Насилие над детьми, его последствия и лечение

НАСИЛИЕ НАД ДЕТЬМИ, ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Кафедра психотерапии и медицинской психологии
Е. В. Тарасевич (г. Минск)
Дети - наиболее ранимые члены нашего общества, их права и свободы часто нарушаются. В
повседневной жизни, характеризующейся социально- политической и экономической
нестабильностью, многие дети переживают ужас насилия, становятся свидетелями и жертвами
физических, сексуальных и психологических злоупотреблений со стороны взрослых своей семьи
или социального окружения (child abuse).Насилие, совершённое по отношению к ребёнку, в ряде
случаев может привести к развитию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), так как
события, нейтральные для взрослого, у ребёнка могут вызвать тяжёлые реакции
(C. H. Kempe et al.,1962) .
В соответствии с критериями МКБ - 10, ПТСР возникает как отставленная и затяжная реакция на
стрессовое, травмирующее событие. Исходя из этого, изучение клинических закономерностей
развития ПТСР у детей, подвергшихся насилию и разработка дифференцированной программы
психотерапевтического лечения, ориентированного на проблему ребёнка, для коррекции
последствий насилия - является в современной психиатрии значимой и актуальной.
Число детей, пострадавших в результате насилия , которое предусматривает : физическое
насилие, пренебрежение и психологическое насилие , у которых развилось ПТСР, составило 105
человек из общего числа обследуемых (1230 человек). В контрольную группу вошли дети,
подвергшиеся насилию - 80 человек , у которых не было зарегистрировано развитие ПТСР. Данная
группа была сопоставима с основной в возрастно -половом отношении , а также по характеру
жестокого обращения .
Для выполнения исследования применены клинико-психопатологический, клиникодинамический методы, которые были дополнены блоком экспериментально-психологических
исследований (шкала последствий событий (Horowitz); опросник личностной и реактивной
тревоги (Spielberger); оценочная шкала контроля и напряжения в семье (Kempe) и тест Люшера).
Полученные результаты были обработаны с использованием статистических методов расчёта.
Исследование преморбидного периода в сопоставляемых группах показало, что у детей , в
последствие заболевших ПТСР в анамнезе достоверно чаще выявлялись разнообразные
неблагоприятные психосоциальные факторы : "трудное " детство (36,5%) ; характерологические
особенности родителей (20,5%); характерологические особенности ребёнка
(18,8%); депривацияродителей в их детстве(15,2%); низкий социоэкономический статус семьи
(9%).
Ретроспективное изучение личностного преморбидапострадавших детей с ПТСР , позволило
установить, что среди них удельный вес лиц с разнообразными акцентуациями характера
достоверно чаще превышает аналогичный показатель в группе сравнения (соответственно 55,8% и
41,2%). При этом наиболее распространёнными акцентуациями были тормозимые (31,4%)
иистероидные (26,3%) .
Дальнейшее изучение ПТСР с позиций принятого в отечественной психиатрии клиникодинамического подхода позволило установить, что в своём развитии заболевание претерпевает
два этапа: стадию невротических расстройств со следующими клиническими
вариантами:астенодепрессивный (46,4%); тревожно-панический (36,8%) ;истерический (9,1%)
; обсессивно-фобический (7,7%). Эта стадия является первым этапом развития ПТСР, спустя 6
месяцев после перенесенного травматического события насилия и продолжается при отсутствии
специализированной помощи до 2 лет. На втором этапе выделяется
стадия патохарактерологических изменений личности, также с 4 клиническими вариантами:
аффективно-неустойчивый (40,9%);дистимический (31,1%); соматоформный (18,5%); тревожнофобический(9,5%) , которая развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного
травматического события, при условии неблагоприятного течения ПТСР, в частности при не
проводившимся, поздно начатом или неадекватном лечении предшествовавшей стадии
невротических расстройств.
Выделенные нами клинические стадии и варианты ПТСР явились предпосылкой для разработки
комплексной терапии заболевания на различных этапах его развития с учётом возрастных и
личностных особенностей.
Основными задачами терапии на стадии невротических расстройств ПТСР стали:
1. достижение отреагирования детьми значимых для них психологических переживаний,
связанных с пережитой ситуацией насилия, т.е. воздействие на "фокус" болезни;
2. уменьшение частоты и выраженности невротической симптоматики;
3. увеличение уровня адаптации.
