Крихели Нателла Ильинична - Московский государственный

На правах рукописи
УДК 616.314 – 008.4 – 085.242
КРИХЕЛИ НАТЕЛЛА ИЛЬИНИЧНА
Обоснование комплексной программы повышения
эффективности лечения дисколоритов и профилактики
осложнений, возникающих при отбеливании
и микроабразии эмали изменённых в цвете зубов
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО - СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
Научный
консультант–
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович
О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы:
Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии Росмедтехнологий»
доктор медицинских наук, профессор Адмакин Олег Иванович
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава»
Ведущая
о р г а н и з а ц и я: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы
народов»
Защита состоится
_____
____________ 2008 года в
_____ часов на
заседании диссертационного Совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473,
Москва, ул.Делегатская д.20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (12706, Москва,
ул.Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ____ _____________ 2008 года
Учёный секретарь диссертационного Совета
к.м.н., доцент
О.П.Дашкова
2
Актуальность темы
Распространённости, этиологии и патогенезу кариеса зубов посвящено огромное
количество печатных работ (ВОЗ, 1997; Л.П.Кисельникова, 2006; Е.В.Боровский,
2006; О.И.Адмакин, 2006). Тогда как проблема диагностики, лечения и
профилактики
некариозных
заболеваний
продолжает
оставаться
одной
из
актуальных и до конца неразрешённых задач современной стоматологии.
Исследования В.И.Кобелевой (1981) показывают, что на 1000 обследованных
жителей Москвы в возрасте 16-60 лет 10% составили некариозные поражения зубов.
Тогда как по данным ВОЗ (1999), у 43,5% 12-их и 41,7% 15-их подростков были
обнаружены некариозные заболевания.
По мнению P.Morabito et al. (1998), у 11,3% обследованных лиц выявляется
гипоплазия эмали. В 47,1% случаев у пациентов регистрируют пятнистую форму
гипоплазии, в 29,4% - эрозивную, в 4,7% - бороздчатую, в 18,8% - смешанные
формы. Тогда как, по данным Л.П.Кисельниковой, Н.В.Ожгихиной с соавт. (2005), у
детей 6-12 лет пятнистая форма гипоплазии выявляется в 60% случаев, эрозивная и
бороздчатая - в 25%, смешанная - в 15%.
Исследования Paul J.Riordan (2003) показали, что у 50% детей Западной
Австралии был выявлен флюороз. По данным А.И.Грудянова, А.Г.Колесника с
соавт. (2007), распространённость флюороза в Московской области (г.Красногорск)
составляет 97%.
Изменение цвета зубов также может быть обусловлено приёмом антибиотиков
тетрациклинового ряда (Р.Гольдштейн, 2003).
Исследования
Ю.А.Фёдорова
с
соавт.
(1996,
2005)
показали,
что
распространённость некариозных поражений, встречающихся после прорезывания
зубов, за последние годы значительно увеличилась. Так, у 74% пациентов были
выявлены некариозные поражения: эрозии эмали составили 47,2%, клиновидные
дефекты – 19,3%, патологическая стираемость зубов – 21,8%, гиперестезия дентина
– 67,3%. По данным О.В.Петриченко (2004), у различных групп пациентов
регистрируется гиперестезия дентина (до 60%).
3
Таким образом, с каждым годом отмечается увеличение распространённости
некариозных
различных
заболеваний,
групп
способствующих
населения,
что
изменению
требует
повышения
цвета
зубов
уровня
среди
оказания
стоматологической помощи пациентам с дисколоритами.
Следует отметить, что у пациентов с дисколоритами часто диагностируют
воспалительные заболевания пародонта, распространённость которых в России, по
данным О.О.Янушевича (2003), Л.А.Дмитриевой с соавт. (2006), составляет 98%,
что требует разработки новых методических подходов к коррекции цвета.
До недавнего времени традиционным методом лечения изменённых в цвете зубов
было
ортопедическое
цельнокерамических
лечение
коронок
с
с
использованием
одной
стороны
металлокерамических
и
проведение
и
курсов
реминерализирующей терапии – с другой. Однако применение ортопедических
методов лечения требует препарирования твёрдых тканей зуба, что не всегда
оправдано, а реминерализирующая терапия не улучшает цвет зубов.
По мнению И.М.Рабиновича с соавт. (1998), очень актуально применение
эстетических методов лечения в терапевтической стоматологии. Существующие
методики
отбеливания
основаны
на
использовании
различных
кислот
(А.К.Николишин, 1995), перекиси водорода высокой концентрации (Л.А.Дмитриева
с соавт., 1996; Ф.Ю.Ильин, 2005; C.Zhang et al., 2007; G.Plotino et al., 2008), однако
их применение ведёт к значительным морфологическим изменениям в эмали и
дентине (Е.А.Волков, 2006; A.P.Silva et al., 2003; L.Marcivic et al., 2007). Тогда как,
по мнению N.Unlu et al. (2004); F.Cobankara et al. (2004), B.Fu et al. (2007) после
проведения профессионального и домашнего отбеливания зубов изменений в эмали
и дентине не отмечалось.
В ряде работ показана эффективность различных отбеливающих средств
(Ю.М.Максимовский, 1998; E.Maia et al., 2003; MJ.Sulieman et al., 2004; P.J.Nixon et
al., 2007; L.D.Carrasco et al., 2007), их влияние на морфологию эмали
(В.Г.Атрушкевич, 1996; А.З.Фиапшев с соавт., 2005; J.A.Rodriges et al., 2003; H.Gotz
et al., 2007), на мягкие ткани полости рта (Н.Г.Карапетян, 2001; М.А.Султанова,
4
2005; C.A.Minoz et al., 2002; L.Z.Collins et al., 2004; A.R.Yazici, 2007). Однако
полученные результаты исследований крайне противоречивы.
В 1995 году T.Croll предложил использовать для удаления пигментированных
пятен на эмали метод микроабразии. T.P.Croll, M.B.Helpin (2000); R.B Price еt al.
(2003); K.Allen et al. (2004); P.J.Nixon et al. (2007) продемонстрировали
эффективность данного метода.
Следует отметить, что, не смотря на большое количество публикаций на тему
отбеливания, среди стоматологов нет единства по вопросу о безопасности этих
методов и их действия в полости рта, что требует дополнительных исследований.
Кроме того, не определены показания и противопоказания к методам
отбеливания и микроабразии зубов; нет дифференцирования методов лечения и
подбора препаратов для отбеливания и микроабразии в зависимости от вида
дисколорита и резистентности эмали; осложнений, возникающих после этих
методов лечения. Недостаточно исследований, касающихся процессов де- и
реминерализации, морфологического исследования эмали после использования
средств для отбеливания и микроабразии эмали зубов. В литературе практически
нет данных о динамике биохимического состава и активности ферментов ротовой
жидкости пациентов с различными дисколоритами при проведении осветления,
отбеливания и микроабразии эмали. Нуждаются в уточнении методы лечения и
проведения профилактических мероприятий у пациентов с воспалительными
заболеваниями пародонта после процедур отбеливания и, особенно, микроабразии
эмали зубов.
Поэтому разработка на индивидуальном уровне научно обоснованных лечебнопрофилактических программ для пациентов с дисколоритами является особенно
актуальной для практического здравоохранения.
Цель исследования - повышение эффективности стоматологической помощи
при
дисколоритах
и
предупреждение
осложнений
микроабразии эмали изменённых в цвете зубов.
после
отбеливания
и
5
Задачи исследования
1. Изучить в динамике состояние твёрдых тканей зубов и гигиены полости
рта у пациентов с дисколоритами после использования препаратов для
коррекции цвета.
2. Изучить влияние средств для отбеливания и микроабразии эмали на
клиническое состояние пародонта.
3. Определить изменение проницаемости эмали в процессе осветления,
отбеливания и микроабразии зубов.
4. Провести исследование минерального и органического состава ротовой
жидкости, активности её ферментов после отбеливания и микроабразии
эмали зубов пациентов с различными видами дисколоритов.
5. Изучить электронно-микроскопическим путём изменения в тканях зуба
под действием различных отбеливающих систем, зубных паст, средств для
микроабразии и реминерализации эмали.
6. Провести корреляционный анализ между некоторыми показателями
стоматологического статуса, проницаемости эмали и ротовой жидкости до
и после различных видов отбеливания, микроабразии эмали и проведения
профилактических мероприятий.
7. Сравнить эффективность различных методов лечения дисколоритов и
комплекса профилактических мероприятий, разработанных для пациентов
с изменёнными в цвете зубами.
8. Определить длительность
сохранения
эффекта отбеливания
после
применения различных методов лечения дисколоритов.
9. Определить показания и противопоказания к методам осветления,
отбеливания и микроабразии эмали зубов.
10.Разработать
алгоритм
лечебно-профилактических
мероприятий
для
пациентов с различными видами дисколоритов и воспалительными
заболеваниями пародонта.
6
Научная новизна

Комплексное клинико-лабораторное исследование позволило сформулировать
новые подходы к изучению дисколоритов:
Определены показания и противопоказания к методам осветления, отбеливания
и микроабразии зубов в зависимости от вида дисколорита.
Усовершенствованы методы лечения нозологических форм дисколоритов и
профилактики осложнений.
 Впервые изучены показатели проницаемости эмали, ротовой жидкости до и
после отбеливания, микроабразии зубов и применения профилактических средств
у пациентов с дисколоритами.
 Впервые проведено исследование взаимосвязей между проницаемостью эмали,
показателями ротовой жидкости у пациентов до и после отбеливания,
микроабразии зубов и комплекса профилактических методов.
 Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с
дисколоритами,
применение
которого
дало
возможность
оказывать
стоматологическую помощь пациентам с изменением цвета зубов различного
генеза на принципиально новом уровне.
Практическая ценность исследования
Определены показания и противопоказания к отбеливанию зубов и
микроабразии эмали. Предложенные критерии лечения дисколоритов и комплекс
методов и средств профилактики позволили снизить число осложнений при
проведении этих манипуляций. Клинико-лабораторное обоснование применения
методов отбеливания зубов и микроабразии эмали увеличило эстетическую
эффективность лечения изменённых в цвете зубов и, тем самым, улучшило качество
стоматологической помощи пациентам с дисколоритами.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный
алгоритм
лечебно-профилактических
мероприятий
при
дисколоритах внедрён на базе КДЦ МГМСУ (Долгоруковская, д.4). Материалы
диссертации используются в учебном процессе на кафедре пародонтологии и
гериатрической стоматологии ФПДО МГМСУ.
7
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Влияние препаратов для коррекции цвета и комплексной профилактики на
показатели стоматологического статуса, проницаемости эмали и ротовой
жидкости у пациентов с различными дисколоритами.
2. Оценка изменений, происходящих в твёрдых тканях зуба, после отбеливания,
микроабразии эмали и применения профилактических
средств методом
сканирующей электронной микроскопии.
3. Основные принципы лечения дисколоритов и профилактики осложнений,
возникающих при отбеливании и микроабразии эмали изменённых в цвете зубов.
4. Определение взаимосвязей между показателями стоматологического статуса,
проницаемости эмали и ротовой жидкости при дисколоритах.
Личный вклад автора
Автором лично: разработана карта для проведения обследования пациентов;
осуществлено клиническое наблюдение и лечение 479 человек с дисколоритами с
использованием различных методов коррекции цвета; разработан комплекс лечебнопрофилактических мероприятий для пациентов с изменёнными в цвете зубами;
получено 1278 биоптатов эмали и 614 проб ротовой жидкости; выполнены
биохимические анализы по изучению биоптатов эмали и проб ротовой жидкости;
проведено
исследование
ультраструктуры
твёрдых
тканей
зуба
методом
сканирующей электронной микроскопии; выполнена статистическая обработка
полученных данных.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на конференции «Чувствительность
твёрдых тканей зуба. Профилактика и лечение» 15 октября 2002 года; на
Всероссийской
конференции
«Профилактика
основных
стоматологических
заболеваний» 2003 года; на XXVI Итоговой научной конференции молодых учёных
(с 12 по 16 апреля 2004 года) в рамках дня науки МГМСУ; на юбилейной научнопрактической конференции, посвящённой 70-ию со дня рождения декана
стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ,
профессора Г.М.Барера 10 декабря 2004 года; на конференции «Образование, наука
8
и практика в стоматологии» (Дентал-Ревю) 10 февраля 2005 года; на XXVII
Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ 5 мая 2005 года; на научной
конференции молодых учёных МГМСУ по актуальным проблемам терапевтической
стоматологии, посвящённой памяти профессора М.И.Грошикова, 2 декабря 2005
года;
на
III
Всероссийском
стоматологическом
форуме
«Дентал-Ревю»
«Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой
тематике
«Пародонтология» 7-10 февраля 2006 года; на XXX Юбилейной итоговой научной
конференции молодых учёных 24-28 марта 2008 года (26 марта 2008 года).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедры
пародонтологии и гериатрической стоматологии ФПДО МГМСУ, пропедевтической
стоматологии МГМСУ и госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 20 научных
статей – в изданиях, рекомендованных ВАК; монография; 5 публикаций в
специализированных журналах; 19 работ в сборниках трудов и материалов научных
конференций.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 499 страницах, состоит из введения, обзора
литературы, главы «Материал и методы», 10 глав собственных исследований,
обсуждения
результатов,
выводов,
практических
рекомендаций.
