Сивов Евгений Васильевич ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ДИНАМИКЕ ТРЕТЬЕГО
advertisement
На правах рукописи Сивов Евгений Васильевич ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ДИНАМИКЕ ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделении антенатальной охраны плода, г. Екатеринбург. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ковалёв Владислав Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий Долгушина Валентина Фёдоровна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита диссертации состоится «____»_____________2013года в______часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан «______»___________________2013года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Рождение здоровых детей определяет здоровье будущих поколений, в связи с этим приоритетной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Отклонения от нормального течения беременности и родов, неправильно и несвоевременно выбранные методы родоразрешения приводят как к гибели детей, так и к тяжёлым последствиям вплоть до инвалидизации ребёнка (Савельева Г.М., 2008). Начиная с 1992 года в России наблюдалось стремительное снижение рождаемости и одновременно увеличение смертности населения, что неминуемо привело к снижению общей численности населения страны («русский крест»). На этом фоне, несмотря на незначительное повышение рождаемости и снижение смертности в данный момент, приоритетной задачей правительства является не только материальное стимулирование рождаемости и последующая социальная защита детского населения, но и повышение качества медицинского обслуживания, в том числе и при помощи поиска новых форм оказания медицинской помощи в акушерстве. Плацентарная недостаточность – ключевая проблема акушерства, неонтологии, патологии анте- и перинатального периодов, поскольку функциональная несостоятельность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели (Доброхотова Ю.Э.,2007). Плацентарная недостаточность - не только синдром, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной, и метаболической функций плаценты, ведущих к развитию неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмом матери и плода, но и острая социальная проблема современного общества (Орлов В.И.,2008). Антенатальные мероприятия, направленные на диагностику и лечение плацентарной недостаточности, особенно суб- и декомпенсированных ее 4 форм, реализующихся в задержке роста плода, требуют инновационных подходов (Евсеева З.П.,2008). Тот факт, что сердечная деятельность плода является наиболее ярким индикатором его состояния, диктует необходимость усовершенствования методик её диагностики с целью профилактики развития патологических состояний. Применение компьютеров в перинатальной медицине позволяет дать количественную объективную оценку многочисленных показателей, отражающих состояние плода, оценить информативность этих показателей, выделить новые показатели за счет математического моделирования (Chung D.Y., 2001). В настоящее время одним из широко внедрённых в клиническую практику методов диагностики состояния плода на основе регистрации сердечной деятельности позволяющая устранить является компьютерная субъективизм оценки и кардиотокография, повысить точность диагностики, что, в конечном счете, определяет эффективность принимаемых клинических решений (Демидов В.Н., 2008). До настоящего времени в подавляющем большинстве случаев расшифровка мониторных кривых производится на основании их визуальной оценки (Демидов В.Н., 2008). При таком анализе кардиотокограмм происходит существенное расхождение получаемых результатов (Soncini E.,2000), что свидетельствует о приоритете компьютерной оценки (Devoe L., 2000). Активные поиски новых форм оказания перинатальной помощи, под влиянием приоритетного направления амбулаторного наблюдения и лечения пациенток группы высокого риска способствовали изобретению технологии дистанционного компьютерного фетомониторинга. Цель исследования - научное обоснование целесообразности применения дистанционного мониторинга состояния плода при плацентарной недостаточности для улучшения перинатальных исходов. 5 Задачи исследования 1. Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов, а так же психологических особенностей беременных с плацентарной недостаточностью различного генеза. 2. Провести сравнительный дистанционной и ультразвуковых анализ стационарной маркёров корреляции показателей кардиотокографии плацентарной плода и недостаточности у обследованного контингента беременных. 