Topic 14 Nutrition in Pancreatic Diseases
advertisement
Питание для пациентов поджелудочной железы с заболеваниями Тема 14 Модуль 14.1 Нутриционная поддержка при остром панкреатите Реми Майер Цели обучения Узнать, как разделять пациентов со средним и острым панкреатитом; Оценить влияние, оказанное адекватной нутриционной поддержкой на исход болезни у больных с острым панкреатитом; Узнать о преимуществах и рисках применения энтерального и парентального питания для пациентов с острым панкреатитом ; Узнать самый лучший подход к нутриционной поддержке для пациентов с острым панкреатитом. Содержание 1.Введение 2. Прогнозы на исход болезни 2.1 Оценка тяжести острого панкреатита 2.2 Нутриционный статус 3. Энергия и метаболизм при остром панкреатите 3.1 Метаболизм углеводов 3.2 Метаболизм белка 4. Экзокринная поджелудочная стимуляция при помощи макронутриентов 5. Энергетические потребности 6. Энтеральное или парентальное питание 7. Нутриционная поддержка при панкреатите средней тяжести 8. Нутриционная поддержка при остром панкреатите 8.1 Способ кормления 8.2 Какой вид смеси рекомендуется применять при остром панкреатите? 8.3 Назогастральное и еюнальное питание 9. Возобновление применения обычного питания 10.Нутриционная поддержка пациентов, перенесших операцию на поджелудочной железе 11. Краткое содержание 12. Клинический случай 13. Тест самооценки 14. Ссылки ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Исход болезни зависит как от серьезности панкреатита, так и от нутриционного статуса пациента, поэтому необходимо оценивать оба фактора; Адекватная нутриционная поддержка является важным аспектом для пациентов с острым и тяжелым заболеванием поджелудочной железы. Отрицательный энергетический баланс оказывает отрицательное воздействие на нутриционный статус, течение болезни и исход болезни; При панкреатите средней степени тяжести энтеральное и парентальное питание не оказывают позитивного воздействия на течение болезни, если пациент может начать принимать пищу в течение 5-7 дней. Поэтому, в данной ситуации не рекомендуется использовать нутриционную поддержку ; Если применение перорального питания представляется невозможным из-за болевых ощущений, продолжающихся более 5-7 дней, необходимо начинать курс энтерального зондового питания; Применение энтерального питания на ранней стадии оказывает благотворное влияние на течение острого панкреатита. Поэтому продолжительное применение энтерального еюнального питания показано всем пациентом, переносящим его. Если нутриционные потребности не возможно удовлетворить энтеральным путем, необходимо применять дополнительное парентальное питание; В случае проведения операции на поджелудочной железе, необходимо рассмотреть возможность введения еюностамии хирургической тонкой иглы во время проведения операции для постоперационного кормления; Применение энтерального питания на ранней стадии хорошо переносится и является безопасным методом питания пациентов с острым панкреатитом. Процедура введения эндоскопической трубки является сравнительно простой процедурой; На сегодняшний день не существует данных, которые доказывали бы, что назогастральное питание является альтернативой еюнальному питанию; Продолжительное еюнальное питание на пептидной основе является безопасным и эффективным средством. В случае переносимости, можно использовать как стандартные, так и иммунноповышающие смеси . 1. Введение Острый панкреатит может начаться при различных клинических схемах и варьируется от некротической болезни средней до острой тяжести с местными и систематическими осложнениями. Острый панкреатит включает в себя систематическую иммуновоспалительную реакцию на локализованный процесс аутолиза поджелудочной железы. Алкоголизм у мужчин и желчекаменная болезнь у женщин являются самыми распространенными причинами острого панкреатита. До сих пор до конца не понятны механизмы, вызывающие панкреатит. Основными патологическими процессами при остром панкреатите являются: воспаление, отек и некроз тканей поджелудочной железы, а также воспаление и повреждение органов (1). 75-80% страдают от отечного панкреатита средней тяжести, 20-25% страдают от острого панкреатита с некрозом железы. Процент смертности от панкреатита легкой и средней тяжести небольшой (1%). Смертность в случае острого заболевания увеличивается до 19-30% (2). Процент смертности приближается к 50%, в случае если некроз железы превышает 50% и в дальнейшем может увеличиться до 80% в случае сепсиса (3). Примерно половина смертей при остром панкреатите происходит в первые две недели после начала болезни и в основном связана с отказам работы органов. Другие 50% смертельных исходов происходят спустя несколько недель или месяцев после начала болезни, в связи с отказом работы органов из-за развившегося некроза. Нутриционная поддержка при панкреатите с некрозом железы является важнейшей процедурой, т.