дневник курации - Медицинский портал KingMed.info

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: Д.МЕД.Н., ПРОФ. В.В.СИМРОК
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: К.МЕД.Н., ДОЦ. Т.В.ЛИСОВСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПИСАРЕНКО ЕЛЕНЫ ЕВГЕНЬЕВНЫ
ДИАГНОЗ:
 ОСНОВНОЙ - ХРОНИЧЕСКИЙ ДВУСТОРОННИЙ
САЛЬПИНГООФОРИТ, СТАДИЯ ОБОСТРЕНИЯ НА ФОНЕ
ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ «МИРЕНА».
 ОСЛОЖНЕНИЯ
 СОПУТСТВУЮШИЙ
КУРАТОР: А.В. ЛИ
СТУДЕНТ 5 КУРСА 17 ГРУППЫ
МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ЛУГАНСК – 2010
ПАСПОТРНАЯ ЧАСТЬ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ФИО больной: Писаренко Елена Евгеньевна
Возраст и дата рождения: 41 год, 20 сентября 1969 год
Профессия: социальный работник
Место работы: Славяносербский территориальный центр
Домашний адрес: Славяносербский район, с. Шишково, ул. Садовая,44
Дата поступления в стационар: 6 марта 2010 года
Кем направлена в клинику: доставлена машиной скорой медицинской
помощи
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больная предъявляла жалобы на постоянные
интенсивные тянущие боли внизу живота, поясничной области,
иррадиирующие в прямую кишку, в мочевой пузырь, появившиеся 2 недели
назад после переохлаждения, и усилившиеся за 2 дня до госпитализации. Боли
не прекращались после приема спазмолитиков. Отмечала незначительные
выделения из половых органов слизистого характера, лимонного цвета, без
запаха; повышение температуры тела до 37,20С. Жалуется общую слабость,
недомогание, снижение работоспособности, апатию, нарушения сна.
На момент курации отмечает периодическую тупую ноющую боль внизу
живота, иррадиирующие в поясничную область, в прямую кишку, а также
общую слабость, недомогание.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились тянущие
боли внизу живота, иррадиирующие в мочевой пузырь и прямую кишку,
повышение температуры тела, нарушение менструаций (нерегулярность,
различной интенсивности). Заболевание связывает с проведенным
медицинским абортом за 2 месяца до появления первых признаков болезни.
Долгое время за медицинской
помощью не обращалась, занималась
самолечением. Боли не прекращались, обратилась к гинекологу по месту
жительства. Был поставлен диагноз «Аднексит», назначено амбулаторное
лечение – антибиотики, противовоспалительные свечи, тампоны. Состояние
улучшилось, но через полгода боли появились снова ноющего характера,
повышение температуры тела. За медицинской помощью не обращалась,
лечилась в домашних условиях.
С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год, чаще в
весенне-осенний период, в период которого больная проходит стационарное
лечение.
Последний раз проходила стационарное лечение в ноябре 2009 года,
обострение заболевания связывает с переохлаждением.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилас в семье рабочих, первый ребенок (из двух). В школу пошла с 7
лет, росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и
умственном развитии не отставала. По окончании 10 классов поступила в ПТУ
№ 46 г.Луганска по специальности секретарь-машинист, затем в
железнодорожный техникум по специальности бухгалтер строительства.
Трудовую деятельность начала с 20 лет, проработав 1 год. Профессиональных
вредностей не было. Снова начала работать в 2009 году.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – паротит, с 25 лет –
хронический цистит (обострение 1-2 раза в год), с 27 лет – хронический
гайморит, фронтит (обострение 1 раз в год). В 2004 году поставлен диагноз
«Наружный эндометриоз шейки матки». В 2005 году – апоплексия правого
яичника, в связи с чем выполнена его резекция. В 2005 году – фиброкистозная
мастопатия на фоне гормонального лечения. В 2009 году на фоне
внутриматочной спирали «Мирена» - фолликулярная киста. Туберкулез,
венерические заболевания, вирусные гепатиты, СПИД, малярию отрицает.
Вредных привычек нет.
Аллергия на даларгин.
Муж здоров. Работает водителем.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает с
родителями мужа в частном доме.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Менархе в 15 лет, установились сразу, до половой жизни – регулярные,
болезненные, длительность – 7 дней.
С началом половой жизни, после родов характер менструаций не
изменился.
Отмечает нарушения менструального цикла в связи с перенесенным
аднекситом и хронизацией процесса, проявляющтеся в задержке менструаций
на 1 месяц (с 2002 года).
