На правах рукописи УДК 616.211-002.2-092 Турусов Дмитрий Андреевич
advertisement
На правах рукописи УДК 616.211-002.2-092 Турусов Дмитрий Андреевич СОСТОЯНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА ПРИ ВАЗОМОТОРНОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОМ РИНИТЕ. 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава». Научный руководитель: член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Пальчун В.Т. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Петровская Алла Николаевна Ведущая организация – ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Защита диссертации состоится « 19 » ноября 2009 г. в 14 час. на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр отолариноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московский научно-практический Центр отолариноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю. В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Вазомоторный ринит (ВР) и хронический гипертрофический ринит (ХГР) являются одними из наиболее распространеннных заболеваний (Doderlein W.Z., Lucente F.T., Kern E.B.). По данным литературы, среди взрослого населения в возрасте от 16 до 65 лет данные формы хронического ринита встречаются в 24% и 16% случаев, соответственно. Известно, что большинство патологических процессов в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) ведут к нарушению мукоцилиарного клиренса – важнейшего звена неспецифической защиты верхних дыхательных путей. До настоящего времени проведено множество исследований, направленных на изучение двигательной активности реснитчатого эпителия как в норме, так и при различных заболеваниях полости носа. На сегодняшний день факт нарушения системы мукоцилиарного клиренса при указанных формах хронического ринита не вызывает сомнений. Состояние цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа определяется многими параметрами, однако наиболее важными являются морфометрические показатели двигательной активности ресничек. Современные морфологические методы, а также новейшее программное обеспечение дает возможность оценить не только такой важный показатель, влияющий на состояние системы мукоцилиарного клиренса, как частота биения ресничек, но и более детально изучить характер их движения (Кобылянский В.И., 2001), синхронность движения, а также оценить степень десквамации (экструзии) эпителиальных клеток при хроническом процессе. ХГР и ВР редко поддаются консервативной терапии. Орошение слизистой оболочки полости носа различными лекарственными средствами, используемыми сегодня в клинической практике, такие как топические деконгестанты, стероидные препараты, не всегда эффективны и, кроме того, могут приводить к интоксикации, развитию «эффекта рикошета», к качественному изменению местной реактивности слизистой оболочки полости носа (Jonson C.L.). Зачастую, единственным способом восстановления дыхания через нос является хирургический, целью которого является уменьшение размеров или отдельных структур нижних носовых раковин (Пальчун В.Т, Устьянов Ю.А., Пискунов Г.З. Волков Ю.Н., Козлов В.С., Лопатин А.С.). Существует много различных методик проведения подобных вмешательств, однако, наиболее распространенными представляются подслизистая вазотомия (при ВР) и нижняя щадящая конхотомия (при ХГР). Проблема оценки эффективности хирургического лечения данных форм хронического ринита не только с клинической точки зрения, но и с морфологической делает еще более актуальным и необходимым детальное изучение реснитчатого аппарата и его морфометрических показателей. Результаты этих исследований могут служить объективным критерием степени выраженности и обратимости изменений цилиарного эпителия при ВР и ХГР. В связи с этим целью исследования явилась оценка функционального состояния цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа гипертрофическим у больных ринитом, вазомоторным а также и хроническим изучение влияния хирургического лечения на состояние мукоцилиарного клиренса. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. Оценить морфометрические показатели реснитчатого эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин и результаты сахаринового теста у индивидуумов без патологии полости носа и околоносовых пазух. 2. Определить особенности морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки и результаты сахаринового теста в области нижних носовых раковин у больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом. 3. Провести сравнительный анализ морфометрических показателей и данных сахаринового теста при вазомоторном и хроническом гипертрофическим рините. 