к. у данных пациентов очень быстро развивается дефицит питательных веществ. Данный факт намного чаще может привести к летальному исходу в случае, если пациенты плохо питались на момент начала болезни. 2. Прогнозы на исход болезни Два фактора, (a) тяжесть панкреатита и (b) нутриционный статус могут использоваться для того, чтобы предвидеть исход острого панкреатита. 2.1 Оценка тяжести острого панкреатита Существует несколько систем оценок прогноза болезни, куда входят клинические (Ranson-Score, Glasgow-Score, APACHE II-Score, Atlanta Classification), лабораторные и радиологические критерии (4-7). Классификация тяжести заболевания Atlanta определяет наличие острого панкреатита на основании стандартных клинических проявлений: цифра 3 или большая цифра критерия Ranson (Таблица 1) (6), цифра 8 или большая цифра APACHE II-Score, свидетельствует об отказе работы органов и внутрипанкреатических результатах патологического исследования (некроз или интерстициальный панкреатит). Данная классификация является очень полезной т.к. также позволяет сравнивать различные подходы и методологии. Тяжесть острого панкреатита, основанной на процедуре отображения, базируется на шкале Balthazar, тяжесть заболевания прогнозируется компьютерной томографией (CT), включая наличие или отсутствие некроза (Таблица 2) (7). Отказ работы поджелудочной паренхимы усугубляется в течении артериальной фазы с внутривенным улучшенным контрастом компьютерной томографии (CT), которая показывает наличие некроза, что свидетельствует о серьезности заболевания, если более 50% железы подвержено воздействию некроза. Измерение концентрации сыворотки С-реактивного белка (CRP) может помочь в клинической практике. Концентрация CRP имеет индивидуальное прогностическое значение. Пик, который равен более 210 мг/л в промежуток времени 2-4 дня, или даже более 120 мг/л по окончании первой недели, можно предвидеть используя систему оценки множественных факторов (8). Таблица 2 Компьютерная томография (CT) шкала Balthazar (7) CT оценка Качество некротической поджелудочной железы Оценка А = 0 Нормальная поджелудочная железа Таблица 1 Критерии Рансона для оценки серьезности острого панкреатита Показатели при поступлении в больницу Возраст > 55 лет Лейкоциты > 16,0 x 10 в 9 степени Глюкоза > 10 ммол/л Лактатдегидрогеназа (LDH) > 350 межд. ед/л Аспартам аминофераза (AST) > 250 у/л Показатели спустя 48 часов Снижение гематокрита > 10% Снижение азота мочевины крови 1,8 ммол/л Кальций < 2 ммол/л Pa O2 < 60 ммг Базовый дефицит > 4 м/л Секвестрация жидкости > 6 л Оценка В = 1 Центральная или рассеянная гипертрофия поджелудочной железы Оценка С = 2 Расстройства поджелудочной железы, сопровождаемые парапанкреатическими воспалениями < 33% = 2 Оценка D = 3 Скопление жидкости в одном месте 33% - 50% = 4 Оценка E = 4 Скопление жидкости около поджелудочной железы или газов в поджелудочной железе Общая оценка = оценка CT (0-4) + некроз (0-6) 2.2 Нутриционный статус Как недостаточное питание так и избыточная масса тела часто наблюдаются у пациентов с острым панкреатитом. Оба являются хорошо известными факторами риска для дальнейших осложнений и высокой смертности. Известно, что недостаточное питание встречается в 50-80% пациентов, страдающих алкоголическим циррозом печени, а алкоголь является главным этиологическим фактором у пациентов с острым панкреатитом (30-40%) (9). Поэтому для адекватной нутриционной поддержки необходимо оценивать как серьезность острого панкреатита, так и нутриционный статус пациента при поступлении в больницу и во время течения болезни. 3. Энергия и метаболизм при остром панкреатите Специфические и неспецифические метаболические изменения при остром панкреатите. Различные провоспалительные цитокины повышают основной обмен веществ, при этом повышается потребление энергии. Оставшийся расход энергии варьируется согласно сложности и продолжительности болезни. Если у пациентов начинается сепсис, у 80% пациентов наблюдается рост катаболизма протеина и увеличение нутриционных потребностей. Продолжительный отрицательный азотистый баланс связан с еще более плохим исходом болезни worse (10), хотя не понятно является ли это прямым или непрямым эффектом. Тяжелый катаболизм протеина может быть отражением серьезности вышеупомянутого заболевания, что является определяющим фактором исхода болезни. Не существует исследований, посвященных вопросу нутриции, в которых пациентов делили на группы в зависимости от серьезности заболевания. 