МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Рак губы, языка та слизистых оболочек ротовой
полости
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Рак губы, языка, слизистых оболочек ротовой полости
1. Актуальность темы. Рак нижней губы языка и слизистих
оболочек пролости рта среди злокачестввенных опухолей головы и шеи
занимает первое место и, по данным Национального канцер-регистра,
составил в 2007 г. 9,1 случая на 100 тыс. населения Украины. Наивысшие
показатели заболеваемости в Одесской (13,2%ооо), Черкасской (13,0%ооо),
Винницкой (13,0%ооо) областях, а низкие - в Черновицкой (6,1%ооо),
Донецкой (6,5 %ооо) и Львовской (6,5%ооо). Мужчины болеют в пять-семь раз
чаще женщин. Чаще болеют люди в возрасте 60-70 лет.
Заболеваемость раком языка составляет около 2% всех злокачественных
опухолей человека. Чаще всего болезнь наблюдается в странах ЮгоВосточной Азии и Казахстана.
Рак слизистых оболочек полости рта
составляет 1- 2 % всех злокачественных новообразований. Эти опухоли чаще
наблюдаются у мужчин в возрасте старше 50 лет. Более высокая
заболеваемость раком слизистых оболочек полости рта зарегистрирована
среди населения стран Юго-Восточной Азии, Индии, Пакистана, Шри-Ланки
(до 40% всех злокачественных опухолей).
Отмечается постоянная тенденция к повышению заболеваемости
раком этой локализации. У 50% больных рак располагается на языке,
остальные локализации рака полости рта в порядке убывания частоты
поражения распределяют следующим образом: дно полости рта, щеки,
альвеолярный край верхней челюсти, альвеолярный край нижней челюсти,
небо.
Этиология Основными факторами, которые способствуют развитию
рака нижней губы, считают курение, употребление алкоголя,
ультрафиолетовое облучение, неудовлетворительное состояние зубов
(кариес, аномалии прикуса, плохо подобранные протезы и коронки, наличие
зубных камней). Среди канцерогенов выделяют нефтепродукты, вредную
пыль в угольной,
текстильной промышленности. К предраковым
заболеваниям относятся бородавчатый папиломатоз красной каймы нижней
губы, очаговый предраковой гиперкератоз, кератоакантома и лейкоплакии,
кожный рог и хейлиты. Предраковыми заболеваниями могут быть процессы
диффузного или очагового характера. Диффузные процессы лечат
стоматологи консервативно, очаговые процессы лечатся оперативным
вмешательством (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция).
Этиологическими факторами, имеющим существенное значение в
возникновении рака слизистых оболочек полости рта, относят: курение,
употребление крепких алкогольных напитков, острых приправ, горячей
пищи, травмирование слизистой оболочки некачественными протезами,
острыми краями зубов, коронок, многократное прикусывание слизистой
оболочки смещёнными зубами мудрости. Все эти факторы могут
способствовать возникновению таких предраковых процессов, как
лейкоплакия, папилломатоз, хронические язвы, трещины, которые являються
фоном для развития рака.
По гистологическому строению РНГ бывает преимущественно
плоскоклеточным ороговевающим раком; в 10% случаев встречается
плоскоклеточный неороговевающий рак. Абсолютное большинство
злокачественных новообразований слизистых оболочек полости рта и языка с
гистологическим строением представляет собой плоскоклеточный рак.
Иногда встречается аденокарцинома, развивающаяся из малых слюнных
желез. Редко встречается смешанный и даже недиференцированый раки.
Рак полости рта по гистологическому строению в 90-95% случав –
плоскоклеточный
ороговевающий,
реже
–
неорговевающий
и
недифференцированный.
Встречаются
также
и
аднокарциномы,
возникающие из малых слюнных желез, располагающихся в толще слизистой
оболочки щек, твердого и мягкого неба, корня язика.
Макроскопически рак НГ и слизистых оболочек бывает
экзофитных, эндофитных и смешанных форм. К первым относятся
сосочковые разрастания опухоли. Они плотной консистенции, иногда с
изъязвлением, покрытые тонкими корками.
Экзофитная форма представлена папиллярным и язвенным раком.
Папиллярный рак имеет вид бородавчатих или бляшковидных выростов с
чёткими границами. Язвенная форма рака характеризуется наличием язвы с
валикообразными краями.
Эндофитная форма роста встречается в виде инфильтративной и
язвенно-инфильтративной форм. При язвенно-инфильтративной
форме,
встречающейся наиболее часто, язва всегда располагается на массивном
опухолевом инфильтрате, не имеющем четких границ. Опухоль имеет вид
язвы неправильной формы с приподнятыми, неровными краями, неровным
зернистым дном и с инфильтрацией основы губы. В случае развития рака из
трещины вокруг последней развивается плотный инфильтрат, что
свидетельствует о малигнизации. При инфильтративной форме отмечается
диффузное поражение тканей в виде плотного бугристого инфильтрата.
Инфильтративные формы возникают чаще на языке и слизистых оболочках,
которые протекают более злокачественно и дают худшие результаты
лечения.
