможность
инъекций, санации рта и глотки.
Оксигенотерапия.
-
Постоянный доступ к вене,
респираторная поддержка (санация
ТБД, ИВЛ, О2). Активная инфузионная
терапия.
Обеспечить продолжение
респираторной и инфузионной
терапии, мониторинг витальных
функций. Готовность к СЛР.
Кислород, ИВЛ,
инфузионная терапия.
СЛР
Обеспечить продолжение СЛР.
СЛР
Клинические проявления степеней тяжести неврологических расстройств
Степень тяжести
Сомнолентность
или сопор
Кома 1 ст
Кома 2 ст
Реакция на боль,
рефлексы
Реакция на боль
адекватная,
рефлексы сохранены
Реакция на боль
общая,
полунаправленная,
рефлексы сохранены
Реакции на боль нет
или опистотонус,
рефлексов нет
Глазные симптомы
Зрачки узкие,
реакция на свет
сохранена
Средние зрачки без
реакции на свет.
Ротационное
движение глазных
яблок
Точечные зрачки
без реакции на свет,
движения глазных
яблок нет
Положение
конечностей
Произвольные
движения сохранены
Дыхание
Кровообращение
Предположительный
уровень повреждения
Зрительный бугор
Чаще нормальное
Тахикардия,
нормотония
Декортикационное
положение
Центральная
гипервентиляция
Тахикардия,
гиперетензия
Средний мозг
Децеребрационная
ригидность
Нормальное
дыхание или
периодическое
апноэ
Тахикардия или
брадикардия,
умеренная
гипотензия
Мост
Кома 3 ст
Реакции на боль и
рефлексов нет
Широко
фиксированные
зрачки без реакции
на свет
Полная атония
Редкое,
поверхностное
Аритмия,
артериальная
гипотензия ниже
8кПа (60 мм рт.ст.)
Продолговатый мозг
Нарушение сознания
1.
Степени нарушения сознания (кома).
Кома 1 ст. – ребенок не реагирует на окружающее, но сохранена реакция на очистку ротоглотки.
Кома 2 ст. – ребенок без сознания, не реагирует на очистку ротоглотки.
Кома 3 ст. – ребенок без сознания, отсутствует пульс на лучевой артерии, АД менее 70 мм рт.ст.
Особым нарушением сознания является отсутствие обычной реакции на окружающее (делирий). Больной несколько возбужден, не понимает, где он
находится, не узнает окружающих, видит несуществующие предметы, не понимает вопросов. Делирий наиболее часто встречается при отравлениях.
2.
Наиболее частые причины комы:
а) отравления;
б) черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение головного мозга);
в) постэпилептическая;
г) диабетическая;
д) острое инфекционное заболевание (менингит, нейротоксикоз при ОРВИ и др.инфекциях);
е) геморрагическая (кровотечение в полости и забрюшинное пространство).
3.
Наибольшую опасность у ребенка с комой представляют рвота с аспирацией желудочного содержимого. Поэтому для профилактики аспираций, до и во
время транспортировки необходимо положить больного на бок (придать устойчивое боковое положение, лучше на правом боку). Ввести зонд в желудок
(желудок не промывать!)
Шкала ком Глазго для старших детей
Ответ
Открывание глаз
Спонтанное
В ответ на голос
В ответ на боль
Нет
Лучший вербальный ответ
Баллы
4
3
2
1
68
Ориентированный и адекватный
Спутанный разговор
Несоответствующие слова
Нечленораздельные звуки
Нет
Лучшие двигательные реакции
Выполняет команды
Локализует боль
Сгибание в ответ на боль
Патологическая флексия (поза декортикации)
Патологическая экстензия (поза децеребрации)
Нет
Общая сумма
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3-15
Шкала ком Глазго для младенцев
Ответ
Открывание глаз
Спонтанное
В ответ на голос
В ответ на боль
Нет
Лучший вербальный ответ
Лепет
Раздражительность
Плач от боли
Стон от боли
Нет
Лучшие двигательные реакции
Нормальные спонтанные движения
Отдергивание при прикосновении
Отдергивание при боли
Патологическая флексия
Патологическая экстензия
Нет
Общая сумма
Баллы
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3-15
Сознание ясное – 15 баллов; оглушенность – 13-14 баллов; сопор – 9-12 баллов; кома – 4-8 баллов; терминальная кома – 3 балла
69
Характеристика степеней тяжести токсикоза у детей
Степень нарушения
периферического
кровотока
1
Клинический симптом
Нервная система
Окраска кожи и
слизистых оболочек
Возбуждение
Нормальная или
гиперемия, реже
бледность с цианозом
ногтевых лож
2
Сопор,
среднемозговая
кома, судороги
3
Кома (стволовая,
терминальная)
Бледность с
«мраморным» рисунком.
Цианотичность
слизистых оболочек и
ногтевых лож.
Серо-цианотичная
«мраморность», симптом
«белого пятна».
Холодные ластообразные
конечности, может быть
геморрагическая сыпь,
«гигостазы».
Пульс
АД
Норма или
умеренная
тахикардия до
180 в 1 мин.
Повышено за счет
систолического.
Диастолическое в
норме или слегка
повышено.
Повышено за счет
диастолического.
Тахикардия до
220 в 1 мин.
Тахикардия до
220 в 1 мин. или
брадикардия.
Типична гипотензия.
Температура тела,
°С
39-39,5
Диурез
До 40
Олигоанурия, может
быть гематурия.
Выше 40 либо
гипотермия.
Стойкая анурия.
Олигурия
Дифференциальный диагноз в условиях ФАПа важнейших причин коматозных состояний у детей
Анамнестичес
кие и
клинические
признаки
Системные причины
Диабет
Уремия,
эклампсия
Острая
гипоксия
Первичный
инфекционный
токсикоз
Острые
отравления
Травма
Предшествую
щие
заболевания
или
патологически
е состояния
В анамнезе
могут быть
указания на
диабет,
ожирение,
отмену
инсулина
Заболевани
я почек иди
мочевыводя
щих путей
Острая
дыхательная
недостаточност
ь. Асфиксия.
Длительная
артериальная
гипотензия
Острое
инфекционное
заболевание за 34 нед или
прививка за 1014 дней.
Неблагоприятны
й перинатальный
Указание
родителей на
возможность
отравления.
Нарушение
приема или
хранения
лекарств
Падение с
высоты,
прямой
удар,
автотравм
а
70
Нейроинфе
кция,
менингит,
энцефалит
Возможно
наличие
признаков
ОРВИ или
бактериальн
ых очагов,
отит
Постэпиле
птическая
кома
Внутричерепное
кровоизлияние,
тромбоэмболия
Эпилепти
ческие
припадки
Артериальная
гипотензия
анамнез
Быстрое, четко
выражена смена
стадий
Начало комы
Чаще
постепенно
е,
предшеству
ют
полиурия,
полидипсия
Постепенно
е
Быстрое или
внезапное,
предшествует
беспокойство
Острое.
Сразу
после
травмы
или
«светлого
»
промежут
ка
Бледная
Начало
постепенно
е, головная
боль, рвота
Сразу
после
судорожн
ого
припадка
Внезапное
Окраска кожи
Сухая,
гиперемиро
ванная
Бледноцианотичная
или
цианотичная
Бледная или
«мраморная»,
цианоз ногтевых
лож.
Типичных
изменений
нет
Температура
тела
Нормальная
Серобледная,
могут быть
перифериче
ские отеки
Нормальная
Бледная
точечная,
геморрагич
еская сыпь
Изменени
й нет
Бледная
Может быть
лихорадка
Лихорадка
Нормальная
Нормальн
ая
Лихорадка
Нормальная
Увеличение
печени,
тахикардия,
олигурия.
