ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ,
advertisement
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ЧЕРЕЗ КРОВЬ С тех пор, как появились первые сообщения о заражении медицинских работников вирусом гепатита В вследствие их контактов с кровью пациентов, возбудители, передающиеся через кровь, считаются серьезной опасностью для этой профессиональной категории. За последние 10 лет количество зарегистрированных случаев контактов с кровью в медицинских учреждениях резко возросло во всем мире. Этот факт отражает имеющую место тенденцию к росту эндемической заболеваемости кровяными инфекциями среди многих групп населения. Отмечается и распространение других заболеваний, таких как гепатит С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Имеются также сообщения о успешном внедрении программ снижения риска инфицирования через кровь среди медработников. Установлено, что более 20 различных возбудителей передаются парентеральным путем, в частности через укол медицинской иглой. Наиболее опасными для медицинского персонала являются вирусы гепатитов В и С, а также ВИЧ. Зарегистрированные случаи передачи других возбудителей – сифилис, тиф и лептоспироз. Они возникали в результате попадания крови на участки тела работников исследовательских лабораторий во время работы с концентрированными материалами, а не во время клинической практики. Степень риска заражения от укола иглой после инъекции ВИЧ инфицированному пациенту значительно меньше, чем при вирусном гепатите В. Объясняется это тем, что, хотя ВИЧ вызывает более высокий уровень заболеваемости и смертности, вероятность заболевания гепатитом В после укола иглой в 40 раз выше. Общепризнанно, что вакцина против гепатита В является эффективным средством уменьшения риска заражения и смертности среди медработников в случае контакта с инфицированной кровью. Факторы, влияющие на передачу возбудителе кровяных инфекций Риск инфицирования возбудителями, передающимися через кровь, зависит от многих факторов, в том числе от вида контакта с кровью, количества инокулята, уровня вирусемии у источника возбудителя, частоты контактов с кровью среди персонала и преобладания тех или иных видов возбудителей в крови местного населения. Количество занесенной крови Заражение происходит парентеральным путем – при попадании крови на участки поврежденной кожи; кожно-слизистым – при попадании инфицированной крови на слизистые оболочки. Считается, что вероятность инфицирования при попадании крови на неповрежденную кожу невелика, однако, заражение может произойти через невидимые повреждения кожи (царапины, трещины, мацерация) или кожу, пораженную экземой. Парентеральные заражение. Количество занесенной реципиенту крови трудно определить в каждом конкретном случае. Объем крови, заносимый при уколе иглой для инъекций, в большой степени зависит от размера иглы и глубины ее проникновения в ткани. Наибольший риск заражения представляют уколы полой иглой, как во внутренней полости может находится кровь. Когда игла проходит сквозь слой латексных перчаток, объем переносимой крови сокращается на 46 – 86 %. Это говорит о том, что использование перчаток является эффективным способом уменьшения риска заражения. Заражение через кожные покровы и слизистые оболочки. Кровь обычно попадает на слизистые оболочки при разбрызгивании небольших частиц. Имеются данные об инфицировании вирусом гапатита В при попадании крови на слизистую глаз. Передача вирусов гепатитов В и С может происходить при укусах. Незаметные для медработников контакты инфицированной крови с поврежденной кожей или слизистыми стали причиной многих случаев инфицирования возбудителями гепатита В и, возможно, С. При опросе медработников с первыми клиническими симптомами гепатита В оказалось, что большинство из них не помнили случаев контакта с кровью при повреждении кожи за последние 6 месяцев. Концентрация вирусных частиц Гепатит В. В том случае, когда медработник получает ранение иглой после инъекции, выполненной НвsAg позитивному пациенту, вероятность заражения составляет 19 –30 %, тогда как попадание крови пациента, у которого этот антиген отсутствует, становится причиной инфицирования в 5 % случаев. Гепатит С. При гепатите С, который раньше называли парентеральным ни А, ни В гепатитом, титр вируса в плазме ниже, чем при гепатите В. Заражение гепатитом С в результате укола иглой, которой была сделана инфекция инфицированному пациенту, происходит в 0 – 6 % случаев. Переливание крови является основным путем передачи гепатита С, поэтому службы переливания крови во многих странах ввели тестирование (лабораторный контроль) крови на гепатит С. ВИЧ-инфекция. Уровень вирусемии у ВИЧ-инфицированных лиц варьирует: на начальной стадии инфицирования и поздних стадиях развития СПИДа концентрация ВИЧ в крови высокая. На протяжении латентного периода титр ВИЧ достаточно низкий. Больные СПИДом, принимающие противовирусные препараты, например ретровир, эпивир, имеют более низкую инфективность по сравнению с теми, кто не проходит такой курс лечения. Источники возбудителей инфекции Основным резервуаром возбудителей кровяных инфекций являются хронически инфицированные лица. Они становятся источниками возбудителей инфекции во многих случаях, например при сексуальных контактах. В перинатальном периоде инфицированные матери могут заразить новорожденных. Медработники могут заразится при контактах с кровью инфицированных пациентов. Приблизительно 10% взрослых, инфицированных гепатитом В, становятся хронически инфицированными, у подростков и детей уровень хронизации значительно выше. Помимо