МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ У ДЕТЕЙ.
advertisement
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ У ДЕТЕЙ. Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей остаются актуальной проблемой здравоохранения. Даже в развитых странах частота заболевания гастроэнтеритом у детей в возрасте до 5 лет остается высокой. В США ежегодно регистрируется 20 млн. случаев гастроэнтерита у детей в возрасте до 5 лет, около 250 детей ежегодно умирают. В РОССИИ, в том числе и в Курганской области, ОКИ устойчиво занимают второе место среди инфекционных заболеваний в педиатрической практике, уступая только респираторным инфекциям. Терапия диареи проводится в зависимости от преобладающего синдрома, однако регидратация является основным направлением. При поступлении больного с диареей врач в первую очередь решает вопрос о степени дегидратации. Оценка тяжести эксикоза у детей и подростков с острыми кишечными инфекциями Симптомы эксикоза и Эксикоз 1 степени лабораторные данные 1 2 Потеря массы тела До 5% Стул До 5 раз в сутки Рвота 1-2 раза Общее состояние Средней тяжести Сознание Ясное Эксикоз II степени Эксикоз 111 степени 3 4 6-9% 10% и более До 10 раз в сутки Свыше 10 раз в сутки До 5-7 раз в сутки Свыше 7 раз в сутки Тяжелое Крайне тяжелое Сомноленция, Сопор, кома оглушение Реакция на боль Адекватная Снижена Отсутствует Жажда Умеренная Резко выражена Может отсутствовать Голос Норма Ослаблен, афония Отсутствие Температура тела Норма или выше Часто повышена Часто ниже нормы Цианоз Нет Умеренный Выраженный Тургор тканей Сохранен Снижен Резко снижен Большой родничок Норма Слегка запавший Втянут Глазные яблоки Норма Мягкие Запавшие Слизистые оболочки Влажные Сухие Сухие, яркие Дыхание Норма До 150% от нормы Патологическое Тоны сердца Громкие Слегка приглушены Приглушены АД Нормальное На нижней границе Снижено нормы Тахикардия Небольшая До 150% от нормы Свыше 150% от нормы Индекс Альговера Больше на 30% Больше в 1,5-2 раза Больше в 2 раза Индексциркуляции Норма Больше нормы Меньше нормы ЦВД* 5-12 (2-7) см Н2О Меньше 5 (2) см Н2О Отрицательное Диурез Сохранен Олигурия Олигоанурия , анурии ДВС-синдром Нет Iфаза II- III фаза * ЦВД у детей до 3 лет в норме составляет 2-7 см Н2О, у взрослых -5- 12 см Н2О Частота пульса Систолическое АД Индекс Алъговера Индекс циркуляции = Систолическое АД частота пульса = В зависимости от степени эксикоза врач выбирает схему регидратационной терапии: при эксикозе I степени используется, как правило, оральная регидратация; при эксикозе II степени – оральная регидратация или традиционная инфузионная терапия; при эксикозе III степени – интенсивная инфузионная терапия до выведения больного из гиповолемического (дегидратационного) шока, а затем терапия, как при эксикозе II степени. Метод оральной регидратации Метод оральной регидратации был разработан специалистами ВОЗ для слаборазвитых стран, поскольку инфузионная терапия требует больших затрат. Оказалось, что возникающие при диарее водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения можно компенсировать при помощи орального введения жидкости и солей. Суть разработок сводилась к оптимальному подбору соотношения электролитов (натрия и калия), глюкозы и бикарбоната, которые бы обеспечивали всасывание в кишечнике, несмотря на продолжающуюся диарею. В результате этой работы был создан раствор под названием «Оралит». В практической работе, в частности в России и странах СНГ, используется близкий по составу препарат «Регидрон» (фирма «Орион», Финляндия). Оба препарата представляют собой сухие порошки, которые перед употреблением разводят кипяченой водой в объеме 1 литр. Состав и количество ингредиентов в «Регидроне» указаны прямо на пакетике, содержащем порошок, там же приведена инструкция по разведению препарата. При отсутствии «Регидрона» аналогичный раствор готовится в больничной аптеке или прямо в отделении больницы. В амбулаторной практике