4. Проанализировать динамику морфометрических показателей и данных сахаринового теста у больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом до и после хирургического лечения 5. Оценить эффективность проведенного хирургического лечения на основании данных морфометрии и результатов сахаринового теста. Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основании параметров морфометрии мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин объективизированы клинические характеристики и уточнены диагностические критерии хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов. Впервые выявлены и описаны изменения морфометрических показателей слизистой оболочки нижних носовых раковин при вазомоторном и гипертрофическом ринитах, а также их динамика на разных сроках послеоперационного периода. Доказано, умеренные что для нарушения аппарата с наличием нормальной вазомоторного двигательной ринита характерны активности цилиарного асинхронного типа движения ресничек интенсивности, умеренно повышенной степени десквамации эпителия, сниженной частоты биения ресничек, среднее сахариновое гипертрофического нарушения время ринита характера составляет 19,9±0,77 характерны более двигательной активности мин. Для выраженные цилиарного аппарата с преобладанием асинхронного типа движения ресничек, значительным снижением интенсивности и частоты биения ресничек, высокой степенью десквамации эпителиальных клеток, результаты сахаринового теста составляют 30,4±1,58 минуты. Практическая значимость работы. В результате комплексного обследования лиц без патологии полости носа получены морфометрические показатели слизистой оболочки нижних носовых раковин в норме, которые могут быть использованы как нормативные показатели для оценки состояния цилиарной системы слизистой оболочки нижних носовых раковин, а также, как дополнительные методы дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов. Анализ динамических морфометрических изменений параметров сахаринового цилиарного эпителия теста и слизистой оболочки нижних носовых раковин позволяет сделать вывод о степени выраженности патологических процессов в слизистой оболочке нижних носовых раковин, а также позволяет судить об эффективности проведенного хирургического лечения, основываясь не только субъективных ощущениях пациентов и на макроскопических признаках, но и на изменениях, происходящих на морфологическом уровне. На защиту выносятся следующие положения: 1. У практически здоровых лиц характер движения ресничек цилиарного эпителия синхронный, ундулирующий (волнообразный), со средней частотой биения ресничек 7,42±0,27Гц, интенсивностью движения ресничек в 3,85±0,03 балла, степенью десквамации эпителиальных клеток в 1,24±0,06 балла. 2. Степень нарушения цилиарной функции и результаты сахаринового времени у больных хроническим гипертрофическим ринитом выше, чем у больных вазомоторным ринитом. 3. Полное клиническое восстановление слизистой оболочки нижних носовых раковин у пациентов с вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом наступает значительно раньше, чем морфологическое. 4. Оценка морфометрических показателей, а также сахариновое время при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините до и после хирургического вмешательства могут служить объективными критериями эффективности проведенного лечения. Реализация результатов исследования Методы исследования состояния цилиарной системы слизистой оболочки нижних носовых раковин у пациентов с вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитами внедрены в практику в ЛОР-отделениях Московского 1 НИИ ГКБ им. Н.И.Пирогова, Педиатрии и ЛОР-отделении Детской Хирургии «Росмедтехнологий» МЗиСР РФ, ЛОР-отделении ДГКБ св. Владимира и могут использоваться в условиях других оториноларингологических стационаров. Публикация материалов исследования По теме диссертации опубликована 5 печатный работ, из них 1 - в центральной печати. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на заседании Московского научнопрактического общества оториноларингологов 11 ноября 2008г. Апробация практической работы конференции оториноларингологии Росздрава, состоялась ГУЗ лечебного «Московский на совместной сотрудников факультета научнокафедры ГОУ ВПО РГМУ Научно-практический Центр Отоларигологии ДЗ» г. Москвы, ЛОР-отделений 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова 26 июня 2009г. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 22 рисунками, 10 фотографиями. Список литературы включает 152 источника, в том числе отечественных и 94 - зарубежных авторов. 