Основные критерии демиелинизующего процесса при ... ЭМГ  увеличение длительности и полифазии М-ответа при нормальной его...  снижение СРВ по моторным ...

Основные критерии демиелинизующего процесса при проведении стимуляционной
ЭМГ





увеличение длительности и полифазии М-ответа при нормальной его амплитуде;
снижение СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов (на руках
<50м/сек, на ногах<40м/сек);
увеличение резидуальной латентности (>2,5-3 м/сек);
наличие блоков проведения возбуждения;
«рассыпаность» F-волн, расширение диапазона латентности F-волн.
Основные критерии аксонального процесса при проведении стимуляционной ЭМГ




снижение амплитуды М-ответа;
нормальные значения СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов;
наличие блоков проведения возбуждения;
увеличение амплитуды F-волн.
Нервы конечностей
Локтевой нерв (корешки спинного мозга С8-Th1, регистрация с мышцы, отводящей
мизинец кисти) – жалобы на неловкость в кисти, «трудно повернуть ключ в замке»,
затруднение при письме. Клинически выявляется атрофия в области анатомической
«табакерки» и гипотенара (не раньше, чем через 2 месяца от момента травмы), слабость
мышцы, отводящей мизинец кисти, мышц, сгибающих 4-5 пальцы кисти, мышцы, приводящей
большой палец кисти. Снижение чувствительности 4-5 пальцев кисти.
Срединный нерв (корешки спинного мозга С8-Th1, регистрация с мышцы, отводящей
большой палец) – неловкость в кисти, клинически выявляемая слабость сгибателей кисти,
атрофия тенара (не раньше, чем через 2 месяца от момента травмы). Гипестезия 1-3 пальцев
кисти.
Лучевой нерв (С6-С8, собственная мышца указательного пальца) – «висящая кисть»
из-за слабости общего разгибателя пальцев, кисть не разгибается, при высоком поражении
нерва - слабость трицепса. Онемение тыльной поверхности кисти.
Подмышечный нерв (С5-С6, дельтовидная мышца) – затруднение при отведении руки в
сторону, атрофия дельтовидной мышцы (не раньше, чем через 2 месяца от момента травмы).
Бедренный нерв (L2-L4, четырехглавая мышца бедра) - слабость и атрофия четырехглавой
мышцы бедра (распрямление ноги в коленном суставе), жалобы на «переразгибание ног в
коленях», внезапные падения, выпадение коленного рефлекса.
Большеберцовый нерв (S1-S2, мышца, отводящая большой палец стопы) – больной не
может встать «на носки» из-за слабости икроножной мышцы, атрофия икроножных мышц,
снижение чувствительности на подошвенной поверхности стопы.
Малоберцовый нерв (L5-S1, короткий разгибатель пальцев) – больной не может встать
«на пятку» из-за слабости мышц-тыльных сгибателей стопы, походка «петушиная» (степпаж),
атрофия передней большеберцовой мышцы, снижение чувствительности на тыльной
поверхности стопы.
Туннельные синдромы
1 стадия (начальная) – выявляется легкое локальное снижение СРВ/повышение
резидуальной латентности без снижения амплитуды сенсорного/моторного ответа, имеются
жалобы на онемение/боли. Игольчатая ЭМГ на этой стадии не выявляет никаких изменений. На
этой стадии курс глюкокортикоидных блокад в область канала, как правило, приводит к
полному клиническому и ЭМГ восстановлению функции нерва.
2 стадия – значительное снижение СРВ (для рук ниже 40 м/с, для ног ниже 30 м/с) при
незначительном снижении амплитуды М-ответа (не более чем на 1 мВ). По данным игольчатой
ЭМГ выявляется текущий денервационно-реиннервационный процесс (ПФ, ПОВ, укрупнение
ПДЕ). По выраженности спонтанной активности определяется степень денервации. На этой
стадии обычно один курс глюкокортикоидных блокад не дает полного восстановления функции
нерва, необходимо несколько курсов лечения, включающих в себя, помимо блокад,
нейротрофическую терапию, физиотерапию, ЛФК. На этой стадии можно обойтись без
оперативного лечения.
3 стадия – снижение амплитуды М-ответа в дистальной точке не менее чем на 75% и не
более чем на 25% от нижней границы нормы, снижение СРВ до 20-25 м/с. По данным
игольчатой ЭМГ – выраженная денервационная спонтанная активность (ПФ и ПОВ, включая
гиганские), укрупненные ПДЕ вследствие выраженной реиннервации (по степени их
укрупнения
можно судить о приблизительной давности процесса).
На этой стадии
консервативное лечение малоэффективно, показано проведение невролиза. Тем не менее, курс
консервативного лечения может быть использован в качестве подготовки к оперативному
вмешательству.
4 стадия – резкое снижение амплитуды М-ответа (ниже 1 мВ) в дистальной точке
стимуляции, длительность заболевания более 1 года (Chan R.C. et al., 1980). Игольчатая ЭМГ:
декомпенсация реиннервационного процесса (6 ЭМГ стадия, выраженная денервационная
спонтанная активность, бурные ПОВ). Невролиз не приведет к восстановлению мышц,
единственным показанием к невролизу в этом случае является стойкий болевой синдром.
