08. Оптимизация медицинского облучения: терапия

МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
Радионуклидная терапия является важной частью ядерной медицины. Как и в
любой другой терапевтической процедуре, существует
риск нанесения
серьёзного вреда пациенту, если лечение проведено неправильно. Поэтому,
очень важно, чтобы безопасность и качество поддерживались на высоком
уровне. Квалифицированный персонал при поддержке управления больницы
(лицензиата) должeн быть в состоянии достигать этого. Все должны знать свои
обязанности.
Решение о том, следует ли применять лучевую терапию, должно
приниматься врачом, который имеет соответствующую подготовку и
достаточное знание радионуклидной терапии, а так же альтернативных
методов лечения, таких как хирургия, химиотерапия и гормональная терапия.
Врач должен знать риски и преимущества всех протоколов и планируемых
терапевтических методов.
Предписанная поглощенная доза, или активность РФП, должна
соответствовать рекомендациям профессиональных международных или
национальных организаций.
Квалифицированный медицинский физик должен нести ответственность
за измерение активности радионуклидов, определение радионуклидов и
внутреннию радиационную дозиметрию. Кроме радиационной защиты
пациента, также должны приниматься во внимание соображения радиационной
защиты персонала, ближайших родственников пациента, других пациентов и
других членов общества.
Оптимизация радионуклидной терапии в целом должна включать в себя такие
вопросы, как:
 Безопасное обращение с открытыми источниками (заказ, получение и
распаковка, хранениe, отпуск, внутренний транспорт, радиоактивные
отходы).
 Безопасное проведение терапии (идентификация пациентов, беременности,
кормления грудью)
 Предоставление информации для пациентов
 Ограничение дозы для членов семьи и общественности
 Уход за госпитализированными пациентами (предоставление инструкций
для пациентов, инструкций для медицинского персонала и посетителей,
выписка пациентов, вывод палаты из эксплуатации)
 Действия в чрезвычайных ситуациях
2.
ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Большое внимание всегда должно уделяться надлежащей идентификации
пациента
перед
введением
любого
терапевтического
количества
радиоактивности.
Контрольный перечень должен быть использован для словесной
информации, предоставляемой пациенту. Пациентов женского пола всегда
надо спросить о беременности и грудном вскармливании. Другие вопросы,
которые необходимо обсудить, включают недержание, тошноту, условия жизни
(наличие детей, беременного партнера и т.д.), вид работы и использование
общественного транспорта. Эти вопросы должны выявить возможные
противопоказания к лечению, а также должны стать основой для необходимых
ограничений в повседневной жизни, которые пациент должен соблюдать после
выписки из больницы. Пациент должен получить такие индивидуализированные
инструкции в письменном виде.
1
МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Некоторые радиофармпрепараты могут быстро проникать через
плаценту. Поэтому до введения терапевтических радионуклидов необходимо
исключить возможность беременности у пациентки. Как правило,
радиоактивные вещества не должны использоваться при лечении беременной
женщины, за исключением ситуаций когда это необходимо для спасения жизни.
В таком случае необходимо оценить потенциальную поглощенную дозу на плод
(как правило, это должно быть сделано сотрудником радиационной защиты), и
в случаях серьезного риска (доза > 100 мЗв) необходимо рассмотреть
возможность прекращения беременности. В редких случаях, когда введение
радиофармпрепарата было произведено при необъявленной беременности,
должны быть приняты аналогичные меры.
После лечения с применением терапевтических радионуклидов больной
следует рекомендовать избегать беременности в течение соответствующего
периода.
Лицензиат обязан удостовериться, не является ли больная кормящей
матерью. После большинства видов радионуклидной терапии, особенно
лечения щитовидной железы, рекомендуется прекращение кормления грудью.