можно заказать раствор для оральной регидратации в аптеке по прописи, приведенной ниже: «Регидрон» КС1 NаС1 Na цитрат Глюкоза Вода 1,5г 3,5 г 2,9 г 20 г 1л Пропись раствора Р-р глюкозы 10% Р-р КС1 7,5% Р-р NаС1 10% Р-р NаНС03 4% Вода дист. 44,0мл 6,0мл 7,0 мл 14,0мл до 200,0 мл Разведенные растворы могут использоваться в течение суток. Следует подчеркнуть принципиальные положения и преимущества оральной регидратации в сравнении с другими методами лечения: • оральная регидратация является основной терапией, особенно у пациентов с легкой или среднетяжелой формой заболевания; • оральные растворы быстро нормализуют водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс организма, предупреждая развитие тяжелых состояний; • практиковавшаяся ранее водно-чайная пауза не применяется; • естественное питание через рот используется как можно раньше, на фоне проводимой терапии; • оральная регидратация в сочетании с диетотерапией оказывается достаточной для ликвидации клинических проявлений заболевания, часто без применения антибактериальных препаратов. Методика расчета жидкости для пероральной регидратации Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1—2 степени проводится в два этапа: I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле: мл час М (кг ) Р 10 6 где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час.; М – фактическая масса тела ребенка в кг; Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза; 10 – коэффициент пропорциональности. При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания: Масса тела (кг) 5 10 15 20 25 30 40 Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе: 1-й степени 250 500 750 1000 1250 1500 2000 2-й степени 400 800 1200 1600 2000 2400 3200 3-й степени 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 II этап — поддерживающая терапия, которая проводиться в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80—100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 20 – 30 мл/кг/с. Техника проведения оральной регидратации. Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенку по 1 – 2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 минут, а при невозможности глотания - капельно через назогастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 минут) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии. Регидрон (или глюкосолан) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др., а также с питанием ребенка. Во время проведения оральной регидратации. Проводится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использовании пеленок, а также – измерение температуры. Критерии эффективности регидратации: — прекращение или уменьшение диареи; — прекращение или урежение рвоты; — исчезновение жажды; – увлажнение слизистых оболочек; – появление слез при плаче; – улучшение тургора тканей. – прибавка массы тела; – при эксикозе II степени – диурез не менее 50% возрастного почасового диуреза и исчезновение нарушения признаков микроциркуляции. Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении могут возникать: • рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае пероральную регидратацию на время прекращают; • отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.). ЭКСИКОЗ II СТЕПЕНИ Напомним, что эксикоз II степени характеризуется нарушениями периферической микроциркуляции и прежде всего — появлением олигурии. Восполнение жидкости в этой стадии может проводиться двумя путями: при помощи оральной или внутривенной регидратации. Оральная регидратация. Поскольку потеря массы тела при эксикозе II степени больше (60-100 мл/кг), то значительнее и обменные нарушения в водных секторах (внутриклеточном, межклеточном, внутрисосудистом). Экстренная оральная регидратация проводится в течение 6 ч, но объем жидкости на это время составит уже 100 мл/кг. Используются только растворы для оральной регидратации. Зондовая регидратация применяется при отказе ребенка от