Характерные клинические признаки важнейших инфекционных
advertisement
Министерство здравоохранения РФ Тверская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВАЖНЕЙШИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ (Методическая разработка для контроля знаний) Тверь 2012 г. Методическая разработка для контроля знаний " ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВАЖНЕЙШИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ" составлена профессором кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ТГМА з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН, д.м.н. О.А. Дунаевским, переработана и дополнена зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, д.м.н. профессором В.К. Макаровым. Преимуществом данного контроля знаний (студентов или врачей) является то, что обучаемый сам конструирует ответ и при этом создает образ заболевания в целом с характерными чертами, отличающими данную болезнь от других инфекционных заболеваний. Процедура контроля следующая: вопрос студенту задается экзаменатором прямо у стола, когда обучаемый сел сдавать экзамен. Ответы осуществляются сразу (без подготовки) либо устно, либо письменно. Контроль ответа производится преподавателем немедленно. Рекомендуется выставлять оценки в зависимости от числа неправильных ответов: Оценка 5 4 3 2 1 Число неправильных ответов 0 1-2 3 4-5 6-7 Имеющийся кафедральный опыт позволяет положительно оценить данный контроль знаний и рекомендовать его для использования на кафедрах инфекционных болезней вузов РФ. Тверь, 2012 2 ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1. - Перечислите 7 основных признаков гриппа: положительный эпидемиологический анамнез (контакты с больным гриппом); сезонность (ноябрь - март); длительность повышенной температуры до 4-5 дней; головная боль в области надбровных дуг, глазах и при движении глазными яблоками в стороны; - трахеит; - максимальное проявление клинических симптомов на 1-3 день болезни; - острое течение, не более недели. 2. Напишите 7 основных инфекционных заболеваний, респираторных заболеваний: - заразный насморк или ринит; - парагрипп; - респираторно-синцитиальная инфекция; - микоплазмоз; - аденовирусная инфекция; - энтеровирусные инфекции; - болезнь легионеров (легионеллез). входящих в группу острых 3. - Перечислите 7 основных признаков риновирусной инфекции: положительный эпидемиологический анамнез (контакты с больными ринитом); обильный насморк, чихание; состояние обычно удовлетворительное; слабость невыраженная; температура нормальная или субфебрильная; явления общей интоксикации слабо выражены; в клиническом анализе крови - незначительный лейкоцитоз. 4. - Напишите 7 основных признаков парагриппа: положительный эпидемиологический анамнез (контакты с больными ОРЗ); состояние удовлетворительное или редко средней тяжести; температура нормальная или субфебрильная, иногда умеренно повышенная; осиплость голоса, лающий кашель (ларингит); насморк; явления общей интоксикации слабо выражены; у детей возможен вирусный круп. - Напишите 7 основных признаков аденовирусной инфекции: положительный эпидемиологический анамнез (контакты с больными ОРЗ); слезотечение; умеренная температура; ринит, тонзиллит; конъюнктивит, иногда пленчатый; лимфаденопатия; увеличенная печень и селезенка. 5. 3 6. - 7. - Перечислите 7 признаков респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: температура тела субфебрильная или нормальная; ринорея,; сухой кашель; дыхание учащенное, может приобрести астматический характер; бронхит; частое осложнение – пневмония; в клиническом анализе крови - умеренный лейкоцитоз. Укажите 7 основных признаков дифтерии ротоглотки: положительный эпиданамнез (отсутствие прививок против дифтерии, контакт с больными или переболевшими "ангиной"); трудно снимающиеся налеты на миндалинах или других участках слизистой ротоглотки, кровоточивость слизистой после снятия налетов; увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов; отек подкожной клетчатки подчелюстной области, области шеи при токсических формах; нормализация температуры при наличии изменений в ротоглотке; три формы дифтерии ротоглотки - локализованная (катаральная, островчатая, пленчатая), распространенная, токсическая; наличие у больного специфических осложнений (миокардит, поражение периферической нервной системы, токсический нефроз). ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - 1. Напишите 7 характерных особенностей ВГ В: нередко выявляется положительный эпидемиологический анамнез: многочисленные парентеральные манипуляции, наркомания, гомосексуализм, проституция, злоупотребление алкоголем, заражение ВИЧ-инфекцией; болеют обычно взрослые; инкубационный период в среднем 2-3 месяца, максимальный - до 6 месяцев; течение болезни чаще средней тяжести или тяжелое; болезнь может осложниться печеночной комой; безжелтушные формы чаще переходят в хронический гепатит и цирроз печени; чаще, чем при гепатитах другой этиологии, наблюдаются суставные боли. - 2. Перечислите 7 основных специфических лабораторных тестов выявления ВГ В: положительная реакция на HВsAg; положительная реакция на HBeAg (антиген инфекционности); положительная реакция на анти-HBc-IgM; положительная ПЦР на HBV-DNA; положительная реакция на анти-HBc; положительная реакция на анти-HВe; положительная реакция на анти-HBs. - 4 3. Напишите 7 особенностей ВГ D: - возбудитель гепатита D является дефектным, вызывает болезнь только в присутствии вируса гепатита В; - ВГ D существует в виде двух форм - коинфекции (одновременное заражение возбудителями гепатитов В и D) и суперинфекции (ОВГ D наслаивается на хронический вирусный гепатит В или на носительство HBs Ag у пациента); - часто наблюдается волнообразное течение с обострениями; - нередко выявляется периодическое повышение температуры с ознобами; - характерно частое и значительное увеличение селезенки; - у больных гепатитом D нередко наблюдается отечно-асцитический синдром; - артралгии беспокоят чаще больных гепатитом D, чем при других гепатитах. 4. - Напишите не менее 7 характерных особенностей ВГ С: наблюдается обычно у взрослых; часто возникает у наркоманов и лиц, получавших кровь и препараты крови; протекает обычно легко; желтуха у многих больных отсутствует; болезнь нередко выявляется как первично-хронический гепатит; часто переходит в хронический гепатит и цирроз печени; хронический вирусный гепатит С может закончиться первичным раком печени. 5. - Напишите 7 серологических маркеров вирусных гепатитов А, В и С: анти -HAV ; анти-HAV-IgM ; анти-HCV ; анти-HCV-IgM ; HВsAg ; HВеAg ; анти-HBc-IgM. 6. Перечислите 7 специфических и неспецифических лабораторных тестов, необходимых для выявления ВГ С: - положительная реакция на анти-HСV; - положительная реакция на анти-HСV-IgM; - положительная ПЦР на РНК- HСV; - увеличенные показатели активности АлАТ и АсАТ; - увеличенные показатели активности альдолазы; - увеличенные показатели тимоловой пробы; - сниженные показатели сулемовой пробы. 5 КИШЕЧНАЯ ГРУППА 1. Напишите 7 особенностей ОВГ А: - нередко выявляется положительный эпидемиологический анамнез - контакты семейные и с больными ОВГ А в детских коллективах, водный путь заражения; - инкубационный период в среднем 2-3 недели, максимальный - до 50 дней; - чаще болеют дети, но могут болеть лица любого возраста; - болезнь обычно протекает легко ; - болезнь у основной части больных протекает без желтухи (без нарушения пигментного обмена) ; - болезнь не переходит в хронический гепатит и цирроз печени; - ОВГ А может наслоиться на хронический гепатит В, С или G и вызвать обострение хронического гепатита. - 2. Напишите 7 признаков, характерных для начала заболевания (преджелтушного периода) ОВГ А: положительный эпидемиологический анамнез (контакты семейные или с больными ОВГ А в детских коллективах, водный путь заражения); кратковременное, 2-3 дня, повышение температуры в начале болезни; катар дыхательных путей - гриппоподобный