Для лечения эндометриоза была поставлена внутриматочная спираль
«Мирена» (2008 год), после чего менструальный цикл нарушился –
длительность от 2 недель до 1,5 месяцев, от незначительных выделений
мажущего характера до обильных кровотечений.
Последние месячные закончились 25 января, выделения продолжались 3
недели, незначительные.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ
Половую жизнь начала в 20 лет. Половая жизнь регулярная, отмечает
болезненный коитус. Половой партнер один – муж. Брак – один.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ
Первая беременность наступила после начала половой жизни в 20 лет. Во
время беременности больная дважды госпитализировалась в отделение
патологии беременных по поводу угрозы прерывания. Роды завершились в
срок, родоразрешение – через естественные половые пути. Родился мальчик с
массой тела 3400г. Послеродовый период – без особенностей, ребенок
находился на грудном вскармливании 4 месяца.
Вторая беременность в 1990 году, завершилась медицинским абортом в
срок беременности 7 недель. Осложнений после аборта не было.
Третья беременность – в 2002 году, завершилась медицинским абортом в
срок беременности 6 недель. Через 2 месяца после аборта появились тянущие
ноющие боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость,
недомогание.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
Отмечает незначительные выделения из половых органов слизистого
характера, бледно-лимонного цвета, без запаха.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание
ясное. Реакция на окружающих - сдержанная.
Рост – 164 см, вес –64 кг. Телосложение правильное, конституционный
тип – нормостеничный.
Кожа бледно-розового цвета, зон гипер- и депигментаций, высыпаний,
рубцов, язв нет. Кожа влажная, тургор сохранен.
Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, без патологических
изменений.
Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина
складки в области реберной дуги и углах лопатки составляет 2 см. Отеки
отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита хорошо, сила и тонус мышц сохранены,
болезненность отсутствует.
Развитие костной системы правильное. Деформации костей и суставов
нет. Объем активных и пассивный движений в суставах полный, движения
безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы,
симметрична, продольные размеры преобладают над поперечными,
надключичные и подключичные ямки выражены слабо, грудинно-ключичный
угол сглажен. Ребра имеют небольшое наклонное направление, межреберные
промежутки сглажены, надчревный угол примерно 90 градусов. Лопатки
прилежат к грудной клетки, находятся на одном уровне.
Дыхательные движения правой и левой половин грудной клетки
одинаковые, экскурсия в полном объеме. Дыхание – грудное, неглубокое,
ритмичное, частота дыхательных движений за минуту = 20.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность снижена.
Голосовое дрожание понижено, одинаково проводится на симметричных
участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких
определяется ясный легочной звук.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всей
поверхностью легких. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре область сердца без патологических изменений.
Верхушечный толчок отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии, ограниченный. Видимая пульсация на шее
отсутствуют, венозный пульс отрицательный. Расширения венозных
коллатералей на шее, грудной и брюшной стенках не отмечается.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии, ограниченный, высокий, сильный, средней
резистентности. Частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту.
Пульс на левой и правой лучевых артериях симметричный, регулярный,
ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения, большой, обычной
формы. Частота пульса – 78 ударов в минуту.
При аускультации сердца выслушиваются ясные ритмичные тоны, шумов
нет.
Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Ротовая полость санирована, неприятный запах изо рта отсутствует.
Язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный, сосочки хорошо
выражены.
Состояние десен и миндалин – хорошее. Патологических изменений на
слизистой глотки нет.
Живот цилиндрической формы, симметричный. Пупок без изменений.
Грыжевых выпячиваний нет. Перистальтика желудка и кишечника не
наблюдается. Кожа бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение
мышц живота и их напряжение не определяется.
Печень, селезенка не увеличены.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации мочеточниковых
точек болезненности нет.
Состояние наружных половых органов без патологических изменений.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Настроение хорошее, сон поверхностный. С окружающими контактный.
Походка обычная. Реакция зрачков на свет живая. Сухожильные
рефлексы сохранены, хорошо выражены. Стойкий в позе Ромберга. Парезов,
параличей не выявлено. Судорог не отмечается. Болевая и тактильная
чувствительность сохранены.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр наружных половых органов. Наружные половые органы
развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших
половых губ без видимых патологических изменений.
