Лихорадочный синдром

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЛИХОРАДКИ
Учебно-методическая разработка
для преподавателей и студентов лечебного факультета
Ташкент – 2012 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
__________________________
«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЛИХОРАДКИ
Учебно-методическая разработка
для преподавателей и студентов лечебного факультета
«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»
на заседании ЦМК лечебного
факультета протокол № ___ от
_________ 2012 г. председатель
ЦМК, профессор Рустамова М.Т.
___________________________
Ташкент – 2012 г.
2
ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЛИХОРАДКИ
1. Место проведение занятия, оснащение
- аудитория;
- отделение ОКИ;
- боксовое отделение;
- поликлиническое отделение;
- диагностическое отделение;
- приёмный покой;
- лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая);
- ТСО: тематические больные с ТПЗ, бруцеллезом, желтой лихорадкой, малярией,
гриппом и ОРЗ, менингококковой инфекцией, токсоплазмозом, инфекционным
мононуклеозом; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая программа;
сценарии методов работы в малых группах; ситуационные задачи. Методические
рекомендации для самоподготовки к практическим занятиям по инфекционним болезням.
Методические указания «Лабораторная диагностика острых инфекционных заболеваний».
2. Продолжительность изучения темы
Количество часов – 6
3. Цель занятия
- выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных
заболеваний с лихорадочным синдромом, рационального использования лабораторных
методов исследования в первичном звене здравоохранения. Выработка чувства
ответственности за поставленный диагноз и деонтологическх навыков общения с больным
с диагнозом «лихорадка неясного генеза» и его родственниками. Обучение рациональной
терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и
реабилитации реконвалесцентов лихорадочных больных;
- при разборе темы как у постели конкретного больного, в лабораториях, так и в учебной
аудитории, воспитывать интерес к специальности, стимулировать процесс
самообразования, а также развивать чувства ответственности и сострадания к больному;
- на примере разбираемых тематических вопросов развивать научное мышление,
стимулировать творческий подход к решению нестандартных клинических задач и
возможность самостоятельного принятия решений. Развивать логическое мышление и
умение выражать свои мысли на профессиональном языке.
Задачи
Студент должен знать:
дифференциальной
диагностике
лихорадочного
синдрома
при
наиболее
распространенных инфекционных заболеваний;
дифференциальной
диагностике
лихорадочного
синдрома
при
наиболее
распространенных инфекционных заболеваниях с лихорадками неинфекционного генеза;
- ранней рациональной лабораторной диагностике инфекционных заболеваний с
лихорадочным синдромом;
- составлению алгоритма диагностического поиска при наличии у больного лихорадки;
- принципы комплексной терапии и реабилитации больных;
- методы специфической и неспецифической профилактики.
Студент должен уметь:
- провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного;
- сформировать предварительный диагноз на основании ранней и дифференциальной
диагностики;
3
- назначить целенаправленное обследование;
- интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования;
- владеть клинической логикой принятия решения (сформировать окончательный диагноз,
оценить тяжесть состояния больного и прогноз);
- диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную помощь на
догоспитальном этапе;
- принять решение о необходимости отправления больного на консультацию или
госпитализацию на соответствующий стационар;
- осуществить реабилитацию реконвалесцентов лихорадочных больных.
В результате проведенного занятия студент должен овладеть практическими навыками:
Навыки 1го порядка
- осмотр больного;
- взять кровь на серологические исследования;
- взятие крови на толстую каплю, гемокультуру;
- взять кровь на биохимические исследования.
Навыки 2го порядка
- интерпретация лабораторных данных;
- оказать необходимую помощь на догоспитальном этапе;
- провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге.
4. Мотивация
Высокая частота встречаемости лихорадочного синдрома при различных
заболеваниях как терапевтического, так и хирургического профиля и наличие его
практически при всех инфекционных заболеваниях обуславливают необходимость
формирование навыков дифференциальной диагностики лихорадочного синдрома у
врачей ВОП.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ биохимии
нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, патанатомией,
патологической физиологией, физиологией гипоталамо-гипофизарной системы.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии,
хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
Температура тела относится к числу физиологических констант организма. Лихорадка – повышение
температуры тела – может быть кратковременной или длительной. Ведь нередко к врачу обращаются
пациенты, у которых длительное повышение температуры является, если не единственной, то
доминирующей жалобой и по своей частоте как симптом, уступающий только боли. Выявление причин
повышения температуры, выходит за рамки не только отдельных терапевтических дисциплин, но и
инфекционных болезней. Поэтому умение разобраться в причинах длительной, особенно субфебрильной,
температуры, является пробным камнем диагностических способностей ВОП. Как известно любая
лихорадка имеет свою этиологию, которая рано или поздно получает объяснение. В ряде случаев на первом
этапе диагностического поиска врач действительно не может определить болезнь, проявляющуюся
длительным повышением температуры. В целом на долю до конца не расшифрованных случаев приходится
от 10% до 21,8% температурящих больных. Поэтому рационально в связи подробно остановиться на
различных механизмах лихорадки и инфекционных заболеваниях протекающих с этим синдромом, и
некоторые данные о физиологических механизмах лихорадки.
Лихорадка – неспецифическая реакция организма человека на раздражители инфекционной и
неинфекционной природы, выражающаяся
в повышении температуры тела. Для нормальной
жизнедеятельности организма необходимо, чтобы теплоотдача и теплопродукция уравновешивались: в
противном случае может наступить разогревание тела до пределов, несовместимых с жизнью.
Теплорегуляция осуществляется главным образом следующими механизмами:
1. «Физическая теплорегуляция»:
а) конвекция или теплопроведение, т.е. нагревание предметов, соприкасающихся с поверхностью
тела (одежда, воздух и др.);
4
б) радиация или тепловое излучение в окружающую среду;
в) испарение воды с поверхности тела и слизистых оболочек.
2. «Химическая теплорегуляция», т.е. способность организма увеличивать теплопродукцию
(мышечные сокращения, печень).
Координация механизмов физической и химической теплорегуляции осуществляется ЦНС
(гипоталамус), вегетативной нервной системой, особенно ее симпатическим отделом (вазомоторная
иннервация, иннервация потовых желез). Установлено, что в регуляции теплообмена наряду с нервным
механизмом большую роль играют железы внутренней секреции (гормоны – тироксин, адреналин и др.).