того, что эти лица являются постоянными носителями инфекции, они более подвержены риску возникновения хронических заболеваний печени, в том числе первичного рака печени. Хронизация вирусного гепатита С наблюдается с еще большей частотой, чем при гепатите В. Более 50 % лиц, у которых после первоначального заражения определялся повышенный уровень ферментов печени на протяжение более 6 месяцев, могут считаться хронически инфицированными. Гепатит С является основной причиной возникновения посттрансфузионных гепатитов при переливании нетестированной крови. Серологические исследования показали, что риск заражения медработников зависит от того, как часто персонал контактирует с кровью, работает с острым инструментом, а также от количества инфицированных пациентов среди обслуживаемого населения. Отдельные группы медработников подвергаются большему риску инфицирования возбудителями кровяных инфекций. В эту группу входит персонал клинических и исследовательских лабораторий, операционных, отделений гемодиализа, отделений неотложной помощи и онкологических отделений. Гепатит В у медицинских работников Существует тенденция к занижению истинной частоты заболеваемости гепатитом В. Соотношение субклинического гепатита В к клинически манифестным формам определяется как 2:1 – 6:1. До внедрения программ по снижению риска заражения через кровь регистрируемая заболеваемость медработников Европы и США клиническим гепатитом В варьировала от 50 до 120 на 100 000 медработников. Наивысший уровень заболеваемости наблюдался в крупных клиниках – учебных центрах. Среди общего населения, которое прежде не подвергалось стационарному лечению, уровень заболеваемости был ниже – 10 случаев на 100 000 человек. По данным Американского международного союза здравоохранения в США уровень инфицированности населения гепатитом В в 1982 составлял около 5%. Этот же показатель у сестер скорой помощи составлял 30%, у сотрудников лабораторий – 25%, врачей-стажеров хирургических отделений – 17%. В странах бывшего Советского Союза уровни заболеваемости гепатитом В среди населения различаются географически: наивысший уровень наблюдается в азиатских странах, в частности в Узбекистане регистрируется 180 – 220 случаев на 100 000 человек. В Украине показатели составляют 25 – 40 случаев на 100 000 человек, уровень заболеваемости выше на юге республики. Последние данные, полученные в Киеве, свидетельствуют о том, что у 1,6 % доноров обнаруживается HBsAg. Уровень инфицированности вирусом гепатита В в 3 – 4 раза выше среди медработников, нежели среди населения Украины в целом. В Одессе инфицированность населения гепатитом В составляет 12%, врачей-хирургов – 30%, студентов-медиков – 27%. Определение моделей передачи вируса гепатита В Вирус гепатита В рассматривается как маркер передачи возбудителей через кровь вообще. Если обнаружен возможный путь заражения вирусом гепатита В, заражение вирусом гепатита С или ВИЧ может произойти подобным образом. В отношении других патогенов проблема не столь значительна, так как гепатит В является самым контагиозным из всех выше названных заболеваний. В некоторых медицинских учреждениях с высоким уровнем инфицированности вирусом гепатита С выявлены те же модели передачи заболевания, что и для гепатита В. ВИЧ-инфекция – менее заразное заболевание, хотя уже известно более 100 случаев заражения в медицинских учреждениях мира. Почти все эти случаи произошли в результате уколов полой иглой. Группу медработников, которая подвергается наибольшему риску заражения через кровь, составляет персонал, выполняющий инъекции, забор крови и другие внутривенные манипуляции. Деятельность и инструментарий, связанные с передачей возбудителей кровяных инфекций При работе с некоторыми инструментами медработники подвергаются повышенному риску ранения, и, следовательно, риску заражения возбудителями, которые передаются через кровь. Для обеспечения большей безопасности использования можно модифицировать инструменты. Примером являются затупленные конусообразные хирургические иглы для накладывания швов и закрытые иглы для инъекций. В некоторых случаях можно сократить время использования инструмента или изменить технологию его использования на более безопасную. Например, очень часто ранения во время операций происходят при передаче острого инструмента от хирурга к сестре. Поэтому было безопаснее передавать иглы и другие острые инструменты в специальной посуде или класть на салфетку, чем передавать из рук в руки. Манипуляции Момент, во время которого произошел укол иглой, вид производственной манипуляции и категория пострадавшего медработника является важной эпидемиологической информацией для разработки тактики профилактики инфицирования кровяными инфекциями. Если ранения происходят во время определенной манипуляции, то ее необходимо модифицировать. Большинство ранений происходит после использования инструмента, но до его утилизации. Так, надевание колпачка на использованную иглу предохраняет обслуживающий персонал (санитарок, уборщиц) от ранений использованными острыми инструментами, на которых может находиться кровь. Однако эта простая процедура, выполняемая обычно двумя руками, приводит к ранениям иглой в 17 – 30% случаев. Избежать этого позволяет «ковшовый» способ надевания колпачка на иглу одной рукой. Сведения о случаях контакта с кровью Некоторые ученые США, занимающиеся исследованиями в данной области, подсчитали количество случаев ранения острым инструментарием среди различных категорий медработников. Этот показатель колеблется от 93 до 228 на 1000 медсестер группы повышенного риска, от 127 до 178 на 1000 санитарок, и от 105 до 120 на 1000 работников лабораторий. Большинство из этих ранений происходило после использования инструмента и до его уничтожения или во время уничтожения, а не во время работы с ним. Данные о контактах с кровью среди врачей и интернов неполные и неточные, поскольку они часто не уделяют этому должного внимания (табл.9). Таблица 9. Контакты с кровью во время операций (по данным шести исследований операционных США) Количество Контакты с Ранения Автор Тип больницы изучаемых кровью (про(процент операций цент операций) операций) Гербердинг университет 1307 6% 1,3 % Поупджой университет 684 28 % 3% Панлилло университет 206 30 % 4,9 % 2 университет Токарс 2 обществ. 