3. Изучить морфофункциональные изменения в плацентах родильниц исследуемых групп. 4. Разработать диагностический алгоритм оценки состояния плода на основании дистанционной кардиотокографии. Научная новизна. Впервые научно обоснована возможность и целесообразность, безопасность и информативность использования методики дистанционной повреждения кардиотокографии в диагностике ранних признаков плода при плацентарной недостаточности в динамике III триместра беременности. Практическая значимость исследования. Усовершенствован алгоритм оценки состояния плода в динамике III триместра беременности на основании использования методики дистанционной кардиотокогрфии. Разработан диагностический алгоритм оценки состояния плода на основании методики дистанционной кардиотокографии. Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Дистанционная и стационарная одинаковую диагностическую кардиотокография плода имеют ценность, что обеспечивает надёжность использования дистанционной методики при субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности вне круглосуточного стационара. 2. Дистанционный фетомониторинг пациенток с плацентарной недостаточностью в амбулаторных условиях улучшает психо-эмоциональное 6 состояние женщин, что оказывает благоприятное влияние на течение беременности. 3. Характер и степень тяжести морфологических изменений в плацентах родильниц исследуемых групп подтверждает наличие у них субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности. 4. Методика дистанционной кардиотокографии имеет экономическое преимущество перед методикой стационарной кардиотокографии. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (г.Екатеринбург). Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на I съезде акушеров-гинекологов Урала с международным участием (Екатеринбург, 2010г), Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва 2011), II конгрессе педиатров Урала с международным участием (Екатеринбург, 2012), в научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребёнка» (Екатеринбург, 2012) Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 137 источников, из которых 71 отечественный и 66 зарубежных. 7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В исследование были включены 97 пациенток с одноплодной беременностью в сроке от 32 до 41 недели с первичной и вторичной плацентарной недостаточностью, 30 новорожденных, 83 последа. Способ отбора пациенток в исследование – слепое рандомизированное проспективное контролируемое исследование. В зависимости от способа контроля состояния внутриутробного плода все пациентки были разделены на две группы: Основная группа – 52 пациентки, которым проводился контроль состояния внутриутробного плода при помощи дистанционной кардиотокографии в амбулаторных условиях в сроке гестации 32-41 неделя. Контрольная группа – 45 пациенток, состояние внутриутробного плода которых контролировалось стационарной традиционным кардиотокографии (в способом, условиях при стационара) помощи в сроке беременности 32-41 неделя. Деление пациенток на группы проводилось по принципу слепой рандомизации методом конвертов. Критерии включения пациенток в исследование: 1. Срок беременности 32-41 нед., одноплодная беременность. 2. Верифицированная компенсированная и субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность различного генеза. 3. Информированное согласие пациентки на участие в исследовании Критерии исключения: 1. Тяжёлые экстаргенитальные заболевания и осложнения беременности, требующие родоразрешения. 2. Многоплодная беременность. 3. Патология плацентации. 4. Декомпенсированная плацентарная недостаточность. 8 5. Врождённые пороки развития плода. 6. Гемолитическая болезнь плода. С целью определения диагностической ценности дистанционой и стационарной кардиотокографии было проанализировано состояние здоровья 90 новорожденных на момент их рождения и морфофункциональное состояние 83 последов, составивших следующие группы (Схема дизайна исследования): В зависимости от методики кардиотокграфии новорожденные были разделены на 2 группы: Новорожденные основной группы (n=45) – дети от матерей, которым во время беременности проводился дистанционный мониторинг состояния внутриутробного плода в амбулаторных условиях. Новорожденные контрольной группы (n=45) – дети от матерей, мониторинг состояния внутриутробного плода которых проводился в условиях стационара. С целью морфологической оценки состояния фетоплацентарного комплекса последы родильниц так же были разделены на 2 группы в зависимости от варианта регистрации кардиотокграмм: 38 последов от пациенток, которым во время беременности проводился дистанционный мониторинг состояния внутриутробного плода в амбулаторных условиях. 