Работа
иллюстрирована 70 таблицами и 78 рисунками. Библиографический указатель
включает 176 отечественных и 543 иностранных источников (всего 719).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Проведено комплексное стоматологическое обследование и лечение 479
человек в возрасте от 16 до 45 лет с различными видами дисколоритов.
В группу 1 были включены 80 пациентов с КПУз=4,60, нормальной
чувствительностью дентина, цветом зубов, составляющим, в среднем, 9,60 оттенка
по шкале Vita. Для улучшения цвета зубов пациентов 1 группы применяли методики
профессионального отбеливания зубов. Область десны изолировали жидким
9
коффердамом. Пациентов 1 группы разделили на 4 подгруппы. Профессиональное
отбеливание зубов пациентов подгруппы 1а (n=30) проводили при помощи
профессиональной системы «Apollo secret in-office whitening kit», содержащей 35%
перекись водорода, которую активировали плазменным источником света «Apollо
95 E». В подгруппе 1б (n=20) лечение осуществляли профессиональной системой
«Rembrandt
Xtra
содержащей
Comfort»,
33%
перекись
карбамида.
Профессиональное отбеливание зубов лиц подгруппы 1в (n=15) проводили гелем
«Illumine office», содержащим 15% перекись водорода, с использованием
индивидуальных капп. В подгруппе 1г (n=15) для улучшения цвета зубов применяли
профессиональную систему отбеливания «ZOOMтм Chairside Whitening Procedure
Tray»,
содержащую
25%
перекись
водорода,
активируемую
ксеноновой
металлогалоидной лампой «Zoom».
После
лечения
всем
пациентам
подгрупп
1а
и
1б
проводили
реминерализирующую терапию, включающую применение зубной пасты с кальцием
(«Новый жемчуг», «Sensodyne C», «Oral-B sensitive» или «R.O.C.S») и 5% суспензии
гидроксиапатита в течение 2 недель. Пациентам подгрупп 1в и 1г назначали те же
зубные пасты, а в клинике проводили 5 аппликаций геля с 5% гидроксиапатитом
или фосфатом кальция (по 20 минут).
В группу 2 были включены 111 пациентов с КПУ(з)=4,28,
нормальной
чувствительностью дентина, цветом зубов, составляющим, в среднем, 6,62 оттенка
по шкале Vita. В зависимости от методики лечения всех пациентов 2 группы
разделили на 6 подгрупп. Пациентам группы 2 (2а, 2б, 2г, 2д, 2е) были изготовлены
поливинилсилоксановые каппы с резервуарами. Для домашнего отбеливания зубов
пациенты применяли гель «Rembrandt», содержащий 16% перекись карбамида
(подгруппа 2а, n=20), «Illumine home» с 15% перекисью карбамида (2б, n=20); гель
«White Smile», содержащий 10% перекись карбамида (2в, n=20), систему «Day White
Excel 3Z», в состав которой входит 7,5% перекись водорода (2г, n=20), препарат
«Nite White Excel 3Z», содержащий 10% перекись карбамида (2д, n=16), гель «Zoom
Weekender Kit» с 6% перекисью водорода (2е, n=15). Пациенты применяли
10
отбеливающие системы от получаса до 2-4 часов в день (или ночью) в течение 3
дней, 2 недель или месяца.
Группу 3 составили пациенты (101 человек) с КПУ(з)=16,80, повышенной
чувствительностью дентина, цветом зубов, равным, в среднем, 10,20 оттенка по
шкале Vita. Все пациенты 3 группы, которых разделили на 7 подгрупп, применяли
различные отбеливающие зубные пасты в течение месяца с целью осветления зубов.
Пациенты подгруппы 3а (n=21) в домашних условиях использовали
отбеливающую зубную пасту «Sensodyne Weiss», лица подгруппы 3б1 (n=14) «Rembrandt original flavour», 3б2 (n=12) - «Rembrandt mint», 3в (n=14) - «Rembrandt
sensitive»; 3г (n=16) - «Rembrandt baking soda»; 3д (n=16) - Rembrandt
«Восхитительная белизна», а пациенты подгруппы 3е (n=10) - «White Smile».
После определения эффективности различных отбеливающих систем и
профилактических средств, изучения их влияния на твёрдые и мягкие ткани полости
рта, мы предложили алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для
пациентов в зависимости от вида дисколорита.
В группу 4 были включены 23 пациента с «тетрациклиновыми» зубами с
КПУ(з)=11,30,
повышенной
чувствительностью
зубов
к
различным
видам
раздражителей, с цветом, равным, в среднем, 13,80 оттенка по шкале Vita.
Пациентов 4 группы разделили на 2 подгруппы. Отбеливание зубов лиц подгруппы
4а (n=15) проводили при помощи системы с 35% перекисью водорода,
активируемой плазменным источником света, и геля с 15% перекисью карбамида.
Отбеливание зубов пациентов подгруппы 4б (n=8) осуществляли системой,
содержащей 25% перекись водорода, активируемой ксеноновой металлогалоидной
лампой, и геля с 6% перекисью водорода. Пациенты подгруппы 4а применяли до (2
недели) и после лечения (1 месяц) зубную пасту с кальцием и 5% суспензию
гидроксиапатита, а пациенты подгруппы 4б - зубную пасту с кальцием и гель с 5%
гидроксиапатитом или фосфатом кальция (5 и 10 процедур соответственно).
Группу
5
составили
55
пациентов
с
депульпированными
зубами,
КПУ(з)=11,10, цветом, равным, в среднем, 9,97 оттенка по шкале Vita. Пациентов 5
группы разделили на 2 подгруппы. Отбеливание депульпированных зубов лиц
11
подгруппы 5а (n=25) проводили по комбинированной методике при помощи
системы с 35% перекисью водорода, активируемой плазменным источником света,
5б (n=30) – 33% перекисью карбамида. В качестве профилактических средств
пациенты группы 5 применяли зубные пасты с кальцием. Кроме того, лица
подгруппы 5а в течение месяца использовали 5% суспензию гидроксиапатита, а
пациентам подгруппы 5б проводили 10 аппликаций геля с 5% гидроксиапатитом
или фосфатом кальция (по 20 минут).
В группу 6 были включены 60 пациентов с флюорозом зубов, КПУ(з)=3,70,
нормальной чувствительностью дентина, которых разделили на 2 подгруппы. В
подгруппу 6а вошли 40 человек со штриховой и пятнистой формами флюороза
(очень слабая и слабая формы флюороза по классификации ВОЗ, 1997), с
интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з), равной 2,20+0,25, цветом 3,60+0,24
оттенка по шкале Vita. Всем участникам исследования было проведено 2 процедуры
микроабразии эмали. В качестве профилактических средств пациенты применяли
зубные пасты с кальцием и 5% суспензию гидроксиапатита в течение 2 недель. В
подгруппу 6б вошли 20 пациентов с пятнистой и меловидно-крапчатой формами
флюороза (слабая и умеренная формы флюороза по классификации ВОЗ, 1997), с
интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з), равной 3,80+0,15, цветом 15,30+0,19
оттенка по шкале Vita. Им проводили сочетанное лечение при помощи метода
микроабразии эмали и профессионального отбеливания зубов, после которого
пациенты в течение месяца применяли зубную пасту с кальцием и 5% суспензию
гидроксиапатита.
Группу 7 составили 19 пациентов с системной и местной гипоплазией эмали
(ограниченная пятнистость по классификации ВОЗ, 1997), КПУ(з)=8,30, нормальной
чувствительностью зубов. Пациентов 7 группы разделили на 2 подгруппы. В
подгруппу 7а вошли 9 пациентов с интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з),
равной 7,67+0,42, цветом, составляющим 2,89+0,16 оттенка по шкале Vita. Для
лечения гипоплазии в подгруппе 7а применяли метод микроабразии эмали, а для
профилактики - зубную пасту с кальцием и 5% суспензию гидроксиапатита (2
недели). В подгруппу 7б вошли 10 пациентов с интенсивностью кариеса по индексу
12
КПУ(з), равной 9,00+0,58, цветом 5,40+0,16 по шкале Vita. Пациентам подгруппы 7б
проводили микроабразию эмали и профессиональное отбеливание зубов, а в
качестве профилактических средств использовали сочетание зубной пасты с
кальцием и 5% геля гидроксиапатита (или с фосфатом кальция). Аппликации геля
осуществляли в течение 20 минут (10 процедур).
В группу 8 были включены 30 пациентов с КПУз=5,37+1,62, повышенной
чувствительностью зубов и наличием очагов деминерализации эмали (5,40+0,27).
Пациентам данной группы в течение 2 недель проводили реминерализирующую
терапию (комплексное применение зубной пасты с кальцием и 5% суспензии
гидроксиапатита), затем использовали метод микроабразии (2 процедуры с
интервалом в неделю), после чего проводили курс реминерализирующей терапии
(применение зубной пасты с кальцием и 5% суспенизии гидроксиапатита) в течение
1 месяца.
Всем пациентам осуществляли профессиональную гигиену полости рта,
которая включала обучение индивидуальной гигиене полости рта, удаление мягких
и твёрдых зубных отложений; использование нитей, комплекса профилактических
средств (зубные пасты с кальцием «Новый жемчуг с кальцием», «Sensodyne C»,
«Oral-B sensitive» или «R.O.C.S.»; препараты, содержащие гидроксиапатит). Все
лица, принявшие участие в исследовании, были проинформированы о том, что из их
рациона питания должны быть исключены все красящие продукты (кофе, чай,
красное вино, кетчуп, соевый соус, горчица, свекла, чёрная смородина, черника) как
минимум на две недели.
В процессе исследования были использованы следующие методы:
 определение интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ(з);
 определение
индекса
эффективности
гигиены
полости
рта
РНР
(A.G.Poshadley, P.Haley, 1968);
 оценку состояния тканей пародонта при помощи индексов РМА (I.Schour–
M.Massler, 1948 в модификации C.Parma, 1960) и CPI (ВОЗ, 1997);
 выявление гиперестезии зубов субъективным и объективным методами;
13
 исследование очагов деминерализации при помощи метода окрашивания 2%
водным раствором метиленового синего (Л.А.Аксамит, 1978);
 определение эффективности лечения;
 оценка цвета эмали по стандартной модифицированной шкале Vita;
 проведение биопсии эмали по модифицированному методу В.К.Леонтьева и
В.А.Дистеля (1973) и сбор проб ротовой жидкости;
 анализ проб биоптатов и слюны при помощи автоматического анализатора
Ultra «Kone» и ион-селективного электрода «AWL»;
 исследование ультраструктуры твёрдых тканей зуба методом сканирующей
электронной микроскопии.
В ходе исследования было произведено 1916 осмотров пациентов, взято 1278
проб биоптатов эмали и 614 проб ротовой жидкости, выполнено 8946 анализов по
изучению макро- и микроэлементов в пробах эмали и 4298 анализов ротовой
жидкости по определению содержания химических элементов, 3684 – органических
веществ и 4298 - активности ферментов. Изучено 150 сколов зубов.
Статистическую обработку результатов проводили на компьютере IBM PC/AT
с использованием пакетов прикладных программ. Статистически достоверные
различия между показателями стоматологического статуса, выхода в биоптаты
макро- и микроэлементов, содержанием химических элементов, органических
веществ и активностью ферментов в ротовой жидкости пациентов различных групп
определяли с помощью t – критерия Стьюдента и критерия Х2 с общепринятым
уровнем значимости р=0,05 (А.Афифи, С.Эйзен, 1982). Для установления
зависимости между отдельными параметрами применяли простой корреляционный
и регрессионый анализ, а также коэффициент сопряжённости признаков Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходное гигиеническое состояние полости рта у участников исследования,
входящих в группу 1, оценивали как удовлетворительное (величина индекса РНР –
0,95). К концу исследования во всех подгруппах наблюдали достоверное (p<0,001)
улучшение гигиены полости рта, и средние значения индекса составили
соответственно 0,39+0,15; 0,44+0,04; 0,45+0,04 и 0,43+0,05.
14
При обследовании тканей пародонта была выявлена лёгкая степень гингивита
(РМА=6,34%). После проведения профессионального отбеливания зубов пациентов
группы 1 отмечалась тенденция (p>0,5; p>0,2) повышения воспалительных явлений
в тканях пародонта.
В конце исследования наблюдали достоверное (p<0,001) улучшение состояния
тканей пародонта: в подгруппе 1а воспалительные явления снизились в 5,9 раза (с
6,79+0,21 до 1,15+0,05), 1б – в 3,5 раза (с 6,33+0,30 до 1,78+0,14), 1в – в 4,0 раза (с
6,83+0,43 до 1,67+0,18) и 1г – в 4,6 раза (с 5,42+0,40 до 1,17+0,24).
