32. 7-Уграж состояния плода - Учебно

Тема №7: Оценка состояния плода во время беременности и родов.
Угрожающие состояния плода. ЗВУР. ФПН. Дистресс синдром плода. Диагностика
неотложных состояний новорожденных и их тактика
Модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время: 290 мин
Количество обучающихся: 10-15 человек
Место проведения
Поликлиническое отделение, приемный покой, аудитория,
лаборатория, УЗИ кабинет
Структура учебного занятия/
1.Введение
План лекции
2.Теоретическая часть
3.Практическая часть
- курация больных
- алгоритм практических навыков
А 4. Аналитическая часть
- ситуационная задача
- тестовый контроль
- обучающая игра
Цель учебного занятия: Закрепить и углубить знания действий и методов диагностики при
угрожающихся состояниях плода, оценка маленького для гестационного возраста плода,
ЗВУР, ФПН. Развить способности анализа и оценки состояния плода во время беременности
и родов. Сформировать умения и навыки ранней диагностики, тактики ведения, лечения и
профилактики угрожающих состояний плода при акушерской и экстрагенитальной
патологии.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
•
раскрыть
критерии Студент должен знать:
этиопатогенеза
угрожающих •
последовательно раскрывать критерии диагностики и
состояний плода и маленького для лечения при угрожающих состояниях плода. ЗВУР. ФПН.
гестационного возраста плода,
Дистресс синдром плода.
клинику
и
диагностику • выделяют, оценивают, анализируют клиническую
угрожающих состояний плода.
ситуацию в этих состояниях
•
раскрыть критерии знания • Самостоятельно составляют алгоритм действий для
по оценке и анализу ситуаций и постановки диагноза.
общего состояния женщин с • вырабатывают алгоритм действий оказаний экстренной
сахарным
диабетом
и помощи при необходимости
заболеваниями
печени
при • вырабатывают алгоритм действий оказаний экстренной
беременности
Определение помощи при необходимости
маленького для гестационного • развивают навык самостоятельного принятия решения
возраста плода (МГВП)
при ведении женщин с сахарным диабетом и заболеваниями
•
развить навыки и умения печени в условиях СВП И ГВП
выбора правильного алгоритма Студент должен уметь:
действий
для
постановки Выявить группу риска на развитие ФПН и маленького для
диагноза.
гестационного возраста плода, ЗВУР.
•
выработать навыки Знать
1. Разрабатывать тактику ведения и проводить лечение
признаки ФПН и ЗВУР использую
беременных группы риска.
тесты диагностики в условиях
2. Диагностировать угрожающие состояния плода,
СВП и ГВП
ФПН, ЗВУР
Принципы ведения беременных
3. Интерпретировать результаты КТГ, УЗИ и
при ФПН, ЗВУР
доплерографического исследования.
•
Выработать навыки по
4. Проводить постстационарное лечение угрожающих
оказанию экстренной помощи
состояний плода.
•
Развить навыки
6.Ведение новорожденных при рвоте, диареи, судорогах.
самостоятельного принятия
кровотечениях или бледности, при родовых опухолях,
решения при ведении в условиях
при проблеме на коже и слизистых оболочек, при
СВП И ГВП
наличии родовых травм, врожденных дефектов.
7.Уметь определять дыхательные нарушения
у
Методы обучения
Формы организации учебной
деятельности
Средства обучения
новорожденных и синдромы внезапной детской
смертности.
8.Уметь определять этиологические факторы и
проводить профилактику синдрома внезапной смерти
новорожденного
9.Ведение
новорожденных
с
дыхательными
нарушениями
Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра –
Интерактивная игра «вопросительный» мяч
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.
Учебные пособия, учебные материалы, истории болезни,
слайдовые презентации, раздаточные материалы,
стандартные шаги по выполнению практических навыков,
муляжи, работа в интернет сайтах медицины, маркеры,
скотч, флипчарт.
Способы и средства
Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация,
обратной связи
оценка
2. Мотивация
Несвоевременное выявление и неправильное лечение угрожающих состояний плода
(ЗВУР, ФПН, дистресс синдрома плода) чревато тяжёлыми осложнениями для плода и
новорожденного вплоть до его смерти или высокой заболеваемости в постнатальном
периоде. Решение задач, стоящих перед ВОП при угрожающих состояниях плода позволяет
формировать гуманность, интерес для расширения круга своих знаний, а также формировать чувство ответственности, точности и осторожности при выполнении
практической работы.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи.
Угрожающие состояния плода часто развиваются на фоне той или иной
экстрагенитальной патологии (инфекционные, эндокринные заболевания, заболевания
сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем и т.д.), а также на фоне ряда
акушерских осложнений, возникающих во время беременности или родов (ПОНРП,
предлежание плаценты, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности), поэтому для
познания особенностей изучаемой патологии требуются разносторонние знания,
приобретённые на кафедрах терапии, эндокринологии, клинической фармакологии,
физиологии и биохимии. Внутрипредметное значение определяется высокой частотой
угрожающих состояний плода у беременных фертильного возраста с экстрагенитальными
заболеваниями, несвоевременное выявление и лечение
которых ведёт к серьёзным
осложнениям со стороны плода и новорожденного.
4. Теоретическая часть
Мы можем определить некоторые специфические детали о состоянии плода
При правильном понимании физиологии плода врачи могут задавать конкретные вопросы о
его состоянии. Здоров ли он? Хорошо ли он переносит среду, в которой находится, и хорошо
ли он развивается? Безопасно ли для него находится в матке? Безопасны ли для него роды?
Недавние достижения в акушерских технологиях смогли дать некоторые ответы на эти
вопросы.
Цели антенатального ухода:
Помочь женщине оставаться здоровой
Выявить и пролечить имеющиеся патологические состояния
Обеспечить здоровье плода
Ключевая информация
Маленький для гестационного возраста плод (МГВП) – это плод, не имеющий
положенного для данного срока беременности веса или размера
Задержка внутриутробного развития (плода) (ЗВУР) – патологическое состояние,
являющееся подгруппой МГВП (30-50%), которая не достигла своего потенциала роста.
