Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в

Ãëàâíîå âîåííî-ìåäèöèíñêîå óïðàâëåíèå
Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå
«Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èìåíè àêàäåìèêà
Í.Í. Áóðäåíêî Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè»
Âñåðîññèéñêàÿ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ ñ
ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì
Ñîâðåìåííûå àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè è
ñòàíäàðòû ëå÷åíèÿ â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå
Òåçèñû êîíôåðåíöèè
5 äåêàáðÿ 2008 ã.
The Federal State Institution
“The Burdenko Main Military Clinical Hospital
of the Russian Federation Defense Ministry”
All-Russia Scientific and practical conference
with international participation
The modern algorithms of diagnosis
and treatment standards in clinical medicine
Abstracts
December 5, 2008
Ìîñêâà
Moscow
ÓÄÊ 615/617
ÁÁÊ 53/56
Ñ 56
Ñîâðåìåííûå àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè è ñòàíäàðòû ëå÷åÑ 56 íèÿ â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå: Òåçèñû äîêë. íàó÷.-ïðàêò. êîíô. –
Ì.: ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, 2008. – 417 ñ.
ÓÄÊ 615/617
ÁÁÊ 53/56
Èçäàåòñÿ ïî ðåøåíèþ Ó÷åíîãî ñîâåòà
Ãëàâíîãî âîåííîãî êëèíè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ
èìåíè àêàäåìèêà Í.Í. Áóðäåíêî
© ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, 2008
Óâàæàåìûå êîëëåãè!!!
Ïðîâåäåíèå â ñòåíàõ íàøåãî ó÷ðåæäåíèÿ Âñåðîññèéñêîé íàó÷íîïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «Ñîâðåìåííûå àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè è ñòàíäàðòû ëå÷åíèÿ â êëèíè÷åñêîé
ìåäèöèíå» ïîçâîëÿåò ïðîäîëæèòü òðàäèöèè îáñóæäåíèÿ íàèáîëåå
ñëîæíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ è âîåííîé ìåäèöèíû íà ýòàïàõ åå ðåôîðìèðîâàíèÿ. Íåñîìíåííî, ÷òî ðàçðàáîòêà ñòàíäàðòîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â ìíîãîïðîôèëüíûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ – äîñòàòî÷íî ñëîæíàÿ çàäà÷à, êîòîðàÿ òðåáóåò âíà÷àëå îçíàêîìëåíèÿ ñ ïðîáëåìîé ñáîðà äîñòàòî÷íîãî ôàêòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, à çàòåì
è îáñóæäåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû ñðåäè ó÷åíûõ, êëèíèöèñòîâ-ïðàêòèêîâ
è ýêîíîìèñòîâ.
Öåëüþ êîíôåðåíöèè ÿâëÿåòñÿ âûðàáîòêà ïîäõîäîâ ê áîëåå ðàöèîíàëüíîìó èñïîëüçîâàíèþ íîâûõ àëãîðèòìîâ äèàãíîñòèêè, ñòàíäàðòèçàöèè ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé,
èõ óíèôèêàöèè è èñïîëüçîâàíèþ â ìíîãîïðîôèëüíîì ëå÷åáíîì
ó÷ðåæäåíèè.
Ïðîâîäèìàÿ â ïîñëåäíèå ãîäû âîåííàÿ ðåôîðìà íàöåëåíà íà îïòèìèçàöèþ ðàñõîäîâ íà âîåííûå íóæäû, ïðåîáðàçîâàíèå àðìèè è ôëîòà
â íåáîëüøóþ ïî ÷èñëåííîñòè, íî âûñîêîýôôåêòèâíóþ ñòðóêòóðó,
ñïîñîáíóþ âûïîëíÿòü çàäà÷è ïî çàùèòå ñòðàíû îò ëþáîé àãðåññèè.
Âîåííàÿ ðåôîðìà íåïîñðåäñòâåííî çàòðàãèâàåò è âîåííî-ìåäèöèíñêóþ ñëóæáó. Îíà òðåáóåò ïîèñêà ïóòåé ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè
ìåäèöèíñêîãî îáåñïå÷åíèÿ âîåííîñëóæàùèõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ àëãîðèòìîâ äèàãíîñòèêè è ïðèìåíåíèÿ îäèíàêîâûõ ñòàíäàðòîâ â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ. Íàä ýòîé ïðîáëåìîé íà÷èíàþò ðàáîòàòü âî
âñåõ ëå÷åáíûõ è ó÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ÌÎ ÐÔ.
Ìû íàäååìñÿ, ÷òî òåìà êîíôåðåíöèè ïîñëóæèò òîë÷êîì äëÿ àêòèâíîãî âíåäðåíèÿ è ðàçðàáîòêè ñîâðåìåííûõ àëãîðèòìîâ äèàãíîñòèêè è
ïðèíÿòèÿ ñòàíäàðòîâ ëå÷åíèÿ ïî îñíîâíûì çàáîëåâàíèÿì ìèðíîãî è
îñîáåííî âîåííîãî âðåìåíè, òàê êàê ÃÂÊà èìåíè Í.Í. Áóðäåíêî ÿâëÿåòñÿ ãîëîâíûì ó÷ðåæäåíèåì â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, çàíèìàþùèìñÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ó ïàöèåíòîâ ñ áîåâûìè òðàâìàìè, ïîñòóïàþùèõ èç çîí ëîêàëüíûõ âîåííûõ êîíôëèêòîâ.
Íà÷àëüíèê Ãëàâíîãî âîåííîãî êëèíè÷åñêîãî
ãîñïèòàëÿ èìåíè Í.Í. Áóðäåíêî
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð
ïîëêîâíèê ìåäèöèíñêîé ñëóæáû
È.Á. Ìàêñèìîâ
3
Dear colleagues!!!
All-Russia scientific and practical conference with international participation
“The modern algorithms of diagnosis and treatment standards in clinical
medicine” conducted within the walls of our institution will allow continuing
the traditions to discuss the most difficult problems of modern health service
and military medicine at the stages of its reformation. Undoubtedly, the
development of standards of patient treatment in the multipurpose medical
institutions is a rather complicated task. At first it is necessary to solve the
problem concerning the obtainment of sufficient facts and then the discussion
of this problem among the scientists, clinicians, practical physicians and
economists.
The aim of the conference is to work out the approaches to the most
rational use of new diagnostic algorithms, standardization of modern treatment
methods and medical technologies, their unification in the multipurpose medical
institution.
Recently our Army and Navy were subjected to significant reforms, but in
spite of all reorganizations they remain the highly effective structure, which
can defend our country from any aggression. The military reform directly
touches the military service. It demands the improvement of servicemen medical
support with the use of modern diagnostic algorithms and application of unified
standards in patient treatment. All RF MD medical and educational institutions
start working on this problem.
We hope that the conference theme will serve as a stimulus for active
introduction and development of the modern diagnostic algorithms and
adoption of treatment standards of the main diseases of peacetime and wartimer especially. It is very important because the Burden Main Military Clinical
Hospital is the leading institution in Russian Federation, which deals with
specialized medical care in the patients with fighting traumas coming from the
zones of local military conflicts.
Chief of the Burden Main Military Hospital
MD, professor, medical service colonel
I. Maximov
4
Ãëàâà 1
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ,
ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈÈ È ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈÈ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀËÃÎÐÈÒÌ ÒÀÊÒÈÊÈ ÏÐÈ
ÊÎËÎÒÎ-ÐÅÇÀÍÛÕ ÐÀÍÀÕ ÏÅ×ÅÍÈ
Ì.Ã. Àõìàäóäèíîâ, Ã.Ì. Ïàòàõîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÄÃÌÀ ÔÀÇ è ÑÐ ÐÔ», ã. Ìàõà÷êàëà)
Ïðè ðàíåíèÿõ è òðàâìàõ æèâîòà ñðåäè âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïå÷åíü ïîâðåæäàåòñÿ îñîáåííî ÷àñòî (56-60%), ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò 30-40%, à ïðè ñî÷åòàííûõ è
êîìáèíèðîâàííûõ òðàâìàõ äîñòèãàåò 78-84,6%.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïòèìèçèðîâàòü õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ïå÷åíè.
Ïðîàíàëèçèðîâàí øåñòíàäöàòèëåòíèé êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë õèðóðãè÷åñêîãî
îòäåëåíèÿ ÃÓ «ÐÁ ¹ 2 ÖÑÝÌÏ», ãäå áûëî ïðîîïåðèðîâàíî â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå
550 áîëüíûõ ñ òðàâìàìè æèâîòà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà, ïðè ýòîì ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè
ñîñòàâèëè 145 (26,4%) ñëó÷àåâ. Ó 89 (61,4%) áîëüíûõ áûëî èçîëèðîâàííîå ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè, ó 56 (38,6%) – òðàâìà ïå÷åíè ñî÷åòàëàñü ñ ïîâðåæäåíèÿìè äðóãèõ
îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Êîëîòî-ðåçàíûå ðàíû
èìåëè ìåñòî ó 77 (53,1%) áîëüíûõ, çàêðûòûå òðàâìû – ó 46 (31,7%) è îãíåñòðåëüíûå
ðàíåíèÿ – ó 22 (15,2%) áîëüíûõ.
 äèàãíîñòèêå çàêðûòîé òðàâìû øèðîêî ïðèìåíÿëèñü ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè,
ëàïàðîñêîïèè è ëàïàðîöåíòåç, ÷òî ïîçâîëèëî ðåçêî ñíèçèòü ÷èñëî íàïðàñíûõ ëàïàðîòîìèé.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàëà êëèíèêà âíóòðèáðþøíîãî
êðîâîòå÷åíèÿ è øîêà, ìèíèìàëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèåìû ïåðåä ýêñòðåííîé
îïåðàöèåé îñóùåñòâëÿëèñü ïðÿìî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ïàðàëëåëüíî ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêå è ïðîòèâîøîêîâûìè ìåðîïðèÿòèÿìè.
Ïðè êîëîòî-ðåçàíûõ ïîâðåæäåíèÿõ ïå÷åíè ïðèìåíÿëèñü óçëîâûå Ï-îáðàçíûå è
ðàçðàáîòàííûå íàìè êîìáèíèðîâàííûå ÏÕ-îáðàçíî-îáâèâíûå íåïðåðûâíûå øâû
(ïîëîæèòåëüíîå ðåøåíèå íà âûäà÷ó ïàòåíòà íà èçîáðåòåíèå ¹ 2007104617/14(004978)
îò 06.02.2007 ã.).
Ïîëó÷åííûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ïîçâîëèëè íàì êëèíè÷åñêè ïðîâåñòè âíåäðåíèå ñïîñîáà íàëîæåíèÿ êîìáèíèðîâàííîãî ÏÕ-îáðàçíî-îáâèâíîãî íåïðåðûâíîãî øâà â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÓ
«ÐÁ ¹ 2 ÖÑÝÌÏ», ãäå â ïåðèîä ñ îêòÿáðÿ 2007 ïî èþëü 2008 ã. ýòèì ñïîñîáîì áûëè
ïðîîïåðèðîâàíû 4 áîëüíûõ èç 12 ïîñòóïèâøèõ ñ ïðîíèêàþùèìè êîëîòî-ðåçàíûìè
ðàíàìè æèâîòà è ïîâðåæäåíèåì ïå÷åíè.
Ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ òÿæåëîé òðàâìîé, à ïîñòðàäàâøèå íåòðàíñïîðòàáåëüíûìè è òðåáóþò ñêîðåéøåãî ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà êàê ãëàâíîãî ýëåìåíòà ïðîòèâîøîêîâîãî ðåàíèìàöèîííîãî ïîñîáèÿ.
Øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè, ëàïàðîñêîïèè è ëàïàðîöåíòåçà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå çíà÷èìûì â ýêñòðåííîé äèàãíîñòèêå ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ äàþò
íàì ïðàâî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî ïðèìåíåíèå ñïîñîáà íàëîæåíèÿ êîìáèíèðîâàííîãî
ÏÕ-îáðàçíî-îáâèâíîãî íåïðåðûâíîãî øâà ïðè êîëîòî-ðåçàíûõ ðàíàõ ïå÷åíè â ñðàâ5
íåíèå ñ Ï-îáðàçíûìè óçëîâûìè øâàìè ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ïðî÷íîñòü è íàäåæíîñòü øâà, ïðåöèçèîííî è ãåðìåòè÷íî ñîïîñòàâèòü ðàíåâûå ïîâåðõíîñòè, à òàêæå
èñêëþ÷èòü ðèñê îñòàâëåíèÿ îñòàòî÷íûõ ïîëîñòåé â ãëóáèíå ðàíû, ãäå ìîãóò ôîðìèðîâàòüñÿ öåíòðàëüíûå ãåìàòîìû ïîä øâîì, îñëîæíÿþùèåñÿ íàãíîåíèåì, îáðàçîâàíèåì êèñò è ãåìîáèëèè. Ìàêñèìàëüíî ñíèæåíà âîçìîæíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ è æåë÷åèñòå÷åíèÿ, à òàêæå âîçìîæíîñòü ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ. Äàííûé øîâ èìååò 4 òî÷êè
ôèêñàöèè íà ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè, îáâèâíîé ïåðåõëåñò è Õ-îáðàçíûé ïåðåêðåñò â
öåíòðå ðàíåâîãî êàíàëà, â ñâÿçè ñ ÷åì ñèëà òÿãè íà êàæäóþ òî÷êó óìåíüøàåòñÿ, ÷òî
çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ðèñê ïðîðåçûâàíèÿ íèòüþ òêàíè ïå÷åíè ñ îäíîâðåìåííûì
äîñòèæåíèåì ïîëíîãî ñîïîñòàâëåíèÿ êðàåâ ðàíû.
Ñâîåâðåìåííàÿ, àäåêâàòíàÿ, â ñî÷åòàíèè ñ ïðîòèâîøîêîâûìè ìåðîïðèÿòèÿìè
èíòåíñèâíàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ òåðàïèÿ ñíèæàåò îñëîæíåíèÿ è ëåòàëüíîñòü
ïîñòðàäàâøèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
 êëèíè÷åñêîì àñïåêòå ïðîáëåìà ïîâðåæäåíèé ïå÷åíè â íåîòëîæíîé õèðóðãèè
ìèðíîãî âðåìåíè äàëåêà îò ïðèåìëåìîãî ðåøåíèÿ è íå ìåíåå àêòóàëüíà, ÷åì â âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè. Åå óñïåøíîå ðåøåíèå òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ðàçíîñòîðîííèõ
èññëåäîâàíèé.
ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ÌÅÒÎÄÎÂ ÃÅÏÀÒÎÐÀÔÈÈ
 ÓÐÃÅÍÒÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ì.Ã. Àõìàäóäèíîâ, Ã.Ì. Ïàòàõîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÄÃÌÀ ÔÀÇ è ÑÐ ÐÔ», ã. Ìàõà÷êàëà)
Íàèáîëåå ñëîæíûì è àêòóàëüíûì âîïðîñîì óðãåíòíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè êàê â ìèðíîå, òàê è â âîåííîå âðåìÿ îñòàþòñÿ îòêðûòûå è çàêðûòûå
ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ
òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè ïå÷åíè.
 ýêñïåðèìåíòå íà 20 áåñïîðîäèñòûõ ñîáàêàõ ðàçðàáîòàí è èçó÷åí ñïîñîá íàëîæåíèÿ âíóòðåííèõ âîñüìèîáðàçíûõ íåïðåðûâíûõ øâîâ (ïîëîæèòåëüíîå ðåøåíèå
ýêñïåðòèçû ÔÈÏÑ íà âûäà÷ó ïàòåíòà íà èçîáðåòåíèå ¹ 2007104613/14(004974) îò
06.02.2007 ã.). Ñóùíîñòü ïðåäëàãàåìîãî ñïîñîáà ãåïàòîðàôèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: ïå÷åíî÷íóþ òêàíü ïðîøèâàþò äâóìÿ èãëàìè, ìåæäó êîòîðûìè íàäåòà íèòü.
Ïåðâûé âêîë äåëàþò îòñòóïèâ îò êðàÿ ðàíû íà 1-1,5 ñì; èãëó ñ íèòüþ ïðîâîäÿò ïåðïåíäèêóëÿðíî äëèíå ðàçðåçà ÷åðåç âñþ òîëùó ñøèâàåìûõ êðàåâ è äíî ðàíû ïå÷åíè.
Âûêîë ïðîèçâîäèòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå íà ðàññòîÿíèè 1-1,5 ñì îò êðàÿ
ðàíû; íèòü âûòÿãèâàþò äî ñåðåäèíû åå äëèíû òàê, ÷òîáû ñ îáåèõ ñòîðîí îò ðàíû
áûëè îòðåçêè îäíîé äëèíû. Äàëåå ïðàâóþ è ëåâóþ íèòè ïîïåðåê íàä ðàíîé ïåðåõëåñòûâàþò ñâîäÿùèì óçëîì ìåæäó ñîáîé è ðàñòÿãèâàþò â ñòîðîíû äî ïîëíîãî
ñîïîñòàâëåíèÿ ñøèâàåìûõ êðàåâ ïå÷åíè.
Äëÿ íàëîæåíèÿ âòîðîãî ñòåæêà øâà ïðàâóþ è ëåâóþ èãëû ñ íèòüþ âêàëûâàþò â
òî÷êè èõ ïðåæíåãî âûêîëà, íî óæå íàèñêîñü (ïîä óãëîì 45º), â ðåçóëüòàòå ÷åãî íèòè â
òîëùå äíà ðàíû ïåðåêðåùèâàþòñÿ â âèäå âîñüìåðêè. Âûêîë îáåèõ èãë äåëàþò íà
ðàññòîÿíèè 1 ñì, îòñòóïèâ îò òî÷åê ïåðâîãî ïðîêîëà. Ðàâíîìåðíî ñ ëåãêèì íàòÿæåíèåì âûòÿãèâàþò îáå ëèãàòóðû, ïîñëå ÷åãî ïîïåðå÷íî íàä ðàíîé ïðîèçâîäÿò èõ
ïåðåõëåñò ñâîäÿùèì óçëîì è íàòÿæåíèå äî ïîëíîãî ñáëèæåíèÿ è ïðåöèçèîííîé
àäàïòàöèè ïðîòèâîïîëîæíûõ êðàåâ ðàíû.
Òàêèì æå ïðèåìîì ïðîäîëæàþò íàêëàäûâàòü âñå ïîñëåäóþùèå øâû, ïîêà íå
äîõîäÿò äî êîíöà äëèíû ðàíû ïå÷åíè, ãäå ïîñëå óäàëåíèÿ èãë è ïîñëåäíåãî ïîïåðå÷íîãî ïåðåõëåñòà ëèãàòóð, ñâîäÿùèì óçëîì íàä ðàíîé èõ êîíöû ñòÿãèâàþò äî ïîëíîãî ñîïðèêîñíîâåíèÿ êðàåâ ðàíû è ñâÿçûâàþò ôèêñèðóþùèì óçëîì.
6
Ïðîàíàëèçèðîâàâ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé,
äàííûé ñïîñîá áûë âíåäðåí â ïðàêòèêó õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÃÓ «ÐÁ ¹ 2
ÖÑÝÌÏ», ãäå â ïåðèîä ñ èþëÿ 2007 ïî èþëü 2008 ã. ýòèì ñïîñîáîì áûëè ïðîîïåðèðîâàíû 4 áîëüíûõ èç 12 ïîñòóïèâøèõ ñ ïðîíèêàþùèìè êîëîòî-ðåçàíûìè ðàíàìè
æèâîòà è ïîâðåæäåíèåì ïå÷åíè.
Âñåì áîëüíûì ïàðàëëåëüíî ñ ëàïàðîòîìèåé ïðîâîäèëè èíòåíñèâíóþ ïðîòèâîøîêîâóþ òåðàïèþ; 8 áîëüíûì ïîñëå âûïîëíåíèÿ ïðèåìà Áàðîíà–Ïðèíãëà äëÿ âðåìåííîãî
ãåìîñòàçà óäàëÿëè ñãóñòêè êðîâè è óøèâàëè ðàíó ïå÷åíè Ï-îáðàçíûìè øâàìè (ó 4 áîëüíûõ) è âíóòðåííèìè âîñüìèîáðàçíûìè íåïðåðûâíûìè øâàìè ( ó 4 áîëüíûõ).
Ñïîñîá ãåïàòîðàôèè âíóòðåííèìè âîñüìèîáðàçíûìè íåïðåðûâíûìè øâàìè â
ñðàâíåíèè ñ òðàäèöèîííûìè ïîêàçàë ñëåäóþùèå ïðåèìóùåñòâà:
- ñîêðàùåíèå âðåìåíè îïåðàöèè äî 15-30 ìèí (â çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ðàí
íà îðãàíå, èõ äëèíû è ãëóáèíû);
- âûñîêàÿ ïðî÷íîñòü øâà çà ñ÷åò áîëüøîãî êîëè÷åñòâà òî÷åê ôèêñàöèè êàê âíóòðè, òàê è íà ïîâåðõíîñòè ðàíû ïå÷åíè;
- ïðåöèçèîííîå è ãåðìåòè÷íîå ñîïîñòàâëåíèå ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé;
- èñêëþ÷åíèå ðèñêà îñòàâëåíèÿ îñòàòî÷íûõ ïîëîñòåé â ãëóáèíå ðàíû, ãäå ìîãóò
ôîðìèðîâàòüñÿ öåíòðàëüíûå ãåìàòîìû ïîä øâîì, îñëîæíÿþùèåñÿ íàãíîåíèåì è
îáðàçîâàíèåì êèñò;
- ìèíèìàëüíàÿ òðàâìàòè÷íîñòü;
- ìàêñèìàëüíî ñíèæåíà âîçìîæíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ, æåë÷åèñòå÷åíèÿ è ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ;
- ïðîñòîòà è äîñòóïíîñòü îâëàäåíèÿ äàííûì ñïîñîáîì øèðîêèì êðóãîì õèðóðãîâ.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÀÑÈÌÌÅÒÐÈÈ
ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ ÏÐÈ ÏÐÎÏÎÔÎËÎÂÎÉ
È ÊÅÒÀÌÈÍÎÂÎÉ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ
À.Ê. Áîðèñîâ
(Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ñàðàòîâ)
 ñâÿçè ñ ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
ñîçíàíèÿ, ó÷èòûâàÿ, ÷òî íàðêîç – ýòî ñëåäñòâèå ìåäèêàìåíòîçíîãî âîçäåéñòâèÿ íà
ñîçíàíèå, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ íà
òå÷åíèå àíåñòåçèè â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè
ìîçãà (ÔÀÌ).  êà÷åñòâå êðèòåðèÿ ïðîâåäåíèÿ îïòèìàëüíîãî àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî
îáåñïå÷åíèÿ èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ. Äîçèðîâàíèå æå ïðåïàðàòîâ äëÿ íàðêîçà â îòñóòñòâèå ðåãèñòðàöèè áèñïåêòðàëüíîãî èíäåêñà (BIS) ïðîèçâîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, ýìïèðè÷åñêè.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – âûÿâèòü ðàçëè÷èÿ òå÷åíèÿ îáùåé àíåñòåçèè ñ ó÷åòîì ÔÀÌ
äëÿ ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà è áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ.
Áûëî îáñëåäîâàíî 65 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå 20-35 ëåò, ðèñê ïî ASA I, êîòîðûì
ïðîâåäåíà ïîäñëèçèñòàÿ ðåçåêöèÿ ïåðåãîðîäêè íîñà ïî ïîâîäó åå èñêðèâëåíèÿ. Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: 30 ïàöèåíòàì ïåðâîé ãðóïïû (Ê) ïðîâîäèëàñü àíåñòåçèÿ íà îñíîâå êåòàìèíà, 35 ïàöèåíòàì âòîðîé ãðóïïû (Ï) – íà îñíîâå
ïðîïîôîëà. Äîçèðîâêà áàçîâîãî àíåñòåòèêà äëÿ èíäóêöèè è ïîääåðæàíèÿ àíåñòåçèè
áûëà âàðèàáåëüíà è ïîçâîëÿëà äîâåñòè è ïîääåðæèâàòü BIS â ïðåäåëàõ 50±5. Àíàëãåçèÿ äîñòèãàëàñü áîëþñíûì ââåäåíèåì ôåíòàíèëà â ñòàíäàðòíûõ äîçàõ.
Ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ ìîçãà ðàññ÷èòûâàëàñü ïî êëàññèôèêàòîðó èíäèâèäóàëüíîãî ïðîôèëÿ ãîëîâíîãî ìîçãà [Áðàãèíà Í.Í., Äîáðîõîòîâà Ò.À., 1988]. Ñ
ó÷åòîì êîýôôèöèåíòà ÔÀÌ (Êà) êàæäàÿ ãðóïïà áûëà ðàçäåëåíà íà äâå ïîäãðóïïû: ñ
ïðåîáëàäàíèåì ëåâîïîëóøàðíîãî ïðîôèëÿ (L) ïðè Êà>0,33 (ð<0,05) – ÏL=38,9% è
7
ÊL=41,1%; ñî ñìåøàííûì òèïîì ìåæïîëóøàðíûõ âçàèìîîòíîøåíèé (LR) ïðè
-0,33≥Êà≥0,33 (ð<0,05) – ÏLR=61,1% è KLR= 58,9%.
Äîçû êåòàìèíà äëÿ èíäóêöèè (ÊL=1,8±0,3 ìã/êã, KLR=1,2±0,2 ìã/êã) è ïîääåðæàíèÿ àíåñòåçèè (ÊL=2,2±0,3 ìã/êã/÷, KLR=1,5±0,2 ìã/êã/÷) â ãðóïïå Ê çíà÷èòåëüíî âàðüèðîâàëè (ð<0,05).  ãðóïïå Ï òå÷åíèå àíåñòåçèè áûëî ãëàäêèì è òðåáîâàëî äëÿ
èíäóêöèè 2,5±0,4 ìã/êã ïðîïîôîëà, à äëÿ ïîääåðæàíèÿ àíåñòåçèè – 3,4±0,4 ìã/êã/÷,
íåçàâèñèìî îò ïðîôèëÿ ÔÀÌ.
Òàêèì îáðàçîì, âàðèàáåëüíîñòü äîçèðîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ ìîæíî îáúÿñíèòü, ñ
îäíîé ñòîðîíû, îñîáåííîñòüþ ñóììàöèè ãèïíîòè÷åñêîãî ýôôåêòà è ãëóáèíû óãíåòåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîïîôîëîì è, ñ äðóãîé ñòîðîíû, äåñèíõðîíèçèðóþùèì ìåæïîëóùàðíî-äèññîöèèðóþùèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ êåòàìèíà. Ó÷èòûâàÿ äîñòîâåðíî çíà÷èìóþ ðàçíèöó äîç êåòàìèíà â ïîäãðóïïàõ ÊL è KLR (ð<0,05), öåëåñîîáðàçíî
ïåðåä àíåñòåçèåé îïðåäåëÿòü ïðîôèëü ÔÀÌ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåò âîçìîæíîñòè
êîíòðîëèðîâàòü ãëóáèíó àíåñòåçèè ïî óðîâíþ BIS. Ýòî ïîçâîëÿåò îïòèìèçèðîâàòü
ïðîâåäåíèå íàðêîçà ñ èñïîëüçîâàíèåì êåòàìèíà, ëèáî îáóñëîâèòü ïðåäïî÷òåíèå äëÿ
àíåñòåçèè ïðåïàðàòîâ ãèïíîòè÷åñêîãî ðÿäà.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÒÅÐÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÐÀÂÌÎÉ
Â.Ñ. Áîðèñîâ, Ñ.Â. Ñìèðíîâ, Ë.Ï. Ëîãèíîâ, Ì.Â. Øàõëàìîâ, Ì.Þ. Êàïëóíîâà
(ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì. Í.Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, ã. Ìîñêâà)
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå ÷àñòîòû âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ó áîëüíûõ
ñ îæîãàìè, âõîäÿùèõ â ãðóïïó ðèñêà, âûÿâëåíèå íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ
ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 30 ïîñòðàäàâøèõ ñ òåðìè÷åñêîé òðàâìîé, âõîäÿùèõ â ãðóïïó ðèñêà ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé: 1) îæîãè ñâûøå 20%
ïîâåðõíîñòè òåëà; 2) ïîðàæåíèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; 3) äëèòåëüíûé ïîñòåëüíûé
ðåæèì (ñâûøå 10 ñóò); 4) íåîäíîêðàòíûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ êðîâîòå÷åíèåì; 5) îñëîæíåíèÿ îæîãîâîé áîëåçíè (ïíåâìîíèè, ñåïñèñ,
ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, îæîãîâîå
èñòîùåíèå); 6) ìíîæåñòâåííûå ïóíêöèè è êàòåòåðèçàöèè áåäðåííûõ âåí.
Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà ïî ïðîôèëàêòèêå
òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå âêëþ÷àëè â ñîñòàâ ëå÷åáíûõ ñðåäñòâ àíòèêîàãóëÿíòû è äåêñòðàíû. Ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè ïðîâîäèòñÿ
àäåêâàòíàÿ ïðîòèâîøîêîâàÿ è äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ñ ñîçäàíèåì ãåìîäèëþöèè.  öåëÿõ àêòèâàöèè ýíäîãåííîãî ôèáðèíîëèçà íàçíà÷àþòñÿ íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, äëÿ ïîäàâëåíèÿ àäãåçèâíî-àãðåãàöèîííîé àêòèâíîñòè òðîìáîöèòîâ íàçíà÷àåòñÿ
òðåíòàë, àñïèðèí, òðîìáî ÀÑÑ. Â ïåðèîäå îæîãîâîãî øîêà è îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè ïðàêòèêîâàëîñü âíóòðèâåííîå âåäåíèå íåôðàêöèîíèðîâàííîãî ãåïàðèíà (ÍÔÃ)
ïî 5000 åä. êàæäûå 8-12 ÷ ïîä êîíòðîëåì À×Ò è êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ.  äàëüíåéøåì ëå÷àùèé âðà÷ îïðåäåëÿë èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê êîëè÷åñòâó ââîäèìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ íà îñíîâå îöåíêè ðèñêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ñ ó÷åòîì ïëîùàäè, ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ, òå÷åíèÿ îæîãîâîé áîëåçíè, ïëàíèðóåìûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âîçðàñòà, íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, îòÿãîùåííîãî àíàìíåçà.  ëå÷åíèè ãðóïïû ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè, íàìè ïðèìåíÿëñÿ ïðåïàðàò èç ãðóïïû íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà «Ôðàãìèí». Ïàöèåíòàì,
íå íóæäàþùèìñÿ â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè, ïðèìåíÿëñÿ íåïðÿìîé àíòèêîàãóëÿíò «Âàðôàðèí» ïîä êîíòðîëåì ÌÍÎ. Ïåðåä àêòèâèçàöèåé ïàöèåíòîâ âñåì âûïîëíÿëàñü óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ (ÓÇÄÃ) ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è íèæíåé ïîëîé
âåíû. Èñïîëüçîâàíèå ýëàñòè÷íîé êîìïðåññèè ñ÷èòàëè îáÿçàòåëüíûì.
8
Òðîìáîçû ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âûÿâëåíû ó ïîëîâèíû áîëüíûõ èç ãðóïïû ðèñêà. Ïðàêòè÷åñêè âñå òðîìáîçû ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðîòåêàëè áåç
êëàññè÷åñêèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ôëåáîòðîìáîçîâ ìàãèñòðàëüíûõ âåí.
Ôëîòèðóþùèå òðîìáû îïðåäåëÿëèñü òîëüêî ó 2 ïàöèåíòîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè ãîäàìè èõ ÷èñëî çíà÷èòåëüíî ñíèçèëîñü. Èìïëàíòàöèþ èíòðàâåíîçíûõ êàâàôèëüòðîâ íå âûïîëíÿëè, ëå÷åíèå âåëîñü êîíñåðâàòèâíî, ñ õîðîøèì ðåçóëüòàòîì, ñ
åæåíåäåëüíûì êîíòðîëåì ÓÇÄà âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ) ðàçâèëàñü òîëüêî â 1 ñëó÷àå (îòìå÷åíî îáùåå ñíèæåíèå ôàòàëüíûõ ÒÝËÀ â 2,7 ðàçà).
 û â î ä. Ïðèìåíåíèå äàííîé ïðîãðàììû äëÿ ïàöèåíòîâ èç ãðóïï ðèñêà ïî
ðàçâèòèþ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó âåíîçíûõ
òðîìáîçîâ è ÒÝËÀ è óëó÷øèòü êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ.
ÊÎÍÑÅÐÂÀÒÈÂÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÕÈËÎÒÐÀÊÑÀ È ÕÈËÎÏÅÐÈÊÀÐÄÀ
À.Ã. Âàñþêåâè÷, Î.Ð. Êóéáèäà, Í.Þ. Óðàçîâñêèé,
Ä.Â. Ñàöóêåâè÷, À.Â. Ôîêèí
Áîëüíûå ñ îïóõîëåâûì èëè ñïîíòàííûì õèëîòîðàêñîì è õèëîïåðèêàðäîì â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî.  ëèòåðàòóðå ïî äàííîé òåìàòèêå ðåäêî êòî èç àâòîðîâ îïèñûâàåò áîëåå 10 ñëó÷àåâ. Òàê æå ðàçíÿòñÿ è òàêòè÷åñêèå
ïðèåìû ëå÷åíèÿ, ñðîêè è ìåòîäû âûïîëíåíèÿ îïåðàöèé. Êðîìå òîãî, ñàìè àâòîðû
îòìå÷àþò, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü îïåðàöèé ñîñòàâëÿåò 50-70%. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè
äðåíèðîâàíèÿ â òå÷åíèå 10-14 ñóò âðà÷è ïðåäëàãàþò ïðîâåäåíèå òîðàêîòîìèè ñ ïåðåâÿçêîé ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà èëè âèäåîòîðàêîñêîïè÷åñêîå êëèïèðîâàíèå.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 7 (6 æåíùèí, 1 ìóæ÷èíà) ïàöèåíòîâ, èç íèõ
5 áîëüíûõ, êîòîðûì ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì âûïîëíåíèå îïåðàöèè áûëî íå âîçìîæíûì, è 2 ïàöèåíòà, ó êîòîðûõ õèëîòîðàêñ ðåöèäèâèðîâàë ïîñëå îïåðàöèè. Ó
1 áîëüíîãî ïîñëå ôåíåñòðàöèè ïåðèêàðäà ïî ïîâîäó ðåöèäèâèðóþùåãî õèëîïåðèêàðäà ëèìôà ïåðåñòàëà íàêàïëèâàòüñÿ â ïîëîñòè ïåðèêàðäà, íî âñêîðå ïîñëå óäàëåíèÿ äðåíàæà ðàçâèëñÿ ëåâîñòîðîííèé õèëîòîðàêñ. Òàêæå ó 1 áîëüíîãî ïðàâîñòîðîííèé õèëîòîðàêñ ðàçâèëñÿ ïîñëå áèîïñèè îïóõîëè ïåðåäíåãî ñðåäîñòåíèÿ.
Èç 7 áîëüíûõ 5 ñ ïåðâîãî äíÿ ïåðåâåäåíû íà ïîëíîå ïàðýòåðàëüíîå ïèòàíèå è 2 –
íà ñóõîÿäåíèå. Äëÿ ïîäàâëåíèÿ ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè áîëüíûì äâóõêðàòíî ââîäèëè îêòðåîòèä-äåïî. Âñåì áîëüíûì âûïîëíåíî äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè äâóõêàíàëüíûì ñèëèêîíîâûì äðåíàæîì. Ýâàêóàöèÿ õèëóñà ïðîâîäèëàñü â ðåæèìå ïîñòîÿííîé àêòèâíîé àñïèðàöèè. Òàêæå áîëüíûì ïîñëå äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ, êîãäà êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîãî ïî äðåíàæó çà ñóòêè ñîñòàâèëî íå áîëåå 50 ìë,
âíóòðèïëåâðàëüíî ââîäèëñÿ äîêñèöèêëèí 200 ìã íà 100.0 S. Novokaini 0,5%, áëåîìèöèí 30 ìã. Ïðîâåäåíèå õèìè÷åñêîãî ïëåâðîäåçà âçâåñüþ òàëüêà ìû íå ïðèìåíÿëè, ó÷èòûâàÿ íåðàâíîìåðíîñòü íàêîïëåíèÿ æèäêîñòè â òå÷åíèå ñóòîê. Áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàâàëè ñðîêó ýêñïîçèöèè ïðåïàðàòà, êîòîðûé ñîñòàâèë íå ìåíåå 10 è íå
áîëåå 12 ÷. Êîëè÷åñòâî ââåäåíèé ñîñòàâèëî îò 1 äî 4. Ðàçðåæåíèå óñòàíàâëèâàëîñü
íå ìåíåå 40 ñì âîä. ñò. Â ðåçóëüòàòå ýòèõ ìåðîïðèÿòèé äîáèòüñÿ ëèêâèäàöèè õèëîòîðàêñà è ïðåêðàùåíèÿ íàêîïëåíèÿ ëèìôû â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ óäàëîñü ó âñåõ
7 áîëüíûõ. Ñðîêè äðåíèðîâàíèÿ ñîñòàâèëè 33-125 ñóò. Â îáùåé ñëîæíîñòè çà âñå
âðåìÿ äðåíèðîâàíèÿ ó áîëüíûõ ýâàêóèðîâàíî 4-16 ë õèëóñà. Ãíîéíûõ îñëîæíåíèé,
èñòîùåíèÿ áîëüíûõ èëè íàðóøåíèÿ îáìåííûõ ôóíêöèé ïîñëå âîçîáíîâëåíèÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ìû íå îòìåòèëè.  ïåðèîä ëå÷åíèÿ ó 3 áîëüíûõ îòìå÷àëîñü ïîÿâëåíèå ãíîéíè÷êîâîé ñûïè íà îòêðûòûõ ó÷àñòêàõ òåëà.
Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà äëèòåëüíîñòü è òðóäîåìêîñòü äàííîãî ñïîñîáà
ëå÷åíèÿ, ýôôåêòèâíîñòü åãî îêàçàëàñü î÷åíü âåëèêà, à ïîëíîñòüþ îòêàçûâàòüñÿ îò
êîíñåðâàòèâíîé òàêòèêè â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå öåëåñîîáðàçíî.
9
ÈÍÒÐÀÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Í.Í. Âåòøåâà, Â.À. Ñàíäðèêîâ, Å.Ï. Ôèñåíêî, Ñ.À. Âàñèëüåâ, À.À. Çóåâ
(ÃÓ «ÐÍÖÕ èì. àêàä. Á.Â. Ïåòðîâñêîãî ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
Äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíîé ëå÷åáíîé òàêòèêè è ïëàíèðîâàíèÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè îïóõîëÿõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà âàæíî ïîëó÷èòü íàèáîëåå ïîëíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ íå òîëüêî î ëîêàëèçàöèè è ãèñòîëîãè÷åñêèõ
ñâîéñòâàõ îïóõîëè, íî è î âûðàæåííîñòè è õàðàêòåðå ïåðèôîêàëüíûõ ðåàêöèé ìîçãà.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü âîçìîæíîñòè êîìïëåêñíîãî èíòðàîïåðàöèîííîãî
óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â íîðìå è ïàòîëîãèè.
 ÐÍÖÕ èì. àêàä. Á.Â. Ïåòðîâñêîãî ÐÀÌÍ çà ïåðèîä ñ èþíÿ 2007 ïî ìàé 2008 ã.
72 (40 ìóæ÷èí è 32 æåíùèíû) ïàöèåíòàì áûëè âûïîëíåíû íåéðîõèðóðãè÷åñêèå
îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ èñïîëüçîâàíèåì èíòðàîïåðàöèîííîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ÈÎÓÇÈ). Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 52,4±14,9 ãîäà.
Ñðåäè íîçîëîãèé ïðåîáëàäàëè âíóòðèìîçãîâûå îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà – 54 (75,1%)
íàáëþäåíèÿ, òàêæå ïðîâîäèëè ÈÎÓÇÈ ãåìàòîì (8,3%), êàâåðíîì (5,5%), êèñò (4,2%)
ãîëîâíîãî ìîçãà è â 5 (6,9%) íàáëþäåíèÿõ – îïóõîëåé ñïèííîãî ìîçãà. ÈÎÓÇÈ ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ ñëåäóþùèõ ÓÇ-ïðèáîðîâ: Logic Book (ÑØÀ) ñ ëèíåéíûì äàò÷èêîì (÷àñòîòà – 7,0-11,0 ÌÃö, ðàáî÷àÿ ïîâåðõíîñòü – 0,5×2,5 ñì) è BK Medical Pro
Focus (Äàíèÿ) äâóìÿ êîíâåêñíûìè äàò÷èêàìè ñ ìåíÿþùåéñÿ ÷àñòîòîé 5,0-8,0 è
5,0-10,0 ÌÃö, ðàáî÷åé ïîâåðõíîñòüþ 0,5×0,7 è 1,0×5,0 ñì ñîîòâåòñòâåííî.
Êîìïëåêñíîå ÈÎÓÇÈ âêëþ÷àëî â ñåáÿ ñåðîøêàëüíîå ñêàíèðîâàíèå â Â-ðåæèìå,
äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå (Â-ðåæèì, öâåòîâîé èëè ýíåðãåòè÷åñêèé äîïïëåð) è òðèïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå (Â-ðåæèì, öâåòîâîå äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå (ÖÄÊ) è
ñïåêòðàëüíûé àíàëèç êðîâîòîêà).
Ïåðâîíà÷àëüíî îïðåäåëèëè íîðìàëüíóþ ýõîñòðóêòóðó ãîëîâíîãî ìîçãà âçðîñëîãî ÷åëîâåêà. Îïîðíîé òî÷êîé äëÿ îïèñàíèÿ ýõîãåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé
ïðèíÿëè ýõîãåííîñòü áåëîãî âåùåñòâà. Ïîìèìî ëîêàëèçàöèè è ýõîñòðóêòóðû íàèáîëåå âàæíûìè è ñïîðíûìè âîïðîñàìè áûëè íàëè÷èå ïåðèôîêàëüíûõ ðåàêöèé è ÷åòêîñòü ãðàíèö. Ïðè îöåíêå ïîñëåäíåãî ïàðàìåòðà òîëüêî â Â-ðåæèìå ÷óâñòâèòåëüíîñòü îïðåäåëåíèÿ ÷åòêîñòè êîíòóðîâ îáðàçîâàíèÿ ñîñòàâèëà 73,3%, ñïåöèôè÷íîñòü –
87,5%, òî÷íîñòü – 78,2%, ó÷èòûâàÿ äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè ÖÄÊ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òî÷íîñòü âîçðîñëè äî 93,3 è 91,3% ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè ñïåêòðàëüíîì àíàëèçå êðîâîòîêà ñîñóäîâ èíòàêòíîé ìîçãîâîé òêàíè, ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, ïåðè- è
èíòðàíîäóëÿðíûõ ñîñóäîâ îòìå÷àåòñÿ äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé Ri è Pi â
àðòåðèÿõ çîíû ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà (Ri – 0,46±0,08, Pi – 0,72±0,18) ïî ñðàâíåíèþ ñ
ñîñóäàìè èíòàêòíîé ìîçãîâîé òêàíè (Ri – 0,59±0,11, Pi – 1,15±0,36) è îïóõîëè (Ri –
0,65±0,15, Pi – 1,38±0,40; p<0,05).
 û â î ä.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàíî, ÷òî äëÿ äèàãíîñòèêè ïåðèôîêàëüíûõ ðåàêöèé, îïðåäåëåíèÿ ÷åòêèõ ãðàíèö íîâîîáðàçîâàíèé, âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü äàííûå ÈÎÓÇÈ, âêëþ÷àþùåãî ðåæèì öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ.
ÝÏÈÄÓÐÀËÜÍÛÅ ÁËÎÊÀÄÛ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÑÒÐÛÕ ÊÎÐÅØÊÎÂÛÕ
ÁÎËÅÂÛÕ ÑÈÍÄÐÎÌΠÏÎßÑÍÈ×ÍÎÉ ËÎÊÀËÈÇÀÖÈÈ
Ä.È. Ãîí÷àðîâ, Î.È. Çàãîðóëüêî, À.Â. Ãíåçäèëîâ, Ë.À. Ìåäâåäåâà
(ÃÓ «ÐÍÖÕ èì. Á.Â. Ïåòðîâñêîãî ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
Áîëè ïîÿñíè÷íîé ëîêàëèçàöèè âñòðå÷àþòñÿ, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, îò
30 äî 80% â ïîïóëÿöèè. Ïðè ýòîì íàèáîëåå ÷àñòî ñòðàäàþò ëèöà òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ñâîåâðåìåííîãî àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ.
10
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ýïèäóðàëüíûõ áëîêàä â ëå÷åíèè
îñòðûõ êîðåøêîâûõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ (ÊÁÑ) ïîÿñíè÷íîé ëîêàëèçàöèè.
Íàáëþäàëè 51 ïàöèåíòà ñ ÊÁÑ, îáóñëîâëåííûì ïðîòðóçèÿìè èëè ãðûæàìè ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ïîäòâåðæäåííûìè äàííûìè ÊÒ èëè ÌÐÒ. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà â 63,6% ñëó÷àåâ îïðåäåëÿëàñü èçìåíåíèÿìè íà óðîâíå LV-SI, â 36,4% – íà óðîâíå LIV-LV ñåãìåíòîâ. Âñå ïàöèåíòû ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà èíòåíñèâíûå áîëè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ îò ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé îáëàñòè âïëîòü äî äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íîãè. Ïðè ýòîì èíòåíñèâíîñòü áîëè ïî ÂÀØ ñîñòàâëÿëà äî 6 áàëëîâ ó 21% áîëüíûõ, òîãäà êàê ó 79% äîñòèãàëà 7-9 áàëëîâ. Ïðè èíòåíñèâíîñòè áîëè âûøå 6 áàëëîâ âûïîëíÿëè ëå÷åáíûå ýïèäóðàëüíûå áëîêàäû íà óðîâíÿõ LIII-LIV-LV-SI ñ ââåäåíèåì 3 ìë 0,5% ðàñòâîðà ìàðêàèíà â ñî÷åòàíèè ñ 1 ìë äèïðîñïàíà. Ïóíêöèþ ýïèäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà îñóùåñòâëÿëè ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå, â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà áîêó íà ñòîðîíå
ïîðàæåíèÿ. Ïîñëå èíúåêöèè ïàöèåíòà îñòàâëÿëè â óêàçàííîì ïîëîæåíèè íà 40-50 ìèí.
Ïðîâîäèëè 1-4 áëîêàäû ñ èíòåðâàëîì 3-7 äíåé.
Âñåì ïàöèåíòàì â îñòðîì ïåðèîäå íàçíà÷àëè ÍÏÂÏ: äèêëîôåíàê 75-150 ìã/ñóò
èëè êñåôîêàì 8-16 ìã/ñóò â òå÷åíèå 7-10 äíåé, âèòàìèíû ãðóïïû  (ìèëüãàììà
2,0 ìë/ñóò âíóòðèìûøå÷íî ¹ 5-10), öåíòðàëüíûå ìèîðåëàêñàíòû (ñèðäàëóä 4-8 ìã/ñóò
â òå÷åíèå 10-14 äíåé), íîøåíèå ôèêñèðóþùåãî îðòîïåäè÷åñêîãî êîðñåòà.
Ïîñëå êóïèðîâàíèÿ îñòðîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðîâîäèëè àêòèâíóþ ðåàáèëèòàöèþ, âêëþ÷àþùóþ êóðñû ðåôëåêñîòåðàïèè, èñêóññòâåííîé êîððåêöèè äâèæåíèÿ â õîäüáå
ñ ïîìîùüþ ìíîãîêàíàëüíîé ýëåêòðîìèîñòèìóëÿöèè, ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó è ìàññàæ.
Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îäíîêðàòíîé ýïèäóðàëüíîé áëîêàäû ïðîÿâëÿëñÿ
ñíèæåíèåì èíòåíñèâíîñòè áîëåâûõ îùóùåíèé äî 0-2 áàëëîâ ïî ÂÀØ ó 45% è äî
3-4 áàëëîâ – ó 53% áîëüíûõ. Ó 2% ïàöèåíòîâ èíòåíñèâíîñòü áîëè ïîñëå I áëîêàäû
ñíèçèëàñü íà 2-3 áàëëà, ÷òî ðàñöåíèâàëîñü, êàê íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé ðåçóëüòàò.
Ïîñëå II áëîêàäû äîáèòüñÿ óñïåõà óäàëîñü åùå â 1% ñëó÷àåâ, òîãäà êàê îñòàâøèìñÿ
(1%) áîëüíûì áûëè ïîêàçàíû III IV ýïèäóðàëüíàÿ áëîêàäà.
Òàêèì îáðàçîì, ýïèäóðàëüíûå áëîêàäû ñ ïðèìåíåíèåì ìåñòíûõ àíàñòåòèêîâ è
ìàëûõ äîç ñòåðîèäîâ ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ îñòðîãî êîðåøêîâîãî
áîëåâîãî ñèíäðîìà.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÂÛÑÎÊÎÝÍÅÐÃÅÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÅÒÎÄÎÂ
 ÐÈÍÎÕÈÐÓÐÃÈÈ
Â.À. Ãîðáóíîâ, Ñ.È. Êóáûøêèí, Ä.Â. Ïûøíûé, Ã.Ë. Êóäðÿâöåâà
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Ïðîáëåìà äëèòåëüíîãî è ïîñòîÿííîãî íàðóøåíèÿ íîñîâîãî äûõàíèÿ â ñâÿçè ñ
ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîãî âàçîìîòîðíîãî îòåêà è ãèïåðòðîôèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
íèæíèõ íîñîâûõ ðàêîâèí îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé, íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâîâàíèå ìíîæåñòâà ñïîñîáîâ êîíñåðâàòèâíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè. Íåáëàãîïðèÿòíûé ýêîëîãè÷åñêèé ôîí, îáèëèå áûòîâûõ è ïðîèçâîäñòâåííûõ àëëåðãåíîâ, äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ïàöèåíòàìè ýíäîíàçàëüíûõ àäðåíîìèìåòèêîâ, íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü è äðóãèå ôàêòîðû â ñîâîêóïíîñòè îáóñëîâëèâàþò
áîëüøóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü õðîíè÷åñêîãî ðèíèòà â êðóïíûõ ãîðîäàõ. Âàçîìîòîðíûé è ãèïåðòðîôè÷åñêèé ðèíèò ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñèíóñèòîâ, íàðóøàåò ôóíêöèþ ñëóõîâîé òðóáû, óõóäøàåò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ, âûçûâàÿ íàðóøåíèå ñíà,
óìñòâåííîé è ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè.  ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ íàøåé ñòðàíû
ðàñïðîñòðàíåííîñòü âàçîìîòîðíîãî ðèíèòà äîñòèãàåò 20%.
 îòîëàðèíãîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå ìåòîäû êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè: ýíäîíàçàëüíîå ïðèìåíåíèå äåêîíãåñòàíòîâ, ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ââåäåíèå â íèæíèå íîñîâûå ðàêîâèíû ðàçëè÷íûõ ïðåïàðà11
òîâ, ôèçèîòåðàïèÿ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, ãîìåîïàòèÿ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà è äð.
Êàê ïîêàçûâàåò îïûò, êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíûé, íî íåïðîäîëæèòåëüíûé è ñëàáûé ýôôåêò.
Áîëåå ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ – ïîäñëèçèñòàÿ
âàçîòîìèÿ, ëàòåðîêîíõîïåêñèÿ, ÷àñòè÷íàÿ èëè îñòåîêîíõîòîìèÿ, øåéâåðíàÿ êîíõîòîìèÿ. Îäíàêî ýòè âìåøàòåëüñòâà ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ âûðàæåííîé êðîâîòî÷èâîñòüþ è íåðåäêî òðåáóþò ïëîòíîé òàìïîíàäû ïîëîñòè íîñà. Ðàçâèòèå òåõíè÷åñêîé
îñíàùåííîñòè è ïîèñê áîëåå ùàäÿùèõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ ïðèâåëè ê èñïîëüçîâàíèþ â ðèíîëîãèè âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ.
 ËÎÐ-îòäåëåíèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè èñïîëüçóåòñÿ óëüòðàçâóêîâàÿ äåçèíòåãðàöèÿ íèæíèõ íîñîâûõ ðàêîâèí.  ïîñëåäíèå ãîäû
îñâîåíû ìåòîäû ëàçåðíîé äåñòðóêöèè, áèïîëÿðíîé, âûñîêî÷àñòîòíîé è àðãîí-ïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè ñòðóêòóð ïîëîñòè íîñà.
Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ – ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïðèìåíåíèÿ âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ â ëå÷åíèè ãèïåðòðîôè÷åñêîãî è âàçîìîòîðíîãî ðèíèòà.
Ñ èþëÿ 2005 ïî îêòÿáðü 2008 ã. â ËÎÐ-îòäåëåíèè ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî áûëè
ïðîîïåðèðîâàíû 182 ïàöèåíòà ñ âàçîìîòîðíûì è ãèïåðòðîôè÷åñêèì ðèíèòîì. Âî
âñåõ ñëó÷àÿõ èìåëàñü îãðàíè÷åííàÿ ãèïåðòðîôèÿ çàäíèõ êîíöîâ íèæíèõ íîñîâûõ
ðàêîâèí. Âñå ïàöèåíòû ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà ñòîéêîå çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ èëè ïîñòîÿííóþ çàëîæåííîñòü óõà ñî ñòîðîíû
ãèïåðòðîôèè. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè âî âñåõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿëèñü ïîñëå ýíäîâèäåîñêîïè÷åñêîãî îñìîòðà ïîëîñòè íîñà è íîñîãëîòêè ñ ïîìîùüþ æåñòêîãî ðèíîñêîïà
Karl Shtorz ñ óãëîì ñðåçà 30°. Âñå ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà ñëåäóþùèå ãðóïïû (â
çàâèñèìîñòè îò ïðèìåíÿâøåãîñÿ ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà íèæíèå
íîñîâûå ðàêîâèíû): 45 ïàöèåíòîâ áûëè îïåðèðîâàíû ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå
(óëüòðàçâóêîâàÿ èëè ìåõàíè÷åñêàÿ äåçèíòåãðàöèÿ áåç áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè); 62 ïàöèåíòà – ñ èñïîëüçîâàíèåì áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè íà óñòàíîâêå ERBE; 23 ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ íåîäèìîâûì ÈÀÃ-ëàçåðîì; 32 – àãðîí-ïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ; 20 – âûñîêî÷àñòîòíîå õèðóðãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå. Ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äëÿ îöåíêè ôóíêöèè
íîñîâîãî äûõàíèÿ ïðîâîäèëàñü ðèíîìàíîìåòðèÿ. Âî âñåõ ãðóïïàõ îöåíèâàëèñü ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, êðîâîòî÷èâîñòü âî âðåìÿ îïåðàöèè
è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, íåîáõîäèìîñòü òóãîé òàìïîíàäû íîñà, ñðîêè
ïîñëåîïåðàöèîííîãî çàæèâëåíèÿ è âûðàæåííîñòü ðåàêòèâíûõ ÿâëåíèé, âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè è êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ.
Ïðè ñðàâíåíèè ïðèìåíÿâøèõñÿ ìåòîäèê îòìå÷àëèñü ñóùåñòâåííûå ïðåèìóùåñòâà â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ìåòîäàìè áèïîëÿðíîé è ïîäñëèçèñòîé
àðãîí-ïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè: ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå îòñóòñòâèå êðîâîòî÷èâîñòè âî
âðåìÿ îïåðàöèè è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîçâîëèëî âûïîëíÿòü ùàäÿùóþ
«ðûõëóþ» òàìïîíàäó íîñà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèìåðíîé ïëåíêè-ïðîòåêòîðà; óäàëåíèå òàìïîíîâ íà ïåðâûå ñóòêè íå ïðèâåëî ê ðàçâèòèþ êðîâîòå÷åíèÿ; ïðè ïðîâåäåíèè èçîëèðîâàííîé áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè çàäíèõ êîíöîâ íèæíèõ íîñîâûõ ðàêîâèí êðîâîòå÷åíèÿ íå íàáëþäàëîñü, ÷òî ïîçâîëèëî íå ïðîèçâîäèòü òàìïîíàäó íîñà.
Îáåñïå÷èâàåòñÿ áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ (ïðàêòè÷åñêè ñðàçó ïîñëå
óäàëåíèÿ òàìïîíîâ) è óìåíüøåíèå ñðîêîâ ïîñëåîïåðàöèîííîãî çàæèâëåíèÿ. Â
îáëàñòè âîçäåéñòâèÿ êîàãóëÿòîðà îáðàçóåòñÿ ñòðóï, àñåïòè÷åñêè îòòîðãàþùèéñÿ íà
5-6-å ñóò áåç êðîâîòå÷åíèÿ. Ââèäó ìîìåíòàëüíîãî ñîêðàùåíèÿ îáúåìà êîàãóëèðóåìîé òêàíè ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ è ïðåêðàùåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî êîíòàêòà ãèïåðòðîôèðîâàííûõ òêàíåé ðàêîâèíû è îáëàñòè ãëîòî÷íîãî îòâåðñòèÿ ñëóõîâîé òðóáû, ÷òî êóïèðóåò êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó òóáîîòèòîâ íà
2-3-è ñóò ïîñëå îïåðàöèè. Áèïîëÿðíàÿ êîàãóëÿöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ îäíîêðàòíî â îáëàñòè ãèïåðòðîôèè íîñîâîé ðàêîâèíû, ÷òî çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàåò âðåìÿ îïåðàöèè è,
12
êàê ñëåäñòâèå âûøåèçëîæåííîãî, ñîêðàùàåòñÿ äëèòåëüíîñòü óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè ïàöèåíòàìè.
 û â î ä. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà íåïîñðåäñòâåííûõ ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî
ëå÷åíèÿ âàçîìîòîðíîãî è ãèïåðòðîôè÷åñêîãî ðèíèòà ïîêàçàëà ïðåèìóùåñòâà èñïîëüçîâàíèÿ áèïîëÿðíîé è ïîäñëèçèñòîé àðãîí-ïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè íèæíèõ íîñîâûõ ðàêîâèí.
ÔÈÇÈÊÎ-ÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÂÎÉÑÒÂÀ
ÑÛÂÎÐÎÒÎ×ÍÎÃÎ ÀËÜÁÓÌÈÍÀ È ÈÕ ÎÖÅÍÊÀ
ÏÐÈ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈßÕ
Þ.À. Ãðûçóíîâ, Ã.Å. Äîáðåöîâ
(ÔÃÓ «ÍÈÈ ôèçèêî-õèìè÷åñêîé ìåäèöèíû», ã. Ìîñêâà)
I. Àëüáóìèíîâûé ôëóîðåñöåíòíûé ýêñïðåññ-òåñò
Èíòåíñèâíîå èçó÷åíèå ÷åëîâå÷åñêîãî ñûâîðîòî÷íîãî àëüáóìèíà (×ÑÀ) ñâÿçàíî
ñ ðàçâèòèåì ðåàíèìàòîëîãèè, òåðàïèè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, âîåííîé ìåäèöèíû.
Äîëãîå âðåìÿ ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî îáðàùàëè âíèìàíèå òîëüêî íà êîíöåíòðàöèþ àëüáóìèíà â êðîâè. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî íèçêèé óðîâåíü àëüáóìèíà â
êðîâè ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì.
Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëî ÿñíî, ÷òî âàæíî íå òîëüêî êîëè÷åñòâî, íî è
«êà÷åñòâî» àëüáóìèíîâûõ ìîëåêóë: èõ ñïîñîáíîñòü ñâÿçûâàòü è ïåðåíîñèòü â îðãàíèçìå ðàçëè÷íûå âåùåñòâà (ìåòàáîëèòû, ãîðìîíû, êñåíîáèîòèêè è äð.), è ñëåäîâàòåëüíî, î÷èùàòü îðãàíèçì îò âðåäíûõ, òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ, ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ
è äð. Îöåíêà êà÷åñòâà ãëîáóëû òðåáóåò óæå íå áèîõèìè÷åñêèõ, íî ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ
(áîëåå òîíêèõ) ìåòîäîâ.
 ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíå íåîáõîäèìà áîëåå äåòàëüíàÿ, ÷åì èñïîëüçóåìàÿ òðàäèöèîííî, õàðàêòåðèñòèêà àëüáóìèíà. Ìåòîäû äîëæíû áûòü óäîáíû äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ïðàêòèêå ìåäèöèíû íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé.
Àëüáóìèíîâûé ôëóîðåñöåíòíûé òåñò.  ÍÈÈ ôèçèêî-õèìè÷åñêîé ìåäèöèíû
Ðîñçäðàâà ïðåäëîæåí ôëóîðåñöåíòíûé ìåòîä êîíòðîëÿ ñîñòîÿíèÿ ñâÿçûâàþùèõ
öåíòðîâ ×ÑÀ. Ïðàêòè÷åñêàÿ ðåàëèçàöèÿ ìåòîäà ïðîñòà: äëÿ àíàëèçà äîñòàòî÷íî
ìèêðîêîëè÷åñòâ ñûâîðîòêè (10 ìêë), èçìåðåíèÿ çàíèìàþò ìåíåå ìèíóòû (Þ.À. Ãðûçóíîâ, Ã.Å. Äîáðåöîâ, 1994-2004) .
Ìåòîä îñíîâàí íà ñïåöèôè÷åñêîì âçàèìîäåéñòâèè ôëóîðåñöåíòíîãî îðãàíè÷åñêîãî êðàñèòåëÿ Ê-35 ñ ×ÑÀ â ñûâîðîòêå êðîâè.  çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé ýòîãî âçàèìîäåéñòâèÿ èíòåíñèâíîñòü ôëóîðåñöåíöèè Ê-35 èç ×ÑÀ îòðàæàåò ðàçëè÷íûå ñâîéñòâà àëüáóìèíîâîé ãëîáóëû. Ïðè ðÍ 4 è â ïðèñóòñòâèè íåèîííîãî äåòåðãåíòà ôëóîðåñöåíöèÿ çàâèñèò ãëàâíûì îáðàçîì îò êîëè÷åñòâà ìîëåêóë ×ÑÀ â ïðîáå è ïðîïîðöèîíàëüíà êîíöåíòðàöèè ×ÑÀ, îïðåäåëåííîé óíèôèöèðîâàííûìè ìåòîäàìè. Ýòà
èíòåíñèâíîñòü, âûðàæåííàÿ â ã/ë, íàçâàíà «îáùåé êîíöåíòðàöèåé àëüáóìèíà» (ÎÊÀ).
Ïðè ðÍ 7,4 èíòåíñèâíîñòü ôëóîðåñöåíöèè çàâèñèò íå òîëüêî îò êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà, íî è îò ôèçèêî-õèìè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ àëüáóìèíîâîé ãëîáóëû (ïðèñóòñòâèå
ëèãàíäîâ, êîâàëåíòíàÿ è íåêîâàëåíòíàÿ ìîäèôèêàöèÿ àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêîâ,
êîíôîðìàöèÿ öåïè), ò. å. ôàêòîðîâ, èçìåíÿþùèõñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà. Ýòó èíòåíñèâíîñòü ôëóîðåñöåíöèè, òàêæå âûðàæåííóþ â ã/ë, íàçâàëè
«ýôôåêòèâíîé êîíöåíòðàöèåé àëüáóìèíà» (ÝÊÀ). ÝÊÀ = ·ÎÊÀ, ãäå êîýôôèöèåíò
Â=ÝÊÀ/ÎÊÀ, óæå íå çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè ×ÑÀ è îòðàæàåò ôèçèêî-õèìè÷åñêèå
ñâîéñòâà ìîëåêóëû.
Áûëî ïðèíÿòî, ÷òî â ñðåäíåì â ãðóïïå çäîðîâûõ äîíîðîâ âåëè÷èíà ÝÊÀ/ÎÊÀ
äîëæíà áûòü ðàâíà 1 (ïðàêòè÷åñêè âàðüèðóåò îò 0,85 äî 1,2).
Ó áîëüíûõ âåëè÷èíà ÝÊÀ îêàçûâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, çàìåòíî íèæå ÎÊÀ, è èíäåêñ ÝÊÀ/ÎÊÀ çàìåòíî íèæå 1. Ýòî ñíèæåíèå è ñâèäåòåëüñòâóåò îá èçìåíåíèÿõ
ñâîéñòâ àëüáóìèíîâîé ìîëåêóëû.
13
Èçó÷åíèå ìîëåêóëÿðíûõ ìåõàíèçìîâ àëüáóìèíîâîãî ôëóîðåñöåíòíîãî òåñòà ïîêàçàëî, ÷òî ôëóîðåñöåíöèÿ çîíäà Ê-35 ÷óâñòâèòåëüíà ê ñîáûòèÿì (ñâÿçûâàíèå ëèãàíäîâ, êîâàëåíòíàÿ ìîäèôèêàöèÿ), ïðîèñõîäÿùèì âî âñåõ ãëàâíûõ ñâÿçûâàþùèõ
öåíòðàõ ãëîáóëû. Ýòè öåíòðû àëëîñòåðè÷åñêè âëèÿþò íà ó÷àñòêè, ñâÿçûâàþùèå
Ê-35, è ôëóîðåñöåíöèÿ çîíäà èçìåíÿåòñÿ.
Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ôëóîðåñöåíòíîãî òåñòà ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ïîêàçàë, ÷òî åãî ðåçóëüòàòû ñâÿçàíû ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è ñ èñõîäîì çàáîëåâàíèÿ. Îñîáåííî ÷åòêî ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà âëèÿíèå
ïðîâîäèìîé òåðàïèè íà ðåçóëüòàòû òåñòà íåâåëèêî. Èìåííî â ýòîò ïåðèîä àëüáóìèíîâûå ïîêàçàòåëè â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îêàçûâàëèñü åäèíñòâåííûìè ëàáîðàòîðíûìè êðèòåðèÿìè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, â òî âðåìÿ êàê ñòàíäàðòíûå áèîõèìè÷åñêèå
ïàðàìåòðû íå áûëè èíôîðìàòèâíûìè.
II. Ðàííèé ïðîãíîç òå÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîãî ïåðèòîíèòà
Ïðè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ áðþøíîé ïîëîñòè ðàñïðîñòðàíåííûé
ïåðèòîíèò (ÐÏ) ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè â 60% ñëó÷àåâ. Ëåòàëüíîñòü ïðè ÐÏ äîñòèãàåò 30-50%, à ïðè ïðèñîåäèíåíèè ñèíäðîìà ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè – 80-90%.
Àêòóàëüíîé ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ÐÏ è ïðîãíîçèðîâàíèå òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ óæå â ïåðâûå ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà.
Ïðåäëîæåííûå ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ìåòîäû îöåíêè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ òå÷åíèÿ
àáäîìèíàëüíîé èíôåêöèè (SAPS, APACHE I, APACHE II, MPI) îñíîâàíû íà áàëëüíîé
îöåíêå ñîâîêóïíîñòè ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ
èññëåäîâàíèé. Îäíàêî ñòàíäàðòíûå áèîõèìè÷åñêèå è ãåìàòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
íå îòðàæàþò ãëóáèíû ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè. Èõ çíà÷åíèÿ ÷àñòî íå ñîîòâåòñòâóþò
ðåàëüíîé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, îöåíåííîé ïî øêàëàì êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, à
äèíàìèêà – ñêîðîñòè ðàçâèòèÿ òîêñåìèè [Øóðêàëèí Á.Ê., Êðèãåð À.Ã., 1993].
 ïèîíåðñêîì èññëåäîâàíèè À.À. Ãðèíáåðãà, Ò.È. ×åðíûø è ñîàâò. áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ôëóîðåñöåíòíûé àíàëèç ñâîéñòâ àëüáóìèíà êðîâè, ó÷èòûâàþùèé íå òîëüêî
êîíöåíòðàöèþ àëüáóìèíà, íî è ñîñòîÿíèå åãî ñâÿçûâàþùèõ öåíòðîâ (ïîêàçàòåëü
«ýôôåêòèâíàÿ êîíöåíòðàöèÿ àëüáóìèíà», ÝÊÀ, ã/ë), ìîæåò áûòü ÷óâñòâèòåëüíûì è
ïðîñòûì ìåòîäîì îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ÐÏ [Ãðèíáåðã À.À., 1999]. Îñòàâàëîñü
íåÿñíûì, íàñêîëüêî äàííûé ïîäõîä ìîæåò áûòü ïðèìåíåí â äðóãèõ êëèíèêàõ.
Öåëü ðàáîòû – èçó÷åíèå èíôîðìàòèâíîñòè àëüáóìèíîâîãî òåñòà ïðè ÐÏ â óñëîâèÿõ ìíîãîöåíòðîâîãî èññëåäîâàíèÿ.
 ïÿòè õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ Ìîñêâû è Ìîñêîâñêîé îáëàñòè ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 220 áîëüíûõ ÐÏ, èç êîòîðûõ óìåðëè 40 (18,3%). Äëÿ ëàáîðàòîðíîãî
èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëè ñûâîðîòêó áîëüíûõ. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àëè: îïðåäåëåíèå îáùåãî áåëêà, ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà, îáùåãî áèëèðóáèíà,
ãåìîãëîáèíà, ïîêàçàòåëåé êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî íà ôîíå áàçîâîãî ëå÷åíèÿ âî âñåõ êëèíèêàõ.
 ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè íàèáîëüøóþ èíôîðìàòèâíîñòü ïðîÿâèëè ïîêàçàòåëè SAPS, ÝÊÀ è óðîâíÿ ìî÷åâèíû ïëàçìû. Ïðè ýòîì èíôîðìàòèâíîñòü êîìïëåêñíîãî ïîêàçàòåëÿ SAPS è ÝÊÀ â îòíîøåíèè ïðîãíîçà èñõîäà çàáîëåâàíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëàñü.  ðåçóëüòàòå ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà äàííûõ áûëè âûäåëåíû òðè îáëàñòè ñî÷åòàíèé çíà÷åíèé «ÝÊÀ-ìî÷åâèíà».
Ïåðâàÿ îáëàñòü ñîîòâåòñòâóåò áëàãîïðèÿòíîìó òå÷åíèþ ïåðèòîíèòà. Ó áîëüíûõ,
èìåâøèõ â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè âûñîêèå çíà÷åíèÿ ÝÊÀ (áîëåå 35 ã/ë)
è/èëè íèçêèé óðîâåíü ìî÷åâèíû ñûâîðîòêè (ìåíåå 8,3 ìêìîëü/ë), íàáëþäàëàñü
âûæèâàåìîñòü 95%. Âòîðàÿ îáëàñòü ñîîòâåòñòâóåò îòíîñèòåëüíî íåáëàãîïðèÿòíîìó
òå÷åíèþ: âûæèâàåìîñòü áûëà ðàâíà 53%. Òðåòüÿ îáëàñòü ñîîòâåòñòâóåò íåáëàãîïðèÿòíîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ: õàðàêòåðèçîâàëàñü âûæèâàåìîñòüþ 10%. Ýòà
îáëàñòü ñîîòâåòñòâîâàëà íèçêèì (ìåíåå 14 ã/ë) çíà÷åíèÿì ÝÊÀ è/èëè âûñîêîìó
(áîëåå 16 ìêìîëü/ë) óðîâíþ ìî÷åâèíû ñûâîðîòêè.
14
Ïîëó÷åííûå â ýòîì èññëåäîâàíèè äàííûå ïîêàçàëè âûñîêóþ èíôîðìàòèâíîñòü
ñî÷åòàíèÿ äâóõ ïîêàçàòåëåé – ÝÊÀ è óðîâíÿ ìî÷åâèíû ñûâîðîòêè – óæå â ïåðâûå
ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî òå÷åíèÿ ïåðèòîíèòà. Ýòà èíôîðìàòèâíîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî íà ïëîñêîñòè «ÝÊÀ-ìî÷åâèíà» ìîæíî âûäåëèòü îáëàñòè, ñîîòâåòñòâóþùèå ðàçëè÷íîé âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ. Ïðîãíîñòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ðàçäåëåíèÿ ñîñòàâèëà áîëåå 85%. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ìîãóò ñëóæèòü îñíîâîé àëãîðèòìà äëÿ èíäèâèäóàëüíîé îáúåêòèâíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïåðèòîíèòîì.
ÐÎËÜ ÍÈÇÊÎÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ËÀÇÅÐÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÑÒÐÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÀ
Í.Ò. Ãóëüìóðàäîâà, À.Â. Ãåéíèö
(ÔÃÓ «ÃÍÖ ëàçåðíîé ìåäèöèíû Ðîñçäðàâà», ã. Ìîñêâà)
Ñðåäè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îñòðûé ïàíêðåàòèò (ÎÏ) çàíèìàåò
òðåòüå ìåñòî ïîñëå îñòðîãî àïïåíäèöèòà è õîëåöèñòèòà. Íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå
íîâûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ìàëîèíâàçèâíûõ ëå÷åáíûõ òåõíîëîãèé è ñîâðåìåííûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ëåòàëüíîñòü ïðè îñòðîì äåñòðóêòèâíîì ïàíêðåàòèòå ñîñòàâëÿåò 20-50%, à ñòîéêàÿ èíâàëèäèçàöèÿ ñðåäè âûæèâøèõ äîñòèãàåò
40%, ÷òî îïðåäåëÿåò àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ íèçêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ â ëå÷åíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Íàìè ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå 69 áîëüíûõ ÎÏ â âîçðàñòå îò 32 äî 68 ëåò, ñðåäè
êîòîðûõ æåíùèí áûëî 38 (55,1%), ìóæ÷èí – 31 (44,9%).Ñðåäè îáñëåäîâàííûõ ó
36 (52,2%) áîëüíûõ ÎÏ íîñèë àëèìåíòàðíûé õàðàêòåð, ó 18 (26%) – áèëèàðíûé, ó
11 (15,9%) – àëêîãîëüíûé è ó 4 (5,8%) – äðóãèå ôàêòîðû.
Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà âêëþ÷àëà 33 ïàöèåíòà ñ ÎÏ, êîòîðûì áûëà ïðîâåäåíà òðàäèöèîííàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ (ñïàçìîëèòèêè, àíàëüãåòèêè, èíãèáèòîðû ïðîòåàç,
àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû, èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è äð.). Îñíîâíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè
36 ïàöèåíòîâ ñ ÎÏ, ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì ñåàíñîâ ëàçåðíîãî âîçäåéñòâèÿ (5 ñåàíñîâ ÂËÎÊ ãåëèé-íåîíîâûì ëàçåðîì «Àòîëë» ñ âûõîäíîé ìîùíîñòüþ 15 ìÂò, äëèíîé âîëíû 0,63 ìêì è ýêñïîçèöèåé ïî 15 ìèí) è àíòèîêñèäàíòíîãî
ïðåïàðàòà «Ìåêñèäîë» (5%-4,0 ìë âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé).
Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëàñü îáùåïðèíÿòûìè
êëèíè÷åñêèìè, óëüòðàçâóêîâûìè è ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ ñ îïðåäåëåíèåì ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà, êàðáîíèëîâ, àíòèîêñèäàíòíîé àêòèâíîñòè –
SÍ-ãðóïï è ñðåäíèõ ìîëåêóë.
Ó îáåèõ ãðóïï áîëüíûõ îòìå÷àëèñü âûðàæåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÎÏ ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àìèëàçû êðîâè, ñðåäíèõ ìîëåêóë, ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà, êàðáîíèëîâ,
óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ è õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ ýõîñòðóêòóðû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Áëàãîäàðÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîìó è ÏÎË (ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ)
èíãèáèðóþùåìó ýôôåêòàì ëàçåðíîé è àíòèîêñèäàíòíîé òåðàïèè, â îñíîâíîé ãðóïïå áîëüíûõ ÎÏ êóïèðîâàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ áûëî äîñòèãíóòî íà 7,1 ñóò áûñòðåå, à íîðìàëèçàöèÿ ðàçìåðîâ è ýõîãåííîñòè ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íàñòóïèëà íà 5,9 ñóò ðàíüøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëè
îáùåïðèíÿòóþ òðàäèöèîííóþ òåðàïèþ. Íîðìàëèçàöèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé
íàáëþäàëàñü â ñðåäíåì ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû íà 5,1±0,8 ñóò, à ó áîëüíûõ
êîíòðîëüíîé – òîëüêî ëèøü ñ 14-õ ñóò.
 îñíîâíîé ãðóïïå íîðìàëèçàöèÿ óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé ÏÎË (ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà, êàðáîíèëîâ, àíòèîêñèäàíòíîé àêòèâíîñòè – SÍ-ãðóïï) è ñðåäíèõ ìîëåêóë
íàñòóïèëà íà 8,3 ñóò ðàíüøå, ÷åì ïðè òðàäèöèîííîé òåðàïèè.
Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíàÿ àíòèîêñèäàíòíàÿ è ëàçåðîòåðàïèÿ, ïîçâîëÿþò
óñêîðèòü êóïèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, óìåíüøèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñîêðàòèòü ñðîêè âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíûõ.
15
ÀÍÀËÈÇ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ
ÝËÈÌÈÍÀÖÈÈ ÈÍÄÎÖÈÀÍÎÂÎÃÎ ÇÅËÅÍÎÃÎ
 ÎÖÅÍÊÅ ÒßÆÅÑÒÈ ÖÈÐÐÎÇÀ ÏÅ×ÅÍÈ
È.È. Äçèäçàâà, Â.Ñ. ×èðñêèé, Â.Â. ×èðñêèé, Á.Í. Êîòèâ
(ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà è óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè äèôôóçíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè âàæíîå çíà÷åíèå èìååò îöåíêà òÿæåñòè ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèè. Íàèáîëåå øèðîêî èñïîëüçóåìîé øêàëîé îöåíêè ïå÷åíî÷íîé
äåêîìïåíñàöèè ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Child-Pugh. Ïîñëåäíÿÿ, íåñìîòðÿ íà ïðîñòîòó ïðèìåíåíèÿ, èìååò ðÿä íåäîñòàòêîâ, òàê êàê âêëþ÷àåò ïîëóêîëè÷åñòâåííûå ïàðàìåòðû, ÿâëÿþùèåñÿ ñóáúåêòèâíî-çàâèñèìûìè. Çîëîòûì ñòàíäàðòîì îïðåäåëåíèÿ
òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè ñ÷èòàåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà åå ñòðóêòóðû. Îäíàêî áèîïñèÿ ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ èíâàçèâíûì ìåòîäîì è èìååò ðÿä ïðîòèâîïîêàçàíèé è îñëîæíåíèé. Òàêèì îáðàçîì, ïîèñê íåèíâàçèâíîãî è êëèíè÷åñêè
çíà÷èìîãî ìåòîäà îöåíêè ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçåðâîâ ïå÷åíè, êîòîðûé áóäåò êîððåëèðîâàòü ñ ðåçóëüòàòàìè ãèñòîëîãè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è âûæèâàåìîñòüþ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè äèôôóçíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, îñòàåòñÿ
àêòóàëüíîé çàäà÷åé.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ êëèðåíñ-òåñòà
ïå÷åíè ñ èíäîöèàíîâûì çåëåíûì äëÿ îöåíêè òÿæåñòè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 23 ïàöèåíòà ñ ãèñòîëîãè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûì öèððîçîì ïå÷åíè âèðóñíîé ýòèîëîãèè, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â ÂÌåäÀ â ïåðèîä ñ
2007 ïî 2008 ã. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 49,2±13,6 ëåò. Ïî ðåçóëüòàòàì
áèîïñèè îöåíèâàëè èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ÈÃÀ), êîòîðûé ðàññ÷èòûâàëè êàê ñóììó ñòåïåíè ïåðèïîðòàëüíîãî è âíóòðèäîëüêîâîãî íåêðîçà è âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå ÈÃÀ –
8,3±3,4 áàëëà. Ïðè âûïîëíåíèè òåñòà ñ èíäîöèàíèíîì ôèêñèðîâàëè ñêîðîñòü ïëàçìåííîé ýëèìèíàöèè (ÑÏÝ) è îñòàòî÷íóþ êîíöåíòðàöèþ êðàñèòåëÿ íà 15 ìèí (ÎÊ15).
Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå èñïîëüçîâàëè êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ñ êðèòåðèåì
Ñïèðìåíà.
Ïî êðèòåðèÿì Child-Pugh ïàöèåíòû ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: êëàññ À
ñîñòàâèë – 43,5% (10) áîëüíûõ, êëàññ Â – 39,1% (9), êëàññ Ñ – 17,4% (4). Ó âñåõ
áîëüíûõ îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ÑÏÝ èíäîöèàíîâîãî çåëåíîãî è ïîâûøåíèå åãî îñòàòî÷íîé êîíöåíòðàöèè â êðîâè. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ñêîðîñòè ýëèìèíàöèè êðàñèòåëÿ
è ÎÊ15 ñîñòàâèëè 10,2±6,6 è 28,3±15,4%/ìèí ñîîòâåòñòâåííî. ÑÏÝ èíäîöèàíèíà
óìåíüøàëàñü, è åãî îñòàòî÷íàÿ êîíöåíòðàöèÿ íàðàñòàëà â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòåïåíüþ
ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèè ïî Child-Pugh (rñïý=-0,62; rîê=0,63; ð<0,001). Còàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü âûÿâëåíà ìåæäó ÑÏÝ è àëüáóìèíîì è áèëèðóáèíîì (r=0,64; ð<0,001 è r=-0,54; ð=0,002 ñîîòâåòñòâåííî). Êîððåëÿöèè ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè êëèðåíñ-òåñòà è ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ÙÔ, êðåàòèíèíîì è ïðîòðîìáèíîâûì èíäåêñîì íå áûëî. Îïðåäåëÿëàñü äîñòîâåðíàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü ìåæäó ÈÃÀ è ÑÏÝ,
ÎÊ15 (rñïý=-0,64, rîê=0,64, ð<0,001). Â òî æå âðåìÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó øêàëîé ChildPugh è ÈÃÀ áûëà ìåíåå ñèëüíîé è íåäîñòîâåðíîé (r=0,35; ð=0,052).
Òàêèì îáðàçîì, ïîêàçàòåëè òåñòà ñ èíäîöèàíîâûì çåëåíûì ìîãóò ïðåâîñõîäèòü
êðèòåðèè Child-Pugh â îáúåêòèâíîé îöåíêå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ó
áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè.
16
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÀÌÏÓÒÀÖÈÉ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ
ÏÐÈ ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÃÀÍÃÐÅÍÅ
Å.Â. Åôèìîâ, Ä.È. Ëàçóòêèí
(Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ñàðàòîâ)
Îäíèì èç îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé ïðàâèëüíîé îðãàíèçàöèè õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû ÿâëÿåòñÿ êîëè÷åñòâî è õàðàêòåð ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñðåäè êîòîðûõ îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ è â èõ ÷èñëå àíàýðîáíàÿ íåêëîñòðèäèàëüíàÿ èíôåêöèÿ ìÿãêèõ òêàíåé (ÀÍÈÌÒ). Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå
ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïîñëåîïåðàöèîííûå ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ íå èìåþò
òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ, è ýòà ïðîáëåìà ïðèîáðåòàåò âñå áîëüøóþ îñòðîòó.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî âûÿâëåíèå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé
àìïóòàöèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðè äèàáåòè÷åñêîé ãàíãðåíå.
 êëèíèêå îáùåé õèðóðãèè â 2007-2008 ãã. íàõîäèëîñü íà ëå÷åíèè 129 áîëüíûõ ñ
ãàíãðåíîé ñòîïû: íà ïî÷âå äèàáåòè÷åñêîé ãíîéíîé îñòåîàðòîïàòèè – 70 (54,3%)
áîëüíûõ, ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì
ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé – 59 (45,7%). Æåíùèí áûëî 60 (46,5%), ìóæ÷èí –
69 (53,5%) îò 40 äî 79 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 57,6).
Áîëüíûå èìåëè ñëåäóþùèå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, îæèðåíèå, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, àíåìèÿ, îáùèé àòåðîñêëåðîç. Ñðåäíèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ
ñàõàðíûì äèàáåòîì áûëè 5-35 ëåò, à îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé – îò 4 äî 29 ëåò. Ñðîêè ðàçâèòèÿ ãàíãðåíû ñòîïû – 8-69 äíåé. Ïðè
ïîñòóïëåíèè áîëüíûõ ñ ãàíãðåíîé ñòîïû ñîñòîÿíèå áûëî òÿæåëîå, âûðàæåííûé
èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì, ïîñëå êîðîòêîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è îáñëåäîâàíèÿ âñå áîëüíûå îïåðèðîâàíû â ñðî÷íîì ïîðÿäêå: ïîä ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé – 105 (81,4%) áîëüíûõ, îñòàëüíûå 24 (18,6%) – ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì. Àìïóòàöèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íà óðîâíå áåäðà âûïîëíåíû ó ÏÎ (85,3%)
ïàöèåíòîâ, íà óðîâíå âåðõíåé òðåòè ãîëåíè – ó 19 (14,7%). Âñå áîëüíûå ïîñëå îïåðàöèè ïîñòóïàëè â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ñðåäíèå ñðîêè
ïðåáûâàíèÿ òàì ñîñòàâèëè 3,1 äíÿ. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü íà 3-9-é äåíü ó 21 (16,3%) áîëüíîãî â âèäå: ÀÍÈÌÒ êóëüòè áåäðà èëè ãîëåíè
(ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé öåëëþëèò, ôàñöèò, ìèîçèò) – ó 6 ïàöèåíòîâ; íåêðîçà êóëüòè
ãîëåíè èëè áåäðà – ó 4, ÷òî ïîòðåáîâàëî âûïîëíåíèÿ ðåàìïóòàöèè èëè ýêçàðòèêóëÿöèè êóëüòè êîíå÷íîñòè; íàãíîåíèÿ ðàíû ðàçëè÷íîé ãëóáèíû – ó 11 áîëüíûõ.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèåé ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî
ìàòåðèàëà èç ðàí è âûñåÿíà ñëåäóþùàÿ ìèêðîôëîðà: ïåïòîêîêêè, ïåïòîñòðåïòîêîêêè, áàêòåðîèäû, ñòàôèëîêîêêè, ïðîòåé, ñòðåïòîêîêê, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà. Ó 7 áîëüíûõ ýïèäåìèîëîãîì ñ áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèåé äîêàçàíà ðîëü âíóòðèãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè â âîçíèêíîâåíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ
ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé ïðè àìïóòàöèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïî ïîâîäó ãàíãðåíû: íåïðàâèëüíî âûáðàííûé óðîâåíü àìïóòàöèè
êîíå÷íîñòè, íåäîñòàòî÷íàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ òêàíåé è êðîâîñíàáæåíèÿ – ó 6 ïàöèåíòîâ, íåäîñòàòî÷íàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ èíòðàîïåðàöèîííàÿ ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé – ó 7, çíà÷èòåëüíàÿ òðàâìàòèçàöèÿ òêàíåé, íåäîñòàòî÷íûé ãåìîñòàç è íåàäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå ðàíû – ó 8. Óìåðëî 20 (15,5%) áîëüíûõ. Ïðè÷èíàìè ëåòàëüíûõ èñõîäîâ áûëè: îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà – ó 14 (70%) áîëüíûõ, ñåïñèñ – ó
5 (25%); îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ – ó 1 (5%).
 û â î ä. Ïóòè ñíèæåíèÿ ëåòàëüíîñòè: ðàííåå âûÿâëåíèå è îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è äèàáåòè÷åñêîé ìàêðîàíãèîïàòèåé êîíå÷íîñòåé, èõ äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå è ñâîåâðåìåííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ãàíãðåíû êîíå÷íîñòè.
17
ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ ÎÒÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ
ÄÂÓÕÄÈÀÏÀÇÎÍÍÎÉ ÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÝËÅÊÒÎÐÎÍÅÉÐÎÑÒÈÌÓËßÖÈÅÉ
À.Î. Æó÷êîâà, È.Ñ. Àëåêñàíäðîâà
(ÃÓÇ «Êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Í.À. Ñåìàøêî», ã. Ðÿçàíü)
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ýëåêòîðîíåéðîñòèìóëèðóþùåé òåðàïèè ïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 34 ïàöèåíòà ñ ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé I-III ñòàäèè (ñðåäíèé âîçðàñò – 58,5 ëåò), ñ ðàçëè÷íûìè ãðàäàöèÿìè óðîâíÿ
âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ (ÂÃÄ). Òîíîìåòðèÿ ïðîâîäèëîñü ïî ìåòîäó Ìàêëàêîâà. Âñåì
ïàöèåíòàì â èññëåäîâàíèè íàðÿäó ñ îáùåêëèíè÷åñêèìè ìåòîäàìè îáñëåäîâàíèÿ
ïðîâîäèëèñü ãîíèîñêîïèÿ, ïåðèìåòðèÿ, áèîìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ýëåêòîðîíåéðîñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü ïî ñòàíäàðòíîé òðàíñïàëüïåáðàëüíîé ìåòîäèêå ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà «ÄÝÍÀÑ» (Äâóõäèàïàçîííûé ÝëåêòðîÍåéðîÀäàïòèâíûé Ñòèìóëÿòîð) íà ïðîòÿæåíèè 10 äíåé. Âñå áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå
ãðóïïû: âìåøàòåëüñòâà (n=23) è êîíòðîëÿ (n=11). Ïàöèåíòû èç îáåèõ ãðóïï ïîëó÷àëè òèìîëîë, ïèëîêàðïèí, òðåíòàë, öèòîõðîì-Ñ, ýìîêñèïèí.
Òåìïû ñíèæåíèÿ ÂÃÄ â ãðóïïàõ áûëè ðàçëè÷íû.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ, êîòîðûì
â ñîñòàâå êîìïëåêñíîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ïðîâîäèëè ýëåêòîðîíåéðîñòèìóëÿöèþ, óðîâåíü ÂÃÄ çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñíèçèëñÿ íà 17,5 ìì ðò. ñò., à â ãðóïïå
êîíòðîëÿ – òîëüêî íà 9,8 ìì ðò. ñò. Ïðè àíàëèçå ïîêàçàòåëåé òîíîìåòðèè â ïîäãðóïïàõ ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ ðàçëè÷íóþ ñòàäèþ ãëàóêîìíîãî ïðîöåññà, áûëè ïîëó÷åíû
ñëåäóþùèå äàííûå. Ó ïàöèåíòîâ ñ íà÷àëüíîé, ðàçâèòîé è äàëåêî çàøåäøåé ãëàóêîìîé â ãðóïïå âìåøàòåëüñòâà è êîíòðîëÿ ïîêàçàòåëè ñíèæåíèÿ ÂÃÄ çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëè ñîîòâåòñòâåííî 48 è 26,8% (I ñòàäèÿ), 35,5 è 24,7% (II ñòàäèÿ),
30,1 è 22,4% (III ñòàäèÿ).
Îñíîâîé òåðàïèè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ÿâëÿåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà äîñòèæåíèå «öåëåâûõ çíà÷åíèé ÂÃÄ» [Åãîðîâ Å.À., 2006]. Ïðåèìóùåñòâî êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ïðè âåäåíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñ ïðèìåíåíèåì ðàçëè÷íûõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ
ñåãîäíÿ íå âûçûâàåò ñîìíåíèé [Óëàùèê Â.Ñ., 1994]. Îäíèì èç ýòèõ ôàêòîðîâ ÿâëÿåòñÿ äâóõäèàïàçîííàÿ ýëåêòðîíåéðîñòèìóëÿöèÿ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà «ÄÝÍÀÑ».
Ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü îá ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè
òàêîãî ëå÷åáíîãî ïîäõîäà ó ïàöèåíòîâ ñ îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé, îñîáåííî íà
ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÂÀËÀÖÈÊËÎÂÈÐÎÌ
ÏÐÈ ÂÒÎÐÈ×ÍÎÌ ÐÅÖÈÄÈÂÈÐÓÞÙÅÌ ÃÅÐÏÅÒÈ×ÅÑÊÎÌ
ÊÅÐÀÒÈÒÅ
À.Î. Æó÷êîâà, Ë.Ì. Ïðîäåóñ
(ÃÓÇ «Êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Í.À. Ñåìàøêî»;
ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 2», ã. Ðÿçàíü)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ âàëàöèêëîâèðà â ñóïðåññèâíîì ðåæèìå ó ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâèðóþùèì
ãåðïåòè÷åñêèì êåðàòèòîì.
 èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 14 ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûì ïîâåðõíîñòíûì
ðåöèäèâèðóþùèì ãåðïåòè÷åñêèì êåðàòèòîì (àíàìíåñòè÷åñêè ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ
ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 3-4 ðàçà â ãîä), èç íèõ 9 (64,3%) ïàöèåíòîâ èìåëè âåçèêóëåçíûé ãåðïåñ ðîãîâèöû è 5 (35,7%) – äðåâîâèäíóþ ôîðìó. Òîëüêî 6 (42,8%) ïàöèåíòîâ
âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ êåðàòèòà èìåëè êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè.
18
Âñåì áîëüíûì áûëè ïðîâåäåíû: îáùåêëèíè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ,
áèîìèêðîñêîïèÿ, îôòàëüìîñêîïèÿ, à òàêæå îêðàøèâàíèå ýïèòåëèÿ ðîãîâèöû 1% ðàñòâîðîì ôëóîðåñöåèíà íàòðèÿ. Âñå áîëüíûå íàõîäèëèñü ïîä íàáëþäåíèåì â òå÷åíèå 12 ìåñ è ïîñòîÿííî ïîëó÷àëè 500 ìã âàëàöèêëîâèðà â ñóòêè. Ëåêàðñòâåííûé
ïðåïàðàò íàçíà÷àëñÿ ïàöèåíòàì íà ôîíå îáîñòðåíèÿ âèðóñíîãî ïðîöåññà ïî 1000 ìã
â ñóòêè â äâà ïðèåìà, çàòåì ïî ìåðå ðåäóêöèè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (ôîòîôîáèÿ, ñëåçîòå÷åíèå, ðîãîâè÷íûé ñèíäðîì è ò. ä.) è îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ (ìåëêèå ýðîçèè ðîãîâèöû, õàðàêòåðíûé äðåâîâèäíûé ðèñóíîê, ñíèæåíèå
÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîãîâèöû) ïî 500 ìã â ñóòêè.
Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ îòìå÷àëàñü õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü
äëèòåëüíîé òåðàïèè âàëàöèêëîâèðîì. Ëèøü ó 1 ïàöèåíòà áûëà ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ äèñïåïñèÿ, ïðîÿâëåíèÿ êîòîðîé áûëè ïîëíîñòüþ êóïèðîâàíû ïðèåìîì ëîïåðàìèäà. Çà âåñü ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ó 8 (57,1%) ïàöèåíòîâ íå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî
ýïèçîäîâ âèðóñíîãî êåðàòèòà, ó 5 (35,7%) îïðåäåëÿëèñü 1-2 ýïèçîäà, à ó 1 (7,1%) ïàöèåíòà êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ ãåðïåòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðîãîâèöû îñòàëîñü ïðåæíèì.
 òåðàïèè êîæíûõ è ãåíèòàëüíûõ ôîðì ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè â íàñòîÿùåå
âðåìÿ àêòèâíî ïðèìåíÿåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ ñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ íèçêèìè äîçàìè
ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå äàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïðè ãëàçíûõ
ôîðìàõ ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè ïîêà íå èìååò ïîä ñîáîé õîðîøåé äîêàçàòåëüíîé
áàçû. Ïðèâåäåííûå íàìè äàííûå äåìîíñòðèðóþò ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü
òàêîãî ðîäà òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÷àñòûìè ðåöèäèâàìè âòîðè÷íîãî ïîâåðõíîñòíîãî ãåðïåòè÷åñêîãî êåðàòèòà.
ÈË-4 È ÈË-6 ÊÀÊ ÌÀÐÊÅÐÛ ÐÀÍÍÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÐÀÊÀ ÆÅËÓÄÊÀ
À.À. Çåëåíñêèé, Í.À. Åôèìåíêî, Ñ.Ï. Êàçàêîâ, À.À. Êðþêîâ
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü âçàèìîñâÿçü óðîâíÿ â ïëàçìå êðîâè ÈË-6 è ÈË-4 è ðàçâèòèÿ
ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ðàêîì æåëóäêà ïîñëå îïåðàöèé.
Èññëåäîâàëè êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå ÈË-4 è ÈË-6 ìåòîäîì ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè (Coulter Epix XL-MCL) ñ èñïîëüçîâàíèåì íàáîðîâ «Multiplex» ó 64 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ãàñòðýêòîìèþ ïî ïîâîäó ðàêà æåëóäêà: 28 áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèÿìè è 36 – áåç îñëîæíåíèé. Ñðàâíèâàëèñü êîíöåíòðàöèè ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì, à çàòåì íà 1, 2, 3 è 7-é ïîñëåîïåðàöèîííûå äíè.
Äëÿ îöåíêè âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ïîêàçàòåëåé êàê ïðîãíîñòè÷åñêèõ ïðè ðàçâèòèè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé èñïîëüçîâàëàñü ïðîãðàììà SPSS 13,0.
Äëÿ îáðàáîòêè äàííûõ ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû: ãðóïïà À – ñ èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè (n=20), ãðóïïà Á – áåç èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé (n=34).
Èçìåíåíèå êîíöåíòðàöèé ÈË-4 õàðàêòåðèçîâàëîñü ñíèæåíèåì òîãäà êàê êîíöåíòðàöèè ÈË-6 – ïîâûøåíèåì âî 2-3-é ïîñëåîïåðàöèîííûå äíè ó ïàöèåíòîâ ñ îñëîæíåíèÿìè, òîãäà êàê äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ó ïàöèåíòîâ áåç îñëîæíåíèé íàõîäèëàñü
ïðàêòè÷åñêè íà îäíîì óðîâíå â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ. Çàòåì áûë ïðîâåäåí àíàëèç ïîêàçàòåëåé sE-selectin ñ ïîìîùüþ ROC-êðèâûõ. Öåëüþ àíàëèçà ÿâëÿëîñü îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè, ïðè êîòîðîé ðàçâèâàëèñü èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
 ïðåäîïåðàöèîííûé äåíü âûÿâëåíî, ÷òî îñëîæíåíèÿ ðàçâèâàëèñü ïðè êîíöåíòðàöèÿõ ÈË-4<10,5 ïã/ìë (÷óâñòâèòåëüíîñòü – 100%, ñïåöèôè÷íîñòü – 20%). Íà
2-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü – ìåíüøå 3,1 ïã/ìë (÷óâñòâèòåëüíîñòü – 100%, ñïåöèôè÷íîñòü – 71%). Íà 7-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü – ìåíüøå 3,5 ïã/ìë (÷óâñòâèòåëüíîñòü – 85%, ñïåöèôè÷íîñòü – 75%).
 1-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü âûÿâëåíî, ÷òî îñëîæíåíèÿ ðàçâèâàëèñü ïðè
êîíöåíòðàöèÿõ ÈË-6>41 ïã/ìë (÷óâñòâèòåëüíîñòü – 100%, ñïåöèôè÷íîñòü – 92%).
Íà 2-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü – áîëüøå 26,1 ïã/ìë (÷óâñòâèòåëüíîñòü – 100%,
19
ñïåöèôè÷íîñòü – 72%). Íà 3-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü – áîëüøå 24,8 ïã/ìë (÷óâñòâèòåëüíîñòü – 100%, ñïåöèôè÷íîñòü – 70%).
 û â î ä. Îöåíêà êîíöåíòðàöèé ÈË-4 è ÈË-6, êîòîðûå óæå â 1-3-è ñóò ÿâëÿþòñÿ
ïðîãíîñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè ïðè ðàçâèòèÿ ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé,
ïîçâîëÿåò íà áîëåå ðàííåì ýòàïå ëå÷åíèÿ îöåíèòü ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî
îñëîæíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñïîëüçóåìûìè â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå êðèòåðèÿìè
ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÂÍÓÒÐÈÊÀÏÑÓËÜÍÛÕ ÊÎËÅÖ ÏÐÈ
ÔÀÊÎÝÌÓËÜÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÉ
ÏÑÅÂÄÎÝÊÑÔÎËÈÀÒÈÂÍÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
Ñ.À. Çèíîâüåâ, Á.Â. Ñîêîëîâ
Îôòàëüìîõèðóðãàì, âûïîëíÿþùèì âûñîêîòåõíîëîãè÷íûå îïåðàöèè ìåòîäîì
ôàêîýìóëüñèôèêàöèè êàòàðàêòû, õîðîøî èçâåñòíà èõ ñëîæíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûì ñèíäðîìîì (ÏÝÑ).
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëà îöåíêà âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ âíóòðèêàïñóëüíûõ êîëåö äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ïîâðåæäåíèÿ êàïñóëüíîãî ìåøêà õðóñòàëèêà âî
âðåìÿ ôàêîýìóëüñèôèêàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ êàòàðàêòîé, îñëîæíåííîé ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûì ñèíäðîìîì.
Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû 532 ôàêîýìóëüñèôèêàöèé ó 519 ïàöèåíòîâ ñ
ñåíèëüíîé êàòàðàêòîé â âîçðàñòå 34-82 ëåò. Îïåðàöèè âûïîëíÿëè ïî åäèíîé òåõíîëîãèè.
 ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè ïàöèåíòû (83 ãëàçà), èìåþùèå ÏÝÑ è ïðîîïåðèðîâàííûå áåç èñïîëüçîâàíèÿ âíóòðèêàïñóëüíûõ êîëåö.  30 ñëó÷àÿõ îòìå÷åí óçêèé çðà÷îê.
Íà 9 ãëàç èç 83 èìåëñÿ îáóñëîâëåííûé ÏÝÑ ïîäâûâèõ õðóñòàëèêà 1-îé ñòåïåíè.
Âòîðóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè áîëüíûå (48 ãëàç), èìåþùèå ÏÝÑ è ïðîîïåðèðîâàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì âíóòðèêàïñóëüíûõ êîëåö.  19 ñëó÷àÿõ îòìå÷åí óçêèé çðà÷îê,
èç íèõ íà 15 ãëàçàõ èìåëñÿ ëåãêèé ôàêîäåíåç. Èìïëàíòàöèþ âíóòðèêàïñóëüíûõ
êîëåö îñóùåñòâëÿëè ëèáî èíæåêòîðîì, ëèáî ïèíöåòîì ïåðåä äðîáëåíèåì ÿäðà
õðóñòàëèêà. Ïàöèåíòû, èìåþùèå ïîäâûâèõ áîëüøåé ñòåïåíè è ýòèîëîãè÷åñêè íå
ñâÿçàííûé ñ ÏÝÑ, â èññëåäóåìûå ãðóïïû âêëþ÷åíû íå áûëè.
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó (401 ãëàç) ñîñòàâèëè ïàöèåíòû, èìåþùèå ñåíèëüíóþ êàòàðàêòó áåç ÏÝÑ è ãëàóêîìû. Îöåíèâàëè ÷àñòîòó ïîâðåæäåíèé êàïñóëüíîãî ìåøêà â
õîäå îïåðàöèè, âûðàæàþùóþñÿ â ðàçðûâå çàäíåé êàïñóëû èëè åå îòðûâå îò öèííîâûõ ñâÿçîê, â êàæäîé èç èññëåäóåìûõ ãðóïï.
 ïåðâîé ãðóïïå èññëåäóåìûõ ïîâðåæäåíèå êàïñóëüíîãî ìåøêà ïðîèçîøëî â
8 (9,6%) ñëó÷àÿõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â 6 ñëó÷àÿõ èç 8 ïîâðåæäåíèÿ êàïñóëû õðóñòàëèêà èìåë ìåñòî ïîäâûâèõ õðóñòàëèêà 1-îé ñòåïåíè. Âî âòîðîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ
ñóìêà õðóñòàëèêà áûëà ïîâðåæäåíà íà 2 (4,1%) ãëàçàõ. Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå
êàïñóëüíûé ìåøîê áûë ïîâðåæäåí íà 5 (1,2%) ãëàçàõ èç 401.
Ñëåäîâàòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå âíóòðèêàïñóëüíûõ êîëåö âî âðåìÿ ôàêîýìóëüñèôèêàöèè ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ðèñê ïîâðåæäåíèÿ êàïñóëüíîãî ìåøêà
õðóñòàëèêà ó ïàöèåíòîâ ñ êàòàðàêòîé, îñëîæíåííîé ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûì ñèíäðîìîì, ïðè ýòîì íàëè÷èå ïîäâûâèõà õðóñòàëèêà ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì
ê èìïëàíòàöèè âíóòðèêàïñóëüíîãî êîëüöà.
20
Î ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÈ Ó×ÅÒÀ ÃÅÌÎÊÎÀÃÓËßÖÈÎÍÍÛÕ
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ Â ÂÛÁÎÐÅ ÈÍÔÓÇÈÎÍÍÎ-ÒÐÀÍÑÔÓÇÈÎÍÍÎÉ È
ÃÅÌÎÑÒÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÏÐÈ ßÇÂÅÍÍÛÕ
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÕ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈßÕ
À.Ì. Êèñëåíêî
(5 ÖÂÊÃ ÂÂÑ, ã. Êðàñíîãîðñê)
Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûå óñïåõè, äîñòèãíóòûå øèðîêèì ïðèìåíåíèåì ýíäîñêîïè÷åñêèõ òåõíîëîãèé â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, ýòà
ïðîáëåìà óðãåíòíîé õèðóðãèè äàëåêà îò ðåøåíèÿ. ×àñòîòà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ îñòàåòñÿ
ñòàáèëüíî âûñîêîé, à ïðè ðåöèäèâíîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, äîñòèãàåò 12-17%. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè
ó÷åòà ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ ïîêàçàòåëåé â âûáîðå îáúåìà, ñîñòàâà èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèè è òàêòèêè ëå÷åíèÿ èçó÷åí íåäîñòàòî÷íî.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ñòåïåíü èçìåíåíèÿ îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé ãåìîñòàçà ó áîëüíûõ ÿçâåííûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè.
Èçó÷åíû èñòîðèè áîëåçíè 54 ïàöèåíòîâ (47 ìóæ÷èí è 7 æåíùèí) â âîçðàñòå îò
23 äî 65 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 48,4±5,1 ëåò), íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè ïî ïîâîäó ÿçâåííûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé (43 ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè, 11 – ñ ÿçâîé æåëóäêà). Ó âñåõ ïàöèåíòîâ àíàëèçèðîâàëèñü ïîêàçàòåëè ãåìîñòàçà: àêòèâèðîâàííîå ïàðöèàëüíîå (÷àñòè÷íîå) òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ (ÀÏÒÂ), ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ (ÏÒÈ), ÌÍÎ, óðîâåíü ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå, êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ â åäèíèöó îáúåìà.  èññëåäóåìóþ ãðóïïó íå âõîäèëè ïàöèåíòû ñ îñòðûìè
ìàññèâíûìè êðîâîïîòåðÿìè (áîëåå 2500 ìë) è ðàçâèòèåì ÄÂÑ-ñèíäðîìà.
Âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå ÀÏÒ íà 28,34% (ð<0,01), ñíèæåíèå ÏÒÈ íà 14,87%
(ð<0,01), óâåëè÷åíèå ÌÍÎ íà 35 % (ð<0,01), ðàçâèâàþùååñÿ ñîñòîÿíèå ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ãèïîêîàãóëÿöèîííîå è îáóñëîâëåíî äåôèöèòîì ôàêòîðîâ ïëàçìåííîãî çâåíà ãåìîñòàçà. Ïîêàçàòåëè ôèáðèíîãåíà, íåñìîòðÿ íà êðîâîòå÷åíèå, íà âñåì ïðîòÿæåíèè ñîõðàíÿëèñü â ïðåäåëàõ íîðìû, ÷òî, âåðîÿòíî, îáóñëîâëåíî ãèïåðôèáðèíîãåíåìèåé âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â îáëàñòè ÿçâåííîãî äåôåêòà. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ íà 14,61% (ð<0,01), õàðàêòåðèçóþùåå óãíåòåíèå òðîìáîöèòàðíîãî çâåíà ãåìîñòàçà.
 û â î ä. ßçâåííûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ
ðàçâèòèåì ãèïîêîàãóëÿöèîííîãî ñîñòîÿíèÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà
êðîâîòå÷åíèÿ. Âûáîð îáúåìà, ñîäåðæàíèÿ èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé è ãåìîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè ïðè ÿçâåííûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ íóæäàåòñÿ â
ñòàíäàðòèçàöèè ñ ó÷åòîì ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ ïîêàçàòåëåé.
ÒÀÊÒÈÊÀ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ßÇÂÅÍÍÛÌÈ
ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÌÈ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈßÌÈ
À.Å. Êëèìîâ, Í.Â. Ëåáåäåâ
(Ðîññèéñêèé óíèâåðñèòåò äðóæáû íàðîäîâ, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü èíäèâèäóàëüíóþ òàêòèêó ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ
ÿçâåííûìè ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè, îñíîâàííóþ íà ðåçóëüòàòàõ
ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è îáúåêòèâíîé îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ.
Äàííàÿ ðàáîòà îñíîâàíà íà àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 557 (374 ìóæ÷èíû è
183 æåíùèíû) áîëüíûõ, ïîñòóïàâøèõ â êëèíèêó ñ ÿçâåííûìè ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Âîçðàñò áîëüíûõ – îò 15 äî 96 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë
59,5±17,2 ëåò). Ó 293 (52,6%) áîëüíûõ êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà ëîêàëèçîâàëàñü â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, ó 264 (47,4%) – â æåëóäêå. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ îöåíèâàëè ïî øêàëå SAPS.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà ëå÷åíèÿ 557 áîëüíûõ ñ ÿçâåííûìè ãàñòðîäóî21
äåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè íàìè âûÿâëåíî, ÷òî ïðè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ âûøå
21 áàëëà ïî øêàëå SAPS è èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ Forrest-IA ðèñê îïåðàöèè ÷ðåçâû÷àéíî âåëèê. Ïî íàøèì äàííûì, ëåòàëüíîñòü ïðè íåîòëîæíîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ äîñòèãàåò 57%, ïðè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè – 20%.
Ïîêàçàíèåì ê íåîòëîæíîìó îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñ÷èòàëè ïðîäîëæàþùååñÿ
êðîâîòå÷åíèå – Forrest-IA (â òîì ÷èñëå ðåöèäèâ) ïðè íåâîçìîæíîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêè, ïðè ñîñòîÿíèè áîëüíûõ, ñîîòâåòñòâóþùåì 1-39 áàëëàì ïî øêàëå
SAPS è Forrest-I (â òîì ÷èñëå ðåöèäèâ) ïðè íåâîçìîæíîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêè, ïðè ñîñòîÿíèè áîëüíûõ, ñîîòâåòñòâóþùåì 1-21 áàëëó ïî øêàëå SAPS.
Ïîêàçàíèÿìè ê ñðî÷íîìó îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ÿâëÿëèñü: ñîñòîÿâøååñÿ
êðîâîòå÷åíèå ñ ïðèçíàêàìè íåóñòîé÷èâîãî ãåìîñòàçà Forrest-IIA, IIB, ïðè òÿæåñòè
ñîñòîÿíèè áîëüíûõ îò 1 äî 13 áàëëîâ ïî øêàëå SAPS, ëîêàëèçàöèè ÿçâû äèàìåòðîì
áîëåå 2 ñì íà ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà è çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Êàê ïîêàçàëè íàøè èññëåäîâàíèÿ, äëÿ îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíîé ëå÷åáíîé òàêòèêè öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü ãðóïïó áîëüíûõ ïîñëå óñïåøíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî
ãåìîñòàçà, îäíàêî ñ ñîõðàíÿþùåéñÿ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ,
ó êîòîðûõ ðèñê îïåðàöèè ñòàíîâèòñÿ áîëüøå ðèñêà ñàìîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà â ñðî÷íîì ïîðÿäêå öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü áîëüíûì ñ ñîñòîÿâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì è ïðèçíàêàìè íåóñòîé÷èâîãî ãåìîñòàçà (ForrestIIA, IIB), ïðè òÿæåñòè ñîñòîÿíèè áîëüíûõ îò 1 äî 13 áàëëîâ ïî øêàëå SAPS è ëîêàëèçàöèè ÿçâû íà ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà è çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
äèàìåòðîì áîëåå 2 ñì.
Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ïðåäëàãàåìîãî ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííûìè ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè ïîçâîëèëî
ñíèçèòü îáùóþ ëåòàëüíîñòü ñ 29,5 äî 11,2% è óìåíüøèòü ÷èñëî âûíóæäåííûõ
îïåðàöèé ñ 16 äî 11,2%.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÌÈÐÎÒÂÎÐ×ÅÑÊÎÉ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
 ÊÎÑÎÂÎ
Î.Â. Êî÷åðãàåâ, Ñ.Ï. Êàçàêîâ, Ñ.À. Èãíàòüåâ, Â.Ã. Ìàëàõîâ, À.Â. Òîëñòîâ
(ÑÂÌåäÈ; ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî)
Ñîâðåìåííûé ìèð îòëè÷àåòñÿ íåñòàáèëüíîñòüþ è ïåðèîäè÷åñêèì âîçíèêíîâåíèåì ìåæýòíè÷åñêèõ è ðåãèîíàðíûõ âîåííûõ êîíôëèêòîâ. Çà ïîñëåäíþþ ÷åòâåðòü
ÕÕ âåêà èõ íàñ÷èòûâàëîñü áîëåå äåñÿòè. Îäíèì èç íàèáîëåå îæåñòî÷åííûõ è êðîâîïðîëèòíûõ ÿâèëñÿ Áàëêàíñêèé êðèçèñ – Êîñîâñêàÿ òðàãåäèÿ.
Èìåííî çäåñü áîëåå 4 ëåò ïðèíèìàëè ó÷àñòèå â ìèðîòâîð÷åñêîé îïåðàöèè â
ñîñòàâå 21 îòäåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî îòðÿäà ñïåöèàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ (ÎÌÎ ÑÍ)
Ðîññèéñêîãî âîèíñêîãî êîíòèíãåíòà (ÐÂÊ) ñïåöèàëèñòû ìåäèöèíñêîé ñëóæáû ÌÎ ÐÔ.
Çà ýòîò ïåðèîä áûëè ïðîäåìîíñòðèðîâàíû âûñîêèé ïðîôåññèîíàëèçì è êîìïåòåíòíîñòü ñïåöèàëèñòîâ ðàçëè÷íûõ âðà÷åáíûõ ïðîôåññèé.
21 ÎÌÎ (ÑÍ ÌÑ) âõîäèë â ñîñòàâ ÐÂÊ â Êîñîâî, ââåäåííîãî íà òåððèòîðèþ
êðàÿ íà îñíîâàíèè: Ðåçîëþöèè Ñîâåòà Áåçîïàñíîñòè ÎÎÍ îò 10 èþíÿ1999 ã. ¹ 1244,
Õåëüñèíñêèõ ñîãëàøåíèé ìåæäó ìèíèñòðàìè îáîðîíû ÐÔ è ÑØÀ îò 16 èþíÿ 1999 ã.,
Óêàçà Ïðåçèäåíòà ÐÔ îò 25 èþíÿ 1999 ã., ïîñòàíîâëåíèÿ Ñîâåòà Ôåäåðàöèè îò
25 èþíÿ 1999 ã.
Ñ 6 èþëÿ 1999 ã. ïîñëå ïåðåäèñëîêàöèè ñ òåððèòîðèè ÐÔ â Êîñîâî – â ñîñòàâå
ìåäèöèíñêîé ãðóïïû (ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè), à ñ 17 èþëÿ 1999 ã. – â ïîëíîì
ñîñòàâå, (85 ÷åëîâåê).
Âûñîêèé óðîâåíü îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 21 ÎÌÎ áûë îáóñëîâëåí ôóíäàìåíòàëüíîé ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêîé âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿëè âåäóùèå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ è âîåííî-ìåäèöèíñêèå âóçû Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû.
22
Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü èç íèõ èìåëè ó÷åíûå ñòåïåíè è çâàíèÿ: 2 äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê (1 ïðîôåññîð), 15 êàíäèäàòîâ ìåäèöèíñêèõ íàóê (5 äîöåíòîâ).
Áîëüøèíñòâî âðà÷åé èìåëè îïûò ðàáîòû ïî ñïåöèàëüíîñòè 10 ëåò è áîëåå, à
òàêæå âûñøóþ êâàëèôèêàöèþ ïî íàöèîíàëüíîìó ñòàíäàðòó. Ìíîãèå óæå ïðèíèìàëè ó÷àñòèå â áîåâûõ äåéñòâèÿõ (Àôãàíèñòàí, ×å÷íÿ).
Îðãàíèçàöèÿ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ðàáîòû
21 ÎÌÎ (ÑÍ ÌÑ) áûë ðàçâåðíóò íà áàçå çàâîäà ïî ïðîèçâîäñòâó ñòåðèëüíûõ
ðàñòâîðîâ â í. ï. Êîñîâî Ïîëå ïî øòàòó íà 30 êîåê: 18 – õèðóðãè÷åñêèõ è 12 – òåðàïåâòè÷åñêèõ.
Îí ÿâëÿëñÿ åäèíñòâåííûì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì ñðåäè ìåñòíûõ ëå÷åáíûõ è
ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ìíîãîíàöèîíàëüíûõ ñèë â Êîñîâî, ñïîñîáíûì îêàçàòü
êâàëèôèöèðîâàííóþ, ñ ýëåìåíòàìè ñïåöèàëèçèðîâàííîé, ìíîãîïðîôèëüíóþ âðà÷åáíóþ ïîìîùü (ïî êëàññèôèêàöèè âîîðóæåííûõ ñèë ÍÀÒÎ – «ðîëü 3»).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â êëàññèôèêàöèè ÍÀÒÎ ñóùåñòâóþò 5 óðîâíåé îêàçàíèÿ
ïîìîùè: íèçøèé – «ðîëü 1», âûñøèé – «ðîëü 5».
Ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ðàáîòà 21 ÎÌÎ îñóùåñòâëÿëàñü ñëåäóþùèìè ïîäðàçäåëåíèÿìè:
- õèðóðãè÷åñêîå (îïåðàöèîííî-ðåàíèìàöèîííîå) îòäåëåíèå;
- ãîñïèòàëüíîå îòäåëåíèå;
- ñòîìàòîëîãè÷åñêèé êàáèíåò;
- ðåíòãåíîâñêèé êàáèíåò;
- ëàáîðàòîðíîå îòäåëåíèå.
Çà ïåðèîä ðàáîòû 21 ÎÌÎ â íåì îêàçûâàëàñü ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü âîåííîñëóæàùèì ÐÂÊ, âîåííîñëóæàùèì ÊÔÎÐ (ñèëû ÍÀÒÎ), ìåñòíîìó íàñåëåíèþ è ñîòðóäíèêàì ÎÎÍ (ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ è îáñëåäîâàíèÿ êîìïåíñèðîâàëàñü çà ñ÷åò ñðåäñòâ
ÎÎÍ) (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî êîíòèíãåíòàì
Вид контингента
абс.
20 847
1321
1236
15 017
38 421
Военнослужащие РВК
Военнослужащие КФОР
Сотрудники ООН
Местное население
Всего…
1999-2003 гг.
%
54,3
3,4
3,2
39,1
100
Êàê âèäíî èç äàííûõ òàáëèöû è ðèñ. 1, çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ïàöèåíòîâ áûëî
ïðåäñòàâëåíî ìåñòíûì íàñåëåíèåì (15 017 ÷åëîâåê). Ýòî óêàçûâàåò íà âàæíîñòü
îêàçàíèÿ ãóìàíèòàðíîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ìåæýòíè÷åñêîãî êîíôëèêòà.
39,1%
Военнослужащие РВК
3,2%
3,4%
Военнослужащие
КФОР
Сотрудники ООН
Местное население
54,3%
Ðèñ. 1. Êîíòèíãåíò ëå÷èâøèõñÿ áîëüíûõ
23
Íàðÿäó ñ ýòèì â 21 ÎÌÎ îáðàùàëèñü âîåííîñëóæàùèå ÊÔÎÐ, ñîòðóäíèêè ìèññèè ÎÎÍ è ÎÁÑÅ, Êðàñíîãî Êðåñòà è äðóãèõ ìåæäóíàðîäíûõ îðãàíèçàöèé â Êîñîâî
áîëåå ÷åì èç 30 ñòðàí ìèðà (Áîëãàðèÿ, Âåëèêîáðèòàíèÿ, Âåíãðèÿ, Ãðåöèÿ, Äàíèÿ,
Èñïàíèÿ, Èòàëèÿ, Íîðâåãèÿ, Ïîëüøà, Ðóìûíèÿ, Ñëîâàêèÿ, ÑØÀ, Òóðöèÿ, Óêðàèíà,
Ôðàíöèÿ, ×åõèÿ, Øâåöèÿ è äð.).
Íàöèîíàëüíûé ñîñòàâ ìåñòíîãî íàñåëåíèÿ ïðåäñòàâëåí â òàáë. 2.
Òàáëèöà 2
Íàöèîíàëüíûé ñîñòàâ ïàöèåíòîâ (ìåñòíîå íàñåëåíèå)
Национальность
Сербы
Цыгане
Албанцы
Другие
Всего…
Абс.
8146
4215
2389
267
15 017
%
54,2
28,1
15,9
1,8
100
Äàííûå ïðèâåäåííîé òàáëèöû óêàçûâàþò íà ìíîãîýòíè÷åñêèé ñîñòàâ ìåñòíîãî
íàñåëåíèÿ, ïðåäñòàâëåííîãî ñåðáàìè, àëáàíöàìè, ãîðÿíàìè, áîñíèéöàìè, öûãàíàìè, ÷åðíîãîðöàìè, ìàêåäîíöàìè. Âìåñòå ñ òåì ÷àùå îáðàùàëèñü çà ïîìîùüþ ñåðáû
è öûãàíå. Ýòî îáúÿñíÿëîñü îòñóòñòâèåì ñèñòåìû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ. 21 ÎÌÎ Ðîññèéñêîãî âîèíñêîãî êîíòèíãåíòà ïîçâîëèë â ýòîò òðóäíûé ïåðèîä îðãàíèçîâàòü îêàçàíèå ãóìàíèòàðíîé ïîìîùè èì.
Èòîãè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ðàáîòû 21 ÎÌÎ ñ èþëÿ 1999 ã. ïî èþíü 2003 ãã.
ïî ïðîôèëþ çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû â äèàãðàììå.
9%
21%
17%
5%
2%
33%
2%
3%
8%
Общехирургические
Травматологические
Стоматологическихе
Офтальмологические
Гинекологические
Терапевтические
Неврологические
Инфекционные
Дерматологические
Ðèñ. 2. Ñòðóêòóðà ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ïî ïðîôèëþ çàáîëåâàíèÿ
Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîäàâëÿþùåì ïðåèìóùåñòâå ïàöèåíòîâ ñ õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Ýòî îáóñëîâëåíî áîëüøèì ÷èñëîì âîéñê ÊÔÎÐ â
äàííîì ðåãèîíå, ñîòðóäíèêîâ ìåæäóíàðîäíûõ îðãàíèçàöèé, êîòîðûå çàíÿòû â ïðîâåäåíèè îïåðàöèé ïî îáåñïå÷åíèþ áåçîïàñíîñòè â Êîñîâî.
Ïðåäñòàâëåííûå íà ðèñ. 3 ñâåäåíèÿ óêàçûâàþò, ÷òî ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â
21 ÎÌÎ îñóùåñòâëÿëîñü íå òîëüêî âîåííîñëóæàùèì ÐÂÊ. Ëå÷åíèå ìåñòíûõ æèòåëåé ñâèäåòåëüñòâîâàëî îá àêòèâíîì âûïîëíåíèè ãóìàíèòàðíîé ìèññèè.  21 ÎÌÎ
ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå áîëüøîãî ÷èñëà âîåííîñëóæàùèõ ÊÔÎÐ.
Îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñîòðóäíèêàì ÌÎÎÍÊ çà ïåðèîä ñ 7 èþëÿ 1999 ã.
ïî 30 ìàðòà 2003 ã. ïîçâîëèëî îòðÿäó êîìïåíñèðîâàòü çàòðàòû íà ëå÷åíèå â ðàçìåðå
116 032 äîëëàðîâ ÑØÀ.
24
Ðèñ. 3. Ñòðóêòóðà ñòàöèîíàðíûõ ïàöèåíòîâ ïî êîíòèíãåíòàì
Îñíîâíóþ ðîëü â ðàáîòå îòðÿäà, íåñîìíåííî, ñûãðàëî õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Îíî îêàçûâàëî ïëàíîâóþ è íåîòëîæíóþ ïîìîùü ëè÷íîìó ñîñòàâó ÐÂÊ â Êîñîâî, âîåííîñëóæàùèì ÊÔÎÐ, ìåñòíîìó íàñåëåíèþ è ñîòðóäíèêàì ÎÎÍ íà îñíîâå
êîìïåíñàöèè ñòîèìîñòè ëå÷åíèÿ ÎÎÍ. Âðà÷àìè îòäåëåíèÿ îñóùåñòâëÿëèñü êîíñóëüòàòèâíûé è ïîëèêëèíè÷åñêèé ïðèåì, äèñïàíñåðíûå îñìîòðû ëè÷íîãî ñîñòàâà,
âîåííî-ýêñïåðòíàÿ ðàáîòà. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðàáîòà áûëà îðãàíèçîâàíà â ñîîòâåòñòâèè
ñ òðåáîâàíèÿìè ðóêîâîäÿùèõ äîêóìåíòîâ ÃÂÌÓ, óêàçàíèé ãëàâíîãî õèðóðãà ÌÎ ÐÔ
è «Óêàçàíèé ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè» (2000).
Ñèëàìè õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ áûëè ðàçâåðíóòû:
- îïåðàöèîííàÿ íà 2 ñòîëà;
- ïåðåâÿçî÷íàÿ äëÿ òÿæåëîðàíåíûõ (òðàâìàòîëîãè÷åñêàÿ îïåðàöèîííàÿ) íà 1 ñòîë;
- ïåðåâÿçî÷íàÿ äëÿ ëåãêîðàíåíûõ íà 1 ñòîë;
- ïàëàòà èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè íà 3 êîéêè;
- êàáèíåòû âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ: ñòîìàòîëîãà, îôòàëüìîëîãà, îòîëàðèíãîëîãà,
ãèíåêîëîãà.
Äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè îðãàíèçîâàíî êðóãëîñóòî÷íîå äåæóðñòâî
õèðóðãîâ, à òàêæå ðàáîòà îòðÿäà â óñëîâèÿõ ìàññîâîãî ïîñòóïëåíèÿ ïîñòðàäàâøèõ.
Áûëî ðàçâåðíóòî 18 êîåê õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ (14 – îáùåõèðóðãè÷åñêèõ è 4 –
òðàâìàòîëîãè÷åñêèõ) íà áàçå ãîñïèòàëüíîãî îòäåëåíèÿ. Âñåãî îáðàòèëîñü çà õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùüþ 29 710 ÷åëîâåê (òàáë. 3).
Òàáëèöà 3
Ñòðóêòóðà õèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ïî ïðîôèëþ ïàòîëîãèè
Âàæíàÿ ðîëü â îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðèíàäëåæèò õèðóðãè÷åñêîìó
ëå÷åíèþ ðàíåíûõ è ïîñòðàäàâøèõ (ðèñ. 4).
 21 ÎÌÎ âûïîëíÿëèñü ðàçëè÷íîé ñëîæíîñòè íåîòëîæíûå, ñðî÷íûå è ïëàíîâûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà (òàáë. 4).  íåîòëîæíîì ïîðÿäêå ïðîèçâîäèëèñü
îïåðàöèè ïðè óãðîæàþùèõ æèçíè òðàâìàõ è ðàíåíèÿõ, ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ
(ïåðèòîíèòû ðàçëè÷íîãî ãåíåçà, îñòðûé õîëåöèñòèò, ÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü è äð.). Ñðåäè ïëàíîâûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðåîáëàäàëè îïåðàöèè: ïî ïîâîäó ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, ïðîêòîëîãè÷åñêèå, ïðè
25
Ðèñ. 4. Ñòðóêòóðà ðàíåíèé ïðè ïðîâåäåíèè ìèðîòâîð÷åñêîé
îïåðàöèè â Êîñîâî
Òàáëèöà 4
Ñòðóêòóðà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ
çàáîëåâàíèÿõ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Êðîìå òîãî, â 21 ÎÌÎ âûïîëíÿëèñü
îôòàëüìîëîãè÷åñêèå è ãèíåêîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè, à òàêæå îïåðàöèè ïî ïîâîäó
ïàòîëîãèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè.
Ïðèâåäåííûå â òàáëèöå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ÿâíîì ïðåîáëàäàíèè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî íåîòëîæíûì ïîêàçàíèÿì, ÷òî, â ñóùíîñòè, ÿâëÿåòñÿ îäíîé
èç ãëàâíûõ çàäà÷ ïðè ïðîâåäåíèè ìèðîòâîð÷åñêîé îïåðàöèè. Èìåííî ñâîåâðåìåííî è ïðàâèëüíî ïðîâåäåííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîçâîëèëî ñïàñòè æèçíü è ñîõðàíèòü çäîðîâüå áîëüøîìó ÷èñëó ïàöèåíòîâ.
 2002-2003 ãã. îòìå÷àëñÿ çíà÷èòåëüíûé ðîñò áîëüíûõ èç ñîñòàâà ÊÔÎÐ (â
10 ðàç), ñîòðóäíèêîâ ÎÎÍ (â 4,4 ðàçà), ìåñòíîãî íàñåëåíèÿ (â 2 ðàçà). ×èñëî ëå÷èâøèõñÿ áîëüíûõ èç ñîñòàâà ÐÂÊ ñíèçèëîñü â 1,8 ðàçà, ÷òî îáóñëîâëåíî ñîêðàùåíèåì
ëè÷íîãî ñîñòàâà êîíòèíãåíòà.
Çàêëþ÷åíèå
Ðàáîòà 21 ÎÌÎ ïîäòâåðäèëà ïðàâèëüíîñòü ðåøåíèÿ î ââîäå ýòîãî ïîäðàçäåëåíèÿ â Êîñîâî. Äåÿòåëüíîñòü îòðÿäà ïîçâîëèëà îáåñïå÷èòü êà÷åñòâåííóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü âîåííîñëóæàùèì Ðîññèéñêîãî âîèíñêîãî êîíòèíãåíòà, ñåðáñêîìó
íàñåëåíèþ, à òàêæå ñïîñîáñòâîâàëà ñòàáèëèçàöèè ãåîïîëèòè÷åñêîé îáñòàíîâêè â
ðàéîíå ã. Ïðèøòèíû.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ 21 ÎÌÎ áûë åäèíñòâåííûì ìåñòîì,
ãäå ìîãëè ñïàñòè æèçíü ðàíåíîìó, áîëüíîìó è ïîñòðàäàâøåìó âíå çàâèñèìîñòè îò
íàöèîíàëüíîñòè è âåðîèñïîâåäàíèÿ.
Îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðåäñòàâèòåëÿì ìåæäóíàðîäíûõ îðãàíèçàöèé (ÎÎÍ,
ÎÁÑÅ, ÊÔÎÐ) ïîäíÿëî ïðåñòèæ è àâòîðèòåò Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè íà Áàëêàíàõ.
Çà 4 ãîäà ó÷àñòèÿ â ìèðîòâîð÷åñêîé îïåðàöèè 21 ÎÌÎ (ÑÍ ÌÑ) òåñíî êîíòàêòèðîâàë ñ ìåäèöèíñêîé ñëóæáîé ñòðàí ÊÔÎÐ, áûë ïî äîñòîèíñòâó îöåíåí âûñîêèé
óðîâåíü ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè ðîññèéñêèõ âðà÷åé è çíà÷èòåëüíûé âêëàä â
äåëî ìèðà âîåííîé ìåäèöèíû Ðîññèè.
26
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÐÀÍÅÍÈÉ ÑÅÐÄÖÀ
(ÊËÈÍÈÊÎ-ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ)
Î.Â. Êî÷åðãàåâ, È.Ã. Ëåùåíêî, Â.È. Äðàçíèí
(Âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Ñàìàðà)
Ðàíåíèÿ ñåðäöà êàê ïðîáëåìà íåîòëîæíîé õèðóðãèè èìåþò ïî÷òè âåêîâóþ
èñòîðèþ, íî èíòåðåñ ê íåé çà ýòî âðåìÿ íå îñëàáåë, à çàìåòíî âûðîñ [Àáàêóìîâ Ì.Ì.
è ñîàâò, 2006; Áèñåíêîâ Ë.Í., 2004; Áðþñîâ Ï.Ã. 2007].
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ðàíåíèÿìè
ñåðäöà íà îñíîâå ðàçðàáîòàííûõ ñòàíäàðòîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, ñíèæåíèÿ
÷èñëà õèðóðãè÷åñêèõ îøèáîê è óìåíüøåíèÿ îñëîæíåíèé.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ îòäåëüíûõ çâåíüåâ ïàòîãåíåçà è ìåòîäîâ èõ äèàãíîñòèêè âûïîëíåíà ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ÷àñòü ðàáîòû è ïðîâåäåí àíàëèç 123 êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé ïîñòðàäàâøèõ ñ ðàíåíèÿìè ñåðäöà â ïåðèîä ñ 2000 ïî 2008 ã. Ýêñïåðèìåíòû
ïðîâîäèëèñü íà 17 áåñïîðîäíûõ ñîáàêàõ îáîåãî ïîëà ìàññîé òåëà îò 11 äî 24 êã.
Èñïîëüçîâàëè ìîäèôèöèðîâàííóþ ìîäåëü òàìïîíàäû ñåðäöà. Êàæäûé ýêñïåðèìåíò
ñîñòîÿë èç ñåìè ýòàïîâ.
 êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêå èñïîëüçîâàëè êîìïëåêñíûé ïîäõîä: íàðÿäó ñ îáùåêëèíè÷åñêèìè ìåòîäàìè ïðèìåíÿëè ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäè, òðàíñòîðàêàëüíóþ ýõîêàðäèîãðàôèþ, ÝÊÃ. Ïðè ñòàáèëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ –
110 è 70 ìì ðò. ñò. íå íèæå) ïðîèçâîäèëè òîðàêîñêîïèþ ñ öåëüþ îöåíêè õàðàêòåðà
ðàíåíèÿ (20 ïîñòðàäàâøèõ).  öåëÿõ íåîòëîæíîé äèàãíîñòèêè âûïîëíÿëè ðàçðàáîòàííóþ àâòîðàìè îïåðàöèþ – ôåíåñòðàöèþ ïåðèêàðäà (15 ÷åëîâåê).
Äëÿ âîñïðîèçâåäåíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîé äîçèðîâàííîé òàìïîíàäû ñåðäöà ïî
ðàçðàáîòàííîé íàìè ìåòîäèêå â ïîëîñòü ïåðèêàðäà ââîäèëè îò 30 äî 230 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Ïðè ýòîì ðåãèñòðèðîâàëè ÀÄ, ×ÑÑ, ÖÂÄ, ÝÊÃ, èíòåãðàëüíóþ ðåîãðàôèþ òåëà (ÈÐÃÒ), âûïîëíÿëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.  ðåçóëüòàòå áûëî ïîëó÷åíî ýêñïåðèìåíòàëüíîå îáîñíîâàíèå ðàííèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ
ïðèçíàêîâ ðàíåíèé ñåðäöà.
 ïëàíèðîâàíèè è ðåàëèçàöèè êëèíè÷åñêîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ àâòîðû âûäåëèëè
äâà ýòàïà. Ïåðâûé – àíàëèòè÷åñêèé, êîãäà èçó÷àëè çíà÷åíèå êàæäîãî ïîêàçàòåëÿ â ðàííåé äèàãíîñòèêå è ìîíèòîðèíãîâîì íàáëþäåíèè çà áîëüíûì â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå. Ïðè ýòîì âñå ïîêàçàòåëè áûëè ðàçäåëåíû íà àáñîëþòíûå è îòíîñèòåëüíûå.
Ê àáñîëþòíûì ïîêàçàòåëÿì ðàíåíèÿ ñåðäöà àâòîðû îòíåñëè ïîëó÷åíèå êðîâè
ïðè ïóíêöèè èëè ôåíåñòðàöèè ïåðèêàðäà, èíôàðêòîïîäîáíûå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ;
íàëè÷èå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ãåìî- èëè ïíåâìîïåðèêàðäà; ïîÿâëåíèå
çàäíåãî ýõîíåãàòèâíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðè ÓÇÈ.
Ê îòíîñèòåëüíûì ïðèçíàêàì îòíåñëè íàëè÷èå ðàíû â îïàñíîé çîíå, óìåíüøåíèå ïóëüñàöèè ñåðäå÷íîé òåíè ðåíòãåíîñêîïèè, èøåìèþ ìèîêàðäà íà ÝÊÃ, ïðîÿâëåíèå òàìïîíàäû ñåðäöà íà ÝÊÃ, ñòåïåíü òÿæåñòè ïîñòðàäàâøåãî ïî äàííûì ÈÐÃÒ.
 ñâîåé ðàáîòå äëÿ íåîòëîæíîé äèàãíîñòèêè âûïîëíÿëè ðàçðàáîòàííóþ àâòîðàìè îïåðàöèþ – ôåíåñòðàöèþ ïåðèêàðäà è ðåâèçèþ îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ. Ïîäîáíàÿ òàêòèêà ïîçâîëèëà ó 4 ïîñòðàäàâøèõ âûÿâèòü, à ó 11 èñêëþ÷èòü ðàíåíèÿ ñåðäöà,
òåì ñàìûì, ïðåäîòâðàòèâ âûïîëíåíèå íåîáîñíîâàííûõ øèðîêèõ òîðàêîòîìèé.
Îïåðàöèþ îñóùåñòâëÿëè ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé. Òîðàêîïîðò óñòàíàâëèâàëè â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ïî ýêðàíó ìîíèòîðà îïðåäåëÿëè ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.  3 ñëó÷àÿõ óäàëîñü
îïðåäåëèòü ðàíåíèå ñåðäöà è ïåðèêàðäà (áåç òàìïîíàäû è ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ), â îñòàëüíûõ íàáëþäåíèÿõ äèàãíîç áûë èñêëþ÷åí.
Ñíèæåíèå ÷èñëà íåîïðàâäàííûõ òîðàêîòîìèé ñïîñîáñòâîâàëî â äàëüíåéøåì
óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé íà 1/3.
Àëãîðèòì ëå÷åíèÿ âêëþ÷àë èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îñîáîå ìåñòî çàíèìàëà ñòàðòîâàÿ ýìïèðè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ñëåäóåò îòìå27
òèòü, ÷òî îò ïðàâèëüíîñòè åå íàçíà÷åíèÿ âî ìíîãîì çàâèñåëè ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ.
 û â î ä. Ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âêëþ÷àþò ðÿä ïîëîæåíèé:
- âûðàæåííîñòü è òÿæåñòü òàìïîíàäû ñåðäöà ó æèâîòíûõ îáúåêòèâíî îòðàæàþò
ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè, ÝÊÃ, ÓÇÈ, ÈÐÃÒ, äàííûå ðåíòãåíîãðàôèè;
- íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ïîêàçàòåëÿìè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ
ðàíåíèÿìè ñåðäöà ÿâëÿþòñÿ ÀÄ, ×ÑÑ, ÖÂÄ, èçìåíåíèÿ ÝÊÃ, ÓÇÈ, ïîêàçàòåëè ÈÐÃÒ;
- äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ðàíåíèé ñåðäöà íåîáõîäèìî êîìïëåêñíî èñïîëüçîâàòü àáñîëþòíûå è îòíîñèòåëüíûå ïðèçíàêè;
- äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ðàíåíèÿìè ñåðäöà íåîáõîäèìî ðàöèîíàëüíîå ñî÷åòàíèå àáñîëþòíûõ è îòíîñèòåëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ.
ÝÒÀÏÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÐÀÍÅÍÈÉ ÃÐÓÄÈ
(ÏÎ ÌÀÒÅÐÈÀËÀÌ ËÎÊÀËÜÍÎÃÎ ÂÎÅÍÍÎÃÎ ÊÎÍÔËÈÊÒÀ)
Î.Â. Êî÷åðãàåâ, Ñ.Ô. Óñèê, À.Â. Ïûðëûê
(Âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Ñàìàðà)
 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå íà òåððèòîðèè áûâøåãî Ñîâåòñêîãî Ñîþçà çíà÷èòåëüíî
óâåëè÷èëîñü êîëè÷åñòâî ðåãèîíàðíûõ âîåííûõ êîíôëèêòîâ. Êàê ñëåäñòâèå ýòîãî îòìå÷àåòñÿ ñòðåìèòåëüíûé ðîñò ÷èñëà ðàíåíûõ è ïîñòðàäàâøèõ, â òîì ÷èñëå ñ òðàâìàìè
ãðóäè [Åôèìåíêî Í.À. è äð., 2004; Áðþñîâ Ï.Ã. è äð., 2006, Àáàêóìîâ Ì.Ì. è äð., 2007].
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îáîáùèòü îïûò îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ðàíåíûì
â óñëîâèÿõ ëîêàëüíîãî âîåííîãî êîíôëèêòà íà ñåâåðíîì Êàâêàçå.
Èçó÷åíû ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 942 ðàíåíûõ è ïîñòðàäàâøèõ ìóæ÷èí â âîçðàñòå 18-54 ëåò â 236 Âà â ïåðèîä ñ àâãóñòà 1999 ã. ïî èþíü 2002 ã.  îáùåé
ñòðóêòóðå ïîñòðàäàâøèå ñ îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè ãðóäè ñîñòàâèëè 9,1% (86 ïàöèåíòîâ). Òîðàêîàáäîìèíàëüíûé õàðàêòåð ðàíåíèÿ âûÿâëåí ó 16 (18,6%) ÷åëîâåê.
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ãîñïèòàëü âñåì ðàíåíûì âûïîëíÿëèñü ðåíòãåíîãðàôèÿ
ãðóäè è îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ñðîêè íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå êîëåáàëèñü îò 1 ñóò äî 2-3 íåä, ÷òî îáúÿñíÿëîñü ýòàïíûì ëå÷åíèåì ðàíåíûõ.  ýòîò ïåðèîä íàìè àêòèâíî âíåäðÿëàñü òàêòèêà «Damage control». Ïðîâîäèëèñü òîëüêî ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ñïàñåíèå æèçíè ðàíåíîãî.
Ïîñëå ñòàáèëèçàöèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòû àâèàòðàíñïîðòîì äîñòàâëÿëèñü
íà ñëåäóþùèé ýòàï ìåäèöèíñêîé ýâàêóàöèè. Îêîí÷àòåëüíîå èçëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ îñóùåñòâëÿëèñü â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî, 3 ÖÂÊà èì. À.À. Âèøíåâñêîãî, Ñàìàðñêîì âîåííî-ìåäèöèíñêîì èíñòèòóòå. Íà ýòîì ýòàïå øèðîêî èñïîëüçîâàëèñü âèäåîòîðàêîñêîïèÿ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, áðîíõîñêîïèÿ è ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà.
Õàðàêòåðèçóÿ ðåçóëüòàòû ïðîäåëàííîé ðàáîòû, íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî
236 ÂÃ ÿâëÿëñÿ áàçîâûì äëÿ çàïàäíîé ãðóïïèðîâêè âîéñê. Îñîáåííîñòü åãî ðàáîòû –
îêàçàíèå êâàëèôèöèðîâàííîé è ñïåöèàëèçèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè êàê
ïîñòóïèâøèì ñ ìåñòà âåäåíèÿ áîåâûõ äåéñòâèé, òàê è ïîñëå äîâðà÷åáíîé, ïåðâîé
âðà÷åáíîé è êâàëèôèöèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè.
Èç îáùåãî ÷èñëà ðàíåííûõ â ãðóäü 54% ïîñòóïèëî ñ ïðåäûäóùèõ ýòàïîâ ýâàêóàöèè ïîñëå îêàçàíèÿ èì ïåðâîé âðà÷åáíîé è êâàëèôèöèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé
ïîìîùè, èç íèõ 80% ïðèøëîñü âûïîëíÿòü ïîâòîðíûå õèðóðãè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ.
 ñâîåé ðàáîòå â öåëÿõ äèàãíîñòèêè ìû øèðîêî ïðèìåíÿëè ôåíåñòðàöèþ ïåðèêàðäà è ðåâèçèþ îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ. Äàííîå âìåøàòåëüñòâî íå çàíèìàåò ìíîãî
âðåìåíè è ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü èëè ïîäòâåðäèòü ïîâðåæäåíèå ñðåäîñòåíèÿ. Ïîäîáíàÿ òàêòèêà ïîçâîëèëà ó 4 ïîñòðàäàâøèõ âûÿâèòü, à ó 11 èñêëþ÷èòü ðàíåíèå ñåðäöà è îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ, òåì ñàìûì ïðåäîòâðàòèòü âûïîëíåíèå íåîáîñíîâàííûõ
øèðîêèõ òîðàêîòîìèé. Ñíèæåíèå ÷èñëà íåîáîñíîâàííûõ òîðàêîòîìèé, íåñîìíåííî,
ñïîñîáñòâîâàëî â äàëüíåéøåì óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé.
 ñâîåé ðàáîòå ìû ñòðåìèëèñü ñâîåâðåìåííî äèàãíîñòèðîâàòü ðàííèå ïëåâðàëüíûå îñëîæíåíèÿ. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè ñâåðíóâøåìóñÿ ãåìîòîðàêñó è óñòîé÷è28
âîìó ïíåâìîòîðàêñó.  ëå÷åíèè ïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé øèðîêî ïðèìåíÿëè
àêòèâíóþ àñïèðàöèþ ïëåâðàëüíîãî ñîäåðæèìîãî, ïðîòî÷íîå ïðîìûâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêå, ñòàðòîâîé ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè. Ñ 4-5-õ ñóò ïðîâîäèëè äåýñêàëàöèîííóþ
òåðàïèþ. Íà ýòàïå îêîí÷àòåëüíîãî èçëå÷åíèÿ øèðîêî ïðèìåíÿëàñü âèäåîòîðàêîñêîïèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðèìåíåíèå ïðåäëîæåííîé ñõåìû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ðàíåííûõ â ãðóäü ïîçâîëèëî óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ðàííèõ ïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé ñ 55,1 äî 22,1%, à äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê – ñ 34,2 äî 11,2%.
ÀÍÀËÈÇ ÏÐÈ×ÈÍ ÂÎÇÍÈÊÍÎÂÅÍÈß ÃÍÎÉÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
ÂÅÐÕÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
Ï.Å. Êðàéíþêîâ, Â.Í. Æóêîâ, À.Â. Ëàñòîâèíà, À.Í. Ëåâ÷åíêî
(19 ÂÃ ÐÂ ÑÍ; â/÷ 33760, ã. Çíàìåíñê)
Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ïàëüöåâ è êèñòè ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé, ÷àñòîòà êîòîðûõ îñòàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íà îäíîì óðîâíå â
òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 50-60 ëåò [Ñòðó÷êîâ Â.È., Ãîñòèùåâ Â.Ê., 1984].
Öåëü ðàáîòû – âûÿñíåíèå ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé êèñòè â
îðãàíèçîâàííîì âîèíñêîì êîëëåêòèâå.
 òå÷åíèå 2005-2008 ãã. â 19 Âà íàõîäèëîñü íà ëå÷åíèè 673 ïàöèåíòà ñ ãíîéíûìè çàáîëåâàíèÿìè êèñòè, ÷òî ñîñòàâèëî 25% îò âñåõ ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ñ ãíîéíîé ïàòîëîãèåé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Ñðåäè çàáîëåâøèõ ïðåîáëàäàëè ìóæ÷èíû
â âîçðàñòå 18-20 ëåò, æåíùèí â ñâÿçè ñ âîåííîé ñïåöèôèêîé áûëî âñåãî 7 (1,0%). Ïî
íîçîëîãè÷åñêèì ôîðìàì ïàöèåíòû ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïàíàðèöèè – 494 (73,4±1,70%) ñëó÷àÿ, àáñöåññû – 123 (18,3±1,49%), ôëåãìîíû äèàãíîñòèðîâàëèñü ó 56 (8,3±1,06%) ïàöèåíòîâ.
×èñëî çàáîëåâøèõ âîçðàñòàåò â çèìíå-âåñåííèé ïåðèîä è ñîñòàâëÿåò 221
(32,8±1,81%) çèìîé è 208 (30,9±1,78%) íàáëþäåíèé â âåñåííèå ìåñÿöû. Â ëåòíèå
ìåñÿöû – 107 (15,9±1,41%), îñåíüþ – 137 (20,3±1,55%) ïàöèåíòîâ ñ ãíîéíûìè çàáîëåâàíèÿìè êèñòè. Äî 4 ñóò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ â ãîñïèòàëü îáðàòèëèñü
485 (72,1±1,73%) ïàöèåíòîâ, 188 (27,9±1,73%) çàáîëåâøèõ ãîñïèòàëèçèðîâàíû â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå è ïîëó÷èëè ëå÷åíèå ñïóñòÿ 4 ñóò.
 296 (43,9±1,91%) íàáëþäåíèÿõ ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâèëàñü ìèêðîòðàâìà,
â 182 (27,0±1,71%) – óêîë øâåéíîé èãëîé ïðè ïîäøèâàíèè ïîäâîðîòíè÷êà. Ðàçëè÷íûå òðàâìû êèñòè ÿâèëèñü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà â
161 (24,0±1,64%) ñëó÷àå; êîæíûå çàáîëåâàíèÿ ðóê – ó 15 (2,2±0,56%) ïàöèåíòîâ. Â
178 (29,9±1,76%) íàáëþäåíèÿõ ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâèòü íå óäàëîñü. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ íåóñòàíîâëåííûõ íàáëþäåíèÿõ ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâèëàñü ìèêðîòðàâìà.
Òàêèì îáðàçîì, ïðîáëåìà ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ó âîåííîñëóæàùèõ îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé è íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ, ñîñòàâëÿÿ
25,0% îò âñåõ ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ñ ãíîéíîé ïàòîëîãèåé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè.
ÝÒÈÎÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÃÎ
ËÅ×ÅÍÈß ÕÎÍÄÐÎÏÅÐÈÕÎÍÄÐÈÒÀ ÃÎÐÒÀÍÈ È ÒÐÀÕÅÈ
Ñ.È. Êóáûøêèí, Â.À. Ãîðáóíîâ, Ä.Â. Ïûøíûé
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Äåôîðìàöèè õðÿùåâîãî ñêåëåòà êàê èñõîä ïîâðåæäåíèÿ èëè çàáîëåâàíèÿ íåðåäêî ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèåì îñíîâíûõ ôóíêöèé ãîðòàíè è òðàõåè. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåäîñòàòî÷íî ÷åòêî îïðåäåëåíû ðîëü è ìåñòî õîíäðîïåðèõîíäðèòà â
ïàòîãåíåçå ýòèõ äåôîðìàöèé. Ñîîòâåòñòâåííî, íåò ÷åòêîñòè è â ôîðìèðîâàíèè
29
ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åáíîãî êîìïëåêñà.
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ïàòîãåíåòè÷åñêèõ çâåíüåâ è âàðèàíòîâ ðàçâèòèÿ õîíäðîïåðèõîíäðèòà ñêåëåòà ãîðòàíè è òðàõåè, èõ ñâÿçè ñ
ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè; ôîðìèðîâàíèå ïðèíöèïîâ ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 142 áîëüíûõ ïîñëå ðåçåêöèè ãîðòàíè ïî ïîâîäó
ðàêà, 180 áîëüíûõ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà òðàõåîñòîìèÿ, 68 – ñ ïîñòèíòóáàöèîííûìè ñòåíîçàìè, 78 – ñ òðàõåîìàëÿöèåé, 84 áîëüíûõ, ïðîøåäøèõ ëó÷åâóþ òåðàïèþ
íà îáëàñòü ãîðòàíè è ïóòè ëèìôîîòòîêà, 18 – ñ îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè, 22 áîëüíûõ – ñ ìåõàíè÷åñêîé òðàâìîé ãîðòàíè è òðàõåè.
 ïðîöåññå ëå÷åíèÿ èñïîëüçîâàëè îáùåêëèíè÷åñêèå, ëó÷åâûå, ëàáîðàòîðíûå,
áàêòåðèîëîãè÷åñêèå, ìîðôîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
 ðåçóëüòàòå îáîáùåíèÿ ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ, îïèðàÿñü íà ñîáñòâåííûé îïûò,
ìû ïðåäëàãàåì ñëåäóþùèé âàðèàíò êëàññèôèêàöèè ïåðèõîíäðèòà ãîðòàíè.
I. Ïî ýòèîëîãè÷åñêîìó ôàêòîðó: èíôåêöèîííûé, òðàâìàòè÷åñêèé ïåðèõîíäðèò
(îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ, ðàíåíèÿ êîëþùèì è ðåæóùèì îðóæèåì, ðàíåíèÿ èíîðîäíûìè òåëàìè, ïåðåëîìû è ðàçìîçæåíèÿ õðÿùåé ãîðòàíè); ïåðèõîíäðèò â ðåçóëüòàòå
ìåäèöèíñêèõ âîçäåéñòâèé (õèðóðãè÷åñêàÿ òðàâìà, ïîñòèíòóáàöèîííûé, ïîñòëó÷åâîé), îïóõîëåâîãî ãåíåçà.
II. Ïî õàðàêòåðó è äëèòåëüíîñòè òå÷åíèÿ: îñòðûé, ïîäîñòðûé, õðîíè÷åñêèé.
III. Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè è ëîêàëèçàöèè: îãðàíè÷åííûé, ðàçëèòîé.
IV. Ïî ïàòîìîðôîëîãèè: ãíîéíûå äåñòðóêòèâíûå ôîðìû, íåãíîéíûå ôîðìû (èøåìè÷åñêè-äåãåíåðàòèâíîãî õàðàêòåðà).
V. Ïðîòåêàþùèé ïî òèïó: õîíäðîïåðèõîíäðèòà, îñòåîìèåëèòà.
Ïóñêîâûì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ õîíäðîïåðèõîíäðèòà ìîæåò áûòü âîçäåéñòâèå
ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ êàê íà õðÿù, òàê è íà ñëèçèñòóþ. Òðàâìèðóþùèå ôàêòîðû
ïðèâîäÿò ê èçìåíåíèÿì â íàäõðÿùíèöå ñ ðàçâèòèåì ïîñëåäîâàòåëüíîé öåïè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ.
Íà íàø âçãëÿä, ïàòîãåíåç õîíäðîïåðèõîíäðèòà ãîðòàíè âî ìíîãîì îáóñëîâëåí
àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè âçàèìîîòíîøåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è õðÿùåé
ãîðòàíè è òðàõåè. Ñêîïëåíèå æèðîâîé êëåò÷àòêè ñ õîðîøèì êðîâîñíàáæåíèåì
èìååò ìåñòî ëèøü â âåñòèáóëÿðíîì è ïîäñêëàäêîâîì îòäåëàõ ãîðòàíè. Âî âñåõ
îñòàëüíûõ íàäõðÿùíèöà ÿâëÿåòñÿ ïèòàþùèì ñëîåì êàê äëÿ õðÿùà, òàê è äëÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Òàêàÿ èíòèìíàÿ ñâÿçü îïðåäåëÿåò äîñòàòî÷íî áûñòðîå âîâëå÷åíèå â
âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íàäõðÿùíèöû ïðè íàðóøåíèè öåëîñòíîñòè ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ëþáîé ýòèîëîãèè èëè ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ èíôåêöèÿõ. Âîñïàëåíèå
íàäõðÿùíèöû ñ åå èíôèëüòðàöèåé, îòåêîì, íàáóõàíèåì êîëëàãåíîâûõ è ýëàñòè÷íûõ
âîëîêîí ñóæèâàåò êàïèëëÿðíûå ñîñóäû, ñïîñîáñòâóåò òðîìáîçàì â íèõ, âûçûâàÿ
èøåìèþ è ãèïîêñèþ â ïîäëåæàùåì õðÿùå è ñëèçèñòîé îáîëî÷êå.
Ïðîöåññ âîñïàëåíèÿ õðÿùà ìîæåò ïðîõîäèòü ïî íåñêîëüêèì íàïðàâëåíèÿì, êîòîðûå îïðåäåëÿòñÿ ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì. Ïåðâîå, êîãäà çà ñ÷åò äëèòåëüíîãî äàâëåíèÿ íà ñëèçèñòóþ è íàäõðÿùíèöó â ðåçóëüòàòå èøåìèè ïðîèñõîäèò àñåïòè÷åñêèé íåêðîç è ðàññàñûâàíèå õðÿùåâîé òêàíè ñ ÷àñòè÷íûì çàìåùåíèåì åå ðóáöîâîé òêàíüþ.
Âòîðîå íàïðàâëåíèå îòðàæàåò áîëåå äëèòåëüíîå è âÿëîòåêóùåå ðàçâèòèå ïðîöåññà ãèáåëè õîíäðîöèòîâ è çàìåùåíèÿ èõ êîñòüþ, êîòîðàÿ íåðåäêî ïðåäñòàâëåíà
ñåêâåñòðîì. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðíàÿ äëÿ õðîíè÷åñêîãî õîíäðîïåðèõîíäðèòà: äèñòðîôè÷åñêè-èçìåíåííûé õðÿù ñ çàìåùåíèåì åãî ïî ïåðèôåðèè êîñòíîé òêàíüþ ñ ïðèçíàêàìè õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ â âèäå äèôôóçíîé ëèìôîãèñòèî-öèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ìåæáàëî÷íîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
Òðåòüå íàïðàâëåíèå: ïðè áûñòðîì íåêðîçå õðÿùåâîé òêàíè è åå ëèçèðîâàíèè
ôîðìèðóåòñÿ àñåïòè÷åñêèé àáñöåññ.
×åòâåðòîå íàïðàâëåíèå îáóñëîâëåíî ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèîííîãî ôàêòîðà, êîãäà
ïðîèñõîäèò ðàñïëàâëåíèå õðÿùà è îáðàçîâàíèå ãíîéíîé ïîëîñòè ìåæäó íàðóæíîé è
âíóòðåííåé íàäõðÿùíèöåé. Ïðè ýòîì â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîèñõîäèò ïðîðûâ ãíîÿ â ïðîñâåò
30
ãîðòàíè, ãîðòàíîãëîòêè, à òàêæå â ìÿãêèå òêàíè øåè è äàëåå íàðóæó ÷åðåç ïîäêîæíóþ
æèðîâóþ êëåò÷àòêó è êîæó. Ôîðìèðóåòñÿ ñâèù ñ îáèëüíûì ðîñòîì ãðàíóëÿöèé.
Ïðè äëèòåëüíîì ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íàðóøàþòñÿ àóòîðåãóëÿòîðíûå ìåõàíèçìû çàæèâëåíèÿ, èçâðàùàþòñÿ âçàèìîñâÿçè ìåæäó ïîâðåæäåíèåì, âîñïàëåíèåì, ðåãåíåðàöèåé è ôèáðîçîì: ïåðñèñòèðóþùåå ïîâðåæäåíèå (íåêðîç) â ðåçóëüòàòå ìåõàíè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è èøåìèè ïðèâîäèò ê õðîíè÷åñêîìó âîñïàëåíèþ,
ïîñëåäíåå – ê íåçàâåðøåííîé ðåãåíåðàöèè (ïåðñèñòèðóþùåé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè), à òà â ñâîþ î÷åðåäü – ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñêëåðîçó, ïðè÷åì íåïîëíîöåííàÿ
ãðàíóëÿöèîííàÿ è ôèáðîçíàÿ òêàíè ñêëîííû ê âòîðè÷íîé äåñòðóêöèè. «Ïîðî÷íûé
êðóã» çàìûêàåòñÿ, ôîðìèðóåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ñàìîïîääåðæèâàþùàÿñÿ ñèñòåìà,
âûõîäÿùàÿ èç-ïîä ðåãóëèðóþùåãî âëèÿíèÿ îðãàíèçìà.
 ðàçâèòèè õîíäðîïåðèõîíäðèòà ãîðòàíè è òðàõåè íàðÿäó ñ íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè êëþ÷åâîå çíà÷åíèå òàêæå èìååò ðàññòðîéñòâî òðîôèêè è èííåðâàöèè
îðãàíà, à âîñïàëåíèå íà ïåðâîì ýòàïå íîñèò àñåïòè÷åñêèé õàðàêòåð. Ëèøü ïðè
ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ ïðèñîåäèíåíèå ìèêðîôëîðû âûçûâàåò ãíîéíîå è
ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîå âîñïàëåíèå õðÿùà.
Íàðóøåíèå íåðâíîé òðîôèêè ãîðòàíè è òðàõåè ìîæåò ïðîèñõîäèòü êàê ïðè ïîðàæåíèè íåðâíîé ñèñòåìû, òàê è ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ñàìèõ îðãàíàõ. Â
ëèòåðàòóðå îïèñàí íåéðîäèñòðîôè÷åñêèé ñèíäðîì, âîçíèêàþùèé ïîñëå ÷åðåïíîìîçãîâûõ òðàâì, ñîñóäèñòûõ è äðóãèõ ïîðàæåíèé ìîçãà. Ýòîò ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ
íàðóøåíèåì òðîôèêè êîñòíîé òêàíè, êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, õðÿùåé. Ýòó ïîçèöèþ ïîäòâåðæäàåò ôàêò óñêîðåíèÿ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â õðÿùåâîé òêàíè ïðè
ðàçëè÷íûõ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ.
Îäíèì èç âåðîÿòíûõ ìåõàíèçìîâ ïîâðåæäåíèÿ è ëèçèñà õðÿùåé ãîðòàíè è òðàõåè
ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè ÿâëÿåòñÿ àóòîèììóíèçàöèÿ ê ìîäèôèöèðîâàííûì àóòîàíòèãåíàì õðÿùåâîé òêàíè ïîä âëèÿíèåì ôèçè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.
Ñâîåîáðàçåí ïàòîãåíåç õîíäðîïåðèõîíäðèòà â ïðîöåññå îáëó÷åíèÿ îïóõîëåé ãîðòàíè. Íåïîñðåäñòâåííîå ïîâðåæäåíèå òêàíåâûõ ñòðóêòóð ïðîíèêàþùåé ðàäèàöèåé
çà ñ÷åò èîíèçàöèè, ïðåæäå âñåãî âîäû, ïðèâîäèò ê íàáóõàíèþ êîëëàãåíà, ýëàñòèíà è
äðóãèõ ýëåìåíòîâ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ÷òî âûçûâàåò íàðóøåíèÿ ñîñóäèñòîé è
âíóòðèòêàíåâîé ïðîíèöàåìîñòè, à òàêæå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ðåçóëüòàòîì ëó÷åâîãî âîçäåéñòâèÿ ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèé
èíäóðàòèâíûé îòåê òêàíåé ñ èøåìèåé è ãèïîêñèåé, ÷òî ðåçêî ñíèæàåò óñòîé÷èâîñòü
õðÿùåé ãîðòàíè ê ïîâðåæäàþùèì âîçäåéñòâèÿì.
 ëå÷åíèè õîíäðîïåðèõîíäðèòà ãîðòàíè è òðàõåè íàçíà÷åíèå òîëüêî àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ íå ðåøàåò ïðîáëåìó.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ èññëåäîâàíèÿ ïðåäëàãàåì ñëåäóþùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ, ìàêñèìàëüíî ó÷èòûâàþùèå îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà:
- óñòðàíåíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé âîñïàëåíèå;
- óëó÷øåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ ïîðàæåííîé òêàíè;
- óìåíüøåíèå ãèïîêñèè òêàíåé;
- àíòèîêñèäàíòíàÿ è äåòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ;
- ïðîòèâîîòå÷íàÿ òåðàïèÿ;
- íåñïåöèôè÷åñêîå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå ëå÷åíèå;
- ðàöèîíàëüíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ;
- õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (ðàííåå, â àäåêâàòíîì îáúåìå).
Òàêèì îáðàçîì, êëþ÷åâûì çâåíîì ïàòîãåíåçà äåôîðìàöèè ãîðòàíè è òðàõåè ñ
ðàçâèòèåì ðóáöîâûõ, ãðàíóëÿöèîííûõ èëè òðàõåîìàëÿöèîííûõ ñòåíîçîâ ÿâëÿåòñÿ
õîíäðîïåðèõîíäðèò. Âûðàæåííîñòü ðàçâèòèÿ äåôîðìàöèé ãîðòàíè è òðàõåè çàâèñèò
îò èíòåíñèâíîñòè è äëèòåëüíîñòè âîçäåéñòâèÿ ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ, èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé è ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, íàëè÷èÿ îáùåé ñîïóòñòâóþùåé
ïàòîëîãèè (ïðåæäå âñåãî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ñàõàðíîãî äèàáåòà), ñâîåâðåìåííîñòè è ïàòîãåíåòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.
31
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÈ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÐÀÍÅÍÈßÕ
 ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÐÀÉÎÍÍÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÅ, ÍÀÕÎÄßÙÅÉÑß
 ÇÎÍÅ ÂÎÎÐÓÆÅÍÍÎÃÎ ÊÎÍÔËÈÊÒÀ
Á.Ï. Êóäðÿâöåâ, Ñ.Ê. ßõèõàæèåâ
(ÔÃÓ «Âñåðîññèéñêèé öåíòð ìåäèöèíû êàòàñòðîô «Çàùèòà» Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà
ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – îïðåäåëèòü è îáîñíîâàòü îáúåì äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ â öåíòðàëüíîé ðàéîííîé
áîëüíèöå, íàõîäÿùåéñÿ â çîíå ëîêàëüíîãî âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà.
Íàñòîÿùåå ñîîáùåíèå îñíîâàíî íà àíàëèçå îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè
1294 ïîñòðàäàâøèì ñ îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè, êîòîðûå ïîñòóïèëè â Ãóäåðìåññêóþ öåíòðàëüíóþ ðàéîííóþ áîëüíèöó (ÖÐÁ) ×å÷åíñêîé Ðåñïóáëèêè âî âðåìÿ âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà íà Ñåâåðíîì Êàâêàçå çà ïåðèîä 1994-2002 ãã.
Âîçðàñò ðàíåíûõ êîëåáàëñÿ îò 12 äî 67 ëåò, èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 1088 (84,1%),
æåíùèí – 206 (15,9%), äåòåé – 291 (22,5%). Ìåñòíîå íàñåëåíèå ñîñòàâèëî 945
(73%) ÷åëîâåê, âîåííîñëóæàùèå ðàçëè÷íûõ âåäîìñòâ – 349 (27%) ÷åëîâåê. Ïî õàðàêòåðó ïîðàæàþùåãî ôàêòîðà ðàíåíèÿ ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïóëåâûå – 419 (32,4%) ñëó÷àåâ, îñêîëî÷íûå – 466 (36%), âçðûâíûå – 409 (31,6%). Èçîëèðîâàííûå ðàíåíèÿ âñòðåòèëèñü ó 392 (30,3%) ÷åëîâåê, ìíîæåñòâåííûå – ó 340 (26,3%),
ñî÷åòàííûå – ó 513 (39.6%), êîìáèíèðîâàííûå (òåðìîìåõàíè÷åñêèå) – ó 49 (3,8%).
Ïî ëîêàëèçàöèè ðàíåíèÿ ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ãîëîâà – 93 (7,2%),
øåÿ – 19 (1,5%), ãðóäü – 117 (9%), æèâîò – 110 (8,5%), òàç – 89 (6,9%), ïîçâîíî÷íèê –
21 (1,6%), âåðõíèå êîíå÷íîñòè – 352 (27,2%), íèæíèå êîíå÷íîñòè – 493 (38,1%).
 îðãàíèçàöèè îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè â ïåðèîä âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà áûëè áîëüøèå òðóäíîñòè: ðàçðóøåííàÿ èíôðàñòðóêòóðà ãîðîäà, ïåðåáîè ñ âîäîè ýëåêòðîñíàáæåíèåì. Îòñóòñòâèå ìåäèöèíñêîãî ñíàáæåíèÿ çàòðóäíÿëî âûïîëíåíèå ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé áîëüíèöû, â ò. ÷. è ïî îêàçàíèþ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè. Â
ÖÐÁ áûëè îãðàíè÷åíû âîçìîæíîñòè êëèíè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè èç-çà íåäîñòàòêà
íåîáõîäèìûõ ðåàêòèâîâ. Îòñóòñòâîâàëè âñïîìîãàòåëüíûå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû
îáñëåäîâàíèÿ, òàêèå, êàê ÓÇÈ, ãàñòðîñêîïèÿ, áðîíõîñêîïèÿ, òîðàêîñêîïèÿ, ëàïàðîñêîïèÿ è äð. Ñòàöèîíàðíîãî ðåíòãåíîâñêîãî àïïàðàòà íå áûëî ñ 1994 ã. Ðåíòãåíîâñêèå èññëåäîâàíèÿ îãðàíè÷èâàëèñü ðåíòãåíîãðàôèåé íà ïåðåíîñíîì ðåíòãåíîâñêîì
àïïàðàòå «Àðìàí». Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëà. Êàòàñòðîôè÷åñêè íå õâàòàëî ìåäèêàìåíòîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ è îáåçáîëèâàþùèõ íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ïðîìåäîë, îìíîïîí, ìîðôèé).  ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåîáõîäèìî áûëî ïåðåëèâàíèå êðîâè, ãåìîòðàíñôóçèè ïðîâîäèëèñü êðîâüþ, âçÿòîé ó ðîäñòâåííèêîâ èëè âîåííîñëóæàùèõ áåç ëàáîðàòîðíîãî
îáñëåäîâàíèÿ ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì, îðèåíòèðóÿñü òîëüêî íà ãðóïïîâóþ è
ðåçóñ-ñîâìåñòèìîñòü. Îòñóòñòâèå áàðîêàìåðû, àïïàðàòîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîñîðáöèè è ãåìîäèàëèçà, äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ, ïðåïàðàòîâ
êðîâè íå ïîçâîëÿëî ïðåäóïðåæäàòü, à òåì áîëåå ëå÷èòü ïîëèîðãàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, âîçíèêàþùóþ ïðåæäå âñåãî ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ îãíåñòðåëüíîì ïåðèòîíèòå.
Èç 1294 ïîñòóïèâøèõ ðàíåíûõ 1074 (83%) áûëè îïåðèðîâàíû. Âðåìÿ îò ïîñòóïëåíèÿ äî îïåðàöèè ñîñòàâèëî â ñðåäíåì 2,1±0,3 ÷ äëÿ ýêñòðåííûõ îïåðàöèé
(ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ãðóäè è æèâîòà, ðàíåíèÿ òàçà ñ ïîâðåæäåíèåì ïîëîñòíûõ
îðãàíîâ, ðàíåíèÿ øåè, ïîâðåæäåíèÿ êðóïíûõ àðòåðèé, îòðûâû êîíå÷íîñòåé, îáøèðíûå ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé) è 12±0,5 ÷ äëÿ îòñðî÷åííûõ îïåðàöèé (ðàíåíèÿ
÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé è äðóãèå ëîêàëèçàöèè áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, îïàñíûõ äëÿ æèçíè). Âñåãî âûïîëíåíî 1396 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Íà
1 ðàíåíîãî â ñðåäíåì ïðèøëîñü ïî 1,3 îïåðàöèè. Îïåðàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ñîñòàâèëà 107,9%. Ýòî îáóñëîâëåíî áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ðàíåíèé: ìíîæåñòâåííûõ –
340 (26,3%) ÷åëîâåê è ñî÷åòàííûõ – 513 (39,6%).
32
220 (17%) ðàíåíûõ íå îïåðèðîâàëèñü, 6 èç íèõ óìåðëè â ïðèåìíîì îòäåëåíèè
÷åðåç 30-45 ìèí ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ îò ïîâðåæäåíèé, íå ñîâìåñòèìûõ ñ æèçíüþ. Íå
ïîäëåæàëè ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêå (ÏÕÎ) 214 ðàíåíûõ: ìåëêèå ïîâåðõíîñòíûå ðàíû; ìíîæåñòâåííûå ìåëêèå ïîâåðõíîñòíûå ñëåïûå ðàíû; êàñàòåëüíûå
ðàíåíèÿ; ñêâîçíûå ïóëåâûå ðàíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ñ òî÷å÷íûì âõîäíûì è âûõîäíûì îòâåðñòèÿìè áåç ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà èëè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, à òàêæå êîñòåé, èñêëþ÷àÿ òàê íàçûâàåìûå äûð÷àòûå ïåðåëîìû.
Ýòè ðàíû ëå÷èëèñü êîíñåðâàòèâíî.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû â 115 (8,2%) ñëó÷àÿõ: íàãíîåíèå
ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû – 54 (3,9%), ïíåâìîíèÿ – 21 (1,5%), ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 19 (1,4%), ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 12 (0,8%),
ÄÂÑ-ñèíäðîì – 9 (0,6%).
Âñåãî óìåðëî 33 (2,6%) ðàíåíûõ, 6 èç íèõ óìåðëè â ïðèåìíîì îòäåëåíèè ÷åðåç
30-45 ìèí ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ îò ïîâðåæäåíèé, íå ñîâìåñòèìûõ ñ æèçíüþ. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü îòìå÷åíà â 27 (1,93%) ñëó÷àÿõ, ïðè÷èíàìè êîòîðîé ÿâèëèñü: ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 12 (0,86%) ñëó÷àåâ, ïíåâìîíèÿ – 6 (0,43%),
ÄÂÑ-ñèíäðîì – 5 (0,36%), ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 0,28%.
Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, áåç ó÷åòà âîåííîñëóæàùèõ,
ñîñòàâèëà 24,3±0,3 äíÿ.
ÀÊÒÓÀËÜÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÌÀËÎÈÍÂÀÇÈÂÍÛÕ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÉ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÎÆÈËÛÕ ÆÅÍÙÈÍ
Ñ ÂÍÓÒÐÈÌÀÒÎ×ÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ
Ð.Ý. Êóçíåöîâ
(ÃÊÁ èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà, ã. Ìîñêâà)
Ñåãîäíÿ, ê ñîæàëåíèþ, â Ðîññèè â ñâÿçè ñ íèçêèì ñîöèàëüíûì ñòàíäàðòîì æèçíè ïîæèëûõ ëþäåé îñîáåííî îùóòèìà äîñòóïíîñòü îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
ýòîé êàòåãîðèè íàñåëåíèÿ. Íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ,
íåñîìíåííî, ÿâëÿþùèõñÿ ôàêòîðîì àãðåññèè, ïîäíèìàåò ïðîáëåìó ïåðåíîñèìîñòè
ïàöèåíòîì ïîæèëîãî âîçðàñòà õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé. Ñîâðåìåííûé óðîâåíü ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé íàóêè è òåõíèêè ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ìàëîèíâàçèâíûå
õèðóðãè÷åñêèå òåõíîëîãèè ó âîçðàñòíûõ ñîìàòè÷åñêè îòÿãîùåííûõ ïàöèåíòîê ñ
ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè ìàòêè.
Íàìè ïðîâåäåíà ãèñòåðîñêîïèÿ ó 615 ïàöèåíòîê â âîçðàñòå îò 55 äî 92 ëåò â
ïîñòìåíîïàóçå ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îò 1 ãîäà äî 37 ëåò ñ ïîäîçðåíèåì íà âíóòðèìàòî÷íóþ ïàòîëîãèþ: â 328 ñëó÷àÿõ – ïîëèï ýíäîìåòðèÿ, â 96 – ñóáìóêîçíàÿ ìèîìà,
â 44 – àäåìèîç, â 56 – ãèïåðïëàçèÿ ýíäîìåòðèÿ, â 38 – àòðîôèÿ ýíäîìåòðèÿ, â 35 –
ñåðîçîìåòðà ñ îáëèòåðàöèåé öåðâèêàëüíîãî êàíàëà, â 18 – ðàê ýíäîìåòðèÿ, â 2 –
ôðàãìåíòû ÂÌÊ. Ïîñëå ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñêîáîâ è âåðèôèêàöèè
äèàãíîçà 182 ïàöèåíòêàì âûïîëíåíà ðåçåêöèÿ ôèáðîçíîé íîæêè ïîëèïà, 105 – àáëÿöèÿ ýíäîìåòðèÿ, 24 – ðåçåêöèÿ ýíäîìåòðèÿ, 32 – âàïîðèçàöèÿ ýíäîìåòðèÿ, 58 –
ðåçåêöèÿ ñóáìóêîçíûé ìèîìû, 23 – ãèñòåðýêòîìèÿ òðàíñâàãèíàëüíûì äîñòóïîì (èç
íèõ 18 – ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé àññèñòåíöåé), 18 – ãèñòåðýêòîìèÿ èç ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äîñòóïà (ïî ñîâîêóïíîñòè ïîêàçàíèé).  ñïåöèàëèçèðîâàííûå êëèíèêè
íàïðàâëåíû 18 áîëüíûõ ñ âåðèôèöèðîâàííûì ðàêîì òåëà ìàòêè ðàçëè÷íîé ñòàäèè
äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñî÷åòàííîé ëó÷åâîé òåðàïèè è êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåçåêòîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñîñòàâèëà
34,5±12,7 ìèí. Ðèñê óâåëè÷åíèÿ îáúåìà èíòðàâàöèè ïðè ðåçåêöèÿõ ñóáìóêîçíûõ ìèîì
ìàòêè â 24% ñëó÷àåâ ïîòðåáîâàë ïðîâåäåíèÿ îòñðî÷åííîãî âòîðîãî ýòàïà ðåçåêöèè
óçëà. Èíòðàîïåðàöèîííûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü.
33
Áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàâàëîñü óãëóáëåííîìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó îáñëåäîâàíèþ è òùàòåëüíîé ïîäãîòîâêå ê îïåðàöèè, âêëþ÷àþùåé ñòàáèëèçàöèþ ôóíêöèé
æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà ñ îáÿçàòåëüíîé ïðîôèëàêòèêîé òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
 û â î ä û: 1. Ïðèìåíåíèå ìàëîèíâàçèâíûõ õèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé â
ëå÷åíèè âîçðàñòíûõ è ñîìàòè÷åñêè îòÿãîùåííûõ ïàöèåíòîâ, ïî íàøèì äàííûì,
ñíèæàåò ðèñê õèðóðãè÷åñêèõ àãðåññèé, ìèíèìèçèðóåò ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ,
çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ïðîãíîç òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
2. Ìàëàÿ òðàâìàòèâíîñòü ìàëîèíâàçèâíûõ îïåðàöèé, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì,
óñêîðÿåò çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ãíîéíîñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è âìåñòå ñ óìåíüøåíèåì ïîòðåáíîñòè â àíàëüãåòèêàõ
ïîçâîëÿåò íà÷àòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ðåàáèëèòàöèþ áîëüíûõ â áîëåå ðàííèå ñðîêè.
3. Íåðåäêî ÿâëÿÿñü àëüòåðíàòèâîé ãèñòåðýêòîìèè, ýòè ìàëîèíâàçèâíûå
òåõíîëîãèè îáëàäàþò âûñîêîé ðåçóëüòàòèâíîñòüþ, íî òðåáóþò äîñòàòî÷íîé
êâàëèôèêàöèè îïåðèðóþùåãî õèðóðãà ñ îöåíêîé âîçðàñòíûõ èíâîëþòèâíûõ
èçìåíåíèé ìàòêè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÎÉ ÃÈÑÒÅÐÎÑÊÎÏÈÈ
ÏÐÈ ÂÍÓÒÐÈÌÀÒÎ×ÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ Ó ÆÅÍÙÈÍ
ÏÎÆÈËÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Ð.Ý. Êóçíåöîâ
(ÃÊÁ èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà, ã. Ìîñêâà )
 ñòðóêòóðå ãèíåêîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè âíóòðèìàòî÷íàÿ ïàòîëîãèÿ, ïðåäñòàâëåííàÿ çàáîëåâàíèÿìè ýíäîìåòðèÿ, ýíäîöåðâèêñà è ìèîìåòðèÿ, çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî è âñòðå÷àåòñÿ âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ æåíùèí [Ñóäîìà È.À., 1986;
Ñàâåëüåâà Ã.Ì., Áðåóñåíêî Â.Ã., Êàïóøåâà Ë.Ì., 1997].
Îáùåïðèçíàííûì ÿâëÿåòñÿ òîò ôàêò, ÷òî îïòèìàëüíûì õèðóðãè÷åñêèì ìåòîäîì
äèàãíîñòèêè ñóáìóêîçíîé ìèîìû ìàòêè ÿâëÿåòñÿ ãèñòåðîñêîïèÿ. Îíà ïîçâîëÿåò íå
òîëüêî îáíàðóæèòü óçåë ìèîìû, íî è îöåíèòü âîçìîæíîñòü åãî ïîñëåäóþùåãî óäàëåíèÿ ïðè ãèñòåðîñêîïèè.
 öåëÿõ äèàãíîñòèêè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè àìáóëàòîðíàÿ ãèñòåðîñêîïèÿ
ïðîâîäèëàñü 350 áîëüíûì, èç íèõ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà – ó 100 (28,6%) è â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îáñëåäîâàíèÿ – ó 250 (71,4%) ïàöèåíòîê.
Âíóòðèìàòî÷íàÿ ïàòîëîãèÿ áûëà çàïîäîçðåíà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ñêðèíèíãÓÇÈ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ó 88 (25,1%) è æàëîá íà ïàòîëîãè÷åñêèå ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ – ó 147 (42%) áîëüíûõ. Ãèñòåðîñêîïè÷åñêèé êîíòðîëü çà ýôôåêòèâíîñòüþ óäàëåíèÿ ñóáìóêîçíûõ ìèîìàòîçíûõ óçëîâ, ïîëèïîâ ýíäîìåòðèÿ, ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè è
àáëÿöèè ýíäîìåòðèÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïðåäïðèíÿò ó 115 (32,9%) áîëüíûõ.
Âîçðàñò îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê ñîñòàâèë 56-90 ëåò, èç íèõ â ïîæèëîì âîçðàñòå – 298 (85,1%), ñòàð÷åñêîì – 52 (14,9%) ïàöèåíòêè.
Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ãèñòåðîñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ èçó÷åíû íà îñíîâàíèè ïðèìåíåíèÿ ôèáðîãèñòåðîñêîïà (äèìåòð 3,1 ìì) ó 250 (71,4%) áîëüíûõ è æåñòêîãî îôèñíîãî ãèñòåðîñêîïà ôèðìû «Olimpus» (äèàìåòð 5,5 ìì) – ó 100 (28,6%) áîëüíûõ. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü
â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîãî êàáèíåòà ïîëèêëèíèêè.
Îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ íå ïðåâûøàëà 15 ìèí, à íåïîñðåäñòâåííàÿ âèçóàëèçàöèÿ ïîëîñòè ìàòêè – 3 ìèí.
Àëãîðèòì èññëåäîâàíèÿ: àñïèðàöèîííàÿ áèîïñèÿ ýíäîìåòðèÿ – îôèñíàÿ ãèñòåðîñêîïèÿ (ïðèöåëüíàÿ «ùèïêîâàÿ» áèîïñèÿ) – ðàñøèðåíèå öåðâèêàëüíîãî êàíàëà äî
¹ 8,5 ðàñøèðèòåëåé Ãåãàðà – ïàíîðàìíàÿ ãèñòåðîñêîïèÿ (ïðèöåëüíàÿ «ùèïêîâàÿ»
áèîïñèÿ) – êþðåòàæ – êîíòðîëüíàÿ ãèñòåðîñêîïèÿ.
Íàëè÷èå â îôèñíîì ãèñòåðîñêîïå îïåðàöèîííîãî êàíàëà ïîçâîëÿëî ïðè æèäêî34
ñòíîì ðàñøèðåíèè ïîëîñòè ìàòêè ïðîâîäèòü ýíäîõèðóðãè÷åñêèìè ùèïöàìè ïðèöåëüíóþ «ùèïêîâóþ» áèîïñèþ ýíäîìåòðèÿ, âûïîëíåííóþ íàìè ó 100 (28,6%) áîëüíûõ. Àñïèðàöèîííàÿ áèîïñèÿ ýíäîìåòðèÿ â óñëîâèÿõ æèäêîñòíîãî ðàñøèðåíèÿ
ïîëîñòè ìàòêè òåõíè÷åñêè íåâîçìîæíà è ïðîâîäèëàñü íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä æèäêîñòíîé ôèáðîãèñòåðîñêîïèåé âíóòðèìàòî÷íûìè êàíþëÿìè áåç âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ ïîëîñòè ìàòêè ó 250 (71,4%) áîëüíûõ.
 û â î ä û: 1. Ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî àìáóëàòîðíàÿ ãèñòåðîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè äèàãíîñòè÷åñêîé ïðîöåäóðîé, ÷åì
ëå÷åáíîé, à ïðîâîäèìûå ïðè ýòîì âíóòðèìàòî÷íûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ñ
ïîñëåäóþùèì ìîðôîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ìàòåðèàëà ïîâûøàþò åå âîçìîæíîñòè êàê äèàãíîñòèêîé ìåòîäèêè.
2. Èñïîëüçîâàíèå àìáóëàòîðíîé ãèñòåðîñêîïèè â äèàãíîñòèêå ðàçëè÷íîé âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè è ïðè÷èí ìåòðîððàãèè ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëå÷åáíîé òàêòèêè è óòî÷íåíèÿ ïîêàçàíèé äëÿ ýíäîõèðóðãèè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Ýòî ïîçâîëÿåò ñîêðàùàòü äëèòåëüíîñòü
îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîê â ïîëèêëèíèêå è óìåíüøàòü ïåðèîä ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ
ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ ìàëîèíâàçèâíûõ ýíäîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ.
ÝÍÄÎÁÐÎÍÕÈÀËÜÍÛÅ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÊÀÊ ÌÅÒÎÄ ÓËÓ×ØÅÍÈß ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÆÈÇÍÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
IV ÑÒÀÄÈÅÉ ÐÀÊÀ ËÅÃÊÎÃÎ
Î.Ð. Êóéáèäà, À.Ã. Âàñþêåâè÷, Ì.Ì. Ãóäêîâ, Þ.À. Õàáàðîâ
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÔÃÓÇ «ÊÁ ¹ 83 ÔÌÁÀ ÐÔ», ã. Ìîñêâà)
Çà ïîñëåäíèå 20 ëåò âî âñåõ ñòðàíàõ ñìåðòíîñòü îò ðàêà ëåãêîãî óâåëè÷èëàñü â
2-3 ðàçà [Stanley K. et al., 2000].  íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûå óñèëèÿ õèðóðãîâ-îíêîëîãîâ íàïðàâëåíû íà óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëüíûõ ðàêîì ëåãêîãî. Îäíàêî ñóùåñòâóåò çíà÷èòåëüíàÿ ïî îáúåìó ãðóïïà áîëüíûõ, êîòîðûì õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå â ñèëó ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà èëè åãî ëîêàëèçàöèè íå ïîêàçàíî. Ïðè ïîðàæåíèè ýêçîôèòíûì îïóõîëåâûì ïðîöåññîì òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà êà÷åñòâî æèçíè òàêèõ ïàöèåíòîâ ñòàíîâèòñÿ êðàéíå íèçêèì èëè
ïðîñòî íåâûíîñèìûì. Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè áîëåçíè ó íèõ, êàê
ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ êàøåëü, êðîâîõàðêàíüå, îäûøêà, ñòðèäîð, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, áîëè â ãðóäè èëè ñî÷åòàíèå ýòèõ ïðèçíàêîâ.
Îñíîâíîé öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ
ïðàêòèêó ìåòîäîâ ýíäîáðîíõèàëüíîé äåñòðóêöèè îïóõîëåâîé ìàññû äëÿ óëó÷øåíèÿ
ïðîõîäèìîñòè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé è êà÷åñòâà æèçíè ýòèõ ïàöèåíòîâ.
Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 14 áîëüíûõ IV ñòàäèåé ðàêà ëåãêîãî, êîòîðûì
ïîòðåáîâàëîñü è îêàçàëîñü âîçìîæíûì ïðîâåäåíèå ýíäîáðîíõèàëüíîé äåñòðóêöèè îïóõîëåâîé ìàññû. Ê ýòîé æå ãðóïïå ìû îòíåñëè 1 áîëüíîãî IV ñòàäèåé ðàêà ùèòîâèäíîé
æåëåçû, ó êîòîðîãî îñíîâíàÿ îïóõîëåâàÿ ìàññà íàõîäèëàñü â ïðîñâåòå òðàõåè. 9 èç
14 áîëüíûõ æàëîâàëèñü íà ìó÷èòåëüíûé êàøåëü, ó 6 áîëüíûõ áûëî êðîâîõàðêàíüå, ó
4 áîëüíûõ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ íåäåëü îòìå÷àëàñü ãèïåðòåðìèÿ äî 38°Ñ. Ó âñåõ
14 ïàöèåíòîâ áûëà âûðàæåííàÿ îäûøêà â ïîêîå, ó ïàöèåíòà ñ ðàêîì ùèòîâèäíîé æåëåçû – ñòðèäîð. Ó 12 áîëüíûõ îòìå÷àëîñü ñóæåíèå ïðîñâåòà òðàõåè îïóõîëüþ áîëåå ÷åì íà
3/5, ó 2 ïàöèåíòîâ îïóõîëü ðàñïîëàãàëîñü â ãëàâíîì áðîíõå. Îñíîâíûì óñëîâèåì ïðîâåäåíèÿ ìàíèïóëÿöèè áûëà íåáîëüøàÿ ïðîòÿæåííîñòü îïóõîëåâîãî ñòåíîçà è âîçìîæíîñòü äèôôåðåíöèðîâàòü ïðîñâåò áðîíõà çà äèñòàëüíîé ãðàíèöåé ñòåíîçà.
Âñåì áîëüíûì áûëà âûïîëíåíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ ïðîñâåòà òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà ñ ïîìîùüþ ÈÀÃ-íåîäèìîâîãî ëàçåðà «Äîðíüå 100». Ëàçåðíàÿ äåñòðóêöèÿ îïóõîëåâîé òêàíè ïðîèçâîäèëàñü â ðåæèìàõ fiberotom+C 40-50 Âò
ñ äëèíîé èìïóëüñà 30 ìñ, à òàê æå â ðåæèìå LPS 30-60 Âò ïðè ïîñòîÿííîì èëè
èìïóëüñíîì âîçäåéñòâèè. Êðîìå òîãî, ó 5 áîëüíûõ äîïîëíèòåëüíî ïðîâîäèëàñü
35
àðãîí-ïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ îïóõîëåâîé ìàññû àïïàðàòîì Erbe â çîíå íåïîñðåäñòâåííîãî ïåðåõîäà îïóõîëè â ñòåíêó òðàõåè âî èçáåæàíèå åå ñêâîçíîãî ïîâðåæäåíèÿ. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïðîñâåòà âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé ïîòðåáîâàëîñü 2-3 ñåàíñà.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îöåíèâàëèñü, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ïî ñóáúåêòèâíîé îöåíêå ñàìèõ
áîëüíûõ – óìåíüøåíèå êàøëÿ, îäûøêè, ñíèæåíèå t-òåëà, îáëåã÷åíèå äûõàíèÿ, îáëåã÷åíèå îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû, èñ÷åçíîâåíèå èëè óìåíüøåíèå êðîâîõàðêàíüÿ. ×àñòè÷íî îöåíèâàëèñü äàííûå àíàëèçîâ, â îñíîâíîì ïîêàçàòåëè êèñëîòíî-îñíîâíîãî
ñîñòîÿíèÿ. 13 èç 14 áîëüíûõ ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ îöåíèëè êàê õîðîøèé, 1 áîëüíîé ñ
îïóõîëüþ, îáòóðèðóþùåé ïðîñâåò ïðàâîãî ãëàâíîãî áðîíõà è ÷àñòè÷íî ëåâîãî, îòìåòèë íåêîòîðîå óëó÷øåíèå äûõàíèÿ. Îäíàêî íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ó ýòîãî ïàöèåíòà ñóùåñòâåííî óìåíüøèëñÿ êàøåëü. Çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ â ñòîðîíó óìåíüøåíèÿ äûõàòåëüíîãî àëêàëîçà è ïîâûøåíèÿ ðÎ2 è ñàòóðàöèè îòìå÷åíû ó 11 áîëüíûõ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé ëàçåðíîé è àðãîí-ïëàçìåííîé
ðåêàíàëèçèàöèè ïðîñâåòà âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé êàê ìåòîäà ñóùåñòâåííîãî óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ IV ñòàäèåé ðàêà ëåãêîãî àáñîëþòíî îïðàâäàíî è äîëæíî áûòü øèðîêî âíåäðåíî â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ.
ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÅ ÑÒÅÍÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ
ÈÍÔÀÐÊÒÅ ÌÈÎÊÀÐÄÀ: ÍÅÏÎÑÐÅÄÑÒÂÅÍÍÛÅ È ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ ÐÅÒÐÎÑÏÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÀÍÀËÈÇÀ
Â.Â. Êó÷åðîâ, Ñ.À. ×åðíîâ, Í.Â. Ñîêîëÿíñêèé, Þ.Ñ. Êóòåïîâ, À.Â. Ãàéäóêîâ,
Ñ.Â. Çàõàðîâ, Ä.Ê. Ñòåïóðî, À.Í. Àáðàìîâ, Â.À. Ïðîëóáùèêîâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå (ãîäè÷íûå)
ðåçóëüòàòû ñòåíòèðîâàíèÿ èíôàðêò-çàâèñèìîé àðòåðèè (ÈÇÀ) ó ïàöèåíòîâ ïðè
îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà.
 ïåðèîä ñ ÿíâàðÿ 2003 ïî ÿíâàðü 2008 ã. 95 (94 ìóæ÷èíû, 1 æåíùèíà) ïàöèåíòàì áûëî âûïîëíåíî ñòåíòèðîâàíèå ÈÇÀ. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë
56,3±12 ëåò. Êðèòåðèÿìè âêëþ÷åíèÿ áûëè äëèòåëüíàÿ çàãðóäèííàÿ áîëü áîëåå 1 ÷,
íåêóïèðóþùàÿñÿ ïðèåìîì íèòðàòîâ è ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ óñòîé÷èâîé ýëåâàöèåé
èëè äåïðåññèåé ST-ñåãìåíòà íà ÝÊÃ. Êàðäèîãåííûé øîê áûë ó 2 (3%) ïàöèåíòîâ.
Ñðåäíåå âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà äî ïðîâåäåíèÿ êîðîíàðîãðàôèè è âûïîëíåíèÿ ñòåíòèðîâàíèÿ ÈÇÀ ñîñòàâèëî 10±4,1 ÷. Ëîêàëèçàöèÿ èçìåíåíèé â ÈÇÀ: ïåðåäíÿÿ ìåææåëóäî÷êîâàÿ àðòåðèÿ – ó 55 (58%) ÷åëîâåê, îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ – ó 13 (14%), ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ – ó 26 (27%), ñòâîë ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè – ó 1 (1%). Îäíîñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå íàáëþäàëîñü ó 34 (36%) ïàöèåíòîâ, äâóõñîñóäèñòîå – ó 29 (31%), òðåõñîñóäèñòîå – ó 22 (23%). Âñåãî áûëî èìïëàíòèðîâàíî 105 ñòåíòîâ (1,1 ñòåíò/ñòåíîç) ïàöèåíòàì. Ñðåäíÿÿ äëèíà ñòåíòîâ ñîñòàâèëà 23,4±4,3 ìì, ñðåäíèé êàëèáð ñòåíòîâ – 3,4±0,6 ìì. Êðèòåðèÿìè àíãèîãðàôè÷åñêîãî óñïåõà âìåøàòåëüñòâà ñ÷èòàëèñü âîññòàíîâëåíèå êðîâîòîêà äî TIMI II-III
è ðåçèäóàëüíûé ñòåíîç íå áîëåå 30%. Óñïåõ áûë äîñòèãíóò ó 87 (92%) ÷åëîâåê. Îñòðûé òðîìáîç ñòåíòà íàáëþäàëñÿ â 5 (6%) ñëó÷àÿõ, ïîäîñòðûé – â 2 (2%). Ôåíîìåí
«no-reflow» îòìå÷åí ó 7 (8%) ïàöèåíòîâ. Âíóòðèãîñïèòàëüíàÿ ñìåðòíîñòü ñîñòàâèëà
4% (3 ÷åëîâåêà, â òîì ÷èñëå 2 ïàöèåíòà ñ êàðäèîãåííûì øîêîì).  òå÷åíèå ãîäà
óìåðëî 3 ïàöèåíòà (îäíà ñìåðòü îò íåñåðäå÷íûõ ïðè÷èí). Ðåöèäèâ ñòåíîêàðäèè
îòìå÷åí ó 27 (28%) ÷åëîâåê. Q-èíôàðêò ìèîêàðäà ïåðåíåñëè 4 (4,2%) ïàöèåíòà, íå
Q-èíôàðêò – 2 (2,1%).  ñòàöèîíàðíîì ïåðèîäå ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà
âûðîñëà ñ 49±12 äî 54±14%. Êîíòðîëüíàÿ êîðîíàðîãðàôèÿ âûïîëíåíà 83 (87%) ïàöèåíòàì. Àíãèîãðàôè÷åñêèé ðåñòåíîç âûÿâëåí ó 23 (24%) áîëüíûõ. Ó 14 (14,7%)
ïàöèåíòîâ âûïîëíåíà óñïåøíàÿ àíãèîïëàñòèêà ñòåíòèðîâàííîãî ñåãìåíòà.
 û â î ä. Ñòåíòèðîâàíèå ÈÇÀ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì âîññòàíîâëåíèÿ
êðîâîòîêà ïðè íåâûñîêîì óðîâíå âíóòðèãîñïèòàëüíûõ îñëîæíåíèé è óäîâëåòâîðèòåëüíûõ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ.
36
ÏÐÎÃÍÎÇ ÐÅÖÈÄÈÂÀ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß
ÈÇ ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ ßÇÂ
Í.Â. Ëåáåäåâ, À.Å. Êëèìîâ, Ò.Â. Áàðõóäàðîâà
(Ðîññèéñêèé óíèâåðñèòåò äðóæáû íàðîäîâ, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü ïðîñòóþ, óäîáíóþ â ïðàêòè÷åñêîì îòíîøåíèè
ñèñòåìó îöåíêè âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè.
Ðàáîòà îñíîâàíà íà àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 340 áîëüíûõ ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí – 2:1 (230:110).
Âîçðàñò áîëüíûõ –îò 15 äî 96 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 59,5±17,2 ëåò). Ó
52,6% áîëüíûõ êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà ëîêàëèçîâàëàñü â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, ó
47,4% – â æåëóäêå.
Âûÿâëåíî, ÷òî íàèáîëåå çíà÷èìûìè ïðèçíàêàìè, âëèÿþùèìè íà âåðîÿòíîñòü
ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ÿâëÿþòñÿ ïîæèëîé âîçðàñò, âèçóàëüíûå ïðèçíàêè àêòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èëè íåñòîéêîãî ãåìîñòàçà, íåñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà, ïåíåòðàöèÿ, áîëüøèå ðàçìåðû è ãëóáèíà ÿçâû, èõ ìíîæåñòâåííîñòü, íèçêèå ïîêàçàòåëè
ãåìîãëîáèíà, òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ.  ðåçóëüòàòå ñòàòèñòè÷åñêîé
îáðàáîòêè äëÿ ïðîãíîçà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ èç ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ íàìè
ðàçðàáîòàí èíäåêñ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (ÈÐÊ), êîòîðûé ïîëó÷àþò ïóòåì óìíîæåíèÿ âåëè÷èíû øîêîâîãî èíäåêñà (ØÈ) íà áàëë ýíäîñêîïè÷åñêîé îöåíêè (F) ïî
J. Forrest è áàëë ðàçìåðà ÿçâû (Ð):
ØÈ×F×Ð.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ âåëè÷èíû êðîâîïîòåðè èñïîëüçóåì òàáëèöó, îñíîâàííóþ íà
ïîêàçàòåëÿõ èíäåêñà øîêà è ïðåäëîæåííîãî â 1976 ã. M. Allgower è Ñ. Burri.
Êëàññèôèêàöèÿ ïî J. Forrest ðàíæèðîâàíà ïî áàëëàì ñëåäóþùèì îáðàçîì: F1a –
5, F1b – 4, F2a – 3, F2b – 2, F2ñ – 1 áàëë.  ðåçóëüòàòå ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè
ðàçìåðû ÿçâû ïîëó÷èëè ñëåäóþùóþ îöåíêó â áàëëàõ: äî 5 ìì – 1 áàëë, îò 5 äî 14 ìì –
2 áàëëà, îò 15 äî 24 ìì – 3 áàëëà, 25 ìì è áîëåå – 4 áàëëà.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ñ óâåëè÷åíèåì ïîêàçàòåëÿ ÈÐÊ óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Òàê, ïðè ÈÐÊ=2 áàëëàìè ìåíåå âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà ñîñòàâëÿåò 5,1%; ïðè 20 áàëëàõ è áîëåå ðåöèäèâ îòìå÷åí ó âñåõ áîëüíûõ (100%).
Ñðîêè äåéñòâèÿ ïðîãíîçà – ïåðâûå 7 ñóò ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàð.
Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà íàøåé êàôåäðå, ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ èç ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïîñëå ïåðâè÷íîé
óñïåøíîé ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ïîâòîðíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ
òåðàïèÿ íå ìåíåå ýôôåêòèâíà, ÷åì õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, è õàðàêòåðèçóåòñÿ
òàêèìè æå îñíîâíûìè ïîêàçàòåëÿìè (ëåòàëüíîñòü â ïåðâûå 30 ñóò, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå è îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè, îáùàÿ ïîòðåáíîñòü â ãåìîòðàíñôóçèÿõ), êàê è õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îäíàêî ðåæå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé.
Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ïðåäëàãàåìîãî èíäåêñà ïîçâîëÿåò áûñòðî è îáúåêòèâíî îöåíèòü âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ è âûáðàòü îïòèìàëüíóþ ëå÷åáíóþ òàêòèêó, èñõîäÿ èç òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
ÒÐÀÍÑÔÓÇÈÎÍÍÀß ÒÅÐÀÏÈß Ó ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÊÐÀÉÍÅ ÒßÆÅËÛÌÈ ÎÆÎÃÀÌÈ ÊÎÆÈ
Ë.Ï. Ëîãèíîâ, Ñ.Â. Ñìèðíîâ, Â.Á. Õâàòîâ, Â.Ñ. Áîðèñîâ, Å.Ì. Ðîä÷åíêîâà
(ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì. Í.Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – ïðîâåñòè ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå îáúåìà è ñîñòàâà ïðîâîäèìîé
òðàíñôóçèîíîé òåðàïèè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ êðàéíå òÿæåëûìè îæîãàìè, íàõîäèâøèìèñÿ íà ëå÷åíèè â èíñòèòóòå â 60-70-å ãîäû ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ è â íàñòîÿùåå âðåìÿ.
37
 ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 11 ïîñòðàäàâøèõ ñ îæîãàìè íà ïëîùàäè â ñðåäíåì 35,2%
(20-50%) ïîâåðõíîñòè òåëà, èç êîòîðûõ ãëóáîêèé îæîã ñîñòàâèë â ñðåäíåì 25,7% ï.ò.
Ýòè áîëüíûå ëå÷èëèñü â èíñòèòóòå â 60-70-å ãîäû ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ, êîãäà òðàíñôóçèè íà÷èíàëèñü â ïåðèîä îæîãîâîãî øîêà è ïðîäîëæàëèñü âïëîòü äî çàêðûòèÿ
ðàí àóòîòðàíñïëàíòàòàìè. Íîðìàëüíûå öèôðû ãåìîãëîáèíà (Hb) è ãåìàòîêðèòà (Ht)
íå ÿâëÿëèñü ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ãåìîòðàíñôóçèé. Âî âòîðóþ ãðóïïó âîøëî 10 ïàöèåíòîâ ñ îæîãàìè êîæíûõ ïîêðîâîâ íà ïëîùàäè â ñðåäíåì 37% ï.ò. (20-45%). Ïëîùàäü ãëóáîêîãî îæîãà ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 26% ï.ò. Áîëüíûå ëå÷èëèñü â èíñòèòóòå â
ïåðèîä 1990-2006 ãã., êîãäà ïðîèçîøëà ïåðåîöåíêà îñíîâíûõ ïðàâèë ïåðåëèâàíèÿ
öåëüíîé êðîâè è åå êîìïîíåíòîâ ó îáîææåííûõ. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü,
åñëè êîíöåíòðàöèÿ Hb â êðîâè áûëà âûøå 95 ã/ë. Îáå ãðóïïû ïîñòðàäàâøèõ áûëè
èäåíòè÷íû ïî âîçðàñòó, ïî ëîêàëèçàöèè îæîãîâ. Ëå÷åíèå ïîñòðàäàâøèõ â îáåèõ ãðóïïàõ áûëî èäåíòè÷íûì è âêëþ÷àëî èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííóþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ, äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ, ýíòåðàëüíîå çîíäîâîå ïèòàíèå, íåêðýêòîìèþ
è ñâîáîäíóþ ïåðåñàäêó êîæè. Åäèíñòâåííûì îòëè÷èåì îáåèõ ãðóïï ÿâëÿëñÿ ðàçëè÷íûé îáúåì òðàíñôóçèîííîãî ïîñîáèÿ. Ïàöèåíòàì ïåðâîé ãðóïïû â ñðåäíåì áûëî
ïåðåëèòî íà îäíîãî áîëüíîãî êðîâè è ýðèòðîìàññû 12318 ìë èëè 479,3 ìë íà
1% ãëóáîêîãî îæîãà, ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû (ÑÇÏ) – 2781 è 108,2 ìë ñîîòâåòñòâåííî. Ïàöèåíòàì âòîðîé ãðóïïû íà 1 áîëüíîãî ïåðåëèâàëîñü ïî 2914 ìë êðîâè è
ýðèòðîìàññû, ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî 112 ìë íà 1% ãëóáîêîãî îæîãà. ÑÇÏ íà 1 áîëüíîãî áûëî ïåðåëèòî 14 690 ìë çà ïåðèîä ëå÷åíèÿ, èëè 565 ìë íà 1% ãëóáîêîãî îæîãà.
 ïåðâûå äâîå ñóòîê ïîñëå òðàâìû ïîêàçàòåëè Hb áûëè ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâûìè ó ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï è ñîñòàâèëè ñîîòâåòñòâåííî 164,5 è 156,8 ã/ë.
Âûïîëíèòü ïåðâûé ýòàï îïåðàòèâíîãî âîññòàíîâëåíèÿ óòðà÷åííîãî êîæíîãî
ïîêðîâà ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû óäàëîñü ê 27-ìó äíþ ïðè Hb 142,6 ã/ë, à ó áîëüíûõ
âòîðîé ãðóïïû – ê 39-ìó äíþ ïðè Hb 107,6 ã/ë. Áåëêîâûé ñîñòàâ êðîâè áûë áîëåå
ïîñòîÿíåí, óäåðæèâàëñÿ íà íîðìàëüíûõ öèôðàõ â îáåèõ ãðóïïàõ â ïåðèîä øîêà è
ïåðåä ïåðâîé àóòîäåðìîïëàñòèêîé. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ óòðà÷åííîãî êîæíîãî ïîêðîâà Hb â ïåðâîé ãðóïïå ñîñòàâèë 130 ã/ë, îáùèé áåëîê – 83 ã/ë;
âî âòîðîé ãðóïïå Hb – 116 ã/ë, êîëè÷åñòâî îáùåãî áåëêà – 63 ã/ë. Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííîãî êîæíîãî ïîêðîâà äîñòèãíóòî ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû ê
102-ì ñóò ïîñëå òðàâìû, ó áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû – ê 97-ì ñóò.
 û â î ä. Íà ñîñòîÿíèå êðàñíîé êðîâè è êîëè÷åñòâà áåëêà â ñûâîðîòêå ðåøàþùåå çíà÷åíèå îêàçûâàþò ãåìîòðàíñôóçèè. Ïîýòîìó äëÿ óëó÷øåíèÿ ãåìàòîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ñõåìà òðàíñôóçèîííîé òåðàïèè äëÿ áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû äîëæíà áûòü
èçìåíåíà â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà ýðèòðîñîäåðæàùèõ ñðåä äî 300 ìë íà
1% ãëóáîêîãî îæîãà ñ ñîêðàùåíèåì êîëè÷åñòâà ÑÇÏ äî 350 ìë íà 1% ãëóáîêîãî îæîãà. Ïðè ýòîì ýðèòðîñîäåðæàùèå ñðåäû áîëüíîé äîëæåí ïîëó÷àòü ñî 2-3-õ ñóò ïîñëå
òðàâìû äî ðàçâèòèÿ àíåìèè. Òàêàÿ íåîáõîäèìîñòü äèêòóåòñÿ òàêæå ïðåäñòîÿùèìè
òðàâìàòè÷íûìè îïåðàöèÿìè (íåêðýêòîìèè) â áëèæàéøåì ïîñëåøîêîâîì ïåðèîäå.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ ßÇÂ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÕ
ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅÌ, ÏÅÍÅÒÐÀÖÈÅÉ È ÑÒÅÍÎÇÎÌ
Ð.À. Ëûêîâ, Â.Ë. Àñòàøîâ
ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûì âî âñåì ìèðå çàáîëåâàíèåì, íå èìåþùèì òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ. Áîëåå
òîãî, ðÿä àâòîðîâ [Ãðèãîðüåâ Ï.ß. è ñîàâò., 1999; Áàáàëè÷ À.Ê., 1999; Ìàðòîâ Þ.Á. è
ñîàâò., 2002] îòìå÷àþò äàæå âîçðàñòàíèå çàáîëåâàåìîñòè ÿçâåííîé áîëåçíüþ.
Êàê è ïðåæäå, áîëüøîå ÷èñëî ïàöèåíòîâ îïåðèðóåòñÿ ïî ïîâîäó òàêèõ îïàñíûõ
äëÿ æèçíè îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè, êàê êðîâîòå÷åíèå, ïåíåòðàöèÿ è ñòåíîç.
Îñòàåòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü, êîòîðàÿ, ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà
38
èññëåäîâàòåëåé, êîëåáëåòñÿ îò 5,7 äî 21,8%. Íå íàéäåíî íåîáõîäèìîãî âçàèìîïîíèìàíèÿ î ïîêàçàíèÿõ ê îïåðàöèè â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ìåæäó òåðàïåâòàìè è õèðóðãàìè, à òàêæå îá îïòèìàëüíûõ âàðèàíòàõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ (ðåçåêöèè
æåëóäêà èëè âàãîòîìèè) ìåæäó ïðåäñòàâèòåëÿìè ðàçëè÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ øêîë.
 îñíîâó ðàáîòû ïîëîæåí àíàëèç êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â ïåðèîä ñ 1993 ïî 2008 ã. Âûïîëíåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ
ëå÷åíèÿ 136 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 23 äî 85 ëåò, èç íèõ ìóæ÷èí 105 (77,2%), æåíùèí – 31 (22,8%). Âñå íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî è áûëè
ïðîîïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèåì,
ñòåíîçîì è/èëè ïåíåòðàöèåé. 87 (64%) áîëüíûõ áûëè ñòàðøå 60 ëåò, èç íèõ 57 ìóæ÷èí è 30 æåíùèí.
Èññëåäóåìàÿ ãðóïïà ñîñòàâèëà 45 ïàöèåíòîâ, èç íèõ 37 (82,2%) ìóæ÷èí è
8 (17,8%) æåíùèí, ó êîòîðûõ ñî÷åòàþòñÿ ÿçâåííîå êðîâîòå÷åíèå, ïåíåòðàöèÿ è
ñòåíîç. Èç 91 (68 (74,7%) ìóæ÷èí, 23 (25,3%) æåíùèíû) ïàöèåíòà ñ ÿçâåííûìè
êðîâîòå÷åíèÿìè, íå âîøåäøèõ â èññëåäóåìóþ ãðóïïó, ñôîðìèðîâàíà êîíòðîëüíàÿ
ãðóïïà, èç êîòîðûõ 72 ïàöèåíòà áûëè ñî ñòåíîçîì è 19 ñ ïåíåòðàöèåé â ðàçëè÷íûå
îðãàíû áåç ñî÷åòàíèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé.
Íàèìåíåå èçó÷åííîé ãðóïïîé ÿâëÿþòñÿ ïàöèåíòû ñ îäíîâðåìåííûì ñî÷åòàíèåì ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ïåíåòðàöèè è ñòåíîçà.  45 (33,1%) ñëó÷àÿõ íàìè âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå ýòèõ ãðîçíûõ îñëîæíåíèé è äàëüíåéøàÿ ÷àñòü íàøèõ èññëåäîâàíèé
ïîñâÿùåíà àíàëèçó èìåííî ýòîé, ðåäêî âñòðå÷àþùåéñÿ, ñëîæíîé â äèàãíîñòè÷åñêîì è òàêòè÷åñêîì ïëàíå êîãîðòû ïàöèåíòîâ.
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îáùèé ïðîöåíò (69,8%) îñëîæíåíèé â èññëåäóåìîé
ãðóïïå, ò. å. áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
âîçíèêëè òå èëè èíûå îñëîæíåíèÿ. Ìàêñèìàëüíîå ÷èñëî îñëîæíåíèé íàáëþäàëîñü
ó áîëüíûõ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ðåçåêöèÿ æåëóäêà, ÷òî ñîñòàâèëî 29 (79,1)% îò
îáùåãî èõ ÷èñëà. Ïîñëå âàãîòîìèè ñ ïèëîðîïëàñòèêîé òîëüêî 1 ïàöèåíò èìåë êàêèåëèáî îñëîæíåíèÿ; 2 ïàöèåíòà, êîòîðûì áûëè âûïîëíåíû ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè
(ïðîøèâàíèå ÿçâû è èññå÷åíèå ÿçâû), óìåðëè â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå, 1 – îò ïðîãðåññèðóþùåãî ïåðèòîíèòà ïîñëå íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ
ïèëîðîïëàñòèêè, äðóãîé – îò òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïðè àíàëèçå
îñëîæíåíèé ïåðâîé ãðóïïû îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå áîëüøîå êîëè÷åñòâî
îñëîæíåíèé ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà – 29 èç 35, ÷òî, åñòåñòâåííî, ñâÿçàíî ñ ìàêñèìàëüíûì îáúåìîì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, äîïîëíèòåëüíîé êðîâîïîòåðåé,
ñâÿçàííîé ñ ñàìîé îïåðàöèåé. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ îïåðàöèÿ ïðåäïðèíèìàåòñÿ íà ôîíå
îòìå÷åííûõ âûøå èçìåíåíèé ãîìåîñòàçà, ãåìîäèíàìèêè è èììóííîé ñèñòåìû.
Ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíûå íàðóøåíèÿ ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà îòìå÷åíû â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 10 (35%) ïàöèåíòîâ, àòîíèÿ æåëóäêà ïîñëå
âàãîòîìèè âûÿâëåíà ëèøü â 1 ñëó÷àå.
ßâëåíèÿ àíàñòîìîçèòà ðàçâèëèñü ó 4 ïàöèåíòîâ ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà.
Ïîäîáíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå âàãîòîìèè ñ ïèëîðîïëàñòèêîé íå íàáëþäàëîñü.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü â èññëåäóåìîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 27%, â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 11%. Ïðè âûïîëíåíèè ïàëëèàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ëåòàëüíîñòü
ñîñòàâèëà 100% êàê â èññëåäóåìîé, òàê è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå.
Ïðè âûïîëíåíèè ðåçåêöèè æåëóäêà â èññëåäóåìîé ãðóïïå óìåðëî 9 èç 35 ïàöèåíòîâ, ÷òî ñîñòàâèëî 26%, â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ëèøü 4 (8,7%) ïàöèåíòà èç 46.
Ñàìàÿ íèçêàÿ ëåòàëüíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèìè ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè
ÿçâàìè, îñëîæíåííûìè êðîâîòå÷åíèåì, ïåíåòðàöèåé è ñòåíîçîì, îòìå÷åíà ïðè
âûïîëíåíèè âàãîòîìèè ñ ïèëîðîïëàñòèêîé – ëèøü 1(12%) èç 8 ïàöèåíòîâ óìåð. Â
êîíòðîëüíîé ãðóïïå ëåòàëüíîñòü ïîñëå âàãîòîìèè ñîñòàâèëà èòîãî ìåíüøå – 3 (7%)
ëåòàëüíûõ èñõîäà èç 42 îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíîâ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ðåçåêöèè æåëóäêà è âàãîòîìèè
ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè åäèíûõ ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäàõ â èññëåäóåìîé è êîíòðîëüíîé
39
ãðóïïàõ, ïîñëå âàãîòîìèè õîðîøèå ðåçóëüòàòû îòìå÷àþòñÿ â 80 è 90% ñëó÷àåâ, óäîâëåòâîðèòåëüíûå – â 10 è 5%, íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå – â 10 è 5% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî, à ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ýòè ïîêàçàòåëè íåñêîëüêî õóæå: õîðîøèå – â 33 è
26% ñëó÷àåâ, óäîâëåòâîðèòåëüíûå – â 32 è 53%, íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå – â 35 è
21% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî.
 û â î ä û: 1. Àíàëèç ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è áîëåå íèçêàÿ ëåòàëüíîñòü äåëàþò âàãîòîìèþ ñ ïèëîðîïëàñòèêîé âïîëíå îïðàâäàííîé ïðè ÿçâåííûõ
êðîâîòå÷åíèÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ïåíåòðàöèåé è ñòåíîçîì, îñîáåííî ó ëèö ñ âûñîêèì
îïåðàöèîííûì ðèñêîì, îòÿãîùåííûì ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé.
2. Ïðè ÿçâåííûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ïåíåòðàöèåé è ñòåíîçîì ïðè ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè êðîâîïîòåðè ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå êîíñåðâàòèâíûì è ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäàì ãåìîñòàçà ñ ïîñëåäóþùèì
ïëàíîâûì îïåðàòèâíûì ïîñîáèåì.
3. Ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü âàãîòîìèè ñ ïèëîðîïëàñòèêîé ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåçåêöèåé æåëóäêà ïðè ÿçâåííûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ â ñî÷åòàíèè ñ
ïåíåòðàöèåé è ñòåíîçîì äàåò âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ äàæå
ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè.
4. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà â îòíîøåíèè ãåìîñòàçà ïðè óñëîâèè óäàëåíèÿ ÿçâû èìååò
ïðåèìóùåñòâà ïåðåä âàãîòîìèåé, îäíàêî ñî÷åòàíèå ñòåíîçà è ïåíåòðàöèè äåëàåò îïåðàöèþ òåõíè÷åñêè òðóäíîé â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ âàæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé, ÷òî, áåçóñëîâíî, âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ðèñêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ
îñëîæíåíèé è, ñîîòâåòñòâåííî, ïðîöåíòà ëåòàëüíîñòè è èíâàëèäèçàöèè ïàöèåíòîâ.
5. Ïðèìåíÿÿ âàãîòîìèþ ñ ïèëîðîïëàñòèêîé ïðè ÿçâåííûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ
êðîâîòå÷åíèÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ïåíåòðàöèåé è ñòåíîçîì, ìîæíî äîáèòüñÿ íàäåæíîé
îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.
6. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû âàãîòîìèè ñ ïèëîðîïëàñòèêîé ó áîëüíûõ ÿçâàìè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèåì ïåíåòðàöèåé è
ñòåíîçîì, âûãîäíî îòëè÷àþòñÿ îò ðåçóëüòàòîâ ðåçåêöèè æåëóäêà, êîòîðàÿ ñâÿçàíà ñî
çíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì òÿæåëûõ ïîñòðåçåêöèîííûõ ðàññòðîéñòâ, íåðåäêî
ïðèâîäÿùèõ ê ãëóáîêîé èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ.
ÌÅÒÎÄ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÊÎÃÀÑÒÐÎÀÍÀÑÒÎÌÎÇÀ
ÏÐÈ ÂÛÏÎËÍÅÍÈÈ ÃÀÑÒÐÎÏÀÍÊÐÅÀÒÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÎÉ ÐÅÇÅÊÖÈÈ
Ì.Â. Ëûñåíêî, À.È. Ñàõàðîâ, Ñ.Ñ. Ñâåðãóíåíêî
Èç âñåõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ðàê îðãàíîâ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû (ÎÏÄÇ) îòëè÷àåòñÿ íàèõóäøèìè ðåçóëüòàòàìè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòè
ÿâëÿþòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü àíàñòîìîçà ñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé (16-32%) è
ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò (18-24%).
Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 75 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíóþ ðåçåêöèþ (ÃÏÄÐ) ïî ïîâîäó ðàêà ÎÏÄÇ è ïñåâäîòóìîðîçíîãî
ïàíêðåàòèòà, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â ïåðèîä ñ 1999
ïî 2007 ã. Êîëè÷åñòâî è ñòðóêòóðà îñëîæíåíèé, ëåòàëüíûõ èñõîäîâ çàâèñåëè îò âèäà
àíàñòîìîçà ñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé.
Ïðè ôîðìèðîâàíèè ïàíêðåàòèêîãàñòðîàíàñòîìîçà íåñîñòîÿòåëüíîñòü îòìåòèëè
â 9,1% ñëó÷àåâ, ïîñëåîïåðàöèîííûé î÷àãîâûé ïàíêðåîíåêðîç – â 22,7%. Îáùèé
ïðîöåíò îñëîæíåíèé ñîñòàâèë 31,8%, ëåòàëüíîñòü – 13,6%. Ïðè ôîðìèðîâàíèè
ïàíêðåàòîýíòåðîàíàñòîìîçà îáùèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé ñîñòàâèë 83%, ñ ëåòàëüíîñòüþ – 50%.
Ïðè âûïîëíåíèè ÃÏÄÐ ó 27 áîëüíûõ ôîðìèðîâàëè ïàíêðåàòèêîãàñòðîàíàñòîìîç. Êóëüòÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñòîìèðîâàëàñü ñ çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà îò40
äåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè íèòüþ 3/0 íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå. Ëèíèþ àíàñòîìîçà
äîïîëíèòåëüíî óêðåïëÿëè ïîäøèâàíèåì ïðÿäè áîëüøîãî ñàëüíèêà íà ñîñóäèñòîé
íîæêå è ïðè íåîáõîäèìîñòè äîïîëíèòåëüíî ãåðìåòèçèðîâàëè ïëàñòèíîé ôèáðèííîãî êëåÿ «Òàõîêîìá». Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà çà 7 äíåé
äî îïåðàöèè âíóòðèìûøå÷íî ââîäèëè îêòðåîòèä-äåïî â äîçå 20 ìã. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàëè íàçîãàñòðàëüíîé èíòóáàöèåé ïëèôóíêöèîíàëüíûì çîíäîì (ÇÊÑ ¹ 24).
Ïðèìåíåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîçâîëèëè èçáåæàòü â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå íåñîñòîÿòåëüíîñòè ïàíêðåàòèêîãàñòðîàíàñòîìîçà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé
ïàíêðåàòèò ñ èñõîäîì â ïàíêðåîíåêðîç ðàçâèëñÿ â 2 (7,4%) ñëó÷àÿõ è ïîñëóæèë ïðè÷èíîé ñìåðòè. Îáùàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 7,4%.
Òàêèì îáðàçîì, ïàíêðåàòèêîãàñòðîñòîìèÿ, äåêîìïðåññèÿ íà÷àëüíûõ îòäåëîâ òîíêîé êèøêè è æåëóäêà, ââåäåíèå îêòðåîòèäà-äåïî ïîçâîëèëè ñíèçèòü êîëè÷åñòâî
ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé: íåñîñòîÿòåëüíîñòü àíàñòîìîçà ñ ïîäæåëóäî÷íîé
æåëåçîé ñ 9,1 äî 0%, ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò – ñ 22,7 äî 7,4%, à ëåòàëüíîñòü – ñ 13,6 äî 7,4%.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß
ÏÐÈ ÐÀÊÅ ÎÁÎÄÎ×ÍÎÉ ÊÈØÊÈ
Ì.Â. Ëûñåíêî, Ñ.Â. Óðñîâ, È.È. Óøàêîâ, Ã.ß. Ëèòîâ÷åíêî, Â.Í. Ñìîëèí
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì ïðè ðàêå
îáîäî÷íîé êèøêè (ÐÎÊ).
Ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå îòìå÷àåòñÿ óñòîé÷èâàÿ òåíäåíöèÿ ê ðîñòó çàáîëåâàåìîñòè ÐÎÊ. Ñðåäè çàáîëåâøèõ âîçðàñòàåò óäåëüíûé âåñ ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî
âîçðàñòà.
Åñëè çà ïåðèîä 1996-1997 ãã. â îòäåëåíèè ïëàíîâîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè
ëå÷èëîñü 68 áîëüíûõ ïî ïîâîäó ÐÎÊ, òî çà ïåðèîä 2006-2007 ãã. êîëè÷åñòâî áîëüíûõ óâåëè÷èëîñü äî 98, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 54,5 ãîäà.
×àñòîòà ðàñïðåäåëåíèÿ ëîêàëèçàöèè îïóõîëè â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ îáîäî÷íîé
êèøêè âûãëÿäåëà ñëåäóþùèì îáðàçîì (â àáñîëþòíûõ ÷èñëàõ): ñèãìîâèäíàÿ êèøêà –
37, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà – 15, ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà – 15, ñëåïàÿ
êèøêà – 13, âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà – 9, ñèíõðîííûé ðàê îáîäî÷íîé êèøêè – 9.
 85% ñëó÷àåâ îïóõîëè áûëè ïðåäñòàâëåíû àäåíîêàðöèíîìîé ðàçëè÷íîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè.  15% ñëó÷àåâ ìîðôîëîãè÷åñêóþ îñíîâó îïóõîëè ñîñòàâëÿë
ðàê ðåäêèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ (ñëèçåîáðàçóþùèé ðàê, ïåðñòíåâèäíî-êëåòî÷íûé
ðàê, ñîëèäíûé ðàê).
Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ÐÎÊ ìû ïðèäåðæèâàëèñü ñëåäóþùåé äèàãíîñòè÷åñêîé ïðîãðàììû:
1. Òùàòåëüíûé àíàìíåç ñ âûÿâëåíèåì õàðàêòåðíûõ æàëîá.
2. Êëèíè÷åñêîå è ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ñ îáÿçàòåëüíûì ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèì îáñëåäîâàíèåì ëåãêèõ, îïðåäåëåíèå îíêîìàðêåðîâ êðîâè.
3. Ïàëüöåâîå ïîëèïîçèöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè.
4. Ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ.
5. Êîëîíîñêîïèÿ ñ âçÿòèåì ìàòåðèàëà äëÿ öèòîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî
èññëåäîâàíèÿ.
6. Èððèãîñêîïèÿ ïðè ìàëîèíôîðìàòèâíûõ äàííûõ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
7. ÓÇÈ ïå÷åíè, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Èíòðàîïåðàöèîííîå ÓÇÈ âûïîëíÿëîñü ïðè ïîäîçðåíèè íà íàëè÷èå ìåòàñòàçîâ ïå÷åíè è
çàáðþøèííûõ ëèìôàóçëîâ.
8. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ïðîðàñòàíèå îïóõîëüþ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ïðîâîäèëàñü èõ êîíòðàñòíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
9. ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì èñïîëüçîâàëàñü â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì ïðîöåññå â áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå.
41
10. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà çàêàí÷èâàëàñü ïîëó÷åíèåì çàêëþ÷åíèÿ öèòîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ñîìíèòåëüíûå ñëó÷àè ãèñòîëîãè÷åñêîãî çàêëþ÷åíèÿ òðàêòîâàëèñü íàìè êàê
íàëè÷èå çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè.
Èñïîëüçóåìûé äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì ïîçâîëÿë íàì íå òîëüêî óñòàíîâèòü
äèàãíîç, íî è ïðîâåñòè ïðåäâàðèòåëüíîå êëèíè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå îïóõîëè è
îïðåäåëèòü ìàñøòàá ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è îòäàëåííûõ îðãàíîâ, à òàêæå ÿâëÿëñÿ îñíîâíîé èíôîðìàöèîííîé áàçîé äëÿ
ìîäåëèðîâàíèÿ ïëàíà îïåðàöèè, âûðàáîòêè ïîêàçàíèé äëÿ õèìèîòåðàïèè è îïðåäåëåíèÿ ïðåäâàðèòåëüíûõ ïðîãíîçîâ.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàêà îáîäî÷íîé êèøêè
 çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëè ìû âûïîëíÿëè ñëåäóþùèå âèäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ:
- ïðàâîñòîðîííþþ ãåìèêîëýêòîìèþ;
- ïðîêñèìàëüíóþ ñóáòîòàëüíóþ ðåçåêöèþ îáîäî÷íîé êèøêè;
- ðåçåêöèþ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè;
- ðåçåêöèþ ñèãìîâèäíîé êèøêè;
- ëåâîñòîðîííþþ ãåìèêîëýêòîìèþ;
- äèñòàëüíóþ ñóáòîòàëüíóþ ðåçåêöèþ îáîäî÷íîé êèøêè;
- êîëýêòîìèþ ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîðåêòîòàëüíîãî àíàòîìîçà;
- êîìáèíèðîâàííûå îïåðàöèè.
Îáÿçàòåëüíûì ýëåìåíòîì êàæäîé îïåðàöèè áûëà ëèìôîäåññåêöèÿ. Ïðè ðåçåêòàáåëüíûõ ìåòàñòàçàõ ïå÷åíè îäíîìîìåíòíî âûïîëíÿëèñü òèïè÷íûå ñåãìåíòàðíûå èëè
àòèïè÷íûå êðàåâûå ðåçåêöèè ïå÷åíè. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ áèëîáàðíûõ ìåòàñòàçàõ
ïå÷åíè âûïîëíÿëàñü îòêðûòàÿ ðàäèî÷àñòîòíàÿ òåðìîàáëÿöèÿ ìåòàñòàçîâ ïîä êîíòðîëåì èíòðàîïåðàöèîííîãî ÓÇÈ èëè êðèîäåñòðóêöèÿ ìåòàñòàçîâ. Åñëè òðåáîâàëèñü îáøèðíûå ðåçåêöèè ïå÷åíè â îáúåìå ãåìèãåïàòýêòîìèè, òî îíè âûïîëíÿëèñü â îòñðî÷åííîì ïîðÿäêå ÷åðåç 3-4 íåä ïîñëå óäàëåíèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà è ñòàáèëèçàöèè áîëüíîãî.
Áîëüíûì ñ I-II ñòàäèåé ÐÎÊ õèìèîòåðàïèÿ íå ïðîâîäèëàñü. Ïîêàçàòåëè 5-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ ñîñòàâèëè îêîëî 90% ïðè ÐÎÊ I ñòàäèè, 78% – ïðè ÐÎÊ II ñòàäèè. Àäüþâàíòíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü âñåì áîëüíûì ÐÎÊ III ñòàäèè. Ýòà òàêòèêà ÿâëÿåòñÿ ìåæäóíàðîäíûì ñòàíäàðòîì.
Ïðè ïðîâåäåíèè õèìèîòåðàïèè ìû ïîëüçîâàëèñü ðåæèìîì êëèíèêè Ìåéî
(5-ôòîðóðàöèë + ëåéêîâàðèí), ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîãî â äàííîé ñèòóàöèè äîêàçàíà.
Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ðåæèìà ïîçâîëèëî óâåëè÷èòü ïîêàçàòåëè 5-ëåòíåé îáùåé
âûæèâàåìîñòè äî 64%.
Ó áîëüíûõ ÐÎÊ IV ñòàäèè ïðè ñòàáèëüíîì îáùåñîìàòè÷åñêîì ñòàòóñå ïðîâîäèëàñü ïîëèõèìèîòåðàïèÿ ñëåäóþùèìè ðåæèìàìè:
- FL: èðèíîòåêàí + ôòîðóðàöèë + ëåéêîâàðèí (1 ëèíèÿ ÏÕÒ);
- FOLFIRI: èðèíîòåêàí + ôòîðóðàöèë + ëåéêîâàèí (1 è 2 ëèíèè ÏÕÒ);
- FOLFOX: îêñàëèïëàòèí + ôòîðóðàöèë + ëåéêîâàðèí (1 è 2 ëèíèè ÏÕÒ);
- Áåâàöèòóìàá + ôòîðóðàöèë (1 ëèíèÿ ÏÕÒ);
- Öåòóêñèìàá + èðèíîòåêàí.
Ïðè îñóùåñòâëåíèè ýòîé ïðîãðàììû ìåäèàíà îáùåé âûæèâàåìîñòè ïàöèåíòîâ
ñ ÐÎÊ IV ñòàäèè ñîñòàâèëà 17-20 ìåñ.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÀ
ÏÐÈ ÎÏÅÐÀÖÈßÕ ÍÀ ÎÐÃÀÍÀÕ ÁÐÞØÍÎÉ ÏÎËÎÑÒÈ
Ì.Â. Ëûñåíêî, Ñ.Â. Óðñîâ, Ñ.Ñ. Ñâåðãóíåíêî
Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 245 áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè
â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â ïåðèîä ñ 2002 ïî 2007 ã. ïî ïîâîäó çëîêà÷åñòâåííûõ
42
íîâîîáðàçîâàíèé áèëèîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû è æåëóäêà. Ãàñòðèîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíóþ ðåçåêöèþ (ÃÏÄÐ) âûïîëíèëè ó 53 ïàöèåíòîâ, êîðïîðîêàóäàëüíóþ
ðåçåêöèþ – ó 62, äèñòàëüíóþ ðåçåêöèþ æåëóäêà – ó 84, ïðîêñèìàëüíóþ ðåçåêöèþ
æåëóäêà è ãàñòðýêòîìèþ – ó 446 ïàöèåíòîâ.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äëÿ ïîäàâëåíèÿ ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó 156 áîëüíûõ ïðèìåíèëè íåéðîïåïòèä – îêòðåîòèä â äîçå 100 ìêã
3 ðàçà â ñóò. Ó 53 áîëüíûõ äîçó îêòðåîòèäà óâåëè÷èâàëè äî 600 ìêã â ñóò è äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷èëè 5-ôòîðóðàöèë (750-1000 ìã/ñóò). Íàðÿäó ñ ïåðå÷èñëåííûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè èç-çà çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ôåðìåíòîâ
ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â êðîâè, ìî÷å è áðþøíîé ïîëîñòè ïðèìåíÿëè èíãèáèòîðû
ïðîòåèíàç – êîíòðèêàë, ãîðäîêñ äî íîðìàëèçàöèè ñîäåðæàíèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â êðîâè.
Ïîñëå ÃÏÄÐ, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ, ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ðàçâèëñÿ ó 223,2% áîëüíûõ, ïàíêðåîíåêðîç – ó 13%, ïîñëå êîðïîðîêàóäàëüíîé
ðåçåêöèè – ó 18,3 è 3,4% ñîîòâåòñòâåííî, ïîñëå äèñòàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà – ó
12,4 è 2,8%, ïîñëå ïðîêñèìàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà è ãàñòðýêòîìèè – ó 16,4 è 3,1%.
Îêòðåàòèä-äåïî èñïîëüçîâàëè ó 36 áîëüíûõ, èç íèõ ó 7 – ïîñëå ÃÏÄÐ, ó 9 áîëüíûõ – ïîñëå êîðïîðîêàóäàëüíîé ðåçåêöèè, ó 12 – ïîñëå äèñòàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà, ó 8 áîëüíûõ – ïîñëå ïðîêñèìàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà.
Ïðè ââåäåíèè îêòðåàòèäà-äåïî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì ÿâëåíèÿ ïàíêðåàòèòà â âèäå ñèíäðîìà óêëîíåíèÿ ôåðìåíòîâ áûëè îòìå÷åíû ó 18 áîëüíûõ, èç íèõ ó 9 áûëà âûïîëíåíà ÃÏÄÐ. Äèàñòàçåìèþ è äèàñòàçóðèþ
êóïèðîâàëè ê 3-ì ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Êàêîãî-ëèáî óñèëåíèÿ àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè íå ïðîâîäèëè.
Ïðè ââåäåíèè îêòðåàòèäà-äåïî çà 7 ñóò äî îïåðàöèè îòìåòèëè ïîâûøåíèå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â êðîâè, òîëüêî â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè – â
áðþøíîé ïîëîñòè è ìî÷å. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ðàçâèëñÿ â 2 ñëó÷àÿõ;
ðàçâèòèÿ ïàíêðåîíåêðîçà íå áûëî. Ââåäåíèå îêðåàòèäà-äåïî çà 7 ñóò äî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íå ñîïðîâîæäàëîñü ñèíäðîìîì óêëîíåíèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïîçâîëÿëî èçáåæàòü
ïðèìåíåíèÿ ìíîãîêîìïîíåíòíûõ ñõåì ìåäèêàìåíòîçíîé ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ
ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïðèìåíåíèå îêòðåàòèäà-äåïî ïðè îïåðàöèÿõ íà îðãàíàõ áèëèîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû è æåëóäêå ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì ìåòîäîì óãíåòåíèÿ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è íàðÿäó ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ïðîôèëàêòèêè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåîíåêðîçà.
ÏÅÐÂÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÝÂÈÑÖÅÐÀÖÈÉ ÎÐÃÀÍÎÂ ÌÀËÎÃÎ ÒÀÇÀ
ÏÐÈ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈßÕ
Ì.Â. Ëûñåíêî, È.È. Óøàêîâ, Ñ.È. ×èæ, Ë.Ã. Ñàðêèñÿí,
Ñ.Â. Ìóõòàðóëèíà
 îòäåëåíèè îíêîãèíåêîëîãèè ñ 2004 ïî ñåíòÿáðü 2008 ã. âûïîëíèëè 16 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âêëþ÷àâøèõ ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ýâèñöåðàöèé îðãàíîâ
ìàëîãî òàçà (ÎÌÒ) ïî ïîâîäó çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé. Ïîëíóþ ýâèñöåðàöèþ ÎÌÒ âûïîëíèëè ó 2 áîëüíûõ, ïåðåäíþþ – ó 2, çàäíþþ – ó 12. Ó 6 ïàöèåíòîê
îïåðàöèè íîñèëè ðàäèêàëüíûé õàðàêòåð, ó 10 – ïàëëèàòèâíûé.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïîêàçàíèÿìè ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ðàçäåëèëè
íà òðè ãðóïïû: ïåðâàÿ ãðóïïà (6 ïàöèåíòîê) – ïåðâè÷íûå çëîêà÷åñòâåííûå îáðàçîâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà æåíñêèå ïîëîâûå îðãàíû (àäåíîêàðöèíîìà, áåñïèãìåíòíàÿ ìåëàíîìà, GIST (ëåéîìèîñàðêîìà), ðàê àíàëüíîãî êàíàëà).
Âòîðàÿ ãðóïïà (6 ïàöèåíòîê) – ìåñòíûé ðåöèäèâ çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ
(ÇÎ) ÎÌÒ ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ñîñåäíèå îðãàíû (ðàê øåéêè ìàòêè ïîñëå ðàäè43
êàëüíîé ëó÷åâîé òåðàïèè, ðàê êóëüòè âëàãàëèùà, ðàê ïðÿìîé êèøêè, çëîêà÷åñòâåííàÿ çàáðþøèííàÿ îïóõîëü, ðàçâèâøàÿñÿ èç ýìáðèîíàëüíûõ çà÷àòêîâ). Òðåòüÿ ãðóïïà
(4 ïàöèåíòêè) – ðåöèäèâ ÇÎ ÎÌÒ ñ ôîðìèðîâàíèåì ìî÷åïóçûðíî-âëàãàëèùíîãî
è/èëè ïðÿìîêèøå÷íî-âëàãàëèùíûõ ñâèùåé.
Ó÷èòûâàÿ òðàâìàòèçì ýâèñöåðàöèé, ìû îöåíèëè åå äëèòåëüíîñòü, èíòðàîïåðàöèîííóþ êðîâîïîòåðþ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
 ñðåäíåì äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè ñîñòàâèëà 240 ìèí (150-330 ìèí), îáúåì
èíòðàîïåðàöèîííîé êðîâîïîòåðè – 2500 ìë (500-4500 ìë). Ïðè ýòîì â ïåðâîé ãðóïïå
áîëüíûõ îáúåì èíòðàîïåðàöèîííîé êðîâîïîòåðè ñîñòàâèë 1600 ìë (500-3000 ìë),
âî âòîðîé – 1450 ìë (400-2500 ìë), â òðåòüåé – 2750 ìë (1000-4500 ìë).
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 8 ïàöèåíòîê ðàçâèëèñü îñëîæíåíèÿ: íåêðîç âåðõíåé òðåòè ëåâîãî ìî÷åòî÷íèêà, ðàçëèòîé ìî÷åâîé ãíîéíî-ôèáðèíîçíûé ïåðèòîíèò,
ïîòðåáîâàâøèé íåôðýêòîìèè, – ó 1 ïàöèåíòêè, ìî÷åïóçûðíî-ïðîìåæíîñòíûé ñâèù,
ïîòðåáîâàâøèé ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, – ó 2, îñòðûé ïèåëîíåôðèò – ó 2, ìèîãëîáóëèíåìèÿ è îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – ó 1, íåêðîç ó÷àñòêà
êîæè â çîíå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà – ó 1, àòîíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – ó 2 ïàöèåíòîê.
Îò ïðîãðåññèðóþùåé ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè óìåðëè 2 ïàöèåíòêè.
Ñðîêè íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëè 1,5-36 ìåñ. Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï ñîñòàâèëà 12,8 (6-28) è 12,3 (3-28) ìåñ ñîîòâåòñòâåííî.
Âðåìÿ äî ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â òðåòüåé ãðóïïå ñîñòàâèëî 2,9 (1-4) ìåñ ñ
îáùåé âûæèâàåìîñòüþ 4,3 (2-6) ìåñ.
 û â î ä. Ïðåäâàðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î öåëåñîîáðàçíîñòè âûïîëíåíèÿ ýâèñöåðàöèé îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ
íîâîîáðàçîâàíèÿõ ÎÌÒ è ìåñòíîì ðåöèäèâå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ñîñåäíèå îðãàíû. Íàèáîëåå òðàâìàòè÷íûìè ÿâëÿþòñÿ ýâèñöåðàöèè ïðè ðåöèäèâå ðàêà.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ËÀÇÅÐÍÎÃÎ ÈÇËÓ×ÅÍÈß ÍÀ ÝÒÀÏÀÕ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÆÅË×ÍÎÊÀÌÅÍÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ
À.Â. Ìàêñèìåíêîâ, À.Ð. ßôàðîâ, Î.Â. Ñààêÿí
(ÔÃÓ «ÃÍÖ ëàçåðíîé ìåäèöèíû Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»,
ã. Ìîñêâà)
Ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèé ìåòîä äèññåêöèè è êîàãóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííûì ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè è õîëåöèñòýêòîìèè èç
ìèíè-äîñòóïà, îäíàêî ýëåêòðîõèðóðãèÿ ìîæåò áûòü èñòî÷íèêîì ñïåöèôè÷åñêèõ
îñëîæíåíèé, ÷àñòîòà êîòîðûõ êîëåáëåòñÿ îò 0,5 äî 12%. Âñëåäñòâèå ýòîãî, àêòóàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ïîèñê àëüòåðíàòèâíûõ ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ äèññåêöèè è êîàãóëÿöèè,
îäíèì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ëàçåðíîå èçëó÷åíèå.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 20 ïàöèåíòîâ (13 æåíùèí è 7 ìóæ÷èí) â âîçðàñòå
27-76 ëåò, êîòîðûì ïðîâîäèëîñü ëàçåðíîå èçëó÷åíèå íà ðàçíûõ ýòàïàõ õîëåöèñòýêòîìèé. Âñå áîëüíûå áûëè îïåðèðîâàíû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå: 9 ïàöèåíòàì ïðîâîäèëàñü ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ è 11 áîëüíûì – õîëåöèñòýêòîìèè èç ìèíèäîñòóïà. Íàìè èñïîëüçîâàëîñü èçëó÷åíèå ëàçåðîâ: YAG:Ho (äëèíà âîëíû – 2088 ìêì),
YAG:Nd (äëèíà âîëíû – 1,064), «Àòêóñ 15» (äëèíà âîëíû – 0,81 ìêì).
Ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè èëè õîëåöèñòýêòîìèè èç
ìèíè-äîñòóïà ïðè õðîíè÷åñêîì êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå äëÿ âûäåëåíèÿ æåë÷íîãî
ïóçûðÿ èñïîëüçîâàëîñü èçëó÷åíèå ïîëóïðîâîäíèêîâîãî äèîäíîãî ëàçåðà «Àòêóñ 15»
ìîùíîñòüþ 8-15 Âò â íåïðåðûâíîì ðåæèìå èëè YAG:Ho-ëàçåðà â èìïóëüñíîì
ðåæèìå 10-15 Ãö ýíåðãèåé 1,5-2,5 Äæ/ñì2.  îáîèõ ñëó÷àÿõ èçëó÷åíèå äîñòàâëÿåòñÿ
ïî êâàðöåâîìó âîëîêíó, çàâåäåííîìó è ôèêñèðîâàííîìó â êàíàëå èíñòðóìåíòà, è
ïîçâîëÿåò ñâîáîäíî ìàíèïóëèðîâàòü â çîíå îïåðàöèè. Äëÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé
õîëåöèñòýêòîìèè ñîçäàí ñïåöèàëüíûé ýíäîñêîïè÷åñêèé èíñòðóìåíò («ëàçåðíûé
êðþ÷îê»), ãäå òêàíü, âçÿòàÿ íà êðþ÷îê, èãðàþùåãî è ðîëü ýêðàíà, ïåðåñåêàåòñÿ èçëó44
÷åíèåì ëàçåðà. Äîïîëíèòåëüíûé ãåìîñòàç ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ
èçëó÷åíèåì YAG:Nd-ëàçåðà. Ïðè ïðèìåíåíèè ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ
îñëîæíåíèé íå îòìå÷åíî. Ïîëó÷åí õîðîøèé ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò. Íåîáõîäèìîñòè äîïîëíèòåëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè íå âîçíèêàëî.
Ïðè õîëåäîõîëèòèàçå íàìè èñïîëüçîâàëèñü âîçìîæíîñòè YAG:Ho-ëàçåðà, èçëó÷åíèå êîòîðîãî âîçìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ äðîáëåíèÿ êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íûõ
ïðîòîêàõ. Ìû ïðèìåíÿëè YAG:Ho-ëàçåð äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîé àíòåãðàäíîé
ýíäîõîëåäîõåàëüíîé ëèòîòðèïñèè ïðè íàëè÷èè âêëèíåííîãî êîíêðåìåíòà â òåðìèíàëüíîì îòäåëå õîëåäîõà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ èçâëå÷åíèå êîíêðåìåíòà áûëî íåâîçìîæíî ñ ïîìîùüþ îáùåïðèíÿòûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 4 ïàöèåíòà (3 æåíùèíû è 1 ìóæ÷èíà) â âîçðàñòå 42-64 ëåò, êîòîðûì ïðîâîäèëîñü âìåøàòåëüñòâî èç ìèíè-äîñòóïà. Ëèòîòðèïñèÿ
îñóùåñòâëÿëàñü ñ ïîìîùüþ õîëåäîõîñêîïà è çàâåäåííîãî ÷åðåç åãî ðàáî÷èé êàíàë
êâàðöåâîãî âîëîêíà YAG:Ho-ëàçåðà â èìïóëüñíîì ðåæèìå 17 Ãö, ýíåðãèÿ èìïóëüñà
2,4 Äæ/ñì2. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ óäàëîñü äîáèòüñÿ ôðàãìåíòàöèè âêëèíåííîãî êîíêðåìåíòà ñ ïîñëåäóþùèì ñâîáîäíûì èçâëå÷åíèåì ôðàãìåíòîâ ñ ïîìîùüþ êîðçèíû
Äîðìèà è ïîëíîöåííîé ñàíàöèè áèëèàðíîãî òðàêòà. Ñïåöèôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé
íå îòìå÷åíî. Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, äàííûé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà,
ïîçâîëÿþùèì âûïîëíèòü îäíîìîìåíòíóþ êîððåêöèþ ïàòîëîãèè áèëèàðíîãî äåðåâà áåç òðàâìàòè÷íîãî ðàñøèðåíèÿ îáúåìà âìåøàòåëüñòâà.
Ñëåäóåò îòìåòèòü ðÿä ïðåèìóùåñòâ ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ ïåðåä âûñîêî÷àñòîòíîé ýëåêòðîýíåðãèåé:
- áåñêîíòàêòíîñòü (îòñóòñòâèå ýôôåêòà ïðèëèïàíèÿ ê êîàãóëèðóþùåé ïîâåðõíîñòè);
- çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ãëóáèíû ïîâðåæäåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè;
- áîëåå âûðàæåííûé áàêòåðèöèäíûé ýôôåêò;
- ìåíüøàÿ çàäûìëåííîñòü â çîíå îïåðàöèè;
- îòñóòñòâèå îïàñíîñòè ýëåêòðîõèìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ëàçåðíîé ìåòîäèêè äèññåêöèè ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè è õîëåöèñòýêòîìèè èç ìèíè-äîñòóïà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü
ñïåöèôè÷åñêèõ îïàñíîñòåé è îñëîæíåíèé ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ðàçäåëåíèÿ òêàíåé è ìîæåò ñëóæèòü àëüòåðíàòèâîé ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêîìó ìåòîäó.
ËÀÇÅÐÍÎÅ ÈÇËÓ×ÅÍÈÅ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÕÎËÀÍÃÈÒÎÂ
À.Â. Ìàêñèìåíêîâ, Ç.À. Òîï÷èàøâèëè, À.Ð. ßôàðîâ, Î.Â. Ñààêÿí
(ÔÃÓ «ÃÍÖ ëàçåðíîé ìåäèöèíû Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»,
ã. Ìîñêâà)
Ñîâåðøåíñòâîâàíèå òàêòèêè ëå÷åíèÿ îñòðîãî õîëàíãèòà ÿâëÿåòñÿ âàæíîé çàäà÷åé õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÿâëåíèÿìè îñòðîãî õîëàíãèòà, êîãäà
îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî çàêàí÷èâàëîñü íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì õîëåäîõà, ìû
ïðèìåíÿëè ìåòîäèêó ýíäîõîëåäîõåàëüíîãî ëàçåðíîãî îáëó÷åíèÿ (ÝÕËÎ). Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñåàíñîâ ÝÕËÎ áîëüíûì èíòðàîïåðàöèîííî óñòàíàâëèâàëñÿ ìîäèôèöèðîâàííûé íàðóæíûé äðåíàæ õîëåäîõà (ïî Êåðó èëè Õîëñòåäó) ñ âìîíòèðîâàííûì
ìîíîâîëîêîííûì êâàðöåâûì ñâåòîâîäîì, ðàçðàáîòàííûì ñîâìåñòíî ñ Èíñòèòóòîì
ïðèêëàäíûõ ïðîáëåì âîëîêîííîé îïòèêè. Îáëó÷åíèå ïðîèçâîäèëîñü ãåëèé-íåîíîâûì ëàçåðîì äëèíîé âîëíû 632,8 íì, àïïàðàòîì «Àòîëë».
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 45 (32 æåíùèíû è 13 ìóæ÷èí) ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå 31-87 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 62,3±17,4 ëåò), êîòîðûì ïðèìåíÿëîñü ýíäîõîëåäîõåàëüíîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå. Âñå ïàöèåíòû áûëè ïðîîïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó
æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, îñëîæíåííîé õîëåäîõîëèòèàçîì, õîëàíãèòîì, èç íèõ 20 ïàöèåíòîâ ïðîîïåðèðîâàíû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, 17 – â ñðî÷íîì, 8 – â ýêñòðåííîì.
Âñåì áîëüíûì èíòðàîïåðàöèîííî ïðîâîäèëàñü õîëàíãèîãðàôèÿ, 23 ïàöèåíòàì
âûïîëíÿëàñü õîëåäîõîñêîïèÿ.  29 ñëó÷àÿõ õîëåäîõîòîìèÿ çàâåðøàëàñü íàðóæíûì
45
äðåíèðîâàíèåì õîëåäîõà Ò-îáðàçíîé òðóáêîé ïî Êåðó.  16 ñëó÷àÿõ ó ïàöèåíòîâ ñ
ÿâëåíèÿìè êàòàðàëüíîãî õîëàíãèòà è ïðè îòñóòñòâèè ïîêàçàíèé ê õîëåäîõîòîìèè
ïðîèçâîäèëîñü äðåíèðîâàíèå õîëåäîõà ïî Õîëñòåäó.
 èññëåäîâàííîé ãðóïïå êàòàðàëüíûé õîëàíãèò íàáëþäàëñÿ â 19 ñëó÷àÿõ, ôèáðèíîçíûé – â 17, ãíîéíûé õîëàíãèò – â 9 ñëó÷àÿõ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèëñÿ
èíòðàîïåðàöèîííûé çàáîð æåë÷è äëÿ ïîñëåäóþùåãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ôëîðû ê àíòèáèîòèêàì. Ëàçåðîòåðàïèÿ
íà÷èíàëàñü ñî 2-õ ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà.  èññëåäîâàííîé ãðóïïå äëÿ
äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà òðåáîâàëîñü îò 5 äî 10 ñåàíñîâ ÝÕËÎ ñ
ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç/ñóò. Âðåìÿ ýêñïîçèöèè ñîñòàâëÿëî 20 ìèí, ìîùíîñòü èçëó÷åíèÿ íà êîíöå ñâåòîâîäà – 7 ìÂò.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé âûÿâëåíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ÝÕËÎ ó
ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì õîëàíãèòîì ïðè àäåêâàòíî âûïîëíåííîé äåêîìïðåññèè è ñàíàöèè áèëèàðíîãî òðàêòà ïîçâîëÿåò â áîëåå êîðîòêèå ñðîêè ðàçðåøèòü ÿâëåíèÿ îñòðîãî õîëàíãèòà. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèíàìèêîé ïîêàçàòåëåé, õàðàêòåðèçóþùèõ êàê
ìåñòíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, òàê è ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî
îòâåòà. Ïðè ïðèìåíåíèè ÝÕËÎ îòìå÷àåòñÿ ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ËÈÈ è
ñðåäíèõ ìîëåêóë. Â áîëåå êîðîòêèå ñðîêè ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè
ïå÷åíè ïî äàííûì óðîâíÿ äèíàìèêè ñïåöèôè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è ïîêàçàòåëåé ñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè. Ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñ 42,7
äî 25,3%, ïðåæäå âñåãî, ãíîéíî-ñåïòè÷åñêîãî õàðàêòåðà è ÿâëåíèé ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÏÅÏÒÈÄÍÛÕ ÁÈÎÐÅÃÓËßÒÎÐÎÂ
ÏÐÈ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÄÈÑÒÐÎÔÈßÕ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ Ó
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÌÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÌÈ ÃËÀÇ
È.Á. Ìàêñèìîâ, Ñ.À. Èãíàòüåâ, Ò.À. Çîçóëÿ, Ñ.À. Ñàâîñòüÿíîâà
Öåëü ðàáîòû – èññëåäîâàíèå âîçìîæíîñòè ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åáíîðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, ïðîâîäèìûõ ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ äèñòðîôèÿõ ñåò÷àòêè â óñëîâèÿõ ìíîãîïðîôèëüíîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ
îãíåñòðåëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ãëàç.
Îáñëåäîâàíî 148 ïàöèåíòîâ ñ îãíåñòðåëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ãëàç. Âñå íàáëþäàâøèåñÿ ïàöèåíòû ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå 18-45 ëåò. Âñåì ïðîâîäèëîñü êîìïëåêñíîå îáùåïðèíÿòîå ëå÷åíèå, íî ïàöèåíòàì îñíîâíîé ãðóïïû (106 ÷åëîâåê), â
îòëè÷èå îò ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû (42 ÷åëîâåêà), ïðèìåíÿëè ïåïòèäíûå
áèîðåãóëÿòîðû òèìàëèí è ðåòèíàëàìèí. Ïàöèåíòàì îñíîâíîé ãðóïïû ñ ïðîáîäíûìè
ðàíåíèÿìè ãëàç ñ 3-ãî äíÿ ïîñëå òðàâìû ïðèìåíÿëè â âèäå ñóáêîíúþíêòèâàëüíûõ
èíúåêöèé òèìàëèí ïî 2 ìã åæåäíåâíî â òå÷åíèå 10 ñóò. ×åðåç 10-12 äíåé ïîñëå îïåðàòèâíîãî îôòàëüìîõèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîãî ðàíåíèÿ èëè îãíåñòðåëüíîé
êîíòóçèè ãëàç ïàöèåíòàì îñíîâíîé ãðóïïû ïðèìåíÿëè â âèäå ïàðàáóëüáàðíûõ èíúåêöèé ðåòèíàëàìèí ïî 5-10 ìã åæåäíåâíî â òå÷åíèå 10 ñóò. Âñåì íàáëþäàâøèìñÿ ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü ñòàíäàðòíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àâøåå âèçîêîíòðàñòîìåòðèþ.
Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ïåïòèäíûõ áèîðåãóëÿòîðîâ â
êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû ñîêðàùàåò â 1,5-1,7 ðàçà äëèòåëüíîñòü ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ, îáåñïå÷èâàåò ñòîéêèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò
ïðè êóïèðîâàíèè ðåàêòèâíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü îñòðîòó
çðåíèÿ â ñðåäíåì íà 0,3-0,5 âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû, ïî÷òè ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèòü ÷àñòîòíî-êîíòðàñòíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñåò÷àòêè â îáëàñòè íèçêèõ
è ñðåäíèõ ïðîñòðàíñòâåííûõ ÷àñòîò (÷òî íà 15-20% âûøå ïîêàçàòåëåé êîíòðîëüíîé
ãðóïïû), à òàêæå ñîêðàòèòü â 1,3-1,5 ðàçà ñðîêè ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ.
Òàêèì îáðàçîì, ìíîãîëåòíèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ïåïòèäíûõ áèîðåãóëÿòîðîâ ó
ïàöèåíòîâ ñ îãíåñòðåëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ãëàç ïîêàçàë öåëåñîîáðàçíîñòü
46
ñâîåâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ è âûñîêóþ ëå÷åáíóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòîâ ýòîãî
êëàññà ïðè ëå÷åíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ äèñòðîôèé ñåò÷àòêè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÁÎÅÂÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃËÀÇ
ÏÎ ÎÏÛÒÓ ÎÊÀÇÀÍÈß ÏÎÌÎÙÈ
 ÀÍÒÈÒÅÐÐÎÐÈÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
È.Á. Ìàêñèìîâ, Ñ.À. Èãíàòüåâ, Á.Â. Ñîêîëîâ, Ò.À. Çîçóëÿ
 ðåçóëüòàòå àíàëèçà îãíåñòðåëüíûõ ïîâðåæäåíèé 273 ãëàç (182 ðàíåíûõ, ëå÷èâøèõñÿ â ìíîãîïðîôèëüíîì ãîñïèòàëå 1-ãî ýøåëîíà âî âðåìÿ àíòèòåððîðèñòè÷åñêîé
îïåðàöèè 1994-1996 è 1999-2001 ãã.) ìû îòìåòèëè âîçðàñòàíèå ÷àñòîòû îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé îðãàíà çðåíèÿ â ñîâðåìåííûõ âîîðóæåííûõ êîíôëèêòàõ äî 7,3% (2% â
ïåðèîä ÂÎÂ). Èç âñåõ ïîâðåæäåíèé ãëàç ïðåîáëàäàëè ìèííî-âçðûâíûå ðàíåíèÿ –
42%. Ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå îáîèõ ãëàç ïðè ýòîì îòìå÷åíî ó 80% ïîñòðàäàâøèõ. Ñðåäè íèõ 70-80% ðàíåíèé íîñèëè ñî÷åòàííûé õàðàêòåð, îáóñëîâëåííûé
øèðîêèì ïðèìåíåíèåì áîåïðèïàñîâ âçðûâíîãî äåéñòâèÿ. Îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ
ãëàç ñî÷åòàëèñü ïî âåäóùåìó ïðèçíàêó ñ ðàíåíèÿìè êîíå÷íîñòåé – 47%, ëèöåâîãî
ñêåëåòà – 21%, ãðóäè è æèâîòà – 18%, îòêðûòûìè è çàêðûòûìè òðàâìàìè ÷åðåïà è
ãîëîâíîãî ìîçãà – 14% ñëó÷àåâ.
 ñòðóêòóðå áîåâûõ ïîâðåæäåíèé ãëàç ïðåîáëàäàëè ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ – 70%
(52% â ïåðèîä ÂÎÂ), â òîì ÷èñëå ñêâîçíûå – äî 4% è ñ ðàçðóøåíèåì ãëàçíîãî ÿáëîêà –
4,1%. Íåïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ãëàç ñîñòàâèëè îêîëî 15%, êîíòóçèè îðãàíà çðåíèÿ –
äî 13%, îæîãè – 2%. Ïðè ìèííî-âçðûâíûõ ðàíåíèÿõ ïîâðåæäåíèÿ ãëàç áûëè ãëàâíûì
îáðàçîì áèíîêóëÿðíûå – 50% (23% â ïåðèîä ÂÎÂ), ó 70% ðàíåíûõ îíè ñîïðîâîæäàëèñü òÿæåëîé îòêðûòîé òðàâìîé ãëàçà 4-é ñòåïåíè. Íåñìîòðÿ íà òÿæåñòü ðàíåíèÿ ãëàç,
õàðàêòåðèçîâàâøóþñÿ íàëè÷èåì âíóòðèãëàçíûõ èíîðîäíûõ òåë – 70%, èç íèõ äî
75% íåìàãíèòíûõ (34% â ïåðèîä ÂÎÂ), ïî íàøèì äàííûì, ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ãëàç ñîñòàâèëî ëèøü 2%. Ïî-âèäèìîìó, ìîùíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ
òåðàïèÿ îêàçûâàëà ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íå òîëüêî â ñíèæåíèè ðàçâèòèÿ îáùåé
ðàíåâîé èíôåêöèè, íî è â ïîâðåæäåííûõ ñòðóêòóðàõ îðãàíà çðåíèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî
îäíèì èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ìîìåíòîâ ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ îðãàíà çðåíèÿ
ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê óäàëåíèþ ïîâðåæäåííîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà. Ïî íàøèì äàííûì, îñíîâíûì ïîêàçàíèåì ê óäàëåíèþ ãëàçíîãî ÿáëîêà ÿâëÿëîñü åãî ðàçðóøåíèå. Îïåðàöèÿ ýíóêëåàöèÿ èëè ýâèñöåðàöèÿ ïðîèçâîäèëàñü, ê ñîæàëåíèþ, äîñòàòî÷íî ÷àñòî è ñîñòàâèëà 9% îò âñåõ âûïîëíåííûõ îïåðàöèé. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ñëåäóåò
ñòðîãî ïðèäåðæèâàòüñÿ òðåáîâàíèÿ î òîì, ÷òî óäàëåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà ïðè åãî ðàíåíèè äîëæíî ïðîèçâîäèòüñÿ òîëüêî íà ýòàïå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè.
Òàêèì îáðàçîì, äëÿ óëó÷øåíèÿ èñõîäîâ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ãëàç íåîáõîäèìî
ïåðâè÷íóþ õèðóðãè÷åñêóþ îáðàáîòêó ïðîèçâîäèòü íà ýòàïå ñïåöèàëèçèðîâàííîé
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïî âîçìîæíîñòè ýòà îáðàáîòêà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ îäíîâðåìåííî ñ îáðàáîòêîé äðóãèõ ïîâðåæäåííûõ îðãàíîâ, èëè æå ïîñëåäîâàòåëüíî, èëè ñèìóëüòàííî â õîäå îäíîé àíåñòåçèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ èñõîäû îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ãëàç,
íåñîìíåííî, áóäóò ëó÷øå è âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé áóäåò ìèíèìèçèðîâàíà.
ÑÎÂÅÐØÅÍÑÒÂÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÎÊÀÇÀÍÈß
ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
 ÂÎÎÐÓÆÅÍÍÛÕ ÊÎÍÔËÈÊÒÀÕ
È.Á. Ìàêñèìîâ, Ñ.À. Èãíàòüåâ, Á.Â. Ñîêîëîâ, Ò.À. Çîçóëÿ
Èìåÿ îïûò îêàçàíèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ïðè îãíåñòðåëüíîé òðàâìå ãëàç,
ïîëó÷åííûé âî âðåìÿ áîåâûõ äåéñòâèé â Àôãàíèñòàíå, ìíîãèå íåäîñòàòêè â ëå÷åáíî-ýâàêóàöèîííîì îáåñïå÷åíèè ïîâòîðÿëèñü òàêæå â ïåðèîä ïðîâåäåíèÿ àíòèòåððîðèñòè÷åñêîé îïåðàöèè íà Ñåâåðíîì Êàâêàçå â 1994-1996 è 1999-2001 ãã. Íå
47
âñåãäà ñîáëþäàëèñü ïðèíöèïû ýâàêóàöèîííîãî ïðåäíàçíà÷åíèÿ, øòàò è ÷èñëî êîåê
îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëåé ïåðâîãî ýøåëîíà íå ñîîòâåòñòâîâàëè ÷èñëó
ðàíåíûõ, íóæäàâøèõñÿ â îêàçàíèè ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè, èìåëèñü ñëîæíîñòè â îáåñïå÷åíèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ñîâðåìåííûì îáîðóäîâàíèåì è
ìèêðîñêîïàìè, èç-çà ÷åãî ìîãëà èñïîëüçîâàòüñÿ òîëüêî îäíà îïåðàöèîííàÿ áðèãàäà, à
òàêæå òðóäíîñòè â ïîñòàâêàõ ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (ïîñòàâëÿëèñü íå íàïðÿìóþ, à ÷åðåç îêðóã).
Êàê ïîêàçàëî ïðîâåäåííîå íàìè èññëåäîâàíèå, îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ îãíåñòðåëüíîé òðàâìû ãëàç ñ ýíóêëåàöèåé èëè ýâèñöåðàöèåé
ïîâðåæäåííîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïîìèìî òÿæåñòè ñàìîãî ðàíåíèÿ, ìîæíî ñ÷èòàòü
ïîçäíåå ïðîâåäåíèå ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè, à òàêæå íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà òå÷åíèå ðàíåâîãî ïðîöåññà â ïîâðåæäåííîì ãëàçó ñèíäðîìà âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ. Òàê, îòñðî÷åííàÿ ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà áûëà ïðîèçâåäåíà â 25,6%,
à ïîçäíÿÿ – â 10,2% ñëó÷àåâ îò âñåãî ÷èñëà îïåðèðîâàííûõ ðàíåíûõ ñ áîåâîé òðàâìîé
ãëàç ñ èñõîäîì â ñëåïîòó, ÷òî ñîñòàâèëî 35,8% âñåõ õèðóðãè÷åñêèõ îáðàáîòîê íà
ïîâðåæäåííûõ ãëàçàõ.  òî âðåìÿ êàê íà äîëþ ðàííèõ ïåðâè÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ
îáðàáîòîê, ò. å. ïðîâåäåííûõ â ïåðâûå ñóòêè (5-8 ÷) ïîñëå ðàíåíèÿ ãëàç, ïðèøëîñü
57,4%. Îäíèì èç ïóòåé óëó÷øåíèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ïðè îãíåñòðåëüíûõ
ðàíåíèÿõ ãëàç ìîæåò áûòü àêòèâíîå âíåäðåíèå íîâûõ âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ìåòîäèê è ïðåæäå âñåãî âèòðåîðåòèíàëüíîé õèðóðãèè â ïðàêòèêó îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ
îòäåëåíèé ìíîãîïðîôèëüíûõ ãîñïèòàëåé [Äàíèëè÷åâ Â.Ô., Øèøêèí Ì.Ì., 1997;
Ìàêñèìîâ È.Á., 2001; Òðîÿíîâñêèé Ð.Ë. è äð., 2002]. Ïðè ýòîì èçâëå÷åíèå âíóòðèãëàçíûõ èíîðîäíûõ òåë, îáðàáîòêà ðàíåíèé îðáèòû è âñïîìîãàòåëüíûõ îðãàíîâ ãëàçà,
à òàêæå ïðîâåäåíèå ðåêîíñòðóêòèâíîé âèòðåîðåòèíàëüíîé õèðóðãèè ñ ïðîôèëàêòèêîé
îòñëîéêè ñåò÷àòêè ìîãóò îñóùåñòâëÿòüñÿ ñðàçó â õîäå ïðîâåäåíèÿ ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè, à íå îòêëàäûâàòüñÿ íà âòîðóþ î÷åðåäü ìíîãîýòàïíîãî îôòàëüìîõèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ [Âîëêîâ Â.Â. è äð., 1998; Ìàêñèìîâ È.Á., 2003].
Òàêèì îáðàçîì, óëó÷øåíèå èñõîäîâ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ãëàç çàêëþ÷àåòñÿ ïðåæäå âñåãî â ñîâåðøåíñòâîâàíèè îðãàíèçàöèè îêàçàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íà ýòàïàõ ìåäèöèíñêîé ýâàêóàöèè.  ñîîòâåòñòâèè ñ îñíîâíûì
ïîëîæåíèåì âîåííî-ìåäèöèíñêîé äîêòðèíû, ëåæàùåé â îñíîâå ñèñòåìû ëå÷åáíîýâàêóàöèîííîãî îáåñïå÷åíèÿ, íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ê ìàêñèìàëüíîìó ñîêðàùåíèþ
ýòàïîâ ìåäèöèíñêîé ýâàêóàöèè è ñðîêîâ ïðèáûòèÿ ðàíåíûõ íà ýòàï ñïåöèàëèçèðîâàííîé îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, ê ñîçäàíèþ óñëîâèé äëÿ îäíîìîìåíòíîãî
îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ïðè îãíåñòðåëüíîé òðàâìå ãëàç.
ÔÎÒÎÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÉ
ÏÅÐÈÎÐÁÈÒÀËÜÍÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ Â ÓÑËÎÂÈßÕ
ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÃÎ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈß
È.Á. Ìàêñèìîâ, Ì.Â. Ñàäîâñêàÿ, Ñ.À. Èãíàòüåâ,
Ò.À. Çîçóëÿ, Â.Í. Âîëãèí
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå íîâûõ òåõíîëîãèé â êîìïëåêñíîå
ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé êîæè, â òîì ÷èñëå ëîêàëèçóþùèõñÿ â
ïåðèîðáèòàëüíîé îáëàñòè (îïóõîëè «íåóäîáíîé ëîêàëèçàöèè»).
Ñ 1998 ã. íàìè ïðîëå÷åíî ìåòîäîì ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè (ÔÄÒ) 412 áîëüíûõ, èç íèõ 340 ñ áàçàëüíî-êëåòî÷íûì ðàêîì êîæè (ÁÊÐÊ), 18 – ñ ïëîñêîêëåòî÷íûì,
7 – ñ ìåòîòèïè÷åñêèì, 4 – ñ ìåëàíîìîé êîæè è 43 – ñ äðóãèìè ðàêàìè êîæè.  ðàáîòå
èñïîëüçîâàëñÿ îòå÷åñòâåííûé ôîòîñåíñèáèëèçàòîð «Ôîòîäèòàçèí», ðàçðàáîòàííûé
ÎÎÎ «ÂÅÒÀ-ÃÐÀÍÄ». Ïðåïàðàò ââîäèëñÿ îäíîêðàòíî â âèäå âíóòðèâåííîé êàïåëüíîé èíôóçèè â òå÷åíèå 30 ìèí â äîçå 0,7-1,4 ìã/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî. ×åðåç 2-3 ÷
ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà ïðîâîäèëñÿ ñåàíñ ëîêàëüíîãî îáëó÷åíèÿ îïóõîëè â äîçå
150-600 Äæ/ñì2 ïðè ïëîòíîñòè ìîùíîñòè 150-300 ìÂò/ñì2. Äîçà è ìîùíîñòü ñâåòî48
âîãî ïîòîêà óñòàíàâëèâàëèñü â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëè è åå îáúåìà.
Îáëó÷åíèå îñóùåñòâëÿëîñü ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîãî àïïàðàòà ÀÒÊÓÑ-2.
Èç áîëüíûõ ñ ÁÊÐÊ ó 65 ïàöèåíòîâ îïóõîëè ëîêàëèçîâàëèñü â ïåðèîðáèòàëüíîé
îáëàñòè. ×èñëî ñîëèäíûõ îïóõîëåé ñîñòàâèëî 82,3%, ÿçâåííûõ – 10,2%, ïîâåðõíîñòíûõ – 4,7%, ïèãìåíòíûõ – 1,4%, ñêëåðîäåðìîïîäîáíûõ – 1,4%.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ïîëíàÿ ðåçîðáöèÿ íîâîîáðàçîâàíèé íàñòóïèëà ó
93% îò îáùåãî ÷èñëà ïðîëå÷åííûõ áîëüíûõ, ÷àñòè÷íàÿ – ó 7%. Ïðè ïåðâè÷íîì ÁÊÐÊ
ïîëíàÿ ðåçîðáöèÿ áûëà äîñòèãíóòà ó 97,5% áîëüíûõ, ïðè ðåöèäèâíîì – ó 92%.
 û â î ä û. 1. ÔÄÒ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîãî è ðåöèäèâíîãî ÁÊÐÊ âñïîìîãàòåëüíîãî àïïàðàòà ãëàçà.
2. Äàííûé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ îðãàíîñáåðåãàþùèì è íå ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì
êîñìåòè÷åñêèì äåôåêòàì.
3. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ÔÄÒ ïðè ÁÊÐÊ âñïîìîãàòåëüíîãî àïïàðàòà ãëàçà
äîñòàòî÷íî øèðîêè:
-òðóäíîäîñòóïíàÿ ëîêàëèçàöèÿ;
- áîëüøèå ðàçìåðû îïóõîëè;
- ðåöèäèâíîå òå÷åíèå;
- íåýôôåêòèâíîñòü ïðåäøåñòâóþùèõ ìåòîäîâ òåðàïèè.
ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
ÎÑÒÐÎÉ ÊÈØÅ×ÍÎÉ ÍÅÏÐÎÕÎÄÈÌÎÑÒÈ
Â.Ã. Ìàëàõîâ, Ñ.Â. Êèðèëëîâ
(Ñàìàðñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Ñàìàðà)
Öåëüþ ðàáîòû ÿâëÿëîñü ïîâûøåíèå êà÷åñòâà ðàííåé óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè è äèíàìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (ÎÊÍ).
Áûëè ïîñòàâëåíû çàäà÷è âûÿâëåíèÿ ýõîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ïðè÷èí, õàðàêòåðà ÎÊÍ ïðè äèàãíîñòèêå è óëüòðàçâóêîâîì ìîíèòîðèíãå ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 189 áîëüíûõ ñ ÎÊÍ, 85 (45%) èç íèõ ïîñëå çàêðûòîé òðàâìû æèâîòà. Ó 67 (35,5%) áîëüíûõ íàáëþäàëàñü äèíàìè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ó 122 (64,5%) – ìåõàíè÷åñêàÿ, êîòîðàÿ áûëà îáóñëîâëåíà: óçëîîáðàçîâàíèåì –
ó 41 (21,7%) áîëüíîãî, óùåìëåííûìè ãðûæàìè – ó 22 (11,6%), ñïàéêàìè – ó 59 (31,2%).
Ïðè ÓÇÈ îöåíèâàëè äèàìåòð êèøêè, åå ñîäåðæèìîå, ïåðèñòàëüòèêó, ñîñòîÿíèå
ñòåíêè, âçàèìîîòíîøåíèå åå ñ îêðóæàþùèìè îðãàíàìè è òêàíÿìè, ïðîâîäèëîñü
öâåòíîå äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå (ÖÄÊ) ñòåíêè êèøêè.
Ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü õàðàêòåðèçîâàëàñü îòñóòñòâèåì ñìåùåíèÿ ïåòåëü êèøêè îòíîñèòåëüíî äðóã äðóãà è îêðóæàþùèõ îðãàíîâ ïðè äûõàíèè èëè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà, ñíèæåíèåì ïåðèñòàëüòèêè ñòåíêè êèøêè íà ïðîòÿæåíèè åå ôèêñàöèè.
Ïðè óùåìëåííîé ãðûæå âûÿâëÿëè èçìåíåííóþ ïåòëþ êèøêè â ãðûæåâîì ìåøêå, ïðè÷åì ýòè èçìåíåíèÿ çàâèñåëè îò âðåìåíè è ñòåïåíè ñòðàíãóëÿöèè. Ïðè ðèõòåðîâñêîì óùåìëåíèè îáíàðóæèâàëè ôèêñèðîâàííóþ ïåòëþ êèøêè, ñòåíêà êîòîðîé
èìåëà ïðåðûâèñòûé íàðóæíûé êîíòóð, îñëàáëåííóþ ïåðèñòàëüòèêó.
Óçëîîáðàçîâàíèå èìåëî âèä êîíãëîìåðàòà ïåòåëü êèøêè, íàõîäèâøåãîñÿ â òîì
èëè èíîì îòäåëå áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè îòìå÷àëîñü íåðàâíîìåðíîå ñêîïëåíèå ãàçîâ è æèäêîñòè, â îñíîâíîì â ïðîñâåòå ïðèâîäÿùåãî îòäåëà êèøêè, ÷åì ýòîò âèä îòëè÷àëñÿ îò äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè. Â
ïðèâîäÿùåì îòäåëå êèøêè íàáëþäàëîñü ìàÿòíèêîîáðàçíîå äâèæåíèå ñîäåðæèìîãî.
Ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ æèäêîãî ñîäåðæèìîãî ïðè îòñóòñòâèè ãàçà ðåçêî óâåëè÷èâàëñÿ
äèàìåòð ïðèâîäÿùåé ïåòëè êèøêè, ïðåêðàùàëàñü ïåðèñòàëüòèêà. Òîëùèíà ñòåíêè
êèøêè óâåëè÷èâàëàñü çà ñ÷åò îòåêà ñëèçèñòîãî è ïîäñëèçèñòîãî ñëîåâ.  áðþøíîé
ïîëîñòè ïîÿâëÿëàñü ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü. Äëÿ ðàçâèòèÿ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â
ñòåíêå êèøêè áûëè õàðàêòåðíû ïðåðûâèñòîñòü âíóòðåííåãî êîíòóðà êèøêè, óìåíü49
øåíèå åå òîëùèíû, ïðè ÖÄÊ íå îïðåäåëÿëñÿ êðîâîòîê.
Ó 161 áîëüíûõ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ äèàãíîñòèðîâàíà ÎÊÍ. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ñîñòîÿíèåì êèøå÷íèêà ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ ïîçâîëèëî ïðîâîäèòü àäåêâàòíóþ,
ðàöèîíàëüíóþ òåðàïèþ è ñâîåâðåìåííî ðåøàòü âîïðîñ î õàðàêòåðå è îáúåìå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
ÓÇÈ ÿâëÿåòñÿ ðàííèì è äîñòîâåðíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÎÊÍ è åå ïðè÷èí.
Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ÎÊÍ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ äàåò âîçìîæíîñòü ïðàâèëüíî ïðîâîäèòü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïðåäóïðåæäàòü íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ êèøêè
ïóòåì ñâîåâðåìåííîãî àäåêâàòíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Òî÷íîñòü ÓÇ-äèàãíîñòèêè ïðè ÎÊÍ ñîñòàâèëà 85%.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
ÀÂÒÎÍÎÌÍÎÉ ÌÎÍÎ- È ÁÈÏÎËßÐÍÎÉ ÝËÅÊÒÐÎÑÒÈÌÓËßÖÈÈ
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ
À.Ã. Ìàðòóñåâè÷, Î.Ñ. Ïîïîâ, Â.È. Òèõîíîâ
(Ñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Òîìñê)
Âíåäðåíèå â ïðàêòè÷åñêîå çäðàâîîõðàíåíèå àâòîíîìíîãî ýëåêòðîñòèìóëÿòîðà
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ÀÝÑ ÆÊÒ), ðàçðàáîòàííîãî êîëëåêòèâîì êàôåäðû îáùåé õèðóðãèè Ñèáèðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî
ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ïîçâîëèëî øèðîêî èñïîëüçîâàòü åãî äëÿ ýôôåêòèâíîé êîððåêöèè ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè ÆÊÒ
ó ïàöèåíòîâ õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêè (ïàòåíò
¹ 936931 îò 23.02.82 ã.). ÀÝÑ ÆÊÒ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êàïñóëó ðàçìåðîì 22×11 ìì, ñîñòîÿùóþ èç 2 ìåòàëëè÷åñêèõ ïîëóñôåð-ýëåêòðîäîâ (2, 3) ðàçìåùåííûõ íà ïîëèñòåðîëîâîé âòóëêå-äèýëåêòðèêå (1). Âíóòðè êàïñóëû
íàõîäèòñÿ áëîê ïèòàíèÿ (4) è ìèêðîñõåìàãåíåðàòîðà ýëåêòðè÷åñêèõ èìïóëüñîâ (6).
Ýëåêòîðñòèìóëÿòîð, âíåøíå íàïîìèíàþùèé ëåêàðñòâåííóþ êàïñóëó, áåç îñîáîãî òðóäà ââîäèòñÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà.
 ñòðóêòóðå ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ýëåêòðîñòèìóëÿòîðà îäíî èç âåäóùèõ ìåñò
çàíèìàåò äèíàìè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà, ñîïðîâîæäàþùàÿ, êàê ïðàâèëî, ïåðèòîíèòû ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Íàìè èçó÷åíà ýôôåêòèâíîñòü àâòîíîìíîãî
ýëåêòðîñòèìóëÿòîðà íà ôîíå ïåðèòîíèòà â çàâèñèìîñòè îò ïðîñòðàíñòâåííîé
îðèåíòàöèè åãî ýëåêòðîäîâ ïî îòíîøåíèþ ê íàïðàâëåíèþ ïåðèñòàëüòè÷åñêîé âîëíû êèøå÷íîé ñòåíêè. Îêàçàëîñü, ÷òî ýôôåêò îò ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ïðîñëåæèâàåòñÿ
òîëüêî â îäíîì ñëó÷àå, êîãäà íàïðàâëåíèå ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà ìåæäó ýëåêòðîäàìè
ñîâïàäàåò ñ íàïðàâëåíèåì ïåðèñòàëüòè÷åñêîé âîëíû. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ÀÝÑ ÆÊÒ
ñ ìîíîïîëÿðíûì ðåæèìîì ñòèìóëÿöèè òàêîå ñîâïàäåíèå âîçìîæíî òîëüêî ìåíåå
÷åì â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ, òàê êàê ïîñëå ðàçâîðîòà ñòèìóëÿòîðà â «ýôôåêòèâíîå ïîëîæåíèå» âîçíèêàþùàÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêàÿ âîëíà ïåðåâîðà÷èâàåò åãî â ïðîñâåòå
êèøêè âíîâü â «íåýôôåêòèâíîå ïîëîæåíèå». Òàêèì îáðàçîì, ñëó÷àéíîå ïîëîæåíèå
ñòèìóëÿòîðà â ïðîñâåòå êèøå÷íèêà íàïðÿìóþ âëèÿåò íà åãî ðåçóëüòàòèâíîñòü. Äëÿ
èñêëþ÷åíèÿ îáíàðóæåííîãî ýôôåêòà íàìè ïðåäëîæåíà íîâàÿ ïðîãðàììà ñòèìóëèðóþùèõ èìïóëüñîâ, ñóòü êîòîðîé çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñ êàæäîé ïîñëåäóþùåé
ïà÷êîé ýëåêòðè÷åñêèõ èìïóëüñîâ íà ýëåêòðîäàõ ñòèìóëÿòîðà ìåíÿåòñÿ èõ ïîëÿðíîñòü.
 ýòîì ñëó÷àå â åäèíèöó âðåìåíè 50% ñòèìóëîâ îêàçûâàþòñÿ ñîãëàñîâàííûìè ñ
íàïðàâëåíèåì ïåðèñòàëüòè÷åñêîé âîëíû íåçàâèñèìî îò ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè ñòèìóëÿòîðà â ïðîñâåòå êèøå÷íèêà. Íîâûé âàðèàíò àâòîíîìíîãî áèïîëÿðíîãî ýëåêòðîñòèìóëÿòîðà ÀÁÝÑ ÆÊÒ óñïåøíî ïðîøåë êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ è
50
ðàçðåøåí ê ïðèìåíåíèþ â ïðàêòè÷åñêîì çäðàâîîõðàíåíèè (ïàòåíò ¹ 2089239).
Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ÀÁÝÑ ÆÊÒ ó áîëüíûõ ñ ïåðèòîíèòàìè ðàçëè÷íîé
ýòèîëîãèè ïðåâçîøëè îæèäàíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ñòèìóëÿöèè äîñòèãëà 85%. Ïåðèîäè÷åñêàÿ ñìåíà ïîëÿðíîñòè íà ýëåêòðîäàõ èñêëþ÷èëà ýôôåêò ïîëÿðèçàöèè è, ñîîòâåòñòâåííî, ýôôåêò ýëåêòðîõèìè÷åñêîé êîððîçèè ýëåêòðîäîâ. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñòèìóëÿòîðà óâåëè÷èëàñü â 2 ðàçà. Ñèëó òîêà óäàëîñü ñíèçèòü ñ 10 äî 6 ìÀ.  ðåçóëüòàòå
êóïèðîâàëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â âèäå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà
è áåäðà, íàáëþäàåìûå ïðè ïðèìåíåíèè ÀÝÑ ÆÊÒ ñ ìîíîïîëÿðíûì ðåæèìîì. ÀÁÝÑ
ÆÊÒ îêàçàëñÿ çíà÷èòåëüíî ýôôåêòèâíåå ñâîåãî ïðåäøåñòâåííèêà, ÷òî ïîçâîëÿåò
ðåêîìåíäîâàòü åãî â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ñðåäñòâà â ñõåìå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóøåíèÿìè ìîòîðèêè êèøå÷íèêà â õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå.
ÐÅÂÀÑÊÓËßÐÈÇÀÖÈß ÌÈÎÊÀÐÄÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ
ÏÅÐÂÈ×ÍÛÕ ÀÎÐÒÎÊÎÐÎÍÀÐÍÛÕ ØÓÍÒÎÂ
ÏÐÈ ÐÀÑÑËÀÈÂÀÞÙÅÉ ÀÍÅÂÐÈÇÌÅ
ÂÎÑÕÎÄßÙÅÉ ×ÀÑÒÈ ÀÎÐÒÛ
À.À. Ìèõååâ, Â.Å. Çàëåñîâ, Å.Â. Òêà÷åâ, À.À. Êðàøîíêèí,
Â.Ñ. Ìàòóøêèí, Ä.Â. Âèíîãðàäîâ, Â.Â. Ñòåö, Ñ.Â. Äüÿêîâ
 ðÿäå ñëó÷àåâ âûïîëíåíèå ïîâòîðíûõ îïåðàöèé íà ñåðäöå ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà îáóñëîâëåíî íå ðåöèäèâîì ñòåíîêàðäèè, à äðóãèìè ïðè÷èíàìè. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðàíåå íàëîæåííûõ øóíòîâ. Ïðèâåäåì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå.
Áîëüíîìó Ø., 58 ëåò, â ÿíâàðå 2008 ã. áûëî âûïîëíåíî àîðòîêîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè, âåòâè òóïîãî êðàÿ (ÂÒÊ), çàäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÇÌÆÂ).  äàëüíåéøåì ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè íå áûëî. 06.10.2008 ã. âîçíèêëè ðåçêàÿ äàâÿùàÿ áîëü çà ãðóäèíîé, íåõâàòêà âîçäóõà, ïîòëèâîñòü. Äèàãíîñòèðîâàíà
ðàññëàèâàþùàÿ àíåâðèçìà 2 òèïà. 09.10.2008 ã. âûïîëíåíû: ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå, êàðäèîëèç; ïðîòåçèðîâàíèå àîðòàëüíîãî êëàïàíà àîðòàëüíûì ïðîòåçîì Bicarbon 23;
ðåçåêöèÿ ðàññëàèâàþùåé àíåâðèçìû âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû; ïðîòåçèðîâàíèå âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû; ðåøóíòèðîâàíèå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè (ÏÊÀ), ÂÒÊ,
ÇÌÆÂ. Â îáëàñòè êîðíÿ àîðòû èìåëàñü ïàðààîðòàëüíàÿ ãåìàòîìà, çàõâàòûâàþùàÿ
óñòüå ÏÊÀ è ïðîêñèìàëüíûé àíàñòîìîç øóíòà ê ÂÒÊ, ÇÌÆÂ. Ïðîõîäèìîñòü øóíòîâ
áûëà ñîõðàíåíà. Èç ïðîòåçà áûë âûâåäåí øóíò ê ÏÊÀ, ñ êîòîðûì ñôîðìèðîâàí äèñòàëüíûé àíàñòîìîç, è ê ðàíåå íàëîæåííîìó øóíòó ê ÂÒÊ, ÇÌÆÂ, ñ êîòîðûì ñôîðìèðîâàí ñåêâåíöèàëüíûé àíàñòîìîç. Ñðîê íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì ñîñòàâèë 2 íåä.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðàññëàèâàþùåé àíåâðèçìå âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû, ïðè
êîòîðîé ðàññëîåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ðàíåå ñôîðìèðîâàííûå ïðîêñèìàëüíûå
àíàñòîìîçû, ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàíåå
íàëîæåííûõ àîðòîêîðîíàðíûõ øóíòîâ ïðè óñëîâèè ñîõðàíåíèÿ èõ ïðîõîäèìîñòè.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÏÅÐÂÈ×ÍÛÕ ÀÓÒÎÂÅÍÎÇÍÛÕ
ÀÎÐÒÎÊÎÐÎÍÀÐÍÛÕ ØÓÍÒÎÂ ÏÐÈ ÏÎÂÒÎÐÍÎÉ
ÐÅÂÀÑÊÓËßÐÈÇÀÖÈÈ ÌÈÎÊÀÐÄÀ
À.À. Ìèõååâ, Å.Â. Òêà÷åâ, À.À. Êðàøîíêèí, Â.Ñ. Ìàòóøêèí,
Ä.Â. Âèíîãðàäîâ, Â.Â. Ñòåö, Ñ.Â.Äüÿêîâ
Ïåðâè÷íûå àóòîâåíîçíûå àîðòîêîðîíàðíûå øóíòû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ
ïîâòîðíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà ñ
ðåöèäèâîì ñòåíîêàðäèè ïðè óñëîâèè ÷àñòè÷íîãî ñîõðàíåíèÿ ýëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ
èõ ñòåíêè è íàëè÷èè èõ ïðîõîäèìîñòè â ïðîêñèìàëüíûõ èëè äèñòàëüíûõ îòäåëàõ.
Ýòî èìååò çíà÷åíèå ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííûì àòåðîñêëåðîçîì âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû (Â×À) è êîðîòêîé Â×À.
51
Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå.
Áîëüíîé Â., 47 ëåò, áûë îïåðèðîâàí ïîâòîðíî ÷åðåç 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè àîðòîêîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ (ÀÊØ) ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè (ÏÌÆ ËÊÀ) è çàäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÇÌÆÂ). Ïðè
øóíòîãðàôèè âûÿâëåíà îêêëþçèÿ àíàñòîìîçà ê ÏÌÆÂ è 2/3 øóíòà.
Áîëüíîìó áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé îêêëþçèðîâàííûé îòðåçîê
øóíòà áûë óäàëåí, à ïðîêñèìàëüíàÿ åãî òðåòü, ïðîõîäèìîñòü êîòîðîé òàêæå êàê è
ïðîõîäèìîñòü ïðîêñèìàëüíîãî àíàñòîìîçà ìåæäó íèì è Â×À ñîõðàíåíû. Âíîâü âçÿòàÿ àóòîâåíà áûëà àíàñòîìîçèðîâàíà «êîíåö-â-êîíåö» ñ îñòàâøèìñÿ ôðàãìåíòîì
øóíòà, äèñòàëüíûé êîíåö êîòîðîãî àíàñòîìîçèðîâàí ñ ÏÌÆÂ.
Ìàêðîïðåïàðàò (àóòîâåíîçíûé øóíò) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëîòíûé, ýëàñòè÷íûé
òÿæ áåç âíóòðåííåãî ïðîñâåòà. Ñòåíêà îñòàâøåãîñÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòðåçêà øóíòà
íåçíà÷èòåëüíî óòîëùåíà, ýëàñòè÷íà.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñðîê íàáëþäåíèÿ çà
áîëüíûì ñîñòàâèë 9 ëåò, çà âðåìÿ êîòîðîãî ðåöèäèâà ñòåíîêàðäèè îòìå÷åíî íå áûëî.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè ÷àñòè÷íîì (ïðîêñèìàëüíîì) òðîìáîçå àóòîâåíîçíûõ
àîðòîêîðîíàðíûõ øóíòîâ äèñòàëüíûå èõ îòðåçêè ïðè àäåêâàòíîì ñîñòîÿíèè
äèñòàëüíûõ àíàñòîìîçîâ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ
äèñòàëüíûõ àíàñòîìîçîâ ïðè ïîâòîðíîì ÀÊØ. Òàêàÿ íåîáõîäèìîñòü ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî ðóáöîâîãî ïðîöåññà â ïåðèêàðäå ó ðàíåå îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ äèñòàëüíàÿ ÷àñòü êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ïîäëåæàùèõ ïîâòîðíîìó øóíòèðîâàíèþ, ÷àñòî íàõîäèòñÿ â òðóäíî ðàçäåëèìûõ ðóáöàõ, è åå
ìîáèëèçàöèÿ ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ ïîâðåæäåíèåì åå ñòåíêè è êðîâîòå÷åíèåì, à òàêæå ÿòðîãåííûì ñòåíîçèðîâàíèåì ïðè óøèâàíèè äåôåêòà.  òî æå âðåìÿ ñòåíêà ñòàðîãî øóíòà, ñ êîòîðîé àíàñòîìîçèðóåòñÿ íîâûé øóíò, ïðåïÿòñòâóåò ñóæèâàíèþ àíàñòîìîçà çà ñ÷åò îòíîñèòåëüíîé ðèãèäíîñòè ñâîåé ñòåíêè è äîñòàòî÷íîãî äèàìåòðà.
Ïðèâîäèì ïðèìåð óñïåøíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âûøåîïèñàííîé ìåòîäèêè.
Áîëüíîé Å., 53 ëåò, â 1996 ã. åìó áûëî âûïîëíåíî ÀÊØ ÏÌÆÂ. Â èþíå 2008 ã.
(÷åðåç 12 ëåò ïîñëå îïåðàöèè) ó áîëüíîãî âîçíèê ðåöèäèâ ñòåíîêàðäèè. Íà ÝÊÃ
çàðåãèñòðèðîâàíû ïðèçíàêè èøåìèè ìèîêàðäà ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè. Ïî äàííûì
øóíòîãðàôèè, áûë âûÿâëåí ôîðìèðóþùèéñÿ òðîìáîç ïðîêñèìàëüíîé òðåòè øóíòà ê
ÏÌÆÂ; äèñòàëüíàÿ ÷àñòü øóíòà, àíàñòîìîç ñ ÏÌÆ è äèñòàëüíûé îòäåë ÏÌÆÂ
õîðîøî ïðîõîäèìû. 30.09.2008 ã. áîëüíîìó âûïîëíåíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ. Íà
îïåðàöèè îáíàðóæåíî òîòàëüíîå çàðàùåíèå ïîëîñòè ïåðèêàðäà ïëîòíûìè õðÿùåâèäíûìè ðóáöàìè ñ âîâëå÷åíèåì â ðóáöîâûé ïðîöåññ äèñòàëüíîé òðåòè ÏÌÆÂ.
Ðàíåå íàëîæåííûé àóòîâåíîçíûé øóíò â ïðîêñèìàëüíîé è ñðåäíåé ÷àñòÿõ çàïîëíåí ðûõëûìè è ïëîòíûìè òðîìáîòè÷åñêèìè ìàññàìè, ïëîòíî ñîåäèíåííûìè ñ åãî
èíòèìîé, ñóáòîòàëüíî ñòåíîçèðóþùèìè åãî ïðîñâåò è ñîçäàþùèìè óãðîçó òðîìáîýìáîëèè ÏÌÆ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì èíôàðêòà ìèîêàðäà. Äèñòàëüíàÿ ÷àñòü
øóíòà è äèñòàëüíûé àíàñòîìîç õîðîøî ïðîõîäèìû, ñâîáîäíî ïðîïóñêàþò ïðîâîäíèê äèàìåòðîì 3 ìì. Èíòèìà øóíòà â äèñòàëüíîé åãî òðåòè ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ, áåç
òðîìáîòè÷åñêèõ íàëîæåíèé, ñòåíêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷åñêàÿ.
Âíîâü èñïîëüçóåìûé àóòîâåíîçíûé øóíò áûë àíàñòîìîçèðîâàí «êîíåö-â-áîê» ñ
äèñòàëüíîé òðåòüþ ðàíåå íàëîæåííîãî øóíòà. Çàòåì áûë ñôîðìèðîâàí ïðîêñèìàëüíûé àíàñòîìîç øóíòà ñ àîðòîé.
Ó äàííîãî áîëüíîãî íå èñïîëüçîâàëèñü ÂÃÀ èç-çà íèçêèõ ïîêàçàòåëåé îáúåìíîãî êðîâîòîêà.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé, ñðîê íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 1 ìåñ, ðåöèäèâà ñòåíîêàðäèè íå áûëî.
Äàííîå íàáëþäåíèå ïîêàçûâàåò âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ äèñòàëüíûõ ó÷àñòêîâ àóòîâåíîçíûõ øóíòîâ ïðè ïîâòîðíûõ ÀÊØ.
Ó ïåðâîãî áîëüíîãî ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðîñâåò îòðåçêà øóíòà
ïîëíîñòüþ âûïîëíåí êîëëàãåíèçèðîâàííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Âî âòîðîì ñëó÷àå òðîìáîòè÷åêèå ìàññû ïðåäñòàâëåíû ôèáðèíîì ñ ïðèçíàêàìè îðãàíèçàöèè â
52
êðàåâûõ çîíàõ òðîìáà.
Òàêèì îáðàçîì, ñîõðàíåííûå â ìîðôîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè ïðîêñèìàëüíûå è
äèñòàëüíûå ó÷àñòêè àóòîâåíîçíûõ àîðòîêîðîíàðíûõ øóíòîâ ìîãóò áûòü ýôôåêòèâíî
èñïîëüçîâàíû ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ ñ ðåöèäèâîì ñòåíîêàðäèè ïðè ïîâòîðíûõ
îïåðàöèÿõ ÀÊØ.
ÒÐÎÌÁÝÊÒÎÌÈß ÈÇ ÀÓÒÎÂÅÍÎÇÍÛÕ ÀÎÐÒÎÊÎÐÎÍÀÐÍÛÕ
ØÓÍÒÎÂ ØÓÍÒÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÊÎÐÎÍÀÐÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÉ
À.À. Ìèõååâ, Å.Â. Òêà÷åâ, À.À. Êðàøîíêèí, Â.Ñ. Ìàòóøêèí, Þ.Â. Õðåíîâ
Â.Â. Ñòåö, Ä.Â. Âèíîãðàäîâ, Ñ.À. ×åðíîâ
Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîòîêà ïî àóòîâåíîçíûì àîðòîêîðîíàðíûì øóíòàì â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ãèïåðêîàãóëÿöèè. Ïðè ýòîì ïðîêñèìàëüíûå è
äèñòàëüíûå àíàñòîìîçû îñòàþòñÿ èíòàêòíûìè, à òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû ïîëíîñòüþ
âûïîëíÿþò øóíò è ðûõëî ôèêñèðîâàíû â åãî ïðîñâåòå. Ó÷èòûâàÿ îòñóòñòâèå
ïîâðåæäåíèÿ ýíäîòåëèÿ øóíòîâ, ìåòîäîì, ïîçâîëÿþùèì âîññòàíîâèòü êðîâîòîê ïî
íèì, ìîæåò áûòü òðîìáýêòîìèÿ. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ äàííîãî âèäà îïåðàöèé ñëåäóåò ñ÷èòàòü âîçìîæíîñòü åå âûïîëíåíèÿ íà ðàáîòàþùåì ñåðäöå áåç
èñïîëüçîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïîçèòèâíîé ÿâëÿåòñÿ òàêæå âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ òðîìáýêòîìèè èç àóòîâåíîçíûõ àîðòîêîðîíàðíûõ øóíòîâ
ñïóñòÿ äëèòåëüíûå (7-14 ñóò) ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ÷òî ñâÿçàíî ñ
çàìåäëåííîé îðãàíèçàöèåé òðîìáà â øóíòå íà ôîíå ïðîâîäèìîé àíòèêîàãóëÿíòíîé
è àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè. Òðîìáýêòîìèÿ ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü ïðîôèëàêòèêó
òÿæåëîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà (ÈÌ), êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ àîðòîêîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå (ÀÊØ) ïðè
òðîìáîçå øóíòîâ. Êàê ïðàâèëî, îñòðûé òðîìáîç øóíòîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæåëûìè
ðåöèäèâèðóþùèìè íàðóøåíèÿìè ñåðäå÷íîãî ðèòìà.
Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå.
Áîëüíîé ×., 68 ëåò, â àâãóñòå 2007 ã. ïåðåíåñ òðàíñìóðàëüíûé ÈÌ çàäíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.  ïîñëåäóþùåì íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíÿëèñü
ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè íà óðîâíå III ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà. Ïðè êîðîíàðîãðàôèè
âûÿâëåíû ñòåíîçû ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÏÌÆÂ) ëåâîé êîðîíàðíîé
àðòåðèè (ËÊÀ) äî 80%, ñòåíîç äèàãîíàëüíîé âåòâè (ÄÂ) – 85%, ñòåíîç ñåïòàëüíîé
âåòâè (ÑÂ) – 80%, îêêëþçèÿ îãèáàþùåé âåòâè (ÎÂ), îêêëþçèÿ ïðàâîé êîðîíàðíîé
àðòåðèè (ÏÊÀ). 06.11.2007 ã. âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ÀÊØ ÏÌÆÂ, ÄÂ, çàäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÇÌÆÂ) â óñëîâèÿõ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ôàðìàêîõîëîäîâîé êàðäèîïëåãèè è îáùåé ãèïåðòåðìèè äî 34°Ñ. Èíòðàîïåðàöèîííî: ñòåíêè
êîðîíàðíûõ àðòåðèé óòîëùåíû, õðÿùåâèäíîé ïëîòíîñòè. ÏÌÆÂ è ÄÂ øóíòèðîâàíû Ó-îáðàçíûì øóíòîì, ÇÌÆÂ – îòäåëüíûì øóíòîì. Ñ 1-õ ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà íà ÝÊÃ ðåãèñòðèðîâàëèñü ïðèçíàêè òðàíñìóðàëüíîé èøåìèè â îáëàñòè
ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè è âåðõóøêè ëåâîãî æåëóäî÷êà, â êðîâè ïîâûøåíèå óðîâíÿ
êàðäèîñïåöèôè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (ÀÑÒ – 325 Åä, êðåàòèíêèíàçà – 2035 Åä, òðîïîíèí > 2,0 íã/ìë). Íà 2-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé. Äèàãíîñòèðîâàí ïåðèîïåðàöèîííûé òðàíñìóðàëüíûé ÈÌ â
îáëàñòè ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè è âåðõóøêè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Òå÷åíèå ÈÌ îñëîæíèëîñü îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñ îòåêîì ëåãêèõ. 09.11.2007 ã. ðàçâèëñÿ
òàõèñèñòîëè÷åñêèé ïàðîêñèçì ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, êóïèðîâàííûé ìåäèêàìåíòîçíî ââåäåíèåì êîðäàðîíà. 11.11.2007 ã. ïîâòîðíî ðàçâèëñÿ òàõèñèñòîëè÷åñêèé
ïàðîêñèçì ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, êóïèðîâàííûé ýëåêòðè÷åñêîé êàðäèîâåðñèåé. Ïðè ÝõîÊà îò 13.11.2007 ã. ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäîïåðàöèîííûìè äàííûìè îòìå÷åíà îòðèöàòåëüíàÿ äèíàìèêà â âèäå ðàñøèðåíèÿ çîí àñèíåðãèè, ñíèæåíèÿ ãëîáàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà (ñ 52 äî 38%), ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè äî 40 ìì ðò. ñò., ïîÿâëåíèÿ æèäêîñòè ìåæäó ëèñòêàìè ïåðèêàðäà (200 ìë). Íà
53
ôîíå ïîñòîÿííîé èíîòðîïíîé ïîääåðæêè äîáóòàìèíîì â äîçèðîâêå 6 ìêã/êã/ìèí íà
óòðî 14.11.2007 ã. ïîêàçàòåëè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ñîñòàâëÿëè: ìèíóòíûé îáúåì
ñåðäöà (ÌÎÑ) – 3,05 ë/ìèí, ñåðäå÷íûé èíäåêñ (ÑÈ) – 1,52 ë/ìèí/ì2 , ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÄËÀÑÐ) – 33 ìì ðò. ñò. 14.11.2007 ã. âûïîëíåíà êîðîíàðîøóíòîãðàôèÿ, âûÿâèâøàÿ òðîìáîç àóòîâåíîçíûõ øóíòîâ ê ÏÌÆÂ, Ä è ÇÌÆÂ.
Òîãäà æå âûïîëíåíà ÷ðåñêîæíàÿ òðàíñëþìèíàëüíàÿ êîðîíàðíàÿ àíãèîïëàñòèêà ñ
ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì ÏÊÀ. Ïðè êîíòðîëå ïðîõîäèìîñòü ÏÊÀ âîññòàíîâëåíà àäåêâàòíî. 14.11.2007 ã. áîëüíîìó âûïîëíåíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ.
Íà îïåðàöèè: Ó-îáðàçíûé øóíò ê ÏÌÆÂ, Ä òðîìáèðîâàí íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Øóíò âñêðûò â ïðîêñèìàëüíîé òðåòè – çàïîëíåí ðûõëûìè òðîìáîòè÷åñêèìè
ìàññàìè. Âûïîëíåíà òðîìáýêòîìèÿ èç áðàíøè ê ÏÌÆÂ; ïîëó÷åí ðåòðîãðàäíûé
êðîâîòîê; ôðàãìåíò òðîìáà äëèíîé äî 4 ìì ðàñïðîñòðàíÿëñÿ â Ä ËÊÀ. Òðîìá óäàëåí àñïèðàöèîííûì ìåòîäîì ÷åðåç êàòåòåð. Ïîñëå óäàëåíèÿ òðîìáîâ èç øóíòà è ÄÂ
âûïîëíåíà ðåâèçèÿ äèñòàëüíûõ àíàñòîìîçîâ – îíè ñîñòîÿòåëüíû, áåç ñóæåíèé, ñâîáîäíî ïðîïóñêàþò êàòåòåð 2,5 ìì. Âûïîëíåíà òðîìáýêòîìèÿ èç áðàíøè ê ÄÂ; ïîëó÷åí ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê. Òðîìáýêòîìèÿ èç ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè øóíòà – ïîëó÷åí êðîâîòîê
ïóëüñèðóþùåé ñòðóåé, ïðîêñèìàëüíûå àíàñòîìîçû òàêæå ñîñòîÿòåëüíû. Ñòåíêà øóíòà
íå èçìåíåíà, ìàêðîñêîïè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ýíäîòåëèÿ íåò. Ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòü øóíòà
â îáëàñòè áîêîâîãî ðàçðåçà ðåçåöèðîâàíà íà ïðîòÿæåíèè 1 ñì, ñôîðìèðîâàí àíàñòîìîç
ìåæäó ïðîêñèìàëüíîé è äèñòàëüíîé ÷àñòüþ øóíòà. Ðåçåêöèÿ øóíòà âûïîëíåíà âî èçáåæàíèå åãî ñóæåíèÿ áîêîâûì øâîì. Ñíÿò êëèïñ ñ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè øóíòà – øóíò
ïóëüñèðóåò, ñöåæèâàíèå êðîâè ïî íåìó â ÏÌÆÂ è ÄÂ ñâîáîäíîå.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñ ïåðâûõ ñóòîê ïîâòîðíîé îïåðàöèè ïðîâîäèëîñü óìåíüøåíèå äîçèðîâîê èíîòðîïíîé ïîääåðæêè. Íà óòðî
15.11.2007 ã. íà ôîíå èíîòðîïíîé ïîääåðæêè äîôàìèíîì â äîçèðîâêå 4 ìêã/êã/ìèí
ïîêàçàòåëè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ñîñòàâëÿëè: ÌÎÑ – 4,79 ë/ìèí, ÑÈ –
2,38 ë/ìèí/ì2, ÄËÀÑÐ) –16 ìì ðò. ñò. Íà 13-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé ïåðåâåäåí
â îòäåëåíèå ðåàáèëèòàöèè. Ïðè ïîâòîðíîé ÝõîÊà îò 03.12.2007 ã. îòìå÷àëîñü óâåëè÷åíèå ôðàêöèè èçãíàíèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ñ 38 äî 53%, îòãðàíè÷åíèå çîí
àñèíåðãèè ìèîêàðäà, íîðìàëèçàöèÿ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè, îòñóòñòâèå
æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà.
Òàêèì îáðàçîì, òðîìáýêòîìèÿ èç àóòîâåíîçíûõ àîðòîêîðîíàðíûõ øóíòîâ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, ïåðåíåñøèõ ÀÊØ ñ ãèïåðêîàãóëÿöèîííûì ðàííèì ïîñëåîïåðàöèîííûì òðîìáîçîì øóíòîâ. Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà âàêóóìíîé àñïèðàöèè äëÿ óäàëåíèÿ
òðîìáà èç øóíòèðîâàííîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâòîðíîãî
âñêðûòèÿ åå ïðîñâåòà.
ÐÀÑØÈÐÅÍÈÅ ÑÒÀÍÄÀÐÒΠËÅ×ÅÍÈß ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÒÎÏÛ
À.À. Íîâîæèëîâ, À.Å. Øåñòîïàëîâ, Á.Á. Ðîäèâèëîâ, Â.À. Êóçíåöîâ
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Ñðåäè ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì â ìèðå. Òàê, ïî äàííûì ÂÎÇ, 4-5% íàñåëåíèÿ ïëàíåòû ñòðàäàþò
ÑÄ, â ÑØÀ – 10-20%, â Ðîññèè – 3-6%.
Ðàçâèòèå äèàáåòè÷åñêîé ìèêðî- è ìàêðîàíãèîïàòèè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèÿì
òðîôèêè, òêàíåâîé ãèïîêñèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ ñïîñîáñòâóåò òîìó, ÷òî áîëüíûå çà÷àñòóþ íåäîîöåíèâàþò
ñòåïåíü îïàñíîñòè íà÷èíàþùèõñÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè ýòîì
ãàíãðåíà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó áîëüíûõ ÑÄ ðàçâèâàåòñÿ â 6 ðàç ÷àùå, ÷åì ó íåäèàáåòèêîâ. Ëåòàëüíîñòü îò ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïðè ñèíäðîìå äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû
ñîñòàâëÿåò îò 6 äî 22%. Ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà
äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû íàïðàâëåíû íà ìàêñèìàëüíî ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå ñ âûïîë54
íåíèåì «îðãàíîóíîñÿùèõ» îïåðàöèé, ÷òî ïîçâîëÿåò óìåíüøàòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ
áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå. Ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ, àäàïòàöèÿ áîëüíîãî ê äîìàøíèì óñëîâèÿì â íîâîì äëÿ íåãî êà÷åñòâå (áåç êîíå÷íîñòè) ïðîòåêàåò ñ îïðåäåëåííûìè òðóäíîñòÿìè. Òàê, ïðîáëåìû ñ ïåðåìåùåíèåì áîëüíîãî, ñàìîñòîÿòåëüíîãî
îáñëóæèâàíèÿ çà÷àñòóþ òðåáóþò ïîñòîÿííîãî óõîäà ñ ïðèâëå÷åíèåì íåìåäèöèíñêîãî ðàáîòíèêà, ðîäñòâåííèêà è îòðûâîì åãî îò ðàáîòû.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïòèìèçèðîâàòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû, ðàçðàáîòàòü òàêòèêó êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèå îñëîæíåííûõ ôîðì ÑÄ ñ ïðèìåíåíèåì òàêòèêè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé.
Ðàáîòà âûïîëíåíà íà áàçå îòäåëåíèÿ ãíîéíîé õèðóðãèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî. Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 112 áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì äèàáåòè÷åñêîé
ñòîïû, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè ñ 2004 ïî 2008 ã.  èññëåäîâàíèè âûäåëåíû äâå
îäíîðîäíûå ãðóïïû áîëüíûõ: ïåðâóþ ãðóïïó (îñíîâíóþ) ñîñòàâèëè 75 (67%) áîëüíûõ, âòîðóþ ãðóïïó (êîíòðîëüíóþ) – 37 (33%) áîëüíûõ. Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëèñü
ñëåäóþùèå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ:
- àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ðåîëîãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ;
- êîððåêöèÿ óðîâíÿ ãëèêåìèè;
- ìåñòíîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì ìíîãîêîìïîíåíòíûõ ìàçåé íà âîäîðàñòâîðèìîé îñíîâå, ôåðìåíòíûõ è àòðàâìàòè÷åñêèõ ðàíåâûõ ïîêðûòèé;
- óëüòðàçâóêîâàÿ êàâèòàöèÿ;
- îáðàáîòêà ðàí ìîíîîêñèäîì àçîòà (àïïàðàò «Ïëàçîí»);
- ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå;
- ðàöèîíàëüíîé ïîäáîð îðòîïåäè÷åñêîé îáóâè.
Äëÿ êîððåêöèè ãîìåîñòàçà ïðîâîäèëñÿ ïîäáîð äîïîëíèòåëüíîãî ýíòåðàëüíîãî
ïèòàíèÿ ñáàëàíñèðîâàííûìè ñìåñÿìè äëÿ áîëüíûõ ÑÄ («Íóòðèýí äèàáåò»).  äàëüíåéøåì îïðåäåëÿëèñü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ. Áîëüíûì îñíîâíîé ãðóïïû ïðîâîäèëèñü ìèíèìàëüíî àòðàâìàòè÷íûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ âîçìîæíîñòüþ ñîõðàíåíèÿ îïîðíîé ôóíêöèè êîíå÷íîñòè. Ó áîëüíûõ êîíòðîëüíîé ãðóïïû âûïîëíÿëèñü àìïóòàöèè íà óðîâíå ãîëåíè è áåäðà. Ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ òêàíåé
ñòîïû îöåíèâàëè ïî êëàññèôèêàöèè Wagner. Ïðè ýòîì áîëüíûõ ñ 5-é ñòåïåíüþ (ñóõàÿ èëè âëàæíàÿ ãàíãðåíà ÷àñòè èëè âñåé ñòîïû) â èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëè â
ñâÿçè ñ ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèì ïðîãíîçîì àìïóòàöèè êîíå÷íîñòè.
Íà÷àëî ëå÷åíèÿ ó âñåõ áîëüíûõ, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå, áûëî îäèíàêîâîå –
ñàíàöèÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ è êîìïëåêñíàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ. Â
äàëüíåéøåì ó ðÿäà áîëüíûõ èç-çà âûðàæåííîãî îáëèòåðèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà
ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçâèâàëñÿ ïðîäîëæåííûé íåêðîç. Òàêèå áîëüíûå áûëè
âêëþ÷åíû â êîíòðîëüíóþ ãðóïïó. Ïðè îöåíêå îáúåìà ïîðàæåíèÿ òêàíåé ñòîïû ïî
Wagner â îñíîâíîé ãðóïïå ó 43 (57%) áîëüíûõ áûëà 2-ÿ è 3-ÿ ñòåïåíü, â òî âðåìÿ êàê
â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ó 26 (70%) áîëüíûõ ïðåîáëàäàëà 4-ÿ ñòåïåíü. Êîëåáàíèÿ óðîâíÿ
ãëèêåìèè äî êóïèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà òðåáîâàëè ïîñòîÿííîé êîððåêöèè èíñóëèíîòåðàïèè, ïðè ýòîì îòìå÷åíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå äîïîëíèòåëüíîãî ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ñìåñÿìè äëÿ áîëüíûõ ÑÄ. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ó áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïðîõîäèëî â äâà ýòàïà: ïåðâûé –
ñàíàöèÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ, âòîðîé – ïëàñòè÷åñêîå çàêðûòèå ðàí. Ó
2 (2,6%) áîëüíûõ ïî ðåçóëüòàòàì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè è àíãèîãðàôèè
îïðåäåëåíû ïîêàçàíèÿ ê ñòåíòèðîâàíèþ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé,
êîòîðîå âûïîëíÿëîñü â óñëîâèÿõ îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ïîñëå ñàíàöèè
ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå èç-çà ïðîäîëæåííîãî íåêðîçà,
íàðàñòàíèÿ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè áûëî ïîêàçàíî âûïîëíåíèå àìïóòàöèé íà
óðîâíå ãîëåíè ó 5 (14%) áîëüíûõ, áåäðà – ó 21 (57%).
Ñðåäíèå ñðîêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ñîñòàâèëè 31 ñóò, â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 28 ñóò. Íàèáîëåå òðóäîåìêèì è ïðîäîëæèòåëüíûì áûë ïåðèîä
çàêðûòèÿ ðàí çà ñ÷åò çàìåäëåííîé ðåãåíåðàöèè è ýïèòåëèçàöèè, ÷òî òðåáîâàëî âûïîëíåíèÿ ýòàïíûõ àóòîäåðìîïëàñòèê.
55
Ïðè äàëüíåéøåì êîíòàêòå ñ áîëüíûìè ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà áîëüøèíñòâî áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû áûëè ñîöèàëüíî ðåàáèëèòèðîâàíû (ìîãëè ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàòüñÿ, îáñëóæèâàòü ñåáÿ), 28 (37%) áîëüíûõ ïðîäîëæèëè òðóäîâóþ
äåÿòåëüíîñòü. Â òî âðåìÿ êàê ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ êîíòðîëüíîé ãðóïïû
ìîãëè ïåðåäâèãàòüñÿ òîëüêî íà êîëÿñêå è òðåáîâàëè ïîñòîðîííåãî óõîäà; ê òðóäîâîé
äåÿòåëüíîñòè íå âåðíóëñÿ íè îäèí áîëüíîé.
Òàêèì îáðàçîì, ðàñøèðåíèå ñòàíäàðòîâ îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè è ïðèìåíåíèå îðãàíîñîõðàíÿþùåé òàêòèêè ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû ïîçâîëèëî óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ çà ñ÷åò ñîõðàíåíèÿ îïîðîñïîñîáíîñòè
êîíå÷íîñòè, à â ïîñëåäóþùåì óìåíüøèòü ðàñõîäû íà ðåàáèëèòàöèþ è óõîä çà áîëüíûì, îäíàêî òðåáóåòñÿ áîëåå äëèòåëüíîå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Âûáîð òàêîé òàêòèêè îïðàâäàí ïðè îáúåìå ïîðàæåíèÿ òêàíåé ñòîïû (ïî Wagner) 1-4-é ñòåïåíè ïðè
îòñóòñòâèè ïðîäîëæåííîãî íåêðîçà ïîñëå ñàíàöèè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà.
ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÐÀÇÂÈÒÈß ÎÐÃÀÍÍÎÉ ÄÈÑÔÓÍÊÖÈÈ ÏÐÈ
ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
ÑÐÎ×ÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ
È.Þ. Íîñêîâ, Â.À. Äåìåùåíêî, Â.À. Ðóäíîâ
(354 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü; Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 40;
Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Åêàòåðèíáóðã)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ îðãàííîé äèñôóíêöèè
è øîêà ïðè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè (ÂÏ) ó âîåííîñëóæàùèõ ñðî÷íîé ñëóæáû.
Ó 89 âîåííîñëóæàùèõ ñðî÷íîé ñëóæáû ñ ÂÏ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â
354 Îêðóæíîì âîåííîì êëèíè÷åñêîì ãîñïèòàëå, âûïîëíåíî îïðåäåëåíèå ôàêòîðîâ
ðèñêà ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÏÎÍ); èç íèõ ó 40 ÷åëîâåê òå÷åíèå ÂÏ îñëîæíèëîñü ðàçâèòèåì ÏÎÍ è øîêà (ó 15 ÷åëîâåê), ó 49 – íåò. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïðè ïîñòóïëåíèè îöåíèâàëè ïî ÀÐÀÑÍÅ II, íàëè÷èå îðãàííîé äèñôóíêöèè – ïî øêàëå SOFA. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà âûïîëíÿëè ðàñ÷åò îòíîøåíèÿ øàíñîâ (ÎØ) ïðåìîðáèäíûõ ïîêàçàòåëåé ôèçè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ,
îñîáåííîñòåé àíàìíåçà è ïðîõîæäåíèÿ ñëóæáû.
Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ, åäèíñòâåííûìè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè ôàêòîðàìè ðèñêà ñåïòè÷åñêîãî øîêà (ÑØ) è ÏÎÍ ïðè ÂÏ ÿâëÿþòñÿ ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ è êîñâåííî – äëèòåëüíîñòü ñëóæáû áîëåå ïîëóãîäà. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑØ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1, ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ÏÎÍ áåç øîêà – â òàáë. 2.
Òàáëèöà 1
Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåïòè÷åñêîãî øîêà
56
Òàáëèöà 2
Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ÏÎÍ áåç øîêà
Ðèñê ðàçâèòèÿ ÏÎÍ è ÑØ ïðè ÂÏ â 5 è 7 ðàç ñîîòâåòñòâåííî âûøå ïðè íàëè÷èè
â àíàìíåçå ÷àñòûõ ïåðåîõëàæäåíèé. Óìåíüøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèîãåííîãî ñåïñèñà ó âîåííîñëóæàùèõ, ïðîñëóæèâøèõ ìåíåå 0,5 ãîäà, âîçìîæíî, ñâÿçàíî ñ
åùå ñîõðàíèâøèìñÿ «äîìàøíèì ðåçåðâîì» àíòèèíôåêöèîííîé çàùèòû, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïîáóäèòåëüíûì ìîòèâîì äëÿ ïðîäîëæåíèÿ èññëåäîâàíèé â ýòèõ ãðóïïàõ.
 û â î ä. Ãëàâíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ ÏÎÍ è ÑØ ïðè ÂÏ ó âîåííîñëóæàùèõ ÿâëÿþòñÿ ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ è äëèòåëüíîñòü ñëóæáû, ïðåâûøàþùàÿ
ïîëãîäà.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÈÌÌÓÍÎÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
ÏÐÈ ÎÊÀÇÀÍÈÈ ÃÅÌÎÒÐÀÍÑÔÓÇÈÎÍÍÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
À.Ä. Îíóôðèåâè÷, Â.È. Âîëîöêàÿ, È.È. Âîäîðàöêàÿ
Çàëîãîì ïðàâèëüíîãî âûïîëíåíèÿ ëþáîãî àíàëèçà ÿâëÿåòñÿ îñíàùåííîñòü
ëàáîðàòîðèè âûñîêîòåõíîëîãè÷íûì îáîðóäîâàíèåì, èñïîëüçîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíûõ
ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ïðèìåíåíèå êà÷åñòâåííûõ ðåàãåíòîâ, à òàêæå îáÿçàòåëüíîå
óñëîâèå – ãðàìîòíûé, îáó÷åííûé ïåðñîíàë.
Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïîñòòðàíñôóçèîííûõ îñëîæíåíèé ðàçðàáîòàí àëãîðèòì
îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòîâ, ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ê ýðèòðîöèòàðíûì àíòèãåíàì (ÝðÀÃ). Ñðåäè ïîòåíöèàëüíûõ ðåöèïèåíòîâ ôîðìèðóåòñÿ
ãðóïïà ðèñêà, â êîòîðóþ âêëþ÷åíû: ëèöà, â êðîâè êîòîðûõ ïðè ïåðâè÷íîì ñêðèíèíãå âûÿâëåíû ýðèòðîöèòàðíûå àíòèòåëà (ÝðÀÒ), áîëüíûå ñ îñëîæíåííûì àêóøåðñêî-òðàíñôóçèîííûì àíàìíåçîì è ïàöèåíòû, êîòîðûì ïëàíèðóþòñÿ ìàññèâíûå è
äëèòåëüíûå ãåìîòðàíñôóçèè.
Óêàçàííûé ïîäõîä ê ôîðìèðîâàíèþ ãðóïïû ðèñêà ðåöèïèåíòîâ, íàðÿäó ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâûõ ìåòîäîâ èììóíîãåìàòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, îáóñëîâèë
óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áîëüíûõ äàííîé êàòåãîðèè è ðîñò èíäåêñà ñåíñèáèëèçàöèè
(ÈÑ).  ÷àñòíîñòè, çà òðè ãîäà íàáëþäåíèé (2004-2007) ÈÑ â ãðóïïå ðèñêà âîçðîñ ñ
1,4 äî 12%. Ñåíñèáèëèçèðîâàííûì ðåöèïèåíòàì âûïîëíÿåòñÿ òåñòèðîâàíèå ïî
àíòèãåíàì ÀÂÎ, Ê, Ñ, D, Å, ñ, å, ñêðèíèíã ÝðÀÒ ñ ýðèòðîöèòàìè Skansell I-II-III,
îïðåäåëåíèå ñïåöèôè÷íîñòè àíòèòåë ñî ñòàíäàðòíûìè ýðèòðîöèòàìè Skanpanell
1-10, òèòð ÝðÀÒ, ÏÀÃÒ, àóòîïðîáà. Ãåìîòðàíñôóçèè îñóùåñòâëÿþòñÿ â ñîîòâåòñòâèè
ñ óñòàíîâëåííûì ôåíîòèïîì è ó÷åòîì ñïåöèôè÷íîñòè âûÿâëåííûõ ÝðÀÒ.  ñëó÷àÿõ, êîãäà íå óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ñïåöèôè÷íîñòü ÝðÀÒ (1,4%), ãåëåâûé ìåòîä äàåò
âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü èíäèâèäóàëüíûé ïîäáîð àóòîëîãè÷íûõ ýðèòðîöèòîâ è îáåñïå÷èòü ðåöèïèåíòà äîñòîâåðíî ñîâìåñòèìîé ýðèòðîöèòñîäåðæàùåé ãåìîòðàíñôóçèîííîé ñðåäîé.
57
Êîëè÷åñòâî èíäèâèäóàëüíûõ ïîäáîðîâ ïàð «äîíîð–ðåöèïèåíò» çà ïîñëåäíèå
òðè ãîäà âîçðîñëî áîëåå ÷åì â 7 ðàç (1530 èññëåäîâàíèé äëÿ 185 ãåìîòðàíñôóçèé),
÷òî ñîñòàâëÿåò 1,9% îò âñåõ îñóùåñòâëåííûõ ïåðåëèâàíèé äîíîðñêèõ ýðèòðîöèòîâ
â ãîñïèòàëå. Ìû ñ÷èòàåì îïòèìàëüíûì â îáåñïå÷åíèè èììóíîãåìàòîëîãè÷åñêîé
áåçîïàñíîñòè ïåðåõîä ê òîòàëüíîìó ïîäáîðó ýðèòðîöèòñîäåðæàùèõ ñðåä â óñëîâèÿõ
ñïåöèàëèçèðîâàííîé ëàáîðàòîðèè. Â äîêëàäå îáñóæäàþòñÿ îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâûå àñïåêòû äàííîé ïðîáëåìû.
Îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò ðåöèïèåíòû ñ ãåìàòîëîãè÷åñêîé è îíêîëîãè÷åñêîé
ïàòîëîãèåé, ó êîòîðûõ ïðè ïðîâåäåíèè ðóòèííûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ÷àñòî èìååò ìåñòî íåñîâìåñòèìîñòü ñî âñåìè îáðàçöàìè äîíîðñêîé êðîâè. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ
èíäèâèäóàëüíîãî ïîäáîðà ýðèòðîöèòñîäåðæàùèõ êîìïîíåíòîâ äîíîðñêîé êðîâè
òàêèì áîëüíûì èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ ñ êðîâüþ, âçÿòîé ñ 0,5% ýòèëåíäèàìèíòåòðàóêñóñíîé êèñëîòû (òðèëîí). Åñëè ïîäãîòîâêà ïðîáû ñ òðèëîíîì íå äàåò ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà, ïðîâîäèòñÿ ñåäèìåíòàöèÿ íåñïåöèôè÷åñêèõ áåëêîâ íà
îòìûòûå ýðèòðîöèòû. Îáùåïðèíÿòàÿ ìåòîäèêà ïðåäëàãàåò ñåäèìåíòàöèþ áåëêîâ
ïëàçìû íà ñîáñòâåííûå ýðèòðîöèòû, íî â íàøåé ïðàêòèêå èìåëè ìåñòî ñëó÷àè,
êîãäà ïðèõîäèëîñü èñïîëüçîâàòü ïóë äîíîðñêèõ ýðèòðîöèòîâ.
Íàìè âûÿâëåíî, ÷òî áîëüøàÿ ÷àñòü ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ëèö íàáëþäàåòñÿ ñðåäè
ðåçóñ-ïîëîæèòåëüíûõ ðåöèïèåíòîâ. Ïðè ýòîì, ó÷èòûâàÿ ìåíüøóþ íàñòîðîæåííîñòü
êëèíèöèñòîâ ïðè îñóùåñòâëåíèè ãåìîòðàíñôóçèé áîëüíûì ñ ðåçóñ-D-ïîëîæèòåëüíîé êðîâüþ, âîçðàñòàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñòòðàíñôóçèîííûõ îñëîæíåíèé.
 äîêëàäå ïðèâåäåíû íåêîòîðûå ïðèìåðû ïîäáîðà äîíîðñêèõ ýðèòðîöèòîâ â
òðóäíîäèàãíîñòèðóåìûõ ñëó÷àÿõ.
Ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçóåìîãî àëãîðèòìà ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü êà÷åñòâî èììóíîãåìàòîëîãè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè ïðè îêàçàíèè
ãåìîòðàíñôóçèîííîé ïîìîùè ðàíåíûì è áîëüíûì.
ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÈÎÏÑÈÉÍÎÃÎ
È ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÌÀÒÅÐÈÀËÀ
Ñ.À. Ïîâçóí, À.Ô. Êóðìàøåâ
(Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã;
364 Öåíòðàëüíàÿ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ, ã. Ìîñêâà)
Èññëåäîâàíèå áèîïñèéíîãî è îïåðàöèîííîãî ìàòåðèàëà ÿâëÿåòñÿ âàæíîé
ñîñòàâëÿþùåé äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà.  êðóïíûõ ìíîãîïðîôèëüíûõ ñòàöèîíàðàõ ó êàæäîãî òðåòüåãî ïàöèåíòà êëèíè÷åñêèé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ ó÷àñòèåì
âðà÷à-ïàòîëîãîàíàòîìà. Ó 15-20% áîëüíûõ èñïîëüçîâàíèå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîãî
ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé âîçìîæíîñòüþ, ïîçâîëÿþùåé ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç.
Âìåñòå ñ òåì èçâåñòíî, ÷òî äèàãíîç äîëæåí áûòü íå òîëüêî âåðíûì, íî è ñâîåâðåìåííûì.  òî âðåìÿ êàê ó ÷àñòè áîëüíûõ âûäà÷à ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîãî çàêëþ÷åíèÿ ìîæåò áûòü îòñðî÷åíà è îñóùåñòâëåíà íà 5-å ñóò ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ìàòåðèàëà
â ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîå îòäåëåíèå, 42% áîëüíûõ, ïî íàøèì äàííûì, íóæäàþòñÿ â
ñêîëü âîçìîæíî ðàííåì ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîì äèàãíîçå, ïîñêîëüêó áåç ýòîãî äàëüíåéøèé ëå÷åáíûé ïðîöåññ ôàêòè÷åñêè îñòàíàâëèâàåòñÿ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ
íåîïðàâäàííûìè ìàòåðèàëüíûìè çàòðàòàìè è íåýôôåêòèâíûì èñïîëüçîâàíèåì
êîå÷íîãî ôîíäà. Ðåøåíèåì äàííîé ïðîáëåìû â óñëîâèÿõ íåñîîòâåòñòâèÿ îáúåìà
âûïîëíÿåìûõ ïðèæèçíåííûõ èññëåäîâàíèé òåõíè÷åñêèì âîçìîæíîñòÿì ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàçäåëåíèå áèîïñèéíîãî è îïåðàöèîííîãî
ìàòåðèàëà íà ýòàïå åãî ïîëó÷åíèÿ è ìàêðîñêîïè÷åñêîãî îïèñàíèÿ íà êàòåãîðèè ñðî÷íîñòè. Ïðåäëàãàåòñÿ âûäåëÿòü ñëåäóþùèå êàòåãîðèè:
I êàòåãîðèÿ ñðî÷íîñòè – áèîïòàòû ó ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà
çëîêà÷åñòâåííîå íîâîîáðàçîâàíèå, òóáåðêóëåç è èíûå èíôåêöèîííûå (â òîì ÷èñëå
58
ãðèáêîâûå) ïîðàæåíèÿ, òðåáóþùèå íåìåäëåííîãî íàçíà÷åíèÿ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè,
òðåïàíîáèîïòàòû ó ãåìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, íåôðîáèîïòàòû, ñîñêîáû ýíäîìåòðèÿ ïðè ïîäîçðåíèè íà ýêòîïè÷åñêóþ áåðåìåííîñòü èëè áåðóùèåñÿ ïåðåä îïåðàöèåé íà ìàòêå ïî ïîâîäó ëåéîìèîìû.
II êàòåãîðèÿ ñðî÷íîñòè – áèîïñèè ó àìáóëàòîðíûõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà
çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü, ãàñòðîáèîïòàòû, áåðóùèåñÿ â öåëÿõ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà
õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà, íàëè÷èÿ èíôåêöèè H. pylori, êîëîíîáèîïòàòû, ïîçâîëÿþùèå
èäåíòèôèöèðîâàòü õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà, äèàãíîñòè÷åñêèå ñîñêîáû
ýíäîìåòðèÿ ïðè äèñôóíêöèîíàëüíûõ ìàòî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ (êðîìå ñâÿçàííûõ ñ
ëåéîìèîìîé ìàòêè), îïåðàöèîííûé ìàòåðèàë ó àìáóëàòîðíûõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà çëîêà÷åñòâåííîå íîâîîáðàçîâàíèå, â òîì ÷èñëå è ïîäòâåðæäåííîå ñ ïîìîùüþ áèîïñèè äî îïåðàöèè.
III êàòåãîðèÿ ñðî÷íîñòè – ïðî÷èå áèîïñèè è îïåðàöèîííûé ìàòåðèàë, íå îòíîñÿùèéñÿ ê êàòåãîðèè II, èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè óñòàíîâëåííîì
äèàãíîçå çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè.
Ïðè îòíåñåíèè èññëåäóåìîãî ìàòåðèàëà ê òîé èëè èíîé êàòåãîðèè öåëåñîîáðàçíî ìàðêèðîâàòü íàïðàâëåíèÿ íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðèêðåïëÿåìûìè
áóìàæíûìè ñòèêåðàìè ðàçíîãî öâåòà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëàáîðàíòîì ïåðâîî÷åðåäíîñòè îáðàáîòêè ìàòåðèàëà.
Äàííûé ìåòîä ïîçâîëÿåò îïòèìèçèðîâàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé ïðîöåññ è
ñîêðàòèòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè.
ÍÎÇÎÊÎÌÈÀËÜÍÛÅ ÑÈÍÓÑÈÒÛ
 ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÌ ËÅ×ÅÁÍÎÌ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÈ
Ä.Â. Ïûøíûé, Ñ.È. Êóáûøêèí, Â.À. Ãîðáóíîâ
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Íîçîêîìèàëüíûå ñèíóñèòû îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ ó òÿæåëîáîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ
íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèÿõ ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÎÐÈÒ), íåðåäêî ïðèâîäÿ ê èíôåêöèîííûì âíóòðè÷åðåïíûì è ñåïòè÷åñêèì îñëîæíåíèÿì.
Èñòî÷íèêàìè èíôèöèðîâàíèÿ îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ ìîãóò áûòü êàê ýêçîãåííûå,
òàê è ýíäîãåííûå ôàêòîðû. Ê ýêçîãåííûì ôàêòîðàì îòíîñÿò îáúåêòû âíåøíåé ñðåäû, ïðÿìî èëè îïîñðåäîâàííî ñîïðèêàñàþùèåñÿ ñî ñëèçèñòîé íîñà (ýíäîòðàõåàëüíûå òðóáêè, íàçîãàñòðàëüíûå çîíäû, êàòåòåðû äëÿ ñàíàöèè, áðîíõîñêîïû è äð.).
Íàèáîëåå ÷àñòûìè è àãðåññèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ýíäîãåííûå ôàêòîðû: ñîäåðæèìîå
ïîëîñòè ðòà è ðîòîãëîòêè, ïîïàäàþùåå â ïîëîñòü íîñà ÷åðåç íîñîãëîòêó, îñîáåííî
ïðè íàëè÷èè íåñàíèðîâàííûõ â ïîëîñòè ðòà çóáîâ, ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî â ìèíäàëèíàõ. Òàêæå ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ íîçîêîìèàëüíûõ ñèíóñèòîâ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ, äëèòåëüíàÿ
ÈÂË, ïîëîæåíèå íà ñïèíå ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì êðîâàòè.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ïðîâåñòè àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäîâ êîíñåðâàòèâíîãî è
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íîçîêîìèàëüíûõ ñèíóñèòîâ, à òàêæå ìåòîäîâ èõ ïðîôèëàêòèêè.
Âûïîëíåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ãîñïèòàëüíûõ ñèíóñèòîâ ó 187 áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè íà
ëå÷åíèè â óñëîâèÿõ ÎÐÈÒ ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïîñëå ðàçëè÷íûõ òðàâì è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ çà 2006-2007 ãã. Îöåíèâàëèñü ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: êëèíè÷åñêèå (ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîé è õàðàêòåð îòäåëÿåìîãî â ïîëîñòè íîñà, ïàçóõàõ ïðè
ïóíêöèè è ïîñëåäóþùåì ïðîìûâàíèè ÷åðåç êàòåòåð; òåìïåðàòóðà òåëà), ëàáîðàòîðíûå (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ, ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà), ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå (ðåçóëüòàòû ïîñåâà ýêññóäàòà èç ïàçóõ è ïîëîñòè íîñà), äàííûå êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè
(ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïíåâìàòèçàöèè ïàçóõ – ïðèñòåíî÷íîå óòîëùåíèå ñëèçèñòîé,
íàëè÷èå ýêññóäàòà, òîòàëüíîå çàïîëíåíèå ñîäåðæèìûì).
Ñðåäè ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ èñïîëüçîâàëèñü êîíñåðâàòèâíûå (ñîñóäîñóæèâàþùèå
59
êàïëè â íîñ, ïðîìûâàíèå ïîëîñòè íîñà àíòèñåïòèêàìè, àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî
ïîëîñòè íîñà, ðòà, íîñîãëîòêè, ìåñòíîå è ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ) è
õèðóðãè÷åñêèå (ïóíêöèè âåðõíå÷åëþñòíûõ, êëèíîâèäíûõ ïàçóõ ñ óñòàíîâêîé êàòåòåðîâ è ïðîìûâàíèåì ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ ñ ãëþêîêîðòèêîèäàìè, îïåðàòèâíîå âñêðûòèå ïîðàæåííûõ ïàçóõ ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé). Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíîå ïðèìåíåíèå âûøåóêàçàííûõ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ,
âêëþ÷àþùèõ ðåãóëÿðíûå (íåñêîëüêî ðàç â ñóòêè) ìåñòíûå ñàíàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, âíóòðèâåííîå èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîâ (æåëàòåëüíî ïî ðåçóëüòàòàì ïðåäâàðèòåëüíîãî ïîñåâà) – öåôàëîñïîðèíîâ III-IV ïîêîëåíèÿ, èíãèáèòîðîçàùèùåííûõ
ïåíèöèëëèíîâ ñ àìèíîãëèêîçèäàìè, êàðáàïåíåìîâ, ôòîðõèíîëîíîâ, à òàêæå ïóíêöèé è äðåíèðîâàíèÿ ïîðàæåííûõ ïàçóõ, ïîëîæåíèå ïàöèåíòà ñ ïðèïîäíÿòûì
ãîëîâíûì êîíöîì êðîâàòè.
ÍÎÂÛÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÆÅËÒÓÕÈ
Þ.Í. Ñàìîðóêîâ, Â.Ë. Àñòàøîâ, Ä.À. Òèì÷åíêî
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ðîëü è çíà÷åíèå îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ñîäåðæàíèÿ
îíêîìàðêåðîâ â æåë÷è ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå (ÌÆ) ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.
Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÌÆ âêëþ÷àþò îáÿçàòåëüíîå
ïðîâåäåíèå áèëèàðíîé äåêîìïðåññèè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå [Ñàâåëüåâ B.C.
è ñîàâò., 1995; Chen C.Y. et al., 1998]. Èçìåðåíèå óðîâíåé îïóõîëåâûõ ìàðêåðîâ
øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèè è ïðè íàáëþäåíèè çà ñîñòîÿíèåì
îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Îäíàêî â ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå ìû íå âñòðåòèëè äàííûõ îá èññëåäîâàíèè óðîâíÿ îíêîìàðêåðîâ â æåë÷è. Èññëåäîâàëàñü ïðîòîêîâàÿ æåë÷ü
è ñûâîðîòêà êðîâè íà óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ îíêîìàðêåðîâ ó 7 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå
îò 54 äî 82 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 61,3 ãîäà) ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû (ÃÏÄÇ). Äëÿ êîíòðîëÿ èññëåäîâàëàñü ïðîòîêîâàÿ æåë÷ü è ñûâîðîòêà êðîâè íà óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ îíêîìàðêåðîâ (ó 3 ÷åëîâåê)
ïîñëå ïëàíîâîé õîëåöèñòýêòîìèè ñ äðåíèðîâàíèåì õîëåäîõà ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà ïî Õîëñòåäó–Ïèêîâñêîìó ïðè îòñóòñòâèè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
Ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîõåìèëþìèíèñöåíòíîãî àíàëèçàòîðà Elecsys 2010 îïðåäåëÿëè
ñîäåðæàíèå îíêîìàðêåðîâ: àëüôà-ôåòîïðîòåèí (àëüôà-ÔÏ), ðàêîâî-ýìáðèîíàëüíûé
àíòèãåí (ÐÝÀ), ÑÀ 19-9. Ñ ó÷åòîì áîëåå âûñîêîé âÿçêîñòè æåë÷è ïðåäâàðèòåëüíî åå
ðàçâîäèëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì â 20 ðàç.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì îíêîìàðêåðîì
ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ÃÏÄÇ îêàçàëñÿ ÑÀ 19-9, ñîäåðæàíèå êîòîðîãî â æåë÷è ïðè ñðàâíåíèè ñ óðîâíåì ñîäåðæàíèÿ â êðîâè áûëî â 50-2000 ðàç
áîëüøå. Ïðè öèòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè æåë÷è êëåòîê çëîêà÷åñòâåííîãî ðîñòà
íå âûÿâëåíî. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïóõîëè äèàãíîñòèðîâàíà àäåíîêàðöèíîìà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè.  êîíòðîëüíîé
ãðóïïå óðîâåíü îíêîìàðêåðîâ êðîâè è æåë÷è íå ïðåâûøàë äîïóñòèìûå íîðìû, èñïîëüçóåìûå ïðè èññëåäîâàíèè ñûâîðîòêè êðîâè: (ÐÝÀ – íîðìà 0-5 íã/ìë, àëüôà-ÔÏ –
íîðìà 0-10 ÌÅ/ìë, ÑÀ 19-9 – íîðìà 0-37 åä/ìë).
Òàêèì îáðàçîì, ïðåäëîæåííûé ñïîñîá äèàãíîñòèêè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè
ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó îïóõîëåâîãî è íåîïóõîëåâîãî
ãåíåçà ïî óðîâíþ ñîäåðæàíèÿ îíêîìàðêåðà ÑÀ 19-9 â æåë÷è.
60
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÒÐÀÂÌÎÉ ÃËÀÇÀ
Ë.Ì. Ñàíãàåâà, Ä.À. Ëåæíåâ, Î.Â. Àááÿñîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÌÃÌÑÓ Ðîñçäðàâà», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ñîâåðøåíñòâîâàíèå ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè òðàâì ãëàçà è
ñòðóêòóð îðáèòû.
Îáñëåäîâàíî 114 (133 ãëàçà) ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìîé ãëàçíûõ ÿáëîê è ñòðóêòóð
îðáèòû: 109 (95,6%) ìóæ÷èí è 5 (4,4%) æåíùèí â âîçðàñòå 19-65 ëåò.
Ïðè àíàëèçå ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ ó÷èòûâàëîñü êîëè÷åñòâî
ïîâðåæäåííûõ ãëàç (133). Ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ òðàâì ãëàç è ñòðóêòóð îðáèòû
â 42,2% (n=48) ñëó÷àåâ ÿâëÿëèñü áîåâûå ïîâðåæäåíèÿ, â 57,8% (n=66) – òðàâìû,
ïîëó÷åííûå â ìèðíîå âðåìÿ.
Ïîâðåæäåíèÿ îðãàíà çðåíèÿ ÷àùå âñåãî áûëè ñëåäñòâèåì ìèííî-âçðûâíûõ òðàâì –
27,3%, óëè÷íàÿ òðàâìà ñîñòàâèëà 24,6%, îãíåñòðåëüíàÿ òðàâìà – 14,9%, áûòîâûå
ïîâðåæäåíèÿ – 12,3%. Ìåíüøèé óäåëüíûé âåñ èìåëà äîðîæíî-òðàíñïîðòíàÿ òðàâìà – 5,3%, ïðîèçâîäñòâåííàÿ – 5,2%; òðàâìû, ïîëó÷åííûå ïðè èñïîëíåíèè ñëóæåáíûõ îáÿçàííîñòåé, ñîñòàâèëè 5,2%.
Ïåðâûì ýòàïîì îáñëåäîâàíèÿ áûë êëèíè÷åñêèé îñìîòð, îöåíêà îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà. Íà âòîðîì ýòàïå ïðèìåíÿëè êîìïëåêñ ìåòîäîâ ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè: ðåíòãåíîãðàôèÿ 133 (100%) â ðàçëè÷íûõ óêëàäêàõ ïðîâîäèëàñü íà öèôðîâîì
ðåíòãåíîâñêîì àïïàðàòå Serigraf D3 («Siemens», Ãåðìàíèÿ), ÑÊÒ âûïîëíÿëàñü íà ñïèðàëüíîì òîìîãðàôå Picker-PQ 2000 («Picker», ÑØÀ). ÓÇÈ ãëàçíûõ ÿáëîê ïðîâîäèëè
íà óëüòðàçâóêîâîì ñêàíåðå Acuson-Sequoia-512 («Acuson», «Siemens», Ãåðìàíèÿ) ñ
èñïîëüçîâàíèåì ëèíåéíîãî äàò÷èêà ñ ÷àñòîòîé 7,0-15 ÌÃö. Îáñëåäîâàíèå îñóùåñòâëÿëè â ðåæèìàõ ñåðîé øêàëû, ÖÄÊ è ÝÄÊ. ÌÐÒ âûïîëíÿëàñü íà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîì òîìîãðàôå Picker Polaris («Picker», ÑØÀ) ñ ïðèìåíåíèåì ïîâåðõíîñòíîé
ãîëîâíîé êàòóøêè.
Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè òðàâìû ãëàç ïîäðàçäåëèëèñü íà ðàíåíèÿ – â 38,3%
(n=51) ñëó÷àåâ (ïðîíèêàþùèå – ó 39 ïîñòðàäàâøèõ è íåïðîíèêàþùèå – ó 17) è êîíòóçèè ãëàçíûõ ÿáëîê – â 46,6% (n=62) íàáëþäåíèèé. Ìîíîêóëÿðíîå ïîâðåæäåíèå
îòìå÷àëàñü â 114 (89,5%) ñëó÷àÿõ, áèíîêóëÿðíîå ïîâðåæäåíèå – â 19 (10,5%).
 öåëÿõ âûÿâëåíèÿ êîñòíî-òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ñòåíîê îðáèòû è èíîðîäíûõ òåë ïàöèåíòàì ïðîâîäèëàñü ðåíòãåíîãðàôèÿ è ÊÒ. Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè â
25,6% (34) ñëó÷àåâ âûÿâëåíû ïåðåëîìû ñòåíîê îðáèòû, â 20,3% (27) – èíîðîäíûå
òåëà. ÊÒ ïîçâîëèëà äîïîëíèòåëüíî âûÿâèòü êîñòíî-òðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â
53 (39,8%) ñëó÷àÿõ, óòî÷íèòü õàðàêòåð ñìåùåíèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ; èíîðîäíûå òåëà –
â 59 (44,4%) íàáëþäåíèÿõ.
ÓÇÈ ãëàç âûïîëíÿëîñü â öåëÿõ óòî÷íåíèÿ èçìåíåíèé ñòðóêòóð ãëàçíîãî ÿáëîêà è
îðáèòû. Ïðè ÓÇÈ ïðèçíàêè ãåìîôòàëüìà âûÿâëÿëèñü â 46 (34,6%) ñëó÷àÿõ, èçìåíåíèÿ õðóñòàëèêà âûÿâëåíû ó 24 (18,0%) ïîñòðàäàâøèõ, îòñëîéêè îáîëî÷åê – ó
13 (9,8%). Âíóòðèãëàçíûå èíîðîäíûå òåëà îïðåäåëÿëèñü â 11 (8,3%) ñëó÷àÿõ.
ÌÐÒ âûïîëíåíà â 30 ñëó÷àÿõ (ïîñëå ÊÒ) äëÿ óòî÷íåíèÿ ìÿãêîòêàíûõ èçìåíåíèé
ñòðóêòóð îðáèòû.
 û â î ä. Äèàãíîñòèêà òðàâì ãëàçà è ñòðóêòóð îðáèòû äîëæíà îñíîâûâàòüñÿ íà
ïðèìåíåíèè êëèíè÷åñêîãî è ëó÷åâîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïîñëå êëèíè÷åñêîãî
îáñëåäîâàíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ èçìåíåíèÿìè ñâåòîïðîâîäÿùèõ ñòðóêòóð ãëàçà ëó÷åâîå îáñëåäîâàíèå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ñ ÓÇÈ. Ïðè âûÿâëåíèè ïîñëå ÓÇÈ èíîðîäíûõ òåë ñëåäóþùèì ýòàïîì íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü ÑÊÒ. Ïàöèåíòàì ñ äåôîðìàöèÿìè âåðõíåé çîíû ëèöà, èçìåíåíèÿìè ïîëîæåíèÿ è îãðàíè÷åíèÿìè îáúåìà äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê, ñ íàëè÷èåì ðàí ðîãîâèöû è ñêëåðû ïåðâûì ýòàïîì èññëåäîâàíèÿ äîëæíà áûòü ÑÊÒ è âïîñëåäñòâèè äîïîëíÿòüñÿ ÓÇÈ. ÌÐÒ íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü êàê äîïîëíèòåëüíûé ìåòîä äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà ìÿãêîòêàíûõ èçìåíåíèé
ñòðóêòóð îðáèòû.
61
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÌÅÒÎÄΠÌÀÒÅÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈß ÄËß ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈß ËÅ×ÅÁÍÎÉ ÒÀÊÒÈÊÈ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÀÁÄÎÌÈÍÀËÜÍÛÌ ÑÅÏÑÈÑÎÌ
À.Ñ. Ñåìåíîâà, Â.Â. Ìîððèñîí, Â.Í. Äîëèøíèé
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà»;
ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÌÎ ÐÔ»;
ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2 èì. Â.È. Ðàçóìîâñêîãî»,
ã. Ñàðàòîâ)
 íàñòîÿùåå âðåìÿ, íåñìîòðÿ íà ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû èññëåäîâàòåëåé, îñòàåòñÿ íåðåøåííîé ïðîáëåìà îïòèìèçàöèè âûáîðà ñðîêà è îáúåìîâ õèðóðãè÷åñêîãî
âìåøàòåëüñòâà ó ïàöèåíòîâ ñ àáäîìèíàëüíûì ñåïñèñîì. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå
ðàçâèòèå èíôåêèöîííûõ îñëîæíåíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì ëåòàëüíîñòè äî
30-85% [Òåìèðñóëòàíîâ Ð.ß., 2000; Ñàâåëüåâ Â.Ñ. è äð., 2001]. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè îòñóòñòâóþò îáùåïðèíÿòûå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè èíôèöèðîâàíèÿ íåêðîòè÷åñêèõ çîí, ÷òî çàòðóäíÿåò ðàííþþ äèàãíîñòèêó ðàçâèòèÿ ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé
ïàíêðåîíåêðîçà è ñâîåâðåìåííîå ïëàíèðîâàíèå õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëàñü îöåíêà âîçìîæíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñòåðèëüíîãî è èíôèöèðîâàííîãî ïàíêðåîíåêðîçà íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ
äèíàìèêè ñèíäðîìà ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè (ÑÑÂÐ), êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùèõ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê (ÖÝÊ) â êðîâè è óðîâíÿ ïðîêàëüöèòîíèíà â êðîâè.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 108 ïàöèåíòîâ ñ ïàíêðåîíåêðîçîì. Ìóæ÷èí
áûëî 56 (51,8%), æåíùèí – 52 (48,2%). Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 27 äî 68 (â
ñðåäíåì 49,8±7,68) ëåò. Áûëè âûäåëåíû ãðóïïû ñòåðèëüíîãî (77 ïàöèåíòîâ) è èíôèöèðîâàííîãî (31 ïàöèåíò) ïàíêðåîíåêðîçà.
Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî íàðàñòàíèå ÷èñëà ÖÝÊ áåç òåíäåíöèè ê ñòàáèëèçàöèè,
ñîõðàíåíèå ÑÑÂÐ ñ ÷èñëîì êðèòåðèåâ 3 è 4 áîëåå 10 ñóò ñ ìîìåíòà íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ
è ïðîãðåññèâíîå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ïðîêàëüöèòîíèíà äî óðîâíÿ ≥10 íã/ìë,
íåçàâèñèìî îò ñðîêîâ ïàíêðåîíåêðîçà, ñâèäåòåëüñòâóþò î ïðîãðåññèðîâàíèè
âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé è ïðèñîåäèíåíèè èíôåêöèîííîãî êîìïîíåíòà.
Ñ ïîìîùüþ äèñêðèìèíàíòíîãî àíàëèçà áûëè ðàçðàáîòàíû ìàòåìàòè÷åñêèå ïðîãíîñòè÷åñêèå ìîäåëè, ïîçâîëÿþùèå íà îñíîâàíèè îöåíêè ÑÑÂÐ, ÷èñëà ÖÝÊ, óðîâíÿ
ïðîêàëüöèòîíèíà, ËÈÈ è ðåçóëüòàòîâ îöåíêè ïî øêàëå SAPS â ñðîêè ñ 6-õ ïî 14-å ñóò
òå÷åíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ñ òî÷íîñòüþ 85,7-90,5%. Èñïîëüçîâàíèå ïðåäëàãàåìûõ ìàòåìàòè÷åñêèõ ìîäåëåé ïîçâîëÿåò
âûäåëèòü òðè ãðóïïû áîëüíûõ ïî ñòåïåíè ðèñêà ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé
ïàíêðåîíåêðîçà, ÷òî ïîçâîëÿåò ïëàíèðîâàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêóþ òàêòèêó.
Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ ìàòåìàòè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ äëÿ
ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïðè ïàíêðåîíåêðîçå ïîçâîëÿåò îïòèìèçèðîâàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêóþ òàêòèêó. Ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé ÿâëÿåòñÿ ðàçðàáîòêà ïîäîáíûõ ìîäåëåé äëÿ
ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è èñõîäîâ è ïðè äðóãèõ íîçîëîãèÿõ, îñëîæíÿþùèõñÿ ðàçâèòèåì àáäîìèíàëüíîãî ñåïñèñà. Äîñòóïíîñòü è îòíîñèòåëüíàÿ ìàëîçàòðàòíîñòü ïðåäëàãàåìûõ ìåòîäîâ îáåñïå÷èâàþò ïðîñòîòó èõ ïðèìåíåíèÿ â øèðîêîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ×ÐÅÑÊÎÆÍÎÉ ÂÅÐÒÅÁÐÎÏËÀÑÒÈÊÈ
 ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ñ.Ì. Ñåðãååâ, Ï.Í. Êàéäàðîâ, Î.Â. Êóëÿñêèí
(ÌÌÓ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1 èì. Í.È.Ïèðîãîâà»; Ñàìàðñêèé
âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Ñàìàðà)
Ðîñò êîëè÷åñòâà ïîçâîíî÷íîé òðàâìû â ïîñëåäíèå ãîäû ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âåðòåáðîãåííîãî íåâðîëîãè62
÷åñêîãî äåôèöèòà. Êðîìå òîãî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå äîëè ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ ðàçëè÷íûå âåðòåáðîãåííûå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, íå ñâÿçàííûå ñ òðàâìîé: ïðè ìåòàñòàçàõ â
ïîçâîíî÷íèê, àãðåññèâíîé ãåìàíãèîìå, ëèìôîìå, ìèåëîìíîé áîëåçíè ïîçâîíî÷íèêà, ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ ïîçâîíêîâ. Ïðè íàëè÷èè íåâðîëîãè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ è îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ìåòîäîì âûáîðà ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ ÷ðåñêîæíàÿ âåðòåáðîïëàñòèêà –
ïåðñïåêòèâíàÿ ìàëîèíâàçèâíàÿ ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèé
ïîçâîíî÷íèêà, îñíîâàííàÿ íà ââåäåíèè ñïåöèàëüíîãî öåìåíòà â òåëî ïîçâîíêà.
Âåðòåáðîïëàñòèêà ïîçâîëÿåò óêðåïèòü òåëî ñëîìàííîãî ïîçâîíêà, óñòðàíèâ èëè
çíà÷èòåëüíî óìåíüøèâ áîëåâîé ñèíäðîì, òåì ñàìûì óëó÷øàÿ êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà. Ìàíèïóëÿöèÿ âûïîëíÿåòñÿ áåç ðàçðåçà, ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ÷åðåç
êîæíûé ïðîêîë, íå òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ îáùåé àíåñòåçèè îíêîëîãè÷åñêîìó áîëüíîìó, â ðàííèå ñðîêè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âåðòåáðîïëàñòèêè âîçìîæíà àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî. Ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå ïîñëå âåðòåáðîïëàñòèêè – 3-5 ñóò.
 íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 98 ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â
íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ ÌÌÓ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1
èì. Í.È. Ïèðîãîâà» è êëèíèê Ñàìàðñêîãî âîåííî-ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà â ïåðèîä
2002-2008 ãã. Âñå áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû. Îñíîâíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 46 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëè ÷ðåñêîæíóþ âåðòåáðîïëàñòèêó.  ãðóïïó
ñðàâíåíèÿ âîøëè 52 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðîâîäèëè òðàäèöèîííûì ìåòîäîì.
Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÷ðåñêîæíîé âåðòåáðîïëàñòèêè ñ÷èòàëè:
- êîìïðåññèîíûå ïåðåëîìû òåë ïîçâîíêîâ âñëåäñòâèå îñòåîïîðîçà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì;
- âòîðè÷íûå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû ïîçâîíêîâ âñëåäñòâèå ìåòàñòàçîâ â
ïîçâîíî÷íèê;
- ñïèíàëüíûå ãåìàíãèîìû;
- ëèìôîìû ïîçâîíî÷íèêà;
- ìèåëîìû ïîçâîíî÷íèêà.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ÿâëÿëèñü íåêîíòðîëèðóåìûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàþùåé
ñèñòåìû êðîâè, âûðàæåííàÿ êîìïðåññèÿ òåëà ïîçâîíêà (âûñîòà òåëà ïîçâîíêà ìåíåå
1/3 èñõîäíîé), äåñòðóêöèÿ çàäíåé ñòåíêè ïîçâîíêà. Îòíîñèòåëüíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè áûëè: ìîëîäîé âîçðàñò (äî ïîÿâëåíèÿ äàííûõ îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ),
óðîâåíü ïîðàæåíèÿ âûøå ThV (èç-çà òåõíè÷åñêîé ñëîæíîñòè è âûñîêîé ñòåïåíü ðèñêà
ïðîöåäóðû), ïðåäøåñòâóþùàÿ íåýôôåêòèâíîñòü ñïèíàëüíîé õèðóðãèè. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì áûëî âêëþ÷åíèå â ïåðå÷åíü ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ ÊÒ
èëè ÌÐÒ. Îïåðàöèè ïðîâîäèëèñü ïîä êîíòðîëåì ýëåêòðîííî-îïòè÷åñêîãî ïðåîáðàçîâàòåëÿ è (ïðè íåîáõîäèìîñòè) èíòðàîïåðàöèîííîé ÊÒ. Äîñòóï ê òåëó ïîâðåæäåííîãî ïîçâîíêà îñóùåñòâëÿëñÿ ïåðåäíåëàòåðàëüíûì äîñòóïîì â øåéíîì îòäåëå
ïîçâîíî÷íèêà, â ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ ïðèìåíÿëè çàäíåëàòåðàëüíûé
(ò. í. òðàíñïåäèêóëÿðíûé) äîñòóï.
 ðåçóëüòàòå àíàëèçà ïàðàìåòðîâ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà âûÿâëåíî:
1) ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå èëè ñóùåñòâåííîå óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ó
82,3% ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû â òå÷åíèå 2-3 ñóò ïîñëå îïåðàöèè (â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ äàííûé ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 56,5%);
2) âñå áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû àêòèâèçèðîâàíû íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå
îïåðàöèè (âñòàâàëè, õîäèëè), òîãäà êàê â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ïåðèîä ñòðîãîãî ïîñòåëüíîãî ðåæèìà ïðîäîëæàëñÿ â ñðåäíåì 4,8±0,5 ñóò;
3) ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè ñ 32,2±2,2 ñóò (ãðóïïà ñðàâíåíèÿ) äî
8,2±0,6 ñóò (îñíîâíàÿ ãðóïïà);
4) ïðèìåíåíèå ÷ðåñêîæíîé âåðòåáðîïëàñòèêè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì îòíîñèòåëüíîé ïîëüçû íà 73,5%, ïîâûøåíèåì àáñîëþòíîé ïîëüçû íà 43,2%; ïîçâîëÿåò ñíèçèòü îòíîñèòåëüíûé ðèñê íà 78,6%, àáñîëþòíûé ðèñê – íà 58,7%;
63
5) ïðèìåíåíèå ÷ðåñêîæíîé âåðòåáðîïëàñòèêè ñíèæàåò ýêîíîìè÷åñêèå çàòðàòû
íà ëå÷åíèå 1 áîëüíîãî â 2,7 ðàçà.
Ñëåäîâàòåëüíî, ÷ðåñêîæíàÿ âåðòåáðîïëàñòèêà ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíîé ìàëîèíâàçèâíîé ìåòîäèêîé, ïîçâîëÿþùåé áûñòðî è ýôôåêòèâíî óñòðàíèòü áîëåâîé ñèíäðîì è óêðåïèòü ïîçâîíî÷íèê â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèé,
äîïîëíÿÿ èëè çàìåíÿÿ òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÈ ÄÎÁÐÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ
ÓÇËÎÂÛÕ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈßÕ ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Â.Ì. Ñêîðîáîãàòîâ
(2 ÖÂÊÃ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ðîñò ÷èñëà çàáîëåâàíèé
ùèòîâèäíîé æåëåçû (ÙÆ), ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ óçëîâûõ ôîðì, àóòîèììóííîãî òèðåîèäèòà (ÀÈÒ) è ðàêà. Ýòî, î÷åâèäíî ñâÿçàíî ñ èçìåíåíèåì ýêîëîãè÷åñêîãî ôîíà, íàñëåäñòâåííûìè ôàêòîðàìè è óëó÷øåíèåì äèàãíîñòèêè.
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ÙÆ âûïîëíÿëîñü â õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ 2 ÖÂÊà èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà ñ 1989 ïî 2000 ã. Ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ñ÷èòàëè âñå ñëó÷àè óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ÙÆ ðàçìåðîì áîëåå
1 ñì è ìåíåå 10 ìì, ïðè íàëè÷èè àáñîëþòíîãî èëè ïîäîçðèòåëüíîãî íà ðàê öèòîëîãè÷åñêîãî çàêëþ÷åíèÿ ïî äàííûì òîíêîèãîëüíîé àñïèðàöèîííîé ïóíêöèîííîé
áèîïñèè (ÒÀÏÁ), à òàêæå ïðè íåâîçìîæíîñòè ñ ïîìîùüþ èíûõ ìåòîäîâ èñêëþ÷èòü
çëîêà÷åñòâåííûé ðîñò.
Âåðèôèêàöèÿ çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ÙÆ äî îïåðàöèè, îñíîâàííàÿ ëèøü
íà äàííûõ ðàäèîèçîòîïíîãî èññëåäîâàíèÿ («õîëîäíûé» óçåë), íå îïðàâäàëà íàäåæä
(âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûé ðàê ìîæåò íàêàïëèâàòü ðàäèîôàðìïðåïàðàò).
Äîñòîâåðíûõ ïðèçíàêîâ çëîêà÷åñòâåííîñòè óçëà òàêæå íåò. Íå ãàðàíòèðóåò îò
îøèáîê è ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ (èíôîðìàòèâíîñòü ñîñòàâëÿåò 53-64%).
Êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå òàêæå íå ïîçâîëÿåò ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü ðàê ïðè
óçëîâîì èëè ìíîãîóçëîâîì íîâîîáðàçîâàíèè ÙÆ. Íå ñòîëü ðåäêî ðàê ÙÆ äèàãíîñòèðóåòñÿ òîëüêî ïðè ïëàíîâîì ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.
Ñðåäíèé âîçðàñò îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñîñòàâèë 45,8 ëåò. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ áûëè â òðóäîñïîñîáíîì âîçðàñòå.
 îñíîâó èññëåäîâàíèÿ ïîëîæåí îïûò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 628 ïàöèåíòîâ,
îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ðàçëè÷íûõ ôîðì óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ÙÆ, çà ïåðèîä ñ
1989 ïî 2000 ã. âêëþ÷èòåëüíî (322 íàáëþäåíèé êîëëîèäíîãî çîáà, 166 íàáëþäåíèé
ôîëëèêóëÿðíûõ àäåíîì ÙÆ).
ßâëÿÿñü ñòîðîííèêàìè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé, ó÷èòûâàÿ íå òîëüêî îíêîëîãè÷åñêèå, íî è ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû, îïòèìàëüíûì ïî îáúåìó ïðè
ìîíîíîäîçíîì ïîðàæåíèè ïðè êîëëîèäíîì çîáå ñ÷èòàëè ðåçåêöèþ ÙÆ ñ óäàëåíèåì èçìåíåííîé òêàíè. Ïðè ïîëèíîäîçíîì ïîðàæåíèè îäíîé äîëè îáúåì îïåðàöèè
ìàëî îòëè÷àëñÿ îò îïåðàöèè ïðè îäèíî÷íîì óçëå. Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ âûïîëíÿëàñü âûíóæäåííî ïðè íåâîçìîæíîñòè ñîõðàíåíèÿ íåèçìåíåííîé òêàíè ÙÆ. Ïðè
ìíîãîóçëîâîì ïîðàæåíèè îáåèõ äîëåé ÙÆ ðåøàëàñü äâîÿêàÿ çàäà÷à: óäàëåíèå ïîðàæåííûõ ó÷àñòêîâ ïðè ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì ñîõðàíåíèè íåèçìåíåííîé òêàíè,
îáåñïå÷èâàþùåå íàèìåíüøåå ïîâðåæäåíèå ãîðìîíîïðîäóöèðóþùåé ôóíêöèè
æåëåçû. Âåñü ñïåêòð îïåðàöèé âûïîëíÿëè ýêñòðàôàñöèàëüíî.
Ïðè ïîäòâåðæäåíèè ñ ïîìîùüþ ÒÀÏÁ äèàãíîçà ÀÔÊ áîëüíûì ïîêàçàíî óäàëåíèå ïîðàæåííîé äîëè ñ ïåðåøåéêîì ÙÆ, à íå ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîé äîëè è òåì
áîëåå ýêîíîìíàÿ ðåçåêöèÿ. Òàêàÿ òàêòèêà â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé
èñêëþ÷àåò íåîáõîäèìîñòü áîëåå ðèñêîâàííîé ïîâòîðíîé îïåðàöèè ïðè ïîëó÷åíèè
ðåçóëüòàòîâ ïëàíîâîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, áëàãîäàðÿ ÷åìó óäàåòñÿ
ñâåñòè äî ìèíèìóìà ÷èñëî âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé (ïîâðåæäåíèå ãîðòàííûõ
64
âîçâðàòíûõ íåðâîâ, ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç, òðàõåè, êðóïíûõ ñîñóäîâ), èñêëþ÷èòü
îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ïîâòîðíîãî îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ è íåèçáåæíóþ ïñèõè÷åñêóþ òðàâìó ïàöèåíòà.
Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ñ÷èòàëè âûïîëíåíèå ñðî÷íîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è ïðè íåîáõîäèìîñòè – ðàñøèðåíèå îáúåìà îïåðàöèè ñ ñîáëþäåíèåì
îíêîëîãè÷åñêèõ ïðèíöèïîâ.
Àíàëèç ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû íå òîëüêî óçëîâîãî îáðàçîâàíèÿ, íî è òêàíè
ÙÆ, ïðèëåæàùåé ê íåìó, ïîêàçàë íàëè÷èå äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé â âèäå àòðîôèè ïàðåíõèìû ñ íàðóøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ è îáðàçîâàíèåì ôèáðîçíûõ èçìåíåíèé â 69,7% íàáëþäåíèé, äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ñ ÿâëåíèÿìè òèðåîèäèòà – â
38,8%, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ïàòîãåíåòè÷åñêèì îáîñíîâàíèåì ýêñòðàôàñöèàëüíîé
ðåçåêöèè ñ óäàëåíèåì èçìåíåííîé òêàíè, íî è ïîäòâåðæäåíèåì íåöåëåñîîáðàçíîñòè
îïåðàöèè â îáúåìå «ýíóêëåàöèè».
Àíàëèç ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è èõ ÷èñëà, à òàêæå íàðóøåíèå ãîðìîíàëüíîé ôóíêöèè ïîêàçàë èõ ïðÿìóþ çàâèñèìîñòü îò îáúåìà âûïîëíÿåìîé îïåðàöèè. Èñïîëüçîâàíèå ýêñòðàôàñöèàëüíîé ìåòîäèêè ñ ó÷åòîì îðãàíîñîõðàíÿþùèõ
ïðèíöèïîâ è ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèõ àñïåêòîâ ïîçâîëèëî ñíèçèòü ÷àñòîòó ïîñëåîïåðàöèîííîãî ãèïîòèðåîçà äî 7,9% è ðàäèêàëüíî èçëå÷èòü 89,3% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÒÎÍÊÎÈÃÎËÜÍÎÉ ÀÑÏÈÐÀÖÈÎÍÍÎÉ
ÏÓÍÊÖÈÎÍÍÎÉ ÁÈÎÏÑÈÈ Â ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÎÉ
ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÓÇËÎÂÛÕ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÉ
ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Â.Ì. Ñêîðîáîãàòîâ, Þ.Â. Àëèôàíîâ
(2 ÖÂÊÃ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ ýíäîêðèííîé õèðóðãèè è äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû (ÙÆ) â ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî
èìåòü àäåêâàòíóþ èíôîðìàöèþ î ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðå îáðàçîâàíèÿ ÙÆ.
Îòñóòñòâèå òî÷íûõ ýõîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ïîçâîëÿþùèõ àáñîëþòíî äîñòîâåðíî îõàðàêòåðèçîâàòü ìîðôîëîãè÷åñêèé âàðèàíò îïóõîëè, ñäåëàëè íåîáõîäèìûì
â êà÷åñòâå ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ñêðèíèíãà èñïîëüçîâàíèå èíâàçèâíîãî ìåòîäà –
òîíêîèãîëüíîé àñïèðàöèîííîé ïóíêöèîííîé áèîïñèè (ÒÀÏÁ).
 íàøåì èññëåäîâàíèè ÒÀÏÁ ÿâèëàñü ïîñëåäíèì ýòàïîì â äîîïåðàöèîííîì äèàãíîñòè÷åñêîì êîìïëåêñå. Ïîêàçàíèåì ê ÒÀÏÁ ÙÆ ñ÷èòàëè âñå ñëó÷àè óçëîîáðàçîâàíèÿ, äèàãíîñòèðîâàííîãî êëèíè÷åñêè èëè ïðè ñîíîãðàôèè ñ ó÷åòîì ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòè
ÓÇÈ, áîëåå 5 ìì. Ïðè îò÷åòëèâî ïàëüïèðóåìûõ óçëîâûõ îáðàçîâàíèÿõ â 410 (66%) ñëó÷àÿõ
ÒÀÏÁ âûïîëíÿëè ïîä ïàëüïàòîðíûì êîíòðîëåì, ïðè ñîìíèòåëüíûõ èëè íåïàëüïèðóåìûõ îáðàçîâàíèÿõ ó 212 (34%) ïàöèåíòîâ – ïîä ÓÇÈ-êîíòðîëåì. Ðåçóëüòàòû öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó÷èòûâàëè òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè îíî áûëî ïðîâåäåíî íà àäåêâàòíîì ìàòåðèàëå. Ïðè íåèíôîðìàòèâíî-ñòè ìàòåðèàëà (16,7% â ïåðâîé ãðóïïå è 24,4% âî
âòîðîé ãðóïïå) óñòàíàâëèâàëè ïîêàçàíèÿ äëÿ ïîâòîðíîé ïóíêöèè, ïðè ðàçìåðå óçëà ùèòîâèäíîé æåëåçû áîëåå 1 ñì.  öåëÿõ îáúåêòèâíîãî èçó÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ÒÀÏÁ â äîîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêå óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ÙÆ ïðîâåäåí àíàëèç ñïåöèôè÷íîñòè
è ÷óâñòâèòåëüíî-ñòè äàííîãî ìåòîäà â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà îáðàçîâàíèÿ ÙÆ ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è äàííûõ çàêëþ÷èòåëüíîé ãèñòîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèè äèàãíîçà.
Ïåðâàÿ ãðóïïà – 126 öèòîãðàìì ïðèìåíèòåëüíî ê ðàçëè÷íûì ôîðìàì óçëîâûõ
îáðàçîâàíèé ÙÆ.
Âòîðàÿ ãðóïïà – 73 öèòîãðàììû ïðèìåíèòåëüíî ê ðàçëè÷íûì ôîðìàì óçëîâûõ
îáðàçîâàíèé ÙÆ â ñî÷åòàíèè ñ àóòîèììóííûì òèðåîèäèòîì.
Èíôîðìàòèâíîñòü ìåòîäà ïðè ñî÷åòàíèè óçëîâîãî îáðàçîâàíèÿ ÙÆ ñ ïðîÿâëåíèÿìè àóòîèììóííîãî ïîðàæåíèÿ áûëà íèæå, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Äîñòîâåð65
íîñòü ïóíêöèîííîé áèîïñèè â ãðóïïå áåç ïðîÿâëåíèé àóòîèììóííûõ èçìåíåíèé â
òêàíè ÙÆ ñîñòàâèëà 69%, â èññëåäóåìîé ãðóïïå – 53%. Ëîæíîîòðèöàòåëüíûå
ðåçóëüòàòû ñîñòàâèëè 3,9%, â èññëåäóåìîé ãðóïïå – 9,6%. Îøèáêè â èíòåðïðåòàöèè
çàêëþ÷àëèñü â ãèïåðäèàãíîñòèêå ðàêà (10,3%).
 ïåðâîé ãðóïïå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÒÀÏÁ ñîñòàâèëà 50%, ñïåöèôè÷íîñòü – 86,3%,
äèàãíîñòè÷åñêàÿ òî÷íîñòü – 82,8%.
Âî âòîðîé ãðóïïå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîñòàâèëà 36,4%, ñïåöèôè÷íîñòü – 76%,
äèàãíîñòè÷åñêàÿ òî÷íîñòü – 70,9%.
Íàèáîëüøåå ÷èñëî äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê ïðè ÒÀÏÁ ïðèõîäèòñÿ íà âòîðóþ
ãðóïïó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ñî÷åòàíèåì óçëîâîãî îáðàçîâàíèÿ ÙÆ ñ àóòîèììóííûì òèðåîèäèòîì ðàçëè÷íîé ôîðìû, ÷òî ñâÿçàíî, ïðåæäå âñåãî, ñ òðóäíîñòÿìè òðàêòîâêè öèòîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Íå ÿâëÿÿñü àáñîëþòíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè,
ïðè êîòîðîì ñîâïàäåíèå ãèñòîëîãè÷åñêîãî è öèòîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçîâ íàáëþäàåòñÿ â 53% âñåõ ñëó÷àåâ â èññëåäóåìîé ãðóïïå áîëüíûõ, ÒÀÏÁ íå ìîæåò ãàðàíòèðîâàòü îò òàêòè÷åñêèõ îøèáîê; êðîìå òîãî, îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò (9,6%) íå ìîæåò
ÿâëÿòüñÿ äîêàçàòåëüñòâîì îòñóòñòâèÿ çëîêà÷åñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ. Òåì íå ìåíåå,
áëàãîäàðÿ ïðîñòîòå, áåçîïàñíîñòè è èíôîðìàòèâíîñòè, ïîçâîëÿþùèì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîâåñòè ìîðôîëîãè÷åñêóþ ãðàíü ìåæäó äîáðîêà÷åñòâåííûìè è çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè íà ðàííåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, ÒÀÏÁ äîëæíà
øèðîêî èñïîëüçîâàòüñÿ â äèàãíîñòèêå ðàêà ÙÆ è â ôîðìèðîâàíèè ãðóïï ïàöèåíòîâ
ñ ïîâûøåííûì îíêîëîãè÷åñêèì ðèñêîì.
Òîíêîèãîëüíàÿ àñïèðàöèîííàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ñ öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà ÿâëÿåòñÿ, áåçóñëîâíî, öåííûì ìåòîäîì â ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ÙÆ. Îäíàêî öèòîëîãè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå èìååò ñâîè îãðàíè÷åíèÿ, îáóñëîâëåííûå îãðàíè÷åííîé âîçìîæíîñòüþ
îïðåäåëåíèÿ îáùåïðèíÿòûõ êðèòåðèåâ çëîêà÷åñòâåííîñòè (êëåòî÷íàÿ àòèïèÿ,
ïîëèìîðôèçì, ìèòîòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, êàïñóëÿðíàÿ è ñîñóäèñòàÿ èíâàçèÿ îïóõîëè) ïðèìåíèòåëüíî ê íîâîîáðàçîâàíèÿì äàííîãî îðãàíà.
ÍÈÇÊÎÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÅ ÂÍÓÒÐÈÂÅÍÍÎÅ ËÀÇÅÐÍÎÅ ÎÁËÓ×ÅÍÈÅ
ÊÐÎÂÈ Â ÏÐÀÊÒÈÊÅ ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈÈ: ÓÐÎÂÅÍÜ ÎÊÑÈÄÀ ÀÇÎÒÀ
ÊÐÎÂÈ, ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÌÈÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖÈÈ
Ï.Â. Ñìîëüíèêîâ, Ë.Â. Ìóñèõèí, Ô.Ì. Øâåòñêèé,
À.Ì. Õîñðîâÿí, Í.Ë. Ìîëîòîâà, Î.È. Áóãðîâñêàÿ
(ÔÃÓ «ÃÍÖ ëàçåðíîé ìåäèöèíû Ôåäåðàëüíîãî ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîãî
àãåíòñòâà ÌÇ è ÑÐ ÐÔ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – èçó÷åíèå âëèÿíèÿ íèçêîèíòåíñèâíîãî âíóòðèâåííîãî ëàçåðíîãî
îáëó÷åíèÿ êðîâè (ÂËÎÊ) íà ìèêðîöèðêóëÿöèþ, ïðåäñòàâëÿþùåå íåñîìíåííûé èíòåðåñ äëÿ àíåñòåçèîëîãîâ â àñïåêòå âîçìîæíîñòè íåôàðìàêîëîãè÷åñêîé îïòèìèçàöèè ïîäãîòîâêè ïàöèåíòîâ ê îïåðàöèè è àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé çàùèòû.
Îáñëåäîâàíèå è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áûëè âûïîëíåíû 70 ïàöèåíòàì îáùåõèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ (50 æåíùèí è 20 ìóæ÷èí çðåëîãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà),
ñòðàäàþùèì õðîíè÷åñêèì êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì.
 ïðîöåññå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà – îïîñðåäîâàííîå èçó÷åíèå ñîäåðæàíèÿ íåñòîéêîé â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè
ìîëåêóëû NO íà îñíîâå ðåãèñòðàöèè óðîâíåé íèòðàòîâ (N) è íèòðèòîâ (Í) [Givaninni G.
et al., 1997; Hiquchi K. et al., 1999; è Àçèçîâ Þ.Ì., 2000], êàïèëëÿðîñêîïèÿ (ÊÑ) è
ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ ôëîóìåòðèÿ (ËÄÔ).
Ïðè èçó÷åíèè óðîâíÿ ñîäåðæàíèÿ N è Í íàìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñåàíñû
ÂËÎÊ (àïïàðàò «Àòîëë», Ðîññèÿ; äëèíà âîëíû 632,8 íì, ð=15 ìÂò; äëèòåëüíîñòü
ñåàíñà â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – 30 ìèí, âî âðåìÿ âìåøàòåëüñòâà – 15 ìèí)
ïðèâîäÿò ê äîñòîâåðíîìó óâåëè÷åíèþ ñîäåðæàíèÿ â ïëàçìå êðîâè ýíäîãåííîãî
66
îêñèäà àçîòà (NO), îòâåòñòâåííîãî çà òîíóñ ñîñóäèñòîé ñòåíêè.
Ïðè èñõîäíî ñõîæèõ óðîâíÿõ ñîäåðæàíèÿ N è Í â ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîâ
êîíòðîëüíîé è îñíîâíîé ãðóïï ïðîâåäåíèå ñåàíñîâ ÂËÎÊ äî îïåðàöèè îáåñïå÷èâàëî ðîñò ñîäåðæàíèÿ N íà +14,5%, à Í – íà +129%. Ïðîâîäèìûå âñëåäñòâèå
íåñòîéêîñòè ìîëåêóëû NO ÷åòûðå ñåàíñà ÂËÎÊ íà îòâåòñòâåííûõ ýòàïàõ âìåøàòåëüñòâà ïîçâîëÿëè óäåðæèâàòü òåíäåíöèþ ïîääåðæàíèÿ ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ N íà +25,3-28,7%, à Í – íà 118,1-127,5% (îñíîâíàÿ ãðóïïà). Ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû, êîòîðûì íå ïðîâîäèëè ñåàíñîâ ÂËÎÊ, çíà÷åíèÿ èçó÷àåìûõ ïîêàçàòåëåé ñâèäåòåëüñòâîâàëè î òåíäåíöèè óìåíüøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ N è Í â ãðàíèöàõ
–3,6 - –5,9%. Êëèíè÷åñêèé ýôôåêò âàçîäèëàòàöèè, îáóñëîâëåííûé ñòèìóëèðîâàíèåì âûðàáîòêè ýíäîãåííîãî NO ïîä äåéñòâèåì ÍÈËÈ, áûë íàìè ïîäòâåðæäåí
äàííûìè ÊÑ (â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå) è ËÄÔ (äî è âî âðåìÿ îïåðàöèè). Ïîñëå
ñåàíñîâ ÂËÎÊ, ÊÑ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîêàçàòåëü ïåðèâàñêóëÿðíîé çîíû
(ÏÇ [ìêì]) ñíèæàëñÿ íà –19,23%, à ïëîòíîñòü êàïèëëÿðíîé ñåòè (ÏÊ, ìì2) âîçðàñòàëà íà +55,66%. ËÄÔ-ìåòðè÷åñêè áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ñåàíñû ÂËÎÊ ïðèâîäÿò ê
óâåëè÷åíèþ ïîêàçàòåëÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè (ÏÌ, ïåðô.åä.) íà +52,79%, à èíäåêñà
ýôôåêòèâíîñòè ìèêðîöèðêóëÿöèè (ÈÝÌ) – íà +71,60%.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î íåïîñðåäñòâåííîì âëèÿíèè íà
ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå ðóñëî îðãàíèçìà ñåàíñîâ ÂËÎÊ çà ñ÷åò âûÿâëåííîé ñòèìóëÿöèè âûáðîñà ýíäîãåííîãî NO, äåìîíñòðèðóþò âîçìîæíîñòü íåôàðìàêîëîãè÷åñêèì
ñïîñîáîì îáåñïå÷èòü ýôôåêò âàçîäèëàòàöèè â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì áàññåéíå, âî
ìíîãîì îïðåäåëÿþùèé è ñèñòåìíóþ ãåìîäèíàìèêó, ÷òî èìååò îãðîìíîå çíà÷åíèå
äëÿ ïðàêòèêè àíåñòåçèîëîãèè.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÐÎÂÀÍÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ËÅ×ÅÍÈß
ÆÅË×ÍÎÊÀÌÅÍÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ
Ñ.Â. Ñîêîëîâà, À.Â. Ùåðáàòûõ, À.À. Àãðûçêîâ, À.Â. Ëóïñàíîâ
(Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò;
êëèíèêè ÃÎÓ ÂÏÎ «ÈÃÌÓ», ã. Èðêóòñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ïðîâåñòè îöåíêó ðàçëè÷íûõ âèäîâ õîëåöèñòýêòîìèè è ðàçðàáîòàòü äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä â ëå÷åíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.
Ïðåäñòàâëåí àíàëèç 1751 ñëó÷àÿ ëå÷åíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè (ÆÊÁ) â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèê ÃÎÓ ÂÏÎ «ÈÃÌÓ» çà ïåðèîä 2003-2008 ãã., èç íèõ
áîëüíûå õðîíè÷åñêèì êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì (ÕÊÕ) ñîñòàâèëè 1580 (90,2%),
îñòðûì êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì (ÎÊÕ) – 171 (9,8%). Ñ ó÷åòîì âûïîëíåííûõ
îïåðàöèé âñå ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà ãðóïïû: ËÕÝ (n=1210), õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ìèíè-äîñòóïà (n=232) è õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ëàïàðîòîìèè (n=309), äàëüíåéøèé àíàëèç ïðîèçâîäèëñÿ â ãðóïïàõ.
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ – ðàñïðîñòðàíåííîå â íàñòîÿùåå âðåìÿ âìåøàòåëüñòâî – áûëà âûïîëíåíà ó 1210 (69,1%) ïàöèåíòîâ, ïî ïîâîäó ÕÊÕ – ó 1134 (93,8%)
è ïî ïîâîäó ÎÊÕ ïðîîïåðèðîâàííû 76 (6,2%) ïàöèåíòîâ. Ó 6 ïàöèåíòîâ ñ õîëåäîõîëèòèàçîì ïåðâûì ýòàïîì ëå÷åíèÿ âûïîëíÿëèñü ÝÐÕÏÃ, ÏÑÒ è ëèòîýêñòðàêöèÿ.
 äàííîé ãðóïïå ëèöà ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé ñîñòàâèëè 941 (77,7%), à
êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 60 ëåò – 301 (24,8%).
Êîíâåðñèÿ âûïîëíåíà ó 4 ïàöèåíòîâ, èç íèõ â 3 ñëó÷àÿõ îïåðàöèÿ áûëà ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Òàêèì îáðàçîì, êîíâåðñèÿ ñîñòàâèëà ïðè ÎÊÕ 3,9%, ïðè
ÕÊÕ – 0,1%, â öåëîì – 0,3%. Ïðè÷èíàìè êîíâåðñèè áûëè: ïëîòíûé èíôèëüòðàò è
íåâîçìîæíîñòü âèçóàëèçàöèè ýëåìåíòîâ ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêè (3 ñëó÷àÿ), íàëè÷èå äîáàâî÷íîãî æåë÷íîãî ïðîòîêà (1 ñëó÷àé). Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé
íå îòìå÷àëîñü. Îñëîæíåíèå â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – â 1 (0,08%)
ñëó÷àå ïðîèçîøëà äèñëîêàöèÿ êëèïñû ïóçûðíîãî ïðîòîêà ñ ðàçâèòèåì ðåàêòèâíîãî
æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà. Äåêîìïåíñàöèè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè íå íàáëþäàëè.
67
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòàâèëà 5±1,4 êîéêî-äíÿ.
Óìåð 1 áîëüíîé îò ÒÝËÀ, ëåòàëüíîñòü – 0,08%.
 êëèíèêå èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå îãðàíè÷åíèÿ ê âûïîëíåíèþ ËÕÝ: ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè íà îðãàíàõ âåðõíåãî ýòàæà áðþøíîé ïîëîñòè, îñòðûé õîëåöèñòèò
â ñðîêè áîëåå 3 ñóò îò ìîìåíòà íà÷àëà ïðèñòóïà, ñîïóòñòâóþùàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ
ïàòîëîãèÿ ñ ÕÑÍ – 2, çàáîëåâàíèÿ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû ñ ÄÍ – 2 èç-çà îïàñíîñòè
äåêîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèé âñëåäñòâèå ïðèìåíåíèÿ êàðáîêñèïåðèòîíåóìà.
Ìèíè-õîëåöèñòýêòîìèÿ èñïîëüçóåòñÿ íàìè êàê àëüòåðíàòèâîå ìàëîèíâàçèâíîå
âìåøàòåëüñòâî ïðè íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ËÕÝ. Îïåðèðîâàíî 232 (13,2%) ïàöèåíòà: ïî ïîâîäó ÕÊÕ – 203 (87,5%) è ïî ïîâîäó ÎÊÕ – 29 (12,5%). Â äàííîé
ãðóïïå ëèö ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé áûëî 200 (86,3%), êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ â
âîçðàñòå ñòàðøå 60 ëåò – 124 (53,2%), îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè â àíàìíåçå èìåëè 118 (50,8%) ïàöèåíòîâ.
 1 (0,4%) ñëó÷àå îòìå÷àëîñü êðîâîòå÷åíèå èç ïóçûðíîé àðòåðèè, ÷òî ïîòðåáîâàëî ðàñøèðåíèÿ äîñòóïà; â 1 (0,4%) ñëó÷àå ïðîèçîøëî ÿòðîãåííîå ïîâðåæäåíèå õîëåäîõà ïðè ñèíäðîìå Ìèðèçè: äèàãíîñòèðîâàíî èíòðàîïåðàöèîííî, èñõîä áëàãîïðèÿòíûé. Îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå áûëî. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5±2,1 äíåé. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî.
Õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà âûïîëíåíà íàìè ó 309 (17,6%) ïàöèåíòîâ, èç íèõ 243 (78,6%) áîëüíûõ ÕÊÕ è 66 (21,4%) – ÎÊÕ. Ïîêàçàíèÿìè ê äàííîé îïåðàöèè ñ÷èòàåì: õîëåäîõîëèòèàç; ÎÊÕ â ñòàäèè èíôèëüòðàòà; ñî÷åòàíèå ÆÊÁ
ñ äðóãîé ïàòîëîãèåé, òðåáóþùåé õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
Ëèö ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé áûëî 134 (43,4%), êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ â
âîçðàñòå ñòàðøå 60 ëåò – 96 (31,1%), îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè â àíàìíåçå èìåëè 87 (28,2%) áîëüíûõ.
Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå íàáëþäàëè. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå – 12±2,1 äíåé. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 0,3%.
 û â î ä. Ïðèìåíåíèå äèôôåðåíöèðîâàííîé òàêòèêè â ëå÷åíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ïîçâîëèëî ñíèçèòü ÷àñòîòó êîíâåðñèè ïðè âûïîëíåíèè ËÕÝ äî 0,3%.
Õîëåöèñòýêòîìèþ èç ìèíè-äîñòóïà ìîæíî ñ÷èòàòü àëüòåðíàòèâíûì ìàëîèíâàçèâíûì âìåøàòåëüñòâîì, ðàñøèðÿþùèì âîçìîæíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé.
ÍÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÐÈÑÊÀ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ È
ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈÈ-ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈÈ
À.À. Ñòàð÷åíêî, Å.Í. Òðåòüÿêîâà, Î.Â. Òàðàñîâà, Þ.À. Øâåöîâà,
Ñ.À. Êîìàðåö, È.Í. Êóðèëî
(Îáùåñòâåííûé ñîâåò ïî çàùèòå ïðàâ ïàöèåíòîâ Ðîñçäðàâíàäçîðà;
«Ðîñãîññòðàõ-Ìåäèöèíà»; ÌÎÍÈÊÈ, ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – óïîðÿäî÷èòü òåðìèíîëîãèþ ïî ïðîáëåìå áåçîïàñíîñòè ïàöèåíòîâ.
Ïðèêàçîì ÌÇ è ÑÐ îò 20.07.07 ã. ¹ 488 óòâåðæäåí Àäìèíèñòðàòèâíûé ðåãëàìåíò Ðîñçäðàâíàäçîðà. Îí îòíîñèò òåõíîëîãèè õèðóðãèè è àíåñòåçèîëîãèè ê âûñîêîìó ðèñêó 3-ãî êëàññà: ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà, âêëþ÷àþùèå â ñåáÿ ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè, îêàçûâàþùèå ïðÿìîå (õèðóðãè÷åñêîå) âîçäåéñòâèå íà îðãàíû è òêàíè îðãàíèçìà; ïëàñòè÷åñêèå ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè;
ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì êëåòî÷íûõ òåõíîëîãèé è
ãåííûõ ìàíèïóëÿöèé, òðàíñïëàíòàöèè îðãàíîâ è òêàíåé. Ìåòîäû è ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå â íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèÿõ, ìîãóò âêëþ÷àòü â ñåáÿ èñïîëüçîâàíèå
ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ ïðè óñëîâèè, ÷òî îíè
çàðåãèñòðèðîâàíû â óñòàíîâëåííîì ïîðÿäêå â ÐÔ è èñïîëüçóþòñÿ â ñòðîãîì ñîîòâåòñòâèè ñ óòâåðæäåííûìè ïðè ðåãèñòðàöèè èíñòðóêöèÿìè ïî ìåäèöèíñêîìó ïðè68
ìåíåíèþ. Èñïîëüçîâàíèå â íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèÿõ çàðåãèñòðèðîâàííûõ â
ÐÔ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è (èëè) èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ ñ îòêëîíåíèÿìè îò èíñòðóêöèé ïî ìåäèöèíñêîìó ïðèìåíåíèþ íå äîïóñêàåòñÿ.
Ãîñóäàðñòâåííûé ñòàíäàðò ÐÔ îò 17 ìàÿ 2000 ã. ¹ 140-ñò «Èçäåëèÿ ìåäèöèíñêèå.
Êëàññèôèêàöèÿ â çàâèñèìîñòè îò ïîòåíöèàëüíîãî ðèñêà ïðèìåíåíèÿ» ïðåäóñìàòðèâàåò:
- èçäåëèÿ ñî ñðåäíåé ñòåïåíüþ ðèñêà: æåñòêèå è ãèáêèå ýíäîñêîïû; àïïàðàòû äëÿ ÈÂË
(ñòàöèîíàðíûå è ïîðòàòèâíûå), ãàçîàíàëèçàòîðû è óâëàæíèòåëè, êèñëîðîäíàÿ àïïàðàòóðà, â òîì ÷èñëå êèñëîðîäíûå èíãàëÿòîðû, àïïàðàòû ÓÂ×, ÑÂ×, ÊÂ×, Í×-ìàãíèòîòåðàïèè
è ëàçåðíîé òåðàïèè, ëàáîðàòîðíàÿ òåõíèêà, îáëó÷àòåëè óëüòðàôèîëåòîâûå, èíôðàêðàñíûå
è ïîëÿðèçîâàííîãî ñâåòà, õèðóðãè÷åñêèå îòñàñûâàòåëè, äèàëèçàòîðû è ìàãèñòðàëè
êðîâîïðîâîäÿùèå, êîíòåéíåðû äëÿ õðàíåíèÿ è òðàíñïîðòèðîâêè êðîâè;
- èçäåëèÿ ñ ïîâûøåííîé ñòåïåíüþ ðèñêà: èçìåðèòåëè ïóëüñà è ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïóëüñîêñèìåòðû, êàðäèîàíàëèçàòîðû, ìîíèòîðû, â òîì ÷èñëå ïðèêðîâàòíûå, äëÿ ïàëàò èíòåíñèâíîé òåðàïèè, îïåðàöèîííûå, äëÿ ìàòåðè è ïëîäà, ðåîãðàôû, ïëåòèçìîãðàôû, ýëåêòðîêàðäèîãðàôû îäíî- è ìíîãîêàíàëüíûå, ýëåêòðîêàðäèîñêîïû, ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôû, àïïàðàòû è êîìïëåêñû äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè; àïïàðàòû ãàììà-òåðàïåâòè÷åñêèå, àïïàðàòû äëÿ âíóòðèâåííîãî è èíãàëÿöèîííîãî íàðêîçà, äåôèáðèëëÿòîðû, èíêóáàòîðû íåîíàòàëüíûå, êîìïëåêñû êàðäèîðåàíèìàöèîííûå, àïïàðàòû ýëåêòðî-, êðèî- è ëàçåðíûå õèðóðãè÷åñêèå, èçäåëèÿ äëÿ
ñîåäèíåíèÿ êîñòåé, ïåðåäâèæíûå êîìïëåêñû, ïëåíêà ðåíòãåíîâñêàÿ è êàññåòû, ñðåäñòâà ïåðåâÿçî÷íûå ñ ïîâûøåííûìè òðåáîâàíèÿìè, â òîì ÷èñëå èç íåòêàíûõ ìàòåðèàëîâ, äëÿ îæîãîâûõ è äðóãèõ ïîðàæåíèé;
- èçäåëèÿ ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðèñêà: àïïàðàòû äëÿ ãåìîäèàëèçà, ãåìîñîðáöèè,
ëèìôîñîðáöèè, àïïàðàòû èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è äðóãèå èçäåëèÿ, çàìåùàþùèå æèçíåííî âàæíûå îðãàíû, ëèòîòðèïòîðû, êàðäèîñòèìóëÿòîðû, â òîì
÷èñëå èìïëàíòèðóåìûå, óñòðîéñòâà äëÿ èíôóçèè è ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, ïðîòåçû êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, êîíòðàöåïòèâû âíóòðèìàòî÷íûå, ïðîòåçû êëàïàíîâ ñåðäöà, èìïëàíòàòû è ýíäîïðîòåçû.
Ïðèêàçîì ÌÇ è ÑÐ ÐÔ îò 18 äåêàáðÿ 2006 ã. ¹ 857 óòâåðæäåíà Êëàññèôèêàöèÿ
âèäîâ ýêîíîìè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ïî êëàññàì ïðîôåññèîíàëüíîãî ðèñêà, ê êîòîðûì îòíîñÿò: äåÿòåëüíîñòü áîëüíè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé øèðîêîãî ïðîôèëÿ è ñïåöèàëèçèðîâàííûõ; âðà÷åáíóþ ïðàêòèêó; äåÿòåëüíîñòü ìåäèöèíñêèõ ëàáîðàòîðèé;
äåÿòåëüíîñòü ó÷ðåæäåíèé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
ÏÐÀÂÈËÀ ÌÅÍÅÄÆÌÅÍÒÀ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
À.À. Ñòàð÷åíêî, Å.Í. Òðåòüÿêîâà, Î.Â. Òàðàñîâà, Þ.À. Øâåöîâà,
Ñ.À. Êîìàðåö, È.Í. Êóðèëî
(Îáùåñòâåííûé ñîâåò ïî çàùèòå ïðàâ ïàöèåíòîâ Ðîñçäðàâíàäçîðà;
«Ðîñãîññòðàõ-Ìåäèöèíà»; ÌÎÍÈÊÈ, ã. Ìîñêâà)
 ñòðàõîâûå ìåäèöèíñêèå êîìïàíèè îáðàùàþòñÿ ïàöèåíòû ñ æàëîáàìè (äî 30%
îò âñåõ îáðàùåíèé) íà òðåáîâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ ïðèîáðåñòè â àïòåêå
ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, íåîáõîäèìûå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.  ðÿäå ñëó÷àåâ
òàêèå òðåáîâàíèÿ ìîãóò áûòü ïðèçíàíû íåçàêîííûìè.
Ôåäåðàëüíûé ôîíä ÎÌÑ ïèñüìîì îò 05.05.1998 ã. ¹ 1993/36.1-è ðàçúÿñíèë âîçìîæíîñòü: 1) ðåàëüíîãî óùåðáà çäîðîâüþ ïàöèåíòà, êîòîðûé ìîæåò áûòü ñâÿçàí ñ
ïðèìåíåíèåì íåêâàëèôèöèðîâàííîé ëåêàðñòâåííîé ïîìîùè, ò. å. ïðè îòñóòñòâèè
íàçíà÷åíèÿ íåîáõîäèìîãî ïîêàçàííîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà (êîìïîíåíòà èëè
ïðåïàðàòà êðîâè); 2) óïóùåííîé âûãîäû ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà ïðè òðåáîâàíèè ê
íåìó î ïðèîáðåòåíèè ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà (êîìïîíåíòà èëè ïðåïàðàòà êðîâè)
â àïòå÷íîì ó÷ðåæäåíèè çà ñîáñòâåííûå äåíåæíûå ñðåäñòâà.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèêàçîì ÔÎÌÑ îò 06.09.2000 ¹ 73 ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ
69
íàäëåæàùåãî êà÷åñòâà ïðèçíàåòñÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü, èñêëþ÷àþùàÿ íåãàòèâíûå
ïîñëåäñòâèÿ: çàòðóäíÿþùèå ñòàáèëèçàöèþ èëè óâåëè÷èâàþùèå ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ èìåþùåãîñÿ ó ïàöèåíòà çàáîëåâàíèÿ; ïîâûøàþùèå ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ íîâîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà; ïðèâîäÿùèå ê íåîïòèìàëüíîìó èñïîëüçîâàíèþ ðåñóðñîâ ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ; âûçûâàþùèå íåóäîâëåòâîðåííîñòü ïàöèåíòà îò
åãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèåì. Òàêèì îáðàçîì, ïðè îòñóòñòâèè
íàçíà÷åíèÿ íåîáõîäèìîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà ìîæåò âîçíèêíóòü ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ èìåþùåãîñÿ ó ïàöèåíòà çàáîëåâàíèÿ èëè ðèñê ïîÿâëåíèÿ íîâîãî
ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ÷òî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íåíàäëåæàùåå êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Íåîïòèìàëüíîå èñïîëüçîâàíèå ðåñóðñîâ ñâÿçàíî ñ íàçíà÷åíèåì
ìàëîýôôåêòèâíûõ èëè íåïîêàçàííûõ ïðåïàðàòîâ âìåñòî íåîáõîäèìûõ èëè ñ îòñóòñòâèåì íàçíà÷åíèÿ ïîêàçàííîãî ñðåäñòâà, ÷òî ïðèâåäåò ê óäëèíåíèþ ñðîêà ãîñïèòàëèçàöèè è òàêæå áóäåò ðàñöåíåíî êàê íåíàäëåæàùåå êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Ïðèêàçîì ÔÎÌÑ îò 11 îêòÿáðÿ 2002 ã. ¹ 48 óòâåðæäåí Êëàññèôèêàòîð íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ íàðóøåíèé, êîòîðûå ìîãóò ïîñëóæèòü ïîâîäîì äëÿ îáðàùåíèÿ â ñóä çà çàùèòîé, ãäå óêàçàí äåôåêò ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè: «2. Íåêà÷åñòâåííîå îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ïîâëåêøåå íåáëàãîïðèÿòíûå ïîñëåäñòâèÿ äëÿ
çàñòðàõîâàííîãî: â) îøèáî÷íûé âûáîð ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè, ïîâëåêøèé óòÿæåëåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, óäëèíåíèå ñðîêîâ ëå÷åíèÿ,
âîçìîæíóþ èíâàëèäèçàöèþ, ñìåðòü; ã) îøèáêè ïðè âûïîëíåíèè ìåäèêàìåíòîçíîé
òåðàïèè, ïîâëåêøèå óòÿæåëåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, óäëèíåíèå ñðîêîâ ëå÷åíèÿ, âîçìîæíóþ èíâàëèäèçàöèþ, ñìåðòü».
Ïðèêàç Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 27.05.1997 ã. ¹ 170 î ïåðåõîäå îðãàíîâ è ó÷ðåæäåíèé
çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ íà ÌÊÁ Õ ïåðåñìîòðà óñòàíîâèë âîçìîæíîñòü íàíåñåíèÿ
âðåäà çäîðîâüþ ïàöèåíòà è ïðèâîäèò ôîðìóëèðîâêó äèàãíîçà: «Y63 – íàíåñåíèå
âðåäà çäîðîâüþ îøèáî÷íîñòüþ äîçèðîâêè ïðè ïðîâåäåíèè õèðóðãè÷åñêèõ è òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîöåäóð».
Ðàñïîðÿæåíèåì Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 29 ìàðòà 2007 ã.
¹ 376-ð óòâåðæäåí íîâûé Ïåðå÷åíü æèçíåííî íåîáõîäèìûõ è âàæíåéøèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, â êîòîðûé âêëþ÷åíû âàæíåéøèå àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà (àìîêñèöèëëèí-ñóëüáàêòàì, âàíêîìèöèí, èìèïåíåì+öèëàñòàòèí, êëàðèòðîìèöèí, ëåâîôëîêñàöèí, ëèíåçîëèä, ìåðîïåíåì, ìîêñèôëîêñàöèí, öåôåïèì, öåôîïåðàçîí-ñóëüáàêòàì,
öåôîòàêñèì, öåôòàçèäèì, öåôòðèàêñîí, öåôóðîêñèì, öèïðîôëîêñàöèí, ýðòàïåíåì).
 û â î ä. Îáÿçàòåëüíûìè ïðàâèëàìè ïðàâîâîãî ðåãóëèðîâàíèÿ õèìèîòåðàïèè
ÿâëÿþòñÿ: îáÿçàòåëüíîå íàëè÷èå è áåñïëàòíîå äëÿ ïàöèåíòà ïðèìåíåíèå â ñòàöèîíàðå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷åííûõ â Ïåðå÷åíü æèçíåííî íåîáõîäèìûõ è
âàæíåéøèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.
ÏÐÀÂÎÂÎÅ ÍÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÒÀÍÄÀÐÒÀ
 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÅ
À.À. Ñòàð÷åíêî, Å.Í. Òðåòüÿêîâà, Î.Â. Òàðàñîâà,
Þ.À. Øâåöîâà, Ñ.À. Êîìàðåö, È.Í. Êóðèëî
(Îáùåñòâåííûé ñîâåò ïî çàùèòå ïðàâ ïàöèåíòîâ Ðîñçäðàâíàäçîðà;
«Ðîñãîññòðàõ-Ìåäèöèíà», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – èíôîðìèðîâàíèå î ïðàâîâîì íîðìèðîâàíèè ïîíÿòèÿ ñòàíäàðòà
â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå.
Îäíèì èç àñïåêòîâ íà÷àâøåéñÿ øèðîêîìàñøòàáíîé ìîäåðíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ óòâåðæäåíèå ÌÇ è ÑÐ ÐÔ ðÿäà ïðèêàçîâ, êîòîðûìè îáúÿâëåíû ñòàíäàðòû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè áîëüøèíñòâå íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì.
Îäíàêî ïðè âíèìàòåëüíîì ïðî÷òåíèè ýòèõ íîðìàòèâíûõ àêòîâ âûÿñíèëîñü îäíî
ñóùåñòâåííîå íåñîîòâåòñòâèå.  ðåçîëþòèâíîé ÷àñòè ïðèêàçîâ óêàçàíî: «Ïðèêàçûâàþ: 1. Óòâåðäèòü ñòàíäàðò ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì áðîíõèàëüíîé àñòìîé
(ïðèëîæåíèå). 2. Ðåêîìåíäîâàòü ðóêîâîäèòåëÿì ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé èñïîëü70
çîâàòü ñòàíäàðò ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì áðîíõèàëüíîé àñòìîé ïðè îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè».
Íàëèöî äâóñìûñëåííîñòü: ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðèêàçîì óòâåðæäåí ñòàíäàðò, ñ äðóãîé
ñòîðîíû, ñòàíäàðò ðåêîìåíäîâàí ê èñïîëüçîâàíèþ ïðè îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
 öåëÿõ ðàçðåøåíèÿ äàííîé êîëëèçèè áûë ïîäãîòîâëåí çàïðîñ â Ãåíåðàëüíóþ ïðîêóðàòóðó ÐÔ êàê â íàäçèðàþùèé çà èñïîëíåíèåì çàêîíîäàòåëüñòâà îðãàí, â êîòîðîì áûëî
ñôîðìóëèðîâàíî ñëåäóþùåå: «ßâëÿþòñÿ ëè ïðèêàçû ÌÇ è ÑÐ ÐÔ è äðóãèå íîðìàòèâíûå
àêòû, êîòîðûìè óòâåðæäåíû ñòàíäàðòû, ïðàâèëà, ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ òîãî èëè
èíîãî çàáîëåâàíèÿ, îáÿçàòåëüíûìè ê èñïîëíåíèþ âî âñåõ ó÷ðåæäåíèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ íåçàâèñèìî îò ôîðìû ñîáñòâåííîñòè è âåäîìñòâåííîé ïðèíàäëåæíîñòè?»
Îñíîâû çàêîíîäàòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îá îõðàíå çäîðîâüÿ ãðàæäàí
ñò. 5 «Ïîëíîìî÷èÿ ôåäåðàëüíûõ îðãàíîâ ãîñóäàðñòâåííîé âëàñòè» ê ïîëíîìî÷èÿì
ôåäåðàëüíûõ îðãàíîâ ãîñóäàðñòâåííîé âëàñòè îòíîñÿò:
«12) îáåñïå÷åíèå åäèíîé òåõíè÷åñêîé ïîëèòèêè â îáëàñòè ôàðìàöåâòè÷åñêîé è
ìåäèöèíñêîé ïðîìûøëåííîñòè, óòâåðæäåíèå ãîñóäàðñòâåííûõ ñòàíäàðòîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, òåõíè÷åñêèõ óñëîâèé íà ïðîäóêöèþ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ,
îðãàíèçàöèÿ íàäçîðà çà èõ ñîáëþäåíèåì;
13) óñòàíîâëåíèå ñòàíäàðòîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ñòàíäàðòîâ îñíàùåíèÿ îðãàíèçàöèé çäðàâîîõðàíåíèÿ ìåäèöèíñêèì îáîðóäîâàíèåì è äðóãèõ ôåäåðàëüíûõ ñòàíäàðòîâ â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ;
15) îðãàíèçàöèÿ è îñóùåñòâëåíèå êîíòðîëÿ çà ñîîòâåòñòâèåì êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êà÷åñòâà ëåêàðñòâåííûõ è äåçèíôåêöèîííûõ ñðåäñòâ,
èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ è èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, ñèëüíîäåéñòâóþùèõ è ÿäîâèòûõ âåùåñòâ, íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ,
êà÷åñòâà äîíîðñêîé êðîâè è åå êîìïîíåíòîâ óñòàíîâëåííûì ôåäåðàëüíûì ñòàíäàðòàì â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ».
Ñò. 5.1 ê ïîëíîìî÷èÿì Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â îáëàñòè îõðàíû çäîðîâüÿ ãðàæäàí, ïåðåäàííûì äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ îðãàíàì ãîñóäàðñòâåííîé âëàñòè ñóáúåêòîâ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, îòíîñèò ñëåäóþùèå ïîëíîìî÷èÿ:
«1) îñóùåñòâëåíèå êîíòðîëÿ çà ñîîòâåòñòâèåì êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè óñòàíîâëåííûì ôåäåðàëüíûì ñòàíäàðòàì â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ (çà
èñêëþ÷åíèåì êîíòðîëÿ êà÷åñòâà âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, à òàêæå
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, îêàçûâàåìîé â ôåäåðàëüíûõ îðãàíèçàöèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ)».
Ñò. 6 ê ïîëíîìî÷èÿì îðãàíîâ ãîñóäàðñòâåííîé âëàñòè ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè â îáëàñòè îõðàíû çäîðîâüÿ ãðàæäàí îòíîñèòñÿ:
7) óñòàíîâëåíèå ìåäèêî-ýêîíîìè÷åñêèõ ñòàíäàðòîâ â ñîîòâåòñòâèè ñ ôåäåðàëüíûìè ñòàíäàðòàìè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Îðãàíû ãîñóäàðñòâåííîé âëàñòè ñóáúåêòà
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè èìåþò ïðàâî óñòàíîâëåíèÿ ðåãèîíàëüíûõ ñòàíäàðòîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà óðîâíå íå íèæå ôåäåðàëüíûõ ñòàíäàðòîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè,
óñòàíîâëåííûõ ôåäåðàëüíûì îðãàíîì èñïîëíèòåëüíîé âëàñòè, îñóùåñòâëÿþùèì
ôóíêöèè ïî âûðàáîòêå ãîñóäàðñòâåííîé ïîëèòèêè è íîðìàòèâíî-ïðàâîâîìó ðåãóëèðîâàíèþ â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ, è îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü çà èõ ñîáëþäåíèåì».
Ñò. 37.1 îïðåäåëÿåò: «Ñòàíäàðòû è ïîðÿäîê îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
óñòàíàâëèâàþòñÿ ôåäåðàëüíûì îðãàíîì èñïîëíèòåëüíîé âëàñòè, îñóùåñòâëÿþùèì
ôóíêöèè ïî âûðàáîòêå ãîñóäàðñòâåííîé ïîëèòèêè è íîðìàòèâíî-ïðàâîâîìó ðåãóëèðîâàíèþ â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ».
Ñò. 62 «Ïðîôåññèîíàëüíûå ìåäèöèíñêèå è ôàðìàöåâòè÷åñêèå àññîöèàöèè» äàåò
ïðàâî ïðîôåññèîíàëüíûì ìåäèöèíñêèì àññîöèàöèÿì ïðèíèìàòü ó÷àñòèå:
«2) â ðàçðàáîòêå ñòàíäàðòîâ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ôåäåðàëüíûõ
ïðîãðàìì è êðèòåðèåâ ïîäãîòîâêè è ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ìåäèöèíñêèõ è
ôàðìàöåâòè÷åñêèõ ðàáîòíèêîâ, â ïðèñâîåíèè ìåäèöèíñêèì è ôàðìàöåâòè÷åñêèì
ðàáîòíèêàì êâàëèôèêàöèîííûõ êàòåãîðèé».
Ïðèêàç Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 22.01.01 ã. ¹ 12 ñ 01.02.2001 ã. «Îòðàñëåâîé ñòàíäàðò
«Òåðìèíû è îïðåäåëåíèÿ ñèñòåìû ñòàíäàðòèçàöèè â çäðàâîîõðàíåíèè» (ÎÑÒ ÒÎ
71
¹ 91500.01.0005-2001)» îïðåäåëèë: «Ñòàíäàðò – íîðìàòèâíûé äîêóìåíò, ðàçðàáîòàííûé íà îñíîâå êîíñåíñóñà è óòâåðæäåííûé ïðèçíàííûì îðãàíîì, â êîòîðîì
óñòàíàâëèâàþòñÿ äëÿ âñåîáùåãî è ìíîãîêðàòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðàâèëà, îáùèå
ïðèíöèïû èëè õàðàêòåðèñòèêè, êàñàþùèåñÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè èëè èõ
ðåçóëüòàòîâ, è êîòîðûé íàïðàâëåí íà äîñòèæåíèå îïòèìàëüíîé ñòåïåíè óïîðÿäî÷åíèÿ â îïðåäåëåííîé îáëàñòè».
 ïîëó÷åííîì îòâåòå Ãåíåðàëüíîé ïðîêóðàòóðû ÐÔ îò 18.08.2006 ã.
¹ 7/2-ð-2006 óêàçàíî ñëåäóþùåå: «Ïîä íîðìàòèâíûì ïðàâîâûì àêòîì ïîíèìàåòñÿ
èçäàííûé â óñòàíîâëåííîì ïîðÿäêå àêò óïðàâîìî÷åííîãî íà òî îðãàíà ãîñóäàðñòâåííîé âëàñòè, îðãàíà ìåñòíîãî ñàìîóïðàâëåíèÿ èëè äîëæíîñòíîãî ëèöà, óñòàíàâëèâàþùèé ïðàâîâûå íîðìû (ïðàâèëà ïîâåäåíèÿ), îáÿçàòåëüíûå äëÿ íåîïðåäåëåííîãî
êðóãà ëèö, ðàññ÷èòàííûå íà íåîäíîêðàòíîå ïðèìåíåíèå è äåéñòâóþùèå íåçàâèñèìî îò òîãî, âîçíèêëè èëè ïðåêðàòèëèñü êîíêðåòíûå ïðàâîîòíîøåíèÿ, ïðåäóñìîòðåííûå àêòîì (ï. 12 ïîñòàíîâëåíèÿ Ïëåíóìà Âåðõîâíîãî ñóäà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
îò 20.01.2003 ã. ¹ 2 «Î íåêîòîðûõ âîïðîñàõ, âîçíèêøèõ â ñâÿçè ñ ïðèíÿòèåì è ââåäåíèåì â äåéñòâèå Ãðàæäàíñêîãî ïðîöåññóàëüíîãî êîäåêñà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè»).
 ñâÿçè ñ èçëîæåííûì ëþáîé íîðìàòèâíûé ïðàâîâîé àêò, èçäàííûé â ïðåäåëàõ
ïðåäîñòàâëåííûõ ïîëíîìî÷èé è îïóáëèêîâàííûé â óñòàíîâëåííîì çàêîíîì ïîðÿäêå, îáÿçàòåëåí ê èñïîëíåíèþ ñóáúåêòàìè ðåãóëèðóåìûõ èì ïðàâîîòíîøåíèé».
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ëèêâèäèðîâàíà ïðàâîâàÿ êîëëèçèÿ ìåæäó Îñíîâàìè çàêîíîäàòåëüñòâà ÐÔ îá îõðàíå çäîðîâüÿ ãðàæäàí, ïðåäóñìàòðèâàþùèìè îáÿçàòåëüíîñòü
èñïîëíåíèÿ ôåäåðàëüíûõ ñòàíäàðòîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âñåìè ó÷ðåæäåíèÿìè çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèè, è Çàêîíîì ÐÔ «Î òåõíè÷åñêîì ðåãóëèðîâàíèè»,
ïðåäïèñûâàþùèì äîáðîâîëüíîñòü èñïîëíåíèÿ ñòàíäàðòîâ. 01.05.07 ã. ïîäïèñàí
çàêîí ¹ 65-ÔÇ «Î âíåñåíèè èçìåíåíèé â Ôåäåðàëüíûé çàêîí «Î òåõíè÷åñêîì ðåãóëèðîâàíèè»: «Âíåñòè â Ôåäåðàëüíûé çàêîí îò 27 äåêàáðÿ 2002 ãîäà ¹ 184-ÔÇ
«Î òåõíè÷åñêîì ðåãóëèðîâàíèè» ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ: 1) â ñòàòüå 1: â) äîïîëíèòü
ïóíêòîì 4 ñëåäóþùåãî ñîäåðæàíèÿ: «4. Íàñòîÿùèé Ôåäåðàëüíûé çàêîí íå ðåãóëèðóåò îòíîøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ: ïðèìåíåíèåì ìåð ïî ïðåäîòâðàùåíèþ âîçíèêíîâåíèÿ
è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìàññîâûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà, ïðîôèëàêòèêå
çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà, îêàçàíèþ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè».
Òàêèì îáðàçîì, íîðìà ñò. 2 Ôåäåðàëüíîãî çàêîíà «Î òåõíè÷åñêîì ðåãóëèðîâàíèè» î äîáðîâîëüíîñòè èñïîëíåíèÿ ñòàíäàðòîâ íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà çäðàâîîõðàíåíèå, à ñëåäîâàòåëüíî, ñîáëþäåíèå ôåäåðàëüíûõ ñòàíäàðòîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â çäðàâîîõðàíåíèè ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì.
ÐÈÑÊ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÜ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
 ÕÈÐÓÐÃÈÈ È ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈÈ
À.À. Ñòàð÷åíêî, Å.Í. Òðåòüÿêîâà, Î.Â. Òàðàñîâà,
Þ.À. Øâåöîâà, Ñ.À. Êîìàðåö, È.Í. Êóðèëî
(Îáùåñòâåííûé ñîâåò ïî çàùèòå ïðàâ ïàöèåíòîâ Ðîñçäðàâíàäçîðà;
«Ðîñãîññòðàõ-Ìåäèöèíà»; ÌÎÍÈÊÈ, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óïîðÿäî÷èòü òåðìèíîëîãèþ ïî ïðîáëåìå áåçîïàñíîñòè
ïàöèåíòîâ.
Ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî (ïîìîùü, óñëóãà, ðàáîòà) – âîçäåéñòâèå íà ÷åëîâåêà ìåäèöèíñêèìè ñðåäñòâàìè è ìåòîäàìè, ðàçðåøåííûìè ê ïðèìåíåíèþ â óñòàíîâëåííîì çàêîíîì ïîðÿäêå è íàïðàâëåííûìè íà äîñòèæåíèå ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà â îáëàñòè ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé, â îáñëåäîâàíèè ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ,
äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèè, óõîäå è ðåàáèëèòàöèè â ñâÿçè ñ âîçìîæíûìè çàáîëåâàíèÿìè, èìåþùèìèñÿ çàáîëåâàíèÿìè, èíûìè ðàññòðîéñòâàìè çäîðîâüÿ, áåðåìåííîñòüþ
è ðîäàìè. Ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî ìîæåò ÿâèòüñÿ èñòî÷íèêîì ïîâûøåííîé
îïàñíîñòè. Èñòî÷íèê ïîâûøåííîé îïàñíîñòè – äåÿòåëüíîñòü, îñóùåñòâëåíèå êîòîðîé ñîçäàåò ïîâûøåííóþ âåðîÿòíîñòü ïðè÷èíåíèÿ âðåäà èç-çà íåâîçìîæíîñòè ïîë72
íîãî êîíòðîëÿ çà íåé ñî ñòîðîíû ÷åëîâåêà (ñò. 1079 ÃÊ ÐÔ, ïîñòàíîâëåíèå Ïëåíóìà
Âåðõîâíîãî ñóäà ÐÔ îò 28.04.1994 ã. ¹ 3).
Ýôôåêòèâíîñòü ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà – ïîêàçàòåëü ñîîòíîøåíèÿ îæèäàåìîãî ðåçóëüòàòà, ðàäè êîòîðîãî ïðîâîäèòñÿ âìåøàòåëüñòâî, è ðèñêà ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Áåçîïàñíîñòü ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà (ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ìåäèöèíñêîé
óñëóãè) – îòñóòñòâèå íåîáîñíîâàííîãî ðèñêà ïðè äîïóùåíèè îáîñíîâàííîãî ðèñêà ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíÿåìîãî ïî ïîêàçàíèÿì â ñîîòâåòñòâèè ñ èìåþùèìñÿ çàáîëåâàíèåì ñ ó÷åòîì ïðîòèâîïîêàçàíèé ê âìåøàòåëüñòâó èëè ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ.
Ðèñê ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà – âåðîÿòíîñòü íàñòóïëåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà äëÿ æèçíè èëè çäîðîâüÿ ïàöèåíòà, à òàêæå âåðîÿòíîñòü íåäîñòèæåíèÿ
òîé öåëè, ðàäè êîòîðîé ïðîâîäèòñÿ ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî; îöåíèâàåòñÿ ýêñïåðòîì: à) ïî íàëè÷èþ îáúåêòèâíûõ è ñóáúåêòèâíûõ óñëîâèé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ
íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà èëè íåäîñòèæåíèÿ ïîñòàâëåííîé öåëè ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà; á) ïî âûïîëíåíèþ îáúåìà è êà÷åñòâà ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåð íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà è íåäîñòèæåíèÿ öåëè ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Îáîñíîâàííûé ðèñê ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà – õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì
îáùåñòâåííî ïîëåçíîé öåëè âìåøàòåëüñòâà, êîòîðàÿ íå ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà íå
ñâÿçàííûìè ñ ðèñêîì äåéñòâèÿìè (áåçäåéñòâèåì) ïðè îáÿçàòåëüíûõ óñëîâèÿõ: ïðèíÿòèå äîñòàòî÷íûõ ìåð äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ âðåäà çäîðîâüþ è æèçíè ïàöèåíòà;
íàñòóïëåíèå âðåäíûõ ïîñëåäñòâèé âîçìîæíî, íî íå íåèçáåæíî; ïàöèåíò èíôîðìèðîâàí î âìåøàòåëüñòâå â óñòàíîâëåííîì çàêîíîì îáúåìå è ïîðÿäêå. Â ñîîòâåòñòâèè
ñ íîðìîé ñò. 41 ÓÊ ÐÔ «Îáîñíîâàííûé ðèñê»: «Íå ÿâëÿåòñÿ ïðåñòóïëåíèåì ïðè÷èíåíèå âðåäà îõðàíÿåìûì óãîëîâíûì çàêîíîì èíòåðåñàì ïðè îáîñíîâàííîì ðèñêå
äëÿ äîñòèæåíèÿ îáùåñòâåííî ïîëåçíîé öåëè. Ðèñê ïðèçíàåòñÿ îáîñíîâàííûì, åñëè
óêàçàííàÿ öåëü íå ìîãëà áûòü äîñòèãíóòà íå ñâÿçàííûìè ñ ðèñêîì äåéñòâèÿìè (áåçäåéñòâèåì) è ëèöî, äîïóñòèâøåå ðèñê, ïðåäïðèíÿëî äîñòàòî÷íûå ìåðû äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ âðåäà îõðàíÿåìûì óãîëîâíûì çàêîíîì èíòåðåñàì».
Ðèñê ÿòðîãåííûõ îñëîæíåíèé ñ÷èòàåòñÿ îáîñíîâàííûì ïðè âûïîëíåíèè ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
1. Ðèñêîâàííîå äåéñòâèå îñóùåñòâëÿþò äëÿ äîñòèæåíèÿ îáùåñòâåííî ïîëåçíîé
öåëè, ò. å. ñîõðàíåíèÿ æèçíè è çäîðîâüÿ ïàöèåíòà.
2. Ïðèìåíåíèå äàííîãî ìåòîäà äèàãíîñòèêè èëè ëå÷åíèÿ ïîêàçàíî.
3. Öåëü íå ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà áåç ðèñêà.
4. Ðèñê ðàçâèòèÿ ÿòðîãåííîãî îñëîæíåíèÿ ìåíüøå, ÷åì ðèñê íåáëàãîïðèÿòíîãî
èñõîäà áåç ïðèìåíåíèÿ äàííîãî ìåòîäà.
5. Íàñòóïëåíèå âðåäíûõ ïîñëåäñòâèé ëèøü âîçìîæíî, íî íå íåèçáåæíî.
6. Èñïîëüçîâàíû áåç ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà âñå ìåíåå îïàñíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ.
7. Âðà÷ ïðåäâèäèò âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ïðèìåíÿåìîãî ìåòîäà è ïðåäïðèíèìàåò ìåðû äëÿ èõ ïðåäîòâðàùåíèÿ, ñâîåâðåìåííîãî âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ.
8. Ïàöèåíò äîëæåí áûòü ñîãëàñåí íà ïðèìåíåíèå ðèñêîâàííûõ ìåäèöèíñêèõ
äåéñòâèé.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ Ó-ÎÁÐÀÇÍÎÃÎ ÀÓÒÎÂÅÍÎÇÍÎÃÎ ØÓÍÒÀ Â
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÁÎËÅÇÍÜÞ ÑÅÐÄÖÀ Ñ ÌÍÎÃÎÑÎÑÓÄÈÑÒÛÌ ÏÎÐÀÆÅÍÈÅÌ
ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÃÎ ÐÓÑËÀ
Å.Â. Òêà÷åâ, À.À. Ìèõååâ, Â.Å. Çàëåñîâ, À.À. Êðàøîíêèí,
Â.Ñ. Ìàòóøêèí, Ä.Â. Âèíîãðàäîâ, Þ.Â. Õðåíîâ, Â.Â. Ñòåö,
Ñ.Â. Äüÿêîâ, Ð.Ñ. Îâ÷àðîâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ Ó-îáðàçíîãî âåíîçíîãî øóíòà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà
73
(ÈÁÑ) ñ ìíîãîñîñóäèñòûì ïîðàæåíèåì êîðîíàðíîãî ðóñëà.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 30 áîëüíûõ (ñðåäíèé âîçðàñò 65,7±4,6) ëåò ñ
ïîðàæåíèåì 3-5 êîðîíàðíûõ àðòåðèé, èìåþùèõ ýïèçîäû ñòåíîêàðäèè íàïðÿæåíèÿ
íà óðîâíå III-IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà, èíâåðñèþ çóáöà Ò íà ÝÊÃ, ñíèæåííóþ
ôðàêöèþ âûáðîñà îò 34 äî 50% (44±6,4), îïåðèðîâàííûõ â 2005-2008 ãã. Ñôîðìèðîâàíû äâå ãðóïïû áîëüíûõ. Â ïåðâîé ãðóïïå (15 áîëüíûõ) ïðè àîðòîêîðîíàðíîì
øóíòèðîâàíèè èñïîëüçîâàëàñü Ó-îáðàçíàÿ àóòîâåíà, ïðè ýòîì â 11 ñëó÷àÿõ çàáîð
áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû (ÁÏÂ) îñóùåñòâëÿëñÿ ñ áîêîâîé âåòâüþ, â 4 ñëó÷àÿõ
Ó-îáðàçíûé øóíò ôîðìèðîâàëñÿ èç ó÷àñòêîâ îñíîâíîãî ñòâîëà ÁÏ (2 ïàöèåíòàì â
àíàìíåçå áûëà âûïîëíåíà ôëåáýêòîìèÿ, ó 1 ïàöèåíòà áûëà âûðàæåííàÿ âàðèêîçíàÿ
áîëåçíü è ó 1 ïàöèåíòà – ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ñ âîâëå÷åíèåì
ñòâîëà ÁÏÂ). Âî âòîðîé ãðóïïå (15 áîëüíûõ) âûïîëíÿëîñü øóíòèðîâàíèå îòäåëüíûìè âåíîçíûìè øóíòàìè.
Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü èíòðàîïåðàöèîííàÿ ðåãèñòðàöèÿ êðîâîòîêà â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ èõ ïîðàæåíèÿ (îò 60% ñòåíîçà äî îêêëþçèè) äî
ðåâàñêóëÿðèçàöèè è ïîñëå, à òàêæå â àóòîâåíîçíûõ øóíòàõ ïîñëå ðåâàñêóëÿðèçàöèè.
Èññëåäîâàíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà ïðîâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà Ìèíèìàêñäîïïëåð, ñ èñïîëüçîâàíèåì äàò÷èêîâ 20 è 25 Ìãö. Îöåíêà êîðîíàðíîãî ðóñëà,
ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî äèàìåòðà êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ñòåïåíè ðàçâèòèÿ êîëëàòåðàëüíîé ñåòè ïðîâîäèëèñü ïðè êîðîíàðîàíãèîãðàôèè. Âñå èçìåðåíèÿ îñóùåñòâëÿëèñü â îäèíàêîâûõ óñëîâèÿõ ïðè ïîñòîÿííîì ñòàíäàðòíîì ìîíèòîðèðîâàíèè â ðåæèìå on-line.
Ïîñëå ðåâàñêóëÿðèçàöèè îñíîâíûõ àðòåðèé ñêîðîñòü êàê ïî îòäåëüíûì, òàê è ïî
Ó-îáðàçíûì êîíäóèòàì áûëà ðàâíàÿ è ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 54 ñì/ñ) â ïåðâîì ñëó÷àå
è 50 ñì/ñ – âî âòîðîì ñëó÷àå. Ïðè èññëåäîâàíèè ðåâàñêóëÿðèçèðîâàííûõ àðòåðèé ñêîðîñòü êðîâîòîêà ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 40 ñì/ñ â ïåðâîì è 38 ñì/ñ – âî âòîðîì ñëó÷àå.
Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñîñòàâèë îò 3 ìåñ äî 3 ëåò. Ðåöèäèâ ñòåíîêàðäèè âîçíèê â òå÷åíèå 2-ãî ãîäà ó 1 ïàöèåíòà âòîðîé ãðóïïû, ñâÿçàííûé ñ òðîìáîçîì
øóíòà ê çàäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ îñëîæíåíèé è ëåòàëüíûõ èñõîäîâ çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ íå áûëî.
 îòäàëåííîì ïåðèîäå êàê â ïåðâîé, òàê è âî âòîðîé ãðóïïå, ïî äàííûì ÝõîÊÃ, îòìå÷àëèñü: ïðèðîñò (7%) ôðàêöèè âûáðîñà, óìåíüøåíèå ïîëîñòåé ñåðäöà, çîí ãèïîêèíåçàâ
ìèîêàðäà, óëó÷øåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà áåç çíà÷èòåëüíîé ðàçíèöû â ãðóïïàõ.
Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå Ó-îáðàçíîãî øóíòà ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì
ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ ìíîãîñîñóäèñòûì ïîðàæåíèåì êîðîíàðíîãî ðóñëà, îñîáåííî â óñëîâèÿõ äåôèöèòà àóòîâåíîçíîãî ìàòåðèàëà. Ïðè âàðèêîçíîì
èçìåíåíèè ñòâîëà ÁÏ âîçìîæíî ñôîðìèðîâàòü Ó-îáðàçíûé øóíò èç åãî ó÷àñòêîâ.
ÐÅÇÅÊÖÈß ÆÅËÓÄÊÀ È HELICOBACTER PYLORI
Ê.Ñ. Òîëêà÷â, À.Â. Ùåðáàòûõ
(Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Èðêóòñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü ÷àñòîòó, ñòåïåíü êîëîíèçàöèè Helicobacter pylori
(HÐ) ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êóëüòè ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî
ïîâîäó ÿçâåííîé áîëåçíè.
Íà áàçå õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ êëèíèê ÃÓÂÏÎ «ÈÃÌÓ Ðîñçäðàâà» îáñëåäîâàíû 79 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî ïîâîäó ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëè ôèáðîãàñòðîñêîïèþ, ïðè êîòîðîé ïðîèçâîäèëè áèîïñèþ âíå çîíû àíàñòîìîçà è ïîëó÷àëè ãàñòðîáèîïòàòû, êîòîðûå èñïîëüçîâàëè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÍÐ èíôèöèðîâàíèÿ è
èçó÷åíèÿ öèòîëîãè÷åñêîé è ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êóëüòè æåëóäêà.  ñûâîðîòêå êðîâè ìåòîäîì êîñâåííîãî òâåðäîôàçíîãî èììóíîôåðìåíòíîãî
àíàëèçà îïðåäåëÿëè íàëè÷èå ñïåöèôè÷åñêèõ IgG àíòèòåë ê áåëêîâûì àíòèãåíàì ÍÐ.
74
×àñòîòà èíôèöèðîâàííîñòè ÍÐ ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ìåòîäèêå
Áèëüðîò-I ñîñòàâëÿåò 59,1±7,4%, à ïî ìåòîäèêå Áèëüðîò-II – ó 40,9±7,4%. Ïðè îïðåäåëåíèè ñòåïåíè ÍÐ îáñåìåííåíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êóëüòè æåëóäêà (ÑÎÊÆ)
óñòàíîâëåíî, ÷òî â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðåçåêöèþ
æåëóäêà, ïðåîáëàäàëà íèçêàÿ ñòåïåíü èíôèöèðîâàíèÿ – 56,8±7,5%, ïî ìåòîäèêå
Áèëüðîò-I – 34,1±7,4% íàáëþäåíèé. Âûñîêàÿ ñòåïåíü îáñåìåííåíîñòè ÍÐ-áàêòåðèÿìè ÑÎÊÆ îòìå÷åíà â 15,9±5,9% íàáëþäåíèé. Èìåþòñÿ äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ
ìåæäó ñòåïåíÿìè èíôèöèðîâàíèÿ ÍÐ-áàêòåðèÿìè ÑÎÊÆ (pU<0,05). Íàèáîëåå ÷àñòî
âñòðå÷àåìûì ïðèçíàêîì ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ó ÍÐ-ïîçèòèâíûõ ëèö,
ïåðåíåñøèõ ðåçåêöèþ, áûëè: îòåê ÑÎÊÆ, ãèïåðåìèÿ äèôôóçíîãî õàðàêòåðà è ðûõëîñòü. Ïðåîáëàäàëà II (ëåéêîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè, ïîâåðõíîñòíîãî è ÿìî÷íîãî ýïèòåëèÿ) è I (óìåðåííàÿ ëåéêîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ
ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè) ñòàäèèÿ àêòèâíîñòè ãàñòðèòà. Îïðåäåëåíà ïðÿìàÿ êîððåëÿöèîííàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà è ñòåïåíüþ îáñåìåíåííîñòè ÍÐ (pU<0,05). Îñîáåííîñòÿìè ÍÐ-ïîçèòèâíîãî
ãàñòðèòà ñòàëè: ñòîéêèå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ ðàçâèòèåì èíòðà- è ïîäýïèòåëèàëüíîãî îòåêà, âûðàæåííàÿ äèñòðîôèÿ ïîêðîâíî-ÿìî÷íîãî è æåëåçèñòîãî ýïèòåëèÿ, î÷àãîâàÿ ïîäýïèòåëèàëüíàÿ ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñ àêòèâíîé
ìåæýïèòåëèàëüíîé ìèãðàöèåé ëèìôîöèòîâ, â ïîñëåäóþùåì ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ â
ãëóáü ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè, ñ ïîñòåïåííûì çàìåùåíèåì æåëåç ëèìôîèäíûìè
ôîëëèêóëàìè, ñ áîëåå âûðàæåííûìè ñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ÑÎÊÆ. Ïðè
èììóíîëîãè÷åñêîì àíàëèçå ïîëó÷åííîãî ìàòåðèàëà áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè
àíòèãåííîé ñòèìóëÿöèè è ïîâûøåíèè òèòðà àíòèòåë áîëåå 60 Åä/ìë ëèìôîèäíûå
ôîëëèêóëû ôîðìèðîâàëèñü â ãëóáîêèõ îòäåëàõ ÑÎÊÆ â 28,6±8,5% íàáëþäåíèé.
Íàèìåíüøèé òèòð áûë ó 56,8±7,5% ïàöèåíòîâ. Áîëåå 120 Åä/ìë îòìå÷åíî ó 15,9±5,5% ïàöèåíòîâ, ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî âûñîêîé ñòåïåíè îáñåìåíåííîñòè ÍÐ.
 û â î ä. ÍÐ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, è ïåðñèñòèðîâàíèå èíôåêöèè ïîääåðæèâàåò ýòî âîñïàëåíèå. Ïîýòîìó ïðîâåäåíèå ýðàäèêàöèè äîëæíî ñïîñîáñòâîâàòü óíè÷òîæåíèþ áàêòåðèè, à òåðàïèÿ ãàñòðèòà êóëüòè æåëóäêà äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ íå òîëüêî ïî ÷àñòîòå
óñòðàíåíèÿ èíôåêöèè â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå ëå÷åíèÿ, íî è ïî äèíàìèêå ïàòîãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñíèæåíèþ òèòðà àíòèòåë.
KAÌÍÅÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ Â ÆÅË×ÍÎÌ ÏÓÇÛÐÅ ÏÎÑËÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÍÀ ÆÅËÓÄÊÅ ÏÎ ÏÎÂÎÄÓ ßÇÂÅÍÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ
Ç.À. Òîï÷èàøâèëè, Ð.Ä. Ìóñòàôàåâ, Ø.Ì. Äæàááàðîâà
(ÔÃÓ «ÃÍÖ ëàçåðíîé ìåäèöèíû Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»,
ã. Ìîñêâà)
Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ åäèíñòâåííûì
ìåòîäîì ëå÷åíèÿ îñëîæíåííûõ ôîðì ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äàííûé âèä ëå÷åíèÿ íå ïðîõîäèò áåññëåäíî è ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïîÿâëÿþòñÿ ïðåäïîñûëêè äëÿ ðàçâèòèÿ äèñêèíåçèè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ âòîðè÷íûìè
ìîòîðíûìè íàðóøåíèÿìè.
Íàìè îáîáùåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìîðôîôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ
æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ñôèíêòåðà Îääè, à òàêæå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ó 102 áîëüíûõ
ÿçâåííîé áîëåçíüþ â îòäàëåííîì ïåðèîäå, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ðåçåêöèÿ æåëóäêà. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 102 ïàöèåíòà, êîòîðûå áûëè ïðîîïåðèðîâàíû
ïî ïîâîäó ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â ðàçëè÷íîé
ìîäèôèêàöèè, ïî Áèëüðîò 1, Áèëüðîò 11 â ìîäèôèêàöèè Ãîôìåéñòåðà–Ôèíñòåðåðà,
ïî Áàëüôóðó, ãàñòðýêòîìèè. Èç íèõ 89% ñîñòàâèëè æåíùèíû è 11% – ìóæ÷èíû. Ó
äàííûõ áîëüíûõ â îòäàëåííîì ïåðèîäå íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå æåë÷íîêàìåííîé
75
áîëåçíè, ó 73 (71,5%) áîëüíûõ – ÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà, à
ó 29 (28,5%) áîëüíûõ èìåëèñü ïðèçíàêè îñòðîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà. Ïî äàííûì ÝÃÄÑ, äî îïåðàöèè èìåëñÿ ÿçâåííûé äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ðàçëè÷íîãî ðàçìåðà è ÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà. Ïî äàííûì
ÓÇÈ, ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà (óòîëùåíèå è óïëîòíåíèå ñòåíîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ) âûÿâëåíû ó 19,1% ïàöèåíòîâ, à æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü èìåëàñü ó
83% áîëüíûõ (ó 6 ÷åëîâåê – ïðåäêàìåííàÿ ñòàäèÿ, ó 2 – ñòàäèÿ êàìíåíîñòåëüñòâà).
Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïàðåíõèìå ïå÷åíè
îáíàðóæåíû ó 79 è 46,6% îáñëåäîâàííûõ ñîîòâåòñòâåííî. Àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íåðåäêî ñâÿçàíû ñ ïîðàæåíèåì òåðìèíàëüíîãî îòäåëà æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
 íîðìå ôàòåðîâ ñîñî÷åê ðàñïîëîæåí íà óðîâíå 2-ãî ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, à íåðåäêî è íåñêîëüêî íèæå íåãî. Ìåæäó òåì, ìíîãèìè àâòîðàìè îòìå÷åíî, ÷òî â
10-17% ñëó÷àåâ ìåñòî âïàäåíèÿ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè íàõîäèòñÿ âûøå. Òàêîå âûñîêîå ðàñïîëîæåíèå ôàòåðîâà ñîñî÷êà îïèñàíî ïîä
íàçâàíèåì «êîðîòêîãî îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà».  8,25% ñëó÷àåâ îïèñàíî òàêæå
âûñîêîå ðàñïîëîæåíèå ôàòåðîâà ñîñî÷êà. Èíîãäà îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê âïàäàåò
íå êîñî, êàê â íîðìå, à ïîä ïðÿìûì óãëîì; â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ â ìåñòå âïàäåíèÿ îí
ìîæåò íà îïðåäåëåííîì ðàññòîÿíèè ïðîõîäèòü âíóòðèñòåíî÷íî è âñëåäñòâèå ýòîãî
ïîäâåðãàòüñÿ ñäàâëåíèþ. Ïðè ýòèõ àíîìàëèÿõ ñôèíêòåð Îääè âñëåäñòâèå çàñòîÿ â
îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå ñòàíîâèòñÿ ôóíêöèîíàëüíî íåäîñòàòî÷íûì. Âñå ýòè îòêëîíåíèÿ ñëåäóåò îñîáåííî èìåòü â âèäó ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÿçâ, ðàñïîëîæåííûõ íà âåðõíåé ñòåíêå ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íåîáõîäèìî òàêæå
ïîìíèòü, ÷òî êîðîòêèé îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê îáû÷íî èìååò èçãèá êïåðåäè, ÷òî
óâåëè÷èâàåò ðèñê åãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè îïåðàöèè. Èçîëèðîâàííîå êàìíåîáðàçîâàíèå â îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå ÿâëÿåòñÿ îòäåëüíûì ðåöèäèâîì æåë÷íîêàìåííîé
áîëåçíè, ïîÿâëÿþùèìñÿ ñïóñòÿ ìíîãèå ãîäû ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè, ìîæåò áûòü
îáúÿñíåíî ôóíêöèîíàëüíûìè èëè îðãàíè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ñôèíêòåðà Îääè,
÷òî íàáëþäàëîñü ó 4 áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ óäàëåíèåì
êàìíåé è äðåíèðîâàíèåì îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà.
Íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ îñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè áûëè èçìåíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ñòåíîçèðîâàíèè âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà è êàëëåçíûõ ÿçâàõ. Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ
èñïîëüçîâàëñÿ óãëåêèñëîòíûé ÑÎ2-ëàçåð ñ íàäåæíûì õîëå- è ãåìîñòàçîì, îñîáåííî
â îáëàñòè ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÊÐÈÒÅÐÈÈ
 ÐÀÍÍÅÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÎÑÒÐÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÀ
Ñ.Â. Óðñîâ, Ã.ß. Ëèòîâ÷åíêî, À.Ì. Ãðèöþê.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü îïòèìàëüíûå èíñòðóìåíòàëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå (ÎÏ).
Èçó÷èâ ðåçóëüòàòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ 1116 áîëüíûõ ÎÏ, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè, ïðèíÿòîé â Àòëàíòå (1992), â ìîäèôèêàöèè ÃÂÊà (2002), âûäåëèëè äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè, õàðàêòåðíûå äëÿ ðàçëè÷íîé ôîðìàì ÎÏ.
Îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé ïàíêðåàòèò (832 áîëüíûõ). Ïðè ÓÇÈ: óâåëè÷åíèå
äîðçîâåíòðàëüíûõ ðàçìåðîâ ñ ñîõðàíåíèåì ÷åòêîñòè ãðàíèö ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îòñóòñòâèå ýõîíåãàòèâíûõ ñèãíàëîâ è æèäêîñòíûõ ñêîïëåíèé â ñàëüíèêîâîé ñóìêå.
Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïî øêàëå Ranson – 2 áàëëà è ìåíüøå, ïî øêàëå Apache II –
4-8 áàëëîâ.
Î÷àãîâûé ïàíêðåîíåêðîç (128 áîëüíûõ). Ïðè ÓÇÈ: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ
îäíîãî èç àíàòîìè÷åñêèõ îòäåëîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïîÿâëåíèå ýõîíåãàòèâíûõ ó÷àñòêîâ, ñíèæåíèå ÷åòêîñòè êîíòóðîâ æåëåçû, óïëîòíåíèå ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîñòíûõ îáðàçîâàíèé â ñàëüíèêîâîé ñóìêå è ñâîáîä76
íîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåíèå ãåìîäèíàìèêè â êðóïíûõ ñîñóäàõ,
îêðóæàþùèõ æåëåçó.
Ïðè ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì: èçìåíåíèÿ â ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíå
ñîîòâåòñòâóþò 3 áàëëàì ïî øêàëå E. Balthazar.
Ïðè ëàïàðîñêîïèè âûÿâëÿþòñÿ êîñâåííûå ïðèçíàêè – ïàíêðåàòè÷åñêèé âûïîò
â áðþøíîé ïîëîñòè, âûáóõàíèå ìàëîãî ñàëüíèêà, î÷àãè ñòåàòîíåêðîçîâ.
Ìàññèâíûé ïàíêðåîíåêðîç (107 áîëüíûõ). Ïðè ÓÇÈ: ïîëèìîðôèçì óðîâíåé
ýõîñèãíàëà îò 12 äî 45 åä., ïîÿâëåíèå àâàñêóëÿðíûõ çîí â íåêðîòè÷åñêèõ ó÷àñòêàõ,
îòòåñíåíèå è äåôîðìàöèÿ, ýêñòðàâàçàëüíàÿ äåêîìïðåññèÿ, ïîÿâëåíèå òóáóëÿðíîãî
õàðàêòåðà êðîâîòîêà â êðóïíûõ ñîñóäàõ, îêðóæàþùèõ æåëåçó, ñíèæåíèå óðîâíÿ ýõîñèãíàëà â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå.
ÊÒ ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò 4 áàëëàì ïî øêàëå E. Balthazar.
Ïðè ëàïàðîñêîïèè: ãåìîððàãè÷åñêèé âûïîò ñ âûñîêèì óðîâíåì äèàñòàçû, ãåìîððàãè÷åñêàÿ èìáèáèöèÿ áðþøèíû è êëåò÷àòêè, ïðèçíàêè òîêñè÷åñêîãî ãåïàòèòà,
ïàðåç êèøå÷íèêà.
Òîòàëüíî-ñóáòîòàëüíûé ïàíêðåîíåêðîç (49 áîëüíûõ). Ïðè ÓÇÈ: ïîëèñåðîçèò,
âåðõíèé ýòàæ áðþøíîé ïîëîñòè ïðåäñòàâëåí ýõîíåîäíîðîäíîé çîíîé, èñêëþ÷àþùåé äèôôåðåíöèðîâêó ãðàíèö îðãàíîâ è êðóïíûõ ñîñóäîâ.
ÊÒ-ïðèçíàêè îöåíèâàþòñÿ â 5 áàëëîâ ïî øêàëå E. Balthazar.
Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå: â áðþøíîé ïîëîñòè áîëüøîå êîëè÷åñòâî âûïîòà öâåòà «ìÿñíûõ ïîìîåâ» ñ âûñîêèì óðîâíåì äèàñòàçû, áðþøèíà â âèäå «òåìíîãî ïëàùà» èç-çà ãåìîððàãè÷åñêîé èìáèáèöèè.
 û â î ä. Ïîëó÷åííûå êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûå ïîêàçàòåëè ïîçâîëÿþò
ñâîåâðåìåííî îïðåäåëèòü îáúåì ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à àäåêâàòíî íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷èñëî ãíîéíûõ îñëîæíåíèé è ëåòàëüíûõ èñõîäîâ.
ÂÛÁÎÐ ËÅ×ÅÁÍÎÉ ÒÀÊÒÈÊÈ ÏÐÈ ÄÅÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÕ ÔÎÐÌÀÕ
ÏÀÍÊÐÅÎÍÅÊÐÎÇÀ
Ñ.Â. Óðñîâ, Ì.Â. Ëûñåíêî, Ã.ß. Ëèòîâ÷åíêî, À.Ì. Ãðèöþê
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü îïòèìàëüíóþ ëå÷åáíóþ òàêòèêó ïðè îñòðîì
äåñòðóêòèâíîì ïàíêðåàòèòå (ÎÄÏ).
Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 284 áîëüíûõ ÎÄÏ ïî ìåòîäàì äðåíèðóþùèõ îïåðàöèé çà 10 ëåò. Ïàöèåíòîâ ðàçäåëèëè íà òðè ãðóïïû, êîòîðûå îòëè÷àëèñü
ïî ìàñøòàáó ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÏÆ).
 ïåðâîé ãðóïïå áîëüíûì î÷àãîâûì ïàíêðåîíåêðîçîì (ïðè ïîðàæåíèè ÏÆ äî
30%) âûïîëíÿëè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêóþ ëàïàðîñêîïèþ ñ ïîñëåäóþùèì «çàêðûòûì» äðåíèðîâàíèåì ÏÆ, áðþøíîé ïîëîñòè. Âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿëè â ïåðâûå
ñóòêè çàáîëåâàíèÿ, òàê êàê çàäåðæêà ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé
ëàïàðîñêîïèè ïðèâîäèëà ê óâåëè÷åíèþ ãíîéíûõ è îáùåñîìàòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé
â 2 ðàçà. Ñîîòâåòñòâåííî, âîçðàñòàëà è ëåòàëüíîñòü. Ñõåìà ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà ïðè ïàíêðåîíåêðîçå ïðåäñòàâëåíà äàëåå â ðàáîòå.
Âî âòîðîé ãðóïïå (ïðè ïîðàæåíèè ÏÆ 30-60%) â 100% ñëó÷àåâ âûÿâèëè íåîòãðàíè÷åííûå ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, ÷òî ïîòðåáîâàëî âûïîëíåíèÿ ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè ñ ïîñëåäóþùèì «çàêðûòûì» äðåíèðîâàíèåì ÏÆ, ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè è áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðåâåíòèâíûå îïåðàöèè íà 14-16-å ñóò
îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïîçâîëèëè ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé â 2,6 ðàçà è óìåíüøèòü ðèñê ëåòàëüíîãî èñõîäà â 2 ðàçà (ñ 23,9 äî 11,4%).
 òðåòüåé ãðóïïå (ïðè ïîðàæåíèè ÏÆ áîëåå 60%) îòìå÷àëè ìîëíèåíîñíîå ðàçâèòèå ÏÎÍ, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ ïàíêðåàòîãåííûì øîêîì. Ïåðèòîíèò, îáúåì äåñòðóêöèè ÏÆ è ïðèëåæàùåé êëåò÷àòêè íå ïîçâîëÿëè îñóùåñòâèòü «çàêðûòîå» äðåíèðîâàíèå, ÷òî òðåáîâàëî âûïîëíåíèÿ ðàííèõ äðåíèðóþùèõ îïåðàöèé, êîòîðûå ÿâëÿ77
78
Ñõåìà ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà ïðè ïàíêðåîíåêðîçå
ëèñü îñíîâíûì ïðîòèâîøîêîâûì ìåðîïðèÿòèåì è ìåòîäîì áîðüáû ñ íàðàñòàþùåé
ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé (ÝÈ). Øèðîêîå ðàñêðûòèå êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ,
íåêðýêòîìèÿ, ïðîãðàììíûå ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ïîçâîëèëè ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü îò ÝÈ â 3 ðàçà, à îò ãíîéíûõ îñëîæíåíèé â 1,5 ðàçà. Îáùàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 34,4%.
Ñâîåâðåìåííàÿ àäåêâàòíî âûïîëíåííàÿ îïåðàöèÿ ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü
ïðè ÎÄÏ ñ 25,0 äî 10,0%.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß
ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ÁÈËÈÀÐÍÎÌ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÅ
Ñ.Â. Óðñîâ, Ì.Â. Ëûñåíêî, Ã.ß. Ëèòîâ÷åíêî, À.Ì. Ãðèöþê, Â.Ë. Ñòàðèêîâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì ïðè
îñòðîì áèëèàðíîì ïàíêðåàòèòå (ñì. ñõåìó).
Çà ïîñëåäíèå 10 ëåò íàìè áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû 52 áîëüíûõ ñ îñòðûì áèëèàðíûì ïàíêðåàòèòîì.
Áèëèàðíûé ïàíêðåàòèò èìååò äâà âàðèàíòà:
- õîëåöèñòîïàíêðåàòèò (34 áîëüíûõ), ïóñêîâûìè ìåõàíèçìàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ èíôåêöèÿ â æåë÷íîì ïóçûðå è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêàõ, ãèïåðòåíçèÿ â æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ, ïðèâîäÿùàÿ ê ðåôëþêñó æåë÷è â ïðîòîêîâóþ ñèñòåìó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;
- îñòðûé ïàíêðåàòèò (28 áîëüíûõ), îáóñëîâëåííûé îñòðûì íàðóøåíèåì îòòîêà
æåë÷è è ñåêðåòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà óðîâíå òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà
è ôàòåðîâîãî ñîñêà (óùåìëåííûé êîíêðåìåíò, ñòðèêòóðà, ñòåíîç óñòüÿ ôàòåðîâîãî
ñîñêà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðåçêîé ãèïåðòåíçèè â ìàãèñòðàëüíûõ ïðîòîêàõ æåëåçû, ðàçðûâó äóêòî-àöèíàðíûõ ñîåäèíåíèé è âûõîäó ñåêðåòà æåëåçû â ìåæóòî÷íóþ òêàíü).
Îñíîâíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè – ÓÇÈ è ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ (ÐÕÏÃ).
Áåç ýêñòðåííîãî ðàçðåøåíèÿ ïóñêîâûõ ìåõàíèçìîâ áèëèàðíîãî ïàíêðåàòèòà ïðîöåññ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå èçíà÷àëüíî ïðèíèìàåò íåêðîòè÷åñêèé õàðàêòåð ñ ðàííèì ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè.
Ïðè õîëåöèñòîïàíêðåàòèòå îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé (2-4 ÷) ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè â îáúåìå õîëåöèñòîýêòîìèè, õîëåäîõîòîìèè è äðåíèðîâàíèÿ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà Ò-îáðàçíûì äðåíàæåì.
Ïðè ñîïóòñòâóþùåì îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå â êëåò÷àòêó, îêðóæàþùóþ æåëåçó,
ââîäèëè ðàñòâîð, ñîäåðæàùèé 0,5% íîâîêàèí, ýïñèëîí-àìèíîêàïðîíîâóþ êèñëîòó,
5-ôòîðóðîöèë, íî-øïó.
Ïðè äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îïåðàöèþ äîïîëíÿëè åå ìîáèëèçàöèåé
è äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè. Óìåð 1 áîëüíîé îò îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà.
 äðóãîé ãðóïïå áîëüíûì ïðîâîäèëè ýêñòðåííóþ ÐÕÏà ñ ïîñëåäóþùåé ëèêâèäàöèåé ñòðèêòóðû, ñòåíîçà, èçâëå÷åíèÿ êîíêðåìåíòà ïóòåì ÏÑÒ. Ïðè ïðîòÿæåííîñòè ñòðèêòóðû áîëåå 2 ñì ÏÑÒ ïðîâîäèëè â íåñêîëüêî ýòàïîâ. Ïðè ðàçìåðå êîíêðåìåíòà áîëåå 2 ñì â äèàìåòðå ïðåäâàðèòåëüíî âûïîëíÿëè äèñòàíöèîííóþ ëèòîòðèïñèþ íà àïïàðàòå «Óðàò» ñ ïîñëåäóþùèì ýíäîñêîïè÷åñêèì óäàëåíèåì ôðàãìåíòîâ. Ìàíèïóëÿöèþ çàêàí÷èâàëè íàçîáèëèàðíûì äðåíèðîâàíèåì íà 2-3 ñóò.
 û â î ä. Ïðè ïðèìåíåíèè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà ó áîëüíûõ ñ
áèëèàðíûì ïàíêðåàòèòîì ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 1,6%, îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ó
28% ÷åëîâåê.
79
80
Ñõåìà ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà ïðè áèëèàðíîì ïàíêðåàòèòå
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÃÀÍÃÐÅÍÎÉ ÔÓÐÍÜÅ
À.È. ×åðåïàíèí, Ê.Â. Ñâåòëîâ, Å.Â. Áàðìèí
(ÃÓ «ÐÍÖÕ èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îáøèðíûõ ðàí, ñòàâøèõ ñëåäñòâèåì âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ìÿãêèõ òêàíåé, îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé ãíîéíîé
õèðóðãèè. Îñîáóþ çíà÷èìîñòü ïðîáëåìà ïðèîáðåòàåò â ñèòóàöèÿõ, êîãäà â ðåçóëüòàòå
âìåøàòåëüñòâà îáíàæàþòñÿ òàêèå ôóíêöèîíàëüíî çíà÷èìûå ñòðóêòóðû, êàê ñîñóäû,
ñóõîæèëèÿ, íåðâû, êîñòè, à ëîêàëèçàöèÿ è îñîáåííî õàðàêòåð äåôåêòà òàêîâû, ÷òî
òðàäèöèîííûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íåïðèìåíèìû.
 íåìíîãî÷èñëåííûõ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ ïóáëèêàöèÿõ îïèñàíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ ãàíãðåíû Ôóðíüå (ÃÔ), îñíîâàííàÿ ðàäèêàëüíîì èññå÷åíèè âñåõ íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé è ôàñöèé. Îäíàêî âîïðîñû ïîñëåäóþùåãî ðåêîíñòðóêòèâíîãî îïåðàòèâíîãî
ëå÷åíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå ðàñêðûòû è ñâîäÿòñÿ ê ïåðå÷èñëåíèþ ïðèìåíÿåìûõ ìåòîäèê.
 ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé óðîãåíèòàëüíîé îáëàñòè íàøåë ïðèìåíåíèå ìåòîä ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, îäíàêî óêàçàíèé íà ïðèìåíåíèå åãî
â ëå÷åíèè ÃÔ â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå íå íàéäåíî.
Ìû ðàñïîëàãàåì îïûòîì ëå÷åíèÿ 28 ïàöèåíòîâ, èç íèõ 1 æåíùèíà (ñðåäíèé
âîçðàñò – 56,4 ëåò) ñ ÃÔ çà 10 ëåò. Ñìåðòíîñòü ñîñòàâèëà 35,7% (10 ïàöèåíòîâ).
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ÃÔ: îñòðûé ïàðàïðîêòèò – ó 10 (35,7%) áîëüíûõ, òðàâìû êîæè ïðîìåæíîñòè – ó 10 (35,7%), îñëîæíåíèå óðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – ó
3 (10,7%), êàê îñëîæíåíèå ðàêà òîëñòîé êèøêè – â 2 (7,2%) ñëó÷àÿõ, è ó 3 (10,7%)
áîëüíûõ ïåðâè÷íûé èñòî÷íèê èíôåêöèè âûÿâèòü íå óäàëîñü. Áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèì ñàõàðíûì äèàáåòîì áûëî 14 (50%). Îðõýêòîìèÿ âûïîëíåíà 5 (17,9%) áîëüíûì. Êàæäûé ïàöèåíò ïåðåíåñ îò 1 äî 11 îïåðàöèé (â ñðåäíåì 3,5).
Ó 10 (55,6%) ïàöèåíòîâ ëîêàëèçàöèÿ è õàðàêòåð ðàí ïîçâîëèëè îãðàíè÷èòüñÿ
íàëîæåíèåì íà ðàíû âòîðè÷íûõ øâîâ è äîñòè÷ü âûçäîðîâëåíèÿ, 3 (16,7%) áîëüíûì áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ìåñòíûìè òêàíÿìè, 4 (22,2%) – ïëàñòèêà ìåñòíûìè
òêàíÿìè, äîïîëíåííàÿ àóòîäåðìîïëàñòèêîé.
Ó 1 (5,5%) ïàöèåíòà, òðàäèöèîííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ îêàçàëñÿ íåâîçìîæíûì,
òàê êàê â ðåçóëüòàòå ðàäèêàëüíîãî èññå÷åíèÿ íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé è ëèêâèäàöèè çàòåêîâ îáðàçîâàëèñü îáøèðíûå ðàíû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðîìåæíîñòè, áåäåð, è ê ìîìåíòó íà÷àëà ðåêîíñòðóêòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ðàíó ïðîëàáèðîâàëè
ÿè÷êè, ñåìåííûå êàíàòèêè, ïðîìåæíîñòíàÿ ÷àñòü óðåòðû, 2/3 îêðóæíîñòè àíàëüíîãî
ñôèíê-òåðà. Ó÷èòûâàÿ çíà÷èòåëüíóþ ïëîùàäü ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé ðåêîíñòðóêòèâíîå ëå÷åíèå áûëî ïðîèçâåäåíî â 2 ýòàïà.
Íà ïåðâîì ýòàïå áûëî âûïîëíåíî ôîðìèðîâàíèå íåîìîøîíêè êîæíî-ôàñöèàëüíûìè ëîñêóòàìè ìåäèàëüíûõ ïîâåðõíîñòåé áåäåð. Ñôîðìèðîâàííàÿ íåîìîøîíêà
ïîçâîëèëà ñîçäàòü âìåñòèëèùå äëÿ òåñòèêóë, óêðûòü îáíàæåííûé ó÷àñòîê óðåòðû.
Ñïóñòÿ 2 íåä ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ íåîìîøîíêè áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ðàí
ïðîìåæíîñòè ðîòèðîâàííûìè êîæíî-ìûøå÷íûìè ëîñêóòàìè. Èñõîäîì ðåêîíñòðóêòèâíîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñòàëî ñîõðàíåíèå ÿè÷åê, óðåòðû, ôóíêöèè àíàëüíîãî
ñôèíêòåðà ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì êîñìåòè÷åñêîì ðåçóëüòàòå.
Òàêèì îáðàçîì, â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ÃÔ âîçìîæíîñòè ñîâðåìåííîé ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ õîðîøåãî ôóíêöèîíàëüíîãî è êîñìåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà.
81
ÂËÈßÍÈÅ ÄÈÀËÈÇÍÛÕ ÏÅÐÈÒÎÍÈÒΠÍÀ
ÏÈÒÀÒÅËÜÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÎËÓ×ÀÞÙÈÕ
ÏÅÐÈÒÎÍÅÀËÜÍÛÉ ÄÈÀËÈÇ
Í.Í. ×åðíûøåâà, Â.Í. ßêîâëåâ, Â.Ã. Àëåêñååâ, Å.Â. Øóòîâ,
Â.Ì. Åðìîëåíêî, Å.À. Ãîðåëîâà
(ÃÎÓ ÄÏÎ «ÐÌÀÏÎ Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ
è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ã. Ìîñêâà)
Ïðè ïðîâåäåíèè çàìåñòèòåëüíîé ïî÷å÷íîé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ òåðìèíàëüíîé
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ â 30-50% ñëó÷àåâ ðàçâèâàþòñÿ íóòðèöèîííûå íàðóøåíèÿ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ñîñòàâ òåëà ïàöèåíòîâ, íóòðèöèîííûé ñòàòóñ ó
áîëüíûõ íà ïîñòîÿííîì àìáóëàòîðíîì ïåðèòîíåàëüíîì äèàëèçå (ÏÀÏÄ) ñ ðàçíîé
÷àñòîòîé ïåðèòîíèòîâ è èõ êîððåêöèåé êåòîñòåðèëîì, ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè
íóòðèöèîííîãî ñòàòóñà; ñðàâíèòü àíòðîïîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ó áîëüíûõ íà
ÏÀÏÄ è íóòðèöèîííûå ïîêàçàòåëè äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ êåòîñòåðèëîì.
Îáñëåäîâàí 61 áîëüíîé, èç íèõ 27 ìóæ÷èí è 34 æåíùèíû, íàõîäÿùèéñÿ íà ëå÷åíèè ÏÀÏÄ. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 53,2±12,8 ãîäà; äëèòåëüíîñòü
íàáëþäåíèÿ – 38,7±20,2 ìåñ. 32 áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû ïåðåíåñëè áîëåå äâóõ ýïèçîäîâ ïåðèòîíèòîâ (3,04±1,5), ó 29 áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû ïåðèòîíèòîâ íå áûëî.
Íóòðèöèîííàÿ îöåíêà âêëþ÷àëà â ñåáÿ àíòðîïîìåòðèþ (âåñ, ðîñò, èíäåêñ ìàññû
òåëà), îïðåäåëåíèå áåçæèðîâîé ìàññû òåëà (ÁÌÒ) ìåòîäîì áèîèìïåäàíñíîãî àíàëèçà è ëàáîðàòîðíûå ïàðàìåòðû: îáùèé áåëîê, àëüáóìèí, òðàíñôåððèí, àáñîëþòíîå
÷èñëî ëèìôîöèòîâ. Êîððåêöèÿ íóòðèöèîííûõ íàðóøåíèé ïðîâîäèëàñü ñ ïðèìåíåíèåì êåòîàíàëîãîâ (êåòîñòåðèë).
Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå ïàðàìåòðû èñõîäíî íå ðàçëè÷àëèñü. ×åðåç 24 ìåñ âî âòîðîé
ãðóïïå ÁÌÒ óâåëè÷èëàñü è ñîñòàâèëà 52,9±4,3, â ïåðâîé ãðóïïå – 46,3±3,8 (ð<0,05).
Îáùèé áåëîê äî íà÷àëà äèàëèçà â ïåðâîé ãðóïïå – 62,4±8,7 ã/ë, âî âòîðîé –
68,9±4,9ã/ë; ÷åðåç 24 ìåñ â ïåðâîé ãðóïïå îáùèé áåëîê ñîñòàâèë 54,6±6,9 ã/ë, âî
âòîðîé – 69,9±7,5 ã/ë (ð<0,05).
Óðîâåíü àëüáóìèíà ïëàçìû ó áîëüíûõ â ïåðâîé ãðóïïå íà íà÷àëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿë 41,9±6,5 ã/ë, âî âòîðîé – 45,5±7,7 ã/ë (ð<0,05). ×åðåç 24 ìåñ ëå÷åíèÿ
ó áîëüíûõ â ïåðâîé ãðóïïå óðîâåíü àëüáóìèíà ñîñòàâèë 34,1±7,1 ã/ë, âî âòîðîé –
45,6±4,1 ã/ë (ð<0,05).
Óðîâåíü òðàíñôåððèíà â îáåèõ ãðóïïàõ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî íå èçìåíèëñÿ.
Àáñîëþòíîå ÷èñëî ëèìôîöèòîâ ó áîëüíûõ äî ëå÷åíèÿ ÏÀÏÄ äîñòîâåðíî íå
ðàçëè÷àëîñü, à ÷åðåç 24 ìåñ â ïåðâîé ãðóïïå ÷èñëî ëèìôîöèòîâ ñîñòàâèëî 1,2±0,6×109/ë,
âî âòîðîé – 2,0±0,5×109/ë (ð<0,05).
 ñâÿçè ñ îáíàðóæåííûìè èçìåíåíèÿìè â ïîêàçàòåëÿõ íóòðèöèîííûõ ïàðàìåòðîâ áîëüíûì â ïåðâîé ãðóïïå áûë íàçíà÷åí êåòîñòåðèë â äîçå 1òàáåòêà íà 5 êã ìàññû. ×åðåç 6 ìåñ ó áîëüíûõ äîñòîâåðíî ïîâûñèëèñü ïîêàçàòåëè àëüáóìèíà ñ 34,1±7,1
äî 44,3±6,6 ã/ë (ð<0,05) è îáùåãî áåëêà ñ 54,6±6,9 äî 66,7±6,5 ã/ë (ð<0,05), ïîâòîðíûå ïåðèòîíèòû ó íèõ íå ðàçâèëèñü.
Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ íàðóøåííûì ïèòàòåëüíûì ñòàòóñîì ÷àùå âîçíèêàëè ïåðèòîíèòû, à åãî êîððåêöèÿ ñíèçèëà ðèñê ðàçâèòèÿ äèàëèçíîãî ïåðèòîíèòà.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÂÈÙÅÉ
ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ
Ð.Í. ×èðêîâ, Ñ.Â. Äîðîõîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Òâåðñêàÿ ÃÌÀ Ðîñçäðàâà», ã. Òâåðü)
Ôîðìèðîâàíèå äóîäåíàëüíîãî ñâèùà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îïàñíûõ è ÷àñòûõ
îñëîæíåíèé òðàâìû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ).
Äëÿ âîçìîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ îñíîâíûõ ïóòåé ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè82
÷åñêèõ ñâèùåé ÄÏÊ íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíî 51 íàáëþäåíèå ðàçðûâà ÄÏÊ ïðè
çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà. Âñå ïîñòðàäàâøèå áûëè ëèöàìè òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà.
Òàêòèêà õèðóðãà îïðåäåëÿëàñü âðåìåíåì ñ ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû äî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è ëîêàëèçàöèåé ðàçðûâà. Ó 33 ïîñòðàäàâøèõ, ïîñòóïèâøèõ â
ïåðâûå 4 ÷ ñ ìîìåíòà òðàâìû, ïîñëå óøèâàíèÿ ðàçðûâà ÄÏÊ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ïðîâîäèëè âûêëþ÷åíèå ïîâðåæäåííîé êèøêè ñ íàëîæåíèåì îáõîäíûõ àíàñòîìîçîâ (ó 22 ïîñòðàäàâøèõ), íàëîæåíèå õîëåöèñòîñòîìû (ó 11), èç íèõ ó 4 ïîñòðàäàâøèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñôîðìèðîâàëèñü äóîäåíàëüíûå ñâèùè, ïðè
ýòîì ó 2 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ðàçðûâû èìåëè èíôðàïàïèëëÿðíóþ ëîêàëèçàöèþ. Ó
18 ïîñòðàäàâøèõ, ïîñòóïèâøèõ â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ïîçäíåå 4 ÷ ñ ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, â 6 íàáëþäåíèÿõ òàêæå áûëî âûïîëíåíî óøèâàíèå ðàçðûâà ÄÏÊ.
Ó îñòàëüíûõ 12 ÷åëîâåê äåôåêò êèøêè îáòóðèðîâàëè áàëëîíîì êàòåòåðà Ôîëåÿ è
îêóòûâàëè ïðÿäüþ áîëüøîãî ñàëüíèêà, òàêèì îáðàçîì ñôîðìèðîâàëè íàðóæíûå
äóîäåíàëüíûå ñâèùè. Ó 4 èç 6 ÷åëîâåê ñ «ïîçäíèìè» ðàçðûâàìè âîçíèêëè ðàçëè÷íûå ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ, èç íèõ ó 2 ïàöèåíòîâ ñôîðìèðîâàëèñü íàðóæíûå äóîäåíàëüíûå ñâèùè.  ñðîêè 1,5±0,9 ìåñ 5 ïàöèåíòàì ñ ñàìîñòîÿòåëüíî ñôîðìèðîâàâøèìèñÿ äóîäåíàëüíûìè ñâèùàìè áûëè ïðîâåäåíû ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíûå âìåøàòåëüñòâà. Ïðè÷åì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó 4 èç íèõ îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü â óñëîâèÿõ ãíîéíîé ðàíû, â ñâÿçè ñ âîçíèêíîâåíèåì ïàðàäóîäåíàëüíîãî
àáñöåññà (ó 2 ïàöèåíòîâ), ôëåãìîíû çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà (ó 2) è ïåðèòîíèòà
(ó 1 ïàöèåíòà). Â òî âðåìÿ êàê ó 12 áîëüíûõ ñ çàïëàíèðîâàííûì ôîðìèðîâàíèåì
ñâèùà óêàçàííûõ îñëîæíåíèé óäàëîñü èçáåæàòü, â 2 íàáëþäåíèÿõ ïðèøëîñü âûïîëíèòü ïî 4 ðåëàïàðîòîìèè ó êàæäîãî ïàöèåíòà. Ïðè÷åì ó 1 ïàöèåíòà òàê è íå óäàëîñü
èçáåæàòü âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîãî ñâèùà, âûçâàâøåãî ïðîãðåññèðîâàíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ èçìåíåíèé îðãàíèçìà, ÷òî ïðèâåëî ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.
Ïðèíöèïû ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ äóîäåíàëüíûõ ñâèùåé îñíîâûâàþòñÿ íà îïðåäåëåíèè ñðîêà ñ ìîìåíòà òðàâìû äî îïåðàöèè è ëîêàëèçàöèè ñâèùà
ïî îòíîøåíèþ ê áîëüøîìó äóîäåíàëüíîìó ñîñî÷êó. Ïðè èíôðàïàïèëëÿðíîì ðàñïîëîæåíèè ðàçðûâà ÄÏÊ ñðîêîì áîëåå 4 ÷ ñ ìîìåíòà òðàâìû ïîêàçàíî ôîðìèðîâàíèå
ïðåâåíòèâíîé äóîäåíàëüíîé ôèñòóëû.
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÀÊÒÈÊÈ Ó ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ
Ñ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÕÈËÅÇÍÛÌÈ ÎÑËÎÆÍÅÍÈßÌÈ
Ð.Í. ×èðêîâ, Ñ.Â. Äîðîõîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Òâåðñêàÿ ÃÌÀ Ðîñçäðàâà», ã. Òâåðü)
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òðàâìû ëèìôàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà îñòàåòñÿ âåñüìà àêòóàëüíîé è ìàëîèçó÷åííîé ïðîáëåìîé.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ ïîñòðàäàâøèõ ñ õèëåçíûìè
îñëîæíåíèÿìè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè 14 íàáëþäåíèé
òðàâìû ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû áðþøíîé ïîëîñòè, ðåòðîïåðèòîíåàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Ó 12 ÷åëîâåê îòìå÷àëàñü çàêðûòàÿ òðàâìà æèâîòà, ó 2 – ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ â
áðþøíóþ ïîëîñòü. Âñå ïîñòðàäàâøèå áûëè ïðîîïåðèðîâàíû, ïðè ýòîì âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàëèñü ìåõàíè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûå èìåëè ìíîæåñòâåííûé è ñî÷åòàííûé õàðàêòåð.  6 íàáëþäåíèÿõ ðàçâèëñÿ õèëîïåðèòîíåóì è îáðàçîâàëèñü õèëåçíûå ñâèùè, â 8 – ñôîðìèðîâàëèñü çàáðþøèííûå õèëîìû.
Òðàâìó ëèìôàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ óäàëîñü äèàãíîñòèðîâàòü ó 6 îïåðèðîâàííûõ.
 îñòàëüíûõ 8 íàáëþäåíèÿõ èíòðàîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà áûëà çàòðóäíåíà â ñâÿçè
ñ îáðàçîâàíèåì ìàññèâíûõ çàáðþøèííûõ ãåìàòîì. Ïðè ðàçðûâå êèøå÷íîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà îñóùåñòâëÿëè ëèãèðîâàíèå. Ó 5 ïîñòðàäàâøèõ â äàëüíåéøåì ðàçâèëñÿ âÿëîòåêóùèé ïåðèòîíèò, ó 3 – ïàðàëèòè÷åñêàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Â
ñâÿçè ñ ðàçâèâøèìèñÿ îñëîæíåíèÿìè íà 8-10-å ñóò âûïîëíÿëè ðåëàïàðîòîìèþ. Ïðè
ýòîì â 3 èç 5 íàáëþäåíèé äèàãíîñòèðîâàëàñü çàáðþøèííàÿ õèëîìà, îñëîæíèâøàÿñÿ
83
õèëîïåðèòîíåóìîì. Ïîâòîðíûå âìåøàòåëüñòâà áûëè íàïðàâëåíû íà âñêðûòèå,
ðåâèçèþ ìåñòà æèäêîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ è äðåíèðîâàíèå. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ðàçâèëèñü õèëåçíûå ñâèùè. Ïðèìåíåíèå êîíñåðâàòèâíûõ
ìåðîïðèÿòèé, çàêëþ÷àâøèõñÿ â ñîáëþäåíèè áîëüíûìè äèåòû ñóõîåäåíèÿ, èñêëþ÷åíèÿ
æèðîâ, êîíòðîëå è êîððåêöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà îðãàíèçìà, ïîçâîëèëî èçáåæàòü ïðîâåäåíèÿ ïîâòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïðè äèíàìè÷åñêîé îöåíêå äåáèò ëèìôû âî âñåõ 3 íàáëþäåíèÿõ ïðè ñôîðìèðîâàâøåìñÿ ñâèùå íå ïðåâûøàë 1 ë
çà ñóòêè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ñâèùè çàêðûëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî ÷åðåç 3-4 ìåñ. Îò ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí óìåðëî 6 ÷åëîâåê. Ïðè ýòîì, êàê ïîêàçàë àíàëèç ñåêöèîííûõ èññëåäîâàíèé, íè â îäíîì íàáëþäåíèè òðàâìà ëèìôàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ áðþøíîé ïîëîñòè è
çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà íå ÿâèëàñü ïðè÷èíîé ñìåðòè ïîñòðàäàâøèõ.
Òàêèì îáðàçîì, äèàãíîñòèêà òðàâìû ëèìôàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ òðóäíà. Ó ïàöèåíòà ñ
ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì õèëîïåðèòîíåóìîì è õèëîìîé öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè ïîâòîðíîå
õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà äðåíèðîâàíèå.  ñëó÷àå ôîðìèðîâàíèÿ
õèëåçíîãî ñâèùà îïðàâäàííûì ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé.
ÍÅßÒÐÎÃÅÍÍÛÅ ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß
ÆÅË×ÍÎÃÎ ÏÓÇÛÐß
Ð.Í. ×èðêîâ, È.Á. Ëóêèí
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Òâåðñêàÿ ÃÌÀ Ðîñçäðàâà», ã. Òâåðü)
Íà äîëþ ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðèõîäèòñÿ 2,5% â ñòðóêòóðå òðàâìû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îäíàêî âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ
òðàâìû ýòîãî îðãàíà àêòóàëüíû è ìàëîèçó÷åíû.
 öåëÿõ îïòèìèçàöèè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé òàêòèêè ïðîâåäåí àíàëèç 14 íàáëþäåíèé ñ ìåõàíè÷åñêèìè íåÿòðîãåííûìè ïîâðåæäåíèÿìè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ó
11 ïîñòðàäàâøèõ áûëà çàêðûòàÿ òðàâìà æèâîòà (àâòîòðàâìà – ó 5, óäàð â ïðàâîå
ïîäðåáåðüå – ó 4, ïàäåíèå ñ âûñîòû – ó 2), â 3 íàáëþäåíèÿõ – ðàíåíèÿ. Âñå ïîñòðàäàâøèå ïîñòóïèëè â ñòàöèîíàð íå ïîçäíåå 5 ÷ ñ ìîìåíòà òðàâìû.
Õàðàêòåðíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ òðàâìû æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå áûëî. Ó 4 ïîñòðàäàâøèõ ïðèçíàêàìè ïîâðåæäåíèÿ ýòîãî ïîëîãî îðãàíà íà ÓÇÈ ÿâèëèñü: èçìåíåíèÿ êîíòóðîâ ñòåíêè ïóçûðÿ (ó 3 ïîñòðàäàâøèõ), ñêîïëåíèå æèäêîñòè (êðîâè) â ïàðàâåçèêàëüíîé êëåò÷àòêå (ó 2), íàëè÷èå àíýõîãåííûõ ó÷àñòêîâ ñòåíêè â îáëàñòè åãî
òåëà èëè øåéêè (ó 2 ïîñòðàäàâøèõ). Âñå ïîñòóïèâøèå ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì áûëè ïðîîïåðèðîâàíû. Ïðè ïðîâåäåíèè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà â 5 íàáëþäåíèÿõ íà òðàâìó æåë÷íîãî ïóçûðÿ óêàçûâàëà æåë÷ü â áðþøíîé ïîëîñòè îáúåìîì 219,4±,3 ìë. Ó 2 ïðîîïåðèðîâàííûõ íà ïîâðåæäåíèå áèëèàðíîé ñèñòåìû
óêàçûâàëà æåë÷íàÿ èìáèáèöèÿ ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé ñâÿçêè, èñòî÷íèêîì
êîòîðîé ÿâèëñÿ ðàçðûâ ñòåíêè ïóçûðÿ. Ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà ó 4 ïðîîïåðèðîâàííûõ áûëî êðîâîèçëèÿíèå (óøèá ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ) â ïåðèâåçèêàëüíóþ
êëåò÷àòêó, ó 3 – ðàçðûâ åãî ñòåíêè, ó 2 – ïåðåêðóò æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ó 2 ïðîîïåðèðîâàííûõ – îòðûâ.  2 íàáëþäåíèÿõ äèàãíîñòèðîâàíû êîëîòî-ðåçàíûå ðàíû, ïðè÷åì
ó 1 – ñêâîçíîå îãíåñòðåëüíîå ðàíåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êðîìå òîãî, áûëè äèàãíîñòèðîâàíû ïîâðåæäåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ: ïå÷åíè – ó 9 ÷åëîâåê, äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè – ó 7, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû – ó 5, æåëóäêà – ó 5, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè – ó 4, ëåãêîãî – ó 3 ÷åëîâåê. Íàáëþäàëîñü ïî îäíîìó ñëó÷àþ ðàçðûâà è ðàíåíèÿ
íèæíåé ïîëîé âåíû. Ó 11 ÷åëîâåê áûëà âûïîëíåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ.  2 íàáëþäåíèÿõ ïðè íåáîëüøîì ðàçðûâå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è â 1 ñëó÷àå ïðè îãíåñòðåëüíîì ðàíåíèè õèðóðãè óøèëè äåôåêòû ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷òî â äàëüíåéøåì
ïðèâåëî ê ðàçâèòèþ ðàçëèòîãî æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà, êîòîðûé ÿâèëñÿ ïîêàçàíèåì ê
ïðîâåäåíèþ ðåëàïàðîòîìèè, õîëåöèñòýêòîìèè è äðåíèðîâàíèþ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïîãèáëè 3 ïàöèåíòà: 2 – îò ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è 1 – îò îñòðîé
ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè.
84
Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî ìåõàíè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðè ìíîæåñòâåííîé òðàâìå
îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Äèàãíîñòèêå ïîâðåæäåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñïîñîáñòâóåò
ïðîâåäåíèå ÓÇÈ íà äîîïåðàöèîííîì ýòàïå. Îïåðàöèåé âûáîðà ïðè òðàâìå æåë÷íîãî ïóçûðÿ äîëæíà ÿâëÿòüñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ ïîñëåäóþùèì äðåíèðîâàíèåì
áðþøíîé ïîëîñòè, ÷òî â èòîãå ñïîñîáñòâóåò ïðîôèëàêòèêå ðàçâèòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé áðþøíîé ïîëîñòè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÉ ÒÀÊÒÈÊÈ Ó ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ
Ñ ÈÍÒÐÀÌÓÐÀËÜÍÛÌÈ ÊÐÎÂÎÈÇËÈßÍÈßÌÈ Â
ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÓÞ ÊÈØÊÓ
Ð.Í. ×èðêîâ, È.Á. Ëóêèí
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Òâåðñêàÿ ÃÌÀ Ðîñçäðàâà», ã. Òâåðü)
Ê îäíèì èç ñàìûõ êîâàðíûõ âèäîâ òðàâìû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ)
îòíîñÿò êðîâîèçëèÿíèÿ â ñëîè åå ñòåíêè.  ñèëó äîñòàòî÷íî ðåäêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ýòîãî âèäà ìåõàíè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ äóîäåíàëüíîé ñòåíêè ïðîáëåìà
õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè äî ñèõ ïîð ìàëîèçó÷åíà.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ îñîáåííîñòåé îïåðàòèâíîé òàêòèêè ó ïàöèåíòîâ ñ èíòðàìóðàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â äóîäåíàëüíóþ ñòåíêó ìû èññëåäîâàëè 97 êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé ñ òðàâìîé ÄÏÊ, èç íèõ ó 8 áûëè èíòðàìóðàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ.
Âñå ïîâðåæäåíèÿ áûëè çàêðûòîãî õàðàêòåðà.
Âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà äëÿ äèàãíîñòèêè óøèáà äóîäåíàëüíîé
ñòåíêè ó 5 ïîñòðàäàâøèõ âûïîëíÿëè ìîáèëèçàöèþ ÄÏÊ ïî Êîõåðó, ó 3 – ïî ìåòîäèêå ïðîôåññîðà Ì.Ì. Àáàêóìîâà, êîòîðàÿ ïîçâîëèëà ïðîâåñòè ìàíèïóëÿöèè íà
äóîäåíàëüíîé ñòåíêå è íà íèæíåé ïîëîé âåíå. Èíòðàìóðàëüíûå ãåìàòîìû ëîêàëèçîâàëèñü ó 1 ïîñòðàäàâøåãî – â âåðõíåãîðèçîíòàëüíîì, ó 4 – â íèñõîäÿùåì, ó 2 ïîñòðàäàâøèõ – â íèæíåãîðèçîíòàëüíîì è ó 1 – â âîñõîäÿùåì îòäåëàõ ÄÏÊ. Ïî ãëóáèíå
ðàñïîëîæåíèÿ: â 3 íàáëþäåíèÿõ – â ïîäñëèçèñòîì ñëîå, â 3 – ñóáñåðîçíî è â 2 ñëó÷àÿõ – â ìûøå÷íîì ñëîå. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà îïðåäåëÿëàñü óðîâíåì ðàñïîëîæåíèÿ
ãåìàòîìû è åå ëîêàëèçàöèåé. Ñóáñåðîçíûå ãåìàòîìû âñêðûâàëè, ïðîâîäèëè ðåâèçèþ, îñóùåñòâëÿëè ãåìîñòàç è óøèâàëè. Ïðè ãëóáîêèõ ãåìàòîìàõ â 3 íàáëþäåíèÿõ
ïðîâîäèëè èõ âñêðûòèå ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì (ïåðïåíäèêóëÿðíî ñîñóäàì, ïèòàþùèì äóîäåíàëüíóþ ñòåíêó), ÷òî â äàëüíåéøåì ïðèâåëî ê íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâà. Ó
3 ïàöèåíòîâ áûëè èñïîëüçîâàíû ïîïåðå÷íûå ðàçðåçû, ÷òî ïîçâîëèëî èçáåæàòü
íåêðîçà åãî êðàåâ è íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâà. Ó 1 ïàöèåíòà ýòîé ãðóïïû â ñâÿçè ñ
îáøèðíûì òðàíñìóðàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì ñôîðìèðîâàëñÿ äóîäåíàëüíûé ñâèù.
Îïåðàöèè çàâåðøàëè äåêîìïðåññèåé ÄÏÊ ïóòåì íàçîãàñòðîäóîäåíàëüíîé èíòóáàöèè (ó 4 ÷åëîâåê) è îïåðàöèåé âûêëþ÷åíèÿ (ó 2). Çîíû ïîâðåæäåíèÿ äðåíèðîâàëè
òðóá÷àòûìè äðåíàæàìè è ñèãàðîîáðàçíûìè òàìïîíàìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå óìåðëî 3 ïàöèåíòà: 2 – îò ïðîãðåññèðóþùåé ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðè÷èíîé êîòîðîé ÿâèëèñü ïåðèòîíèò è çàáðþøèííàÿ ôëåãìîíà, è 1 – îò
îñòðîé ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè.
Òàêèì îáðàçîì, èíòðàìóðàëüíóþ ãåìàòîìó ÄÏÊ öåëåñîîáðàçíî âñêðûâàòü ðàçðåçîì âäîëü ïèòàþùèõ åå ñòåíêó ñîñóäîâ ñ ïîñëåäóþùèì îñóùåñòâëåíèåì ãåìîñòàçà
è óøèâàíèåì äåôåêòà ñ îáÿçàòåëüíûì ïðîâåäåíèåì äóîäåíàëüíîé äåêîìïðåññèè.
85
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÇÀÊÐÛÒÛÌÈ ÒÐÀÂÌÀÌÈ
È ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÎ-ÄÈÑÒÐÎÔÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÌÈ
ØÅÉÍÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ È ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Þ.Ñ. Ùèãîëåâ, Â.Ì. Ñåðèêîâ, Â.Þ. Êóðíîñåíêî, Ñ.À. Ìàðÿøåâ
Çà ïîñëåäíèå 7 ëåò êîìïëåêñíî îáñëåäîâàíû è ïîëó÷èëè îïåðàòèâíîå ïîñîáèå
65 ïàöèåíòîâ ñ çàêðûòûìè òðàâìàìè è äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà. Ïàöèåíòû áûëè ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: 27 ïîñòðàäàâøèõ áûëè îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà, 38 ïàöèåíòàì
ïðîâåäåíû îïåðàöèè íà øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà ïî ïîâîäó
äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà è ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ.
Ïðåîáëàäàþùåå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ – ìóæ÷èíû (57 ÷åëîâåê). Èç 27 ïàöèåíòîâ ñ òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè øåéíîãî îòäåëà 18 (66,7%) âûïîëíåíû îïåðàöèè òîëüêî èç ïåðåäíåãî äîñòóïà è 9 (33,3%) ïàöèåíòàì âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå
âìåøàòåëüñòâî êîìáèíèðîâàííûì (ïåðåäíèì è çàäíèì) äîñòóïîì. Îñíîâíàÿ ÷àñòü
áîëüíûõ (90%) ñ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà è
ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ îïåðèðîâàíû ïåðåäíèì äîñòóïîì. Âñåì áîëüíûì ñ òðàâìàìè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è 20 áîëüíûì ñ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà, îïåðèðîâàííûõ ïåðåäíèì äîñòóïîì, ïîñëå óäàëåíèÿ ðàçðóøåííûõ òåë ïðîèçâîäèëîñü çàìåùåíèå èõ òðàíñïëàíòàòàìè. Íàìè èñïîëüçîâàíû 3 âèäà òðàíñïëàíòàòîâ: àóòîòðàíñïëàíòàòû èç ãðåáíÿ êðûëà ïîäâçäîøíîé êîñòè – ó 20 ïàöèåíòîâ, áèîäåãðàäèðóþùèå
èìïëàíòàòû (áèîñèòàëë) – ó 15, áèîêîìïîçèòíûå òðàíñïëàíòàòû – ó 14 ïàöèåíòîâ.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ äîïîëíèòåëüíî ïðîèçâîäèëàñü ôèêñàöèÿ ïëàñòèíîé. Ó 18 áîëüíûõ
ïðè ãðûæàõ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ ïðîèçâîäèëàñü äèñêýêòîìèÿ íà îäíîì èëè äâóõ
óðîâíÿõ. Ëèøü ó 5 èç íèõ èç-çà íåñòàáèëüíîñòè ïðîèçâîäèëîñü çàìåùåíèå äèñêîâ
êåéäæàìè ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèé.
 ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (â òå÷åíèå 30 ñóò ïîñëå îïåðàöèè) áîëåâîé
ñèíäðîì êîðåøêîâîãî ãåíåçà ðåãðåññèðîâàë ïîëíîñòüþ â 30% ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, â 60% – ó áîëüíûõ ñ äåãåíåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà. Óìåíüøåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà
íàáëþäàëîñü â 20% ñëó÷àåâ ïîñëå òðàâì è â 40% ñëó÷àåâ ïðè äåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññàõ.
Ïîñëå îïåðàöèè ó 3 áîëüíûõ îòìå÷àëàñü äåôîðìàöèÿ çàäíåãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, ó 2 ïàöèåíòîâ íå óäàëîñü óñòðàíèòü êîìïðåññèþ ïåðåäíåãî
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, õîòÿ íàðóøåíèé ëèêâîðîäèíàìèêè ó ýòèõ áîëüíûõ íå áûëî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîäîáíûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ
íåñîñòîÿòåëüíîñòü è ñìåùåíèå òðàíñïëàíòàòà îòìå÷åíû ó 2 ïîñòðàäàâøèõ. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè íåóäà÷ ìû ñ÷èòàåì èçëèøíå íàñèëüñòâåííóþ èìïëàíòàöèþ
êðóïíîãî òðàíñïëàíòàòà è ïîñëåäóþùèé åãî ïåðåëîì, è, íàîáîðîò, ëèçèñ òðàíñïëàíòàòà ïðè íåïëîòíîì ðàñêëèíèâàíèè, ò. å. íåñîîòâåòñòâèå ïî äëèíå èëè øèðèíå.
Äàííûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû òîëüêî ïðè ïðèìåíåíèè êîñòíûõ òðàíñïëàíòàòîâ è
íå âñòðå÷àëèñü ïðè ïðèìåíåíèè êåðàìèêè.  1 ñëó÷àå îòìå÷àëñÿ ïåðåëîì êåðàìè÷åñêîãî òðàíñïëàíòàòà ïðè åãî ñèëîâîì âíåäðåíèè, êîòîðûé áûë äèàãíîñòèðîâàí è
óäàëåí âî âðåìÿ îïåðàöèè, çàòåì ïîäãîòîâëåí íîâûé òðàíñïëàíòàò äðóãèõ ðàçìåðîâ. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü è ñìåùåíèå òðàíñïëàíòàòà âñòðåòèëèñü ó 1 ïàöèåíòà, åùå ó
1 áîëüíîãî ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä îñëîæíèëñÿ ðàçâèòèåì íàïðÿæåííîé ãåìàòîìû â îáëàñòè ðàíû ñî ñäàâëåíèåì òðàõåè è íàðóøåíèåì äûõàíèÿ. Áîëüíîìó áûëè
âûïîëíåíû äâå ïîâòîðíûå îïåðàöèè ïî óäàëåíèþ ãåìàòîì â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïðè÷èíîé íåóäà÷è ÿâèëîñü íåïðàâèëüíîå ñîîòíîøåíèå ðàçìåðîâ òðàíñïëàíòàòà è ïîäãîòîâëåííîãî ëîæà. Èñòî÷íèêà ãåìàòîìû îáíàðóæåíî íå
áûëî. Êðîìå òîãî, èìååòñÿ óñòàíîâëåííûé ôàêò – ïðè êîíòðîëüíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèÿõ îáíàðóæåíî ïðîðàñòàíèå áèîäåãðàäèðóþùèõ èìïëàíòàòîâ è áèîêîìïîçèòíûõ
86
òðàíñïëàíòàòîâ, è âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðèçíàêîâ íåñòàáèëüíîñòè íå áûëî. Ïðè êàòàìíåñòè÷åñêîì èçó÷åíèè â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè âûÿâëåíî, ÷òî ó 27 ïîñòðàäàâøèõ è 38 áîëüíûõ ñ äåãåíåðàòèâíûìè ïðîöåññàìè ñäàâëåíèå ïåðåäíåãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà óñòðàíåíî ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ â 80% ñëó÷àåâ, à ñäàâëåíèå çàäíåãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà óäàëîñü óñòðàíèòü â 90% ñëó÷àåâ.
Âûáîð îïòèìàëüíîãî äîñòóïà ïîçâîëÿåò âûïîëíÿòü äåêîìïðåññèþ, êîòîðàÿ ïîëíîñòüþ âîññòàíàâëèâàåò ìåæïîçâîíêîâîå ðàññòîÿíèå, äîñòèãàåòñÿ ôîðàìèíàëüíàÿ
äåêîìïðåññèÿ, íàäåæíàÿ ñòàáèëèçàöèÿ îïåðèðîâàííîãî ñåãìåíòà ïîçâîíî÷íèêà.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÏÓÍÊÖÈÎÍÍÎÉ ÂÅÐÒÅÁÐÎÏËÀÑÒÈÊÈ
Þ.Ñ. Ùèãîëåâ, Ã.Á. Öåõàíîâñêèé, Ý.À. Êèì, Ñ.À. Ìàðÿøåâ, Ì.Í. Òðîÿíîâ
 2008 ã. â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì öåíòðå ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî äëÿ ëå÷åíèÿ
àãðåññèâíûõ ãåìàíãèîì, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ òåë ïîçâîíêîâ àïðîáèðîâàíà è
âíåäðåíà â ïðàêòèêó ïóíêöèîííàÿ âåðòåáðîïëàñòèêà.
Öåëÿìè îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ ñòàáèëèçàöèÿ îðòîïåäè÷åñêîãî ñòàòóñà è êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â ñîáëþäåíèå ðåæèìà è
äîïîëíèòåëüíîé ñòàáèëèçàöèè.
Ìåòîäèêà âêëþ÷àåò â ñåáÿ íåñêîëüêî ýòàïîâ: ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé ñ âíóòðèâåííîé ñåäàöèåé ïîä ðåíòãåí-êîíòðîëåì òðàíñïåäóíêóëÿðíî â òåëî ïîçâîíêà ââîäÿò èãëû. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èñòå÷åíèÿ êîñòíîãî öåìåíòà â ïîçâîíî÷íûé êàíàë ïðîâîäèòñÿ âåíîñïîíäèëîãðàôèÿ; äàëåå ïîä ðåíòãåíîñêîïèåé â ïîëîñòü òåëà ïîçâîíêà
ââîäÿò êîñòíûé öåìåíò. Âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ âåðòåáðîïëàñòèêè îäíîãî ïîçâîíêà –
20-30 ìèí. Äëÿ âåðòåáðîïëàñòèêè èñïîëüçîâàëèñü êîìïëåêòû ôèðìû «MEDTRONIC»
(èãëû ðàçìåðîì 11 è 13 G, PCD-ñèñòåìû), êîñòíûé öåìåíò «Spainplex».
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâåäåíî 16 îïåðàöèé 7 ïàöèåíòàì (2 ìóæ÷èí, 5 æåíùèí).
Ïî íîçîëîãèè ïàöèåíòû áûëè ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1 ïîñòðàäàâøèé
ñ çàêðûòûì êîìïðåññèîííûì íåîñëîæíåííûì ïåðåëîìîì òåë L1-, L2-ïîçâîíêîâ
1-é ñòåïåíè; 1 áîëüíîé – ñ àãðåññèâíûìè ãåìàíãèîìàìè Th11-L4-ïîçâîíêîâ è ñ
ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìîì òåëà Th12, L1-ïîçâîíêîâ; 5 áîëüíûõ – ñ àãðåññèâíûìè
ãåìàíãèîìàìè â òåëàõ ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ.
Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü àìáóëàòîðíî. Ñðîê ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâèë 1 ñóò.
Ïàöèåíòû àêòèâèçèðîâàëèñü è âûïèñûâàëèñü íà ñëåäóþùèé äåíü.
Ó 6 ïàöèåíòîâ áîëåâîé ñèíäðîì ðåãðåññèðîâàë â 1-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè, ó
1 ïàöèåíòêè áîëåâîé ñèíäðîì ðåãðåññèðîâàë â òå÷åíèå 1 íåä è êóïèðîâàëñÿ ââåäåíèåì
íåíàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ è íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðè
êîíòðîëüíûõ ðåíòãåíîãðàììàõ ïîçâîíî÷íèêà (÷åðåç 1-2 ìåñ) êîìïðåññèÿ òåë ïîçâîíêîâ íå
ïðîãðåññèðîâàëà. Èíòðàîïåðàöèîííûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå áûëî.
Òàêèì îáðàçîì, ìåòîäèêà âåðòåáðîïëàñòèêè ïîçâîëÿåò ñòàáèëèçèðîâàòü îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ, óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè â ñâÿçè ñ áûñòðûì ðåãðåññîì íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (áîëåâîãî ñèíäðîìà). Ïî ñðàâíåíèþ ñ àëüòåðíàòèâíûìè
ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ âåðòåáðîïëàñòèêà ÿâëÿåòñÿ áîëåå ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíîé â
ïëàíå çàòðàò íà ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèþ.
ÏÅÐÂÛÉ ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÒÐÀÍÑÒÎÐÀÊÀËÜÍÎÃÎ ÄÎÑÒÓÏÀ È
ÒÅËÅÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ TåCorp
ÏÐÈ ÂÛÏÎËÍÅÍÈÈ ÑÒÀÁÈËÈÇÈÐÓÞÙÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ
ÏÐÈ ÒßÆÅËÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÕ ÃÐÓÄÍÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ
ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ
Þ.Ñ. Ùèãîëåâ, Â.Å. ×åðíîâ, Â.Þ. Êóðíîñåíêî, Â.Ì. Ñåðèêîâ
 ïåðèîä âåäåíèÿ áîåâûõ äåéñòâèé â Þæíîé Îñåòèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêèé öåíòð
87
ÔÃÓ «ÃÂÊÃ èìåíè àêàäåìèêà Í.Í. Áóðäåíêî Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû ÐÔ» áûëè
äîñòàâëåíû 2 ðàíåíûõ ñ òÿæåëîé îñëîæíåííîé ïîçâîíî÷íî-ñïèííàëüíîé òðàâìîé
ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Äàííûì ïàöèåíòàì ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçäåëüíîé
èíòóáàöèè â óñëîâèÿõ êîëàáèðîâàíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî â ïðîåêöèè 8-ãî ìåæðåáåðüÿ
áûë âûïîëíåí òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï ê òåëó 9-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà, ïåðåäíÿÿ êîðïîðýêòîìèÿ è ïðîòåçèðîâàíèå òåëà ïîçâîíêà. Ïðè ýòîì âïåðâûå â íàøåé ïðàêòèêå
áûë ïðèìåíåí òèòàíîâûé ïðîòåç ïîçâîíêà TeCorp (òåëåñêîïè÷åñêàÿ ðàçäâèæíàÿ ñèñòåìà ôèðìû Scient`x», Ôðàíöèÿ) ñ äîïîëíèòåëüíîé ôèêñàöèåé ïåðåäíåëàòåðàëüíîé
ïëàñòèíîé Lyra (òîãî æå ïðîèçâîäèòåëÿ).  îáîèõ ñëó÷àÿõ óäàëîñü äîñòèãíóòü íàäåæíîé ñòàáèëèçàöèè ïîâðåæäåííîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, îñóùåñòâèòü ðåïîçèöèþ
ïåðåëîìîâûâèõîâ ñìåæíûõ ñåãìåíòîâ. Îñëîæíåíèé âî âðåìÿ îïåðàöèé íå áûëî.
 ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (÷åðåç 10 ñóò ïîñëå îïåðàöèè) îáà ïàöèåíòà ñàìîñòîÿòåëüíî ìîãëè ñèäåòü íà êðîâàòè è â èíâàëèäíîì êðåñëå.
Ïðèìåíåíèå òðàíñòîðàêàëüíîãî äîñòóïà è ïîäîáíûõ ñòàáèëèçèðóþùèõ ïîçâîíî÷íûõ ñèñòåì ïîçâîëÿåò ñíèçèòü âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ñòàáèëèçèðóþùèõ îïåðàöèé
íà ïîçâîíî÷íèêå, âêëþ÷àþùèõ â ñåáÿ ïðîòåçèðîâàíèå ðàçðóøåííîãî îäíîãî èëè
íåñêîëüêèõ òåë ïîçâîíêîâ, áëàãîäàðÿ îñîáåííîñòÿì äîñòóïà, ïîçâîëÿþùåãî îñóùåñòâëÿòü øèðîêèé îáçîð è ñâîáîäó ìàíèïóëÿöèé, ïðîñòàòå ïðèìåíåííîé êîíñòðóêöèè è îïòèìèçèðîâàííîé ñèñòåìå åå ôèêñàöèè. Íàäåæíîñòü ñòàáèëèçàöèè ïîçâîíî÷íèêà â ïîâðåæäåííîì ñåãìåíòå ïîçâîëÿåò â êîðîòêèå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè
ïîëíîñòüþ àêòèâèçèðîâàòü áîëüíîãî è íà÷àòü ìåðîïðèÿòèÿ ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
ÏÅÐÂÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÒÐÀÍÑÑÔÅÍÎÈÄÀËÜÍÎÃÎ ÓÄÀËÅÍÈß ÀÄÅÍÎÌÛ ÃÈÏÎÔÈÇÀ
ÏÎÄ ÊÎÍÒÐÎËÅÌ ÍÅÉÐÎÍÀÂÈÃÀÖÈÈ
Þ.Ñ. Ùèãîëåâ, Â.Å. ×åðíîâ, Ñ.À. Ìàðÿøåâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – âíåäðèòü è îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäèêè ýíäîñêîïè÷åñêîé òðàíññôåíîèäàëüíîé àäåíîìýêòîìèè ïîä êîíòðîëåì íåéðîíàâèãàöèè Omnisight
ôèðìû «Radionics».
Çà ãîä ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîé ìåòîäèêè ïîä íåéðîíàâèãàöèîííûì êîíòðîëåì
áûëî ïðîîïåðèðîâàíî 15 áîëüíûõ. Äîñòóï ê õèàçìàëüíî-ñåëëÿðíîé îáëàñòè è óäàëåíèå
îïóõîëåé îñóùåñòâëÿëîñü ïîä êîíòðîëåì íåéðîíàâèãàöèè. Ðàñïðåäåëåíèå îïóõîëåé ïî
ëîêàëèçàöèè: ýíäîñåëëÿðíûå – ó 5 áîëüíûõ, ýíäîñóïðàñåëëÿðíûå – ó 7, ýíäîèíôðàñåëëÿðíûå – ó 1, ýíäîëàòåðîñåëëÿðíûå – ó 2 áîëüíûõ. Ïî ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè îïóõîëè ðàçëè÷àëèñü íà: ÑÒÃ-ïðîäóöèðóþùèå – ó 5 áîëüíûõ, ïðîëàêòèíñåêòåðèðóþùèå – ó 1,
ñìåøàííûå (ÑÒÃ è ÏÐË) – ó 1, íåñåêðåòèðóþùèå – ó 8 áîëüíûõ. Çðèòåëüíûå íàðóøåíèÿ
â âèäå áèòåìïîðàëüíîé ãåìèàíîïñèè íàáëþäàëèñü ó 10 áîëüíûõ.
Ãîðìîíàëüíûé ôîí íîðìàëèçîâàëñÿ ó 6 èç 7 ãîðìîíàëüíî-àêòèâíûõ îïóõîëåé.
Óëó÷øåíèå çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ê ìîìåíòó âûïèñêè îòìå÷åíî ó 6 èç 10 áîëüíûõ ñî
çðèòåëüíûìè äîîïåðàöèîííûìè èçìåíåíèÿìè.
Ó 2 áîëüíûõ íàáëþäàëàñü ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëèêâîðåÿ, ÷òî ïîòðåáîâàëî
ïîâòîðíîãî çàêðûòèÿ äåôåêòà îñíîâíîé ïàçóõè; ëåòàëüíîñòü – 0%.
 û â î ä û. 1. Ê ïðåèìóùåñòâàì ýíäîñêîïè÷åñêîé ìåòîäèêè îòíîñÿòñÿ ïàíîðàìíûé îáçîð îïåðàöèîííîé ðàíû, ÷òî ïîçâîëÿåò ÷åòêî âèçóàëèçèðîâàòü àíàòîìè÷åñêèå ñòðóêòóðû.
2. Íåéðîíàâèãàöèîííûé êîíòðîëü ïîçâîëÿåò ñíèæàòü ðèñê ïîâðåæäåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð, óìåíüøàòü äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè, ìàêñèìàëüíî ðàäèêàëüíî
óäàëèòü îïóõîëü, òàê êàê ñ åãî ïîìîùüþ ìîæíî ÷åòêî îðèåíòèðîâàòüñÿ âî âðåìÿ
äîñòóïà è âî âðåìÿ óäàëåíèÿ îïóõîëè â åå ëîæå.
3. Áëèæàéøèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçûâàþò, ÷òî âûøåóêàçàííûå
ïðåèìóùåñòâà ïîçâîëÿþò óëó÷øèòü êà÷åñòâî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ àäåíîì ãèïîôèçà.
88
ÎÏÛÒ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÈ
ËÅ×ÅÁÍÎ-ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈß Ê ÐÀÁÎÒÅ
 ×ÐÅÇÂÛ×ÀÉÍÛÕ ÑÈÒÓÀÖÈßÕ ÌÈÐÍÎÃÎ ÂÐÅÌÅÍÈ
Ì.Ñ. Ýðòóõàíîâ
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Îñîáåííîñòüþ ðàáîòû áîëüíèöû â çîíå âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà èëè òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà ÿâëÿåòñÿ ïðèåì ïîñòóïàþùåãî ïîòîêà ïîðàæåííûõ ñ ìåõàíè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè, â òîì ÷èñëå ñ îãíåñòðåëüíîé òðàâìîé, íàðÿäó ñ îêàçàíèåì
õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ìèðíîìó íàñåëåíèþ, âîâëå÷åííîìó â âîîðóæåííûé êîíôëèêò èëè òåðàêò, êàê â ïëàíîâîì, òàê è â íåîòëîæíîì ïîðÿäêå, ïðè÷åì â ïîëíîì
îáúåìå. Ïîýòîìó çàäà÷åé àäìèíèñòðàöèè áîëüíèöû ÿâëÿëîñü íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîå èñïîëüçîâàíèå èìåâøåéñÿ íà òîò ïåðèîä êîå÷íîé åìêîñòè äëÿ ìàêñèìàëüíîãî
îáåñïå÷åíèÿ ìèðíîãî íàñåëåíèÿ ãîðîäà íåîòëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùüþ.
Àíàëèç ðàáîòû áîëüíèöû â ïåðèîä âåäåíèÿ áîåâûõ äåéñòâèé â ãîðîäå ïîêàçàë,
÷òî â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðåäïîëàãàåìûé õàðàêòåð âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà èëè òåððîðèñòèåñêîãî àêòà, èìåþùèéñÿ â äàííîå âðåìÿ øòàòíûé âðà÷åáíî-ñåñòðèíñêèé ïåðñîíàë îòäåëåíèé õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, à òàêæå
âîçìîæíîñòè ðåñòðóêòóðèçàöèè áîëüíèöû ñ ó÷åòîì ïëàíèðóåìîãî âõîäÿùåãî ïîòîêà ïîðàæåííûõ è áîëüíûõ. Ïîýòîìó áûëî âàæíî çàáëàãîâðåìåííî ïîëó÷àòü ñâåäåíèÿ î ïðåäïîëàãàåìîì âõîäÿùåì ïîòîêå ïîñòóïàþùèõ áîëüíûõ è ïîðàæåííûõ.
Îäíàêî òàêàÿ èíôîðìàöèÿ ïîñòóïàëà íåðåãóëÿðíî èëè âîâñå îòñóòñòâîâàëà.
Ïðè ïîëó÷åíèè ñâåäåíèé î âîçìîæíîñòè îäíîâðåìåííîãî ïîñòóïëåíèÿ ïîðàæåííûõ ñ ìåõàíè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè è îãíåñòðåëüíîé òðàâìîé, áîëüíûõ, ãëàâíûì îáðàçîì ñ îñòðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, óïðàâëåíèå áîëüíèöû ñîâìåñòíî ñî øòàòíûìè âðà÷àìè õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèé îöåíèâàëî ðåàëüíóþ ãîòîâíîñòü ê ïðèåìó, ñîðòèðîâêå è îêàçàíèþ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ïîðàæåííûì ñ ìåõàíè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè è îãíåñòðåëüíîé òðàâìîé, à òàêæå áîëüíûì ñ îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, â ñâÿçè
ñ ÷åì óïðàâëåíèå áîëüíèöû ïðîâîäèëî ñëåäóþùèå îðãàíèçàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ:
- ïîëó÷àëî íåäîñòàþùåå ìåäèöèíñêîå èìóùåñòâî (åñëè ýòî áûëî âîçìîæíî);
- îáîðóäîâàëî â ïðèåìíîì îòäåëåíèè è õîëëå áîëüíèöû ñîðòèðîâî÷íóþ ïëîùàäêó;
- ñîçäàâàëî èç ÷èñëà âûçäîðàâëèâàþùèõ áîëüíûõ è ïîðàæåííûõ áðèãàäû ñàíèòàðîâ-íîñèëüùèêîâ;
- çàêëþ÷àëî ñ ðåñïóáëèêàíñêîé ñòàíöèåé ïåðåëèâàíèÿ êðîâè äîãîâîð î ñíàáæåíèè áîëüíèöû êðîâüþ è åå ïðåïàðàòàìè (ïðè óñëîâèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñòàíöèè
ïåðåëèâàíèÿ êðîâè);
- ñôîðìèðîâûâàëî âðà÷åáíî-ñåñòðèíñêèå è õèðóðãè÷åñêèå áðèãàäû;
- ïðîâîäèëî ñ âðà÷åáíî-ñåñòðèíñêèì ñîñòàâîì èíñòðóêòîðñêî-ìåòîäè÷åñêèå çàíÿòèÿ, ïîñâÿùåííûå îñîáåííîñòÿì îðãàíèçàöèè ñîðòèðîâêè è îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ïîðàæåííûì ñ ìåõàíè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè è îãíåñòðåëüíîé òðàâìîé, áîëüíûì ñ îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
â óñëîâèÿõ ðàáîòû áîëüíèöû â çîíå âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà è ïðè ìàññîâîì ïîòîêå ïîðàæåííûõ è áîëüíûõ.
Ïðè ýòîì îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêå, êîòîðóþ âîçëàãàëè íà íàèáîëåå îïûòíûõ âðà÷åé (ïðåæäå âñåãî, õèðóðãîâ), ñïîñîáíûõ ïîñòàâèòü
äèàãíîç è ïðèíÿòü ðåøåíèå, îòâå÷àþùåå êàê ñîñòîÿíèþ ïîðàæåííîãî èëè áîëüíîãî,
òàê è îáñòàíîâêå, íåðåäêî îãðàíè÷èâàþùåé âîçìîæíîñòè áîëüíèöû â îêàçàíèè íåîòëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè.
Çàáëàãîâðåìåííàÿ ïåðåïðîôèëèçàöèÿ êîå÷íîãî ôîíäà, ðàñ÷åò ïîòðåáíîñòåé âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ (ãëàâíûì îáðàçîì, õèðóðãîâ) ïîçâîëÿëè â îïòèìàëüíûå ñðîêè
îêàçûâàòü íåîòëîæíóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïîìîùü ìèðíîìó íàñåëåíèþ, âîâëå÷åííîìó
â âîîðóæåííûé êîíôëèêò, ïîðàæåííûì ñ ìåõàíè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè è îãíå89
ñòðåëüíîé òðàâìîé, áîëüíûì ñ îñòðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ
áðþøíîé ïîëîñòè, ïîñòóïàþùèì èç ðàéîíîâ áîåâûõ äåéñòâèé, èç ñàìîãî ãîðîäà è
ïðèëåãàþùèõ ê íåìó ðàéîíîâ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè â áîëüíèöó ïî íåîòëîæíûì ïîêàçàíèÿì ïîðàæåííûõ è áîëüíûõ ïðèíöèïèàëüíàÿ ñõåìà ñîðòèðîâêè è âûäåëåíèÿ ïîòîêîâ, îïðåäåëåíèÿ î÷åðåäíîñòè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ áûëà îòðàáîòàíà çà âðåìÿ ïðåäûäóùåé ðàáîòû
áîëüíèöû â çîíå âîîðóæåííîãî êîíôëèêòà. Òåì íå ìåíåå, â èññëåäóåìûé ïåðèîä
âðåìåíè õèðóðãè÷åñêàÿ ðàáîòà áîëüíèöû íîñèëà áîëåå îðãàíèçîâàííûé õàðàêòåð,
òàê êàê, âî-ïåðâûõ, âðà÷åáíî-ñåñòðèíñêèé ñîñòàâ ïîëó÷èë â ïðåäûäóùèå ãîäû çíà÷èòåëüíûé îïûò â âîïðîñàõ ëå÷åíèÿ îãíåñòðåëüíîé òðàâìû è, âî-âòîðûõ, îðãàíèçàöèîííî-øòàòíàÿ ñòðóêòóðà è óêîìïëåêòîâàííîñòü áîëüíèöû áîëåå ïîäãîòîâëåííûìè êàäðàìè â áîëüøåé ñòåïåíè îòâå÷àëè ñòîÿùèì ïåðåä íåé çàäà÷àì.
A NEW INTRA-ARTERIAL DELIVERY PLATFORM FOR
PRO-ARTERIOGENIC COMPOUNDS TO STIMULATE
COLLATERAL ARTERY GROWTH VIA TRANSFORMING
GROWTH FACTOR BETA1 RELEASE
Sebastian Grundmann, Niels van Royen,
Gerard Pasterkamp, Nieves Gonzale, Edze J. Tijsma,
Jan J. Piek, Imo E. Hoefer
(Freiburg, Germany)
Objective: To develop a cytokine-eluting stent to stimulate collateral artery growth
(arteriogenesis) in the peripheral circulation of the rabbit via local TGFâ1 release.
Background: The stimulation of arteriogenesis using cytokines is a potential new treatment
option for patients suffering from vascular occlusive diseases. However, the lack of a delivery
platform for continuous intra-arterial application of pro-arteriogenic compounds has hampered
the clinical implementation of this promising therapeutic strategy.
Methods: Different polymer coatings were tested regarding their suitability for cytokine release.
Fifty-four rabbits underwent implantation of bare-metal-stents (BMS), polymer-only-coated stents
(PDLLA), polymer-coated TGFâ1 eluting stents (TGF) in the iliac artery or bolus infusion of
TGFβ1 and subsequent femoral artery ligation. Collateral artery growth was assessed using
fluorescent microspheres, angiography and histological quantification of the proliferation marker
Ki67. In-stent neointima formation was measured in histological sections of plastic-embedded stents.
Results: A TGFβ1-loaded coating based on poly(D,L-lactide) released up to 2.4 µg active
TGFβ1 over a period of 24 h. Perfusion measurements revealed a significant increase in collateral
conductance following TGFβ1-stent implantation compared to the control groups
([ml/min/100 mm Hg] BMS: 47.8±2.5; PDLLA: 44.1±3.9; TGF: 91.3±32.6.0). Bolus infusion of
TGFβ1 had no effect. Collateral arteries showed a higher proliferation activity in the TGF-treated
group. At seven days, no significant difference in in-stent neointima formation was observed.
Conclusions: We first describe the use of a cytokine-releasing stent to stimulate collateral artery
growth. These results show that intra-arterial cytokine-releasing devices may serve as a novel platform
for the delivery of compounds affecting biological processes downstream to the site of implantation.
Condensed abstract
This study for the first time describes the use of a drug eluting stent for the therapeutic
modulation of vascular processes downstream to the implantation site. In a rabbit model of
femoral artery occlusion, a stent coated with a bio-erodable polymer was used to release the
growth factor TGF-â1 locally into the stem vessel of collateral arteries. Deployment of a cytokineeluting stent resulted in a local, but not systemic increase of TGF-â1 plasma levels and a significant
enlargement of collateral arteries. This proof-of-concept study demonstrates the use of a cytokine
eluting stent for the stimulation of collateral artery growth.
90
HIGH TEMPORAL RESOLUTION TISSUE PHASE MAPPING FOR THE
EVALUATION OF GLOBAL AND SEGMENTAL VELOCITIES IN PATIENTS
WITH LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
D. Föll, E. Schilli, M. Markl, Ch. Bode, J. Hennig, B. Jung
(Freiburg, Germany)
Introduction
Magnetic Resonance Tissue Phase Mapping (TPM) allows a detailed evaluation of global
and regional myocardial velocities in all spatial directions throughout the cardiac cycle. Using a
high temporal resolution, even discrete changes of the left ventricular motion pattern can be
detected [1]. As myocardial velocities vary within different segments of the left ventricle, diagnostic
accuracy might benefit from a segmental analysis.
Experimental studies suggest that regional myocardial relaxation disorders are related to
specific cardiac diseases like left ventricular hypertrophy [2]. Our purpose was to determine,
whether patients with left ventricular hypertrophy due to systemic hypertension demonstrate
changes in global or segmental myocardial motion of the left ventricle.
Methods
14 patients with echocardiographic proven left ventricular hypertrophy and arterial hypertension
(mean age 52.1 years) and 8 age-matched volunteers (mean age 52.5 years) were assessed with
respiratory gated TPM measurements using a 1.5 T system (Siemens Sonata). Three short axis
slices (basal, midventricular, apical) were acquired with a black blood prepared gradient echo
sequence (TR=6.9ms; temporal resolution 13.8ms; spatial resolution 1.3×2.6mm; venc=15cm/s
in-plane, 25cm/s through-plane) with prospective ECG-gating, advanced navigator gating [3], view
sharing and first-order flow compensation. The acquisition duration of one slice was about 6 minutes.
Data postprocessing includes contour segmentation, correction for translational motion
components and a transformation of the measured in-plane velocities to radial and circumferential
velocities [4]. The temporal axis was normalized in order to avoid temporal jitter caused by the
heart rate [1]. In each slice global velocity time courses as a mean over all pixel of the LV
segmentation mask were calculated. Furthermore, systolic and diastolic peak velocities of all
three velocity components were assessed, as well as diastolic time to peak radial and longitudinal
velocities. A ROI analysis was performed according to the 16-segment model in 6 basal,
6 midventricular and 4 apical segments (see figure 1). The basal longitudinal velocities of all
myocardial segments were analyzed in terms of peak velocities and diastolic time to peak velocity.
Results
If global velocities were compared, in the basal slice diastolic longitudinal peak velocities
were significantly reduced in patients (p=0.03, t-test) (see figure 2), whereas no significant
differences were revealed in midventricular or apical slices. However, the time course of myocardial
performance seems altered in all slices of the patients as radial and longitudinal diastolic peak
velocities were significantly delayed in the basal and midventricular slices (p<0.05). In apical
slices only radial time to peak velocity was significantly altered (p=0.001). Furthermore systolic
radial peak velocities were significantly increased in apical slices of patients compared to the
group of age-matched volunteers (p=0.02).
Figure 3 demonstrates exemplary the differences of regional myocardial motion pattern in
the anterior and the inferoseptal left ventricular wall. Regional times to peak longitudinal velocities
were delayed in all myocardial segments (p<0.01). Noticeable, systolic longitudinal peak velocities
were significantly increased in the septal regions, i.e. in the anteroseptal (p=0.04) and inferoseptal
(p=0.01) segments. Furthermore these segments demonstrated reduced diastolic longitudinal
peak velocities (p=0.04), whereas no significant differences of peak velocities could be found in
the other regions of the basal myocardium.
Discussion
Patients with left ventricular hypertrophy demonstrated substantial changes in the temporal
evolution of myocardial velocities especially in diastole as indicated by changes in time to peak
diastolic expansion. The changes between patients and volunteers of longitudinal peak velocities
91
in the basal slice became only significant as segmental analysis was performed, corroborating the
importance of a regional data evaluation.
With three left ventricular slices subdivided in 16 segments including three velocity components,
TPM provides a large amount of data. Therefore, the most significant changes in terms of a
specific cardiac disease have to be extracted regarding future clinical applications. This leads to
a reduction of necessary data to be acquired and might therefore result in a reduced acquisition
duration of TPM measurements (e.g. the acquisition of less velocity components). A large number
of healthy subjects in at least three different age groups could serve as a clinically valid reference
standard to permit a correlation of global and local motion patterns between age-matched
volunteers and patients with potentially disturbed myocardial motion.
With its high temporal and spatial resolution TPM is a promising method that might develop
as a new diagnostic tool which detects even subtle changes of systolic and diastolic dysfunction
in cardiac disease. As myocardial velocities differ within left ventricular regions a careful evaluation
of the different myocardial segments, as enabled by TPM, seems essential.
References
[1] Jung et al. J Magn Reson Imaging 2006; 24:1033-39.
[2] Nagueh et al. Circulation 2001; 104:128-30.
[3] Jung et al. Magn Res Med 2005; 55:937-42.
[4] Hennig et al. J Magn Reson Imaging 1998; 8:868-77.
FRAUENHERZEN ALTERN ANDERS - GESCHLECHTSSPEZIFISCHE
VERÄNDERUNG DER MYOKARDIALEN GESCHWINDIGKEITEN
IM ALTER
D. Föll, E. Schilli, B. Jung, F. Staehle, C. Bode, M. Markl
Innere Medizin
(Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Freiburg,
Freiburg im Breisgau; 2Diagnostische Radiologie, Medizinphysik, 79106 Freiburg)
Einleitung
Die magnetresonanztomographische Tissue Phase Mapping - Methode (TPM) ermöglicht
eine quantitative segmentale Analyse aller Myokardgeschwindigkeiten des linken Ventrikels (LV)
92
in Systole und Diastole. Zwar besteht weitgehend Konsens, dass im Alter diastolische
Veränderungen der Myokardfunktion auftreten, kontrovers wird diskutiert, ob zusätzlich
systolische Änderungen zu verzeichnen sind. Ü ber geschlechtsspezifische Unterschiede der
myokardialen Kontraktilität im Alter liegen bislang kaum Studien vor.
Hypothese
Ziel der Studie war es, Veränderungen der Myokardgeschwindigkeiten in Längsund
Radialrichtung im Alter bei Frauen und Männern getrennt zu erfassen.
Außerdem sollte der Einfluss von Blutdruck, Puls und Ventrikelgeometrie auf die einzelnen
Geschwindigkeitskomponenten untersucht werden.
Methode
Wir untersuchten 60 Gesunde (30 Männer, 30 Frauen) in 3 Altersgruppen: 20-40 Jahre
(n= 21, 11 Männer), 40-60 Jahre (n= 20, 9 Männer), > 60 Jahre (n= 19, 10 Männer). Es
wurden je 3 Kurzachsenschnitte (basal, midventrikulär, apikal) mit einer segmentierten, navigatorgestützten Phasenkontrastsequenz (TR=6,9ms; zeitliche Auflösung 13,8ms; räumliche Auflösung
1,3×2,6mm; venc=15cm/s inplane, 25cm/s through-plane) bei 1,5 Tesla angefertigt. Die globalen,
jeweils über eine Schicht gemittelten und die segmentalen Spitzengeschwindigkeiten (16 Segmente
Model AHA) in longitudinaler und radialer Richtung wurden errechnet und mit Puls, Blutdruck,
LV -Volumen, -masse und LV Dimensionen korreliert.
Ergebnisse
Die globalen Längs- (p<0,05) und Radialgeschwindigkeiten (p<0,05) in der Diastole waren
im Alter unabhängig vom Geschlecht im Vergleich zur den jüngeren Altersgruppen signifikant
reduziert. Auch in der Systole ergaben sich reduzierte Längsgeschwindigkeiten mit zunehmendem
Alter (p<0,05). Während die diastolischen Geschwindigkeitskomponenten nicht mit Blutdruck,
Puls, LV Volumina, Dimensionen oder Masse korreliert waren, korrelierte die systolische
Längsgeschwindigkeit mit endsystolischen und enddiastolischen LV Volumina und der
Ventrikellänge. Die segmentale Analyse zeigte bei jungen Frauen im Vergleich zu jungen Männern
in nahezu allen Segmenten sowohl in Systole als auch in Diastole höhere Längsgeschwindigkeiten
und erhöhte diastolische Radialgeschwindigkeiten septal, während sich diese Unterschiede im
Alter umgekehrten (siehe Abb.1). Mit zunehmendem Alter war außerdem bei Männern eine
Zunahme der Radialgeschwindigkeiten anterior, lateral und inferior zu verzeichnen.
93
PERSPECTIVES IN ORBITAL RECONSTRUCTION
Rainer Schmelzeisenr
(Department of Oral and Craniomaxillofacial Surgery,
University Clinic Freiburg, Hugstterstr. 55, D-79106 Freiburg, Germany)
Nearly 40 percent of all maxillofacial traumas involve the orbital structures. In most cases,
an area consisting of more than half of the inferior orbital wall medial to the infraorbital groove
and canal is affected. Enophthalmos, muscle entrapment, diplopia and visual acuity disturbance
due to the enlargement of orbital volume are severe complications in posttraumatic orbital
deformities, when primary reconstruction is not correctly achieved. Symmetrical orbital
reconstruction is important therefore, for both functional and aesthetic reasons. Surgical exploration
is indicated if either the inferior or medial wall are displaced by more than 3 mm. Many methods
for the reconstruction of bony orbital defects have been described, in which different kinds of
autologous and/or alloplastic grafts, according to the defect size, are inserted into the orbit.
Estimating the degree of augmentation is usually an intra-operative decision, which depends on
the surgeon’s experience. A volume excess persists after the operation in about 8.5% of treated
patients and lead to an enophthalmos, especially if the deep orbital cone is affected or scarring
renders the identification of stable posterior landmarks difficult.
Advances in imaging techniques for diagnostics and associated technologies (i.e.
stereolithographic models) within recent years have led to improved preoperative planning for
craniomaxillofacial surgeons. In particular, the application of navigation-aided procedures for
orbital reconstruction has proved to be essential. The development of powerful public domain
computers has made it possible to increase the amount of CT/CBT/MRT information that can be
used, leading to more accurate virtual hard or soft tissue images and models.
It is possible to facilitate the operative procedure in complicated situations by using computerassisted preoperative planning (CAPP) on the one hand and industrially produced titanium meshes
and plates on the other. Preforming titanium meshes for orbital floor reconstruction combined
with CAPP leads to a more individualized treatment.
94
Ãëàâà 2
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Â ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ
ÎÖÅÍÊÀ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ ÊÓËÜÒÅÉ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ
ÏÎÑËÅ ÀÌÏÓÒÀÖÈÉ ÂÑËÅÄÑÒÂÈÅ ÌÈÍÍÎ-ÂÇÐÛÂÍÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
Å.À. Åãîðîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò»,
ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ ëó÷åâûõ ìåòîäîâ â
îöåíêå èçìåíåíèé êóëüòåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïîñëå àìïóòàöèé âñëåäñòâèå ìèííî-âçðûâíîé òðàâìû (ÌÂÒ).
Îáñëåäîâàíî 120 ðàíåíûõ ïîñëå ÌÂÒ ñ êóëüòÿìè áåäðà è ãîëåíè, ñðåäíèé
âîçðàñò êîòîðûõ äîñòèãàë 32,6±1,2 ëåò. Íàèáîëåå ÷àñòûì óðîâíåì àìïóòàöèè áûëà
ñðåäíÿÿ òðåòü ãîëåíè (35,8%).  êà÷åñòâå ëó÷åâûõ ìåòîäîâ ïðèìåíÿëèñü: öèôðîâàÿ
îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ, öèôðîâàÿ ìèêðîôîêóñíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ (ÖÌÐÃ), ñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÑÊÒ) è ÓÇÈ, â ò. ÷. ñ äîïïëåðîãðàôèåé ñîñóäîâ.
Ó ïåðâè÷íî ïðîòåçèðóåìûõ ïàöèåíòîâ ïîñëå àìïóòàöèé ïîðîêè è áîëåçíè êóëüòåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âûÿâëåíû â 70-75% ñëó÷àåâ.
Èçìåíåíèÿ ôîðìû êîñòíîé êóëüòè îáóñëîâëèâàëèñü íàëè÷èåì îñòåîôèòîâ, êîòîðûå ôîðìèðîâàëèñü âñëåäñòâèå îáûçâåñòâëåíèÿ ñóõîæèëèé (62%), ãåìàòîì (26%) è
ïåðèîñòèòà (12%).
Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â âèäå îñòåîïîðîçà è êèñòîâèäíé ïåðåñòðîéêè â 70,0%
ñëó÷àåâ íà÷èíàëè ïðîñëåæèâàòüñÿ íà 4-5-é íåäåëå ïîñëå àìïóòàöèè. Ïðè îñòåîìèåëèòå ó 17,5% ðàíåíûõ âûÿâëÿëèñü äåñòðóêöèÿ, îñòåîíåêðîç, ãèïåîñòîç, îñòåîëèç.
Ê î÷àãîâûì èçìåíåíèÿì ñòðóêòóðû ìÿãêèõ òêàíåé îòíîñèëè âîñïàëèòåëüíûå
èíôèëüòðàòû (àáñöåññû), îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà (ãåìàòîìû è íåâðîìû). Àáñöåññû äèàãíîñòèðîâàíû ó 23,3% ðàíåíûõ, êîòîðûå ñîïðîâîæäàëèñü îáðàçîâàíèåì ñâèùåé â 10,8% íàáëþäåíèé. Íàëè÷èå ñâèùåé, èõ òîïîãðàôèÿ
óñòàíàâëèâàëèñü ïî ðåçóëüòàòàì ÓÇÈ è ïîäòâåðæäàëèñü ôèñòóëîãðàôèåé èëè ÑÊÒ.
Ãåìàòîìû âûÿâëåíû â 20,4% ñëó÷àåâ.  1-å ñóòêè ïîñëå èõ âîçíèêíîâåíèÿ â ìÿãêèõ
òêàíÿõ ïðîñëåæèâàëèñü çîíû ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè, íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ñ
íå÷åòêèì êîíòóðîì. Íà 5-7-å ñóòêè ïî èõ êðàþ ëîöèðîâàëèñü íåîäíîðîäíûå ýõîãåííûå íàñëîåíèÿ. Îäíàêî ïî äàííûì ÓÇÈ íåâîçìîæíî òî÷íî óñòàíîâèòü êîëè÷åñòâî
èçëèâøåéñÿ êðîâè. Ýòè õàðàêòåðèñòèêè ìîæíî ïîëó÷èòü òîëüêî ïî ðåçóëüòàòàì ÑÊÒ.
Âûÿâëåíèå êîíöåâûõ íåâðîì îòíîñèëîñü ê îäíîé èç ñàìûõ òðóäíûõ çàäà÷.  ¼ ñëó÷àåâ îíè ñóùåñòâîâàëè áåññèìïòîìíî. Ó îñòàëüíûõ ðàíåíûõ íåâðîìû ñîïðîâîæäàëèñü ôàíòîìíîé áîëüþ, êîòîðàÿ âîçíèêàëà, åñëè ïåðåñå÷åííûé êîíåö íåðâà ïîïàäàë â ðóáåö, çîíó âîñïàëåíèÿ. Ìåòîäàìè âûáîðà äëÿ èõ äèàãíîñòèêè ÿâëÿëèñü ÓÇÈ
è ÑÊÒ, ïðè êîòîðûõ íåâðîìû âûÿâëÿëèñü â ïðîåêöèè íåðâà â âèäå îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ îâîèäíîé ôîðìû, ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè.
Ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ñîñóäîâ êóëüòåé âûÿâëåíî, ÷òî â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå â 1,7% ñëó÷àåâ âîçíèêàë òðîìáîôëåáèò. Èçìåíåíèÿ àðòåðèé ïðîñëåæèâàëèñü
ó 25,8% ïàöèåíòîâ â âèäå ñòåíîçèðîâàíèÿ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ ñîñóäà.
Òàêèì îáðàçîì, äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ êóëüòåé êîíå÷íîñòåé ïîñëå ÌÂÒ
íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàíèå êîìïëåêñíîãî ëó÷åâîãî èññëåäîâàíèÿ, êîòîðîå äàåò
íàèáîëåå ïîëíóþ èíôîðìàöèþ îá èçìåíåíèÿõ êîñòíûõ è ìÿãêîòêàíûõ ñòðóêòóð.
ÖÌÐÃ èìååò ïðåèìóùåñòâà ïåðåä äðóãèìè ìåòîäàìè â âûÿâëåíèè òîíêèõ ñòðóêòóð95
íûõ èçìåíåíèé êîñòè. ÓÇÈ ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðè âûÿâëåíèè íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ êóëüòåé êîíå÷íîñòåé, à òàêæå î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìÿãêèõ òêàíåé. Ïðîâåäåíèå ÑÊÒ äîïîëíÿåò âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ìåòîäû,
íåîáõîäèìî â äèàãíîñòè÷åñêè ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ äåòàëèçàöèè è óòî÷íåíèÿ ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÎÄÁÎÐÀ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ
ÏÐÈ ÀÐÒÐÎÑÊÎÏÈÈ ÊÎËÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ
À.Â. Åðóñàëèìöåâ, Ñ.Ì. Êóçíåöîâ, Ê.Ñ. Òîëêà÷åâ, À.Â. Ùåðáàòûõ,
Î.Â. Êàçàíêîâà
(Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò)
 ñòðóêòóðå ïîðàæåíèé ñóñòàâîâ ïàòîëîãèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà çàíèìàþò âåäóùåå ìåñòî. Ýòî îáóñëîâëåíî ñëîæíîñòüþ àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ñóñòàâà è îñîáåííîñòÿìè ôóíêöèîíàëüíîé íàãðóçêè. Øèðîêîå âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ýíäîñêîïè÷åñêèõ òåõíîëîãèé äàåò âîçìîæíîñòü ñ ïîìîùüþ ìèíè-èíâàçèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà ðàñøèðèòü äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ìàíèïóëÿöèè íà êîëåííîì
ñóñòàâå. Äèàãíîñòèêà ïàòîëîãèè ñóñòàâà ïðîâîäèëàñü íà îñíîâàíèè îïðîñà ïàöèåíòà, îñìîòðà, ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ,
ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ âåðèôèêàöèÿ ïàòîëîãèè êîëåííîãî ñóñòàâà. Çà 5 ëåò â ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå âûïîëíåíî 573 àðòðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà êîëåííîì ñóñòàâå. Ìóæ÷èí áûëî 453 (73,9%), æåíùèí – 150 (26,1%). Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 35,1 ëåò. Áîëåâîé ñèíäðîì îòìå÷åí ó
91,3% ïàöèåíòîâ, åãî óñèëåíèå – ó 60,9% ïðè «íàãðóçî÷íûõ ïðîáàõ». Óâåëè÷åíèå
îáúåìà ñóñòàâà áûëî â 45,7%, ãèïîòðîôèÿ ìûøö áåäðà – â 19,5%, «+» ñèìïòîì Áàéêîâà – â 79,3%, «+» ðîòàöèîííûå ïðîáû – â 58,7%, áîëü ïî õîäó ñóñòàâíîé ùåëè – â
17,4%, ñèìïòîì «ùåë÷êà» – â 19,7%, áàëëîòèðîâàíèå íàäêîëåííèêà – â 10,7% è ñèìïòîì «ïåðåäíåãî âûäâèæíîãî ÿùèêà» – â 8,7% íàáëþäåíèé.  âûáîðå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ èãðàþò ðîëü: êðàòêîâðåìåííîñòü âìåøàòåëüñòâà, îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ãëóáîêîé ðåëàêñàöèè, íàëè÷èå êðîâîîñòàíàâëèâàþùåãî æãóòà íà áåäðå. Ñîâðåìåííûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû äàþò âîçìîæíîñòü îáåñïå÷èòü àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå áåç ðèñêà äëÿ æèçíè ïàöèåíòà. Åñëè îïåðàòèâíîå ïîñîáèå
ïðåâûøàëî 30 ìèí, ïàöèåíòó ðàñïóñêàëñÿ æãóò íà áåäðå íà 5-7 ìèí è çàòåì âíîâü
íàêëàäûâàëñÿ äî çàâåðøåíèÿ ïîñîáèÿ. Â ñâîåé ïðàêòèêå ìû øèðîêî èñïîëüçîâàëè
äëÿ íåïðîäîëæèòåëüíûõ âìåøàòåëüñòâ äèïðèâàí â êîìáèíàöèè ñ íàðêîòè÷åñêèìè
àíàëüãåòèêàìè (68,3%). Ïðè ýòîì ïîëó÷àëè àäåêâàòíóþ ãëóáèíó íàðêîçà. Îñíîâíûå
âèòàëüíûå ïàðàìåòðû íà ïðîòÿæåíèè âñåé îïåðàöèè áûëè ñòàáèëüíûìè. Êîðîòêàÿ
ïîñòíàðêîçíàÿ äåïðåññèÿ îáåñïå÷èâàëà âîçìîæíîñòü ðàííåãî ïåðåâîäà ïàöèåíòà èç
ïàëàòû èíòåíñèâíîé òåðàïèè ñ àêòèâàöèåé ïàöèåíòà. Âûñîêàÿ ñåáåñòîèìîñòü ïðåïàðàòà îãðàíè÷èâàåò åãî øèðîêîå ïðèìåíåíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Êðîìå òîãî,
ìû èñïîëüçîâàëè äëÿ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ êåòàìèí (8,4%). Ïðàêòè÷åñêè
âî âñåõ ñëó÷àÿõ â ïîñòíàðêîçíîì ïåðèîäå îòìå÷àëàñü âûðàæåííàÿ ïñèõîìîòîðíàÿ
ðåàêöèÿ ñ ãàëëþöèíàòîðíûì ñèíäðîìîì. Ïàöèåíòû òðåáîâàëè íàáëþäåíèÿ â òå÷åíèå 2-6 ÷, äëÿ êóïèðîâàíèÿ ðåàêöèè ïðèõîäèëîñü ïðèáåãàòü ê ñåäàòèâíîé òåðàïèè â
ñòàíäàðòíûõ äîçèðîâêàõ.  23,3% íàáëþäåíèé äëÿ íàðêîçà èñïîëüçîâàëè òðàäèöèîííî áàðáèòóðàòû, â îñíîâíîì òèîïåíòàë íàòðèÿ â îáû÷íûõ äîçèðîâêàõ. Åñëè ãëóáèíà íàðêîçà ïðè ïðèìåíåíèè äàííûõ ïðåïàðàòîâ áûëà äîñòàòî÷íîé, òî «óïðàâëÿåìîñòü» íàðêîçîì èìåëà îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè. Îòìå÷àëàñü äëèòåëüíàÿ ïîñòíàðêîçíàÿ äåïðåññèÿ, òðåáóþùàÿ ïîñòîÿííîãî íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòîì. Ìåòîäîì
âûáîðà ïðè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîì îáåñïå÷åíèè ìèíè-èíâàçèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà
êîëåííîì ñóñòàâå ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå äèïðèâàíà è åãî àíàëîãîâ â ñî÷åòàíèè ñ
íàðêîòè÷åñêèìè àíàëüãåòèêàìè.
96
ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÈÐÎÂÀÍÍÀß ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÏÅÐÅÄÍÅÉ
ÊÐÅÑÒÎÎÁÐÀÇÍÎÉ ÑÂßÇÊÈ ÀÓÒÎÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ
ÈÇ ÑÂßÇÊÈ ÍÀÄÊÎËÅÍÍÈÊÀ
Ñ.È. Êîæèíîâ, Þ.Â. Àêñåíîâ, Â.Ï. Ìèøóðèí
Ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ àðòðîñêîïè÷åñêîé òðàíñòèáèàëüíîé àóòîïëàñòèêè
ïåðåäíåé êðåñòîîáðàçíîé ñâÿçêè (ÏÊÑ) ñ èñïîëüçîâàíèåì êîñòíî-ñóõîæèëüíî-êîñòíîãî òðàíñïëàíòàòà èç ñâÿçêè íàäêîëåííèêà è èíòåðôåðåíòíîé ôèêñàöèè ìåòàëëè÷åñêèìè âèíòàìè. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 47 ïàöèåíòîâ (41 ìóæ÷èíà, 6 æåíùèí) â âîçðàñòå îò 18 äî 53 ëåò (â ñðåäíåì 27,9±8), â òîì ÷èñëå 9 (22.3%) ïàöèåíòîâ
ñ îñòðûìè ðàçðûâàìè ÏÊÑ è 38 (77,7%) – ñ çàñòàðåëûìè. Èçîëèðîâàííûå ðàçðûâû
ÏÊÑ íàáëþäàëèñü ó 5 (19,4%) ïàöèåíòîâ, ñî÷åòàííûå ðàçðûâû ìåíèñêîâ – ó
31 (76,6%), êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê – ó 4 (8,6%), ïðèçíàêè îñòåîàðòðîçà – ó 7 (2,8%)
áîëüíûõ. Ðåçóëüòàòû îöåíèâàëè ïî ñèñòåìå IKDC ÷åðåç 1-6 ëåò ïîñëå îïåðàöèè.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ âûïîëíÿëè àðòðîñêîïè÷åñêóþ ðåêîíñòðóêöèþ ÏÊÑ, âìåøàòåëüñòâà íà ìåíèñêàõ è êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçêàõ â îäèí ýòàï. Çàáîð òðàíñïëàíòàòà
ïðîèçâîäèëè ÷åðåç âåðòèêàëüíûé ðàçðåç 7-8 ñì. Ñòàíäàðòíàÿ ðåàáèëèòàöèîííàÿ
ïðîãðàììà ïðåäóñìàòðèâàëà ôóíêöèîíàëüíóþ îïîðíóþ íàãðóçêó è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ïîñëå ãèïñîâîé èììîáèëèçàöèè â òå÷åíèå 6 íåä, âîññòàíîâëåíèå
ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè – ÷åðåç 2 ìåñ, ñïîðòèâíîé äåÿòåëüíîñòè – ÷åðåç 6 ìåñ
ïîñëå îïåðàöèè. Îñëîæíåíèÿ áûëè ó 4 ïàöèåíòîâ: òóðíèêåòíàÿ íåâðîïàòèÿ ñåäàëèùíîãî íåðâà (ó 1) è òðîìáîôëåáèò ãîëåíè (ó 2), êîòîðûå áûëè êóïèðîâàíû ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé. Ñãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà, âûçâàííàÿ ðàçðàñòàíèåì ôèáðîçíîé òêàíè â ìåæìûùåëêîâîé îáëàñòè (ñèíäðîì «öèêëîïà»), íàáëþäàëàñü ó 3 (4,5%) ïàöèåíòîâ è áûëà ïîëíîñòüþ óñòðàíåíà ïîñðåäñòâîì àðòðîñêîïè÷åñêîãî àðòðîëèçà. Ïîëíàÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü òðàíñïëàíòàòà íàáëþäàëàñü ó 3 (1,7%) ïàöèåíòîâ, â òîì ÷èñëå ó
2 ïîñëå ïîâòîðíîé òðàâìû. Ôóíêöèîíàëüíûå 1-6-ëåòíèå ðåçóëüòàòû èçó÷åíû ïî ñèñòåìå
IKDC (â ñðåäíåì 4,5 ëåò): ê êàòåãîðèè «íîðìà» îòíåñåíû 28 (74,9%) ïàöèåíòîâ, «ïî÷òè
íîðìà» – 9 (21,1%), «ïëîõî» – 2 (2,3%) è «î÷åíü ïëîõî» – 1 (1,7%) ïàöèåíò.
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë, ÷òî ýíäîñêîïè÷åñêàÿ àóòîïëàñòèêà ÏÊÑ êîñòíî-ñóõîæèëüíî-êîñòíûì òðàíñïëàíòàòîì èç ñâÿçêè íàäêîëåííèêà ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì,
ñòàíäàðòíûì ñïîñîáîì âîññòàíîâëåíèÿ ñòàáèëüíîñòè è ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà.
Îñíîâíûìè óñëîâèÿìè óñïåøíîé ðåêîíñòðóêöèè ÿâëÿþòñÿ ñîõðàíåíèå ìåíèñêîâ è âîññòàíîâëåíèå ñòàáèëüíîñòè êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê, ìàëîòðàâìàòè÷íûé çàáîð òðàíñïëàíòàòà, ðàçìåùåíèå è ïåðâè÷íàÿ ïðî÷íàÿ ôèêñàöèÿ òðàíñïëàíòàòà â àíàòîìè÷åñêîé ïîçèöèè ÏÊÑ, ïðåäóïðåæäåíèå êîíôëèêòà òðàíñïëàíòàòà ñ êðàÿìè ìåæìûùåëêîâîé ÿìêè,
à òàêæå ðàííåå ôóíêöèîíàëüíîå ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÒÅÏÅÍÈ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÔÓÍÊÖÈÈ
ÊÎËÅÍÍÛÕ ÑÓÑÒÀÂÎÂ
Ñ.Â. Êîðîëåâà, Ñ.Å. Ëüâîâ
(Èâàíîâñêèé èíñòèòóò ÃÏÑ Ì×Ñ Ðîññèè; Èâàíîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ
àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà, ã. Èâàíîâî)
Ñåãîäíÿ íàðÿäó ñ îãðàíè÷åííûì ïðèìåíåíèåì îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ îöåíêè
ôóíêöèè êîëåííûõ ñóñòàâîâ (ÊÑ) îòñóòñòâóþò êðèòåðèè ñòåïåíè òÿæåñòè âûÿâëÿåìûõ íàðóøåíèé.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü ñïîñîá äèàãíîñòèêè ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êîëåííûõ ñóñòàâîâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ (òðàâìàõ) íà îñíîâå îöåíêè íàïðÿæåíèÿ
êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Îáñëåäîâàíî 216 áîëüíûõ ãîíàðòðîçîì â âîçðàñòå 30-75 ëåò. Êîíòðîëü – 40 ÷åëîâåê áåç ïðèçíàêîâ ñóñòàâíîé ïàòîëîãèè. Êîìïëåêñ îáñëåäîâàíèé – ñòàáèëîìåòðèÿ ñ òåñòîì Ðîìáåðãà è ñòåï-òåñòîì è ïîâåðõíîñòíàÿ ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèÿ
97
(ÝÍÌÃ). Ñèñòåìíûé õàðàêòåð ïîêàçàòåëåé ôóíêöèè ÊÑ îáîñíîâàí ìàòåìàòè÷åñêèì
ìîäåëèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ, ïîäòâåðæäåí ìíîãîôàêòîðíûì àíàëèçîì.
Êðèòåðèé âûäåëåíèÿ ãðóïï – ñîñòîÿíèå êèíåìàòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè (ÊÍ)
ñóñòàâîâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðîöåññ ýâîëþöèè ÊÍ îòðàæàåò íàïðÿæåíèå êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû çà ñ÷åò ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ
íàãðóçêè â ïàðààðòèêóëÿðíîì àïïàðàòå. Â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà íàïðÿæåíèÿ
êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû áûëè âûäåëåíû
ñëåäóþùèå ñòåïåíè (ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå ¹ 2325839):
- êîìïåíñàöèè – ïîëîæåíèå îáùåãî öåíòðà ìàññ (ÎÖÌ) öåíòðàëüíîå; êîýôôèöèåíò àñèììåòðèè (ÊÀ) íå ïðåâûøàåò 1,3 äëÿ àìïëèòóäû êîëåáàíèé, ñíèìàåìûõ ñ
ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêîâ ìûøö êîíå÷íîñòåé, è 1,2 – äëÿ ÷àñòîòû ÝÍÌÃ; àìïëèòóäíûå è ÷àñòîòíûå õàðàêòåðèñòèêè (À×Õ) ÝÍÌà ïðè âûïîëíåíèè ñòåï-òåñòà äèñêîðäàíòíû (ðàçíîíàïðàâëåíû);
- ñóáêîìïåíñàöèè – ñìåùåíèå ÎÖÌ â ñòîðîíó «çäîðîâîé» êîíå÷íîñòè, ÊÀ íå
ïðåâûøàåò 1,7 äëÿ àìïëèòóäû, 1,6 – äëÿ ÷àñòîòû ÝÍÌà ñ êîíêîðäàíòíûìè À×Õ
ïîñëå ñòåï-òåñòà;
- äåêîìïåíñàöèè – ñìåùåíèå ÎÖÌ íîñèò ïàðàäîêñàëüíûé õàðàêòåð â ñòîðîíó
áîëüíîé êîíå÷íîñòè, ÊÀ áîëüøå 1,7 äëÿ àìïëèòóäû è 1,6 – äëÿ ÷àñòîòû ÝÍÌà äî è
ïîñëå ñòåï-òåñòà ïðè êîíêîðäàíòíûõ èçìåíåíèÿõ ïîñëå ñòåï-òåñòà.
Âûäåëåíû 2 òèïà ÊÍ ÊÑ: äèíàìè÷åñêèé (ÊÍ óñèëèâàåòñÿ ïîñëå ñòåï-òåñòà) è
ñòàòè÷åñêèé (ÊÍ óìåíüøàåòñÿ).
 çàâèñèìîñòè îò èõ êîìáèíàöèé âûäåëåíû òðè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ:
1. ÊÍ ÊÑ ñ ïðåâàëèðîâàíèåì äèíàìè÷åñêîãî êîìïîíåíòà: ôðîíòàëüíàÿ ÊÍ óñèëèâàåòñÿ ïîñëå òåñòà, ñìåùåíèå ÎÖÌ êîìïåíñàòîðíîå. Õàðàêòåðíà äëÿ ïðîãðåññèðóþùåãî òå÷åíèÿ ãîíàðòðîçà è òðàâìû ïàðààðòèêóëÿðíûõ ñòðóêòóð.
2. ÊÍ ÊÑ ñ ïðåâàëèðîâàíèåì ñòàòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà: ôðîíòàëüíàÿ ÊÍ ñ êîìïåíñàòîðíûì ñìåùåíèåì ÎÖÌ óìåíüøàåòñÿ ïîñëå òåñòà. Õàðàêòåðíà äëÿ áîëüíûõ ãîíàðòðîçîì âíå îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ïðè ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè òðàâì ñòðóêòóð ÊÑ.
3. Êèíåìàòè÷åñêàÿ ñòàáèëüíîñòü: èñõîäíîå ïîëîæåíèå ÎÖÌ öåíòðàëüíîå, âûïîëíåíèå òåñòà íå âëèÿåò íà ôðîíòàëüíóþ óñòîé÷èâîñòü, êîìïåíñàòîðíîå óñèëåíèå
êîëåáàíèé – â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Õàðàêòåðíà ïðè ýôôåêòèâíîì èçëå÷åíèè
òðàâì ñòðóêòóð ÊÑ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â öåëîì.
Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá äèàãíîñòèêè ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ñòåïåíü íàðóøåíèÿ
ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà ïðè çàáîëåâàíèÿõ è òðàâìàõ â ñëîæíîì êîìïëåêñå
êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû è ìîíèòîðèðîâàòü
ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÒßÆÅËÛÕ ÐÀÍÅÍÈÉ ØÅÈ
Î.Â. Êî÷åðãàåâ, Â.À. Êàðïóõèí, À.Â. Äàâûäîâ
(Âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Ñàìàðà)
Ðàíåíèÿ øåè îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå òÿæåëûõ è îïàñíûõ äëÿ æèçíè
ïîâðåæäåíèé [Ãðèãîðüåâ Å.Ã. è ñîàâò., 2003; Hirshberg A., 1997].
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü àëãîðèòì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ
òÿæåëûìè ðàíåíèÿìè øåè è ñèñòåìàòèçàöèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ è òàêòè÷åñêèõ äåéñòâèé.
Èçó÷åíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 52 ïîñòðàäàâøèõ ñ îãíåñòðåëüíûìè (7 ïàöèåíòîâ)
è êîëîòî-ðåçàíûìè (45 ñëó÷àåâ) ðàíåíèÿìè øåè â ïåðèîä ñ 1996 ïî 2007 ã.
 ñòàíäàðòíîé ñèòóàöèè âûïîëíÿëè îáçîðíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ øåè è ãðóäè,
èññëåäîâàíèå ãëîòêè è ïèùåâîäà ñ âçâåñüþ ñóëüôàòà áàðèÿ, à ïðè ïîäîçðåíèè íà
ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ – àíãèîãðàôèþ. Ïîñòðàäàâøèå (19 ÷åëîâåê) ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ïîâðåæäåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ è âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé, ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé è íàðóøåíèÿìè äûõàíèÿ ïîäëåæàëè íåîòëîæíîé îïåðàöèè ñ
98
îäíîâðåìåííûìè ðåàíèìàöèîííûìè ìåðîïðèÿòèÿìè áåç äåòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî ó âñåõ áîëüíûõ ñ ñåðüåçíûìè ïîâðåæäåíèÿìè øåè, îñòàâøèìèñÿ íåçàìå÷åííûìè (9 ñëó÷àåâ), âûïîëíÿëàñü òèïè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðàí.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè âîçíèêàëè ñóùåñòâåííûå òðóäíîñòè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïîëíîöåííîé ðåâèçèè â óñëîâèÿõ èìáèáèðîâàííûõ êðîâüþ
îêðóæàþùèõ òêàíåé.  ðåçóëüòàòå ðåâèçèÿ ïðèíèìàëà âûíóæäåííî îãðàíè÷åííûé
õàðàêòåð. Ó÷èòûâàÿ ýòî îáñòîÿòåëüñòâî, ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ãëóáîêèìè ðàíåíèÿìè øåè
âûïîëíÿëàñü êîëîòîìèÿ ïî H. Hacker ïî ïåðåäíåìó êðàþ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû. Äëèíà ðàçðåçà ñîñòàâëÿëà íå ìåíåå 12 ñì, ñòîðîíà äîñòóïà îïðåäåëÿëàñü ëîêàëèçàöèåé îïàñíûõ ðàí. Ó 7 ïîñòðàäàâøèõ åå âûïîëíÿëè ñ äâóõ ñòîðîí.
Ðàíåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ
Äàííûé âèä ðàíåíèé îòìå÷àëñÿ íàìè ó 19 ïàöèåíòîâ. Ïðè îïðåäåëåíèè ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ñîñóäîâ ìû èñïîëüçîâàëè ïðåäëîæåííîå D. Demetriades
äåëåíèå øåè íà òðè çîíû [Demetriades D. et al., 1996].
 ïðåîáëàäàþùåì áîëüøèíñòâå öåëîñòíîñòü ñîñóäà â I è II çîíå âîññòàíàâëèâàëàñü íàëîæåíèåì àòðàâìàòè÷íîãî êðàåâîãî (ó 12 ïàöèåíòîâ) è öèðêóëÿðíîãî (ó
4 ïîñòðàäàâøèõ) (ïî Êàððåëþ) ñîñóäèñòûõ øâîâ.  3 ñëó÷àÿõ ïðè çíà÷èòåëüíîì
äåôåêòå ñîñóäà âûïîëíåíî âøèâàíèå âåíîçíîãî àóòîòðàíñïëàíòàòà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïåðèîä ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïî ñîííûì àðòåðèÿì íå ïðåâûøàë 20 ìèí [Mauch J. et. al., 2000]. Ïîýòîìó îïåðèðóþùèé õèðóðã ïîñòàâëåí â æåñòêèå
âðåìåííûå ðàìêè. Ýòî îáóñëîâëåíî ðàçâèòèåì òÿæåëûõ íåîáðàòèìûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå ñ ôîðìèðîâàíèåì ãðóáûõ ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé.
Âîññòàíîâëåíèå ìàãèñòðàëüíîãî êðîâîòîêà îñóùåñòâëÿëîñü ñ ïåðèôåðè÷åñêîãî
êîíöà. Âñå ìàíèïóëÿöèè ñîïðîâîæäàëèñü ââåäåíèåì àíòèêîàãóëÿíòîâ ïî ñõåìå.
Çàâåðøàëè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî àêòèâíûì äðåíèðîâàíèåì êëåò÷àòî÷íûõ
ïðîñòðàíñòâ øåè.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îöåíèâàëè íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ ïîñòðàäàâøåãî,
ïðîâîäèëè äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå, êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ïîâðåæäåíèå øåéíîãî îòäåëà ïèùåâîäà è òðàõåè
Ëåòàëüíîñòü ïðè ïðîíèêàþùèõ ïîâðåæäåíèÿõ ïèùåâîäà âûñîêàÿ è äîñòèãàåò,
ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, 30-50% [Áèñåíêîâ Ë.Í., 2004; Àáàêóìîâ Ì.Ì., Ïîãîäèíà À.Í., 2006].  ïðîâîäèìîì èññëåäîâàíèè àíàëèçèðóåòñÿ îïûò ëå÷åíèÿ 24 ðàíåíèé ïèùåâîäà.
Ïðè ðàíåíèÿõ øåéíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ó 19 ïîñòðàäàâøèõ íàçíà÷àëàñü ðàííÿÿ
îïåðàöèÿ (äî 6 ÷), âêëþ÷àâøàÿ óøèâàíèå ðàíû è äðåíèðîâàíèå ïðåâåðòåáðàëüíîãî
ïðîñòðàíñòâà è çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ ÷ðåñøåéíûì äîñòóïîì.  çàâèñèìîñòè îò ñòîðîíû ïîâðåæäåíèÿ èñïîëüçîâàëè ëåâîñòîðîííèé èëè ïðàâîñòîðîííèé äîñòóï. Äëÿ
îáíàðóæåíèÿ ìåñòà ðàíåíèÿ ðóêîâîäñòâîâàëèñü îòåêîì îêðóæàþùèõ òêàíåé è ãíîéíîé èíôèëüòðàöèåé. Ïðè íåâîçìîæíîñòè óøèòü ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà ïðîèçâîäèëè ýçîôàãîñòîìèþ (â 3 ñëó÷àÿõ) ñ ïîñëåäóþùèì çàêðûòèåì ñòîìû èëè êîæíîé ïëàñòèêîé äåôåêòà.  ïîçäíèå ñðîêè è ïðè íàëè÷èè ãíîéíèêà â ñðåäîñòåíèè
ïðîèçâîäèëè åãî âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå (ó 4 ïîñòðàäàâøèõ).
 ñëó÷àÿõ îòêðûòîé òðàâìû òðàõåè ñ ðàçâèòèåì àñôèêñèè è íàðàñòàþùåé ïîäêîæíîé ýìôèçåìû âûïîëíÿëè òðàõåîñòîìèþ. Ïîñëå óñòðàíåíèÿ äûõàòåëüíûõ íàðóøåíèé ïðîèçâîäèëñÿ äîñòóï ê òðàõåå. Äåôåêò åå ñòåíêè óøèâàëè èëè ïðîèçâîäèëè
ðåçåêöèþ 1-3 êîëåö, ëèáî âûïîëíÿëè ïëàñòèêó.
Ó÷èòûâàÿ çíà÷èòåëüíîå áàêòåðèàëüíîå çàãðÿçíåíèå ðàí øåè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêå, ñòàðòîâîé
ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè ôòîðõèíîëîíàì è öåôàëîñïîðèíàì
III-IV ïîêîëåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ïðåïàðàòàìè ñ àíòèàíàýðîáíîé àêòèâíîñòüþ. Ñ
4-5-õ ñóò ïðîâîäèëè äåýñêàëàöèîííóþ òåðàïèþ.
99
 û â î ä. Àëãîðèòì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âêëþ÷àåò ðÿä ïðèíöèïèàëüíûõ
ïîëîæåíèé:
- ìåòîäîì âûáîðà ê ïîâðåæäåííûì ñîñóäàì è îðãàíàì øåè â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ïåðåäíåáîêîâàÿ êîëîòîìèÿ ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíû;
- âðåìÿ ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòîêà ïî ìàãèñòðàëüíûì ñîñóäàì íå äîëæíî
ïðåâûøàòü 20 ìèí;
- ïðè íàëè÷èè ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèé ãîðòàíè, òðàõåè, ïèùåâîäà, ùèòîâèäíîé è ñëþííûõ æåëåç îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ýòèõ îðãàíàõ âûïîëíÿëè
ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñîñóäèñòîãî ýòàïà îïåðàöèè;
- ðàíåíèÿ òðàõåè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òðåáóþò ïðåâåíòèâíîãî âûïîëíåíèÿ
òðàõåîñòîìèè;
- ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ïèùåâîäà íàðÿäó ñ âîññòàíîâëåíèåì åãî öåëîñòíîñòè âàæíîå çíà÷åíèå èìååò àêòèâíîå äðåíèðîâàíèå ïðåâåðòåáðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è
çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ Â ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ
ÄÂÓÑÒÎÐÎÍÍÅÃÎ ÊÎÊÑÀÐÒÐÎÇÀ
Á.È. Ìàêñèìîâ, Ä.Â. Äàâûäîâ
Ïðîáëåìà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äâóñòîðîííèõ çàáîëåâàíèé è ïîðàæåíèé
òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ – îäíà èç íàèáîëåå ñëîæíûõ è àêòóàëüíûõ â òðàâìàòîëîãèè
è îðòîïåäèè.
 öåíòðå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî äâóñòîðîííåå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ âûïîëíåíî 168 áîëüíûì (336 çàìåùåííûõ ñóñòàâîâ), ïðè ýòîì ó 93 áîëüíûõ (186 ýíäîïðîòåçîâ) âûïîëíåíî ïîñëåäîâàòåëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ñ èíòåðâàëàìè ìåæäó îïåðàöèÿìè îò íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ äî îäíîãî ãîäà (ïåðâàÿ ãðóïïà), à ó 75 áîëüíûõ
(150 ýíäîïðîòåçîâ) áûëî ïðîâåäåíî îäíîýòàïíîå äâóñòîðîííåå çàìåùåíèå ïîðàæåííûõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ (âòîðàÿ ãðóïïà). Ñðåäè áîëüíûõ áûëî 90 ìóæ÷èí è
78 æåíùèí â âîçðàñòå îò 22 äî 75 ëåò (â ñðåäíåì 47 ëåò). Ó 65 áîëüíûõ áûë àñåïòè÷åñêèé íåêðîç ãîëîâîê áåäðåííûõ êîñòåé íà ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ; 72 áîëüíûõ ñòðàäàëè äâóñòîðîííèì èäèîïàòè÷åñêèì êîêñàðòðîçîì 3-4-é ñòåïåíè ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è íàðóøåíèåì ôóíêöèè; ó 24 áîëüíûõ áûë äâóñòîðîííèé äèñïëàñòè÷åñêèé êîêñàðòðîç 3-é ñòåïåíè, à ó 7 áîëüíûõ – ñïåöèôè÷åñêèå è íåñïåöèôè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ïîðàæåíèÿ îáîèõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ (ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, áîëåçíü Áåõòåðåâà).
Äëÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ íàìè èñïîëüçîâàëèñü áåñöåìåíòíûå ýíäîïðîòåçû
Áèîìåò (204), Ñïîòîðíî (28), Öâàéìþëëåðà (38), êîíè÷åñêèå íîæêè Âàãíåðà (4), à
òàêæå öåìåíòíûå ýíäîïðîòåçû Ïðîòåê (32), Áèîìåò (28), Îïòèôèêñ (2).
 ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàëîñü â 1,8% ñëó÷àåâ â ïåðâîé ãðóïïå è â 1,6% âî âòîðîé. Ìåñòíûõ è îáùèõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé â îáåèõ ãðóïïàõ âûÿâëåíî íå áûëî. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àëèñü òðîìáîýìáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ: òðîìáîçû ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (14,9% â ïåðâîé ãðóïïå è 16,3% âî âòîðîé), òðîìáîýìáîëèÿ ñåãìåíòàðíûõ âåòâåé ëåãî÷íîé
àðòåðèè (4,9% â ïåðâîé ãðóïïå è 6,3% âî âòîðîé). Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî.
Âñå áîëüíûå áûëè âûïèñàíû â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, ïðîñëåæåííûå â ñðîêè îò 1 ãîäà äî 11 ëåò, ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ äâóñòîðîííåãî êîêñàðòðîçà ïóòåì ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ. Ïðè ýòîì êàê ïðè ïîñëåäîâàòåëüíîì, òàê è ïðè îäíîýòàïíîì äâóñòîðîííåì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè áûëè äîñòèãíóòû ñòàáèëüíûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû.
Îòñóòñòâèå çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé â ÷àñòîòå âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ
îñëîæíåíèé ïîçâîëÿþò ïðè äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå ñèë è ñðåäñòâ ìåäèöèíñêîé
100
ñëóæáû ðåêîìåíäîâàòü âûïîëíåíèå îäíîýòàïíîãî äâóñòîðîííåãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ â êà÷åñòâå ñòàíäàðòà äëÿ ëå÷åíèÿ äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ òàçîáåäðåííûõ
ñóñòàâîâ ó áîëüíûõ ñ îòñóòñòâèåì ñåðüåçíûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ïîñëå
òùàòåëüíîãî èõ îòáîðà è ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè.
ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ ÌÅÒÀËËÎÎÑÒÅÎÑÈÍÒÅÇÅ
Ô.Ð. Ìóçàôàðîâ, Ñ.Á. Ñêîðíÿêîâ, Ï.Å. Êðàéíþêîâ, Â.Í. Êîñòèí
(19 ÂÃ ÐÂ ÑÍ; â/÷ 33760, ã. Çíàìåíñê)
Öåëü ðàáîòû – èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ïðîâåäåíèÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè ó
ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ìåòàëëîîñòåîñèíòåç ïëàñòèíàìè, ñïèöàìè Èëèçàðîâà è
Êèðøíåðà.
Ïðîâåäåí àíàëèç 37 èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé êîíå÷íîñòåé. Ïî ëîêàëèçàöèè ïåðåëîìû ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïåðåëîì êëþ÷èöû – 4 (10,8%), ïëå÷åâîé êîñòè – 4 (10,8%), êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ – 5 (13,5%), êîñòåé
êèñòè – 8 (21,6%) ñëó÷àåâ, áåäðåííîé êîñòè – 3 (8,1%), áåðöîâûõ êîñòåé – 9 (24,3%),
êîñòåé ñòîïû – 4 (10,8%) íàáëþäåíèÿ. Ïî õàðàêòåðó: îòêðûòûõ ïåðåëîìîâ – 7 (18,9%)
ñëó÷àåâ, çàêðûòûõ – 30 (81,1%) íàáëþäåíèé. Áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû, îäíîðîäíûå ïî ïðèçíàêàì.  îñíîâíîé ãðóïïå (n = 25) ïðîâîäèëàñü ïðåäîïåðàöèîííàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ öåôàçîëèíà íàòðèåâîé ñîëüþ – 1,0 âíóòðèìûøå÷íî çà 30-40 ìèí äî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó (n = 12)
âîøëè ïàöèåíòû, êîòîðûì àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà íå ïðîâîäèëàñü.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â îñíîâíîé ãðóïïå â 2 (8,0%) íàáëþäåíèÿõ
ðàçâèëèñü ñåðîìû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, êîòîðûå ïîòðåáîâàëè ÷àñòè÷íîãî
ñíÿòèÿ øâîâ è îòêðûòîãî âåäåíèÿ ðàí. Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ó 2 (16,7%) ïàöèåíòîâ
ïðîèçîøëî íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí è â 1 (8,3%) íàáëþäåíèè ðàçâèëàñü
ãîñïèòàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ñðîê ïðîâåäåíèÿ èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòåé â îñíîâíîé ãðóïïå ñîñòàâèë: ñ
ïåðåëîìàìè ïëå÷åâîé êîñòè – 70,5±3,5 ñóò; êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ – 73,6±4,8; áåäðåííîé êîñòè – 152,6±11,4; áåðöîâûõ êîñòåé – 81,1±7,9; êëþ÷èöû – 43,5±4,2; êîñòåé
êèñòè – 52,7±6,8; êîñòåé ñòîïû – 65,0±8,6 ñóò. Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ó ïàöèåíòîâ ñ
âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñðîê èììîáèëèçàöèè
óâåëè÷èëñÿ â ñðåäíåì íà 10-13 ñóò.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ìåòàëëîîñòåîñèíòåçå öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå ïðåäîïåðàöèîííîé àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè, ïðîâåäåíèå êîòîðîé ñîêðàùàåò ÷èñëî
ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, äàåò õîðîøèå ôóíêöèîíàëüíûå èñõîäû è ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé â ñòàöèîíàðå.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÊÎÑÒÍÛÕ ÄÅÔÅÊÒÎÂ
ÄËÈÍÍÛÕ ÊÎÑÒÅÉ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ
Â.Ê. Íèêîëåíêî, Ì.È. Áàáè÷, Ë.Ê. Áðèæàíü
Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòîòà ñëó÷àåâ äåôåêòîâ äëèííûõ êîñòåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îáóñëîâëåíà, ïðåæäå âñåãî, îïóõîëÿìè è îøèáêàìè â ëå÷åíèè òÿæåëûõ òðàâì è ðàíåíèé.
Áëàãîäàðÿ ðàçâèòèþ ðàçëè÷íûõ âèäîâ êîñòíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëî âîçìîæíûì çàìåùåíèå êîñòíûõ äåôåêòîâ ïðàêòè÷åñêè ëþáîé ïðîòÿæåííîñòè. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþòñÿ êàê íåñâîáîäíàÿ, òàê è
ñâîáîäíàÿ êîñòíàÿ ïëàñòèêà, à òàêæå èõ ñî÷åòàíèå â êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè ïëàñòè÷åñêèìè âìåøàòåëüñòâàìè (âîññòàíîâëåíèå ñîñóäîâ, íåðâîâ, çàìåùåíèå äåôåêòîâ
ìÿãêèõ òêàíåé è äð.). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåïðèçíàííûì ñòàíäàðòîì çàìåùåíèÿ
äëèííûõ êîñòåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå íåñâîáîäíîé êîñò101
íîé ïëàñòèêè ïî Èëèçàðîâó â ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèÿõ â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû
êîñòíîãî äåôåêòà.
 öåíòðå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî çà ïåðèîä ñ 1990
ïî 2008 ã. íà ëå÷åíèè íàõîäèëèñü 91 ðàíåíé è 86 áîëüíûõ ñ êîñòíûìè äåôåêòàìè
äëèííûõ êîñòåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âñå êîñòíûå äåôåêòû, íåçàâèñèìî îò èõ ïðîèñõîæäåíèÿ, áûëè ñòàíäàðòèçèðîâàíû ïî èõ ïðîòÿæåííîñòè: ìàëûå – îò 1 äî 5 ñì,
ñðåäíèå – îò 5 äî 10 ñì, áîëüøèå – îò 10 äî 20 ñì, ñâåðõáîëüøèå – áîëåå 20 ñì, à
òàêæå ïî ëîêàëèçàöèè – äèàôèç, ìåòàôèç, ñóñòàâíîé êîíåö è èõ ñî÷åòàíèÿ.
Ïðè ìàëûõ äåôåêòàõ çàìåùåíèå êîñòíîãî äåôåêòà îñóùåñòâëÿëè ïóòåì âûïîëíåíèÿ
îäíîé îñòåîòîìèè áîëåå äëèííîãî ôðàãìåíòà, ïðè ñðåäíèõ äåôåêòàõ, êàê ïðàâèëî, âûïîëíÿëè äâå îñòåîòîìèè, ïðè áîëüøèõ – äâå-òðè îñòåîòîìèè, ïðè ñâåðõáîëüøèõ äåôåêòàõ – òðè îñòåîòîìèè è áîëåå.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè áîëüøèõ è ñâåðõáîëüøèõ äåôåêòàõ
äèàôèçîâ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà îïåðàöèÿ òðàíñïîçèöèè ìàëîáåðöîâîé êîñòè â ìåñòî êîñòíîãî äåôåêòà ñ ôèêñàöèåé â àïïàðàòå Èëèçàðîâà.
Ïðè äåôåêòàõ ñóñòàâíûõ êîíöîâ ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíîãî îòäåëîâ áåäðåííîé êîñòè ñòàíäàðòîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâîâ. Ïðè äåôåêòàõ ñóñòàâíîãî êîíöà äèñòàëüíîãî îòäåëà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñòàíäàðòîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàìåùåíèå
êîñòíîãî äåôåêòà ïî Èëèçàðîâó ñ àðòðîäåçèðîâàíèåì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â
ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíîì ïîëîæåíèè. Ïðè äåôåêòàõ ñóñòàâíîãî ïðîêñèìàëüíîãî
îòäåëà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ íåñâîáîäíàÿ êîñòíàÿ
àóòîïëàñòèêà ïî Èëèçàðîâó ñ àòðîäåçèðîâàíèåì êîëåííîãî ñóñòàâà, îäíàêî â ðÿäå
ñëó÷àåâ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ îïåðàöèÿ òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ êîëåííîãî
ñóñòàâà èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííûìè ýíäîïðîòåçàìè ñ ðåâèçèîííîé íîæêîé.
Ïðè ôîðìèðîâàíèè ãèïîòðîôè÷åñêèõ è àòðîôè÷åñêèõ äèñòðàêöèîííûõ ðåãåíåðàòîâ, à òàêæå ïðè çàìåäëåíèè êîñòíîãî ñðàùåíèÿ â îáëàñòè ñòûêîâêè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ îáùåïðèçíàííûì ñòàíäàðòîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñâîáîäíîé êîñòíîé
àóòî- è àëëîïëàñòèêè. Äëÿ çàìåùåíèÿ îáøèðíûõ êîñòíî-ìÿãêîòêàíûõ äåôåêòîâ íàðÿäó
ñ íåñâîáîäíîé êîñòíîé ïëàñòèêîé ïî Èëèçàðîâó ñòàíäàðòîì ëå÷åíèÿ ñ÷èòàåòñÿ
ñâîáîäíàÿ âàñêóëÿðèçèðîâàííàÿ ïëàñòèêà êîìïëåêñàìè òêàíåé, âêëþ÷àþùèõ êîñòü.
Ëå÷åíèå ðàíåíûõ è áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ñâåðõáîëüøèìè êîñòíûìè äåôåêòàìè –
äëèòåëüíîå, ïîýòîìó ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ èìåþò ìåñòî ñèòóàöèîííî îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà.  ñâÿçè ñ ýòèì ó ýòîé êàòåãîðèè ðàíåíûõ è áîëüíûõ îáÿçàòåëüíûì ñòàíäàðòîì ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà â
äèíàìèêå è ïðè íåîáõîäèìîñòè åãî êîððåêöèÿ ñ ó÷àñòèåì ïñèõîíåâðîëîãîâ.
Ïî ñðîêàì ëå÷åíèÿ ïðèçíàííûì çîëîòûì ñòàíäàðòîì ñ÷èòàåòñÿ 35-40 äíåé íà
1 ñì çàìåùåííîãî êîñòíîãî äåôåêòà.
Ïðèìåíåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñòàíäàðòîâ ïîçâîëèëî ó âñåõ ðàíåíûõ è áîëüíûõ
çàìåñòèòü êîñòíûå è ìÿãêîòêàíûå äåôåêòû, âîññòàíîâèòü îïîðîñïîñîáíîñòü êîíå÷íîñòåé, äâèãàòåëüíûé ñòåðåîòèï õîäüáû è äîáèòüñÿ áëàãîïðèÿòíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçóëüòàòîâ.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ÏÅÐÂÈ×ÍÎ-ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎÃÎ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÏÅÐÅËÎÌÎÂ
ÄËÈÍÍÛÕ ÊÎÑÒÅÉ Â ËÎÊÀËÜÍÛÕ ÂÎÅÍÍÛÕ ÊÎÍÔËÈÊÒÀÕ
(ÏÎ ÌÀÒÅÐÈÀËÀÌ ÃÐÓÇÈÍÎ-ÞÃÎÎÑÅÒÈÍÑÊÎÃÎ
ÂÎÅÍÍÎÃÎ ÊÎÍÔËÈÊÒÀ)
Â.Ê. Íèêîëåíêî, Ë.Ê. Áðèæàíü, Ì.È. Áàáè÷
Âî âðåìÿ ìèðîâûõ âîéí â óñëîâèÿõ ìàññîâîãî ïîñòóïëåíèÿ ðàíåííûõ â êîíå÷íîñòè âûïîëíÿëèñü ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çíà÷èòåëüíûì
óäàëåíèåì òêàíåé, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèâîäèëî ê íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì ôóíêöèîíàëüíûì ðåçóëüòàòàì. Îïûò ïðîøåäøèõ ëîêàëüíûõ âîéí ïîçâîëèë âíåñòè èçìåíå102
íèÿ â ñèñòåìó õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îãíåñòðåëüíûõ ïåðåëîìîâ, òàê êàê çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèëîñü êîëè÷åñòâî ðàíåíûõ, óìåíüøèëîñü èõ îäíîâðåìåííîå ïîñòóïëåíèå
íà ýòàïû îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè, óëó÷øèëîñü îáåñïå÷åíèå ìåäèöèíñêîé
ñëóæáû. Âñå ýòî ïîçâîëèëî âíåäðèòü ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû â ïðàêòèêó âîåííîïîëåâîé õèðóðãèè.
 îòëè÷èå îò ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ïðè ìàññîâîì îäíîìîìåíòíîì ïîñòóïëåíèè ðàíåíûõ äàííîå âìåøàòåëüñòâî â ëîêàëüíûõ âîåííûõ êîíôëèêòàõ
íàïðàâëåíî íå òîëüêî íà ñïàñåíèå æèçíè è ïðåäîòâðàùåíèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, íî è íà âîññòàíîâëåíèå ïîëíîöåííîé ôóíêöèè. Ïîýòîìó ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà äîëæíà ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïåðâè÷íî-âîññòàíîâèòåëüíàÿ
îïåðàöèÿ è îñóùåñòâëÿòüñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñî ñëåäóþùèìè ñòàíäàðòàìè:
- âûâåäåíèå ðàíåíîãî èç øîêà, àäåêâàòíîå âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè è êîððåêöèÿ öèðêóëÿòîðíûõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé;
- ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå âñåõ ïîâðåæäåííûõ ñòðóêòóð ñåãìåíòà êîíå÷íîñòè;
ïðîôèëàêòèêà èøåìèè òêàíåé è èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé;
- îáåñïå÷åíèå ïåðâè÷íîãî çàæèâëåíèÿ ðàí è ñîçäàíèå âîçìîæíîñòåé äëÿ ïîñëåäóþùåãî ðåêîíñòðóêòèâíîãî ëå÷åíèÿ; ïîä÷èíåíèå ñîäåðæàíèÿ è òåõíèêè ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè çàäà÷àì ïîñëåäóþùåé ðàííåé ðåàáèëèòàöèè.
 ýòèõ óñëîâèÿõ ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ÿâëÿåòñÿ ñëîæíûì ðåêîíñòðóêòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì, îñíîâíûìè ýëåìåíòàìè êîòîðîãî ïðè îãíåñòðåëüíûõ ïåðåëîìàõ äîëæíû áûòü:
- ðàöèîíàëüíûé äîñòóï, ðåâèçèÿ ïîâðåæäåííûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð;
- óäàëåíèå òîëüêî ÿâíî íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé;
- îáèëüíîå ïðîìûâàíèå îãíåñòðåëüíîé ðàíû àñåïòè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè;
- ôàñöèîòîìèÿ âñåõ ôàñöèàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ñåãìåíòà êîíå÷íîñòè;
- âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäèñòî-íåðâíûõ ïó÷êîâ;
- ïðîòî÷íî-àñïèðàöèîííîå äðåíèðîâàíèå;
- ýôôåêòèâíàÿ èììîáèëèçàöèÿ îòëîìêîâ, îñóùåñòâëÿåìàÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ãëóõîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé.
Âíåî÷àãîâûé îñòåîñèíòåç ñïèöåâûìè àïïàðàòàìè Èëèçàðîâà ïîêàçàí â 30-35%
ñëó÷àåâ âñåõ îãíåñòðåëüíûõ ïåðåëîìîâ ïðè îáøèðíûõ êîñòíûõ è ìÿãêîòêàíûõ äåôåêòàõ, à òàêæå â ñëó÷àÿõ ïîâðåæäåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ.
 ïåðèîä ñ 13.08.08 â öåíòð òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî
ïîñòóïèëè 19 ïàöèåíòîâ ñ áîåâûìè òðàâìàìè êîíå÷íîñòåé, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
êîòîðûõ ïðîâîäèëîñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âûøåèçëîæåííûìè ñòàíäàðòàìè. Ïðèìåíåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðèíöèïîâ ïîçâîëèëî èçáåæàòü ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó âñåõ ðàíåíûõ, ÷òî ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòûâàòü íà ñóùåñòâåííîå ñîêðàùåíèå ñðîêîâ
ëå÷åíèÿ è ïîëó÷åíèå îïòèìàëüíîãî ôóíêöèîíàëüíîãî è êîñìåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà.
Òàêèì îáðàçîì, â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííûìè ñòàíäàðòàìè ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ÿâëÿåòñÿ ïåðâîé è îñíîâíîé õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé ïðè ëå÷åíèè ðàíåíûõ ñ îãíåñòðåëüíûìè ïåðåëîìàìè, ïðèîðèòåòíûì âàðèàíòîì êîòîðîé â
óñëîâèÿõ ëîêàëüíîé âîéíû ìîæåò áûòü ïåðâè÷íî-ðåêîíñòðóêòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ËÅ×ÅÍÈß ÐÀÍÅÍÍÛÕ Â ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÈ Â ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÌ
ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÌ ËÅ×ÅÁÍÎÌ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÈ
(ÏÎ ÌÀÒÅÐÈÀËÀÌ ÃÐÓÇÈÍÎ-ÞÃÎÎÑÅÒÈÍÑÊÎÃÎ
ÂÎÅÍÍÎÃÎ ÊÎÍÔËÈÊÒÀ)
Â.Ê. Íèêîëåíêî, Ë.Ê. Áðèæàíü, Ì.È. Áàáè÷
 öåíòð òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â ïåðèîä ñ
13.08.2008 ã. ïîñòóïèëè íà ëå÷åíèå 19 ðàíåíûõ èç çîíû ãðóçèíî-þãîîñåòèíñêîãî
êîíôëèêòà. Âñå ðàíåíûå ïîñòóïèëè íà 2-3-è ñóò ïîñëå ðàíåíèÿ. Â ñòðóêòóðå áîåâîé
103
ïàòîëîãèè ïðåîáëàäàëè îãíåñòðåëüíûå ïåðåëîìû (13 ñëó÷àåâ), â òîì ÷èñëå äèàôèçà
áåäðåííîé êîñòè (3 ñëó÷àÿ), ãîëîâêè è øåéêè áåäðåííîé êîñòè (2 ñëó÷àÿ), êîñòåé
ãîëåíè (3 ñëó÷àÿ), ïëå÷åâîé êîñòè (3 ñëó÷àÿ), êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ è ïëþñíåâûõ êîñòåé
(ïî 2 ñëó÷àÿ). Îäèí ïàöèåíò èìåë îãíåñòðåëüíîå ðàçðóøåíèå êèñòè. Ïî âèäó ðàíÿùåãî ñíàðÿäà îíè ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïóëåâûõ ðàíåíèé áûëî 7,
îñêîëî÷íûõ – 6. Îñòàëüíûå ïàöèåíòû èìåëè çàêðûòûå áîåâûå ïîâðåæäåíèÿ
ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Ñî÷åòàííûå ïîâðåæäåíèÿ îòìå÷åíû ó 4 ðàíåíûõ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ïðèåìíîì îòäåëåíèè ïðîâîäèëàñü ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà,
äëÿ ÷åãî áûëà ñîçäàíà ñîðòèðîâî÷íàÿ áðèãàäà, âîçãëàâëÿåìàÿ ãëàâíûì õèðóðãîì ãîñïèòàëÿ.  ñîñòàâ áðèãàäû, ïîìèìî òðàâìàòîëîãîâ, âõîäèëè àáäîìèíàëüíûé è òîðàêàëüíûé õèðóðãè, íåéðîõèðóðã, ñïåöèàëèñò îòäåëåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèè, óðîëîã è ðåàíèìàòîëîã, à òàêæå ñïåöèàëèñòû ëó÷åâîé è ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè. Òàêîé ñîñòàâ ñîðòèðîâî÷íîé áðèãàäû ïîçâîëèë îïåðàòèâíî ïðèíèìàòü âñå íåîáõîäèìûå äèàãíîñòè÷åñêèå, òàêòè÷åñêèå ðåøåíèÿ è ìàêñèìàëüíî áûñòðî èõ ðåàëèçîâûâàòü.
 ïðèåìíîì îòäåëåíèè âñåì ðàíåíûì âûïîëíåíû îáùåêëèíè÷åñêèå àíàëèçû
êðîâè è ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è
ðåçóñ-ôàêòîðà. Îáÿçàòåëüíûì ñòàíäàðòîì ÿâëÿëîñü ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå è óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå êàæäîãî ïàöèåíòà «ñ ãîëîâû äî ïÿò» äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è èñêëþ÷åíèÿ èõ ñêðûòûõ ïîâðåæäåíèé. Ó ïàöèåíòîâ ñ êëèíè÷åñêèìè è àíàìíåñòè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïåðåíåñåííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è
òðàâìû ïîçâîíî÷íèêà âûïîëíÿëàñü ÌÐÒ ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà. Ïðè ðàíåíèÿõ òàçà
è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îáÿçàòåëüíûì ñòàíäàðòîì ÿâëÿëîñü ÊÒ-èññëåäîâàíèå. Äëÿ
èñêëþ÷åíèÿ òðîìáîçà ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí è èíñòðóìåíòàëüíîé îöåíêè ïåðèôåðè÷åñêîãî òðîìáîçà âñåì ðàíåíûì ñ áîåâûìè ïîâðåæäåíèÿìè êîíå÷íîñòåé âûïîëíÿëàñü ÓÇÄÃ.  ïåðåâÿçî÷íîé ñíèìàëèñü ïîâÿçêè è îöåíèâàëîñü ñîñòîÿíèå ðàí, ïðè
ýòîì îñíîâíîå âíèìàíèå îáðàùàëîñü íà ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ðàçðóøåíèé ìÿãêèõ
òêàíåé, íåêðîçû, ïðèçíàêè èíôèöèðîâàíèÿ è âîñïàëåíèÿ.
Ëîãè÷åñêèì çàâåðøåíèåì ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè ïî ñîâîêóïíîñòè âñåõ êëèíè÷åñêèõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ÿâëÿëîñü ðåøåíèå îá îáúåìå è î÷åðåäíîñòè
õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, à òàêæå î ðàçìåùåíèè ðàíåíûõ â êîå÷íîì èëè ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè. Âñå ïîñòóïèâøèå ðàíåíûå áûëè ïðîîïåðèðîâàíû â ïåðâûå
ñóòêè ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè, âêëþ÷àâøåé àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå,
ãåìîòðàíñôóçèîííóþ è èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, êîððåêöèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ
íàðóøåíèé. Ïîêàçàòåëåì óñïåøíîñòè òàêîé òåðàïèè ñëóæèëè íîðìàëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé ×ÑÑ, ×Ä, ãåìîãëîáèíà, ýëåêòðîëèòîâ êðîâè, à òàêæå äîñòàòî÷íûé äèóðåç áåç
ñòèìóëÿöèè. Òîëüêî ëèøü ïîñëå ýòîãî ïàöèåíò ïîäàâàëñÿ â îïåðàöèîííóþ.
Âñå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà âûïîëíÿëèñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ñóùåñòâóþùèìè â ãîñïèòàëå ñòàíäàðòàìè, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ èññå÷åíèå òîëüêî ÿâíî
íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé, îáèëüíîå ïðîìûâàíèå ðàí ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ,
ôàñöèîòîìèÿ, óñòàíîâêà äðåíàæåé äëÿ ïðîòî÷íî-ïðîìûâíîãî äðåíèðîâàíèÿ. Çàâåðøàëèñü îïåðàöèè íàëîæåíèåì ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè â âèäå ãèïñîâîé ïîâÿçêè
èëè àïïàðàòà âíåøíåé ôèêñàöèè.
Ïðèìåíåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñòàíäàðòîâ ïîçâîëèëî èçáåæàòü ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó âñåõ ðàíåííûõ â êîíå÷íîñòè è íàäåÿòüñÿ â ïîñëåäóþùåì íà
îïòèìàëüíûé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò.
ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÕ ÑÒÀÍÄÀÐÒΠÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ
ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÏÅÐÅËÎÌÀÕ ÄËÈÍÍÛÕ ÊÎÑÒÅÉ
Â.Ê. Íèêîëåíêî, Â.Ñ. Äåäóøêèí, Ë.Ê. Áðèæàíü
Ëå÷åíèå îãíåñòðåëüíûõ ïåðåëîìîâ äëèííûõ êîñòåé îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé âîåííîé òðàâìàòîëîãèè. Îáùåïðèçíàí òîò ôàêò, ÷òî ñðîêè è îáúåì îêàçàíèÿ
104
õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè èìåþò îïðåäåëÿþùåå çíà÷åíèå äëÿ ïîëó÷åíèÿ îïòèìàëüíîãî ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçóëüòàòà. Äëÿ îáúåêòèâíîãî îáîñíîâàíèÿ ýòîãî ïîëîæåíèÿ
áûëî ïðîâåäåíî ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, öåëüþ êîòîðîãî ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå èçìåíåíèé ìåñòíîãî êðîâîòîêà â çîíå îãíåñòðåëüíîãî ïåðåëîìà
äëèííûõ êîñòåé â çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ è îáúåìà îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè.
Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ÷àñòü ðàáîòû âûïîëíåíà íà 224 êðîëèêàõ ïîðîäû Øèíøèëëà
ìàññîé 1,5-2 êã, êîòîðûì ïðîèçâîäèëñÿ îãíåñòðåëüíûé ïåðåëîì áåäðåííîé êîñòè. Ñ
ïîìîùüþ òî÷íûõ êîëè÷åñòâåííûõ ìåòîäèê èññëåäîâàëèñü íàðóøåíèÿ ìåñòíîãî êðîâîòîêà â ïàðàâóëüíàðíîé îáëàñòè è ìåòîäû èõ ñèñòåìíîé è ðåãèîíàðíîé êîððåêöèè.
Íà ïåðâîì ýòàïå ýêñïåðèìåíòîâ áûëè èçó÷åíû íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ìåñòíîãî êðîâîòîêà â ìûøå÷íîé òêàíè òàçîâûõ êîíå÷íîñòåé â êîíòðîëüíîé ãðóïïå æèâîòíûõ, à òàêæå èçìåíåíèÿ êðîâîòîêà â òêàíÿõ âîêðóã îãíåñòðåëüíîãî ïåðåëîìà ÷åðåç 1,
3, 6, 12, 24, 48 è 72 ÷ ïîñëå ðàíåíèÿ.
Âòîðîé ýòàï ïðåäñòàâëåí ñåðèåé èññëåäîâàíèé, íàïðàâëåííûõ íà èçó÷åíèå
ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ñèñòåìíîé è ðåãèîíàðíîé êîððåêöèè ìåñòíîãî
êðîâîòîêà â îêðóæàþùèõ îãíåñòðåëüíûé ïåðåëîì òêàíÿõ, âêëþ÷àÿ èììîáèëèçàöèþ,
ôàñöèîòîìèþ, ââåäåíèå ïàïàâåðèíà è èíôóçèîííóþ òåðàïèþ.
Íà òðåòüåì ýòàïå ïðîâåäåíû ýêñïåðèìåíòû, â êîòîðûõ èçó÷åíî îäíîâðåìåííîå
êîìïëåêñíîå âîçäåéñòâèå íà êðîâîòîê â ïàðàâóëüíàðíûõ òêàíÿõ óêàçàííûõ âûøå
ñïîñîáîâ êîððåêöèè ìèêðîöèðêóëÿöèè.
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî â ïàðàâóëüíàðíûõ
òêàíÿõ ïðè îãíåñòðåëüíîì ïåðåëîìå êîñòè òàçîâîé êîíå÷íîñòè ýêñïåðèìåíòàëüíîãî
æèâîòíîãî â ñðîê äî 12 ÷ ïîñëå ðàíåíèÿ ñîõðàíÿþòñÿ çîíû ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ
êðîâîòîêà (3-5 ìì îò ðàíåâîãî êàíàëà) è îáëàñòü íåóñòîé÷èâîãî êðîâîòîêà, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïðàêòè÷åñêè íà âåñü ïîâðåæäåííûé ñåãìåíò. Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ
êðîâîòîêà â èññëåäóåìûõ òêàíÿõ çàâèñåëà îò âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ïîñëå ðàíåíèÿ, è
ðàññòîÿíèÿ äî ðàíåâîãî êàíàëà. Èçìåíåíèÿ êðîâîòîêà â ïðåäåëàõ ïîâðåæäåííîãî
ñåãìåíòà íå èìåþò ÷åòêèõ ãðàíèö â ðàííèå ñðîêè ïîñëå ðàíåíèÿ. Çíà÷èìîå ðàçãðàíè÷åíèå òêàíåé ïî óðîâíþ êðîâîòîêà íà áëàãîïîëó÷íûå è íåáëàãîïîëó÷íûå ïðîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ñïóñòÿ 12 ÷ ïîñëå ðàíåíèÿ.
Ñèñòåìíàÿ è ðåãèîíàðíàÿ êîððåêöèÿ êðîâîòîêà â ïîâðåæäåííîì ñåãìåíòå
(ôàñöèîòîìèÿ, ââåäåíèå êðîâåçàìåíèòåëåé è ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ïðåïàðàòîâ,
èììîáèëèçàöèÿ) â ïåðâûå 12 ÷ ïîñëå ðàíåíèÿ ïðèâîäèëà ê ñóùåñòâåííîìó ïîâûøåíèþ
êðîâîòîêà (íà 40-90%), â òî âðåìÿ êàê ïîñëå 12 ÷ îêàçûâàëàñü ãîðàçäî ìåíåå ýôôåêòèâíîé.
Ïðè ñíèæåíèè êðîâîòîêà â ëþáîé òî÷êå ïîâðåæäåííîãî ñåãìåíòà íèæå óðîâíÿ
20% îò íîðìàëüíîãî ñàìîïðîèçâîëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëåäíåãî íå íàáëþäàëîñü, îäíàêî, ïðèìåíåíèå êîìïëåêñíîé ñèñòåìíîé è ðåãèîíàðíîé êîððåêöèè äàâàëî âîçìîæíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà ïðè ïàäåíèè åãî äî 5% îò íîðìàëüíîãî.
Òàêèì îáðàçîì, ðàííÿÿ êîìïëåêñíàÿ ñèñòåìíàÿ è ðåãèîíàðíàÿ êîððåêöèÿ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü êðèòè÷åñêîãî ñíèæåíèÿ êðîâîòîêà â îêîëîðàíåâûõ òêàíÿõ ïðè îãíåñòðåëüíûõ ïåðåëîìàõ äëèííûõ êîñòåé è òåì ñàìûì ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå
âòîðè÷íîãî íåêðîçà, ÷òî óáåäèòåëüíî ïîäòâåðæäàåò îáîñíîâàííîñòü ñîâðåìåííûõ
ñòàíäàðòîâ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ðàíåííûì â êîíå÷íîñòè.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß È
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ
ÀÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÍÅÊÐÎÇÎÌ ÃÎËÎÂÊÈ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ
Â.Ê. Íèêîëåíêî, Í.À. Ñîðîêèí, Á.Ï. Áóðÿ÷åíêî, Þ.Â. Àêñåíîâ,
Ä.Â. Äàâûäîâ, Á.È. Ìàêñèìîâ
Àñåïòè÷åñêèé íåêðîç ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè (ÀÍÃÁÊ) ðàññìàòðèâàþò êàê
ìóëüòèôàêòîðèàëüíîå çàáîëåâàíèå, ïîðàæàþùåå ïðåèìóùåñòâåííî ëèö ìîëîäîãî
âîçðàñòà. Äîêàçàíî, ÷òî êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëåçíè â áîëüøèíñòâå
105
ñëó÷àåâ îêàçûâàþòñÿ ìàëîýôôåêòèâíûìè. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ÀÍÃÁÊ ïðè òÿæåëîì è
íåðåäêî äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëüíîìó ïîêàçàíî
òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå, êîòîðîå ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè è óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîìàòè÷åñêèì ñòàòóñå ïàöèåíòà âûïîëíÿåòñÿ îäíîýòàïíî. Äëÿ ìèíèìàëèçàöèè îøèáîê è îñëîæíåíèé ïðè òîòàëüíîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè â ÖÒèÎ ÔÃÓ «ÃÂÊÃ
èì. àêàä. Í.Í. Áóðäåíêî Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû ÐÔ» ðàçðàáîòàíû ñòàíäàðòû ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäãîòîâêè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ ÀÍÃÁÊ.
Ñ 1995 ïî 2008 ã. íà ëå÷åíèè ïî ïîâîäó ÀÍÃÁÊ ðàçëè÷íûõ ñòàäèé íàõîäèëîñü
168 áîëüíûõ (152 ìóæ÷èíû, 16 æåíùèí) â âîçðàñòå îò 24 äî 73 ëåò, èç íèõ
123 ïàöèåíòà ñ III-!V ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ, 45 – ñî II ñòàäèåé. Ó 60 áîëüíûõ ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ íîñèëè äâóñòîðîííèé õàðàêòåð, ïðè÷åì ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ ó
íèõ áûëà ðàçëè÷íîé. Ó 42 áîëüíûõ îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðîâîäèëîñü îäíîýòàïíî, ó 18 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû – ïîñëåäîâàòåëüíî.  108 ñëó÷àÿõ âûïîëíÿëîñü
ñòàíäàðòíîå ïåðâè÷íîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå. Âñåì áîëüíûì íàðÿäó ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè âûïîëíÿëè ÌÐÒ è ÊÒ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ, à òàêæå
äåíñèòîìåòðèþ ãîëîâîê áåäðåííûõ êîñòåé. Êðîìå òîãî, âûïîëíÿëîñü ãèñòîëîãè÷åñêîå
è ãèñòîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå ïîçâîëèëî
áîëåå ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü äèàãíîç.
 ñòàíäàðòû ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, êðîìå âûøåïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäîâ,
â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå âõîäèëè ÓÇÈ ÎÁÏ è ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÓÇÄÃ âåí íîã â
ïðåäîïåðàöèîííîì è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ, ÔÃÄÑ, ÔÂÄ. Âñåì áîëüíûì
ñòàðøå 50 ëåò âûïîëíÿëîñü ÝõîÊà ñåðäöà, íà 10-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäèëàñü
êîíòðîëüíàÿ ÐÒÃ òàçà è îïåðèðîâàííîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Èç ëàáîðàòîðíûõ
ìåòîäîâ ñòîèò îòìåòèòü èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ïå÷åíè, ÐÍÃÀ ñ ñàëüìîíåëëåçíûì,
èåðñèíèîçíûì, ïñåâäîòóáåðêóëåçíûì, áðóöåëëåçíûì, õëàìèäèîçíûì äèàãíîñòèêóìàìè, ðåâìàòîëîãè÷åñêèå ïðîáû, èììóíî-ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüíîãî â äèíàìèêå, ïîìèìî îáùåãî àíàëèçà
êðîâè, îöåíèâàëàñü êîàãóëîãðàììà, ïîêàçàòåëè îáùåãî áåëêà è ôåðìåíòîâ ïå÷åíè.
Àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ ïîñëå ñòàíäàðòíîãî ïåðâè÷íîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïðîâîäèëàñü ñî 2-õ ñóò, à ïîñëå îäíîýòàïíîãî äâóñòîðîííåãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ – ñ
5-õ ñóò, ñíÿòèå øâîâ ïðîâîäèëîñü íà 13-14-å ñóò. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ è àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ âûïîëíÿëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåòîäèêàìè, ðàçðàáîòàííûìè â ÔÃÓ
«ÃÂÊà èì. àêàä. Í.Í. Áóðäåíêî Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû ÐÔ». Èç îñëîæíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â 11 ñëó÷àÿõ âñòðå÷àëèñü òðîìáîçû ãëóáîêèõ âåí ãîëåíè ñ
íàëè÷èåì ôëîòèðóþùåé âåðõóøêè, ÷òî ïîòðåáîâàëî óñòàíîâêè â 7 ñëó÷àÿõ ïîñòîÿííîãî êàâà-ôèëüòðà, â 4 ñëó÷àÿõ – ñúåìíîãî.  14 ñëó÷àÿõ îòìå÷àëñÿ òðîìáîç ãëóáîêèõ
âåí íîã áåç ôëîòàöèè, ðàçðåøèâøèéñÿ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ àíòèêîàãóëÿíòîâ ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ.  3 ñëó÷àÿõ îòìå÷åíà òðîìáîýìáîëèÿ ìåëêèõ âåòâåé
ëåãî÷íîé àðòåðèè è â 2 ñëó÷àÿõ – îáðàçîâàíèå ãåìàòîìû â ïîëîñòè ñóñòàâà, ÷òî
ïîòðåáîâàëî åå âñêðûòèÿ è äðåíèðîâàíèÿ. Ñëó÷àåâ ðàííåãî è ïîçäíåãî íàãíîåíèÿ
ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí íå îòìå÷åíî.
Ñîâåðøåíñòâîâàíèå ñòàíäàðòîâ äèàãíîñòèêè è äèôôåðåíöèðîâàííûõ ïîêàçàíèé ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ, âûáîðó îïòèìàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè è òèïà
ýíäîïðîòåçà ñ ó÷åòîì ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, õàðàêòåðà è ñòåïåíè
ïîðàæåíèÿ ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè ÿâèëîñü ãàðàíòèåé äîñòèæåíèÿ óñïåõà è íåîáõîäèìîé ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ðåàáèëèòàöèè äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ.
ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÅ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÁÈÎÌÅÕÀÍÈÊÈ ÄÂÈÆÅÍÈÉ Â
ÊÎËÅÍÍÎÌ ÑÓÑÒÀÂÅ ÏÐÈ ÐÀÇÐÛÂÅ ÊÐÅÑÒÎÎÁÐÀÇÍÛÕ ÑÂßÇÎÊ
Î.Ì. Ñàõàðîâà, Ì.À. Ìàëûãèíà, È.Þ. Êëþêâèí,
Î.À. Çàáàâñêàÿ, Â.Â. Àðüêîâ
(ÍÈÈ ÑÏ èì. Í.Â. Ñêëèôîñîâñêîãî; ÂÍÈÈÔÊ, ã. Ìîñêâà)
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ðàçðûâîâ êðåñòîîá106
ðàçíûõ ñâÿçîê êîëåííîãî ñóñòàâà (ÊÑ).
Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ÊÑ âûïîëíåíî 44 áîëüíûì â âîçðàñòå 18-43 ëåò (ÏÊÑ –
31 áîëüíîé; ÇÊÑ è ÏÊÑ – 9; ÏÊÑ, ÇÊÑ è íàðóæíîé áîêîâîé ñâÿçêè – 4). Ïîñëåîïåðàöèîííîå íàáëþäåíèå – 1-8 ëåò.  ðàáîòå èñïîëüçîâàíû êëèíè÷åñêèå, ëó÷åâûå,
ñòàòèñòè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, â òîì ÷èñëå äèíàìîãðàôèÿ, ñòàáèëîìåòðèÿ,
âèäåîçàïèñü äâèæåíèé, ôóíêöèîíàëüíîå òåñòèðîâàíèå è ìåòîä àíêåòèðîâàíèÿ
(ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà ôóíêöèé ÊÑ). Ñ ïîÿâëåíèåì ÌÐÒ-äèàãíîñòèêè ñðîêè îò ìîìåíòà òðàâìû äî îïåðàöèè ñîêðàòèëèñü. Ñîîòâåòñòâåííî, âåñü ïåðèîä âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïðè ðàçðûâå ÏÊÑ – ñ 4-6 äî 2-3 ìåñ; ïðè ðàçðûâå ÇÊÑ – ñ 8-12 äî
3-4 ìåñ. Ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè áîëüíûì âûïîëíÿëè íå òîëüêî ðåíòãåíîãðàôèþ ÊÑ, íî åùå è ÌÐÒ, íå äîæèäàÿñü ñïàäåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è îòåêà, êîãäà
âîçìîæíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà êëèíè÷åñêèìè ìåòîäàìè. Â
ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óäàëÿëè ãåìàðòðîç, íàêëàäûâàëè ãèïñîâóþ ëîíãåòó èëè
îðòåç, ÷åðåç 2-3 íåäåëè ïðîèçâîäèëè àðòðîñêîïè÷åñêîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ÏÊÑ,
ïðè ðàçðûâå ÇÊÑ ýíäîïðîòåçèðîâàíèå âûïîëíÿëè àðòðîòîìè÷åñêèì äîñòóïîì ÷åðåç 3-5 íåäåëü ïîñëå òðàâìû, èñïîëüçîâàëèñü ýíäîïðîòåçû ñâÿçîê èç ÏÝÒÔ è êàíþëèðîâàííûå òèòàíîâûå âèíòû. Ðåöèäèâîâ íåñòàáèëüíîñòè ÊÑ ïî ïðè÷èíå íåïðàâèëüíîãî òîïè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ âíóòðèêîñòíûõ êàíàëîâ â áåäðåííîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòÿõ íå îòìå÷åíî. Ïðè ÌÐÒ-èññëåäîâàíèÿõ ïåðåíàïðÿæåíèÿ èëè
ðàñòÿæåíèÿ ýíäîïðîòåçîâ ñâÿçîê (ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû ê èõ ðàçðóøåíèþ)
íå âûÿâëåíî, ïðîãðåññèðîâàíèÿ õîíäðîìàëÿöèè íåò. Â äî- è ïîñëåîïåðàöèîííûõ
ïåðèîäàõ áîëüíûå ïîëó÷àëè õîíäðîïðîòåêòîðû, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû, èç ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âîçäåéñòâèÿ – ìàãíèò, ëàçåð, èíòåðôåðåíöèîííûå òîêè.
Ñïóñòÿ 1-2 ìåñ ïðîâîäèëè òåñòèðîâàíèå íà Biodex. ×åðåç 1,5-2 ìåñ – âîññòàíîâëåíèå ìûøå÷íîé ñèëû íà 60-70% ïðè ðàçðûâå ÏÊÑ, ÷åðåç 2,5-4 ìåñ – íà 60% ïðè
ðàçðûâå ÇÊÑ. Ïðè àíêåòèðîâàíèè â ðàçëè÷íûå ñðîêè îòëè÷íûå ðåçóëüòàòû – 72%,
õîðîøèå – 25%, óäîâëåòâîðèòåëüíûå – 3%. Ñïóñòÿ ãîä êëèíè÷åñêè, ïî ÌÐÒ è ðåíòãåíîãðàôèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ îñòåîàðòðîçà íå âûÿâëåíî. ×åðåç 3 ãîäà ïîñëå ðàçðûâà ÏÊÑ è ÇÊÑ áîëåâûõ îùóùåíèé íåò, íî ðåíòãåíîëîãè÷åñêè â 4 ñëó÷àÿõ íà÷àëüíûå
ïðîÿâëåíèÿ îñòåîàðòðîçà.  êà÷åñòâå ïîääåðæèâàþùåãî ëå÷åíèÿ (1-2 ðàçà â ãîä) ÝÓÂÒ
(3-5 ñåàíñîâ); Õèâàìàò-200 (5-10 ñåàíñîâ) è ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå (àëôëóòîï,
ñîñóäèñòûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû ãðóïïû Â, õîíäðîïðîòåêòîðû).
Ñëåäîâàòåëüíî, ðàçðûâû ñâÿçîê ÊÑ íå ïîâëåêëè çà ñîáîé ñìåíû ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè è âèäà ñïîðòà.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈÈ «ÏÀÐÀÏÎÄÈÓÌ»
ÄËß ÀÊÒÈÂÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ:
ÏÅÐÂÛÅ ØÀÃÈ
Ñ.Ì. Ñåðãååâ, Ï.Í. Êàéäàðîâ, Î.Â. Êóëÿñêèí
(ÌÌÓ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹1 èì. Í.È. Ïèðîãîâà»,
Ñàìàðñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò)
Íåðåäêî ïðè÷èíîé èíâàëèäèçàöèè ïàöèåíòîâ ïîñëå ïîçâîíî÷íîé òðàâìû ÿâëÿåòñÿ ïàðàïëåãèÿ èëè ïàðàïàðåç. Îíè òàêæå ìîãóò çíà÷èòåëüíî óõóäøàòü êà÷åñòâî
æèçíè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà: ïîëèîìèåëèòå, Spina bifida
â ñî÷åòàíèè ñî ñïèííîìîçãîâûìè ãðûæàìè, ðàññåÿííîì ñêëåðîçå, ñèðèíãîìèåëèè,
ò. í. Paraplegia spondylica, Paraplegia scoliotica, Paraplegia neoplasmatica.
Çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî
ïðåáûâàíèÿ â ïîçèöèè ñèäÿ è/èëè ëåæà ñòàíîâèòñÿ ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ðàáîòû
âíóòðåííèõ îðãàíîâ ó èíâàëèäîâ è ïîÿâëåíèÿ òàêèõ âçàèìîñâÿçàííûõ çàáîëåâàíèé,
êàê íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîæíîãî ïîêðîâà (ïðîëåæíè), ñèíäðîì îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòîíèè, âåíîçíûé çàñòîé, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí, ýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êðîìå òîãî, ó òàêèõ ïàöèåíòîâ óâåëè÷èâàåòñÿ ìàññà òåëà â ðåçóëüòàòå ñíèæå107
íèÿ îñíîâíîãî îáìåíà âåùåñòâ, óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ïîÿâëåíèÿ áîëåçíåé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, àòåëåêòàçà
è âîñïàëåíèÿ ëåãêèõ, ïðîãðåññèðóþò ðàññòðîéñòâà ãàçîîáìåíà, ãèïåðêàëüöèåìèÿ,
íåïåðåíîñèìîñòü ãëþêîçû, îñòåîïîðîç. ×àñòûìè ñïóòíèêàìè ïàðàïëåãèè ÿâëÿþòñÿ
ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôåêàöèè, ñèíäðîì ïåðåíàãðóçêè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ìûøå÷íàÿ àòðîôèÿ ñ ìíîæåñòâåííûìè êîíòðàêòóðàìè ñóñòàâîâ, òðàâìû
ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, ñåíñîðíî-ïåðöåïöèîííûå ðàññòðîéñòâà, äåïðåññèÿ ñ âîçðàñòàþùåé íåñïîñîáíîñòüþ ê ñàìîñòîÿòåëüíîé æèçíè.
Ñèñòåìà-êîíñòðóêöèÿ «Ïàðàïîäèóì» ïðåäëàãàåò, ïî ñóùåñòâó, íîâóþ ôîðìó
ðåàáèëèòàöèè, îñíîâàííóþ íà ñõîäíîé ñ åñòåñòâåííîé ïåðåìåííîé (äèíàìè÷åñêîé)
íàãðóçêîé íà êîñòíóþ è ìûøå÷íóþ ñèñòåìó ïàöèåíòà-èíâàëèäà. Åå èñïîëüçîâàíèå
ñâÿçàíî ñ êîíöåïöèåé, ÷òî äâèæåíèå (äâèãàòåëüíàÿ òåðàïèÿ, êèíåçèòåðàïèÿ) – ýòî
òåðàïåâòè÷åñêîå ñðåäñòâî, ÿâëÿþùååñÿ ñïåöèôè÷åñêè äåéñòâóþùèì íà îðãàíèçì ñòèìóëîì è ñóùåñòâåííî âëèÿþùåå íà óðîâåíü êà÷åñòâà æèçíè ÷åëîâåêà. «Ïàðàïîäèóì»
ïðåäíàçíà÷åí äëÿ àêòèâíîé ðåàáèëèòàöèè è ïåðåäâèæåíèÿ (õîæäåíèÿ) ïàöèåíòîâ,
ñòðàäàþùèõ ïàðàëè÷îì èëè ïàðåçîì âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ýòà êîíñòðóêöèÿ äåëàåò âîçìîæíûì ïðèíÿòèå ïîëîæåíèÿ ñèäÿ è ñòîÿ, à òàêæå ñàìîñòîÿòåëüíîå
ïåðåäâèæåíèå áåç äîïîëíèòåëüíîé ïîìîùè êîñòûëåé, çà ñ÷åò áàëàíñèðîâàíèÿ âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, ñ îäíîâðåìåííîé ñèíõðîííîé ðàáîòîé ðóê. Ïðè ïàðàëè÷å âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé áîëüíûå ìîãóò ïåðåìåùàòüñÿ â òðåíàæåðå ïðè ïîìîùè ïîìîùíèêà.
«Ïàðàïîäèóì» – ýòî èíäèâèäóàëüíîå èçäåëèå, êîòîðîå ïîäáèðàåòñÿ èñõîäÿ èç
îñîáåííîñòåé òðàâìû è ðàçìåðîâ áîëüíîãî. Ãðóäíîé óïîð, îïîðà ïëå÷, äåðæàòåëè
ðóê, äåðæàòåëè êîëåí è ñòîï ìîæíî ðåãóëèðîâàòü ïî âûñîòå, øèðèíå è ãëóáèíå,
÷òî ïîçâîëÿåò ìàêñèìàëüíî òî÷íî ïðîèçâåñòè íàñòðîéêó ïîä êàæäîãî áîëüíîãî,
áåçîïàñíî è êîìôîðòíî èñïîëüçîâàòü òðåíàæåð.
Ñàìîñòîÿòåëüíîå âñòàâàíèå, óäîáíîå è ïîëíîñòüþ áåçîïàñíîå (äàæå ïðè îáìîðîêå ÷åëîâåê îñòàåòñÿ â âåðòèêàëüíîé ïîçèöèè áëàãîäàðÿ ïîñòîÿííîìó êîíòðîëþ
íàä öåíòðîì òÿæåñòè ïàöèåíòà) ïðåáûâàíèå â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áåç ó÷àñòèÿ
ðóê, ñàìîñòîÿòåëüíîå ïðèíÿòèå ïîçèöèè ñèäÿ çàñòàâëÿþò ðàáîòàòü íèæíèå êîíå÷íîñòè, ÷òî ïðèâîäèò ê èñ÷åçíîâåíèþ ñóñòàâíûõ è ìûøå÷íûõ êîíòðàêòóð, ñïàñòè÷íîñòè, ïðàâèëüíîìó ïèòàíèþ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ëèêâèäàöèè ïðîëåæíåé,
ôèçèîëîãè÷åñêîé íàãðóçêå êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû, ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè
âíóòðåííèõ îðãàíîâ, íîðìàëèçàöèè ìåõàíèçìîâ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, êàëîîòäåëåíèÿ è
äð., íîðìàëèçàöèè ðàáîòû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåìû. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå äåëàåò âîçìîæíûì ñàìîîáñëóæèâàíèå è îáñëóæèâàíèå
äðóãèõ ëèö. Áëàãîäàðÿ ýòîìó âîçìîæíà íå òîëüêî ïðîôèëàêòèêà äèñôóíêöèé îðãàíèçìà, âîçíèêàþùèõ â ðåçóëüòàòå ïîñòîÿííîãî ïðåáûâàíèÿ â èíâàëèäíîé êîëÿñêå,
íî è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé íà ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ.
«Ïàðàïîäèóì» èñïîëüçîâàëñÿ ïðè ðåàáèëèòàöèè ó 18 áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèåì
ñïèííîãî ìîçãà ñ Ò1 äî Ò8, ñ ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì è ïàðåçîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
 ñëó÷àå áîëüíûõ ñ ïàðåçîì ïîëó÷åíà âîçìîæíîñòü âåðòèêàëèçàöèè áîëüíîãî ñ
ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì, êàñàþùèìñÿ ðàáîòû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé, ìî÷åâûâîäÿùåé è äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ïàöèåíòà. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ïðîèñõîäèëî
çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè. «Ïàðàïîäèóì» ïðèìåíÿëñÿ
êàê â óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, òàê è â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ êàê îáîðóäîâàíèå, êîòîðîå äàåò âîçìîæíîñòü ïåðåäâèæåíèÿ, âåðòèêàëèçàöèè, è êàê óíèâåðñàëüíûé òðåíàæåð äëÿ óëó÷øåíèÿ ôèçè÷åñêîé ôîðìû. Èñïîëüçîâàíèå îáîðóäîâàíèÿ âïîëíå áåçîïàñíî, îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíîå òåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå, óëó÷øàÿ
êà÷åñòâî æèçíè áîëüíîãî, à òàêæå çíà÷èòåëüíî óïðîùàåò ðàáîòó ìåäèöèíñêîãî
ïåðñîíàëà. Ïðîâîäèìûå èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ïîëîæèòåëüíûå ìåäèêî-ýêñïëóòàöèîííûå îöåíêè äàííîãî îáîðóäîâàíèÿ äîêàçûâàþò íåîáõîäèìîñòü ïðèìåíåíèÿ
«Ïàðàïîäèóìà» â ìåäèöèíå.
Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ: ïàðàëè÷è è ïàðåçû âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â
108
ñâÿçè ñ òðàâìàòè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì, âðîæäåííûìè è ïðèîáðåòåííûìè çàáîëåâàíèÿìè ñ óðîâíÿ V øåéíîãî ïîçâîíêà.
Êàòåãîðè÷åñêèå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: ãëóáîêàÿ óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü, ïðåäûíñóëüòíîå èëè ïðåäûíôàðêòíîå ñîñòîÿíèå, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ îñòåîïîðîçà ñ äåôîðìèðîâàííûìè íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè (ñî çíà÷èòåëüíûìè îòêëîíåíèÿìè îñåé íèæíèõ
êîíå÷íîñòåé), àòàêñè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.
«Ïàðàïîäèóì» èìååò ìèðîâûå ñåðòèôèêàòû êà÷åñòâà è ïàòåíòû, äîñòóïåí äëÿ
áîëüíûõ ðàçíîãî âîçðàñòà, ïîäòâåðæäåíà åãî ýôôåêòèâíîñòü äåéñòâèÿ è òåðàïåâòè÷åñêàÿ ïîëüçà ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé.
ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÂÍÓÒÐÈÑÓÑÒÀÂÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ
ÊÎËÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ ÏÎÆÈËÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ Ñ
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÀÐÒÐÎÑÊÎÏÈÈ
À.Â. Óõëèí, À.Ê. Ìàðòûíîâ, Á.Ï. Êóäðÿâöåâ
(ÔÃÓ «574 âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü Ìîñêîâñêîãî âîåííîãî îêðóãà» ÌÎ ÐÔ,
ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – ïðîâåñòè àíàëèç îñîáåííîñòåé âíóòðèñóñòàâíûõ ïîâðåæäåíèé
êîëåííîãî ñóñòàâà ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà, áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ
ðåçóëüòàòîâ êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ; îöåíèòü öåëåñîîáðàçíîñòü âûïîëíåíèÿ èì
àðòðîñêîïè÷åñêîé ñàíàöèè êîëåííîãî ñóñòàâà â ñî÷åòàíèè ñ ïîñëåäóþùèì èíòðààðòèêóëÿðíûì ââåäåíèåì ñîâðåìåííûõ õîíäðîïðîòåêòîðîâ.
Ðàáîòà îñíîâàíà íà íàáëþäåíèè 47 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ çà ïåðèîä 2006-2008 ãã.
â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè 574 ÂÊÃ. Ýòî áûëè ïàöèåíòû â âîçðàñòå îò 60 äî
70 ëåò, èç íèõ 22 (46,8%) ìóæ÷èíû è 25 (52,2%) æåíùèí. Ó ïàöèåíòîâ áûëà êëèíèêà ïîâðåæäåíèÿ ìåíèñêîâ, õîíäðîìàëÿöèè, äåôîðìèðóþùåãî àðòðîçà. Êàê ïðàâèëî,
áîëåâîé ñèíäðîì ñóùåñòâîâàë äëèòåëüíîå âðåìÿ: îò íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ äî 2-3 ëåò.
Áîëè áåñïîêîèëè íå òîëüêî ïðè äâèæåíèè, íî è â ïîêîå. Äèàãíîç ïîäòâåðæäåí ðåíòãåíîãðàôèåé è ÌÐÒ êîëåííûõ ñóñòàâîâ. Ïðè îïðåäåëåíèè ïîêàçàíèé ê àðòðîñêîïèè ó÷èòûâàëàñü âîçìîæíîñòü åå âûïîëíåíèÿ: ðèãèäíûå ïåðèàðòèêóëÿðíûå òêàíè
è ðàâíîìåðíîå ñíèæåíèå âûñîòû ñóñòàâíîé ùåëè äî 3 ìì ðàññìàòðèâàëèñü êàê
ïðîòèâîïîêàçàíèÿ.  òî æå âðåìÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà III ñòàäèè àðòðîçà
ìûùåëêîâ ñ îäíîé ñòîðîíû ñóñòàâà è ñîõðàíåíèå âûñîòû ñóñòàâíîé ùåëè äî 4-5 ìì ñ
äðóãîé ñòîðîíû ñóñòàâà íå ÿâëÿëàñü ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ àðòðîñêîïèè.
Ïðè âûïîëíåíèè àðòðîñêîïèè êîëåííîãî ñóñòàâà âûÿâëåíî, ÷òî ó âñåé ãðóïïû
èññëåäóåìûõ ïàöèåíòîâ èìåëè ìåñòî ìíîãîêîìïîíåíòíûå ïîâðåæäåíèÿ âíóòðèñóñòàâíûõ ñòðóêòóð. Àðòðîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ ìåíèñêîâ
áîëåå ñîîòâåòñòâîâàëà êîìáèíèðîâàííûì äåãåíåðàòèâíûì ðàçðûâàì, êîòîðûå áûëè
âûÿâëåíû ó 34 (72,3%) ïàöèåíòîâ. Íàðóæíûé ìåíèñê èìåë äåãåíåðàòèâíîå ðàçâîëîêíåíèå ñâîáîäíîãî êðàÿ I-III ñòàäèè â 51,1% ñëó÷àåâ (24 ïàöèåíòà), êîìáèíèðîâàííûé ðàçðûâ íàðóæíîãî ìåíèñêà ñîñòàâèë 25,5% (12 ïàöèåíòîâ). Ïîâðåæäåíèå
õðÿùà îáíàðóæåíî ó âñåõ 47 áîëüíûõ. Õîíäðîìàëÿöèÿ íàãðóçî÷íûõ çîí êîëåííîãî
ñóñòàâà I-II ñòàäèè âûÿâëåíà ó 8 (17%) áîëüíûõ, III ñòàäèè – ó 34 (72,3%), IV ñòàäèè –
ó 4 (8,5%). Õîíäðîìàëÿöèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî ñî÷ëåíèÿ I-II ñòàäèè âûÿâëåíà ó 13 áîëüíûõ (27,7%), III ñòàäèè – ó 20 (42,6%), IV ñòàäèè –
ó 7 (14,9%). Âûÿâëåíû 2 (4,3%) ñëó÷àÿ àðòðîôèáðîçà â ñî÷åòàíèè ñ õîíäðîìàëÿöèåé; 3 (6,4%) ñëó÷àÿ âíóòðèñóñòàâíûõ òåë â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèåì âíóòðåííåãî
ìåíèñêà, õîíäðîìàëÿöèåé.
Àðòðîñêîïèè âûïîëíÿëèñü ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé è âêëþ÷àëè: ðåçåêöèè
ïîâðåæäåííûõ ó÷àñòêîâ ìåíèñêîâ, ñãëàæèâàíèå õðÿùà, ïëàñòèêó ìåæìûùåëêîâîé
ÿìêè ïî ïîâîäó àðòðîôèáðîçà, ðåçåêöèè æèðîâîãî òåëà Ãîôôà, óäàëåíèå õîíäðîìíûõ òåë, ÷àñòè÷íóþ ñèíîâýêòîìèþ, ðåçåêöèþ ãèïåðòðîôèðîâàííîé ìåäèàïàòåëëÿðíîé ñêëàäêè. Êîíå÷íûì ýòàïîì àðòðîñêîïèè áûëî ââåäåíèå èíòðààðòèêóëÿðíî
109
10 ìë âèñêîñèëà.
Ëå÷åíèå áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âêëþ÷àëî:
- íîøåíèå êîìïðåññèîííîãî òðèêîòàæà âñåìè áîëüíûìè, ââåäåíèå ïîäêîæíî
ôðàêñèïàðèíà 0,4 ìë â òå÷åíèå 3-5 äíåé 19 (40,4%) ïàöèåíòàì, êîòîðûì àðòðîñêîïèÿ ïðîâîäèëàñü ñ îáåñêðîâëèâàíèåì êîíå÷íîñòè;
- ïóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà â öåëÿõ ñàíàöèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ãåìàðòðîçà ó
18 (38,3%) ïàöèåíòîâ, ïîñëåîïåðàöèîííîãî ñèíîâèèòà – ó 11 (23,4%) ïàöèåíòîâ;
äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ñèíîâèèòà 6 (12,8%) ïàöèåíòàì ââîäèëñÿ
èíòðàðòèêóëÿðíî 1 ìë äèïðîñïàíà;
- ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó è ôèçèîòåðàïèþ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òîíóñà ìûøö êîíå÷íîñòè è àìïëèòóäû äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå ñ ïåðâûõ äíåé ïîñëå îïåðàöèè.
Ïîñëå êóïèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèííîãî ãåìàðòðîçà, ñèíîâèòà âñåì áîëüíûì ïðîâåäåíû êóðñû èíòðààðòèêóëÿðíîãî ââåäåíèÿ âèñêîñèëà è îñòåíèëà. Áîëüíûì ñ õîíäðîìàëÿöèåé IV ñòàäèè âûïîëíÿëîñü ââåäåíèå 3 ìë äüþðàëàíà ñ èíòåðâàëîì â 3-5 ìåñ.
Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû îöåíèâàëèñü â ïåðèîä äî 6 ìåñ, îòäàëåííûå – äî 1,5 ëåò
ñ ìîìåíòà îïåðàöèè. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îñíîâàíà íà ó÷åòå ñóáúåêòèâíûõ
îùóùåíèé ïàöèåíòîâ è ïàðàìåòðîâ øêàëû Lysholm. Ó÷èòûâàÿ ïðåêëîííûé âîçðàñò
ïàöèåíòîâ, õîäüáà íà ðàññòîÿíèå áîëåå 2 êì, ïîñåùåíèå áàññåéíà ïðèðàâíåíû ê
çàíÿòèþ ñïîðòîì.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû è îöåíèâàëèñü ïî ñëåäóþùèì
êðèòåðèÿì:
õîðîøèå – âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà, ñóììà áàëëîâ ïî øêàëå
Lysholm ïðåâûøàåò 84; îòñóòñòâèå æàëîá; ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå àìïëèòóäû
äâèæåíèé è ñòàáèëüíîñòè êîëåííîãî ñóñòàâà; ïðàêòè÷åñêè íå îùóùàåìîå ÷óâñòâî
õðóñòà â êîëåííîì ñóñòàâå ïðè äâèæåíèè;
óäîâëåòâîðèòåëüíûå – âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà íå ìåíåå
64 áàëëîâ ïî øêàëå Lysholm; æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà óìåðåííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùèå â îñíîâíîì ïðè õîäüáå íà ðàññòîÿíèå äî 2 êì, ïðîõîäÿùèå â ïîêîå; ðåäêèå ðåöèäèâû ñèíîâèòà; ñíèæåíèå àìïëèòóäû äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå äî 90° ñãèáàíèÿ, ïðè äåôèöèòå ðàçãèáàíèÿ íå áîëåå 10; óìåðåííîå ÷óâñòâî õðóñòà ïðè äâèæåíèè â êîëåííîì ñóñòàâå;
íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå – âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà ìåíåå
64 áàëëîâ ïî øêàëå Lysholm; æàëîáû íà ÷àñòî âîçíèêàþùèå áîëè äàæå ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è â ïîêîå; ìíîãîêðàòíûå ðåöèäèâû ñèíîâèòà èëè ïðîãðåññèðîâàíèå ðèãèäíîñòè ïåðèàðòèêóëÿðíûõ òêàíåé; ñãèáàíèå â êîëåííîì ñóñòàâå
ìåíåå 90; äåôèöèò ðàçãèáàíèÿ áîëåå 10; ïðèçíàêè èíâàëèäèçàöèè.
Ó 30 (63,8%) ïàöèåíòîâ ïîëó÷åíû õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Óäîâëåòâîðèòåëüíûå
ðåçóëüòàòû îòìå÷åíû ó 12 (25,5%) ÷åëîâåê. Òåì íå ìåíåå ïðàêòè÷åñêè âñå îíè îòìå÷àþò çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è äîâîëüíû ëå÷åíèåì. Íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé ðåçóëüòàò ïîëó÷åí ó 5 (10,7%) áîëüíûõ: ó 3 – âûïîëíåíî òîòàëüíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå êîëåííîãî ñóñòàâà, 2 áîëüíûõ îòêàçàëèñü îò ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ, èì áûë ïðîâåäåí ïîâòîðíûé êóðñ èíòðààðòèêóëÿðíîãî ââåäåíèÿ õîíäðîïðîòåêòîðîâ, ÷òî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëî áîëåâîé ñèíäðîì è ïîçâîëèëî èì âåñòè ïðèâû÷íîé îáðàç æèçíè. Áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû çíà÷èìîé ðàçíèöû íå èìåëè.
 û â î ä û: 1. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ âíóòðèñóñòàâíûìè ïîâðåæäåíèÿìè êîëåííîãî ñóñòàâà è êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè
äåôîðìèðóþùåãî àðòðîçà, âêëþ÷àþùåå àðòðîñêîïè÷åñêóþ ñàíàöèþ ñ ïîñëåäóþùèì
èíòðààðòèêóëÿðíûì ââåäåíèåì ñîâðåìåííûõ õîíäðîïðîòåêòîðîâ, â 63,78% ñëó÷àåâ
ïîçâîëèëî ïîëó÷èòü õîðîøèå ðåçóëüòàòû.
2. Âûïîëíåíèå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà öåëåîñîîáðàçíî ïðè íàëè÷èè ãðóáûõ àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, íå ïîçâîëÿþùèõ ïðîâåñòè àðòðîñêîïèþ ñ
ïîñëåäóþùèì òî÷íûì èíòðààðòèêóëÿðíûì ââåäåíèåì õîíäðîïðîòåêòîðîâ, à òàêæå
ïðè íåóäîâëåòîâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ è àðòðîñêîïè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ ïîâðåæäåíèÿõ âíóòðèñóñòàâíûõ ñòðóêòóð.
110
ËÅ×ÅÁÍÎ-ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÄÕÎÄÛ
Ê ÁÎËÅÂÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÀÌ ÎÁËÀÑÒÈ ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ
Ï.Â. Øåñòåðíèíà, Î.È. Çàãîðóëüêî, À.Â. Ãíåçäèëîâ, À.Â. Ñûðîâåãèí.
(ÃÓ ÐÍÖÕ èì. Á.Â.Ïåòðîâñêîãî ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà)
Áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà âñòðå÷àåòñÿ ïî÷òè òàê æå ÷àñòî, êàê è áîëü â
ñïèíå. Öåëüþ íàøåé ðàáîòû áûëà ðàçðàáîòêà ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ ê
áîëåâûì ñèíäðîìàì îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà.
Ñ ÿíâàðÿ 2007 ã. ïî èþëü 2008 ã. â îòäåëåíèè òåðàïèè áîëåâûõ ñèíäðîìîâ ÐÍÖÕ
ÐÀÌÍ íàáëþäàëè 46 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 27 äî 74 ëåò ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì
ñèíäðîìîì â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Äëèòåëüíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñîñòàâëÿëà áîëåå 1 ìåñ, èíòåíñèâíîñòü áîëè äî ëå÷åíèÿ – 5-8,5 áàëëîâ ïî ÂÀØ.
Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëè íåéðîîðòîïåäè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå
â ñåáÿ ñòàíäàðòíûå ôóíêöèîíàëüíûå òåñòû è àíêåòèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì
«Îêñôîðäñêîãî îïðîñíèêà äëÿ ïëå÷à» è «Áàëëîâ Êîíñòàíò», ðåíòãåíîãðàôèþ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, ÌÐÒ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Äëÿ îáúåêòèâèçàöèè è èçìåðåíèÿ
óðîâíÿ áîëè, âûäåëåíèÿ îñíîâíîãî êîìïîíåíòà, ñîñòàâëÿþùåãî áîëåâîé ñèíäðîì,
ïðîâîäèëè òåñòèðîâàíèå ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ýêñïåðòíîé ñèñòåìû «Ïåðåñâåò
ÀíòèÁîëü». Äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà – ïóëüñîâóþ äèàãíîñòèêó ñ ïîìîùüþ êîìïëåêñà êîìïüþòåðíîé ïóëüñîìåòðèè WinPulse. Ðåçóëüòàòû
èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëè äëÿ ñîñòàâëåíèÿ ðåöåïòà ðåôëåêñîòåðàïèè.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ãåíåðàöèè áîëåâîãî èìïóëüñà ïðîâîäèëè íåéðîôèçèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Öåíòðàëüíóþ àôôåðåíòíóþ è ýôôåðåíòíóþ ïðîâîäèìîñòü
îïðåäåëÿëè ïî ïîêàçàòåëÿì ñïèíàëüíîãî Í-ðåôëåêñà è ïåòëåâûõ äëèííîëàòåíòíûõ
íàäñåãìåíòàðíûõ LLR-îòâåòîâ. Òàêæå èçó÷àëè íîöèöåïòèâíûé ðåôëåêòîðíûé
ïàòòåðí ÝÌÃ-îòâåòîâ m. deltoideus.
Ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ íîñèëà êîìïëåêñíûé õàðàêòåð. Ïàöèåíòàì ñ âûðàæåííûì
áîëåâûì ñèíäðîìîì (7-8,5 áàëëà ïî ÂÀØ) ïðîâîäèëè èíúåêöèè ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ â òðèããåðíûå òî÷êè. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ îñòðîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèìåíÿëè
3-5 ïðîöåäóð.
Ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè (4-6,5 áàëëà ïî ÂÀØ) ïðèìåíÿëè àêóïóíêòóðó è ôàðìàêóïóíêòóðó ñ ãîìåîïàòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè â êîëè÷åñòâå 8-10 ñåàíñîâ.
Ïðè íàëè÷èè ôóíêöèîíàëüíûõ áëîêîâ â äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòàõ øåéíîãî îòäåëà
ïîçâîíî÷íèêà ïðîâîäèëè ìàíóàëüíóþ òåðàïèþ.  ñëó÷àå âûÿâëåíèÿ â õîäå ïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ ïðåîáëàäàíèÿ ïñèõîãåííîãî êîìïîíåíòà áîëè ïàöèåíòàì íàçíà÷àëè àíòèäåïðåññàíòû (ñåëåêòèâíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà).
Âñå ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîâåäåíèþ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû è
ðåæèìó íàãðóçîê.
Îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ïðîèçâîäèëè ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ.
Âñå ïàöèåíòû îòìå÷àëè ñóáúåêòèâíîå óëó÷øåíèå, íîðìàëèçàöèþ ñíà, óâåëè÷åíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïëå÷åâîì ñóñòàâå. Èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà ïîñëå
îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿëà 2-4,5 áàëëà ïî ÂÀØ.
Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î äîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ïðåäëîæåííîãî íàìè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîäõîäà, îõâàòûâàþùåãî âñå ïàòîãåíåòè÷åñêèå è
ýòèîëîãè÷åñêèå êîìïîíåíòû ðàçâèòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà.
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÀÍÀÒÎÌÈÈ È ÔÓÍÊÖÈÈ ÁÅÄÐÀ
ÏÎÑËÅ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÊÎÑÒÍÎ-ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ
À.Â. Øòåéíëå, Å.Â. Ãàâðèëèí, Ê.Þ. Äóäóçèíñêèé, Ë.À. Åôòååâ, Á.Â. Áîäîåâ,
Ì.Í. Çàðóáèí, Î.Â. Ïîï¸íîâ, Â.Â. Øâàãåðóñ
(Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÌÎ ÐÔ, ã. Òîìñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïòèìèçàöèÿ õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ïðè îãíåñòðåëüíûõ
111
êîñòíî-àðòåðèàëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ áåäðà â ýêñïåðèìåíòå.
Ïîñëå îãíåñòðåëüíîãî ïóëåâîãî ðàíåíèÿ íà êîíå÷íîñòü âûøå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ íàêëàäûâàëè æãóò, âûïîëíÿëè èììîáèëèçàöèþ ïîäðó÷íûìè ñðåäñòâàìè. ×åðåç 1 ÷ ïîñëå ðàíåíèÿ âûïîëíÿëè ðàññå÷åíèå, âûäåëÿëè öåíòðàëüíûé è ïåðèôåðè÷åñêèé êîíöû àðòåðèè, íà êîòîðûå íàêëàäûâàëè ñîñóäèñòûå çàæèìû; îñóùåñòâëÿëè
êîíòðîëü æãóòà, ÷åðåç êîñòíûå îòëîìêè ïðîâîäèëè ïî îäíîé ïàðå ïåðåêðåùèâàþùèõñÿ ñïèö (ïàòåíò íà ïîëåçíóþ ìîäåëü ¹ 59394 – ñïèöà äëÿ îñòåîñèíòåçà) ñ
çàêðåïëåíèåì è íàòÿæåíèåì íà êîëüöåâûõ è äóãîâûõ îïîðàõ àïïàðàòà ÷ðåñêîñòíîãî
îñòåîñèíòåçà. Óäàëÿëè èíîðîäíûå òåëà, èññåêàëè ÿâíî íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè.
Êîñòíûå îñêîëêè ìàêñèìàëüíî ñîõðàíÿëè. Ñîïîñòàâëÿëè ôèêñèðîâàííûå êîñòíûå
îòëîìêè ñ óêîðî÷åíèåì êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî ïðîäîëüíîé îñè êîñòè. Öåíòðàëüíûé è ïåðèôåðè÷åñêèé êîíöû àðòåðèè èññåêàëè äî íåïîâðåæäåííîé âíóòðåííåé
îáîëî÷êè è ñøèâàëè ïîä óãëîì 50-60° ïî îòíîøåíèþ ê ïîïåðå÷íîìó ñå÷åíèþ ñîñóäà áåç íàòÿæåíèÿ è ãîôðèðîâàíèÿ îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè. Ïðîâåðÿëè ïîëíîöåííîñòü êðîâîòîêà. Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ïðîòî÷íî-ïðîìûâíîãî äðåíèðîâàíèÿ ê
îáëàñòè îãíåñòðåëüíîãî ðàíåíèÿ óñòàíàâëèâàëè äðåíàæíûå òðóáêè. Îáðàçîâàâøóþñÿ ðàíó òàìïîíèðîâàëè ñàëôåòêàìè ñ âîäîðàñòâîðèìûìè ìàçÿìè. Ïðîèçâîäèëè
áëîêàäó ïî Äåðÿáèíó–Ðîæêîâó. ×åðåç 1-2 ñóò êîæó ñ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêîé
óøèâàëè îòñðî÷åííûì ïåðâè÷íûì øâîì. Ïðîâîäèëè ïðîôèëàêòèêó òðîìáîîáðàçîâàíèÿ ââåäåíèåì ãåïàðèíà. Íà 10-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè íà÷èíàëè âîññòàíîâëåíèå
äëèíû ñåãìåíòà êîíå÷íîñòè âîçáóæäåíèåì äèñòðàêöèîííûõ óñèëèé ìåæäó ñîïîñòàâëåííûìè êîñòíûìè îòëîìêàìè â ñèñòåìå «àïïàðàò ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà –
êîíå÷íîñòü» ïî 1 ìì â ñóòêè â ÷åòûðå ïðèåìà ïî 0,25 ìì. Òàêèå ñðîêè äèñòðàêöèè
ïîçâîëÿëè â áîëåå êîðîòêèå ñðîêè óñòðàíèòü ãîôðèðîâàíèå ìÿãêèõ òêàíåé ïîâðåæäåííîãî ñåãìåíòà è óëó÷øèòü òðîôèêó êîíå÷íîñòè.  ñðåäíåì ðàçìåðû äåôåêòà
ñîñòàâëÿëè 34±6,20 ìì, à ñðîê äèñòðàêöèè – 30-40 ñóò. Ïîñëå ýòîãî àïïàðàò ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà ïåðåâîäèëè â ðåæèì ñòàáèëèçàöèè äî îêîí÷àíèÿ ôîðìèðîâàíèÿ
êîñòíîãî äèñòðàêöèîííîãî ðåãåíåðàòà. Ñðîê ñòàáèëèçàöèè – 50-60 ñóò.
Òàêèì îáðàçîì, ïðåäëîæåííûé ñïîñîá ïîçâîëèë âîññòàíîâèòü ïîâðåæäåííûé
êîñòíî-àðòåðèàëüíûé ñåãìåíò ñ äåôåêòîì áîëåå 3 ñì (1/6-1/5 äëèíû) çà 4 ìåñ. Íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè íå áûëî, âîññòàíîâëåíà àíàòîìèÿ è ñîõðàíåíà æèçíåñïîñîáíîñòü êîíå÷íîñòè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÃÅÌÎÄÈÍÀÌÈÊÈ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÊÎÑÒÍÎ-ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ
ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ
À.Â. Øòåéíëå, Å.Â. Ãàâðèëèí, Ê.Þ. Äóäóçèíñêèé, Ò.Ì. Êîáîòàåâà,
Â.Í. Ñóíöîâ, Ë.À. Åôòååâ, Á.Â. Áîäîåâ, Ì.Í. Çàðóáèí, Î.Â. Ïîï¸íîâ,
Â.Â. Øâàãåðóñ
(Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÌÎ ÐÔ, ã. Òîìñê)
Öåëü ðàáîòû – èññëåäîâàíèå èíñòðóìåíòàëüíûìè (óëüòðàçâóêîâûì äîïïëåðîãðàôè÷åñêèì è àíãèîãðàôè÷åñêèìè) ìåòîäàìè ãåìîäèíàìèêè ïîñëå îðèãèíàëüíîé
ïåðâè÷íîé ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó îãíåñòðåëüíûõ êîñòíî-àðòåðèàëüíûõ ïîâðåæäåíèé.
 ðåçóëüòàòå íà 1-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè àðòåðèÿ ïðîõîäèìà. Ñêîðîñòü êðîâîòîêà
â âîññòàíîâëåííîé àðòåðèè – 148,18±3,63 ñì/ñ, â èíòàêòíîé – 57,85±1,65 ñì/ñ;
äèàìåòð âîññòàíîâëåííîé àðòåðèè – 2,93±0,08 ìì (p<0,05), èíòàêòíîé – 3,46±0,06 ìì,
÷òî ïîäòâåðæäàëîñü àíãèîãðàôè÷åñêè. Èíäåêñ ðåçèñòåíòíîñòè – 0,91±0,01 (p<0,05),
â èíòàêòíîé – 0,82±0,04. Èíäåêñ ïóëüñàòèâíîñòè – 2,98±0,18 (p < 0,05), â èíòàêòíîé –
4,13±0,45. Íà 15-å ñóò àíàñòîìîç ïðîõîäèì, ñêîðîñòü êðîâîòîêà àðòåðèè ñíèæàëàñü
äî 98,73±8,58 ñì/ñ; èíäåêñ ðåçèñòåíòíîñòè – 0,98±0,08 (p<0,05), â èíòàêòíîé –
0,81±0,08. Àíàñòîìîç íåçíà÷èòåëüíî ñóæåí – 3,14±0,09 ìì (p< 0,05) ïðîòèâ 3,41±0,15 ìì
112
â èíòàêòíîé àðòåðèè, óìåíüøåí èíäåêñ ïóëüñàòèâíîñòè – 2,39±1,03 (p<0,05) ïðîòèâ
4,19±0,71 â èíòàêòíîé, ÷òî ðàñöåíåíî êàê âðåìåííîå ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè.
Âûÿâëåííàÿ òåíäåíöèÿ ñâÿçàíà ñî ñíèæåíèåì òðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà, êîëëàòåðàëè
ôóíêöèîíèðîâàëè ìàëî. Ê 30-ì ñóò ñêîðîñòü êðîâîòîêà áûëà 83,23±7,80 ñì/ñ
(p<0,05); äèàìåòð ïðîñâåòà âîññòàíîâëåííîé àðòåðèè – 3,21±0,12 ìì (p>0,05) ïðîòèâ 3,38±0,15 ìì â èíòàêòíîé. Èíäåêñ ðåçèñòåíòíîñòè – 0,93±0,06 (p>0,05), â èíòàêòíîé – 0,81±0,07. Èíäåêñ ïóëüñàòèâíîñòè – 3,50±0,61 (p>0,05) ïðîòèâ 4,15±0,67
â èíòàêòíîé. Íà 60-å ñóò ñêîðîñòü êðîâîòîêà – 70,14±5,01 ñì/ñ (p<0,05), â èíòàêòíîé –
59,89±8,16 ñì/ñ. Äèàìåòð ïðîñâåòà – 3,31±0,14 ìì (p>0,05), èíòàêòíîé – 3,40±0,17 ìì.
Èíäåêñ ðåçèñòåíòíîñòè – 0,86±0,13 (p>0,05), èíòàêòíîé – 0,81±0,09. Èíäåêñ ïóëüñàòèâíîñòè – 3,81±0,64 (p>0,05), â èíòàêòíîé – 4,15±0,86. Àíãèîãðàôè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàëè ïðîõîäèìîñòü àðòåðèè. Ïðè àíàëèçå àíãèîãðàìì íå óäàëîñü
÷åòêî îáíàðóæèòü îáëàñòü àíàñòîìîçà, ÷òî ðàñöåíåíî êàê âîññòàíîâëåíèå ýëàñòè÷íîñòè. Áîëåå ÷åòêî ïðîñëåæèâàëîñü ðàçâèòèå ñåòè êîëëàòåðàëåé. Íà 120-å ñóò ñêîðîñòü êðîâîòîêà â âîññòàíîâëåííîé àðòåðèè ïðèáëèæàëàñü ê òàêîâîé â êîíòðàëàòåðàëüíîé – 61,63±1,99 ñì/ñ (p>0,05) ïðîòèâ 58,28±2,95 ñì/ñ â èíòàêòíîé. Äèàìåòð,
èíäåêñ ðåçèñòåíòíîñòè, èíäåêñ ïóëüñàòèâíîñòè íå îòëè÷àëèñü îò àíàëîãè÷íûõ
ïîêàçàòåëåé â èíòàêòíîé.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè ðîñòà
ñîñóäà ñ ïîëíîöåííûì âîññòàíîâëåíèåì åãî àíàòîìèè è ôóíêöèè ïîñëå îãíåñòðåëüíîãî êîñòíî-àðòåðèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ.
ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÐÎÔÈËÜ ÊÎÑÒÍÎÉ ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ
ÏÎÑËÅ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÊÎÑÒÍÎ-ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÛÕ
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ
À.Â. Øòåéíëå, Å.Â. Ãàâðèëèí, Ê.Þ. Äóäóçèíñêèé, Ë.À. Øòåéíëå,
Ë.À. Åôòååâ, Á.Â. Áîäîåâ, Ì.Í. Çàðóáèí, Î.Â. Ïîï¸íîâ, Â.Â. Øâàãåðóñ
(Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÌÎ ÐÔ, ã. Òîìñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ìîðôîëîãèþ âîññòàíîâëåíèÿ äåôåêòîâ êîñòåé ïîñëå
ïåðâè÷íîé ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó îãíåñòðåëüíîãî êîñòíî-àðòåðèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ.
 1-å ñóò ìåæäó êîíöàìè îòëîìêîâ è â îêðóæàþùèõ èõ ïàðàîññàëüíûõ òêàíÿõ
îòìå÷àëèñü ñãóñòêè ôèáðèíà, ìíîæåñòâî êîñòíûõ îñêîëêîâ (îò 6 äî 11). Íàäêîñòíèöà
îòñëîåíà è ðàçâîëîêíåíà. Êîñòíûé ìîçã â îáëàñòè êîíöîâ îòëîìêîâ áûë íåêðîòèçèðîâàí íà ðàññòîÿíèè äî 1 ñì. Äåôåêò êîñòè ñîñòàâëÿë îò 27 äî 34 ìì. Íà 15-å ñóò
âûÿâëÿëîñü îáðàçîâàíèå êîñòíîé ìîçîëè. Êàìáèàëüíûé ñëîé íàäêîñòíèöû âêëþ÷àë îñòåîáëàñòû, ðåòèêóëîïîäîáíûå êëåòêè, ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå ýëåìåíòû,
êðîâåíîñíûå ñîñóäû ðàçíîãî äèàìåòðà. Èç íåãî ïî íàïðàâëåíèþ ê êîñòíîìîçãîâîé
ïîëîñòè âðàñòàëà îñòåîãåííàÿ òêàíü.Îñòåîêëàñòû ðåçîðáèðîâàëè ïîâðåæäåííóþ
êîñòíóþ òêàíü. Â êîñòíûå êàíàëû è òðåùèíû èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè âðàñòàëè
êàïèëëÿðû. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü â îáëàñòè ïåðåëîìà îòëè÷àëàñü ìåíüøåé
êðåïèòàöèåé è ìåíüøåé àìïëèòóäîé äâèæåíèÿ. Ïðè âûâàðèâàíèè îáíàðóæèâàëèñü
3-5 êîñòíûõ îñêîëêîâ, ñâÿçàííûõ ñ ìÿãêèìè òêàíÿìè. Íà 30-å ñóò â îáëàñòè ïåðåëîìà
íàáëþäàëèñü áîëåå ñîâåðøåííûå êîñòíûå ïåðåêëàäèíû ñ îñòåîöèòàìè â ïîëîñòÿõ,
îñòåîáëàñòàìè è îñòåîêëàñòàìè ïî ïåðèôåðèè, â ãàâåðñîâûõ êàíàëàõ îñêîëêîâ – êðîâåíîñíûå ñîñóäû. Âîëîêíèñòàÿ êîñòíàÿ òêàíü, ïðîäóöèðóåìàÿ îñòåîáëàñòàìè, â âèäå
ðàçâåòâëåííûõ êîñòíûõ áàëîê ðîñëà îò ïîâåðõíîñòè îñêîëêà è ñðàñòàëàñü ñ ðåãåíåðàòîì. Ðåãåíåðàò ïðåäñòàâëåí õðÿùåâîé è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíÿìè, áåç ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè. Íà 60-å ñóò ðåãåíåðàöèÿ êîñòíîé òêàíè îñóùåñòâëÿëàñü
ïîñðåäñòâîì îñòåîãåííûõ ïîòåíöèé è ñîåäèíèòåëüíûõ òêàíåé ñ áîëåå âûñîêèì óðîâíåì è òåìïîì çàìåñòèòåëüíîé ðåãåíåðàöèè. Áåäðåííàÿ êîñòü – ìîíîëèò ñ ãðóáîé
íåðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ê 120-ì ñóò êîñòíàÿ òêàíü èìåëà ïëàñòèí÷àòîå ñòðîåíèå.
113
Ïîâåðõíîñòü ìàêðîñêîïè÷åñêè ñòàíîâèëàñü áîëåå ãëàäêîé. Ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðàëàòåðàëüíîé, ïîâðåæäåííàÿ êîñòü áûëà òîëùå ñ âîññòàíîâëåííûì êîñòíîìîçãîâûì
êàíàëîì.
Òàêèì îáðàçîì, ïðåäëîæåííàÿ ïåðâè÷íàÿ îäíîìîìåíòíàÿ ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíàÿ îïåðàöèÿ ïðè îãíåñòðåëüíûõ êîñòíî-àðòåðèàëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ
ïîçâîëèëà â ýêñïåðèìåíòå äîáèòüñÿ âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ êîíå÷íîñòè,
åå îïîðîñïîñîáíîñòè íà 2-3-è ñóò ïîñëå îïåðàöèè, âîññòàíîâëåíèÿ àíàòîìèè
(äëèíû) ê 30-ì ñóò, ïîëíîãî èçëå÷åíèÿ ê 120-ì ñóò. Èçó÷åíèå äèíàìèêè ìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíû îáëàñòè ïåðåëîìà è êîñòíîãî ðåãåíåðàòà âûÿâèëè îñòåîãåíåç ïî
âòîðè÷íîìó òèïó.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
ÄÐÅÍÀÆÍÎÃÎ ÎÒÄÅËßÅÌÎÃÎ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ
ÊÎÑÒÍÎ-ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ
À.Â. Øòåéíëå, Å.Â. Ãàâðèëèí, Ë.À. Øòåéíëå, Ê.Þ. Äóäóçèíñêèé,
Ë.À. Åôòååâ, Á.Â. Áîäîåâ, Ì.Í. Çàðóáèí, Î.Â. Ïîï¸íîâ, Â.Â. Øâàãåðóñ
(Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÌÎ ÐÔ, ã. Òîìñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå öèòîëîãè÷åñêîé äèíàìèêè äðåíàæíîãî
îòäåëÿåìîãî ïîñëå îðèãèíàëüíîé ïåðâè÷íîé ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíîé
îïåðàöèè ïî ïîâîäó îãíåñòðåëüíîãî êîñòíî-àðòåðèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ êîíå÷íîñòåé â ýêñïåðèìåíòå.
Ïî äàííûì èññëåäîâàíèé, â 1-2-å ñóò ïðåâàëèðîâàëè ýðèòðîöèòû; ëåéêîöèòû –
åäèíè÷íûå ýêçåìïëÿðû; äåñòðóêöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ è ìèêðîôëîðû íåò. Êîëè÷åñòâî ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ – 1,00±0,01%, ñåãìåíòîÿäåðíûõ – 94,33±0,77%,
ìîíîöèòîâ – 1,83±0,38%, ëèìôîöèòîâ – 2,83±0,38%. Íà 3-6-å ñóò ðàíåâîé ïðîöåññ
õàðàêòåðèçîâàëñÿ âîñïàëèòåëüíûì òèïîì öèòîãðàìì. Íà ôîíå ïðåâàëèðóþùèõ ýðèòðîöèòîâ â áîëüøåì êîëè÷åñòâå âûÿâëÿëèñü ãðàíóëîöèòû è àãðàíóëîöèòû: îò 3,72±1,53
äî 7,62 ± 0,69% – ïàëî÷êîÿäåðíûå ëåéêîöèòû, îò 85,22±2,86 äî 76,22±1,63% – ñåãìåíòîÿäåðíûå ëåéêîöèòû, îò 3,72±0,75 äî 5,39±0,50% – ìîíîöèòû, îò 4,67±0,49 äî
5,50±0,51% – ëèìôîöèòû, îò 2,67±0,49 äî 5,28±0,46% – ìàêðîôàãè. Ýòî õàðàêòåðèçîâàëî íà÷àëî î÷èùåíèÿ ðàíû. Ïîêàçàòåëü çàâåðøåííîñòè ôàãîöèòîçà – 88,06±3,89%,
íåçàâåðøåííîñòè – 11,94±3,89%. Ðàçðóøåííûå êëåòêè çà ñ÷åò ëèçèñà ÿäåðíîãî àïïàðàòà, áîëüøîå êîëè÷åñòâî êîêêîâûõ áàêòåðèé. Íà 6-9-å ñóò êîëè÷åñòâî ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ ñíèæàëîñü îò 7,62±0,69 äî 2,28±0,46%, à ÷èñëî ñåãìåíòîÿäåðíûõ
óâåëè÷èâàëîñü îò 76,22±1,63 äî 78,89±1,08%. Ìèêðîôëîðà â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå
â ñîñòîÿíèè àêòèâíîãî ôàãîöèòîçà; ìàêðîôàãè – îò 5,28±0,46 äî 6,78±0,43%. Íà ôîíå
óìåðåííîãî ñîäåðæàíèÿ ýðèòðîöèòîâ îòìå÷àëîñü íåîäèíàêîâîå êîëè÷åñòâî ãðàíóëî- è àãðàíóëîöèòîâ. Êîëè÷åñòâî ìîíîöèòîâ – îò 5,39±0,50 äî 7,06±0,64%, ÷èñëî
ëèìôîöèòîâ ñíèæàëîñü îò 5,50±0,51 äî 5,00±0,69%. Ãðàíóëîöèòû ïðîÿâëÿëè ôàãîöèòàðíûå ñâîéñòâà ñðåäè ïîãèáøèõ êëåòîê, êîêêîâûõ áàêòåðèé. Ê 10-12-ì ñóò íàáëþäàëñÿ ðåãåíåðàòîðíûé òèï öèòîãðàìì. Ñåãìåíòîÿäåðíûå ëåéêîöèòû óâåëè÷èâàëèñü îò 80,89±0,83 äî 83,56±0,78%; ìèêðîôëîðà â ìèíèìàëüíîì êîëè÷åñòâå.
Ñðåäè îáíàðóæåííûõ ëåéêîöèòîâ îòìå÷àëèñü àãðàíóëîöèòû, ïðè ýòîì åñëè êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ ñíèæàëîñü îò 3,94±0,80 äî 2,50±0,51%, òî äîëÿ ìîíîöèòîâ óâåëè÷èâàëàñü îò 7,56±0,51 äî 7,83±0,38%. Ñîäåðæàíèå ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ
ñíèæàëîñü îò 1,67±0,69 äî 1,06±0,24%. Ìèêðîáíûå òåëà – ìèíèìàëüíî, âíóòðèêëåòî÷íî â ôàçå çàâåðøåííîãî ôàãîöèòîçà.
Òàêèì îáðàçîì, öèòîëîãè÷åñêèå äèíàìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ äðåíàæíîãî îòäåëÿåìîãî ïîñëå ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè îãíåñòðåëüíîé êîñòíî-àðòåðèàëüíîé ðàíû êîíå÷íîñòè ïîçâîëÿþò îáúåêòèâíî êîíòðîëèðîâàòü è ïðîãíîçèðîâàòü
ðàíåâîé ïðîöåññ.
114
ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÐÎÔÈËÜ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÀÐÒÅÐÈÉ
ÏÎÑËÅ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÊÎÑÒÍÎ-ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÛÕ
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Â ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÅ
À.Â. Øòåéíëå, Ê.Þ. Äóäóçèíñêèé, Å.Â. Ãàâðèëèí, Ì.Í. Çàðóáèí,
Ë.À. Åôòååâ, Á.Â. Áîäîåâ, Ë.À. Øòåéíëå, Î.Â. Ïîï¸íîâ, Â.Â. Øâàãåðóñ
(Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÌÎ ÐÔ, ã. Òîìñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ìîðôîëîãèþ âîññòàíîâëåíèÿ äåôåêòà àðòåðèè ïîñëå
ïåðâè÷íîé ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó îãíåñòðåëüíîãî êîñòíî-àðòåðèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ.
 1-å ñóò íà âíóòðåííåé ñòåíêå â îáëàñòè øâà îòêëàäûâàëñÿ ôèáðèí (ôèáðèíîâàÿ âñòàâêà) â âèäå òîíêîé ïëåíêè, ÷òî ñãëàæèâàëî âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü çîíû
àíàñòîìîçà è îáåñïå÷èâàëî ãåðìåòè÷íîñòü.  ñòåíêå àðòåðèè ïî ëèíèè àíàñòîìîçà
íàáëþäàëèñü íåêðîáèîòè÷åñêèå ïðîöåññû â âèäå ðàñïàäà ÷àñòè ãëàäêîìûøå÷íûõ
âîëîêîí ñðåäíåé îáîëî÷êè. Âíóòðåííÿÿ ýëàñòè÷åñêàÿ ìåìáðàíà óòîëùåíà, ìåñòàìè
ðàçðóøåíà. Íà 15-å ñóò òîëùèíà ôèáðèíîâîé âñòàâêè óìåíüøàëàñü, óêðåïëÿëàñü åå
ñâÿçü ñ èíòèìîé, îïðåäåëÿëîñü ñãëàæèâàíèå íåðîâíîñòåé. Íàáëþäàëèñü íåðàâíîìåðíîå óòîëùåíèå èíòèìû çà ñ÷åò ïðîëèôåðàöèè ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, îòåêà,
íàáóõàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ âîëîêîí è âíóòðåííåé ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû;
ïðîëèôåðàöèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê; íåãóñòàÿ ìîíîíóêëåàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñ
ñåòüþ ñîñóäîâ â àäâåíòèöèè. Â êëèíîâèäíóþ ôèáðèíîâóþ âñòàâêó ïðîðàñòàëè
ýíäîòåëèîöèòû. Ôèáðèíîâàÿ âñòàâêà íà÷èíàëà çàìåùàòüñÿ ýíäîòåëèàëüíûìè êëåòêàìè, ïðè ýòîì îòìå÷àëàñü ïðîëèôåðàöèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê â ìåäèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î âîññòàíîâëåíèè èíòèìû çà ñ÷åò ðîñòà íîâûõ êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð.
Íà 30-å ñóò òîëùèíà ôèáðèíîâîé âñòàâêè ïðîäîëæàëà óìåíüøàòüñÿ, ïîëíîñòüþ
ïîêðûâàëàñü ýíäîòåëèåì, ÷òî îçíà÷àëî âîññòàíîâëåíèå èíòèìû. Çîíà àíàñòîìîçà
ïðîõîäèìà, ýëàñòè÷íà è ðàñòÿæèìà, ñòàíîâèëàñü ïðî÷íåå. Âíóòðåííÿÿ ýëàñòè÷åñêàÿ
ìåìáðàíà îòëè÷àëàñü ñêëàä÷àòîñòüþ, â ìåñòå ñøèâàíèÿ îïðåäåëÿëîñü íåçíà÷èòåëüíîå åå âûïðÿìëåíèå.  ìåäèè âûÿâëÿëàñü ïåðåîðèåíòàöèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê
èç öèðêóëÿðíîãî ïîëîæåíèÿ â ïðîäîëüíîå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ðîñòå ñîñóäèñòîé
ñòåíêè ïîä âëèÿíèåì äèñòðàêöèè. Íà 60-å ñóò îïðåäåëÿëîñü óïëîùåíèå èíòèìû.
Ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè ìåäèè ïðèîáðåòàëè îäíîíàïðàâëåííûé õîä. Âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ýòîò ñðîê íå íàáëþäàëîñü. Ïðîèçîøåäøèå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèçîâàëè ïðîöåññ çàâåðøåíèÿ ðîñòà èíòèìû, ìûøå÷íîé ñòåíêè, âîññòàíîâëåíèå
ýëàñòè÷íûõ ñâîéñòâ ñîñóäà. Íà 120-å ñóò ìàêðîñêîïè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè ñðîêàìè èññëåäîâàíèÿ íå îòìå÷àëîñü.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè ðîñòà
ñîñóäà ñ ïîëíîöåííûì âîññòàíîâëåíèåì åãî àíàòîìèè è ôóíêöèè ïîñëå îãíåñòðåëüíûõ ïîâðåæäåíèé êîíå÷íîñòåé.
ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ ÂÍÓÒÐÈÁÐÞØÍÎÃÎ ÄÀÂËÅÍÈß
Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÅÐÅËÎÌÎÌ ÊÎÑÒÅÉ ÒÀÇÀ,
ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÌ ÇÀÁÐÞØÈÍÍÎÉ ÃÅÌÀÒÎÌÎÉ
À.À. Ù¸ãîëåâ, Ä.Â. Ïëàòîíîâ, Ã.Ê. Àëëàõâåðäèåâà
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; ÃÊÁ ¹ 36, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü äèíàìèêó âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ó ïàöèåíòîâ
ñ ïåðåëîìîì êîñòåé òàçà, îñëîæíåííûì çàáðþøèííîé ãåìàòîìîé.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 83 ïàöèåíòà, èç íèõ 57 (68,7%) ìóæ÷èí è 26 (31,3%)
æåíùèí, íàõîäèâøèõñÿ â ÃÊÁ ¹ 36 ñ 2006 ïî 2007 ã. ñ äèàãíîçîì «ÒÑÒ, ïåðåëîì
êîñòåé òàçà, çàáðþøèííàÿ ãåìàòîìà», ÷òî ñîñòàâèëî 39,5% âñåõ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìîì êîñòåé òàçà. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 38,0±17,8 ëåò. Âûïèñàíû
56 ïàöèåíòîâ, ñðåäíèé êîéêî-äåíü ó íèõ ñîñòàâèë 24,2±16,5. Óìåðëî 27 ïàöèåíòîâ,
115
ñðåäíèé êîéêî-äåíü ó óìåðøèõ ñîñòàâèë 9,98±4,25. Èç èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷åíû
ïàöèåíòû, óìåðøèå â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê, ïàöèåíòû ñ ïîâðåæäåíèåì 1-2 òàçîâûõ
êîñòåé è íåïîäòâåðæäåííîé çàáðþøèííîé ãåìàòîìîé, à òàêæå ïàöèåíòû ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (×ÌÒ) âûÿâëåíà ó 63 áîëüíûõ, ñî÷åòàííûå ïîâðåæäåíèÿ áåäðåííûõ êîñòåé è êîñòåé ãîëåíè – ó 44, äâóñòîðîííèé ïåðåëîì ðåáåð – ó 21, ïíåâìîãåìîòîðàêñ – ó 15 áîëüíûõ. Ïàöèåíòû ïîñòóïàëè â
òÿæåëîì ñîñòîÿíèè â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè, ãäå íàõîäèëèñü îò 2 äî 15 ñóò. Äèàãíîç
çàáðþøèííîé ãåìàòîìû ïîäòâåðæäàëñÿ ñïèðàëüíîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèåé
(ÊÒ), à òàêæå äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîñêîïèåé. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà âûïîëíåíî 79 ïàöèåíòàì, ñïèðàëüíàÿ
ÊÒ – 77, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ – 23. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîèçâîäèëîñü äèíàìè÷åñêîå ÷ðåñïóçûðíîå èçìåðåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ.
Ó 67 ïàöèåíòîâ ïðè äèíàìè÷åñêîì èçìåðåíèè âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ
çàôèêñèðîâàíû öèôðû, íå ïðåâûøàþùèå 15-18 ñì âîä. ñò., ÷òî ñîîòâåòñòâóåò
2-3 ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ; 18 ïàöèåíòîâ óìåðëî îò òðàâìàòè÷åñêîãî, ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, ×ÌÒ, áðîíõîëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé. Ó 16 ïàöèåíòîâ çàðåãèñòðèðîâàíû öèôðû âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ áîëåå 19 ñì âîä. ñò.,
÷òî ñîîòâåòñòâóåò 4-é ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè òàêîãî ïîâûøåíèÿ ÿâëÿëèñü ñòîéêèé ïàðåç êèøå÷íèêà, íàðàñòàþùàÿ ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ýíäîòîêñèêîç, ÷òî ðàñöåíèâàëîñü êàê ðàçâèòèå ñèíäðîìà èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïðîâîäèëàñü èíòåíñèâíàÿ
òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ ýíäîñêîïè÷åñêóþ èíòóáàöèþ òîíêîé êèøêè, ýêñòðàêîðïîðàëüíóþ äåòîêñèêàöèþ. Äèíàìè÷åñêîå ñíèæåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ îòìå÷åíî
ó 7 ïàöèåíòîâ, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ðàçðåøåíèåì ïàðåçà êèøå÷íèêà, ýíäîòîêñèêîçà, íîðìàëèçàöèåé öèôð áèëèðóáèíà. Îäíàêî ó 9 ïàöèåíòîâ íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ
òåðàïèþ ïðè äèíàìè÷åñêîì èçìåðåíèè îòìå÷àëîñü ñòîéêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, à òàêæå íàðàñòàíèå öèôð âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè, äîñòèãàþùèõ 25 ñì âîä. ñò. Ïàöèåíòû óìåðëè îò íàðàñòàþùåé îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Îáùàÿ ëåòàëüíîñòü â èçó÷àåìîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 32,5%, ëåòàëüíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ
ðàçâèâøèìñÿ ñèíäðîìîì èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè – 56,3%.
Ó 19,3% áîëüíûõ ñ ïåðåëîìîì êîñòåé òàçà, îñëîæíåííûì çàáðþøèííîé ãåìàòîìîé, ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñòîéêèì ïàðåçîì êèøå÷íèêà, ýíäîòîêñèêîçîì, æåëòóõîé. Ñíèæåíèå âíóòðèáðþøíîãî
äàâëåíèÿ ïðè äèíàìè÷åñêîì èçìåðåíèè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Ïðè ðàçâèòèè ñèíäðîìà èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè ëåòàëüíîñòü ó
ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ñî÷åòàííîé òðàâìîé, ïåðåëîìîì êîñòåé òàçà, îñëîæíåííûì
çàáðþøèííîé ãåìàòîìîé, ïîâûøàåòñÿ â 2 ðàçà.
ÍÅÄÎÑÒÀÒÊÈ Â ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÎÊÀÇÀÍÈß
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÒßÆÅËÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
ÍÀ ÄÎÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÌ ÝÒÀÏÅ
Ì.Ñ. Ýðòóõàíîâ, À.Ê. Ðåâñêîé
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Èçâåñòíî, ÷òî íà èñõîäû òðàâìû ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå îêàçûâàþò ñðîêè
íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ è ñðîêè ãîñïèòàëèçàöèè
ïîñòðàäàâøèõ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ. Íàìè ïðîâåäåí àíàëèç
197 êàðò âûçîâà ñêîðîé ïîìîùè ê ïîñòðàäàâøèì ñ òÿæåëîé òðàâìîé, äîïîëíåííûé
èçó÷åíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ èñòîðèé áîëåçíè, â êîòîðûõ ïðåäñòàâëåíû äàííûå î
ñîñòîÿíèè ïîñòðàäàâøèõ íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ è ïî ïðèáûòèè â ñòàöèîíàð; ìåðîïðèÿòèÿ, âûïîëíåííûå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå; äèàãíîç, óñòàíîâëåííûé âðà÷àìè (ôåëüäøåðàìè) áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè, è îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Òàê, ïî íàøèì äàííûì, ÷åðåç 1 ÷ ïîñëå òðàâìû áûëî ãîñïèòàëèçèðîâàíî
116
24,8% ïîñòðàäàâøèõ, îò 1 äî 3 ÷ ïîñëå òðàâìû – 38,7%, îò 3 äî 6 ÷ – 19,8%, îò 6 äî
12 ÷ – 9,4%, îò 12 äî 24 ÷ – 4,1%, ïîçäíåå 24 ÷ ïîñëå òðàâìû – 3,2% ïîñòðàäàâøèõ. Â
ïåðèîä äî 30 ìèí ñ ìîìåíòà òðàâìû íå áûëî äîñòàâëåíî â ñòàöèîíàð íè îäíîãî
ïîñòðàäàâøåãî. Ñëåäîâàòåëüíî, áîëåå 75% ïîñòðàäàâøèõ ïîñòóïàëè â ñòàöèîíàð íà
âûñîòå ðàçâèòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Òàêèì îáðàçîì, áîëüøèíñòâî ïîñòðàäàâøèõ (36,5%) ñ òÿæåëîé òðàâìîé ïîñòóïàëè â ñòàöèîíàð ïîçäíåå
3 ÷ ñ ìîìåíòà òðàâìû.
Ïðè ýòîì íàèáîëüøàÿ ëåòàëüíîñòü (62,7%) áûëà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ òÿæåëîé òðàâìîé, ïîñòóïèâøèõ â ñòàöèîíàð â 1-é ÷ ïîñëå òðàâìû è â ïåðèîä îò 3 äî 6 ÷ ñ ìîìåíòà òðàâìû (51,3%). Êàê ïîêàçàë àíàëèç êàðò âûçîâà áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè, â 1-é ÷
ïîñòóïàëè â ñòàöèîíàð ïîñòðàäàâøèå ñ òÿæåëûìè ñî÷åòàííûìè òðàâìàìè, íåðåäêî
áåç ïðîâåäåíèÿ êàêèõ-ëèáî ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé íà ìåñòå
ïðîèñøåñòâèÿ è âî âðåìÿ èõ ýâàêóàöèè.
Ïðè àíàëèçå êàðò âûçîâà ñêîðîé ïîìîùè îêàçàëîñü, ÷òî èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ íà
ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ è âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè ïîñòðàäàâøåãî áûëà ïðîâåäåíà
òîëüêî â 8,1% ñëó÷àåâ, â 12,7% ñëó÷àåâ àíàëüãåòèêè áûëè ââåäåíû ïîñòðàäàâøèì
ïåðåä èõ òðàíñïîðòèðîâêîé, à ñèìïòîìàòè÷åñêèå ñðåäñòâà ïðèìåíåíû ó 20,8% ïîñòðàäàâøèõ.
Ïðè îöåíêå êà÷åñòâà èììîáèëèçàöèè ñïåöèàëèñòàìè ñòàöèîíàðà, êóäà ïîñòóïàëè ïîñòðàäàâøèå, âî âñåõ ñëó÷àÿõ èììîáèëèçàöèÿ ïîâðåæäåííûõ êîíå÷íîñòåé íå
ñîîòâåòñòâîâàëà òðåáîâàíèÿì, ïðåäúÿâëÿåìûì ê òåõíèêå íàëîæåíèÿ øèí. Â ýòîé
ñâÿçè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, åñëè áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè íå îòìå÷àëà êëèíè÷åñêèõ
ïðèçíàêîâ òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà ó ïîñòðàäàâøèõ íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ, òî â ïðèåìíîì îòäåëåíèè ñòàöèîíàðà ó ïîñòðàäàâøèõ, ó êîòîðûõ íå áûëî èììîáèëèçàöèè èëè
îíà áûëà íàëîæåíà íåïðàâèëüíî, áûë âûÿâëåí øîê ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Òàêèì îáðàçîì, äëÿ óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ òÿæåëîé òðàâìîé íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå íåîáõîäèìû:
- ïîâûøåíèå ïðîôåññèîíàëüíîãî óðîâíÿ, ïðåæäå âñåãî, óñâîåíèå ïðàêòè÷åñêèìõ
íàâûêîâ âñåãî ïåðñîíàëà áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè, â òîì ÷èñëå ôåëüäøåðñêîãî ñîñòàâà;
- ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ðàáîòû áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ,
êîòîðûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿþò 35,4±3,4 ìèí;
- ââåäåíèå ñèíäðîìíîãî ïðèíöèïà äîãîñïèòàëüíîé äèàãíîñòèêè, ÷òî ñîêðàòèò
âðåìÿ äîãîñïèòàëüíîãî ïåðèîäà.
117
Ãëàâà 3
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Â ÓÐÎËÎÃÈÈ
ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÏÀÒÎÃÈÑÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃÀ
ÑÎÑÒÎßÍÈß ÑËÈÇÈÑÒÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ ÌÎ×ÅÂÛÕ ÐÅÇÅÐÂÓÀÐÎÂ
Ò.À. Àõìåäîâ, Ð.Â. Äååâ
(ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿëà â âûÿâëåíèè çàêîíîìåðíîñòåé è âðåìåííîé äèíàìèêè ñòðóêòóðíûõ ïðåîáðàçîâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâûõ ðåçåðâóàðîâ, ñôîðìèðîâàííûõ èç ïîäâçäîøíîé êèøêè.
Ìàòåðèàëîì èññëåäîâàíèÿ ïîñëóæèëè ùèïêîâûå áèîïòàòû (n=65), ïîëó÷åííûå âî
âðåìÿ íåñèñòåìàòè÷åñêèõ êîíòðîëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ öèñòîñêîïèé â ñðîêè îò 0,3 äî
29 ëåò ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíîé èëåîöèñòîïëàñòèêè. Ïðîèçâîäèëè ãèñòîëîãè÷åñêîå
(îêðàñêà: ãåìàòîêñèëèí è ýîçèí), ãèñòîõèìè÷åñêîå (êîìáèíèðîâàííîå îêðàøèâàíèå ïî
ØÈÊ-Õåéëó) è ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ. Ïðè èçó÷åíèè ïðåïàðàòîâ îáðàùàëè âíèìàíèå íà óëüòðàñòðóêòóðó ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, ñîñòîÿíèå ãèñòîàðõèòåêòîíèêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñîõðàííîñòü ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûõ åäèíèö, öåëîñòíîñòü ýïèòåëèàëüíîãî ïëàñòà, âûðàæåííîñòü âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ðåçóëüòàòå ïîñòîÿííîãî êîíòàêòà ñ ìî÷îé â òêàíÿõ ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ðåçåðâóàðà ïðîèñõîäÿò ðåàêòèâíûå ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ íà
êëåòî÷íîì è òêàíåâîì óðîâíÿõ, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèåì âûñîòû ýíòåðîöèòîâ, àòðîôèåé ìèêðîâîðñèíîê êëåòîê, ïîÿâëåíèåì ïîâûøåííîé ñêëàä÷àòîñòè áàçàëüíîé ìåìáðàíû; ðåãèñòðèðóþòñÿ êëåòêè ñìåøàííîãî ôåíîòèïà, íåñóùèå ïðèçíàêè êàê êàåì÷àòûõ, òàê è áîêàëîâèäíûõ ýíòåðîöèòîâ. Èçìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå ýíòåðîöèòîâ â ïîëüçó êëåòîê, âûðàáàòûâàþùèõ ñëèçü. Ïðåòåðïåâàåò èçìåíåíèÿ è êà÷åñòâî ñëèçè. Òàê, ÷åðåç 4-5 ëåò â ñëèçè ïðåîáëàäàþò ñèàëîìóöèíû. Êèøå÷íûå âîðñèíêè è êðèïòû íàõîäèëèñü â ñîñòîÿíèè àòðîôèè. Ïîäñëèçèñòàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ
òêàíü èíòåíñèâíî èíôèëüòðèðóåòñÿ ëèìôîöèòàìè, ïðè÷åì êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ
ðåçêî âîçðàñòàåò â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà, çàòåì ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ, îäíàêî
çíà÷èìûé èíôèëüòðàò ñîõðàíÿëñÿ íà âñåõ ñðîêàõ íàáëþäåíèé.
Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà êîíñåðâàòèçì è çàùèùåííîñòü êàìáèàëüíîãî ðåçåðâà êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ – ðàñïîëîæåíèå ñòâîëîâûõ ýíòåðîöèòîâ â ãëóáèíå êðèïò,
ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïðåòåðïåâàåò ãëóáîêèå ñòðóêòóðíûå ðåàêòèâíûå ïåðåñòðîéêè,
âïëîòü äî ïîãðàíè÷íûõ â ïëàíå ïîòåíöèàëüíîãî îçëîêà÷åñòâëåíèÿ. Ïî ðåçóëüòàòàì
èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì âêëþ÷åíèå åæåãîäíîãî îáÿçàòåëüíîãî áèîïñèéíîãî èññëåäîâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâûõ ðåçåðâóàðîâ ÷åðåç 5 ëåò
ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé.
ÌÓËÜÒÈÑÏÈÐÀËÜÍÀß ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Â
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÎÏÓÕÎËÅÉ ÂÅÐÕÍÈÕ ÌÎ×ÅÂÛÕ ÏÓÒÅÉ
Ì.È. Âàñèëü÷åíêî, Ä.À. Çåëåíèí, Ñ.Ï. Øåðøíåâ
(2 ÖÂÊÃ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
Íîâîîáðàçîâàíèÿ âåðõíèõ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (ÂÌÏ) îòíîñèòåëüíî ðåäêè
è ñîñòàâëÿþò, ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, 3-8% âñåõ îíêîóðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, à îïóõîëè ìî÷åòî÷íèêîâ – 1-2% îò âñåãî ÷èñëà çàáîëåâàíèé ÂÌÏ. Ó
118
20% áîëüíûõ ñ íîâîîáðàçîâàíèÿìè ÂÌÏ îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî êëèíè÷åñêèå
ñèìïòîìû áîëåçíè â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî îïóõîëè îáû÷íî ðàñòóò ìåäëåííî, îáñòðóêöèÿ
ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ íåçàìåòíî è ÷àñòî áåçáîëåçíåííî. Ñèìïòîìàìè íà íà÷àëüíûõ
ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ìî÷åòî÷íèêà ÿâëÿþòñÿ ãåìàòóðèÿ è áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè; íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ â 10-20% ñëó÷àåâ ìîæíî ïàëüïèðîâàòü â æèâîòå îáúåìíîå îáðàçîâàíèå. Ðóòèííûå èññëåäîâàíèÿ, òàêèå êàê ýêñòðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ, ÓÇÈ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìî÷è ìàëîèíôîðìàòèâíû ïðè îïóõîëÿõ ìî÷åòî÷íèêà, îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, ïîýòîìó îáñëåäîâàíèå ìîæåò çàòÿãèâàòüñÿ, òàê êàê âûïîëíåíèå ðåòðîãðàäíîé óðåòåðîãðàôèè, óðåòåðîñêîïèè èç-çà èõ èíâàçèâíîñòè îòêëàäûâàåòñÿ íà ïîñëåäíåå ìåñòî, ÿâëÿÿñü çàêëþ÷èòåëüíûì ýòàïîì îáñëåäîâàíèÿ.
 íàøåì îòäåëåíèè îáñëåäîâàëèñü è ëå÷èëèñü 12 ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè ÂÌÏ.
Íîâîîáðàçîâàíèÿ ìî÷åòî÷íèêà âûÿâëåíû ó 5 (42%) ïàöèåíòîâ, ëîõàíêè – ó 7 (58%).
Âñåì ïàöèåíòàì ïðè îáñëåäîâàíèè âûïîëíÿëàñü ìóëüòèñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ
òîìîãðàôèÿ (ÌÑÊÒ) íà àïïàðàòå «Aquilion 64» ôèðìû «Toshiba» (ïåðâûé ýòàï áåç
êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ, âòîðîé ýòàï – ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì). Óðåòåðîïèåëîñêîïèÿ â ïîëíîì îáúåìå áûëà âûïîëíåíà 8 (67%) ïàöèåíòàì, 4 (33%) ïàöèåíòàì –
÷àñòè÷íàÿ óðåòåðîñêîïèÿ (äî ìåñòà îáëèòåðàöèè ìî÷åòî÷íèêà). Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿëàñü áèîïñèÿ; ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìàòåðèàëà ó âñåõ
ïàöèåíòîâ âûÿâëåí ïåðåõîäíî-êëåòî÷íûé ðàê. Ó ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè ëîõàíêè
ïðè âûïîëíåíèè ÌÑÊÒ íà ôîíå ïèåëîýêòàçèè âûÿâëÿëîñü îáúåìíîå îáðàçîâàíèå
òêàíåâîé ïëîòíîñòè, çàïîëíÿþùåå åå ïðîñâåò â 70% íàáëþäåíèé, â 30% îïðåäåëÿëîñü óòîëùåíèå è äåôîðìàöèÿ ñòåíîê ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû. Îñíîâíûì
ïðèçíàêîì ïðè âûïîëíåíèè èññëåäîâàíèÿ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì ÿâëÿåòñÿ íàêîïëåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â àðòåðèàëüíóþ ôàçó èçìåíåííîé ñòåíêîé ìî÷åòî÷íèêà, à òàêæå ñîõðàíÿþùååñÿ íàêîïëåíèå êîíòðàñòà èçìåíåííîé ñòåíêîé ìî÷åòî÷íèêà ïðè âûïîëíåíèè îòñðî÷åííîãî èññëåäîâàíèÿ (íà ñëåäóþùèå ñóòêè).
Âñå ïàöèåíòû áûëè ïðîîïåðèðîâàíû. Ó 10 (88%) ïàöèåíòîâ îïåðàöèÿ âûïîëíåíà â îáúåìå íåôðóðåòåðýêòîìèè ñ ðåçåêöèåé ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äàííàÿ òàêòèêà áûëà îáóñëîâëåíà âîçðàñòîì ïàöèåíòîâ (80 è 90 ëåò), ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Ïîâåðõíîñòíûé ðàê (ðÒà-ðÒ1) äèàãíîñòèðîâàí ó 4 (33%) ïàöèåíòîâ, èíâàçèâíûé ðÒ2 – ó 8 (67%) ïàöèåíòîâ.
Ñ ðàçâèòèåì êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëàñü äèàãíîñòèêà
îïóõîëåé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íà ðàííèõ ñòàäèÿõ. Âûïîëíåíèå ÌÑÊÒ ïîâûøàåò
øàíñû îáíàðóæåíèÿ îáðàçîâàíèé ìî÷åòî÷íèêà, ïîçâîëÿÿ äèôôåðåíöèðîâàòü èõ îò
êàìíåé è ñòðèêòóð ìî÷åòî÷íèêà. Âûïîëíåíèå ÌÑÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì ïðè
ïîäîçðåíèè íà îïóõîëü ÂÌÏ çíà÷èòåëüíî óïðîùàåò äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì
âûÿâëåíèÿ îïóõîëåé ìî÷åòî÷íèêà è ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî ïðîâåñòè èíâàçèâíûå
èññëåäîâàíèÿ â öåëÿõ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÏÓÍÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÌÅÒÎÄÀ
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÄÅÒÅÉ Ñ ÀÓÒÎÑÎÌÍÎ-ÄÎÌÈÍÀÍÒÍÛÌ
ÏÎËÈÊÈÑÒÎÇÎÌ ÏÎ×ÅÊ
Å.Í. Âðóáëåâñêàÿ, Ñ.Ë. Êîâàðñêèé, Ñ.Ã. Âðóáëåâñêèé, Ã.Ñ. Ïîääóáíûé,
Å.Â. Ôåîêòèñòîâà, À.È. Ãóðåâè÷
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò;
ÄÃÊÁ ¹ 13 èì. Í.Ô. Ôèëàòîâà, ã. Ìîñêâà)
Êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ ïî÷åê çàíèìàþò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò ñðåäè ïîðîêîâ
ðàçâèòèÿ îðãàíîâ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû ó äåòåé è ñîñòàâëÿþò 3-4% â ñòðóêòóðå óðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. ×àñòîòà ïîëèêèñòîçíîé áîëåçíè, ïî äàííûì áîëüøèíñòâà
àâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ îò 1:400 äî 1:1000 ðîæäåíèé. Àóòîñîìíî-äîìèíàíòíûé ïîëèêèñòîç ïî÷åê (ÀÄÏÊ) ñðåäè íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê âåäåò ê ðàçâèòèþ
119
òåðìèíàëüíîé ñòàäèè õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÏÍ) ó 10% íåôðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, íóæäàþùèõñÿ â ïîñòîÿííîì ãåìîäèàëèçå è òðàíñïëàíòàöèè
ïî÷åê. Âåñüìà àêòóàëüíîé ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà ðàííåé äèàãíîñòèêè ïðîãðåññèðîâàíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ òåðìèíàëüíîé
ñòàäèè ÕÏÍ. Îñîáóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàåò èçó÷åíèå ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè,
ïîñêîëüêó îäíèì èç ìåõàíèçìîâ óñêîðåíèÿ òåìïîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïî÷å÷íûõ
çàáîëåâàíèé è ðàçâèòèÿ ñêëåðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ïî÷êàõ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå
âíóòðèïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, èìåþùåå ìåñòî ó 97% äåòåé ñ ïîëèêèñòîçíîé áîëåçíüþ ïî÷åê, ïî äàííûì èìïóëüñíîé äîïïëåðîìåòðèè. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ çàêëþ÷àåòñÿ â ëèêâèäàöèè íàèáîëåå êðóïíûõ êèñò, ïðèâîäÿùèõ ê çíà÷èìûì ãåìîäèíàìè÷åñêèì íàðóøåíèÿì. Ýòîò ôàêò çàñòàâëÿåò èçûñêèâàòü
ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäèêè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îäíèì èç
òàêèõ ìåòîäîâ ÿâëÿåòñÿ ÷ðåñêîæíàÿ ïóíêöèÿ êèñò ïî÷åê ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì ñ ââåäåíèåì â êèñòîçíóþ ïîëîñòü ñêëåðîçèðóþùèõ âåùåñòâ.
Öåëüþ ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïóíêöèîííîãî ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ÀÄÏÊ.
Çà ïåðèîä ñ ÿíâàðÿ 2007 ïî ñåíòÿáðü 2008 ã. â îòäåëåíèè óðîëîãè ÄÃÊÁ ¹ 13
èì. Í.Ô. Ôèëàòîâà íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè 9 ïàöèåíòîâ ñ ïîëèêèñòîçîì ïî÷åê ïî àóòîñîìíî-äîìèíàíòíîìó òèïó, ñ áîëåâûì ñèíäðîìîì è èçìåíåíèÿìè êðîâîòîêà â ïàðåíõèìå ïî÷åê (ïî äàííûì äîïïëåðîãðàôèè). Âîçðàñò äåòåé êîëåáàëñÿ îò 1 ãîäà äî 15 ëåò.
Âñåì äåòÿì â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âûïîëíÿëè øèðîêèé êîìïëåêñ èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, âêëþ÷àâøèé âíóòðèâåííóþ óðîãðàôèþ ñ ïîñëåäóþùèì êîìïüþòåðíûì èññëåäîâàíèåì, óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå ñ öâåòíûì äîïïëåðîâñêèì
êàðòèðîâàíèåì è èìïóëüñíîé äîïïëåðîìåòðèåé, ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïî÷åê.
Ïóíêöèè êèñò ïðîâîäèëè ïîä îáùåé àíåñòåçèåé â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ñ ïîäëîæåííûì ïîä ãðóäü âàëèêîì. Ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêà îïðåäåëÿëèñü ìåñòî,
íàèáîëåå óäîáíîå äëÿ âûïîëíåíèÿ ïóíêöèè, ãëóáèíà è íàïðàâëåíèå ïóíêöèîííîãî
õîäà ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû èãëà ïðîõîäèëà, ìèíóÿ ëîõàíêó, êðóïíûå ñîñóäû è
ðÿäîì ðàñïîëîæåííûå îðãàíû. Äëÿ ïóíêöèè èñïîëüçîâàëèñü èãëû ñ ìàíäðåíîì
äèàìåòðîì ch 8. Âåñü ïðîöåññ ôèêñèðîâàëñÿ íà ýêðàíå ìîíèòîðà óëüòðàçâóêîâîãî
àïïàðàòà. Ïîñëå àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî êèñòû è îïðåäåëåíèÿ êà÷åñòâåííîãî è
êîëè÷åñòâåííîãî õàðàêòåðà ýâàêóèðîâàííîé æèäêîñòè â ïîëîñòü ââîäèëñÿ 96%-é
ñïèðò â îáúåìå 75% îò êîëè÷åñòâà ïîëó÷åííîãî ñîäåðæèìîãî ñ ýêñïîçèöèåé 5 ìèí.
Ïðèìåíÿëñÿ ìåòîä ïóíêöèè ñ îäíîìîìåíòíûì ââåäåíèåì ñêëåðîïðåïàðàòà. Ëå÷åíèþ ïîäâåðãàëèñü êèñòû ðàçìåðàìè 3 ñì è áîëåå.
Ðåçóëüòàòû îöåíèâàëèñü â áëèæàéøèå ñóòêè ïîñëå ïóíêöèè ïî äàííûì ÓÇÈ, à
òàêæå â äèíàìèêå ÷åðåç 1, 3, 6 ìåñ è 1 ãîä.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ÀÄÏÊ ïîñëå îäíîìîìåíòíîé ïóíêöèè è ïîñëåäóþùåãî
ââåäåíèÿ ñêëåðîïðåïàðàòà íàìè ïîëó÷åí ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò â 100% ñëó÷àåâ
â òå÷åíèå ãîäà, ÷òî ìû ñâÿçûâàåì ñ âîçäåéñòâèåì ñêëåðîçàíòà íà îäíîñëîéíûé ïëîñêèé
ýïèòåëèé è ïîñëåäóþùåé åãî äåñòðóêöèåé. Ó âñåõ äåòåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè â âèäå ñíèæåíèÿ èíäåêñîâ
ðåçèñòåíòíîñòè ïî äàííûì äîïïëåðîìåòðèè.
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïóíêöèè ñîñòàâèëà 15 ìèí. Èíòðàîïåðàöèîííûõ
îñëîæíåíèé îòìå÷åíî íå áûëî.
Òàêèì îáðàçîì, íàøè íàáëþäåíèÿ ïîäòâåðæäàþò âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü
ìàëîèíâàçèâíîãî ïóíêöèîííîãî ìåòîäà â ëå÷åíèè äåòåé ñ ÀÄÏÊ.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÎ-ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ
ÊÐÈÒÅÐÈÈ ÏÈÅËÎÝÊÒÀÇÈÈ È ÃÈÄÐÎÍÅÔÐÎÇÀ Ó ÄÅÒÅÉ
Ñ.Ã. Âðóáëåâñêèé, À.È. Ãóðåâè÷
(ÐÃÌÓ, ã. Ìîñêâà)
Ïèåëîýêòàçèÿ íåðåäêî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ñòàäèÿ ãèäðîíåôðîçà. Â òî æå âðåìÿ
èìåþùååñÿ ðàñøèðåíèå ëîõàíêè ó äåòåé ãðóäíîãî è ðàííåãî âîçðàñòà íåðåäêî íîñèò
120
òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, ìîæåò ñàìîïðîèçâîëüíî óìåíüøèòüñÿ è äàæå ïîëíîñòüþ
èñ÷åçíóòü, ÷òî çàòðóäíÿåò âûáîð àäåêâàòíîé òàêòèêè.
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü óñòàíîâëåíèå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ïèåëîýêòàçèè è ãèäðîíåôðîçà íà îñíîâàíèè îïðåäåëåíèÿ ïàðàìåòðîâ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà è îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû è ×ËÑ.
Âñåãî îáñëåäîâàíî 118 ïàöèåíòîâ ñ èçîëèðîâàííîé äèëàòàöèåé ëîõàíêè â âîçðàñòå îò 3 ìåñ äî 14 ëåò. Èçìåíåíèÿ ðàçìåðîâ ×ËÑ âûÿâëåíû âíóòðèóòðîáíî ó
46 (39%) ïàöèåíòîâ, îáíàðóæåíû ñëó÷àéíî ïðè ïëàíîâîì óëüòðàçâóêîâîì îáñëåäîâàíèè (ÓÇÈ) ó 72 (61%). Ïðè ÓÇÈ ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíûõ âûáðîñîâ è ïðè äèóðåòè÷åñêîì ÓÇÈ (ÄÓÇÈ) èñïîëüçîâàëè ðàçðàáîòàííûå ðàíåå ìåòîäèêè.
Ïðè èìïóëüñíîé äîïïëåðîìåòðèè (ÈÄÌ) ãåìîäèíàìèêà íå áûëà íàðóøåíà – èíäåêñ ðåçèñòåíòíîñòè (IR) íà âñåõ óðîâíÿõ êîëåáàëñÿ â ìèíèìàëüíûõ ïðåäåëàõ. Óñòàíîâëåíî äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå IR ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíûõ âûáðîñîâ âî âñåõ
âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ îò 0,75 äî 0,82-0,86 ïî îòíîøåíèþ ê ïîêàçàòåëÿì ñ êîíòðàëàòåðàëüíîé ñòîðîíû, ãäå íå íàáëþäàëîñü ðàñøèðåíèå ëîõàíêè. Àíàëèç ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàë, ÷òî ê âîçðàñòó 6 ìåñ ó 10 (8,5%) äåòåé ëîõàíêà ñîêðàòèëàñü, åå ðàçìåðû
ñîîòâåòñòâîâàëè âîçðàñòíîé íîðìå. Ê 1 ãîäó ó 25 (21,2%) äåòåé ëîõàíêà íå ïðåâûøàëà
íîðìàòèâíûå ïîêàçàòåëè, ê 3 ãîäàì ó 80 (67,8%) ïàöèåíòîâ ðàçìåð ëîõàíêè íå ïðåâûøàë 4-5 ìì. Ó 3 ïàöèåíòîâ çàôèêñèðîâàíî óâåëè÷åíèå ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà ëîõàíêè îò
8-10 äî 18 ìì. Ïðè ïðîâåäåíèè â äàëüíåéøåì õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè óñòàíîâëåíî,
÷òî ïðè÷èíîé îáñòðóêöèè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿëñÿ àáåððàíòíûé ñîñóä.
Òàêèì îáðàçîì, ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïèåëîýêòàçèÿ â ïîäàâëÿþùåì ÷èñëå
ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ôóíêöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì è íå òðåáóåò õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè. Ïðè îòñóòñòâèè èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ïàðåíõèìû, ïîêàçàòåëåé ïî÷å÷íîãî
êðîâîòîêà è àíàëèçîâ ìî÷è, ïîâûøåíèè IR ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíûõ âûáðîñîâ
âîçìîæíî äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå.
ÃÈÄÐÎÍÅÔÐÎÇ Ó ÄÅÒÅÉ (ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÏÐÎÃÍÎÇ)
Ñ.Ã. Âðóáëåâñêèé, À.È. Ãóðåâè÷, Ý.Ñ. Ñåâåðãèíà,
Ë.Â. Ëåîíîâà, Þ.Â. Ïåòðóõèíà
(ÐÃÌÓ, ã. Ìîñêâà)
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ãèäðîíåôðîçå óäåëÿåòñÿ áîëüøîå âíèìàíèå âíåäðåíèþ â ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ îöåíêè ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïàðåíõèìû.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ãèäðîíåôðîçîì íà
îñíîâå ðàçðàáîòêè êðèòåðèåâ äèàãíîñòèêè ìîðôîôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷êè.
Ïðåäñòàâëåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ 180 äåòåé â âîçðàñòå
îò 3 ìåñ äî 14 ëåò, íàõîäèâøèõñÿ â îòäåëåíèè óðîëîãèè è ïëàíîâîé õèðóðãèè ÄÃÊÁ
¹ 13 èì. Í.Ô. Ôèëàòîâà â ïåðèîä 1999-2008 ãã. ñ äèàãíîçîì ãèäðîíåôðîçà. Ïðîâåäåíî ÓÇÈ ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíûõ âûáðîñîâ, îïðåäåëåíèå èíäåêñà ðåçèñòåíòíîñòè (IR) íà âñåõ ó÷àñòêàõ ïàðåíõèìû. Ðåêîíñòðóêòèâíûå âìåøàòåëüñòâà (166) âûïîëíÿëèñü ïî ìåòîäó Hynes–Anderson, â 40 ýïèçîäàõ – èíòðàîïåðàöèîííàÿ áèîïñèÿ
ïàðåíõèìû ñ ïîñëåäóþùèìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè è èììóííîãèñòîõèìè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè ïî îïðåäåëåíèþ òðàíñôîðìèðóþùåãî ôàêòîðà ðîñòà (TGF β 1) â öåëÿõ âûÿâëåíèÿ ìîðôîôóíêöèîíàëüíîé êîððåëÿöèè è TGF â â ìî÷å.
 ïåðâîé ãðóïïå (115 äåòåé) ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè íà ñåãìåíòàðíûõ, ìåæäîëåâûõ è ìåæäîëüêîâûõ àðòåðèÿõ îñòàâàëèñü áåç èçìåíåíèé, íà óðîâíå äóãîâûõ
àðòåðèé IR áûë ñíèæåí. Ñðåäíèé óðîâåíü TGF â â ìî÷å ñîñòàâèë 95,5±8,3 pg/ml
(íîðìà – 26,6±9,3 pg/ml). Âî âòîðîé ãðóïïå (51 ïàöèåíò) ïàðåíõèìà áûëà èñòîí÷åíà,
åå ðàçìåð â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà è ãëóáèíû èçìåíåíèé êîëåáàëñÿ îò 3 äî
7 ìì. Íà óðîâíå ìåæäîëåâûõ âåòâåé IR ïîâûøàëñÿ, íà óðîâíå äóãîâûõ àðòåðèé îí
ñíèæàëñÿ. Óðîâåíü TGF β â ìî÷å ñîñòàâèë â ñðåäíåì 249,3 pg/ml.  òðåòüåé ãðóïïå
(14 äåòåé) òîëùèíà ïàðåíõèìû ñîñòàâëÿëà 1-3 ìì ñ îòñóòñòâèåì äèôôåðåíöèðîâêè
121
è ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòüþ êîðêîâîãî ñëîÿ. IR áûë ïîâûøåí è ñîñòàâëÿë 0,82-0,86.
Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ âûïîëíåíà íåôðýêòîìèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè èçó÷åíèè ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè ïðè ãèäðîíåôðîçå
ñ ïîìîùüþ èìïóëüñíîé äîïïëåðîìåòðèè óñòàíîâëåíà ïðÿìàÿ êîððåëÿöèîííàÿ çàâèñèìîñòü ñ âûðàæåííîñòüþ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïî÷êå, à òàêæå ñ óðîâíåì TGF β
â ìî÷å, ÷òî ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü òàêòèêó è ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä ëå÷åíèÿ.
ÒÐÀÍÑÐÅÊÒÀËÜÍÀß ÁÈÎÏÑÈß ÏÐÎÑÒÀÒÛ
ÏÎÄ ÒÐÀÍÑÐÅÊÒÀËÜÍÛÌ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÌ ÊÎÍÒÐÎËÅÌ Â
ÐÅÆÈÌÅ ÖÂÅÒÍÎÃÎ ÄÎÏÏËÅÐÎÂÑÊÎÃÎ ÊÀÐÒÈÐÎÂÀÍÈß
Ò.Â. Ãàëèöêèé, Ñ.Â. Ëÿïóíîâ, À.Â. Èîíîâ, Ð.Â. Ñåãåäèí
(ÃÊÂÃ ÔÑÁ ÐÔ, ã. Ãîëèöûíî; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûì (4-å ìåñòî ïîñëå
ðàêà ëåãêîãî, æåëóäêà è êîæè) çàáîëåâàíèåì ñ âûñîêèìè òåìïàìè ðîñòà. Çàêëþ÷èòåëüíûì ýòàïîì äèàãíîñòèêè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ áèîïñèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Çà ïåðèîä ñ ìàðòà 2006 ã. ïî àâãóñò 2008 ã. íàìè ïðîèçâåäåíî 126 òðàíñðåêòàëüíûõ ìóëüòèôîêàëüíûõ áèîïñèé ïðîñòàòû ïîä ñîíîãðàôè÷åñêèì êîíòðîëåì â ðåæèìå öâåòíîãî äîïïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ íà àïïàðàòå «Aloka 5500». Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 67,3 ãîäà, ñðåäíåå çíà÷åíèå ÏÑÀ – 13,4 íã/ìë, ñðåäíèé îáúåì
ïðîñòàòû ïðè òðàíñðåêòàëüíîì óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè (ÒÐÓÇÈ) – 52,6 ñì3.
Âñåì ïàöèåíòàì áèîïñèÿ îñóùåñòâëÿëàñü â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Ïåðåä
áèîïñèåé ïðîâîäèëîñü ñòàíäàðòíîå îáñëåäîâàíèå (êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è
ìî÷è, êîàãóëîãðàììà, ÝÊÃ, àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsÀg, HCV), íå ìåíåå ÷åì çà
7 äíåé äî ïðåäïîëàãàåìîé áèîïñèè îòìåíÿëèñü ïðåïàðàòû, âëèÿþùèå íà ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè (àñïèðèí è ò. ï.). Ïîäãîòîâêà ê áèîïñèè âêëþ÷àëà î÷èùåíèå êèøå÷íèêà íàêàíóíå è â äåíü áèîïñèè, ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ ôòîðõèíîëîíîâ – çà 1-2 äíÿ äî áèîïñèè ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 5-7 äíåé.
Áèîïñèÿ âûïîëíÿëàñü ìåõàíè÷åñêèì ïèñòîëåòîì «Bard» ñ áèîïñèéíûìè èãëàìè 18 G. Îáðàçöû òêàíè áðàëè èç 12-18 ñòàíäàðòíûõ ó÷àñòêîâ. Ñðîê íàõîæäåíèÿ
ïàöèåíòà â ñòàöèîíàðå ïîñëå áèîïñèè ñîñòàâèë â ñðåäíåì 2-3 äíÿ.
Ó 34 (28,3%) ïàöèåíòîâ ïîëó÷åíî ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Ìíîãèìè àâòîðàìè îòìå÷àþòñÿ ïðåèìóùåñòâà âûÿâëåíèÿ ðàêà ïðîñòàòû ïðè
òðàíñðåêòàëüíîé áèîïñèè ïîä ÒÐÓÇ-êîíòðîëåì â ðåæèìå öâåòíîãî äîïïëåðîâñêîãî
êàðòèðîâàíèÿ, îäíàêî, íà íàø âçãëÿä, ýòî ïîçâîëÿåò ïîìèìî î÷àãîâ ïàòîëîãè÷åñêîé
âàñêóëÿðèçàöèè âèçóàëèçèðîâàòü êðóïíûå âíóòðèîðãàííûå ñîñóäû è ïðåäîòâðàùàòü
èõ ïîâðåæäåíèå â ïðîöåññå áèîïñèè.
Ïðè àíàëèçå îñëîæíåíèé ó 23 (18,2%) ïàöèåíòîâ îòìå÷àëàñü êðàòêîâðåìåííàÿ
(äî 1 ñóò) ãåìàòóðèÿ, íå îòìå÷åíî íè îäíîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïîëîñòü ïðÿìîé êèøêè,
ïðè ÒÐÓÇ-êîíòðîëå íå îáíàðóæåíî íè îäíîé ïàðàïðîñòàòè÷åñêîé ãåìàòîìû.
Òàêèì îáðàçîì, òðàíñðåêòàëüíàÿ áèîïñèÿ ïðîñòàòû ïîä ÒÐÓÇ-êîíòðîëåì â
ðåæèìå öâåòíîãî äîïïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü áåçîïàñíîñòü
ìàíèïóëÿöèè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÁÀËÀÍÑÀ ÂÎÄÍÛÕ ÑÅÊÒÎÐÎÂ
ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ ÏÐÈ ÒÐÀÍÑÓÐÅÒÐÀËÜÍÎÉ ÐÅÇÅÊÖÈÈ
ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Â.Ã. Ãíèëîðûáîâ, Ä.Â. Ãíèëîðûáîâ, Ì.Ì. Ëîòîöêèé
Îäíèì èç íàèáîëåå ãðîçíûõ îñëîæíåíèé ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà òðàíñóðåòðàëüíîé ðåçåêöèè (ÒÓÐ) ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ òàê íàçûâàå122
ìûé ñèíäðîì âîäíîé èíòîêñèêàöèè (ÑÂÈ). Ýòîò ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè
â âèäå ãèïåðâîëåìèè, ãèïîíàòðèåìèè è ãèïåðêàëèåìèè è ðàçâèâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî,
âñëåäñòâèå ïîñòóïëåíèÿ â êðîâîòîê áîëüøîãî êîëè÷åñòâà èððèãàöèîííîé æèäêîñòè
âî âðåìÿ îïåðàöèè ÷åðåç âåíîçíûå ñîñóäû ïðè âûñîêîì âíóòðèïóçûðíîì äàâëåíèè.
Íàìè èçó÷åíû óðîâíè âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà â ïðåä-, èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ ó 22 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÒÓÐ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàòåëåé áàëàíñà âîäíûõ ñåêòîðîâ ìåòîäîì äâóõ÷àñòîòíîé áèîèìïåäàíñîìåòðèè àïïàðàòîì «Ìåäàññ ÀÂÑ-01» âî âðåìÿ ÒÓÐ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñòàíäàðòíûì ìåòîäîì (ïåðâàÿ ãðóïïà èññëåäîâàííûõ áîëüíûõ)
ïîêàçàëè íàðàñòàíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû è îáúåìà èíòåðñòèöèàëüíîé
æèäêîñòè îò èñõîäíûõ çíà÷åíèé íà 17,9 è 10,5% ñîîòâåòñòâåííî.
Âî âòîðîé ãðóïïå áîëüíûõ, êîòîðûì ÒÓÐ ïðîñòàòû âûïîëíÿëàñü ïðè âíóòðèïóçûðíîì äàâëåíèè íà óðîâíå 40 ñì âîä. ñò., èçìåíåíèé áàëàíñà âîäíûõ ñåêòîðîâ íå
íàáëþäàëè.
Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå îáúåìà âíóòðèêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïðè
âûïîëíåíèè ÒÓÐ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû â ïåðâîé ãðóïïå ïî ñðàâíåíèþ ñî âòîðîé
ãðóïïîé òàêæå ãîâîðèò î íàðàñòàþùåé ãèïåðãèäðàòàöèè è ãèïåðâîëåìèè, ÷òî ïðè
îòñóòñòâèè ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòåêó ìîçãà è ëåãêèõ,
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè îöåíêå âîçìîæíûõ ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ÑÂÈ ïðè âûïîëíåíèè ÒÓÐ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû óñòàíîâëåíî, ÷òî êîëè÷åñòâî èððèãàöèîííîé æèäêîñòè, ïîïàäàþùåé â ñîñóäèñòîå ðóñëî, íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò âíóòðèïóçûðíîãî äàâëåíèÿ è ïëîùàäè ðåçåöèðîâàííîé ïîâåðõíîñòè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÀß ÄÎÏÏËÅÐÎÃÐÀÔÈß Â ÎÖÅÍÊÅ
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÅÉ ÂÍÓÒÐÈÏÎ×Å×ÍÎÃÎ ÊÐÎÂÎÒÎÊÀ ÏÐÈ
ÍÅÔÐÎÏÀÒÈÈ, ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÉ Ñ ÀÍÒÈÔÎÑÔÎËÈÏÈÄÍÛÌ
ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
Ò.Â. Êèðñàíîâà, Í.Ë. Êîçëîâñêàÿ, Â.È. Ñàäîâíèêîâ,
Å.Í. Ïëàòîâà, Ë.À. Áåëÿåâà, Ë.À. Êàëàøíèêîâà
(Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ã. Ìîñêâà)
Àíòèôîñôîëèïèäíûé ñèíäðîì (ÀÔÑÍ) – âàðèàíò èøåìè÷åñêîé íåôðîïàòèè,
îáóñëîâëåííûé òðîìáîòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì êëóáî÷êîâ è âíåãëîìåðóëÿðíûõ ñîñóäîâ, êîòîðîå ïðèâîäèò ê èøåìèè ïî÷åê è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñëåäñòâèå
íåôðîñêëåðîçà. Åäèíñòâåííûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÀÔÑÍ ÿâëÿåòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïîçâîëÿþùåå âûÿâèòü òðîìáû â êàïèëëÿðàõ êëóáî÷êîâ. Îäíàêî áèîïñèÿ ïî÷êè íå ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ïàöèåíòàì ñ òðîìáîöèòîïåíèåé èëè
ïîëó÷àþùèì ëå÷åíèå àíòèêîàãóëÿíòàìè.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü îñîáåííîñòè âíóòðèïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè ïðè
ÀÔÑÍ ìåòîäîì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè (ÓÇÄÃ) äëÿ îöåíêè åãî âîçìîæíîñòè
â äèàãíîñòèêå.
Îáñëåäîâàíû 42 (30 æåíùèí, 12 ìóæ÷èí) ÷åëîâåêà â âîçðàñòå 16-56 ëåò, èç íèõ
34 ïàöèåíòà ñ äîñòîâåðíûì ïåðâè÷íûì ÀÔÑ (ïåðâàÿ ãðóïïà) è 8 âîëîíòåðîâ (âòîðàÿ ãðóïïà), ñîïîñòàâèìûõ ïî ïîëó è âîçðàñòó. Ïîðàæåíèå ïî÷åê ó áîëüíûõ ñ ÀÔÑ
áûëî ïðåäñòàâëåíî àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê
ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè â ñî÷åòàíèè ñ ìèíèìàëüíûì ìî÷åâûì ñèíäðîìîì
èëè áåç íåãî.
Âíóòðèïî÷å÷íûé êðîâîòîê èññëåäîâàëè ñ ïîìîùüþ ÓÇ-àïïàðàòà ALOKA1700.
Èçìåðÿëè ñèñòîëè÷åñêóþ (Vps), êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêóþ (Ved) ñêîðîñòü â ìàãèñòðàëüíûõ ïî÷å÷íûõ (ÏÀ), ñåãìåíòàðíûõ, â 5 ðàçëè÷íûõ ìåæäîëåâûõ (ÌÀ) è 5 äóãîâûõ (ÄÀ) àðòåðèÿõ â êàæäîé ïî÷êå. Ðàññ÷èòûâàëè èíäåêñ ðåçèñòèâíîñòè:
[RI=(Vps-Ved)/Vps].
123
Ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû âûÿâëåíî ñíèæåíèå Vps íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ (òàáë. 1)
è îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ðåæèìå öâåòîâîãî äîïïëåðîâñêîãî
êàðòèðîâàíèÿ (ÖÄÊ).
Òàáëèöà 1
Ïîêàçàòåëè Vps â ÌÀ è ÄÀ ó áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï
____________
* p 1,2<0,01.
Ó áîëüíûõ ñ ÀÔÑÍ âûÿâëåíî ÷åðåäîâàíèå íîðìàëüíîé, íèçêî- è âûñîêîðåçèñòèâíîé ôîðì ñïåêòðîâ âî âñåõ èññëåäóåìûõ òî÷êàõ íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ. Ïðè òàêîé
ìîçàè÷íîñòè ñïåêòðîâ êðîâîòîêà â ïåðâîé ãðóïïå îòìå÷åíû êîëåáàíèÿ RI îò 0,40 äî
0,68 ïðè îäèíàêîâûõ çíà÷åíèÿõ ýòîãî ïîêàçàòåëÿ è îäèíàêîâûõ ñïåêòðàõ âî âñåõ
èññëåäóåìûõ òî÷êàõ ó áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû (òàáë. 2).
Òàáëèöà 2
Ïîêàçàòåëè RI ó áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï
____________
* p 1,2=0,01.
** p 1,2<0,05.
Ó 10 ïàöèåíòîâ âûÿâëåíû àðòåðèîâåíîçíûå øóíòû (ÀÂØ) íà óðîâíå ÌÀ. Ó
2 ïàöèåíòîâ âûÿâëåíû êëèíîâèäíûå ãèïåðýõîãåííûå çîíû èíôàðêòà â êîðå. Ó
6 ïàöèåíòîâ â ðåæèìå ÖÄÊ áûë âûÿâëåí àñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð ïî÷å÷íîãî
êðîâîòîêà: ïðè äîâîëüíî âûðàæåííîì îáåäíåíèè âàñêóëÿðèçàöèè ïðàâîé ïî÷êè â
ëåâîé ïî÷êå ñîñóäèñòûé ðèñóíîê áûë ïðàêòè÷åñêè íåèçìåíåííûì. Îêàçàëîñü, ÷òî
ñëåâà ó âñåõ 6 ïàöèåíòîâ èìåëèñü ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû (ÑÐÀ) ñî ñáðîñîì
êðîâè èç áàññåéíà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè â áàññåéí ëåâîé ÏÀ, ÷òî, ïî-âèäèìîìó,
îáúÿñíÿåò ïðè÷èíû òàêîé àñèììåòðèè.
 û â î ä û: 1. Èøåìè÷åñêèé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ó áîëüíûõ ñ ÀÔÑÍ
ïîäòâåðæäàåò îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ è ñíèæåíèå Vps â ÄÀ è ÌÀ ïðè èññëåäîâàíèè â èìïóëüñíî-âîëíîâîì ðåæèìå. Ïðÿìûì ñëåäñòâèåì òðîìáîòè÷åñêîãî ïðîöåññà ÿâëÿåòñÿ èíôàðêò, âûÿâëåííûé ó 6% áîëüíûõ ÀÔÑÍ.
2. Ìîçàè÷íîå ñíèæåíèå RI â äèñòàëüíîì ïî÷å÷íîì ñîñóäèñòîì ðóñëå ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷åðåäîâàíèè çîí èøåìèè è íîðìàëüíîì êðîâîñíàáæåíèè ó÷àñòêîâ êîðû, à
òàêæå îòðàæàåò î÷àãîâûé õàðàêòåð èøåìè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ñíèæåíèå RI â çîíå
èøåìèè, ñêîðåå âñåãî, ÿâëÿåòñÿ àäàïòèâíîé ðåàêöèåé äëÿ îáåñïå÷åíèÿ âåíîçíîãî
îòòîêà è ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ÀÂØ íà óðîâíå êîðû.
3. Ðåäêèìè àäàïòèâíûìè ôåíîìåíàìè îðãàíèçìà ê ïî÷å÷íîé èøåìèè ÿâëÿþòñÿ
ÀÂØ è ÑÐÀ.
4. Ñî÷åòàíèå âûÿâëåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ÓÇÄà âíóòðèïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè ÀÔÑÍ, à ìåòîä
êàê àëüòåðíàòèâó ìîðôîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ïî÷êè.
124
ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÑÏÅÊÒÐÀ È ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÉ ÓÐÎÈÍÔÅÊÖÈÉ
Â.È. Êîíîïëåâà, Ñ.Â. Òåðåùåíêî, Î.Ï. Ìèòèíà, Î.Â.Åâäîêèìîâà
(ÐÿçÃÌÓ; ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 11», ã. Ðÿçàíü)
Öåëüþ ðàáîòû ÿâëÿëèñü èçó÷åíèå ñïåêòðà âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ìîíèòîðèíã ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ øòàììîâ ê àíòèáèîòèêàì.
Ïðîâåäåíî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìî÷è 608 ïàöèåíòîâ óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ñòàöèîíàðà è 356 ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå.
Âèäîâàÿ èäåíòèôèêàöèÿ îñóùåñòâëÿëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì óíèôèöèðîâàííûõ
ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà Bioscreen/iEMS
(Ôèíëÿíäèÿ), ENTERO-òåñò-1 (×åõèÿ), ïðîãðàììû èäåíòèôèêàöèè ýíòåðîáàêòåðèé
ÂÀÑÒ è êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû «Æóðíàë ìèêðîáèîëîãà». Ïðè èññëåäîâàíèè ìî÷è
áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèé èñïîëüçîâàëèñü ñðåäû íàêîïëåíèÿ.
Âûäåëåíî 520 êóëüòóð ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûñåâàåìîñòü ñîñòàâèëà 54%. Â ñïåêòðå óðîïàòîãåíîâ ïðåîáëàäàëè ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè: Å. coli (63,85%), Klebsiella
pneumoniae (11,35%), Pseudomonas aeruginosa (3,85%), Proteus mirabilis (4,61%) è ïð.,
êîòîðûå ñóììàðíî ñîñòàâèëè 6,53%. Ãðàìïîëîæèòåëüíûå áàêòåðèè: Enterococcus spp.,
Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp. (7,3%), ãðèáû Candida (2,5%).
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ óðîëîãè÷åñêèìè
èíôåêöèÿìè ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåíèå øòàììîâ, ïðîäóöèðóþùèõ b-ëàêòàìàçû ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà. Ïî ðåçóëüòàòàì íàøåãî èññëåäîâàíèÿ èìè îêàçàëèñü Klebsiella pneumoniae
(38,98%) è Å. coli (5,72%). Ýòè âèäû ìèêðîîðãàíèçìîâ îáëàäàëè ìíîæåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ ê àíòèáèîòèêàì, ðåêîìåíäóåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ óðîèíôåêöèé. Äîëÿ
Pseudomonas aeruginosa, õîòÿ è áûëà íåçíà÷èòåëüíîé ñðåäè âñåõ âîçáóäèòåëåé, íî 26%
âûäåëåííûõ øòàììîâ îêàçàëèñü ïàíðåçèñòåíòíûìè, â òîì ÷èñëå ê ìåðîïåíåìó.
Àêòèâíûìè àíòèáèîòèêàìè ïðîòèâ èññëåäîâàííûõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé íå ïðîäóöèðóþùèõ b-ëàêòàìàçû, îêàçàëèñü: öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ (öåôîòàêñèì), ãåíòàìèöèí, ôòîðõèíîëîíû, íèòðîôóðàíû; ïðîòèâ ýíòåðîêîêêîâ – àìïèöèëëèí, èíãèáèòîçàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû, ôóðàäîíèí. Äëÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ ê àíòèáèîòèêàì øòàììîâ Pseudomonas aeruginosa ïðåïàðàò âûáîðà – öåôòàçèäèì.
Ãðàìîòðèöàòåëüíûå ìèêðîîðãàíèçìû äîìèíèðóþò â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé óðîèíôåêöèé. Íàèáîëåå ÷àñòî âûäåëÿþòñÿ Å. coli è Klebsiella pneumoniae. Îêîëî ïîëîâèíû øòàììîâ îêàçàëèñü ïîëèðåçèñòåíòíûìè èç-çà øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ýíòåðîáàêòåðèé ïðîäóöåíòîâ b-ëàêòàìàç. Ñðåäè ýòèõ ïàòîãåíîâ âåäóùàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò Klebsiella pneumoniae, êîòîðàÿ çàíÿëà ïîçèöèþ ãîñïèòàëüíîãî øòàììà. Îãðàíè÷åíèå ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïîäîáíûõ øòàììîâ âîçìîæíî òîëüêî ïðè ñîáëþäåíèè
ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàçíà÷åíèè àäåêâàòíîé ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ýòèîòðîïíîé òåðàïèè è ïîâòîðíûõ êîíòðîëüíûõ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèÿõ ïîëíîãî îñâîáîæäåíèÿ îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëÿ.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÍÀß ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÂÛÏÎËÍÅÍÈß ×ÐÅÑÊÎÆÍÎÉ
ÏÓÍÊÖÈÎÍÍÎÉ ÍÅÔÐÎÑÒÎÌÈÈ Â ÃÂÊÃ èì. Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ
À.À. Êî÷íîâ, À.Â. Ùåêî÷èõèí, Â.È. Ðîìàí÷óê, Â.À. Ñóòóðèí
×ðåñêîæíàÿ ïóíêöèîííàÿ íåôðîñòîìèÿ â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî âûïîëíÿåòñÿ
ñ 1992 ã.
Äðåíèðîâàíèå ïîëîñòíîé ñèñòåìû ïî÷êè ïðîèçâîäèòñÿ ïîñðåäñòâîì ïóíêöèè ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïî÷êè ñ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêîé íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà ïî ìåòîäèêå Ñåëüäèíãåðà ïîä ñî÷åòàííûì ðåíòãåíóëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì.
Ê óñëîâèÿì ïðîâåäåíèÿ ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé íåôðîñòîìèè ïðåäúÿâëÿþòñÿ òàêèå æå òðåáîâàíèÿ àñåïòèêè, êàê è ê îòêðûòûì îïåðàöèÿì.
Ïàöèåíòó ïðîâîäèòñÿ ñòàíäàðòíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà. Ïðåìåäèêà125
öèÿ âûïîëíÿåòñÿ âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì 2 ìë 0,5% ðàñòâîðà ñèáàçîíà çà
40 ìèí äî îïåðàöèè.
 ðåíòãåíîïåðàöèîííîé ïàöèåíòà óêëàäûâàþò íà îïåðàöèîííûé ñòîë íà çäîðîâûé áîê, ïîä êîòîðûé ïîäêëàäûâàþò âàëèê. Ìàíåâðèðóÿ ðåíòãåíîïåðàöèîííûì
ñòîëîì, çîíó îïåðàöèè ñîâìåùàþò ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì «îêíîì», ïîñëå ÷åãî ïðîâîäÿò îáðàáîòêó îïåðàöèîííîãî ïîëÿ è ïàöèåíòà óêðûâàþò ñòåðèëüíûì áåëüåì,
êðîìå çîíû ïóíêöèè ðàçìåðîì 20×20 ñì. Îïåðàöèþ âûïîëíÿåò îïåðàòîð, åìó àññèñòèðóþò âðà÷ è îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà.
Íàìå÷àþò ìåñòî ïóíêöèè: â çîíå ïåðåñå÷åíèÿ ïåðåäíåñðåäíåé è çàäíåé àêñèëÿðíûõ ëèíèé äàííîé ñòîðîíû òåëà ïàöèåíòà è âåðõíåãî êðàÿ 10-12 ðåáðà èëè ïîäðåáåðüÿ
âûïîëíÿþò ñîíîãðàôèþ ïî÷êè è îêðóæàþùèõ òêàíåé è, â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé
ñèòóàöèè è öåëåé äðåíèðîâàíèÿ, âûáèðàþò îïòèìàëüíóþ äëÿ ïóíêöèè ÷àøå÷êó.
Åñëè ÷ðåñêîæíàÿ ïóíêöèîííàÿ íåôðîñòîìèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ýòàïîì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è äàëåå ïðåäïîëàãàåòñÿ âûïîëíåíèå ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé íåôðîèëè óðåòåðîëèòîòðèïñèè ñ ëèòîëàïàêñèåé, òî ê ñîçäàâàåìîìó íåôðîñòîìè÷åñêîìó
õîäó ïðåäúÿâëÿþòñÿ îïðåäåëåííûå òðåáîâàíèÿ. Óãîë ìåæäó íåôðîñòîìè÷åñêèì
ñâèùåì è øåéêîé ÷àøå÷êè ñ ïðîêñèìàëüíûì îòâåðñòèåì ìî÷åòî÷íèêà äîëæåí áûòü
íå ìåíåå 120°, èíà÷å ýíäîñêîï íå óäàñòñÿ ïðîâåñòè â ÷àøå÷êó èëè ìî÷åòî÷íèê è
âûïîëíèòü íåôðî- èëè óðåòåðîëèòîòðèïñèþ è ëèòîëàïàêñèþ. ×àùå èñïîëüçóþò ñðåäíþþ, ðåæå íèæíþþ ÷àøå÷êó ïî÷êè.
Ðàñòâîðîì íîâîêàèíà (0,5%) â îáúåìå 90-140 ìë âûïîëíÿþò èíôèëüòðàöèîííóþ àíåñòåçèþ êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ìûøö â çîíå îïåðàöèè è ïàðàíåôðàëüíóþ áëîêàäó, äàëåå âûïîëíÿþò ðàçðåç êîæè äëèíîé äî 0,5 ñì, ðàñøèðÿÿ ïîäêîæíîæèðîâóþ êëåò÷àòêó çàæèìîì «ìîñêèò». Ê óëüòðàçâóêîâîìó äàò÷èêó êðåïèòñÿ ñïåöèàëüíûé àäàïòåð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïóíêöèîííîé èãëû. Ïðè ïðîäîëüíîì ñêàíèðîâàíèè ïî÷êè íà ýêðàí ìîíèòîðà âûâîäÿò ìàðêåðíóþ ëèíèþ, îïðåäåëÿþùóþ íàïðàâëåíèå ïðåäïîëàãàåìîãî õîäà èãëû è ñîâìåùàþò åå ñ èñêîìîé ÷àøå÷êîé.
Âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ íåôðîñòîìèè îïåðàòîð âñåãäà ïîìíèò î âîçìîæíûõ ÿòðîãåííûõ îñëîæíåíèÿõ è, ó÷èòûâàÿ òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîå ñòðîåíèå è ðàñïîëîæåíèå ïî÷åê, îêðóæàþùèõ îðãàíîâ è òêàíåé, ñîçäàåòñÿ ìàêñèìàëüíî áåçîïàñíûé è â
òî æå âðåìÿ íàèêðàò÷àéøèé íåôðîñòîìè÷åñêèé õîä, ñîáëþäàåò ñëåäóþùèå ïðàâèëà:
- äîñòóï îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïðåäåëàõ ïåðåäíåñðåäíåé è çàäíåé àêñèëÿðíûõ ëèíèé äàííîé ñòîðîíû òåëà ïàöèåíòà;
- öåëåñîîáðàçíî ïóíêöèþ âûïîëíÿòü ïîä 11-12 ðåáðîì èëè 10-11 ìåæðåáåðíûõ
ïðîìåæóòêàõ;
- ïóíêöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ôîðíèêñû ñðåäíåé ãðóïïû ÷àøå÷åê.
Ïîñëå âûáîðà èíòåðåñóþùåé ÷àøå÷êè ðàçìåòêè òðàåêòîðèè ïóíêöèè, âûïîëíåíèÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè è ðàçðåçà êîæè ïðè çàäåðæàííîì äûõàíèè îñóùåñòâëÿþò
ïóíêöèþ ïîëîñòíîé ñèñòåìû ïî÷êè ïóíêöèîííîé èãëîé ñ ìàíäðåíîì. Çà ïðîäâèæåíèåì èãëû ÷åðåç òêàíè è ïðîíèêíîâåíèå åå â ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íóþ ñèñòåìó ïî÷êè ñëåäÿò ïî ñâåòÿùåéñÿ òî÷êå íà ìîíèòîðå óëüòðàçâóêîâîãî àïïàðàòà. Íåôðîñòîìè÷åñêèé ñâèù ñòàðàþòñÿ ñîçäàòü ïðÿìûì ê îñè øåéêè ÷àøå÷êè.
Ïîñëå ïðîíèêíîâåíèÿ ïóíêöèîííîé èãëû â ïîëîñòíóþ ñèñòåìó ïî÷êè èç íåå
èçâëåêàþò ìàíäðåí è ýâàêóèðóþò 2-3 ìë ñîäåðæèìîãî. Ïîñëåäíåå áûâàåò ïðåäñòàâëåíî êàê ìî÷îé, òàê è ãíîåì. Ïîëó÷åííûé ìàòåðèàë íàïðàâëÿþò íà ïîñåâ â áàêòåðèîëîãè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ.
Äàëåå ïðîâåäåíèå îïåðàöèè êîíòðîëèðóþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêè. Ïî èãëå ââîäÿò
2-3-4 ìë 60-70% ðàñòâîðà ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà (óðîãðàôèí, òðàçîãðàô,
îìíèïàê) äëÿ âèçóàëèçàöèè ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû è âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.  èãëó óñòàíàâëèâàþò ïðîâîäíèê ñ àòðàâìàòè÷íûì ãèáêèì êîíöîì. Èãëó
óäàëÿþò è ïî ïðîâîäíèêó ïîñëåäîâàòåëüíî ââîäÿò âîçðàñòàþùåãî êàëèáðà ïëàñòèêîâûå áóæè-äèëàòàòîðû, ðàñøèðÿÿ íåôðîñòîìè÷åñêèé õîä äî íåîáõîäèìîãî äèàìåòðà, ÷àùå îò 6 äî 12 ïî øêàëå Øàððüåðà. Ïîñëå ýòîãî ïî ïðîâîäíèêó óñòàíàâëèâàþò
íåôðîñòîìè÷åñêèé äðåíàæ, à ïðîâîäíèê óäàëÿþò. Ïðèíöèïèàëüíûì ÿâëÿåòñÿ óñëî126
âèå ñîîòâåòñòâèÿ äèàìåòðà íåôðîñòîìè÷åñêîãî õîäà è äðåíàæà â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ïî÷å÷íûõ ïàðåíõèìàòîçíûõ êðîâîòå÷åíèé. Äëèíà äðåíàæà ïîäáèðàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî, ÷àùå îò 22 äî 28 ñì (÷àùå 26-28 ñì).
Ïîñëå óñòàíîâêè äðåíàæà ïî íåìó ââîäÿò 60-70% ðàñòâîð ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî
âåùåñòâà â îáúåìå 4-8 ìë äëÿ êîíòðîëÿ ëîêàëèçàöèè è ïðàâèëüíîñòè ðàñïîëîæåíèÿ
åãî ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà. Ñîäåðæèìîå ëîõàíêè ýâàêóèðóþò øïðèöîì, äðåíàæ
ôèêñèðóþò ê êîæå äâóìÿ øåëêîâûìè ëèãàòóðàìè, êîæíûå ïîêðîâû âîêðóã ðàíû îáðàáàòûâàþò ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà, ñïèðòîì, íàêëàäûâàþò àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó
è åùå ðàç ïðîâåðÿþò àäåêâàòíîñòü ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà.
Âðåìÿ îïåðàöèè ñîñòàâëÿåò 15-40 ìèí.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àþò
ïîñòåëüíûé ðåæèì, ãåìîñòàòè÷åñêóþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ, èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ, îñóùåñòâëÿþò äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà îòäåëÿåìûì ïî äðåíàæó.
Âîññòàíîâëåíèå àäåêâàòíîãî îòòîêà ìî÷è èç ïîëîñòíîé ñèñòåìû ïî÷êè ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé óñïåøíîé òåðàïèè îñòðîãî îáñòðóêòèâíîãî ïèåëîíåôðèòà, ïðîôèëàêòèêîé ðàçâèòèÿ áàêòåðèîòîêñè÷åñêîãî øîêà, ïîçâîëÿþùåé ïðîâîäèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ â ïîëíîì îáúåìå. Ñòðîãîå ñëåäîâàíèå ìåòîäèêå ÿâëÿåòñÿ çàëîãîì
ïðîôèëàêòèêè ÿòðîãåííûõ îñëîæíåíèé, äëèòåëüíîãî è àäåêâàòíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÀÖÈß ×ÐÅÑÊÎÆÍÎÉ ÏÓÍÊÖÈÎÍÍÎÉ ÍÅÔÐÎÑÒÎÌÈÈ
ÏÎÄ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÌ ÐÅÍÒÃÅÍÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÌ ÊÎÍÒÐÎËÅÌ Â
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÕ ÓÑËÎÂÈßÕ
À.À. Êî÷íîâ, À.Â. Ùåêî÷èõèí, Â.È. Ðîìàí÷óê,
Â.À. Ñóòóðèí, Ñ.È. Àíòèïóøèí
Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç
âåäóùèõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé Ðîññèè, îêàçûâàþùèì åæåãîäíóþ
ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü 22 òûñ. ïàöèåíòàì.
 ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ â ìåäèöèíå çàíèìàþò çíà÷èìîå ìåñòî. ×ðåñêîæíàÿ ïóíêöèîííàÿ íåôðîñòîìèÿ â óðîëîãè÷åñêîì öåíòðå
ãîñïèòàëÿ âûïîëíÿåòñÿ ñ 1992 ã.
Ïðè÷èíàìè äèëàòàöèè âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé (ÂÌÏ), ïî íàøèì äàííûì è äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü (êàìíè ëîõàíêè è ìî÷åòî÷íèêà) è åå îñëîæíåíèÿ – îñòðûé ïèåëîíåôðèò, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ïî÷åê è
ìî÷åâûõ ïóòåé, àäåíîìà è ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñî ñäàâëåíèåì èíòðàìóðàëüíîãî îòäåëà ìî÷åòî÷íèêà, ñòðèêòóðû ìî÷åòî÷íèêà, «êàìåííàÿ äîðîæêà» â ìî÷åòî÷íèêå ïîñëå âûïîëíåíèÿ äèñòàíöèîííîé ëèòîòðèïñèè, ðàê ìàòêè è/èëè ÿè÷íèêîâ ñî
ñäàâëåíèåì èëè ïðîðàñòàíèåì ìî÷åòî÷íèêà, áîëåçíü Îðìîíäà, ïîñòëó÷åâîé ðåòðîïåðèòîíåàëüíûé ôèáðîç, ñäàâëåíèå ìî÷åòî÷íèêîâ ìåòàñòàòè÷åñêè óâåëè÷åííûìè
ëèìôîóçëàìè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðàñòóùèé ïëîä, ñíèæåíèå òîíóñà ÂÌÏ
âñëåäñòâèå ãîðìîíàëüíûõ ñäâèãîâ ó æåíùèí (áåðåìåííîñòü, ïðèåì ãîðìîíàëüíûõ
ïðåïàðàòîâ), ïóçûðíî-ëîõàíî÷íûé ðåôëþêñ, ìèîìà ìàòêè áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ýíäîìåòðèîç ìî÷åòî÷íèêà, à òàêæå îáñòðóêöèÿ ÂÌÏ, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñëå óäàëåíèÿ íåôðîñòîìè÷åñêèõ äðåíàæåé, ñòåíò-êàòåòåðîâ.
Ìíîãîëåòíèé îïûò âûïîëíåíèÿ ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé íåôðîñòîìèè ïîçâîëèë ñôîðìóëèðîâàòü ïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ äàííîé îïåðàöèè:
- îïðåäåëåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçåðâíûõ âîçìîæíîñòåé ãèäðîíåôðîòè÷åñêè
èçìåíåííîé ïî÷êè;
- îáñòðóêòèâíûé ïèåëîíåôðèò;
- ÷ðåñêîæíîå óäàëåíèå è äðîáëåíèå êàìíåé ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ;
- íàðóøåíèå ïàññàæà ìî÷è ïîñëå äèñòàíöèîííîé èíòðàðåíàëüíîé ëèòîòðèïñèè;
- îòâåäåíèå ìî÷è ïðè ñäàâëåíèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ìî÷åòî÷íèêîâ îïóõîëåâûì èíôèëüòðàòîì;
127
- îñëîæíåíèÿ ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé (ïåðåâÿçêà èëè ïåðåñå÷åíèå ìî÷åòî÷íèêà).
Íåñîáëþäåíèå ïîêàçàíèé ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèè, òåõíèêè åå ïðîâåäåíèÿ
âåäåò ê âîçíèêíîâåíèþ çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé. Îñëîæíåíèÿ ìû íàáëþäàëè íå áîëåå ÷åì ó 4,7% áîëüíûõ. Èõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû: îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ óñòàíîâêîé äðåíàæà, ñ åãî èñïîëüçîâàíèåì è óäàëåíèåì. Ïðè
óñòàíîâêå íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ:
- îøèáêè ïðè âûïîëíåíèè ïóíêöèè ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïî÷êè:
áåçóñïåøíàÿ ïóíêöèÿ, ñêâîçíàÿ ïóíêöèÿ;
- ïîòåðÿ ïóíêöèîííîãî õîäà âî âðåìÿ äèëàòàöèè ïóíêöèîííîãî êàíàëà;
- îáðûâ ãèáêîãî êîíöà ìåòàëëè÷åñêîãî ïðîâîäíèêà;
- êðîâîòå÷åíèå: ôîðíèêàëüíîå, èç ñòåíîê íåôðîñòîìè÷åñêîãî ñâèùà;
- íåïðàâèëüíàÿ óñòàíîâêà íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà.
Íàèáîëåå ÷àñòûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ ìàêðîãåìàòóðèÿ (100% ñëó÷àåâ) è îáðàçîâàíèå ïàðàíåôðàëüíîé ãåìàòîìû (0,5-1,3% ñëó÷àåâ), îáû÷íî êóïèðóþùèåñÿ êîíñåðâàòèâíî íàçíà÷åíèåì ãåìîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè.
 êà÷åñòâå ðåäêèõ îñëîæíåíèé, ðàçâèâàþùèõñÿ â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ âìåøàòåëüñòâà è â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ìîæíî óêàçàòü îáðàçîâàíèå ñãóñòêîâ êðîâè â ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìå ïî÷êè, à òàêæå ôîðìèðîâàíèå óðèíîìû,
àáñöåññà, ãíîéíîãî ïàðàíåôðèòà, àîðòîâåíîçíîé âíóòðèïî÷å÷íîé ôèñòóëû, ðàçâèòèå ñåïñèñà. Âîçìîæíû ïîâðåæäåíèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ – ïëåâðû, ëåãêîãî, ïå÷åíè,
ñåëåçåíêè, êèøå÷íèêà, íèæíåé ïîëîé âåíû.
Îñëîæíåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ â ïðîöåññå èñïîëüçîâàíèÿ äðåíàæà è åãî óäàëåíèÿ, àíàëîãè÷íû òàêîâûì ïðè ïðèìåíåíèè ìî÷åòî÷íèêîâîãî êàòåòåðà è ñòåíò-êàòåòåðà: ìèãðàöèÿ äðåíàæà, èíêðóñòàöèÿ ñîëÿìè, ñàìîïðîèçâîëüíîå óçëîîáðàçîâàíèå,
ðàçðûâ äðåíàæà ïðè åãî óäàëåíèè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ òàêèìè æå óñëîâèÿìè ýêñïëóàòàöèè íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà, ñõîæåñòüþ ìàòåðèàëîâ, èç êîòîðûõ îí ñäåëàí.
Ó 3,6% áîëüíûõ âûïîëíåííîå äðåíèðîâàíèå ÂÌÏ îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì â
ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ñàìîãî íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà.
 íåñêîëüêî ðàç ÷àùå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ó áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì îïðåäåëåííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ òàêèõ îñëîæíåíèé ïðè ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé íåôðîñòîìèè, êàê îæèðåíèå 2-3-é ñòåïåíè, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ïî÷åê, à òàêæå ïðèåì ïàöèåíòàìè àíòèêîàãóëÿíòîâ è àíòèàãðåãàíòîâ.
Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ íàáëþäàåòñÿ âûïàäåíèå íåôðîñòîìè÷åñêîãî äðåíàæà. Ó íåêîòîðûõ èç íèõ óäàåòñÿ âîññòàíîâèòü äðåíàæ ïî èìåþùåìóñÿ ïóíêöèîííîìó ñâèùó, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ òðåáóåòñÿ ïîâòîðíîå âûïîëíåíèå ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé íåôðîñòîìèè.
Îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïîñëå âûïîëíåíèè ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé
íåôðîñòîìèè, òðåáóþùèå ïåðåéòè ê îòêðûòîìó îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, âñòðå÷àþòñÿ êðàéíå ðåäêî è ÷àùå áûâàþò íà ýòàïå îñâîåíèÿ ìåòîäèêè.
Ìíîãîëåòíèé îïûò âûïîëíåíèÿ ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé íåôðîñòîèèè ïîä
ñî÷åòàííûì ðåíòãåíóëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì, ñîâðåìåííîå îáîðóäîâàíèå, êà÷åñòâåííûé ðàñõîäíûé ìàòåðèàë, îïûò è ïðîôåññèîíàëèçì ñîòðóäíèêîâ ïîçâîëÿþò
îáåñïå÷èòü àäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå ÂÌÏ.
Ñòàíäàðòèçàöèÿ ïîêàçàíèé è ìåòîäèêè âûïîëíåíèÿ ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé
íåôðîñòîèèè ïîä ñî÷åòàííûì ðåíòãåíóëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì, çíàíèå âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé è íàèáîëåå òèïè÷íûõ îøèáîê åå âûïîëíåíèÿ, à òàêæå ìåðîïðèÿòèé ïî èõ ïðîôèëàêòèêå, ýôôåêòèâíîñòü äàííîé îïåðàöèè, åå ýêîíîìè÷åñêàÿ ïðèâëåêàòåëüíîñòü è êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ñäåëàëè ìåòîä ïðèâëåêàòåëüíûì, áåçîïàñíûì è ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðè îáñòðóêöèè ÂÌÏ.
128
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÆÈÇÍÈ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÒÅÐÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÓÐÅÌÈÅÉ ÍÀ ÃÅÌÎÄÈÀËÈÇÅ È
ÏÅÐÈÒÎÍÅÀËÜÍÎÌ ÄÈÀËÈÇÅ
Ì.È. Êðûëîâà, Å.Â. Øóòîâ, Â.Í. ßêîâëåâ, Â.Ã. Àëåêñååâ, Â.Ì. Åðìîëåíêî
(ÃÎÓ ÄÏÎ ÐÌÀÏÎ Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó
ðàçâèòèþ, ã. Ìîñêâà)
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ òåðìèíàëüíîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÒÏÍ) ÿâëÿþòñÿ ãåìîäèàëèç (ÃÄ) è ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç (ÏÄ).
Óñîâåðøåíñòâîâàíèå äèàëèçíûõ òåõíîëîãèé óâåëè÷èëî ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè
áîëüíûõ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü çàñòàâëÿåò îöåíèâàòü íå òîëüêî ïîêàçàòåëè êëèíè÷åñêèõ,
ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, íî è êà÷åñòâî æèçíè (ÊÆ) áîëüíûõ.
Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü è ïðîâåñòè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ÊÆ
ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ÃÄ è ÏÄ.
Îáñëåäîâàíî 24 ïàöèåíòà ñ òåðìèíàëüíîé ñòàäèåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè:
12 (3 ìóæ÷èí è 9 æåíùèí) áîëüíûõ, ñðåäíèé âîçðàñò – 58,1±8,7 ëåò, íàõîäÿùèõñÿ íà
ëå÷åíèè ÃÄ, è 12 (6 ìóæ÷èí è 6 æåíùèí) áîëüíûõ, ñðåäíèé âîçðàñò – 57,8±11,3 ëåò,
íàõîäÿùèõñÿ íà ÏÄ.
Äëÿ îöåíêè ÊÆ èñïîëüçîâàëèñü îáùèé îïðîñíèê SF-36, ãîñïèòàëüíàÿ øêàëà
îöåíêè òðåâîãè è äåïðåññèè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Òàáëè öà 1
Ïîêàçàòåëè èññëåäîâàíèÿ ÊÆ
____________
* ð<0,05 ìåæäó ãðóïïàìè.
Ó áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ÏÄ, 2 èç 8 øêàë ïî îïðîñíèêó SF-36 äîñòîâåðíî
áûëè âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ÃÄ (ïîêàçàòåëè âëèÿíèÿ áîëè íà ñïîñîáíîñòü çàíèìàòüñÿ ïîâñåäíåâíîé äåÿòåëüíîñòüþ è ïîêàçàòåëè, îãðàíè÷èâàþùèå
ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü). Ó áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ÃÄ, íàáëþäàëñÿ áîëåå
âûñîêèé óðîâåíü òðåâîãè, îöåíêà ñêëîííîñòè ê äåïðåññèè áûëà â ñðåäíåì íèæå,
÷åì ó áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ÏÄ.
Òàêèì îáðàçîì, èìåþòñÿ îïðåäåëåííûå ðàçëè÷èÿ â ñóáúåêòèâíîì îòíîøåíèè
áîëüíûõ ê ðàçëè÷íûì ìåòîäàì äèàëèçíîé òåðàïèè, ÷òî ìîæåò ñûãðàòü ðîëü â
ïîäáîðå âèäà ÇÏÒ.
ÎÑÒÅÎÑÖÈÍÒÈÃÐÀÔÈß Â ÑÒÀÍÄÀÐÒÀÕ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ
ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈßÕ ÎÐÃÀÍÎÂ
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Ä.Ì. Ìîíàêîâ, À.Â. Êîïûðèí, Ë.Â. Øàïëûãèí
Îñòåîñöèíòèãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè îñòåîáëàñòè÷åñêèõ
ìåòàñòàçîâ â êîñòè. Ñòîèìîñòü èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 2000 ðóá. Ïðîäîë129
æèòåëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ – 20 ìèí, ýêñïîçèöèÿ îò ìîìåíòà ââåäåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà (99 ìÒñ-ïèðôîòåõ; ââîäèìàÿ äîçà – 555 ÌÁê) äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ –
2-2,5 ÷. Ëó÷åâàÿ íàãðóçêà íà êðèòè÷åñêèå îðãàíû è òêàíè (ìÇâ): êðàñíûé êîñòíûé ìîçã –
5,2; ñåìåííèêè – 1,5; âñå òåëî – 2,6.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÷åòêèå ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ îñòåîñöèíòèãðàôèè ðàçðàáîòàíû òîëüêî äëÿ ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ÷àñòîòó ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îñòåîñöèíòèãðàôèè ïðè ðàçëè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ îðãàíîâ ìî÷åïîëîâîé
ñèñòåìû. Ïîä ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè ìû ïîíèìàëè âûÿâëåíèå ïðè èññëåäîâàíèè ó÷àñòêîâ íàêîïëåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà (áîëåå + 30%) â êîñòÿõ.
Ñëó÷àéíûì îáðàçîì íàìè áûëî îòîáðàíî 258 èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ (250 ìóæ÷èí è 8 æåíùèí), íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â îíêîóðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ãîñïèòàëÿ â ïåðèîä ñ 2004 ïî 2008 ã. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 61,3±14,8 ãîäà.
 ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííóþ áàçó äàííûõ, ñîçäàííóþ ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû Exel,
çàíîñèëèñü ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: âîçðàñò ïàöèåíòà, åãî äèàãíîç, äëèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè, âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïîäà÷è çàÿâêè äî âûïîëíåíèÿ èññëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòû îñòåîñöèíòèãðàôèè («ïîëîæèòåëüíàÿ», «îòðèöàòåëüíàÿ», «íå âûïîëíÿëàñü»).
Îñòåîñöèíòèãðàôèÿ áûëà âûïîëíåíà 111 (43%) áîëüíûì, èç íèõ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû îñòåîñöèíòèãðàôèè ïîëó÷åíû ó 30 (27%) áîëüíûõ, îòðèöàòåëüíàÿ –
ó 81 (73%). Èç äàëüíåéøåãî àíàëèçà áûëè èñêëþ÷åíû 18 èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ ñ äîáðîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè, èç íèõ 1 ïàöèåíò – ñ îíêîöèòîìîé
ïî÷êè, ñ ïàïèëëîìîé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñ ôåîõðîìîöèòîìîé, ñ ýðèòðîïëàçèåé Êåéðà –
ïî 2 ïàöèåíòà; òàêæå èñêëþ÷åíû 11 èñòîðèé áîëåçíè, â êîòîðûõ îòñóòñòâîâàëè ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïóõîëè.
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ÷àñòîòû ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îñòåîñöèíòèãðàôèè
ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Òàáëè öà 1
×àñòîòà ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îñòåîñöèíòèãðàôèè
ïðè ðàçëè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ îðãàíîâ
ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû
Êàê âèäíî èç òàáëèöû, íàèáîëåå ÷àñòî îñòåîñöèíòèãðàôèÿ âûïîëíÿëàñü ó áîëüíûõ ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.  ýòîé æå ãðóïïå ó 38,8% ïàöèåíòîâ îòìå÷åíà
íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïðè ðàêå ïî÷êè
ïîëîæèòåëüíàÿ îñòåîñöèíòèãðàôèÿ îòìå÷åíà â 19,2% ñëó÷àåâ, à ïðè ðàêå ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ – â 23,5%. Ñðåäíåå âðåìÿ ìåæäó ïîäà÷åé çàÿâêè è âûïîëíåíèåì îñòåîñöèíòèãðàôèè ñîñòàâèëî 10,1±2,4 äíåé. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè
ñðåäè ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íå âûïîëíÿëàñü îñòåîñöèíòèãðàôèÿ, ñîñòàâèëà 20,7±17,3 ñóò,
à ñðåäè áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâåäåíî äàííîå èññëåäîâàíèå, – 27,8±21,2 ñóò (p=0,01).
Òàêèì îáðàçîì, ëèøü ó 1/3 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì âûïîëíåíà îñòåîñöèíòèãðàôèÿ,
âûÿâëåíî íàêîïëåíèå ðàäèîôàðìïðåïàðàòà â êîñòíîé òêàíè. Âêëþ÷åíèå â ïðîãðàììó îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà äàííîãî èññëåäîâàíèÿ äîñòîâåðíî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè. Ïî-âèäèìîìó, ñöèíòèãðàôèÿ êîñòåé ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ
íå âñåì ïàöèåíòàì ñ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè îðãàíîâ ìî÷åïîëîâîé
130
ñèñòåìû. Íåîáõîäèìà ðàçðàáîòêà ïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ îñòåîñöèíòèãðàôèè ó ýòîé
êàòåãîðèè áîëüíûõ.
ÎÑÒÅÎÑÖÈÍÒÈÃÐÀÔÈß Â ÑÒÀÍÄÀÐÒÀÕ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ
ÏÅÐÂÈ×ÍÎ-ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ
ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈßÕ
Ä.Ì. Ìîíàêîâ, À.Î. Òîëêà÷¸â, Ð.Å. Ñåãåäèí
 öåëÿõ îïðåäåëåíèÿ ïîêàçàíèé ê îñòåîñöèíòèãðàôèè ïðè ïåðâè÷íî-ìíîæåñòâåííûõ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíî 258 èñòîðèé
áîëåçíè ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â îíêîóðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÂÊÃ
èì. Í.Í. Áóðäåíêî â ïåðèîä ñ 2004 ïî 2008 ã., èç íèõ ïåðâè÷íî-ìíîæåñòâåííûå çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ó 15 (5,8%) ïàöèåíòîâ (ìóæ÷èí).
Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 65,1±10,0 ëåò. Èç èññëåäîâàíèÿ áûëè èñêëþ÷åíû 3 èñòîðèè áîëåçíè, â êîòîðûõ îòñóòñòâîâàëè ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî
èññëåäîâàíèÿ õîòÿ áû îäíîé îïóõîëè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îáîáùåíû â òàáë. 1.
Òàáëè öà 1
Ðåçóëüòàòû îñòåîñöèíòèãðàôèè ó ïàöèåíòîâ ñ
ïåðâè÷íî-ìíîæåñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè
Ï ð è ì å ÷ à í è å. Ïîä ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè îñòåîñöèíòèãðàôèè ìû ïîíèìàëè âûÿâëåíèå â êîñòíîé òêàíè ó÷àñòêîâ íàêîïëåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà (+ 30% è áîëåå).
Íåñìîòðÿ íà íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî íàáëþäåíèé, íàìè áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå òåíäåíöèè:
- ëå÷àùèå âðà÷è ñêëîííû ÷àùå íàçíà÷àòü äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ îñòåîñöèíòèãðàôèþ (èññëåäîâàíèå íàçíà÷àëîñü 43% îò âñåõ áîëüíûõ ñ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè îðãàíîâ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû è 75% áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íîìíîæåñòâåííûìè çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè);
- ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû îñòåîñöèíòèãðàôèè ÷àùå íàáëþäàëèñü ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà ñ ïåðâè÷íî-ìíîæåñòâåííûìè çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèìè ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Òàêèì îáðàçîì, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå àíàëèçà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîãî
÷èñëà êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé äëÿ ðàçðàáîòêè ïîêàçàíèé ê âûïîëíåíèþ îñòåîñöèíòèãðàôèè ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íî-ìíîæåñòâåííûìè çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè.
131
ÏÅÐÂÛÉ ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß Â ÃÂÊÃ èì. Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ
ÂÛÑÎÊÎÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÃÎ ÑÔÎÊÓÑÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÀ Â
ËÅ×ÅÍÈÈ ËÎÊÀËÈÇÎÂÀÍÍÎÃÎ ÐÀÊÀ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ:
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
Ä.Ì. Ìîíàêîâ, Ë.Â. Øàïëûãèí
Àáëÿöèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû âûñîêîèíòåíñèâíûì ñôîêóñèðîâàííûì óëüòðàçâóêîì (HIFU) èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëèçîâàííûì è ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðîñòàòû T1-3àN0M0. Äàííûé âèä ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿåòñÿ
ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ðàäèêàëüíîé ïðîñòàòýêòîìèè, îòêàçå áîëüíîãî îò
äàííîé îïåðàöèè, ðåöèäèâå çàáîëåâàíèÿ ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ (ðàäèêàëüíîé ïðîñòàòýêòîìèè, ëó÷åâîé òåðàïèè), à òàêæå ïðè ðàçâèòèè ãîðìîíîðåçèñòåíòíîñòè ðàêà (äëÿ äåñòðóêöèè ïåðâè÷íîé îïóõîëè) ñ ïîñëåäóþùåé õèìèîòåðàïèåé.
Íàìè âûïîëíåíà àáëÿöèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû âûñîêîèíòåíñèâíûì ñôîêóñèðîâàííûì óëüòðàçâóêîì 3 ïàöèåíòàì.
Ïàöèåíò Ó., 50 ëåò, äèàãíîç: ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû T1cN0M0G2, II ñòàäèÿ;
ÏÑÀ – 8,7 íã/ìë. 14.08.2008 ã. ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè íàðóøåíèé ìî÷åèñïóñêàíèÿ ïîñëå HIFU áîëüíîìó âûïîëíåíà òðàíñóðåòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû,
25.09.2008 ã. – òðîàêàðíàÿ öèñòîñòîìèÿ è àáëÿöèÿ ïðîñòàòû âûñîêîèíòåíñèâíûì ñôîêóñèðîâàííûì óëüòðàçâóêîì. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè – 108 ìèí.  òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà îòìå÷àëàñü óìåðåííàÿ áîëü â ïðîìåæíîñòè.
Ïàöèåíò Ñ., 68 ëåò, äèàãíîç: ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû T1cN0M0G2, II ñòàäèÿ;
ÏÑÀ – 7,0 íã/ìë. 24.09.2008 ã. áîëüíîìó âûïîëíåíà òðîàêàðíàÿ öèñòîñòîìèÿ,
25.09.2008 ã. – òðàíñóðåòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðîñòàòû è àáëÿöèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû âûñîêîèíòåíñèâíûì ñôîêóñèðîâàííûì óëüòðàçâóêîì. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè – 92 ìèí.  òå÷åíèå ïåðâûõ òðåõ ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà îòìå÷àëàñü ìàêðîãåìàòóðèÿ.
Ïàöèåíò Á., 68 ëåò, äèàãíîç: ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû T2cN0M0G2, II ñòàäèÿ;
ÏÑÀ – 9,35 íã/ìë. 26.09.2008 ã. áîëüíîìó âûïîëíåíà òðîàêàðíàÿ öèñòîñòîìèÿ è
àáëÿöèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû âûñîêîèíòåíñèâíûì ñôîêóñèðîâàííûì óëüòðàçâóêîì. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè – 98 ìèí. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ãëàäêèé.
Íà 4-å ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïàöèåíò áûë âûïèñàí íà àìáóëàòîðíîå
ëå÷åíèå. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ – 11 ñóò.
Íà ìîìåíò ïóáëèêàöèè òåçèñîâ äàííûå îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ äàííûõ ïàöèåíòîâ îòñóòñòâóþò.
Òàêèì îáðàçîì, àáëÿöèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû HIFU ÿâëÿåòñÿ íîâûì, íåèíâàçèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ
ëåãêèì òå÷åíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà è íåáîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ
ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå.
ÂÎÇÌÎÆÍÛÉ ÏÓÒÜ ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈÈ
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎ-ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ
ÍÀ ÌÎ×ÅÒÎ×ÍÈÊÀÕ
Ì.Þ. Ïàâëîâ, À.Â. Ùåêî÷èõèí, Ñ.È. Àíòèïóøèí
Óñïåõ ïðîâåäåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà ìî÷åòî÷íèêàõ ïðè
ñîáëþäåíèè ïðî÷èõ óñëîâèé âî ìíîãîì çàâèñèò îò ñîõðàíåíèÿ äîñòàòî÷íîãî êðîâîñíàáæåíèÿ â çîíå àíàñòîìîçîâ, ïîëíîòû ðåçåêöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåííûõ
òêàíåé è âûïîëíåíèÿ ïðèíöèïîâ ýêîíîìíîñòè òêàíåé.
Äëÿ ñîáëþäåíèÿ âûøåóêàçàííûõ óñëîâèé íàìè èñïîëüçóþòñÿ êàòåòåðû äëÿ ëþìèíåñöåíòíîé ïîäñâåòêè ìî÷åòî÷íèêà ñ 2 äðåíàæíûìè êàíàëàìè «Bush-PL» 084510
(COOK).
Ëþìèíåñöåíòíàÿ ïîäñâåòêà çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò âèçóàëèçàöèþ ïðè âûäåëå132
íèè ìî÷åòî÷íèêà èç îêðóæàþùèõ òêàíåé, òåì ñàìûì ñîêðàùàåòñÿ âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
Ïîëíàÿ êàðòèíà àðõèòåêòîíèêè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ â çîíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ñîñóäîâ, êðîâîñíàáæàþùèõ ìî÷åòî÷íèê, îáåñïå÷èâàåò ìèíèìèçàöèþ
êðîâîïîòåðè, à òàêæå ñîõðàíåíèå äîñòàòî÷íîãî êðîâîñíàáæåíèÿ â çîíå àíàñòîìîçà.
 ñâÿçè ñ ðàçëè÷íîé ñâåòîïðîïóñêàþùåé ñïîñîáíîñòüþ òêàíåé ãðàíèöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÷åòêî âèäíà â ïðîõîäÿùåì ñâåòå, ÷òî ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü
ýêîíîìíóþ ðåçåêöèþ â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé.
Ó÷èòûâàÿ âûøåèçëîæåííîå, à òàêæå îòíîñèòåëüíî íåâûñîêóþ ñòîèìîñòü
ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíûì øèðîêîå ïðèìåíåíèå ëþìèíåñöåíòíûõ êàòåòåðîâ «Bush-PL» 084510 (COOK) ïðè ïðîâåäåíèè ðåêîíñòðóêòèâíîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà ìî÷åòî÷íèêàõ.
ÁÎÒÓËÈÍÈ×ÅÑÊÈÈ ÒÎÊÑÈÍ ÒÈÏÀ À
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
À.Ñ. Ïåðåâåðçåâ, Ì.È. Âàñèëü÷åíêî, Ä.À. Çåëåíèí
(2 ÖÂÊÃ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
Ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñîïðîâîæäàþò áîëüøèíñòâî ðàñïðîñòðàíåííûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (âðîæäåííîãî è ïðèîáðåòåííîãî ãåíåçà).
Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ãèïåðàêòèâíîñòü äåòðóçîðà.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
ïðèíöèïèàëüíî ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü äâå ðàçíîâèäíîñòè ãèïåðàêòèâíîñòè ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ (ÃÀÌÏ) – íåéðîãåííóþ, îáóñëîâëåííóþ ïðåèìóùåñòâåííî òðàâìàòè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè ñïèííîãî ìîçãà, è íå íåéðîãåííóþ (èäèîïàòè÷åñêóþ).
Îñíîâíîé òåðàïèåé ãèïåðàêòèâíîñòè äåòðóçîðà äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè ÿâëÿëàñü ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ñòàáèëèçàöèÿ äåòðóçîðà èëè â êîìáèíàöèè ñ ïðîâåäåíèåì
èíòåðìèòòèðóþùåé ñàìîêàòåòåðèçàöèè ïðè íåéðîãåííûõ ôîðìàõ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ëå÷åáíîå íàïðàâëåíèå ïîëó÷èëè èíúåêöèè áîòóëèíîâîãî
òîêñèíà À â ïóçûðíóþ ìóñêóëàòóðó. Êëèíè÷åñêèé ýôôåêò ÁÒÕ-À îñíîâàí íà åãî ñïîñîáíîñòè îêàçûâàòü âûðàæåííóþ ìûøå÷íóþ ðåëàêñàöèþ è âñëåäñòâèå ýòîãî êîððèãèðîâàòü íàðóøåííûé òîíóñ ìûøå÷íûõ ñòðóêòóð è èõ ñîêðàùåíèÿ.
 óðîëîãèè áîòóëèíîâûé òîêñèí íà÷àë èñïîëüçîâàòüñÿ ñ êîíöà 80-õ ãîäîâ
XX ñòîëåòèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ òåðàïèåóñòîé÷èâîé äåòðóçîðíî-ñôèíêòåðíîé äèññåíåðãèè, êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåò ðÿä íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
Èñïîëüçóþòñÿ äâà âèäà òîêñèíà ñåðîòèïà À – Äèñïîðò («Ipsen», Ôðàíöèÿ) è
Áîòîêñ («Allergan», ÑØÀ). Áèîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ïðåïàðàòîâ ÁÒÕ-À âûðàæàåòñÿ
â åäèíèöàõ.
Áîòóëèíîâûé òîêñèí ââîäèòñÿ â íàðóæíûé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñ ïðîâåäåíèåì ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ïðè îáÿçàòåëüíîì êîíòðîëå öèñòîñêîïèè, ïîñêîëüêó
ïðàâèëüíî âûïîëíåííàÿ ëîêàëüíàÿ èíúåêöèîííàÿ ïðîöåäóðà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü
ñèñòåìíûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åáíîãî ýôôåêòà ñîñòàâëÿåò
8-12 ìåñ è ïðåäñòàâëÿåò ýëåãàíòíûé ìåòîä òåðàïèè àíòèõîëèíåðãè÷åñêè ðåôðàêòåðíîãî ê òåðàïèè ãèïåðàêòèâíîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Î íåîáõîäèìîñòè è öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîâåäåíèÿ òåðàïèè áîòóëèíîâûì òîêñèíîì À êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòû:
- áîëüøèíñòâî àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ äëÿ äîñòèæåíèÿ íåîáõîäèìîé
ðåäóêöèè ñèìïòîìîâ ãèïåðàêòèâíîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèìåíÿþòñÿ â âûñîêèõ
äîçèðîâêàõ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðÿäîì òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé. Ýòî çàñòàâëÿåò
ïàöèíòîâ ëèáî ïîíèæàòü äîçó, ëèáî âîâñå îòêàçàòüñÿ îò èõ óïîòðåáëåíèÿ;
- ñëîæíîñòè, ñâÿçàííûå ñ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé, ïîáóæäàþò ïðîâåñòè îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – öèñòýêòîìèþ ñ ôîðìèðîâàíèåì íîâîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Òàêîå
åìêîå è ñëîæíîå âìåøàòåëüñòâî ñîïðÿæåíî ñ ðÿäîì ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, îò
êîòîðûõ íå çàñòðàõîâàí íè îäèí õèðóðã;
133
- èíúåêöèè áîòóëèíîâîãî òîêñèíà â ìûøå÷íóþ ñòåíêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – ýòî
ýëåãàíòíîå âìåøàòåëüñòâî áåç ñèñòåìíûõ îñëîæíåíèé.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëå÷åíèè íåéðîãåííîé äåòðóçîðíîé ãèïåðàêòèâíîñòè áîòóëèíîâûì òîêñèíîì âíóòðèïóçûðíîå äàâëåíèå âî âðåìÿ ôàçû íàïîëíåíèÿ îò÷åòëèâî ñíèæàåòñÿ è ìàêñèìàëüíàÿ åìêîñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ,
ïðè÷åì âåðõíèå ìî÷åâûå ïóòè îêàçûâàþòñÿ çàùèùåííûìè, à ñïîñîáíîñòü óäåðæèâàòü ìî÷ó óëó÷øàåòñÿ. Ïðè èäèîïàòè÷åñêîé äåòðóçîðíîé ãèïåðàêòèâíîñòè ïðîèñõîäèò îò÷åòëèâàÿ ðåäóêöèÿ ïîâåëèòåëüíîñòè è ñíèæåíèå ýïèçîäîâ íåäåðæàíèÿ, ÷òî
ñîïðîâîæäàåòñÿ óëó÷øåíèåì êà÷åñòâà æèçíè, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü
âîçìîæíîñòü åäèíè÷íûõ ñëó÷àåâ âðåìåííîãî ïîâûøåíèÿ îñòàòî÷íîé ìî÷è.
ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ Â ÎÖÅÍÊÅ
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÒÐÓÏÍÎÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ
ÏÀÍÊÐÅÀÒÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÎÃÎ ÊÎÌÏËÅÊÑÀ È ÏÎ×ÊÈ
Â.À. Ñàíäðèêîâ, Ì.Ì. Êààáàê, Å.Í. Ïëàòîâà, Â.È. Ñàäîâíèêîâ,
Ë.Å. Áåëÿåâà, À.Ê. Çîêîåâ, Þ.Â. Çèÿåâà
(ÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íûé öåíòð õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî» ÐÀÌÍ,
ã. Ìîñêâà)
Òðàíñïëàíòàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïî÷êè ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, îñëîæíåííîãî äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèåé, â ñòàäèè òåðìèíàëüíîé õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëèñü ðàçðàáîòêà ìåòîäèêè è àëãîðèòìà èññëåäîâàíèÿ
òðàíñïëàíòàòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîñëå îäíîìîìåíòíîé òðàíñïëàíòàöèè ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîãî êîìïëåêñà è ïî÷êè, îïðåäåëåíèå ýõîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ
ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ, òðîìáîçà ñåëåçåíî÷íîé è âîðîòíîé âåí òðàíñïëàíòàòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
 ðàáîòå ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ÓÇÈ ó 7 ïàöèåíòîâ ïîñëå îäíîìîìåíòíîé òðàíñïëàíòàöèè ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîãî êîìïëåêñà è ïî÷êè.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëî ïðîâåäåíî 108 èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå àíàòîìè÷åñêèõ ðàçìåðîâ è ãåìîäèíàìèêè òðàíñïëàíòèðîâàííûõ îðãàíîâ.
 ðàáîòå èñïîëüçîâàëèñü ñòàíäàðòíûå ÓÇ-ìåòîäèêè: ñåðîøêàëüíîå ñêàíèðîâàíèå, öâåòîâîå è ñïåêòðàëüíîå äîïïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå, ðåçóëüòàòû êîòîðûõ
ñîïîñòàâëÿëèñü ñ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè.
Èçìåðåíèå ãîëîâêè òðàíñïëàíòàòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîâîäèëè â ïåðåäíåçàäíåì è êðàíèàëüíî-êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè, òåëà è õâîñòà – â ïåðåäíåçàäíåì.
 ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëî âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ æåëåçû, ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ãîëîâêè. Êîíòóðû òðàíñïëàíòàòà áûëè ÷åòêèìè, ðîâíûìè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýõîãåííîñòü òêàíè æåëåçû â ïåðâûå ñóòêè áûëà ñíèæåíà, â
ïîñëåäóþùåì – íåîäíîðîäíàÿ. Êîíòóðû æåëåçû ñòàíîâèëèñü íå÷åòêèìè è ðàçìûòûìè.
 ïåðâûå ñóòêè íà ôîíå óìåðåííîãî îòåêà íàáëþäàëîñü äèôôóçíîå óñèëåíèå
ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, â òî âðåìÿ êàê èíòåíñèâíûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
âûçûâàë ñíèæåíèå ïàðåíõèìàòîçíîãî êðîâîòîêà.
Ïðè êîìïëåêñíîì ÓÇÈ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ òðàíñïëàíòàòà è ïîâûøåíèå ñðåäíåé ñêîðîñòè ïî àðòåðèàëüíûì àíàñòîìîçàì ðàñöåíèâàëîñü êàê ïðîÿâëåíèå ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ, ÷òî òàêæå ñîïðîâîæäàëîñü óâåëè÷åíèåì óðîâíÿ ïàíêðåàòè÷åñêîé àìèëàçû è ãëþêîçû.
Èç 7 òðàíñïëàíòàòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 5 ôóíêöèîíèðóþò äî íàñòîÿùåãî
âðåìåíè, 2 áûëè óäàëåíû èç-çà ðàçâèâøåãîñÿ òðîìáîçà ñåëåçåíî÷íîé è âîðîòíîé âåí.
Òðîìáîç âåí òðàíñïëàíòàòà ÿâëÿåòñÿ ãðîçíûì îñëîæíåíèåì, ÓÇ-ïðèçíàêàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ, ãåòåðîãåííàÿ ñòðóêòóðà, îòñóòñòâèå äîïïëåðîãðàôè÷åñêèõ ñèãíàëîâ â ïàðåíõèìå è âåíîçíûõ àíàñòîìîçàõ, ïèêîîáðàçíûé àíòåãðàäíûé êðîâîòîê â ñèñòîëè÷åñêîé ôàçå, áûñòðî ïåðåõîäÿùèé ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê â òå÷åíèå äèàñòîëû â ïàðåíõèìå è àðòåðèàëüíûõ àíàñòîìîçàõ.
134
 û â î ä û: 1. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëèëî ïðîâåñòè îöåíêó ñòðóêòóðû è âíóòðèîðãàííîãî êðîâîòîêà òðàíñïëàíòàòîâ æåëåçû è ïî÷êè. Âûÿâëåííûå
ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ òêàíè è ñïåêòðà êðîâîòîêà àðòåðèé è âåí òðàíñïëàíòàòîâ â
ñî÷åòàíèè ñ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè ìîãóò áûòü êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè èøåìè÷åñêîãî è ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ.
2. Ïðèìåíåíèå äîïïëåðîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü
äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü âíóòðèîðãàííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïåðåñàæåííûõ æåëåçû è
ïî÷êè, ÿâëÿÿñü âûñîêîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûõ îñëîæíåíèé.
ÎÑÒÐÛÉ ÍÅÔÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ ÏÎ
ÏÐÈÇÛÂÓ Â ÄÀËÜÍÅÂÎÑÒÎ×ÍÎÌ ÂÎÅÍÍÎÌ ÎÊÐÓÃÅ
Î.Í. Ñëîáîäÿíþê, Ñ.Ë. Æàðñêèé, Î.Â. Àôîíàñêîâ, È.Þ. Àâàêóìîâà
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü; Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê)
Îñòðûé íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÎÍÑ) – ÿðêîå ïðîÿâëåíèå òàêèõ äèôôóçíûõ
çàáîëåâàíèé ïî÷åê, êàê îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò (ÎÃÍ), äåáþò èëè îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà (ÕÃÍ). Èññëåäîâàíèÿ ïî ïðîáëåìå ÎÍÑ ñðåäè âîåííîñëóæàùèõ âåñüìà íåìíîãî÷èñëåííû, ïðè ýòîì ñïåöèàëüíîãî èçó÷åíèÿ îñîáåííîñòåé ýòîãî ñèíäðîìà ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó íå ïðîâîäèëîñü.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ýòèîëîãè÷åñêèå è ïðîâîöèðóþùèå ôàêòîðû, íîçîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ ÎÍÑ ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó â
Äàëüíåâîñòî÷íîì âîåííîì îêðóãå.
 ïåðèîä ñ 2003 ïî 2008 ã. ñòàöèîíàðíî îáñëåäîâàíû 110 âîåííîñëóæàùèõ ïî
ïðèçûâó (ñðåäíèé âîçðàñò – 19,45±1,36 ëåò) ñ ïðîÿâëåíèÿìè ÎÍÑ. Êðèòåðèÿìè
äèàãíîñòèêè áûëè îòå÷íûé ñèíäðîì, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðèçíàêè ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èçìåíåíèÿ â àíàëèçàõ ìî÷è. Ïóíêöèîííàÿ íåôðîáèîïñèÿ ïðîâåäåíà 14 ïàöèåíòàì.
Ó 61 (55,45%) âîåííîñëóæàùåãî ïî ïðèçûâó óñòàíîâëåí äèàãíîç ÎÃÍ, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êîòîðîãî ÎÍÑ ïîëíîñòüþ ðàçðåøèëñÿ. Èç íèõ 27 (24,54 %) ÷åëîâåê
ïîñëå îòïóñêà ïî áîëåçíè ïîâòîðíî îáñëåäîâàíû â íåôðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, è ó
íèõ íå áûëî îáíàðóæåíî êàêèõ-ëèáî êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèé ïî÷åê; ÕÃÍ äèàãíîñòèðîâàí ó 39 (35,45%) ïàöèåíòîâ.
Èç 14 ïàöèåíòîâ ñ ÎÍÑ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà íåôðîáèîïñèÿ, ó 7 (50%)
âûÿâëåíû ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîãî èíòðàêàïèëëÿðíîãî ïðîäóêòèâíîãî
ãëîìåðóëîíåôðèòà, ó 6 (42,86%) – ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ìåçàíãèîïðîëèôåðàòèâíîãî âàðèàíòà ÕÃÍ è ó 1 (7,14%) ïàöèåíòà – ìåçàíãèîêàïèëëÿðíîãî âàðèàíòà ÕÃÍ.
Îñòðûé íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì ðàçâèâàëñÿ â ñðåäíåì ÷åðåç 7,6±5,4 ìåñ ïîñëå ïðèçûâà íà âîåííóþ ñëóæáó. Ïðè ýòîì ñðîêè âîçíèêíîâåíèÿ ÎÃÍ ñîñòàâèëè 5,3±3,84 ìåñ,
à ÎÍÑ êàê ïðîÿâëåíèÿ ÕÃÍ – 7,4±4,54 ìåñ.  òå÷åíèå ãîäà íàèáîëüøóþ çàáîëåâàåìîñòü íàáëþäàëè â ÿíâàðå, àïðåëå è ñåíòÿáðå.
Ðàçâèòèþ ÎÍÑ ïðåäøåñòâîâàëè ñòðåïòîäåðìèÿ (35,5%), èíôèöèðîâàííûå ðàíû
(14,5%), ôàðèíãèò è àíãèíà (12,7 è 10,9% ñîîòâåòñòâåííî). Ñî÷åòàíèå ýòèõ ôàêòîðîâ îòìå÷àëè â 9,1% ñëó÷àåâ.  åäèíè÷íûõ íàáëþäåíèÿõ ðàçâèòèþ ÎÍÑ ïðåäøåñòâîâàëà âåòðÿíàÿ îñïà è ïíåâìîíèÿ.  ýòèîëîãèè ÎÃÍ äîìèíèðîâàëè ñòðåïòîäåðìèÿ (40,7%), èíôèöèðîâàííûå ðàíû (22,2%), àíãèíà è ôàðèíãèò (18,5 è 3,7% ñîîòâåòñòâåííî) è ñî÷åòàíèå ýòèõ çàáîëåâàíèé (11,1%).  ñóììå âûøåíàçâàííûå ôàêòîðû ñîñòàâèëè 96,2%, ÷òî ïîä÷åðêèâàåò âåäóùóþ ðîëü ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè â
êà÷åñòâå ïðè÷èíû ÎÃÍ. ÎÍÑ êàê ïðîÿâëåíèå ÕÃÍ òàêæå ÷àùå âñåãî âîçíèêàë
ïîñëå, ëèáî íà ôîíå ñòðåïòîêîêêîâûõ çàáîëåâàíèé (71,9%), îäíàêî â 23,1% ñëó÷àåâ
âèäèìûé ïðåäøåñòâóþùèé ôàêòîð íå áûë óñòàíîâëåí.
Îñîáåííîñòüþ íîçîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ÎÍÑ ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó
135
ÿâëÿåòñÿ âûñîêèé ïðîöåíò ÎÃÍ (íå ìåíåå 50%), ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè
äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è íåôðîáèîïñèè. Îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè è
ïðîâîöèðóþùèìè ôàêòîðàìè ÎÍÑ ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ÿâëÿþòñÿ ñòðåïòîäåðìèÿ è èíôèöèðîâàííûå ðàíû, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîôèëàêòèêè,
ðàííåãî àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÎÖÅÍÊÀ ÍÅÔÐÎÏÀÒÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÅÉ ÌÎËÎÄÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Î.Í. Ñëîáîäÿíþê, Ñ.Ë. Æàðñêèé, Î.Â. Àôîíàñêîâ, À.Â. Âîëêîâ,
È.Þ. Àâàêóìîâà
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü; Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê)
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ ó ëþäåé ìîëîäîãî âîçðàñòà â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé, ïðè ýòîì íàèáîëåå âûñîêàÿ çàáîëåâàåìîñòü
çàðåãèñòðèðîâàíà â Äàëüíåâîñòî÷íîì è Çàáàéêàëüñêîì ðåãèîíàõ. Ðÿä àâòîðîâ
ïîäðîáíî èçó÷èëè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ êëèíèêî-ýòèîëîãè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó ïíåâìîíèè è èçìåíåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âîïðîñ î õàðàêòåðå èçìåíåíèé ïî÷åê ïðè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ó ìîëîäûõ ëþäåé â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå.
Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå, ëàáîðàòîðíûå èçìåíåíèÿ êðîâè è
îñàäêà ìî÷è ó 150 âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ñ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèåé,
îòîáðàííûõ ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè. Òÿæåëîå òå÷åíèå ïíåâìîíèè íàáëþäàëîñü â 21,9% ñëó÷àåâ, íåòÿæåëîå – â 78,1%.
 64,9% (98 áîëüíûõ) ñëó÷àåâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé îñàäêà ìî÷è íå âûÿâëåíî.  35,1% (53 áîëüíûõ) ñëó÷àåâ èìåëèñü òå èëè èíûå ïðîÿâëåíèÿ ìî÷åâîãî
ñèíäðîìà: èçîëèðîâàííàÿ ìèêðîãåìàòóðèÿ – â 8% (12 ñëó÷àåâ, èç íèõ 3 – ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ïíåâìîíèè), èçîëèðîâàííàÿ ïðîòåèíóðèÿ – â 12,58% (19 ñëó÷àåâ, èç
íèõ 2 – ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè), ñî÷åòàíèå ìèêðîãåìàòóðèè è ïðîòåèíóðèè – â 14,57%
(22 ñëó÷àÿ, èç íèõ 5 – ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè). Âñå èçìåíåíèÿ îòìå÷àëèñü íà ôîíå
ëèõîðàäêè è èìåëè áûñòðî ïðîõîäÿùèé õàðàêòåð.
 ãðóïïå ñ èçîëèðîâàííîé ãåìàòóðèåé èçìåíåíèÿ íîñèëè õàðàêòåð ìèêðîãåìàòóðèè: äî 3 ýðèòðîöèòîâ â ïîëå çðåíèÿ è ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè ìî÷è íà
3-10-é äåíü íå âûÿâëÿëèñü. Èçìåíåíèé ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê (ãèïåðàçîòåìèÿ, ñíèæåíèå ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè) íå áûëî.
 ãðóïïå ñ èçîëèðîâàííîé ïðîòåèíóðèåé íåòÿæåëîå òå÷åíèå ïíåâìîíèè äèàãíîñòèðîâàíî â 17 (11,25%) ñëó÷àÿõ, òÿæåëîå – â 2 (1,3%). Âûðàæåííîñòü ïðîòåèíóðèè êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 0,01-0,6 ã/ë. Íîðìàëèçàöèÿ àíàëèçà ìî÷è íàñòóïàëà íà
4-10-é äåíü ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð è íà÷àëà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ñíèæåíèÿ îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ìî÷è íå çàðåãèñòðèðîâàíî.
Ñî÷åòàíèå ïðîòåèíóðèè è ìèêðîãåìàòóðèè èìåëî ìåñòî ó 22 (14,57%) ïàöèåíòîâ. Êàê è â ïðåäûäóùèõ ãðóïïàõ, ïðîòåèíóðèÿ êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 0,03-0,14 ã/ë,
à ìèêðîãåìàòóðèÿ íå ïðåâûøàëà 20 ýðèòðîöèòîâ â ïîëå çðåíèÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ â
1,3% ñîïðîâîæäàëèñü ëåãêîé ïðåõîäÿùåé àçîòåìèåé ñ ïîâûøåíèåì óðîâíåé êðåàòèíèíà äî 0,2 ììîëü/ë è ìî÷åâèíû äî 9,9 ììîëü/ë.
Íè â îäíîì ñëó÷àå òå÷åíèå ïíåâìîíèè íå îñëîæíèëîñü ðàçâèòèåì ãëîìåðóëîíåôðèòà.
Òàêèì îáðàçîì, âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì íåôðîïàòèè ñ ïîÿâëåíèåì
ìî÷åâîãî ñèíäðîìà â âèäå èçîëèðîâàííûõ ïðîòåèíóðèè, ìèêðîãåìàòóðèè, ëèáî èõ
ñî÷åòàíèÿ. Ýòà íåôðîïàòèÿ íîñèò òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî
ëå÷åíèÿ è ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò ïî ìåðå ðàçðåøåíèÿ ïíåâìîíèè.
136
ÏÐÎÃÍÎÇ ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÐÎÂÀÍÈß ÐÀÊÀ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÒÐÀÍÑÓÐÅÒÐÀËÜÍÓÞ ÐÅÇÅÊÖÈÞ
ÏÐÎÑÒÀÒÛ
À.Î. Òîëêà÷åâ, À.Ì. Êëîïîò, Ä.Ì. Ìîíàêîâ
Òðàíñóðåòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðîñòàòû (ÒÓÐÏ) ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì
ëèêâèäàöèè èíôðàâåçèêàëüíîé îáñòðóêöèè íå òîëüêî ïðè äîáðîêà÷åñòâåííîé ãèïåðïëàçèè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, íî è ïðè ðàêå ïðîñòàòû (ÐÏ) ó áîëüíûõ ñ ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ðàäèêàëüíîìó ëå÷åíèþ.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëàñü îöåíêà ôàêòîðîâ ïðîãíîçà ïðîãðåññèè ðàêà ó áîëüíûõ, ïîäâåðãøèõñÿ ÒÓÐÏ.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 56 áîëüíûõ ÐÏ, ïåðåíåñøèõ ÒÓÐÏ â ñîñòàâå êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ. Áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: ïåðâàÿ ãðóïïà áîëüíûõ (25 ÷åëîâåê) ïîäâåðãëàñü ÒÓÐÏ ñ ìàêñèìàëüíî âîçìîæíûì óäàëåíèåì òêàíè
ïðîñòàòû ïî âîçìîæíîñòè äî åå êàïñóëû (ñóáòîòàëüíàÿ ÒÓÐÏ); áîëüíûå âî âòîðîé ãðóïïå (31 ÷åëîâåê) ïåðåíåñëè ïàëëèàòèâíóþ ÒÓÐÏ.  êà÷åñòâå ïðîãíîñòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ
âûñòóïàëè èñõîäíûå ïîêàçàòåëè ÏÑÀ êðîâè è îáúåìà ïðîñòàòû è ñòåïåíü èõ ñíèæåíèÿ ÷åðåç 1 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè, ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ (Ò) è ñòåïåíü äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè ïî Gleason. Ïðîãðåññèðîâàíèå ÐÏ îöåíèâàëè ïî ðîñòó ÏÑÀ è îáúåìó
ïðîñòàòû â äèíàìèêå.
×àñòîòà ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÐÏ ñîñòàâèëà 32,1% ïðè ñðåäíåì ñðîêå íàáëþäåíèÿ
28,3 ìåñ.  ïåðâîé ãðóïïå áîëüíûõ ÷àñòîòà ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñîñòàâèëà 24% ïðè
ñðîêå íàáëþäåíèÿ 50,9 ìåñ, âî âòîðîé ãðóïïå – 35,5% ïðè íàáëþäåíèè 26,7 ìåñ. Âî
âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ, ïðîÿâèâøååñÿ â ðîñòå ÏÑÀ êðîâè è
îáúåìà ïðîñòàòû, áûëî îòìå÷åíî â òå÷åíèå ïåðâûõ 12 ìåñ íàáëþäåíèÿ. Èñõîäíûå
çíà÷åíèÿ ÏÑÀ ó áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÐÏ ñîñòàâèëè 80,3 è 75,5 íã/ìë, ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì – 121,2 è 99,9 íã/ìë ñîîòâåòñòâåííî. Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ÏÑÀ êðîâè ñîñòàâèëî 79,8 è 75,5% ó áîëüíûõ
ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ è 56,9 è 31,3% – ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì. Îáúåì ïðîñòàòû â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñîñòàâèë 54,6
è 48,7 ñì ñîîòâåòñòâåííî, ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì – 44,8 è 81,9 ñì, à ñòåïåíü ñíèæåíèÿ îáúåìà – 68,8 è 27,7% ó áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ è 68,1 è 35,1% – ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì. Ëîêàëèçîâàííûé ÐÏ ó
áîëüíûõ â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ áûë âûÿâëåí ó 66,7 è
55%, à ðàñïðîñòðàíåííûé ÐÏ – ó 33,3 è 45% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî. Ó áîëüíûõ ñ
ïðîãðåññèðîâàíèåì ëîêàëèçîâàííûé ÐÏ áûë âûÿâëåí ó 28,6 è 54,6% áîëüíûõ, à
ðàñïðîñòðàíåííûé ÐÏ – ó 71,4 è 45,4% áîëüíûõ â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ. Ñëåäóåò
îòìåòèòü, ÷òî ó âñåõ áîëüíûõ ñî ñòàäèåé Ò4 îáåèõ ãðóïï áûëè âûÿâëåíû ïðèçíàêè
ïðîãðåññèè ÐÏ. Ñòåïåíü äèôôåðåíöèðîâêè ÐÏ, îöåíåííàÿ ïî øêàëå Gleason, ó áîëüíûõ
áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 5,3 è 5,0 áàëëîâ, â òî âðåìÿ êàê ó áîëüíûõ ñ
ïðîãðåññèðîâàíèåì – 5,9 è 6,6 áàëëà â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ ñîîòâåòñòâåííî.
 û â î ä û: 1. Íàèáîëåå çíà÷èìûìè ôàêòîðàìè ïðîãíîçà ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÐÏ ó
áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÒÓÐÏ, ÿâëÿþòñÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ (íàèáîëüøèé ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ îòìå÷åí ó áîëüíûõ ñî ñòàäèåé Ò4), èñõîäíûé óðîâåíü ÏÑÀ êðîâè è
ñòåïåíü ñíèæåíèÿ ÏÑÀ ïîñëå îïåðàöèè.
2. Âëèÿíèå îáúåìà ïðîñòàòû è ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè çíà÷èòåëüíî çàâèñåëî îò ìåòîäèêè îïåðàöèè; óâåëè÷åíèå îáúåìà îïåðàöèè ñíèçèëî âëèÿíèå ýòèõ
ïàðàìåòðîâ íà ðèñê âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèè ÐÏ.
137
ÏÐÎÄÎËÆÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ ÄÎÆÈÒÈß ÏÎÑËÅ ÒÐÀÍÑÓÐÅÒÐÀËÜÍÛÕ
ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÎ ÏÎÂÎÄÓ ÄÎÁÐÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÃÈÏÅÐÏËÀÇÈÈ
ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ ÊÀÊ ÈÍÄÈÊÀÒÎÐ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ËÅ×ÅÍÈß
ÁÎËÜÍÛÕ ÏÎÆÈËÎÃÎ È ÑÒÀÐ×ÅÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
À.Î. Òîëêà÷åâ, Ð.Å. Ñåãåäèí, A.M. Êëîïîò
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû ïîâòîðíî èçó÷åííûå ðåçóëüòàòû 573 òðàíñóðåòðàëüíûõ ðåçåêöèé ïðîñòàòû (ÒÓÐÏ) çà ïåðèîä ñ 1999 ïî 2007 ã. ó áîëüíûõ â âîçðàñòå
ñòàðøå 75 ëåò. Ñðåäíèå ñðîêè íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëè 48 ìåñ (5-108 ìåñ). ÒÓÐÏ áûëà
âûïîëíåíà ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå; èñïîëüçîâàëàñü ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ. Ó
208 ïàöèåíòîâ óñòàíîâëåíà 3-ÿ è 4-ÿ ñòåïåíü îïåðàöèîííî-àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ðèñêà. Ó âñåõ áîëüíûõ èìåëèñü ïî êðàéíåé ìåðå äâà èëè òðè çíà÷èìûõ ñîïóòñòâóþùèõ
çàáîëåâàíèÿ – èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II-III ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II-III ñòàäèè, íàðóøåíèå ïðîâîäèìîñòè è
ðèòìà ðàçëè÷íûõ ñòåïåíåé òÿæåñòè, äèñöèðêóëÿòîðíàÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ 2-3-é ñòåïåíè è äð.
Äëÿ îöåíêè óðîâíåé îñëîæíåíèé è ñìåðòíîñòè ðåòðîñïåêòèâíî ïðîàíàëèçèðîâàíû èñòîðèè áîëåçíè è àíêåòèðîâàíû 292 ïàöèåíòà, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 79 ëåò (75-93 ãîäà). Íà îñíîâàíèè ðåòðîñïåêòèâíîãî àíêåòèðîâàíèÿ è èçó÷åíèÿ
ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ó 122 áîëüíûõ ïðîèçâåäåíà ðàçðàáîòêà èíäèêàòîðîâ êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ëå÷åáíîé ïîìîùè. Îñíîâíûì èíäèêàòîðîì êà÷åñòâà âûáðàí ðåçóëüòàò äåëåíèÿ ñóììû ëåò äîæèòèÿ íà êîëè÷åñòâî ïðîëå÷åííûõ ïàöèåíòîâ. Âòîðûì èíäèêàòîðîì êà÷åñòâà âûáðàí ðåçóëüòàò äåëåíèÿ ñóììû ëåò äîæèòèÿ íà ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè äàííûõ èíäèêàòîðîâ
âûÿâëåíû ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ èõ çíà÷åíèé â èçó÷åííûõ ïîäãðóïïàõ
áîëüíûõ. Ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ (â òå÷åíèå 30 äíåé ïîñëå îïåðàöèè) âîçíèêëè ó 41 ïàöèåíòà, ïðè ýòîì îíè çàâèñåëè îò ñîïóòñòâóþùèõ õðîíè÷åñêèõ íåñïåöèôè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê, ìî÷åâûõ ïóòåé è ñîïóòñòâóþùåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  òå÷åíèå ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè óìåðëî
5 ïàöèåíòîâ, â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ (5-8 ìåñ) – 10 ïàöèåíòîâ. Ïðè÷èíàìè ñìåðòè â 6 ñëó÷àÿõ ÿâëÿëèñü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, â 2 ñëó÷àÿõ –
ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, íå âåðèôèöèðîâàííûé â ìîìåíò îïåðàöèè, â 2 ñëó÷àÿõ – ñîïóòñòâóþùèå îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, íå ñâÿçàííûå ñ ïðåäñòàòåëüíîé
æåëåçîé, 1 áîëüíîé ïîãèá â ðåçóëüòàòå íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ. Ïðè ñðàâíåíèè ñòàòèñòè÷åñêîé êðèâîé äîæèòèÿ íàøåé ãðóïïû ñ îæèäàåìûì óðîâíåì äîæèòèÿ âñåãî
íàñåëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòà íå íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé.
Ñîçíàâàÿ îãðàíè÷åííîñòü ðåòðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî
ÒÓÐÏ íå ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ñìåðòíîñòè ó ïàöèåíòîâ ñòàðøå 75 ëåò ïî ñðàâíåíèþ ñî ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèìè ïîïóëÿöèîííûìè ïîêàçàòåëÿìè, äîñòîâåðíî óëó÷øàÿ êà÷åñòâî èõ æèçíè. Ïî çíà÷èìîñòè îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì, ïðèâîäÿùèì ê ñìåðòè
ïàöèåíòà, ÿâëÿåòñÿ ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
ÏÅÐÂÛÉ ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÌÎ×ÅÊÀÌÅÍÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ
ÍÀ ÀÏÏÀÐÀÒÅ ÐÅÍÒÃÅÍÎÓÄÀÐÍÎ-ÂÎËÍÎÂÎÉ ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÉ
ËÈÒÎÒÐÈÏÑÈÈ «ËÈÒÎÒÐÈÏÒÅÐ – “ÌÅÄÎËÈÒ”  ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌ
ÎÒÄÅËÅÍÈÈ 354 ÎÂÊÃ
Í.À. Õëûáîâ, Î.Ë. Ðÿáóõà, Ë.Í. Ñòàðîêîðîâà, Ä.À. Òèòîâ
(354 ÎÂÊÃ, ã. Åêàòåðèíáóðã)
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåòîä äèñòàíöèîííîé ëèòîòðèïñèè (ÄËÒ), åäèíñòâåííûé
íåèíâàçèâíûé ñðåäè âñåõ èçâåñòíûõ ñïîñîáîâ óäàëåíèÿ êàìíÿ, ñòàë çîëîòûì ñòàíäàðòîì â ëå÷åíèè êàìíåé ìî÷åòî÷íèêà.
Ðàçìåð, ëîêàëèçàöèÿ, ôîðìà êàìíÿ è êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ
138
èçíà÷àëüíî âëèÿþò íà ðåøåíèå âîïðîñà î âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ è ñðîêàõ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè. Íåëüçÿ èñêëþ÷àòü è âåðîÿòíîñòü ñïîíòàííîãî îòõîæäåíèÿ êàìíåé,
÷òî ìîæåò îæèäàòüñÿ â 80% ñëó÷àåâ, åñëè ðàçìåð êàìíÿ íå áîëåå 4 ìì â äèàìåòðå.
Åñëè êàìíè áîëüøå 7 ìì, âåðîÿòíîñòü ñïîíòàííîãî îòõîæäåíèÿ ìàëà.
Ïðè òåíäåíöèè ê îòõîæäåíèþ êàìíåé (ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêè) ïàöèåíòàì íàçíà÷àþò êîíñåðâàòèâíóþ ëèòîêèíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ,
ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå è áàëüíåîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Îáùåå êîëè÷åñòâî ìî÷åòî÷íèêîâûõ êàìíåé:
- âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà – 25%;
- ñðåäíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà – 45%;
- íèæíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà – 70%.
Äèñòàíöèîííàÿ óðåòåðîëèòîòðèïñèÿ îáû÷íî íàçíà÷àåòñÿ, åñëè ðàçìåð êàìíåé
ïðåâûøàåò 6-7 ìì â äèàìåòðå. Óäàëåíèå êàìíåé íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ ïàöèåíòàì, èìåþùèì ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ:
- õðîíè÷åñêèå áîëè, íåñìîòðÿ íà ïðàâèëüíîå ëå÷åíèå;
- õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêöèÿ ñ ðèñêîì ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèè;
- íàëè÷èå êàìíåé ñ âîñïàëåíèåì ìî÷åâûõ ïóòåé;
- ðèñê ïèîíåôðîçà èëè óðîñåïñèñà;
- äâóñòîðîííÿÿ îáñòðóêöèÿ.
 òîì ñëó÷àå, åñëè êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíîé, âîçìîæíî ïðèìåíåíèå íåîòëîæíîé äèñòàíöèîííîé óðåòåðîëèòîòðèïñèè.
Êàìíè ìî÷åòî÷íèêîâ ìîãóò ïîäâåðãàòüñÿ ÄËÒ ïî ñëåäóþùèì âàðèàíòàì:
- ìîíîëèòîòðèïñèè;
- ñìåùåíèå êàìíÿ â ëîõàíêó ïåðåä ÄËÒ;
- ñìåùåíèå êàìíÿ â ëîõàíêó ñ óñòàíîâêîé êàòåòåðà «Stent»;
- øèíèðîâàíèå ìî÷åòî÷íèêà ïîìèìî êàìíÿ ìî÷åòî÷íèêîâûì êàòåòåðîì.
Ïðè âûÿâëåíèè êàìíÿ ìî÷åòî÷íèêà áåç òåíäåíöèè åãî ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó îòõîæäåíèþ, ïðè ñîõðàííîé ôóíêöèè ïî÷êè è îòñóòñòâèè áàêòåðèóðèè ïåðâûì ýòàïîì âûïîëíÿåòñÿ ÄËÒ â êà÷åñòâå ìîíîëèòîòðèïñèè.
Èç îñîáåííîñòåé ìåòîäèêè ïðîâåäåíèÿ ÄËÒ ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè êðóïíûõ
êàìíÿõ öåëåñîîáðàçíî çàðàíåå ïëàíèðîâàòü äâóõýòàïíîå ïðèìåíåíèå ÄËÒ è íå ñòðåìèòüñÿ çà îäèí ñåàíñ ïîëíîñòüþ ðàçðóøèòü êàìåíü. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò èçáåãàòü
èñïîëüçîâàíèÿ ëèòîòðèïòîðîâ ñ óçêèì ïó÷êîì óäàðíîé âîëíû (ïüåçîëèòîòðèïñèÿ),
òàê êàê ýòî ïðèâåäåò ê ðàñêîëó êàìíÿ íà êðóïíûå ôðàãìåíòû ñ ïîñëåäóþùåé èõ
ìèãðàöèåé ïî ðàçëè÷íûì ãðóïïàì ÷àøå÷åê è ìî÷åòî÷íèêó, ÷òî óâåëè÷èâàåò êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ ëèòîòðèïñèè è óäëèíÿåò ñðîê ëå÷åíèÿ.
Ïðîöåíò ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ ÄËÒ íà êàìíè âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà ñ
ïðèìåíåíèåì äîïîëíèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ èëè áåç íåãî ñîñòàâëÿåò 62-95.  38% ñëó÷àåâ
ïðîèçâîäèòñÿ ïîâòîðíîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì ñðåäíåãî êîëè÷åñòâà ñåàíñîâ 1,0-1,5.
Êàìíè âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà, îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, íå
âñåãäà óäàåòñÿ óñòàíîâèòü â «ôîêóñ» óäàðíî-âîëíîâûõ èìïóëüñîâ ïðè óêëàäêå ïàöèåíòà íà ñïèíó.  ýòèõ ñëó÷àÿõ èç-çà àíàòîìè÷åñêîé îñîáåííîñòè ðàñïîëîæåíèÿ ìî÷åòî÷íèêà âûâåñòè êàìåíü ìî÷åòî÷íèêà â «ôîêóñ» óäàåòñÿ ïðè óêëàäêå ïàöèåíòà íà æèâîò.
Ïðè òàêîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà è ïðîõîæäåíèè óäàðíûõ âîëí ÷åðåç æèâîò âàæíîå
çíà÷åíèå èìååò ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà â öåëÿõ óìåíüøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ â íåì ãàçîâ.
Ïðîöåíò ïîëíîãî îòõîæäåíèÿ êàìíåé ñîñòàâëÿåò 46-89, ïîâòîðíîãî ëå÷åíèÿ –
38 è ñðåäíåå êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ 1,3-1,9.
Ïðîöåíò ïîëíîãî îòõîæäåíèÿ êàìíåé ñîñòàâëÿåò 79-98. Ïîâòîðíîå ëå÷åíèå è
êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ òàêîå æå, êàê â ñëó÷àå ñ êàìíÿìè âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.
 ñëó÷àå ðàñïîëîæåíèÿ óðàòíûõ êàìíåé â íèæíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêà ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû òîëüêî êàìíè èíòðàìóðàëüíîãî îòäåëà.
Ñ ìàðòà 2007 ã. äëÿ ëå÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè (ÌÊÁ) â íàøåì îòäåëåíèè
àêòèâíî âíåäðÿåòñÿ íîâûé ìåòîä: ðåíòãåíîóäàðíî-âîëíîâàÿ äèñòàíöèîííàÿ ëèòîòðèïñèÿ ñ õîðîøèìè êëèíè÷åñêèìè ðåçóëüòàòàìè.
139
Òàê êàê âûøåóêàçàííûé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ íîâûì, ñîâðåìåííûì è íàèáîëåå áåçîïàñíûì â ëå÷åíèè ÌÊÁ â ìèðå, òî ïîçâîëèì ñåáå áîëåå ïîäðîáíî îñòàíîâèòüñÿ íà
íåì è ïîäåëèòüñÿ ïåðâûìè ðåçóëüòàòàìè ðàáîòû è ñâîèìè âïå÷àòëåíèÿìè.
Íîâûé ïîëèãåíåðàòîðíûé êîìïëåêñ ðåíòãåíîóäàðíî-âîëíîâîé äèñòàíöèîííîé
ëèòîòðèïñèè «Ëèòîòðèïòåð – “Ìåäîëèò” – àïïàðàò îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà.
Îí îáúåäèíÿåò â ñåáå êàê áû íåñêîëüêî ëèòîòðèïòåðîâ. Ïîä àïïàðàò ñïåöèàëüíî
áûëî îòâåäåíî è îòðåìîíòèðîâàíî ïîìåùåíèå ñ ó÷åòîì ïðèìåíåíèÿ ðåíòãåí àïïàðàòóðû. Êàáèíåò ëèòîòðèïñèè ñîñòîèò èç äâóõ êîìíàò: ðåíòãåíîîïåðàöèîííîé è
ïóëüòîâîé, à òàêæå èç ïîäñîáíûõ ïîìåùåíèé (òóàëåòíàÿ êîìíàòà, âåíòèëÿöèîííàÿ).
 ñîñòàâ êîìïëåêñà âõîäÿò:
1) ïðîöåäóðíûé áëîê;
2) ðåíòãåíîóñòàíîâêà;
3) àïïàðàò ÓÇÈ äëÿ äèàãíîñòèêè-íàâåäåíèÿ (LOGIQ 100 PRO);
4) ãåíåðàòîðû (3 øò.);
5) ñèñòåìà âîäîîòâåäåíèÿ;
6) ïóëüò óïðàâëåíèÿ (êîìïüþòåðèçèðîâàííûé).
 ïðîöåäóðíûé áëîê âõîäèò áëîê âîäîïîäãîòîâêè, ïðèíöèï äåéñòâèÿ êîòîðîãî
îñíîâàí íà ïîñëåäîâàòåëüíîé ìíîãîêðàòíîé ïåðåêà÷êå ïîä âàêóóìîì äèñòèëëèðîâàííîé âîäû èç áàêà â áàê ñ ïðîõîæäåíèåì åå âî âðåìÿ ïåðåêà÷êè ÷åðåç èîíîîáìåííûé ôèëüòð è íàãðåâîì äî çàäàííîé òåìïåðàòóðû. Áëîê âîäîïîäãîòîâêè îáåñïå÷èâàåò àâòîìàòè÷åñêóþ ïîäãîòîâêó âîäû ñ çàäàííûìè ïàðàìåòðàìè, åå äåãàçàöèþ è
äåèîíèçàöèþ, íàãðåâ äî òåìïåðàòóðû 37-39î Ñ è ñîïðîòèâëåíèåì ïî ïîñòîÿííîìó
òîêó 370-430 êÎì. Ïîñëå ýòîãî âîäà ïîäàåòñÿ â ãåíåðàòîð, ãäå ïðîèñõîäèò âûðàáîòêà
ýëåêòðîìàãíèòíûõ âîëí. Íàâåäåíèå íà êàìåíü è ñàì ïðîöåññ äðîáëåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ ïîä êîíòðîëåì ðåíòãåíî- è óëüòðàçâóêîâîé òåëåâèçèîííîé ñèñòåì ÷åðåç ïóëüò
óïðàâëåíèÿ. Äëÿ êàæäîãî áîëüíîãî, â çàâèñèìîñòè îò êîíñòèòóöèè ïàöèåíòà, èíäèâèäóàëüíî ïîäáèðàåòñÿ íàïðÿæåíèå 50-110 ê è ñèëà òîêà 0,4-3,0 ìÀ. Ïðè ðàáîòå ñ
èîíèçèðóþùèì èçëó÷åíèåì èñïîëüçóþòñÿ èíäèâèäóàëüíûå ïîëèâèíèëõëîðèäíîñâèíöîâûå ñðåäñòâà çàùèòû ïàöèåíòîâ è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Âåäåòñÿ ó÷åò
ðåíòãåíîäîç ó áîëüíûõ è âðà÷åé, ðàáîòàþùèõ íà êîìïëåêñå.
Óíèêàëüíîñòü ýòîãî àïïàðàòà ñîñòîèò â òîì, ÷òî â íåì âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå
3 óäàðíî-âîëíîâûõ ãåíåðàòîðîâ:
- ýëåêòðîãèäðàâëè÷åñêîãî (ÝÃ);
- ýëåêòðîìàãíèòíîãî ñ ôîêóñèðóþùèì ðåôëåêòîðîì (ÝÌÐ);
- ýëåêòðîìàãíèòíîãî ñ ôîêóñèðóþùåé ëèíçîé (ÝÌË).
Ïåðåä ïðîâåäåíèåì ïðîöåäóðû ëèòîòðèïñèè âðà÷îì-ñïåöèàëèñòîì âûðàáàòûâàåòñÿ òàêòèêà äðîáëåíèÿ íà îñíîâå ïðåäâàðèòåëüíûõ äàííûõ î ïàöèåíòå è êàìíå
(ìåñòî ëîêàëèçàöèè, õèìè÷åñêèé ñîñòàâ, ðàçìåð), à òàêæå íà äàííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ ãåíåðàòîðîâ. Ëþáîé èç 3 âûøåïåðå÷èñëåííûõ ãåíåðàòîðîâ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ýðîçèîííîãî, ìåëêî-, ñðåäíå- è êðóïíîêóñêîâîãî ðàçðóøåíèÿ êàìíåé. Â
çàâèñèìîñòè îò òåõíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ãåíåðàòîðîâ èõ ìîæíî èñïîëüçîâàòü:
ÝÃ-ãåíåðàòîð – ïðè äðîáëåíèè êàìíåé â ïî÷êàõ è â âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà;
ÝÌÐ-ãåíåðàòîð – ïðè äðîáëåíèè êàìíåé â ïî÷êàõ è â ìî÷åòî÷íèêå, íî æåëàòåëüíî ïðèìåíÿòü äëÿ êàìíåé íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ, òðóäíî ïîääàþùèõñÿ äðîáëåíèþ â âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà;
ÝÌË-ãåíåðàòîð – äëÿ äðîáëåíèÿ êàìíåé â ëþáîé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.
Âî âðåìÿ ñåàíñîâ ðåíòãåíîóäàðíî-âîëíîâîé äèñòàíöèîííîé ëèòîòðèïñèè (îïåðàöèè) áîëüíûå îáåçáîëèâàþòñÿ. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûå ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàþò ñî ñòîëà.
Íàìè âûðàáîòàíà ìåòîäèêà îáåçáîëèâàíèÿ ïàöèåíòîâ.
Çà 15 ìèí äî îïåðàöèè ââîäèòñÿ ðàñòâîð Ñèáàçîíà 10 ìã âíóòðèìûøå÷íî.
Íà îïåðàöèîííîì ñòîëå âíóòðèâåííî ïðîâîäèòñÿ èíôóçèÿ ðàñòâîðîâ: NaCl 0,9% 400,0 + Áàðàëãèíà 5,0, Ïðîìåäîëà 20 ìã è Äèìåäðîëà 10 ìã. Òîëüêî 2 áîëüíûì ïðîâîäèëîñü îáåçáîëèâàíèå â âèäå íåéðîëåïòàíàëãåçèè âðà÷àìè-àíåñòåçèîëîãàìè ïî
ïðè÷èíå âûñîêîãî ïîðîãà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
140
Çà ïåðèîä ñ ìàðòà 2007 ã. ïî èþíü 2008 ã. ñ íà÷àëà ðàáîòû êîìïëåêñà ðåíòãåíîóäàðíî-âîëíîâîé äèñòàíöèîííîé ëèòîòðèïñèè «Ìåäîëèò» â îòäåëåíèè ïðîëå÷èëîñü 143 áîëüíûõ ÌÊÁ, èç ýòîãî ÷èñëà 56 ïàöèåíòàì âûïîëíåíî 92 ñåàíñà ÄÓÂË êàìíåé ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè,
÷òî ñîñòàâèëî 30% îò âñåõ áîëüíûõ ÌÊÁ. Âûøåóêàçàííûå äàííûå ãîâîðÿò î âûñîêîé
ýôôåêòèâíîñòè, áåçîïàñíîñòè è ýêîíîìè÷åñêîé âûãîäå äàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïîñëå ÄËÒ äàíû â òàáë. 1.
Òàáëè öà 1
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ íà ìîìåíò âûïèñêè ïîñëå ÄËÒ íà 20.10.2008 ã.
Âñåãî ïàöèåíòîâ âûïèñàííûõ – 56; îáùåå êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ – 92.
Ïðîöåíò ïîâòîðíûõ cåàíñîâ – 39,13; îòñðî÷åííûõ – 1.
×èñëî áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå – 0; ïëàíîâûõ – 88.
Êîëè÷åñòâî ïîâòîðíûõ ñåàíñîâ è ÷èñëî áîëüíûõ ýêñòðåííûõ – 3.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ
ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ «ÓÐÎÒÐÀÂÅÍÎË» ÏÐÈ ÂÛÏÎËÍÅÍÈÈ
ÒÐÀÍÑÓÐÅÒÐÀËÜÍÎÉ ÐÅÇÅÊÖÈÈ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Ë.Â. Øàïëûãèí, À.È. Áåãàåâ, Ì.Ì. Ëîòîöêèé
 óðîëîãè÷åñêîì öåíòðå ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ïðåïàðàòà «Óðîòðàâåíîë» äëÿ âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû, ðàçðàáîòàííîãî ÎÎÎ «ÌÖ Ìåäèöèíà». Óðîòðàâåíîë ÿâëÿåòñÿ
èððèãàöèîííûì ðàñòâîðîì äëÿ âíóòðèïîëîñòíîãî ïðèìåíåíèÿ, ñî÷åòàþùèì â ñåáå
èçîîñìîòè÷íîñòü, àíòèñåïòè÷åñêîå äåéñòâèå è îòñóòñòâèå ýëåêòðîïðîâîäíîñòè.
Ïðåïàðàò ñîäåðæèò 1,5% ðàñòâîð ãëèöèíà, 0,1% ðàñòâîð äèîêñèäèíà, àïèðîãåííóþ
äèñòèëëèðîâàííóþ âîäó.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü öåëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ óðîòðàâåíîëà ïðè âûïîëíåíèè òðàíñóðåòðàëüíîé ðåçåêöèè (ÒÓÐ) ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
 îñíîâó íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ïîëîæåíû äàííûå àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 20 ìóæ÷èí ñ äîáðîêà÷åñòâåííîé ãèïåðïëàçèåé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû â âîç141
ðàñòå îò 61 äî 72 ëåò, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ÒÓÐ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Ó 14 áîëüíûõ îáúåì àäåíîìàòîçíîé òêàíè ñîñòàâèë îò 30 äî 40 ñì3, ó 6 ïàöèåíòîâ – îò 40 äî 50 ñì3. Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèé ó 9 áîëüíûõ ñîñòàâèëà îò 30 äî 40 ìèí,
ó 8 áîëüíûõ – îò 40 äî 50 ìèí, ó 3 ïàöèåíòîâ – áîëåå 60 ìèí. Îáúåì èððèãàöèîííîãî ðàñòâîðà, èñïîëüçîâàííîãî âî âðåìÿ îïåðàöèé, ñîñòàâèë îò 6 äî 15 ë íà ïàöèåíòà. Êîëè÷åñòâî èððèãàöèîííîé æèäêîñòè èçìåíÿëîñü â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà ðåçåöèðîâàííîé òêàíè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è äëèòåëüíîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Âñå áîëüíûå áûëè âûïèñàíû â ñðîêè îò 5 äî 7 ñóò ïîñëå îïåðàöèè â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè è õîðîøèìè óðîäèíàìè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüíûõ íå áûëî îòìå÷åíî ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé â
àíàëèçàõ êðîâè è ìî÷è, èçìåíåíèé íà ÝÊÃ, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, àëëåðãè÷åñêèõ
ðåàêöèé. Ó 1 áîëüíîãî áûëî îòìå÷åíî îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà, íî ýòî
íå áûëî ñâÿçàíî ñ ïðèìåíåíèåì èððèãàöèîííîé æèäêîñòè.
Òàêèì îáðàçîì, èððèãàöèîííûé ðàñòâîð Óðîòðàâåíîë» èìååò ñëåäóþùèå õàðàêòåðèñòèêè:
- óäîáåí â èñïîëüçîâàíèè, òàê êàê ïîñòàâëÿåòñÿ â ñòåðèëüíûõ ÏÝÒ-êîíòåéíåðàõ;
- îáëàäàåò äîñòàòî÷íîé ïðîçðà÷íîñòüþ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò õîðîøåé âèäèìîñòè
ïðè ÒÓÐ;
- îáëàäàåò õîðîøåé ýëåêòðîïðîâîäíîñòüþ, ÷òî íå íàðóøàåò ïðîöåññû ñðåçàíèÿ
è êîàãóëÿöèè òêàíåé âî âðåìÿ ðåçåêöèè;
- íå ðàçäðàæàåò ñëèçèñòûå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è óðåòðû è íå îáîñòðÿåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â íèæíèõ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ;
- íå âûçûâàåò âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû,
ïå÷åíè è ïî÷åê, à òàêæå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÑÂÅÐÕÑÊÎËÜÇÊÈÕ ÊÀÒÅÒÅÐÎÂ EasiCath ÄËß
ÊÀÒÅÒÅÐÈÇÀÖÈÈ ÌÎ×ÅÂÎÃÎ ÏÓÇÛÐß
Ë.Â. Øàïëûãèí, Ä.Ì. Ìîíàêîâ, À.È. Áåãàåâ
Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ëå÷åáíûõ è äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîöåäóð, ïðèìåíÿåìûõ âî âñåõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äàííàÿ ìàíèïóëÿöèÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíà èç-çà äåôîðìàöèè ïðîñòàòè÷åñêîãî îòäåëà óðåòðû çà ñ÷åò àäåíîìàòîçíûõ óçëîâ. Íàñèëüñòâåííîå ââåäåíèå êàòåòåðà ñîïðîâîæäàåòñÿ ìàêðîãåìàòóðèåé, îáðàçîâàíèåì ëîæíûõ õîäîâ, âîçíèêíîâåíèåì âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé, à â îòäàëåííîì ïåðèîäå – ðàçâèòèåì ñòðèêòóðû óðåòðû.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ êàòåòåðèçàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èñïîëüçóþòñÿ êàòåòåðû
Ôîëè, Òèììàíà è Íåëàòîíà. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñêîëüæåíèÿ êàòåòåðîâ ïðèìåíÿþòñÿ
âîäîðàñòâîðèìûå ìàçè èëè ñïåöèàëüíûå ãåëè (êàòåäæãåëü, èíñòèëëàãåëü).
Íàìè ïðîâåäåíî êëèíè÷åñêîå òåñòèðîâàíèå êàòåòåðîâ EasiCath (ôèðìû «Ñoloplast»,
Äàíèÿ) íà ïîâåðõíîñòü êîòîðûõ íàíåñåíî ñïåöèàëüíîå ïîêðûòèå (ãèäðîôèëüíûé
ïîëèìåð – ïîëèâèíèë ïèððîëèäîí), êîòîðîå ïðè êîíòàêòå ñ æèäêîñòüþ çíà÷èòåëüíî
óâåëè÷èâàåòñÿ â îáúåìå, ñîçäàâàÿ ïî âñåé ïîâåðõíîñòè êàòàòåðà àáñîëþòíî ãëàäêóþ
è ñêîëüçêóþ ïëåíêó. Òàêèå êàòåòåðû õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëè ñåáÿ ó áîëüíûõ ñ íåéðîãåííûì ìî÷åâûì ïóçûðåì äëÿ ñàìîêàòåòåðèçàöèè, çàáîëåâàíèÿìè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è óðåòðû.
Ìû èñïîëüçîâàëè ãëàäêèå ãèäðîôèëüíûå êàòåòåðû EasiCath äëÿ äðåíèðîâàíèÿ
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ó 64 ìóæ÷èí, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 68,3±4,8 ãîäà).
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 58 áîëüíûõ (ñðåäíèé âîçðàñò – 70,1±5,3 ãîäà), ó êîòîðûõ ïðèìåíÿëèñü îáû÷íûå êàòåòåðû.
Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1.
142
Òàáëèöà 1
Õàðàêòåðèñòèêà ïàöèåíòîâ îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï
Ýôôåêòèâíîñòü êàòåòåðîâ îïðåäåëÿëàñü ïî êîëè÷åñòâó ïîïûòîê êàòåòåðèçàöèé
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íåîáõîäèìûõ äëÿ âûâåäåíèÿ ìî÷è, à òàêæå êîëè÷åñòâó îñëîæíåíèé (óðåòðîððàãèÿ, ôîðìèðîâàíèå ëîæíîãî õîäà, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ
îðãàíîâ ìîøîíêè). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðèâåäåíû â òàáë. 2.
Òàáëèöà 2
Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà êàòåòåðîâ EasiCath
è îáû÷íûõ êàòåòåðîâ
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ãëàäêèõ ãèäðîôèëüíûõ êàòåòåðîâ EasiCath, îáëàäàþùèõ ñâîéñòâîì èçìåíÿòü æåñòêîñòü â çàâèñèìîñòè îò òåìïåðàòóðû èñïîëüçóåìîé
æèäêîñòè, ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé êàòåòåðèçàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì êàòåòåðîâ
EasiCath ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà äëÿ âêëþ÷åíèÿ â ñòàíäàðòû îêàçàíèÿ ïîìîùè
ïàöèåíòàì ñ îñòðîé çàäåðæêîé ìî÷è, â òîì ÷èñëå ïîñëå òðàâì è ïîâðåæäåíèé óðåòðû.
143
Ãëàâà 4
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Â
×ÅËÞÑÒÍÎ-ËÈÖÅÂÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ È
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈÈ
ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ÇÀÆÈÂËÅÍÈß ÐÀÍ ÏÎÑËÅ ÏËÎÑÊÎÑÒÍÎÉ
ÐÅÇÅÊÖÈÈ ÎÊÎËÎÓØÍÎÉ ÑËÞÍÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Â.Á. Ãîðáóëåíêî, Â.Þ. Çàìóðàåâ, Ï.À. Äåìåí÷óê
Îäíîé èç ïðîáëåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïîñëå ïëîñêîñòíûõ ðåçåêöèé
îêîëîóøíûõ ñëþííûõ æåëåç ÿâëÿåòñÿ çàæèâëåíèå ðàíû â ïîçàäè÷åëþñòíîé îáëàñòè.
Îñîáåííîñòüþ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïîñëå ðåçåêöèè îêîëîóøíîé ñëþííîé
æåëåçû ÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ñëþíû è ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî â ëîæå ðåçåöèðîâàííîé
æåëåçû. Ïðè ïðèìåíåíèè óçëîâûõ øâîâ â ýòîé çîíå íåðåäêè ñëó÷àè ðàñõîæäåíèÿ
êðàåâ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ïîñëå èõ ñíÿòèÿ íà 8-9-å ñóò, ÷òî ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñëþííîãî ñâèùà. Íàèáîëåå î÷åâèäíûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ: íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ òîíêîé êîæè, îòñåïàðîâàííîé íà áîëüøîé ïëîùàäè
äëÿ äîñòóïà ê æåëåçå â îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è ìî÷êè óõà; ìàëîå êîëè÷åñòâî ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè; íàòÿæåíèå òêàíåé.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü õèðóðãè÷åñêóþ ìåòîäèêó îïòèìèçàöèè çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû äëÿ ïðîôèëàêòèêè îáðàçîâàíèÿ ñëþííûõ ñâèùåé
ïîñëå ïëîñêîñòíîé ðåçåêöèè îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû.
20 ïàöèåíòàì ñî ñìåøàííûìè îïóõîëÿìè îêîëîóøíûõ ñëþííûõ æåëåç áûëà
âûïîëíåíà ýêñòðàêàïñóëÿðíàÿ ïëîñêîñòíàÿ ðåçåêöèÿ îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû ñ
íîâîîáðàçîâàíèåì. Â õîäå îïåðàöèè ïðèìåíåí âåðòèêàëüíûé Ï-îáðàçíûé øîâ íà
ãîðèçîíòàëüíûé ó÷àñòîê ðàíû îò ìî÷êè óõà äî ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Äðåíàæè
óäàëÿëè íà 2-3-è ñóò ïîñëå îïåðàöèè ïðè îòñóòñòâèè ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî ïî äðåíàæó. Øâû ñíèìàëè íà 8-9-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè. Ïåðåâÿçêè ïðîâîäèëèñü åæåäíåâíî ñ ïðèìåíåíèåì ïîëóñïèðòîâûõ êîìïðåññîâ íà îáëàñòü ëèíèè øâîâ â òå÷åíèå
5 äíåé ïîñëå îïåðàöèè. Ñ 5-õ ïî 8-9-å ñóò ïîñëå îïåðàöèè ïåðåâÿçêè ïðîâîäèëèñü
ðàç â 3 äíÿ ñ ïðèìåíåíèåì êëåîëîâûõ ïîâÿçîê.
Ðàñõîæäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí, îáðàçîâàíèÿ ñëþííûõ ñâèùåé ó 20 îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ íå áûëî. Êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Òàêèì îáðàçîì, ïîñëå ïëîñêîñòíîé ðåçåêöèè îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû öåëåñîîáðàçíî ãîðèçîíòàëüíûé ó÷àñòîê ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû óøèâàòü íà ñåáÿ ñ
ïðèìåíåíèåì Ï-îáðàçíîãî âåðòèêàëüíîãî øâà â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.
ÌÅÒÎÄ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÎÑÒÓÏÀ Ê ÑÒÂÎËÓ
ËÈÖÅÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÎÊÎËÎÓØÍÛÕ ÑËÞÍÍÛÕ ÆÅËÅÇ
Â.Á. Ãîðáóëåíêî, Ñ.Â. Êîçëîâ, Â.Þ. Çàìóðàåâ, Ï.À. Äåìåí÷óê
 õèðóðãèè îêîëîóøíûõ ñëþííûõ æåëåç îñíîâíîé òåõíè÷åñêîé ïðîáëåìîé ÿâëÿåòñÿ ïîèñê è âûäåëåíèå ñòâîëà ëèöåâîãî íåðâà. Ïðèìåíåíèå ùàäÿùèõ ìåòîäîâ
äîñòóïà ê ñòâîëó ëèöåâîãî íåðâà ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ðàííèõ
ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â âèäå ïàðåçà ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà. Ïî äàííûì
íàó÷íîé ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííîìó îïûòó, èõ êîëè÷åñòâî ñîñòàâëÿåò 6-8%.
144
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ìîäèôèöèðîâàòü õèðóðãè÷åñêóþ ìåòîäèêó âûäåëåíèÿ ñòâîëà ëèöåâîãî íåðâà äëÿ óìåíüøåíèÿ âåðîÿòíîñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïîñëå ïëîñêîñòíîé ðåçåêöèè îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû.
Áûëà âûïîëíåíà 52 ïàöèåíòàì ñî ñìåøàííûìè îïóõîëÿìè îêîëîóøíûõ ñëþííûõ æåëåç ýêñòðàêàïñóëÿðíàÿ ïëîñêîñòíàÿ ðåçåêöèÿ îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû ñ
íîâîîáðàçîâàíèåì. Â õîäå îïåðàöèè ïðèìåíåí ðàçðàáîòàííûé â îòäåëåíèè ìåòîä
äîñòóïà ê ëèöåâîìó íåðâó, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ìîäèôèöèðîâàííûì ìåòîäîì Ðåäîíà.
Ìîäèôèêàöèÿ ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì. Ïîñëå ðàçðåçà êîæè ïî Êîâòóíîâè÷ó âûäåëÿåòñÿ çàäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû äî ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ê ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó.  ïðåäóøíîé îáëàñòè âäîëü ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè õðÿùåâîé
÷àñòè ñëóõîâîãî ïðîõîäà ïðåïàðèðóþòñÿ òêàíè äî ïåðåõîäà åãî â êîñòíóþ ÷àñòü. Ìåæäó
ïðåïàðèðîâàííûìè îáëàñòÿìè îñòàåòñÿ ôèáðîçíàÿ ïåðåìû÷êà, â êîòîðîé íàõîäèòñÿ
ñòâîë ëèöåâîãî íåðâà, ïîñëåäíèé îáíàæàåòñÿ òóïûì âûäåëåíèåì. Äàëüíåéøåå
ïðåïàðèðîâàíèå âûïîëíÿåòñÿ â ïëîñêîñòè âåòâåé ëèöåâîãî íåðâà.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå íàáëþäàëîñü ïàðåçîâ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà
íà ñòîðîíå îïåðàöèè. Óìåðåííî âûðàæåííîå îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé íèæíåé ãóáû
áûëî ñëåäñòâèåì ïåðåñå÷åíèÿ ó÷àñòêîâ ïëàòèçìû ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â
íèæíåì ïîëþñå îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû.
Ñëåäîâàòåëüíî, ðàçðàáîòàííàÿ ìåòîäèêà ìîæåò áûòü ðàññìîòðåíà êàê ñòàíäàðòíûé îïåðàöèîííûé äîñòóï ê ñòâîëó ëèöåâîãî íåðâà. Îíà ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü
êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ ïàðåçîâ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà ïîñëå ïëîñêîñòíîé
ðåçåêöèè îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ
ÐÀÊÎÌ ÑËÈÇÈÑÒÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ
Â.Á. Ãîðáóëåíêî, Ñ.Â. Êîçëîâ Í.Ã. Ñó÷êîâà
Ïî îïûòó îòäåëåíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ
íåáëàãîïðèÿòíûå òåíäåíöèè â äèíàìèêå ïîêàçàòåëåé çàáîëåâàåìîñòè è èíâàëèäèçàöèè çà ñ÷åò çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà (ÑÎÏÐ).
Ñðåäè âñåõ îïóõîëåé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ðàê ÑÎÏÐ äèàãíîñòèðîâàí ó
75% áîëüíûõ (èç íèõ ðàê äíà ïîëîñòè ðòà – 42%, ðàê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè – 22%, ðàê ÿçûêà – 20%, ðàê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ùåêè – 10%, ðàê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà âåðõíåé ÷åëþñòè –
6%), ó 21% – ðàê íèæíåé ãóáû è ó 4% – ðàê êîæè. Áîëåå ïîëîâèíû îáñëåäîâàííûõ
áîëüíûõ áûëè ñ III-IV ñòàäèåé îïóõîëåâîãî ïðîöåññà.
Îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå áîëüíûõ âûïîëíÿëè â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòîì
îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, óòâåðæäåííûì ïðèêàçàìè ÌÇÑÐ 2006 ã. ¹, 373,
377, 378, 428.  ïåðå÷åíü îáÿçàòåëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ó áîëüíûõ ñî
çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè ÑÎÏÐ âõîäèëè: ñáîð àíàìíåçà è æàëîá áîëüíîãî,
îñìîòð ÑÎÏÐ, âêëþ÷àþùèé îöåíêó ëîêàëèçàöèè îïóõîëè, åå ðàçìåðû, ðàñïðîñòðàíåííîñòü, à òàêæå âûÿâëåíèå î÷àãîâ îäîíòîãåííîé èíôåêöèè (âîñïàëèòåëüíûå
çàáîëåâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïàðîäîíòà, çóáíûå îòëîæåíèÿ, õðîíè÷åñêèé ïåðèîäîíòèò è äð.). Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿëàñü áèîïñèÿ îïóõîëè ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì è/èëè èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì.
 öåëÿõ âûÿâëåíèÿ ðåãèîíàðíûõ è îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ îïóõîëè ÑÎÏÐ ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà øåè, âêëþ÷àþùåå ïàëüïàöèþ è
óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå, à òàêæå ðåíòãåíîãðàôèþ è êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è ñðåäîñòåíèÿ, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è
çàáðþøèííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè ëîêàëèçàöèè îïóõîëè â îáëàñòè ðîòîãëîòêè, êðûëîâèäíî-÷åëþñòíîãî è îêîëîãëîòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâ âûïîëíÿëàñü êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñóììèðîâàëèñü, äèàãíîç
óñòàíàâëèâàëñÿ ñîãëàñíî äåéñòâóþùåé êëàññèôèêàöèè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé
6-ãî ïåðåñìîòðà ÒNÌ.
145
Îáúåì ëå÷åíèÿ çàâèñåë îò ñòàäèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà, ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ ïåðâè÷íîé îïóõîëè. Íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì ïðè ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ
îïóõîëåé äàííîé ëîêàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ÑÎÄ 38-40 Ãð ïðèâîäèò ê óãíåòåíèþ ðîñòà ïåðâè÷íîé îïóõîëè è ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà â àáëàñòè÷íûõ óñëîâèÿõ è óëó÷øàåò îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ.
Óòâåðæäåíèå ñòàíäàðòîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ
äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ðàêîì ÑÎÏÐ, àêòèâíîå âíåäðåíèå èõ â ïðàêòèêó âðà÷à
ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíî-òàêòè÷åñêèõ îøèáîê.
ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÏÅÐÅËÎÌΠÍÈÆÍÅÉ ÑÒÅÍÊÈ ÎÐÁÈÒÛ
Â.Þ. Çàìóðàåâ, Ñ.Â. Êîçëîâ
Öåëü ðàáîòû – èçó÷èòü âîçìîæíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ñïåöèàëüíûõ
òèòàíîâûõ ïëàñòèí ïðè ïåðåëîìàõ íèæíåé ñòåíêè îðáèòû.
Ïðîâåäåí àíàëèç ëå÷åíèÿ 12 áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè íèæíåé ñòåíêè îðáèòû, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ñ 2005 ïî 2008 ã.
Ïåðåëîìû ñêóëîâîé êîñòè, ïîëó÷åííûå â ðåçóëüòàòå ìåõàíè÷åñêîé òðàâìû,
÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ ïåðåëîìàìè ñòåíîê âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è êîñòåé îðáèòû. Ïðè ýòîì ïåðåëîì íèæíåé ñòåíêè îðáèòû, ÿâëÿþùåéñÿ âåðõíåé ñòåíêîé ïàçóõè,
ìîæåò âûçûâàòü íàðóøåíèÿ çðåíèÿ â âèäå äèïëîïèè. Ìû èìååì îïûò ëå÷åíèÿ
12 áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè íèæíåé ñòåíêè îðáèòû. Èçîëèðîâàííûå ïåðåëîìû äíà
îðáèòû ìû íàáëþäàëè â 1 ñëó÷àå.
Ïðè ïåðåëîìå íèæíåé ñòåíêè îðáèòû æèðîâàÿ êëåò÷àòêà è íèæíèå ãëàçîäâèãàòåëüíûå ìûøöû îïóñêàþòñÿ â âåðõíå÷åëþñòíóþ ïàçóõó. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ñìåùåíèè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ äèïëîïèÿ è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé ãëàçíîãî ÿáëîêà.
Ìóëüòèñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò òî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü
õàðàêòåð ïîâðåæäåíèÿ è äèñëîêàöèþ êëåò÷àòêè è ãëàçíîãî ÿáëîêà.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëèñü ñ îáÿçàòåëüíûì ó÷àñòèåì îôòàëüìîõèðóðãà. Ïîñëå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè ñîõðàíåíèè
äèïëîïèè ïëàíèðîâàëîñü õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ïðè îòñóòñòâèè äèïëîïèè
îïåðàöèè íå âûïîëíÿëèñü.
 10 ñëó÷àÿõ èç 12 â ñâÿçè ñ íåâîçìîæíîñòüþ ôèêñàöèè ìåëêèõ îòëîìêîâ äíà
îðáèòû ïîñëå ðåïîçèöèè íà òàìïîíå íàìè ïðèìåíÿëèñü ñïåöèàëüíûå òèòàíîâûå
ñåò÷àòûå ïëàñòèíû äëÿ äíà îðáèòû.
Îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü èç âíóòðèðîòîâîãî äîñòóïà ÷åðåç ïåðåäíþþ ñòåíêó
âåðõíå÷åëþñòíîãî ñèíóñà. Ïîñëå ðåïîçèöèè îòëîìêîâ è êëåò÷àòêè ïëàñòèíà ìîäåëèðîâàëàñü ïî ôîðìå íèæíåé ñòåíêè îðáèòû è ôèêñèðîâàëàñü ê ïåðåäíåé ñòåíêå
ïàçóõè èëè ñêóëîâîé êîñòè.
 40% ñëó÷àåâ äèïëîïèÿ èñ÷åçàëà â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.  îñòàëüíûõ –
íà 2-4-å ñóò. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûë ïîëó÷åí ñòîéêèé ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò.
Ïîâòîðíûå îïåðàöèè íå âûïîëíÿëèñü.
Òàêèì îáðàçîì, äàííàÿ ìåòîäèêà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îïòèìàëüíûõ âàðèàíòîâ
îïåðàöèé ïðè äàííîé ïàòîëîãèè è ìîæåò áûòü îäíèì èç ñòàíäàðòíûõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ íèæíåé ñòåíêè îðáèòû.
ÓÑÒÐÀÍÅÍÈÅ ÄÅÔÅÊÒÎÂ È ÄÅÔÎÐÌÀÖÈÉ ×ÅËÞÑÒÍÎ-ËÈÖÅÂÎÉ
ÎÁËÀÑÒÈ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÑÒÅÐÅÎËÈÒÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÕ
ÊÎÏÈÉ ×ÅÐÅÏÀ
Â.Þ. Çàìóðàåâ, Ñ.Â. Êîçëîâ, Â.Á. Ãîðáóëåíêî, Ñ.Â. Òåðåùóê
Öåëü ðàáîòû – óëó÷øèòü êà÷åñòâî äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ïðèîáðåòåííûìè äåôåêòàìè è äåôîðìàöèÿìè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè.
146
Óñòðàíåíèå ïðèîáðåòåííûõ äåôåêòîâ è äåôîðìàöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè
çàíèìàåò âàæíîå ìåñòî ñðåäè àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè.
Èç 135 ðàíåíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè, 36,5% áûëè ñ èçîëèðîâàííûìè
ðàíåíèÿìè íèæíåé ÷åëþñòè, 16% – âåðõíåé ÷åëþñòè, 5% – ñ ïîâðåæäåíèÿìè ñêóëîâîé êîñòè, 7% – ñ ðàíåíèÿìè ìÿãêèõ òêàíåé. Ó 22,5% ðàíåíûõ áûëè äèàãíîñòèðîâàíû îäíîâðåìåííûå ðàíåíèÿ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòåé, ó 2,5% – íèæíåé ÷åëþñòè
è ñêóëîâîé êîñòè, ó 10,5% – ñêóëîâîé êîñòè è âåðõíåé ÷åëþñòè.
 ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòîâ íèæíåé ÷åëþñòè ìû øèðîêî ïðèìåíÿëè ðàçëè÷íûå âèäû òèòàíîâûõ êîíñòðóêöèé, èñïîëüçóåìûõ êàê ñàìîñòîÿòåëüíî,
òàê è â êîìáèíàöèè ñ êîñòíûìè àóòîòðàíñïëàíòàòàìè.
Ñ 1995 ã. ïëàñòèêà íèæíåé ÷åëþñòè áûëà âûïîëíåíà 81 ïàöèåíòó. Èç íèõ ó 45%
ïðèìåíÿëè ñåò÷àòûå òèòàíîâûå ïëàñòèíû, ó 25 % – ìèíè-ïëàñòèíû, ó 23% – ðåêîíñòðóêòèâíûå ïëàñòèíû è ó 7% èìïëàíòèðîâàëè ìûùåëêîâûå îòðîñòêè. Ýòî ïîçâîëÿëî äîáèòüñÿ ñòàáèëüíîé è æåñòêîé ôèêñàöèè, óëó÷øèòü ôóíêöèîíàëüíûé è êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò, ñîêðàòèòü ñðîêè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ.  3% ñëó÷àåâ êîñòíàÿ
ïëàñòèêà âûïîëíÿëàñü ñ ïðèìåíåíèåì ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè òðàíñïëàíòàòîì èç ìàëîáåðöîâîé êîñòè íà ñîñóäèñòûõ àíàñòàìîçàõ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ äèàãíîñòèêè, ïëàíèðîâàíèÿ è ìîäåëèðîâàíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé ìû ïðèìåíÿåì ïëàñòèêîâûå òðåõìåðíûå êîïèè ÷åðåïà, èçãîòîâëåííûå ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ íà ñïèðàëüíîì êîìïüþòåðíîì
òîìîãðàôå. Ñòåðåîëèòîãðàôè÷åñêèå êîïèè ÷åðåïà áûëè ïðèìåíåíû ó 18 ïàöèåíòîâ
ñ ïðèîáðåòåííûìè äåôåêòàìè.
Ïî êîïèè ÷åðåïà èçãîòàâëèâàëèñü èíäèâèäóàëüíûå òèòàíîâûå ñåò÷àòûå èëè
ðåêîíñòðóêòèâíûå èìïëàíòàòû, èñïîëüçîâàëè èõ â êà÷åñòâå êàðêàñà äëÿ êîñòíîãî
àóòîòðàíñïëàíòàòà.
Ïðè êîíòóðíîé ïëàñòèêå äåôåêòîâ âåðõíåé, ñðåäíåé çîí ëèöà è îðáèòû ìû â
7 ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿëè èíäèâèäóâàëüíûå, èçãîòîâëåííûå ïî êîïèÿì ÷åðåïà èìïëàíòàòû èç ïëàñòìàññû. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûë ïîëó÷åí õîðîøèé êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò.
Òàêèì îáðàçîì, ñòåðåîëèòîãðàôè÷åñêèå êîïèè ÷åðåïà ïîçâîëÿþò ïîâûñèòü
êà÷åñòâî ïëàíèðîâàíèÿ îïåðàöèé ñ îòðàáîòêîé õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè, ñîêðàòèòü
âðåìÿ îïåðàöèè è òî÷íîñòü åå âûïîëíåíèÿ, ïîëó÷èòü èíäèâèäóàëüíûå èìïëàíòàòû
âûñîêîãî êà÷åñòâà.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÌÀÒÅÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÍÀËÈÇÀ
ÏÅÐÅËÎÌÎÂ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÂ ÏÐÈ ÀÓÒÎÏËÀÑÒÈÊÅ ÄÅÔÅÊÒÎÂ
ÒÅËÀ ÍÈÆÍÅÉ ×ÅËÞÑÒÈ
Â.Ì. Êàçàêîâà, Ñ.Â. Êîçëîâ, Â.Á. Ãîðáóëåíêî, À.Ì. Ìàðòèðîñÿí
Îñíîâó ðàáîòû ñîñòàâèëî êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå 17 ïîñòðàäàâøèõ, êîòîðûì
ïðîâåäåíî çàìåùåíèå äåôåêòîâ íèæíåé ÷åëþñòè ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå.
Äåôåêòû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è çóáíîãî ðÿäà âîññòàíîâëåíû çóáíûìè ïðîòåçàìè. Îñëîæíåíèÿ â âèäå ïåðåëîìîâ òðàíñïëàíòàòà âûÿâëåíû â ïåðèîä îò ãîäà äî
3 ëåò ïîñëå êîñòíî-ïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè. Îáðàçîâàíèå ëîæíûõ ñóñòàâîâ âûÿâëåíî ó 4 (23,4%) ïîñòðàäàâøèõ, ïåðåëîì òðàíñïëàíòàòà – ó 6 (35,3%), îñòåîìèåëèò
òðàíñïëàíòàòà – ó 7 (41,2%).
Äëÿ àíàëèçà ïåðåëîìîâ òðàíñïëàíòàòîâ ó äàííûõ ïàöèåíòîâ ïðîèçâåäåí ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç óñèëèé, âîçíèêàþùèõ â òðàíñïëàíòàòàõ è ìåñòàõ îñòåîñèíòåçà.
Êîîðäèíàòíîå îïèñàíèå àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè è ÷åðåïà ïàöèåíòîâ áûëî ïîëó÷åíî ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêîâ ÷åðåïà â ïðÿìîé è
áîêîâîé ïðîåêöèÿõ è äàííûõ ÊÒ. Ñ ïîìîùüþ ìèîãðàôè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé âèñî÷íûõ, êðûëîâèäíî-ëàòåðàëüíûõ, ñîáñòâåííî æåâàòåëüíûõ, êðûëîâèäíî-ìåäèàëüíûõ
è ÷åëþñòíî-ïîäúÿçû÷íîé ìûøö îïðåäåëåíû ïîêàçàòåëè ñèëû òÿãè. Ñîêðàùåíèå
ìûøö ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ íàãðóçêè, ðàñïðåäåëåííîé ïî ïëîùàäè íèæíåé ÷åëþñòè, êîòîðóþ çàìåíèëè ñîñðåäîòî÷åííûìè ñèëàìè, ýêâèâàëåíòíûìè ñóììàðíîìó
147
âîçäåéñòâèþ ìûùö, ïðèëîæåííîìó â îïðåäåëåííûõ òî÷êàõ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óñèëèé íà âîñïðèíèìàþùèõ ïëîùàäêàõ, ìåñòàõ êðåïëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ìû îïðåäåëÿëè ðåàêöèè, âîçíèêàþùèå â ìûùåëêîâûõ îòðîñòêàõ íèæíåé ÷åëþñòè, è ðåàêöèè â
«êëþ÷å îêêëþçèè» ñ ïîìîùüþ ñîñòàâëåíèÿ è ðåøåíèÿ óðàâíåíèé ðàâíîâåñèÿ.
Ðàâíîâåñèå òåëà èëè ëþáîé ãåîìåòðè÷åñêè íåèçìåíÿåìîé ñòåðæíåâîé ñèñòåìû
â ïðîñòðàíñòâå îïðåäåëÿåòñÿ óñëîâèÿìè ñòàòèêè. Ëþáàÿ ñèñòåìà ÿâëÿåòñÿ ñòàòè÷åñêè
îïðåäåëåííîé, åñëè ÷èñëî âîçìîæíûõ îïîðíûõ ðåàêöèé ïðîñòðàíñòâåííîé ñèñòåìû ðàâíî 6. Îïîðíûå ðåàêöèè îáðàçóþò òðè ñîñòàâëÿþùèõ ãëàâíîãî âåêòîðà è òðè
ñîñòàâëÿþùèõ ãëàâíîãî ìîìåíòà. Ïî çàêîíàì òåîðåòè÷åñêîé ìåõàíèêè è àíàëèòè÷åñêîé ãåîìåòðèè òåëî íàõîäèòñÿ â ðàâíîâåñèè ïðè ñîáëþäåíèè äâóõ óñëîâèé:
1) ñóììû ïðîåêöèé ñèë íà îñè êîîðäèíàò ðàâíû íóëþ:
ΣÕk=0, ΣYk=0, ΣZk=0;
2) ñóììû ìîìåíòîâ âñåõ ñèë îòíîñèòåëüíî êîîðäèíàòíûõ îñåé ðàâíû íóëþ:
Σmx (Fk)=0, Σmy(Fk)=0, Σmz (Fk)=0.
Çíà÷åíèÿ íîðìàëüíûõ è ñäâèãàþùèõ ñèë, âîçíèêàþùèõ íà âîñïðèíèìàþùèõ ïëîùàäêàõ òðàíñïëàíòàòà, è èçâåñòíûå äîïóñòèìûå çíà÷åíèÿ íàïðÿæåíèÿ íà îòðûâ è ñäâèã
äëÿ âíóòðèêîñòíûõ âèíòîâ ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü èõ íåîáõîäèìîå êîëè÷åñòâî.
Ïðèìåíÿÿ ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç, íàõîäèì, ÷òî ó 4% ïîñòðàäàâøèõ íåäîñòàòî÷íà ïëîùàäü äèñòàëüíîé âîñïðèíèìàþùåé ïëîùàäêè, ó 2% – íåêîððåêòíîå êîëè÷åñòâî ôèêñèðóþùèõ ýëåìåíòîâ.
Ïî íàøèì ðàñ÷åòàì, íàèáîëüøèå óñèëèÿ âîçíèêàþò ïðè îòñóòñòâèè ôðàãìåíòà
îò ïîäáîðîäî÷íîãî îòäåëà äî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè, ïðè÷åì íà âîñïðèíèìàþùåé
ïëîùàäêå â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè.
Òàêèì îáðàçîì, ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé êîñòíîé ïëàñòèêè â âèäå ïåðåëîìà òðàíñïëàíòàòà óâåëè÷èâàåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì äëèíû äåôåêòà íèæíåé ÷åëþñòè.
Ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç íàãðóçîê íà êîñòíûé òðàíñïëàíòàò è ìåñòà êðåïëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ïîçâîëèë îöåíèòü è ñïðîãíîçèðîâàòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû âîññòàíîâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòàìè äåôåêòîâ íèæíåé ÷åëþñòè.
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß Ó ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ Ñ ÄÅÔÅÊÒÀÌÈ
ÂÅÐÕÍÅÉ È ÍÈÆÍÅÉ ×ÅËÞÑÒÅÉ ÈÇ-ÇÀ ÑËÎÆÍÎÑÒÈ
ÈÇÃÎÒÎÂËÅÍÈß ÌÅÒÀËËÎÊÅÐÀÌÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÒÅÇÎÂ
Ñ.Â. Êîçëîâ, Þ.Å. Ïëàòîíîâ, Å.Â. Îâ÷èííèêîâ, Ð.À. Êóëàêîâ
Öåëü ðàáîòû – èçó÷åíèå è àíàëèç ïðè÷èí, âûçâàâøèõ ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ ó
ïîñòðàäàâøèõ ñ äåôåêòàìè âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòåé âñëåäñòâèå ñëîæíîñòè èçãîòîâëåíèÿ ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèõ ïðîòåçîâ (ÌÊÏ).
Íà áàçå ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïðîâåäåí
àíàëèç âîçíèêøèõ îñëîæíåíèé ó 35 ïàöèåíòîâ ñ äåôåêòàìè âåðõíåé è íèæíåé
÷åëþñòåé, ïðîòåçèðîâàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé.
 23% ñëó÷àåâ îñëîæíåíèÿ âûÿâëåíû íà òåõíè÷åñêîì ýòàïå – ýòî òåõíîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ èçãîòîâëåíèÿ êàðêàñîâ ÌÊÏ, áàëàíñèðîâêà êàðêàñà, îáðàçîâàíèå
ïîðèñòîñòè ñïëàâà îò åãî ïåðåãðåâà, ïðè îòëèâêå êîíñòðóêöèè.
Íàèáîëåå ÷àñòûå îñëîæíåíèÿ íà âðà÷åáíîì ýòàïå – ýòî ñêîëû è òðåùèíû êåðàìè÷åñêîãî ïîêðûòèÿ. Ê ýòèì îñëîæíåíèÿì ïðèâîäÿò: íåïðàâèëüíîå ïðåïàðèðîâàíèå îïîðíûõ çóáîâ – 16%, íå÷åòêîå âûâåäåíèå ãðàíèö öåëüíîëèòîãî êàðêàñà â ïðèøåå÷íîé çîíå – 22% è íàèáîëåå ÷àñòî îøèáêè ïðè êîððåêöèè ìåæîêêëþçèîííûõ
âçàèìîîòíîøåíèé ÌÊÏ ñ àíòàãîíèñòàìè – 39%.
Âûñîêèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé íà âðà÷åáíîì ýòàïå, íà íàø âçãëÿä, îáóñëîâëåí
íàðóøåíèÿìè àðòèêóëÿöèîííûõ äâèæåíèé, ñîõðàíÿþùèìèñÿ ïîñëå êîñòíî-ïëàñòè÷åñêîãî çàìåùåíèÿ äåôåêòîâ íèæíåé ÷åëþñòè, à òàêæå âîçíèêíîâåíèåì ñèëîâîé
äèññîöèàöèè è òðàâìàòè÷åñêîé îêêëþçèè ïðè èçãîòîâëåííûõ çóáíûõ ïðîòåçàõ.
Êðîìå òîãî, â ñëó÷àÿõ ôèêñàöèè ÌÊÏ ïîñòîÿííî ñ ïîìîùüþ öåìåíòà âûÿâëåíû:
òðàâìàòè÷åñêèé ïóëüïèò, âåðõóøå÷íûé ïåðèîäîíòèò, ãèíãèâèò, îáîñòðåíèå õðîíè148
÷åñêîãî ïàðîäîíòèòà; îòêîë êåðàìè÷åñêîé îáëèöîâêè, íåñîîòâåòñòâèå öâåòà.
Òàêèì îáðàçîì, â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé ó ïðîòåçèðóåìûõ íà òåõíè÷åñêîì ýòàïå íåîáõîäèìî âûäåðæèâàòü ïðîòåç â ïå÷è äëÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî îñòûâàíèÿ. Èçáàâèòüñÿ îò «áàëàíñîâ» ñ ïîìîùüþ ïàéêè êàðêàñîâ è ñíÿòèÿ íàïðÿæåíèÿ.
Íà âðà÷åáíîì ýòàïå íåîáõîäèìî âûÿâèòü è èçó÷èòü ñîõðàíÿþùèåñÿ íàðóøåíèÿ
àðòèêóëÿöèîííûõ äâèæåíèé, ïðîâîäèòü òåõíè÷åñêèé ýòàï ñ ïðèìåíåíèåì àðòèêóëÿòîðà. Ñëåäóåò òùàòåëüíåå ïðåïàðèðîâàòü îïîðíûå çóáû, à â áîëåå ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ äî
ñíÿòèÿ ñëåïêîâ èçãîòàâëèâàòü äèàãíîñòè÷åñêèå ìîäåëè äëÿ êîíòðîëÿ âûïîëíåííîé
âðà÷åáíîé ðàáîòû. Âðåìåííàÿ ôèêñàöèÿ ÌÊÏ ïîçâîëèò óñòðàíèòü âûøåïåðå÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ, íå íàðóøàÿ öåëîñòíîñòè âñåé îðòîïåäè÷åñêîé êîíñòðóêöèè.
ÍÅÈÍÂÀÇÈÂÍÛÉ ÌÅÒÎÄ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß ÎÍÊÎÌÀÐÊÅÐÀ
ÕÎÐÈÎÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÃÎÍÀÄÎÒÐÎÏÈÍÀ  ÑËÞÍÍÎÉ ÆÈÄÊÎÑÒÈ
ÁÎËÜÍÛÕ ÑÎ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÌÈ ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈßÌÈ
ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ È ÑËÞÍÍÛÕ ÆÅËÅÇ
Å.Â. Êî÷óðîâà, Ñ.Ï. Êàçàêîâ, À.Ï. Ñåðÿêîâ, Ñ.Â. Êîçëîâ
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ðàçðàáîòêà íîâîãî íåèíâàçèâíîãî ìåòîäà îïðåäåëåíèÿ îíêîìàðêåðîâ (ÎÌ) â
ñëþííîé æèäêîñòè ïîçâîëèëà èññëåäîâàòü óðîâåíü õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà
(ÕÃ) â ñëþííîé æèäêîñòè ïàöèåíòîâ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè
îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà è ñëþííûõ æåëåç (ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ).
Íàìè áûëî îáñëåäîâàíî 53 ïàöèåíòà ñ ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ (ìåäèàíà âîçðàñòà
61,2 ãîäà) I-IV ñòàäèè.
Ïðè èññëåäîâàíèè ÎÌ Õà âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïðè ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ ïðè ñàðêîìå – äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (Ä×) ñîñòàâèëà 50% (4±1,1 ìÌÅ/ìë).  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà
íàáëþäàëè óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïðè ÇÍÎ ãóá Ä× – 99,9% (4,9±0 ìÌÅ/ìë). Óðîâåíü
òàêæå ìåíÿëñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè è èíäåêñà ECOG WHO: ïðè III ñòàäèè –
Ä× 60% (4,7±2,4 ìÌÅ/ìë), ïðè 4 ECOG WHO – Ä× 99,9% (9,96±7,13 ìÌÅ/ìë).
Òàêæå âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïðè ðåöèäèâå ÇÍÎ ÎÏÐ
è ÑÆ – Ä× 75% (8,4±5,9 ìÌÅ/ìë) â çàâèñèìîñòè îò ýôôåêòà ëå÷åíèÿ.
Òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ óðîâíÿ ïðè ÇÍÎ ÷åëþñòåé – 50% (3,07±2,03 ìÌÅ/ìë)
è ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè (3,08±2,99 ìÌÅ/ìë) – 40% ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ.
Òàêæå áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ ïî îïðåäåëåíèþ óðîâíÿ äàííîãî îíêîìàðêåðà â ïëàçìå êðîâè ó òåõ æå áîëüíûõ. Âñå ïîêàçàòåëè íå èìåëè ïîâûøåííîãî
ðåçóëüòàòà ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåïðèíÿòîé íîðìîé.
Òàêèì îáðàçîì, ÎÌ Õà â ñëþííîé æèäêîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ìîíèòîðèíãà ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ. Îïðåäåëåíèå ýòîãî ìàðêåðà ÿâëÿåòñÿ ýêñïðåññ-òåñòîì. Ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ýòî çíà÷èòåëüíî áîëåå äåøåâûé è ïðîñòîé äëÿ âûïîëíåíèÿ ìåòîä ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè è ìîíèòîðèðîâàíèÿ.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÎÍÊÎÌÀÐÊÅÐÀ CYFRA 21-1 Â ÑËÞÍÍÎÉ
ÆÈÄÊÎÑÒÈ ÄËß ÌÎÍÈÒÎÐÈÐÎÂÀÍÈß ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ
ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÉ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ È ÑËÞÍÍÛÕ ÆÅËÅÇ
Å.Â. Êî÷óðîâà, Ñ.Â. Êîçëîâ, À.Ï. Ñåðÿêîâ, Ñ.Ï. Êàçàêîâ
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Çàáîëåâàåìîñòü ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé (ÇÍÎ)
óâåëè÷èâàåòñÿ. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ. Ñîâðåìåííàÿ îíêîëîãèÿ
äîñòèãëà áîëüøèõ óñïåõîâ â ëå÷åíèè îíêîçàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå çà ñ÷åò ðàííåé
äèàãíîñòèêè ïî óðîâíþ îíêîìàðêåðîâ (ÎÌ). Îò ðàçíûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ
ÇÍÎ çàâèñÿò òèï è óðîâåíü îïðåäåëÿåìûõ ÎÌ. ×åì ðàíåå âûÿâëåíî ÇÍÎ, òåì ëó÷øå
149
åãî ïðîãíîç. Ïîýòîìó î÷åíü âàæíî âûÿâëåíèå ÎÌ, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü
äëÿ äèàãíîñòèêè è ìîíèòîðèíãà ÇÍÎ, â òîì ÷èñëå îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà è ñëþííûõ
æåëåç (ÎÏÐ è ÑÆ).
Íàìè áûëî îáñëåäîâàíî 53 ïàöèåíòà ñ ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ I-IV ñòàäèè (ìåäèàíà
âîçðàñòà 61,2 ãîäà).
Ïðè èññëåäîâàíèè ÎÌ ÑYFRA 21-1 âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå
óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïðè ëèìôîìå è äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (Ä×) 99,9%
(43,5±19 íã/ìë). Â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà âûÿâëåíî
óâåëè÷åíèå ïðè ÇÍÎ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà (ÑÎÏÐ) – 99,9% (20,5±2 íã/ìë)
è áîëüøèõ ñëþííûõ æåëåç – 62,5% (22,4±3,2 íã/ìë). Ïðè èññëåäîâàíèè ÎÌ ÑYFRA
21-1 âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïðè 0 ECOG WHO – 99,9%
(81,2±15 íã/ìë) ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ.
Òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ÎÌ ÑYFRA 21-1 ó áîëüíûõ ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ
íàáëþäàëè ïðè ñàðêîìå – 33,33% (17±3,2 íã/ìë). Ïðè ëîêàëèçàöèè ÇÍÎ íà ãóáå – â
40% ñëó÷àåâ (25±17 íã/ìë).  çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ïðîöåññà è èíäåêñà ECOG WHO
ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå: ïðè I ñòàäèè – Ä× 47,06% (25,5±20,3 íã/ìë), ïðè
II – 55,56% (25±18 íã/ìë); ïðè 3 ECOG WHO – Ä× 56,52% (21,6±16 íã/ìë), ïðè
4 ECOG WHO – 99,9% (32,3±31,2 íã/ìë). Òàêæå âûÿâëåíà òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ
óðîâíÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ – 50% (25±15 íã/ìë). Ïðè
èññëåäîâàíèè ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ âûÿâëåíà áîëåå îò÷åòëèâàÿ òåíäåíöèÿ ê
ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ïðè ïîëíîé ðåìèññèè – 26,09% (21,5±18 íã/ìë) è ÷àñòè÷íîì
îòâåòå – 45,83% (22,2±17,6 íã/ìë) ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ.
Òàêæå áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ ïî îïðåäåëåíèþ óðîâíÿ äàííîãî ÎÌ â
ïëàçìå êðîâè ó òåõ æå áîëüíûõ. Âñå ïîêàçàòåëè íå èìåëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ
ðàçëè÷èé ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåïðèíÿòîé íîðìîé.
Îïðåäåëåíèå ýòîãî ìàðêåðà ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå
äåøåâûì ìåòîäîì è ýêñïðåññ-òåñòîì ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè. Òàêèì
îáðàçîì, îíêîìàðêåð CYFRA 21-1 â ñëþííîé æèäêîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ
äèàãíîñòèêè è ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ, îí ÿâëÿåòñÿ íåèíâàçèâíûì è
ïðîñòûì äëÿ âûïîëíåíèÿ.
ÎÍÊÎÌÀÐÊÅÐ ÑÀ 19-9 Â ÑËÞÍÍÎÉ ÆÈÄÊÎÑÒÈ ÏÐÈ
ÌÎÍÈÒÎÐÈÐÎÂÀÍÈÈ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÉ
ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ È ÑËÞÍÍÛÕ ÆÅËÅÇ
Å.Â. Êî÷óðîâà, À.Ï. Ñåðÿêîâ, Ñ.Â. Êîçëîâ, Ñ.Ï. Êàçàêîâ
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ñîâðåìåííàÿ îíêîëîãèÿ äîñòèãëà áîëüøèõ íàó÷íûõ äîñòèæåíèé. Îäíî èç íèõ –
ìåòîä ðàííåé äèàãíîñòèêè ñ ïîìîùüþ îïóõîëåâûõ ìàðêåðîâ. Èññëåäîâàíèÿ ýòèõ
ìàðêåðîâ äî íåäàâíåãî âðåìåíè ñ÷èòàëèñü äîñòîâåðíûìè òîëüêî â ïëàçìå êðîâè.
Îäíàêî äàííûé ìåòîä èìååò ìíîæåñòâî íåóäîáñòâ, è íàìè ïðåäëîæåíî èññëåäîâàíèå ýòîãî îíêîìàðêåðà (ÎÌ) ÑÀ 19-9 â ñëþííîé æèäêîñòè.
Íàìè îáñëåäîâàíî 53 ïàöèåíòà ñî çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè îðãàíîâ
ïîëîñòè ðòà è ñëþííûõ æåëåç (ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ) I-IV ñòàäèè, ìåäèàíà âîçðàñòà 61,2 ãîäà.
Ïðè èññëåäîâàíèè ÎÌ ÑÀ 19-9 â ñëþííîé æèäêîñòè âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïðè ëèìôîìå ÎÏÐ è ÑÆ (470±37 åä/ìë), äèàãíîñòè÷åñêàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü (Ä×) ñîñòàâëÿåò 66,67%. Ïðè èññëåäîâàíèè ñòàäèé è èíäåêñà ECOG
WHO ó áîëüíûõ ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ âûÿâëåíî, ÷òî ïðè II ñòàäèè (286±57 åä/ìë) – ÄÓ 45%,
ïðè III ñòàäèè (264±51 åä/ìë) – Ä× 30% è IV ñòàäèè (161±51 åä/ìë) – Ä× 28,57%; ïðè
2 ECOG WHO ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ (217±50 åä/ìë) – Ä× 33,33% è ïðè 4 ECOG WHO –
Ä× 50% (209±24 åä/ìë).  çàâèñèìîñòè îò âèäà ëå÷åíèÿ ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ âûÿâèëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïðè õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîì ëå÷åíèè – Ä× 33,33%
(319±39 åä/ìë). Ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà òîæå âëèÿåò íà óðîâåíü äàííîãî ìàðêåðà: óâåëè150
÷åíèå óðîâíÿ ïðè ÇÍÎ ÿçûêà – Ä× 33,33% (299±94 åä/ìë), ÷åëþñòåé – Ä× 28,57%
(181±42 åä/ìë) è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà (ÑÎÏÐ) – Ä× 40% (373±50 åä/ìë).
Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ: ïðè ñòàáèëèçàöèè – Ä× 42,86% (400±53 åä/ìë) è ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè – Ä× 50% (626±197 åä/ìë) ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ.
Òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ íàáëþäàëè ïðè ðàêå – Ä× 33,73% (163±56 åä/ìë),
ïðè 3 ECOG WHO – Ä× 26,09% (149±85 åä/ìë). Òàêæå óâåëè÷åíèå íàáëþäàëè ïðè
ëó÷åâîì – 25% (111±41 åä/ìë) è õèðóðãè÷åñêîì – 25% (163±40 åä/ìë) ëå÷åíèè ÇÍÎ
ÎÏÐ è ÑÆ. Òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ ïðè ðåöèäèâå ñîñòàâëÿåò 33,33% (7,2±2,9 åä/ìë)
ÇÍÎ ÎÏÐ è ÑÆ.
Äàííîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü â ñëþííîé æèäêîñòè ÎÌ ÑÀ 19-9 íåèíâàçèâíûì, ïðîñòûì äëÿ âûïîëíåíèÿ è áîëåå äåøåâûì ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ
ìåòîäîì (ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè è ìîíèòîðèðîâàíèÿ).
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÇÓ×ÅÍÈß ÄÈÍÀÌÈÊÈ ÎÑÌÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ
ÏÐÎÖÅÑÑΠ ÃÍÎÉÍÎ-ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ Î×ÀÃÀÕ
ÏÐÈ ÎÑÒÐÛÕ ÃÍÎÉÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ
×ÅËÞÑÒÍÎ-ËÈÖÅÂÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
Â.Â. Ìèõàéëîâ, Â.Í. Áàëèí, À.Ä. Âèëåñîâ, Â.Â. Áàëèí
(ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïòåðáóðã; ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé
ìåäèêî-õèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. Í.È. Ïèðîãîâà» Ðîñçäðàâà; ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî;
ÎÀÎ «Äåëñè», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷åíèå äèíàìèêè îñìîòè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ãíîéíîãî
ñîäåðæèìîãî, ïîëó÷àåìîãî èç åùå âñêðûòûõ õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì î÷àãîâ ãíîéíîãî ðàñïëàâëåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ôëåãìîíàìè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè, à òàêæå â òå÷åíèå 3 ñóò ïîñëå âñêðûòèÿ ôëåãìîí. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ýêññóäàòà áûëà èñïîëüçîâàíà ïåðôîðèðîâàííàÿ ðåçèíîâàÿ ãðóøà ñ íàäåòûì íà íåå îäíîðàçîâûì øïðèöåì, íà êàíþëå êîòîðîãî ôèêñèðîâàëè ñòåðèëüíóþ ïîëèõëîðâèíèëîâóþ òðóáêó, ââîäèìóþ â ïîëîñòü ãíîéíîãî î÷àãà. Ïàðàëëåëüíî îïðåäåëÿëèñü îñìîòè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè âåíîçíîé êðîâè
èç ëîêòåâîé âåíû. Äëÿ èçìåðåíèÿ îñìîòè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ãíîéíîãî è ñåðîçíî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èñïîëüçîâàëñÿ ìèëëèîñìîìåòð òåðìîýëåêòðè÷åñêèé ÌÒ-2 (ÍÏÎ
«Áóðåâåñòíèê», Ñàíêò-Ïåòåðáóðã).  îñíîâå ìåòîäèêè èçìåðåíèÿ – êðèîñêîïè÷åñêèé
ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé èçìåðÿòü ïîíèæåíèå òåìïåðàòóðû êðèñòàëëèçàöèè èçó÷àåìîé
æèäêîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ÷èñòîìó ðàñòâîðèòåëþ [Êèðñàíîâ Â.À., 1986].
 ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî â äåíü ïîñòóïëåíèÿ ó 26 áîëüíûõ
ïîêàçàòåëü îñìîëÿðíîñòè âåíîçíîé êðîâè ñîñòàâèë â ñðåäíåì 299±9,7 ìîñìîëü/êã.
Óðîâåíü îñìîëÿðíîñòè ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî, ïîëó÷åííîãî ïóòåì ïóíêöèè åùå íå âñêðûòîãî î÷àãà ãíîéíîãî ðàñïëàâëåíèÿ, îêàçàëñÿ ðàâíûì â ñðåäíåì 418±27,3 ìîñìîëü/êã,
÷òî íà 40% ïðåâûøàåò óðîâåíü ñîîòâåòñòâóþùåãî ïîêàçàòåëÿ â âåíîçíîé êðîâè.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â îñíîâå ïîâûøåíèÿ îñìîëÿðíîñòè â î÷àãå âîñïàëåíèÿ ëåæèò
óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ýëåêòðîëèòîâ, ãëàâíûì îáðàçîì êàëèÿ, âûõîäÿùåãî èç
êëåòîê âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ ìåìáðàííîé ïðîíèöàåìîñòè êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð â
î÷àãå âîñïàëåíèÿ èëè ïðè èõ ãèáåëè, à òàêæå çà ñ÷åò áåëêîâ è äðóãèõ áèîïîëèìåðîâ,
ðàçðóøàþùèõñÿ íà ìíîæåñòâî íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé. Âìåñòå ñ òåì ó
7 (13,7%) áîëüíûõ, ó êîòîðûõ áûëî ïîëó÷åíî ñåðîçíî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèé
óðîâåíü îñìîëÿðíîñòè áûë ðàâåí 299±9,7 ìîñìîëü/êã.  öåëîì, ìèíèìàëüíîå çíà÷åíèå äàííîãî ïîêàçàòåëÿ îïðåäåëÿëîñü íà óðîâíå 310 ìîñìîëü/êã, à ìàêñèìàëüíîå –
íà óðîâíå 848 ìîñìîëü/êã.
Ñïóñòÿ ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè îñìîëÿðíîñòü ðàíåâîãî ýêññóäàòà çíà÷èòåëüíî ñíèæàëàñü è ñîñòàâèëà â ñðåäíåì âñåãî 306±19 ìîñìîëü/êã, ÷òî áûëî ñðàâíèìî ñ ñîîòâåòñòâóþùèì óðîâíåì â êðîâè, ðàâíûì 295±11 ìîñìîëü/êã. Ñëåäîâàòåëüíî, áèîôèçè÷åñêèå
õàðàêòåðèñòèêè ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî èç ãíîéíîãî î÷àãà äîñòîâåðíî ñèçèëèñü ïî ñðàâíåíèþ ñ óðîâíåì îñìîëÿðíîñòè êðîâè, íàõîäèâøèìñÿ ïðàêòè÷åñêè íà èñõîäíîì óðîâ151
íå. Íà 3-è ñóò ïîñëå îïåðàöèè óðîâíè îñìîëÿðíîñòè ãíîéíîãî ðàíåâîãî ýêññóäàòà è
âåíîçíîé êðîâè èìåëè ëèøü íåçíà÷èòåëüíóþ òåíäåíöèþ ê äàëüíåéøåìó ñíèæåíèþ
(289,5±11,5 è 285,5±9,5 ìîñìîëü/êã ñîîòâåòñòâåííî). Ïîëó÷åííûå äàííûå îáúåêòèâíî
ïîäòâåðäèëè íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ ñ ãèïåðîñìîëÿðíûì äåéñòâèåì íà ïðîòÿæåíèè âñåé ôàçû ýêññóäàöèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, âïëîòü äî ïîëíîãî
î÷èùåíèÿ ðàí îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà è íà÷àëà ïðîöåññà ãðàíóëèðîâàíèÿ.
Äîïîëíèòåëüíî îïðåäåëèëè îñìîëÿðíîñòü 10% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à òàêæå íàòèâíîé è êîíöåíòðèðîâàííîé ìîðñêîé âîäû. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îñìîëÿðíîñòü ñòàíäàðòíîãî ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ äîñòèãàåò óðîâíÿ 3140 ìîñìîëü/êã, à ôèçèîëîãè÷åñêîãî – âñåãî 290 ìîñìîëü/êã. Íàòèâíàÿ
ìîðñêàÿ âîäà õàðàêòåðèçîâàëàñü 520 ìîñìîëü/êã, êîíöåíòðèðîâàííàÿ ìîðñêàÿ âîäà –
520 ìîñìîëü/êã. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ñâåðõâûñîêàÿ îñìîëÿðíîñòü òðàäèöèîííî èñïîëüçóåìîãî ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ñóùåñòâåííî âûøå âåðõíåãî óðîâíÿ (2000 ìîñìîëü/êã),
áåçîïàñíîãî äëÿ æèçíåñïîñîáíîñòè è ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè êëåòîê ìåñòíîé
èììóííîé çàùèòû [Áåëîïîëüñêèé À.À. è äð., 1995].  ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêè ïðèåìëåìîãî óðîâíÿ ãèïåðîñìîëÿðíîñòè íàõîäèòñÿ ïîëó÷åííûé íàìè êîíöåíòðàò ìîðñêîé
âîäû, íî åãî ïîëó÷åíèå ïóòåì íèçêîòåìïåðàòóðíîé âîçãîíêè òåõíîëîãè÷åñêè ñëîæíî.
Óêàçàííûå îáñòîÿòåëüñòâà ïîáóäèëè íàñ ê ðàçðàáîòêå ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ
ëåêàðñòâåííûõ ôîðì äëÿ ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ ðàí, îáëàäàþùèõ, â ÷àñòíîñòè,
ïðîëîíãèðîâàííîé îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ è ñîçäàþùèõ â ðàíåâîé ïîëîñòè
îïòèìàëüíûé óðîâåíü ãèïåðîñìîëÿðíîñòè ïî êðàéíåé ìåðå â òå÷åíèå 24 ñóò. Äëÿ ýòîé
öåëè íàìè ïðåäëîæåíû ìèêðîãðàíóëû íà îñíîâå áèîïîëèìåðîâ àëüãèíîâîé êèñëîòû,
â ïîëèìåðíóþ ìàòðèöó êîòîðûõ èììîáèëèçîâàëè îñìîòè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, â
÷àñòíîñòè èîíû õëîðèñòîãî ìàãíèÿ.  ýêñïåðèìåíòå áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî, ðåãóëèðóÿ
ñîñòàâ ìèêðîãðàíóë è ñòåïåíü ñøèâêè èõ ïîëèìåðíîé ìàòðèöû, ìîæíî âëèÿòü íà
óðîâåíü, äëèòåëüíîñòü è äèíàìèêó èõ îñìîòè÷åñêîé è ñîðáöèîííîé àêòèâíîñòè. Ýòî
ïðèäàåò ìèêðîãðàíóëàì äîïîëíèòåëüíûå è ïðîãðàììèðóåìûå ëå÷åáíûå ñâîéñòâà.
Ìåòîäèêà èçãîòîâëåíèÿ ìèêðîãðàíóë ïðåäóñìàòðèâàåò ïðèíöèïèàëüíóþ âîçìîæíîñòü
äëÿ ïðèäàíèÿ èì íàðÿäó ñ ãèïåðîñìîòè÷åñêèìè è èíûõ ëå÷åáíûõ ñâîéñòâ.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÀËÃÎÐÈÒÌ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÅÐÅËÎÌÀÌÈ ÊÎÑÒÅÉ ËÈÖÅÂÎÃÎ ÑÊÅËÅÒÀ
È ÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈßÌÈ
À.Ñ. Ïàíêðàòîâ, Â.Â. Êîðêèí
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà)
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ âîçðàñòàíèå ñëó÷àåâ ïîâðåæäåíèé ÷åëþñòíîëèöåâîé îáëàñòè, ñîñòàâëÿþùèõ â îáùåé ñòðóêòóðå òðàâìàòèçìà 6-16% [Øàðãîðîäñêèé À.Ã. è äð., 2004]. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ êàê ñâåäåíèÿìè ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ, òàê è äàííûìè íàøåé êëèíèêè, ñïåöèàëèçèðóþùåéñÿ íà îêàçàíèè íåîòëîæíîé
õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñ çàáîëåâàíèÿìè è ïîâðåæäåíèÿìè ëèöà íàñåëåíèþ ã. Ìîñêâû. Îòìå÷àåòñÿ óòÿæåëåíèå ñàìîãî õàðàêòåðà òðàâìû çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ óäåëüíîé äîëè ñî÷åòàííûõ, ïðåæäå âñåãî, ÷åðåïíî-ëèöåâûõ ïîâðåæäåíèé.
×àñòîòà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ó ýòèõ ïàöèåíòîâ îñòàåòñÿ âûñîêîé, íàïðèìåð, ïðè
ïåðåëîìàõ íèæíåé ÷åëþñòè, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì âèäîì
òðàâì êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà, ïî íåêîòîðûì ëèòåðàòóðíûì äàííûì îíà äîñòèãàåò
äàæå 55,1% [Ôîìè÷åâ Å.Â. è äð., 2001]. Ïðè ðàíåå ïðèìåíÿâøèõñÿ ìåòîäàõ èõ
îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ ïðîâîëî÷íîãî øâà, îñëîæíåíèÿ ðàçâèâàëèñü äî
14% íàáëþäåíèé [Òóâààíû Ä., 1991].  ïîñëåäíèå ãîäû â ïðàêòèêó ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè âíåäðåíû íîâûå îïåðàòèâíûå òåõíîëîãèè, ïðèìåíåíèå êîòîðûõ
ïðèçâàíî êà÷åñòâåííî óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïåðåëîìàìè
êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Îäíàêî â äåéñòâèòåëüíîñòè îñëîæíåíèÿ íàì íåîäíîêðàòíî ïðèõîäèëîñü íàáëþäàòü è â ýòèõ ñëó÷àÿõ. Íà íàø âçãëÿä, èõ ðàçâèòèÿ âî ìíîãîì
152
ìîæíî èçáåæàòü áëàãîäàðÿ ïðèìåíåíèþ àëãîðèòìà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýòîé
êàòåãîðèè áîëüíûõ, ÷òî è ÿâèëîñü öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû.
Ïðîàíàëèçèðîâàíû èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â
êëèíèêå ïî ïîâîäó ïåðåëîìîâ íèæíåé ÷åëþñòè è èõ îñëîæíåíèé, â òå÷åíèå 10 ëåò.
Èõ êîëè÷åñòâî ñîñòàâèëî 7532 ÷åëîâåêà, ó êîòîðûõ áûëî äèàãíîñòèðîâàíî 11 838 ïåðåëîìîâ.  îñîáóþ êàòåãîðèþ áûëè âûäåëåíû áîëüíûå ñ ðàçâèâøèìèñÿ îñëîæíåíèÿìè ïåðåëîìîâ, êîòîðûì ðàíåå óæå îêàçûâàëàñü ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü (338 ÷åëîâåê), ðàññìîòðåíû ïðè÷èíû, êîòîðûå ïðèâåëè ê èõ âîçíèêíîâåíèþ. Àíàëîãè÷íî
ïðîàíàëèçèðîâàíû èñòîðèè áîëåçíåé ïîñòðàäàâøèõ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé ñðåäíåé
çîíû ëèöà (1262 ÷åëîâåêà çà 5 ëåò). Ïðîâåäåíû ñîïîñòàâèòåëüíûå ìåäèêî-òåõíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ 12 íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ìåòîäîâ ôèêñàöèè ôðàãìåíòîâ
íèæíåé ÷åëþñòè, ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ íà 211 æèâîòíûõ (êðûñû), ó
êîòîðûõ ìîäåëèðîâàëàñü íàãíîèâøàÿñÿ êîñòíàÿ ðàíà íèæíåé ÷åëþñòè.
 õîäå íàñòîÿùåé ðàáîòû ðàçðàáîòàíû:
- ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àëãîðèòì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà;
- ñõåìà ìåäèêî-òåõíè÷åñêèõ èñïûòàíèé èçäåëèé äëÿ îñòåîñèíòåçà;
- óñîâåðøåíñòâîâàííûé èíñòðóìåíòàðèé äëÿ ôèêñàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ
ëèöåâîãî ñêåëåòà;
- îñòåîïëàñòè÷åñêèå ìàòåðèàëû íîâîãî ïîêîëåíèÿ äëÿ çàïîëíåíèÿ äåôåêòîâ
êîñòåé ëèöåâîãî îòäåëà ÷åðåïà.
Áëàãîäàðÿ âíåäðåíèþ íàñòîÿùåãî àëãîðèòìà â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòè÷åñêóþ ðàáîòó êëèíèêè óäàëîñü ñíèçèòü ïðîöåíò ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé ñ 19% (â 1994 ã.)
äî 0,5% (â 2007 ã.) ïðè âîçðàñòàíèè åå îïåðàòèâíîé àêòèâíîñòè áîëåå ÷åì âäâîå.
Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü íàñòîÿùèé àëãîðèòì äëÿ îáñóæäåíèÿ âðà÷åáíîé îáùåñòâåííîñòüþ â öåëÿõ ðàçðàáîòêè ñîîòâåòñòâóþùåãî êëèíè÷åñêîãî ïðîòîêîëà ðåãèîíàëüíîãî èëè ôåäåðàëüíîãî óðîâíÿ.
ÍÎÂÛÉ ÑÏÎÑÎÁ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÏÐÎÅÊÖÈÈ
ÊÀÌÏÅÐÎÂÑÊÎÉ ÃÎÐÈÇÎÍÒÀËÈ ÍÀ ËÈÖÅ ÏÀÖÈÅÍÒÀ
Ì.È. Ñàäûêîâ, À.Ì. Íåñòåðîâ, À.Ã. Íóãóìàíîâ
(Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ñàìàðà)
 ïðàêòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïðîòåòè÷åñêîé ïëîñêîñòè íà
ïðèêóñíîì âàëèêå âåðõíåé ÷åëþñòè èñïîëüçóþò íîñîóøíóþ ëèíèþ (òðàãîíàçàëüíàÿ), ïðîõîäÿùóþ îò ñåðåäèíû êîçåëêà óõà äî îñíîâàíèÿ êðûëà íîñà. Ìíîãèå àâòîðû
[Ãàâðèëîâ Å.È., Ùåðáàêîâ À.Ñ., 1984; Êîïåéêèí Â.Í., Äåìíåð Ë.Ì., 1985 è äð.] ñ÷èòàþò, ÷òî íîñîóøíàÿ ëèíèÿ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè íà
÷åðåïå. Îäíàêî ñóùåñòâóþò íåäîñòàòêè èçâåñòíîãî ñïîñîáà îïðåäåëåíèÿ êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè ïî íîñîóøíîé ëèíèè:
- îòñóòñòâèå åäèíîãî ìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ðàñïîëîæåíèÿ íîñîóøíîé ëèíèè íà
ëèöå ÷åëîâåêà, ÷òî âåäåò ê íåêà÷åñòâåííîìó ïðîòåçèðîâàíèþ;
- òî÷êè (îðèåíòèðû) ðàñïîëîæåíèÿ íîñîóøíîé ëèíèè íà ëèöå îïðåäåëÿåò êàæäûé âðà÷ ñóáúåêòèâíî;
- ðàñïîëîæåíèå íîñîóøíîé ëèíèè íà ëèöå çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé ñòðîåíèÿ
òêàíåé ëèöà (êðûëüåâ íîñà, êîçåëêà óõà, ñëóõîâîãî ïðîõîäà è äð.), ÷òî ïðèâîäèò ê
ñåðüåçíûì íåòî÷íîñòÿì ïðè ïðîòåçèðîâàíèè áîëüíûõ ñúåìíûìè ïðîòåçàìè.
Íàìè ïðåäëîæåí íîâûé ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè (çàÿâêà
íà ïàòåíò ÐÔ ¹ 2007140203), êîòîðûé ïîçâîëÿåò òî÷íî îïðåäåëèòü ïðîåêöèþ êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè íà ëèöå ïàöèåíòà. Ñóùíîñòü íîâîãî ñïîñîáà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: íà ëèöå ïàöèåíòà â îáëàñòè êîçåëêà óõà è êðûëà íîñà â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè è ïàðàëëåëüíî äðóã äðóãó çàêðåïëÿþò óçêèå ñàìîêëåÿùèåñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå ëåíòû ñ îòâåðñòèÿìè äèàìåòðîì 1-3 ìì, íàïðèìåð, èç ïèùåâîé àëþìèíèå153
âîé ôîëüãè, ñâèíöîâîé ôîëüãè. Äëÿ ïîâûøåíèÿ òî÷íîñòè ïðîõîæäåíèÿ íîñîóøíîé
ëèíèè íà ëèöå ïàöèåíòà îòâåðñòèÿ íà ëåíòàõ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è ðàñïîëàãàþòñÿ
áëèçêî äðóã äðóãó. Äàëåå ïðîâîäÿò áîêîâóþ òåëåðåíòãåíîãðàôèþ ãîëîâû. Íà òåëåðåíòãåíîãðàììå ÷åðåç ïåðåäíþþ íîñîâóþ îñòü è îñíîâàíèå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà
ïðîâîäÿò êàìïåðîâñêóþ ãîðèçîíòàëü, êîòîðàÿ ïåðåñåêàåò èçîáðàæåíèÿ îòâåðñòèé íà
ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ëåíòàõ. Îïðåäåëÿþò îòâåðñòèÿ íà îáåèõ ëåíòàõ, ÷åðåç êîòîðûå
ïðîøëà êàìïåðîâñêàÿ ãîðèçîíòàëü. Ñ ó÷åòîì ðàñïîëîæåíèÿ îòâåðñòèé íà ïåðâîé è
âòîðîé ëåíòàõ ïðîåêöèÿ êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè ëåãêî ïåðåíîñèòñÿ íà ëèöî ïàöèåíòà (ëåíòû íà ëèöå). Òàê ïîëó÷àþò èíäèâèäóàëüíóþ íîñîóøíóþ ëèíèþ, ïî êîòîðîé
ñòðîÿò ïðîòåòè÷åñêóþ ïëîñêîñòü íà âåðõíåì ïðèêóñíîì âàëèêå.
Ïðåäëîæåííûé ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ ïðîåêöèè êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè íà ëèöå
ïàöèåíòà èñïîëüçîâàëè ó 25 áîëüíûõ. Ïàöèåíòû íàáëþäàëèñü ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ â òå÷åíèå äâóõ ëåò. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áûëè õîðîøèìè.
Ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ ïðîåêöèè êàìïåðîâñêîé ãîðèçîíòàëè íà ëèöå ïàöèåíòà ñ
èñïîëüçîâàíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé ñàìîêëåÿùåéñÿ ïåðôîðèðîâàííîé ëåíòû
ïîçâîëÿåò óïðîñòèòü ïîñòðîåíèå èíäèâèäóàëüíîé ïðîòåòè÷åñêîé ïëîñêîñòè íà
ïðèêóñíîì âàëèêå âåðõíåé ÷åëþñòè, íåîáõîäèìîé äëÿ êîíñòðóèðîâàíèÿ èñêóññòâåííûõ çóáíûõ ðÿäîâ â ïîëíûõ è ÷àñòè÷íûõ ñúåìíûõ ïðîòåçàõ. Êðîìå òîãî, èñïîëüçîâàíèå ñàìîêëåÿùåéñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé ïåðôîðèðîâàííîé ëåíòû ïîâûøàåò óäîáñòâî â ðàáîòå âðà÷à.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÊÎËËÎÈÄÍÎÃÎ ÐÀÑÒÂÎÐÀ ÍÀÍÎ×ÀÑÒÈÖ
ÑÅÐÅÁÐÀ ÄËß ÕÐÀÍÅÍÈß ÑÚ¨ÌÍÛÕ ÇÓÁÍÛÕ ÏÐÎÒÅÇÎÂ
Ì.À. Ñèðîòà, Ì.È. Ñàäûêîâ, À.Ã. Íóãóìàíîâ
(Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ñàìàðà)
Àêòóàëüíîñòü äàííîãî èññëåäîâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñòîìàòîëîãè ðåêîìåíäóþò íà âðåìÿ ñíà, ïîñëå ïðèâûêàíèÿ ê ñú¸ìíûì ïðîòåçàì, ñíèìàòü è õðàíèòü èõ â
äåçèíôèöèðóþùåì ðàñòâîðå èëè â ñóõîì âèäå â êîíòåéíåðå. Äàæå ïîñëå òùàòåëüíîé
ãèãèåíû ïîâåðõíîñòè ñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ íà íèõ îñòàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìèêðîáîâ, à ñëàáûå äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà, â êîòîðûõ õðàíÿòñÿ ñú¸ìíûå ïðîòåçû âî
âðåìÿ ñíà (íî÷üþ), íå â ñîñòîÿíèè óíè÷òîæèòü áîëüøèíñòâî ìèêðîáîâ. Êðîìå òîãî,
îòäåëüíûå äåçèíôèöèðóþùèå ðàñòâîðû íåãàòèâíî âëèÿþò íà ïëàñòìàññîâûå áàçèñû
ñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ è âûçûâàþò êîððîçèþ ìåòàëëè÷åñêèõ ÷àñòåé (êëàììåðîâ è ò. ï.).
Èçâåñòåí ñïîñîá õðàíåíèÿ ñú¸ìíîãî ïðîòåçà íî÷üþ, âêëþ÷àþùèé ìåõàíè÷åñêóþ î÷èñòêó ïðîòåçà îò ïèùåâûõ îñòàòêîâ, ïîìåùåíèå åãî â ñîñóä (êîíòåéíåð) ñ äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì (èëè áåç ðàñòâîðà) [Ãàâðèëîâ Å.È., Ùåðáàêîâ À.Ñ., 1984].
Íåäîñòàòêè èçâåñòíîãî ñïîñîáà: äàæå ïîñëå òùàòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé è õèìè÷åñêîé î÷èñòêè ñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ îò ïèùåâûõ îñòàòêîâ íà íèõ; îñòàåòñÿ áîëüøîå
êîëè÷åñòâî ìèêðîôëîðû íà íèõ, ñëàáûå äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà íå â ñîñòîÿíèè
óíè÷òîæèòü áîëüøóþ ÷àñòü ìèêðîáîâ. Ïðè õðàíåíèè ïðîòåçîâ â ñóõîì âèäå ìèêðîáû òàêæå ïîëíîñòüþ íå óíè÷òîæàþòñÿ.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëàñü ðàçðàáîòêà îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà õðàíåíèÿ ñú¸ìíûõ çóáíûõ ïðîòåçîâ âíå ïîëîñòè ðòà.
Ñïîñîá õðàíåíèÿ ñú¸ìíûõ çóáíûõ ïðîòåçîâ, ïðåäëîæåííûé íàìè, çàêëþ÷àåòñÿ
â ñëåäóþùåì. Ñú¸ìíûå çóáíûå ïðîòåçû ìåõàíè÷åñêè î÷èùàþò îò ïèùåâûõ îñòàòêîâ, ïðîìûâàþò â ïðîòî÷íîé âîäå è ïîìåùàþò â ãåðìåòè÷íûé êîíòåéíåð ñ êîëëîèäíûì ðàñòâîðîì íàíî÷àñòèö ñåðåáðà (äèñòèëëèðîâàííàÿ âîäà ñ íàíî÷àñòèöàìè
ñåðåáðà). Äëÿ ïîãðóæåíèÿ îäíîãî ïðîòåçà äîñòàòî÷íî 200 ìë êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà.
Çàìåíÿþò ðàñòâîð ïî ìåðå çàãðÿçíåíèÿ.
Ñåðåáðî îáåçâðåæèâàåò ñâûøå 1000 âèäîâ âðåäíûõ áàêòåðèé, âèðóñîâ è ãðèáêîâ, áëàãîòâîðíî âëèÿåò íà îðãàíèçì (ñåðåáðî ÿâëÿåòñÿ íåîòúåìëåìîé ñîñòàâëÿþùåé òêàíåé îðãàíèçìà ÷åëîâåêà). Íàíî÷àñòèöû ñåðåáðà, ïðîíèêàÿ ÷åðåç ñëèçèñòóþ
154
îáîëî÷êó ïîëîñòè ðòà, ïîëîæèòåëüíî âëèÿþò íà èììóííóþ è íåðâíóþ ñèñòåìû îðãàíèçìà, ïðè ýòîì íå ìåøàþò ïîëåçíîé ìèêðîôëîðå.
Ïî íàøèì ìèêðîáèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì, çàãðÿçíåíèå ðàñòâîðà ïðè åæåäíåâíîì èñïîëüçîâàíèè (â òå÷åíèå 7 ÷) íàñòóïàåò òîëüêî ÷åðåç 8-9 äíåé.  100 ìë
êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà ñåðåáðà ñîäåðæèòñÿ ñâûøå òðèëëèîíà àêòèâíûõ ñåðåáðÿíûõ
íàíîìîëåêóë äèàìåòðîì îò 1 äî 60 íàíîìåòðîâ. Íàíî÷àñòèöû ñåðåáðà áëàãîäàðÿ èõ
ìàëîìó ðàçìåðó ÷ðåçâû÷àéíî àêòèâíû è ìîãóò íåéòðàëèçîâàòü âðåäíûå áàêòåðèè,
âèðóñû è ãðèáêè íà áîëüøèõ ïîâåðõíîñòÿõ. Ýôôåêòèâíàÿ ïëîùàäü àíòèáàêòåðèàëüíîãî äåéñòâèÿ ëèøü îäíîãî ãðàììà ñåðåáðà, ðàñùåïëåííîãî äî íàíîðàçìåðîâ, ìîæåò
äîñòèãàòü íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ êâàäðàòíûõ ìåòðîâ è ïðè íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ñëåäèòü çà ÷èñòîòîé îáúåêòà ìíîãî ëåò. Áëàãîäàðÿ ðàñùåïëåíèþ ñåðåáðà äî íàíîóðîâíÿ
êëåòêè ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà âîñïðèíèìàþò åãî êàê åñòåñòâåííûé ðîäñòâåííûé
êîìïîíåíò. Íàíîñåðåáðî àêòèâíî ñòèìóëèðóåò ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè òêàíåé, óñèëèâàåò çàùèòíûå ñïîñîáíîñòè è ïîâûøàåò îáùóþ æèçíåñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà.
Ïðåäëîæåííûé ñïîñîá õðàíåíèÿ ñú¸ìíûõ çóáíûõ ïðîòåçîâ â êîëëîèäíîì
ðàñòâîðå íàíî÷àñòèö ñåðåáðà ïîçâîëÿåò ðåçêî ñîêðàòèòü ðîñò ìèêðîôëîðû íà ïðîòåçàõ è ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåò âðåäíîå âîçäåéñòâèå íà ìàòåðèàëû ïðîòåçîâ. Êðîìå òîãî, íàíî÷àñòèöû ñåðåáðà àäñîðáèðóþòñÿ è àáñîðáèðóþòñÿ íà ïðîòåçå,
òåì ñàìûì ïðîäîëæàþò àíòèìèêðîáíîå äåéñòâèå â ïîëîñòè ðòà, âñàñûâàÿñü ÷åðåç
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, áëàãîòâîðíî âëèÿÿ íà îðãàíèçì.
Ïðåäëîæåííûé ñïîñîá ìû èñïîëüçîâàëè ó 42 áîëüíûõ äëÿ õðàíåíèÿ 57 ïðîòåçîâ â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ õîðîøèå. Ìû ðåêîìåíäóåì ýòîò
ñïîñîá äëÿ âíåäðåíèÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïðàêòèêó.
ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÅ ÎÁÅÑÏÅ×ÅÍÈÅ ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ
ÊÀÁÈÍÅÒΠ ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÌ ËÅ×ÅÁÍÎÌ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÈ
Á.À. Ñóõàíîâ, Ñ.Ë. Ñîáàêèí, Ñ.Â. Êîçëîâ, Þ.Å. Ïëàòîíîâ
 âîåííîé ìåäèöèíå ïðîäîëæàåòñÿ áóðíîå ðàçâèòèå è âíåäðåíèå íîâûõ èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü â ñîçäàíèè ñèñòåìû àâòîìàòèçèðîâàííîãî ðàáî÷åãî ìåñòà (ÀÐÌ) âðà÷à-ñòîìàòîëîãà â ìíîãîïðîôèëüíîì ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè, ïðåäíàçíà÷åííîãî äëÿ êîìïüþòåðèçàöèè äåÿòåëüíîñòè
äîëæíîñòíûõ ëèö ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ.
Öåëü ðàçðàáîòêè – îïòèìèçàöèÿ è ñîêðàùåíèå âðåìåíè è òðóäîåìêîñòè ââîäà,
îáðàáîòêè, õðàíåíèÿ è îáîáùåíèÿ èíôîðìàöèè î ëå÷åíèè è îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ
â ñòîìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ìíîãîïðîôèëüíîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ.
Êîìïüþòåðíàÿ ïðîãðàììà «Âðà÷-ñòîìàòîëîã» áûëà ðàçðàáîòàíà íà áàçå âû÷èñëèòåëüíîãî öåíòðà ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî è â 2007-2008 ãã. óñòàíîâëåíà â ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ êàáèíåòàõ ãîñïèòàëÿ, â êîòîðûõ è ïðîâîäèëèñü
èññëåäîâàíèÿ äàííîé ïðîãðàììû. Ïîëüçîâàòåëè ÀÐÌ – äîëæíîñòíûå ëèöà îòäåëåíèÿ, ãëàâíûé ñòîìàòîëîã ãîñïèòàëÿ, íà÷àëüíèê ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ,
ëå÷àùèå âðà÷è, ñòàðøàÿ ìåäñåñòðà îòäåëåíèÿ.
 õîäå èñïîëüçîâàíèÿ äàííîé ïðîãðàììû áûëè îïðåäåëåíû ãëàâíûå çàäà÷è ÀÐÌ:
1) «ïðèåì ïàöèåíòîâ»;
2) «ïðèõîä è ñïèñàíèå ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ è îáîðóäîâàíèÿ»;
3) «îò÷åòû îòäåëåíèÿ»;
4) «ñòîìàòîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè»;
5) «ñòîìàòîëîãè÷åñêèå äèàãíîçû».
Òàêèì îáðàçîì, âíåäðåíèå äàííîé ïðîãðàììû äàåò âîçìîæíîñòü çíà÷èòåëüíî
ñîêðàòèòü âðåìÿ ââîäà èíôîðìàöèè î ëå÷åíèè è îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, óëó÷øèòü
îáðàáîòêó äàííûõ î ïðèõîäå è ðàñõîäå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, íàõîäèòüñÿ â
îáùåãîñïèòàëüíîé ñåòè, òåì ñàìûì îáåñïå÷èâàÿ ðàáîòó ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êàáèíåòîâ êàê åäèíîãî öåëîãî ïîäðàçäåëåíèÿ â ìíîãîïðîôèëüíîì ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè.
155
ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÐÀÍÅÍÛÌ È ÁÎËÜÍÛÌ Ñ ×ÅËÞÑÒÍÎ-ËÈÖÅÂÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ
 ÃÊÂà èì. Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ Â ÏÅÐÈÎÄ ÂÅËÈÊÎÉ ÎÒÅ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÉ
ÂÎÉÍÛ 1941-1945 ãã.
Å.Ô. Òðóõàíîâ, Â.Á. Ãîðáóëåíêî
Ñ ïåðâûõ äíåé Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû â ñòàöèîíàðå ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî
îòäåëåíèÿ ðåçêî èçìåíèëèñü ÷èñëî è õàðàêòåð ãîñïèòàëèçèðóåìûõ áîëüíûõ. Ê ýòîìó
âðåìåíè øòàò îòäåëåíèÿ ñîñòîÿë èç íà÷àëüíèêà îòäåëåíèÿ âîåíâðà÷à 1 ðàíãà Ñ.À. Êðàñíîãî, ñòàðøåãî îðäèíàòîðà äîöåíòà âîåíâðà÷à 2 ðàíãà Ã.À. Âàñèëüåâà è äâóõ îðäèíàòîðîâ. Êîëè÷åñòâî êîåê áûëî óâåëè÷åíî äî 70, íî ñòàöèîíàð îòäåëåíèÿ ïðîäîëæàë
ïîëüçîâàòüñÿ îïåðàöèîííîé è ïåðåâÿçî÷íîé 5-ãî ËÎÐ-îòäåëåíèÿ, ÷òî ïðè îáùåì
÷èñëå ðàíåíûõ è áîëüíûõ äî 200 ñîçäàâàëî èçâåñòíûå òðóäíîñòè.  ñâÿçè ñ ìíîæåñòâîì ñëó÷àåâ òÿæåëîé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé òðàâìû ïðèøëîñü ðåîðãàíèçîâûâàòü ðàáîòó îòäåëåíèÿ è âîçîáíîâëÿòü îêàçàíèå îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, êîòîðàÿ äî 1918 ã. â ãîñïèòàëå íå îêàçûâàëàñü. Äëÿ ýòîãî áûëî íà÷àòî ðàçâåðòûâàíèå çóáîïðîòåçíîé ëàáîðàòîðèè.
Íà÷àòàÿ ðàáîòà áûëà ïðåðâàíà â ñâÿçè ñ ýâàêóàöèåé ãîñïèòàëÿ â Ãîðüêèé, ãäå
ñîãëàñíî ïðèêàçó íà÷àëüíèêà ãîñïèòàëÿ îò 30 îêòÿáðÿ 1941 ã. ¹ 672 áûëè ðàçâåðíóòû 4-å ÷åëþñòíîå îòäåëåíèå íà 150 êîåê è çóáîïðîòåçíàÿ ëàáîðàòîðèÿ. Çóáîïðîòåçíàÿ ëàáîðàòîðèÿ áûëà ïðåîáðàçîâàíà â îðòîïåäè÷åñêèé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé êàáèíåò, â êîòîðîì ðàáîòàëè çàâåäóþùèé Ì.Ñ. Íåìåíîâ è çóáíîé òåõíèê À.Ì. Ãîëüöìàí.
 àïðåëå 1943 ã. îòäåëåíèå ïåðåäèñëîöèðîâàíî â Ìîñêâó íà ïîñòîÿííîå ìåñòî,
ãäå ïðèêàçîì ïî Ìîñêîâñêîìó Êîììóíèñòè÷åñêîìó âîåííîìó ãîñïèòàëþ îò 20.04.1943 ã.
¹ 136 ñôîðìèðîâàíî 13-å ñòîìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñî ñïåöñåêòîðîì.
25 îêòÿáðÿ 1944 ã. ãîñïèòàëü ïåðåèìåíîâàí â Ãëàâíûé âîåííûé ãîñïèòàëü Êðàñíîé Àðìèè, â ñîñòàâå êîòîðîãî ñôîðìèðîâàíî 13-å ñòîìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñî
ñëåäóþùèì øòàòîì:
íà÷àëüíèê îòäåëåíèÿ – ïîäïîëêîâíèê ì/ñ Êðàñíûé Ñ.À.;
ñòàðøèé îðäèíàòîð – ìàéîð ì/ñ Âàñèëüåâ Ã.À.;
îðäèíàòîð – êàïèòàí ì/ñ Ìèíäåëü Ã.À.;
íà÷àëüíèê çóáíîãî êàáèíåòà – êàïèòàí ì/ñ Ôàéíøòåéí Ê.Ñ.;
ñòàðøèé çóáíîé òåõíèê – êàïèòàí ì/ñ Ãîëüöìàí À.Ì.
Ñðåäè áîëüøèíñòâà ëå÷èâøèõñÿ â îòäåëåíèè áûëè ïîñòðàäàâøèå ñ òÿæåëûìè
îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè ëèöà è ÷åëþñòåé. Òàê, ïî äàííûì Ñ.À. Êðàñíîãî, òîëüêî â 1942 ã. 62% ïîñòðàäàâøèõ ñîñòàâèëè ðàíåíûå ñ òÿæåëûìè àíàòîìè÷åñêèìè è
ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè äàííîé îáëàñòè. Ýòî çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèëî
÷èñëî ïîäîáíûõ ïàöèåíòîâ â ïðîøëûõ âîéíàõ, êîãäà ïðèìåíÿëîñü äðóãîå îðóæèå, à
ñðàæåíèÿ íå íîñèëè ñòîëü ìàññîâûé õàðàêòåð.
Âðà÷àìè îòäåëåíèÿ â ãîäû âîéíû áûëî âûïîëíåíî áîëåå 1200 ñëîæíûõ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ó áîëüíûõ ñ äåôåêòàìè è äåôîðìàöèÿìè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ïîñëå îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé.  1944 ã. êîëè÷åñòâî ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ â îòäåëåíèè, óâåëè÷èëîñü äî 58,8%.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàíåíûõ ñ îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè ëèöà è ÷åëþñòåé
ïðè íåîáõîäèìîñòè ýôôåêòèâíî äîïîëíÿëîñü îðòîïåäè÷åñêèìè ìåòîäàìè âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû.
Ïðîâîäèëàñü òàêæå áîëüøàÿ íàó÷íàÿ ðàáîòà ïî îáîáùåíèþ îïûòà ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè ðàíåíûõ. Âðà÷àìè îòäåëåíèÿ îïóáëèêîâàíî ñâûøå 10 íàó÷íûõ ðàáîò
ïî àêòóàëüíîé òåìàòèêå.
Áëàãîäàðÿ ñàìîîòâåðæåííîìó òðóäó ñîòðóäíèêîâ îòäåëåíèÿ, âíåäðåíèþ ïðîãðåññèâíûõ ìåòîäîâ, çà ãîäû âîéíû áûëî âîçâðàùåíî â ñòðîé 83,7% âîåííîñëóæàùèõ ñ ðàíåíèÿìè ëèöà è ÷åëþñòåé.
156
ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÝÒÀÏÛ ÐÀÇÂÈÒÈß ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ
ÏÎÌÎÙÈ Â ÃÂÊÃ èì. Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ Â 1707-1917 ãã.
Å.Ô. Òðóõàíîâ, Ñ.Â. Êîçëîâ, Â.Á. Ãîðáóëåíêî
Ñîãëàñíî èçó÷åííûì ìàòåðèàëàì Ðîññèéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî âîåííî-èñòîðè÷åñêîãî àðõèâà îêàçàíèå ïîìîùè áîëüíûì ñ ïîâðåæäåíèÿìè è çàáîëåâàíèÿìè
÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ÿâëÿëîñü ôóíêöèåé ãîñïèòàëÿ ñ ìîìåíòà åãî îñíîâàíèÿ.
 ãë. 55-59 â òðóäå «Íàñòàâëåíèå äëÿ èçó÷àþùèõ õèðóðãèþ â àíàòîìè÷åñêîì òåàòðå»
ïåðâîãî íà÷àëüíèêà ãîñïèòàëÿ Í.Ë. Áèäëîî îïèñàíû çàáîëåâàíèÿ çóáîâ ïî 11 ãðóïïàì, äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ è óäàëåíèþ çóáîâ.  ýòîò ïåðèîä îêàçàíèå
ïîìîùè ïðè çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà áûëî âîçëîæåíî íà îäíîãî èç îðäèíàòîðîâ õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, âëàäåþùåãî èñêóññòâîì çóáîâðà÷åâàíèÿ.
Òàê, óæå â 1738 ã. â ñïèñêå èíñòðóìåíòîâ, èìåâøèõñÿ â ãîñïèòàëå, çíà÷àòñÿ èíñòðóìåíòû «äëÿ îïåðàöèé ðòà»: «áàðàíüÿ íîæêà» ñ ðó÷êîé, óêðàøåííîé ñåðåáðîì, çóáíîé ñêàëüïåëü, ïåëèêàí, çåðêàëî äëÿ ÿçûêà, ðîòîðàñøèðèòåëü.
 1881 ã. íà áàçå 16 è 17 õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèé óæå áûëè âûäåëåíû ïàëàòû
ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, à â 1897 ã. ñîçäàíî ËÎÐ-îòäåëåíèå, ãäå áûëî íà÷àòî
ðåãóëÿðíîå îêàçàíèå ïîìîùè áîëüíûì ñ çàáîëåâàíèÿìè è ïîâðåæäåíèÿìè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè.
Áîëüøîé âêëàä â ðàçâèòèå äàííîãî âèäà ïîìîùè âíåñ Í.Â. Ñêëèôîñîâñêèèé, êîòîðûé âïåðâûå âûïîëíèë îïåðàöèè ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ ëèöà, âíåäðèë ïðè îïåðàöèÿõ íà ëèöå ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå ðàñòâîðîì êîêàèíà, ñêîíñòðóèðîâàë àïïàðàò,
ïîçâîëÿþùèé ïîääåðæèâàòü íàðêîç ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ. Èñïîëüçóÿ
äàííûé àïïàðàò, Í.Â. Ñêëèôîñîâñêèé âûïîëíèë ðåäêóþ îïåðàöèþ – äâóñòîðîííþþ
ðåçåêöèþ âåðõíåé ÷åëþñòè ñ îäíîâðåìåííûì îðòîïåäè÷åñêèì ëå÷åíèåì. Í.Â.Ñêëèôîñîâñêèé ðàçðàáîòàë ïðàâèëà óõîäà çà ðàíåíûìè ñ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé òðàâìîé.
Âïåðâûå âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè îòêðûòèÿ çóáîâðà÷åáíîãî êàáèíåòà è ââåäåíèè â øòàò çóáíîãî âðà÷à ïîäíÿò íà÷àëüíèêîì ãîñïèòàëÿ ãåíåðàë-ìàéîðîì Ñèíåëüíèêîâûì â ðàïîðòå îá èíñïåêòîðñêîì ñìîòðå 11 íîÿáðÿ 1906 ã.
 äåêàáðå 1908 ã. äëÿ çàâåäîâàíèÿ íåøòàòíûì çóáîâðà÷åáíûì êàáèíåòîì è ïðàêòè÷åñêîãî óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ â õèðóðãèè ñðîêîì íà 1 ãîä áûë ïðèêîìàíäèðîâàí
ìëàäøèé âðà÷ 1-ãî ëåéá-ãðåíàäåðñêîãî Åêàòåðèíîñëàâñêîãî ïîëêà íàäâîðíûé
ñîâåòíèê Ìè÷èíåð.
Ïðèêàçîì Ìîñêîâñêîãî îêðóæíîãî âîåííî-ìåäèöèíñêîãî èíñïåêòîðà îò 2.12.1909 ã.
¹ 11008 Ìè÷èíåð íàçíà÷åí çàâåäóþùèì âíîâü îðãàíèçîâàííîãî øòàòíîãî çóáîâðà÷åáíîãî êàáèíåòà.  ìàðòå 1917 ã. Ìè÷èíåðà ñìåíèë íàäâîðíûé ñîâåòíèê Èçà÷èê.
 ïåðèîä Ïåðâîé ìèðîâîé âîéíû, â ñâÿçè ñ ìàññîâûì ïîñòóïëåíèåì ðàíåíûõ ñ
ïîâðåæäåíèÿìè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, áûë ïîäíÿò âîïðîñ î ñîçäàíèè ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ÷åëþñòíîãî îòäåëåíèÿ. 25 ìàÿ ñîãëàñíî ïðèêàçó îêðóæíîãî âîåííîñàíèòàðíîãî èíñïåêòîðà ÌÂÎ ¹ 711 îäîíòîëîãè÷åñêîå (÷åëþñòíîå) îòäåëåíèå áûëî
îòêðûòî.  åãî ñîñòàâå – ñòàöèîíàð, îäîíòîëîãè÷åñêèé è çóáîâðà÷åáíûé êàáèíåòû.
Ïî øòàòó â îòäåëåíèè áûëî ïîëîæåíî 3 çóáíûõ âðà÷à è 3 çóáíûõ òåõíèêà.
Çàâåäîâàë îòäåëåíèåì íàäâîðíûé ñîâåòíèê Èçà÷èê, çóáîâðà÷åáíûì êàáèíåòîì –
òèòóëÿðíûé ñîâåòíèê çóáíîé âðà÷ Íèêîëàé Çâåðåâ. Ñòàðøèì çóáíûì òåõíèêîì
íàçíà÷åí Ïîñâÿíñêèé, âûõîäåö èç ñîëäàò.
×åëþñòíîå îòäåëåíèå áûëî õîðîøî óêîìïëåêòîâàíî õèðóðãè÷åñêèì èíñòðóìåíòàðèåì. Çóáîâðà÷åáíûé êàáèíåò áûë îñíàùåí êðåñëîì, áîðìàøèíîé, ýëåêòðè÷åñêîé
ëàìïîé, íàáîðàìè èíñòðóìåíòîâ äëÿ ïëîìáèðîâàíèÿ è óäàëåíèÿ çóáîâ.
 îäîíòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè èìåëèñü êðåñëî, áîðìàøèíà, à òàêæå èíñòðóìåíòû è ìàòåðèàëû äëÿ èçãîòîâëåíèÿ çóáíûõ ïðîòåçîâ: ãóòòàïåð÷à, ïàÿëüíûé àïïàðàò, ëîæêè äëÿ ñíÿòèÿ ñëåïêîâ, àðòèêóëÿòîðû, øëåéô-ìàøèíû, àïïàðàòû äëÿ øòàìïîâàíèÿ êîðîíîê è âûëèâàíèÿ çîëîòà.
 ïîäîáíîì âèäå ñòðóêòóðà îêàçàíèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ïðîñóùåñòâîâàëà äî ìàÿ 1918 ã., êîãäà íà÷àëà ðàáîòó Ëèêâèäàöèîííàÿ êîìèññèÿ Ìîñêîâñêîãî
157
ãåíåðàëüíîãî Èìïåðàòîðà Ïåòðà I âîåííîãî ãîñïèòàëÿ (ïðèêàç ïî ÌÂÎ îò 17 ìàÿ
1918 ã. ¹ 238).
Òàêèì îáðàçîì, øòàò ÷åëþñòíîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ, èìåþùååñÿ îñíàùåíèå è
îáîðóäîâàíèå ïîçâîëÿëè îêàçûâàòü âñå âèäû ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñ
çàáîëåâàíèÿìè è ïîâðåæäåíèÿìè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íà ñàìîì âûñîêîì óðîâíå.
ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
 ÃÂÊà èì. àêàäåìèêà Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ Â 1918-1941 ãã.
Å.Ô. Òðóõàíîâ, Ñ.Â. Êîçëîâ
17 ìàðòà 1919 ã. ïðè 1-ì Êðàñíîàðìåéñêîì Êîììóíèñòè÷åñêîì âîåííîì ãîñïèòàëå âîññîçäàíà çóáîâðà÷åáíàÿ àìáóëàòîðèÿ, ðóêîâîäñòâî ïîðó÷åíî Ñ.À. Êðàñíîìó
 1919 ã. â ãëàâíîì êîðïóñå áûë ïðèëè÷íî îáîðóäîâàííûé çóáîâðà÷åáíîé êàáèíåò
íà 2 êðåñëà. Íå áûëî ëèøü ýëåêòðè÷åñêèõ áîðìàøèí è äðóãèõ ýëåêòðîóñòàíîâîê. Øòàò
çóáíîé àìáóëàòîðèè ñîñòîÿë èç 2 çóáíûõ âðà÷åé è çàâåäóþùåãî.
Çóáíàÿ àìáóëàòîðèÿ îáñëóæèâàëà ãîñïèòàëüíûõ áîëüíûõ è áîëüíûõ ìåñòíîãî
ãàðíèçîíà – äî 50 ÷åëîâåê åæåäíåâíî.  ïîñëåäóþùèå ãîäû îáúåì çóáîâðà÷åáíîé
ðàáîòû óâåëè÷èëñÿ.
 ïåðèîä Ãðàæäàíñêîé âîéíû êàäðû ñïåöèàëèñòîâ äëÿ Êðàñíîé Àðìèè ãîòîâèëèñü íà êóðñàõ óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ Âûñøåé ìåäèöèíñêîé øêîëû ïðè ãîñïèòàëå.
Êàôåäðó ñòîìàòîëîãèè âîçãëàâëÿë ïðîôåññîð Ë.À. Ãîâñååâ.
 1922 ã. áûë îðãàíèçîâàí çóáîâðà÷åáíûé êàáèíåò ïðè àìáóëàòîðèè ãîñïèòàëÿ,
íàõîäèâøåãîñÿ íà Áîáðóéñêîì ó÷àñòêå. Ýòà àìáóëàòîðèÿ â 1923 ã. âìåñòå ñ çóáîâðà÷åáíûì êàáèíåòîì áûëà ïåðåâåäåíà â îòäåëüíîå äâóõýòàæíîå çäàíèå, ðàñïîëîæåííîå ïî Ãîñïèòàëüíîìó ïåðåóëêó. Òàêèì îáðàçîì, äî 1930 ã. ïðè ãîñïèòàëå ðàáîòàëî
3 çóáîâðà÷åáíûõ êàáèíåòà.  ýòè æå ãîäû âî âíîâü îòêðûâàåìûõ çóáîâðà÷åáíûõ
êàáèíåòàõ íà÷àëà ïðîâîäèòüñÿ ïëàíîâàÿ ñàíàöèÿ ïîëîñòè ðòà – áîëüøàÿ íîâèíêà
äëÿ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ãîñïèòàëüíîãî òèïà.  òî æå âðåìÿ îðòîïåäè÷åñêàÿ
ïîìîùü â ãîñïèòàëå íå îêàçûâàëàñü.
Ñîãëàñíî èìåííîìó ñïèñêó øòàòíîãî ñîñòàâà, îáúÿâëåííîãî ïðèêàçîì íà÷àëüíèêà 1-ãî Ìîñêîâñêîãî Êðàñíîàðìåéñêîãî Êîììóíèñòè÷åñêîãî âîåííîãî ãîñïèòàëÿ
îò 16 ôåâðàëÿ 1928 ã. ¹ 46, çàâåäóþùèì çóáîâðà÷åáíûì êàáèíåòîì áûë Ñ.À. Êðàñíûé. Êðîìå íåãî èìåëîñü 7 çóáíûõ âðà÷åé: Ì.Ñ. Ëåâèí, À.È. Áîãèí, Ñ.À. Ãóñåâà–
Ñàêëîöêàÿ, Ê.À. Âóëü, Ã.Â. Åìåëüÿíîâà (Ìàçî), Î.Ñ. Ìåäâåäåâà–Êèòàéöåâà,
À.Ô. Ñåðãååâà.
 1935 ã. âñå êàáèíåòû áûëè îáúåäèíåíû.  îáøèðíîì, õîðîøî îáîðóäîâàííîì
ïîìåùåíèè íà ïåðâîì ýòàæå «ìàëîãî» õèðóðãè÷åñêîãî êîðïóñà áûëî ñîçäàíî ñòîìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Äëÿ îêàçàíèÿ ñòàöèîíàðíîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ïðè
õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè áûëà âûäåëåíà ïàëàòà íà 5 êîåê.  ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
êàáèíåò ãîñïèòàëÿ ñòàëè íàïðàâëÿòü äëÿ êîíñóëüòàöèé è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ íå òîëüêî
èç ìåñòíîãî ãàðíèçîíà, íî è èç äðóãèõ ãîðîäîâ. Ýòî áûëè óæå íå òîëüêî áîëüíûå ñ
ïîðàæåíèÿìè çóáîâ, íî è ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè è òðàâìàìè ëèöà è
÷åëþñòåé. Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð áûë ðàñøèðåí äî 15 êîåê.
 1936 ã. äëÿ îêàçàíèÿ ïîëèêëèíè÷åñêîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè â çäàíèè
ãëàâíîãî êîðïóñà áûëî âûäåëåíî íîâîå ïîìåùåíèå ñ îòäåëüíûìè îïåðàöèîííîé,
ïåðåâÿçî÷íîé è äðóãèìè âñïîìîãàòåëüíûìè êàáèíåòàìè.  îòäåëåíèè áûëî 4 êðåñëà, îáîðóäîâàííûõ ïî ïîñëåäíåìó ñëîâó òåõíèêè òîãî âðåìåíè.  ñîñåäíåì ïîìåùåíèè ïðè ñòàöèîíàðå ãëàçíîãî îòäåëåíèÿ áûëè ðàçâåðíóòû 20 ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîåê.
 1938 ã. ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ïåðåâåäåí â 5-å ËÎÐ-îòäåëåíèå, ãäå áûëà
âûäåëåíà îòäåëüíàÿ ïàëàòà íà 16 êîåê.
Òàêèì îáðàçîì, â ãîñïèòàëå èìåëàñü âîçìîæíîñòü äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñàíàöèè
ïîëîñòè ðòà è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé è òðàâì ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè.  òî æå
âðåìÿ îêàçàíèå ñòàöèîíàðíîé ïîìîùè áûëî çàòðóäíåíî èç-çà îòñóòñòâèÿ øòàòíîé
êîå÷íîé ìîùíîñòè.
158
Ãëàâà 5
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Â ÒÅÐÀÏÈÈ
Êàðäèîëîãèÿ
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ËÅ×ÅÍÈß ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ Ó ÏÎÆÈËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ì.Â. Àëåêñàíäðîâ, Å.À. Ðóñàêîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Èâàíîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà»;
ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 1», ã. Èâàíîâî)
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëàñü îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ñóùåñòâóþùèõ
ñõåì ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÑÍ) ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.
Îáñëåäîâàíî 30 (18 æåíùèí è 12 ìóæ÷èí) ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 60 äî 87 ëåò,
ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ÕÑÍ, à òàêæå áûë ïðîâåäåí àíàëèç èõ àìáóëàòîðíûõ êàðò.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ â êà÷åñòâå îñíîâíîãî äèàãíîçà âåðèôèöèðîâàíà èøåìè÷åñêàÿ
áîëåçíü ñåðäöà. Êðîìå ÕÑÍ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà áûëà ïðåäñòàâëåíà ñëåäóþùèìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè: ó 8 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëñÿ ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ó 7 – ñòåíîêàðäèÿ, ó 11 – íàðóøåíèå ðèòìà â âèäå ïîñòîÿííîé òàõèñèñòîëè÷åñêîé
ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ), ó 2 ïàöèåíòîâ – ñòîéêàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ.
 êà÷åñòâå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ó 10 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëàñü ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ó 8 – èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ; ó 10 (3 æåíùèíû è
7 ìóæ÷èí) ïàöèåíòîâ óñòàíîâëåí äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Êðîìå ðåêîìåíäàöèé ïî îãðàíè÷åíèþ óïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè è ñîëè, ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ ïîëó÷àëè âñå áîëüíûå (â îñíîâíîì ýíàëàïðèë, 2 ïàöèåíòîâ – êàïòîïðèë). Äèóðåòèêè áûëè íàçíà÷åíû
21 ïàöèåíòó: 9 ïàöèåíòàì íàçíà÷åí ãèïîòèàçèä, 8-ìè – ñî÷åòàíèå ñïèðîíîëàêòîíà
è ãèïîòèàçèäà, 4-ì – ñî÷åòàíèå ãèïîòèàçèäà ñ ïðèåìîì ôóðîñåìèäà 2-3 ðàçà/íåä.
Áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû ïîëó÷àëè 12 áîëüíûõ: 4 – áèñîïðîëîë, 2 ïàöèåíòà – êàðâåäèëîë, 5 – ìåòîïðîëîëà òàðòðàò è 1 áîëüíîé – àòåíîëîë. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû áûëè
íàçíà÷åíû 7 ïàöèåíòàì, èç íèõ 6-òè ñ ÔÏ è 1 ïàöèåíòó – ñ ñèíóñîâîé òàõèêàðäèåé.
Ïðè òàõèñèñòîëèè â 4 ñëó÷àÿõ òàêæå íàçíà÷àëñÿ âåðàïàìèë.
Íàèáîëüøèõ óñïåõîâ â äîñòèæåíèè êîìïåíñàöèè â òå÷åíèå ãîäà â âèäå óìåíüøåíèÿ ñèìïòîìîâ íåäîñòàòî÷íîñòè è óâåëè÷åíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì âðà÷àì óäàëîñü äîáèòüñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíóñîâûì ðèòìîì è íîðìîñèñòîëèåé. Êàê ïðàâèëî, ó ýòèõ ïàöèåíòîâ áûëè ýôôåêòèâíû èíãèáèòîðû ÀÏÔ â ñîâîêóïíîñòè ñ äèóðåòèêàìè è áåòà-àäðåíîáëîêàòîðàìè â ìàëûõ äîçàõ.
Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ òàõèñèñòîëè÷åñêîé ôîðìîé ÔÏ ïîòðåáîâàëî ñ íàøåé ñòîðîíû ðåêîìåíäàöèé ïî êîððåêöèè. Íàçíà÷åíèå äèãîêñèíà â ìàëûõ äîçàõ, ïðîèçâåäåííîå ëå÷àùèìè âðà÷àìè, íå ïðèâåëî ê ïðèåìëåìîìó óðåæåíèþ ×ÑÑ ó 10 èç 11 áîëüíûõ ñ ÔÏ. Ïîïûòêè ïðèìåíèòü äëÿ ýòèõ öåëåé áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû èëè âåðàïàìèë ïðèâîäèëè ê óñèëåíèþ ñèìïòîìîâ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ëèøü ðåêîìåíäîâàííîå íàìè ïðîâåäåíèå äèãèòàëèçàöèè â ìåäëåííîì òåìïå (ïî 1 òàáëåòêå äèãîêñèíà 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé) ïîä òùàòåëüíûì íàáëþäåíèåì ó÷àñòêîâîãî
âðà÷à â óñëîâèÿõ «ñòàöèîíàðà íà äîìó» ïîçâîëèëî äîñòè÷ü êîìïåíñàöèè â 9 èç
10 ñëó÷àåâ.  1 ñëó÷àå áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí; äèãèòàëèçàöèÿ áûëà ïðî159
âåäåíà â ñðåäíåì òåìïå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà, ò. ê. ýòî áûë îäèíîêèé ïàöèåíò ñ
ñîïóòñòâóþùèìè êîãíèòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè âñëåäñòâèå àòåðîñêëåðîçà ãîëîâíîãî ìîçãà, è ó íàñ íå áûëî óâåðåííîñòè â òîì, ÷òî îí ñïîñîáåí àäåêâàòíî âûïîëíÿòü âñå ïðåäïèñàíèÿ âðà÷à â õîäå ïðîâåäåíèÿ äèãèòàëèçàöèè.
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòñóòñòâèå äîëæíîãî êîíòðîëÿ ñî ñòîðîíû âðà÷åé
çà ýôôåêòèâíîñòüþ íàçíà÷åííûõ èìè äîç äèóðåòèêîâ è èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ.  ÷àñòíîñòè, âðà÷è íå ïðåäïðèíèìàëè ïîïûòîê ïåðåñìîòðà èçíà÷àëüíî íàçíà÷åííûõ
äîçèðîâîê â ñòîðîíó ïîâûøåíèÿ èëè êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ ïðè îòñóòñòâèè
äîëæíîãî ýôôåêòà â õîäå ëå÷åíèÿ 8-ìè ïàöèåíòîâ.
 û â î ä û: 1. Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÕÑÍ â ñî÷åòàíèè ñ òàõèñèñòîëè÷åñêîé ôîðìîé ÔÏ íàçíà÷åíèå äèãîêñèíà â ìàëûõ äîçàõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå ñïîñîáíî ïðèâåñòè ê äîñòèæåíèþ öåëåâûõ çíà÷åíèé ×ÑÑ è êîìïåíñàöèè áîëüíûõ. Ïîïûòêè èñïîëüçîâàíèÿ çàìåäëÿþùèõ ×ÑÑ ïðåïàðàòîâ, èìåþùèõ îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò
(áåòà-àäðåíîáëîêàòîðîâ èëè âåðàïàìèëà), ïðèâîäèëè ê óõóäøåíèþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Äëÿ ðåøåíèÿ ýòèõ âîïðîñîâ òðåáîâàëîñü ïðîâåäåíèå äèãèòàëèçàöèè.
2. Âðà÷è â ðÿäå ñëó÷àåâ íå ðåàãèðóþò ïóòåì óâåëè÷åíèÿ èçíà÷àëüíî íàçíà÷åííûõ äîçèðîâîê èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ è äèóðåòèêîâ, çàìåíû èëè êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ ïðè îòñóòñòâèè èëè íåäîñòàòî÷íîñòè èõ ýôôåêòà.
3. Âðà÷è íå âñåãäà ïðèäåðæèâàþòñÿ ñóùåñòâóþùèõ ðåêîìåíäàöèé ïðè âûáîðå
ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ.  ðÿäå ñëó÷àåâ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÕÑÍ
èñïîëüçîâàëèñü íåðåêîìåíäîâàííûå ïðåïàðàòû ñ âûðàæåííûì îòðèöàòåëüíûì
èíîòðîïíûì ýôôåêòîì (âåðàïàìèë, ìåòîïðîëðîëà òàðòðàò, àòåíîëîë).
ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÌÅÌÁÐÀÍÎÇÀÂÈÑÈÌÛÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ
ÏÐÈ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÈ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎËÎÆÈÒÅËÜÍÎÃÎ
ÝÔÔÅÊÒÀ ÌÈÍÅÐÀËÜÍÛÕ ÂÎÄ ÏÐÈ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ì.Â. Àíòîíþê, Ñ.Ô. Ïîëîâîâ
(Âîåííî-ìîðñêîé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü ÒÎÔ; ÍÈÈ ÌÊÂË, ã. Âëàäèâîñòîê)
Ðîññèÿ ïî ñìåðòíîñòè îò èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ) è èíñóëüòîâ çàíèìàåò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò â Åâðîïå.
Öåëü ñîîáùåíèÿ – õàðàêòåðèñòèêà ìåìáðàíîçàâèñèìûõ ïðîöåññîâ ïðè ôîðìèðîâàíèè ìåòàáîëè÷åñêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ìèíåðàëüíûõ âîä Äàëüíåãî
Âîñòîêà (ÄÂ) ó âîåííîñëóæàùèõ ñ ÈÁÑ.
Âûïîëíåí àíàëèç èíñòðóìåíòàëüíûõ è áèîõèìè÷åñêèõ äàííûõ îáñëåäîâàíèé
639 áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ), ïðîâåäåííûõ â Âîåííî-ìîðñêîì
êëèíè÷åñêîì ãîñïèòàëå ÒÎÔ è ÍÈÈ ÌÊÂË â 2003-2007 ãã.
Ïîêàçàíî, ÷òî îáùàÿ ñóììà êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ óæå ïîñëå 5-6 áàëüíåîïðîöåäóð óìåíüøàåòñÿ íà 50%. Ê êîíöó êóðñà áàëüíåîòåðàïèè ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íàáëþäàåòñÿ áîëåå ÷åì ó 80% áîëüíûõ. Ïîä âëèÿíèåì
áàëüíåîòåðàïèè ó áîëüíûõ ÈÁÑ óëó÷øàåòñÿ ñîñòîÿíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ïîçèòèâíîå äåéñòâèå áàëüíåîòåðàïèè íà ñîñòîÿíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà, íîðìàëèçàöèè òîíóñà ñîñóäîâ è
óëó÷øåíèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè.
Íà ðàííèõ ýòàïàõ áîëåçíè áèîõèìè÷åñêèå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ çíà÷èòåëüíî îïåðåæàþò ïîÿâëåíèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.  ïåðèîä âûçäîðîâëåíèÿ
ìîìåíò êëèíè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ è ìîìåíò íîðìàëèçàöèè èçìåíåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì ñòðóêòóð, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áèîõèìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè,
òàêæå íå ñîâïàäàåò âî âðåìåíè – âòîðîé îòñòàåò îò ïåðâîãî, ïðè÷åì òåì ñóùåñòâåííåå, ÷åì äëèòåëüíåå è òÿæåëåå áîëåçíü.
 öåëÿõ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïðè áàëüíåîòåðàïèè èçó÷åíî ñîñòîÿíèå ìåìáðàíîçàâèñèìûõ ïðîöåññîâ.  ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèÿõ äîêàçà160
íî, ÷òî îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ðåàëèçàöèè ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ áàëüíåîòåðàïèè ÿâëÿþòñÿ ìîäèôèêàöèÿ ôîñôîëèïèäîâ ýðèòðîöèòàðíûõ ìåìáðàí è ìîäóëÿöèÿ ñèñòåìû «ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ-àíòèîêñèäàíòíàÿ çàùèòà» (ÏÎË-ÀÎÇ).
Êîððèãèðóþùåå äåéñòâèå áàëüíåîòåðàïèè íà ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå
ýðèòðîöèòàðíûõ ìåìáðàí ïðîÿâëÿåòñÿ ìîäóëÿöèåé óðîâíåé æèðíûõ êèñëîò ýðèòðîöèòîâ è ïîêàçàòåëåé èõ ïðåâðàùåíèé (20:4ù6/22:6ù3; 20:3ù6+20:5ù3/22:6ù3;
20:4ù6/20:3ù6). Êîððåêöèè ïîäâåðãàåòñÿ ôåðìåíòàòèâíàÿ ñèñòåìà ∆6 è ∆5 äåñàòóðàöèè. Ìîäóëÿöèÿ êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé àíòèîêñèäàíòíîé çàùèòû îáóñëîâëåíà
èçáèðàòåëüíîé àêòèâàöèåé ðåäîêñ-ñèñòåìû ãëþòàòèîíà. Ó ëèö ñ ôàêòîðàìè ðèñêà
âûÿâëåíà ñîïðÿæåííîñòü êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíîãî îòâåòà àíòèîêñèäàíòíîé çàùèòû ñî ñòîéêèì ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ãëþòàòèîíðåäóêòàçû, óâåëè÷åíèåì
àêòèâíîñòè ãëþòàòèîíïåðîêñèäàçû ïðè ðàçíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòÿõ
ñèñòåìû ÏÎË-ÀÎÇ. Ó áîëüíûõ ÈÁÑ ïðè ïîâûøåííîì óðîâíå ïåðîêñèäàöèè ñíèæåíèå ÏÎË ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì àêòèâíîñòè ãëþòàòèîíðåäóêòàçû ïðè ñòàáèëüíîì ñîäåðæàíèè ãëþòàòèîíà è àêòèâíîñòè ãëþòàòèîíïåðîêñèäàçû. Ó áîëüíûõ
ÈÁÑ, èìåþùèõ íèçêîå ñîäåðæàíèå ïðîäóêòîâ ÏÎË, áàëüíåîòåðàïèÿ âûçûâàåò óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà, ñîïðÿæåííîå ñ ðåçêîé àêòèâàöèåé ãëþòàòèîíðåäóêòàçû, ñíèæåíèåì ãëþòàòèîíïåðîêñèäàçû.
Äîêàçàíî, ÷òî íàèáîëåå ïîëíûé ðåãðåññ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ïðîâåäåíèè áàëüíåîòåðàïèè ïðîèñõîäèò ó ëèö ñ ôàêòîðàìè ðèñêà áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé àòåðîñêëåðîçà.
ÃÈÄÐÎÌÈÍÅÐÀËÜÍÛÅ ÐÅÑÓÐÑÛ ÄÀËÜÍÅÃÎ ÂÎÑÒÎÊÀ
 ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
Ì.Â. Àíòîíþê, Ñ.Ô. Ïîëîâîâ
(Âîåííî-ìîðñêîé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü ÒÎÔ; ÍÈÈ ÌÊÂË, ã. Âëàäèâîñòîê)
Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (CCÇ) ñòàëè âîïðîñîì íàöèîíàëüíîé áåçîïàñíîñòè. Ñìåðòíîñòü îò íèõ â Ðîññèè çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå óâåëè÷èëàñü ïî÷òè â 1,5 ðàçà.
Öåëü ñîîáùåíèÿ – îöåíèòü ðîëü ãèäðîìèíåðàëüíûõ ðåñóðñîâ Äàëüíåãî Âîñòîêà
(ÄÂ) â ñòðàòåãèè ïðîôèëàêòèêè ÑÑÇ ó âîåííîñëóæàùèõ.
Âûïîëíåí àíàëèç äàííûõ è âûâîäîâ èññëåäîâàíèé ïî èçó÷åíèþ ãèäðîìèíåðàëüíûõ ðåñóðñîâ Ä â 1975-2007 ãã. Îöåíêà ðîëè ãèäðîìèíåðàëüíûõ ðåñóðñîâ êàê
ñðåäñòâà áîðüáû ñ ôàêòîðàìè ðèñêà ïîçâîëèëà ðàçðàáîòàòü òåõíîëîãèè âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ÑÑÇ.
Îñîáåííîñòè ãåîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è ãèäðîãåîëîãè÷åñêèå óñëîâèÿ îáóñëîâèëè ôîðìèðîâàíèå â Äàëüíåâîñòî÷íîì ðåãèîíå ðàçëè÷íûõ òèïîâ ìèíåðàëüíûõ âîä
(ÌÂ).  õîäå àíàëèçà íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé áûëà ïðîâåäåíà áàëüíåîëîãè÷åñêàÿ
òèïèçàöèÿ 150 èñòî÷íèêîâ Ì þãà Ä (Ïðèìîðñêèé, Õàáàðîâñêèé êðàé, Ñàõàëèíñêàÿ îáëàñòü). Ïî õèìè÷åñêîìó è ãàçîâîìó ñîñòàâó âûäåëåíî 12 ãðóïï âîä: óãëåêèñëûå ðàçëè÷íîãî èîííîãî ñîñòàâà è ìèíåðàëèçàöèè, àçîòíûå òåðìàëüíûå âîäû, ìåòàíîâûå è àçîòíî-ìåòàíîâûå âîäû ïîâûøåííîé ìèíåðàëèçàöèè, æåëåçèñòûå è êðåìíèñòûå, àçîòíûå âîäû ìàëîé ìèíåðàëèçàöèè, ñåðîâîäîðîäíûå, ìûøüÿêîâèñòûå, ðàäîíîâûå è áîðíûå âîäû. Ïðåîáëàäàþùèìè ÿâëÿþòñÿ ÌÂ, ñîäåðæàùèå äâà è áîëåå
ôàðìàêîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ êîìïîíåíòà. Îñíîâíóþ ãðóïïó âîä íà Ä (äî 60%) ñîñòàâëÿþò õîëîäíûå óãëåêèñëûå âîäû, êëàññèôèöèðîâàííûå ïî 9 òèïàì. Íàðÿäó ñ
èçâåñòíûìè áàëüíåîëîãè÷åñêèìè òèïàìè âîä (Ëàñòî÷êèíñêèé, Òóðø-Ñó, Äàðàñóíñêèé, Øìàêîâñêèé, Ïîëÿíî-Êâàñîâñêèé, Êðûìñêèé, Ñèíåãîðñêèé) ðàñïðîñòðàíåíà
áîëüøàÿ ãðóïïà õîëîäíûõ óãëåêèñëûõ ìàëîìèíåðàëèçîâàííûõ (1-2; 1-5 ã/äì3) âîä.
 ýêñïåðèìåíòå íà ìîäåëè ãèïåðëèïèäåìèè èçó÷åíû ëèïîòðîïíûå ñâîéñòâà
óãëåêèñëûõ âîä Ïðèìîðñêîãî, Øìàêîâñêîãî, Ïîêðîâñêîãî, Óöåðñêîãî, Ñèíåãîðñêîãî
161
òèïîâ. Äîêàçàíî, ÷òî ðàçíûå òèïû óãëåêèñëûõ ÌÂ ïðè âíóòðåííåì ïðèåìå îêàçûâàþò ìîäóëèðóþùåå äåéñòâèå íà àòåðîãåííûå èçìåíåíèÿ ëèïèäíîãî ñïåêòðà êðîâè,
êîððèãèðóþùåå âëèÿíèå íà ëèïèäíûé îáìåí â ïå÷åíè, ïðîÿâëÿþò àíòèîêñèäàíòíûå ñâîéñòâà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè àíòèàòåðîãåííûõ ñâîéñòâ, âûðàæåííîñòü êîòîðûõ çàâèñèò îò òèïà âîäû.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî íàèáîëåå âûðàæåííûì àíòèàòåðîãåííûì ýôôåêòîì îáëàäàþò âîäû
Øìàêîâñêîãî è Óöåðñêîãî òèïîâ, ïðè ýòîì îòâåòíàÿ ðåàêöèè îðãàíèçìà çàâèñèò îò äîçû
âîçäåéñòâèÿ. Îïòèìàëüíûìè àíòèàòåðîãåííûìè äîçàìè ÿâëÿþòñÿ: äëÿ Øìàêîâñêîãî òèïà – 1% îò ìàññû òåëà â ñóòêè, äëÿ Óöåðñêîãî òèïà – 0,5% îò ìàññû òåëà. Ñ óâåëè÷åíèåì
äîçû ÌÂ ëþáîãî òèïà äî 3% îò ìàññû òåëà â ñóòêè íàáëþäàþòñÿ ïðèçíàêè áàëüíåîðåàêöèè – ðîñò óðîâíÿ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè, íàðóøåíèå îáìåíà êàëèÿ è ìàãíèÿ.
Îöåíêà êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè áàëüíåîòåðàïèè óãëåêèñëîé âîäîé Øìàêîâñêîãî òèïà ïîêàçàëà, ÷òî ó ëèö ñ ôàêòîðàìè ðèñêà áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
àòåðîñêëåðîçà (ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà) áàëüíåîòåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò äîñòîâåðíîìó
ñíèæåíèþ ïîâûøåííîãî óðîâíÿ îáùåãî õîëåñòåðèíà íà 17%, ïðè ýòîì ó ëèö ñ óìåðåííîé ãèïåðõîëåñòåðèíåìèåé îí äîñòèãàåò æåëàòåëüíîãî óðîâíÿ (5,2 ììîëü/ë), à
ïðè âûðàæåííîé – ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæàåòñÿ ê âåðõíåé ãðàíèöå íîðìû. Ó áîëüíûõ ñ èçáûòî÷íûì âåñîì ïî îêîí÷àíèè êóðñà áàëüíåîòåðàïèè óñòàíîâëåíî ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 3,76±0,19 êã. Âûÿâëåííûå çàêîíîìåðíîñòè ïîçâîëÿþò ðàññìàòðèâàòü áàëüíåîòåðàïèþ êàê ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûé ìåòîä êîððåêöèè ôàêòîðîâ ðèñêà, ÷òî îïðåäåëÿåò åå ìåñòî â îáùåé ñõåìå ïðîôèëàêòèêè àòåðîñêëåðîçà.
ÏÐÅÄÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈß Ó ÌÓÆ×ÈÍ ÌÎËÎÄÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ,
ÎÔÈÖÅÐΠÏÎ ÊÎÍÒÐÀÊÒÓ ÄÀËÜÍÅÂÎÑÒÎ×ÍÎÃÎ
ÂÎÅÍÍÎÃÎ ÎÊÐÓÃÀ
Î.Â. Àôîíàñêîâ, À.Â. Êîçûðåíêî, È.Ì. Äàâèäîâè÷
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü, ã. Õàáàðîâñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïðåäãèïåðòåíçèè, ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà è àññîöèèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà, îôèöåðîâ ïî êîíòðàêòó ñóõîïóòíûõ âîéñê Äàëüíåâîñòî÷íîãî âîåííîãî îêðóãà (ÄÂÎ).
Îáñëåäîâàëè ðåïðåçåíòàòèâíóþ âûáîðêó ìóæ÷èí ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà,
îôèöåðîâ ïî êîíòðàêòó (ÄÂÎ). Ïðè äèàãíîñòèêå íîðìàëüíîãî ÀÄ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè è îöåíêå åå òÿæåñòè ïîëüçîâàëèñü ñîâðåìåííûìè ðåêîìåíäàöèÿìè ÂÍÎÊ.
Ðàçëè÷íûå âàðèàíòû íîðìàëüíîãî ÀÄ ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì êðèòåðèÿì áûëè
óñòàíîâëåíû ó 819 (68,42%) ÷åëîâåê, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 33,0±0,22 ãîäà. Ïðåäãèïåðòîíèêè (íîðìàëüíîå è âûñîêîå íîðìàëüíîå ÀÄ) ñîñòàâèëè ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî (74,73%). Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ëèö ñ îïòèìàëüíûì ÀÄ è ïðåäãèïåðòåíçèåé ïîêàçàë, ÷òî îáå ãðóïïû åå îòëè÷àëèñü ïî òàêèì ôàêòîðàì ðèñêà, êàê
êóðåíèå è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, êîòîðûå áûëè äîñòàòî÷íî øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííû. Âìåñòå ñ òåì èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà èëè îæèðåíèå äîñòîâåðíî (ïî÷òè â äâà
ðàçà) ÷àùå íàáëþäàëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåäãèïåðòåíçèåé (71,73 è 37,2% ñîîòâåòñòâåííî, ð=0,001). Ó íèõ æå ñðåäíèé ÈÌÒ òàêæå îêàçàëñÿ âûøå.  ãðóïïå ìóæ÷èí ñ
ïðåäãèïåðòåíçèåé äîñòîâåðíî (â äâà ðàçà ÷àùå) âñòðå÷àëèñü ïàöèåíòû ñ ãèïåðõîëåñòåðèíåìèåé, îòìå÷åííîé ó êàæäîãî ÷åòâåðòîãî ìóæ÷èíû. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíèé è àññîöèèðîâàííûå êëèíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ ìóæ÷èí âñòðå÷àëèñü äîâîëüíî ðåäêî è ïðèìåðíî â îäèíàêîâîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ. Îöåíêà ñòðàòèôèêàöèè äîáàâî÷íîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà ïîêàçàëà, ÷òî ó âñåõ ëèö ñ îïòèìàëüíûì ÀÄ îí áûë íåçíà÷èòåëüíûì, â òî âðåìÿ êàê 381 (62,25%) ìóæ÷èíà ñ ïðåäãèïåðòåíçèåé èìåë íèçêèé, à 13 (2,12%) óìåðåííûé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê.
 û â î ä û: 1. Ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà, îôèöåðîâ ïî êîíòðàêòó ñóõîïóòíûõ
âîéñê ÄÂÎ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïðåäãèïåðòåíçèè ñîñòàâëÿåò 74,73%, ÷òî áîëåå ÷åì
162
â äâà ðàçà ïðåâûøàåò àíàëîãè÷íûé ïîêàçàòåëü â îáùåé ïîïóëÿöèè.
2. Ñðåäè ýòîãî êîíòèíãåíòà â ãðóïïå ñ ïðåãèïåðòíåçèåé ïî ñðàâíåíèþ ñ ëþäüìè
ñ îïòèìàëüíûì ÀÄ äîñòîâåðíî ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ òàêèå ôàêòîðû ðèñêà, êàê èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà, îæèðåíèå è ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ.
3. Ñî÷åòàíèå ïðåäãèïåðòåíçèè ñ èìåþùèìèñÿ ôàêòîðàìè ðèñêà îáóñëîâëèâàåò
ó íèõ áîëåå âûñîêèé äîáàâî÷íûé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê â ñðàâíåíèè ñ ëèöàìè,
èìåþùèìè îïòèìàëüíîå ÀÄ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÐÀÄÈÎ×ÀÑÒÎÒÍÎÉ ÀÁËßÖÈÈ
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÀÒÐÈÎÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÛÕ ÑÎÅÄÈÍÅÍÈÉ
Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
ÂÎËÜÔÀ–ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ–ÓÀÉÒÀ
Ñ.Â. Âîëîøêî, Ì.Ñ. Ðûáà÷åíêî, Å.À. Äîëãóøèíà, À.Â. Êîíåâ
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ðàäèî÷àñòîòíîé àáëÿöèè (Ð×À) äîïîëíèòåëüíûõ àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé ó âîåííîñëóæàùèõ ñ ñèíäðîìîì Âîëüôà–Ïàðêèíñîíà–Óàéòà (WPW).
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 160 ìóæ÷èí è 41 æåíùèíà, ïðîîïåðèðîâàííûõ â ïåðèîä ñ 1999 ïî 2007 ã. ïî ïîâîäó ñèíäðîìà WPW, èç íèõ âîåííîñëóæàùèå ñîñòàâèëè 95 ÷åëîâåê (66 îôèöåðîâ è 29 âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó). Ñðåäíèé âîçðàñò
ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 38,7±18,2 ãîäà, àðèòìè÷åñêèé àíàìíåç – 10,2±6,4 ëåò.
Ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àâøåå
îáùåêëèíè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå òåñòû, ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè,
ðåãèñòðàöèþ ÝÊÃ, ÝõîÊÃ, ÷ðåñïèùåâîäíóþ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèþ ñ öåëüþ âåðèôèêàöèè àðèòìèè. Ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ ìàíèôåñòèðóþùèé ñèíäðîì WPW âûÿâëåí ó 132 ïàöèåíòîâ, ñêðûòûé ñèíäðîì WPW – ó 69 ïàöèåíòîâ. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ âñåì ïàöèåíòàì áûëî âûïîëíåíî
ýíäîÝÔÈ è Ð×À äîïîëíèòåëüíûõ ïóòåé ïðîâåäåíèÿ. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë
12 ìåñ ñ âèçèòàìè íà êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå ÷åðåç 2, 6 è 12 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè.
Ðåöèäèâû àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèè (ÀÂÐÒ) íàáëþäàëèñü ó
11 (5,4%) ïàöèåíòîâ, èç íèõ ó 7 ðåöèäèâ ÀÂÐÒ áûë çàðåãèñòðèðîâàí íà ñëåäóþùèå
ñóòêè ïîñëå Ð×À, ó 4 ïàöèåíòîâ – â òå÷åíèå ïåðâîãî ìåñÿöà. Ïîâòîðíàÿ Ð×À òàõèàðèòìèè áûëà óñïåøíîé âî âñåõ ñëó÷àÿõ.
Òàêèì îáðàçîì, ýôôåêòèâíîñòü Ð×À â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ÀÂÐÒ ñîñòàâèëà 94,6%,
ïðè âûïîëíåíèè ïîâòîðíîé Ð×À òàõèàðèòìèè ýôôåêòèâíîñòü Ð×À ïðèáëèæàåòñÿ ê
100%.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 3 ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå áëîêàäû ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ôîðìèðîâàíèå ëîæíîé àíåâðèçìû áåäðåííîé àðòåðèè íàáëþäàëîñü ó 2 ÷åëîâåê, äàííîå îñëîæíåíèå áûëî êóïèðîâàíî â òå÷åíèå ñóòîê
ìåòîäîì íàëîæåíèÿ äàâÿùåé ìàíæåòû.
 û â î ä. Ð×À äîïîëíèòåëüíûõ ïóòåé ïðîâåäåíèÿ è ÀÂÐÒ – âûñîêîýôôåêòèâíûé è
áåçîïàñíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ îôèöåðîâ è âîåííîñëóæàùèõ ïî êîíòðàêòó ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü òðóäîñïîñîáíîñòü âîåííîñëóæàùèõ è ñ÷èòàòü èõ ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûìè.
ÐÀÇÐÀÁÎÒÊÀ ÀËÃÎÐÈÒÌÎÂ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ÑÒÀÍÄÀÐÒÎÂ
ÇÄÎÐÎÂÜß Â ÀÂÈÀÊÎÑÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÅ
Þ.È. Âîðîíêîâ, Ì.Ï. Êóçüìèí, À.Ã. Ãîí÷àðîâà, À.ß. Òèçóë, Ë.Õ. Áðàãèí,
Å.È. Äîáðîêâàøèíà, Î.À. Ñìèðíîâ
(Èíñòèòóò ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì ÐÀÍ)
Íîâûé ýòàï â ðàçâèòèè àâèàêîñìè÷åñêîé è ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìåäèöèíû îòëè÷àåòñÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïîâûøåííûìè òðåáîâàíèÿìè ê îáåñïå÷åíèþ áåçîïàñíîñòè, à, ñëåäîâàòåëüíî, îòáîðó è ïåðèîäè÷åñêîìó îñâèäåòåëüñòâîâàíèþ êîíòèíãåíòà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, èíòåãðàöèÿ â ðàìêàõ îñóùåñòâëåíèÿ ìåæäóíàðîäíûõ ïðî163
åêòîâ òðåáóåò ñîãëàñîâàíèÿ àëãîðèòìîâ äèàãíîñòèêè è ñòàíäàðòîâ çäîðîâüÿ êàê äëÿ
ó÷àñòíèêîâ êîñìè÷åñêèõ ïîëåòîâ (íåïðîôåññèîíàëüíûõ êîñìîíàâòîâ), òàê è äëÿ ó÷àñòíèêîâ ìîäåëüíûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, èìèòèðóþùèõ âîçäåéñòâèå ôàêòîðîâ êîñìè÷åñêîãî ïîëåòà íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Îáúåêòèâíî ñóùåñòâóþò
ðàçëè÷èÿ â ïîäõîäàõ ê îöåíêå ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ â ðàçíûõ ñòðàíàõ. Íåêîòîðûå òðóäíîñòè ñâÿçàíû ñ ðàçëè÷èÿìè â îïûòå, ïîäãîòîâêå, äëèòåëüíîñòè ðàáîò â óñëîâèÿõ
ðåàëüíûõ è ìîäåëèðóåìûõ ôàêòîðîâ êîñìè÷åñêîãî ïîëåòà, à òàêæå íåîáõîäèìîñòè
ïðåîäîëåíèÿ ëèíãâèñòè÷åñêèõ, ìåæêóëüòóðàëüíûõ, ðåëèãèîçíûõ è äðóãèõ ðàçëè÷èé
ìåæäó ó÷àñòíèêàìè êîñìè÷åñêèõ ïîëåòîâ èëè ìîäåëüíûõ èññëåäîâàíèé.
 îñíîâó äàííîé ðàáîòû ïîëîæåí àíàëèç áîëåå ÷åì 50-ëåòíåãî îïûòà ðàáîòû ñ
ó÷àñòíèêàìè êîñìè÷åñêèõ ïîëåòîâ è èñïûòàòåëÿìè-äîáðîâîëüöàìè, ó÷àñòâîâàâøèìè â ðàçëè÷íûõ ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (2300 íàáëþäåíèé).
 ðàìêàõ ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ àëãîðèòìîâ äèàãíîñòèêè è ìåäèöèíñêèõ ñòàíäàðòîâ â Èíñòèòóòå ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì ÐÀÍ ñôîðìóëèðîâàíû îñíîâíûå
íîðìàòèâíûå äîêóìåíòû, êîòîðûå íà äàííîì âðåìåííîì ýòàïå ÿâëÿþòñÿ ðåãëàìåíòèðóþùèìè ïðè ìåäèöèíñêîì îòáîðå è îñâèäåòåëüñòâîâàíèè óêàçàííîãî êîíòèíãåíòà.  ÷àñòíîñòè, áûëè ðàçðàáîòàíû, óòâåðæäåíû â óñòàíîâëåííîì ïîðÿäêå è èñïîëüçóþòñÿ âðà÷àìè-ýêñïåðòàìè â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå ñëåäóþùèå äîêóìåíòû:
- «Ìåäèöèíñêèå ïðîöåäóðû è ñòàíäàðòû äëÿ ó÷àñòíèêîâ êîñìè÷åñêîãî ïîëåòà
(íåïðîôåññèîíàëüíûõ êîñìîíàâòîâ)», 2005 ã.;
- «Òðåáîâàíèÿ ïî îòáîðó êàíäèäàòîâ â èñïûòàòåëè äëÿ ó÷àñòèÿ â ýêñïåðèìåíòå,
ìîäåëèðóþùåì ïèëîòèðóåìûé ïîëåò íà Ìàðñ», 2006 ã.;
- «Êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ (èñêëþ÷åíèÿ) â 500-ñóòî÷íûé ýêñïåðèìåíò ïî ìîäåëèðîâàíèþ ïîëåòà íà Ìàðñ»;
- «Ïîëîæåíèå î ïðîâåäåíèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (èñïûòàíèé) ñ
ó÷àñòèåì ÷åëîâåêà», 2006 ã.;
- MED SSP 50 667, 2007 ã. – äîêóìåíò, îïðåäåëÿþùèé ãëàâíûå òðåáîâàíèÿ ê ìåäèöèíñêîìó îáñëåäîâàíèþ è ïðîöåäóðàì äëÿ êàíäèäàòîâ è ó÷àñòíèêîâ êîñìè÷åñêèõ
ïîëåòîâ íà èíòåðíàöèîíàëüíóþ êîñìè÷åñêóþ ñòàíöèþ.
Ðàçðàáîòàííûå àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè è ñòàíäàðòîâ çäîðîâüÿ äëÿ ó÷àñòíèêîâ êîñìè÷åñêîãî ïîëåòà è èñïûòàòåëåé-äîáðîâîëüöåâ óòî÷íÿþòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ èçìåíåíèåì
ñîîòâåòñòâóþùèõ çàêîíîäàòåëüíûõ äîêóìåíòîâ è îïûòîì ïðàêòè÷åñêîãî èõ ïðèìåíåíèÿ.
ÌÍÎÃÎÑÐÅÇÎÂÀß ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Â ÀËÃÎÐÈÒÌÅ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÊÎÐÎÍÀÐÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÉ
Å.Â. Ãàéäóêîâà, È.Ì. Àðõèïîâà
(2 ÖÂÊÃ èì Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ó ëèö ñòàðøå 40 ëåò ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ
ïðè÷èí âíåçàïíîé ñìåðòè è èíâàëèäèçàöèè. Òàêèì îáðàçîì, îñòðî ñòîèò âîïðîñ î
ðàííåé äèàãíîñòèêå è âûÿâëåíèè ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà. Îäíèì èç ìåòîäîâ
ñêðèíèíãîâîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå êîðîíàðíîãî êàëüöèÿ ñ ïîìîùüþ
ìíîãîñðåçîâîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè (ÌÑÊÒ). Ïðè ïîâûøåíèè êàëüöèåâîãî
èíäåêñà áîëüøå âîçðàñòíîé íîðìû ÌÑÊÒ èëè óâåëè÷åíèè åãî íà 20 åäèíèö ïî ñðàâíåíèþ ñ ðàíåå âûïîëíåííûì èññëåäîâàíèåì âûïîëíÿåòñÿ ÌÑÊÒ-àíãèîãðàôèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Îíà ïîçâîëÿåò ñ äîñòàòî÷íîé òî÷íîñòüþ îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ, ïðîòÿæåííîñòü è ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü ìåñòî ÌÑÊÒ â àëãîðèòìå îáñëåäîâàíèÿ äèñïàíñåðíûõ áîëüíûõ, îöåíèòü ñïåöèôè÷íîñòü ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ êîðîíàðíîãî êàëüöèÿ è ñðàâíåíèÿ ÌÑÊÒ-àíãèîãðàôèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé ñ äèãèòàëüíîé ðåíòãåíîâñêîé êîðîíàðîãðàôèåé.
Çà 2008 ã. áûëî âûïîëíåíî 70 èññëåäîâàíèé êîðîíàðíîãî êàëüöèÿ, èç íèõ ó
46 ïàöèåíòîâ áûëà âûïîëíåíà ÌÑÊÒ-àíãèîãðàôèÿ, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîé, 24 áîëü164
íûì ïðîèçâåäåíà îïåðàòèâíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà, èç íèõ 18 áîëüíûì âûïîëíåíî ñòåíòèðîâàíî, 6 – àîðòîêîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå).
 û â î ä. ÌÑÊÒ ÿâëÿåòñÿ èíôîðìàòèâíûì, äîñòîâåðíûì ìåòîäîì ñêðèíèíãîâîé äèàãíîñòèêè ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà. Äàííûå ÌÑÊÒ äîñòàòî÷íû äëÿ
âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé.
ÕÀÐÀÊÒÅÐ ÊÎÆÍÛÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÊÐÀÑÍÎÉ
ÂÎË×ÀÍÊÈ Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ÑÒÅÏÅÍÈ ÅÅ ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
Â.Â. Ãëàäüêî, Í.Ï. Ïîòåõèí, È.À. Ëàìîòêèí, À.Â. Ôèëèïïîâ,
Ì.È. Áàðñîâ, Å.À. Ôèëàòîâà
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà (ÑÊÂ) èìååò âàæíîå ìåäèêî-ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå.
Îïðåäåëÿþùåå çíà÷åíèå â òàêòèêå âåäåíèÿ áîëüíîãî ÑÊ èìååò äèôôåðåíöèðîâàííàÿ îöåíêà ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíû êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è õàðàêòåð êîæíûõ èçìåíåíèé ó 54 (8 ìóæ÷èí è 46 æåíùèí) áîëüíûõ ÑÊ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Àêòèâíîñòü âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà 1-é ñòåïåíè
êîíñòàòèðîâàëàñü ó 23 (43%) ïàöèåíòîâ (ïåðâàÿ ãðóïïà), 2-3-é ñòåïåíè – ó 31 (57%)
áîëüíîãî (âòîðàÿ ãðóïïà).
Âûñîêàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçîâàëàñü íàëè÷èåì ó
52% áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû ýðèòåìû êîæè ëèöà â âèäå ñîñóäèñòîé «áàáî÷êè», ó
ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû îíà îòñóòñòâîâàëà.
Èçìåíåíèÿ êîæè â âèäå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí â îáëàñòè øåè, ãðóäíîé êëåòêè,
òåëåàíãèýêòàòè÷åñêèå ïÿòíà íà êèñòÿõ, ëîìêîñòü è õðóïêîñòü íîãòåé âñòðå÷àëèñü ó
ïàöèåíòîâ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï â 35-68% ñëó÷àåâ.
Ïðèçíàêè ôîòîäåðìàòîçà, ñóõîñòè êîæè, ëþïóñ-õåéëèòà, ýðèòåìàòîçíûå ïÿòíà
íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà âñòðå÷àëèñü ó âñåõ áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû è
ëèøü â 68-85% ñëó÷àåâ ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòè çàáîëåâàíèÿ (ïåðâàÿ ãðóïïà).
Ýðèòåìàòîçíûå ïÿòíà â îáëàñòè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ëîêòåâûõ, êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ, íà ëèöå ïî òèïó öåíòðîáåæíîé ýðèòåìû, î÷àãè äèñêîèäíîé ýðèòåìû â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè, òåëåàíãèýêòàòè÷åñêèå ïÿòíà íà ëèöå, âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïîäóøå÷êàõ ïàëüöåâ ðóê êîíñòàòèðîâàëèñü ëèøü ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ
àêòèâíîñòè áîëåçíè (âòîðàÿ ãðóïïà). Íàïðîòèâ, òîëüêî ó áîëüíûõ ñ ìèíèìàëüíîé ñòåïåíüþ àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (ïåðâàÿ ãðóïïà) èìåëè ìåñòî ñåò÷àòîå ëèâåäî, àëîïåöèÿ, ýðîçèâíî-ÿçâåííûå î÷àãè íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà.
Òàêèì îáðàçîì, ìåæäó èçìåíåíèÿìè êîæè è ñòåïåíüþ àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðè ÑÊ èìååòñÿ îïðåäåëåííàÿ çàâèñèìîñòü, ÷òî ïîçâîëÿåò îïòèìèçèðîâàòü äèàãíîñòè÷åñêèå çàêëþ÷åíèÿ.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊÎÆÍÛÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ
ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÊÐÀÑÍÎÉ ÂÎË×ÀÍÊÈ ÏÐÈ ÏÎÄÎÑÒÐÎÌ È
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÂÀÐÈÀÍÒÅ ÅÅ ÒÅ×ÅÍÈß
Â.Â. Ãëàäüêî, Í.Ï. Ïîòåõèí, È.À. Ëàìîòêèí, À.Â. Ôèëèïïîâ,
Ì.È. Áàðñîâ, Å.À. Ôèëàòîâà
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî)
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêè (ÑÊÂ) êðàéíå ðàçíîîáðàçíû. Ïðàâèëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ âîçìîæíà ëèøü ñ ó÷åòîì âñåõ åãî ïðîÿâëåíèé è àíàëèçà ðÿäà ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Îïðåäåëåíèå âàðèàíòà òå÷åíèÿ
ÑÊ íåîáõîäèìî äëÿ âûðàáîòêè òàêòèêè ëå÷åíèÿ è ïðîãíîçà áîëåçíè.
Íàìè ïðîàíàëèçèðîâàí õàðàêòåð èçìåíåíèé êîæè ó 54 (8 ìóæ÷èí è 46 æåíùèí)
áîëüíûõ ÑÊ â çàâèñèìîñòè îò âàðèàíòà åå òå÷åíèÿ. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ
165
áûë 35,8±7,1 ãîäà, äëèòåëüíîñòü ÑÊÂ ñîñòàâëÿëà 4,5±1,2 ãîäà, ïîäîñòðûé âàðèàíò
òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ äèàãíîñòèðîâàëñÿ ó 39 (72%) áîëüíûõ (ïåðâàÿ ãðóïïà), õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå – ó 15 (28%) (âòîðàÿ ãðóïïà).
Êëàññè÷åñêèé ïðèçíàê ÑÊ – ýðèòåìà êîæè ëèöà â âèäå ñîñóäèñòîé «áàáî÷êè» –
âñòðå÷àëñÿ ó âñåõ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ è ó 56% áîëüíûõ ñ
ïîäîñòðûì åãî òå÷åíèåì.
Îäèíàêîâî ÷àñòî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäîñòðûì è õðîíè÷åñêèì âàðèàíòîì òå÷åíèÿ ÑÊÂ
êîíñòàòèðîâàëîñü íàëè÷èå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí â îáëàñòè øåè è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé,
ñåò÷àòîå ëèâåäî, òåëåàíãèýêòàòè÷åñêèå ïÿòíà íà âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ (25-46% ñëó÷àåâ).
Ýðèòåìàòîçíûå ïÿòíà â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè è íà ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà,
òåëåàíãèýêòàòè÷åñêèå ïÿòíà íà êèñòÿõ, ïðèçíàêè ôîòîäåðìàòîçà, ñóõîñòü êîæè, ëîìêîñòü è õðóïêîñòü íîãòåé, ëþïóñ-õåéëèò âñòðå÷àëèñü ó âñåõ áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû
(õðîíè÷åñêèé âàðèàíò òå÷åíèÿ ÑÊÂ) è ëèøü â 59-89% ñëó÷àåâ ïîäîñòðîãî òå÷åíèÿ
áîëåçíè (ïåðâàÿ ãðóïïà).
Èçìåíåíèÿ êîæè â âèäå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí â îáëàñòè êîëåííûõ ñóñòàâîâ,
óðòèêàðíî-âåçèêóëÿðíûõ è áóëëåçíûõ âûñûïàíèé, ãåìîððàãè÷åñêèõ ïÿòåí íà âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ è êèñòÿõ, ýíàíòåìà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà êîíñòàòèðîâàëèñü òîëüêî ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû (ïîäîñòðîå òå÷åíèå ÑÊÂ), à äèñêîèäíàÿ ýðèòåìà íà ëèöå – òîëüêî ïðè õðîíè÷åñêîì âàðèàíòå òå÷åíèÿ áîëåçíè (âòîðàÿ ãðóïïà).
Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåííûå ïðè ïîäîñòðîì è õðîíè÷åñêîì âàðèàíòå òå÷åíèÿ
ÑÊ îñîáåííîñòè èçìåíåíèé êîæè ïîçâîëÿþò îïòèìèçèðîâàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ó ýòèõ áîëüíûõ.
ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ÂÛÁÎÐÀ ÂÈÄΠÏÎÑÒÎßÍÍÎÉ
ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ ÑËÀÁÎÑÒÈ ÑÈÍÓÑÎÂÎÃÎ ÓÇËÀ
À.Î. Äæàíäæãàâà, Þ.Â. Êóçíåöîâ, À.Â. Êîíåâ, Â.Â. Êó÷åðîâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü îòäàëåííûå êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ
âèäîâ ïîñòîÿííîé ýëåêòðîêàðäèîòåðàïèè (ÝÊÑ) ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì ñëàáîñòè
ñèíóñîâîãî óçëà (ÑÑÑÓ) è îïòèìèçèðîâàòü âûáîð ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ÝÊÑ ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 143 ïàöèåíòà (èç íèõ 20 (13,9%) æåíùèí), êîòîðûì çà ïåðèîä ñ 1996 ïî 2002 ã. áûëè âûïîëíåíû ïåðâè÷íûå èìïëàíòàöèè ÝÊÑ.
Ñðåäíèé âîçðàñò îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñîñòàâèë 69,8±11,1 ãîäà; ñðåäíèé ïåðèîä
íàáëþäåíèÿ – 95,1±23,9 ìåñ. Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà òðè ãðóïïû ñðàâíåíèÿ:
ïàöèåíòîâ ñ îäíîêàìåðíîé æåëóäî÷êîâîé ÝÊÑ «ïî òðåáîâàíèþ» (VVI-ÝÊÑ) –
75 ÷åëîâåê, áîëüíûõ ñ îäíîêàìåðíîé ïðåäñåðäíîé ÝÊÑ (AAI-ÝÊÑ) – 39 ÷åëîâåê è
ëèö ñ äâóõêàìåðíîé ÝÊÑ (DDD-ÝÊÑ) – 29 ÷åëîâåê. Îöåíèâàëèñü ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ
ñèíäðîìà ÝÊÑ, ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ), ðèñê òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé èëè èíñóëüòîâ, ïðîãðåññèÿ ïðîÿâëåíèé õðîíè÷åñêîé
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÑÍ), à òàêæå èçó÷åíû îáùàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ
ëåòàëüíîñòü è ñåìèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü.
Ó 27 (71,1%) áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ VVI-ÝÊÑ, â îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëè âûÿâëåíû êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñèíäðîìà ÝÊÑ. Ó ïàöèåíòîâ,
êîòîðûì ïðîâîäèëàñü ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ÝÊÑ, ðàçâèòèå âûøåóêàçàííîãî ñèíäðîìà
íå áûëî îòìå÷åíî çà âåñü ïåðèîä íàáëþäåíèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ÝÊÑ â îòëè÷èå îò
VVI-ÝÊÑ ïîçâîëèëà ñíèçèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé ÔÏ (AAI-ÝÊÑ íà 35,2%
è DDD-ÝÊÑ íà 32,1%) è ðèñê òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé èëè èíñóëüòîâ
(AAI-ÝÊÑ íà 12,3% è DDD-ÝÊÑ íà 15,8%) ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑÑÓ (p<0,05). Ïðèçíàêè
ïðîãðåññèè ÕÑÍ áûëè îòìå÷åíû ó 21 (55,3%) ïàöèåíòà ñ VVI-ÝÊÑ, ó 3 (10,4%) ïàöèåíòîâ – ñ AAI-ÝÊÑ è ó 3 (15%) áîëüíûõ – ñ DDD-ÝÊÑ (p<0,05). Íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðîâåäåíèå îäíîêàìåðíîé ïðåäñåðäíîé èëè äâóõêàìåðíîé ÝÊÑ â îòëè÷èå
166
îò îäíîêàìåðíîé æåëóäî÷êîâîé ÝÊÑ «ïî òðåáîâàíèþ» ñïîñîáñòâîâàëî ðåãðåññèè
ïðîÿâëåíèé ÕÑÍ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑÑÓ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëåîïåðàöèîííîãî
íàáëþäåíèÿ. Ñðåäíèé ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ ïî NYHA â DDD-ãðóïïå áîëüíûõ
óìåíüøèëñÿ ñ 2,74±0,11 ïåðåä èìïëàíòàöèåé äî 1,86±0,1 ïîñëå èìïëàíòàöèè, â
AAI-ãðóïïå ïàöèåíòîâ óìåíüøèëñÿ ñ 2,8±0,08 ïåðåä èìïëàíòàöèåé äî 1,81±0,08
ïîñëå èìïëàíòàöèè, à â VVI-ãðóïïå ïàöèåíòîâ óâåëè÷èëñÿ ñ 2,87±0,13 ïåðåä èìïëàíòàöèåé äî 3,03±0,12 ïîñëå èìïëàíòàöèè. Ïîêàçàíî, ÷òî ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ÝÊÑ â
îòëè÷èå îò VVI-ÝÊÑ ñíèæàåò îáùóþ ëåòàëüíîñòü (AAI-ÝÊÑ íà 23,7% è DDD-ÝÊÑ
íà 18,3%) è âêëàä ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè â åå ñòðóêòóðó (AAI-ÝÊÑ íà 29,5%
è DDD-ÝÊÑ íà 26,2%; p<0,05). Ñåìèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü â VVI-ãðóïïå ñîñòàâèëà
34,8%, â AAI-ãðóïïå – 61,4% è â DDD-ãðóïïå – 57,9% (p<0,05).
Ïðîâåäåíèå îäíîêàìåðíîé ïðåäñåðäíîé èëè äâóõêàìåðíîé ÝÊÑ â îòëè÷èå îò
îäíîêàìåðíîé æåëóäî÷êîâîé ÝÊÑ «ïî òðåáîâàíèþ» óëó÷øàåò îòäàëåííûå êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû äàííîãî âèäà òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑÑÓ. Ñëåäîâàòåëüíî, ïàöèåíòàì ñ ÑÑÑÓ áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé ïðîâîäèìîñòè
ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå îäíîêàìåðíîé ïðåäñåðäíîé ÝÊÑ. Ïðè íàëè÷èè íàðóøåíèé
àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé ïðîâîäèìîñòè ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ äâóõêàìåðíàÿ ÝÊÑ.
Ó ïàöèåíòîâ ñ ïðèçíàêàìè õðîíîòðîïíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
÷àñòîòíî-àäàïòèâíûå ðåæèìû ÝÊÑ.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÀÍÀÌÍÅÇÀ, ÄÈÍÀÌÈÊÈ ÌÀÑÑÛ ÒÅËÀ
È ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ Ó ÌÎËÎÄÛÕ ÆÅÍÙÈÍ
Ñ ÈÇÁÛÒÎ×ÍÛÌ ÏÐÈÐÎÑÒÎÌ ÌÀÑÑÛ ÒÅËÀ ÂÎ ÂÐÅÌß
ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ Â ÎÒÄÀËÅÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ
Î.Â. Äðàåíêîâà, Î.À. Êèñëÿê, À.Â. Ñòàðîäóáîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÐÃÌÓ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü îñîáåííîñòè àíàìíåçà, ïðîàíàëèçèðîâàòü äèíàìèêó ìàññû òåëà è âûÿâèòü ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ó ìîëîäûõ æåíùèí ñ èçáûòî÷íûì ïðèðîñòîì ìàññû òåëà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè â îòäàëåííîì ïåðèîäå (áîëåå 5 ëåò ïîñëå ðîäîâ).
Îáñëåäîâàíî 55 ìîëîäûõ æåíùèíû â âîçðàñòå îò 23 äî 40 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò
33 ãîäà) ñ ïðèðîñòîì ìàññû òåëà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áîëåå 12 êã (â ñðåäíåì
16,56±0,685 êã) ÷åðåç 5 ëåò è áîëåå ïîñëå ðîäîâ. Âñåì ïàöèåíòêàì ïðîâîäèëîñü èçìåðåíèå îêðóæíîñòè òàëèè è áåäåð, ìàññû òåëà, ðîñòà, âû÷èñëÿëñÿ èíäåêñ ìàññû
òåëà (ÈÌÒ â êã/ì2). Ðåòðîñïåêòèâíî îöåíèâàëèñü ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè, òèï
âñêàðìëèâàíèÿ, íàëè÷èå îæèðåíèÿ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÃ) ó ðîäñòâåííèêîâ, âîçðàñò íà÷àëà ìåíàðõå è îæèðåíèÿ, äèíàìèêà ïðèðîñòà ìàññû òåëà ñ 18 ëåò.
Îöåíèâàëñÿ óðîâåíü ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, êóðåíèå, òèï îæèðåíèÿ, ÀÃ, óðîâåíü
ëèïèäîâ êðîâè (îáùèé õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû, ËÏÍÏ, ËÏÂÏ, àïîëèïîïðîòåèí
À1, àïîëèïîïðîòåèí Â), óðîâåíü ëåïòèíà â êðîâè. Âñåì ïàöèåíòêàì ïðîâîäèëñÿ
ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò ñ îïðåäåëåíèåì ãëþêîçû, ñ-ïåïòèäà, èíñóëèíà íàòîùàê è
÷åðåç 2 ÷ ïîñëå íàãðóçêè 75 ã ãëþêîçû.
 çàâèñèìîñòè îò ÈÌÒ îòìå÷àëîñü 40% æåíùèí ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà
(ÈÌÒ=18,5-24,9 êã/ì2), 20% æåíùèí ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà (ÈÌÒ=25-29,9 êã/ì2)
è 40% æåíùèí ñ îæèðåíèåì I-II ñòåïåíè (ÈÌÒ≥30 êã/ì2). Ñðåäíÿÿ ìàññà òåëà æåíùèí ïðè ðîæäåíèè ñîñòàâëÿëà 3,46±0,068 êã. 80% æåíùèí èìåëè ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå. Ñðåäíèé âîçðàñò ìåíàðõå ñîîòâåòñòâîâàë 12 ãîäàì. Ïðè àíàëèçå äèíàìèêè èçìåíåíèÿ ìàññû òåëà ñ 18 ëåò ñàìûìè ÷àñòûìè ïåðèîäàìè çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ìàññû òåëà áûëè âîçðàñòíûå ïåðèîäû îò 20 äî 30 ëåò. Ïðè èññëåäîâàíèè
ñåìåéíîãî àíàìíåçà æåíùèí ñ îæèðåíèåì ó ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ëèíèè îæèðåíèå è Àà âñòðå÷àëèñü â 100%. Ïî äàííûì îïðîñîâ è àíêåòèðîâàíèÿ, âñå äåâóøêè ñ
èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà è îæèðåíèåì ïðè÷èíîé ïîâûøåííîãî âåñà ñ÷èòàëè èçáû167
òî÷íîå ïèòàíèå è íèçêèé óðîâåíü ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Áîëåå 50% æåíùèí
îòìå÷àëè ôàêò êóðåíèÿ. Ó âñåõ æåíùèí ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà è îæèðåíèåì I è
II ñòåïåíè áûë âûÿâëåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ëåïòèíà â êðîâè.
Ïî äàííûì ãëþêîçîòîëåðàíòíîãî òåñòà, èçìåíåíèé ïîêàçàòåëåé ãëþêîçû, èíñóëèíà è
ñ-ïåïòèäà íàòîùàê íå îòìå÷àëîñü íè ó îäíîé æåíùèíû. Ïîñëå íàãðóçêè ãëþêîçîé ÷åðåç
2 ÷ ó 86% æåíùèí âûÿâëåíû ïîâûøåííûå çíà÷åíèÿ ñ-ïåïòèäà è èíñóëèíà ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå ãëþêîçû. Ïðè èññëåäîâàíèè ëèïèäíîãî ñïåêòðà êðîâè ó 38% æåíùèí îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà, ó 78% áûë ïîâûøåí èíäåêñ àòåðîãåííîñòè.
 û â î ä. Ó æåíùèí ñ ïðèðîñòîì ìàññû òåëà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áîëåå 12 êã
â îòäàëåííîì ïåðèîäå (5 ëåò è áîëåå) îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå îæèðåíèÿ è èçáûòî÷íîé
ìàññû òåëà, êîòîðûå âîçíèêàëè ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëå ðîäîâ, â âîçðàñòå 20-30 ëåò.
Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ àíàìíåçà æåíùèí ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü
â ñåìüÿõ îæèðåíèÿ è ÀÃ. Ïðè àíàëèçèðîâàíèè õàðàêòåðà ïèòàíèÿ âûÿâëåíû ãðóáûå
íàðóøåíèÿ â âèäå ïîâûøåííîãî êàëîðàæà è èçáûòî÷íîãî ïîòðåáëåíèÿ ïèùè. Îòìå÷àþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â âèäå äèñëèïèäåìèè è èíñóëèíðåçèñòåíòíîñòè. Ïîâûøåí óðîâåíü ëåïòèíà.
ÏÓÒÈ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ:
ÍÎÂÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Â ÈÇÓ×ÅÍÈÈ
À.Â. Äÿ÷óê
(ÔÃÓÇ «ÖÌÑ×-122 ÔÌÁÀ ÐÔ», ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ó
ìóæ÷èí è æåíùèí, îöåíèòü âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ðàçâèòèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
Èçó÷åíû ãðóïïû ìóæ÷èí (n=65) è æåíùèí (n=60), ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 35,8 è 31,1 ëåò ñîîòâåòñòâåííî. Èññëåäîâàëè â óñëîâèÿõ îòíîñèòåëüíîãî ïîêîÿ ïîêàçàòåëè ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, âåëè÷èíû êòîðûõ îïðåäåëÿëè ïîñðåäñòâîì
öèôðîâîé èíòåãðàëüíîé ðåîãðàôèè òåëà (ïðèáîð ôèðìû «Ìèöàð», Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
ïîñëå 15-ìèíóòíîé àäàïòàöèè ê ïàðàìåòðàì èññëåäîâàíèÿ â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå.
Êëàñòåðíûé àíàëèç íà îñíîâàíèè âåëè÷èí ñåðäå÷íîãî èíäåêñà, ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, óäàðíîãî èíäåêñà, ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ),
äèàñòîëè÷åñêîãî è ñðåäíåãî ÀÄ, óäåëüíîãî îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî
ñîïðîòèâëåíèÿ ðàçäåëèë ñîâîêóïíîñòè ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ìóæ÷èí è æåíùèí
íà ãðóïïû ñ îïðåäåëåííûìè îñîáåííîñòÿìè êðîâîîáðàùåíèÿ â óñëîâèÿõ ïîêîÿ. Ïðè
ýòîì óñòàíîâëåí ïîëîâîé äèìîðôèçì êðîâîîáðàùåíèÿ â óñëîâèÿõ ïîêîÿ â ñâÿçè ñ
ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ïðè ïîâûøåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ìóæ÷èí êðîâîîáðàùåíèå â óñëîâèÿõ ïîêîÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî óñèëåííûìè âëèÿíèÿìè
ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ïðè ïîâûøåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí êðîâîîáðàùåíèå ïðåèìóùåñòâåííî
îïðåäåëÿåòñÿ âåëè÷èíîé óäàðíîãî îáúåìà ëåâîãî æåëóäî÷êà è íå çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé âåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè.
Ñëåäîâàòåëüíî, ïðåäëîæåííûé ïîäõîä ê èçó÷åíèþ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ôîðìèðîâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè ó ìóæ÷èí è æåíùèí ñïîñîáñòâóåò ðàçðàáîòêå àäåêâàòíûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé.
ÏÐÅÄÐÀÑÏÎËÎÆÅÍÍÎÑÒÜ Ê ÃÈÏÅÐÒÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ:
ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ
À.Â. Äÿ÷óê, Â.Í. Öûãàí
(ÔÃÓÇ «ÖÌÑ×-122 ÔÌÁÀ ÐÔ»; ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Öåëü ðàáîòû – âûÿâèòü ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà ðàññòðîéñòâ ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîëîì.
168
 äâóõ ãðóïïàõ ìóæ÷èí (n=69) è æåíùèí (n=67) â óñëîâèÿõ îòíîñèòåëüíîãî ïîêîÿ èññëåäîâàëè ïîêàçàòåëè ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, âåëè÷èíû êîòîðûõ îïðåäåëÿëè ïîñðåäñòâîì öèôðîâîé èíòåãðàëüíîé ðåîãðàôèè òåëà (ïðèáîð ôèðìû
«Ìèöàð», Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) ïîñëå 15-ìèíóòíîé àäàïòàöèè ê ïàðàìåòðàì èññëåäîâàíèÿ â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå.
 óñëîâèÿõ îòíîñèòåëüíîãî ïîêîÿ ñîñòîÿíèå ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ìóæ÷èí è æåíùèí îïðåäåëÿåòñÿ êîíñòèòóèòèâíûìè îñîáåííîñòÿìè ñåðäöà, ïðåäîïðåäåëÿþùèìè çíà÷åíèÿ óäàðíîãî îáúåìà ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïðè
ýòîì âåëè÷èíà ìèíóòíîãî îáúåìà êðîâîîáðàùåíèÿ äåòåðìèíèðóåòñÿ çíà÷åíèåì
óäàðíîãî îáúåìà ëåâîãî æåëóäî÷êà è íå çàâèñèò îò õàðàêòåðà âåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Íà ôîíå ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê áîëåçíÿì ñåðäöà è ñîñóäîâ ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ìóæ÷èí ñîñòîÿíèå ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â óñëîâèÿõ ïîêîÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî âëèÿíèåì ñèìïàòè÷åñêîãî
îòäåëà àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ïðè áîëåå âûñîêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê
áîëåçíÿì ñåðäöà è ñîñóäîâ ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí ñèñòåìíîå êðîâîîáðàùåíèå ïðåèìóùåñòâåííî îïðåäåëÿåòñÿ ñâÿçàííîé ñ êîíñòèòóèòèâíûìè îñîáåííîñòÿìè ñåðäöà âåëè÷èíîé óäàðíîãî îáúåìà ëåâîãî æåëóäî÷êà è íå çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé âåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñïîñîáñòâóþò òåîðåòè÷åñêîìó îáîñíîâàíèþ è ðàçðàáîòêå ïðàêòè÷åñêèõ ñïîñîáîâ îïðåäåëåíèÿ âûñîêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ïåðâè÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÐÀÄÈÎ×ÀÑÒÎÒÍÎÉ ÀÁËßÖÈÈ-ÌÎÄÈÔÈÊÀÖÈÈ
ÌÅÄËÅÍÍÎÉ ×ÀÑÒÈ ÀÒÐÈÎÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÎÃÎ ÑÎÅÄÈÍÅÍÈß Ó
ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ Ñ ÀÒÐÈÎÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÎÉ ÓÇËÎÂÎÉ
ÐÅÖÈÏÐÎÊÍÎÉ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈÅÉ
Å.Ã. Æåëÿêîâ, Ñ.Â. Âîëîøêî, À.À. Øàâàðîâ
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ðàäèî÷àñòîòíîé àáëÿöèè (Ð×À) ìåäëåííîé ÷àñòè àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî ñîåäèíåíèÿ (ÀÂÑ) ó âîåííîñëóæàùèõ ñ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèåé (ÀÂÓÐÒ).
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 83 ìóæ÷èíû è 43 æåíùèíû, ïðîîïåðèðîâàííûå â ïåðèîä ñ 1999 ïî 2007 ã. ïî ïîâîäó ÀÂÓÐÒ, èç íèõ âîåííîñëóæàùèå ñîñòàâèëè 55 ÷åëîâåê – 43 îôèöåðà è 12 âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ
ñîñòàâèë 45,3±15,1 ãîäà, àðèòìè÷åñêèé àíàìíåç – 10,7±8,5 ëåò. Íåñìîòðÿ íà ïîñòîÿííûé ïðèåì 68 ïàöèåíòàìè àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ èõ ïðîòåêòîðíàÿ
ýôôåêòèâíîñòü îêàçàëîñü íèçêîé.
Ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àâøåå
îáùåêëèíè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå òåñòû, ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè,
ðåãèñòðàöèþ ÝÊÃ, ÝõîÊÃ, ÷ðåñïèùåâîäíóþ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèþ ñ öåëüþ âåðèôèêàöèè àðèòìèè. Âñåì ïàöèåíòàì áûëî âûïîëíåíî ýíäîÝÔÈ è Ð×À ÀÂÓÐÒ.
Ðàäèî÷àñòîòíàÿ àáëÿöèÿ ñ÷èòàëàñü ýôôåêòèâíîé, åñëè âî âðåìÿ êîíòðîëüíîãî ýíäîÝÔÈ ÀÂÓÐÒ íå èíäóöèðîâàëàñü.
Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 12 ìåñ. Ðåöèäèâû ÀÂÓÐÒ íàáëþäàëèñü ó 5 (3,9%)
ïàöèåíòîâ; ó 3 ïàöèåíòîâ ðåöèäèâ ÀÂÓÐÒ áûë çàðåãèñòðèðîâàí ÷åðåç ñóòêè ïîñëå
Ð×À, ó 2 – â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 ìåñ. Ïîâòîðíàÿ Ð×À áûëà óñïåøíîé âî âñåõ ñëó÷àÿõ.
Ïðè àíàëèçå îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèè ýíäîÝÔÈ è Ð×À ÀÂÓÐÒ ó 2 ïàöèåíòîâ â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå áëîêàäû ïðàâîé íîæêè ïó÷êà
Ãèñà. Ðàçâèòèå ïðåõîäÿùåé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé áëîêàäû 2-é ñòåïåíè 1 òèïà íàáëþäàëîñü òàêæå ó 2 ïàöèåíòîâ. Äàííûé âèä íàðóøåíèÿ ïðîâåäåíèÿ íå îáëàäàë
ãåìîäèíàìè÷åñêîé çíà÷èìîñòüþ è íå ïîòðåáîâàë èìïëàíòàöèè ñèñòåìû ÏÝÊÑ.
Ôîðìèðîâàíèå àðòåðèîâåíîçíîãî ñîóñòüÿ èìåëî ìåñòî ó 1 ïàöèåíòà è òàêæå íå ïîòðåáîâàëî õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè.
169
 û â î ä. Ð×À-ìîäèôèêàöèÿ ìåäëåííîé ÷àñòè ÀÂÑ ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ îôèöåðîâ è âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ñ
ÀÂÓÐÒ, ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü òðóäîñïîñîáíîñòü âîåííîñëóæàùèõ è ñ÷èòàòü èõ
ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûìè.
ÓËÜÒÐÀÔÎÍÎÔÎÐÅÇ ÃÅËß «ÊÎÍÒÐÀÒÓÁÅÊÑ»
ÏÐÈ Î×ÀÃÎÂÎÉ ÑÊËÅÐÎÄÅÐÌÈÈ
À.È. Çàâüÿëîâ, Â.Ô. Îðêèí, Ò.Ä. Ìÿñíèêîâà, À.Â. Ìîððèñîí,
À.Í. Ïëàòîíîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ Ðîñçäðàâà», ã. Ñàðàòîâ)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü óëüòðàôîíîôîðåçà ãåëÿ
«Êîíòðàòóáåêñ» ó áîëüíûõ î÷àãîâîé ñêëåðîäåðìèåé.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 19 (7 ìóæ÷èí è 12 æåíùèí) áîëüíûõ î÷àãîâîé
ñêëåðîäåðìèåé â âîçðàñòå îò 8 äî 34 ëåò â ñòàäèè ñòàáèëèçàöèè â ôàçå èíäóðàöèè.
Íàìè âïåðâûå â ëå÷åíèè áîëüíûõ î÷àãîâîé ñêëåðîäåðìèåé áûë èñïîëüçîâàí óëüòðàôîíîôîðåç ãåëÿ «Êîíòðàêòóáåêñ».
Ìåõàíèçì äàííîãî ìåòîäà îáóñëîâëåí ñïîñîáíîñòüþ ãåëÿ «Êîíòðàêòóáåêñ» àêòèâèçèðîâàòü ïðîöåññû ìåòàáîëèçìà â ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, óâåëè÷èâàòü åå ïðîíèöàåìîñòü, óëó÷øàòü ìèêðîöèðêóëÿöèþ è ðàçìÿã÷àòü î÷àãè ñêëåðîçà.
Ãåëü «Êîíòðàòóáåêñ» òîíêèì ñëîåì íàíîñèëñÿ íà î÷àã ïîðàæåíèÿ è çàòåì ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêà ââîäèëñÿ â êîæó. Ðåæèì èìïóëüñíûé – 4-10 ìñ; èíòåíñèâíîñòü –
0,2-0,4 Âò/ñì². Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ íà îäèí î÷àã – îò 2 äî 5 ìèí â çàâèñèìîñòè îò
ïëîùàäè ïîðàæåíèÿ. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿë 10-15 ïðîöåäóð. Ñ öåëüþ óñèëåíèÿ
òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà ãåëü «Êîíòðàòóáåêñ» íàíîñèëñÿ íà î÷àãè ñêëåðîäåðìèè
ïîâòîðíî åæåäíåâíî â âå÷åðíåå âðåìÿ.
 ïðîöåññå ïðîâåäåííîé òåðàïèè ó âñåõ ïàöèåíòîâ êîíñòàòèðîâàíî ðàçìÿã÷åíèå è ó 7 ïàöèåíòîâ – ðàçðåøåíèå î÷àãîâ èíäóðàöèè â ñðîêè îò 20 äî 25 äíåé. Ïåðåíîñèìîñòü ëå÷åíèÿ áûëà õîðîøåé. Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå îòìå÷åíî.
Òàêèì îáðàçîì, óëüòðàôîíîôîðåç ãåëÿ «Êîíòðàêòóáåêñ» ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ó
áîëüíûõ î÷àãîâîé ñêëåðîäåðìèåé â ñòàäèè ñòàáèëèçàöèè ôàçû èíäóðàöèè è ìîæåò
áûòü ðåêîìåíäîâàí â ëå÷åíèè äàííîé ïàòîëîãèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Íàðÿäó ñ
êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ äîêàçàíà áåçîïàñíîñòü ìåòîäà è îòñóòñòâèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè åãî èñïîëüçîâàíèè.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÌÅÊÑÈÊÎÐÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÎÑÒÐÛÌ ÊÎÐÎÍÀÐÍÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
Ä.Í. Êàçàíöåâ, Ñ.À. ×åðíîâ, Â.À. ×åðíåöîâ, Î.Ã. ×óáàðîâà, Å.Å. Âøèâêîâà
Èçâåñòíûå ñåãîäíÿ ïðîòèâîèøåìè÷åñêèå ñðåäñòâà íå ñïîñîáíû ñîõðàíÿòü öåëîñòíîñòü ìîðôîëîãè÷åñêèõ ñòðóêòóð è óëó÷øàòü ìåòàáîëèçì êàðäèîìèîöèòà â óñëîâèÿõ îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé èøåìèè. Ãðóïïîé ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, îáëàäàþùèõ ïîäîáíûìè ýôôåêòàìè, ÿâëÿþòñÿ àíòèîêñèäàíòû.  îñíîâå èõ äåéñòâèÿ ëåæèò ñïîñîáíîñòü òîðìîçèòü ñâîáîäíîðàäèêàëüíûå ïðîöåññû, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ íà ìåìáðàíó ñåðäå÷íîé êëåòêè. Êðîìå òîãî, áîëüøèíñòâî èç ýòèõ ïðåïàðàòîâ ñïîñîáíû óìåíüøàòü ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ, ïîâûøàòü ñòàáèëüíîñòü ìåìáðàí ýðèòðîöèòîâ,
óâåëè÷èâàòü èõ äåôîðìèðóåìîñòü, ïðåäóïðåæäàòü ñëàäæ-ñèíäðîì.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âëèÿíèå ìåêñèêîðà íà ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà
êðîâè ó áîëüíûõ ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì (ÎÊÑ).
Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû. Â îñíîâíóþ ãðóïïó (ÎÃ), ãäå íàðÿäó ñ
îáùåïðèíÿòûì ëå÷åíèåì èñïîëüçîâàëñÿ ìåêñèêîð, âîøëè 27 áîëüíûõ, â êîíòðîëüíóþ
(ÊÃ) (ïëàöåáî) – 24 ÷åëîâåêà, êîòîðûì ïðîâîäèëîñü òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå.
170
Ó 12 (44,4%) ïàöèåíòîâ Îà è 11 (45,8%) Êà äèàãíîñòèðîâàí êðóïíîî÷àãîâûé
èíôàðêò ìèîêàðäà, ó îñòàëüíûõ – íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ (15 è 13 áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî). Âñå áîëüíûå ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé îòíîñèëèñü ê IIIÂ êëàññó ïî
êëàñèôèêàöèè C. Hamm, E. Braunwald (2000).
Áîëüíûì Îà ââåäåíèå ìåêñèêîðà îñóùåñòâëÿëîñü â òå÷åíèå 5±1,1 äíåé âíóòðèâåííî êàïåëüíî ïî 400-600 ìã/ñóò.  ïîñëåäóþùåì ïàöèåíòû ïåðåâîäèëèñü â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ãäå ïðîäîëæàëè ïðèåì ïðåïàðàòà âíóòðü â äîçå 300 ìã/ñóò.
Áîëüíûå Êà âíóòðèâåííî è ïåðîðàëüíî ïîëó÷àëè ïëàöåáî. Äëèòåëüíîñòü ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòàâèëà 18±2,9 äíåé, àìáóëàòîðíîãî – 2 ìåñ îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
 îáåèõ èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ áûëè îäèíàêîâûå è
âèñêîçèìåòðè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè (âñå ïîêàçàòåëè âûøå íîðìû), è êëèíè÷åñêèå
äàííûå.  äàëüíåéøåì íà ôîíå ëå÷åíèÿ ìåêñèêîðîì îáíàðóæåíî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ìèíèìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ñäâèãà (τ) è âÿçêîñòè öåëüíîé êðîâè
(η) ïðè âñåõ ñêîðîñòÿõ ñäâèãà. Âñå ýòî óêàçûâàëî íà ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå òåêó÷èõ ñâîéñòâ öåëüíîé êðîâè. Ó áîëüíûõ Êà ðåãèñòðèðîâàëèñü ëèáî ñòàòèñòè÷åñêè
íå äîñòîâåðíîå óëó÷øåíèå, ëèáî ïðîòèâîïîëîæíûå èçìåíåíèÿ, îòðàæàþùèå óñóãóáëåíèå âèñêîçèìåòðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.
Òàáëèöà 1
Âëèÿíèå ëå÷åíèÿ ìåêñèêîðîì íà ìèíèìàëüíîå íàïðÿæåíèå ñäâèãà è
ïîêàçàòåëè âÿçêîñòè öåëüíîé êðîâè (M±m)
Показатели
τ, дин/см2
η, 1 сП
η, 9 сП
η, 25 сП
η, 100 сП
η, 256 сП
____________
До лечения
После лечения
(n=27)
(n=27)
Основная группа
369,1±45,6*
323,3±9,5
51,7±4,1*
44,6±6,1
9,21±0,82*
8,33±0,68
5,31±0,37*
4,55±0,39
3,04±0,14*
2,42±0,12
2,3±0,12*
1,83±0,11
До лечения
После лечения
(n=24)
(n=24)
Контрольная группа
369,8±45,1
366,8±44,7**
54,3±6,1
53,8±4,4**
9,32±0,81
9,6±0,85**
6,94±0,4
6,23±0,41**
3,01±0,12
2,85±0,11**
2,47±0,16
2,28±0,15**
* Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ âíóòðè ãðóïï (ð<0,01).
** Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ ìåæäó ãðóïïàìè (ð<0,01).
Àíãèíîçíûå áîëè ïðåêðàòèëèñü ó áîëüíûõ Îà ÷åðåç 1,5±0,3 ñóò, â Êà – ÷åðåç
3,1±0,5 ñóò (p<0,05). Â ïîñëåäóþùåì ðåöèäèâîâ àíãèíîçíûõ áîëåé íå áûëî íè ó
îäíîãî áîëüíîãî ÎÃ, òîãäà êàê â Êà – ó 2 (8,3%) ÷åëîâåê.
 û â î ä. Äîïîëíåíèå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ ÎÊÑ ìåêñèêîðîì ñíèæàåò
àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ, óñòðàíÿåò ñèíäðîì ïîâûøåííîé âÿçêîñòè êðîâè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ ïåðôóçèè ïåðèèíôàðêòíîé çîíû è óìåíüøåíèþ àíãèíîçíûõ áîëåé.
ÐÎËÜ ÃÈÏÅÐÈÍÑÓËÈÍÅÌÈÈ Â ÐÀÇÂÈÒÈÈ
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ
À.À. Êàíþêîâà, Â.Þ. Ãðóøè÷åâ, Î.À. Çàõàðîâà, Î.Ë. ßêèìîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ ÓÃÌÀ Ðîñçäðàâà; ÔÃÓ «354 ÎÂÊû ÌÎ ÐÔ)
 ïîñëåäíèå ãîäû â ñâÿçè ñ äàëüíåéøèì èçó÷åíèåì ïàòîãåíåçà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé âñå áîëüøåå âíèìàíèå èññëåäîâàòåëåé ïðèâëåêàåò âëèÿíèå
èíñóëèíà íà ñïåöèôè÷åñêîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà – èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü (ÈÐ).
Åùå â 1761 ã. ïîÿâèëàñü ïóáëèêàöèÿ, ãäå àâòîð, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ êëèíè÷åñêèõ
èñòîðèé è àóòîïñèé, îáíàðóæèë ñâÿçü ìåæäó èíòðàîáäîìèíàëüíûì îæèðåíèåì, ãèïåðòåíçèåé, íàðóøåííûì ìåòàáîëèçìîì è ðàñïðîñòðàíåííûì àòåðîñêëåðîçîì [11].
171
Ñîâðåìåííûé ýòàï èçó÷åíèÿ ïðîáëåìû íà÷àëñÿ ñ èçâåñòíîé ïóáëèêàöèè Reaven è
ñîàâò., ãäå áûëà âûäâèíóòà ãèïîòåçà î âçàèìîñâÿçè ÈÐ è ðàçëè÷íûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ
íàðóøåíèé, âêëþ÷àþùèõ ãèïåðèíñóëèíåìèþ (ÃÈ), àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ (ÀÃ),
íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è äð. [7].
 øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà, ïîä èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ ïîíèìàþò ñíèæåíèå
áèîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ê îäíîìó èëè íåñêîëüêèì ýôôåêòàì äåéñòâèÿ èíñóëèíà. Îäíàêî áîëåå ÷àñòî ÈÐ îïðåäåëÿþò êàê ñîñòîÿíèå, êîòîðîå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåííûì ïîãëîùåíèåì ãëþêîçû òêàíÿìè îðãàíèçìà ïîä âëèÿíèåì èíñóëèíà, ò. å. ðåçèñòåíòíîñòüþ êëåòîê ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è òêàíåé ê ñàõàðîñíèæàþùåìó äåéñòâèþ
èíñóëèíà, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ õðîíè÷åñêîé ÃÈ. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ÈÐ èìååò ïðî÷íóþ ãåíåòè÷åñêóþ îñíîâó, çàêðåïëåííóþ ýâîëþöèåé. Ïî ãèïîòåçå îá «ýêîíîìíîì
ãåíîòèïå», âûäâèíóòîé V. Neel â 1962 ã. [15], ÈÐ – ýâîëþöèîííî çàêðåïëåííûé ìåõàíèçì âûæèâàíèÿ â íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ, êîãäà ïåðèîäû èçîáèëèè ÷åðåäîâàëèñü ñ ïåðèîäàìè ãîëîäà. Íàëè÷èå ÈÐ îáåñïå÷èâàëî íàêîïëåíèå ýíåðãèè â âèäå
îòëîæåíèÿ æèðà. Â õîäå åñòåñòâåííîãî îòáîðà, êàê íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûå
çàêðåïëÿëèñü òå ãåíû, êîòîðûå îáåñïå÷èâàëè ÈÐ è íàêîïëåíèå ýíåðãèè. Ýòà ãèïîòåçà
ïîäòâåðæäàåòñÿ â ýêñïåðèìåíòàõ íà ìûøàõ, ïîäâåðãíóòûõ ãîëîäàíèþ. Âûæèâàëè
òîëüêî òå ìûøè, êîòîðûå èìåëè ÈÐ [9]. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â öèâèëèçîâàííûõ ñòðàíàõ
ìåõàíèçìû ÈÐ, ñîõðàíèâøèåñÿ â ãåíåòè÷åñêîé ïàìÿòè, ïðîäîëæàþò «ðàáîòàòü» íà
íàêîïëåíèå ýíåðãèè, ÷òî âåäåò ê àáäîìèíàëüíîìó îæèðåíèþ, äèñëèïèäåìèè, ÀÃ.
Âûäåëÿþò òðè ãðóïïû ìåõàíèçìîâ, îòâåòñòâåííûõ çà ðàçâèòèå ÈÐ:
1. Äîðåöåïòîðíûé – ÈÐ íà ýòîì óðîâíå îáóñëîâëåíà ìóòàöèÿìè êîäèðóþùåãî
èíñóëèí ãåíà.
2. Ðåöåïòîðíûé – ýòî óìåíüøåíèå ÷èñëà ðåöåïòîðîâ ê èíñóëèíó íà ïîâåðõíîñòè êëåòêè èëè èçìåíåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè îòäåëüíûõ ñóáúåäèíèö ðåöåïòîðà, â
÷àñòíîñòè òèðîçèíêèíàçû.
3. Ïîñòðåöåïòîðíûé – â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÈÐ ñâÿçàíà ñ ïîñòðåöåïòîðíûìè äåôåêòàìè: èçìåíåíèå àêòèâíîñòè áåëêîâ–ïåðåíîñ÷èêîâ ãëþêîçû, èçìåíåíèå àêòèâíîñòè âíóòðèêëåòî÷íîé ôîñôîäèýñòåðàçû è âíóòðèêëåòî÷íîãî öÀÌÔ.
Îñíîâíûìè òêàíÿìè-ìèøåíÿìè äëÿ äåéñòâèÿ èíñóëèíà ÿâëÿþòñÿ ïå÷åíü, ñêåëåòíûå ìûøöû è æèðîâàÿ òêàíü.
Ýôôåêòû èíñóëèíà â íîðìå è ïðè ÈÐ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Òàáëèöà 1
Норма
Вазодилатация
Антиатерогенные эффекты вследствие
усиления высвобождения и синтеза NO
Снижение жесткости крупных артерий
Усиление образования гликогена
Усиление утилизации глюкозы
Снижение липолиза в адипоцитах
Инсулинорезистентность
Истощение вазодилатации
Усиление пролиферации в сосудах
Увеличение толщины и жесткости артерий
Усиление синтеза глюкозы
Усиление липолиза в адипоцитах и выброс в
кровоток свободных жирных кислот
-
Ìîæíî âûäåëèòü öåëûé ðÿä çàáîëåâàíèé è ñîñòîÿíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ÈÐ
[Áàëàáîëêèí Ì.È., 2001] [2]:
1. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ – ïóáåðòàò, áåðåìåííîñòü, íî÷íîé ñîí, äèåòà, áîãàòàÿ æèðîì.
2. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ – ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) 2 òèïà, äåêîìïåíñàöèÿ ÑÄ 1 òèïà,
îæèðåíèå, âûðàæåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ, èçáûòî÷íûé ïðèåì àëêîãîëÿ, ãèïåðóðèêåìèÿ, ãèïîãëèêåìèÿ, âûçâàííàÿ èíñóëèíîì.
3. Ýíäîêðèííàÿ – òèðåîòîêñèêîç, ãèïîòèðåîç, ôåîõðîìîöèòîìà, ñèíäðîì Êóøèíãà, àêðîìåãàëèÿ.
4. Íåýíäîêðèííàÿè – ýññåíöèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ÕÏÍ, öèððîç ïå÷åíè, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ðàêîâàÿ êàõåêñèÿ è äð.
Ïðè àíàëèçå ÈÐ ìåòîäîì ÍÎÌÀ áûëî âûÿâëåíî, ÷òî îíà âñòðå÷àåòñÿ ó 10% ëèö
172
áåç ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé [8].Ïî äðóãèì äàííûì, ÈÐ âñòðå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì ó
25% ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö áåç îæèðåíèÿ, ïðè÷åì âûðàæåííîñòü ÈÐ ó íèõ ñîïîñòàâèìà ñ òàêîâîé ó áîëüíûõ ÑÄ 2 òèïà [19]. Ïðè èçó÷åíèè ñ ïîìîùüþ áèîñòàòîðà ÈÐ âûÿâëåíà ó 58% ÀÃ.
Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåíî äîñòàòî÷íî äàííûõ, ïîçâîëÿþùèõ óòâåðæäàòü, ÷òî ÈÐ è ñîïóòñòâóþùàÿ åé ÃÈ ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðàìè ðèñêà óñêîðåííîãî àòåðîãåíåçà è âûñîêîé ëåòàëüíîñòè îò ÈÁÑ. Íàïðèìåð, êðóïíîå èññëåäîâàíèå IRAS (Insulin
Resistance Atherosclerosis Study), öåëü êîòîðîãî – âûÿâëåíèå âçàèìîñâÿçè ìåæäó ÈÐ
(äèàãíîñòèðîâàííîãî ïðè ïîìîùè âíóòðèâåííîãî òåñòà òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå) è
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè ôàêòîðàìè ðèñêà â ïîïóëÿöèè ëèö áåç ÑÄ è áîëüíûõ
ÑÄ 2 òèïà.  êà÷åñòâå ìàðêåðà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ èñïîëüçîâàëñÿ ïîêàçàòåëü òîëùèíû ñîííîé àðòåðèè.  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåíà
÷åòêàÿ ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñòåïåíüþ ÈÐ è âûðàæåííîñòüþ àáäîìèíàëüíîãî
îæèðåíèÿ, àòåðîãåííîñòüþ ëèïèäíîãî ñïåêòðà êðîâè, àêòèâàöèåé ñèñòåìû êîàãóëÿöèè, òîëùèíû ñîííîé àðòåðèè êàê ó ëèö ñ ÑÄ 2 òèïà, òàê è áåç íåãî. Íà êàæäóþ
åäèíèöó ÈÐ òîëùèíà ñòåíêè ñîííîé àðòåðèè óâåëè÷èëàñü íà 30 ìêì [14]. Åùå
G. Reaven îïèñàë âçàèìîñâÿçü ìåæäó êîíöåíòðàöèåé èíñóëèíà â ïëàçìå è ïîâûøåíèåì óðîâíÿ Òà â îòâåò íà ïðèåì âûñîêîóãëåâîäèñòîé ïèùè, ìåæäó ÈÐ è óâåëè÷åíèåì â êðîâè ñîäåðæàíèÿ ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè. Ïðè ÈÐ íàðóøàåòñÿ
ðåãóëèðóþùåå âëèÿíèå èíñóëèíà íà ëèïîïðîòåèäëèïàçó.  íîðìå âíóòðèêëåòî÷íàÿ
ëèïàçà (ãîðìîíàëüíî-÷óâñòâèòåëüíàÿ ëèïàçà) ñïîñîáñòâóåò ðàñùåïëåíèþ òðèãëèöåðèäîâ â æèðîâûõ êëåòêàõ íà ãëèöåðèí è íåýòåðèôèöèðîâàííûå æèðíûå êèñëîòû.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî â íîðìå ýòîò ïðîöåññ èíãèáèðóåòñÿ èíñóëèíîì, â óñëîâèÿõ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ÍÝÆÊ, Òà â êðîâè [6].
Ïîâûøàåòñÿ ñèíòåç ËÏÎÍÏ è íàðóøàåòñÿ ïðîöåññ óäàëåíèÿ ËÏÎÍÏ èç êðîâîòîêà.
Åñòü êëèíè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà, ÷òî ÃÈ ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì ôàêòîðîì ðèñêà ó
ëèö áåç ÑÄ 2 òèïà: èññëåäîâàíèÿ Paris prospective, Busselton, Helsinki Policemen. Ïîêàçàíî, ÷òî èíñóëèí îêàçûâàåò ïðÿìîå àòåðîãåííîå äåéñòâèå íà ñòåíêè ñîñóäîâ, âûçûâàÿ ïðîëèôåðàöèþ è ìèãðàöèþ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, ñèíòåç ëèïèäîâ â íèõ, ïðîëèôåðàöèþ ôèáðîáëàñòîâ, àêòèâàöèþ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ñíèæåíèå
àêòèâíîñòè ôèáðèíîëèçà [22]. Òàêèì îáðàçîì, ÈÐ è ÃÈ ïðèâíîñÿò çíà÷èòåëüíûé
âêëàä â ïðîãðåññèðîâàíèå àòåðîñêëåðîçà.
Âçàèìîñâÿçü ãèïåðèíñóëèíåìèè (êàê ìàðêåðà ÈÐ) è ýññåíöèàëüíîé Àà íàñòîëüêî ïðî÷íà, ÷òî ïðè âûñîêîé êîíöåíòðàöèè èíñóëèíà ïëàçìû ó áîëüíîãî ìîæíî ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå â ñêîðîì âðåìåíè Àà [16]. Ïðè÷åì ýòà ñâÿçü ïðîñëåæèâàåòñÿ
êàê ó áîëüíûõ îæèðåíèåì, òàê è ó ëèö ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåõàíèçìîâ, îáúÿñíÿþùèõ ïîâûøåíèå ÀÄ ïðè ÃÈ:
1. Ñòèìóëÿöèÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû (ÑÍÑ). Ñïîñîáíîñòü èíñóëèíà
àêòèâèðîâàòü ÑÍÑ óñòàíîâëåíà åùå â 80-õ ãîäàõ ïðîøëîãî âåêà, êîãäà â èññëåäîâàíèÿõ íà çäîðîâûõ äîáðîâîëüöàõ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî äëèòåëüíàÿ èíôóçèÿ èíñóëèíà
âûçûâàåò äîçîçàâèñèìîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ íîðàäðåíàëèíà â 1,5-2 ðàçà [21]. Çàòåì
áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó êîíöåíòðàöèåé èíñóëèíà â
êðîâè, óðîâíåì ÀÄ è ýêñêðåöèåé íîðàäðåíàëèíà ñ ìî÷îé, ÷òî ëèøíèé ðàç äîêàçûâàåò íåñîìíåííóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ âçàèìîñâÿçü ìåæäó àêòèâíîñòüþ ÑÍÑ, ãèïåðèíñóëèíåìèåé è Àà [24]. Ìåõàíèçì âëèÿíèÿ èíñóëèíà íà ÑÍÑ äî êîíöà íå ÿñåí.
Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî èíñóëèí ìîæåò àêòèâèðîâàòü ÑÍÑ ïóòåì ïðÿìîãî âîçäåéñòâèÿ,
ïðîíèêàÿ ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð â ïåðèâåíòðèêóëÿðíóþ îáëàñòü ãèïîòàëàìóñà, ãäå, ñâÿçûâàÿñü ñî ñâîèìè ðåöåïòîðàìè íà ïîâåðõíîñòè íåéðîíîâ, áëîêèðóåò àêòèâíîñòü ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. G.M. Reaven ïðåäïîëîæèë,
÷òî ïðè÷èíîé ãèïåðàêòèâàöèè ÑÍÑ â óñëîâèÿõ ãèïåðãëèêåìèè ìîæåò áûòü ïîâûøåííûé ìåòàáîëèçì ãëþêîçû â ÿäðàõ ãèïîòàëàìóñà, ÷òî òîðìîçèò ïåðåäà÷ó áëîêèðóþùèõ èìïóëüñîâ íà ñèìïàòè÷åñêèå öåíòðû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà [20]. Íå èñêëþ÷àåòñÿ òàêæå è îïîñðåäîâàííàÿ àêòèâàöèÿ ÑÍÑ âêëþ÷åíèåì áàðîðåöåïòîðíîãî îòâåòà íà âàçîäèëàòàöèþ è ãèïîòåíçèþ, âûçâàííàÿ èíñóëèíîì. Ñòèìóëÿöèÿ ÑÍÑ ïðè
173
ÃÈ ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïîâûøåíèå ÎÏÑÑ, ÷òî
íåèçáåæíî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÀÄ. Îäíîâðåìåííîå ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, âûçâàííîå ÃÈ, óâåëè÷èâàåò ×ÑÑ [3,5,7].
2. Ïîâûøåíèå ðåàáñîðáöèè Na è âîäû. Èíñóëèí îêàçûâàåò ïðÿìîå âîçäåéñòâèå
íà ïðîêñèìàëüíûå êàíàëüöû ïî÷å÷íûõ íåôðîíîâ, ïîâûøàÿ ðåàáñîðáöèþ Na è æèäêîñòè [10].  óñëîâèÿõ ýóãëèêåìè÷åñêîãî ãèïåðèíñóëèíåìè÷åñêîãî êëýìïà ýêñêðåòèðóåìàÿ ôðàêöèÿ Na ñíèæàåòñÿ íà 20-30% ó çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ è íà 40-50% ó
áîëüíûõ ÑÄ 2 òèïà.  ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé æèäêîñòè,
÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Àíòèíàòðèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò
èíñóëèíà ñîõðàíÿåòñÿ â ñîñòîÿíèè ìåòàáîëè÷åñêîé ÈÐ è ïðåäñòàâëÿåò îñíîâíîé
ìåõàíèçì ïîäúåìà ÀÄ [17]. Íåäàâíèå êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äîáàâèëè äàííûõ î òî÷íîì ìåñòå äåéñòâèÿ èíñóëèíà â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ.
Èíñóëèíîïîñðåäîâàííàÿ çàäåðæêà Na âëå÷åò çà ñîáîé çàäåðæêó æèäêîñòè, ÷òî òåîðåòè÷åñêè ïðèâåäåò ê ïîâûøåíèþ ó÷àñòâóþùåãî â îáìåíå íàòðèÿ, óâåëè÷åíèþ ýêñòðà- è èíòðàöåëëþëÿðíîãî îáúåìà æèäêîñòè è, åñëè ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå
ñîïðîòèâëåíèå îñòàåòñÿ íåèçìåííûì, ïðèâåäåò ê ïîâûøåíèþ óäàðíîãî îáúåìà. Ýòî,
â ñâîþ î÷åðåäü, ïîâûøàåò ÀÄ è â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåõàíèçìîì «äàâëåíèå-íàòðèéóðåç» óâåëè÷èâàåò âûâåäåíèå íàòðèÿ è âîäû ñ ìî÷îé. Âî âðåìÿ ýóãëèêåìè÷åñêîãî
ãèïåðèíñóëèíåìè÷åñêîãî êëýìïà ó çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ ÀÄ îñòàåòñÿ íåèçìåííûì. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî êîëè÷åñòâî âîäû, çàäåðæèâàåìîé ïðè òèïè÷íîì êëýìïå, äîñòàòî÷íî íèçêî (30-80 ìë/÷), ÷òîáû ïðèâåñòè ê âèäèìûì èçìåíåíèÿì ñèñòåìíîãî êðîâÿíîãî äàâëåíèÿ. Òàêæå ó çäîðîâûõ ëþäåé îñòðàÿ íàòðèéçàäåðæèâàþùàÿ
àêòèâíîñòü èíñóëèíà ñî÷åòàåòñÿ ñ îñòðûì âàçîäèëàòèðóþùèì ýôôåêòîì èíñóëèíà.
Ïîýòîìó îñòðàÿ ÃÈ ó çäîðîâûõ íå ñâÿçàíà ñ èçìåíåíèåì êðîâÿíîãî äàâëåíèÿ.
3. Âíóòðèêëåòî÷íîå íàêîïëåíèå Na è Ca. Èíñóëèí áëîêèðóåò àêòèâíîñòü Na-Kè Ca-Mg-ÀÒÔàçû êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ âíóòðèêëåòî÷íîãî ñîäåðæàíèÿ Na è Ca. Âñëåäñòâèå íàêîïëåíèÿ ýòèõ ýëåêòðîëèòîâ â ñòåíêå ñîñóäîâ ïîâûøàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîñóäèñòûõ ðåöåïòîðîâ ê äåéñòâèþ ñîñóäîñóæèâàþùèõ ôàêòîðîâ [3, 5, 7].
4. Óòîëùåíèå ñòåíêè ñîñóäà. Ìèòîãåííûå ñâîéñòâà èíñóëèíà îáíàðóæåíû â
1970-1990-õ ãîäàõ â ñåðèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîò R.W. Stout [22], ãäå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî èíñóëèí ñòèìóëèðóåò êëåòî÷íûé ðîñò, ïðîëèôåðàöèþ è ìèãðàöèþ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê ñîñóäîâ, ïðèâîäèò ê óòîëùåíèþ èõ ñòåíêè.  òî æå âðåìÿ èçâåñòíî, ÷òî îñòðàÿ ÃÈ ïðè âíóòðèâåííîì áîëþñíîì ââåäåíèè èíñóëèíà çäîðîâûì ëþäÿì íå ïîâûøàåò óðîâåíü ÀÄ è äàæå (â ñâÿçè ñ âàçîäèëàòèðóþùèìè ñâîéñòâàìè
èíñóëèíà) âûçûâàåò ãèïîòîíèþ. Ãèïåðèíñóëèíåìèÿ, ðàçâèâøàÿñÿ íà ôîíå èíñóëèíîìû, òàêæå íå ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÀÄ. Ýòè ôàêòû ïîëó÷èëè îáúÿñíåíèå ïðè
ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ, êîòîðûå ïîêàçàëè, ÷òî èíñóëèí ìîæåò
äâîÿêî äåéñòâîâàòü íà ýíäîòåëèé ñîñóäîâ, âûçûâàÿ ëèáî èõ ðàñøèðåíèå, ëèáî ñïàçì
[23]. Â íîðìå èíñóëèí, ñâÿçûâàÿñü ñî ñâîèìè ðåöåïòîðàìè íà ïîâåðõíîñòè êëåòîê
ýíäîòåëèÿ, ìîæåò äåéñòâîâàòü äâóìÿ ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè:
1. Àêòèâàöèÿ ñåêðåöèè îêñèäà àçîòà ÷åðåç ñóáñòðàòû èíñóëèíîâûõ ðåöåïòîðîâ
1 è 2 è ôîñôàòèäèëèíîçèòîë-3-êèíàçó. Ýòîò ìåõàíèçì îáåñïå÷èâàåò ñîñóäîðàñøèðÿþùèå è àíòèàòåðîãåííûå ñâîéñòâà èíñóëèíà, ó÷àñòâóåò â èíñóëèíçàâèñèìîì òðàíñïîðòå ãëþêîçû â êëåòêè.
2. Ðåàëèçàöèÿ ìèòîãåííûõ ñâîéñòâ èíñóëèíà ÷åðåç êàñêàä ïîñðåäíèîâ, ïîâûøàþùèõ àêòèâíîñòü ìèòîãåí-àêòèâèðîâàííîé ïðîòåèíêèíàçû, ÷òî çàâåðøàåòñÿ ïðîëèôåðàöèåé è ìèãðàöèåé ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, àêòèâàöèåé ñèíòåçà ñîñóäîñóæèâàþùåãî ôàêòîðà ýíäîòåëèíà-1 è ïîâûøåíèåì ÀÄ.
Îêàçàëîñü, ÷òî â óñëîâèÿõ ÈÐ ïåðâûé ìåõàíèçì íå ðàáîòàåò – èìåííî ýòîò ïóòü
ðåçèñòåíòåí ê äåéñòâèþ èíñóëèíà, ñëåäîâàòåëüíî, ìîëåêóëà NO íå ñèíòåçèðóåòñÿ.
 òî æå âðåìÿ âòîðîé ìåõàíèçì ñîõðàíÿåò ñâîþ âûñîêóþ àêòèâíîñòü. Ïîýòîìó ÃÈ,
ðàçâèâàþùàÿñÿ âñëåäñòâèå ÈÐ, íå òîëüêî íå ñíèæàåò ÀÄ, à íàïðîòèâ, îêàçûâàåò
ãèïåðòåíçèâíîå è àòåðîãåííîå äåéñòâèå.
174
Îñòàåòñÿ íåÿñíûì âîïðîñ, ïî÷åìó, íåñìîòðÿ íà òåñíóþ ñâÿçü ìåæäó ÈÐ è ïîâûøåííûì ÀÄ, íå ó âñåõ ëèö ñ ýññåíöèàëüíîé Àà îòìå÷àþòñÿ ÈÐ è ÃÈ. Ïî äàííûì
Brunnek Study [8], ó 40% áîëüíûõ Àà êîíöåíòðàöèÿ èíñóëèíà â ïëàçìå îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Âîçìîæíî, íå ó âñåõ ëèö, ïðèíèìàâøèõ ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè, áûëà èìåííî ýññåíöèàëüíàÿ ÀÃ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî Àà äðóãîé ýòèîëîãèè (ïî÷å÷íàÿ, ðåíîâàñêóëÿðíàÿ, ïåðâè÷íûé ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì) íå ñâÿçàíà ñ ÈÐ. Èçâåñòíî òàêæå, ÷òî íå ó âñåõ ëèö ñ ÈÐ ðàçâèâàåòñÿ Àà [12]. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî âîçìîæíà è
îáðàòíàÿ ñâÿçü ìåæäó ÈÐ è ÀÃ, ò. å. ÈÐ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âòîðè÷íî ïðè äëèòåëüíîì
òå÷åíèè ÀÃ. Ýòîé ãèïîòåçå åñòü ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîå îáúÿñíåíèå: ñóùåñòâóåò âçàèìîñâÿçü ìåæäó àêòèâíîñòüþ ÐÀÀÑ, óðîâíåì ÀÄ è ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ òêàíåé ê èíñóëèíó. Èçâåñòíî, ÷òî ãèïåðàêòèâíîñòü ÐÀÀÑ ñòîéêî ïîääåðæèâàåò âûñîêîå ÀÄ. Îäíàêî
ëèøü íåäàâíî â ýêñïåðèìåíòå ïîëó÷åíû óáåäèòåëüíûå äàííûå î òîì, ÷òî ÀÒ11 äîçîçàâèñèìî èíãèáèðóåò ïîñòðåöåïòîðíóþ ñèãíàëüíóþ ñèñòåìó èíñóëèíà (êîìïëåêñ
IRS-1 è IRS-2, ñâÿçàííûé ñ PI3-K), ðåàëèçóþùóþ òðàíñïîðò ãëþêîçû â êëåòêè è ïðîäóêöèþ NO [13]. Òàêèì îáðàçîì, ãèïåðàêòèâíîñòü ÐÀÀÑ è ÀÒ11 âûçûâàåò ðåçèñòåíòíîñòü òêàíåé ê àíòèàòåðîãåííîìó è ãèïîòåíçèâíîìó äåéñòâèþ èíñóëèíà.
Ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÈÐ
Âûäåëÿþò íåïðÿìûå è ïðÿìûå ìåòîäû îöåíêè èíñóëèíà in vivo. Íåïðÿìûå ìåòîäû
íàïðàâëåíû íà îöåíêó ýôôåêòîâ ýíäîãåííîãî èíñóëèíà. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïåðîðàëüíûé
ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò, âíóòðèâåííûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò, ïîñòîÿííóþ èíôóçèþ ãëþêîçû ñ ìîäåëüíîé îöåíêîé. Ïðè ïðîâåäåíèè ïðÿìûõ ìåòîäîâ îñóùåñòâëÿþò
èíôóçèþ èíñóëèíà è îöåíèâàþò åãî ýôôåêòû íà ìåòàáîëèçì ãëþêîçû. Ñðåäè íèõ èíñóëèíîâûé òåñò òîëåðàíòíîñòè, èíñóëèíîâûé ñóïðåññèâíûé òåñò, ýóãëèêåìè÷åñêèé
ãèïåðèíñóëèíåìè÷åñêèé êëýìï (ÝÃÊ). Òàêæå èñïîëüçóåòñÿ èññëåäîâàíèå áàçàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ ðàñ÷åòîì èíäåêñà ÍÎÌÀ. Ñìåøàííûì ñ÷èòàåòñÿ ìåòîä îáìåííîãî áàëàíñà
íà óðîâíå ïðåäïëå÷üÿ. Âî âñåì ìèðå çîëîòûì ñòàíäàðòîì îïðåäåëåíèÿ ÈÐ ïðèçíàí ìåòîä ÝÃÊ. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíòó â âåíó îäíîâðåìåííî ââîäÿò
ðàñòâîðû èíñóëèíà è ãëþêîçû. Êîëè÷åñòâî ââîäèìîãî èíñóëèíà íåèçìåííî, à êîëè÷åñòâî ãëþêîçû ìåíÿåòñÿ â öåëÿõ ïîääåðæàíèÿ îïðåäåëåííîãî (íîðìàëüíîãî) óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Çíà÷åíèÿ ââîäèìîé ãëþêîçû îöåíèâàþò â äèíàìèêå. Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ
ãëþêîçû îòðàæàåò áèîëîãè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü èíñóëèíà. Îïðåäåëåíèå ÈÐ ýòèì ìåòîäîì âîçìîæíî ëèøü ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùåãî îáîðóäîâàíèÿ.
Ïåðîðàëüíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò. Ìåòîäèêà: èçìåðåíèå ãëþêîçû è èíñóëèíà íàòîùàê è ÷åðåç 30, 60, 90, 120 ìèí ïîñëå ïðèåìà 75 ã ñóõîé ãëþêîçû, ðàñòâîðåííîé â 200 ìë âîäû. Ðàñ÷åò ïîêàçàòåëåé ïðîèçâîäèòñÿ ïî «ïëîùàäè ïîä êðèâîé»
ìåòîäîì ñóììû òðàïåöèé [1].
Êîñâåííûìè ïîêàçàòåëÿìè ÈÐ ìîæíî ñ÷èòàòü:
1. Óðîâåíü áàçàëüíîé èíñóëèíåìèè.  ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ èñïîëüçóþòñÿ
ðàçëè÷íûå êðèòåðèè ÃÈ.  ÷àñòíîñòè, Â.À. Äèäåíêî è Ä.Â. Ñèìîíîâ [4] âçÿëè çà
îñíîâó èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå â Ìåõèêî ñðåäè áåëîãî íàñåëåíèÿ [18], ãäå ïîêàçàíî, ÷òî ïðè óðîâíå èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà (ÈÐÈ) óòðîì íàòîùàê ìåíåå
5,7 ìêÅä/ìë ðèñê ðàçâèòèÿ ìèíèìàëåí, óðîâåíü ÈÐÈ áîëåå 12,7 ìêÅÄ/ìë àññîöèèðîâàí ñ äîñòîâåðíî áîëüøåé ÷àñòîòîé ôàêòîðîâ ðèñêà ÈÁÑ è áîëåå âûñîêèì ðèñêîì
ðàçâèòèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Â ñâÿçè ñ âûøåèçëîæåííûì, àâòîðû ïðåäëîæèëè
ðàññìàòðèâàòü óðîâåíü ÈÐÈ ìåíåå 5,7 ìêÅä/ìë êàê íîðìàëüíûé óðîâåíü. Óðîâåíü ÈÐÈ
5,7-12,7 ìêÅä/ìë – ïîãðàíè÷íûé, 12,7 ìêÅä/ìë è âûøå – âûðàæåííàÿ ÃÈ. Ýòè êðèòåðèè áûëè ïåðåíåñåíû àâòîðàìè íà ãðóïïó áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîãðàíè÷íàÿ ÃÈ ïðè Àà ñî÷åòàåòñÿ ñ îæèðåíèåì èëè íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå, ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ðåíèíà â ïëàçìå è íàðóøåíèåì äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïðè âûðàæåííîé ÃÈ ïîêàçàí äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèé óðîâåíü äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, ðåìîäåëèðîâàíèå ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà ñ ðàçâèòèåì êîíöåíòðè÷åñêîé ãèïåðòðîôèè è äèàñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèåé.
Íàìè áûëè îáñëåäîâàíû 36 áîëüíûõ ÀÃ; èç íèõ ó 2 (5,56%) áûëè îáíàðóæåíû
175
ïðèçíàêè ÈÁÑ (ïî äàííûì ÂÝÌ èëè ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊÃ), ó 2 (5,56%)
âûÿâëåíû ïðèçíàêè ãèïåðãëèêåìèè íàòîùàê, 8 (22,2%) èìåëè íàðóøåííóþ òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå. Ïàöèåíòû ñ íîðìîãëèêåìèåé, áåç ïðèçíàêîâ ÈÁÑ, áûëè
ïîäâåðãíóòû ïåðîðàëüíîìó ãëþêîçîòîëåðàíòíîìó òåñòó ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå ñ
îïðåäåëåíèåì óðîâíÿ èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà. Áîëüíûå áåç ïðèçíàêîâ ãèïåðèíñóëèíåìèè ñîñòàâèëè 25% (6 ÷åëîâåê), âûñîêèå óðîâíè èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà âûÿâëåíû ó 75% (18 ÷åëîâåê). Ýòè öèôðû ñóùåñòâåííî ïðåâîñõîäÿò äàííûå
ëèòåðàòóðû, ÷òî ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì íåäîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà íàáëþäåíèé ê
ìîìåíòó ïîäãîòîâêè ñòàòüè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íàìè àíàëèçèðîâàëàñü íå òîëüêî
ãèïåðèíñóëèíåìèÿ íàòîùàê (êàê â áîëüøèíñòâå ïðåäñòàâëåííûõ â ëèòåðàòóðå èññëåäîâàíèÿõ), íî è óðîâíè èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà ïîñëå óãëåâîäíîé íàãðóçêè, ÷òî ïðèâåëî ê âûÿâëåíèþ «ñêðûòîé ãèïåðèíñóëèíåìèè».
Òàêèì îáðàçîì, âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÃÈ (êàê ìàðêåðà ÈÐ) ïðè ÀÃ ó ëèö
ñ íîðìîãëèêåìèåé òðåáóåò äîïîëíèòåëüíîãî èçó÷åíèÿ êàê ïðåäèêòîðà òÿæåëûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Àëèøåâà Å.Ê., Êðàñèëüíèêîâà Å.È., Øëÿõòî Å.Â. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè
//Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. – 2002. - ¹ 1. - Ñ. 29-34.
2. Áàëàáîëêèí Ì.È., Êëåáàíîâ Å.Ì. Ðîëü èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè â ïàòîãåíåçå ñàõàðíîãî äèàáåòà
2 òèïà // Òåð. Àðõ. – 2003. - ¹ 1. – Ñ. 72-77.
3. Äåäîâ È.È., Øåñòàêîâà Ì.Â. Ñàõàðíûé äèàáåò è àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Ì.: Ìåäèöèíñêîå
èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî, 2006. - Ñ. 28-38.
4. Äèäåíêî Â.À., Ñèìîíîâ Ä.Â. Ñâÿçü êîíöåíòðàöèè èíñóëèíà â êðîâè ñ ñîñòîÿíèåì ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâîé ñèñòåìû è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè // Òåð. àðõ. –
1999. - ¹ 1. - Ñ. 26-31.
5. Îãàíîâ Ð.Ã., Àëåêñàíäðîâ À.À. Èíñóëèí è àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ: ðîëü ãèïåðñèìïàòèêîòîíèè
// Òåð. Àðõ. – 2002. - ¹ 12. – Ñ. 5-7.
6. Ðîçîâà Í.Ê., Ñòåöåíêî Ò.Ì., Ïèñêàðåâà È.Í. Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è êëèíè÷åñêèå ôîðìû åå
ïðîÿâëåíèÿ: îáçîð// Êðåìë. ìåä. – 1999 - ¹ 3 - Ñ. 77-80.
7. Ñîêîëîâ Å.È. Äèàáåòè÷åñêîå ñåðäöå. - Ì.: Ìåäèöèíà, 2002. - Ñ. 296-330.
8. Borona E., Kiechl S., Willeit J.åt al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders. The Brunneck
Study // Diabetes. – 1998. - ¹ 47. – P. 1643-1648.
9. Coleman D. Obesity genes: Benefical effects in geterozygous mice// Science. – 1979. - ¹ 203. – Ð. 663-5.
10. De Fronzo R.A. The effect of insulin on renal sodium metabolism. A review with clinical implications
// Diabetologia/ – 1981. – N 21. – P. 165-171.
11. Enzi G., Busetto L., Inelmen E.M., Coin A., Sergi G. Historical perspective: visceral obesity and related
comorbidity in Joannes Baptista Morgagni’s “De sedibus et causis morborum per anatomen indagata” Int. J.
Obes. Relat. Metab. Disord.2003; 27: 534-535).
12. Ferranini E., Natali A., Capaldo B. et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia and blood pressure. Role
of age and obesity // Hypertension. – 1997. – N 30. – P. 1144-1149.
13. Folli F., Saad M.J., Velloso L. et al. Crosstalk between insulin and angiotensin II signaling system //
Exp. clin. Endocrinol.Diabetes. -.1999. – N 107. – P. 133-139.
14. Haffner S.M., D^Agostino R.J., Mykkanen L. et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes:
relationship to cardiovascular risk factors: the insulin Resistance Atherosclerosis Study // Diabetes Care. –
1999. – N 22. - P. 562-568.
15. Neel V. Diabetes mellitus:a «thrifty» genotype renered detrimental by progress?// Am. J. hum. Genet. 1962. - N 14. – P. 352-62.
16. Niskanen L.K., Uusitupa M.I., Pyorala K. The relationship of hyperinsulinemia to the development of
hypertention in type 2 diabetic patients and in non-diabetic subjects // J. hum Hypertens. – 1991. – N 5. P. 155-159.
17. Pantelis A. Sarafidis, George L. Bakris The antinatriuretic effect of insulin: an unappreciated mechanism
for hypertension associated with insulin resistance?// Am. J. Nephrol. – 2002. N 27. – P. 44-54.
18. Posadas-Romero, Zamora-Gonzalez J., Yamamoto L. et al. // World congress of cardiology, 12-th;
Congress of the European society of Cardiology, 16-th. - Berlin, 1994. – P. 64-292.
19. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. – 1988. – N 37. -P. 1595-1607.
20. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Mechanism of disease: hypertension and associated metabolic
abnormalities – the role of insulin resistance in the sympathoadrenal system // New Engl. J. Med. – 1996. –
176
N 334. – P. 374-381.
21. Rowe J.W., Young J.B., Minaker K.L. et al. Effects of insulin and glucose infusions on sympathetic
nervous system activity in normal man // Diabetes. – 1981. – N 30. – P. 219-225.
22. Stout R.W. Insulin as a mitogenic factor: role in the pathogenesis cardiovascular disease// Amer. J.
Med. – 1991. – N 90 (Suppl. 2A). - P. 62-65.
23. Tooke J. The association between insulin resistance and endotheliopathy // Diab. Obes. Metab. –
1999. – N 1 (Suppl. 1). – P. 23-31.
24. Ward K.D., Sparrow D., Landsberg L. et al. The influence of obesity, insulin, and sympathetic nervous
system activity on blood pressure // Clin. Res. – 1993. – N 41. – P. 168A.
ÏÐÎÃÍÎÇÈÐÎÂÀÍÈÅ ÐÀÇÂÈÒÈß
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÅÐÈÊÀÐÄÈÒÀ
È.Â. Êîæåìÿêà, À.À. Ìèõååâ, À.Â. Ôèëèïïîâ
Ïîñëå îïåðàöèè íà ñåðäöå âñåãäà ðàçâèâàåòñÿ ðåàêòèâíîå ïîñòàëüòåðîãåííîå
âîñïàëåíèå ïåðèêàðäà, íî â 30-40% ñëó÷àåâ çàêîíîìåðíîé ðåàêöèåé ïåðèêàðäà íà
õèðóðãè÷åñêóþ òðàâìó ÿâëÿåòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèêàðäèò (ÏÏ) [Â.Ì Êëþæåâ, 1997; Braunwald E., 1997], îòðàæàþùèé äèñáàëàíñ ìåæäó ãèïåðýêññóäàòèâíûì
õàðàêòåðîì âîñïàëåíèÿ è áëîêàäîé ðåçîðáòèâíûõ ìåõàíèçìîâ ïåðèêàðäà. Ðàçâèòèå
ÏÏ ñóùåñòâåííî óäëèíÿåò ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå è ñåðüåçíî óõóäøàåò ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå èñõîäû îïåðàöèè. Îòñóòñòâèå äåéñòâåííûõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ðàçâèòèÿ ÏÏ çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü åãî ïðîôèëàêòèêè.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü ïðîãíîñòè÷åñêóþ ìîäåëü ðàçâèòèÿ ÏÏ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì èñêóññòâåííûõ íåéðîííûõ ñåòåé.
Îáñëåäîâàíî 260 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ íà ñåðäöå. Êîíòðîëüíóþ
ãðóïïó ñîñòàâèëè 200 ïàöèåíòîâ (193 ìóæ÷èí è 7 æåíùèí) â âîçðàñòå îò 18 äî
67 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 48,8±9,5 ëåò), îïûòíóþ ãðóïïó – 60 ïàöèåíòîâ (56 ìóæ÷èí è 4 æåíùèíû) â âîçðàñòå îò 18 äî 65 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 49,9±7,7 ëåò). Ïàöèåíòàì êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñ ïåðâûõ ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðîâîäèëàñü ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè (ÍÏÂÏ) – äèêëîôåíàêîì (75-150 ìã/ñóò) èëè äðóãèìè ÍÏÂÏ â ýêâèâàëåíòíûõ äîçàõ â òå÷åíèå 10 äíåé, à ïðè îòñóòñòâèè äîñòàòî÷íîãî ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ýôôåêòà íàçíà÷àëèñü ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – äåêñàìåòàçîí (8-12 ìã/ñóò) èëè ïðåäíèçîëîí â ñóòî÷íîé äîçå 60-90 ìã ïàðåíòåðàëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé, óìåðåííàÿ äèóðåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ àëüäàêòîíîì (75-100 ìã/ñóò) èëè
ôóðîñåìèäîì âíóòðü 40 ìã/ñóò â òå÷åíèå 3-5 äíåé.  îïûòíîé ãðóïïå ëå÷åíèå â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñóùåñòâëÿëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì äèïðîñïàíà â äîçå
1-3 ìë, ïðîëîíãèðîâàííîãî ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäà ñ áûñòðî íàñòóïàþùèì ýôôåêòîì, à òàêæå ïðîâîäèëàñü àêòèâíàÿ äèóðåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ôóðîñåìèäîì âíóòðèâåííî â ñóòî÷íîé äîçå 40-80 ìã â òå÷åíèå ïåðâûõ òðåõ ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì âíóòðü 40 ìã â òå÷åíèå 5-7 äíåé ïîä êîíòðîëåì ñóòî÷íîãî áàëàíñà æèäêîñòè è
óðîâíÿ ýëåêòðîëèòîâ ïëàçìû êðîâè.
 ïîñòðîåíèè ïðîãíîñòè÷åñêîé ìîäåëè ðàçâèòèÿ ÏÏ èñïîëüçîâàëñÿ ïàêåò
STATISTICA Neural Networks 4.0.  öåëÿõ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè íåéðîñåòåâîé ìîäåëè íà ïðåäâàðèòåëüíîì ýòàïå îòáîðà áûëè
èññëåäîâàíû âñå îñíîâíûå òèïû íåéðîííûõ ñåòåé, èñïîëüçóåìûå â ïàêåòå: ìíîãîñëîéíûå ïåðñåïòðîíû, ñåòè íà ðàäèàëüíûõ áàçèñíûõ ôóíêöèÿõ, ñàìîîðãàíèçóþùèåñÿ êàðòû
Êîõîíåíà, âåðîÿòíîñòíûå (áàéåñîâñêèå) íåéðîííûå ñåòè, îáîáùåííî-ðåãðåñèîííûå
íåéðîííûå ñåòè, ñåòè ãëàâíûõ êîìïîíåíò, ñåòè äëÿ êëàñòåðèçàöèè, ëèíåéíûå ñåòè.
Íàèëó÷øèå ïîêàçàòåëè ïîëó÷åíû ñ èñïîëüçîâàíèåì îäíîñëîéíîãî ïåðñåïòðîíà, èìåâøåãî 10 âõîäîâ èç ñëåäóþùåãî íàáîðà ïðèçíàêîâ: äèíàìèêà êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ, ãðàíóëîöèòîâ, ëèìôîöèòîâ è ÑÎÝ â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ïîñëåîïåðàöèîííûé óðîâåíü èììóíîãëîáóëèíîâ À, M è G, îáúåì ïîñëåîïåðàöèîííîé
êðîâîïîòåðè, îáúåì èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ è êîëëîèäîâ çà ïåðâûå ñóòêè ïîñëå177
îïåðàöèîííîãî ïåðèîäà; 6 ýëåìåíòîâ íà ïðîìåæóòî÷íîì ñëîå è 1 âûõîä. Äëÿ îáó÷åíèÿ ìíîãîñëîéíîãî ïåðñåïòðîíà áûë ðåàëèçîâàí ìåòîä îáðàòíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ
ñ ìåíÿþùèìèñÿ âî âðåìåíè ñêîðîñòüþ îáó÷åíèÿ è êîýôôèöèåíòîì èíåðöèè, ïåðåìåøèâàíèåì íàáëþäåíèé ïåðåä î÷åðåäíûì øàãîì àëãîðèòìà è äîáàâëåíèåì àääèòèâíîãî øóìà äëÿ ðîáàñòíîãî îáîáùåíèÿ, à äëÿ àëãîðèòìà âòîðîãî ïîðÿäêà – ìåòîäû
ñîïðÿæåííûõ ãðàäèåíòîâ è Ëåâåíáåðãà–Ìàðêàðà. Ïðè ïðîâåðêå ýôôåêòèâíîñòè ìîäåëè íà òåñòîâîé âûáîðêå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîñòàâèëà 84%, ñïåöèôè÷íîñòü – 92%.
 û â î ä. Èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ íåéðîñåòåâûõ òåõíîëîãèé ñ âûñîêîé
äîñòîâåðíîñòüþ ïðîãíîçèðóåò ðàçâèòèå ÏÏ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ÷òî
ïîçâîëÿåò èíòåíñèôèöèðîâàòü òåðàïåâòè÷åñêèå óñèëèÿ äëÿ åãî ïðîôèëàêòèêè.
ÊËÈÍÈÊÎ-ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ
ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÎÍÈÈ Ó ÌÓÆ×ÈÍ ÌÎËÎÄÎÃÎ
È ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ, ÎÔÈÖÅÐÎÂ ÏÎ ÊÎÍÒÐÀÊÒÓ
ÄÀËÜÍÅÂÎÑÒÎ×ÍÎÃÎ ÂÎÅÍÍÎÃÎ ÎÊÐÓÃÀ
À.Â. Êîçûðåíêî, Î.Â. Àôîíàñêîâ
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü, ã. Õàáàðîâñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ýïèäåìèîëîãèþ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè (ÀÃ) è
ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà, îôèöåðîâ
Äàëüíåâîñòî÷íîãî âîåííîãî îêðóãà (ÄÂÎ).
Ìû îáñëåäîâàëè ðåïðåçåíòàòèâíóþ âûáîðêó ìóæ÷èí ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà, âîåííîñëóæàùèõ ñóõîïóòíûõ âîéñê ÄÂË. Âñåãî îòîáðàíî äëÿ îáñëåäîâàíèÿ
1100 ÷åëîâåê, îòêëèê ñîñòàâèë 1014 (92,2%) ÷åëîâåê. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè ñïåöèàëüíî ïîäãîòîâëåííûå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè ïóòåì îïðîñà è çàïîëíåíèÿ
«Êàðòû ëèöà, ó÷àñòâóþùåãî â èññëåäîâàíèè». Ïîëó÷åííûå ìàòåðèàëû îáðàáàòûâàëè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëèçèðîâàííîé êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû. Ñòàòèñòè÷åñêóþ
îáðàáîòêó ïðîâîäèëè ñ ïðèìåíåíèåì îáùåïðèíÿòûõ ìåòîäèê ñ âû÷èñëåíèåì ñðåäíèõ çíà÷åíèé, ñòàíäàðòíîé îøèáêè, êðèòåðèÿ Õ2 è t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà.
Âñåãî â èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 1014 ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 25 äî 50 ëåò,
ñðåäíèé âîçðàñò – 36,0±0,22 ãîäà; Âñå èìåëè âûñøåå îáðàçîâàíèå. 584 (57,6%) áîëüíûõ èìåëè êîìàíäíóþ è 430 (42,4%) øòàáíóþ ñïåöèàëüíîñòè. ÀÃ áûëà âûÿâëåíà ó
349 (34,4%) ÷åëîâåê. Ñðåäè âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå ðàéîíîâ ÄÂÎ íàèáîëüøàÿ
ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÀÃ ñðåäè îôèöåðîâ áûëà â Àìóðñêîé îáëàñòè, íà Ñàõàëèíå è
Êóðèëàõ. Ñðåäè âñåõ áîëüíûõ Àà ïðåîáëàäàëà 1-ÿ ñòåïåíü ïî óðîâíþ ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ) (246 – 76,9%) è 2-ÿ ñòåïåíü ïî óðîâíþ äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (124 – 69,7%). I è II ñòàäèè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè âñòðå÷àëèñü ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâî (187 – 53,6% è 178 – 45,3% ñîîòâåòñòâåííî), áîëüíûå ñ
III ñòàäèåé – åäèíè÷íûå ñëó÷àè, ÷òî îáóñëîâëåíî óâîëüíåíèåì äàííûõ ïàöèåíòîâ ñ âîèíñêîé ñëóæáû. Îáðàùàë íà ñåáÿ âíèìàíèå äîñòàòî÷íî âûñîêèé ïðîöåíò (12,2%) ëèö
ñ âûñîêèì íîðìàëüíûì ÀÄ, ïðè÷åì 85% èç íèõ áûëè â âîçðàñòå äî 40 ëåò. Ñðåäè
ïàöèåíòîâ ñ Àà ïðàêòè÷åñêè êàæäûé òðåòèé áûë ìîëîæå 40, ÷òî ìîãëî áûòü îáóñëîâëåíî îñîáåííîñòÿìè âîèíñêîé ñëóæáû, òåì áîëåå â ýòîì âîçðàñòå ïðåîáëàäàëè
ïàöèåíòû ñ êîìàíäíîé âîåííî-ó÷åòíîé ñïåöèàëüíîñòüþ. Ñðåäè áîëüíûõ Àà èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà ïî îöåíêå ÈÌÒ íàáëþäàëàñü äîñòîâåðíî (ð=0,0001) ÷àùå, ÷åì
ñðåäè çäîðîâûõ (282 – 82,8% è 335 – 50,5% ñîîòâåòñòâåííî). 80,8% áîëüíûõ ÀÃ
êóðèëè è 41,3% èìåëè ïîâûøåííûé óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà êðîâè. Íåäîñòàòî÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü áûëà îòìå÷åíà ïî÷òè ó êàæäîãî ÷åòâåðòîãî ïàöèåíòà
ñ Àà (91 – 26,1%). Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ñðåäè âîåííîñëóæàùèõ ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ âûñîêèì íîðìàëüíûì ÀÄ èçáûòî÷íóþ ìàññó òåëà íàáëþäàëè â 65,4% ñëó÷àåâ, à êóðåíèå è ãèïåðõîëåñòåðèíåìèþ â 74,1 è 82,7% íàáëþäåíèé ñîîòâåòñòâåííî,
÷òî ïîçâîëÿåò îòíåñòè ýòèõ ëþäåé, ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ðåêîìåíäàöèÿì, â ãðóïïó
ñ âûñîêèì äîáàâî÷íûì ðèñêîì ïî ðàçâèòèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé.
178
Òàêèì îáðàçîì, ñðåäè ìóæ÷èí, îôèöåðîâ ïî êîíòðàêòó ÄÂÎ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü
ÀÃ ñîñòàâëÿåò 34,4%. Ïðè ýòîì ïðåîáëàäàþò ëèöà ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ I è II ñòàäèåé
çàáîëåâàíèÿ è ìíîæåñòâåííûìè ôàêòîðàìè ðèñêà. Ïîäîáíàÿ ñèòóàöèÿ â îïðåäåëåííîé ìåðå ìîãëà áûòü îáóñëîâëåíà îñîáåííîñòÿìè âîèíñêîé ñëóæáû.
ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÜ ÁÎËÅÇÍßÌÈ ÑÈÑÒÅÌÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
È ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÐÀÁÎÒÍÈÊÀÌ
ÆÅËÅÇÍÎÄÎÐÎÆÍÎÃÎ ÒÐÀÍÑÏÎÐÒÀ
Â.À. Êóäðèí, Ñ.À. Êðàåâîé
(ÔÃÓÏ «ÂÍÈÈÆÃ Ðîñïîòðåáíàäçîðà»; Äåïàðòàìåíò çäðàâîîõðàíåíèÿ
ÎÀÎ «ÐÆÄ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – èçó÷èòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
ñðåäè ðàáîòàþùèõ íà æåëåçíîäîðîæíîì òðàíñïîðòå è ðàçðàáîòàòü îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêèå ïîäõîäû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ ÎÀÎ «ÐÆÄ».
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ïîòåðè
çäîðîâüÿ òðóäîñïîñîáíîé ÷àñòè íàñåëåíèÿ. Ýôôåêòèâíàÿ ïðîôèëàêòèêà, äèàãíîñòèêà
è ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì
íàïðàâëåíèåì ìåäèöèíñêîé íàóêè è ïðàêòèêè.  çäðàâîîõðàíåíèè íà æåëåçíîäîðîæíîì òðàíñïîðòå ðàííåå âûÿâëåíèå, âûáîð àäåêâàòíîãî è ðåçóëüòàòèâíîãî ëå÷åíèÿ
ñâÿçàíû ñ ïðîáëåìîé ìåäèöèíñêîãî îáåñïå÷åíèÿ áåçîïàñíîñòè äâèæåíèÿ ïîåçäîâ.
 èññëåäîâàíèè èñïîëüçîâàëèñü ñòàòèñòè÷åñêèå îò÷åòíûå äàííûå ñëóæá ìåäèöèíñêîãî îáåñïå÷åíèÿ ÎÀÎ «ÐÆÄ» çà 2005-2007 ãã.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëåçíè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ îñòàþòñÿ âåäóùåé ïàòîëîãèåé â ñòðóêòóðå îáùåé çàáîëåâàåìîñòè (16,4%). Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè â 2005 ã. ñîñòàâèëà 174,9 ñëó÷àåâ, â 2006 ã. âîçðîñëà äî
181,1 ñëó÷àÿ è â 2007 ã. äîñòèãëà 186,5 ñëó÷àÿ íà 1000 ÷åëîâåê âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ.
Íàèáîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ (ñâûøå 200 ñëó÷àåâ) ðåãèñòðèðóþòñÿ íà Çàïàäíî-Ñèáèðñêîé, Êóéáûøåâñêîé, Îêòÿáðüñêîé, Ñåâåðíîé è Ãîðüêîâñêîé æåëåçíûõ äîðîãàõ. Ïðèðîñò çàáîëåâàåìîñòè ïðîèçîøåë â îñíîâíîì çà ñâåò óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà ñëó÷àåâ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, óäåëüíûé âåñ êîòîðîé ñòàáèëåí âíóòðè êëàññà è ñîîòâåòñòâóåò 42,7% îò îáùåãî ÷èñëà êàðäèîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Áîëåçíè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ïðåîáëàäàíèåì
õðîíè÷åñêèõ ôîðì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè.  ñðåäíåì 15% ñëó÷àåâ áîëåçíè
âûÿâëÿþòñÿ âïåðâûå, ïðè ýòîì ëèøü ½ ÷àñòü áîëüíûõ íàõîäèòñÿ ïîä äèñïàíñåðíûì
íàáëþäåíèåì. Ïåðâè÷íûé âûõîä íà èíâàëèäíîñòü ïî ïðè÷èíå áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ñîñòàâëÿëà 16,5 ñëó÷àåâ íà 10 òûñ. ÷åëîâåê â 2006 ã. è 14,1 – â 2007 ã.,
ïðåâàëèðóÿ â ñòðóêòóðå ñòîéêîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ðàáîòíèêîâ æåëåçíîäîðîæíîãî
òðàíñïîðòà (ïî÷òè 45%). Ñòðóêòóðà êàðäèîëîãè÷åñêîãî êîå÷íîãî ôîíäà â íåãîñóäàðñòâåííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ ÎÀÎ «ÐÆÄ» äîñòèãëà 8,3% ê îáùåìó ÷èñëó
êîåê. Îáåñïå÷åííîñòü áîëüíûõ êàðäèîëîãè÷åñêèìè êîéêàìè íåñêîëüêî óâåëè÷èëàñü è
äîñòèãëà 6,1 íà 1000 ÷åëîâåê íàñåëåíèÿ â 2007 ã., ñðåäíåå ÷èñëî äíåé ðàáîòû êàðäèîëîãè÷åñêîé êîéêè â ãîäó íà óðîâíå 340, ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå ñîêðàùåíà ñ 13,1 äíÿ (2006 ã.) äî 12,7 (2007 ã.). Áîëüíè÷íàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò 0,7% îò ÷èñëà âûïèñàííûõ êàðäèîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ.
Òàêèì îáðàçîì, îòìå÷åíà âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ïîñëåäîâàòåëüíîå íàðàñòàíèå çà ïîñëåäíèå ãîäû áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ñðåäè ðàáîòíèêîâ
æåëåçíîäîðîæíîãî òðàíñïîðòà, ÷òî ïðåäóñìàòðèâàåò êîððåêòèðîâêó îðãàíèçàöèè è
ïëàíèðîâàíèÿ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîé ðàáîòû ìåäèöèíñêîé ñëóæáû ÎÀÎ «ÐÆÄ».
179
ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ÀÍÒÈÒÀÕÈÊÀÐÄÈÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÒÈÌÓËßÖÈÈ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÈÌÏËÀÍÒÈÐÎÂÀÍÍÛÌÈ
ÊÀÐÄÈÎÂÅÐÒÅÐÀÌÈ-ÄÅÔÈÁÐÈËËßÒÎÐÀÌÈ
Þ.Â. Êóçíåöîâ, À.Î. Äæàíäæãàâà, À.Â. Êîíåâ, Â.Â. Êó÷åðîâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ ðåæèìîâ àíòèòàõèêàðäèòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè (ÀÒÑ) è îïòèìèçèðîâàòü äàííûé âèä ýëåêòðîêàðäèîòåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ èìïëàíòèðîâàííûìè êàðäèîâåðòåðàìè-äåôèáðèëëÿòîðàìè (ÈÊÄ).
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 54 (48ìóæ÷èí, 6 æåíùèí) ïàöèåíòà, êîòîðûì â
ïåðèîä ñ 2002 ïî 2007 ã. ñ öåëüþ ïåðâè÷íîé èëè âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè âíåçàïíîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè (ÂÑÑ) áûëè èìïëàíòèðîâàíû ÈÊÄ. Ñðåäíèé âîçðàñò îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñîñòàâèë 62,2±11,5 ãîäà, ñðåäíèé ñðîê íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè – 27,3±8,6 ìåñ (îò 6 äî 64 ìåñ). Èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ) ñòðàäàëè
38 (70,4%) ïàöèåíòîâ; ó 8 (14,8%) áîëüíûõ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà àðèòìîãåííàÿ
äèñïëàçèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÀÄÏÆ); 3 ïàöèåíòà ñòðàäàëè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèåé, 2 ïàöèåíòà – äèëÿòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèåé. Ó 2 áîëüíûõ ïîêàçàíèåì ê èìïëàíòàöèè ÿâèëñÿ ñèíäðîì Áðóãàäî è ó 1 ïàöèåíòà – ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà QT. Äëÿ ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ÂÑÑ ÈÊÄ áûëà âûïîëíåíà
18 (33,3%) ïàöèåíòàì, âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ÂÑÑ áûëà ïðîâåäåíà 36 (66,7%)
áîëüíûì. Ñâåäåíèÿ î õàðàêòåðå ïðîâîäèìîé ÀÒÑ è åå ðåçóëüòàòàõ ñîáèðàëèñü ïðè
òåñòèðîâàíèè ñèñòåìû ÈÊÄ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíûõ ïðîãðàììàòîðîâ.
Îñìîòð áîëüíûõ ïðîâîäèëñÿ ÷åðåç 1 è 3 ìåñ ïîñëå èìïëàíòàöèè, à çàòåì ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç â 6 ìåñ.  ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ýïèçîäà ïðîâåäåíèÿ øîêîâîé òåðàïèè
ïðîâîäèëñÿ âíåî÷åðåäíîé îñìîòð ïàöèåíòà.
Ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ â ðåæèìå Burst â îáùåé ãðóïïå áîëüíûõ ñîñòàâèëà 49,1%. Â
43,2% ñëó÷àÿõ ýòîò âèä ñòèìóëÿöèè íå ïðèâîäèë ê êóïèðîâàíèþ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè (ÆÒ) è â 7,6% ñëó÷àÿõ áûëà îòìå÷åíà àêñåëåðàöèÿ òàõèêàðäèè. Ýôôåêòèâíîñòü ñòèìóëÿöèè â ðåæèìå Ramp ñîñòàâèëà 44,3%.  33,9% ñëó÷àÿõ ýòîò âèä ÀÒÑ
áûë íåýôôåêòèâåí è â 21,8% âûçûâàë óñêîðåíèå ÆÒ. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì âèäîì
ÀÒÑ ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ ÿâëÿëñÿ ðåæèì Ramp. Åãî ýôôåêòèâíîñòü ñîñòàâèëà 76,3%
(â 15,8% ñëó÷àÿõ ýòîò âèä ÀÒÑ áûë íåýôôåêòèâåí è â 7,9% âûçûâàë óñêîðåíèå ÆÒ).
Ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ â ðåæèìå Burst ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñîñòàâèëà 61,4% (â
34,6% ñëó÷àÿõ ýòîò âèä ñòèìóëÿöèè áûë íåýôôåêòèâåí è â 4,1% ñëó÷àÿõ ïðèâîäèë ê
àêñåëåðàöèè ÆÒ). Ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄÏÆ áûëà îòìå÷åíà çíà÷èòåëüíî áîëåå íèçêàÿ
ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ. Ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ â ðåæèìå Burst ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñîñòàâèëà 32,9% (â 54,5% ñëó÷àÿõ áûëà íåýôôåêòèâíà è â 12,6% ñëó÷àÿõ ïðèâîäèëà ê àêñåëåðàöèè ÆÒ). Ýôôåêòèâíîñòü ñòèìóëÿöèè â ðåæèìå Ramp ñîñòàâèëà 19,4%
(â 47,9% ñëó÷àÿõ ýòîò âèä ÀÒÑ áûë íåýôôåêòèâåí, è â 32,8% âûçûâàë óñêîðåíèå ÆÒ).
Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ áûëà îòìå÷åíà ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ (ÀÒÑ â ðåæèìå Ramp áûëà íà 14,9% ýôôåêòèâíåå ñòèìóëÿöèè â ðåæèìå Burst). Ó ïàöèåíòîâ ñ
ÀÄÏÆ, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è íàëè÷èå
ïîëèìîðôíîé ÆÒ, áûëà äîñòèãíóòà áîëåå íèçêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ. Òåì íå ìåíåå,
ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû ïðîèëëþñòðèðîâàëè äîñòàòî÷íî âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ÀÒÑ ïðè êóïèðîâàíèè ÆÒ ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÊÄ. Àêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå ÀÒÑ
ñïîñîáñòâóåò ñîõðàíåíèþ çàðÿäà áàòàðåè ÈÊÄ, è ñîîòâåòñòâåííî, ïðîäëåâàåò ñðîêè
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ èìïëàíòèðîâàííîãî óñòðîéñòâà. Áîëåå òîãî, ýôôåêòèâíàÿ ÀÒÑ
çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî áîëåçíåííûõ øîêîâûõ ðàçðÿäîâ ÈÊÄ, ÷òî, íåñîìíåííî, óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
180
ËÅ×ÅÁÍÎ-ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÀËÃÎÐÈÒÌ ÂÅÄÅÍÈß
ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ Ñ ÀÒÐÈÎÂÅÍÒÈÊÓËßÐÍÎÉ ÓÇËÎÂÎÉ
ÐÅÖÈÏÐÎÊÍÎÉ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈÅÉ È ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
ÂÎËÜÔÀ–ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ–ÓÀÉÒÀ
Â.Â. Êóëèêîâ, Ñ.Â. Âîëîøêî, À.Â. Àðäàøåâ, À.Â. Êîíåâ
Öåëü ðàáîòû – ðàçðàáîòàòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì â öåëÿõ âåðèôèêàöèè àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèè (ÀÂÓÐÒ) è ñèíäðîìà Âîëüôà–Ïàðêèíñîíà–Óàéòà (WPW) ó âîåííîñëóæàùèõ íà ýòàïàõ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Ïðè îáðàùåíèè îôèöåðîâ è âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó â ìåäèöèíñêèé ïóíêò
âîèíñêîé ÷àñòè íàèáîëåå òèïè÷íûìè æàëîáàìè áîëüíûõ ñ ÑÂÐÒ ÿâëÿþòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíîå ñåðäöåáèåíèå, ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè øåè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñëàáîñòü,
îäûøêà, ïðåäîáìîðî÷íûå è îáìîðî÷íûå ñîñòîÿíèÿ.
Ñðåäè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ â óñëîâèÿõ ìåäèöèíñêîãî ïóíêòà ïðîâîäèòñÿ ðåãèñòðàöèÿ ÝÊÃ â ïîêîå è ïîñëå 20 ïðèñåäàíèé (ñ äîçèðîâàííîé
ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé). Íà îñíîâàíèè êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ è óêàçàíèÿ
íà ïðèñòóïû òàõèàðèòìèè äàæå ïðè îòñóòñòâèè ÝÊÃ-êðèòåðèåâ âûøåóêàçàííûõ
íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà âîåííîñëóæàùèõ íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü â ãàðíèçîííóþ ïîëèêëèíèêó èëè ãàðíèçîííûé ãîñïèòàëü, ãäå ðåêîìåíäîâàíû âûïîëíåíèå íàãðóçî÷íûõ òåñòîâ è õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ. Ñëåäóþùèì ýòàïîì â ïðîöåññå êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ó âîåííîñëóæàùèõ ñ ÀÂÓÐÒ è ñèíäðîìîì
WPW ÿâëÿåòñÿ áàçîâûé (îêðóæíîé) ãîñïèòàëü, â óñëîâèÿõ êîòîðîãî ðåêîìåíäóåòñÿ
âûïîëíåíèå ÝõîÊà è ×ÏÝÔÈ. Ïðè âåðèôèêàöèè ÀÂÓÐÒ è ñèíäðîìà WPW ìåòîäîì ×ÏÝÔÈ íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü âîåííîñëóæàùèõ â öåíòðàëüíûå ãîñïèòàëè èëè
ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ãäå ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ýíäîÝÔÈ (2-é è 3-é ÖÂÊÃ). Â
ñâÿçè ñ ýòèì îáñëåäîâàíèå â öåëÿõ îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ âîåííîñëóæàùèõ ñ ÀÂÓÐÒ
è ñèíäðîìîì WPW íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü òîëüêî â êðóïíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, ðàñïîëàãàþùèõ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûìè ìåäèöèíñêèìè
ñïåöèàëèñòàìè è ñîâðåìåííîé äèàãíîñòè÷åñêîé àïïàðàòóðîé, íåîáõîäèìûìè äëÿ
óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà è âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âûøåóêàçàííûõ íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ïàöèåíòû ñ ôåíîìåíîì WPW (êîãäà îòñóòñòâóþò ïàðîêñèçìû òàõèàðèòìèè) ïîñëå ëþáîãî ïðèñòóïà ñåðäöåáèåíèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âûñîêîãî ðèñêà âîçìîæíîãî ñåðäå÷íîãî àðåñòà òàêæå äîëæíû ïðîõîäèòü ìåäèöèíñêîå
îáñëåäîâàíèå â êðóïíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ÌÎ ÐÔ ñ îáÿçàòåëüíûì ïðîâåäåíèåì âíóòðèñåðäå÷íîãî ÝÔÈ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïîäîçðåíèè íà ñèíäðîì WPW èëè ÀÂÓÐÒ â ñòàíäàðòû
îáñëåäîâàíèÿ äîëæíû âêëþ÷àòüñÿ ÝõîÊÃ, ×ÏÝÔÈ è õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ. Ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà âîåííîñëóæàùèå äîëæíû ïåðåâîäèòüñÿ â
ñïåöèàëèçèðîâàííûå îòäåëåíèÿ ãëàâíîãî èëè öåíòðàëüíûõ âîåííûõ êëèíè÷åñêèõ
ãîñïèòàëåé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýíäîÝÔÈ.
Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÑÒÀÍÄÀÐÒÀÕ Â ÒÀÊÒÈÊÅ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÎÑÒÐÛÌ ÊÎÐÎÍÀÐÍÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
Â.Â. Êó÷åðîâ, Ñ.À. ×åðíîâ, À.Â. Ãàéäóêîâ, Þ.Ñ. Êóòåïîâ, Í.Â. Ñîêîëÿíñêèé,
À.Í. Àáðàìîâ, Ä.Ê. Ñòåïóðî, Ñ.Þ. Åïèôàíîâ, Ä.Ñ. Ïåðóõèí
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì (ÎÊÑ), ñðåäè êîòîðîãî ïðåîáëàäàþùåå ìåñòî çàíèìàåò íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ (ÍÑ), ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ãîñïèòàëèçàöèè âî âñåì ìèðå. Íåñìîòðÿ íà äîñòèãíóòûå óñïåõè â ëå÷åíèè ïðîãíîç
181
çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûì.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîäîëæàåòñÿ äèñêóññèÿ îòíîñòèòåëüíî âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè â ðàííåì ïåðèîäå – êîíñåðâàòèâíîãî (òåðàïåâòè÷åñêîãî) èëè ðàííåãî èíâàçèâíîãî.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ñðàâíèòü áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ðàííåãî
èíâàçèâíîãî è êîíñåðâàòèâíîãî ïîäõîäîâ â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÎÊÑ â çàâèñèìîñòè
îò ãðóïïû êîðîíàðíîãî ðèñêà.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 675 áîëüíûõ ñ ÎÊÑ (ÍÑ è èíôàðêòîì ìèîêàðäà
(ÈÌ) áåç ïîäúåìà ñåãìåíòà ST), êîòîðûå â ïåðèîä ñ ôåâðàëÿ 2001 ïî ÿíâàðü 2008 ã.
íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî. 122 áîëüíûõ áûëè âûïîëíåíû
×ÒÊÀ èëè ýíäîïðîòåçèðîâàíèå «ñèíäðîì-îòâåòñòâåííîé» êîðîíàðíîé àðòåðèè
(ÑÎÀ) â ñðîêè äî 48 ÷ îò ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè
553 áîëüíûõ, ïîëó÷èâøèõ êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ.
Ïî ñòåïåíè ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíûõ îñëîæíåíèé âûäåëåíû äâå ãðóïïû ïàöèåíòîâ: ïåðâàÿ ãðóïïà – ïàöèåíòû ñ âûñîêèì íåïîñðåäñòâåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ êðóïíîî÷àãîâîãî ÈÌ èëè ñìåðòè; âòîðàÿ ãðóïïà – ïàöèåíòû ñ íèçêèì èëè óìåðåííûì
ðèñêîì ðàçâèòèÿ êðóïíîî÷àãîâîãî ÈÌ èëè ñìåðòè. Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû áûëî 245 ÷åëîâåê, èç íèõ 74 ïàöèåíòàì áûëî âûïîëíåíî èíâàçèâíîå âìåøàòåëüñòâî (èíâàçèâíàÿ ïîäãðóïïà). Âòîðóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 420 ÷åëîâåê, èç íèõ
48 ïàöèåíòàì âûïîëíåíû ×ÒÊÀ èëè ýíäîïðîòåçèðîâàíèå. Êëèíè÷åñêè ïåðâàÿ ãðóïïà õàðàêòåðèçîâàëàñü êàê áîëåå òÿæåëàÿ. Êàòåòåðèçàöèÿ ïðîâîäèëàñü â ïåðèîä îò
2 äî 48 ÷ ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè. ÑÎÀ, ñîîòâåòñòâåííî, è àðòåðèÿ, íà êîòîðîé
âûïîëíÿëèñü ìàíèïóëÿöèè â îáåèõ èíâàçèâíûõ ïîäãðóïïàõ, ïðåèìóùåñòâåííî
ÿâëÿëèñü ÏÌÆÂ è ÏÊÀ. Â ãðóïïå ñ âûñîêèì ðèñêîì íåáëàãîïðèÿòíûõ îñëîæíåíèé
áîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ÿâëÿëèñü ìíîãîñîñóäèñòûå ïîðàæåíèÿ, ñòåíîçû òèïîâ
Â2 è Ñ (ïî ÀÍÀ/ÀÑÑ) è îêêëþçèè. Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðîâîäèëàñü ñòàíäàðòíàÿ
ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ è ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
Íåïîñðåäñòâåííûé àíãèîãðàôè÷åñêèé óñïåõ ïðîöåäóðû (ðåçèäóàëüíûé ñòåíîç
< 50%, îòñóòñòâèå äèññåêöèé òèïîâ D-F, êðîâîòîê TIMI II-III) áûë äîñòàòî÷íî âûñîêèì â êàæäîé èíâàçèâíîé ïîäãðóïïå îáåèõ ãðóïï, ñ íåêîòîðîé òåíäåíöèåé â
ëó÷øóþ ñòîðîíó â ãðóïïå ñ óìåðåííûì è íèçêèì ðèñêîì. Àäåêâàòíî âîññòàíîâèòü
íàðóøåííûé êðîâîòîê óäàëîñü ó 70 (94,6%) ÷åëîâåê ïåðâîé ãðóïïû è ó 47 (97,9%)
÷åëîâåê âòîðîé ãðóïïû. Ó 5 ÷åëîâåê ïåðâîé ãðóïïû ïðè ×ÒÊÀ ÑÎÀ âîçíèêëè
îêêëþçèðóþùèå äèññåêöèè, ïîòðåáîâàâøèå èìïëàíòàöèè ñòåíòà. Ó 2 áîëüíûõ ïðè
×ÒÊÀ âîçíèê êðóïíîî÷àãîâûé ÈÌ. Ó 6 ïàöèåíòîâ ïðè èìïëàíòàöèè ñòåíòà ïîñëå
îêêëþçèðóþùèõ äèññåêöèé âîçíèêëè îñòðûå (â òå÷åíèå ïåðâûõ 15 ìèí) òðîìáîçû
ñòåíòà, ðàçðåøåííûå ïîâòîðíûìè àíãèîïëàñòèêàìè è âíóòðèêîðîíàðíûì ââåäåíèåì ãåïàðèíà.
Âî âòîðîé ãðóïïå ó 1 áîëüíîãî ïðè ×ÒÊÀ âîçíèê êðóïíîî÷àãîâûé ÈÌ, ñâÿçàííûé ñ ïîòåðåé ðàçâèòîé äèàãîíàëüíîé âåòâè. Îñòðûé òðîìáîç îïåðèðîâàííîãî ñåãìåíòà âîçíèê â 2 ñëó÷àÿõ.
Êîëè÷åñòâî íåáëàãîïðèÿòíûõ îñëîæíåíèé â ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà áûëî ñóùåñòâåííî íèæå â èíâàçèâíîé ïîäãðóïïå, ÷åì â êîíñåðâàòèâíîé.  ãðóïïå ñ óìåðåííûì è íèçêèì ðèñêàìè ðàçíèöû ìåæäó èíâàçèâíîé è êîíñåðâàòèâíîé ïîäãðóïïàìè
â ãîñïèòàëüíîì ïåðèîäå ìû íå ïîëó÷èëè.
Ïàöèåíòû ïåðâîé ãðóïïû íàáëþäàëèñü íà ïðîòÿæåíèè 6,2±1,6 ìåñ, ïàöèåíòû
âòîðîé ãðóïïû – 6,9±1,7 ìåñ. Â èíâàçèâíîé ïîäãðóïïå ïåðâîé ãðóïïû êîíòðîëüíóþ
êîðîíàðîãðàôèþ óäàëîñü âûïîëíèòü 65 (87,8%) ïàöèåíòàì, â èíâàçèâíîé ïîäãðóïïå âòîðîé ãðóïïû – 38 (79,2%) ïàöèåíòàì.
Îòäàëåííûå àíãèîãðàôè÷åñêèå è êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ×ÒÊÀ è ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ÑÎÀ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
182
Показатели
Рецидив стенокардии
ИМ
Летальность по
кардиологическим
причинам
Отсутствие рестеноза
Рестеноз в СОА
Окклюзия СОА
Повторное интракоронарное вмешательство на СОА
Выполнено АКШ
или интракоронарное вмешательство
не на СОА
Первая группа
Вторая группа
(n=245)
(n=420)
Клинические признаки
n=74
n=171
n=48
n=372
8(10,8%)
36 (21,1%)
2 (4,2%)
38 (10,2%)
4 (5,4%)
1 (1,4%)
16 (9,4%)
4 (2,3%)
2 (4,2%)
–
22 (5,9%)
6 (1,6%)
Ангиографические критерии
n=65
n=38
38(58,5%)
–
26 (68,4%)
–
23(35,4%)
–
11 (28,9%)
4 (6,1%)
–
1 (2,7%)
Потребность в повторных вмешательствах
n=74
n=171
n=48
19(25,7%)
–
10 (20,8%)
–
–
n=372
–
49 (28,7%)
82 (22,1%)
Òàêèì îáðàçîì, ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ñðåäè áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû áûëè ïîëó÷åíû â ïîäãðóïïå À, à ñðåäè ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû ìû íå ïîëó÷èëè äîñòîâåðíî
çíà÷èìîé ðàçíèöû ìåæäó ðàííèì èíâàçèâíûì è êîíñåðâàòèâíûì ëå÷åíèåì íà ãîñïèòàëüíîì ïåðèîäå, â òî âðåìÿ êàê â îòäàëåííîì ïåðèîäå êîëè÷åñòâî íåáëàãîïðèÿòíûõ îñëîæíåíèé áûëî âûøå â êîíñåðâàòèâíîé ïîäãðóïïå.  êîíå÷íîì èòîãå çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ êîíñåðâàòèâíûõ ïîäãðóïï â îáåèõ ãðóïïàõ ïîòðåáîâàëèñü òå èëè èíûå ðåâàñêóëÿðèçèðóþùèå âìåøàòåëüñòâà.
 û â î ä û. 1. Ðàííèé èíâàçèâíûé ïîäõîä â ãðóïïå áîëüíûõ ÍÑ ñ âûñîêîé
ñòåïåíüþ ðèñêà ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà.
2. Ïî-âèäèìîìó, ïî ìåðå äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ñîâðåìåííûõ èíâàçèâíûõ ñðåäñòâ
è àíòèòðîìáîòè÷åñêèõ ìåäèêàìåíòîâ íîâîãî ðÿäà ðàííèé èíâàçèâíûé ïîäõîä áóäåò òàêæå ìåòîäîì âûáîðà â ãðóïïàõ ñ óìåðåííîé ñòåïåíüþ ðèñêà.
3. Ëå÷åíèå êàæäîãî êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ äîëæíî áûòü èíäèâèäóàëüíûì è ñîîòíîñèìûì ñî ñòåïåíüþ âîçìîæíîãî ðèñêà.
ÂÛÆÈÂÀÅÌÎÑÒÜ ÏÎÆÈËÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜÞ Ñ
ÁËÎÊÀÄÎÉ ËÅÂÎÉ ÍÎÆÊÈ ÏÓ×ÊÀ ÃÈÑÀ
Â.Í. Ëàðèíà, Á.ß. Áàðò, Ã.Ä. Çàõàðåíêî
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âûæèâàåìîñòü ïîæèëûõ áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÕÑÍ) ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (ÁËÍÏÃ),
íàáëþäàåìûõ â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 34 (12 æåíùèí è 22 ìóæ÷èí) áîëüíûõ ÕÑÍ ñ
ÁËÍÏÃ â âîçðàñòå îò 60 äî 85 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 70±6,4 ëåò) è 74
183
(27 æåíùèí è 47 ìóæ÷èí) áîëüíûõ ÕÑÍ, íå èìåþùèõ ÁËÍÏÃ, â âîçðàñòå îò 60 äî
83 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 70±6,6 ëåò). Ïðè÷èíîé ÕÑÍ ó 33 áîëüíûõ ñ ÁËÍÏà áûëà
èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ) è ó 1 áîëüíîãî – àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. Ó
33 áîëüíûõ â àíàìíåçå áûë ïåðåíåñåííûé èíôàðêò ìèîêàðäà, êîòîðûé ó 11 (32,3%)
áîëüíûõ îñëîæíèëñÿ ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîé àíåâðèçìû ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ). Â
ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññèôèêàöèåé NYHA 9 (26%) áîëüíûõ áûëè îòíåñåíû êî II ôóíêöèîíàëüíîìó êëàññó (ÔÊ), 19 (56%) – ê III ÔÊ è 6 (18%) – ê IV ÔÊ. Ïðè÷èíîé ÕÑÍ
ó 64 áîëüíûõ áåç ÁËÍÏÃ áûëà ÈÁÑ (ïåðåíåñåííûé èíôàðêò ìèîêàðäà â àíàìíåçå) è
ó 10 – àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. Ó 25 èç 74 (33,8%) áîëüíûõ èíôàðêò ìèîêàðäà
îñëîæíèëñÿ ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîé àíåâðèçìû ËÆ.  ýòîé ãðóïïå 29 (39%) áîëüíûõ áûëè îòíåñåíû êî II ÔÊ, 34 (46%) – ê III ÔÊ è 11 (15%) – ê IV ÔÊ ïî NYHA.
Âñåì áîëüíûì, ïîìèìî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèëèñü
ÝÊÃ- è ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèÿ. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñîñòàâèë 2 ã.
Áîëüíûå äâóõ ãðóïï áûëè ñîïîñòàâèìû ïî ïîëó, âîçðàñòó, ïðîäîëæèòåëüíîñòè è
òÿæåñòè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ãåìîäèíàìè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì è ïðîâîäèìîé òåðàïèè ïî ïîâîäó ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Çà 2-ëåòíèé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ, èìåâøèõ ÁËÍÏÃ, óìåðëî 14 èç 34 (41,2%) ÷åëîâåê. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ñìåðòåé áûëî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïðèðîäû, â îñíîâíîì çà ñ÷åò
âíåçàïíîé ñìåðòè – 10 èç 14 áîëüíûõ (71,4%). Â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÕÑÍ
óìåðëî 2 áîëüíûõ; ó 2 áîëüíûõ ïðè÷èíîé ñìåðòè áûë ðàê ëåãêîãî è ìîëî÷íîé æåëåçû.
 ãðóïïå áîëüíûõ, íå èìåâøèõ ÁËÍÏÃ, óìåðëî 19 èç 74 (25,7%) ÷åëîâåê. Çà ñ÷åò
ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè óìåðëî 7 (36,7%) áîëüíûõ, â ðåçóëüòàòå âíåçàïíîé ñìåðòè – 9 (47,4%), îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà – 2 (10,5%). Ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû áûë ïðè÷èíîé ñìåðòè 1 áîëüíîãî.
Ðàññìàòðèâàÿ ñòðóêòóðó ñìåðòíîñòè áîëüíûõ ÕÑÍ, îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå
áîëåå âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü áîëüíûõ, èìåâøèõ ÁËÍÏÃ, â ðåçóëüòàòå âíåçàïíîé ñìåðòè, à ó áîëüíûõ áåç ÁËÍÏà – âñëåäñòâèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà áîëüíûõ ÕÑÍ ñ ÁËÍÏà ÿâëÿåòñÿ âíåçàïíàÿ ñìåðòü.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÂÍÓÒÐÈÑÅÐÄÅ×ÍÎÃÎ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÃÎ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÄËß ÏÐÎÂÅÄÅÍÈß ÒÐÀÍÑÑÅÏÒÀËÜÍÎÉ ÏÓÍÊÖÈÈ
Ä.À. Ìàíãóòîâ, À.Â. Àðäàøåâ, Ì.Ñ. Ðûáà÷åíêî, Å.Ã. Æåëÿêîâ, Ñ.Â. Âîëîøêî
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïòèìèçèðîâàòü ïðîâåäåíèå òðàíññåïòàëüíîé ïóíêöèè
ìåòîäîì âíóòðèñåðäå÷íîé ýõîêàðäèîãðàôèè (ÂÑÝõîÊÃ).
Îáñëåäîâàíî 43 ïàöèåíòà, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü ðàäèî÷àñòîòíàÿ àáëÿöèÿ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (Ð×À ÔÏ). 11 ïàöèåíòàì ïóíêöèÿ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè îñóùåñòâëÿëàñü ïîä êîíòðîëåì ÂÑÝõîÊÃ. Èñïîëüçîâàëàñü óëüòðàçâóêîâàÿ ñèñòåìà Acuson Cypress ôèðìû «Siemens» ñ ïðèìåíåíèåì óëüòðàçâóêîâîãî êàòåòåðà
«AcuNav» (10 Fr, 7,0 MHz). Äëÿ ïðîâåäåíèÿ êàòåòåðà èñïîëüçîâàëñÿ èíòðîäüþñåð
(11 Fr); óëüòðàçâóêîâîé äàò÷èê áûë ââåäåí ÷åðåç ëåâóþ áåäðåííóþ âåíó è ïîçèöèîíèðîâàí â ïðàâîì ïðåäñåðäèè. Âñå èññëåäîâàíèå çàïèñûâàëîñü íà æåñòêèé äèñê
ñèñòåìû è âèäåîêàññåòó.
Ó 3 ïàöèåíòîâ â õîäå îïåðàöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè öâåòîâîãî äîïïëåðà âûÿâëÿëîñü ïàòåíòíîå îâàëüíîå îêíî, ðàíåå íå äèàãíîñòèðîâàííîå ïðè òðàíñòîðàêàëüíîé è ÷ðåñïèùåâîäíîé ÝõîÊÃ. Ó âñåõ áîëüíûõ îïðåäåëÿëîñü ìåñòîïîëîæåíèå íàêîíå÷íèêà òðàíññåïòàëüíîãî èíòðîäüþñåðà è ïóíêöèîííîé èãëû â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, åå êîíòàêò ñ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêîé, ÷òî îáåñïå÷èëî áåçîïàñíîñòü ïðîâåäåíèÿ òðàíññåïòàëüíîé ïóíêöèè. Õàðàêòåðíûé ñêà÷îê èãëû áûë ñîáëþäåí îäíîâðåìåííî ñ ôëþîðîñêîïèåé è ÂÑÝõîÊà ó âñåõ 11 ïàöèåíòîâ. Âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ
òðàíññåïòàëüíîé ïóíêöèè ó ïðîîïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñîñòàâèëî 4,9±3,5 ìèí.
Òàêèì îáðàçîì, ÂÑÝõîÊà ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü âûïîëíåíèÿ òðàíññåïòàëüíîé ïóíêöèè.
184
ÂÍÓÒÐÈÑÅÐÄÅ×ÍÀß ÃÅÌÎÄÈÍÀÌÈÊÀ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ ÂÎËÜÔÀ–ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ–ÓÀÉÒÀ ÄÎ È ÏÎÑËÅ
ÐÀÄÈÎ×ÀÑÒÎÒÍÎÉ ÊÀÒÅÒÅÐÍÎÉ ÀÁËßÖÈÈ
Ä.À. Ìàíãóòîâ, À.Â. Àðäàøåâ, Å.Ã. Æåëÿêîâ, Ñ.Â. Âîëîøêî, Ì.Ñ. Ðûáà÷åíêî
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ïàðàìåòðû öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó áîëüíûõ
ñ ñèíäðîìîì Âîëüôà–Ïàðêèíñîíà–Óàéòà (WPW) íà îñíîâàíèè îöåíêè ÝõîÊÃ-ïàðàìåòðîâ äî è ïîñëå ðàäèî÷àñòîòíîé àáëÿöèè (Ð×À) äîïîëíèòåëüíîãî àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî ñîåäèíåíèÿ (ÄÀÂÑ).
Îáñëåäîâàíî 90 (68 ìóæ÷èí, 22 æåíùèíû) ïàöèåíòîâ, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ
ñîñòàâèë 38,6±15,1 ãîäà. Ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 70 (55 ìóæ÷èí, 15 æåíùèí) áîëüíûõ ñ
ñèíäðîìîì WPW; àðèòìè÷åñêèé àíàìíåç ñîñòàâèë 8,5±6,0 ãîäà. Âòîðàÿ ãðóïïà âêëþ÷àëà 20 (13 ìóæ÷èí, 7 æåíùèí) ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ïàöèåíòîâ, ñðåäíèé âîçðàñò
êîòîðûõ ñîñòàâèë 41,2±4,6 ãîäà. Ïàðîêñèçìû àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèè â ïåðâîé ãðóïïå âîçíèêàëè äî 7,8±4,5 ðàç â ìåñÿö. Ïàöèåíòàì ïåðâîé ãðóïïû âûïîëíåíî âíóòðèñåðäå÷íîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è Ð×À ÄÀÂÑ.
Âíóòðèñåðäå÷íóþ ãåìîäèíàìèêó èññëåäîâàëè ñ ïîìîùüþ òðàíñòîðàêàëüíîé ÝõîÊÃ
ïåðåä Ð×À ÷åðåç 2, 6 è 12 ìåñ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðîâîäèëñÿ ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïîëó÷åííûõ ÝõîÊÃ-ïàðàìåòðîâ ìåæäó ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàìè,
à òàêæå àíàëèõ äàííûõ ñðåäè ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû äî è ïîñëå Ð×À.
Ðàäèî÷àñòîòíàÿ àáëÿöèÿ áûëà ýôôåêòèâíà âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ÝõîÊÃ-ïàðàìåòðàìè âíóòðèñåðäå÷íîé ãåìîäèíàìèêè ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì WPW â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå è ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö íå áûëî
âûÿâëåíî. ×åðåç 2, 6 è 12 ìåñ ïîñëå Ð×À èçìåíåíèé ñòðóêòóðíûõ õàðàêòåðèñòèê
ìèîêàðäà è ðàñ÷åòíûõ ÝõîÊÃ-ïàðàìåòðîâ íå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî. Ó 56 (80%)
áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì WPW ïðè ÝõîÊà âûÿâëåíû òàê íàçûâàåìûå èçîëèðîâàííûå
àíîìàëèè ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî êàðêàñà ñåðäöà – ïîïåðå÷íàÿ õîðäà â ëåâîì æåëóäî÷êå, óäëèíåííàÿ çàñëîíêà Åâñòàõèåâà êëàïàíà, ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Âî âòîðîé
ãðóïïå áûëè âûÿâëåíû óêàçàííûå àíîìàëèè ñåðäöà ëèøü ó 2 (10%) ïàöèåíòîâ.
 û â î ä. Ïàðàìåòðû öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó ïàöèåíòîâ ñ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèåé íå èìåþò çíà÷èòåëüíûõ îòëè÷èé îò àíàëîãè÷íûõ õàðàêòåðèñòèê ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû íè äî, íè ïîñëå âûïîëíåíèÿ Ð×À
ÄÀÂÑ. Êàê ïðàâèëî, ñèíäðîì WPW ñî÷åòàåòñÿ ñ èçîëèðîâàííîé àíîìàëèåé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî êàðêàñà ñåðäöà.
ÑËÓ×ÀÉ ÓÑÏÅØÍÎÉ ÐÅÀÍÈÌÀÖÈÈ ÏÀÖÈÅÍÒÀ,
ÏÅÐÅÆÈÂØÅÃÎ ÂÍÅÇÀÏÍÓÞ ÑÌÅÐÒÜ
Â.Â. Ìèðîíîâ, Ò.Í. Èñàêîâà, Â.Þ. Ãðóøè÷åâ, Â.À. Òåòåðèí
(ÔÃÓ «354 ÎÂÊû ÌÎ ÐÔ)
Âíåçàïíàÿ ñåðäå÷íàÿ ñìåðòü (ÂÑÑ) – åñòåñòâåííàÿ ñìåðòü, ñâÿçàííàÿ ñ ñåðäå÷íûìè ïðè÷èíàìè, êîòîðîé ïðåäøåñòâóþò âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ â òå÷åíèå 1 ÷
ïîñëå ïîÿâëåíèÿ îñòðûõ ñèìïòîìîâ; ïàöèåíò ìîæåò ñòðàäàòü çàáîëåâàíèåì ñåðäöà,
íî âðåìÿ è õàðàêòåð ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ íåîæèäàííûìè [1].
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÂÑÑ êîëåáëåòñÿ îò 0,36 äî 1,28 ñëó÷àÿ íà 1 òûñ. íàñåëåíèÿ
â ãîä è â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè àññîöèèðîâàíà ñ çàáîëåâàåìîñòüþ ÈÁÑ.
ÂÑÑ ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò ïðè ÈÁÑ, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, à òàêæå âñòðå÷àåòñÿ ïðè äðóãèõ ÑÑÇ. Áîëåå ÷åì ó 80% áîëüíûõ, ïîãèáøèõ âíåçàïíî, íà àóòîïñèè
äèàãíîñòèðóþò ÈÁÑ. Ñðåäè íèõ áîëåå ÷åì ó 85% áîëüíûõ (â ò. ÷. è ó çíà÷èòåëüíîãî
÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ åå áåññèìïòîìíûì òå÷åíèåì!) íà àóòîïñèè îáíàðóæèâàþò ñóæåíèå ïðîñâåòà êîðîíàðíûõ àðòåðèé àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé ñâûøå 75% è ìíîãîñîñóäèñòûå ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà. Ïðèáëèçèòåëüíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ
ÂÑÑ èëè ÈÌ – ïåðâûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÈÁÑ.
185
Áîëåå ÷åì â 85% ñëó÷àåâ íåïîñðåäñòâåííûé ìåõàíèçì ïðåêðàùåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ÂÑÑ – ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ, â îñòàëüíûõ 15% ñëó÷àåâ – ýëåêòðîìåõàíè÷åñêàÿ äèññîöèàöèÿ è àñèñòîëèÿ.
Ïðèâåäåì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð.
Ïàöèåíò Ï., 1953 ã.ð., ïîñòóïèë â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 354 ÎÂÊÃ
06.06.2007 ã. ïî ïîâîäó çàòÿæíîãî àíãèíîçíîãî ïðèñòóïà, ñîïðîâîæäàåìîãî ñòîéêèìè
ïîäúåìàìè ñåãìåíòà ST íà ÝÊÃ. Ïðîâåäåí òðîìáîëèçèñ ñòðåïòîêèíàçîé â äîçå
1,5 ìëí. åä., ïîñëå êîòîðîãî áîëåâîé ïðèñòóï êóïèðîâàí, óìåíüøèëàñü ñòåïåíü ýëåâàöèè ñåãìåíòà ST, ïðè ýòîì âûÿâëåí ñåðäå÷íûé òðîïîíèí Ò â äèàãíîñòè÷åñêîì òèòðå.
Äèàãíîñòèðîâàí ïåðâè÷íûé öèðêóëÿðíûé èíôàðêò ìèîêàðäà áåç çóáöà Q. Ïðîäîëæåíî ëå÷åíèå ïî ïðîãðàììå ÎÊÑ ÏST. 08.06.2007 ã. – ïîâòîðíûé àíãèíîçíûé ïðèñòóï ñ
ÝÊÃ-ïðèçíàêàìè ðåöèäèâà èíôàðêòà ìèîêàðäà è ôîðìèðîâàíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî
çóáöà Q. Ïðè ìîíèòîðíîì êîíòðîëå çàôèêñèðîâàíà æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ñ åå òðàíñôîðìàöèåé â ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ, â ýòîò ìîìåíò íàñòóïèëà êëèíè÷åñêàÿ ñìåðòü.
 òå÷åíèå 10 ìèí ïðîâîäèëèñü ìåðîïðèÿòèÿ ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ óñòðàíåíà ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ è âîññòàíîâëåíû êðîâîîáðàùåíèå è ñïîíòàííîå äûõàíèå.  äàëüíåéøåì ïîëó÷àë áåòà-áëîêàòîðû, èíãèáèòîðû ÀÏÔ,
äèóðåòèêè, ñòàòèíû, àíòèàãðåãàíòû, îñâîèë ïðîãðàììó ôèçè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè íà
ãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïðè âûïèñêå ñîîòâåòñòâîâàëà III ÔÊ ïî êðèòåðèÿì NYHA, ïàöèåíò ïîëíîñòüþ àäàïòèðîâàí ê ñàìîîáñëóæèâàíèþ.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:
- íà ïåðâè÷íîé ÝÊà îò 06.06.2007 ã.: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 70 â ìèíóòó, ýë. îñü
íå îòêëîíåíà, ïðèçíàêè ñóáýïèêàðäèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ â îáëàñòè ïåðåãîðîäêè è
âåðõóøêè; Íà ÝÊà îò 06.06.2007 ã. (ïîñëå ÒËÒ): ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 60 â ìèíóòó,
óìåíüøèëàñü ýëåâàöèÿ ST III, avF, îäèíî÷íàÿ íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ; íà
ÝÊà îò 08.06.2007 ã.:– ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 57-60 â ìèíóòó, óñèëåíèå ýëåâàöèè
ST â V1-V5, óãëóáèëàñü (-) ôàçà çóáöà Ò V4-V6, èçîýëåêòðè÷åñêèé çóáåö Ò II, III,
avF ñòàë ñëàáî (-); íà ÝÊà îò 08.06.2007 ã. (÷åðåç 1 ÷ ïîñëå ðåàíèìàöèè): ñèíóñîâàÿ
òàõèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ 128 â ìèíóòó, ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST II, III, avF; íà ÝÊà îò 08.06.2007 ã.
(ñïóñòÿ 6 ÷ ïîñëå ðåàíèìàöèè): ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 103-109 â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèé çóáåö Q âî II, III, avF, V5-V6, QS â V2-V4;
- ÝõîÊà îò 14.06.2007 ã.: ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ËÆ ñ êîíöåíòðè÷åñêîé ãèïåðòðîôèåé åãî ñòåíîê, ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ôèáðîç ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ I ñòåïåíè; ñòåíêè àîðòû óïëîòíåíû; ñòâîðêè ÀÊ ôèáðîçèðîâàíû; ãèïåðòðîôèÿ ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà; Çà çàäíåé ñòåíêîé
ËÆ – ýõîíåãàòèâíîå ïðîñòðàíñòâî äî 2,2 ìì (æèäêîñòü). ÔÂ – 48%.
Áîëüíîé âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè 28.06.2008 ã. ïîä íàáëþäåíèå êàðäèîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îôîðìëåíî íàïðàâëåíèå íà êîíñóëüòàöèþ êàðäèîõèðóðãà ÎÊÁ ¹1 äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î ïðîâåäåíèè ÊÀÃ è îïðåäåëåíèÿ ïîêàçàíèé ê èìïëàíòàöèè äåôèáðèëëÿòîðà-êàðäèîâåðòåðà.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Êàðäèîëîãèÿ: Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ïîä ðåä. Þ.Í. Áåëåíêîâà. - Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄÈÀ, 2007.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÏÐÅÄÐÀÑÏÎËÎÆÅÍÍÎÑÒÈ
Ê ÍÀÐÓØÅÍÈßÌ ËÈÏÈÄÍÎÃÎ ÎÁÌÅÍÀ
Ó ËÅÒ×ÈÊΠÄÀËÜÍÅÉ ÀÂÈÀÖÈÈ Â ÃÂÊà èì. Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ
À.Â. Íèêèòèí, À.Þ. Ðÿáîâ, Â.Ï. Ðîìàíîâ, Â.Â. Òûðåíêî, Þ.À. Ìóõèí,
À.Â. Ìèøèí, Â.À. ×åðíåöîâ, Ä.Í. Êàçàíöåâ
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; 7 ÖÍÈÀÃ, ã. Ìîñêâà)
Íàëè÷èå àòåðîãåííîé äèñëèïèäåìèè ÿâëÿåòñÿ çíà÷èìûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó âîåííîñëóæàùèõ. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ
âîåííûõ ñïåöèàëüíîñòåé, ñîïðÿæåííûõ ñ âûíóæäåííîé äëèòåëüíîé ãèïîäèíàìè186
åé è îòñóòñòâèåì âîçìîæíîñòè ìîäèôèêàöèè äèåòû, – ëåò÷èêè äàëüíåé àâèàöèè,
ìîðÿêè ïîäâîäíîãî ôëîòà.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ïðàêòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü
ïîëèìîðôèçìîâ ãåíîâ íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà ó ëåò÷èêîâ äàëüíåé àâèàöèè.
Îáñëåäîâàíî 34 ëåò÷èêà äàëüíåé àâèàöèè, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë
43±4,4 ãîäà. Ó 22 ÷åëîâåê îñíîâíîé ãðóïïû àòåðîãåííàÿ äèñëèïîïðîòåèäåìèÿ ñî÷åòàëàñü ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà, êëèíè÷åñêèìè è èíñòðóìåíòàëüíûìè (ÂÝÌ, ÕÌ
ÝÊÃ, êîðîíàðîàíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå) ïðèçíàêàìè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè
ñåðäöà. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 12 çäîðîâûõ ÷åëîâåê. Îáå ãðóïïû áûëè
ñîïîñòàâèìû ïî ãåíäåðíî-âîçðàñòíûì ïàðàìåòðàì. Âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíÿëèñü
àíàëèçû êðîâè íà ïîëèìîðôèçìû ãåíîâ ëèïèäíîãî îáìåíà: àïîëèïîïðîòåèí
ÑÇ (ÀÐÎÑÇ) 455 Ò>Ñ, 482 Ñ>Ò, (Sstl) C3238G Ñ>G, ëèïîïðîòåèíîâàÿ ëèïàçà (LPL)
N29IS A>G, ABCA1 òðàíñïîðòåð (ÀÂÑÀ1) R219K G>A, ïàðàîêñàíàçà (PON1)
107 C>T, L54M T>A, Q192R A>G.
Èçîëèðîâàííûå èëè êîìáèíèðîâàííûå ïîëèìîðôèçìû ãåíîâ äèñëèïîïðîòåèäåìèè ó áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû âûÿâëÿëèñü äîñòîâåðíî ÷àùå, ÷åì â êîíòðîëüíîé –
78 ïðîòèâ 8%.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëèìîðôèçìû ãåíîâ, êîíòðîëèðóþùèõ ëèïèäíûé îáìåí, ìîãóò ñëóæèòü íàäåæíûìè è ðàííèìè ìàðêåðàìè ðàçâèòèÿ àòåðîãåííîé äèñëèïîïðîòåèäåìèè è èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà ó ëåò÷èêîâ äàëüíåé àâèàöèè. Âûÿâëåíèå
óêàçàííûõ ìóòàöèé ãåíîâ äî íà÷àëà êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðîÿâëåíèé äèñëèïèäåìèè ïîçâîëèò îïòèìèçèðîâàòü îòáîð â âîåííûå ïðîôåññèè, ñâÿçàííûå ñ âûíóæäåííîé ãèïîäèíàìèåé è îòñóòñòâèåì âîçìîæíîñòè ìîäèôèêàöèè äèåòû. Ýòî ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü îïðåäåëåíèå ïîëèìîðôèçìîâ ãåíîâ íàðóøåíèé ëèïèäíîãî
îáìåíà â êà÷åñòâå ñòàíäàðòà äèàãíîñòèêè ïðåäðàñïîëîæåííîñòè âîåííîñëóæàùèõ ê
ðàííåìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà, îãðàíè÷èâàþùåãî ïðîôåññèîíàëüíóþ ïðèãîäíîñòü. Ó÷èòûâàÿ âûñîêóþ ñòîèìîñòü îáó÷åíèÿ ëåòíîé ïðîôåññèè, âíåäðåíèå äàííîãî ïîäõîäà â ïðàêòèêó, îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ ëèö ïðèçûâíîãî âîçðàñòà ìîæåò èìåòü
áîëüøîå ýêîíîìè÷åñêîå çíà÷åíèå äëÿ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ È ËÅ×ÅÍÈÞ
ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÈ Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ Ñ
ÊÐÈÒÅÐÈßÌÈ ÏÎËÍÎÃÎ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ
À.Â. Íèêèòèí, À.Þ. Ðÿáîâ, Â.Ï. Ðîìàíîâ, Â.Â. Òûðåíêî, Þ.À. Ìóõèí,
À.Â. Ìèøèí, Â.À. ×åðíåöîâ, Ä.Í. Êàçàíöåâ
(ÃÂÊÃ èì Í.Í. Áóðäåíêî; ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; 7 ÖÍÈÀÃ, ã. Ìîñêâà)
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå âîçìîæíîñòåé ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïðè ìåòàáîëè÷åñêîì ñèíäðîìå.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 76 ïàöèåíòîâ (62 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí), ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 52,3±4,8 ëåò, ñ êðèòåðèÿìè ïîëíîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî
ñèíäðîìà. Âñåì áîëüíûì ðåêîìåíäîâàëèñü ãèïîêàëîðèéíàÿ äèåòà è ïîâûøåííûé
óðîâåíü ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè.  íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ è â ïîñëåäóþùåì êàæäûå
3 ìåñ îïðåäåëÿëèñü èíäåêñ ìàññû òåëà, ëèïèäíûé ñïåêòð êðîâè, êîíöåíòðàöèÿ êðåàòèíèíà â ïëàçìå êðîâè, óðîâåíü ìèêðîàëüáóìèíóðèè, à òàêæå âûïîëíÿëèñü òåñò
òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå, ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Äëÿ îöåíêè ñèìïàòîïàðàñèìïàòè÷åñêîãî áàëàíñà ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå
âàðèàáåëüíîñòè ðèòìà ñåðäöà ìåòîäîì èçìåðåíèÿ êîðîòêèõ ó÷àñòêîâ ÝÊà äëèòåëüíîñòüþ íå áîëåå 5-7 ìèí. Âû÷èñëÿëèñü ïàðàìåòðû ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà: LF-ñïåêòðàëüíàÿ ìîùíîñòü â äèàïàçîíå íèçêèõ ÷àñòîò 0,04-1,15 Ãö; HF-ñïåêòðàëüíàÿ ìîùíîñòü â äèàïàçîíå âûñîêèõ ÷àñòîò 0,15-0,4 Ãö è èõ ïðîèçâîäíûå, õàðàêòåðèçóþùèå
àêòèâíîñòü ñèìïàòè÷åñêîé è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ñîñòàâëÿþùèõ âåãåòàòèâíîé
íåðâíîé ñèñòåìû, à òàêæå ïîêàçàòåëè âðåìåííîãî àíàëèçà âàðèàáåëüíîñòè ðèòìà
187
ñåðäöà (ÂÐÑ): SDNN, SDSD, RMSSD. Ñàìèì ïàöèåíòîì åæåäíåâíî (ñ ôèêñàöèåé â
äíåâíèêå) êîíòðîëèðîâàëñÿ óðîâåíü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Ó âñåõ áîëüíûõ ÷åðåç 6 ìåñ íàáëþäåíèÿ íà ôîíå ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ãèïîêàëîðèéíîé äèåòû è îïòèìèçàöèè óðîâíÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè îòìå÷åíî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå (íå ìåíåå 10% îò èñõîäíîé) ìàññû òåëà, óìåíüøåíèå äëèíû îêðóæíîñòè òàëèè íà 4 ñì
è áîëåå, óðîâíÿ áàçàëüíîé è ïîñòïðàíäèàëüíîé ãëèêåìèè. Ïî ðåàêöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íà ñíèæåíèå ìàññû òåëà âñå áîëüíûå ðàçäåëèëèñü íà äâå ãðóïïû: ó 47(61,8%) áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû (ÎÃ) àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèçèëîñü äî öåëåâîãî óðîâíÿ (íå
ïðåâûøàëî 130/80 ìì ðò. ñò.); ó 29 (38,2) ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû (ÊÃ) íåñìîòðÿ íà
íà÷àëüíîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 10% è áîëåå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé óãëåâîäíîãî
îáìåíà, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îñòàâàëèñü íà èñõîäíî ïîâûøåííîì óðîâíå.
Ó áîëüíûõ ÎÃ, ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ âàðèàáåëüíîñòè ñåðäå÷íîãî ðèòìà, èñõîäíûé âåãåòàòèâíûé áàëàíñ áûë ñìåùåí â ñòîðîíó ïðåîáëàäàíèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî
çâåíà ðåãóëÿöèè (85%), îíè ÿâëÿëèñü «íîí-äèïïåðàìè» (89%), ÷òî áîëåå õàðàêòåðíî
äëÿ ãèïåðòîíèè, ñîïðÿæåííîé ñ íàðóøåíèÿìè óãëåâîäíîãî îáìåíà. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíûõ Îà àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ôîðìèðîâàëàñü ïî òèïó âûøåîïèñàííîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî âàðèàíòà àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
Ó áîëüíûõ Êà ñ ñî÷åòàíèåì èçáûòî÷íîé ìàññû òåëà, íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî
îáìåíà, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè ïîâûøåííûé òîíóñ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû âûÿâëÿëñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå (28%), ïî äàííûì ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑÌÀÄ), ïî÷òè âñå îíè (86%)
ÿâëÿëèñü «äèïïåðàìè» (ñîõðàííûé ñóòî÷íûé ïðîôèëü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ).
Äëÿ óòî÷íåíèÿ âîçìîæíîñòè ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ó âñåõ ïàöèåíòîâ èññëåäîâàëèñü ãåíåòè÷åñêèå ïîëèìîðôèçìû ïðîãèïåðòåíçèâíûõ ñîñòîÿíèé: Alu I/D àíãèîòåíçèí-êîíâåðòèðóþùåãî ôåðìåíòà, ïîëèìîðôèçì À1166Ñ ðåöåïòîðà òèïà I àíãèîòåíçèíà Ï, ïîëèìîðôèçìû Ò174Ì è Ì235Ò
àíãèîòåíçèíîãåíà. Îêàçàëîñü, ÷òî ó 100% ïàöèåíòîâ Êà â îòëè÷èå îò áîëüíûõ ÎÃ
(6,5%) âûÿâëÿëèñü òå èëè èíûå ãåííûå ïîëèìîðôèçìû, ÿâëÿþùèåñÿ ìàðêåðàìè ýññåíöèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïîëèìîðôèçìîâ ãåíîâ ïðîãèïåðòåíçèâíûõ ñîñòîÿíèé
ó 29 áîëüíûõ êîíòðîëüíîé ãðóïïû
Наименование генетического дефекта
Alu I/D ангиотензинконвертирующего фермента
Полиморфизм А1166С рецептора типа I ангиотензина II
Полиморфизмы Т174М ангиотензиногена
Полиморфизмы М235Т ангиотензиногена
Всего…
Частота встречаемости,
абс.
%
9
31
7
24
6
21
7
24
29
100
Ãåíåç àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàíèåì èçáûòî÷íîé ìàññû
òåëà, íàðóøåíèÿìè óãëåâîäíîãî îáìåíà è äèñëèïîïðîòåèíåìèåé íåîäíîðîäåí: â
62% ñëó÷àåâ îí âåðîÿòíåå âñåãî îáóñëîâëåí èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ è êîìïåíñàòîðíîé ãèïåðèíñóëèíåìèåé (èñòèííûé ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì), ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè ãèïåðñèìïàòèêîòîíèè è ýôôåêòèâíîñòüþ íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, íàïðàâëåííûõ íà óìåíüøåíèå âèñöåðàëüíîãî æèðà.
