1. Учение об эпидемическом процессе. Классификация ... болезней. Проявления эпидемического процесса. Социальные ...

1. Учение об эпидемическом процессе. Классификация инфекционных
болезней. Проявления эпидемического процесса. Социальные и природные
факторы.
Учение об эпидемическом процессе (основные понятия)
Инфекционные болезни возникают при внедрении в организм специфического
возбудителя, который, как всякий живой микроорганизм, может сохраняться только при
непрерывном размножении. Возбудитель существует лишь при перемещении и смене
хозяев.
Эпидемический процесс — это непрерывная цепь последовательно возникающих и
взаимосвязанных инфекционных состояний (больные, носители), проявляющаяся в виде
эпидемических очагов с одним или несколькими больными и носителями. В полной мере
это определение применимо к антропонозам, т.е. болезням, при которых резервуаром и
источником инфекции является человек. При зоонозах и сапронозах эпидемический
Рис 1 Составные звенья эпидемического процесса
процесс имеет не цепной, а веерообразный характер. Эпидемический процесс, или процесс
распространения инфекционных болезней среди населения, — это сложное, социально
обусловленное явление, слагающееся из взаимодействия трех основных элементов:
источника инфекции, путей передачи и восприимчивого к данной инфекции макроорганизма
(рис. 1). Эти элементы тесно связаны между собой и обеспечивают непрерывность течения
эпидемического процесса. При устранении одного из факторов распространение
инфекционной болезни прекращается.
Инфекционный процесс, или инфекция, — это взаимодействие возбудителя-паразита с
организмом человека, проявляющееся болезнью или носительством. Сущность
эпидемического процесса состоит во взаимодействии возбудителя и макроорганизма, но не
на организменном, а на популяционном уровне, проявляющемся при определенных
социальных и природных условиях единичными и/или множественными заболеваниями, а
также бессимптомными формами инфекции. Биологическую основу эпидемического
процесса составляет паразитарная система, т.е. взаимодействие популяции паразита и
специфического хозяина со средой, необходимой для их существования.
Источник инфекции — это объект, в котором в естественных условиях размножаются,
накапливаются и выделяются во внешнюю среду возбудители. Наибольшее значение имеет
среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Ее
называют специфической, или главной, средой обитания. Для многих болезней таким
объектом является организм человека или животного. По характеру источников инфекции
выделяют антропонозы и зоонозы. В последние годы выделена группа сапронозов — болезней, возбудителями которых являются свободноживушие в окружающей среде
микроорганизмы. Типичными представителями сапронозов являются легионеллез,
листериоз, псевдомоноз, мелиоидоз и др. Естественными уcловиями существования этих
микроорганизмов стали теплые водоемы, населяющие их простейшие, водоросли,
резервуары для воды, влага кондиционеров, почва и другие объекты внешней среды.
1
Человек становится источником инфекции во время болезни и реже в состоянии
носительства. В разные периоды заболевания (инкубация, разгар болезни, реконвалесценция)
больной по-разному опасен для окружающих. В инкубационном периоде возбудитель, как
правило, обитает в глубине тканей и не выводится из организма выделительными органами.
В связи с этим больной человек (за редким исключением) практически не опасен для
окружающих в этот период. При ряде болезней (например, вирусные гепатиты А и Е)
больные уже в инкубационный период становятся чрезвычайно опасным источником
инфекции. При кори, ветряной оспе, паротите, ротавирусной инфекции, краснухе и др.
больной опасен последние дни инкубации и крайне опасен в продромальный период.
Заразительность больного обычно нарастает по мере развития болезни и достигает
максимума в стадии разгара заболевания. Именно в этот период ярко выражены клинические
проявления, способствующие рассеиванию возбудителя во внешней среде. При некоторых
болезнях заразительность сохраняется в стадии реконвалесценции, например при брюшном
тифе, дифтерии, шигеллезах и др.
Правильная оценка роли больного в распространении инфекции немыслима без учета
тяжести клинического течения заболевания. Несомненно, что весьма опасны в
эпидемиологическом отношении лица с легкими формами болезни, так как они нередко на
длительный срок остаются в коллективе и продолжают посещать общественные места.
Опасность больного для окружающих зависит также от условий его существования,
благоустроенности жилища и соблюдения санитарной культуры.
Для ряда инфекционных болезней характерно сохранение возбудителя в организме
переболевших людей и по истечении периода реконвалесценции. Например, 3—5% лиц,
перенесших брюшной тиф, остаются носителями брюшнотифозной палочки в течение
длительного времени. По продолжительности выделения возбудителя носителей можно
подразделить на острых (до 3 мес) и хронических (свыше 3 мес). Различают также
«здоровое», или «транзиторное», носительство. Оно возможно в иммунном организме и
длится кратковременно. Возбудитель при этом как бы транзитом проходит через организм,
не оставляя последствий. При некоторых болезнях отмечается длительная персистенция
возбудителя в организме, периоды латенции при действии провоцирующих факторов
сменяются периодами манифестации и клинического проявления инфекции (герпетическая и
цитомегаловирусная инфекции и др.), наиболее опасными для окружающих.
При инфекционных болезнях, общих для человека и животных (зоонозы), основными
источниками инфекции являются животные. Заражение от человека наблюдается редко.
Парадоксальная незаразность больного человека объясняется (за редким исключением,
например при чуме) отсутствием у людей механизмов передачи, эволюционно сложившихся
у животных, а также ограниченной восприимчивостью людей ко многим болезням этой
группы. Практически не опасен для окружающих больной бубонной чумой при отсутствии
блох и легочных осложнений. Распространение болезней среди животных —
эпизоотический процесс, человек при этом, как правило, является биологическим тупиком
инфекции.
Эпидемиологическую опасность для людей представляют животные: дикие — при
бешенстве (волки, лисы, песцы и др.), туляремии (зайцы, ондатры и водяные крысы);
сельскохозяйственные — при бруцеллезе (коровы, овцы и др.), орнитозе (птицы),
токсоплазмозе (кошки) и т. д. В ряде случаев животные оказываются единственным
резервуаром инфекции (например, при туляремии и бруцеллезе), при других болезнях
зараженный человек сам становится источником (сальмонеллез и др.).
Механизм передачи инфекции является второй необходимой предпосылкой для
возникновения и поддержания непрерывности эпидемического процесса. Механизм
передачи обеспечивает возбудителю смену биологического хозяина и представляет собой
способ его перехода из зараженного организма в незараженный (рис. 2). Учение о механизме
передачи было разработано Л.В. Громашевским. Согласно сформулированному им
2
основному закону, паразитизм есть результат эволюционного процесса приспособления вида
микроорганизмов как к условиям существования в определенных видах
Рис 2 Схема механизма передачи инфекции
биологических хозяев, так и к распространению в популяциях этих хозяев. Механизм
передачи есть обязательное условие существования паразита как вида в природе.
Исторически выработанный тип механизма соответствует локализации возбудителя в
организме человека, а локализация возбудителя определяет такой выход паразита во
внешнюю среду.
Возбудители зоонозов сохраняются в организме больных животных, и механизм их
передачи возможен только при эпизоотическом процессе. В отношении человека можно
говорить лишь о механизме заражения или других путях передачи возбудителей зоонозов.
Поскольку животные являются хранителями возбудителя в природе и могут обитать только в
определенных климатогеографических регионах, то многим зоонозам характерна природная
очаговость. В природных очагах болезни возбудитель может циркулировать в популяциях
диких животных-хозяев неопределенно долго независимо от вмешательства человека.
Механизм передачи возбудителей инфекции сложен и состоит из трех последовательных фаз: выделения возбудителя из организма, пребывания его во внешней среде и
внедрения в новый организм. Механизм передачи соответствует основной локализации
возбудителя в организме хозяина. Так, локализации возбудителя в желудочно-кишечном
тракте соответствует алиментарный (фекально-оральный) путь распространения,
локализации в верхних дыхательных путях — воздушно-капельный (аэрозольный), в крови
— трансмиссивный путь, т.е. путь передачи возбудителя через кровососущих насекомых;
локализации на наружных покровах тела соответствует заражение путем непосредственного
соприкосновения.
Теория природной очаговости была разработана Е.Н. Павловским. В соответствии с
ней ареал природных очагов определяется ареалом животных — естественных хозяев
возбудителя-паразита, а при трансмиссивных инфекциях — и ареалом переносчика.
Природная очаговость установлена для многих инфекционных болезней как с
трансмиссивным, так и с другими механизмами передачи инфекции: чумы, туляремии,
сибирской язвы, клещевого энцефалита, лептоспироза, бешенства, геморрагических
лихорадок и др. Положения теории природной очаговости можно распространить и на
некоторые сапронозы, резервуаром возбудителей которых являются абиотические объекты
внешней среды. Так, выделяют почвенные и водные микроорганизмы, естественной
3
экосистемой для которых является соответствующая среда. Сегодня уже есть немало
оснований утверждать, что растения могут быть самостоятельным природным резервуаром
ряда микроорганизмов (листерии, иерсинии и др.). Кроме того, при обитании в воде или
почве микроорганизмы активно используют для своей жизнедеятельности населяющий их
живой мир (различные гидробионты, водоросли и др.).
Научно-технический прогресс порой провоцирует появление мест обитания
возбудителей инфекции в объектах окружения человека. Техногенные очаги представляют
относительно замкнутые системы с автономной циркуляцией занесенных из естественных
экосистем возбудителей инфекций. Здесь создаются особые, нередко весьма благоприятные
условия существования микроорганизмов - как абиотические (температура и др.), так и
биотические (микрофлора, микрофауна, растительность). На современном уровне знаний, по
мнению В.Ю. Литвина (1989), можно выделить несколько основных типов очагов,
различающихся условиями существования возбудителей, путями их циркуляции и
закономерностями эпидемического проявления инфекций:
1. Системы водоснабжения, кондиционирования воздуха, вентиляции, охлаждения
бытовых и сточных вод, где возбудители существуют в водной среде, а люди заражаются
водным и аэрозольным путем (легионеллез, некоторые кишечные инфекции, псевдомонозы,
микозы и др.).
2. Системы тепличных хозяйств, централизованного хранения и переработки
продуктов, общественного питания, где патогенные микроорганизмы могут обитать и
накапливаться как в самих пищевых продуктах, так и на поверхности оборудования,
обусловливая заражение людей алиментарным путем (иерсиниозы, листериоз, кишечные
инфекции и др.).
3. Системы медицинского обслуживания: стационары разного профиля, родильные
дома, амбулатории, в которых, помимо двух предыдущих каналов циркуляции возбудителей,
создаются дополнительные условия инфицирования во время проведения хирургических и
инвазивных процедур, существование бактерий в растворах и т.п. (стафилококковая,
синегнойная инфекция, вирусы иммунодефицита человека, гепатитов В и С и др.).
4. Системы замкнутого обеспечения человека: подводные лодки, бункеры ракетных
установок, космические корабли и их земные аналоги (тренажеры), казармы и тюрьмы, где,
очевидно, условия для обитания возбудителей особо благоприятны.
Эпидемически безопасные в естественных местах обитания многие микроорганизмы в
техногенных очагах инфекции становятся опасными для жизни человека. Возбудители
инфекционных заболеваний не ограничены только группой истинно патогенных
микроорганизмов. Есть основание полагать, что в инфекционной патологии XXI века
ведущие позиции займут сапрофиты, повсеместно распространенные в природе
микроорганизмы — обитатели почвы, воды и наземных экологических систем.
Инфекционные болезни человека подразделяют на четыре группы:
1. Инфекции дыхательных путей (воздушно-капельные или аэрозольные) —
возбудитель выделяется с секретом верхних дыхательных путей или полости рта и
передается через воздух (рис. 3). Заражение происходит посредством воздушно-капельного
механизма передачи (при нестойких во внешней среде микроорганизмах — грипп, корь,
ветряная оспа, краснуха и др.), воздушно-пылевого или через предметы внешней среды (при
устойчивых возбудителях — дифтерия, туберкулез и др.). Основным элементом внешней
среды, куда возбудитель из зараженного организма попадает с капельками слюны или слизи
(I стадия), является воздух. II стадия механизма передачи реализуется через капельную,
капельно-ядрышковую или пылевую фазу аэрозоля. В III стадии передачи возбудитель
проникает в организм людей при физиологическом вдохе. При выдохе, чиханье и разговоре
выделяются в основном возбудители, локализующиеся в верхних отделах дыхательных
путей (слизистая оболочка рта, носа и носоглотки). При кашле в воздух выбрасываются
возбудители, локализующиеся в более глубоких отделах дыхательного тракта. Капельки кон-
4
центрируются вокруг источника выделения на расстоянии 1—2 м, редко распространяясь
дальше. При подсыхании капельная фаза
Рис 3 Аэрозольный механизм передачи инфекции
аэрозоля переходит в капельно-ядрышковую, при которой происходит массовая гибель
микроорганизмов. Крупные капли быстро оседают и подсыхают, превращаясь в пылы
Ядрышки с размером частиц менее 100 мкм могут долго находиться в воздухе, перемещаться
с конвекционными токами внутри комнаты и проникать через коридоры и вентиляционные
ходы за ее пределы. Оседают они медленно. При уборке помещения, движении людей и под
влиянием других факторов создается вторичная пылевая фаза аэрозоля. Важным источником
формирования пылевой фазы инфекционного аэрозоля является мокрота (при туберкулезе), а
также при дополнительной локализации возбудителя в организме, например корочки кожных
поражений. В последнем случае существенное значение в формировании инфицированной
пыли имеет белье.
2. Кишечные (алиментарные) инфекции — возбудитель выделяется с фекалиями
или мочой, при некоторых заболеваниях (холера) — и с рвотой. Заражение происходит через
рот. Важнейшими факторами передачи инфекции служат вода и пищевые продукты (рис. 4).
В организм детей возбудитель может попадать через рот при сосании пальцев или игрушек.
При плохих санитарно-гигиенических условиях механическими переносчиками
возбудителей могут стать мухи. Примером кишечных болезней являются брюшной тиф,
шигеллезы, холера и др. Первичными факторами передачи возбудителя являются различные
факторы внешней среды, на которые попадают испражнения больных. Путь возбудителей,
выделенных с фекалиями, может быть длинным, со сменой промежуточных и конечных
факторов передачи. Элементы окружающей среды, обеспечивающие переход возбудителя из
одного организма в другой, принято называть факторами передачи инфекции, а
совокупность этих факторов, обеспечивающих распространение соответствующей болезни,
— путем передачи инфекции. Обычно при фекально-оральном механизме передачи
возбудителей указывают на три пути: бытовой, пищевой и водный. Такое подразделение
основано на выделении конечного фактора передачи. Отдельные виды возбудителей с
кишечной локализацией характеризуются более узкой органотропностью.
5
Рис 4 Фекально-оральный механизм передачи инфекции
Так, возбудитель холеры размножается в просвете тонкой кишки, возбудители
дизентерии — в слизистой оболочке толстой кишки, возбудители брюшного тифа — в
лимфатических узлах кишечника с выходом в его просвет через кровь и желчные пути, вирус
гепатита А — в ткани печени с выходом в просвет кишечника через желчные пути.
Энтеровирусы, помимо основной локализации в кишечнике, дополнительно локализуются в
верхних дыхательных путях. Все это определяет своеобразие эпидемиологии отдельных
нозологических форм инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи.
3. Кровяные (трансмиссивные) инфекции — возбудитель находится в кровяном русле, и
для его переноса необходим кровососущий переносчик (вши, блохи, комары, клещи и др.).
Примером таких болезней являются сыпной тиф, малярия, клещевой энцефалит, желтая
лихорадка и др. Неодинаковая активность переносчиков в разное время года по-разному
влияет на уровень заражаемости и заболеваемости людей. В организме переносчиков
прослеживается специфический цикл размножения и накопления возбудителя (у вши — при
сыпном и возвратном тифе, у блохи — при чуме, у комара — при малярии). Наконец,
возбудитель может длительно сохраняться в организме членистоногих, передаваясь
потомству через откладываемые яйца (трансовариально). Таким путем передается от одного
поколения клещей другому вирус клещевого энцефалита.
4. Инфекции наружных покровов — возбудитель находится на наружных покровах
(коже, волосах, слизистых) или во внешней среде. Заражение происходит при
непосредственном соприкосновении, реже через загрязненные возбудителем объекты, руки,
почву и др. К этим болезням относятся разнообразные кожные и венерические болезни,
раневые инфекции (столбняк, Газовая гангрена и др.), а также болезни, связанные с укусами
животных (бешенство, содоку).
Есть болезни, возбудитель которых распространяется не одним, а двумя, тремя и даже
четырьмя возможными механизмами передачи (цитомегало-вирусная, стрепто- и
стафилококковая инфекции, чума и др.). Л.В. Громашевский сформулировал четыре
основных механизма передачи возбудителей заразных болезней между особями одних
поколений — горизонтальная передача. В последние годы внимание исследователей привлек
«вертикальный» способ передачи, обеспечивающий внутриутробный переход возбудителя от
матери к плоду, т.е. непосредственно от одного поколения к другому. Гематогенноплацентарная передача возбудителей характерна для краснухи, токсоплазмоза, вирусов
6
герпеса, иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов В и С и др. Кроме того, при
прохождении через родовые пути новорожденные могут инфицироваться возбудителями
гонореи, сифилиса, герпеса и др.
Перечисленные механизмы передачи инфекционных болезней характерны для
распространения возбудителей в естественных условиях и определяются местом
локализации возбудителей в организме человека. В реальной жизни возможны и
искусственные (артифициальные) способы передачи возбудителей. Парентерально можно
заразиться инфекционными болезнями при нарушении санитарно-гигиенического и
противоэпидемического режима в медицинских учреждениях через медицинские
инструменты и приборы, при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях,
сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Этот путь
передачи интенсивно действует среди определенных групп населения, особенно среди
наркоманов. Иногда случаются заражения необычными путями в лабораториях, при
производстве бактерийных и вирусных препаратов и т.д.
Восприимчивость и иммунитет. Под восприимчивостью понимают способность
организма отвечать на внедрение возбудителя инфекции рядом специфических
патологических реакций. Восприимчивость к инфекционным болезням определяется прежде
всего неодинаковой чувствительностью организма на внедрение патогенного возбудителя.
Она зависит от состояния организма человека, его возраста, пола, от качественной
характеристики патогенного агента, его дозы и конкретных условий места и времени
развития эпидемического процесса. На инфекционный процесс влияют специфический
иммунитет и неспецифическая резистентность организма. Ряд болезней, так называемые
оппортунистические инфекции (герпес, цитомегалия, токсоплазмоз и др.), возникает на фоне
приобретенных или врожденных иммунодефицитов. После перенесенных инфекций в
большинстве случаев образуется постинфекционный иммунитет, при введении средств
активной иммунизации (вакцины и анатоксины) формируется искусственный иммунитет.
Коллективный иммунитет — это способность коллектива противостоять поражающему действию возбудителя инфекции. Иммуноструктура населения (коллектива)
состоит из распределения отдельных членов коллектива по уровню восприимчивости к
данному возбудителю. Она отражает состояние иммунитета к определенному возбудителю,
приобретенного в результате перенесенных заболеваний, латентной или активной
иммунизации.
Проявления эпидемического процесса.
Эндемическая заболеваемость, или эндемия, — это постоянно регистрируемая на
определенной территории заболеваемость определенной болезнью, обусловленная
социальными и природными условиями.
Экзотическая заболеваемость — заболеваемость, несвойственная данной местности.
Она возникает в результате заноса или завоза возбудителя с других территорий.
Повсеместное распространение по всему земному шару характерно для большинства
антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних животных. Территориальная
неравномерность распределения заболеваний характерна для зоонозов, резервуаром
возбудителя которых являются дикие животные, и ряда антропонозов, что регулируется природными и социальными условиями. Территорию распространения заболеваний называют
нозоареалом. С известной долей условности все инфекционные болезни по особенностям их
территориального распространения и типу нозоареала можно объединить в две группы: с
глобальным и региональным распределением. Глобальное распространение характерно
для большинства антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних животных.
Региональное распространение заболеваний свойственно прежде всего природно-очаговым
инфекциям.
В зависимости от интенсивности распространения болезни эпидемический процесс
может проявляться в виде спорадической заболеваемости, групповых заболеваний
7
(эпидемических вспышек), эпидемий и пандемий (рис. 5). Принято считать, что главное
отличие перечисленных форм заключается в количественной стороне вопроса, т.е. под
Рис 5 Проявления эпидемического процесса
Спорадической заболеваемостью понимаются единичные, не связанные между
собой, неповсеместные и нерегулярные заболевания.
Эпидемической вспышкой называются групповые заболевания, связанные с одним
источником (путями и факторами передачи) инфекции и не выходящие за пределы семьи,
коллектива, населенных пунктов.
Эпидемия — это более интенсивное и широкое распространение инфекционной
болезни, охватывающее население целого региона страны или нескольких стран. Иначе
говоря, это ряд переходящих и наслаивающихся вспышек на больших территориях. И
наконец,
Пандемия — это повсеместная эпидемия, интенсивно распространяющаяся во
многих странах или даже во всех частях света. Иногда под спорадической заболеваемостью
понимают регулярно наблюдаемый, cложившийся для данной местности уровень
заболеваемости, а под эпидемией — заболеваемость, превышающую обычную для данной
местности норму.
