ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской
хирургией и онкологией” для студентов VI курса медицинского факультета.
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических
болезней”
Тема № 8. “ Правила проведения антибиотикотерапии при профилактике и
лечении хирургической инфекции ”.
Обсуждены и утверждены
на методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г. Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014
1.
Тема
практического
занятия:
антибиотикотерапии при профилактике и
инфекции» – 2 часа.
“Правила
проведения
лечении хирургической
2. Актуальность темы.
Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в хирургии до
сих пор остается актуальной. Это в значительной мере связано с тем, что с
возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий
увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств,
повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые оказывают
содействие развитию послеоперационных инфекционных осложнений, в первую
очередь – инфекции ран. Лечение инфекции ран требует дополнительных затрат и
значительно увеличивает время пребывания больного в стационаре.
Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение
системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной инфекции
ран при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой.
Так, количество послеоперационных гнойных осложнений в плановой
абдоминальной хирургии составляет 6-8%; при этом, если при «чистых»
операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8-2%, то при «загрязненных» или
контаминированных - количество нагноений ран увеличивается до 20%.
Частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости
определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного
вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны.
При выполнении малотравматичной лапароскопичной холецистєктомии
частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6-6%, а при
лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5-26%. В структуре
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений также небольшой
процент (1,8%) занимают и операции селективной проксимальной ваготомии
(СПВ).
Увеличение частоты раневых гнойных осложнений наблюдается после
операций с разрезом полых органов. При этом частота послеоперационных
инфекционных осложнений значительно возрастает при резекции желудка и
колеблется от 4 до 26%. Частота гнойных осложнений остается высокой при
операциях на печени – 27-58%, на поджелудочной железе – 40-70%. Большое
число (68%) послеоперационных гнойно-септических осложнений наблюдается
при хирургических вмешательствах на толстой кишке. Наиболее тяжелым
осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития
которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20%.
По
данным
отчетов
национальной
системы
наблюдения
за
нозокомиальными инфекциями (Сdс's National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS), США) инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ)
является третьей, что наиболее часто встречается нозокомиальной инфекцией,
составляя от 14 до 16% всех нозокомиальных инфекций среди всех
госпитализированных пациентов. С 1986 по 1996 г. больницы, которые проводят
эпидемиологическое наблюдение за ИОХВ в рамках системы NNIS,
зарегистрировали 15523 ИОХВ после 593344 операций. Из этого общего числа
ИОХВ две трети локализовались в области разреза и одна треть – в органах или
полостях в области хирургического доступа. Возникновения ИОХВ удлиняет
сроки пребывания больного в стационаре на 10 сутки и увеличивает стоимость
госпитализации на 2000 долларов. Несмотря на значительный прогресс в области
предупреждения, диагностики и лечения хирургической инфекции ее развитие,
например, в США, приблизительно удваивает стоимость госпитализации.
Если прежде вопрос о целесообразности применения антибиотиков с
профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то
в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о
необходимости и важности применения данного метода. Сегодня
антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней –
обычная часть хирургической практики при любых операциях, а также при
некоторых чистых процедурах.
Под профилактическим применением антимикробных препаратов в
хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных
осложнений путем дооперационного назначения лечебных средств, которые
обладают широким спектром антимикробного действия, которые охватывают
предполагаемых возбудителей в органе, на котором проводится операция и
операционной ране. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа
послеоперационных нагноений, а также к снижению экономических затрат,
связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика
раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на
многие вопросы еще не нашла окончательного ответа.
3. Цели занятия:
3.1. Общие цели: студент должен научиться:
сроков
антибиотикопрофилактики, І уровень
1. Определению
антибиотикотерапии, различать эти понятия, уметь
объяснить необходимость их использования в практике;
понятию
инфекции
области
хирургического
вмешательства (ИОХВ)
2. Общим принципам антибиотикопрофилактики и ІІ уровень
антибиотикотерапиИ
3. Критериям выбора антибиотика для проведения ІІІ уровень
антибиотикопрофилактики, правилам и методам
антибиотикопрофилактики,
основным
правилам
антибиотикотерапии при хирургических инфекциях
4.