 32% ñëó÷àåâ â ãåíåçå ãèïåðòåíçèâíîãî ñèíäðîìà âîçìîæíî ó÷àñòèå äðóãèõ (íàñëåäñòâåííûõ) ìåõàíèçìîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ âûÿâëåíèåì ó ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ ïîëèìîðôèçìà ãåíîâ ïðîãèïåðòåíçèâíûõ ñîñòîÿíèé.
Âûÿâëåíèå ïàöèåíòîâ ñ ïðåèìóùåñòâåííî íàñëåäñòâåííûìè ïðè÷èíàìè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ìåòîäîì ãåíîòèïèðîâàíèÿ ïîçâîëèò âûäåëÿòü ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ çàáîëåâàíèé è èõ îñëîæíåíèé è ñâîåâðåìåííî ïðîâîäèòü àäåêâàòíûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
188
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÂÍÓÒÐÈÑÅÐÄÅ×ÍÎÃÎ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÃÎ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÒÈÏÈ×ÍÛÌ
ÒÐÅÏÅÒÀÍÈÅÌ ÏÐÅÄÑÅÐÄÈÉ
Ñ.À. Íîâè÷êîâ, Ä.À. Ìàíãóòîâ, Å.À. Äîëãóøèíà, À.Â. Êîíåâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ âíóòðèñåðäå÷íîé ýõîêàðäèîãðàôèè (ÂÑÝõîÊÃ) ïðè ïðîâåäåíèè ðàäèî÷àñòîòíîé àáëÿöèè (Ð×À) òèïè÷íîãî òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé äëÿ âèçóàëèçàöèè àíàòîìèè íèæíåãî ïåðåøåéêà (ÍÏ).
 èññëåäîâàíèè ïðèíÿëî ó÷àñòèå 4 ïàöèåíòà (ìóæ÷èíû) ñ òèïè÷íûì òðåïåòàíèåì ïðåäñåðäèé, êîòîðûì âûïîëíÿëàñü Ð×À ÍÏ.  õîäå ïðîöåäóðû ÝÔÈ è Ð×À
íàì íå óäàëîñü äîñòè÷ü ëîêàëüíûõ êðèòåðèåâ ïîëíîé äâóíàïðàâëåííîé áëîêàäû
ïðîâåäåíèÿ â ÍÏ. Äëÿ âèçóàëèçàöèè àíàòîìèè îáëàñòè ÍÏ ÷åðåç èíòðîäüþñåð
(11 Fr), óñòàíîâëåííûé â ëåâîé áåäðåííîé âåíå, â ïðàâîì ïðåäñåðäèè ïîçèöèîíèðîâàëñÿ óëüòðàçâóêîâîé äàò÷èê. ÂÑÝõîÊà ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîé
ñèñòåìû Acuson Cypress ôèðìû «Siemens» ñ ïðèìåíåíèåì óëüòðàçâóêîâîãî êàòåòåðà
«AcuNav» (10 Fr, 7,0 MHz).
Âíóòðèñåðäå÷íàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ ïîçâîëèëà áîëåå òî÷íî âèçóàëèçèðîâàòü àíàòîìèþ êàâàòðèêóñïèäàëüíîãî ïåðåøåéêà, êîíòðîëèðîâàòü ïîçèöèîíèðîâàíèå àáëÿöèîííîãî êàòåòåðà ïî îòíîøåíèþ ê ñòðóêòóðàì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, îöåíèâàòü ñòàáèëüíîñòü êîíòàêòà äåñòðóêòèðóþùåãî ýëåêòðîäà â ó÷àñòêàõ çàìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà. Âñå ýòî ïîçâîëèëî äîñòè÷ü êðèòåðèåâ ýôôåêòèâíîñòè Ð×À â îáëàñòè
ÍÏ â óêàçàííûõ ñëó÷àÿõ.
 û â î ä. Âíóòðèñåðäå÷íîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíîé
ìåòîäèêîé, ïîçâîëÿþùåé âèçóàëèçèðîâàòü àíàòîìèþ ÍÏ è îïòèìèçèðîâàòü ïðîâåäåíèå Ð×À òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé, îñíîâàííîé íà èñïîëüçîâàíèè ñòàíäàðòíîé
ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîé òåõíèêè êàðòèðîâàíèÿ è âåðèôèêàöèè â çîíå èíòåðåñà.
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÑÂÎÅÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÍÅÎÒËÎÆÍÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÈÍÔÀÐÊÒÅ ÌÈÎÊÀÐÄÀ,
ÐÀÇÂÈÂØÅÌÑß Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÅ
Â.Â. Îâñÿííèêîâ, Ï.Â. Èïàòîâ, Â.Í. Àðäàøåâ, Ñ.À. ×åðíîâ
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëîñü óòî÷íåíèå îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ äèàãíîñòèêè è
íåîòëîæíîé ïîìîùè ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà (ÈÌ), ðàçâèâøåìñÿ â ðàçëè÷íûõ îòäåëåíèÿõ ìíîãîïðîôèëüíîãî ãîñïèòàëÿ. ÈÌ, âîçíèêøèé â ñòàöèîíàðå (ÈÌÂÑ), ñ÷èòàëñÿ
âíóòðèãîñïèòàëüíûì, åñëè îí ðàçâèâàëñÿ ñïóñòÿ áîëåå ÷åì 24 ÷ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ïðèåìíîå îòäåëåíèå. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàëñÿ ñîãëàñíî êðèòåðèÿì ÂÎÇ (1981).
 öåëîì ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè ÈÌÂÑ íàìè óñëîâíî ðàçäåëåí íà
äâà ýòàïà. Íà ïåðâîì ýòàïå îïðåäåëÿþùåå çíà÷åíèå èìååò îöåíêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû
çàáîëåâàíèÿ. Íàëè÷èå òèïè÷íîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà èëè åãî ýêâèâàëåíòîâ ó áîëüíîãî
ñòàðøå 40 ëåò, îñîáåííî ñ íàëè÷èåì èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà â àíàìíåçå, ìû ðàñöåíèâàëè êàê âïîëíå âåðîÿòíûé ÈÌ. Âàæíóþ ðîëü èìåë òàêæå àíàëèç ôàêòîðîâ, êîòîðûå
ìîãëè ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ êîðîíàðíîé êàòàñòðîôû, à òàêæå çàïèñü ÝÊà ïðè ëþáûõ ýïèçîäàõ áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà íà ýòîì ýòàïå âêëþ÷àëà îïðåäåëåíèå óðîâíÿ òðîïîíèíà, îáëàäàþùåãî ïî÷òè àáñîëþòíîé ñïåöèôè÷íîñòüþ â
òå÷åíèå ïåðâûõ ÷àñîâ ïîñëå ðàçâèòèÿ íåêðîçà ìèîêàðäà.
Ïðè íàëè÷èè ÿâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ êîðîíàðíîé êàòàñòðîôû, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñïåöèôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ñåãìåíòà SÒ íà ÝÊà è çíà÷èìûì ïîâûøåíèåì óðîâíÿ òðîïîíèíà â ñûâîðîòêå êðîâè, äèàãíîç ÈÌ, êàê ïðàâèëî, íå âûçûâàåò
ñîìíåíèÿ è áîëüíîé ïîñëå îêàçàíèÿ ìåðîïðèÿòèé íåîòëîæíîé ïîìîùè äîëæåí
áåçîòëàãàòåëüíî íàïðàâëÿòüñÿ â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè
(ÎÐÈÒ). Íàèáîëüøóþ òðóäíîñòü äèàãíîñòèêà ÈÌÂÑ ïðåäñòàâëÿåò â àòèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ â 46% ñëó÷àåâ. Ïîÿâëåíèå íåîïðåäåëåííûõ ñèìïòîìîâ,
189
îñîáåííî ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ðàíåå ÈÌ, äîëæíî íàñòîðàæèâàòü âðà÷à â ïëàíå
ïðîâåäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè â äåáþòå ÈÌÂÑ ïðè ïîÿâëåíèè òèïè÷íûõ
àíãèíîçíûõ îùóùåíèé íåîáõîäèì ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà (ÍÒÃ) â ðàçîâîé äîçå 0,5 ìã
ïîä ÿçûê è àñïèðèíà â ðàçîâîé äîçå 250 ìã ïåðîðàëüíî. Åñëè äåéñòâèå íèòðàòà â
äàííîé äîçå íå óñòðàíÿåò áîëè, òî ïîâòîðíîå ïðèìåíåíèå ÍÒÃ â òîé æå äîçèðîâêå
ñóáëèíãâàëüíî ïîâòîðÿþò ÷åðåç 3-5 ìèí ïðè óðîâíå ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íå íèæå
90 ìì ðò. ñò. Ñëåäóþùåé ñòóïåíüþ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà äîëæíî áûòü
âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Ê èõ ïðèìåíåíèþ ñëåäóåò ïðèáåãàòü ïîñëå òðåõêðàòíîãî áåçóñïåøíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ÍÒÃ. Îñíîâíîé îøèáêîé
îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè ïðè ÿâíîì ÈÌ ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîä ê íàðêîòè÷åñêèì
àíàëüãåòèêàì ïîñëå ïîïûòêè êóïèðîâàòü áîëåâîé ñèíäðîì êîìáèíàöèåé íåíàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà è àíòèãèñòàìèííîãî ïðåïàðàòà (àíàëüãèí+äèìåäðîë), êîòîðàÿ íå ìîæåò îáåñïå÷èòü ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ðàçãðóçêó ñåðäöà.
Íà âòîðîì ýòàïå ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè â ÎÐÈÒ íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ÝÊÃ-êðèòåðèåâ íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ÈÌ. Äàëüíåéøåå ëå÷åíèå òàêèõ áîëüíûõ ïðîâîäèòñÿ â êàðäèîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ïî óñêîðåííîé èëè çàìåäëåííîé ïðîãðàììå ðåàáèëèòàöèè.
Òàêèì îáðàçîì, ïðîáëåìà ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè è îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé
ïîìîùè ïðè ÈÌÂÑ òðåáóåò ê ñåáå âíèìàíèÿ êàê ñî ñòîðîíû êëèíèöèñòîâ, òàê è îðãàíèçàòîðîâ. Èñïîëüçîâàíèå ïðåäëîæåííîãî íàìè àëãîðèòìà äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ëåòàëüíîñòè ïðè âíóòðèãîñïèòàëüíîì ÈÌ.
ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇ ÑÎÑÓÄÎÂ ÑÅÐÄÖÀ È ÎÑÒÐÎÔÀÇÎÂÀß ÐÅÀÊÖÈß
Í.Â. Îðëîâà, È.È. ×óêàåâà, Î.Î. Âëàñîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ñîïîñòàâèòü àêòèâíîñòü áåëêîâ îñòðîé ôàçû (ÁÎÔ) âîñïàëåíèÿ è õîëåñòåðèíà ñî ñòåïåíüþ ñòåíîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ).
Íàìè áûëè îáñëåäîâàíû 100 áîëüíûõ ñ âåðèôèöèðîâàííûì äèàãíîçîì ÈÁÑ,
ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 60,8±3,4 ãîäà. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëàñü êîðîíàðîãðàôèÿ â óñëîâèÿõ ðåíòãåíîîïåðàöèîííîé íà àíãèîãðàôè÷åñêîé óñòàíîâêå ôèðìû «Siemens» (Ãåðìàíèÿ) ïî ìåòîäèêå Judkins.
Îïðåäåëåíèå ÁÎÔ âîñïàëåíèÿ (îðîçîìóêîèäà, öåðóëîïëàçìèíà, α-1-àíòèòðèïñèíà, Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà, ãàïòîãëîáèíà, α-2-ìàêðîãëîáóëèíà è Ñ3-êîìïîíåíòà êîìïëåìåíòà) ïðîâîäèëîñü ìåòîäîì ðàäèàëüíîé èììóíîäèôôóçèè ïî Ìàí÷èíè. Èñïîëüçîâàëèñü ñòàíäàðòíûå ñûâîðîòêè Standart-Human-Serum «Behring», ìîíîñïåöèôè÷åñêèå ñûâîðîòêè ïðîòèâ ÁÎÔ: îðîçîìóêîèä, á-1-àíòèòðèïñèí, Ñ3-êîìïîíåíò êîìïëåìåíòà, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ïîëó÷åííûå â èíñòèòóòå ìèêðîáèîëîãèè è ýïèäåìèîëîãèè èì. Ãàáðè÷åâñêîãî; öåðóëîïëàçìèí (Human-Coeruloplasmin «Behring»). Ïîëó÷åííûå äàííûå îáðàáîòàíû íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå íà áàçå Intel Celeron â ïðîãðàììíîé ñðåäå Microsoft Excel ñ èñïîëüçîâàíèåì âñòðîåííîãî «Ïàêåòà àíàëèçà».
Ïðè àíàëèçå ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ áûëè âûäåëåíû ÷åòûðå ãðóïïû áîëüíûõ
ïî ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Çà ïîðàæåíèå àðòåðèè ïðèíèìàëîñü
ñòåíîçèðîâàíèå áîëåå 50% ñîñóäà.  ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè áîëüíûå ñ íåçíà÷èòåëüíûìè ãåìîäèíàìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè êîðîíàðíûõ àðòåðèé, âî âòîðóþ – ñî ñòåíîçîì áîëåå 50% îäíîé àðòåðèè, â òðåòüþ – äâóõ, â ÷åòâåðòóþ – òðåõ è áîëåå ñîñóäîâ, â îòäåëüíóþ ãðóïïó áûëè âûäåëåíû áîëüíûå ñ ïðèçíàêàìè íåñòàáèëüíîñòè
áëÿøêè. Çíà÷åíèÿ óðîâíåé ÁÎÔ âîñïàëåíèÿ (îðîçîìóêîèäà, öåðóëîïëàçìèíà,
α-1-àíòèòðèïñèíà, Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà, ãàïòîãëîáèíà, α-2-ìàêðîãëîáóëèíà è
Ñ3-êîìïîíåíòà êîìïëåìåíòà) áûëè âçàèìîñâÿçàíû ñ êîëè÷åñòâîì ñòåíîçèðîâàííûõ
190
êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Íàèáîëåå íèçêèå çíà÷åíèÿ ÁÎÔ îïðåäåëÿëèñü ó ïàöèåíòîâ áåç
âûðàæåííîãî ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ. Ñîîòâåòñòâåííî, ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ñòåíîçèðîâàííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé âîçðàñòàëè óðîâíè ÁÎÔ. Íàèáîëüøèå ïîêàçàòåëè ÁÎÔ
ñîîòâåòñòâîâàëè ïîðàæåíèþ áîëåå òðåõ àðòåðèé è íåñòàáèëüíîñòè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè (îòëè÷èÿ îò óðîâíÿ ÁÎÔ ñ ïåðâîé ãðóïïîé áîëüíûõ ïî îðîçîìóêîèäó,
α-1-àíòèòðèïñèíó, Ñ3-êîìïîíåíòó êîìïëåìåíòà áûëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè).
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå äàííûå î áîëåå âûñîêèõ óðîâíÿõ ÁÐÔ âîñïàëåíèÿ â
ãðóïïå áîëüíûõ ñ ìíîæåñòâåííûì ñòåíîçîì êîðîíàðíûõ àðòåðèé è íåñòàáèëüíîñòüþ
àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü îá àêòèâíîì âëèÿíèè âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèé è õîëåñòåðèíîâîãî îáìåíà íà ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ïðè àòåðîñêëåðîçå.
ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÎÁÓÑËÎÂËÅÍÍÎÑÒÜ ÒÅ×ÅÍÈß
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ ÃÅÍÀÌÈ ÊÎÌÏÎÍÅÍÒÀ
ÑÈÑÒÅÌÛ ÏËÀÇÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ËÈÏÈÄÎÂ
Í.Â. Îðëîâà, È.È. ×óêàåâà, Â.Ô. Ñèòíèêîâ, Î.À. Ïåðåâåçåíöåâ, À.Ì. Êàðïîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âàðèàíòû ãåíîòèïîâ APOA1-75 G/A è ÀÐÎÅ Ì22Q
ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ).
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå 40 áîëüíûõ ÈÁÑ â âîçðàñòå îò 40 äî 60 ëåò. Äèàãíîç
ÈÁÑ óñòàíàâëèâàëè íà îñíîâàíèè òèïè÷íûõ áîëåâûõ ïðèñòóïîâ, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, âåëîýðãîìåòðèè, êîðîíàðîãðàôèè. Êîíòðîëüíóþ
ãðóïïó ñîñòàâèëè 40 áîëüíûõ áåç íàëè÷èÿ ïðèçíàêîâ ÈÁÑ ïî äàííûì îáñëåäîâàíèÿ. Îïðåäåëåíèå ïîëèìîðôíûõ ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ èññëåäóåìûõ ãåíîâ ïðîâîäèëè ñ
ïîìîùüþ ýëåêòðîôîðåòè÷åñêîãî ìåòîäà. Ïðè ïðîâåäåíèè ïîëèìåðàçíîé öåïíîé
ðåàêöèè áûëà èñïîëüçîâàíà ïàðà ñèíòåçèðîâàííûõ ïðàéìåðîâ (ôèðìà «Ñèíòîë»),
ñïåöèôè÷íûõ äëÿ äàííîãî ïîëèìîðôíîãî âàðèàíòà. Äëÿ âàðèàíòà APOA-75 G/A
èñïîëüçîâàëñÿ ÏÄÐÔ-àíàëèç (ïîëèìîðôèçì äëèíû ðåñòðèêòíûõ ôðàãìåíòîâ) ñ ïîñëåäóþùèì ýëåêòðîôîðåçîì íà ïîëèàêðèëàìèäíîì ãåëå. Ïîëó÷åííûå äàííûå îáðàáîòàíû íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå íà áàçå Intel Celeron â ïðîãðàììíîé ñðåäå
Microsoft Excel. Èíäåêñ îòíîøåíèÿ øàíñîâ (OR) îïðåäåëÿëè ïî ÷åòûðåõïîëüíîé òàáëèöå (ïðîãðàììà STATISTICA).
Ïðè èçó÷åíèè âàðèàíòà ãåíîòèïà APOA1-75 G/A ó áîëüíûõ ÈÁÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ
êîíòðîëüíîé ãðóïïîé áûë âûÿâëåí áîëåå âûñîêèé ïîêàçàòåëü èíäåêñà OR äëÿ ÀÐÎÀ1
(À/À), êîòîðûé ñîñòàâèë 4,1±0,7, ïîêàçàòåëü OR äëÿ ÀÐÎA1 (G/A) – 1,1±0,45, à äëÿ
ÀÐÎA1 (G/G) – 0,39±0,5. Ïðè èçó÷åíèè âàðèàíòà ãåíîòèïà ÀÐÎÅ Ì22Q ó áîëüíûõ
ÈÁÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé OR äëÿ ÀÐÎÅ (Ì/M) ñîñòàâèë 0,65±0,47,
äëÿ ÀÐÎÅ (Q/M) – 1,357±0,45, à äëÿ ÀÐÎÅ (Q/Q) – 1,179±0,57. Äëÿ ïîëèìîðôèçìà À/À
ãåíà ÀÐÎÀ1 è Q/Ì çíà÷åíèÿ áûëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè. Ïðè îïðåäåëåíèè èíäåêñà îòíîøåíèÿ øàíñîâ äëÿ ãåíîòèïîâ èçó÷àåìûõ ãåíîâ ó áîëüíûõ I–III ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà (ÔÊ) ñòåíîêàðäèè áûë âûÿâëåí âûñîêèé OR äëÿ ãåíîòèïà À/À ãåíà
ÀÐÎÀ1, ðàâíûé 4,48±0,84 ó áîëüíûõ ñòåíîêàðäèåé III ÔÊ, ó áîëüíûõ ñî ñòåíîêàðäèåé
II ÔÊ OR äëÿ ãåíîòèïà A/A ñîñòàâèë 2,47±0,87. Âçàèìîñâÿçè ãåíîòèïîâ ÀÐÎÅ ñî ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè ñòåíîêàðäèè îòìå÷åíî íå áûëî. Ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ ñîïóòñòâóþùèì ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà áûë âûÿâëåí äîñòîâåðíî âûñîêèé ïîêàçàòåëü îòíîøåíèÿ øàíñîâ äëÿ ãåíîòèïà ÀÀ ãåíà ÀÐÎÀ1 è ïðåîáëàäàíèå àëëåëÿ Q ãåíà ÀÐÎÅ.
Èçó÷åíèå àòåðîãåííîãî ôåíîòèïà ëèïîïðîòåèíîâ ó áîëüíûõ ÈÁÑ è êîíòðîëüíîé
ãðóïïû âûÿâèëî, ÷òî íîñèòåëüñòâî ãåíîòèïà ÀÐÎÀ1 (À/À) è ÀÐÎÅ (Q/M) àññîöèèðîâàíî ñ ðàçâèòèåì ÈÁÑ, ÷òî ñëóæèò ïîäòâåðæäåíèåì ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûõ
ëèïèäíûõ íàðóøåíèé ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ. Ãåíîòèï ÀÀ ãåíà ÀÐÏÎÀ1
âûñòóïàåò êàê ôàêòîð ðèñêà òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ÈÁÑ, ñ ðàçâèòèåì ñòåíîêàðäèè âûñîêîãî ÔÊ. Àññîöèàöèÿ ãåíîòèïà ÀÀ ãåíà ÀÐÎÀ1-75 G/À ñ ðàçâèòèåì ÈÁÑ çíà÷èòåëü191
íî óâåëè÷èâàåòñÿ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà, ÷òî ïîäòâåðæäàåò âçàèìîñâÿçü ýòèõ çàáîëåâàíèé íà ãåíåòè÷åñêîì óðîâíå.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ
È ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌÀ ÃÅÍÀ ÀÑÅ
Í.Â. Îðëîâà, È.È. ×óêàåâà, Â.Ô. Ñèòíèêîâ, Í.Í. Õàâêà, Î.À. Ïåðåâåçåíöåâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ãåíîòèïû ãåíà ÀÑÅ ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ).
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå 40 áîëüíûõ ñ âåðèôèöèðîâàííûì äèàãíîçîì ÈÁÑ â
âîçðàñòå îò 40 äî 60 ëåò, êîòîðûå ñîñòàâèëè îñíîâíóþ ãðóïïó. Äèàãíîç ÈÁÑ óñòàíàâëèâàëè íà îñíîâàíèè òèïè÷íûõ áîëåâûõ ïðèñòóïîâ, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, âåëîýðãîìåòðèè, êîðîíàðîãðàôèè. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó
ñîñòàâèëè 40 áîëüíûõ áåç íàëè÷èÿ ïðèçíàêîâ ÈÁÑ ïî äàííûì îáñëåäîâàíèÿ. Îïðåäåëåíèå ïîëèìîðôíûõ ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ èññëåäóåìûõ ãåíîâ ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ
ýëåêòðîôîðåòè÷åñêîãî ìåòîäà. Ïðè ïðîâåäåíèè ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè áûëà
èñïîëüçîâàíà ïàðà ñèíòåçèðîâàííûõ ïðàéìåðîâ (ôèðìà «Ñèíòîë»), ñïåöèôè÷íûõ
äëÿ äàííîãî ïîëèìîðôíîãî âàðèàíòà. Äëÿ âàðèàíòà ACE ID èñïîëüçîâàëñÿ ìåòîä
ýëåêòðîôîðåçà àìïëèôèöèðîâàííûõ ôðàãìåíòîâ íà àãàðîçíîì ãåëå. Ïîëó÷åííûå
äàííûå îáðàáîòàíû íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå íà áàçå Intel Celeron â ïðîãðàììíîé ñðåäå Microsoft Excel. Èíäåêñ îòíîøåíèÿ øàíñîâ (OR) îïðåäåëÿëè ïî ÷åòûðåõïîëüíîé òàáëèöå (ïðîãðàììà STATISTICA).
Áûëà âûÿâëåíà àññîöèàöèÿ ãåíîòèïà D/D ãåíà ÀÑÅ ñ ÈÁÑ, òàê êàê îòíîøåíèå
øàíñîâ ó áîëüíûõ ÈÁÑ äëÿ ãåíîòèïà D/D ñîñòàâèëî 3,1±0,42. Â òî æå âðåìÿ íîñèòåëüñòâî àëëåëÿ I óêàçûâàåò íà ïðîòåêòèâíûé ýôôåêò, OR äëÿ ãåíîòèïà I/I ðàâåí
0,14±0,81, OR äëÿ ãåíîòèïà D/D – 0,8±48. Íàìè áûëà âûÿâëåíà àññîöèàöèÿ ãåíîòèïà DD ãåíà ÀÑÅ ñ ãèïåðõîëåñòåðèíåìèåé (OR=2,59±0,54), ïðè OR I/I=0,25±0,82,
OR I/D=0,81±0,56. Ïðè ñîïîñòàâëåíèè OR ãåíîòèïîâ èçó÷àåìûõ ãåíîâ ñ ïîâûøåííûìè óðîâíÿìè ëèïîïðîòåèíîâ íðèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ) âûÿâëåíû äîñòîâåðíî
áîëåå âûñîêèå çíà÷åíèÿ OR äëÿ ãåíîòèïîâ À/A ãåíà ÀÐÎÀ1, ãåíîòèïà D/D ãåíà ÀÑÅ
è ãåíîòèïà Ñ/Ñ ãåíà IL-10. Ïðè àíàëèçå ïîëèìîðôèçìà ãåíà ÀÑÅ ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ
ñîïóòñòâóþùèìè îòÿãîùàþùèìè ôàêòîðàìè ðèñêà áûëà âûÿâëåíà àññîöèàöèÿ ãåíîòèïà D/D ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèì ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà, îæèðåíèåì è
àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé. Ìàêñèìàëüíûé ïîêàçàòåëü îòíîøåíèÿ øàíñîâ áûë âûÿâëåí ó áîëüíûõ îæèðåíèåì, â òî âðåìÿ êàê íîñèòåëüñòâî àëëåëÿ I óêàçûâàëî íà åãî
ïðîòåêòèâíûé ýôôåêò. Ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà â àíàìíåçå îïðåäåëÿåòñÿ äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèé ïîêàçàòåëü îòíîøåíèÿ øàíñîâ ãåíîòèïà D/D ãåíà ÀÑÅ.
Òàêèì îáðàçîì, ãåíîòèï D/D ãåíà ÀÑÅ ïðåäðàñïîëàãàåò ê ðàçâèòèþ ÈÁÑ è àññîöèèðîâàí ñ íàëè÷èåì ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, îæèðåíèå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ïîâûøåíèå óðîâíåé ËÏÍÏ). Ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ ãåíîòèïîì D/D ãåíà ÀÑÅ
ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÅ È ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ
ÓÐÎÂÍß ÍÀÒÐÈÉÓÐÅÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÅÏÒÈÄÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÑÅÐÄÖÀ Ñ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ
ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜÞ
È.Ì. Îõîòíèêîâà, Â.À. ×åðíåöîâ, Ñ.À. ×åðíîâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü äèàãíîñòè÷åñêîå è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå óðîâíÿ íàòðèéóðåòè÷åñêîãî ïåïòèäà ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà ñ õðîíè192
÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÕÑÍ).
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 107 ïàöèåíòîâ ñ ÕÑÍ â âîçðàñòå 52-87 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 67,1±12,5 ëåò), èç íèõ 24 (25,6%) áîëüíûõ – ñ ÕÑÍ I ñòàäèè, 56 (51,4%) – ñ
ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè è 27 (23%) áîëüíûõ – ñ ÕÑÍ IIÁ ñòàäèè. Íàëè÷èå ÕÑÍ áûëî ïîäòâåðæäåíî ðåçóëüòàòàìè ñòàöèîíàðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ â ñîîòâåòñòâèè ñ
Íàöèîíàëüíûìè ðåêîìåíäàöèÿìè ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÕÑÍ.
Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëîñü îïðåäåëåíèå óðîâíÿ íàòðèéóðåòè÷åñêîãî ïåïòèäà
(proBNP) â ïåðâûå äíè ïîñòóïëåíèÿ è ïðè âûïèñêå (íîðìà proBNP – 0-125 pg/ml). Â
õîäå êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: ñ áëàãîïðèÿòíûì (ïåðâàÿ ãðóïïà) è íåáëàãîïðèÿòíûì (âòîðàÿ ãðóïïà) ïðîãíîçîì. Ïîä íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì ïîäðàçóìåâàëîñü íàëè÷èå ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé ïî
ïîâîäó äåêîìïåíñàöèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà èëè ñìåðòü
áîëüíîãî â òå÷åíèå ýòîãî æå ïåðèîäà, à ïîä áëàãîïðèÿòíûì – îòñóòñòâèå ãîñïèòàëèçàöèé, óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.  ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 63 áîëüíûõ, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 66,7±9,0 ëåò. Âî âòîðóþ ãðóïïó âîøëè 44 áîëüíûõ, ñðåäíèé
âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 69,3±16,3 ëåò, èç íèõ 38 (86,4%) ïàöèåíòîâ áûëè ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàíû â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà, 27 (71,1%) áîëüíûõ – îäíîêðàòíî,
9 (23,7%) – äâóõêðàòíî, 1 (2,6%) áîëüíîé – òðåõêðàòíî è 1 (2,6%) ïàöèåíò – ÷åòûðåõêðàòíî; 6 (13,6%) áîëüíûõ ñêîí÷àëèñü, èç íèõ 3 (50%) ïàöèåíòà ïî ïðè÷èíå
ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÕÑÍ, 2 (33%) ïàöèåíòà – ïî ïðè÷èíå âíåçàïíîé ñìåðòè è
1 (17%) áîëüíîé – ïî ïðî÷èì ïðè÷èíàì.
 õîäå èññëåäîâàíèÿ áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÑÍ I ñòàäèè ñðåäíèé óðîâåíü proBNP ñîñòàâèë 531,0±43,6 ïã/ìë, ó áîëüíûõ ñ ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè – 1057,7±96,1 ïã/ìë,
à ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÑÍ IIÁ ñòàäèè – 5012,6±276,7 ïã/ìë (ð<0,05). Ïðè ïðîâåäåíèè
êîððåëÿöèîííîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà áûëà âûÿâëåíà ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ îòðèöàòåëüíàÿ ñâÿçü ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè óðîâíÿ proBNP è òîëåðàíòíîñòüþ ê
ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (r=-0,81, ð<0,05) è ìåæäó óðîâíåì proBNP è îáùåé ôðàêöèåé
âûáðîñà, îïðåäåëåííîé ïðè ÝõîÊà (r=-0,75, ð<0,05). Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî íà íà÷àëüíûõ
ýòàïàõ îáñëåäîâàíèÿ è/èëè ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÝõîÊÃ, óðîâåíü íàòðèéóðåòè÷åñêîãî ïåïòèäà ÿâëÿåòñÿ òî÷íûì áèîõèìè÷åñêèì ìàðêåðîì âûðàæåííîñòè
ëåâîæåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè. Ïðè îöåíêå ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ íàòðèéóðåòè÷åñêîãî ïåïòèäà îáðàùàëî âíèìàíèå, ÷òî ïðè ïîñòóïëåíèè óðîâåíü proBNP â ïåðâîé ãðóïïå ñîñòàâèë 1698,0±73,5 ïã/ìë, âî âòîðîé – 2202,8±150,9 ïã/ìë (ð<0,05).
Ïðè âûïèñêå óðîâåíü proBNP â ïåðâîé ãðóïïå ñíèçèëñÿ è ñîñòàâèë 1338,6±75,4 ïã/ìë,
âî âòîðîé – ïîâûñèëñÿ è ñîñòàâèë 2575,3±199,5 ïã/ìë (ð<0,01).
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëå÷åíèè ÕÑÍ îòñóòñòâèå äèíàìèêè êîíöåíòðàöèè íàòðèéóðåòè÷åñêîãî ïåïòèäà â ïëàçìå êðîâè èëè åå ïîâûøåíèå, â íåçàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ óëó÷øåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ïðåäèêòîðîì ïîâòîðíûõ äåêîìïåíñàöèåé
ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè èëè ñìåðòè â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà.
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÀÖÈÈ ÏÎÄÕÎÄÎÂ Ê ËÅ×ÅÍÈÞ
ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ  ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ
ÅÃÎ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÀÐÈÀÍÒÎÂ
Í.Ï. Ïîòåõèí, À.Í. Ôóðñîâ, Ñ.Â. ×åðíàâñêèé, Ñ.À. ×åðíîâ,
Ò.Ã. Ìàêååâà, Å.Ã. Çàõàðîâà
 Ðîññèè ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì (ÌÑ) â âîçðàñòå 30-69 ëåò äèàãíîñòèðóåòñÿ ó
20% íàñåëåíèÿ. Ïî äàííûì ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî, çà ïåðèîä 8-ëåòíåãî ïðîñïåêòèâíîãî íàáëþäåíèÿ ó 643 áîëüíûõ ÌÑ â 30% ñëó÷àåâ ðàçâèëàñü àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ (ÀÃ), â 22% ñôîðìèðîâàëñÿ ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) 2-ãî òèïà, à â 48% ñëó÷àåâ èìåëî ìåñòî ïàðàëëåëüíîå ðàçâèòèå ÑÄ 2-ãî òèïà è ÀÃ.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû íàáëþäåíèÿ ïîçâîëèëè íàì âûäåëèòü òðè êëèíè÷åñêèõ
âàðèàíòà òå÷åíèÿ ÌÑ. Ïðè ïåðâîì âàðèàíòå – ãèïåðòîíè÷åñêîì [àáäîìèíàëüíîå
193
îæèðåíèå (ÀÎ)+ÀÃ+äèñëèïèäåìèÿ (ÄËÏ)] – ê 5-ìó ãîäó íàáëþäåíèÿ ðàçâèâàëàñü
ÀÃ, îïåðåæàÿ ôîðìèðîâàíèå ÑÄ 2-ãî òèïà, êîòîðûé äèàãíîñòèðîâàëñÿ ê êîíöó ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ â 89% ñëó÷àåâ. Ïðè âòîðîì âàðèàíòå – äèàáåòè÷åñêîì [(ÀÎ + íàðóøåííàÿ òîëåðàíòíîñòü ê óãëåâîäàì (ÍÒÃ)+ÄËÏ)] – ôîðìèðîâàíèå ÑÄ 2-ãî òèïà
âñåãäà ïðåäøåñòâîâàëî ðàçâèòèþ ÀÃ. Ïðè òðåòüåì âàðèàíòå – êîìáèíèðîâàííîì (êàðäèîïîëèìåòàáîëè÷åñêèì) [(ÀÎ+ÀÃ+ÍÒÃ+ÄËÏ)] – Àà è ÑÄ 2-ãî òèïà ðàçâèâàëèñü
ïàðàëëåëüíî äðóã äðóãó.
Äëÿ âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü êëèíè÷åñêèé âàðèàíò ÌÑ ñ îöåíêîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè êàæäîãî åãî êîìïîíåíòà.
Ïðè ïåðâîì âàðèàíòå (ãèïåðòîíè÷åñêîì) áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ ÌÑ èìåþò
ñî÷åòàíèå ÀÎ, ÀÃ, ÄËÏ è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè (ÈÐ) áåç êëèíè÷åñêîé ìàíèôåñòàöèè íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî îáìåíà. Íå çàâèñèìî îò ñòåïåíè êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà áîëüøèíñòâî áîëüíûõ èìåþò âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (ÑÑÇ). Ýòèì ïàöèåíòàì íàðÿäó ñ èçìåíåíèåì îáðàçà æèçíè íàçíà÷àåòñÿ ãèïîòåíçèâíàÿ è ãèïîëèïèäåìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ÀÄ ïðèìåíÿþò èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, ïðè íåäîñòèæåíèè öåëåâîãî óðîâíÿ ÀÄ äîáàâëÿåòñÿ âòîðîé ãèïîòåíçèâíûé ïðåïàðàò. Ïðè âûÿâëåíèè ó áîëüíûõ ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè íàçíà÷àþòñÿ ñòàòèíû ñ òèòðîâàíèåì äîçû ÷åðåç 2 ìåñ, à ïðè
ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèè ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ôèáðàòîâ. Èñïîëüçîâàíèå àíòèãèïåðãëèêåìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ âîçìîæíî ïðè äîêàçàííîé ÈÐ.
Ïðè âòîðîì âàðèàíòå – äèàáåòè÷åñêîì (ÀÎ+ÍÒÃ+ÄËÏ) – ïàöèåíòû ñ ÌÑ òàêæå
èìåþò âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ÑÑÇ. Ïðè ýòîì êëèíè÷åñêîì âàðèàíòå ÌÑ ðîëü èçìåíåíèÿ îáðàçà æèçíè ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêà. Íàðÿäó ñ ýòèì, íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè, àíàëîãè÷íîé ïðè ïåðâîì (ãèïåðòîíè÷åñêîì) âàðèàíòå ÌÑ. Åñëè
íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ íå ñíèæàþò óðîâíÿ ãèïåðãëèêåìèè, ïîêàçàíî
ïðèìåíåíèå àíòèãèïåðãëèêåìè÷åñêîé òåðàïèè – ìåòôîðìèí ïî ñõåìå è/èëè àêàðáîçà.
Ïðè òðåòüåì âàðèàíòå – êîìáèíèðîâàííîì (êàðäèîïîëèìåòàáîëè÷åñêîì)
(ÀÎ+ÀÃ+ÍÒÃ+ÄËÏ) – ïàöèåíòû ñ ÌÑ èìåþò î÷åíü âûñîêèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé
ðèñê, â ñâÿçè ñ ÷åì íàðÿäó ñ íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ îíè äîëæíû
ïîëó÷àòü êîìáèíèðîâàííóþ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå
ïðåïàðàòîâ, íàïðàâëåííûõ íà êîððåêöèþ ÀÎ, íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî è ëèïèäíîãî
îáìåíà, à òàêæå íîðìàëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé ÀÄ.
Ïðè èíäåêñå ìàññû òåëà áîëüøå 27 äëÿ óìåíüøåíèÿ âèñöåðàëüíîãî îæèðåíèÿ ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå îðëèñòàòà èëè ñèáóòðàìèíà. Ãèïîòåíçèâíàÿ, ãèïîëèïèäåìè÷åñêàÿ, à
òàêæå àíòèãèïåðãëèêåìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ ïî ðàíåå ïðèâåäåííûì ñõåìàì.
Ðåêîìåíäóåìûé ïîäõîä ê òåðàïèè êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ÌÑ ïîçâîëèò îïòèìèçèðîâàòü ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, ñíèçèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ÑÑÇ è ÑÄ 2-ãî òèïà.
ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ËÅ×ÅÁÍÎ-ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ÏÐÎÃÍÎÇÈÐÎÂÀÍÈß ÅÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß
Í.Ï. Ïîòåõèí, À.Í. Ôóðñîâ, Ñ.Â. ×åðíàâñêèé, Ñ.À. ×åðíîâ,
Ì.È. Áàðñîâ, Ò.Ã. Ìàêååâà, Å.Ã. Çàõàðîâà
Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì èññëåäîâàíèÿì îêîëî 30% íàñåëåíèÿ ðàçâèòûõ ñòðàí ìèðà
â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò ñòðàäàþò ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì (ÌÑ). Ó áîëüíûõ ñ
ÌÑ îòìå÷àåòñÿ ìíîãîêðàòíîå óâåëè÷åíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà è ñâÿçàííûõ
ñ íèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïðîãíîç ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ
îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÌÑ – ÷ðåçâû÷àéíî âàæíàÿ íàó÷íàÿ è ïðàêòè÷åñêàÿ çàäà÷à.
Íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíû èíèöèàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ÌÑ ó 634 (336 ìóæ÷èí è
298 æåíùèí) áîëüíûõ. Äèàãíîñòèêà ÌÑ îñóùåñòâëÿëàñü íà îñíîâàíèè êðèòåðèåâ
ÂÍÎÊ (2007). Ê êîíöó ïðîñïåêòèâíîãî 7-ëåòíåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ ó 124 (19,7%)
áîëüíûõ ðàçâèëñÿ èíôàðêò ìèîêàðäà (ÈÌ), ó 89 (14,3%) – èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà
194
(ÈÃÌ), à ó 22 (3,4%) áîëüíûõ êîíñòàòèðîâàëîñü ôîðìèðîâàíèå õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÏÍ).
Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ ìàòåìàòè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ äàåò âîçìîæíîñòü ïî
íà÷àëüíûì ïðîÿâëåíèÿì çàáîëåâàíèÿ ïðîãíîçèðîâàòü åãî äàëüíåéøåå òå÷åíèå. Òàê,
àíàëèç ðåøàþùèõ ïðàâèë ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ó
áîëüíûõ ñ ÌÑ ïîçâîëèë âûÿâèòü ïðåäèêòîðû ðàçâèòèÿ ó íèõ ÈÌ, ÈÃÌ è ÕÏÍ.
Ïî íàøèì äàííûì, âåäóùóþ ðîëü â ðàçâèòèè ÈÌ ó ïàöèåíòîâ ñ ÌÑ èãðàëè: óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè íàòîùàê, íàëè÷èå æåëóäî÷êîâîé ýêñòðàñèñòîëèè, èøåìèÿ ìèîêàðäà ïî äàííûì íàãðóçî÷íîé ïðîáû, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, òðîìáîöèòîâ è àíãèîòåíçèíà I ñûâîðîòêè êðîâè, ñíèæåíèå íàñîñíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà,
ïîÿâëåíèå ãëþêîçóðèè, îòñóòñòâèå ìåðîïðèÿòèé ïî êîððåêöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà.
Ïðåäèêòîðàìè ðàçâèòèÿ ÈÃÌ ó áîëüíûõ ÌÑ áûëè óðîâåíü ïîñòïðàíäèàëüíîé
ãëèêåìèè, ãëþêîçóðèÿ, íàëè÷èå ñòåíîçîâ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâû, íàðóøåíèÿ ðèòìà ñåðäöà, óðîâåíü ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ è àëüäîñòåðîíà ñûâîðîòêè êðîâè,
ìàññà ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà, îòñóòñòâèå ìåðîïðèÿòèé ïî êîððåêöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà è àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè.
Ìàðêåðàìè ðàçâèòèÿ ÕÏÍ ó ïàöèåíòîâ ñ ÌÑ ÿâëÿëèñü: ïîâûøåííûå çíà÷åíèÿ
ðåôåðåíòíûõ ïîêàçàòåëåé êðåàòèíèíà è ãëþêîçû ñûâîðîòêè êðîâè (íå òîëüêî íàòîùàê, íî è ïîñòïðàíäèàëüíîé), äèñëèïèäåìèÿ, ïîÿâëåíèå ãëþêîçóðèè, ãèïåðóðèêåìèè, ïðîòåèíóðèè, à òàêæå ãèïåðòîíè÷åñêîå ðåìîäåëèðîâàíèå ìèîêàðäà, ïîâûøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ è óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëÿ êîìïëåêñà èíòèìà-ìåäèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâû (áîëåå 1,2 ìì).
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ÌÑ ÿâëÿåòñÿ îáðàòèìûì ñîñòîÿíèåì, è ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì
ëå÷åíèè ìîæíî äîáèòüñÿ èñ÷åçíîâåíèÿ èëè ïî êðàéíåé ìåðå óìåíüøåíèÿ âûðàæåííîñòè îñíîâíûõ åãî ïðîÿâëåíèé, ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿò îïòèìèçèðîâàòü ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèé ïî ïðîôèëàêòèêå êàðäèîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé è
ðàçâèòèÿ ÕÏÍ ó áîëüíûõ ÌÑ.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ËÅÂÎÑÈÌÅÍÄÀÍÀ (ÑÈÌÄÀÊÑÀ)
Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÄÅÊÎÌÏÅÍÑÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ
ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜÞ
Ñ.ß. Ñàìîñóäîâà, Í.Â. Ñîêîëÿíñêèé, Ä.Â. Ìàëàõîâ, Â.À. Ïðîëóáùèêîâ
Äåêîìïåíñàöèÿ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøîé ÷àñòîòîé îñëîæíåíèé è âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ, ÷òî äèêòóåò ñîîòâåòñòâóþùèå
ïîäõîäû ê òåðàïèè ýòîãî òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ. Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò ãðóïïà áîëüíûõ ñ íèçêèì ñåðäå÷íûì âûáðîñîì.
 ïîñëåäíèå ãîäû ïîìèìî òðàäèöèîííîé òåðàïèè èíãèáèòîðàìè ÀÏÔ, ìî÷åãîííûìè ïðåïàðàòàìè è áåòà-àäðåíîáëîêàòîðàìè, ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò êîòîðûõ ïîäòâåðæäåí, áîëüøèå íàäåæäû ñâÿçûâàþòñÿ ñ ïîÿâëåíèåì íîâîãî êëàññà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ-ñåíñèòèçàòîðîâ êàëüöèÿ, óñèëèâàþùèõ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà áåç
óâåëè÷åíèÿ ñîäåðæàíèÿ êàëüöèÿ âíóòðè êëåòêè è çíà÷èìîãî óñèëåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ
ìàêðîýðãè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé. Åäèíñòâåííûì ïðåäñòàâèòåëåì ýòîãî êëàññà ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ ëåâîñèìåíäàí. Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ ëåâîñèìåíäàíà ñ÷èòàþò óâåëè÷åíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîêðàòèòåëüíûõ áåëêîâ êàðäèîìèîöèòîâ ê êàëüöèþ.
Ìûøå÷íîå ñîêðàùåíèå íà÷èíàåòñÿ ñ èçìåíåíèÿ êîíôîðìàöèè ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà
Ñ ïîä âëèÿíèåì èîíîâ êàëüöèÿ.  íà÷àëå ñèñòîëû ëåâîñèìåíäàí èçáèðàòåëüíî ñâÿçûâàåòñÿ íàñûùåííûì êàëüöèåì ñåðäå÷íûì òðîïîíèíîì Ñ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñòàáèëèçàöèè êîíôîðìàöèè ýòîãî áåëêà, çàïóñêàþùåé ñîêðàùåíèå ìèîôèáðèëë.  ðåçóëüòàòå,
êàê ïîëàãàþò, ïðîäëåâàåòñÿ ñâÿçü ïîïåðå÷íûõ ìèîçèíîâûõ ìîñòèêîâ ñ àêòèíîì, ÷òî
ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà ñâÿçåé â åäèíèöó âðåìåíè è óñèëåíèþ ñèëû ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ. Ýòîò ïðåïàðàò íå îáëàäàåò àðèòìîãåííûì ýôôåêòîì, íå ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è, ñëåäîâàòåëüíî, íå óñóãóáëÿåò èøåìèþ.
195
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ëåâîñèìåíäàíà (ñèìäàêñà) ó áîëüíûõ ñ äåêîìïåíñèðîâàííîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
 ïåðèîä ñ íà÷àëà 2007 ïî ñåíòÿáðü 2008 ã. â 39 îòäåëåíèè ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ ëåâîñèìåíäàíîì 11 áîëüíûì, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ
ñîñòàâèë 74,2± 6,0 ëåò. Âñå áîëüíûå ðàíåå ïåðåíåñëè èíôàðêò ìèîêàðäà è â ïîñëåäñòâèè ïîëó÷àëè òåðàïèþ èíãèáèòîðàìè ÀÏÔ, ìî÷åãîííûìè ïðåïàðàòàìè è íåáîëüøèìè äîçàìè áåòà-áëîêàòîðîâ, ÷àñòü áîëüíûõ ïîëó÷àëè ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû.
Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðè ïîñòóïëåíèè ðàñöåíèâàëè êàê òÿæåëîå. Îñíîâíûìè
æàëîáàìè áîëüíûõ ïðè ïîñòóïëåíèè ÿâëÿëèñü ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, ñëàáîñòü,
ïîñòåïåííîå ïîÿâëåíèå îòåêîâ íà íîãàõ, íàðóøåíèå ñíà èç-çà âûíóæäåííîãî ïîëîæåíèÿ â êðîâàòè, ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ó âñåõ áîëüíûõ âûÿâëåíû ïðèçíàêè âåíîçíîãî çàñòîÿ
â ëåãêèõ.  àíàìíåçå ó 5 áîëüíûõ îòìå÷àëàñü ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ â âèäå
ïàðîêñèçìàëüíîé è ïîñòîÿííîé ôîðì. Ïî äàííûì ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèÿ, îòìå÷àëîñü
óâåëè÷åíèå êàìåð ñåðäöà è âûðàæåííîå ñíèæåíèå ÎÔÂ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î
ñíèæåíèè ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà. Ó âñåõ áîëüíûõ èìåëèñü ïðèçíàêè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè. Âûøåóêàçàííûå ñèìïòîìû îïðåäåëÿëè òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è íåäîñòàòî÷íîñòü ïðîâîäèìîé òåðàïèè òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè
ëå÷åíèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå îá èíôóçèîííîé òåðàïèè ñèìäàêñîì.
Ñèìäàêñ ââîäèëè ñ ïîìîùüþ èíôóçîìàòà â äîçå 5 ìë (2,5ìã/ìë) â 400 ìë 5% ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 0,05-0,1 ìêã/êã/ìèí â òå÷åíèå 24 èëè 18 ÷. Òåðàïèÿ ñîïðîâîæäàëàñü
ìîíèòîðèíãîì ÷èñëà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîé êðèâîé. Ñîêðàòèòåëüíóþ ôóíêöèþ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà îöåíèâàëè ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèåì, ïðîâîäèìûì ïî îáùåïðèíÿòîé ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå ñ îïðåäåëåíèåì ôðàêöèè èçãíàíèÿ è ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà.
Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü äî íà÷àëà èíôóçèîííîé òåðàïèè, íà 3-è è 5-6-å ñóò.
Îöåíèâàëèñü êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Íà ôîíå èíôóçèîííîé òåðàïèè ëåâîñèìåíäàíîì âî âñåõ ñëó÷àÿõ óìåíüøèëàñü îäûøêà, êîëè÷åñòâî âûñëóøèâàåìûõ çàñòîéíûõ, âëàæíûõ õðèïîâ, áûëà îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà â ëåãêèõ. Ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà áûëà õîðîøàÿ,
òîëüêî â 2 ñëó÷àÿõ îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ÀÄ äî 85/60 ìì ðò. ñò. êðàòêîâðåìåííîãî õàðàêòåðà. Ïîêàçàòåëè ôðàêöèè âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà óâåëè÷èëèñü ñ 24,2±2,6 äî 27,1±4,2.
Êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ñíèçèëñÿ ñ 6,02±1,2 äî 53,2±0,1 ìì. Ïðè îöåíêå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà ñëåäóåò îòìåòèòü óëó÷øåíèå ñåãìåíòàðíîé ñîêðàòèìîñòè
ìèîêàðäà, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ñåãìåíòîâ ñ óëó÷øåííîé àìïëèòóäîé äâèæåíèÿ è ñíèæåíèå ÷èñëà ãèïîêèíåòè÷íûõ ñåãìåíòîâ, ÷òî âåðîÿòíåå âñåãî ñâÿçàíî ñ âàçîäèëàòèðóþùèì ýôôåêòîì ëåâîñèìåíäàíà è îáåñïå÷åíèåì ëó÷øåãî êðîâîñíàáæåíèÿ ìèîêàðäà.
Ïðè ñóòî÷íîì ìîíèòîðèðîâàíèè ÝÊà íå âûÿâëåíî óõóäøåíèÿ ïàðàìåòðîâ àðèòìîãåííîñòè, îòìå÷åíî ñíèæåíèå ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñ 90,0±11,2 äî 76,4±10,8.
 û â î ä û. 1. Îäíîêðàòíàÿ èíôóçèÿ ëåâîñèìåíäàíà ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ
ñèìïòîìîâ äåêîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ; íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà.
2. Ïîñëå èíôóçèîííîé òåðàïèè ëåâîñèìåíäàíîì óìåíüøàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü â ïðåæíèõ äîçàõ ìî÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ. Îòìå÷åíà õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà.
ÀÍÀËÈÇ ÊÎÌÏÎÍÅÍÒΠÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ Ó
ÄÅÂÓØÅÊ-ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ È ÌÎËÎÄÛÕ ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÎÆÈÐÅÍÈÅÌ
Ä.Ñ. Ñàðãàåâà, Î.À. Êèñëÿê
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÐÃÌÓ» Ðîñçäðàâà, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – âûÿâèòü êîìïîíåíòû ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ÌÑ) ó
äåâóøåê-ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ æåíùèí ñ îæèðåíèåì.
Îáñëåäîâàíî 40 äåâóøåê-ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ æåíùèí â âîçðàñòå 14-25 ëåò
196
(ñðåäíèé âîçðàñò 18,2±0,49 ëåò) ñ îæèðåíèåì (èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ) ≥ 30 êã/ì2,
ñðåäíèé ÈÌÒ – 34,9±0,55 êã/ì2). Àíàëèçèðîâàëèñü: ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè, âîçðàñò íà÷àëà ìåíàðõå è îæèðåíèÿ, êóðåíèå, îêðóæíîñòü òàëèè (ÎÒ) è áåäðà, óðîâåíü
ëèïèäîâ (îáùèé õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû (ÒÃ), ëèïîïðîòåèäû íèçêîé (ËÏÍÏ) è
âûñîêîé (ËÏÂÏ) ïëîòíîñòè), ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò (ÃÒÒ), óðîâåíü ÀÄ ïî äàííûì îôèñíîãî è ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÀÄ (ÑÌÀÄ).
Àáäîìèíàëüíîå îæèðåíèå äèàãíîñòèðîâàíî ó 100% ïàöèåíòîê ïî äàííûì èçìåðåíèÿ ÎÒ, çíà÷åíèÿ êîòîðîãî âàðüèðîâàëè îò 84 äî 124 ñì, ñðåäíÿÿ ÎÒ – 100,9±1,45 ñì.
Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè ñîñòàâëÿëà îò 2050 äî 4800 ã, ñðåäíèå çíà÷åíèÿ –
3417,7±79,6 ã. Ñðåäíèé âîçðàñò íà÷àëà ìåíàðõå ñîîòâåòñòâîâàë 12,3±0,21 ëåò, ó
15% ïàöèåíòîê íà÷àëî áûëî â âîçðàñòå ≤11 ëåò (9-11 ëåò). Êóðåíèå ïîäòâåðæäàþò
40% ïàöèåíòîê. Ïðè àíàëèçå âîçðàñòà âîçíèêíîâåíèÿ îæèðåíèÿ ñàìûìè ÷àñòûìè
îêàçàëèñü âîçðàñòíûå ïåðèîäû 0-4 ëåò (28%) è 9-12 ëåò (37%). ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ
ðàçëè÷íûõ òèïîâ äèñëèïèäåìèé: 12,8% (ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÒÃ), 38,5% (ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÏÍÏ), 38,5% (ñíèæåíèå óðîâíÿ ËÏÂÏ). Ïî äàííûì ÃÒÒ, ó 10,3% ïàöèåíòîê áûëè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà â âèäå íàðóøåííîé ãëèêåìèè
íàòîùàê (2,6%) è íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå (7,7%). Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÀÃ) âûÿâëåíà ïðè îôèñíîì èçìåðåíèè ó 30% ïàöèåíòîê, à ïî äàííûì ÑÌÀÄ
(ïî èíäåêñó âðåìåíè ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÈÂÑÀÄ) äèàãíîç ÀÃ
áûë óñòàíîâëåí â 15%, èç íèõ 7,5% – ñòàáèëüíàÿ ÀÃ (ÈÂÑÀÄ 25-50%) è 7,5% –
ëàáèëüíàÿ ÀÃ (ÈÂÑÀÄ >50%)).
 û â î ä. Ïî äàííûì ìíîãîôàêòîðíîãî àíàëèçà áûëà óñòàíîâëåíà âûñîêàÿ
÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ êîìïîíåíòîâ ÌÑ ó äåâóøåê-ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ æåíùèí ñ
àáäîìèíàëüíûì îæèðåíèåì è ñîñòàâëÿëà: ïîëíûé ÌÑ (2 è áîëåå êîìïîíåíòà) – â
30% ñëó÷àåâ, íåïîëíûé ÌÑ (1 êîìïîíåíò) – â 41% ñëó÷àåâ, è òîëüêî 28% äåâóøåêïîäðîñòêîâ ñ àáäîìèíàëüíûì îæèðåíèåì íå èìåëè ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé.
Íàèáîëåå ÷àñòûìè êîìïîíåíòàìè ÌÑ áûëè òàêèå âàðèàíòû äèñëèïèäåìèé, êàê
ñíèæåíèå ËÏÂÏ è ïîâûøåíèå ËÏÍÏ.
ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÎÑÒÐÎÃÎ ËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÎÃÎ ËÅÉÊÎÇÀ
Ó ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ È ÂÇÐÎÑËÛÕ ÏÎ ÏÐÎÒÎÊÎËÀÌ
ÌÎÑÊÂÀ–ÁÅÐËÈÍ
Ñ.Â. Ñåìî÷êèí, Ë.À. Àíòèïîâà, Ì.Ì. Áîáêîâà,
Ñ.Ñ. Êóëèêîâà, À.Ã. Ðóìÿíöåâ
(ÔÍÊÖ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè, îíêîëîãèè è èììóíîëîãèè, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ çàêëþ÷àëàñü â îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè è òîêñè÷íîñòè ïðîòîêîëîâ
ALL-MB 91 è 2002 ó ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ ñ îñòðûì ëèìôîáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎËË).
 àíàëèç âêëþ÷åíî 78 (48 ìóæ÷èí, 30 æåíùèí) ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 15 äî
37 ëåò (ìåäèàíà 19,3 ãîäà) ñ ïåðâè÷íûì ÎËË. Èññëåäîâàíèå èíèöèèðîâàíî â äåêàáðå 1997 ã. Íàáîð ïàöèåíòîâ íà ëå÷åíèå ïî ïðîòîêîëó ALL-BFM 90m (n=43) çàâåðøåí â ñåíòÿáðå 2005 ã., ALL-MB 91 è 2002 – â ìàðòå 2008 ã. (n=34). Òåðàïèÿ áûëà
íà÷àòà 77 (98,7%) èç 78 ïàöèåíòîâ, 1 (1,3%) óìåð äî íà÷àëà òåðàïèè.
Ïîëíîé ðåìèññèè (CR) ïî ïðîòîêîëó ALL-BFM 90m äîñòèãëè 37 (86%) áîëüíûõ,
ïî ALL-MB 91 è 2002 – 29 (88,3%) áîëüíûõ. Â èíäóêöèè ðåìèññèè óìåðëè 3 (7%) è
3 (8,8%) áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî. Ðåôðàêòåðíûìè ê òåðàïèè îêàçàëèñü 3 (7%) è
1 (2,9%) ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâåííî.  ïîñòðåìèññèîííîì ïåðèîäå îò ðàçëè÷íûõ
îñëîæíåíèé óìåðëè 5 (11,6%) è 1 (2,9%) áîëüíûõ. Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ âîçíèêëè
ó 9 (20,9%) è 3 (8,8%) áîëüíûõ, ñîîòâåòñòâåííî. Áîëüøå âñåãî çàðåãèñòðèðîâàíî
êîñòíî-ìîçãîâûõ – 6 (50%) è èçîëèðîâàííûõ íåéðîðåöèäèâîâ – 4 (33%). 6-ëåòíÿÿ
áåññîáûòèéíàÿ âûæèâàåìîñòü (EFS) ñîñòàâèëà 54 è 77%, îáùàÿ (OS) – 65 è 82%,
ñîîòâåòñòâåííî. Ïîòåðÿíû èç-ïîä íàáëþäåíèÿ 1 (2,3%) è 1 (2,9%) ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâåííî.  öåëîì, ïî âñåé ãðóïïå ÷àñòîòà CR ñîñòàâèëà 87% (p>0,05), 6-ëåòíÿÿ
197
EFS – 64% (ìåäèàíà íàáëþäåíèÿ – 5,7 ãîäà) è OS – 73% (p>0,05). Ëå÷åíèå ïî ïðîòîêîëàì Ìîñêâà–Áåðëèí îêàçàëîñü ìåíåå òîêñè÷íî ïî ñðàâíåíèþ ñ BFM. Íà ïðîòÿæåíèè êîíñîëèäàöèè ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ ëå÷åíèå ïî ïðîòîêîëó ALL-MB 91, ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ìåíüøå áûëî ýïèçîäîâ íåéòðîïåíèè IV ñòåïåíè (àáñîëþòíîå
êîëè÷åñòâî ãðàíóëîöèòîâ ìåíåå 0,5×109/ë) – 21,1 ïðîòèâ 65,5% (p<0,05), òðîìáîöèòîïåíèè IV ñòåïåíè (êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ ìåíåå 10,0×109/ë è/èëè ïîòðåáíîñòü
â òðàíñôóçèÿõ òðîìáîêîíöåíòðàòà) – 0 ïðîòèâ 62,1% (p<0,05) è ìåíüøå èíôåêöèîííûõ ýïèçîäîâ III-IV ñòåïåíè òÿæåñòè – 31,6 ïðîòèâ 55,2% (p>0,05).
 öåëîì, ëå÷åíèå ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ ñ ÎËË ïî ïðîòîêîëàì ALL-BFM 90m è
ALL-MB 91 è 2002 îêàçàëîñü óñïåøíûì, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ âûñîêîé ÷àñòîòîé CR
è ïîêàçàòåëÿìè äîëãîñðî÷íîé âûæèâàåìîñòè. Ïðîòîêîëû Ìîñêâà–Áåðëèí ïðîäåìîíñòðèðîâàëè áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü òîêñè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, îòíîñèòåëüíî
îãðàíè÷åííóþ ïîòðåáíîñòü â çàìåñòèòåëüíîé ãåìîêîìïîíåíòíîé è äîðîãîñòîÿùåé
ñîïðîâîäèòåëüíîé òåðàïèè, ÷òî ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü èõ â êà÷åñòâå ñòàíäàðòà
òåðàïèè ÎËË ó ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ âçðîñëûõ â óñëîâèÿõ ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû.
ÌÅÑÒÎ ÌÅÊÑÈÊÎÐÀ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÑÅÐÄÖÀ
À.À. Ñïàññêèé
(Íàöèîíàëüíîå àãåíòñòâî êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè è ôàðìàöèè
ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå êëèíè÷åñêèå, ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ìåêñèêîðà è åãî áåçîïàñíîñòè â êîìïëåêñíîé
òåðàïèè áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà ñ ïîñòèíôàðêòíûì
êàðäèîñêëåðîçîì.
Îáñëåäîâàíî 50 áîëüíûõ ìóæ÷èí â âîçðàñòå 45-70 ëåò, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêîé
èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà è ïîñòèíôàðêòíûì (áîëåå 6 ìåñ) êàðäèîñêëåðîçîì ñ
ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÑÍ) II-III ÔÊ ïî NYHA, íå
ïîëó÷àþùèõ àíòèîêñèäàíòû, ïðåäóêòàë, ìåäèêàìåíòû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì
ìèîêàðäèîöèòîâ. Èç èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü áîëüíûå, ïåðåíåñøèå àîðòîêîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå èëè áàëîííóþ àíãèîïëàñòèêó, ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì, ôðàêöèåé âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà íèæå 45%, âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé
ãèïåðòåíçèåé êðèçîâîãî òå÷åíèÿ, ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûìè íàðóøåíèÿìè ñåðäå÷íîãî ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè, ñàõàðíûì äèàáåòîì (çà èñêëþ÷åíèåì ñàõàðíîãî
äèàáåòà 2 òèïà ëåãêîãî òå÷åíèÿ), òÿæåëûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè.
Ïîñëå îöåíêè êðèòåðèåâ âêëþ÷åíèÿ è èñêëþ÷åíèÿ áîëüíûå ìåòîäîì «êîíâåðòîâ» áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû – îñíîâíóþ è êîíòðîëüíóþ (ïî 25 ïàöèåíòîâ â
êàæäîé).  ïåðâûå 2 íåä ïîñëå âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿëîñü
â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ, äàëåå àìáóëàòîðíî â òå÷åíèå 2 ìåñ ñ ïðîâåäåíèåì îáñëåäîâàíèÿ äî íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòà ÷åðåç 2 íåä, 2 è 4 ìåñ îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ. Âñå áîëüíûå ïîëó÷àëè òðàäèöèîííóþ àíòèàíãèíàëüíóþ òåðàïèþ ñ ó÷åòîì èíäèâèäóàëüíîé
ýôôåêòèâíîñòè, ïàöèåíòû îñíîâíîé ãðóïïû – ìåêñèêîð ïî 100 ìã 3 ðàçà/ñóò â òå÷åíèå 2 ìåñ, ïàöèåíòû ãðóïïû êîíòðîëÿ – ïëàöåáî.
Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îöåíèâàëàñü ïóòåì ñðàâíåíèÿ ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî, ëàáîðàòîðíîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèé ó êàæäîãî áîëüíîãî äî è íàïðîòÿæåíèå 4 ìåñ îò íà÷àëà òåðàïèè ìåêñèêîðîì ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè (îöåíêà ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ àíãèíîçíûõ ïðèñòóïîâ â òå÷åíèå ñóòîê, èçìåíåíèå äîç ïîëó÷àåìûõ àíòèàíãèíàëüíûõ
ïðåïàðàòîâ) è ÕÑÍ (òåñò 6-ìèíóòíîé õîäüáû, øêàëà îöåíêè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ), äàííûå ÝõîÊà (èçìåíåíèÿ ôðàêöèè âûáðîñà, ðàçìåðîâ êàìåð ñåðäöà), ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ êðîâè. Êðîìå òîãî, â íàñòîÿùåé ðàáîòå èçó÷àëèñü ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà öåëüíîé êðîâè íà âèñêîçèìåòðå «ÂÊ-4». Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðåçóëüòàòîâ
198
ïðîâîäèëàñü íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå è âêëþ÷àëà îïðåäåëåíèå ñðåäíèõ âåëè÷èí (Ì), ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèé (m) è äîñòîâåðíîñòè ðàçëè÷èé äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà.
Ïðè ïðèìåíåíèè ìåêñèêîðà â êîìïëåêñíîé òåðàïèè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà ó 4 (16%) áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïî çàâåðøåíèè êóðñà ëå÷åíèÿ àíãèíîçíûå
ïðèñòóïû íå âîçíèêàëè. Ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè íàïðÿæåíèÿ óìåíüøèëîñü íà 30%, ÷òî ïîçâîëèëî ó 4 (16%) áîëüíûõ îòìåíèòü íèòðàòû, óìåíüøèòü äîçó áåòà-àäðåíîáëîêàòîðîâ ó 8 (32%) áîëüíûõ,
èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ – ó 10(40%), ïðîëîíãèðîâàííûõ íèòðàòîâ – ó 17 ïàöèåíòîâ
(68% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû). Êðîìå òîãî, â ñîîòâåòñòâèè ñ
ðåçóëüòàòàìè òåñòà 6-ìèíóòíîé õîäüáû ó 17 (68%) áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ñ óìåíüøåíèåì ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ÕÑÍ. Òàê, äèñòàíöèÿ 6-ìèíóòíîé õîäüáû ñðåäè áîëüíûõ îñíîâíîé
ãðóïïû óâåëè÷èëàñü ñ 311±12,7 äî 443±10,2 ì, â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – ñ 317±14,2 äî
407±12,1 ì (ð<0,05). Ïî äàííûì øêàëû îöåíêè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, çàðåãèñòðèðîâàíî óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû, ïîëó÷àâøèõ ìåêñèêîð, â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíûì óðîâíåì íà 38,7%, à ïðè ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé
ãðóïïîé – íà 20,4% (ð<0,05). Íà ôîíå òåðàïèè ìåêñèêîðîì îòìå÷àëîñü óìåíüøåíèå
ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà ïîâûøåííîé âÿçêîñòè êðîâè, ÷òî õàðàêòåðèçîâàëîñü âîçðàñòàíèåì êîëè÷åñòâà íåàãðåãèðîâàííûõ ýðèòðîöèòîâ ñ 18,4±1,3 äî 24,4±2,1 êëåòîê
(ð<0,001) è ñêîðîñòè èõ îñåäàíèÿ ñ 9,06±2,0 äî 12,1±3,0 ìì/÷ (ð<0,001), à òàêæå óìåíüøåíèåì ïîêàçàòåëåé ìèíèìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ñäâèãà (ò) è êàæóùåéñÿ âÿçêîñòè
öåëüíîé êðîâè (η) ïðè ñêîðîñòÿõ ñäâèãà 1,9, 25, 100, 256 Ñï. Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå
èçìåíåíèé ýòèõ ïîêàçàòåëåé â õîäå ëå÷åíèÿ íå îáíàðóæåíî, çà èñêëþ÷åíèåì óìåíüøåíèÿ êàæóùåéñÿ âÿçêîñòè êðîâè ïðè ñêîðîñòè ñäâèãà 25 Ñï.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î ñîêðàùåíèè ãëóáèíû è ïðîäîëæèòåëüíîñòè èøåìèè íà ôîíå ïðèåìà ìåêñèêîðà ó áîëüíûõ ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé è ñïîñîáíîñòè ïðåïàðàòà ñîõðàíÿòü ýôôåêò ïîñëåäåéñòâèÿ â òå÷åíèå 2 ìåñ. Ïî-âèäèìîìó,
ýòî ñâÿçàíî ñ îáíàðóæåííûì íàìè óëó÷øåíèåì ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, ÷òî â
ñâîþ î÷åðåäü ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà â çîíå èøåìèè.
Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ êðîâè ó 75% ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà êðîâè â ñðåäíåì íà
0,4 ììîëü/ë (7,8%) è ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè ó 60% ïàöèåíòîâ â ñðåäíåì íà
0,3 ììîëü/ë (8,4%), äîñòîâåðíî óìåíüøèëñÿ èíäåêñ àòåðîãåííîñòè ïëàçìû êðîâè.
Ïðèìåíåíèå ìåêñèêîðà â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà îêàçûâàëî ëåãêîå ëèïèäîêîððåãèðóþùåå äåéñòâèå, îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êîòîðîãî áûëî ñíèæåíèå óðîâíÿ îáùåãî õîëåñòåðèíà, ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé
ïëîòíîñòè è òðèãëèöåðèäîâ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ, ïðèíèìàâøèõ èññëåäóåìûé ïðåïàðàò. Èçó÷åíû ïîêàçàòåëåé ÝõîÊà íà ôîíå òåðàïèè ìåêñèêîðîì íå âûÿâèëî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ.
Îöåíêà áåçîïàñíîñòè ëå÷åíèÿ ìåêñèêîðîì ïðîâîäèëàñü ìåòîäîì îïðîñà ïàöèåíòîâ î ñàìî÷óâñòâèè, èçó÷åíèÿ èçìåíåíèé ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ
ôóíêöèé îðãàíèçìà ïî äàííûì ôèçè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íè ó îäíîãî èç áîëüíûõ
êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, êîòîðûå ìîæíî áûëî ñâÿçàòü ñ ïðèåìîì èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà, íå îòìå÷àëîñü.
 û â î ä û: 1. Ïðèìåíåíèå öèòîïðîòåêòîðà ìåêñèêîðà ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé
èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà ñ ïîñòèíôàðêòíûì êàðäèîñêëåðîçîì ïðèâîäèò ê
óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè â òå÷åíèå ñóòîê, ïîâûøåíèþ òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ äîçèðîâîê òðàäèöèîííûõ àíòèàíãèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ è ñâÿçàííûõ ñ íèìè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
2. Áëàãîïðèÿòíîå äëèòåëüíîå äåéñòâèå ìåêñèêîðà íà êîðîíàðíûé êðîâîòîê îáóñëîâëåíî åãî ñïîñîáíîñòüþ óñòðàíÿòü ñèíäðîì ïîâûøåííîé âÿçêîñòè êðîâè, ñíèæàòü
óðîâåíü òðèãëèöåðèäîâ, îáùåãî õîëåñòåðèíà è ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè.
3. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà â òå÷åíèå 2 ìåñ â ñî÷åòàíèè ñ ñîâðåìåííûìè àíòè199
àíãèíàëüíûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ ÏÐÈ ÍÅÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÐÎÂÀÍÍÎÉ
ÑÎÅÄÈÍÈÒÅËÜÍÎÒÊÀÍÍÎÉ ÄÈÑÏËÀÇÈÈ, ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÉ Ñ
ÏÐÅÄÃÈÏÅÐÒÎÍÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÎÑÒÎßÍÈÅÌ È ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ
ÃÈÏÎÒÎÍÈÅÉ
À.À. Òàòàðêèí
(Âîåííî-ìîðñêîé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü ÒÎÔ, ã. Âëàäèâîñòîê)
Öåëü ðàáîòû – îõàðàêòåðèçîâàòü ñîñòîÿíèå ñèñòåìû ãåìîñòàçà ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì íåäèôôåðåíöèðîâàííîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé äèñïëàçèè
(ÍÑÒÄ) â ñî÷åòàíèè ñ ïðåäãèïåðòîíè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé.
Ïðîâåäåíî íàáëþäåíèå çà 79 ïàöèåíòàìè ìîëîäîãî âîçðàñòà (18-23 ëåò). Ó êàæäîãî
èç íèõ áûëî ïî 4-6 ôåíîòèïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÍÑÒÄ. Âûñîêèé íîðìàëüíûé óðîâåíü
ÀÄ (130-139/85-89 ìì ðò. ñò.) áûë ó 31 ÷åëîâåêà, íîðìàëüíûé óðîâåíü
ÀÄ (120-129/80-84 ìì ðò. ñò.) – ó 13; àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ (105/65 ìì ðò. ñò.) – ó 35.
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 45 ÷åëîâåê ñ îïòèìàëüíûì óðîâíåì ÀÄ (íèæå
120/80 ìì ðò. ñò.). Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñèñòåìû ãåìîñòàçà ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïðîâåäåíî
îïðåäåëåíèå àêòèâèðîâàííîãî ïàðöèàëüíîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè (ÀÏÒÂ), êîíöåíòðàöèè ôèáðèíîãåíà, ñïîíòàííîãî ýóãëîáóëèíîâîãî ëèçèñà, XII-à-çàâèñèìîãî ëèçèñà,
îðòîôåíàíòðàëèíîâîãî òåñòà, àíòèòðîìáèíà-III, àãðåãàöèîííîé ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì ÍÑÒÄ èìåëî ìåñòî óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè êîàãóëÿöèîííîãî çâåíà ãåìîñòàçà ïî âíóòðåííåìó ìåõàíèçìó – ÀÏÒ ñíèæåíî äî
34,24±0,25-35,38±0,24; íîðìà – 38,24±0,23 ñ (ð<0,001). Íàáëþäàëîñü óâåëè÷åíèå
ïîêàçàòåëÿ îðòîôåíàíòðîëèíîâîãî òåñòà (13,38±0,27-13,60±0,31; êîíòðîëü –
10,24±0,12 ìã/100 ìë; ð<0,001), ñíèæåíèå óðîâíÿ ôèáðèíîãåíà (2,24±0,04-2,28±0,06;
êîíòðîëü –2,86±0,04 ã/ë; ð<0,001). Îá óñèëåíèè ôèáðèíîëèçà ñâèäåòåëüñòâîâàëî
óñêîðåíèå ñïîíòàííîãî ëèçèñà (185,57±0,75-186,42±0,73; íîðìà – 200,56±1,01 ìèí;
ð<0,001) è XII-à-çàâèñèìîãî ëèçèñà (5,42±0,12-5,54±0,14; íîðìà – 7,93±0,17 ìèí;
ð<0,001). Óðîâåíü àíòèòðîìáèíà-III áûë ñíèæåí (94,52±0,85-94,71±0,91; êîíòðîëü –
106,80±0,58%; ð<0,001), àãðåãàöèîííîé ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ – ïîâûøåí
(16,13±0,14-16,26±0,13; êîíòðîëü –13,04±0,18 ñ; ð<0,001).
Ïðè ñèíäðîìå ÍÑÒÄ â ñî÷åòàíèè ñ ïðåäãèïåðòîíè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì è ñ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé èìååò ìåñòî óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè êîàãóëÿöèîííîãî çâåíà
ãåìîñòàçà è óñèëåíèå ôèáðèíîëèçà. Âìåñòå ñ òåì íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå èíãèáèòîðíîãî çâåíà ôèáðèíîëèçà, âîçìîæíîé ïðè÷èíîé êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ äèñôóíêöèÿ
ýíäîòåëèÿ. Ñíèæåíèå àãðåãàöèîííîé ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ ìîæíî îáúÿñíèòü
èíãèáèðóþùèì âëèÿíèåì ïðîäóêòîâ ôèáðèíîëèçà. Èçìåíåíèÿ â ñèñòåìå ãåìîñòàçà
ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì ÍÑÒÄ ïðàêòè÷åñêè èäåíòè÷íû ïðè äîêëèíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè.
ÎÖÅÍÊÀ ÂËÈßÍÈß ÂÀËÑÀÐÒÀÍÀ ÍÀ ÍÀÐÓØÅÍÈß
ÌÈÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖÈÈ È ÊÎÐÎÍÀÐÍÓÞ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÑÅÐÄÖÀ,
ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÉ Ñ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
À.Ò. Òåïëÿêîâ, Ì.Þ. Íèæåãîðîäöåâ, À.Â. Ëóêèíîâ,
À.Â. Êóçíåöîâà, À.Â. Ëåâøèí
(ÃÓ «ÍÈÈ êàðäèîëîãèè Òîìñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà ÑÎ ÐÀÌÍ»;
Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Òîìñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü âëèÿíèå áëîêàòîðà ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II
âàëñàðòàíà íà íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëü200
íûõ ÈÁÑ, àññîöèèðîâàííîé ñ ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
Îáñëåäîâàíî 20 ïàöèåíòîâ (ñðåäíèé âîçðàñò – 54,9±9,1 ëåò) ñ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÕÑÍ) ïðåèìóùåñòâåííî II ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA.
Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà (ÌÖÐ) âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëàñü áèîìèêðîñêîïèÿ áóëüáàðíîé êîíúþíêòèâû ãëàçà ñ àíàëèçîì ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïî ìåòîäó Â.Ñ. Âîëêîâà è ñîàâò. (1976). Äëÿ îöåíêè ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé ïîòîêà
êðîâè ÌÖÐ êîæè ïðèìåíÿëàñü ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ ôëîóìåòðèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì
ôëîóìåòðà ôèðìû «Transonic System Inc.» (ÑØÀ) ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå. Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îöåíèâàëàñü ïî äàííûì ñóòî÷íîãî
ìîíèòîðèðîâàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îöåíêà ôèçè÷åñêîé òîëåðàíòíîñòè ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ 6-ìèíóòíîãî òåñòà õîäüáû, à òàêæå ïàðíûõ âåëîýðãîìåòðèé (ÂÝÌ).
Êà÷åñòâî æèçíè îöåíèâàëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì Ìèííåñîòñêîãî îïðîñíèêà.
Ïî äàííûì êîíúþíêòèâàëüíîé áèîìèêðîñêîïèè, èñõîäíî ÊÈ1, ÊÈ2, ÊÈ3 è ÊÈñ
ñîñòàâèëè 2,5±0,2, 12,2±0,5, 6,5±0,6 è 21,2±0,9 áàëëîâ, â äèíàìèêå ÊÈ1, ÊÈ2, ÊÈ3 è
ÊÈñ ñíèçèëèñü äîñòîâåðíî íà 16, 23,8, 23,1 è 22,6% ñîîòâåòñòâåííî. Ñðåäíÿÿ äîçà
âàëñàðòàíà ñîñòàâèëà 126,3±39,5 ìã/ñóò. Ïî äàííûì ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè, èñõîäíûå çíà÷åíèÿ ÁÊ è ÌÏÊ êîëåáàëèñü íà óðîâíå 1,36±0,1 è 3,42±0,3 óñë. åä.
Óðîâåíü ÁÊ è ÌÏÊ âûðîñ íà 22,1% (p<0,001) è 19,6% (p<0,05), ñîñòàâèâ 1,66±0,1 è
4,09±0,3 óñë. åä. Ïî îêîí÷àíèè 4-íåäåëüíîé òåðàïèè âàëñàðòàíîì ÑÀÄ óìåíüøèëîñü íà 8,1%, ÄÀÄ – íà 6,1% (ð<0,001). Ñðåäíåäíåâíûå çíà÷åíèÿ ÑÀÄ è ÄÀÄ ñíèçèëèñü íà 7,3 è 5,6% ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,001), îäíàêî íå äîñòèãàëè íîðìàëüíûõ
âåëè÷èí. Ñðåäíåíî÷íûå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèçîâàëèñü ñíèæåíèåì ÑÀÄ íà 13,1% è
ÄÀÄ – íà 10,9% (ð<0,001). Èíäåêñ âðåìåíè ãèïåðòåíçèè ÑÀÄ îòðåàãèðîâàë ñíèæåíèåì äíåì íà 32,2%, íî÷üþ – íà 66,1% (ð<0,001). Äëÿ ÄÀÄ óìåíüøåíèå èíäåêñà
âðåìåíè ñîñòàâèëî äíåì 27,4%, íî÷üþ –53,9% (ð<0,001), îñòàâàÿñü íåäîñòàòî÷íûì
â ñâÿçè ñî ñòàáèëüíî âûñîêèìè èñõîäíûìè çíà÷åíèÿìè. Ïî äàííûì ÂÝÌ-ïðîáû,
ôèçè÷åñêàÿ òîëåðàíòíîñòü äîñòîâåðíî óâåëè÷èëàñü íà 31,2%. Äèñòàíöèÿ 6-ìèíóòíîé õîäüáû âîçðîñëà íà 10,2%. Êà÷åñòâî æèçíè, ïî äàííûì Ìèííåñîòñêîãî îïðîñíèêà, óëó÷øèëîñü íà 36,5%.  ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ íå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî íè
îäíîãî ïîáî÷íîãî ýôôåêòà. Àíòèèøåìè÷åñêèé ýôôåêò ïðîÿâëÿëñÿ ðåãðåññîì êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, â ñâÿçè ñ ÷åì ÷àñòîòà ñòåíîêàðäèè äîñòîâåðíî ñíèçèëàñü
íà 65,1%, ïðè ýòîì ïîòðåáíîñòü â íèòðîãëèöåðèíå óìåíüøèëàñü íà 63,3%.
Òàêèì îáðàçîì, 4-íåäåëüíàÿ òåðàïèÿ âàëñàðòàíîì â ñðåäíåé äîçå 126,3±39,5 ìã/ñóò
ýôôåêòèâíî ïðåäóïðåæäàåò ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè, îáåñïå÷èâàÿ ðåãðåññ ïðîöåññîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî èøåìè÷åñêîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ òåðìèíàëüíîãî çâåíà êðîâîîáðàùåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ïîñòèíôàðêòíîé äèñôóíêöèåé ËÆ, êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè óìåðåííîé ÕÑÍ, â àññîöèàöèè ñ ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
ÑËÓ×ÀÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÃÎ È ÂÒÎÐÈ×ÍÎÃÎ
ÀÍÒÈÔÎÑÔÎËÈÏÈÄÍÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ
Â.À. Òåòåðèí, Í.È. Ñåìóõèíà, Í.À. Ïåíòåãîâà
(ÔÃÓ «354 ÎÂÊû ÌÎ ÐÔ)
 îñíîâå àíòèôîñôîëèïèäíîãî ñèíäðîìà (ÀÔÑ) ëåæèò ðàçâèòèå àóòîèììóííîé
ðåàêöèè ê ôîñôîëèïèäíûì äåòåðìèíàíòàì, ïðèñóòñòâóþùèì íà ìåìáðàíàõ òðîìáîöèòîâ, ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, êëåòîê íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîñêîëüêó ÀÔÑ ïðèâîäèò ê íåâîñïàëèòåëüíîé òðîìáîòè÷åñêîé âàñêóëîïàòèè ñîñóäîâ ëþáîãî êàëèáðà è
ëîêàëèçàöèè (îò êàïèëëÿðîâ äî êðóïíûõ, âêëþ÷àÿ àîðòó), ñïåêòð êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçåí, à äèàãíîñòèêà ñëîæíà [1].
 êà÷åñòâå ïðèìåðà ïðèâîäèì ñëó÷àé äèàãíîñòèêè ïåðâè÷íîãî àíòèôîñôîëèïèäíîãî ñèíäðîìà.
Ïàöèåíò Ì., 1969 ã.ð., ñ 1997 ã. ïîÿâèëèñü ìèãðèðóþùèå áîëåçíåííûå óòîëùåíèÿ ïî õîäó ïîäêîæíûõ âåí â îáëàñòè ïðåäïëå÷èé è êèñòåé, ñ 1998 ã. – ïî õîäó ïîä201
êîæíûõ âåí ãîëåíåé è ñòîï. Ïðè ñòàöèîíàðíîì îáñëåäîâàíèè â 354 ÎÂÊà äèàãíîñòèðîâàí îáëèòåðèðóþùèé òðîìáàíãèèò âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñìåøàííîé àðòåðèîâåíîçíîé ôîðìû.  ôåâðàëå 2003 ã. âûÿâëåíû ñòîéêàÿ ïðîòåèíóðèÿ è
ìèêðîãåìàòóðèÿ, ïîâûøåíèå òèòðà àíòèòåë ê êàðäèîëèïèíó, ïðè áèîïñèè êîæíîìûøå÷íîãî ëîñêóòà – äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ; ïðè íåôðîáèîïñèè – ìåçàíãèîïðîëèôåðàòèâíûé ãëîìåðóëîíåôðèò. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè
îñìîòðå ñòîÿ íèæíèå êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íûå, îòåêîâ íåò, êîæà íà ñòîïàõ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ áàãðîâî-ñèíþøíîãî öâåòà, íà ïåðâûõ ïàëüöàõ ñ «ìðàìîðíûì»
ðèñóíêîì, õîëîäíàÿ, âëàæíàÿ íà îùóïü. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ñïðàâà
îò÷åòëèâàÿ íà áåäðåííîé àðòåðèè, îñëàáëåíà íà ïîäêîëåííîé àðòåðèè, îòñóòñòâóåò
íà àðòåðèÿõ ñòîïû. Ñëåâà ïóëüñàöèÿ îò÷åòëèâàÿ íà áåäðåííîé àðòåðèè, îñëàáëåíà
íà ïîäêîëåííîé àðòåðèè, ðåçêî îñëàáëåíà íà òûëå ñòîïû, îòñóòñòâóåò íà çàäíåé áåðöîâîé àðòåðèè. Ñèìïòîìû ïëàíòàðíîé èøåìèè: Îïïåëÿ, Ñàìóýëüñà – ïîëîæèòåëüíûå, Ëàýííåëü–Ëàâàñòèíà 3-4 ñ ñëåâà, 4-5 ñ ñïðàâà. Âåðõíèå êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íûå, êèñòè áëåäíî-ñèíþøíîãî öâåòà, ïðîõëàäíûå, âëàæíûå íà îùóïü. Ïóëüñàöèÿ íà ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ îò÷åòëèâàÿ, íà ëó÷åâîé: ñëåâà îòñóòñòâóåò, ñïðàâà – îñëàáëåíà. Ñèìïòîì Áîãîëåïîâà ïîëîæèòåëüíûé ñëåâà, ñèìïòîì Ëàýííåëü–Ëàâàñòèíà ñëåâà 3-4 ñ, ñïðàâà 2-3 ñ.
Áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâè îò 30.01.2008 ã.: êðåàòèíèí – 127 ìêìîëü/ë,
ÀËÒ – 75 ÌÅ/ë, îáùèé õîëåñòåðèí – 7,8 ììîëü/ë, òðèãëèöåðèäû – 2,8 ììîëü/ë, ËÏÂÏ –
1,9 ììîëü/ë, ËÏÍÏ – 4,6 ììîëü/ë, áåòà-ëèïîïðîòåèäû – 7,0.
Êîàãóëîãðàììà îò 2.02.2008 ã.: ÏÒÈ – 71%, ÌÍÎ – 1,48; îò 4.02.2008 ã.: ÏÒÈ – 71%,
ôèáðèíîãåí – 2,2 ã/ë, âðåìÿ ðåêàëüöèôèêàöèè – 72 ñ, À×Ò – 33,8 ñ, ýòàíîëîâûé òåñò –
îòð.; îò 12.02.2008 ã.: ÌÍÎ – 2,06, ÏÒÈ – 52%; îò 27.02.2008 ã.: ÌÍÎ – 2,5, ÏÒÈ – 44%.
Èììóííûé ñòàòóñ îò 18.02.2008 ã.: ïîâûøåíà êîíöåíòðàöèÿ IgM, ñíèæåíà ïîãëîòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü íåéòðîôèëîâ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 19.02.2008 ã.: óä. âåñ – 1016, áåëîê – 0,27 ã/ë, ýï. ïëîñêèé –
0-1 â ï./çð., ñâåæèå è èçìåíåííûå ýðèòðîöèòû – â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå, ñóòî÷íàÿ ïðîòåèíóðèÿ îò 3.02.2008 ã. – 0,42 ã.
Ïðîáà Çèìíèöêîãî îò 31.01.2008 ã.: óä. âåñ – 1018-1021, ÄÄ – 540 ìë, ÍÄ – 580 ìë.
ÓÇÈ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îò 7.02.2008 ã.: â çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ
àðòåðèÿõ ñ îáåèõ ñòîðîí êðîâîòîê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÓÇÈ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îò 7.02.2008 ã.: áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íà áåäðàõ äèàìåòðîì 3-4 ìì. ÑÔÑ äî 8 ìèí ñ îáåèõ ñòîðîí, ìàëàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà äî 2 ìì â äèàìåòðå.
ÓÇÈ àðòåðèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé îò 15.02.2008 ã.: òîëùèíà êîìïëåêñà èíòèììåäèà 1,0-1,2 ìì. Íà ïðåäïëå÷üå ñïðàâà ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà íà ëó÷åâûõ è
ëîêòåâûõ àðòåðèÿõ ñíèæåíà (êðîâîòîê èçìåíåííûé, ìàãèñòðàëüíûé). Ñëåâà íà äèñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ëîêòåâîé è ëó÷åâîé àðòåðèè êðîâîòîê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÝõîÊà îò 5.02.2008 ã.: ñòåíêè àîðòû óïëîòíåíû, ÊÄÐ ËÆ – 45 ìì, ÄÒ ÌÆÏ –
9,2 ìì, ÄÒ ÇÑËÆ – 9,2 ìì, ÔÂ – 72%.
ÝÊà îò 30.01.2008 ã.: ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 63-66 â ìèíóòó. ÝÎÑ ãîðèçîíòàëüíàÿ. Óìåðåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
ÓÇÈ ïî÷åê îò 21.02.2008 ã.: îáû÷íûõ ðàçìåðîâ è ïîëîæåíèÿ, ×ËÑ íå ðàñøèðåíû, óïëîòíåíû ñ îáåèõ ñòîðîí, â ñðåäíåé òðåòè ïàðåíõèìû ëåâîé ïî÷êè êàëüöèíàò
3 ìì, â ñðåäíåé ãðóïïå ÷àøå÷åê ïðàâîé ïî÷êè ìèêðîëèò 3 ìì.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïåðåâåäåí â ÃÂÊà èì. Í.Í.Áóðäåíêî, ãäå âåðèôèöèðîâàí ïåðâè÷íûé àíòèôîñôîëèïèäíûé ñèíäðîì ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì
ïî÷åê è ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé, ðåêîìåíäîâàí äëèòåëüíûé ïðèåì âàðôàðèíà äëÿ ïîääåðæàíèÿ ÌÍÎ 2,0-3,0.
 êà÷åñòâå ïðèìåðà äèàãíîñòèêè âòîðè÷íîãî àíòèôîñôîëèïèäíîãî ñèíäðîìà
ïðèâîäèì èñòîðèþ çàáîëåâàíèÿ.
Ïàöèåíòêà Ê., 1964 ã.ð., â ÿíâàðå 2003 ã. âíåçàïíî âîçíèê íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò â ôîðìå ìîòîðíîé àôàçèè, äèàãíîñòèðîâàíî íåâðîòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå. Íà ôîíå
ëå÷åíèÿ ðå÷ü âîññòàíîâèëàñü.  2004 ã. ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü â ïðàâîé ðóêå è ýðèòåìà
202
íà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñ 2005 ã. íà õîëîäå ñòàëà îòìå÷àòü çÿáêîñòü, ïîñèíåíèå, à çàòåì ïîáëåäíåíèå ïàëüöåâ ðóê è íîã, èçìåíåíèå èõ îêðàñêè äî ñèíþøíîáàãðîâîãî öâåòà.  ñåíòÿáðå 2006 ã. ïîñòóïèëà â 354 ÎÂÊà ñ æàëîáàìè íà áîëè â
æèâîòå, îáùóþ ñëàáîñòü, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Äèàãíîñòèðîâàíû îñòðàÿ
àóòîèììóííàÿ ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè è íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò, òå÷åíèå áîëåçíè îñëîæíèëîñü ÎÐÄÑ.  ðåçóëüòàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè
äîñòèãíóòî ðàçðåøåíèå ÎÐÄÑ, íà ôîíå òåðàïèè ÃÊÑ ïîêàçàòåëè êðîâè íîðìàëèçîâàëèñü, îäíàêî ñîõðàíÿëèñü ïîâûøåíèå ÑÎÝ äî 48 ìì/÷, ñòîéêàÿ ïðîòåèíóðèÿ äî 0,48 ã/ë.
Ñ äåêàáðÿ 2007 ã. ïðîãðåññèðóþùåå íàðóøåíèå ðå÷è, çðåíèÿ, íàðàñòàþùàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîÿâèëàñü óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæè. 24.01.2008 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 354 ÎÂÊÃ, äèàãíîñòèðîâàí ðåöèäèâ àóòîèììóííîé ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû ñ áëåäíûì îòòåíêîì, óìåðåííî ñóõèå, íà êîæå êèñòåé, ïðåäïëå÷èé, â îáëàñòè êîëåííûõ ñóñòàâîâ ýðèòåìàòîçíûå ïÿòíà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: êîíòàêò ñ áîëüíîé çàòðóäíåí èç-çà âûðàæåííîé ìîòîðíîé àôàçèè. Çðà÷êè ðàâíûå, ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê îãðàíè÷åíû, ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ïðàâîãî ëèöåâîãî íåðâà. Ãëóáîêèå ðåôëåêñû âûñîêèå, ñïðàâà âûøå, ïàòîëîãè÷åñêèå êèñòåâûå ðåôëåêñû ñ îáåèõ ñòîðîí, Áàáèíñêîãî
ñïðàâà. Ïîëîæèòåëüíûå ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 25.01.2008 ã.: ÑÎÝ – 62 ìì/÷, ëåéê. – 10,2×109/ë, ãåì. –
88 ã/ë, ýð. – 2,83×1012/ë, Ý – 1%, Ï – 9%, Ë – 17%, Ñ – 68%, Ì – 4%, ìèåëîöèòû – 1%,
òðîìáîöèòû – 237,7×109/ë, ðåòèêóëîöèòû – 11,4%.
Îò 11.02.2008 ã.: ÑÎÝ – 3 6ìì/÷, ëåéê. – 13,3×109/ë, ãåì. – 108 ã/ë, ýð. – 3,6×1012/ë,
Ý – 2%, Ï – 1%, Ë – 25%, Ñ – 70%, Ì – 2%, ðåòèêóëîöèòû – 2,1%.
Áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâè îò 25.01.2008 ã.: áèëèðóáèí – 44,0 ìêìîëü/ë,
íåïðÿìîé – 30 ìêìîëü/ë, ìî÷åâèíà – 10,2 ììîëü/ë, êðåàòèíèí – 126ìêìîëü/ë, îáùèé
áåëîê – 75 ã/ë, ÀÑÒ – 61 ÌÅ/ë, ÀËÒ – 38 ÌÅ/ë, ñàõàð – 5,1 ììîëü/ë, ðåâìîôàêòîð –
îòð., ÀÑËÎ – îòð., ÑÐÁ – îòð.
Êîàãóëîãðàììà îò 25.01.2008 ã.: ÏÒÈ – 95%, âðåìÿ ðåêàëüöèôèêàöèè – 94 ñ, ôèáðèíîãåí – 2,9 ã/ë, ýòàíîëîâûé òåñò – îòð., À×Ò – 28,4 ñ.
Àíàëèçû êðîâè íà ÂÈ×, ìèêðîðåàêöèþ, ìàðêåðû ãåïàòèòîâ  è Ñ ìåòîäîì ÈÔÀ
îò 7.02.2008 ã.: îòðèöàòåëüíûå.
Ïðîáà Êóìáñà îò 28.01.2008 ã.: ñûâîðîòêà îáëàäàåò íåñïåöèôè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè (íå èñêëþ÷àþòñÿ àíòèýðèòðîöèòàðíûå ÀÒ íåóñòàíîâëåííîé ñïåöèôè÷íîñòè).
Ïðÿìîé ÀÃÒ ïîëîæèòåëüíûé, âûÿâëåíû ÀÒ (4+).
Àíàëèç êðîâè íà LE-êëåòêè ìåòîäîì Latex-òåñò îò 7.02.2008 ã.: îòðèöàòåëüíûé.
Êðîâü íà èììóíîãëîáóëèíû îò 15.02.2008 ã.: IgA – 1,4 ìã/ìë, IgM – 2,4 ìã/ìë
(N=0,5-2,0), IgG – 16 ìã/ìë.
Ïðîòåèíîãðàììà îò 15.02.2008 ã.: àëüáóìèíû – 36,9 ã/ë, àëüôà-1-ãëîáóëèíû – 2,4 ã/ë,
àëüôà-2-ãëîáóëèíû – 5,6 ã/ë, áåòà-ãëîáóëèíû – 9,3 ã/ë, ãàììà-ãëîáóëèíû – 11,7 ã/ë,
À/Ã êîýôô. – 1,27, îáùèé áåëîê – 66 ã/ë.
Àíàëèç ìî÷è îáùèé îò 25.01.2008 ã.: óä. âåñ – 1025, áåëîê – 0,12 ã/ë, ýïèò. ïëîñêèé – åä. â ï./çð., ëåéê. – 2-4 â ï./çð., ýðèòð. – 2-3 â ï./çð., óðàòû++, ðåàêöèÿ íà óðîáèëèí – ïîëîæèòåëüíàÿ.
Îò 4.02.2008 ã.: óä. âåñ – 1024, áåëîê – 0,09 ã/ë, ýïèòåëèé ïëîñêèé – 0-1 â ï./çð.,
ëåéê. – åä. â ï./çð., ýðèòð. – 1-2 â ï./çð.
Êîëîíîñêîïèÿ îò 7.02.2008 ã.: òîíóñ êèøêè íà ïðîòÿæåíèè äî ñëåïîé êèøêè ñíèæåí. Â àìïóëå ïðÿìîé êèøêè íà ïåðåõîäå â íàäàìïóëÿðíûé îòäåë è â äèñòàëüíîì
ó÷àñòêå íàäàìïóëÿðíîãî îòäåëà – íåÿðêî âûðàæåííàÿ ãèïåðåìèÿ è îòåê ñëèçèñòîé.
ÖÔËÃ ÎÃÊ îò 28.01. è 16.02.2008 ã.: áåç ïàòîëîãèè.
ÓÇÈ ÎÁÏ è ïî÷åê îò 15.02.2008 ã.: áåç ïàòîëîãèè.
ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îò 9.02.2008 ã.: â áåëîì âåùåñòâå ëîáíûõ, òåìåííûõ, çàòûëî÷íûõ äîëåé, ñóáêîðòèêàëüíî è ïåðèâåíòðèêóëÿðíî, â ïîäêîðêîâîé îáëàñòè ñëåâà, â
îáîèõ ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà îòìå÷àþòñÿ ðàçíîêàëèáåðíûå î÷àãè, ñëèâíûå è ïåðèâåí203
òðèêóëÿðíûå ãèïåðèíòåíñèâíûå ïîëîñîâèäíûå çîíû.  òåìåííî-çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ
ñ îáåèõ ñòîðîí, áîëüøå ñïðàâà îòìå÷àþòñÿ êèñòîçíî-ãëèîçíûå è àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçìåðàìè 70×35 ìì ñïðàâà è 37×30 ìì ñëåâà.  ëåâîì ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà êèñòîçíî-ãëèîçíûå èçìåíåíèÿ ðàçìåðàìè äî 70×35 ìì, ñðåäèííûå ñòðóêòóðû ïî ñðåäíåé
ëèíèè, áîêîâûå æåëóäî÷êè àñèììåòðè÷íî ðàñøèðåíû (D>S), çàäíèé ðîã ïðàâîãî ïîäòÿíóò ê çîíå ãëèîçà, ïîïåðå÷íèê 3-ãî – 8 ìì, 4-é – íå èçìåíåí. Êîíâåêñèòàëüíûå ëèêâîðíûå ïðîñòðàíñòâà â ëîáíûõ îáëàñòÿõ è ïðîäîëüíàÿ ùåëü ìîçãà ðàñøèðåíû äî 3-5 ìì,
õèàçìàëüíî-ñåëëÿðíàÿ îáëàñòü è ïèðàìèäû âèñî÷íûõ êîñòåé íå èçìåíåíû.
ÝÊà îò 14.02.2008 ã.: ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 57 ìèíóòó, ÝÎÑ íå îòêëîíåíà, óñêîðåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ.
ÝõîÊà îò 14.02.2008 ã.: ÊÄÐ ËÆ – 4,5 ñì, ÄÒ ÌÆÏ – 1,1 ñì, ÄÒ ÇÑËÆ – 1,1 ñì,
ÔÂ – 78%. Íà ïåðåäíåé ìèòðàëüíîé ñòâîðêå ëîöèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå 0,5×0,5 ñì (íå
èñêëþ÷àåòñÿ âåãåòàöèÿ), ìèòðàëüíûå ñòâîðêè óòîëùåíû, ôèáðîçèðîâàíû, óìåðåííàÿ
ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ðåãóðãèòàöèÿ – III ñòåïåíè âäîëü çàäíåé ñòåíêè ËÏ).
Ó ïàöèåíòêè äèàãíîñòèðîâàíû ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà è âòîðè÷íûé ÀÔÑ;
ïåðåâåäåíà â ãîñïèòàëü èì. Í.Í.Áóðäåíêî, ãäå äèàãíîç ïîäòâåðæäåí.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Ðåâìàòîëîãèÿ: Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ïîä ðåä. Â.À. Íàñîíîâîé. - Ì.:
«ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄÈÀ», 2006.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÌèêàðäèñîìÏëþñ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÎÍÈÅÉ
À.Í. Ôóðñîâ, Í.Ï. Ïîòåõèí, Ñ.À. ×åðíîâ, Ñ.Â. ×åðíàâñêèé, È.Ô. Íàãàåâ,
Í.Í. Îëîíäàðü, Ò.Ã. Ìàêååâà, Í.Á. Ëÿïêîâà, Å.Ã. Çàõàðîâà, À.Ò. Äåðëÿòêà
Äîñòèæåíèå öåëåâûõ çíà÷åíèé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ) ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé (ÀÃ) çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ÷àñòîòó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ
îñëîæíåíèé (ÑÑÎ).  òî æå âðåìÿ â ðåàëüíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îòìå÷àåòñÿ
çàìåòíîå óõóäøåíèå êîíòðîëÿ óðîâíÿ ÀÄ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ïðè ìîíîòåðàïèè
ëþáûì àíòèãèïåðòåíçèâíûì ïðåïàðàòîì.
Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëàñü îöåíêà ãèïîòåíçèâíîãî ýôôåêòà ÌèêàðäèñàÏëþñ
(«Boehringer Ingelheim», Ãåðìàíèÿ) – êîìáèíèðîâàííîãî ïðåïàðàòà, áëîêàòîðà ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó II òåëìèñàðòàíà â äîçå 80 ìã è äèóðåòèêà ãèäðîõëîðòèàçèäà â
äîçå 12,5 ìã ó áîëüíûõ Àà ñ íàëè÷èåì ïîðàæåíèé îðãàíîâ-ìèøåíåé è àññîöèèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ÂÍÎÊ (2004).
Îáñëåäîâàíî 25 (21 ìóæ÷èíà, 4 æåíùèíû) áîëüíûõ Àà ñ âûñîêèì è î÷åíü âûñîêèì
ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÑÑÎ. Ñðåäíèé âîçðàñò – 54,2±1,7 ãîäà. ÀÃ ñîîòâåòñòâîâàëà
2-é ñòåïåíè (ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ – 172±6 ìì ðò. ñò. è äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ – 108±4 ìì ðò. ñò.).
Ó 42% ïàöèåíòîâ â àíàìíåçå áûëè èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, èíôàðêò ìèîêàðäà, ó
20% – ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà, 35% áîëüíûõ èìåëè èçáûòî÷íûé âåñ, 62% – êóðèëè.
 òå÷åíèå 12 íåä ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ ÌèêàðäèñîìÏëþñ â ñóòî÷íîé äîçå 1 òàáëåòêà óòðîì. Âñåì áîëüíûì äî è ÷åðåç 12 íåä ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ âûïîëíÿëè
ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÀÄ (ÑÌÀÄ). Óðîâåíü ÀÄ êîíòðîëèðîâàëè åæåäíåâíî â 8.00
è 17.00 ñôèãìîìàíîìåòðîì ïî ìåòîäó Í.Ñ. Êîðîòêîâà. Îïðåäåëÿëè â äèíàìèêå óðîâåíü
ãëþêîçû, êðåàòèíèíà è êàëèÿ ñûâîðîòêè êðîâè, îöåíèâàëñÿ ëèïèäíûé ñïåêòð êðîâè.
Íà ôîíå òåðàïèè ñóùåñòâåííî óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ óðîâåíü ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ ñ 172±6 äî 128±3 ìì ðò. ñò. è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ ñ 108±4 äî 78±5 ìì ðò. ñò. ñîîòâåòñòâåííî. Îòìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñ 73±2 äî 69±4 â ìèíóòó (p>0,05). Ïî äàííûì
ÑÌÀÄ, èñõîäíàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ íàãðóçêà â òå÷åíèå ñóòîê áûëà áîëåå 60%, à ñóòî÷íûé èíäåêñ ñîîòâåòñòâîâàë ãðóïïå «íîí-äèïïåðîâ». Íà ôîíå òåðàïèè ÌèêàðäèñîìÏëþñ îòìå÷åíî ñíèæåíèå â íàèáîëüøåé ñòåïåíè óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîé íàãðóçêè äî
204
42%, ñóòî÷íûé èíäåêñ ñòàë ñîîòâåòñòâîâàòü ãðóïïå «äèïïåðîâ» (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Ïîêàçàòåëè ÑÌÀÄ ó áîëüíûõ Àà íà ôîíå òåðàïèè ÌèêàðäèñîìÏëþñ
До лечения
(n=26)
После лечения
(n=26)
ИВ САД, %
(систолическая нагрузка)
68±2
42±4*
ИВ ДАД, %
(диастолическая нагрузка)
Суточный индекс
(АДдн/АДн), %
58±3
30±6*
7±2
15±3*
Показатель
____________
* Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïîêàçàòåëåé ÑÌÀÄ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ (ð≤0,05).
Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ÌèêàðäèñîìÏëþñ ó 23 (93%) áîëüíûõ áûëè äîñòèãíóòû öåëåâûå
äëÿ ýòîé êàòåãîðèè óðîâíè ÀÄ, ó 2 (7%) ïàöèåíòîâ äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî óðîâíÿ ÀÄ
(<130/80 ìì ðò. ñò.) ÷åðåç 4 íåä òåðàïèè äîçà ïðåïàðàòà áûëà óâåëè÷åíà äî 160 ìã/ñóò.
Âðåìÿ äîñòèæåíèÿ ãèïîòåíçèâíîãî ýôôåêòà ó áîëüíûõ ñîñòàâèëî 4,5±0,5 ñóò. Óðîâíè ãëþêîçû, êðåàòèíèíà, êàëèÿ è õîëåñòåðèíà ñûâîðîòêè êðîâè íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñóùåñòâåííî íå èçìåíèëèñü è ñîñòàâèëè 6,2±0,5, 100±3, 4,4±0,5 è 6,1±0,4 ììîëü/ë ñîîòâåòñòâåííî. Ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ïðè òåðàïèè ÌèêàðäèñîìÏëþñ íå îòìå÷àëîñü.
Âûñîêàÿ àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ àêòèâíîñòü ÌèêàðäèñàÏëþñ ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÃ
âûñîêîãî è î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑÑÎ, à òàêæå «ìåòàáîëè÷åñêàÿ» íåéòðàëüíîñòü äåëàþò åãî ïðåïàðàòîì âûáîðà ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
ÝÊÂÀÒÎÐ – ÍÎÂÛÉ ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÉ ÏÐÅÏÀÐÀÒ Â ÒÅÐÀÏÈÈ
ÁÎËÜÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÎÍÈÅÉ
À.Í. Ôóðñîâ, Í.Ï. Ïîòåõèí, Ñ.À. ×åðíîâ, Ñ.Â. ×åðíàâñêèé, È.Ô. Íàãàåâ,
Í.Í. Îëîíäàðü, Ò.Ã. Ìàêååâà, Í.Á. Ëÿïêîâà, Å.Ã. Çàõàðîâà, À.Ò. Äåðëÿòêà
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ (ÀÃ) – ãåòåðîãåííîå çàáîëåâàíèå, âûçûâàåìîå âçàèìîäåéñòâèåì ãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ
â ëå÷åíèè Àà ó ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì ïîðàæåíèé îðãàíîâ-ìèøåíèé (ÏÎÌ) è àññîöèèðîâàííûìè êëèíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè (ÀÊÇ) îáùåïðèíÿòî íàçíà÷åíèå êîìáèíèðîâàííîé ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè.
Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëàñü îöåíêà ãèïîòåíçèâíîãî ýôôåêòà Ýêâàòîðà («Ðèõòåð Ãåäåîí», Âåíãðèÿ) – êîìáèíèðîâàííîãî ïðåïàðàòà, èíãèáèòîðà àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà ëèçèíîïðèëà â äîçå 10 ìã è ïðîëîíãèðîâàííîãî äèãèäðîïèðèäèíîâîãî àíòàãîíèñòà êàëüöèÿ àìëîäèïèíà â äîçå 5 ìã ó áîëüíûõ Àà ñ íàëè÷èåì ÏÎÌ
è ÀÊÇ ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ÂÍÎÊ (2004).
Îáñëåäîâàíî 26 (22 ìóæ÷èíû, 4 æåíùèíû) áîëüíûõ Àà ñ âûñîêèì è î÷åíü âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ñðåäíèé âîçðàñò –
61,3±2,5 ãîäà. Àà ñîîòâåòñòâîâàëà 2-é ñòåïåíè (ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ – 172±5 ìì ðò. ñò.
è äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ –105±5 ìì ðò. ñò.). Ó 48% ïàöèåíòîâ áûë èçáûòî÷íûé âåñ,
52% – êóðèëè, 45% ïàöèåíòîâ èìåëè â àíàìíåçå èíôàðêò ìèîêàðäà, ó 25% – ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà.
 òå÷åíèå 12 íåä ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ Ýêâàòîðîì â äîçå 1 òàáëåòêà â ñóòêè;
ïðåïàðàò íàçíà÷àëñÿ åæåäíåâíî óòðîì. Âñåì áîëüíûì äî è ÷åðåç 12 íåä ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ âûïîëíÿëè ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÀÄ (ÑÌÀÄ). Óðîâåíü ÀÄ êîíòðîëèðîâàëè åæåäíåâíî â 8.00 è 17.00 ñôèãìîìàíîìåòðîì ïî ìåòîäó Í.Ñ. Êîðîòêîâà. Îïðåäåëÿëè â äèíàìèêå óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè íàòîùàê, êðåàòèíèíà è êàëèÿ
ñûâîðîòêè êðîâè, èññëåäîâàëñÿ ëèïèäíûé ñïåêòð êðîâè.
205
Íà ôîíå ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè ñóùåñòâåííî óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ óðîâåíü ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ñ 172±5 äî 130±8 ìì ðò. ñò.)
è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ñ 105±5 äî 85±6 ìì ðò. ñò.); èçìåíåíèé ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ
ñîêðàùåíèé â õîäå ëå÷åíèÿ íå îòìå÷àëîñü (äî 70±4 â ìèíóòó è â õîäå òåðàïèè – 68±3
â ìèíóòó ñîîòâåòñòâåííî; p≥0,05).
Ïî äàííûì ÑÌÀÄ, èñõîäíàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ è äèàñòîëè÷åñêàÿ íàãðóçêà â òå÷åíèå ñóòîê áûëà áîëåå 65%, à ñóòî÷íûé èíäåêñ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâîâàë ãðóïïå «íîí-äèïïåðîâ» è «íàéò-ïèêåðîâ». Íà ôîíå òåðàïèè Ýêâàòîðîì îòìå÷åíî ñíèæåíèå â íàèáîëüøåé ñòåïåíè óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîé íàãðóçêè äî 47%,
óâåëè÷åíèå ñóòî÷íîãî èíäåêñà – äî 14±2% («äèïïåðû»).
 õîäå ëå÷åíèÿ Ýêâàòîðîì ó 22 (86%) áîëüíûõ áûëè äîñòèãíóòû öåëåâûå äëÿ
ýòîé êàòåãîðèè óðîâíè ÀÄ, ó 4 (14%) ïàöèåíòîâ äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî óðîâíÿ
ÀÄ (<130/80 ìì ðò. ñò.) ÷åðåç 2 íåä òåðàïèè äîçà ïðåïàðàòà áûëà óâåëè÷åíà äî
2 òàáëåòîê â ñóòêè (óòðî-âå÷åð). Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ó 2 (7%) áîëüíûõ ÷åðåç
4 íåä òåðàïèè Ýêâàòîðîì â ñâÿçè ñî ñíèæåíèåì ÀÄ äî 100/70 ìì ðò. ñò. è íèæå äîçà
ïðåïàðàòà áûëà óìåíüøåíà äî ½ òàáëåòêè â ñóòêè.
Óðîâíè êðåàòèíèíà, êàëèÿ è õîëåñòåðèíà ñûâîðîòêè êðîâè íà ôîíå ëå÷åíèÿ
ñóùåñòâåííî íå èçìåíèëèñü è ñîñòàâèëè 98±5, 4,6±0,7 è 6,9±0,7 ììîëü/ë ñîîòâåòñòâåííî; ñîõðàíÿëàñü êîìïåíñàöèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà. Ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ïðè
òåðàïèè Ýêâàòîðîì íå îòìå÷àëîñü.
Òàêèì îáðàçîì, âûñîêàÿ àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ àêòèâíîñòü, «ìåòàáîëè÷åñêàÿ» íåéòðàëüíîñòü Ýêâàòîðà ó ïàöèåíòîâ ñ Àà è íàëè÷èåì âûñîêîãî è î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé äåëàþò åãî ïðåïàðàòîì âûáîðà ó ýòîé
êàòåãîðèè áîëüíûõ.
ÔÅÍÎÌÅÍ «NO-REFLOW». ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ
Ñ.À. ×åðíîâ, Í.Â. Ñîêîëÿíñêèé, Â.Â. Êó÷åðîâ, À.Â. Ãàéäóêîâ,
Â.À. Ïðîëóáùèêîâ, Ä.Â. Ìàëàõîâ
Ôåíîìåí «no-reflow» õàðàêòåðèçóåòñÿ íåàäåêâàòíîé ïåðôóçèåé îðãàíîâ áåç àíãèîãðàôè÷åñêè âûÿâëÿåìîãî òðîìáèðîâàíèÿ ñîñóäîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî îí îïèñûâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà (ÈÌ). Ôåíîìåí «no-reflow» ðàçâèâàåòñÿ ïðè
îêêëþçèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ñ ïîñëåäóþùåé ðåïåðôóçèåé. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî
«no-reflow» ñâÿçàí ñ èíòåðñòèöèàëüíûì îòåêîì (ïàññèâíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ) èëè ìèêðîâàñêóëÿðíûì ñïàçìîì (àêòèâíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ). Äèñôóíêöèÿ ìèêðîñîñóäîâ ïðè
îñòðîì ÈÌ ðàçâèâàåòñÿ íåñìîòðÿ íà àãðåññèâíóþ òåðàïèþ òðîìáîëèòèêàìè è ðåâàñêóëÿðèçàöèþ. Ïðè ýòîì â ïàòîãåíåçå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîé îáñòðóêöèè, ðåïåðôóçèîííîì ïîðàæåíèè è «no-reflow» âàæíóþ ðîëü èãðàþò òðîìáîöèòû è ìåäèàòîðû
âîñïàëåíèÿ. Îñîáóþ ðîëü â òðîìáîöèòàõ èãðàåò ýêñïðåññèÿ ðåöåïòîðîâ GP IIb/IIIa,
ïðèâîäÿùèõ ê àäãåçèè è àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ â ñîñóäèñòîé ñòåíêå. Èìåþòñÿ äàííûå î òîì, ÷òî ýíäîãåííûé àíãèîòåíçèí II âîâëåêàåòñÿ â ïîðàæåíèå òêàíåé ïðè
èøåìèè/ðåïåðôóçèè. Ïîñëå ÈÌ ñî çíàêàìè «no-reflow» ðåãèñòðèðóåòñÿ âûñîêîå ñîäåðæàíèå õîëåñòåðèíà. Ëèïèäû ìîãóò èãðàòü â ïàòîãåíåçå «no-reflow» îïðåäåëåííóþ ðîëü, âîçìîæíî, çà ñ÷åò ïîâðåæäåíèÿ ôóíêöèè ýíäîòåëèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì ÈÌ ôåíîìåí «no-reflow» àññîöèèðóåòñÿ ñ ãèïåðãëèêåìèåé. Îïðåäåëåííóþ ðîëü
â ðåïåðôóçèîííîì ïîðàæåíèè è «no-reflow» èãðàåò ñèñòåìà êîìïëåìåíòà. Ïîñëå 2 ÷
èøåìèè óâåëè÷èâàåòñÿ àêòèâíîñòü êîìïëåìåíòà, ÷òî âûçûâàåò îáðàçîâàíèå «no-reflow”,
íî íå óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû èíôàðêòà. «No-reflow» âëèÿåò íà ñêîðîñòü êîðîíàðíîãî
êðîâîòîêà, ïðè ýòîì ïîÿâëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê, ïðèâîäÿùèé
ê óìåíüøåíèþ ñèñòîëè÷åñêîãî àíòåðîãðàäíîãî êðîâîòîêà è áûñòðîìó çàìåäëåíèþ
äèàñòîëè÷åñêîãî êðîâîòîêà. Ðàííåå âûÿâëåíèå è ïðîôèëàêòèêà «no-reflow» ïîçâîëèò
óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ôåíîìåíà «no-reflow», ìåòîäû
206
ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè. Äàòü ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïðèìåíåíèÿ òðîìáîëèòè÷åñêèõ
ïðåïàðàòîâ è áëîêàòîðîâ ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa-ðåöåïòîðîâ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè.
 ïåðèîä ñ 2005 ïî 2007 ã. â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè êàðäèîëîãè÷åñêîãî öåíòðà è â îòäåëåíèè àíãèîãðàôèè ðåíòãåíîõèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà ÃÂÊÃ
èì. Í.Í. Áóðäåíêî íàáëþäàëîñü 22 ìóæ÷èíû (ñðåäíèé âîçðàñò – 58±4,8 ãîäà) ñ îñëîæíåííûì òå÷åíèåì àíãèîïëàñòèêè è ñòåíòèðîâàíèÿ, èìåþùèå êðèòåðèè ðàçâèòèÿ ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà è ôåíîìåíà «no-reflow», èç íèõ 18 ïåðåíåñëè òðàíñìóðàëüíûé ÈÌ, îñëîæíåííûé ðàííåé ïîñòèíôàðêòíîé ñòåíîêàðäèåé, îñòàëüíûå
4 ïàöèåíòà èìåëè ïðîãðåññèðóþùóþ ñòåíîêàðäèþ íàïðÿæåíèÿ. Äèàãíîç ÈÌ âåðèôèöèðîâàëñÿ äèíàìèêîé ýëåêòðîêàðäèîãðàììû, äàííûìè ýõîêàðäèîãðàôèè, ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àìèíîòðàíñôåðàç, òðîïîíèíà Ò. Âñåì áîëüíûì â ïåðâûå 48 ÷ îò ìîìåíòà
ïîñòóïëåíèÿ ïðîâîäèëàñü ñåëåêòèâíàÿ êîðîíàðîãðàôèÿ ñ ïîñëåäóþùåé ïåðâè÷íîé
÷ðåñêîæíîé áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêîé è ñòåíòèðîâàíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé.
Ïðè ïðîâåäåíèè àíãèîïëàñòèêè âûñîêîãî ðèñêà âñå áîëüíûå ïîëó÷àëè àäåêâàòíûå äîçû àíòèêîàãóëÿíòîâ è äåçàãðåãàíòîâ, îäíàêî â õîäå ïðîâåäåíèÿ èíâàçèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà â óêàçàííîé ãðóïïå ðàçâèëèñü îñëîæíåíèÿ â âèäå ôðàãìåíòàöèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè, ðàçìûâàíèå òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ ñ ìèãðàöèåé èõ â äèñòàëüíîå ðóñëî ñ íàðóøåíèåì àíòåðîãðàäíîãî êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà. Èìåëè ìåñòî
òàêæå îñëîæíåííûå îêêëþçèðóþùèå äèññåêöèè, ïîòðåáîâàâøèå ïîâòîðíîé àíãèîïëàñòèêè è ñòåíòèðîâàíèÿ, â õîäå êîòîðûõ îòìå÷àëîñü íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè â äèñòàëüíîì ðóñëå. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ïåðôóçèè ìèîêàðäà, ðàçìûâàíèÿ íàðàñòàþùåãî òðîìáîçà âíóòðèêîðîíàðíî âñåì áîëüíûì ââîäèëñÿ ãåïàðèí â äîçå
15 000-20 000 åä, îäíàêî òîëüêî ó 5 (22,7%) áîëüíûõ óäàëîñü äîáèòüñÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà. Îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ãåïàðèíà äàâàëî îñíîâàíèå äëÿ ïðèìåíåíèÿ
âíóòðèêîðîíàðíî áîëþñíî, à çàòåì è ñèñòåìíî òðîìáîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ñòðåïòîêèíàçà – 250 000 åä âíóòðèêîðîíàðíî è 1 250 000 åä ñèñòåìíî â òå÷åíèå 1 ÷, òêàíåâîâîé àêòèâàòîð ïëàçìèíîãåíà – àêòèëèçå â äîçå 10 ìã áîëþñíî è 40 ìã ñèñòåìíî â òå÷åíèå 1 ÷). Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ââåäåíèÿ òðîìáîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ äîñòèãíóò
ó 6 (27,2%) áîëüíûõ. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ó 9 (40,9%) ÷åëîâåê, êîòîðûì
îñóùåñòâëÿëàñü àñïèðàöèÿ òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ óñòðîéñòâîì Diver, âíóòðèêîðîíàðíîå
ââåäåíèå ãåïàðèíà, çàòåì áîëþñíî è ñèñòåìíî ïðèìåíÿëèñü áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa-ðåöåïòîðîâ (ðåîïðî, èíòåãðèëèí, ìîíîôðàì). Àáöèêñèìàá (ðåîïðî)
250 ìêã/êã ââîäèëè â áîëþñíîé èíúåêöèè çà 10-60 ìèí äî íà÷àëà êîðîíàðîãðàôèè è ñ
ïîñëåäóþùåé âíóòðèâåííîé èíôóçèåé ñî ñêîðîñòüþ 0,125 ìêã/êã/ìèí â òå÷åíèå 12 ÷.
Ýïòèôèáàòèä (èíòåãðèëèí) ââîäèëñÿ áîëþñíî (180 ìêã/êã), à çàòåì â âèäå íåïðåðûâíîé èíôóçèè ïî 2 ìêã/êã/ìèí íà ïðîòÿæåíèè 24-48 ÷. Ìîíîôðàì ââîäèëñÿ â âèäå
áîëþñíîé èíúåêöèè â äîçå 0,25 ìã/êã ìàññû òåëà. Òðåáóåìàÿ äîçà ðàçâîäèëàñü íà
10-20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà è ââîäèëàñü âíóòðèâåííî â òå÷åíèå 3-5 ìèí çà
10-30 ìèí äî ïðîâåäåíèÿ àíãèîïëàñòèêè èëè â õîäå îïåðàöèè.
Îäíàêî íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ ëåêàðñòâåííóþ òåðàïèþ ïðè ðàçâèòèè îêêëþçèðóþùèõ äèññåêöèé è «íåóïðàâëÿåìîãî» òðîìáîçà â ñòåíòàõ 2 (9,0%) áîëüíûõ óìåðëè îò ðåöèäèâèðóþùåãî ÈÌ, ïðèâåäøåãî ê ïðîãðåññèðóþùåé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ó 9 (40,9%) áîëüíûõ
ïðè ðàçâèòèè ôåíîìåíà «no-reflow» ïîêàçàëè ïðåèìóùåñòâî ïðåïàðàòîâ èç ãðóïïû
ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa-ðåöåïòîðîâ â ëå÷åíèè äàííîãî îñëîæíåíèÿ.
Âûâîäû: 1. Â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ôåíîìåíà «no-reflow» íåîáõîäèì
ïðèåì àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ, èññëåäîâàíèå àäãåçèè è àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ê òèåíîïèðèäèíàì.
2. Ïåðåä àíãèîïëàñòèêîé âûñîêîãî ðèñêà çà 30 ìèí ââîäèòü áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa-ðåöåïòîðîâ ïðåèìóùåñòâåííî êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (ìîíàôðàì).
3. Ïîñëå êóïèðîâàíèÿ ôåíîìåíà «no-reflow» íåîáõîäèìî â òå÷åíèå 5-7 äíåé ïðîâîäèòü àíòèêîàãóëÿíòíóþ òåðàïèþ íèçêîìîëåêóëÿðíûìè ãåïàðèíàìè â êîìáèíàöèè
ñ ïëàâèêñîì è àñïèðèíîì.
4. Íåîáõîäèìî îïòèìèçèðîâàòü ïðîöåññ èìïëàíòàöèè ñòåíòà (îöåíêà ãåìîäèíàìè207
÷åñêîé çíà÷èìîñòè ñòåíîçà, êîìïîçèöèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè, êîíôèãóðàöèè
ïðîñâåòà ñîñóäà â ñòåíîçèðîâàííîì ó÷àñòêå, ôîðìû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè).
ËÅ×ÅÍÈÅ ÎÁÑÒÐÓÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ØÎÊÀ
ÏÐÈ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ
Ñ.À. ×åðíîâ, Í.Â. Ñîêîëÿíñêèé, Â.À. Ïðîëóáùèêîâ, Â.Â. Êó÷åðîâ,
À.Â. Ãàéäóêîâ
Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ) – îäíî èç êàòàñòðîôè÷åñêè ïðîòåêàþùèõ çàáîëåâàíèé. Îáñòðóêöèîííûé øîê ïðè ìàññèâíîé ÒÝËÀ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà íà ôîíå ïðåïÿòñòâèÿ êðîâîòîêó è õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ, ïîýòîìó êðàéíå âàæíî â ðàííèå ñðîêè âîññòàíîâèòü ëåãî÷íûé êðîâîòîê.  ëå÷åíèè ïðèìåíÿþòñÿ ìåòîäèêè ìåõàíè÷åñêîãî ðàçðóøåíèÿ è àñïèðàöèè òðîìáà (ðîòîðíàÿ äåçîáñòðóêöèÿ), ìåäèêàìåíòîçíàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ (ââåäåíèå
ôèáðèíîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ) è õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ (òðîìáýìáîëýêòîìèÿ).
Öåëü ðàáîòû ñîñòîÿëà â èçó÷åíèè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îáñòðóêöèîííîãî øîêà ó
áîëüíûõ ñ ìàññèâíîé ÒÝËÀ.
 ïåðèîä ñ 2001 ïî 2007 ã. â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè
êàðäèîëîãè÷åñêîãî öåíòðà ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî íàáëþäàëîñü 36 (32 ìóæ÷èíû è
4 æåíùèíû) áîëüíûõ ñ ìàññèâíîé ôîðìîé ÒÝËÀ. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 64±3,8 ëåò. Äèàãíîç ÒÝËÀ ïîäòâåðæäàëñÿ äàííûìè êëèíèêè ñ ðàçâèòèåì îñòðîé ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè (öèàíîç, îäûøêà, ìàëûé, ÷àñòûé ïóëüñ,
ãèïîòîíèÿ), ýëåêòðîêàðäèîãðàììîé ñ ïðèçíàêàìè ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà (ñèíäðîì Q3, S1, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âïðàâî, ïîÿâëåíèå îñòðîé áëîêàäû ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà), ýõîêàðäèîãðàôèåé ñ ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèåé ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñ ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì â ëåãî÷íîé àðòåðèè
71±2,4 ìì ðò. ñò., äèëàòàöèåé ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ðàçìåð ïðàâîãî æåëóäî÷êà – 3,1±1,2 ñì,
òðèêóñïèäàëüíîé ðåãóðãèòàöèåé 3-4-é ñòåïåíè, ïàòîëîãè÷åñêèì äâèæåíèåì ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, ðàñøèðåíèåì ñòâîëà ëåãî÷íîé àðòåðèè è ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèåé 3-é ñòåïåíè. Ïðè àíãèîïóëüìîíîãðàôèè àíãèîãðàôè÷åñêèé èíäåêñ ïî
Ìèëëåðó ñîñòàâèë 21 áàëë è âûøå, ïî äàííûì ïåðôóçèîííîé ñöèíòèãðàôèè ëåãêèõ,
ïåðôóçèîííûé äåôèöèò – 44% è áîëåå. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äàâàëè îñíîâàíèå äèàãíîñòèðîâàòü êðàéíå òÿæåëóþ ñòåïåíü îáñòðóêöèè ñîñóäèñòîãî ðóñëà ëåãêèõ
ñ ðåçêî âûðàæåííûìè ðàññòðîéñòâàìè ãåìîäèíàìèêè. Ó÷èòûâàÿ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ,
êðèòè÷åñêèé îáúåì ïîðàæåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà ëåãêèõ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè
ïîâòîðíûõ ýìáîëè÷åñêèõ ýïèçîäîâ âñåì áîëüíûì èìïëàíòèðîâàëèñü êàâà-ôèëüòðû.
Ïî ìåòîäàì ëå÷åíèÿ ìàññèâíîé ÒÝËÀ áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà òðè ãðóïïû:
ïàöèåíòàì ïåðâîé ãðóïïû (27 ÷åëîâåê) íàçíà÷àëèñü ôèáðèíîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ñòðåïòîêèíàçû è òêàíåâîãî àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà. Ïàöèåíòàì âòîðîé ãðóïïû (6 ÷åëîâåê) âûïîëíÿëàñü ðîòîðíàÿ äåçîáñòðóêöèÿ, à ïàöèåíòàì òðåòüåé
ãðóïïû (3 ÷åëîâåêà) – îïåðàöèÿ òðîìáýìáîëýêòîìèè. Ââåäåíèå òðîìáîëèòèêîâ
ïðîâîäèëîñü ïðåèìóùåñòâåííî ñåëåêòèâíî â ðåæèìå «áîëüøèõ» äîç çà 2-3 ÷. Ðîòîðíàÿ
ðåêàíàëèçàöèÿ âûïîëíÿëàñü êàòåòåðîì «Pig tail» ñ ïîñëåäóþùåé èíôóçèåé ãåïàðèíà è
òðîìáîëèòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà â ñòâîë èëè ãëàâíûå âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè ïî ñòàíäàðòíîé ñõåìå ïîä êîíòðîëåì êîàãóëîãðàììû. 15 (41,6%) áîëüíûõ ïîñòóïèëè â êðàéíå
òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ñ íåñòàáèëüíîñòüþ ãåìîäèíàìèêè ñ ââåäåíèåì âàçîïðåññîðîâ.
Âîññòàíîâèòü êðîâîòîê óäàëîñü ó 24 (66,6%) ÷åëîâåê, óìåðëî 12 (33,4%) ïàöèåíòîâ.
Ïðè ýòîì â ïåðâîé ãðóïïå ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 33,3%, âî âòîðîé – 16,7%, â òðåòüåé –
66,6%. Âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü â òðåòüåé ãðóïïå ñâÿçàííà ñ òåì, ÷òî áîëüíûå èìåëè êðàéíå
òÿæåëóþ ñòåïåíü ëåãî÷íîé îáñòðóêöèè ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé.
Òàêèì îáðàçîì, ïðîâîäèìûå ìåòîäû âîññòàíîâëåíèÿ ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà ó áîëüíûõ ñ ìàññèâíûìè ôîðìàìè ÒÝËÀ (ðîòàöèîííàÿ äåçîáñòðóêöèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ,
ñåëåêòèâíàÿ òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ è îïåðàöèÿ òðîìáýìáîëýêòîìèè èç ñòâîëà
208
ëåãî÷íîé àðòåðèè) ïîçâîëÿþò óëó÷øèòü ïåðôóçèþ ëåãêèõ, ôóíêöèþ ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà, óìåíüøèòü âíóòðèãîñïèòàëüíóþ ëåòàëüíîñòü.
ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÌÈÎÊÀÐÄÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÃÈÏÅÐÒÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ È ÈÇÁÛÒÎ×ÍÎÉ ÌÀÑÑÎÉ ÒÅËÀ
Î.Ã. ×óáàðîâà, Ñ.À. ×åðíîâ, Â.À. ×åðíåöîâ, À.Í. Ôóðñîâ, Ä.Í. Êàçàíöåâ
Ñ êàæäûì ãîäîì ðàñòåò êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ (ÃÁ) è
óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ëþäåé ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà (ÈÌÒ).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÈÌÒ ñî÷åòàåòñÿ ñ ÃÁ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – âûÿâèòü îñîáåííîñòè èçìåíåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé
ñèñòåìû ó áîëüíûõ ñ ÃÁ è ÈÌÒ.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 156 áîëüíûõ ÃÁ (ïåðâàÿ ãðóïïà) è 135 áîëüíûõ ÃÁ ñ
ÈÌÒ (âòîðàÿ ãðóïïà). Îñíîâó èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâèëè ìóæ÷èíû (88%); ñðåäíèé
âîçðàñò áîëüíûõ – 51,7±1,5 ãîäà. Âñåì ïàöèåíòà âûïîëíÿëèñü ÝÊÃ, âåëîýðãîìåòðèÿ, ýõîêàðäèîãðàôèÿ, õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ.
Ó áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû îòìå÷àëèñü: áîëüøàÿ ìàññà ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà
ñåðäöà (230,9±16,6 ïî ñðàâíåíèþ ñ 196±11,9 ã â ïåðâîé ãðóïïå; p<0,05), óâåëè÷åíèå
êîíå÷íîãî ñèñòîëè÷åñêîãî îáúåìà (103,21±27,9 ïî ñðàâíåíèþ ñ 65,9±13,3 ìë â ïåðâîé
ãðóïïå), óâåëè÷åíèå êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà (178,1±14,5 ìë, òîãäà êàê â ïåðâîé ãðóïïå – 152,5±12,9 ìë; p<0,05). Âî âòîðîé ãðóïïå îáùàÿ ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî
æåëóäî÷êà ñåðäöà áûëà íèæå – 48,6±10,7 ïî ñðàâíåíèþ ñ 57,9±9,8% â ïåðâîé ãðóïïå.
Ïî äàííûì ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊÃ, ó ïàöèåíòîâ ñ ÃÁ è ÈÌÒ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî áîëüøå áûëî êîëè÷åñòâî æåëóäî÷êîâûõ ýêñòðàñèñòîë
(100±75/ñóò) ïî ñðàâíåíèþ ñ 850±95/ñóò â ïåðâîé ãðóïïå (p<0,05). Äîñòîâåðíî ÷àùå
âî âòîðîé ãðóïïå îòìå÷àëèñü ýïèçîäû äåïðåññèè ñåãìåíòà ST – 29% áîëüíûõ ïî
ñðàâíåíèþ ñ 18% â ïåðâîé ãðóïïå (p<0,05).
Ïðè ïðîâåäåíèè âåëîýðãîìåòðèè ìîùíîñòü âûïîëíåííîé íàãðóçêè âî âòîðîé
ãðóïïå áûëà ìåíüøå, ÷åì â ïåðâîé: 115±8 è 125±12 Âò ñîîòâåòñòâåííî (p<0,05). Â
ïåðâîé ãðóïïå êðèòåðèåì ïðåêðàùåíèÿ íàãðóçêè ÷àùå ÿâëÿëîñü äîñòèæåíèå ñóáìàêñèìàëüíîé ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé äëÿ äàííîãî âîçðàñòà è ãèïåðòåíçèâíîé
ðåàêöèè – ó 72% áîëüíûõ ïî ñðàâíåíèþ ñ 46% ïàöèåíòîâ âî âòîðîé ãðóïïå
(p < 0,05), à ó ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû ïðåêðàùåíèå íàãðóçêè áûëî ÷àùå îáóñëîâëåíî ãèïåðòåíçèâíîé ðåàêöèåé è ïîÿâëåíèåì áåçáîëåâîé èøåìèè ìèîêàðäà – ó
34% áîëüíûõ, òîãäà êàê â ïåðâîé ãðóïïå 12% (p<0,05).
Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìèîêàðäà ó áîëüíûõ ÃÁ ñ ÈÌÒ
õàðàêòåðíà âûðàæåííàÿ ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ
ñíèæåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, æåëóäî÷êîâîé ýêñòðàñèñòîëèåé
è äåïðåññèåé ñåãìåíòà ST.
ÀÊÒÈÂÍÀß ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÈÇÀÖÈß ÊÀÊ ÌÅÒÎÄ ÂÛßÂËÅÍÈß
ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÈ ÔÀÊÒÎÐÎÂ ÐÈÑÊÀ
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ËÈÖ
ÏÎÆÈËÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
È.È. ×óêàåâà, Í.Â. Îðëîâà, Ì.À. Øóðãàÿ, Í.Í. Õàâêà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âûÿâëÿåìîñòü ôàêòîðîâ ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè, íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî îáìåíà, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ïðè àêòèâíîé äèñïàíñåðèçàöèè.
Ñîòðóäíèêàìè êàôåäðû è îðäèíàòîðàìè ïðîâåäåíî ñêðèíèíãîâîå îáñëåäîâàíèå 106 (100 æåíùèí è 6 ìóæ÷èí) ñîòðóäíèêîâ (ðàáîòàþùèõ ïåíñèîíåðîâ) Ãîñóäàð209
ñòâåííîé Òðåòüÿêîâñêîé ãàëåðåè ïî ìåñòó èõ ðàáîòû â âîçðàñòå 55-70 ëåò. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà èñïîëüçîâàëèñü àíêåòèðîâàíèå, ìåäèöèíñêèé îñìîòð, èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÝÊÃ, èçìåðåíèå îáúåìà òàëèè, îáúåìà áåäåð, ìàññû
òåëà, âû÷èñëåíèå èíäåêñà ìàññû òåëà, èçìåðåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè íàòîùàê,
óðîâíÿ õîëåñòåðèíà íàòîùàê (ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêà).
 ðåçóëüòàòå àíêåòèðîâàíèÿ âûÿâëåíû ôàêòîðû ðèñêà: êóðåíèå – ó 9% îáñëåäîâàííûõ, íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãîùåííîñòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé – 18%.
Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îïðåäåëÿëîñü ó
50% îáñëåäîâàííûõ, èç íèõ îñâåäîìëåíû î ñâîåì çàáîëåâàíèè áûëè 76%. Èíäåêñ
ìàññû òåëà, ïðåâûøàþùèé 30, áûë âûÿâëåí ó 15% ñîòðóäíèêîâ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ
õîëåñòåðèíà îïðåäåëÿëîñü ó 20% îáñëåäîâàííûõ, à ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè – ó 11%, èç íèõ 50% îáñëåäîâàííûõ áûëè îñâåäîìëåíû îá èìåþùèõñÿ ó íèõ
íàðóøåíèÿõ óãëåâîäíîãî îáìåíà.
Ñðåäè ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà íàëè÷èå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè äîñòèãàåò 50%.
Àêòèâíûå ôîðìû äèñïàíñåðèçàöèè âûÿâëÿþò ó äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ
äîïîëíèòåëüíûå ôàêòîðû ðèñêà: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèþ, íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî
îáìåíà, ïîâûøåííóþ ìàññó òåëà, êîòîðûå ñîñòàâëÿþò îò11 äî 20%; 50% èç îáñëåäîâàííûõ ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà íå áûëè èíôîðìèðîâàíû î ñâîåì çàáîëåâàíèè è
ñîîòâåòñòâåííî íå ïîëó÷àëè ëå÷åíèÿ. Ïðîâåäåííîå îáñëåäîâàíèå ïîêàçûâàåò
ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ àêòèâíûõ ôîðì äèñïàíñåðèçàöèè íàñåëåíèÿ.
ÂËÈßÍÈÅ ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÏÐÎÖÅÑÑÀ ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ
ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÓÃËÅÂÎÄÍÎÃÎ ÎÁÌÅÍÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÎÍÈÅÉ
È.È. ×óêàåâà, Í.Â. Îðëîâà, Í.Í. Õàâêà Í.Í.
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü àêòèâíîñòü öèòîêèíîâ (TNF-α, IL-6, IL-10, IL-4) è
îñòðîôàçíûõ áåëêîâ (ÑÐÁ, ôèáðèíîãåí) ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé (ÀÃ)
è íàðóøåíèÿìè óãëåâîäíîãî îáìåíà íà ôîíå îæèðåíèÿ.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 86 ìóæ÷èí, èìåþùèå ïðèçíàêè öåíòðàëüíîãî
îæèðåíèÿ (îêðóæíîñòü òàëèè áîëåå 94 ñì, ñîîòíîøåíèå ÎÒ/ÎÁ áîëåå 1,0), è ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ: ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå áîëåå
139 ìì ðò. ñò. èëè äèàñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå áîëåå 89 ìì ðò. ñò.
(IDF 2005 ãîä). Âñå ïàöèåíòû èìåëè îæèðåíèå ðàçëè÷íîé ñòåïåíè – îò èçáûòî÷íîé
ìàññû òåëà äî îæèðåíèÿ 3-é ñòåïåíè. Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: ïåðâàÿ ãðóïïà – 31ìóæ÷èíà ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà è íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê
óãëåâîäàì; ñðåäíèé âîçðàñò – 44±3,3 ãîäà; ÈÌÒ – 34,9±3,6. Âòîðàÿ ãðóïïà –
55 ïàöèåíòîâ áåç íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî îáìåíà; ñðåäíèé âîçðàñò – 39±6,3 ãîäà;
ÈÌÒ – 33,9±3,8. Èçìåðÿëèñü ðîñò, ìàññà òåëà, îêðóæíîñòü òàëèè, áåäåð. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè, ìî÷è, ãëèêåìèè íàòîùàê, áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè. Îïðåäåëåíèå óðîâíåé TNF-α,
IL-6, IL-10, IL-4 ïðîâîäèëîñü íàáîðàìè ôèðìû «Ïðîêîí» (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã), ÑÐÁ,
ôèáðèíîãåíà – ðåàêòèâàìè ôèðìû «Trinity Biotech». Ïîëó÷åííûå äàííûå îáðàáîòàíû
íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîãðàìì «Excel» è «Biostat».
Ïðè ñðàâíåíèè äâóõ ãðóïï íàìè âûÿâëåíî, ÷òî ñðåäíèå ïîêàçàòåëè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ TNF-α è IL-6 áûëè äîñòîâåðíî âûøå â ïåðâîé ãðóïïå áîëüíûõ ÀÃ ñ àáäîìèíàëüíûì îæèðåíèåì è íàðóøåíèÿìè óãëåâîäíîãî îáìåíà è ñîñòàâèëè: TNF-α – 3,9±0,8 ïêã/ìë ïî ñðàâíåíèþ ñî âòîðîé ãðóïïîé – 2,06±0,3 ïêã/ìë. Â
ïåðâîé ãðóïïå IL-6 – 1,6±0,25 ïêã/ìë, âî âòîðîé – 1,3±0,26 ïêã/ìë. Óðîâíè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ èìåëè ïðîòèâîïîëîæíóþ òåíäåíöèþ – îòìå÷àëèñü äîñòîâåðíî áîëåå íèçêèå êîíöåíòðàöèè IL-6-10 â ïëàçìå ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû –
210
37,41±10,3 ïêã/ìë ïî ñðàâíåíèþ ñî âòîðîé – 108±27,5 ïêã/ìë, à òàêæå îòìå÷àëèñü
áîëåå íèçêèå óðîâíè IL-4. Ïðè ñîïîñòàâëåíèè ïîêàçàòåëåé ôèáðèíîãåíà è ÑÐÁ â
äâóõ ãðóïïàõ áîëüíûõ áûëè âûÿâëåíû äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèå èõ êîíöåíòðàöèè
â ïåðâîé ãðóïïå: ôèáðèíîãåí – 3,4±0,2 ììîëü/ë è ÑÐÁ – 4,3±0,5 ìã/ë ïî ñðàâíåíèþ ñî
âòîðîé ãðóïïîé: ôèáðèíîãåí – 3,1±0,1 ììîëü/ë è ÑÐÁ –2,6±0,3 ìã/ë ñîîòâåòñòâåííî.
Ó áîëüíûõ ÀÃ íà ôîíå àáäîìèíàëüíîé ôîðìû îæèðåíèÿ è íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî îáìåíà îïðåäåëÿþòñÿ áîëåå âûñîêèå óðîâíè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ
TNF-α, IL-6 è îñòðîôàçíûõ áåëêîâ (ÑÐÁ è ôèáðèíîãåíà) è ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè
IL-4, IL-10. Âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ óðîâíåé âîñïàëèòåëüíûõ ïîêàçàòåëåé ìîãóò
ñâèäåòåëüñòâîâàòü î äîïîëíèòåëüíîì ïàòîãåíåòè÷åñêîì âëèÿíèè âîñïàëåíèÿ íà
ðàçâèòèå íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî îáìåíà ó áîëüíûõ ÀÃ.
COLLATERAL ARTERY GROWTH ALTERS ENDOTHELIAL GLYCOCALIX
CONFORMATION AND IS ATTENUATED AFTER
PERTURBATION OF THE ENDOTHELIAL SURFACE COATING
Sebastian Grundmann, Stephan Schirmer, Elisabeth H.P. Hekking,
Mihaela Ionita, Niels van Royen, Gerard Pasterkamp, Christoph Bode,
Jan J. Piek, Imo E. Hoefer
(Freiburg, Germany)
Background: The endothelial glycocalix is a network of proteoglycans and glycoproteins
lining the luminal wall of blood vessels which participates in mechanotransduction of fluid shear
stress and interaction of circulating cells with endothelial cells. These mechanisms play an important
role in the growth of collateral arteries (arteriogenesis) and several disease states that result in a
disturbed glycocalix (e.g. diabetes, hypercholesteremia) are correlated with a reduced ability to
form collateral arteries. We therefore hypothesized that the endothelial glycocalix is essential for
shear stress mediated collateral artery growth.
Methods and Results: Forty New Zealand White Rabbits underwent unilateral ligation of the
femoral artery and sham operation of the contralateral side. Glycocalix dimensions and morphology
in growing collateral arteries were evaluated by electron microscopy and revealed a decrease in
total glycocalix diameter with a more undulating surface in proliferating collateral arteries compared
to quiescent anastomoses. To assess the functional importance of the glycocalix for arteriogenesis,
36 animals underwent perturbation of the glycocalix by local infusion of hyaluronidase into the
stem vessels of the collateral circulation via osmotic minipumps or received inactivated enzyme
as a control. Microsphere-based perfusion measurements revealed a significant reduction in
conductance of the collateral circulation seven days after femoral artery ligation in animals receiving
hyaluronidase infusion (ml/min/100mmHg: Hyaluronidase: 27.5±3.5; Controls: 47.1±3.83;
p<0.05) and histological analysis showed a lower percentage of actively proliferating vascular
smooth muscle cells in collateral arteries from these animals (%Ki67+VSMC: Hyaluronidase:
15.3±2.07; Controls: 19.1±1.28; p<0.05). The expression of TGF-beta1 and the vascular integrin
subunit beta3 was measured in isolated collateral arteries by RT-PCR and demonstrated a reduced
expression of these shear stress regulated genes following hyaluronidase infusion (relative
expression TGF: Hyaluronidase: 4.3±3.4; Controls: 10.6±6.9; p<0.05).
Conclusion: We describe a differential diameter and morphology of the endothelial glycocalix
in growing collateral arteries and a significant attenuation of collateral artery growth following
glycocalix perturbation. This might be due to an impaired endothelial shear stress sensing and a
decreased expression of shear-regulated pro-arteriogenic genes. The endothelial glycocalix
represents a novel entity influencing adaptive arteriogenesis and a potential target structure to
stimulate neovascularization.
211
DYNAMIK DER DISPERSION DER REPOLARIZATION IM ERSTEN
TRANSGENEN KANINCHENMODELL MIT LONG-QT SYNDROM 1
Dynamics in the dispersion of repolarization in the first transgenic
rabbit model of the long-QT Syndrome 1
J. Biermann, K. Wu, G. Koren, X. Peng, M. Zehender, C. Bode, M. Brunner
(Innere Medizin III/Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg
im Breisgau; Cardiovascular Research Center, Rhode Island Hospital, Brown
University Medical School, RI, USA; Pennsylvania State University College of Medicine,
Department of Comparative Medicine, PA, USA)
The dynamic change of the dispersion of repolarization caused by different heart rates may
play an important role in arrhythmogenesis. This study investigated the dynamic change of the
dispersion of repolarization in the first transgenic rabbit model of long-QT syndrome 1 (LQT1),
where expression of pore mutants of the human gene KCNQ1 (KvLQT1-Y315S) in rabbit hearts
produced a LQT1 phenotype. After thoracotomy, hearts of transgenic and wild type (WT) New
Zealand White rabbits were excised and then perfused using the method of Langendorff. Six
monophasic action potentials at different epicardial left and right ventricular positions (MAP1-6)
were derived and action potentials were measured at 90% repolarization (APD901-6). Data recording
and analysis were performed online and offline with Isoheart® software (Hugo Sachs Electronic,
Harvard Apparatus GmbH). APD901-6 were determined at rest and during external atrial stimulation
at frequencies of 210, 240 and 270 beats per minute (bpm). For example, APD904 values (measured
at the base of the left ventricle) as representative sample at 210, 240 and 270 bpm were significantly
shorter in WT (mean ± SEM): 108.5 ± 5.7 ms, 102.0 ± 5.2 ms, 97.5 ± 5.0 ms (n = 6) compared
to LQT1 mutants: 135.8 ± 4.3 ms, 129.0 ± 3.7 ms, 118.0 ± 3.8 ms (n = 4-6), P<0.05. The
∆APD90, as a measure of the dispersion of repolarization, was defined as the difference between
minimum and maximum of the mean of each APD90 at the six locations, and determined at four
different heart rates. Whereas ∆APD90 of WT shortened with increasing heart rate (∆APD90 22.8 ms
at 155 bpm, 15.1 ms at 210 bpm, 12.2 ms at 240 bpm and 9.9 ms at 270 bpm), ∆APD90 of LQT1
mutants proportionally increased with heart rate (∆APD90 12.1 ms at 151 bpm, 15.6 ms at
210 bpm, 20.2 ms at 240 bpm and 24.8 ms at 270 bpm). Thus, we demonstrate that ∆APD90 – as
a measure of dispersion of repolarization – is heart rate dependent and decreases in WT but
markedly increases in LQT1 rabbits.
Ïóëüìîíîëîãèÿ
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÒÅÐÀÏÈÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÌ «ÂÎÁÝÍÇÈÌ»
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÅÉ
È.Ì. Áîðèñîâ, Ò.Ã. Øàïîâàëîâà, Ï.Å. Êðàéíþêîâ
(ÔÃÓ «19 Âîåííûé ãîñïèòàëü ÐÂÑÍ», ã. Çíàìåíñê;
ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà», ã. Ñàðàòîâ)
 õîäå ïîèñêà ìåòîäîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè (ÂÏ), íàìè áûëî îáðàùåíî âíèìàíèå íà ñèñòåìíóþ ýíçèìîòåðàïèþ (ÑÝÒ), äàâíî è øèðîêî ïðèìåíÿåìóþ â õèðóðãèè.
Ìû èñõîäèëè èç èçâåñòíûõ ñâîéñòâ òàáëåòèðîâàííûõ ýíçèìîâ, ñîäåðæàùèõ
ïðîòåèíàçû ðàñòèòåëüíîãî è æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â êîìáèíàöèè ñ ðóòèíîì.
Ýòè êîìïîíåíòû ïî äåéñòâèþ âçàèìíî äîïîëíÿþò è óñèëèâàþò äðóã äðóãà, ÷òî âûãîäíî îòëè÷àåò èõ îò ìîíîïðîòåàçíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðåïàðàòû ÑÝÒ óñêîðÿþò ðàñïàä ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, ýêñòðàâàçàëüíî âûäåëåííîãî ôèáðèíà è äðóãèõ ïðîòåèíîâ, óëó÷øàþò ìèêðîöèðêóëÿöèþ â ïîðàæåííîé òêàíè, îãðàíè÷èâàþò ýêññóäàöèþ,
ñëóæàò öåëÿì èíòåíñèôèêàöèè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïóòåì óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è ïðîíèêíîâåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â î÷àã âîñïàëåíèÿ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÂÏ ñ
212
ïðèìåíåíèåì ÑÝÒ è òðàäèöèîííîé òåðàïèè â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòàìè ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 46 ìóæ÷èí â âîçðàñòå 18-22 ëåò (21±1,71).
Âñå áîëüíûå íåòÿæåëîé ÂÏ áûë ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: â îñíîâíóþ ãðóïïó
âîøëè 23 ïàöèåíòà, ïîëó÷àâøèå â äîïîëíåíèå ê òðàäèöèîííîé òåðàïèè (àíòèáèîòèêè, îòõàðêèâàþùèå, ìóêîëèòèêè, æàðîïîíèæàþùèå, ïðîòèâîêàøëåâûå ïðåïàðàòû, êîìïëåêñ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîöåäóð è ëå÷åáíîé ãèìíàñòèêè) ïðåïàðàò
«Âîáýíçèì»; â ñðàâíèòåëüíóþ ãðóïïó âîøëè òàêæå 23 ïàöèåíòà, ïîëó÷àâøèå òîëüêî
áàçèñíóþ òåðàïèþ. Ïðåïàðàò «Âîáýíçèì» íàçíà÷àëñÿ ïî 3 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿë 5-7 ñóò â çàâèñèìîñòè îò òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ó âñåõ áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëàñü áîëåå áûñòðàÿ ðåãðåññèÿ îñíîâíûõ
ñèìïòîìîâ ÂÏ ïî ñðàâíåíèþ ñî ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïîé. Âñå îñíîâíûå ïîêàçàòåëè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (êàøåëü, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, ëèõîðàäêà, îáùàÿ ñëàáîñòü) è îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ (óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî òîíà íàä çîíîé
ïîðàæåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ëåéêîöèòîç) êóïèðîâàëèñü íà 2 ñóò ðàíüøå. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ íå ïðåâûñèëà
5-6 äíåé â îñíîâíîé è 8-9 ñóò â ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïå. Ñðåäíÿÿ êóðñîâàÿ äîçà àíòèáèîòèêîâ óìåíüøèëàñü â 1,5-2 ðàçà ñîîòâåòñòâåííî. Ïî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì äàííûì,
âðåìÿ ðàçðåøåíèÿ ÂÏ ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû ñîñòàâèëî 14, 2±1, 8 ñóò, äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå – 18, 1±2, 7 äíÿ, à àíàëîãè÷íûå äàííûå ïàöèåíòîâ ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïû ñîñòàâèëè 17,7±1,3 è 22,4±1,8 ñóò ñîîòâåòñòâåííî.
Íàø îïûò ñ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé íå
ïîçâîëÿåò äåëàòü øèðîêèå îáîáùåíèÿ, íî óæå ñåé÷àñ ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î ïîëîæèòåëüíîì âëèÿíèè ïðåïàðàòîâ ñèñòåìíîé ýíçèìîòåðàïèè íà ðàçðåøåíèå î÷àãà
âîñïàëåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè ïðè ÂÏ. Ñ÷èòàåì, ÷òî îòíîñèòåëüíî êîðîòêèå êóðñû ÑÝÒ
ïðè îò÷åòëèâîì ëå÷åáíîì ýôôåêòå öåëåñîîáðàçíû è ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêè.
Òàêèì îáðàçîì, ñèñòåìíàÿ ýíçèìîòåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò áîëåå áûñòðîé ðåãðåññèè âñåõ îñíîâíûõ ïðîÿâëåíèé ÂÏ è äàåò âîçìîæíîñòü êà÷åñòâåííî è ýêîíîìíî
ïðèìåíÿòü àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ËÅ×ÅÍÈß ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ
Ó ÏÎÆÈËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Þ.Ê. Äìèòðèåâ, À.Ô. Øåïåëåíêî, Â.Â. Îâñÿííèêîâ,
È.Ö. Êóëàãèíà
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íîé
ïíåâìîíèè (ÂÏ) ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ ó÷åòîì âçàèìîâëèÿíèÿ ñî÷åòàííîé ïàòîëîãèè ðåñïèðàòîðíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåì.
Îáñëåäîâàíî 142 áîëüíûõ ÂÏ ïîæèëîãî âîçðàñòà (ñòàðøå 60 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò – 73,9±3,5 ëåò) – îñíîâíàÿ ãðóïïà íàáëþäåíèÿ. Èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 96,5%,
æåíùèí 3,5%.  êà÷åñòâå ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïû îáñëåäîâàíû 125 áîëüíûõ ÂÏ â
âîçðàñòå îò 14 äî 40 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 25,2±2,6 ëåò), èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 96,0%,
æåíùèí – 4,0%.
Áîëüíûì îñíîâíîé è ñðàâíèòåëüíîé ãðóïï íàçíà÷àëàñü ýìïèðè÷åñêàÿ ñòàðòîâàÿ ýòèîòðîïíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïíåâìîíèè. Ñïóñòÿ 3-4 äíÿ ïîñëå íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, ñ ó÷åòîì äèíàìèêè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé
òðàíñôîðìàöèè ëåãî÷íîãî èíôèëüòðàòà, à òàêæå ïðèáûâàþùèõ ê ýòîìó âðåìåíè ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðèíèìàëîñü ðåøåíèå îá ýôôåêòèâíîñòè íà÷àëüíîé ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ïíåâìîíèè è íåîáõîäèìîñòè åå ìîäèôèêàöèè. Ïðè ýòîì, åñëè â ëå÷åíèè ïíåâìîíèé ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà íàèáîëåå
âîñòðåáîâàííûìè áûëè ïåíèöèëëèí è åãî ïðîèçâîäíûå, ìàêðîëèäû, â òî âðåìÿ êàê
öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ ïîçèöèîíèðîâàëèñü òîëüêî íà òðåòüåì ìåñòå, òî â
îñíîâíîé ãðóïïå íàèáîëåå ÷àñòî íàçíà÷àëèñü èìåííî öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ
213
(áîëåå ïîëîâèíû íàáëþäåíèé) è ôòîðõèíîëîíû. Êîìáèíàöèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ
ñðåäñòâ â ëå÷åíèè áîëüíûõ ÂÏ ïîæèëîãî âîçðàñòà ïðèìåíÿëèñü äîñòîâåðíî ÷àùå –
â 52,1% íàáëþäåíèé ïðîòèâ 39,2% â ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïå. Äëèòåëüíîñòü àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ ïíåâìîíèåé áûëà äîñòîâåðíî áîëüøå,
÷åì ó ìîëîäûõ, è ñîñòàâèëà 10,2±1,3 ïðîòèâ 7,1±0,8 äíåé (ð<0,05).
Ñèñòåìíûå ñòåðîèäû êàê ñðåäñòâî ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè ïðèìåíÿëèñü â ëå÷åíèè ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ âòðîå ÷àùå, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íàëè÷èåì ïî÷òè ó ïîëîâèíû
ïàöèåíòîâ äàííîé êàòåãîðèè ñîïóòñòâóþùåãî îáîñòðåíèÿ ôîíîâîé ðåñïèðàòîðíîé
ïàòîëîãèè (ïðåèìóùåñòâåííî õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ, áðîíõèàëüíîé àñòìû), ñòàíäàðòû ëå÷åíèÿ êîòîðîãî âêëþ÷àþò ïðèìåíåíèå ãîðìîíàëüíûõ ñðåäñòâ.
Ôèçèîòåðàïèÿ, âêëþ÷àâøàÿñÿ â êîìïëåêñ ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé â ôàçó ñòàáèëèçàöèè è ðàçðåøåíèÿ âîñïàëåíèÿ â ëåãêèõ, ãîðàçäî áîëåå øèðîêî
ïî ÷àñòîòå (35,9 è 76,0%, ð<0,01) è ïåðå÷íþ ìåòîäèê èñïîëüçîâàëàñü ïðè ëå÷åíèè
ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ.  ëå÷åíèè áîëüíûõ ïíåâìîíèåé ïîæèëîãî âîçðàñòà èç âñåãî
ñïåêòðà ôèçèîòåðàïèè ïðåâàëèðîâàëè ëèøü ëå÷åáíûå èíãàëÿöèè.
Ïîìèìî ýòèîòðîïíîé è ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè ÂÏ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, ïî÷òè ó êàæäîãî (98%) ïðèìåíÿëñÿ öåëûé ðàä ëå÷åáíûõ è äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ó íèõ ôîíîâîé õðîíè÷åñêîé âèñöåðàëüíîé ïàòîëîãèè, ÷òî
âëèÿëî íà ñðåäíèå ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ (20,1 äíÿ â îñíîâíîé ãðóïïå è
14,7 äíåé – â ñðàâíèòåëüíîé).
Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà áîëüíûõ ÂÏ
êàê ïîæèëîãî, òàê è ìîëîäîãî âîçðàñòà, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ðÿäà îñîáåííîñòåé, èìååò ïðèîðèòåò îáùíîñòè ñòðàòåãè÷åñêèõ è òàêòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ. Ñ ó÷åòîì èíôåêöèîííîé ïðèðîäû çàáîëåâàíèÿ îñíîâó ëå÷åíèÿ ïíåâìîíèé â îáåèõ ãðóïïàõ ñîñòàâëÿåò
àíòèáàêòåðèàëüíàÿ õèìèîòåðàïèÿ. Âìåñòå ñ òåì ëå÷åíèå ïîæèëûõ áîëüíûõ ÂÏ èìåëî
ðÿä îñîáåííîñòåé ââèäó íàëè÷èÿ ó íèõ ñî÷åòàííîé ïîëèìîðáèòíîé ïàòîëîãèè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ, ÂÎÇÍÈÊØÅÉ
ÍÀ ÔÎÍÅ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÐÎÍÕÎËÅÃÎ×ÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ
È.Ö. Êóëàãèíà, À.Ô. Øåïåëåíêî, Â.Â. Îâñÿííèêîâ, Þ.Ê. Äìèòðèåâ
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå ÷àñòîòû, ñòðóêòóðû, êëèíèêîïàòîãåíåòè÷åñêîé ãðóïïèðîâêè ñî÷åòàííûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ ó áîëüíûõ (ÂÏ);
îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÏ ó ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì ôîíîâîé áðîíõîëåãî÷íîé ïàòîëîãèè.
Îáñëåäîâàíî 76 áîëüíûõ ÂÏ (îñíîâíàÿ ãðóïïà), ñî÷åòàííîé ñ õðîíè÷åñêîé áðîíõîëåãî÷íîé ïàòîëîãèåé, â âîçðàñòå îò 31 äî 89 ëåò (53,9±6,5 ëåò), èç íèõ ìóæ÷èí
áûëî 72 (94,7%), æåíùèí – 4 (5,3%). Îáîñòðåíèå ôîíîâîé ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îòìå÷åíî ó 43,8% áîëüíûõ, ó 5,7% ïàöèåíòîâ – â ïåðèîäå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïíåâìîíèè.
 êà÷åñòâå ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïû îáñëåäîâàíî 67 ïàöèåíòîâ ñ ÂÏ áåç ôîíîâûõ
çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ â âîçðàñòå îò 14 äî 68 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 41,3±7,6 ëåò),
èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 62 (92,5%), æåíùèí – 5 (7,5%).
Êîìïëåêñ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ, âûïîëíåííûé ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé è ñðàâíèòåëüíîé ãðóïï áîëüíûõ, âêëþ÷àë ëó÷åâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (ëåãêèõ) ìåòîäîì ìàëîäîçíîé öèôðîâîé ðåíòãåíîãðàôèè, óëüòðàñîíîãðàôèè, îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ÔÂÄ, ãåìîðåîëîãèè è ìèêðîöèðêóëÿöèè, óðîâíÿ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè,
ãîìåîñòàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé (êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå, ýëåêòðîëèòû ïëàçìû). Óêàçàííûå èññëåäîâàíèÿ áûëè âûïîëíåíû â äèíàìèêå: â îñòðîì ïåðèîäå (íà 1-3-è ñóò
ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè) è â ïåðèîäå ðàçðåøåíèÿ ÂÏ (íà 10-15-å ñóò ñîîòâåòñòâåííî).
Îñòðîå, áóðíîå íà÷àëî ïíåâìîíèè îòìå÷àëîñü ó 54,3% áîëüíûõ îñíîâíîé è ó 71,8%
ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïû. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå áûëà
íàçíà÷åíà â 38,7 è 31,2% íàáëþäåíèé; ïðåèìóùåñòâåííî èñïîëüçîâàëèñü îðàëüíûå
214
ôîðìû çàùèùåííûõ ïåíèöèëëèíîâ (10,8 è 16,4%), â òî æå âðåìÿ äîâîëüíî ÷àñòî ïðèìåíÿëèñü ñóëüôàíèëàìèäû (â 8,2 è 6,5% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî). Ñðåäíèå ñðîêè îò
íà÷àëà ÂÏ äî ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâèëè 7,4±0,4 è 3,6±0,3 äíåé. Èçó÷åíû â ñðàâíèòåëüíîì àñïåêòå îñîáåííîñòè è âûðàæåííîñòü îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ
ïíåâìîíèè (âîñïàëèòåëüíîé èíòîêñèêàöèè, ëåãî÷íîé èíôèëüòðàöèè, áðîíõèòè÷åñêèé
è áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, ïîðàæåíèÿ ïëåâðû) ó ïàöèåíòîâ ñîïîñòàâëÿåìûõ âûáîðîê. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû ïðåâàëèðóþùèìè áûëè ïðîÿâëåíèÿ
áðîíõèòè÷åñêîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà, â òî âðåìÿ êàê â ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïå – ïðîÿâëåíèÿ ëåãî÷íîãî èíôèëüòðàòà è âîñïàëèòåëüíîé èíòîêñèêàöèè.  ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè âñåì áîëüíûì áûëà íàçíà÷åíà ýòèîòðîïíàÿ õèìèîòåðàïèÿ, ïðè÷åì åñëè â ñðàâíèòåëüíîé ãðóïïå ïðåâàëèðîâàëè àìèíîïåíèöèëëèíû è ìàêðîëèäû, òî ó ïàöèåíòîâ ñ ôîíîâîé õðîíè÷åñêîé ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèåé ÷àùå èñïîëüçîâàëèñü öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ (52,8%) è ôòîðõèíîëîíû (32,5%). Ïðè
ýòîì êîìáèíèðîâàííàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðèìåíÿëàñü áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïðîòèâ 23,2% â ñðàâíèòåëüíîé. Ñðåäíèå ñðîêè
ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñîñòàâèëè 23,6±1,9 è 15,7±1,2 äíåé ñîîòâåòñòâåííî.
Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ áîëüíûõ ÂÏ, ñî÷åòàííîé ñ îáîñòðåíèåì
õðîíè÷åñêîé ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèèè, ñîïðÿæåíà ñ îïðåäåëåííûìè òðóäíîñòÿìè, ÷òî îáóñëîâëåíî áîëåå ïîçäíèìè ñðîêàìè èõ ãîñïèòàëèçàöèè, âëèÿíèåì ôîíîâûõ ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìû è òðåáóåò áîëåå
äëèòåëüíûõ ñðîêîâ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÎÁÙÅÉ ÀÝÐÎÊÐÈÎÒÅÐÀÏÈÈ
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÁÐÎÍÕÈÀËÜÍÎÉ ÀÑÒÌÎÉ
Þ.À. Ðîäèí, Â.Â. Îâñÿííèêîâ, Í.Í. Îëîíäàðü, Þ.Ê. Äìèòðèåâ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ îáùåé àýðîêðèîòåðàïèè (ÎÀÊÒ) â ïóëüìîíîëîãèè, â ÷àñòíîñòè â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé (ÁÀ).
Îáñëåäîâàíî 46 áîëüíûõ ÁÀ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ôàçå îáîñòðåíèÿ è
íåñòîéêîé ðåìèññèè, êîòîðûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû. Â ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè
26 áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ â êîìïëåêñå ëå÷åíèÿ êóðñ ÎÀÊÒ; âòîðóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè
20 áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâîäèëîñü òðàäèöèîííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Âîçäåéñòâèå õîëîäîì ïðîâîäèëè â êðèîêàìåðå, ãäå ñ ïîìîùüþ ïàðîâ æèäêîãî àçîòà
äîñòèãàëîñü ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû âîçäóõà äî -160°Ñ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðâîé
ïðîöåäóðû ñîñòàâëÿëà 30 ñ.  äàëüíåéøåì ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû óâåëè÷èâàëè íà 30 ñ, äîâîäÿ äî 180 ñ, êîòîðóþ ïîääåðæèâàëè äî êîíöà êóðñà ëå÷åíèÿ.
Îöåíèâàÿ ïîêàçàòåëè ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ (ÔÂÄ), âûäåëåíî òðè òèïà
ðåàêöèé áîëüíûõ ÁÀ íà ÎÀÊÒ:
- ïîñòåïåííûé ïðèðîñò ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé ê êîíöó êóðñà ëå÷åíèÿ – ó
19 (73%) ÷åëîâåê;
- óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëåé ê 3-4-é ïðîöåäóðå ñ ïîñëåäóþùèì ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äî èñõîäíûõ – ó 5 (19%) ÷åëîâåê;
- îòñóòñòâèå äèíàìèêè ÔÂÄ ê êîíöó êóðñà ëå÷åíèÿ – ó 2 (8%) ÷åëîâåê.
 ïðîöåññå êóðñà ÎÀÊÒ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëèñü ñêîðîñòíûå ïîêàçàòåëè ÔÂÄ.
Ó áîëüíûõ ÁÀ ïåðâîé ãðóïïû íàáëþäàëè ïðèðîñò ïîêàçàòåëåé ïåòëè «ïîòîê-îáúåì»:
ÔÆÅË – ñ 84±1,5 äî 93±2,5% (ð<0,05); OÔB1 – ñ 72±2,8 äî 85±1,6% (ð<0,05);
ÌÎÑ25 – ñ 51±1,7 äî 59±2,5% (ð<0,05), ÌÎÑ50 – ñ 43±3,8 äî 50±2,4% (ð<0,05),
ÌÎÑ75 – ñ 41±2,2 äî 44±2,2% (ð<0,05) îò äîëæíûõ çíà÷åíèé. Ó áîëüíûõ ÁÀ âòîðîé
ãðóïïû â ðåçóëüòàòå êóðñà ÎÀÊÒ ïðèðîñò îñíîâíûõ ñêîðîñòíûõ è îáúåìíûõ ïîêàçàòåëåé êðèâîé «ïîòîê-îáúåì» áûë âûðàæåí â ìåíüøåé ñòåïåíè.
Ïîä äåéñòâèåì ÎÀÊÒ ó 22 (84,6%) èç 26 áîëüíûõ ÁÀ ïåðâîé ãðóïïû ñ èñõîäíîé
ïîëîæèòåëüíîé áðîíõîëèòè÷åñêîé ïðîáîé âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ñíèæå215
íèå ïðèðîñòà ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé ïåòëè «ïîòîê-îáúåì» íà èíãàëÿöèþ ñàëüáóòàìîëà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî îá óìåíüøåíèè áðîíõîñïàçìà è ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ.
×åðåç 15 ìèí ïîñëå ïðîöåäóðû ÎÀÊÒ âûÿâëåí ïðèðîñò ÏÑ ó áîëüíûõ ÁÀ ïåðâîé ãðóïïû â ñðåäíåì íà 15%, ó ïàöèåíòîâ ÁÀ âòîðîé ãðóïïû – íà 10% (ð<0,05).
Âûÿâëåíà îòðèöàòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó äèíàìèêîé ÷àñòîòû äûõàíèÿ è âûðàæåííîñòüþ ïðèðîñòà ÏÑÂ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ïðåèìóùåñòâåííî ðåôëåêòîðíîì âëèÿíèè ÎÀÊÒ íà ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè äûõàíèÿ.
 ðåçóëüòàòå êóðñà ÎÀÊÒ îòìå÷åíî óìåíüøåíèå ÷èñëà ýîçèíîôèëîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, à òàêæå èñ÷åçíîâåíèå èõ â ìîêðîòå ó áîëüíûõ ÁÀ èññëåäóåìîé ãðóïïû. Àíàëîãè÷íûå äàííûå ïîëó÷åíû ïðè àíàëèçå óðîâíÿ èììóíîãëîáóëèíà E ñûâîðîòêè êðîâè.
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ÎÀÊÒ â âîññòàíîâèòåëüíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ÁÀ
îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðè ÁÀ: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé
ñèíäðîì, äðåíàæíóþ ôóíêöèþ áðîíõîâ, èììóíîïàòîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì. Äàííûé
ìåòîä ïîçâîëÿåò äîñòèãíóòü ðåìèññèè â áîëåå êîðîòêèå ñðîêè, à òàêæå óìåíüøèòü
ñóòî÷íóþ äîçèðîâêó ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ ïðè áàçèñíîé òåðàïèè.
ÐÀÍÍÈÅ ÌÀÐÊÅÐÛ ÐÀÇÂÈÂÀÞÙÅÉÑß ÎÁÑÒÐÓÊÖÈÈ ÁÐÎÍÕÎÂ ÍÀ
ÄÎÍÎÇÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÝÒÀÏÅ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ
ÎÁÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ËÅÃÊÈÕ
Â.Á. Ñèìîíåíêî, Â.Â. Ñóâîðîâ, Ä.Í. Ïàíôèëîâ
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; 2 ÖÂÊÃ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
Íà äîíîçîëîãè÷åñêîì ýòàïå ðàçâèòèÿ áîëåçíè, êîãäà êðèòåðèè õðîíè÷åñêîé
îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ (ÕÎÁË) ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèè âíåøíåãî
äûõàíèÿ (ÔÂÄ) îòñóòñòâîâàëè, îïðåäåëÿëñÿ ðÿä èçìåíåíèé îáñòðóêòèâíîãî õàðàêòåðà.
Îäíèìè èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà,
ïîÿâëÿâøèìèñÿ íà äîíîçîëîãè÷åñêîì ýòàïå, ÿâëÿëèñü èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé
ìàêñèìàëüíîé îáúåìíîé ñêîðîñòè íà óðîâíå êðóïíûõ (ÌÎÑ25) è ñðåäíèõ (ÌÎÑ50)
áðîíõîâ, à òàêæå ñíèæåíèå ðåçåðâíîãî îáúåìà âûäîõà (ÐÎâûäîõà). Èçìåíåíèÿ íîñèëè
ìàëîîáðàòèìûé õàðàêòåð ó 31 èç 118 (26,2%) áîëüíûõ. ×åðåäîâàíèå îáñòðóêòèâíûõ
ïîêàçàòåëåé ñ íîðìàëüíûìè ñîõðàíÿëîñü â òå÷åíèå 5 ëåò îò íà÷àëà ðåãèñòðàöèè ó
4 (3,3%) ïàöèåíòîâ.
Èçìåíåíèÿ ÔÂÄ, êàê ïðàâèëî, ïðîèñõîäèëè â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè. Âíà÷àëå îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ÐÎâûäîõà, èíîãäà ñîõðàíÿâøåãîñÿ èçîëèðîâàííî
íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ëåò. Çàòåì ïîÿâëÿëèñü èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÌÎÑ, ïðè
ýòîì â 60% ñëó÷àåâ âíà÷àëå ðåãèñòðèðîâàëèñü èçìåíåíèÿ ÌÎÑ25, 50.
Ïî ìåðå ôîðìèðîâàíèÿ ÕÎÁË ïîñòáðîíõîäèëàòàöèîííûå îáñòðóêòèâíûå íàðóøåíèÿ ïðîãðåññèðîâàëè, ñíèæàëñÿ èíäåêñ Òèôôíî, îòðàæàþùèé ñîîòíîøåíèå
îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà â 1 ñ ê ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ
(ÎÔÂ1 / ÔÆÅË), íàðóøàëèñü ïîêàçàòåëè ÎÔÂ1, ÷òî ñëóæèëî ïîâîäîì ïîñòàíîâêè
äèàãíîçà ÕÎÁË.
Òàêèì îáðàçîì, èçìåíåíèÿ ÐÎâûäîõà, ÌÎÑ25, 50 ìîæíî ñ÷èòàòü ðàííèìè ìàðêåðàìè ðàçâèâàþùåéñÿ îáñòðóêöèè áðîíõîâ, ðåãèñòðèðóåìûìè íà äîíîçîëîãè÷åñêîì
ýòàïå íàáëþäåíèÿ.
216
Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ
ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÇÀÏÎÐ: ÐÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ
Ê ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ È ËÅ×ÅÍÈÞ
Ñ.Þ. Àãàôîíîâà, Ì.À. Ïûñåíêî
 íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ïðåäñòàâëåí êðàòêèé àíàëèç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, îñîáåííîñòåé ïàòîãåíåçà õðîíè÷åñêîãî çàïîðà ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ êèøå÷íèêà, à òàêæå ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ëàêòóëîçû è ìåáåâåðèíà ãèäðîõëîðèäà
â ëå÷åíèè çàïîðà ôóíêöèîíàëüíîãî ãåíåçà.
Ôóíêöèîíàëüíûé õàðàêòåð õðîíè÷åñêîãî çàïîðà, ïî óñòîÿâøèìñÿ ñîâðåìåííûì
âîççðåíèÿì, îçíà÷àåò îòñóòñòâèå ñâÿçè íàðóøåíèÿ îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà ñ
èçâåñòíûìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè èëè ìåòàáîëè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, êîòîðûå äîñòóïíû äëÿ âûÿâëåíèÿ ñîâðåìåííûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ìåòîäàìè.
Ñîãëàñíî Ìåæäóíàðîäíîìó êîíñåíñóñó õðîíè÷åñêèé çàïîð ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ â
òðåõ ðàçäåëàõ êëàññèôèêàöèè ôóíêöèîíàëüíûõ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ –
ñèíäðîì ðàçäðàæåííîãî êèøå÷íèêà (ÑÐÊ), ôóíêöèîíàëüíûé çàïîð, àíîðåêòàëüíûå
ðàññòðîéñòâà. Çàïîðû, âûçâàííûå àíîðåêòàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè, â áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ òðåáóþò ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
Ìû ðàñïîëàãàåì îïûòîì ìîíîòåðàïèè ëàêòóëîçîé áîëüíûõ ñ ôóíêöèîíàëüíûìè çàïîðàìè.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 30 ïàöèåíòîâ, ñòðàäàâøèõ çàïîðàìè,
êîòîðûå äî ýòîãî ïðèíèìàëè ñëàáèòåëüíûå ñðåäñòâà ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ â ñðåäíåì íå ìåíåå 3 ãîäà. Äþôàëàê íàçíà÷àëñÿ â äîçå 30-50 ìë îäèí ðàç â äåíü ïîñëå
çàâòðàêà. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâèë 30 äíåé. Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî âîçìîæíî
ïðåêðàùåíèå ïðèìåíåíèÿ ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ áåç ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà îòìåíû íà ôîíå ìîíîòåðàïèè ëàêòóëîçîé. Ó 93,3% ïàöèåíòîâ óäàëîñü íîðìàëèçîâàòü îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà, íå ïðèáåãàÿ ê íàçíà÷åíèþ ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ äðóãèõ ãðóïï. Ëèøü ó 10 (33,3%) ïàöèåíòîâ ÷àñòîòà ñòóëà áûëà ÷àùå,
÷åì 2 ðàç â ñóòêè. Ïî îêîí÷àíèè êóðñà ëå÷åíèÿ ó 8 (26,7%) ïàöèåíòîâ ïîëíîñòüþ
èñ÷åçëà ïîòðåáíîñòü â ïðèåìå ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ. 12 (40%) ïàöèåíòàì â äàëüíåéøåì äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà îêàçàëîñü äîñòàòî÷íûì ïðèíèìàòü äþôàëàê 1-2 ðàçà â íåäåëþ.
Ëå÷åíèå ñèíäðîìà îáñòèïàöèè ó áîëüíûõ ÑÐÊ äîïîëíÿåòñÿ íàçíà÷åíèåì ïðåïàðàòà «Ìåáåâåðèí» (äþñïàòàëèí), êîòîðûé ïðåäóïðåæäàåò ñïàçì ãëàäêîìûøå÷íûõ
êëåòîê, íî íå âûçûâàåò èõ ñòîéêóþ àòîíèþ. Åãî ïðåèìóùåñòâà ñâÿçàíû è ñ òåì, ÷òî
îí îáëàäàåò íå òîëüêî âûðàæåííîé òðîïíîñòüþ ê ìûøå÷íîé òêàíè êèøå÷íèêà, íî
ïðåèìóùåñòâåííî âîçäåéñòâóåò èìåííî íà ãèïåðàêòèâíóþ ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó
äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè.
Íà áàçå ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îáñòèïàöèè ó áîëüíûõ ÑÐÊ êîìáèíàöèåé äþñïàòàëèíà (ïî 200 ìã
2 ðàçà â äåíü) è äþôàëàêà (ïî 30 ìë îäèí ðàç â ñóòêè) ó 30 áîëüíûõ (ïåðâàÿ ãðóïïà).
Ïàöèåíòàì âòîðîé ãðóïïû (30 ÷åëîâåê) ïðîâîäèëàñü ìîíîòåðàïèÿ äþñïàòàëèíîì â
òîé æå äîçèðîâêå. Ïî âîçðàñòó è âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÑÐÊ ïàöèåíòû îáåèõ ãðóïï â îñíîâíîì áûëè ñõîäíûìè. Îöåíèâàëèñü ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû: íàëè÷èå áîëåé, ÷àñòîòà è êîíñèñòåíöèÿ ñòóëà, çàòðóäíåííîå îïîðîæíåíèå
êèøå÷íèêà, ÷óâñòâî íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ÷åðåç
28 äíåé ëå÷åíèÿ äþñïàòàëèíîì â êîìáèíàöèè ñ äþôàëàêîì ó 93,3% ïàöèåíòîâ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÑÐÊ çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëèñü. Ó 23,3% ïàöèåíòîâ âòîðîé
ãðóïïû ïîëíîñòüþ èñ÷åçëè àáäîìèíàëüíûå áîëè, ÷àñòîòà ñòóëà (áåç ïðèìåíåíèÿ
ñëàáèòåëüíûõ) íîðìàëèçîâàëàñü ïðèìåðíî ó 1/3 áîëüíûõ, è áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû
ïàöèåíòîâ óìåíüøèëàñü íåîáõîäèìîñòü ñèëüíîãî íàòóæèâàíèÿ ïðè äåôåêàöèè. Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè ïðèåìå ïðåïàðàòîâ ó áîëüíûõ íå îòìå÷åíî.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ÑÐÊ ñ çàïîðàìè íàèáîëåå ýôôåêòèâ217
íûì ÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííîå íàçíà÷åíèå ìèîòðîïíîãî ñïàçìîëèòèêà ìåáåâåðèíà è
ñëàáèòåëüíîãî îñìîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ëàêòóëîçû â ñòàíäàðòíûõ äîçèðîâêàõ. Òàêàÿ
êîìáèíàöèÿ ïðåïàðàòîâ îñîáåííî ïðåäïî÷òèòåëüíà ó äåòåé, áåðåìåííûõ è ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Èâàøêèí Â.Ò., Ïîëóýêòîâà Å.À. Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà ôóíêöèîíàëüíûõ çàïîðîâ //
Ëå÷àùèé âðà÷. - 2001. - ¹ 5-6. - Ñ. 26-29.
2. Ìàåâ È.Â. Ëàêòóëîçà (äþôàëàê) – «çîëîòîé ñòàíäàðò» òåðàïèè õðîíè÷åñêîãî çàïîðà
// Âðà÷. - 2003. - ¹ 7. - Ñ. 46-49.
3. Allescher H.D. Laxatives and Prokinetik – Good or bad // Falk symposium, 1995. - ¹ 5. P. 121-129.
4. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and
functional abdominal pain // Gut. - 1999. - Suppl. 11. - Vol.45. - P. 43.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÏÎÐÀ Ó ÏÎÆÈËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ,
ÑÒÐÀÄÀÞÙÈÕ ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÌÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÌÈ
Ñ.Þ. Àãàôîíîâà, Ì.À. Ïûñåíêî
Õðîíè÷åñêèé çàïîð ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé, îñîáåííî äëÿ ëèö ïîæèëîãî
âîçðàñòà. Îò 30 äî 60% ïàöèåíòîâ ñòàðøå 60 ëåò, ïî èõ ñîáñòâåííîé îöåíêå, ñòðàäàþò çàïîðàìè, ñòîéêîå íàðóøåíèå îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà îòìå÷àþò 80% ëèö,
âûíóæäåííûõ îãðàíè÷èâàòü îáû÷íóþ ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó.
Ñðåäè îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ çàïîðà ó ïîæèëûõ ëþäåé ïðåîáëàäàþò ñíèæåíèå
êðîâîñíàáæåíèÿ â ìàëîì òàçó èç-çà ãèïîäèíàìèè, îñëàáëåíèå ìóñêóëàòóðû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è äèàôðàãìû, ïðîãðåññèðóþùàÿ ñëàáîñòü ìûøö òàçîâîãî äíà
âñëåäñòâèå ãèïîêñèè è íàðóøåíèÿ ðåïàðàöèè òêàíåé, àòðîôè÷åñêàÿ äåíåðâàöèÿ
àíàëüíîãî ñôèíêòåðà è ïóáîðåêòàëüíûõ ìûøö, ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè àíàëüíîãî ñôèíêòåðà, íàðóøåíèå ÂÈÏåðãè÷åñêîé è ñåðîòîíè÷åñêîé ðåãóëÿöèè. Êðîìå òîãî,
ïðèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ïî ïîâîäó ðàçëè÷íûõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûìè ñòðàäàþò ïîæèëûå ïàöèåíòû, òàêæå ìîæåò óñóãóáëÿòü çàïîð è ñíèæàòü ýôôåêòèâíîñòü ñðåäñòâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ åãî ëå÷åíèÿ.
Ê ïðåïàðàòàì, ñïîñîáíûì óñóãóáèòü çàïîð, îòíîñÿòñÿ òàêèå ñðåäñòâà, àêòèâíî
èñïîëüçóåìûå â êàðäèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, êàê β-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå ïðåïàðàòû öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ, áëîêàòîðû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II, èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, äèóðåòèêè è äð.  ýòîé ñâÿçè àêòóàëüíûì äëÿ ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñòàíîâèòñÿ âûáîð ýôôåêòèâíîãî è ìàêñèìàëüíî áåçîïàñíîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ çàïîðà. Íàðÿäó ñ ýôôåêòèâíîñòüþ äàííûé ïðåïàðàò äîëæåí ñî÷åòàòüñÿ è íå ñíèæàòü àêòèâíîñòü äðóãèõ
ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïðèíèìàåìûõ áîëüíûì.
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè äþôàëàêîì ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì çàïîðîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ïî ïîâîäó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.
 èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 32 (15 ìóæ÷èí è 17 æåíùèí) ïàöèåíòà, ñðåäíèé
âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 72,8±1,5 ãîäà. Äëÿ ëå÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî çàïîðà áîëüíûì íàçíà÷àëàñü ëàêòóëîçà (äþôàëàê ôèðìû «Solvay Pharma») â íà÷àëüíûõ äîçàõ
20-40 ìë â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè çàïîðà: ïðè òÿæåëûõ çàïîðàõ – 20-40 ìë
(ñðåäíÿÿ äîçà –34,7±1,7 ìë), ïðè óìåðåííûõ çàïîðàõ – 20-30 ìë (ñðåäíÿÿ äîçà – 24,3±,4 ìë).
Ïðàêòè÷åñêè âñå ïàöèåíòû ïðèíèìàëè äîçó öåëèêîì çà îäèí ïðèåì âî âðåìÿ çàâòðàêà. Ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà îöåíèâàëàñü ïî 8-áàëëüíîé øêàëå íà 3-é è
14-é äåíü ëå÷åíèÿ, à òàêæå åãî áåçîïàñíîñòü.  ýòè æå ñðîêè ïðè íåîáõîäèìîñòè
îñóùåñòâëÿëàñü êîððåêöèÿ äîçû ïðåïàðàòà. Êðîìå òîãî, âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëñÿ êîíòðîëü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé (ÀÄ, ïóëüñ), ÝÊÃ, áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè èñõîäíî, à òàêæå íà 3-é è 14-é äåíü òåðàïèè.
218
Ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ íà 3-é äåíü ïðîâîäèìîé òåðàïèè äþôàëàêîì ñ èñïîëüçîâàíèåì íà÷àëüíîé ñðåäíåé äîçû 30,2±1,5 ìë
(äëÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè çàïîðàìè – 34,7±1,7 ìë, ñ óìåðåííûìè çàïîðàìè –
24,3±1,4 ìë) äîñòîâåðíî (p<0,001) óìåíüøèëèñü ïðîÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêîãî çàïîðà (ñ
7,4±0,1 äî 1,0±0,3 áàëëà). Ïðè ýòîì ó 9 (29%) ïàöèåíòîâ (ñðåäè íèõ 7 ÷åëîâåê ñ
òÿæåëûìè çàïîðàìè) ñîõðàíèëîñü îùóùåíèå íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, ó 6
(19,4%) ïàöèåíòîâ (èç íèõ 5 ÷åëîâåê ñ òÿæåëûìè çàïîðàìè) – îùóùåíèå ïðåïÿòñòâèé
â àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè, ó 2 (6,5%) (âñå ñ òÿæåëûìè çàïîðàìè) – íàòóæèâàíèå áîëåå
¼ âðåìåíè äåôåêàöèè, 1 (3,2%) ÷åëîâåê(ñ òÿæåëûì çàïîðîì) ïðîäîëæàë íóæäàòüñÿ â
ìàíóàëüíîì îñâîáîæäåíèè êèøå÷íèêà. Ïðè ýòîì ó 4 (12,9%) îáñëåäóåìûõ (âñå ñ òÿæåëûìè çàïîðàìè) íà 3-é äåíü íàáëþäåíèÿ íå íàñòóïèëî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, 9 (29%) ïàöèåíòîâ (èç íèõ 6 ñ òÿæåëûì çàïîðîì) îòìå÷àëè
áûñòðîå (÷åðåç 2-4 ÷), 2-3-êðàòíîå â ñóòêè îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà, êàøèöåîáðàçíûé
ñòóë. Ó 10 (32,3%) ïàöèåíòîâ â ñâÿçè ñ íåäîñòàòî÷íûì ýôôåêòîì ñóòî÷íàÿ äîçà äþôàëàêà áûëà óâåëè÷åíà, à ó 9 (29%) ïàöèåíòîâ óìåíüøåíà è ñîñòàâèëà ïî ãðóïïàì: ó ëèö
ñ òÿæåëûì çàïîðàìè 15-60 ìë (â ñðåäíåì 36,2±3,1 ìë), ó ëèö ñ óìåðåííûìè çàïîðàìè –
10-40 ìë (â ñðåäíåì 25,4±2,4 ìë). Íà 14-é äåíü òåðàïèè äþôàëàêîì ó 30 (96,8%) ïàöèåíòîâ èñ÷åçëè ïðàêòè÷åñêè âñå ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîãî çàïîðà (p<0,001). Ëèøü ó
1 (3,2%) ïàöèåíòêè ñ òÿæåëûì çàïîðîì ñîõðàíÿëàñü ÷àñòîòà äåôåêàöèé ìåíåå 3 ðàç â
íåäåëþ è îùóùåíèå ïðåïÿòñòâèé â àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè. Ó ýòîé ïàöèåíòêè, à òàêæå åùå ó 2 áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè çàïîðàìè (âñåãî 9,7%) ñîõðàíÿëîñü îùóùåíèå íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, â ñâÿçè ñ ÷åì èì áûëî ðåêîìåíäîâàíî ïîñëåäóþùåå
óâåëè÷åíèå äîçû ïðåïàðàòà äëÿ äîñòèæåíèÿ áîëüøåãî îñìîòè÷åñêîãî ýôôåêòà.
Óìåíüøåíèå ïðîÿâëåíèé çàïîðà ó îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñîïðîâîæäàëîñü óëó÷øåíèåì êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ âûÿâëåíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, âîçðîñëà
òîëåðàíòíîñòü ê âûïîëíÿåìûì ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, óëó÷øèëîñü îáùåå ñàìî÷óâñòâèå.
Íè ó êîãî èç ïàöèåíòîâ íå âîçíèêëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ îòêëîíåíèé îò èñõîäíûõ
áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè (ïå÷åíî÷íûå ôåðìåíòû, ãëþêîçà, ýëåêòðîëèòû).
 û â î ä û. 1. Äþôàëàê ýôôåêòèâåí è áåçîïàñåí â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî çàïîðà ó
ïîæèëûõ áîëüíûõ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.
2. Ïîäáîð äîçû ñëàáèòåëüíîãî îñóùåñòâëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî è âîçìîæåí â
ïåðâûå 2-3 äíÿ. Îïòèìàëüíàÿ íà÷àëüíàÿ äîçà – 20-40 ìë ïðåïàðàòà.
3. Äþôàëàê ìåòàáîëè÷åñêè íåéòðàëåí è íå óõóäøàåò îñíîâíûõ áèîõèìè÷åñêèõ
ïîêàçàòåëåé (ãëþêîçà, ýëåêòðîëèòû, ïå÷åíî÷íûå ôåðìåíòû).
Ñïèñîê ëèòåðàòóðà
1. Barret J.A. Faecal incontinence & constipation in the elderly. - Falk symposium, 1996. ¹ 95. - Ð. 211-225.
2. Diarrhoea & constipation in geriatric practica. – Ed. Ratnaike R.N. – Cambridge University
press, 1999.
3. Constipation. – Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. – Wrighston Biomedical Publishing
LTD, USA, 1994.
4. Krüger M., Schumann C. Lactulose treatment of constipation in the elderly (Publication in
Verbereitung. Data on file, Solvay Arzneimittel 1994, Report number H. 105.904G).
5. Sanders J.F. Lactulose syrup assessed in a double-blind study of elderly constipated patients.
//J. Am. Gereat. Soc. – 1978. - ¹ 26. – Ð. 236-239.
ÊËÈÍÈÊÎ-ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ
ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇÀ ÍÀ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÌ ÝÒÀÏÅ
À.Ë. Áîíäàðåíêî, Â.À. Îáîðèí, Å.Ë. Íåõîðîøêèíà, Ì.Â. Ïîïîíèí,
Î.Ì. Èñóïîâà, Ò.Â. Ãëóøêîâà
(Êèðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Êèðîâ)
Çàáîëåâàåìîñòü îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè îñòàåòñÿ íà âûñîêîì óðîâíå,
219
ïîýòîìó öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ñàëüìîíåëëåçà ó âçðîñëûõ íà ñîâðåìåííîì ýòàïå.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 92 áîëüíûõ, èç íèõ 31 (33,7%) ìóæ÷èíà è 61 (66,3%)
æåíùèíà. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 43,7±1,9 ëåò. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà áîëåçíè: ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêèé âàðèàíò – 78,3%, ýíòåðîêîëèòè÷åñêèé – 12%, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé – 4,3% è ñóáêëèíè÷åñêîå òå÷åíèå – 5,4%.
Çàáîëåâàíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïðîòåêàëî â ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå (91,3%). Äèàãíîç
ñàëüìîíåëëåçà áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ, áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ è/èëè ñåðîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç «ñàëüìîíåëëåç»
áûë ïîñòàâëåí òîëüêî â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ (54,3%). Îñíîâíûì ïóòåì ïåðåäà÷è èíôåêöèè ÿâèëñÿ ïèùåâîé – 79,3% ñëó÷àåâ, íà êîíòàêòíî-áûòîâîé ïðèøëîñü 8,7%. Ôàêòîðàìè ïåðåäà÷è èíôåêöèè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (62%) áûëè êóðèíûå ÿéöà è ìÿñî
ïòèöû, ó 8,7% – áûòîâîé êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, ó 2,2% – óïîòðåáëåíèå íå êèïÿ÷åíîé âîäû, ó 17,2% ôàêòîðû ïåðåäà÷è îñòàëèñü íåèçâåñòíûìè.
Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (97,3%) íå ïðåâûøàë 24 ÷ è â
ñðåäíåì ñîñòàâèë 16,0±0,7 ÷. Çàáîëåâàíèå, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè. Ðàííèì ñèìïòîìîì ÿâëÿëàñü áîëü â æèâîòå (81,5%) ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â íèæíèõ
îòäåëàõ (35,9%). Ó 23,9% ïàöèåíòîâ îíà íîñèëà ðàçëèòîé õàðàêòåð. Áîëè áûëè ïðèñòóïîîáðàçíûìè ó 55,4% ïàöèåíòîâ, íîþùèìè ïîñòîÿííûìè – ó 18,5%, ðåæóùèìè – ó
7,6%. Ñ ñàìîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ òàêæå îòìå÷àëèñü ñíèæåíèå àïïåòèòà (88,0%),
òîøíîòà (70,7%), ðâîòà (57,6%). Ðâîòà â îñíîâíîì íîñèëà ìíîãîêðàòíûé õàðàêòåð.
Äèàðåÿ íàáëþäàëàñü ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (94,6%), ïðè÷åì â îòëè÷èå îò äàííûõ
ëèòåðàòóðû îíà íà÷èíàëàñü íå íà 2-3-é äåíü áîëåçíè, à â ñàìîì íà÷àëå – ñ 1-ãî äíÿ
çàáîëåâàíèÿ (83,7%). Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äèàðåéíîãî ñèíäðîìà ñîñòàâèëà
4,2±0,2 äíÿ. Ñòóë íîðìàëèçîâàëñÿ â ñðåäíåì ê 8,2±0,2 äíþ áîëåçíè, íî ó 14 (15,2%)
ïàöèåíòîâ îñòàâàëñÿ êàøèöåîáðàçíûì ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà.
Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ïðîÿâëÿëñÿ â âèäå ñëàáîñòè (94,6%), ãîëîâíûõ áîëåé (83,7%), ëèõîðàäêè (90,2%), ïðè÷åì â 46,7% òåìïåðàòóðà òåëà ïðåâûøàëà 39°Ñ.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 3,9±0,2 äíÿ.
Äåãèäðàòàöèÿ ïðîÿâëÿëàñü ñóõîñòüþ âî ðòó (70,7%), æàæäîé (70,7%), ãîëîâîêðóæåíèåì (33,7%), òàõèêàðäèåé (34,8%), ñíèæåíèåì äèóðåçà (21,7%), ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ ìåíåå 100 ìì ðò. ñò. (31,5%), òóðãîðà êîæè (12%), óâåëè÷åíèåì ãåìàòîêðèòà áîëåå 50% ó
5 (5,4%) áîëüíûõ. Íåáîëüøàÿ ãåïàòîìåãàëèÿ íàáëþäàëàñü ó 25% îáñëåäîâàííûõ.
Ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì è ñåðîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæåíû ñàëüìîíåëëû ãðóïïû D (Sal. Ånteritidis) â 95,6% ñëó÷àåâ, ãðóïïû Ñ (Sal. Anatum) – â 1,1% è
ãðóïïû Å (Sal. Newport) – â 3,3% ñëó÷àåâ.
Òàêèì îáðàçîì, ñàëüìîíåëëåç íà ñîâðåìåííîì ýòàïå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêèõ ôîðì, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûçûâàåòñÿ
Sal. Ånteritidis è ïåðåäàåòñÿ ïèùåâûì ïóòåì.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÛÉ ÀÍÀËÈÇ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÎ×ÍÎÑÒÈ
ÊÎÍÂÅÊÑÍÎÉ ÝÍÄÎÑÎÍÎÃÐÀÔÈÈ ÏÐÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ
ÏÈÙÅÂÎÄÀ È ÆÅËÓÄÊÀ
Í.À. Áóëãàíèíà, Þ.È. Ãàëëèíãåð, Ý.À. Ãîäæåëëî, Å.Ï. Ôèñåíêî
(ÃÓ «ÐÍÖÕ èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – ïðîàíàëèçèðîâàòü ðåçóëüòàòû êîíâåêñíîé ýíäîñîíîãðàôèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïèùåâîäà è æåëóäêà â ðàçëè÷íûå âðåìåííûå ïåðèîäû.
Èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿëèñü ýõîýíäîñêîïîì ñ êîíâåêñíûì äàò÷èêîì ñ ÷àñòîòîé
7,5 ÌÃö («Fujinon», ßïîíèÿ) è óëüòðàçâóêîâûì ïðåîáðàçîâàòåëåì «Toshiba». Ñ 2005
ïî 2008 ã. áûëè îáñëåäîâàíû 50 (35 ìóæ÷èí, 15 æåíùèí) áîëüíûõ â âîçðàñòå îò
28 äî 78 ëåò ïðè ïîäîçðåíèè íà çëîêà÷åñòâåííîå ïîðàæåíèå ïèùåâîäà è æåëóäêà.
220
Äëÿ ñðàâíåíèÿ ðåçóëüòàòîâ äèàãíîñòè÷åñêîé òî÷íîñòè ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ îïûòà
áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: ïåðâàÿ ãðóïïà – 23 ïàöèåíòà (ïåðèîä îñâîåíèÿ ìåòîäèêè) – 2005-2006 ãã.; âòîðàÿ ãðóïïà – 27 ïàöèåíòîâ (2007-2008 ãã.). Òî÷íîñòü ýíäîñîíîãðàôèè êîíòðîëèðîâàëàñü ãèñòîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè îïåðàöèîííîãî ìàòåðèàëà èëè îáðàçöîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîé áèîïñèè.
Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè çëîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ áûë
ó 20 áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû è ó 15 ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû (ó 1 èç íèõ äèàãíîç
áûë óñòàíîâëåí ïîñëå ïîâòîðíîé áèîïñèè, âçÿòîé èç îáëàñòè íàèáîëåå âûðàæåííûõ èçìåíåíèé, îïðåäåëåííûõ ïðè ýíäîÓÇÈ). Ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé áûëè äîáðîêà÷åñòâåííûìè.  ïåðâîé ãðóïïå îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà ó
19 áîëüíûõ, âî âòîðîé – ó 18.  ïåðâîé ãðóïïå ïðàâèëüíûé ýíäîñîíîãðàôè÷åñêèé
äèàãíîç áûë óñòàíîâëåí ó 16 (69,6%) èç 23 áîëüíûõ è ó 12 (63%) èç 19 ïðîîïåðèðîâàííûõ. Ó 6 ïàöèåíòîâ áûëà óñòàíîâëåíà Ò2-T4 ñòàäèè áëàñòîìàòîçíîãî ïðîöåññà,
òîãäà êàê ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óäàëåííîé îïóõîëè – Ò1-T2 ñòàäèè. Â
1 íàáëþäåíèè âî âðåìÿ îïåðàöèè áûëè âûÿâëåíû óòîëùåíèå ñòåíêè æåëóäêà è õðîíè÷åñêèé èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò, òîãäà êàê ïðè ýíäîÓÇÈ áûëà óñòàíîâëåíà îïóõîëü æåëóäêà, ñòàäèÿ T3. Âî âòîðîé ãðóïïå ïðàâèëüíûé äèàãíîç ïðè ýíäîñîíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí ó 26 (96%) èç 27 áîëüíûõ è ó 16 (89%) èç 18 ïðîîïåðèðîâàííûõ.
Ãèïåðäèàãíîñòèêà ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà (ñòàäèÿ Ò3 âìåñòî Ò2)
áûëà ó 1 áîëüíîãî. Åùå â 1 íàáëþäåíèè êëèíè÷åñêàÿ è ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà
ñîîòâåòñòâîâàëà èíôèëüòðàòèâíîé îïóõîëè æåëóäêà, ìîðôîëîãèÿ – ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñëèçèñòîé, ïðè ýíäîñîíîãðàôèè – óòîëùåíèå ñòåíêè æåëóäêà äî 1,2 ñì
ñ ÷åòêîé äèôôåðåíöèðîâêîé ñëîåâ. Áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå î áîëåçíè
Ìåíåòðèå. Âî âðåìÿ îïåðàöèè äèàãíîñòèðîâàí èíôèëüòðàòèâíûé ðàê æåëóäêà, ãèñòîëîãè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå – àäåíîãåííûé ðàê ñî ñêèððîçíûì õàðàêòåðîì ðîñòà.
Ïî íàøåìó ìíåíèþ, îøèáêè â ýíäîñîíîãðàôè÷åñêîé äèàãíîñòèêå áûëè
îáóñëîâëåíû ïåðèîïóõîëåâîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé, íåîòëè÷èìîé ïî óëüòðàçâóêîâûì ïðèçíàêàì îò îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè, îñîáåííî ïðè íåáîëüøîì îïûòå
êîíâåêñíîé ýíäîñîíîãðàôèè. Ïðîñëåæèâàåòñÿ ÿâíàÿ òåíäåíöèÿ ê ïîâûøåíèþ òî÷íîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîé êîíâåêñíîé óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ñ íàêîïëåíèåì îïûòà.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ «ÁÓÑÊÎÏÀÍ»
(ÃÈÎÑÖÈÍ ÁÓÒÈËÁÐÎÌÈÄ)  ÑÕÅÌÅ ËÅ×ÅÍÈß
ÁÎËÅÂÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÅ
Ë.È. Áóòîðîâà, Ò.Í. Ïîïîâà, È.Ì. Êîçëîâ, Î.Â. Ïàðèíîâ,
Å.Â. Ìîðîç, Â.Â. Ìåøêîâ
Îäíèì èç âåäóùèõ è íàèáîëåå òðóäíî êóïèðóåìûì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì
õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà (ÕÏ) ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé, õîòÿ âûðàæåííîñòü áîëåé â æèâîòå ó ðàçíûõ áîëüíûõ âàðüèðóåò â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè – îò ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ
äî íåñòåðïèìîé ïîñòîÿííîé áîëè, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê ÷àñòûì ãîñïèòàëèçàöèÿì è
ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.  ðàçâåðíóòîé ñòàäèè ÕÏ áîëåâîé ñèíäðîì ðåãèñòðèðóåòñÿ ó 85% áîëüíûõ.
Áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ÕÏ èìååò ìíîãîôàêòîðíûé ãåíåç. Íàðóøåíèÿ íåðâíîé
ðåãóëÿöèè ñåêðåòîðíîé è ãèäðîêèíåòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ñàìîé ïîäæåëóäî÷íîé
æåëåçû (ÏÆ), ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè îðãàíîâ ãàñòðîäóîäåíîáèëèàðíîé
çîíû èãðàþò çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ÕÏ àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ñðåäñòâ, íåïîñðåäñòâåííî áëîêèðóþùèõ äåéñòâèå ÀÕ íà ìóñêàðèíîâûå Ì1- è Ì3-ðåöåïòîðû ýôôåðåíòíûõ âîëîêîí ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ íåðâîâ, è îïîñðåäîâàííî – íà ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû è èíòåðíåéðîíû ìåòàñèìïàòè÷åñêîé ÷àñòè íåðâíîé ñèñòåìû ÏÆ,
ïàòîãåíåòè÷åñêè îïðàâäàíî, òàê êàê ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ïîòîêà àôôåðåíòíûõ
(÷óâñòâèòåëüíûõ) èìïóëüñîâ îò ÏÆ, à, ñëåäîâàòåëüíî, è ê óìåíüøåíèþ îùóùåíèÿ
áîëè (àíòèíîöèöåïòèâíûé ýôôåêò).
221
Îäíèì èç ïðåäñòàâèòåëåé ãðóïïû ñåëåêòèâíûõ Ì-õîëèíîëèòèêîâ ÿâëÿåòñÿ ãèîñöèí áóòèëáðîìèä (áóñêîïàí). Â ñâÿçè ñ ýòèì ìû ïîñòàâèëè ñåáå ñëåäóþùèå öåëè:
- îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà «Áóñêîïàí» (ãèîñöèí
áóòèëáðîìèä) â êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè áîëåâîé ôîðìû ÕÏ;
- èçó÷èòü öåëåñîîáðàçíîñòü âêëþ÷åíèÿ áóñêîïàíà â ñòàíäàðòíûå ñõåìû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îáîñòðåíèåì ÕÏ ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî è äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ;
- îöåíèòü âëèÿíèå áóñêîïàíà íà ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíóþ ôóíêöèþ æåëóäêà, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè;
- ïðîàíàëèçèðîâàòü áåçîïàñíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü áóñêîïàíà.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïîñòàâëåííûìè öåëÿìè áûëî ïðîâåäåíî îòêðûòîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå 75 (40 ìóæ÷èí, 35æåíùèí) áîëüíûõ íà áàçå ÃÂÊà èì.
Í.Í. Áóðäåíêî è öåíòðàëüíûõ ïîëèêëèíèê ã. Ìîñêâû. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 49,54±3,60 ëåò è êîëåáàëñÿ â ïðåäåëàõ 32-73 ëåò.
Äèàãíîç ÕÏ âåðèôèöèðîâàëñÿ ïî äàííûì òèïè÷íûõ æàëîá, àíàìíåçà (íàëè÷èå
õîëåëèòèàçà, îïåðàöèè õîëåöèñòýêòîìèè èëè çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì), äàííûõ
ìåòîäîâ âèçóàëèçàöèè: òðàíñàáäîìèíàëüíîå ÓÇÈ, ÊÒ áðþøíîé ïîëîñòè, ýíäîñêîïè÷åñêîå ÓÇÈ, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïàíêðåàòè÷åñêîé îáëàñòè. Ñòðóêòóðíûå
èçìåíåíèÿ â ÏÆ îöåíèâàëèñü ïî äàííûì ÓÇÈ èëè ÊÒ íà îñíîâàíèè Êåìáðèäæñêîé
êëàññèôèêàöèè ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé.
Ïàöèåíòàì ïåðâîé ãðóïïû (30 ÷åëîâåê) ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå ôåðìåíòíûìè ïðåïàðàòàìè (êðåîí â äîçå 25 000 ÅÄ â îñíîâíûå ïðèåìû ïèùè) + èíãèáèòîðû æåëóäî÷íîé
ñåêðåöèè (ïàðèåò â äîçå 20 ìã óòðîì è âå÷åðîì). Ïàöèåíòû âòîðîé ãðóïïû (45 ÷åëåëîâåê)
ïîëó÷àëè òî æå ñàìîå ëå÷åíèå ñ îäíîâðåìåííûì ïðèåìîì áóñêîïàíà ïî 10 ìã 3 ðàçà/äåíü.
Ýôôåêòèâíîñòü àíàëüãåòè÷åñêîé òåðàïèè îöåíèâàëè ïî ñëåäóþùèì ïîêàçàòåëÿì:
- âèçóàëüíàÿ àíàëîãîâàÿ øêàëà (ÂÀØ) ñàìîîöåíêè áîëåé â æèâîòå (â ñàíòèìåòðàõ îò 0 äî 10) äî ëå÷åíèÿ, íà ïåðâûé äåíü ïðèåìà è ÷åðåç 7 äíåé ëå÷åíèÿ. Ïðè çàïîëíåíèè øêàëû ïîñëå ëå÷åíèÿ áîëüíîé íå âèäåë øêàëó, çàïîëíåííóþ äî ëå÷åíèÿ;
- ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà áîëåé â áàëëàõ: 0 – îòñóòñòâóþò, 1-ÿ – ñëàáàÿ ñòåïåíü,
2-ÿ – óìåðåííàÿ, 3-ÿ – ñèëüíàÿ è 4-ÿ – î÷åíü ñèëüíàÿ ñòåïåíü;
- ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà â áàëëàõ (àíàëîãè÷íî áîëè).
Òàêèì îáðàçîì, ìû îöåíèëè ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü ïðèåìà âíóòðü
3 ðàçà â ñóòêè 10 ìã ãèîñöèíà áóòèëáðîìèäà (áóñêîïàí) â êîìáèíàöèè ñ ôåðìåíòíûìè
ïðåïàðàòàìè (êðåîí) è èíãèáèòîðàìè ïðîòîíîâîé ïîìïû (ïàðèåò) ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ÕÏ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî âêëþ÷åíèå áóñêîïàíà â ñõåìó ëå÷åíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêîé áîëè ïðåâîñõîäèëî äåéñòâèå èçîëèðîâàííîãî ïðèåìà êðåîíà è ïàðèåòà. Óëó÷øåíèå íà ôîíå ïðèåìà áóñêîïàíà äîñòèãàëîñü áûñòðî, ïîñêîëüêó ÷åðåç 1 íåä óæå íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëåé ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè ïî÷òè íà 47%, ÷åðåç 3 íåä ëå÷åíèÿ îíî äîñòèãàëî
ïî÷òè 62%.  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ Áóñêîïàí, èñ÷åçëè ìîòîðíûå íàðóøåíèÿ
ÄÏÊ è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ÕÏ
ñâÿçàí ñ ñïàñòè÷åñêèì ñîêðàùåíèåì ìûøö ãàñòðîäóîäåíîáèëèàðíîé çîíû. Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò áåçîïàñíîñòü è õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü ãèîñöèíà áóòèëáðîìèäà. Ñïåöèôè÷íûå íåæåëàòåëüíûå àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå
ÿâëåíèÿ (íàïðèìåð, ñóõîñòü âî ðòó) âûÿâëåíû â ñëàáîé ñòåïåíè ó 22,5% ïàöèåíòîâ.
Âêëþ÷åíèå ñåëåêòèâíîãî õîëèíîáëîêàòîðà áóñêîïàíà â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ
ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÏ ñ ðåöèäèâèðóþùèì áîëåâûì ñèíäðîìîì ôèçèîëîãè÷åñêè è
ïàòîãåíåòè÷åñêè öåëåñîîáðàçíî, òàê êàê õîëèíåðãè÷åñêèå ìåõàíèçìû (âàãóñíûå âëèÿíèÿ), êàê îòìå÷åíî âûøå, â ðàçíîé ñòåïåíè ó÷àñòâóþò âî âñåõ òðåõ ôàçàõ ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè, ïðåîáëàäàÿ â I è II. Áóñêîïàí ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ìîùíûì ñïàçìîëèòèêîì, íî áëîêèðóåò è ïðÿìîé âàãóñíûé ïóòü ñòèìóëÿöèè ÏÆ, è ñèíòåç ñîëÿíîé êèñëîòû, à ñëåäîâàòåëüíî, è ãóìîðàëüíóþ ñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà.
Ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî óêàçàííûé ïðåïàðàò ñëåäóåò âêëþ÷àòü â ëå÷åíèå áîëåâîé ôîðìû ÕÏ.
222
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ È
ÃÈÑÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÌ ÂÈÐÓÑÍÛÌ ÃÅÏÀÒÈÒÎÌ Ñ
 ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ÃÅÍÎÒÈÏÀ ÈÍÔÅÊÒÀ
C.Ñ. Âåäåíñêàÿ, Ñ.Â. Îäèíåö, Ñ.Í. Êàìèíñêàÿ, Ò.È. Êîáçàðü, Ì.Ï. Ãðóçäåâ,
Í.Á. Êðîõèíà, Â.Ñ. Óäèëîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ ÓÃÌÀ Ðîñçäðàâà; ÔÃÓ «354 ÎÂÊû ÌÎ ÐÔ; ÌÓ ÃÊÁ ¹ 40,
ã. Åêàòåðèíáóðã)
Âèðóñíûé ãåïàòèò C îñòàåòñÿ âàæíåéøåé ïðîáëåìîé çäðàâîîõðàíåíèÿ âî âñåì
ìèðå [3, 5, 6, 8]. Ïî äàííûì ÂÎÇ, ãëîáàëüíàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ãåïàòèòà Ñ (ÃÑ)
îöåíèâàåòñÿ â ñðåäíåì êàê 3% [5]. ×òî êàñàåòñÿ Ðîññèè, òî áîëåçíåííîñòü ÃÑ íå
âûõîäèò çà ïðåäåëû óêàçàííîé öèôðû, ïðè ýòî ñîõðàíÿåòñÿ óâåðåííàÿ òåíäåíöèÿ ê
íåïðåðûâíîìó åå ðîñòó [2].  ñâÿçè ñ åæåãîäíûì ïðèðîñòîì ÷èñëà áîëüíûõ ñ îñòðûìè ôîðìàìè ÃÑ è âûñîêèì ðèñêîì åãî õðîíèçàöèè (50-90%) ïðîãíîçèðóåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ HCV-öèððîçîì ïå÷åíè [1, 4, 7, 9] ñ âîçìîæíûì
óâåëè÷åíèåì èõ ê 2015 ã. â 2 ðàçà [10].
Âàæíåéøåé îñîáåííîñòüþ HCV ñ÷èòàåòñÿ åãî ãåòåðîãåííîñòü, êîòîðàÿ âûðàæàåòñÿ òàêæå â ñóùåñòâîâàíèè ðàçëè÷íûõ åãî ãðóïï, îáîçíà÷àåìûõ òåðìèíîì «ãåíîòèï». Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ãåíîòèïîâ çàâèñèò ãëàâíûì îáðàçîì îò ãåîãðàôè÷åñêîãî
ìåñòîïîëîæåíèÿ, ïîýòîìó îïðåäåëåíèå ãåíîòèïà âàæíî â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì
èññëåäîâàíèè. Åùå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ðåøåíèå âîïðîñà î âîçìîæíîì
âëèÿíèè ãåíîòèïè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè HCV íà êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÃÑ ñ
ïîñëåäóþùèì óñòàíîâëåíèåì îñîáåííîñòåé â êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ñòèãìàòàõ HCV-èíôåêöèè íà ïðîòÿæåíèè âñåõ ýòàïîâ ðàçâèòèÿ ýòîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû â äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ àñïåêòàõ.
Ñîãëàñíî ïðèíÿòîé â íàñòîÿùåå âðåìÿ íîìåíêëàòóðå âûäåëåíî 6 ãåíîòèïîâ HCV.
Íàèáîëåå èçó÷åíû 1, 2 è 3-é ãåíîòèïû HCV, êîòîðûå ìàêñèìàëüíî ðàñïðîñòðàíåíû
â Åâðîïå, Êàíàäå, ÑØÀ. 4-é è 5-é ãåíîòèïû çíà÷èòåëüíî ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ Áëèæíåãî Âîñòîêà è Åãèïòå. 6-é ãåíîòèï ïîêà ðåãèñòðèðóåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî â Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè. ×òî êàñàåòñÿ Ðîññèè, òî òàê æå, êàê è â ñòðàíàõ
Ñåâåðíîãî ïîëóøàðèÿ, ÷àùå âñåãî ðåãèñòðèðóþòñÿ 1, 2, 3-é ãåíîòèïû HCV. Ïðè ýòîì
íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ÿâëÿåòñÿ ãåíîòèï 1b (60-80%).
 ïîñëåäíèå ãîäû íàìåòèëàñü ÿâíàÿ òåíäåíöèÿ ê èçìåíåíèþ â ñîîòíîøåíèÿõ ãåíîòèïîâ HCV. Òàê, â Åâðîïå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðîøëûì äåñÿòèëåòèåì çàôèêñèðîâàíî óâåëè÷åíèå äîëè ãåíîòèïîâ 3a, 1a, 4 ñ îäíîâðåìåííûì óìåíüøåíèåì äîëè ãåíîòèïîâ 1b è
2. Â Ðîññèè òàêæå èìååò ìåñòî îïèñàííàÿ âûøå òåíäåíöèÿ, ÷òî ñâÿçàíî ñ øèðîêèì
èñïîëüçîâàíèåì âíóòðèâåííûõ íàðêîòèêîâ, îñîáåííî â ìîëîäåæíîé ñðåäå. Ïî âîïðîñó
ñâÿçè ãåíîòèïà HCV ñ ïóòÿìè èíôèöèðîâàíèÿ âûñêàçàíû ïðîòèâîïîëîæíûå ìíåíèÿ.
Åñòü óêàçàíèÿ îá îòñóòñòâèè êàêîé-ëèáî ñâÿçè ìåæäó ýòèìè ôåíîìåíàìè, â äðóãèõ
èñòî÷íèêàõ óñòàíîâëåíà ïðÿìàÿ ñâÿçü ìåæäó íèìè: ïðåèìóùåñòâåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå 1b ïðè ãåìîòðàíñôóçèÿõ, 1à è 3à – ñðåäè íàðêîìàíîâ. Ïðè ýòîì íàéäåíû âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðàñïðîñòðàíåíèåì ãåíîòèïà 1b ñ ïðîâîäèâøèìèñÿ ðàíåå ãåìîòðàíñôóçèÿìè, à ãåíîòèïîâ 1a è 3a – ñ èñïîëüçîâàíèåì íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ.
Íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå äàííûõ î âëèÿíèè ãåíîòèïà HCV íà òå÷åíèå è ïðîãíîç
õðîíè÷åñêîãî ÃÑ, èõ ðåçóëüòàòû ïðîòèâîðå÷èâû. Òàê, îäíà ãðóïïà ñïåöèàëèñòîâ
ñ÷èòàåò, ÷òî ãåíîòèï íå âëèÿåò íà êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Äðóãèå æå
àâòîðû íàïðÿìóþ ñâÿçûâàþò ýòè ÿâëåíèÿ [2]. Ê ïðèìåðó, ðÿä èññëåäîâàòåëåé íå
íàøëè íèêàêîé çàâèñèìîñòè ìåæäó ãåíîòèïîì HCV è íàëè÷èåì àñòåíîâåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà, äðóãèå æå ñïåöèàëèñòû, íàîáîðîò, óñòàíîâèëè òàêóþ çàêîíîìåðíîñòü,
ïðàâäà, ñ ðàçíûìè ãåíîòèïàìè HCV: 1b è 3à ãåíîòèïàìè. Êðîìå òîãî, â ðÿäå ïóáëèêàöèé ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ðåãèñòðàöèè íàèáîëåå òÿæåëûõ êëèíè÷åñêèõ è ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïå÷åíè ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÃÑ ñ ãåíîòèïîì 1b, âïëîòü
äî ðàçâèòèÿ äåêîìïåíñàöèè öèððîçà ïå÷åíè.
