- Добро пожаловать в Научный репозиторий

1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
На правах рукописи
Иванов
Юрий Николаевич
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕННОГО
ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО
СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Специальность: 14.01.17 – Хирургия
14.01.19 – Детская хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор мед. наук, доцент В.Н. Карташев
Тверь - 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список условных обозначений. ......................................................................... 3
Введение ............................................................................................................... 4
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава (обзор литературы) ............... 10
1.1. Особенности хирургической патологии коленного сустава ................. 10
1.2. Современные методы диагностики хирургической патологии коленного сустава .......................................................................................... 15
1.3. Современные подходы к лечению хирургической патологии коленного сустава .......................................................................................... 20
Глава 2. Материалы и методы ........................................................................ 25
2.1. Организация работы, общая характеристика обследованных детей. ............................................................................................................... 25
2.2. Методы исследования. ............................................................................... 31
2.2.. Статистическая обработка полученных результатов ............................ 34
Глава 3. Клинико-анамнестическая характеристика детей с
осложненным течением хирургической патологии коленного сустава ................................................................................. 38
Глава 4. Прогнозирование риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в
детском возрасте ............................................................................... 58
Глава 5. Разработка комплексной системы прогнозирования и
профилактики развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей ..................... 85
Заключение ...................................................................................................... 104
Выводы ............................................................................................................. 123
Практические рекомендации.......................................................................... 125
Список литературы. ........................................................................................ 127
3
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ
АД
- артериальное давление;
ВНС
- вегетативная нервная система;
ДК
- диагностический коэффициент;
ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей;
ДЧ
- диагностическое число;
Иоз
- уровень резистентности организма по индексу острой заболеваемости;
ПМК
- пролапс митрального клапана;
ПрЭВМ - программа для электронно-вычислительной машины;
МАРС - малые аномалии развития сердца;
ЦНС
- центральная нервная система;
J(xi)
- информативность признака (информационная мера Кульбака);
r
- коэффициент корреляции (индекс А.А.Чупрова)
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Одной из приоритетных задач здравоохранения на современном этапе
является улучшение качества оказания медицинской помощи (Баранов А.А.,
2015). Заболевания и травмы коленного сустава являются одной из наиболее
частых патологий костно-мышечной системы в молодом возрасте (Крестьяшин В.М., 2014). Повышенная двигательная активность на фоне пониженной
физической нагрузки и отсутствия сбалансированного питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию
тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г.А., 2000). Несвоевременное выявление заболеваний коленного сустава увеличивают стоимость лечения пациента в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с
использованием высокотехнологичной медицинской помощи (Крестьяшин
В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава в разы снижают вероятность развития у ребенка нарушений
движений в коленном суставе (Герасименко М.А., 2014).
Особенностью Тверской области является низкая обеспеченность узкими специалистами удаленных районов области. Так, количество детских
хирургических коек по области составляет 29, а травматологических – 14.
Учитывая, что детское население Тверской области составляет 235032 тысячи человек большинство детей с хирургической патологией коленного сустава проходят лечение и наблюдаются у хирургов общего профиля, что зачастую ведет к снижению качества оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и ухудшению прогноза заболевания.
До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со
специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации
пациента минимальна, но в отдаленных регионах риск развития необратимых
5
осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исследований не затрагивают вопросы оценки
риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава [8, 15, 33, 55, 83, 101, 125, 138, 157, 170, 188, 199,
210]. Недостаточно изучена роль наследственной и морфофункциональной
предрасположенности к развитию осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и исключить из него субъективизм отдельного специалиста, в том числе хирургов общего профиля.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости изучения
клинико-морфологическое особенностей течения хирургической патологии
коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте.
Цель научного исследования
Разработать объективные диагностические критерии для прогнозирования и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным
течением хирургической патологии коленного сустава.
Задачи научного исследования.
1.
На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической
и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные
для больных с осложненным течением заболевания.
2.
Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава.
6
3.
Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений
при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.
4.
Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных с
заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска развития осложнений.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заклю-
чается в том, что впервые:

проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование детей
с хирургической патологией коленного сустава, с учетом риска развития осложнений;

уточнены факторы, определяющие развитие осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

выявлены диагностически значимые признаки, свидетельствующие о
развитии осложненного течения хирургической патологии коленного
сустава у детей;

разработана формализованная экспертная диагностическая система для
оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

разработаны новые подходы к тактике ведения детей с высоким риском
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.
Достоверность полученных результатов диссертации обоснована но-
вейшими методологическими принципами, приведенными в трудах ведущих
отечественных и зарубежных ученых в области хирургии, детской хирургии
и травматологии.
Надежность научных положений определяется строгими критериями
отбора пациентов для включения в обследование и использованием современных выкокоинформативных диагностических технологий.
7
Научно-практическая значимость исследования.
Практическое применение выводов и положений диссертационного исследования связано с разработкой и распространением:

мероприятий по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с хирургической патологией коленного сустава с учетом
вероятности риска развития осложнений;

новой методики прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

новой схемы лечения и профилактики риска развития осложнений у детей с хирургической патологией коленного сустава.
Результаты исследования могут быть положены в основу совершен-
ствования имеющихся и создания новых принципов и схем диагностики, лечения и профилактики риска развития осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава у детей.
Материалы и методические разработки исследований использованы в 2
информационно-методических публикациях, утвержденных на уровне Министерства здравоохранения Тверской области. Разработана и зарегистрирована
программа для ЭВМ "Программа для оценки риска осложненного течения
хирургических заболеваний коленного сустава у детей". Разработана и зарегистрирована база данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей
с хирургической патологией коленного сустава".
Степень достоверности полученных результатов.
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным
объемом исследования и применением современных методов анализа информации.
Апробация работы:
Основные положения, предварительные и окончательные результаты
диссертационного
исследования
были
представлены
на
4
научно-
практических конференциях, в том числе на 2- с международным участием и
8
всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов.
По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них в изданиях рекомендованных ВАК 5, получено свидетельство государственной
регистрации программы для ЭВМ, получено свидетельство государственной
регистрации базы данных.
Положения и результаты диссертации были обсуждены:

на научно-практическом форуме ЦФО России "Актуальные проблемы
педиатрии; Дисплазия соединительной ткани" Тверь 2012;

на XII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии
и детской хирургии" Москва 2013г. ;

на областной конференции детских хирургов Тверь 2013;

на XIII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2014г

на расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Тверской
ГМУ МЗ РФ (протокол №10 от 30.06.2015)
Личный вклад автора.
Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организа-
ции и проведении исследований по всем разделам диссертации, постановке и
разработки проблемы, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе материалов - до 100%.
Положения, выносимые на защиту
1.
Отягощенный генеалогический и биологический анамнез позволяет
прогнозировать развитие осложнений при хирургической патологии
коленного сустава у больных.
2.
Предложенный алгоритм позволяет
выделить больных с высоким
риском развития осложнений при хирургической патологии коленного
сустава для выбора оптимальной лечебной тактики.
9
3.
У больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава выявлены фенотипические, висцеральные и метаболические признаки дисплазии соединительной ткани, определяющие особенности течения хирургической патологии коленного сустава.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, вы-
водов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть
изложена на 140 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.
Библиографический список литературы включает 249 источников, из
них 102 зарубежных.
10
ГЛАВА I
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1.Особенности хирургической патологии коленного сустава
Хирургические заболевания коленного сустава являются одной из частых патологий опорно-двигательной системы у детей и подростков [47, 86,
139, 176, 197]. Особенностью коленного сустава у детей является его слабая
защищенность мягкими тканями, постоянная высокая динамическая и статическая нагрузка и сложное анатомическое взаимодействие капсульносвязочного аппарата, суставных хрящевых поверхностей и поверхностей менисков [20, 54, 87, 140, 166, 180, 200, 208, 231]. В то же время он играет ведущую роль в обеспечении движения ребенка на всех этапах формирования
двигательной функции нижних конечностей [148, 154, 178, 183, 202, 210,
232]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, частота механических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте колеблется от 10% до 25%, что может быть обусловлено возрастными особенностями, сроками начала лечения и уровнем технического оснащения лечебного заведения, проводящего диагностику и лечение ребенка в первые дни
заболевания. [8, 15, 74, 114, 121, 203]. По данным Крестьяшина В.М. (2015) сочетание этих факторов обуславливают большую частоту осложнений при лечении хирургической патологии коленного сустава у детей, по сравнению со
взрослыми [89].
Особую актуальность проблеме своевременного и качественного лечения хирургической патологии коленного сустава придает тот факт, что у
взрослых, в структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов
33,3% приходится на патологию коленного сустава. Развивающиеся после
травмы или операции компенсаторные дегенеративно-дистрофические изменения приводят к раннему старению сустава и инвалидизации.
По мнению J.G. Ingram с соавт. травмы и хирургические заболевания
11
коленного сустава требуют значительных материальных и технологических
затрат, дорогостоящих методов хирургического лечения и длительной реабилитации. Следует отметить, что среди хирургических заболеваний коленного
сустава значительное место принадлежит мягкотканой патологии сумочносвязочного аппарата [186]. Именно они обуславливают развитие таких
осложнения хирургической патологии коленного сустава как контрактуры,
деформации конечности и, в последующем, остеоартроз [24, 97, 102, 211,
242].
Для детского организма характерен ряд анатомо-физиологических особенностей, значительно влияющих на структуру хирургических заболеваний
и травм костно-мышечной системы. Коленный сустав не является исключением – он обладает высокой эластичностью связочного аппарата, высокой
репаративной способностью и склонностью к адаптации при изменении биомеханики или биоархитектоники сустава. Для детского возраста характерна
выраженная реакция синовиальной оболочки коленного сустава на экзогенные и эндогенные повреждения [9, 66].
По данным Самбатова Б.Г. (2010) наиболее частой патологией коленного сустава является повреждение гиалинового хряща и травма мениска.
Реже встречается травматический вывих надколенника, синдром медиопателлярной синовиальной складки, повреждение передней крестообразной
связки, повреждение жирового тела Гоффа. Редкой находкой в детском возрасте является дискоидный мениск, свободные внутрисуставные тела и перелом межмыщелкового возвышения. Крайне редко у ребенка можно выявить
повреждение задней крестообразной связки [124].
Необходимо отметить, что по данным ряда авторов врождённая патология коленного сустава у детей представлена нарушением строения менисков, надколенника, остеохондропатией медиального мыщелка бедренной кости и суставной поверхности надколенника [2].
Одним из наиболее значимых проявлений осложненного течения хи-
12
рургической патологии коленного сустава у детей является гемартроз. Частота гемартрозов у детей составляет от 44,6% до 59,1% случаев среди всех повреждений коленного сустава [9]. Патогенез гемартроза после посттравматических состояний, объясняется: повреждением синовиальной оболочки,
надрывом крестообразных связок, внутрисуставными переломами надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывом менисков и
боковых связок. По мнению ряда авторов "гемартроз коленного сустава" не
может быть самостоятельным диагнозом, а является осложнением внутреннего повреждения мягко-тканных или костных структур коленного сустава,
либо иного (заболевания свёртывающей системы крови), фоново протекающего заболевания или патологического состояния [64, 70, 99, 108].
Другой частой проблемой при лечении хирургических заболеваний коленного сустава является развитие остехондропатии в отдаленном периоде
после проведенного в детском возрасте оперативного или консервативного
лечения [41]. Зачастую правильный диагноз удается установить только через
два – три года. Причиной этого может быть отсутствие достоверных клинических проявлений, недоступность высокотехнологических методов диагностики, сложность интерпретации стандартных методов и несвоевременность
оказания специализированной медицинской помощи в условиях малобюджетного медицинского учреждения [82]. Это определяет участие детских хирургов и хирургов взрослой сети.
Особую сложность при диагностике и лечении хирургической патологии коленного сустава представляет наличие у пациента остеохондропатии.
Первые клинические признаки остеохондропатии часто проявляются только
после длительной физической нагрузки или после получения травмы. Симптоматика носит стертый и неспецифичный характер. Зачастую ранние проявления остеохондропатии трактуются как посттравматические симптомы обусловленные травмой коленного сустава и повышенной возбудимостью и
эмоциональностью ребенка [42]. Результатом поздней диагностики и лечения
13
остеохондропатий коленного сустава в детском и подростковом возрасте является развитие деформирующего артроза коленного сустава, с последующим ограничением его функции и исходом в инвалидность [16, 104, 157, 164,
171, ,201, 209, 248].
Одной из частых причин развития хирургической патологии коленного
сустава у детей является острый вывих надколенника. Исследования, проведенные T. Tiling (1998). свидетельствуют о том, что доля таких детей в структуре хирургической патологии коленного сустава составляет более 30%
[237]. По данным И.В.Тимофеева эта патология часто сочетается с повреждением медиальной поддерживающей связки надколенника, с повреждением суставного хряща медиальной фасетки надколенника, повреждением медиального края суставного хряща и с повреждением суставной поверхности
латерального мыщелка бедра [130].
В последние годы все чаще появляются многочисленные публикации о
выявлении у детей с хирургической патологией коленного сустава синдрома
патологической медиопателлярной складки [25, 34, 44, 50, 53, 153, 165, 191,
194, 214]. Сложность диагностики данного состояния обусловлена неспецифической клинической симптоматикой, которая напоминает повреждение
внутреннего мениска и низкой информативностью рентгенологических методов обследования. Зачастую синдром патологической медиопателлярной
складки выявляется в ходе оперативного вмешательства или при артроскопии, и проявляется как параллельные бороздки на хрящевой поверхности медиального мыщелка бедра в месте давления складки, или в виде хондромаляции медиальной фасетки надколенника [11, 35, 152, 158, 161, 170, 236, 247,
249].
Разнообразие причин развития и сложность клинической диагностики
вида хирургической патологии коленного сустава у детей и подростков требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению
этих заболеваний. Остановимся на некоторых современных методах диагно-
14
стики хирургической патологии коленного сустава у детей.
15
1.2.
Современные методы диагностики хирургической патологии коленного сустава
Для диагностики хирургической патологии коленного сустава у детей и
подростков в настоящее время применяется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также используются ультразвуковое обследование коленного сустава, рентгенологическое обследование, артроскопия,
радиоизотопное исследование и артрография. До настоящего времени нет
чётких показаний к проведению данных исследований в зависимости от возраста пациента и характера заболевания [27, 37, 48, 94, 141, 155, 175, 181,
188, 215].
В соответствии с современными протоколами лечения детей с хирургической патологией коленного сустава одним из основных неинвазивных
методов диагностики является ультразвуковое обследование [103]. Ультразвуковое исследование коленного сустава позволяет исследовать патологические изменения коленного сустава в динамике и идентифицировать участок
поражения, который визуализируются в виде гиперэхогенных структур. В
ходе обследования могут быть выявлены такие ультразвуковые признаки
хронического воспалительного процесса, как мелкодисперсная взвесь, неравномерная гипертрофия синовиальной оболочки со снижением ее эхогенности, неровность контуров и наличие тонких ундулирующих спаек между
складками, преимущественно в медиальных отделах пателлофеморального
сочленения. На ультразвуковом обследовании может быть выявлено формирование ворсин, что, может быть косвенным признаком наличия у ребенка
синдрома патологической медиопателлярной складки. Однако ультразвуковое обследование коленного сустава не всегда информативно и доступно [26,
90, 190].
Ряд авторов считают магнитно-резонансную томографию основным
методом обследования ребенка при поступлении в стационар [21, 63, 75,
204].. По мнению Кузиной И. Р. и Ахадова Т. А.( 2003.) магнитно-
16
резонансная томография дает подробную информацию об изменениях костных, хрящевых и мягкотканных структур сустава, а также субхондральной
кости в рентгеннегативном периоде [91].
В то же время некоторые авторы указывают, что на магнитнорезонансной томограмме у ребенка, сложно визуализировать неизменную
синовиальную сумку [68, 72]. Контрастное усиление неизменной синовиальной оболочки отсутствует. В основном складки визуализируются в аксиальных срезах, так как они расположены в горизонтальной плоскости. Физиологическое разделение сустава обусловлено синовиальными складками, что
также можно увидеть на сериях магнитно-резонансных томограмм. Непрямыми признаками заболевания могут быть хондральные и остеохондральные
повреждения суставных поверхностей, т.е. выявление на серии томограмм
хондромаляции надколенника или зоны вдавления на внутреннем мыщелке
бедра от контакта с фиброзной медио-пателлярной складкой. [76, 133, 137,
195, 218, 245].
Необходимо отметить высокую стоимость такого обследования и отсутствие необходимого оборудования на уровне лечебных учреждений в
сельской местности и в малонаселенных городах, возникает необходимость
обращения к хирургам взрослой сети [67, 128].
Наиболее информативным методом диагностики хирургических заболеваний коленного сустава является артроскопия [61, 88]. У взрослых пациентов с хирургической патологией коленного сустава артроскопия является
основным лечебно-диагностическим методом. В то же время у детей артроскопия распространена не достаточно широко. Это обусловлено инвазивностью манипуляции и отсутствием, в большинстве больниц, удаленных от
крупных городов, соответствующего дорогостоящего оборудования.
Первое упоминание об успешном проведении артроскопии в России
принадлежит С.П. Миронову [104]. В зарубежной детской хирургии и травматологии артроскопия используется чаще, показания к ней расширены [193,
17
220, 235].
Артроскопическая диагностика хирургической патологии коленного
сустава позволяет повысить эффективность и своевременность диагностики
ряда патологических изменений сустава, дает возможность объективно обосновать тактику ведения больного, избрать необходимый объем оперативного
вмешательства [38, 100, 176, 185, 192, 120, 217, 246].
По данным Sarpel Y. (2007) применение артроскопии на ранних этапах
лечения детей значительно сокращает койко-день и снижает сроки реабилитации ребенка после операции [228].
Медленное внедрение этой методики в отечественную хирургическую
практику может быть обусловлено высокой стоимостью необходимого оборудования, сложностью в подготовке квалифицированных врачебных кадров
и высокой стоимостью манипуляции [147].
По данным ряда отечественных источников частота проведения артроскопии на уровне федерального лечебного учреждения составляет 0,28% от
числа детей, которым может быть показано данное вмешательство [70]. Показательны данные, приведенные Шпак П.П. и Кореневым В.М. (2009) – на
уровне регионального лечебного учреждения (детская областная больница
города Пскова) проводится около двух артроскопий в месяц [78, 144].
Рядом отечественных ученых предложены показания к проведению
артроскопии у детей и подростков [49, 52, 101, 102, 105, 124, 130].
-
нечеткость клинической картины с упорным гемартрозом в остром периоде;
-
посттравматический синовит при отрицательных результатах анализов
на специфические заболевания;
-
травматический вывих надколенника, в том числе вправившийся спонтанно;
-
повреждения менисков;
-
повреждения крестообразных связок;
18
-
отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости II–III степени;
-
наличие в полости сустава рентгенопозитивных костно-хрящевых
фрагментов;
-
наличие в полости сустава свободных внутрисуставных тел;
-
клинические проявления в виде блокад сустава,
-
клинические признаки патологической медиопателлярной складки;
-
рецидивирование или хронизация патологического процесса.
Такого же мнения о показаниях к проведению артроскопии у детей
придерживаются и некоторые западные специалисты. [205, 228].
Большинство авторов, из доступной нам отечественной и зарубежной,
литературы указывают, что абсолютным противопоказанием к артроскопии
являются заболевания, снижающие свертываемость крови [32, 115].
Несмотря на наличие оборудования и технологии проведения артроскопии, по данным Богаткова В.З. (2003) у 9,4–16,2% детей с внутренними
травмами коленного сустава диагноз посттравматического гемартроза или
синовита ставиться без применения артроскопии [15].
Значительной проблемой хирурги коленного сустава является постановка слабо подтвержденного диагноза, а следовательно выбор ошибочной
тактики лечения ребенка с хирургической патологий коленного сустава, развитие осложненного течения, выход в хронизацию патологического процесса
с бедной и стертой симптоматикой, затрудняющей дальнейшую диагностику
[7, 22, 31, 40, 51, 57, 62, 85, 89, 106, 143, 205, 233].
Дискуссионным является вопрос о сроках проведения артроскопии. По
данным Богатова В.Б.(2002) наиболее оптимальным сроком для проведения
артроскопии является десятый – четырнадцатый день после возникновения
заболевания или травмы [16]. Автор указывает, что раннее проведение артроскопии у детей затруднено низкой видимостью в жидкой среде в связи с
наличием внутрисуставного кровотечения. Особенность проведения ранней
19
артроскопии , по Богатову В.Б.(2002), является высокий риск осложнений,
длительным временем нахождения маленького пациента под наркозом.
Противником раннего проведения артроскопии является и Данилов
А.Д. (2005) [64]. По его данным, в первые сутки с момента получения травмы
или развития патологического процесса, наблюдается выраженный отек и
набухание синовиальной оболочки, что значительно затрудняет осмотр и последующие манипуляции, а повышенная кровоточивость снижает видимость.
По данным Данилова А.Д. (2005) длительность артроскопического вмешательства первые сутки составила от 40 минут до 1,5 часов, а на третий – пятый день от получения травмы варьировала от 15 до 50 минут.
На основании изученных нами данных из отечественных и зарубежных
источников можно сделать вывод об отсутствии единых подходов к диагностике и лечению детей с хирургической патологией коленного сустава, в том
числе и в отношении ведения больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Существующие неинвазивные методы обследования не дают исчерпывающей картины развития патологического процесса, а артроскопия имеет ряд противопоказаний. Артроскопическая диагностика патологии коленного сустава в ранние сроки сложна, требует значительного опыта, качественного дорогостоящего оборудования и чревата
осложнениями. Остановимся на современных подходах к лечению детей с
хирургической патологией коленного сустава
20
1.3.
Современные подходы к лечению хирургической патологии коленного сустава
Тактика лечения детей с хирургической патологией коленного сустава
сочетает в себе элементы консервативного и оперативного лечения, и зачастую обусловлена не столько особенностями патологического процесса,
сколько наличием в лечебном учреждении современного диагностического
оборудования и своевременностью выявления необратимых морфологических изменений в коленном суставе [1, 13, 45, 131, 134, 222].
Рассмотрим эту тенденцию на примере разных подходов к лечению
больных с гемартрозом. По данным Баиндурашвили, А.Г. (1998) до 25% детей с травмами коленного сустава, повторно госпитализируются в связи с
рецидивом гемартроза или в связи с развитием хронического синовита [8].
Доля повторной госпитализации при вывихе надколенника составляет 70% от
общего числа детей и подростков, обратившихся за медицинской помощью.
Необходимо отметить, что тактика лечения детей и подростков с гемартрозом зачастую направлена на нивелирование общих проявлений повреждения коленного сустава. Производится пункционное удаление скопившейся крови, проводится ограничение движений в коленном суставе, назначаются физиотерапевтические процедуры, направленные на снижение болевого синдрома. Т.е проводится максимально щадящее консервативное лечение [5, 14, 23, 29, 55, 83, 113, 145, 163, 187, 223, 234].
Все эти манипуляции проводятся без учета морфологической картины
и характера патологических изменений элементов коленного сустава [10, 39,
122, 139, 149, 172, 240].
Малая травматичность артроскопического вмешательства позволяет со
второго дня после артроскопии начать мероприятия, направленные реабилитацию пациента [43, 98, 129, 151, 168, 226, 244].
Другим состоянием, требующим оперативного вмешательства является
с вывих надколенника. Так традиционная схема консервативного лечения
21
вывиха надколенника в детском возрасте не всегда оправдана и может привести к развитию осложнений. Кроме того у ряда пациентов имеются врожденные или приобретенные анатомо-физиологические особенности, которые
способствуют осложненному течению хирургической патологии коленного
сустава [4, 17, 33, 56, 77, 110, 111, 132, 155, 199, 230].
Особенностям коленного сустава посвящено исследование Тимофеева
И.В. [130]. По его данным существует ряд анатомических признаков, способствующих формированию вывиха надколенника: это угол открытия надколенника, угол открытия блока по Brastrom, пателлярный индекс Ficat, 5-й тип
строения надколенника по Wiberg и его высокое положение по Insall-Salvatti.
При не устраненном подвывихе или вывихе надколенника происходит разрастание рубцовой ткани в области разрыва медиальной поддерживающей
связки. Происходит латеральное отклонение надколенника в сторону неповрежденной части наружного отдела капсулы сустава в связи с отсутствием
противодействия со стороны поврежденной поддерживающей медиальной
связки. Это приводит к удлинению медиальной поддерживающей связки и,
компенсаторно, к укорочению латеральной поддерживающей связки. Консервативное лечение, основанное на ограничении движении в суставе и снятия болевых симптомов не позволяет корригировать возникшую ситуацию. В
результате мы наблюдаем рецидив заболевания [46, 124, 162, 173, 189].
Эффективное лечение вывиха надколенника возможно только в ходе
оперативного вмешательства, когда проводится восстановление целостности
и длины медиальной поддерживающей связки преимущественно по методу
Yamamoto. Данная операция заключается в установлении надколенника в
межмыщелковой борозде чрескожным швом, подкожное рассечении латеральной поддерживающей связки (по показаниям), обработке поврежденных
суставных поверхностей надколенника и латерального мыщелка бедренной
кости и удалении имеющихся свободных внутрисуставных тел [216, 221, 229,
238].
22
В исследованиях Москаленко, А.В. (2003) и Тимофеева, И.В. (2004)
предлагается добавить туннелизацию и микрофрактуризацию субхондральной губчатой кости для стимуляции репаративных процессов [107, 130].
По мнению Самойлович Э.Ф. (2006) восстановление медиальной поддерживающей связки возможно двумя путями [125]. Если края разрыва представлены неповрежденными участками капсулы сустава, используют известную методику Yamamoto. Если же один из краев образован медиальным краем надколенника, применяют собственный артроскопически контролируемый способ шва связки, который дополняют рассечением латеральной поддерживающей связки надколенника (латерорелиз) [243]. В случае обнаружения в ходе артроскопии травматического дефекта суставного хряща с обрывистыми краями или участка разволокнённого хряща ряд авторов рекомендует провести санацию дефекта с помощью электрошейвера.
При наличии отделившегося фрагмента хряща его удаляют и осуществляют лаваж сустава [15, 92]. В дальнейшем назначаются хондропротекторы [19, 28, 30, 36, 69, 73, 112, 138, 160, 167, 169, 174, 179, 184, 206, 219].
Исследования Богатова В.Б. (2010) свидетельствуют о том, что при
травме менисков у детей младшего возраста следует щадяще подходить к
объёму резекции мениска для предупреждения раннего остеоартроза. В отличие от взрослых у детей сшивание разрывов протяженностью более 1 см, а
также локализованных во внутренне-задней трети мениска давало положительный эффект [18]. Ряд авторов считают эту операцию более оправданной
как с анатомической, так и с физиологической точек зрения. [65, 196, 213,
227]
Исследования Aichroth P.M. свидетельствуют о большей длительности
реабилитационного периода в детском и подростковом возрасте, необходимости строгого ограничения избыточных физических нагрузок и занятий
спортом [150].
Широко известна методика реабилитации, предложенная Королевым
23
А.В. для взрослых [79] Реабилитация начинается с мобилизации пателлофеморального сочленения, затем переходит к восстановлению мышечной силы
и амплитуды движений в суставе и заканчивает упражнениями на проприорецепцию. Автор подчеркивает, что не бывает двух одинаковых травм, т.к.
физические и психические данные, способность к заживлению у разных
больных различны. Соответственно не существует и готовых рецептов в
плане реабилитации. По мнению большинства авторов, программа должна
строиться индивидуально таким образом, чтобы как можно быстрее и безопаснее максимально задействовать собственный потенциал пострадавшего
[3, 6, ,12 58, 59, 81, 96, 135, 177].
Наиболее подробно проблема оценки эффективности и отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения пациентов с хирургической патологией коленного сустава рассматривается в зарубежной литературе.[123, 126, 127, 156, 159, 182, 198, 212, 224, 225, 239, 241].
У детей при оценке отдаленных результатов артроскопического лечения внутренних повреждений коленного сустава помимо опросников IKDC,
IKDC kneeform, шкалы Lysholm используется намного больше вариантов,
чем у взрослых. В исследованиях Пужицкого Л.Б. выделяются 4 группы результатов: А – полное восстановление функции сустава, Б – неполное восстановление функции, не требующее дополнительного лечения, В – потребность
в дополнительном консервативном лечении, Г – потребность в дальнейшем
оперативном лечении. [121] В его серии наблюдений из 324 больных с различными травмами коленного сустава 81% были отнесены к группам А и Б.
Работы, оценивающие результаты лечения переломов межмыщелкового возвышения, основываются на небольшом числе больных. Остеосинтез приводит к полному восстановлению функции сустава и нормальной амплитуды
движений [207].
Таким образом, несмотря на актуальность проблемы диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава у детей, для отечествен-
24
ной детской хирургии, существующая схема диагностических мероприятий
размытый характер. Объективная диагностика требует дорогостоящего высокотехнологического медицинского оборудования и инвазивных манипуляции
что не всегда возможно организовать по месту жительства ребенка, вне
крупных медицинских центров. Отсутствуют алгоритмы диагностического и
лечебного процесса, основанные на оценке степени риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Неоспоримой
является роль осложненного течения хирургической патологии коленного
сустава, не только в снижении уровня здоровья ребенка, но и в развитии необратимых изменений коленного сустава в более позднем возрасте, ограничении трудоспособности и инвалидизации граждан трудоспособного возраста.
В отечественной и зарубежной медицинской литературе имеются единичные данные, позволяющие предположить зависимость между развитием у
ребенка клинических проявлений синдрома соединительно-тканной дисплазии и формированием у него осложненного течения хирургической патологии коленного сустава [17, 87, 103, 114, 144, 148, 198]. Следует подчеркнуть,
что до настоящего времени нет объективной системы прогнозирования риска
развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава
у детей. А лечение целого ряда хирургических заболеваний и травм коленного сустава проводится без учета индивидуальных особенностей и риска развития осложнений на ранних этапах коррекции.
Все вышеуказанное требует проведения комплексного изучения клинико-анамнестических особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей. Необходимо выделить высокоинформативные критерии
диагностики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте и разработать комплексную систему прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей.
25
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.
Организация работы и общая характеристика обследованных детей
Исследования проводились на базе Государственного бюджетного об-
разовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детской хирургии – протокол
решения ученого совета №____ от 01.11.2012.
Фактический набор материала осуществлялся в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области "Детская областная
клиническая больница" г.Тверь, и в ряде ЦРБ Тверской области (катамнез).
Методы исследования, анкетно-опросный материал и протокол проведения обследования ребенка были одобрены и утверждены на заседании
Этического комитета ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ – протокол № 12 от
03.12.2012.
Организация научно–исследовательской работы основывалась на современных принципах доказательной медицины и учитывала методологические подходы, основанные на современных представлениях о формировании
здоровья детей и подростков [80, 93, 95, 146]
Нами проведен анализ диагностики и лечения 183 детей (117 мальчиков и 66 девочек) с хирургической патологией коленного сустава в возрасте
от 4 до 17 лет включительно, лечившихся в ДОКБ с 2004 по 2014 гг. (табл.
2.1). Катамнестические обследование 41 пациента через 9-10 лет после лечения было проведено на базе ряда ЦРБ Тверской области.
В зависимости от характера течения хирургической патологии коленного сустава все дети были объединены в две группы:

основная группа – дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава – 98 детей;

контрольная группа – дети с благоприятным течением хирургической
26
патологии коленного сустава – 85 детей.
Признаки, позволяющие отнести ребенка в основную группу:

наличие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар
субъективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, а именно: жалобы на боль при движении, жалобы на болезненность коленного сустава, жалобы на затруднение/ухудшение/ограничения движений в коленном суставе;

наличие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар объективных признаков осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава, а именно: отек сустава, ограничение движений, болезненность при пальпации, гипермобильность, деформация, баллотация надколенника, жидкость в полости сустава;

наличие у ребенка признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, подтвержденных с помощью специальных
и инструментальных методов исследования, в том числе артроскопия,
ультразвуковое обследование, компьютерная томография, МРТ.
Признаки, позволяющие отнести ребенка в контрольную группу:

отсутствие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар
субъективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, а именно: жалобы на боль при движении, жалобы на болезненность коленного сустава, жалобы на затруднение/ухудшение/ограничения движений в коленном суставе;

отсутствие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар
объективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава: отек сустава, ограничение движений, болезненность при пальпации, гипермобильность, деформация, баллотация
надколенника, жидкость в полости сустава;

отсутствие у ребенка признаков осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава, подтвержденных с помощью специаль-
27
ных и инструментальных методов исследования, в том числе артроскопия, ультразвуковое обследование, компьютерная томография, МРТ.
Критерии исключения ребенка из обследования:

дети в возрасте моложе 4 лет на момент начала обследования;

лица старше 18 лет на момент окончания обследования;

дети, получившие повреждение коленного сустава в дорожнотранспортном происшествии;

дети, получившие повреждение коленного сустава в результате минновзрывной травмы;

дети, получившие повреждение коленного сустава в связи с медицинскими манипуляциями, не связанными с патологией коленного сустава;

дети, имеющие диагностированные на любом этапе исследования генетические заболевания и пороки развития, которые могут неблагоприятным образом повлиять на тяжесть течения заболевания коленного сустава;

дети, имеющие когнитивные и иные расстройства, затрудняющие сбор
анамнеза, изучение объективного состояния или изменяющие объективность самооценки ребенком собственного состояния;

дети, у которых имеются или были зафиксированы ранее эпизоды употребления психоактивных веществ и приравненных к ним препаратов;

дети, у которых не удалось провести полное обследование по утвержденному ранее протоколу, в том числе выбывшие с территории Тверской области до окончания лечения, умершие или временно перемещенные на новое место жительства в связи с особыми обстоятельствами.
На рис. 2.1. представлена структура обследованных групп детей.
28
Сплошное клинико-анамнестическое обследование детей с хирургической патологией
коленного сустава, проходивших лечение в ДОКБ г.Твери и в Конаковской ЦРБ в период с 2004 по 2014 гг.
n=217


Группа детей, исключенных из
обследования
n=34
Дети, отобранные для проведения обследования
n=183


Основная группа
Контрольная группа
(дети с осложненным тече(дети с благоприятным течением хирургической патонием хирургической патолологии коленного сустава)
гии коленного сустава)
n=98
n=85


Экспериментальная подЭталонная подгруппа
группа
(дети, проходившие лече(дети, проходившие ление по общепринятой
чение по предложенной
схеме)
схеме)
n=48
n=50


Оценка качества жизни
Оценка качества жизни
через 9-10 лет
через 9-10 лет
n=26
n=15
Рис. 2.1.
Структура обследованных групп детей.
Как видно из данных, представленных на рис. 2.1. за период с 2004 по
2014 годы ДОКБ г.Твери проходили лечение 217 детей с хирургической патологией коленного сустава. В ходе детального изучения клиникоанамнестических данных, выкопированных из историй болезни этих детей,
мы исключили из обследования 34 ребенка в соответствии с вышеприведенными критериями. Нами было отобрано 183 ребенка с подтвержденной хирургической патологией коленного сустава. Из них у 98 детей было выявлено
осложненное течение хирургической патологии коленного сустава – они составили основную группу. В контрольную группу вошли 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. На заключительном этапе работы мы разделили детей из основной группы на две подгруппы: экспериментальную – в нее вошли 50 детей, проходивших лечение
29
по разработанной нами схеме и эталонную – в нее вошли 48 детей, проходивших лечение по общепринятой схеме.
Качество жизни пациентов обеих подгрупп было изучено в катамнезе
через 9-10 лет с момента лечения в ДОКБ г.Твери. Было проведено анкетирование 41 пациента в возрасте 21 – 28 лет с помощью опросника MUS SF-36
(26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов,
проходили лечение по традиционной схеме).
Возрастно-половая структура обследованных групп детей приведена в
табл. 2.1.
Таблица 2.1
Возрастно-половая структура обследованных детей
с хирургической патологией коленного сустава (абс., %)
Возраст
ребенка
4-5 лет
6-8 лет
9-11 лет
12-14 лет
15-17 лет
Итого
Основная группа
n=98
мальчики
девочки
абс.
%
абс.
%
4
6,25
2
5,71
3
4,69
1
2,86
7
10,94
4
11,43
17
26,56
9
25,71
33
51,56
19
54,29
64
100
35
100
Контрольная группа
n=85
мальчики
девочки
абс.
%
абс.
%
3
5,66
2
6,45
2
3,77
2
6,45
6
11,32
3
9,68
14
26,42
8
25,81
28
52,83
16
51,61
53
100
31
100
Как видно из данных, представленных в табл. 2.1 большинство детей с
хирургической патологии коленного сустава были в возрасте 12-17 лет, причем на возрастную группу 15-17 лет пришлось более половины обследованных. Хирургическая патология коленного сустава в 2 раза чаще встречалась у
мальчиков, чем у девочек во всех возрастных группах, что может быть обусловлено более подвижным образом жизни мальчиков, особенно в подростковом возрасте. Достоверных различий по возрастно-половой структуре в
основной и контрольной группах выявлено не было, что свидетельствует об
отсутствии возрастно-половой предрасположенности к развитию осложнен-
30
ного течения хирургической патологии коленного сустава, а, следовательно,
доказывает сопоставимость данных, полученных в обеих группах.
Структура хирургической патологии коленного сустава у обследованных детей представлена на рис. 2.2.
Основная группа (n=98)
Рис. 2.2.
Контрольная группа (n=85)
Структура хирургической патологии коленного сустава у обследованных групп детей (1º=3,6%).
Исходя из данных, представленных на рис. 2.2 обе обследованные
группы имели одинаковую нозологическую структуру, а, следовательно,
влияние характера хирургической патологии на развитие осложненного течения патологии коленного сустава нами нивелировано и полученные данные сопоставимы.
Ведущие симптомы осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава в основной группе обследованных детей представлены на
рис. 2.3. Для всех детей основной группы было характерно наличие болезненности при пальпации сустава и длительного отека сустава. Большинство
обследованных детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава жаловались на ограничение движения в пораженном суставе.
Для половины детей из основной группы было характерно баллотирование
надколенника (рис. 2.3). Реже встречалась гипермобильность сустава, деформация сустава и наличие жидкости полости сустава.
31
Рис. 2.3.
Ведущие симптомы осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у обследованных детей (%).
Таким образом, анализ нозологической структуры рассматриваемых
групп, а также распределения обследованных детей по полу и возрасту позволяет сделать вывод об однородности основной и контрольной групп. Полученные в ходе обследования данные являются репрезентативными и могут
быть перенесены на всю совокупность детей с хирургическим заболеваниями
коленного сустава. Введение жестких критериев отбора детей в группу обследования позволяет исключить влияние сопутствующей соматической патологии на результаты медико-социального обследования.
2.2.
Методы исследования
Состояние здоровья всех обследованных детей оценивалось на основа-
нии клинико-анамнестических данных, полученных при опросе и клиническом осмотре детей [116, 117, 119]. Дополнительные сведения о детях были
получены путем выкопировки из истории развития ребенка (форма 112/у).
32
Уровень физического развития и антропометрические показатели оценивались по таблицам центильных величин, разработанных для Тверской области.
Все обследованные дети наблюдались в течение шести месяцев после
выписки из стационара. Ретроспективный метод исследования проводили для
уточнения анамнестических (генеалогических, биологических, социальносредовых) данных. Сбор материала проводился путем фиксированной
выкопировки первичной информации из истории развития ребенка (ф.112/у),
медицинской карты ребенка (ф.026/у – 2000) в единую разработанную карту
обследования,
которая
включала:
паспортные
данные,
длительность
наблюдения, анамнез, данные клинического обследования, результаты
функциональных методов исследования, диагноз, сведения о проведенном
лечении и реабилитации.
Клиническую оценку уровня здоровья проводили в соответствии с
приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 [118]. При необходимости
использовали
заключения
узких
специалистов:
педиатра,
невролога,
кардиолога, врача функциональной диагностики, генетика, физиотерапевта,
врача восстановительной медицины.
Артроскопию коленного сустава проводили на оборудовании "Карл
Шторц" (Karl Storz Gmbh&CO.KG) (Страна-производитель Германия) 30 и
70о оптика. Показаниями к артроскопии являлось наличие у ребенка гемартроза, блокады суставов, сохраняющаяся синовит более 1 месяца.
Ультразвуковое исследование коленного сустава проводили на ультразвуковой системе Mindray DC-8 с модулем трехмерной реконструкции и датчиком L12-3E (Страна-производитель Китай). Показаниями к обследованию
являлось наличие у ребенка болевого синдрома, отека мягких тканей, синовита, повреждения мягкотканных компонентов коленного сустава.
Рентгенологическое обследование коленного сустава проводили на
рентгенодиагностическом стационарном комплексе " Медикс-Р-Амико"
33
(Страна-производитель Россия). Показанием к обследованию было наличие у
ребенка повреждения костного компонента коленного сустава.
Магнитно-резонансная томография коленного сустава была выполнена
у 48 пациентов. Использовался низкопольный томограф 0,36ТI-Open (Странапроизводитель Китай). Показанием к обследованию было наличие у ребенка
боли в суставе, блокады сустава, длительные синовиты более 1 месяца, повреждение мягкотканных компонентов коленного сустава.
Компьютерная томография коленного сустава была проведена 35 детям. Использовался 128-срезовой компьютерный томограф GE OPTIMA
CT660 (Производитель General Electric Company). Показанием к обследованию было наличие у ребенка повреждения костного компонента коленного
сустава.
Биохимическое исследование крови было проведено на базе Клиникодиагностической лаборатории Клиника и поликлиника ГБОУ ВПО Тверского
ГМУ Минздрава России г.Тверь (лицензия № ФС-69-01-000780 от
23.04.2015). Было проведено определение уровня щелочной фосфотазы,
сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов, С-терминального
концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps), матриксной
металлопротеиназы I, матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови.
Качество жизни пациентов в катамнезе оценивалось с помощью
опросника MUS SF-36.
Полученные данные в обезличенной форме были включены в базу
данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической
патологией коленного сустава" (заявка на регистрацию базы данных
№20156211068 от 12.08.2015)
Объем и структура выполненных исследований представлены в табл.
2.2
34
Таблица 2.2
Структура и объем выполненных исследований
Методы исследования
1.Клинико-анамнестическое обследование
2.Клинические методы исследования:
- клинический осмотр
- комплексная оценка состояния здоровья детей с выделением групп здоровья
- оценка физического развития
- оценка полового развития
- оценка нервно-психического развития
- оценка уровня резистентности
3.Инструментальные и функциональные методы
(по показаниям):
- артроскопия
- ультразвуковое исследование коленного сустава
- рентгенологическое обследование коленного сустава
- магнитно-резонансная томография коленного сустава
- компьютерная томография коленного сустава
4. Биохимическое исследование крови:
определение уровня щелочной фосфотазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов, С-терминального
концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps), матриксной металлопротеиназы I, матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови
5.Консультации узких специалистов (педиатра, невролога,
кардиолога, врача функциональной диагностики, генетика,
физиотерапевта, врача восстановительной медицины)
6. Оценка качества жизни пациентов в возрасте 21-28 лет
(катамнез) с помощью опросника MUS SF-36
7. Статистические методы исследования: многофакторный
анализ и кластеризация по А.Вальду в модификации
А.А.Генкина и Е.В.Гублера; определение информативности
признака по С.Кульбаку; определение силы корреляционных
взаимодействий с использованием коэффициента взаимной
сопряженности А.А.Чупрова; оценка достоверности с использованием непараметрического метода угловых отклонений Фишера.
Кол-во обследованных детей
абс
%
183
100
183
100
40
183
64
48
35
183
21,76
100
34,97
26,23
19,13
100
по
показаниям
41
21,86
183
100
35
2.3.
Статистическая обработка полученных результатов
Достоверность полученных результатов определялась с помощью не-
параметрического критерия (метод углового преобразования Фишера), позволяющего оценить достоверность различий при виде распределения отличном от нормального [142]. Этот метод не имеет ограничений по численности
выборок. Итоговая формула для оценки достоверности приведена ниже (2.3).
u p  (2ar sin P1  2ar sin P2 )
где
n1n2
n1  n2
(2.3)
up - аргумент нормального распределения, соответствующий достоверности различий в двух выборках (определятся по таблицам),
Р - процент, выраженный в долях единицы,
n - число наблюдений в каждой выборке.
Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента
взаимной сопряженности А.А.Чупрова, позволяющего анализировать качественные признаки и коэффициента корреляции Пирсона для количественных
признаков
[142].
Ниже
представлен
вариант
расчета
индекса
А.А.Чупрова при определении показателя взаимной сопряженности через χ2
2
r
где
n  (m1  1)  (m2  1)
.
(2.4)
m1 и m2 – число градаций по каждому признаку;
В диагностике уровня микросоциального и психологического компо-
нентов здоровья был использован вероятностный подход. Наиболее распространенным и эффективным применением вероятностного подхода в клинической практике может служить построение системы распознавания образов
без обучения. Он основан на теореме гипотез Т.Байеса [60]:
PA / x  
k
ij
P Ak   Pxij / Ak 
 P Ak  Pxij / Ak 
,
k
где P(Ak/xij) - вероятность состояния Аk,
P(Ak)
- априорная вероятность состояния Аk,
P(xij/Ak) - априорная вероятность признака (симптома),
(2.5)
36
j
- номер диапазона признака xi.
В связи со значительным числом классифицируемых состояний, был
использован вариант процедуры распознавания образов A.Wald'a (1947, 1960)
– неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания,
предложенная А.А.Генкиным (1962) и Е.В.Гублером (1964) [60]. В отличие
от классической процедуры А.Вальда при неоднородной последовательной
статистической процедуре распознавания используется ранжирование признаков по их дифференциальной информативности на основании информационной меры С. Кульбака (1967). При использовании данного показателя в
неоднородной последовательной статистической процедуре распознавания
при дискретном распределении эта мера выражается формулой:
J  xi / A1 , xi / A2   10  lg
j
P xij / A1 
P xij / A2 