3.1 Метаболизм углеводов Метаболизм глюкозы при остром панкреатите определяется ростом энергетических потребностей, как и хроническое поражение островков Лангерганса. Эндогенный гликонеогенез повышается в качестве последствия, метаболической реакции на сложный воспалительный процесс. Экзогенная глюкоза является важным источником энергии, но в отличие от нормальной реакции, она может лишь частично противодействовать росту гликонеогенеза из разрушение белка, в качестве ответной реакции на травму. Поэтому наблюдается лишь частичная экономия белка (11). Наивысшая степень окисления глюкозы – примерно 4 мг/кг/мин и, поэтому, введение большей дозы может навредить здоровью пациента или быть нерациональным, т.к. увеличивается потребление кислорода и выработка углекислого газа, наряду с ростом липогенеза и рециркуляции глюкозы. Рост потребности в газообмене может иметь катастрофические последствия при наличии дыхательной недостаточности, например, синдром острой дыхательной недостаточности. Высокий уровень введения глюкозы также вызывает гипергликемию, является основным фактором риска для появления инфекций и метаболических осложнений. Поэтому необходимо поводит мониторинг содержания глюкозы в крови и контролировать уровень ее содержания, если необходимо, при помощи введения инсулина. 3.2 Метаболизм белка Отрицательный азотистый баланс часто наблюдается у больных с острым панкреатитом, он может находиться в соответствии с неблагоприятным исходом болезни в случае, если белковые потери велики. В сложных случаях они могут достигать 20-40 г/день. Данные белковые потери необходимо минимизировать и увеличенный метаболизм белка необходимо компенсировать, как только это будет возможно. Если острый панкреатит осложнен сепсисом, до 80% пациентов находятся в гиперметаболистическом состоянии со значительным увеличением расхода энергии. Поэтому необходимо вводить стратегию, для того, чтобы минимизировать катаболический стресс, например, лечение инфекции инвазивным методом, водоотдача и боль, и для оптимизации нутриционной поддержки, вводя адекватные дозы энергии и белка. Даже при этом, неизбежна потеря тощей массы тела в качестве ответа на воспаление и отсутствие мобильности. Тем не менее, при хорошем клиническом и нутриционном лечении можно снизить повреждения и улучшить исход болезни. 3.3 Липоидный обмен Гиперлипемия часто встречается при остром панкреатите. Механизм изменения липоидного обмена до конца не понятен. После острого приступа концентрация липидов сыворотки крови нормализуется. Также известно, что у некоторых пациентов сложная гиперлипемия может вызвать острый панкреатит (12). 4. Экзокринная поджелудочная стимуляция при помощи макронутриентов Хотя введение глюкозы, белка и жира является необходимостью, долгое время считалось, что энтеральное питание наносит вред здоровью пациента из-за возможной стимуляции выделения экзокринных панкреатических энзимов. Однако, исследования показали, что введение глюкозы в тонкую кишку является слабым стимулом для экзокринного панкреатического секреторного ответа и, что еюнальное введение элементных смесей, содержащих определенное количество белка или аминокислот хорошо переносятся и не стимулируют экзокринное панкреатическое выделение (13, 14). Стимуляция экзокринного панкреатического выделения энтерального введения липидов зависит от структурного введения. Если липиды поступают в проксимальную тощую кишку. Внутривенная инфузия питательных макроэлементов принимая во внимание, экзокринную панкреатическую стимуляцию (15, 16). Внутривенное введение глюкозы не стимулирует экзокринное панкреатическое выделение, основной риск внутривенного введения глюкозы связан с острым панкреатитом и гипергликемией из-за резистентности к инсулину, что наблюдается у больных, находящихся в критическом состоянии. Внутривенное введение гидролизата белка приводит к ингибированию экзокринной панкреатической ответной реакции или не приводит к эффекту. Экзокринное панкреатическое выделение не стимулируется внутривенным введением липидов. Все эти сведения изменили подход к нутриционному лечению у пациентов с острым панкреатитом. Сегодня, энтеральное питание через тонкю кишку рассматривается как безопасный способ введения, т.к. данный процесс связан со стимулированием поджелудочной железы и не ухудшает автодигестивный процесс. Это также может помочь в достичь целостности пищеварительного канала при помощи модулирования желудочно-кишечного тракта. 