35 последов от пациенток, мониторинг состояния внутриутробного плода которых проводился в условиях стационара. Основная группа n=52 Новорожденные от пациенток основной группы n=45 Последы пациенток основной группы n=38 Схема дизайна исследования Контрольная группа n=45 Новорожденные от пациенток контрольной группы n=45 Последы пациенток основной группы n=35 9 В исследовании приняли участие пациентки, проживающие на территории города Екатеринбурга или Свердловской области со средним, высшим, либо неоконченным высшим уровнем образования. Средний возраст пациенток в основной и контрольной группе составил 28±0,3 лет. (P>0,05) При проведении сравнительного анализа анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности, а так же данных клиниколабораторных исследований, статистически значимых отличий между пациентками основной и контрольной группы выявлено не было. (P>0,05) Из основной и из контрольной группы было выбрано по 20 пациенток, которым проводилось клиническое интервью и анкетирование до и после проведения фетомониторинга. Подведение итогов опроса позволило сделать выводы о качестве жизни и психо-эмоциональном состоянии пациенток до проведения фетомониторинга, и во время мониторирования. Анкетный опрос пациенток исследуемых групп проводился с целью определения уровня ситуативной (реактивной) тревожности. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. В качестве стрессовой ситуации в нашей работе рассматривается констатация факта наличия осложнения беременности (наличие плацентарной недостаточности), и необходимость его терапии и дальнейшего наблюдения. С целью определения уровня ситуативной тревожности использовалась авторская модифицированная методика Спилбергера-Ханина (1992). Ответ «совершенно верно» оценивался 4 баллами, ответ «верно» оценивался 3 баллами, ответ «пожалуй так» оценивался 2 баллами, ответ «нет» оценивался 1 баллом. После заполнения анкеты, реактивная тревожность рассчитывалась по специальной формуле. РТ= Z – G + 35 Где: где Z — сумма отмеченных цифр на бланке теста по вопросам №3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18; 10 G — сумма остальных зачеркнутых цифр (вопросы 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20) При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов – низкая; 31 — 44 балла — умеренная; 45 и более — высокая. Очень высокая тревожность (> 46) расценивалась нами как наличие невротического конфликта, эмоциональными срывами и с психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (<12), характеризовала состояние как депрессивное, неактивное, с низким уровнем мотиваций. Следует отметить, что до проведения фетомониторинга оценка уровня тревожности была высокой (P>0,05). В основной и в контрольной группе кардиотокограммы регистрировались в динамике третьего триместра беременности однократно, в два сеанса (до и после приёма пищи) в утреннее время (до 11.30) в положении пациентки лёжа на боку. Третий сеанс регистрации кардиотокограммы (в дневное время в 13.00, до приёма пищи) проводился в случае получения «подозрительного» типа утренней кардиотокограммы. При получении «патологического» типа кардиотокограммы в ходе одного из сеансов регистрации, врач-оператор станции рекомендовал уточнить состояние плода при помощи других методов диагностики (ультразвуковое исследование), после чего определялась дальнейшая тактика. В основной группе кардиотокограммы регистрировались амбулаторно (в домашних условиях) на переносном аппарате «Dopplex Assist Range», сохранялись в его памяти, после чего, при помощи 3G модема кардиотокограмма отправлялась на центральный сервер, установленный в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ, в отделении функциональных и лучевых методов исследования для проведения компьютерного анализа. При «удовлетворительном» результате регистрации кардитокограммы пациентке 11 было показано дальнейшее динамическое наблюдение в амбулаторных условиях. При «сомнительном» результате повторный сеанс кардиотокографии. При пациентке был показан «патологическом» результате врач-оператор центральной станции связывался с пациенткой, информировал о неудовлетворительных результатах и рекомендовал явиться в лечебнопрофилактическое учреждение по месту жительства. В контрольной группе кардитокография проводилась в условиях стационара на стационарном мониторе Sonic Aid team Care и по внутрибольничной компьютерной сети передавалась на центральный сервер «Dopplex Centrale», установленный в отделении функциональных и лучевых методов исследования. компьютерной После программой, расшифровки врач-оператор кардиотокограммы оценивал кривую как «удовлетворительная», «сомнительная» или «патологическая» и давал рекомендации относительно дальнейшей тактики ведения пациентки. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате ультразвуковом медицинском диагностическом "ACUSON Antares premium edition" . Морфологическое исследование последов включало их макроскопическое описание и органометрию (форма, размер, масса), гистологическое изучение срезов, стереоморфометрию. В ходе оценки морфо-функционального состояния плацент производилось сопоставление гистологических данных с результатами эхографии и допплерометрии. Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных на момент рождения проводилась по следующим критериям: - оценка Ph пуповинной крови новорожденных; - оценка состояния новорожденных на момент рождения (шкала Апгар); - оценка физического развития новорожденных (оценочные таблицы Г.М. Дементьевой 1980г.); - оценка степени зрелости новорожденного по совокупности клиникофункциональных показателей (шкала Ballard); 12 Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Статистика 6,0. Для количественных показателей определяли M - среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. При этом были учтены ограничения критерия: ni>2>50, упорядочение разрядов признака по нарастанию или убыванию. Различия считались достоверными при р < 0,05. При нормальном распределении достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по парному критерию Стьюдента, различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Использовались методы корреляционного анализа (расчет линейного коэффициента корреляции Пирсона, предназначенного для расчета силы и направления линейной зависимости между переменными исследования с нормальным законом распределения, ранговой корреляции Спирмена), дискриминантного анализа (распознавания образов) для получения обобщенных (по совокупности признаков) параметров состояния здоровья. Для математической математического обработки решающего данных правила с целью выведения использовался метод дискриминантного анализа. Метод реализован в пакете прикладных программ Статистика 6,0 и «Квазар». Результаты исследования и их обсуждение. В ходе нашего исследования мы попытались доказать, что методика дистанционной кардиотокграфии пациенток группы высокого риска, как сегмент телемедицины, не только не уступает методике стационарной кардиотографии, но и имеет ряд важных преимуществ. При сравнительной оценке результатов кардиотокографии (как обобщённых, так и отдельно взятых утренних и дневных сеансов) пациенток исследуемых групп, статистически значимых отличий выявлено не было (P>0,05) 13 В ходе проведённого анализа результатов кардиотокографии у пациенток исследуемых групп по наличию или отсутствию акцелераций и децелераций значимых отличий выявлено не было (P>0,05). В основной и контрольной группе в 90% и в 88% случаев соответственно определялось наличие акцелерации. Децелерации определялись лишь в 5% случаев в основной группе, в группе контроля в 2% случаев, что в сочетание с остальными показателями при кардиотокографии, не выходящими за рамки нормы, свидетельствуют об удовлетворительном состоянии внутриутробных плодов. Средняя частота сердечных сокращений плодов пациенток исследуемых групп в ходе мониторирования не отличалась (P>0,05), и не выходила за границы нормы (120-160 ударов в минуту) ни в основной, ни в контрольной группе. В основной группе средняя частота сердечных сокращений плодов составила 135,61±1,22 ударов в минуту, в контрольной группе 136,07±1,33 представленные ударов технологии в минуту. Можно фетомониторинга в предположить, одинаковой что степени способны выявлять патологию частоты сердечных сокращений плода. Однако возможность непрерывного использования переносного монитора в течение длительного промежутка времени, увеличивает шансы выявления тахикардии и брадикардии при помощи данной технологии. Средний процент потери ультразвукового сигнала при регистрации кардиотокограммы в исследуемых группах статистически не отличался (P>0,05), и не превышал 3%. Следует отметить, что