Осмотр в зеркалах. Слизистая входа во влагалище обычного цвета,
влажная, чистая. Влагалище емкое, слизистая оболочка - без патологических
изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая
– розового цвета, из цервикального канала – нити внутриматочной спирали
«Мирена». Наружный зев – в виде поперечной щели. Выделения из канала
шейки матки – умеренные, слизистого характера, без запаха. Своды свободные,
глубокие.
Бимануальное
вагинальное
исследование.
Шейка
матки
цилиндрической формы, умеренноподвижная. Тело матки нормальных
размеров, умеренноплотное, подвижное, чувствительное при стимуляции.
Придатки матки – с обеих сторон пастозные, отечные, болезненные при
пальпации, увеличенные в размерах.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
 жалоб больной - постоянные интенсивные тянущие боли внизу живота,
поясничной области, иррадиирующие в прямую кишку, в мочевой
пузырь,
непрекращающиеся
после
приема
спазмолитиков;
незначительные выделения из половых органов слизистого характера,
лимонного цвета, без запаха; повышение температуры тела до 37,2 0С;
общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатию,
нарушения сна.
 анамнеза заболевания - считает себя больной с 2002 года, когда впервые
появились первые признаки заболевания, связанные с проведенным
медицинским абортом 2 месяца назад. Занималась самолечением или
лечилась амбулаторно по назначению врача, что привело к хронизации
процесса. С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год,
чаще в весенне-осенний период. Последний раз проходила стационарное
лечение в ноябре 2009 года, обострение заболевания связывает с
переохлаждением.
 анамнеза жизни – наличие хронических заболеваний с молодого возраста
(хронический
цистит,
гайморит,
фронтит),
отягощенный
гинекологический анамнез (наружный эндометриоз шейки матки,
апоплексия правого яичника, фиброкистозная мастопатия, фолликулярная
киста), что может указывать на выраженное иммунодефицитное
состояние организма женщины; наличие 2-х абортов; в 2008 году –
установлена внутриматочная спираль «Мирена» (усики во влагалище
являются проводниками инфекции – интраканаликулярный путь).
 данных специально обследования - придатки матки с обеих сторон
пастозные, отечные, болезненные при пальпации, увеличенные в
размерах
можно поставить предварительный диагноз: «Хронический двусторонний
сальпингоофорит, стадия обострения на фоне внутриматочной спирали
«Мирена».
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ кала на я/г
Анализ крови на RW
Анализ крови на сахар
Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор
Обследование на ВИЧ/СПИД
Биохимическое исследование крови:
a. Протеинограмма
b. Коагулограмма
c. Печеночные пробы
d. Почечные пробы
e. Электролиты
9. Бактериоскопия мазка
10. Бактериологическое исследование мазка
11. Цитологическое исследование мазка
12. ПЦР
13. УЗИ органов малого таза
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови:
Эритроциты - 4,3х1012/л
Hb - 122 г/л
Цветной показатель - 0,98
Лейкоциты - 10х109/л
эозинофилы - 2%
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 55%
лимфоцитов - 33%
моноцитов - 7%
CОЭ - 4 мм/ч
Заключение: незначительный лейкоцитоз – обострение хронического
воспаления
2. Общий анализ мочи
Цвет: светло желтый
Прозрачность: прозрачная
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Лейкоциты: 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский: единичный
Слизь: местами
Заключение: отклонений нет
3. Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор
B (III)третья Rh+положительный
4. Коагулограмма
ПТИ – 90%
Время рекальцификации – 91 секунда
Фибриноген – 2,88 г/л
Фибриноген В – отрицательный
Заключение: отклонений нет
5. Заключение УЗИ:
Признак
Анамнез
Боль
Повышение
температуры
Симптомы
интоксикации
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Обострение
Боковой параметрит
хронического
сальпингоофорита
(признаки, выявленные у
данной больной)
Ранее
установленный
Патологические аборты,
диагноз,
наличие
в
роды, операции на
анамнезе
абортов,
половых органах в
внутриматочная спираль
анамнезе
«Мирена»
постоянные интенсивные
внизу
живота,
тянущие боли внизу
постоянного характера с
живота,
поясничной
иррадиацией в поясницу
области, иррадиирующие
и копчик
в прямую кишку, в
мочевой пузырь
Субфебрилитет – 37,20С
Фебрильная - 380С - 390С
Слабо выражены
Положение
больной
активное
Специальное
обследование
Тело матки нормальных
размеров,
умеренноплотное,
подвижное,
чувствительное
при
стимуляции. Придатки
матки – с обеих сторон
пастозные,
отечные,
болезненные
при
пальпации, увеличенные
в размерах.