Следовательно, нарушение теплорегуляции может быть связано с изменением деятельности
различных органов и систем: центральной и вегетативной нервной систем, особенно ее симпатического
отдела, эндокринных желез.
Непосредственной причиной лихорадки являются пирогены, бактериального или небактериального
происхождения. Пирогенными свойствами обладают липидополисахаридные комплексы и белковые
фракции некоторых микробных клеток. Такие пирогены называются экзогенными. К экзогенным пирогенам
относятся продукты жизнедеятельности бактерий (простейших и паразитов), выделяемых в окружающую
среду, а также их экзо- и эндотоксины.
Эндогенные пирогены – (пирогены образующиеся в клетках самого организма при патологических
условиях) – поврежденные клетки и ткани, нейтрофильныв лейкоциты и продукты их аутолиза, измененные
белки крови. Пирогены вырабатываются моноцитами крови, легочными макрофагами, мононуклеиновыми
клетками селезенки и лимфатических
узлов, купферовскими клетками печени, макрофагами
перитонеального экссудата. Образование эндогенных пирогенов происходит при воздействии на клетки
организма различных факторов: бактериальных агентов, комплекса антиген-антитело, стероидных
гормонов.
Следовательно, возникновение лихорадки не только связано с инфекционными заболеваниями, но
может быть результатом иммунологического конфликта, нарушения деятельности желез внутренней
секреции и т.п.
Схематично возникновение лихорадки можно себе представить следующим образом: пирогены
прежде всего воздействуют (местно) на рецепторные аппараты соответствующего органа и вызывают
развитие лихорадки рефлекторно. В дальнейшем всасываясь в кровь пирогенные вещества действуют
(прямо или косвенно) на терморегулирующие центры. Под действием пирогенов нейроны подбугорной
области начинают воспринимать нормальную температуру тела как пониженную, что способствует
включению в действие механизма терморегуляции. В результате, с одной стороны усиливается
производство тепла в организме за счет усиления окислительных процессов и повышение потребления
кислорода, с другой стороны – уменьшается теплоотдача из-за сужения периферических сосудов и
уменьшения притока теплой крови к оболочечным тканям (кожи, подкожной клетчатка). Теплоотдача
уменьшается также в результате торможения потоотделения и испарения. Температура кожи и подкожной
клетчатки снижается, поверхностные рецепторы возбуждаются, возникает ощущение холода (озноб),
импульсы из ЦНС направляются к двигательным нейронам – возникает дрожь.
В результате извращения теплорегуляции температура тела в первой стадии лихорадки повышается
до уровня новой установочной точки центра теплорегуляции. Это – стадия нарастания температуры
(incrementi), вторая стадия – стояния повышенной температуры (fastiqii). Достигнув новой установочной
точки, температура тела поддерживается на постоянном уровне. Теплоотдача уравнивается с
теплопродукцией. После прекращения действия пирогена изменяется состояние центра терморегуляции и
установочная точка температурного гомеостаза возвращается к исходному уровню – наступает третья
стадия лихорадки – снижение температуры (decrementi). Это происходит путем усиления теплоотдачи
(потоотделение, учащение дыхания). Снижение температуры тела может быть постепенным (литическим)
или очень быстрым (критическим). Скорость развития лихорадки, степень, ее продолжительность зависит от
свойств пирогена, его дозы, пути поступления, а также видовых, возрастных и индивидуальных
особенностей реактивности организма. Так, у детей часто наблюдается быстро развивающаяся лихорадка. У
лиц пожилого и старческого возраста и истощенных лиц температура повышается постепенно (но невысоко)
или вовсе не повышается. Значительные перепады температуры наблюдаются при сочетании массивной
пирогенной стимуляции с токсическим нарушением деятельности теплорегулирущих центров.
По степени повышения температуры различают субфебрильную лихорадку (не выше 38°С) и
фебрильную (выше 38°С). В зависимости от типа температурных кривых выделяют лихорадки:
постоянную (сопtinua), послабляющую, перемежающуюся, ундулирующую (волнообраззную).
Постоянная лихорадка – колебание температуры тела не более 1°С в течение дня. Наблюдается
при сыпном тифе, брюшном тифе, паратифе, крупозной пневмонии и др.
Ремиттирующая лихорадка – разница между утренней и вечерней температурой значительная,
причем утренняя температура не снижается до нормы. Бывает при инфекционном мононуклеозе, туляремии,
аденовирусном заболевании, роже, сальмонеллезе и др. Одним из вариантов ремиттирующей лихорадки
является гектическая, при которой колебания между утренней и вечерней температурой превышает 2-3°С.
Наблюдается при сепсисе, абцедировании, менингококковой инфекции.
Интермиттирующая лихорадка – наблюдается чередование периодов резкого повышения
5
температуры с субфебрильной или нормальной. Отмечается при малярии, висцеральном лейшманиозе,
спирохетозе, а также пиелите, пиелонефрите, иногда холецистите, холангите, злокачественных
новообразованиях.
При ундулирущей лихорадке – периоды повышенной температуры сменяются периодами
апирексии различной продолжительности. Такая лихорадка свойственна бруцеллезу, лептоспирозу,
лимфогранулематозу и т.п.
Таким образом, температурная реакция может быть одним из симптомов многих болезней.
«Лихорадка неясного происхождения». Она встречается чаще у женщин молодого возраста с
признаками астенического синдрома. Одновременно отмечается артериальная гипотония, вазомоторная
лабильность. Температура тела обычно субфебрильная, а во время ситуаций (подготовка к экзаменам,
физическое напряжение и т.п.), держится на уровне 37,8-38°С и больше. К гипертермии могут иногда вести
физические или спортивные нагрузки. Известны повышения температуры, вызванные инсоляцией.
Субфебрильная температура иногда наблюдается во второй половине менструального цикла, редко в
течение первых трех-четырех месяцев беременности.