Для инфекционных болезней характерны колебания уровня заболеваемости в
многолетней и годовой (помесячной) динамике. В многолетней динамике выделяют
эпидемическую тенденцию, цикличность и нерегулярные колебания заболеваемости.
Годовая динамика включает межсезонный, средний круглогодичный уровень и сезонное
повышение заболеваемости. Инфекционные болезни поражают неодинаково разные
социально-возрастные группы населения. Интерпретация этих проявлений зависит от
эпидемиологических
особенностей
болезни.
При
инфекционных
болезнях
с
активнодействующим аэрозольным механизмом передачи основное значение имеет
иммунологический фактор, и болеют ими преимущественно дети раннего возраста,
посещающие организованные коллективы. Зоонозными инфекциями чаще заражаются взрослые люди, в профессиональные обязанности которых входит уход за животными или
переработка животного сырья. В то же время некоторые кишечные инфекции
распространены среди определенных возрастных и профессиональных групп населения,
связанных с возможностью заражения через пищу или воду.
Взаимозависимость элементов эпидемического процесса позволяет рассматривать его
как сложное социально-биологическое явление, при этом приоритет в значительной части
случаев принадлежит социальным факторам. Социальная среда исключительно
многообразна по проявлениям и возможностям воздействия на эпидемический процесс. Ее
конкретные элементы активизируют или тормозят эпидемический процесс, способствуя или
препятствуя жизнедеятельности возбудителей инфекций, реализации путей передачи, а
также повышают или снижают восприимчивость людей к возбудителю. Вместе с тем при
болезнях, главным образом с аэрозольным механизмом передачи, заболеваемость
регулируется инфекционно-иммунологическим взаимодействием развития эпидемического
8
процесса, сопровождающимся нарастанием или падением коллективного иммунитета и
изменением биологических свойств циркулирующего возбудителя.
Теория саморегуляции эпидемического процесса, разработанная В.Д. Беляковым
(1921 — 1996), акцентирует внимание на внутренних механизмах развития эпидемического
процесса, характеризуя явления, свойственные его биологической основе, т.е паразитарной
системе. В соответствии с теорией саморегуляции, движущей силой функционирования
паразитарной системы эпидемического процесса является взаимообусловленная
изменчивость биологических свойств взаимодействующих гено- и фенотипически
гетерогенных популяций паразита и хозяина. Динамику эпидемического процесса во
времени теория объясняет фазовой самоперестройкой популяций паразита, происходящей
под влиянием изменений в иммунном статусе популяции хозяина. Основные постулаты
теории убеждают в ее применимости к тем инфекциям, механизм передачи возбудителей
которых обеспечивает постоянное массовое распространение возбудителя и при которых
формируется иммунитет, способный регулировать взаимодействие популяций паразита и
хозяина.
В соответствии с социально-экологической концепцией, разработанной Б.Л.
Черкасским, паразитарная система является хотя и важнейшей, но лишь составной частью,
одним из уровней целостной системы эпидемического процесса. Паразитарная система
посредством механизма передачи связана с природной средой обитания, образуя в
совокупности эпидемиологическую экосистему, или экосистемный уровень системы
эпидемического процесса. Экосистемный уровень отражает экологию паразита в популяциях
биологических хозяев и на объектах окружающей среды, которые являются регуляторами
жизнедеятельности, гетерогенности и изменчивости структуры популяции паразита. На этом
уровне социальные факторы влияют на паразитарную систему извне, играя роль внешних
условий ее функционирования.
Создать рациональную классификацию инфекционных болезней пытались с давних
пор, при этом широко использовали самые разные подходы и классификационные признаки.
В руководстве по Международной статистической классификации болезней и связанных с
ними проблем здоровья населения (10-й пересмотр), принятой 43-й Всемирной ассамблеей
здравоохранения (1992), выделен первый класс — «некоторые инфекционные и
паразитарные болезни». В этот класс включен даже неполный перечень острозаразных болезней, а многие инфекционные болезни разбросаны по всем классам классификации.
Впервые последовательно выдержанную классификацию инфекционных болезней,
основанную на едином признаке (локализации возбудителя в организме), предложил Л.В.
Громашевский. Он считал, что рациональная классификация инфекционных болезней
является не только высшим обобщением достижений науки, но и теоретическим ключом для
планирования системы эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями вплоть
до их искоренения. В соответствии с основной локализацией в организме, определяющей
механизм передачи инфекции, все инфекционные болезни подразделены Л.В. Громашевским
на четыре группы: 1) кишечные инфекции; 2) инфекции дыхательных путей; 3) кровяные
инфекции; 4) инфекции наружных покровов. Вместе с тем для практических нужд
первоочередное значение имеют и такие не менее важные показатели, как характеристика
основных резервуаров возбудителей инфекции (человек, животное и абиотическая среда) и
закономерности передачи возбудителей людям от этих резервуаров. Действительно,
локализация возбудителя в организме может быть множественной. Для зоонозных инфекций
характерно несколько механизмов передачи, причем определить главный подчас трудно. Ряд
сапронозов вообще не имеет закономерного механизма передачи инфекции. Как правило, и
человек, и теплокровное животное являются биологическим тупиком для возбудителя, поэтому закономерной «цепной» передачи его от особи к особи не существует. С
эпидемиологических позиций данный класс инфекций целесообразно разделить по
природным резервуарам (основная среда обитания) возбудителей, определяющим специфику
эпидемического проявления разных сапронозных инфекций. На современном этапе развития
9
эпидемиологической науки наиболее рациональна классификация, предложенная Б.Л.
Черкасским (1994). Она отражает не только специфику резервуара возбудителей, но и
особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров (табл. 1).
Только сочетание экологических и эпидемиологических признаков способно отразить
эпидемиологическую специфику каждой инфекционной (паразитарной) болезни.
Противоэпидемические мероприятия
противоэпидемической работы
и
основы
организации
Противоэпидемические мероприятия можно определить как совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих
предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение
заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций.
Противоэпидемические мероприятия проводят в случае возникновения (выявления)
инфекционной болезни, профилактические — постоянно, независимо от наличия или
отсутствия инфекционного больного.
Основу профилактики инфекционных болезней в масштабе страны составляют
повышение материального благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным
жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.
Медицинские аспекты профилактики инфекционных болезней включают
систематический санитарный контроль за водоснабжением населения; санитарный и
бактериологический контроль за качеством пищевых продуктов, санитарным состоянием
предприятий пищевой промышленности и объектов общественного питания, торговли и
детских учреждений; проведение плановых дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных мероприятий; плановую специфическую профилактику среди населения;
осуществление мер по санитарной охране границ с целью предупреждения заноса на
территорию страны из-за рубежа инфекционных болезней и др.
Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения
включает медицинские и немедицинские силы и средства. Важную роль в обеспечении
противоэпидемического режима играют исполнители немедицинского профиля. Комплекс
различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населенных
пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы,
учреждения, предприятия при активном участии населения. Исполнение целого ряда
противоэпидемических мероприятий осуществляют лечебно-профилактические учреждения.
Санитарно-эпидемиологическая служба главным образом управляет этой деятельностью.
Она включает диагностическую (эпидемиологическая диагностика), организационную,
методическую и контрольную функции. Исполнительская функция санитарноэпидемиологических учреждений ограничивается проведением отдельных мероприятий по
иммунопрофилактике и дезинфекции, противоэпидемической работой в очаге инфекции.
Сложность управленческой деятельности санитарно-эпидемиологических учреждений
заключается в том, что для борьбы с инфекционными заболеваниями требуется привлечение
сил и средств, учреждениям не подчиненных.
Правовые аспекты противоэпидемической деятельности закреплены в законодательных документах. Так, в соответствии с Конституцией РФ (ст. 42) каждый
гражданин России имеет право на благоприятную среду обитания и достоверную
информацию о ее состоянии. Гражданский кодекс РФ (гл. 59), Основы законодательства РФ
об охране здоровья населения, закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения России», Положение о государственной санитарноэпидемиологической службе РФ регламентируют права и обязанности граждан и
медицинских работников в решении задач санитарно-эпидемиологического благополучия и
сохранения здоровья населения.
В систему государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской
Федерации входят:
10
1) Департамент
санитарно-эпидемиологического
надзора
центрального
аппарата
Министерства здравоохранения Российской Федерации;
2) центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах
Российской Федерации, городах и районах, центры государственного санитарноэпидемиологического надзора на водном и воздушном транспорте (региональные и
зональные);
3) научно-исследовательские учреждения санитарно-гигиенического и эпидемиологического
профиля;
4) дезинфекционные станции;
5) государственные
унитарные
предприятия
по
производству
медицинских
иммунобиологических препаратов;
6) санитарно-эпидемиологическая служба Федерального управления медико-биологических
и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации,
подведомственные ему центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
7) другие санитарно-эпидемиологические учреждения.
Органы и учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора во
взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения разрабатывают целевые
комплексные программы профилактических и оздоровительных мероприятий по важнейшим
проблемам охраны здоровья населения, принимают совместные решения по вопросам
профилактики заболеваний людей; изучают состояние здоровья населения и
демографическую ситуацию в связи с воздействием неблагоприятных факторов среды
обитания человека; организуют и контролируют работу по профилактике инфекционных
(паразитарных), профессиональных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений
людей. Мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в
войсках и на специальных объектах Министерства обороны, Министерства путей
сообщения, Министерства внутренних дел, органов государственной безопасности
осуществляют специальные службы этих министерств и ведомств.
Мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями могут быть эффективны и
результативны в более короткий срок только при систематическом? плановом и
комплексном их проведении.
Проблемно-тематические и программно-целевые планы ориентированы на
конечный результат. В планах подобной типа наиболее отчетливо осуществляется принцип
специализации кооперирования работ, обеспечивающий наилучшие результаты в
достижении конечной цели — снижении и ликвидации инфекционной заболеваемости.
Функционально-отраслевые планы используют внутри отдельных учреждений
системы противоэпидемической защиты населения, они удобны для определения объема и
характера работы конкретного отдела, лаборатории и других структурных подразделений.
Выше указывалось, что эпидемический процесс возникает и поддерживается при
наличии трех факторов: источника инфекции, механизма передачи возбудителя и
восприимчивости населения. Устранение одного из факторов неизбежно приводит к
прекращению эпидемического процесса и, следовательно, исключает возможность
существования инфекционной болезни. Поэтому профилактические и противоэпидемические
мероприятия могут быть эффективными в том случае, если они направлены на
обезвреживание (нейтрализацию) источника, инфекции, перерыв путей передачи
возбудителя и повышение невосприимчивости населения (табл. 3).
В отношении источника инфекции при антропонозах выделяют диагностические,
изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия, а при зоонозах —
санитарно-ветеринарные и дератизационные.
Мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителя являются санитарногигиеническими. В самостоятельную группу можно выделить дезинфекционные и
дезинсекционные мероприятия.
11
Таблица 3. Группировка противоэпидемических мероприятий по их направленности на
звенья эпидемического процесса
Звенья эпидемического процесса
Противоэпидемические мероприятия
Источник инфекции (больной человек) Выявление, диагностика, изоляция, лечение,
Механизм
передачи
Восприимчивый диспансерное
наблюдение
за
организм
реконвалесцентами Санитарно-гигиенические
и
дезинфекционно-дезинсекционные
мероприятия.
Иммунопрофилактика,
экстренная профилактика
Мероприятия по защите популяции хозяина в основном представлены вакцинацией
населения, цель которой — создать специфическую невосприимчивость (иммунитет) к
отдельным инфекционным заболеваниям. Отдельную группу представляют лабораторные
исследования и саштарно-просветительная работа, которые не могут быть отнесены ни к
одному направлению, однако выполняются в интересах каждого из них.
Раннее и полное выявление инфекционных больных является предпосылкой
своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических
мероприятий в очаге. Различают пассивное и активное выявление инфекционных больных.
В первом случае инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному
или его родственникам. К методам активного выявления инфекционных больных относят:
выявление больных по сигналам санитарного актива, подворные обходы, выявление больных
и носителей при различных профилактических осмотрах и обследованиях (группы риска).
Так, обязательному медицинскому осмотру и лабораторному обследованию подлежат дети
перед поступлением в детское дошкольное учреждение, взрослые при приеме на работу на
пищевые предприятия. К активному выявлению следует также отнести выявление
инфекционных больных при проведении медицинского наблюдения в эпидемических очагах.
Система регистрации инфекционных больных, принятая в нашей стране, обеспечивает:
1) своевременную осведомленность санитарно-эпидемиологических учреждений и органов
здравоохранения о выявлении случаев инфекционных заболеваний в целях принятия всех
необходимых мер для предотвращения их распространения или возникновения
эпидемических вспышек;
2) правильный учет инфекционных заболеваний;
3) возможность проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.
Все медицинские данные об инфекционных больных заносятся в основную
медицинскую документацию, соответствующую специфике лечебно-профилактического
учреждения (ЛПУ): медицинскую карту стационарного больного, медицинскую карту
амбулаторного больного, историю развития ребенка, медицинскую карту больного
венерическим заболеванием и др. В общепринятом порядке на каждый случай заболевания
заполняют статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов,
талон амбулаторного пациента. На каждый случай заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укус, ослюнение животными заполняют экстренное извещение об
инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции
на прививку — форма № 58. Извещение отсылают в течение 12 ч в территориальный центр
санэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства
больного). ЛПУ, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное
извещение и в течение 24 ч отослать его в центр санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания, указав измененный диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз и
результаты лабораторного обследования.
12
Для персонального учета инфекционных больных и последующего контроля полноты
и сроков передачи информации в центр санэпиднадзора сведения, из экстренного извещения
вносят в специальный журнал учета инфекционных заболеваний — форма № 60.
Эффективность мероприятий в отношении источников инфекции в значив тельной
степени определяется диагностикой, требования к которой с эпидемиологических позиций в
основном обусловлены выбором достоверных и прежде всего ранних методов. Принципы
диагностических ошибок связаны с трудностями дифференциальной диагностики
клинически сходных инфекционных заболеваний, полиморфизмом клинических проявлений
многих из них, недоучетом эпидемиологических данных и недостаточным использованием
возможностей лабораторного подтверждения. Качество диагностики существенно
улучшается при сочетанном использовании различных методов. При таких инфекционных
заболеваниях, как корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, скарлатина и при некоторых
других, диагноз практически всегда ставится клинически и отчасти эпидемиологически.
Лабораторные методы диагностики широкого применения при этих инфекционных болезнях
пока не получили. При наличии большого набора методов лабораторной диагностики
следует каждому из них дать правильную эпидемиологическую оценку. Так, например, при
брюшном тифе раннюю диагностику заболевания осуществляют, используя метод выделения
возбудителя из крови (гемокультура) и серологические тесты (реакция Видаля, Viгемагглютинация). При ретроспективной постановке диагноза применяют методы более
поздней диагностики, с помощью которых возбудителя выделяют из кала, мочи, желчи. Эти
методы используют для подтверждения диагноза и выявления бактерионосителей.
Сложность многих лабораторных тестов ограничивает возможность их широкого применения. Именно по этим причинам адено- и энтеровирусные инфекции часто не
диагностируются, хотя встречаются повсеместно.
Меры в отношении источника инфекции в эпидемическом очаге следует
рассматривать как эффективные в тех случаях, когда в соответствии с патогенезом болезни
больного изолируют до наступления заразного периода и на весь его срок (брюшной и
сыпной тиф) Эти меры оценивают как малоэффективные, если больного изолируют в начале,
в разгар или даже в конце заразного периода (вирусный гепатит, корь, ветряная оспа и др.).
Больного или носителя изолируют, как правило, помещая в соответствующее ЛПУ
вплоть до полного клинического выздоровления или достижения эффективной санации
носителя. Сроки и условия изоляции определены специальными инструкциями. При ряде
инфекционных болезней допускается изоляция больного или носителя на дому при
соблюдении условий, исключающих возможность передачи инфекции. Есть ряд болезней,
при которых госпитализация обязательна и предусмотрена законодательными документами.
Инфекционных больных госпитализируют силами ЛПУ на специальном транспорте,
подлежащем дезинфекции.
При зоонозах домашних животных наиболее радикальной мерой является их
уничтожение. В отдельных случаях, если речь идет о высокоценных породах животных,
прибегают к лечению или созданию специальных хозяйств для содержания и санации
пораженного скота. Наряду с обеззараживанием источников инфекции проводят
мероприятия по уничтожению эктопаразитов — переносчиков возбудителей. При зоонозах
такие меры проводит ветеринарная служба, которая предоставляет соответствующую
информацию санитарно-эпидемиологической службе.
При зоонозах диких животных (природно-очаговые болезни) проблема заключается в
истреблении или уменьшении плотности популяции иногда на больших территориях,
особенно при обнаружении случаев чумы, бешенства и др. Эти мероприятия являются
дорогостоящими и проводятся по эпидемиологическим или эпизоотологическим показаниям
специализированными учреждениями здравоохранения и ветеринарной службы.
Хозяйственное освоение территорий (распашка степей, мелиорация, лесонасаждение)
приводит зачастую к ликвидации природных очагов инфекционных болезней.
13
Режимно-ограничительные мероприятия проводят в отношении лиц, подвергавшихся или подверженных риску заражения. Продолжительность этих мероприятий
определяется временем опасности заражения лиц, контактирующих с больным или
носителем, плюс максимальный инкубационный период. Можно выделить три категории
режимно-ограничительных мероприятий: усиленное медицинское наблюдение, обсервация и
карантин.
Усиленное медицинское наблюдение направлено на активное выявление инфекционных больных среди лиц, находившихся в общении с больным (носителем) дома, по
месту работы, учебы и т. д. Среди этих лиц в течение максимального инкубационного
периода болезни проводят опрос, медицинское обследование, термометрию, лабораторные
исследования и др.
Обсервация (наблюдение) — усиленное медицинское наблюдение за здоровьем
людей, которые находятся в зоне карантина и намерены ее покинуть.
Карантин — режимно-ограничительное мероприятие в системе противоэпидемического обслуживания населения, предусматривающее полную изоляцию контактных
лиц, обеспечиваемую вооруженной охраной, при возникновении очагов особо опасных
инфекций. При менее опасных инфекциях карантин означает введение некоторых
мероприятий по разобщению лиц, бывших в контакте с больным, запрещение приема новых
или перевода детей из группы в группу в организованных коллективах, недопущение лиц,
общавшихся с больным, в детские коллективы, на пищевые предприятия, ограничение их
контакта с другими лицами.
Характер мероприятий по разрыву путей передачи инфекции зависит от особенностей
эпидемиологии заболевания и степени устойчивости возбудителя во внешней среде. Успех
обеспечивают общесанитарные мероприятия, которые проводят независимо от наличия
заболеваний, — санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами, очистка
населенных мест от нечистот, борьба с выплодом мух и т.д. Общесанитарные мероприятия
играют решающую роль в профилактике кишечных инфекционных болезней. Кроме
общесанитарных мероприятий, большое значение в пресечении дальнейшей передачи
инфекции играют дезинфекция, дезинсекция и дератизация.
При инфекциях дыхательных путей фактором передачи является воздух, поэтому
столь трудны меры по разрушению механизма передачи, особенно в больничных условиях и
организованных коллективах. Разработка способов и приборов для дезинфекции воздуха в
таких условиях необходима, и такая работа ведется. Для индивидуальной профилактики в
очаге инфекции рекомендуют ношение марлевых повязок.
Перерыв механизма передачи при инфекциях наружных покровов достигается
повышением общей и санитарной культуры населения, улучшением жилищных условий,
санитарной обстановки в быту и на производстве. Огромное значение мер по перерыву
механизма передачи ярко проявляется при болезнях кровяной группы, при которых
фактором передачи является живой переносчик (вши, комары, клещи и др.).
Мероприятия по повышению невосприимчивости населения сводятся как к общеукрепляющим мерам, повышающим неспецифическую резистентность организма, так и к
созданию специфического иммунитета проведением профилактических прививок.
Направленность мероприятий зависит от особенностей инфекции. Наряду с
комплексным подходом к противоэпидемической деятельности решающими будут меры,
направленные на наиболее уязвимое и доступное звено. Так, при кишечных инфекциях
основу профилактики составляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий,
направленных на перерыв путей передачи болезней и предупреждение заражения населения.
В то же время эти мероприятия малоэффективны при инфекциях дыхательных путей, так как
практически невозможно прервать чрезвычайно активно действующий при них аэрозольный
механизм передачи возбудителей инфекции. Регулирует заболеваемость инфекциями
дыхательных путей иммунологический фактор. В связи с этим решающую роль в
профилактике этой группы инфекций играют мероприятия по специфической иммунизации
14
населения с целью создания высокой прослойки коллективного иммунитета.
Соответственно, те болезни, в борьбе с которыми разработаны вакцины, относятся к
управляемым средствами иммунопрофилактики. К таким инфекциям относят ряд
аэрозольных антропонозов (корь, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит и др.). К инфекциям, управляемым санитарно-гигиеническими мероприятиями, относят антропонозы с
фекально-оральным механизмом передачи (шигеллезы, брюшной тиф, вирусные гепатиты А
и Е и др.). Однако при полиомиелите устойчивое снижение заболеваемости стало
возможным лишь после разработки и широкого использования живой вакцины.