Слабовыраженный
лейкоцитоз
Показатели
крови
Ярко
выражены,
проявляются в учащении
пульса,
выраженной
головной
боли,
ощущение
жажды,
сухости во рту
Может
быть
вынужденное
–
на
стороне поражения нога
согнута в тазобедренном
суставе
Матка
болезненная,
смещена в здоровую
сторону
или
вверх,
неподвижная. Сбоку от
матки
определяется
инфильтрат. Придатки
матки нормальные.
Выраженный
лейкоцитоз,
формулы
повышение СОЭ
сдвиг
влево,
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:

жалоб больной - постоянные интенсивные тянущие боли внизу живота,
поясничной области, иррадиирующие в прямую кишку, в мочевой
пузырь,
непрекращающиеся
после
приема
спазмолитиков;
незначительные выделения из половых органов слизистого характера,
лимонного цвета, без запаха; повышение температуры тела до 37,2 0С;
общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатию,
нарушения сна.

анамнеза заболевания - считает себя больной с 2002 года, когда впервые
появились первые признаки заболевания, связанные с проведенным
медицинским абортом 2 месяца назад. Занималась самолечением или
лечилась амбулаторно по назначению врача, что привело к хронизации
процесса. С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год,
чаще в весенне-осенний период. Последний раз проходила стационарное
лечение в ноябре 2009 года, обострение заболевания связывает с
переохлаждением.

анамнеза жизни – наличие хронических заболеваний с молодого возраста
(хронический
цистит,
гайморит,
фронтит),
отягощенный
гинекологический анамнез (наружный эндометриоз шейки матки,
апоплексия правого яичника, фиброкистозная мастопатия, фолликулярная
киста), что может указывать на выраженное иммунодефицитное
состояние организма женщины; наличие 2-х абортов; в 2008 году –
установлена внутриматочная спираль «Мирена» (усики во влагалище
являются проводниками инфекции – интраканаликулярный путь).

данных специально обследования - придатки матки с обеих сторон
пастозные, отечные, болезненные при пальпации, увеличенные в
размерах;

учитывая данные дополнительных методов исследования исследований
– умеренный лейкоцитоз (10х109/л) в клиническом анализе крови

проведя дифференциальную диагностикус боковым параметритом
можно выставить окончательный диагноз: «Хронический двусторонний
сальпингоофорит, стадия обострения на фоне внутриматочной спирали
«Мирена».
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим – палатный
2. Диета № 15
3. Общая терапия:
- антибактериальная и антигрибковая, и противопаразитарная терапия:
Офлоксацин по 400 мг в/в два раза в сутки
метранидазол 500 мг в/в 3 рази в сутки (с переходом на пероральное
применение после клинического улучшения).
После получения результатов бактериологического исследования –
назначение антибиотика согласно чувствительности.
- противовоспалительная терапия + обезболивание: диклоберл 3,0 мл (75 мг)
в/м 1 раз/день
- дезинтоксикационная терапия: трисоль 200 мл в/в кап
- десенсибилизирующая терапия: супрастин 25 мг в/м 1 р/д
- витаминотерапия: комплекс поливитаминов
- иммунопротекторная терапия: экстракт элеутерококка по 20-30кап 2-3 раза
день
4. Местная терапия:
- вагинальные противовоспалительные свечи: бетадин по 1 свече на ночь
- пробиотики, эубиотики – лактовит: 2 раза в день. Растворить содержимое
одного пакетика в 50 -100 мл води комнатной температуры, на ватномарлевом тампоне вводить на 4 часа утром и на 7 часов вечером
5. Физ.процедуры – после обострения – УВЧ, электрофорез
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата
Текст дневника
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу
живота. Выделения из половых путей мажущего характера
без цвета.
________2010 .
Температура
У. 37,2
В. 37,4
АД 110/70
Объективно: общее состояние
удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы
телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые
розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. мм.рт.ст. Тоны
сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот слабо безболезненный при пальпации.
Физиологические отправления в норме.
________2010
Температура
У.37,0
В. 37,0
АД 120/80
.
________2010
Температура
У.36,8
В. 37,0
АД 120/70
.
Жалобы на периодические, слабые, тянущие боли внизу
живота.
Выделения
из
половых
путей
незначительные,мажущего характера без цвета.
Объективно: общее состояние
удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы
телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые
розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. мм.рт.ст. Тоны
сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот слабо безболезненный при пальпации.