исследования ряда авторов процента доказали потери достоверностью обратнопропорциональную ультразвукового полученных сигнала результатов связь при между величиной кардиотокографии проведённого и сеанса мониторирования. При увеличении процента потери ультразвукового сигнала в ходе регистрации достоверность полученных данных уменьшается. В случае если процент потери ультразвукового сигнала превышает 30%, данные сеанса кардиотокографии считаются необъективными. В свою очередь, при 14 изучении литературных источников по исследуемой нами теме, мы не встретили данных, подтверждающих зависимость величины процента потери ультразвукового сигнала от выбранного метода фетомониторинга. Качество ультразвукового сигнала зависит от среды, в которой распространяется ультразвуковая волна. При регистрации кардиотокогрммы в амбулаторных и в стационарных условиях применяются ультразвуковые датчики одного типа. Средний показатель вариабельности сердечного ритма плодов пациенток исследуемых групп в ходе мониторирования статистически не отличался (P>0,05). В основной группе он составлял 8,96±0,80Мс, в группе контроля 10,90±1,39Мс. Труды ряда авторов доказали, что вариабельность сердечного ритма плода является показателем состояния его вегетативной нервной системы. В нашем случае показатели вариабельности сердечного ритма плодов пациенток исследуемых групп свидетельствуют об отсутствии метаболических нарушений, экстремальных воздействий, неврологических аномалий, а так же об отсутствии врожденных пороков развития сердца и проводящей системы как при стационарном, так и при дистанционном фетомониторинге. Более того, в сочетание с периодическим увеличением частоты сердечных сокращений на 15 уд/мин и более (акцелерациями) нормальная величина вариабельности сердечного ритма плода служит информативным индикатором его хорошего состояния. Признаком активного шевеления плода считается регистрация 3 и более шевелений плода в час. В нашем исследовании шевеления плодов регистрировались автоматически, ультразвуковым датчиком, а так же вручную, самими пациентками. В основной группе в 47% случаев было зафиксировано активное шевеление плода, в группе контроля активное шевеление плода регистрировалось в 56% случаев. Статистически значимых отличий выявлено не было, что ещё раз указывает на одинаковую диагностическую ценность технологий (P>0,05). Плацентарная недостаточность, верифицированная в ходе проведённых сеансов ультразвуковых исследований в исследуемых группах пациенток, имела исходы в синдром задержки развития плода I и II степени, а так же в 15 нарушение маточно-плацентарного кровотока I и II стадии. Несмотря на то, что в основной группе в 76±5% случаев, а в контрольной группе в 80±5% случаев, при проведении ультразвукового исследования плода и плаценты, верифицировалась субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности, признаков страдания внутриутробных плодов по данным стационарной и дистанционной кардиотокографии выявлено не было. В ходе проведённого исследования был разработан математический алгоритм, позволяющий проводить отбор беременных пациенток для проведения одного из двух вариантов мониторинга (стационарный, либо амбулаторный). При математической обработке данных, с учетом наиболее информативных параметров, было сформировано решающее правило отбора пациенток группы высокого риска формирования перинатальной патологии, путём вычисления прогностического индекса R: R = - 1,59К1 – 0,96К2 + 1,33К3 - 0,6К4 – 1К5 – 0,009К6+ 0,003К7 0,03К8 – 0,007К9– 0,04К10 + 4,78 Где: К1 - Новообразования придатков - наличие – 1, отсутствие – 0 К2 - Цитомегаловирус - наличие – 1, отсутствие – 0 К3 - Преэклампсия - наличие – 1, отсутствие – 0 К4 – Синдром задержки роста плода Iст. - наличие – 1, отсутствие – 0 К5 - Синдром задержки роста плода II ст. - наличие – 1, отсутствие – 0 К6 - WBC – количество лейкоцитов в общем анализе крови (*103/мм3) К7 - Tr – количество тромбоцитов в общем анализе крови (*103/мм3) К8 - Общий белок – количество общего белка в биохимическом анализе крови (г/л) К9 - Tr – количество тромбоцитов в коагулограмме (*103/мм3) К10 – АПТВ – активированное частичное тромбопластиновое время (сек.) в коагулограмме 4,78 – константа 16 Далее установлено, что при R<0 риск формирования перинатальной патологии является высоким, и данным пациенткам показано обследование и лечение в условиях стационара. При R>0 риск формирования перинатальной патологии считается низким, и за этой группой