В рамках лечебного процесса уметь выполнять перед– ІІІуровень
и послеоперационный мониторинг основных и
«второстепенных» факторов риска развития ИОХВ;
проявлять факторы риска перед конкретными
операциями в клинической практической ситуации;
определять причины, которые влияют на развитие
инфекционных осложнений в области хирургического
вмешательства
3.2. Воспитательные целые связанные с:
1. формированием
профессионально
значущей
личности
врача.
Подчеркнуть достижение национальной хирургической школы хирургов
в разработке правил и методов антибиотикопрофилактики в разных
сферах хирургической деятельности и методов антибиотикотерапии при
хирургических инфекциях;
2. акцентированием внимания студентов на актуальных аспектах правовой
ответственности
при
использовании
хирургической
антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии хирургической
инфекции.
4.Материалы
к
аудиторной
самостоятельной
подготовке.
(междисциплинарная интеграция).
Дисциплины
Знать
Уметь
Предыдущие:
а/ Механизм действия а/ интерпретировать резуа/ Фармакология
антибактериальных
льтаты бакпосевов, оппрепаратов;
ределять необходимое
классификацию
дозирование и комбинаантибиотиков
цию антибиотиков на основании антибиотикограм
б/ Общая хирургия
б/понятия воспаления; б/ четко определять факмеханизм
воспали- торы риска и возможные
тельного
процесса; конкретные инфекциклассификацию видов онные осложнения при
воспаления
том или ином виде операций
Внутрипредметная интегра- Группы антибиотиков, Составить программу анция: аспекты антибиотико- периоды их полувы- тибиотикопрофилактики к
терапии и антибактериальвода, путей вывода из любому виду оперативной терапии всех хирургиорганизма относите- ного вмешательства; со-
ческих заболеваний
льно поражения групп ставить программу антиорганов при хирурги- биотикотерапии
при
ческих заболеваниях
хирургической инфекции
5. Содержание темы.
Под профилактическим применением антимикробных препаратов в
хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных
осложнений путем дооперационного назначения лечебных средств, которые
обладают широким спектром антимикробного действия.
Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных
нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с
развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции
в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще
не нашла окончательного ответа.
Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии состоит в
предупреждении инфекций, которые возникают вследствие операции или других
инвазивных вмешательств, которые имеют прямую связь с ними, а также в
уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.
Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в
участке воспалительного процесса и в операционной зоне во время его
микробного загрязнения и в поддержке бактерицидного уровня препарата на
протяжении всей операции и первых 3-4 часов после оперативного
вмешательства.
Этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках
хозяина микробов, которые попали в рану, которая служит пусковым механизмом
для начала инфекционно-воспалительного процесса в раны.
Антибиотикопрофилактика, которая начата после окончания этого периода,
является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве
случаев – лишней, поскольку, профилактическая роль антибиотика в основном
состоит в уменьшении концентрации бактерий в ране и препятствию адгезии
возбудителя.
В литературе в последние годы отмечаются подходы к стандартному
определению ИОХВ, которое представляется возможным при сопоставлении
инфекционных осложнений любого анатомического отдела организма, которые
были раскрыты или испытали манипуляции в процессе операции (табл. 1 и 2) и
которые могут явиться критерием эффективности периоперационного
профилактического назначения антимикробных препаратов.
Таблица 1. Анатомический отделы брюшной стенки с участками
возможного возникновения ИОХВ
Анатомический раздел
Локализация
1.Кожа
ИОХВ
поверхностного разреза
2.Подкожные ткани
3.Глубокие мягкие ткани (фасции и ИОХВ глубокого разреза
мышц)
4.Орган/полость
ИОХВ орган/полость
Таблица 2. Критерии определения ИОХВ
І.Поверхностная ИОХВ разреза
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и втягивает только кожу и
подкожные ткани в участке разреза, и у пациента имеется хотя бы один признак из
перечисленных:
1. Гнойное отделяемое из внешней поверхности операционного разреза, с лабораторным
подтверждением или без него.
2. Выделения микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептично из участка
поверхностного разреза.
3. Наличие одного из признаков или симптомов инфекции: боль или болезненность,
ограниченная припухлость, краснота, местное повышение температуры. Хирург
специально открывает послеоперационную рану, за исключением тех случаев, когда
посев из раны дает отрицательный результа.
ІІ. Глубокая ИОХВ разреза
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или
не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, и есть основания
считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция втягивает
глубокие мягкие ткани, например, фасциальные и мышечные пласты в участке разреза, и у
пациента есть хотя бы одно из перечисленного:
1.Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного
хирургического вмешательства.