вариант; диспепсический вариант; астено-вегетативный вариант; увеличенная печень и селезенка; темная моча появляется за 3-4 дня до желтухи. - 3. Перечислите 7 специфических и неспецифических тестов, необходимых для выявления ОВГ А: положительная реакция на анти-HAV-IgM; положительная ПЦР на РНК-ВГ А; положительная реакция на анти-HAV, которая свидетельствует о встрече с ОВГ А; увеличенные показатели активности АлАТ и АсАТ; увеличенные показатели активности альдолазы; увеличенные показатели тимоловой пробы; лимфоцитоз с моноцитозом в клиническом анализе крови. - 4. Напишите 7 признаков характерных для ОВГ А, протекающего без желтухи: - положительный эпидемиологический анамнез (контакты семейные или с больными ОВГ А в детских коллективах, водный путь заражения); - увеличение печени; - увеличение селезенки; - начало болезни с кратковременного 2-3-дневного повышения температуры; - жалобы больного на плохой аппетит, тошноту, иногда рвоту; - жалобы на слабость, недомогание, снижение работоспособности; - жалобы на боли не резко выраженные в области правого подреберья или эпигастрия. 6 5. Напишите 7 особенностей ОВГ Е: - ВГ Е часто наблюдается в странах с жарким климатом, для него характерен водный и контактно-бытовой путь распространения; - чаще болеют взрослые; - у мужчин и небеременных женщин протекает легко; - у женщин, заболевших во второй половине беременности, болезнь протекает тяжело, у 10-20% с летальным исходом; - роды, даже своевременные, в остром периоде ВГ Е значительно ухудшают течение болезни; - беременные женщины больные ВГ Е могут погибнуть от печеночной комы, кровотечений и поражения почек; - ОВГ Е не переходит в хронический гепатит и цирроз печени. 6. Перечислите 7 основных признаков дизентерии: - положительный эпидемиологический анамнез (контакты с больными поносом); - явления общей интоксикации и послабление стула в первый день заболевания; - на второй и последующие дни частый жидкий стул со слизью и может быть с кровью; - тенезмы; - стул теряет каловый характер; - боли в нижней части живота, больше в левой подвздошной области; - наличие спазмированной чувствительной при пальпации сигмовидной кишки. 7. Напишите 7 основных признаков амебной дизентерии: - положительный эпидемиологический анамнез (пребывание в странах с жарким климатом); - постепенное начало; - стул жидкий, частый, в виде розовой слизи - "малиновое желе"; - болезненная пальпация справа толстого кишечника; - при ректороманоскопии выявляются язвы при минимальной воспалительной реакции окружающей слизистой; - длительность болезни месяцы и годы; - обнаружение вегетативной формы амебы в кале. 8. Перечислите 7 основных признаков пищевой токсико-инфекции: - характерно одновременное заболевание нескольких человек, употреблявших один и тот же продукт; - связь заболевания с употреблением недоброкачественного продукта или продукта длительно и неправильно хранившегося; - выделение одного и того же возбудителя из оставшегося продукта и от больного или нескольких больных, которые съели часть этого продукта; - характерными клиническими признаками являются - острое начало, тошнота, рвота; - стул жидкий, водянистый, без запаха, коричневого цвета; - боли в животе нерезко выраженные локализуются больше в эпигастрии и вокруг пупка; - температура нередко может оставаться нормальной. 7 - - 9. Напишите 7 основных признаков ботулизма: часто выявляется связь заболевания с употреблением маринованных грибов или мясных консервов; тошнота, иногда рвота, сухость во рту, чувство переполнения желудка, метеоризм; появляются офтальмологические симптомы (птоз века, миоз, мидриаз, анизокория, нистагм, стробизм, нарушение конвергенции, парез или паралич аккомодации, вялость или отсутствие реакций на свет, снижение или отсутствие корнеального рефлекса, паралич взора, сужение полей зрения); может быть расстройство глотания, поперхивание, осиплость голоса; исчезает кашлевой рефлекс ; возникают дыхательные расстройства, может быть парез дыхательной мускулатуры; поноса обычно нет, нередко выявляются запоры, температура часто остается в пределах нормы. 