Признаки ОРВИ,
кишечных
инфекций,
воздушнокапельных
инфекций
Признаки
отравления
ядами,
повреждающ
ими ЦНС
Признаки
сочетанно
го
поврежде
ния и
шока
Менингиаль
ные
симптомы
Нормальн
ая или
повышена
Прикушен
ный язык
Изменение
других
органов и
систем
Дыхание
Кусмауля
«Уремическ
ий»
гастроэнтер
ит, шум
трения
перикарда,
олигурия
или
полиурия
Очаговая
симптоматика
и судороги
Нет
Возможны
генерализов
анные
судороги
Признаки
нарушения
проходимости
дыхательных
путей.
Заболевание
легких.
Сосудистая
недостаточност
ь. Тахикардия
или
брадикардия.
Тонические
генерализованн
ые судороги
Генерализованн
ые судороги
Возможны
генерализова
нные
судороги
Есть
Редко
приходящ
ие
очаговые
симптомы
Есть
-
-
Очаговая
симптома
тика,
парез III
пары
черепных
нервов
Ликворея,
кровотече
Дополнительн
ые
Запах
ацетона изо
Запах
аммиака
-
-
-
-
71
Закономерно
стей нет
Могут быть
признаки
геморрагического
синдрома
клинические
симптомы и
исследования
рта,
глюкозурия
(по
бумажному
глюкотесту)
изо рта
ния из
носа и
ушей
Характеристика судорог у детей
Заболевание,
состояние
Анамнез заболевания
Катаральные
изменения в
носоглотке
Лихорадка
Сосудистые расстройства
Очаговая
симптоматика
Менингиа
льные
симптомы
Выход из
припадка
Эпилепсия
Могут быть судороги в
анамнезе, родовая травма,
судороги не связаны с
температурой тела,
которая после них может
повышаться
У детей до 11/2 лет жизни с
обязательным проявлением
рахита. Судороги
провоцируются дачей
витамина D и облучением
солнцем при отсутствии
дотации кальция, любым
другим заболеванием
Анамнез типичный для
ОРВИ, могут быть
указания на частые
простудные заболевания,
сделанную недавно
прививку, аллергическую
настроенность и т.д.
Обычно
отсутствуют
Отсутствует,
температура
тела может
повышаться
после приступа
Слабо выражены, после
приступа проходят
самостоятельно
Проходящая
после приступа
выражена
нечетко
Не
постоянн
ы
В сон
Отсутствуют
Отсутствует
То же
Отсутству
ют
Сознание
сохраняет
ся
Положительн
ый эффект
после
введения
препаратов
кальция
Резко
выражены
Кома вне
приступа
Не
обязательны.
Судороги
могут быть
Резко выражены явления
спазма сосудов
подкожной клетчатки,
бледность,
«мраморность» кожи,
артериальная
гипертензия, тахикардия.
В терминальной фазе –
артериальная гипотензия
Подкожные сосуды
расширены, гиперемия
кожи
Не
постоянн
ы
В анамнезе судороги
(повторные) на фоне
лихорадки
Упорная,
неподдающаяс
я действию
жаропонижаю
щих средств, в
терминальной
стадии
сменяется
гипотермией
Обычно выше
39ºС, однако
судороги могут
быть в момент
Повышение
мышечного и
сухожильного
тонуса,
положительны
е симптомы
Труссо,
Хвостека
Обычно
отсутствует
Отсутствует
Отсутству
ют
После
приступа
сознание
сохраняет
Хорошая, при
добавлении
сосудорасшир
яющих
средств,
оксигенотерап
ии,
глюкокортико
идов
Противосудор
ожные
требуются
редко,
Спазмофилия
ОРВИ,
осложненная
токсикозом
Гипертермичес
кие
(фебрильные)
судороги
72
Реакция на
противосудор
ожные
средства
Хорошая
Серозные
вирусные
менингиты и
менингоэнцефа
литы
Анамнез, типичный для
ОРВИ. Постепенное
развитие комы. В старшем
возрасте – головные боли,
рвота.
Гнойные
менингиты и
менингоэнцефа
литы
Постепенное начало,
рвота, отказ от еды,
вялость. У детей первых
месяцев жизни часто
сопутствуют сепсису.
Бурное течение и
геморрагическая сыпь –
при менингококковой
инфекции
Резкое начало (иногда
резкое ухудшение в
течение заболевания или в
период реконвалесценции)
Нарушение
мозгового
кровообращен
ия
(тромбоэмболи
я,
кровоизлияние,
спазм сосудов)
при
лихорадке
любого
генеза
Выражены,
но могут
отсутствоват
ь
резкого
снижения
температуры
тела
Выражена. Пик
судорожного
припадка не
связан с
температурой
тела
Выражены,
но могут
отсутствоват
ь
Выражена,
поддается
действию
жаропонижаю
щих средств.
Может
появляться
после приступа
Отсутствуют
Может
появляться
после приступа
ся
хороший
эффект
оказывают
антипиретики.
Часто
необходимы
повторные
введения
противосудор
ожных
средств.
Спазм сосудов
подкожной клетчатки
выражен, но нередко
может отсутствовать.
Нет параллелизма между
судорогами и
сосудистыми
расстройствами
Раннее проявление
инфекционнотоксического шока,
особенно при
менингококкемии
Выявляется в
ранние сроки
заболевания,
но может
отсутствовать
(менингиты)
Выражен
ы
Кома вне
приступа
Выявляется
рано в
основном при
менингоэнцефа
литах, стойкая,
но может и
отсутствовать
(менингиты)
Выражен
ы
Кома вне
приступа
Часто
необходимы
повторные
введения
противосудор
ожных
средств.
Не выражены
Отчетливо
выражена
Выражен
ы
Кома вне
приступа
Часто
необходимы
повторные
введения
противосудор
ожных
средств.
Признаки важнейших причин острой обструкции верхних дыхательных путей у детей
Признак
Этиология
Вирусный ларинготрахеит
Вирусы парагриппа, гриппа
Отек гортани
Аллергия
Возраст
Чаще 6 мес.-3 года
До 3 лет
Эпиглоттит
Haemophilus influenzae,
стрептококк,
стафилококк
Старше 3 лет
73
Инородное тело
2-5 лет
Ларингоспазм
Гипокальциемия,
рефлекторные
раздражения
6-24 мес.