Экзофитные формы встречаются чаще других. Но эндофитные формы
протекают более злокачественно, чем экзофитные
Распространение ракового процесса нижней губы происходит путем
инфильтративного роста опухоли по кайме и по слизистым оболочкам
ротовой полости. Опухоль НГ растет медленно. Опухоли слизистых оболочек
рта растут гораздо быстрее, рано переходят на близлежащие ткани и органы
и имеют более злокачественное течение по сравнению с раком нижней губы.
Метастазирование РНГ в основном происходит лимфогенным путем
в подбородочные, поднижнечелюстные, околоушные и глубокие шейные
лимфоузлы. Лимфатические сосуды губы хорошо развиты и анастомозируют
между собой, поэтому возможно одновременное метастазирование в
лимфатические узлы обеих сторон (20%). Лимфатические узлы, пораженные
метастазами, постепенно срастаются между собой, с кожей и костями
челюсти и, распадаясь, когут образовывать крупные раковые язвы.
Гематогенное метастазирование РНГ в отдаленные органы наблюдается
редко.
Рак слизистой оболочки полости рта метастазирует часто и рано в
поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Поражение тех или
иных груп лимфатических узлов обуславливается локализацией опухоли рта.
При раке передних отделов дна полости рта, щек, альвеолярного края нижней
челюсти метастазирует в верхние и средние группы внутренних яремных
лимфатических узлов. Рак языка, задних отделов полости рта, альвеолярного
края верхней челюсти метастазирует в верхние и средние группы внутренних
яремных лимфатических узлов. Отмечают случаи контрлатерального и
двусторонего метастазирования.
Отдаленные метастазы относительно редки, преимущественно при
плоскоклеточном неороговевающем раке слизистых оболочек рта. Благодаря
доступности для осмотра РНГ диагностируется на ранних стадиях у 95%
больных.
Международная клиническая классификация TNM рака НГ
(ВОЗ, 6-е издание, 2002 г.)
T - первичная опухоль;
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 – первичная опухоль не определяется;
Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4 – опухоль распостраняется на соседние структуры: кости, язык, кожу
лица, дно ротовой полости.
N – регионарные лимфатические узлы
Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0– отсутствуют признаки метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном гомолатернальном лимфатическом узле, до 3 см в
наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном гомолатернальном лимфатическом узле, более 3 см,
но не более 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических
узлах шеи по обе стороны, которые не превышают 6см в наибольшем
измерении;
N2а –метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения от 3
до 6 см в наибольшем измерении;
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения
от 3 до 6 см в наибольшем измерении;
N2c–метастазы в лимфатических узлах по обе стороны или
противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – Отдаленные метастазы
Мх – наличие отдаленных метастазов определить не возможно;
М0 – отсутствуют признаки отдаленных метастазов;
М1 – определяютя отдаленные метастазы.
G – гистологическая градация
Gх – недостаточно данных для определения степени дифференциации;
G1 – високая степень дифференциации;
G2 – средная степень дифференциации;
G3 – низкая степень дифференциации;
G4– недифференциированый рак.
рTNM – патоморфологическая классификация
Критерии рT, рN, рM соответствуют критериям TNM. рN0 –
материал для гистологического исследования после шейной селективной
лимфаденектомии должен включать не менее 6 лимфатических узлов, а после
радикальной или модифицированной радикальной – не менее 10 узлов.
Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IVА
Стадия IVВ
Стадия IVС
Tis
T1
T2
T3
T 1-2
T4
Tлюбое
Tлюбое
Tлюбое
Tлюбое
Группировка по стадиям
N0
N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N3
N0-3
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Клиника. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и
проявляется местными и регионарными изменениями, часто ему
предшествуют предопухолевые заболевания, что в значительной мере
определяет его течение. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе.
Обычно в начальном периоде на неизмененной губе, в переднем ее крае
появляется шероховатое уплотнение (как небольшой узел ), безболезненное,
которое постепенно увеличевается, по внешнему виду напоминающее струп.
Если поверхностные роговые массы удалить, что часто делают сами больные,
то обнажается розовая, кровоточащая поверхность новообразования. Вскоре
этот дефект опять покрывается корочкой, края утолщаются и по краям
появляется небольшой валикообразный венчик.
К экзофитным опухолям относятся папиллярная и бородавчатая
формы, к эндофитным – язвенная и язвенно-инфильтративная формы.
П а п и л л я р н а я ф о р м а развивается чаще всего из папилломы,
последняя округляется, на её поверхности появляется изъязвление, основание
становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Постепенно
папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и
образуется язвенная поверхность.
Бородавчатая
ф о р м а развивается на фоне диффузного
продуктивного дискератоза, когда на гy6е возникают множественные мелкие
выросты. Через некоторое время они сливаются между собой и поражают
всю губу, напоминая цветную капусту. Процесс длится долго, постепенно
увеличиваются инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли.
Я з в е н н а я ф о р м а рака нижней губы чаще развивается на фоне
эритроплакии или других видов деструктивного дискератоза. Язва
углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном; края ее
приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы, основание
плотное и границы инфильтрации теряются в окружающих тканях. При
пальпации язва безболезненная.
При я з в е н н о - и н ф и л ь т р а т и в н о й ф о р м е рака нижней губы
опухолевая инфильтрация значительно больше язвы, неправильной формы с
подрытыми краями. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию.
Следует отметить, что paнние симптомы рака губы почти незаметные и
теряются на фоне предракового процесса.