5. Энергетические потребности Как говорилось ранее, пациенты с острым панкреатитом страдают от гиперметаболизма пропорционально серьезности заболевания. Расход энергии может варьироваться и в случае с расчётным расходом энергии сообщается о 77-158% (17). Осложнения, такие как сепсис или множественные дальнейшее обострение катаболического состояния и рост расхода энергии. Было показано, что при остром панкреатите, уравнение Харриса-Бенедикта (Harris-Benedict) не может считаться достаточно восприимчивым к оценке расходования калорий. В данном случае, рекомендуется применять метод непрямой калориметрии, если она доступна, для того, чтобы избежать недоедания и переедания. Как для энтерального, так и для парентального питания рекомендуется потребление энергии в объеме 25-35 ккал/кг массы тела/д. Необходимо избежать избыточного питания и гипергликемии (см. выше). Рекомендуемая норма потребления углеводов составляет 3-6 г/кг массы тела/д., но концентрация глюкозы в крови не должна превышать 10 ммол/л. Лечение при помощи инсулина рекомендовано с максимальным уровнем 4-6 в день. Даже тогда окисление глюкозы остается сниженным. Потребление белка от 1,2 до 1,5г/кг массы тела/д. является оптимальным, но не приносящим пользу для состояния азотистого баланса. Низкое потребление белка вызывает более чем оптимальное содержание азотистого баланса и должен рассматриваться для пациентов с острой почечной и печёночной недостаточности. Жир можно давать в объеме 2г/кг массы тела/д, но необходимо следить за уровнем содержания триглицерида в крови. Триглицерид переносится до 12 ммол/л. 6. Энтеральное или парентальное питание В прошлом использовалось полное парентеральное питание (TPN), для того, чтобы избежать стимуляции экзокринного панкреатического выделения. Проводилось несколько рандомизированных клинических исследований, сравнивающих применение энтерального и парентального питания у пациентов с острым панкреатитом (18-24). Данные исследования пациентов с острым панкреатитом средней степени тяжести не показали оказания положительных результатов на лечение и на исход болезни (18, 19). TPN не повлияло на течение болезни, но было более дорогим способом и сопровождалось ростом инфекций, передающихся через катетер и при продолжительном нахождении в больнице. Стало ясно, что данные осложнения часто являлись последствием избыточного питания. Вад ден Берг (Van den Berghe) совместно с другими учеными доказал, независимость контроля гипергликемии для больных, находящихся в критическом состоянии (25). Акцент нутриционного лечения при остром панкреатите переместился с парентального на энтеральное питание. Энтеральное питание снижает чистый катаболизм и потерю тощей массы тела, и также может модулировать период экстремальных воздействий, сохраняя висцеральный белковый обмен (26) (Таблица 3). Таблица 3 Польза применения энтерального питания на ранней стадии Достижение полноты кишки (снижает бактериологические проблемы) Положить начало систематическому иммунитету Снизить окислительный стресс Уменьшить серьезность заболевания Способствовать быстрому прекращению болезни Уменьшить осложнения (меньше инфекций и необходимость в хирургическом вмешательстве, более короткий период пребывания в больнице, и немногочисленные случаи отказа работы органов) В исследованиях, сравнивающих энтеральное питание и парентальное питание для пациентов, страдающих острым панкреатитом, результаты варьировались, с одной стороны, тяжелый панкреатит, с другой стороны, панкреатит средней тяжести и легкий панкреатит. В первых перспективных исследованиях, проведенных Канферанзосом (Kalferanzos) и его коллегами сравнивалось семи-элементное питание, поступающее через назо-еюнальный зонд с началом применения TPN спустя 48 часов после поступления пациента в больницу. Выяснилось, что энтеральное питание хорошо переносилось организмом без оказания неблагоприятного эффекта. В добавок, у пациентов, получающих энтеральное питание наблюдалось меньше случаев проявления септических осложнений и наблюдалось меньше общих осложнений, в сравнении с пациентами, получающими парентальное питание. Кроме того, стоимость нутриционной поддержки была в три раза выше у пациентов у пациентов, получающих TPN (20). Данные подкрепляются несколькиму другими исследованиями (21-24). Исследование Windsor et al (21) показало, что энтеральное питание ослабляет ответную реакцию периода экстремальных воздействий у пациентов с острым панкреатитом и оказывет благоприятное воздействие на серьезность заболевания и на исход болезни, несмотря на то, что травмы поджелудочной железы не подверглись изменению на срезе КТ. В группе, принимающей энтеральное питание, наблюдалось снижение синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и сепсиса, что привело к положительному исходу болезни (APACHE II-оценка и C-реактивный белок). Абу-Асси (Abou-Assi) совместно с другими учеными изучили 156 пациентов с острым панкреатитом, которым вводился физиологический раствор и аналгезирующее средство. После этого, пациентов, быстро идущих на поправку кормили перорально. Пациентов разделили на две группы, одна получала энтеральное питание через назо-еюнальный зонд, другая TPN. Состояние 75% пациентов, изначально принимающих участие в эксперименте, улучшилось при применении режима энтерального