Столкнувшись с лихорадкой «неясной» этиологии, врач общей практики должен уделить особое
внимание расспросу больного (выявление динамики развития болезненного процесса) и внимательному
объективному осмотру. В неясных для диагностики случаях можно предложить следующий минимум
инструментально-лабораторных исследований и консультаций специалистов:
1) общий (включая тромбоциты, ретикулоциты) и биохимический анализы крови, анализы мочи, кала,
мокроты;
2) рентгеноскопия грудной клетки, по показаниям – рентгенография в двух проекциях, томография;
3) рентгеновский снимок придаточных пазух носа, при наличии коронок – снимок зубов;
4) обследование ЛОР специалистом, стоматологом, гинекологом;
5) электрокардиограмма;
6) дуоденальное зондирование;
7) проба Каковского-Аддиса;
8) определение основного обмена;
9) туберкулиновая проба;
по показаниям – проба Бюрне, реакция Райта и Хеддельсона; у людей старше 45 лет – рентгеноскопия
желудка, по показаниям – урологическое обследование.
Чтобы избежать ошибочных результатов, наиболее ответственные исследования должны
проводиться повторно.
Необходимо помнить, что за последние десятилетия причинная структура гипертермии несколько
изменилась. Возросла роль хронической очаговой инфекции, злокачественных опухолей, больших
коллагенозов, а также аллергозов и лекарственной болезни.
Преимущественно инфекционно-токсические температуры встречаются при различных
инфекционных заболеваниях.
Брюшной тиф и паратифы. Удельный вес брюшного тифа и паратифов в структуре
инфекционных болезней не снижается. В условиях Средней Азии среди лихорадочных заболеваний
значительное место продолжают занимать тифопаратифозные заболевания.
В Узбекистане, наряду со спорадическими случаями, периодически выявляются небольшие
вспышки тифопаратифозных заболеваний.
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что от 1,5 до 11,6%
переболевших брюшным тифом становятся носителями. Особенно велика эпидемиологическая опасность
невыявленных бактерионосителей, которые и могут выделять возбудителя инфекции десятки лет,
практически пожизненно.
Поучительна история «тифозной Мери» – кухарки Мери Браун, которая в течении жизни была
причиной многочисленных вспышек брюшного тифа в домах, где работала, заразила более 1000 человек, из
которых почти 200 умерли. Среди больных, направленных в стационар с диагнозом брюшного тифа, он
подтверждается только у 20,4%. Значительное расхождение диагнозов наблюдается также при
распознавании паратифов А и В. Из общего числа больных, направленных в стационар с диагнозом
«паратиф», он подтверждается у 4,7% больных. У 4,1% больных впоследствии выявляется брюшной тиф, у
большей части пациентов устанавливается диагноз прочих инфекционных или терапевтических
заболеваний.
Паратифы А и В имеют большое сходство с брюшным тифом, поэтому дифференцировать эти
инфекции по клиническим симптомам часто невозможно, правильный диагноз устанавливается лишь на
основании результатов бактериологического и серологических исследований.
Хорошо известно, что паратиф А почти у 3/4 больных начинается остро. После озноба температура
тела повышается до высоких цифр. Лихорадка обычно неправильного типа, не дольше 2 недель. Иногда
появляются катаральные симптомы в виде кашля и насморка, гиперемия зева и других признаков
фарингита; чаще, чем при брюшном тифе, почти у каждого четвертого больного, развиваются
диспепсические явления, выраженный болевой абдоминальный синдром. Нередко отмечается гиперемия
лица, инъекция сосудов склер, герпетические высыпания. Сыпь у подавляющего большинства больных
6
розеолезная, скудная, появляется раньше, чем при брюшном тифе – чаще на 6-7-й день. Интоксикация при
паратифе А обычно выражена меньше, чем при брюшном тифе.
Характерные черты имеет и паратиф В. Он чаще начинается остро, а длительность заболевания
обычно меньше, чем при брюшном тифе; продолжительность лихорадочного периода чаще не превышает 1
нед.; интоксикация выражена слабее. Несколько реже, чем при паратифе А, развиваются катаральные
явления. В отдельных случаях заболевание начинается остро с выраженными явлениями гастроэнтерита.
Сыпь появляется на 5-7-й день болезни, бывает полиморфной, нередко обильной, без определенной
локализации. Изменения крови, как правило, отсутствуют, но нередко выявляются нейтрофильный
лейкоцитоз и увеличение СОЭ – чаще, чем при брюшном тифе.
Особенности течения брюшного тифа на современном этапе существенно изменило круг
заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз. Если раньше это были сыпной
и возвратный тифы, милиарный туберкулез, крупозная пневмония, малярия и прочие, то теперь приходится
разграничивать брюшной тиф от гриппа и других ОРЗ. Уместно отметить, что почти у каждого третьего
больного, поступающего в больницу с диагнозом брюшного тифа, впоследствии диагностируются грипп и
ОРЗ, и почти каждый третий больной брюшным тифом госпитализируется с диагнозом грипп и ОРЗ.
Для брюшного тифа характерна триада симптомов – высокая лихорадка, выраженная и
нарастающая головная боль, нарушение сна, что обязывает клинициста провести направленное
обследование больного на брюшной тиф, предпринять поиски возбудителя в крови.
Лихорадка – чрезвычайно важный в диагностическом отношении признак. До появления
антибиотиков температурный кривой при брюшном тифе был настолько типичен (трапециевидный –
Вундерлиха, волнообразный Боткина и в виде «наклонной плоскости» Кильдюшевского), что позволял во
многих случаях устанавливать правильный диагноз на расстоянии, при взгляде на температурный лист. В
настоящее время для брюшного тифа в целом характерно снижение максимальной температуры в разгар
болезни. Но характер подъема температуры в первые дни болезни, сохраняет свое диагностическое
значение, особенно в раннем периоде заболевания. При классическом брюшном тифе температура тела
повышается ступенеобразно и неуклонно: вечерняя температура тела, как правило, выше утренней, а
температура тела текущего дня непременно (на 0,5-1°С) выше, чем предыдущий день.
Когда температура тела не приходит к норме к 4-му дню болезни (в редких случаях к 5-6-му дню) и
тем более когда она продолжает повышаться изо дня в день, необходимо отвергнуть диагноз «грипп» или
предположить осложнение в течении инфекции. Явления трахеобронхита хотя и является частым признаком
брюшного тифа, но появляются они в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания и не гармонируют с
тяжестью течения болезни, а при гриппе трахеобронхит является одним из ранних и основных признаков.
Как отмечал Г.Ф.Вогралик «плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным и
ранним спутником брюшнотифозных заболеваний. Нужно сказать, что ни одной болезни бессонница не
развивается так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе».