 0,5  P xij / A1   P xij / A2  .
(2.6)
где J(xi/A1, xi/A2) - информационная мера Кульбака,
P(xij/A1)
- априорная вероятность признака (симптома) А1,
P(xij/A2)
- априорная вероятность признака (симптома) А2.
Из формулы 2.6 вытекает значение диагностического коэффициента:
Pxij / A1 
ДК xij   10  lg
,
Pxij / A2 
(2.7)
ДК(xij)
- диагностический коэффициент (усл.ед.).
Для удобства изложения здесь и далее громоздкое обозначение
J(xi/A1, xi/A2) заменено на более краткое J(xi).
По мнению большинства авторов, в клинической практике уровень диагностической ошибки считается достаточным, если он не превышает 5%, и
только в диагностике ургентных состояний он должен составлять не более
1% [71, 142]. В связи с этим мы сочли возможным считать достаточным для
обеспечения достоверности полученных результатов уровень диагностической ошибки не превышающий 5% (т.е. p<0,05).
На основании корреляционного анализа из всех изученных социальносредовых и психологических факторов были отобраны только те, у которых
37
коэффициент корреляционной связи был не ниже 0,25 усл.ед. и достоверность различий соответствовала p<0,05. Для каждого выделенного признака
была рассчитана информационная мера (2.6) и диагностический коэффициент (2.7), а затем на основании диагностического коэффициента был рассчитан балл (округленное до целого значение диагностического коэффициента).
Сумма баллов полученная ребенком составила диагностическое число. Данная процедура была проведена на каждом этапе реализации цели исследования.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном
компьютере Intel Pentium IV с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.).
38
ГЛАВА 3.
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
На предварительном этапе исследования нам удалось сформировать
две однородные выборки, отражающие всю совокупность детей с хирургической патологией коленного сустава, различающиеся только по наличию или
отсутствию осложненного течения. Рассмотрим особенности здоровья детей
с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
Основываясь на методике комплексной оценки здоровья, изложенной в
приказе МЗ РФ № 621 от 30.12.2003, рассмотрим клинико-анамнестическую
характеристику обследованных групп детей (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Особенности онтогенеза у обследованных групп детей (абс., %)
Особенность онтогенеза
отягощен только биологический
анамнез
отягощен только генеалогический
анамнез
отягощен только социально-средовой
анамнез
отягощенные биологический и генеалогический анамнезы
отягощенные биологический и социально-средовой анамнезы
отягощенный генеалогический и социально-средовой анамнезы
отягощенные генеалогический, социально-средовой и биологический
анамнезы
Основная группа
n=98
абс
%
Контрольная
группа
n=85
абс
%
Достоверность различий
17
17,35
20
23,53
-
5
5,1
1
1,18
-
15
15,31
37
43,53
0,001
12
12,24
1
1,18
0,001
31
31,63
20
23,53
-
8
8,16
4
4,71
-
11
11,22
3
3,53
0,05
Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического видов анамнеза в 10,37 раза больше, чем для детей контрольной группы (p<0,001). В то же время изолированное отягощение социально-
39
средового анамнеза в 2,84 раза чаще встречалось у детей контрольной группы (p<0,001). Следует отметить, что изолированное отягощение генеалогического анамнеза в 4,32 раза чаще встречалось в основной группе. Сочетанное
отягощение по трем видам анамнеза так же было более характерно для детей
с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (в 3,18
раза чаще).
Рассмотрим основные причины отягощения анамнеза (табл. 3.2, 3.3).
Наследственная отягощенность, как по линии матери, так и по линии отца, в
три раза чаще встречалась у детей с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава (p<0,001 и p<0,05 соответственно). Среди факторов отягощения биологического анамнеза у детей из основной группы следует отметить увеличение в 1,8 раза доли детей с отягощенным акушерским
анамнезом, увеличение 3,47 раза доли антенатальной отягощенности по трофическим и эндокринным нарушениям и преобладание в 1,26 раза раннего
искусственного вскармливания, по сравнению с контрольной группой
(p<0,05). Такие факторы, как антенатальная отягощенность по порокам развития, антенатальная отягощенность по анемии, перинатальная энцефалопатия в анамнезе, экстремально высокая или низкая масса тела ребенка при
рождении и отягощенный аллергологический анамнез не имеют достоверных
различий в обеих группах
Среди значимых факторов отягощения социально средового анамнеза
следует выделить увеличение в 3,47 раза (p<0,05)доли детей, проживающих в
семьях с эпизодическим или постоянным асоциальным поведением у одного
или обоих родителей (табл. 3.3). Так же следует отметить двукратное увеличение в основной группе доли детей, проживающих в семьях с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями воспитания ребенка и
увеличение в 1,59 раза доли детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, по сравнению с контрольной группой.
40
Таблица 3.2
Ведущие факторы риска генеалогического и биологического анамнеза у обследованных групп детей (абс., %)
Фактор риска
наследственная отягощенность по линии
матери
наследственная отягощенность по линии
отца:
отягощенный акушерский анамнез
антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям
антенатальная отягощенность по порокам развития
антенатальная отягощенность по анемии
перинатальная энцефалопатия
масса тела при рождении меньше 3 кг
или больше 4 кг
раннее искусственное вскармливание.
отягощенный аллергологический
анамнез
Основная
группа
n=98
абс
%
Контрольная
группа
n=85
абс
%
Достоверность различий
22
22,45
6
7,06
0,001
14
27
14,29
27,55
4
13
4,71
15,29
0,05
0,05
12
12,24
3
3,53
0,05
4
5
8
4,08
5,1
8,16
1
8
9
1,18
9,41
10,59
-
12
68
12,24
69,39
13
47
15,29
55,29
0,05
9
9,18
7
8,24
-
Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерна тенденция к увеличению доли таких социальносредовых факторов риска, как неудовлетворительные жилищно-бытовые
условия, низкая материальная обеспеченность семьи, наличие детей в семье
старше респондента, отсутствие у ребенка отдельной комнаты. С другой стороны, такие неблагоприятные факторы социально-средового анамнеза, как
неполная семья, неудовлетворительный психологический микроклимат в семье, наличие детей в семье младше респондента, менее характерны для детей
основной группы, чем для детей контрольной группы. Следовательно, по результатам сбора генетического, биологического и социально-средового
анамнеза можно предположить наличие у ребенка вероятности осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава.
41
Таблица 3.3
Ведущие факторы риска социально-средового анамнеза у обследованных
групп детей (абс., %)
Фактор риска социально-средового
анамнеза
неполная семья
отсутствие высшего образования у родителей ребенка
неудовлетворительный психологический микроклимат в семье
наличие вредных привычек у родителей ребенка
наличие асоциальных форм поведения
у родителей ребенка
неудовлетворительные жилищнобытовые условия
низкая материальная обеспеченность
семьи
неудовлетворительные санитарногигиенические условия воспитания
ребенка
неблагоприятные экологические условия проживания семьи
семья полная
отсутствует отец
отсутствует мать
наличие детей в семье старше респондента
наличие детей в семье младше респондента
нет братьев и сестер
отсутствие у ребенка отдельной комнаты
Основная группа
n=98
абс
%
11
11,22
Контрольная
группа
n=85
абс
%
12
14,12
Достоверность различий
-
37
37,76
35
41,18
-
17
17,35
21
24,71
-
48
48,98
44
51,76
-
12
12,24
3
3,53
0,05
7
7,14
5
5,88
-
12
12,24
9
10,59
-
4
4,08
7
8,24
-
22
87
10
1
22,45
88,78
10,2
1,02
12
73
11
1
14,12
85,88
12,94
1,18
-
22
22,45
14
16,47
-
8
69
8,16
70,41
9
62
10,59
72,94
-
62
63,27
43
50,59
-
Остановимся на второй части комплексной оценки уровня здоровья –
физикальном обследовании. Уровень физического развития является наиболее важным критерием оценки уровня здоровья ребенка (табл. 3.4). По
нашим данным у детей с осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава в 3,18 раза встречался низкий уровень здоровья, чем в
контрольной группе (p<0,001). В то же время высокий и средний уровень физического развития чаще встречался у детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава.
42
Таблица 3.4
Распределение обследованных детей по уровню физического развития
(абс., %)
Уровень физического развития
низкий, ниже среднего
средний уровень
высокий, выше среднего
Итого
Основная группа
n=98
абс
%
22
22,45
71
72,45
6
6,12
98
100
Контрольная
группа
n=85
абс
%
6
7,06
71
83,53
8
9,41
85
100
Достоверность различий
0,001
-
Гармоничность физического развития является одним из основных показателей, характеризующих не только интенсивность роста и развития ребенка, но и состояние эндокринной и опорно-двигательной системы. Нарушение развития соединительной ткани непосредственно влияет на интенсивность и продолжительность периодов вытяжения и округления организма ребенка, что ведет к нарушению гармоничности физического развития. У детей
с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава гармоничное физическое развитие встречалось в 1,84 раза реже, чем в контрольной группе (табл. 3.5).
Таблица 3.5
Распределение обследованных детей по гармоничности физического развития (абс., %)
Гармоничность
физического развития
гармоничное развитие
дисгармоничное развитие
резко дисгармоничное
итого
Основная группа
n=98
абс
%
37
37,76
43
43,87
18
18,37
98
100
Контрольная
группа
n=85
абс
%
59
69,41
20
23,53
6
7,06
85
100
Достоверность различий
0,001
0,001
0,05
Дисгармоничное развитие у детей основной группы встречалось в 1,86
раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Доля детей с резко дисгармоничным развитием, среди пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 2,6 раза больше, чем в контрольной
группе (p<0,05). Учитывая, что все обследованные дети находились в равных
43
социально-средовых условиях и не имели в анамнезе длительного или эпизодического ограничения питания или влияния внешних депривирующих факторов, следует предположить наличие у детей основной группы стойких изменений роста и развития, возможно, обусловленных патологией соединительной ткани.
Особенности распределения обследованных детей по соматотипу подтверждают наше предположение (табл. 3.6). Мезосоматический соматотип
преобладает в обеих группах, но в основной группе он встречается в 1,33 раза реже, чем в контрольной (p<0,001). В то же время, крайние варианты соматотипа чаще встречались у детей с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава: макросоматический в 2,13 раза чаще, а микросоматический в 1,73 раза чаще, чем в контрольной группе.
Таблица 3.6
Распределение обследованных детей по соматотипу (абс., %)
Соматотип
микросоматический
мезосоматический
макросоматический
итого
Основная группа
n=98
абс
%
12
12,24
59
60,21
27
27,55
98
100
Контрольная группа
n=85
абс
%
6
7,06
68
80,00
11
12,94
85
100
Достоверность различий
0,001
0,05
Оценка нервно-психического здоровья является третьим элементом
комплексной диагностики уровня здоровья ребенка. Как видно из данных,
представленных в табл. 3.7. отклонения в эмоционально-вегетативной сфере
нервно-психического развития у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречались в 1,35 чаще, чем у детей контрольной группы(p<0,05). В то же время, для детей с неосложненным течением хирургической патологии коленного сустава выли характерны отклонения в психомоторной сфере и поведении, что было в 1,46 чаще, чем в основной группе(p<0,05). Необходимо отметить, что доля детей с отклонениями в
интеллектуальном развитии в обеих группах была незначительна.
44
Таблица 3.7
Распределение обследованных детей по ведущим отклонениям в нервнопсихическом развитии (абс., %)
Ведущее отклонение в нервнопсихическом развитии
в эмоционально-вегетативной сфере
в психомоторной сфере и поведении
в интеллектуальном развитии
итого
Основная группа
n=98
абс
%
56
57,14
38
38,78
4
4,08
98
100
Контрольная
группа
n=85
абс
%
36
42,35
48
56,47
1
1,18
85
100
Достоверность различий
0,05
0,05
-
Оценить состояние защитных сил организма, особенности его иммунной системы можно по уровню резистентности ребенка по индексу острой
заболеваемости – Иоз [136]. По нашим данным для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно значительное, в 10,38 раза снижение доли детей с высоким уровнем резистентности (p<0,001). В то время, как доля детей с низким и очень низким уровнем
резистентности в основной группе была в 1,79 и в 1,44 раза соответственно
выше, чем в контрольной группе (табл. 3.8).
Таблица 3.8
Распределение обследованных детей по уровню резистентности по Иоз
(абс., %)
Уровень резистентности
высокий
средний
низкий
очень низкий
итого
Основная группа
n=98
абс
%
1
1,02
61
62,24
31
31,63
5
5,1
98
100
Контрольная
группа
n=85
абс
%
9
10,59
58
68,24
15
17,65
3
3,53
85
100
Достоверность различий
0,001
0,05
-
Мы сравнили частоту ряда функциональных отклонений и заболеваний
у детей с осложненным и не осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (табл. 3.9). Синдром вегетативной дистонии средней и
тяжелой степени в 1,41 раза чаще встречался у детей основной группы, чем
контрольной (p<0,05). Обращает на себя внимание почти двукратное (в 1,73
раза) увеличение доли часто болеющих детей и детей с синдромом вегета-
45
тивной дистонии легкой степени (p<0,05).
Особое беспокойство вызывает рост частоты заболеваний и функциональных отклонений, обусловленных синдромом соединительно-тканной
дисплазии. Нарушение осанки у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было выявлено в 3,47 раза чаще, чем в
контрольной группе (p<0,001). Для детей основной группы так же было характерно увеличение общей частоты пороков развития сердца (в 4,32 раза),
частоты пролапса митрального клапана I-II степени (в 18,63 раза) и малых
аномалий развития сердца – таких, как хорда (в 3,18 раза). Нарушение зрения
у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречалось в 2,54 раза чаще, чем в контрольной группе, в том числе частота миопии возросла в 2,6 раза (p<0,001).
Таблица 3.9
Распределение обследованных детей по наличию функциональных отклонений и сопутствующих заболеваний (абс., %)
Нозология
синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени
часто болеющие дети (дети со сниженной резистентностью)
синдром вегетативной дистонии легкой степени
вазомоторный и аллергический ринит,
легкое течение
дискинезия желчевыводящих путей
нарушение осанки
наличие порока сердца
ПМК 1-2
МАРС (хорда)
нарушение зрения в целом
миопия
патология ЦНС
Основная группа
n=98
абс
%
Контрольная
группа
n=85
абс
%
Достоверность различий
52
53,06
32
37,65
0,05
36
36,73
18
21,18
0,05
32
32,65
16
18,82
0,05
16
13
44
5
86
22
44
27
78
16,33
13,27
44,9
5,1
87,76
22,45
44,9
27,55
79,59
11
13
11
1
4
6
15
9
30
12,94
15,29
12,94
1,18
4,71
7,06
17,65
10,59
35,29
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
Основываясь на данных, представленных в табл. 3.1-3.9 можно сделать
вывод о наличии у детей с осложненным течением хирургической патологии
46
коленного сустава ряда анамнестических и клинических особенностей, выделяющих их из общей массы детей. Все выявленные нами клиникоанамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с
синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагностическими критериями, либо проявлениями этого состояния. А значит, при локальном осмотре детей с осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава, мы сможем выявить и другие признаки этого синдрома.
В табл. 3.10 представлены данные осмотра костно-мышечной системы
детей с хирургической патологией коленного сустава. Обращает на себя
внимание тот факт, что у подавляющего большинства детей основной группы
была характерна та или иная патология позвоночника, что в 3,4 раза чаще,
чем в контрольной группе (p<0,001). Деформации конечностей у детей с
осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречались в 5,2 раза чаще, чем в группе контроля (p<0,001).
Таблица 3.10
Особенности осмотра костно-мышечной системы у детей с хирургической
патологией коленного сустава
Признак
патология позвоночника
деформация конечностей
деформация грудной клетки
астеническое телосложение
гипермобильность суставов
продольное плоскостопие
поперечное плоскостопие
комбинированное плоскостопие
приведение переднего отдела
вальг,деформация 1 пальцев
полая стопа
Основная группа
n=98
абс
%
94
95,92
84
85,71
16
16,33
74
75,51
53
54,08
91
92,86
71
72,45
81
82,65
27
27,55
56
57,14
10
10,2
Контрольная
группа
n=85
абс
%
24
28,24
14
16,47
5
5,88
13
15,29
5
5,88
15
17,65
11
12,94
16
18,82
1
1,18
13
15,29
1
1,18
Достоверность различий
0,001
0,001
0,05
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
Доля детей с деформацией грудной клетки в основной группе в 2,78 раза больше, чем в контрольной (p<0,05). Для детей основной группы характерно астеническое телосложение, которое встречалось в 4,94 раза чаще чем
47
в группе контроля (p<0,001). Более половины больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава имели гипермобильность
суставов, что в 9,2 раза больше, чем в группе контроля.
По нашим данным для пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны патологические изменения
свода стопы (табл. 3.10). Приведение переднего отдела стопы в основной
группе встречалось в 23,35 раза чаще, чем в группе контроля. Продольное
плоскостопие встречалось в 5,26 раза чаще, а поперечное плоскостопие в 5,6
раза чаще чем у детей с не осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава. У большинства детей основной группы было выявлено
комбинированное плоскостопие,
в 4,39 раза больше, чем в контрольной
группе. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины детей основной группы имели вальгусную деформацию 1 пальцев, в контрольной
группе таких детей было в 3,74 раза меньше. Полая стопа была выявлена у
каждого десятого ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, в то время как в контрольной группе таких детей было в 8,64 раза меньше.
Полученные нами данные заставляют предположить наличие у детей с
осложненным течением хирургической патологии коленного сустава соединительно-тканной дисплазии. Подтвердить или опровергнуть данное утверждение можно проанализировав фенотипические и клинико-биохимические
признаки соединительно-тканной дисплазии (табл. 3.11, рис. 3.1 – 3.7).
Как видно из данных, представленных в табл. 3.11. у большинства детей основной группы имелись 2-3 признака, свидетельствующие о соединительно-тканной дисплазии. Частота клинодактилии в группе детей осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 15,38
раза больше, чем в контрольной группе (p<0,001). Гипертелоризм глаз был
выявлен у 12,24 пациентов, что 10,37 раза чаще, чем в контрольной группе
(p<0,001).
48
Таблица 3.11
Распределение обследованных детей по наличию вторичных фенотипических
признаков дисплазии соединительной ткани (абс., %)
Признак
клинодактилии
гипертелоризм глаз
оттопыренные уши
"санделивидная щель"
изменения кожи (пигментные пятна,
очаги депигментации)
стрии на коже
нарушение прикуса
низкая линия роста волос на лбу и шее
Основная группа
n=98
абс
%
71
72,45
12
12,24
37
37,76
42
42,86
88
15
29
22
89,8
15,31
29,59
22,45
Контрольная
группа
n=85
абс
%
4
4,71
1
1,18
13
15,29
9
10,59
19
4
9
7
22,35
4,71
10,59
8,24
Достоверность различий
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,05
0,001
0,01
Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно увеличение частоты других вторичных фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии: оттопыренные уши
встречались 2,47 раза чаще, "санделивидная щель" в 4,05 раза чаще, нарушение прикуса в 2,79 раза чаще, а низкая линия роста волос на лбу и шее в 2,72
раза чаще, чем в группе контроля. Кожные проявления соединительнотканной дисплазии так же преобладали у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава - пигментные пятна или очаги депигментации встречались в 4,02 раза чаще, а, стрии на коже в 3,25 раза чаще,
чем в контрольной группе.
Изменения, характерные для соединительно-тканной дисплазии, у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава
были выявлены и на биохимическом уровне (рис. 3.1-3.7).
Для детей с признаками осложненного течения хирургической патологии было характерно уменьшения диапазона квартильных (25%-75%) значений уровня щелочной фосфатазы на фоне увеличения общего разброса значений данного показателя по сравнению с контрольной группой (рис. 3.1).
Медиана концентрации щелочной фосфатазы у детей с осложненным течени-
49
ем хирургической патологии коленного сустава была ниже, чем в контрольной группе.
Медиана уровня сиаловых кислот в сыворотке крови у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была выше,
чем в контрольной группе. Следует отметить значительное расширение разброса квартильных значений уровня сиаловых кислот в сыворотке крови у
детей основной группы, по сравнению с детьми с не осложненным течением
хирургической патологии коленного сустава
Рис. 3.1. Медиана уровня щелочной фосфотазы в сыворотке крови с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (Е/л).
Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении уровня фибриногена в сыворотке крови детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (рис. 3.3). Медиана данного показателя как в основной, так и в контрольной группе не меняется, в то время как разброс квартильных значений (25%-75%) концентрации фибриногена в сыворотке крови
у детей основной группы значительно больше, чем в группе контроля.
50
Рис. 3.2. Медиана уровня сиаловых кислот в сыворотке крови с указанием
95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной
группа (ммоль/л ).
Рис. 3.3. Медиана уровня фибриногена в сыворотке крови с указанием 95%
доверительных интервалов для детей основной и контрольной
группа (г/л ).
51
Рис. 3.4. Медиана уровня магния эритроцитов с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа
(ммоль/л).
Рис. 3.5. Медиана уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps) в сыворотке крови с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа
(нг/мл).
52
Рис. 3.6. Медиана уровня матриксной металлопротеиназы I с указанием
95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной
группа (нг/мл ).
Рис. 3.7. Медиана уровня матриксной металлопротеиназы IX с указанием
95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной
группа (нг/мл ).
53
Концентрация магния в эритроцитах у детей с осложненным течением
хирургической патологии коленного сустава превышает уровень аналогичного показателя контрольной группы (рис. 3.4). Для данного показателя характерно увеличение квартильных (25%-75%) значений по сравнению с контрольной группой. У ряда пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава уровень магния эритроцитов приблизился
к верхней границе нормы.
Медиана уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1
типа (Cross Laps) в сыворотке крови детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была ниже, чем в контрольной группе
(рис. 3.5). для данного показателя было характерно расширение диапазона
зачений квартильного интервала.
Уровень матриксной металлопротеиназы I в сыворотке крови детей основной группы был ниже, чем в контрольной группе (рис. 3.6). Характерным
является уменьшение разброса квартильных значений концентрации матриксной металлопротеиназы-1 в сыворотке крови у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
Аналогичная, но менее выраженная, тенденция сохраняется и в отношении уровня матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови у детей
с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (рис.
3.7). Медиана уровня данного показателя у детей основной группы ниже, чем
в контрольной группе. Диапазон квартильных значений выше, чем в контрольной группе.
Полученные данные свидетельствуют о наличии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава биохимических
изменений, характерных для соединительно-тканной дисплазии различной
степени выраженности.
Об этом, же свидетельствуют и результаты рентгенологического обследования позвоночного столба (табл. 3.12)
54
Таблица 3.12
Нарушения структур позвоночного столба у детей с хирургической патологией коленного сустава (абс., %)
Признак
подвывих С1 (травма в родах)
нестабильность С2-С4
кифозирование шейного отдела позвоночника
остеохондропатии
сколиоз
Итого
Основная группа
n=98
абс
%
33
33,67
22
22,45
19
8
12
94
19,39
8,16
12,24
95,92
Контрольная
группа
n=85
абс
%
6
7,06
3
3,53
5
3
7
24
Достоверность различий
5,88
3,53
8,24
28,24
0,001
0,001
0,01
0,001
У каждого третьего ребенка с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава был выявлен подвывих С1, обусловленный родовой травмой, что в 4,77 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001).
Нестабильность С2-С4 у детей основной группы встречалась в 6,36 раза чаще,
чем в контрольной(p<0,001). В основной группе было выявлено достоверное,
в 3,3 раза, увеличение числа детей, имевших кифозирование шейного отдела
позвоночника (p<0,01). Для детей с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава было так же характерно увеличение частоты
остеохондропатии и сколиоза в 2,31 и в 1,49 раза соответственно.
На рис. 3.8 приведен пример клинических проявлений соединительнотканной дисплазии у ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава На рентгенограмме представлены дегенеративнодистрофические изменения шейного отдела позвоночника - синостоз 2-3, 4-56 позвонков, прилежание задней дуги второго шейного позвонка к затылочной кости. На фотографии имеется выраженное нарушение осанки.
По нашим наблюдениям, для всех детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была характерна триада признаков: вальгусная деформация стоп, вальгусная деформация голени, ротационное смещение голени кнаружи Наличие этой триады приводило к развитию
инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава в большей или
меньшей степени (рис. 3.9, 3.10).
55
а
б
в
г
Рис. 3.8. Клинические и рентгенологические проявления соединительнотканной дисплазии у ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (а - МРТ картина подвывиха С1,
б - Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника у ребенка с дисплазией соединительной ткани , в - кифозирование
шейного отдела позвоночника, г – нарушение осанки)
56
Рис. 3.8. Клиническая и рентгенологическая картина патологических изменений коленного сустава у ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
а
б
Рис. 3.8. Рентгенологическая картина вальгусной деформации голени с инконгруэнтным положением суставных поверхностей (б) в сравнении с нормой (а).
57
Таким образом, дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава достоверно отличаются от своих сверстников по клинико-анамнестическим, антропометрическим и клинико-функциональным
признакам. Для них характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического видов анамнеза, низкий уровень физического развития, дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, крайние варианты соматотипа. Следует отметить, что для этой группы детей характерны отклонения в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития. Негативные тенденции прослеживаются как в отношении уровня резистентности детского организма, так и в отношении частоты функциональных
отклонений и аномалий развития у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Обращает на себя внимание тот факт,
что все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагностическими критериями, либо проявлениями
этого состояния. Это утверждение подтверждается изменениями ряда биохимических показателей, а именно увеличением диапазона значений уровня
щелочной фосфатазы и фибриногена, снижением уровня металлопротеиназы
I, увеличением диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширением диапазона значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена I
типа.
Полученные данные позволяют разработать стандартизированную экспертную систему для оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка, поступающего в стационар или на амбулаторный прием.
58
ГЛАВА IV
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Учитывая наличие у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава общих признаков, выявляемых при клиникоанамнестическом, объективном и функциональном обследовании, а так же
сходные тенденции при изучении ряда биохимических показателей крови,