Рак языка у 70-75% больных развивается в средней трети его
боковой поверхности. Поражение корня наблюдают почти у каждого
четвёртого больного раком языка. Рак спинки, кончика и нижней
поверхности языка встречается редко.
В ранних стадиях развития патологический очаг не вызывает особах
опущений. По мере увеличения язвы и опухолевого инфильтрата вокруг неё
симптоматика нарастает, появляются неприятные ощущения постороннего
тела, затем разной интенсивности боль, отмечается усиленная саливация. В
дальнейшем опухоль переходит на противоположную сторону язика, быстро
инфильтрует ткани полости рта.
Рак корня язика распространяется на ротоглотку, небные дужки,
надгортанник.
В этих случаях боль иррадиирует в ухо, висок, вследствие распада
появляется опухоли появляется зловонный запах изо рта, нарушается
глотание, речь.
Рак языка характеризуется высокой (60-70%) частотой регионарного
метастазирования, иногда двустороннего.
Рак слизистой оболочки полости рта составляет 15-20% всех
опухолей полости рта. Наиболее частая локализация – передние отделы дна
полости рта в ранних стадиях диагностирует редко. Клиническая картина
зависит от локализации, морфологической структуры и степени
распространенности процесса.
Опухоль быстро распространяется на мышцы дна полости рта, язик,
нижнюю челюсть. Регионарное метастазирование наступает у 1/3 больных в
основном в поднижнечелюстные и глубокие внутренние яремные
лимфатические узлы, иногда они двусторонние.
Диагностика.
Благодаря
доступности
для
осмотра
РНГ
диагностируется на ранних стадиях у 95% больных. При подозрении на
злокачественную опухоль обследование должно включать:
• тщательный осмотр всех отделов полости рта и зон регионарного метастазирования с пальцевым обследованием;
• взятие мазков-отпечатков с эрозированной или язвенной поверхности
опухоли;
• пункцию увеличенных лимфатических узлов;
• инцизионную биопсию опухоли или лимфатического узла;
• рентгенография ОГК;
• УЗИ области шеи;
• КТ (при наличии показаний).
При подозрении на злокачественную опухоль языка и слизистых
оболочек обследование должно включать тщательный осмотр языка всех
отделов полости рта и зон регионарного метастазирования с пальцевым
исследованием. Пальцевое исследование, включая и бимануальное, в области
дна полости рта, щеки, ротоглотки, позволяет определить консистенцию
опухоли, её размеры, подвижность по отношению к окружающим тканям.
Следует обращать внимание на подвижность. Отклонение языка при его
высовывании в одну из сторон может свидетельствовать о наличии опухоли
корня языка. При выявлении опухоли корня языка показана ларингоскопия
или осмотр при помощи фиброскопа. При подозрении на поражение костных
структур проводят рентгенологические исследование – пантомографию
челюстей, послойную томографию. Компютерную томографию используют
для определения размеров и границ распространения опухоли на
прилежащие структуры.
Основным методом в диагностике рака губы и слизистой оболочки
полости рта является морфологическое исследование. Материал для
цитологического исследования берут путем отпечатков или выскабливания
язвы. Решающее значения здесь принадлежит гистологическому
исследованию биопсийного материала, взятого из опухоли на границе с
неизмененной слизистой оболочкой. Пункционную биопсию используют
только при инфильтративных формах рака, которые протекают без язв, а
также для определения метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Методом, позволяющим определить распространенность опухолевого
процесса является открытая биопсия.
Дифференциальную диагностику рака нижней губы и слизистой
оболочки полости рта следует проводить с воспалительными процессами,
доброкачественными опухолями малых слюнных желез, первичным
сифилисом, туберкулёзом, зобом корня языка.
В лечении рака губы, языка и слизистой оболочки полости рта
применяются различные методы: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и комбинированный.
Хирургический метод включает резекцию губы, языка или
слизистой оболочки, удаление языка или губы. Выполняют также широкое
иссечение вместе с опухолью в пределах здоровых тканей и
комбинированные оперативные вмешательства. Эффективной является
криодеструкция органа, которую применяют при I стадии. При раке языка ІІІ стадии проводять половинную резекцию языка или криодеструкцию
остаточной опухоли. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах
проводят
операцию
Ванаха
(подчелюстная
лимфоаденэктомия),
поверхностную
шейную
или
глубокую
футлярно-фасциальную
лимфоаденэктомию (операция Крайля). Из за травматичности операции доля
хирургического лечения постепенно уменьшается. В таких случаях
предпочитают лучевую терапию. В лечении III стадии применяют
комбинированный метод: хирургическое лечение с предоперационным и
послеоперационным облучением.
Дистанционная гамматерапия является методом выбора. Разовая
доза составляет 2,5 Гр. СОД – 50-60 Гр. Применяют сочетанную
дистанционную гамматерапию и контактную внутриротовую терапию.
Эффективность лучевой терапии высокая при лечении I-II стадий
заболевания. Лучше переносят лучевую терапию при раздвоении курса
лечения на два этапы с трех-, четырехнедельным перерывом. При лечении
небольших (до 2 см) раковых опухолей языка, дна полости рта, щеки
возможно применение внутритканевого или контактного облучения с 60Со в
сочетании с дистанцинной гаммма-терапией. Для повышения эффективности
лечения распространённых (ІІ-ІУ стадии) и радиорезистентных форм рака
слизистой оболочки полости рта используют терморадиотерапию. При
наличии регионарных метастазов (N1-3) проводят их облучение
одновременно с первичным очагом.