На современном этапе, бессонница при брюшном тифе наблюдается у каждого 2-го больного, а при
тяжелом течении болезни – почти у каждого больного.
Характерным для брюшного тифа является, нарастающие в динамике,
бледность больных
(несмотря на высокую температуру), вялость, нежелание вступить в контакт и относительная брадикардия,
выраженность которых прямо пропорциональна степени интоксикации.
Относительная брадикардия и дикротия пульса, в любом случае, могут служить наводящими
симптомами, при их обнаружении в первую очередь необходимо помнить о возможности брюшного тифа.
Особенно большое дифференциально-диагностическое значение имеют такие проявления, как
«тифозный язык»: сухой, обложенный по середине густым налетом, с чистыми, красного цвета краями и
кончиком. Живот умеренно вздут, в основном в окружности пупка, с 4-5-дня болезни отмечается
увеличение печени, а у трети больных – и селезенки. При глубокой пальпации правой подвздошной области
отмечаются болезненность, мелкое крепитирущее урчание, положительный симптом Образцова-Рагозы; при
сравнительной перкуссии подвздошных областей – положительный симптом Падалка.
Болезнь Брилла. Характерны гепатолиенальный синдром и выраженные симптомы интоксикации –
сильные головные боли, бессонница, слабость и на конец, у некоторых больных указание на перенесенный в
прошлом сыпной тиф является обязательным для диагностики болезни Брилла.
При сыпной тифе и болезни Брилла головная боль, бессонница, потеря аппетита и другие симптомы
интоксикации развиваются, напротив, на фоне более или менее выраженного возбуждения ЦНС. Это
проявляется прежде всего эйфорией и определенной неадекватностью поведения больного. Несмотря на
плохое самочувствие, лихорадку и резкую слабость, больные приветливы, разговорчивы, интересуются
окружающим, хотя и быстро отвлекаются или (в случае развития своеобразного сыпнотифозного
менингита) больные дезориентированы, галлюцинируют, вскакивают с постели, стараются бежать. В редких
случаях больные, наоборот, бывают заторможены и у них выявляются признаки специфического
менингоэнцефалита. Так как эти симптомы развиваются у человека с «красными глазами на красном лице»,
то общий вид пациента с болезнью Брилла представляется весьма характерным и резко отличается от
внешнего вида больного брюшным тифом.
Особенностями сыпи при болезни Брилла является одномоментность ее появления и выраженный
полиморфизм – розеолы могут быть различной величины и разной окраски и параллельно с розеолами
7
можно обнаружить первичные и вторичные петехии. Кроме того, сыпь при болезни Брилла всегда обильна,
тогда как, при брюшном тифе сыпь, как правило, очень скудная, не бросается в глаза и имеет свойство
«подсыпать». Наличие петехиальной сыпи при брюшном тифе – крайняя редкость и в настоящее время не
встречается. На 2-3-й день болезни у части больных на мягком небе появляется энантема или точечные
кровоизлияния у основания язычка (симптом Розенберга). На 3-4-й день болезни на переходной складке
конъюнктивы глаз появляются единичные петехии (симптом Киари-Авцына), а также усиливается
гиперемия конъюнктивы во внутреннем углу глаза. В это же время развивается симптом Говорова-Годелье:
тремор языка и отклонение его влево при высовывании.
В диагностике сыпного тифа оказываются полезными серологические исследования; реакция
агглютинации с риккетсиями Провачека, РСК, РИГА (диагностический титр 1:1000). С 3-5-го дня болезни
наблюдается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинопения,
тромбоцитопения, умеренно увеличенная СОЭ. У некоторых же наблюдается лейкопения или нормальный
состав крови.
Псевдотуберкулез. В редких случаях, возможно, острое начало, высокая лихорадка, боли в мышцах
и суставах, гиперемия зева, расстройство функции кишечника, урчание и болезненность в правой
подвздошной области и увеличение печени обязывает врача думать о псевдотуберкулезе, нередко протекает
со свойственной ему скарлатиноподобной сыпи. Большое дифференциально-диагностическое значение
приобретают показатели гемограммы: для псевдотуберкулеза: лейкоцитоз различной степени
выраженности, чаще высокий и умеренный, эозинофилия и заметное повышение СОЭ. Диагноз также
решается и на основании соответствующих бактериологических и серологических реакций. Все сказанное,
ровным образом, касается и кишечного иерсиниоза.
Бруцеллез. Протекает с длительной лихорадкой. Он начинается остро или постепенно.
Лихорадочная реакция является одним из ведущих симптомов острой (остросептической) и подострой
(септикометастической) формы бруцеллеза.
Остросептическая форма бруцеллеза проявляется, главным образом, лихорадкой, ознобом,
потливостью, поражением органов лимфогемопоэза (увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов).
Лихорадка, обычно, имеет ремиттирующий, интермиттирующий, постепенный тип или характер
субфебрильной температуры с отдельными септическими повышениями. Причем, указанные типы
лихорадок могут иметь волнообразный характер.
Повышение температуры тела сопровождается ознобом с последующим профузным
потоотделением. Характерной особенностью лихорадочного периода является: относительно
удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру. Они не лежат в постели,
сохраняют ясность сознания, четкость ориентировки, легко вступают в контакт и даже несколько
эйфоричны. При объективном исследовании отмечается увеличение периферических лимфоузлов (от
горошины до грецкого ореха), печени и селезенки.
При септико-метастатической форме бруцеллеза на фоне продолжающейся лихорадки, наряду с
поражением органов ретикулоэндотелиальной системы обнаруживаются местные поражения (метастазы)
различной локализации: со стороны опорно-двигательного аппарата, половой сферы и периферической
нервной системы. Лихорадка при этой форме, чаще ремиттирующая, интермиттирующая и субфебрильная с
отдельными септическими подъемами. Температурная кривая имеет волнообразный характер, чаще
неправильного типа. Лихорадка сопровождается умеренными ознобами или познабливанием и избыточным
потоотделением.
В клинике данной формы также отмечается увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, наиболее
характерным является поражение опорно-двигательного аппарата. Возникают артриты, пери- и
параартриты, синовиты, бурситы, миозиты, фиброзиты, тендовагиниты. Со стороны периферической
нервной системы наиболее часто поражаются пояснично-крестцовые корешки и седалищный нерв, а также
затылочный и тройничный нервы, наблюдается плексит плечевого сплетения, межреберная невралгия.