1382 6,9 % Линч 2 университет 1291 4% 1,6 % 2 университет Уайт 7 обществ. 8502 10,2 % 1,6 % Отделения повышенного риска Несмотря на то, что профилактика заражения после контакта с кровью предполагает заполнение необходимых форм, система самоотчетов об этих контактах дает неполную и фрагментарную информацию. Персонал некоторых отделений, особенно операционных и неотложной помощи, избегает информировать администрацию об опасных случаях. Результаты изучения в клиниках говорят о том, что персонал операционных занижал количество случаев контактов с кровью почти в 25 раз. Частота контактов обуславливается особенностями контингента пациентов, видом хирургических процедур, используемым инструментарием (например, оборудование для отсасывания жидкости), присутствием практикантов во время операции, а также эффективностью программ по повышению безопасности работы с кровью. Попадание крови на участки неповрежденной кожи, несет в себе относительно небольшой риск инфицирования, однако кожа часто не является полностью неповрежденной. Известно несколько случаев профессионального заражения ВИЧ после попадания крови на потрескавшуюся или неповрежденную кожу. Поэтому такой вид контактов, по возможности, также должен быть предотвращен. Контакты с кровью при хирургических вмешательствах в Украине В 1995 году в Одесской областной клинической больнице проводилось исследование контактов с кровью на протяжении 2300 операций. Уровень всех видов контактов составил 4,3%. Наибольшему риску оказались подвержены хирурги при выполнении ургентных операций, а также плановых операций в отделениях сосудистой и торакальной хирургии, при работе с хирургическими иглами и операционным электрооборудованием В настоящее время на Украине апробируется механизм самостоятельной оценки контактов с кровью при хирургических манипуляциях. Медицинский персонал родильных отделений. По данным комитета инфекционного контроля Одесской областной клинической больницы, в 1994 году в родзалах и операционной родильного отделения количество контактов с кровью составило 41 на 100 вагинальных родов и 37 на 100 кесаревых сечений. Более высокая степень риска была связана с экстренными случаями, кесаревыми сечениями и работой с хирургическими иглами. Количество контактов с кровью акушерок и медсестер был приблизительно равным. Другие отделения с высокой степенью риска. Риск возникновения контактов с кровью в других отделениях хотя и существует, но значительно меньше. Международные эксперты, принимавшие участие в программе по выработке шкалы оценки степени риска медицинских работников, зафиксировали в своих отчетах, что риск заражения был выше в тех случаях, когда применялись острые инструменты, медработники не имели опыта работы, работу осложняло неадекватное поведение пациента, или когда у медицинских работников возникали трудноуправляемые ситуации. Подобное стечение обстоятельств часто имеет место в отделениях, где оказывается неотложная помощь. Было бы правильным считать медицинских сестер, работающих в таких отделениях, категорией высокой степени риска. Частично высокая степень риска связана с наличием действительно экстренных ситуаций. Но часто риск обусловлен и другими факторами. Исследования, недавно проведенные в двух отделениях неотложной помощи в США на протяжении 1822 экстренных процедур, позволили наблюдателям изложить требования мер безопасности, в том числе и при работе с острым инструментарием. Колпачки на использованные иглы надевались только в 34% случаев, в 78% случаев эта процедура выполнялась традиционным способом (колпачок в одной руке, а шприц - в другой). Перчатки адекватно использовались только в 67 % случаев, защитные очки – в 51 %, а халаты – в 15 %. По данным самоотчетов самих медработников, процент использования был выше, что объясняется тем, что они (в отличие от наблюдателей) либо недооценивали опасность заражения, либо переоценивали соответствие своих действий рекомендациям. Один из наблюдателей отмечает, что соблюдение мер предосторожностей и использование перчаток значительно улучшилось после того, как медработникам отделения неотложной помощи были разъяснены соответствующие требования. Контакты с кровью также часто происходят при работе в лаборатории и взятии крови в пробирку. Пятьдесят восемь больниц, принимавших участие в трех исследованиях, предоставили следующие данные: 12,3% всех уколов произошло во время работы, связанной со взятием крови для анализов и проведением анализов. Соотношение составляло 12,5 уколов на 100 000 процедур. Риск попадания к пациентам крови медработников при их ранении. Укол может привести к контактам с кровью в двух направлениях, если острый инструмент, которым укололся медработник, касается пациента. Это может произойти во время накладывания шва, манипуляций с острыми спицами, при операциях на кости или во время внутривенных манипуляций. В трех