10. Перечислите 7 основных клинических форм острой и хронической дизентерии: - острая колитическая; - острая гастроэнтеритическая; - острая гастроэнтероколитическая; - затяжная ; - хроническая рецидивирующая; - хроническая непрерывная; - шигеллезное бактериовыделение более 3-х месяцев - это, по существу, хроническая дизентерия. 11. Напишите характерные черты иерсиниоза: - положительный эпидемиологический анамнез (связь в профессиональной деятельности с животноводством, употребление мясных продуктов и сырых овощей и молока); - основной клинический признак - частый жидкий стул со слизью, редко с кровью; - начало острое с лихорадки, которая держится в остром периоде; - боли в животе разной степени выраженности; - боли в суставах с нередкой реакцией окружающих тканей (отек и гиперемия); - может быть сыпь по типу узловатой эритемы с последующим шелушением кожи; - часто увеличена печень, значительно реже - селезенка, иногда при тяжелом течении может быть желтуха. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ЛИХОРАДКОЙ, УВЕЛИЧЕНИЕМ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ 1. Перечислите 7 характерных признаков брюшного тифа: - положительный эпидемиологический анамнез (питье сырой воды, контакты с носителями брюшнотифозных палочек); - высокая температура более 5 дней; - увеличение печени и селезенки; - появление скудной розеолезной сыпи на 8-9 день болезни; - метеоризм; - сильная головная боль; - брадикардия, несмотря на высокую температуру. 8 2. - Укажите 7 признаков сыпного тифа: положительный эпидемиологический анамнез (наличие педикулеза); высокая температура; сильная головная боль; появление обильной розеолезно-петехиальной сыпи на 4-5 день болезни; увеличение печени и селезенки; бессонница, эйфория; своеобразный вид больного (гиперемия лица, “кроличьи" глаза). 3. - Напишите 7 основных признаков инфекционного мононуклеоза: лихорадка, умеренная или высокая; бледность кожи; потливость кожи; тонзиллит; увеличение лимфатических узлов на двух и более несмежных участках тела; увеличение печени и селезенки; наличие в периферической крови атипичных клеток-мононуклеаров. 4. Перечислите 7 важнейших признаков лептоспироза: - положительный эпидемиологический анамнез (участие в сельхозработах, контакт с продуктами животноводства); - острое начало; - лихорадка; - увеличение печени и селезенки; - боли в мышцах (особенно в икроножных); - желтуха может быть при среднетяжелом и тяжелом течении; - серозный менингит. 5. - Напишите 7 признаков геморрагической лихорадки с почечным синдромом: положительный эпидемиологический анамнез (участие в сельхозработах); лихорадка; появление геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеры, носовое, желудочнокишечное и другие кровотечения); сильные боли в поясничной области; при нормализации температуры (на 3-4-5 день болезни) состояние больного еще более ухудшается; уменьшение количества мочи вплоть до анурии, появление протеинурии, гематурии, цилиндрурии; длительная гипоизостенурия. 6. Перечислите 7 характерных клинико-эпидемиологических черт туляремии: - туляремия относится к природно-очаговым болезням; - источниками инфекции являются различные грызуны, от человека к человеку болезнь не передается; - пути передачи - трансмиссивный, контактный, алиментарный, водный, воздушнопылевой; - клинические формы - кожно-бубонная (наиболее частая), редкие формы - глазобубонная, абдоминальная, легочная, генерализованная; - выраженная лихорадка; - наиболее характерный признак - регионарный лимфаденит, умеренно болезненный бубон, который часто нагнаивается, заживает в течение 3-4 недель; - возможны головные, мышечные боли, слабость, гепатолиенальный синдром. 