Ключевая информация
Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности
Определения «фето-плацентарная недостаточность», «гипоксия», являющиеся
основным показанием для антенатальной госпитализации и ненужных вмешательств,
представляют собой патофизиологические и метаболические процессы и не имеют
клинического значения
«Угрожающее состояние плода» - единственно верный термин, определяющий
нарушения в состоянии плода, характеризующийся нарушением сердечной деятельности
плода и изменением других биофизических тестов, который может привести к
возникновению неонатальной асфиксии
Для оценки состояния плода используются биометрические и биофизические тесты
диагностики, но ни один из них не имеет достаточной прогностической значимости для
беременных из группы низкого риска
Большинство перинатальных вмешательств, направленных на улучшение роста плода
и предотвращение развития ацидоза плода, не дают хороших результатов для
перинатальных исходов
Единственным лечением ЗВУР и «угрожающего состояния плода» является
своевременное родоразрешение в наиболее оптимальные сроки и наиболее приемлемым
способом
Понятие «маловесный ребенок» в медицинской литературе появилось с 1919 года, когда
было высказано предположение, что все новорожденные с весом при рождении менее 2,500 г
(5 фунтов 8 унций) должны классифицироваться как «недоношенные». Тем не менее, только
в 1961 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала, что многие дети, которые
классифицировались как недоношенные, просто имели маленький вес при рождении, а не
родились раньше положенного срока. В соответствии с современными критериями ВОЗ,
маленький вес при рождении – это вес менее 2,500 г или ниже 10-й перцентили для
гестационного возраста.
Оценка состояния плода во время беременности и родов.
Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода определяют частоту, ритм,
вариабельность сердцебиения во время функциональных проб. Оценку частоты сердечных
сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I,
тахикардия во II и нормокардия в III триместрах). Урежение ЧСС до 80 уд/мин и менее
указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома является плохим
прогностическим признаком.
Оценка биофизического профиля плода (определяется с 28 нед беременности)
1. КТГ – в норме ЧСС 120-160 уд/мин.
при гипоксии:
тахикардия:
брадикардия:
- умеренная
140-180 уд/мин.
- умеренная
118-100
-выраженная
более 180
-выраженная
менее 100
Наиболее информативным является изменение ЧСС в ответ на схватку. Тахикардия (выше
180 уд/мин) и брадикардия (ниже 100 уд/мин) должны расцениваться как симптом тяжелого
дистресса плода.
2. Биофизический профиль плода:
-уменьшение дыхательных движений плода
менее 30 дыхательных движений/мин.
-уменьшение двигательной активности плода
менее 6 движений за 60 мин.
-тонус плода
гипотония
-нестрессовый тест
тахикардия на шевеления (в норме)
Учащение сердцебиений плода на 15-35 ударов в ответ на шевеление (положительный
«миокаррдиальный рефлекс» или реактивный НСТ-тест) характеризует нормальное его
состояние.
К современным методам оценки состояния плода относится и ультразвуковая
диагностика, позволяющая определить величину бипариетального размера головки плода,
толщину и площадь плаценты и количество околоплодных вод.
Высота стояния дна матки
(см)
В антенатальном уходе используется простой и недорогой метод, который
предполагает измерение высоты стояния дна матки и регистрация изменений на графике
антенатального развития. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой
размер плода для соответствующего гестационного возраста, и может использоваться в
качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.
График антенатального развития
Срок гестации (недель)
Часто отождествляются понятия «малый для гестационного возраста плод» и «плод с
малым весом при рождении». Понятие «плод с малым весом при рождении» объединяет два
патологических и одно нормальное состояние. Нормальное состояние – это когда ребенок
здоров, но маленький по конституции. К патологическим состояниям относятся
преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). В медицинской
литературе встречаются также такой синоним, как ВЗРП – внутриутробная задержка
развития плода.
Новорожденные со ЗВУР имеют гораздо больше шансов умереть или иметь синдром
дыхательной недостаточности, или получить такие осложнения как внутрижелудочковое
кровоизлияние и некротический энтероколит.
Существует несколько факторов предрасположенности к ЗВУР, но основные из них
делятся на 4 группы: материнские, плацентарные, внешние и наследственные.
К материнским факторам относятся следующие: небольшой размер тела матери;
предыдущие роды с малым весом; многоплодная беременность; многократная беременность;
недоедание; неправильная форма или размер матки матери; кровотечения в течение
беременности; здоровье матери; переношенная беременность; инфекции во время
беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); сердечнососудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания,
преэклампсия или эклампсия); сахарный диабет; АФС; любая хроническая или длительная
болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания,
заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.).
К плацентарным факторам относятся дефекты, связанные с плацентой и пуповиной,
которые ограничивают кровоснабжение плода. Например, кровоснабжение может быть
уменьшено, потому что есть только одна, а не две артерии в пуповине. Кровоснабжение
может быть ограничено из-за обвития пуповины вокруг части тела плода; также,
кровоснабжение может быть снижено из-за истинного узла пуповины, оболочечного
прикрепления пуповины. Структурные аномалии и пороки развития плаценты ведут к
расстройству плацентарного кровообращения. Недостаточная масса и поверхность плаценты
(менее 8% массы тела новорожденного) являются важным фактором риска возникновения
ВЗРП, как и аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты,
предлежание).
К внешним факторам относятся: некоторые медикаменты (такие как Coumadin (варфарин)
и Dilantin Hydantoin (фенитоин)), другие вещества, которые употребляет мать, могут иметь
прямое воздействие на плод: курение, алкоголь, кокаин, проживание в высотной области
(выше 3000 м над уровнем моря).
Наследственные факторы включают генные и хромосомные нарушения, а так же
врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18
(синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром ШерешевскогоТернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома
Чаще диагностируется после 32 недель. Если появляется после 28 недель, то чаще
симметричная, если после 32 недель – асимметричная.
Симметричная – когда отмечается пропорциональное уменьшение размеров плода. Все
органы недостаточно развиты, не соответствуют сроку гестации. Чаще бывает при
внутриматочной инфекции, хромосомных аномалиях, неправильном питании, курении и т.д.
Развивается с ранних сроков беременности.