Хирургическое вмешательство выполняют через 3-4 недели после
окончания облучения, т.е. после полного стихания лучевых реакций. Объем
хирургического вмешательства, способ его проведения зависят от
локализации, стадии развития рака, эффективности предоперационного
воздействия на опухоль.
Хорошо зарекомендовала себя регионарная, внутриартериальная
химиотерапия цитостатиками в сочетании с лучевой терапией. Для введения
химиопрепаратов применяют лицевую артерию и ее конечные ветви. У
больных пожилого возраста и при радиорезистентних опухолях бывает
эффективным криохирургический метод.
Профилактика рака губы заключается в своевременном лечении
предраковых заболеваний, отказе от курения, устранении неблагоприятных
внешних факторов.
Прогноз лечения рака зависит главным образом от локализации,
стадии заболевания, гистологической структуры и характера роста опухоли.
Наименее благоприятный прогноз при раке задних отделов полости рта,
корня язіка при распространении опухоли на несколько анатомических
образований, наличии метастазов, при малодифференцированных и
инфильтративных формах рака. Пятилетняя выживаемость при I стадии РНГ
составляет 93,0 – 97,0%, при II стадии – 82 – 83%, при III стадии – 70-75%,
при IV – около 30%.
Мониторинг. После радикального лечения рака губы, языка и
слизистых оболочек больным обязательно проводят диспансерные осмотры
каждые 3 месяца на протяжении первого года. В следующие 2 года они
проводятся 1 раз в 6 месяцев. В последующем наблюдение проводят 1 раз в
год пожизненно. При этом больному проводят физикальное обследование,
бимануальную пальпацию пораженного
участка, регионарных путей
метастазирования и общий анализ крови. При подозрении на рецидив
заболевания показанно ультразвуковое обследование шеи, брюшной полости,
рентгенография участка поражения и легких по показаниям.
Тестовые задания для самоконтроля.
Тест № 1 (=1). Назовите гистологическую форму рака нижней губы,
которая встречается чаще всего: А. неороговевающая плоскоклеточная;
Б.
ороговевающая
плоскоклеточная;
В.
базальноклеточная;
Г. светлоклеточная; Д. аденокарцинома.
Правильный ответ: Б.
Тест № 2 (=1). Какой размер опухоли характеризует Т1 рака языка?
А. опухоль до 1 см в наибольшем измерении; Б. опухоль до 2 см;
В) опухоль до 3 см; Г. опухоль в пределах языка; Д. опухоль до 5 см.
Правильный ответ: Б.
Тест № 3 (=1). Назовите радикальную операцию при раке корня языка:
А. парциальная резекция; Б. электроэксцизия; В. гемирезекция;
Г. половинная резекция; Д. экстирпация языка.
Правильный ответ: Д.
Тест № 3 (=1). Укажите метод забора материала для цитологического
исследования рака нижней губы: А. эксцизионная биопсия; Б. скарификация;
В. эксфолиативная биопсия; Г. открытая биопсия; Д. инцизионная биопсия.
Правильный ответ: Б.
Тест № 4 (=1). Определите основной метод лечения плоскоклеточного рака
нижней
губы
на
ранних
стадиях:
А.
химиотерапевтический;
Б. телегамматерапия;
В. близкофокусная рентгентерапия;
Г.
гормонотерапия; Д. лазерная терапия.
Правильный ответ: В.
Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача № 1 (=2). К хирургу обратился больной С., 50 лет, с
жалобами на наличие язвы на нижней губе слева. Двадцать пять лет работает
на строительстве, и с 16 лет курит. Ранее замечал, что на губе было
билесоватое шероховатое пятно, после чего образовалась язва. Последняя
неправильной формы, с неровным дном, до 2,0 см в диаметре,
безболезненная. Края язвы приподнятые над уровнем губы, вывернутые,
инфильтрированы.
Слева
пальпируется
увеличенный,
одиночный,
подвижный, безболезненный поднижнечелюстной лимфатический узел.
Задание: определите, какие этиологические факторы могли вызвать
появление у больного рака нижней губы:
1. Химический фактор (курение);
2. Температурный фактор (прижигание);
3. Метеорологический фактор (солнечная радиация, пыль, ветер);
4. Рак развился на фоне предракового состояния (лейкоплакия);
5. Все вышеперечисленные факторы.
Верный ответ: 5.
Задача № 2 (=2). Больной 3., 60 лет, обратился к хирургу с жалобами
на наличие язвы на нижней губе справа. Болеет в течение 4 лет, когда после
травмы возникла опухоль, которая 3 месяца назад начала увеличиваться и и
изьязвилась. Язва неправильной формы, с неровными краями, около 2,5 см в
диаметре, с краями ,поднятыми над уровнем губы, вывернутыми и
инфильтрированными. Увеличены и подвижные два лимфатических узла в
правом
ноднижнечелюстном
треугольнике.
При
цитологическом
исследовании установлено плоскоклеточный ороговевающий процесс
клеточной атипии.
Задание 1: поставьте предварительный диагноз.