исследованиях изучалась вероятность попадания крови хирургического персонала к пациенту во время операций (таблица 10). Таблица 10. Вероятность контакта с кровью для пациентов. Вероятность контакта с кровью для Исследователь Количество уколов пациентов, % Токарс 99 29 Уайт 132 11 Линч 46 9 В хирургических отделениях, где проводится 10000 операций в год, двусторонний контакт с кровью теоретически угрожает 870 – 2900 пациентам. Риск заражения через кровь зависит от объема крови, занесенной пациенту, и инфективности медработника. Принимая во внимание риск двустороннего контакта с кровью, удивительно, что мы располагаем небольшим количеством данных о случаях инфицирования пациентов. Это может быть обусловлено тем, что гораздо труднее передать возбудителей кровяных инфекций с кровью медработников к пациентам, нежели наоборот. Возможно, причина этого в отсутствии точных данных. Со времени начала серологического тестирования на гепатит В выявлено 20 случаев заражения от инфицированных медработников гепатитом В. В 12 случаях источником инфекции были медработники, которые работали без перчаток, в 8 – использовались перчатки. Из 20 медработников, которые были источниками инфекции, 17 оказались HbsAg-положительными. Семи медработникам было разрешено возобновить практику после пересмотра и модификации ними методик работы, и два из них повторно стали источником инфицирования вирусом гепатита В пациентов. Данных о передаче вирусов гепатита С от медработников к пациентам не зарегистрировано. Известно два документированных случая передачи пациенту ВИЧ: в одном источником инфекции оказался стоматолог из США, находившийся в поздней стадии развития СПИДа. Среди 850 его пациентов у 5 обнаружен ВИЧ. В другом случае наблюдалось заражение от ВИЧ-отрицательного австралийского врача. Механизм передачи инфекции в выше описанных двух случаях не установлен. Процедуры, при выполнении которых существует вероятность попадания крови медработника на участки тела пациента, включают: наложение шва, при котором палец хирурга направляет иглу глубоко в полости или одновременно присутствуют пальцы медработника и игла (другой острый инструмент) в ограниченном анатомическом пространстве или при плохом обзоре операционного поля. Известно, что при таких обстоятельствах существует опасность ранения, в случае которого возможно попадание крови медработника на открытые ткани пациента. Меры профилактики Работа по снижению показателей частоты ранений острыми инструментами их последствий, а также других контактов с кровью ведется в четырех основных направлениях: модификация инструментов для обеспечения безопасности при их использовании и уничтожении; использование защитной одежды во избежание попадания крови на тело; информирование персонала о характере риска и рекомендациях в отношении более безопасных методов работы; меры профилактики заражений, например, обязательная вакцинация против гепатита В медработников, имеющих контакт с кровью, или обеспечение ретровиром и эпивиром медработников, которые подвержены риску ВИЧинфицирования. Примерами модифицированных инструментов, при использовании которых обеспечивается безопасность работы, можно назвать шприцы с покрытием, которое натягивается на иглу, вместо колпачка; безыгольная система внутривенного вливания; одноразовые вакуумные шприцы для забора крови; использование пластмассы вместо стекла, где это возможно. Разработаны дополнительные меры для повышения безопасности работы с немодифицированными инструментами (например, подушечки для игл) в случаях, когда необходимо изменить положение рук при наложении шва, наперстки для пальцев при наложении шва таким способом, когда палец указывает место шва, различные приборы для поддерживания колпачка во время одевания его на иглу. Для обеспечения безопасности работы необходимо модифицировать методики: уменьшить количество инвазивных процедур и инструментов, сохраняя высокий уровень медицинской помощи, передавать хирургические инструменты в лотке или оставлять их на салфетке вместо того, чтобы передавать из рук в руки, разбирать шприцы, скальпели как можно реже, а в случае необходимости разборки делать это с помощью пинцета, а не руками; накрывать стеклянные ампулы марлевыми тампонами перед тем, как вскрыть; применять электронож для разрезания и рассечения тканей вместо скальпеля; применять диатермокоагуляцию вместо наложения лигатур для остановки кровотечения; использовать сшивающие аппараты вместо накладывания швов вручную; использовать дополнительную защитную одежду при проведении длительных (более 2 часов) операций, или если существует вероятность интенсивного кровотечения. В настоящее время наблюдается тенденция к соблюдению общих мер предосторожности при контакте с увлажненными частями тела или выделениями любого пациента вместо специфических мер в отношении только инфицированных. Выбор защитной одежды определяется характером оказываемой пациенту медицинской помощи. Такой подход имеет несколько потенциальных преимуществ: 1. Использование защитных средств только при работе с инфицированными пациентами является непоследовательным и часто неправильным подходом, так как иногда бывает трудно установить точный инфекционный диагноз. 