становится очевидной возможность разработки и внедрения комплексной системы прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава в детском возрасте. Следует отметить, что
среди всех клинико-анамнестических, объективных, функциональных и биохимических признаков нам не удалось вывить признаки-маркеры, а значит,
мы можем только говорить о большей или меньшей вероятности отнесения
ребенка, имеющего те или иные признаки в группу риска по развитию
осложнений, что заставляет нас отказаться от построения диагностического
инструмента на основании нейронной сети. Наиболее перспективным в данном случае является построение вероятностной модели диагностического
процесса, основанной на использовании процедуры A.Wald'a (1947, 1960) в
модификации А.А. Генкина (1962) и Гублера (1964), а именно – неоднородной последовательной статистической процедуры распознавания [60].
Сформированные нами, в ходе предыдущего этапа исследования выборки: 98 детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (основная группа) и 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава (контрольная группа) достаточны, репрезентативны и представляют всю генеральную совокупность детей с хирургическими заболеваниями коленного сустава за десятилетний период, без
учета случаев, исключенных из обследования в силу наличия сопутствующей
патологии или иных условий, искажающих диагностический процесс.
59
Для каждого признака была рассчитана его информативность и диагностическая ценность, а также коэффициент корреляции для относительных
значений по А.А.Чупрову, дополнительно оценивалась направленность корреляционной связи.
Рассмотрим связь анамнестических данных и наличия у ребенка
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Как
видно из данных, представленных на рис. 4.1 сочетанное отягощение по двум
или трем видам анамнеза имеет прямую корреляционную связь с наличием у
ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.
Отягощение только по биологическому анамнезу или только по социальносредовому анамнезу имеет обратную корреляцию с изучаемым явлением.
Рис. 4.1. Напряженность корреляционных связей анамнестических данных
и наличия у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (усл.ед.).
Имеется прямая корреляционная связь между отягощением по генеалогическому анамнезу и наличием у ребенка осложненного течения хирургиче-
60
ской патологии коленного сустава. Следует отметить, что выявленные корреляционные связи имеют слабую напряженность (r<0,3 усл.ед.),
что не
позволяет использовать данные показатели как показатели-маркеры для построение нейрональной сети, но может быть использовано в создании вероятностной диагностической таблицы.
В табл. 4.1 представлена информативность и диагностическая ценность
анамнестических данных для определения риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка. Среди рассматриваемых
признаков наибольшую диагностическую ценность представляет отягощение
по биологическому и генеалогическому анамнезу J(xi)= 56,18 у.е. (прямая
корреляционная связь) и отягощение по социально-средовому анамнезу
J(xi)= 64,06 у.е. (обратная корреляционная связь). Значимым является наличие отягощения по трем видам анамнеза J(xi)= 19,3 у.е. (прямая корреляционная зависимость). Остальные признаки обладают низкой информативностью (J(xi)< 15 у.е.) и разнонаправленной связью.
Таблица 4.1
Диагностическая ценность анамнестических данных для оценки риска
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей
(усл.ед.)
Фактор риска
отягощен только биологический анамнез
отягощен только генеалогический анамнез
отягощен только социально-средовой анамнез
отягощенные биологический и генеалогический
анамнезы
отягощенные биологический и социально-средовой
анамнезы
отягощенный генеалогический и социальносредовой анамнезы
отягощенные генеалогический, социально-средовой
и биологический анамнезы
J(xi)
(у.е.)
ДК
(у.е.)
4,08
12,47
64,06
-1,32
6,36
-4,54
Достоверность различий
0,001
56,18
10,16
0,001
5,18
1,28
-
4,12
2,39
-
19,3
5,02
0,05
В пользу осложненного течения хирургической патологии коленного
сустава свидетельствует наличие у ребенка отягощение генеалогического
анамнеза, сочетанного отягощения по биологическому и социально-
61
средовому или генеалогическому и социально-средовому виду анамнеза.
Против возможности развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава свидетельствует отягощение только по биологическому анамнезу.
Слабая корреляционная связь зафиксирована нами и в отношении ряда
показателей генеалогического и биологического анамнеза (рис. 4.2.). Прямая
корреляционная связь с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава была выявлена в отношении таких признаков, как наследственная отягощенность по линии матери (r=0,19 у.е.),
наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка (r=0,15 у.е.), антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям
(r=0,15 у.е.), наследственная отягощенность по линии отца (r=0,14 у.е.), отягощенный акушерский анамнез (r=0,14 у.е.), вскармливание. (r=0,08 у.е.), антенатальная отягощенность по порокам развития (r=0,07 у.е.). Обратная корреляционная связь характерна для антенатальной отягощенности по анемии
(r=-0,08 у.е.), перинатальной энцефалопатии (r=-0,04 у.е.), высокой/низкой
массе тела ребенка при рождении (r= -0,03 у.е.). Следует отметить, что отягощенный аллергологический анамнез не имеет корреляционной связи с
наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.
Диагностическая ценность данных генеалогического и биологического
анамнеза для оценки риска осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава у ребенка представлена в табл. 4.2. Наибольшую диагностическую ценность представляет наличие у ребенка наследственной отягощенности по линии матери (p<0,001).
Так же, к диагностически значимым факторам, следует отнести наличие антенатальной отягощенности по трофическим и эндокринным нарушениям (J(xi)= 23,52 у.е.), выявление у ребенка наследственной отягощенности
62
по линии отца (J(xi)= 23,09 у.е.), отягощенного акушерского анамнеза (J(xi)=
15,69 у.е.) или раннего искусственного вскармливания (J(xi)= 6,98 у.е.).
Рис. 4.2. Напряженность корреляционных связей данных генеалогического
и биологического анамнеза и наличия у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (усл.ед.).
Рассмотрим напряженность и характер корреляционных связей данных
социально-средового анамнеза и наличия у ребенка осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава (рис. 4.3). Для этой группы признаков характерна слабая напряженность корреляционной связи с изучаемым
явлением – коэффициент корреляции менее 0,1 усл.ед. Исключение составляет только один признак – наличие асоциальных форм поведения у родителей
ребенка (r=0,15 у.е.). Прямая корреляционная связь характерна для таких
признаков, как: неблагоприятные экологические условия проживания семьи
(r= 0,10 у.е.), отсутствие у ребенка отдельной комнаты (r= 0,09 у.е.), наличие
63
детей в семье старше респондента (r= 0,07 у.е.), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (r= 0,04 у.е.), низкая материальная обеспеченность
семьи (r= 0,03 у.е.), полная семья (r= 0,01 у.е.),
Таблица 4.2
Диагностическая ценность данных генеалогического и биологического
анамнеза для оценки риска осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава у детей (усл.ед.)
Фактор риска
наследственная отягощенность по линии матери
наследственная отягощенность по линии отца:
отягощенный акушерский анамнез
антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям
антенатальная отягощенность по порокам развития
антенатальная отягощенность по анемии
перинатальная энцефалопатия
масса тела при рождении меньше 3 кг или больше 4
кг
раннее искусственное вскармливание.
отягощенный аллергологический анамнез
J(xi)
(у.е.)
ДК
(у.е.)
38,63
23,09
15,69
5,02
4,82
2,56
Достоверность различий
0,001
0,05
0,05
23,52
7,82
5,73
1,37
5,4
5,39
-2,66
-1,13
0,05
-
1,48
6,98
0,22
-0,97
0,99
0,47
0,05
-
Обратная корреляционная связь характерна для следующих признаков:
неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка (r= -0,09 у.е.), неудовлетворительный психологический микроклимат в семье (r= -0,07 у.е.), наличие детей в семье младше респондента (r= -0,04 у.е.),
неполная семья (r= -0,03 у.е.), отсутствие высшего образования у родителей
ребенка (r= -0,03 у.е.), отсутствует отец (r= -0,03 у.е.), наличие вредных привычек у родителей ребенка (r= -0,01 у.е.), нет братьев и сестер (r= -0,01 у.е.).
Информативность и диагностическая ценность данных социальносредового анамнеза ребенка для оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава представлены в табл. 4.3. Наибольшую информативность в этой группе признаков несет наличие асоциальных
форм поведения у родителей ребенка (J(xi)= 23,52 у.е.). Диагностическая
ценность остальных признаков не высока – их информативность не превышает 10 усл.ед.
64
Рис. 4.3. Напряженность корреляционных связей данных социальносредового анамнеза и наличия осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (усл.ед.).
Остановимся на ряде антропометрических показателей, используемых
при комплексной оценке уровня здоровья ребенка по приказу МЗ РФ № 621
[118]. Как видно из данных, представленных на рис. 4.4. прямая корреляционная связь с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава была выявлена в отношении низкого уровня физического развития (r= 0,19 у.е.) и дисгармоничного (r= 0,17 у.е.) и резко
дисгармоничного физического развития (r= 0,15 у.е.).
Следует отметить, что опережающие темпы физического развития (высокий уровень физического развития и макросоматический соматотип) так
же имеют прямую корреляционную связь с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Обратная корреляционная связь характерна для показателей, свидетельствующих о среднепо-
65
пуляционном физическом развитии ребенка: гармоничное физическое развитие (r=-0,21 у.е.), уровень физического развития средний уровень (r=-0,05
у.е.), мезосоматический соматотип (r=-0,12 у.е.).
Анализируя структуру отклонений в нервно-психическом развитии
следует отметить, что слабая прямая корреляционная связь характерна для
отклонений в эмоционально-вегетативной сфере (r=0,11 у.е.), а для отклонений в психомоторной сфере и поведении характерна слабая обратная корреляционная связь (r=-0,13 у.е.)
Таблица 4.3
Диагностическая ценность данных социально-средового анамнеза для оценки
риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у
детей (усл.ед.)
Фактор риска
неполная семья
отсутствие высшего образования у родителей ребенка
неудовлетворительный психологический микроклимат в семье
наличие вредных привычек у родителей ребенка
наличие асоциальных форм поведения у родителей
ребенка
неудовлетворительные жилищно-бытовые условия
низкая материальная обеспеченность семьи
неудовлетворительные санитарно-гигиенические
условия воспитания ребенка
неблагоприятные экологические условия проживания семьи
семья полная
отсутствует отец
отсутствует мать
наличие детей в семье старше респондента
наличие детей в семье младше респондента
нет братьев и сестер
отсутствие у ребенка отдельной комнаты
J(xi)
(у.е.)
ДК
(у.е.)
1,45
-1
Достоверность различий
-
0,65
-0,38
-
5,67
0,33
-1,54
-0,24
-
23,52
0,53
0,52
5,4
0,84
0,63
0,05
-
6,34
-3,05
-
8,37
0,2
1,41
0,05
4,04
1,37
0,19
6,15
2,01
0,14
-1,03
-0,63
1,35
-1,13
-0,15
0,97
-
66
Рис. 4.4. Напряженность корреляционных связей основных соматических
показателей комплексной оценки уровня здоровья ребенка и наличия у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (усл.ед.).
В то же время, несмотря на слабую корреляционную связь основных
показателей комплексной оценки уровня здоровья ребенка с наличием у него
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава диагностическая ценность этих признаков достаточно высока (табл. 4.4). Наиболее
высокой информативностью обладает наличие у ребенка низкого уровня физического развития (J(xi)= 42,83 у.е.) и гармоничное физическое развитие
(J(xi)= 41,78 у.е.). На втором месте по значимости стоят признаки, свидетельствующие о неравномерности роста и развития ребенка: дисгармоничное и
67
резко дисгармоничное физическое развитие (23,47 усл ед. < J(xi) < 27,57
усл.ед.), макросоматический соматотип (J(xi)= 23,96 у.е.)
Отклонения в нервно-психическом развитии имеют меньшую диагностическую ценность (табл. 4.4). Следует отметить только умеренную информативность в отношении отсутствия у детей, с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, отклонений в психомоторной
сфере и поведении (J(xi)= 14,42 у.е.).
Таблица 4.4
Диагностическая ценность основных показателей комплексной оценки уровня здоровья ребенка для выявления риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей (усл.ед.)
Фактор риска
низкий уровень физического развития,
средний уровень физического развития
высокий уровень физического развития,
физическое развитие гармоничное
физическое развитие дисгармоничное
физическое развитие резко дисгармоничное
микросоматический соматотип
мезосоматический соматотип
макросоматический соматотип
отклонения в нервно-психическом развитии в эмоционально-вегетативной сфере
отклонения в нервно-психическом развитии в психомоторной сфере и поведении
отклонения в нервно-психическом развитии в интелектуальной и когнитивной сфере
J(xi)
(у.е.)
ДК
(у.е.)
42,83
2,02
13,04
41,78
27,57
23,47
6,19
12,18
23,96
5,22
-0,45
2,91
-2,64
2,71
4,15
2,39
-1,23
3,28
Достоверность различий
0,001
0,001
0,001
0,05
0,001
0,05
9,61
1,3
0,05
14,42
-1,63
0,05
7,82
5,39
-
Наличие у ребенка заболеваний и функциональных отклонений, обусловленных синдромом соединительно-тканной дисплазии имеет прямую
корреляционную связь с развитием у него осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (рис. 4.5). Прямая корреляционная связь
умеренной силы характерна для наличия у ребенка ПМК I – II степени
(r=0,51 у.е.). Слабая, но диагностически значимая, прямая корреляционная
связь была выявлена в отношении наличии у ребенка нарушения осанки
68
(r=0,29 у.е.), патологии ЦНС (r=0,27 у.е.), нарушения зрения в целом (r=0,23
у.е.), МАРС (хорда) (r=0,19 у.е.) и миопии (r=0,19 у.е.). Следует так же отметить прямую корреляционную связь изучаемого состояния с синдромом вегетативной дистонии разной степени выраженности и со снижением общей резистентности организма ребенка (по ИОЗ) - 0,11 усл ед. < r < 0,14 усл.ед..
Обращает на себя внимание тот факт, что наличие дискинезии желчевыводящего пузыря связано с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава обратной корреляционной связью.
Рис. 4.5. Напряженность корреляционных связей наличия у ребенка ряда
заболеваний и функциональных отклонений у ребенка и осложненного течения хирургической патологии коленного сустава
(усл.ед.).
Среди всех изученных нами заболеваний и функциональных отклонений для диагностики риска возникновения осложненного течения хирургической патологии коленного сустава наибольшее значение имеет наличие у ре-
69
бенка ПМК I – II степени (J(xi)= 527,37 у.е.), нарушение осанки и патология
ЦНС стоят на втором месте - J(xi)= 86,29 у.е. и J(xi)= 78,19 у.е. соответственно (табл. 4.5).
Таблица 4.5
Диагностическая ценность наличия ряда заболеваний и функциональных отклонений у ребенка для оценки риска осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава (усл.ед.)
Фактор риска
синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой
степени
часто болеющие дети (дети со сниженной резистентностью)
синдром вегетативной дистонии легкой степени
вазомоторный и аллергический ринит, легкое течение
дискинезия желчевыводящих путей
нарушение осанки
наличие порока сердца
ПМК 1-2
МАРС (хорда)
нарушение зрения в целом
миопия
патология ЦНС
J(xi)
(у.е.)
ДК
(у.е.)
Достоверность
различий
11,48
1,49
0,05
18,58
16,53
2,39
2,39
0,05
0,05
1,71
0,63
86,29
12,47
527,37
38,63
55,32
35,19
78,19
1,01
-0,62
5,4
6,36
12,7
5,02
4,06
4,15
3,53
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
Так же обращает на себя внимание высокая диагностическая значимость таких признаков, как наличие нарушения зрения в целом (J(xi)= 55,32
у.е.), МАРС (хорда) (J(xi)= 38,63 у.е.) и миопия (J(xi)= 35,19 у.е.) – являющиеся частыми проявлениями синдрома соединительно-тканной дисплазии.
Следует отметить, что наличие нарушений со стороны иммунной системы, а
именно вазомоторный и аллергический ринит, легкое течение не является
диагностически значимым (табл. 4.5).
Остановимся на результатах объективного обследования ребенка (рис.
4.6). Наиболее сильная прямая корреляционная связь с развитием осложненного течения хирургической патологии коленного сустава выявлена в отношении наличия у ребенка клинодактилии (r=0,47 у.е.). Прямая корреляционная связь умеренной выраженности характерна для таких объективных изме-
70
нения конечностей, как продольное плоскостопие (r=0,44 у.е.), деформация
конечностей (r=0,43 у.е.), поперечное или комбинированное плоскостопие
(r=0,40 у.е.).
Рис. 4.6. Напряженность корреляционных связей данных объективного обследования ребенка и наличия осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (усл.ед.).
71
Следует отметить наличие умеренной прямой корреляционной связи
между изучаемым состоянием и наличием у ребенка таких изменений кожных покровов, как пигментные пятна и очаги депигментации (r=0,41 у.е.), а
так же наличия у ребенка астенического телосложения (r=0,39 у.е.), гипермобильности суставов (r=0,39 у.е.) и патологии позвоночника (r=0,39 у.е.). Сила
корреляционной связи таких ортопедических изменений свода стопы, как
приведение переднего отдела, вальгусная деформация 1 пальцев и наличие
"санделивидной щели" слабее, чем у предыдущих признаков, но позволяет
отнести их к группе диагностически значимых (0,30 у.е.<r<0,32 у.е.)
По нашим данным ряд признаков, характерных для соединительнотканной дисплазии имеют слабую прямую корреляционную связь с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава: оттопыренные уши, нарушение прикуса и аномалии зубов (r=0,21 у.е.),
гипертелоризм глаз (r=0,20 у.е.), полая стопа (r=0,18 у.е.), стрии на коже
(r=0,17 у.е.), деформация грудной клетки и низкая линия роста волос на лбу и
шее (r=0,16 у.е.).
Обращает на себя внимание тот факт, что диагностическая ценность
данных объективного осмотра в разы выше, чем данных анамнеза (табл. 4.6).
Наибольшую диагностическую ценность имеет наличие у ребенка клинодактилии (J(xi)= 402,04 у.е.). Почти все признаки, полученные в ходе объективного обследования ребенка имеют высокую и очень высокую информативность: продольное плоскостопие (J(xi)= 271,13 у.е.), деформация конечностей
(J(xi)= 247,88 у.е.), гипермобильность суставов (J(xi)= 232,32 у.е.), поперечное плоскостопие (J(xi)= 222,57 у.е.), астеническое телосложение (J(xi)=
208,96 у.е.), комбинированное плоскостопие (J(xi)= 205,21 у.е.), наличие
пигментных пятен или очагов депигментации на коже (J(xi)= 203,7 у.е.),
приведение переднего отдела (J(xi)= 180,37 у.е.), патология позвоночника
(J(xi)= 179,69 у.е.). Меньшая информативность характерна для локальных
проявлений соединительно-тканной дисплазии, а именно для вальгусной де-
72
формация 1 пальцев (J(xi)= 119,9 у.е.) и наличия "санделивидной щели"
(J(xi)= 97,94 у.е.).
Таблица 4.6
Диагностическая ценность данных объективного обследования ребенка для
оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (усл.ед.)
Фактор риска
астеническое телосложение
гипермобильность суставов
патология позвоночника
деформация конечностей
деформация грудной клетки
продольное плоскостопие
поперечное плоскостопие
комбинированное плоскостопие
приведение переднего отдела
вальг,деформация 1 пальцев
полая стопа
клинодактилия
гипертелоризм глаз
оттопыренные уши
"санделивидная щель"
изменения кожи (пигментные пятна, очаги депигментации)
стрии на коже
нарушение прикуса
аномалии зубов
низкая линия роста волос на лбу и шее
J(xi)
(у.е.)
ДК
(у.е.)
208,96
232,32
179,69
247,88
23,2
271,13
222,57
205,21
180,37
119,9
42,26
402,04
56,18
44,15
97,94
6,94
9,64
5,31
7,16
4,44
7,21
7,48
6,43
13,68
5,73
9,37
11,87
10,16
3,93
6,07
Достоверность различий
0,001
0,001
0,001
0,001
0,05
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
203,7
27,14
42,37
42,37
30,91
6,04
5,12
4,46
4,46
4,35
0,001
0,05
0,001
0,001
0,01
Остальные признаки, выявленные в ходе объективного обследования
ребенка могут быть использованы только в составе общей прогностической
таблицы. К ним относятся гипертелоризм глаз (J(xi)= 56,18 у.е.), наличие оттопыренных ушей (J(xi)= 44,15 у.е.), нарушение прикуса (J(xi)= 42,37 у.е.),
аномалии зубов (J(xi)= 42,37 у.е.), наличие полой стопы (J(xi)= 42,26 у.е.),
низкая линия роста волос на лбу и шее (J(xi)= 30,91 у.е.), стрии на коже
(J(xi)= 27,14 у.е.) и деформация грудной клетки (J(xi)= 23,2 у.е.).
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о возможности создания диагностической системы, позволяющей вы-
73
явить детей с высокой вероятностью возникновения осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава. Анализ корреляционных связей
и диагностической ценности данных клинико-анамнестического и объективного обследования позволяет выделить три группы диагностических факторов, из которых мы в дальнейшем сформируем диагностические таблицы:
-
определяющие факторы – позволяют с высокой вероятностью заподозрить наличие или отсутствие риска развития осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава – критерии отнесения в
данную группу – p<0,001, | r | > 0,3 усл.ед, J(xi)>90 усл.ед.;
-
характеризующие факторы – позволяют выявить у ребенка изменения
состояния здоровья, способствующие реализации определяющих факторов развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава – критерии отнесения в данную группу – 0,001<p<0,05,
| r | > 0,3 усл.ед, 25 усл.ед ≤ J(xi) ≤ 90 усл.ед.;
-
уточняющие факторы – позволяют выявить фоновые состояния или
условия окружающей среды, способные при наличии объективной
предрасположенности повысить риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава – критерии отнесения в данную
группу p>0,05, | r | < 0,15 усл.ед, J(xi)<25 усл.ед
На основании предложенной группировки диагностических признаков
были сформированы три диагностические таблицы и разработан алгоритм
оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.
Исходя из принципа разумной достаточности диагностического процесса была разработана схема классификации пациентов, основанная на дихотомическим делении (рис. 4.7).
74
Все дети
Класс А + B + C + D
↓
↓
Дети, не имеющих риска осложненного течения
хирургической
патологии коленного сустава
Дети, имеющие риск осложненного
течения хирургической патологии
коленного сустава
Класс B + C + D
Класс А
↓
Дети, с низким
риском осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава
↓
Дети, с высоким и средним риском
осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава
Класс C + D
Класс B
↓
Дети, со средним
риском осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава
Класс D
↓
Дети, с высоким
риском осложненного течения
хирургической
патологии коленного сустава
Класс C
Рис. 4.7. Схема построения диагностического процесса.
75
На первом этапе диагностического процесса необходимо ограничить
число обследуемых детей. для этого мы исключии детей не имеющих риска
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Диагностическая таблица, основанная на определяющих факторах развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка позволяет исключить таких детей (класс А – дети с низким баллом по диагностической таблице А).
На втором этапе, на основании анализа характеризующих факторов
выделили детей с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс B – дети с низким баллом по диагностической таблице В).
На заключительном этапе, изучив наличие у ребенка уточняющих факторов, выделили детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс C– дети с высоким баллом по диагностической таблице С) и со средним риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс D– дети с низким баллом по
диагностической таблице С).
Остановимся на самих диагностических таблицах. Как видно из данных, представленных в табл. 4.7 ведущими определяющими факторами развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у
ребенка являются приведение переднего отдела, ПМК 1-2 степени и клинодактилия (ДЧ> 10 баллов). Об отсутствии риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава свидетельствует наличие
у ребенка мезосоматического соматотипа, гармоничного физического развития и отягощение только социально-средового анамнеза.
На основании полученной диагностической таблицы нами было построено одномерное распределение признаков для дихотомической классификации (рис. 4.8)
76
Таблица 4.7
Диагностическая таблица А - определяющие факторы развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (в баллах.)
Признак
приведение переднего отдела
ПМК 1-2 степени
клинодактилия
отягощенные биологический и генеалогический анамнезы
гипермобильность суставов
гипертелоризм глаз
полая стопа
астеническое телосложение
деформация конечностей
продольное плоскостопие
поперечное плоскостопие
комбинированное плоскостопие
вальг,деформация 1 пальцев
"санделивидная щель"
изменения кожи (пигментные пятна, очаги депигментации)
наследственная отягощенность по линии матери
уровень физического развития низкий,
нарушение осанки
МАРС (хорда)
патология позвоночника
нарушение зрения в целом
миопия
патология ЦНС
оттопыренные уши
нарушение прикуса
аномалии зубов
физическое развитие дисгармоничное
мезосоматический соматотип
физическое развитие гармоничное
отягощен только социально-средовой анамнез
Диагн.
число
14
13
12
10
10
10
9
7
7
7
7
6
6
6
6
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
3
-1
-3
-5
Как видно из данных представленных на рис. 4.8 имеются три интервала значений диагностического числа по таблице А:
-
ДЧ<0 – класс А – дети не имеющие риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;
77
-
ДЧ>15 – класс B + C + D – дети имеющие риск осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава;
-
0≤ ДЧ≤15 – класс А + B + C + D – дети как не имеющие, так и имеющие риск осложненного течения хирургической патологии коленного
сустава;
Рис. 4.8. Распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы А (%).
Учитывая, что для первого этапа диагностического процесса важно исключить детей с не имеющих риска осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава мы приняли левую границу (ДЧ=0) за дискриминатор. Таким образом мы ограничили круг лиц для дальнейшего обследования классами B + C + D и детьми из класса А с пограничными значениями.
На следующем этапе диагностической процедуры нам необходимо исключить детей с низким риском осложненного течения хирургической пато-
78
логии коленного сустава (класс В). Для этого мы используем диагностическую таблицу с характеризующими факторами (табл. 4.8).
Таблица 4.8
Диагностическая таблица В - характеризующие факторы развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (в баллах.)
Признак
отягощенные генеалогический, социально-средовой и биологический
анамнезы
наследственная отягощенность по линии отца:
антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям
наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка
стрии на коже
физическое развитие резко дисгармоничное
деформация грудной клетки
отягощенный акушерский анамнез
макросоматический соматотип
часто болеющие дети (дети со сниженной резистентностью)
синдром вегетативной дистонии легкой степени
раннее искусственное вскармливание.
отклонения в нервно-психическом развитии в эмоционально-вегетативной
сфере
синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени
отклонения в нервно-психическом развитии в психомоторной сфере и поведении
Диагн.
число
5
5
5
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
-2
Наибольший диагностический коэффициент (ДЧ=5) был у шести признаков: отягощенные генеалогический, социально-средовой и биологический
анамнезы, наследственная отягощенность по линии отца, антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям, наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка, наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка, стрии на коже – все они свидетельствовали с
пользу наличия у ребенка риска осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава. Только один признак - отклонения в нервно-
психическом развитии в психомоторной сфере и поведении был характерен
для детей с низким риском осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава.
79
На рис. 4.9 представлено распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования
диагностической таблицы В.
Рис. 4.9. Распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы В (%).
Как видно из данных представленных на рис. 4.9 имеются три интервала значений диагностического числа по таблице В:
-
ДЧ<0 – класс В – дети с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;
-
ДЧ>2 – класс C + D – дети, имеющие высокий и средний риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;
-
0≤ ДЧ≤2 – класс B + C + D – дети с различным риском осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава.
80
На втором этапе диагностического процесса нам необходимо уменьшить количество детей, нуждающихся в дальнейшем обследовании. Это
можно сделать, исключив детей с достоверно низким риском осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава. Следовательно, за
дискриминатор нам необходимо взять левую границу ДЧ=0. В результате мы
отсекаем детей с низким риском (класс В), а детей с высоким и средним
риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава,
вместе с детьми, имеющими пограничные значения, оставляем для дальнейшей диагностики.
На заключительном этапе диагностической процедуры нам необходимо выделить детей с высоким риском осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава. Для этого мы используем диагностическую
таблицу, основанную на анализе наличия/отсутствия уточняющих факторов
(табл. 4.9). К ведущим уточняющим факторам, свидетельствующим о риске
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей,
относится отягощенный генеалогический анамнез, наличие порока сердца,
антенатальная отягощенность по порокам развития и наличие отклонения в
нервно-психическом развитии, в интелектуальной и когнитивной сфере. В то
же время неудовлетворительный психологический микроклимат в семье, антенатальная отягощенность по анемии и неудовлетворительные санитарногигиенические условия воспитания ребенка свидетельствуют о меньшей вероятности развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка
Так же как и на предыдущих этапах диагностической процедуры, мы
построили одномерное пространство признаков и провели классификацию с
выделением дискриминаторов (рис. 4.10):
-
ДЧ<-2 – класс D – дети, имеющие средний риск осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава;
81
-
ДЧ>9 – класс C – дети, имеющие высокий риск осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава;
-
-2≤ ДЧ≤9 – класс C + D – дети, имеющие как средний, так и высокий
риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.
Таблица 4.9
Диагностическая таблица С - уточняющие факторы развития осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (в баллах.)
Признак
Диагн.
число
отягощен только генеалогический анамнез
наличие порока сердца в целом
антенатальная отягощенность по порокам развития
отклонения в нервно-психическом развитии в интеллектуальной и когнитивной сфере
низкая линия роста волос на лбу и шее
уровень физического развития высокий,
отягощенный генеалогический и социально-средовой анамнезы
неблагоприятные экологические условия проживания семьи
микросоматический соматотип
отягощенные биологический и социально-средовой анамнезы
неудовлетворительные жилищно-бытовые условия
низкая материальная обеспеченность семьи
наличие детей в семье старше респондента
отсутствие у ребенка отдельной комнаты
вазомоторный и аллергический ринит, легкое течение
перинатальная энцефалопатия
масса тела при рождении меньше 3 кг или больше 4 кг
отягощен только биологический анамнез
неполная семья
отсутствует отец
отсутствует мать
наличие детей в семье младше респондента
дискинезия желчевыводящего пузыря
неудовлетворительный психологический микроклимат в семье
антенатальная отягощенность по анемии
неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка
6
6
5
5
4
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-2
-3
-3
Исходя из принципа гипердиагностики при построении диагностических моделей следует выделить две области – область значений, соответствующих только среднему риску осложненного течения хирургической па-
82
тологии коленного сустава и область значений в которую попадают все случаи высокого риска и частично среднего риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава – это позволит не пропустить детей,
нуждающихся в особом внимании. Следовательно дискриминатор должен
быть смещен к левой границе , а именно к значению ДЧ = -2.
Рис. 4.10. Распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы С (%).
На основании разработанной нами схемы построения диагностического
процесса и результатов построения дискриминаторов по каждой диагностический таблицы нами был разработан алгоритм оценки риска осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава у детей (рис. 4.11).
Остановимся на его работе. При поступлении ребенка проводится клиникоанамнестические и объективное обследование ребенка с заполнением анкеты
(элемент 2).
83
Рис. 4.11. Алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.
Далее анкета обрабатывается по диагностической таблице А (элемент
3). Если сумма баллов, набранная по диагностической таблице А, меньше 0
баллов, то ребенок исключается из дальнейшего обследования (элемент 5). В
ином случае процесс диагностики продолжается и мы используем диагностическую таблицу В (элемент 6). Если сумма баллов, набранная по диагности-
84
ческой таблице В, меньше 0 баллов, то ребенок должен быть отнесен в группу детей наблюдения - низкая вероятность осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава
(элемент 8). Если ребенок набирает
больше 0 баллов, то используется диагностическая таблица С (элемент 9).
Если сумма баллов, набранная ребенком превышает –2 балла, то у данного
ребенка диагностируется высокая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава – группа коррекции (элемент 11). В
противном случае ребенок должен быть отнесен в группу профилактики –
средняя вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (элемент 12).
Таким образом, на основании корреляционного анализа нами были выделены клинико-анамнестические, анатомо-физиологические и клиникофункциональные признаки связанные с наличием у ребенка осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава. А именно: приведение
переднего отдела, ПМК 1-2 степени, клинодактилия, отягощенные биологический и генеалогический анамнезы, гипермобильность суставов, гипертелоризм глаз, полая стопа, отягощен только генеалогический анамнез, наличие
порока сердца в целом, отягощенные генеалогический, социально-средовой и
биологический анамнезы, наследственная отягощенность по линии отца, антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям,
наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка, стрии на коже,
антенатальная отягощенность по порокам развития, отклонения в нервнопсихическом развитии, в интеллектуальной и когнитивной сфере. На основании полученных данных была проведена неоднородная последовательная
статистическая процедура распознавания с расчетом информативности и диагностической ценности каждого значимого признака. Полученные результаты были сведены в три диагностические таблицы. Был разработан алгоритм
их применения, который может быть использован для создания диагностической компьютерной программы..
85
ГЛАВА V
РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЫ
ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
На основании данных изложенных в главе 3 и 4 нами была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава
у детей. В ее основе лежит принцип превентивной диагностики и преемственности комплекса лечебно-профилактических мероприятий на всех
уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам.
По нашему мнению профилактику развития осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава необходимо начинать в амбулаторно-поликлинических условиях, еще до развития самого заболевания
(рис. 5.1). Амбулаторный медицинский осмотр проводится в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1346н от 21
декабря 2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». В детской поликлинике по месту жительства, в рамках профилактических медицинских осмотров, участковый педиатр определяет наличие у ребенка риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава с помощью диагностической таблицы
или с помощью разработанной нами и компьютерной программы. При выявлении риска осложненного течения хирургической патологии коленного
сустава ребенок должен быть отнесен в диспансерную группу по осложненному течению хирургической и ортопедической патологии, ему должен
быть назначен лечебно-профилактический комплекс №1.
86
→
Поликлиника
Проведение планового диспансерного обследования ребенка
→
Диагностическое тестирование с использованием таблицы А
→
→
нет риска
Группа риска
по осложненному течению
ХПКС
↓
Комплекс №1
↓
→
Стационар
↓
Санаторнокуророртное
учреждение
↓
→
→
Поликлиника
Выявление риска развития осложненного течения ХПКС
↓
↓
↓
группа высокого
группа средгруппа низкого
риска
него риска
риска
↓
↓
↓
комплекс №2
комплекс №3
комплекс №4
↓
↓
↓
комплекс №5
комплекс №6
наблюдение
↓
диспансерная
группа риска
↓
комплекс №1
↓
↓
диспансерная группа наблюдения
↓
наблюдение
↓
наблюдение
Рис. 5.1. Схема работы комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении
патологии коленного сустава у детей
Лечебно-профилактический комплекс №1 включает в себя следующие компоненты:
-
консультация кардиолога,
-
ультразвуковое исследование сердца,
-
консультация невролога (по показаниям),
-
препараты стимулирующие коллагенообразование,
-
препараты для коррекции биоэнергетического состояния организма,
-
препараты минеральной поддержки
-
наблюдение ортопеда-травматолога с целью выявления нарушения
87
осанки и нарушение биоархитектуры свода стопы,
-
комплексы лечебной физкультуры общеукрепляющего действия,
-
комплексы лечебной физкультуры, направленные на исправление
осанки и походки.
При поступлении ребенка в стационар с признаками хирургической
патологии коленного сустава проводится оценка риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава с помощью
разработанной и зарегистрированной нами "Программы для оценки риска
осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей" (заявка на регистрацию ПрЭВМ № 2015617451 от 12.08.2015).
Программа представляет собой экспертную систему с возможностью
введения данных о пациенте, проведения опроса пациента и выдаче результата. Хранение введенных и полученных данных не предусмотрено в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от
21.07.2014) "О персональных данных". Программа предназначена для
формализованной оценки риска развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей. Она позволяет выявить
группу детей высоким риском развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава, группу детей с умеренным риском
развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава, группу детей с минимальным риском развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава (рис. 5.2).
Программа построена в соответствии с алгоритмом, представленным
на рис. 4.11 и дополнительно рассчитывает в процентах вероятность развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у
ребенка (рис. 5.3). Программа может быть использована при поступлении
ребенка в хирургическое или травматологическое отделение стационара
или в ходе врачебного осмотра в условиях амбулаторно-поликлинического
звена.
88
Рис. 5.2. Скрин экрана при запуске разработанной нами программы.
Рис. 5.3. Скрин экрана при работе разработанной нами программы.
89
В зависимости от оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка нами предложены три
схемы ведения больного (рис. 5.1 и рис 5.4)
Рис. 5.4. Схема ведения детей в зависимости от риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава
Для детей группы высокого риска развития осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №2,
включающий в себя следующие мероприятия:
-
МРТ коленного сустава в I сутки;
-
консультация кардиолога, невролога, эндокриолога и генетика (по
необходимости);
-
в день поступления (исключая острый период) фиксация свода стопы
стелькой с коррекцией вальгусной деформации;
-
ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений;
-
ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением;
90
-
назначение органических солей магния, препаратов нормализующих
фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов;
-
электрофорез с ионами кальция и магния на 3-4 сутки с момента поступления;
-
магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки;
-
щадящие лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.
Детям из группа среднего риска развития осложненного течения хи-
рургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №3,
включающий в себя следующие мероприятия:
-
традиционная схема ведения больного (ультразвуковое исследование
и рентгенографическое исследование коленного сустава)
-
консультация кардиолога, невролога (по необходимости)
-
назначение органических солей магния, препаратов нормализующих
фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов
-
магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки
-
амбулаторное наблюдение (1-2 раза в год)
-
лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.
Для детей из группа низкого риска развития осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №4,
который предполагает традиционную схему ведения больного - клиническое обследование, покой и физиолечение (1-2 раза в год).
Учитывая, что осложненное течение хирургической патологии коленного сустава имеет прямую корреляционную связь с признаками соединительно-тканной дисплазии у ребенка мы положили в основу медикаментозной поддерживающей терапии принципы лечения детей с соединительно-тканной дисплазией [109].
Медикаментозная терапия состоит из следующих компонентов:
1. Стимуляция коллагенообразования – левокарнитин - Детям от 3
до 6 лет назначают в разовой дозе по 0,1 г (5 капель) 2-3 раза в день, от 6 до
91
12 лет - по 0,2-0,3 г (11 - 16 капель) 2-3 раза в день. Курс лечения - не менее 1
месяца.
2. Минеральная поддержка проводится путем назначения органических солей магния (лактат, цитрат, пидолат) в комбинации с магнезиофиксатором пиридоксином (витамин B6), улучшающим биоусвояемость
магния - препаратами Магне В6. Доза Магне B6 табл.: детям ≥6 лет (масса
тела более 20 кг) - 4-6 табл./сут, Магне B6 форте табл.: детям ≥6 лет (масса
тела более 20 кг) - 2-4 табл./ сут.
3. Коррекция метаболизма гликозоаминогликанов – при наличии
длительного и выраженного болевого синдрома используются хондропротекторы местного действия (хондроксид мазь, хондроитин-АКОС
мазь, алфлутоп - крем). При отсутствии эффекта назначают пероральный
хондроитина сульфат (структум). Доза подросткам - 750-1000 мг 2 раза в
день. Продолжительность курса 3 месяцев.
4. Стабилизация фосфорно-кальциевый обмена - эргокальциферол,
Никомед, Витрум кальциум – в средних возрастных дозировках.
5. Коррекция биоэнергетического состояния организма – стимуляция
выработки АТФ и стабилизация перекисного окисления липидов (Фосфаден, Кудевита, Кудесан для детей, Коэнзим Q10; Элькар, Эликсир янтарный)
– в средних возрастных дозировках. Курс лечения 1-3 месяца.
Все вышеперечисленные назначения проводятся только после консультации детского кардиолога и невролога.
Особое значение для профилактики осложненного течения хирургической патологии коленного сустава является ранняя коррекция инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки по Крестьяшину В.М. [84]. Данный метод прост, дешев и не требует дорогостоящего специального оборудования. Сущность метода заключается в постепенном
придании стопы со стороны пораженного сустава физиологической дефор-
92
мации, компенсирующей имеющуюся у ребенка вальгусную деформацию
(рис 5.5)
а
б
Рис. 5.5. Рентгенограмма и схема формирования инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет вальгусной деформации стопы ребенка (б) в сравнении с нормой (а).
На рис 5.6 представлены этапы проведения методики коррекции
функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки.
На первом этапе (рис. 5.6 а) определяется необходимый размер стельки (вырезается из готовой заводской формы) и определяется степень необходимой деформации свода стопы. На втором этапе (рис. 5.6 б) вырезанная
стелька разогревается с помощью фена и формируется по ноге пациента с
помощью резиновой ленты и простейшего пластикового столика для симметричной установки стопы пациента. На третьем этапе (рис. 5.6 в) путем
последовательного нагревания стельки феном и моделирования ее по стопе
пациента достигается желаемый эффект. Стелька носится пациентом постоянно, этапно ее конфигурацию меняют до полного выправления вальгусной
деформации у ребенка (рис. 5.7). Постановку корригирующей стельки у де-
93
тей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава желательно провести в первые сутки с момента поступления ребенка в стационар.
а
б
в
Рис. 5.6. Этапы проведения методики коррекции функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки (пояснения в
тексте).
Рис. 5.7. Результат проведения коррекции функциональной деформации
стопы с помощью индивидуальной стельки.
Для профилактики осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава у детей нами, совместно с заведующей физиотерапевти-
94
ческим отделением ГБУЗ ДОКБ г.Твери Н.А.Евдокименко разработана методика сочетанного применения ряда физиотерапевтических процедур:
-
КВЧ-терапия на болевые зоны: продолжительность воздействия для
детей 2-12лет-5-10 минут, для детей старше 12 лет- 10-15 минут;
процедуры проводят ежедневно или через день. Количество процедур на курс лечения от 5 до 10. При необходимости повторный курс
миллиметровой терапии назначают через 4 месяца;
-
c целью укрепления мышечного корсета применяли СМТ, по стимулирующей методике: 2-ой род работы, невыпрямленный режим
частотой модуляции 30 Гц, глубиной модуляции 100%, посылка-пауза2-3 сек. от аппарата типа "Амплипульс" и стимуляция мышц красными светодиодами от аппаратов "Спектр", "Радуга";
-
электрофорез "полиминеральных салфеток" на основе природной
йодобромной воды торговой марки "Алзан" производства ООО
"Сибминводы", лечебную основу которых составляет вода, содержащая йод, бром, ионы натрия, кальция, магния, хлора, бора, и
микроэлементы (медь, цинк, кобальт, литий и др.) по поперечной
методике: анод- (S=50-100 см2) располагали на внутренней поверхности сустава, катод (S=50-100 см2)- на наружной поверхности сустава (
плотность тока от 0,01 до 0,08 м ВТ/см2, время —10-15 минут в зависимости от возраста);
-
парафино-озокеритовые аппликации, температура 42 °С, время проведения 20 мин., длительность 10 процедур на курс лечения;
Одним из основных методов диагностики и лечения детей с ослож-
ненным течением хирургической патологии коленного сустава является
раннее проведение артроскопии пораженного сустава. Это особенно важно
у детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава. Артроскопическое лечение патологии коленного сустава было нами проведено у 40 детей. Все дети относились к основ-
95
ной группе обследования. Виды артроскопической патологии представлены
в табл. 5.1.
Таблица 5.1.
Виды артроскопической патологии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава – n=40 (абс., %)
Признак
абс
%
полное повреждение передней крестообразной связки
5
12,50
частичное повреждение передней крестообразной связки
12
30,00
повреждение внутреннего мениска
10
25,00
повреждение наружного мениска
4
10,00
хондромное тело
6
15,00
хондральный перелом бедренной кости
3
7,50
хондральный перелом надколенника
4
10,00
инородное тело (стекло)
1
2,50
фиброз медиопателлярной связки
3
7,50
диспластический привычный вывих надколенника
4
10,00
посттравматический привычный вывих надколенника
1
2,50
хондромаляция 1-2 степени
10
25,00
хондромаляция 3-4 степени
4
10,00
Как видно из данных, представленных в табл. 5.1. наиболее частой
находкой при артроскопии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было повреждение передней крестообразной связки (42,5%) случаев. На втором месте было повреждение мениска, чаще внутреннего, на третьем хондромаляция, причем хондромаляция 12 степени встречалась в 2,5 раза чаще, чем хондромаляция 3-4 степени.
Раннее проведение артроскопии позволило своевременно обнаружить и устранить нарушения биомеханики и биоархитектуры коленного
сустава и исключить дальнейшее повреждение суставных поверхностей.
Для оценки эффективности предложенной методики нами было проведено экспериментальное сравнение эффективности разработанной нами
96
комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития
осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у
детей и традиционной схемы лечения. Основная группа детей была разделена на две подгруппы – экспериментальную - использовалась авторская
схема лечения, и эталонную - использовалась традиционная схема лечения.
Оценивалась динамика субъективных ощущений ребенка в течение
всего периода лечения, и динамика восстановления двигательной функции
конечности.
На рис. 5.8 и 5.9 представлена динамика болевого синдрома у детей в
течение всего периода лечения. При проведении лечения по традиционной
схеме (эталонная группа) выраженный болевой синдром у большинства
пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного
сустава сохранялся в течение первых двух недель. Только на 10 сутки
начала постепенно увеличиваться доля детей, отметавших умеренную выраженность боли в области пораженного коленного сустава. На 14 сутки с
момента начала традиционного лечения сильный болевой синдром наблюдается у половины детей. На 21 день с момента начала лечения в эталонной подгруппе появились дети, не имеющие жалоб на боли в области коленного сустава.
При лечении детей по предложенной схеме уменьшение доли детей с
выраженным болевым синдромом наступило уже на третьи сутки (рис.
5.9). На седьмые сутки доля детей с выраженным болевым синдромом составила менее трети, что в 3,27 раза меньше, чем в эталонной подгруппе
(p<0,001). В два раза быстрее, чем в эталонной подгруппе появились дети
не жалующиеся на боль. Следует отметить, что на 10 сутки с момента поступления более половины детей из экспериментальной подгруппы отмечали или отсутствие болевого синдрома или его слабую выраженность.
97
Рис. 5.8.
Динамика болевого синдрома у детей из эталонной подгруппы
в течение всего периода лечения (%).
Рис. 5.9.
Динамика болевого синдрома у детей из экспериментальной
подгруппы в течение всего периода лечения (%).
98
Рис. 5.10.
Динамика восстановления объема движения в коленном суставе у детей из эталонной подгруппы в течение всего периода
лечения (%).
Рис. 5.11.
Динамика восстановления объема движения в коленном суставе у детей из экспериментальной подгруппы в течение всего
периода лечения (%).
99
На рис. 5.10 представлена динамика восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка из эталонной подгруппы в течение всего
периода лечения. Первые 10 суток ограничение движения в суставе сохранялось у всех детей, при этом у подавляющего большинства оно было резко выражено. Впервые отсутствие ограничения движений в суставе дети
стали отмечать на 14 день. Однако даже на 28 день у 8,33% детей сохранялось ограничение движения в коленном суставе. В экспериментальной
подгруппе детей восстановление объема движения в коленном суставе
происходило значительно быстрее (рис. 5.11). На третьи сутки в 1,5 раза
уменьшилась доля детей с жалобами на значительное ограничение движения в коленном суставе. На 7 сутки доля таких была в 2,5 раза меньше, чем
в эталонной группе, появились дети, не предъявляющие жалоб на нарушение движений в коленном суставе. В дальнейшем наблюдалась положительная динамика с ускоренным восстановлением двигательной функции
коленного сустава. Полное восстановление двигательной функции коленного сустава у большинства больных было зафиксировано на 28 день.
Одним из показателей изменения качества жизни ребенка в ходе болезни является особенности его субъективного ощущения дискомфорта в
пораженном органе. По нашим данным чувство дискомфорта в области
коленного сустава у детей экспериментальной подгруппы (рис. 5.13) прошло быстрее, чем у детей эталонной подгруппы (рис. 5.12).
Как видно из данных, представленных на рис. 5.13 и 5.12 у детей
экспериментальной подгруппы снижение доли пациентов с жалобами на
дискомфорт в области пораженного колена, как в покое, так и в движении,
начал снижаться, начиная с 3-го дня с момента поступления; в то время
как, в эталонной группе этот процесс начался только на 7 –10 сутки. При
этом доля детей, предъявляющих жалобы на чувство дискомфорта в области коленного сустава в покое на 28 день лечения была в 10 раз больше,
чем в экспериментальной группе.
100
Рис. 5.12.
Динамика субъективных ощущений дискомфорта в коленном
суставе у детей из эталонной подгруппы в течение всего периода лечения (%).
Рис. 5.13.
Динамика субъективных ощущений дискомфорта в коленном
суставе у детей из экспериментальной подгруппы в течение
всего периода лечения (%)
101
Нами была проведена сравнительная оценка стоимости лечения и реабилитации ребенка с осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава. Усредненная месячная стоимость лечения и реабилитации ребенка по предложенной нами схеме (с учетом стационарного и амбулаторного компонентов) была на 23,7% ниже, чем стоимость лечение по
общепринятой схеме.
Подтвердить эффективность предложенной нами методики получилось в ходе наблюдения за пациентами в катамнезе. Было проведено анкетирование для оценки качества жизни 41 пациента в возрасте 21 – 28 лет,
проходивших у нас лечение 9-10 лет назад по поводу осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Из них 26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов, проходили
лечение по традиционной схеме. Результаты оценки качества жизни с помощью опросника MUS SF-36 представлены на рис. 5.14. Для сравнения
приведены среднепопуляционные нормы для лиц в возрасте 20-30 лет,
проживающих на территории центральной России.
По нашим данным у пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме показатели качества жизни близки к
среднепопуляционным. В группе пациентов, наблюдавшихся по традиционной схеме произошло резкое снижение качества жизни по всем шкалам.
По шкале "физический компонент здоровья (Physical health)" показатель
"физическое функционирование" был меньше в 2,27 раза, чем в популяции,
показатель "ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием" снизился в 1,82 раза, показатель "интенсивность боли" снизился
в 3,46 раза (показатель является обратным, чем он выше, тем слабее болевой синдром), показатель "общее состояние здоровья" снизился в 1,89 раза
по сравнению со среднепопуляционными нормативами. Аналогичная тенденция прослеживается и по шкале "психологический компонент здоровья
(Mental Health)": показатель "психическое здоровье" снижен в 1,13 раза,
102
показатель "ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным
состоянием" снижен в 1,34 раза, показатель "социальное функционирование" снижен в 1,35 раза, показатель "жизненная активность" снижен в 1,96
раза по сравнению со среднепопуляционными нормативами и с аналогичными показателями в группе пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме
Рис. 5.14.
Результаты оценки качества жизни пациентов в катамнезе с
помощью опросника MUS SF-36 (Физический компонент здоровья (Physical health): РН-1 - физическое функционирование,
РН-2 - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, РН-3 - интенсивность боли, РН-4 - общее
состояние здоровья, Психологический компонент здоровья
(Mental Health): МН-1 - психическое здоровье, МН-2 - ролевое
функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, МН-3 - социальное функционирование, МН-4 - жизненная
активность)
Таким образом, разработанная нами комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом
лечении патологии коленного сустава у детей является эффективной. В хо-
103
де ее реализации значительно снижается длительность и выраженность болевого синдрома в пораженном суставе, .ускоряется процесс восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка и снижается доля негативных субъективных ощущений в коленном суставе в покое и при движении. Эффективность предложенной методики подтверждается снижением
усредненной месячной стоимости лечения и реабилитации ребенка по совокупности стационарного и амбулаторного компонентов