Профилактика заболеваемости людей зоонозами домашних животных обеспечивается
санитарно-ветеринарными мероприятиями и прививками, а природно-очаговыми
инфекциями — режимно-ограничительными и прививочными мероприятиями. Удельный вес
отдельных мероприятий различен и зависит не только от характера инфекции, но и от той
санитарно-эпидемиологической ситуации, в которой их проводят.
Успех противоэпидемической работы складывается из качества используемых
средств, достаточности объема, своевременности и полноты проводимых мероприятий.
Эффективность противоэпидемических мероприятий — это их способность изменять
уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости, предотвращать или
уменьшать связанный с заболеваемостью ущерб здоровью населения. Эффективность
противоэпидемических мероприятий принято рассматривать в трех аспектах:
эпидемиологическом, социальном и экономическом.
Под эпидемиологическим эффектом противоэпидемических мероприятий понимают
величину предотвращенных инфекционных заболеваний населения и связанных с
заболеваемостью явлений. Характеризуют эпидемиологический эффект изменения уровня
заболеваемости инфекционными болезнями населения или отдельных его групп и выражают
в виде индекса эффективности.
Социальная эффективность противоэпидемических мероприятий связана с
предотвращением убыли населения в целом и уменьшением смертности и инвалидности, в
частности дееспособного населения.
Экономическая эффективность тесно связана с социальной. Она выражается тем
экономическим эффектом, который достигнут в результате сохранения трудоспособности
населения и предотвращения расходов общества на лечение больных, содержание
нетрудоспособных, проведение мероприятий в эпидемических очагах и т.д.
Эпидемиологический, социальный и экономический аспекты отдельных мероприятий
в деятельности противоэпидемической системы в целом взаимосвязаны.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор представляет информационную систему обеспечения
органов здравоохранения сведениями, необходимыми для осуществления мероприятий по
профилактике и снижению заболеваемости населения. За рубежом его называют надзором за
здоровьем населения. Являясь сугубо информационной системой, эпидемиологический
надзор служит основой для разработки стратегии и тактики, рационального планирования,
реализации,
корректировки
и
усовершенствования
деятельности
санитарнопротивоэпидемической службы по борьбе с инфекционными болезнями и по их профилактике. Основные положения эпидемиологического надзора (сбор, анализ, интерпретация и
передача информации о состоянии здоровья населения) можно распространить и на
неинфекционные
заболевания.
Применительно
к
инфекционным
болезням
эпидемиологический надзор, по мнению Б.Л. Черкасского (1994), можно определить как
систему динамического и комплексного слежения (наблюдения) за эпидемическим
процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и
повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Мониторинг — часть эпидемиологического надзора, ответственная за диагностику
ситуации
и
разработку непосредственных
тактических
действий
санитарноэпидемиологической службы. Конечная цель эпидемиологического надзора - выработка
15
научно обоснованного комплекса управляющих стратегических решений и последующая
оценка эффективности всей системы — выходит за рамки эпидемиологического
мониторинга. При динамической оценке эпидемиологической ситуации необходимо
учитывать как биологические (состояние популяции возбудителя, хозяев, их взаимодействия
друг с другом и средой обитания посредством специфического механизма передачи), так и
природно-социальные компоненты (условия труда, быта и отдыха населения) эпидемического процесса. Не следует оценивать эффективность эпидемиологического надзора по
степени его влияния на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости.
Влияние на эти проявления эпидемического процесса способна оказать только рациональная
система профилактики и борьбы с инфекцией. Эффективность эпидемиологического надзора
можно оценить лишь по способности обеспечить информацией, необходимой и достаточной
для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации.
Влияние системы эпидемиологического надзора на эпидемический процесс может сказаться
лишь опосредованно и зависеть от своевременности и целесообразности использования его
результатов при планировании, усовершенствовании и реализации профилактических и
противоэпидемических мероприятий.
В задачи эпидемиологического надзора входят (Б.Л. Черкасский, 1994):
• оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической
значимости инфекционной болезни;
• выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процесса данной
инфекционной болезни во времени;
• районирование территорий с учетом степени реального и потенциального
эпидемиологического неблагополучия по данной инфекционной болезни;
• выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания в
силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни;
• выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер проявлений
эпидемического процесса данной инфекционной болезни;
• определение адекватной системы профилактических и противоэпидемических
мероприятий, планирование последовательности и сроков их реализации;
• контроль масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и
противоэпидемических мероприятий в целях рациональной их корректировки;
• разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации. Эпидемиологический
надзор осуществляется в соответствии с комплексно-целевыми программами, специально
разрабатываемыми для каждой нозологической формы инфекционных болезней. Программы
надзора
включают
взаимосвязанные,
самостоятельные
разделы
(подсистемы):
информационно-аналитический
и
диагностический.
Информационно-аналитическая
подсистема является базовым разделом эпидемиологического надзора. В рамках этой подсистемы учитывают и регистрируют все формы проявления заболеваний, а также
прослеживают динамику носительства, заболеваемости, летальности и смертности. Объем
необходимых сведений в каждом случае определяется особенностями эпидемиологии
болезни, а также реальными возможностями противоэпидемической системы для
необходимого информационного обеспечения в конкретных условиях места и времени.
Различия в задачах надзора при отдельных инфекционных болезнях определяют набор
необходимой информации для полноценного изучения эпидемиологической ситуации. Так,
наряду с общим для всех программ надзора информационным обеспечением слежения за
уровнем, структурой и динамикой заболеваемости (смертности) при инфекциях,
управляемых средствами иммунопрофилактики, необходимы сведения об иммунном статусе
населения (иммунологический контроль) с оценкой напряженности иммунитета в группах
риска. В то же время при дифтерии актуально наблюдение за циркуляцией возбудителя
среди населения (бактериологический контроль, включающий данные о структуре, широте
циркуляции и биологических свойствах возбудителя). Для кори такие сведения не нужны.
Эпидемиологический надзор при кишечных инфекциях должен опираться на санитарно16
гигиенический контроль внешней среды, соблюдение санитарно-эпидемиологического
режима на пищевых объектах и т.д. При зоонозах необходим комплексный многоаспектный
эпизоотолого-эпидемиологический надзор, осуществляемый совместно санитарноэпидемиологической и ветеринарной службами.
Исходным пунктом разработки программы эпидемиологического надзора является
ретроспективный анализ местной эпидемиологической ситуации за предшествующий
период. Цель его определяется первоочередными направлениями эпидемиологического
надзора за изучаемой инфекционной болезнью в конкретных условиях. Логическим
продолжением ретроспективного эпидемиологического анализа является оперативный
эпидемиологический анализ, т.е. изучение динамики эпидемиологической ситуации для
принятия
оперативных
решений
по
управлению
эпидемическим
процессом.
Эпидемиологический диагноз предполагает оценку складывающейся ситуации и ее причин на
конкретной территории, среди определенных групп населения в изучаемый отрезок времени.
Важное значение имеет социально-экономический анализ, позволяющий оценить
экономический и социальный урон, наносимый той или иной инфекционной болезнью.
Подобно используемому в клинической практике понятию «донозологическая
диагностика», т.е. распознавание пограничных состояний организма между здоровьем и
болезнью, нормой и патологией, в эпидемиологической практике существует понятие
«предэпидемическая диагностика», т.е. своевременное обнаружение предпосылок и
предвестников возможного осложнения эпидемиологической ситуации и разработка на их
основе рекомендаций по оперативной коррекции плана профилактических и
противоэпидемических мероприятий.
Предпосылками служат природные и социальные явления, усиливающие взаимодействие сочленов паразитарной системы эпидемического процесса, влияя на перестройку
структуры популяции паразита, переносчика и/или хозяина и актавизируя реализацию
механизма передачи. Предвестники — это признаки начавшейся активизации
взаимодействия членов паразитарной системы, свидетельствующие о возможности ее
перерастания в манифестный эпидемический процесс при благоприятно складывающихся
факторах природно-социальной среды.
Круг компонентов природной среды и специфика их влияния на эпидемический
процесс определяются при каждой инфекционной болезни механизмом передачи
возбудителей. Так, при инфекциях дыхательных путей, возбудители которых в основном
обитают в организме биологического хозяина, природные факторы действуют главным
образом на популяцию хозяина (резистентность макроорганизма). При кишечных
инфекциях, возбудители которых могут длительно находиться во внешней среде, природные
факторы влияют как на возбудителей, так и на активность путей передачи инфекции.
Социальные условия жизни населения воздействуют на биологическую основу
эпидемического процесса через все 3 его звена, но с разной интенсивностью при разных
инфекциях. При инфекциях дыхательных путей динамику эпидемического процесса
определяет обновление состава коллективов, способствующее заносу возбудителей
инфекции, увеличению неиммунной прослойки и активизации механизма передачи. При
кишечных инфекциях основными предпосылками осложнения эпидемиологической
ситуации служат те явления социальной жизни, которые способны активизировать ведущие
пути передачи возбудителя (водный и пищевой).
Предвестниками осложнения эпидемиологической обстановки при инфекциях
дыхательных путей могут служить появление источника инфекции в сочетании с
увеличением неиммунной прослойки населения, а также изменение пейзажа циркулирующих
возбудителей. Так, прогностическим признаком вероятного подъема заболеваемости
менингококковой инфекцией может служить увеличение удельного веса менингококков
серогруппы А или С у подростков и взрослых, а также резкий рост выявляемых
менингококков серогруппы В у детей младшего возраста. Изменение антигенных
характеристик вируса гриппа также может служить прогностическим признаком возможного
17
подъема заболеваемости. Неблагополучным моментом в развитии эпидемического процесса
дифтерии и стрептококковой (группы А) инфекции является перепланировка в
серологической и типовой структуре популяции циркулирующего возбудителя, увеличение
его токсигенности. Предвестником осложнения эпидемиологической ситуации по кишечным
инфекциям может служить ухудшение бактериологических показателей воды и пищи,
изменение свойств циркулирующего возбудителя.
Информация о движении инфекционной заболеваемости распространяется в виде
периодических отчетов, донесений о вспышках, информационных писем, бюллетеней,
методических документов и др. Аналитические материалы о санитарно-эпидемиологическом
состоянии отдельных регионов и по стране в целом публикуются в ежемесячном бюллетене
«Здоровье населения и среда обитания», ежегодном Государственном докладе о санитарноэпидемиологической обстановке в России и др. В соответствии с Конституцией России и
законодательными документами в области здравоохранения данные о санитарноэпидемиологическом благополучии через средства массовой информации доносятся до
населения страны.
Разрабатываемые и внедряемые в практику здравоохранения комплексно-целевые
программы эпиднадзора за отдельными инфекционными болезнями входят в систему
государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Информационной подсистемой
последнего является социально-гигиенический мониторинг (СГМ). Правовой основой для
подготовки концепции, организационной структуры и принципов создания и внедрения
системы СГМ послужил закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в соответствии с которым «наблюдение, оценка и прогнозирование состояния здоровья
населения в связи с состоянием среды его обитания» определены как ведущие элементы
государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Создание и внедрение системы
СГМ на федеральном и региональном уровнях явятся важным этапом развития
профилактического направления в деле охраны здоровья населения Российской Федерации.
2. Принципы
иммунопрофилактики
Иммунобиологические препараты.
инфекционных
болезней.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК
Организационно-подготовительные работы
Подготовка населения (беседы, лекции)
- Разъяснительная и санитарно-просветительная работа.
- Информация о времени и порядке проведения прививок, их целесообразности.
- Рекомендация о мытье тела и смене белья перед вакцинацией.
Подготовка помещения
- Оснащение комнат для осмотра, регистрации и проведения прививок.
- Мытье стен, полов, столов горячей водой с мылом или CMC или протирка 0,2% раствором
хлорамина.
- Оснащение мебелью, в том числе кушеткой, на случай обморока.
- Оборудование шкафа для хранения средств первой и неотложной помощи.
- Приобретение холодильников для хранения и транспортировки препаратов для вакцинации.
Инструментарий
- Шприцы, иглы, скарификаторы стерилизованные и одноразовые.
Препараты
- Оформление заявки на вакцины.
- Получение препаратов из ЦГСЭН заранее, по заявке.
- Соблюдение Холодовых условий при транспортировке и хранении вакцинных препаратов.
Подготовка медицинского персонала
- Формирование прививочных бригад.
18
- Инструктаж прививочных бригад о хранении, разведении, методе введения препарата, а
также реакциях и осложнениях при проведении вакцинации.
- Ведение документации - строгая регистрация в учетно-отчетной документации
(индивидуальной и документации ЛПУ).
- Проверка состояния здоровья медперсонала (не допускаются к прививкам при ангине,
инфекциях дыхательных путей, гнойничковых поражениях кожи и слизистых оболочек
независимо от их локализации).
- Внешний вид медработника - одежда (свежевыглаженный или стерильный халат,
шапочка); кольца, браслеты, часы - сняты; коротко подстрижены ногти, руки вымыты с
мылом, пальцы обработаны спиртом или настойкой йода. Мытье повторять через 12-15
инъекций.
Проведение прививок
- Оптимальное время — конец рабочего дня или недели.
- Осмотр, опрос, термометрия вакцинируемого для выявления противопоказаний.
- Проверка этикетки или маркировки препарата на коробке, ампуле, флаконе, изучение
данных о препарате, сроке годности, проверка целостности ампул, соответствие требованиям
внешнего вида. При отсутствии этикетки, истечении срока годности, нарушении
герметичности ампул, изменении внешнего вида прививочного материала (цвет, наличие
хлопьев, посторонних включений и т. п.) применять препарат нельзя.
- Сухая вакцина в ампуле должна быть в виде порошка или однородной пористой таблетки.
Сморщивание таблетки, ее неоднородность, увлажнение, изменение цвета или образование
неравномерной взвеси при добавлении растворителя указывают на проникновение воздуха и
порчу вакцины. Такой препарат следует уничтожить.
- Убитые бактериальные вакцины и адсорбированные анатоксины - жидкие препараты,
содержат прозрачную надосадочную жидкость и осадок. Сыворотки и иммуноглобулины прозрачные и слегка опалесцирующие жид кости. Неадсорбированные анатоксины, токсины,
жидкие бактериофаги, инактивированная лептоспирозная вакцина, живая полиомиелитная
вакцина — прозрачны. Адсорбированные препараты перед использованием встряхивают для
получения гомогенной взвеси, но если произошло замораживание и оттаивание
адсорбированных на гидроокиси алюминия АКДС-вакцины, АДС-, АД- и АС-анатоксинов,
то изменяется их цвет, образуются неразбивающиеся хлопья. Вакцины утрачивают
иммуногенность, вызывают сильные реакции при введении.
- Ампулы с вакциной вскрывают перед введением, предварительно протерев спиртом
ампулы с препаратом и с растворителем.
- При введении препарата внутрикожно, подкожно, внутримышечно кожу обрабатывают
70% спиртом, после чего смазывают йодной настойкой.
- Если вводят адсорбированный препарат, то место инъекции рекомендуется слегка
массировать. После парентеральной вакцинации за привитым надо наблюдать в течение 20—
30 минут.
- При накожном применении вакцины кожу обрабатывают спиртом, за тем обезжиривают
эфиром. После скарификации это место оставляют открытым на 10-15 минут для всасывания
вакцины.
- При интраназальном введении препарата носовые ходы предварительно очищают от слизи.
Прививаемый должен сидеть с запрокинутой головой, во время введения вакцины он должен
глубоко вдохнуть, оставаться сидящим еще 2-3 минуты и не очищать нос в течение 30 минут.
Учет прививок
- Для детей - история развития, карта профилактических прививок и сертификат о
профилактических прививках.
- Для взрослых - журнал учета прививок и сертификат о профилактических прививках.
Информация
- О выполнении прививок в ЦГСЭН.
- О сильных реакциях и осложнениях в ЦГСЭН.
19
- В отдел поствакцинальных осложнений ГИСК.
Холодовая цепь хранения биологических препаратов
Для большинства бактерийных и вирусных препаратов оптимальная температура от
+3 до +10 °С, их можно хранить в бытовых холодильниках.
При повышении температуры многие вакцины теряют специфические свойства, в
живых вакцинах ускоряется отмирание клеток. При замораживании и последующем
оттаивании изменяются физико-химические свойства препаратов, идут необратимые
процессы, снижающие иммунологическую активность и повышающие реактогенность.
Обязательна соблюдать температурный режим при хранении, транспортировке вакцин
до постановки прививки на всех этапах перемещения препаратов от предприятияизготовителя до момента вакцинации.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИВИВОК
Плановые прививки
Прививки по национальному календарю прививок (прививаемые контингенты):
дети:
- против туберкулеза, коклюша, дифтерии, кори, эпидемического паротита,
полиомиелита, столбняка, вирусного гепатита В, краснухи; военнослужащие:
- против туберкулеза, столбняка, газовой гангрены, ботулизма; работники
производств, имеющие контакт с возбудителями инфекционных болезней;
население природных очагов зоонозных и трансмиссивных инфекций:
против туляремии, клещевого энцефалита и др.
Прививки по эпидемическим показаниям соответственно приказам МЗРФ:
угроза распространения заболеваний на конкретной территории:
(грипп, брюшной тиф, холера и др.);
экстренная вакцинопрофилактика контактным лицам, возможно находящимся в
инкубационном периоде болезни: (корь, эпидемический паротит, дифтерия, менингококковая
инфекция, полиомиелит, столбняк);
предстоящая поездка в неблагополучный район:
(очаги туляремии, клещевого энцефалита, желтой лихорадки и др.).
Противопоказания к прививкам те же, что при плановом назначении, но число их
ограничивается или они отменяются.
Противопоказания к проведению профилактических прививок
- Противопоказания к проведению прививок приведены в таблице.
- Отбор для вакцинации проводится путем осмотра медицинским работником и термометрии
для исключения острого заболевания.
20
- Проведение анализов мочи, крови, тем более иммунологических исследований перед
прививкой не требуется.
- Отказ от вакцинации фиксируется подписью родителей или двумя подписями
медицинских работников.
Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических
прививок
Вакцина
Все вакцины
Все живые вакцины
БЦЖ
АКДС
Живые вакцины против:
кори,
паротита,
краснухи,
комбинированные
дии
тривакцины (корь-паротит; корькраснуха-паротит)
Вакцина гепатита В
Противопоказания
Сильная реакция или осложнение на предыдущее
введение вакцины
Иммунодефицитное
состояние
(первичное)
Иммуносупрессия;
злокачественные
болезни
Беременность
Вес ребенка при рождении менее 2000 г
Келлоидный рубец
Прогрессирующие заболевания нервной системы
Афебрильные судороги в анамнезе
Тяжелые формы аллергических реакций на
аминогликозиды Для коревой и паротитной вакцин
(особенно зарубежных, приготовленных на куриных эмбрионах): анафилактическая реакция на белок куриного
яйца
Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
- Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических
заболеваний являются временными противопоказаниями для про ведения прививок.
- Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления, в период
реконвалесценции или ремиссии.
- При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других заболеваний прививки
проводятся сразу после нормализации температуры.
Отсрочка плановой вакцинации после острых и обострений хронических заболеваний
связана не с их опасностью, а с возможной дискредитацией вакцины в случае развития
осложнения заболевания. По эпидпоказаниям, а также беженцев, мигрантов прививают и при
нетяжелых ОРЗ, ОКИ при температуре до 38,0 °С. «Подготовка к вакцинации» не требуется,
речь может идти лишь о лечении заболеваний, являющихся временным противопоказанием.
«Укрепление здоровья», «поднятие уровня гемоглобина», введение адаптогенов, витаминов
и др. - подобные меры как «подготовка к вакцинации» не обоснованы; если они необходимы,
их проводят после введения вакцины.
Ложные противопоказания
Необоснованный отвод от прививок с использованием таких диагнозов, как ПЭП и
другие стабильные или регрессирующие неврологические состояния, астма, экзема, анемия,
врожденные пороки, увеличение тимуса, длительное лечение антибиотиками, стероидами и
т. д. Также не обоснованы отводы от прививок детей, перенесших сепсис, гемолитическую
желтуху, пневмонию или имеющих в семейном анамнезе эпилепсию, СВСД, сильные
прививочные реакции. Такие ссылки говорят не о заботе врача о детях, а лишь о его
медицинской неграмотности.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИН
Вакцинопрофилактика — проводится с целью искусственного создания
невосприимчивости организма к инфекции на введение специфических антигенов. По
21
антигенности, вирулентности, иммуногенности, способу получения вакцины можно
разделить на следующие основные группы.
Живые вакцины
На основе аттенуированных штаммов вирусов и бактерий. Это микроорганизмы с
ослабленной или утраченной вирулентностью, создают прочный или длительный иммунитет,
по напряженности приближающийся к постинфекционному: (против паротита,
полиомиелита, паротита, кори, туберкулеза, гриппа, бруцеллеза, туляремии, сибирской язвы,
чумы, сыпного тифа, желтой лихорадки, лихорадки Ку, клещевого энцефалита).
Инактивированные вакцины
Микроорганизмы, инактивированные:
- химическим способом (фенол, формалин, мертиолат, спирт и др.);
— физическим способом (высокая температура, ультрафиолетовое- или гаммаоблучение и т. д.).