2.Спонтанное расхождение краев раны, или умышленное его открытие хирургом, когда у
пациента есть, по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции:
лихорадка (>38ос), локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев,
когда посев из раны дает отрицательный результат.
3.При непосредственном обзоре, во время повторной операции, при гистопатологическом
или инструментальном ( УЗИ, рентгенологическое, КТ) исследовании выявленны абсцесс
или другие признаки инфекции в глубине послеоперационной раны.
4.Диагноз глубокой ИОХВ послеоперационной раны поставленный хирургом или другим
лечащим врачом.
Замечания:
1.Инфекция, которая втягивает как глубокий, так и поверхностный разрез, регистрируется,
как ИОХВ глубокого разреза.
2.ИОХВ органа/полости, которая дренируется через разрез, регистрируется, как глубокая
ИОХВ.
ІІІ. ИОХВ органа/полости
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или
не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, и есть основания
считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция втягивает
глубокую часть тканей организма ( например, органы или полости), кроме области
разреза, что была раскрыта или поддавалась манипуляции в процессе операции, и у
пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:
1.Гнойное отделяемое из дренажа в ране, установленного в органе/полости.
2.Выделения микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептично из
органа/полости.
3.При непосредственном обзоре, во время повторной операции, при гистопатологическом
или инструментальном (УЗИ, рентгенологическое, КТ) исследовании выявленные абсцесс
или другие признаки в глубине послеоперационной раны.
Диагноз глубокой ИОХВ послеоперационной раны поставленный хирургом или другим
лечащим врачом.
Отечественный и заграничный опыт показывает, что при выполнении
операций эффективность антимикробной периоперационной защиты зависит от
факторов риска: состояния больного, перед–, интра– и послеоперационно
зависящих факторов (табл. 3). Следует отметить, что при поступлении в
стационар пациент неизбежно встречается с госпитальными штаммами. При этом
при увеличении сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает
вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи
с этим инфекционные процессы, которые развиваются у госпитализированных
пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной
микрофлорой.
Критерии
выбора
антибиотика
для
проведения
антибиотикопрофилактики
Антибактериальный препарат, который выбирается для проведения
антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством, должен отвечать
следующим критериям:
 быть
эффективнным
относительно
вероятных
доминирующих
возбудителей;
 иметь период полувыведения, достаточный для поддержания в тканях и
крови бактерицидной концентрации активного вещества на протяжении всей
операции и на протяжении первых часов после нее;
 не влиять на фармакокинетику анестезиологических препаратов;
 не ускорять развитие резистентных патогенов;
 хорошо проникать в ткани в зоне оперативного вмешательства;
 иметь минимальные токсичные и аллергические побочные действия;
 хорошо переноситься пациентом;
 существенно не влиять на нормальную микрофлору человека;
 быть сбалансированным с точки зрения эффективности и стоимости.
Таблица 3. Причины, которые влияют на развитие инфекционных
осложнений в области хирургического вмешательства.
1.Связанные с состоянием больного:
- преклонный возраст;
- гипотрофия;
-нарушения противоинфекцийной защиты (использования цитотоксичних, гормональных
препаратов и лучевой терапии);
- наличие сопутствующих хронических заболеваний;
- недостаточность функций жизненноважных органов, критическое состояние.
2. Связанные с операцией:
- продолжительное пребывание пациента перед операцией в стационаре;
- отсутствие назначения в предоперационном периоде антимикробных препаратов;
- продолжительность оперативного вмешательства;
- травматичнисть анатомических тканей;
- избыточное применение электрокоагуляции;
- состояние операционной раны (наличие инородных тел, сгустков крови, некротических
тканей, недостаточное или полное отсутствие кровообращения);
- нарушения стерильности инструментов и оборудования.
3. Связанные с особенностями послеоперационного периода:
- назначения антимикробных препаратов после операции
с течением довольно
продолжительного времени от начала операции;
-нарушения правил асептики и антисептики по уходу за послеоперационной раной;
- использования неэффективных антисептических средств;
-нарушения дренажной функции раневого отделяемого.
