ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИИ И

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИИ И
КРОВОПОТЕРИ У БОЛЬНЫХ ГИГАНТСКИМИ ОПУХОЛЯМИ
МАЛОГО ТАЗА
В.В.Валетова, В.В.Зубков, Н.И.Тихомирова, О.Н.Олейникова, Н.В.Худенко,
Е.А.Сахарова, В.Х.Тимербаев
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Москва, РФ
Тактика периоперационной коррекции водного баланса и восполнения
кровопотери у больных гигантскими опухолями органов малого таза всегда
сложна. Наряду с основным заболеванием, в предоперационном периоде тяжесть
состояния
данной
нарушениями,
категории
больных
расстройствами
дыхания,
обусловлена
коагуляции,
гемодинамическими
водно-секторальными
нарушениями. До операции у больных диагностируют синдром сдавления нижней
полой вены, который сопровождается сниженным сердечным выбросом и
депонированием крови в нижних конечностях. При обследовании дыхательной
системы отмечают
признаки рестриктивной дыхательной недостаточности,
обусловленной высоким стоянием диафрагмы. При подготовке к операции
ограничивают поступление жидкости, что при наличии вышеуказанных системных
нарушений дестабилизирует гемодинамику при вводной анестезии и на первых
этапах операции. Удаление
образований гигантских размеров сопровождается
быстрым увеличением емкости сосудистого русла, гиповолемией и резким
снижением
артериального
давления,
которые
усугубляет
большая
интраоперационная кровопотеря. С другой стороны, без жесткого контроля
параметров гемодинамики и водно-секторального баланса нельзя проводить
адекватное восполнение кровопотери и волемии, снизить риск осложнений
объемной инфузионно-трансфузионной терапии.
В настоящее время не существует единого мнения об объемах и
качественном составе вводимых инфузионных сред и препаратов крови при
коррекции большой кровопотери, что также подтверждает актуальность проблемы
адекватного
восполнения
трансфузионной терапии.
кровопотери
и
периоперационной
инфузионно-
Цель исследования: оценить водно-секторальный баланс и волемию в
периоперационном периоде у больных гигантскими опухолями малого таза.
Материалы
и
методы
исследования.
Обследовано
10
больных
гигантскими опухолями малого таза таза (миомы матки и кистомы яичников
размером более 18 недель), по поводу которых была выполнена экстирпация матки
с
придатками.
Средний
возраст
больных
–
50,4±2,62
года.
Риск
анестезиологического пособия – III-IV класс по ASA.
Предоперационное
обследование
было
стандартным
и
включало
клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение
группы
крови
и
Rh-фактора,
ЭКГ
и
эхокардиографию,
ультразвуковую
доплерографию сосудов нижних конечностей, УЗИ органов малого таза.
Инфузионную подготовку начинали за 16-18 часов до операции, когда
ограничивалось пероральное поступление жидкости.
Анестезиологическое пособие. В течение двух суток до операции проводили
терапию тазепамом (10 мг per os на ночь). В день операции премедикация включала
промедол в дозе 0,2 мг/кг, атропин в дозе 0,5 мг и реланиум в дозе 0,1 мг/кг (в/м).
Вводная анестезия: реланиум (10 мг), рекофол (200 мг), фентанил (0,2 мг).
Интубацию трахеи произвели после введения индукционной дозы нимбекса (30
мг). Для продленной инфузии и контроля за параметрами центральной
гемодинамики катетеризировали центральную вену (подключичную или яремную).
Поддержание анестезии: форан (0,8-1 об.%), закись азота (50%), дробное введение
фентанила (0,1-0,2 мг каждые 20 мин.). Стабильную мышечную релаксацию
обеспечивали непрерывным введением нимбекса (6 мг/ч). Искусственную
вентиляцию легких осуществляли в режиме нормовентиляции кислороднозакисной смесью 1:1. Интраоперационно мониторировали показатели системы
дыхания (ДО, МОД, SpO2, etCO2), ЭКГ в двух отведениях (II, V5), АД, ЦВД с
помощью мониторной системы (Hewlett Packard, USA). Лабораторные данные
(гемоглобин, гематокрит, электролиты плазмы, гликемия, лактат, кислотноосновное состояние артериальной и венозной крови) изучали с помощью
анализатора Stat Profile Ultra (USA).
Динамику водных секторов организма изучали с помощью аппарата «АВС01» (Медасс, Россия) за сутки до операции, после вводной анестезии, после
удаления опухоли, после наложения кожных швов и через 24 часа после операции.
Результаты исследования. Средняя продолжительность вмешательства
составила 268±36,66 мин. Средняя кровопотеря за время операции - 520±152,29 мл.
Общий объем инфузионной терапии – 53,44±9,29 мл/кг, в том числе – коллоидных
растворов (Инфукол 10%) 10,57±0,15 мл/кг, кристаллоидных растворов 32,43±3,68
мл/кг, свежезамороженной плазмы 8,06±2,24 мл/кг. Коллоидные растворы вводили
до удаления опухоли, чередуя с солевыми растворами и свежезамороженной
плазмой. Трансфузию эритроцитсодержащих сред проводили по общепринятым
показаниям. Аллогенные эритроцитсодержащие среды вводили 2 больным
(эритроцитарную массу объемом 200 и 213 мл). 4 больным проводили аппаратную
реинфузию (2±0,75 стандартные дозы эритроцитов с гематокритом 100%). Диурез