Поражение половой сферы проявляется у мужчин развитием орхита, орхоэпидидимита, у женщин –
эндометрита, оофорита, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, а- и дисменореей.
Для лабораторной диагностики бруцелеза в основном используются серологические реакции Райта,
Хеддльсона, РСК, РПГА, Кумбса.
Туберкулез. В группе инфекционных болезней продолжает оставаться самой частой причиной
лихорадки неясной этиологии. Особенно трудны для диагностики внелегочные формы. В течение
длительного времени лихорадка может быть единственным проявлением туберкулеза печени, перикарда,
женских половых органов, брюшины, лимфатических узлов брыжейки и средостения. Длительная
субфебрильная температура может наблюдаться и при туберкулезной интоксикации у детей (и у взрослых).
У перенесших туберкулез может также выявляться метатуберкулезная и медикаментозная
аллергия.
Длительная лихорадка нередко предшествует появлению типичных признаков первичного
туберкулезного комплекса как при абдоминальной, так и при легочной его локализации. Лихорадка иногда
появляется гораздо раньше других признаков милиарного туберкулеза. Различают тифоидную,
менингиальную формы, легочную форму.
При тифоидной форме начало туберкулеза острое с быстрым повышением температуры до 38,5-
8
39°С. Температура держится на высоких цифрах, по типу ремиттирующей или неправильной лихорадки.
Состояние больного очень тяжелое, выражены симптомы общей интоксикации, увеличена печень и
селезенка, картина болезни напоминает сепсис.
В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, увеличена СОЭ. На рентгенограмме
– равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.
При легочной форме туберкулеза на фоне общей токсикации и высокой лихорадки отмечаются
симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз). Выявляются коробочный оттенок перкуторного
звука, сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Увеличена печень и селезенка. В крови – нейтрофильный
лейкоцитоз, СОЭ увеличена.
На рентгенограмме легких – множественные, симметрично расположенные просовидные бугорки
диаметром 1-2 мм.
Менингиальная форма милиарного туберкулеза характеризуется наличием менингиальных
симптомов на фоне высокой септической лихорадки. Рентгенологические исследования являются
заключительным этапом в диагностике туберкулеза, но в ряде случаев (особенно при локализации процесса
в брюшине, забрюшинных лимфатических узлах, придатках матки), и они не могут решить всех трудностей
дифференциальной диагностики.
Следует помнить, что в сомнительных случаях, заключение фтизиатра, отрицающие диагноз
«туберкулез»? и отсутствие эффекта от кратковременной противотуберкулезной терапии не исключает
туберкулеза.
Для преодоления трудностей дифференциальной диагностики врач должен учесть анамнестические
данные (указывающие нечастые простудные заболевания, наличие контакта с туберкулезными больными
или отягощенную наследственность в отношении туберкулеза), и изучить признаки, которые наблюдались у
больного до начала лихорадки. При необходимости провести пробную терапию, бронхоскопию, биопсию,
исследование промывных вод желудка, смывы со слизистой оболочки бронха и использовать другие
специальные методы исследования.
Менингококковая инфекция. Лихорадка – один из ведущих симптомов менингококковой
инфекции.
Менингококковый сепсис в большинстве случаев протекает с тяжелой общей интоксикацией,
высокой температурой, повторным ознобом. Наиболее типичной для менингококцемии считают
интермиттирующую лихорадку. Очень острое повышение температуры до 39-41°С уже в первые часы
болезни, сопровождается сильным ознобом и продолжается от 2-5 до 2-3 недель, иногда и больше.
Одновременно появляются признаки выраженной интоксикации: общая разбитость, головная боль, ломота в
костях, мышцах, резкая слабость, отсутствие аппетита, повышенная жажда, иногда рвота.
Наиболее характерным является появление геморрагической сыпи (от мелкоточечной петехий до
обширных кровоизлияний), неправильной (часто звездчатой) формы в первые сутки, иногда в первые часы
болезни. При молниеносных формах сепсиса больной теряет сознание уже через несколько часов после
начала болезни. В менее остро протекающих случаях иногда развивается синдром Уотерхауса-Фридрикеена.
На коже появляется обильная петехиальная сыпь, одновременно с которой развивается тяжелый коллапс.
Если все вышесказанное характеризует менингококковый сепсис, то для менингококкового
менингита диагностическое значение имеет следующий симптомокомплекс: лихорадка, головная боль,
рвота, развитие менингиального синдрома.
С легким или потрясающим ознобом температура повышается до 38-40°С. С первых же часов
больные жалуются на нарастающую головную боль разлитого, распирающего характера, вскоре
присоединяется повторная, иногда многократная рвота. В первые же сутки заболевания быстро нарастают
менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
Таким образом, для внимательного и знающего врача диагностика менингококкового сепсиса и
менингита не представляет собой сложности. Трудности возникают при диагностике менингококкового
назофарингита, который при среднетяжелых и тяжелых формах течения также сопровождается выраженной
лихорадкой. Острое начало заболевания с повышением температуры до 38-39°С (сопровождающееся, при
тяжелом течении ознобом).
ОРВИ. Кратковременность лихорадки (2-4, иногда 5-7 дней) и развитие назофарингита делают
заболевание сходным со многими ОРЗ. Клиническое разграничение менингококкового назофарингита от
назофарингитов другой этиологии чрезвычайно трудно, а в ряде случаев и невозможно без
бактериологического обследования. Вместе с тем внимательный врач может обнаружить некоторые
особенности клинической картины менингококкового назофарингита. Для него характерно преобладание
воспалительных изменений на задней стенки глотки. Она отечна, ярко гиперемирована, с резко
увеличенными множественными лимфоидными фолликулами на ней, как правило, видны обильные
слизисто-гнойные наложения. При этом другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут
быть лишь слегка гиперемированы и даже выглядеть неизмененными. Больные отличаются заметной
бледностью кожных покровов на фоне не очень выраженной интоксикации. Вероятность правильной
диагностики заметно возрастает, когда врач располагает точной информацией об эпидемической
обстановке.