Преморбидный фон
Не осложнен
Повторяемость
приступов
Редко, всегда на фоне ОРВИ
Начало заболевания
Голос, кашель
Постепенное нарастание
клинических проявлений (23 сут)
Выражена умеренно,
лихорадка до 38-38,5ºС
Осиплость, грубый кашель
Дисфагия
Нет
Другие признаки
Симптомы ринита,
назофарингита
Интоксикация
Экссудативный диатез,
нейродермит,
аллергические реакции
Часто, обычно в весеннеосенний сезон
Не осложнен
Не осложнен
Не типично
Нет
Быстрое (несколько
часов), чаще ночью
Острое, с лихорадкой (610 ч)
Внезапное (во время
еды или сна)
Нет
Выражена, лихорадка до
40 ºС
Не изменен
Нет
Нет
Не изменен, сухой,
навязчивый кашель
Нет, рвота на фоне
кашля
«Петушиный крик»,
кашля нет
Нет
Иногда «хлопающий
звук инородного тела
при дыхании
Симптом Труссо, руки
«акушера», признаки
рахита
Не изменен, сухой
кашель
Нет
Глотание любой пищи
резко болезненно и
затруднено
При осмотре зева –
вишнево-красный
корень языка, отек
надгортанника
Положительный эффект
антигистаминных
средств
Рахит, спазмофилия,
гипотрофия,
врожденный стридор
Часто, возможно
несколько раз в день,
особенно весной
Внезапное
Определение тяжести обострений бронхиальной астмы
Показатель
Одышка
Легкое обострение
При ходьбе; может лежать
Тяжелое обострение
В покое; прекращает
принимать пищу
Стадия немого легкого
Предложения
Среднетяжелое обострение
При разговоре; плач тише и
короче, трудности при
кормлении
Отдельные фразы
Речь
Отдельные слова
Повышена
Обычно нет
Повышена
Обычно есть
Высокая (>30/мин)
Обычно есть
Умеренные
< 100/мин
Громкие
100-120/мин
Обычно громкие
> 120/мин
Спутанность или
заторможенность сознания
Парадоксальное дыхание
Парадоксальное
торакоабдоминальное
движение
Отсутствуют
Брадикардия
ЧД
Участие дополнительной
мускулатуры, втяжение
надгрудинной ямки
Сухие хрипы
ЧСС
74
Алгоритм клинической диагностики пневмонии
Начало осмотра:
Т°>38°>3 дней
и/или
Одышка
и/или
Втяжения грудной клетки (без
явления бронхиальной обструкции)
НЕТ
Локальные системы:
Укорочение перкуторного звука
и/или
Ослабленное или бронхиальное дыхание
и/или
Локальные хрипы
НЕТ
Асимметрия влажных хрипов
НЕТ
Токсикоз, лейкоцитоз выше
15х109/л
ДА
ДА
ДА
ДА
R-графия или начало лечения
НЕТ
ОРВИ
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей
Возраст, форма
1-6 мес., типичная (фебрильная, с
инфильтративной или очаговой
тенью)
Этиология
E.coli, другие энтеробактерии,
стафилококк, реже пневмококк и
H.influenzae типа b
1-6 мес., атипичная (афебрильная с
диффузными изменениями на
рентгенограмме)
6 мес-15 лет, типичная неосложненная
(гомогенная тень на рентгенограмме)
Chlamidia trachomatis, реже P.carini,
возможно M.hominis, U.urealyticum
6 мес-15 лет, атипичная
(негомогенная тень на
Mycoplasma pneumoniae,
C.pneumoniae
Стартовый препарат
Перорально: защищенный
пенициллин
В/в, в/м: ампициллин + оксациллин,
защищенный пенициллин или
цефазолин + аминогликозид
Перорально: макролид
Азитромицин или джозамицин, или
спирамицин
Амоксициллин
Азитромицин (при непереносимости
лактамов)
Азитромицин, макролид
Пневмококк (+ H.influenzae
безкапсульный)
75
Замена при неэффективности
В/в, в/м: цефалоспорин 2-3 поколения,
ванкомицин, карбопенемы
Перорально: ко-тримоксазол
Амоксициллин + клавулановая
кислота, цефалоспорин 1-2 поколения,
линкомицин
Доксициклин (дети > 8 лет)
рентгенограмме)
6 мес-15 лет, осложненная (плеврит,
деструкция)
Пневмококк, у детей до 5 лет
H.Influenzae типа в, редко
стрептококк
В/м, в/в: ампициллин или цефазолин
До 5 лет – цефуроксим, амоксициллин
+ клавулановая кислота
В/в, в/м: цефалоспорин 3 поколения
или ванкомицин
Клиническая оценка степени обезвоживания
Признаки и симптомы
Степени
Общий вид и состояние
Легкая
Умеренная
Тяжелая
Сонливость, возможно коматозное состояние,
охлаждение кожных покровов, цианоз конечностей
Сознание обычно сохранено, охлаждение кожных
покровов, цианоз конечностей, сморщнность кожи
пальцев, судороги мышц
Частый и слабый, иногда не пальпируется
> 5 сек.
Глубокое и учащенное, аритмичное
Сильно запавший
Складка расправляется очень медленно > 2-3 сек.
Младенцы и дети младшего
возраста
Дети старшего возраста
Жажда, чувство тревоги,
беспокойство
Жажда, чувство тревоги,
беспокойство
Жажда, беспокойство или сонливость,
вялость
Жажда, чувство тревоги, постуральная
гипотензия
Пульс на лучевой артерии
Капиллярное наполнение
Дыхание
Состояние большого родничка
Эластичность кожи
Частота и наполнение в норме
До 3 сек.
В норме
Выполнен
Складка расправляется
немедленно
В норме
Есть
Влажные
Есть
В норме 1-2 мл/кг/час
В норме
4-5%
40-50
Частый и слабый
4-5 сек.
Глубокое, может быть учащенное
Плоский или запавший
Складка расправляется медленно до 2
сек.
Запавшие
Могут отсутствовать
Суховатые
Нет
Уменьшено, моча темная < 1 мл/кг/час
В норме или тенденция к снижению
6-9%
60-90
Глазные яблоки
Слезы
Слизистые оболочки
Пот в подмышечной области
Мочевыделение
Систолическое АД
Уменьшение массы тела,%
Дефицит жидкости, мл/кг
Сильно запавшие, склеры тусклые
Отсутствуют
Сухие, запекшиеся
Нет
Отсутствует в течение 6-8 и более часов
Ниже 90 мм рт.ст., может не определяться
10% и выше
100-110
Наиболее частые причины болей в животе у детей
Заболевание
Острый гастрит
Характер болей
Постоянные с периодическими
Иррадиация
Симптомы раздражения
брюшины
Отрицательные
Без иррадиации
76
Интоксикация
Не обязательна
Сопутствующие или
предшествующие симптомы
Изнурительные рвоты
Острый холецистит.