4. Связанные с микрофлорой
- экзогенная контаминация;
-эндогенная контаминация;
- вирулентность микрофлоры, контаминировавшей операционную рану;
- минимальное количество микроорганизмов, которые могут служить отдельным звеном
очень сложного механизма в развитии инфекционного осложнения послеоперационной
раны индивидуально у каждого хирургического больного.
Препараты цефалоспоринового ряда второго поколения (зинацеф,
цефокситин, цефомандол) большинство исследователей считают наиболее
перспективными при выборе для антибиотикопрофилактики в хирургии. По
мнению Culver D.H., Horan T.C. (1998), их преимущества перед другими группами
препаратов основываются на скорости бактерицидного действия, высокой
акивности относительно большинства возбудителей раневых инфекций,
стабильности относительно лактамазам, простоте дозирования и использования,
высокой протимикробной активности при гнойных процессах, возможности
проникновения через пиогенную мембрану гнойников, минимальной
токсичности, низкой частоты побочных действий и умеренной стоимости.
Комбинация цефалоспоринов второго поколения с метронидазолом или
клиндамицином является оптимальной при антибиотикопрофилактике в случаях
риска развития послеоперационной анаэробной инфекции.
Правила и методы антибиотикопрофилактики
 В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции
при правильном выборе препарата довольно одной дозы антибиотика во время
премедикации. Оптимальная схема - цефалоспорин 2 поколения (зинацеф 1,5 г) за
30-60 минут к операции в/м или во время наркоза в/в. При необходимости
препарат вводят в/м еще по 0,75 г дважды с интервалом в 8 часов. При высоком
риске анаеробной инфекции прибавляют 0,5 г метронидазола (метрогил, клион)
или орнидазола (мератин).
 Вторая доза вводится при операциях продолжительностью более 3-х часов.
 В отдельных случаях ( при особенно высоком риске раневой инфекции,
связанной с особенностями вмешательства) допустимо применение короткого
курса антибиотикопрофиилактики, ограниченного двумя-тремя дозами препарата,
не более 24-48 часов.
 Не следует использовать антибиотики широкого спектра, которые можно
использовать для эффективной антибиотикотерапии, то есть антибиотики резерва
–
цефалоспорини
3-4
поколения,
карбопенемы,
фторхинолоны,
уреидопеницилины).
 Не следует использовать бактериостатические антибиотики – тетрациклин,
хлорамфеникол (левомицетин), также сульфаниламиды.
 Опасное использование препаратов, к которым быстро формируется
резистентность
бактерий
–
пенициллин,
амоксицилин,
гентамицин,
карбеницилин,
тикарцилин,
пиперацилин,
мезлоцилин,
азлоцилин,
котримоксазол.
 Нужно учитывать влияние некоторых антибиотиков на внутреннюю среду
организма. Так, цефоперазон, цефомандол, цефотетан, карбеницилин,
пиперацилин, мезлоцилин, азлоцилин усиливают кровотечение, а гентамицин на
фоне применения миорелаксантов усиливает нейро-мышечную блокаду.
Варианты антибиотикопрофилактики раневой инфекции при разных
вмешательствах в гастроентерологии
Операции
Схемы профилактики
грыжесечения,
пластика зинацеф 1,5 г в/в однократно или
грыжевого дефекта
цефазолин 1 г в/в, потом через 8 ч
грыжесечения при ущемленной зинацеф 1,5 г в/в однократно или
грыже
цефокситин 2 г в/в, потом 1 г каждые 8 ч ( до
2 суток) или
клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 ч +
гентамицин 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч
максимально до 2 суток
на желудке и 12-п. кишке, цефазолин,
цефокситин,
цефотетан,
включая чрескутанную эндо- цефметазол, цефтизоксим 1 г в/в через 8 ч. 2
скопическую гастростомию
суток или
зинацеф 1,5 г в/в, потом по 0,75 г дважды с
интервалом в 8 ч.
на желчных путях, включая зинацеф 1,5 г в/в однократно или
лапароскопическую
цефазолин 1 г в/в, потом 1 г через 8 и 16 часов
холецистэктомию
или
цефтизоксим 1 г в/в, потом через 12 ч
эндоскопическая ретроградная зинацеф 1,5 г в/в однократно или
холангиопанкреатография
цефтизоксим 1 г в/в или
пиперацилин 4 г в/в
колоректальные операции
апендэктомия






зинацеф 1,5 г в/в + метрогил 0,5 г в/в, потом
через 8 и 16 ч. или
цефазолин 1 г в/в + метрогил 0,5 г в/в, потом
через 8 и 16 ч.