Улучшение состояния тканей пародонта у участников исследования было
подтверждено и динамикой индекса СРI (Рис.1)
За период исследования во всех подгруппах наблюдалось достоверное
(р<0,001) уменьшение количества секстантов с зубным камнем, вероятно,
вследствие проведения профессиональной гигиены полости рта. Число секстантов с
кровоточивостью снизилось на 7,5% (p>0,5), а интактных - увеличилось в 1,91 раза
(p<0,001). В среднем, в 0,05 секстантах выявлялись пародонтальные карманы
глубиной 4-5 мм, количество которых не менялось в ходе всего исследования.
0,45
3,68
1,8
0,47
1,74
2,17
интактные
с кровоточивостью
с зубным камнем
с карманом
0,05
2,04
0,05
1,61
0,05
3,89
после профес. гиг.,
отбеливания и
профилактики
после профес.
гигиены и
отбеливания
до отбеливания
Рис.1. Показатели индекса CPI у пациентов 1 группы после профессионального
отбеливания зубов
15
Исходное среднее значение цвета зубов для лиц 1 группы составило 9,60,
после профессионального отбеливания этот показатель достоверно (р<0,001)
снизился, и эффективность профессионального отбеливания составила 69%.
Данные, полученные через 1 год и 3 года, остались практически на прежнем уровне,
что, вероятно, свидетельствует о стабильности результатов лечения (Рис.2).
Цвет
10
9,9
9
9,0
9,8
9,5
8
до
отбеливания
7
5,4
6
5
после
отбеливания
5,0
4
через 3 года
3,1
3,0
3
2
2,9
1,4
2,8
1
1,2
0
Apollo
Rembrandt
Illumine
Zoom
Рис.2. Показатели цвета у пациентов 1 группы после профессионального
отбеливания зубов
Следует отметить, что если до отбеливания пациенты 1 группы не отмечали
повышенной чувствительности зубов, то после его проведения у лиц подгрупп 1а,
1б и 1г регистрировали гиперчувствительность зубов от температурных и/или
механических раздражителей в 6,7%, 15% и 6,7% случаев соответственно. Однако
после применения геля «Illumine office» гиперестезия от всех видов раздражителей
появилась в 40% случаев. После использования комплекса профилактических
средств у пациентов 1 группы гиперестезия дентина выявлена не была.
Чтобы наиболее полно судить об изменениях, происходящих в эмали,
проводили биопсию её поверхностного слоя до, после отбеливания зубов и
16
проведения комплекса профилактических мероприятий. У пациентов 1 группы
после применения концентрированных препаратов перекиси водорода или
карбамида наблюдалось достоверное (р<0,001) увеличение выхода из эмали в
биоптаты общего и ионизированного кальция, фосфата и калия, в среднем, в 1,4
раза, а в конце исследования - его уменьшение (р<0,001; р1<0,001). Полученные
данные свидетельствуют о деминерализующем воздействии 15-35% перекиси
водорода и 33% перекиси карбамида на эмаль зубов, что обуславливает
необходимость
использования
после
профессионального
отбеливания
профилактических средств, содержащих кальций, фосфат или гидроксиапатит
(Рис.3).
до отбеливания
после отбеливания
после
профилактики
K
Ca
Ca2+
P
Mg
Fe
Рис.3. Показатели выхода макро- и микроэлементов из эмали в биоптаты у
пациентов 1 группы
Результаты клинических и лабораторных исследований были подтверждены
данными сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). С помощью этого метода
выявлены морфологические отличия эмали интактной, после профессионального
отбеливания и комплекса профилактических мероприятий. Проведение отбеливания
зубов 35% перекисью водорода способствовало появлению на поверхности эмали
множества участков деструкции и трещин, исчезновению органических наслоений.
17
Результатом профессионального отбеливания с последующей профилактикой
зубной пастой с кальцием явилось уменьшение размеров участков деструкции
эмали, а воздействие зубной пасты в сочетании с препаратами гидроксиапатита
привело к уплотнению структуры эмали, исчезновению очагов деструкции.
После профессионального отбеливания в глубоком слое скола эмали эмалевые
призмы теряли чёткость своих границ, а использование зубной пасты с кальцием
способствовало восстановлению структуры эмали. Комплексное применение зубной
пасты с кальцием и 5% суспензии гидроксиапатита оказало выраженное
реминерализующее действие, о чём свидетельствовало утолщение эмалевых призм.
При этом, воздействие 35% перекиси водорода не вызывало изменений в дентине
зуба.
У пациентов, входивших в группу 2, было выявлено удовлетворительное
исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,01), а после
проведения профилактических мероприятий и домашнего отбеливания зубов
уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР достоверно (p<0,001)
снизился и, в среднем, составил 0,60).
Кроме того, в начале исследования были выявлены воспалительные явления в
тканях пародонта: значение индекса РМА (%) в подгруппе 2а составило 6,32+0,06, в
подгруппе 2б – 7,82+0,12, в подгруппе 2в – 5,34+0,77, в подгруппе 2г – 7,24+0,85, в
подгруппе 2д – 7,31+0,78, в подгруппе 2е – 6,60+0,24, что свидетельствовало о
лёгкой
степени
тяжести
гингивита.
После
проведения
профилактических
мероприятий и домашнего отбеливания зубов отмечалась тенденция повышения
показателя индекса РМА (в 1,10 раза, p>0,5), что, вероятно, связано с
отрицательным воздействием препаратов для домашнего отбеливания зубов на
ткани пародонта.
Аналогичная динамика наблюдалась и при определении индекса СРI (Рис.4).
При исходном осмотре участников 2 группы, в среднем, было выявлено 2,00
интактных секстанта, 2,17 – с зубным камнем, 1,75 – с кровоточивостью. В 0,08
18
секстантах были диагностированы пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм,
количество которых не менялось в ходе всего исследования.
Проведение профилактических мероприятий и домашнего отбеливания зубов
привело к достоверному (p<0,001) уменьшению количества секстантов с зубным
камнем. Количество интактных секстантов возросло в 1,82 раза (p<0,001), а число
секстантов с кровоточивостью увеличилось на 5,1% (p>0,2).
1,75
2,17
после
отбеливания
0,08
2,00
0,45
0,08
1,84
3,63
до
отбеливания
интактные
с кровоточивостью
с зубным камнем
с карманом
Рис.4. Показатели индекса CPI у пациентов 2 группы после домашнего
отбеливания зубов
В группе 2 после домашнего отбеливания зубов показатель цвета по шкале
Vita уменьшился в 2,50 раза (p<0,001), а эффективность отбеливания составила
63,3% (Рис.5). Через 1 и 3 года отмечалось достоверное (p1<0,05; p2<0,01)
ухудшение цвета зубов.
У пациентов 2 группы после проведения домашнего отбеливания зубов
регистрировали, в среднем, в 18% случаев гиперестезию дентина от различных
раздражителей. Через 12 месяцев и 3 года было проведено повторное обследование
пациентов. Случаев повышения чувствительности дентина не было зафиксировано
ни в одной из подгрупп.
19
Цвет
9
до отбе ливания
8,1
после отбе ливания
8
7,1
че ре з 3 года
6,8
7
5,8
6,2
5,9
5,6
5,2
6
5
4
3,1
4,0
2,9
4,0
3,0
3,0
3
2
2,2
2,2
1
1,4
1,3
Day White
Nite White
0
Rembrandt
Illumine
White Smile
Zoom
Рис.5. Показатели цвета у пациентов 2 группы после домашнего отбеливания
зубов
Проведение
кальцийсодержащих
домашнего
средств
отбеливания
способствовало
зубов
тенденции
и
использование
повышения
выхода
химических элементов из эмали в биоптаты (p>0,5; p>0,2; p>0,1), (Таб.1).
По данным сканирующей электронной микроскопии после использования
отбеливающей системы, содержащей 10% перекись карбамида, поверхность эмали
зуба
характеризовалась
относительно
однородной
структурой, с
наличием
небольших участков деструкции.
На микрофотографиях сколов эмали после домашнего отбеливания зубов
отмечалось чёткое расположение эмалевых призм с характерной
формой и
структурой. В нескольких местах была видна несколько размытая структура
межпризматического вещества. Тогда как на сколах дентина зуба, обработанного
10% перекисью карбамида, изменений обнаружено не было.
Таблица 1. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов
2 группы после домашнего отбеливания зубов (n=111)
К+
(ммоль/л)
Са общий
(ммоль/л)
Са 2+
(ммоль/л)
Р
(ммоль/л)
Mg
(ммоль/л)
Fe
(мкмоль/л)
До отбеливания
(подгруппа 2а)
После отбеливания
(подгруппа 2а)
До отбеливания
(подгруппа 2б)
После отбеливания
(подгруппа 2б)
0,89+0,06
0,98+0,02
0,67+0,06
0,26+0,03
0,017+0,004
0,78+0,11
0,95+0,07
р>0,5
0,90+0,09
1,05+0,03
р>0,1
1,12+0,05
0,81+0,05
р>0,1
0,65+0,07
0,30+0,03
р>0,5
0,28+0,04
0,020+0,005
р>0,5
0,019+0,009
0,66+0,12
р>0,5
0,82+0,14
1,16+0,09
р<0,05
1,22+0,04
p>0,1
0,88+0,09
p<0,05
0,33+0,04
p>0,2
0,026+0,008
p>0,5
0,63+0,11
p>0,5
До отбеливания
(подгруппа 2в)
После отбеливания
(подгруппа 2в)
До отбеливания
(подгруппа 2г)
После отбеливания
(подгруппа 2г)
До отбеливания
(подгруппа 2д)
После отбеливания
(подгруппа 2д)
0,88+0,03
0,99+0,02
0,65+0,02
0,28+0,01
0,022+0,010
0,80+0,15
0,90+0,03
p>0,5
0,89+0,03
1,04+0,06
p>0,5
0,98+0,02
0,70+0,03
p>0,2
0,65+0,03
0,30+0,01
p>0,2
0,27+0,03
0,035+0,010
p>0,5
0,019+0,007
0,55+0,11
p>0,2
0,80+0,09
0,96+0,04
р>0,2
0,92+0,04
1,07+0,04
р>0,1
1,10+0,03
0,72+0,04
р>0,2
0,66+0,05
0,32+0,03
р>0,2
0,30+0,03
0,022+0,007
р>0,5
0,031+0,015
0,50+0,11
р<0,05
0,76+0,08
0,99+0,03
р>0,2
1,19+0,04
p>0,1
0,79+0,04
p<0,05
0,35+0,02
p>0,2
0,051+0,016
p>0,5
0,53+0,09
p<0,05
До отбеливания
(подгруппа 2е)
После отбеливания
(подгруппа 2е)
0,96+0,04
1,12+0,04
0,63+0,06
0,31+0,04
0,043+0,020
0,90+0,09
1,07+0,04
р>0,1
1,23+0,04
p>0,1
0,77+0,06
p>0,1
0,39+0,04
p>0,2
0,073+0,020
p>0,2
0,69+0,09
p>0,1
р – сравнение с исходными данными
20
Элементы
21
У пациентов группы 3 с низкой резистентностью эмали исходный показатель
гигиенического индекса РНР был равен, в среднем, 2,00, что соответствовало
неудовлетворительному уровню гигиены полости рта. Через месяц после
профессиональной гигиены и самостоятельного применения отбеливающих зубных
паст наблюдалось достоверное (p<0,001) снижение значения индекса (в 2,00 раза), и
уровень гигиены оценивался как удовлетворительный.
Исходное состояние тканей пародонта по индексу РМА свидетельствовало о
легкой степени гингивита (9,6%). Проведение профессиональной гигиены полости
рта и применение отбеливающих зубных паст способствовало достоверному
(p<0,001) уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта в 2,70 раза, что
подтверждается при определении индекса CPI (Рис.6). За период исследования
произошло достоверное (р<0,001) увеличение числа интактных секстантов в 3,20
раза, уменьшение количества секстантов с кровоточивостью на 34% (р<0,001) и в
3,50 раза (р<0,001) - с зубным камнем. Количество секстантов с пародонтальными
карманами глубиной 4-5 мм в течение всего исследования оставалось неизменным
(0,08).
1,71
0,86
2,98
интактные
с кровоточивостью
с зубным камнем
с карманом
0,08
1,23
1,13
0,08
3,93
после
осветления
до
осветления
Рис.6. Показатели индекса CPI у пациентов 3 группы после осветления зубов
22
Применение отбеливающих зубных паст способствовало недостоверному
(р>0,5) улучшению цвета зубов пациентов 3 группы на 1,40 оттенка по шкале Vita
(Рис.7).
Цвет
11,0
12
10,0
10,0
9,8
9,0
10
8,0
8
до осветления
после осветления
6
4
2
0
Sensodyne Weiss серия «Rembrandt» White Smile
Рис.7. Показатели цвета у пациентов 3 группы после осветления зубов
У 70% пациентов 3 группы до начала исследования отмечалась повышенная
чувствительность к механическим, химическим и температурным раздражителям,
которая после проведения осветления зубов составила 49%.
Изучение
биоптатов
продемонстрировало,
что
при
использовании
отбеливающих зубных паст происходит достоверное (p<0,001) уменьшение выхода
из эмали калия, общего и ионизированного кальция, фосфатов и тенденция
изменения концентрации магния и железа в биоптатах эмали (p>0,2; p>0,1), (Таб.2).