Физиологические отправления в норме.
Жалобы на слабые, тянущие боли внизу живота.
Выделения из половых путей мажущего характера без цвета.
Объективно: общее состояние
удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы
телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые
розовые, влажные, чистые. Пульс 68 уд/мин. мм.рт.ст. Тоны
сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот слабо безболезненный при пальпации.
Физиологические отправления в норме.
ПРОГНОЗ
Для выздоровления – сомнительный. Возможно достижения стойкой
ремиссии.
Для работоспособности – благоприятный. При данном заболевании
работоспособность сохраняется, необходимо соблюдение гигиенических
норм труда.
Для жизни – благоприятный.
ЭПИКРИЗ
Писаренко Елена Евгеньевна 20 сентября 1969 года рождения 6 марта
2010 года доставлена машиной скорой медицинской помощи в
гинекологическое отделение с жалобами на постоянные интенсивные тянущие
боли внизу живота, поясничной области, иррадиирующие в прямую кишку, в
мочевой пузырь, непрекращающиеся после приема спазмолитиков;
незначительные выделения из половых органов слизистого характера,
лимонного цвета, без запаха; повышение температуры тела до 37,20С; общую
слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатию, нарушения сна.
Считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились первые
признаки заболевания, связанные с проведенным медицинским абортом 2
месяца назад. С момента заболевания обострение происходит 2 раза в год, чаще
в весенне-осенний период. Последний раз проходила стационарное лечение в
ноябре 2009 года, обострение заболевания связывает с переохлаждением.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. мм.рт.ст. АД
– 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот слабо безболезненный при пальпации.
Физиологические отправления в норме.
Осмотр наружных половых органов. Наружные половые органы развиты
правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых
губ без видимых патологических изменений.
Осмотр в зеркалах. Слизистая входа во влагалище обычного цвета,
влажная, чистая. Влагалище емкое, слизистая оболочка - без патологических
изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая
– розового цвета, из цервикального канала – нити внутриматочной спирали
«Мирена». Наружный зев – в виде поперечной щели. Выделения из канала
шейки матки – умеренные, слизистого характера, без запаха. Своды свободные,
глубокие.
Бимануальное вагинальное исследование. Шейка матки цилиндрической
формы,
умеренноподвижная.
Тело
матки
нормальных
размеров,
умеренноплотное, подвижное, чувствительное при стимуляции. Придатки
матки – с обеих сторон пастозные, отечные, болезненные при пальпации,
увеличенные в размерах.
Проведено обследование:
Клинический анализ крови: Эритроциты - 4,3х1012/л, Hb - 122 г/л, ЦП - 0,98,
Лейкоциты - 10х109/л,
эозинофилы - 2%,
палочкоядерные - 2%,
сегментоядерные - 55%, лимфоцитов - 33%, моноцитов - 7%, CОЭ - 4 мм/ч
Общий анализ мочи: Цвет- светло желтый, прозрачная, белок, сахар –
отрицательный, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий плоский:
единичный, слизь местами. Анализ крови на групповую принадлежность и
резус-фактор: B (III)третья Rh+положительный. Коагулограмма: ПТИ –
90%, время рекальцификации – 91 секунда, фибриноген – 2,88 г/л,
фибриноген В – отрицательный.
Лечение: Офлоксацин по 400 мг в/в два раза в сутки, метранидазол 500 мг
в/в 3 рази в сутки, диклоберл 3,0 мл (75 мг) в/м 1 раз/день, трисоль 200 мл в/в
кап, супрастин 25 мг в/м 1 р/д , комплекс поливитаминов, экстракт
элеутерококка по 20-30кап 2-3 раза день, бетадин по 1 свече на ночь, лактовит
2 раза в день.
На фоне проведённого лечения самочувствие больной улучшилось,
выписывается под наблюдение участкового гинеколога.
Рекомендации: для профилактики рецидивов больной рекомендованы
нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие
мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное
соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная
комбинация противозачаточных средств, а также санаторно-курортное лечение
на ЮБК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гинекология: Учебник для врачей-интернов/ Под ред.
В.И.Грищенко. – Харьков: Основа, 2003. – 728 стр.
2. Михайленко О.Т., Степанковская Г.К. Гинекология. – К.:
Здоровье, 1999. – 626 стр.
3. Хмель С.В., З.М. Кучма, Л.И.Романчук. Гинекология. –
Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 538 стр.