Верный ответ: плоскоклеточный ороговевающий рак нижней губы,
язвенно - инфильтративная форма, IІІ стадия, T2N1M0, II кл. гр.
Задание 2: назначьте лечение больному:
Верный ответ: резекция нижней губы с лимфодисекцией + курс
адъювантной лучевой терапии.
Задача № 3 (=2). К хирургу обратился больной К., 60 лет, по поводу
язвы на левой боковой поверхности языка. Болеет в течение трех лет, когда
образовалась язва. Язва быстро увеличивается, особенно в последние
полгода. Объективно: на боковой поверхности языка слева есть язва
размером 1,8 см с приподнятыми краями, вывернутыми наружу. По краю
язвы инфильтрат, дно язвы неровное, язва поражает мышечный слой. В левой
подчелюстной области пальпируются увеличенные, немного подвижные
лимфатические узлы до 3 см в диаметре.
Задание 1: поставьте предварительный диагноз.
Верный ответ: рак языка, II стадия, Т1N1M0, II клин. гр.
Задание 2: назначьте дополнительные методы диагностики.
Верный ответ: мазок-отпечаток язвы, пункционная тонкоигольная
биопсия лимфоузла, рентгенография ОГК.
Задание 3: после подтверждения диагноза «рак» назначьте больному
лечение:
Верный ответ: предоперационный курс ТГТ + гемирезекция языка +
шейная лимфодисекция поверхностных и глубоких узлов.
Задача № 4 (α = 3). К врачу обратился больной с жалобами на наличие
опухоли на нижней губе справа. Опухоль растет постепенно, в течение 6
месяцев. Объективно: красная кайма нижней губы справа поражена
экзофитной опухолью в виде «цветной капусты», диаметром 1,5 см, плотная,
малоподвижная. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Задание 1: поставьте предварительный диагноз.
Верный ответ: рак нижней губы справа, экзофитная форма, I стадия,
T1N0M0, II клин. гр.
Задание 2: назначьте наиболее информативный метод диагностики.
Верный ответ: эксцизионная биопсия.
Задание 3: назовите оптимальный метод лечения данному больному.
Верный ответ: криодеструкция опухоли.
Задача № 5 (α = 3). У больного 3 года назад диагностировали рак
нижней губы I стадия, T1N0M0, II клин. группа. Проведено лечение криодеструкция опухоли. Со слов больного последние 2 месяца на месте
криодеструкции образовалась язва, которая постепенно увеличивается.
Объективно: на нижней губе по центру на фоне криорубца есть язва
диаметром 0,8 см, плотная, покрыта струпом. Регионарные лимфоузлы не
увеличены.
Задание 1: поставьте предварительный диагноз.
Верный ответ: рецидив рака нижней губы, II клин. группа. (После
криодеструкции в 2007 г.).
Задание 2: назначьте необходимое лечение.
Верный ответ: предоперационный курс ТГТ + резекция нижней губы с
опухолью.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Бондарь Г.В. Антипова С.В. Лекции по клинической онкологии.
– Луганськ, 2009. – 82-97с.
2. Руководство по онкологии. Под редакцией Чиссова В.И., Дарьяловой
С.Л.. – Москва, 2008.
3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.
–Москва, 2008.
4. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкология.
(Електронний учебник). – Запорожье. ЗДМУ. – 2009. – 309с.
5. Щепотин И.Б., Ганул В.Л., Клименко И.О. и др. Опухоли слизистых
оболочек ротовой полости. Рак губы. /Онкология. Учебник . – К.: Книга
плюс, 2009. – С. 67-81.
Дополнительная:
1. Баженова А.П. "Рак губы, языка, слизистых оболочек ротовой полости ". М., 1985.
2. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. - Москва, 1982. –Т.1. – С. 475-500.
Тема занятия № 7
Опухоли слюнных желез.
.
1. Актуальность темы. Опухоли слюнных желез встречаются
относительно редко и представлены преимущественно доброкачественными
образованиями. По данным разных исследователей, они составляют от 3% до
5% всех новообразований челюстно-лицевой области, а среди злокачественных опухолей головы и шеи составляют не более 2%. Чаще (80 - 85%)
опухоль развивается в околоушной слюнной железе, реже - в поднижнечелюстной или малых слюнных железах.
Наиболее часто опухоли слюнных желез выявляют в возрасте 40-60
лет, однако встречаются они и в раннем детском возрасте. После 70 лет они
встречаются сравнительно редко, однако почти все они злокачественные. Как
доброкачественные, так и злокачественные новообразования слюнных желез
чаще встречаются у женщин (примерно в два раза чаще).
Карциномы в слюнных железах могут быть первичными опухолями,
вследствие перерождения смешанной опухоли, или могут являться
метастазами в слюнных железах.
Этиология. Определённое значение в возникновении опухолей этой
локализации предоставляет одномоментная травма, которая отмечается
сравнительно редко. Воспалительные процессы в слюнных железах также не
является частой причиной. Таким образом, анамнестические данные не дают
возможности выявить фактор, способствующий возникновению этого вида
опухолей. Поэтому складывается впечатление, что опухоли слюнных желез
являются результатом врожденных дефектов развития и гормональных
нарушений.
Наиболее часто опухоль развивается в больших слюнных железах
(околоушной и подчелюстной). Однако опухоль может развиваться и в
мелких слюнных железах, расположенных в толще слизистой оболочки
щеки, неба, носовой и гайморовой полостях, в толще слизистой оболочки губ
и дна полости рта.
