АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ К.В.Воронин
advertisement
К.В.Воронин В. А. Потапов А. Н. Правосудович АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Москва «МЕДпресс» 2001 УДК 618.2-071 ББК 57.16 В75 Авторы: заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии, академик УАНП, доктор мед. наук, профессор Воронин Корнелия Валентинович; доктор мед. наук, профессор кафедры Потапов Валентин Александрович; канд. мед. наук, доцент кафедры Правосудович Александр Николаевич, Научный редактор: профессор Воронин К.В. Рецензент: заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Украинской академии постдипломного обучения врачей, доктор мед. наук, профессор Вдовиченко Ю.П. Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. В75 Акушерское обследование. - М.: МЕДпресс, 2001. -128 с. ISBN 5-93059-037-0 В работе представлены алгоритмы клинического обследования беременных ранних и поздних сроков, рожениц и родильниц с обозначением физиологических и патологических симптомов, их трактовкой для составления диагноза и дальнейшего ведения обследуемых. Алгоритмам предпослана клинико-анатомическая характеристика родовых путей как основная причина, приводящая к биомеханизму родов. Рассчитана на студентов высших учебных медицинских заведений, интернов и молодых врачей. УДК 618.2-071 ББК57.16 ISBN 5-93059-037-0 © Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н., 1999 © Издательство «МЕДпресс», 2001 2 Содержание Введение....................................................................................................................................... 4 1. Анатомия и физиология родовых путей ........................................................................ 5 2. Акушерское обследование ................................................................................................. 33 2.1. Обследование беременных в ранние сроки..................................................................... 35 Алгоритм специального акушерского обследования в ранние сроки беременности ........ 35 Измерение таза беременной ..................................................................................................... 38 Ультразвуковое исследование .................................................................................................. 38 2.2. Обследование беременных в поздние сроки ................................................................... 42 Алгоритм наружного акушерского обследования в поздние сроки беременности ............ 43 Сердцебиение плода .................................................................................................................. 48 Кардиотокография плода ........................................................................................................... 48 Методика проведения окситоцинового теста и его модификации ...................................... 55 Методика маммарного теста...................................................................................................... 55 Измерение плода......................................................................................................................... 56 Определение массы плода ........................................................................................................ 56 Алгоритм внутреннего акушерского исследования в поздние сроки беременности ......... 64 2.3. Обследование роженицы .................................................................................................... 66 Первый период родов ................................................................................................................. 66 Второй период родов .................................................................................................................. 79 Алгоритм внутреннего акушерского исследования рожениц в I и II периодах родов ........ 83 Третий период родов .................................................................................................................. 86 Алгоритм акушерского обследования роженицы в последовом периоде........................... 87 2.4. Послеродовый период......................................................................................................... 89 Алгоритм акушерского обследования родильницы в послеродовом периоде................... 92 Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара ............................................ 92 Приложения Приложение 1. Степени «чистоты влагалища» по данным бактериоскопического исследования белей (Гойрлин М.) ......................................................................................... 94 Приложение 2. Факторы риска во время беременности (А) .................................................. 95 Факторы риска в родах (Б).......................................................................................................... 96 Приложение 3. План диспансерного наблюдения здоровых женщин с неосложненной беременностью.......................................................................................... 98 Приложение 4. Схема акушерского диагноза.......................................................................... 99 Приложение 5. Длина эмбриона (копчиково-теменной размер) в различные сроки беременности в I триместре......................................................................................... 101 Приложение 6. Основные показатели фотометрии в различные сроки беременности.... 102 Приложение 7. Зрелость шейки матки (по Г.Г.Хечинашвили)............................................... 103 Приложение 8. Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х.Бишопу) ............................. 104 Приложение 9. Карта интенсивного наблюдения в родах..................................................... 105 Приложение 10. Оценка биофизического профиля плода (определяется с 28 нед. беременности)................................................................................ 106 Оценка биофизического профиля (БП) плода и тактика врача ........................................... 106 Приложение 11. Алгоритм действия акушера, ведущего роды ............................................ 107 Литература ................................................................................................................................... 109 3 Введение Наиболее трудным в освоении врачебного искусства любой специальности было, есть и будет становление клинического мышления — верной логической обработки получаемых симптомов для формулирования диагноза. Довольно обширная специальная литература по методике обследования беременной женщины, роженицы и родильницы, как правило, строится по принципу: от симптома к нозологической единице с последующим дифференцированием с другими заболеваниями. Путь классически верный, но для обучающегося чрезвычайно трудный, поскольку не предусматривает поэтапность освоения. Первым и, пожалуй, наиболее важным в этом процессе следует признать освоение последовательности (алгоритма) методов обследования с правильной оценкой патологических данных, отличных от нормативных. Авторы сделали попытку облегчить обучающемуся задачу непосредственного освоения методики обследования женщин в различные сроки беременности, в родах и послеродовом периоде с одновременным описанием нормативных данных. Такое изложение освобождает обучающегося от отдельного изучения анатомии, обследования и наиболее часто встречающейся патологии по различным руководствам, учебникам, атласам. К ним они обращаются для углубления и расширения знаний. Акушерскому обследованию предпослана клиническая и топографическая анатомия родовых путей, оказывающих сопротивление при продвижении плода в родах, реализующих биомеханизм родов. В последующих разделах приведены основные алгоритмы акушерских исследований с поэтапным описанием данных в норме и при патологии с соответствующей возможной ее причиной. Приведены обоснования и трактовки методик соматического исследования, антропометрии, УЗИ, определения состояния плода, некоторых лабораторных исследований у женщин ранних и поздних сроков беременности, рожениц и родильниц. Более подробно изложены классические методики и наиболее достоверные современные. Приложения представляют схемы акушерских диагнозов, алгоритмы ведения физиологических родов и диагностические таблицы прогноза риска родов и пр. Авторы выражают надежду, что их труд поможет студенту, врачу-интерну, молодому врачу в освоении первого этапа клинического анализа данных при обследовании беременных, рожениц и родильниц для постановки правильного диагноза. Авторы не ставили целью исчерпать все возможные патологии и, тем более, давать рекомендации по их коррекции — это предусматривает последующее обучение по специальности. Авторы будут благодарны за все критические замечания, сделанные в адрес представленной книги. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии Днепропетровской медицинской академии, профессор К. В. Воронин 4 1. Анатомия и физиология родовых путей Родовые пути — это анатомические образования малого таза, наружных половых органов и мышц тазового дна, которые соприкасаются с плодом во время его изгнания и оказывают определенное сопротивление его продвижению. Принято разделять мягкие и твердые родовые пути. Мягкие — это нижний сегмент матки, шейка матки, влагалище, наружные половые органы и мышцы тазового дна. Твердые — это кости, образующие канал (полость) малого таза. На каждом уровне сверху вниз канал имеет различные по форме и величине сечения. Последнее приводит к необходимости приспособления крупных частей плода к каждой плоскости, что снижает темп продвижения. Именно это обеспечивает атравматичность роженице (постепенное растягивание мягких тканей без разрывов) и адаптацию плода для перехода к внешнему дыханию после рождения. В родах плод испытывает периодические нарастающие состояния гипоксии вследствие повышения интраамнионального давления во время схваток и потуг. В результате происходит нарастающее возбуждение дыхательного центра плода, приводящее к внешнему дыханию ребенка сразу после рождения. В случаях увеличения продолжительности родов, особенно периода изгнания, система внешнего дыхания «включается» до момента рождения и наступает внутриутробная гипоксия плода и интранатальная смерть. При укорочении продолжительности родов (стремительные роды, одномоментное оперативное родоразрешение) функциональная готовность плода к обеспечению внешнего дыхания еще отсутствует, что приводит к асфиксии новорожденного. Такая функциональная подготовка плода к внеутробному существованию новорожденного названа «адаптационным родовым синдромом плода». Непосредственное измерение полости малого таза у роженицы, практически, невозможно. Поэтому акушеры составляют представление о малом тазе женщины по форме и величине большого таза, который более доступен. Костный таз (pelvis ossis) образуют четыре кости — две тазовые, крестец и копчик (рис. 1). Тазовая, или безымянная, кость (os coxae s. innominata) образована тремя сросшимися (после 16—17 лет) костями: подвздошной, лобковой и седалищной, в месте сращения формируется вертлужная впадина (fossa acetabuli). Подвздошная кость (os ilii) расположена кверху от вертлужной впадины, седалищная (os ishii) — книзу, лобковая (os pubis) — вперед и медиально. Подвздошная кость имеет тело (corpus) и крыло (ala). Тело — часть кости, расположенная непосредственно в вертлужной впадине, медиально сращена с верхней ветвью лонной кости. На месте этого сращения по передне-верхнему краю имеется подвздошно-гребешковое возвышение (eminentia ileopectinea). Крыло — костная пластина с выпуклой наружной и вогнутой внутренней поверхностью, относительно тонкая в центральной части и утолщающаяся к 5 свободному верхнему краю — гребню (crista iliaca ossis ilei), к которому крепятся сухожилия брюшных мышц. Спереди и сзади имеется по две ости: соответственно верхняя и нижняя (spina iliaca superior et inferior). Рис. 1. Женский таз. A. Кости и суставы: 1 — тазовые (безымянные) кости; 2 — крестец; 3 — крестцово-подвздошные суставы; 4 — крестцово-копчиковый сустав; 5 — лобковое сращение. Б. Срастание тазовой кости в вертлужной впадине: 1 — лобковая кость; 2 — подвздошная кость; 3 — седалищная кость (по Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк ГМ.). B. Безымянная кость, правая, изнутри (по Воробьеву В.П.): 1 — запирательное отверстие; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — большая седалищная вырезка, 4 — малая седалищная вырезка; 5 — нижняя ветвь седалищной кости, 6 — нижняя ветвь лобковой кости; 7 — верхняя ветвь лобковой кости; 8 — гребень крыла подвздошной кости; 9 — пограничная линия; 10 — седалищный бугор; 11 — лонный бугорок; 12 — подвздошно-гребешковое возвышение; 13 — подвздошная передняя нижняя ость; 14 — подвздошная передняя верхняя ость; 15 — подвздошная задняя верхняя ость; 16 — подвздошная задняя нижняя ость; 17 — седалищная ость; 18 — верхняя ветвь седалищной кости Между телом и крылом на внутренней поверхности подвздошной кости поперек идет гребень, спереди продолжающийся на верхний край лобковой кости, — это пограничная, или безымянная, линия (linea terminalis s. innominata), делящая таз на большой — выше линии — и малый — ниже линии. На этой линии с обеих сторон у симфиза имеются седалищные бугорки (tuberculum pubicum). В клинике они служат ориентирами определения места наружных колец паховых каналов. Сзади тело подвздошной кости заканчивается суставной поверхностью, которая входит в крестцово-подвздошное сочленение. Седалищная кость (os ishii) состоит из тела, сращенного в вертлужной впадине, и двух ветвей: верхней - от тела до седалищного (бугра (tuber ishii) — и нижней — от седалищного бугра к нижней ветви лобковой кости. На заднем краю ветви седалищной кости имеется ость (spina ossis ishii). Лобковая кость (os pubis) включает тело, горизонтальную ветвь, сращенную с телом подвздошной кости, и нижнюю, сращенную с нижней ветвью седалищной кости. Ветви обеих лобковых костей впереди и медиально соединены лобковым сочленением (symphisis ossis pubis). Нижние ветви 6 лобковых костей образуют лобковую дугу или угол. Между ветвями лобковых и седалищных костей каждой стороны ограничивается так называемое запирательное отверстие таза (foramen obturatorium). Крестцовая кость, крестец (os sacrum) — это пять сросшихся позвонков, уменьшающихся сверху вниз. Верхняя часть — основа, имеющая с боков поверхности, которые соединяются с подвздошными костями в подвздошнокрестцовых сочленениях. Нижняя часть — верхушка, которая соединяется с копчиком в крестцово-копчиковом сочленении (junctura sacrococygea). Передняя поверхность крестца имеет впадину с четырьмя горизонтальными линиями (следы сращения позвонков) и отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы к органам малого таза. Задняя поверхность крестца — выпуклая с тремя продольными гребешками из сросшихся отростков позвонков. Между гребешками с обеих сторон имеется по четыре задних крестцовых отверстия. В середине крестца проходит канал — продолжение спинномозгового, который открывается на задней поверхности около верхушки. Крестец соединяется с пятым поясничным позвонком — крестцовопоясничным сочленением. На средней части основы крестца спереди имеется выступ — мыс (promontorium). Копчиковая кость, копчик (os coccygis) — это четыре или пять сросшихся позвонков, уменьшающихся книзу. Основа копчика сочленяется с крестцом, к верхушке прикрепляются сухожилия мышц промежности. Все суставы таза (симфиз, парный крестцово-подвздошный, крестцовокопчиковый) полуподвижные, во время беременности толщина межсуставных хрящей увеличивается, что несколько увеличивает размеры малого таза. 7 Рис. 2. Связки таза (по Воробьеву В.П.). А — спереди, Б — правая сторона изнутри (сагиттальный распил, дно вертлужной впадины выпилено, видна круглая связка бедра) 1 — дугообразная (нижняя) лонная, 2 — передняя лонная (волокнисто хрящевая пластина), 3 — верхняя лонная, 4 — передняя продольная хребта, 5 — передняя крестцово-подвздошная, 6 — крестцово-остистая, 7 — крестцовобугристая, 8 — запирательная мембрана, 9 — запирательный канал, 10 — круглая связка бедра, 11 — большое седалищное отверстие, 12 — малое седалищное отверстие. Симфиз (symphisis pubica) соединяет горизонтальные ветви лобковых костей, подкреплен со всех сторон одноименными связками. Крестцовоподвздошные суставы (art sacroiliaca) укреплены мощными одноименными связками, крестцово-остистыми (lig sacrospinale) и крестцово-бугровыми (lig sacrotuberale). Две последние парные удерживают верхушку крестца от смещения кзади при вертикальном положении женщины (рис 2). Крестцово-копчиковое сочленение, весьма подвижное в передне-заднем направлении, подкреплено продольными передними и задними связками хребта (lig vertebrae longitudinales anteriores et posteriores). Боковые стенки малого таза выстилают мышцы со своими фасциями, закрывая места, где нет костей (рис 3). Это внутренняя запирательная мышца, которая от внутренней запирательной мембраны по краю запирательного отверстия тазовой кости уходит назад через малое седалищное отверстие и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедра (trochanter major os femoris). Мышца ротирует бедро наружу. Грушевидная мышца (m periformis) начинается от внутренней поверхности крестца на уровне II—IV позвонков, выходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхнему отделу большого вертела бедра. Мышца ротирует и отводит бедро наружу. Внутренние мышцы малого таза весьма четко связаны с мышцами тазового дна, особенно с мышцей, поднимающей задний проход. Оставшиеся внутренние стенки малого таза укрыты фасциями и клетчаткой с соответствующими сосудами и нервами. 8 Рис. 3. Мышцы малого таза (по Синельникову Р.Д.). А — вид снаружи: 1 — средняя ягодичная мышца 2 — малая ягодичная мышца, 3 — мышцы близнецовые верхние 4 — мышцы близнецовые нижние, 5 — сухожилие наружной запирательной мышцы 6 — большой вертел, 7 — квадратная мышца бедра 8 — наружная запирательная мышца, 9 — крестцово-бугровая связка, 10 — крестцово-спинальная связка, 11 — нижнее грушевидное отверстие, 12 — внутренняя запирательная мышца, 13 — грушевидная мышца 14 — верхнее грушевидное отверстие. Б — вид изнутри: 15 — крестец, 16 — грушевидная мышца 17 — копчик, 18 — копчиковая мышца, 19 — крестцово-бугровая связка, 20 — внутренняя запирательная мышца 21 — бедро, 22 — суставная поверхность лонной кости, 23 — запирательный канал, 24 — подвздошная передняя нижняя ость, 25 — подвздошная передняя верхняя ость. Рис. 4. Диаметры (прямые размеры) полости таза (Шультце по Воробьеву В. П.). 1 — конъюгата анатомическая, 2 — конъюгата истинная, 3 — конъюгата диагональная, 4 — прямой размер широкой части, 5 — прямой размер узкой части, 6 — прямой размер выхода; 7 — ось таза угол 60° — наклонение таза при вертикальном положении женщины. Полость малого таза (родовые пути) геометрически достаточно сложна, имея разную форму и величину на любом уровне сечения. Кроме этого, передняя стенка малого таза в три раза короче задней, продольная ось изгибается кпереди, крестцово-остистые и крестцово-бугристые связки функционально суживают 9 поперечный размер полости малого таза, мышцы промежности оказывают существенное сопротивление продвижению предлежащей части, смещая ее кпереди. В малом тазу акушеры выделяют 4 плоскости, перпендикулярные продольной оси входа, широкой части, узкой части, выхода. Эти плоскости условны, обозначены с чисто дидактическими целями. Они дают возможность понять обучающемуся акушерству, почему во время изгнания плод вынужден выполнять дополнительные движения по мере поступательного, приспосабливаясь к конкретной форме и размерам каждой плоскости. Комплекс этих движений плода называют биомеханизмом родов, а одно законченное движение — моментом биомеханизма родов. Четкие представления о биомеханизмах родов (зависят от предлежания плода, формы и величины костного таза роженицы) — основа понимания клиники родов. Каждая плоскость имеет свое место и размеры (см. табл. 1, рис. 4). Размеры необходимо знать для сопоставления с размерами головки, плечевого пояса, таза рождающеюся плода, т.е. возможности или невозможности дальнейшего продвижения (рождения) в данном варианте. Прямые (спереди назад) размеры называют конъюгатами, остальные — размерами или дистанциями (расстояниями), диаметрами (поперечниками) (рис. 4). Косой размер во входе малого таза — это расстояние от крестцовоподвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-гребешкового возвышения другой. Соответственно стороне сустава различают правый и левый размеры (рис. 5). В плоскостях широкой и узкой частей полости малого таза косые размеры рассматривают как проекцию соответствующих размеров входа, потому что на этих уровнях нет полного костного кольца. Рис. 5. Размеры входа в малый таз (Шультце по Воробьеву В.П). 1 — прямой; 2 — левый косой; 3 — поперечный; 4 — правый косой Таблица 1 Акушерские плоскости малого таза Название Границы плоскости спереди Размеры, см сбоку сзади прямой 10 косые Форма поперечн 1 2 3 Входа Верхний край симфиза Самые удаленные Мыс части пограничной крестца линии с боков Широкой части Середина на внутренней поверхности симфиза Низ Симфиза Середина вертлужных впадин Узкой части Выхода 4 5 6 7 8 11 12 13 Овал, вытянутый поперечно Между II и 12,5 III кр позвонками Седалищные ости Верхушка 11 крестца Низ симфиза Седалищные бугры Верхушка 9,5копчика 11,5* 13 12,5 Условно Круг Нет 10,5 Овал, вытянутый спереди назад Нет 11,0 * Увеличение прямого размера выхода на 2 см происходит за счет отодвигания копчика кзади крупными частями плода при рождении В полости таза различают проводную ось — линию, проходящую через середины всех прямых размеров. Она относительно прямая от входа до широкой части, а ниже резко изгибается кпереди соответственно изгибу крестца (рис. 4). Полость малого таза женщины имеет особенности симметрии, что влияет на выполнение внутреннего поворота головки при разных предлежаниях. Относительно сагиттальной плоскости правая и левая части таза почти одинаковы. Относительно фронтальной плоскости емкость задней части значительно больше (крестцовая впадина), чем емкость передней, поскольку внутренняя поверхность симфиза ровная. Рис. 6. Образование более объемной части головки (заштрихованы) по отношению к оси движения в родовом канале (хх) в зависимости от предлежания: 1 — затылочного, 2 — передне-головного, 3 — лобного; 4 — лицевого. Именно поэтому в полости малого таза более объемная часть головы (по отношению к оси движения) (рис. 6) может поместиться только сзади. Очевидно, что при затылочных (сгибательных) предлежаниях более объемными от оси продвижения оказываются лицо и передняя часть мозгового черепа, которые заполняют пространство крестцовой впадины, образуя передний вид. При разгибании шеи плода более объемными от оси продвижения становятся затылок и мозговой череп, которые заполняют пространство крестцовой впадины, образуя задний вид. Из мягких родовых путей первое сопротивление продвижению предлежащей части плода оказывает нижний сегмент матки. Матка (uterus) женщины детородного периода — это 11 грушевидное гладкомышечное полостное образование, несколько сплющенное в передне-заднем направлении. Вне беременности имеет массу около 50 г, длину — около 7—8 см, в наиболее широком месте (дно между рогами) — около 5 см, в передне-заднем направлении — около 3 см; толщина стенок — около 1—2 см. В матке различают тело, перешеек и шейку (рис. 7, 8). Тело матки (corpus uteri) — верхняя наибольшая часть, в которой различают дно — часть, находящуюся выше уровня отхождения маточных труб, рога, где отходят круглые связки матки спереди, несколько выше и кзади — маточные трубы и далее сзади и ниже — собственные связки яичников; переднюю и заднюю стенки; ребра или боковые края тела матки, где сходятся передняя и задняя стенки и тут же, снаружи, проходит сосудистый пучок восходящей ветви маточной артерии. В теле есть полость (cavum uteri), соединенная в области рогов с просветом маточных груб (orifitium internum tubae uterinae), и внизу с цервикальным каналом (canalis cervicalis). Стенки матки состоят из трех слоев: внутреннего — слизистого (endometrium), среднего — мышечного (myometrium) и наружного — серозного (perimetrium). Эндометрий, в свою очередь, имеет два слоя: поверхностный функциональный, или компактный, (stratum compactum) и глубокий базальный (stratum basalie). В компактном слое происходят изменения в соответствии с фазами овариально-менструального цикла, пролиферация — восстановление клеточной массы после фазы десквамации (очередных месячных); секреция — образование трубчатых желез, в просвете которых происходит нидация оплодотворенной яйцеклетки в фазе бластоцисты. В случае нидации компактный слой превращается в децидуальную (отпадающую) оболочку (см. рис. 9), которая противостоит протеолитическому действию ворсин трофобласта и обеспечивает имплантацию. Если Рис. 7. Сагиттальный разрез матзачатие не происходит, компактный ки (по Ашофу). 1 — передняя губа шейки матки; 2 слой некротизируется, отслаивается и — передняя стенка влагалища; 3 — выходит из полости матки во время дно матки; 4 — тело матки; 5 — очередных месячных. Затем цикл полость матки, 6 — анатомический повторяется за счет пролиферации зев, 7 — гистологический зев, В — клеток из базального слоя цервикальный канал; 9 — задняя стенка влагалища; 10 — задняя губа шейки матки. 