Холецистопатия
коликами в эпигастрии
Ноющая боль в правом
подреберье
Вирусный гепатит
(продромальный период)
Постоянные, ноющие, чувство
распирания в правом подреберье
Пневмония, плеврит
желтью
Изжога, изредка рвота,
приступы болей,
периодически
повторяющиеся
Может быть
иррадиация в
правую
подключичную
область, в правую
лопатку
Без иррадиации
Сомнительные
Отсутствует
Отрицательные,
пальпируется увеличенная
печень
Отсутствует
В области грудной клетки на
стороне поражения, свяжаны с
дыханием
Ноющие, постоянные,
приступообразные вокруг пупка
В подреберье с
пораженной
стороны
Без иррадиации
Могут быть в подреберье на
стороне поражения
Может быть
выражена
Отсутствуют
Может быть
выражена
Острая кишечная
инвагинация
Приступообразные, быстро
возникающие и быстро
проходящие
Без иррадиации
Появляются через 12 часов и
позже. В ранние сроки
можно пальпировать
инвагинат
В начале заболевания
нет, присоединяется
через 24-48 часов
Острый аппендицит
Постоянные, постепенно
нарастающие. Вначале в
эпигастральной области, затем в
правой подвздошной
Острые, приступообразные в
мезогастральной и поясничной
областях
Без иррадиации
Выражены в правой
подвздошной области
Постепенно
нарастает
Иррадируют в
паховую область
по ходу
мочеточника
Без иррадиации
Не выражены, могут быть
болезненность и напряжение
на поясничной области на
стороне поражения
Болезненность поясничной
области на стороне
поражения
Появляются через 12-24 ч
от начала ущемления
Отсутствует
В анамнезе повторные
приступы болей, кровавая
моча
Выражена
Могут быть дизурические
расстройства
В первые часы
отсутствует
Отсутствует
Может быть кома
Наличие грыжевого
выпячивания и ущемлений в
анамнезе
Полидипсия, полиурия,
запах ацетона изо рта,
Энтероколит, колит
Почечная колика
Пиелонефрит
Ущемленная паховая
грыжа
Сахарный диабет
Постоянные ноющие в
мезогастральной и поясничной
областях
Внезапные, постепенно
нарастающие в области
невправляющегося выпячивания
Постоянные, разлитые по всему
животу или локализующиеся в
Без иррадиации
Без иррадиации
77
Катаральные явления в зеве
или жидкий обесцвеченный
стул, темная моча,
эпиданамнез
Признаки ОРВИ, ОДН
Эпиданамнез кишечных
инфекций, погрешности в
диете, частый жидкий стул,
признаки обезвоженности
Заболевание начинается
внезапно, чаще у детей 6-8
мес. после начала введения
прикорма. Кровь в стуле
(«малиновое желе»)
Типичных изменений нет
Предменструальные боли
правой подвздошной области
Ноющие боли в нижней
половине живота
Без иррадиации
Отсутствует
глюкозурия, ожирение
Головные боли,
головокружения
Нейтрализующие средства для местного применения при химических ожогах
Химический агент
Кислота
Щелочи
Фосфор
Фенол
Соединения хрома
Алюминийорганические соединения
Нейтрализующие средства
Длительное (20-40 мин) промывание проточной водой
1% уксусная кислота; 0,5-3% борная кислота; вода
5% гидрокарбонат натрия; перманганат калия или сульфат меди
40-70% этиловый спирт, вода
1% тиосульфат натрия
Бензин, керосин (нельзя использовать воду)
Признаки и симптомы отравлений
Симптом
Глазные симптомы:
Расширение зрачка(мидриаз)
Сужение зрачка (миоз)
Нистагм и стробизм
Нарушение восприятия цвета
Частичная или полная утрата зрения
Изменение лица:
Тупое, маскоподобное выражение лица
Подергивание мимических мышц
Кожа и слизистые оболочки:
Бледные
Землисто-серые, цианотичные (при отсутствии дыхательной недостаточности и
Вещество
Парасимпатолитики, препараты белладонны, папаверина гидрохлорид,
симпатомиметики, спирты, антигистаминные препараты, камфора, бензин,
цианиды, ботулоксин, угарный газ (поздняя стадия), фенамин, трициклические
антидепрессанты ксантины
Препараты группы морфина, опиаты, симпатолитики, парасимпатомиметики,
ингибиторы холинэстеразы, никотин, кофеин, барбитураты (ранняя стадия),
фосфорорганические соединения (ФОС)
Барбитураты, мепротан, бенздиазепины, мухоморы, фенотиазины
СГ, угарный газ
Метиловый спирт
Барбитураты, бромиды, препараты магния, нейролептики, транквилизаторы
Препараты меди, ртути, ингибиторы холинэстеразы, фенотиазины
Симпатомиметики, инсулин, антиаритмические фенотиазины, ФОС,
противоглистные, хлорорганические соединения (ХОС) и ФОС
Анилин, нитриты, морфин, сульфаниламиды, хлортиазины, салицилаты,
78
недостаточности кровообращения)
Гиперемия, повышение кожной температуры
Малиново-красная
Эритема
Неврологические расстройства:
Кома
Делирий, галлюцинации
Судороги без клинических признаков гипоксии
Головная боль
Мышечный спазм
Парезы и параличи
Расстройства дыхания:
Урежение дыхания
Глубокое и частое дыхание, бронхоспазм
Угнетение дыхания и его остановка
Отек легких
Пульс:
Частый
Медленный
Рот:
Сухой
Саливация
Необычная окраска рвотных масс:
Фиолетовая
Голубая
Желтая
Ярко-красная
Черная, кофейной гущи
Коричневая
Необычная окраска мочи:
Голубая
нитробензол и многие другие препараты
Препараты белладонны, атропин, ботулотоксин, цианиды, димедрол, резерпин
Угарный газ
Мекротан, барбитураты, ноксирон
Дериваты морфина и их аналоги, все седативные препараты, ингаляционные и
неингаляционные анестетики, бромиды, спирты, никотин, бензин, атропин,
фенолы, салицилаты, транквилизаторы, ФОС, ХОС, противогистаминные
Препараты белладонны, антигистаминные, спирты, камфора, бензин,
барбитураты, антихолинэстеразные вещества
Стрихнин, камфора, ФОС, никотин, кодеин, салицилаты, ХОС
Угарный газ, фенолы, бензин, нитриты и нитраты
Атропин, стрихнин
Угарный газ, ботулотоксин, спирты, антихолинэстеразные препараты, соли
тяжелых металлов
Морфин и его аналоги, спирты, барбитураты и другие снотворные,
нейролептики, транквилизаторы
Атропин, салицилаты, камфора, стрихнин, фенамин, ФОС
Морфин и его аналоги, барбитураты, общие анестетики, спирты, угарный газ,
нейролептики, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты
Хлор, бромиды, бензин, керосин, симпатомиметики, ФОС, мухоморы,
резерпин, ХОС
Спирты, фенамин, атропин, эфедрин, ксантины, СГ
Атропин, фенамин
Коррозивные яды, мышьяк, ртуть, мухоморы, ФОС
Калия перманганат, соли кобальта
Соли меди
Пикриновая кислота
Азотная кислота
Ксантины, препараты железа
Хлористоводородная кислота
Метиленовый синий
79
От коричневой до черной
От красной до красно-бурой
От желтой до зеленой
От красной до черной
Анилин, нафталин, нитрофураны, фенолы, резорцин, тимол
Дифенин, гемолизирующие яды, фенолы, фенолфталеин, ураты
Рибофлавин, комплекс витаминов В
Салицилаты, антикоагулянты, соли висмута
Противоядия
Токсическое вещество
Метгемоглобинообразователи
Антидот
Метиленовый синий
Доза
1% р-р медленно 1-2 мг/кг
Цианиды
Натрия нитрит, натрия
тиосульфат
Металлы, маталлоиды
Хелатообразователи
CaNa2ЭДТА
Натрия нитрит 1-2% р-р – 1020 мл
Натрия тиосульфат 30% р-р
до 50 мл на введение
1,0-1,5 г на 1м2 0,5% р-ра
в/в, капельно
Десферал
15 мг/кг в час, в вену не более
80-90 мг/кг в первые 8 ч
Д-пеницилламин
Внутрь: до 5 лет – 150 мг, от
5 до 10 лет – 300 мг, более 10
лет по 420 мг два раза в день;
5-6 дней
Унитиол
В/в, в/м – 0,05 г на 10 кг
массы тела больного
В/в 5% р-р насыщающая доза
– 15 мл/кг; поддерживающая
– 2-3 мл/кг
Токсические продукты
обмена – «летальный синтез»
Этанол
Токсические продукты
обмена – «летальный синтез»
Ацетилцистеин
Внутрь – 10% р-р (1,4 мл/кг)
или 20% (0,7 мл/кг).
Поддержание – 70 мг/кг х
80
Применение, осложнения
Тошнота, рвота, боли в груди,
животе, головокружение,
цианоз, угнетение сознания,
гемолиз
Снижение артериального
давления и образование
метгемоглобина
Повреждение канальцев почек,
ВЧД↑
Быстрое введение эритема,
уртикарная сыпь и артериальная
гипотония.
Протеинурия, сыпь, угнетение
костного мозга, почечная и
печеночная недостаточности,
синдром Гудпасчера
Увеличение артериального
давления
В/в – концентрация менее 10%,
могут развиваться
постуральные реакции
При назначении внутрь – рвота,
гастрит
Внутрь – тошнота, рвота; в/в –
могут быть артериальная
гипотензия и чувство жара.