58 - СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами исследования нами было обследовано 25 здоровых лиц, составивших контрольную группу, 58 больных с ВР и 34 пациента с ХГР. Перед исследованием проводился тщательный отбор пациентов. В число обследуемых не включались лица, имеющие в анамнезе заболевания ОНП, подтвержденную на амбулаторном этапе респираторную аллергию, искривление носовой перегородки. С целью уточнения данных, свидетельствующих о состоянии системы мукоцилиарного клиренса в норме, а также морфометрических данных нами было обследовано 25 здоровых добровольцев, критериями отбора которых явилось отсутствие какихлибо жалоб со стороны ЛОР-органов, воспалительных заболеваний полости носа на момент осмотра и в течение последних 6 месяцев. Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1. Таблица №1. Распределение обследованных лиц по полу и возрасту (n=117). Возраст от 17 до 34 лет от 35 до 50 лет от 51 до 65 лет Мужчины 34 22 8 64 Женщины 27 20 6 53 ВСЕГО 61 42 14 117 Пол ВСЕГО Обследование каждого больного проводилось по следующей схеме: 1. Общеклиническое исследование 2. Осмотр ЛОР-органов 3. Эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов «Karl Storz», Германия с углом зрения 0 и 30 градусов 4. Исследование транспортной функции слизистой полости носа с использованием сахаринового теста по общепринятой методике (Puchelle et al, 1981) 5. Тест с аппликацией 0,1% адреналина 6. Рентгенография, компьютерная томография ОНП (при наличии показаний) В соответствии с целью и задачами всем больным проводили исследование морфометрических параметров слизистой оболочки нижних носовых раковин. В качестве материала исследования мы использовали щеточные биоптаты слизистой оболочки передних и средних отделов нижних носовых раковин. По возможности, мы осуществляли щеточную биопсию слизистой оболочки и передних, и средних отделов нижних носовых раковин. После забора биоптат изучали с помощью световой микроскопии «в темном поле» с увеличением в 400 крат, с последующим видеозахватом изображения, его записью на цифровой носитель (DVD). В дальнейшем проводилась тщательная оценка значимых морфометрических компьютеризированных методик параметров «ВидеоТесТ» с с помощью программным обеспечением «Мастер Морфология» (ООО «ВидеоТесТ», СанктПетербург). Подготовка к микроскопическому исследованию биоптатов состоит из нескольких этапов: а) забор материала. Под визуальным или эндоскопическим контролем зонд – щётка вводилась в полость носа между носовой перегородкой и нижней носовой раковиной, отступя 1,5-2см от ее переднего края. Затем, прислонив инструмент к медиальной поверхности раковины и поворачивая вокруг своей оси, его выводили из полости носа, тем самым получая фрагменты поверхностного слоя слизистой оболочки нижней носовой раковины; б) подготовка биоптатов. Щеточные биоптаты слизистой оболочки нижней носовой раковины незамедлительно после забора помещались в подогретый до 37оС изотонический раствор хлорида натрия и немедленно (не более чем через 10-12 минут) исследовались нативные препараты; в) приготовление нативных препаратов. Из пробирки, в которой содержится материал, с помощью автоматической пипетки отбиралось 70-100 мкл взвеси, содержащей наиболее крупные частицы щеточного биоптата, которые затем помещались на вымытое, обезжиренное интактное предметное стекло и накрывались вымытым, обезжиренным интактным покровным стеклом. Немедленно приступали к оценке материала; г) микроскопия в «темном поле». По возможности, мы исследовали не менее 2 препаратов (из переднего и среднего отделов) с поверхности нижних носовых раковин. С помощью этого метода мы оценивали следующие параметры: a) качественные - синхронность двигательной активности, характер движений ресничек («ундулирующий», волнообразный, «пульсирующий», «хаотичный» ); б) полуколичественные - интенсивность движения ресничек, степень десквамации эпителия (в баллах); в) количественные - частоту биения ресничек (ЧБР в Гц), максимальную, минимальную и среднюю длину ресничек (в мкм). Поскольку больным ВР и ХГР проводили хирургическое лечение (больным ВР - подслизистую вазотомию с одномоментной латероконхопксией, больным ХГР - нижнюю щадящую кохнотомию), то исследование проводились в динамике - до лечения, через 2 и 8 недель после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования контрольной группы (n=25). При проведении передней риноскопии и видеоэндоскопического исследования лиц контрольной группы существенных отличий слизистой оболочки полости носа от нормальной выявлено не было. Изучение транспортной функции полости носа с помощью