Цельноклеточные вакцины обладают полным набором антигенов, формирующих
иммунитет против коклюша, брюшного тифа, бешенства, лептоспироза, гриппа, герпеса.
Субъединичные вирусные вакцины содержат отдельные структурные компоненты
вируса — субъединичная гриппозная вакцина Инфлювак.
Дезинтегрированные, или расщепленные сплитвакцины, в них удален липидный слой,
а структурные компоненты разъеденены детергентами - это вакцины против гриппа Ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак и др.
Химические вакцины
Антигены микроорганизмов, максимально освобожденные от сопутствующих
веществ с помощью ультразвука, центрифугирования, хроматографии, градиентного
центрифугирования,
химических
агентов
против
менингококковой
инфекции
(полисахаридные менингококковые групп А и С), брюшного тифа (Vi-антиген
брюшнотифозных бактерий), бруцеллеза, холеры, сыпного тифа, гриппа, чумы.
Относительно низкая реактогенность химических вакцин является их основным
отличительным свойством.
Комплексные (ассоциированные) вакцины
На основе существующих препаратов – АКДС вакцина, АДС и АДС-М анатоксины,
тривакцина (корь-краснуха-паротит) и т. д.
Рекомбинантные (генноинженерные) вакцины
Участок гена микроорганизма, ответственного за синтез определенного антигена,
встраивают в плазмидную ДНК клеток-продуцентов - вакцина против гепатита В; или
включение гена ВИЧ в нуклеиновую кислоту вируса оспенной вакцины.
Конъюгированные вакцины (антиген+полиэлектролит)
Использование адъювантов, т. е. средств, неспецифически усиливающих
специфический иммунный ответ, на основе конъюгации иммунизирующего антигена с
синтетическими полиэлектролитами. Иммуногенность и протективные свойства вакцинных
антигенов, конъюгированных с полиэлектролитами, возрастают в десятки и сотни раз с
усилением как антительного, так и клеточно-опосредованного иммунного ответа.
Разработаны и успешно применяются в течение 5 лет отечественная противогриппозная
тривалентная полимерсубъединичная вакцина Гриппол, аллерговакцины. Завершается
разработка конъюгированных полимерсубъединичных вакцин против бруцеллеза, брюшного
тифа, дизентерии, туберкулеза и ряда других инфекций.
Антиидиотипические (вакцины) антитела
Используются в качестве антигенов. Многие фрагменты активных центров антигенов
имеют «пространственное сходство» с антиидиотипическими антителами против них,
поэтому данные антитела можно использовать как вакцинный антиген, что сразу исключает
патогенные и вирулентные свойства возбудителя, вакцина и становится не реактогенной,
безвредной, но иммунной. Возможно образование Т-В-эффекторов Т-В-клеток
иммунологической памяти, обусловливающих защиту против данного антигена.
22
Липосомальные вакцины
Антигены возбудителей заключаются в липосомы, одной многокамерные пузырьки,
которые легко захватываются макрофагами, перевариваются и быстро индуцируют
иммунный ответ.
Синтетические вакцины
Два способа получения таких вакцин:
1) на синтетическую нить «нанизывают» естественные активные центры антигенов, в
результате тимусзависимые антигены становятся тимуснезависимыми, и таким способом
удается «обойти» генетически запрограммированную недостаточность иммунного ответа
организма на антигены;
2) связывание искусственно синтезированных антигенных детерминант на естественных
носителях, которыми могут быть альбумины, глобулины и другие высокомолекулярные
вещества.
Рибосомальные вакцины
На основе рибосомальной фракции, выделенной из микроорганизмов и обладающей
иммуногенными свойствами - т. е. способностью индуцировать синтез антител и защищать
макроорганизмы от заражения определенными возбудителями. Рибосомальные вакцины высокоэффективные препараты, с низким уровнем токсичности, малой реактогенностью и
высокой иммуногенностью, разработаны для профилактики вирусно-бактериальных
воздушно-капельных и кишечных инфекций.
Анатоксины
Обезвреженные химическим способом токсины микроорганизмов против дифтерии,
столбняка, газовой гангрены, ботулизма, стафилококковой инфекции.
Перспективные новые вакцины
Липосомальные, генноинженерные, субъединичные, комплексные, конъюгированные,
синтетические, антивдиотипические.
ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН
Совместное введение вакцин. Все вакцины, положенные ребенку по возрасту,
вводят одномоментно (в/м - в разные участки тела). БЦЖ во избежание контаминации
шприцев и игл вводят до или после других вакцин в отдельном помещении.
Оптимальный интервал между дозами инактивированных вакцин и ОПВ для
создания грунд-иммунитета составляет от 1 до 2 месяцев, удлинение интервала
незначительно снижает их эффективность. При пропуске одной или нескольких доз
прерванную серию продолжают с указанными в календаре прививок интервалами. Живые
вакцины вводят с любым интервалом после инактивированных и не менее, чем через 1 мес.
после живых.
Вакцинация особых групп детей. Детей с аллергией вакцинируют в полной или
частичной ремиссии, при необходимости на фоне противогистаминных средств за 1-2 дня до
и в течение 3-5 дней после прививки. Стероиды в ингаляциях и в виде мазей не
препятствуют вакцинации. Больным астмой на период вакцинации можно на 1/3 увеличить
дозы средств базисной терапии и р-агонистов. У детей с неврологической патологией
исключают ее прогрессирующий характер, затем прививают в обычном порядке, в том числе
на фоне проводимого лечения. Детям с фебрильными судорогами назначают парацетамол на
1-2-й день после введения АКДС и с 5-го дня при введении живых вакцин. При
иммунодефицитах инактивированные вакцины безопасны, но могут быть не иммуногенны,
живые вакцины можно вводить через 3 месяца по окончании иммуносупрессии.
Кортикостероиды местно и системно в поддерживающих дозах не препятствуют
вакцинации; при курсе меньше 2 недель вакцинация проводится по его окончании, при
курсах больше 2 недель (2 мг/кг/сут преднизолона) - через 1 месяц. Введение крови, плазмы
(10-20 мл/кг), иммуноглобулина (1-2 дозы) требует отсрочки вакцинации живыми вакцинами
на 3-6 месяцев, в/в иммуноглобулина - на 6-12 месяцев. После введения живых вакцин не
23
следует вводить препараты крови в течение 2 недель, если это необходимо - прививку
следует повторить через указанные выше сроки.
Техника вакцинации
Внутримышечно вводят (после тщательного перемешивания) сорбированные
вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, ИПВ). Верхний наружный квадрант ягодичной
мышцы использоваться не должен, так как у 5% детей там проходит нервный ствол, а
ягодицы грудничка бедны мышцами, так что вакцина может попасть в жировую клетчатку
(риск медленно рассасывающейся гранулемы). Место инъекции - передненаружная область
бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы) или, у детей старше 5-7 лет, дельтовидная
мышца. Игла вводится отвесно (под углом 90°). После укола следует оттянуть поршень
шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови, в противном случае следует
повторить укол. Перед инъекцией собирают мышцу двумя пальцами в складку, увеличив
расстояние до надкостницы. На бедре толщина подкожного слоя у ребёнка до возраста 18
месяцев - 8 мм (макс. 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (макс. 12 мм), так что достаточно
иглы длиной 22-25 мм. Другой метод - у детей с толстой жировой прослойкой - растянуть
кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; при этом глубина введения
иглы меньше (до 16 мм). На руке толщина жирового слоя всего 5-7 мм, а толщина мышцы 6-7 мм. У больных гемофилией внутримышечное введение осуществляют в мышцы
предплечья, подкожное - в тыл кисти или стопы, где легко прижать инъекционный канал.
Подкожно вводят несорбированные - живые и полисахаридные - вакцины: в подлопаточную
область, в наружную поверхность плеча (на границе верхней и средней трети) или в
передненаружную область бедра. Внутрикожное введение (БЦЖ) проводят в наружную
поверхность плеча, р. Манту - в сгибательную поверхность предплечья. ОПВ вводят в рот, в
случае срыгивания ребенком дозы вакцины ему дают повторную дозу, если он срыгнет и ее, вакцинацию откладывают.
Наблюдение за привитыми длится 30 минут, когда теоретически возможна
анафилактическая реакция. Следует информировать родителей о возможных реакциях,
требующих обращения к врачу. Ребенок наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня
после введения инактивированной вакцины, на 5-6-й и 10-11-й день - после введения живых
вакцин. Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (№ 112, 63 и 26),
прививочные журналы и в Сертификат профилактических прививок.
Вакцинальные реакции
Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции,
сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакцинального иммунитета это ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам: повышение температуры
(иногда с фебрильными судорогами) и нетяжелые местные реакции. Выраженность реакций
зависит от свойств препарата и индивидуальных особенностей организма.
Реакции возникают через 1-2 суток, удерживаются 2-8 суток, а при введении
адсорбированных анатоксинов уплотнение на месте инъекции сохраняется в течение 15-30
суток.
Общие реакции при температуре тела: до 37,5 °С - слабые, при 37,6°-38,5 °С средние, свыше 38,5 °С - сильные. Помимо температурной реакции, наблюдаются общие
проявления - недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные
изменения в носоглотке. Эти реакции появляются через 10-12 часов и сохраняются в течение
1,5-2 суток. Принято считать допустимой частоту общих и сильных реакций не более 7%.
Это общее положение конкретизируется некоторыми дополнениями к разным препаратам.
Так, не допускается к использованию коревая вакцина при частоте сильных общих реакций
более 4%, а АКДС - более 1%. Производственные институты гарантируют частоту
допустимых реакций. Но в каждом случае перед применением новой серии вакцины
рекомендуется в поликлинике или прививочном кабинете дополнительно проверить вакцину
и вначале провести пробную вакцинацию 40-50 человек для уточнения частоты реакций.
Крайне редко возникают обще-мозговые реакции по типу отека мозга (клинически —
24
пронзительный крик после АКДС); у детей с аллергией - усиление кожных проявлений (часто
связанных с пищевыми погрешностями). Эти реакции предсказуемы, до проведения
прививки АКДС необходимо провести антиаллергическую терапию и продолжить ее после
прививки. При повышении температуры необходимо дать жаропонижающие препараты.
Необычно сильные реакции и осложнения требуют специального лечения и по
показаниям госпитализации, а также экстренного извещения в местный орган
здравоохранения, институт-изготовитель и в отдел поствакцинальных осложнений
Государственного института стандартизации и контроля биологических препаратов.
Характеристика местных реакций
Реакция
Слабая
Средняя
Сильная
Инфильтрат
До 2,5 см
2,6 - 5 см
Более 5 см
Другие
проявления
Гиперемия
Лимфангоит
Лимфангоит,
лимфаденит
Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, подлежащие
регистрации
Местные реакции:
- абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный;
- лимфаденит, включая гнойный;
- тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи
— более 3 дней.
Побочные реакции со стороны ЦНС:
- острый вялый паралич: все острые вялые параличи, в том числе ВАЛ,
полирадикулонейропатия - синдром Гийена-Барре (кроме изолированного пареза лицевого
нерва);
- энцефалопатия: судороги, сопровождающиеся выраженными нарушениями сознания в
течение не менее 6 часов и/или изменениями поведения в течение 1 суток и более;
- энцефалит, возникший в течение 1-4 недель после вакцинации: те же признаки, что и при
энцефалопатии + плеоцитоз СМЖ и/или выделение вируса;
- менингит;
- судороги: без очаговых знаков - фебрильные и афебрильные.
Другие побочные реакции:
- аллергические реакции: анафилактический шок, анафилактическая реакция (ларингоспазм,
ангионевротические отеки, крапивница), высыпания на коже;
- артралгии: персистируюшие, транзиторные;
- генерализованная БЦЖ-инфекция;
- лихорадка: легкая (до 38,5 °С), тяжелая (до 40,0 °С) и гиперпирексия (выше 40,0 °С);
- коллапс: внезапная бледность, атония мышц, потеря сознания — 1-й день;
- остеит/остеомиелит: после БЦЖ через 6-16 месяцев;
- длительный плач/крик: более 3 часов;
- сепсис: с выделением возбудителя из крови;
- синдром токсического шока: развивается через несколько часов с летальным исходом
через 24-48 часов;
- другие серьезные и необычные нарушения в течение 4 недель после вакцинации, в
том числе все случаи смерти при отсутствии других причин.
Осложнения вакцинации
Встречаются редко, большинство заболеваний в поствакцинальном периоде не
связано с вакцинацией. Поэтому «поствакцинальное осложнение» является диагнозом
25
исключения, для его постановки необходима регистрация и расследование всех
«неблагоприятных событий», возникающих в поствакцинальном периоде. Осложнения
крайне редко связаны с качеством вакцины и нарушением техники ее введения; чаще всего
они, отражая индивидуальную реакцию, непредсказуемы.
Врач несет ответственность только за осложнения, связанные с техникой вакцинации
и за несоблюдение противопоказаний. Лица с осложнениями вакцинации имеют право на
единовременное денежное пособие, а при развитии стойких нарушений — на ежемесячную
денежную компенсацию.
Характеристика вакцинальных осложнений
Осложнения
Вакцина
Анафилактический шок
Сроки
АКДС, АДС, ЖКВ, ВГВ,
ИПВ
Коллагггоидное состояние (снижение мы- АКДС
шечного тонуса, побледнение, потеря сознания
или сонливость, сердечно-сосудистая или
дыхательная недостаточность)
Энцефалопатия (нарушение функций ЦНС, АКДС, АДС ЖКВ, ЖПВ
повышение внутричерепного давления, нарушение сознания более 6 часов, судороги,
медленные волны на ЭЭГ
Резидуальные судорожные состояния (эпизод АКДС, АДС ЖКВ, ЖПВ
судорог при температуре менее 39,0 °С, если
они отсутствовали до и повторились в течение
1 года после прививки)
Тромбоцитопеническая пурпура
ЖКВ,
краснушная,
тривакцина
Хронический артрит
Краснушная, тривакцина
Неврит плечевого нерва
АС, АДС, АДС-М
4 часа
Паралитический полиомиелит (ВАП). у ОПВ
привитого
здорового
у
привитого
иммунодефицитного у контактного лица
30 дней 6 мес.
Любой
3 дня
3 дня 5-15
дней
3 дня 5-15 дней
7-30 дней
42 дня
2-28 дней
Лечение. При анафилактическом шоке и коллаптоидных реакциях используют
противошоковый набор (его наличие при проведении прививок обязательно): экстренно
вводят гидрохлорид адреналина - 0,1% р-р п/к или в/м - 0,3-0,5 мл каждые 10-15 мин (или
норадреналина гидротартрат 0,2% р-р - 0,5-1,0 мл, или мезатона 1% р-р - 0,1-0,3 мл) до
выхода из тяжелого состояния. Если вакцина была введена п/к, вторую дозу адреналина
вводят в место инъекции для снижения абсорбции; при в/м выведении это не делают (адреналин расширяет сосуды мышц) - при возможности накладывают жгут. При отсутствии
эффекта адреналин вводят в 10-20 мл физраствора В/В. Вводят также антигистаминные
препараты, а при наличии бронхоспазма и эуфиллин - 2,4% раствор, 4 мг/кг. Ребенка
укладывают на бок, проводят инфузии имеющихся под рукой растворов. При нарушении
дыхания — ИВЛ. Стероиды не заменяют адреналин, но снижают тяжесть поздних
проявлений; их вводят в дозе 1-2 мг/кг/сут преднизалона
При энцефалической реакции в случае повторных судорог вводят диазепам — 0,05
мг/кг в/м и в/м сульфат магния — 0,2 мл/кг.
При аллергических реакциях показано введение противогистаминных препаратов.
26
3. Дезинфекция, стерилизация, дезинсекция
профилактических учреждениях.
и
дератизация
в
лечебно-
Дезинфекционное дело
Дезинфекция, или обеззараживание, — процесс уничтожения в окружающей среде
или удаления из нее возбудителей инфекционных болезней (бактерий, вирусов, риккетсий,
токсинов, простейших, грибов) и их переносчиков — насекомых, клещей (дезинсекция), а
также грызунов (дератизация). Понятие «дезинфекция» включает дезинсекцию и
дератизацию.
Цель дезинфекции — уничтожение только патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов на объектах внешней среды, служащих факторами передачи инфекции.
Этим она отличается от стерилизации, при которой уничтожаются все микроорганизмы и их
споры. При дезинсекции и дератизации ставится задача не ликвидировать все виды
переносчиков и источников возбудителей инфекционных болезней, а снизить их численность
на объектах, имеющих эпидемиологическое значение.
Различают два вида дезинфекции: очаговую и профилактическую. Очаговую
"дезинфекцию проводят в эпидемических очагах — квартире, общежитии, детских и
лечебно-профилактических учреждениях и т.д. В зависимости от условий проведения
различают дезинфекцию текущую (при наличии источника инфекции) и заключительную
(после удаления источника).
Текущую дезинфекцию проводят с целью уничтожения заразного начала сразу после
его выведения из организма больного или носителя. Она направлена на постоянное
обеззараживание экскрементов, рвотных масс, мокроты, патологического отделяемого,
перевязочного материала и других объектов в окружении источника инфекции, которые
инфицированы или могли быть инфицированы. Текущую дезинфекцию проводят в течение
всего периода, пока больной или носитель является источником инфекции. Ее проводят в
месте нахождения больного или носителя проинструктированные лица, ухаживаю-•шие за
ними, или медицинские работники (при госпитализации больного).
Наибольшее значение текущая дезинфекция имеет при кишечных инфекционных
заболеваниях, так как при них возбудители выводятся из организма периодически с калом и
мочой, их можно достаточно легко контролировать и обезвреживать. Дезинфицируют также
предметы пользования больного, его белье, так как оно может быть контаминировано.
Текущая дезинфекция в инфекционном отделении является важнейшим мероприятием
соблюдения противоэпидемического режима.
В отличие от кишечных инфекций, при болезнях, передаваемых воздушно-капельным
путем, текущая дезинфекция малоэффективна. При инфекциях дыхательных путей основная
цель дезинфекционных мероприятий — снизить обсемененность воздуха возбудителями, что
достигается проветриванием и ультрафиолетовым облучением помещения, влажной
обработкой поверхностей, обеззараживанием объектов окружения больного.
Заключительную дезинфекцию проводят после госпитализации, выздоровления или
смерти больного. Обеззараживают помещение, экскременты, рвотные массы, патологическое
отделяемое, нательное и постельное белье, предметы бытовой обстановки, а также объекты,
которые могли быть контаминированы возбудителями инфекции. Задачей заключительной
дезинфекции является уничтожение патогенных микроорганизмов, оставшихся в очаге на
различных предметах внешней среды. Заключительную дезинфекцию проводят, как правило,
специалисты дезинфекционной службы через 3—12 ч после удаления из очага источника
инфекции. Особое значение дезинфекция имеет при инфекциях, вызываемых устойчивым во
внешней среде возбудителем.
Решение о проведении очаговой дезинфекции, объеме и сроках ее проведения, выбор
обеззараживающих реагентов и режима их применения, а также перечень предметов и
объектов, подлежащих обработке, зависят от вида болезни, санитарного состояния очага и
регламентируются нормативными документами. Имеется перечень заболеваний, при
27
которых заключительная дезинфекция обязательна: чума, холера, возвратный тиф,
эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилла, Ку-лихорадка, брюшной тиф и паратифы,
сальмонеллезы, туберкулез, проказа, орнитоз, дифтерия, грибковые заболевания волос, кожи,
ногтей и др. Особенностью многих возбудителей инфекций наружных покровов является их
высокая устойчивость к воздействию физических и химических факторов, в частности
потому, что они способны образовывать споры (возбудители сибирской язвы, столбняка,
клостридиозов и др.). Для их уничтожения необходимо применять дезинфектанты,
обладающие не только бактерицидными, но и фунгицидными, и спороцидными свойствами.
Профилактическую дезинфекцию, в отличие от очаговой, проводят при отсутствии
обнаруженного источника, предполагая его наличие. Ее постоянно проводят на объектах
водоснабжения, канализации, общественного питания, предприятиях, изготавливающих,
перерабатывающих и реализующих пищевые продукты и сырье животного происхождения.
Профилактическую дезинфекцию осуществляют также в местах массового скопления людей
(вокзалы, зрелищные учреждения, общественный транспорт, бани, общественные туалеты,
плавательные бассейны и т.п.), где предполагают наличие источника инфекции среди
здорового населения. Она включает также проветривание и влажную уборку помещений,
мытье рук, очистку и хлорирование водопроводной воды, пастеризацию молока и т.д.
Дезинфекционные мероприятия в ЛПУ проводят для предупреждения распространения внутрибольничных инфекций среди пациентов и персонала.
Для уменьшения опасности заражения пациентов при физиотерапевтических,
бальнеологических процедурах (гидротерапия и т.п.), а также при пребывании в стационаре,
посещении поликлиники и т.п., где может реализоваться горизонтальный (фекальнооральный, воздушно-капельный, контактно-бытовой и трансмиссивный) путь передачи
инфекции, в ЛПУ должна проводиться целенаправленная профилактическая и очаговая
текущая и заключительная дезинфекция.
При организации дезинфекционных мероприятий в ЛПУ необходимо учитывать
специфику стационара и знать объекты, наиболее часто и массивно обсемененные
патогенными
и
условно-патогенными
микроорганизмами
—
возбудителями
внутрибольничных инфекций, их устойчивость к лечебным и дезинфицирующим средствам.