зинацеф 1,5 г в/в однократно
Основные правила антибиотикотерапии при хирургических инфекциях
Инфицирование
послеоперационных
ран
относится
к
разряду
внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты
эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от раневой инфекции и
сроков формирования резистентности микробов к антибиотикам.
При неосложненных инфекциях мягких тканей – монотерапия.
При осложненных инфекциях, в том числе с развитием септических
состояний, которые требуют выполнения повторных операций – проведения
полиантибиотикотерапии.
При травматических ранах с признаками нагноения назначают
комбинированную
терапию,
учитывая
лидирующее
положение
стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70 %).
Образцовая схема: цефуроксим 0,75 г в/в 3 разы в сутки с линкомицином
(1200-1800 мг/сутки).
При острых инфекциях органов малого таза
(эндометрит, тазовые
абсцессы, параметрит, флегмоны) терапия должна быть направлена против
аэробного и анаеробного компонентов полимикробной флоры.
а) комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88 %
эффективности.
б) пеницилины широкого спектра действия – амоксиклав, пиперацилин и
его комбинированная форма пиперацилин/тазобактам (тазоцин). Последний
в особенности активный против -лактамазних штаммов энтеробактерий и
Bacteroides spp. – ведущих представителей микрофлоры кишечника и
генитального тракта.
При острых интраабдоминальных инфекциях, которые возникли вследствие
невозможности межкишечных анастомозов, травмах желудка и кишечника,
системных инфекциях лечение направляют против смешанной флоры
кишечника, который включает факультативные грамнегативные бактерии, и
анаэробы (Clostridium spp., Bacteroides spp.).
а) фторхинолоны – норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин.
Наличие инфузиионных форм этих препаратов существенно повышает их
конкурентоспособность, а возможность проведения так называемой
ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика
значительно снижает стоимость лечения.
б) пеницилини широкого спектра действия – амоксиклав, пиперацилин и
его комбинированная форма пиперацилин/тазобактам (тазоцин). Последний
в особенности активный против -лактамазних штаммов энтеробактерий и
Bacteroides spp. – ведущих представителей микрофлоры кишечника и
генитального тракта.
в) цефалоспорини 3-4 поколения в/в, в том числе в комбинации с
антимикробными препаратами метронидазол (метрогил), орнидазол
(мератин).
Необходимо определить, что в перед– и послеоперационном периоде
выполнения мониторинга факторов риска ИОХВ полезно по двум причинам:
– они обеспечивают возможность стратификации по виду операции, делая данные
эпидемиологического наблюдения более понятными;
– знания факторов риска перед конкретными операциями может разрешить
принять целенаправленные меры по предупреждению инфекции.
В то же время, выполняя оценку степени риска развития инфекционного
осложнения с применением балльной системы, можно более конкретно судить об
эффективности проведения антибактериальной защиты. Наиболее удачной
оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной
чистоты операционной раны. Эта классификация, способная предусмотреть
вероятность инфицирования раны, приведена в таблице 4.
Таблица 4. Степень микробной контаминации операционной раны в зависимости от типа
операции
Класс
I
II
III
IV
Операции
«Чистые»
Характеристика
- Рана возникает в ходе плановой операции, которая
выполняется в стерильных условиях с соблюдением правил
асептики и антисептики.
- В зоне хирургического вмешательства отсутствуют очаги
воспаления.
- Операция осуществляется без раскрытия полых органов
желудочно-кишечного тракта.
«Условно- Операция протекает при раскрытии просвета органов
чистые» или желудочно-кишечного тракта, но их содержимое не попадает в
условнооперационную рану.
загрязненные
Контаминиро - При выполнении операции предполагается неминуемое
ванные или попадание содержимого полых органов в рану.
«загрязнен- Операции с привлечением в зону операционного поля
ные»
перифокальных очагов воспалительной инфильтрации.
- Операции выполняются с нарушением асептики.
«Грязные»
- Операции выполняются по поводу гнойных процессов.
или
- Перфорация висококонтаминованных дистальных отделов
инфицирован толстой кишки.
ные
6.Материалы методического обеспечения занятия.
6.1.Задача для самоподготовки для определения исходного уровня знанийумений
Вопрос.
1. Классификация чистоты оперативных вмешательств.