питания и пациенты были выписаны в течение 4-х дней. Пациенты, принимающие энтеральное питание поправлялись быстрее (6-7 дней против 8-10 дней), у данных пациентов наблюдалось метаболических и септических осложнений. При этом, случаи развития гипергликемии, которая требует лечения при помощи инсулинотерапии, чаще встречались у пациентов, получающих парентальное питание (22). Петров (Petrov) совместно с другими учеными выбрали из 466 пациентов, страдающих острым панкреатитом, 70 человек, получающих энтеральное либо парентальное питание. В ходе исследования выяснилось, что энтеральное питание показало более высокие результаты относительно парентального питания, путем снижения осложнений, отказа работы одного или нескольких органов и смертность (24). Сегодня, не существует сомнений в том, что сначала для лечения пациентов с острым панкреатитом следует применять энтеральное питание. Метаанализ, проведенный МакКлаве (McClave) и другими учеными (27), показал, что при сравнении PN с EN выяснилось, что применение EN было связано со значительным снижением смертности от инфекций, сокращалось время пребывания пациента в больнице и наблюдалась тенденция по снижению случает отказа работы органов. Но не наблюдалось изменения количества смертельных случаев. 7. Нутриционная поддержка при панкреатите средней тяжести Нет сведений о том, что нутриционная поддержка (энтеральная или парентальная) оказывает положительное воздействие на исход болезни у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести (28). Не обязательно применять энтеральное питание в случае, если пациент в состоянии потреблять обычную пищу в течение 5-7 дней (Методические рекомендации ESPEN: Оценка B). Применение энтерального или парентального питания в течение 5-7 дней не оказывает положительного эффекта на ход болезни и поэтому его применение не рекомендуется (Методические рекомендации ESPEN: Оценка A). Применение энтерального питания на ранней стадии может иметь большое значение для пациентов с нарушениями питания или для пациентов, которые не могут повторно получать пероральное питание на протяжении 5-7 дней. На рисунке 1 показаны часто применяющиеся подходы для лечения данных пациентов. Оценка пациентов с острыми заболеваниями От умеренного к легкому Голодание (2-5 дней) Аналгезирующие средства Физиологический раствор/электролиты Нет болевых ощущений, зимаза Избыточное кормление (3-7 дней) Большое потребление CH Умеренное потребление белков/жиров Обычное питание Рисунок 1 Лечение острого панкреатита средней степени тяжести 8. Нутриционная поддержка при остром панкреатите Для пациентов, страдающих панкреатитом, у которых наблюдаются осложнения или пациентам, нуждающимся в операции, необходимо вводить нутриционную поддержку на ранней стадии для того, чтобы предупредить неблагоприятное воздействие при депривации питания. При сложном некротизирующем панкреатите, в первую очередь назначается энтеральное питание, (Методические рекомендации ESPEN: Оценка A) (28). Как показали проведенные исследования, данный метод является безопасным, эффективным и хорошо переносимым. Как уже говорилось ранее, EN предпочтительнее PN, хотя если EN плохо переносится организмом, может возникнуть необходимость применения PN, по крайней мере, на какое-то время, для того, чтобы достигнуть поставленных нутриционных целей. Введение жира при парентальном питании можно рассматривать как безопасный метод, в случае если удастся избежать гипертриглицеридемии (< 12 ммол/л) (28). Практический подход по вопросу питания пациентов с острым панкреатитом изложен на рисунке 2. Оценка тяжести острого панкреатита Тяжелый Продолжительное применение энтерального питания на ранней стадии (назо-еюнальный зонд) элементная диета полимерная диета диета для поддержания иммунитета Нутриционные цели не достигнуты Применение энтерального питания не представляется возможным TPN Продолжение применения энтерального питания (10-30 мл/ч), в вливается в тонкую кишку Добавляется парентальное питание: Смеси все в одном или однокомпонентные смеси (CH, белок, жир) Рисунок 2 лечение больных с острым панкреатитом тяжелой степени 8.1 Способ кормления Путь доставки питательных веществ (парентального/энтерального питания) должен быть определен исходя из переносимости пациента. Для большинства пациентов подходит зондовое питание, но, как уже говорилось ранее, некоторым пациентам необходимы питательные вещества, поступающие в организм в виде парентального питания (Методические рекомендации ESPEN: Оценка A). В ходе проведения некоторых перспективных исследований выяснилось, что способ питания через еюнальный зонд возможно применять в большинстве случаев для лечения острого панкреатита (28). Ввести еюнальный зонд дистально в связку Трейтца можно относительно легко при помощи телерентгенологического контроля или, чаще, эндоскопическим путем. Обычно пациенты хорошо переносят введенный еюнальный зонд (19, 29-31). Реже происходит, проксимальное смещение зонда для искусственного питания и последующая панкреатическая стимуляция может оказать негативное влияние на ход болезни (32). Частичный илеус не является противопоказанием для применения энтерального питания т.