Асимметричная – характерно отставание размеров туловища при нормальном
бипариентальном размере головки. Имеется неравномерное отставание: в меньшей степени
мозга, скелета, а в большей паренхиматозных органов (печень). Развивается в III триместре,
на фоне акушерской патологии или экстрагенитальной патологии.
Степени тяжести (по данным УЗИ):
1 степень – отставание в развитии на 2 недели
2 степень – на 2-4 недели
3 степень – более 4 недель
Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода
 Оценка двигательной активности плода
Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован. Предпочтительнее не
формальный подсчет, а качественная оценка матерью активности плода
 Аускультация ЧСС плода Может подтвердить, что плод живой
Рутинное выслушивание не рекомендуется. Должно проводиться по просьбе матери, чтобы
заверить ее, что плод живой
 Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для:
Оценки гестационного возраста
Раннего определения многоплодия
Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще
возможно прерывание беременности
Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой
степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена:
Не несет пользы для матери или плода
Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП
 Пальпация живота
 Измерение высоты стояния дна матки
 Ультразвуковая биометрия
 Биофизические тесты и доплерометрия пупочной артерии для диагностики
МГВП/ЗВУР
Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности
 Скрининг
– Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин
 Диагноз
– Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую
биометрию
 Мониторинг
– Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР

Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того,
что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки
внутриутробного развития
Мероприятия по ведению ЗВУР
Неэффективные
Эффективные
 Постельный режим
 Прекращение курения беременной
 Аспирин и дипиридамол
женщиной
 Гормоны
 Пищевые добавки при недоедании
 Кислород
 Лечение малярии
 Глюкоза
 Лечение бессимптомной бактериурии
 Витамины
 Аспирин для женщин с
 Метаболиты
преэклампсией в анамнезе
 Токолитики
 Блокаторы кальциевых каналов
 Увеличение ОЦК
Единственное эффективное лечение ЗВУР
 РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее оптимальный срок
Плацентарная недостаточность.
Это нарушение функции плаценты обусловленное морфофункциональными
изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов,
обеспечивающих функциональную полноценность органа. Проявляющуюся нарушением
транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты.
Классификация.
1.Гемодинамическая плацентарная недостаточность-нарушение маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровообращения.
2.Плацентарно-мембранная – снижение способности плацентарной мембраны к
транспорту метаболитов.
3. Клеточно-паренхиматозная – нарушение клеточной активности трофобласта и
плаценты.
Выделяют: Первичная плацентарная недостаточность (ППН ) – формируется во время
имплантации, раннего эмбриогенеза ( до 16 нед.) и плацентации под воздействием
генетических, эндокринных и инфекционных факторов. Эти факторы действуют на гаметы,
зиготы, бластоцисту, плаценту и на женские половые органы. В результате изменяются
строение, расположение и прикрепление плаценты. Первичная плацентарная
недостаточность способствует развитию уродств плода, врожденных пороков,
неразвивающейся беременности.
Вторичная плацентарная недостаточность (ВПН) – формируется после 16 нед.
беременности под влиянием материнского организма и экзогенных факторов.
ППН и ВПН делятся на острую и хроническую:
Острая – возникает при ПОНРП, отслойке предлежащей плаценты.
Хроническая – в результате ЭГЗ или генитальных заболеваний, развивается рано, течет
длительно; нарушаются компенсаторно-приспособительные процессы с развитием
циркуляторных расстройств и восполительно-дегенеративных изменений.
Диагностика. Разработка современных методов исследования состояния фетоплацентарного
комплекса в динамике беременности и родов позволила своевременно диагностировать и
лечить основные клинических формы страдания плода: - задержку внутриутробного
развития (гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию.
Пренатальная диагностика указанных состояний:
-эхография («биофизический профиль» по Manning или в модификации Vintzileos,
фетометрия, исследование плаценты, в частности определение степени зрелости по
Grannum).
-кардиотокография (системы бальных оценок Фишера, Кребса, Савельевой или
компьютерная оценка данных по Демидову, Redman & Dowes).
-доплеровская флуометрия в сосудах системы «мать-плацента-плод».
-цитология.
-амниоскопия,
-гормональные методы.
Лечение (лечение основного заболевания).
1. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения
2. Нормализация обмена мать-плод
3. Улучшение метаболической функции плаценты.
4. Воздействие на плод через плаценту.
Лечение.
В группах риска 3-х разовое профилактическое лечение.
1. Отказ от вредных привычек, санация очагов хронической инфекции.
2. Нормализация питания и режима
3. Лечение как при гипоксии плода и ФПН. Определение маленького для гестационного
возраста плода (МГВП)
Маловесный ребенок
«Маленький ребенок» или «ребенок, родившийся с низким весом» - это ребенок:
-Родившийся недоношенным, срок беременности от 32 до 36 недель
-Родившийся за 1-2 месяца до ожидаемой даты
-Родившийся с весом 1500-2500 г.
«Очень маленький ребенок» или «ребенок, родившийся с очень низким весом» - это ребенок:
-Родившийся чрезвычайно недоношенным, срок беременности менее 32 недель
-Родившийся больше чем на два месяца раньше ожидаемой даты
-Родившийся с весом <1500 г.
Такие новорожденные, более уязвимы, чем ребенок с большим весом, и часто нуждаются в
направлении в специальное отделение для получения особого ухода.
Рекомендуется направлять всех новорожденных, особенно маловесных или очень
маловесных детей вместе с их матерями в специализированное отделение. При
необходимости перевода женщины на более высокий уровень оказания помощи, желательно
ее переводить до родов (пока ребенок находиться в утробе). В условиях
регионализированной перинатальной помощи, женщин, рожающих намного раньше срока,
следует направлять в родильное отделение с более высоким уровнем оказания помощи, где
недоношенный или «очень маленький ребенок» сможет получить надлежащий уход.
Существуют две категории «маленьких» детей/детей, родившихся с низким весом:
 Недоношенный ребенок с весом при рождении от 1500г до 2500 г.
 Доношенные дети, слишком маленькие для своего внутриутробного возраста,
которые родились с весом меньше 2500 г. Эти дети являются более зрелыми, чем
недоношенные.