питья или наличии упорной рвоты (иногда зонд используют при эксикозе I степени). Оральный раствор капается в тонкий желудочный зонд, который вводится через нос. Длина зонда должна быть равна расстоянию от уха до носа + от носа до мечевидного отростка грудины. На первый взгляд кажется нелогичной попытка введения растворов в желудок при наличии рвоты, однако практика показывает, что при таком подходе рвота часто прекращается через 1-3 ч. Зондовая регидратация проводится непрерывно (без ночного перерыва). Можно вводить оральный раствор струйно шприцем, но лучше это делать капельно при помощи системы для внутривенного введения, причем максимальная скорость введения не должна превышать 10 мл/мин. Критерии эффективности оральной (зондовой) регидратации. Основной критерий — диурез не менее 50% возрастного почасового диуреза и исчезновение признаков нарушения микроциркуляции. Остальные критерии как при эксикозе Iстепени. Выбор дальнейшей лечебной тактики. Оценив эффект терапии за 6 ч, выбирают следующие возможные варианты действий: - переход на поддерживающую оральную регидратацию (как при эксикозе I степени) с выходом на естественное питание к третьим суткам лечения; - переход на инфузионную терапию при нарастании обезвоживания, непрекращающейся рвоте, профузном поносе, нарастании симптомов токсикоза. Методические рекомендации по внутривенной регидратации у детей Показания к проведению инфузионной терапии (ИнфТ) при дегидратации (ДГ) • Все случаи ДГ III степени. • Дегидратации 1-2 степени в случаях .сочетания ее с интоксикацией (кишечный токсикоз с эксикозом II степени). Лишь 5-15% больных с острыми кишечными инфекциями нуждаются во в/в регидратации, однако именно они являются наиболее тяжелой категорией больных, требующей проведения ИнфТ. Задачи ИнфТ при лечении дегидратации и гиповолемического дегидратационного шока: 1. Ликвидация дефицита ОЦК (гиповолемии) и восстановление нарушенной тканевой перфузии. 2. Возмещение объема дефицита внеклеточной жидкости и клеточной жидкости. 3. Поддержание водно-электролитного баланса. Стартовый раствор Выбор стартового раствора определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Грубые расстройства гемодинамики при всех видах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (0,9% N30, р-р Рин-гера и др.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. При отсутствии выраженной гиповолемии и гипотонии возможен дифференцированный подход в выборе стартового раствора. Основной принцип современной ИнфТ при дегидратации заключается в том, что восполнение объема дефицита предпочтительно проводить инфузионной средой, аналогичной теряемой. Виды дегидратации Гипертоническая Изотоническая Гипотоническая Преимущественные поПреимущественные поте- Пропорциональные Характеристика тери натрия (многори воды (энтеритный потери воды и натрия потерь воды и кратная обильная рвожидкий водянистый стул, (рвота в сочетании с электролитов та, колитный характер лихорадка, тахипноэ) энтеритным стулом) стула) Лучше пьет солевые Жажда Жадно пьет воду Пьет неохотно растворы Температура Гипертермия Субфебрилитет Гипотермия Слизистые Сухие, яркие Сухие Вязкая слизь Холодная, Теплая, Холодная, сухая Кожа мраморность Цианоз сухая Тургор не изменен Тургор снижен Тургор резко снижен Гемодинамические Соответствуют Поздние Ранние нарушения степени ДГ Вялость Беспокойство Заторможенность Возбуждение Вялость ЦНС • Адинамия Мышечная Гипертонус Сомнолентность Гипотония Судороги Кома Na плазмы (ммол/л) >150 135-150 <130 НЬ, Нt(, Эр, ОБ N или > > >> Пространства: внеклеточное < << << внутриклеточное << < > Растворы для возмещения ОД и ОТПП Расчет ОД Гипотонические солевые растворы Изотонические солевые растворы с 5% глюкозой в соответствующем соотношении Клиника Формула по Nа+ Дефицит веса Изотонические солевые растворы Изотонические солевые растворы с добавлением ГР N801 Клиника Формула по Нt Дефицит веса Клиника Формула по Na