12 эндометрия. Компактный эндометрий покрыт одним слоем реснитчатого эпителия; колебания ресничек обеспечивают движение секрета желез вниз, к цервикальному каналу. Миометрий складывается из трех слоев, которые весьма четко различимы во время истинных схваток, но достаточно «перепутаны» в небеременной матке и при покое — в беременной. Различают поверхностный подбрюшинный и внутренний подслизистый слои, которые преимущественно расположены косопродольно по отношению к сагиттальной оси матки, и средний циркулярный или сосудистый, расположенный относительно горизонтально. Последний наиболее выражен и массивен в шейке матки; наружный — в дне матки (рис. 8, 10). Слои переплетены между собой и связками матки. Во время беременности в матке появляются новые мышцы (неомиометрий), которые вырастают из мышечных слоев артерий и артериол между старыми мышцами (архимиометрий). Вместе они образуют новые морфофункциональные структуры (пласты) с относительно собственной иннервацией и рецепцией клеток, получившие название метронов. Метрон или группа метронов может быть в состоянии, отличном от остальных в одном и том же слое мышц. Например, при сокращении поверхностного слоя мышц тела матки в целом (родовая схватка) группа метронов, соответствующих расположению плаценты, не сокращается, пока не родится ребенок. Процесс некоторой гипертрофии архимиометрия и появления неомиометрия обеспечивает очень быстрое двадцатикратное увеличение массы матки при доношенной беременности (1000 г) и 5—6-кратное увеличение длины (35—40 см) по сравнению с небеременной маткой. 13 Рис. 8. Внутренние половые органы женщины (схема по Астринскому). A. Матка с придатками (вид сзади): 1 — маточная труба; 2 — брыжейка трубы; 3 — трубная и яичниковая ветви маточной артерии; 4 — собственная связка яичника; 5 — дно матки; 6 — периметрии; 7 — миометрий; 8 — эндометрий; 9 — полость матки; 10 — надвлагалищная часть шейки матки; 11 — влагалищная часть шейки матки; 12 — влагалише; 13 — маточная артерия; 14 — тело матки; 15 — широкая связка матки; 16 — яичник. Б. Поперечный разрез матки: 1 — слизистая оболочка; 2 — мышечная оболочка; 3 — серозная оболочка. B. Эпителий тела (1) и шейки (2) матки. Г. Слизистая оболочка тела матки. Д. Слизистая оболочка шейки матки. Е. Сагиттальный разрез женского таза: 1 — общая подвздошная артерия; 2 — прекрестцовый нерв; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — крестец; 6 — прямая кишка; 7 — тазовое сплетение; 8 — маточная артерия; 9 — ветви тазового сплетения, переходящие в маточно-влагалищное сплетение; 10 — матка; 11 — влагалище; 12 — мочеиспускательный канал; 13 — симфиз лобковых костей; 14 — мочевой пузырь; 15 — круглая связка матки с артериями и венами; 16 и 17 — артерия и вена 14 подвздошные наружные; 18 — яичник; 19 — маточная труба; 20 — мочеточник; 21 — сосуды яичника. В работе мышц матки различают сокращение миоцитов — контракция (contractio), вытягивание и перемещение миоцитов, метронов, слоев — ретракция (retractio) и расслабление миоцитов и слоев — дистракция (distractio). Контракция и ретракция наружного и подслизистого мышечных слоев стенки матки при одновременной дистракции сосудистого (среднего, циркулярнокосонаправленного) обеспечивают укорочение, сглаживание и открытие шейки матки в первом периоде родов и изгнание плода — во втором, отделение плаценты и выделение посРис. 9. Оболочки матки во время леда — в третьем. Сокращение беременности (Михайленко Б.Т.) среднего слоя, при расслаблении на1 — отпадающая базальная; 2 — и внутреннего — хорион ветвистый; 3 — эмбрион; 4 ружного «запирательную» — амниальная; 5 — хорион лысый; 6 обеспечивает — отпадающая пристеночная; 7 — функцию шейки матки во время беременности, когда тело матки отпадающая капсулярная. является плодовместилищем. Общепринятой концепции механики «работы» мышц матки, которые в одних участках сокращаются, в других — расслабляются, фактически не имея конкретных точек фиксации, аналогично поперечнополосатым мышцам (кости, сухожилия), до сих пор нет. Серозный (брюшина) слой покрывает тело матки спереди несколько выше перешейка, дно, всю заднюю стенку тела, надвлагалищную часть шейки матки и частично задний свод влагалища. Перешеек матки (isthmus uteri) — небольшая (около 1 см) часть матки между телом и шейкой. Во время беременности из этой части образуется так называемый нижний сегмент матки длиной в несколько см, а в родах — доходящий до 10 см. Верхней границей перешейка является место прикрепления пузырно-маточной складки брюшины на матке (plica vesicouterina) спереди и прямокишечно-маточной складки сзади (plica rectouterina) или граница с собственно телом матки; нижней границей принят уровень внутреннего отверстия цервикального канала, в родах — край акушерского зева (рис. 10, 11). Толщина нижнего сегмента значительно меньше толщины собственно стенок матки, что определяется пальпаторно в виде кольца, параллельного лону. Во время сокращения мышц в родах эта граница определяется более четко и смешается кверху, поэтому и получила название контракционного, 15 или ретракционного, кольца. В схватках к нижнему сегменту, снизу вверх, перетягиваются морфологические структуры шейки матки, проходящей этапы укорочения, сглаживания и собственно раскрытия. Шейка матки (cervix uteri) — это Рис. 10. Схема слоев мышц беренижняя часть матки в форме менной матки (по Сидоровой И.С., цилиндра у рожавших или конуса у Оноприенко Н.В.). I — поверхностный; 2 — нерожавших. Места прикрепления циркулярный; 3 — васкулярный стенок влагалища делят шейку на две (циркулярный); 4 — крестцово- части — верхнюю надвлагалищную и маточные связки; 5 — круглые связки нижнюю влагалищную. Переднюю и заднюю стенки шейки матки назвали матки. губами наружного зева канала шейки матки: более распространены названия «передняя и задняя губы шейки матки». Основную массу губ шейки матки представляют три слоя мышц, из которых самый мощный срединный (циркулярный) и два продольно-косых — внутренний (подслизистый) и наружный (подэпителиальный). Все три слоя являются продолжением соответствующих мышц тела матки. Запирательную функцию шейки матки выполняет циркулярный слой мыши, который во время беременности находится в состоянии сокращения, а во время родовых схваток в состоянии расслабления, что и делает возможным раскрытие при сокращении косопродольных слоев мышц. В середине шейки матки находится узкий веретенообразный (суженный вверху и внизу, при некотором расширении посередине) канал (canalis cervicalis), который вверху соединяется Рис. 11. Схема срединного (васкулярного) слоя миометрия (по Сидоровой И.С., Оноприенко Н.В.). 1 — тело матки; 2 — нижний сегмент; 3 — шейка матки; 4 — влагалище; 5 — продольные мышцы влагалища; 6 — циркулярные мышцы перешейка; 7 — ребро матки; 16 8 — круглые связки; 9 — крестцовоматочные связки; 10 — лонная кость; 11 — крестец. с полостью тела матки через внутренний зев (orificium internum) и внизу — с просветом влагалища через наружный зев (orificium externum). Наружный зев у рожавших имеет щелевидную форму, у нерожавших — точечную. Соотношение длины шейки матки к длине тела в детородном периоде женщины 1:2. При гипоплазии соотношение уменьшается за счет удлинения шейки матки, при беременности — увеличивается за счет удлинения тела матки. Слизистая оболочка шеечного канала (endocervix) — ярко-красная, имеет складки, состоит из высокого цилиндрического эпителия с железами, секрет которых — прозрачная густая слизь, заполняющая цервикальный канал как пробка. Секрет цервикального канала меняет физико-химические свойства в зависимости от фазы овариально-менструального цикла: снижается вязкость в период овуляции, что способствует быстрейшему прохождению сперматозоидов, в результате чего повышается способность к оплодотворению. В области наружного зева эндоцервикс четко ограничен от многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. В последней имеются железы, которые часто закупориваются и превращаются в маленькие кисты, называемые яичками Нобота (ovula Nobothi). Матка расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой. Надвлагалищная часть шейки матки находится на уровне II—III крестцовых позвонков по продольной оси таза. В области перешейка образуется угол между телом и шейкой матки, что носит название сгибания матки. В норме угол открыт кпереди (anteflexio). Кроме того, продольная ось матки имеет отклонение кпереди от оси таза (anteversio). Тело матки весьма подвижно и может изменять положение в зависимости от величины смежных органов или самой матки (беременность, опухоли). Маточные трубы, яйцеводы, трубы Фаллопия (tubae uterinae, s. salpinges, s. tubae Fallopii) начинаются от рогов матки у дна, выше и чуть позади круглых связок матки и перед собственными связками яичников. Длина труб 10—12 см. Каждую трубу разделяют на 4 части: 1) интрамуральную или интерстициальную — самую узкую, которая проходит через всю стенку матки; 2) перешеек — тонкую среднюю, расположенную почти горизонтально; 3) ампулярную — расширенную латеральную; 4) воронку — концевую самую широкую, обрамленную бахромками, которые подходят непосредственно к яичнику; самая длинная из них называется яичниковой. Воронка имеет отверстие, открывающееся в брюшную полость. Сверху и с боков труба покрыта серозной оболочкой — брюшина широкой связки матки. Снизу к трубе подходят клетчатка с сосудами и нервами через брыжейку. Средний слой труб состоит из трех пластов гладких мышц: наружного и внутреннего продольных и циркулярного между ними. Каждый в интрамуральной части вплетается в соответствующие мышечные слои стенки матки. Внутренний слой трубы — ткань, выстилающая ее канал, представляет 17 собой слизистую из однослойного цилиндрического мерцательного эпителия, силовые движения ресничек которого направлены в сторону матки. Движения трубы (перистальтика) обеспечивают захват яйцеклетки после овуляции воронкой, перемещение в ампулу, где происходит оплодотворение, и дальнейшую транспортировку зиготы в полость матки. Нарушение перистальтики, уменьшение диаметра просвета трубы чаще всего становятся причиной внематочной (трубной) беременности или трубного бесплодия. Яичник (ovarium, oophoron) — парная эндокринная половая железа женщины, овоидной формы длиной 3,5—4 см, шириной 2 см, толщиной 1— 1,5 см, массой 5—8 г. Яичники размещены в углублениях брюшины на боковых стенках таза около терминальной линии таза, позади широкой связки матки. Собственные связки (lig. ovarii proprium) удерживают яичники около рогов матки; воронкотазовые, или поддерживающие яичник (lig. infundibulopelvicum s. suspensorium ovarii), удерживают у стенки таза. Меньшая часть яичника (нижняя) находится между листками широкой связки, образующими брыжейку яичника, через клетчатку которой подходят к яичнику сосуды и нервы. Эта часть называется воротами яичника (hyatus ovarii). Большая часть яичника не покрыта брюшиной, которая заканчивается на воротной части в виде белой линии, свободно находится в брюшной полости. На яичнике различают две поверхности: внутреннюю, обращенную в сторону брюшной полости, и внешнюю, обращенную к стенке таза; два конца: маточный и трубный; два края: свободный, выпуклый, и брыжеечный, прямой. Свободную часть яичника укрывает однослойный кубический, или зародышевый, эпителий, отсутствующий на местах, где была овуляция и желтое тело. Плотнее и глубже эта часть покрыта белочной оболочкой (tunica albuginea) толщиной до 0,1 мм, коллагеновые волокна которой постепенно переходят в следующий, корковый слой яичника. Корковый слой состоит из огромного количества фолликулов разных стадий развития и регрессии — от премордиальных, или первичных, размером около 40 мк в диаметре, всего 400—500 тыс., и до зрелого пузырька Граафа диаметром 6—20 мм. Яйцеклетка во время созревания проходит два редукционных деления. При первом образуются две неодинаковые клетки: маленькая лизируется, а другая делится повторно и опять же неодинаково — большая получает половинный набор хромосом и становится пригодной к оплодотворению, а маленькая гибнет. Этот этап в развитии животных и человека называется прогенезом. В это время кодируется наследственность по материнской линии; в случае патологии возникают гаметопатии эмбриона, генетические (наследственные) болезни (синдромы) плода и новорожденного. Созревшая яйцеклетка выходит за пределы яичника (овулирует) и сразу втягивается трубой в ампулярную часть. Полость опорожненного фолликула заполняется кровью, а затем клетками с лютеином, образуя желтое тело (corpus luteum). Различают пять фаз развития и регрессии желтого тела: 1) кровоизлияние — образование «геморрагического тела»; 2) пролиферация; 3) васкуляризация — клетки зернистого слоя накапливают лютеин и становятся 18 желтыми; 4) расцвет — тело становится в 3-4 раза больше зрелого фолликула по объему; 5) обратное развитие в белое, или фиброзное, тело, когда клетки дегенерируют и замещаются соединительной тканью. В корковом слое яичника различают атретические тела — это замещенные соединительной тканью фолликулы разных степеней зрелости деградировавшие после овуляции созревшего. Мозговой слои яичника состоит из соединительной ткани с сосудами и нервами, а ближе к воротам — с клетками, которые продуцируют андрогены и названы хиллюсными. Яичники несут две функции генеративную и гормональную ''эндокринную). Генеративная — это обеспечение роста и созревания первичных яйцеклеток в зрелые и овуляция. В правильном овариально-менструальном цикле это занимает первые 14—15 суток, называемых первой, или эстрогенной, или фолликулиновой фазой. Гормональная (эндокринная) — это выработка половых гормонов (эстрогенов, гестагенов и андрогенов), которые, закономерно изменяя концентрацию (насыщенность), обеспечивают женщине вторичные половые признаки, изменения эндометрия и функционального состояния систем в соответствии с овариально-менструальным циклом, доминанте беременных, доминанте рожениц родильниц, лактации, климактерию, менопаузе. На брыжейке яичника имеются редуцированные трубчатые образования, оставшиеся от первичной почки и названные придатками яичника. Из них нередко образуются ретенционные кисты названные параовариальными. Яичник вместе с трубой объединяются названием «придатки матки» (adnexa uteri). Матка с придатками в малом тазу весьма подвижна за счет легко растяжимых связок, которые вместе объединяются функциональным понятием — подвешивающий аппарат матки. Это две (правая и левая) круглые связки матки (lig teres uteri), состоящие из гладких мышц и соединительной ткани в виде шнуров длиной 10-12 см. Каждая отходит от угла матки спереди и немного ниже маточной трубы, идет в широкой связке матки соответствующей стороны, заходит во внутреннее отверстие паховою канала, пройдя который вплетается в клетчатку лобка и срамных губ по рассыпному типу. Круглые связки ограничивают движение тела матки кзади, в норме обеспечивая anteflexio et anteversio. Широкие связки матки (lig latum uteri) представляют дубликатуру периметрия, доходящего до стенок таза. Латерально и кверху образуются воронко-тазовые связки, поддерживающие яичники. Сверху широкая связка матки образует брыжейки труб и яичников. Между листками расположена клетчатка с сосудами и нервами. Широкие связки чрезвычайно подвижны и существенного влияния на расположение матки не оказывают, удерживая ее по срединной линии таза. Закрепляющий (фиксирующий) аппарат матки удерживает надвлагалищную часть шейки матки в центре таза. Он состоит из двух крестцово-маточных связок (lig sacrouterinum), отходящих от матки сзади чуть ниже перешейка, и, 19 обойдя прямую кишку, вплетающихся на внутренней поверхности крестца в тазовую фасцию, многочисленных связок между шейкой матки и мочевым пузырем (lig uterovesicalis), между шейкой матки и лоном (lig uteropubicum), двух основных связок (lig cardinale) от боковых поверхностей надвлагалищной части шейки матки до тазовой фасции боковых стенок таза. Все связки закрепляющего аппарата образуют между собой фиброзномышечные сплетения, которые, подобно сети, кольцу, охватывают надвлагалищную часть шейки матки и в целом называются гамаком матки (retinaculum uteri) (рис. 12). Рис. 12. Схема клетчаточных пространств таза и фиксирующего аппарата матки (поперечный разрез) (по Давыдову С.Н. с соавт.). 1 – простр. предпузырное, 2 – простр. околопузырное, 3 – простр. пузырновлагалищное, 4 – мышца поднимающая задний проход, 5 – простр. прямокишечно влагалищное, 6 – простр. околопрямокишечное, 7 – простр. позадипрямокишечное, 8 – фасция прямой кишки, 9 – крестцово-маточная связка, 10 – основная связка, 11 – пузырно-маточная связка, 12 – фасция мочевого пузыря, 13 – лонно-пузырная связка. Влагалище (vagina s colpos) — трубчатый орган от входа во влагалище (introitus vaginale), идущий примерно по оси таза спереди снизу кзади и вверх, заканчивающийся прикреплением к шейке матки где образуются своды влагалища (fornici vaginae) — передний, задний и два боковых. Длина задней стенки влагалища 8—10 см, передней на 2—3 см меньше, ширина 2,5—3 см. Задний свод несколько больше переднего, боковые — одинаковы. В заднем своде во время эякуляции накапливается сперма, за что он получил дополнительное название — приемник спермы (receptaculum seminis). Передняя и задняя стенки соприкасаются своими складчатыми слизистыми оболочками, что на разрезе имеет форму буквы «Н». Сверху, в просвет влагалища, свисает влагалищная часть шейки матки, направленная в задний свод. Стенка влагалища — около 3-4 мм толщиною, состоит из трех слоев. Поверхностный, обращенный в просвет влагалища, слизистый по названию, но по существу это, скорее, несколько видоизмененная кожа, покрытая плоским многослойным эпителием, без собственных желез. Иногда в верхней трети влагалища обнаруживаются эмбриональные остатки в виде трубчатых образований (гартнеровы ходы), из которых нередко возникают ретенционные кисты. У женщин в генеративном периоде слизистая влагалища имеет поперечные складки (rugae vaginalis), которые, к срединной линии передней и задней стенок, образуют продольные валики (columnae rugarum). У девочек и у 20 женщин преклонного возраста складчатость влагалища отсутствует. Передний валик образует под уретрой выступ (carina urethrales), более четко выраженный во время беременности. Складки обеспечивают возможность значительного растяжения стенок влагалища без травм при половом сношении и в родах. Выделения во влагалище (влагалищные бели) образуются в результате пропотевания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов, слущившегося эпителия, лейкоцитов и жизнедеятельности микроорганизмов. Здоровая женщина влагалищные бели практически не ощущает. Влагалищные бели имеют большое значение как барьер для восходящей инфекции, главным образом за счет молочной кислоты, которую продуцируют бациллы Додерлейна, что создает кислую среду (рН 4,0—4,2), при которой погибает почти вся гноеродная флора. Кроме этого, кислая среда влагалища стимулирует движение сперматозоидов (отрицательный хемотаксис) в направлении цервикального канала, в котором выделения имеют слабощелочную среду. Практически состояние этого барьера уточняется бактериоскопически и в зависимости от полученной флоры и рН определяют «чистоту влагалища», что предложил М. Гойрлин (М. Heurlin) (см. приложение 1). Наружные половые органы женщины, вульва (vulva) — это половые органы, доступные наружному осмотру без применения дополнительных манипуляций или инструментов (см. рис. 13, 14). Лобок, лобковый бугорок, холм Венеры (mons pubis, mons veneris) — это треугольный участок впереди лобкового сращения с верхней границей по надлобковой складке передней брюшной стенки, боковыми по паховым складкам, кзади постепенно переходящий в ткани больших половых губ. В периоде половой зрелости женщины лобок покрыт вьющимися волосами; у девочек и у женщин после климактерия волосистость отсутствует. Оволосение имеет треугольную форму с почти четкой горизонтальной линией по надлобковой складке и распространяется на большие срамные губы — такая фигура оволосения носит название оволосение наружных половых органов по женскому типу. Оволосение, распространяющееся к пупку по белой линии живота и на внутреннюю поверхность бедер, характерно для мужчин и называется оволосение по мужскому типу. Последнее, имея место у женщин, свидетельствует о нарушении нормального баланса половых гормонов в сторону повышения мужских. В области лобка много подкожной клетчатки (5—6 см, после климакса — до 8—10 см), которая предохраняет от травм при половых сношениях. В глубокой старости слой клетчатки постепенно исчезает. Большие половые губы (labia pudenda majora) — это продольные кожные складки, идущие от лобка к промежности, по одной с каждой стороны. Спереди и сзади они сращены, образуя так называемые переднюю и заднюю спайки губ (camissura labiorum). За задней спайкой есть небольшое углубление, названное ладьевидной ямкой (fossa navicularis). В норме обе губы плотно сомкнуты, закрывая половую щель (rima pudendi). Губы имеют 21 достаточно мощную соединительно-тканную основу и выраженную жировую клетчатку, которая срастается с надкостницей лобковых костей и содержит сосудистые сплетения. Именно тут крепятся окончания круглых связок матки вместе с концевым выступом брюшины (diverticulum Nuckii). Большие срамные губы покрыты пигментированной кожей с сальными и потовыми железами, волосами. Внутрь кожа губ истончается и становится похожей на слизистую оболочку. Малые срамные губы (labia pudenda minora) — это вторая пара продольных кожных складок от лобка до средней трети больших срамных губ, где в них переходят. Чаще малые губы расположены под большими и без разведения последних осмотру не доступны. У некоторых женщин малые губы могут, в меньшей или большей степени, выступать в передней трети половой щели из-под больших губ, что не является какой-либо патологией. Впереди каждая малая губа разделяется на две ножки, которые образуют, вместе с ножками губы противоположной стороны, крайнюю плоть клитора (praeputium clitoridis) и под ним уздечку (frenulum clitondis). Малые губы снаружи покрыты нежным, сочным, многослойным эпителием с сальными железами — волосы и потовые железы отсутствуют. Секрет сальных желез малых губ (smegma) скапливается в борозде между большими и малыми губами. В толще малых губ много соединительной ткани, гладкомышечных и нервных элементов. Во время сексуального возбуждения малые губы напрягаются, что дает основание считать их органами полового чувства и для женщины и для мужчины при совокуплении. Вместе с наружным жомом влагалища (contrictor cunni) малые половые губы образуют так называемую оргастическую манжетку. Рис. 13. Наружные половые органы женщины. А. Рожавшей с разведенными половыми губами Б. То же без разведения губ — половая щель полностью не смыкается из-за растяжения малых губ и мышц промежности в периоде изгнания В. Нерожавшей — большие половые губы прикрывают малые, половая щель плотно сомкнута (Williams Obstetrix, XX Ed) 22 1 — анус, 2 — промежность, 3 — вход во влагалище, 4 — остатки плевы, 5 — наружное отверстие уретры, 6 — уздечка клитора, 7 — клитор, 8 — крайняя плоть, 9 — большая половая губа, 10 — малая половая губа, 11 — передняя стенка влагалища, 12 — ладьевидная ямка, 13 — задняя спайка, 14 — большие половые губы, 15 — закрытая половая щель Клитор (clitor) — образование из двух пещеристых тел, которые ножками срослись с надкостницей нисходящих ветвей лобковых костей. Расположен около нижнего края симфиза в переднем углу половой щели между ножками малых срамных губ в виде небольшого конуса. Клитор у женщины — это аналог мужского полового органа. В клиторе различают тело, которое заканчивается головкой. Клитор покрыт тонкой кожей, продолжающейся с малых половых губ, и включает огромное количество сосудов и нервов. Клитор способен к эрекции при сексуальном возбуждении. Функционально клитор рассматривается как наиболее возбудимая зона сексуального центра женщины. Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) — пространство, которое становится доступным осмотру после оттягивания латерально обеих половых губ, ограниченное с боков внутренней поверхностью малых и больших губ, сверху девственной плевой или ее остатками, сзади — ладьевидной ямкой (рис. 13). В преддверие открывается отверстие Рис. 14. Наружные половые орга- наружное ны женщины с кожей (правая мочеиспускательного канала (orificiчасть), без кожи (левая часть), слева um urethrae externum) на 2—3 см вверху протоки желез Скине (Wil- кзади от клитора в виде круга, щели. liams Obstetrix, XX Ed). Длина мочеиспускательного канала у 1 — жом ануса, 2 — железа женщин — около 3-4 см, ширина при Бартолина, 3 — наружные отверстия растяжении — около 1 см. Канал протоков желез Бартолина, 4 — расположен почти прямо несколько луковица преддверия, 5 — отверстие уретры, 6 — ножка малой губы, 7 — кпереди и на всем протяжении с передней стенкой крайняя плоть клитора, 8 — большая сращен губа, 9 — протоки желез Скине, 10 — губа малая, 11 — передняя стенка 23 влагалища, 12 — миртовидные сосочки влагалища. Вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала расположены пазухи парауретральных желез Скине, малых желез преддверия (рис. 14). Это ветвистые образования длиной 1—2 см, расположены в мышечных слоях мочеиспускательного канала. Некоторые из них открываются на слизистую уретры возле наружного жома, другие — на слизистую преддверия влагалища. В этих железах достаточно долго может задерживаться инфекция, особенно гонококки. Секрет этих желез увлажняет слизистую оболочку передней части уретры и ее наружною отверстия. В преддверии влагалища расположено много виноградоподобных желез и углублений, заканчивающихся слепо и покрытых многослойным эпителием. В небольшой бороздке, между девственной плевой или ее остатками, на уровне перехода малых срамных губ в большие, с обеих сторон есть отверстия каналов больших желез преддверия, Бартолина. Железы по одной находятся в задних отделах больших срамных губ под луковицами преддверия. Это весьма большие пещеристые тела, которые, в виде подковы, заложены сзади входа во влагалище под большими и малыми срамными губами и нижней третью влагалища. Луковицы включают соединительную ткань, мышечные элементы и множественные венозные сплетения. Впереди луковицы сходятся над уретрой с обеих сторон (см. рис. 14). Большие железы преддверия размерами около 1,0x1,0x1,0 см представляют довольно сложные трубчатые образования с выводными протоками длиной 1,5—2,0 см. Эти железы — аналоги желез луковичной части уретры мужчины. Секрет бартолиниевых желез щелочной реакции выделяется при сексуальном возбуждении и непосредственно при совокуплении, увлажняя слизистую преддверия и входа во влагалище, разжижая эякулят, способствуя повышению подвижности сперматозоидов. В случаях инфицирования воспалительный процесс чаще локализуется в пределах самой железы. Девственная плева (hymen) — дубликатура слизистой оболочки влагалища, между которой есть соединительно-тканные и мышечные элементы. Она перекрывает вход во влагалище, имея одно или несколько отверстий различной формы для оттока белей и менструальных выделений у девушек. Различают некоторые варианты девственной плевы: кольцевидная, полумесяцеподобная, с двумя отверстиями, решетчатая, сосочковая, целостная (ненарушенная). Последняя может быть следствием аномалий развития гениталий (aplasia hymeni) или после воспалительных слипчивых процессов (atresia hymeni). Отсутствие отверстия в девственной плеве в генеративном периоде приводит к скоплению месячных выделений во влагалище (haematocolpos). При первом половом акте девственная плева разрывается в большей или меньшей степени, но редко до основы. Эти остатки называют гименальными сосочками (carunculae hymenales). Во время родов эти сосочки дорываются до основы и получают название миртовидных (carunculae myrtiformes) (см. рис. 14). Это имеет некоторое значение в судебно-медицинской практике. Нередко 24 девственная плева бывает настолько растяжима, что сохраняется до самых родов, когда ее приходится рассекать до прорезывания предлежащей части плода. Наружные половые органы в области промежности — это ромб с углами: спереди — у нижнего края симфиза, с боков — у седалищных бугров и сзади — у верхушки копчика (рис. 15). Линией, соединяющей седалищные бугры, эта область делится на передне-верхнюю — мочеполовую (regio urogenitale) — и задне-нижнюю — анальную (regio analis). Промежность — это комплекс кожи, мышц, фасций, расположенных в вышеназванной области. Функционально область промежности принято называть: мочеполовая диафрагма (спереди) и диафрагма таза (сзади). Нередко вместо термина «промежность» применяется термин «тазовое дно» как функциональное образование, которое поддерживает уровень внутрибрюшинного давления и противостоит опущению и выпадению внутренних гениталий. Тазовое дно в целом еще называют поддерживающим аппаратом матки. Промежность (perineum), по существу, не является половым органом, но имеет очень большое значение в периоде изгнания плода, оказывая существенное сопротивление, что смещает предлежащую часть вперед к урогенитальной диафрагме. Мышцы промежности имеют большое значение для обеспечения оптимальных сексуальных ощущений во время совокупления и для женщины, и для мужчины (эротическое плато). Кроме этого, мышцы обеспечивают достаточно плотное смыкание половой щели после коитуса, не давая сперме вытекать из влагалища. Промежность (задне-нижняя) — это кожная фасциально-мышечная пластина между задней спайкой больших половых губ спереди, верхушкой копчика сзади и между обоими седалищными буграми с боков. Эту область разделяют на переднюю промежность — от задней спайки до ануса и заднюю промежность — от ануса до верхушки копчика. Промежность покрыта тонкой, без волос, кожей, постепенно утолщающейся по мере перехода на области тела и ног. Высокая промежность (более 5 см) существенно тормозит рождение предлежащей части, чем приводит к травмам шейного отдела позвоночника плода. Поэтому высокая промежность в родах подлежит рассечению. Мочеполовая диафрагма, мочеполовой треугольник — это фасциальномышечная пластина, натянутая поперечно по лобковой дуге, которая пропускает мочеиспускательный канал и влагалище до преддверия. Треугольник занимает всю переднюю часть выхода из малого таза. Непосредственно под нижним краем симфиза мышц нет. Здесь срастаются оба листка фасции, что образует треугольную связку уретры (lig. triangularae urethrae), она же — поперечная связка таза, или связка перед мочеиспускательным каналом (lig. transversum pelvis s. lig. praeurethrale). 25 Треугольник имеет мышцы, расположенные в два слоя (рис. 16, 17). В поверхностном слое расположены 2 мышцы, идущие от сухожильного центра промежности и луковицы преддверия с обеих сторон входа во влагалище до пещеристых тел клитора, — луковично-пещеристые (lig. m. bulbocavernosum). В паре эти мышцы называют Рис. 15. Границы области промежности у женщин (по Золотко Ю.Л.). 1 — анальная область, 2 — область промежности, 3 — урогенитальная область. Рис. 16. Схемы слоев мышц тазового дна женщины (Мартиус из Скробанского К. К.) А — поверхностный; Б — средний, В — глубокий. 1 – седалищный бугор; 2 – наружное отверстие уретры; 3 – вход во влагалище; 4 – анус; 5 – копчик; 6 – наружная поперечная мышца; 7 – седалищнопещеристые мышцы; 8 – луковичнопещеристые мышцы (наружный жом влагалища); 9 – наружный жом прямой кишки; 10 – внутренняя поперечная мышца (мочеполовая диафрагма); 11+12+13 – мышца, поднимающая задний проход (11 – m.m лонно-копчиковые; 12 –26 m.m подвздошно-копчиковые; 13 – m.m. седалищно-копчиковые). жомом влагалища (contrictorcunni). В этом же слое расположены еще 2 мышцы, идущие от седалищных бугров каждой стороны до пещеристых тел клитора, — седалищно-пещеристые (m.m. ishiocavernosus), а между седалищными буграми — поверхностная поперечная мышца (m. transversus perinei superfitialis). В следующем по глубине слое (под фасцией предыдущих мышц) расположена глубокая поперечная мышца (m. transversus perinei profundus), которая, вместе с фасциями, обеспечивает форму урогенитальной диафрагмы. Эта мышца имеет определенную связь с мышцами поверхностного слоя и наружным жомом заднего прохода (m. sphincter ani externum), который окружает конец прямой кишки, начинаясь от верхушки копчика и фиксируясь в сухожильном центре промежности. Это самый глубокий слой промежности, который в целом носит название мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Представляют собой образование, состоящее из трех пар симметричных мощных мышц, которые спереди крепятся к внутренней поверхности симфиза и горизонтальных ветвей лобковых костей, с боков — к сухожильной дуге (arcus tendinous) и сзади — к копчику. Передняя пара называется лобково-копчиковыми мышцами (m.m. pubococcygeus), которая по срединной линии пропускает уретру и влагалище. Эти мышцы достаточно часто повреждаются в родах. В случаях неправильного восстановления разрывов или вторичного заживления несостоятельность этих мышц приводит к недостаточности мышц тазового дна с опущением и выпадением стенок влагалища и матки. Средние части называют подвздошнокопчиковыми мышцами (m.m. ileo coccygeu), которые по срединной линии пропускают прямую кишку. Заднюю пару мышц называют седалищнокопчиковыми (m.m. ishiococygeu). Обе пары последних мышц в родах практически не разрываются. Сосуды и нервы подходят к органам родовых путей через соответствующие париетальные и висцеральные клетчаточные пространства второго и третьего этажей малого таза. Различают три этажа, расположенные сверху вниз. Первый — брюшинный (cavum pelvis peritoneale) — пространство, ограниченное плоскостью входа в малый таз сверху и дном брюшной полости снизу. Второй — подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale), ограниченный дном предыдущего этажа сверху и верхней фасцией диафрагмы таза снизу. Третий — подкожный (cavum pelvis subcutaneum), ограниченный нижней фасцией подкожной клетчатки промежности снизу. Непосредственные Рис. 17. Мышцы тазового дна. клетчаточные пространства А — при начинающемся растяжении малого таза состоят из одного врезывающейся предлежащей частью пристеночного, наружного Б — в состоянии наивысшего напряжения (spatium parietale), которое при окончании прорезывания выполняет всю внутреннюю 1 — клитор; 2 — наружное отверстие поверхность стенок таза до мочеиспускательного канала, 3 — влагалище; фасций и мышц, и 4 — anus; 5 — луковично-пещеристая мышца; кольцеобразных вокруг всех 6 — седалищно-пещеристая мышца; 7 — глубокая поперечная мышца; 8 — поверхностная поперечная мышца; 9 — жом 27 ануса; 10 — мышца, поднимающая задний проход. органов, проходящих через таз, от брюшины сверху и до фасций мышц тазового дна (рис. 12, 18, 19). Околопузырная, паравезикальная клетчатка (paracyston, spatium praevesicale) выполняет пространство спереди мочевого пузыря, сзади лона, снизу переходит в пристеночную и параметральную, а сверху — закрыта париетальной брюшиной, над которой и под фасциями прямых мышц живота доходит почти до пупка. Околоматочная клетчатка (parametrium) охватывает матку со всех сторон, но не одинаково: сверху, у дна и на стенках матки клетчатки почти нет, а от ребер до стенок таза клетчатки довольно много (spatium parauterinum s. parametralis). Боковые параметрий ограничены спереди и сзади брюшиной широких связок матки, внутри — ребрами тела матки, снаружи — боковыми стенками таза, снизу — фасцией мышцы, поднимающей задний проход, и гамаком матки. Спереди параметрий выражен перед шейкой матки (subserosium praecervicale), сверху ограничиваемый пузырно-маточными связками. Эта клетчатка связана с позадипузырной (subserosium retrovesicale), которая переходит в предпузырную и париетальную. Рис. 18. Околоматочная клетчатка (схема фронтального разреза в области матки, по Давыдову С.М. с соавт.). 1 — матка; 2 — брюшина; 3 — париетальный лист тазовой фасции; 4 — параметрий; 5 — венозное маточно-влагалищное сплетение; 6 — внутренняя запирательная мышца; 7 — мышца, поднимающая задний проход; 8 — седалищная кость; 9 — луковица преддверия; 10 — влагалище; 11 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 12 — глубокая поперечная мышца промежности; 13 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 14 — маточная артерия; 15 — мочеточник. 28 Рис. 19. Этажи полости таза — схема фронтального разреза (по Давыдову С.М. с соавт.). I —брюшинный; II — подбрюшинный; III — подкожный. 1 — брюшина; 2 — матка; 3 — мышца, поднимающая задний проход; 4 — влагалище. Сзади шейки клетчатка объединяется с передним отделом клетчатки прямой кишки, называется прямокишечно-шеечной (subserosium rectocervicale) и ограничена: спереди — задней поверхностью шейки матки, сзади — передней стенкой прямой кишки, сверху — брюшиной прямокишечно-маточного углубления, снизу — стенкой заднего свода влагалища. Околопрямокишечная клетчатка (subserosium pararectalis) ограничена спереди позадишеечной клетчаткой, сзади — фасцией крестца, снизу — фасцией мышцы, поднимающей задний проход, сверху достигает околопочечной клетчатки, сбоку переходит в париетальную клетчатку таза. Околовлагалищная клетчатка (subserosium paravaginalis seu paracolpium) вверху и спереди соединяется с предпузырной, сзади — с околопрямокишечной, латерально — с париетальной клетчаткой таза. Клетчатка малого таза соединяется с клетчаткой седалищно-прямокишечной полости или ямки (cavum s. fossa ishiorectalis), через щели между мышцами, поднимающими задний проход. Последние ограничивают ямку сверху, прямая кишка — медиально, стенка таза — латерально и поверхностные мышцы промежности — снизу, соответственно справа и слева. Через малые и большие седалищные отверстия клетчатка таза соединяется с клетчаткой седалищных областей, а через запирательные отверстия — с клетчаткой бедер и наружных половых органов. Клетчатка таза обеспечивает достаточно большую подвижность органов, особенно во время беременности, несколько укрепляет связки, в ней проходят сосуды и нервы, лимфатические и нервные узлы. Поскольку клетчаточные пространства ограничены неплотно, то в случаях кровотечений гематомы очень быстро распространяются в соседние 29 клетчаточные пространства. Например, кровотечение в боковом параметрии приводит к гематоме, достигающей околопочечной клетчатки соответствующей стороны. По этой же причине воспалительный процесс, как правило, распространяется на 2—3 клетчаточных пространства. Например, при параметрите воспалена околоматочная клетчатка (параметрии) и клетчатка париетального латерального пространства. Основное кровоснабжение тела матки обеспечивают две восходящие ветви маточных артерий (r.r. ascendens a.a. uterinae). Последние отходят от органных стволов внутренних повздошных артерий (r.r. viscerales a.a. iliacae internae) (рис. 20) и, пройдя через широкую связку, делятся на уровне внутреннего зева шейки матки на ветви: восходящую, расположенную у ребра матки и анастомозирующую через сосуды собственной связки яичника и брыжеек яичников и маточных труб с яичниковыми артериями, и нисходящие (r.r. descendens a.a. uterinae), расположенные в основных связках почти до уровня наружного зева. Две яичниковые артерии (a.a. ovaricae), отходящие слева от почечной артерии (a. renales), справа от брюшной аорты (aorta abdominalis), обеспечивают кровоснабжение придатков матки и дополняют кровоснабжение дна тела матки. Углы и дно матки дополнительно кровоснабжают артерии круглых связок матки (a.a. lig. rotundi uteri), отходящих от бедренных артерии (a.a. femoralis). Кроме того, кровь к матке поступает через анастомозы сплетений сакральных, мочепузырных, прямокишечных соответственно через сосуды крестцово-маточных, основных, Рис. 20. Артерии тазовых органов пузырно-маточных связок и женщины (схема Давыдова С.Н.). непосредственно по сосудам 1 — брюшная аорта; 2 — нижняя брыжеечная, 3 — общая подвздошная; 4 — клетчатки. Столь обширное наружная подвздошная; 5 — внутренняя обеспечивает подвздошная, 6 — верхняя ягодичная; 7 — кровоснабжение нижняя ягодичная; 8 — маточная; 9 — очень высокую «выживаемость» пупочная; 10 — пузырные; 11 — матки даже после перевязки влагалищная; 12 — внутренняя основных сосудистых пучков по подвздошная; 13 — промежностная; 14 — Цицишвили — восходящие ветви нижняя прямокишечная; 15 — клитора, 16 маточных артерий на уровне — средняя прямокишечная; 17 — маточная; 18 — трубная ветвь; 19 — яичниковая 30 ветвь; 20 — яичниковая; 21 — срединная крестцовая. внутреннего зева, собственные связки яичников и круглые связки матки. Вены матки сопровождают одноименные артерии и отводят кровь в соответствующие коллекторы и венозные сплетения малого таза (pl. pl. venosus uterovaginales, rectovaginales, vesicales). Лимфоотток от шейки матки и нижней трети тела матки идет латерально через параметрий в подчревные узлы (In. hypogastrici), от задней стенки тела матки — в сакральные (In. sacrales), от верхних двух третей тела матки и ее придатков — в поясничные узлы (In. lumbales). Лимфатические сосуды матки широко анастомозируют с соответствующими системами мочевого пузыря и прямой кишки. Иннервацию матки обеспечивают подвздошное (pl. n. hypogastricus) и тазовое (pl. n. lumbales) сплетения. Тело матки преимущественно имеет симпатическую иннервацию с добавлением волокон блуждающего (n. vagus) и диафрагмального (n. phrenicus) нервов, а также волокон части тазового сплетения (pl. pelvinus), получившего название маточно-влагалищного, или Рейна (pl. uterovaginalis, Reini). Перешеек и шейка (циркулярный, сосудистый слой мышц матки) преимущественно иннервируются парасимпатической системой через тазовые нервы (n. n. pelvici) (см. рис. 19). Слои мышц матки, имея очень сложную и разную иннервацию, могут одновременно находиться в разных функциональных состояниях при одинаковом возбуждении нервных центров. Рис. 21. Вегетативная Придатки матки кровоснабжаются иннервация тазовых органов через анастомозы между восходящими женщины (схема Давыдова С.Н.). ветвями маточных артерий и 1 — бифуркация аорты; 2 — яичниковых. Отток идет по крестец; 3 — прямая кишка; 4 — матка и влагалище; 5 — мочевой одноименным венам. Кроме того, в пузырь; 6 — крестцовое сплетение; 7 широких связках матки имеются — внутрикостные тазовые нервы: 8 большие венозные сплетения, верхние — подчревные нервы; 9 — нижнее из которых, расположенные в корнях подчревное сплетение или тазовое брыжеек труб и яичников, называются сплетение; 10 — прямокишечное виноградными (pl. ven. pampiniformis). сплетение; 11 — маточно- В случае тромбоза в этом сплетении влагалищное сплетение; 12 — наступает некроз придатков матки сплетение мочевого пузыря; 13 — симпатический ствол; 14 — верхнее подчревное сплетение или прекрестцовый нерв. 31 соответствующей стороны. Лимфоотток от придатков осуществляется через сосуды по ходу вен в поясничные и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация придатков матки идет через яичниковые (n. n. ovarici) и трубные (n. n. tubarici) нервы из почечно-аортальных узлов, сплетений внутрибрыжеечных и аортальных. Верхнюю треть влагалища снабжают кровью шеечно-влагалищные (нисходящие) ветви маточных артерий. Кровоснабжение нижней трети влагалища обеспечивают внутренние срамные артерии (a. a. pudendae internae) от внутренних подвздошных артерий и прямокишечно-срединная (a. rectalis media) от брюшной аорты. К средней трети влагалища кровь поступает из влагалищных ветвей нижних артерий мочевого пузыря (r. r. vaginalis а. а. vesiculares inferiores) от органных стволов внутренних подвздошных артерий. Вены влагалища сопровождают одноименные артерии и широко анастомозируют с венозным маточно- влагалищным и прямокишечновлагалищным сплетением. Лимфоотток от верхней трети влагалища идет вместе с оттоком от шейки матки и нижней части тела матки; от нижней — в поверхностные паховые узлы; от средней — преимущественно в глубокие паховые и крестцовые лимфоузлы. Иннервацию обеспечивают ветви подвздошного и тазового нервных сплетений. При этом передняя стенка влагалища чисто болевой рецепции лишена. К наружным половым органам кровь поступает из ветвей внутренних срамных артерий, которые отходят от париетальных стволов внутренних подвздошных артерий; из запирательных, отходящих от наружных подвздошных; из наружных срамных, отходящих от бедренных; из артерий круглых связок матки и из лобковых ветвей нижних надчревных артерий. Все артерии сопровождают одноименные вены. Лимфоотток идет по лимфатической сети подкожной клетчатки в наружные паховые узлы, а из глубоких частей клитора и больших желез преддверия влагалища — во внутренние паховые узлы. Иннервацию обеспечивает наружный срамной нерв, наружный семенной и промежностные нервы от внутреннего срамного, которые отходят от крестцового сплетения (рис. 21). Непосредственные чувствительные рецепторы расположены в коже в очень большом количестве (несколько десятков на одном см2), имеют специфические нервные образования (половые тельца Догеля), которых больше всего в клиторе и в малых срамных губах. Таким образом, все анатомические образования, объединенные понятием родовые пути, представляют систему с единой иннервацией и кровоснабжением. Они взаимодействуют непосредственно с плодом и изгоняющими силами, что и представляет процесс родов. Очевидно, что любые патологические изменения родовых путей станут причиной 32 осложнений и для плода, и для роженицы. Основные сопротивления со стороны родовых путей поступательному продвижению крупных частей плода в родах принципиально (не количественно!) одинаковые, независимо от вариантов предлежания. Эти силы, одновременно с изгоняющими, обеспечивают непосредственное пассивное выполнение плодом моментов биомеханизма родов, что, в свою очередь, способствует поступательному движению вплоть до рождения. Первое существенное сопротивление оказывает костное кольцо входа в малый таз одновременно с нераскрытой шейкой матки, что обеспечивает выполнение первого момента биомеханизма родов. Это же сопротивление далее приводит к конфигурации головки, что дает возможность вставлению и продвижению в широкую часть полости малого таза. Второе существенное сопротивление крупные части плода испытывают при продвижении от широкой до узкой части полости малого таза. На этом отрезке таз, по существу, имеет воронкообразную форму с преимущественным уменьшением поперечных размеров. Последнее функционально усиливается мощными крестцово-копчиковыми и крестцовоспинальными связками. В результате крупным частям плода приходится выполнить поворот так, чтобы наибольший собственный диаметр подвести к прямому размеру узкой части полости малого таза. При доношенном плоде без такого поворота дальнейшее продвижение становится невозможным. Сопротивление костей выхода таза нивелируется за счет разгибания копчика, что увеличивает прямой размер плоскости и не вынуждает к боковым вращательным движениям частей плода. Но по мере дальнейшего продвижения нарастает сопротивление со стороны мягких родовых путей. 33 Рис. 22. Формы родового канала (по Поляно из Малиновского М.С.). 1 — продольно-овальная в выходе таза; 2 — круглая в полости таза, 3 — поперечно-овальная во входе в таз хх—ось таза, а — «колено» родового канала. Рис. 23. Нормальный биомеханизм родов при переднем виде и первой позиции затылочного предлежания (по Поляно из Малиновского М.С.). 1 — вход в таз, 2 — начало ротации, 3 — ротация закончена 34 Третье существенное сопротивление оказывает верхушка крестца и мощные мышцы промежности, что направляет проходящую часть плода кпереди к урогенитальной диафрагме, которая значительно слабее, растяжимее, что делает возможным рождение плода. Особенности непосредственных движений плода при прохождении родового канала будут зависеть от исходного конкретного варианта под действием тех же сил: родовой — выталкивающей и сопротивления родовых путей. Например, при переднем виде затылочного предлежания сопротивление верхушки крестца и мышц тазового дна приводит к разгибанию шеи, за счет которого рождается головка. Те же силы, в случае заднего вида затылочного предлежания, приведут к дополнительному сгибанию шеи, за счет которого рождается затылок и т. д. (рис. 22, 23). 2. Акушерское обследование Акушерское обследование — это обследование врачом беременных, рожениц и родильниц, имеющее целью получить данные (симптомы, синдромы) для постановки диагноза, исходя из которого следует выработать план дальнейшего ведения конкретного случая. При любом варианте обследования врач использует совокупность всех клинических методик — общих и специальных. Но объем и время обследования могут быть разными, в зависимости от главной задачи, стоящей перед врачом в данной ситуации. Например, первичное обследование по определению раннего срока беременности у женщины, желающей стать матерью, требует достаточно большого объема общих, дополнительных инструментальных, лабораторных данных и заключений других специалистов, выяснения прогностического риска беременности и родов и др. Беременным в сроке 21-22 недели необходимо дополнительно проводить ультразвуковое исследование плода для исключения пороков развития (при их обнаружении необходимо прерывание беременности до 28 недель). В другие сроки беременности УЗИ проводят только по показаниям. Обследование в акушерстве состоит из двух основных разделов: опроса и объективных исследований. Опрос проводят по общему плану, стараясь выяснить состояние специфических функций женского организма — менструальной, секреторной, сексуальной, детородной. Каждая функция оценивается по основным клиническим характеристикам. Менструальная функция клинически проявляется ежемесячными кровянистыми выделениями из половых путей, что называют менструациями. Первая менструация в жизни (менархе) появляется в 11— 12 лет. Заканчивается менструальный период в 45—52 года. Клинически месячные характеризуются продолжительностью от 2 до 7 дней (в среднем 3-4 дня), через 21-35 дней (в среднем 28 дней). Количество теряемой крови не должно вызывать у женщины симптомы анемии. Секреторная функция клинически проявляется выделением белей железами слизистых оболочек половых органов женщины — от маточных труб до желез преддверия влагалища. В норме на бели женщины не должны обращать внимание. Сексуальная, половая функция впервые проявляется у девочек 8-10 лет влечением к противоположному полу в положительной форме словесного и интеллектуального общения. Последующие клинические характеристики: влечение к выполнению полового акта, возможность его выполнения, получение от полового акта удовлетворения — формируются у женщин, как правило, только после регулярной половой жизни в течение от нескольких месяцев до нескольких лет (иногда после аборта или родов); 10-20% женщин страдают половой холодностью. Детородная функция имеет следующие физиологические характеристики: —способность к зачатию — появление первой беременности в течение года 35 регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств. Нормальным возрастным периодом этой функции на Украине считают 17—45 лет, но первые роды в 26 лет и повторные после 36 имеют повышенный риск осложнений; —способность к вынашиванию беременности — до срока 38—42 нед. без угрозы прерывания; —способность к деторождению через естественные родовые пути без оперативных вмешательств, с продолжительностью родов не более суток для первородящих и не более полусуток — для повторнородящих; —способность к лактации — появление молока в конце вторых суток после родов и окончание кормления ребенка грудью в 8— 12 месяцев; —способность к инволюции систем и органов, изменившихся во время беременности и в родах, — в течение послеродового периода (6—8 нед.), вплоть до истечения года после родов (инволюция молочных желез). При опросе акушер стремится уточнить возможный риск течения беременности и родов у данной женщины. В нашей стране это проводят согласно определению факторов перинатального риска по О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой (1979), оцениваемых в баллах. Эти факторы разделены на антенатальные (А) и интранатальные (Б). Первые включают 5 групп: 1) социально-биологические, 2) акушерско-гинекологического анамнеза, 3) экстрагенитальной патологии, 4) осложнения текущей беременности, 5) оценки состояния внутриутробного плода. Интранатальные включают три подгруппы: 1) со стороны матери; 2) со стороны плаценты и пуповины; 3) со стороны плода (приложение 2). В зависимости от полученной суммы баллов различают 3 группы перинатального риска: низкий — 1-4 балла, средний — 5-9 баллов, высокий — 10 и более. При определении высокой степени перинатального риска у женщин с ранними сроками беременности ставят вопрос о целесообразности и возможности ее вынашивания, с учетом опасности для жизни и здоровья матери и плода. Если высокий риск определен в конце беременности, то, как правило, методом выбора родоразрешения является кесарево сечение. Определение среднего риска предполагает консервативно-выжидательное ведение родов, т.