Основные причины рождения «маленького» ребенка
 Курение, употребление алкоголя или наркотиков во время беременности
 Неправильное питание матери
 Анемия у матери
 Инфекции:
-Бактериальные: стрептокок В, кишечная палочка, листерия
-Вирусные: грипп, корь, цитамегаловирус
- Паразитарные: малярия, токсоплазмоз
 Гипертензия во время беременности
 Многоплодная беременность – двойни, тройни
 Аномалии матки или плаценты


Дородовой разрыв плодных оболочек
Некоторые врожденные пороки и генетически обусловленные состояния
новорожденного.
Проблемы ухода за «маленьким» ребенком
 «Маленький» ребенок:
-Имеет больше шансов заболеть, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г
-Имеет более высокий риск смертности, чем ребенок с весом более 2500 г
-Нуждается в более тщательном уходе и контроле состояния, чем ребенок, родившийся с
весом более 2500 г
-Остается в родильном отделении дольше, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г
-Часто нуждается в направлении на более высокий уровень оказания помощи.
Некоторые особенности «маленького» ребенка
 У «маленьких» детей есть некоторые особенности:
-Биологическая незрелость (особенно среди недоношенных новорожденных)
-Маленькие размеры: большая поверхность тела относительно веса, маленький объем
желудка
-Ограниченные запасы жира, гликогена, железа, кальция и витаминов.
Специальная подготовка к рождению «маленького» ребенка
 Температура в родильной комнате должна быть не ниже 25оС, в идеале 28оС;
обогреватели должны быть включены; следует подготовить теплые полотенца и
одежду для ребенка
 «Маленькие» дети чаще нуждаются в реанимации, чем дети, родившиеся с
нормальным весом:
-команда неонатологов с оборудованием для реанимации (включая ларингоскоп и
лекарственные средства) должна находиться в родильном зале
 Особое внимание необходимо уделять предупреждению гипотермии и инфекций
Лучший способ предупредить гипотермию «маленького» ребенка – обеспечение
немедленного контакта «кожа-к-коже» с матерью, если ребенок не нуждается в реанимации.
Тепловая защита новорожденных.
Это ряд мероприятий которые проводяться при рождении и в первые дни жизни и
обеспечивают режим, при котором новорожденный не переохлаждается и не перегревается, а
поддерживает нормальную температуру – 36.5 – 37.5°С Чем меньше вес новорожденного,
тем больше риск переохлаждения. Температурная стабильность растет с увеличением веса
ребенка. Температура в материнской утробе составляет 38°С, наибольшее охлаждение
новорожденного происходит в первые минуты после рождения и если потерю тепла не
предотвратить, то у ребенка развивается гипотермия.
При гипотермии ребенок особенно с малым весом или больной находится под большим
риском появления проблем в состоянии его здоровья или риском смерти.
Тепловая защита новорожденных состоит из следующих принципов. Это не зависит от того,
что ребенок родится на дому или в лечебном заведении:
1. Теплый родильный зал >25 С;
2. Немедленное обтирание;
3. Контакт кожа-к-коже (как минимум 2 часа);
4. Грудное кормление;
5. Отложить взвешивание и купание;
6. Совместное пребывание матери и ребенка;
7. Соответствующее пеленание и укутывание;
8. Транспортировка в теплых условиях;
9. Оживление в теплых условиях;
10. Повышение уровня подготовки и знаний сотрудников.
Лечение гипотермии. Новорожденного ребенка с признаками гипотермии нужно как можно
скорее согреть. Легкой гипотермии (температура тела 36.0-36.4оС) ребенка можно согреть
при помощи контакта кожа-к-коже, в теплом помещении (не ниже 25оС).
Гипотермии средней тяжести согреть:




Под лампой-обогревателем;
В инкубаторе, при 35-36оС
При помощи водяного матраца-грелки;
В теплом помещении: температура в помещении должна быть 32-34оС (и выше) если
ребенок больной или слабый;
 В теплой детской кроватке, ее можно согреть горячей грелкой или горячим камнем,
которые нужно убрать перед тем, как положить в кроватку ребенка;
 Если недоступны названные методы или при стабильном состоянии ребенка можно
использовать контакт кожа-к-коже с матерью в теплом помещении (не ниже 25оС)
Процесс согревания нужно продолжать пока температура ребенка не достигнет нормального
уровня. Температуру нужно измерять каждый час, так же как температуру прибора, который
используется, и при температуру помещения. Ребенка нужно продолжать кормить.
Аномальная температура тела у новорожденного.
Пониженная температура тела (гипотермия-температура ребенка менее 36.5оС) и
повышенная температура тела (гипертермия-температура ребенка более 37.5оС) признаки
аномалии температуры тела.
При тяжелой гипотермии (температура тела ребенка менее 32оС) проводится следующие
мероприятия:
 Немедленно согреть ребенка методом согревания. При правильном
согревании температура тела ребенка увеличивается по крайней мере на
0.5оС в час в течении последних трех часов.
 Снять с ребенка холодную или влажную одежду и одеть теплую одежду.
 Восстановить гипогликемию.
 У ребенка частота дыхания более 60 раз в мин или у него отмечается
втягивание грудины или шумный выдох (грантинг), надо лечить
дыхательные расстройства.
 Если ребенок показывает признаки готовности сосать грудь, надо проводить
грудное вскармливание, если нет, надо дать ему сцеженное грудное молоко
через желудочный зонд, как только температура ребенка достигнет 35оС.
 При нормализации температуры тела ребенка, надо измерять ее каждые три
часа в течение 12 часов.
При гипотермии средней тяжести (температура тела 32о-36оС) выполняется, так же как и
при тяжелой.
Гипертермия (температура тела ребенка более 37.5оС) вызвана перегревом при
использовании источника лучистого тепла или инкубатора надо проводить следующие
принципы:


Уменьшить параметры нагревающего устройства и открыть дверце.
Частично или полностью раздеть ребенка на 10 мин. потом опять одевать
и накрыть
 Каждый час измерить температуру в инкубаторе или под источником
лучистого тепла, и соответственно подобрать необходимые параметры.
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Это патологическое состояние связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе
от внутриутробного существования к внеутробному, проявляющееся отсутствием или
неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервнорефлекторной деятельности ЦНС.