Примечания
Противопоказан при цианидах,
если проведено лечение нитритом
натрия
Отравления свинцом, кадмием,
медью, цинком. Для иона Fe+++. В
желудке создают щелочную среду
с гидрокарбонатом натрия (до рН >
5) для перевода Fe++ в Fe+++
Лечение отравлений медью,
свинцом, висмутом и мышьяком.
Угнетает активность пиридоксальфосфатной системы, поэтому
вводят пиридоксин
Тяжелые металлы, связанные
тиоловыми ферментами
Блокирует биотрансформацию:
метанола в муравьиную кислоту и
формальдегид; этиленгликоля – в
гликолевую, глиоксиловую и
щавелевую кислоты
Предотвращает образование
гепатоксических метаболитов
парацетамола, четыреххлористого
Бензодиазепины,
«бензодиазепиновая» кома
Отравления
адренергическими
средствами
(амитриптилином,
эфедрином)
6,4-5 дней
Максимально эффективен 8-12
В/в в 5%-ной глюкозе:
часов после отравления, через
насыщение – 140 мг/кг.
16 ч – неэффективен.
Поддержание – 50 мг/кг 4
Активированный уголь не
часа
показан
Фармакологические и функциональные антагонисты
Флюмазенил (анексат)
Начинают с 0,05 до 0,1 мг/кг. Иногда тошнота, рвота, тремор,
Суточные дозы от 1 до 10 мг
головокружение, возбуждение,
тревога. После окончания
действия – рецидив комы
Аминостигмин
0,01-0,02 мг/кг; 1 мг в/м в
Действие контролируют по
течение 7 ч (легкая степень
изменению ЧСС, АД и
«антихолинергического»
длительности QRS (не более
синдрома);
0,12 мм).
1 мг в/в + 1 мг в/м через 7 ч
(средняя степень тяжести); 2
Амитриптилин комбинируют с
мг в/в + 2 мг в/м (тяжелая
реланиумом при отравлении
степень)
димедролом
углерода и хлороформа
На фоне бензодиазепинов действие
флюмазенила развивается через 1-2
мин и продолжается в течение 2-5 ч
Антихолинэстеразный препарат с
выраженной мускариновой
активностью, липофильный,
длительного действия
Отравления ФОС и ядами с
холинопозитивным
действием (барбитураты,
сердечные гликозиды,
резерпин)
Клофелин
Атропин
ФОС – 0,015 мг/кг каждые 15
мин
Кардиотоксические яды:
0,001-0,005 мг/кг в/в
Выраженная сухость слизистых,
дисфагия, ателектазы легких,
«атропиновый делирий»
Метоклопрамид
(реглан, церукал)
Экстрапирамидные явления при
больших дозах
Антагонист дофаминовых
рецепторов
Отравление опиатами с
угнетением ЦНС и
депрессией дыхания
Бета-блокаторы
Налоксон, нарканти
Насыщение 0,5 мг/кг;
поддержание 0,25 мг/кг за 4-5
ч
По 0,4-0,8 мг/ч, в 5% р-ре
глюкозы
При быстром введении –
гипертензия, тахикардия,
аритмия, отек легких
Гипергликемия, тошноты,
рвоты
Антагонист мю, каппа и сигма
опиатергических рецепторов
Гидразиновые производные
(изониазид, грибы рода
gyrometrin)
Пиридоксин (вит.B6)
Глюкагон
Насыщение 0,15 мг/кг,
поддержание 0,005-0,1 мг/(кг
х ч)
1 г пиридоксина на 1 г
гидразина (70 до 357 мг/кг)
Этиленгликоль: по 50 мг
каждые 6 ч до устранения
ацидоза
81
Показания к назначению
пиридоксина – судорожный
синдром
Увеличивает внутриклеточное
содержание цАМФ не
адренэргическим путем
Дополнительная терапия
отравлений этиленгликолем
Дифференциально-диагностические признаки повреждений и заболеваний органов зрения
Причина обращения к врачу
Основные дифференциальнодиагностические признаки
Вспомогательные признаки
Предварительный диагноз
Нарушена целостность мягких тканей
Разрыв края века или отрыв века
Колотая рана в области века,
экзофтальм, мозговые симптомы
Помутнение в роговице, хрусталике,
деформированный в виде капли
зрачок, дефект в радужке,
кровоизлияние на склере, глаз мягкий
на ощупь
Зияющая рана роговицы или склеры,
выпадение радужки, сосудистой
оболочки; инородное тело в передней
камере
Подкожное кровоизлияние, отек века
Боль при мигании, плоские
кровоизлияния на склере; расширение
зрачка
Кровь в передней камере, деформация
радужки, серый отблеск в зрачке
Сильные боли в глазу и голове,
тошнота, глаз покраснел и тверд на
ощупь, зрачок неравномерно
расширен
Выступающая гематома под
конъюнктивой, кровь в передней
камере, глаз очень мягок
Глаз цел, зрение полное
Легкое ранение века
-«-«-
Тяжелое ранение века
Подозрение на ранение орбиты (мозга)
Подозрение на прободное ранение
глазного яблока
Гиперемия и отек век, пузыри на коже
Гиперемия и отек конъюнктивы;
прозрачность роговицы нарушена, но
сквозь нее еще виден рисунок
радужки
Резкая гиперемия и отек век,
конъюнктивы с очагами некроза;
Глаз интактен
Ожог век
Зрение снижено
Ожог глазного яблока
Зрение значительно снижено
Тяжелый ожог глаза
Повреждение области глаза
Ранение
Ушиб
Термический ожог
Зрение обычно снижено
Прободное ранение глазного яблока
Зрение значительно снижено или
отсутствует
Глаз цел, зрение полное
Контузия века
-«-
Контузия глазного яблока средней
тяжести
Зрение значительно снижено
Тяжелая контузия глазного яблока
Зрение значительно снижено
Вывих хрусталика с ущемлением его в
зрачке
Подконъюнктивальный разрыв склеры
Зрение значительно снижено
82
Лучевой ожог
Попадание за веки чужеродных
частиц или едкой жидкости
Острое глазное заболевание
Боль и гиперемия
в области век
Боль, гиперемия глазного
яблока, отделяемое из
глазной щели
Изменение зрачка
роговица мутная (зрачок почти не
виден)
Резкая светобоязнь, блефароспазм,
слезотечение, покраснение глаз
Снижение зрения, особенно
сумеречного; темное пятно в поле
зрения
Зрение обычно полное
Ультрафиолетовый ожог глаз
Наблюдал за солнечным затмением
Временное «ослепление» (ожог
сетчатки?) видимым светом
Царапающая боль в глазу при
мигании; соринка под верхним веком
или на роговице
Боль в глазу, слеза окрашена в
фиолетовый цвет, помутнение в
конъюнктиве
Гиперемия век, пятнистая (краснобелая) конъюнктива, сквозь мутную
роговицу зрачок плохо различим
Зрение полное
Инородное тело на конъюнктиве или
на роговице
Зрение может снижаться
Повреждение глаза «химическим»
карандашом
Зрение значительно снижено
Тяжелое химическое поражение глаза
На небольшом участке у края века
В наружной части верхнего века с
отеком и отвисанием его края,
слезотечение
У внутреннего угла глазной щели с
отеком, слезотечение
По всей поверхности века со
значительным отеком; птоз,
флюктуация
Захвачены оба века, сильный отек,
экзофтальм, неподвижность глаза,
признаки общей интоксикации
Глаз интактен, зрение полное
Ячмень
Возможно двоение
Острый дакриоаденит
Зрение полное
Острый дакриоцистит
Зрение полное
Абсцесс века
Зрение снижено
Флегмона глазницы
Отделяемое появилось в первые дни
жизни
Через неделю после рождения или
позже
Зрачок не изменен
Отделяемое обильное, сукровичное,
затем гнойное
Отделяемое гнойное
Гонобленнорея
Искажен отблеск с роговицы, в ней
очаг помутнения,, чувствительность
может быть снижена
Кератит
83
Бактериальный конъюнктивит
Зрачок сужен
Выраженное ухудшение
зрительной способности
Зрение снижено только вдаль
Зрение снижено только вблизи
Общее снижение зрения (до слепоты)
Изменение цвета и смытость рисунка
радужки, экссудат в передней камере,
боли при пальпации и при попытке
читать
Веки и глаз интактны
-«Заболевание возникло внезапно; часто