Электронная микроскопия зубов, обработанных отбеливающими зубными
пастами «Sensodyne Weiss» и «White Smile», показала, что поверхность эмали имела
«полированный вид», а её структура была однородная, плотная, что, вероятно,
связано с удалением органических наслоений. После воздействия зубной пасты
«Rembrandt baking soda», содержащей бикарбонат натрия, на поверхности эмали
отмечались множественные царапины, а Rembrandt «Великолепная белизна» с 10%
перекисью карбамида - небольшие участки деструкции.
Таблица 2. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов
3 группы после осветления зубов (n=101)
Элементы
К+
Са общий
Са 2+
Р
Mg
Fe
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(мкмоль/л)
0,77+0,07
0,78+0,07
0,68+0,07
0,32+0,06
0,080+0,030
3,15+0,90
0,48+0,06
р<0,001
0,87+0,03
0,43+0,04
р<0,001
0,89+0,02
0,40+0,07
р<0,01
0,74+0,02
0,17+0,04
р<0,001
0,36+0,02
0,024+0,013
р>0,1
0,110+0,020
2,33+0,41
р>0,5
2,93+0,21
0,54+0,02
р<0,001
0,67+0,02
р<0,001
0,54+0,02
р<0,001
0,21+0,01
р<0,001
0,040+0,020
р<0,02
2,43+0,13
р<0,05
До осветления
(подгруппа 3б2)
После осветления
(подгруппа 3б2)
До осветления
(подгруппа 3в)
После осветления
(подгруппа 3в)
До осветления
(подгруппа 3г)
После осветления
(подгруппа 3г)
0,80+0,03
0,79+0,03
0,61+0,02
0,28+0,02
0,100+0,050
2,93+0,16
0,59+0,02
р<0,001
0,75+0,03
0,55+0,03
р<0,001
0,81+0,02
0,48+0,02
р<0,001
0,66+0,03
0,17+0,01
р<0,001
0,32+0,01
0,037+0,020
р>0,2
0,070+0,030
2,49+0,16
р>0,1
2,90+0,16
0,42+0,03
р<0,001
0,82+0,05
0,57+0,02
р<0,001
0,76+0,02
0,43+0,02
р<0,001
0,59+0,02
0,18+0,01
р<0,001
0,30+0,01
0,04+0,01
р>0,5
0,090+0,060
2,54+0,11
р>0,1
2,81+0,16
0,68+0,04
р<0,05
0,63+0,02
р<0,001
0,50+0,02
р<0,01
0,22+0,02
р<0,01
0,020+0,010
р>0,2
2,40+0,12
р<0,05
До осветления
(подгруппа 3д)
После осветления
(подгруппа 3д)
0,85+0,02
0,72+0,01
0,62+0,01
0,33+0,01
0,060+0,020
3,00+0,15
0,76+0,01
р<0,001
0,68+0,01
р<0,01
0,59+0,01
р<0,05
0,34+0,01
р>0,5
0,040+0,010
р>0,5
1,88+0,12
р<0,001
0,75+0,04
До осветления
(подгруппа 3е)
После осветления
0,53+0,03
(подгруппа 3е)
р<0,001
р – сравнение с исходными данными
0,83+0,03
0,71+0,03
0,32+0,03
0,080+0,010
3,20+0,13
0,53+0,04
р<0,001
0,49+0,02
р<0,001
0,24+0,02
р<0,05
0,025+0,010
р<0,001
2,80+0,16
р>0,1
23
До осветления
(подгруппа 3а)
После осветления
(подгруппа 3а)
До осветления
(подгруппа 3б1)
После осветления
(подгруппа 3б1)
24
Исходное гигиеническое состояние полости рта у участников исследования,
входивших
в
группу
(с
4
зубами),
«тетрациклиновыми»
оценивали
как
неудовлетворительное (величина индекса РНР – 1,80). К концу исследования в
подгруппах 4а и 4б наблюдали достоверное (p<0,001) улучшение уровня гигиены
полости рта, и значения индекса РНР составили 0,47+0,04 и 0,43+0,02
соответственно.
При обследовании тканей пародонта была выявлена лёгкая степень гингивита
(9,8%). После проведения профессиональной гигиены полости рта и использования
профилактических средств (до лечения) наблюдали улучшение состояния тканей
пародонта: воспалительные явления снизились в 1,60 раза (p<0,001). Применение
отбеливающих
препаратов
привело
к
достоверному
(p<0,001)
увеличению
показателя индекса РМА (%). После применения профилактических средств
наблюдалось снижение величины индекса РМА в подгруппах 4а и 4б до 4,13+0,22 и
3,87+0,36 соответственно (p<0,001).
В конце исследования у лиц с «тетрациклиновыми» зубами по индексу CPI
число здоровых секстантов увеличилось в 2,50 раза (p<0,001), с кровоточивостью –
снизилось на 60% (p<0,001), а с зубным камнем – уменьшилось в 7,00 раз (p<0,001)
Динамика индекса CPI у пациентов группы IV
(с тетрациклиновыми зубами)
Д
и
н
а
м
и
к
(Рис.8).
а
(
с
и
т
н
е
д
т
е
р
к
а
с
ц
а
и
у
к
л
и
н
о
п
в
а
ы
ц
м
и
и
е
н
з
т
у
о
б
в
а
г
м
р
и
0,09
4,85
4
у
п
п
ы
)
интактные
с кровоточивостью
0,77
с зубным камнем
0,29
с карманом
3
4,11
1,51
0,09
0,29
4,18
2
1,44
0,09
0,29
1
1,95
1 – до лечения
3 – после лечения
1,91
2,05
0,09
2 – после профилактики
4 – после профилактики
Рис.8. Показатели индекса CPI у пациентов с «тетрациклиновыми» зубами
25
Исходное среднее значение цвета зубов для лиц подгруппы 4а составило
12,87+0,36. После проведения отбеливания произошло достоверное (р<0,001)
улучшение цвета зубов до 9,27+0,30. Изменение цвета составило 3,60 оттенка по
шкале Vita. После отбеливания у пациентов подгруппы 4б произошло достоверное
(р<0,001) улучшение цвета зубов с 14,63+0,36 до 7,63+0,27 на 7,00 оттенков по
шкале Vita.
Таким
образом,
применение
смешанной
методики
отбеливания
способствовало достоверному (p<0,001) улучшению цвета «тетрациклиновых»
зубов, однако через 1 и 3 года после лечения отмечалось ухудшение их цвета
(p1<0,01; p2<0,01).
У пациентов подгруппы 4а в 40% случаев наблюдалась повышенная
чувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям. После
проведения профилактики она снизилась и отмечалась только у 13,3% пациентов.
После отбеливания зубов у лиц подгруппы 4а в 33,3% случаев регистрировали
гиперчувствительность зубов, а после применения комплекса профилактических
средств у пациентов данной подгруппы гиперестезия дентина выявлена не была.
У пациентов подгруппы 4б в 50% случаев наблюдалась повышенная
чувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям. После
проведения профилактических мероприятий она снизилась и отмечалась у 12,5%
пациентов. После отбеливания зубов у лиц подгруппы 4б гиперчувствительность
зубов регистрировали в 37,5% случаев, тогда как после применения комплекса
профилактических средств у пациентов подгруппы 4б гиперестезия дентина не
отмечалась.
Изучение
биоптатов
показало,
что
после
осуществления
комплекса
профилактических мероприятий происходило уменьшение выхода из эмали кальция
(p<0,05), фосфата (p>0,2), железа (p<0,001), (Таб.3). Проведение отбеливания
«тетрациклиновых» зубов способствовало повышению проницаемости эмали
(p1<0,001), а после применения профилактических средств происходило снижение
концентрации химических веществ в биоптатах эмали в 2,00 раза (p2<0,001).
Таблица 3. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с
«тетрациклиновыми» зубами (n=23)
Элементы
K+ (ммоль/л)
4a
n=15
Ca общий
(ммоль/л)
Ca2+
(ммоль/л)
P (ммоль/л)
Mg (ммоль/л)
K+(ммоль/л)
4б
n=8
Ca общий
(ммоль/л)
Ca2+
(ммоль/л)
P (ммоль/л)
Mg (ммоль/л)
Fe (мкмоль/л)
р - сравнение с
После
данные
профилактики
После лечения
После профилактики
0,71+0,09
0,70+0,09
1,44+0,11
0,76+0,09
p>0,5
p<0,001; p1<0,001
p>0,5; p1>0,5; p2<0,001
0,94+0,06
0,75+0,07
1,13+0,11
0,70+0,05
p<0,05
p>0,1; p1<0,01
p<0,01; p1>0,5; p2<0,001
0,69+0,08
0,55+0,03
0,81+0,04
0,58+0,03
p>0,1
p>0,2; p1<0,001
p>0,2; p1>0,5; p2<0,001
0,37+0,09
0,26+0,02
0,29+0,03;
0,20+0,02
p>0,2
p>0,5; p1>0,5
p>0,1; p1<0,05; p2<0,02
0,022+0,010
0,011+0,004
0,014+0,009
0
p>0,2
p>0,5; p1>0,5
p<0,05; p1<0,02; p2>0,1
2,10+0,15
1,10+0,17
0,80+0,10
0,20+0,09
p<0,001
p<0,001; p1>0,2
p<0,001; p1<0,001; p2<0,001
0,77+0,08
0,67+0,08
1,32+0,10
0,76+0,05
p>0,5
p<0,001; p1<0,001
p>0,5; p1>0,5; p2<0,001
0,92+0,06
0,79+0,05
1,00+0,09
0,66+0,06
p>0,1
p>0,5; p1<0,05
p<0,01; p1>0,1; p2<0,01
0,65+0,07
0,50+0,02
0,76+0,05
0,54+0,02
p<0,05
p>0,2; p1<0,001
p>0,2; p1>0,2; p2<0,001
0,39+0,07
0,29+0,03
0,33+0,04
0,23+0,02
p>0,2
p>0,5; p1>0,5
p<0,05; p1>0,1; p2<0,05
0,014+0,008
0,008+0,003
0,012+0,009
0
p>0,5
p>0,5; p1>0,2
p>0,1; p1<0,02; p2>0,2
2,00+0,11
0,60+0,11
0,40+0,10
0,10+0,08
p<0,001
p<0,001; p1>0,2
p<0,001; p1<0,001; p2<0,05
исходными данными; р1 - с данными после профилактики; р2 - с данными после лечения
26
Fe (мкмоль/л)
Исходные
27
Изучение ротовой жидкости представляет большой интерес, так как она
является средой, в которой на протяжении всей жизни находятся органы полости
рта, и важнейшим фактором поддержания гомеостаза в ней. Минеральные
компоненты, поступающие в эмаль из слюны, повышают её резистентность к
кариесу. Изменение же активности ферментов влияет на гомеостаз полости рта и
реминерализирующий потенциал ротовой жидкости.
Так, в ротовой жидкости пациентов с «тетрациклиновыми» зубами после
применения
комплекса
профилактических
средств
достоверно
(p<0,001)
увеличилось содержание макро- и микроэлементов (в 1,20 раза); уменьшилось
содержание мочевой кислоты на 11% (р<0,001); повысилась активность щелочной
фосфатазы (p<0,05) и амилазы – в 1,10 раза (p>0,1); тогда как активность
лактатдегидрогеназы (p<0,01) и аминотрансфераз (p<0,001) уменьшилась.
Проведение смешанного отбеливания «тетрациклиновых» зубов привело к
увеличению концентрации в ротовой жидкости общего и ионизированного кальция
(p1<0,05); фосфата (p1>0,2); тенденции увеличения концентрации общего белка
(p1>0,5); повышению содержания мочевой кислоты в 2,30 раза (p1<0,001);
снижению концентрации глюкозы (p1<0,001); мочевины – в 1,20 раза (p1<0,001);
повышению
активности
щелочной
фосфатазы
(ALP)
на
15%
(р1<0,01);
лактатдегидрогеназы (LDH) – в 2,60 раза (р1<0,001); аланинаминотрансферазы
(ALT) – в 2,20 раза (р1<0,001); аспартатаминотрансферазы (AST) – в 1,30 раза
(р1<0,001); амилазы – на 26% (р1<0,001).
После использования профилактических средств в ротовой жидкости
пациентов
4
группы
наблюдалось
повышение
концентрации
общего
и
ионизированного кальция на 11% (р2<0,001); фосфата – на 13% (р2<0,01); глюкозы
(р2<0,02); мочевины – на 9,4% (р2<0,001); снижение содержания общего белка
(p2>0,5) и мочевой кислоты - в 2,10 раза (p2<0,001); увеличение активности
щелочной фосфатазы в 2,20 раза (р2<0,001); повышение активности амилазы
(p2<0,05); уменьшение активности лактатдегидрогеназы – в 2,10 раза (р2<0,001),
аминотрансфераз – в 1,40 раза (р2<0,001).
28
Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной
связи между ионизированным (r=0,94), общим кальцием (r=0,98), фосфатом (r=0,99),
железом (r=0,99) в ротовой жидкости и биоптатах лиц с «тетрациклиновыми»
зубами,
которая
после
проведения
отбеливания
зубов
и
комплекса
профилактических мероприятий осталась на прежнем уровне. Та же динамика
отмечалась между ионизированным (r=1,00), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом.