104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По мнению Баранова А.А. (2015) организация качественной медицинской помощи детскому населению является одной из приоритетных задач современной медицины. По данным Крестьяшина В.М. (2014),
Гераськина А.В. (2011) и Баирова Г.А. (2000) хирургические заболевания
коленного сустава являются одной из самых распространенных патологий
опорно-двигательной системы. Повышенная двигательная активность на
фоне пониженной физической нагрузки и отсутствия сбалансированного
питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г.А., 2000). Несвоевременное лечение заболеваний коленного сустава
увеличивают стоимость в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с использованием высокотехнологичной медицинской помощи
(Крестьяшин В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава у детей в несколько раз снижают вероятность
развития у ребенка нарушения движений в коленном суставе (Герасименко
М.А., 2014).
До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации пациента минимальна, но в отдаленных регионах, в условиях
катастроф и природных катаклизмов риск развития необратимых осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исследований не затрагивают вопросы оценки
риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Недостаточно изучена роль наследственной и
морфофункциональной предрасположенности к развитию осложненного
105
течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и
исключить из него субъективизм отдельного специалиста. Все вышеперечисленное
свидетельствует
о
необходимости
изучения
клинико-
морфологических особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте.
В связи с вышеизложенным целью научного исследования явилась
разработка объективных диагностических критериев для прогнозирования
и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:
1.
На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные для больных с осложненным течением заболевания.
2.
Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава.
3.
Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений
при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.
4.
Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных
с заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска
развития осложнений.
106
Исследования проводились на базе Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Тверской государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детской хирургии.
Фактический набор материала осуществлялся в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области "Детская областная
клиническая больница" г.Тверь. В период с 2004 по 2014 гг. под нашим
наблюдением находилось 217 детей с патологией коленного сустава. Нами
было отобрано 183 ребенка с подтвержденной хирургической патологией
коленного сустава, 34 ребенка были исключены из обследования в связи с
наличием сопутствующей патологии, влияющей на чистоту эксперимента.
Основную группу составили 98 детей, у которых было выявлено осложненное течение хирургической патологии коленного сустава. В контрольную группу вошли 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. Катамнестические обследование 41 пациента
через 9-10 лет после лечения было проведено на базе ряда ЦРБ Тверской
области.
В ходе исследования были использованы следующие методы исследования: клинико-анамнестический, инструментальный, функциональный,
морфологический, статистический, методы эксперимента и моделирования, метод выкопировки данных и метод экспертных оценок.
Нами было проведено построение вероятностной модели диагностического процесса, основанной на использовании процедуры A.Wald'a
(1947, 1960) в модификации А.А. Генкина (1962) и Гублера (1964). Для
каждого признака была рассчитана его информативность (J(xi), усл.ед.) и
диагностическая ценность (ДК, усл.ед.), а также коэффициент корреляции
для относительных значений по А.А.Чупрову (r), дополнительно оценивалась направленность корреляционной связи. Учитывая, что нами анализировались экстенсивные показатели, для оценки достоверности полученных
107
результатов использовался непараметрический критерий - метод угловых
отклонений Фишера, позволяющие оценить достоверность различий при
виде распределения отличном от нормального.
У обследованных нами детей и подростков с хирургической патологией коленного сустава были выявлены следующие нозологические единицы: повреждение связочного аппарата коленного сустава (29,51 %),
ушиб коленного сустава (23,5 %), внутрисуставной перелом (18,58 %), повреждение менисков (16,94 %), привычный вывих надколенника (7,1 %),
острый вывих надколенника (4,37 %).
Для всех детей основной группы было характерно наличие болезненности при пальпации сустава и длительного отека сустава. Большинство обследованных детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава жаловались на ограничение движения в пораженном суставе. Для половины детей из основной группы было характерно
баллотирование надколенника. Реже встречалась гипермобильность сустава, деформация сустава и наличие жидкости полости сустава.
На предварительном этапе исследования нам удалось сформировать
две однородные выборки, отражающие всю совокупность детей с хирургической патологией коленного сустава, различающиеся только по наличию
или отсутствию осложненного течения. Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического видов анамнеза в
10,37 раза больше, а изолированное отягощение генеалогического анамнеза в 4,32 раза больше, чем для детей контрольной группы (p<0,001). Среди
факторов отягощения биологического анамнеза у детей из основной группы следует отметить увеличение в 1,8 раза доли детей с отягощенным
акушерским анамнезом, увеличение 3,47 раза доли антенатальной отягощенности по трофическим и эндокринным нарушениям и преобладание в
108
1,26 раза раннего искусственного вскармливания, по сравнению с контрольной группой (p<0,05).
Для пациентов с осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава характерно увеличение в 3,47 раза (p<0,05) доли детей,
проживающих в семьях с эпизодическим или постоянным асоциальным
поведением у одного или обоих родителей. Так же следует отметить двукратное увеличение в основной группе доли детей, проживающих в семьях
с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями воспитания ребенка и увеличение в 1,59 раза доли детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, по сравнению с контрольной группой.
По нашим данным у детей с осложненным течением хирургической
патологии коленного сустава в 3,18 раза встречался низкий уровень здоровья, чем в контрольной группе (p<0,001). В то же время высокий и средний
уровень физического развития чаще встречался у детей с благоприятным
течением хирургической патологии коленного сустава. У детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава гармоничное физическое развитие встречалось в 1,84 раза реже, чем в контрольной
группе. Дисгармоничное развитие у детей основной группы встречалось в
1,86 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Доля детей с резко
дисгармоничным развитием, среди пациентов с осложненным течением
хирургической патологии коленного сустава была в 2,6 раза больше, чем в
контрольной группе (p<0,05). Крайние варианты соматотипа чаще встречались у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава: макросоматический в 2,13 раза чаще, а микросоматический в
1,73 раза чаще, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что
для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного
сустава
характерно
преобладание
отклонений
в
вегетативной сфере нервно-психического развития (p<0,05).
эмоционально-
109
В результате обследования было выявлено, что для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно значительное, в 10,38 раза снижение доли детей с высоким уровнем резистентности (p<0,001). В то время, как доля детей с низким и очень
низким уровнем резистентности в основной группе была в 1,79 и в 1,44 раза соответственно выше, чем в контрольной группе.
Среди функциональных отклонений и заболеваний у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава чаще
встречался синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени - в
1,41 раза чаще встречался у детей основной группы, чем контрольной
(p<0,05). Обращает на себя внимание почти двукратное (в 1,73 раза) увеличение доли часто болеющих детей и детей с синдромом вегетативной
дистонии легкой степени (p<0,05). Особое беспокойство вызывает рост частоты заболеваний и функциональных отклонений, обусловленных синдромом соединительно-тканной дисплазии. Нарушение осанки у детей с
осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было
выявлено в 3,47 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Для детей
основной группы так же было характерно увеличение общей частоты пороков развития сердца (в 4,32 раза), частоты пролапса митрального клапана I-II степени (в 18,63 раза) и малых аномалий развития сердца – таких,
как дополнительная хорда (в 3,18 раза). Нарушение зрения у детей с
осложненным течением хирургической патологии коленного сустава
встречалось в 2,54 раза чаще, чем в контрольной группе, в том числе частота миопии возросла в 2,6 раза (p<0,001).
Обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства детей основной группы была характерна та или иная патология позвоночника, что в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Деформации конечностей у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречались в 5,2 раза чаще, чем в группе кон-
110
троля (p<0,001). Доля детей с деформацией грудной клетки в основной
группе в 2,78 раза больше, чем в контрольной (p<0,05). Для детей основной группы характерно астеническое телосложение, которое встречалось в
4,94 раза чаще чем в группе контроля (p<0,001). Более половины детей с
осложненным течением хирургической патологии коленного сустава имели гипермобильность суставов, что в 9,2 раза больше, чем в группе контроля.
По нашим данным для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны патологические изменения
свода стопы: приведение переднего отдела стопы; продольное плоскостопие и поперечное плоскостопие. У детей основной группы в 4,39 раза чаще
было выявлено комбинированное плоскостопие. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины детей основной группы имели вальгусную деформацию 1 пальцев. Полая стопа была выявлена у каждого десятого ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного
сустава.
Все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные
изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной
дисплазии, и являются либо диагностическими критериями либо проявлениями этого состояния. А значит, при локальном осмотре детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, мы сможем
выявить и другие признаки этого синдрома. У большинства детей основной группы имелись 2-3 признака, свидетельствующие о соединительнотканной дисплазии. Частота клинодактилии в группе детей осложненным
течением хирургической патологии коленного сустава была в 15,38 раза
больше, чем в контрольной группе (p<0,001). Гипертелоризм глаз был выявлен у 12,24% пациентов, что 10,37 раза чаще, чем в контрольной группе
(p<0,001). Для детей с осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава было характерно увеличение частоты других вторичных
111
фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии: оттопыренные уши встречались 2,47 раза чаще, "санделивидная щель" в 4,05 раза
чаще, нарушение прикуса в 2,79 раза чаще, а низкая линия роста волос на
лбу и шее в 2,72 раза чаще, чем в группе контроля. Кожные проявления соединительно-тканной дисплазии так же преобладали у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава - пигментные
пятна или очаги депигментации встречались в 4,02 раза чаще, а, стрии на
коже в 3,25 раза чаще, гемм в контрольной группе.
Изменения, характерные для соединительно-тканной дисплазии, у
детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава были выявлены и на биохимическом уровне. Для детей с признаками
осложненного течения хирургической патологии было характерно увеличение диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена,
снижение уровня металлопротеиназы I, увеличение диапазона и средних
значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширение диапазона
значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении
уровня металлопротеиназы IX и коллагена I типа
О наличии признаков соединительно-тканной дисплазии свидетельствуют и результаты рентгенологического обследования позвоночного
столба. У каждого третьего ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава был выявлен подвывих С1, обусловленный родовой травмой, что в 4,77 раза чаще, чем в контрольной группе
(p<0,001). Нестабильность С2-С4 у детей основной группы встречалась в
6,36 раза чаще, чем в контрольной(p<0,001). В основной группе было выявлено увеличение числа детей, имевших кифозирование шейного отдела
позвоночника, увеличение частоты остеохондропатии и сколиоза.
Полученные данные позволили на втором этапе исследования разработать стандартизированную экспертную систему для оценки риска
112
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка, поступающего в стационар или на амбулаторный прием.
В основе создания экспертной системы была положена вероятностная модель диагностического процесса, основанной на использовании
процедуры A.Wald'a (1947, 1960) в модификации А.А. Генкина (1962) и
Гублера (1964) – неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания. Для каждого признака была рассчитана его информативность и диагностическая ценность, а также коэффициент корреляции
для относительных значений по А.А.Чупрову, дополнительно оценивалась
направленность корреляционной связи.
Среди анамнестических данных наибольшую диагностическую ценность представляет отягощение по биологическому и генеалогическому
анамнезу и отягощение по социально-средовому анамнезу. К диагностически значимым факторам, следует отнести наличие антенатальной отягощенности по трофическим и эндокринным нарушениям, выявление у ребенка наследственной отягощенности по линии отца, отягощенного акушерского анамнеза или раннего искусственного вскармливания. Высокую
информативность имеет наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка.
Среди антропометрических показателей высокой информативностью
обладает наличие у ребенка низкого уровня физического развития и гармоничное физическое развитие. На втором месте по значимости стоят признаки, свидетельствующие о неравномерности роста и развития ребенка:
дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, макросоматический соматотип.
Отклонения нервно-психическом имеют низкую диагностическую
ценность. Среди всех изученных нами заболеваний и функциональных отклонений для диагностики риска возникновения осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава наибольшее значение имеет
113
наличие у ребенка ПМК I – II степени, нарушение осанки и патология ЦНС
стоят на втором месте. Обращает на себя внимание высокая диагностическая значимость таких признаков, как наличие нарушение зрения в целом,
МАРС (хорда) и миопия – являющиеся частыми проявлениями синдрома
соединительно-тканной дисплазии.
По нашим данным диагностическая ценность данных объективного
осмотра в разы выше, чем данных анамнеза. Наибольшую диагностическую ценность имеет наличие у ребенка клинодактилии. Почти все признаки, полученные в ходе объективного обследования ребенка имеют высокую и очень высокую информативность: продольное плоскостопие , деформация конечностей, гипермобильность суставов, поперечное плоскостопие, астеническое телосложение, комбинированное плоскостопие,
наличие пигментных пятен или очагов депигментации на коже, приведение
переднего отдела, патология позвоночника. Меньшая информативность
характерна для локальных проявлений соединительно-тканной дисплазии,
а именно для вальгусной деформация 1 пальцев и наличия "санделивидной
щели".
Остальные признаки, выявленные в ходе объективного обследования
ребенка могут быть использованы только в составе общей прогностической таблицы. К ним относятся гипертелоризм глаз, наличие оттопыренных ушей, нарушение прикуса, аномалии зубов, наличие полой стопы,
низкая линия роста волос на лбу и шее, стрии на коже и деформация грудной клетки.
Анализ корреляционных связей и диагностической ценности данных
клинико-анамнестического и объективного обследования позволили выделить три группы диагностических факторов:
-
определяющие факторы – позволяют с высокой вероятностью заподозрить наличие или отсутствие риска развития осложненного тече-
114
ния хирургической патологии коленного сустава – критерии отнесения в данную группу – p<0,001, | r | > 0,3 усл.ед, J(xi)>90 усл.ед.;
-
характеризующие факторы – позволяют выявить у ребенка изменения состояния здоровья, способствующие реализации определяющих
факторов развития осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава – критерии отнесения в данную группу –
0,001<p<0,05, | r | > 0,3 усл.ед, 25 усл.ед ≤ J(xi) ≤ 90 усл.ед.;
-
уточняющие факторы – позволяют выявить фоновые состояния или
условия окружающей среды, способные при наличии объективной
предрасположенности повысить риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава – критерии отнесения в данную группу p>0,05, | r | < 0,15 усл.ед, J(xi)<25 усл.ед.
На основании предложенной группировки диагностических призна-
ков были сформированы три диагностические таблицы и разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.
В ходе дихотомической классификации были определены четыре
класса пациентов: класс А – дети с низким баллом по диагностической
таблице А; класс B – дети с низким баллом по диагностической таблице В;
класс C – дети с высоким баллом по диагностической таблице С; класс D –
дети с низким баллом по диагностической таблице С.
Учитывая, что для первого этапа диагностического процесса важно
исключить детей с не имеющих риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава мы приняли левую границу (ДЧ=0) за
дискриминатор. Таким образом мы ограничили круг лиц для дальнейшего
обследования классами B + C + D и детьми из класса А с пограничными
значениями.
На следующем этапе диагностической процедуры нам необходимо
исключить детей с низким риском осложненного течения хирургической
115
патологии коленного сустава (класс В). Для этого мы используем диагностическую таблицу с характеризующими факторами и исключаем детей с
достоверно низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Следовательно, за дискриминатор нам необходимо
взять левую границу ДЧ=0. В результате мы отсекаем детей с низким
риском (класс В), а детей с высоким и средним риском осложненного течения хирургической
патологии
коленного сустава, вместе с детьми,
имеющими пограничные значения, оставляем для дальнейшей диагностики.
На заключительном этапе диагностической процедуры нам необходимо выделить детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Для этого мы используем диагностическую таблицу, основанную на анализе наличия/отсутствия уточняющих
факторов.
Исходя из принципа гипердиагностики при построении диагностических моделей следует выделить две области – область значений, соответствующих только среднему риску осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава и область значений в которую попадают все
случаи высокого риска и частично среднего риска осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава – это позволит не пропустить
детей, нуждающихся в особом внимании. Следовательно дискриминатор
должен быть смещен к левой границе , а именно к значению ДЧ = -2.
На основании разработанной нами схемы построения диагностического процесса и результатов построения дискриминаторов по каждой диагностической таблице нами был разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.
При поступлении ребенка проводится клинико-анамнестические и
объективное обследование ребенка с заполнением анкеты. Далее анкета
обрабатывается по диагностической таблице А. Если сумма баллов,
116
набранная по диагностической таблице А, меньше 0 баллов, то ребенок исключается из дальнейшего обследования. В ином случае процесс диагностики продолжается и мы используем диагностическую таблицу В. Если
сумма баллов, набранная по диагностической таблице В, меньше 0 баллов,
то ребенок должен быть отнесен в группу детей наблюдения - низкая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок набирает больше 0 баллов, то используется диагностическая таблица С. Если сумма баллов, набранная ребенком превышает –2
балла, то у данного ребенка диагностируется высокая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава – группа
коррекции. В противном случае ребенок должен быть отнесен в группу
профилактики – средняя вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.
На заключительном этапе исследования нами была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей. В
ее основе лежит принцип превентивной диагностики и преемственности
комплекса лечебно-профилактических мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам.
В детской поликлинике по месту жительства, в рамках профилактических медицинских осмотров, участковый педиатр определяет наличие у
ребенка риска осложненного течения хирургической патологии коленного
сустава с помощью диагностической таблицы или с помощью разработанной нами и компьютерной программы. При выявлении риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава ребенок должен
быть отнесен в диспансерную группу по осложненному течению хирургической и ортопедической патологии, ему должен быть назначен лечебнопрофилактический комплекс №1.
117
Лечебно-профилактический комплекс №1 включает в себя следующие компоненты: консультация кардиолога, ультразвуковое исследование
сердца, консультация невролога (по показаниям), препараты стимулирующие коллагенообразование, препараты для коррекции биоэнергетического
состояния организма, препараты минеральной поддержки консультация
ортопеда-травматолога с целью выявления нарушения осанки и нарушение
биоархитектуры свода стопы, комплексы лечебной физкультуры общеукрепляющего действия, комплексы лечебной физкультуры, направленные
на исправление осанки и походки.
При поступлении ребенка в стационар с признаками хирургической
патологии коленного сустава проводится оценка риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, с помощью
разработанной и зарегистрированной компьютерной программы. В зависимости от оценки риска развития осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава у ребенка нами предложены три схемы ведения больного. Для детей группы высокого риска развития осложненного
течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №2, включающий в себя следующие мероприятия: МРТ коленного
сустава в I сутки, консультация кардиолога, невролога, эндокриолога и генетика (по необходимости), в день поступления (исключая острый период)
фиксация свода стопы стелькой с коррекцией вальгусной деформации,
ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений, ношение
тутора или ортеза в сочетании с физиолечением, назначение органических
солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен,
хондропротекторов, электрофорез с ионами кальция и магния на 3-4 сутки
с момента поступления, магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки,
щадящие лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.
Детям из группа среднего риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №3,
118
включающий в себя следующие мероприятия: традиционная схема ведения
больного (ультразвуковое исследование и рентгенографическое исследование коленного сустава), консультация кардиолога, невролога (по необходимости), назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов, магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки, амбулаторное наблюдение, лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.
Для детей из группа низкого риска развития осложненного течения
хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №4,
который предполагает традиционную схему ведения больного в том – клиническое обследование, покой и физиолечение.
Учитывая, что осложненное течение хирургической патологии коленного сустава имеет прямую корреляционную связь с признаками соединительно-тканной дисплазии у ребенка мы положили в основу медикаментозной поддерживающей терапии принципы лечения детей с соединительно-тканной дисплазией.
Медикаментозная терапия состоит из следующих компонентов: стимуляция коллагенообразования, минеральная поддержка проводится путем
назначения органических солей магния в комбинации с магнезиофиксатором, коррекция метаболизма гликозоаминогликанов, стабилизация фосфорно-кальциевый обмена, коррекция биоэнергетического состояния организма. Все вышеперечисленные назначения проводятся только после консультации детского кардиолога и невролога.
Особое значение для профилактики осложненного течения хирургической патологии коленного сустава является ранняя коррекция инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки по Крестьяшину В.М. (2007). Данный метод прост, дешев и не требует дорогостоящего специального оборудования. Сущность метода заключается в постепен-
119
ном придании стопы со стороны пораженного сустава физиологической
деформации, компенсирующей имеющуюся у ребенка вальгусную деформацию.
Для профилактики осложненного течением хирургической патологии коленного сустава у детей нами, совместно с заведующей физиотерапевтическим отделением ГБУЗ ДОКБ г.Твери Н.А.Соловьевой разработана
методика сочетанного применения механического щажения коленного сустава с длительной магнитотерапией. Сущность метода заключается в сочетании трех физиотерапевтических процедур: КВЧ-терапия на болевые
зоны 10 дней, магнитотерапия с использованием носимого источника,
электрофорез с ионами Са и Мg..
Одним из основных методов диагностики и лечения детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава является
раннее проведение артроскопии пораженного сустава. Это особенно важно
у детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической
патологии коленного сустава. Артроскопическое лечение патологии коленного сустава было проведено у 40 детей. Все дети относились к основной группе обследования. Наиболее частой находкой при артроскопии у
детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было повреждение передней крестообразной связки (42,5%) случаев.
На втором месте было повреждение мениска, чаще внутреннего, на третьем хондромаляция, причем хондромаляция 1-2 степени встречалась в 2,5
раза чаще, чем хондромаляция 3-4 степени. Раннее проведение артроскопии позволило своевременно обнаружить и устранить нарушения биомеханики и биоархитектуры коленного сустава и исключить дальнейшее повреждение суставных поверхностей.
Для оценки эффективности предложенной методики нами было проведено экспериментальное сравнение эффективности разработанной нами
комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития
120
осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у
детей и традиционной схемы лечения. Основная группа детей была разделена на две подгруппы – экспериментальную - использовалась авторская
схема лечения, и эталонную - использовалась традиционная схема лечения.
Оценивалась динамика субъективных ощущений ребенка в течение всего
периода лечения, и динамика восстановления двигательной функции конечности. При лечении детей по предложенной схеме наблюдалось
уменьшение доли детей с выраженным болевым синдромом уже на третьи
сутки. На седьмые сутки доля детей с выраженным болевым синдромом
составила менее трети, что в 3,27 раза меньше, чем в эталонной подгруппе
(p<0,001). В два раза быстрее, чем в эталонной подгруппе появились дети,
не жалующиеся на боль. Следует отметить, что на 10 сутки с момента поступления более половины детей из экспериментальной подгруппы отмечали или отсутствие болевого синдрома или его слабую выраженность.
Восстановление объема движения в коленном суставе у детей из
экспериментальной подгруппы происходило значительно быстрее. На третьи сутки в 1,5 раза уменьшилась доля детей с жалобами на значительное
ограничение движения в коленном суставе. На 7 сутки доля таких была в
2,5 раза меньше, чем в эталонной группе, появились дети, не предъявляющие жалоб на нарушение движений в коленном суставе. В дальнейшем
наблюдалась положительная динамика с ускоренным восстановлением