Для определения сроков и кратности обработки различных объектов целесообразно
использовать данные бактериологического контроля за микробной обсемененностью
объектов внешней среды санитарно-показательными микроорганизмами, определить
интенсивность нарастания количества микроорганизмов на них после проведенной
дезинфекции, учитывая функциональное назначение помещений в отделении, больнице и др.
Многочисленными исследованиями установлено, что наиболее часто и массивно обсеменены
патогенными и условно-патогенными микроорганизмами поверхности санитарнотехнического оборудования (раковины, краны, унитазы, ванны и др.), холодильники,
тумбочки, столы, детские весы, перевязочный материал, постельное и нательное белье,
медицинские инструменты, различные изделия медицинского назначения (зонды, катетеры,
дренажные трубки, иглы, системы переливания крови и т.д.), а также предметы ухода за
больными, кожа рук медицинского персонала и больных. Все эти объекты подлежат
обеззараживанию с применением физических и химических методов дезинфекции.
Осложняет проведение дезинфекционных мероприятий в ЛПУ то, что они должны в
основном выполняться в присутствии больных и персонала. Поэтому для этих целей
пригодны дезинфицирующие средства без сильного, неприятного запаха в активных
концентрациях, не вызывающих неприятных побочных действий.
Для дезинфекции используют механические, физические, химические и
биологические способы, а также их комбинации.
Механические средства дезинфекции основаны на удалении патогенных и условнопатогенных микробов с предметов, подлежащих обеззараживанию, путем обмывания,
вытряхивания, подметания, влажного протирания, обработки пылесосом, проветривания,
28
вентиляции, стирки белья. Обеззараженные таким способом предметы становятся менее
опасными или безопасными в эпидемиологическом отношении.
Физические способы предполагают использование электроэнергии, токов
ультравысокой частоты, лучистой энергии, ультразвука, холода (замораживание) и теплоты
(кипячение, сухой и влажный горячий воздух, водяной пар). Высушивание губительно
действует на многие микроорганизмы. Сжигание применяют для уничтожения малоценных
предметов, трупов животных, погибших от инфекционных болезней, игрушек и др.
Обжигание и прокаливание широко используют в микробиологической практике для
обеззараживания инструментов, лабораторной и аптечной посуды.
Горячую воду (60—100 °С) с моющими средствами используют при стирке и уборке
для
механического
удаления
загрязнений
и
микроорганизмов.
Большинство
микроорганизмов в вегетативной форме погибает через 30 мин в воде, нагретой до 60—70
°С. Кипячением при 100 "С в течение 15—45 мин обеззараживают белье, посуду,
инструменты, предметы ухода за больными, игрушки и др. Антимикробное действие
кипячения усиливается при добавлении в воду 2% натрия гидрокарбоната или мыла.
Радиоактивное излучение убивает все микроорганизмы как в вегетативной, так и в
споровой форме. Его широко применяют для стерилизации, особенно на предприятиях,
выпускающих стерильную продукцию и разовые стерильные изделия медицинского
назначения. Разработаны рекомендации по применению радиоактивного излучения для
дезинфекции сточных вод и сырья животного происхождения.
Солнечный свет губительно действует на большинство микроорганизмов путем
высушивания и ультрафиолетового облучения, но действие его поверхностно, поэтому в
практике дезинфекции он играет второстепенную роль.
Обеззараживание ультрафиолетовыми лучами проводят с помощью специальных
бактерицидных ламп, которые бывают в виде настенных, потолочных, переносных и
передвижных установок. Они обеззараживают воздух, снижают микрофлору в ЛПУ и
детских учреждениях, бактериологических и вирусологических лабораториях, на
предприятиях пищевой промышленности, боксах по производству вакцин и сывороток.
Сухой горячий воздух (сухой жар) оказывает бактерицидное, вирулицидное,
инсектицидное и спороцидное действие. При сухожаровой обработке, особенно при
температуре выше 100 °С, изменяются органические вещества, растительные и животные
волокна, при температуре выше 170 °С они обугливаются. Сухой горячий воздух (160—180
°С) применяют в воздушных стерилизаторах и других аппаратах для обеззараживания
лабораторной посуды, инструментов и стерилизации изделий из металла, стекла и
силиконовой резины, в камерах — для дезинсекции одежды, матрацев, подушек, одеял и
других вещей. Горячий воздух по эффективности уступает пару, так как действует
поверхностно.
Физическое воздействие на патогенные микроорганизмы осуществляют также в
специальных камерах дезинфекцией паровым, паровоздушным и парофор-малиновым
методами. В паровых камерах дезинфицируют водяным паром при 104—111 и 118—120 "С.
При повышении температуры время дезинфекции сокращается. В пароформалиновых
камерах воздействуют увлажненным горячим воздухом в сочетании с парообразным
формальдегидом при 80—97 или 42—59 "С по наружному термометру. Действующий агент
паровоздушного метода — увлажненный горячий воздух. Паровоздушная смесь обладает во
много раз большей бактерицидностью по сравнению с сухим горячим воздухом. В паровых
камерах нельзя дезинфицировать меховые, кожаные и некоторые цветные вещи ввиду
возможности их порчи.
Для дезинфекции химическими средствами используют препараты, содержащие
галоиды, кислород, фенол, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегиды,
газообразные вещества.
Химические вещества, применяемые для дезинфекции, должны отвечать следующим
требованиям: хорошо растворяться в воде, уничтожать микроорганизмы в короткие сроки,
29
быть активными в присутствии органических веществ, быть нетоксичными или
малотоксичными для людей и животных, не иметь резкого неприятного запаха, не быть
маркими и не портить обеззараживаемые предметы. Препараты не должны терять
бактерицидные свойства при хранении как в сухом виде, так и в виде растворов, быть
дешевы и удобны для транспортировки.
В нашей стране широко применяют соединения, относящиеся по механизму действия
к окислителям. Для использования в быту выпускают моющие, чистящие, отбеливающие,
дезодорирующие препараты, действующие антимикробно за счет введения в их состав
различных дезинфицирующих средств: гипохлоритов кальция, натрия, циануратов,
перекисных соединений и др. Эти препараты предназначены для очистки и обеззараживания
санитарно-технического оборудования (ванн, раковин, унитазов), посуды, белья.
Галоидсодержащие. Хлор в виде газа или хлорной воды, содержащей до 7%
активного хлора, используют для обеззараживания питьевой и сточных вод.
Хлорная известь, содержащая 28—35% активного хлора, в виде сухого порошка
используется для дезинфекции поверхностей посуды, инвентаря, обеззараживания жидких
выделений, остатков пищи, почвы, мусора, оформленных фекалий.
Гипохлорит кальция нейтральный (50—60% активного хлора) в виде 40% взвеси
используют для побелки нежилых помещений.
Гипохлорит кальция технический (35—40% активного хлора) в виде 10—20%
неосветленных растворов используют для обеззараживания санитарно-технических
устройств, оборудования, почвы, отбросов, выделений, остатков пищи.
Двутретьосновная соль гипохлорита кальция (47—52% активного хлора) и
двуосновная соль гипохлорита кальция (30—40% активного хлора). Применяют в виде
осветленных не активированных (0,2—10%) и активированных аммиаком или аммонийными
солями (0,5—4%) растворов. Используют для обеззараживания помещений, мебели,
оборудования, посуды, игрушек. Неактивированные 0,2—1% растворы применяют при
кишечных и капельных инфекциях бактериальной этиологии; 3—5—10% — при
туберкулезе, дерматомикозах, сибирской язве; активированные 0,5—4% растворы — при
туберкулезе, дерматомикозах, энтеровирусных инфекциях, гепатитах, сибирской язве.
Гипохлорит натрия 9,5—17% (до 19% активного хлора) применяют в 2 вариантах:
марки А (прозрачная зеленовато-желтая жидкость, содержащая 17% активного хлора) и
марки В (жидкость от желтого до коричневого цвета, содержащая 9,5—12% активного
хлора). Используют для обеззараживания сточных вод, вод плавательных бассейнов (марка
А), выделений, помещений, оборудования, мебели, посуды, игрушек (марка В).
Гипохлорит натрия (0,5—0,9% активного хлора) применяют в виде растворов,
содержащих 0,125—0,9% активного хлора, в ЛПУ для обеззараживания поверхностей,
игрушек, белья, посуды, санитарно-технического оборудования, предметов ухода за
больными с кишечными и капельными инфекциями бактериальной и вирусной этиологии,
туберкулезом, дерматомикозами, а также отдельных объектов при сибирской язве.
Хлорамин Б и хлорамин ХБ (21—29% активного хлора) применяют в виде
неактивированных 0,2—5% растворов и активированных аммиаком или аммонийными
солями 0,5—4% растворов. Используют для обеззараживания белья, посуды, мокроты,
медицинских инструментов, помещений, оборудования, мебели, предметов ухода за
больными, кожи рук. Неактивированные 0,2—3% растворы применяют при кишечных и
капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, гриппе и острых респираторных
заболеваниях (ОРЗ); 1—3% растворы — при гепатитах, энтеровирусных инфекциях; 5%
растворы — при дерматомикозах, туберкулезе; активированные 0,5—2,5% растворы — при
туберкулезе; 0,5—4% — при сибирской язве.
Препарат ДП-2 (содержит 35—40% активного хлора) применяют в виде 0,1—3%
растворов для обеззараживания поверхностей, оборудования, мебели, белья, посуды,
игрушек, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными; 0,1—5%
30
растворы используют при кишечных и капельных инфекциях бактериальной этиологии, 3—
7% растворы — при сибирской язве.
Натриевая (калиевая) соль дихлоризоциануровой кислоты используется в виде 0,05—
0,3% растворов в составе композиционных препаратов хлорцин, дихлор-1, циареф и др.,
таблеток «Аквасепт». Применяют для обеззараживания поверхностей, оборудования, мебели,
белья, посуды, выделений и остатков пищи; 0,05—3% растворы — при кишечных и
капельных инфекциях бактериальной этиологии, дерматозах.
Хлорцин (Н и К) (на основе дихлоризоциануровой кислоты) содержит активный
хлордезин (20%), хлорцин (11—15%). Применяют 0,5—7% растворы для обеззараживания
белья, посуды, помещений, санитарно-технического оборудования, игрушек при кишечных и
капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, дерматозах, хлорцин — при
сибирской язве.
Таблетки «Аквасепт» (содержат 4 мг активного хлора) применяют для обеззараживания питьевой воды, не требующей предварительной очистки, зараженной
бактериями (1 таблетка на 1 л воды) и вирусами (2 таблетки на 1 л воды).
Дихлордиметилгидантоин (содержит 68% активного хлора) входит в состав
композиционных препаратов для обеззараживания воды плавательных бассейнов при
остаточном активном хлоре 0,3—0,5 мг/л.
Сульфохлорантин и сульфохлорантин М — композиция на основе дихлорантина 21—
23%, поверхностно-активного вещества сульфонол (5,3% активного хлора). Применяют
0,1—0,3% растворы для обеззараживания белья, посуды, помещений, оборудования, мебели,
игрушек при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии.
Йодонат — комплекс йода с поверхностно-активными веществами в виде 4,5%
растворов. Применяют для обеззараживания рук, кожи, операционного поля.
Кислородсодержащие. Перекись водорода (пергидроль — 30% раствор перекиси
водорода) применяют в виде 1—6% растворов с 0,5% моющих средств для обеззараживания
посуды, помещений, оборудования, санитарного транспорта, изделий медицинского
назначения, предметов ухода за больными, белья (3%) при кишечных и капельных
инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, дерматомикозах и сибирской язве (3% с
0,5% моющего средства при 50 °С; 6—10% растворы). Для предстерилизационной очистки
изделий медицинского назначения применяют 0,5% раствор с моющими средствами
«Прогресс», «Лотос», «Астра», «Айна». Для стерилизации изделий медицинского назначения
из стекла, резины, пластмассы используют 6% раствор.
Препараты «Дезоксон-1» и «Дезоксон-4», содержащие 6—9% надуксусной кислоты,
применяют для обеззараживания предметов ухода за больными, изделий медицинского
назначения из пластмасс, стекла, коррозионно-стойкого металла, резины.
Грилен — содержит 20% перекиси водорода. Используют для обеззараживания
посуды, белья, помещений, мебели, санитарно-технического оборудования, изделий
медицинского назначения, предметов ухода за больными, игру- ' шек; 0,25—2,5% растворы
(по перекиси водорода) — при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной
этиологии; 1% раствор — при дерматомикозах; 3—6% растворы — при сибирской язве.
Фенолсодержащие. Лизол — раствор крезола в калийном мыле — используют в виде
2% раствора для дезинфекции объектов при чуме и других особо опасных инфекциях.
Поверхностно-активные вещества (ПАВ)
Амфолан — смесь катионных и амфолитных ПАВ. Применяют 0,5—3% растворы для
обеззараживания различных объектов при кишечных и капельных инфекциях бактериальной
этиологии (кроме туберкулеза), при особо опасных инфекциях (чума, мелиоидоз).
Гуаницидины. Хлоргексидина биглюконат 20%. Применяют 0,5—1% водные и
спиртовые растворы для обеззараживания различных объектов, изделий медицинского
назначения, предметов ухода за больными, рук медицинского персонала, хирургических
инструментов, эндоскопической аппаратуры в ЛПУ.
31
Альдегиды. Формалин выпускается в виде 40% раствора. Для обеззараживания
одежды, постельных принадлежностей, обуви в пароформалиновых камерах применяют
0,5—5% растворы.
Глутаровый альдегид (25% раствор) применяют в виде 2,5% раствора рН 7,0—8,5 для
дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, в том числе гибких
эндоскопов.
Средство «Дезэффект» представляет собой композицию, содержащую в качестве
действующих веществ комплекс двух четвертичных аммониевых соединений и другие
компоненты. Обладает антимикробной активностью в отношении различных
грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, в том числе возбудителей
туберкулеза, грибов рода кандида и трихофитон, вирусов гриппа, герпеса, ВИЧ, гепатитов В
и С, рото-, полно-, энтеровирусов и др. Средство «Дезэффект» предназначено для
дезинфекции поверхностей в помещениях, жесткой мебели, санитарно-технического
оборудования, белья, посуды, уборочного инвентаря, предметов ухода за больными, изделий
медицинского назначения (включая жесткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним и
стоматологические инструменты).
Существуют определенные условия, обеспечивающие наиболее эффективное
обеззараживание: 1) применение химических дезинфицирующих средств в жидкой форме в
виде растворов и эмульсий; 2) использование определенных концентраций
дезинфицирующих
веществ;
3)
обеспечение
достаточного
контакта
между
дезинфицирующими средствами и обеззараживаемым объектом, т.е. необходимость
расходования достаточного количества дезинфицирующих жидкостей или газообразных
веществ; 4) обеспечение определенных сроков действия дезинфицирующих веществ
(экспозиция).
Для использования химических средств дезинфекции предложены различные типы
распылителей: опрыскиватель ручной (ОР—0,5) с производительностью 0,07 л/мин, агрегат
высокого давления (0,4—0,9 л/мин), садовый электроопрыскиватель (ЭОС—3, 5, 7 л/мин),
гидропульт (1,7 л/мин), опрыскиватель ранцевый (34 мл за 1 нажатие) и др.
Стерилизация
Стерилизация — полное освобождение предмета от микроорганизмов путем
воздействия на него физических или химических агентов.
Цель стерилизации — уничтожение всех микроорганизмов на изделиях медицинского
назначения и в лекарственных препаратах, которые по условиям их применения не должны
содержать патогенные и непатогенные микроорганизмы и вирусы.
Изделия медицинского назначения многократного использования стерилизуют в
учреждениях, их применяющих; одноразовые изделия — на промышленных предприятиях.
К физическим методам стерилизации относят обработку сухим горячим воздухом,
паром под давлением, инфракрасным излучением, фильтрование (для термолабильных
жидкостей), мембранную фильтрацию, радиационный метод.
К химическим методам стерилизации относят газовый метод (окись этилена и
бромистый метил) и погружение в растворы химических стерилизующих агентов. После
химической стерилизации изделия необходимо дегазировать (в случае газовой обработки)
или тщательно отмыть.
Эффективность стерилизации зависит от качества предстерилизационной очистки
изделий и санитарного состояния помещения, где она проводится. Предстерилизационная
очистка медицинского инструментария включает: 1) предварительное ополаскивание в
проточной воде; 2) замачивание в одном из моющих растворов («Биолот», «Астра», «Лотос»
и др.) или обработку ультразвуком; 3) промывание каждого инструмента щеткой в моющем
растворе; 4) ополаскивание под проточной водой; 5) ополаскивание дистиллированной
водой; 6) вакуумную сушку.
32
В ЛПУ для предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского
назначения выделяют отдельные помещения, обеспечивающие работу в асептических
условиях, и специально обученный персонал (Приложение 1).
В соответствии с отраслевым стандартом 42-21-2—85 «Стерилизация и дезинфекция
изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы» для стерилизации изделий
из стекла, резины, отдельных полимерных материалов (полиэтилен высокой плотности,
поливинилхлорид — ПВХ-пластикаты) рекомендуют использовать водяной насыщенный пар
под избыточным давлением 0,2±0,02 МПа при 132±2 "С (для стекла и резины) и 0,11±0,02
МПа при 12012 °С (для латекса, резины, полимерных материалов); сухой горячий воздух при
температуре 180±10°С (для стекла), 160±10°С (для стекла и силиконовой резины); 6%
раствор перекиси водорода; 1% раствор дезоксона-1; смесь ОБ (окись этилена с
метилбромидом в соотношении 1:2,5 по массе) 1200—2000 мг/дм3 при 18 и 55 °С; смесь
паров воды и формальдегида.
Для дезинфекции коррозионно-стойкого металла используют водяной насыщенный
пар под избыточным давлением 0,2±0,02 МПа при 132±2 °С; сухой горячий воздух при
180±Ю и 160±10 "С; 6% раствор перекиси водорода при 18 и 50 °С; 1 % раствор дезоксона-1.
Текстильные материалы дезинфицируют водяным насыщенным паром под
избыточным давлением 0,2±0,02 МПа при 132±2 °С, сухим горячим воздухом при 160±2 °С.
Для дезинфекции оптики, кардиостимуляторов, пластмассы, пластмассовых
магазинов к сшивающим аппаратам используют смесь ОБ из расчета 2000 мг/дм 3 при 35-55
"С.
Эндоскопы, медицинские инструменты дезинфицируют 2,5% глутаровым альдегидом
или парами формальдегида в спирте из расчета 150 мг/дм3 (табл. 4).
Время стерилизационной выдержки зависит от стерилизуемого объекта,
стерилизующего агента и его дозы, температуры, влажности окружающей среды.
Обеззараживание рук медицинского персонала, операционного и инъекционного
поля пациентов
Для обеззараживания кожных покровов пациентов и рук медицинских работников
используют кожные антисептики (далее — антисептики). В соответствии с назначением
антисептики подразделяют на следующие группы: для гигиенической обработки рук
медицинского персонала (врачей, медсестер и др.); для обработки рук хирургов (а также
операционной сестры, акушерки, других специалистов, участвующих в операции или приеме
родов); для обработки операционного поля; для обработки инъекционного поля; для обработки локтевых сгибов доноров.
Гигиеническую обработку рук медицинского персонала проводят до (и после)
проведения различных манипуляций.
Обработку рук хирургов антисептиком проводят после предварительного мытья рук
(кисти рук и предплечья) с мылом (двукратно намыливая их). Применение щеток для мытья
рук не рекомендуется. Антисептик наносят на вытертые насухо стерильной салфеткой руки,
тщательно втирая его в кожу кистей и предплечий. Стерильные перчатки надевают после
высыхания антисептика.
Обработку операционного, инъекционного поля, локтевых сгибов доноров проводят
способом протирания стерильным тампоном, смоченным антисептиком.
Перечень антисептиков, режимы и методика применения приведены в табл. 5.
Дезинсекция
Дезинсекция — уничтожение насекомых и клещей, являющихся переносчиками
возбудителей инфекционных (паразитарных) болезней, а также других членистоногих,
имеющих санитарно-гигиеническое значение и мешающих труду и отдыху людей.
Дезинсекцию так же, как и дезинфекцию, делят на очаговую и профилактическую.
Очаговая дезинсекция обязательна в очагах трансмиссивных инфекционных
(паразитарных) болезней и чесотки, а также при кишечных инфекциях при наличии в очаге
33
мух. Профилактическую дезинсекцию проводят для предупреждения выплода
членистоногих, клещей и мух, а также заселения ими жилых и хозяйственных построек.
С членистоногими борются в основном силами дезинфекционных станций и
.специализированных отделений (отделов) центров Госсанэпиднадзора. Режимы и кратность
обработки, выбор средств и способов дезинсекции зависят от вида насекомых, их
численности, санитарного состояния объекта или очага и регламентируются нормативными
документами.