сахаринового теста у пациентов контрольной группы показало, что сахариновое время в норме варьирует от 6 до 17 мин. и, в среднем, составляет 11,2±0,6 минут. По результатам исследования 25 здоровых лиц цилиарная функция мерцательного эпителия характеризовалась наличием эффективной волнообразной, синхронной двигательной активностью ресничек. Интенсивность движения ресничек составляла не менее 3,5 баллов (в среднем - 3,85±0,03 балла), степень десквамации клеток цилиндрического реснитчатого эпителия была низкой - в среднем 1,24 балла. У большинства она соответствовала 1 баллу (ед. клетки в п/зр.). Максимальная длина ресничек в норме составила 5,53±0,12мкм, минимальная - 4,38±0,17 мкм, средняя длина - 5,07±0,1мкм. Частота биения ресничек в области нижней носовой раковины, по нашим данным, варьировала от 6 до 9 Гц, в среднем 7,42 ± 0,27 Гц. Результаты исследования больных вазомоторным ринитом (n=58). Основной жалобой больных с ВР было затруднение носового дыхания. При эндоскопическом исследовании полости носа мы отмечали отек слизистой оболочки нижних носовых раковин, ее цвет был розовым, чаще с цианотичным оттенком. Результаты теста с аппликацией 0,1% раствора адреналина у больных с ВР свидетельствовали о способности слизистой оболочки нижних носовых раковин к сокращению. Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа показало, что среднее значение сахаринового времени составляет 19,9±0,77 мин, что превышает нормальные значения в 1,7 раза. При оценке морфологических признаков и морфометрических параметров мерцательного эпителия у больных с ВР до операции были получены следующие данные. Ундулирующий (полноценный) характер двигательной активности ресничек был выявлен лишь у 23 больных, у 8 пациентов отмечался пульсирующий характер движения ресничек, что свидетельствовало о нарушении цилиарной функции слизистой оболочки полости носа; у 19 больных имел место смешанный характер двигательной активности ресничек. У половины больных (29 пациентов) мы отметили асинхронный тип двигательной активности; синхронный (полноценный) тип движения ресничек имел место у 21 больного. Как правило, у пациентов асинхронность движения ресничек была ассоциирована со смешанным характером их двигательной активности. При проведении корреляционного анализа этих признаков выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0,549; p<0,05). Показано, что у 34 больных интенсивность двигательной активности не достигала нижней границы нормы (то есть, была менее 3,5 баллов). Степень десквамации эпителия в среднем составила 1,76±0,08 баллов, что достоверно выше нормы (р<0,01). Частота биения ресничек варьировала от 2 до 8,5Гц среди больных ВР, ее среднее значение составило 5,40±0,19Гц, то есть было достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,01). Средняя длина ресничек составила 6,72±0,18 мкм, минимальная – 5,34±0,39мкм, максимальная – 6,72±0,37мкм. Все эти показатели достоверно превышают контрольные значения, хотя следует отметить существенный размах этого показателя в норме (4,5-7,5 мкм). Таким образом, при обследовании больных ВР до операции выявлен ряд умеренно выраженных нарушений цилиарной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. В группе больных с ВР через 2 недели после проведенной вазотомии были отмечены следующие изменения: у 43 больных (74,1%) в полости носа отмечалось незначительное количество корочек, располагающихся в области передних концов нижних носовых раковин, а также в передних и средних отделах общего носового хода. Сахариновое время на второй неделе после операции составило 23,5±1,21 мин (рис.№1). до лечения (N=58) через 2 недели (N=39) через 8 недель (N=50) Рисунок №1. Динамика показателей сахаринового времени у больных вазомоторным ринитом на разных сроках лечения. Через 2 недели после операции у пациентов с ВР мы отмечали следующие особенности морфометрической характеристики цилиарного аппарата. Полноценный (волнообразный, ундулирующий) характер движения был выявлен всего у 6 из 27 больных (22,2%). У значительной части больных (у 12 из 27 пациентов, 44,4%) отмечался пульсирующий, малоэффективный характер двигательной активности ресничек. У 3 больных ВР было зафиксировано хаотичное движение ресничек, которое не регистрировалось до начала лечения. Асинхронный тип движения ресничек был выявлен у 22 пациентов (81,5%). Синхронный тип движения ресничек встречался всего лишь у 5 больных (18,5%). Десквамация цилиарного эпителия на 14 день после оперативного вмешательства варьировала от 1,5 до 4 баллов и, в среднем, составила 2,87±0,12 баллов. Следует отметить, что в