9 7. Перечислите 7 главных признаков псевдотуберкулеза: - возбудитель болезни - псевдотуберкулезная бактерия способна размножаться при температуре холодильника (+4С); - основной резервуар болезни – грызуны; - начало обычно острое, выраженная лихорадка держится в разгаре болезни; - ведущий признак - экзантема, напоминает скарлатинозную сыпь, при выздоровлении характерно шелушение кожи, особенно на ладонях и стопах ; - нередко выявляются суставные боли и полиартрит; - часто увеличены печень и селезенка, может быть иктеричность слизистой и кожи; - при пальпации живота выявляется болезненность в правой подвздошной области, иногда отмечается расстройство стула. 1. - ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Напишите 5 стадий ВИЧ-инфекции по классификации 2001 года и перечислите 3 варианта 2-ой стадии болезни: 1 - стадия инкубации; 2 - стадия первичных проявлений ; 3 - стадия латентная; 4 - стадия вторичных заболеваний; 5 - стадия терминальная. 2 стадия может иметь следующие варианты течения: - А – Бессимптомная; - Б - Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; - В - Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 2. - Напишите пять стадий ВИЧ-инфекции по классификации 2001 года и дайте краткую характеристику по степени выраженности 4-ой стадии болезни: 1 - стадия инкубации; 2 - стадия первичных проявлений ; 3 - стадия латентная; 4 стадия - стадия вторичных заболеваний; 5 - стадия терминальная. 4 стадия - стадия вторичных заболеваний имеет три степени выраженности: - 4А - первичное присоединение оппортунистических инфекций, потеря массы тела менее 10% ; - 4Б - повторное присоединение одной или нескольких оппортунистических инфекций, потеря массы тела более 10% ; - 4В - генерализация оппортунистических инфекций и саркомы Капоши. 3. Напишите 7 важнейших клинических признаков ВИЧ-инфекции: - положительный эпидемиологический анамнез (переливание крови и ее препаратов, употребление наркотиков, беспорядочные половые контакты, передача инфекции от матери к ребенку); - увеличение лимфоузлов на двух несмежных участках тела; - лихорадка более 1 месяца неясной этиологии; - диарея более 1 месяца; - падение массы тела более 10%; - различные поражения кожи рецидивирующего характера; - саркома Капоши у лиц моложе 60 лет. 10 4. - 5. - Напишите 7 основных лабораторных тестов (специфических и неспецифических), используемых для диагностики ВИЧ-инфекции: иммуноферментный метод (ИФА); метод иммуноблоттинга; уменьшение коэффициента отношения СД4/СД8 менее нормы; клинический анализ крови ; тромбоцитопения; увеличенные показатели количества всех классов иммуноглобулинов; увеличенные показатели -глобулинов. Напишите 7 лабораторных показателей имеющих значение для выявления ВИЧинфекции: эритропения; снижение гемоглобина менее нормы; лейкопения; лимфопения; тромбоцитопения; увеличенные более нормы показатели количества всех классов иммуноглобулинов; увеличенные более нормы показатели -глобулинов. 6. Перечислите 7 основных путей распространения ВИЧ-инфекции: - половой; - парентеральный с помощью инструментария для введения наркотиков, производства различных наколок и т.п.; - парентеральный с помощью медицинского, зараженного кровью инструментария; - с кровью и препаратами крови; - внутриутробно через плаценту; - при родах; - при кормлении грудью, через грудное молоко. ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1. Напишите 7 основных признаков холеры: - положительный эпидемиологический анамнез (проживание в местности, где есть случаи холеры); - частый, жидкий, водянистый стул с белыми хлопьями слизи; - боли в животе часто отсутствуют; - при ухудшении состояния появляется рвота; - температура чаще нормальная; - характерны признаки обезвоживания (черты лица заостряются, тургор кожи снижен, голос сиплый, судороги, анурия); - обезвоживание организма: I степени - потеря жидкости в объеме 1-3% массы тела, П степени - 4-6 % , Ш степени - 7-9%, IV степени - потеря жидкости в объеме 10 % и более. 