Для
измерения
активности,
вводимой
пациентам
должны
использоваться откалиброванные дозкалибраторы. ОНБ накладывает
следующие требования:
Лицензиат обязан обеспечить выполнение следующих требований (ОНБ II.19):
 калибровка дозкалибраторов и другого оборудования и источников,
используемых в ядерной медицине, должна производиться таким образом,
чтобы её можно было отследить до указанной Лаборатории
Дозиметрических Стандартов;
 открытые источники, используемые в процедурах ядерной медицины,
должны
быть
откалиброваны
по
активности
вводимого
радиофармацевтического препарата;
 записи калибровочных измерений и связанных с ними расчетов ведутся в
соответствии с требованиями регулирующего органа ;
 калибровка инструментов осуществляется регулярно в соответствии с
программой контроля качества. Лицензиат также должен участвовать в
регулярной программе взаимного сравнения.
Лицензиат обязан обеспечить выполнение следующих требований (ОНБ II.20):
 активность на момент введения должна быть определена и
зарегистрирована;
 при проведении диагностических процедур репрезентативные поглощенные
дозы на органы и эффективная доза, получаемая пациентом, должны быть
определены и зарегистрированы для количества активности обычно
вводимого в соответствии со стандартными клиническими протоколами;
 для терапевтических процедур поглощенные дозы для соответствующих
органов должны быть определены и документированы.
Необходимо быть готовым к чрезвычайной ситуации при введении
назначенного количества радиофармпрепарата пациенту. Это особенно важно
в случае йода-131, используемого для лечения щитовидной железы, когда РФП
вводят в виде раствора. В этом случае должны применяться следующие
правила:
 йод-131 должен быть введен в контролируемой зоне (лаборатории для
работы с радионуклидами или палате пациента).
2
МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ



В наличии должны иметься: полиэтиленовый пакет для зараженных
предметов и бумажные салфетки.
Если йод-131 вводится в виде капсул, то они должны быть помещены в рот
пациента прямо из небольшого экранированного (экранирование >1см
свинца) контейнера.
При пероральном введении йода-131, раствор (50 мл) должен быть выпит
пациентом через соломинку из экранированного флакона. Флакон должен
быть промыт водой несколько раз. Пациент также должен выпить несколько
стаканов воды, чтобы очистить рот.
Перед
началом
введения
терапевтических
радиофармпрепаратов
внутривенным, внутриартериальным или внутрисуставным путем крайне важно
убедиться, что инъекционная игла или катетер установлены правильно.
3.
РАДИОАКТИВНЫЙ ПАЦИЕНТ: ОГРАНИЧЕНИЯ ДОЗ
После введения радиофармпрепарата больной становится источником
радиоационного излучения и радиоактивного заражения. При этом возникает
вопрос: может ли пациент покинуть больницу? Если пациент выписывается из
больницы,
есть
ли
ограничения,
касающиеся
его
повседневной
жизнедеятельности?
Уровень активности, рекомендуемый ОНБ для выписки пациентов,
составляет 1100 МБк йода-131, а это означает, что все пациенты, которые
получили более высокую активность, должны быть госпитализированы.
Решение относительно ограничений повседневной жизнедеятельности
должно быть принято на основе ограничений доз и B пределах доз, указанных
в ОНБ:
Зарегистрированные лица и лицензиаты ограничивают любую дозу для
лиц, которые получают ее сознательно во время добровольного оказания
помощи (если это не входит в их профессиональные обязанности) при уходе,
поддержке или обеспечении комфортных условий для пациентов, проходящим
диагностическое обследование или лечение, а также для посетителей
пациентов, которые получили терапевтические дозы радионуклидов или
которые проходят лечение с использованием источников для брахитерапии,
уровнями, не превышающими указанныx в пункте II-9 Приложения II.