Характер дезинсекционных мероприятий при разных инфекциях зависит от
механизма передачи возбудителей, в частности от биологических особенностей
переносчиков. Так, при кишечных инфекциях дезинсекционные мероприятия направлены на
снижение численности мух — механических переносчиков возбудителей. При инфекциях
дыхательных путей дезинсекционные мероприятия не проводят, тогда как защитные и
истребительные дезинсекционные мероприятия играют основную роль в борьбе с кровяными
инфекциями и в их профилактике; при этом учитывают не только вид и экологическую специфику переносчиков и их ареал, но и возможность выработки устойчивости к применяемым
дезинсекционным средствам. Например, дезинсекционные мероприятия обязательны при
чесотке для уничтожения чесоточного клеща на одежде, белье, постельных принадлежностях
и других объектах в окружении больного.
Для уничтожения насекомых и клещей используют механические, физические,
химические, биологические и комбинированные методы. Механические методы
предупреждают залет членистоногих путем помещения сеток на окна и двери и на
уничтожении их разными способами (мухоловками, липкими лентами и др.).
Из физических методов наиболее широко применяют сухой горячий воздух в камерах.
Для освобождения от платяных и головных вшей, а также от чесоточного клеща
хлопчатобумажной, шерстяной одежды и постельных принадлежностей применяют
следующие режимы паровоздушной дезинсекции: при загрузке 5 комплектов на 1 м 2
площади пола камеры (30 кг) обрабатывают при 57—59 "С в течение 30 мин; при загрузке 10
комплектов (60 кг) — при 80—85 "С 5 мин. Для обработки кожаной и меховой одежды и
обуви применяют воздушный режим: 4 комплекта (24 кг) обрабатывают 90 мин при 49—51
°С.
В паровую камеру загружают 10—12 комплектов на 1 м2 площади тележки или 50 кг
2
на 1 м камеры и обрабатывают 5 мин при 100 "С, при 104—111 °С и давлении пара 0,2—0,5
кгс/см3 — в течение 10 мин.
Химические вещества, применяемые для уничтожения насекомых (инсектициды),
клещей (акарициды), личинок (ларвициды), яиц насекомых и клещей (овоциды), в
зависимости от целей и задач дезинсекции могут быть в виде порошков дустов, эмульсий,
суспензий, мыла, мазей, растворов, отравленных приманок, аэрозолей, специальных
карандашей, добавок в побелочные материалы, лаки и краски. Используют хлор- и
фосфорорганические препараты, карбонаты, пиретроиды и другие группы химических
соединений, а также отпугивающие вещества (репелленты).
Хлорорганические. Дилор используют для уничтожения тараканов, постельных
клопов, вшей, блох и комаров (80% смачивающийся порошок, 10% дуст + порошок, 1%
суспензия).
Фосфорорганические. Дифокс (дихлорфос 0,23%), аэрозольный баллон. Используют
для уничтожения блох, комнатных мух, постельных клопов, вшей.
ДДВФ (дихлофос}. Применяют технический продукт, содержащий 85—95% ДВ;
эмульгирующийся 50% концентрат; аэрозольные баллоны (нефрофос, дифлофос, неофос и
др.); специальные восковые и полимерные пластины. Для уничтожения личинок мух
используют 0,5% водную эмульсию ДДВФ, окрылившихся мух — смесь 0,1—0,2% эмульсии
или раствор хлорофоса, блох — 0,01% раствор или эмульсию, черных тараканов —
парафиновые брикеты с 1% ДДВФ, мух, комаров, москитов, моли и других летающих
насекомых — специальные восковые и полимерные пластины, окрылившихся кровососущих
34
двукрылых насекомых — термохимические аэрозоли 2% масляного раствора технического
ДДВФ при расходе 20—100 г на гектар.
Карбофос (малатион). Применяют 4% дуст и эмульгирующийся 50% концентрат. Для
уничтожения личинок мух используют 0,5—1% водную эмульсию, постельных клопов — 1%
водную эмульсию, синантропных тараканов и блох ~ 4% дуст и 1% водную эмульсию, вшей
— 0,1—0,15% водную эмульсию, комаров — 0,5—1,5-2% водные эмульсии, иксодовых
клещей — 4% дуст и 1,5% водную эмульсию.
Метатион (сумитион, фенитротион) применяют для уничтожения кровососущих
насекомых, иксодовых клещей, личинок мух, мест выплода кровососущих членистоногих.
Сульфидофос (байтекс, фентион). Применяют 50% концентрат эмульсии, 2% дуст
сульфолан, препарат сульфоцин (1% дуста, 0,7% сульфидофоса, 0,3% неопинамина). Для
импрегнации белья при борьбе с платяным педикулезом, дезинсекции белья, уничтожения
головных вшей у взрослых используют 50% концентрат эмульсии.
Карбаматы. Дикрезил. Применяют 7% дуст и 30% концентрат эмульсии для борьбы
со многими видами членистоногих, уничтожения яиц вшей, тараканов, клопов, мух.
Пиретроиды. Неопинамин — синтетический пиретроид. Используют в чистом виде, в
качестве наполнителя аэрозольных баллонов или в смеси с другими веществами: дуст
«Неопин» (1% неопинамина и 90% наполнителя), «Нео-пинат» (0,8% неопинамина, 50%
кормовых дрожжей, 2% диацетонового спирта и 47,2% наполнителя). Применяют для
уничтожения тараканов в пищевых, лечебных, детских и жилых помещениях; постельных
клопов, вшей, блох. Расход дустов 15—20 г на 1 м2 обрабатываемой поверхности; при
платяном педикулезе обрабатывают нательное белье из расчета 250 г на вещи одного
человека.
Другие группы химических соединений. Бура (борная кислота) применяется в виде
пищевых приманок для борьбы с тараканами и рыжими домовыми муравьями.
Бутадион используют в практике медицинской дезинсекции в виде порошка и
таблеток. В виде таблеток принимает внутрь человек с педикулезом, при этом его кровь
становится токсичной для вшей.
Бензилбензоат — 20% водно-мыльную суспензию используют для уничтожения
головных и лобковых вшей всех стадий развития.
В качестве биологических средств дезинсекции используют следующие препараты.
Бактокулицид (на основе эндотоксина В. thurinugiensis) применяют для уничтожения
личинок комаров, обрабатывая места их выплода из расчета 0,5—2 кг/га в зависимости от
климатической зоны и вида комаров. Остаточное действие сохраняется от 2 до 10 сут.
Димилин (дифторбензурон) — 25% смачивающийся порошок. Используют для
обработки субстратов, в которых находятся личинки синантропных мух (0,2—0,5%), самки
рыжих тараканов (0,5%), для обработки водоемов из расчета 10—50 г/га в зависимости от
характера водоема и вида насекомых. В качестве биологического средства уничтожения
комаров в местах их выплода используют также хищных рыб, например гамбузию.
Репелленты (отпугивающие вещества) можно условно назвать средствами
дезинсекции. Их наносят без втирания на открытые участки тела; допускается применение
до 2—3 раз в сутки.
Линимент ДЭТА (диэтилтолуамид 30%) - кремообразная масса светло-кремового
цвета со слабым запахом. Срок защитного действия до 5 ч.
Линимент эмульсионный ДЭТА (диэтилтолуамид) — кремообразная масса светлокремового цвета со слабым запахом. Срок защитного действия до 5 ч.
Эмульсия ДЭТА — водно-эмульсионная композиция белого или кремового цвета с
запахом. Срок защитного действия до 6 ч.
Ребемид-90 — эмульгирующийся концентрат. Срок защитного действия до 3,5ч.
Рефтамид — аэрозольный баллон. Срок защитного действия до 5 ч при нанесении на
кожу, до 2 сут при нанесении на одежду.
35
Сеткарепеллентная из хлопчатобумажного сетеполотна (размер ячеек 13x13 мм),
обработанная водной эмульсией (диэтил-2,5-диметилбензамид 98%) ДЭКСА-98, защищает
от гнуса. Срок защитного действия до 90 сут.
Основными эпидемиологическими критериями качества дезинсектантов являются
соотношение токсичной дозы для человека и животных с летальной дозой для
членистоногих, активность и стадии развития различных видов членистоногих, стойкость во
внешней среде и др. Основным критерием качества репеллентов является длительность
защиты от укусов членистоногих.
Основным критерием оценки качества проводимых дезинсекционных мероприятий
является плотность членистоногих на объектах или территории после обработки. Насекомых
подсчитывают при отлове в контрольных точках с помощью липких лент или световых
ловушек, а также по числу нападающих на человека кровососущих насекомых за единицу
времени. Численность клещей на территории оценивают в расчете на 1 флаго-час сбора.
Дератизация
Дератизация — комплекс мероприятий по борьбе с грызунами — носителями
возбудителей инфекционных (паразитарных) болезней, а также причиняющими
существенный экономический ущерб.
Мероприятия по борьбе с грызунами
делят
на предупредительные
(профилактические) и истребительные.
Предупредительные мероприятия предусматривают создание условий, препятствующих проникновению, заселению и размножению грызунов в жилых домах и
хозяйственных постройках, а также способствующих снижению численности грызунов в
открытых стациях путем агротехнических мероприятий.
Различают городскую (поселковую) и полевую дератизацию. Основные мероприятия
городской дератизации направлены на борьбу с синантропными и полусинантропными
грызунами. Наиболее эффективна сплошная систематическая дератизация, которая
предусматривает проведение комплекса предупредительных и истребительных мероприятий
в течение всего года на всех объектах населенного пункта и на окружающей территории.
Дератизация обязательна в очагах заболеваний людей чумой (одновременно с заключительной дезинфекцией), туляремией, лептоспирозами, иерсиниозами, по эпидемиологическим
показаниям — при сальмонеллезах и других зоонозных инфекциях.
Основные мероприятия полевой дератизации направлены на борьбу с дикими
грызунами, главным образом с носителями возбудителей природно-очаговых инфекций. Как
правило, при этом дератизацию проводят в комплексе с дезинсекцией с целью уничтожения
членистоногих — переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекций.
Выбор средств и способов дератизации зависит от особенностей объекта, его
специфики, видового состава и численности грызунов и определяется соответствующими
нормативными документами.
Истребительные мероприятия осуществляют с помощью механического, химического
и биологического методов.
Механический метод состоит в вылове грызунов специальными орудиями лова
(капканами, ловушками, давилками) и может быть использован как в помещениях, так и в
открытых стациях; он безопасен для людей и сельскохозяйственных животных.
Химический метод заключается в отравлении грызунов ядовитыми веществами —
родентицидами, которые применяют в виде отравленных приманок; опыления ядами нор,
ходов, троп и других посещаемых грызунами мест; газации, при которой химические
вещества попадают в легкие грызунов при вдыхании. При использовании родентицидов
следует соблюдать меры личной и общественной безопасности, особенно в детских,
лечебных, пищевых и приравненных к ним специализированных объектах.
В качестве химических средств дератизации используют следующие препараты.
Фосфид цинка (14—18% фосфора, 70—80% цинка и 60% других соединений)
добавляют в приманки из зерна, хлеба, каш, лучше из продуктов, повышающих кислотность
36
содержимого желудка грызунов (белый или серый хлеб). Используют для борьбы с серой и
черной крысой, обыкновенной, водяной и рыжей полевками, разными видами песчанок и
сусликов. Смертельная доза от 5 до 100 мг на 1 кг массы тела в зависимости от вида
грызунов.
Монофторин (ацетиламинофенил-фторэтиловый эфир) — 0,5—1% приманка на овсе
с 4% растительного масла. Используют для борьбы с синантропными и дикими грызунами
(домовая мышь, серые и рыжие полевки, длиннохвостый суслик, монгольская песчанка и
др.). Смертельная доза 1,25—2,2 мг/кг.
Фторацетамид (амид монофторуксусной кислоты) входит в состав жидких и сухих
приманок, содержащих 0,5% препарата. Используют для борьбы с серой крысой и домовой
мышью, смертельная доза для которых 35 мг/кг, для малого суслика и большой песчанки 3
мг/кг, для обыкновенной полевки 2 мг/кг.
Ратиндон — антикоагулянт (действующее вещество 2-дифенил-ацетил-ин-дадион1,3), представляет собой смесь, содержащую 0,5—1,8% технического препарата и
наполнитель (крахмал, костную муку, тальк и др.). Используют для опыления нор грызунов в
виде 0,5—1,8% дуста; гибель грызунов наступает после 3—4- кратного приема отравленной
приманки.
Зоокумарин — антикоагулянт кумаринового ряда. Представляет собой 0,5— 1 % дуст,
дуст на тальке или крахмале. Используют для дератизации в детских лечебных и
оздоровительных учреждениях, где другие родентициды неприменимы.
При газовом методе дератизации используют сернистый ангидрид, хлорпикрин,
углекислоту, препараты сенильной кислоты, бром, метил. При газации уничтожаются как
грызуны, так и эктопаразиты. Метод применяют в основном на морских судах, в
железнодорожных вагонах, отдельно стоящих элеваторах, зерновых складах, холодильниках,
мельницах и др. Вначале помещение готовят к газации, затем проводят газацию в течение
определенного времени и дегазацию.
Биологический метод состоит в применении патогенных для грызунов микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, простейших, гельминтов), которыми
обрабатывают пищевые приманки. К биологическому относят и генетический метод,
основанный на выпуске в природную популяцию грызунов предварительно стерилизованных
самцов. Биологическим методом является также «покровительство», оказываемое
естественным врагам мышевидных грызунов — хищным млекопитающим и птицам.
В эпидемиологической практике качество родентицидов оценивают величиной
минимальной летальной дозы для отдельных видов грызунов, по соотношению ее с
токсичной для человека или теплокровных животных дозой, скорости наступления
токсического эффекта, длительности сохранения токсичности в приманках во внешней среде
и т.д. Качество биологических средств борьбы с грызунами определяют по количеству
жизнеспособных микроорганизмов, используемых в препарате или в единице массы
приманки. Критериями качества дератизации как противоэпидемического мероприятия
являются доля обработанных объектов от числа объектов, на которых дератизация намечалась, и количество живых грызунов до и после обработки. Потребность и
результативность дератизации оценивают по количеству съеденной грызунами приманки и
по числу грызунов, попавших в ловушки за единицу времени.
4. Внутрибольничные инфекции. Актуальность и значимость проблемы.
Классификация и эпидемиологические проявления
внутрибольничных
инфекций. Основные направления надзора и профилактики.
37
Госпитальная инфекция
Госпитальные инфекции (внутриболъничные инфекции — ВБИ) представляют собой
одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый
ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но,
несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий и, в
частности, технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из острых и
приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Среди факторов,
определяющих тенденцию роста ВБИ, следует назвать широкое применение инвазив-ных
(повреждающих и проникающих) диагностических и лечебных манипуляций,
иммунодепрессантов, широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и как
следствие — распространение в стационаре антибиотико-резистентных штаммов
микроорганизмов, а также определенный сдвиг в структуре госпитализируемых (увеличение
удельного веса пожилых лиц, ослабленных детей, пациентов с длительными, ранее не
излечимыми заболеваниями) и др.
Длительное время к ВБИ относили только заболевания пациентов, возникающие в
результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и
значительная, привлекала в первую очередь внимание общественности и медицинских
работников. Сегодня, согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят «любое клинически
распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его
поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или сотрудников
больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления
симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».
Из данного определения следует, что в понятие «внутрибольничная инфекция» входят
как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и
поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи
инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности. В
определенных типах стационаров персонал подвергается высокому риску инфицирования
различными инфекционными болезнями, в том числе гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией
(отделения реанимации и гнойной хирургии, отделения ВИЧ-инфекции и гемодиализа,
станции переливания крови и др.)- Среди медсестер наиболее подвержены заражению
процедурные сестры, а также персонал, осуществляющий предстерилизационную очистку и
стерилизацию загрязненного кровью и другими секретами инструментария и оборудования.
Есть данные, что 63% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение
года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, в родильных
домах эта цифра составляет 15%. У 5—7% персонала возможны повторные заболевания.
Исследования, проведенные по программам ВОЗ, позволили установить, что ВБИ
встречаются в среднем у 8,4% пациентов. В странах Европы этот показатель составил 7,7%,
западной части Тихого океана — 9%, регионах Юго-Восточной Азии и Восточного
Средиземноморья — 10—11% соответственно, в США — около 5%. Наиболее пораженными
оказались дети до 1 года и лица старше 65 лет. В США ежегодно регистрируют до 2 млн
заболеваний в стационарах, в Германии — 500—700 тыс., что составляет примерно 1%
населения этих стран. В России проблема ВБИ не менее актуальна. Согласно данным
выборочных исследований, проведенных с учетом рекомендаций ВОЗ на базе 58 ЛПУ в 8
регионах СНГ, уровень заболеваемости составил 6,7% от числа госпитализированных. В
абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная заболеваемость пациентов в стационарах
составляет 2—2,5 млн человек. В детских хирургических стационарах ВБИ выявлены у
21,9% прооперированных больных, во взрослых хирургических стационарах доля
послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет 12—16%. Актуальность
проблемы ВБИ для нашей страны подтверждают и постоянно регистрируемые вспышки
заболеваний в ЛПУ. Значительным достижением последних лет явилось введение в России с
1990 г. регистрации ВБИ в рамках государственной статистической отчетности. Анализ этих
материалов позволяет оценить уровень заболеваемости ВБИ в последние годы, в том числе
38
по территориям, структуру заболеваемости — по нозологическим формам и стационарам
разного профиля. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России
далеко не полностью отражает ее истинный уровень.
Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в
экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из
прямых и дополнительных затрат, по крайне мере, связанных с увеличением срока
пребывания пациента в стационаре, лабораторным обследованием, лечением (антибиотики,
иммунопрепараты и др.). По данным американских авторов, стоимость дополнительного
пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5 до 10 млрд долларов.
Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадавшего,
вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения
летальности пациентов с ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди
госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции. Анализ
внутрибольничных вспышек в родовспомогательных учреждениях нашей страны показал,
что летальность среди пострадавших новорожденных составляла в среднем 16,2%, а в
отделениях патологии новорожденных достигала иногда 46,6%.
Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных
таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. ВБИ
можно разделить на 2 большие группы инфекционных заболеваний, вызываемых:
• облигатными патогенными микроорганизмами человека;
• условно-патогенной микрофлорой человека.
К 1-й группе относят все случаи «традиционных» (классических) инфекционных
заболеваний — таких, как детские инфекции (корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит
и др.), кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллезы и др.), гепатиты В и С и многие
другие болезни. Возникновение этих заболеваний в стационаре может значительно
осложнить течение основного - заболевания, особенно в условиях детских больниц и
родовспомогательных учреждений. На долю заболеваний этой группы приходится примерно
15% госпитальной инфекции. Возникновение и распространение в условиях стационаров
инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенными микроорганизмами,
как правило, связано с заносом возбудителя в лечебные учреждения или заражением
персонала при работе с инфекционным материалом. Занос патогенных возбудителей в
неинфекционный стационар может произойти:
• при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном периоде болезни,
или носителей патогенного возбудителя;
• от персонала больниц, являющегося носителями возбудителя;
• от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРЗ, а также через
передаваемые пищевые продукты и другие предметы.
При заносе патогенных микроорганизмов в стационаре возникают единичные или
множественные случаи инфекционных заболеваний, регистрирующиеся одномоментно или
последовательно, что определяется активностью действующего механизма передачи.
Эпидемиологические проявления этих болезней, за редким исключением (госпитальный
сальмонеллез с воздушно-пылевым инфицированием, аэрогенное заражение бруцеллезом и
др.), хорошо известны, и ситуацию в стационарах во многом определяет общая эпидемиологическая обстановка. По мере роста заболеваемости той или иной инфекцией
увеличивается и частота заноса заболеваний в стационары. Успех борьбы с ВБИ зависит от
грамотного и добросовестного проведения рекомендованных противоэпидемических и
профилактических мероприятий.
Ко 2-й группе (примерно 85% ВБИ) относят заболевания, вызываемые условнопатогенными микроорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по
клиническим проявлениям и этиологии инфекционных заболеваний, находящихся в
причинно-следственной связи с лечебно-диагностическим процессом. Структуру этих
болезней
определяют
гнойно-воспалительные
заболевания
(гнойно-септические),
39
проявляющиеся локальными воспалительными процессами с нагноением или без него и
имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса. Среди возбудителей доминируют
стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы,
протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами,
легионеллами, ротавирусами, цитомегаловирусами и др. Возросло значение грибов рода
кандида, нокардия, криптококков и др. Доказана роль пневмоцист, криптоспоридий и других
представителей простейших. Этиологическая роль разных возбудителей меняется со
временем. Так, в последние годы отмечается тенденция к возрастанию роли
грамотрицательных и снижению роли грамположительных бактерий в госпитальной
патологии. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов:
локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и др. Так, патология мочевыводящих путей обусловлена почти
исключительно грамотрицательными микроорганизмами, при инфекциях нижних
дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки. В акушерских
стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококк, стрептококк), в
психиатрических
—
кишечные
инфекции
(брюшной
тиф,
шигеллезы),
в
гастроэнтерологических — хеликобактериоз, в хирургических отделениях —
грамотрицательная микрофлора и стафилококк и т.д.
Следует отметить такую особенность течения инфекционного процесса в гнойной
хирургии, как возможное перекрестное инфицирование возбудителем. У больных со
стафилококковой и синегнойной инфекцией, находящихся в одной палате, происходит обмен
возбудителями. В абдоминальной хирургии более чем в 50% наблюдений инфицирование
брюшной полости носит полимикробный характер, что также говорит о распространенности
явления перекрестного инфицирования и суперинфицирования в ЛПУ.