пациенток возможно динамическое наблюдение в амбулаторных условиях. Чувствительность метода составляет 77%, специфичность равна 75%, эффективность = 76%. Исходы беременностей пациенток исследуемых групп были проанализированы после разделения их на группы, с учетом срока и способа родоразрешения. Следует отметить, что при сравнении фетометрических показателей новорожденных от пациенток основной группы и контрольной группы статистически-значимых отличий выявлено не было (P>0,05). Все показатели находились в пределах допустимой нормы. На фоне одинаковых антропометрических показателей новорожденных пациенток исследуемых групп, морфологический субстрат плацентарной недостаточности плацент, при их морфологическом изучении, был неоднороден. В основной и в контрольной группе встречались разные комбинации проявления плацентарной недостаточности по морфологическим признакам. Однако важным в данном случае является то, что соотношение выявленной компенсированной и субкомпенсированной форм плацентарной недостаточности в исследуемых группах не отличалось (P>0,05). Это ещё раз подтверждает отсутствие исходных отличий между пациентками исследуемых групп. Как показали морфологические исследования, в основной и в контрольной группе отсутствовали плаценты с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности. Таким образом, стационарная и дистанционная кардиотокграфия позволяют установить нарастание признаков плацентарной недостаточности и своевременно обеспечить пациенткам адекватное патогенетическое лечение. 17 Таблица Основные антропометрические параметры детей, рождённых от пациенток исследуемых групп, в сроке гестации 37-41 неделя Параметр Основная группа Контрольная группа P (n=33) (n=31) Оценка по шкале 7,00±0,15 7,10±0,10 Апгар на P>0,05 1ой минуте Оценка по P>0,05 шкале 7,81±0,08 8,00±0,10 Апгар на 5ой минуте Рост (см) 48,91±0,35 49,07±0,47 P>0,05 Вес (г) 2869,91±66,08 2841,90±65,05 P>0,05 7,27±0,01 7,31±0,02 P>0,05 Ph метрия Выписка 6,94±0,77 7,28±0,78 P>0,05 на какие сутки Статистически-достоверных различий по антропометрическим параметрам детей, рождённых от пациенток основной и контрольной группы в сроке гестации 37-41 неделя, не выявлено (Р>0,05). Подводя итог вышесказанному, после проделанной научноисследовательской работы, был сделан вывод о том, что диагностическая ценность методик дистанционной и стационарной кардиотокографии одинакова. Однако, амбулаторное мониторирование имеет ряд социальных, психологических и экономических преимуществ, что мы так же доказали в ходе выполненной работы. В ходе мониторируемые исследования в нами домашних было условиях, доказано, были что меньше пациентки, подвержены воздействию стрессовых факторов, имели более благоприятную (умеренную) оценку ситуативной тревожности. В связи с этим пациентки данной группы были более эмоционально стабильны и способствовали поддержанию нормальной социоэмоциональной атмосферы в семье. Благоприятная 18 социоэмоциональная атмосфера в семье, в свою очередь, способствует более эффективному преодолению «первого семейного кризиса», без негативных последствий для взаимоотношений внутри её. В ходе нашей работы мы также доказали экономическую эффективность применения методики дистанционной кардиотокографии, которая выражается в экономии средств, выделяемых ТФОМС на стационарное лечение пациенток. Это особенно актуально в условиях глобальной мировой экономической рецессии, а так же в условиях проводимых реформ в области здравоохранения. Внедрение в медицинскую практику передовых и инновационных лечебно-диагностических технологий, таких как дистанционный фетомониторинг пациенток группы высокого риска, способствует реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», одной из основных целей которого является «Повышение доступности том и качества высокотехнологичной, Использование в специализированной, медицинской помощи» клинико-диагностических целях в (направление числе 3). информационных технологий, в том числе и телемедицинских, соответствует концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, а так же концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации. 19 ВЫВОДЫ Амбулаторный 1. и стационарный фетомониторинг имеют одинаковую диагностическую ценность, что подтверждается клиникостатистическим анализом течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток допплерометрических исследуемых групп, исследований а так же результатами кровотоков в сосудах фетоплацентарного комплекса. 