II-9. Установленные в данной части, пределы дозы не отностяся к лицам,
обеспечивающим комфортные условия пациентам, т.е. лицам, которые
сознательно облучаются во время добровольной помощи (если это не пре
дусматривается их работой по найму или профессией) в обеспечении ухода,
оказании поддержки и создании комфортных условий для пациентов,
проходящих медицинскую диагностику или лечение, или к посетителям таких
пациентов. Однако доза, получаемая любым таким лицом, обеспечивающим
комфортные условия пациентам, или любым посетителем пациента,
ограничивается так, чтобы максимально снизить вероятность получения им
дозы свыше 5 мЗв в период диагностического обследования или лечения
пациента. Доза, получаемая детьми, посещающими пациентов, в организм
которых пероральным путем поступили радиоактивные материалы, не должна
превышать 1 мЗв.
Для членов общей публики (включая сотрудников пациента) годовой
лимит дозы составляет 1 мЗв. Эта доза должна быть ограничена до 0,3 мЗв /
процедуру.
Риск, представляемый пациентом выписанным из больницы, для других людей
будет зависеть от личных обстоятельств пациента, а также типа, количества и
3
МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
биокинетики радиоактивного вещества, которое было введено. Полагаясь на
знание количества излучения и возможного распространения радиоактивного
загрязнения, дозы для членов семьи, коллег и других членов широкой
общественности могут быть оценены. В большинстве случаев на основании
этих оценок для контроля риска, связанного с внешним облучением, может
быть установлена продолжительность периодов ограничений, таких как
ограничение тесного контакта с членами семьи, использование общественного
транспорта и т.д.
Для путешествия в автомобиле (<6 часов, с пациентом, сидящим в
задней части транспортного средства) и на общественном транспорте (<1 час)
вероятность того, что водитель или другие пассажиры получат дозы,
превышающие 0,3 мЗв, очень мала.
Большинство пациентов, получивших лечение с применением
радиоактивности, могут вернуться на работу на следующий день после выписки
из больницы. Ограничения могут быть необходимы, если есть вероятность что
пациент будет проводить длительное время на расстоянии менее 2 м от других
работников, или их работа предполагает тесный контакт с детьми и
беременными женщинами.
Там, где необходимо ограничить степень контакта между пациентом и
другими членами публики, пациенту должны быть выданы и разяснены устные
и письменные инструкции. Вообще, рекомендуется держать пациента по
крайней мере 2 часа или, что более желательно, весь день в больнице после
любой радионуклидной терапии.
4.
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЙ ПАЦИЕНТ
Госпитализация пациента при радионуклидной терапии, как правило, требуется
только при лечении рака щитовидной железы с помощю I-131. Иногда другие
пациенты остаются в больнице по медицинским причинам. В таких случаях
следует проконсультироваться с работником радиационной защиты, чтобы
получить рекомендации по поводу ограничений для посетителей и инструкций
для медицинского персонала.
Решение о возможной выписке пациента должно быть основано на
результатах
серии
радиационных
обследований
после
введения
терапевтической дозы. Эти исследования могут проводиться с помощью
радиометра путем измерения мощности дозы на расстоянии 1 или 2 метра
перпендикулярно к брюшной полости пациента. Мощность дозы наблюдаемая
сразу после введения радиофармпрепарата соответствует 100% от введенной
активности. Последующие измерения при той же геометрии позволят оценить
остаточную активность.
Больнице рекомендуется назначить специальную палату, где будут
размещены пациенты, проходящие лечение с I-131. Таким образом, будет
гораздо проще обеспечить выполнение всех специальных требований, в том
числе, касающихся обучения персонала и удаления отходов. Пациент должен
находиться в этой палате постоянно, за исключением случаев специального
медицинского ухода. Сотрудники, чьё присутствие не является необходимым
(например персонал технического обслуживания, уборочный персонал и
добровольцы), должны быть проинструктированы не входить в эту палату
после начала терапии.
Это должна быть отдельная палата, оснащенная отдельной ванной
комнатой. Нахождение двух пациентов, получающих I-131 терапию в одной
палате, существенно не изменяет отдельные дозы, полученные каждым
пациентом. Однако, когда пациенты находятся в одной палате вместе, внешняя
мощность дозы в этой палате становится значительно выше, что создает
4
МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
проблемы для обслуживающего персонала, для которого надо стараться
минимизировать дозы. Кроме того, это может затруднить приём посетителей
пациентами.