к. пациенты, находящиеся в данном состоянии обычно переносят продолжительное медленное введение питательных веществ. Существуют одно-, дву- и трипросветные катетеры. (Рисунок 3). В данном случае, при проведении оперативного вмешательства параллельное введение игольчатого катетера (еюностомия) является полезной процедурой (Рис. 4). Рисунок 3 Многопросветный назоеюнальный зонд Рисунок 4 Тонкий игольчатый катетер - еюностомия 8.2 Какой вид смеси рекомендуется применять при остром панкреатите? Большинство исследований проводилось при испоьзовании смесей на пептидной основе, которые оказали положительный эффект (Методические рекомендации ESPEN: Оценка A) (28). В большинстве клиник полимерные смеси не используются. Прямое сравнение смесей на пептидной основе и полимерных смесей показало, что эти смеси показали одинаковые результаты (34). Сегодня, зачастую лечение начинают со стандартной полимерной смеси и, в случае, если организм пациента ее не переносит, переходят к смеси на пептидной основе. При проведении нескольких опубликованных исследований также использовались смеси, содержащие иммуномодулирующие субстраты (глутамин, аргинин, полиненасыщенные жирные кислоты -3) или пре- и пробиотики (27). Данные смеси нельзя рекомендовать для использования, потому что они не прошли достаточные испытания на больных и требуют проведения дальнейших исследований для подтверждения своих свойств. Очень заманчива перспектива использования пре- и пробиотиков для того, чтобы предотвратить интестинальную бактериологическую транслокацию, предварительные данные говорят об оказании положительного эффекта (35). Некоторые исследования, в которых применялось добавление TPN и глутамина также продемонстрировали оказание положительного эффекта (27). 8.3 Назогастральное и еюнальное питание Не известно является ли введение питательных веществ через тощую кишку необходимостью. Минимизирование стимуляции экзокринного поджелудочного сокоотделения окажет помощь еюнальному пути введения пищи, но не ясно оказывает ли это важное значение на исход болезни. Недавно было опубликовано два исследования, проведенных методом случайной выборки, в которых сравнивались назогастральные и назоеюнальные зонды, применяющиеся для лечения острого панкреатита тяжелой степени тяжести (36, 37). В данных исследованиях назогастральные и назоеюнальные зонды были безопасны для использования; некоторые различия были зафиксированы с точки зрения боли, причиняемой данными зондами, потребности в анальгетиках, концентрации сыворотки С-реактивного белка и исхода болезни, но вновь, нельзя дать четких рекомендаций по применению. Если используется многопросветный зонд, возможно первый раз попробовать применить смесь используя гастральный канал, и если пациент не переносит данную смесь, затем перейти к еюнальному каналу. Для того, чтобы разобраться в данном вопросе необходимо проводить дальнейшие клинические исследования. 9. Возобновление применения обычного питания По данному вопросу известно не очень много. Можно начать вводить питание обычной пищей и пероральные добавки после того, как прекратилась обтурация отверстия привратника. Также постепенно можно отойти от зондового питания по мере того, как улучшается аппетит. В настоящее время, данный вопрос изучается лишь в двух исследованиях (38, 39). В исследовании, проведенном Леви (Levy) 21% пациентов испытывали болевые ощущения на протяжении первых двух дней после возобновления питания обычной пищей. Концентрация сыворотки липаза > 3, верхний предел нормального состояния и более высокая CT оценка Бальтазара (Balthazar) расценивались как факторы риска (38). 10. Нутриционная поддержка поджелудочной железе пациентов, перенесших операцию на Послеоперационное кормления при помощи еюностомии игольчатого катетера было успешно опробовано в нескольких исследованиях (30, 33, 40). Хернандез_Аранда (Hernandez-Aranda) совместно с другими учеными не обнаружили различий в состоянии пациентов, получающих оослеоперационное парентальное питание и энтеральное питание через еюностомию (40). Более того, у пациентов, перенесших операцию на поджелудочной железе еюностомия игольчатого катетера для продолжительного использования энтерального питания была использована безопасно и без нутриционного риска (33). Дл яданных пациентов необходимо планировать нутриционную поддержку заблаговременно до проведения операции, в соответствии с клинической ситуацией и течения болезни. 