2. Психологическое недостаточностью состояние характеризуется пациенток высоким с уровнем плацентарной эмоциональной лабильности с преобладанием тревожности в следствие осложнения беременности. При этом у пациенток, мониторируемых амбулаторно, психоэмоциональный статус характеризовался большей стабильностью и уравновешенностью. 3. Патоморфологическое исследование плацент родильниц исследуемых групп подтвердило формирование у них компенсированной и субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности. Характер и степень тяжести морфологических изменений в плацентах родильниц исследуемых групп не имели существенных различий. 4. Диагностический алгоритм дистанционного мониторинга состояния плода, включающий в себя решающее правило прогноза формирования перинатальной патологии и алгоритм действий медицинского персонала и пациенток, обеспечивает высокую эффективность выявления патологии плода. 20 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Методика дистанционной кардиотокографии может быть рекомендована для динамического наблюдения за состоянием плода при проявлении клинико-лабораторных признаков плацентарной недостаточности в динамике третьего триместра беременности, начиная с 32 недель гестации. 2. С целью осуществления отбора пациенток для проведения амбулаторного мониторирования рекомендуется применение математического решающего правила прогноза формирования перинатальной патологии. При низком риске формирования перинатальной патологии пациентке показан фетомониторинг в амбулаторных условиях. 3. В амбулаторных условиях пациенткам рекомендуется регистрация кардиотокограмм в течение одной рабочей недели, в утреннее время после приёма пищи, лёжа на боку, однократно, в течение 30 минут. 4. При получении «сомнительных» результатов кардиотокографии рекомендуется повторить сеанс регистрации с проведением одного из «нестрессовых» тестов (например, пальпация головки плода), через 30 минут. 5. При повторном получении «сомнительных» результатов кардиотокографии рекомендуется проведение диагностики состояния плода, в том числе ультразвукового исследования в амбулаторно-поликлинических условиях. 6. При получении «патологической» кардиотокограммы рекомендуется проведение расширенной диагностики состояния плода в условиях стационара. 21 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ковалёв В.В. Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма плода / В.В. Ковалёв, П.Б. Цывьян, Е.В. Сивов, Г.В. Комарова // Уральский медицинский журнал. — 2010. — №5(70). — С. 53-56. 2. Сивов Е.В. Диагностические возможности дистанционного мониторинга состояния плода в динамике III триместра беременности / Е.В. Сивов, В.В. Ковалёв // Сборник материалов, посвящённый 25-летию кафедры ФУВ акушерства и гинекологии УрГМА, Екатеринбург, 2011г., с.135-138 3. Сивов Е.В. Перспективы дистанционного фетального мониторинга в диагностике состояния плода / / Е.В. Сивов, В.В. Ковалёв // Материалы всероссийского международным участием конгресса акушеров-гинекологов «Амбулаторно-поликлиническая с практика: проблемы и перспективы», Москва 2011г., с.371-372. 4. Сивов мониторинга в Е.В. Возможности диагностике состояния дистанционного плода недостаточности // Е.В. Сивов, В.В. Ковалёв // при фетального плацентарной Материалы XIII всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва 2012г., с.167-168. 5. Сивов Е.В. Морфофункциональные особенности последов беременных, подвергавшихся дистанционному и стационарному КТГ мониторингу / Е.В. Сивов, В.В. Ковалёв, П.Б. Цывьян, Н.Р. ШабунинаБассок // Уральский медицинский журнал . — 2012. —№12(103)— С.6972 6. родильниц, Сивов Е.В. Морфофункциональная характеристика последов проводивших во время беременности дистанционный и стационарный КТГ мониторинг // Сивов Е.В., Ковалёв В.В., Цывьян П.Б., Шабунина-Бассок Н.Р. // Материалы научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребёнка», Екатеринбург 2012г., с.57-59. 22 7. Сивов Е.В. Дистанционный фетальный мониторинг в диагностике состояния плода при плацентарной недостаточности // Сивов Е.В., Ковалёв В.В., Цывьян П.Б. // Материалы научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребёнка», Екатеринбург 2012г., с.59-60. 23 На правах рукописи Сивов Евгений Васильевич ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ДИНАМИКЕ ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМННОСТИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2013 __________________________________________________________________