Кроме
того,
математический
анализ
выявил
высокую
взаимосвязь
ионизированного (r=0,98), общего кальция (r=0,97), фосфата (r=0,97) со щелочной
фосфатазой. После отбеливания значения остались практически на прежнем уровне:
r=1,00, r=0,98, однако отмечалось некоторое уменьшение силы корреляции
ионизированного кальция и щелочной фосфатазы (r=0,90). После проведения
комплекса профилактических мероприятий коэффициенты корреляции между
ионизированным и общим кальцием, фосфатом и щелочной фосфатазой (ALP)
составили r=0,92.
До лечения у пациентов 4 группы была обнаружена высокая степень
корреляции между индексами РНР (r=0,94), РМА (r=0,94) и общим белком и
средняя - между РНР (r=0,59), РМА (r=0,60) и аспартатаминотрансферазой (AST),
которая в конце исследования осталась на прежнем уровне.
Между РНР (r=0,82), РМА (r=0,89) и аланинаминотрансферазой (ALT)
наблюдалась высокая сила корреляции, тогда как после отбеливания и комплексной
профилактики она снизилась до среднего уровня (r=0,56 и r=0,57 соответственно).
У пациентов, входивших в группу 5, было выявлено неудовлетворительное
исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,98), а после
проведения профилактических мероприятий и комбинированного отбеливания
депульпированных зубов, уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР
достоверно (p<0,001) снизился до 0,57).
Осуществление комбинированного отбеливания зубов у пациентов подгрупп
5а и 5б способствовало тенденции (p>0,5) повышения показателя индекса РМА (%).
После применения комплекса профилактических средств значение индекса РМА (%)
29
снизилось в подгруппе 5а с 7,03+0,21 до 2,30+0,11, а в подгруппе 5б – с 7,48+0,27 до
2,58+0,15 (p<0,001; р1<0,001).
Аналогичная динамика наблюдалась и при определении индекса СРI: после
отбеливания отмечалось недостоверное (p>0,5) повышение количества секстантов с
кровоточивостью.
Проведение
комплексной
профилактики
способствовало
увеличению числа интактных секстантов в 2,10 раза (p<0,001; p1<0,01); снижению
индекса CPI нау 10%
пациентов
послеуменьшению
количества Динамика
секстантов с кровоточивостью
(p>0,2; p1>0,1);
Д
и
н
а
м
и
к
а
и
н
д
е
к
с
а
у
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
п
о
с
л
е
отбеливания
депульпированных
числакомбинированного
секстантов с зубным камнем
в 3,80 раза (p<0,001;
p1>0,5), (Рис.9).
к
о
м
б
и
н
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о
о
т
б
е
л
и
в
а
н
и
я
д
е
п
у
л
ь
п
и
р
о
в
а
н
н
ы
х
зубов и комплекса профилактических мероприятий
з
у
б
о
в
и
к
о
м
п
л
е
к
с
а
п
р
о
ф
а
к
т
и
1,22
е
с
к
и
х
0,71
0,74
м
е
0,08
1,36
ч
0,08
1,44
3,74
1,87
л
0,08
3,99
и
2,69
интактные
с кровоточивостью
с зубным камнем
с карманом
р
о
п
р
и
я
т
и
й
после профес. гиг.,
отбеливания и
профилактики
после профес.
гигиены и
отбеливания
до лечения
Рис.9. Показатели индекса CPI у пациентов с депульпированными зубами
Исходное среднее значение цвета зубов для лиц 5 группы составило 9,97 оттенка
по шкале Vita. После проведения отбеливания гелем с 35% перекисью водорода
произошло достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов с 9,00+0,20 до 1,92+0,14, а
с 33% перекисью карбамида - с 10,93+0,18 до 3,93+0,15.
Через
1
и
3
года
после
лечения
отмечалось
ухудшение
цвета
депульпированных зубов (p1<0,001; p2<0,001). Однако цвет зубов, полученный
после отбеливания, остался достоверно (p<0,001) более светлым по сравнению с
исходным.
30
У лиц 5 группы после комбинированного отбеливания наблюдалось
достоверное (p<0,001) увеличение выхода химических элементов из эмали в
биоптаты (в среднем, в 1,70 раза).
После отбеливания зубов и применения средств профилактики в биоптатах
регистрировали снижение концентрации химических веществ в 2,00 раза (p1<0,001),
(Таб.4).
Проведение отбеливания способствовало увеличению в ротовой жидкости
пациентов с депульпированными зубами концентрации общего (p<0,05) и
ионизированного кальция (p<0,001); тенденции повышения содержания фосфата и
магния (p>0,2); увеличению концентрации общего белка (p>0,1) и содержания
мочевой кислоты в 1,60 раза (p<0,001); снижению концентрации глюкозы (p<0,001);
мочевины – в 1,40 раза (р<0,001); повышению активности щелочной фосфатазы
(ALP) в 1,40 раза (р<0,001); лактатдегидрогеназы (LDH) – в 1,20 раза (р>0,1);
аланинаминотрансферазы (ALT) – на 18% (р<0,02); аспартатаминотрансферазы
(AST) – на 24% (р<0,01); амилазы – на 20% (р>0,1).
После использования профилактических средств в ротовой жидкости
пациентов
5
группы
наблюдалось
повышение
концентрации
общего
и
ионизированного кальция на 11% (р1<0,001); фосфата – на 12,6% (р1<0,001);
глюкозы (р1<0,001); мочевины – на 33% (р1<0,001); снижение содержания общего
белка в 1,60 раза (p1<0,001) и мочевой кислоты – на 35% (p1<0,001); увеличение
активности щелочной фосфатазы в 1,50 раза (р1<0,001); амилазы – в 1,80 раза
(p1<0,001) и уменьшение активности лактатдегидрогеназы в 1,76 раза (р1<0,001);
аминотрансфераз – в 2,70 раза (р1<0,001).
Таблица 4. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с
депульпированными зубами (n=55)
Элементы
К+(ммоль/л)
Са (ммоль/л)
Са2+ (ммоль/л)
Р (ммоль/л)
Mg (ммоль/л)
Fe (мкмоль/л)
До отбеливания
0,53+0,03
0,50+0,03
0,22+0,02
0,12+0,01
0,09+0,01
2,12+0,09
После отбеливания
0,78+0,02
0,68+0,03
0,36+0,02
0,22+0,01
0,17+0,02
1,36+0,10
подгруппа 5а
р<0,001
р<0,001
р<0,001
р<0,001
p<0,001
р<0,001
0,46+0,01
0,38+0,02
0,18+0,02
0,10+0,01
0,06+0,01
0,24+0,09
р<0,02
р<0,001
р>0,2
р>0,2
р<0,05
р<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
0,56+0,03
0,57+0,02
0,32+0,01
0,13+0,01
0,10+0,01
2,30+0,08
После отбеливания
0,72+0,03
0,72+0,03
0,39+0,02
0,20+0,01
0,19+0,01
1,83+0,08
подгруппа 5б
р<0,001
р<0,001
р<0,01
р<0,001
p<0,001
р<0,001
0,43+0,02
0,37+0,01
0,26+0,01
0,10+0,01
0,05+0,01
0,50+0,09
р<0,001
р<0,001
p<0,001
р<0,05
р<0,001
р<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
подгруппа 5а (n=25)
После
До отбеливания
подгруппа 5б (n=30)
После
профилактики 5б
р – сравнение с исходными данными ; р1 – сравнение с данными после лечения
31
профилактики 5а
32
Математическим анализом удалось выявить высокую степень корреляции
между ионизированным (r=0,99), общим кальцием (r=0,91), фосфатом (r=0,97),
железом (r=0,95) в ротовой жидкости и биоптатах пациентов с депульпированными
зубами, которая после проведения комбинированного отбеливания и комплекса
профилактических мероприятий не изменилась.
В слюне лиц 5 группы отмечалась высокая положительная взаимосвязь между
ионизированным (r=0,98), общим кальцием (r=0,90) и фосфатом. После отбеливания
и использования комплекса профилактических средств она осталась на прежнем
уровне.
Кроме того, математический анализ выявил высокую связь ионизированного
(r=0,98), общего кальция (r=0,96), фосфата (r=0,98) со щелочной фосфатазой на
протяжении всего исследования.
До лечения у пациентов 5 группы была обнаружена высокая степень
корреляции между РНР (r=0,91), РМА (r=0,93) и общим белком, которая в конце
исследования осталась на прежнем уровне.
У лиц с депульпированными зубами был выявлен средний уровень
корреляции между РНР (r=0,51), РМА (r=0,62) и аспартатаминотрансферазой (AST).
После отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий
коэффициент корреляции между РНР, РМА и AST остался на среднем уровне –
r=0,61. Между РНР (r=0,81), РМА (r=0,91) и аланинаминотрансферазой наблюдалась
высокая степень взаимосвязи. После комбинированного отбеливания и комплексной
профилактики она снизилась до среднего уровня (r=0,55).
У пациентов группы 6 исходная величина индекса РНР составила, в среднем,
0,80, что свидетельствовало об удовлетворительном уровне гигиены полости рта.
После лечения зубов с флюорозом и комплексной профилактики отмечалось
снижение показателя индекса РНР в 2,50 раза (p<0,001).
Проведение коррекции цвета зубов у пациентов 6 группы способствовало
достоверному (p<0,01) повышению значения индекса РМА (%), а применение
комплекса профилактических средств – его снижению в 2,00 раза (p1<0,001).
33
В конце исследования по индексу CPI отмечалось увеличение числа
интактных секстантов в 2,00 раза (p<0,001), снижение количества секстантов с
кровоточивостью на 24% (p<0,001), уменьшение числа секстантов с зубным камнем
в 6,00 раз (p<0,001).
Проведение микроабразии эмали у лиц с флюорозом зубов способствовало
достоверному (p<0,001) улучшению цвета зубов на 2,40 оттенка по шкале Vita, а
микроабразии и профессионального отбеливания – на 13,50 оттенка (p<0,001). Через
1 и 3 года после лечения не отмечалось изменения цвета зубов с флюорозом (p1>0,5;
p2>0,5).
После проведения лечения у пациентов подгруппы 6а в 30% случаев
появилась гиперчувствительность зубов к температурным и механическим
раздражителям, а у пациентов подгруппы 6б - в 40%. После применения комплекса
профилактических средств у пациентов с флюорозом зубов гиперестезия дентина
выявлена не была.
После проведения лечения у лиц 6 группы отмечалось увеличение выхода
химических веществ в биоптаты в 1,50 раза (p<0,001), тогда как применение
комплекса профилактических средств привело к его снижению, в среднем, в 2,80
раза (p1<0,001), (Таб.5).
После коррекции цвета зубов в ротовой жидкости пациентов с флюорозом
отмечалось
достоверное
(p<0,001)
увеличение
концентрации
макро-
и
микроэлементов; общего белка (p<0,001) – в 1,50 раза; мочевой кислоты – в 1,20
раза (p<0,001); уменьшение концентрации глюкозы (p<0,001) и мочевины – на 11%
(p<0,001); увеличение активности ферментов (p<0,001). В ротовой жидкости
пациентов 6 группы после использования профилактических средств наблюдалось
насыщение ротовой жидкости макро- и микроэлементами (p1<0,001); уменьшение
содержания общего белка в 1,30 раза (p1<0,001); мочевой кислоты – 1,50 раза
(p1<0,001); увеличение концентрации мочевины и глюкозы (p1<0,001); повышение
активности щелочной фосфатазы в 1,80 раза (p1<0,001) и уменьшение активности
аминотрансфераз в 1,60 раза (p1<0,001).
Таблица 5. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов
с флюорозом зубов (n=60)
Элементы
К+ (ммоль/л)
Са (ммоль/л)
Са 2+ (ммоль/л)
Р (ммоль/л)
Mg (ммоль/л)
Fe (мкмоль/л)
До лечения
0,93+0,04
0,95+0,05
0,73+0,01
0,20+0,03
0,020+0,009
1,90+0,09
После лечения
1,28+0,06
1,28+0,11
0,99+0,06
0,32+0,04
0,038+0,010
1,12+0,15
подгруппа 6а
р<0,001
р<0,01
р<0,001
р<0,02
p>0,2
р<0,001
0,59+0,04
0,59+0,04
0,52+0,05
0,14+0,01
0,017+0,006
0,30+0,10
р<0,001
р<0,001
р<0,001
р<0,05
р>0,5
р<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,05
р1<0,001
1,05+0,02
0,87+0,01
0,69+0,01
0,14+0,01
0,080+0,010
4,30+0,11
После лечения
1,58+0,04
1,19+0,04
0,83+0,04
0,38+0,03
0,110+0,010
1,10+0,07
подгруппа 6б
р<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,001
0,69+0,03
0,74+0,02
0,58+0,04
0,18+0,01
0,016+0,010
0,20+0,09
p<0,001
p<0,001
p<0,01
p<0,01
p<0,001
p<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
подгруппа 6а (n=40)
После
До лечения
подгруппа 6б (n=20)
После
профилактики 6б
р – сравнение с исходными данными; р1 – сравнение с данными после лечения
34
профилактики 6а
35
Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной
корреляции между следующими показателями в ротовой жидкости и биоптатах
пациентов с флюорозом: ионизированным (r=0,99), общим кальцием (r=0,97),
фосфатом (r=0,96), железом (r=0,99), которая в конце исследования осталась на
прежнем уровне.