е. ведение родов через естественные родовые пути можно допускать, если не возникнут дополнительные осложнения. В случаях низкого риска роды ведут консервативно, с медикаментозной коррекцией возникающих осложнений. Объективное акушерское обследование Объективное акушерское обследование разделяют на общее и специальное. Общее полностью соответствует требованиям общего терапевтического обследования, начиная от оценки конституции, выражения лица, движений, антропометрии, определения массы тела, состояния видимых слизистых оболочек, кожи и т.д. до перкуссии и аускультации органов грудной клетки, пальпации молочных желез и живота. Повышенное внимание следует уделить оценке состояния щитовидной железы, поскольку у беременных на нее 36 ложится дополнительная нагрузка в связи с повышением основного обмена. Специальное акушерское обследование разделяют по объему применяемых диагностических методик на обязательное и дополнительное. 2.1. Обследование беременных в ранние сроки Обязательное обследование беременных ранних сроков для дальнейшего диспансерного ведения состоит из гинекологического одноручного и бимануального исследования и измерения таза. Все остальные (дополнительные) методы — это лабораторные и инструментальные обследования, а также консультативные осмотры смежных специалистов (приложение 3). Алгоритм специального акушерского обследования в ранние сроки беременности 1. Укладывание женщины на спину с согнутыми ногами и отведенными бедрами в гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря. 2.Подготовка рук врача: надевание стерильных резиновых перчаток. 3.Подготовка поля: не проводится. № 4. 5. 6. Действие, основные В норме получаемые данные При наиболее частой патологии Наиболее вероятная причина патологического симптома Осмотр наружных По женскому типу половых органов только лобок Характер оволосения По мужскому типу Нарушение баланса половых выше лобка до пупка, гормонов в сторону внутренняя поверхность повышения андрогенов бедер и более - Состояние половой Плотное смыкание щели срамных губ (щель закрыта) Зияние щели Недостаточность луковичнопещеристых мышц и (или) недостаточность мышц тазового дна - Симметрия Симметричны Асимметричны Киста бартолиниевой железы половых губ с одной стороны (бартолинит), рубцовая деформация, опухоль - Состояние кожи Гладкая, Гиперемия, припухлости, Воспаления лейкоплакия, пигментирована, петехии, участки папилломы, кондиломы, больше на малых депигментации, язвы, опухоли губах фурункулы, разрастания тканей - Осмотр преддверия Слизистая оболочка Синюшность слизистой. Беременность, опухоли. влагалища после гладкая , влажная, Гиперемия слизистой, Вестибулит, уретрит, чаще разведения срамных бледно-розовая, гнойные выделения из гонорейной этиологии, губ пальцами или выводные протоки парауретральных желез, гнойный кольпит, зеркалами парауретральных и слизистой уретры, остроконечные кондиломы бартолиниевых желез влагалища, почти незаметны, множественные мелкие выделения не видны разрастания тканей Осмотр влагал иша и шейки матки зеркалами - Слизистая Розовая, складчатая, влажная Красная, отечная, синюшная 37 Кольпит, беременность, венозный застой в малом тазу (опухоль малого таза) 7. - Влагалищная часть Розовая, гладкая шейки матки Синюшная, мелкие множественные разрастания слизистой Беременность, опухоли малого таза, кондиломы влагалища - Наружный зев Точечный у первобеременных, щелевидный у повторно-беременных Закупорка желёз, яички Нобота, старые разрывы, опухоль. Гипертрофия, шеечный аборт, опухоль, шеечная беременность, эрозия, рак, сифилис, лейкоплакия, полип цервикального канала - Выделения (бели) Молочного цвета необильные Мелкие кистевидные образования, деформация, асимметричное увеличение, гиперемированные участки, язва, белые пятна, из цервикального канала свисает эпителизированная ткань Гнойные, творожистые, небольших размеров пенистые, стекловидные Пальцевое (одноручное) влагалищное исследование - Проходимость входа во влагалище - Складчатость слизистой - Шейка матки 8. Бимануальное исследование (пальпация) - Сводов влагалища - Тела матки 2 поперечника пальцев 3 и более пальцев Кольпит, бактериальный вагиноз Недостаточность луковичнопещеристых мышц и мышц тазового дна Опущение стенок влагалища Выражена Не выражена Влагалищная часть смещена кзади Смещена кпереди или латерально Образование воспалительное или бластоматозное, в малом тазу, фибромиомы матки Симметричная коническая у нерожавших Цилиндрическая у рожавших 3x2x2 см Равномерно увеличена Дефекты губ продольное асимметричное увеличение, дополнительная ткань у наружного зева Канал шейки пропускает Гипертрофия Наружный зев точечный у нерожавших, щелевидный - у рожавших Задний глубже переднего, боковые одинаковые, все мягкие безболезненные, с подвижной слизистой Надвлагалищная часть шейки матки расположена по оси таза На уровне II-III крестцовых позвонков 1 п/п Выпячивание и болезненность заднего свода, уплощение и уплотнение свода не по оси таза Ниже III кр. позвонка. Ниже входа во влагалище. 38 Старые разрывы. Рубцовая деформация, опухоли полип цервикального канала Неполный аборт в раннем сроке беременности Экссудат или кровь в прямокишечно-маточном углублении брюшной полости. Образование малого таза за соответствующим сводом образование воспалительного характера, опухоль Опущение шейки матки. Полное выпадение шейки матки Между шейкой и телом матки угол открыт кпереди (anteflexio). Продольная ось матки смещена вперед от оси таза (anteversio) Величина Форма Угол открыт кзади (retroflexio) или в бока (lateroflexio). Ось смещена кзади или в бока (retrolateroversio) Длина 5-8 см, между Увеличение, изменение углами -4-5 см спереди формы и консистенции назад у дна - 3-4 см Беременность (признаки см. ниже), опухоли При беременности до 12 недель диаметр в см соответствует числу недели Грушевидная Значительно меньше предполагаемого срока, больше Замершая беременность (missed abortion) Пузырный занос (molla hydatidosa) Округлая неправильная Беременность, опухоли - Определение вероятных признаков беременности ранних сроков (рис 24) - Горвиц- Гегара Пальцы рук Болезненность и (или) встречаются в области напряжение мышц перешейка почти без сопротивления и болезненности - Клетчаточные Мягкие пространства малого безболезненные таза Кости таза Выделения Аномалии подвешивающего аппарата матки, спаечные процессы, образования в малом тазу Уплотненные неподвижные образования соответственно топографии пространств Гладкие без Невыраженная экзостозов, с крестцовая впадина выраженной крестцовой впадиной, симметричной полостью Асимметрия полости Мыс крестца недостижим Слизеподобные молочного цвета, без запаха Угроза аборта (abortus immenens) Целлюлиты соответствующих названий (параметрит, пара вагинит, параректит и т.п.), злокачественные опухоли (регионарные метастазы) Плоский таз Кососмещенный таз Уменьшена емкость Воронкообразный таз нижних отделов полости Мыс достижим Суженный таз Кровянистые яркие интенсивные Кровотечение из интравеллезного пространства или вследствие травмы Кровянистые темные Начавшийся аборт, отслойка необильные (мажущиеся) децидуальной оболочки при нарушенной эктопической беременности, кровоточащий полип, эрозия; рак шейки матки 39 Измерение таза беременной Выполняют специальным инструментом — акушерским тазомером. Это циркуль с пуговчатыми браншами, изогнутыми вбок, и измерительной линейкой, градуированной в см. Бранши устанавливают в точках измерения и результаты определяют по линейке. Поскольку непосредственное измерение полости таза невозможно, акушеры определяют величины большого таза и возможные наружные малого, по которым судят о форме и величине малого таза (рис.25). Размеры таза, определяемые акушером у беременных и рожениц (см. табл. 1). Отклонение одного или более размеров на 1-2 см в обе стороны свидетельствует об аномалии костного таза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки в ранние сроки беременности проводят наружным (трансабдоминальным) или влагалищным (трансвагинальным) методом. Перед трансабдоминальным исследованием мочевой пузырь должен быть наполнен (не мочиться за 2-3 ч до обследования или дать выпить 500-700 мл воды за 30-60 мин до обследования). Рис. 24. Признаки беременности ранних сроков. А — Пискачека. Асимметрия тела матки за счет выпячивания на месте имплантации. Б — Горвиц—Гегара. Тело матки легко складывается в гиперантефлексию за счет размягчения перешейка. 40 Рис. 25. Определение размеров таза. А — остистого Б — гребешкового, В — вертельного, Г, Д — поперечного выхода, Е — наружного прямого, Ж — внутреннего прямого (диагональная коньюгата) № Название 1 Остистый 25-26 Dist spinarum Точки измерения Основной смысл определения Передне-верхние ости Ориентировочная оценка поперечного размера крыльев обеих подвздошных входа в малый таз костей 41 2 Гребешковый 28-29 Dist cristarum 3 Вертельный 30-31 Dist trochanterica Наружная прямая Баделока 20-21 Conjug diagonalis extern ae Badeloqui Косые наружные Левре 20-21 Conjug diagonales extern ae Lev re 4 5 6 Боковые Корнера по 15 см Conjug laterales Korner 7 Прямой выход малого таза 11 + 1,5 Dimensio rectus exitus pelvis minor Наиболее латеральные точки Оценивают разницу с предыдущим размером, гребней крыльев обеих составляющую в нормальном тазу 3 см подвздошных костей Уменьшение разницы на 1 см и более свидетельствует о неправильном развитии таза у девочки (чаще из-за рахита) Большие вертелы обеих Ориентировочная оценка поперечного размера бедренных костей широкой части полости малого таза Середина верхнего края Ориентировочное определение истинной симфиза и ямка под острым конъюгаты (прямого размера входа в малый отростком пятого таз), для чего от величины наружной прямой поясничного позвонка Баделока вычитают 9-10 см Между задне-верхней остью Ориентировочная оценка симметрии таза при крыльев и одной равенстве обеих размеров таз правильной подвздошной кости и формы. Различие более чем на 1 см передне-верхней остью крыла свидетельствует о кососмещенном тазе другой подвздошной кости с обеих сторон Между верхними передними Ориентировочная оценка симметрии таза при и верхнезадними остьями равенстве конъюгат таз симметричен. При крыльев каждой разнице более чем в 1 см -асимметричен подвздошной кости Нижний край симфиза и Добавление 1,5 см к замеру связано с верхушка копчика отклонением копчика кзади предлежащей частью плода 8. Поперечный выход малого таза 10+1,5. Dimensio transversus pelvis minor 9. Высота таза (размер Лосицкой) 11 Alta pelvis Losicky Внутренние поверхности Добавление 1,5 см выполняется за счет мягких седалищных бугров (изметканей, покрывающих седалищные буфы в ряют сантиметровой лентой) месте измерения. Прямой и поперечный размеры выхода уменьшаются при воронкообразном тазе Седалишный бугор и Увеличение высоты приводит к диагностике середина верхнего края лона общеравномерно-суженного таза даже при остальных нормальных размерах (мужской таз) 10. Вертикальный размер ромба Михаэлиса (размер Тридондани) Dimensio verticalis rhombus Michaelis Tridondani 11. Поперечный размер ромба Михаэлиса (размер Литцмана) Dimensio transversurs rhombus Michaelis 12. Лобковый Litzmani угол 90-100° Ямка под остистым Совпадает с величиной прямого размера входа в отростком пятого малый таз, уменьшение свидетельствует о крестцового позвонка, начало плоском тазе межъягодичной складки 13. Угол наклонения таза 55-60° Угол между плоскостью Отклонение угла в обе стороны затягивает входа в малый таз и горизон- течение родов из-за несовпадения осей плода и тальной плоскостью при таза во время изгнания стоячем положении женщин 14. Внутренняя прямая (диагональная) конъюгата 13 Нижний край лона - мыс Ориентировочное определение истинной крестца (в случае конъюгаты, для чего от величины косой достижимости пальцами при отнимают 2 см. внутреннем исследовании) Задне-верхние ости крыльев обеих подвздошных костей Совпадает с вертикальным, так как в нормальном тазу ромб Михаэлиса приближается к квадрату. Уменьшение свидетельствует о поперечно-суженном тазе От нижнего края симфиза по Уменьшение угла свидетельствует о суженном медиальным краям веток или высоком (мужском) тазе лобковых костей 42 Рис. 26. Пояснично крестцовый ромб Михаэлиса. 1,3— задне-верхние ости подвздошных костей; 2 — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка; 4 — начало межягодичной складки (верхушка креста). Рис. 27. Определение лонного угла. При УЗИ-обследовании обращают внимание на наличие плодного мешка в матке, размеры и их количество, наличие плода, подтверждение жизненности плода — активные движения и сердцебиение, примерно оценивают возраст плода (фетометрия) (рис. 28). При УЗИ в ранних сроках беременности (5-12 нед.), при нормальном ее течении, наблюдается: 5нед. беременности — плодный мешок внутри матки свободный от эхоструктур; 6нед. беременности — внутри плодного мешка иногда визуализируется эмбрион и определяется его сердцебиение; 7-9 нед. беременности — четко видно изображение эмбриона внутри плодного мешка и сердцебиение плода; 10 нед. беременности — можно отличить головку от туловища плода; 11-12 нед. беременности — становится возможным измерение крестцовотеменного размера (КТР) и бипариетального размера (БПР) головки плода для определения его гестационного возраста (числа недель беременности) (см. приложения 5 и 6)). Некоторые ультразвуковые признаки могут указывать на патологию имплантации и развития плодного яйца: 1. Расположение плодного мешка, сердцебиение эмбриона вне матки (в области придатков), накопление жидкости в Дугласовом пространстве ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (пункция заднего свода; определение хорионического гонадотропина в моче; лапаротомия или операционная лапароскопия). 2.Отсутствие эмбриона в плодном мешке или отсутствие сердцебиения плода после 8-й нед. беременности (размер плодного яйца более 4 см), неправильный контур плодного яйца и его фрагментация НЕСОСТОЯВШИЙСЯ АБОРТ (повторное обследование с недельным интервалом, выскабливание полости матки). 43 Рис. 28. Ультразвуковая картина в ранние сроки беременности. А) беременность 6 недель; Б) беременность 10-12 недель; измерение копчико-теменного размера; В) пузырный занос; Г) многоплодная беременность 7 недель (двойня); Д) беременность 8 недель, угроза выкидыша (сегментарный гипертонус передней стенки матки). 3.Плодный мешок и эмбрион не визуализируется, наблюдается большое число маленьких кист в полости матки — ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (показано выскабливание полости матки). 4.Внутри матки наблюдается несколько самостоятельных плодных мешков, 2 и более сердцебиений эмбрионов — МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. 5.Топические (локальные) сокращения матки продолжительностью от 10 мин и выше — УГРОЗА ВЫКИДЫША (использовать утероспазмолитики). 2.2. Обследование беременных в поздние сроки Цель обследования та же, что и в ранние сроки — постановка диагноза. 44 Поэтому принципиальный план и непосредственные методики остаются прежними, исключая выявления вероятных признаков беременности. Добавляется комплекс наружного акушерского обследования — приемы Леопольда, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, размеров плода, аускультация живота (рис. 29-34). Это дает возможность уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной и оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту (в настоящее время в комплексе с УЗИ). Алгоритм наружного акушерского обследования в поздние сроки беременности 1.Беременная лежит на кушетке в положении на спине. 2.Подготовка рук врача — мытье рук с мылом, стерильные перчатки и др. 3.Подготовка беременной — специальная не проводится (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены). 4.Положение врача — сидя справа от беременной лицом к лицу. 5.Наружное акушерское обследование: 5.1. Определение высоты стояния дна матки над лоном (ВДМ) пальпацией дна двумя руками (I прием Леопольда) и окружности живота на уровне пупка сантиметровой лентой, что дает ориентировочное представление о сроке беременности (табл. 2, рис. 29 а, 30). 45 Рис. 29. Приемы наружного акушерского исследования (по Леопольду). а — 1-й прием — определение уровня стояния дна матки; б — 2-й прием — определение положения позиции и вида плода; в — 3-й прием — определение предлежащей части плода; г — 4-й прием — определение соотношения предлежащей части плода со входом в малый таз беременной. Окружность живота в конкретные сроки беременности у разных женщин чрезвычайно вариабельна; используется только для дифференцирования 30недельной и 40-недельной беременности, при которых ВДМ над лоном одинакова. Таблица 2 ВДМ см пальпаторно (I приём Леопольда) середина между лоном и пупком Соответственный срок беременности (ориентировочно) месяцы недели 4 16 11-12 5 20 22-24 на уровне пупка 6 24 середина между пупком и мечевидным отростком 8 32 у мечевидного отростка 9 36 середина между пупком и мечевидным отростком 10 40 6 26-28 36 30-32 46 Окружность живота (см) около 90 более 95 -100 5.2. Определение положения (situs), позиции (positio), вида (visus) плода — пальпация матки двумя руками одновременно с обеих сторон (II прием Леопольда). Физиологическое (продольное) положение — совпадение продольных осей плода и матки. Патологические положения — продольные оси плода и матки под прямым углом определяют поперечное положение, под любым другим — косые; роды через естественные родовые пути невозможны (рис. 31). Позиция — отношение спинки плода к боковым сторонам матки: влево (I позиция), вправо (II позиция). В случаях нефизиологического положения позицию определяют соответственно стороне расположения головки плода. Рис. 30. Высота стояния дна матки во Вид — отношение спинки плода время беременности (над кривыми — к передней или задней стенке числа месяцев беременности). матки: соответственно передний и задний виды. 47 Рис. 31. Варианты расположения плода в матке. А — головное предлежание, передний вид, первая позиция, Б — головное предлежание, задний вид, первая позиция; В — чистое ягодичное предлежание, передний вид, первая позиция, Г — чистое ягодичное предлежание, задний вид, вторая позиция; Д — поперечное положение, задний вид, вторая позиция; Е — поперечное положение, передний вид, первая позиция. 5.3. Определение предлежащей (praesentatio) части — пальпация одной рукой (правой) матки в надлобковой области (III прием Леопольда). Предлежащая часть — крупная часть плода, которая первой расположена у входа в малый таз или первой идет по родовым путям. Название этой части определяет вид предлежаний плода, которые могут быть головными и тазовыми. Их разновидности можно уточнить во время внутреннего 48 исследования при достаточном (не менее 2 п/п) раскрытии зева. Наружной пальпацией можно достаточно четко дифференцировать только головку от ягодиц (тазового конца). Головка — плотное округлое образование около 1012 см. Таз — относительно мягкое и весьма нечеткое по форме образование около 8-10 см. 5.3.1. Определение соотношения предлежащей головки плода со входом в малый таз — при положении врача лицом к ногам беременной концами пальцев обеих рук пальпируют надлобковую область с обеих сторон, пытаясь их свести (IV прием Леопольда). «Головка над входом в малый таз» — концы пальцев ощущают только мягкие ткани. Очевидно в этом случае головка находится выше плоскости входа и может быть смещена в стороны, что определяют понятием «головка подвижна над входом в малый таз». Кроме того, различают соотношение «головка баллотирует», когда определяемая III приемом Леопольда головка, при попытке быстрого смещения, в обе стороны толкает («бьет») по исследующим пальцам (рис. 33, а). «Баллотирование головки» свидетельствует о ее «полной свободе» в околоплодных водах, что соответствует сроку беременности до прелиминарного периода у первородящих; до начала схваток — у повторнородящих. «Подвижная головка» свидетельствует о повышении тонуса нижнего сегмента матки и снижении количества околоплодных вод, что соответствует началу прелиминарного периода у первои повторнородящих. «Головка прижата ко входу в малый таз» — пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны; при одновременном протягивании пальцев по головке плода в сторону пупка ощущается форма расходящегося клина. Это свидетельствует об образовании Рис. 32. Внутренний пояс «пояса соприкосновения» головки с прилегания головки. костным кольцом входа в малый таз через А — существует, разделяя мягкие ткани, что разделяет околоплодные воды на передние и околоплодные воды на передние (ниже задние (плодный пузырь «пояса») и задние (выше «пояса») (рис. вскроется своевременно), 32). С этого момента внутриамниональное Б — не существует; разделения давление задних вод, повышающееся во околоплодных вод нет (плодный время схваток, не передается на передние, пузырь вскроется досрочно) 49 что обеспечивает сохранение плодного пузыря (оболочки и воды ниже пояса соприкосновения) до раскрытия зева на 6-8 см. Головка прижимается ко входу в малый таз за две недели до срока родов у первородящих и с началом схваток — у повторнородящих (рис. 33, б). Рис. 33. Соотношение головки плода с малым тазом роженицы по мере продвижения в родовых путях. а — над входом в малый таз; б — прижата ко входу в малый таз; в — малым сегментом во входе в малый таз; г — большим сегментом во входе в малый таз; д — в полости малого таза; е — в выходе малого таза. «Головка малым сегментом во входе в малый таз» — при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра. Это свидетельствует о «конфигурации головки» (закрытии швов и родничков свода черепа, 50 уменьшении ее размеров по мере приспособления к форме входа). За счет конфигурации часть головки опустилась ниже плоскости входа, но наибольшая окружность для данного предлежания головки еще находится выше плоскости входа (рис. 33, в). Стояние «малым сегментом» у первородящих соответствует открытию зева около 6-8 см, у повторнородящих — почти полному раскрытию. «Головка большим сегментом во входе в малый таз» — при потягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатление Рис. 34. Места наилучшей сходящегося клина. Это свидетельствует о слышимости сердцебиения том, что наибольшая окружность головки плода в зависимости от данного предлежания совпала со входом в предлежания, позиции и малый таз; соответствует концу I периода вида. (Головные предлежания — родов — полному раскрытию зева (рис. 33, ниже пупка; тазовые — выше г). «Головка в полости малого таза» — над пупка; первая позиция — слева, вторая — справа; лоном головка не пальпируется (рис. 33, д). передний вид — медиальнее; Уровень стояния уточняется при внутреннем задний — латеральнее.) исследовании. Соответствует началу II периода родов (начало потуг). 