ЭТИОЛОГИЯ.
Факторы приводящие к асфиксии такие же как и к гипоксии.
Приобретенная, вторичная неонатальная асфиксия развивается при аспирации
околоплодными водами, пневмопатии, травме головного мозга и спинного мозга,
врожденных пороках сердца, диафрагмальных грыжах, при метаболических нарушениях
(гипогликемии) и при неправильной тактике лечения первичной гипоксии плода и
новорожденного.
КЛИНИКА.
Апгар (1950) г. через 1 и 5 минут оцениваются сердцебиение, дыхание, тонус,
рефлексы, цвет кожи.
МЕРОПРИЯТИЯ:
I - степень
6-7 баллов
поза «кенгуру», отсасывание слизи из носоглотки, совместное
пребывание.
II - степень
4-5 баллов
мероприятия I стадии и дополнительно: если аспирация производится
интубация и отсасывание, вспомогательная вентиляция маской;
Глюкоза 10-20 % -5,0 на 1 кг/массы тела + кокарбоксилаза 8 мг. на 1
кг/массы тела.
отсосать; интубация отсасывание из трахеи и бронхов; Глюкоза10-20
% -5,0 на 1 кг/массы тела + кокарбоксилаза 8 мг. на 1 кг/массы тела.+
преднизолон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 5 мг/кг, сода 4%-2,5 мг/кг.
Брадикардия (менее 80) массаж сердца; глюконат кальция 10% 2-3
мл. ИВЛ пролонгированная. Повторить гормоны с глюконатом
кальция + 0,1% адреналин если проблемы с сердцем.
III - степень
1-3 балла
Рвота, диарея, кровотечения или бледность, родовая опухоль, проблемы кожи и
слизистых оболочек, родовая травма, врожденные дефекты, судороги.
Если у ребенка отмечается сильная рвота не зависящая от метода вскармливания, и с
примесью желчи или крови надо применять следующие мероприятия:
 Изучить данные анамнеза,
 Осмотреть ребенка на болезненность живота и атрезии ануса.
 Начать внутривенную инфузию
В период ухода за ребенком с диареей необходимо соблюдать требования по профилактике
инфекций.
 Не запрещать грудное вскармливание.
 Ребенку надо давать пить раствор для оральной регидратации.
 При продолжении жидкого и частого стула надо продолжать инфузионную терапию.
Ребенок, у которого имеется кровотечение или отмечается бледность при рождении или в
любое время после рождения, с признаками или без признаков внутреннего или внешнего
кровотечения применяются следующие принципы:
 Оказать неотложные меры для остановки кровотечения.
 При наличии признаков шока или признаки шока проявляющися во время осмотра
ребенка начать инфузионную терапию раствором Рингера, при необходимости
перелить кровь.
Большинство родовых опухолей, которые возникают во время родов, являются
небольшими и проходят спонтанно; однако, кровотечение под надчерепной апоневроз может
быть опасно для жизни, поэтому его надо немедленно распознать и лечить.
При этом надо оценить состояние ребенка:
-пропальпировать расположение и размеры родовой опухоли;
-проверять на наличие флюктуации и боли.
-определить уровень гемоглобина,гематокрита, проверять ЧСС и дыхание.
 Начать кормить грудью.
 Начать внутривенное введение жидкости.
Проблемы кожи и слизистых оболочек.
Кожные инфекции у новорожденных детей являются чрезвычайно заразными. Они бывают в
виде: красных или припухлых, пустул или пузырей, белых пятен на языке или во рту. При
этом необходимо промыть пораженную область кожи, используя антисептический раствор и
чистые марлевые салфетки. При тяжелых состояниях с помощью лаборатории надо
определить чувствительность возбудителя, и начать антибактериальную терапию. Если
имеется флюктуация в области припухлости, желательно вскрыть и дренировать гнойник.
Родовая травма-это необычное положение одной из костей (руки, ноги, или плеча) ребенка
без видимого кровотечения. Имеется асимметрия движений рук. Из анамнеза необходимо
обращать особое внимание на трудные роды, для постановки вероятного диагноза. При
необходимости надо пользоваться рентгенологическим исследованием.
Дети, рождающиеся с врожденными дефектами такие, как кожные отростки или
дополнительные пальцы руки или ноги, врожденная расщелина губы или неба, косолапость,
атрезия ануса направляются в специализированный центр для хирургического лечения.
Обязанности мед. персонала обеспечить эмоциональную поддержку матери и утешить ее.
Судороги могут вызвать асфиксию, родовую травму, или гипогликемию; они также могут
быть признаком менингита или неврологических расстройств. В промежутке между
судорогами ребенок может казаться здоровым, или быть без сознания, летаргичным или
раздражительным.
Тактика ведения:
- внутривенное инфузия;
-устранить гипогликемию
- вводить фенобарбитал 20мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно.
-при необходимости надо вводить фенитоин внутривенно в 15 мл физ. растворе.
Синдром дыхательных расстройств (СДР) проявляется дыхательной недостаточностью со
втяжением грудины и «хрюканьем» при выдохе, которые в свою очередь, часто
сопровождаются апноэ. Обычно СДР проявляется у маловесных детей (менее 2.5 кг при
рождении или родившиеся до 37 недели беременности) с первых часов жизни.
Степень тяжести дыхательной недостаточности
Таблица.
Частота дыхания
Грантинг или втяжение
Степень тяжести
(дыхания в минуту)
грудины
Более 90
Присутствует
Тяжелая
Более 90
Отсутствует
Средней тяжести
60-90
Присутствует
Средней тяжести
60-90
Отсутствует
Легкая
Таким детям необходим особый уход.
1. Регистрировать частоту дыхания ребенка, наблюдать возможное втяжение грудины
или грантинг во время выдоха и наличие эпизодов апноэ каждые три часа пока
ребенок получает кислород, а затем в течение последующих 24 часов.
2. Если центральный цианоз сохраняется даже при назначении 100% кислорода, по
возможности надо переводить ребенка в стационар, в котором возможно проводить
искусственную вентиляцию.