Карпальный туннельный синдром – локальное сдавление срединного нерва в
карпальном канале (на уровне запястья). Самый распространенный туннельный синдром.
Группы риска: профессии, связанные с работой за компьютером (в сочетании с
привычкой класть запястья на стол), больные гипотиреозом (вследствие развития микседемы),
женщины пожилого возраста, профессии, связанные с вибрацией.
Американской ассоциацией электродиагностической медицины (ААЕМ) в 2000 и 2002 гг.
предложены клинические критерии диагностики карпального туннельного синдрома.
Критерии включения:
1. Сенсорные нарушения (онемение, парестезии), по крайней мере, в течение месяца,
преходящие или постоянные, локализующиеся в 1-3 и 4 пальцах кисти. Если симптомы
постоянные, то в анамнезе в самом начале был период преходящих сенсорных нарушений.
Онемение может сопровождаться болью.
2. Симптомы усиливаются либо во сне, либо при определенных положениях руки, либо при
повторных движениях.
3. Симптомы ослабляются либо при перемене положения руки, либо при ее встряхивании,
либо при ношении ортезов.
4. Боль в кисти (если она есть) превалирует над болью в области локтя или шеи.
Критерии исключения:
1. Сенсорные нарушения более выражены в мизинце (невропатия локтевого нерва)
2. Боль в шее и плече ведет к парестезиям в кисти (радикулит или плексит)
3. Онемение в ногах (полиневропатия)
4. В анамнезе имеются другие причины, объясняющие боли в кисти (травма срединного
нерва и др.)
Диагноз считается достоверным при соблюдении всех клинических критериев и наличии
ЭМГ данных его подтверждения.
ЭМГ диагностика карпального туннельного синдрома включает в себя:
Исследование срединного моторного нерва. При карпальном туннельном синдроме на
начальной стадии может либо не выявляться никаких изменений, либо несколько повышается
резидуальная латентность. По нашим данным патологической можно считать резидуальную
латентность выше значения 2,5, что согласуется с данными других авторов (2,6 по данным
Kuntzer T., 1994). На 2 стадии повышается резидуальная латентность (3,0 и выше), может
снижаться амплитуда М-ответа, СРВ на предплечье и выше остается в пределах нормы. В
начале возникает относительное снижение амплитуды М-ответа, которое можно выявить,
сравнив с амплитудой М-ответа по срединному нерву с контралатеральной стороны. Концевая
латентность выше 3,7-4,4 мс при расстоянии между активным отводящим и стимулирующим
электродами 6-8 см является патологией (Kimura J., 1979; Jackson D., Clifford J., 1989). При этом
локтевой или лучевой нервы используются в качестве контрольных, что позволяет исключить
полиневропатию или какую-либо другую патологию нервов. По этим нервам резидуальная и
концевая латентности должны быть в норме. На поздних стадиях прогрессивно снижается
амплитуда М-ответа, может также незначительно снижаться СРВ на предплечье.
Исследование срединного сенсорного нерва (рис. 5-7). Этот метод очень чувствителен
(85%) и специфичен (97%) в диагностике карпального туннельного синдрома (Kimura J., 1979;
Jackson D., Clifford J., 1989; Kuntzer T., 1994), особенно при сравнении СРВ на дистальном
участке срединного и локтевого/лучевого нервов. ЭМГ признаками карпального туннельного
синдрома является снижение СРВ на дистальном участке срединного сенсорного нерва ниже 50
м/с (по данным зарубежных авторов – 45-48 м/c), разница более 10 м/с между СРВ на
дистальном участке срединного и локтевого сенсорных нервов.
Кубитальный туннельный синдром – локальное сдавление локтевого нерва на
уровне локтя, в кубитальном канале. Микротравматизация происходит при опоре на локоть
(например, во время чтения книги). Распространенность синдрома очень высокая, вторая по
частоте после карпального туннеля.
Клиническая картина: в начальной стадии изменения могут не выявляться, при развитии
процесса появляется гипестезия 4-5 пальцев кисти, затем развивается слабость мышц,
иннервируемых локтевым нервом, в первую очередь – 1 межостной мышцы (у 84% больных с
локтевым туннельным синдромом) и мышцы, отводящей мизинец (76% больных). В
последующем постепенно развивается атрофия этих мышц. У некоторых больных отмечается
болезненность при пальпации кубитального канала. Провокационный тест: во время ишемии
(достигается с помощью манжеты для измерения давления) при одновременном сгибании руки
в локтевом суставе клинические проявления локтевого туннельного синдрома усиливаются у
91% больных.
Исследование проводящей функции моторного локтевого нерва (рис. 5-8). Локальное
снижение СРВ на уровне локтя ниже 50 м/с (ААЕМ, 2000, 2002; собственные данные) или
относительное снижение СРВ по сравнению с дистальной и проксимальной точками более, чем
на 10 м/с. Для избежания ошибки измерения расстояние между точками стимуляции ниже и
выше уровня кубитального канала должно быть не менее 10 см; снижение амплитуды М-ответа
выше уровня локтя должно превышать 20% (по данным ААЕМ – 25%). Через 6-12 месяцев
амплитуда М-ответа в дистальной точке также будет сниженной. Относительное снижение
амплитуды М-ответа можно выявить, сравнив ее с амплитудой М-ответа с контралатеральной
стороны.