11. Краткое содержание 75-80% больных страдают острым панкреатитом средней или легкой степени тяжести и не нуждаются в особенной нутриционной поддержке. Возобновить потребление обычной пищи можно за несколько дней, если пациент не испытывает боли и если его не беспокоит желудочнокишечный тракт. Нет сведений относительно того, что энтеральное зондовое питание или парентальное питание приносит пользу данной группе пациентов. Не существует данных относительно нутриционных рекомендаций для пациентов с дефицитом массы тела, но этих пациентов необходимо лечить также как и других больных, страдающих от недоедания. Пациентам с тяжелыми заболеваниями и тем, кому требуется операция, нуждаются в начале проведения процедуры нутриционной поддержке на ранней стадии. Для больных с панкреатитом тяжелой степени как можно быстрее необходимо применять энтеральное питание, используя еюнальный путь, но, если не удается достичь поставленных целей, вводить его необходимо с добавлением парентального питания. В будущем необходимо выяснить следующее: оптимальное время для проведения нутриционной терапии; оптимальное место; оптимальный состав смеси. При проведении дальнейших исследований необходимо уделить особое внимание разделению пациентов в соответствие с тяжестью заболевания и их нутриционным статусом при поступлении в больницу. 12. Клинический случай Мужчина 48 лет, злоупотребляет алкоголем, был доставлен в больницу с острой болью в области живота, живот вялый, увеличенный и спокойный. Пациент испытывал боли в надчревной области с левой стороны и переходящей на спину. Пациент начал испытывать боли три дня назад. При этом у него наблюдалась потеря аппетита, тошнота и рвота. Мужчина ничего не ел три дня. Клинические исследования Рост 174 см, масса тела 60 кг; индекс массы Давление: 160/100 мм рт.ст., Частота пульса Болезненность брюшины, защитная фиксация мышц и вздутие живота тела 94 (BMI) 20 удара/мин Лабораторные исследования: лейкоциты 12x10e9/l Гипотиазид: 40% С-реактивный белок 80 мг/л Кальций 2.1 ммол/л Глюкоза 10 ммол/л Лактатдегидрогеназа 300 в/н Аспарагин 70 в/н Сыворотка амилаза 700 в/н Сыворотка липа 1000 в/н Ультразвуковое исследование брюшины показало наличие опухания и скопления жидкости. Q1: Каков диагноз данного пациента? Насколько опасно данное заболевание? Q2: Находится ли пациент в зоне нутриционного риска? Q3: Каким будет лечение и необходима ли пациенту нутриционная поддержка? В следующие 48 часов наблюдалось повышение гематокрита на 15%, мочевины 3 ммол/л. Сыворотка кальция упала до 1,7 ммол/л, PO2 59 мм рт.ст., основной дефицит > 5 мэкв/л. Секвестрация жидкости была в пределах 5 литров. С-реактивный белок вырос до 200 мг/л. Q4: Как сейчас Вы проанализируете характер заболевания? Необходимо ли начать проведение нутриционной терапии? Если ответ «да», то какой путь введения Вы выберите? Q5: Как Вы рассчитаете потребность в калориях? Q6: Какой состав Вы предпочтете? На 7-ой день пациент был интубирован из-за прогрессирующей дыхательной недостаточности и началась искусственная вентиляция лёгких. Компьютерная томография брюшины подтвердила наличие острого панкреатита по шкале Бальтазара (Balthazar): 6 баллов (Рис. 1). После начала процедуры искусственной вентиляции лёгких стало трудно применять энтеральное питание из-за вздутия живота и больших объемов аспирации (> 300 мл за 2 часа). Клинический случай. Рисунок 1 Q7: Как теперь необходимо кормить пациента? Q8: Будете ли Вы в данной ситуации использовать иммуномодулирующие энтеральные или парентеральные смеси? Спустя две недели, при помощи аспирационной диагностической пункции был обнаружен панкреатический некроз. С-реактивный белок вырос до 400 мг/л. Из-за прогрессирующей гемодинамической нестабильности, была проведена операция. Была проведена лапаротомия, промывание брюшины (Рис. 2). Клинический случай. Рисунок 2 Q9: Как Вы спланируете послеоперационное кормление пациента? Была проведена нутриционная поддержка при помощи использования EN и PN, хирургическая тонкая игла была использована для проведения еюностомии (FNJ) (Рис. 3) и для введения центрального катетера для парентального питания. Для полного выздоровления пациента понадобилось несколько операций. После 3-х недель можно было прекратить применение парентерального питания. Спустя 5 недель пациент начал есть. Спустя 7 недель можно было удалить зонд для искусственного питания. Клинический случай. Рисунок 3 Q10: Как будет распланирована нутриционная поддержка в период выздоровления? Ответы 13. Тест самооценки 14. Ссылки 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Review in Basic and clinical Gastroenterology. Gastroenterology, 2007;132:1127-1151. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412-1417. Renner IG, Savage WT, Pantoja JL, Renner VJ. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analysis of 405 autopsy cases. Dig Dis Sci 1985:30;1005-1018. Blamey SL, Imrie CW, O?Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984;25:1340-1346. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:819-829. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-336. Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76-177-181. Robin AP, Campbell R, Palani CK, Liu K, Donahue PE, Nyhus LM. Total parenteral nutrition during acute pancreatitis: clinical experience within 156 patients. World J Surg 1990;14:572-579. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1989;168:311317. Alpers DH. Digestion and absorption of carbohydrates and protein. In: Johnson LR et al. (eds). Physiology of the Gastrointestinal Tract (2 nd edition). Raven Press, New York, 1987, 1469-1487. Greenberger NJ. Pancreatitis and hyperlipidemia. N Engl J Med 1973;289:586-587. McArdle AH, Echave W, Brown RA, et al. Effect of elemental diet on pancreatic secretion. Am J Surg 1974;128:690-694. Grant JP, Davey-McCrae J, Snyder PJ. Effect of enteral nutrition on human pancreatic secretion. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:302-304. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Niederau C, Sonnenberg A, Erckenbrecht J. Effects of intravenous infusion of amino acids, fat, or glucose on unstimulated pancreatic secretion in healthy humans. Dig Dis Sci 1985;30:445-455. Klein E, Shnebaum S, Ben-Ari G, Dreiling DA. Effects of total parenteral nutrition on exocrine pancreatic secretion. Am J Gastroenterol 1983;78:31-33. Dickerson RN, Vehe KL, Mullen JL, Feurer ID. Resting energy expenditure in patients with pancreatitis. Crit Care Med 1991;19:484-490. Sax HC, Warner BW, Talamini MA. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987;153:117-124. McClave SA, Greene LM, Snider HL, et. al. Comparison of the safety of early enteral vs. parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:14-20. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997;84:1665-1669. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, et. al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998;42:431-135. Abou-Assi S, Craig K, O'Keefe SJD. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002;97:2255-2262. Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD: A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis ( APACHE II >or=6). Pancreatology 2003;3(5):406-413. Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg 2006; 23:336-345. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367. Jabbar A, Chang WK, Dryden GW, McClave SA: Gut immunology and the differential response to feeding and starvation. Nutr Clin Pract 2003 Dec, 18(6):461-482. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: A systemic review of the literature. J Parent Enteral Nutrition 2006;30:143-156. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006;25:275-284. Cravo M, Camilo ME, Marques A, Pinto Correia J. Early tube feeding in acute pancreatitis: a prospective study. Clin Nutr 1989, Suppl. Kudsk KA, Campbell SM, O?Brian T, Fuller R. Postoperative jejunal feedings following complicated pancreatitis. Nutr Clin Pract 1990;5:14-17. Nakad A, Piessevaux H, Marot JC, et al. Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube. Pancreas 1998;17:187193. Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:695-707. Weimann A, Braunert M, Muller T, Bley T, Wiedemann B. Feasibility and safety of needle catheter jejunostomy for enteral nutrition in surgically treated severe acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:324-327. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, Bouhier K, Read MH, Arnaud-Battandier F, Plaze JM, Blaizot X, Dao T, Piquet MA. Semi-elemental formula or polymeric formula: Is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:1-5. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002; 89:1103-1107. Eatcock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol 2000;28:23-29. Singh KA, Prakaeb S, et. al. Eaerly enteral nutrition in severe acute pancreatitis: A prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol 2006;40:431-434. Lévy P, Heresbach D, Pariente EA, Boruchowicz A, Delcenserie R, Millat B, et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients. Gut 1997;40:262-266. 38. 39. 40. Pandey SK, Ahuja V, Joshi YK, Sharma MP. A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. Indian J Gastroent 2004;23:53-61. Hernande-Aranda JC, Gallo-Chico B, Ramirez-Barba EJ. Nutritional support in severe acute pancreatitis. Controlled clinical trial. Nutr Hosp 1996;11:160-166. Weblink: ESPEN guidelines http://www.espen.org/education/guidelines.htm/pancreas