Инфекционный мононуклеоз. Лихорадочная реакция имеет важное значение и в клинической
9
картине инфекционного мононуклеоза. Заболевание также начинается остро, с озноба, повышения
температуры. Больные отмечают слабость, ломоту во всем теле, головную боль, боли в горле. Температура
может быть субфебрильной или высокой неправильного ремиттирующего характера, продолжительностью
от 1-3 дня до 3-х недель. У отдельных больных наблюдается волнообразная (2- или 3-волновая) лихорадка.
Помимо лихорадки наиболее типично развитие ангины (различной степени) и увеличение шейных и
подчелюстных лимфоузлов, несколько реже – подмышечных и паховых лимфоузлов, в виде «цепочки» или
«пакета» размером от фасоли до ореха. Почти у всех больных отмечаются явления ринофарингита;
увеличена печень и селезенка.
Наиболее важным диагностическим признаком являются изменения со стороны периферической
крови: умеренно выраженный лейкоцитоз (после 5-го дня болезни), выраженный лимфоцитоз (до 50-70%),
моноцитоз, достигающий в разгар болезни 40%. Моноциты теряют свой характерный вид, становятся
атипичными, увеличенными, цитоплазма их базофильна. Отмечаются также ретикулярные и плазматические
клетки. Количество нейтрофилов уменьшено, СОЭ умеренно увеличена.
Для диагностики пользуются, также, экспресс-методом с использованием формалинизированных
эритроцитов лошади – реакция Гоффа и Бауэра. Серологическая реакция гетерогемагглютинации ПауляБруннеля дает положительные результаты и при ОРЗ, что снижает ее диагностическую ценность.
Сепсис. Из общих инфекционных заболеваний, в клинической картине которых одним из ведущих
симптомов является лихорадка, остается сепсис. Число больных сепсисом растет. Главными причинами
роста сепсиса вероятно являются: меняющаяся сопротивляемость организма и изменившаяся
чувствительность микробов к антибиотикам, вследствие их немотивированного назначения врачами и
растущей частоты самолечения.
Сепсис чаще всего вызывается аэробными и анаэробными бактериями, изредка грибками. Нужно
отметить, что микробная флора при сепсисе значительно изменилась. Если раньше возбудителем сепсиса в
основном был стрептококк, то в настоящее время им стал стафилококк.
Источником инфекции может бить любой воспалительный очаг различной локализации и
величины. Необходимо помнить, что нет сепсиса без первичного очага.
Лихорадка при сепсисе может быть постоянной, интермиттирующей, волнообразной. Температура
тела может оставаться субфебрильной с периодическими повышениями до высоких цифр. Подъем
температуры обычно сопровождается ознобом. Неоднократное появление озноба в течении одних суток
свойственно острому сепсису. При затяжном течении сепсиса наблюдается как потрясающий озноб, так и
познабливание.
Интоксикация, как обязательный синдром острого сепсиса, проявляется слабостью, головной и
мышечной (особенно резко в мышцах спины и конечностей) болью.
Различают молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис и септический шок. В
зависимости от клинического варианта болезни выделяют начальную форму сепсиса, септицемию и
септикопиемию.
Начальная форма сепсиса развивается на фоне местного очага воспаления и характеризуется общей
интоксикацией: повышение температуры до 38°С и выше, повторными ознобами, изнуряющим
потоотделением, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ. При
септицемии наблюдаются выраженные симптомы интоксикации, высокая температура, повторные ознобы,
сменяющиеся проливным потом, увеличиваются печень и селезенка, нарастает анемия. Эти проявления
сохраняются продолжительное время (более 15-20 дней), несмотря на проводимую интенсивную терапию.
Результаты гемокультуры положительны.
При септикопиемии на фоне указанных общих симптомов, в различных местах появляются
вторичные, так называемые метастатические очаги гнойного воспаления. Сепсис в такой форме
продолжается долго.
Молниеносная форма сепсиса развивается бурно. С потрясающим ознобом повышается температура
до 40°С и выше, быстро нарастает интоксикация, появляются: признаки острой сердечной недостаточности,
развивается эндотоксический шок. Больной испытывает страх смерти, впадает в состояние прострации.
Повышение температуры является одним из основных проявлений аллергических заболеваний и
реакций. Повышение температуры тела отмечается у больных бронхиальной астмой (у трети больных),
также при сенной лихорадке и хронической крапивнице.
Затяжной субфебрильной температурой могут сопровождаться паразитозы (лямблиоз и глистные
инвазии (чаще аскаридоз). Лихорадку могут вызвать некоторые пищевые продукты. Пищевая аллергия
служит частой причиной синуситов и многих случаев «простуды» в зимнее время лихорадочная реакция
является иногда единственным симптомом лекарственной болезни.
По данным зарубежных исследователей, из всех случаев неясной гипертермии медикаменты
являются ее причиной примерно в 10%.
Из лекарственных веществ ее могут вызвать все антибиотики и сульфаниламиды, сыворотки, йод,
внутривенные вливания хлористого кальция, глюкозы и т.д.
В некоторых случаях причина лихорадки остается нераспознанной и выставляют «дежурные»
диагнозы (ОРЗ, катар верхних дыхательных путей и др.).
Врачи испытывают трудности, когда лихорадка обусловлена ангиной без болевого синдрома,
10
прикорневой, интерстициальной или центральной пневмонией, при которой физикальные данные бывают
выражены скудно или вообще отсутствуют. Особенно часты диагностические ошибки, когда периоды
лихорадки, чередующиеся с периодами апирексии на протяжении месяцев, иногда и лет, обуславливаются
новообразованиями.
Повышение температуры может быть связано с наличием у больного воспалительного очага в
области носоглотки, полости рта, желчного пузыря, моче- и половых путей или тиреотоксикоза,
туберкулеза, ревматизма, затяжного септического эндокардита и др.
Поэтому все больные с лихорадкой неясного генеза, независимо от ее уровня и продолжительности,
должны быть госпитализированы и обследованы в условиях стационара с помощью современных
лабораторных и инструментальных методов, включая и хирургические, а также проконсультированы
врачами различных специальностей.
Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: «Кто
больше? Кто быстрее?».
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «КТО БОЛЬШЕ? КТО БЫСТРЕЕ?».
СЦЕНАРИЙ практического занятия методом работы в малых группах – конкурс «Кто
больше? Кто быстрее?» по теме «Дифференциальная диагностика синдрома лихорадки
при инфекционных заболеваниях».
Продолжительность – 15 минут.