Неонатальный сепсис
Признаки характерные для неонатальный сепсиса





Летаргия или вялость мышечного тонуса
Сонливость или пониженная активность
Рвота (вероятность сепсиса)
Вздутие живота
Вялое кормление или полный отказ от пищи после периода нормального
вскармливания (вероятность сепсиса)
 Признаки заболевания, проявляющиеся при рождении или в первый день жизни
 Затянувшие роды
 Роды в неблагоприятных условиях
 Осложненная или трудная беременность и роды и дистресс плода
Тактика: госпитализация специализированный стационар.
Лечение
 Обеспечьте внутривенный доступ и в первые 12 часов вливать внутривенную
жидкость в зависимости от возраста ребенка
 Кровь на бак. посев и чувствительность, уровень Hb
 Если нет менингита назначьте в/в ампицилин и гентамицин
 При улучшении состояния при 3-х дневном курсе антибиотиков и при отрицательном
посеве продолжаем лечение 5 дней
 При положительном посеве согласно чувствительности продолжаем лечение 7-10
дней
После 12 часов лечения антибиотиками и улучшения состояния ребенка, начинайте
прикладывать к груди. Если не способен сосать дайте сцеженное грудное молоко.
После прекращения антибиотиков наблюдаем в течении 24 часов
Синдром внезапной детской смертности (СВС)- это неожиданная, ненасильственная
смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствует адекватные для объяснения
причин смерти клинические и паталогоанотомические признаки заболевания.
Факторы риска:
1. Социальные
 Вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания)
 Неблагоприятные жилищно-бытовые условия
 Мягкая (пуховая) подушка, матрац ребенка, тугое пеленание.
2. Биологические
 Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, выкидыши, юный и
пожилой возраст первородящей)
 Отягощенное течение беременности (ЭГЗ, стремительные роды, преэклампсия,
артериальная гипотония)
 Неонатальная патология (рождение ребенка с очень крупной массой тела, либо с
малым весом, ЗВУР, гипоксия плода, позднее прикладывание к груди, спинальная
травма, зондовое питание в первые дни жизни)
 Частые инфекции
Существует два варианта СВС:
1. первичная остановка сердца связанная с фибрилляцией желудочков, ведущая к
вторичной смерти мозга
2. первичная остановка дыхания с последующей медленной остановкой сердца
Профилактика:
Выявлять группу риска и обучать матерей правильному уходу за новорожденными.
Проводить по возрасту массаж и гимнастику, закаливание.
Меры по предупреждению СВДС
 Шаг 1 – Сон на спине: положение ребенка во время сна - на спине
 Шаг 2 – Отказаться от курения во время беременности и после рождения ребенка
 Шаг 3 - Избегать перегрева ребенка
 Шаг 4 – Укладывать ребенка спать на твердую поверхность
 Шаг5– Убрать из детской кроватки мягкие предметы и незакрепленные постельные
принадлежности
 Шаг 6 – Спать на отдельной кровати, но в непосредственной близости от ребенка
 Шаг 7 – Придерживаться грудного вскармливания
 Шаг 8 – Следовать компании «Back to Sleep» («Сон на спине»)
5. Аналитическая часть
Приложение № 1
Игра «Горячая картошка» - применяется на этапе обсуждения домашнего задания и
определения начальных знаний студентов. Студенты передают друг другу «горячую
картошку», преподаватель отворачивается и, когда он говорит стоп, студент, у которого
картошка, должен отвечать на вопросы:
1) Понятие о фетоплацентарной недостаточности (Это нарушение функции плаценты
обусловленное морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями
компенсаторно-приспособительных
механизмов,
обеспечивающих
функциональную
полноценность органа.);
2) Дайте определение гипоксии плода (Комплекс изменений в организме плода,
возникающих под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или
неадекватной утилизацией ими кислорода.);
3) Причины, приводящие к гипоксии плода (предплацентарные, плацентарные,
постплацентарные).
4) Формы ЗВУР плода (симметричная, ассиметричная );
5) Тактика ВОП при диагнозе ЗВУР плода (госпитализация)
6) Степени тяжести ЗВУР (1 степень – отставание в развитии на 2 недели, 2 степень – на 2-4
недели, 3 степень – более 4 недель)
7) Какая форма ФПН является показанием к экстренному родоразрешению (Хроническая
декомпенсированная ФПН не поддающаяся медикаментозной терапии при жизнеспособном
плоде)
8) Перечислите препараты для лечения ФПН (Токолитики, спазмолитики, актовегин,
анитиагреганты, витамины)
9).этиопатогенез угрожающихся состояний плода и новороденных
10).определение и классификация угрожающих состояний плода и новорожденных
11)лабораторно-инструментальная диагностика дистресс синдрома плода
12)принципы ведения и лечения
13)понятие, клиника и лечение асфиксии новорожденного
Приложение № 2
Игра «Метод разрешения проблем» - используется на этапе обсуждения и
укрепления теоретических знаний, полученных студентами и данных практических работ.
Преподаватель предлагает студентам разделиться на три группы. Студенты расчиваются на
первый, второй; все первые номера – первая группа, все вторые – вторая.
Каждой группе путем жеребьевки раздается тема: ФПН, ЗВУР
Необходимо подготовить ответы на следующие вопросы:
причины ФПН, ЗВУР
 причины ФПН, ЗВУР
 диагностические критерии
 алгоритм действий
 принципы лечения
 показания к прерыванию беременности
В группе студенты по окончании задания выбирают представителя для оглашения
ответа. Конкурирующая группа является экспертами вместе с преподавателем.
Инструктаж – 3 мин.; деление на группы – 2 мин.; время на подготовку-10 мин.;
выступление представителя группы - по 8 мин. = 24 мин; обсуждение ответов – 6 мин.
Приложение №3
Ситуационная задача №1.
Первобеременная 24 лет обратилась в СВП. Из анамнеза половая жизнь с 23 лет, задержка
менструации на 2 месяца. Работает ветеринаром в птицефабрике. Объективно: со стороны
внутренних органов патологии нет. При вагинальном осмотре выявлено 8 недель
беременности.
Вопросы:
1. Какие методы обследования обязательны?
2. Необходимо ли приём железо содержащих препаратов?
3. Обследование на токсоплазмоз обязательно или нет?
4. Риски осложнений беременности?