Микроскопическое строение. Опухоли слюнных желез бывают
доброкачественные и злокачественные. Злокачественные новообразования
слюнных желез делятся на эпителиальные (виды карцином) и из мягких
тканей (саркомы).
Для
карцином
слюнных
желез
характерно
разнообразное
гистологическое строение :
1. Железистая карцинома (аdenocarcinoma);
2. Карцинома преимущественно с кистозным строением, образующая
систему полостей (сistoсаrсinomа);
3. Солидный рак, состоящий из комплексов клеток, которые образуют
округлые гнезда и тяжи, разделенные соединительной тканью (саnсеr
solidum)
4. Карциномы атипичного строения, в которых клеточные элементы
расположены беспорядочно.
5. Плоскоклеточный рак.
Из соединительнотканных злокачественных новообразований
встречается фибросаркома и другие новообразования однако они являются
исключительной редкостью.
Распространение. Опухоль быстро инфильтрирует в окружающие
ткани, прорастает фасцию жевательной мышцы, а при распространенных
формах определяется прорастания височной и крыловидных мышц. Нередко
такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть, слуховой проход, глотку, что
значительно усложняет клиническое течение опухоли и общее состояние
больного.
Карцинома слюнной железы достаточно рано дает метастазы в
регионарные лимфатические узлы (поверхностные и глубокие шейные,
подчелюстные), которые определяются в виде цепочки плотных лимфоузлов,
располагающиеся по переднему краю кивательной мышцы. Реже первые
метастазы можно обнаружить на сосцевидном отростке височной кости и во
внешнем треугольнике шеи. Сначала метастазы подвижные, но растут
достаточно быстро и соединяются между собой и основной опухолью,
представляя в дальнейшем плотный бугристый и неподвижный инфильтрат.
Гематогенно опухоли слюнных желез метастазируют в легкие, печень,
в кости, реже - в почки и яичники.
Клиническая классификация TNM (6-е издание, 2002 г.)
T – Первичная опухоль
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 - Первичная опухоль не определяется
Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении без экстрапаренхимального
распространения*
Т2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении без экстрапаренхимального
распространения*
Т3 - Опухоль более 4 см и/или опухоль с экстрапаренхимальным
распространением*
Т4а - Опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход
или лицевой нерв
T4b - Опухоль распространяется на основание черепа, крылья основной кости
или оболочку сонной артерии.
П р и м е ч а н и е. * Экстрапаренхимальное распространение клинически и
макроскопически проявляется инвазией кожи, мягких тканей, кости или
нерва, за исключением описанного в Т4а и T4b. Только микроскопическое
проявление инвазии не является обоснованием для определения
экстрапаренхимального распространения в классификации.
N – Регионарные лимфатические узлы
NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.
N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в
наибольшем измерении.
N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в
наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на
стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в
лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении.
N2а - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см.
в наибольшем измерении.
N2b - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до
6см в наибольшем измерении.
N2c - Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем
измерении.
П р и м е ч а н и е: Лимфатические узлы средней линии расцениваются как
узлы на стороне поражения.
М – Отдалённые метастазы
MX - Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
М0 - Нет признаков отдалённых метастазов.
М1 - Имеются отдалённые метастазы.
pTNM Патологоанатомическая классификация
pT, pN, pM категории соответствуют категориям T, N и M.
pN0 - В материале, полученном при частичной шейной
лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов. В
материале, полученном при радикальной или модифицированной
радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10
лимфатических узлов для морфологического исследования.
G – Гистопатологическая дифференцировка
GX - Степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - Высокая степень дифференцировки.
G2 - Средняя степень дифференцировки.
G3 - Низкая степень дифференцировки.
G4 - Недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Tis
N0
M0
T 1, Т 2
N0
M0
T3
N0
M0
T1, T2, T3
N1
M0
T4а
N0-1
M0
Стадия IVА
T1, T2, T3T4
N2
M0
Стадия IVB
Тлюбое
N3
M0
T4в
N3
M0
Стадия IVC
Tлюбое
Nлюбое
M1
Клиника. Течение злокачественных опухолей слюнных желез
отличается большим разнообразием и зависит от локализации, степени
распространения процесса и морфологического строения опухоли.
Диагностика злокачественных новообразований слюнных желез в
начальных стадиях заболевания представляет большие трудности в святи с
похожей симптоматикой, характерной для них и доброкачественных
опухолей.
Отмечается быстрый рост опухоли, которая рано оказывается
спаянной с её ложем, рано появляется болевой синдром. Поэтому они
пальпируются в виде ограниченно подвижного или неподвижного узла без
четких контуров.
Обладая инфильтративным характером роста, злокачественные
опухоли слюнных железах, довольно рано инфильтрируют лицевой нерв,
вызывают парез или паралич мимических мышц, прорастают в кожу,
жевательные мышцы, нижнюю челюсть. В редких случаях вследствие
распада опухоли и эррозии сосудов из выводного протока при надавливании
выделяется слюна с примесью крови.