Исследование проводящей функции сенсорного локтевого нерва. Необходимость в этом
исследовании возникает при отсутствии ЭМГ признаков кубитального туннельного синдрома
по моторному локтевому нерву и наличии сенсорных нарушений.
Сдавление лучевого нерва в спиральном канале чаще всего происходит во время
длительного сна после приема алкоголя.
Клиническая картина характерна: «висящая кисть» (чаще всего в первые сутки) до
полной плегии или глубокого пареза. Затем в зависимости от тяжести поражения в течение
первых суток или нескольких недель степень пареза уменьшается. При длительном сдавлении
восстановление может затянуться на несколько месяцев или быть неполным.
Стимуляционная ЭМГ: локальное снижение СРВ по лучевому нерву на плече ниже 50 м/с
(либо более чем на 10 м/с по сравнению со скоростью на предплечье и в точке Эрба); 2 стадия –
снижение амплитуды М-ответа и изменение его формы выше места сдавления (рис. 5-10); 3
стадия – снижение амплитуды М-ответа в дистальной точке. Отсутствие М-ответа выше места
сдавления является плохим прогностическим признаком.
Фибулярный туннельный синдром – сдавление малоберцового нерва в области
фибулярного канала (за головкой малоберцовой кости). Возникает чаще всего остро после
нескольких часов пережатия нерва, чаще всего при сидении на корточках или «нога на ногу»,
при этом возникает парез/паралич мышц-тыльных сгибателей стопы (передняя большеберцовая
мышца, разгибатели пальцев).
Клиническая картина: слабость мышц различной степени выраженности, от легкого
пареза до плегии, гипестезия кожи на тыльной поверхности стопы. Иногда умеренная
болезненность при пальпации фибулярного канала. Сухожильные рефлексы в норме.
Исследование проводящей функции малоберцового нерва. Основным ЭМГ признаком
фибулярного туннеля является снижение СРВ в области фибулярного канала при нормальной
СРВ на голени, декремент СРВ должен составлять не менее 10 м/с, расстояние между точками
стимуляции – не менее 10 см. В легких случаях не отмечается блока проведения в
проксимальной точке стимуляции, при более серьезном поражении отмечается блок проведения
либо дисперсия М-ответа. В легких случаях и в начале заболевания амплитуда М-ответа в
дистальной точке нормальна, через 1-2 месяца при отсутствии/не эффективности лечения
амплитуда М-ответа в дистальной точке начинает снижаться из-за развития гипотрофии мышц
перонеальной группы.
Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый паралич всех мышц руки.
Поражение верхнего первичного пучка, включающего в себя С5-С6 корешки спинного
мозга вызывает слабость проксимальных мышц руки (паралич Эрба-Дюшенна): больше всего
поражаются дельтовидная и двуглавая мышцы, меньше – трехглавая. Мышцы кисти и
предплечья остаются интактными.
Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения, состоящего из С8-T1
корешков спинного мозга, приводит к параличу дистальных мышц руки при интактных
проксимальных мышцах (паралич Дежерина-Клюмпке).
Поражение среднего первичного пучка плечевого сплетения, образованного
преимущественно корешком С7, вызывает выпадение функции лучевого нерва (слабость
трехглавой мышцы, мышц-разгибателей кисти). Дельтовидная мышца сохранна.
Поражение вторичного наружного пучка, состоящего из мышечно-кожного и части
срединного нерва, вызывает паралич двуглавой мышцы при интактной дельтовидной мышце.
Поражение вторичного заднего пучка, состоящего из подмышечного и лучевого нервов,
вызывает поражение дельтовидной и трехглавой мышц.
Поражение вторичного внутреннего пучка вызывает наибольшее поражение локтевого
нерва.
На практике чаще всего отмечается смешанное поражение нескольких пучков (рис. 5-11).
Стимуляционная ЭМГ: Проводится исследование срединного, локтевого, лучевого,
подмышечного нервов, при необходимости – мышечно-кожного нерва. Основным ЭМГ
признаком является локальное снижение СРВ и/или блок проведения в точке Эрба (см. синдром
выходного отверстия). На начальной стадии при стимуляции ниже уровня плечевого сплетения
амплитуда М-ответа и СРВ остаются в норме, через несколько месяцев после травмы/сдавления
при отсутствии восстановления проводимости нервов на дистальных участках нервов может
также снижаться СРВ, амплитуда М-ответа в дистальной точке снижается параллельно с
развитием мышечной атрофии.
При поражении верхнего первичного пучка плечевого сплетения наиболее значимые
изменения отмечаются при исследовании
подмышечного и мышечно-кожного нервов
(снижение амплитуды М-ответа, повышение концевой латентности; желательно сравнение со
здоровой стороной).
При поражении нижнего первичного пучка плечевого сплетения наиболее значимые
изменения отмечаются при исследовании локтевого и срединного нервов.