Дефицит веса Изотоническая дегидратация представляет наиболее простой вариант для выбора стартового раствора и лечения. Основу ИнфТ составляют изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, 0,9% НаС1, трисоль при гипокалиемии). У детей предпочтительнее использовать полиионные солевые изотонические калийсодержащие растворы, так как дети теряют калия относительно больше, нежели взрослые. Гипотоническая дегидратация. Стартовыми могут быть 0,9% NаС1, изотонические солевые растворы, при необходимости в сочетании с 3-7,5% NаС1. Использование изотонических растворов в сочетании с гипертоническими позволяет быстро ликвидировать гемодинамические расстройства и внутриклеточный отек. Гипертоническая дегидратация. В качестве стартового раствора при умеренной гипернатриемии и невыраженных расстройствах гемодинамики допускается использование слабогипотонических солевых растворов (дисоль, ацесоль), а также изотонических солевых растворов в сочетании с 5% р-ром глюкозы (соотношение 1:1-1:3). Быстрое введение гипоосмолярных растворов при выраженной гипернатриемии может приводить к внутриклеточному отеку из-за перемещения воды в клеточное пространство по градиенту осмолярности. У детей младшего возраста инфузионные растворы для этого типа дегидратации создаются сочетанием раствора Рингера или 0,9% NaС1 с 5% раствором глюкозы в соответствующем возрастном соотношении (1:4 или 1:3) или в соотношении 1:2, что также определяется степенью гипернатриемии. Удетей старшего возраста, подростков и взрослых применяются стандартные гипотонические солевые растворы с учетом их индивидуальных характеристик (дисоль — при гиперкалиемии, ацесоль — при гипокалиемии). Доля изотонических, гипо- и гипертонических растворов в общем объеме стартовой ИнфТ определяется видом и степенью дегидратации. Гиповолемический шок. В качестве стартового раствора используют 0,9% NаС1, изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, трисоль), в определенных случаях изоосмолярные коллоидные растворы, а при гипотонической ДГ может потребоваться добавка гипертонического раствора 3-7,5% NaC1. Объем инфузии Общий объем необходимой больному жидкости определяется степенью дегидратации, возрастом, МТ, возможностью эффективной оральной регидратации и выраженностью текущих патологических потерь. Общий объем жидкости в первые сутки, который необходимо получить больному, определяется суммой Жсут= (1/2-1) ОД + ФП + ОТПП Возмещение объема дефицита (ОД). Количество жидкости, необходимой для возмещения ОД, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется предполагаемым дефицитом массы тела. При дегидратации I степени для возмещения ОД требуется около 50 мл/кг, при дегидратации II степени — 100 мл/кг, при дегидратации III степени — 100-150 мл/кг. При ДГ I степени объем дефицита возмещается в течение первых суток независимо от типа дегидратации. При изотонической и гипотонической дегидратации 2-3 ст. ОД также может быть возмещен в течение первых суток. Для расчета объема восполнения обычно используют клиническую оценку степени дегидратации и соответствующий ей ОД. Удетей возмещение 1/2 ОД при изотоническом и гипотоническом типах дегидратации, поданным большинства авторов, проводится в течение первых 2-х часов, оставшаяся половина — в последующие 4 часа либо до конца первых суток. Дефицит воды при гипертонической дегидратации 2-3 степени восполняют медленно, в течение 36-48 ч или более, снижая уровень N3* плазмы не быстрее, чем 10 мэкв/л/сут или не более 0,5 мэкв/ч. Обычно 1/2 ОД воды восполняется за 1 -е сутки, вторая 1/2 ОД — за следующие 2-3 дня, соблюдая правила коррекции гипернатриемии. Быстрая коррекция внутриклеточного дефицита вызывает внутриклеточную гипергидратацию, приводящую к отеку мозга и отеку легких. Чем более разведенный раствор используют, тем медленнее должна быть инфузия. Общий принцип возмещения ОД заключается в том, что чем дольше развивалась гипертоническая