В слюне пациентов 6 группы отмечалась высокая положительная взаимосвязь
между ионизированным (r=1,00), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом. После
проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий она осталась
высокой.
Кроме того, математический анализ выявил высокую степень корреляции
между содержанием ионизированного (r=0,80), общего кальция (r=0,81), фосфата
(r=0,82) и щелочной фосфатазой. После лечения произошло её уменьшение до
среднего уровня между ионизированным кальцием и щелочной фосфатазой (r=0,75),
общим кальцием и щелочной фосфатазой (r=0,73), однако взаимосвязь между
фосфатом и щелочной фосфатазой осталась практически на прежнем уровне
(r=0,81). Тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий,
наоборот, произошло увеличение уровня корреляции.
В начале лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР
(r=0,98), РМА (r=0,99) и общим белком, которая после лечения осталась на прежнем
уровне, а после профилактики - уменьшилась до среднего значения (r=0,74).
У лиц 6 группы был выявлен средний уровень корреляции между РНР и
аспартатаминотрансферазой, равный r=0,74, и высокий – между
РМА и
аспартатаминотрансферазой (r=0,87). После лечения и комплексной профилактики
отмечался средний коэффициент корреляции между данными показателями (r=0,73).
Тогда как, между РНР (r=0,87), РМА (r=0,96) и аланинаминотрансферазой
наблюдалась высокая степень взаимосвязи на протяжении всего исследования.
У пациентов, входивших в группу 7, было выявлено неудовлетворительное
исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,77), а после
36
проведения профилактических мероприятий уровень гигиены стал хорошим
(показатель индекса РНР достоверно (p<0,001) снизился до 0,53).
Проведение коррекции цвета зубов пациентов с гипоплазией эмали
способствовало достоверному (p<0,02) увеличению значения индекса РМА (%) (c
6,76+0,13 до 7,26+0,13 – в подгруппе 7а, а с 6,86+0,22 до 7,73+0,25 – в подгруппе
7б), а применение комплекса профилактических средств – его снижению в 2,60 раза
(p<0,001; p1<0,001).
По индексу СРI у лиц 7 группы после лечения отмечалась тенденция
повышения воспалительных явлений в тканях пародонта (p>0,5). В конце
исследования у пациентов с гипоплазией эмали регистрировали увеличение числа
интактных секстантов в 2,50 раза (p<0,001); снижение количества секстантов с
кровоточивостью на 19% (p>0,5); достоверное (p<0,001) уменьшение числа
секстантов с зубным камнем (Рис.10).
0,26
0,1
4,32
1,32
0,26
1,63
2,53
интактные
с кровоточивостью
с зубным камнем
с карманом
0,1
1,74
0,1
1,74
3,9
после профес. гиг.,
лечения и
профилактики
после профес.
гигиены и
лечения
до лечения
Рис.10. Показатели индекса CPI у пациентов с гипоплазией эмали
Проведение микроабразии зубов у лиц с гипоплазией эмали способствовало
достоверному (p<0,001) улучшению цвета зубов на 1,49 оттенка по шкале Vita (с
2,89+0,10 до 1,40+0,16), а микроабразии и профессионального отбеливания зубов –
на 4,30 оттенка (с 5,40+0,16 до 1,10+0,09). Через 1 год и 3 года показатели цвета
37
остались практически на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильности
полученного цвета зубов.
Следует отметить, что до лечения пациенты 7 группы не отмечали
повышенной чувствительности дентина. После проведения микроабразии эмали у
лиц подгруппы 7а в 22,2% случаев появилась гиперчувствительность зубов к
механическим раздражителям. У пациентов подгруппы 7б после применения
средств для микроабразии и профессионального отбеливания зубов гиперестезия
дентина наблюдалась в 30% случаев от температурных и механических
раздражителей. После проведения комплекса профилактических мероприятий, а
также через 12 месяцев и 3 года случаев повышения чувствительности зубов
зафиксировано не было ни в одной из подгрупп.
По данным прижизненной кислотной биопсии, у пациентов с гипоплазией
эмали после лечения наблюдалось достоверное (p<0,001) увеличение выхода
химических элементов в биоптаты в 1,60 раза, тогда как после применения средств с
гидроксиапатитом в биоптатах регистрировали снижение концентрации химических
веществ, в среднем, в 2,00 раза (р1<0,001), (Таб.6).
После коррекции цвета зубов в ротовой жидкости пациентов с гипоплазией
эмали отмечалось достоверное (p<0,001) увеличение концентрации макро- и
микроэлементов; общего белка (p<0,01) – в 1,40 раза; мочевой кислоты – в 1,40 раза
(p<0,02); уменьшение концентрации глюкозы (p<0,001) и мочевины – на 20%
(p<0,05); увеличение активности ферментов (p<0,001). После использования
профилактических средств в ротовой жидкости пациентов 7 группы наблюдалось
повышение содержания общего кальция (p1>0,1); фосфата – в 1,20 раза (p1<0,02);
уменьшение содержания общего белка в 1,50 раза (p1<0,001); мочевой кислоты –
1,40 раза (p1<0,001); увеличение концентрации глюкозы (p1<0,001); мочевины – на
16% (p1>0,2); повышение активности щелочной фосфатазы в 1,60 раза (p1<0,001);
уменьшение
активности
аминотрансфераз
лактатдегидрогеназы – в 2,20 раза (p1<0,001).
в
1,60
раза
(p1<0,001)
и
Таблица 6. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с
гипоплазией эмали (n=19)
Элементы
До лечения
К+ (ммоль/л) Са (ммоль/л)
Са 2+ (ммоль/л)
Р (ммоль/л)
Mg (ммоль/л)
Fe (мкмоль/л)
0,77+0,02
0,78+0,02
0,52+0,02
0,15+0,01
0,027+0,002
1,80+0,10
После лечения
1,12+0,03
1,15+0,06
0,79+0,02
0,28+0,02
0,037+0,003
1,33+0,12
подгруппа 7а
р<0,001
р<0,001
р<0,001
р<0,001
p<0,01
р<0,01
0,71+0,02
0,63+0,03
0,45+0,02
0,11+0,01
0,020+0,002
0,53+0,13
р<0,05
р<0,001
р<0,02
р<0,01
р<0,02
р<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
0,73+0,02
0,80+0,04
0,54+0,02
0,12+0,01
0,030+0,002
1,87+0,09
После лечения
1,13+0,03
1,19+0,05
0,75+0,02
0,23+0,01
0,040+0,001
1,07+0,06
подгруппа 7б
р<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
0,66+0,02
0,67+0,02
0,42+0,02
0,11+0,004
0,023+0,001
0,20+0,10
p<0,02
p<0,01
p<0,001
p>0,5
p<0,01
p<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
подгруппа 7а (n=9)
После
До лечения
подгруппа 7б (n=10)
После
профилактики 7б
р – сравнение с исходными данными ; р1 – сравнение с данными после лечения
38
профилактики 7а
39
Высокая степень положительной взаимосвязи между ионизированным
(r=0,91), общим кальцием (r=0,95), фосфатом (r=0,94), железом (r=0,89) в ротовой
жидкости и биоптатах пациентов с гипоплазией эмали отмечалась на протяжении
всего исследования.
В слюне пациентов 7 группы была выявлена высокая положительная степень
корреляции между ионизированным (r=0,90), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом,
которая после проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий
осталась высокой.
Кроме того, математический анализ выявил высокую степень связи между
содержанием ионизированного (r=0,76), общего кальция (r=0,78), фосфата (r=0,80) и
щелочной фосфатазой. После лечения отмечалось её уменьшение до среднего
уровня, тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий,
наоборот, произошло увеличение взаимосвязи между ионизированным (r=0,90),
общим кальцием (r=0,90), фосфатом (r=0,93) и щелочной фосфатазой до высокого
уровня.
У пациентов 7 группы была обнаружена высокая степень корреляции между
РНР (r=0,97), РМА (r=0,95) и общим белком, которая после лечения осталась на
прежнем уровне. В конце исследования коэффициент корреляции между РНР и
общим белком снизился до r=0,81, а между РМА и общим белком - уменьшился до
среднего значения (r=0,68).
У лиц с гипоплазией эмали был выявлен средний уровень корреляции между
РНР и аспартатаминотрансферазой, равный r=0,70, и высокий – между РМА и
аспартатаминотрансферазой (r=0,86). После лечения и комплексной профилактики
произошло его уменьшение до среднего уровня.
Между РНР (r=0,82), РМА (r=0,94) и аланинаминотрансферазой наблюдалась
высокая степень корреляции. После лечения и комплексной профилактики
наметилась тенденция её увеличения между РНР и аланинаминотрансферазой с
r=-0,80 до r=0,90, а между PMA и аланинаминотрансферазой – осталась на прежнем
уровне (r= 0,91; r= 0,90).
40
Исходная
величина
деминерализацией
эмали)
индекса
РНР
составила
у
лиц
группы
1,82+0,03,
что
8
(с
очаговой
свидетельствовало
о
неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта.
После проведения комплекса профилактических мероприятий, микроабразии
эмали и применения комплекса профилактических средств значение индекса РНР
снизилось до 0,42+0,03 (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении состояния
гигиены полости рта пациентов до хорошего уровня.
Кроме того, после проведения
комплекса профилактических мероприятий
отмечалось достоверное (p<0,001) уменьшение значения индекса РМА (%) с
8,75+0,06
до
3,90+0,01.
Применение
метода микроабразии
способствовало
повышению воспалительных явлений в тканях пародонта в 1,30 раза (p1<0,001),
тогда как использование профилактических средств привело к снижению показателя
индекса РМА (%) в 2,50 раза (p2<0,001).
За период исследования наблюдалось достоверное (p<0,001) уменьшение
количества секстантов с зубным камнем по индексу CPI, что являлось результатом
проведения
профессиональной
микроабразии
способствовало
гигиены
полости
увеличению
рта.
Применение
количества
метода
секстантов
с
кровоточивостью в 1,40 раза (p1<0,001). В конце исследования число здоровых
секстантов возросло приблизительно в 3,00 раза (p<0,001), а количество сектантов с
кровоточивостью снизилось в 2,00 раза (p<0,001).
Исходное среднее значение количества очагов деминерализации у пациентов
8 группы составило 5,40+0,27. После использования профилактических средств оно
осталось на том же уровне, а проведение микроабразии эмали привело к
достоверному (р<0,001) уменьшению количества очагов до 1,60+0,12. Через 1 и 3
года
число
очагов
деминерализации
осталось
на
прежнем
уровне,
что
свидетельствует о стабильности полученных результатов лечения.
У пациентов 8 группы в 50% случаев регистрировали гиперестезию дентина
от различных раздражителей. После проведения профилактических мероприятий
чувствительность зубов снизилась и отмечалась только у 20% пациентов. После
применения метода микроабразии эмали у лиц 8 группы в 40% случаев
41
регистрировали
гиперчувствительность
зубов.
После проведения
комплекса
профилактических мероприятий, через 12 месяцев и 3 года у пациентов 8 группы
гиперестезия дентина выявлена не была.
Изучение
биоптатов
показало,
что
при
использовании
комплекса
профилактических средств отмечалось уменьшение выхода из эмали общего
кальция (p<0,001) и калия (p<0,05), тенденция снижения выхода ионизированного
кальция (p>0,5), фосфата (p>0,1) и магния (p>0,1). Проведение микроабразии зубов с
кариесом в стадии пятна способствовало повышению проницаемости эмали
(p1<0,001), тогда как после применения профилактических средств происходило
снижение концентрации химических элементов в биоптатах эмали (p2<0,001),
(Таб.7).
В ротовой жидкости пациентов с очаговой деминерализацией эмали после
проведения комплекса профилактических мероприятий увеличилось содержание
общего и ионизированного кальция (p<0,001), фосфата (p>0,1), магния (p<0,05);
глюкозы (p>0,5), мочевины (p>0,5); уменьшилась концентрация мочевой кислоты в
1,30 раза (p<0,001); повысилась активность щелочной фосфатазы в 1,56 раза
(p<0,001);
амилазы
-
в
1,20
раза
(p<0,001);
снизилась
активность
лактатдегидрогеназы (p<0,02) и аминотрансфераз (p<0,001) в 1,40 раза.
Проведение микроабразии эмали зубов у пациентов 8 группы привело к
увеличению концентрации общего кальция в ротовой жидкости (p1<0,05); общего
белка – в 1,20 раза (p1<0,02); мочевой кислоты – в 2,30 раза (p1<0,001); снижению
содержания мочевины в 1,40 раза (p1<0,001); повышению активности щелочной
фосфатазы в 1,85 раза (p1<0,001); лактатдегидрогеназы – в 1,80 раза (p1<0,001) и
аминотрансфераз в 2,00 раза (p1<0,001).