за время операции - 606±275,29 мл/кг. До удаления опухоли темп диуреза не
превышал 40 мл/час. В ближайшем послеоперационном периоде пациентам
вводили свежезамороженную плазму (5,11±0,98 мл/кг) и кристаллоидные растворы
(21,74±3,11 мл/кг), диурез колебался в пределах 90-120 мл/час.
На
протяжении
исследования
стабильными (диаграмма 1).
параметры
гемодинамики
оставались
Диаграмма 1. Показатели гемодинамики во время
операции
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
После вводной
анестезии
После удаления
опухоли
ЧСС
Окончание
операции
Адс
Через 24 часа
Адд
При изучении водных секторов выявлены следующие закономерности
(диагр.2). Импеданс конечностей не изменялся. Импеданс туловища достоверно
снижался к концу операции, что свидетельствовало о преимущественной
циркуляции введенной жидкости в туловище и нанесенной травме. Через сутки
после операции импеданс туловища превышал исходный уровень, так как
введенная жидкость распределилась между туловищем и конечностями. Общий
объем
жидкости
(ООЖ),
объем
внеклеточной
жидкости
(ВКЖ),
объем
внутриклеточной жидкости (КЖ), объем интерстициальной жидкости (ОИЖ) на
фоне проводимой терапии колебались в пределах допустимых значений,
достоверно повышаясь к концу вмешательства и снижаясь ниже исходного уровня
через сутки после операции. Уменьшение объема жидкости в течение первых
послеоперационных
суток
подтверждает
необходимость
в
этот
период
использовать современные коллоидные растворы, длительное время находящиеся в
кровотоке и обладающие хорошим гемодинамическим эффектом.
Диаграмма 2. Динамика содержания жидкости в
водных секторах на этапах операции, % от ТМТ
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
После вводной
анестезии
После удаления
опухоли
ООЖ
ВКЖ
Окончание
операции
КЖ
Через 24 часа
ОИЖ
Все пациентки были выписаны в удовлетворительном состоянии. Ни в
одном случае не развились послеоперационные осложнения.
Для сравнения приводим данные, полученные при исследовании 10
пациенток с миомами матки сроком менее 14 недель, которым во время операции
вводили кристаллоидные растворы и декстраны.
Диаграмма 3. Динамика содержания жидкости в
водных секторах на этапах операции при
инфузии кристаллоидов, % от ТМТ
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
После вводной
анестезии
После удаления
опухоли
ООЖ
Окончание
операции
ВКЖ
КЖ
Через 24 часа
ОИЖ
В качестве иллюстрации приводим клинический случай.
Больная С., 59 лет, поступила в клинику 26.02.04 с жалобами на одышку,
слабость, боли внизу живота и увеличение живота в объеме. У гинеколога не
наблюдалась в течение 13 лет (менопауза). Около 30 лет назад перенесла резекцию
яичника по поводу дермоидной кисты. Рост 159 см, вес 94 кг. При поступлении
состояние
больной
тяжелое.
Вынужденное
положение
(ортопноэ).
При
обследовании диагностирована гигантская кистома яичника: опухоль выполняла
брюшную полость, верхняя ее граница определялась в эпигастрии. Сопутствующие
заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная
недостаточность, гипертоническая болезнь II ст. Учитывая тяжесть состояния,
больной
по
жизненным
показаниям
планировалось
оперативное
лечение.
Предоперационная инфузионная подготовка была начата за три дня до операции.
Хирургическое вмешательство выполнено 02.02.2004 (широкая лапаротомия,
экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости). При
поступлении в операционную состояние больной оставалось тяжелым, риск
анестезии IV по ASA. SpO2 94% при дыхании атмосферным воздухом, ЧСС 64 в
мин., синусовый ритм, АД 140/80 мм рт.ст. После предоперационной подготовки,
вводной анестезии, интубации трахеи SpO2 98%, ЧСС 72 в мин. АД
кратковременно (на 5 минут) снижалось до 75/40 мм рт.ст. и стабилизировалось на
уровне 110-120/80-90 мм рт.ст. на фоне инфузии допамина 1-2 мкг/кг*мин. и
инфузионной терапии. ЦВД 180 мм вод.ст. Пиковое давление в дыхательных путях
составило 32 мм вод.ст. Hb до начала вмешательства 82 г/л. На всем протяжении
операции гемодинамика оставалась стабильной. ЧСС колебалась от 70 до 78 в мин.
При вскрытии брюшной полости обнаружена гигантская кистома, исходящая из
правого
яичника.
При
гистологическом
исследовании
диагностирована
цистаденофиброма яичника. Эвакуацию жидкости из кистомы проводили в течение
45 минут, выделено 13 литров жидкости. ЧСС и АД не изменились, ЦВД снизилось
до 50 мм вод.ст., пиковое давление в дыхательных путях уменьшилось до 24 см
вод.ст. С момента поступления в операционную до полного опорожнения кистомы
в/в введено кристаллоидов 1650 мл, коллоидов 1050 мл (1000 мл 10% раствора
Инфукол, 50 мл 20% альбумина), свежезамороженной плазмы 270 мл, аутоплазмы
360 мл. Непосредственно после удаления матки на фоне проведенной инфузионнотрансфузионной терапии ЦВД повысилось до 100 мм вод.ст. Перед переводом из
операционной ЧСС 72 в мин., АД 115/65 мм рт.ст., Hb 83 г/л.
Объем интраоперационной кровопотери составил 1500 мл, общий объем
инфузии 5500 мл, в том числе:




2900 мл кристаллоидов;
1050 мл коллоидов (Инфукол 10% 1000 мл, 20% раствор
альбумина 100 мл);


свежезамороженной плазмы 520 мл;


аутоплазмы 360 мл;


аутоэритроцитарной массы 650 мл.
Общая продолжительность вмешательства 315 мин. Больная переведена в
реанимационное отделение для дальнейшего наблюдения, экстубирована через 2
часа после перевода. Течение послеоперационного периода – без осложнений. Швы
сняты на 11 сутки, заживление шва первичным натяжением. Выписана в
удовлетворительном состоянии.
В послеоперационном периоде на фоне спонтанного дыхания продолжалась
активная респираторная терапия (спонтанное дыхание через естественные
дыхательные пути с созданием ПДКВ 7-10 см вод.ст.). Продолжалась инфузионная
терапия.
Динамика водных секторов представлена на диаграмме 3.
Диаграмма 3. Динамика содержания жидкости в
водных секторах на этапах операции, % от ТМТ
120
100
80
60
40
20
вв
До
За
су
т
ки
до
За
7
дн
ей
оп
ер
од
ац
По
но
ии
й
сл
ан
е
ес
вв
од
те
зи
но
и
й
ан
Вы
ес
де
те
По
ле
зи
сл
и
ни
е
е
эв
ки
ак
ст
уа
ом
ци
ы
и
жи
дк
ос
ти
О
Ге
ко
мо
Че
нч
ст
ан
ре
аз
ие
з
су
оп
тк
ер
и
по
ац
сл
ии
е
оп
ер
ац
ии
0
ООЖ
ВКЖ
КЖ
ОИЖ
ОЦК
Динамика импеданса тканей представлена на диаграмме 4.
ОЦП
150
внутрибрюшное
100
давление, что привело к
Через
сутки
после
уменьшилось
Через
сутки
после
Окончание
операции
Гемостаз
После
эвакуации
жидкости
Выделение
кистомы
260
255
250
245
240
235
230
225
220
215
210
Окончание
операции
200
Гемостаз
значительно
После
эвакуации
жидкости
полости
Выделение
кистомы
эвакуации жидкости из
После
вводной
анестезии
брюшной
До
вводной
анестезии
кистомы
За сутки
до
операции
ении
За 7 суток
до
операции
За 7 суток
до
операции
За сутки
до
операции
До
вводной
анестезии
После
вводной
анестезии
Через
сутки
после
Окончание
операции
Гемостаз
После
эвакуации
жидкости
Выделение
кистомы
После
вводной
анестезии
До
вводной
анестезии
За сутки
до
операции
За 7 суток
до
операции
Диаграмма 4. Импеданс в динамике по регионам (НЧ, Ом)
Туловище
25
20
15
10
5
0
Левая рука
П
ри
выдел
и
Левая нога
250
50
0
увеличению венозного оттока из нижних конечностей и накоплению жидкости в
туловище.
Мы
регистрировали
разнонаправленные
сдвиги
электрического
сопротивления (импеданса) в конечностях и туловище. При последующем
наблюдении жидкость постепенно перераспределялась между торсом, верхними и
нижними конечностями. Несмотря на высокие показатели водных секторов, после
удаления опухоли сохранялась клиника относительной гиповолемии, которая
проявляется в виде снижения ЦВД и тенденции к артериальной гипотензии. Водносекторальный баланс нормализовался в течение первых суток после операции.
Заключение
Удаление гигантских опухолей малого таза сопровождается значительным
перераспределением жидкости между водными секторами и регионами тела.
Поэтому у больных гигантскими образованиями малого таза рационально
контролировать волемический статус в комплексе с водно-секторальным балансом,
что позволяет разработать индивидуальную тактику при подготовке к операции и
последующей инфузионно-трансфузионной терапии.
Программно-аппаратный комплекс АВС-01 «Медасс», позволяет оценить
динамику содержания жидкости в различных секторах в периоперационном
периоде у больных гигантскими опухолями и восполнение кровопотери и потерь
жидкости в интра- и послеоперационном периодах.
Учитывая высокое содержание жидкости в клеточном и внеклеточном
секторах, рационально компенсировать кровопотерю сочетанием растворов,
длительно пребывающих в русле (гидроксиэтилкрахмалы), и кристаллоидов.