Цель занятия. Детализировать и закрепить знания практического материала.
Перевести теоретические знания в умственные и практические умения дифференциальной
диагностики синдрома лихорадки при инфекционных заболеваниях на догоспитальном
этапе.
Преподаватель в течении минуты задает каждому из студентов серию вопросов. По
мере получения ответов фиксируются правильные ответы. По истечении минуты серия
вопросов задается следующему студенту и фиксируется количество правильных ответов и
т.д. По набранному количеству баллов выставляется итоговая оценка в пределах
однодневного максимального балла.
Варианты аннотаций:
1. Назовите два инфекционных заболевания, для которых повышение температуры не
характерно? Холера, ботулизм.
2. Какова длительность лихорадки при гриппе? До 5 дней.
3. Какова длительность лихорадки при кори? 6-10 дней.
4. Какова длительность лихорадки при инфекционном мононуклеозе? 6-10 дней.
5. Какова длительность лихорадки при брюшном тифе? 11-20 дней.
6. Какова длительность лихорадки при малярии? 11-20 дней.
7. Какова длительность лихорадки при хроническом гепатите? Свыше 20 дней.
8. Какова длительность лихорадки при токсоплазмозе? Свыше 20 дней.
9. Какова длительность лихорадки при хроническом бруцеллезе? Свыше 20 дней.
10. Какой тип температурной кривой характерен для гриппа? Постоянный.
11. Какой тип температурной кривой характерен брюшного тифа? Ремиттирующий,
постоянный.
12. Какой тип температурной кривой характерен кори? Ремиттирующий.
13. Какой тип температурной кривой характерен трехдневной малярии? Перемежающая
лихорадка.
14. Какая температурная кривая характерна для гриппа осложненного? Волнообразная,
острая.
15. Назовите инфекционное заболевание, при котором на 1-2-й день лихорадки появляется
экзантема? Скарлатина, ветряная оспа, краснуха, менингококцемия.
16. Назовите хотя бы одно инфекционное заболевание, при котором на 3-5 день лихорадки
появляется экзантема? Корь.
17. Назовите хотя бы одно инфекционное заболевание, при котором позже 6-го дня
лихорадки появляются экзантемы? Брюшной тиф.
11
18. При каком инфекционном заболевании на фоне лихорадки берется кровь на реакцию
Райта? Бруцеллез.
19. При каком инфекционном заболевании на фоне лихорадки берется кровь на
гемокультуру? ТПЗ.
20. При каком инфекционном заболевании кровь берется на РСК с риккетсиями? Кулихорадка, болезнь Брилла, сыпной тиф.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи
Задача №1. Больной А., поступил в клинику 06/Х с жалобами на головную боль,
слабость, снижение аппетита, высокую температуру. Болеет с 30/Х. Заболевание началось
с повышения температуры до 38°С. В последующие дни температура достигла 39°С и
выше, усилилась головная боль, появилась слабость, нарушение сна.
При осмотре больной адинамичный, заторможенный. На вопросы отвечает
правильно, односложно, неохотно, с запозданиями. Лицо бледное, одутловатое. Пульс 76
ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот вздут.
Положительный симптом Падалка. Печень +1,5-2 см. Селезенка +1,0 см. Задержка стула.
1. О каком заболевании можно подумать?
2. Перечислите стадии лихорадки.
3. Какие типы температурных кривых могут наблюдаться в данной ситуации?
4. Какой тип лихорадки характерен в данной ситуации?
5. На какой день лихорадки появляются экзантемы?
6. На какой день лихорадки увеличивается печень и селезенка?
7. На какой день лихорадки и какой материал берется для бак. исследования?
8. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?
№
Ответы
1. О тифопаратифозном заболевании.
2. Stadium incrementi, stadium fascigii, aсmae, stadium deсrementi.
3. Боткинский, Вундерлиха, Кильдюшевский.
4. Постоянная, ремитирующая.
5. На 8-10-день лихорадки появляются экзантемы.
6. На 3-4-день лихорадки увеличивается печень и селезенка.
7. С первого дня лихорадки – гемокультура. Со второй недели копрокультура,
уринокультура.
8. Необходимо провести диф. диагностику с эпидемическим сыпным тифом,
бруцеллезом, лихорадкой-Ку, болезнью Брилла.
Задача №2. Больной М., 28 лет, матрос поступил в клинику на 18-день болезни с
жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость. Заболевание
началось с потрясающего озноба, который продолжался около 1 часа, затем было
повышение температуры тела до 39,8°С. В последующие 5-6 дней ознобы повторялись
ежедневно, температура на 8-10 часов поднималась до 40-41°С. Снижение температуры
происходило быстро и сопровождалось обильным потоотделением. Затем лихорадочные
приступы возникали через день.
При поступлении t° – 39,3°С. На губах герпетические высыпания. Язык обложен. В
легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 140 ударов в минуту,
ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, вздут. Печень +0,5-1,0 см. Селезенка +3,0
см.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. План обследования больного?
3. Длительность эритроцитарной шизогонии?
4. Какой тип лихорадки характерен?
12
5.
6.
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
Лечение.
Ответы
Малярия трехдневная.
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие анализы:
А. Исследование толстой капли и мазка крови.
Б. Общий анализ крови.
При 3-х дневной малярии 48 часов, при 4-х дневной 72 часа.
Интермиттирующий.
ТПЗ, лихорадка-Ку, бруцеллез, грипп, сыпной тиф ВГ.
Для купирования приступов назначают гематошизотропные препараты (делагил на
3 дня: 1-день – 1,0 г., через 6-8 часов – 0,5 г.; 2-день – 0,5 г. 1 раз; 3-день – 0,5 г. 1
раз).
С 4-го дня назначают гистошизотропные препараты (Примахин по 30 мг в день на
прием 14 дней).
Задача №3. Больная М., 36 лет, доярка, поступила в клинику на 8-день болезни с
жалобами на головную боль, общую слабость, лихорадку, озноб, потливость. Заболевание
началось остро, с ознобом, высокой лихорадки, головной боли. По вечерам t° достигала
38-39,9°С, ночью сильно потела. Дома принимала аспирин, анальгин, пенициллин. Но
состояние не улучшилось.
Кожа обычной окраски, влажная. Сыпи нет. При исследовании легких, ССС
изменений не выявлено. Живот мягкий. Печень +2,0 см.