двигательной функции коленного сустава. Полное восстановление двигательной функции коленного сустава у большинства больных было зафиксировано на 28 день. Для детей экспериментальной подгруппы было характерно снижение доли пациентов с жалобами на дискомфорт в области
пораженного колена, как в покое, так и в движении, начал снижаться,
начиная с 3-го дня с момента поступления; в то время как, в эталонной
группе этот процесс начался только на 7 –10 сутки.
121
Нами была проведена сравнительная оценка стоимости лечения и реабилитации ребенка с осложненным течением хирургической патологии
коленного сустава. Усредненная месячная стоимость лечения и реабилитации ребенка по предложенной нами схеме (с учетом стационарного и амбулаторного компонентов) была на 23,7% ниже, чем стоимость лечение по
общепринятой схеме.
Подтвердить эффективность предложенной нами методики удалось
и в ходе наблюдения за пациентами в катамнезе. Была проведена оценка
качества жизни 41 пациента в возрасте 21 – 28 лет, наблюдавшихся нами 910 лет назад по поводу осложненного течения хирургической патологии
коленного сустава; из них 26 человек проходили лечение по разработанной
нами схеме и 15 пациентов, проходили лечение по традиционной схеме.
По нашим данным у пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию
по предложенной нами схеме показатели качества жизни близки к среднепопуляционным. В группе пациентов, наблюдавшихся по традиционной
схеме произошло резкое снижение качества жизни по всем шкалам.
Таким образом, дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава достоверно отличаются от своих сверстников по
клинико-анамнестическим,
антропометрическим
и
клинико-
функциональным признакам. На основании корреляционного анализа нами
были выделены клинико-анамнестические, анатомо-физиологические и
клинико-функциональные признаки связанные с наличием у ребенка
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. На
основании полученных данных были разработаны три диагностические
таблицы и алгоритм их применения. Была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей является эффективной. В ходе ее реализации значительно снижается длительность и
выраженность болевого синдрома в пораженном суставе, .ускоряется про-
122
цесс восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка и
снижается доля негативных субъективных ощущений в коленном суставе в
покое и при движении. Эффективность предложенной методики подтверждается снижением усредненной месячной стоимости лечения и реабилитации ребенка по совокупности стационарного и амбулаторного компонентов
123
ВЫВОДЫ:
1.
Для больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерно сочетанное отягощение биологического
и генеалогического анамнеза, низкий уровень физического развития,
дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, крайние варианты соматотипы, отклонения в эмоционально-вегетативной
сфере нервно-психического развития, снижение уровня резистентности организма.
2.
Установлено, что для больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны фенотипические
(клинодактилия, гипертелоризм глаз, оттопыренные уши, "санделивидная щель", изменения кожи (пигментные пятна, очаги депигментации), стрии на коже, нарушение осанки, деформация или грудной
клетки, различные варианты плоскостопия), кардиальные (пороки
развития сердца, пролапс митрального клапана I степени, малые
аномалии развития сердца) и висцеральные (низкий уровень резистентности организма, нарушение зрения, миопия, патология ЦНС)
признаки дисплазии соединительной ткани, а так же увеличение
увеличение диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена, снижение уровня металлопротеиназы I, увеличение диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов,
расширение диапазона значений с тенденцией к снижению средних
показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена
I типа.
3.
Критериями диагностики высокого риска являются развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у
детей являются: пролапс митрального клапана I – II степени (k=0,42
усл.ед.), клинодактилия (k=0,40 усл.ед.),, продольное плоскостопие
124
(k=0,40 усл.ед.), гипермобильность суставов (k=0,38 усл.ед.), поперечное плоскостопие (k=0,32 усл.ед.), астеническое телосложение
(k=0,32 усл.ед.), комбинированное плоскостопие (k=0,3 усл.ед.), изменения кожи (k=0,29 усл.ед.), приведение переднего отдела (k=0,29
усл.ед.), вальгусная деформация 1 пальцев (k=0,27 усл.ед.), "санделивидная щель" (k=0,25 усл.ед.). Их информативность превышает
100 условных единиц, а диагностическая ценность составляет и более 5 единиц, что свидетельствует об их высокой значимости для диагностического процесса.
4.
Комплексная оценка медико-социальных, клинико-анамнестических,
биохимических и инструментальных данных, основанная на расчете
информативности и диагностической ценности всех признаков позволяет создать формализованную экспертную систему выявления
больных с риском развития осложнений при хирургическом лечении
коленного сустава.
5.
Разработанный комплекс лечения больных с осложненным течением
хирургической патологии коленного сустава позволил улучшить результаты лечения данной группы пациентов, что подтверждено
улучшением их качества жизни.
125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.
Врачам – детским хирургам и хирургам лечебно-профилактических
учреждений рекомендовать использовать "Программу для оценки
риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного
сустава у детей " (заявка на выдачу свидетельства государственной
регистрации программы для ЭВМ № 2015617451 от 12.08.2015 авторы
Иванов Ю.Н., Румянцева Г.Г., Карташев В.Н.) при поступлении детей
с хирургической патологией коленного сустава. При проведении лечебно-диагностических мероприятий необходимо обратить особое
внимание на детей с высоким риском развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава.
2.
При выявлении высокого риска возникновения осложнений необходимо провести в первые сутки МРТ коленного сустава. Назначается
консультация кардиолога и невролога для исключения висцеральных
проявлений соединительно-тканной дисплазии, по показаниям рекомендуется провести консультацию эндокриолога и генетика. После
купирования острой симптоматики проводится фиксация свода стопы
стелькой с коррекцией вальгусной деформации. Таким детям показана
ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений, а в
дальнейшем ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением.
С первых дней в стационаре ребенку назначаются органические соли
магния, препараты нормализующих фосфорно-кальциевый обмен и
хондропротекторы. На 3-4 сутки с момента поступления рекомендуется электрофорез с ионами Са и Мg. Начиная со второй-третьей недели
с момента выписки амбулаторно назначается магнитотерапия. Рекомендуется щадящая ЛФК на нижние конечности..
3.
При выявлении среднего риска возникновения осложнений традиционная схема ведения больного дополняется назначением органических
126
солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен и хондропротекторов. По показаниями проводится консультация
кардиолога, невролога. Рекомендуется провести амбулаторное физиолечение после выписки. Желательно назначить комплекс ЛФК,
направленный на укрепления мышц нижних конечностей.
4.
При лечении детей с хирургической патологией коленного сустава
рекомендовать способ сочетанного применения механического щажения коленного сустава с длительной магнитотерапией заключается в
том, что при больному в первые сутки с момента поступления проводят МРТ и при наличии признаков повреждения элементов коленного
сустава накладывают тутор, а при отсутствии повреждения ортез, на
которых имеются окна для проведения раннего физиолечения, в том
числе с возможностью установки аппарата с автономным источником
питания.
127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Абдулганиев Э.Б., Фархутдинов Р.Р., Новиков Ю.О. Способ определения степени выраженности воспалительного процесса при остеоартрозе коленного сустава
// патент на изобретение RUS 2533216 27.03.2013
Аведиков Г.Е. Экзоскелет: конструкция, управление / Аведиков Г.Е., Жмакин
С.И., Ибрагимов В.С., Иванов А.В., Кобрин А.И., Комаров П.А., Костенко А.А.,
Кузнецов А.С., Мартыненко Ю.Г., Кузмичев А.В., Лавровский Э.К., Митрофанов И.Е., Письменная Е.В., Формальский А.М. // В сборнике: XII Всероссийское
совещание по проблемам управления ВСПУ-2014 Институт проблем управления
им. В.А. Трапезникова РАН. 2014. С. 84-90.
Азизов М.Ж., Алимов А.П., Шомансурова Л.И. Значение физических упражнений и электростимуляции в реабилитации больных после эндопротезирования
коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 2014. № 2
(595). С. 101-105.
Ахметдинова Э.Х., Вагапова В.Ш. Фиброархитектоника мест фиксации связок
коленного сустава у плодов и новорожденных детей // Медицинский вестник
Башкортостана. 2015. Т. 10. № 1. С. 65-68.
Ахметдинова Э.Х., Вагапова В.Ш., Борзилова О.Х. Биомеханические свойства
мест фиксации связок коленного сустава у плодов и новорождённых детей //
Медицинский вестник Башкортостана. 2014. Т. 9. № 4. С. 40-43.
Ахтямов И.Ф. Профилактика инфекционных осложнений эндопротезирования
коленного сустава / Ахтямов И.Ф., Римашевский Д.В., Курмангалиев Е.Д.Т.,
Молдакулов Ж.М., Еремин И.К. // Практическая медицина. 2014. № 4-2 (80). С.
23-28.
Ахунзянов А.А. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита у детей /
Ахунзянов А.А., Скворцов А.П., Гильмутдинов М.Р., Рашитов Л.Ф. // Практическая медицина. 2010. № 1 (40). С. 104-105.
Баиндурашвили, А.Г. Современная диагностика и лечение травм коленного сустава у детей/А.Г. Баиндурашвили, М.Ф. Ковшова, В.М. Быков//Патология
крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -СПб., 1998. -С. 207-208.
Баиров Г. А. Детская травматология. Практические руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. - 375 с.
Безъязычная О.В. Применение массажа и физиотерапии после артроскопических
операций на коленном суставе // Слобожанський науково-спортивний вісник.
2014. № 3 (41). С. 23-25.
Белецкий А.В. Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава в
репродуктивном возрасте /Белецкий А.В., Скакун П.Г., Герасименко М.А., Третьяк С.И. // Новости хирургии. 2008. Т. 16. № 3. С. 61-67.
Белецкий А.В. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у молодых пациентов / Белецкий А.В., Герасименко М.А., Скакун П.Г., Третьяк С.И. // Здравоохранение (Минск). 2010. № 2. С. 54-56.
Белова С.В., Норкин И.А., Пучиньян Д.М. Регенерация соединительнотканных
структур млекопитающих в условиях антиоксидантной терапии // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2015. Т. 78. № 1. С. 39-42.
Белоусова Т.Е., Карпова Ж.Ю. Низкочастотная магнитофототерапия в медицинской реабилитации пациентов с остеоартрозом крупных суставов и позвоночника // Вопросы травматологии и ортопедии. 2014. № 1. С. 29-33.
Богатков, В.З. Наш опыт в лечении повреждений коленного сустава у детей /
128
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
В.З. Богатков [и др.]//Человек и его здоровье: материалы конгресса. -СПб., 2003.
-С. 166-167.
Богатов, В.Б. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей/Богатов В.Б.: автореф. дис.... канд. мед.
наук. -Самара, 2002. -21 с.
Богатов, В.Б. Гистоморфологические изменения в поврежденных менисках у детей/В.Б. Богатов, В.Н. Белоногов, О.В. Матвеева//Травматология и ортопедия
России. -2010. -№ 4. -С. 30 -36.
Богатов, В.Б. Отдаленные результаты артроскопических вмешательств при
травмах коленного сустава у детей/В.Б. Богатов, Н.Х. Бахтеева, В.А. Митрофанов//Травматология и ортопедия России. -2010. -№ 3. -С 55 -60.
Болоткан уулу Н. Профилактика инфекционных осложнений эндопротезирования коленного сустава (обзор литературы) // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева.
2015. № 1 (1). С. 69-73.
Борзилова О.Х., Рыбалко Д.Ю., Ахметдинова Э.Х. Особенности микроциркуляторного русла переходной зоны синовиальной мембраны коленного сустава человека зрелого возраста // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т. 10. №
1. С. 68-71.
Брюханов А. В., Михальков Д. Ф., Клыжин М. А. Диагностика повреждений менисков коленного сустава по данным магнитно-резонансной томографии//Медицинская диагностика. Управление и качество. 2007. № 1. С. 56.
Бояринов, А.Г. Опыт оперативного лечения надколенника способом артроскопической стабилизации/А.Г. Бояринов, Р.О. Симагаев, М.В. Шмулевич//Травматология и ортопедия России. -2005. -Спец. выпуск. -С. 32 -33.
Буравцов П.П., Тропин В.И., Мальцева Л.В. Лечение вывиха надколенника различной этиологии в сочетании с сопутствующей патологией // Гений ортопедии.
2014. № 1. С. 25-29.
Бурьянов А.А. Комплексное лечение больных с остеоартрозом коленного сустава / Бурьянов А.А., Омельченко Т.М., Кваша В.П., Соболевский Ю.Л., Скобенко
Е.А., Легенький О.Г., Эйтутис Ю.Г. // Медицина транспорта Украины. 2014. № 2
(50). С. 60-68.
Бычков А.Е. Повреждения внутренней боковой связки коленного сустава //
Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. Т. 4. № 5. С. 828.
Васильев А.Ю. Ультразвуковое исследование в оценке состояние коленного сустава при деформирующем артрозе/ Васильев А.Ю., Климова И.Б., Шляпак Е.А.,
Зимин В.Л., Железинская Н.В., Выклюк М.В. //Вестн. рентгенологии и радиологии. 2001. № 2. С. 38.
Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серова Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учебное пособие.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 32 с.
Васькова Н.В., Лесняк О.М. Отечественный препарат гиалуроновой кислоты
русвиск: оценка ранней эффективности и безопасности локальной терапии гонартроза // Научно-практическая ревматология. 2014. № 5. С. 538-544.
Васькова Н.В., Лесняк О.М. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза коленных суставов // Российский семейный врач. 2014. Т. 18. № 3. С. 2934.
Васькова Н.В., Лесняк О.М. Сравнительная эффективность локальной терапии
гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты разной молекулярной массы (результаты двойного слепого рандомизированного исследования) // Остеопороз и
остеопатии. 2014. № 2. С. 16-21.
129
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Герасименко М.А. Внутрисуставные хондральные и остеохондральные повреждения коленного сустава у пациентов молодого возраста // Новости хирургии.
2010. Т. 18. № 2. С. 137-141.
Герасименко М.А. Два случая артроскопической диагностики пигментного виллезно-нодулярного синовита коленного сустава у детей / Герасименко М.А., Белецкий А.В., Залепугин С.Д., Клецкий С.К. // Медицинский журнал. 2007. № 2
(20). С. 26-28.
Герасименко М.А. Диагностика и сравнительная характеристика внутрисуставных повреждений хряща коленного сустава в различных возрастных группах /
Герасименко М.А., Белецкий А.В., Скакун П.Г., Жук Е.В. // Военная медицина.
2007. № 3 (4). С. 32-35.
Герасименко М.А. Диагностика ортопедической патологии пателлофеморального сустава. Современный взгляд на проблему / Герасименко М.А., Белецкий В.,
Жук В., Залепугин Д. // Медицинский журнал. 2007. № 3 (21). С. 16-20.
Герасименко М.А. Дискоидный мениск // Медицинский журнал. 2009. № 2 (28).
С. 36-39.
Герасименко М.А. Киста Беккера в детско-подростковом возрасте // Медицинский журнал. 2010. № 3 (33). С. 61-64.
Герасименко М.А. Клинические проявления и дифференциальная диагностика
внутрисуставной патологии коленного сустава в детском возрасте // Военная
медицина. 2014. № 3 (32). С. 108-112.
Герасименко М.А. Клинический случай артроскопической диагностики охронозной артропатии коленных суставов / Герасименко М.А., Пашкевич Л.А., Мохаммади М.Т., Жук Е.В., Третьяк С.И. // Медицинский журнал. 2013. № 1 (43).
С. 135-138.
Герасименко М.А. Морфологические критерии дифференциальной диагностики
синовитов коленного сустава ревматоидного генеза у детей и подростков / Герасименко М.А., Пашкевич Л.А., Мохаммади М.Т., Третьяк С.И., Жук Е.В. // Медицинский журнал. 2013. № 1 (43). С. 63-67.
Герасименко М.А. Особенности иммунологических проявлений ювенильного
ревматоидного артрита и их роль в выборе тактики хирургического лечения синовита коленного сустава / Герасименко М.А., Белецкий А.В., Третьяк С.И.,
Чижевская И.Д., Пашкевич Л.А., Мохаммади М.Т., Чеснова С.А. // Современное
искусство медицины. 2013. № 6 (14). С. 28-33.
Герасименко М.А. Остеохондральные повреждения коленного сустава // Военная медицина. 2014. № 3 (32). С. 129-133.
Герасименко М.А. Остеохондропатии области коленного сустава в детском и
подростковом возрасте / Герасименко М.А., Белецкий А.В., Чернявский К.С.,
Белевич А.В. // Военная медицина. 2008. № 4 (9). С. 74-78.
Герасименко М.А. Результаты применения малоинвазивных способов оперативных вмешательств при травмах верхней конечности у детей / Герасименко М.А.,
Корень М.Н., Третьяк С.И., Жук Е.В. // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2014. № 3. С. 22-24.
Герасименко М.А. Синдром медиопателлярной складки // Медицинский журнал.
2014. № 3 (49). С. 69-72.
Герасименко М.А. Современная тактика лечения внутрисуставной патологии
коленного сустава в детском возрасте // Медицинский журнал. 2014. № 3 (49). С.
4-10.
Герасименко М.А. Современный подход к диагностике и лечению острой и хронической латеральной нестабильности надколенника в молодом возрасте //
130
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
Практическая медицина. 2011. № 5 (53). С. 132-136.
Герасименко М.А. Сравнительная характеристика внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей и взрослых / Герасименко М.А., Белецкий А.В.,
Гурко В.Н., Залепугин С.Д. // Военная медицина. 2007. № 1 (2). С. 51-53.
Герасименко М.А. Электронейромиография в диагностике патологии пателлофеморального сустава у пациентов молодого возраста / Герасименко М.А., Шалатонина О.И., Жук Е.В., Третьяк С.И. // Казанский медицинский журнал. 2011.
Т. 92. № 4. С. 503-508.
Герасименко М.А., Белецкий А.В. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений коленного сустава у детей и подростков // Медицинский журнал. 2007.
№ 1 (19). С. 100-101.
Герасименко М.А., Белецкий А.В., Жук Е.В. Синдром латеральной гиперпрессии
надколенника // Медицинский журнал. 2008. № 4 (26). С. 18-21.
Герасименко М.А., Белецкий А.В., Клецкий С.К. Диагностическая значимость
артроскопического метода исследования в дифференциальной диагностике синовитов коленного сустава у детей // Медицинский журнал. 2006. № 4 (18). С. 811.
Герасименко М.А., Белецкий А.В., Третьяк С.И. Артроскопическая абразивная
механическая хондропластика в лечении гонартроза // Военная медицина. 2008.
№ 2 (7). С. 109-112.
Герасименко М.А., Жук Е.В., Третьяк С.И. Боль в бедренно-надколенниковом
сочленении - история и современный взгляд на проблему // Медицинский журнал. 2013. № 2 (44). С. 13-15.
Герасименко М.А., Жук Е.В., Третьяк С.И. Синовиальные складки коленного
сустава: классификация, клиника, диагностика и лечение // Медицинский журнал. 2010. № 4 (34). С. 105-109.
Герасименко М.А., Одинцов А.О. Современные подходы к лечению повреждений менисков в детском возрасте // Медицинский журнал. 2011. № 1 (35). С. 4245.
Герасименко М.А., Третьяк С.И., Жук Е.В. Нейронная модель в патогенезе боли
в бедренно-надколенниковом сочленении // Современное искусство медицины.
2012. № 4 (6). С. 71-76.
Герасименко М.А., Третьяк С.И., Жук Е.В. Современный подход к дифференциальной диагностике синовитов коленного сустава ревматоидного генеза в детском возрасте // Современное искусство медицины. 2012. № 4 (6). С. 77-83.
Голубев А.А., Савенко М.А. Организация реабилитационных мероприятий при
травме коленного сустава студентов - будущих специалистов в области гражданской авиации // Адаптивная физическая культура. 2015. № 2 (62). С. 36-38.
Гончарук Н.В., Безъязычная О.В., Дмитренко О.А. Комплексная физическая реабилитация женщин первого зрелого возраста после артроскопической операции
по поводу сочетанного повреждения мениска и связок коленного сустава в условиях поликлиники // Слобожанський науково-спортивний вісник. 2014. № 3 (41).
С. 40-44.
Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознания патологических
процессов. – Л., 1978. – 296 с.
Гумеров Р.А., Абзалилов А.А., Гумеров А.А. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений коленного сустава у детей. Пермский медицинский журнал
2004; 21 (2): 82-85.
Гумеров Р.А., Мамлеев И.А., Псянчин Т.С. Диагностика синовита коленного сустава у детей // В сборнике: Новые технологии в детской хирургии Сборник
131
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
научных трудов, посвященный 100-летию медицинского образования в Пермском крае, 95-летию со дня рождения профессора А.А. Лишке. ГБОУ ВПО
«ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 2014, 2014. С. 58-65.
Гумеров, Р.А. Магнитно-резонансная томография и артроскопия в диагностике
повреждений менисков коленного сустава у детей/Р.А. Гумеров//Травматология
и ортопедия России. -2006. -№ 2. -С. 90 -91.
Данилов, А.В. Артроскопия коленного сустава в остром периоде травмы/А.В.
Данилов, С.А. Шутов, Ю.Н. Сидоренко//Травматология и ортопедия России. 2005. -Спец. выпуск. -С. 44 -45.
Джумабеков С.А., Байгараев Э.А., Казаков С.К. Хирургическое лечение повреждений боковых связок коленного сустава // Universum: медицина и фармакология. 2014. № 12 (13). С. 6.
Долецкий, С.Я. Морфофункциональное созревание детского организма/С.Я.
Долецкий, В.П. Киселев, Э.Ф. Самойлович. -М.: ЦОЛИУВ, 1983. -15 с.
Дьячкова Г.В. Рентгеновская и кт-семиотика последствий гематогенного остеомиелита костей, образующих коленный сустав / Дьячкова Г.В., Александров
Ю.М., Дьячков К.А., Эйдлина Е.М., Нижечик С.А., Степанов Р.В. // Гений ортопедии. 2014. № 3. С. 60-66.
Дьячкова Г.В., Бакарджиева А.Н., Дьячков К.А. Определение чувствительности
и специфичности МРТ и УЗИ при обследовании больных с повреждениями элементов коленного сустава // Гений ортопедии. 2014. № 1. С. 21-24.
Еид Карам Акрам Повреждения суставного хряща коленного сустава у детей.
Диагностика и лечение с использованием артроскопии/Еид Карам Акрам: автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2003. -26 с.
Жарникова, Н.А. Артроскопия в практике ортопеда-травматолога консультативно-диагностического центра для детей/Н.А. Жарникова//VII Конгресс РАО:
материалы. -М., 2007. -С. 96.
Жуков С.В. Прогнозирование риска формирования функциональных отклонений
у подростков / Жуков С.В., Синявская О.И., Степанова Ю.Е., Зайцева А.В., Рыбакова М.В., Петров В.П. // Фундаментальные исследования. 2014. № 10-4. С.
660-664.
Зайцева Е.М. Магнитно-резонансная томография при остеоартрозе/ Зайцева
Е.М., Алексеева Л.И., Смирнов А.В., Насонов Е.Л. //Науч.-практ. ревматология.
2006. № 5. С. 59-75.
Капустина Н.В. Результаты применения хондропротекторов в комплексном восстановительном лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов // Врач-аспирант. 2014. Т. 62. № 1.3. С. 432-436.
Кармызова О.Ю., Крестьяшин В.М., Меньшенина О.В. Порок развития сосудов
области коленного сустава // Детская хирургия. 2010. № 4. С. 52-53.
Карусинов П.С. Магнитно-резонансная томография при повреждениях связочных структур коленного сустава // Бюллетень Восточно-Сибирского научного
центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2014. №
3 (97). С. 30-34.
Карусинов П.С. Роль магнитнорезонансной томографии в диагностике повреждений капсулосвязочных структур коленного сустава // Медицинский вестник
МВД. 2014. № 5 (72). С. 58-61.
Клычкова И.Ю. Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых
дней жизни // Патент на изобретение RUS 2387396 15.08.2008
Коренев, В.М. Анализ лечения синовитов коленного сустава у детей/В.М. Коренев//VIII конгресс РАО: программа и тезисы. -М., 2009. -С. 53 -54.
132
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
Королев, А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методов: автореф. дис. д-ра. мед. наук/А.В. Королев -М., 2004. -51 с.
Королюк Е.Г. Региональные особенности медико-демографических процессов в
Тверской области. / Королюк Е.Г., Жуков С.В., Акопов Э.С. Рыбакова М.В.,
Петров В.П., Степанова Ю.Е., Зайцева А.В. // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал), 2014. - № 2. - DOI 10.12737/issn.2075-4094.
Котельников Г.П. Наш опыт применения нового способа аутопластики дефектов
суставной поверхности коленного сустава у больных с деструктивнодистрофическими заболеваниями / Котельников Г.П., Ларцев Ю.В., Кудашев
Д.С., Зуев-Ратников С.Д. // Современные проблемы науки и образования. 2014.
№ 6. С. 1159.
Крестьяшин В.М. 50-летний опыт лечения сколиозов в санаторной школеинтернате № 76 / Крестьяшин В.М., Белозерова Р.Н., Федотова В.Л., Иванова
Е.Р. // Детская хирургия. 2014. Т. 18. № 4. С. 55-56.
Крестьяшин В.М. Возможность использования стационарозамещающих технологий в детской хирургии / Крестьяшин В.М., Гераськин А.В., Шафранов В.В.,
Тимощенко О.В., Литенецкая О.Ю., Рахматов К.К. // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2. № 4. С. 52-54.
Крестьяшин В.М. Заготовка для индивидуальной ортопедической стельки для
лечения приведения передних отделов стопы у детей / Крестьяшин В.М., Султанов Э.М., Хамоков З.Х., Процко В.Г., Домарев А.О., Крестьяшин И.В. // Патент
на полезную модель RUS 74065 23.11.2007
Крестьяшин В.М. Комплексный подход к оперативной коррекции диспластического прогрессирующего сколиоза в детском возрасте / Крестьяшин В.М., Коротеев В.В., Мальченко О.А., Тарасов Н.И. // Детская хирургия. 2012. № 2. С. 1619.
Крестьяшин В.М. Профилактика повреждений у детей раннего возраста // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2003. Т. 82. № 6. С. 71-72.
Крестьяшин В.М. Стационарзамещающие технологии в плановой хирургии детского возраста // Крестьяшин В.М., Гераськин А.В., Тимошенко О.В., Никитина
О.Н., Литенецкая О.Ю., Хагуров Р.А., Рахматов К.К., Домарев А.О., Крестьяшин
И.В. // Детская хирургия. 2008. № 4. С. 9-11.
Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Домарев А.О. Способ проведения лечебнодиагностической артроскопии коленного сустава у детей первых месяцев жизни
с метаэпифизарным остеомиелитом, осложненным параартикулярным воспалительным процессом // Патент на изобретение RUS 2359630 21.01.2008
Крестьяшин И.В. Современные критерии отбора пациентов для успешной совместной работы хирургического и анестезиологического звена в условиях центра амбулаторной хирургии, травматологии-ортопедии / Крестьяшин И.В., Выборов Д.Ю., Крестьяшин В.М., Домарев А.О., Степаненко С.М., Исаков А.В.,
Индиенко В.В. // Детская хирургия. 2015. Т. 19. № 3. С. 40-43.
Крылов В.В. Ультразвуковое сканирование в диагностике ревматического поражения коленных суставов / Крылов В.В., Дроздовский Б.Я., Икоников И.А.,
Паршин В.С. // Мед. радиология. 1989. № 6. С. 31-35.
Кузина И. Р., Ахадов Т. А. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава. Новосибирск: Издатель, 2003. 113 с.
Лазишвили Г.Д. Хирургическое лечение локальных хрящевых и костнохрящевых дефектов мыщелков бедренной кости // Московский хирургический
журнал. 2014. № 1. С. 51-56.
133
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
Лисицын Ю.П. Здоровье населения: понятие, социальная обусловленность здоровья //Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т.1.
– М.: Медицина, 1987. – С.119 – 131.
Лучихина Л.В., Каратеев Д.Е. Новые подходы к ранней диагностике артроза и
перспективы его патогенетической терапии // Современная ревматология. 2014.
№ 4. С. 33-38.
Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением.
С-Пб. 1997. 184 с.
Макушин В.Д., Бирюкова М.Ю. Исследование качества жизни больных гонартрозомпосле декомпрессионно-дренирующих операций // Гений ортопедии. 2014.
№ 1. С. 16-20.
Матвеев Р.П., Брагина С.В. Актуальность проблемы остеоартроза коленного сустава с позиции врача-ортопеда (обзор литературы) // Вестник СанктПетербургского университета. Серия 11: Медицина. 2014. № 4. С. 186-195.
Меркулов В.Н. Способ оперативного лечения переломов межмыщелкового возвышения б/берцовой кости у детей / Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков
Д.С., Довлуру Р.К., Самбатов Б.Г. // Патент на изобретение RUS 2387399
02.03.2009
Меркулов, В.Н. Актуальные проблемы диагностики внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей и подростков/В.Н. Меркулов,
В.Г. Салтыкова, А.Г. Ельцин, Б.Г. Самбатов//Развитие травматологии и ортопедии в республике Беларусь. Минск, 2008. -С. 202-205.
Меркулов, В.Н. Артроскопия в лечении патологических синовиальных складок
коленного сустава у детей и подростков/В.Н. Меркулов [и др.]//VIII конгресс
РАО: программа и тезисы. -М., 2009. -С. 66.