Злокачественные новообразования слюнных желез (карциномы)
появляются преимущественно в виде солитарного плотного узла,
располагающегося на поверхности, или, что бывает чаще, в толще слюнной
железы. Опухоль быстро увеличивается и пальпуется в виде ограничено
подвижного или неподвижного узла, не имеет четких контуров. Чаще
поверхность злокачественной опухоли мелкозернистая. В процесс
относительно быстро вовлекается кожа, и на уровне опухоли становится
неподвижной. Как правило, с появлением пальпируемой опухоли, возникает
умеренная боль, которая с ростом опухоли усиливается. С ростом
новообразования постепенно наступает иррадиацией боли в ухо, язык и
теменную область черепа. В таких случаях боль резко усиливается,
становится постоянной и особо мучительной ночью.
В дальнейшем наступает распад опухоли с кровотечением. Вследствие
прорастания в жевательную мышцу у больных развивается тризм, а при
прорастании в стенку глотки - расстройства глотания. Развивается кахексия,
обусловленная недостаточным употреблением пищи и интоксикацией.
Вскоре присоединяется интеркуррентная инфекция, что ведет к летальному
исходу болезни (пневмония, флегмона шеи и т.д.).
Диагностика. Основой диагностики являются жалобы, анамнез,
клиника и течение опухоли. Однако клиническое обследование больного
должно включать и целый ряд дополнительных методов. Наиболее
эффективные из них - сонография, сиалография и цитологическое
исследование пунктатов опухоли или лимфатических узлов шеи. При
образовании язвы опухоли применяется биопсия.
Сиалография - контрастное рентгенологическое исследование
слюнных протоков путем введения в них рентгенконтрастного вещества. При
доброкачественных опухолях видна сеть разветвлений протоков слюнных
желез, которые венцом окружают опухоль. На фоне опухоли протоки, как
правило, не определяются. При злокачественном новообразовании структура
протоков резко нарушается: определяются неправильной формы "озера "
контрастной массы, прерывания и ампутация отдельных ветвей, дефекты
наполнения, пронизывающие всю ткань опухоли. Сиалография дает
возможность определить также соотношение опухоли с окружающими
тканями и костями. Это очень важно для определения плана оперативного
вмешательства.
Большое значение в диагностике злокачественных опухолей больших
слюнных желез имеет УЗИ. С его помощью имеется возможность уточнить
размеры опухоли, выяснить структуру новообразования, наличие полостей.
камней, капсулы, определить прорастание в соседние органы и костные
образования, изучить состояние регионарных лимфатических узлов.
Важным методом диагностики является пункционная биопсия,
которая может проводиться под контролем УЗИ, и даёт точное
представление о характере и степени злокачественности опухоли, который
решает вопрос о характере и объеме операции.
Лечение В основе лечения доброкачественных опухолей слюнной
железы лежит их оперативное удаление.. Общепринятым и наиболее
эффективным методом лечения злокачественных опухолей слюнных желез
является комбинированный, включающий лучевую терапию и хирургическое
вмешательство. При наличии злокачественных новообразований лучше
начинать с облучения и заканчивать послеоперационным облучением.
Радикальное оперативное вмешательство при раке заключается в
тотальном удалении опухоли без сохранения ветвей лицевого нерва с
одновременным удалением клетчатки и лимфоузлов подчелюстной области и
шеи (поверхностных и глубоких) в едином блоке со всей слюнной железой.
Лучевое лечение не является самостоятельным методом лечения
опухолей слюнных желез, так как при этом нельзя добиться полной
ликвидации новообразования. Но как вспомогательный метод облучения
имеет большое значение. Лучевую терапию необходимо применять в
дооперационном периоде и после операции. Используют телегамматерапию
по дробно-протяжной программе. Разовая доза составляет 1,8-2,2 Грея. СОД
– 45-55 Грей.
Лучших результатов достигают при расщеплении курса облучения на
два этапа с трех-, четырехнедельным перерывом и при сочетании лучевой
терапии с локальной СВЧ-гипертермией (терморадиотерапия). На первом
этапе проводят предоперационный курс дистанционной гамма-терапии.
Оперативное вмешательство выполняют спустя 3-4 недель после первого
этапа облучения.
Используют также селективную внутриартериальную регионарную
химиотерапию, особенно при больших неоперабельных опухолях (как
самостоятельный метод лечения или в виде неоадъювантной терапии).
Проводят ПХТ в виде стандартных схем, в которые входять доксорубицин,
циклофосфан, фторурацил, епирубицин, виркристин.
Больным с распространенной опухолью (при Т4), выполняют
комбинированную паротидэктомию с удалением блока тканей, на которые
распространяется процесс (резекцией нижней челюсти, ушной раковины,
скуловой кости) в едином блоке с объемом тканей, удаляемым при операции
Крайля.
Лечение рецидивов - очень трудная задача, поскольку они мало
чувствительны или совсем не чувствительны к облучению, а оперативное
вмешательство весьма ограничено из-за раннего прорастания опухоли в
кости и другие органы.
Результаты лечения. При лечении злокачественных новообразований
рецидивы наблюдаются часто и составляют от 30 до 60%, особенно при
мукоепидермоидних опухолях.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (=1). Назовите слюнные железы, которые относят к крупным:
А. щечные; Б. губные; В. околоушные; Г. небные; Д. языковые.
Верный ответ: В.