Палата должна находиться в контролируемой зоне и может быть
классифицирована как зона высокой опасности. Палата дожна удовлетворять
общим требованиям в отношении полов, поверхностей и т.д. для таких зон. Вся
посуда в палате должна легко поддаваться обеззараживанию. В палате должны
иметься контейнеры для сбора радиоактивных отходов, а также подвижный
свинцовый экран и оборудование для обеззараживания. Снаружи палаты
должен висеть знак радиационной опасности с перечислением ограничений,
для посетителей и вспомогательного персонала.
Устные и письменные инструкции должны быть предоставлены
пациенту. Они должна содержать указания, такие как:
 Оставайтесь в комнате.
 Пейте как можно больше.
 Ешьте ломтики лимона.
 Пользуйтесь только отдельным туалетом и смывайте 3 раза. (Мужчины
должны садиться, чтобы избежать брызг.)
 При сходе с постели надевайте обувь.
 В случае рвоты или недержания сразу уведомите медсестру.
В течение первых 48 часов после приема терапевтической дозы
радионуклидов, уход за пациентом должен быть сведен к минимально
необходимому. Время, проводимое медицинским персоналом в присутствии
пациента, должно быть ограничено таким образом, чтобы свести к минимуму
облучение, которому он подвергается, и обеспечить чтобы полученные дозы не
превышали соответствующие пределы. Должна использоваться защитная
одежда. Местные правила должны быть доступны для ознакомления.
Медицинский персонал также должен быть обучен как действовать в случае
чрезвычайных ситуаций.
Следующие меры предосторожности рекомендованы для посещений
госпитализированных пациентов:
 приём посетителей не рекомендуется, особенно в течение первых 48 часов
после лечения;
 беременным женщинам и детям до 18 лет не разрешается посещать
пациентов;
 посетители должны ограничивать себя менее чем 30 минутами в день и
оставаться, по крайней мере, в 2-х метрах от пациента;
 посетителям не разрешается обнимать или целовать пациента;
 посетителям не позволяется есть, пить или курить в комнате больного;
 посетителям не разрешается использовать уборную пациента.
Карточка с инструкциями для посетителей, содержащая эти ограничения,
должна быть прикреплена к внешней стороне входной двери.
Сразу после введения йода-131 пациенту должна быть записана
следующая информация:
 введенная активность (МБк);
 дата ведения;
 предполагаемая дата выписки;
 результаты радиационного обследования;
5
МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

телефонные номера на случай чрезвычайной ситуации: телефоны
лечащего врача, работника радиационной защиты и их полномочных
представителей.
Из-за разной скорости вывода, радиологическое обследование больных
после лечения следует повторять ежедневно до тех пор, пока работник
радиационной безопасности или его полномочный представитель не сочтут
уровень радиации достаточно низким и позволят выписать пациента. Работнику
радиационной безопасности следует контролировать удаление загрязненных
отходов, дезактивацию помещения и оборудования и сделать окончательное
радиационное обследование комнат.
Мониторинг и обеззараживание должны быть проведены до прихода
сестринского и обслуживающего персонала, готовящего место для следующего
пациента. Когда процедуры обеззараживания и обследования пройдены,
работнику радиационной безопасности следует удалить знак радиационной
опасности и сообщить медсестрам и обслуживающему персоналу, что палата
теперь доступна для общего использования.
5.
ДЕЙСТВИЯ В СЛУЧАЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
Медицинская чрезвычайная ситуация
В случае медицинской чрезвычайной ситуации, медицинский персонал должен
приступить к оказанию неотложной медицинской помощи, при этом принимая
меры предосторожности, чтобы предотвратить распространение
радиоактивного загрязнения. Следует избегать прямого контакта со ртом
пациента. Все члены команды реагирования на чрезвычайные ситуации
должны носить непроницаемые защитные перчатки. В случае чрезвычайной
ситуации соображения радиационной защиты не должны вызывать отмену или
отсрочку хирургических операций, проведение которых может требоваться для
спасения жизни пациента.