2. Человеческий организм восприимчив даже к незначительным дозам микроорганизмов, если они попадают на слизистую оболочку или на поврежденную кожу. 3. Персоналу бывает невозможно полностью удалить с рук липкие и влажные биосубстраты пациентов. Использование перчаток до загрязнения рук эффективнее, чем обработка рук после загрязнения. Защитная одежда Защитные перчатки, маски, халаты и другая защитная одежда предназначается для предотвращения попадания инфицирующей дозы микроорганизмов к восприимчивому организму в двух направлениях: от пациента к медработнику и от медработника к пациенту. Риск передачи патогенов пациенту увеличивается в случае контакта медработников со слизистой оболочкой, поврежденной кожей и, особенно, со стерильными тканями пациента. Опасность заражения медработников существует каждый раз, когда они касаются увлажненных частей тела пациента или биологических жидкостей, особенно крови. Важно подобрать защитную одежду, которая подходила бы для каждого конкретного случая. Чем больше плотность и водонепроницаемость материала, тем, как правило, выше его цена. Перчатки Многочисленные исследования показали, что правильное использование перчаток может снизить уровень распространения патогенных микроорганизмов и показатели заболеваемости ВБИ. Инфицирование и колонизация «микроорганизмами-маркерами», такими, как Serratia, Acinetobacter и амикацинрезистентными грамотрицательными палочками, значительно снижается, когда медработники одевают чистые перчатки при контакте со слизистой оболочкой и поврежденной кожей всех пациентов. Более 85 % персонала выполняют требования в отношение перчаток; в то время как только 30 – 40 % обрабатывают руки перед осмотром пациентов. Некоторые специалисты в области инфекционного контроля обеспокоены тем, что зачастую наблюдается неправильное использование перчаток. Медработники недостаточно часто меняют перчатки, что ведет к увеличению случаев ВБИ, тем самым увеличивая расходы на лечение. Такая вероятность существует, если медработники считают единственной причиной использования перчаток необходимость избегать непосредственных контактов с выделениями больного. Однако, в ходе упомянутых исследований выявлено, что правильное использование перчаток снижает как уровень ВБИ, так и количество контактов с кровью. Существуют следующие требования к применению перчаток: 1. Выбор перчаток (защитных хирургических, перчаток для осмотра, или хозяйственных) зависит от характера выполняемой работы. 2. В случае возможного контакта с биологическими жидкостями пациента подбирайте адекватные перчатки. 3. Одевайте чистые перчатки для осмотра непосредственно перед тем, как касаться слизистых оболочек или кожи. 4. Одевайте стерильные перчатки для манипуляций на стерильных тканях. 5. Меняйте перчатки каждый раз перед тем, как касаться тех участков кожи, осмотр которых требует стерильных или чистых перчаток. 6. Взятие крови у больных или другие процедуры, когда медработник может случайно пораниться иглой, необходимо производить в латексных перчатках (перчатки уменьшают количество крови, которое передается при уколе). 7. Работая с острым инструментом и открытой кровью, необходимо надевать дополнительную пару перчаток (два слоя перчаток значительно уменьшают количество крови, которое проникает при уколах сквозь кожу). 8. Снимать перчатки нужно очень осторожно, чтобы не загрязнились руки. Если перчатки протекают, или разорвались, их необходимо выбросить. В ходе одного из исследований было выявлено, что 18 % перчаток, которые обрабатывались после разового использования, имели определенные дефекты, тогда как только 3 % новых перчаток были проницаемы. Из этого можно заключить, что в случае необходимости по финансовым причинам повторного использования перчаток, их необходимо тщательно проверять. Нельзя повторно использовать перчатки для хирургических процедур. Как правило, перчатки из латекса более прочные, нежели виниловые, поэтому вероятность мелких повреждений ниже. В ходе контролируемых экспериментов и во время наблюдений за медработниками в клинической практике на их руках были обнаружены химические вещества и микроорганизмы даже тогда, когда перчатки, казалось, были абсолютно целыми. Многие исследователи обеспокоены тем, что мелкие повреждения могут привести к попаданию на руки медработников микроорганизмов, которые впоследствии могут передаваться пациентам при дальнейших контактах. Этого можно избежать, надевая чистые перчатки непосредственно перед тем, как касаться слизистой оболочки, или участков поврежденной кожи каждого следующего пациента. Защитные маски Защитные маски впитывают в себя капли пота на лице медработника и защищают кожу и слизистые оболочки при разбрызгивании крови и других жидкостей. Во время хирургических операций брызги часто попадают на слизистые оболочки лица. Марлевые маски или одноразовые фабричные маски не защищают слизистые оболочки лица от инфекций, которые передаются воздушнокапельным путем. Как правило, для защиты лица надеваются не только маски, но и большие защитные очки, или экраны из плотного прозрачного материала. Нет сомнения, что маски и очки защищают слизистые оболочки лица от брызг крови. В ходе одного из исследований на экранах гинекологов и акушерок визуально определялись следы биологических жидкостей после проведения 67% всех кесаревых сечений и 44% всех нормальных родов. Основные требования к применению масок и очков: 1. Необходимо надевать хирургические маски при работе с каждым пациентом для предупреждения попадания выделений медработника к пациенту (например, в открытые раны), а также во время выполнения инвазивных процедур, в том числе стоматологических, манипуляций на венах и артериях и при проведении мелких манипуляций за пределами операционной. 2. Нужно надевать хирургическую маску и очки для защиты слизистых лица от брызг, которые могут содержать кровь, во время многих инвазивных процедур, а также во время санитарной обработки использованной одежды и инструментария. 