Ответы:
1. Группа крови, резус фактор, ОАК, ОАМ, каогулограмма, биохимический анализ
крови, HBSAg, RW, анализ выделений
2. Да.
3. Обязательно обследовать на токсоплазмоз
4. Риск на самопроизвольный выкидыш, неразвивающуюся беременность.
Ситуационная задача №2
Пациентка А., 30 лет, четвертая беременность. Предыдущие беременности были не
осложненными и закончились нормальными родами доношенных детей. Сейчас она на 39
неделе беременности, поступила в больницу 3 часа назад в родах. По показаниям
партограммы, прогресс родов был нормальным за 30 минут до этого. С тех пор частота
сердцебиений плода была 90-100 ударов в минуту между схватками (до этого было 120-130
ударов в минуту). У пациентки А. нет температуры и ей не давали никаких лекарств во
время родов. Вагинального кровотечения или необычных болей нет. Признаков инфекции у
матери нет.
Пуповины во влагалище нет.
Частота сердцебиений плода 94 удара в минуту.
Вопрос:
1. Каков диагноз пациентки А., и почему?
2. Каков ваш план оказания помощи пациентке А., и почему?
Ответ:
1. Симптомы и признаки пациентки А. (напр., резкое замедление частоты сердечных
сокращений плода в отсутствие схваток или замедление после схваток)
свидетельствуют о дистрессе плода; однако, причины не выявлены
2. Следует продолжать наблюдение за пациенткой А. с использованием партограммы.
Постоянное наблюдение должно включать следующее: пульс матери и схватки
каждые полчаса, частота сердцебиений плода каждые 5 минут, артериальное
давление и температура – каждые 4 часа, анализ мочи на протеин и ацетон каждые 2-4
часа, влагалищное исследование так часто, как потребуется (степень раскрытия
шейки матки, степень опускания предлежащей части плода, амниотическая
жидкость, конфигурация головки), с предварительной пальпацией живота (опускание
предлежащей части плода).
Ситуационная задача №3
В поликлинику 28/11/09 обратилась беременная с жалобами на отсутствие шевеления плода.
Беременность II. Последняя менструация с 10/2.09 по 13/2.09. Сердцебиение плода не
выслушивается. Выделения светлые.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Дополнительные методы исследования
3. Тактика ВОП
Ответы:
1. Беременность II 42 нед. Антенатальная гибель плода
2. УЗИ
3. Направление в стационар
Тесты 1 уровня сложности
1. Острая плацентарная недостаточность есть следствие:
А). длительной угрозы прерывания беременности
Б). резус несовместимости крови матери и плода
В). ПОНРП, при отслойки предлежании плаценты*
Г). эктрагенитальная патология
Д). все ответы правильны
2. Повышение частоты сердечных сокращений плода до 180 в минуту и более при головном
предлежании указывает на:
А). угрожающее состояние плода*
Б). диагностического значения не имеет
В). не связано с гипоксией
Г). ничего из перечисленного
Д). нормальный ритм
3. При применении задержки дыхания у матери нормальная реакция плода:
А). учащение частоты сердечных сокращений*
Б). урежение частоты сердечных сокращений
В). без изменений
Г). в начале учащение, затем урежение
Д). в начале урежение, потом учащение
4. В родах следующая базальная частота сердечных сокращений считается нормальной:
А). 120-160 в минуту
Б). 110-150 в минуту
В). 110-180 в минуту*
Г). более 200 в минуту
Д). 140-150 в минуту
5. Степени тяжести виды синдрома задержки плода
А). симметричная, асимметричная
Б). 1, 2, 3 степень
В). простая симметричная
Г). 1,2 степень
Д). А и Б*
6. Пренатальной диагностике плода относится
А). УЗИ, доплерометрия*
Б). Биофизический профиль плода*
В). Картиотокография*
Г). ЭКГ матери
Д). Общее состояние роженицы
7. Средства, применяющиеся для лечения плацентарной недостаточности это:
А). спазмолитики*
Б). токолитики*
В). трентал, курантил*
Г). дибазол гипотензивные препараты
Д). уросептики
8. Кардиотахограмма оценивается по следующим параметрам:
А). вариабельность базального ритма*
Б). наличие децелераций*
В). количество акцелераций*
Г). частота сердечных сокращений беременной
Д). температура тела беременной
Е). все ответы правильны
9. Какие методы определяют сердцебиение плода:
А). КТГ*
Б). выслушивание сердцебиение стетоскопом*
В). ЭКГ плода
Г). ФКГ плода
Д). все ответы верны
10. Возможные осложнения, развивающиеся при фетоплацентарной недостаточности:
А). ПОНРП*
Б). антенатальная гибель плода*
В). крупный плод
Г). предлежание плаценты
постнатальная гибель плода
11.Одним из признаков дистресса плода в родах считается если с/б плода при
прослушивании каждые 30 минут
1. меньше 100 и больше 180*
2. меньше 120 и больше 160
3. меньше 110 и больше 170
4. меньше 140 и больше 180.
12.Какие факторы приводят к изменению частоты сердечных сокращений плода
1. все ответы правильные*
2. гипертензия у матери
3. амнионит
4. высокая температура у матери
5. применение лекарств (например токолитиков)
13.Дополнительные признаки дистресса плода в родах
1. наличие густого мекония в околоплодных водах*
2. с/б плода ниже 120 и выше 160
3. бурное шевеление плода
4. обвитие (нетугое) вокруг шеи плода (по УЗИ)
14. Гипоксию плода классифицирует
1. все ответы правильные*
2. по длительности течения
3. интенсивности развития
4. механизму развития
15. Какая оценка кардиотограммы свидетельствует о выраженной гипоксии плода при
кардиотокографии ?
1. 4 балла и менее*
2. 5 балла и менее
3. 4 балла и более
4. 6 балла и менее
5. все ответы правильные
16. Какие факторы способствуют развитию гипоксии плода ?