в анамнезе эндокардит, перелом
трубчатой кости
Заболевание развилось не сразу, в
анамнезе – тубинфицированность,
синуит
Иридоциклит
Спазм аккомодации
Паралич (парез) аккомодации
Острое нарушение кровообращения в
глазу
Острое заболевание зрительного нерва
или сетчатки
Дифференциальная диагностика желтухи
Признак
Причина
Продрома
Тошнота
Кожный зуд
Температура тела
Анорексия
Гипотония
Брадикардия
Цвет кожи
Цвет мочи
Стул
Печень
Селезенка
Тактика фельдшера
Печеночная (вирусный гепатит)
Контакт с больным, кровью,
беспорядочные половые контакты
Катаральные явления, диспептические
+ иногда упорная рвота
+ кратковременно
Повышена
+
+
+
Шафранно-желтый
Цвет пива
Кратковременно обесцвечен
Увеличена, болезненна
Увеличена незначительно
Госпитализация в инфекционный
стационар
Подпеченочная (механическая) ЖКБ
Физическая нагрузка, тряская езда
Желчная колика в анамнезе
++ длительно
Редко повышена
Зеленовато-желтый
Темный
Стойко обесцвечен
Увеличена
Редко увеличена
Госпитализация при наличии колики в
хирургический стационар
84
Надпеченочная (гемолитическая) ГА
Отравления, ожоги, эмоциональный
стресс, страх, вирус, наследственность
Боли в животе, жидкий стул
Бывает
Лимонно-желтый
Темный, иногда ночью черный
Темно-коричневый
Редко увеличена
Значительно увеличена
Госпитализация в специализированное
отделение токсикологическое,
гематологическое
Основные дифференциально-диагностические признаки заболеваний с инфекционными мелкоточечными экзантемами
Заболевание
Начало болезни
Скарлатина
Острое
повышение
температуры
тела, боль в
горле, рвота
Псевдотубер
кулез
Острое с
постепенным
нарастанием
симптомов,
повышение
температуры
тела, боли в
животе и
суставах
2-8-й
Краснуха
Малозаметное –
сыпь, иногда
слабые
воспалительные
явления,
субфебрильная
температура
тела
Острое
1-й
Острые
Время
появле
ния
сыпи от
начала
болезни
, день
1-2-й
3-5-й
Характеристика
сыпи
Состояние зева
Реакция
лимфатически
х узлов
Изменения
язык
Температурна
я реакция
Интоксикация
Изменения
других органов
и систем
Мелкоточечная с
преимущественной
локализацией на
сгибательных
поверхностях и
постепенным
угасанием в
течение 4-5 дней,
шелушением на 2-й
неделе
Полиморфная
(мелкоточечная,
мелкопятнистая) на
сгибательных
поверхностях
конечностей, тыле
кистей, стоп, с
ранним
шелушением (5-6-й
день)
Мелко- и
среднепятнистая на
разгибательных
поверхностях
конечностей,
ягодицах с
угасанием на 3-4-й
день
Полиморфная –
Отграниченная,
яркая гиперемия,
точечная
энантема на
мягком небе
Переднешейн
ый
лимфаденит
Постепенн
ое
очищение с
кончика и
краев, на 45-й день
малиновый,
сосочковый
Быстрый
подъем
температуры
тела в первые
часы болезни
и в 1-2-й день
Соответствует
выраженности
местных
симптомов,
кратковременн
а (1-3 дня)
Только при
тяжелых
формах и
осложнениях
(на 2-3-й
неделе)
Гиперемия дужек
Мезаденит
Высокая
длительная
лихорадка,
может быть
волнообразно
го характера
Превалирует
над
изменениями в
зеве и на коже,
длительная
Поражения
сердца, печени,
почек,
суставов в
первые дни
болезни
Зев чистый или
слегка
гиперемирован
Реакция
затылочных и
заднешейных
лимфатически
х узлов
Очищение
быстрое,
сразу по
всей
поверхност
и,
малиновый,
сосочковый
, со 2-3-го
дня
Слегка
обложен
Температура
тела
нормальная
или
субфебрильна
я, редко до
38ºС
Отсутствует
или слабо
выражена,
кратковременн
ая 1-й день)
Не характерны
Разлитая
Реакция
Обложен
Быстрый
Превалирует
Поражение
85
вирусные
инфекции с
экзантемой
Менингокок
кемия
повышение
температуры
тела, головная
боль, могут
быть боли в
животе,
катаральные
явления
Острое, часто
бурное, с
повышением
температуры
тела,
нарушением
общего
состояния
1-й
мелкоточечная,
пятнистая
геперемия,
разрыхленность,
зернистость
задней стенки
глотки.
Герпетическая
ангина
заднешейных
и боковых
лимфатически
х узлов
белым
налетом
Пятнистая,
пятнистопапулезная с
геморрагическими
и геморрагическинекротическими
элементами,
неправильной
формы
Чистый или
слегка
гиперемированн
ый, иногда
гиперемия задней
стенки глотки
Без
отклонений от
нормы
Обложен
подъем
температуры
тела до
высоких
величин с
нормализацие
й на 3-5-й
день
Быстрый
подъем в 1-е
часы болезни
до высоких
величин (3940 ºС)
над
изменениями в
зеве и на коже,
может быть
длительной (35 дней)
ЦНС, сердца,
печени, ЖКТ
Выраженная
анорексия,
головная боль,
рвота
Часто
менингеальные
симптомы,
иридоциклит,
увеит,
поражения
суставов,
надпочечников
ая
недостаточнос
ть
Основные дифференциально-диагностические признаки заболеваний с инфекционными пятнистыми и смешанными
экзантемами
Признак
Сыпь
Заболевание
Энтеровирусные
Менингококкемия
экзантемы
Интоксикация,
Интоксикация,
возникающая остро в
возникающая остро,
течение первых часов
часто – бурно
болезни
1-й день болезни
(очень редко – 2-й)
3-5-й день болезни при
снижении температуры
корь
Начальные симптомы
Время появления
сыпи
Симптомы острого
воспаления верхних
дыхательных путей и
интоксикации,
усиливающейся в
течение 2-4 дней
3-4-й день болезни
краснуха
86
Первые часы болезни
Аллергические сыпи
Сыпь, кожный зуд
Первые часы болезни
Инфекционный
мононуклеоз
Лихорадка,
увеличение
лимфоузлов
(преимущественно
шейных), печени,
селезенки
2-5-й день болезни
тела и улучшении
состояния, редко – 1-2-й
день
Пятнистая, пятнистопапулезная
Морфология сыпи
Пятнисто-папулезная
Пятнистая, пятнистопапулезная (на лице)
Пятнистая,
папулезная,
геморрагическая,
неправильной формы
с уплотнением
(некрозом) в центре
От мелких пятен до
обширных
кровоизлияний
Пятнистопапулезная,
эритематозная,
уртикарная
Полиморфная, чаще
пятнисто-папулезная,
эфемерная
Размеры сыпи
Средней величины
(более крупная на 23-й день высыпания)
Средней величины и
мелкая, реже – крупная;
может менять размеры
Порядок высыпания
Этапно, начиная с
лица в течение 3-4
дней
Мелкая, средней
величины (более
крупная в 1-й день
высыпания)
Одновременное, в
течение одного дня
Крупная и средней
величины
Крупная, средней
величины, мелкая
Одновременное, в
течение одного дня
Одновременное
В течение нескольких
часов
По всему телу,
преимущественно на
разгибательных
поверхностях плеч,
предплечий, бедер,
ягодицах
Бледно-розовая
Преимущественно на
лице и туловище
Ягодицы, нижние
конечности, реже
руки, лицо
Одновременное,
изменчивость по
форме, размерам,
локализации
Преимущественно на
туловище и
разгибательных
поверхностях
конечностей
Локализация сыпи
В зависимости от дня
высыпания (1-й день
– на лице, 2-й – на
лице и туловище, 3-й
- на лице, туловище и
конечностях)
Яркая или довольно
яркая
Розовая иногда
Яркая
Розовая
Переходит в
пигментацию,
начиная с лица
Исчезает бесследно
через 3-4 дня
Через несколько
часов с переходом
некоторых элементов
в пигментацию
Исчезают бесследно
через несколько часов
или 1-2 дня, редко
через 4-7 дней
Воспалительные
явления
Отчетливые в
течение 5-6 дней
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Слизистые оболочки
рта
Гиперемированы,
разрыхлены.