11 2. Напишите 7 признаков, характерных для сибирской язвы: - Источник инфекции — домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). - Наиболее часто наблюдается ЛОКАЛИЗОВАННАЯ (кожная) форма сибирской язвы. - В месте внедрения возбудителя возникает зудящее плотное пятнышко, которое превращается в пузырек с геморрагической жидкостью. - ХАРАКТЕРНО, что карбункул расположен на отечном основании, безболезненный, кожа над ним не изменена, регионарный лимфаденит. - В течение 2-й недели болезни на месте язвы формируется струп. - На 3-й неделе болезни происходит отторжение струпа с образованием гранулирующей язвы со скудным гнойным отделяемым. - Эпителизация язвы заканчивается к 4-й неделе болезни, во время которой происходит сокращение рубцовой ткани. 3. Перечислите 7 основных признаков чумы: - нередко выявляется пребывание в природном очаге или контакт с заболевшим чумой; - острое начало, повышение температуры до 39-40ºС, озноб, мучительная головная боль, головокружение, “меловой язык”, смазанная речь; - в разгаре болезни поражается нервная система, отмечается возбуждение, бред, галлюцинации, явления менинго-энцефалита, нарушается координация движений; - характерно нарушение сердечно-сосудистой системы, при тяжелом течении - кровавая рвота, стул со слизью и кровью, в моче - белок и эритроциты, олигурия; - при кожной форме наблюдается следующая динамика – пятно, везикула, пустула, язва с медленным последующим заживлением; - при кожно-бубонной форме – резко-болезненный бубон, кожа над бубоном напряжена, темно-красного цвета; - при легочной форме ведущим признаком, наряду с выраженными общетоксическими проявлениями болезни, является кашель с пенистой, кровянистой и затем кровавой мокротой, при скудных физикальных данных. ГЕЛЬМИНТОЗЫ 1. Перечислите 7 основных признаков АСКАРИДОЗА: - Возбудитель - Ascaris Lumbricoides; - заражение происходит алиментарным путём; - в патогенез выделяют 2 фазы - миграционную и кишечную; - в миграционной фазе ведущим является токсикоаллергический синдром; - характерный признак миграционной фазы – сильное слюнотечение; - диагноз подтверждается обнаружением личинок в мокроте и яиц в кале; - для лечения применяются декарис, мебендазол, альбендазол. 2. - Перечислите 7 основных признаков трихиннеллёза: Вызывается Trihinella spiralis, Tr. Natuva, Tr. Nelsoni. Инкубационный период от 10 до 25 дней; В анамнезе употребление недостаточно термически обработанного мяса свиней, кабанов, медведей, барсуков и др. животных; Начало острое; Токсикоаллергические реакции в виде отёка лица, болей в мышцах; Эозинофилия; Осложнения: миокардит, пневмония, менингоэнцефалит, токсико-аллергический шок. 12 3. - Перечислите 7 основных признаков Описторхоза: Инкубационный период – 2-4 недели; Слабость, лихорадка; Разнообразные кожные высыпания, зуд; Боли в правом подреберье, нарушение функции печени; Желтуха, гепатомегалия, спленомегалия; Эозинофилия до 60-90%, гиперлейкоцитоз до 50000-70000 в мл, увеличение СОЭ до 70 мм/ч. Диагноз подтверждается обнаружением яиц в желчи и ИФА в динамике. 4. Перечислите 7 основных признаков ДИФИЛОБОТРИОЗА: - Употребление сырой или малосолёной рыбы; - Бледность кожи, слизистых, уртикарная сыпь, потеря массы тела; - болезненность в средней части живота, увеличение печени, умеренный метеоризм; - выделение длинных отрезков стробилы; - розеткообразная матка ; - гипохромная анемия, повышение СОЭ, лимфоцитоз, эозинофилия; - повышение уровня непрямого билирубина, повышение альфа-2-глобулиновой и гаммаглобулиновой фракций, гипохолестеринемия, увеличение меди, магния. 5. Перечислите 7 основных признаков ТЕНИАРИНХОЗА: - Общая слабость; - Необычно повышенный аппетит, но потеря массы тела; - Увеличение размера языка; - Кожная аллергия; - Самопроизвольное отхождение члеников вне акта дефекации; - Лейкопения, эозинофилия; - Наличие яиц в кале и от 18 до 24 боковых ответвлений матки членика. 6. Перечислите 7 основных признаков ТЕНИОЗА: - Общая слабость; - Тошнота, рвота; - Головная боль; - Нарушение сна; - Диарея; - Эозинофилия; - Наличие яиц в кале и от 8 до 12 боковых ответвлений матки членика. 13