Меркулов, В.Н. Особенности внутрисуставных мягкотканых повреждений у детей/В.Н. Меркулов, Б.Г. Самбатов//Детская хирургия. -2009. -№ 2. -С. 4 -7.
Меркулов, В.Н. Структура внутрисуставных повреждений коленного сустава у
детей и подростков по данным артроскопической диагностики/В.Н. Меркулов [и
др.]//Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России. -М., 2007. -С. 446.
Миронов С.П. Эхография патологии коленного сустава / Миронов С.П., Еськин
Н.А., Орлецкий А.К., Лялин Л.Л., Богдашевский Д.Р. // SonoAce - International.
2006. № 14. С. 78-89.
Миронов, С.П. Заболевания и повреждения коленного сустава у детей и подростков и их диагностика с помощью метода артроскопии/С.П. Миронов//Тезисы к юбилейной республиканской конференции травматологов и ортопедов. -Ереван, 1976. -С. 86 -88.
Молдакунов А.Ж., Джумабеков C.А., Джайлокеев Б.М. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава // Вестник
КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2015. № 1 (1). С. 102-104.
Москаленко А.В., Овсянкин Н.А., Селезнев В.В. Артроскопическая дифференциальная диагностика коленного сустава у детей и подростков. Оптимальные
технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. Материалы симпозиума детских травматологов и ортопедов
России. Санкт-Петербург. 2003; 69-72.
Москаленко, А.В. Диагностическая ценность артроскопии при синовитах коленного сустава у детей/А.В. Москаленко, Н.А. Овсянкин, В.В. Селизов, А.К.
Карпенко//Человек и его здоровье: материалы конгресса. СПб., 2003. -С. 184185.
134
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
Москаленко, А.В. Основные причины синовитов коленного сустава у детей/А.В. Москаленко [и др.]//VII Конгресс РАО: материалы. -М., 2007. -С. 102.
Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей
алгоритмы диагностики, тактика ведения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014. № 2. Прил. 1. 40 с.
Пилипенко О.В. Изометрические упражнения с элементами постизометрической
релаксации в устранении контрактур коленного сустава после артроскопической
пластики передней крестообразной связки / Пилипенко О.В., Захаров А.А.,
Срибный К.А., Никаноров А.К. // Педагогика, психология и медикобиологические проблемы физического воспитания и спорта. 2014. № 2. С. 48-52.
Платонов А.В., Герасименко М.А. Современные подходы к лечению развивающейся дисплазии тазобедренных суставов у детей грудного возраста // Медицинский журнал. 2014. № 1 (47). С. 145-149.
Плигина, Е.Г. Патология хряща коленного сустава у детей/Е.Г. Плигина, И.А.
Буркин, Л.А. Езельская//Травматология и ортопедия России. -2005. -Спец. выпуск. -С. 97 -98.
Плигина, Е.Г. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава
у детей: восстановление или консервативной лечение?/Е.Г. Плигина, И.А. Буркин, Л.В. Езельская//VII Конгресс РАО: материалы. -М., 2007. -С. 103-104.
Поздникин, Ю.И. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи детям/Ю.И. Поздникин, К.С. Соловьева, Т.А. Давыдова//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2002. -№ 1. -С. 3 -7.
Поляков, В.Ю. О выборе оптимальных сроков артроскопических вмешательств у
больных с острыми посттравматическими гемартрозами коленного сустава/В.Ю.
Поляков, Е.Б. Трифонова, Э.Б. Макарова, А.В. Антипов//Травматология и ортопедия России. -2005. -Спец. выпуск. -С. 98 -99.
Приказ № 28 от 18.01.2006 «Об организации деятельности врача–педиатра
участкового».
Приказ № 60 от 14.03.1995 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе
медико–экономических нормативов».
Приказ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».
Приказ № 307 от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического)
наблюдения ребёнка в течение первого года жизни».
Пужицкий, Л.Б. Артроскопические операции при некоторых повреждениях коленного сустава у детей/Л.Б. Пужицкий, С.О. Никишов//Травматология и ортопедия России. -2005. -Спец. выпуск. -С. 99-100.
Пужицкий, Л.Б. Диагностические и лечебные возможности артроскопии коленного сустава у детей: автореф. дис.... канд. мед. наук/Пужицкий Л.Б. -М., 2000. 19 с.
Рыбалко Д.Ю., Вагапова В.Ш., Борзилова О.Х. Особенности гистологического
строения различных зон менисков коленного сустава человека на этапах постнатального онтогенеза // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т. 10. № 1.
С. 99-102.
Салихов Р.З. Лечение пациентов с дефектами гиалинового хряща коленного и
голеностопного сустава с применением клеток стромально-сосудистой фракции
из жировой ткани / Салихов Р.З., Масгутов Р.Ф., Ризванов А.А., Салафутдинов
И.И., Плаксейчук Ю.А., Соловьев В.В. // Практическая медицина. 2015. № 4-1.
С. 161-164.
Самбатов, Б.Г. Внутрисуставные мягкотканые повреждения коленного сустава
135
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
у детей и подростков. Артроскопическая верификация диагноза: дис.. канд. мед.
наук./Самбатов Б.Г. -М., 2010. -138 с.
Самойлович, Э.Ф. Способ артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей/Э.Ф. Самойлович [и др.].//Травматология и ортопедия России. 2006. -№ 2. -С. 263.
Севастьянов В.И. Функциональная эффективность биомедицинского клеточного
продукта для регенерации суставного хряща (экспериментальная модель остеоартроза) / Севастьянов В.И., Духина Г.А., Григорьев А.М., Перова Н.В., Кирсанова Л.А., Скалецкий Н.Н., Ахаладзе Д.Г., Готье С.В. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015. № 1. С. 86-96.
Смоленский А.В. Опыт применения хондроитин-сульфата в восстановительном
лечении постравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта / Смоленский А.В., Капустина Н.В., Сахарова М.В., Абдувосидов Х.А., Запольнова Е.Н. // Вестник новых медицинских технологий. 2014.
Т. 21. № 4. С. 61-67.
Современные стационарзамещающие технологии в работе детского центра амбулаторной хирургии, травматологии-ортопедии / Крестьяшин И.В., Коварский
С.Л., Крестьяшин В.М., Шафранов В.В., Тимощенко О.В., Домарев А.О., Подшивалова О.А. // Детская хирургия. 2014. Т. 18. № 5. С. 53-56.
Соломин, В.Ю. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава у детей и подростков: автореф. дис.. канд. мед. наук. -Омск, 2003. -23 с.
Тимофеев, И.В. Клиника, диагностика и эндоскопические методы лечения
острого вывиха надколенника у детей: автореф. дис.. канд. мед. наук/Тимофеев
И.В. -М., 2004. -19 с.
Тихилов Р.М. Принципы создания и функционирования регистров артропластики коленного сустава / Тихилов Р.М., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С.,
Дроздова П.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014. № 1
(45). С. 220-226.
Третьяк С.И., Герасименко М.А. Современные аспекты хирургического лечения
синовитов коленного сустава ревматоидного генеза у детей // Новости хирургии.
2013. Т. 21. № 3. С. 110-115.
Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ -диагностика травмы коленного сустава.
Санкт-Петербург 2006; 144 с.
Труханов К.А., Прокопенко Р.А. Анализ кинематики коленного модуля с гидравлическим исполнительным механизмом и сопоставление результатов расчета
с поведением коленного сустава человека при ходьбе // Наука и образование:
электронное научно-техническое издание. 2014. № 11. С. 52-71.
Федорова Т.Н. Методика кинезиотейпирования при травмах коленного сустава у
спортсменов // Физкультурное образование Сибири. 2014. Т. 31. № 1. С. 69-72.
Федотова Т.А. Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности
организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3-7 лет по
степени гемолиза эритроцитов капиллярной крови. / Федотова Т.А., Жуков С.В.,
Горшкова М.А., Дудкина Н.А., Каплунова Н.В., Большакова Н.В. // Патент на
изобретение RUS 2445629 от 29.07.2010
Филиппов О.П., Чураянц В.В., Божко О.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке изолированных и сочетанных повреждений менисков коленного сустава//Мед. визуализация. 2004. № 2. С. 108-117.
Цветкова Е.С., Денисов Л.Н. Новое направление локального лечения остеоартроза коленных суставов // Клиницист. 2014. № 2. С. 50-60.
Цуканов, В.Д. Артроскопическая диагностика и лечение гемартроза коленного
136
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
сустава в остром периоде травмы: автореф. дис.. канд. мед. наук/Цуканов В.Д. М., 2005. -23 с.
Шалатонина О.И., Герасименко М.А. Повреждения менисков коленного сустава
у детей (клиникоэлектромиографические исследования) // Медицинский журнал.
2010. № 1 (31). С. 87-89.
Шатов В.М. Анализ методов лучевой диагностики при оценке анатомии коленного сустава // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. Т. 5. № 5.
С. 664.
Шиган Е.Н. Методика социально-гигиенических исследований// Руководство по
социальной гигиене и организации здравоохранения. Т.1. – М., 1987. – С. 200 –
278.
Шорманов А.М., Богатов В.Б., Садыков Р.Ш. Удаление импланта после пластики передней крестообразной связки // Врач-аспирант. 2014. Т. 67. № 6.1. С. 130134.
Шпак, П.П. Лечение и диагностика патологии коленного сустава у детей. Артроскопия в детской областной больнице (по материалам отделения 1994 -2008
гг.)/П.П. Шпак, В.М. Коренев//VIII конгресс РАО: программа и тезисы. -М.,
2009. -С. 90 -91.
Шпиняк С.П. Разработка, изготовление и применение тибиального компонента
артикулирующего спейсера коленного сустава // В сборнике: Современные биоинженерные и ядерно-физические технологии в медицине сборник материалов
Всероссийской молодежной научной конференции. Ответственный редактор В.
Н. Лясников. Москва, 2014. С. 10-14.
Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико–статистичесская обработка данных
математических исследований. – С-Пб., 2002. – 266 с.
Юрьев В.К., Рубин А.Д., Зеленова Е.В., Сайфулин М.Х., Николаева Е.П., Баскаков В.С. Некоторые проблемы организации специализированной медицинской
помощи детскому населению // Вестник Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2008. № 4. С. 11-15.
Abatangelo G., Regan M.O. Hyaluronan: Biological role and function in articular
joints. Eur J Rheum Inflam. 1995; 15: 916.
Adamec, O. et al. Knee jointsynovectomy in treatment of juvenile idiopathic arthritis
// ActaChir. Orthop. Traumatol. Cech. 2002. Vol. 69, No 6. P. 350 - 356.
Aichroth, P. M. Congenital discoid lateral meniscus in children: A follow up study and
evolution of management / P. M. Aichroth, D. V. Patel, C. L. Marx // J. Bone Joint
Surg. Br. 1991. Vol. 73, No 6. P. 932 - 939.
Aichroth, P. M. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate
ligament in children and adolescents. A prospective review / P. M. Aichroth, D. V.
Patel, P. Zorrilla // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. Vol. 84, No 1. P. 38 - 41.
Altman R.D., Tenenbaum J. Biomechanical and biochimical properties of dog
cartilage in experimentally induced osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1984; 43: 8390.
DOI: DOI: 10.1136/ard.43.1.83
Anderson, A.F. Transepiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in pediatric
patients: Surgical technique/A.F. Anderson, C.N. Anderson//Sports Health. -2009. Vol. 1, N 1. -P. 76 -80.
Anderson, A.F. Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in
skeletally immature patients/A.F. Anderson//J. Bone Joint Surg. -2003. -Vol. 85-A, N
1. -P. 1255-1263.
Andrish, J. T. Meniscal Injuries in children and adolescents: diagnosis and
management / J. T. Andrish // J. Am. Acad. Orthop. Surg, 1996. Vol. 4, No 6. P. 231 -
137
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
237.
Bach, B. R. Patellar disorders / B. R. Bach // Orthopaedic knowledge update 5 / ed. J.
R. Kasser. Rosemont, 1996. P. 472 - 475.
Balazs E.A., Denlinger J.L. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of
osteoarthritis. J Rheumatol. 1993; 20: 79.
Balcarek P. et al. Patellar dislocations in children, adolescents and adults: a
comparative MRI study of medial patellofemoral ligament injury patterns and
trochlear groove anatomy // Eur. J. Radiol. 2011. Vol. 79, No 3. P. 415 - 420.
Bannuru R.R., Natov N.S., Dasi U.R. Therapeutic osteoarthritis tragectory following
intra -articular hyaaluronik acid injection in knee osteoarthritis -meta analysis.
Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(6): 611-9. DOI: http//dx. doi org/10.1016/j.
joca.2010.09.014.
Bayliss M.T. Biochemical changes in human osteoarthrotic cartilage. In: Studies in
osteoarthrosis pathogenesis, intervention, assessment. Lott D.J., Jasani M.K., editors.
Wiley, Chichester, New York, Brisbane; 1987. P. 46-56.
Beasley, L. S. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment
update and literature review / L. S. Beasley, A. F. Vidal // Curr. Opin. Pediatr. 2004.
Vol. 16, No 1. P. 29 - 36.
Bentley, G. et al. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte
implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee // / J. Bone
Joint Surg. Br. 2003. Vol. 85, No 2. P. 223 - 230.
Beyzadeoglu, T. Osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle associated
with malformation of the menisci / T. Beyzadeoglu, A. Gokce, H. Bekler //
Orthopedics. 2008. Vol. 31, No 6. P. 504.
Bilonozhkin G.G. Clinical results of unicondylar knee replacement for medial
osteoarthritis // Trauma. 2014. Vol.. 15. No 3. P. 50-55.
Bollen, S. Changes in the four-strand hamstring graft in anterior cruciate ligament
reconstruction in the skeletally immature knee/S. Bollen [et al.]//J. Bone Joint Surg. 2008. -Vol. 90-B, N 4. -P. 455 -459.
Bradley, J. Results of drilling osteochondritisdissecant before skeletal maturity / J.
Bradley, D. J. Dandy // J. Bone Joint Surg. Br. 1989. Vol. 71, No 4. P. 642 - 644.
Brecht M., Mayer U., Schlosser E., Prehm P. Increased hyaluronate synthesis required
for fibroblast detachment and mytosis. Biochem J. 1986; 239: 445-450.
Brooks, M. Analysis shows early repair of pediatric ACL tear/M. Brooks//Am.
Orthop. Soc. Sports Med. 2010 Annual Meeting. -Abstract 9419.
Brown T.J., Laurent U.B., Fraser J.R. Turnover of hyaluran in synovial joint:
elimination of labelled hyaluronan from the knee joint of the rabbit. Exp Physiol.
1991; 76: 125-34.
Brown, G. D. Combined medial patellofemoral ligament and medial patellotibial
ligament reconstruction in skeletally immature patients / G. D. Brown, C. S. Ahmad //
J. Knee Surg. 2008. Vol. 21, No 4. P. 328 - 332.
Cianflocco A.J. Viscosupplementationin in patients with osteoarthritis of the knee.
Postgrad
Med.
2013;
125(1):
97-105.
DOI:
http//dx.
doi
org/10.3810./pgm.2013.01/2618.
Clark, C.R. Development of the menisci of the human knee joint/C.R. Clark, J.A.
Ogden//J. Bone Joint Surg. -1983. -Vol. 65-A, N 4. -P. 538 -547.
Cohen, M. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in patients with
open physes/M. Cohen [et al.]//Arthroscopy. -2009. -Vol. 25, N 8. -P. 831 -838.
Dingle J.T., Leeming M.R., Martindale J.J. Effect of tenidap on cartilage integrity in
vitro. Ann Rheum Dis. 1993; 52: 292-9. DOI: DOI: 10.1136/ard.52.4.292
138
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
Emmerson, B. C. et al. Fresh osteochondral allografting in the treatment of
osteochondritis dissecans of the femoral condyle // Am. J. Sports Med. 2007. Vol. 35,
No 6. P. 907 - 914.
Federico, D. J. Osteochondritisdissecans of the knee: a historical review of etiology
and treatment / D. J. Federico, J. K. Lynch, P. Jokl // Arthroscopy. 1990. Vol. 6, No 3.
P. 190 - 197.
Fehring T.K., Odum S., Griffin W.L., Mason J.B. et al. Early failures in total knee
arthroplasty//Clin. Orthop. Relat. Res. -2001, Nov. -No. 392. -P. 315-318.
Gardner D.L., Mazuryk R. Anatomical changes and pathogenesis of osteoarthrosis in
man, with particular reference to the hip and knee joint. In: Studies in osteoarthrosis
pathogenesis, intervention, assessment. Lott D.J., Jasani M.K., editors. New York;
1987. P. 21-48.
Ghosh P. The role of hyaluronic acid in health and disease: interactions with cells,
cartilage and components of the synovial fluid. Clin Exp Rheumatol. 1994; 12: 75-82.
Gudas R. et al. A prospective, randomized clinical study of osteochondral autologous
transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondritis dissecans in
the knee joint in children // J. Pediatr. Orthop. 2009. Vol. 29, No 7. P. 741 - 748.
Habata, T. et al. Long term clinical and radiographic follow up of total resection for
discoid lateral meniscus // Arthroscopy. 2006. Vol. 22, No 12. P. 1339 - 1343.
Habata, T. et al. Long term clinical and radiographic follow up of total resection for
discoid lateral meniscus // Arthroscopy. 2006. Vol. 22, No 12. P. 1339 1343.
Hawkins, C.F. ACL injuries in the skeletally immature patient/C.F. Hawkins, J.F.
Rosen//J. Hosp. Joint Dis. -2000. -Vol. 59, N 4. -P. 227 -231.
Heldin P., Pertoft H. Synthesis and assembly of hyaluronan-containing coats around
normal human mesothelial cells. Exp Cell Res. 1993; 208: 422-9. DOI: DOI:
10.1006/excr.1993.1264
Hope, P. G. Arthroscopy in children / P. G. Hope // J. R. Soc. Med. 1991. Vol. 84, No
1. P. 29 31.
Ingram, J.G. Epidemiology of knee injuries among boys and girls in high school
athletes/J.G. Ingram, S.K. Fields, E.E. Yard, R.D. Comstock//Am. J. Sports Med. 2008. -Vol. 36, N 6. -P. 1116-1122.
Jeffrey D.R., Watt I. Imaging hyaline cartilage. Br. J. Radiol. 2003;76(911):777-87
Jenny J.Y. Validation of a French version of the Oxford knee questionnaire/J.Y.
Jenny, Y. Diesinger//Orthop Traumatol Surg Res. -2011. -Vol. 97. -P. 267-271.
Kabatsiy M.S., Golyuk Ye.L., Nemesh M.M. Analysis of surgical treatment outcomes
in patients with erlacher - blount disease // Trauma. 2014. Vol. 15. No 3. P. 27-29.
Kannus, P. et al. An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome: seven
year follow up of patients in a randomized, controlled trial // J. Bone Joint Surg. Am.
1999. Vol. 81, No 3. P. 355 - 363.
Kepler, C. K. et al. Zone of injury of the medial patellofemoral ligament after acute
patellar dislocation in children and adolescents // Am. J. Sports Med. 2011. Vol. 39,
No 7. P. 1444 - 1449.
Kim, Y. G. et al. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a
comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2006. Vol.
14, No 1. P. 20 - 26.
Kitaoka H. B. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and
lesser toes/H.B. Kitaoka, I.J Alexander, R.S. Adelaar, J.A. Nunley, M.S. Myerson, M.
Sanders//Foot and Ankle Internat. -1994. -Vol. 15. -P. 349-353.
Kocher, M.S. Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in
skeletally immature patients/M.S. Kocher, H.S. Saxon, W.D. Hlovis, R.J. Hawkins//J.
139
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
Pediatr. Orthop. -2002. -Vol. 22, N 4. -P. 452 -457.
Kocher, M.S. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally
immature pubescent adolescents // M.S. Kocher [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2007. Vol. 89-A, N 12. -P. 2672 - 2679.
Krych, A.J. Surgical repair of meniscal tears with concomitant anterior cruciate
ligament reconstruction in patients 18 years and younger/A.J. Krych [et al.]//Am. J.
Sports Med. -2010. -Vol. 38, N 5. -P. 976 -982.
Kuajola, U.M. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball/U.M.
Kuajola, S. Taimela, I. Anti-Poika//Brit. Med. J. -1995. -Vol. 311. -P. 1465-1468.
Lawrence, J. T. Degeneration of the knee joint in skeletally immature patients with a
diagnosis of an anterior cruciate ligament tear: is there harm in delay of treatment? / J.
T. Lawrence, N. Argawal, T. J. Ganley // Am. J. Sports Med. 2011. Vol. 39, No 12. P.
2582 - 2587.
Lawrence, J.T. All-epiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally
immature patients/J.T. Lawrence [et al.]//Clin. Orthop. -2010. -N 468. -P. 1971 -1977.
Lazarev I.A., Kostohryz O.A., Skiban M.V. Biomechanical substantiation of
development and progression of structural changes in knee joint // Trauma. 2014. Vol.
15. No 5. P. 57-61.
Lin Y. Molecular and cellular characterization during chondrogenic differentiation of
adipose tissue-derived stromal cells in vitro and cartilage formation in vitro/Y. Lin, E.
Luo, X. Chen еt al.//J. Cell Mol. Med. -2005. -Vol. 9, №4. -P. 929-939.
Liu, R.W. An anatomical study of the pediatric intercondylar notch/R.W. Liu, D.S.L.
Farrow, P.J. Messerschmitt//J. Pediatr. Orthop. -2008. -Vol. 28, N 2. -P. 177-183.
Louw, O.A. Epidemiology of knee injuries among adolescents: a systemic
review/O.A. Louw, J. Manilall, K.A. Grimmer//Brit. J. Sports Med. -2008. -Vol. 42, N
1. -P. 2-10.
Luchikhyna L.V., Baev A.A. Comparison of the MRI and arthroscopy for
osteoarthrosis in early diagnostics. Magnetic Resonance Materials in Physics, Biology
and Medicine. Seville; 1999. Vol. 8. P. 149.
Luhmann, S.J. Acute traumatic knee effusions in children and adolescents/S.J.
Luhmann//J. Pediatr. Orthop. -2003. -Vol. 23, N 2. -P. 199 -202.
Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. Clin.
Orthop. 1988; 229: 131-142.
Mah, J.Y. Follow-up study of arthroscopic reduction and fixation of type III tibial
eminence fracture/J.Y. Mah, A. Adili, N.Y. Otsuka, R. Ogilvie//J. Pediatr. Orthop. 1998. -Vol. 18, N 4. -P. 475 -477.
Maroudas A., Katz E.P. Physicochemical properties and functional behaviour of
normal and osteoarthritic human cartilage. In: Articular cartilage biochemistry.
Kuettner K.E., Schleyerbach R., editors. New York; 1986. P. 311-327.
McDevitt C., Gilberston E., Muir H. An experimental model of osteoarthrosis. Early
morphological and biochemical changes. J Bone Joint Surg. 1977; 598: 24-35.
McIntosh, A.L. ACL reconstruction in skeletally immature patient/A.L. McIntosh,
D.L. Dahm, M.J. Stuart//Arthroscopy. -2006. -Vol. 22, N 12. -P. 1325-1330.
Meller, R. Hindlimb growth after a transphyseal reconstruction of the anterior cruciate
ligament/R. Meller [et al.]//Am. J. Sports Med. -2008. -Vol. 36, N 12. -P. 2437 -2443.
Mensitieri M., Ambrosio L., et al. Viscoelastic evaluation of different knee
osteoarthritis therapies. J Mat Sci Mat Med. 1995; 6: 130-7. DOI: DOI:
10.1007/BF00120288
Migliore A., Giovannangeli F., Granata M., Lagara B. Viscosupplementation in the
management of ankle osteoarthritis: a review. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;
140
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
131(1): 139-47. DOI: DOI: 10.1007/s00402-010-1165-5
Mintzer, C.M. Meniscal repair in the young athlete/C.M. Mintzer, J.C. Richmond, J.
Taylor//Am. J. Sports Med. -1998. -Vol. 26, N 5. -P. 630 -633.
Mohr W. Pathologie der Gelenke und Weichteiltumoren. In: Arthrosis
deformans/Spezielle Pathologie. Doerr W., Seifert G., editors. Berlin, Heidelberg,
New York; 1984. Bd. 18/1. P. 257-372.
Mohtadi, N. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally immature
individual: a systemic review of the literature/N. Mohtadi, J. Grant//Clin. J. Sports
Med. -2006. -Vol. 16, N 6. -P. 457 -464.
Muir H. Current and future trends in articular cartilage research and osteoarthritis. In:
Articular cartilage biochemistry. Kuettner K., Schleyerbach R., editors. New York;
1986. P. 423-440.
Murray, M.M. The effect of skeletal maturity on functional healing of anterior cruciate
ligament/M.M. Murray [et al.]//J. Bone Joint Surg. -2010. -Vol. 92-A, N 11. -P. 2039 2040.
Namiki O., Toyoshima H., Morisaki N. Therapeutic effect of intraarticular injection of
high molecular weight hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. Int J Clin
Pharmacol Ther Toxicol. 1982; 20: 501-507.
Novak, D. J. Operative arthroscopy / D. J. Novak, J. M. Fox. 3 ed. NY., 2002. 332 p.
Okazaki, K. et al. Arthroscopic resection of the discoid lateral meniscus: long term
follow up for 16 years // Arthroscopy. 2006. Vol. 22, No 9. P. 967 - 971.
Patologia meniscal en el nino y adolescente / S. Cepero [et al.] // Cuadern Artroscopia.
1997. Vol. 4. P. 16 20.
Peyron J.G. intraarticular hyaluronan injections in the treatment of osteoarthritis. J
Rheumatol. 1993; 20: 105.
Pujol, N. et al. Amount of meniscal resection after failed meniscal repair // Am. J.
Sports Med. 2011. Vol. 39, No 8. P. 1648 - 1652.
Rydell N., Balazs E. Effect of intraarticular injection of hyaluronic acid on the clinical
symptoms of osteoartrhritis and on granulation tissue formation. Clin Orthop. 1971;
80: 25-32. DOI: DOI: 10.1097/00003086-197110000-00006
Saccante M. Periprosthetic joint infections: Infect Dis Clin Pract. 1998; No 7; P. 431441.
Samara, W.P. III Meniscal pathology associated with anterior cruciate ligament tears
in patients with open physes/W.P. Samara III, R. Palmer, K.E. Klingele//J. Pediatr.
Orthop. -2011. -Vol. 31, N 3. -P. 272 -276.
Sarpel, Y. Arthroscopy of the knee in pre-adolescent children/Y. Sarpel, C. Ozkan, T.
Togrul//Arch. Orthop. Trauma Surg. -2007. -Vol. 127, N 2. -P. 229 -234.
Schneider, F.J. Anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosus tendon
in children/F.J. Schneider, T. Kraus, W.C. Linhart//Oper. Orthop. Traum. -2008. -Vol.
20, N 4/5. -P. 209 -422.
Seil, R. The risk of growth changes during transphyseal drilling in sheep with open
physes / R. Seil, D. Pape, D. Kohn // Arthroscopy. 2008. Vol. 24, No 7. P. 824 - 833.
Shimon V.M., Pushkash I.I. Morphological and biomechanical changes in dysplastic
syndrome of sagittal deviation of the condyles of the femur // Trauma. 2014. Vol. 15.
No 2. P. 60-65.
Smith M.M., Ghosh P. The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts
is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular environment.
Rheumatol Int. 1987; 7: 113-22. DOI: DOI: 10.1007/BF00270463
Stanitski, C.L. Observations on acute haemarthrosis in children and adolescents/C.L.
Stanitski, J.C. Harvell, F. Fu//J. Pediatr. Orthop. -1993. -Vol. 13, N 3. -P. 506 -510.
141
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
Steadman, J.R. A minimally invasive technique ("healing response") to treat proximal
ACL injuries in skeletally immature children/J.R. Steadman [et al.]//J. Knee Surg. 2008. -Vol. 19, N 1. -P. 8-13.
Strobel M. Manual of Arthroscopic Surgery/M. Strobel//Springer Science & Business
Media. -2002. -1090 p.
Taskiran, E. Anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature
patients/E. Taskiran, M. Erguen//Acta Orthop. Traumatol. Turc. -2004. -Vol. 38,
Suppl. -P. 101 -107.
Tiling, T. Kniegelenkarthroskopie bei Kindern und Jugendlichen. Multizentrische,
prospective Datenerhebung der SFA/T. Tiling, M. Raum//Arthroskopie. -1998. -Bd.
11, H. 1. -S. 34 -43.
Todd, J. All-epiphyseal ACL reconstruction in skeletally immature patients/J. Todd [et
al.]//Clin. Orthop. -2010. -Vol. 468, N 7. -P. 1971 -1977.
Twyman, R. S. Osteochondritisdissecans of the knee: a long term study / R. S.
Twyman, K. Desai, P. M. Aichroth // J. Bone Joint Surg. Br. 1991. Vol. 73, No 3. P.
461 - 464.
Vavken, P. Treating anterior cruciate ligament tears in skeletally immature patients /
P. Vavken, M. M. Murray // Arthroscopy. 2011. Vol. 27, No 6. P. 704 - 716.
Vessely M.B., Whaley A.L., Harmsen W.S. et al. Long-term survivorship and failure
modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties//Clin. Orthop. Relat. Res.
2006, Nov. No 452. P. 28-34.
Wirth, T. Dislocations of the patella / T. Wirth // Unfallchirurg. 2011. Vol. 114, No 6.
P. 388 395.
Xavier, S. R. H. Lesoes menisco ligamentares do joelho / S. R. H. Xavier, A. G. P.
Jinior, T. E. P. Filho // Amatutuzzi, M. M., Hernandez, A. J., Motta, F. da. Ortopedia e
trumatologia: principios e pratica. 2. ed. Porto Alegre, 1998. P. 156 - 192.
Yong, Y. M. Discoid meniscus in the knee / Y. M. Yong, W. C. Bi // Basis and clinic
of knee surgery / ed. Y. C. Wang. Beijing, 1999. P. 222 - 235.
Yue B. W. et al. Wrisberg variant of the discoid lateral meniscus with flipped meniscal
fragments simulating buckethandle tear: MRI and arthroscopic correlation // Skeletal.
Radiol. 2011. Vol. 40, No 8. P. 1089 - 1094.
Zamidio Carrera, J.E. Clinical arthroscopic correlation of knee lesions in pediatric
patients/J.E. Zamudio Carrera, O.A. Martinez Molina//Acta Orthop. Mex. -2008. -Vol.
22, N 3. -P. 180-188.
Zhang, Q. H. et al. Arthroscopic treatment of acute patellar dislocation // Zhongguo
Gu Shang. 2011. Vol. 24, No 9. P. 729 - 731.
Скибан М.В. Биомеханический анализ нагрузки структур коленного сустава при
разных вариантах коррекции варусной деформации голени у пациентов с болезнью Блаунта / Скибан М.В., Голюк Е.Л., Кабаций М.С., Немеш М.М., Максимишин О.М. // Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2014. No 2 (81). С.
37 - 42.
Страфун С.С. Лечение больных с повреждениями хряща коленного сустава /
Страфун С.С., Костогрыз О.А., Нечипоренко Р.В., Костогрыз Ю.О. // Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2014. No 3 (82). С. 4-8.