2. Диагностика ИОХВ, критерии.
3. Причины возникновения инфекционных осложнений хирургических
вмешательств.
4. Мониторинг бактериального профиля области инфекции у хирургического
больного.
5. Тактика хирурга и особенности обследования больного с подозрением на
ИОХВ.
6. Правила проведения антибиотикотерапии у хирургического больного.
7. Принципы антибиотикопрофилактики в зависимости от предполагаемого
класса чистоты операции.
8. Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии.
Ситуационные задачи.
1. Больной С., 60 лет, находится на лечении в хирургическом отделении с
диагнозом: Желчнокаменная болезнь. 4 сут. назад больному выполнена
операция – лапаротомия, холецистэктомия. Больной сегодня начал
жаловаться на усиление боли в области послеоперационной раны. При
осмотре кожа над раной
гиперемирована. Назовите осложнение
хирургического вмешательства?
Эталон ответа: нагноение послеоперационной раны.
2. Больная Н., 48 лет, госпитализирована в хирургический стационар с
диагнозом: ущемленная пупочая грыжа. Готовится к срочной операции.
Какой объем антибиотикопрофилактики будет оптимальным?
Эталон ответа: зинацеф 1,5 г в/в однократно или цефокситин 2 г в/в.
3. Больному может быть выполнено ургентное оперативное вмешательство по
поводу перфоративной язвы. На протяжении какого срока необходимо
проводить антибиотикопрофилактику?
Эталон ответа: на протяжении всей операции и первых 3-4 часов после
оперативного вмешательства.
6.2. Литература для студентов.
І. Учебная основная:
1. Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новости хирургии. — 2010. —
N2. — С.17 — 19.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная
терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2010. — С.73
— 79.
3. Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных
осложнений в хирургии: Метод. рекомендации. — М.: Универсум Паблишинг,
2009. — С. 2 — 11.
4.
Омельяновский В.В. // Хирургия. — 2008. — N8. — С.11 — 15.
5. Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотики и химиотерапия. — 2009. —
Т.45, N 3. — С.7 — 8.
6.
Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.— 2009 — N 1. — С. 13 — 16.
7. Огоповский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. // Вестник хирургии. —
2011. — N 5 — 6. — С. 78 — 81.
ІІ.Дополнительная (научная, методическая):
1.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. — 2008. — N 6. — С. 3—7.
2.Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П.// Клин. хирургия. — 2011. — N 2.
— С. 54—57.
3. Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравоохранение. — 2011. —
N 1. — С. 9 — 13.
4.Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Мед. новости. — 2009. — N 11.
— С. 98 — 101.
5.Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по
антиинфекционной химиотерапии. — М., 2012. — С. 393 — 397.
6.3. Ориентировочная карта по изучению студентами литературы из темы
занятия
Учебные задачи
Литература
1. Причины
возникновения 12. Гостищев В.К., Озорников С.Н.,
инфекционных
осложнений Гальперин Е.И., Затевахин О.И. и др.
хирургических вмешательств Антибактериальная профилактика
инфекционных осложнений в
хирургии. Методические
рекомендации. Glaxo Wellcome. –
2000. –С. 18. 608 с.
13. Гостищев В.К. Пути и
возможности профилактики
инфекционных осложнений в
хирургии.//Методические
рекомендации «Рациональные
подходы к профилактике
инфекционных осложнений в
хирургии», – 1997. – С.2-11.
2.
Принципы
антибиотикопрофилактики в зависимости от
предвиденного
класса
чистоты
операции
21. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И.,
Хвещук П.Ф. и др.
Антибиотикопрофилактика и
антибиотикотерапия основных форм
хирургических инфекций:
Методические рекомендации. Г.:
ГВМУ МО РФ, –2002. –50 с.
3.
Классификация
чистоты 9. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А.,
оперативных вмешательств
Бурневич С.З. и др.
Антибактериальная терапия
абдоминальной хирургической
инфекции. – Г. –2000, – С.144.
4. Основная роль антибиотико- 12. Гостищев В.К., Озорников С.Н.,
профилактики в хирургии
Гальперин Е.И., Затевахин О.И. и др.
Антибактериальная профилактика
инфекционных осложнений в
хирургии. Методические
рекомендации. Glaxo Wellcome. –
2000. –С. 18. 608 с.
5. Диагностика ИОХВ, критерии.