После комплексной профилактики в слюне лиц 8 группы наблюдалось
повышение концентрации химических веществ (p2<0,001), глюкозы (p2<0,02),
мочевины (p2<0,001); снижение содержания мочевой кислоты в 2,00 раза
(р2<0,001); общего белка – в 1,20 раза (p2<0,05); увеличение активности щелочной
фосфатазы в 1,85 раза (p2<0,001); снижение активности лактатдегидрогеназы и
аминотрансфераз в 2,10 раза (p2<0,001).
Таблица 7. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с
очаговой деминерализацией эмали (n=30)
Элементы
Исходные данные
После профилактики
После профилактики
Са общий
Са 2+
Р
Mg
Fe
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(ммоль/л)
(мкмоль/л)
0,88+0,07
0,99+0,08
0,63+0,06
0,28+0,03
0,022+0,010
2,05+0,11
0,73+0,02
0,55+0,06
0,58+0,02
0,23+0,01
0,004+0,003
0,80+0,09
р<0,05
р<0,001
р>0,5
р>0,1
р>0,1
р<0,001
1,36+0,10
1,10+0,10
0,81+0,03
0,41+0,03
0,043+0,009
0,25+0,10
p<0,001
p>0,5
p<0,02
p<0,01
p>0,1
p<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
0,80+0,09
0,65+0,04
0,49+0,04
0,26+0,02
0
0
р>0,5
p<0,001
p<0,05
p>0,5
p<0,01
p<0,001
p1>0,5
p1>0,2
p1<0,05
p1>0,2
p1>0,2
p1<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,02
р - сравнение с исходными данными
р1 - сравнение с данными после профилактики
р2 - сравнение с данными после лечения
42
После микроабразии
К+
43
Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной
связи между следующими показателями ротовой жидкости и биоптатов пациентов с
очаговой деминерализацией эмали: ионизированным (r=0,93), общим кальцием
(r=0,88), фосфатом (r=0,95), железом (r=1,00) в течение всего исследования.
В слюне лиц с очаговой деминерализацией эмали отмечалась высокая
положительная корреляция между ионизированным (r=0,90), общим кальцием
(r=1,00)
и
фосфатом,
которая
после
проведения
лечения
и
комплекса
профилактических мероприятий осталась высокой.
Кроме
того,
математический
анализ
выявил
высокую
взаимосвязь
ионизированного (r=0,80), общего кальция (r=0,78), фосфата (r=0,79) со щелочной
фосфатазой в начале исследования и после микроабразии эмали зубов. Проведение
комплекса
профилактических
мероприятий
способствовало
повышению
коэффициента корреляции между ионизированным кальцием (r=0,93), общим
кальцием (r=0,92), фосфатом (r=0,94) и щелочной фосфатазой.
До лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР
(r=0,94), РМА (r=0,91) и общим белком, которая после микроабразии несколько
повысилась между РНР и общим белком до r= -1,00, а между РМА и общим белком
снизилась до r=0,80. В конце исследования коэффициент корреляции между РНР
(r=0,80), РМА (r=0,71) и общим белком уменьшился.
У лиц с очаговой деминерализацией эмали был выявлен средний уровень
корреляции между РНР (r=0,71), РМА (r=0,82) и аспартатаминотрансферазой (AST).
После
микроабразии
эмали
и
проведения
профилактических
мероприятий
коэффициент корреляции между РНР, РМА и AST остался на среднем уровне –
r=0,71.
Между РНР (r=0,88), РМА (r=0,92) и аланинаминотрансферазой наблюдалась
высокая степень корреляции, которая после микроабразии эмали и комплексной
профилактики несколько повысилась (до r=0,91, r=0,95 соответственно).
При проведении микроабразии эмали зубов, наряду с её эффективностью,
заключающейся в удалении пятен на зубах, наблюдалось отрицательное влияние на
структуру эмали. Так, по данным сканирующей электронной микроскопии, на
44
поверхности эмали зуба отмечались эрозии. На сколах эмали после воздействия
состава
для
микроабразии
в
некоторых
участках
не
регистрировали
межпризматическое вещество. В дентине зубов было обнаружено увеличение
диаметра канальцев.
Принципиально важным является то обстоятельство, что проведение
микроабразии зубов в сочетании с профилактикой 5% суспензией гидроксиапатита
или 5% гелем гидроксиапатита позволило в значительной мере снизить негативное
влияние на эмаль соляной кислоты, карборунда и кремниевого геля - эрозии
отмечались на отдельных её участках. На сколе эмали зубов после микроабразии и
применения суспензии 5% гидроксиапатита или геля с 5% гидроксиапатитом мы
обнаружили, что структура эмали восстановилась и отмечалась увеличенная
толщина эмалевых призм. Кроме того, средства с гидроксиапатитом способствовали
уменьшению диаметра дентинных канальцев. Поэтому использование препаратов
для микроабразии зубов должно сочетаться с применением профилактических
средств, содержащих в своём составе кальций и фосфаты или гидроксиапатит.
Таким образом, применение различных методов коррекции цвета позволяет
улучшить цвет зубов пациентов с дисколоритами. Однако наши исследования
показали, что после отбеливания и микроабразии зубов отмечаются процессы
деминерализации,
что
диктует
необходимость
применения
комплекса
профилактических средств для защиты эмали от воздействия сильнодействующих
препаратов и позволяет использовать консервативные методы лечения зубов без
вреда для здоровья полости рта.
При проведении отбеливания и микроабразии эмали изменённых в цвете
зубов тактика врача-стоматолога должна основываться на индивидуальном подходе
к каждому пациенту в зависимости от стоматологического статуса и вида
дисколорита,
что
увеличит
эффективность
лечения.
Только
грамотный,
дифференцированный подход к консервативному лечению изменённых в цвете
зубов позволяет сделать его эффективным, безопасным и повысить качество
оказания стоматологической помощи при дисколоритах.
45
Выводы
1. Показатели интенсивности кариеса зубов у пациентов в возрасте от 16 до 45 лет с
различными видами дисколоритов находились в пределах
2,20 - 16,80. У
пациентов с «тетрациклиновыми» зубами показатель КПУ(з) составил 11,30; с
депульпированными зубами – 11,10; с флюорозом – 3,70; с гипоплазией эмали –
8,30; с очаговой деминерализацией эмали – 5,37. После проведения коррекции
цвета зубов и комплекса профилактических мероприятий величина индекса
гигиены РНР у пациентов с «тетрациклиновыми» зубами достоверно (p<0,001)
снизилась с 1,80 до 0,45; с депульпированными зубами – с 1,98 до 0,57;
с
флюорозом – с 0,80 до 0,32; с гипоплазией эмали – с 1,57 до 0,53; с очаговой
деминерализацией эмали – с 1,82 до 0,42.
2. После проведения профессионального отбеливания зубов показатель индекса
РМА (%) повысился с 6,34 до 6,80 (p>0,2); после домашнего отбеливания – с 6,70
до 7,50 (p>0,2); после микроабразии
эмали – с 6,71 до 7,70 (p<0,02); после
осветления зубов – снизился с 9,60 до 3,60 (р<0,001). При этом, после
профессионального отбеливания зубов число секстантов с кровоточивостью по
индексу CPI увеличилось с 1,74 до 1,80 (p>0,5); после домашнего отбеливания – с
1,75 до 1,84 (р>0,2); после микроабразии эмали – с 1,56 до 1,67 (p>0,5); после
осветления зубов – снизилось с 1,71 до 1,13 (р<0,001).
3. Проведение
профессионального
отбеливания
зубов
способствовало
возникновению гиперестезии дентина от различных раздражителей в 16%
случаев; домашнего отбеливания – в 18%; микроабразии эмали – в 31%;
микроабразии эмали и профессионального отбеливания – в 35%. Осветление
зубов с использованием отбеливающих зубных паст привело к снижению
гиперестезии дентина в 1,40 раза. После профессионального отбеливания,
микроабразии зубов установлено увеличение выхода макро- и микроэлементов из
поверхностного слоя эмали в биоптаты (p<0,001); после домашнего отбеливания
отмечалась тенденция повышения концентрации химических веществ в биоптатах
эмали (p>0,5; p>0,1); использование отбеливающих зубных паст привело к
снижению проницаемости эмали, в среднем, на 45 % (p<0,001).
46
4. После коррекции цвета зубов в ротовой жидкости пациентов с дисколоритами
отмечалось увеличение концентрации макро- и микроэлементов (p<0,001); общего
белка – в 1,40 раза (p<0,001); мочевой кислоты – в 1,40 раза (p<0,001);
уменьшение концентрации глюкозы (p<0,001) и мочевины – в 1,30 раза (p<0,001);
увеличение активности ферментов (p<0,001).
5. Использование отбеливающих препаратов, содержащих 10% перекись карбамида,
35% перекись водорода приводит к появлению очагов деструкции эмали (по
данным электронной микроскопии). После проведения микроабразии эмали на её
поверхности
отмечались
множественные
эрозии.
Осветление
зубов
отбеливающими пастами приводит к удалению поверхностных образований
эмали без повреждения её структуры.
6. Установлены взаимосвязи между содержанием химических элементов в
биоптатах
эмали
и
ротовой
жидкости
(r=0,95),
между
показателями
стоматологического статуса и активностью ферментов ротовой жидкости (r=0,71)
пациентов с различными видами дисколоритов до, после отбеливания,
микроабразии эмали и комплекса профилактических методов.
7. Эффективность лечения флюороза консервативными методами коррекции цвета
составила 77,5%, гипоплазии эмали – 65,6%; очаговой деминерализации эмали –
70,4%, «тетрациклиновых» зубов – 38%, депульпированных зубов – 71,4%.
Эффективность комплекса профилактических мероприятий при проведении
профессионального отбеливания зубов и микроабразии эмали составила 64%.
Сочетанное использование зубной пасты с кальцием и 5% суспензии
гидроксиапатита, а также 5% геля гидроксиапатита (или с фосфатом кальция)
после профессионального отбеливания и микроабразии зубов способствовало
улучшению
морфологической
структуры
эмали
за
счёт
процесса
реминерализации.
8. Эффект последействия сохранения цвета зубов после профессионального
отбеливания и профилактических мероприятий (в условиях соблюдения
рекомендаций врача-стоматолога) составил 3 года; домашнего отбеливания – 1-2
47
года; микроабразии эмали – 3 года и более; комбинированного применения
методов отбеливания и микроабразии эмали - 3 года.
Эффект коррекции цвета «тетрациклиновых» зубов составил 1-2 года,
депульпированных зубов – 1-2 года; после лечения флюороза, гипоплазии эмали и
очаговой деминерализации эмали – 3 года и более.
9. Комплексное
показания
и
клинико-лабораторное
исследование
противопоказания
методам
к
позволило
осветления,
разработать
отбеливания
и
микроабразии эмали зубов.
10. Разработан и обоснован алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для
пациентов с дисколоритами и воспалительными заболеваниями пародонта,
включающий: профессиональную гигиену полости рта, обучение гигиене полости
рта, применение широкого спектра отбеливающих препаратов и источников света
для их активации; микроабразию эмали; сочетание отбеливания и микроабразии
эмали и использование средств для реминерализирующей терапии, содержащих
кальций, фосфаты и гидроксиапатит до/после или после лечения в зависимости от
вида дисколорита.
Практические рекомендации
1.
Необходим дифференцированный подход к проблеме отбеливания: лицам с
высокой и средней степенью резистентности эмали к кариесу можно рекомендовать
проведение профессионального и домашнего отбеливания, с низкой – осветление
эмали с использованием отбеливающих зубных паст.
2.
Пациентам с недеструктивными формами флюороза, гипоплазией эмали лёгкой
степени тяжести, очаговой деминерализацией эмали целесообразно применять
метод микроабразии зубов или его сочетание с отбеливанием.
3.
Пациентам с высокой интенсивностью кариеса зубов, наличием трещин и очагов
деминерализации эмали не рекомендуется проводить отбеливание зубов.
4.
В целях безопасности и эффективности снижения степени воспаления пародонта
лицам с дисколоритами следует изолировать область десны жидким или
стандартным коффердамом при проведении профессионального отбеливания зубов
48
и
микроабразии
эмали,
а
при
домашнем
отбеливании
–
изготавливать
индивидуальные каппы с «фестончатым краем».
5.
При проведении профессионального отбеливания и микроабразии эмали зубов
необходимо применять комплекс профилактических средств. Пациентам с высокой
резистентностью эмали достаточно после лечения использовать зубную пасту с
кальцием, полоскание 5% суспензией гидроксиапатита, аппликации геля с
гидроксиапатитом или фосфатом кальция, а лицам с «тетрациклиновыми» зубами,
начальным кариесом зубов и средней резистентностью эмали - до и после лечения.
6.
Обязательным
условием
при
проведении
индивидуальных
лечебно-
профилактических мероприятий является мотивация пациента к использованию
средств гигиены полости рта.
7.
После отбеливания зубов и микроабразии эмали рекомендуется исключение из
рациона красящих продуктов на 2 недели – 1 месяц, а в последующем – ограничить
их применение.
8.
Для пролонгирования результатов, полученных после консервативных методов
коррекции цвета, рекомендуется использование отбеливающих зубных паст в
течение 1 месяца.