большинстве случаев (21 больной, 77,8%), мы отмечали повышенную десквамацию эпителия 2,5-3,5 балла. Через 2 недели после операции среднее значение ЧБР уменьшилось, хотя и не достоверно (p<0,05). ЧБР варьировала от 1 до 6 Гц и, в среднем, составило 4,80±0,26 Гц. Снижение ЧБР было отмечено у 21 из 27 больных (77,7%). Максимальное значение ЧБР в раннем послеоперационном периоде составило 6 Гц. Через 8 недель после операции при эндоскопическом исследовании мы не обнаружили никаких патологических изменений в полости носа у 46 пациентов, что составило 92% от всех больных, явившихся на осмотр. При этом, пациенты не предъявляли никаких жалоб со стороны ЛОР-органов. Результаты сахаринового теста к 8 неделе после операции варьировали от 5 до 29 минут, в среднем составив 18,6±0,69 мин. Динамика сахаринового времени на разных сроках лечения представлена на рисунке №1. В эти сроки у больных ВР мы наблюдали следующие варианты характера движения ресничек: полноценный ундулирующий – у 33 пациентов (66%); малоэффективные варианты - пульсирующий (у 5 пациентов, 10%); хаотичный (у 1 больного, 2%), смешанный (у 11 пациентов, 22%). При этом преобладал синхронный характер движения ресничек (26 больных). Таким образом, к 8 неделе послеоперационного периода выявлена положительная динамика движения ресничек не только по сравнению с показателями, полученными через 2 недели после операции, но и с исходными данными. Достоверных изменений показателей длины ресничек не было зафиксировано. О клиническом восстановлении слизистой оболочки у больных, перенесших подслизистую вазотомию можно говорить уже на второй неделе послеоперационного периода, однако оценка эффективности вмешательства, с нашей точки зрения, не может быть основана лишь на субъективной оценке пациента и особенностях макроскопической картины слизистой оболочки полости носа. Анализ динамики морфологических признаков и морфометрических показателей у больных ВР показал их существенное ухудшение через 2 недели после оперативного вмешательства, как по сравнению с исходными данными, так и с нормой. Данные, полученные через 8 недель после хирургического лечения, свидетельствуют об улучшении функции реснитчатого эпителия относительно исходных значений, у значительной части больных с ХВР они приближаются к тем, что получены у практически здоровых лиц. Полученные данные согласуются с результатами клинического обследования и данными сахаринового теста. Результаты обследования больных хроническим гипертрофическим ринитом (n=34). При сборе анамнеза у больных ХГР особое внимание уделялось предшествующей терапии, в том числе использованию топических деконгестантов и ее длительности. Продолжительность применения деконгестантов среди больных ХГР составила от 1 года до 9 лет, в среднем, 2,65±0,39 лет. При эндоскопическом исследовании полости носа цвет слизистой оболочки варьировал от розового с белесоватым оттенком до цианотичного. В 67,6% случаев (23 пациента) мы обнаруживали бугристость слизистой оболочки, что свидетельствовало о наличии гипертрофического процесса в нижележащих слоях слизистой, а также в подслизистом слое. При проведении теста с 0,1% адреналином в ответ на аппликацию сокращения слизистой нижних носовых раковин не происходило, либо оно было столь незначительным, что пациенты не отмечали улучшения дыхания через нос. Результаты сахаринового теста у пациентов с ХГР варьировали от 12 до 67 минут, в среднем составляя 30,4±1,58 минуты, что достоверно отличалось (почти в 3 раза) от полученных нами нормальных параметров - 11,2±0,6 минут. При проведении морфометрии мерцательного слизистой оболочки полости носа больных ХГР до эпителия операции ундулирующий (полноценный) характер двигательной активности ресничек был выявлен всего у 9 больных (27,3%). У 7 больных (21,2%) отмечался пульсирующий характер движения ресничек, указывающий на наличие нарушений цилиарной функции слизистой оболочки полости носа. Интенсивность движения ресничек в данной группе варьировала от 1,5 до 3,5 баллов и в среднем составила 2,86±0,10 балла, что достоверно ниже, чем контрольный показатель (p<0,01). У 26 больных (78,8%) интенсивность двигательной активности ресничек была меньше нижней границы нормы (то есть, менее 3,5 баллов). Таким образом, при ХГР до лечения были выявлены существенные нарушения цилиарной функции слизистой оболочки нижних носовых раковин. Через 2 недели после операции при проведении эндоскопического исследования наблюдались следующие изменения: отек слизистой оболочки нижних носовых раковин - у 25 больных (73,5%); гиперемия слизистой оболочки – у 21 больного (61,7%); наличие