3. Необходимо менять маски, когда они становятся влажными от дыхания или загрязняются брызгами крови. Защитная способность масок уменьшается по мере их увлажнения. Защитная одежда Чаще всего используются тканые халаты многоразового и нетканые – одноразового использования, лабораторные накидки из ткани, полиэтиленовые, или прорезиненные фартуки. Защитная одежда не играет основную роль в передаче каких-либо возбудителей инфекции, которые передаются через кровь, так как количество крови, которая попадает на одежду и пути ее передачи к пациенту ограничены. Но это отнюдь не означает, что медработники могут носить загрязненную одежду. Одежда должна быть чистой не только с эстетической точки зрения, но для сведения к минимуму случаев попадания крови на руки медперсонала и на инструменты, которые используются при инвазивных процедурах. Выбор защитной одежды должен зависеть от характера выполняемой работы. Нужно избегать попадания каких-либо выделений пациента на участки кожи или личную одежду медперсонала. Когда такие случаи происходят, они свидетельствуют о том, что медработники недооценили важность защитной одежды. С другой стороны, неоправданной тратой денег было бы одевать стерильный хирургический халат для того, чтобы защитить участки тела от возможных мелких брызг крови во время осмотра пациентов или выполнения общих процедур. В этом случае лучше одевать полиэтиленовые фартуки. Общие требования к использованию медработниками защитной одежды. 1. Нужно надевать халат или фартук (либо и халат, и фартук) чтобы обеспечить надежную защиту от попадания на участки тела биологических жидкостей. Защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медработников, не пропускать жидкость и поддерживать кожу и одежду чистыми и сухими. 2. Необходимо надевать стерильный хирургический халат при операциях на стерильных тканях. В операционной нельзя работать в одном и том же халате с разными пациентами. 3. Нужно надевать шапочки либо косынки, чтобы волосы не попадали в раны больного, или на стерильные участки тела. Кроме того, биологические жидкости не должны попадать на волосы. 4. Бахилы должны быть водоустойчивыми, ноги – оставаться чистыми и сухими. Профилактическая иммунизация Программы профилактики инфицирования через кровь должны включать два основных момента: меры профилактики контактов с кровью и меры профилактики инфицирования после случившегося контакта с кровью. Все медработники, составляющие группу риска заражения гепатитом В, должны сделать прививку против этого заболевания. Это лучше всего сделать еще в период обучения, до начала работы в клинике. Среди студентов чрезвычайно важно проводить профилактику гепатита В из соображений гуманности, а также потому, что во время работы те из них, кто становятся хроническими носителями возбудителя, могут передавать инфекцию своим пациентам. Профилактика заболеваний гепатитом В после контакта с кровью включает вакцинацию и введение иммуноглобулина против гепатита В (табл.11). Таблица 11. Рекомендации по профилактике заражения гепатитом В после уколов или попадания крови на слизистую оболочку или участки поврежденной кожи. Реципиент Когда источником является пациент HbsAg + HbsAg Неизвестно Не привит Ранее привит, известно, что иммунный Известно, что не иммунный Иммунный ответ неизвестен HBIg (0,6 мл/кг массы) + вакцинировать Протестировать реципиента на анти-HBs, если высокий титр, лечение не нужно, если низкий – бустерная доза вакцины HBIg х 2 раза или HBIg х 1 раз + 1 бустерная доза вакцины Вакцинир овать Ревакцина ция не нужна вакциниров ать Ревакцинац ия не нужна Ревакцина ция не нужна Срочно проверить анти-HBs, если Ревакцина титр низкий, HBIg (0,6 мл/кг массы) ция не + 1 дополнительная доза вакцины, нужна если титр в норме, нет необходимости лечения. Курс как для HbsAg+ Курс как для HbsAg+ Выполнение мер профилактики инфицирования после контакта позволяет продлить инкубационный период, снизить уровень носительства и уменьшить степень тяжести заболевания, но не предотвращает заболевания. Вакцинация против гепатита В способствует снижению уровня инфицирования медработников после контакта с кровью. Поскольку постоянно возрастает уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ, а следовательно, возрастает число инфицированных пациентов, обращающихся за медпомощью, количество контактов с инфицированной кровью будет расти. Поэтому возникает необходимость в разработке программ профилактики, направленных на модификацию инструментария и методик работы с ними в большинстве медицинских учреждений. Для успешной профилактики необходимо сделать инструменты более безопасными в употреблении, разработать целенаправленные меры по уменьшению риска заражений медперсонала, использовать перчатки и другие средства до контакта с кровью. Основные рекомендации по профилактике заражения кровяными инфекциями 1. Все медучреждения должны осуществлять программы безопасности по уменьшению риска заражения возбудителями кровяных инфекций среди своих сотрудников. Все превентивные программы должны включать: усовершенствование инструментов и небезопасных методик, использование защитной одежды и материалов, обучение медперсонала вопросам безопасной 2. 3. 4. 5. 6. 