дегидратация, тем более медленно должна проводиться регидратация. Физиологическая потребность (ФП) организма в жидкости определяется метаболическими потребностями в воде и естественными потерями: испарениями через кожу, легкие, диурезом, потерями в третье пространство и т. д. Наиболее распространенным и удобным для практической деятельности является «весовой» метод определения физиологической потребности, исходя из возраста ребенка и массы тела. Достаточно удобной, для практического использования является номограмма Абердина, представленная в табличном виде. Физиологические потребности в жидкости у детей до 1 года (по номограмме Абердина) Физиологическая потребность Вес (кг) (ил/кг/сут) <6 150 7 140 8 130 10 120 Физиологические потребности в жидкости у детей старше 1 года и взрослых (по номограмме Абердина) Возраст Физиологическая потребность (л/сут) 1-2 года' 1,2 2-3 года 1,4 3-5 лет 1,6 5-9 лет 2,0 9-11 лет 2,2 11-13лет 2,4 13-14 лет 2,5 Взрослые 2,5-3,0 Примечание: в случаях несоответствия веса и возраста (гипотрофия, гипостатура), а также при неуточненных данных мы делаем выбор в сторону уменьшения объема. представленных формул в течение нескольких лет позволяет рекомендовать их для широкого применения в клинической практике. Расчет физиологической потребности в жидкости у детей и взрослых представлен в табл. Минимальная потребность в жидкости поддержания у детей и взрослых Возраст и вес Минимальная физиологическая потребность Недоношенные < 2 кг 150мл/кг/сут Дети до 10 кг 10-20 кг 20-30 гаВзрослые 100 мл/кг/сут 1000 + 50 х [МТ (кг) - 10] мл/сут 1500 + 25 х [МТ (кг) - 20] мл/сут 1 500 + 20 х [МТ (кг) - 20] мл/сут Ограничение ФП в жидкости необходимо в случаях: •Отека головного мозга (ОГМ). Общий объем жидкости в таких случаях не должен превышать 2/3-3/4 ФП, при этом в/в часть должна составлять не более 1/2 ФП. Целесообразно использовать это ограничение также при синдроме внутричерепной гипертензии. • Острой или хронической дыхательной недостаточности (ДН) с гипертензией в малом круге кровообращения. Объем в/в инфузии необходимо ограничить 1/2 ФП, а при ОДН III степени — 1/3 ФП. • Острой или хронической застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Максимальный объем в/в инфузии не должен превышать 1/2-1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии до улучшения сердечного выброса. • Острой или хронической почечной недостаточности (ОПН, XIIН) (за исключением преренальной ОПН). Объем в/в инфузии не должен превышать суммы объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут — у детей младшего и 10 мл/кг/сут — у детей старшего возраста и взрослых) и диуреза за предыдущие сутки. Кроме того, при нахождении ребенка на длительной ИВЛ следует сокращать ФП на объем респираторных потерь при использовании дыхательной смеси со 100% влажностью, а при нахождении в кувезе по тем же причинам — на всю величину нерегистрируемых потерь через легкие и через кожу. Указанные ограничения ФП допустимо использовать только в случаях адекватной гемодинамики в условиях отсутствия дегидратационных расстройств. Возмещение объема текущих патологических потерь (ОТПП). В отделениях реанимации и интенсивной терапии учет всех наружных патологических потерь (рвота, диарея) необходимо проводить непосредственным измерением их количества любым приемлемым способом. Расчетные методы определения ОТПП обычно менее точные. В тех случаях, когда точный учет теряемой жидкости по какой-либо причине невозможен, ее возмещение осуществляют исходя из следующего ориентировочного расчета]: при нечастой рвоте и парезе кишечника II степени — от 20 мл/кг/сут и более; при частой обильной рвоте и парезе кишечника III степени — около 40 мл/кг/сут; • при умеренной диарее — до 30-50 мл/кг/сут; • при выраженной диарее — 60-90 мл/кг/сут; • при профузном поносе — 100 мл/кг/сут и более; • при холере — до 10-15 мл/кг на каждую дефекацию. Восполнение ОТПП