5.4. Сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом в четырех местах живота — слева, справа, ниже и выше пупка (рис. 34). Наилучшая четкость определяется в месте нахождения грудной клетки со стороны спинки плода, что подтверждает (или опровергает) заключение, сделанное после наружного акушерского исследования о предлежании, позиции и виде плода. Определяют ЧСС — (120-160 уд./мин), ритм (равномерный), звучность (одинаковая). Тахикардия (выше 160 уд./мин) – угроза гипоксии (гипоксия 1 стадии), брадикардия до 100 уд./мин, снижение звучности – гипоксия II стадии; то же при экстрасистолах и (или) брадикардии ниже 100 уд./мин – гипоксия III стадии. Более объективным методом оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ) — синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений. Исследование обычно проводят в течение 30-60 мин. в покое в положении беременной на боку (во избежание проявлений синдрома сдавления нижней полой вены) с использованием наружных регистрирующих датчиков, устанавливаемых на передней брюшной стенке матери с помощью 51 специального эластичного ремня. Рис. 35, а. Параметры кардиотокограммы (КТГ). Базальная и мгновенная ЧСС. 52 Рис. 35, б. Параметры кардиотокограммы (КТГ). Временные изменения ЧСС. При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: базальная ЧСС (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляции) (рис. 35, а), наличие, частота и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма (рис. 35, б). При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах от 120 до 160 уд./мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) — 10-25 уд./мин с частотой осцилляции 3-6 цикл./мин (волнообразный тип), наличие 3 и более акцелерации ЧСС за 30 мин исследования, отсутствие децелераций ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода на КТГ обычно обнаруживается один или несколько патологических признаков: тахикардия (БЧСС плода свыше 160 уд./мин) или брадикардия (БЧСС плода менее 120 уд./мин), исчезновение или значительное уменьшение вариабельности ЧСС (ширина записи 5 уд./мин и менее характеризуется как «молчащий», «немой», «нитевидный», «монотонный» тип КТГ) или увеличение амплитуды осцилляции ЧСС (ширина записи более 25-30 уд./мин) со значительным размахом амплитуды от удара к удару характеризуется как пульсационный, сальтаторный тип КТГ, а также изменение частоты осцилляции менее 3 и более 6 в мин, замедленные спонтанные децелераций продолжительностью от 2 до 10 мин с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС. Реже встречается синусоидальный тип КТГ, при котором медленные осцилляции имеют вид правильной чередующейся волны с частотой 2—5 цикл./мин и значительно сниженной амплитудой мгновенных осцилляции ЧСС (от удара к удару), закругленной формой максимумов кривой ЧСС (минимумы могут быть остроконечными или носить непостоянный характер) в сочетании с отсутствием или снижением количества движений плода. Синусоидальный тип КТГ может быть связан с тяжелой анемией, резусизоиммунизацией, патологией пуповины или с терминальной гипоксией плода. Синусоидальный ритм, регистрируемый более 1 часа, сочетание синусоидального ритма с децелерациями требуют немедленного 53 родоразрешения. Рис. 36. Нестрессовый тест. а) отрицательный, реактивный (высокая вариабельность ЧСС — 10 уд./мин и более 3 акцелераций); б) положительный, ареактивный (низкая вариабельность ЧСС — до 5 уд./мин и 54 отсутствие акцелераций). При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода (нестрессовый тест — НСТ, рис. 36). Тест считается отрицательным (реактивным, нормальным), если в течение 30 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд./мин и продолжительностью не менее 15 с (рис. 36, а). Если 3 акцелерации регистрируются за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным. Реактивный тест встречается у 80— 99,5% женщин и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. Тест считается положительным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд./мин или в течение 30 мин их меньше 3 (рис. 36, б). Нереактивным НСТ является также при отсутствии акцелерации на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, проявляющейся урежением сердцебиений. При ареактивном тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения. При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция плода наружными манипуляциями каждые 5—10 мин. Таблица 3. Система оценки КТГ в антенатальном периоде Исследуемый параметр БЧСС, уд./мин Вариабельность: амплитуда осцилляции Частота осцилляции в 1 мин Баллы 0 <100 или >180 <5 1 100-1 19 или 161-180 5-9 или 25 2 120-160 10-25 <3 3-6 >6 Периодические или спорадические (1-4) Спорадические >5 Число акцелераций за 30 0 мин Децелерации Повторяющиеся поздние Вариабельные или или выраженные единичные поздние вариабельные Число шевелений плода 0 за 30 мин 1-4 Отсутствуют или ранние >5 Прогностическая ценность НСТ может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале Н. Krebs и соавт. (1978). По каждому параметру КТГ в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных признаков проводится оценка от 0 до 2 баллов (табл. 3). Прогностические критерии следующие: физиологические — при оценке 9—12 баллов (реактивный тест) и патологические — при оценке 0—8 баллов (ареактивный тест). 55 У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и резервных возможностей в процессе КТГ применяют функциональные пробы. Широкое распространение получили следующие функциональные пробы Термическая проба заключается в определении сердечной деятельности плода после термического воздействия (холода или тепла) на кожу беременной. В норме при проведении холодовой пробы (пузырь со льдом) наблюдается уменьшение ЧСС на 8—10 уд./мин. Проба с задержкой дыхания на выдохе приводит к увеличению ЧСС плода на 8-10 уд./мин. Кислородный тест основан на определении сердцебиения и движений плода после вдыхания беременной кислорода. Замедление сердцебиения плода и уменьшение его двигательной активности в ответ на вдыхание кислорода свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей плода и нарушении его состояния. Проба с физической нагрузкой вызывает учащение сердечных сокращений плода на 10—15 уд./мин. Если состояние плода нарушено, реакции при выполнении указанных функциональных проб отличаются от нормальных, извращены или вовсе отсутствуют. Звуковая стимуляция плода через переднюю брюшную стенку матери частотой 2000-3000 Гц, продолжительностью 5 с и силой 80—110 дБ приводит к ответной реакции в виде акцелераций ЧСС при нормальном состоянии плода. При гипоксии плода ответная реакция ЧСС плода на звуковой раздражитель отсутствует. Учащение сердцебиения при акустической стимуляции связано с интенсификацией движений плода. Атропиновая проба. Через 4—10 мин после внутривенного введения 0,0015—0,002 г атропина сульфата в 10 мл 5% раствора глюкозы ЧСС плода в норме увеличивается в среднем на 20—30 уд./мин. При нарушении состояния плода учащение сердцебиения плода наступает позднее (через 20—30 мин) и выражено в меньшей степени. Иногда отмечается извращенная реакция: после введения беременной атропина сульфата у плода наступает брадикардия, а не тахикардия. В последнее время ряд перинатологов рекомендует ограничить применение этой пробы. Стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией сокращения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод, которому он подвергается во время родов. СТ используют, главным образом, при проведении антенатальных КТГ. По характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты. Противопоказания к проведению СТ: 1) угроза преждевременных родов; 2) истмико-цервикальная недостаточность; 3) преждевременные роды в анамнезе; 4) рубец на матке; 5) маточное кровотечение во время беременности; 6) предлежание или низкое прикрепление плаценты; 7) 56 многоплодная беременность; 8) выраженная брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода. Оптимальный срок проведения стрессового теста — 35-40 недель беременности. Маточные сокращения можно вызвать двумя способами: внутривенной инфузией окситоцина матери (окситоциновый тест) или вызыванием рефлекса с молочной железы (маммарный тест). Маммарная стимуляция более предпочтительна в амбулаторных условиях и практически не дает осложнений в виде гиперстимуляции матки. При проведении СТ беременную укладывают на бок для профилактики развития синдрома сдавления нижней полой вены. В течение первых 10—30 мин оценивают исходные показатели (среднее артериальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ). Методика проведения окситоцинового теста и его модификации. 1. В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят с интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,05—0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина). Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. 2. В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 капель в минуту, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 капель в минуту) до появления маточного сокращения. Международным критерием теста является появление не менее 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30—40 мм рт. ст.) на протяжении 60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 мин. Методика маммарного теста Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 4—12 мин, который может сохраняться до 30 мин. В 71 % случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин до появления маточных сокращений. В момент сокращения массаж не проводят. В целях сокращения времени исследования стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием (Потапов В.А., 1988). В зависимости от характера изменений параметров КТГ в период исследования СТ интерпретируется как отрицательный, положительный, сомнительный. 57 Отрицательный СТ. После индуцированных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной (120—140 уд./мин); сохраняется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд./мин); отсутствуют поздние децелераиии ЧСС; наблюдаются акцелерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ отражает хорошую толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие его внутриутробного страдания. При наличии отрицательных результатов СТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю. Положительный СТ. На КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них; временные изменения базальной ЧСС носят характер поздних децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 10—20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС. Положительный тест свидетельствует об угрожающем состоянии плода, обусловленном внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому некоторые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кесарево сечение. H.Krebs, P.Petres (1978) упрощают оценку ОСТ, считая его положительным при наличии ряда поздних децелерации, сомнительным — при регистрации единичных поздних децелерации и отрицательным — при их отсутствии. Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов СТ предложена (Fischer W. и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляции, акцелерации и децелерации (табл. 4). Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл — начальные признаки, 2 балла — нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов — как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше — патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода). Комбинированное применение тестов (НСТ и СТ) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Ареактивный НСТ служит показанием к проведению СТ. При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении. Таблица 4. Шкала оценки СТ (по Fischer W. и соавт., 1976) Параметры КТ Баллы 0 Базальный ритм уд /мин Вариабельность амплитуда, уд./мин частота в 1 мин <100 >180 1 100-119 161-180 120-160 <3 <3 3-5, >25 3-6 6-12 >6 58 2 Акцелерации за 30 мин 0 Децелерации за 30 мин dip II, тяжелые dip III, атипичные Периодические, 1-4 5 и более спорадические спорадических Легкие dip III. Средней 0 dip I степени тяжести dip III dip III dip 0 5.5. Измерение плода. Измерение плода выполняют акушерским газомером, делая поправки на толщину мягких тканей и продвижение (точнее — при УЗИ) (рис. 37, см. приложение 5). Определяют длину овоида плода в матке: одна бранша на нижнем полюсе головки, другая — на тазовом конце. При правильном членорасположении плода (конечности и головка согнуты и приведены к собственному туловищу) этот размер вдвое меньше роста (Сутугин В.В.). Между длиной (ростом) эмбриона, плода и сроком беременности обнаружена (Гаазе) математическая зависимость: длина эмбриона и плода (см) кратна квадрату числа месяцев с 1-й по 5-й, а с 6го месяца кратна пяти (табл. 5). Поэтому, измерив длину овоида плода, можно уточнить его соответствие гестационному возрасту (определить срок беременности по его росту). Наиболее употребима формула Скульского: X = ((L-2)-5cм)/5. где X — срок Рис. 37. Определение длины плода через переднюю брюшную стенку акушерским та- беременности в месяцах, L зомером. — длина овоида плода в см, 5 см — поправка на мягкие ткани живота и матки. 5.6. Определение массы плода — вычисляют на основании данных о ВДМ (высота стояния дна матки над лоном) и ОЖ (окружность живота) в см по одной из следующих формул: X = Ж • С — Лебедев; Х = (Ж—С)/4 —Якубова: X = (Ж (С — Т))/2 — Бабадаглы; X = ((В:И) — (Ж • С))/2 — Стройкова: где X — масса плода (г); Ж — окружность живота на уровне пупка (см); С — ВДМ, измеренная сантиметровой лентой; Т — ВДМ, измеренная 59 тазометром; В — масса тела беременной (кг); И — индекс массы по Стройковой (при массе тела беременной 51 кг он равен 15; 52-53 кг - 16; 54-56 кг - 17; 57-62 кг - 18; 63-65 кг - 19; 66-73 кг -20; 74-81 кг - 21; 82 и более – 22). X = 0,5 ОЖ • L - Рудаков, где ОЖ — окружность живота на уровне пупка; L — длина плода в см, измеренная сантиметровой лентой (табл. 6). УЗИ, проводимое во II и III триместрах беременности, должно включать измерение и оценку ряда структур плода. Показания к исследованию: подозрение на отставание в развитии плода при известном сроке беременности, диагностика аномалий развития плода, сомнения в зрелости плода при неизвестном сроке беременности. Накануне родов УЗИ исследование дает четкую информацию о положении, позиции, виде, предлежащей части и высоте ее стояния по отношению к плоскости входа в малый таз, числе плодов, а также предполагаемой массе плода, локализации и структуре плаценты, объеме околоплодных вод и т.д. Таблица 5. Длина и масса плода в зависимости от срока беременности Срок беременности, нед. 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Длина плода, см 1 4 9 16 25 30 35 40 45 50 Масса плода, г 20 120 300 700 1000 1600 2500 3000-3500 Таблица 6 Определение массы плода, г Полуокружность матки, см 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Высота стояния дна матки, см 25 2500 2600 2700 2800 2900 26 2500 2600 2700 2800 2900 3000 27 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 28 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 29 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3400 30 2500 2700 2800 2900 3000 3100 3300 3400 3500 31 32 33 34 2500 2600 2800 2900 3000 3100 3200 3400 3500 3600 2500 2600 2700 2900 3000 3100 3200 3400 3500 3600 3700 2600 2600 2800 3000 3100 3200 3300 3500 3600 3700 3900 2500 2600 2800 2900 3100 3200 3300 3500 3600 3700 3900 4000 60 35 2500 2600 2800 2900 3000 3200 3300 3400 3500 3700 3800 4000 4100 36 2500 2700 2800 3000 3100 3300 3400 3500 3700 3800 3900 4100 4300 37 2500 2800 2900 3100 3200 3400 3500 3600 3800 3900 4100 4200 4400 Наиболее важным показателем, отражающим рост и развитие плода, является бипариетальный размер (БПР) его головки. БПР головки плода измеряют от наружной поверхности вышележащей до внутренней поверхности нижележащей теменной кости (рис. 38). Уменьшение темпа роста БПР головки плода более чем на 30—35%, по сравнению с табличной величиной при исследовании, произведенном с интервалом 1,5—2,5 нед., является одним из ранних признаков нарушения развития плода. Прекращение роста БПР головки плода, при динамическом наблюдении, свидетельствует о выраженной гипоксии плода. 61 Рис. 38. Ультразвуковая фетометрия: а) измерение БПР головки плода: б) измерение длины бедренной кости. Умеренное увеличение БПР головки плода по отношению к гестационному сроку дает основание предположить возможность рождения крупного плода, выраженное — наличие гидроцефалии. Предложено несколько формул для определения массы плода по БПР головки: 1)масса плода (г) = 722,2 х БПР (см) - 3973,8; 2)масса плода (г) = БПР (мм) х 105,6 - 6103; 3)масса плода (г) = БПР (мм) х 106,0 - 6575. 62 Наряду с измерением БПР головки плода важная информация может быть получена на основании определения длины бедра (рис.38), а также среднего диаметра грудной клетки и живота плода (см. приложение 6). Ценные сведения о состоянии плода, могут быть получены на основании определения так называемого краниоцеребрального индекса (отношения БПР головки плода к поперечному размеру грудной клетки). При гипотрофии плода индекс обычно превышает 1. Большое значение для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов имеет своевременное распознавание аномалий развития плода и аномалий матки (двурогая матка, наличие перегородки в матке), а также опухолей матки и придатков. При внутриутробной гибели плода при УЗИ отмечается выраженное уменьшение количества околоплодных вод, вплоть до почти полного их отсутствия. Контуры туловища и головки плода становятся нечеткими и деформированными. В ряде случаев наблюдается двойной контур головки, не удается визуализация внутренних органов и структур головного мозга. Наблюдается несоответствие между БПР головки, средним диаметром грудной клетки и живота плода и сроком беременности. Несоответствие размеров головки плода предполагаемому сроку беременности, в то время как размеры туловища остаются в пределах нормы, свидетельствует о микроцефалии. При гидроцефалии БПР головки нередко превышает абсолютные значения для данного срока беременности, желудочки и рога мозга расширены. При анэнцефалии головка плода либо вообще не выявляется, либо на эхограмме определяются некоторые ее плотные структуры, соответствующие основанию черепа. При отечной форме гемолитической болезни, обусловленной резуснесовместимостью, выявляется двойной контур головки и живота, что вызвано скоплением жидкости между кожей головки и костями черепа, а также в подкожной жировой клетчатке туловища. Также возможно увеличение живота вследствие скопления асцитической жидкости между органами брюшной полости, на фоне которой четко визуализируется увеличенная в размерах печень. Большое количество жидкости между плодом и стенкой матки беременной бывает при полигидроамнионе (многоводии). При маловодий в полости матки резко уменьшается количество пространств, свободных от эхоструктур. Маловодием могут сопровождаться следующие состояния: внутриутробная задержка роста плода, пороки развития мочевыделительной системы, разрыв плодных оболочек, переношенная беременность. При УЗИ плаценты определяют ее толщину, локализацию и степень зрелости. Толщина плаценты линейно увеличивается до 32 недель беременности, затем она может уменьшаться. В норме толщина плаценты в среднем 3,15 см. Если толщина плаценты превышает 4 см, необходимо исключить ряд заболеваний: диабет у беременной, сифилис, эритробластоз плода (несовместимость по резус-фактору), врожденные аномалии, неиммунная водянка плода. 63 Рис. 39. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженности ее «зрелости» (Хечинашвили Г.Г., 1969). Расположение плаценты может быть нормальным и патологическим (низкое прикрепление, или предлежание, плаценты). Однако, ввиду физиологической миграции плаценты, заключение об уровне расположения нижнего края плаценты по УЗИ следует делать только в конце беременности. Отслойка плаценты может быть диагностирована с помощью УЗИ на основании следующих признаков: повышение эхогенности одной доли плаценты вследствие кровотечения; отхождение хориальной пластины от базальной мембраны за счет образования между ними ретроплацентарной гематомы; образование сгустка крови, прилегающего к плаценте. Таблица 7 Оценка зрелости шейки матки Признак Консистенция шейки матки Длина шейки матки Баллы 0 Плотная Больше 2 см Проходимость канала шейки матки Наружный зев пропускает конец пальца Положение шейки Кзади 1 Размягчена, но в области внутреннего зева плотная 1-2 см 2 Мягкая Канал шейки проходим для одного пальца, но в области внутреннего зева отмечается плотность Кпереди Больше одного пальца; при сглаженной шейке больше 2 см Меньше 1 см или сглажена Посредине При внутреннем исследовании, принципиально выполняемом аналогично обследованию беременных ранних сроков, особое внимание уделяют состоянию и расположению шейки матки, что дает представление о «готовности к родам» (рис. 39). На схемах: 1. Сагиттальный разрез шейки матки, частично нижнего сегмента и верхней трети влагалища; передняя губа шейки — слева, задняя — справа. 2. Перпендикулярные штриховые линии — ось малого таза; I, незрелая — плотная, длинная (5—4см), смещена кзади, зев закрыт, надвлагалищная часть выше плоскости входа в малый таз; II, созревающая — мягковатая, несколько короче, смещена кзади, но менее, чем I, внутренний зев — на уровне плоскости входа в малый таз; III, не полностью созревшая — мягкая, почти по оси таза, укорочена, наружный зев приоткрыт, внутренний зев на 1-2 см ниже плоскости входа, 64 наружный — на уровне нижнего края симфиза; IV, зрелая — мягкая, податливая (цервикальный канал пропускает 1 п/п), укорочена до 2 см, наружный зев — на уровне седалищных остей. Созревание шейки матки в неосложненных случаях наступает в течение последних 10—14 дней беременности (в прелиминарном периоде). Принята оценка степени зрелости шейки матки в баллах (1962, модификация Савельевой Г.М. и Чернухи Е.А., 1969): при сумме баллов 0—2 шейка оценивается незрелой, 3-4 — недостаточно зрелой, 5—8 — зрелой (шкалы Хичинашвили Г.Г. и Бишопа Е.) (см. приложение 7). Дополнительно готовность матки к родам определяют с помощью окситоцинового теста (Smith, 1954) — по минимальному количеству окситоцина, введенного внутривенно, на который матка отвечает схваткой (рис. 40). Беременную укладывают на спину на 15 мин без дополнительных раздражителей. Затем внутривенно вводят 5,0 мл раствора окситоцина концентрации 0,01 ЕД в 1,0 мл со скоростью 1,0 мл в мин (раствор готовят: к 100 мл 5% глюкозы добавляют 1 ЕД окситоцина — 0,2 мл из ампулы). Наблюдают за появлением первого сокращения матки (пальпаторно или токографом). Тест считается положительным, если первое сокращение появилось в течение первых трех минут. Считается, что при положительном тесте роды наступят в ближайшие 24—48 часов, в случае первой схватки, после введения 0,04—0,05 окситоцина (отрицательный тест), роды наступят через 3—8 суток. окситоцин Рис. 40. Гистерография при окситоциновом тесте. 1 — одиночное сокращение матки; 2 — комплекс сокращений; 3 — длительное сокращение типа контрактуры; 4 — отрицательный окситоциновый тест. 65 Рис. 41. Цитологические типы мазков из влагалища при беременности. А — I цитотип (навикулярный тип мазка); Б — II цитотип (незадолго до родов); В — III цитотип (срок родов); Г — IV цитотип (несомненный срок родов). С этой же целью применяют маммарный тест (Лисовская Г.М., 1963): в течение 10—15 мин записывают кардиотокограмму матки (фоновое состояние плода и моторики матки). Затем механически раздражают соски молочных желез до появления схваток: тест положителен при появлении схваток в первые три минуты, при отсутствии схваток — отрицателен. Для определения гормональной готовности к родам используют кольпоцитологическое исследование. Берут мазок-отпечаток слизистой переднебокового свода влагалища 66 беременной и классифицируют его после полихромной окраски. Различают 4 типа возможных мазков: I — «поздний срок беременности». Преобладают ладьевидные и промежуточные клетки (3:1) в скоплениях. Лейкоцитов нет. Эозинофильный индекс — меньше 1 %, пикнотический индекс — до 3%. II — «незадолго до родов». Ладьевидные и промежуточные клетки 1:1. Скоплений клеток мало. Появляются одиночные поверхностные клетки. Эозинофильный индекс — около 2%, пикнотический — до 6%. III — «срок родов». Преимущественно промежуточные и поверхностные клетки небольшими группами или отдельные. Эозинофильный индекс — до 8%. пикнотический — до 15-20%. Появляется слизь и лейкоциты IV — «бесспорный срок родов». Преимущественно отдельные поверхностные клетки — до 40—80% Эозинофильный индекс — до 20%, пикнотический до 40%. Много слизи и лейкоцитов. I и II типы мазков свидетельствуют о неготовности беременной к родам, III и IV — о том, что роды должны начаться в ближайшие 24—48 часов. Точность метода — 80—92% (рис. 41). Алгоритм внутреннего акушерского исследования в поздние сроки беременности 1.Беременная укладывается на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря. 2.Подготовка рук врача: стерильные перчатки 3.