Пятнистая энантема
на мягком нёбе, пятна
Слабые или
незначительные,
кратковременные (12 дня)
Чистые, иногда
единичные элементы
мелкопятнистой
энантемы
Исчезает через 1-2 дня
(реже через 3-5 дней)
бесследно или с
переходом в
пигментацию
Слабые или отсутствуют
Довольно яркая,
иногда с синюшным
оттенком
Некрозы на месте
значительных
поражений
Обратное развитие
сыпи
Чистые, может быть
гиперемия задней
стенки глотки
Чистые
Чистые
Окраска сыпи
Чистые, может быть
пятнистая энантема на
мягком нёбе
87
Без излюбленной
локализации, чаще на
туловище
Интоксикация
Филатова-Коплика
Значительная в
течение 5-7 дней
Поражение других
органов и систем
Пневмония,
ларингит, отит
Незначительная или
отсутствует
Значительная или резкая
в течение 2-3 дней,
редко 5-7 дней
Обычно резко
выражена
Незначительная, при
токсидермиях –
выраженная
Увеличение и
болезненность
заднешейных и
затылочных
лимфоузлов
Миалгия, миокардит,
диарея, мезаденит,
менингит, поражение
печени
Менингит,
энцефалит, острая
надпочечниковая
недостаточность
Полиаденит, отек
Квинке
88
Умеренная даже при
выраженной
температурной
реакции, длительная
Гепатоспленомегалия,
шейный лимфаденит,
тонзиллит, фарингит
Тестовый контроль
по оказанию неотложной помощи детям
для фельдшеров ФАП
1. Какой из перечисленных признаков является информативным для определения
степени тяжести угрожающего состояния у больного с нарушением дыхания:
А. Затруднение вдоха
Б. Затруднение выдоха
В. Гипоксия
2. Признаками гипоксии являются:
А. Нарушение сознания
Б. Мраморность
В. Цианоз
Г. Снижение АД
3. После оказания первой помощи ребенку с гипоксией, правильным тактическим
решением будет:
А. Вызов БСМП на себя, при невозможности – экстренная госпитализация в
сопровождении фельдшера. В пути – дача кислорода.
Б. Динамичное наблюдение на дому.
В. Срочная госпитализация в ЦРБ.
4. Если у ребенка раннего возраста затруднен вдох, чаще всего, причиной нарушения
дыхания является::
А. Бронхиальная астма.
Б. Обструктивный ларинготрахеит.
В. Пневмония.
5. Если у ребенка старше 3-х лет затруднен выдох, вероятно, у него:
А. Пневмония.
Б. Аспирация инородного тела.
В. Приступ бронхиальной астмы.
6. На что необходимо обратить внимание в первую очередь, для определения степени
тяжести, при осмотре ребенка с диареей:
А. На АД.
Б. На частоту и характер стула.
В. На частоту и объем мочеиспускания.
7. Если систолическое АД ниже 70 мм рт.ст., пульс на лучевой артерии не пальпируется,
обязательны следующие лечебные мероприятия:
А. Адреналин 0,1% - 0,1 мл/год в/в
Б. Полиглюкин – 10 мл/кг в/в
В. Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг в/в
8. Если у ребенка с диареей АД больше 70 мм рт.ст., пальпируется пульс на лучевой
артерии, необходимо:
А. Проводить оральную регидратацию.
Б. Проводить инфузионную терапию.
В. Оценить диурез.
9. Если у ребенка с диареей диурез за последние 8 часов отсутствует или снижен,
необходимо обратить внимание на:
А. Выраженность обезвоживания.
Б. Наличие или отсутствие гипертермии.
В. Наличие рвоты, вздутия живота.
10. Если у ребенка с диареей нет многократной рвоты и вздутия живота, необходимо:
А. В/венно ввести 0,9% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы.
Б. В/венно ввести полиглюкин 10 мл/кг массы.
В. Проводить оральную регидратацию.
11. На что необходимо обратить внимание в первую очередь при остром появлении
аллергической реакции:
А. На наличие отека на лице.
Б. На АД.
В. На темп нарастания покраснения кожных покровов.
12. При наличии у ребенка анафилактического шока необходимо:
А. В/венно ввести атропин 0,1% - 0,1 мл/год.
Б. В/венно ввести адреналин 0,1% - 0,1 мл/год.
В. В/венно ввести преднизолон – 0,1 мл/кг.
Г. Дать кислород.
13. Если АД нормальное, симптомом, определяющим угрожающее состояние больного,
будет:
А. Беспокойство.
Б. Отек кожи и слизистых.
14. Если аллергическая реакция ребенка проявляется только в покраснении кожных
покровов (крапивница), необходимо:
А. Наблюдать за ребенком.
Б. Дать больному через рот антигистаминный препарат.
В. В/м ввести преднизолон.
15. На что необходимо обратить внимание в первую очередь при осмотре ребенка,
получившего травму:
А. На АД.
Б. На уровень сознания.
В. На цвет кожных покровов, наличие затрудненного дыхания.
16. Если у ребенка с травмой имеет место напряженный пневмоторакс, необходимо:
А. Проводить ИВЛ.
Б. Провести дренирование плевральной полости.
90
В. Провести обезболивание.
17. Если у ребенка с травмой нет напряженного пневмоторакса, необходимо:
А. Измерить АД.
Б. Провести иммобилизацию поврежденных конечностей.
В. Ввести обезболивание.
18. Если у ребенка с травмой нормальное АД, нет напряженного пневмоторакса,
адекватно реагирует на осмотр, необходимо:
А. Очистить ротоглотку.
Б. Положить больного на бок.
В. Провести иммобилизацию поврежденных конечностей.
Г. Провести обезболивание.
19. Какой путь введения лекарственных веществ необходимо выбрать для проведения
противошоковой терапии:
А. В/в.
Б. Через рот.
В. В/м.
20. При изменении цвета кожных покровов у ребенка необходимо:
А. Оценить частоту сердечных сокращений.
Б. Измерить АД.
В. Уточнить цвет кожных покровов.