Внутрибольничные заболевания обычно вызваны госпитальными штаммами
микроорганизмов, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, более
высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам
окружающей среды - высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей и
дезинфицирующих препаратов. Следует помнить, что в растворах некоторых
дезинфектантов госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и
размножаться. Ряд возбудителей, например клебсиеллы, псевдомонады, легионеллы, могут
размножаться во влажной среде — воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках,
жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном уборочном инвентаре и др.
Одна из причин неполного учета ВБИ в России — отсутствие в нормативных
документах четких определений и критериев выявления этих инфекций. В этой связи опыт
зарубежных стран, в частности США, где были разработаны и ныне действуют принципы и
положения «определений внутрибольничных инфекций», представляет несомненный
интерес. Ряд стран Западной Европы используют эти «определения» в своей работе, что
придает документу ценность как возможного международного стандарта. В основе
определения лежит комбинация клинических признаков, а также результатов лабораторных
и других видов диагностических исследований. В перечне ВБИ представлены определения
хирургических раневых инфекций, инфекций крови и мочевыводящих путей, пневмоний.
Другие типы инфекций классифицируются на основе органно-системной локализации.
Инфекции хирургических ран составляют в США примерно 29% госпитальных инфекций,
инфекции мочеполового тракта — 45%, пневмонии — 19% и содержат наибольшую угрозу
летального исхода. По данным литературы, 15% смертельных исходов у госпитализированных больных связаны с пневмонией, которая чаще возникает в хирургических
стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции крови чаще
являются вторичными. Кожные инфекции, инфекции мягких тканей, желудочно-кишечного
тракта, репродуктивной системы, сердечно-сосудистой системы, костных тканей и
комбинированные инфекции встречаются редко и составляют менее 6%. Оценивая
40
социально-экономическую значимость каждой госпитальной инфекции, следует отметить,
что раневые инфекции поглощают 42% дополнительных затрат и объясняют половину
дополнительных сроков пребывания в стационаре от общего количества ВБИ. Пневмонии
занимают второе место и требуют 39% дополнительных расходов. На третьем месте стоят
инфекции мочевого тракта (13% затрат), инфекции крови составляют 3% затрат.
Полиэтиологичность ВБИ и многообразие источников возбудителей различных
нозологических форм предопределяют многообразие механизмов, путей и факторов
передачи (рис. 8), имеющих свою специфику в стационарах разного профиля. Вместе с тем
есть ряд общих моментов, которые способствуют или препятствуют распространению
возбудителей. В первую очередь это планировка больничных помещений, санитарногигиенические условия стационара, процедурных и диагностических кабинетов.
Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в
распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции. Инфицированный воздух
обусловливает возникновение вспышек болезни легионеров, зарегистрированных в
госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распространении инфекции играли
кондиционеры с увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны
Рис 8 Механизмы и пути передачи внутрибольничных инфекций
с вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах
или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работах. Следует иметь
в виду, что постельные принадлежности — тюфяки, матрасы, одеяла, подушки — также
могут стать факторами передачи стафилококков, энтеро-патогенных и других возбудителей.
Контактно-бытовая передача свойственна главным образом инфекциям,
вызываемым грамотрецательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность
интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, в жидких
лекарственных формах, в сцеженном грудном молоке, на влажных щетках для мытья рук
персонала и влажной ветоши. Факторами передачи инфекции могут служить также
контаминированный инструментарий, дыхательная аппаратура, белье, постельные
принадлежности, поверхность влажных предметов (ручки кранов, поверхность раковин и
т.д.), инфицированные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она вызывается эпидермальным
стафилококком.
Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых
различными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскармливании,
41
возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сцеженным молоком или
вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения технологии приготовления
пищевых продуктов, наличие нераспознанных источников инфекции у работников
пищеблоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах.
Однако основное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или
артифициалъный, механизм передачи. Значение артифициального механизма растет. По
сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских
технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняются
необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании
необеззараженных шприцев и игл, при введении инфицированных препаратов крови.
Невыполнение персоналом правил асептики и антисептики, нарушения режима
стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов приводят к
реализации артифициального пути передачи инфекции. При этом в каждом типе стационаров
важно выявить факторы и контингенты риска, вероятность возникновения ВБИ у которых
особенно велика.
Особенностями эпидемического процесса гнойно-септической инфекции являются:
• эпидемический процесс протекает постоянно, в него вовлекается большое число больных
и медицинского персонала;
• эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном) пространстве;
• существует вероятность формирования в одном очаге нескольких механизмов передачи:
аэрозольного, контактно-бытового и др.;
• в качестве резервуара возбудителей инфекции наряду с больными и носителями
выступает внешняя среда.
Поскольку большинство ВБИ вызывают условно-патогенные микроорганизмы, важно
в каждом типе стационара четко определить факторы и контингенты риска. Сложность
борьбы с госпитальной инфекцией определяется тем, что ее уровень, структура и динамика
являются следствием действия и взаимодействия многих факторов. Это диктует
необходимость комплексного подхода к их профилактике. Традиционно сложившаяся
система профилактики и борьбы с инфекциями (воздействие на все три звена
эпидемического процесса) применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учетом их
общих особенностей, а также особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений
заболеваний в условиях конкретного типа ЛПУ.
Важное значение имеет разработка системы эпидемиологического надзора,
предназначенная как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре,
так и для прогнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики.
Эпидемиологический надзор включает учет, регистрацию заболеваний, расшифровку
этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов. В эту работу входит контроль за здоровьем медицинского персонала
(заболеваемостью и носительством). Составной частью надзора является слежение за
санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом в ЛПУ. В США, странах
Европы и Азии работу по профилактике ВБИ называют инфекционным контролем. Контроль
за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля,
эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах инфекционный контроль
возложен именно на высококвалифицированный сестринский персонал. Активное участие
сестринской службы в профилактике ВБИ является одной из главных предпосылок успеха.
В первую очередь усилия должны быть направлены на активное и раннее выявление
заболеваний, полный учет и регистрацию всех случаев. Анализировать заболеваемость
следует не только по локализации патологического процесса, но и по этиологии с детальной
характеристикой выделенных штаммов. Важен анализ летальных исходов (иногда число
летальных исходов превышает количество зарегистрированных заболеваний).
Следует особо подчеркнуть значение микробиологического мониторинга за широтой
и биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, поскольку одной из причин
42
роста заболеваемости ВБИ является формирование госпитальных штаммов. Своевременное
выявление факта появления и циркуляции госпитальных штаммов в стационаре указывает
на надвигающееся осложнение эпидемиологической ситуации и побуждает к проведению
соответствующих
мероприятий.
Учитывая
высокое
число
среди
них
антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, важной и неотложной задачей является
выработка в каждом лечебном учреждении стратегии и тактики химиопрофилактики и
химиотерапии. Этими вопросами должны заниматься подготовленные специалисты.
Необходимость такого подхода диктуется громадным объемом существующих
лекарственных средств и широким их использованием в клинической медицине.
Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить:
своевременное выявление и изоляцию больных при приеме в стационар и во время
нахождения в нем в специальные палаты (боксы) с учетом этиологического фактора и
эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ. Тем самым осуществляется
профилактика дальнейшего распространения инфекции, занос в другие ЛПУ.
В последние годы показана нецелесообразность широкого обследования
медицинского персонала больниц на носительство условно-патогенной микрофлоры. В
нашей стране принято решение прекратить плановые обследования медицинских работников
на носительство золотистого стафилококка, которые оправданы лишь в особо сложной
эпидемиологической обстановке. Ежеквартальная санация препаратами широкого спектра
действия приводила к нарушению нормального микробного биоценоза слизистой оболочки
носоглотки, играющего важную роль в защите организма от патогенных микроорганизмов.
Признано целесообразным подвергать санации лишь длительных носителей, выделяющих
возбудитель одного и того же фаговара более 6 мес. При этом рекомендуется использовать
препараты узкого спектра действия — 2% масляный раствор хлорофиллипта или
стафилококковый бактериофаг.
В группу мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, входят
архитектурно-планировочные мероприятия, санитарно-гигиенический и дезинфекционный
режимы. Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на обеспечение строгого
разделения «гнойных» и «чистых» потоков больных. Для этого планируется достаточное
количество помещений, их рациональное размещение. Операционный блок должен иметь
весь набор производственных, бытовых и вспомогательных помещений и быть максимально
изолированным от других помещений стационара. Он должен иметь 2 изолированных
непроходных отделения: септическое и асептическое. При размещении операционных
отделений друг над другом септическое отделение должно располагаться над асептическим.
«Гнойные» хирургические отделения должны размещаться на верхних этажах зданий для
исключения возможности поступления загрязненного воздуха в другие помещения. Желательно выведение «гнойного» отделения с септическим операционным блоком в отдельно
стоящее здание.
В зданиях ЛПУ, как правило, предусматривается приточно-вытяжная вентиляция с
механическим побуждением. Вентиляция в зданиях должна исключать перетоки воздуха из
«грязных» зон (помещений) в «чистые». Отделения или группы помещений, между
которыми не допускаются перетоки воздуха, изолируют шлюзами. Отделения или группы
помещений, имеющие один санитарно-гигиенический режим, оборудуют, как правило, одной
централизованной системой приточно-вытяжной вентиляции. Основной принцип: в помещениях с асептическим режимом приток воздуха преобладает над вытяжкой (чистые
операционные, родовые, реанимационные, процедурные, перевязочные и пр.); в «грязных»
помещениях (гнойная операционная, помещение для хранения грязного белья, боксы для
работы с инфекционным материалом и т.п.) вытяжка воздуха преобладает над притоком.
Свежий воздух подают через верхнюю зону, при этом приток не менее чем на 20% должен
преобладать над вытяжкой. Кратность воздухообмена в операционных принимается не менее
10 раз в час.
43
Реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии также представляют
повышенную опасность. Одним из способов передачи инфекции в этих отделениях является
воздушно-капельный, другим — контактный, как прямой, так и через предметы ухода, белье,
перевязочный материал, инструментарий, лечебно-диагностическую аппаратуру.
Большое значение в борьбе с ВБИ принадлежит санитарно-гигиеническим
мероприятиям: соблюдению медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательной
обработке рук и дезинфекционному режиму. Особо следует выделить роль
стерилизационных мероприятий, нарушение которых может приводить к возникновению не
только гнойно-воспалительных заболеваний, но и вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции
и др. Следует стремиться к использованию инструментария разового применения (шприцев,
систем для переливания крови и др.). Эффективно применение одноразового белья.
Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому играют руки
персонала. По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условнопатогенной микрофлорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала,
причем чаще энтеробактерий. В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен
мыть руки до и после выполнения всех манипуляций пациентам, выделенным в группу высокого риска развития ВБИ. Мытье рук и использование перчаток не исключают друг друга.
Причем, мытье рук после снятия перчаток также необходимо, так как они могут быть
незаметно порваны или содержать невидимые трещины или повреждения. Для
профилактики ВБИ необходимо соблюдать и другие санитарно-гигиенических требования:
• не трясти в воздухе и не бросать на пол постельное белье пациентов;
• правильно удалять твердые и жидкие отходы из лечебного отделения;
• неукоснительно соблюдать требования, предъявляемые к дезинфекции предметов ухода и
изделий медицинского назначения, предстерилизационной очистке и стерилизации;
• соблюдать режим проветривания помещений;
• осуществлять мытье полов и влажную уборку поверхностей (мебели, оборудования,
аппаратуры) в соответствии с требованиями, используя дезинфицирующие средства.
Санитарно-гигиенический режим, его рациональная организация и поддержание —
функция руководителей стационара и отделения, и в первую очередь старших и главных
медицинских сестер. Именно они должны воспитывать у среднего медицинского персонала
чувство ответственности за высокое качество выполняемой работы, осуществлять контроль
за санитарно-гигиеническим состоянием всех объектов и соблюдением правил асептики и
антисептики. Главная медицинская сестра проводит маркетинговые исследования дезинфекционных средств, стерилизационного оборудования и медицинского инструментария,
составляет заявки на их приобретение.
Профилактике артифициалъного механизма передачи способствует сокращение
использования инвазивных процедур, широкое использование неинвазивных методов
получения материала для исследования, создание централизованных стерилизационных
отделений, использование разового инструментария. Инвазивные вмешательства должны
проводиться только тогда, когда это абсолютно необходимо. При этом должны соблюдаться
условия, гарантирующие безопасность. За рубежом к катетеризации сосудов относятся, как к
весьма серьезной операции, проводя ее в маске, перчатках, стерильных халатах. Не
оправданы ни эпидемиологически, ни экономически плановые исследования объектрв
окружающей среды. Они дороги и редко бывают эффективными. Рациональными являются
лишь эпизодические целенаправленные исследования для контроля санитарногигиенического состояния конкретного объекта и при вспышках ВБИ. В нашей стране в ряде
городов до 50—70% микробиологических исследований клинических лабораторий
направлено на внешнюю среду и лишь 30—50% — на пациентов. Поэтому нередко не расшифрованы этиология и причины вспышек заболеваний ВБИ. Это не исключает
необходимости бактериологического контроля за стерильностью инструментов,
перевязочных средств, растворов, молочных смесей и др.
44
Опыт, накопленный у нас в стране и за рубежом, свидетельствует о том, что прогресс
в области профилактики ВБИ во многом зависит от организационной работы. Перспективы в
активной профилактике ВБИ открывает перед здравоохранением приказ Минздрава РФ №
220 от 17.09.93. Этим приказом введены должности врачей — клинических эпидемиологов, а
в крупных больницах — заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим
вопросам, сформулированы новые задачи и предоставлены новые организационные возможности для создания действенной системы профилактики ВБИ. В центрах Госсанэпиднадзора
созданы группы (отделения) по контролю за ВБИ. Основная их задача — методическое
руководство работой по профилактике ВБИ, лицензирование ЛПУ, анализ
эпидемиологической ситуации по различным ЛПУ, участие в расследовании вспышек и
минимальные «карательные» санкции к руководителям ЛПУ. Имеется опыт создания в ЛПУ
комиссий по борьбе с ВБИ во главе с заместителем главного врача. В состав комиссии, кроме
представителя администрации больницы, входят заведующие отделениями (или врачи
лечебных отделений), главная медицинская сестра (или специалист по инфекционному
контролю), госпитальный эпидемиолог, лабораторные работники и, наконец, представители
инженерно-технических служб. В предупреждении ВБИ оказались эффективными такие
организационные формы деятельности ЛПУ, как:
ш организация работы родильных домов по принципу мать—дитя (преимущество их
доказано по 12 параметрам). Как показали наблюдения, в родильных домах, работающих по
принципу мать—дитя, колонизация организма новорожденного осуществляется
преимущественно материнскими, а не госпитальными штаммами, уменьшается
интенсивность циркуляции внутри-госпитальных штаммов среди персонала и на объектах
внешней среды;
• создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания беременных
женщин из групп высокого риска с дородовой патологией;
• изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону добольничной
помощи;
• проведение диагностических исследований в специализированных центрах;
• сокращение масштабов госпитализации больных;
• максимальное сокращение времени пребывания в стационаре. В хирургических
стационарах при плановых операциях это возможно за счет обследования в поликлинических
условиях без дублирования анализов в стационаре.
В родильных домах рекомендуются раннее прикладывание новорожденного к груди
для формирования нормального биоценоза и иммунной системы, ранняя выписка — на 2—4й день, прекращение лечения инфекционных больных, своевременный перевод их в
больницы, разрешение родственникам присутствовать до, во время и после родов.
Применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и
послеоперационном периодах позволяет снизить количество осложнений в среднем на 30%.
Однако проведение химио- и антибиотикопрофилактики должно быть обоснованным и
осуществляться строго по показаниям.
Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунной
реактивности больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с
инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин,
анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного
действия и иммуномодуляторов.
Особого внимания заслуживает вопрос о профилактике ВБИ у медицинского
персонала. Во всем мире вирусные гепатиты В, С и D рассматривают как профессиональные
заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью больных. Другая важная
проблема ВБИ у медицинского персонала — ВИЧ-инфекция. Как отмечалось, в отделениях
гнойной хирургии, ожоговых отделениях наблюдается повышенная заболеваемость гнойновоспалительными заболеваниями у медицинского персонала. Предупредить заражение
медицинского персонала может только комплекс мероприятий: при одних инфекциях —
45
вакцинация (гепатит В, дифтерия), при других — повышение неспецифической
резистентности макроорганизма (грипп, ОРЗ и др.), при целом ряде инфекций — соблюдение
элементарных гигиенических правил и использованием при контакте с кровью и другими
биологическими секретами средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков,
халатов, масок и др.). Важно также весьма осторожно обращаться с использованными
острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и
такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота
инфекции лейкопластырем или лифузолем, которые должны быть в аптечке для
медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регулярно проводимая диспансеризация
медицинских работников способствует выявлению среди них больных и носителей
инфекции, что отражается как на профилактике профессиональных заболеваний, так и на
нейтрализации их как источников заражения пациентов.
К настоящему времени накоплено достаточно информации о высокой экономической
эффективности внедрения программ профилактики ВБИ. Исследования, проведенные в
США, показали, что снижение заболеваемости ВБИ на 0,4% полностью окупает расходы на
программу профилактики и предупреждает развитие инфекции более чем у 130 тыс.
больных. Вместе с тем самым большим препятствием в их активном использовании является
«человеческий фактор». До тех пор пока сотрудники системы здравоохранения - от
санитарки до главного врача — не будут активно заинтересованы в тщательном и
повседневном выполнении всех регламентированных простейших мероприятий, скольконибудь значительные результаты в борьбе с ВБИ получены быть не могут. Пока еще скрыть
ВБИ гораздо проще, чем предотвратить. Важное значение в успешной борьбе с ВБИ имеет
тесное взаимодействие медицинских работников лечебно-профилактической и санитарноэпидемиологической служб.
5. Структура и санитарно-противоэпидемический режим инфекционных
больниц. Общие принципы лечения инфекционных больных.
Инфекционное отделение (больница)
Проектированием, строительством и эксплуатацией инфекционных отделений
предусматривается выполнение следующих гигиенических требований: профилактика
внутрибольничных инфекций и заражений персонала, предупреждение выноса инфекции за
пределы больницы.
Поэтому в основе планировочных решений инфекционных отделений лежит изоляция
больных, дезинфекция помещений, белья, выделений больных. С целью профилактики
внутрибольничных инфекций осуществляется специфическая планировка инфекционных
отделений с использованием особых приемов планировки полубоксов и боксированных
палат Рациональнее всего размещать инфекционное отделение в отдельно стоящем здании.
Оно должно состоять из боксов, полубоксов и палат. В каждом инфекционном отделении
необходимо выделить так называемую нейтральную зону, где должны размещаться кабинеты
врачей, сестры хозяйки. Наилучшим вариантом планировки инфекционного отделения
является полностью боксированное отделение.
Бокс должен иметь в своем составе целый комплекс помещений (входной тамбур,
санузел с ванной, палата, шлюз). Больной поступает в бокс с больничного коридора, через
него осуществляется связь персонала с больным. В шлюзе размещается умывальник,
вешалка для халатов и шкаф для передачи пищи в бокс.
Полубокс состоит из тех же помещений, что и бокс, но не имеет наружного входа
(выхода) с тамбуром. Больные и медицинский персонал входят в полубокс через шлюз из
больничного коридора. В секции, состоящей из полубоксов, могут находиться больные
только с одинаковыми инфекционными заболеваниями.
46
Боксированные палаты устраивают в инфекционных отделениях для детей
дошкольного возраста, причем детские кроватки друг от друга отделяются перегородками
высотой 2 м.
Диагностическое отделение должно состоять из одноместных боксов и размещаться в
приемном отделении, которое состоит из изолированных приемно-смотровых боксов из
расчета: на 30 коек - один бокс, 31-60 коек - 2 бокса, 61-100 коек - 3 бокса, 101 и более коек 3% от их общего количества в больнице.
Из приемно-смотрового бокса после осмотра врачом больной через наружный выход
поступает в соответствующее отделение инфекционной больницы не встречаясь с другими
больными.
В целях изоляции каждое отделение должно иметь два входа, а для отделения,
расположенного на втором этаже, — две лестницы Один вход предназначен для больных,
другой - для персонала и доставки пищи
Помещения для выписки в инфекционных отделениях следует предусматривать для
больных, выписываемых из полубоксов и палат, отдельно для каждого отделения.
Противоэпидемический режим в инфекционных стационарах (отделениях)
Инфекционные отделения (стационары) предназначены для изоляции, диагностики и
лечения больных с инфекционной патологией. Основной эпидемиологической
особенностью, определяющей специфику организации и проведения профилактических и
противоэпидемических мероприятий в инфекционных стационарах, является факт
постоянного пребывания и систематического поступления в них больных с различными
бактериальными, вирусными и некоторыми паразитарными инфекциями, а также лиц,
подозреваемых на эти заболевания. В связи с этим важнейшими задачами являются
предупреждение заноса, распространения внутри, выноса за пределы ЛПУ инфекционных заболеваний и профилактика заражения медицинского персонала. Это обеспечивается
проведением комплекса мероприятий: архитектурно-планировочными решениями, строгим
соблюдением правил санитарно-противоэпидемического режима, оптимизацией лечебнодиагностической
деятельности,
методами
специфической
иммунопрофилактики
сотрудников.