осуществляется: при выраженных массивных потерях -каждые 4-6-8 часов, при умеренных потерях — каждые 12 часов, при незначительных — 1 раз в сутки, при холере — каждые 2-4 часа. При невозможности проведения или неэффективности оральной регидратации ОТПП восполняется внутривенно, при этом вводится весь или 1/2 ОД, часть ФП, недополученная через рот (1/3-1/2 и более), и в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации полностью или частично ОТПП. При ДГ 1 степени в/в вводится около 1/3 от общего суточного объема жидкости, при ДГ II степени — 1/2, при ДГ III степени — соответственно 2/3 от общего суточного объема жидкости. На вторые сутки общий объем жидкости планируется из расчета ОД (оставшийся О-1/2) + ФП + ОТПП, неучтенных за предыдущие сутки, + ОТПП, продолжающихся на настоящее время. В/в вводится та ее часть, которую больной недополучит орально. Состав и соотношение растворов Соотношение изотонических солевых растворов и растворов глюкозы при возмещении ОД определяется типом дегидратации и возрастом больного. Возмещение ФП проводится в изотоническом соотношении. Соотношение при возмещении ОТПП зависит от характера потерь. При невозможности или затруднении определения типа дегидратации целесообразно использовать соотношение растворов, рекомендуемое при лечении изотонического типа, с учетом характера потерь, полагаясь на то, что недостающее количество солей или воды больной восполнит сам за счет орального приема жидкости соответствующего состава. К тому же изотоническая дегидратация развивается наиболее часто. Солевые изотонические растворы с учетом их состава применяются при лечении всех типов дегидратации. Солевые гипотонические растворы используются с учетом их индивидуальных особенностей при гипертоническом типе дегидратации. Введение гиперонкотических коллоидов при изотоническом и гипертоническом типах дегидратации строго противопоказано в связи с опасностью усиления вне- и внутриклеточной дегидратации из-за повышения КОД плазмы крови. Растворы глюкозы применяются в составе жидкости возмещения ОД и ОТПП при гипертоническом типе дегидратации в виде 5% р-ра глюкозы с инсулином или без него, а также в составе ФП при всех типах дегидратации в виде 5-10% раствора с инсулином и необходимыми электролитными добавками в зависимости от возраста и выраженности катаболизма. У детей раннего возраста при проведении массивной ИнфТ может развиться гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия, поэтому 10% раствор глюкозы используется с возрастными добавками растворов 4% и 7,5% КС1, 10% СаС1 0,2-0,5 мл/кг/сут, 25% М§5О4 0,20,3 мл/кг/сут [185]. Добавление в инфузируемый раствор глюкозы растворов калия хлорида при исходной нормокалиемии разрешается только при сохраненном диурезе. В случаях исходной нормокалиемии не следует превышать максимальную концентрацию инфузируемого раствора калия хлорида 0,3% и максимальную скорость его введения 0,5 ммоль/кг/час. Не следует применять растворы глюкозы до восстановления гемодинамики и микроциркуляции. Скорость инфузни определяется степенью тяжести дегидратации и наличием гемодинамических нарушений. Скорость введения растворов неодинакова на различных этапах регидратационной терапии. Чем быстрее развилась дегидратация, тем быстрее проводится регидратация. Скорость Инф увеличивают при возрастании текущих потерь или уменьшают с учетом перорального потребления и стабилизации гемодинамики. Скорость инфузии при лечении ГДШ: 1. В течение первого часа 20-40-60 мл/кг/ч в зависимости от степени шока до ликвидации артериальной гипотензии, декомпенсированной гиповолемии. При ГДШ I ст. СИнф составляет 20 мл/кг/ч (1/2 ОД ОЦК), при ГДШ II ст. — 20-30 мл/кг/ч. При ГДШ III ст. требуется 40-60 мл/кг/ч или струйное введение со скоростью приблизительно 20 мл/кг каждые 10-20 мин за 3 приема у детей до появления пульса и АД. В течение первого часа у детей обычно вводится до 1/2 ОД. 2. В течение последующих 2-х