7. работы, предупредительным и постконтактным мерам профилактики развития заболевания. Все медучреждения обязаны периодически фиксировать и оценивать эпидемиологическую информацию по проблеме контактов с кровью для повышения безопасности сотрудников. Все медучреждения должны информировать медперсонал о риске инфицирования при контактах с кровью. Модификация методик работы с острыми инструментами и предметами: храните использованные острые инструменты в прочных контейнерах; надевайте колпачки на использованные иглы при помощи "ковшевой" методики (одной рукой); выбирайте для работы наиболее безопасные инструменты и методики. Используйте общие меры предосторожности для всех больных, а не только основанные на инфекционном диагнозе меры безопасности. Надевайте чистые перчатки непосредственно перед контактом со слизистой оболочкой и поврежденными участками кожи. Носите соответствующие перчатки для выполнения манипуляций, при которых существует риск ранений. Носите маски, очки, халаты, фартуки, бахилы и другие средства защиты для предотвращения контактов с кровью и выделениями пациентов. Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников Риск инфицирования В 23 работах, исследовавших возможность заражения ВИЧ медработников, было показано, что из 6135 человек, имевших контакт с ВИЧ-инфицированным источником, заразилось 20 (0,33%). Среди 1143 работников, имевших контакт со слизистыми ВИЧ-инфицированных, отмечен лишь один случай заражения (0,09%) и среди 2712 медработников, имевших контакт с кожей ВИЧ-инфицированных, не зарегистрировано ни одного случая передачи инфекции. С июня 1997 г. в США было зарегистрировано 52 медицинских работника, заразившихся ВИЧ в результате профессиональной деятельности, что было доказано серологическими тестами. Кроме этого, зарегистрировано 116 медицинских работников, инфицирование которых могло произойти в результате профессиональной деятельности, однако это не было подтверждено лабораторно (отсутствие сероконверсии с момента контакта с вирусом). Из 52 подтвержденных случаев: в большинстве случаев инфицированные были медсестры и лабораторные работники; все случаи были связаны с контактом с кровью или жидкостями, содержащими компоненты крови инфицированных пациентов за исключением 3 лаборантов, имевших контакт с выращиваемой вирусной культурой; на сегодняшний день нет подтверждения сероконверсии у хирургов и медработников, имевших контакт с инфицированными шовными иглами. Риск заражения зависит от следующих факторов: глубина проникновения; появление крови на месте повреждения; попадание иглы в вену или артерию; длительность инфекции у человека послужившего источником заражения (чем дольше длится инфекция, тем выше вирусная нагрузка). Тактика при вероятном инфицировании медицинского работника При вероятном инфицировании (укол зараженной иглой, попадание инфицированной крови на незащищенные участки тела и т.п.) следует обратиться в комитет инфекционного контроля лечебного учреждения, где произошел контакт. Немедленное лечение: кожу промыть теплой водой с мылом; слизистые промыть водой. Оценка: источник инфекции необходимо обследовать на наличие ВИЧ, вирусного гепатита В и С. Источниками ВИЧ являются: кровь, отдельные компоненты крови, сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная, синовиальная и амниотическая жидкости, ткани и непосредственно вирусная культура. Рекомендации Министерства Здравоохранения США по профилактике ВИЧ у медработников, имевших контакт с источником ВИЧ-инфекции, базируются на трех ступенях: 1 ступень: Определение кода (степени опасности) контакта (рис.2) 2 ступень: Определение кода ВИЧ-статуса (рис.3) 3 ступень: Профилактические рекомендации, основанные на степени контакта и уровне ВИЧ-РНК у источника (табл.12). Рисунок 2. Определение степени опасности контакта – ступень 1. * ДПКМ - сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости, ткани. + Контакт с ДПКМ расценивается в зависимости от конкретного случая, однако, обычно такой контакт не представляет высокого риска инфицирования медицинского персонала. Любой незащищенный контакт с концентрированной культурой ВИЧ в исследовательской лаборатории рассматривается, как профессиональный контакт и требует незамедлительного проведения профилактических мероприятий. ** Целостность кожи считается нарушенной, если есть ссадины, дерматит, трещины или открытая рана. Контакт содержащих вирус материалов с неповрежденной кожей обычно не представляет риска инфицирования. Однако если площадь контакта была большой и время контакта было продолжительным, следует принять во внимание возможность инфицирования. ++ Сочетание этих факторов (например, иглы с большим диаметром и глубокое проникновение) предполагает очень высокий риск инфицирования ВИЧ. Рисунок 3. Определение кода ВИЧ статуса – ступень 2. ** Отсутствие ВИЧ у источника предполагается, если доказано отсутствие антител к ВИЧ, ВИЧ-РНК (методом ПЦР) или отсутствие антигена р24, ранее не было зарегистрировано эпизода острой инфекции с симптомами иммунодефицита. Исследования должны быть произведены сразу после контакта. Источник признается ВИЧ-позитивным, если получены положительные результаты на антитела к ВИЧ, ВИЧ-РНК (методом ПЦР), антиген р24 или присутствуют клинические признаки СПИД. ++ Образцы, используемые для определения титра ВИЧ, берутся из материала, с которым произошел контакт. Результаты исследования используются для решения вопроса о целесообразности профилактических мероприятий и не отражают общее состояние пациента. Хотя риск инфицирования доказан при высоком титре ВИЧ (код статуса 2), нельзя исключать возможность заражения и при низком титре ВИЧ. Таблица 12. Рекомендуемые режимы профилактики ВИЧ инфекции Степень ВИЧ-РНК контакта (источник) 1 1 1 2 2 1 2 2 3 1 или 2 Рекомендации по профилактике* Профилактику можно не рекомендовать Риск развития побочных эффектов от назначенных с профилактической целью препаратов может превысить