Инфекционное отделение, входящее в состав ЛПУ, должно размещаться в отдельном
здании на территории специально оборудованной зоны. Зона инфекционного отделения
состоит из «чистой» и «грязной» половин. На выезде из «грязной» зоны инфекционных
корпусов должна быть оборудована крытая площадка с подводкой горячей и холодной воды
для дезинфекции транспорта. В инфекционном стационаре основной структурной единицей
палатного отделения может быть не палата, а бокс, полубокс или боксированная палата. В
боксах предусмотрена полная изоляция больных, они спланированы на 1—2 койки. Больной
находится в боксе до выписки и выходит из него через наружный выход с тамбуром.
Персонал входит в боксы из неинфекционного «условно чистого» коридора через шлюз, где
производятся смена спецодежды, мытье и дезинфекция рук. Полубоксы, в отличие от боксов,
не имеют наружного выхода. Режим полубоксированного отделения отличается от
боксированного тем, что больные поступают в полубоксы из общего коридора отделения
через санитарный пропускник. Боксированные палаты отличаются от полубоксов
отсутствием ванны и выходом в уборную из шлюза. В боксах инфекционных отделений
следует предусматривать остекленные проемы из шлюзов в палаты, а также передаточные
шкафы для доставки из шлюза в палату пищи, лекарственных средств и белья. В
боксированных палатах эти шкафы организуются из коридора в палату.
Большое значение для предупреждения распространения инфекции в стационаре
имеет организация правильного воздухообмена. Приток воздуха осуществляется в коридор, а
вытяжка предусматривается естественная из каждого бокса по отдельному воздуховоду с
установкой дефлектора. Недопустимо объединять под одним дефлектором каналы вытяжной
вентиляции из помещений различных отделений и этажей.
47
Очистку и обеззараживание сточных вод ЛПУ, в том числе инфекционных отделений,
осуществляют на общегородских канализационных очистных сооружениях (выделения
больных перед спуском в канализационную сеть должны обеззараживаться в отделении).
При отсутствии общегородских очистных сооружений очистка и обеззараживание сточных
вод ЛПУ должны производиться на локальных сооружениях с полной биологической
очисткой. Мусор и отходы из инфекционного отделения в герметичных сборниках следует
удалять в хозяйственную зону и сжигать в специальных печах.
Прием инфекционных больных осуществляют индивидуально в специально
выделенных смотровых кабинетах (боксах), имеющих изолированный наружный вход и
оснащенных оборудованием, предметами ухода за больными, спецодеждой и
дезинфицирующими средствами. В боксах проводят влажную уборку с применением
дезинфицирующих средств после приема каждого больного.
Больных с учетом поставленного диагноза и данных о контактах его с инфекционными больными распределяют в соответствующие отделения, а при сомнительном
диагнозе — в диагностическое отделение или отдельную палату. При этом вновь
поступающих больных не помещают в одну палату с выздоравливающими или больными с
осложнениями.
Больных
дифтерией,
корью,
ветряной
оспой
и
другими
высококонтагиозными инфекциями помещают преимущественно в боксы с автономной
вентиляцией.
Текущую дезинфекцию в отделениях проводят в течение всего времени пребывания
больного, а заключительную — после выписки больных или перепрофилирования отделения
(палаты). В палатах, коридорах и других помещениях проводят влажную уборку не реже 2
раз в день с применением дезинфицирующих средств. Генеральную уборку проводят не реже
чем через 7—10 дней. За каждым помещением закрепляют маркированный инвентарь,
который дезинфицируют отдельно.
В отделениях для больных вирусным гепатитом, брюшным тифом и другими
кишечными инфекциями при отсутствии специальных сооружений по обезвреживанию
сточных вод пользование туалетами запрещено. Выделения обеззараживают
непосредственно в подкладных суднах или в специально приспособленных для этого
емкостях. Предметы ухода за больным обеззараживают после каждого использования. Белье,
загрязненное выделениями больного, замачивают в дезинфицирующем растворе, в
отдельных емкостях и в клеенчатых мешках доставляют в прачечную. Одеяла, подушки,
матрацы и другие постельные принадлежности после выписки больного обязательно
подвергают камерной дезинфекции.
Инфекционных больных выписывают после полного клинического выздоровления.
Перед выпиской больные проходят полную санитарную обработку, обеззараженные чистые
личные вещи больного доставляют в выписную комнату.
Как правило, посещение больных родственниками и другими лицами не разрешено.
Передачи и корреспонденцию принимает медицинская сестра в специально выделенном
помещении. Здесь же врач дает справки о состоянии здоровья больных.
Персонал, обслуживающий инфекционных больных, обязан соблюдать все меры
предосторожности, направленные на предупреждение заражения. Для этого, приходя на
работу, следует надевать спецодежду и спецобувь, полностью закрывать волосы шапочкой
(косынкой). При работе в палатах для больных с инфекциями дыхательных путей, при
уборке постелей и белья необходимо использовать марлевые респираторы, обрабатывать
руки дезинфицирующим раствором, по окончании работы принимать душ. При наличии на
руках порезов, ссадин и других кожных повреждений, а также при работе, связанной с
возможностью загрязнения рук мокротой или другими выделениями больного (перенос
плевательниц, суден, приготовление смывов и мазков, разборка инфицированного белья и
т.д.), медицинский персонал должен обязательно надевать резиновые перчатки.
Медицинский и обслуживающий персонал подвергают установленным профилактическим
прививкам, регулярным профилактическим осмотрам.
48
Эффективность профилактики внутрибольничных инфекций в инфекционных
стационарах зависит от квалификации медицинских работников, строгого соблюдения
противоэпидемического режима и выполнения персоналом и больными полного объема
необходимых санитарно-гигиенических мероприятий.
Общие принципы лечения инфекционных больных и ухода за ними
Режим инфекционных больных зависит от течения заболевания, сроков инфекционного процесса, выраженности патологии тех или иных органов и систем, а также
возможности развития осложнений. В истории болезни режим, предписанный больному,
обычно обозначается римскими цифрами: P-I, P-II или Р-III.
Режим I считается постельным, сидеть и тем более вставать больному запрещается.
При некоторых инфекционных болезнях (брюшной и сыпной тиф и др.) необходимо
длительное пребывание больного в постели, за ним ухаживают как за тяжелобольным.
Медицинский персонал должен объяснить больному причины назначения постельного
режима, возможные последствия его нарушения и строго следить за его соблюдением. Уход
за больным, кормление и все медицинские манипуляции осуществляют медицинские сестры
в постели. Предписанный режим назначает и изменяет лечащий врач.
Режим II (полупостельный, палатный) предусматривает самостоятельное посещение
больным туалета, процедурного кабинета, питание в палате, но большую часть времени
рекомендуется проводить в постели. Медицинский персонал обязан всесторонне помогать
больному с полупостельным режимом.
Режим III (общий) назначают при удовлетворительном состоянии больного, хорошем
самочувствии и отсутствии опасных последствий. Больному разрешено полностью
обслуживать себя, посещать столовую.
Понятие режим распространяется как на больного, так и на медицинский персонал
инфекционного отделения. Необходимо стараться устранить все, что нарушает покой
больного, громкие разговоры в палатах и коридорах, несдержанный и резкий тон в общении
с больным, беседы о тяжести состояния здоровья в присутствии пациента, даже у постели
тяжелобольного, находящегося в бессознательном состоянии. Особенно строго необходимо
соблюдать тишину в ночные часы.
Питание больных должно быть правильным и достаточно калорийным, восполняющим потребности организма в пищевых продуктах, витаминах и солях, от этого
зависит течение болезни. Больных и выздоравливающих кормят не менее 4 раз в день
(завтрак, обед, полдник и ужин) в строго определенное время.
Диетическое питание назначает лечащий врач, контроль за соблюдением диеты
входит в обязанности медицинской сестры. Данные о назначенной больному диете заносят в
порционник. Все продукты, приносимые посетителями, должна проверять медсестра в их
присутствии и немедленно возвращать, если они не соответствуют предписанной диете
Кроме того, медицинской сестре следует систематически контролировать правила хранения
принесенных больным продуктов в прикроватных тумбочках и специально отведенных холодильниках.
В инфекционных отделениях в настоящее время применяют следующие диетические
столы.
Диету № 2 назначают больным в период выздоровления после острых кишечных
инфекций. Она предусматривает механическое и термическое щажение желудочнокишечного тракта в течение длительного срока. Стол смешанный, все блюда готовят в
протертом и рубленом виде, исключают бобы, фасоль, зеленый горошек.
Диету № 4 назначают на несколько дней при диарейных состояниях со значительным
раздражением слизистой оболочки кишечника (дизентерия, сальмонеллезы, некоторые
формы эшерихиозов и др.). Она исключает продукты, вызывающие усиленную
перистальтику кишечника и бродильные процессы: молоко, натуральный кофе, пряности,
капусту, свеклу, соленья и копчености.
49
Разрешены мясные бульоны, слизистые супы, кисели, желе, вареное мясо в виде
котлет, фрикаделек, вареная рыба, протертые каши, фруктовые соки, обогащенные
витаминами.
Диету № 4abt назначают при тифопаратифозных заболеваниях в течение
лихорадочного периода и на 10-12 дней при нормальной температуре. Она предусматривает
механическое и химическое щажение кишечника, исключает продукты, увеличивающие
перистальтику и бродильные процессы. Ограничиваются жиры, углеводы, грубая клетчатка.
Пища должна быть обогащена витаминами. Готовят блюда в жидком или полужидком виде
— нежирные бульоны из говядины или кур, слизистые крупяные супы, протертые каши на
воде, мясо в виде фрикаделек, суфле или паровых котлет, рыбу отварную, яйца всмятку.
Рекомендованы кисели, соки ягодные и фруктовые, протертые яблоки. Количество жидкости
— 1,5—2л (чай, клюквенный морс, отвар шиповника). Хлеб в виде белых сухарей. С 10—12го дня при нормальной температуре в диету добавляют белый получерствый хлеб до 150—
200 г в сутки.
Диета № 5 показана при вирусных гепатитах в острой стадии заболевания и
хронических гепатитах в стадии обострения. Пищу дают больному в основном в протертом
виде. С целью максимального щажения печени ограничивают животные жиры и
экстрактивные вещества, исключают жареную пищу. Разрешены хлеб вчерашней выпечки,
супы овощные, крупяные и из макаронных изделий на овощном или ненаваристом мясном и
рыбном бульонах, молочные, фруктовые; нежирные мясо, рыба и птица в отварном виде;
протертые каши (особенно гречневая) на воде или с добавлением молока; яйца, молоко,
масло сливочное и растительное как добавки в блюда; молочно-кислые продукты и творог
свежие (суфле); фрукты, ягоды, варенье, мед, кисели, желе, компоты, чай некрепкий.
Исключены закуски, грибы, шпинат, щавель, репа, редис, лимон, пряности, какао, шоколад.
Диету № 5 предписывают в период выздоровления при острых вирусных гепатитах
или в период ремиссии при хронических гепатитах. Пищу не измельчают. В дополнение к
продуктам диеты № 5а разрешают вымоченную сельдь, некислую квашеную капусту, овощи
и зелень в сыром виде или в виде салатов, винегретов; молоко, сыр, омлеты.
Диету № 13 назначают при лихорадочных состояниях. Пища разнообразная,
преимущественно жидкая, ограничивают грубую клетчатку, молоко, закуски и пряности.
Диету № 15 (общий стол) назначают при отсутствии показаний к специальной диете.
Физиологически полноценная диета с повышенным содержанием витаминов. Исключают
жирные мясные блюда, употребление соусов и пряностей допустимо по специальным
показаниям.
Медикаментозное лечение
Лечить инфекционных больных следует комплексно, учитывая особенности
этиологии и патогенеза заболевания. Лечебные мероприятия должны основываться на
тщательном анализе индивидуального состояния больного, периода и тяжести
инфекционной болезни.
Этиотропная терапия, т.е. воздействие на возбудителя заболевания, представляет
одно из важнейших направлений комплексного лечения инфекционных больных. С целью
этиотропного лечения используют антибиотики и другие химиопрепараты, интерфероны.
Количество новых антибиотиков постоянно растет, однако в повседневной практике
применяют не более нескольких десятков препаратов бактериостатического или
бактерицидного действия. Препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина,
бициллин, ампициллин и др.) высокоэффективны в отношении кокков — возбудителей
рожи, менингококковой инфекции, пневмоний, а также возбудителей дифтерии,
лептоспирозов, сибирской язвы. Цефалоспорины различных поколений отличаются
выраженным действием на большинство грамотрицательных бактерий. Тетрациклины,
рифампицин, левомицетин до сих пор активно применяют в лечении иерсиниозов,
риккетсиозов (сыпной тиф, болезнь Брилла, Ку-лихорадка и др.), брюшного тифа и
50
паратифов, а также заболеваний, вызванных хламидиями. При устойчивости возбудителей к
пенициллину, левомицетину, тетрациклинам используют аминогликозиды (гентамицин,
неомицин, мономицин и др.). При тяжелых формах стафилококковых инфекций назначают
макролиды (эритромицин, олеандомицин), а также кефзол, цепорин, ристомицин. В случаях
грибковых заболеваний активны противогрибковые антибиотики — нистатин, микосептин,
нитрофунгин и др. На смену многим природным традиционным антибиотикам приходят
полусинтетические препараты третьего и четвертого поколений, обладающие многочисленными преимуществами.
Однако следует помнить, что широкое и необоснованное применение антибиотиков,
проведение длительных курсов антибиотикотерапии может вызвать нежелательные
последствия: развитие сенсибилизации с аллергическими реакциями, дисбактериозы,
снижение активности иммуногенеза, нарастание устойчивости патогенных штаммов
микроорганизмов.
Наряду с антибиотиками с целью этиотропной терапии используют и другие
химиопрепараты, в меньшей степени, чем антибиотики, вызывающие развитие
резистентности микроорганизмов, в том числе перекрестной. Сульфаниламидные
препараты, особенно пролонгированного действия, могут быть с успехом использованы в
лечении некоторых инфекционных заболеваний (ангины, пневмонии и др.). Нередко для
усиления терапевтического эффекта их применяют в сочетании с антибиотиками. К
побочным реакциям на применение сульфаниламидов относятся раздражающее действие на
слизистые оболочки, образования камней в органах мочевыделения, подавление нормальной
микрофлоры, аллергические реакции, угнетение процессов кроветворения.
Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин и др.) высокоэффективны в
лечении многих бактерий и простейших, в том числе устойчивых к антибиотикам. Их давно
применяют в терапии лямблиоза, трихомонозов, амебиаза.
Большую группу противопаразитарных средств используют в лечении малярии
(хлорохин и его аналоги, примахин, мефлохин и др.), амебиаза и лейшманиозов
(метронидазол), гельминтозов (вермокс, празиквантель и др.). Вместе с тем применение
противопаразитарных препаратов зачастую сопровождается токсическими реакциями, а
также быстрым нарастанием химиорезистентнос-ти возбудителей (например, малярийных
плазмодиев). В клиническую практику все шире внедряются противовирусные препараты,
их используют в этиотропной терапии и профилактике гриппа (амантадин, ремантадин),
герпетической инфекции (ацикловир и др.), вирусных гепатитов (рибавирин), ВИЧинфекции (азидотимидин). Однако их клиническая эффективность во многих случаях
недостаточно высока.
Сравнительно новой группой препаратов резерва для этиотропного лечения
инфекционных заболеваний являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, таривид и др.). Их
применяют при тяжелых формах кишечных бактериальных инфекций (брюшной тиф,
иерсиниозы), микоплазменных инфекциях, хламидиозах.
К препаратам специфической терапии при инфекционных болезнях относят
антитоксические сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, лечебные вакцины,
интерфероны (см. Приложение 5). Иммунные сыворотки подразделяют на антитоксические и
антибактериальные. Антитоксическими сыворотками являются противодифтерийная,
противостолбнячная, противоботулинические сыворотки различных типов. Они содержат
специфические антитела (антитоксины) к токсинам возбудителей соответствующих
заболеваний и используются для нейтрализации свободно циркулирующих в крови токсинов.
Сыворотки не способны нейтрализовать токсины, связанные клетками и тканями, поэтому
клинический эффект выше при более раннем их применении. Антибактериальные сыворотки
содержат антитела к бактериям и в Инфекционной практике их применяют значительно
реже.
51
В лечении некоторых инфекционных заболеваний применяют иммуноглобулины,
имеющие высокую концентрацию антител (грипп, корь, лептоспироз, герпетическая
инфекция, сибирская язва и др.).
Патогенетическую терапию применяют в комплексе лечебных мероприятий,
направленных на коррекцию нарушений гомеостаза при инфекционном заболевании.
Разработка методов и средств патогенетической терапии, обеспечивающих ее
эффективность, основана на детальном изучении механизмов развития болезни (патогенеза):
интоксикации, нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния,
изменений реологических свойств крови, микроциркуляции, иммунного статуса и т.д.
В патогенетической терапии различных инфекционных заболеваний широко
применяют препараты, снижающие интоксикацию. Активными дезинтоксикационными
свойствами обладают коллоидные растворы, вводимые внутривенно капельно в средних
дозах от 150—200 до 400 мл, — гемодез, полидез, реополиглюкин, макродекс, желатиноль,
альбумин и многие другие, а также 5% или 10% растворы глюкозы, 0,9% раствор натрия
хлорида. С целью снижения интоксикации в лечении острых кишечных инфекций могут
быть использованы энтеросорбенты (энтеродез, полисорб, активированный уголь и др.).
Полиионные кристаллоидные изотонические растворы для внутривенных инфузий
(«Трисоль», «Квартасоль», «Лактасол» и др.) и глюкозосолевые растворы для перорального
применения («Регидрон», «Оралит», «Цитроглюкосолан») также, хотя и в меньшей степени,
способствуют снижению интоксикации, однако незаменимы для коррекции дегидратации,
кислотно-основного состояния, реологических и микроциркуляторных нарушений. При
острых кишечных инфекциях активность разнонаправленного действия указанной группы
препаратов потенцируется при одновременном назначении больным препаратовингибиторов биосинтеза простаноидов (индометацин).
При тяжелом течении многих инфекционных заболеваний (энцефалиты, менингиты,
инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, трихинеллез) с целью предотвращения выраженных
проявлений воспаления и аллергии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон,
дексаметазон, гидрокортизон и др.). Особенно показаны эти гормональные препараты в
случаях инфекционно-токсического шока и развития острой недостаточности надпочечников
(ме-нингококковая инфекция, дифтерия), а также при анафилактическом шоке.
Поскольку антибиотикотерапия инфекционных болезней зачастую осложняется
развитием дисбактериоза, в лечении инфекционных больных, особенно при инфекциях
кишечной группы, нашли широкое применение эубиотики, те. бактериальные препараты,
восстанавливающие
и
регулирующие
микрофлору
кишечника
(колибактерин,
бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил и др.).
В патогенетической терапии инфекционных заболеваний в последние годы более
широко применяют ферментные препараты. Они позволяют регулировать процессы
протеолиза (трипсин, химотрипсин), фибринолиза (фибринолизин, стрептодеказа,
аминокапроновая кислота), деполимеризации (дезоксирибонуклеаза). Среди этих препаратов
особое место занимают ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и их аналоги), которые
используют в случае острого массивного некроза печени при тяжелом и осложненном
течении острых вирусных гепатитов. При нарушениях секреции желез желудочно-кишечного тракта широко используют панкреатин, фестал, панзинорм, мезим, панкурмен и другие
ферментные препараты.
Обязательным компонентом в лечении инфекционных заболеваний стали витамины.
Недостаток витаминов снижает резистентность организма и облегчает развитие
инфекционного процесса, зачастую сопровождающегося нарастанием интоксикации,
неблагоприятным течением и осложнениями. При инфекционных заболеваниях организм
теряет витамины групп В и С. Включение витаминов этих групп в лечение инфекционных
больных нормализует обменные процессы, оказывает положительное иммунорегулирующее
действие, способствует снижению интоксикации. Для улучшения выделительной способности почек применяют салуретики (лазикс и др.).
52
Особого внимания в лечении инфекционных больных заслуживают препараты
неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Пентоксил, метилурацил,
оротат калия стимулируют лейкопоэз. Спленин, апилак ускоряют выздоровление после
перенесенных тяжелых инфекций. Регулирование процессов клеточного иммунитета и
фагоцитоза может быть достигнуто использованием в лечении инфекционных больных
иммуномоду-ляторов — левамизола, тималина, Т-активина, нуклеината натрия, некоторых
липополисахаридов (пирогенал, продигиозан). Однако следует подчеркнуть, что показания к
назначению препаратов указанной группы определяются комплексом разнообразных
факторов: особенностей патогенеза заболевания, сроков и тяжести болезни, состояния
неспецифических и специфических факторов защиты организма и многих других. Поэтому
рекомендуется применять иммунотропные препараты только под динамическим контролем
показателей иммунитета.
Кроме того, в терапии инфекционных больных широко применяют разнообразные
симптоматические средства — жаропонижающие, обезболивающие, снотворные,
противосудорожные, седативные, сердечно-сосудистые и спазмолитические препараты и т.д.
53