21. Если у ребенка кожные покровы серого цвета, мраморные, причиной этого является:
А. Ацидоз с нарушением периферического кровотока.
Б. Гипоксия.
22. Если у ребенка синий цвет кожи, необходимо в первую очередь оценить:
А. Температуру тела.
Б. Распространенность цианоза, наличие нарушения дыхания.
В. Нарушение поведения.
23. Если у ребенка имеют место нарушение дыхания, разлитой цианоз, необходимо:
А. Оценить характер нарушения дыхания.
Б. Оценить наличие хрипов в легких и их характер.
В. Действовать по алгоритму «Нарушение дыхания».
24. Если у ребенка без нарушения дыхания, синий цвет кожи носит характер акроцианоза
(синюха губ, пальцев, ушей), следовательно у ребенка:
А. Дыхательная недостаточность.
Б. Сердечная недостаточность.
В. Нарушение периферического кровотока.
25. Если у ребенка в возрасте 1 год температура тела 39,5°С, в первую очередь
необходимо:
А. Ввести папаверин 2% - 0,2 мл/год жизни.
Б. Провести физическое охлаждение.
В. Оценить окраску кожи и температуру конечностей.
91
26. Если у ребенка с повышенной температурой тела кожные покровы розовые, кисти и
стопы теплые («розовая лихорадка»), необходимо:
А. Выяснить причину температуры.
Б. Уточнить величину температуры.
В. Ввести жаропонижающие средства.
27. При температуре тела 39,0°С («розовая лихорадка») у ребенка 3 мес., необходимо:
А. Провести физическое охлаждение.
Б. Ввести папаверин 2% - 0,2 мл/год жизни.
В. Ввести димедрол 1% - 0,05 мл/кг.
Г. Использовать парацетамол 10 мг/кг.
28. Если температура тела ребенка 6 мес. 40,0°С, необходимы следующие лечебные
мероприятия:
А. Обтирание водой комнатной температуры.
Б. Обильное питье.
В. В/в преднизолон 0,1 мл/кг массы.
Г. В/в анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни.
29. Если у ребенка первого года жизни с высокой температурой тела кожа бледная, кисти
и стопы холодные («бледная лихорадка»), необходимо:
А. Определить разницу кожной и ректальной температуры.
Б. Определить выраженность тахикардии.
В. Определить выраженность нарушения поведения.
30. Если нарушения поведения у ребенка с «бледной лихорадкой» выражены умеренно,
для купирования используете:
А. Папаверин 2% - 0,2 мл/год жизни.
Б. Анальгин 50% - 0,1 мл/год жизни.
В. Пипольфен 2,5% - 0,02 мл/кг массы
Г. Водочно-уксусное обтирание.
31. Какую температуру тела следует считать нормой:
А. 34,5°С-35,5°С.
Б. 36,0°С -36,9°С.
В. 37,0°С -38,0°С.
32. Если ребенок в состоянии клинической смерти после утопления в течение 5 минут, что
предпримете?
А. Вызовете «на себя» БСМП (если это возможно).
Б. Начнете ЛСР.
В. Срочно госпитализируете в ЦРБ.
Г. Вызовете милицию.
33. Ребенок 2-х лет упал в воду, через 1 минуту его вытащили. При осмотре: без сознания,
дыхание сохранено, правый зрачок шире левого, рвота. Какой ваш диагноз?
А. Утопление.
Б. Эпилепсия.
В. Черепно-мозговая травма.
Г. Менингит.
92
34. Вас вызвали к ребенку 3-х лет, который играл с домашней аптечкой. При осмотре
ребенок без сознания. Ваше решение:
А. Экстренная госпитализация в ЦРБ.
Б. Вызвать рвоту.
В. Промыть желудок.
35. Если вы заподозрили у ребенка 5 лет, находящегося в сознании, отравление, то ваши
действия следующие:
А. Экстренно госпитализируете в ЦРБ.
Б. Дадите обезболивающие препараты.
В. Вызовете у ребенка рвоту.
Г. Проведете зондовое промывание желудка.
Д. Дадите активированный уголь.
36. На какой признак у ребенка с судорогами обратите внимание в первую очередь:
А. Дыхание.
Б. Пульс.
В. Рвота.
Г. Зрачки.
37. Ребенок повис на шарфе. При осмотре состояние клинической смерти. Ваши действия:
А. Наладить в/в введение препаратов.
Б. Перенести ребенка в помещение.
В. Начать ЛСР.
Г. Вызвать БСМП, если это возможно.
93
Эталоны ответов
1- В
2 - А, В
3- А
4- Б
5- В
6- А
7 - Б, В
8- В
9- В
10 – В
11 - Б
12 - Б, В, Г
13 - Б
14 - Б
15 - В
16 - Б, В
17 - А
18 - Б, Г
19 – А
20 - В
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 -
94
А
Б
В
Б
В
Б
А, Г
А, Б, Г
В
А, Б
31 32 33 34 35 36 37 -
Б
А, Б
В
А
В, Г, Д
А
В, Г
СПИСОК ОСНОВНОЙ РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе.: Учебное пособие / под ред.
В.А. Романенко. – Челябинск, 2007. – 112 с.
2. Неотложные состояния у детей.: Новейший справочник./ Парийская Т.В. и др. –
СПб.: М.: Издательство Эксмо, 2002. – 576 с.
3. Неотложные состояния у детей.: Справочник/ Петрушина А.Д. и др. – М., 2002. –
176 с.
4. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном
этапе/Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор. – СПб.: Невский Диалект, 2005.
– 128 с.
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.
Баранова.: М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.
6. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л.
Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутип. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -816 с.
7. Справочник (для фельдшера ФАП). / Э.К. Цыбулькин и др.-С.Петербург, 1992. -70
с.
8. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. – СПб.: Питер Ком, 1998 –
224 с.
9. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь:
Справочник. – СПб.: Изд-во Специальная Литература, 1999 – 216 с.
95
СОДЕРЖАНИЕ:
Список сокращений……………………………………………………………………………..4
Сердечно-легочная реанимация………………………………………………………………..5
Анафилаксия . Острые аллергические реакции. ……………………………………………..10
Боли в животе (беспокойство) у ребенка грудного и младшего возраста………………….12
Бронхообструктивный синдром……………………………………………………………….14
Гипогликемическое состояние, гипогликемическая кома…………………………………...16
Жидкий стул (диарея) …………………………………………………………………………18
Инородное тело верхних дыхательных путей………………………………………………..20
Инфекционные лихорадки……………………………………………………………………..22
Кома неясной этиологии……………………………………………………………………….24
Нарушения дыхания……………………………………………………………………………26
Нарушения поведения у ребенка раннего возраста………………………………………….28
Обморок………………………………………………………………………………………...30
Обструктивный ларинготрахеит………………………………………………………………32
Ожоги термические…………………………………………………………………………….34
Острые наружные кровотечения………………………………………………………………36
Острые отравления……………………………………………………………………………..38
Политравма……………………………………………………………………………………...40
Роды на дому или на ФАПе……………………………………………………………………43
Синдром внутригрудного напряжения……………………………………………………..…45
Синдром отморожения…………………………………………………………………………47
Странгуляционная асфиксия (повешение)…………………………………………………....49
Судорожный синдром………………………………………………………………………….51
Тепловой (солнечный) удар…………………………………………………………………...53
Утопление……………………………………………………………………………………….55
Химические ожоги……………………………………………………………………………...57
Электротравма………………………………………………………………………………….59
Приложения……………………………………………………………………………………61
Тесты……………………………………………………………………………………………89
Список литературы…………………………………………………………………………….95
Содержание……………………………………………………………………………………..96
96