Тест № 2 (=1). Укажите опухоли слюнных желез, которые относятся к
соединительнотканным: А. аденома; Б. цилиндрома; В. карцинома;
Г. фибросаркома; Д. смешанная опухоль.
Верный ответ: Г.
Тест № 3 (=1).Определите, какой размер опухоли слюнной железы отвечает
T2:
А. опухоль до 1 см; Б. опухоль до 3 см; В. опухоль до 4 см;
Г. опухоль до 5 см; Д. опухоль до 6 см.
Верный ответ: В.
Тест № 4 (=1). Назовите наиболее информативный метод в диагностике
опухолей слюнных желез. А. осмотр; Б. УЗИ; В. рентгенография; Г. биопсия;
Д. радиоизотопный.
Верный ответ: Г.
Тест № 5 (=1). Определите, в каком возрасте наиболее часто выявляют
опухоли слюнных желез: А. 20-30 л; Б. 30-40 л; В. 10-20 л; Г. 40-60 л;
Д. 60-80 л.
Верный ответ: Г.
Ситуационные задачи для самоконтроля:
Задача № 1 (=2). В челюстно-лицевое отделение ООД
госпитализирован больной К., 50 лет, по поводу плеоморфной аденомы
правой околоушной железы.
Задание: назовите синоним плеоморфной аденомы. 1) онкоцитома; 2)
липома; 3) аденолимфома; 4) смешанная опухоль; 5) мономорфная аденома.
Верный ответ: 4.
Задача № 2 (=2).К хирургу обратился больной Н., 45 лет, с
жалобами на наличие опухолевого образования в правом поднижнечелюстном треугольнике. Заметил новообразования год назад. За последние два
месяца образование стало увеличиваться в размерах. Объективно: в правом
поднижнечелюстном треугольнике определяется опухолевое образование
округлой формы до 3,5 см в диаметре, безболезненное, мягко-эластичной
консистенции,
с
четкими
контурами,
подвижное
вместе
с
поднижнечелюстной слюнной железы. Со стороны полости рта изменений
нет. Рот открывается в полном объеме. При пункции получена бесцветная
вязкая жидкость.
Задание: Поставьте предварительный диагноз: 1) липома; 2)
дермоидная киста; 3) лимфангиомы; 4) аденома поднижнечелюстной
слюнной железы; 5) ретенционная киста поднижнечелюстной слюнной
железы.
Верный ответ: 5.
Задача № 3 (=2).Больной Д., 58 лет, жалуется на опухоль на границе
твердого и мягкого неба, которая возникла 7 лет назад. При осмотре
обнаружена безболезненная опухоль плотноэластической консистенции, с
четкими контурами, размером 1,2 см, покрыта неизмененной слизистой
оболочкой, не спаяна с костью. Лимфоузлы не увеличены.
Задача 1: назначьте дополнительные методы обследования с целью
уточнения диагноза.
Верный ответ: пункционная биопсия с последующим цитологическим
исследованием.
Задание 2: гистологическое заключение - аденокарцинома. Определите
стадию заболевания.
Верный ответ: карцинома малой слюнной железы твердого неба, I ст.,
TIN0M0, II клин. группа.
Задание 3: назначьте лечение.
Верный ответ: больному показана лучевая терапия + хирургическое
удаление опухоли.
Задача № 4 (=2). Больной М., 42 лет, жалуется на образование в
левой околоушной области, быстро растет, постоянная боль в левой
половине головы, невозможность открытия рта в полном объеме. При
осмотре обнаружена умеренно болезненна неподвижная опухоль
околоушной слюнной железы размерами 5х4 см. В левой половине шеи
пальпируется плотный лимфатический узел до 3 см в диаметре. При пункции
лимфоузла получены клетки рака.
Задание 1: сформулируйте полный диагноз.
Верный ответ: Рак левой околоушной слюнной железы, Т3bN1М0, III
ст., II клин. группа.
Задание 2: определите, с чем связанная боль в левой половине головы.
Верный ответ: с поражением лицевого нерва.
Задание 3: назначьте лечение.
Верный ответ: неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия, +
экстирпация слюнной железы с резекцией лицевого нерва + операция
Крайла.
Задача № 5 (α = 2). Больной Б., 56 лет, обратился с жалобами на
наличие в правой околоушной области опухоли, быстро увеличивается в
течение 6 месяцев. Обьективно: в правой околоушной слюнной железе
пальпируется малоподвижная опухоль плотной консистенции, интимно
спаяна с кожей, размерами 6х7 см. Регионарные узлы не увеличены.
Задание 1: назначьте методы диагностики данного заболевания.
Верный ответ: УЗИ, сиалография, пункционная биопсия.
Задание 2: при проведении пункционной биопсии полученные клетки
саркомы. Какая форма саркомы чаще встречается в слюнных железах?
Верный ответ: фибросаркома.
Рекомендуемая литература
Основная:
1.Автор и название главы. //Руководство по онкологии./ Под редакцией
Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.. – Москва, 2008.
2. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – Москва, 1982. – с.500-511.
3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.
– Москва, 2008.
4. Щепотин І.Б. Онкология. – Киев, 2006. – 496 с.
Дополнительная:
1.Баженова А.П. Рак слюнных желез. – М, 1985. – 269с.
2. Авторы Названрие главы// Онкология. Национальное руководство.
– Москва. «Геотар-Медиа». 2008. – С.1056.