Анализ крови: эр. – 4,6; L – 3,4; Hb – 76; п/я – 3; с/я – 52; лимф. – 40; СОЭ – 21
мм/ч.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Определите форму заболевания?
3. План лабораторного обследования?
4. Тип лихорадки в данном случае?
5. Лихорадка с какими симптомами сочетается в данном случае?
6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
№
Ответы
1. Бруцеллез.
2. Остросептическая форма.
3. А. Общий анализ крови, мочи, кала.
Б. Бактериологическое исследование (посев крови и пунктат из костного мозга).
4. Волнообразный.
5. С ознобом, потливостью, полинейроаденопатией.
6. ТПЗ, грипп, сыпной тиф, лихорадка-Ку, аденовирусная инфекция.
6.3. Практическая часть
Правила забора крови на гемокультуру.
Цель: Выделить культуру возбудителя брюшного тифа и паратифов А и В, для
подтверждения диагноза и выбора тактики лечения.
Показания: Все лихорадящие состояния, свыше 3-х дней.
Необходимое оборудование: Стерильные, резиновые перчатки, маска, флакон с желчным
бульоном или средой Раппопорт (50-100 мл), спиртовка, стерильный одноразовый шприц
(5-10 мл), спирт (96-70º), жгут, стерильные ватные тампоны, бланк-направление в
лабораторию.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
выполнил
Частично
выполнил
Полностью
правильно
13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Врач должен быть в маске, а больной должен
смотреть в сторону. Одеть стерильные резиновые
перчатки
Желчный бульон или среду Раппопорт согреть
комнатной температуры
Наложить жгут выше локтевого сгиба
Обработать кожу локтевого сгиба стерильным
ватным тампоном смоченным спиртом (70º)
Взять кровь из вены при помощи стерильного
шприца в количестве 5-10 мл
Убрать жгут, на место вкола иглы положить
стерильный ватный тампон смоченный спиртом
(70º), руку больного согнуть в локтевом суставе
Открыть флакон с желчным бульоном или средой
Раппопорт, над спиртовкой
Над пламенем спиртовки засеять кровь на желчный
бульон или среду Раппопорт в соотношении 1:10
Закрыть флакон с засеянной кровью стерильным
тампоном, над спиртовкой
Указать данные больного на бланке-направлении,
предварительный диагноз и отправить в
бактериологическую лабораторию
Всего
(0 баллов)
(5 баллов)
выполнил
(10 баллов)
0
5
10
0
0
5
5
10
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
0
5
50
10
100
7. Форма контроля знаний и умения
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
Оценка
1.
Успеваемость в
% и баллах
96-100
2.
91-95
Отлично «5»
3.
86-90
Уровень знания студента
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход при
проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход при
проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход при
проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
14
4.
81-85
5.
76-80
Хорошо «4»
6.
71-75
7.
66-70
8.
61-65
9.
55-60
10.
54 и ниже
Удовлетворител
ьно
«3»
Неудовлетворит
ельно «2»
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Применяет на практике
Проявляет
высокую
активность
при
проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование
ответа не достаточно полно
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Проявляет активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование
ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование
ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может
обосновать ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет частичные представления
Не имеет точного представления
Не знает
9. Хронологическая карта занятия
№
Этапы занятия
1.
2.
Вводное слово преподавателя (обоснование темы)
Обсуждение
темы
практического
занятия,
использование новых педагогических технологий
(малые группы, дискуссии, ситуационные задачи,
«метод снежков», круглый стол и др.), а также проверка
исходных знаний студентов, использование наглядных
пособий (слайды, аудио, видео кассеты, муляжи,
фантомы, ЭКГ, рентгенограмма и др.)
Подведение итогов обсуждения
Представление студентам задания для выполнения
практической части занятия. Дача объяснения и
примечания для выполнения задачи. Самостоятельная
курация
Усвоение практических навыков студентом с помощью
преподавателя (курация тематического больного)
3.
4.
5.
6.
7.
Анализ результатов лабораторных, инструментальных
исследований
тематического
больного,
дифференциальная диагностика, составление плана
лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели занятия на
основании освоенных теоретических знаний и по
Формы занятия
Опрос, объяснение
Продолжительность в
мин.
270
5
50
25
30
История болезни, деловые
игры,
клинические
ситуационные задачи
Работа с клиническими
лабораторными
инструментами
60
Устный
опрос,
тест,
дискуссии,
обсуждение
25
60
15
8.
результатам практической работы студента, и с учётом
этого оценка деятельности группы
Заключение преподавателя по данному занятию.
Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её
оглашение. Дача задания студентам на следующее
занятие (комплект вопросов)
результатов практической
работы
Информация, вопросы для
самостоятельной
подготовки
15
10. Контрольные вопросы
1. Определение лихорадки?
2. Параметры лихорадки?
3. Стадии лихорадки?
4. Типы температурной кривой?
5. Постоянная лихорадка?
6. Послабляющая лихорадка?
7. Перемежающая лихорадка?
8. Возвратная лихорадка?
9. Волнообразная лихорадка?
10. Гектическая лихорадка?
11. Неправильная лихорадка?
12. Извращенная лихорадка?
13. Какой тип лихорадки характерен для ТПЗ?
14. Какой тип лихорадки характерен для малярии?
15. Какой тип лихорадки характерен для сыпного тифа?
16. Какой тип лихорадки характерен для бруцеллеза?
17. Какой тип лихорадки характерен для гриппа?
18. Какой тип лихорадки характерен для аденовирусных инфекций?
19. Какой тип лихорадки характерен для менингита?
20. Какой тип лихорадки характерен для атипичным формам ТПЗ?
11. Рекомендуемая литература
Основная
1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная
диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.
2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994.
3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика
инфекционных болезней. Москва, 1999.
4. Худайбердиев Я.К., Мухамедов К.С., Саидкориев Б.К. Иситмали холатлар ташхисоти.
Тошкент, 2006.
5. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998.
6. Зокирхужаев А.Х., Ниёзматов Б.И, Алимов А.В., Маткаримов Б. и соавт. Методическая
рекомендация «Птичий грипп». Ташкент, 2006.
Дополнительная
7. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.
8. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.
9. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999.
10. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.
11. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.
12. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва,
2003.
13. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999.
14. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998.
15. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …).
16