Подготовка поля: обработка наружных половых органов антисептическим раствором (фурациллин 1:5000, перманганат калия 1:5000 и др.). № 4.1 Наиболее вероятная причина патологического синдрома Повышение влияния андрогенов Действие и основные В норме данные При наиболее частой патологии Осмотр наружных половых органов – Оволосение - Состояние половой щели По женскому типу только лобок и срамные губы Чаще несколько зияет или закрыта По мужскому типу - за пределами лобка и губ Зияет с обнажением стенок влагалища - Симметрия половых губ Симметричны Асимметричны Односторонние кисты, рубцевая деформация опухоли - Состояние кожи Пастозна, нередко синюшна Флебэктазы наружных гениталий. Воспаления, лейкоплакия, папилломы кондиломы, опухоли. - Состояние промежности Гладкая, несколько пигментированная, анус втянут Синюшные выпячивания от мелких округлых до червеобразных. Гиперемия, петехии, участки депигментации язвы, разрастание тканей. То же, выпячивания синюшные возле ануса 67 Недостаточность мышц тазового дна То же, наружные геморроидальные узлы 4.2 Осмотр преддверия влагалища после разведения срамных губ пальцами или зеркалами 4.3 Осмотр влагалища и шейки матки зеркалами Слизистая - Влагалищная часть Синюшная шейки матки гладкая - Наружный зев 4.4 4.5. Слизистая гладкая, синюшная, выделения молочные, необильные Гиперемия, гнойные выделения из влагалища парауретральных ходов, уретры, множественные мелкие разрастания, синюшные множественные выпячивания округлые и червеобразные Синюшная пастозная Гиперемия, множественные влажная, почти мелкие разрастания, сглаженная синюшные выпячивания округлые и червеобразные Округлый у первородящих, щелевидный у повторнородящих Пальцевое 2 поперечных пальца (одноручное) влагалищное исследование Проходимость входа во влагалище - Складчатость Выражена слабо слизистой - Шейка матки Влагалищная часть смещена кзади, но подвижна Бимануальное исследование Своды влагалища - Уровень внутреннего зева шейки Воспаления (вестибулит, уретрит, кольпит), кондиломы, флебэктазы, опухоли Кольпит, кондиломы, флебэктазы Гиперемирована с красными пятнами, кровоточащими участками, дополнительной тканью, деформирована при растягивании переднего и заднего сводов влагалища становится видна слизистая цервикального канала Цервицит, эритроплакия, эрозии, полипы, рубцевая и/или опухолевая деформация, старые разрывы шейки матки, эктропион Увеличен, деформирован, из цервикального канала на ножке ткань (кровоточащая), зев равномерно раскрыт на несколько см, губы охватывают ткань Рубцевая деформация, полип (возможно, злокачественный), рождающийся узел 3 и более Недостаточность мышц тазового дна Опущение стенок влагалища Ближе к оси или по оси таза Опухоли малого таза, зависит от "готовности к рубцовые изменения родам" (см стр. 87) смещена в подвешивающего любую сторону и ограничена аппарата матки или неподвижна Задний глубже Выпячивание и Экссудат, кровь, гной в передний короче, болезненность заднего свода, брюшной полости. боковые одинаковые, уплощение и уплотнение Образования малого таза через все свода с гладкой или за соответствующим определяется бугристой (исключить сводом. Поперечное или предлежащая часть предлежащую часть). косое положение плода (четче через Отсутствие предлежащей передний) части плода Зависит от степени Не соответствует остальным зрелости шейки характеристикам шейки матки (см. стр. 23) матки I незрелая 1-2 см выше верхнего края симфиза II созревающая На уровне верхнего края симфиза Не выражена Согласно степеням зрелости 68 III не полностью созревшая 1 -2 см ниже уровня верхнего края симфиза Располагаясь ниже III крестцового позвонка или входа во влагалище Опушение матки. Опушение матки, выпадение шейки матки IV зрелая На уровне нижнего края симфиза Двойная шейка Аномалия развития - Тело матки Овоид, Величина матки: меньше соответствующий срока беременности, больше сроку беременности, срока плавно переходящий от надвлагалищной части матки, тугоэластической консистенции, несколько мягче в нижних отделах Болезненность, локальная болезненность в области тела или дна матки Локальное уплотнение и выпячивание стенки матки - Придатки матки Не определяются Ретардация плода, маловодие. Крупный плод, многоплодие, многоводие, опухоль матки. Угроза прерывания беременности преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Опухоли (чаше узлы фибромиомы) Плотное овоидное Аномалии развития образование по ребру. Мягкая удвоение тела матки, ткань за сводами добавочный рог, предлежание плаценты Округлое тугоэластическое Киста яичника подвижное образование с одной стороны. То же плотной консистенции Субсерозная фибромиома на ножке Тугоэластическое Сактосальпинкс колбасообразное образование с одной или двух сторон - Клетчаточные пространства Мягкие, с пульсирующими сосудами - Кости таза Аналогично обследованию при беременности ранних сроков Слизеподобные Кровянистые молочного цвета - Выделения (бели) Плотные неподвижные образования соответственно топографии пространств Червеобразные болезненные пристеночные образования Гнойные, творожистые, пенистые и др. Целлюлиты соответствующих названий, инфильтраты Тромбофлебиты Отслойка плаценты. Кровоточащая эрозия, язва, полип Кольпит специфической этиологии В случае первичного осмотра и (или) отсутствия обменной карты женской консультации у беременной в поздних сроках выполняют весь комплекс обследований и измерения таза так же, как в ранних сроках. Все данные фиксируют в карте наблюдения беременной и родильницы (при 69 обследовании в женской консультации) или в истории родов (при обследовании в родильном стационаре). 2.3. Обследование роженицы Используются все те же методики, что и для обследования беременных поздних сроков, к которым добавляются способы определения характера схваток и потуг. По параметрам схваток и потуг необходимо оценить в динамике родовую деятельность и ее соответствие изменениям родовых путей, продвижению предлежащей части, отделению последа. Первый период родов Непосредственная регистрация схваток, потуг и объективная оценка родовой деятельности остаются далеко нерешенной проблемой акушерства. Наиболее принятым методом регистрации характера родовой деятельности, на котором базировано все классическое акушерство, остается пальпаторное ощупывание матки через переднюю брюшную стенку во время схваток и в перерывах между ними. При этом оценивают следующие параметры родовых схваток: продолжительность, частота, ритм, сила, эффективность. «Продолжительность» — от появления ощущения в пальцах исследующего начала сокращения стенки матки до ощущения начала расслабления после наивысшего напряжения (рис. 42). Измеряется продолжительность не всей схватки потому, что уловить ее окончание пальпаторно практически невозможно, т.е. продолжительность схватки, определяемой исследующим, значительно меньше истинной и не соответствует продолжительности ощущения схватки роженицей. Последнее зависит от порога чувствительности роженицы. Рис. 42. Кривая ощущения схватки при пальпации матки (определение продолжительности схватки, с). 1.Плотность матки вне схватки. 2.Начало измерения. 3.Конец измерения. Рис. 43. Измерение интервала между схватками (частота схваток). 1. Начало измерения 2. Конец измерения. «Частоту схваток» (интервал между схватками) измеряют в минутах от ощущения исследующим начала уплотнения матки до следующей схватки (рис. 43). В интервале учитывают продолжительность всей схватки, а не от конца первой до начала следующей, чтобы уменьшить ошибку измерения (уточнить конец расслабления мышц матки при схватке пальпаторно практически невозможно). 70 «Ритм схваток» — изменение частоты схваток в динамике (от нескольких десятков минут до нескольких часов). Ритм различают: - восходящий — частота схваток возрастает (соответствует правильному, физиологическому течению родов); - нисходящий — частота схваток уменьшается (соответствует вторичной слабости схваток); - монотонный — частота схваток остается одинаковой (соответствует первичной слабости родовой деятельности). «Силу схваток» оценивают по плотности стенки матки при надавливании пальцами на высоте схватки. Определяется неодинаково разными обследующими. Ориентировочно, при сильной схватке под пальцами ощущают плотность, соответствующую деревянной, при слабой — пальцы весьма легко вминают стенку; при средней — получают промежуточную характеристику. Более четкие представления появляются с достаточно большим опытом. Каждая из характеристик схватки по силе может быть физиологической или патологической, в зависимости от конкретного этапа первого периода родов. Вначале физиологичны слабые схватки (не путать со слабостью!), в середине — средней силы и — наконец — сильные (табл. 8). Эффективность схваток оценивают по темпу изменения шейки матки от ее укорочения, сглаживания до раскрытия соответственно диаметру 12 см (5 поперечных пальцев). Определить можно только по истечении какого-то этапа I периода родов (чаще через несколько часов), потому что одна и даже несколько схваток изменяют шейку матки недостаточно для пальпаторной оценки. Таблица 8 Клиническая характеристика физиологической родовой деятельности в I периоде при пальпаторном определении параметров схваток у первородящих Родовая деятельность Продолжител ьность, ч Параметры схваток Интервал, Амплитуда, Продолжит., с мин сила 20-25 10-5 слабая Эффект к концу этапов шейка матки сглажена Слабая 6-8 Удовлетворите льная 4-6 30-45 5-2 средняя раскрытие шейки до 6-8 см Активная 2-4 45-60 2-1 сильная полное раскрытие шейки матки При физиологическом течении первого периода родов параметры схваток должны соотноситься определенным образом, обеспечивая «слабую» (не путать со слабостью!), «удовлетворительную» и «активную» родовую деятельность. В таблице 8 приведено ориентировочное представление о диагностике родовой деятельности в первом периоде родов. Обозначенные 71 параметры не являются общепринятыми (не введены в классические руководства и др.), но созданы на основании большого практического опыта авторов еще в период, когда не было возможности использовать аппаратные методики регистрации родовой деятельности. Ритм родовой деятельности в периоде раскрытия при неосложненном течении «восходящий» — схватки удлиняются, учащаются, усиливаются, шейка матки исчезает как анатомическое образование, переходя в нижний сегмент. Чрезвычайно важно оценивать координацию параметров схваток в определенный период раскрытия шейки матки. Так, слабые схватки одновременно должны быть короткими и редкими и на определенном отрезке течения первого периода родов: при редких — средними, при активных — активными (табл. 8, 9). Выпадение хотя бы одного из параметров свидетельствует об осложнениях, чаще достаточно грозных. Например, схватки по 20 с, но через 2—1 мин слабые, т.е. короткие, слабые, но частые. Это свидетельствует о патологии, которая связана непосредственно со схваткой, как правило, при начальных этапах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или о начале разрыва матки по старому рубцу, под опухолью и т.п. В этих случаях схватка вызывает осложнение, на которое следует защитная реакция — прекращение сократительной активности матки. Приведенная схема дает возможность акушеру сориентироваться в связи с темпом продвижения предлежащей части плода, состоянием и поведением роженицы, т.е. с принципиальным представлением о клинике родов. В настоящее время для регистрации родовой деятельности широко используются токографы, дающие возможность объективно оценить частоту, интенсивность, характер маточного сокращения, а также эффективность работы мышцы матки в единицах Монтевидео (произведение величины амплитуды сокращения матки и количества схваток за 10 мин). Таблица 9 Основные параметры сократительной деятельности матки в различные периоды физиологических родов Показатель сократительной деятельности матки Тонус матки, мм рт ст Интенсивность схваток, мм рт ст Длительность схватки, с Длительность сокращения, с Длительность расслабления, с I период раскрытие шейки матки II период III период положение головки в до после малом тазу отделения отделения в полости таза на тазовом дне плаценты плаценты 2-4 см 8-10 см 6-9 15-20 20-25 18-20 8-10 12-20 26-36 37-50 34-44 31-42 55-68 31-37 94-95 98-122 94-114 87-105 100-140 123-150 43-57 40-50 35-38 31-38 - - 51-68 59-76 59-75 56-73 - - 72 Интервал между схватками, с Интенсивность потуг, мм рт.ст. Маточная активность, ЕМ 67-110 54-90 45-74 36-53 65-78 78-120 - - 60-85 75-87 - - 91-120 151-202 140-145 140-170 - - Рис. 44. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации внутриматочного давления (А) и графическое изображение взаимоотношения между клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (Б). Наружная и внутренняя токографии изменили принципиальное представление о схватках в динамике их параметров в родах. Оказалось, что в родах увеличивается только амплитуда (высота, сила) схваток, а продолжительность и частота остаются постоянными — 120с и 3 или 4 схватки каждые 10 мин. Ощущения удлинения и учащения схваток при пальцевом исследовании и по ощущениям роженицы связаны с величиной порога чувствительности каждого (рис. 44). Следует оценить координацию сокращения различных отделов матки — это «тройной нисходящий градиент» схватки, и координацию сокращения наружного слоя мышц матки при одновременном расслаблении циркулярного слоя. Рис. 45. Сокращения матки (внутренняя токография) по мере нарастания интенсивности схваток: III — порог чувствительности пальцев исследующего: II — порог чувствительности роженицы; I — уровень чувствительности аппарата (гистерографа). 73 1 — схватки прелиминарною периода; 2,3 — схватки, соответствующие слабой родовой деятельности; 4 — удовлетворительной; 5 — активной. Рис. 46. Распространение волны возбуждения при сокращении матки. 1-4 - кривые сокращения миометрия в разных отделах матки. 74 Рис. 47. Многоканальная внутренняя гистерография (схема) (Caldeuro-Barcia R., 1965). Рис. 48. Графическое изображение процесса родов (кривая Фридмана). Линия А — временная динамика раскрытия шейки матки, линия Б — прохождение предлежащей части плода по родовым путям (по Ариас Ф.). Пальпаторно «тройной нисходящий градиент» определяют как симметричное (сагиттально) уплотнение матки, наиболее четко выраженное сначала в области дна, далее — тела и, наконец, нижнего сегмента. При этом пики наивысшего сокращения всех отделов наступают одновременно. То же определяется гистерографом (рис. 46, 47). Координацию работы мышечных слоев матки в родах определяют, одновременно выполняя ощупывание шейки матки (одноручное внутреннее акушерское исследование) и пальпацию стенки матки через переднюю брюшную стенку наружной рукой. Правильная координация — во время сокращения поверхностного слоя (схватки) шейка матки должна быть расслаблена (податлива) и плотно соприкасаться с плодным пузырем или предлежащей частью. Уплотнение шейки матки во время схватки на всем протяжении или в области внутреннего зева свидетельствует о дискоординации, называемой дистоцией шейки матки. При расслабленном или открытом на 1—2 см 75 наружном зеве и сокращении в области внутреннего зева симптом получает название свисающей шейки матки. Самой значительной из характеристик родовой деятельности следует считать эффективность — правильный темп раскрытия шейки матки в I периоде родов и правильный темп продвижения предлежащей части плода — во II. Наиболее удачно подошел к проблеме оценки «правильной» эффективности схваток Фридман (Friedmann E., 1967), предложив графическое изображение раскрытия шейки у перво- и повторнородящих (рис. 48), т.е. партограмму (рис. 49). Кривая наглядно документирует аномалии раскрытия шейки матки, т.е. имеет и диагностическое значение (рис. 50). Латентными фазы названы потому, что в это время схватки проходят практически незаметно для роженицы — ниже порога чувствительности. Начало ускорения, выраженное ускорение, начало замедления получили название от темпа и очередности раскрытия шейки матки (табл. 10). При пальпации шейки матки у рожениц следует учитывать особенности сглаживания и раскрытия у перво- и повторнородящих (рис. 51). Таблица 10 Правильное соотношение характера родовой деятельности, фазы раскрытия шейки матки, продвижения головки плода в I периоде родов Родовая Фаза деятельность при раскрытия пальпации шейки матки Слабая I латентная Удовлетворительная Активная Начало ускорения Выраженное ускорение Слабая (может не II определяться) латентная Эффективность к концу фазы (раскрытие шейки матки) До 2 см Уровень стояния Контрольное время, ч головки по Первородящ Повторнородя отношению к ие щие малому тазу Прижата ко входу 6-8 2-4 До 6-8 см (вскрытие Малым сегментом плодного пузыря) во входе До 10-11 см Большим сегментом во входе малого таза Полное В широкой части малого таза 4-6 1-2 1-2 0.5-1 До 0,5 До 0,5 При полном раскрытии зева уточняют соответствие размеров головки плода и таза роженицы по признаку Генкель-Вастена (рис. 52). Плодным пузырем называют часть водной и хориальной оболочек вместе с околоплодными водами ниже пояса соприкосновения предлежащей части (после прижатия ко входу малого таза). Своевременное излитие околоплодных вод происходит при открытии шейки матки на 6—8 см. Различные уровни стояния головки плода по отношению ко входу в малый таз беременной и роженицы представлены ранее (в разделе «Алгоритм наружного акушерского обследования»). Когда головка плода находится в полости малого таза, различают следующие ее положения: 1.«Головка находится в широкой части полости малого таза», когда ее 76 наибольшая окружность (для данного предлежания) совпадает со II плоскостью таза. Это определяется при внутреннем исследовании, когда пальпация границ широкой части недоступна (выполнены головкой), а ниже расположенные части костного таза пальпируются. В этот момент, как правило, нижний полюс головки достигает тазового дна, что вызывает потужную деятельность, т.е. начало II периода родов (изгнание). Рис. 50. Аномалии активной фазы родов. Пунктир — нормальное раскрытие шейки матки во время активной фазы родов, 77 линия А — раскрытие шейки у рожениц с затянувшейся активной фазой, линия Б — раскрытие шейки повторно приостанавливается, затем отмечается нормальный подъем кривой; линия В — характер раскрытия шейки у рожениц с затянувшейся фазой замедления, в этом случае раскрытие шейки идет нормально, пока не достигнет 8-9 см, после чего оно патологически замедляется (по Ариас Ф). Рис. 51. Укорочение и сглаживание шейки матки в родах. А — у первородящих сначала происходит укорочение до полного сглаживания и затем раскрытие, Б — у повторнородящих укорочение и раскрытие происходят одновременно. 1 — внутренний зев шейки матки. 2 — наружный зев шейки матки 2.«Головка находится в узкой части малого таза», т.е. выполняет наибольшей окружностью границы узкой части. Оба соотношения нередко объединяют одним: «Головка в полости малого таза», когда по наружному исследованию предлежащей части над лоном нет, а ее нижний полюс достижим приемом Пискачека (определение нижнего полюса предлежащей части при пальпации двумя пальцами через стерильную подкладку, вдавливая большую срамную губу). 78 Имеет практическое применение и другая методика определения уровня стояния предлежащей части (Бакшеев Н.С., Степанковская Г.К., Ариас Ф.) по расположению нижнего полюса предлежащей части по отношению к интерспинальной плоскости малого таза роженицы (рис. 48, правая ордината). Рис. 52. Признак Генкель-Вастена. А — «отрицательный» — роды возможны; Б — «вровень» — роды возможны с сомнительным благополучным исходом; В — «положительный» — роды данным плодом без плодоразрушающей операции не возможны. Эта методика несколько проще определения сегментов, но может привести к ошибкам при образовании больших родовых опухолей. В этих случаях нижний полюс предлежащей части может пальпироваться весьма низко, когда продвижения, по существу, нет (опасность несвоевременной диагностики узкого таза, неэффективности родовой деятельности и др.). Далее продвижение предлежащей части контролируется визуально по растяжению промежности и анального отверстия — «головка на дне таза». За этим следует раздвигание половой щели на высоте потуги нижним полюсом предлежащей части и смыкание по окончании потуги. Этап получил название «врезывание предлежащей части». Этап растяжения вульварного кольца с каждой потугой (предлежащая часть не отходит в родовые пути вне потуги) получил название «прорезывание предлежащей части» (рис. 54). По мере продвижения предлежащая часть и крупные части плода испытывают разное сопротивление со стороны родовых путей на разных уровнях, что приводит к дополнительным движениям по мере поступательного. Комплекс всех этих движений в акушерстве получил название «биомеханизм родов», а одно законченное движение — «момент биомеханизма». Биомеханизм родов достаточно специфичен для каждого предлежания, имея определенные особенности при разных позициях, видах плода, формах и величинах таза. Диагностика предлежания, позиции, вида с помощью наружных приемов 79 весьма ориентировочна. Только внутренним исследованием, при открытии акушерского зева не менее 5—6 см, удается их уточнить по расположению основных линий и точек предлежащих частей. Рис. 53. Определение предлежания плода по уровню стояния родничков. МР — малый родничок, БР — большой родничок. А — малый родничок ниже 80 большого — затылочное предлежание; Б, В — роднички на одном уровне или большой ниже малого — переднеголовное предлежание; В - лобное предлежание; Г - лицевое предлежание. Рис. 54. Конец периода изгнания при затылочном предлежании переднего вида и первой позиции плода: а — врезывание; б — прорезывание; в — рождение головки; г — наружный поворот головки; д — рождение переднего плечика; е — рождение заднего плечика Для головных предлежаний основными линиями приняты: - стреловидный 81 шов — между теменными костями; - лобный шов — между лобными костями; лицевая линия — спинка носа, середины губ и подбородка; Точками: - малый родничок — место пересечения задней части стреловидного шва с лямбдовидными (затылочным швом); - большой родничок — место пересечения передней части стреловидного шва, задней части лобного с венечным; - образования на лице (корень носа, нос, рот с альвеолярными отростками, подбородок). Для тазовых предлежаний опознавательными линиями приняты: двуподвздошная (1. biiliaca) — аналогична межгребешковому размеру таза, межягодичная (1. interclunibus); точками: седалищные бугры, верхушка копчика, крестец, по которому определяют сторону обращения спинки плода, анальное отверстие, наружные гениталии, стопы ног. Диагностика разновидностей головных и тазовых предлежаний при внутреннем исследовании представлена на рисунке 53 и в таблице 11. Таблица 11 Диагностика различных видов головного и тазового предлежания плода Предложение Затылочное Переднеголовное Лобное Лицевое Чистое ягодичное Смешанное ягодичное Расположение точек головки Малый родничок ниже большого Проводная точка Часть стреловидного шва ближе к малому родничку (условно малый родничок) Роднички на одном уровне или Часть стреловидного шва ближе к большой ниже малого большому родничку или большой родничок Малый родничок недостижим, у Середина лобного шва стенки таза возможна пальпация переднего рога большого родничка, определяются лобные бугры до корня носа Корень носа и все части лица Подбородок Обе ягодицы Нижний полюс передней (обращенный кпереди роженицы) ягодицы Ягодицы и одна или две стопы То же Ножное, реализуется в Во влагалище определяются То же родах из смешанного ножки, 2 - при полном ножном, ягодичного при 1 - при неполном неполном раскрытии зева и вскрытом полном пузыре Проводная точка — наиболее низко расположенная на предлежащей части (точка, идущая первой по проводной оси таза). Между характеристикой родовой деятельности, продолжительностью этапов родов в каждом периоде, поступательным движением плода, его состоянием, состоянием роженицы, реализацией биомеханизма родов 82 существуют определенные соотношения, обеспечивающие благополучное, неосложненное родоразрешение естественным путем. Несмотря на значительную индивидуальную вариабельность в клинике родов, в настоящее время эти взаимозависимости известны и могут быть приняты как схема неосложненного течения родов и на основных этапах по периодам и в целом (табл. 12). Акушер должен хорошо представлять правильное течение родов, владеть такой схемой ведения родов, чтобы вовремя заметить начало осложнений, требующих соответственной коррекции, — медикаментозной или оперативной. При этом, имея исходные данные варианта родов, акушер четко должен представлять адекватность всех основных данных по какому-либо одному или нескольким симптомам. Например, курируя первородящую при затылочном предлежании переднего вида первой позиции, акушер должен четко представлять, сколько времени головка может находиться прижатой ко входу малого таза, малым и большим сегментами во входе в малый таз, в полости таза и т.