На
основании
разработаны
комплексного
показания
и
клинико-лабораторного
противопоказания
к
исследования
методам
осветления,
отбеливания и микроабразии эмали зубов:
- Показания для проведения процедуры осветления зубов: окрашенный зубной
налёт
пищевыми
красителями;
вследствие
применения
полосканий
с
хлоргексидином и этакридин лактатом; препаратами железа; окрашенный зубной
налёт, содержащий грибки Licken clentalis и Bacteroides melaninogenicus; налёт
курильщика; окрашенный зубной налёт, обусловленный производственными
вредностями (медь, свинец); улучшение цвета зубов с трещинами, клиновидными
дефектами; улучшение цвета зубов с гиперестезией твёрдых тканей; улучшение
цвета зубов с низкой и очень низкой резистентностью эмали.
49
- Показания для проведения процедуры отбеливания зубов: цвет зубов по шкале
Vita А2 и темнее; возрастные изменения цвета зубов; «тетрациклиновые» зубы;
системная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; местная гипоплазия эмали
лёгкой степени тяжести; штриховая, пятнистая формы флюороза; изменённые в
цвете депульпированные зубы; изменённый цвет зубов в результате травмы.
- Общие противопоказания для проведения процедуры отбеливания зубов:
возрастные – до 12 лет; беременность и кормление грудью; аллергические реакции
на перекись водорода или карбамида.
-
Местные
абсолютные
противопоказания
для
проведения
процедуры
отбеливания зубов: временные зубы; крупная пульпарная камера зуба; эрозии
эмали; низкая и очень низкая резистентность эмали.
- Местные относительные противопоказания для проведения процедуры
отбеливания зубов: убыль эмали в результате патологической или возрастной
стираемости зубов, глубокие трещины на поверхности эмали; наличие обнажённых
шеек зубов, клиновидных дефектов; в процессе ортодонтического лечения;
несанированная полость рта.
- Показания для проведения процедуры микроабразии эмали зубов: штриховая,
пятнистая и меловидно-крапчатая формы флюороза; системная гипоплазия эмали
лёгкой степени тяжести; местная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести;
очаговая деминерализация эмали.
- Общие противопоказания для проведения процедуры микроабразии эмали:
возрастные – до 12 лет; беременность и кормление грудью.
-
Местные
микроабразии
абсолютные
эмали:
противопоказания
«тетрациклиновые»
для
зубы;
проведения
несовершенный
процедуры
амело-
и
дентиногенез; возрастное окрашивание; временные зубы; депульпированные зубы;
эрозии эмали.
- Местные относительные противопоказания для проведения процедуры
микроабразии эмали:
гипоплазия средней
степени тяжести;
эрозивная и
деструктивная формы флюороза; глубокие трещины на поверхности эмали; наличие
50
обнажённых шеек зубов, клиновидных дефектов; в процессе ортодонтического
лечения; несанированная полость рта.
Список работ по теме диссертации
Крихели Н.И. Особенности применения домашних отбеливающих систем.//
Стоматологический Форум. – 2002. - №1. – С.34-39.
2.
Крихели Н.И. Влияние отбеливающей зубной пасты «Rembrandt original flavour»
на мягкие ткани и гигиеническое состояние полости рта.// Научные труды IV
международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI
веке 23-25 мая 2003 г. - 2003. – С.349-350.
3.
Крихели Н.И. Изменение минерального состава смешанной слюны при
профессиональном отбеливании зубов.// Материалы Всероссийской конференции
«Профилактика основных стоматологических заболеваний». – 2003. – С.72-73.
4.
Крихели Н.И. Влияние отбеливающей зубной пасты «Rembrandt original flavour»
на проницаемость эмали зубов.// Сборник научных трудов «Современные аспекты
реабилитации в медицине». – Армения – Россия. - 2003. – С.200.
5.
Крихели Н.И., Козичева Т.А., Беня В.Н. Влияние фторидсодержащих средств на
ультраструктуру эмали зубов человека.// Сборник трудов XXVI Итоговой научнопрактической конференции молодых учёных МГМСУ. – М., 2004. – С.81-82.
6.
Крихели Н.И. Изменение проницаемости эмали зубов под воздействием
отбеливающей зубной пасты «White Smile».// Актуальные проблемы стоматологии.
Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 70-ию со
дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного
деятеля науки РФ, профессора Г.М.Барера, 2004. – 2004. – С.83-85.
7.
Крихели Н.И. Влияние зубной пасты «White Smile» на состояние тканей
пародонта.// Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции
«Образование, наука и практика в стоматологии» 9-11 февраля 2005 г. – Москва,
2005. – С.100-101.
8.
Крихели Н.И. Изменение состава ротовой жидкости после отбеливания
депульпированных зубов системой «Rembrandt».// Сб. трудов II Всероссийской
научно-практической конференции «Образование, наука и практика в
стоматологии» 9-11 февраля 2005 г. – Москва, 2005. – С.90-91.
9.
Крихели Н.И., Васина С.А., Петрина Е.С. Особенности отбеливания
депульпированных зубов системой «Rembrandt».// Сборник трудов научной
конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». – 2005. – С.81-82.
10. Крихели Н.И. Особенности лечения пациентов с флюорозом.// Сборник трудов
XXVII Итоговой научно-практической конференции молодых учёных МГМСУ. –
2005. – С.87-88.
11. Крихели Н.И., Смирнова Т.А., Дабузов А.А. Изменение содержания фторида в
ротовой жидкости после использования различных фторидсодержащих зубных
паст.// Dental Forum. – 2005. - №1.- С.67-69.
12. Крихели Н.И. Влияние препарата, содержащего гидроксиапатит, на структуру
эмали постоянных зубов человека.// Dental Forum. – 2005. - №2. – С.32-34.
1.
51
Крихели Н.И. Опыт применения микроабразии для лечения пациентов с
флюорозом зубов.// Российский стоматологический журнал. – 2005. - №6. – С.2123.
14. Крихели Н.И. Применение гидроксиапатита при лечении пациентов с
гипоплазией с использованием метода микроабразии.// Материалы VII
Всероссийского научного форума «Стоматология 2005» 13-16 декабря 2005 г. – М.,
2005. – С.140-141.
15. Крихели Н.И. Динамика активности ферментов смешанной слюны при
профессиональном отбеливании зубов.// Материалы VII Всероссийского научного
форума «Стоматология 2005» 13-16 декабря 2005 г. – М., 2005. – С.142-143.
16. Кузьмина Э.М., Крихели Н.И. Профилактика осложнений при отбеливании
зубов системой, содержащей 25% перекись водорода.// Российский
стоматологический журнал. – 2005. - №6. – С.23-25.
17. Крихели Н.И. Влияние метода микроабразии эмали на мягкие ткани и
гигиеническое состояние полости рта пациентов с гипоплазией эмали.// Сб. трудов
университета по вопросам пародонтологии к Всероссийскому Форуму
«Образование, наука и практика в стоматологии» 7-10 февраля 2006 года под
тематикой «Пародонтология». – М., 2006. – С.80-81.
18. Крихели Н.И. Изучение активности ферментов смешанной слюны при
микроабразии эмали зубов пациентов с флюорозом.// Сборник трудов III
Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика
в стоматологии» 7-10 февраля 2006 года под тематикой «Пародонтология». (Научнопрактическая конференция молодых учёных по активным проблемам
терапевтической стоматологии, посвящённая памяти профессора М.И.Грошикова). –
М., 2006. – С.215-216.
19. Крихели Н.И., Лысенкова И.И. Опыт применения домашней отбеливающей
системы «Clever White day and Night» для улучшения цвета витальных зубов.//
Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции
«Образование, наука и практика в стоматологии» 7-10 февраля 2006 года под
тематикой «Пародонтология». (Научно-практическая конференция молодых учёных
по активным проблемам терапевтической стоматологии, посвящённая памяти
профессора М.И.Грошикова). – М., 2006. – С.216-217.
20. Крихели Н.И. Стоматологический статус пациентов с флюорозом.// Труды
XXVIII Итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. – 2006. – С.172.
21. Крихели Н.И. Влияние метода микроабразии на проницаемость зубов пациентов
с гипоплазией эмали.// Труды XXVIII Итоговой конференции общества молодых
учёных МГМСУ. – 2006. – С.173.
22. Кузьмина Э.М., Крихели Н.И., Смирнова Т.А. Клинико-лабораторное
обоснование эффективности применения отбеливающих зубных паст.// Журнал
«Стоматология». – 2006. - №5. – С. 13-17.
23. Крихели Н.И. Динамика концентрации химических веществ в смешанной слюне
пациентов после профессионального отбеливания зубов.// Материалы XVI
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
стоматологии» XI Съезда Стоматологической ассоциации России и VIII Съезда
стоматологов России 15 марта 2006 года. – С.231-234.
13.
52
Крихели Н.И. Особенности лечения пациентов с очаговой деминерализацией
эмали зубов.// Российский стоматологический журнал. – 2007. - №1. – С.17-18.
25. Крихели Н.И. Сравнительная оценка эффективности препаратов,
применяемых для профессионального отбеливания зубов.// Клиническая
стоматология. – 2006. - №4. – С.16-18.
26. Крихели Н.И. Изучение влияния 25% перекиси водорода, активируемой
ксеноновой металлогалоидной лампой, на мягкие ткани полости рта.// Сборник
трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и
практика в стоматологии» по объединённой тематике «Онкология в стоматологии»
6-9 февраля 2007 года. - 2007. – С.135-136.
27. Крихели Н.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта при
отбеливании «тетрациклиновых» зубов.// Труды XXX Юбилейной итоговой
конференции молодых учёных 24-28 марта 2008 года. – 2008. – С.154-155.
28. Крихели Н.И. Опыт применения домашней отбеливающей системы,
содержащей 10% перекись карбамида.// Клиническая стоматология. – 2007. №2. – С.30-31.
29. Крихели Н.И. Корреляционный анализ стоматологического статуса и
некоторых показателей смешанной слюны пациентов с флюорозом.//
Российский стоматологический журнал. – 2007. - №2. – С.21-22.
30. Крихели Н.И. Динамика активности ферментов ротовой жидкости у
пациентов после отбеливания депульпированных зубов.// Пермский
медицинский журнал. – 2006. - № 5. - С.91-94.
31. Крихели Н.И. Методика лечения зубов пациентов с гипоплазией эмали.//
Пермский медицинский журнал. – 2006. - № 6. - С.103-107.
32. Крихели Н.И. Обзор литературы по отбеливанию зубов.// Стоматология для
всех. – 2007. – №3. - С.26-36.
33. Крихели Н.И. Изменение гомеостаза полости рта пациентов после
отбеливания «тетрациклиновых» зубов.// Клиническая стоматология. – 2007. –
№3. – С.38-40.
34. Крихели Н.И. Особенности лечения пациентов с «тетрациклиновыми»
зубами.// Стоматология для всех. – 2007. – №4. – С.4-10.
35. Крихели Н.И. Стоматологический статус пациентов с гипоплазией эмали.//
Пермский медицинский журнал. – 2007. – №4. – С.115-118.
36. Крихели Н.И. Корреляционный анализ стоматологического статуса и
некоторых показателей смешанной слюны пациентов с гипоплазией эмали.//
Пермский медицинский журнал. – 2008. – №1, 25. – С.104-106.
37. Крихели Н.И. Изменение проницаемости эмали зубов у пациентов с
«тетрациклиновыми» зубами.// Клиническая стоматология. – 2007. - №4. - С.8688.
38. Крихели Н.И. Изменение органического состава ротовой жидкости
пациентов с гипоплазией эмали после микроабразии, профессионального
отбеливания зубов и использования комплекса профилактических средств.//
Российский стоматологический журнал. – 2008. – №2. – С.26-28.
24.
53
Крихели Н.И. Изменение активности ферментов смешанной слюны у
пациентов после отбеливания «тетрациклиновых» зубов.// Российский
стоматологический журнал. – 2007. – №6. – С.22-24.
40. Крихели Н.И. Эффективность комплекса лечебно-профилактических
мероприятий, разработанных для пациентов с депульпированными зубами.//
Клиническая стоматология. – 2008. - №1. – 24-26.
41. Янушевич О.О., Крихели Н.И. Использование отбеливающего средства,
содержащего 10% перекись карбамида, для улучшения цвета витальных зубов
в домашних условиях.// Стоматология для всех. – 2008. – №2 - С.8-11.
42. Янушевич О.О., Крихели Н.И., Дмитриева Н.Г. Эффективность применения
отбеливающей зубной пасты, содержащей 10% перекись карбамида, в
осветлении зубов пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.//
Стоматология для всех. – 2008. – №1. – С.10-13.
43. Янушевич О.О., Крихели Н.И., Дмитриева Н.Г. Опыт применения отбеливающей
зубной пасты, содержащей 10% перекись карбамида, в комплексном лечении
галитоза.// Стоматолог. – 2008. – № 6. – С.25-27.
44. Янушевич О.О., Крихели Н.И. Установление корреляционных связей между
проницаемостью эмали и показателями ротовой жидкости пациентов с
«тетрациклиновыми» зубами.// Стоматолог. – 2008. – № 5. – С.26-28.
45. Крихели Н.И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической
стоматологии. Современные методы. – М.: Практическая медицина, 2008. –
205 с.
39.
Типография компании «Мистраль»
Заказ № 4352
Тираж – 100 экз.