Индивидуальные дозы облучения, полученные хирургическим
персоналом, должны контролироваться работником радиационной
безопасности или его представителем. По завершению хирургической
процедуры надлежащий контроль радиационного загрязнения персонала,
операционной и инструментов и материалов (перевязочные материалы, шторы,
аппаратура и т.д.) должен быть выполнен. Обеззараживание должно быть
проведено по мере необходимости.
Смерть пациента после радионуклидной терапии
Иногда состояние больного, получающего радионуклидную терапию, может
привести к смерти, при этом тело может все еще содержать значительное
количество остаточной активности. Правила и положения, регулирующие
бальзамирование,
захоронение,
или
вскрытие
трупов,
содержащих
значительное остаточное количество радиоактивности, варьируются от страны
к стране, так как они учитывают различные социальные, климатические, и
религиозные факторы.
Соответствующее отделение ядерной медицины должно быть
немедленно проконсультировано po поводу количества остаточной
радиоактивности в трупе. Если все еще есть значительное количество
остаточной радиоактивности, то врач, который подтверждает смерть пациента,
должен прикрепить к телу бирку, указывающую радионуклид и количество
радиоактивности. Бирка должна быть заметной, разборчивой и понятной. Меры
предосторожности, которые должны приниматься при обработке таких трупов,
зависят от типа и количества присутствующих радионуклидов и от типа
6
МАГАТЭ
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ
ЧАСТЬ 8. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
предполагаемой обработки (например, вскрытие или же какая-то простая
процедура перед захоронением). Как правило, можно сказать, что нет
серьёзной опасности если тело не вскрывается. При вскрытии, руки и лицо
патологоанатома могут получить высокие дозы излучения, в зависимости от
продолжительности облучения и мощности дозы.
По этическим и практическим причинам, как правило, следует избегать
хранения трупа. Однако, это может быть полезным методом, если в трупе
присутствует значительное количество активности, и если радионуклид имеет
достаточно короткий период полураспада, так что разумный срок хранения
приведет к уменьшению уровня активности до уровня ниже указанных
регулирующим органом.
Вскрытие высоко радиоактивных трупов должно быть всегда сведено до
абсолютного минимума. При этом необходимо, чтобы персонал использовал
одноразовые перчатки. Дополнительные меры для защиты от радиации и
дезактивации должны быть представлены на основе консультации с
сотрудником радиационной защиты.
6.
ЛИТЕРАТУРА
1.
INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. International Basic Safety
Standards for Protection Against Ionizing Radiation and for the Safety of
Radiation Sources. Safety Series No.115, IAEA, Vienna (1996).
2.
WORLD HEALTH ORGANIZATION and INTERNATIONAL ATOMIC
ENERGY AGENCY. Manual on Radiation Protection in Hospital and General
Practice. Vol. 4. Nuclear medicine (in press)
3.
EUROPEAN COMMISSION. Radiation protection following iodine-131
therapy (Exposure due to outpatients or discharged inpatients). Radiation
Protection 97, EC, Bruxelles (1998).
4.
U.K. DEPARTMENT OF HEALTH , London, 1994, Administration of
Radioactive Substances Advisory Committee Notes for Guidance (ARSAC).
5.
O'DOHERTY M.J. et al. Radiation dose rates from adult patients receiving 131I
therapy for thyrotoxicosis. Nuclear Medicine Communications 1993, 14: 160168.
6.
SHIELDS RA.for the Radiation Protection Committee of the British Institute of
Radiology. "The Guidance Notes Revisited: Advice to patients leaving
hospital after diagnostic nuclear medicine." (editorial). British Journal of
Radiology, 1991, 64: 567-568.
7