Для выполнения этих задач нами применялся комплекс, включающий в себя
психотерапию , фармакотерапию и физиотерапию.
Как оказалось, наиболее эффективной и краткосрочной, является проблемно-ориентированная
психотерапия (A. Blaser, E. Heim, C. Ringer,M. Thommen, 1998), использующая интегративно эклектический подход в подборе индивидуальных психотерапевтических методик, с учётом
возрастных и личностных особенностей детей. Такой выбор был сделан на основании
определяющих признаков проблемно-ориентированной терапии: ориентированность на
проблему, на пациента, плюрализм методов, структурированность, а также способность
потенцировать действие фармакопрепаратов и других мер воздействия.
Одна из главных целей - ориентирование ребёнка на терапевтическую среду, понимание задач и
процесса терапии, формирование содружественного альянса с терапевтом в течении 10-15
терапевтических сессий. Применялись различные психотерапевтические методики в зависимости
от возраста, ситуации насилия, личностных особенностей ребёнка, а также фабулы переживаний.
Так, в 7-10 лет использовались сказкотерапия с активизирующими метафорами; игровая
психотерапия, предусматривающая отреагирование и своеобразное дистанцированиеот
негативных эмоций, связанных с пережитой ситуацией насилия и
гипнотерапия ( общеседативные прямые и косвенные внушения ). В 10-15 лет к
вышеперечисленным методам добавлялись групповая и семейная психотерапия.
Психофармакологический блок терапевтического комплекса включал в себя симптоматически
обоснованное применение следующих групп препаратов : анксиолитики , антидепрессанты
, ноотропы,адаптогены, нормотимики и "мягкие" нейролептики .
В физиотерапии использовались: электросон совместно с электрофорезом лекарственных веществ
( бромистый натрий ,седуксен,реланиум и др.); водные процедуры ( велериановые , йодобромные,хвойно-жемчужные ванны ; подводный душ-массаж ) .Лечение назначалось с учётом
выделенных нами клинических вариантов стадии невротических расстройств .
Задачами комплексной терапии на стадии патохарактерологическихизменений личности являлись
: 1. отреагирование зафиксировавшихся психотравмирующих переживаний , связанных с
пережитым насилием ; 2. купирование и уменьшение выраженности психопатологических
нарушений с учётом клинических вариантов этой стадии ПТСР ; 3. смягчение и нивелирование
развившихся патологических изменений характера ; 4. формирование мотивационных установок
на осознанный отказ от патологических форм реагирования на внешние обстоятельства как у
детей ,так и у их родителей и последующие альтернативные подходы в этих обстоятельствах ;
5. реадаптация к прежним условиям жизни .
Для выполнения этих задач также использовался принцип проблемно-ориентированной
психотерапии с применением различных методик ( игровой , групповой , семейной психотерапии ,
различные техники гипнотерапии и бихевиоральная психотерапия ) в сочетании
спсихофармакотерапией и физиотерапией , наиболее предпочтительной для каждого
клинического варианта данной стадии ПТСР .
Эффективность разработанных дифференцированных лечебных программ для детей , перенесших
насилие, оценивалась на основании 3-х летнего катамнеза по динамике клинических и
социальных показателей . На стадии невротических расстройств : выздоровление - стойкая
редукция имевшихся расстройств ( 20,8%) ; клиническое улучшение - значительное
количественное и качественное уменьшение выраженности клинических проявлений (68,3%) ;без
перемен - отсутствие количественной и качественной динамики в состоянии (10,5%) .
Клиническая эффективность терапии детей с ПТСР на стадиипатохарактерологических изменений
личности : клиническое улучшение ( 67,5%) ; без перемен ( 32,5% ) .
Приведенные данные подтверждают эффективность разработанной системы комплексной
терапии ПТСР у детей , перенесших насилие .Наибольший эффект терапии достигается на стадии
невротических расстройств и меньший - на стадии патохарактерологических изменений личности ,
что указывает на необходимость выявления и лечения детей , перенесших насилие на ранних
стадиях развития заболевания .
Проведенное исследование позволило определить предпосылки развития ПТСР у
детей , перенесших насилие , проследить клиническую динамику ПТСР , выделив стадии его
развития и клинические варианты . На основании полученных данных разработана комплексная
терапия ПТСР у данного контингента больных детей , которая показала положительную
клиническую динамику и эффективность .