д., какой момент биомеханизма родов происходит на каждом этапе периода родов соответственно величине открытия зева, расположению линий и точек головки, характеристик схваток и потуг. Второй период родов Второй период родов (изгнание) начинается с появлением потуг — одновременным сокращением матки и мышц, повышающим внутрибрюшное давление. Потуги имеют такие же, как и схватки, клинические характеристики, но более стабильные: продолжительность — 2 мин, интервалы от конца одной потуги до начала следующей — 2—3 мин, эффективность — каждая потуга определенно смещает предлежащую часть. Оценка силы потуги пальпаторно практически невозможна из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. В характеристику потуг акушеры вводят понятие сформированное™ потуги. Потуга условно состоит из трех «подпотуг» из-за необходимости вентиляции легких роженицы каждые 30—40 с при рефлекторной продолжительности потуги около двух минут. Таблица 12 Продвижение головки плода в соответствии с моментами биомеханизма неосложненных первых родов при переднем виде и первой позиции затылочного предлежания Расположени Уровень Момент е стояния Клиническая Родовая биомеханизм стреловидног головки плода трактовка деятельность а о шва и в малом тазу родничков 83 Фаза раскрытия шейки Продолжительность Прижата ко входу Шов в правом косом размере входа в малый таз. Малый родничок ниже большого, То же слева кпереди. Слабая и удовлетворительная (схватки) Конец удовНачало летворительно выраженного й (схватки) ускорения 2-4 ч То же Конец активной (схватки отсутствуют) II латентная до 30 мин Начало Потуги смешения стреловидног о шва к прямому размеру таза, малого родничка к лону В узкой части Опускание Конец II Шов в Потуги полости малого головки на момента прямом таза тазовое дно размере узкой части малого таза, малый у Потуги На дне таза Подведение Поступатель родничок То же лона шеи плода ное под лоно (к продвижение точке головки фиксации) плода после поворота, растягивания мышц промежности Врезывание Образуется III момент, То же То же головки плода точка начало фиксации (разгибания) Полное До 20-30 мин на выполнение внутреннего поворота головки Прорезывание Начало головки плода рождения головки Малым сегментом во входе Образовался пояс соприкосновения (плодный пузырь). Явных препятствий продвижению Удовлетвори головки тельная нет конфигураци я головки Большим сегментом во входе Преодоление головкой плоскости входа В широкой Вхождение части полости головной малого таза части в полость таза I сгибание головки (шеи) То же То же Начало II момента (внутреннего поворота головки) Продолжени То же е III момента То же 84 1 латентная и начало ускорения 6-8 ч 4-6 ч Полное То же До 15-20 мин То же До 15-20 с То же 10-15 мин Рождение головки, и ее наружный поворот и рождение плечевого пояса Собственно рождение плода Конец III момента. IV момент внутренний поворот плечевого пояса, V момент боковое сгибание туловища кпереди То же То же Смешение в поперечный размер таза (вне таза) малый родничок смешается влево То же За одну потугу В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в поздних сроках беременности. При физиологическом течении первого периода родов (период раскрытия шейки матки) существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10—30 уд./мин. О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд./мин) или тахикардии (до 170—180 уд./мин, при тазовом предлежании плода — до 190 уд./мин), уплощение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличение амплитуды ранних децелераций (dip I) и смещение их пика до 100 уд./мин или появление кратковременных поздних децелераций с амплитудой 10—15 уд./мин. К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100—90 уд./мин, тахикардия (более 190 уд./мин), стойкая монотонность ритма, появление длительных V-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд./мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61 — 80 уд./мин. Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженными. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд./мин) или снижение БЧСС до 100 уд./мин; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление децелераций (dip 1) со снижением кривой ЧСС до 100— 80 уд./мин, уплощение кривой кардиотокограммы или вариабельные децелераций (dip III) до 85—75 уд./мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода. Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд./мин или снижение ее до 90 уд./мин, при потугах — появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд./мин. К выраженным признакам гипоксии плода во втором периоде родов относится появление на КТГ брадикардии — менее 90 уд./мин при головном и менее 80 уд./мин — при тазовом предлежании плода, тахикардия до 200 уд./мин. В ответ на потуги появление поздних U-образных децелераций (dip II) с амплитудой 50—60 уд./мин и больше или W-образных децелераций с 85 амплитудой до 80 уд./мин и больше вне схватки. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также замедление сердечного ритма плода на пике децелераций ниже 70 уд./мин независимо от амплитуды децелераций по отношению к БЧСС. Имеет значение и общее число децелераций. Увеличение количества и амплитуды поздних децелераций (dip II) свидетельствует об углублении гипоксии. Если в процессе родов более 35% схваток вызывают позднее снижение сердечного ритма плода, то новорожденные в большинстве случаев рождаются в состоянии асфиксии. Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд./мин. (монотонный, «немой» тип ЮТ) в родах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным признаком, значительно ухудшающим исход родов для плода. Для динамического наблюдения за изменениями КТГ соавторы предложили систему оценки степени страдания плода (табл. 13), которую применяют как для интерпретации антенатального СТ, так и в родах. Определение БЧСС не представляет трудностей. Для быстрого визуального определения типа децелераций по отношению к маточному сокращению можно пользоваться их упрощенной характеристикой (рис. 55). При осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций. Прогностическое значение децелераций можно определить по шкале, предложенной Turner (1978) (табл. 13). Таблица 13 Прогностическое значение децелераций ЧСС плода в родах Степень уменьшения ЧСС в Тип децелераций 1 мин Ранние (dip I) < 10 > 30 30-60 > 60 Поздние (dip II) замедленные Допустимые Допустимые Предупреждающие Опасные для плода Допустимые Предупреждающие Опасные для плода Опасные для плода 86 Рис. 55. Характеристика децелераций ЧСС плода в родах. 1 — кардиотахограмма плода; 2 — токограмма матки. Важным показателем прогрессирующего ухудшения состояния плода является скорость и степень падения базального ритма. Увеличение скорости падения БЧСС до 8—10 уд./мин и более в каждую последующую минуту в течение 8—10 мин регистрации КТГ свидетельствует о значительном ухудшении состояния плода и требует срочного родоразрешения. Алгоритм внутреннего акушерского исследования рожениц в I и II периодах родов. Полностью соответствует алгоритму внутреннего акушерского исследования в поздних сроках беременности. Во всех случаях появления кровянистых выделений из влагалища в периоде родов внутреннее исследование должно выполняться в условиях развернутой операционной (с бригадой, готовой немедленно начать чревосечение, если остановка кровотечения влагалищным путем невозможна). № Действие (основн. данные) В норме (затылочное предлежание) При наиболее частых отклонениях 87 Наиболее вероятные причины 1. 1.1 1.2. Пальцевое одноручное исследование Состояние шейки матки Темп раскрытия соответственно продолжительности родов (кривой Фридмана) для первородящих или повторнородящих (рис. 49) Соответствие длины Одинаковы, начиная с влагалищной части и возможности проведения цервикального I пальца и до полного канала сглаживания шейки Оценка диаметра цервикального канала Одинаков на всем протяжении (диаметры наружного и внутреннего зева одинаковы) Оценка соотношения плодного пузыря и предлежащей части с внутренней поверхностью шейки Во время схватки плотно соприкасаются на всем протяжении; нижний полюс плодного пузыря на высоте схватки ниже наружного зева Оценка краев наружного зева Равномерно по всей окружности мягкие податливые, спереди губа несколько длиннее задней Излитие околоплодных вод Происходит при 6-8 см открытия зева своевременное вскрытие плодного пузыря Отставание: с начала родов, после периода соответствующего темпа до полного раскрытия. Опережение Первичная слабость схваток Вторичная слабость схваток Чрезмерно сильные схватки (стремительные роды), малая масса плода (преждевр. роды) Цервикальный канал Один из ранних длиннее влагалищной признаков дистоции части шейки матки шейки матки повышение тонуса надвлагалищной части по сравнению с влагалищной. Группа риска беременных и рожениц по развитию Внутренний зев меньше дискоординации Дистоция шейки схваток наружного и менее выраженная податлив (наружный зев дискоординация схваток больше внутреннего) или старые разрывы шейки матки в родах, или узлы фибромиомы в области внутреннего зева Нижняя часть шейки Дистония шейки свисает на каком-то дискоординаиия схваток протяжении; плодный Плоский пузырь и предлежащая плодный пузырь часть выше. Плодный пузырь натянут на предлежащей части Плотные неподатливые Ригидность зева за счет на всем протяжении рубцовых изменений (у возрастных первородящих, после электроконизации, операций) Передняя губа Ущемление передней значительно толще и губы между головкой и длиннее задней лоном. Как правило, сопровождается резким болевым синдромом схваток Воды подтекают, но Высокий надрыв плодный пузырь плодных оболочек при ощущается неполном поясе соприкосновения или отхождение амниохориальных вод (разрыв хориальной оболочки плодного пузыря при целой водной оболочке) 88 Воды изливаются до начала родовой деятельности и преждевременное вскрытие плодного пузыря Воды изливаются во время схваток, но до открытия зева на 6 см раннее вскрытие плодного пузыря Отсутствие пояса соприкосновения в конце прелиминарного периода (узкий таз, крупная головка, разгибательные предлежания, тазовое предлежание, гидроцефалия, малый плод, дискоординация схваток) Те же причины, но менее выраженные Воды не изливаются и после 8 см раскрытия зева - запоздалое излитие вод 1.3. Исключение аномалий расположения плаценты 1.4. Определение предлежания плода Плотные оболочки пузыря, плоский плодный пузырь, плотный пояс соприкосновения, вторичная слабость На всем протяжении зева На протяжении зева Полное предлежание схваток - гладкий плодный вместо плодного пузыря, плаценты (абсолютны пузырь определяется губчатая показания для кесарева мягкая кровоточащая сечения). ткань. Такая же ткань на Частичное предлежание всем протяжении зева. плаценты. Низкое При кровотечении из расположение плаценты матки на уровне нижнего сегмента определяется тестоватое выпячивание до 12-15 см в диаметре; на протяжении зева обычный плодный пузырь. Ситуация сопровождается прижатием предлежащей части ко входу малого таза Малый родничок ниже большого слева спереди I позиция, передний вид затылочное предлежание Малый родничок по проводной оси таза истинная проводная точка. Роднички на одном уровне или большой ниже Проводная точка - малый Проводная точка родничок (условно) середина лобного шва Проводная точка подбородок Мягкая ткань, седалищные бугры, крестец То же и стопа Асинклитизм Редерера при обшеравномерносуженно м тазе или крупной головке Передне-головное предлежание Лобное предлежание Лицевое предлежание Чистое ягодичное предлежание Смешанное ягодичное предлежание Обе ножки во влагалище Полное ножное предлежание 89 1.5. 1.6 Одна ножка во влагалище Неполное ножное предлежание Определение стояния В правом косом размере В поперечном размере Крупный плод, плоский стреловидного шва при переднем виде I входа малого таза: на таз, переднеголовное во входе малого таза позиции и заднем виде II одинаковом удалении от предлежание позиции затылочного лона и мыса крестца предлежания синклтическое вставление Определение уровня стояния головки плода В поперечном размере и Задне-теменное ближе к лону вставление, асинклитизм Литимана (естественное родоразрешение невозможно) В поперечном размере Переднетеменное ближе к мысу крестца вставление, асинклитизм Негеле (естественное родоразрешение в принципе возможно) В прямом размере входа - Высокое прямое стояние малый родничок у лона - стреловидного шва, при передняя затылочная нормальной форме и позиция величине таза роженицы, доношенном плоде естественное родоразрешение возможно Малый родничок у мыса В случае поперечно крестца - задняя суженной формы таза и затылочная позиция соответствия размеров с головкою плода естественное родоразрешение возможно Баллотирует или Выраженное подвижна над входом в несоответствие размеров малый таз головки плода и входа малого таза, препятствие для прижатия плаценты, низкое прикрепление плаценты, опухоль матки, экзостоз и (или) деформация таза, дискоординация схваток При целом плодном В случае нормальной пузыре и отсутствии родовой деятельности кровотечения следует исключить двойню Остается прижатой, Несоответствие размеров, несмотря на открытие головные разгибательные более 8 см и излившиеся предлежания, воды асинклитические вставления, вторичная Находится на одном Вторичная слабость слабость схваток уровне после прохожпотуг, ворон кообразный дения входа в малый таз таз, экзостозы, (более 30 мин) нарушение конфигурации головки 90 Третий период родов (последовый) начинается сразу после рождения ребенка и заканчивается рождением последа (плацента с остатком пупочного канатика и оболочками). Это самый короткий из периодов (10—15 мин — у повторнородящих, до 30 мин — у первородящих), но самый опасный для роженицы из-за нередких и очень интенсивных патологических кровотечений из матки. В III (последовом) периоде родов проводят визуальное наблюдение и наружные обследования для уточнения состояния роженицы и признаков отделения плаценты, а в случаях патологии — производят ручное обследование полости матки и осмотр родовых путей зеркалами. Различают два этапа в III периоде родов: отделение плаценты в течение основного времени периода (от 5 до 30 мин); контрольное время — до 2-х часов. Отделившийся послед нередко задерживается во влагалище, что препятствует правильным сокращениям матки, вызывая кровотечения. Поэтому специальные акушерские обследования Рис. 56. Высота стояния дна направлены на определение момента матки в различные фазы окончания отделения плаценты по отделения плаценты и рождения признакам и приемам (табл. 14, рис. 56). последа. При отделении плаценты и выходе ее 1 — тотчас после рождения плода; 2 — после отделения во влагалище (на тазовое дно) у плаценты; 3 — после рождения роженицы появляется ощущение потуги (признак Микулича—Радецкого). последа. Таблица 14 Признаки определения отделения плаценты в третьем периоде родов авторы Признак исполнение При плаценте неотделившейся отделившейся Шредер Осмотр контура матки над лоном Матка симметрична, Сужена поперек, грушевидна, дно на смещена вправо, дно уровне пупка выше пупка (может достигать правого подреберья) 91 Альфельд Кюстнер-Чукалов Клейн Довженко Фабр Сразу после отделения плода на пуповину у вульвы накладывают зажим (лигагуру) и следят за выхождением пуповины из влагалища Надавливание ульнарной стороной разогнутой ладони над лоном с одновременным слежением за свисающей пуповиной Роженица произвольно тужится и пуповина выходит из половой щели. Оценивают движение пуповины по окончании натуживания При глубоком произвольном вдохе роженицы следят за движением пуповины Подергивание за отрезок пуповины с оценкой передачи движений на матку (визуально или пальпаторно) Пуповина (зажим) отходит от вульвы менее чем на 8-9 см Пуповина (зажим) отходит от вульвы на 10-12 см Пуповина втягивается во влагалище Пуповина остается на месте (не втягивается во влагалище) Вышедший отрезок пуповины втягивается во влагалище Втягивается во влагалище Вышедший отрезок пуповины остается на месте (обратно не уходит) Остается на месте (не втягивается во влагалище) Матка остается в покое (не колеблется при подергивании пуповины) Матка колеблется синхронно подергиванием пуповины Лучше использовать признаки, не связанные с пальпацией матки, поскольку дополнительные раздражения матки в III периоде родов приводят к патологическим сокращениям, т.е. к нарушениям отделения и выделения плаценты и увеличению кровопотери. Алгоритм акушерского обследования рожениц в последовом периоде 1.Проводится в родильном зале. 2.Положение роженицы на кровати Рахманова (то же, что и в периоде изгнания) Действия (основные данные) Осмотр и пальпация, высота стояния дна, форма и консистенция тела матки Кровянистые выделения При наиболее частых отклонениях Сразу после рождения плода. ВДМ выше пупка при ВДМ на уровне пупка, матка симметричном теле. плотная, симметричная Выпячивания локальные, неправильная форма тела матки, плотная В норме Вместе с родившимся последом (отделение плаценты по Шультце) одновременно с признаками отделяющейся плаценты (отделение плаценты по Дункану) Прекращается с рождением последа Наиболее вероятные причины Роды крупным плодом. Возможно не диагностирован II плод. Аномалии матки (двойная, седловидная и т.п.) Без признаков отделения Кровотечение из плаценты (сразу после травмированных сосудов рождения ребенка) мягких родовых путей, включая возможный разрыв матки Без признаков отделения Аномалии прикрепления плаценты через 5-10 мин. плаценты на значительном после рождения ребенка протяжении После выделения последа Остатки плацентарной ткани, кровотечение не гипотония матки прекращается, тонус матки снижен 92 Кровотечение продолжается после рождения последа при нормально сократившейся матке Травмы мягких родовых путей. Нарушения свертывающей системы крови (ДВС, заболевания крови) Кровопотеря в III и раннем послеродовом периоде обязательна за счет образования ретроплацентарной гематомы, которая окончательно отделяет плаценту и кровотечения из сосудов плацентарной площадки до полного тромбирования просветов. Масса физиологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах не должна превышать 0,5% массы роженицы в начале родов. Алгоритм обследования родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 2 часа после окончания родов) 1.Проводят в родильном зале на кровати Рахманова. 2.Положение родильницы такое же, как и при ведении последового периода. 3. Все обнаруженные повреждения требуют немедленной хирургической коррекции. При наиболее частых отклонениях Возбуждение, чувство страха, резкая слабость Действия В норме 3.1. Определяют: -Самочувствие Усталость, сонливость - Поведение Адекватное - ЧСС Умеренная брадикардия Тахикардия - АД В пределах исходного (до Снижено начала родов) Нормальная или Повышена субфебрильная - tо Неадекватное Наиболее вероятные причины Кровопотеря больше физиологической, недостаточность кровообращения Стрессовая реакция Кровопотеря выше физиологической, сердечнососудистая недостаточность То же Инфекция - Положение, тонус, форма и величина матки Симметрична, плотная, овоидная, дно на 3-4 см ниже пупка Симметричная, выше пупка, тонус снижен Гипотония матки - Кровотечение Нет Продолжается Разрывы мягких родовых путей, гипотония, остатки плацентарной ткани Травмы слизистой (разрывы) 3.2. Производят осмотр Слизистая гладкая, родовых путей синюшная, передняя и зеркалами задняя спайки целы Преддверие влагалиша после разведения больших срамных губ Малые и большие губы симметричны Кровоточащие участки слизистой преддверия Кровотечение из области передней спайки Задняя спайка разорвана с продолжением на кожу промежности Разрыв клитора Выпячивание (увеличение одной из губ) Гематома губы 93 Разрыв промежности (степень уточняется после полного осмотра) -Стенки влагалища Синюшные, целые, после введения зеркал симметричные Выпячивания одной из Гематома паравагинальной стенок на любом протя- клетчатки жении Продолжение разрыва Разрыв промежности I ст. задней спайки на слизистую задней стенки влагалища без разрыва мышц промежности То же, с разрывами лоно- Разрыв промежности II ст. копчиковых мышц Шейки матки с наложением на ее края не менее двух пар окончатых щипцов, которые перемешают по всей окружности шейки, контролируя и целость сводов влагалища Края истончены, целы, передняя губа шейки несколько длиннее задней, повреждений сводов нет То же, с разрывами прямой кишки Разрыв промежности III ст. Линейный разрыв (чаще с боков) длиной до 2 см более 2 см, но не доходит до свода влагалища с переходом на свод влагалища. Секторальный дефект губы (чаше передней) Разрыв шейки матки I ст. II ст. III ст. (требует исключения перехода разрыва на тело матки). Отрыв губы шейки матки 2.4. Послеродовой период Послеродовой (пуэрперальный) период продолжается 6—8 нед., из которых родильница в раннем периоде (первые 2 ч после родов) находится под наблюдением бригады родильного зала, затем 5-7 суток — в послеродовом отделении и далее — дома под наблюдением женской консультации. В течение послеродового периода у родильниц происходит восстановление измененных во время беременности и родов органов и систем почти до исходных и становление лактации. Наибольшим изменениям подвергаются половые органы и молочные железы. Послеродовой период чрезвычайно опасен для родильниц восходящей (через раскрытую половую трубку) инфекцией, особенно в случаях нагноений швов, родовых травм. Поэтому акушерское обследование родильниц преследует цель контролировать, в первую очередь, степень инволюции половых органов и развитие лактации при оценке состояния остальных систем, органов. Инволюцию тела матки контролируют по высоте стояния дна над лоном (в см) по дням послеродового периода: 13—15 см — в 1-й день, уменьшается на 0,6 см в сутки в последующие 12 дней и на 0,1 см в сутки — с 13-го по 22-й день (Сутугин В.В., по Петченко А.И., табл. 15, 16). Инволюция шейки матки происходит изнутри кнаружи: раньше закрывается внутренний зев, затем наружный. Сразу после родов внутренний зев пропускает 3—4 пальца, к концу 1-х суток — 2 пальца, на 3-й день — 1 палец, на 10-й — конец пальца. Наружный зев закрывается только к концу 3-й недели. Таблица 15 Длина (в см) полости матки в послеродовом периоде (по Петченко А.И.) 94 Дни, недели 10-й день 14-й день 3-я неделя 5-я неделя Длина 10,6 9,9 8,8 7,5 Недели 6-я 7-я 9-я Длина 7,1 6,9 6,5 УЗИ является информативным методом контроля инволюции матки после родов, при этом определяют ее размеры, состояние полости, форму и положение. Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси) (табл. 16). Полость матки визуализируется как тонкое центральное эхо высокой плотности, несколько расширяющееся в нижней трети и, в большинстве случаев, содержит незначительное количество однородных структур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков. При нормальном течении послеродового периода к 7-м суткам полость матки обычно освобождается от эхоструктур или же полость матки четко не визуализируется. Таблица 16 Инволюция матки после физиологических родов (по Стрижакову А.И. и соавт., 1990) Сутки после Биометрические показатели (УЗИ) родов длина, см ширина, см переднезадний размер, см 1-е 15,02+0,19 11,48+0,38 8,13+0,15 3-е 13,41+0,18 11,1+0,16 8,44+0,13 5-е 11,38+0,33 9,7+0,36 7,72+0,21 7-е 10,52+0,20 9,65+0,16 7,70+0,12 объем, см 654,0+20,54 573,83+19,66 444,1 + 15,71 355,28+8,14 Обычно матка занимает срединное положение и слегка ротирована вокруг продольной оси вправо. При продольном сканировании на 3-и сутки матка обычно шаровидной формы, на 5-е — овоидной, а к концу 1-й недели после родов — грушевидной формы (рис. 57). Комплексная эхографическая оценка процессов обратного развития матки позволяет выявить такие осложнения послеродового периода, как гемато- и лохиометра, задержка в матке частей последа, субинволюция матки на фоне эндометрита (рис. 58). Для ультразвуковой картины гемато- и лохиометры характерна шарообразная форма матки и расширение ее полости, содержащей разнородные эхоструктуры (чередование включений средней эхоплотности с эхонегативными участками). Задержавшаяся плацентарная ткань выглядит при УЗИ как образование средней эхоплотности, окруженное тонкой линией, — «венцом». 95 УЗИ матки при эндометрите обнаруживает замедление уменьшения ее объема, умеренную задержку лохий, иногда с расширением полости. О воспалительных изменениях эндометрия свидетельствует обнаружение утолщенного центрального эха. По мере распространения процесса и перехода его на мышечный слой в стенке матки отмечается появление зон пониженной эхоплотности, связанное с отеком и начальными явлениями инфильтрации миометрия. Промежность и наружные половые органы уменьшаются в течение 2-3 суток, но тонус, бывший до беременности, полностью не восстанавливается. Рис. 57. Эхограмма послеродовой матки (3-и сутки нормального послеродового периода). Рис. 58. Эхограмма послеродовой матки с остатками плаценты (2-е сутки послеродового периода). В послеродовом периоде из матки выделяются остатки децидуальной оболочки крови, слизи, экссудата, которые получили название лохии (lochia). В первые дни лохии ярко-красные, кровавые (1. rubra), могут быть с мелкими 96 свертками. С 3-х суток — коричневатые (1. fusca), на 5—9-е — желтоватобелые (1. alba), с 10-х суток — серозные (1. serosa). Алгоритм акушерского обследования родильницы в послеродовом периоде Действия При наиболее частых В норме (данные) осложнениях Осмотр Соответствует дню Больше пальпация периода - Величина матки Наиболее вероятные причины Задержка выделении из полости матки (лохиометра), эндометрит - Высота стояния То же дна Больше Переполнение мочевого пузыря Меньше Гиперрефлексия матки (резкое сгибание тела матки по отношению к шейке) Остатки плацентарной ткани, эндометрит (кровопотеря выше нормы) Эндометрит. Спазм шейки матки - Лохии - Нагрубание молочных желез То же на II-III сутки Свертки крови в лохиях Выделение красных лохий более трех суток лохии крайне скудные в первые дни Не наступает, наступает раньше Гипогалактия. и (или) не купируется при Гипергалактия, лактостаз сцеживании Не купируется сцеживанием Угроза мастита при участках резко уплотненных и болезненных (повышена температура тела) Бимануальное исследование - Формирование к V-VII суткам шейки и внутреннего зева Внутренний зев остается проходим для 1-2 п/п Остатки плацентарной ткани, восходящая инфекция Внутренний зев непроходим для Спазм внутреннего зева, 1 п/п на II-IV сутки лохиометра Лактация начинается к концу 2—3-х суток нагрубанием молочных желез (уплотнение, болезненность) и отделением молока из сосков. Далее, при кормлении ребенка и сцеживании, молочные железы должны оставаться мягкими и безболезненными. Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара 1.Удовлетворительное состояние и самочувствие. 2.Нормальная температура не менее трех последних суток. 