или более часов 10 мл/кг/ч для поддержания гемодинамики и окончательного устранения гиповолемии. При выраженных текущих потерях на этом этапе СИнф у детей может быть и больше — до 20 мл/кг/час. 3. В дальнейшем, если текущие потери позволяют, переходят на инфузию в режиме скорости нормогидратации. За первые 6-8 часов больной должен получить не менее 1/2 ОД + 1/3 ФП + ОТПП. 4. Оставшийся объем вводят до конца первых суток. Энтеральное потребление жидкости при положительной динамике на этом этапе еще более возрастает, и скорость инфузии может быть уменьшена. При выраженных текущих потерях на этом этапе не всегда удается снизить скорость, и она может оставаться в режиме нормогидратации, а в случаях профузного поноса и превышать его. Длительность последнего этапа в зависимости от вида дегидратации составляет 24-36 часов до полной ликвидации обезвоживания. Скорость инфузии при лечении острой дегидратации, протекающей без нарушений гемодинамики: 1.10 мл/кг/ч (иногда 15-20 мл/кг/ч) в течение первых 2-3 часов в зависимости от степени дегидратации до восполнения 1/2 ОД. При дегидратации I степени для этого требуется 2-3 часа, при дегидратации II степени требуется 3-5 часов (при дегидратации III степени, протекающей без шока, соответственно, больше). 2. В течение последующих часов скорость инфузии поддерживается в режиме нормогидратации.. Общий объем жидкости, который необходимо получить больному (суммарно в/в и энтерально) за первые 6-8 часов, определяется из расчета (1/2-1) ОД + 1/3 ФП + ОТПП. Внутривенная составляющая в случае проведения ИнфТ должна быть не менее 1/2 ОД. В дальнейшем проводится уточнение типа дегидратации, количества и характера текущих потерь и определяется необходимость продолжения ИнфТ, путь восполнения ОТПП. 3. При необходимости продолжения ИнфТ в течение оставшихся 16-18 часов скорость инфузии может сохраняться в режиме нормогидратации при выраженных текущих потерях и недостаточном оральном возмещении или снижается до режима ограничения. При невыраженных текущих потерях возможно окончание ИнфТ и переход на оральную регидратацию. Общее количество жидкости на этот период определяется из расчета (1/2-1) ОД + 2/3 ФП + ОТПП. При гипертонической дегидратации П-Ш степени введение оставшейся половины ФП переносится на 2-е сутки. В динамике проводится необходимая коррекция по объему и качественному составу жидкости. При угрозе развития ОГМ (например, при сопутствующей ПП ЦНС) инфузия должна проводиться более равномерно, но, тем не менее, с сохранением этапности. Общий объем жидкости (в/в + энтерально), получаемой больным за первые сутки, определяется из расчета (1/2-1) ОД + ФП + ОТПП. Со 2-х суток скорость инфузии уже может стать равномерной или варьировать в зависимости от текущих потерь. Существуют особенности скоростных режимов ИнфТ при гипертонической дегидратации: так, в течение первого часа обычно вводят не более 10-20 мл/кг раствора Рингера-лактата. В последующие 4 ч стабилизируют диурез и снижают уровень Nа+ плазмы. Скорость в/в инфузии также зависит от осмолярности вводимого раствора, например, изотонические растворы можно вводить быстрее. На 2-е сутки при сохраняющейся дегидратации общий объем жидкости (энтерально + в/в) планируется из расчета сохраняющегося изданный момент ОД + ФП + ОТПП. При этом в/в его составляющая определяется по остаточному принципу за вычетом планируемой энтеральной жидкости, с последующей коррекцией в течение суток. Как правило, при необходимости продолжения ИнфТ она проводится в скоростном режиме лечения дегидратации без шока. Мониторинг Мониторинг состояния больных, получающих массивную ИнфТ по поводу дегидратации, включает в себя в первую очередь мониторинг водно – электролитного баланса. Оценивается динамика влажности слизистых и кожи, тургора и эластичности, тонуса глазных яблок, у новорожденных — степень западения родничка, осуществляется контроль потребления и выделения