1. все ответы правильные*
2. гемолитическая болезнь
3. длительное сдавление головки плода во время родов
4. врожденные пороки развития
5. инфицирование
17.Укажите условия благоприятствующие течению обменных процессов за счет
улучшения кислороднотранспортной функции плаценты путем:
1. все ответы правильные*
2. расширения маточно-плацентарных сосудов
3. расслабления мускулатуры матки
4. нормализации реокоагуляционных свойств крови
5. активизация метаболизма миометрия и плаценты
18. Какие факторы приводят к нарушению плодово – плацентарного кровотока; кроме:
1. отравления, интоксикации*
2. аномалии расположения плаценты
3. патология пуповины
4. угрожающие преждевременные роды
5. перенашивание беременности
19. В процессе родов профилактика и лечение гипоксии плода обязательны в
следующих случаях: (исключить лишнее)
1. головное предлежание*
2. слабость родовой деятельности и длительный безводный промежуток
3. ЭГЗ (экстрагенитальные заболевания матери)
4. гипертензия индуцированная беременностью
5. перенашивание беременности, «старение» плаценты
20. Что не входит в профилактику развития гипоксии плода
1. исключить из комплексной терапии включающую коррекцию расстройств
гемодинамики, микроциркуляции, нарушения метаболизма*
2. своевременная госпитализация беременной из группы риска
3. выборы адекватный методов родоразрешения
4. комплексная терапия гипоксии плода
5. досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от проводимой терапии
21. Какие виды ЧСС плода существуют
1. все ответы правильные*
2. умеренная брадикардия 100-120 уд/мин.
3. выраженная брадикардия – менее 100 уд/мин.
4. умеренная тахикардия 160-180 уд/мин.
5. выраженная тахикардия 180 уд/мин. и более
22. Первичная тактика введения при дистрессе плода в родах
1. придать женщине полусидящее положение и прекратить введение окситоцина*
2. повернуть на левый бок и продолжить введение окситоцина
3. осмотр P.V.
4. кесаревосечение
23.
Когда возникает необходимость осмотра P.V., если отмечается патологическое
сердцебиение плода
1. если ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток*
2. замедление сердцебиения плода после схваток
3. брадикардия во время схваток
4. учащение сердцебиения плода в течении 2-х схваток
24. Густой меконией в околоплодных водах является
1. показанием к досрочному родоразрешению*
2. свидетельствует о созревании плода
3. свидетельствует о поперечном положении плода
4. свидетельствует о наличии многоплодной беременности
25. Укажите дополнительные методы исследования при дистрессе плода в родах, кроме:
1. выслушивание с/б плода*
2. электро и фоно кардиография
3. амниоскопия
4. исследования кислотно-щелочного состояния крови плода
5. нестрессовый тест плода
6. Перечень практических навыков:
1. Наружный акушерский осмотр беременных
2. Выслушивание сердцебиения плода
3. Расчет предполагаемой массы плода
4. Определение срока беременности и родов
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
7. Критерии оценки текущего контроля
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
8. Технологическая карта занятия
№
Этапы занятия
1
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
Обсуждение темы практического занятия,
использование новых педагогических
технологий (малые группы, дискуссии,
ситуационные задачи, «метод снежков»,
круглый стол и др.), а также проверка исходных
знаний студентов, использование наглядных
пособий (слайды, аудио, видео кассеты,
муляжи, фантомы, ЭКГ, рентгенограмма и др.)
Предоставление студентам задания для
выполнения практической части занятия. Дача
объяснения и примечания для выполнения
задачи. Самостоятельная курация.
Усвоение практических навыков студентом с
помощью преподавателя (курация
тематического больного)
2
4
5
6
7
Перерыв
Анализ результатов лабораторных,
инструментальных исследований
тематического больного, дифференциальная
диагностика, составление плана лечения и
оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели занятия
на основании освоенных теоретических знаний
и по результатам практической работы
студента, и с учетом этого оценка деятельности
группы.
Формы занятия
Продолжительно
сть в минутах
290
10
Опрос, объяснение
Приложение 1
50
Приложение2
50
История болезни,
деловые игры
клинические
ситуационные задачи.
Приложение 3
60
Работа с
клиническими
лабораторными
инструментами
Устный опрос, тест,
дискуссии,
обсуждение
результатов
практической работы.
Приложение 4
Информация, вопросы
для самостоятельной
подготовки.
30
50
30
Заключение преподавателя по данному
20
занятию. Оценка знаний студентов по 100
балльной системе и ее оглашение. Дача задания
студентам на следующее занятие (комплект
вопросов).
9. Контрольные вопросы
 понятие маленького для гестационного возраста плода
 этиопатогенез угрожающихся состояний плода
 критерии диагностики состояний плода
 определение и классификация ФПН, ЗВУР, дистресс синдрома плода
 лабораторно-инструментальная диагностика ФПН, ЗВУР, дистресс синдрома
плода
 принципы ведения и лечения ФПН, ЗВУР, дистресс синдрома плода
10. Рекомендуемая литература
Основная
1. Г.М.Савельева Акушерство /Под редакцией Савельевой Г.М. / Москва, 2000.
Дополнительная
2. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. исходы беременности и родов при фетоплацентарной
недостаточности различной степени тяжести.// Вопросы гинекологии, акушерства и
перинатологии. 2004, Т. 3, №2, С. 7–13.
8
3. Возовик А.В. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у беременных с
нетоксическим узловым зобом. //Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя»,
Москва,2003, 44–45.
4. Громыко Г.Л. Актовегин: Опыт применения в акушерской практике./Под редакцией
Айламазяна Э.К./Санкт–Петербург,2000, 33–41.
5. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности плодового почечного кровотока при
фетоплацентарной недостаточности. //Материалы V Российского Форума «Мать и
Дитя», Москва,2003, С.56–57.
6. Фальянц А.Г., Захаров И.В. Коррекция плацентарной недостаточности у беременных с
миомой матки. //Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя», Москва,2003,
С.244–246.
7. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности
у беременных на разных стадиях гестации. // Вестник Российской ассоциации
акушеров–гинекологов, 2001, № 2, С.43–7.
8. Решение проблем новорожденных. Интегрированное ведение беременности и родов
(ИВБР). Руководство для врачей медицинских сестер и акушерок. 2009.
9. Тепловая защита
новорожденного. Практическое руководство. UNICEF.
«Совершенство услуг охраны материнства и детства в Узбекистане», 2009
10. http: surgeryclinic.medserv.com/o