3.Нормальные характеристики пульса (частота, ритм, наполнение). 4.Равномерно мягкие, безболезненные молочные железы (гипогалактия и агалактия не являются причиной задержки родильницы в стационаре). 97 5.Заживление поврежденных мягких родовых путей, снятые шелковые швы (если были наложены). 6.Сформированная шейка матки, пропускающая в области внутреннего зева не более одного пальца. 7.Тело матки не более 10-12 см длиной, безболезненное, подвижное. 8.Отсутствие уплотнений и болезненности в области придатков матки и клетчаточных пространствах малого таза. 9.Лохии серозные. 10.Отсутствие патологических данных в общих анализах периферической крови и мочи. Обследование родильниц в поздние сроки послеродового периода включает общеврачебные методы, осмотр и пальпацию молочных желез, живота, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища зеркалами, бимануальное исследование — аналогично обследованию беременных в ранних сроках. Любой комплекс обследования не является самоцелью, но необходим для составления диагноза на основании полученных данных. Диагноз необходим для выработки плана дальнейшего ведения беременной, роженицы, родильницы. Ориентировочные схемы диагнозов и алгоритмов представлены в приложениях. 98 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Степени «чистоты влагалища» по данным бактериоскопического исследования белей (Гойрлин М.) Различают 4 степени «чистоты влагалища»: Первая — влагалищные палочки и эпителиальные клетки; реакция — кислая. Вторая — влагалищных палочек значительно меньше, лейкоциты (до 4—5 в п/зр.), грамположительные диплококки, небольшое количество кокков (но по количеству влагалищные бациллы превалируют над всеми остальными микроорганизмами, вместе взятыми); реакция — кислая. Третья — влагалищные палочки обнаруживаются, но в значительно меньшем количестве, чем остальная микрофлора, которая представлена различными микроорганизмами, в том числе кокками; лейкоцитов — 15—20 в п/зр. и более; реакция щелочная. Четвертая — влагалищных бацилл нет, все п/зр. покрыты лейкоцитами и самыми разнообразными микробами (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, грибки и др.); реакция — щелочная. Третья и четвертая степени чистоты влагалища свидетельствуют о патологическом процессе, чаще вследствие восходящей инфекции при анатомических повреждениях наружных половых органов или непосредственном инфицировании. Выполнение плановых операций на влагалище или влагалищным доступом допустимо только при I и II степенях чистоты; в случаях III и, тем более, IV степени, не происходит заживления первичным натяжением, а внутриматочные вмешательства осложняются эндометритами с нередкой генерализацией инфекции. 99 Приложение 2 Факторы риска во время беременности (А) Фактор Оценка, баллы Фактор 1. Социально -биологические 1 2 3 Возраст матери, годы: 20 25-29 30-34 35-39 40 Аборты перед повторными родами: 3 Возраст отца, годы: 20 40 Профессиональные вредности: у матери у отца Вредные привычки: у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем у отца: злоупотребление алкоголем Семейное положение: одинокая 2 1 2 3 4 1 2 1-4 1-4 1 2 1-2 1 Образование: начальное высшее 1 1 Эмоциональные нагрузки 1 Росто-весовые показатели матери: рост 159 см и меньше масса тела на 25% выше нормы II. Акушерско-гинекологический анамнез 1 2 1 Паритет (количество родов): 0 4-7 8 1 1 2 Преждевременные роды: 1 2 Мертворождение: 1 2 Оценка, баллы 2 3 4 1 2 3 3 8 Смерть в неонатальном периоде: 1 2 2 7 Аномалии развития у детей 3 Неврологические нарушения 2 Масса тела детей менее 2500 г и более 4000 г 1 Осложненное течение предыдущих родов 1 Бесплодие более 2-5 лет Рубец на матке после операций Опухоли матки и яичников 2-4 4 1-4 Истмико-цервикальная недостаточность 2 Аборты перед первыми родами: Пороки развития матки 3 III. Экстрагенитальные заболевания матери эклампсия 12 Сочетанный гестоз Резус-отрицательная кровь 9 1 Инфекции в анамнезе Сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца без нарушения кровообращения пороки сердца с нарушением кровообращения гипертоническая болезнь I-III стадии 0-1 3 10 2-8-12 Резус и АВО-изосенсибилизация 100 5-10 артериальная гипотония Заболевания почек: до беременности обострение при беременности Эндокринопатии: предиабет диабет диабет у родственников заболевания щитовидной железы заболевания надпочечников Анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л) Коагулопатии 2 Многоводие Маловодие 3 4 Тазовое предлежание плода 3 Многоплодие 3 Переношенная беременность 3 1 3 4 5 10 1 5-10 5-10 4-2-1 2 Миопия и другие заболевания глаз 1, 3 Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) 2-6 Многократное применение медикаментов V. Оценка состояния плода Острые инфекции при беременности 2-7 Гипотрофия плода IV. Осложнения беременности Гипоксия плода Выраженный ранний токсикоз преэклампсия 3-8 Содержание эстриола в суточной моче: 2 Кровотечение в первой и второй половине беременности Поздний гестоз: водянка нефропатия I-III степени 10-20 3-5 менее 4,9 мг/сут. в 30 нед. 34 менее 12 мг/сут. в 40 нед. 15 Наличие мекония в околоплодных водах 3 2 3-5-10 11 Факторы риска в родах (Б) Фактор I. Со стороны матери Нефропатия Преэклампсия Оценка, баллы 5 8-10 Эклампсия Несвоевременное излитие околоплодных вод (12 ч и более) 12 2 Слабость родовой деятельности 4 Быстрые роды 3 Родовозбуждение, родостимуляция 2 Фактор II. Со стороны плаценты Предлежание плаценты: частичное полное Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты III. Со стороны плода Преждевременные роды (недели беременности): 28-30 31-35 36-37 Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более) Патология пуповины: выпадение обвитие Тазовое предлежание: пособия экстракция плода 101 Оценка, баллы 3 12 26 16 8 3 3 9 2 3 15 Клинически узкий таз Угрожающий разрыв матки 4 18 Оперативные вмешательства: кесарево сечение акушерские щипцы: полостные выходные вакуум-экстракция затрудненное выведение плечиков Обшая анестезия в родах 5 4 3 3 2 1 Принцип оценки степени риска в баллах заключается в следующем. Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую. Каждую степень риска оценивают на основании показателей шкалы Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считают высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, средней — 5—7 баллов и низкой — 8—10 баллов. Для определение степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода рекомендуется производить суммарный подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у матерей этих детей. 8 зависимости от полученной суммы баллов различают 3 группы перинатального риска: низкого — 1—4 балла, среднего — 5-9 баллов, высокого — 10 и более. При определении высокой степени перинатального риска у женщин с ранними сроками беременности ставят вопрос о целесообразности и возможности ее вынашивания, с учетом опасности жизни и здоровью и матери, и плода. Если высокий риск определен в конце беременности, то, как правило, методом выбора родоразрешения является кесарево сечение. Определение среднего риска предполагает консервативно-выжидательное ведение родов, т. е. ведение родов через естественные родовые пути можно допускать, если не возникнут дополнительные осложнения. В случаях низкого риска роды ведут консервативно, с медикаментозной коррекцией возникающих осложнений. 102 Приложение 3 План диспансерного наблюдения здоровых женщин с неосложненной беременностью Частота наблюдения Нозологическа врачом я форма акушеромгинекологом Осмотры врачами других специальност ей Физиологичес кая беременность у здоровой женщины Терапевт - 2 раза (при первой явке и в 32 недели), стоматолог 1 раз при первой явке, в дальнейшем по показаниям, другие специалисты - по показаниям За время беременности 14-15 раз: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности 1 раз в месяц: после 20 недель беременности - 2 раза в месяц; после 30 нед. беременности 3-4 Наименование и Основные частота лечебнолабораторных и оздоровидругих тельные диагностических мероприятия исследований Клинический Гигиена анализ крови - 2-3 беременной. раза (при первом Режим труда и посещении, при отдыха. Диета, сроке 22 и 32 физионедели беремен- психопрофнлак ности); клинитическая ческий анализ подготовка к мочи (при родам. каждом Ультрафиолето посещении); вое облучение. бактериоскопиче Витаминизация ское . Бандаж. исследование отделяемого влагалища (гонококки, трихомонады, грибки), группа крови и RH фактор; при резус - отрицательной принадлежности -обследование мужа на групповую и резусную принадлежность; исследование крови, на сифилис и ВИЧинфекцию - 2 раза (при первом посещении и в 30 недель беременности); по показаниям исследования на токсоплазмоз. УЗ И - 12 нед., 2224 нед., 34-36 нед. и перед родами. 103 Госпитализа ция По показаниям Приложение 4 СХЕМА АКУШЕРСКОГО ДИАГНОЗА В ранних сроках беременности 1.Очередность беременности. 2.Срок беременности. 3.Состояние беременной. 4.Течение данной беременности. 5.Оценка костного таза. 6.Акушерский анамнез. 7.Гинекологический анамнез. 8.Общий анамнез. 9.Гинекологические заболевания. 10. Экстрагенитальные заболевания. Все составляющие акушер оценивает, но документирует (делает запись в индивидуальной карте наблюдения беременной и родильницы) пп. 1—2 и осложнения. Не фиксируют составляющие, если они в физиологических пределах. Главная цель анализа диагноза — определение группы прогностического риска и конкретного дальнейшего ведения беременной. В поздних сроках беременности 1.Очередность беременности 2.Срок беременности. 3.Состояние беременной. 4.Предлежание, позиция, вид плода. 5.Состояние плода. 6.Оценка костного таза. 7.Готовность к родам. 8.Течение данной беременности. 9.Акушерский анамнез. 10.Гинекологический анамнез. 11.Общий анамнез. 12.Гинекологические заболевания. 13.Экстрагенитальные заболевания. Все составляющие акушер оценивает, преследуя главную цель — определить план дальнейшего ведения беременной. Письменно документируют пп. 1—4 и осложнения. Составляющие в физиологических пределах записи не подлежат. В родах 1.Очередность беременности. 2.Очередность родов. 3.Состояние роженицы. 4.Срок беременности в неделях. 5.Предложение, позиция, вид плода. 6.Уровень стояния предлежащей части. 7.Состояние плода. 104 8.Период родов. 9.Этап периода родов. 10.Родовая деятельность (особенности). 11.Состояние плодного пузыря. 12.Оценка костного таза. 13.Течение данной беременности. 14.Акушерский анамнез. 15.Гинекологический анамнез. 16.Общий анамнез. 17.Экстрагенитальные заболевания. Все составляющие акушер оценивает, но документирует пп. 1—5 и осложнения. Не записывают в истории родов составляющие, если они в физиологических пределах. Главная цель анализа диагноза — определение плана дальнейшего ведения роженицы. В послеродовом периоде 1.Сутки послеродового периода. 2.Основная характеристика последних родов. 2.1.Срочность, очередность. 2.2.Предлежание плода. 2.3.Осложнения. 3.Состояние родильницы. 4.Лактация. 5.Гинекологический статус. 6.Акушерский анамнез. 7.Гинекологический анамнез. 8.Общий анамнез. 9.Гинекологические заболевания. 10. Экстрагенитальные заболевания. Все составляющие акушер оценивает, преследуя главную цель — определить план дальнейшего ведения. Письменно документируют пп. 1—2, остальные — только при патологии. 105 Приложение 5 Длина эмбриона (копчико-теменной размер) в различные сроки беременности в I триместре Длина эмбриона, Срок беременности см неделя день 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1.3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 2 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 6 1 4 6 2 5 0 1 3 4 5 0 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 6 0 1 2 2,5 3 4 5 5,5 6 0 I 1,5 2 Длина эмбриона, Срок беременности см неделя день 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1 6,2 6,3 6.4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 106 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 3 3 4 5 5.5 6 0 1 1,5 2 3 4 5 5,5 6 0 0,5 1 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 5 6 6 6,5 6,5 0 0,5 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3 Приложение 6 Основные показатели фетометрии в различные сроки беременности* Срок беременн БПР, см ости нед. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2,4 2,1-2,8 2,8 2,5-3,2 3,2 2,8-3,6 3,6 3,2-3,9 3,9 3,6-4,3 4,3 3,9-4,7 47 4,3-5,0 5,0 4,6-5,3 5,3 4,9-5,7 5,6 5,2-6,0 5,9 5,5-6,3 6,2 5,8-6,6 6,5 6,1-6,9 6,8 6,3-7,2 Диаметр Диаметр Диаметр Срок Диаметр грудной Длина грудной Длина живота, беременн БПР, см живота, клетки, бедра, см клетки, бедра, см см ости, нед. см см см 2,4 2,0-2,9 2,8 2,3-3,2 3.2 2,7-3,7 3,6 3,1-4,0 3,9 3,5-4,4 4,3 3,8-4,8 4,6 4,2-5,2 5,0 4,6-5,5 5,3 4,8-5,8 5,6 5,2-6,1 6,0 5,5-6,5 6,3 5,8-6,8 6,6 6,1-7,2 6,9 6,4-7,4 2,4 1,9-2,9 2,8 2,3-3,2 3,2 2,6-3,6 3,6 3,2-3,9 3,9 3,5-4,3 4,3 3,8-4,7 47 4,3-5,1 5,0 4,7-5,5 5,4 5,0-5,9 5,7 5,4-6,2 6,1 5,7-6,5 6,4 6,0-6,8 6,7 6,3-7,2 7,0 6,6-7,6 1,2 1,0-1,5 1,6 1,1-1,8 2,0 1,6-2,4 2.4 2,0-2,8 2,7 2,3-3,0 3,0 2,7-3 4 3,3 2,9-3,6 3,6 3,2-4,0 3,9 3,5-4,2 4,1 3,7-4,6 4,4 4,0-4,8 4,6 4,2-5,1 4,9 4,5-5,3 5,1 4,7-5,3 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 7,1 6,5-7,5 7,3 69-7 7 7,5 7,1-8,0 7,8 7,3-8,3 8,0 7,5-8,5 8,2 7,7-8,8 8,4 7,9-9,0 8,6 8,1-9,2 8,8 8,3-9,4 8,9 8,5-9,6 9,1 8,6-9,8 9,3 8,8-10,0 9,4 8,9-10,4 7,2 6,7-7,8 7,4 6,9-8,2 7,7 7,2-8,4 8,0 7,4-8,7 8,2 7,2-9,0 8,5 7,8-9,3 8,7 8.0-9,6 8,9 8,2-9,8 9,2 8,4-10,2 9,4 8,6-10,5 9,5 8,8-10,8 9,8 8,9-11,1 9,9 9,0-11,5 7,4 6,8-7,9 7,6 7,1-8,3 7,9 7,3-8,7 8,2 7,5-9.0 8,5 7,8-9,3 8,7 8,0-9,7 9,0 8.2-10 9,2 8,4-10,5 9,5 8,6-10,8 9,7 8,7-11,2 9,9 8,8-11,5 10,1 9,9-11,9 10,3 9,1-12,2 5,3 4,9-5,7 5,5 5,1-5,9 5.7 5,3-6,1 5,9 5,9-6.3 6,1 5,7-6,5 6,3 5,9-6.6 6,5 6,1-6,8 6,7 6,2-7,1 6,9 6,4-7,3 7,1 6,5-7,4 7,3 6,6-7,6 7,4 6,7-7,8 7,6 6,8-8,9 * Бипариетальный размер головки (БПР), средние диаметры грудной клетки и живота приведены по данным Л.С.Персианинова и В.Н.Демидова (1982), длина бедра – по данным А.Н.Стрижакова и М.В.Медведева (1984). 107 Приложение 7 ЗРЕЛОСТЬ ШЕЙКИ МАТКИ (ПО Г. Г. ХЕЧИНАШВИЛИ) Характеристика признака Степень зрелости шейки матки "Неполностью созревшая" Консистенция Плотная и Размягчена не Размягчена почти шейки матки. размягчена только полностью, полностью, за Длина по периферии. определяется исключением влагалищной Влагалищная часть плотноватая ткань по области части шейки сохранена или ходу шеечного канала. внутреннего зева. матки и шеечного слегка укорочена, Влагалищная часть Влагалищная часть канала иногда очень шейки матки слегка шейки матки длинная (4 см и укорочена (длина ее от укорочена (ее более) 4 до 3 см), шеечный длина от 3 до 2 см); канал длиннее шеечный канал на влагалищной части 1 см длиннее более чем на 1 см влагалищной части Степень Наружный зев У первородящих Шеечный канал проходимости закрыт или наружный зев проходим для шеечного канала пропускает кончик пропускает кончик одного пальца за и его форма пальца пальца (реже проходим внутренний зев, нет для одного пальца до плавного перехода внутреннего зева), у шеечного канала в повторнородяших нижний сегмент проходим для одного пальца до внутреннего зева. Шеечный канал изогнут, имеется резкий поворот его в нижний Толщина стенок 2 см 1,5 см сегмент 1 см влагалищной части шейки матки сегмента матки через своды Предлежащая часть Предлежащая определяется через своды часть через своды неотчетливо пальпируется пальпируется недостаточно довольно отчетливо отчетливо, но ориентиры на ней определить нельзя Расположение Расположена в Отклонена от провод- Располагается шейки в полости стороне от ной оси таза. Наружближе к проводной малого таза проводной оси таза ный зев определяется оси таза. (отклонена кзади, на уровне нижнего края Наружный зев - на реже кпереди), симфиза или несколько уровне нижнего наружный зев на выше края симфиза, середине расстояния иногда несколько между верхним и ниже нижним краем лобкового сочленения "Незрелая" "Созревшая" 108 "Зрелая" Размягчена полностью. Влагалищная часть шейки матки резко укорочена (2 см и менее), шеечный канал соответствует по длине влагалищной части шейки или длиннее ее не более чем на 0,5 см Шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев, не изогнут, плавно переходит в нижний сегмент 0,5 см Через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода, ориентиры определяются Располагается строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей Приложение 8 Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х.Бишопу) Признак Консистенция шейки матки Баллы 0 Плотная Длина шейки матки Более 2 см Проходимость шеечного Наружный зев закрыт канала или пропускает кончик пальца Положение шейки матки Кзади по отношению к проводной оси таза 1 Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная 1-2 см Канал проходим до внутреннего зева 2 Мягкая Кзади или кпереди По проводной оси Примечание: 0-2 балла — шейка «незрелая»; 3-4 балла — шейка «недостаточно зрелая» 5-8 баллов — шейка «зрелая». 109 Менее 1 см Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев Приложение 9 Карта интенсивного наблюдения в родах (Чернуха Е.К.) 110 Приложение 10 ОЦЕНКА БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПЛОДА (ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ С 28 НЕД. БЕРЕМЕННОСТИ) Параметр Баллы Количество околоплодных вод 2 Околоплодные воды визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях Двигательная активность Наличие не менее трех отдельных плода движений туловища плода на протяжение 30 мин наблюдения 0 Околоплодные воды не визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод не превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях Наличие двух и менее отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения Дыхательные движения плода Регистрация за 30 мин не менее одного Отсутствие дыхательных движений эпизода дыхательных движений плода плода или регистрация эпизода продолжительностью 30 с и более дыхательных движений продолжительностью менее 30 с на протяжении 30 мин. Мышечный тонус плода Конечности плода находятся в Конечности и туловище плода состоянии флексии; туловище частично или полностью разогнуты, несколько согнуто, головка прижата к кисть раскрыта. После совершения груди. После совершения движения движения плод не возвращается в плод возвращается в исходное состояние флексии положение Нестрессовый тест Наличие двух или более акцелераций с Наличие менее двух акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с в продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин исследования течение 30 мин. ОЦЕНКА БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (БП) ПЛОДА И ТАКТИКА ВРАЧА Баллы Рекомендуемые мероприятия 8-10 Повторить оценку БП через неделю. Нет показаний для активных вмешательств. 4-6 Рекомендуется родоразрешение, если легкие плода достаточно зрелые и шейка матки готова. В противном случае повторить тест в течение 24 ч. Если подобная оценка плода сохраняется, то рекомендуется родоразрешение при условии зрелости легких плода. В противном случае - лечение кортикостероидами и родоразрешение через 48 ч. 0-2 Подготовить к немедленным родам. В случае явной незрелости легких применять кортикостероиды и родоразрешать через 48 ч 111 Приложение 11 АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ АКУШЕРА, ВЕДУЩЕГО РОДЫ 1.Оценить конкретный этап родов — на основании полного акушерского обследования (от опроса до внутреннего осмотра), поставить полный акушерский диагноз. 2.Оценить прогностический риск родов, на основании чего наметить и обосновать один из трех возможных вариантов ведения: —«консервативный» — через естественные родовые пути; —«консервативно-выжидательный» — ведение через естественные родовые пути возможно, если не возникнут дополнительные осложнения; в случае осложнений план ведения пересматривают в пользу оперативного родоразрешения; —«оперативный» — срочное оперативное родоразрешение. 3. При консервативном и (или) консервативно-выжидательном ведении наметить план и время контрольных осмотров по принципу: осмотр выполняют во время, когда должны наступить заметные изменения родовой деятельности, продвижения предлежащей части и др. в I периоде родов и постоянно контролируют течение II и III периодов. Наиболее важным в оценке течения родов является правильное соотношение темпа раскрытия шейки матки с продвижением предлежащей части, характером родовой деятельности, состоянием роженицы и плода. 4.Четко контролировать время излития околоплодных вод (физиологическое вскрытие плодного пузыря происходит при открытии зева около 6—8 см); в случае излития околоплодных вод срочно произвести внутреннее исследование — уточнить предлежание, вставление головки плода, исключить выпадение петель пуповины, дистоцию шейки и др. 5.С началом потужной деятельности повторить внутреннее исследование — уточнить расположение предлежащей части, полноту раскрытия шейки матки. 6.С началом врезывания предлежащей части подготовиться к приему ребенка — при головных предлежаниях выполняет акушерка, при тазовых — врач и акушерка. 7.Оказать ручное пособие: —при головных предлежаниях только после начала наружного поворота головки (без задержки разгибания и продвижения! — профилактика травм шейного отдела позвоночника); —при тазовых предлежаниях — соответствующее пособие по Цовьянову или классическое. 8.Оценить состояние новорожденного и выполнить его отделение от матери по прекращении пульсации пуповины (оставить около 10 см проксимального отдела пуповины) и приложить ребенка к груди. Одновременно контролировать состояние роженицы, симптомы отделения плаценты. Катетеризировать мочевой пузырь. 9.Выделить послед, проконтролировать сокращение матки, отсутствие кровотечения, целость плаценты (в случае дефекта — ручная ревизия полости матки). 112 10.Оценить величину кровопотери. 11.Выполнить второй этап первичного туалета новорожденного. 12.Выполнить осмотр мягких родовых путей; при обнаружении травм восстановить целость тканей. 13.Наблюдать той же бригадой в течение последующих двух часов. 14.При отсутствии осложнений перевести в послеродовое отделение. 113 Литература Абрамченко В.В. Активное ведение родов. — СПб., 1996. Айламазян Э.К. Акушерство. — СПб.: Специальная литература, 1998. Акушерство/ Под ред. В.И.Грищенко. — Харюв, 1996. Акушерство и гинекология / Под ред. Г.М.Савельева, Л.Г.Сичинава (Перевод с англ., дополн.) — М., 1997. Белоусов Г.В., Белоусов О.Г., Курито О.Г. К вопросу взаимоотношения головки плода и таза матери в процессе родов// Медико-социальные проблемы семьи. — Донецкий гос. мед. университет, 1998.-Т. 3.1.-С. 97. Беременность и роды высокого риска/ Под ред. Ф.Ариас. — М.: Медицина, 1989. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. — М., 1986. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. — М., 1987. Василевская Л.Н. Гинекология. — М., 1985. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека. — М., Л., 1940. — Т. 1,3,4. Голота В.Я., Радзинскии В.Е. Женская консультация. — Киев, 1983. Губарев А.П. Акушерское исследование: наружное и внутреннее. — 1989. Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. — Л.: Медицина, 1973. Дворецкий И.Х. Латинско-русский словарь. — М., 1986. Жерновая Я.С. Акушерсько-гiнекологiчна пропедевтика. — Суми, 1998. Запорожан В.М., Цегелъский М.Р. Акушерство i гiнекологiя. — Киев: Здоров'я, 1996. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — 1967. Люлько А.В., Воронин К. В. Хирургия урогенитальной травмы. — Днепропетровск, 1994. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М., 1967. Маркiн Л.Б., Венцковський Б.М., Воронiн К.В. и др. Бioфiзичний монiторинг плода. — Львiв: Свiт, 1993. Михайленко Е. Т., Бублик-Дорняк Г.М. Физиологическое акушерство. -Киев, 1982. Неотложное акушерство/ Под ред. Г.К.Степанковской и Б.М.Венцковского. — Киев, 1994. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского. — М.: Медицина, 1999. Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве (атлас). — М., 1982. Петченко А.И. Акушерство. — Киев, 1956. Пролог — Акушерство (переклад з англiйськоi). Кафедра гiнекологii та акушерства школи медицини i бioмедичних наук унiверситету Бафало. — США. — Львiв, 1994. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. -М., 1984. Сидорова И.С., Оноприенко Н.В. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности. — М., 1987. 114 Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. — М.: Медицина, 1990. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. — М.: Медицина, 1997. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии/ Под ред. Г.П.Максимова. - Киев, 1989. Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Пряхин А.М. Дистоция плечиков: прогноз и ведение родов //Акуш. и гинек. — 1988. — N4. — С. 4, 22. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М.: Триада—X, 1999. Canningham F.J., MacDonald P.O., Jant N.F. etal. Williams obstetrics. 20th Edition. — Stamford Connecticut: APPLETON & LANGE, 1997. 115 К.В.Воронин, В.А.Потапов, А.Н.Правосудович АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Корректор: О.В.Стафинова Компьютерная верстка: С.А.Пермяков, В.В. Квач Лицензия ЛР № 065914 от 19.05.98 г. 107078, г. Москва, Хоромный тупик, д. 4/6, стр. 8 Подписано в печать 25.11.2000. Формат бумаги 84x108/32. Бум. газетная. Печать офсетная. Объем 4,5 п. л. Гарнитура NewtonC. Тираж 3000 экз. Заказ № 4292. Издательство "МЕДпресс" 109380, Москва, а/я 102. 116 117