жидкости, учитывается характер и выраженность патологических потерь. Если улучшение состояния на фоне проводимой ИнфТ сопровождается возрастанием потребления жидкости через рот, то объем запланированной инфузии можно уменьшить. И, наоборот, при недополучении энтеральной составляющей в отсутствие положительной динамики при сохраняющихся выраженных текущих потерях количество парентерально вводимой жидкости должно быть увеличено. Суточный диурез должен составлять не менее 1/2-2/3 от общего количества полученной жидкости. Почасовой диурез более 2 мл/кг/час свидетельствует о правильно выбранной скорости инфузии и адекватной жидкостной нагрузке. В первые сутки лечения дегидратации допускается прирост массы тела на величину дефицита, но не более 7-8% от веса ребенка. Взвешивание необходимо проводить не менее 1-2 р/сут. Лабораторный контроль включает в себя определение 1-2 раз в сутки эритроцитов, Нt, общего белка, электролитов, КОС, мочевины, осмолярности плазмы, осмолярности и удельного веса мочи. Контроль содержания электролитов при выраженных нарушениях следует проводить 3-4 раза в сутки. Оптимальный мониторинг при лечении дегидратаций подразумевает исследование объемов жидкостных секторов организма с помощью биоимпедансного анализатора. Мониторинг при лечении дегидратации, протекающей с ГДШ, включает обязательную оценку гемодинамических показателей. Через 1-2 часа от начала ИнфТ должно наступить улучшение гемодинамических показателей: появление/улучшение периферического пульса, повышение систолического АД до 70-90 мм рт. ст. (или среднего АД > 65 мм рт. ст.) и восстановление диуреза. На восстановление адекватной перфузии внутренних органов отводится 1-2 часа, в противном случае могут наступить необратимые изменения со стороны почек. Если моча отсутствует, то после восполнения 1/2 ОД следует провести мероприятия, направленные на профилактику ОПН (лазикс 1-2 мг/кг). В зависимости от последующего мочеотделения корригируются дальнейшая скорость инфузии и соотношение в/в и перорально получаемой жидкости. Через 8 часов от начала ИнфТ, при условии относительно гладкого течения, окончательно должны стабилизироваться гемодинамика и нормализоваться почасовой диурез (> 1 мл/кг/ч). За это время в большинстве случаев учитываются текущие потери, в соответствии с которыми корригируется дальнейшая программа ИнфТ. Объем в/в инфузии к этому времени у детей, за редким исключением, не должен превышать суммы 1/2 исходного ОД + 1/3 ФП, при этом диурез желательно получить не менее 1/3 от суточной нормы. К концу первых суток ИнфТ проявления дегидратации должны быть окончательно купированы или сохраниться в степени компенсации. Количество выделенной мочи допускается ненамного меньше нормы суточного диуреза. Начиная со 2-х суток контроль и коррекция осуществляются в соответствии с общими принципами мониторинга за больными, получающими ИнфТ. Критерием прекращения инфузии при диарее следует считать преобладание диуреза над объемом испражнений. Длительность проведения ИнфТ при различных видах дегидратации обусловлена продолжительностью выраженных текущих потерь и составляет в среднем от 2-х до 5-ти дней и более. Обозначение абривиатур: ДГ – дегидратация ИнфТ – инфузионная терапии ОД – оббьем дефицита ФП – физиологическая потребность ОТПП – объем текущих патологический потерь ДГШ – декомпенсированный гиповолемический шок Список использованной литературы 1. «Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)» Пособие для врачей 2003г. под редакцией В.Ф. Угайкина. 2. «Диарея» Гиппократ, 2011г. М.В. Шипилов. 3. «Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача». ООО «Издательство Н-Л», 2011г. коллектив авторов. 4. «Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение инфекций». С.- Петербург «Фиби – СЛб», 2005г. по редакцией В.Н. Тимченко. 5. «Инфузионная терапия при инфекционных заболеваниях у детей» Санкт - Петербург, 2009г. под редакцией И.А. Саввиной.