22. Ефименко Н.А., Гучев И.А.,
Сидоренко С.В. Инфекции в
хирургии. Фармакотерапия и
профилактика. -смоленск. –2004.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки
А. Вопрос для самоконтроля:
1. Тактика хирурга и особенности обследования больного с подозрением на
ИОХВ.
2. Правила проведения антибиотикотерапии у хирургического больного.
3. Принципы антибиотикопрофилактики в зависимости от предвиденного
класса чистоты операции.
4. Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии.
5. Классификация чистоты оперативных вмешательств.
6. Диагностика ИОХВ, критерии.
7. Причины возникновения инфекционных
вмешательств.
осложнений
хирургических
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов:
1. Какие антибиотики должны использоваться для антибиотикопрофилактики?
А. Антибиотики широкого спектра действия, 1 и 2 поколения.
Б. Антибиотики резерва.
В. Антибиотики с преобладающим действием на грамнегативную флору.
2.
Больного 75 лет, был доставлен в хирургический стационар с
клиникой разлитого перитонита. Больному будет выполненная срочная
лапаротомия. В какие сроки необходимо сделать забор материала для
бактериологического исследования?
А. На следующую пору после операции.
Б. Во время операции.
В. Через 2 часа после операции.
3.
Какие
антибиотики
должны
использоваться
антибиотикопрофилактики?
А. Антибиотики широкого спектра действия, 1 и 2 поколения.
Б. Антибиотики резерва.
В. Антибиотики с преобладающим действием на грамнегативну флору.
для
4. Которая из методик исследования может первично применяться у
больного с нагноением послеоперационной раны?
А. Електрорентгенография
Б. Флюорография
В. Мазок с стенки раны для бактериологического исследования
5. При неосложненных инфекциях мягких тканей показанны:
А. Полиантибиотикотерапия
Б. Однократное введение антибиотиков широкого спектра действия
В. Моноантибиотикотерапия
Г. Антибиотикотерапия в таких случаях не показана
6. Частыми причинами развития ИОХВ есть:
А. Преклонный возраст больного
Б. Наличие соматической патологии
В. Новообразования разных органов
Г. Наличие эндогенной инфекции, время операции, нарушения методики
операции.
В.Задачи для самоконтроля с ответами.
1. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения.
Показана ли антибиотикопрофилактика и в какой срок?
Ответ: показана обязательно, во время проведения вводного наркоза.
2. Больной В.,78 лет, госпитализирован в хирургический стационар с
диагнозом: острый деструктивный калькулезный холецистит. Готовится к
срочной операции. Какой объем антибиотикопрофилактики будет
оптимальным?
Ответ: антибиотик из ряда цефалоспоринив 2 поколения во время
вводного наркоза, а потом переход на антибиотикотерапию не менее 5 сут.
этим же препаратом.
3. Операция по поводу пупочной грыжи является операцией 1 ли 2 класса
чистоты?
Ответ: 1 класса.
8. Материалы для студенческой самостоятельной подготовки.
Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить
во время практического занятия:
1.
Провести перевязку послеоперационной раны с целью исключить ли
подтвердить проявления ГСО.
2.
Определить оптимальный вариант антибиотикопрофилактики для
конкретного больного.
3.
Принять участие в разработке плана антибиотикотерапии.
4.
Интерпретировать результаты лабораторных исследований.
9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными
навыками, умениями.
Методики выполнения работы, этапы выполнения.
1. Интерпретировать результаты бакпосевов, определять необходимое
дозирование и комбинацию антибиотиков на основании антибиотикограм.
2. Составить программу антибиотикопрофилактики к любому виду
оперативного вмешательства.
3. Составить программу антибиотикотерапии при хирургической инфекции.
4. Четко определять факторы риска и возможные конкретные инфекционные
осложнения при том или другом виде операций.
10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями,
навыками, предусмотренными данной работой.
10.1. Тесты разных уровней.
Тестовые задачи см. в «Сборнике тестовых задач для лицензионного
испытания Крок 2 – Общая врачебная подготовка», 2008 год.
11. Задача с УДРС и НДРС.
1. Задача для УДРС: участие студентов в изготовлении иллюстративного
материала (таблицы, слайды, презентации).
2. Задача для НДРС: подготовка рефератов, докладов на заседание научного
студенческого общества.
Методическую разработку составил _________________________/Величко В.В./