риск инфицирования ВИЧ Рекомендуется ретровир + эпивир Контакт представляет незначительный риск Рекомендуется ретровир + эпивир Риск инфицирования не расценивается, как высокий Рекомендуется ретровир + эпивир + криксиван или нельфинавир Риск инфицирования высокий * в качестве профилактики в течение 4 недель назначается ретровир (200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день) + эпивир (150 мг 2 раза в день) + криксиван (800 мг внутрь 3 раза в день за 1 час до приема пищи и через 2 часа после приема пищи, при соблюдении диеты с ограничением животных жиров и употреблении более 1,5 литра воды в день) или ретровир + эпивир + нельфинавир (750 мг внутрь во время еды). Ступень 4 – мониторинг Диагностические методики: если ранее серологические исследования не проводились, то предпочтение следует отдать быстрому тесту, позволяющему получить результат в течение 1 часа. Стандартный серологический тест может занять от 3 до 7 дней, а негативный результат ИФА обычно доступен через 24 – 48 часов. При получении данного результата возможно прекращение профилактического курса. Некоторые ситуации позволяют исследовать потенциальный источник заражения медицинского работника без письменного разрешения; около половины случаев требуют письменного разрешения. Если источник от пациента, имевшего в анамнезе острое заболевание, схожее по клинике с ВИЧ-инфекцией, следует исследовать его на наличие ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК. Обследование медицинских работников Стандартные рекомендации включают проведение серологических тестов в момент контакта, через 6 недель, 3 и 6 месяцев. Оптимальным считается тестирование в течение 1 года. Зарегистрировано 3 медицинских работника, у которых сероконверсия произошла через 6 месяцев после контакта с источником ВИЧ. Это приблизительно 4% от общего числа с подтвержденной сероконверсией у медицинских работников. У всех медработников, имевших антитела отмечена клиника острой ВИЧ-инфекции с характерными симптомами, развившимися на 2 6 неделе от момента контакта. Меры предосторожности Медработникам, имевшим контакт с источником ВИЧ, рекомендуется практиковать безопасный секс или воздержаться от половых контактов до получения результатов серологических тестов через 6 месяцев. Время. Профилактический прием препаратов следует начинать как можно раньше, наиболее предпочтительно в течение 1 – 2 часов от момента контакта. Побочные эффекты. У 50 – 90% получающих профилактическую терапию развиваются побочные эффекты и в 24 – 36% случаев препараты приходится отменять в результате непереносимости (табл.11). Беременность. Канцерогенный эффект описан при использовании АЗТ у грызунов в дозе в 12 - 15 раз превышающей терапевтическую. Значимость данной информации для пациентов с ВИЧ-инфекцией пока неясна. Эксперты Национального Института Здоровья США не придают вышеуказанным данным большого значения и рекомендуют назначать ВИЧ-инфицированным беременным ретровир, так как доказана его эффективность в отношении снижения частоты перинатальной трансмиссии. Соотношения вреда и пользы при назначении ретровира беременным, имевшим контакт с источником ВИЧ-инфекции в результате профессиональной медицинской деятельности, может отличаться. Медработниц детородного возраста следует предупредить о необходимости применения ретровира и других антиретровирусных средств после первого триместра беременности, а также о возможности потенциального вреда для матери и плода от антиретровирусной терапии. Кормление грудью. В период кормления грудью рекомендуется временно отменить антиретровирусные препараты. Конфиденциальность. Вся информация о назначении и проведении профилактической терапии должна быть конфиденциальной. Таблица 13. Побочные эффекты профилактической терапии Лабораторн Побочные ый эффекты контроль Ретров Общий Тошнота, рвота, ир анализ головная боль, (АЗТ) крови общая слабость, нарушение сна, анемия, реже нейтропения. Все побочные эффекты обратимы. Препа рат Эпиви р (ЗТС) Индин авир Не требуется Комментарии Непереносимость представляет серьезную проблему, подавление функции костного мозга отмечается редко. При появлении побочных эффектов со стороны ЖКТ рекомендуется: принимать препарат с пищей или в малых дозах, но часто (например по 100 мг каждые 4 часа без учета ночного периода). При полной непереносимости следует заменить на d4T (40 мг два раза в день). Обычно хорошо переносится Побочные эффекты со стороны ЖКТ Функциона Нефролитиаз, Во время приема препарата необходимо льные нефротоксичнос употреблять более 1,5 литров жидкости в тесты ть, гепатит, день. печени, нарушение общий толерантности к анализ глюкозе (диабет) мочи, функция почек, глюкоза на 2-й и 4-й неделе лечения Нел- Функциона Диарея, Наиболее частый побочный эффект – финав льные нарушение диарея, которая обычно хорошо ир тесты толерантности к корригируется имодиумом печени, глюкозе (диабет) глюкоза на 2и4 неделе от момента назначения Ингибиторы протеазы назначаются при высоком риске контаминирования и когда имеется резистентность к ретровиру и (или) эпивиру (ЗТС). Дополнительная информация Профилактическое назначение Ретровира медицинским работникам, имевшим вероятность инфицирования ВИЧ, эффективно в 79% случаев и в 67% предотвращает перинатальную трансмиссию вируса. Модели на животных позволяют предположить, что задержка назначения препаратов свыше 36 часов практически эффективности профилактической терапии. исключает возможность При решении вопроса о назначении тройной терапии следует учитывать ее стоимость (в США около $1000) и наличие побочных эффектов.