корок в области нижнего края нижних носовых раковин, дна полости носа – у 28 пациентов (82,3%), слизистое отделяемое в общих носовых ходах – у 19 больных (55,9%); сукровичное отделяемое в полости носа – у 10 больных (29,4%). К 14 сахариновый дню тест послеоперационного у всех больных периода данной мы проводили группы. Его результативность была невысокой – лишь 11 больных (32,3%) успешно прошли тест и их данные в последствии были проанализированы. Среднее сахариновое время при ХГР составило 35,2±2,53 минуты, что несколько выше исходного показателя. В связи с сохраняющимися в полости носа посттравматическими изменениями, наличием отделяемого и корок, для анализа были пригодны биоптаты, полученные лишь у 9 пациентов. Изменения характеристик цилиарного эпителия через 2 недели после проведенной нижней щадящей конхотомии были следующими: полноценный (волнообразный, ундулирующий) характер движения ресничек был выявлен у 3 из 9 больных (33,3%), хаотичный – у 4 больных (44,4%), пульсирующий – у 2 пациентов (22,2%). Интенсивность движения ресничек через 2 недели была снижена как по сравнению с нормой, так и с исходными значениями. Степень десквамации эпителия на 14 день после оперативного вмешательства варьировала от 1,5 до 4 баллов и в среднем составила 3,16±0,28 баллов. Высокая степень десквамации реснитчатого эпителия в 3,5-4 балла была зарегистрирована у 6 пациентов из 9 обследованных, что составило 66,6%; среднее значение параметра составило - 3,16±0,28. На 8 неделе послеоперационного периода при эндоскопическом исследовании полости носа у 25 больных клинически имелось полное восстановление слизистой оболочки нижних носовых раковин. У 26 больных (92,8%) отсутствовали жалобы на затруднение дыхания, однако, заслуживали сохранялось внимания постоянное двое одностороннее пациентов, у затруднение которых носового дыхания. К 8 неделе показатель сахаринового времени у больных с ХГР в среднем составил 24,3±1,27 минуты, что по-прежнему превышало нормальные значения (11,2±0,6 минут), однако, было несколько ниже исходных (30,4±1,58 минуты). При анализе 28 биоптатов на 8 неделе были получены следующие результаты: у 8 больных (28,6%) характер движения ресничек был ундулирующим, у 11 пациентов (39,3%) ундулирующий-пульсирующий, у 6 больных (21,4%) - пульсирующий, у 3 больных (10,7%) - ундулирующий-хаотичный. Синхронность движения ресничек в данной группе больных на 8 неделе после операции была следующей: синхронный – у 12 больных, асинхронный – у 16 больных. Динамика интенсивности биения ресничек, ЧБР и степени десквамации эпителия у больных с ХГР представлена в таблице №2. Таблица №2. Динамика показателей интенсивности биения ресничек, ЧБР и степени десквамации эпителия у больных с ХГР на различных сроках лечения (M+m). (M+m) До лечения (n=34) Через 2 недели после лечения (n=9) Через 8 недель после лечения (n=28) Частота биения ресничек (Гц) 3,21±0,21 2,63±0,32 3,39±0,25 Интенсивность (в баллах) 2,86±0,10 2,21±0,22 2,72±0,10 Степень десквамации (в баллах) 2,48±0,12 3,16±0,28 2,05±0,11 Наименование признака Из вышеописанного следует, что на 14 день послеоперационного периода полного клинического восстановлении слизистой оболочки после щадящей нижней конхотомии не происходит. Признаки травматического повреждения слизистой оболочки прослеживаются на макроскопическом уровне. Показатели, полученные при обследовании больных ХГР в динамике через 2 недели после хирургического лечения, ухудшались по сравнению с исходными данными, но через 8 недель даже несколько превышали исходный уровень. При сопоставлении морфологических и морфометрических показателей выявлено, степень их нарушений выше у больных с ХГР, чем с ВР. Кроме того, анализ динамики морфологических признаков и морфометрических показателей у больных ХГР, так же, как и при ВР, показал их существенное ухудшение через 2 недели после оперативного вмешательства, как по сравнению с исходными данными, так и с нормой. Данные, полученные через 8 недель после хирургического лечения, свидетельствуют о полном восстановлении реснитчатого эпителия до исходных значений, а у части больных улучшение показателей. ВЫВОДЫ 1. Для цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин в норме, характерны: диапазон показателей сахаринового времени - 6-17 мин, волнообразная синхронная двигательная активность ресничек с интенсивностью движения не менее 3,5 баллов (в среднем 3,85±0,03 балла), низкой степенью десквамации клеток, с частотой биения ресничек 7,42±0,27 Гц, со средней длиной ресничек 5,07±0,10 мкм, 2. Особенностями морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных с вазомоторным ринитом являются умеренные нарушения характера двигательной активности ресничек: асинхронный тип движения ресничек, интенсивность движения, соответствующая норме (3,11±0,73 балла), умеренно повышенная степень десквамации эпителия (1,76±0,08 балла), сниженная частота биения ресничек (5,40±0,19 Гц), среднее сахариновое время - 19,9±0,77 мин. 3. Особенностями морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных хроническим гипертрофическим ринитом нарушения характера асинхронным типом двигательной их движения, являются выраженные активности ресничек значительным с снижением интенсивности (до 2,86±0,10 балла) и частоты биения ресничек (до 3,21±0,21 балла), высокой степенью десквамации эпителиальных клеток (2,48±0,12 балла), результаты сахаринового теста составляли 30,4±1,58 минуты. 4. Функциональные нарушения цилиарного аппарата слизистой оболочки нижних носовых раковин значительно чаще и в большей степени возникают при хроническом гипертрофическом рините, чем при вазомоторном рините. 5. Через 2 недели после подслизистой вазотомии и после нижней щадящей конхотомии у больных отмечалось ухудшение цилиарной функции слизистой оболочки нижних носовых раковин, в большей степени выраженное при хроническом гипертрофическом рините, а через 8 недель после этих хирургических вмешательств функция цилиарного аппарата улучшалась по сравнению с исходными данными и приближалась к нормальным значениям, что согласовалось с данными сахаринового теста. 6. Выявленные нами динамические изменения морфометрических показателей цилиарного эпителия слизистой оболочки нижней носовой раковины в разные сроки после хирургических вмешательств принципиально подтверждают биологическую обоснованность операций на нижних носовых раковинах; а наряду с клиническими и эндоскопическими признаками, а также данными сахаринового теста являются достоверными критериями эффективности хирургического лечения больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При диагностике морфологических особенностей и функции цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин больных с различными формами хронического ринита (вазомоторный и хронический следующих гипертрофический) показателей: характера рекомендуется определение двигательной активности, синхронности движения ресничек, интенсивности движения ресничек, степени десквамации эпителия, частоты биения ресничек, их длины. 2. Анализ результатов морфометрии цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин следует использовать как дополнительный диагностический и дифференциально- диагностический метод исследования при вазомоторном рините и хроническом гипертрофическом рините. 3. При оценке эффективности хирургического лечения больных вазомоторным (подслизистая и хроническим вазотомия соответственно), наряду и с гипертрофическим нижняя щадящая клиническими и ринитом конхотомия, эндоскопическими признаками и данными сахаринового теста, целесообразно учитывать динамику морфометрических показателей цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. «Мукоцилиарный клиренс и его параметры, как критерии эффективности щадящей нижней конхотомии у больных с гипертрофическим ринитом» Пальчун В.Т., Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая приложение. Е.А. «Вестник Материалы VI оториноларингологии», Всероссийской оториноларингологов. Москва, 2007, стр. 173. №5, конференции 2. «Сравнительная характеристика мукоцилираного клиренса у больных с хроническим гипертрофическим и хроническим вазомоторным ринитом Пальчун В.Т., Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая Е.А. «Вестник оториноларингологии», №5, приложение. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2008, стр.207. 3. «Состояние мукоцилиарной функции у больных с хроническим вазомоторным ринитом в послеоперационном периоде» Пальчун В.Т., Турусов Д.А., Артемьев оториноларингологии», М.Е., №5, Ружицкая приложение. Е.А. «Вестник Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2008, стр.208. 4. «Восстановление функции мерцательного эпителия после хирургического лечения больных с травмой верхнечелюстных пазух» Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая Е.А. Кудрявцева Ю.С., Студеный М.Е. «Вестник оториноларингологии», №5, приложение. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2008, стр.221. 5. «Состояние гипертрофическом мукоцилиарного и хроническом клиренса при вазомоторном хроническом ринитах на основании данных морфометрии.» (Турусов Д.А., Ружицкая Е.А., Магомедов М.М.) «Вестник оториноларингологии». Москва, №5, 2009, стр. 20-22.