223
Íåðåøåííûì îñòàåòñÿ âîïðîñ î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ãåíîòèïà HCV ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû. Åñëè îäíè àâòîðû âèäÿò ýòó ñâÿçü, ïðè÷åì
÷åðåç âëèÿíèå 1b ãåíîòèïà HCV, òî äðóãèå, íàïðîòèâ, îòâåðãàþò ýòî ïîëîæåíèå.
Íåîäíîçíà÷íî ðåøàåòñÿ âîïðîñ î âçàèìîçàâèñèìîñòè ãåíîòèïà HCV ñ ôîðìèðîâàíèåì âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé õðîíè÷åñêîé HCV-èíôåêöèè.
 ðÿäå èññëåäîâàíèé íå óäàëîñü íàéòè êàêîé-ëèáî ñâÿçè ñ óêàçàííûì ôåíîìåíîì, è ëèøü â åäèíè÷íûõ ðàáîòàõ ïðåäñòàâëåíû äîêàçàòåëüñòâà âëèÿíèÿ 1b ãåíîòèïà íà êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå ïðîÿâëåíèÿ ïîðàæåíèé äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïðè
õðîíè÷åñêîì ÃÑ [2]. Òàêæå â åäèíè÷íûõ ðàáîòàõ âûñêàçàíû ñóæäåíèÿ î âîçìîæíîé
âçàèìîîáóñëîâëåííîñòè îòäåëüíûõ âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé HCV-èíôåêöèè ñ
ãåíîòèïîì HCV. Ê ïðèìåðó, êðèîãëîáóëèíåìèÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî ðåãèñòðèðîâàëàñü
ïðè 2-ì ãåíîòèïå, âàñêóëèò – ïðè 1-ì ãåíîòèïå, ìåìáðàíîïðîëèôåðàòèâíûé ãëîìåðóëîíåôðèò – ïðè 2-ì ãåíîòèïå, ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû è
ïîçäíÿÿ êîæíàÿ ïîðôèðèÿ – ïðè ãåíîòèïå 1b.
Ïðåäñòàâëåíû äàííûå î âåñüìà âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè 2ac ãåíîòèïà HCV
ó áîëüíûõ íåõîäæêèíñêèìè Â-êëåòî÷íûìè ëèìôîìàìè, à òàêæå òàêîé ìèêñò-ôîðìû
ãåíîòèïîâ HCV, êàê 1b+2b ïðè ïîðàæåíèè ùèòîâèäíîé æåëåçû â âèäå àóòîèììóííîãî òèðåîèäèòà ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ÃÑ ñ íàëè÷èåì àíòèòåë â ùèòîâèäíîé
æåëåçå.  îäíîì èç èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî ñàõàðíûé äèàáåò ÷àùå âîçíèêàåò ó ëèö ñ 2a ãåíîòèïîì.  òî æå âðåìÿ èìåþòñÿ ïðîòèâîïîëîæíûå ìíåíèÿ î íåâîçìîæíîì îáúÿñíåíèè óâåëè÷åííîãî ðèñêà äèàáåòà ó ïàöèåíòîâ ñ ÃÑ.
Àíàëèç èìåþùèõñÿ íåìíîãî÷èñëåííûõ äàííûõ ëèòåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóåò îá
îòñóòñòâèè ÷åòêèõ äàííûõ ìåæäó ãèñòîïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè è ãåíîòèïàìè ÍÑV. Ïðåäñòàâëåíû ðàáîòû, â êîòîðûõ íå îáíàðóæåíî íèêàêîé ñâÿçè ìåæäó
ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ãåïàòîáèîïòàòàõ ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÃÑ è ãåíîòèïîì HCV.  äðóãèõ èçûñêàíèÿõ íàéäåíû îïðåäåëåííûå ðàçëè÷èÿ ó ïàöèåíòîâ ñ
èçó÷àåìîé ïàòîëîãèåé â çàâèñèìîñòè îò ãåíîòèïà HCV. Ê ïðèìåðó, ðÿä àâòîðîâ ñ÷èòàþò, ÷òî ñòåàòîç ïå÷åíè ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè 3à ãåíîòèïå HCV, â òî âðåìÿ êàê
äðóãèå ïîëàãàþò, ÷òî ýòîò ìîðôîëîãè÷åñêèé ôåíîìåí ìîæåò ñîñóùåñòâîâàòü ñ HCV
íåçàâèñèìî îò åãî ãåíîòèïà. Ïðè èçó÷åíèè ñòàäèéíîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà õðîíè÷åñêîãî ÃÑ îäíèì èññëåäîâàòåëÿì óäàëîñü äîêàçàòü íàëè÷èå áîëåå âûðàæåííîé ñòåïåíè ôèáðîçà ïðè 1b ãåíîòèïå, à äðóãèå íå ñìîãëè íàéòè êàêîé-ëèáî
çàêîíîìåðíîñòè ìåæäó ãåíîòèïîì HCV è ïðîöåññîì ôîðìèðîâàíèÿ ôèáðîçà. Íåìàëîâàæíûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ðàáîòû, ïîñâÿùåííûå âûÿâëåíèþ ïðåäïîëàãàåìîé ñâÿçè àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ñ ãåíîòèïîì HCV ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÃÑ. Îäíàêî ïîäîáíûå èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû ëèøü åäèíè÷íûìè
ïóáëèêàöèÿìè, â êîòîðûõ ñäåëàíû ïîïûòêè óâÿçàòü óìåðåííóþ ñòåïåíü àêòèâíîñòè
ñ 1b ãåíîòèïîì, à ìèíèìàëüíóþ – ñ 3à ãåíîòèïîì HCV.
 ñâÿçè ñ èìåþùèìèñÿ íåäîñòàòêàìè ñåðîëîãè÷åñêîé è ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïðè õðîíè÷åñêîì ÃÑ îñîáûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò îáíàðóæåíèå
âèðóñíûõ ìàðêåðîâ íåïîñðåäñòâåííî â ïå÷åíè ïðè èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîì (ÈÃÕ)
èññëåäîâàíèè â çàâèñèìîñòè îò ãåíîòèïà âèðóñà. ÈÃÕ-èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò èäåíòèôèöèðîâàòü è îïðåäåëÿòü ëîêàëèçàöèþ â òêàíÿõ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóð, èìåþùèõ
àíòèãåííûå ñâîéñòâà, ÷òî çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò äèàãíîñòèêó HCV-èíôåêöèè è
ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü åå òå÷åíèå. Òàê, îäíè àâòîðû îáíàðóæèëè êîððåëÿöèþ
ìåæäó áåëêîì NS3 è íàëè÷èåì öèððîçà ïå÷åíè èëè õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà, îäíàêî äðóãèå èññëåäîâàòåëè íå óñìîòðåëè ïîäîáíîé çàêîíîìåðíîñòè. Ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ïðèíåñëî íåñêîëüêî ýêñïåðèìåíòàëüíûõ äîêàçàòåëüñòâ, ñîãëàñíî êîòîðûì òðè áåëêà HCV (Core, NS3 è NS5A) ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû, îäíàêî äðóãèå èññëåäîâàòåëè íå ïîäòâåðäèëè ýòî. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ÈÃÕ ìåòîäà îáíàðóæåíèÿ âèðóñíûõ ïðîòåèíîâ â òêàíè ïå÷åíè
ïðè ðàçëè÷íûõ ãåíîòèïàõ õðîíè÷åñêîãî ÃÑ ïîêàçàíà â åäèíè÷íûõ ðàáîòàõ [2], â ñâÿçè
ñ ÷åì äàííàÿ ïðîáëåìà òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ.
Íàìè îáñëåäîâàíî 60 áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÃC â âîçðàñòå 18-37 (ñðåäíèé âîç224
ðàñò 26,8±0,6) ëåò, èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 38, æåíùèí – 22 ÷. Äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî ÃÑ
âåðèôèöèðîâàí îïðåäåëåíèåì âèðóñíîé ÐÍÊ â ÏÖÐ, àíòèòåë ê ñòðóêòóðíûì è íåñòðóêòóðíûì áåëêàì ìåòîäîì ÈÔÀ â ñûâîðîòêå êðîâè è ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà ïå÷åíè. Ãåíîòèï 3à âûäåëåí ó 29 (48%) ÷åëîâåê, 1b – ó 27 (45%)
÷åëîâåê, 2 – ó 3 (5%) ÷åëîâåê, 1b+3à – ó 1 (2%). Äëÿ ÈÃÕ-èññëåäîâàíèÿ â òêàíè
ïå÷åíè èñïîëüçîâàëèñü íàáîðû àíòèòåë ïðîòèâ NS3 – àíòèãåíà HCV ôèðìû
Novocastra (Àíãëèÿ). Èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòà ÈÃÕ-ðåàêöèè â ãåïàòîáèîïòàòå ïðîâîäèëàñü íà îñíîâàíèè ïðåîáëàäàíèÿ â ìàòåðèàëå ãåïàòîöèòîâ ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ
ýêñïðåññèè NS3 àíòèãåíà: îòðèöàòåëüíàÿ (-), ñëàáàÿ (+), óìåðåííàÿ (++), âûðàæåííàÿ (+++). Ïîëîæèòåëüíàÿ ýêñïðåññèÿ NS3 àíòèãåíà ðåãèñòðèðîâàëàñü ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé – 45% ñðåäè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÃÑ ñ 1b è 3à ãåíîòèïàìè HCV. Ïðè
ýòîì â ãðóïïå áîëüíûõ ñ 3à ãåíîòèïîì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ 1b ãåíîòèïîì
÷àùå îòìå÷àëàñü ñëàáàÿ (21 ïðîòèâ 19%) è óìåðåííàÿ (14 ïðîòèâ 11%) ðåàêöèÿ.  òî
æå âðåìÿ âûðàæåííàÿ ÈÃÕ-ðåàêöèÿ ÷àùå ôèêñèðîâàëàñü ó áîëüíûõ ÕÂÃ Ñ ñ 1b ãåíîòèïîì (15 ïðîòèâ 10%). Ó áîëüíûõ ñ 3à ãåíîòèïîì îòìå÷åíà ïðÿìàÿ ëèíåéíàÿ
ñâÿçü ìåæäó âûðàæåííîñòüþ ÈÃÕ-ðåàêöèè è ñòåïåíüþ âíóòðèäîëüêîâîãî íåêðîçà
(r=0,34; p<0,05). Íå îáíàðóæåíî âçàèìîñâÿçåé ìåæäó ýêñïðåññèåé NS3 – àíòèãåíà è
óðîâíåì ÀëËÒ, ñîäåðæàíèåì ÐÍÊ-âèðóñà â ñûâîðîòêå êðîâè.
Òàêèì îáðàçîì, ïðåäñòàâëåííûé àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ ñâèäåòåëüñòâóåò
î ñóùåñòâåííûõ ïðîòèâîðå÷èÿõ â ñóãóáî âàæíûõ äëÿ êëèíèöèñòîâ âîïðîñàõ, ñâÿçàííûõ ñ ðîëüþ HCV è åãî ãåíîòèïîâ â èíèöèàöèè ðÿäà êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
ïðè ïîðàæåíèè âèðóñíîé èíôåêöèåé ïå÷åíè, à òàêæå äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì
÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà, ðåøåíèå êîòîðûõ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî â óñòàíîâëåíèè ïðåäèêòîðîâ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, â ðåøåíèè äèàãíîñòè÷åñêèõ
çàäà÷ è â âûáîðå îïòèìàëüíûõ ñõåì ëå÷åáíî-êîððåêòèðóþùèõ ìåðîïðèÿòèé.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Áîíäàðåíêî À.Ë., Áàðàìçèíà Ñ.Â. Íåáëàãîïðèÿòíûå ïðîãíîñòè÷åñêèå èììóíîëîãè÷åñêèå è èììóíîãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû ôîðìèðîâàíèÿ öèððîçà ïå÷åíè ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì Ñ // Ðîñ. æóðí. ãàñòðîýíòåðîë., ãåïàòîë., êîëîïðîêòîë. 2006/ - ¹ 4. - Ñ. 54-59.
2. Äóäàíîâà Î.Ï. Êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèå îñîáåííîñòè è ïðîãíîç ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ðàçëè÷íûõ ôåíîòèïè÷åñêèõ è ãåíîòèïè÷åñêèõ ôîðì õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòîâ Â, Ñ è
ìèêñò-ãåïàòèòîâ: Àâòîðåô. äèñ. …ä-ðà ìåä. íàóê. – ÑÏá, 2006.
3. Åðøîâà Î.Í., Øàõãèëüäÿí È.Â., Êîëåíîâà Ò.Â. è äð. Åñòåñòâåííûå ïóòè ïåðåäà÷è âèðóñà ãåïàòèòà Ñ – ñîâðåìåííûé âçãëÿä íà ïðîáëåìó // Äåòñêèå èíô. – 2006. - ¹ 5(1). – Ñ. 16-18.
4. Öûêèíà Ì.Í., Ñåâîñòüÿíîâà Ì.Í. Ñïåêòð ãåíîòèïîâ âèðóñà ãåïàòèòà Ñ, öèðêóëèðóþùèõ íà òåððèòîðèè Òàìáîâñêîé îáëàñòè // Ìèð âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. – 2007. - ¹ 2. – Ñ. 2-7.
5. Bellentani S., Miglioli L., Bedogni G. et al. Epidemiology of hepatitis C virus infection //
Minerva Gastroenterol. Dietol. – 2005. - N 51(1). - P. 15-29.
6. Blum H.E. Hepatitis C : state of the art problem // ÐÆÃÏÊ. – 2005. - N 15(1). – P. 20-25.
7. Brass V., Moradpour D., Blum H. Molecular Virology of Hepatitis C Virus (HCV):
2006 // Update. Int. J. Med. Sci. – 2006. - N 3. – P. 29-34.
8. Global Epidemiology of HCV infection. Public health challenges for controlling HCV infection.
Geneva, Switzerland, May 13-14. 2002 // Viral Hepatitis. – 2002. – P. 7-11.
9. Leung N. HCV Infection in Asia [abstract] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. - N 19. - À5.
10. Sweeting M.J., De Angelis D., Brant L.J., et al. The burden of hepatitis C in England // J.
Viral. Hepat. – 2007. - N 14. – P. 570-576.
ÊËÈÍÈÊÎ-ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÀÐÈÀÍÒÛ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÃÀÑÒÐÈÒÀ, ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ Ñ
ÏÎÑÒÕÎËÅÖÈÑÒÝÊÒÎÌÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀÌÈ
Ã.Ñ. Äæóëàé, Ì.À. Ëüâîâà
(Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Òâåðü)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïðåäåëèòü äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà (ÕÃ) ó áîëüíûõ ñ ïîñòõîëåöèñòýêòîìè225
÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (ÏÕÝÐ) ñ ó÷åòîì ñòðóêòóðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé æåëóäêà, ïàðàìåòðîâ âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà, ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîé ñôåðû
è êà÷åñòâà æèçíè (ÊÆ).
Ó 100 áîëüíûõ ÕÃ, àññîöèèðîâàííûì ñ ÏÕÝÐ, â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè (ÕÝ) ïî ïîâîäó æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè èçó÷åíû êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êîìîðáèäíîé ïàðû, ñòðóêòóðíàÿ õàðàêòåðèñòèêà æåëóäêà, ïàðàìåòðû
ðÍ-ìåòðèè è ãàñòðîãðàôèè, îñîáåííîñòè âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà, ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîé ñôåðû è ÊÆ.
Óñòàíîâëåíî íàëè÷èå òðåõ êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ÕÃ, àññîöèèðîâàííîãî ñ ÏÕÝÐ. Äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè ïåðâîãî èç íèõ ÿâëÿþòñÿ:
- ïðåîáëàäàíèå ïàíêðåàòè÷åñêîãî òèïà ÏÕÝÐ ñ òîðïèäíûìè àáäîìèíàëüíûìè
áîëÿìè è ðåöèäèâèðóþùåé äèñïåïñèåé;
- íåàòðîôè÷åñêîå ïîðàæåíèå àíòðàëüíîãî è ôóíäàëüíîãî îòäåëîâ æåëóäêà ñ óìåðåííîé è ëåãêîé àêòèâíîñòüþ;
- ñíèæåííûé óðîâåíü êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ñî ñëàáîé ðåàêöèåé íà ñòèìóëÿöèþ,
ãèïåð- è íîðìîêèíåç æåëóäêà;
- äîìèíèðîâàíèå ïàðàñèìïàòèêîòîíèè è ðåàêöèé ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòè, ðåäêèå ñåãìåíòàðíûå ðàññòðîéñòâà;
- òðåâîæíûå, äåïðåññèâíûå è èïîõîíäðè÷åñêèå òåíäåíöèè â àêòóàëüíîì ïñèõè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ñ äèñãàðìîíèçàöèåé ëè÷íîñòè è çíà÷èòåëüíûì ñíèæåíèåì ÊÆ áîëüíûõ.
Êðèòåðèÿìè âòîðîãî âàðèàíòà ñëóæàò:
- ïàíêðåàòè÷åñêèé ëèáî áèëèàðíûé òèïû ÏÕÝÐ ñ ðåöèäèâèðóþùèìè àáäîìèíàëüíûìè áîëÿìè è ñòîéêîé äèñïåïñèåé;
- ñî÷åòàíèå î÷àãîâîé àòðîôèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà íåðåäêî ñ êèøå÷íîé
ìåòàïëàçèåé ýïèòåëèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà ñ íåàòðîôè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ôóíäàëüíîãî ñ óìåðåííîé è ëåãêîé àêòèâíîñòüþ âîñïàëåíèÿ;
- îò÷åòëèâî ñíèæåííîå êèñëîòîîáðàçîâàíèå æåëóäêà ñ àêòèâíîé ðåàêöèåé íà
ñòèìóëÿöèþ, íîðìî- è ãèïîêèíåçîì;
- ñìåøàííàÿ íàïðàâëåííîñòü âåãåòàòèâíîãî òîíóñà è ðåàêöèé;
- òðåâîæíî-èïîõîíäðè÷åñêèå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè ñ ðèãèäíûìè ñòåðåîòèïàìè ïîâåäåíèÿ è óìåðåííûì ñíèæåíèåì ÊÆ.
Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè òðåòüåãî âàðèàíòà âêëþ÷àþò:
- ïðåîáëàäàíèå äèñôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà áèëèàðíîãî òðàêòà ñ ðåöèäèâèðóþùèìè ñïàñòè÷åñêèìè àáäîìèíàëüíûìè áîëÿìè è äèñïåïñèåé;
- ñî÷åòàíèå âûðàæåííîé î÷àãîâîé àòðîôèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà â àíòðàëüíîì îòäåëå ñ íåàòðîôè÷åñêèì ïîðàæåíèåì â òåëå, ëèáî ðàñïðîñòðàíåííàÿ
àòðîôèÿ ñ ÷àñòîé ïîëíîé èëè íåïîëíîé êèøå÷íîé ìåòàïëàçèåé ýïèòåëèÿ, ëåãêîé è
óìåðåííîé àêòèâíîñòüþ âîñïàëåíèÿ;
- âûðàæåííîå ñíèæåíèå êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ñ óìåðåííîé ðåàêöèåé íà ðàçäðàæèòåëè ñåêðåöèè è ãèïîêèíåç æåëóäêà;
- ñèìïàòè÷åñêóþ íàïðàâëåííîñòü âåãåòàòèâíîãî òîíóñà è ðåàêöèé, îò÷åòëèâûå
ñåãìåíòàðíûå ðàññòðîéñòâà;
- ñêëîííîñòü ê òðåâîæíûì è èïîõîíäðè÷åñêèì ðåàêöèÿì áåç äèñãàðìîíèçàöèè ëè÷íîñòè, àäåêâàòíîå ëè÷íîñòíîå ðåàãèðîâàíèå íà áîëåçíü, íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÊÆ.
 û â î ä. Õðîãíè÷åñêèé ãàñòðèò, àññîöèèðîâàííûé ñ ÏÕÝÐ, ïðîòåêàåò â âèäå
òðåõ êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ, ðàçëè÷àþùèõñÿ ìîðôîôóíêöèîíàëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè æåëóäêà, êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, îñîáåííîñòÿìè ïñèõîâåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé, óðîâíåì ÊÆ, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü â ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ïðîãðàììàõ âåäåíèÿ áîëüíûõ â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå ÕÝ.
226
ÐÀÑÏÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÜ HELICOBACTER PYLORI-ÈÍÔÅÊÖÈÈ
 ÎÐÃÀÍÈÇÎÂÀÍÍÎÌ ÊÎËËÅÊÒÈÂÅ ÂÎÈÍÑÊÎÉ ×ÀÑÒÈ
Ó ÌÓÆ×ÈÍ ÌÎËÎÄÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ, ÐßÄÎÂÛÕ ÏÎ ÏÐÈÇÛÂÓ
ÄÀËÜÍÅÂÎÑÒÎ×ÍÎÃÎ ÂÎÅÍÍÎÃÎ ÎÊÐÓÃÀ
Å.Ï. Ëîñèíåö, Î.Â. Àôîíàñêîâ
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü, ã. Õàáàðîâñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü Helicobacter pylori (Hp)-èíôåêöèè íà ýòàïàõ âîèíñêîé ñëóæáû â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå ó÷åáíîé âîèíñêîé
÷àñòè, à òàêæå îöåíèòü ðåçóëüòàòû ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè, ïðîâåäåííîé ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà (18-25 ëåò), ðÿäîâûõ ïî ïðèçûâó Äàëüíåâîñòî÷íîãî âîåííîãî îêðóãà (ÄÂÎ).
Îáñëåäîâàëè 200 ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà, âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ó÷åáíîé âîèíñêîé ÷àñòè ÄÂÎ. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè ïóòåì ïðîâåäåíèÿ äûõàòåëüíîãî òåñòà íà ãàçîàíàëèçàòîðå «HelicoSense Scientific» â òðè ýòàïà. Ïåðâûé ýòàï
îáñëåäîâàíèÿ áûë ïðîâåäåí íà 2-3-ì ìåñ ñëóæáû, âòîðîé ýòàï – íà 6-7-ì ìåñ, òðåòèé ýòàï – íà 10-11-ì ìåñ îò ìîìåíòà ïðèçûâà.
Èññëåäóåìûé êîíòèíãåíò áûë ðàçäåëåí íà äâå ãðóïïû: ïåðâàÿ ãðóïïà – ñëóæàùèå
áåç æàëîá íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ, âòîðàÿ ãðóïïà – ñ æàëîáàìè íà ðåäêóþ èçæîãó è
äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðèè ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå. Âñå âîåííîñëóæàùèå îäíîãî ãîäà
ïðèçûâà, ðàíåå íå îáñëåäîâàííûå è ïðèçâàííûå èç Õàáàðîâñêîãî êðàÿ è Àìóðñêîé
îáëàñòè. Íð-èíôåêöèÿ áûëà âûÿâëåíà ó 48 (24%) ÷åëîâåê. Ñðåäè âîåííîñëóæàùèõ áåç
æàëîá íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ Íð-ïîçèòèâíûå ñîñòàâèëè 12 (25%) ÷åëîâåê, ñ æàëîáàìè íà ðåäêóþ èçæîãó è äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðèè Íð-ïîçèòèâíûõ âûÿâëåíî 36 (75%)
÷åëîâåê. Ñðåäè âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå âîåííîñëóæàùèõ ðàñïðîñòðàíåííîñòü
Íð-èíôåêöèè ó ïðèçâàííûõ èç Õàáàðîâñêîãî êðàÿ ñîñòàâèëà 21 (44%) ÷åëîâåê, èç Àìóðñêîé îáëàñòè – 27 (56%) ÷åëîâåê. Âñå âîåííîñëóæàùèå ñ âûÿâëåííîé Íð-èíôåêöèåé
ïðîøëè ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ýðàäèêàöèîííîé
ñõåìû: îìåïðàçîë (20 ìã 2 ðàçà/äåíü) + êëàðèòðîìèöèí (500 ìã 2 ðàçà/äåíü) + ìåòðîíèäàçîë (500 ìã 2 ðàçà/äåíü) íà 7 äíåé. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ ó 38 (79,2%) ÷åëîâåê âûÿâëåíû ïðèçíàêè ãàñòðîäóîäåíèòà, ó 3 (6,25%) ÷åëîâåê –
ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ íàëè÷èåì ó 2 èç íèõ îòêðûòîãî ÿçâåííîãî äåôåêòà, 7 (14,6%) ÷åëîâåê – áåç ýíäîñêîïè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Íà âòîðîì ýòàïå êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå íà äûõàòåëüíîì ãàçîàíàëèçàòîðå
ïðîâåäåíî ïîâòîðíî âñåì 200 âîåííîñëóæàùèì. Èç 48 ÷åëîâåê, ïîëó÷èâøèõ ëå÷åíèå íà ïåðâîì ýòàïå, ó 6 (12,5%) ÷åëîâåê Íð-èíôåêöèÿ âûÿâëåíà ïîâòîðíî, ó
42 (87,5%) ÷åëîâåê Íð-èíôåêöèÿ íå âûÿâëåíà. Îäíàêî 33 (21,7%) ÷åëîâåêà èç
152 Íð-íåãàòèâíûõ ñòàëè Íð-ïîçèòèâíûìè. Âîåííîñëóæàùèå ãîñïèòàëèçèðîâàíû,
ïðîâåäåíà ýðàäèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ñ ïðèìåíåíèåì äâóõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ: îìåïðàçîë (20 ìã 2 ðàçà/äåíü) + êëàðèòðîìèöèí (500 ìã 2 ðàçà/äåíü) + àìîêñèöèëëèí (1000 ìã 2 ðàçà/äåíü) íà 7 äíåé.
Íà òðåòüåì ýòàïå îáñëåäîâàíèÿ íà äûõàòåëüíîì ãàçîàíàëèçàòîðå Íð-èíôåêöèÿ ó
âîåííîñëóæàùèõ íå âûÿâëÿëàñü.
Òàêèì îáðàçîì, ñðåäè ìîëîäûõ ìóæ÷èí â ïåðâûå ìåñÿöû âîåííîé ñëóæáû ïî
ïðèçûâó â ó÷åáíûõ ÷àñòÿõ ÄÂÎ ðàñïðîñòðàíåííîñòü Íð-èíôåêöèè ñîñòàâëÿåò 24%.
Ïðè ýòîì ñðåäè âûÿâëåííûõ Íð-ïîçèòèâíûõ âîåííîñëóæàùèõ ïðåîáëàäàþò (75%)
ëèöà ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ ìèíèìàëüíûìè ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèìè æàëîáàìè, áåç
æàëîá – 25%. Çà 3 ìåñ ïðîõîæäåíèÿ ñëóæáû â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå âîèíñêîé
÷àñòè 21,7% âîåííîñëóæàùèõ èç Íð-íåãàòèâíûõ ñòàëè Íð-ïîçèòèâíûìè. Äàííàÿ
ñèòóàöèÿ ìîãëà áûòü îáóñëîâëåíà îñîáåííîñòÿìè âîèíñêîé ñëóæáû. Ïðîâåäåíèå
ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè ñ ñî÷åòàíèåì êëàðèòðîìèöèíà è àìîêñèöèëëèíà ñïîñîáñòâóåò äîñòèæåíèþ íåîáõîäèìîãî ðåçóëüòàòà. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà
Íð-èíôåêöèè â âîèíñêèõ ÷àñòÿõ ñ ïðîâåäåíèåì íåîáõîäèìîãî êóðñà ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè äî âîçíèêíîâåíèÿ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîçâîëèò
227
ñóùåñòâåííî ñîêðàòèòü ïðîöåíò êèñëîòîçàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé è ïðîöåíò âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, ÷òî ñêàæåòñÿ íà óìåíüøåíèè ïðåáûâàíèÿ âîåííîñëóæàùèõ â
ñòàöèîíàðå çà ïåðèîä ñëóæáû è ïîçâîëèò óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî âîåííîñëóæàùèõ,
óâîëüíÿåìûõ ïî áîëåçíè èç ÂÑ ÐÔ.
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÉ ÝÐÀÄÈÊÀÖÈÎÍÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
HELICOBACTER PYLORI-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÃÀÑÒÐÈÒÀ
ÊÓËÜÒÈ ÆÅËÓÄÊÀ
Ê.Ñ. Òîëêà÷åâ, À.Â. Ùåðáàòûõ
(Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Èðêóòñê)
Äàííàÿ ïóáëèêàöèÿ ïîñâÿùåíà ïðîáëåìå ìàòåìàòè÷åñêîãî ïîäõîäà ê âûáîðó
ýôôåêòèâíîé àíòèõåëèêîáàêòåðíîé òåðàïèè Helicobacter pylori-àññîöèèðîâàííîãî
ãàñòðèòà êóëüòè ðåçåöèðîâàííîãî æåëóäêà.
Îáñëåäîâàíû 79 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî ïîâîäó ÿçâåííîé
áîëåçíè æåëóäêà è ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Âñåì ïàöèåíòàì
ïðîâîäèëè ðåíòãåíî- è ôèáðîãàñòðîñêîïèþ, áèîïñèþ, èçó÷åíèå öèòîëîãè÷åñêîé è
ãèñòîìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êóëüòè æåëóäêà.  ñûâîðîòêå êðîâè
ìåòîäîì êîñâåííîãî òâåðäîôàçíîãî èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà îïðåäåëÿëè íàëè÷èå ñïåöèôè÷åñêèõ IgG àíòèòåë ê áåëêîâûì àíòèãåíàì ÍÐ. Àíòèõåëèêîáàêòåðíîå
ëå÷åíèå ïëàíèðîâàëîñü ïðîâåñòè ó ÍÐ-ïîçèòèâíûõ ïàöèåíòîâ. Ïàöèåíòàì îäíîé ãðóïïû ïëàíèðîâàëîñü íàçíà÷åíèå ñòàíäàðòíîé ñõåìû ëå÷åíèÿ ïåðîðàëüíî, ïàöèåíòàì
äðóãîé ãðóïïû – íàçíà÷åíèå ýðàäèêàöèè ïî ïðåäëîæåííîé ìåòîäèêå (ðåøåíèå î âûäà÷å ïàòåíòà íà èçîáðåòåíèå, çàÿâêà ¹017124). Ìàòåìàòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ äàííûõ è ðàçðàáîòêà ìîäåëè ïðîãíîçà ïî âûáîðó ýôôåêòèâíîé ýðàäèêàöèîííîé
òåðàïèè ïðîâåäåíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ìíîãîìåðíîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà.
Ïðè ãðóïïèðîâàíèè îáúåêòîâ èñïîëüçîâàíà ìåðà ñõîäñòâà – ìåòîä k-ñðåäíèõ.
Âñå ïðèçíàêè ðàçáèòû íà êëàñòåðû (÷èñëî êëàñòåðîâ èëè ãðóïï áûëî óñëîâíî îïðåäåëåíî êàê òðè ãðóïïû: ïåðâàÿ, âòîðàÿ, òðåòüÿ). Îòíåñåíèå îáúåêòà ê îïðåäåëåííîé
ãðóïïå âûïîëíÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ìàêñèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ ëèíåéíîé êëàññèôèêàöèîííîé ôóíêöèè (ËÊÔ). Ê ýòèì òðåì ãðóïïàì äîáàâëåíû ÷åòâåðòàÿ è ïÿòàÿ ãðóïïû. Ïðè ýòîì ïðîèçâåäåíà ïðîâåðêà ËÊÔ ïðàâèëüíîñòè äåëåíèÿ ïàöèåíòîâ íà ãðóïïû; âåðîÿòíîñòü îòíåñåíèÿ èíäèâèäà ê òîé èëè èíîé ãðóïïå ñîñòàâëÿåò 68,35%
(ðU<0,05). D2 Ìàõàëîíîáèñà, ñîñòàâëÿþùèé 24,48 ó. å., ïîä÷åðêèâàåò óäàëåííîñòü
êîîðäèíàò öåíòðîâ ïðîåêöèé ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï, ïîäòâåðæäàÿ òåì ñàìûì âûñîêóþ äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó âûäåëåííûìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðåçåêöèþ æåëóäêà. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû íåîáõîäèìî ïðèìåíèòü ñòàíäàðòíóþ ýðàäèêàöèîííóþ ñõåìó, à ó ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû ïðåäëîæåííóþ ñõåìó.  äèñêðèìèíàíòíûõ óðàâíåíèÿõ ïîëó÷àþòñÿ òðè îöåíî÷íûå ôóíêöèè: F1, F2, F3. Ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèíèìàåòñÿ
ïî ôóíêöèè ñ íàèáîëüøèì çíà÷åíèåì. Åñëè F1>F2>F3, òî îáñëåäóåìîìó ïàöèåíòó,
ïåðåíåñøåìó ðåçåêöèþ æåëóäêà, íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå ñòàíäàðòíîé ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè. Ïðè F2>F3>F1 ïàöèåíòó, ïåðåíåñøåìó ðåçåêöèþ æåëóäêà, íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå ïðåäëîæåííîé ñõåìû.
 û â î ä. Ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ïðåäëîæåííûé ñïîñîá ïîäáîðà ýôôåêòèâíîé àíòèõåëèêîáàêòåðíîé ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè, îñíîâàííûé íà
àëãîðèòìå ôîðìèðîâàíèÿ ìîäåëè ïðîãíîçà, ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ ïðèìåíåíèÿ êàê â ðàáîòå ñòàöèîíàðà õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, òàê è ãàñòðîýíòåðîëîãîâ
àìáóëàòîðíîãî çâåíà.
228
Ãåìàòîëîãèÿ
ÀÍÀËÈÇ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÄËÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÃËÈÂÅÊÎÌ
ÁÎËÜÍÛÕ Â ÔÀÇÅ ÀÊÑÅËÅÐÀÖÈÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÌÈÅËÎËÅÉÊÎÇÀ
Ë.À. Àíòèïîâà, Ñ.Ñ. Ëîðèÿ, Ñ.Â. Ñåìî÷êèí,
Ì.Ì. Áîáêîâà, À.Ã. Ðóìÿíöåâ
(ÔÍÊÖ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè, îíêîëîãèè è èììóíîëîãèè, ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ãëèâåêîì áîëüíûõ â ôàçå
àêñåëåðàöèè (ÔÀ) õðîíè÷åñêîãî ìèåëîëåéêîçà (ÕÌË).
Ñ ôåâðàëÿ 2001 ã. ïî ôåâðàëü 2007 ã. â íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 105
(46 ìóæ÷èí, 59 æåíùèí) ïàöèåíòîâ ñ ÕÌË â ÔÀ â âîçðàñòå îò 15 äî 74 (ìåäèàíà – 40)
ëåò. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñîñòàâèëè îò 1 äî 73 (ìåäèàíà – 33) ìåñ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ äî íà÷àëà òåðàïèè ãëèâåêîì áûëà îò 0 äî 120 (ìåäèàíà –
30) ìåñ. 102 (97,1%) ÷åëîâåêà ïîëó÷àëè ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå äðóãèìè ïðîòèâîîïóõîëåâûìè ïðåïàðàòàìè. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàëñÿ ïðè íàëè÷èè îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ïðèçíàêîâ ÔÀ, ïðåäëîæåííûõ H.M. Kantarjian è ñîàâò. (1992). Äîçà ãëèâåêà ñîñòàâëÿëà 600 ìã/ñóò. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îöåíèâàëàñü íà îñíîâàíèè äîñòèæåíèÿ è
ñòàáèëüíîñòè (äëèòåëüíîñòü ? 12 ìåñ) ïîëíîé êëèíèêî-ãåìàòîëîãè÷åñêîé ðåìèññèè
(ÏÊÃÐ), ïîëíîãî öèòîãåíåòè÷åñêîãî îòâåòà (ÏÖÎ), ïîëíîãî ìîëåêóëÿðíîãî îòâåòà
(ÏÌÎ), ïîêàçàòåëåé îáùåé (ÎS) è áåññîáûòèéíîé (EFS) âûæèâàåìîñòè.
Ïîëíîé êëèíèêî-ãåìàòîëîãè÷åñêîé ðåìèññèè äîñòèãëè 82 (78,1%) ïàöèåíòà. ×åðåç 1 ìåñ ëå÷åíèÿ ÏÊÃÐ èìåëà ìåñòî ó 31 (29,5%), à ê 3-ìó ìåñ ó 57 (54,3%) ïàöèåíòîâ.
Ó 25 (23,8%) ïàöèåíòîâ ÏÊÃÐ äîñòèãíóòà â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè (ìàêñèìóì – 14 ìåñ).
ÏÊÃÐ îñòàâàëàñü ñòàáèëüíîé ó 43 (52,4%) áîëüíûõ. Ðàííèé îòâåò áûë áîëåå ñòàáèëüíûì, ÷åì ïîçäíèé: 34 (41,5%) è 9 (10,9%) ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâåííî (p>0,05).
ÏÖÎ ïîëó÷åí ó 44 (41,9%) áîëüíûõ, èç íèõ ðàííèé â ñðîêè îò 3 äî 12 ìåñ – ó
32 (30,5%), ïîçäíèé îò 12 äî 60 ìåñ – ó 12 (11,4%). Ñòàáèëüíûé ÏÖÎ ñîõðàíÿëñÿ ó
25 (56,8%) èç íèõ. Ðàííèé ÏÖÎ áûë ïîòåðÿí ó ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà áîëüíûõ (ó
14 (43,8%) èç 32) è â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîçäíèì ÏÖÎ (ó 5 (58,3%)
èç 12; p > 0,05).
Ó 27 (61,4%) èç 44 áîëüíûõ ñ ÏÖÎ äîñòèãíóò ìîëåêóëÿðíûé îòâåò: ïîëíûé – ó
17 (63%), áîëüøîé – ó 10 (27%).
Øåñòèëåòíÿÿ ÎS ñîñòàâèëà 61,9%, EFS – 30,5%. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ñíèæåíèÿ EFS áûëè: ïîòåðÿ ÏÊÃÐ – ó 37 (35,2%) áîëüíûõ, ÏÖÎ – ó 18 (17,1%), ïðîãðåññèÿ áîëåçíè â áëàñòíûé êðèç – ó 11 (10,5%), ñìåðòü âñëåäñòâèå ëþáûõ ïðè÷èí –
ó 7 (6,7%). Ïî èñòå÷åíèè 6 ëåò íàáëþäåíèÿ 53 (50,5%) ïàöèåíòà áåç ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèè ïðîäîëæàþò ëå÷åíèå ãëèâåêîì. 12 (11,4%) èç-çà íåäîñòàòî÷íîãî îòâåòà èëè
òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ïåðåâåäåíû íà ëå÷åíèå äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. Ñìåðòü âñëåäñòâèå ïðîãðåññèè çàáîëåâàíèÿ â ðàçëè÷íûå ñðîêè êîíñòàòèðîâàíà ó 34 (32,4%), îò
äðóãèõ ïðè÷èí óìåðëè 6 (5,7%) áîëüíûõ.
 û â î ä. Ïðèìåíåíèå ãëèâåêà ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåññèðóþùåé ñòàäèåé ÕÌË
çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëî îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû òåðàïèè è ïîçâîëèëî ïîëó÷èòü íå òîëüêî
ãåìàòîëîãè÷åñêèå, íî è öèòîãåíåòè÷åñêèå, è ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå ðåìèññèè.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÀÍÅÌÈÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ËÈÌÔÎÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÛÌÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÌÈ
Ì.Â. Äðîçä, Î.Í. Êàìóøêèíà, Î.À. Ðóêàâèöûí, Å.Ô. Ìîðùàêîâà
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà; Ðÿçàíñêèé ôèëèàë ÍÈÈ äåòñêîé
ãåìàòîëîãèè ÌÇ ÐÔ, ã. Ðÿçàíü)
Àíåìèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç òÿæåëûõ è ÷àñòî âîçíèêàþùèõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè (ËÏÇ).  îñíîâå ïàòîãåíåçà àíå229
ìèè ó áîëüíûõ ñ ËÏÇ ëåæàò ãèïîïëàçèÿ êîñòíîãî ìîçãà, óêîðî÷åíèå ïåðèîäà æèçíè
ýðèòðîöèòîâ è óãíåòåíèå ýðèòðîïîýçà ïðîâîñïàëèòåëüíûìè öèòîêèíàìè (èíòåðëåéêèí-1, èíòåðôåðîí-γ, ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé-α), êîòîðûå èíãèáèðóþò âûðàáîòêó îñíîâíîãî ãîðìîíà ýðèòðîïîýçà – ýðèòðîïîýòèíà (ÝÏÎ). Ïðîäóêöèÿ ñûâîðîòî÷íîãî ÝÏÎ ïðè àíåìèè ó ïàöèåíòîâ ñ ËÏÇ èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëîñü èññëåäîâàíèå àäåêâàòíîñòè ïðîäóêöèè ýíäîãåííîãî ÝÏÎ ó ïàöèåíòîâ ñ ËÏÇ (íåõîäæêèíñêèå ëèìôîìû (ÍÕË), õðîíè÷åñêèé
ëèìôîëåéêîç (ÕËË) è ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà (ÌÌ)) ïðè àíåìèè.
Áûëî îáñëåäîâàíî 84 ïàöèåíòà ñ ËÏÇ, â òîì ÷èñëå 40 – ñ ÍÕË, 19 – ñ ÕËË, 25 –
ñ ÌÌ. Îïðåäåëÿëè ãåìàòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, óðîâíè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà,
ñûâîðîòî÷íîãî òðàíñôåððèíà è ôåððèòèíà. Àíåìèÿ äèàãíîñòèðîâàëàñü ïðè óðîâíå
Hb<135 ã/ë ó ìóæ÷èí, è <120 ã/ë ó æåíùèí.  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëè 26 ïàöèåíòîâ ñ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèåé (ÆÄÀ). Óðîâåíü ñ-ÝÏÎ îïðåäåëÿëñÿ ìåòîäîì ÈÔÀ
ñ èñïîëüçîâàíèåì íàáîðîâ ELISA-EPO («IBL», Ãåðìàíèÿ). Îöåíêó àäåêâàòíîñòè
âûðàáîòêè ñ-ÝÏÎ ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà è ðàñ÷åòà
êîýôôèöèåíòà Î/Ï log ÝÏÎ.
Ó 59 (70%) ÷åëîâåê áûëà âûÿâëåíà àíåìèÿ õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåé.  ïðîöåññå
îáñëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ àíåìèåé, íå áûëî âûÿâëåíî æåëåçîäåôèöèòà. Îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ ôåððèòèíà, õàðàêòåðíîå äëÿ àíåìèè ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ êàê ðàçíîâèäíîñòè àíåìèè õðîíè÷åñêîé áîëåçíè.
Íå âûÿâëÿëèñü ïðèçíàêè äåôèöèòà âèòàìèíà Â12 (ìàêðîöèòîç, ìåãàëîáëàñòîèäíîñòü).
Òàêæå íå áûëî ïîëó÷åíî äàííûõ î íàëè÷èè àóòîèììóííîãî ãåìîëèçà, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëè íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè áèëèðóáèíà è ðåòèêóëîöèòîâ, à òàêæå îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò ïî ïðîáàì Êóìáñà. Ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ñóæåíèå ýðèòðîèäíîãî ðîñòêà ïî äàííûì ìèåëîãðàììû (ÍÕË – 11%,
ÌÌ – 42%, ÕËË – 69%). Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîêàçàëè íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ
èññëåäîâàíèé íà óðîâíå ðåãóëÿöèè ýðèòðîïîýçà (èçó÷åíèå ïðîäóêöèè ÝÏÎ). Ñðåäíèé óðîâåíü ÝÏÎ ó ïàöèåíòîâ ñ ÍÕË ñîñòàâèë 27,39±7,00 ìÌÅ/ìë, ñ ÕËË –
59,50±17,20 ìÌÅ/ìë; ñ ÌÌ – 36,58±8,29 ìÌÅ/ìë, â òî âðåìÿ êàê ó áîëüíûõ ñ ÆÄÀ â
ýòàëîííîé ãðóïïå îïðåäåëÿëñÿ ñðåäíèé óðîâåíü ÝÏÎ (85,7±16,9 ìÌÅ/ìë), êîòîðûé
áûë äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ èññëåäóåìûõ ãðóïï (ð<0,001).
Îáðàòíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó óðîâíÿìè Hb è ñ-ÝÏÎ ïðè ÍÕË (r=-0,07), ïðè ÕËË
(r=-0,78), ïðè ÌÌ (r=-0,23) äîñòîâåðíî îòëè÷àåòñÿ îò îáðàòíîé êîððåëÿöèè Hb è
ñ-ÝÏÎ ïðè ÆÄÀ (r=-0,9). Êîýôôèöèåíòû Î/Ï log (ÝÏÎ) ïðè ÍÕË (0,82±0,094), ïðè
ÌÌ (0,73±0,06), ïðè ÕËË (0,49±0,13) äîñòîâåðíî îòëè÷àëèñü îò Î/Ï log (ÝÏÎ) ïðè
ÆÄÀ (1,00±0,18, ð<0,01).
Ïîëó÷åííûå â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî àíàëèçà äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î íåàäåêâàòíî íèçêîé ïðîäóêöèè ÝÏÎ ó ïàöèåíòîâ ñ ËÏÇ. Äîïîëíèòåëüíî ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ óðîâíåé öèòîêèíîâ â êðîâè ó ïàöèåíòîâ èññëåäóåìûõ ãðóïï ïîêàçàëè ïîâûøåíèå èõ ó 70% áîëüíûõ, ÷òî âíîñèò âêëàä â óãíåòåíèå ïðîäóêöèè ÝÏÎ.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÐÅÊÎÌÁÈÍÀÍÒÍÎÃÎ
×ÅËÎÂÅ×ÅÑÊÎÃÎ ÝÐÈÒÐÎÏÎÝÒÈÍÀ Ó ÏÀÖÈÅÍÒΠÑ
ËÈÌÔÎÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÛÌÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÌÈ
ÏÎÑËÅ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ
ÃÅÌÎÏÎÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÊËÅÒÎÊ
Ì.Â. Äðîçä, Î.À. Ðóêàâèöûí, Å.Ô. Ìîðùàêîâà, Ñ.Â. Øàìàíñêèé
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà; Ðÿçàíñêèé ôèëèàë ÍÈÈ äåòñêîé
ãåìàòîëîãèè ÌÇ ÐÔ, ã. Ðÿçàíü)
Àíåìèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè íàáëþäàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ÂÕÒ ñ àóòîëîãè÷íîé ÒÏÑÊÊ. Îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ àíåìèè ó ïàöèåíòîâ ñ ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè (ËÏÇ) ÿâëÿåòñÿ íåäî230
ñòàòî÷íàÿ ïðîäóêöèÿ ýðèòðîïîýòèíà.
Öåëü íàñòîÿùåé ðàáîòû – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ðåêîìáèíàíòíîãî ÷åëîâå÷åñêîãî ýðèòðîïîýòèíà (ð÷ÝÏÎ) ó ïàöèåíòîâ ñ ËÏÇ – íåõîäæêèíñêèìè
ëèìôîìàìè (ÍÕË), ëèìôîãðàíóëåìàòîç (ËÃÌ) è ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìàîé (ÌÌ) –
ïðè ïðîâåäåíèè àóòîëîãè÷íîé ÒÏÑÊÊ.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 20 ïàöèåíòîâ ñ ËÏÇ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü ÂÕÒ ñ àóòîëîãè÷íîé ÒÏÑÊÊ, èç íèõ 10 ïàöèåíòàì
(ïåðâàÿ ãðóïïà) ïðîâîäèëàñü ïðîôèëàêòèêà àíåìèè ââåäåíèåì ð÷ÝÏÎ – ýïîýòèí
áåòà-ðåêîðìîí («Hoffman la Roche»), à 10 ïàöèåíòîâ (âòîðàÿ ãðóïïà) ñîñòàâèëè êîíòðîëüíóþ ãðóïïó, â êîòîðîé îñóùåñòâëÿëàñü òîëüêî êîððåêöèÿ àíåìèè ïîñðåäñòâîì
òðàíñôóçèé ýðèòðîìàññû. Ïðåäóñìàòðèâàëîñü ïåðåëèâàíèå ýðèòðîöèòíîé ìàññû ïðè
íàëè÷èè âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ïðèìåíÿëèñü ðåæèìû êîíäèöèîíèðîâàíèÿ: ïðè ËÃÌ è ÍÕË – ÂÅÀÌ, ïðè ÌÌ – ìåëüôàëàí
â äîçå 200 ìã/ì2. Ð÷ÝÏÎ ââîäèëñÿ ïîäêîæíî â äîçå 20 000 ÌÅ 3 ðàçà â íåäåëþ,
íà÷èíàÿ ñ ïåðâîãî äíÿ êîíäèöèîíèðîâàíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû íà
ôîíå òåðàïèè ð÷ÝÏÎ îòìå÷åí ðîñò óðîâíÿ ñ-ÝÏÎ (ñðåäíèé ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë
128,8±18,0 ìÌÅ/ìë), ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ñÒÔÐ (24,7±11,31 ìêã/ìã) ïîâûñèëàñü
â 3 ðàçà îò èñõîäíûõ äàííûõ. Ïîêàçàòåëè îáìåíà æåëåçà íåñêîëüêî èçìåíèëèñü,
îäíàêî îñòàâàëèñü â ïðåäåëàõ íîðìû ó âñåõ ïàöèåíòîâ (ÑÒ – 1,4±0,16 ã/ë, ÑÆ –
16,8±6,45 ìêìîëü/ë, ÑÔ – 576,9±65,77 ìêã/ë). Ïðè ñðàâíåíèè èññëåäóåìîé ãðóïïû ñ
ãðóïïîé êîíòðîëÿ îòìå÷åíî, ÷òî ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè â ïðåäòðàíñïëàíòàöèîííîé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áûëè ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâû. Ñðåäíèå óðîâíè ãåìîãëîáèíà ñîñòàâèëè 105,7±5,96 è 106,6±8,28 ã/ë ñîîòâåòñòâåííî, êîëè÷åñòâî
òðîìáîöèòîâ – 249,3±26,27×109/ë è 211,3±22,95×109/ë, ðåòèêóëîöèòîâ – 0,4±0,19 è
0,5±0,13%. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé ÂÕÒ è àóòîëîãè÷íîé ÒÏÑÊÊ îòìå÷åíî, ÷òî â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ð÷ÝÏÎ, ïðè ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé äëèòåëüíîñòü àíåìèè áûëà íèæå (3,7±0,615 è 7,0±4,08 äíåé); êîëè÷åñòâî íóæäàâøèõñÿ â òðàíñôóçèÿõ
ýðèòðîìàññû – 4 è 6 ïàöèåíòîâ; îáúåì òðàíñôóçèé ýðèòðîìàññû íà 1 ïàöèåíòà –
762,5±114,77 è 853,33±81,19 ìë; îáùèé îáúåì òðàíñôóçèé ýðèòðîìàññû – 3070 è
5120 ìë; äëèòåëüíîñòü òðîìáîöèòîïåíèè – 3,4±0,33 è 6,9±2,23 äíåé; êîëè÷åñòâî
ïàöèåíòîâ, íóæäàâøèõñÿ â òðàíñôóçèÿõ òðîìáîêîíöåíòðàòà, – 6 è 8 ïàöèåíòîâ; îáúåì
òðàíñôóçèé òðîìáîêîíöåíòðàòà íà 1 ïàöèåíòà – 665,0±345,80 è 1871,25±500,34 ìë;
îáùèé îáúåì òðàíñôóçèé òðîìáîêîíöåíòðàòà – 2660 è 14730 ìë. Ïðè îáñëåäîâàíèè
ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï ÷åðåç 6 íåä ïîñëå àóòîëîãè÷íîé ÒÏÑÊÊ âûÿâëåíî, ÷òî â
ïåðâîé ãðóïïå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ àíåìèåé, ñîñòàâèëî 5 ÷åëîâåê, â
ãðóïïå êîíòðîëÿ âñå 10 ïàöèåíòîâ èìåëè íèçêèå ïîêàçàòåëè ãåìîãëîáèíà.
Ïðè ñðàâíåíèè èññëåäóåìîé ãðóïïû ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ îòìå÷åíî, ÷òî ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ÷åðåç 6 íåä ïîñëå ëå÷åíèÿ èìåëè äîñòîâåðíûå îòëè÷èÿ.
Ñðåäíèå óðîâíè ãåìîãëîáèíà ñîñòàâèëè 130,5±2,49 è 103,6±2,75 ã/ë ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,05), êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ – 185,1±3,57×10 9/ë è 137,0±10,44×10 9/ë
(ð<0,05), ðåòèêóëîöèòîâ –1,2±0,12 è 0,6±0,18% (ð<0,05).
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ äâóõ îäíîðîäíûõ ãðóïï
âûÿâëåíî, ÷òî â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü ïðîôèëàêòèêà àíåìèè
ð÷ÝÏÎ, îòìå÷åí âûñîêèé óðîâåíü ðåòèêóëîöèòîâ (1,4±0,32%), ðîñò êîíöåíòðàöèè
ñÒÔÐ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýçà. Êðîìå òîãî,
â ýòîé ãðóïïå áûëî îòìå÷åíî ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòåé â òðàíñôóçèÿõ ýðèòðîöèòàðíîé
ìàññû è òðîìáîêîíöåíòðàòà, à òàêæå ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ïîêàçàòåëåé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ÷åðåç 6 íåä ïîñëå ïðîâåäåííîé àóòîëîãè÷íîé ÒÏÃÊ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî
ïðèìåíåíèå ð÷ÝÏÎ íà ðàííèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ (ñ ïåðâîãî äëÿ êîíäèöèîíèðîâàíèÿ)
ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ïîòðåáíîñòü â ãåìîòðàíñôóçèÿõ, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå èëè óìåíüøèòü äëèòåëüíîñòü àíåìèè è òðîìáîöèòîïåíèè ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì òðàíñïëàíòàöèîííûõ òåõíîëîãèé.
231
ÏÎÐÀÆÅÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ È ÑÈÑÒÅÌ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÌÈÅËÎÄÈÑÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
Ñ.È. Êëèìþê, Â.Â. Åðìîëèí, Í.Ì. Ùåðáàêîâ, Ð.Í. Ñìèðíîâ,
Î.À. Ðóêàâèöûí
Ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÌÄÑ) – ýòî ãåòåðîãåííàÿ ãðóïïà ïðèîáðåòåííûõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ öèòîïåíèåé â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, íà ôîíå êëåòî÷íîãî êîñòíîãî ìîçãà ñ ïðèçíàêàìè äèñïëàçèè â ðîñòêàõ
êðîâåòâîðåíèÿ. Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûé (èäèîïàòè÷åñêèé) è âòîðè÷íûé (ìîæåò âîçíèêàòü ïîñëå õèìèî- è ëó÷åâîé òåðàïèè ñîëèäíûõ îïóõîëåé) ÌÄÑ..
 íàøå èññëåäîâàíèå âîøëè ðåçóëüòàòû ðåòðîïðîñïåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
92 ïåðâè÷íûõ áîëüíûõ ÌÄÑ, ëå÷èâøèõñÿ â ãåìàòîëîãè÷åñêîì öåíòðå ÃÂÊà èì.
Í.Í. Áóðäåíêî â ïåðèîä ñ 1980 ïî 2007 ã., à òàêæå äàííûå èõ èçó÷åíèÿ íà ïîñëåãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Îñíîâíîé êîíòèíãåíò áîëüíûõ ÌÄÑ ïðåäñòàâëåí ïîæèëûìè ëþäüìè. Áîëåå ÷åì ó 80% ïàöèåíòîâ çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðóåòñÿ â âîçðàñòå ñòàðøå
60 ëåò. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÌÄÑ íåñïåöèôè÷íû. Ìíîãèå áîëüíûå íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ëåò ìîãóò íå èìåòü æàëîá, è íàëè÷èå çàáîëåâàíèÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ
ëèøü óìåðåííîé àíåìèåé èëè ëåéêîïåíèåé. Ïîñêîëüêó àíåìèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ÷àñòûì ñèìïòîìîì ÌÄÑ, êîòîðûé îáíàðóæèâàåòñÿ ó 85-90% áîëüíûõ, íàèáîëåå ÷àñòî
æàëîáû îáóñëîâëåíû èìåííî åþ è çàâèñÿò îò ñòåïåíè åå âûðàæåííîñòè. Áîëüíûõ
áåñïîêîÿò îáùàÿ ñëàáîñòü, îäûøêà ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, à ïðè âûðàæåííîé àíåìèè îäûøêà è â ïîêîå. Ëåéêîïåíèÿ è ôóíêöèîíàëüíàÿ íåïîëíîöåííîñòü
ëåéêîöèòîâ, îòìå÷àåìàÿ íå ìåíåå ÷åì â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ÌÄÑ, ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ïîâûøåííîé ñêëîííîñòè ê ðàçâèòèþ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è, ïî äàííûì
ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, íàáëþäàåòñÿ â 10-40% áîëüíûõ. Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ èíôåêöèé äàæå ïðè íîðìàëüíîì êîëè÷åñòâå ëåéêîöèòîâ â
ðåçóëüòàòå ñâîéñòâåííîé ýòîìó çàáîëåâàíèþ ôóíêöèîíàëüíîé íåïîëíîöåííîñòè íåéòðîôèëîâ. ×àñòü áîëüíûõ âïåðâûå îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì óìåðåííûõ êðîâîòå÷åíèé èç íîñà, äåñåí èëè êîæíûõ ãåìîððàãèé.×àñòîòà òðîìáîöèòîïåíèè
ïðè ÌÄÑ ñîñòàâëÿåò 25-68%. Îäíàêî íàëè÷èå çíà÷èòåëüíîé òðîìáîöèòîïåíèè íå
ÿâëÿåòñÿ ñòðîãî íåîáõîäèìûì óñëîâèåì. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿ îáúÿñíÿþòñÿ íàðóøåíèåì àäãåçèâíî-àãðåãàöèîííîé ñïîñîáíîñòè òðîìáîöèòîâ.
Êðîìå ïîðàæåíèÿ ñèñòåìû êðîâè, ó÷èòûâàÿ âûøåñêàçàííîå, ó áîëüíûõ ÌÄÑ
âîçíèêàþò ïîðàæåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Èç-çà ñòîéêîé àíåìèè âîçíèêàåò
èøåìèÿ, à çàòåì äèñòðîôèÿ âñåõ îðãàíîâ è òêàíåé.  ïåðâóþ î÷åðåäü íàñòóïàåò ïîðàæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà è ìèîêàðäà. Ýòî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ òÿæåëîé äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè (73%) è óïîðíîé ñòåíîêàðäèè (56%), èíîãäà ñ ðàçâèòèåì îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (2-3%).  ôèíàëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ â ñâÿçè ñ ýòèì ðàçâèâàåòñÿ êðóïíîî÷àãîâûé êàðäèîñêëåðîç ñ âûðàæåííîé õðîíè÷åñêîé
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (82%). Ýòè áîëüíûå ÿâëÿþòñÿ òðàíñôóçèîííî çàâèñèìûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, ÷òî íåðåäêî ïðèâîäèò ê èíôèöèðîâàíèþ èõ
âèðóñàìè ãåïàòèòîâ  è Ñ ñ ðàçâèòèåì îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè (38%). Èç-çà ëåéêîïåíèè è ôóíêöèîíàëüíîé íåïîëíîöåííîñòè íåéòðîôèëîâ ó
äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ðåçêî ñíèæàåòñÿ èììóíèòåò, ÷òî ïðèâîäèò ê ÷àñòûì èíôåêöèÿì, ïëîõî ïîääàþùèìñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Âñëåäñòâèå ýòîãî ó 23% áîëüíûõ âîçíèêàþò òÿæåëûå èíôåêöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ëåãêèõ (ïíåâìîíèè, îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà), ó 12% –èíôåêöèè ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé
(îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà, öèñòèòà), ó 14% – èíôåêöèè ìÿãêèõ òêàíåé (àáñöåññû, ôëåãìîíû, ôóðóíêóëåç, ðîæèñòîå âîñïàëåíèå) è äðóãèå, êîòîðûå
÷àñòî ïðèâîäÿò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Âñëåäñòâèå èìåþùåéñÿ òðîìáîöèòîïåíèè è
íàðóøåíèÿ àäãåçèâíî-àãðåãàöèîííîé ñïîñîáíîñòè òðîìáîöèòîâ âîçíèêàþò êðîâîèçëèÿíèÿ âî âíóòðåííèå îðãàíû è ãîëîâíîé ìîçã (7%), êîòîðûå ïðèâîäÿò ê èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ è èõ ñìåðòè. Ïðè òàêèõ ôîðìàõ ÌÄÑ, êàê ÐÀÈÁ è ÐÀÈÁ-ò, ÷àñòî
232
íàáëþäàþòñÿ ïîõóäàíèå è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, êîòîðûå ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ ñòàíîâÿòñÿ îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì áîëåçíè. Ïðè ÌÄÑ ìîãóò âîçíèêàòü àóòîèììóííûå ïðîöåññû. Èçðåäêà ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëûé àóòîèììóííûé
ñèíäðîì ñ àðòðèòàìè, êîæíûìè âàñêóëèòàìè è ïîëèñåðîçèòàìè.
Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå áîëüíûõ ÌÄÑ òðåáóåò êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà è íàáëþäåíèÿ âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÊÅËÈÊÑÀ
(ÏÅÃÈËÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ËÈÏÎÑÎÌÀËÜÍÎÃÎ ÄÎÊÑÎÐÓÁÈÖÈÍÀ)
ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ ËÈÌÔÎÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÛÕ
ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Î.À. Ðóêàâèöûí, Â.Ï. Ïîï, Í.Â. Àðõèïîâà, Î.Â. Ïåñêîâà
Èñòîðè÷åñêè ïðîòèâîîïóõîëåâûé àíòðàöèêëèíîâûé àíòèáèîòèê äîêñîðóáèöèí,
âûäåëåííûé èç ãðèáà Streptomyces peucetius var. Caesius, ïîëó÷èë íàèáîëåå øèðîêîå
ðàñïðîñòðàíåíèå ïðè ëå÷åíèè êàê ñîëèäíûõ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, òàê
è ãåìîáëàñòîçîâ â ñâÿçè ñ øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ è õîðîøåé ýôôåêòèâíîñòüþ.
Äîêñîðóáèöèí êîâàëåíòíî ñâÿçûâàåò ÄÍÊ îïóõîëåâîé êëåòêè, èíãèáèðóåò òîïîèçîìåðàçó II, îáðàçóåò ñâîáîäíûå ðàäèêàëû, à òàêæå íåïîñðåäñòâåííî âîçäåéñòâóåò íà
ìåìáðàíó êëåòîê. Ïðè ýòîì îäíèì èç ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, îãðàíè÷èâàþùèõ
âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ äîêñîðóáèöèíà, ÿâëÿåòñÿ êàðäèîòîêñè÷íîñòü: ðèñê ðàçâèòèÿ êàðäèîòîêñè÷íîñòè ðåçêî âîçðàñòàåò ïîñëå äîñòèæåíèÿ êóìóëÿòèâíîé äîçû äîêñîðóáèöèíà ðàâíîé 550 ìã/ì2.  òî æå âðåìÿ êàðäèîòîêñè÷íîñòü ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ â
ïðîöåññå ïðîòèâîîïóõîëåâîé òåðàïèè, íå äîñòèãíóâ ïðåäåëüíûõ êóìóëÿòèâíûõ äîç.
Ñîâðåìåííàÿ âîçìîæíîñòü ïðåäóïðåæäåíèÿ êàðäèîòîêñè÷íîñòè, îáóñëîâëåííîé
äîêñîðóáèöèíîì, ïîÿâèëàñü ïîñëå ñîçäàíèÿ ëèïîñîì. Îäíèì èç òàêèõ ïðåïàðàòîâ
ÿâëÿåòñÿ êåëèêñ (ñaelyx), ïðîèçâîäèìûé êîìïàíèåé «Schering-Plough». Êåëèêñ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïåãèëèðîâàííóþ ëèïîñîìàëüíóþ ôîðìó äîêñîðóáèöèíà ãèäðîõëîðèäà, äëèòåëüíî öèðêóëèðóþùóþ â êðîâè è îáåñïå÷èâàþùóþ áîëåå âûñîêóþ êîíöåíòðàöèþ äîêñîðóáèöèíà â îïóõîëåâîé òêàíè, ÷åì â íîðìàëüíûõ òêàíÿõ. Òàêàÿ ôîðìà
ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî èçìåíèòü ôàðìàêîêèíåòèêó – óìåíüøèòü íåñïåöèôè÷åñêîå
ðàñïðåäåëåíèå äîêñîðóáèöèíà â íîðìàëüíûõ òêàíÿõ è ñíèçèòü ïèêîâóþ êîíöåíòðàöèþ äåéñòâóþùåãî ïðåïàðàòà â ïëàçìå êðîâè. Áîëåå òîãî, ëèïîñîìàëüíàÿ ôîðìà
ñïîñîáñòâóåò èçáèðàòåëüíîìó íàêîïëåíèþ äîêñîðóáèöèíà â îïóõîëåâûõ êëåòêàõ.
Ëèøü ïîñëå ïðîíèêíîâåíèÿ â îïóõîëü ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå ëèïîñîìàëüíîé ìåìáðàíû è âûñâîáîæäåíèå ïðåïàðàòà. Ïðè ïðîâåäåíèè êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
I-II ôàçû áûëà îòìå÷åíà ìèíèìàëüíàÿ êàðäèîòîêñè÷íîñòü ïðè äîçàõ êåëèêñà
500-1450 ìã/ì2 (ñðåäíÿÿ 654 ìã/ì2). Ïðè áèîïñèè ìèîêàðäà ïðè ñóììàðíûõ äîçàõ
êåëèêñà 490-1320 ìã/ì2 íå îòìå÷åíî ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé êàðäèîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ñïåöèôè÷åñêîé òîêñè÷íîñòüþ êåëèêñà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå êîæíîé
òîêñè÷íîñòè â âèäå ëàäîííî-ïîäîøâåííîãî ñèíäðîìà è ñòîìàòèòà/ìóêîçèòà.
Ïðè ëå÷åíèè 33 ïåðâè÷íûõ ïàöèåíòîâ íåõîäæêèíñêèìè ëèìôîìàìè (ÍÕË) ñ
ìåäèàíîé âîçðàñòà 74 ãîäà (äèôôóçíàÿ B-êëåòî÷íàÿ êðóïíîêëåòî÷íàÿ ëèìôîìà) Martino
è ñîàâò. (1998-2000) çàìåíèëè òðàäèöèîííûé äîêñîðóáèöèí â ðåæèìå ÑÍÎÐ íà
ïåãèëèðîâàííûé ëèïîñîìàëüíûé äîêñîðóáèöèí ÏËÄ. Êåëèêñ íàçíà÷àëè â äîçå
30 ìã/ì2 â ïåðâûé äåíü 3-íåäåëüíîãî öèêëà. Îáúåêòèâíûé îòâåò îòìå÷åí ó
64% áîëüíûõ (ó 49% – ïîëíàÿ ðåìèññèÿ, ó 15% – ÷àñòè÷íûé îòâåò). Íè îäíîãî ñëó÷àÿ êàðäèîòîêñè÷íîñòè âûÿâëåíî íå áûëî. Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ II ôàçû
[Tsavaris et al., 2002] 25 ïàöèåíòîâ ñ àãðåññèâíîé ÍÕË, íå ïîëó÷àâøèõ ðàíåå ëå÷åíèÿ, òàêæå ïîêàçàíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ÏËÄ â õèìèîòåðàïèè
ÑÍÎÐ: ïîñëå 6 öèêëîâ ëå÷åíèÿ ó 13 (52%) ïàöèåíòîâ äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåìèññèÿ,
ó 12 (48%) – ÷àñòè÷íûé îòâåò; êàðäèîòîêñè÷íîñòè íå îòìå÷åíî. F. Zajaet al. (2006)
ïðèìåíèëè ìîäèôèöèðîâàííûé ðåæèì R-CHOP ñ çàìåíîé äîêñîðóáèöèíà íà ÏËÄ â
233
äîçå 30 ìã/ì2 è ñòàíäàðòíûìè äîçàìè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ ó 30 ïîæèëûõ áîëüíûõ äèôôóçíîé Â-êðóïíîêëåòî÷íîé ëèìôîìîé (6 öèêëîâ ÷åðåç 21 äåíü).  ýòîì èññëåäîâàíèè
êàðäèîòîêñè÷íîñòè íå âûÿâëåíî; ýôôåêòèâíîñòü: îáùèé îòâåò – 76%, ïîëíûé îòâåò –
59%.  2007 ã. áûëà ïîêàçàíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ÏËÄ, ãåìöèòàáèíà è âèíîðåëüáèíà (GVD) ïðè ëå÷åíèè ëèìôîìû Õîäæêèíà ó 91 ïàöèåíòà êàê â
êà÷åñòâå ïðåäòðàíñïëàíòàöèîííîãî ðåæèìà «òåðàïèè ñïàñåíèÿ», òàê è äëÿ ëå÷åíèÿ
ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûõ ðåöèäèâîâ: ÷àñòîòà îáùåãî îòâåòà ñîñòàâèëà 70% (ïîëíàÿ
ðåìèññèÿ – ó 19%, ÷àñòè÷íàÿ – ó 51% áîëüíûõ); êàðäèîòîêñè÷íîñòè â ýòîì èññëåäîâàíèè íå âûÿâëåíî (êðîìå ïåðèêàðäèàëüíîãî âûïîòà ó 1 ïàöèåíòà èç ãðóïïû áîëüíûõ,
ðàíåå ïîëó÷àâøèõ àóòîòðàíñïëàíòàöèþ).  2003 ã. áûëî îïóáëèêîâàíî èññëåäîâàíèå
U. Wollina et al. î ðåçóëüòàòàõ ìîíîòåðàïèè êåëèêñîì â ãðóïïå èç 34 áîëüíûõ Ò-êëåòî÷íîé ëèìôîìîé êîæè: îáùèé îòâåò – 84,2%, ïîëíûé îòâåò – 42,1%.
Äëÿ ñðàâíåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè îñíîâíûõ èíäóêöèîííûõ ðåæèìîâ õèìèîòåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé (ÌÌ) VAD è DVD áûëî
ïðîâåäåíî ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå ó 259 ïåðâè÷íûõ ïàöèåíòîâ [Dimopoulos M. et al., 2003]. Ïðè ýòîì êåëèêñ íàçíà÷àëñÿ â ïåðâûé äåíü â äîçå 40 ìã/ì2.
Îáùèé îòâåò áûë ôàêòè÷åñêè îäèíàêîâûì: 61,4% äëÿ ãðóïïû òåðàïèè ïî ïðîãðàììå VAD è 61,3% äëÿ ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ ïî ïðîãðàììå DVD. Ïðè ýòîì ïîëíûé
îòâåò â ïåðâîé ãðóïïå áûë 12,6%, à ÷àñòè÷íûé – 48,8%, â òî âðåìÿ êàê âî âòîðîé
ãðóïïå – 12,9 è 48,4% ñîîòâåòñòâåííî. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû â ýòèõ ãðóïïàõ òàêæå áûëè
ïðèìåðíî îäèíàêîâûìè, êðîìå áîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåìîé àëîïåöèè â ãðóïïå
VAD-òåðàïèè (55 ïðîòèâ 37% ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ DVD-òåðàïèþ) è ëàäîííîïîäîøâåííîãî ñèíäðîìà â ãðóïïå ëå÷èâøèõñÿ ïî ïðîãðàììå DVD – 13 ïðîòèâ 2% â
ãðóïïå VAD-òåðàïèè.  ÑØÀ èçó÷åíà ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü èíäóêöèîííûõ ðåæèìîâ õèìèîòåðàïèè VAD è DVD (ñ óìåíüøåíèåì äîçû äåêñàìåòàçîíà) ó
192 ÷åëîâåê, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 59 ëåò (äèàïàçîí îò 37 äî 84 ëåò).
Îáúåêòèâíûé îòâåò áûë îòìå÷åí ó 44,3% â ãðóïïå DVD-òåðàïèè è ó 41% â ãðóïïå
VAD-òåðàïèè. DVD êàæäûå 28 äíåé è ëåíîëèäàìèä â äîçå 10 ìã â äåíü â 1-21 äíè
(DVD-R) ÿâëÿåòñÿ õîðîøî ïåðåíîñèìûì ëå÷åíèåì è ïðèâîäèò ê âûñîêîé ÷àñòîòå
îòâåòà â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïðåèìóùåñòâåííî ðåôðàêòåðíîé ÌÌ. Ó 62 ïàöèåíòîâ
îáùèé îòâåò ñîñòàâèë 75%, ïðè ýòîì ó 29% – ïîëíàÿ èëè ïî÷òè ïîëíàÿ ðåìèññèÿ.
Ìåäèàíà áåñïðîãðåññèðóþùåé âûæèâàåìîñòè ñîñòàâèëà 12 ìåñ, à ìåäèàíà îáùåé
âûæèâàåìîñòè íà ìîìåíò ïóáëèêàöèè ðåçóëüòàòîâ åùå íå äîñòèãíóòà (2006).  êðóïíîì (646 ÷åëîâåê) èññëåäîâàíèè III ôàçû ñî÷åòàíèÿ ïåãèëèðîâàííîãî ëèïîñîìàëüíîãî äîêñîðóáèöèíà ñ áîðòåçîìèáîì ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé áîðòåçîìèáîì
ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþùåé èëè ðåôðàêòåðíîé ÌÌ ìåäèàíà äî ïðîãðåññèðîâàíèÿ
óâåëè÷èëàñü ñ 6,5 äî 9,3 ìåñ, à 15-ìåñÿ÷íàÿ âûæèâàåìîñòü íà êîìáèíèðîâàííîé
òåðàïèè áûëà 76% ïî ñðàâíåíèþ ñ 65% íà ìîíîòåðàïèè áîðòåçîìèáîì (ð=0,03).
Äëèòåëüíîñòü îòâåòà áûëà äîñòîâåðíî áîëüøå ïðè êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè –
10,2 ïðîòèâ 7 ìåñ. Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ òàêæå ïðèâîäèëà è ê áîëüøåé ÷àñòîòå
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ëå÷åíèÿ (80 ïðîòèâ 64% â ãðóïïå ñ ìîíîòåðàïèåé ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ 3-4-é ñòåïåíè).
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå öèòîñòàòèêîâ â íîâûõ ôîðìàõ (ëèïîñîìû) ÿâëÿåòñÿ
âåñüìà ýôôåêòèâíûì è ïåðñïåêòèâíûì ñïîñîáîì âîçäåéñòâèÿ íà îíêîãåìàòîëîãè÷åñêèå îïóõîëè. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå êåëèêñà ïîêàçàëî åãî âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðè öåëîì ðÿäå àãðåññèâíûõ è èíäîëåíòíûõ ÍÕË è ÌÌ, à òàêæå âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü ëå÷åíèå áîëüíûì, èñïîëüçóÿ îäíó èç ñàìûõ ýôôåêòèâíûõ ãðóïï
ïðîòèâîîïóõîëåâûõ ïðåïàðàòîâ.
234
ÀÍÀËÈÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ ÈÍÂÀÇÈÂÍÛÌÈ ÌÈÊÎÇÀÌÈ
È ÈÑÕÎÄÛ ÈÕ ÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÜÍÛÕ
È.Ë. Ôåäîòîâà, Î.Í. Ïèñàðåâñêàÿ, Ñ.Â. Øàìàíñêèé, À.Å. Áóðÿ,
Þ.Å. Ïîïêîâ, È.Â. Ìèðîøèíà, Ò.Â. Ôèëèïïîâè÷, Î.À. Ðóêàâèöûí
 ïîñëåäíèå ãîäû ó èììóíîñêîìïðîìåòèðîâàííûõ áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, âûçâàííûõ ãðèáàìè. Ýòà
ïðîáëåìà â òåðàïèè ãåìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ êðàéíå âåëèêà: íàáëþäàåòñÿ êàê óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ìèêîçîâ, ðàñøèðåíèå ñïåêòðà ãðèáêîâûõ âîçáóäèòåëåé, òàê è ðàñøèðåíèå êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Åñëè â ïðåäûäóùèå ãîäû ãðèáêîâûå çàáîëåâàíèÿ â
îñíîâíîì íàáëþäàëèñü ó ïàöèåíòîâ â òåðìèíàëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèé, ó áîëüíûõ ñ ïðîäîëæèòåëüíûì àãðàíóëîöèòîçîì, òî òåïåðü ðåãèñòðèðóþòñÿ ñëó÷àè ìèêîçîâ ó àìáóëàòîðíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â ðåìèññèè, ïàöèåíòîâ. Îñîáîé ïðîáëåìîé ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ðåçèñòåíòíûõ ê àíòèìèêîòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì øòàììîâ, â òîì ÷èñëå
ê àìôîòåðèöèíó Â.  òî æå âðåìÿ âîçìîæíîñòè òåðàïèè ìèêîçîâ ó ãåìàòîëîãè÷åñêèõ
áîëüíûõ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñóùåñòâåííî ðàñøèðèëèñü áëàãîäàðÿ ïîÿâëåíèþ íîâûõ
àíòèìèêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ è ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå õèðóðãè÷åñêîãî.
 ãåìàòîëîãè÷åñêîì öåíòðå ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â 2007 ã. èíâàçèâíûé ìèêîç
áûë âïåðâûå âûÿâëåí ó 19 áîëüíûõ: 11 ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè îñòðûì ëèìôîáëàñòíûì ëåéêîçîì (ÎËË), 6 – îñòðûì ìèåëîèäíûì ëåéêîçîì (ÎÌË), íåõîäæêèíñêîé
ëèìôîìîé, ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìîé è õðîíè÷åñêèì ìèåëîëåéêîçîì (ÕÌË) ïîñëå
àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè êîñòíîãî ìîçãà – ïî îäíîìó ñëó÷àþ. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ ìèêîçîâ, òàêèì îáðàçîì, áûëà ìàêñèìàëüíà ó ïàöèåíòîâ ñ ÎËË, íàõîäÿùèõñÿ â
äëèòåëüíîé ëåéêîïåíèè è ïîëó÷àþùèõ òåðàïèþ ñòåðîèäàìè. Ó 5 ïàöèåíòîâ èç
19 áûë äîêàçàííûé ìèêîç, ïðè ìèêðîáèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áûëè âûÿâëåíû
Aspergillus spp. (3 ñëó÷àÿ), Absidia (1 ñëó÷àé), Acrimonius (1 ñëó÷àé). Ó 11 ïàöèåíòîâ
èìåë ìåñòî âåðîÿòíûé ìèêîç, ò. å. äèàãíîñòèðîâàííûé íà îñíîâàíèè òèïè÷íîé
ÊÒ-êàðòèíû, ïîëîæèòåëüíîãî àñïåðãèëëåçíîãî àíòèãåíà (ãàëàêòîìàííàíà), äîêàçàòåëüñòâà ex juvantibus. Ó 4 ïàöèåíòîâ, ïîìèìî ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ, èìåëîñü ïîðàæåíèå ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. Ïðîâîäèëàñü ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ èíâàçèâíûõ ìèêîçîâ: 12 ïàöèåíòîâ ïîëó÷àëè ìîíîòåðàïèþ àìôîòåðèöèíîì, 1 – êàñïîôóíãèíîì,
4 ïàöèåíòà – êîìáèíèðîâàííóþ òåðàïèþ (àìôîòåðèöèí + êàñïîôóíãèí; ïîñëåäîâàòåëüíîå íàçíà÷åíèå), 1 ïàöèåíò – âîðèêîíàçîë + êàñïîôóíãèí, 1 ïàöèåíò – âîðèêîíàçîë + àìôîòåðèöèí. Èç âñåõ áîëüíûõ ñ äèàãíîñòèðîâàííûìè èíâàçèâíûìè ìèêîçàìè 8 ïîãèáëè, îäíàêî ãðèáêîâàÿ èíôåêöèÿ íå áûëà âåäóùåé ïðè÷èíîé ñìåðòè:
6 ïàöèåíòîâ èìåëè ïðîãðåññèðóþùóþ ôîðìó îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, 2 ïàöèåíòà
ïîãèáëè îò áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé. Çà àíàëèçèðóåìûé ïåðèîä âïåðâûå áûë
èñïîëüçîâàí õèðóðãè÷åñêèé ìåòîä òåðàïèè: îäíîìó ïàöèåíòó ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïî íåîòëîæíûì ïîêàçàíèÿì áûëà âûïîëíåíà ëîáýêòîìèÿ ñ óäàëåíèåì
àñïåðãèëëåìû, ó äðóãîãî ïàöèåíòà ñ åäèíè÷íîé àñïåðãèëëåìîé ëåãêîãî èìåëñÿ âûñîêèé ðèñê ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà âûïîëíåíà ïëàíîâàÿ ëîáýêòîìèÿ.  îáîèõ ñëó÷àÿõ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ íåîàäüþâàíòíîé è àäúþâàíòíîé
ïðîòèâîãðèáêîâîé òåðàïèåé ïðèâåëî ê èçëå÷åíèþ áîëüíûõ îò ìèêîçà è ïîçâîëèëî
òî÷íî âûïîëíèòü ïðîãðàììó ïðîòèâîëåéêîçíîé òåðàïèè. Ê íàñòîÿùåìó ìîìåíòó
áîëüíûå æèâû è íàõîäÿòñÿ â ðåìèññèè îñòðîãî ëåéêîçà áîëåå ãîäà.
Àíàëèç ñëó÷àåâ èíâàçèâíûõ ìèêîçîâ ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î ïîòåíöèàëüíîé
êóðàáåëüíîñòè ãðèáêîâûõ èíôåêöèé ó ãåìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Îñíîâíûì íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà ïðîãíîç òåðàïèè èíâàçèâíîãî ìèêîçà, ÿâëÿåòñÿ àêòèâíîñòü îíêîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ. Ó÷èòûâàÿ êðàéíå âûñîêóþ ñòîèìîñòü
ñîâðåìåííîé àíòèìèêîòè÷åñêîé òåðàïèè, ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè íåîáõîäèìà ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ìèêîçîâ, ãëàâíûì êîìïîíåíòíîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ
ëå÷åíèå ãåìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ â óñëîâèÿõ «÷èñòûõ» ïîìåùåíèé.
235
ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÌ ÌÈÅËÎËÅÉÊÎÇÎÌ
ÌÓÆ×ÈÍ È ÆÅÍÙÈÍ,
ÏÎËÓ×ÀÂØÈÕ ÒÅÐÀÏÈÞ ÃËÈÂÅÊÎÌ
Â.Ð. ×óäåöêàÿ, Â.À. Òóìàêîâ, Ò.È. Áðàæêèíà, Å.Í. Ðîãà÷êîâà,
Í.Í. Êðûëîâà, Í.Þ. Êàëèíèíà, Î.Ñ. Ìàõìóäîâà,
Ò.Ï. Ïîòàïîâà, Ð.À. Ìàõìóäîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Èâàíîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà»;
Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Èâàíîâî)
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå êà÷åñòâà æèçíè (ÊÆ) ó ìóæ÷èí è æåíùèí, áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ìèåëîëåéêîçîì (ÕÌË), ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ ãëèâåêîì,
è âîçìîæíîñòè êîððåêöèè ñõåì è ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 30 áîëüíûõ ñ äîñòîâåðíûì äèàãíîçîì ÕÌË, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â ãåìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè Èâàíîâñêîé îáëàñòíîé áîëüíèöû.
Èç íèõ æåíùèí 19 (63%), ìóæ÷èí 11 (37%) â âîçðàñòå 29-56 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò
37,8±8,6), ïðåîáëàäàëè áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêîé ôàçîé (87%). Âñå îáñëåäóåìûå ïàöèåíòû Ph-ïîçèòèâíûå. Òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü ãëèâåêîì â äîçàõ 400-600 ìã/ñóò. ÊÆ
îöåíèâàëîñü ñ ïîìîùüþ îáùåãî îïðîñíèêà SF-36.
Ïîêàçàòåëè ÊÆ ó ìóæ÷èí è æåíùèí, áîëüíûõ ÕÌË, ïî ñóììàðíûì øêàëàì ôèçè÷åñêîãî çäîðîâüÿ (PCS) 49,1±4,6 áàëëîâ, ÷òî äîñòîâåðíî âûøå (ð<0,05), ÷åì ïñèõîëîãè÷åñêîãî (MCS) – 39,7±2,7 áàëëîâ. Ó ìóæ÷èí ïîêàçàòåëè ÊÆ ïî øêàëàì ôèçè÷åñêîãî (PF), ðîëåâîãî ôèçè÷åñêîãî (RP) è ñîöèàëüíîãî (SF) ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äîñòîâåðíî âûøå (ð<0,05), ÷åì ó æåíùèí. Íàèìåíüøèå çíà÷åíèÿ ó æåíùèí îòìå÷àëèñü ïî øêàëàì ðîëåâîãî ôèçè÷åñêîãî è ýìîöèîíàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
(36,9±3,4 áàëëîâ). Çíà÷åíèÿ ïî øêàëå ñîìàòè÷åñêîé áîëè íà 10,5% âûøå ó ìóæ÷èí,
÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïî øêàëàì îáùåé
æèçíåñïîñîáíîñòè (VT) è ïñèõîëîãè÷åñêîãî çäîðîâüÿ (MN) äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé
ó ìóæ÷èí è æåíùèí ïîëó÷åíî íå áûëî.
Òàêèì îáðàçîì, ÊÆ ó ìóæ÷èí, áîëüíûõ ÕÌË, ïîëó÷àâøèõ ãëèâåê, âûøå, ÷åì ó
æåíùèí, ïî ôèçè÷åñêîé ñîñòàâëÿþùåé çäîðîâüÿ. Íåäîñòàòî÷íûé ýôôåêò ïðåïàðàòà
íà ïñèõîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò çäîðîâüÿ ó ìóæ÷èí è æåíùèí, áîëüíûõ ÕÌË, ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü äîáàâèòü â ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÌË ìåòîäû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé êîððåêöèè, òàê êàê ó íèõ âûÿâëÿþòñÿ áîëåå âûðàæåííûå ïðîáëåìû â ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ñôåðå.
Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ
ÀÍÀËÈÇ ÊÎÆÍÛÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ È ÂÅÄÓÙÈÕ
ÑÈÌÏÒÎÌÎÊÎÌÏËÅÊÑÎÂ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÊÐÀÑÍÎÉ ÂÎË×ÀÍÊÎÉ
Â.Â. Ãëàäüêî, Â.Í. Àðäàøåâ, È.À. Ëàìîòêèí,
À.Â. Ôèëèïïîâ, Å.À. Ôèëàòîâà
(ÃÈÓÂ ÌÎ ÐÔ; ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêè (ÑÊÂ) ñîñòàâëÿåò îò 48 äî
250 ñëó÷àåâ íà 100 000 íàñåëåíèÿ, à åæåãîäíàÿ ïåðâè÷íàÿ çàáîëåâàåìîñòü –
50-70 ñëó÷àåâ íà 1 000 000 íàñåëåíèÿ â ãîä. Ïîðàæåíèå êîæè íåðåäêî èìååò ïåðâîñòåïåííîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ÑÊÂ
÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíû.
Íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíû âçàèìîñâÿçè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ è
õàðàêòåð èçìåíåíèé êîæè ó 54 (8 ìóæ÷èí è 46 æåíùèí) áîëüíûõ ÑÊÂ. Ñðåäíèé
âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 35,8±7,1 ëåò, äëèòåëüíîñòü ÑÊÂ – 4,5±1,2 ãîäà.
236
Îáðàáîòêà êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàêòîðíîãî
àíàëèçà ïîçâîëèëà îáúåäèíèòü ïðèçíàêè â ãðóïïû, óñòàíîâèòü ñâÿçè ìåæäó íèìè è
âûÿâèòü îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÑÊ ó îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ.
Âñåãî áûëî âûäåëåíî ïÿòü ãðóïï ïðèçíàêîâ (ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ) ñ èñïîëüçîâàíèåì 62% äèñïåðñèè ñèñòåìû. Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ ìàòåìàòè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ðàíæèðîâàòü ñèìïòîìîêîìïëåêñû ïî èõ âåñîâîé çíà÷èìîñòè ñ ó÷åòîì ïðîöåíòà èñïîëüçîâàííîé äèñïåðñèè.
Îöåíèâàÿ âåäóùèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ «ñèñòåìíîå âîñïàëåíèå», ñëåäóåò îòìåòèòü,
÷òî â íåãî âîøëè íàðÿäó ñ ËÅ-êëåòêàìè, àíòèíóêëåàðíûì ôàêòîðîì, öèðêóëèðóþùèìè
èììóííûìè êîìïëåêñàìè, ðåâìàòîèäíûì ôàêòîðîì, àíòèòåëàìè ê òèðåîãëîáóëèíó, ïîëèñåðîçèòîì è èçìåíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, â ÷àñòíîñòè «âîë÷àíî÷íàÿ áàáî÷êà», ýðèòåìàòîçíûå ïÿòíà â îáëàñòè ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ, óðòèêàðíî-âåçèêóëÿðíûå âûñûïàíèÿ.
Âòîðàÿ ãðóïïà ïðèçíàêîâ ó áîëüíûõ ÑÊ îïðåäåëÿëà ñèìïòîìîêîìïëåêñ «âèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ – ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû». Ïðè ýòîì ïðîÿâëåíèÿ ïîëèñåðîçèòà, â ÷àñòíîñòè ïåðèêàðäèòà, à òàêæå àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ
áûëè òåñíî ñâÿçàíû êàê ñ àêòèâíîñòüþ ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ, òàê è ñ ïàòîëîãèåé
ïî÷åê, ïðè ýòîì èìåëè ìåñòî è èçìåíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ â âèäå ýðèòåìàòîçíûõ
ïÿòåí íà êîíå÷íîñòÿõ è ëþïóñ-õèåëèòà.
Ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ è ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû áûëè
òåñíî ñâÿçàíû ñ ïîêàçàòåëÿìè òðåòüåãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ïîä óñëîâíûì íàçâàíèåì
«âèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ – ðåíîïàðåíõèìàòîçíîå ïîðàæåíèå».  ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ âîøëè ïðèçíàêè àóòîèììóííîãî ïîðàæåíèÿ êëóáî÷êîâîãî è êàíàëüöåâîãî àïïàðàòà ïî÷åê, à òàêæå èçìåíåíèÿ êîæè â âèäå òåëåàíãèýêòàòè÷åñêèõ ïÿòåí íà êèñòÿõ ðóê.
×åòâåðòûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ïîä óñëîâíûì íàçâàíèåì «êîæíûå èçìåíåíèÿ»
îïèñûâàë íå òîëüêî òàêèå èçìåíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ ïðè ÑÊÂ, êàê «âîë÷àíî÷íàÿ
áàáî÷êà», ñåò÷àòîå ëèâåäî, òåëåàíãèîýêòàçèè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè, ëèöå, ýðèòåìàòîçíûå ïÿòíà íà êîíå÷íîñòÿõ, ïðèçíàêè ôîòîäåðìàòîçà, ñóõîñòü
êîæè, íî è âêëþ÷àë â ñåáÿ ïîêàçàòåëè àêòèâíîñòè ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ.
Çàâåðøàÿ îöåíêó ðîëè îñíîâíûõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ ÑÊÂ, ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ
íà ïÿòîì ôàêòîðå «íàðóøåíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà», â êîòîðûé âõîäèëè
ïðèçíàêè, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ïîðàæåíèè ñóñòàâíîãî àïïàðàòà, êîòîðûå èìåëè
òåñíóþ ñâÿçü ñ óðîâíåì àêòèâíîñòè ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ è «âîë÷àíî÷íîé áàáî÷êîé», ñåò÷àòûì ëèâåäî.
Òàêèì îáðàçîì, õàðàêòåð êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÑÊ ñ ó÷åòîì ñòåïåíè ôàêòîðíîé íàãðóçêè îïðåäåëÿþò ñëåäóþùèå ñèìïòîìîêîìïëåêñû ïîä óñëîâíûìè
íàçâàíèÿìè: «ñèñòåìíîå âîñïàëåíèå» (23%), «âèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ – ïîðàæåíèå
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû» (18%), «âèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ – ðåíîïàðåíõèìàòîçíîå ïîðàæåíèå» (8%), «êîæíûå èçìåíåíèÿ» (7%), «íàðóøåíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà» (6%).
Êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ÑÊ ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíû è â îñíîâíîì õàðàêòåðèçóþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè. «Âîë÷àíî÷íàÿ áàáî÷êà» íàèáîëåå òåñíî
áûëà ñâÿçàíà ñî ñòåïåíüþ àêòèâíîñòè ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ.
ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÒÀÒÓÑÀ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÝÊÇÅÌÎÉ
À.Â. Äåäêîâà, Ë.À. Þñóïîâà
(Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíè÷åñêèé êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð;
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Êàçàíü)
Ýêçåìà ÿâëÿåòñÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûì ìóëüòèôàêòîðèàëüíûì äåðìàòîçîì.
Îñîáóþ àêòóàëüíîñòü â ïîñëåäíèå ãîäû ïðèîáðåëà èíôåêöèîííàÿ ýêçåìà. Ïðè ýòîì
ìàëîèçâåñòíà çíà÷èìîñòü èììóííûõ íàðóøåíèé, ïðèâîäÿùèõ ê òîðïèäíîìó, õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ýêçåìû, ê ïîÿâëåíèþ âòîðè÷íûõ î÷àãîâ íà îáøèðíûõ ó÷àñòêàõ
237
êîæíîãî ïîêðîâà, à òàêæå ê íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ [Âàñèëüåâà Å.Â., 1996; Hoare C. et al., 2000; Âîåâîäèí Ä.À., 2005; Szakos E. et al., 2005].
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå èììóííîãî ñòàòóñà ó áîëüíûõ ñ èíôåêöèîííîé ýêçåìîé.
Íàìè áûëî îáñëåäîâàíî 43 áîëüíûõ èíôåêöèîííîé ýêçåìîé (âîçðàñò îò 19 äî
65 ëåò), íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîì îòäåëåíèè
Ðåñïóáëèêàíñêîãî êëèíè÷åñêîãî êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà Ðåñïóáëèêè
Òàòàðñòàí. Ýêçåìàòîçíûé ïðîöåññ ðàñïîëàãàëñÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ó 43,7% áîëüíûõ, íà ëèöå è êèñòÿõ – ó 36,2%, âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ – ó 18,9%, íà äðóãèõ ó÷àñòêàõ
òåëà – ó 16,1%. Ýêçåìà â îñòðîé ñòàäèè õàðàêòåðèçîâàëàñü ïîÿâëåíèåì íà ðàçëè÷íûõ
ó÷àñòêàõ êîæè î÷àãîâ îòå÷íîé ãèïåðåìèè, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè íåïðàâèëüíîé ôîðìû, íà ïîâåðõíîñòè êîòîðûõ áûëî îáèëèå ìèêðîâåçèêóë, çàïîëíåííûõ ñåðîçíûì ñîäåðæèìûì, ïóñòóëåçíûõ âûñûïàíèé è ïàïóëîâåçèêóë. Ïóçûðüêè, âñêðûâàÿñü, îñòàâëÿëè ìèêðîýðîçèè («ñåðîçíûå êîëîäöû»), â ðåçóëüòàòå ÷åãî î÷àãè ïîðàæåíèÿ ïðèîáðåòàëè âèä ýðîçèâíîé ÿðêî-êðàñíîé ïîâåðõíîñòè ñ ìåëêîêàïåëüíûì ìîêíóòèåì. Ýêññóäàò íà ìîêíóùèõ ó÷àñòêàõ ññûõàëñÿ â ñåðîçíûå êîðêè. Ïóñòóëû âñêðûâàëèñü ñ îáðàçîâàíèåì ãíîéíûõ êîðîê.  õðîíè÷åñêîé ñòàäèè ìèêðîáíîé ýêçåìû êîæà â î÷àãàõ áûëà
çàñòîéíî-ñèíþøíîãî öâåòà, èíôèëüòðèðîâàíà, ëèõåíèçèðîâàíà, ñ ÷åøóéêàìè, òðåùèíêàìè è ýêñêîðèàöèÿìè íà ïîâåðõíîñòè. Îöåíêà áëèæàéøèõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïðîâîäèëàñü îïðåäåëåíèåì ñðîêîâ ïðåêðàùåíèÿ ìîêíóòèÿ, óìåíüøåíèÿ îòå÷íîñòè, îòñóòñòâèÿ ñâåæèõ âûñûïàíèé, èñ÷åçíîâåíèÿ ãèïåðåìèè è çóäà.
Ðåçóëüòàòû èììóíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ó âñåõ áîëüíûõ èíôåêöèîííîé ýêçåìîé âûÿâëÿëèñü ïðèçíàêè íàðóøåíèé èììóííîé ñèñòåìû, âêëþ÷àþùèå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ñûâîðîòî÷íûõ èììóíîãëîáóëèíîâ Ì, óãíåòåíèå
àêòèâíîñòè ôàãîöèòàðíîãî ïîêàçàòåëÿ, ôàãîöèòàðíîãî ÷èñëà, óðîâíÿ êîìïëåìåíòà;
ïîâûøåíèå öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ, èììóíîãëîáóëèíîâ À, G, Å,
ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ, àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà íåéòðîôèëîâ,
ëåéêîöèòîâ, ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè-α.
Òàêèì îáðàçîì, áîëüíûå ìèêðîáíîé ýêçåìîé íóæäàþòñÿ â ïðîâåäåíèè ìíîãîêîìïîíåíòíîé òåðàïèè ñ ïðèìåíåíèåì èììóíîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.
ÐÎËÜ ÄÈÑÁÈÎÇÀ ÊÎÆÈ ÏÐÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÝÊÇÅÌÅ
À.Â. Äåäêîâà, Ë.À. Þñóïîâà
(Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíè÷åñêèé êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð;
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Êàçàíü)
Ýêçåìà îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé â äåðìàòîëîãèè. Íàêîïëåíî çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ ðàçëè÷íûì
àñïåêòàì ïàòîãåíåçà ýêçåìû [Hanifin J.M., Chan J.S., 1996; Leung D., 1999; Reich K. et
al., 2004; Ñóâîðîâà Ê.Í. è äð., 1989; Ñêðèïêèí Þ.Ê., Êóáàíîâà À.À., 2005]. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàþòñÿ íå äî êîíöà èçó÷åííûìè îñîáåííîñòè ìèêðîáèîöåíîçà
êîæè. Íå èçó÷åíû âçàèìîñâÿçè ìåæäó áàêòåðèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè (ìèêðîýêîëîãè÷åñêèìè) ïîðàæåíèé êîæè è óðîâíåì èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê ó áîëüíûõ ýêçåìîé è ðîëü êàæäîãî èç ýòèõ ôàêòîðîâ â ïîääåðæàíèè ýêçåìàòîçíîãî ïðîöåññà êàê íà íà÷àëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ, òàê è ïðè âîçìîæíîì äèíàìè÷åñêîì èçìåíåíèè ìèêðîôëîðû ýêçåìàòîçíîãî î÷àãà â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå ìèêðîáèîöåíîçà êîæè ó áîëüíûõ èíôåêöèîííîé ýêçåìîé.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 43 áîëüíûõ èíôåêöèîííîé ýêçåìîé (âîçðàñò îò
19 äî 65 ëåò), ëå÷èâøèõñÿ â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîì îòäåëåíèè Ðåñïóáëèêàíñêîãî êëèíè÷åñêîãî êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Èíôåêöèîííàÿ ýêçåìà ó îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñîïðîâîæäàëàñü ðåçêèìè äèñáèîòè÷åñêèìè ñäâèãàìè â ìèêðîáèîöåíîçàõ êîæíûõ ïîêðîâîâ. Äèñáèîç êîæè ïðè ìèêðîáíîé
ýêçåìå áîëåå âñåãî áûë âûðàæåí â çîíå ïîðàæåíèÿ. Îí ïðîÿâëÿëñÿ âîçðàñòàíèåì óðîâ238
íÿ âûñåâà S. aureus, ñðåäíåé ïëîòíîñòè áàêòåðèé, ñíèæåíèåì ÷àñòîòû îáëèãàòíûõ
ïðåäñòàâèòåëåé. Ïðè ýòîì ðåçêî óâåëè÷èâàëàñü ïëîòíîñòü ôàêóëüòàòèâíûõ ïðåäñòàâèòåëåé ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé. Ïðè ðàññìîòðåíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì ìèêðîáíîé ýêçåìû âûÿâëÿëèñü ðàçëè÷èÿ â âèäå äèñáèîòè÷åñêèõ ñäâèãîâ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ
îñòðîé è õðîíè÷åñêîé ôîðìàìè ìèêðîáíîé ýêçåìû. Ó ëèö ñ õðîíèçàöèåé ïðîöåññà
ñîõðàíÿëñÿ âûñîêèé óðîâåíü S. pyogenes íà ïîðàæåííûõ ó÷àñòêàõ êîæè (ð<0,05).
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïîñòðîåíèè àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííîé ýêçåìû
îñîáî çíà÷èìûìè ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëåíèå ìèêðîáèîöåíîçà êîæè è òàêòèêà äàëüíåéøåé òåðàïèè, êîòîðàÿ äîëæíà ñòðîèòüñÿ ñ ó÷åòîì ýòèõ ôàêòîðîâ.
ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÜ ÌÈÊÎÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÍÎÃÒÅÉ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÁÐÎÍÕÈÀËÜÍÎÉ ÀÑÒÌÎÉ
Ì.Â. Æó÷êîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ
è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ã. Ðÿçàíü)
 ïîñëåäíèå ãîäû âî âñåì ìèðå íàáëþäàåòñÿ ðîñò êîëè÷åñòâà ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå îíèõîìèêîçîâ [Êóáàíîâà À.À., 2007]. Çíà÷èìîñòü ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ðåçóëüòàòû êðóïíåéøåãî ìåæäóíàðîäíîãî èññëåäîâàíèÿ ïî
èçó÷åíèþ ýïèäåìèîëîãèè îíèõîìèêîçîâ «ÀÕÈËËÅÑ». Ðàñïðîñòðàíåííîñòü îíèõîìèêîçà â îáùåé ïîïóëÿöèè ñîñòàâëÿåò 5-10%, à ñðåäè ïîæèëûõ ëèö ïî÷òè – 30%
[Ñåðãååâ À.Þ., 2003].
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè îíèõîìèêîçà ó
áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÓÇ ÐÎÊÁ ñ
äèàãíîçîì «áðîíõèàëüíàÿ àñòìà».
Áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå 160 áîëüíûõ ñ äèàãíîçîì «ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà». Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîì àíàëèçå äàííûõ áûëè èñïîëüçîâàíû êëèíè÷åñêèå êëàññèôèêàöèè ìèêîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ íîãòåé À.Ì. Àðèåâè÷à (1967) è
N. Zaias (1972).
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îíèõîìèêîçà áûëè ó 18,75%, âñå îíè áûëè ïîäòâåðæäåíû
îáíàðóæåíèåì ìèöåëèÿ ãðèáà â ìàòåðèàëå íîãòåâûõ ïëàñòèí. Íîðìîòðîôè÷åñêèé òèï
ïî À.Ì. Àðèåâè÷ó áûë âûÿâëåí ó 58% ïàöèåíòîâ, ãèïåðòðîôè÷åñêèé òèï – ó 37%, à
îíèõîëèòè÷åñêèé – âñåãî ó 5% áîëüíûõ. Èìåëî ìåñòî ÿâíîå ïðåîáëàäàíèå òîòàëüíîãî
òèïà ïîðàæåíèÿ íîãòåâûõ ïëàñòèí ïî N. Zaias – 78,9%, â òî âðåìÿ êàê äèñòàëüíûé òèï
ñîñòàâëÿë òîëüêî 21,1%. Âñå ïàöèåíòû ñ îíèõîìèêîçîì ñòîï îòìå÷àëè ïåðèîäè÷åñêèé ïðèåì ïåðîðàëüíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ïî ïîâîäó áðîíõèàëüíîé àñòìû. Èíòåðåñíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ òî, ÷òî íàèáîëåå äëèòåëüíûé, õîòÿ è ïåðèîäè÷åñêèé, àíàìíåç ïðèåìà ñòåðîèäîâ íàáëþäàëñÿ ó áîëüíûõ ñ îíèõîëèòè÷åñêèì òèïîì îíèõîìèêîçà.
 èññëåäîâàíèè áûë ïîäòâåðæäåí ôàêò ðîëè äëèòåëüíîãî ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà
ãëþêîêîðòèêîèäîâ â ðàçâèòèè îíèõîìèêîçà ñòîï ó êîìîðáèäíûõ ïàöèåíòîâ ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé. Âûÿâëåíà ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü
ìåæäó äëèòåëüíîñòüþ ïðèåìà ñòåðîèäîâ è ïîêàçàòåëÿìè ðàñïðîñòðàíåííîñòè
ãèïåðòðîôè÷åñêîé ôîðìû ìèêîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ íîãòåé ñòîïû.
ÏÓËÜÑ-ÒÅÐÀÏÈß ÈÒÐÀÊÎÍÀÇÎËÎÌ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÎÍÈÕÎÌÈÊÎÇÎÌ È ÁÐÎÍÕÈÀËÜÍÎÉ ÀÑÒÌÎÉ
Ì.Â. Æó÷êîâ, Í.Ï. Åðìîøèíà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ
è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ã. Ðÿçàíü)
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïóëüñ-òåðàïèè èòðàêîíàçîëîì ó ïàöèåíòîâ ñ îíèõîìèêîçîì ñòîï è ïåðñèñòèðóþùåé ôîðìîé áðîíõèàëüíîé
239
àñòìû, à òàêæå âëèÿíèå ýððàäèêàöèè âîçáóäèòåëÿ îíèõîìèêîçà íà ïîêàçàòåëè êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ àñòìû.
 èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 22 ïàöèåíòà ñ îíèõîìèêîçîì ñòîï è ïåðñèñòèðóþùåé áðîíõèàëüíîé àñòìîé. Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû, ïîëó÷àþùèå èòðàêîíàçîë ïî ïîâîäó îíèõîìèêîçà (n=10) èëè íå ïîëó÷àþùèå òàêîãî ðîäà ëå÷åíèå (n=12). Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè àíòèìèêîòè÷åñêîé òåðàïèè ïðîâîäèëàñü íà
îñíîâàíèè äàííûõ ìèêîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è îáúåêòèâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Îöåíêà êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ àñòìû ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ÀÑÒ (Asthma
Control Test). Îöåíêà ÀÑÒ ïðîâîäèëàñü êàæäûå 4 íåäåëè íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà ëå÷åíèÿ îíèõîìèêîçà, ò. å. 3-4 ìåñ.
Èòðàêîíàçîë ïîêàçàë ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü (100%) è áåçîïàñíîñòü â ãðóïïå âìåøàòåëüñòâà. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ÀÑÒ áûëà áîëåå ñóùåñòâåííàÿ â ãðóïïå ëå÷åíèÿ
ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé, ãäå ïàöèåíòû ñ îíèõîìèêîçîì îòêàçàëèñü îò òåðàïèè.
Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ÀÑÒ â ãðóïïå âìåøàòåëüñòâà áûëè ñëåäóþùèå: 8,5; 20,6; 21,4;
22,6 áàëëîâ ñîîòâåòñòâåííî ÷åðåç 1, 2, 3 è 4 ìåñ îò íà÷àëà òåðàïèè èòðàêîíàçîëîì.
Áåç òåðàïèè äèíàìèêà âûãëÿäåëà ñëåäóþùèì îáðàçîì: 7,9; 20,3; 20,5; 19,8 áàëëîâ
ñîîòâåòñòâåííî. Áîëåå òîãî, ÷åðåç 4 ìåñ íàáëþäåíèÿ 2 ïàöèåíòà èç ãðóïïû êîíòðîëÿ
âíîâü ïîñòóïèëè â ïóëüìîíîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ñ îáîñòðåíèåì àñòìû.
Âòîðîé ïîêàçàòåëü ÀÑÒ â êàæäîé ãðóïïå äîñòàòî÷íî âûñîê, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ
íåäàâíåé âûïèñêîé ïàöèåíòîâ èç ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà. Íî, òåì íå
ìåíåå, âñå ýòè ïàöèåíòû èìåþò îòñóòñòâèå èëè íåäîñòàòî÷íûé êîíòðîëü ñèìïòîìîâ
àñòìû (ÀÑÒ<25 áàëëîâ). Äàëåå áîëüøèíñòâî ýòèõ áîëüíûõ, èìåÿ âûðàæåííóþ ìèêîãåííóþ ñåíñèáèëèçàöèþ, äåìîíñòðèðóþò ëèáî íåçíà÷èòåëüíóþ òåíäåíöèþ ê óëó÷øåíèþ
íà ôîíå àíòèìèêîòè÷åñêîé òåðàïèè, ëèáî ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå ïðè åå îòñóòñòâèè.
Íàëè÷èå ñåíñèáèëèçàöèè ó ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ áûëî ïîäòâåðæäåíî â íàøèõ
ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèÿõ. Ýôôåêòèâíîñòü èòðàêîíàçîëà â äàííîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîì, ïîäòâåðæäàþùèì íàëè÷èå ïîñëåäíåé.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÈÒÐÀÊÎÍÀÇÎËÀ È
ÒÅÐÁÈÍÀÔÈÍÀ Ó ÊÎÌÎÐÁÈÄÍÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÎÍÈÕÎÌÈÊÎÇÎÌ
Ì.Â. Æó÷êîâ, Í.Ï. Åðìîøèíà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è
ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ã. Ðÿçàíü)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü èòðàêîíàçîëà è òåðáèíàôèíà â òåðàïèè îíèõîìèêîçà ó êîìîðáèäíûõ ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé.
 èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 26 ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è îíèõîìèêîçîì ñòîï. Äèàãíîç «îíèõîìèêîç» áûë óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè
ìèêîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìàòåðèàëà íîãòåâûõ ïëàñòèí. Âñåì ïàöèåíòàì áûëî
ïðîèçâåäåíî êóëüòóðàëüíîå èññëåäîâàíèå ñ ïîñåâîì ìàòåðèàëà íîãòåâîé ïëàñòèíêè
íà ñðåäó Ñàáóðî. Îöåíêà êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ àñòìû ïðîâîäèëàñü ïî ñòàíäàðòíîìó
îïðîñíèêó ÀÑÒ (Asthma Control Test). Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû.
Ïåðâàÿ ãðóïïà (n=14) ïîëó÷àëà èòðàêîíàçîë â ðåæèìå ïóëüñ-òåðàïèè (ò. å. ïî 200 ìã
2 ðàçà â äåíü 1 íåäåëþ êàæäîãî ìåñÿöà, 3-4 ìåñ), à âòîðàÿ (n=12) – òåðáèíàôèí
(ò. å. 250 ìã 1 ðàç â äåíü 3-4 ìåñ).
Ýôôåêòèâíîñòü èòðàêîíàçîëà áûëà ñóùåñòâåííî âûøå òåðáèíàôèíà. Ïðè àíàëèçå ïîäãðóïï ïàöèåíòîâ âûÿñíèëîñü, ÷òî ó òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ âîçáóäèòåëÿìè îíèõîìèêîçà ÿâëÿþòñÿ Trichophyton rubrum è Trichophyton interdigitale, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ïî ïîêàçàòåëÿì ýôôåêòèâíîñòè ïîëó÷åíî íå áûëî.
Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿëà íèçêàÿ êîìïëàåíòíîñòü ïàöèåíòîâ â ãðóïïå, ïîëó÷àâøåé
òåðáèíàôèí, ÷òî ñâÿçàííî ñ åãî íåóäîáíûì ðåæèìîì äîçèðîâàíèÿ. Íî â ïîäãðóïïå
ïàöèåíòîâ ñ íåãàòèâíûìè ðåçóëüòàòàìè êóëüòóðàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ òåðáèíàôèí
240
áûë ýôôåêòèâåí ëèøü ó 1 ïàöèåíòà èç 5, â òî âðåìÿ êàê èòðàêîíàçîë â èäåíòè÷íîé
ïîäãðóïïå ïàöèåíòîâ áûë ýôôåêòèâåí â 100%.
 ñâîèõ ðàííèõ ïóáëèêàöèÿõ ìû íåîäíîêðàòíî èññëåäîâàëè ýòó çàãàäî÷íóþ
êàòåãîðèþ ïàöèåíòîâ ñ îíèõîìèêîçîì ñ íåãàòèâíûìè ðåçóëüòàòàìè êóëüòóðàëüíîãî
èññëåäîâàíèÿ. Íåýôôåêòèâíîñòü òåðáèíàôèíà â äàííîì ñëó÷àå åùå ðàç ïîäòâåðæäàåò íàøó ãèïîòåçó î ïðåâàëèðîâàíèè â ñîñòàâå âîçáóäèòåëåé ó ýòèõ ïàöèåíòîâ äðîææåâîé è ïëåñíåâîé ôëîðû, íà ÷òî òàêæå óêàçûâàþò íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïîðàæåíèÿ íîãòåâîé ïëàñòèíû è íåîáû÷àéíî íèçêèå ïîêàçàòåëè êîíòðîëÿ
ñèìïòîìîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû ó ýòèõ ïàöèåíòîâ.
ÌÅÑÒÎ ÁÅÒÀ-ÀÄÐÅÍÎÁËÎÊÀÒÎÐÎÂ Â ÒÅÐÀÏÈÈ ÐÎÇÀÖÅÀ
Ì.Â. Æó÷êîâ, Í.Ï. Åðìîøèíà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ
è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ã. Ðÿçàíü)
Öåëü ðàáîòû – èçó÷èòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðèìåíåíèÿ áèñîïðîëîëà
â òåðàïèè ðîçàöåà.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 18 ïàöèåíòîâ ñ ðîçàöåà, èç íèõ 12 (66,7%) ñ ýðèòåìàòîçíî-òåëåàíãèýêòàòè÷åñêîé, à 6 (33,4%) – ñ ïàïóëîïóñòóëåçíîé ñòàäèåé. Ó âñåõ
ïàöèåíòîâ â èññëåäîâàíèè áûë îáíàðóæåí êëåù Demodex. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå â ïîêîå. Ïàöèåíòû ñ êëèíè÷åñêèìè
ïðèçíàêàìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ, íàðóøåíèåì ðèòìà èëè ïðîâîäèìîñòè ñåðäöà èñêëþ÷àëèñü èç èññëåäîâàíèÿ. Áîëüíûì ðîçàöåà ïðåäëàãàëîñü îöåíèòü
«ïðèëèâû» ïî 10-áàëëüíîé âèçóàëüíî-àíàëîãîâîé øêàëå (ÂÀØ). Âñå îíè ïîëó÷àëè
áèñîïðîëîë â äîçå 5 ìã â ñóòêè ïîä êîíòðîëåì ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé.
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà ìû îöåíèëè êàê õîðîøóþ. Ëèøü ó
2 (11,1%) ïàöèåíòîâ ìû íàáëþäàëè óìåðåííûå íàðóøåíèÿ AV-ïðîâîäèìîñòè, íå
ïîòðåáîâàâøèå îòìåíû ïðåïàðàòà. Íàðóøåíèé ñíà, æàëîá íà ñíèæåíèå ëèáèäî è
äðóãèõ íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ðåàêöèé âûÿâëåíî íå áûëî. Ïàöèåíòû ñ
ýðèòåìàòîçíî-òåëåàíãèýêòàòè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ áûñòðåå ðåàãèðîâàëè íà
òåðàïèþ áèñîïðîëîëîì ñíèæåíèåì ýïèçîäîâ «ïðèëèâîâ» â òå÷åíèå ñóòîê è èõ
èíòåíñèâíîñòüþ ïî ÂÀØ. Ó áîëüíûõ ñ ïàïóëîïóñòóëåçíîé êëèíè÷åñêîé ôîðìîé
áèñîïðîëîë ñíèæàë òîëüêî èíòåíñèâíîñòü «ïðèëèâîâ», íå âëèÿÿ íà èõ ÷àñòîòó. Ñðåäíèå ïîêàçàòåëè èíòåíñèâíîñòè «ïðèëèâîâ» ïî ÂÀØ ó ïàöèåíòîâ ýðèòåìàòîçíî-òåëåàíãèýêòàòè÷åñêîé è ïàïóëîïóñòóëåçíîé ôîðìàìè ðîçàöåà èçìåíÿëèñü â õîäå
íàáëþäåíèÿ (14 äíåé) ñ 9,7 äî 1,3 áàëëà è ñ 9,4 äî 4,5 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî.
Îäíèì èç ïåðâûõ áåòà-áëîêàòîðîâ, ïðèìåíÿþùèõñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ «ïðèëèâîâ»
ïðè ðîçàöåà, áûë íàäîëîë, ïåðåíîñèìîñòü êîòîðîãî ýòèìè ïàöèåíòàìè îñòàâëÿëà
æåëàòü ëó÷øåãî. Íî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ýòîò êëàññ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ çîëîòûì
ñòàíäàðòîì òåðàïèè «ïðèëèâîâ» ó ïàöèåíòîâ ñ ðîçàöåà. Ïðåäñòàâëåííûé îïûò ïðèìåíåíèÿ áèñîïðîëîëà (5 ìã â ñóòêè) â äàííîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ïîêàçûâàåò
õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà, íèçêèé óðîâåíü íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ
ðåàêöèé è âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ ðîçàöåà.
ÃÅÐÏÅÑ-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÀß ÝÊÑÑÓÄÀÒÈÂÍÀß
ÝÐÈÒÅÌÀ
Ì.Ï. Èñàåâà, Ë.Þ. Áåðäèöêàÿ, Ì.Â. Ðÿáêîâà
(Îáëàñòíîé êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð, ã. ×èòà)
Èíôåêöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà (ÂÏÃ), çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò â ñòðóêòóðå âèðóñíûõ çàáîëåâàíèé. Ýòî îïðåäåëÿåòñÿ ïîâñåìåñòíûì
ðàñïðîñòðàíåíèåì âèðóñà, ïîæèçíåííîé ïåðñèñòåíöèåé åãî â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà.
241
Àêòóàëüíîñòü äàííîé ïðîáëåìå ïðèäàåò ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ïðîñòûì ãåðïåñîì, âûøåäøèì íà îäíî èç ïåðâûõ ìåñò ñîâìåñòíî ñ òàêèìè èíôåêöèÿìè, êàê ÂÈ× è ãðèïï.
Ñîãëàñíî ñåðîëîãè÷åñêèì äàííûì, áîëüøèíñòâî íàñåëåíèÿ çåìëè èíôèöèðîâàíû ÂÏÃ-1 èëè ÂÏÃ-2, ëèáî òåì è äðóãèì îäíîâðåìåííî.
Ìíîãèå àâòîðû îòìå÷àþò òåíäåíöèþ ðîñòà ñëó÷àåâ ãåíèòàëüíûõ çàáîëåâàíèé,
âûçâàííûõ ÂÏÃ-1, ÷òî îáóñëîâëåíî óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà îðîãåíèòàëüíûõ êîíòàêòîâ â ïîñëåäíèå ãîäû.
Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ äîêàçàíà ýòèîëîãè÷åñêàÿ ðîëü ÂÏà ê òîë÷êó ðàçâèòèÿ
èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêîé ôîðìû ýêññóäàòèâíîé ìíîãîôîðìíîé ýðèòåìû. Òàê, ïî
ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì, óäåëüíûé âåñ âûçâàííîé ÂÏà ìíîãîôîðìíîé ýêññóäàòèâíîé ýðèòåìû ñðåäè âñåõ åå ôîðì äîñòèãàåò 80% è â30% ïðè÷èíîé åå ÿâëÿåòñÿ
ÂÏÃ-1, õîòÿ ÂÏÃ-2 òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âåðîÿòíàÿ ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ.
Ìû íàáëþäàëè 2 ñëó÷àÿ ãåðïåñ-àññîöèèðîâàííîé ýêññóäàòèâíîé ýðèòåìû
(ÃÀÌÝ), ýòîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì êîòîðîé ÿâèëñÿ ãåíèòàëüíûé ãåðïåñ.
Ïðèâåäåì îäíî íàáëþäåíèå.
Áîëüíàÿ Ï., 41 ã., íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â îáëàñòíîì êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêîì
äèñïàíñåðå ñ 5.10.2007 ïî 19.10 2007 ã. Ñòðàäàëà ãåíèòàëüíûì ãåðïåñîì â òå÷åíèå
4-5 ëåò. Ïðîâîäèëîñü ìåñòíîå ëå÷åíèå áðèëëèàíòîâîé çåëåíüþ; ÷åðåç 7-10 äíåé
âûñûïàíèÿ èñ÷åçàëè. Áîëåçíü âíà÷àëå ïîÿâëÿëàñü 1 ðàç â 2-3 ìåñ.  ïîñëåäíåå
âðåìÿ ñëó÷àè ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà ó÷àñòèëèñü – ïîÿâëÿëèñü åæåìåñÿ÷íî è äàæå
íåñêîëüêî ðàç â ìåñÿö. Â îêòÿáðå 2007 ã. ïî óãàñàíèþ ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà ïîÿâèëèñü âûñûïàíèÿ íà ëàäîíÿõ, ïîäîøâàõ, ïîëîñòè ðòà, íà ðóêàõ, íîãàõ, íàðóøåíèå
îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áîëüíàÿ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.
Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåíû ýðèòåìàòîçíûå âûñûïàíèÿ â
öåíòðå ñ ýêññóäàöèåé, ïóçûðè, íàïîëíåííûå ñåðîçíûì ñîäåðæèìûì, íà ëàäîíÿõ,
ïîäîøâàõ, òûëå êèñòåé, ïðåäïëå÷üÿõ, íà ãîëåíÿõ.Ýðîçèè íà ãóáàõ ïîëîñòè ðòà, áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ÿçûêà. Íà áîëüøîé ïîëîâîé ãóáå ñïðàâà îáíàðóæåíû ñãðóïïèðîâàííûå êîðî÷êîâûå ýëåìåíòû íà ñëàáî ãèïåðåìèðîâàííîì îñíîâàíèè. Ïîñòàâëåí
äèàãíîç: ãåðïåñ-àññîöèèðîâàííàÿ ýêññóäàòèâíàÿ ýðèòåìà, îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ
ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà.
Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí – 128 ã/ë, ëåéêîöèòû –
8,9-109/ë, ï. – 2%, ñ. – 68%, ýîçèíîôèëû, ìîíîöèòû, ëèìôîöèòû – 30%, ÑÎÝ –
18 ìì/÷). Îáùèé àíàëèç ìî÷è (öâåò – òåìíî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ, óä. âåñ –
1028, áåëîê – íåò, ýïèòåëèé – åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû – 5-6 â ïîëå
çðåíèÿ). Áèîõèìèÿ êðîâè (ãëþêîçà – 5,4 ìîëü/ë, áèëèðóáèí îáùèé – 13,7ìêìîëü/ë,
ïðÿìîé – 1,9 ìêìîëü/ë, ìî÷åâèíà – 5,2 ìîëü/ë, ÀËÒ – 39,6 åä/ë, ÀÑÒ – 41,0 åä/ë,
îáùèé áåëîê – 67,5 ã/ë, õîëåñòåðèí – 4,2 ìîëü/ë, ÙÔ – 75,5 åä/ë, êðåàòèíèí –
57,9 ìêìîëü/ë). Èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç ñóììàðíî íà ñèôèëèñ – îòðèöàòåëüíî,
ÂÈ×, ÍÂs è àíòèÂÃÑ-àíòèãåíû íå îáíàðóæåíû. Ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ (ÏÖÐ)
ñîäåðæèìîãî ïóçûðåé íà ÂÏÃ ïîëîæèòåëüíàÿ, ÏÖÐ êðîâè íà ÂÏÃ –ïîëîæèòåëüíàÿ.
Ïðîâåäåíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: äèïðîñïàí – 1 ìë âíóòðèìûøå÷íî, àöèêëîâèð –
0,4 – 3 ðàçà â ñóòêè (7 äíåé), ðàñòâîð ïàíàâèðà 0,004% – 5,0 âíóòðèâåííî ¹ 5,
ìåñòíî – ðàñòâîð áðèëëèàíòîâîé çåëåíè, ñèíàôëàí (ìàçü). Âûïèñàíà ñ êëèíè÷åñêèì âûçäîðîâëåíèåì ÷åðåç 14 äíåé ëå÷åíèÿ. Ðåöèäèâîâ â òå÷åíèå 7 ìåñ íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷åíî.
Òàêèì îáðàçîì, áûñòðûé ðåãðåññ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÃÀÌÝ íà ôîíå öèêëè÷åñêèõ íóêëåîçèäîâ, ïàíàâèðà, êîòîðûé òàêæå îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ òîðìîçèòü
ðåïëèêàöèþ âèðóñà ãåðïåñà, ñóùåñòâåííî ñíèæàòü åãî èíôåêöèîííóþ àêòèâíîñòü,
ïîäòâåðæäàåò ïðàâèëüíîñòü ïîñòàâëåííîãî äèàãíîçà.
Ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòîâ êëèíèêè ýêññóäàòèâíîé ìíîãîôîðìíîé ýðèòåìû
êëèíèöèñòó íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ñîáðàòü àíàìíåç î íàëè÷èè âèðóñíûõ çàáîëåâàíèé äëÿ íàçíà÷åíèÿ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
242
ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ ×ÅÑÎÒÊÎÉ
 ÑÀÐÀÒÎÂÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ Â 1993-2007 ãã.
Â.Ì. Ìàð÷åíêî, Â.Ô. Îðêèí, À.È. Çàâüÿëîâ, Â.Â. Ðîùåïêèí
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ Ðîñçäðàâà», ã Ñàðàòîâ)
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü ïðîâåäåíèå ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà
çàáîëåâàåìîñòè ÷åñîòêîé â Ñàðàòîâñêîé îáëàñòè çà ïîñëåäíèå 15 ëåò íà îñíîâàíèè
ãîäîâûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ îò÷åòîâ (ô. 9 è 34 Ìèíçäðàâà ÐÔ) â ñâÿçè ñ ñîõðàíÿþùåéñÿ
íåáëàãîïðèÿòíîé ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñèòóàöèåé.
Íåñìîòðÿ íà íàìåòèâøóþñÿ òåíäåíöèþ ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ çàáîëåâàåìîñòè
÷åñîòêîé, íà÷èíàÿ ñ 1998 ã., îíà îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî âûñîêîé ïî ñðàâíåíèþ ñ áëàãîïîëó÷íûìè 80-ìè ãîäàìè. Ïðè÷èíàìè áåñïðåöåäåíòíîãî ðîñòà ÷èñëà áîëüíûõ
÷åñîòêîé â íà÷àëå 90-õ ãîäîâ ÿâèëèñü íåáëàãîïðèÿòíûå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå
óñëîâèÿ, ìèãðàöèÿ íàñåëåíèÿ, èçìåíåíèå ìîðàëüíî-íðàâñòâåííûõ óñòîåâ â îáùåñòâå ñðåäè ìîëîäåæè, îøèáêè â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèÿ, íåïîëíîå ïðèâëå÷åíèå ê
îáñëåäîâàíèþ è ëå÷åíèþ èñòî÷íèêîâ çàðàæåíèÿ è êîíòàêòíûõ ëèö, íåäîñòàòî÷íàÿ
îðãàíèçàöèÿ ðàáîòû ñêàáèàçîðèåâ.
Íàèáîëåå âûñîêèé óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè ÷åñîòêîé â ðåãèîíå áûë îòìå÷åí â
1994 ã., ñîñòàâèâ 384,7 ñëó÷àåâ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Ïî ñðàâíåíèþ ñ 1989 ã.
(15,4 ñëó÷àÿ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ) ýòîò ïîêàçàòåëü óâåëè÷èëñÿ ïî÷òè â 25 ðàç. Ñ 1998 ã.
íàìåòèëàñü ñòàáèëüíàÿ òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè, óðîâåíü êîòîðîé óìåíüøèëñÿ ê 2007 ã. áîëåå ÷åì â 4,5 ðàçà (ñ 384,7 äî 83,5 ñëó÷àåâ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ).
Óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè ÷åñîòêîé ñðåäè íàñåëåíèÿ îáëàñòè ðàñïðåäåëÿëñÿ
íåðàâíîìåðíî â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà æèòåëüñòâà, ïîëà è âîçðàñòà.  ïåðèîä ýïèäåìè÷åñêîãî ïîäúåìà çàáîëåâàíèÿ (1994 ã.) äîëÿ áîëüíûõ ÷åñîòêîé èç ñåëüñêîé
ìåñòíîñòè ñîñòàâëÿëà 22,9%, à â ïåðèîä ñòàáèëèçàöèè óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè ñðåäè ñåëüñêèõ æèòåëåé íåñêîëüêî ïîâûøàëñÿ (äî 27% – â 1998 ã., äî 26,1% – â 2005 ã.).
Êðîìå òîãî, íàìè êîíñòàòèðîâàí áîëåå âûñîêèé ïðîöåíò çàáîëåâàåìîñòè ÷åñîòêîé
ó ìóæ÷èí â ãîðîäå, à ó æåíùèí íà ñåëå.
Ïðîâåäåííûé íàìè àíàëèç ðàñïðåäåëåíèÿ áîëüíûõ ÷åñîòêîé ïî âîçðàñòó è ïîëó
ïîêàçàë, ÷òî â âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ 0-14, 15-17 è 18-19 ëåò êîëè÷åñòâî ëèö æåíñêîãî
ïîëà áûëî áîëüøå íà 7,8%, ÷åì ìóæñêîãî. Îáðàòíûå ñîîòíîøåíèÿ âûÿâëåíû â âîçðàñòíîé êàòåãîðèè 30-39 ëåò, ãäå çàáîëåâøèõ ìóæ÷èí áûëî áîëüøå íà 11%.
Äàííûå ñòàòèñòè÷åñêèõ îò÷åòîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî íàèáîëüøåå ÷èñëî
áîëüíûõ ÷åñîòêîé ñîñòàâëÿþò ó÷àùèåñÿ îáùåîáðàçîâàòåëüíûõ øêîë, ïðîôåññèîíàëüíî-òåõíè÷åñêèõ ó÷èëèù, íåðàáîòàþùèå ëèöà è ëèöà, çàíÿòûå â ïðîìûøëåííîñòè è
ñåëüñêîì õîçÿéñòâå. Íà÷èíàÿ ñ 2001 ã. îòìå÷àëñÿ âûñîêèé óäåëüíûé âåñ ÷åñîòêè ó
íåðàáîòàþùèõ ëèö áåç îïðåäåëåííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà (1994 ã. – 0,4%, 2001 ã. –
9,1%, 2003 ã. – 10,8%, 2007 ã. – 9,7%).  òî æå âðåìÿ óìåíüøèëîñü êîëè÷åñòâî áîëüíûõ èç ÷èñëà íåðàáîòàþùèõ, èìåþùèõ ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà (1994 ã. – 31,1%,
2001 ã. – 24,7%, 2003 ã. – 21%, 2007 ã. – 18,3%).
 û â î ä. Àíàëèç äèíàìèêè çàáîëåâàåìîñòè ÷åñîòêîé â Ñàðàòîâñêîì ðåãèîíå â
ïåðèîä åãî ðîñòà è ñíèæåíèÿ ñ 1993 ïî 2007 ã. ïîçâîëÿåò êîíñòàòèðîâàòü íåêîòîðûå
îñîáåííîñòè ýïèäåìè÷åñêîãî õàðàêòåðà:
- ðîñò è ñíèæåíèå óðîâíÿ çàáîëåâàåìîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ ïåðåðàñïðåäåëåíèåì â ñòðóêòóðå âîçðàñòíûõ êàòåãîðèé áîëüíûõ; â ïåðèîä åãî ðîñòà ïðåîáëàäàþò âîçðàñòíûå ãðóïïû 0-14, 15-17, 18-20, 21-29 è 40 ëåò è ñòàðøå, ïðè ñïàäå – óìåíüøåíèå
â âîçðàñòíîé êàòåãîðèè 30-39 ëåò;
- ñîîòíîøåíèå àáñîëþòíîãî ÷èñëà ìóæ÷èí è æåíùèí ñðåäè áîëüíûõ ÷åñîòêîé
çà âåñü àíàëèçèðóåìûé ïåðèîä ñîñòàâèëî 1:1;
- óâåëè÷åíèå óäåëüíîãî âåñà áîëüíûõ ÷åñîòêîé ñðåäè ñåëüñêèõ æèòåëåé îòìå÷àåòñÿ â ïåðèîä ñíèæåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè.
243
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÃÅËß «ÂÅÍÎËÀÉÔ»
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÓÃÐÅÂÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ
À.Â. Ìîððèñîí, Â.Ô. Îðêèí, À.È. Çàâüÿëîâ, À.À. Ïëàòîíîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ Ðîñçäðàâà», ã. Ñàðàòîâ)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ãåëÿ «Âåíîëàéô» ó
áîëüíûõ óãðåâîé áîëåçíüþ.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 26 (14 ìóæ÷èí è 12 æåíùèí) áîëüíûõ óãðåâîé
áîëåçíüþ 1-2-é ñòåïåíè òÿæåñòè â âîçðàñòå îò 15 äî 28 ëåò.
 ëå÷åíèè äàííîé ïàòîëîãèè êîæè âïåðâûå èñïîëüçîâàí îòå÷åñòâåííûé êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò ãåëü «Âåíîëàéô» (ïðîèçâîäèòåëü ÎÀÎ «Àêðèõèí»).
Ãåëü «Âåíîëàéô» îáëàäàåò áàêòåðèöèäíûì, ôóíãèöèäíûì, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì, ðåãåíåðàòèâíûì ñâîéñòâàìè, óëó÷øàåò ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû, íîðìàëèçóåò ìèêðîöèðêóëÿòîðíî-òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ çà ñ÷åò âõîäÿùèõ â åãî ñîñòàâ
àêòèâíûõ âåùåñòâ.
Ïðåïàðàò íàíîñèëè òîíêèì ñëîåì íà ïîðàæåííûå ó÷àñòêè êîæè 1-2 ðàçà â ñóòêè,
ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëÿÿ ïî ïîâåðõíîñòè êîæè ëåãêèìè âòèðàþùèìè äâèæåíèÿìè
äî ïîëíîãî âïèòûâàíèÿ. Êóðñ ëå÷åíèÿ – 2-3 íåä.
 ïðîöåññå ïðîâåäåííîé òåðàïèè ãåëåì «Âåíîëàéô» ó 73% ïàöèåíòîâ îòìå÷åíî
çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå, ó 27% – îòìå÷àëîñü óëó÷øåíèå â òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ
(èñ÷åçíîâåíèå ïóñòóëåçíûõ è ðàññàñûâàíèå óçåëêîâûõ ýëåìåíòîâ, ñãëàæèâàíèå ðóáöîâ) â ñðîêè îò 23 äî 30 äíåé. Ïåðåíîñèìîñòü ëå÷åíèÿ áûëà õîðîøåé. Ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ íå îòìå÷åíî.
 û â î ä û: 1. Âåíîëàéô ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì â ëå÷åíèè óãðåâîé
áîëåçíè 1-2-é ñòåïåíè òÿæåñòè.
2. Ïðèìåíåíèå ãåëÿ «Âåíîëàéô» ïðèâîäèò ê áûñòðîìó è âûðàæåííîìó óìåíüøåíèþ âåäóùèõ ñèìïòîìîâ óãðåâîé áîëåçíè ïðè îòñóòñòâèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
ÝÓÔÈËËÈÍ-ÀÌÏËÈÏÓËÜÑÒÅÐÀÏÈß ÁÎËÜÍÛÕ
Î×ÀÃÎÂÎÉ ÀËÎÏÅÖÈÅÉ
Â.Ô. Îðêèí, À.È. Çàâüÿëîâ, Â.À. Äàâòÿí, Â.Â. Ðîùåïêèí,
Ò.Ä. Ìÿñíèêîâà, Ð.È. Ïîæèäàåâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ Ðîñçäðàâà», ã. Ñàðàòîâ)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ýóôèëëèí-àìïëèïóëüñòåðàïèè ó áîëüíûõ î÷àãîâîé àëîïåöèåé.
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 24 (11 ìóæ÷èí è 13 æåíùèí) áîëüíûõ î÷àãîâîé
àëîïåöèåé â âîçðàñòå îò 6 äî 18 ëåò â ñòàäèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ. Íàìè âïåðâûå
áûëà èñïîëüçîâàíà ýóôèëëèí-àìïëèïóëüñòåðàïèÿ ïðè î÷àãîâîé àëîïåöèè.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ äàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ îáóñëîâëåí âîçäåéñòâèåì íà ïåðèâàñêóëÿðíûå ëèìôîöèòàðíûå èíôèëüòðàòû âîêðóã óñòüåâ âîëîñÿíûõ ôîëëèêóëîâ
âñëåäñòâèå èíãèáèðîâàíèÿ ýóôèëëèíîì àêòèâíîñòè ôîñôîäèýñòåðàçû è íàêîïëåíèÿ öÀÌÔ è öÃÌÔ, à òàêæå âàçîäèëàòàöèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ.
Ýóôèëëèí-àìïëèïóëüñôîðåç ïðîâîäèëñÿ íà îáëàñòü âåðõíèõ øåéíûõ ãàíãëèåâ,
èííåðâèðóþùèõ âîëîñèñòóþ ÷àñòü ãîëîâû. Ðåæèì âûïðÿìëåííûé (²²² ðîä ðàáîòû) –
3 ìèí; ðåæèì âûïðÿìëåííûé (²V ðîä ðàáîòû) – 3 ìèí. Ãëóáèíà ìîäóëÿöèè – 50%,
÷àñòîòà – 75 Ãö; êîëè÷åñòâî ïðîöåäóð – 10-15.
Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäà ïðîâîäèëàñü íà 3 è 6 íåä îò íà÷àëà òåðàïèè ïî
ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: óìåíüøåíèå çîíû ðàñøàòàííûõ âîëîñ, ðîñò ïóøêîâûõ è äëèííûõ âîëîñ â î÷àãå ïîðàæåíèÿ.  õîäå íàáëþäåíèÿ áûëî îòìå÷åíî óìåíüøåíèå çîíû
ðàñøàòàííûõ âîëîñ ïîñëå 7 ïðîöåäóð ó 8 ïàöèåíòîâ, ó 3 ïàöèåíòîâ áûë îòìå÷åí
ðîñò åäèíè÷íûõ ïóøêîâûõ âîëîñ. Íà 6 íåä ïîñëå ïðîâåäåííîé òåðàïèè ó 23 áîëüíûõ îòñóòñòâîâàëà çîíà ðàñøàòàííûõ âîëîñ, ó 15 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëñÿ ðîñò ïóøêî244
âûõ è äëèííûõ åäèíè÷íûõ âîëîñ, ó 4 – òîëüêî ïóøêîâûõ âîëîñ. Ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ, ñïóñòÿ 4 ìåñ îò ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ, ó âñåõ ïàöèåíòîâ ðîñò âîëîñ â î÷àãàõ
ïîðàæåíèÿ. Ïåðåíîñèìîñòü ëå÷åíèÿ áûëà õîðîøåé. Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå îòìå÷åíî.
Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä ýóôèëëèí-àìïëèïóëüñòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ó
áîëüíûõ î÷àãîâîé àëîïåöèåé è ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí â ëå÷åíèè äàííîé ïàòîëîãèè. Íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ äîêàçàíà áåçîïàñíîñòü äàííîãî ìåòîäà è îòñóòñòâèå ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ïðè åãî èñïîëüçîâàíèè.
ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ È ÎÖÅÍÊÀ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÆÈÇÍÈ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÂÓËÜÃÀÐÍÛÌ ÏÑÎÐÈÀÇÎÌ
À.Â. Ñóõàðåâ, Ð.Í. Íàçàðîâ, À.Â. Ïàòðóøåâ, Ì.È. Þð÷èê
(ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ ðàçâèòèÿ âóëüãàðíîãî ïñîðèàçà (ÂÏ) ÿâëÿåòñÿ
òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü ñî ñòðåññîðíûìè âîçäåéñòâèÿìè. Òàê, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ
àâòîðîâ, 25-70% áîëüíûõ ÂÏ îòìå÷àþò ñâÿçü ðàçâèòèÿ è îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñî
ñòðåññîì, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì. Êðîìå òîãî, ïñîðèàç ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàññòðîéñòâàìè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïñèõîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèåé, çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ. Ïîýòîìó íàìè
áûëî âûïîëíåíî èññëåäîâàíèå ïî èçó÷åíèþ ïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé è îöåíêå
êà÷åñòâà æèçíè ó áîëüíûõ ÂÏ.
Îáñëåäîâàíî 58 áîëüíûõ ÂÏ, à òàêæå ãðóïïà ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö â êîëè÷åñòâå 30 ÷åëîâåê (êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà). Äëÿ îöåíêè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ
èñïîëüçîâàëè ñëåäóþùèå ìåòîäèêè: øêàëó ñàìîîöåíêè Ñïèëáåðãåðà–Õàíèíà,
îïðîñíèê Ïëóò÷èêà–Êåëëåðìàíà–Êîíòå (èíäåêñ æèçíåííûõ ñòèëåé), øêàëó äåïðåññèè, îïðîñíèê ÑÀÍ (ñàìî÷óâñòâèå, àêòèâíîñòü, íàñòðîåíèå). Êà÷åñòâî æèçíè îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ äåðìàòîëîãè÷åñêîãî èíäåêñà êà÷åñòâà æèçíè è ìåòîäèêè SF-36.
Äàííûå êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó ÷åòâåðòè áîëüíûõ ïñîðèàçîì óêàçûâàþò íà òðåâîæíûå ðåàêöèè, ó 15,5% – íà äåïðåññèâíûå. Êðîìå òîãî, ó
74,1% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíû ïðèçíàêè àñòåíèè: óñòàëîñòü, óïàäîê ñèë, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, äèññîìíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (òðóäíîñòè ïðè çàñûïàíèè, èçìåíåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè è êà÷åñòâà ñíà).
Äåðìàòîëîãè÷åñêèé èíäåêñ êà÷åñòâà æèçíè, èññëåäîâàííûé ó áîëüíûõ ïñîðèàçîì, ñîñòàâèë 19,0±1,34 áàëëà. Åãî âûñîêèå çíà÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î çíà÷èòåëüíîì âëèÿíèè çàáîëåâàíèÿ íà êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ïñîðèàçîì. Íàëè÷èå äåðìàòîçà äëÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ íå òîëüêî ïñèõîëîãè÷åñêàÿ, íî è ñîöèàëüíàÿ ïðîáëåìà.
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ ÂÏ ìåòîäèêîé SF-36 ïîêàçàë, ÷òî
çàáîëåâàíèå ïñîðèàçîì çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ïîêàçàòåëè ïîâñåäíåâíîé æèçíåäåÿòåëüíîñòè áîëüíûõ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äîñòîâåðíûì ñíèæåíèåì ïîêàçàòåëåé ïî
øêàëàì ðîëåâîãî ôèçè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è ðîëåâîãî ýìîöèîíàëüíîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñ 100±0,0 äî 35,5±6,2 è äî 36,4±6,1 áàëëîâ ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè
ýòîì îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ â ñðåäíåì íà
24-26 áàëëîâ. Êðîìå òîãî, îòìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê óõóäøåíèþ ïîêàçàòåëåé êà÷åñòâà
æèçíè ïî øêàëàì æèçíåííîé àêòèâíîñòè è ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ.
Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåííûå ïñèõîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè è íàðóøåíèÿ,
î÷åâèäíî, ñôîðìèðîâàëèñü ïðè âçàèìîäåéñòâèè òàêèõ ôàêòîðîâ, êàê íàñëåäñòâåííàÿ
ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, ñòðåññîðíûå âîçäåéñòâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû, äëèòåëüíîå
îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå äåðìàòîçà íà ïñèõîýìîöèîíàëüíóþ ñôåðó ïàöèåíòà. Ýòè ðàññòðîéñòâà îòðàæàþò ñòåïåíü ïñèõîëîãè÷åñêîé äåçàäàïòàöèè è ñíèæåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíîãî, à òàêæå ÿâëÿþòñÿ âàæíîé ìèøåíüþ äëÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ.
245
ÎÖÅÍÊÀ ÂËÈßÍÈß ÏÐÎÖÅÑÑΠÏÅÐÅÊÈÑÍÎÃÎ ÎÊÈÑËÅÍÈß
ËÈÏÈÄÎÂ ÍÀ ÂÛÐÀÆÅÍÍÎÑÒÜ ÒÐÅÂÎÆÍÎ-ÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÎÃÎ
ÑÈÍÄÐÎÌÀ È ÒßÆÅÑÒÜ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÅÐÌÀÒÈÒÎÌ
À.Â. Ñóõàðåâ, Ð.Í. Íàçàðîâ, Ê.Â. Ñìèðíîâ
(ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âëèÿíèå ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ íà âûðàæåííîñòü òðåâîæíî-äåïåðåññèâíîãî ñèíäðîìà è òÿæåñòü êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé ó áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì.
Îáñëåäîâàíî 62 áîëüíûõ ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì. Ïðèìåíÿëèñü êëèíè÷åñêèå (ÄÈÊÆ, SCORAD, îöåíêà òÿæåñòè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïî 6 îáëàñòÿì è
6 ïðèçíàêàì), ïñèõîëîãè÷åñêèå (îöåíêà íåâðîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ), ëàáîðàòîðíûå
(îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà ñûâîðîòêè êðîâè) ìåòîäèêè.
Àíàëèç äèíàìèêè ÄÈÊÆ, SCORAD, ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, óðîâíÿ ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà ñûâîðîòêè êðîâè áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì óêàçûâàåò
íà íàëè÷èå ñâÿçè ìåæäó àêòèâíîñòüþ ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ è
âûðàæåííîñòüþ òðåâîæíî-äåïåðåññèâíîãî ñèíäðîìà (rs=0,56), òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (rs=0,33) ó áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì.
ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÎÌÅÃÀ-3-ÏÎËÈÍÅÍÀÑÛÙÅÍÍÛÕ ÆÈÐÍÛÕ
ÊÈÑËÎÒ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÅÐÌÀÒÈÒÎÌ
À.Â. Ñóõàðåâ, Ð.Í. Íàçàðîâ, Ê.Â. Ñìèðíîâ
(ÂÌåäÀ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îìåãà-3-ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò (ÏÍÆÊ) ó áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì.
Îáñëåäîâàíî 62 áîëüíûõ ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì. Ïðèìåíÿëèñü êëèíè÷åñêèå (äåðìàòîëîãè÷åñêèé èíäåêñ êà÷åñòâà æèçíè, SCORAD, îöåíêà òÿæåñòè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïî 6 îáëàñòÿì è 6 ïðèçíàêàì), ïñèõîëîãè÷åñêèå (îöåíêà íåâðîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ), ëàáîðàòîðíûå (îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà
ñûâîðîòêè êðîâè) ìåòîäèêè. Â ðåçóëüòàòå ñôîðìèðîâàíû ñëåäóþùèå ãðóïïû äëÿ
îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ: ãðóïïà áîëüíûõ (30 ÷åëîâåê) àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, â ëå÷åíèå êîòîðûõ âõîäèë êîìïëåêñ îìåãà-3-ÏÍÆÊ; ãðóïïà
áîëüíûõ (32 ÷åëîâåêà) àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, ïîëó÷àâøèå òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå; ãðóïïà êîíòðîëÿ (20 ÷åëîâåê) – çäîðîâûå ëèöà. Èñïîëüçîâàíèå êîìïëåêñà
îìåãà-3-ÏÍÆÊ îñóùåñòâëÿëîñü â òå÷åíèå 28 äíåé. Ýôôåêòèâíîñòü êîìïëåêñíîãî
ëå÷åíèÿ îöåíèâàëàñü ïî äèíàìèêå ÄÈÊÆ, SCORAD, ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ,
îöåíêå òÿæåñòè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïî 6 îáëàñòÿì è 6 ïðèçíàêàì.
Àíàëèç äèíàìèêè äåðìàòîëîãè÷åñêîãî èíäåêñà êà÷åñòâà æèçíè, SCORAD, ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, óðîâíÿ ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà ñûâîðîòêè êðîâè áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î äîñòîâåðíî
áîëüøåé ýôôåêòèâíîñòè êîìïëåêñíîé òåðàïèè ñ èñïîëüçîâàíèåì îìåãà-3-ÏÍÆÊ
(p<0,05). Èõ ïðèìåíåíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà óëó÷øàåò
êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ, ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ñðîêè ëå÷åíèÿ íà 7-10 äíåé.
Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÅÐÌÀÒÈÒÀ
Ì.Â. Òàðàñîâà, Å.Í. Âîëêîâà, Ò.Â. Ìàðèíà, Ñ.Ä. Ãóñåâà
Àíàëèç ïîñëåäíèõ äîñòèæåíèé â èçó÷åíèè ïàòîãåíåçà àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà
246
(ÀÄ) äàåò îñíîâàíèå ñ÷èòàòü åãî ãåòåðîãåííûì çàáîëåâàíèåì ñ âûðàæåííûìè
èììóííûìè íàðóøåíèÿìè.
Äîêàçàíà ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ðîëü ãèïåðñåêðåöèè èíòåðëåéêèíîâ (IL4, IL13 è IL5)
ïðè ÀÄ. Ïðè ýòîì ïîêàçàíî, ÷òî IL4 ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêèì ôàêòîðîì â èíäóêöèè
ñèíòåçà IgE-àíòèòåë, IL13 ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â ïåðåêëþ÷åíèè Â-êëåòîê íà ñèíòåç
IgE; IL4 è IL5 îáóñëîâëèâàþò ýîçèíèôèëèþ è ìèãðàöèþ ýîçèíîôèëîâ â òêàíü, êîòîðûå, ïî-âèäèìîìó, è ïîääåðæèâàþò ñïåöèôè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïðè ÀÄ.
Ïîâûøåííàÿ âûðàáîòêà IgÅ (îñíîâíûõ ïðîòåêòîðîâ «àòîïèè»), âîçíèêàþùàÿ â
ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ ñåêðåòîðíîé àêòèâàöèè ïåðå÷èñëåííûõ IL, îïðåäåëèëà öåëåñîîáðàçíîñòü âêëþ÷åíèÿ â êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ó áîëüíûõ ÀÄ ïðåïàðàòà ñ àíòèöèòîêèíîâîé àêòèâíîñòüþ «Òèìîäåïðåññèí», êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé
ñèíòåòè÷åñêèé ïåïòèäíûé ïðåïàðàò, ñîñòîÿùèé èç D-àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêîâ ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû è òðèïòîôàíà è îáëàäàþùèé âûðàæåííûì èììóíîäåïðåññèâíûì äåéñòâèåì (èíãèáèðóåò ðåàêöèè ãóìîðàëüíîãî è êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà), à òàêæå
óìåíüøàþùèé íà êëåòî÷íîì óðîâíå àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå ëèôìîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (õåëïåðîâ è ñóïðåññîðîâ).
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå ýôôåêòèâíîñòè, ïåðåíîñèìîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðåïàðàòà «Òèìîäåïðåññèí» â ëå÷åíèè ÀÄ.
Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 35 (29 ìóæ÷èí è 6 æåíùèí) áîëüíûõ â
âîçðàñòå 16-30 ëåò ñ òÿæåëûì, ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì. Ïî øêàëå SCORAD
ó äàííûõ áîëüíûõ äåðìàòîëîãè÷åñêèé èíäåêñ «À», îïðåäåëÿþùèé ïëîùàäü ïîðàæåíèÿ, ñîñòàâèë 28 áàëëîâ, èíäåêñ «Â» (èíòåíñèâíîñòü âûñûïàíèé) – 16 áàëëîâ, «Ñ»
(ñóáúåêòèâíûå ñèìïòîìû) – 11,8 áàëëîâ.
Òàêèì îáðàçîì, ñðåäíèé ïîêàçàòåëü èíäåêñà SCORAD ñîñòàâèë 73,4 áàëëà, ÷òî
õàðàêòåðèçóåò òÿæåëóþ ôîðìó ÀÄ.
Ëå÷åíèå áîëüíûõ ïðîâîäèëîñü àìáóëàòîðíî. Ïðåïàðàò «Òèìîäåïðåññèí» íàçíà÷àëè ñîâìåñòíî ñ àíòèãèñòàìèííûìè, ñåäàòèâíûìè ñðåäñòâàìè, à òàêæå ïðèìåíÿëèñü àíãèîïðîòåêòîðû, ïðîáèîòèêè, ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû. Ìåñòíî èñïîëüçîâàëèñü ìàçè ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè. Òèìîäåïðåññèí íàçíà÷àëè â âèäå äâóõ òóðîâ âíóòðèìûøå÷íûõ èíúåêöèé (ïî 1 ìë åæåäíåâíî â òå÷åíèå 7 äíåé) ñ 7-äíåâíûì ïåðåðûâîì.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ê êîíöó ïåðâîãî òóðà ëå÷åíèÿ áîëüíûå îòìå÷àëè óìåíüøåíèå çóäà,
ñíèæåíèå ÷èñëà ïàïóëåçíûõ ýëåìåíòîâ, èõ óïëîùåíèå, óìåíüøåíèå èíòåíñèâíîñòè
ýðèòåìû. Ïîñëå âòîðîãî òóðà ó 24 èç 35 áîëüíûõ ðàçðåøèëèñü ýêñêîðèàöèè, áîëüøàÿ
÷àñòü ïàïóëåçíûõ ýëåìåíòîâ, çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü ëèõåíèôèêàöèÿ, íà îòäåëüíûõ
ó÷àñòêàõ ïîñëå ðàçðåøèâøèõñÿ ýëåìåíòîâ ñîõðàíèëàñü ëèøü ãèïåðïèãìåíòàöèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ïîä âëèÿíèåì êîìïëåêñíîé òåðàïèè ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòà
«Òèìîäåïðåññèí» êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå îòìå÷åíî ó 24 (69%) áîëüíûõ, çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå – ó 7 (20%), óëó÷øåíèå – ó 4 (11%) ïàöèåíòîâ. Óõóäøåíèå íå
íàáëþäàëîñü.
Ñîñòîÿíèå êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè â òå÷åíèå 4 ìåñ íàáëþäåíèÿ ñîõðàíèëîñü ó
25 (71%) ïàöèåíòîâ. Ïðåïàðàò õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ áîëüíûìè, íå âûçûâàÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ñâèäåòåëüñòâóåò î öåëåñîîáðàçíîñòè
äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà «Òèìîäåïðåññèí» ó
áîëüíûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà.
Ïðî÷àÿ òåðàïèÿ
ÌÎÍÎÀÌÈÍÎÊÑÈÄÀÇÍÀß ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÎÂ
ÏÐÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
Á.Ã. Àíäðþêîâ
(ÂÌÊÃ ÒÎÔ, ã. Âëàäèâîñòîê)
Ìîðôîëîãè÷åñêèå è áèîõèìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ìèòîõîíäðèÿõ ïðè
247
çàáîëåâàíèÿõ ùèòîâèäíîé æåëåçû (ÙÆ), íàñòîëüêî î÷åâèäíû, ÷òî äèñôóíêöèÿ æåëåçû
åùå â 50-å ãîäû ÕÕ â. áûëà íàçâàíà «áîëåçíüþ ìèòîõîíäðèé». Ìîíîàìèíîêñèäàçà (ÌÀÎ;
Ê.Ô. 1.4.3.4) – êëþ÷åâîé ôåðìåíò âíåøíåé ìåìáðàíû ìèòîõîíäðèé, êàòàëèçèðóåò ðåàêöèþ îêèñëèòåëüíîãî äåçàìèíèðîâàíèÿ âàæíåéøèõ íåéðîìåäèàòîðîâ-ìîíîàìèíîâ.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå ìîíîàìèíîêñèäàçíîé àêòèâíîñòè (ÌÀ)
òðîìáîöèòîâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ÙÆ è ôîðìèðîâàíèè òèðåîèäíîé äèñôóíêöèè.
 òå÷åíèå 2005-2007 ãã. èññëåäîâàëàñü ÌÀ ñûâîðîòêè êðîâè è òðîìáîöèòîâ ó
áîëüíûõ ñ âåðèôèöèðîâàííûìè çàáîëåâàíèÿìè ÙÆ. Èññëåäîâàíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòà â ñûâîðîòêå êðîâè ïðîâîäèëîñü ïî Å.À. Ñòðîåâó è ñîàâò. (1983) ñ àäðåíàëèíîì â êà÷åñòâå ñóáñòðàòà (ÌÀÎ-À). Èññëåäîâàíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòà â òðîìáîöèòàõ (ÌÀÎ-Á) ïðîâîäèëîñü ïî ìåòîäó, ïðåäëîæåííîìó Î.Í. Âîëîøèíîé è ñîàâò.
(1985), ñ ñóáñòðàòîì áåíçèëàìèíîì.  êà÷åñòâå êîíòðîëÿ àêòèâíîñòü ôåðìåíòà
èññëåäîâàëàñü â ýòèõ æå áèîñóáñòðàòàõ ó çäîðîâûõ äîíîðîâ.
Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë, ÷òî ó áîëüíûõ ñ óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì «äèôôóçíûé (ýíäåìè÷åñêèé) çîá» (0,51±0,05 Åä/ìã), «ìíîãîóçëîâîé çîá»
(0,52±0,07 Åä/ìã), «ñóáêëèíè÷åñêèé ãèïîòèðåîç» (0,054±0,08 Åä/ìã) àêòèâíîñòü
ÌÀÎ-Á â òðîìáîöèòàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (1,25±0,13 Åä/ìã) çíà÷èìî ñíèæåíà (ð<0,05). Ïðè ýòîì èíãèáèðîâàíèå ôåðìåíòà íîñèò íåñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð è íå ñâÿçàíî ñ îïðåäåëåííîé ïàòîëîãèåé ÙÆ, à ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ñíèæåíèÿ ôóíêöèè ÙÆ íà êëåòî÷íîì è ñóáêëåòî÷íîì óðîâíå.
Ïðè èññëåäîâàíèè àêòèâíîñòè ôåðìåíòà (ÌÀÎ-À) â ñûâîðîòêå êðîâè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â àêòèâíîñòè ôåðìåíòà ìåæäó áîëüíûìè è çäîðîâûìè ëþäüìè íå
âûÿâëåíî (ð>0,05).
Èññëåäîâàíèå ÌÀ, ïðîâåäåííîå â ñûâîðîòêå êðîâè è òðîìáîöèòàõ æèòåëåé
ðåãèîíà ñ çàáîëåâàíèÿìè ÙÆ, ïîçâîëèëî âûÿâèòü âûðàæåííóþ çàâèñèìîñòü êàòàëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ÌÀÎ-Á îò òèðåîèäíîé ôóíêöèè.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü, ÷òî ïðè ãèïîôóíêöèè ÙÆ ïðîèñõîäèò óãíåòåíèå àêòèâíîñòè ÌÀÎ-Á (0,43±0,05 Åä/ìã), à ïðè ãèïåðòèðåîçå ÌÀ
(1,72±0,17 Åä/ìã) çíà÷èìî âûøå ñîîòâåòñòâóþùèõ êîíòðîëüíûõ çíà÷åíèé è àêòèâíîñòè ôåðìåíòà ïðè ãèïîòèðåîçå (ð<0,02 è ð<0,01 ñîîòâåòñòâåííî). Ïðè ýóòèðåîèäíûõ ñîñòîÿíèÿõ äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â àêòèâíîñòè ÌÀÎ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì íå âûÿâëåíî. Íåêîòîðîå ñíèæåíèå ÌÀ, âûÿâëåííîå â êîãîðòå áîëüíûõ ÙÆ ñ
ñîõðàíåííîé íîðìàëüíîé ôóíêöèåé æåëåçû, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàëè÷èè ó
÷àñòè áîëüíûõ íåâûÿâëåííîãî ñóáêëèíè÷åñêîãî ãèïîòèðåîçà íà êëåòî÷íîì óðîâíå èëè
î âëèÿíèè èíûõ ìåõàíèçìîâ íà èíãèáèðîâàíèå îêèñëèòåëüíîãî äåçàìèíèðîâàíèÿ.
Ïðè èññëåäîâàíèè àêòèâíîñòè ÌÀÎ â ñûâîðîòêå êðîâè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ÙÆ çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé â ðåçóëüòàòàõ ìåæäó ãðóïïàìè îáñëåäóåìûõ íå âûÿâëåíî.
Èçâåñòíî, ÷òî ãîðìîíû ÙÆ îêàçûâàþò ðàçîáùàþùåå äåéñòâèå íà îêèñëèòåëüíîå ôîñôîðèëèðîâàíèå, ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ýòèõ ãîðìîíîâ ñâÿçûâàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ñ âîçäåéñòâèåì íà ìèòîõîíäðèè.
Ïîëó÷åííûìè íàìè ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä, ÷òî èçìåíåíèÿ ìèòîõîíäðèé ïðè ñíèæåíèè ôóíêöèè ÙÆ ñâÿçàíû ñ èçìåíåíèåì àêòèâíîñòè ìîíîàìèíîåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ìèòîõîíäðèé. ÌÀ òðîìáîöèòîâ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê
ïðåäèêòîð íàðóøåíèÿ òèðåîèäíîé ôóíêöèè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ÙÆ.
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÈÇÀÖÈÈ ÄÈÅÒÎÒÅÐÀÏÈÈ
ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ ÍÓÒÐÈÌÅÒÀÁÎËÎÌÍÎÃÎ ÀÍÀËÈÇÀ
Ñ.À. Äåðáåíåâà, À.Â. Ïîãîæåâà, À.Ð. Áîãäàíîâ, Í.Ï. Øèìàíîâñêàÿ
(ÃÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
 ÃÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ» ðàçðàáîòàíà ñèñòåìà ìíîãîóðîâíåâîé êîððåêöèè
íàðóøåíèé ïèùåâîãî ñòàòóñà è àëèìåíòàðíî-çàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé «ÍóòðèêîðÈÏ», ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé êîìïëåêñ äèåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, ïðîâîäèìûõ â
ñòàöèîíàðíûõ è àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ òåõíîëî248
ãèé äèåòè÷åñêîãî (ëå÷åáíîãî è ïðîôèëàêòè÷åñêîãî) ïèòàíèÿ.
Ñèñòåìà «Íóòðèêîð-ÈÏ», èñïîëüçóåìàÿ íà âñåõ ýòàïàõ îêàçàíèÿ âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé äèåòîëîãè÷åñêîé è ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ïîçâîëÿåò îïòèìèçèðîâàòü è
èíäèâèäóàëèçèðîâàòü äèåòîòåðàïèþ ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ è
çàáîëåâàíèÿõ íà îñíîâå:
- îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ («Íóòðèêîð-ÈÏ 1»);
- êîëè÷åñòâåííîé è êà÷åñòâåííîé îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ ïèùåâûõ âåùåñòâ è ýíåðãèè, ñîñòàâà òåëà, îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è
ñèñòåì îðãàíèçìà («Íóòðèêîð-ÈÏ 2»);
- íóòðèìåòàáîëîìíîãî àíàëèçà, ñî÷åòàííîé îöåíêè íàðóøåíèé âèòàìèííîãî,
ìèíåðàëüíîãî, ìèêðîýëåìåíòíîãî, ãîðìîíàëüíîãî, èììóííîãî è àíòèîêñèäàíòíîãî
ñòàòóñîâ, à òàêæå íàðóøåíèé ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà («Íóòðèêîð-ÈÏ 3»).
«Íóòðèêîð-ÈÏ 1». Êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ïèòàíèÿ ïî óðîâíþ ïîòðåáëåíèÿ
ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ îáùèå ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî èçìåíåíèþ íàáîðà òðàäèöèîííûõ ïðîäóêòîâ è áëþä, â òîì ÷èñëå çà ñ÷åò âêëþ÷åíèÿ â
ðàöèîí äèåòè÷åñêèõ (ëå÷åáíûõ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ) ïðîäóêòîâ, à òàêæå ðåêîìåíäàöèè ïî èçìåíåíèþ êóëèíàðíîé îáðàáîòêè ïèùè, ðåæèìà è ðèòìà ïèòàíèÿ.
«Íóòðèêîð-ÈÏ 2». Êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ïèòàíèÿ è ìåòàáîëèçìà íà îñíîâå
êîëè÷åñòâåííîé è êà÷åñòâåííîé îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ ïèùåâûõ âåùåñòâ è ýíåðãèè,
ñîñòàâà òåëà, îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì
îðãàíèçìà.
«Íóòðèêîð-ÈÏ 3». Êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ïèòàíèÿ íà îñíîâå íóòðèìåòàáîëîìíîãî àíàëèçà, ñî÷åòàííîé îöåíêè íàðóøåíèé âèòàìèííîãî, ìèíåðàëüíîãî, ìèêðîýëåìåíòíîãî, ãîðìîíàëüíîãî, èììóííîãî è àíòèîêñèäàíòíîãî ñòàòóñîâ, à òàêæå
íàðóøåíèé ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà.
ÎÁÙÈÉ ÀËÃÎÐÈÒÌ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÎÍÍÛÕ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÃÎÑÏÈÒÀËß (ÁÎËÜÍÈÖÛ)
Ò.Â. Èëëàðèîíîâà
(2 ÖÂÊÃ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà, ã. Ìîñêâà)
Ïðè ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ íà
ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè, íåîáõîäèìî êîìïëåêñíîå ðåøåíèå çàäà÷ èõ ìåäèöèíñêîé, ïñèõîëîãè÷åñêîé è ïðîôåññèîíàëüíîé ðåàáèëèòàöèè. Òåñíîå âçàèìîäåéñòâèå ëå÷àùåãî
âðà÷à è âðà÷à âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû – çàëîã äîñòèæåíèÿ æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà.
Êîìïëåêñ çàäà÷ ðåàáèëèòàöèè íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå âêëþ÷àåò:
- âûðàáîòêó íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîé ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé;
- îïðåäåëåíèå àäåêâàòíîãî ëå÷åáíî-äâèãàòåëüíîãî ðåæèìà;
- ðàçðàáîòêó è ðåàëèçàöèþ äèåòè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé;
- ïðåîäîëåíèå îòðèöàòåëüíûõ ïñèõè÷åñêèõ ðåàêöèé ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà, âîçíèêàþùèå â ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì;
- ïðåäóïðåæäåíèå, ðàííåå âûÿâëåíèå è óñòðàíåíèå âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ;
- ñàíàöèþ î÷àãîâ èíôåêöèè è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå
ìîãóò íåïîñðåäñòâåííî âëèÿòü íà ýôôåêòèâíîñòü ðåàáèëèòàöèè;
- îïòèìèçàöèþ ôèçè÷åñêîé è ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòà ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è ôèçèîòåðàïèè.
Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðîâåäåíèÿ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé òàêîâà:
1. Ïðîâåäåíèå íåîáõîäèìûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçåðâîâ è àäàïòèâíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà
ïàöèåíòà ïîñëå ëèêâèäàöèè îñòðîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ.
2. Êîíñóëüòàöèÿ âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ ñîîòâåòñòâóþùåãî ïðîôèëÿ äëÿ êîððåêöèè ìåðîïðèÿòèé ìåäèöèíñêîé, ïñèõîëîãè÷åñêîé è ôèçè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè.
249
3. Êîíñóëüòàöèÿ âðà÷à âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû.
4. Íàçíà÷åíèÿ âðà÷îì âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû êîìïëåêñà ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé.
5. Íåîáõîäèìàÿ êîððåêöèÿ ëå÷àùèì âðà÷îì ïåðå÷íÿ íàçíà÷åíèé ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé.
6. Ïðîâåäåíèå êîìïëåêñà ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé íà îñíîâå êîððèãèðóþùèõ òåõíîëîãèé âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû.
7. Îöåíêà âðà÷îì âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû ðåçóëüòàòîâ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé.
8. Ïðîâåäåíèå íåîáõîäèìûõ äîïîëíèòåëüíûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé
ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû.
9. Èòîãîâàÿ îöåíêà âðà÷îì âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû ðåçóëüòàòîâ ðåàáèëèòàöèè.
10. Èòîãîâàÿ îöåíêà ëå÷àùèì âðà÷îì ïðîâåäåííûõ ìåðîïðèÿòèé è âûäà÷à ñîîòâåòñòâóþùèõ ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòó.
Ïîñëå ëèêâèäàöèè îñòðîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ ëå÷àùèé âðà÷ îïðåäåëÿåò ôóíêöèîíàëüíûå ðåçåðâû è àäàïòèâíûå âîçìîæíîñòè îðãàíèçìà ïàöèåíòà. Ïðîâîäÿòñÿ
òàêæå îïðåäåëåíèÿ èíäåêñà Ðîáèíñîíà, óäàðíîãî è ìèíóòíîãî îáúåìîâ, ñåðäå÷íîãî
èíäåêñà, èíäåêñà õðîíîòðîïíîãî ðåçåðâà ñåðäöà, èíäåêñà èíîòðîïíîãî ðåçåðâà
ñåðäöà, îïðåäåëåíèå êîýôôèöèåíòà ôèçè÷åñêîé àäàïòàöèè. Ïàöèåíò îñìàòðèâàåòñÿ
âðà÷îì âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, êîòîðûé íàçíà÷àåò êîìïëåêñ ñîîòâåòñòâóþùèõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Çàòåì ëå÷àùèé âðà÷ â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå
ïðîâîäèò íåîáõîäèìóþ êîððåêöèþ ýòîãî ïåðå÷íÿ.
Ïîñëå çàâåðøåíèÿ âñåõ ïðîöåäóð ïàöèåíò ÿâëÿåòñÿ íà îñìîòð ê âðà÷ó âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, êîòîðûé îöåíèâàåò ðåçóëüòàòû ðåàáèëèòàöèè, à òàêæå îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü êâàëèôèöèðîâàííîé îöåíêè ñïåöèàëèñòà ïî ïðîôèëþ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ó ïàöèåíòà.
Ïàöèåíò ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû èëè ôèçèîòåðàïåâòà ïðîâîäèò äîïîëíèòåëüíûé êóðñ ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðîöåäóð, ïîñëå îêîí÷àíèÿ êîòîðûõ âðà÷ âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû ïðîâîäèò èòîãîâóþ îöåíêó âñåõ
ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé.
Ïîñëå çàâåðøåíèÿ âñåõ ïðîöåäóð ïàöèåíò ÿâëÿåòñÿ íà îñìîòð ê ëå÷àùåìó âðà÷ó,
êîòîðûé ïðîèçâîäèò ïîâòîðíîå îïðåäåëåíèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïîêàçàòåëåé, ïðîá
è òåñòîâ, îöåíèâàåò ðåçóëüòàò ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, äàåò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòó.
Îáùèé àëãîðèòì âñåõ ìåðîïðèÿòèé ïðåäñòàâëåí â ñõåìå. ×åòêîå ñîáëþäåíèå
ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ïîëíîòû ðåàëèçàöèè âñåõ íàçíà÷åíèé ãàðàíòèðóåò æåëàåìûé
ðåçóëüòàò ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòà.
ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ È ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ ÈÌÌÓÍÍÎÃÎ ÑÒÀÒÓÑÀ ÄËß ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÛÕ
ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÎÂ È ÏÎËÈÊËÈÍÈÊ
Ñ.Ï. Êàçàêîâ, Ä.Á. Ñàïðûãèí, Î.Â. Çîëîòóõèíà, Å.Â. Ïå÷åðñêèõ,
Ã.Í. Ðîäêèíà, Ñ.Â. Àêèìîâà
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÇÀÎ «Þíèìåä Ëàáîðàòîðèç», Ìîñêâà)
Ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ, à òàêæå ïðàâèëüíûé âûáîð èììóíîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ
äëÿ îöåíêè èììóííîãî ñòàòóñà ó ñòàöèîíàðíûõ è ïîëèêëèíè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ
äîñòàòî÷íî ÷àñòî ñòàâÿò â çàòðóäíèòåëüíîå ïîëîæåíèå âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ. Ýòî
ñâÿçàíî êàê ñ îòñóòñòâèåì ñòàíäàðòîâ íàçíà÷åíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé
èììóííîãî ñòàòóñà, òàê è ñ íåäîñòàòî÷íûìè çíàíèÿìè âðà÷åé ëå÷åáíûõ ïðîôèëåé
ýòîé äîñòàòî÷íî óçêîé ïðîáëåìàòèêè. Íàëè÷èå â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ òàêèõ ñïåöèàëèñòîâ, êàê êëèíè÷åñêèé èììóíîëîã, ïîìîãàåò âðà÷àì-êëèíèöèñòàì ïðàâèëüíî
âåñòè áîëüíûõ ðàññòðîéñòâàìè èììóííîé ñèñòåìû. Îäíàêî ïîäãîòîâëåííûõ
250
Проведение по назначению лечащего врача после ликвидации
острого периода заболевания необходимых исследований для
определения функциональных резервов и адаптивных
возможностей организма пациента
Контрольный осмотр врачамиспециалистами с соответствующей
коррекцией назначений
(при необходимости)
Консультация врачом
восстановительной
медицины
Назначения врачом
восстановительной медицины
комплекса реабилитационных
мероприятий
Необходимая коррекция лечащим
врачом перечня назначений
реабилитационных мероприятий
Место проведения:
- кабинеты физиотерапии;
- зал ЛФК;
- кабинет психотерапевта;
- кабинет массажа;
- кабинет мануальной
терапии;
- кабинет рефлексотерапии;
- фитобар
Проведение комплекса
реабилитационных мероприятий
на основе корригирующих
технологий восстановительной
медицины
Ответственные:
- врач восстановительной
медицины;
- физиотерапевт;
- психотерапевт;
- врач мануальной терапии;
- рефлексотерапевт;
- методист ЛФК;
- массажист
Оценка результатов врачом восстановительной медицины
Проведение необходимых дополнительных реабилитационных мероприятий
Итоговая оценка результатов врачом восстановительной медицины
Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача
соответствующих рекомендаций пациенту
Àëãîðèòì ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé
â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ (áîëüíèöû)
251
êëèíè÷åñêèõ èììóíîëîãîâ, ñïîñîáíûõ ïðàâèëüíî îöåíèâàòü ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè èììóííîãî ñòàòóñà, íå òàê ìíîãî.
Ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà ïðîâîäèòñÿ êàê äëÿ
ñêðèíèíãà, â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ òåñòîâ ïðè ñëîæíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé
äèàãíîñòèêè, òàê è äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé çàìåñòèòåëüíîé, ñèìïòîìàòè÷åñêîé èëè èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè. Ïåðå÷åíü òåñòîâ äëÿ îöåíêè
èììóííîãî ñòàòóñà âêëþ÷àåò â ñåáÿ íåñêîëüêî ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî çâåíüåâ ñïåöèôè÷åñêîãî è íåñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà, ïîçâîëÿþùèõ âûÿâëÿòü íàëè÷èå ïåðâè÷íîãî è âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ.
Ïåðâè÷íûé èììóíîäåôèöèò ñâÿçàí ñ íàñëåäñòâåííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ âûðàáîòêè èëè ïîëíûì îòñóòñòâèåì ôàêòîðîâ èììóííîé ñèñòåìû, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ
â îñíîâíîì â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå.
Âòîðè÷íûå èììóíîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå áàêòåðèàëüíûõ,
âèðóñíûõ, àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé è ïðîÿâëÿþòñÿ òàêæå â èçìåíåííîì êîëè÷åñòâåííîì ñîñòàâå è íàðóøåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñâîéñòâ êîìïîíåíòîâ èììóííîé ñèñòåìû.
Çíàíèÿ ïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà
ó ïàöèåíòîâ âðà÷àìè ëå÷åáíûõ îòäåëåíèé, à òàêæå êëèíè÷åñêèìè èììóíîëîãàìè
ïîçâîëÿþò ïðàâèëüíî âûÿâëÿòü èììóíîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ è ñâîåâðåìåííî
ïðîâîäèòü èõ òåðàïèþ. Â òî æå âðåìÿ äî ñèõ ïîð íå ñèñòåìàòèçèðîâàíî ïðè êàêèõ
çàáîëåâàíèÿõ íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà.
Îïèðàÿñü íà ïî÷òè 10-ëåòíèé îïûò ðàáîòû ñ áîëüíûìè â ìíîãîïðîôèëüíîì
ñòàöèîíàðå, ìû ïðåäëàãàåì äëÿ îáñóæäåíèÿ ñëåäóþùèå ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè è
ìîíèòîðèíãà èììóííîãî ñòàòóñà, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â öåëÿõ ñòàíäàðòèçàöèè íàçíà÷åíèÿ ýòèõ ïîêàçàòåëåé âðà÷àìè ïðåæäå âñåãî ìíîãîïðîôèëüíûõ
ñòàöèîíàðîâ, à òàêæå ïîëèêëèíèê:
- ñâîåâðåìåííî âûÿâëÿòü ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ïåðâè÷íûå èììóíîäåôèöèòíûå
ñîñòîÿíèÿ;
- âûÿâëÿòü íàëè÷èå, îöåíèâàòü òÿæåñòü âòîðè÷íûõ èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé, âûçâàííûõ áàêòåðèàëüíûìè (ôóðóíêóëåç, àíãèíà, ïíåâìîíèÿ è ò. ä.) è âèðóñíûìè èíôåêöèÿìè (ÎÐÇ, àäåíîâèðóñ, âèðóñíûé ãåïàòèò, öèòîìåãàëîâèðóñ, âèðóñ
Ýïøòåéíà–Áàððà, ãåðïåñ-âèðóñ, ÂÏ× è ò. ä.), ïàðàçèòàðíûìè (ýõèíîêîêê, òðèõèíåëëåç, àìåáèàç è ò. ä.) è ãðèáêîâûìè çàáîëåâàíèÿìè, à òàêæå ïàòîëîãèåé, âûçâàííîé
âíóòðèêëåòî÷íûìè ïàòîãåíàìè (õëàìèäèè, óðåàïëàçìà, ìèêîïëàçìà);
- ìîíèòîðèðîâàòü ñèíäðîì ïðèîáðåòåííîãî èììóíîäåôèöèòà (ÑÏÈÄ), ñîïðîâîæäàþùèéñÿ çàòÿæíûì è/èëè õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì, à òàêæå îöåíèâàòü êîíòðîëü
ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè;
- îöåíèâàòü íàëè÷èå, õàðàêòåð è òÿæåñòü àëëåðãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé çàáîëåâàíèé
(ïîëèíîç, ïèùåâàÿ è áûòîâàÿ íåïåðåíîñèìîñòü), èõ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ è,
êðîìå òîãî, ãðóïïû çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì àóòîàëëåðãè÷åñêèõ è àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé;
- îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëèñü ðàíåå öèòîñòàòè÷åñêàÿ, èììóíîñóïðåññèâíàÿ, èììóíîìîäóëèðóþùàÿ, õèìèîòåðàïèÿ è/èëè ðàäèîëîãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà è ïðè äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè;
- îáåñïå÷èâàòü îöåíêó èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ èììóííîãî ñòàòóñà ïðè ïîäãîòîâêå
ê õèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì âûñîêîé ñòåïåíè ñëîæíîñòè, êîíòðîëèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè â áëèæàéøåì è îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïðè
ðàçâèòèè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé (ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå, SIRS, ñåïñèñ);
- îñóùåñòâëÿòü äèàãíîñòèêó, ìîíèòîðèíã è ðàöèîíàëüíîå ëå÷åíèå òàêèõ àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé, êàê ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà, ñêëåðîäåðìèÿ, ðåâìàòîèäíûé
àðòðèò, ñèíäðîì Ðåéòåðà, ñèíäðîì Ôåëòè, Óèïëà, Øåãðåíà, ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà, ïîëèîìèîçèò, äåðìàòîìèîçèò, àóòîèììóííûé òèðåîèäèò (Õàøèìîòî, áîëåçíü Ãðåéâñà),
àóòîèììóííûé ãåïàòèò, àóòîèììóííûé ïàíêðåàòèò, ôîñôîëèïèäíûé ñèíäðîì;
- îñóùåñòâëÿòü ïîìîùü â äèàãíîñòèêå è ìîíèòîðèíãå òàêèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ è
ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, êàê äåìèåëèíèçèðóþùèå, áîëåçíü Àëüöãåéìåðà, Ïàðêèí252
ñîíà, äåïðåññèÿ, õðîíè÷åñêèé ñòðåññ, õðîíè÷åñêàÿ óñòàëîñòü.
Òàêèì îáðàçîì, îáñóæäåíèå ñòàíäàðòîâ â äèàãíîñòèêå è ìîíèòîðèíãå ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà ïîçâîëÿåò ñòàíäàðòèçèðîâàòü íàçíà÷åíèÿ ýòèõ èññëåäîâàíèé èììóííîé ñèñòåìû â öåëÿõ áîëåå òî÷íîé äèàãíîñòèêè ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé è
ìîíèòîðèíãå çà òåðàïèåé íåêîòîðûõ ãðóïï ïàöèåíòîâ.
ÏÎËÈÑÎÌÍÎÃÐÀÔÈß – ÌÅÒÎÄ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
ÎÁÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÕ ÀÏÍÎÝ ÑÍÀ
Þ.À. Êîëîñîâà, Ò.À. Ìîñêîâñêàÿ, Å.Â. Áóãîðñêèé
(ÍÔÈ ÖÔÄÈ ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Àïíîý âî âðåìÿ ñíà îïðåäåëÿþò êàê ïðåêðàùåíèå äâèæåíèÿ âîçäóøíîãî ïîòîêà
÷åðåç íîñîâóþ è ðîòîâóþ ïîëîñòè â òå÷åíèå 10 ñ è áîëåå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå àïíîý,
êîòîðûå ìîãóò âîçíèêàòü è ó çäîðîâûõ ëþäåé, îáû÷íî íå ïðåâûøàþò ýòîé âåëè÷èíû
è â îñíîâíîì íàáëþäàþòñÿ â ïåðèîäû çàñûïàíèÿ è/èëè ïðîáóæäåíèÿ, à òàêæå â
REM-ôàçó ñíà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâëåííûì ôàêòîì, ÷òî îêîëî 90% âñåõ
ýïèçîäîâ ñèíäðîìà àïíîý ñíà ñâÿçàíû ñ îáñòðóêöèåé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Íàèáîëåå ÷àñòûì ñèìïòîìîì ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì îáñòðóêòèâíîãî àïíîý ñíà
(ÑÎÀÑ) ÿâëÿåòñÿ õðàï. Íàáëþäàþùèå çà ñíîì ïàöèåíòîâ îòìå÷àþò, ÷òî õðàï ïðåðûâàåòñÿ ïåðèîäàìè òèøèíû, äëèòåëüíîñòüþ äåñÿòêè ñåêóíä. Ïðè ýòîì ãðóäíàÿ
êëåòêà è æèâîò ïðîäîëæàþò ïîäíèìàòüñÿ è îïóñêàòüñÿ, êàê ïðè äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿõ. Îïèñàííûå «ïåðèîäû òèøèíû» êàê ðàç è ñîîòâåòñòâóþò ýïèçîäàì îáñòðóêòèâíûõ àïíîý âî ñíå, êîòîðûå ìîãóò ïîâòîðÿòüñÿ äî ñîòåí ðàç çà íî÷ü. Ïðè÷èíîé
îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ îáåñïîêîåííîñòü ðîäñòâåííèêîâ. Ñàìè
ïàöèåíòû çà÷àñòóþ íå îñîçíàþò ýïèçîäû àïíîý. Íàèáîëåå ÷àñòûìè æàëîáàìè
ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ ÷óâñòâî íåóäîâëåòâîðåííîñòè íî÷íûì ñíîì, ñîíëèâîñòü â äíåâíîå âðåìÿ, óòðåííÿÿ ãîëîâíàÿ áîëü.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ çîëîòûì ñòàíäàðòîì äèàãíîñòèêè ÑÎÀÑ ÿâëÿåòñÿ ïîëèñîìíîãðàôèÿ – ýòî êîìïëåêñíûé ïðîöåññ ìîíèòîðèðîâàíèÿ è çàïèñè ôèçèîëîãè÷åñêèõ
ïîêàçàòåëåé âî âðåìÿ ñíà.
Ïîêàçàòåëè, ðåãèñòðèðóåìûå ïîëèñîìíîãðàôèåé, âêëþ÷àþò:
- ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììó (ÝÝÃ) – ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü êëåòîê ãîëîâíîãî ìîçãà;
- ýëåêòðîîêóëîãðàììó (ÝÎÃ) – ðåãèñòðàöèÿ äâèæåíèÿ ãëàç;
- ñóáìåíòàëüíóþ ýëåêòðîìèîãðàôè÷åñêóþ àêòèâíîñòü;
- ýëåêòðîêàðäèîãðàììó (ÝÊÃ) ñ îäíèì èëè íåñêîëüêèìè îòâåäåíèÿìè;
- ðåãèñòðàöèþ õðàïà ïîñðåäñòâîì ìèêðîôîíà èëè ïüåçîäàò÷èêà;
- ðåãèñòðàöèþ äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ãðóäíîé è áðþøíîé ñòåíêè;
- ðåãèñòðàöèþ âîçäóøíîãî ïîòîêà ÷åðåç íîñ è/èëè ðîò ñ ïîìîùüþ òåðìèñòîðà
èëè ïíåâìîòàõîãðàôà;
- ðåãèñòðàöèþ íàñûùåíèÿ ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì – ñàòóðàöèè (SðÎ2) ñ ïîìîùüþ ïóëüñîêñèìåòðà;
- ðåãèñòðàöèþ ïîçèöèè òåëà ñ ïîìîùüþ ðòóòíûõ äàò÷èêîâ èëè ïðÿìîãî íàáëþäåíèÿ;
- ðåãèñòðàöèþ äâèæåíèÿ ðóê è íîã ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîìèîãðàôèè.
Äàííûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòðóêòóðó ñàìîãî ñíà, íàëè÷èå
íàðóøåíèé êàê ñàìîãî ñíà, òàê è ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèè, íàáëþäàåìîé âî âðåìÿ ñíà.
Íàìè ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå 25 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 22 äî 76 ëåò â öåëÿõ
âûÿâëåíèÿ ñèíäðîìà àïíîý âî ñíå è ñòåïåíè åãî òÿæåñòè. Áûëè îáñëåäîâàíû áîëüíûå ñ æàëîáàìè íà îñòàíîâêè äûõàíèÿ âî âðåìÿ ñíà (ñî ñëîâ ðîäñòâåííèêîâ), õðàï,
íàðóøåíèå ñíà, äíåâíóþ ñîíëèâîñòü è ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü. Èññëåäîâàíèå
ïðîâîäèëîñü íà ñòàöèîíàðíîì ïîëèñîìíîãðàôå «Allians» ôèðìû Nicolet. Âñåì ïàöèåíòàì áûëà ïðîâåäåíà çàïèñü íî÷íîãî ñíà â òå÷åíèå 6-8 ÷. Ðåãèñòðèðîâàëèñü ïàðàìåòðû: ÝÝÃ, ÝÊÃ, ÝÎÃ, îðîíàçàëüíûé ïîòîê, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ñòåíêè, ìèîãðàììà. Ïàðàìåòðû àíàëèçèðîâàëèñü ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû ULTRASOM. Èç
253
25 îáñëåäóåìûõ ñèíäðîì àïíîý âûÿâëåí ó 16 ÷åëîâåê, ÷òî ñîñòàâëÿåò 64%. Òîëüêî ó
1 áîëüíîãî çàðåãèñòðèðîâàí ñèíäðîì öåíòðàëüíîãî àïíîý, ó îñòàëüíûõ – îáñòðóêòèâíûå íàðóøåíèÿ. Îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïðîâîäèëàñü íà îñíîâàíèè
÷àñòîòû íàðóøåíèé äûõàíèÿ (êîëè÷åñòâî àïíîý/ãèïîïíîý â ÷àñ), òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé ãèïîêñèè, íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÝÊà è èõ ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì äûõàíèÿ, íàðóøåíèÿ ìàêðî- è ìèêðîñòðóêòóðû ñíà, îáóñëîâëåííûõ íàðóøåíèåì
äûõàíèÿ. Ó 2 (12,5%) áîëüíûõ îòìå÷åíà òÿæåëàÿ ñòåïåíü àïíîå (áîëåå 40 ýïèçîäîâ
àïíîå â òå÷åíèå 1 ÷ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 10 ñ), ó 5 (31,25%) – ñðåäíÿÿ ñòåïåíü
òÿæåñòè (20-40 ïðèñòóïîâ), ó 9 (56,25%) – ëåãêàÿ ñòåïåíü (ìåíåå 20 ïðèñòóïîâ).
Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé ñòåïåíè ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèêè ïîëèñîìíîãðàôèè â ïåðâè÷íîé è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå íàðóøåíèé
ñíà è ñèíäðîìà àïíîý âî ñíå è äàþò íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ âðà÷ó äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè ëå÷åíèÿ õðàïà è ñèíäðîìà îáñòðóêòèâíîãî àïíîý ñíà.
ÂËÈßÍÈÅ ÑÀÕÀÐÍÎÃÎ ÄÈÀÁÅÒÀ 2 ÒÈÏÀ
ÍÀ ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÝÍÄÎÂÀÑÊÓËßÐÍÎÉ
ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÐÅÂÀÑÊÓËßÐÈÇÀÖÈÈ
À.Â. Êóçíåöîâà, À.Ò. Òåïëÿêîâ, À.Â. Ëóêèíîâ, À.Â. Ëåâøèí
(ÃÓ «ÍÈÈ êàðäèîëîãèè ÒÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ»;
Òîìñêèé âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, ã. Òîìñê)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âëèÿíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà (ÑÄ) 2 òèïà íà îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ýíäîâàñêóëÿðíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè Sirolimus-ñòåíòàìè.
Îáñëåäîâàíî 108 ïàöèåíòîâ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ). Âñå áîëüíûå áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû â äâå ãðóïïû: ïåðâàÿ (n=51) ñ ÈÁÑ, àññîöèèðîâàííîé ñ
ÑÄ, âòîðàÿ ãðóïïà (n=57) ñ ÈÁÑ, íî áåç ÑÄ. Ïî èñõîäíûì êëèíè÷åñêèì, ôóíêöèîíàëüíûì è àíãèîëîãè÷åñêèì äàííûì ïàöèåíòû îáåèõ ãðóïï íå ðàçëè÷àëèñü. Âñåì
îáñëåäîâàííûì âûïîëíÿëè ýíäîâàñêóëÿðíóþ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ Sirolimus-ýëþèðóþùèìè ñòåíòàìè.  îáåèõ ãðóïïàõ ïðîâîäèëñÿ àíàëèç êëèíè÷åñêèõ è àíãèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â äèíàìèêå, îöåíèâàëàñü ïåðâè÷íàÿ êîíå÷íàÿ òî÷êà – ëåòàëüíîñòü, à òàêæå ÷àñòîòà êîíå÷íîé êîìáèíèðîâàííîé (ñóððîãàòíîé) òî÷êè, âêëþ÷àâøåé ñìåðòü, èíôàðêò ìèîêàðäà (ÈÌ), ìîçãîâûå èíñóëüòû, ïîòðåáíîñòü â ïîâòîðíîì
ñòåíòèðîâàíèè è êîðîíàðíîì øóíòèðîâàíèè (ÊØ).
Ïåðåíåñåííûå ýïèçîäû áåçáîëåâîé èøåìèè (5,9 è 0% ñîîòâåòñòâåííî), ïîâòîðíûé ÈÌ (15,7 è 8,8%), ÊØ (13,7 è 8,8%) äèàãíîñòèðîâàëèñü íåñêîëüêî ÷àùå ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ ÑÄ ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè ÈÁÑ áåç ÑÄ. Ïåðâè÷íûé ÈÌ (41,2 è 56,1%
ñîîòâåòñòâåííî) ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëñÿ âî âòîðîé ãðóïïå. Àíãèîãðàôè÷åñêè ïðåîáëàäàëî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå 2 è 3 êîðîíàðíûõ àðòåðèé (ÊÀ) (56,9 è 54,4%
ñîîòâåòñòâåííî) è ñòâîëà ëåâîé ÊÀ (4,1 è 3,7%) ïðèìåðíî ó ðàâíîãî ÷èñëà áîëüíûõ
ÑÄ è áåç íåãî. Ïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà äîñòèãàëàñü ó 58,8 è
57,9% áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï.  îòäàëåííîì ïåðèîäå â 1 (2%) ñëó÷àå ó áîëüíîãî ÈÁÑ,
àññîöèèðîâàííîé ñ ÑÄ, çàðåãèñòðèðîâàí ëåòàëüíûé èñõîä, âîçîáíîâëåíèå ñòåíîêàðäèè ïðîèçîøëî â 2 ðàçà ÷àùå (27,4 è 12,3% ñîîòâåòñòâåííî) ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñ ÑÄ.
 1 (2%) ñëó÷àå â ãðóïïå ñ ÑÄ ðàçâèëñÿ ïîçäíèé òðîìáîç ñòåíòà. Áåçáîëåâàÿ èøåìèÿ
ìèîêàðäà, îáóñëîâëåííàÿ ïðîãðåññèðîâàíèåì àòåðîñêëåðîçà â íàòèâíûõ ÊÀ, âñòðå÷àëàñü â 5 ðàç ÷àùå ó 6 (11,8%) è ó 1 (1,8%) áîëüíûõ ÑÄ â ïåðâîé ãðóïïå ïî ñðàâíåíèþ ñî âòîðîé ãðóïïîé. ÈÌ ðàçâèëñÿ ó 4 (7,8%) áîëüíûõ ÑÄ. Ïîòðåáíîñòü â
ïîâòîðíîì ñòåíòèðîâàíèè (29,4 è 10,5%) è ÊØ (5,9%) â áîëüøåé ìåðå èìåëàñü ó
áîëüíûõ ÈÁÑ ñ ÑÄ. ×àñòîòà êîìáèíèðîâàííîé êîíå÷íîé òî÷êè – â 35,3% ñëó÷àåâ ó
áîëüíûõ ÑÄ è â 10,5% – ó áîëüíûõ áåç ÑÄ.  öåëîì, â òå÷åíèå 18 ìåñ ïðîñïåêòèâíîãî íàáëþäåíèÿ ïðèìåíåíèå Sirolimus-ýëþèðóþùèõ ñòåíòîâ ïðèâåëî ê ñíèæåíèþ
(ð<0,02) âîçîáíîâëåíèÿ ñòåíîêàðäèè íà 39,2% â ïåðâîé ãðóïïå è íà 61,4% – âî âòîðîé ãðóïïå; ÷àñòîòà êîìáèíèðîâàííîé êîíå÷íîé òî÷êè ñíèçèëàñü (ð<0,05) ó ïàöè254
åíòîâ ñ ÑÄ íà 29,4% ïî ñðàâíåíèþ ñ 54,9% ó ïàöèåíòîâ áåç ÑÄ.
Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî 18-ìåñÿ÷íîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì,
÷òî ïîñëå ïðîöåäóðû ýíäîâàñêóëÿðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ äîñòîâåðíî óìåíüøàåòñÿ
÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñòåíîêàðäèè è ÷àñòîòà êîìáèíèðîâàííîé êîíå÷íîé òî÷êè,
ñíèçèâøèñü ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ íà 29,4% ïî ñðàâíåíèþ ñ 54,9% ó ïàöèåíòîâ áåç ÑÄ.
Íåáëàãîïðèÿòíûå êëèíè÷åñêèå ñîáûòèÿ ïîñëå ýíäîâàñêóëÿðíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè
ÑÄ îáóñëîâëåíû ðåñòåíîçèðîâàíèåì öåëåâîé ÊÀ è ïðîãðåññèðîâàíèåì àòåðîñêëåðîçà ÊÀ â íàòèâíûõ ñîñóäàõ.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÑËÓ×ÀÉ ÓÑÏÅØÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÒßÆÅËÎÉ ÃÈÏÎÃËÈÊÅÌÈÈ
À.Â. Ëèïêî, È.Þ. Íîñêîâ, Ò.À. Ëàù, Â.À. Òåòåðèí
(ÔÃÓ «354 ÎÂÊû ÌÎ ÐÔ)
Ãèïîãëèêåìè÷åñêèé ñèíäðîì – êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ, ðàçâèâàþùèéñÿ
âñëåäñòâèå íàðóøåíèé â ñèñòåìå ïîääåðæàíèÿ îáìåíà ãëþêîçû. Â îñíîâå åãî ïàòîãåíåçà ëåæèò ïîâûøåíèå êëèðåíñà è/èëè ñíèæåíèå ïîñòóïëåíèÿ ãëþêîçû â êðîâü.
Ëàáîðàòîðíûì êðèòåðèåì ãèïîãëèêåìèè ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â ïëàçìå
ìåíåå 2,8 ììîëü/ë [1].
Ïðèâåäåì ñëó÷àé äèàãíîñòèêè òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè, ïðèâåäøåé ê ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìå, è åå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïàöèåíò Ê., 1988 ã.ð., âîåííîñëóæàùèé ïî ïðèçûâó, ïîñòóïèë â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè 354 ÎÂÊÃ â 10.20 24.02.2008 ã. â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè, óðîâåíü ñîçíàíèÿ
íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ – êîìà I. Âûïîëíåíû ýêñòðåííûå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ è ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðûå ïîçâîëèëè èñêëþ÷èòü îòðàâëåíèå è íåéðîòðàâìó. Âûÿâëåíà ãèïîãëèêåìèÿ 0,7 ììîëü/ë. Íà÷àòà èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû (ïðåäíèçîëîí 60 ìã âíóòðèâåííî, èíôóçèÿ 40% ðàñòâîðà ãëþêîçû, ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà); ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â ãëþêîçå â ïåðâûå ñóòêè ñîñòàâèëà
198 ã. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ äîñòèãíóòà íîðìîãëèêåìèÿ, âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ 26.02.2008 ã. ïàöèåíò âûâåäåí èç êîìû è 27.02.2008 ã. ïåðåâåäåí â ïàëàòó
èíòåíñèâíîé òåðàïèè êàðäèîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Ñ 27.02.2008 ã. ñîõðàíÿëàñü
íîðìîãëèêåìèÿ áåç èíôóçèè ãëþêîçû, 3.03.2008 ã. ïàöèåíò ïåðåâåäåí â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ ýïèçîäîâ ñ 27.02.08 ã. íå áûëî.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà îòìå÷àë ñïîíòàííûå
ýïèçîäû âûðàæåííîé îáùåé ñëàáîñòè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ãîëîâîêðóæåíèåì, ïîòëèâîñòüþ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ïî ýòîìó ïîâîäó íå îáðàùàëñÿ.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:
- îáùèå àíàëèçû ìî÷è, êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè â íîðìå;
- ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 24.02.2008 ã.: 13.10 – 0,7 ììîëü/ë; 13.30 – 0,8 ììîëü/ë;
21.00 – 3,7 ììîëü/ë; 23.00 – 2,1 ììîëü/ë; 1.00 – 8,7 ììîëü/ë; 3.00 – 4,5 ììîëü/ë;
5.00 – 4,3 ììîëü/ë; 7.00 – 9,6 ììîëü/ë;
- ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 25.02.2008 ã.: 10.00 4– ,6 ììîëü/ë; 12.00 – 3,2 ììîëü/ë;
14.00 – 2,2 ììîëü/ë; 16.00 – 3,8 ììîëü/ë; 18.00 – 7,9 ììîëü/ë; 20.00 – 12,8 ììîëü/ë;
22.00 – 7,1 ììîëü/ë; 24.00 – 8,6 ììîëü/ë; 3.00 – 5,4 ììîëü/ë; 6.00 – 6,6 ììîëü/ë.
 ñâÿçè ñ ïðèçíàêàìè ãèïåðèíñóëèíèçìà 26.02.2008 ã. âûïîëíåí àíàëèç êðîâè
íà Ñ-ïåïòèä è èììóíîðåàêòèâíûé èíñóëèí. Âûÿâëåíî áîëåå ÷åì äâóêðàòíîå ïðåâûøåíèå ÂÃÍ ïî ýòèì ïîêàçàòåëÿì: Ñ-ïåïòèä – 7,77 íã/ìë (íîðìà 0,5-3,4), ÈÐÈ –
69,71 ìÌÅ/ë (íîðìà 2,0-25,0).
Âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå îá èíñóëèíîìå; 28.02.2008 ã. âûïîëíåíà ñïèðàëüíàÿ
ÊÒ áðþøíîé ïîëîñòè â àíãèîðåæèìå, êîòîðàÿ ïàòîëîãèè íå âûÿâèëà.
Âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ýíäîãåííûé ãèïåðèíñóëèíèçì íåóñòàíîâëåííîãî ãåíåçà.
Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èíû ãèïåðèíñóëèíèçìà è îïòèìèçàöèè ëå÷åáíîé òàêòè255
êè ïåðåâåäåí â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Ýíäîêðèíîëîãèÿ: Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ïîä ðåä. È.È. Äåäîâà. - Ì.:
ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2007.
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÖÈÒÎÊÈÍÎÂÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÑÀÕÀÐÍÛÌ
ÄÈÀÁÅÒÎÌ 2 ÒÈÏÀ Ñ ÄÈÑÒÀËÜÍÎÉ ÏÎËÈÍÅÉÐÎÏÀÒÈÅÉ
À.Â. Ïåòðîâà, Ò.È. Ðîäèîíîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà»,
ã. Ñàðàòîâ)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ïðîâåñòè êîìïëåêñíîå èçó÷åíèå óðîâíÿ öèòîêèíîâ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà ñ ðàííèìè ñòàäèÿìè ïîëèíåéðîïàòèè íèæíèõ
êîíå÷íîñòåé.
Äëÿ îöåíêè êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà èññëåäîâàíû òîùàêîâàÿ ãëèêåìèÿ,
ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí, õîëåñòåðèí ñûâîðîòêè êðîâè, óðîâåíü ÀÄ; íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ îöåíåí ïî ñîñòîÿíèþ îñíîâíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (òàêòèëüíîé, òåìïåðàòóðíîé, áîëåâîé, âèáðàöèîííîé) íà óðîâíå òûëüíîé ïîâåðõíîñòè áîëüøîãî ïàëüöà ñòîïû è â êîëè÷åñòâåííîì âûðàæåíèè (ñîîòâåòñòâåííî ÷èñëó áàëëîâ
øêàëû «Ìîäèôèöèðîâàííîãî Íåéðîïàòè÷åñêîãî Äèñôóíêöèîíàëüíîãî ñ÷åòà») îòðàæàë îäíó èç 3 ñòàäèé ïåðèôåðè÷åñêîé íåéðîïàòèè. Âûÿâëåíèå óðîâíÿ öèòîêèíîâ
ïðîâåäåíî ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ðåàêòèâàìè ôèðìû «Âåêòîð-Áåñò».
Âêëþ÷åíî 54 áîëüíûõ: ìóæ÷èí – 16 (29,6%), æåíùèí – 38 (73,4%), ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 54±6,7 ãîäà, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ – 11±4,4 ëåò. Ñîñòîÿíèå ñóá- èëè êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà (32 ïàöèåíòà ïîëó÷àëè ïåðîðàëüíûå
ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû, 22 – èíñóëèíîòåðàïèþ) íå êîððåëèðîâàëî ñ âûðàæåííîñòüþ íåéðîïàòèè, îñîáåííî â ãðóïïå ñ äëèòåëüíîñòüþ äèàáåòà áîëåå 10 ëåò.
Ó âñåõ áîëüíûõ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà áûëî âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÔÍÎ-α 518,5±48,2 ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì 78,1±25,1 ïêã/ìë
(p<0,001). Ïðè àíàëèçå ñîäåðæàíèÿ ÔÍÎ-α ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâëåí íàèáîëåå âûñîêèé óðîâåíü ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà – 568,4±40,5, ïðè òÿæåëîì – 410,5±34,8 (p<0,01).
 û â î ä. Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà äîñòîâåðíî âîçðàñòàåò ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-α ïðè ðàçâèòèè äèñòàëüíîé ïîëèíåéðîïàòèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîâîñïàëèòåëüíîì ýôôåêòå öèòîêèíîâ ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè öèòîêèíîâ ó ïàöèåíòîâ ñî ñðåäíåòÿæåëûì òå÷åíèåì ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà
ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ýòó ìåòîäèêó äëÿ äèàãíîñòèêè ðàííèõ ñòàäèé äèàáåòè÷åñêèõ ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, â òîì ÷èñëå äèñòàëüíîé ïîëèíåéðîïàòèè.
ÐÀÇÐÀÁÎÒÊÀ ÑÒÀÍÄÀÐÒΠËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß
ÁÎËÜÍÛÕ ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÔÈËß
À.Â. Ïîãîæåâà, Â.À. Ìîñêàëåâ, Ñ.À. Äåðáåíåâà
(ÃÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
Ñèñòåìà ñòàíäàðòèçàöèè â çäðàâîîõðàíåíèè, îñíîâàííàÿ íà ïðèíöèïàõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ íàïðàâëåíèé â îðãàíèçàöèè ýôôåêòèâíîé êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ. Ñòàíäàðòû ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñîâðåìåííîãî óðîâíÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ
ïðè êàæäîì êîíêðåòíîì çàáîëåâàíèè, îáÿçàòåëüíû äëÿ ïðèìåíåíèÿ âî âñåõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ Ðîññèè, ñòðîÿòñÿ ïî åäèíîé ñõåìå è ñ ñîáëþäåíèåì åäèíûõ ïðàâèë.
Íàðÿäó ñ îáùèìè òðåáîâàíèÿìè ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñòàíäàðòû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âêëþ÷àþò â ñåáÿ íàçíà÷åíèå äèåòè÷åñêîé òåðàïèè êàê ñîñòàâíîé è
îáÿçàòåëüíîé ÷àñòè ëå÷åáíîãî ïðîöåññà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ.
256
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé è íîðìàòèâíûõ äîêóìåíòîâ ðàçðàáîòàíà ñòðóêòóðà ñòàíäàðòîâ íàçíà÷åíèÿ äèåòè÷åñêîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùàÿ òðåáîâàíèÿ è ïðèíöèïû ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ, ñòàíäàðòíûå è ñïåöèàëüíûå äèåòû, ñîäåðæàùèå ñóòî÷íûé íàáîð ïðîäóêòîâ, ñ äîïîëíèòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ, èñêóññòâåííûõ ñìåñåé äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ è áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ äîáàâîê ê ïèùå.
Îòðàñëåâûå ñòàíäàðòû ðàçðàáîòàíû ñ ó÷åòîì ïðèíöèïîâ, ïðàâèë è òðåáîâàíèé,
óñòàíîâëåííûõ â ñòàíäàðòàõ Ãîñóäàðñòâåííîé ñèñòåìû ñòàíäàðòèçàöèè Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè, ðåøåíèåì êîëëåãèé Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, Ãîñóäàðñòâåííîãî êîìèòåòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïî ñòàíäàðòèçàöèè,
ìåòðîëîãèè è ñåðòèôèêàöèè è ò. ä. Îïðåäåëåí ãàðàíòèðîâàííûé ïåðå÷åíü äèåòîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, óíèôèöèðóþùèõ òðåáîâàíèÿ ê ñòàíäàðòèçàöèè îáúåìîâ è
êà÷åñòâà äèåòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
Ðàçðàáîòêà ñòàíäàðòîâ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ ïðîâîäèëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ
«Íîìåíêëàòóðîé ðàáîò è óñëóã â çäðàâîîõðàíåíèè» (À25 – êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû
ëå÷åíèÿ, À25.01-31.002 – íàçíà÷åíèå äèåòè÷åñêîé òåðàïèè ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ). Ðàçðàáîòàíû îáùèå ñòàíäàðòû ïî îðãàíèçàöèè ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ è 36 ñòàíäàðòîâ íàçíà÷åíèÿ äèåòè÷åñêîé òåðàïèè ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.
Íàðÿäó ñ ýòèì ðàçðàáîòàíû ñòàíäàðòû «Îáùèå òðåáîâàíèÿ ê îðãàíèçàöèè
ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ», âêëþ÷àþùèå â ñåáÿ: îáùèå òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ê ïîñòðîåíèþ äèåòè÷åñêîãî ðàöèîíà, äîñòàâêó ïðîäóêòîâ â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå (îðãàíèçàöèþ), îðãàíèçàöèþ õðàíåíèÿ ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ â ìåäèöèíñêîì ó÷ðåæäåíèè
(îðãàíèçàöèè), ðàçäà÷ó ïèùè â ìåäèöèíñêîì ó÷ðåæäåíèè (îðãàíèçàöèè).
ÈÍÔÅÊÖÈß Clostridium difficile  ÏÐÀÊÒÈÊÅ
ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÃÎ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÀ
Ñ.Â. Ïîíîìàðåâ, Â.À. Ìàëîâ, Ñ.Ð. Àéâàçÿí, Î.Ô. Áåëàÿ, Å.Í. Êóáåíñêèé
(ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ã. Ìîñêâà)
 ñèëó èñêëþ÷èòåëüíî âûñîêîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû (ÀÁÏ) ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ñòðàòåãèè
êîíòðîëÿ íàä èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Óñòàíîâëåíèå èíôåêöèîííîé ïðèðîäû íåêîòîðûõ, ðàíåå èçâåñòíûõ êàê íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ñïîñîáñòâîâàëî ðàñøèðåíèþ ñïåêòðà èñïîëüçîâàíèÿ ÀÁÏ. Øèðîêîå è íåêîíòðîëèðóåìîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ ïðèâåëî ê òîìó, ÷òî äèàðåè, àññîöèèðîâàííûå ñ èõ ïðèåìîì,
ñòàëè ïðåäñòàâëÿòü îäíó èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû.
Âîçáóäèòåëÿìè àíòèáèîòèêî-àññîöèèðîâàííîé äèàðåè (ÀÄÄ) ìîãóò áûòü: ýíòåðîòîêñèí – ïðîäóöèðóþùèå øòàììû C. perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus,
Klebsiela oxytoca, Salmonella spp., ïðåäñòàâèòåëè ðîäà Candida. Íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû ÀÀÄ è ÀÀÊ âûçûâàþòñÿ Clostridium difficile. Ñâîåîáðàçèåì Clostridium difficile
ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííîãî äàííûì âîçáóäèòåëåì, îñíîâûâàåòñÿ íà îáíàðóæåíèè íå ñàìîãî âîçáóäèòåëÿ, à íà îáíàðóæåíèè â êîïðîôèëüòðàòå åãî òîêñèíîâ: À – ýíòåðîòîêñèíà, Â –öèòîòîêñèíà.
Ïåðâîíà÷àëüíî â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïðîâîäèëîñü îáñëåäîâàíèå êàëà òîëüêî íà òîêñèí À C. difficile (2001-2004), ñ 2005 ã. íà÷àòî êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íà
òîêñèí À è Â C. difficile. Âñåãî áûëî âûïîëíåíî 280 èññëåäîâàíèé ó 225 áîëüíûõ,
ïðè ýòîì òîêñèí À áûë îáíàðóæåí ó 44 ïàöèåíòîâ, òîêñèí À è Â – ó 27 áîëüíûõ.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ó áîëüíûõ ãåìàòîëîãè÷åñêîãî è òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî öåíòðîâ, ÎÐÈÒ. Êîëèò, àññîöèèðîâàííûé ñ Clostridium
difficile, íàáëþäàëñÿ ÷àùå âñåãî ïîñëå ïðèìåíåíèÿ òàêèõ àíòèáèîòèêîâ, êàê ïðîèçâîäíûå ïåíèöèëëèíîâ, êëèíäàìèöèíà, ëèíêàìèöèíà è öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ. Ðåæå ÀÀÄ âîçíèêàëà íà ôîíå ïðèåìà ôòîðõèíîëîâ, ìàêðîëèäîâ, ñóëüôàíèëà257
ìèäîâ, àìèíîãëèêîçèäîâ, àíòèáèîòèêîâ òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà è ò. ä.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèè, âûçâàííîé Clostridium difficile (ÈÊÄ), âåñüìà âàðèàáåëüíû è îïðåäåëÿþòñÿ ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ:
- íîñèòåëüñòâî Clostridium difficile, ïðè êîòîðîì îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ;
- êðàòêîâðåìåííûé äèàðåéíûé ñèíäðîì, ïðåêðàùåíèå êîòîðîãî, êàê ïðàâèëî,
ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå 2-4 äíåé ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè
(Cl.difficile-àññîöèèðîâàííàÿ äèàðåÿ);
- êîëèò áåç ôîðìèðîâàíèÿ ïñåâäîìåìáðàí;
- ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò.
Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, äëèòåëüíîñòü àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íå îêàçûâàëà ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ñðîêè ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ÈÊÄ è
ôîðìó çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÀÀÏÊ (îáùàÿ ñëàáîñòü, äèàðåÿ, äèôôóçíûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà) âûÿâëÿëèñü
ó ïàöèåíòîâ íà 12-é äåíü (7-29) îò íà÷àëà íàçíà÷åíèÿ ÀÁÏ.
Îáíàðóæåíèå òîêñèíà À è Â Clostridium difficile â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîèçâîäèòñÿ
ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà (ÈÔÀ) â òå÷åíèå 2 ÷ è èììóíîõðîìàòîãðàôè÷åñêèõ ìåòîäîâ â òå÷åíèå 1 ÷. Íàìè èñïîëüçîâàëèñü èììóíîõðîìàòîãðàôè÷åñêèå
òåñòû. Îïðåäåëåíèå òîêñèíà À è Â Clostridium difficile â êàëå (êîïðîôèëüòðàòå) ïðîèçâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ òåñò-ñèñòåì ôèðìû «Immuno Card» (USA); îïðåäåëåíèå òîêñèíà À Clostridium difficile â êàëå (êîïðîôèëüòðàòå) – ôèðìû «Veda. LAB» (Francå).
Ëå÷åíèå ÀÀÄ è ÀÀÊ íà÷èíàëîñü ñ îòìåíû àíòèáèîòèêîâ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè
ïðîäîëæåíèÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè – ñ çàìåíû ÀÁÏ íà ïðåïàðàòû, ðåæå âûçûâàþùèå êîëèòû.  êà÷åñòâå ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ íàçíà÷àëè 10-äíåâíûé ïðèåì ìåòðîíèäàçîëà ïî 250-500 ìã 4 ðàçà â ñóòêè (1-2 ã/ñóò) èëè âàíêîìèöèíà ïî 250-500 ìã
4 ðàçà â ñóòêè (1-2 ã/ñóò). Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèå êîëèòà, â òîì ÷èñëå ïðè ïñåâäîìåìáðàíîçíîé ôîðìå, ñðåäñòâîì ïåðâîé ëèíèè ñ÷èòàåòñÿ âàíêîìèöèí â äîçå ïî 500 ìã
4 ðàçà â ñóòêè íà ïðîòÿæåíèè 10-14 äíåé. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèåìà ïðåïàðàòîâ
ïåðîðàëüíî ìåòðîíèäàçîë è âàíêîìèöèí íàçíà÷àëèñü âíóòðèâåííî (500-750 ìã
3 èëè 4 ðàçà â ñóòêè) è/èëè ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä èëè â âèäå êëèçì. Ýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìîé òåðàïèè îöåíèâàëàñü â òå÷åíèå 2 ñóò.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
ïîëíîå ðàçðåøåíèå äèàðåè íàñòóïàëî â òå÷åíèå 2 íåä.
Òàêèì îáðàçîì, ó÷èòûâàÿ âîçðàñòàþùóþ ðîëü Clostridium difficile â ðàçâèòèè
íîçîêîìèàëüíûõ äèàðåé, äèôôåðåíöèàëüíîå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ ïîä îáÿçàòåëüíûì
êîíòðîëåì âðà÷à ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ýëåìåíòîì ïðåäóïðåæäåíèÿ àíòèáèîòèêî-àññîöèèðîâàííûõ ïîðàæåíèé êèøå÷íèêà ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
ÖÈÐÊÓËÈÐÓÞÙÈÅ ÝÍÄÎÒÅËÈÀËÜÍÛÅ ÊËÅÒÊÈ ÏÐÈ
ÌÀÍÈÔÅÑÒÍÎÌ ÍÅÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÌ È ÑÓÁÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÌ
ÃÈÏÎÒÈÐÅÎÇÅ
Â.Â. Ñàìèòèí, Ò.È. Ðîäèîíîâà, Í.È. Äèõò
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà»,
ã. Ñàðàòîâ)
Ìàíèôåñòíûé ãèïîòèðåîç (ÌÃ) ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ôàêòîð ðèñêà àòåðîñêëåðîçà. Êðîìå òîãî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ åñòü ïîäîáíûå äàííûå N. Ochs, N. Rodondi â îòíîøåíèè ñóáêëèíè÷åñêîãî ãèïîòèðåîçà, îäíàêî åñòü è ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, íå
ïîääåðæèâàþùèå ãèïîòåçó îá àññîöèèðîâàííîñòè ñóáêëèíè÷åñêîãî ãèïîòèðåîçà (ÑÃ)
ñ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèåé.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü êîëè÷åñòâî öèðêóëèðóþùèõ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ìàðêåðîì äèñôóíêöèè ýíäîòåëèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ, ó ïàöèåíòîâ ñ ìàíèôåñòíûì íåîñëîæíåííûì ãèïîòèðåîçîì (ÌÍÃ) è ÑÃ.
Áûëî îáñëåäîâàíî 12 ïàöèåíòîâ ñ ÌÃ (âîçðàñò – 50,6±2,7 ãîäà), êàê âïåðâûå âû258
ÿâëåííûõ, òàê äåêîìïåíñèðîâàííûõ íà ôîíå çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, è 39 ïàöèåíòîâ ñ Ñà (âîçðàñò – 47,9±2,4 ëåò), ðàçâèâøèìñÿ â èñõîäå õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî
òèðåîèäèòà èëè ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó óçëîâîãî êîëëîèäíîãî çîáà. Ïàöèåíòû íå
èìåëè ïðåäøåñòâóþùåé êîðîíàðíîé ïàòîëîãèè, ÷òî áûëî ïîäòâåðæäåíî èññëåäîâàíèåì ÝÊÃ è òåñòîì ñ 6-ìèíóòíîé õîäüáîé. Ãðóïïó êîíòðîëÿ ñîñòàâèëè 14 ñîïîñòàâèìûõ ïî âîçðàñòó ïàöèåíòîâ áåç ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Â èññëåäîâàíèå íå
âêëþ÷àëè ïàöèåíòîâ ñ ïðåäûäóùèì àíàìíåçîì ïðîÿâëåíèé àòåðîñêëåðîçà, îæèðåíèåì (ÈÌÒ≥30 êã/ì2), íåêîíòðîëèðóåìîé ìåäèêàìåíòîçíî àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé,
ñàõàðíûì äèàáåòîì, îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, êóðèëüùèêîâ. Èññëåäîâàíèå
òèðåîèäíîãî ñòàòóñà âêëþ÷àëî ÒÒÃ, fT4, fT3, îòíîøåíèå fT4/fT3, óðîâåíü àíòèòåë ê
òèðåîèäíîé ïåðîêñèäàçå. Êîëè÷åñòâî öèðêóëèðóþùèõ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê (ÖÝÊ)
â ïëàçìå êðîâè èññëåäîâàëè ïî ìåòîäó J. Hladovec (1978), îñíîâàííîìó íà ïîäñ÷åòå
ýíäîòåëèîöèòîâ â êàìåðå Ãîðÿåâà ìåòîäîì ôàçîâî-êîíòðàñòíîé ìèêðîñêîïèè ïîñëå
ïðåäâàðèòåëüíîãî óäàëåíèÿ èç ïëàçìû òðîìáîöèòîâ äîáàâëåíèåì ÀÄÔ.
Óðîâíè àíòèòåë ê ÒÏÎ íå ðàçëè÷àëèñü â ãðóïïàõ ÌÍà è ÑÃ, íî áûëè äîñòîâåðíî
âûøå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ. Óðîâíè ÒÒà äîñòîâåðíî ðàçëè÷àëèñü ìåæäó âñåìè ãðóïïàìè ñ ìàêñèìàëüíûì óðîâíåì â ãðóïïå ÌÍà (18,4±4,1 ìêÌÅ/ìë). Íå áûëî âûÿâëåíî
ñòàòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â êîëè÷åñòâå ÖÝÊ ìåæäó ãðóïïîé Ñà è êîíòðîëüíîé
ãðóïïîé (3,8·10^4/ë vs 3,5·10^4/ë ñîîòâåòñòâåííî; ð=0,78). Áûëà âûÿâëåíà òåíäåíöèÿ ê
óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà ÖÝÊ â ãðóïïå ÌÍà â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ, îäíàêî
îíà îêàçàëàñü ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìîé (4,3·10^4/ë vs 3,5·10^4/ë ñîîòâåòñòâåííî; ð=0,92).
 û â î ä. Óñòàíîâëåíî, ÷òî êàê ÌÍÃ, òàê è Ñà íå ñîïðîâîæäàþòñÿ óâåëè÷åíèåì
êîëè÷åñòâà ÖÝÊ, ñâèäåòåëüñòâóÿ îá îòñóòñòâèè ãðóáûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ýíäîòåëèÿ ïðè äàííûõ ñîñòîÿíèÿõ. Âîïðîñ î ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè
ýíäîòåëèÿ ïðè äàííûõ çàáîëåâàíèÿõ íóæäàåòñÿ â äàëüíåéøåì èçó÷åíèè.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ
ÏÐÎÄÓÊÒÀ Ñ ÇÀÄÀÍÍÛÌ ÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÎÑÒÀÂÎÌ
 ÄÈÅÒÎÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÎÑÒÅÎÏÅÍÈÅÉ
À.À. Ñâåòèêîâà, À.Â. Ïîãîæåâà, Á.Ñ. Êàãàíîâ
(ÃÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ â äèåòîòåðàïèè ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ïðîäóêòà ñ çàäàííûì õèìè÷åñêèì ñîñòàâîì, ñîäåðæàùåãî áåëîê,
âèòàìèíû, êàëüöèé è ìèíåðàëüíûå âåùåñòâà, ó æåíùèí ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè
çàáîëåâàíèÿìè (ÑÑÇ) è îñòåîïåíèåé.
 èññëåäîâàíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 6 ìåñ áûëà âêëþ÷åíà 31 æåíùèíà â ïåðèîäå
ïîñòìåíîïàóçû, ñòðàäàþùàÿ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ 1-3-é ñòåïåíè è/èëè èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà ñ ñîïóòñòâóþùèì îæèðåíèåì. Ïî äàííûì äâóõýíåðãåòè÷åñêîé
ðåíòãåíîâñêîé àáñîðáöèîìåòðèè, ó íèõ áûëà âûÿâëåíà îñòåîïåíèÿ øåéêè áåäðåííîé
êîñòè è/èëè ïîçâîíî÷íèêà. Áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû âìåñòî 2-ãî çàâòðàêà ïîëó÷àëè
ñïåöèàëèçèðîâàííûé ïðîäóêò (ÑÏ) ñ çàäàííûì õèìè÷åñêèì ñîñòàâîì «Ñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå äëÿ æåíùèí Wellness Pro™» âàíèëüíîå è/èëè øîêîëàäíîå ïðîèçâîäñòâà «Adam Nutrition» äëÿ «Wellness Pro Inc.» (ÑØÀ). Ñóòî÷íàÿ äîçà ïðîäóêòà îáåñïå÷èâàëà ïîñòóïëåíèå îêîëî 20% îò ðåêîìåíäóåìîãî ñóòî÷íîãî ïîòðåáëåíèÿ áåëêà, îêîëî
50% – êàëüöèÿ, 30% – ôîñôîðà, 10-25% – êàëèÿ è ìàãíèÿ, 15-75% – ìèêðîýëåìåíòîâ,
îêîëî 100% – áèîòèíà è îò 17 äî 60% – 11 âèòàìèíîâ.  êà÷åñòâå ãðóïïû ñðàâíåíèÿ
ïîñëóæèëè ïàöèåíòêè, íå ïîëó÷àâøèå â òå÷åíèå ýòîãî ñðîêà ÑÏ è äðóãèå ïðåïàðàòû
êàëüöèÿ è/èëè âèòàìèíîâ. Îáåñïå÷åííîñòü âèòàìèíàìè (À, Â2, Ñ, Å, D) è äðóãèå ïîêàçàòåëè îáìåíà êîñòíîé òêàíè (îñòåîêàëüöèí, ÏÒÃ) îáñëåäîâàëè äî íà÷àëà ïðèåìà, ÷åðåç
3 è 6 ìåñ ïðèåìà ïðîäóêòà. Äåíñèòîìåòðè÷å-ñêîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòêàì ïðîâîäèëè
äâàæäû – ïåðåä íà÷àëîì ïðèåìà ïðîäóêòà è ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðèåìà.
Âêëþ÷åíèå ïðîäóêòà â äèåòîòåðàïèþ ñîïðîâîæäàëîñü óëó÷øåíèåì îáåñïå÷åí259
íîñòè ïàöèåíòîê âèòàìèíàìè Ñ è À (ð<0,05). Äîñòîâåðíîãî óëó÷øåíèÿ îáåñïå÷åííîñòè ïàöèåíòîê âèòàìèíîì Å íå ïðîèçîøëî âñëåäñòâèå èñõîäíî îïòèìàëüíîãî
óðîâíÿ òîêîôåðîëîâ â ñûâîðîòêå êðîâè. Óëó÷øåíèÿ îáåñïå÷åííîñòè âèòàìèíàìè Â2
è D íå ïðîèçîøëî èç-çà èõ íèçêîãî ñîäåðæàíèÿ â ïðîäóêòå (25-33% îò ÐÍÏ). Ïðèåì
ïðîäóêòà íå ñîïðîâîæäàëñÿ ñóùåñòâåííûì èçìåíåíèåì óðîâíÿ êîíöåíòðàöèè ÏÒÃ
è îñòåîêàëüöèíà. Çíà÷åíèÿ Ò-êðèòåðèÿ è ÌÏÊÒ íå ïðåòåðïåëè èçìåíåíèé ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîê èç äâóõ ãðóïï. Îäíàêî â îñíîâíîé ãðóïïå äîëÿ æåíùèí, ó êîòîðûõ
ÌÏÊÒ ïðîäîëæàëà ñíèæàòüñÿ, áûëà ìåíüøå, à äîëÿ ëèö, ó êîòîðûõ ÌÏÊÒ ïîâûøàëàñü, – áîëüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ñðàâíåíèÿ. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñíèæåíèÿ
ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè íåîáõîäèì ïîñòîÿííûé èëè äëèòåëüíûé
ïðèåì âûñîêèõ äîç êàëüöèÿ â ñî÷åòàíèè ñ âèòàìèííî-ìèíåðàëüíûìè êîìïëåêñàìè.
Ïàöèåíòû ýòîé êàòåãîðèè íóæäàþòñÿ â óëó÷øåíèè îáåñïå÷åííîñòè êàëüöèåì è èì
öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü îáîãàùåííûå ïèùåâûå ïðîäóêòû èëè âèòàìèííî-ìèíåðàëüíûå êîìïëåêñû ñ áîëåå âûñîêèì ñîäåðæàíèåì âèòàìèíîâ ãðóïïû  è âèòàìèíà D.
ÎÑÒÐÛÉ ÍÅÔÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
ÏÎ ÏÐÈÇÛÂÓ Â ÄÀËÜÍÅÂÎÑÒÎ×ÍÎÌ ÂÎÅÍÍÎÌ ÎÊÐÓÃÅ
Î.Í. Ñëîáîäÿíþê, Ñ.Ë. Æàðñêèé, Î.Â. Àôîíàñêîâ, È.Þ. Àâàêóìîâà
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü; Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê)
Îñòðûé íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÎÍÑ) – ÿðêîå ïðîÿâëåíèå òàêèõ äèôôóçíûõ
çàáîëåâàíèé ïî÷åê, êàê îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò (ÎÃÍ), äåáþò èëè îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà (ÕÃÍ). Èññëåäîâàíèÿ ïî ïðîáëåìå ÎÍÑ ñðåäè âîåííîñëóæàùèõ âåñüìà íåìíîãî÷èñëåííû, ïðè ýòîì ñïåöèàëüíîãî èçó÷åíèÿ îñîáåííîñòåé ýòîãî ñèíäðîìà ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó íå ïðîâîäèëîñü.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü ýòèîëîãè÷åñêèå è ïðîâîöèðóþùèå ôàêòîðû, íîçîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ ÎÍÑ ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó â
Äàëüíåâîñòî÷íîì âîåííîì îêðóãå.
 ïåðèîä ñ 2003 ïî 2008 ã. ñòàöèîíàðíî îáñëåäîâàíû 110 âîåííîñëóæàùèõ ïî
ïðèçûâó (ñðåäíèé âîçðàñò – 19,45±1,36 ëåò) ñ ïðîÿâëåíèÿìè ÎÍÑ. Êðèòåðèÿìè
äèàãíîñòèêè áûëè îòå÷íûé ñèíäðîì, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðèçíàêè ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èçìåíåíèÿ â àíàëèçàõ ìî÷è. Ïóíêöèîííàÿ íåôðîáèîïñèÿ ïðîâåäåíà 14 ïàöèåíòàì.
Ó 61 (55,45%) âîåííîñëóæàùåãî ïî ïðèçûâó óñòàíîâëåí äèàãíîç ÎÃÍ, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êîòîðûõ ÎÍÑ ïîëíîñòüþ ðàçðåøèëñÿ; èç íèõ 27 (24,54%) ÷åëîâåê ïîñëå îòïóñêà ïî áîëåçíè ïîâòîðíî áûëè îáñëåäîâàíû â íåôðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè,
è ó íèõ íå áûëî îáíàðóæåíî êàêèõ-ëèáî êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ
çàáîëåâàíèé ïî÷åê. ÕÃÍ äèàãíîñòèðîâàí ó 39 (35,45%) ïàöèåíòîâ.
Èç 14 ïàöèåíòîâ ñ ÎÍÑ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà íåôðîáèîïñèÿ, ó 7 (50%)
âûÿâëåíû ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîãî èíòðàêàïèëëÿðíîãî ïðîäóêòèâíîãî
ãëîìåðóëîíåôðèòà, ó 6 (42,86%) – ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ìåçàíãèîïðîëèôåðàòèâíîãî è ó 1 (7,14%) – ìåçàíãèîêàïèëëÿðíîãî âàðèàíòîâ ÕÃÍ.
Îñòðûé íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì ðàçâèâàëñÿ â ñðåäíåì ÷åðåç 7,6±5,4 ìåñ ïîñëå ïðèçûâà íà âîåííóþ ñëóæáó; ïðè ýòîì ñðîêè âîçíèêíîâåíèÿ ÎÃÍ ñîñòàâèëè 5,3±3,84 ìåñ, à
ÎÍÑ êàê ïðîÿâëåíèÿ ÕÃÍ – 7,4±4,54 ìåñ.  òå÷åíèå ãîäà íàèáîëüøóþ çàáîëåâàåìîñòü íàáëþäàëè â ÿíâàðå, àïðåëå è ñåíòÿáðå.
Ñòðåïòîäåðìèÿ ïðåäøåñòâîâàëà ðàçâèòèþ ÎÍÑ â 35,5% ñëó÷àåâ, èíôèöèðîâàííûå
ðàíû – â 14,5%, ôàðèíãèò è àíãèíà – â 12,7 è 10,9% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî. Ñî÷åòàíèå
ýòèõ ôàêòîðîâ îòìå÷àëè â 9,1% ñëó÷àåâ.  åäèíè÷íûõ íàáëþäåíèÿõ ðàçâèòèþ ÎÍÑ ïðåäøåñòâîâàëè âåòðÿíàÿ îñïà è ïíåâìîíèÿ.  ýòèîëîãèè ÎÃÍ ñòðåïòîäåðìèÿ äîìèíèðîâàëà â 40,7% ñëó÷àåâ, èíôèöèðîâàííûå ðàíû – â 22,2%, àíãèíà è ôàðèíãèò – â 18,5 è
3,7% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî, ñî÷åòàíèå ýòèõ çàáîëåâàíèé – â 11,1% ñëó÷àåâ.  ñóììå
260
âûøåíàçâàííûå ôàêòîðû ñîñòàâèëè 96,2%, ÷òî ïîä÷åðêèâàåò âåäóùóþ ðîëü ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè â êà÷åñòâå ïðè÷èíû ÎÃÍ. ÎÍÑ êàê ïðîÿâëåíèå ÕÃÍ òàêæå ÷àùå
âñåãî âîçíèêàë ëèáî ïîñëå, ëèáî íà ôîíå ñòðåïòîêîêêîâûõ çàáîëåâàíèé (71,9%), îäíàêî
â 23,1% ñëó÷àåâ âèäèìûé ïðåäøåñòâóþùèé ôàêòîð íå áûë óñòàíîâëåí.
Òàêèì îáðàçîì, îñîáåííîñòüþ íîçîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ÎÍÑ ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ÿâëÿåòñÿ âûñîêèé ïðîöåíò ÎÃÍ (íå ìåíåå 50%), ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è íåôðîáèîïñèè. Îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè è ïðîâîöèðóþùèìè ôàêòîðàìè ÎÍÑ ó âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ÿâëÿþòñÿ ñòðåïòîäåðìèÿ è èíôèöèðîâàííûå ðàíû, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîôèëàêòèêè, ðàííåãî àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÎÖÅÍÊÀ ÍÅÔÐÎÏÀÒÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÅÉ ÌÎËÎÄÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Î.Í. Ñëîáîäÿíþê, Ñ.Ë. Æàðñêèé, Î.Â. Àôîíàñêîâ,
À.Â. Âîëêîâ, È.Þ. Àâàêóìîâà
(301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü; Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê)
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ (ÂÏ) ó ëþäåé ìîëîäîãî âîçðàñòà â îðãàíèçîâàííîì
êîëëåêòèâå ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé, ïðè ýòîì íàèáîëåå âûñîêàÿ çàáîëåâàåìîñòü çàðåãèñòðèðîâàíà â Äàëüíåâîñòî÷íîì è Çàáàéêàëüñêîì ðåãèîíàõ. Ðÿä àâòîðîâ
ïîäðîáíî èçó÷èëè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ êëèíèêî-ýòèîëîãè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó ïíåâìîíèè, èçìåíåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü âîïðîñ î õàðàêòåðå èçìåíåíèé ïî÷åê ïðè ÂÏ ó
ìîëîäûõ ëþäåé â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå.
Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå, ëàáîðàòîðíûå èçìåíåíèÿ êðîâè è
îñàäêà ìî÷è ó 150 âîåííîñëóæàùèõ ïî ïðèçûâó ñ ÂÏ, îòîáðàííûõ ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè. Òÿæåëîå òå÷åíèå ïíåâìîíèè íàáëþäàëîñü â 21,9% ñëó÷àåâ, íåòÿæåëîå – â 78,1%.
Ó 98 (64,9%) áîëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé îñàäêà ìî÷è íå âûÿâëåíî; ó
53 (35,1%) áîëüíûõ èìåëèñü òå èëè èíûå ïðîÿâëåíèÿ ìî÷åâîãî ñèíäðîìà: èçîëèðîâàííàÿ ìèêðîãåìàòóðèÿ íàáëþäàëàñü â 12 (8%) ñëó÷àÿõ, èç íèõ â 3 – ïðè òÿæåëîì
òå÷åíèè ïíåâìîíèè, èçîëèðîâàííàÿ ïðîòåèíóðèÿ – â 19 (12,58%) ñëó÷àÿõ, èç íèõ â
2 – ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè, ñî÷åòàíèå ìèêðîãåìàòóðèè è ïðîòåèíóðèè – â 22 (14,57%)
ñëó÷àÿõ, èç íèõ â 5 – ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè. Âñå èçìåíåíèÿ îòìå÷àëèñü íà ôîíå ëèõîðàäêè è èìåëè áûñòðîïðîõîäÿùèé õàðàêòåð.
 ãðóïïå ñ èçîëèðîâàííîé ãåìàòóðèåé èçìåíåíèÿ íîñèëè õàðàêòåð ìèêðîãåìàòóðèè: äî 3 ýðèòðîöèòîâ â ïîëå çðåíèÿ è ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè ìî÷è íà
3-10 äåíü íå âûÿâëÿëèñü. Èçìåíåíèé ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê (ãèïåðàçîòåìèÿ, ñíèæåíèå ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè) íå áûëî.
 ãðóïïå ñ èçîëèðîâàííîé ïðîòåèíóðèåé íåòÿæåëîå òå÷åíèå ïíåâìîíèè äèàãíîñòèðîâàíî â 17 (11,25%) ñëó÷àÿõ, òÿæåëîå – â 2 (1,3%) ñëó÷àÿõ. Âûðàæåííîñòü
ïðîòåèíóðèè âàðüèðîâàëà â ïðåäåëàõ 0,01-0,6 ã/ë. Íîðìàëèçàöèÿ àíàëèçà ìî÷è íàñòóïàëà íà 4-10-é äåíü ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð è íà÷àëà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ñíèæåíèÿ îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ìî÷è íå çàðåãèñòðèðîâàíî.
Ñî÷åòàíèå ïðîòåèíóðèè è ìèêðîãåìàòóðèè èìåëî ìåñòî â 22 (14,57%) ñëó÷àÿõ.
Êàê è â ïðåäûäóùèõ ãðóïïàõ, ïðîòåèíóðèÿ êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 0,03-0,14 ã/ë, à
ìèêðîãåìàòóðèÿ íå ïðåâûøàëà 20 ýðèòðîöèòîâ â ïîëå çðåíèÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ â
1,3% ñîïðîâîæäàëèñü ëåãêîé ïðåõîäÿùåé àçîòåìèåé ñ ïîâûøåíèåì óðîâíåé êðåàòèíèíà äî 0,2 ììîëü/ë è ìî÷åâèíû äî 9,9 ììîëü/ë.
Íè â îäíîì ñëó÷àå òå÷åíèå ïíåâìîíèè íå îñëîæíèëîñü ðàçâèòèåì ãëîìåðóëîíåôðèòà.
Òàêèì îáðàçîì, ÂÏ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå
261
ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì íåôðîïàòèè ñ ïîÿâëåíèåì ìî÷åâîãî ñèíäðîìà â
âèäå èçîëèðîâàííûõ ïðîòåèíóðèè, ìèêðîãåìàòóðèè ëèáî èõ ñî÷åòàíèÿ. Ýòà íåôðîïàòèÿ íîñèò òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ è ïîëíîñòüþ
èñ÷åçàåò ïî ìåðå ðàçðåøåíèÿ ïíåâìîíèè.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÊÎÆÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÄÅÒÅÉ È ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ
ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Â.À. Ñòàõàíîâ, Å.Í. Âîëêîâà, Ä.À. Ëàíãå
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÐÃÌÓ Ðîñçäðàâà», ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ êîæíûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Çà ïåðèîä 2006-2007 ãã. â óñëîâèÿõ ÖÍÈÈÒ ÐÀÌÍ è ÒÊÁ ¹ 7 îáñëåäîâàíî
69 äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà îðãàíîâ äûõàíèÿ, èç íèõ
ìàëü÷èêîâ – 37,6% (n=26), äåâî÷åê – 62,3% (n=43) â âîçðàñòå îò 1 ãîäà äî 17 ëåò.
Ðàñïðåäåëåíèå ïî âîçðàñòó áûëî ñëåäóþùèì: ïåðâàÿ ãðóïïà (îò 1 ãîäà äî 3 ëåò) –
4 (5,8%) ÷åëîâåêà; âòîðàÿ ãðóïïà (îò 4 äî 10 ëåò) – 38 (55,1%) ÷åëîâåê; òðåòüÿ ãðóïïà
(îò 11 äî 14 ëåò) – 9 (13,0%); ÷åòâåðòàÿ ãðóïïà (îò 15 äî 17 ëåò) – 18 (26,%).
Êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àëî: ñáîð àíàìíåçà, îáùèé îñìîòð, îáúåêòèâíîå
îáñëåäîâàíèå, à òàêæå ðåíòãåíîòîìîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ëàáîðàòîðíûå, èììóíîëîãè÷åñêèå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêó.
Ñòðóêòóðà êëèíè÷åñêèõ ôîðì òóáåðêóëåçà îðãàíîâ äûõàíèÿ áûëà ñëåäóþùåé:
ïåðâè÷íûé òóáåðêóëåçíûé êîìïëåêñ ó 11,6% (n=8) ïàöèåíòîâ, òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ – ó 40,6% (n=28), èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ –
ó 34,7% (n=24), î÷àãîâûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ – ó 8,7% (n=6), îñóìêîâàííàÿ òóáåðêóëåçíàÿ ýìïèåìà ïëåâðû – ó 1,4% (n=1), òóáåðêóëåìà ëåãêèõ – ó 2,9% (n=2,9). Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû 23,1% (n=16) ïàöèåíòîâ ÿâëÿëèñü áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè.
Äèàãíîñòèêà äåðìàòîçîâ áûëà òðàäèöèîííîé è âêëþ÷àëà îáùèé îñìîòð êîæíûõ
ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ, ïðîâåäåíèå ñîñêîáà, ìàçêîâ è ïàòîãèñòîìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ êîæè (ïî ïîêàçàíèÿì).
Ó 61% (n=42) îáñëåäîâàííûõ èç 69 áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû êîæíûõ ïîêðîâîâ, â ò. ÷. ó 30,9% (n=13) – êñåðîç è àíåìè÷íàÿ êîæà, ó 16,6% (n=7) –
òîêñèêîäåðìèÿ, ó 21,0% (n=9) – óãðåâàÿ áîëåçíü, ó2 ïàöèåíòîâ – ïñîðèàç, ó 26,1%
(n=11) – äðóãèå ïîðàæåíèÿ êîæè, êîòîðûå âêëþ÷àëè íåéðîôèáðîìàòîç, àòîïè÷åñêèé
äåðìàòèò, ôîëëèêóëèòû, ïðîñòîé ãåðïåñ, îñëîæíåííûé ïèîäåðìèåé, êàíäèäîç ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà, ãèïåðòðèõîç, äèôôóçíîå ïîðåäåíèå âîëîñ, çàñòîéíóþ ýðèòåìó, ñåáîðåéíûé äåðìàòèò, îíèõîäèñòðîôèþ íåñïåöèôè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ðàçíîöâåòíûé ëèøàé.
Ñ ó÷åòîì ñóùåñòâóþùåé êëàññèôèêàöèè áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû ïî ïîäãðóïïàì: ñ íåñïåöèôè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè – 30,9% (n=13) äåòåé è ïîäðîñòêîâ (ñèíäðîì àíåìè÷íîé êîæè, êñåðîç, ãèïåðòðèõîç, îíèõîäèñòðîôèè), c íàñëåäñòâåííûìè
çàáîëåâàíèÿìè – 2,3% ïàöèåíòîâ (n=1) (íåéðîôèáðîìàòîç); äåðìàòîçû èíôåêöèîííîãî ãåíåçà – 7,14% ïàöèåíòîâ (n=3) (ïèîäåðìèÿ, ïðîñòîé ãåðïåñ, îñëîæíåííûé
ïèîäåðìèåé, êàíäèäîç ñëèçèñòûõ); äåðìàòîçû íåèíôåêöèîííîãî ãåíåçà – 59,5% ïàöèåíòîâ (n=25) (óãðåâàÿ áîëåçíü, ïñîðèàç, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò, îãðàíè÷åííûé
íåéðîäåðìèò, òîêñèêîäåðìèÿ, ñåáîðåéíûé äåðìàòèò, äèôôóçíàÿ àëîïåöèÿ).
Âûçûâàåò èíòåðåñ äèôôóçíîå ïîðåäåíèå âîëîñ, âûÿâëåííîå ó áîëüíîãî òóáåðêóëåçîì îðãàíîâ äûõàíèÿ, êîòîðîå, âåðîÿòíåå âñåãî, ìîæåò áûòü ðàñöåíåíî êàê ïðîÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà, ò. ê. îíî áûëî âûÿâëåíî â ïðîöåññå îáñëåäîâàíèÿ
ïàöèåíòà äî íà÷àëà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè, è íà ôîíå ñïåöèôè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ îòìå÷àëàñü ñòîéêàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, âïëîòü äî ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ. Òàêèå äåðìàòîçû, êàê òîêñèêîäåðìèÿ è êàíäèäîç ñëèçèñòûõ, ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïîáî÷íîå äåéñòâèå ïðî262
òèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè, ò. ê. èçìåíåíèå ñõåìû ëå÷åíèÿ è îòìåíà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ ïðèâîäèò ê ðàçðåøåíèþ êîæíîãî ïðîöåññà.
Ó 23,8% äåòåé âûÿâëåííûå äåðìàòîçû (ïðîñòîé ãåðïåñ, óãðåâàÿ áîëåçíü, ïñîðèàç, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò, îãðàíè÷åííûé íåéðîäåðìèò, ñåáîðåéíûé äåðìàòèò),
âåðîÿòíî, ÿâëÿþòñÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, íà òå÷åíèå êîòîðûõ, îäíàêî, îêàçûâàåò íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íàëè÷èå äàííîé èíôåêöèè èëè ïðîâîäèìàÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ.
Âñåì ïàöèåíòàì ñ ïîðàæåíèÿìè êîæè íàçíà÷àëàñü òðàäèöèîííàÿ ñèñòåìíàÿ è
ìåñòíàÿ òåðàïèÿ. Ó 95% ïàöèåíòîâ îòìå÷àëñÿ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.
 û â î ä û: 1. Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ó 61% äåòåé è ïîäðîñòêîâ, áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì îðãàíîâ äûõàíèÿ, èìåþòñÿ ïîðàæåíèÿ êîæè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà, ÷òî óêàçûâàåò íà âûñîêóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü êîæíîé ïàòîëîãèè ñðåäè îáñëåäîâàííîãî êîíòèíãåíòà.
2. Â ñòðóêòóðå êîæíûõ ïîðàæåíèé ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì
îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïðåîáëàäàþò óãðåâàÿ áîëåçíü (13%) è òîêñèêîäåðìèÿ (10,1%).
3. Ó 13% äåòåé è ïîäðîñòêîâ, áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïîðàæåíèÿ êîæè
ñâÿçàíû ñ òóáåðêóëåçíûì ïðîöåññîì è ïðîâîäèìûì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ëå÷åíèåì.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÛ Â
ÊÎÆÍÛÕ ÎÒÄÅËÅÍÈßÕ ËÅ×ÅÁÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÉ ÌÎ ÐÔ
Ã.Í. Òàðàñåíêî
(ÔÃÓ «3 ÖÂÊÃ èì. À.À. Âèøíåâñêîãî Ìèíîáîðîíû Ðîññèè», ã. Êðàñíîãîðñê)
Øèðîêîå ðàçâèòèå è âíåäðåíèå öèôðîâûõ êîìïüþòåðíûõ òåõíîëîãèé è ñåòè
Internet âî âñå îòðàñëè æèçíåäåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà ïîçâîëÿåò ñïåöèàëèñòàì îêàçûâàòü âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííóþ ïîìîùü áîëüíûì, â òîì ÷èñëå è äåðìàòîëîãè÷åñêóþ, â îòäàëåííûõ ãàðíèçîíàõ.
Íà îñíîâå âíåäðåíèÿ òåëåêîììóíèêàöèîííûõ ñèñòåì âûäåëèëàñü ñàìîñòîÿòåëüíàÿ îòðàñëü ìåäèöèíû – òåëåìåäèöèíà, êîòîðàÿ ïðåäóñìàòðèâàåò ïðèìåíåíèå ýëåêòðîííûõ èíôîðìàöèîííûõ è êîììóíèêàöèîííûõ ìåòîäîâ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îêàçûâàþùèå åå ëèöà íàõîäÿòñÿ íà ðàññòîÿíèè
îò áîëüíîãî. Èñïîëüçîâàíèå òåëåìåäèöèíû â äåðìàòîëîãèè ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé
ÌÎ ÐÔ ìîæíî ðåàëèçîâàòü ÷åðåç Internet, èñïîëüçóÿ ìóëüòèìåäèéíîå ðàñøèðåíèå
ýëåêòðîííîé ïî÷òû â íåêîòîðûõ íàïðàâëåíèÿõ:
- äèñòàíöèîííîå îêàçàíèå êâàëèôèöèðîâàííîé è ñïåöèàëèçèðîâàííîé äåðìàòîâåíåðîëîãè÷åñêîé ïîìîùè;
- òåëåìîíèòîðèíã êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òîãî èëè èíîãî äåðìàòîçà;
- äèñòàíöèîííîå îáó÷åíèå âðà÷åáíîãî è ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà.
Äîñòóï â Internet ïðîñò, óäîáåí è íåäîðîã. Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü êîíñóëüòàöèè â ëþáîå óäîáíîå äëÿ âðà÷à âðåìÿ. Ïîñëå ðàññìîòðåíèÿ ïîëó÷åííûõ òàêèì îáðàçîì äàííûõ êîíñóëüòàíò ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå ñîîáùàåò ñâîè ïðåäïîëîæåíèÿ ëå÷àùåìó âðà÷ó. Òàêàÿ òåõíîëîãèÿ ïîçâîëÿåò ïåðåñûëàòü êîíñóëüòàíòó
âûïèñêè èç èñòîðèè áîëåçíè, ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ðåíòãåíîãðàììû è äàííûå äðóãèõ ìåòîäîâ âèçóàëèçàöèè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ðàçðàáîòàíà ïðîãðàììà
«ÒÅËÅÄÅÐÌÀÒÎÏÀÒÎËÎû, êîòîðàÿ ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ òåëåìåäèöèíñêèõ êîíñóëüòàöèé ïî äåðìàòîëîãèè è äåðìàòîãèñòîïàòîëîãèè â ðåæèìå «store and
forward» ïî ñåòè Internet, îäíàêî îíà òðåáóåò áîëåå øèðîêîãî âíåäðåíèÿ â ïðàêòèêó
êîæíûõ îòäåëåíèé âîåííûõ ãîñïèòàëåé.
Òàêèì îáðàçîì, âíåäðåíèå òåëåìåäèöèíû â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ÌÎ ÐÔ
ïîçâîëèò âðà÷ó ãàðíèçîííîãî ãîñïèòàëÿ èç îòäàëåííûõ ãàðíèçîíîâ óëó÷øèòü
ïðîöåññ äèàãíîñòèêè, ïðåîäîëåòü òðóäíîñòè â ëå÷åíèè ñëîæíûõ êëèíè÷åñêèõ
ñëó÷àåâ, ñíèçèòü çàòðàòû íà ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ òðàíñïîðòèðîâêîé áîëüíîãî è ñîïðîâîæäàþùåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà â îêðóæíîé èëè öåíòðàëüíûé ãîñïèòàëü.
263
ÎÁ ÝÊÎÍÎÌÈ×ÅÑÊÈÕ È ÑÎÖÈÀËÜÍÛÕ ÀÑÏÅÊÒÀÕ ÓÏÐÀÂËÅÍÈß
ÊÀ×ÅÑÒÂÎÌ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
À.Ô. Øåèí, Â.Þ. Òåêçà, Ð.È. Êóðáàíãàëèåâ, Ñ.À. Øåèíà
Êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì âîïðîñîì ðàçâèòèÿ ñîâðåìåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ: ïîÿâèëîñü è ïðîäîëæàåò ïîÿâëÿòüñÿ ìíîæåñòâî íîâûõ
ìåòîäèê äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, íåðåäêî î÷åíü äîðîãîñòîÿùèõ.  òî æå âðåìÿ íåêîòîðûå âðà÷è ïðîäîëæàþò èñïîëüçîâàòü òàê íàçûâàåìûå îáùèå ìåòîäû, êîòîðûå ÷àùå
âñåãî óñòàðåëè, íî îò íèõ íå îòêàçûâàþòñÿ èç-çà ïðèâû÷êè è òðàäèöèé. Ñî÷åòàíèå
ñòàðûõ è íîâûõ ìåòîäèê ÷àùå âñåãî íå ïðèâîäèò ê äîáàâî÷íûì ïîëîæèòåëüíûì
ýôôåêòàì, íî çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Âûáîð
íîâîãî èëè ñòàðîãî, äåøåâîãî èëè äîðîãî äîëæåí áûòü îðèåíòèðîâàí íà äîñòèæåíèå îïðåäåëåííîãî ðåçóëüòàòà, êîòîðûé îáû÷íî è ïîäðàçóìåâàþò êàê êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êîòîðîìó åñòü äîñòàòî÷íî áîëüøîå ÷èñëî îïðåäåëåíèé. Ñëåäóåò ñîãëàñèòüñÿ ñ ìíåíèåì, ÷òî âñå îïðåäåëåíèÿ â îáùåì âèäå ñâîäÿòñÿ ê ñëåäóþùåìó: êà÷åñòâî – ðåçóëüòàò èñïîëíåíèÿ ïðàâèëüíûì ïóòåì òîãî, ÷òî ïðàâèëüíî. Êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè – ýòî îòñóòñòâèå íåäîñòàòêîâ â ïðîöåññå åå îêàçàíèÿ.
Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðèõîäèò íà ñìåíó ìåòîäîëîãèè
êîíòðîëÿ, è SO 9001:2000 äåêëàðèðóåò çàìåíó ñëîâ «îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâà» íà
«óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì». Ëèøü â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëè ãîâîðèòü áîëüøå îá óïðàâëåíèè êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ýòî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì îñîçíàíèÿ òîãî, ÷òî
êîíòðîëü – çàâåðøàþùèé ýòàï âñåãî ïðîöåññà è äàëåêî íå ñàìûé ýôôåêòèâíûé, òàê êàê
îí îñóùåñòâëÿåòñÿ óæå ïîñëå òîãî êàê ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé ïðîöåññ çàâåðøåí.
Èçó÷åíèå äàííûõ ìíîãî÷èñëåííûõ àíêåòèðîâàíèé, êàñàâøèõñÿ ïðè÷èí óäîâëåòâîðåííîñòè ëå÷åíèåì, âûÿâèëî åäèíñòâåííîå, ÷òî âîëíóåò ïàöèåíòîâ, – óëó÷øåíèå
êà÷åñòâà æèçíè, à â èäåàëå – âîçìîæíîñòü ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ. Çàêîíîìåðíî
âîçíèêàåò âîïðîñ: ñòîèò ëè áðàòüñÿ çà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà, êîòîðûé çàâåäîìî ÿâëÿåòñÿ íåïðîôèëüíûì èëè òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ êîòîðîãî íåïîñèëüíà äëÿ òåõíè÷åñêîé áàçû
äàííîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ?
Êîãäà ðóêîâîäèòåëü ó÷ðåæäåíèÿ çàìå÷àåò, ÷òî êà÷åñòâî íåäîñòàòî÷íî, ÷òî èìååòñÿ íàðóøåíèå â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ ðàáîòû ïåðñîíàëîì, îí çàäàåòñÿ âîïðîñîì:
÷òî ñëåäóåò èçìåíèòü? Íàïðàøèâàåòñÿ äîñòàòî÷íî ïðîñòîé îòâåò: íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâîâàòü ïðîôåññèîíàëèçì ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Ïî äàííûì
ðàçëè÷íûõ ðàáîò èçâåñòíî, ÷òî ðåàëüíî èçìåíèòü ñâîè ïåðñîíàëüíûå íàâûêè ñìîãëè ëèøü 10-15% âðà÷åé, êîòîðûå ïðèíÿëè ðåøåíèå óñîâåðøåíñòâîâàòüñÿ, ïîñëå òîãî
êàê îñîçíàëè, ÷òî èõ ïðîôåññèîíàëüíûé óðîâåíü ÿâíî íåäîñòàòî÷åí äëÿ îêàçàíèÿ
êà÷åñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ñóùåñòâóþò ìíîãî÷èñëåííûå ïðåïÿòñòâèÿ
ïðîãðåññèâíûì èçìåíåíèÿì, íà÷èíàÿ ñ ñèëû ïðèâû÷êè, äåôèöèòà âðåìåíè è çàêàí÷èâàÿ íåäîñòàòî÷íîé ìàòåðèàëüíîé ìîòèâàöèåé.
 ñèñòåìå îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ (ÎÌÑ) â ýêñïåðòèçó êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âêëþ÷àþò òàêæå è ýêñïåðòèçó ñ÷åòîâ, ïðåäñòàâëåííûõ ê
îïëàòå ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè, â ñòðàõîâûå ìåäèöèíñêèå îðãàíèçàöèè. Â
ñâÿçè ñ ýòèì áîëåå ïîëîâèíû ïðåòåíçèé ê êà÷åñòâó ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñî ñòîðîíû ñòðàõîâùèêîâ íà ñàìîì äåëå ñâÿçàíû ñ íåçíàíèåì âðà÷àìè ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ àñïåêòîâ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, âåäóùèì ê çàâûøåíèþ îáúåìà
îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Îêîëî 20% ñîñòàâëÿþò îøèáêè â âåäåíèè ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè èëè åå îòñóòñòâèå. È ëèøü 20% âñåõ ýêñïåðòèç, ïðîâîäèìûõ
ñòðàõîâùèêàìè è ôîíäàìè ÎÌÑ, âûÿâëÿþò äåéñòâèòåëüíî ñëó÷àè íåíàäëåæàùåãî
êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Ãîâîðèòü î êà÷åñòâå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè êàê òàêîâîì ìîæíî ëèøü ïîñëå
äîñòèæåíèÿ ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèåì îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîé áàçû, ñ ñîîòâåòñòâóþùèì øòàòîì ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è åãî êâàëèôèêàöèåé.
Äëÿ ïîñòîÿííîãî ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â öåëîì èñïîëüçó264
åòñÿ ìåòîäîëîãèÿ êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêîãî àíàëèçà, ïîçâîëÿþùàÿ îïðåäåëèòü
ýêîíîìè÷åñêóþ öåëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ,
ïðîôèëàêòèêè, ðåàáèëèòàöèè è óïðàâëåí÷åñêèõ òåõíîëîãèé.
Êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç ïîäðàçóìåâàåò îáÿçàòåëüíîå ñðàâíåíèå çàòðàò
è ýôôåêòèâíîñòè. Îí áàçèðóåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ îöåíèâàþòñÿ êàê ÷èñòî ìåäèöèíñêèå (êëèíè÷åñêèå) àñïåêòû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, òàê è ýêîíîìè÷åñêèå.  îòëè÷èå îò êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé,
íàïðàâëåííûõ íà âíåäðåíèå â ïðàêòèêó íîâûõ òåõíîëîãèé, ïðè èññëåäîâàíèè,
âûïîëíÿåìîì â ðàìêàõ êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêîãî àíàëèçà, íå ðàçðàáàòûâàþòñÿ
íîâûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ, íå èçó÷àþòñÿ íîâûå ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, íå èññëåäóþòñÿ íîâûå âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ, à îöåíèâàþòñÿ ýêîíîìè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè èçâåñòíûõ (çàðåãèñòðèðîâàííûõ) ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è íåëåêàðñòâåííûõ òåõíîëîãèé.
Êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç ñòàíîâèòñÿ âàæíåéøèì èíñòðóìåíòîì óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, òàê êàê ïîçâîëÿåò ñîîòíåñòè êëèíè÷åñêèå
ðåçóëüòàòû ñ çàòðàòàìè, íàéòè ïóòè îïòèìèçàöèè, à íåðåäêî – è óìåíüøåíèÿ çàòðàò,
ïîçâîëÿåò áîëåå ðàöèîíàëüíî ïåðåðàñïðåäåëèòü ðåñóðñû äëÿ óäîâëåòâîðåíèÿ
ïîòðåáíîñòè ïàöèåíòîâ â ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
 èòîãå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ýêîíîìèêà íå äîëæíà âûñòóïàòü îãðàíè÷èòåëåì â
ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à, îäíàêî ðåàëüíûé, âñåãäà îãðàíè÷åííûé
áþäæåò íóæíî ðàñõîäîâàòü íà òî, ÷òî íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîîòíîøåíèÿ çàòðàòû/ýôôåêòèâíîñòü, ÷òî ñäåëàåò ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü áîëåå êà÷åñòâåííîé.
265
Ãëàâà 6
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
È ÑÒÀÍÄÀÐÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Â
ÍÅÂÐÎËÎÃÈÈ È ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ
Î ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÀÕ ÑÏÅÊÒÐÀËÜÍÎÃÎ È ÊÎÃÅÐÅÍÒÍÎÃÎ
ÀÍÀËÈÇÎÂ ÝËÅÊÒÐÎÝÍÖÅÔÀËÎÃÐÀÌÌ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÍÅÂÐÎÇÎÌ
ÏÐÈ ÇÀÊÐÛÒÛÕ È ÎÒÊÐÛÒÛÕ ÃËÀÇÀÕ
Í.Ñ. Àëåêñàíîâ, Î.Ñ. Èáðàãèìîâ
Ïðîâåäåíû ñïåêòðàëüíûé è êîãåðåíòíûé àíàëèçû ýëåêòðîýíöåôàëîãðàìì (ÝÝÃ)
ó 15 ìóæ÷èí â âîçðàñòå 28-47 (ñðåäíèé âîçðàñò 37±6 ëåò) ëåò, áîëüíûõ íåâðîçîì,
ëå÷èâøèõñÿ â ïñèõèàòðè÷åñêîì öåíòðå. Ðåãèñòðàöèþ â 19 ìîíîïîëÿðíûõ îòâåäåíèÿõ è îáðàáîòêó ÝÝà ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ àïïàðàòóðû è êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû «Íåéðîêàðòîãðàô» íàó÷íî-ìåäèöèíñêîé ôèðìû «MÁÍ» (Ìîñêâà).
Èç ÝÝÃ, çàðåãèñòðèðîâàííîé ïðè çàêðûòûõ è îòêðûòûõ ãëàçàõ áîëüíîãî, âûáèðàëè ïî 10 áåçàðòåôàêòíûõ ýïîõ, êàæäàÿ äëèòåëüíîñòüþ 6 ñ äëÿ äàëüíåéøåé îáðàáîòêè. Îöåíèâàëè óñðåäíåííûå âåëè÷èíó ñïåêòðàëüíîé ïëîòíîñòè ìîùíîñòè (ÑÏÌ)
â ìê²/Ãö, ÷àñòîòó ïîòåíöèàëîâ àëüôà-äèàïàçîíà (8,1-13,0 Ãö) â îòâåäåíèÿõ Fp1, 2;
C3, 4; P3, 4; O1, 2. Âåëè÷èíó êîãåðåíòíîñòè (ÊÎÃ) èññëåäîâàëè â àëüôà-äèàïàçîíå â
42 ýëåêòðîäíûõ ïàðàõ: â 34 âíóòðèïîëóøàðíûõ ïàðàõ (ïî 17 ñèììåòðè÷íûõ ïàð â
êàæäîì ïîëóøàðèè), èç íèõ, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Ë.Á. Èâàíîâà (2004), 14 ïàð
êîðîòêèõ, 10 ñðåäíèõ, 10 äëèííûõ; â 8 ìåæïîëóøàðíûõ ïàðàõ, èç íèõ 5 ïàð êîðîòêèõ
è 3 äëèííûõ. Èñõîäíûå çíà÷åíèÿ âåëè÷èí ïîëó÷àëè èç ñîîòâåòñòâóþùèõ òàáëèö,
ôîðìèðóåìûõ ïðîãðàììîé. Ãðóïïó ñðàâíåíèÿ ñîñòàâèëè 12 çäîðîâûõ ìóæ÷èí â âîçðàñòå 18-39 (ñðåäíèé âîçðàñò 25±7 ëåò) ëåò, êîòîðûõ èññëåäîâàëè ïî òîé æå ïðîãðàììå, ÷òî è áîëüíûõ. Âñå áîëüíûå è çäîðîâûå ïàöèåíòû, ïî ñàìîîöåíêå, ïðàâîðóêèå. Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå ðåçóëüòàòîâ èñïîëüçîâàëè ïàðíûé êðèòåðèé
Âèëêîêñîíà è t-êðèòåðèé Ñòüþäåíòà.
Ïðè âèçóàëüíîì àíàëèçå ÝÝà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íåâðîçîì â òå÷åíèå ïåðèîäà
îòêðûòûõ ãëàç ïîëíàÿ äåïðåññèÿ àëüôà-ðèòìà íàáëþäàëàñü òîëüêî â ïåðâûå 5-10 ñ,
çàòåì âîçíèêàëè êîðîòêèå âñïûøêè àëüôà-âîëí â òåìåííî-çàòûëî÷íî-âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ. ×åì äîëüøå ãëàçà îñòàâàëèñü îòêðûòûìè, òåì ÷àùå âîçíèêàëè áîëåå äëèòåëüíûå è
áîëåå âûñîêèå ïî àìïëèòóäå âñïûøêè àëüôà-âîëí. Êîýôôèöèåíò äåïðåññèè àëüôà-ðèòìà ïðè îòêðûâàíèè ãëàç, âû÷èñëåííûé ïóòåì äåëåíèÿ âåëè÷èíû ÑÏÌ ïðè çàêðûòûõ
ãëàçàõ íà ñîîòâåòñòâóþùóþ âåëè÷èíó ïðè îòêðûòûõ ãëàçàõ, îêàçàëñÿ ó çäîðîâûõ ìóæ÷èí
ðàâíûì â ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè 8,0, â ïðàâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè – 7,7, ó áîëüíûõ – ñîîòâåòñòâåííî 4,8 è 5,3, ò. å. â 1,5 ðàçà íèæå, ÷åì ó çäîðîâûõ.  äðóãèõ îòâåäåíèÿõ îáîèõ ïîëóøàðèé äàííûé êîýôôèöèåíò áûë ó áîëüíûõ òàêæå íèæå, ÷åì ó çäîðîâûõ.
Òàêèì îáðàçîì, êàê ïî âèçóàëüíûì, òàê è ïî äàííûì ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ìîæíî
ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó áîëüíûõ íåâðîçîì ìåõàíèçì äåñèíõðîíèçàöèè àëüôà-ðèòìà
âûðàæåí ñëàáåå,÷åì ó çäîðîâûõ, âî âñåõ îáëàñòÿõ îáîèõ ïîëóøàðèé. Ó áîëüíûõ
÷àñòîòà àëüôà-ðèòìà ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ îêàçàëàñü äîñòîâåðíî íèæå, ÷åì ó çäîðîâûõ, íà 0,5-0,6 Ãö âî âñåõ îáëàñòÿõ îáîèõ ïîëóøàðèé.
Ïðè îòêðûòûõ ãëàçàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ çàêðûòûìè ÷àñòîòà àëüôà-ðèòìà ó áîëüíûõ äîñòîâåðíî âîçðàñòàëà íà 0,3-0,6 Ãö è ñòàíîâèëàñü íåðàçëè÷èìîé ñ ÷àñòîòîé ó
çäîðîâûõ.
Ó çäîðîâûõ ìóæ÷èí ïðè çàêðûòûõ è îòêðûòûõ ãëàçàõ èç 17 ñèììåòðè÷íûõ âíóò266
ðèïîëóøàðíûõ ýëåêòðîäíûõ ïàð âåëè÷èíà ÊÎà â àëüôà-äèàïàçîíå îêàçàëàñü äîñòîâåðíî íèæå òîëüêî â ëåâîé âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè (ïàðà Ò3-Ð3) ïî ñðàâíåíèþ ñ
ñèììåòðè÷íîé ïàðîé Ò4-Ð4 ñïðàâà, ÷òî, âîçìîæíî, ñâÿçàíî ñ ðàçëè÷íîé ðîëüþ ýòèõ
îáëàñòåé â ðå÷åâîé ôóíêöèè. Ó áîëüíûõ âî âñåõ 17 àíàëîãè÷íûõ ïàðàõ ïðè çàêðûòûõ
è îòêðûòûõ ãëàçàõ ðàçëè÷èé âåëè÷èíû ÊÎà ìåæäó ïîëóøàðèÿìè íå óñòàíîâëåíî.
Ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ ôóíêöèîíàëüíàÿ ñâÿçàííîñòü àëüôà-äèàïàçîíà ÝÝà ó áîëüíûõ íåâðîçîì íàõîäèòñÿ äîñòîâåðíî íà áîëåå íèçêîì óðîâíå, ÷åì ó çäîðîâûõ â ïðàâîì ïîëóøàðèè, ìåæäó ëîáíûìè è çàòûëî÷íûìè, ìåæäó òåìåííûìè, à òàêæå ìåæäó
çàäíåâèñî÷íûìè îáëàñòÿìè. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëåå íèçêîì óðîâíå ôóíêöèîíàëüíûõ ñâÿçåé ýòèõ îáëàñòåé ó áîëüíûõ ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè. Ïðè îòêðûòûõ
ãëàçàõ ðàçëè÷èÿ âåëè÷èíû ÊÎà ôóíêöèé ìåæäó çäîðîâûìè è áîëüíûìè èñ÷åçàþò.
Ïðè îòêðûâàíèè ãëàç âåëè÷èíà ÊÎà â àëüôà-äèàïàçîíå ÝÝà ó çäîðîâûõ è áîëüíûõ íåâðîçîì èçìåíÿëàñü ïî-ðàçíîìó.
Èç 8 ìåæïîëóøàðíûõ ýëåêòðîäíûõ ïàð ïðè îòêðûâàíèè ãëàç âåëè÷èíà ÊÎà â
àëüôà-äèàïàçîíå äîñòîâåðíî ïîíèçèëàñü ïî ñðàâíåíèþ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè ó çäîðîâûõ â 6 ïàðàõ, ó áîëüíûõ – â 3 ïàðàõ.
Íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ îáîñíîâàííîé ïîïûòêà îáúÿñíèòü ýòî ðàçëè÷èå ìåæäó
çäîðîâûìè è áîëüíûìè ìóæ÷èíàìè íà îñíîâàíèè àñèììåòðèè ôóíêöèîíàëüíîé
ñïåöèàëèçàöèè ïîëóøàðèé.
Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîàíàëèçèðîâàíî ìíîæåñòâî àñèììåòðèé ôóíêöèîíàëüíîé ñïåöèàëèçàöèè ïîëóøàðèé ìîçãà è ïîä÷åðêíóòî, ÷òî êàæäîìó ïîëóøàðèþ
ïðèñóùè ñâîè ñïåöèàëèçèðîâàííûå ôóíêöèè è ÷òî êàæäîå ïîëóøàðèå îáðàáàòûâàåò èíôîðìàöèþ ïî ñâîèì ñïåöèàëèçèðîâàííûì ìåòîäàì è ñâîåé ñòðàòåãèè [Ñèìîíîâ Ï.Â., 1981; Ñïðèíãåð Ñ., Äåé÷ Ã., 1983; Áðàãèíà Í.Í., Äîðîõîâà Ò.À., 1988; Áèàíêè Â.Ë., 1989; Èëüþ÷åíîê Ð.Þ. è äð., 1989].
Âçàèìíî îáìåíèâàÿñü ðåçóëüòàòàìè îáðàáîòêè ïîñòóïàþùåé èíôîðìàöèè,
ïîëóøàðèÿ ôóíêöèîíèðóþò, äîïîëíÿÿ äðóã äðóãà, áëàãîäàðÿ ÷åìó îáåñïå÷èâàåòñÿ
íàäåæíîñòü ñèñòåìû è ïðèíèìàåòñÿ ðåøåíèå î íàèáîëåå àäåêâàòíîì ðåàãèðîâàíèè.
Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ çðèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ íå àíàëèçèðóåòñÿ, àñèììåòðèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ñïåöèàëèçàöèè ïîëóøàðèé íå ïðîÿâëÿåòñÿ,
óðîâåíü ñõîæåñòè ïàòòåðíà ïîòåíöèàëîâ ïîëóøàðèé äîñòèãàåò ìàêñèìóìà. Â ýòîò
ïåðèîä ðåãèñòðèðóåòñÿ ìàêñèìàëüíûé óðîâåíü âåëè÷èíû ÊÎà â àëüôà-äèàïàçîíå
âî âñåõ 8 èññëåäîâàííûõ ìåæïîëóøàðíûõ ýëåêòðîäíûõ ïàðàõ.
Êîãäà ãëàçà îòêðûâàþòñÿ, êàæäîå ïîëóøàðèå àíàëèçèðóåò çðèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ
ïî ñâîèì ñïåöèàëèçèðîâàííûì ìåòîäàì, âñëåäñòâèå ÷åãî âîçîáíîâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèå
àñèììåòðèè ôóíêöèîíàëüíîé ñïåöèàëèçàöèè ïîëóøàðèé, óðîâåíü ñõîæåñòè ïàòòåðíà
ïîòåíöèàëîâ â àëüôà-äèàïàçîíå ìåæäó ïîëóøàðèÿìè ïîíèæàåòñÿ, îòðàæàÿñü â ñíèæåíèè âåëè÷èíû ÊÎà â ýòîì äèàïàçîíå ó çäîðîâûõ â 6 ïàðàõ, ó áîëüíûõ – â 3 ïàðàõ.
Ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ó áîëüíûõ íåâðîçîì ñíèæåí óðîâåíü ìåæïîëóøàðíîé àñèììåòðèè îáðàáîòêè çðèòåëüíîé èíôîðìàöèè.
Ñíèæåíèå óðîâíÿ àñèììåòðèè ôóíêöèîíàëüíîé ñïåöèàëèçàöèè ïîëóøàðèé ìû
íàáëþäàåì è ïî äàííûì îáðàáîòêè âíóòðèïîëóøàðíûõ ñðåäíèõ è êîðîòêèõ ïàð. Òàê, èç
24 ýòèõ ïàð âåëè÷èíà ÊÎà â àëüôà-äèàïàçîíå äîñòîâåðíî ñíèçèëàñü ïðè îòêðûòûõ ãëàçàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè ó çäîðîâûõ ïàöèåíòîâ â 12 ïàðàõ, ðàñïîëîæåííûõ â ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ (â 8 ïàðàõ – â ëåâîì ïîëóøàðèè, â 4 ïàðàõ – â
ïðàâîì), ó áîëüíûõ ñíèçèëàñü â 4 ïàðàõ, ðàñïîëîæåííûõ â ëîáíûõ îáëàñòÿõ (ïî 2 ïàðû
â êàæäîì ïîëóøàðèè), íå èçìåíèâøèñü â 20 ïàðàõ (ïî 10 ïàð â êàæäîì ïîëóøàðèè).
Èç 10 äëèííûõ âíóòðèïîëóøàðíûõ ïàð ýëåêòðîäîâ, êîòîðûå ðàçäåëåíû áîëüøèìè ðàññòîÿíèÿìè îäèí îò äðóãîãî (îäèí ðàñïîëîæåí â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèÿ, äðóãîé – â çàäíèõ), ïðè îòêðûâàíèè ãëàç âåëè÷èíà ÊÎà â àëüôà-äèàïàçîíå
äîñòîâåðíî ïîíèçèëàñü ó çäîðîâûõ ìóæ÷èí âî âñåõ ïàðàõ (ïî 5 ïàð â êàæäîì ïîëóøàðèè), ó áîëüíûõ – â 7 ïàðàõ (â 4 ïàðàõ – â ëåâîì ïîëóøàðèè, â 3 ïàðàõ – â ïðàâîì).
Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ó çäîðîâûõ ìóæ÷èí ïðè îòêðûòûõ ãëàçàõ ïîëíîñòüþ ïðîÿâëÿåòñÿ ðàçëè÷èå ôóíêöèîíàëüíîé ñïåöèàëèçàöèè ïåðåäíèõ è çàäíèõ îáëàñòåé ïîëó267
øàðèé, ó áîëüíûõ ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáåå, îñîáåííî â ïðàâîì ïîëóøàðèè.
Ïî äàííûì À.À. Ìàíèíîé (1976), ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîì íåâðîçå ó æèâîòíûõ
â íåéðîíàõ êîðû ìîçãà îáíàðóæèâàþòñÿ äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â øèïèêîâîì
àïïàðàòå è ñèíàïñàõ.  ñèíàïñàõ, êàê èçâåñòíî, ïðîèñõîäèò ïåðåäà÷à ñèãíàëîâ îò
íåéðîíà ê íåéðîíó, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ãåíåðèðîâàíèåì ïîñòñèíàïòè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ, èç êîòîðûõ áëàãîäàðÿ ìåõàíèçìó ñèíõðîíèçàöèè âîçíèêàåò ÝÝÃ. Èñõîäÿ èç
ýòîãî, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó áîëüíûõ íåâðîçîì íàðóøåíèÿ ñïåêòðàëüíûõ è
êîãåðåíòíûõ ôóíêöèé ÝÝà îòðàæàþò íàðóøåííóþ äåÿòåëüíîñòü ñèíàïòè÷åñêîãî
àïïàðàòà êîðòèêàëüíûõ íåéðîíîâ.
ÂÀÐÈÀÍÒÛ ÏÈÙÅÂÎÃÎ ÁÐÅÄÎÂÎÃÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈß
 ÊËÈÍÈÊÅ ÄÅÒÑÊÎÉ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ
À.À. Àðòàìîíîâ
(ÃÎÓ ÂÏÎ «ÐÃÌÓ», ã. Ìîñêâà)
Äèôôåðåíöèàöèÿ ðàçëè÷íûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ îãðàíè÷åíèåì ïðèåìà ïèùè, íå òåðÿåò ñâîåé àêòóàëüíîñòè â ñâÿçè ñ âûñîêîé âèòàëüíîñòüþ óãðîçû æèçíè, ñëîæíîñòüþ ðàçãðàíè÷åíèÿ ýòèõ ñîñòîÿíèé, îáóñëîâëåííîé ìàëîé äîñòóïíîñòüþ áîëüíûõ ñ îòêàçîì îò åäû, èõ ñêëîííîñòüþ ê äèññèìóëÿöèè, íåîáõîäèìîñòüþ ïðîâåäåíèÿ èì ðàçëè÷íîé òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé.
Íåðåäêî áîëüíûå ñ ðàçëè÷íîé ñòðóêòóðîé ðàññòðîéñòâ ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïîä ñáîðíîé ìàñêîé «íåðâíîé àíîðåêñèè». Äëÿ ðàçãðàíè÷åíèÿ ýòèõ áîëüíûõ
áûë ïðîâåäåí êëèíè÷åñêèé è êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé àíàëèç áîëüíûõ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ñàíàòîðíîå îòäåëåíèå ÏÁ ¹ 6 â ñâÿçè ñ àêòèâíûì îòêàçîì îò åäû.
 ðåçóëüòàòå âûäåëåíû 3 âèäà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ.
«Àíîðåêòè÷åñêèé» âèä õàðàêòåðèçóþò: 1) ïèùåâûå îãðàíè÷åíèÿ (â îòíîøåíèè
îáúåìà è êàëîðèéíîñòè ïîðöèé); 2) ïîâûøåííàÿ ìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü â âèäå
óïðàæíåíèé, âûïîëíÿåìûõ ñòåðåîòèïíî è ïðè ëþáîé âîçìîæíîñòè ñòðåìëåíèå
ëþáóþ äåÿòåëüíîñòü âûïîëíÿòü ñòîÿ, â êðàéíåì ñëó÷àå, ñèäÿ; 3) óñèëåííûé èíòåðåñ
ê êóëèíàðíûì ðåöåïòàì, ïðèîáðåòåíèþ ïðîäóêòîâ è ïðèãîòîâëåíèþ ïèùè; 4) ìíîãîîáðàçèå ñïîñîáîâ óêëîíåíèÿ îò åäû è âûäóìûâàíèÿ ïðàâäîïîäîáíûõ ïðè÷èí
îáúÿñíåíèÿ ñâîåãî ïîâåäåíèÿ – îò âåñüìà òîíêèõ â íà÷àëå áîëåçíè, äî ãðóáîíåëåïûõ â äàëüíåéøåì (ñîêðûòèå åäû â ïàêåòû, êîòîðûå äëèòåëüíî õðàíÿò â êîìíàòå,
íåâçèðàÿ íà çàïàõ); 5) ñîêðûòèå íàðàñòàþùåé õóäîáû (íîøåíèå øèðîêîé, áåñôîðìåííîé îäåæäû, ïåðåîäåâàíèÿ òàéêîì); 6) àãðåññèâíîñòü, óãðîçû, ëæèâûå îáåùàíèÿ, ïðèñòóïû ðûäàíèé, ñóèöèäàëüíûé øàíòàæ ïðè ïîïûòêàõ äîìàøíèõ èõ íàêîðìèòü; 7) ïðèíÿòèå ñëàáèòåëüíûõ, ðâîòíûõ è ìî÷åãîííûõ ñðåäñòâ; 8) ïðèçíàêè «àíîðåêòè÷åñêîãî ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ» â ïåðâîå âðåìÿ ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè (ðâîòà
òàéêîì, ïîïûòêè îáìàíóòü ïåðñîíàë ïðè âçâåøèâàíèè, æåëàíèå íàðóøàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì, óñèëåííîå ñòðåìëåíèå ñîõðàíèòü âûñîêóþ äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü,
ìåëî÷íàÿ êîíôëèêòíîñòü «ïî ïîâîäó êàæäîé ñúåäåííîé ëîæêè»).
Áîëüíûå ñ áðåäîâîé èïîõîíäðèåé èìåþò äðóãîé âèä ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ – «èïîõîíäðè÷åñêèé». Îò àíîðåêòè÷åñêèõ áîëüíûõ èõ îòëè÷àþò: 1) áîëåå êîðîòêèå ñðîêè
îò îãðàíè÷åíèÿ ïèòàíèÿ äî ãîñïèòàëèçàöèè – íå áîëåå 3 ìåñ, â òî âðåìÿ êàê ó àíîðåêòè÷åñêèõ áîëüíûõ îò íà÷àëà îãðàíè÷åíèÿ ïèòàíèÿ äî ñòàöèîíèðîâàíèÿ ïðîõîäèëî îêîëî 9 ìåñ; 2) ñîîòâåòñòâåííî ìåíüøàÿ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñîìàòè÷åñêîãî
èñòîùåíèÿ; 3) îòñóòñòâèå, çà èñêëþ÷åíèåì âûçâàííîé ðâîòû, äðóãèõ êîìïîíåíòîâ
«àíîðåêòè÷åñêîãî ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ»; 4) ÿâíûé, íåñêðûâàåìûé îòêàç îò åäû,
ïîèñê ïîìîùè; 5) áðîñàþùèåñÿ â ãëàçà íåëåïûå ôîðìû ïðåîäîëåíèÿ «ñòðàäàíèÿ»
(âçìàõèâàíèå ðóêàìè ñ öåëüþ «ðàñòðÿñòè êàìåíü â æåëóäêå», çàïèâàíèå åäû áîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, «îñîáûå» ïèùåâûå ïðåäïî÷òåíèÿ ëèáî ôîðìû ïðèåìà –
óïîòðåáëåíèå ïèùè òîëüêî èç ìîðîçèëüíèêà); 6) ïðàêòè÷åñêè ïîëíàÿ ñîõðàííîñòü
àïïåòèòà; 7) áîëüøàÿ äîñòóïíîñòü â îòíîøåíèè áîëåçíåííûõ ïåðåæèâàíèé.
268
Òðåòèé âèä ïàòîëîãè÷åñêîãî ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ ïðåäñòàâëåí ïàöèåíòàìè ñ
«ãàëëþöèíàòîðíûìè çàïðåòàìè», èõ îòëè÷àþò: 1) íåïîñòîÿííûå ïðèçíàêè ãàëëþöèíîçà â âèäå «ãàëëþöèíàòîðíîé ìèìèêè»; 2) êîíòðàñòíîñòü êà÷åñòâà îòâåòîâ – ãðóáîíåëåïûå îòâåòû ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû, â ïðîòèâîâåñ îòâåòàì «â ïëàíå âîïðîñà» â ñëó÷àÿõ îáû÷íîé äëÿ áîëüíîãî ïàóçû íà îáäóìûâàíèå; 3) â àíàìíåçå íàëè÷èå
ñëóõîâûõ îáìàíîâ, â òîì ÷èñëå è ðóäèìåíòàðíûõ; 4) îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ «àíîðåêòè÷åñêîãî ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ» äî ãîñïèòàëèçàöèè; 5) â àíàìíåçå ãðóáûå íåëåïîñòè â ïîâåäåíèè (ïîñòóïêè, íå âûòåêàþùèå èç ñèòóàöèè è íå õàðàêòåðíûå äëÿ áîëüíîãî â ïðîøëîì â àíàëîãè÷íîé ñèòóàöèè) êàê ïðîÿâëåíèå «ãàëëþöèíàòîðíûõ
ïðèêàçîâ»; 6) áûñòðî íàñòóïàþùèé ïðàêòè÷åñêè «òîòàëüíûé îòêàç» îò åäû è æèäêîñòè ñ çàêîíîìåðíîé ãîñïèòàëèçàöèåé â òå÷åíèå ïåðâûõ íåäåëü, à íå ìåñÿöåâ, êàê ó
áîëüíûõ èç äâóõ ïðåäûäóùèõ âèäîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ; 7) âíåçàïíîå è âíåøíå íå îáîñíîâàííîå âîçîáíîâëåíèå îòêàçîâ îò åäû ïîñëå áëàãîïîëó÷íîãî ïåðèîäà êàê ïðîÿâëåíèå ñïîíòàííîãî îáîñòðåíèÿ áîëåçíè èëè ïîãðåøíîñòè
òåðàïèè; 8) ïîëíûé îòêàç îò îáúÿñíåíèé ïðè÷èíû ãîëîäàíèÿ, â òî âðåìÿ êàê áîëüíûå ñ íåðâíîé àíîðåêñèåé ïðèâîäÿò ðàçëè÷íûå, ïîðîé ïðîòèâîðå÷èâûå äîâîäû è
ïðè÷èíû ñâîåãî ïîâåäåíèÿ è ëåãêî ñîãëàøàþòñÿ ñ ëþáûìè ïðåäïîëîæåíèÿìè âðà÷à
â îòíîøåíèè îãðàíè÷åíèÿ ïðèåìà ïèùè.
ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÏÐÈ ÄÈÑÖÈÐÊÓËßÒÎÐÍÎÉ
ÝÍÖÅÔÀËÎÏÀÒÈÈ
Ñ.Ã. Áóãðîâà
(ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 5», ã. Èâàíîâî)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (ÊÍ) ïðè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè (ÄÝ) íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Èññëåäîâàíû 144 ïàöèåíòà ñ ÄÝ I ñòàäèè è 486 – ñ ÄÝ II ñòàäèè â âîçðàñòå 45-93 ëåò.
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 76 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö â âîçðàñòå 45-75 ëåò.
Êîãíèòèâíûå ôóíêöèè èññëåäîâàëèñü ïî øêàëå MMSE è ëîáíîé áàòàðåå òåñòîâ.
Äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàëèñü òåñòû íà âîñïðîèçâåäåíèå è óçíàâàíèå ãåîìåòðè÷åñêèõ ôèãóð, çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ, îïðåäåëåíèå íåçàâåðøåííûõ èçîáðàæåíèé,
ðèñîâàíèå ÷àñîâ, àíàëîãèè, âûäåëåíèå ñóùåñòâåííûõ ïðèçíàêîâ è ëèøíåãî, îïðåäåëåíèå ñìûñëà ïîñëîâèö, ïîâòîðåíèå ñêîðîãîâîðîê è ñëîæíûõ àðòèêóëÿöèîííûõ
ôðàç, ïîíèìàíèå ëîãèêî-ãðàììàòè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé è ñðàâíèòåëüíûõ îòíîøåíèé.
Ó áîëüíûõ ñ ÄÝ I-II ñòàäèè âûÿâëåíî íàðóøåíèå ïðîöåññà çàïîìèíàíèÿ (óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïðåäúÿâëåíèé, íåîáõîäèìûõ äëÿ óñâîåíèÿ ìàòåðèàëà, îøèáî÷íîå
âîñïðîèçâåäåíèå ñëîâ è ò. ä.). Ïðè ÄÝ II ñòàäèè îòìå÷åíî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå
ïîêàçàòåëåé òåñòîâ íà óçíàâàíèå íåçàâåðøåííûõ ïðåäìåòîâ, âîñïðîèçâåäåíèå è
óçíàâàíèå ôèãóð. Ïðè ÄÝ âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ðå÷è (òðóäíîñòè â ïðîèçíîøåíèè
ñëîâ, ñëîæíûõ â àðòèêóëÿöèîííîì îòíîøåíèè), ïîíèìàíèÿ ëîãèêî-ãðàììàòè÷åñêèõ
êîíñòðóêöèé, èíòåëëåêòóàëüíûå ðàññòðîéñòâà. Ïî øêàëå MMSE ïðè ÄÝ I ñòàäèè ÊÍ âûÿâëåíî íå áûëî, ïðè ÄÝ II ñòàäèè äèàãíîñòèðîâàíû ïðåääåìåíòíûå ÊÍ (27,6±0,2 áàëëà). Ðåçóëüòàòû áàòàðåè ëîáíûõ òåñòîâ ïîêàçàëè ó áîëüíûõ ÄÝ II ñòàäèè íàëè÷èå
ëîáíîé äèñôóíêöèè (15,01±0,8 áàëëà). Íàðóøåíèå îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííûõ ôóíêöèé ïîäòâåðæäàëè ðåçóëüòàòû òåñòà ðèñîâàíèÿ ÷àñîâ. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ êîæíî-êèíåñòåòè÷åñêîãî ÷óâñòâà (ýëåìåíòû òàêòèëüíîé àëåêñèè).
Âûÿâëåíî, ÷òî èòîãîâûå ðåçóëüòàòû ïî øêàëå MMSE è ëîáíîé áàòàðåå òåñòîâ
íåèäåíòè÷íû. Ó òðåòè áîëüíûõ ñ íîðìàëüíûìè ïîêàçàòåëÿìè MMSE èìåëèñü ëåãêèå ÊÍ ëîáíîãî òèïà.  20% ñëó÷àåâ áîëüíûå ñ ïðåääåìåíòíûìè ÊÍ ïî øêàëå MMSE
èìåëè äåìåíöèþ ïî òåñòàì ëîáíîé áàòàðåè. Ïðåäëîæåííûå áàòàðåè òåñòîâ ïðåäíàçíà÷åíû â áîëüøåé ñòåïåíè äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè äåôåêòà (äëÿ âûÿâëåíèÿ
269
ñàìîãî ôàêòà íàðóøåíèÿ ïðîöåññà è ñòåïåíè åãî âûðàæåííîñòè), íî íå îïðåäåëÿþò
êà÷åñòâåííîé ñïåöèôèêè íàðóøåíèÿ.  öèôðîâîì âûðàæåíèè îöåíêà îêàçàëàñü ñõîäíîé ìåæäó ãðóïïàìè áîëüíûõ ñ ñèìïòîìàìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ
äîëåé è ñðåäèííûõ íåñïåöèôè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîçãà. Êðîìå òîãî, ïðåäëîæåííûå
ñêðèíèíãîâûå øêàëû âûáîðî÷íî èññëåäóþò è íå âñåãäà îòðàæàþò ôàêòè÷åñêîå
ñîñòîÿíèå ôóíêöèè, ÷òî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ òåñòîâ. Îäíàêî äàæå
ïðîâåäåíèå ñêðèíèíãîâîé øêàëû òðåáóåò âðåìåíè. Ê ñîæàëåíèþ, ñîâðåìåííûå
âðåìåííûå íîðìàòèâû ðàáîòû íåâðîëîãà ïîëèêëèíèêè íå ïîçâîëÿþò ïðîâåñòè
íåîáõîäèìîå èññëåäîâàíèå. Êðîìå òîãî, ïðîâåäåíèå òåñòîâ òðåáóåò ñïåöèàëüíîé
ïîäãîòîâêè, èíà÷å ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ ìîãóò áûòü èñòîëêîâàíû îøèáî÷íî.
Ðåçóëüòàòû íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ÄÝ II ñòàäèè
âûÿâèëè ìíîæåñòâåííóþ êîãíèòèâíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îòìå÷åíà íåñîñòîÿòåëüíîñòü ñêðèíèíãîâûõ øêàë äëÿ äèàãíîñòèêè ÊÍ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè. Íåîáõîäèìî
áîëåå øèðîêîå âíåäðåíèå ïñèõîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ íà àìáóëàòîðíîì
ýòàïå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
ÂÇÀÈÌÎÑÂßÇÜ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ
ÏÐÈ ÄÈÑÊÓËßÒÎÐÍÎÉ ÝÍÖÅÔÀËÎÏÀÒÈÈ
Ñ ÍÅÉÐÎÌÅÄÈÀÒÎÐÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ
Ñ.Ã. Áóãðîâà
(ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 5», ã. Èâàíîâî)
 ñâÿçè ñ èìåþùèìèñÿ äàííûìè î âçàèìîñâÿçè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ñ èçìåíåíèåì ñîñòîÿíèÿ õîëèíåðãè÷åñêîé è ãëþòàìàòåðãè÷åñêîé ñèñòåì öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü óòî÷íåíèå óðîâåíÿ õîëèíýñòåðàçû (ÕÝ) è ãàììà-ãëóòàìèëòðàíñôåðàçû (ÃÃÒ) â êðîâè áîëüíûõ äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé (ÄÝ).
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 17 ïàöèåíòîâ ñ ÄÝ I ñòàäèè è 152 ïàöèåíòà ñ
ÄÝ II ñòàäèè â âîçðàñòå îò 50 äî 75 ëåò.  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëè 32 ÷åëîâåêà áåç
æàëîá íà íàðóøåíèÿ ïàìÿòè è âíèìàíèÿ. Îïðåäåëåíèå âûðàæåííîñòè êîãíèòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ (ÊÐ) ïðîâîäèëîñü ïî ÌÊÁ–Õ, ðåçóëüòàòàì êðàòêîé øêàëû îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà (MMSE) è áàòàðåè ëîáíûõ òåñòîâ. Êðîìå ñòàíäàðòíûõ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â ñûâîðîòêå êðîâè èçó÷àëîñü ñîäåðæàíèå àêòèâíîñòè ÕÝ ñ ñóáñòðàòîì áóòèðèëòèîõîëèíéîäèä è àêòèâíîñòè ÃÃÒ óíèôèöèðîâàííûì ìåòîäîì ïî «êîíå÷íîé òî÷êå».
Ïðè ÄÝ I ñòàäèè ïî ðåçóëüòàòàì ñêðèíèíãîâûõ øêàë ÊÐ íå âûÿâëåíî, ïðè ÄÝ II
ñòàäèè äèàãíîñòèðîâàíû ïðåääåìåíòíûå ÊÐ.  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè âûÿâëåíî, ÷òî ïðè ÄÝ II ñòàäèè ó ïàöèåíòîâ äî 70 ëåò, ïî
ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé, ïîâûøåíà àêòèâíîñòü ÕÝ (7,85±0,29 è 6,16±0,37
ñîîòâåòñòâåííî) è ÃÃÒ (1014±87,58 è 400±25 ñîîòâåòñòâåííî). Ó ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 70 ëåò àêòèâíîñòü äàííûõ ïîêàçàòåëè íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ (ÕÝ – äî
5,77±0,28, ÃÃÒ – äî 809,29±65,1). Âûÿâëÿåòñÿ çíà÷èìàÿ ñâÿçü óðîâíÿ ÊÐ ïî ðåçóëüòàòàì øêàëû MMSE ñ óðîâíåì àêòèâíîñòè äàííûõ ôåðìåíòîâ (r=0,69 – äëÿ àêòèâíîñòè ÕÝ, r=0,75 – äëÿ àêòèâíîñòè ÃÃÒ). Ðàçâèòèå ëîáíîé äèñôóíêöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå íèçêèìè ïîêàçàòåëÿìè àêòèâíîñòè ÕÝ è áîëåå âûñîêèìè ïîêàçàòåëÿìè
àêòèâíîñòè ÃÃÒ. Âûÿâëåíà òåñíàÿ ñâÿçü ïîêàçàòåëåé ëîáíîé áàòàðåè ñ àêòèâíîñòüþ
äàííûõ ôåðìåíòîâ (r=0,75 è r=0,82 ñîîòâåòñòâåííî).
Ïîêàçàòåëè ÕÝ è ÃÃÒ ñâÿçàíû ñî ñòàäèåé ÄÝ è óðîâíåì ÊÐ. Ôîðìèðîâàíèå ïðåääåìåíòíûõ ÊÐ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ÕÝ è ÃÃÒ. Ñíèæåíèå èõ
àêòèâíîñòè ó ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñâÿçàíî, ïî-âèäèìîìó, ñ èñòîùåíèåì ôåðìåíòàòèâíûõ ñèñòåì. Óðîâíè ýòèõ ôåðìåíòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ñîãëàñíî
ýêñïåðèìåíòàëüíûì äàííûì, èìåþò ïðÿìîëèíåéíóþ çàâèñèìîñòü ñ êîíöåíòðàöèåé â ìîçãå (Guilhermino L., 1998). Ïîýòîìó ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû âïîëíå ìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü â êà÷åñòâå ìàðêåðîâ, îòðàæàþùèõ ñîñòîÿíèå õîëèíåðãè÷åñêîé è ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé íåéðîìåäèàòîðíûõ ñèñòåì. Èçìåíåíèå àêòèâíîñòè äàííûõ ôåðìåí270
òîâ ïîäòâåðæäàåò ó÷àñòèå õîëèíåðãè÷åñêîé è ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé ñèñòåì â ðåàëèçàöèè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî ÃÃÒ ó÷àñòâóåò â òðàíñïîðòå àìèíîêèñëîò ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð è îáðàùåíèè ãëóòàòèîíà, âûïîëíÿþùåãî ðîëü
âíóòðèêëåòî÷íîãî àíòèîêñèäàíòà, òî ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÃÃÒ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îêñèäàíòíîì ñòðåññå è åãî âîçìîæíîé ðîëè â ôîðìèðîâàíèè ÊÐ ïðè ÄÝ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûå ìåòîäèêè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.
ÍÅÉÐÎÂÈÇÓÀËÈÇÀÖÈÎÍÍÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ
ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÕ ÓÌÅÐÅÍÍÛÕ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
Ñ.Ã. Áóãðîâà
(ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 5», ã. Èâàíîâî)
 ñâÿçè ñ äèñêóññèîííîñòüþ íåêîòîðûõ êðèòåðèåâ äèàãíîñòèêè ñîñóäèñòûõ óìåðåííûõ êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (ÓÊÍ) öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëàñü îöåíêà
íåéðîâèçóàëèçàöèîííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
Îáñëåäîâàíî 103 ïàöèåíòà ñ äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé (ÄÝ) II ñòàäèè
(ñðåäíèé âîçðàñò – 62,88±8,6 ëåò). Ìóëüòèñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ
(ÌÑÊÒ) âûïîëíÿëàñü íà ñïèðàëüíîì êîìïüþòåðíîì òîìîãðàôå “Brillianså-6” ôèðìû
«Philips». Êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ñòåïåíè àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà
íà òîìîãðàììàõ ïðîèçâîäèëàñü ïî ìåòîäèêå ëèíåéíûõ è îáúåìíûõ èíäåêñîâ
(Âàâèëîâ Ñ.Á., 1989).Ñòåïåíü ðàñïðîñòðàíåííîñòè ËÀ îöåíèâàëàñü ïî òðåõñòåïåííîé øêàëå. Êîãíèòèâíûé ñòàòóñ îöåíèâàëñÿ ïî øêàëå MMSE è áàòàðåå òåñòîâ ëîáíîé äèñôóíêöèè. Ïî ðåçóëüòàòàì íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ áûëî âûäåëåíî äâå ãðóïïû áîëüíûõ – áåç êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé è ñ ÓÊÍ.
Ðåçóëüòàòû ÌÑÊÒ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ñ óñóãóáëåíèåì êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ èìååòñÿ òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè, îäíàêî ðàçëè÷èÿ êàñàþòñÿ òîëüêî òåë áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ. Íàèáîëüøåå óâåëè÷åíèå ëèíåéíûõ
èíäåêñîâ íàáëþäàåòñÿ â ïðîåêöèè òåìåííûõ äîëåé (â 1,38 ðàçà) è ìåíåå âûðàæåííîå – â ïðîåêöèè ëîáíûõ äîëåé (â 1,2 ðàçà). Âûÿâëåíà óìåðåííàÿ ñâÿçü ðàçìåðîâ
áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ñ ðåçóëüòàòîì îöåíêè òåñòà íà íåìåäëåííîå âîñïðîèçâåäåíèå
(r=-0,63), ðåçóëüòàòàìè áàòàðåè òåñòîâ ëîáíîé äèñôóíêöèè (r=0,51). Íà ÌÑÊÒ îáíàðóæåíû î÷àãè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè äèàìåòðîì 1-4 ìì.  ïåðâîé ãðóïïå íàáëþäàëèñü êàê åäèíè÷íûå, òàê è ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ïðåèìóùåñòâåííî â âèñî÷íûõ,
çàòûëî÷íûõ äîëÿõ è ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà; âî âòîðîé ãðóïïå – ìíîæåñòâåííûå î÷àãè, ðàñïîëîæåííûå â íåñêîëüêèõ äîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ó áîëüíûõ ñ îòñóòñòâèåì
êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé â 84% ñëó÷àåâ îïðåäåëÿëñÿ ëåãêèé ËÀ, ïðè ÓÊÍ – ëåãêèé
ËÀ âûÿâëåí â 48,4%, óìåðåííûé – â 50,4%, âûðàæåííûé – â 1,2% ñëó÷àåâ, ïðåèìóùåñòâåííî â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Âûðàæåííîñòü ËÀ êîððåëèðîâàëà ñ
ðåçóëüòàòàìè òåñòà íà êîíöåïòóàëèçàöèþ ëîáíîé áàòàðåè (r=-0,61) è òåñòà íà êîíöåíòðàöèþ âíèìàíèÿ øêàëû MMSE (r=-0,23).
Ñîïîñòàâëåíèå äàííûõ ÌÑÊÒ ïîêàçàëî, ÷òî ðàçâèòèå ñîñóäèñòûõ óìåðåííûõ
êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ òðåìÿ ïðèçíàêàìè: äèôôóçíûì óìåðåííûì
ïîðàæåíèåì áåëîãî âåùåñòâà, ìíîæåñòâåííûìè ëàêóíàðíûìè î÷àãàìè è òåíäåíöèåé ê ðàñøèðåíèþ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ. Çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ôîðìèðîâàíèè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé èãðàåò äèôôóçíîå ïîðàæåíèå áåëîãî âåùåñòâà, îñîáåííî
ëîáíûõ äîëåé ìîçãà. Îíî ïðèâîäèò ê ðàçîáùåíèþ îòíîñèòåëüíî èíòàêòíîé êîðû
ãîëîâíîãî ìîçãà ñ ïîäêîðêîâûìè ñòðóêòóðàìè è ëèìáèêîðåòèêóëÿðíûì êîìïëåêñîì,
ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ èíàêòèâàöèÿ ëîáíîé êîðû ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè, îïðåäåëÿåìûìè ïî òåñòàì ëîáíîé äèñôóíêöèè. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñîîòâåòñòâóþò ïðåäëîæåííûì G.B. Frisoni (2002) äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì ñîñóäèñòûõ óìåðåííûõ êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ïî äàííûì ìåòîäîâ íåéðîâèçóàëèçàöèè.
271
ÒÅÐÀÏÈß ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
ÏÐÈ ÄÈÑÖÈÐÊÓËßÒÎÐÍÎÉ ÝÍÖÅÔÀËÎÏÀÒÈÈ
Ñ.Ã. Áóãðîâà
(ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 5», ã. Èâàíîâî)
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòîâ ðàçëè÷íûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï â êîððåêöèè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (ÊÍ) ïðè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè(ÄÝ).
Îáñëåäîâàíû 485 ïàöèåíòîâ ñ ÄÝ â âîçðàñòå îò 50 äî 85 ëåò. Îïðåäåëåíèå âûðàæåííîñòè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ïðîâîäèëîñü ïî ðåçóëüòàòàì ëîáíîé áàòàðåè
òåñòîâ, êðàòêîé øêàëû îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà (MMSE). Ïî ðåçóëüòàòàì íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ áûëà âûäåëåíà ãðóïïà áîëüíûõ ñ óìåðåííûìè ÊÍ
(ÓÊÍ). Ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè áûëè ñôîðìèðîâàíû òðè ïîäãðóïïû: ïåðâàÿ
ïîäãðóïïà (78 áîëüíûõ) ïîëó÷àëè ëóöåòàì (ïèðàöåòàì) â äîçå 2,4 ã â ñóòêè. Ýòî
íîîòðîïíûé ïðåïàðàò, àêòèâèçèðóþùèé ýíåðãåòè÷åñêèé ìåòàáîëèçì è èíòåãðàòèâíûå ìåõàíèçìû ìîçãà. Âòîðàÿ ïîäãðóïïà (45 áîëüíûõ) ïðèíèìàëà ïðîíîðàí (ïèðèáåäèë) â äîçå 50 ìã îäíîêðàòíî â äåíü. Ïðåïàðàò ÿâëÿåòñÿ àãîíèñòîì D2/D3-ðåöåïòîðîâ è àíòàãîíèñòîì á2-íîðàäðåíîðåöåïòîðîâ. Òðåòüÿ ïîäãðóïïà (30 ÷åëîâåê) ïðèíèìàëà èíãèáèòîð õîëèíýñòåðàçû ðåìèíèë (ãàëàíòàìèí) â äîçå 8 ìã â ñóòêè. Êóðñ
ëå÷åíèÿ âî âñåõ ãðóïïàõ ñîñòàâèë 3 ìåñ.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî âî âñåõ ãðóïïàõ íàáëþäàëñÿ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåñìîòðÿ íà ïîëîæèòåëüíóþ
äèíàìèêó êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ðåçóëüòàòû íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ
âî âñåõ ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ îñòàëèñü â ïðåäåëàõ ïðåääåìåíòíîãî ñîñòîÿíèÿ.
Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ
â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÓÊÍ ïðè ÄÝ
Тесты
MMSE
Лобная
батарея
Реминил
До
После
25,18±0,4
26,63±0,6*
12,8±0,3
13,4±0,43*
Проноран
До
После
25,6±0,4
26,6±0,6*
12,25±0,3
14,2±0,43*
Луцетам
До
После
26,2±0,8
27±0,7
12±0,3 14,2±0,5*
____________
* Ðàçëè÷èÿ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ (ð<0,05).
Óñòàíîâëåíî, ÷òî êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ñâÿçàíû ñ íåéðîìåäèàòîðíûìè ñèñòåìàìè [Àðòåìüåâ Ä.Â., Çàõàðîâ Â.Â., Ëåâèí Î.Ñ., 2005], ÷òî îáîñíîâûâàåò ïðèìåíåíèå
ïðåïàðàòîâ, âîçäåéñòâóþùèõ íà ýòè ñèñòåìû, äëÿ êîððåêöèè ÊÍ. Íàèáîëåå ÷àñòî â
êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû, àêòèâèçèðóþùèå èíòåãðàòèâíûå ìåõàíèçìû ìîçãà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü â êîððåêöèè ÊÍ ïðè ÄÝ ïðåïàðàòîâ, âîçäåéñòâóþùèõ íà íåéðîðåãóëÿòîðíûå è íåéðîìåäèàòîðíûå ñèñòåìû. Ó÷èòûâàÿ ñëîæíîñòü ïàòîãåíåçà è ìíîãîîáðàçèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïðèíèìàþùèõ ó÷àñòèå â ðàçâèòèè ñîñóäèñòûõ ÊÍ,
ïåðñïåêòèâíîé ÿâëÿåòñÿ, ïî-âèäèìîìó, êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ. Ïîäáîð ïðåïàðàòîâ è èõ îïòèìàëüíûå ñî÷åòàíèÿ òðåáóþò äàëüíåéøåãî óòî÷íåíèÿ è äåòàëèçàöèè.
ÐÎËÜ ÍÅÉÐÎÐÅÃÓËßÖÈÈ Â ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÈ ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÕ
ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
Ñ.Ã. Áóãðîâà
(ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 5», ã. Èâàíîâî)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà â
çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè (ÄÝ) è ñòåïåíè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ (ÊÐ).
272
Îáñëåäîâàíî 285 ïàöèåíòîâ ñ ÄÝ â âîçðàñòå îò 50 äî 85 ëåò. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 48 ÷åëîâåê, íå ñòðàäàþùèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè è
ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ñòåïåíü ÊÐ îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ ëîáíîé áàòàðåè òåñòîâ.
Ïî ðåçóëüòàòàì òåñòèðîâàíèÿ âûäåëåíû ãðóïïû áîëüíûõ áåç ÊÐ, ñ ëåãêèìè ÊÐ ëîáíîãî òèïà è ëîáíîé äåìåíöèåé. Çàïèñü ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû (ÝÝÃ) îñóùåñòâëÿëè ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå íà êîìïüþòåðíîì êîìïëåêñå «Íåéðîí–Ñïåêòð-2» .
Áîëüøåå êîëè÷åñòâî çàïèñåé ÝÝà ó áîëüíûõ ÄÝ I ñòàäèè ïðåäñòàâëåíî íèçêîàìïëèòóäíûìè êðèâûìè (â 59% ñëó÷àåâ ðåãèñòðèðîâàëñÿ àëüôà-ðèòì ÷àñòîòîé
10-13 Ãö, à â 41% ñëó÷àåâ îòìå÷àëîñü åãî çàìåäëåíèå). Ó áîëüíûõ ÄÝ II ñòàäèè
óâåëè÷èëñÿ ïðîöåíò íèçêîàìïëèòóäíûõ, àñèììåòðè÷íûõ è ïëîñêèõ ÝÝÃ. Ó ëèö
êîíòðîëüíîé ãðóïïû îòìå÷àëîñü ïðåîáëàäàíèå àëüôà-ðèòìà â òåìåííî-çàòûëî÷íûõ
îòâåäåíèÿõ. Ó áîëüíûõ ÄÝ íàáëþäàëîñü ñãëàæèâàíèå çîíàëüíûõ ðàñïðåäåëåíèé êîðêîâîé àêòèâíîñòè. Ïî èòîãàì èññëåäîâàíèÿ êà÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê ÝÝà îêàçàëîñü, ÷òî îïðåäåëåííûé òèï ÝÝà íå âñåãäà ÷åòêî ñëåäóåò òîé èëè èíîé ñòàäèè
ÄÝ. Â I ñòàäèè ÄÝ äîìèíèðóåò òðåòèé òèï ÝÝÃ ïî êëàññèôèêàöèè Å.À. Æèðìóíñêîé (1963), êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ äåçîðãàíèçàöèåé îñíîâíîé àêòèâíîñòè (60%).
Ó áîëüíûõ ÄÝ II ñòàäèè âîçðàñòàåò ÷àñòîòà III (66%) è II (18%) òèïîâ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà, âêëþ÷àþùèõ ïåðèîäè÷åñêóþ ìåäëåííóþ àêòèâíîñòü. Ïðè ÄÝ III ñòàäèè ÷àùå îòìå÷àëñÿ ïëîñêèé òèï ÝÝÃ. Âîëüòàæ îñíîâíûõ ðèòìîâ ó áîëüíûõ ÄÝ èìåë îáùóþ íàïðàâëåííîñòü ê ñíèæåíèþ ïî ìåðå óòÿæåëåíèÿ
ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Áîëåå ñïåöèôè÷íûìè îêàçàëèñü êîëè÷åñòâåííûå ïàðàìåòðû
ÝÝà – ÷àñòîòà è ìîùíîñòü ñïåêòðàëüíûõ ñîñòàâëÿþùèõ. Ñ óãëóáëåíèåì ÊÐ ó áîëüíûõ îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå îòíîñèòåëüíîé ìîùíîñòè áåòà- è òåòàäèàïàçîíîâ â òåìåííî-çàòûëî÷íûõ îòâåäåíèÿõ, óìåíüøåíèå ÷àñòîòû àëüôà-ðèòìà.
Òàê, ìîùíîñòü òåòà-ðèòìà ó áîëüíûõ áåç ÊÐ ñîñòàâèëà 12,4±0,91, ñ ïðåääåìåíòíûìè ÊÐ – 28,4±0,91. Óñòàíîâëåíû çíà÷èòåëüíûå ïðÿìûå ñâÿçè ìåæäó ìîùíîñòüþ â
òåòà-äèàïàçîíå öåíòðàëüíûõ, âèñî÷íûõ è çàòûëî÷íûõ îòâåäåíèé äîìèíàíòíîãî
ïîëóøàðèÿ (r=0,51-0,63) è êîãíèòèâíûì äåôèöèòîì.
Àíàëèç êîãåðåíòíîñòè (ÊÎÃ) ïîêàçàë, ÷òî ó áîëüíûõ áåç ÊÐ ÊÎà ëîáíî-çàòûëî÷íûõ îòâåäåíèé ñîñòàâèëà 0,76±0,14, â ãðóïïå ëåãêèõ ÊÐ – 0,65±0,12, ó áîëüíûõ ñ
ëîáíîé äåìåíöèåé – 0,35±0,22.
Ó ëèö ñ ÄÝ äåçîðãàíèçàöèÿ, äåñèíõðîíèçàöèÿ è «óïëîùåíèå» ôîíîâûõ ÝÝÃ
âûÿâëÿëèñü çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì ó ëèö àíàëîãè÷íîãî âîçðàñòà áåç öåðåáðîâàñêóëÿðíûõ íàðóøåíèé. Ïðè èññëåäîâàíèè ÝÝà áûëà âûÿâëåíà îáùàÿ òåíäåíöèÿ èçìåíåíèé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ó áîëüíûõ ñ ÊÐ ïðè ÄÝ ñî çíà÷èìûì ñíèæåíèåì àìïëèòóäíûõ è ïðîñòðàíñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê àëüôà-ðèòìà. Ôîðìèðîâàíèå ëåãêèõ ÊÐ ëîáíîãî òèïà ñâÿçàíî ñî ñíèæåíèåì ñâÿçè óäàëåííûõ òî÷åê ïðè
ñîõðàíåíèè âíóòðèïîëóøàðíûõ ñâÿçåé â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, ÷òî â ñî÷åòàíèè ñ èçìåíåíèÿìè ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ÝÝà ñâèäåòåëüñòâóåò î äèçðåãóëÿöèè íà óðîâíå àêòèâèðóþùåé íåñïåöèôè÷åñêîé òàëàìîêîðòèêàëüíîé ñèñòåìû ñ
ïåðåõîäîì àêòèâíîñòè êîðû íà èíîé óðîâåíü, ìåíåå îïòèìàëüíûé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÀß ÒÅÐÀÏÈß
ÑÓÁÄÅÏÐÅÑÑÈÉ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÛÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ
Ì.Þ. Áóñóðèí, Ñ.Â. Òèòèåâñêèé, À.Í. Øóëèê, Ã.Ï. Ôîìåíêî
(Äîíåöêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ì. Ãîðüêîãî;
ÍÈÈ ÌÏÑ; Äîíåöêèé ãîðîäñêîé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð, ã. Äîíåöê)
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåðåçêî âûðàæåííûå ñèìïòîìîêîìïëåêñû ñ ðàçëè÷íûìè
àêöåíòàìè îáëèãàòíûõ íåéðîâåãåòîâèñöåðàëüíûõ, íåéðîýíäîêðèííûõ, íåéðîèììóííûõ è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îøèáî÷íî ðàñöåíèâàþò êàê ïðîäðîìàëüíóþ èëè
îñòàòî÷íóþ ñèìïòîìàòèêó èëè ðåìèññèè íèçêîãî êà÷åñòâà òàê íàçûâàåìûõ «îñíîâíûõ»
(ïñèõè÷åñêèõ èëè ñîìàòè÷åñêèõ) çàáîëåâàíèé, îáíàðóæèâàþò íåýôôåêòèâíîñòü òðàäèöè273
îííîé «äîëå÷èâàþùåé» è «ïðîòèâîðåöèäèâíîé» òåðàïèè è äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé (ÏÑ): ïîëàãàåì ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â êëþ÷åâûõ ìåõàíèçìàõ ïàòîãåíåçà òåõ è äðóãèõ.  ìåäèöèíå ÏÑ äëÿ èññëåäîâàíèÿ è ýêñïåðèìåíòàëüíîé òåðàïèè (ÝÒ) ïîñëåäíèõ èñïîëüçóþò ñòàáèëèçèðîâàííûå îïòè÷åñêèå ñòèìóëû
(ÑÎÑ), êîòîðûìè âîçäåéñòâóþò íà ðåòèíîðåôëåêñîãåííûå çîíû ñ íåðâíûìè ïðîåêöèÿìè
â ãèïîòàëàìè÷åñêèå öåíòðû íåéðîâåãåòàòèâíîé, íåéðîýíäîêðèííîé, íåéðîèììóííîé,
ãåííîé ðåãóëÿöèè ôóíêöèé îðãàíèçìà, îðãàíè÷åñêèõ ýìîöèé è ìîòèâàöèé [Áóñóðèí Ì.Þ.
è äð., 2001-2008; Êàçàêîâ Â.Í. è äð., 2004, 2007, 2008; ×àéêà À.Â. è äð., 2007].
Öåëüþ ðàáîòû áûëî èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ÝÒ ìàëîêóðàáåëüíûõ àíòèäåïðåññàíòàìè (ÌÀ) ñóáäåïðåññèé (ÑÄ) â ñòðóêòóðå ÏÑ.
 ðàíäîìèçèðîâàííîå äâîéíîå ñëåïîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷èëè èíôîðìèðîâàííûõ äîáðîâîëüöåâ (38,2±2,3 ëåò): 16 ìóæ÷èí è 30 æåíùèí ñ ÌÀÑÄ è ìèíèìàëüíûì
ðèñêîì ñóèöèäà: F33.01 (ó 4 ÷åëîâåê), F34.0 (ó 9), F34.1 (ó 11), F34.8 (ó 6), F38.8 (ó 16).
Äëèòåëüíîñòü F3 ñîñòàâëÿëà îò 5 äî 17 (7,1±1,6) ëåò, äëèòåëüíîñòü ôàçû èëè ýïèçîäà
íàêàíóíå ÝÒ – 1,5±0,4 ãîäà. Êîìîðáèäíàÿ ïàòîëîãèÿ âêëþ÷àëà: âåãåòàòèâíûå äèñòîíèè (ó 19 ÷åëîâåê), F42.0 (ó 2), F45.3 (ó 11), F45.2 (ó 4), F50.2 (ó 6), F60.4 (ó 5), F60.5
(ó 2), F60.6 (ó 4), F60.7 (ó 3), E06 (ó 4), Å11 (ó 4), Å66 (ó 8), J45.0 (ó 4), I25.5 (ó 6), K25.7
(ó 3), K26 (ó 4), K29 (ó 8), Ê71.3 (ó 4), K81.1 (ó 3), K86.1 (ó 3), L20 (ó 10), L50 (ó 6),
N94.3 (ó 21). Ñóáîïòèìàëüíûå êîìáèíàöèè è ïàðàìåòðû ÑÎÑ îïðåäåëÿëè, èñïîëüçóÿ ìîäèôèöèðîâàííûé ãåíåòè÷åñêèé àëãîðèòì (ÃÀ) è â êà÷åñòâå öåëåâîé ôóíêöèè
äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè õðîìîñîì – íåéðîñåòåâóþ ìîäåëü [Ñêîáöîâ Þ.À. è äð.,
2006] ðåòèíîãèïîòàëàìè÷åñêîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû (ÍÑÌ ÐÃÔÑ). ÑÎÑ
èñïîëüçîâàëè ñ ëåãåíäîé «ôèçèîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã» íà ôîíå ïëàöåáî: â
îñíîâíîé ãðóïïå (ÎÃ) – ñóáîïòèìàëüíûå, â êîíòðîëüíîé (ÊÃ) – íåýôôåêòèâíûå.
Íàêàíóíå ÝÒ âûðàæåííîñòü ÑÄ â ÎÃ è ÊÃ ñîñòàâèëà ñîîòâåòñòâåííî 19,3±2,5 è
18,9±2,8 (MADRS) áàëëîâ, ñîìàòè÷åñêèõ è ñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ – 2,8±0,9 è
2,7±1,1 áàëëîâ ïî 7-áàëëüíîé øêàëå êëèíè÷åñêîé îöåíêè ÏÑ (ÍÈÈ ÌÏÑ). ÝÒ çàâåðøèëè â Îà 15 ðåñïîíäåðîâ (Ð), 2 ïàðöèàëüíûõ (Ï) Ð è 4 íîí-Ð, â Êà – 6 ÏÐ è
10 íîí-Ð. Àêòèâíîå ó÷àñòèå ïàöèåíòà â ôîðìèðîâàíèè õàðàêòåðèñòèê ÝÒ ïîçâîëèëî ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü êîìïëàåíñ. Ìàêñèìàëüíûé àíòèäåïðåññèâíûé ýôôåêò ÝÒ ó
Ð ïðîÿâèëñÿ íà 8,3±1,7 ñóòêè. Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ â ÎÃ íå íàáëþäàëèñü, â ÊÃ
íàáëþäàëèñü â ëåãêîé ñòåïåíè ó 4 ÏÐ. Äëèòåëüíîñòü ðåìèññèè õîðîøåãî êà÷åñòâà
ïðåâûñèëà 18 ìåñ ó 6 Ð, ó îñòàëüíûõ Ð ñîñòàâèëà 37,2±11,3 íåäåëü. Ìîäèôèöèðîâàí
ÃÀ ïîäáîðà ñóáîïòèìàëüíûõ êîìáèíàöèé è ïàðàìåòðîâ ÑÎÑ äëÿ ÝÒ êëèíè÷åñêè
ðàçíîðîäíûõ ÌÀÑÄ â ñîñòàâå ÏÑ.
ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÍÅÂÐÎÏÀÒÈÉ ËÈÖÅÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Ñ ÂÛÐÀÆÅÍÍÛÌ
ÏÀÐÅÇÎÌ ÌÈÌÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÛØÖ ÌÅÒÎÄÎÌ ÃÈÐÓÄÎÒÅÐÀÏÈÈ
À.Í. Ãèîåâà, Ñ.À. Øåèíà, Ò.À. Ìîñêîâñêàÿ
Ãèðóäîòåðàïèÿ – äðåâíåéøèé ìåòîä ëå÷åíèÿ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáðåòàåò «âòîðóþ
ìîëîäîñòü», õîòÿ ñîõðàíÿþòñÿ ñêåïòè÷åñêèå îòçûâû âðà÷åé îá ýòîì ìåòîäå. Ëå÷åáíûé
ýôôåêò ãèðóäîòåðàïèè ñêëàäûâàåòñÿ èç íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ: ðåôëåêòîðíîãî, ìåõàíè÷åñêîãî è áèîëîãè÷åñêîãî. Ðåôëåêòîðíûé – ïèÿâêà ïðîêóñûâàåò êîæó â áèîëîãè÷åñêè
àêòèâíûõ òî÷êàõ (òî÷êàõ àêóïóíêòóðû). Ìåõàíèçì ðåôëåêòîðíîãî äåéñòâèÿ ñõîäåí ñ òàêîâûì ïðè èãëîðåôëåêñîòåðàïèè. Áèîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå îáåñïå÷èâàåòñÿ áëàãîäàðÿ
íàëè÷èþ â ñëþíå ïèÿâêè öåëîé ãàììû áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ. Ãëàâíûé èç
íèõ ãèðóäèí – ìîùíûé ïðèðîäíûé àíòèêîàãóëÿíò, îáåñïå÷èâàåò âîññòàíîâëåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè êðîâè è ëèìôû â òêàíÿõ. Áäåëëèíû – èíãèáèòîðû òðèïñèíà è ïëàçìèíà,
ó÷àñòâóþò â âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ëþáîé ýòèîëîãèè. Ïðîñòàãëàíäèíû îêàçûâàþò
ìîùíîå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå è èììóíîñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå.
Ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèé ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû âåñüìà ñëîæåí, ïîýòîìó òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ äîëæíû íîñèòü êîìïëåêñíûé õàðàêòåð è áûòü
274
íàïðàâëåíû íà âñå çâåíüÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè íåâðîïàòèè ëèöåâîãî íåðâà
ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîçíèêàåò íà áàçå èøåìèè-ãèïîêñèè òêàíåé è ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ ðàññòðîéñòâ, íà ÷òî è íàïðàâëåíî ïðèìåíåíèå ãèðóäîòåðàïèè.
Íàìè ïðîëå÷åíî 10 ïàöèåíòîâ ñ íåâðîïàòèåé ëèöåâîãî íåðâà ñ ïðèìåíåíèåì
ãèðóäîòåðàïèè. Ó âñåõ áîëüíûõ ïðîçîïàðåç ðàñöåíèâàëñÿ êàê âûðàæåííûé.
 8 ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå ïèÿâêàìè ïðîâîäèëîñü ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ñòàíäàðòíîé
êîìïëåêñíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé ïðèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ.
Ïèÿâêè ïðèñòàâëÿëèñü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ íà âèñî÷íóþ îáëàñòü, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê, ëîêàëüíûå òî÷êè â îáëàñòè ìûøö, èííåðâèðóåìûõ 1, 2, 3-é âåòâÿìè
ëèöåâîãî íåðâà. Íà êàæäîì ñåàíñå èñïîëüçîâàëîñü íå áîëåå 4 ïèÿâîê. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îòìå÷àëñÿ ó âñåõ ïàöèåíòîâ íà âòîðîé äåíü ïîñëå ïåðâîé ïðîöåäóðû.
Òàê, ó ïàöèåíòêè À. (22 ãîäà) ñ ïðàâîñòîðîííèì ïàðàëè÷îì ìèìè÷åñêèõ ìûøö,
íåáëàãîïðèÿòíûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè (ãèïåðàêóçèÿ, ñóõîñòü ãëàçà,
ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ) è àìïëèòóäîé Ì-îòâåòà, ñîñòàâëÿâøåãî íå áîëåå 15% îò ïîòåíöèàëà, ðåãèñòðèðóåìîãî ñî çäîðîâîé ñòîðîíû, ïðîãíîçèðîâàëîñü ÷àñòè÷íîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè íåðâà â òå÷åíèå ïîëóãîäà ñ ôîðìèðîâàíèåì ðåçèäóàëüíîãî
äåôåêòà. Íàçíà÷åííàÿ ñ ïåðâûõ äíåé çàáîëåâàíèÿ êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ áûëà íåýôôåêòèâíîé. Ïîñëå ïîäêëþ÷åíèÿ ê ëå÷åíèþ ãèðóäîòåðàïèè âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè
ëèöåâîãî íåðâà îòìå÷àëîñü ïîñëå 2-ãî ñåàíñà.  ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ ôóíêöèÿ íåðâà
âîññòàíîâèëàñü ïîëíîñòüþ ÷åðåç ìåñÿö ñî äíÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïîáî÷íûå ïðîÿâëåíèÿ
íà ìåñòå ïðèñòàâëåíèÿ ïèÿâêè (çóä, ïðèïóõëîñòü, ææåíèå) îòñóòñòâîâàëè.
Òàêèì îáðàçîì, âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ ãèðóäîòåðàïèè ïîçâîëèëî
óìåíüøèòü ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïðè íåâðîïàòèè
ëèöåâîãî íåðâà è çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèòü ñðîêè ëå÷åíèÿ. Ó÷èòûâàÿ ýòî, öåëåñîîáðàçíî âêëþ÷èòü ãèðóäîòåðàïèþ â ñòàíäàðòû ëå÷åíèÿ íåâðîïàòèé ëèöåâîãî íåðâà.
ÌÀÍÓÀËÜÍÀß È ÒÎ×Å×ÍÀß ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÍÀß
ÒÅÐÀÏÈß ÑÏÎÍÄÈËÎÃÅÍÍÛÕ ÂÈÑÖÅÐÎÏÀÒÈÉ
Î.Â. Äàâûäîâ
Áîëüøîé êëèíè÷åñêèé îïûò (áîëåå 20 ëåò) ïðèìåíåíèÿ ìåòîäîâ ìàíóàëüíîé è ðåôëåêñîòåðàïèè ïðè íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìàõ îñòåîõîíäðîçà ïîçâîíî÷íèêà ïîêàçàë,
÷òî âîçíèêíîâåíèå ñåãìåíòàðíîé âåãåòàòèâíîé äèñôóíêöèè ìîæåò ïðèâîäèòü ê íàðóøåíèÿì ôóíêöèè ñåðäöà, îðãàíîâ äûõàíèÿ, è ïèùåâàðåíèÿ. Ýòî ïîçâîëèëî íàì âûäåëèòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñèíäðîìû: ïîçâîíî÷íûé áðîíõèàëüíûé ñèíäðîì (ÏÁÑ), ïîçâîíî÷íûé êàðäèàëüíûé ñèíäðîì (ÏÊÑ) è ïîçâîíî÷íûé àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì (ÏÀÑ).
Ïðèâîäèì îáîáùåíèå îïûòà ëå÷åíèÿ 830 áîëüíûõ – 390 (47%) ìóæ÷èí è
440 (53%) æåíùèí â âîçðàñòå îò 35 äî 70 ëåò ñ äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ îò 1 ãîäà
äî 5 ëåò è áîëåå.
Ó 80 (9,6%) áîëüíûõ ÏÁÑ óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè âñåñòîðîííåãî êëèíèêîôóíêöèîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Õàðàêòåðíûìè æàëîáàìè äëÿ äàííîé êàòåãîðèè
áîëüíûõ áûëè ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, îñîáåííî â äóøíîé àòìîñôåðå, îùóùåíèå
«òÿæåëîé øóáû íà ïëå÷àõ», áîëè â ìåæëîïàòî÷íîé îáëàñòè è ãðóäè, æàëîáû íà
ñóõîé êàøåëü ñ îòäåëåíèåì ñêóäíîé áåëîâàòî-ñåðîé ìîêðîòû. Íåðåäêî ó òàêèõ áîëüíûõ çàòÿæíîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü çàêàí÷èâàëñÿ ïðèñòóïîì óäóøüÿ. Ïðè ìàíóàëüíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿëèñü óñèëåíèå ãðóäíîãî êèôîçà, êèôîñêîëèîç, ãèïîòðîôèÿ äëèííûõ ìûøö ñïèíû ñ âûðàæåííûì íàðóøåíèåì ïîäâèæíîñòè â âåðõíåè ñðåäíåãðóäíîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà.
Ó 530 (63,9%) áîëüíûõ áûë äèàãíîñòèðîâàí ÏÊÑ. Ïàöèåíòû æàëîâàëèñü íà
ïîñòîÿííûå íîþùèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ëåâîé ëîïàòêå, ìåæëîïàòî÷íîé îáëàñòè,
÷óâñòâî ñêîâàííîñòè â ãðóäè è íåõâàòêè âîçäóõà, îùóùåíèå ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà. Áîëåâûå îùóùåíèÿ íå ñîïðîâîæäàëèñü áåñïîêîéñòâîì, ñòðàõîì ñìåðòè, ïîòëèâîñòüþ, à íîñèëè èçíóðÿþùèé õàðàêòåð, äëèëèñü ÷àñàìè, ñóòêàìè, íåäåëÿìè, áûëè
275
òîëåðàíòíû ê êîðîíàðîëèòè÷åñêîé è ïðîòèâîàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè. Áîëè óñèëèâàëèñü â íî÷íîå âðåìÿ, ïîñëå ôèçè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ íàãðóçîê è ïðè ïåðåìåíå ïîãîäû. Õàðàêòåðíûìè áûëè ìîëîäîé è ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ è îòñóòñòâèå ãðóáûõ
îêêëþçèîííûõ ïðîöåññîâ â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ ïðè êîðîíàðîãðàôèè.
Ó âñåõ áîëüíûõ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óñòàíîâëåí îñòåîõîíäðîç øåéíî-ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè
ÝÊÃ-èññëåäîâàíèè íàèáîëåå ÷àñòî ðåãèñòðèðîâàëèñü íàðóøåíèÿ ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè äðóãèõ àâòîðîâ, êîòîðûå îòìå÷àþò ïðåîáëàäàíèå
äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå ïðè ñïîíäèëîãåííûõ ìèîêàðäèîïàòèÿõ.
Áîëüíûõ ñ ÏÀÑ, óñòàíîâëåííûì íà îñíîâàíèè âñåñòîðîííåãî êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, áûëî 220 (26,5%). ÏÀÑ ïðîÿâëÿëñÿ äëèòåëüíûìè èçíóðÿþùèìè áîëÿìè
â æèâîòå è íåýôôåêòèâíîñòüþ îáùåïðèíÿòûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Ïðè óãëóáëåííîì êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àùå âñåãî âûÿâëÿëè ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïðåîáëàäàëè æàëîáû àñòåíîèïîõîíäðè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ êàíöåðîôîáèåé, ÷òî ïîáóæäàåò áîëüíûõ ÷àñòî èññëåäîâàòü æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò. Èç-çà îòñóòñòâèÿ ëå÷åáíîãî ýôôåêòà ÷àñòü áîëüíûõ ïîïàäàåò â çàâèñèìîñòü îò ïðèåìà àíàëüãåòèêîâ è äàæå
íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ó áîëüøèíñòâà (83%) áîëüíûõ ñ ÏÀÑ âûÿâëåíû ïðèçíàêè îñòåîõîíäðîçà.
Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ âèñöåðàëüíûìè ïîçâîíî÷íûìè ñèíäðîìàìè ïðîâîäèëè ñ
ïîìîùüþ ìàíóàëüíîé òåðàïèè (ÌÒ), íàïðàâëåííîé íà óñòðàíåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ
áëîêîâ â ÏÄÑ, è òî÷å÷íîé ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíîé òåðàïèè (ÒÃÊÑÒ), ïðåäïîëàãàþùåé óñòðàíåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Áîëüíûå ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà
ïðèíèìàëè ïðèâû÷íûå äîçû êîðîíàðîëèòèêîâ è ïðîòèâîàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Ìàíóàëüíóþ òåðàïèþ ïðîâîäèëè îäèí ðàç â íåäåëþ, êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòîÿë èç
3 ïðîöåäóð, âêëþ÷àþùèõ ïîñòèçîìåòðè÷åñêîå ðàññëàáëåíèå ìûøö, ìîáèëèçàöèþ
èíòðàâåðòåáðàëüíûõ è âåðòåáðîêîñòàëüíûõ ñî÷ëåíåíèé, âåðòèêàëüíîå è ãîðèçîíòàëüíîå âûòÿæåíèå, íàïðàâëåííûé òîë÷îê.
Òî÷å÷íóþ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíóþ òåðàïèþ îñóùåñòâëÿëè ïîñëå ñåàíñà ÌÒ îäèí
ðàç â íåäåëþ, â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà, îò 1 äî 3 ðàç.  îäíîðàçîâûé
øïðèö íàáèðàëè 2% ðàñòâîð ëèäîêàèíà 2,0 è ñóñïåíçèè êåíàëîãà-40 1,0 èëè äèïðîñïàíà 1,0. Èíúåêöèÿ ïðîèçâîäèëàñü â ÒÀ íà ãëóáèíó 2-4 ñì.
Ïðè ÏÁÑ ââîäèëè ïî 1,5 âûøåóêàçàííîãî ðàñòâîðà â ÒÀ V-43 (Ãàî-õóàí) ñ äâóõ ñòîðîí.
Ïðè ÏÊÑ èíúåêöèè îñóùåñòâëÿëè ñëåâà â ÒÀ IG-11 (Òÿíü-öçóí) èëè V-15 (Ñèíüøó) ñîîòâåòñòâåííî âåäóùåìó êëèíè÷åñêîìó ñèìïòîìó.
Ïðè ÏÀÑ ëåêàðñòâî ââîäèëè â ÒÀ V-17 (Ãý-øó), V-18 (Ãàíü-øó) V-19 (Äàíü-øó)
íà ñòîðîíå íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè.
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå íàñòóïèëî ó
542 (65,3%) áîëüíûõ ïîñëå 1 ïðîöåäóðû ÌÒ è ÒÃÊÑÒ, êîòîðîå âûðàçèëîñü ó
42 (52,5%) áîëüíûõ ñ ÏÁÑ â èñ÷åçíîâåíèè ïðèñòóïîâ óäóøüÿ è ÷óâñòâà íåõâàòêè âîçäóõà, óëó÷øåíèè ïîêàçàòåëåé ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ; ó 320 (60,4%) áîëüíûõ ñ
ÏÊÑ – â óñòðàíåíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà è íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà, óëó÷øåíèè
ÝÊÃ-äàííûõ; ó 180 (82%) áîëüíûõ ñ ÏÀÑ – â èñ÷åçíîâåíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà è
ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Óëó÷øåíèå ïîñëå ïðîâåäåííûõ 2 ïðîöåäóð ÌÒ è ÒÃÊÑÒ
íàñòóïèëî ó 213 (25,%) áîëüíûõ, ïîñëå ïðîâåäåííûõ 3 ñåàíñîâ – ó 75 (9%) áîëüíûõ.
Óõóäøåíèé è îñëîæíåíèé, óãðîæàþùèõ æèçíè áîëüíîãî, âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ íå
íàáëþäàëîñü. Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ îò ââåäåíèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ (ïîêðàñíåíèå ëèöà
â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê, êðàòêîâðåìåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, íàðóøåíèå
ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà) íàáëþäàëèñü ó 113 (13,6%) áîëüíûõ. Òàê êàê ýòè ÿâëåíèÿ
áûëè êðàòêîâðåìåííûìè, íà îáùèé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ îíè âëèÿíèÿ íå îêàçàëè.
Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðîñëåæåíû ó 320 áîëüíûõ. Ïîâòîðíûå ñåàíñû òåðàïèè ÷åðåç 3 ìåñ ïîòðåáîâàëèñü 8 (2,5%) áîëüíûì, ÷åðåç 6 ìåñ – 12 (3,8%) è ÷åðåç ãîä –
23 (7,2%) áîëüíûì. Ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ îòìå÷åíà óñòîé÷èâàÿ ðåìèññèÿ â òå÷åíèå
2-3 ëåò íàáëþäåíèÿ.
276
Òàêèì îáðàçîì, ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå ÌÒ è ÒÃÊÑÒ ïðè ñïîíäèëîãåííûõ
âèñöåðîïàòèÿõ äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî è îáóñëîâëåíî îòñóòñòâèåì ãðóáûõ îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÌÅÒÎÄΠÀÐÒÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÑÒÎßÍÈß
ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Âî âðåìÿ äëèòåëüíîãî íàõîæäåíèÿ áîëüíûõ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè øèðîêèå
âîçìîæíîñòè äëÿ èõ ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îêàçûâàþò ðàçëè÷íûå äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû ïñèõîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè. Ïðåäëàãàåòñÿ ê èñïîëüçîâàíèþ â óñëîâèÿõ
ìíîãîïðîôèëüíîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ìåòîä àðòòåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ.
Àðòòåðàïèÿ – ìåòîä íåâåðáàëüíîé òåðàïèè. Êðàñêè è ôîðìû îáðàçóþò ñëîâà
âèçóàëüíîãî ÿçûêà. Ñòàíîâÿòñÿ âèäèìûìè áåññîçíàòåëüíûå ÷óâñòâà, íàïðèìåð âíóòðåííåå íàïðÿæåíèå, ñòðàõè, ïîòðåáíîñòè, àãðåññèÿ è ðàäîñòü, êîòîðûå íå óäàâàëîñü
âûðàçèòü âåðáàëüíî.
Óðîâåíü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ àðòòåðàïèè:
1. Ñîöèàëüíî-ëè÷íîñòíûé – ãàðìîíèçàöèÿ è èíòåãðàöèÿ ëè÷íîñòè çà ñ÷åò ýñòåòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ.
2. Ëè÷íîñòíî-àññîöèàòèâíûé – ñíèæåíèå íàïðÿæåíèÿ, îáóñëîâëåííîãî îòðåàãèðîâàíèåì êîíôëèêòíûõ ïåðåæèâàíèé.
3. Ñîöèàëüíî-êîììóíèêàòèâíûé – óñòàíîâëåíèå êîíòàêòà ñ äðóãèìè ïàöèåíòàìè. Ñîâìåñòíîå òâîð÷åñòâî ïàöèåíòîâ â õîäå àðòòåðàïèè ïðåâðàùàåòñÿ â ñïîñîá
îáùåíèÿ ïàöèåíòîâ ìåæäó ñîáîé, ÷òî îáëåã÷àåò ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ.
4. Ôèçèîëîãè÷åñêèé – ôèçè÷åñêîå, ôèçèîëîãè÷åñêîå, êîîðäèíàöèîííî-êèíåñòåòè÷åñêîå âëèÿíèå íà îðãàíèçì è ïñèõèêó.
Ïðåäëàãàþòñÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ñëåäóþùèå âàðèàíòû ñåàíñîâ àðòòåðàïåâòè÷åñêîé êîððåêöèè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðíûõ (àìáóëàòîðíûõ)
óñëîâèÿõ, êîòîðûå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ëå÷àùèì âðà÷îì íà âñåõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ:
à) ýêñïðåññèâíûé – ñàìîñòîÿòåëüíîå òâîð÷åñòâî;
á) èìïðåññèâíûé – âîñïðèÿòèå ãîòîâûõ ïðîèçâåäåíèé èçîáðàçèòåëüíîãî èñêóññòâà.
Óñëîâèÿ ïðîâåäåíèÿ ñåàíñà æèâîïèñüþ:
- ÷èñëî ó÷àñòíèêîâ 10-12;
- ãðóïïû ãåòåðîãåííû ïî ñîñòàâó;
- îñíàùåíèå – êðàñêè, êèñòè, áóìàãà;
- ñåññèè ïðîâîäÿòñÿ 2 ðàçà â íåäåëþ;
- ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñåññèè 90 ìèí;
- ïðîòèâîïîêàçàíèÿ íåèçâåñòíû;
- íåïðåìåííûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ äîáðîâîëüíîå ó÷àñòèå.
Àëãîðèòì ïðîâåäåíèÿ ñåàíñà:
1. Àðòòåðàïåâò ïðåäëàãàåò îáùóþ òåìó, êîòîðàÿ ïîäâåðãàåòñÿ êðèòè÷åñêîìó ðàññìîòðåíèþ, äèñêóññèè:
à) ïðîøëîå è íàñòîÿùåå – íàøà ñåìüÿ, ÿ è ìîÿ áîëåçíü, ìîè ñíû è ò. ä.;
á) áóäóùåå è àáñòðàêòíûå ïîíÿòèÿ – ÿ ÷åðåç 10 ëåò, ëþáîâü, ñòðàõ è ò. ä.;
â) îòíîøåíèÿ â ãðóïïå – ìîå ïîëîæåíèå â ãðóïïå, ãðóïïà â âèäå æèâîòíûõ è äð.
2. Ïðè îáùåì ñîãëàñèè ñ òåìîé êàæäûé ÷ëåí ãðóïïû äîëæåí ëè÷íî ðåøèòü, êàê
áû îí õîòåë åå îáðàçíî âûðàçèòü è ïðåäñòàâèòü.
3. Êàðòèíû ïîäâåðãàþòñÿ ñîâìåñòíîìó ðàññìîòðåíèþ (îäíîâðåìåííàÿ ýêñïîçèöèÿ, ïðåäúÿâëåíèå â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, âñëåïóþ, âûáîð ðàáîò
ãîëîñîâàíèåì, ïîïàðíîå îáñóæäåíèå).
4. Âçàèìíàÿ îáðàòíàÿ ñâÿçü ìåæäó ÷ëåíàìè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïû.
277
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ 4-ÝÒÀÏÍÎÉ ÑÕÅÌÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÈÃÐÎÂÎÉ ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Êîíöåïöèÿ àääèêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ èñõîäèò èç ïîëîæåíèÿ î íàëè÷èè îáùèõ
ìåõàíèçìîâ, ñâîéñòâåííûõ ðàçëè÷íûì ôîðìàì àääèêöèè. Îñíîâíûì ìîòèâîì ïîâåäåíèÿ ñòàíîâèòñÿ àêòèâíîå ñòðåìëåíèå ê èçìåíåíèþ íåóäîâëåòâîðÿþùåãî ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, êîòîðîå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñêó÷íûì, îäíîîáðàçíûì è ìîíîòîííûì.
Ïðåäëàãàåòñÿ èñïîëüçîâàòü 4-ýòàïíóþ ñõåìó ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ èãðîâîé çàâèñèìîñòüþ.
Íà ïåðâîì ýòàïå óñòàíàâëèâàåòñÿ äèàãíîç ïàòîëîãè÷åñêîé ñêëîííîñòè ê àçàðòíûì
èãðàì, îïðåäåëÿåìûé ñòàäèÿìè èãðîâîé çàâèñèìîñòè, è âûÿñíÿþòñÿ èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè ôàç èãðîâîãî öèêëà.  ýòîò æå ïåðèîä óòî÷íÿþòñÿ îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè áîëüíîãî ñ èñïîëüçîâàíèåì òåñòîâûõ ìåòîäèê (àäàïòèâíîñòü, ÌÌÐI, ÑÀÍ, ÒèÄ,
ïðîåêòèâíûå òåñòû, èññëåäîâàíèå ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî) è
ñîçäàþòñÿ îñíîâû äëÿ äàëüíåéøåãî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà.
Âòîðîé ýòàï – ñóããåñòèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ãðóïïîâûõ è òðàíñîâûõ ìåòîäèê. Ôîðìèðóþòñÿ äâà ïîòîêà áîëüíûõ: â ïåðâîì – ãðóïïû èç 5-6 ÷åëîâåê â
êàæäîé, ñ êîòîðûìè áóäóò ïðîâîäèòüñÿ 6 ñåàíñîâ ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè â óñëîâèÿõ ãèïîáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè; âî âòîðîì – ñåàíñû ïðîâîäÿòñÿ â íåèçìåíåííûõ
àòìîñôåðíûõ óñëîâèÿõ áàðîêàìåðû.
Òðåòèé ýòàï – «êîäèðîâêà» èãðîâîé çàâèñèìîñòè. Ïðîöåäóðà îñóùåñòâëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ñ êàæäûì áîëüíûì ñ ïîìîùüþ ìåòîäèêè, ñîñòîÿùåé èç ñî÷åòàííîãî âîçäåéñòâèÿ íà çðèòåëüíûå, ñëóõîâûå, âêóñîâûå, êèíåñòåòè÷åñêèå àíàëèçàòîðû ÷åëîâåêà.
Ïî îêîí÷àíèè òðåòüåãî ýòàïà ïðåäëàãàåòñÿ ïðîâåäåíèå ïîâòîðíîãî òåñòèðîâàíèÿ äëÿ îöåíêè òåêóùåãî ñîñòîÿíèÿ.
×åòâåðòûé ýòàï (çàâåðøàþùèé) – âûðàáîòêà ïàòòåðíîâ çàìåùàþùåãî ïîâåäåíèÿ è îöåíêà ïåðèîäîâ äîñòèãíóòîé ðåìèññèè ïóòåì âñòðå÷ ÷åðåç 1, 3, 6, 12 ìåñ.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÌÅÒÎÄÀ ÀËÜÒÅÐÍÈÐÓÞÙÅÉ ÑÓÃÃÅÑÒÈÈ ÄËß
ËÅ×ÅÍÈß ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÛÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ
Ó ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Ìåòîä àëüòåðíèðóþùåé ñóããåñòèè è ãèïíîñóããåñòèè âõîäèò â êîìïëåêñ ìåòîäîâ
ïîçèòèâíîé ðåèíòåãðàöèè ëè÷íîñòè, îñíîâîé êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ ñîâðåìåííàÿ
èíòåðïðåòàöèÿ êîãíèòèâíî-àíàëèòè÷åñêèõ è ñóããåñòèâíî-áèõåâèîðàëüíûõ êîíöåïöèé ïåðñîíîëîãèè è ïñèõîòåðàïèè.
 àñïåêòå ïîãðàíè÷íîé ïñèõîïàòîëîãèè ìîæíî ãîâîðèòü î íåàäàïòèâíûõ èëè
ïñåâäîàäàïòèâíûõ (ò. å. ñîçäàþùèõ ëèøü âèäèìîñòü àäàïòàöèè ïðè ñîõðàíåíèè
âíóòðåííåãî êîíôëèêòà) ñòðàòåãèÿõ ïîâåäåíèÿ è ñîîòâåòñòâóþùåì ïðîãíîçèðîâàíèè ïîñòóïêîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, ðåøåíèÿõ è ðàçðåøåíèÿõ.
Ìåòîä àëüòåðíèðóþùåé ãèïíîñóããåñòèè ïîçâîëÿåò ïîìî÷ü îñîçíàòü ñêðûòûå
ïðè÷èíû è ìåõàíèçìû çàáîëåâàíèÿ, îøèáêè ïîâåäåíèÿ èëè ïîíèìàíèÿ öåëåñîîáðàçíîñòè èçìåíåíèÿ îïðåäåëåííûõ êà÷åñòâ ëè÷íîñòè è ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé,
à òàêæå ïàðàëëåëüíîå èçìåíåíèå ïàòîãåíåòè÷åñêè çíà÷èìûõ ýëåìåíòîâ îñîçíàâàåìîãî è íåîñîçíàâàåìîãî ñ óñòîé÷èâîé ôèêñàöèåé íîâûõ, ïîçèòèâíûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ìîäåëåé è ñîâåðøåíñòâîâàíèåì ïñèõè÷åñêîé ñàìîðåãóëÿöèè íà îñíîâå ñàìîàíàëèçà, àäåêâàòíîãî öåëåïîëàãàíèÿ, ïðîãíîçèðîâàíèÿ, ñàìîêîíòðîëÿ è ò. ï.
Ïðåäïîëàãàåìûé ìåòîä îòëè÷àåòñÿ îò ñóùåñòâóþùèõ ïðèìåíÿåìîé ñòðóêòóðîé
ñóããåñòèè, èñïîëüçóþùåé âëèÿíèå êîíòðàñòà â ïåðåæèâàíèè ïîëÿðíûõ ìîäåëåé
ïîâåäåíèÿ (ïîçèòèâíîé è íåãàòèâíîé), è âêëþ÷àåò â ñåáÿ ìíîãîñòîðîííþþ ïåðå278
ðàáîòêó çíà÷èìûõ ñòðóêòóð ñîçíàòåëüíîãî è ïîäñîçíàòåëüíîãî (êîãíèöèé, èåðàðõèè
æèçíåííûõ öåííîñòåé, óñòàíîâîê, ýêñïåêòàöèé, ñàìîîöåíêè, ìîòèâàöèé, âîëåâûõ
êà÷åñòâ è ò. ï.), êîòîðàÿ ïîäêðåïëÿåòñÿ êîìïëåêñíûì ïñèõîñåíñîðíûì è òåëåñíî îðèåíòèðîâàííûì âîçäåéñòâèåì. Ìíîãîêðàòíîå ïåðåæèâàíèå äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæíûõ âàðèàíòîâ ñóùåñòâîâàíèÿ, óñèëåííîå ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîëîæèòåëüíûìè èëè îòðèöàòåëüíûìè îùóùåíèÿìè è ýìîöèÿìè, ôîðìèðóåò óñòîé÷èâóþ
ïîòðåáíîñòü è ñòåðåîòèï ïîçèòèâíîãî ïîâåäåíèÿ ñ ïàðàëëåëüíîé àâåðñèåé, íåïðèÿòèåì íåãàòèâíîãî ïîâåäåíèÿ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ îñòðûå ïñèõîòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, ñëàáîóìèå, îñòðûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêèõ ñîìàòè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé, ñîñòîÿíèÿ ñ îñòðîé áîëüþ ñîìàòè÷åñêîãî ãåíåçà.
Ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå ìåòîäà:
1. Ñòàíäàðòíî îáîðóäîâàííûé êàáèíåò äëÿ ïñèõîòåðàïèè.
2. Çâóêîâîñïðîèçâîäÿùàÿ àïïàðàòóðà (ïåðñîíàëüíûé êîìïüþòåð) è òåìàòè÷åñêèå
íàáîðû ôîíîãðàìì.
3. Ðàñòâîð àììèàêà 10%.
Ìåòîä õîðîøî ñî÷åòàåòñÿ ñ ëþáûìè äðóãèìè âèäàìè ïñèõîòåðàïèè, ïñèõîôàðìàêîððåêöèè. Åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ
ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, òàê è äëÿ ëå÷åíèÿ õèìè÷åñêèõ/íåõèìè÷åñêèõ âèäîâ àääèêöèè.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÂÈÁÐÎÀÊÓÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÂÎÇÄÅÉÑÒÂÈß Â
ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÀËÊÎÃÎËÜÍÎÃÎ ÀÁÑÒÈÍÅÍÒÍÎÃÎ
ÑÈÍÄÐÎÌÀ Â ÊËÈÍÈÊÅ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Áîëüíûì ñ àëêîãîëüíûì àáñòèíåíòíûì ñèíäðîìîì (ÀÀÑ) ïðèìåíÿåòñÿ ëå÷åíèå
ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà «Âèòàôîí» íà ïðîòÿæåíèè 5 äíåé. Ôîíèðîâàíèå ïðîâîäèòñÿ
4 ðàçà â äåíü êàæäûå 3-4 ÷.  ñî÷åòàíèè ñ ôàðìàêîòåðàïèåé ôîíèðîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â ìîìåíò ìàêñèìóìà êîíöåíòðàöèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ â êðîâè: ÷åðåç 40-60 ìèí
ïîñëå ïðèåìà òàáëåòèðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ è ÷åðåç 15-20 ìèí ïîñëå èíúåêöèé.
Ôîíèðîâàíèå ïðîâîäèòñÿ êàæäûé äåíü ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå. Íà 1-é è 4-é ïðîöåäóðå âèáðîôîíû ðàñïîëàãàþòñÿ íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü â ðåæèìå 2 íà 40 ìèí, à
çàòåì èõ ïîìåùàþò íà ïðàâóþ ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü â ðåæèìå 1 íà 5 ìèí. Íà 2-é
è 3-é ïðîöåäóðàõ âèáðîôîíû ðàçìåùàþòñÿ íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü â ðåæèìå 2 íà
20 ìèí, à çàòåì èõ ïîìåùàþò íà ïðàâóþ ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü â ðåæèìå 1 íà
5 ìèí. Îòìå÷àëîñü óìåíüøåíèå ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ â ñðàâíåíèè ñ áîëüíûìè, ïîëó÷àþùèìè òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå ÀÀÑ.
Âàæíûì ìîìåíòîì âèáðîàêóñòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (ÂÀÂ) ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî íà
âûñîòå ðàçâèòèÿ ÀÀÑ ïðîöåäóðà ôîíèðîâàíèÿ ïðèâîäèò ê óëó÷øåíèþ êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèþ áîëüíûõ, íå âûçûâàÿ ïðè ýòîì çàâèñèìîãî ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà,
íåñêîëüêî àêòèâèçèðóåò ïñèõè÷åñêîå è ôèçè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà.
Óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè âëå÷åíèÿ ê àëêîãîëþ ïðîõîäèò ïàðàëëåëüíî ñ óëó÷øåíèåì ñíà è íàñòðîåíèÿ, îñëàáëåíèåì ðàçäðàæèòåëüíîñòè è òðåâîãè.
Âàæíûé ìîìåíò òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ àïïàðàòà «Âèòàôîí» ïðè ëå÷åíèè
ÀÀÑ – åãî âûðàæåííîå âëèÿíèå íà âåãåòàòèâíûé äèñáàëàíñ â ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé
ñèñòåìå. ÂÀÂ ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ó áîëüøèíñòâà
ïàöèåíòîâ íà 5-é äåíü ëå÷åíèÿ è ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – íà 3-é äåíü.
 û â î ä û: 1. Ìåòîä ÂÀ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì êóïèðîâàíèÿ ÀÀÑ
ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà, îöåíåííàÿ ïî îáùåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, âûðàæàåòñÿ â 78,6% çíà÷èòåëüíûõ óëó÷øåíèé ê 5-ìó äíþ çàáîëåâàíèÿ.
3. Êàê ïðè îäíîêðàòíîì, òàê è ïðè êóðñîâîì ïðèìåíåíèè ÂÀ óìåíüøàåò âûðàæåííîñòü âñåõ ñèìïòîìîâ ÀÀÑ.  îòëè÷èå îò òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ ïðîòèâîòðåâîæíûé è àíòèäåïðåññèâíûé ýôôåêòû íå ñîïðîâîæäàþòñÿ çàòîðìîæåííîñòüþ.
279
4. Ïðîâåäåíèå ïðîöåäóð ÂÀ äëÿ ëå÷åíèÿ ÀÀÑ ïîêàçàíî áîëüíûì, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå êîòîðûõ ïðåîáëàäàþò ñîìàòîâåãåòàòèâíûå è ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.
5. ÂÀ âîçìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê äëÿ ëå÷åíèÿ ÀÀÑ, òàê è äëÿ ïðîôèëàêòèêè
àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè, à òàêæå ñî÷åòàòü åãî ñ ïñèõîôàðìàêîòåðàïèåé è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèì ëå÷åíèåì.
ÌÅÒÎÄ ÑÒÐÓÊÒÓÐÈÐÎÂÀÍÈß ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ
ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÂÑÒÐÅ×È Ñ ÏÀÖÈÅÍÒÎÌ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Ñïîñîáîì ñòðóêòóðèðîâàíèÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòåêñòà ÿâëÿåòñÿ çàêëþ÷åíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòðàêòà (ïèñüìåííî èëè óñòíî). Êîíòðàêò â ïñèõîòåðàïèè – ýòî ïîñëåäîâàòåëüíîå ïðîÿñíåíèå âîïðîñîâ, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ ïñèõîòåðàïåâò ïîëó÷èò ïðåäñòàâëåíèå î òîì, êàê ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòîì.
Ïðèíöèïû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòåêñòà:
1. Äåéñòâèÿ ïñèõîòåðàïåâòà äîëæíû áûòü â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì êîíòåêñòå
(«ðèñóþ – íå âûçäîðàâëèâàþ», «çàíèìàþñü àðòòåðàïèåé – âûçäîðàâëèâàþ»).
2. Ïñèõîòåðàïåâò äîëæåí áûòü ñïîñîáåí ïðåîäîëåâàòü ôðóñòðàöèþ.
3. Íåîáõîäèìà àêòèâíîñòü ïàöèåíòà.
4. Íåîáõîäèìà ãîòîâíîñòü ïàöèåíòà ê èçìåíåíèÿì.
5. Ðàìêè ïðîäóêòèâíîãî êîíòàêòà äîëæíû áûòü øèðå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî
êîíòåêñòà.
Ñîçäàíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòðàêòà:
1. Âûÿñíèòü, êòî ÿâëÿåòñÿ ïàöèåíòîì:
1) ÷åëîâåê, êîòîðûé ïðèøåë ê ïñèõîòåðàïåâòó;
2) ñóïðóæåñêàÿ ïàðà èëè ñåìüÿ;
3) ãðóïïà ïàöèåíòîâ;
4) àíòèêëèåíò (íîñèòåëü îòíîøåíèé, êîòîðûé õî÷åò ïîìî÷ü äðóãîìó ÷åëîâåêó,
íàïðèìåð ðîäñòâåííèê ñòðàäàþùåãî àëêîãîëèçìîì).
2. Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé çàêàç:
1) îïèñàíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà;
2) öåëü òåðàïèè (÷òî ïàöèåíò õî÷åò ïîëó÷èòü â ðåçóëüòàòå);
3) ñðàâíåíèå ñ òåì, êàê îáñòîÿò äåëà â íàñòîÿùåå âðåìÿ.
3. Ãëóáèíà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà:
- ïåðâûé óðîâåíü – êîíñóëüòàöèÿ ïàöèåíòà (óòî÷íåíèå ïîêàçàíèé äëÿ ïñèõîòåðàïèè);
- âòîðîé óðîâåíü – êîíñóëüòàòèâíàÿ ïîääåðæêà (5-10 âñòðå÷);
-òðåòèé óðîâåíü – ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ (1-1,5 ìåñ) ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû;
- ÷åòâåðòûé óðîâåíü – ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ (9 ìåñ);
- ïÿòûé óðîâåíü – ëè÷íîñòíûé (2-4 ìåñ).
4. Ðàñïðåäåëåíèå îòâåòñòâåííîñòè çà ðåçóëüòàò ïñèõîòåðàïèè:
à) ïñèõîòåðàïåâò îòâåòñòâåí çà ïðåäîñòàâëåíèå âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâà è ñâîèõ
ïðîôåññèîíàëüíûõ çíàíèé;
á) ïàöèåíò îòâåòñòâåí çà êà÷åñòâî ïðîöåññà (îïðåäåëÿåò òåìó, âîïðîñû).
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÏÐÎÅÊÒÈÂÍÎÉ ÌÅÒÎÄÈÊÈ
«ÑÎËÄÀÒ ÏÎÄ ÄÎÆÄÅÌ» ÄËß ÑÊÐÈÍÈÍÃÎÂÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÀÙÈÕ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Äàííûé ìåòîä ïðåäíàçíà÷åí äëÿ äèàãíîñòèêè ñòðåññ-óñòîé÷èâîñòè è ñïîñîáíîñòè ïðåîäîëåâàòü òðóäíîñòè ó âîåííîñëóæàùèõ. Âîçìîæíî ãðóïïîâîå èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà. Èñïûòóåìîìó äàåòñÿ çàäàíèå íàðèñîâàòü ÷åëîâåêà ïîä äîæäåì. Íà
280
âñå óòî÷íÿþùèå âîïðîñû ýêñïåðèìåíòàòîð îòâå÷àåò óêëîí÷èâî («êàê ñ÷èòàåòå íóæíûì; êàê Âàì õî÷åòñÿ, òàê è ðèñóéòå»). Îñíàùåíèå: áóìàãà ôîðìàòà À4, ïðîñòîé
êàðàíäàø, ëàñòèê, öâåòíûå êàðàíäàøè.
Äëÿ èíòåðïðåòàöèè ðèñóíêà ïðåäëàãàåòñÿ ñëåäóþùèé àëãîðèòì.
Ðèñóíîê ìîæíî ñðàâíèòü ñ æèçíüþ ÷åëîâåêà. Èñïûòûâàþùèì íåäîñòàòîê ïñèõè÷åñêîé ýíåðãèè òðóäíî çàïîëíèòü ñòðàíèöó, à ó ýíåðãè÷íûõ ëþäåé (èëè ñêëîííûõ
ê ñâåðõêîìïåíñàöèè) ëèñò ìîæåò áûòü çàïîëíåí èçáûòî÷íî.
Îöåíèâàþòñÿ ñëåäóþùèå ñòðóêòóðíûå ýëåìåíòû: èñïðàâëåíèÿ, íàäïèñè íà
ðèñóíêàõ, äèàãíîñòè÷åñêè âàæíûå ýëåìåíòû, ïîçà èçîáðàæåííîãî ñîëäàòà, åãî îäåæäà, íàëè÷èå óêðûòèÿ îò äîæäÿ (êðûøà, íàâåñ, çîíò); çàïîëíåííîñòü–ïóñòîòà; ïåðñïåêòèâà; ðàñòóøåâêà; îáîðîòíàÿ ñòîðîíà ðèñóíêà; ïîä÷åðêèâàíèå; ëèíèÿ âäîëü
âåðõíåé ÷àñòè ëèñòà; ïðîçðà÷íîñòü; îòñóòñòâèå äåòàëåé; ðàçìåð; èñêàæåíèå ôîðìû;
ïîâòîðÿþùèåñÿ îáúåêòû; àáñòðàêöèÿ; ñìûñë öâåòîâ.
Äàííûé ìåòîä õîðîøî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ è øèðîêî èñïîëüçîâàëñÿ äëÿ ñêðèíèíãîâîé äèàãíîñòèêè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ âîåííîñëóæàùèõ, ïðîõîäÿùèõ
ñëóæáó â ×å÷åíñêîé Ðåñïóáëèêå.
ÑÈÍÄÐÎÌ ÝÌÎÖÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÂÛÃÎÐÀÍÈß
Ó ÂÐÀ×ÅÁÍÎÃÎ ÑÎÑÒÀÂÀ
Â.È. Äåãòÿðåíêî, Í.Â. Äåãòÿðåíêî
Òåðìèí «âûãîðàíèå» âïåðâûå ïðåäëîæèë Freudenberger (1974) äëÿ îïèñàíèÿ
äåìîðàëèçàöèè, pàçî÷àpîâàíèÿ è êðàéíåé óñòàëîñòè, êîòîðûå îí íàáëþäàë y ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíñêèõ y÷påæäåíèé. Ñèíäðîì ïðîôåññèîíàëüíîãî âûãîðàíèÿ – îïðåäåëåííûé òèï ðåàãèðîâàíèÿ íà õðîíè÷åñêèé ïðîôåññèîíàëüíûé ñòðåññ â ìåäèöèíñêîé ñðåäå.
Ñèíäðîì ïðîôåññèîíàëüíîãî âûãîðàíèÿ âêëþ÷àåò:
- äåïåðñîíàëèçàöèþ – äèñòàíöèðîâàíèå îò îêðóæàþùèõ, ïðîôåññèîíàëüíûé è
ñîöèàëüíûé öèíèçì;
- ðåäóêöèþ ïðîôåññèîíàëüíûõ äîñòèæåíèé – ÷óâñòâî íåêîìïåòåíòíîñòè;
- ýìîöèîíàëüíîå è ôèçè÷åñêîå èñòîùåíèå.
Èñïîëüçóÿ «Îïðîñíèê äëÿ âûÿâëåíèÿ âûãîðàíèÿ» (Maslach&Jackson, 1986), àäàïòèðîâàííûé Í.Å. Âîäîïüÿíîâîé, íàìè áûëè îáñëåäîâàíû 25 âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé âîåííîãî ãîñïèòàëÿ Õàíêàëû ×å÷åíñêîé Ðåñïóáëèêè (18 ìóæ÷èí è
7 æåíùèí). Ñðåäíèé âîçðàñò îáñëåäóåìûõ ñîñòàâèë 32,3±4,8 ëåò; ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðàáîòû â ×å÷åíñêîé Ðåñïóáëèêå – 2,4±1,3 ãîäà.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä, ÷òî â ãðóïïå îáñëåäîâàííûõ âðà÷åé ñèíäðîì ïðîôåññèîíàëüíîãî âûãîðàíèÿ âûÿâëåí ó 84,5% èñïûòóåìûõ,
ïðè ýòîì â ñòðóêòóðå ñèíäðîìà ïðåîáëàäàþò ðåäóêöèÿ ëè÷íûõ äîñòèæåíèé (80,9%)
è ýìîöèîíàëüíîå èñòîùåíèå (71,2%). Íàìè áûëè äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî àêòèâàöèè
ëè÷íîñòíûõ ðåñóðñîâ â ïðåîäîëåíèè æèçíåííûõ è ïðîôåññèîíàëüíûõ òðóäíîñòåé.
Òàêèì îáðàçîì, íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì èñïîëüçîâàíèå ïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà ïðîôåññèîíàëüíîãî âûãîðàíèÿ ó âðà÷åé
ñ ïîñëåäóþùåé êîððåêöèåé èõ ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ.
ÈÇÌÅÍÅÍÈÅ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÔÓÍÊÖÈÉ (ÊÐÀÒÊÎÂÐÅÌÅÍÍÎÉ
È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÉ ÏÀÌßÒÈ È ÑÂÎÉÑÒÂ ÂÍÈÌÀÍÈß) Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÐÎßÂËÅÍÈßÌÈ I ÑÒÀÄÈÈ
ÄÈÑÖÈÐÊÓËßÒÎÐÍÎÉ ÝÍÖÅÔÀËÎÏÀÒÈÈ
Å.À. Äåíèñîâà, Ï.À. Êîâàëåíêî, È.À. Êëèìîâ
Öåëü ðàáîòû – îïðåäåëèòü ñ ïîìîùüþ ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ â êîãíèòèâíîé è ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîé ñôåðå ó áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè I ñòàäèè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè (ÄÝ).
281
I ñòàäèÿ ÄÝ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà è äîìèíèðîâàíèåì ñóáúåêòèâíûõ ïðîÿâëåíèé. Äðóãèì îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì êëèíè÷åñêîé
êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ðàññåÿííûõ îðãàíè÷åñêèõ çíàêîâ ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Íà ýòîé ñòàäèè ÄÝ íå ïðîèñõîäèò ôîðìèðîâàíèå îò÷åòëèâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, êðîìå àñòåíè÷åñêèõ, è ïðè àäåêâàòíîé òåðàïèè
âîçìîæíî óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè èëè óñòðàíåíèå îòäåëüíûõ ñèìïòîìîâ.
Äëÿ îöåíêè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ èñïîëüçîâàëèñü ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèå ìåòîäû: Òàáëèöû Øóëüòå–Ïëàòîâà; êîððåêòóðíàÿ ïðîáà Áóðäîíà,
ìåòîä Êðåïåëèíà, âîñïðîèçâåäåíèå 12 åäèíèö öèôðîâîé èíôîðìàöèè, âîñïðîèçâåäåíèå ïàðíûõ ðàññêàçîâ è 10 ñëîâ, èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèé îïðîñíèê.
Áûëî ïðîâåäåíî ïèëîòíîå èññëåäîâàíèå 24 áîëüíûõ, ïðåäúÿâëÿþùèõ æàëîáû,
ñîîòâåòñòâóþùèå êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ÄÝ I ñòàäèè.
Ïðè èññëåäîâàíèè ñâîéñòâ âíèìàíèÿ (Òàáëèöû Øóëüòå–Ïëàòîâà, êîððåêòóðíàÿ ïðîáà
Áóðäîíà) îòìå÷àåòñÿ ñ íåðàâíîìåðíûì óâåëè÷åíèåì âðåìåííîãî ïîêàçàòåëÿ âûïîëíåíèÿ ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîá âîçðàñòàíèå êîëè÷åñòâà äîïóùåííûõ îøèáîê ó
89% èñïûòóåìûõ â 2/3 ïðîáû. Ïðè ýòîì 11% èñïûòóåìûõ èìåëè âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ñòàðòîâîãî âðåìåííîãî ïîêàçàòåëÿ ñ óäåðæàíèåì åãî íà ïðîòÿæåíèè âñåé ïðîáû.
Ïðè ïðîâåäåíèè ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîá íà èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ ìíåñòè÷åñêîé ôóíêöèè îáíàðóæèâàëàñü ôðàãìåíòàðíîñòü âîñïðèÿòèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ ñòèìóëüíîãî ìàòåðèàëà (10 ñëîâ, 12 åäèíèö öèôðîâîé èíôîðìàöèè, âîñïðîèçâåäåíèå ïàðíûõ
ðàññêàçîâ), ïðè ýòîì èñïûòóåìûå â 90% âîñïðîèçâîäèëè åäèíèöû ìàòåðèàëà â íà÷àëå
âîñïðîèçâîäèìîãî ðÿäà è â êîíöå. Âîñïðîèçâåäåíèå èíôîðìàöèè â ñåðåäèíå ïðîáû
âûçûâàåò çàòðóäíåíèå ÷åðåç 5 ìèí ïîñëå îçíàêîìëåíèÿ ñî ñòèìóëüíûì ìàòåðèàëîì.
Ïðè ýòîì ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ñíèæåíèå óðîâíÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè â áîëüøèíñòâå (78%) ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ íà 15-20-é ìèí èññëåäîâàíèÿ è ñîïðîâîæäàåòñÿ
ïîâûøåíèåì óðîâíÿ òðåâîæíîñòè, êîëåáàíèÿìè óñòîé÷èâîñòè àêòèâíîãî âíèìàíèÿ.
Ïðè ïîñòðîåíèè ãðàôè÷åñêîé êðèâîé ïîêàçàòåëåé ïî ïðîáå Òàáëèö Øóëüòå–Ïëàòîâà îòìå÷àþòñÿ ïðåîáëàäàíèå ïðîÿâëåíèé àñòåíèçàöèè è åäèíè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ
ôåíîìåíà «ÿâëåíèé îõðàíèòåëüíîãî òîðìîæåíèÿ» (ïî îïðåäåëåíèþ Â.À. Âàñèëüåâîé).
Ïî äàííûì îïðîñíèêà ÈÒÎ (èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè), ðàçðàáîòêà Ë.Í. Ñîá÷èê, îòìå÷àåòñÿ: ïðåîáëàäàíèå âûðàæåííîñòè òðåâîæíîñòè – 92%,
ëàáèëüíîñòü – 84%, ñåíçèòèâíîñòü – 78%, ñïîíòàííîñòü – 68%, ðèãèäíîñòü – 46%,
àãðåññèÿ – 45%, ýêñòðàâåðñèÿ – 45%, èíòðîâåðñèÿ – 44%.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè I ñòàäèè ÄÝ: ñíèæåíèå
óðîâíÿ âíèìàíèÿ, çàïîìèíàíèÿ, óìåíüøåíèå îáúåìà âîñïðèíèìàåìîé èíôîðìàöèè.
ÑÒÈÌÓËßÖÈÎÍÍÀß ÝËÅÊÒÐÎÌÈÎÃÐÀÔÈß
 ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÏÎËÈÍÅÂÐÎÏÀÒÈÈ
Ò.Â. Æáðûêóíîâà, Ò.À. Ìîñêîâñêàÿ
(ÍÔÈ ÖÔÄÈ ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ïîëèíåâðîïàòèÿ (ÏÍÏ) – ñèñòåìíîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, õàðàêòåðèçóþùååñÿ äèôôóçíûì ñèììåòðè÷íûì ïîðàæåíèåì íåðâíûõ âîëîêîí, âõîäÿùèõ â ñîñòàâ ðàçëè÷íûõ íåðâîâ.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ ïîëèíåâðèòè÷åñêèé ñèíäðîì õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ó áîëüíîãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðàëè÷à âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íàðóøåíèÿìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè
ïî ïîëèíåâðèòè÷åñêîìó òèïó, âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.
Äèàãíîç ïîëèíåâðîïàòèè îáû÷íî íå âûçûâàåò òðóäíîñòåé, òîãäà êàê óñòàíîâëåíèå
åå ïàòîýòèîëîãè÷åñêîé ïðè÷èíû òðåáóåò äîâîëüíî îáøèðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íàèáîëåå
èíôîðìàòèâíûì ïàðàêëèíè÷åñêèì ìåòîäîì îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ñòèìóëÿöèîííàÿ ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèÿ (ÝÍÌÃ).
 îòäåëåíèè íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ÖÔÄÈ ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî â òå÷åíèå ãîäà îáñëåäîâàíî 56 ïàöèåíòîâ ñ ÏÍÏ â ðàçíûå ïåðèîäû çàáîëåâà282
íèÿ. ÝÍÌà ïðîâîäèëàñü íà àïïàðàòàõ ôèðì «Nicolet» (ÑØÀ) è «Íåéðîñîôò» (Ðîññèÿ). Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÏÍÏ íîçîëîãè÷åñêè íåñïåöèôè÷íû,
â öåëîì äëÿ íèõ õàðàêòåðíî ãåíåðàëèçîâàííîå, ñèììåòðè÷íîå ïîðàæåíèå ÷àùå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íåðâîâ, îáû÷íî áîëåå âûðàæåííîå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Îñíîâíûìè ÝÍÌÃ-êðèòåðèÿìè ïðåèìóùåñòâåííî äåìèåëèíèçèðóþùåãî õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ: 1) óâåëè÷åíèå ðåçèäóàëüíîé (äèñòàëüíîé) ëàòåíòíîñòè; 2) çàìåäëåíèå ÑРïî ìîòîðíûì è/èëè ñåíñîðíûì âîëîêíàì ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ (çíà÷åíèå ÑРìåíåå 70% îòíîñèòåëüíî íèæíåé ãðàíèöû íîðìû); 3) íàëè÷èå áëîêîâ
ïðîâåäåíèÿ âîçáóæäåíèÿ; 4) óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè è ïîëèôàçèÿ Ì-îòâåòà ïðè
íîðìàëüíîé èëè ñíèæåííîé åãî àìïëèòóäå; 5) óâåëè÷åíèå ëàòåíòíîñòåé è «ðàññûïàííîñòü» F-âîëí, áëîêè F-âîëí. Îñíîâíûìè ÝÍÌÃ-êðèòåðèÿìè ïðåèìóùåñòâåííî àêñîíàëüíîãî õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ: ñíèæåíèå àìïëèòóäû Ì-îòâåòà;
íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ÑРïî ìîòîðíûì è ñåíñîðíûì âîëîêíàì ïåðèôåðè÷åñêèõ
íåðâîâ. Ïðè ñìåøàííûõ (àêñîíàëüíî-äåìèåëèíèçèðóþùèõ) ïðîöåññàõ èìååòñÿ
ñî÷åòàíèå îïèñàííûõ âûøå ýëåêòðîäèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Ñðåäè ïàöèåíòîâ
ñ ÏÍÏ, êîòîðûì ïðîâåäåíà ñòèìóëÿöèîííàÿ ÝÍÌÃ â íàøåì îòäåëåíèè, äåìèåëèíèçèðóþùåå ïîðàæåíèå âûÿâëåíî ó 11%, àêñîíàëüíîå – ó 23%, ñìåøàííîå – ó
66% áîëüíûõ. Âûñîêèé ïðîöåíò àêñîíàëüíî-äåìèåëèíèçèðóþùèõ ïðîöåññîâ îáúÿñíÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì êîíòèíãåíòà ñ ðàçâåðíóòîé êëèíè÷åñêîé ñòàäèåé ÏÍÏ, êîãäà
ê ïåðâè÷íî äåìèåëèíèçèðóþùåìó ïðîöåññó ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñòðàäàíèå îñåâîãî
öèëèíäðà èëè ê àêñîíîïàòèè ïðèñîåäèíÿåòñÿ íàðóøåíèå ïðîâåäåíèÿ. Èçîëèðîâàííîå ñèììåòðè÷íîå ïîðàæåíèå ñåíñîðíûõ âîëîêîí íàáëþäàëîñü â 23% ñëó÷àåâ,
ìîòîðíûõ âîëîêîí – â 8%, êîìáèíèðîâàííîå (ñåíñîìîòîðíîå) – â 69% ñëó÷àåâ.
Îöåíèâàëîñü òàêæå èçìåíåíèå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â äèíàìèêå,
íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ñòèìóëÿöèîííàÿ ÝÍÌÃ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì äîïîëíèòåëüíûì
ìåòîäîì â äèàãíîñòèêå ÏÍÏ. Äàííûé ìåòîä ïîäòâåðæäàåò ïîëèíåâðèòè÷åñêîå ïîðàæåíèå, ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü õàðàêòåð ÏÍÏ (ñåíñîðíàÿ, ìîòîðíàÿ, ñåíñîìîòîðíàÿ), îöåíèòü åå ñòåïåíü è ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåõàíèçì (àêñîíàëüíûé, äåìèåëèíèçèðóþùèé èëè ñìåøàííûé), îïðåäåëèòü óðîâíè ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ
(äèñòàëüíûé, ïðîêñèìàëüíûé), à òàêæå êîíòðîëèðîâàòü äèíàìèêó èçìåíåíèé ïîä
âëèÿíèåì ïðîâîäèìîé òåðàïèè è ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Ñòèìóëÿöèîííàÿ ÝÍÌà âêëþ÷åíà â ñòàíäàðòû îáñëåäîâàíèÿ äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ ÏÈÎÄÅÐÌÈÅÉ,
ÈÌÅÞÙÈÕ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÞ
Ì.Â. Çëàòêîâñêàÿ, Ô.Ô. Ãàòèí, Ë.À. Þñóïîâà
(Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ;
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Êàçàíü)
Øèçîôðåíèÿ – íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå â îáùåìåäèöèíñêîé ñåòè –
äî 5,9% [Karlsson H. et al., 2000; Neehall J., Beharry N., 1993; Êîçûðåâ Â.Í., 2000; Ñìóëåâè÷ À.Á., 2002].  òî æå âðåìÿ 6% âñåãî íàñåëåíèÿ ñòðàäàåò êàêèì-ëèáî äåðìàòîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì [Êóáàíîâà À.À., Òèõîíîâà Ë.È., 2004]. Ðÿä àâòîðîâ óñòàíîâèëè, ÷òî ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ïèîäåðìèè ñâÿçàíû ñ èììóíîëîãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè, ïîíèæåíèåì àêòèâíîñòè íåñïåöèôè÷åñêèõ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü è òîò ôàêò, ÷òî áîëüíûå, èìåþùèå øèçîôðåíèþ, áîëåå
äëèòåëüíîå âðåìÿ ñòðàäàþò ïèîäåðìèåé. Íåðåäêî îáû÷íûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ýòîãî
çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé íå äàþò ýôôåêòà, äëèòåëüíîå òå÷åíèå ïèîäåðìèè ó ýòèõ áîëüíûõ ïðèâîäèò ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì è äèñðåãóëÿöèè ñî ñòîðîíû èììóííîé è äðóãèõ âàæíåéøèõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Íà îñíîâàíèè âûøåèçëîæåííîãî ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ òåðàïèè áîëüíûõ ïèîäåðìèåé, èìåþùèõ øèçîôðåíèþ, ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ó ýòèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ âåñüìà àêòóàëüíûì.
283
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ðàçðàáîòàòü ýôôåêòèâíóþ ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ äëÿ áîëüíûõ
ïèîäåðìèåé, èìåþùèõ øèçîôðåíèþ.
Âïåðâûå ïðîâåäåíî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå 40 áîëüíûõ ïèîäåðìèåé, èìåþùèõ øèçîôðåíèþ, â âîçðàñòå 18-60 ëåò, ïîëó÷àâøèõ ïñèõîòðîïíóþ òåðàïèþ. Ðàáîòà âûïîëíÿëàñü â äèçàéíå ðàíäîìèçèðîâàííîãî ñðàâíèòåëüíîãî êîíòðîëèðóåìîãî èññëåäîâàíèÿ â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ. Îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ âêëþ÷àëî èçó÷åíèå õàðàêòåðèñòèêè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ, îöåíêó ñîñòîÿíèÿ âíóòðåííèõ
îðãàíîâ, ïîêàçàòåëåé íàñëåäñòâåííîãî è àäàïòèâíîãî (êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî)
çâåíüåâ èììóíèòåòà. Àíàëèçèðîâàëèñü ïðîèçâîäñòâåííûå, áûòîâûå óñëîâèÿ æèçíè áîëüíîãî, ïîâåäåí÷åñêèå ôàêòîðû, õàðàêòåð ïèòàíèÿ, ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è äð. Ýòèì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü áàçèñíàÿ òåðàïèÿ è ñ ïðèìåíåíèåì îòå÷åñòâåííîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà «äèìåôîñôîíà».
Ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî äèìåôîñôîí â ñî÷åòàíèè ñî ñðåäñòâàìè áàçèñíîé òåðàïèè ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà. Ïðè ïèîäåðìèè ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ïðåïàðàò íîðìàëèçóåò êîëè÷åñòâî
íåéòðîôèëîâ, óðîâåíü ôàãîöèòàðíîãî ÷èñëà, ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ, ÍÑÒ-òåñòà â ñïîíòàííîé ðåàêöèè.
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ è èììóíîëîãè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèé îáîñíîâàíà òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü îòå÷åñòâåííîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà «äèìåôîñôîíà» äëÿ ëå÷åíèÿ ïèîäåðìèè ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé.
ÈÇÓ×ÅÍÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ ÇÂÅÍÜÅ ÈÌÌÓÍÈÒÅÒÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÏÈÎÄÅÐÌÈÅÉ, ÈÌÅÞÙÈÕ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÞ
Ì.Â. Çëàòêîâñêàÿ, Ô.Ô. Ãàòèí, Ë.À. Þñóïîâà
(Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ;
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Êàçàíü)
Çíà÷èìîñòü ïðîáëåìû øèçîôðåíèè íå òîëüêî äëÿ ïñèõèàòðèè, íî è äëÿ îáùåé
ìåäèöèíû ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè î òîì, ÷òî êîíòèíãåíò áîëüíûõ ñ ýòèìè ðàññòðîéñòâàìè ñîñòàâëÿåò âûñîêóþ äîëþ îò ÷èñëà âñåõ ëèö, îáðàùàþùèõñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ [Goldberg D., Bridges K., 1988; Kellner R., 1989; Ñìóëåâè÷ À.Á.,
2005].  ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííûìè îöåíêàìè âîçðîñëà ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé â êîíòèíãåíòå êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé [Ñìóëåâè÷ À.Á., Èâàíîâ Î.Ë., Ëüâîâ À.Í., Äîðîæåíîê È.Þ., 2004]. Ïðè ýòîì äèôôåðåíöèðîâàííîé îöåíêè ðàñïðîñòðàíåííîñòè øèçîôðåíèè ó áîëüíûõ ñ ãíîéíè÷êîâûìè
çàáîëåâàíèÿìè êîæè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïðîâîäèëîñü.
Âîçíèêíîâåíèþ ïèîäåðìèè, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáñòâóþò: çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíûõ ñèñòåì, ïåðåíàïðÿæåíèå, ãîëîäàíèå, íåïîëíîöåííîå
ïèòàíèå (íåäîñòàòîê áåëêîâ, âèòàìèíîâ, ñîëåé), èñòîùàþùèå îðãàíèçì çàáîëåâàíèÿ, îáëó÷åíèå ðåíòãåíîâñêèìè ëó÷àìè, ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè è èììóíîäåïðåññèâíûìè ïðåïàðàòàìè, äèñáàëàíñ â èììóííîé ñèñòåìå îðãàíèçìà.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå èçìåíåíèé íàñëåäñòâåííîãî, àäàïòèâíîãî (êëåòî÷íîãî, ãóìîðàëüíîãî) çâåíüåâ èììóíèòåòà ó áîëüíûõ ïèîäåðìèåé,
èìåþùèõ øèçîôðåíèþ.
Ïðîâåäåíî êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå è èçó÷åíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïèîäåðìèè
ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ñ ó÷åòîì ïîëà, âîçðàñòà, ñîöèàëüíûõ ãðóïï è ìåñòà ïðîæèâàíèÿ. Îáúåêòîì äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñëóæèëè 350 áîëüíûõ øèçîôðåíèåé.  êà÷åñòâå ìàòåðèàëà èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëàñü ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ (èñòîðèè áîëåçíè ñòàöèîíàðíîãî áîëüíîãî, àìáóëàòîðíûå êàðòû) ýòèõ ïàöèåíòîâ.  êà÷åñòâå
îñíîâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëèñü: êëèíè÷åñêèé, êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûé,
èììóíîëîãè÷åñêèé, ìàòåìàòè÷åñêèé, ñòàòèñòè÷åñêèé, ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷åñêèé.
Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòàìè íàøåãî èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàçâèòèå
ïèîäåðìèè ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ñîïðîâîæäàëîñü èçìåíåíèÿìè ñîñòîÿíèÿ ôàêòîðîâ íàñëåäñòâåííîãî è àäàïòèâíîãî (êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî) èììóíèòåòà. Íàìè
284
âûÿâëåíû èììóíîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ ñíèæåíèåì êîëè÷åñòâà
ñóáïîïóëÿöèé ëèìôîöèòîâ ÑD3, ÑD4, ÑD8, ÑD16, ÑD72; ñûâîðîòî÷íûõ èììóíîãëîáóëèíîâ (Ig) IgÌ; àêòèâíîñòè ôàãîöèòàðíîãî ïîêàçàòåëÿ; ôàãîöèòàðíîãî ÷èñëà;
óðîâíÿ êîìïëåìåíòà; ïîâûøåíèåì öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ, IgÀ, IgG,
IgÅ; ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ; êîëè÷åñòâà íåéòðîôèëîâ, ëåéêîöèòîâ;
ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè α.
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÏÐÎÖÅÑÑΠÏÅÐÅÊÈÑÍÎÃÎ
ÎÊÈÑËÅÍÈß ËÈÏÈÄΠÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÈØÅÌÈÈ
ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÑÀÕÀÐÍÛÌ ÄÈÀÁÅÒÎÌ 2 ÒÈÏÀ
Ã.Í. Çíàìåíùèêîâà, Ò.È. Ðîäèîíîâà
(ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà»,
ã. Ñàðàòîâ)
Öåëü ðàáîòû – èçó÷èòü îñîáåííîñòè èçìåíåíèé ñîñòîÿíèÿ ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà (ÑÄ-2) ñ õðîíè÷åñêîé èøåìèåé ãîëîâíîãî ìîçãà (ÕÈÌ) â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ÕÈÌ.
Âñåãî îáñëåäîâàíî 108 áîëüíûõ ÑÄ-2 è ÕÈÌ, èç êîòîðûõ 23 áîëüíûõ ñ I ñòàäèåé
ÕÈÌ, 49 – ñî II è 36 – ñ III; ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 49±7,3 (40-65) ëåò;
ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÑÄ-2 – 8,9±2,7 (5-15) ëåò. Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà ñîñòîÿëà
èç 20 ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ-2 áåç ïîäòâåðæäåííîãî äèàãíîçà ÕÈÌ â âîçðàñòíîé ãðóïïå
40-54 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 45±3,2 ëåò). Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÑÄ-2 â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 7,6±1,5 (5-10) ëåò. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëèñü: èññëåäîâàíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà; óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ öåðåáðàëüíûõ
ýêñòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé; èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ
ëèïèäîâ îïðåäåëåíèåì ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà (ÌÄÀ) ïî ìåòîäèêå, îñíîâàííîé
íà ðåàêöèè ÌÄÀ ñ òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòîé.
Íà I ñòàäèè ÕÈÌ óðîâåíü ÌÄÀ ñîñòàâèë 0,499±0,18 íìîëü/ìë ïë, íà II ñòàäèè –
0,53±0,12 íìîëü/ìë ïë, íà III – 0,549±0,008 íìîëü/ìë ïë. Óðîâåíü ÌÄÀ â êîíòðîëüíîé
ãðóïïå ñîñòàâèë 0,481±0,057 íìîëü/ìë ïë. Ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé
óðîâåíü ÌÄÀ â ãðóïïàõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ èìåë òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ,
îäíàêî íå êîððåëèðîâàë ñî ñòàäèåé ÕÈÌ.
Òàêèì îáðàçîì, îïðåäåëåíèå ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà â ñîïîñòàâëåíèè ñ
äàííûìè íåâðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ íå ìîæåò ñëóæèòü îäíèì èç àäåêâàòíûõ
êðèòåðèåâ äëÿ îïðåäåëåíèÿ íà÷àëüíûõ ýòàïîâ ÕÈÌ ó áîëüíûõ ÑÄ-2, äèàãíîñòèêà
êîòîðîé ÷àñòî çàòðóäíèòåëüíà.
ÌÅÄÈÊÎ-ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß
Ó×ÀÑÒÍÈÊΠÁÎÅÂÛÕ ÄÅÉÑÒÂÈÉ Â ÑÅÂÅÐÍÎÉ ÎÑÅÒÈÈ
È ÀÁÕÀÇÈÈ ÍÀ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÌ ÝÒÀÏÅ ËÅ×ÅÍÈß
 ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÕ ÃÎÑÏÈÒÀËßÕ ÌÈÍÎÁÎÐÎÍÛ ÐÎÑÑÈÈ
Î.Ñ. Èáðàãèìîâ, Ì.Â. Ëÿìèí
Ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå âîåííîñëóæàùèõ, ïðèíèìàâøèõ ó÷àñòèå
â áîåâûõ äåéñòâèÿõ ïî âîññòàíîâëåíèþ êîíñòèòóöèîííîãî ïîðÿäêàâ Þæíîé Îñåòèè è Àáõàçèè è ïîñòóïèâøèõ äëÿ ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ â ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî,
7 ÖÂÊÀÃ, à òàêæå íà ðåàáèëèòàöèîííîå ëå÷åíèå â 6 ÖÂÊà ïî ïîâîäó ïîëó÷åííûõ
ðàíåíèé è çàáîëåâàíèé. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ïåðâè÷íûå ìåäèöèíñêèå äîêóìåíòû,
ïåðåâîäíûå ýïèêðèçû ïðåäûäóùèõ ãîñïèòàëüíûõ ýòàïîâ ëå÷åíèÿ è äðóãèå ñëóæåáíûå è ìåäèöèíñêèå äîêóìåíòû.
Ó ëèö ñ îòêëîíåíèÿìè â ñîñòîÿíèè ïñèõè÷åñêîé ñôåðû èññëåäîâàëèñü îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ è ïðîÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, óòî÷íÿëàñü ðîëü ðàçëè÷íûõ
285
ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ â ïàòîãåíåçå íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, îïðåäåëÿëèñü íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûå ïðèçíàêè êëèíè÷åñêèõ è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé, îáîñíîâûâàëèñü ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïñèõè÷åñêîé ñôåðû.
Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿëèñü ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ
ïñèõè÷åñêîé äèçàäàïòàöèè, îáîñíîâûâàëèñü âîçìîæíîñòè óðîâíåâîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, óòî÷íÿëèñü êðèòåðèè ðàçäåëåíèÿ âîåííîñëóæàùèõ íà ãðóïïû ñ ðåêîìåíäàöèÿìè äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïðîâåäåíèÿ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé,
èññëåäîâàëèñü ïñèõîëîãè÷åñêèå è ëè÷íîñòíûå îñîáåííîñòè ó÷àñòíèêîâ áîåâûõ äåéñòâèé íà ïðåäìåò âûáîðà ñðåäñòâ ïñèõîðåãóëèðóþùåé êîððåêöèè è ïñèõîòåðàïèè.
Èçó÷åíû è ïðîàíàëèçèðîâàíû ðàçëè÷íûå êàòåãîðèè 45 âîåííîñëóæàùèõ îò
19 äî 28 (ñðåäíèé âîçðàñò 23,5) ëåò, ïðèíèìàâøèõ ó÷àñòèå â áîåâûõ äåéñòâèÿõ, èç
êîòîðûõ 29 âîåííîñëóæàùèõ ïî êîíòðàêòó è 16 – ïî ïðèçûâó.
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñëóæáû â óñëîâèÿõ òåàòðà âîåííûõ äåéñòâèé ê
ìîìåíòó îáñëåäîâàíèÿ ñîñòàâèëà 1-5 äíåé.
Îñíîâíîå ÷èñëî ðàíåíûõ ïîñòóïèëî â àâãóñòå-ñåíòÿáðå 2008 ã., â ïåðèîä íàèáîëåå èíòåíñèâíûõ áîåâûõ äåéñòâèé. Ïî ñðîêó ñëóæáû â àðìèè âîåííîñëóæàùèå ïî
ïðèçûâó ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: äî 6 ìåñ – 4 âîåííîñëóæàùèõ, îò
6 ìåñ äî 1 ãîäà – 12.
Âñå ðàíåíûå ïîñòóïèëè â ãîñïèòàëè äî èñòå÷åíèÿ 1 ìåñ ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðàíåíèÿ.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé è ñòåïåíè äåêîìïåíñàöèè
ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðîâîäèëîñü îáñëåäîâàíèå âîåííîñëóæàùèõ â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ ïðè ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ïî ðàçëè÷íûì ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèì ìåòîäèêàì
äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ñôåðû, ïîçíàâàòåëüíûõ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ôóíêöèé è äðóãèõ êîìïîíåíòîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ.
Îöåíêà îñîáåííîñòåé ïñèõè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è ýôôåêòèâíîñòè êîððèãèðóþùèõ
ìåðîïðèÿòèé ïðîâîäèëàñü ñ ïðèìåíåíèåì êîìïëåêñà àâòîìàòèçèðîâàííûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïñèõè÷åñêîãî è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà, à òàêæå ìåòîäèêàìè àíêåòíîãî îïðîñà.
Êîìïëåêñíîå ïñèõîëîãè÷åñêîå è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ñëåäóþùèõ ìåòîäèê:
- Ìèññèñèïñêèé îïðîñíèê äëÿ âûÿâëåíèÿ áîåâûõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ;
- ãîñïèòàëüíàÿ øêàëà òðåâîãè è äåïðåññèè;
- ñòàíäàðòèçèðîâàííûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ëè÷íîñòè (ÑÌÎË);
- òåñò ëè÷íîñòíîãî îòíîøåíèÿ ê áîëåçíè (ËÎÁÈ);
- ïðîñòàÿ çðèòåëüíî-ìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ.
Êîìïëåêñíîå êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ðàíåíûõ è áîëüíûõ,
ýâàêóèðîâàííûõ èç çîíû áîåâûõ äåéñòâèé â Ñåâåðíîé Îñåòèè è Àáõàçèè â ÃÂÊÃ
èì. Í.Í. Áóðäåíêî è ïîñëå îêàçàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
ïåðåâåäåííûõ â 6 ÖÂÊÃ íà îñíîâàíèè ïðèíÿòîãî â ÂÑ ÐÔ óðîâíåâîãî ïîäõîäà ê
îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, ïîçâîëèëî ðàñïðåäåëèòü èõ ïî õàðàêòåðó
è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïñèõè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Ðàñïðåäåëåíèå âîåííîñëóæàùèõ, ïðèíèìàâøèõ ó÷àñòèå
â áîåâûõ äåéñòâèÿõ â Ñåâåðíîé Îñåòèè è Àáõàçèè, ïî êëèíè÷åñêèì ãðóïïàì
Группа
Первая – без признаков
психической дизадаптации
Вторая – психологические
стрессовые реакции
Итого …
ГВКГ
7 ЦВКАГ
Всего
29
10
39
Из них
переведено в
6 ЦВКГ
14
4
2
6
2
33
12
45
16
286
 ïåðâóþ ãðóïïó áûëè âêëþ÷åíû 39 ÷åëîâåê. Ó ýòèõ âîåííîñëóæàùèõ êàêèõ-ëèáî
ïðîÿâëåíèé ïñèõè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè êàê â ïåðèîä ó÷àñòèÿ â áîåâûõ äåéñòâèÿõ,
òàê è ïðè îáñëåäîâàíèè â ãîñïèòàëå âûÿâëåíî íå áûëî, æàëîá íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ
îíè íå ïðåäúÿâëÿëè, ïîñëåäñòâèé ïðåáûâàíèÿ â çîíå áîåâûõ äåéñòâèé íå îòìå÷àëè.
Îòäåëüíûå ïðèçíàêè ïñèõè÷åñêîé äèçàäàïòàöèè â àíàìíåçå áûëè âûÿâëåíû ó
6 âîåííîñëóæàùèõ (âòîðàÿ ãðóïïà). Ðàíåíûå ýòîé ãðóïïû àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿëè
æàëîá íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ, íî ïðè êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè
îáíàðóæèâàëè îòäåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî íåáëàãîïîëó÷èÿ: íî÷íûå ñíîâèäåíèÿ èç ïîëó÷åííûõ íà ïîëå áîÿ âïå÷àòëåíèé, íåñäåðæàííîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, íàïðÿæåííîñòü, îòìå÷àâøèåñÿ ó íèõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â ïåðâûå
2-3 íåäåëè ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðàíåíèÿ.
Ê ìîìåíòó ýâàêóàöèè â öåíòðàëüíûå ãîñïèòàëè äàííûå ðàññòðîéñòâà ÷àñòè÷íî
êóïèðîâàëèñü, íî ñîõðàíÿëèñü îòäåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî íåáëàãîïîëó÷èÿ â âèäå ðàññåÿííîñòè âíèìàíèÿ, áåñïîêîéñòâà çà ñîñòîÿíèå ñîáñòâåííîãî çäîðîâüÿ, òðóäíîñòåé çàñûïàíèÿ, íåóâåðåííîñòè â áóäóùåì íà ôîíå æàëîá ïî ïîâîäó
ïîñëåäñòâèé ïîëó÷åííîãî ðàíåíèÿ. Íàáëþäàâøèåñÿ ïðîÿâëåíèÿ áûëè ðàñöåíåíû
êàê ïñèõîëîãè÷åñêèå ñòðåññîâûå ðåàêöèè, íå äîñòèãàâøèå íå òîëüêî ïðèçíàêîâ
íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, íî è íå óêëàäûâàâøèåñÿ â ðàìêè
êàêèõ-ëèáî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ.
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ êîíòèíãåíòîâ óñòàíîâëåíî, ÷òî îáùèì â ñòðóêòóðå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ÿâëÿëîñü ïðåîáëàäàíèå ëåãêèõ íåâðîòè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.
Îñîáåííîñòè ðàññòðîéñòâ ó ðàíåíûõ áåç ïðèçíàêîâ
ïñèõè÷åñêîé äèçàäàïòàöèè (ïåðâàÿ ãðóïïà)
 ýòó ãðóïïó âîøëè ðàíåíûå ñ ïðåîáëàäàíèåì ëîêàëèçàöèè ðàíåíèé â êîíå÷íîñòè ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðåáûâàíèÿ â çîíå áîåâûõ äåéñòâèé
äî 5 äíåé, ïðèíèìàâøèå ó÷àñòèå â áîåâûõ äåéñòâèÿõ ïî âîåííûì ñïåöèàëüíîñòÿì,
à òàêæå èìåþùèå îïûò áîåâûõ äåéñòâèé ïðåèìóùåñòâåííî áåç îòÿãîùåííîãî ïðåìîðáèäà. Ïðè êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíî àäåêâàòíîå îòíîøåíèå ê ðàíåíèþ è ñâÿçàííûì ñ íèì áîëåçíåííûì ïðîÿâëåíèÿì. Óðîâåíü ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè íå ñíèæåí.
Îñîáåííîñòè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ïñèõîëîãè÷åñêèõ
ñòðåññîâûõ ðåàêöèÿõ (âòîðàÿ ãðóïïà)
Ê äàííîé ãðóïïå áûëè îòíåñåíû âîåííîñëóæàùèå ñ ðàíåíèÿìè ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ñ ëîêàëèçàöèåé ðàíåíèé â êîíå÷íîñòè (ñðåäíèé âîçðàñò 19 äî
25 ëåò). Äëèòåëüíîñòü ó÷àñòèÿ â áîåâûõ äåéñòâèÿõ ó 70,5% ðàíåíûõ íå ïðåâûøàëà
5 äíåé. Ïðè êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îòìå÷àëèñü óêàçàíèÿ íà èìåþùèåñÿ ðàíåå îòíîñèòåëüíî êðàòêîâðåìåííûå è íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàííûå ñ ïñèõîãåííîé
ñèòóàöèåé ïðîÿâëåíèÿ ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè, ïñèõîìîòîðíûõ, ïñèõîâåãåòàòèâíûõ, ãèïîòèìè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïðè ñîõðàíåíèè êðèòè÷åñêîé îöåíêè ïðîèñõîäÿùåãî è ñïîñîáíîñòè ê öåëåíàïðàâëåííîé ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ê îñîáåííîñòÿì ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îòíåñåíû îòäåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî íåáëàãîïîëó÷èÿ â âèäå ðàññåÿííîñòè âíèìàíèÿ, áåñïîêîéñòâà çà ñîñòîÿíèå ñîáñòâåííîãî
çäîðîâüÿ, òðóäíîñòè çàñûïàíèÿ, íåóâåðåííîñòè â áóäóùåì íà ôîíå æàëîá ïî ïîâîäó
ïîñëåäñòâèé ïîëó÷åííîãî ðàíåíèÿ. Êðîìå òîãî, îòìå÷àëèñü òàêæå íî÷íûå ñíîâèäåíèÿ, ñîäåðæàâøèå ïîëó÷åííûå íà ïîëå áîÿ âïå÷àòëåíèÿ, íåñäåðæàííîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, íàáëþäàâøèåñÿ â ïåðâûå 1-2 íåäåëè ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðàíåíèÿ.
Ïðè ïàòîïñèõîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïî ìåòîäó Ñïèëáåðãåðà óðîâåíü ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè íå ñíèæåí (ÓÔÂ-68, ËÒ-30,
ÐÒ-38).  ñòðóêòóðå àôôåêòèâíîãî ôîíà ïî ðåçóëüòàòàì ìåòîäèêè Îëüøàííèêîâîé áàçîâûå ýìîöèè óðàâíîâåøåíû (ïå÷àëü – 60 áàëëîâ, ñòðàõ – 63 áàëëà, ãíåâ – 70 áàëëîâ,
ðàäîñòü – 64 áàëëà). Ïî ðåçóëüòàòàì òåñòà ÑÀÍ âûÿâëÿëèñü íåçíà÷èòåëüíûå ñíèæåíèÿ
287
èíäåêñà ñàìî÷óâñòâèÿ (ñðåäíåå – 5,6).  ëè÷íîñòíûõ ïðîôèëÿõ ïî ðåçóëüòàòàì òåñòà
ÑÌÈË ñóùåñòâåííûõ îòêëîíåíèé îò íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé íå âûÿâëåíî (Ò äî 70).
Íàáëþäàâøèåñÿ ïðîÿâëåíèÿ áûëè ðàñöåíåíû êàê ïñèõîëîãè÷åñêèå ñòðåññîâûå ðåàêöèè, íå äîñòèãàâøèå íå òîëüêî ïðèçíàêîâ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, íî è íå óêëàäûâàâøèåñÿ â ðàìêè êàêèõ-ëèáî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ.
Îñîáåííîñòè ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè
ó÷àñòíèêîâ áîåâûõ äåéñòâèé â óñëîâèÿõ ìíîãîïðîôèëüíîãî ãîñïèòàëÿ
Ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ ñ ïîãðàíè÷íûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè îñóùåñòâëÿëàñü â îòäåëåíèè ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè. Âîåííîñëóæàùèì ñ ïîñëåäñòâèÿìè áîåâûõ òðàâì ìåðîïðèÿòèÿ ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ïðîâîäèëèñü â ôóíêöèîíàëüíûõ ïîäðàçäåëåíèÿõ è ëå÷åáíûõ îòäåëåíèÿõ ãîñïèòàëÿ. Ïîñëå êîìïëåêñíîãî êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîãî è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü ñïåöèàëüíûå (îðèåíòèðîâàííûå)
ïðîãðàììû è èíäèâèäóàëüíûå êîìïëåêñû âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
Ïðîãðàììà ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ïîãðàíè÷íûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè âêëþ÷àëà â ñåáÿ ìåòîäû ìåäèöèíñêîé, ôèçè÷åñêîé è ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè (ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà, ïñèõîòåðàïèÿ, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå è ëå÷åáíî-îçäîðîâèòåëüíûå ïðîöåäóðû). Îïðåäåëÿëèñü ñëåäóþùèå ïîäõîäû
ê ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ðàíåíûõ, ïîñòðàäàâøèõ â áîåâûõ äåéñòâèÿõ.
1. Îáúåì ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé äëÿ ðàçëè÷íûõ óðîâíåé ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ îïðåäåëÿëñÿ âûðàæåííîñòüþ ïàòîëîãèè è îòëè÷àëñÿ ñëåäóþùèìè îñîáåííîñòÿìè:
- âîåííîñëóæàùèì, âîøåäøèì â ïåðâóþ ãðóïïó, îêàçàëîñü äîñòàòî÷íûì íàçíà÷åíèå áàçîâîé ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè, âêëþ÷àâøåé â ñåáÿ âèòàìèíîòåðàïèþ,
èíäèâèäóàëüíóþ ïñèõîòåðàïèþ (èíäèâèäóàëüíûå áåñåäû), ËÔÊ, à òàêæå ïðîâåäåíèå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà óñòðàíåíèå áîëåçíåííûõ
ïðîÿâëåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïîëó÷åííûì ðàíåíèåì;
- äëÿ ðàíåíûõ âòîðîé ãðóïïû ïîìèìî îòìå÷åííûõ âûøå ìåòîäîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ
ïñèõîëîãè÷åñêèõ ñòðåññîâûõ ðåàêöèé ïîòðåáîâàëîñü èñïîëüçîâàòü äîïîëíèòåëüíî:
ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà (òðàíêâèëèçàòîðû è íîîòðîïû, ñåäàòèâíûå è ñòèìóëèðóþùèå ñðåäñòâà ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ), ìåòîäû ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè, àóòîãåííîé òðåíèðîâêè, ìóçûêîòåðàïèè, à òàêæå ðàçëè÷íûå âèäû òåðìîðåëàêñàöèè.
Ñðåäè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ èíäèâèäóàëüíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïðèìåíÿëàñü êî âñåìó êîíòèíãåíòó, ñðåäè äðóãèõ ìåòîäîâ ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëîñü àóòîãåííîé òðåíèðîâêå, ãðóïïîâîé ïñèõî- è ìóçûêîòåðàïèè.
Èç ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ ïðèìåíÿëèñü ËÔÊ, ýëåêòðîëå÷åíèå, ìàññàæ, âîäîëå÷åíèå.
2. Êðèòåðèåì ïðåäïî÷òèòåëüíîñòè ïðè îòáîðå ìåòîäîâ ðåàáèëèòàöèè ÿâèëàñü
èõ ýôôåêòèâíîñòü â ñî÷åòàíèè ñ äèôôåðåíöèðîâàííûì ïîäõîäîì ê ïðèìåíåíèþ.
Ïðè ýòîì â ïåðâóþ î÷åðåäü ó÷èòûâàëèñü âûðàæåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, à
òàêæå îñîáåííîñòè ñîìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà êàæäîãî âîåííîñëóæàùåãî, âêëþ÷åííîãî
â òó èëè èíóþ ãðóïïó, ëè÷íîñòíûå óñòàíîâêè êîìáàòàíòîâ íà ïðîâåäåíèå ðåàáèëèòàöèîííîãî ëå÷åíèÿ è äàííûå êëèíè÷åñêèõ è ïàòîïñèõîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
3. Âûáîð ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ, äëèòåëüíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ, ñî÷åòàåìîñòè, ðåæèìîâ îáóñëîâëèâàëñÿ äèíàìèêîé èìåþùèõñÿ ðàññòðîéñòâ è
çàäà÷àìè ãîñïèòàëüíîãî ýòàïà ðåàáèëèòàöèè.
Ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ âîåííîñëóæàùèõ
ñ ðàçëè÷íûì óðîâíåì ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ
Èñõîäÿ èç îñíîâ ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, èçëîæåííûõ âûøå,
ðàçðàáîòàííàÿ è àïðîáèðîâàííàÿ ðåàáèëèòàöèîííàÿ ïðîãðàììà â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ âêëþ÷àëà â ñåáÿ äèàãíîñòè÷åñêèé è ëå÷åáíûé ýòàïû è ïîñëåäóþùóþ îöåíêó
ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìûõ ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
288
Äèàãíîñòè÷åñêèé ýòàï îñóùåñòâëÿëñÿ ñ ó÷àñòèåì îòäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé
äèàãíîñòèêè, êàáèíåòà íåéðîôóíêöèîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ëàáîðàòîðèè ìåäèêîïñèõîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
 ïðîöåññå ïñèõîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé îïðåäåëÿëñÿ
òèï ðåàãèðîâàíèÿ íà ïîëó÷åííîå ðàíåíèå, çàáîëåâàíèå, äèôôåðåíöèðîâàëàñü åãî îöåíêà (íîðìîñîìàòîãíîçè÷åñêèé, ãèïåðñîìàòîãíîçè÷åñêèé, äèññîìàòîãíîçè÷åñêèé, ãèïîñîìàòîãíîçè÷åñêèé, àíîçîãíîçè÷åñêèé), âûäåëÿëèñü ïàòîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû ðåàãèðîâàíèÿ: äåïðåññèâíûé, ôîáè÷åñêèé, èñòåðè÷åñêèé, èïîõîíäðè÷åñêèé. Ïî ðåçóëüòàòàì
èññëåäîâàíèé äåëàëîñü çàêëþ÷åíèå î ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîì è ïñèõîëîãè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà è äàâàëèñü íåîáõîäèìûå ðåêîìåíäàöèè ïî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîìó è
ïñèõîêîððåêöèîííîìó àñïåêòàì ðåàáèëèòàöèè. Îðèåíòèðóÿñü íà ïîëó÷åííûå ïðè èññëåäîâàíèè äàííûå, óòî÷íÿëàñü ðåàáèëèòàöèîííàÿ ïðîãðàììà äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà.
Ëå÷åáíûé ýòàï ðåàáèëèòàöèè âêëþ÷àë â ñåáÿ ïðèìåíåíèå ìåäèêàìåíòîçíûõ (òðàíêâèëèçàòîðû, íîîòðîïíûå ñðåäñòâà) è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (âîäíûå ïðîöåäóðû, ìàññàæ, ýëåêòðîïðîöåäóðû), ëå÷åáíî-îçäîðîâèòåëüíûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ
(òåðìîðåëàêñàöèÿ, ïîëèðåöåïòîðíàÿ òåðìîðåëàêñàöèÿ â òåðìîêàïñóëå è äð.), ËÔÊ (ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, íàïðàâëåííàÿ íà ðåëàêñàöèþ; òîíèçèðóþùàÿ ãèìíàñòèêà ñ
èñïîëüçîâàíèåì òðåíàæåðîâ), ðåôëåêñîòåðàïèè (èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, Ñó-äæîê-àêóïóíêòóðà), ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè, äèåòîòåðàïèè. Ïñèõîêîððåêöèîííûå è
ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ ïðîâîäèëèñü â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì
êàáèíåòå è íåïîñðåäñòâåííî â îòäåëåíèè ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè.
Ìåòîäû ïñèõîòåðàïèè âêëþ÷àëè â ñåáÿ ìåòîäû îáùåé íàïðàâëåííîñòè: ðåëàêñàöèîííûé òðåíèíã «Àíòèñòðåññ», ìåòîäèêó áèîëîãè÷åñêîé îáðàòíîé ñâÿçè, àóòîãåííóþ òðåíèðîâêó, ïñèõîìûøå÷íóþ ãèìíàñòèêó, êðàòêîñðî÷íóþ ðåëàêñàöèþ ïîñëå äîçèðîâàííîé
ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè; ñïåöèàëüíûå – ãîëîòðîïíàÿ òåðàïèÿ, ãèïíîòåðàïèÿ. Ïðèìåíÿëèñü
ñëåäóþùèå âèäû ïñèõîêîððåêöèè: èíäèâèäóàëüíûå, â ãðóïïå è áèîàêóñòè÷åñêàÿ.
Ðàíåíûå, âîøåäøèå â ïåðâóþ ãðóïïó, â ïðîâåäåíèè öåëåíàïðàâëåííîé ïñèõîêîððåêöèè íå íóæäàëèñü. Ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå îñóùåñòâëÿëîñü â õîäå
èíäèâèäóàëüíûõ áåñåä. Êðîìå òîãî, ïðîâîäèëèñü âèòàìèíîòåðàïèÿ, ôèòîòåðàïèÿ,
à òàêæå ËÔÊ, ÔÒÎ, íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ïîñëåäñòâèé ðàíåíèé è óëó÷øåíèå îáùåñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ.
Ðàíåíûì âòîðîé ãðóïïû ïðîâîäèëàñü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ êàê â
èíäèâèäóàëüíûõ áåñåäàõ âñåì ïîñòðàäàâøèì, òàê è â ñîñòàâå ãðóïïû ïî ñïåöèàëüíûì ïðîãðàììàì ðåàáèëèòàöèè, â õîäå êîòîðûõ äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåäóêöèÿ îòäåëüíûõ ïðîÿâëåíèé ïñèõè÷åñêîé äèçàäàïòàöèè.
ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ËÀÇÅÐÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ
ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ
À.Â. Êàðòåëèøåâ, Î.Ñ. Èáðàãèìîâ, À.Ð. Åâñòèãíååâ,
Í.Ñ. Âåðíåêèíà, Í.Ä. Ëàêîñèíà
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÃÂÌÓ ÌÎ ÐÔ; Ëàçåðíàÿ àêàäåìèÿ íàóê ÐÔ, ÔÍÊÖ
Äåòñêîé ãåìàòîëîãèè, îíêîëîãèè è èììóíîëîãèè; ÃÍÖ ñîöèàëüíîé è ñóäåáíîé
ïñèõèàòðèè èì. Â.Ï. Ñåðáñêîãî; ÃÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò» Ðîñçäðàâà, ã. Ìîñêâà)
 òåðàïèè è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé,
â òîì ÷èñëå îáóñëîâëåííîé âîçäåéñòâèåì îñòðûõ èëè õðîíè÷åñêèõ ñòðåññ-ñèòóàöèé,
â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ìåòîäû ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè
(ÏÔÒ), ìåõàíèçìû êîòîðîé îñíîâàíû íà «ñèíäðîìàëüíîì» èñïîëüçîâàíèè áèîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ïñèõîòðîïíûõ ñðåäñòâ (ÏÑ) èëè èõ êîìáèíàöèé, à òàêæå èíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (â îñíîâíîì ñî ñâîéñòâàìè àíòèîêñèäàíòîâ). Ïðè ýòîì ìíîãîãðàííîñòü ýôôåêòîâ ÏÔÒ ëèøü äåêëàðèðóåòñÿ, èáî çîíà âëèÿíèÿ ÏÑ ñóùåñòâåííî
îãðàíè÷èâàåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì íà íåêîòîðûå çâåíüÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ â îïðåäåëåííûõ ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà (â ïåðâóþ î÷åðåäü êîíòðîëèðóå289
ìûõ êàòåõîëàìèíýðãè÷åñêèìè, èíäîëàìèíýðãè÷åñêèìè èëè ÃÀÌÊ-çàâèñèìûìè ñèñòåìàìè). È õîòÿ ñïåöèàëèñòû ïðàâîìåðíî óêàçûâàþò íà ïðîãðåññ òàêîé «áèîëîãè÷åñêîé» òåðàïèè, äîñòèãíóòûé ïóòåì ïðèìåíåíèÿ çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ïðåïàðàòîâ
èç ïîñòîÿííî îáíîâëÿåìîãî àðñåíàëà ÏÑ, ïÿòèäåñÿòèëåòíèé îïûò âûÿâèë íå òîëüêî
íåñîìíåííûå óñïåõè èõ ïðèìåíåíèÿ ïðè íåâðîçàõ, íåâðîçîïîäîáíûõ ðàññòðîéñòâàõ,
ýíäîãåííûõ è ýêçîãåííûõ ïñèõîçàõ, íî è ñóùåñòâåííûå íåãàòèâíûå ôàêòû.  ÷èñëå
ïîñëåäíèõ ðàçâèòèå â ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ ÏÔÒ: íåéðîëåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, âòîðè÷íîé äåïðåññèè, ïîçäíåé äèñêèíåçèè, âûðàæåííûõ ãîðìîíàëüíûõ äèñôóíêöèé,
àñòåíè÷åñêèõ «õâîñòîâ»; íàëè÷èå ëåêàðñòâåííîé ñâåðõ÷óâñòâèòåëüíîñòè è íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ; à ãëàâíîå – ÷àñòîå ôîðìèðîâàíèå ëåêàðñòâåííîé ðåôðàêòåðíîñòè.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî èìåííî ýòè íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ ÏÔÒ ïîðîþ âåñüìà çíà÷èòåëüíî ñóæèâàþò ðàìêè èñïîëüçîâàíèÿ ÏÑ. Íà ôîíå èõ äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ
çàðåãèñòðèðîâàíî ó÷àùåíèå ñëó÷àåâ «îòðèöàòåëüíîãî» ëåêàðñòâåííîãî ïàòîìîðôîçà, îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ðåçèñòåíòíûõ, õðîíèçèðîâàííûõ, âÿëûõ ïî
õàðàêòåðó òå÷åíèÿ ôîðì çàáîëåâàíèé; ïðè ýòîì ðåçèäóàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà ïîñëå
ïðèñòóïîâ âûÿâëÿåòñÿ íå ìåíåå ÷åì ó 22% áîëüíûõ. Êðîìå òîãî, èìåþòñÿ äàííûå,
÷òî 5-25% áîëüíûõ èçíà÷àëüíî íå ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ ïî îáùåïðèíÿòûì ñõåìàì
ÏÔÒ. Ïîêàçàíî, ÷òî äëèòåëüíûé ïðèåì íåéðîëåïòèêîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ó ðÿäà áîëüíûõ ñíèæåíèåì ýíåðãåòè÷åñêîãî è ìîòèâàöèîííîãî ïîòåíöèàëîâ çà ïðåäåëàìè óðîâíÿ ñîáñòâåííûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ. Îïèñàíû «àðòåôàêòíûå», «èçâðàùåííûå»
è äð. âàðèàíòû èõ òå÷åíèÿ. Îáíàðóæåíà ñïîñîáíîñòü íåéðîëåïòèêîâ «çàòÿãèâàòü»
ïðèñòóïû, ôîðìèðîâàòü ðåäóöèðîâàííûå, ñòåðòûå, èíåðòíûå ñèìïòîìîêîìïëåêñû,
ïëîõî ïîääàþùèåñÿ ëå÷åíèþ äðóãèìè ÏÑ.
 àñïåêòàõ íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé ÏÔÒ íå ñëåäóåò çàáûâàòü è òî, ÷òî ëþáîå
ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ñðåäñòâî äëÿ îðãàíèçìà ïðåäñòàâëÿåòñÿ êñåíîáèîòèêîì. À âñå
ýòî â êîíå÷íîì èòîãå è ëåæèò â îñíîâå ðàçâèòèÿ òîêñè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè è äð.
Ñ íàçâàííûìè îáñòîÿòåëüñòâàìè âî ìíîãîì ñâÿçàíî ñòîëü ïîñòîÿííîå, ïî ñóòè
âûíóæäåííîå, îáíîâëåíèå àðñåíàëà ïðåïàðàòîâ ÏÔÒ. Íî è ðåçóëüòàòèâíîñòü íîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äîâîëüíî êðàòêîâðåìåííà, ÷òî íåèçáåæíî âåäåò ê íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ ñëåäóþùèõ ïîêîëåíèé è êëàññîâ, è êðóã çàìûêàåòñÿ. Êðîìå òîãî,
èçâåñòíî, ÷òî íèêàêèå ÏÑ íå îêàçûâàþò ïðÿìîãî âîçäåéñòâèÿ íà òå âàæíåéøèå
ìíîãîôàêòîðíûå ìåõàíèçìû è çâåíüÿ ïàòîãåíåçà è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èìåííî ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå îáóñëîâëåíû
ïàðàëëåëüíî ïðîòåêàþùèìè, ìíîãî÷èñëåííûìè ïî ñèíäðîìîëîãè÷åñêîìó õàðàêòåðó è òå÷åíèþ ñîìàòè÷åñêèìè äèñôóíêöèÿìè è ïîâðåæäåíèÿìè.
 êîíöåïòóàëüíî-ñòðàòåãè÷åñêîì àñïåêòå íàçâàííûå ñëîæíîñòè ÏÔÒ äèêòóåò
íåîòëîæíîñòü ïîèñêà è ðàçâèòèÿ ïðèíöèïèàëüíî íîâîãî íàó÷íîãî íàïðàâëåíèÿ â
òåðàïèè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ êàê íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåìûõ íà ïðàêòèêå ñòðåññ-ñïðîâîöèðîâàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. È â äàííîì ïëàíå êîíåö ÕÕ âåêà ïðåäîñòàâèë
ÕÕI âåêó îãðîìíûé øàíñ â âèäå òåõ âûñîêèõ ïîòåíöèàëüíûõ âîçìîæíîñòåé, êîòîðûå äàåò íåòðàäèöèîíàÿ è îòíîñèòåëüíî íîâàÿ äëÿ ïñèõèàòðèè òåõíîëîãèÿ, êàêîâîé
ÿâëÿåòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ íèçêîèíòåíñèâíàÿ ëàçåðíàÿ (è ìàãíèòîëàçåðíàÿ) òåðàïèÿ (ÍÈËÒ è ÍÈÌËÒ). ÍÈËÒ è ÍÈÌËÒ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïî-íàñòîÿùåìó áèîëîãè÷åñêèé, ìíîãîïðîôèëüíûé, ýêîëîãè÷åñêè ÷èñòûé ñïîñîá íåëåêàðñòâåííîãî
ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ. Âûÿñíåíî, ÷òî ïðè âêëþ÷åíèè â ðàäèàöèîííûé êîìïëåêñ
ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ðàçíûõ áîëüíûõ ëàçåðíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ òåõíîëîãèé èäåò ïîýòàïíîå âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè è
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîâðåæäåííûõ ñèñòåì (â ïåðâóþ î÷åðåäü íà öèòîìåìðàííîì óðîâíå). Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýòî ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ïåðâè÷íîé «ëàçåðíîé
ïîñòàâêè» â áîëüíîé îðãàíèçì îïðåäåëåííîãî êîëè÷åñòâà ñâîáîäíîé (êâàíòîâîé)
ýíåðãèè, íàõîäÿùåãîñÿ â ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè ñ äîçîé èçëó÷åíèÿ çà êàæäóþ ïðîöåäóðó è êóðñ ëàçåðíîãî ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ (òåðàïåâòè÷åñêîãî èëè ïðîôèëàêòè290
÷åñêîãî ðåæèìîâ) è ýòàïíî ëèêâèäèðóþùåãî åå îáû÷íûé äëÿ ëþáîé ïàòîëîãèè
äåôèöèò (íåñêîëüêî áîëåå îïåðàòèâíî ïðè ÍÈÌËÒ, ÷åì ïðè ÍÈËÒ).
 ðåçóëüòàòå ðåïðåçåíòàòèâíûõ êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
äîêàçàíî, ÷òî áèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû, ëåæàùèå â îñíîâå êàñêàäà âòîðè÷íûõ ðåàêöèé â ðàìêàõ ìíîãîóðîâíåâûõ è ïîëèôàêòîðíûõ ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ ÍÈËÒ íà ñäâèãè â ñèñòåìàõ ãîìåîñòàçèñà áîëüíîãî îðãàíèçìà, õîðîøî ñîãëàñóþòñÿ ñ îáùèìè äëÿ
âñåõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè, â òîì
÷èñëå â îòíîøåíèè âëèÿíèÿ íà ìîçãîâûå ñòðóêòóðû.
 ïîñëåäíèå ãîäû â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ðàçëè÷íûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ
ñîñòîÿíèé áîëüøîå ìåñòî ïîìèìî èçìåíåíèÿ îáìåíà áèîãåííûõ àìèíîâ (êàòåõîëàìèíè èíäîëàìèíýðãè÷åñêèõ) îòâîäèòñÿ óñèëåíèþ àêòèâíîñòè ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÏÎË) áèîëîãè÷åñêèõ ìåìáðàí. Ïðåäïîëàãàåòñÿ ðîëü ãèïåðïðîäóêöèè
ÏÎË è â ãåíåçèñå ïñèõîôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè. Ïîêàçàíî, ÷òî ïðîäóêòû ÏÎË ïðèâîäÿò ê èçìåíåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ýíäîãåííûõ ðåöåïòîðíûõ îáðàçîâàíèé ê ïñèõîòðîïíûì ñðåäñòâàì. Íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåííàÿ àãðåãàöèÿ áåëêîâ, êîòîðàÿ ïðîâîöèðóåò
ìíîãèå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, â òîì ÷èñëå ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìåõàíèçìîâ
ôîðìèðîâàíèÿ ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè ïðè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ.
Êàñêàä âòîðè÷íûõ àäàïòîãåííûõ ðåàêöèé áîëüíîãî îðãàíèçìà íà êóðñîâóþ ÍÈËÒ
âêëþ÷àåò: óñòðàíåíèå èíòðàöåëëþëÿðíîé êèñëîðîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè; êîððåêöèþ ïðîäóêöèè ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîñëåäîâàòåëüíîãî îáíîâëåíèÿ ìåìáðàííî-êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð, âîññòàíîâëåíèÿ èõ ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ ìåìáðàíîñòàáèëèçàöèåé è ìåìáðàíîïðîòåêöèåé; íîðìàëèçàöèþ îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíîãî ïîòåíöèàëà è àíòèîêñèäàíòíîé çàùèòû êëåòîê; óâåëè÷åíèå èñõîäíî äåôèöèòíîé ïðîäóêöèè ýíåðãîñóáñòðàòà (â
÷àñòíîñòè, ÀÒÔ); àêòèâàöèþ ìåìáðàííûõ ðåöåïòîðîâ, íåðâíûõ îáðàçîâàíèé è èíûõ
âîçáóäèìûõ ñòðóêòóð, âûçûâàþùèõ ñïåöèôè÷åñêèå, â òîì ÷èñëå «ïóñêîâûå», ðåàêöèè âîññòàíîâëåíèÿ ãîìåîñòàçèñà ÷åðåç ñîîòâåòñòâóþùèå ýíçèìíûå ñèñòåìû è ìåìáðàííûå ðåöåïòîðû ê èõ èíäóêòîðàì; àäàïòîãåííîå óñèëåíèå (ïðè äåôèöèòå) ëèáî
èíãèáèöèþ (ïðè ãèïåðïðîäóêöèè) èíêðåöèè áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ñîåäèíåíèé
(ïðîñòàãëàíäèíîâ, èíòåðëåéêèíîâ, ýíäîðôèíîâ, ýíêåôàëèíîâ, êàòåõîëàìèíîâ è
èíäîëàìèíîâ è äð.); êîððåêöèþ àêòèâíîñòè çâåíüåâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, âåãåòàòèâíûõ öåíòðîâ íà ñèñòåìíîì è îðãàíèçìåííîì óðîâíÿõ; èììóíîìîäóëÿöèþ è
èììóíîêîððåêöèþ; îáùèé êîìïëåêñ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïåðåñòðîåê àäàïòîãåííîãî è êîìïåíñàòîðíîãî ðåãóëèðóþùåãî õàðàêòåðà, – î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò äèíàìèêà ñîîòâåòñòâóþùåãî êîìïëåêñà ãîðìîíàëüíî-ìåòàáîëè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ (â ÷àñòíîñòè, âïåðâûå îïèñàííûé íàìè ôåíîìåí «àëîé êðîâè»; ÿâëåíèÿ «îáíîâëåíèÿ» ëèïèäíîé è
ôîñôîëèïèäíîé êîìïîíåíòû ìåìáðàí ýðèòðîöèòîâ, ìîäåëüíîé ñèñòåìû, ïîçâîëÿþùåé, ïî îáðàçíîìó âûðàæåíèþ, «çàãëÿíóòü â ãîëîâíîé ìîçã», è äð.).
Âûÿâëåíî, ÷òî äàííûé êîìïëåêñ áèîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ îïîñðåäóåò: ïîâûøåíèå
ýíåðãåòèêè íåéðîöèòîâ, äðóãèõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà è èõ áèîïîòåíöèàë, ÷òî ðåãèñòðèðóåòñÿ íà ÝÝÃ, íàïðèìåð â âèäå ñóùåñòâåííîãî (íà 40-200%) ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè è àìïëèòóäû àëüôà-ðèòìà, âîññòàíîâëåíèÿ åãî ìîäóëèðîâàííîñòè, âîññòàíîâëåíèÿ
ìåæïîëóøàðíîé àñèììåòðèè, à íà êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàììàõ – â ôîðìå ëèêâèäàöèÿ
çàñòîéíûõ î÷àãîâ âîçáóæäåíèÿ; êîððåêöèþ ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè êëåòîê è ìåæïîëóøàðíûõ âçàèìîîòíîøåíèé; èíãèáèöèþ è ëèêâèäàöèþ, êàê ñâèäåòåëüñòâóþò äàííûå
ÝÝà è äîïïëåðîãðàôèè, î÷àãîâ çàñòîéíîãî âîçáóæäåíèÿ èëè òîðìîæåíèÿ; ïîäàâëåíèå î÷àãîâ âîçáóæäåíèÿ ïðè ýïèëåïòè÷åñêîì êîìïëåêñå, êîððèãèðóåò è âîññòàíàâëèâàåò ìîçãîâîé êðîâîòîê, êàê ïîêàçûâàþò äàííûå ÐÝÃ, äîïïëåðî- è òåðìîãðàôèè,
à òàêæå êèíåòèêè ñîîòâåòñòâóþùåãî êîìïëåêñà áèîõèìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ.
 ñèíäðîìîëîãè÷åñêîì àñïåêòå ýôôåêòû ÍÈËÒ ïðîÿâëÿþòñÿ ñåäàòèâíûì (ïðè
ãèïåðàêòèâíîñòè) èëè àêòèâèðóþùèì (ïðè ãèïîàêòèâíîñòè), àíêñèîëèòè÷åñêèì,
àíòèäåïðåññèâíûì, óìåðåííî ñíîòâîðíûì, ñïàçìîëèòè÷åñêèì, àíòèêîíâóëüñàíòíûì
è äð. ÿâëåíèÿìè, ïàòîãåíåòè÷åñêè âåñüìà çíà÷èìûìè äëÿ ðàçëè÷íûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Î÷åíü âàæíî ïðè ýòîì îòìåòèòü, ÷òî íàçâàííûå âûøå áèîëî291
ãè÷åñêèå ýôôåêòû ÍÈËÒ ïîëíîñòüþ îáåñïå÷èâàþò òàêæå è ëèêâèäàöèþ òåõ ñîìàòè÷åñêèõ ýêâèâàëåíòîâ, à òî÷íåå, ïðîÿâëåíèé ïàòîãåíåòè÷åñêè åäèíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, êîòîðûå ïðàêòè÷åñêè «íåäîñòóïíû» ÏÔÒ.
Íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî óæå ïîñëå íåñêîëüêèõ (3-5) ëå÷åáíûõ ïðîöåäóð ëàçåðíîé
òåðàïèè îòìå÷àþòñÿ ðàíåå íå èìåâøèåñÿ èëè íå äîñòèãàåìûå ñòîëü áûñòðî: ÷óâñòâî
«ïðîñâåòëåíèÿ» â ãîëîâå, èñ÷åçíîâåíèÿ «ïåëåíû», «ìóøåê» è äð. ÿâëåíèé
ïåðåä ãëàçàìè; óëó÷øåíèå ñíà è ïîÿâëåíèå óòðîì ÷óâñòâà îòäûõà; ïîÿâëåíèå âíà÷àëå
êðàòêîâðåìåííîãî, ïîòîì áîëåå îïðåäåëåííîãî ÷óâñòâà áîäðîñòè è îòñóòñòâîâàâøåé
âîçìîæíîñòè ñîñðåäîòî÷èòüñÿ, êîíöåíòðèðîâàòü âíèìàíèå, îáùàòüñÿ; ïîçäíåå (÷åðåç
5-8 ëå÷åáíûõ ñåàíñîâ) – óñêîðåíèå ïðîöåññà ðàñøèðåíèÿ îáúåìà ïàìÿòè è âíèìàíèÿ;
ïîâûøåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè; óñêîðåíèå êîððåêöèè ïîâåäåí÷åñêèõ ðåàêöèé; áîëåå
âûñîêèå (â 2,5 ðàç è âûøå) òåìïû óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè è ëèêâèäàöèè âñëåä çà
ýòèì òðåâîãè, äåïðåññèè è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, íàâÿç÷èâîñòåé, à òàêæå äåçàêòóàëèçàöèÿ ñâåðõöåííûõ è áðåäîâûõ îáðàçîâàíèé, èäåé è ñôîðìèðîâàííîãî áðåäà; à çàòåì
(ñïóñòÿ 7-10 ëå÷åáíõ ïðîöåäóð) âûÿâëÿþòñÿ òàêæå íå íàáëþäàåìûå íà ôîíå ÏÔÒ
ïîëîæèòåëüíûå ïîäâèæêè â îòíîøåíèè ãàëëþöèíàòîðíûõ ïåðåæèâàíèé.
Íà ôîíå ÍÈËÒ ýôôåêòèâíîé (èëè ýôôåêòèâíåå) ñòàíîâèòñÿ òàêæå è ñàìà ÏÔÒ,
÷òî ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò óñèëåíèÿ åå «îáû÷íûõ» áèîëîãè÷åñêèõ âëèÿíèé íà ñîîòâåòñòâóþùèå ïàòîãåíåòè÷åñêèå çâåíüÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è â ðåçóëüòàòå
âîññòàíîâëåíèÿ ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ïðåîäîëåíèÿ òåì ñàìûì ëåêàðñòâåííîé ðåôðàêòåðíîñòè, ñòîëü ÷àñòîé â ïîñëåäíåå âðåìÿ è ñòîëü òðóäíî ïðåîäîëåâàåìîé (èëè âîâñå íå ëèêâèäèðóåìîé).
Íàêîïëåííûé íàìè îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò îá îãðîìíûõ ïîòåíöèàëüíûõ âîçìîæíîñòÿõ è ïåðñïåêòèâàõ ÍÈËÒ òàêæå è â ïðîôèëàêòè÷åñêîì íàïðàâëåíèè ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ïðè ñàìîé ðàçíîîáðàçíîé ïñèõîïàòîëîãèè. Êñòàòè, èìåííî
ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáíà ïî-íàñòîÿùåìó óíèôèöèðîâàòü ìåòîäè÷åñêèå ïîäõîäû ê ýòàïíîìó âîññòàíîâëåíèþ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ïðîôèëüíûõ áîëüíûõ íà ãîñïèòàëüíîì,
àìáóëàòîðíîì è ñàíàòîðíî-îçäîðîâèòåëüíîì óðîâíÿõ èõ íàáëþäåíèÿ è ðåàáèëèòàöèè.
Êðîìå òîãî, íóæíî ïîä÷åðêíóòü áîëüøèå âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû èñïîëüçîâàíèÿ ÍÈËÒ íå òîëüêî â êîìáèíàöèè ñ ÏÔÒ, íî òàêæå è â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïåâòè÷åñêîãî è ìîíîïðîôèëàêòè÷åñêîãî ñïîñîáîâ ëå÷åáíî-ðåàáèëàöèîííîãî âîçäåéñòâèÿ (â
÷àñòíîñòè, ïðè ïîãðàíè÷íûõ íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ, ðåàêòèâíûõ, ïîñòñòðåññîðíûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, íåâðîçîïîäîáíûõ ïðîÿâëåíèÿõ ïðè
àëêîãîëèçìå, ýïèëåïñèè, ñîìàòîýíäîêðèíîïàòîëîãèè è äð.), ÷òî îáåñïå÷èâàåò ïðîâåäåíèå åå òîëüêî â àìáóëàòîðíîì ðåæèìå, ìàêñèìàëüíîå ïðèáëèæåíèå ê áîëüíûì,
ïðîâåäåíèå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé áåç îòðûâà èõ îò ðàáîòû.
Âàæíåéøèì àñïåêòîì ÍÈËÒ ñëóæèò åå ïîëíàÿ áåçîïàñíîñòü è îòñóòñòâèå íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé. Ðàçâèòèå ïîñëåäíèõ (íàïðèìåð, ôåíîìåíà «âòîðè÷íîãî» îáîñòðåíèÿ) ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàòåëåì ïðîôåññèîíàëüíîé íåãðàìîòíîñòè ñïåöèàëèñòà, îñóùåñòâëÿþùåãî äàííûé êóðñ ëàçåðíîé òåðàïèè.
Âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî â ðÿäå ïðîôèëüíûõ ìîíîãðàôè÷åñêèõ è ñòàòåéíûõ ðàáîò íàìè
ïîäðîáíî îïóáëèêîâàíû èíäèâèäóàëüíî ïðîãðàììèðóåìûå ìåòîäèêè è ðåçóëüòàòû
êóðñîâîé ëàçåðíîé òåðàïèè è ëàçåðíîé ïðîôèëàêòèêè (â ÷àñòíîñòè, â íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîì è ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîì ïîñîáèè «Ìàãíèòîëàçåðíàÿ òåðàïèÿ â ïñèõèàòðèè è
ïñèõîýíäîêðèíîëîãèè» (1996, 1999); ìîíîãðàôèè «Êîìáèíèðîâàííàÿ íèçêîèíòåíñèâíàÿ ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ â ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå» (2000); â ðàçäåëå «Ïñèõèàòðèÿ è
ïñèõîýíäîêðèíîëîãèÿ» ðóêîâîäñòâà «Íèçêîèíòåíñèâíàÿ ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ» (2000),
êîòîðûå ðåêîìåíäîâàíû ê èçäàíèþ ñåêöèåé ïî ôèçèêî-õèìè÷åñêîé è ëàçåðíîé ìåäèöèíå Ó÷åíîãî ñîâåòà Ìèíçäðàâà Ðîññèè), ìû ñî÷ëè âîçìîæíûì îáîçíà÷èòü çäåñü ëèøü
àëãîðèòì ýòàïíîé ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîé ñõåìû êóðñîâ êîìáèíèðîâàííîé (îáÿçàòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå êðàñíîãî è èíôðàêðàñíîãî äèàïàçîíîâ âîëí ëàçåðíîãî ñâåòà) ÍÈËÒ: ëå÷åáíûé (íå ìåíåå 10-12 ïðîöåäóð) – âòîðîé ëå÷åáíûé (ïðè íåîáõîäèìîñòè è òðåòèé-÷åòâåðòûé, ñ èíòåðâàëàìè ìåæäó íèìè 2-4-6 ìåñ ïî èíäèâèäóàëüíûì
ïîêàçàòåëÿì) – ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèé (ñïóñòÿ 4-6 ìåñ ïîñëå ëå÷åáíîãî êóðñà) –
292
ðåàáèëèòàöèîííûé (÷åðåç 6-9 ìåñ) – ïðîôèëàêòè÷åñêèå (ñïóñòÿ 9-12 ìåñ). Ñëåäóåò
ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ýòà àëãîðèòìè÷åñêàÿ ñõåìà äîëæíà ñëóæèòü îáùèì ðóêîâîäñòâîì, à
îïåðàòèâíîå ðåøåíèå çàäà÷è òàêòèêè â îòíîøåíèè êîíêðåòíîãî áîëüíîãî îñòàåòñÿ çà
ñïåöèàëèñòîì, ãëàâíûìè òðåáîâàíèÿìè ê êîòîðîìó ÿâëÿåòñÿ óãëóáëåííàÿ ïðîôåññèîíàëüíàÿ ïîäãîòîâêà âðà÷à-ïñèõèàòðà ïî ìåòîäè÷åñêèì àñïåêòàì ëàçåðîëîãèè è âðà÷àëàçåðîëîãà – ïî ïñèõèàòðèè (îñòàëüíûå âàðèàíòû íåäîïóñòèìû).
Òàêèì îáðàçîì, íàø ìíîãîëåòíèé îïûò ïîçâîëÿåò íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäîâàòü è
ïðÿìî òðåáîâàòü ñàìîãî øèðîêîãî âíåäðåíèÿ ëàçåðíîé òåðàïèè è ëàçåðíîé ïðîôèëàêòèêè â ïñèõèàòðè÷åñêóþ è ïñèõîñîìàòè÷åñêóþ ïðàêòèêó, èáî ïî ñîâîêóïíîñòè ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ýòè íåëåêàðñòâåííûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ïðîôèëüíûõ áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ ïîèñòèíå ñòðàòåãè÷åñêèì ðåçåðâîì ìåäèöèíû ÕÕI âåêà.
ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÝÍÄÎÊÀÐÄÈÒÀ Ó
ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÔÎÊÀËÜÍÛÌ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÅÔÈÖÈÒÎÌ
È.À. Êëèìîâ, Â.Ë. Åëèàøåâè÷
Âûÿñíåíèå ïðè÷èíû èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà (ÈÈ) èëè òðàíçèòîðíîé èøåìè÷åñêîé àòàêè (ÒÈÀ) – âàæíåéøàÿ çàäà÷à, ñòîÿùàÿ ïåðåä âðà÷îì ïðè ïîñòóïëåíèè
áîëüíîãî. Îòòîãî êàê áûñòðî è ïðàâèëüíî îíà áóäåò ðåøåíà çàâèñèò íå òîëüêî ëå÷åáíàÿ òàêòèêà, íî è ïðîãíîç. Ïî äàííûì ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ÷åòâåðòü âñåõ ÈÈ èìåþò êàðäèîýìáîëè÷åñêèé ãåíåç. Ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè ïðåäóñìàòðèâàþò ïðîâåäåíèå áîëüíûì ñ ÈÈ è ÒÈÀ òðàíñòîðàêàëüíîãî ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ìåòîäà âûÿâëÿåò
èñòî÷íèê ýìáîëèè òîëüêî â 2%. Äàííàÿ öèôðà çàñòàâëÿåò çàäóìàòüñÿ î ðàöèîíàëüíîñòè òàêîãî øèðîêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî ìåòîäà. Ïîýòîìó íåîáõîäèìà ðàçðàáîòêà îáîñíîâàííûõ êðèòåðèåâ äèàãíîñòèêè ïîòåíöèàëüíûõ èñòî÷íèêîâ ýìáîëèè â
ïîëîñòÿõ ñåðäöà. Îäíèì èç çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ êàðäèîãåííûõ
ýìáîëèé, ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò (ÈÝ). Ïîÿâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ
îñëîæíåíèé (ÍÎ) ó áîëüíûõ ÈÝ çàñòàâëÿåò òùàòåëüíî èñêàòü èñòî÷íèê, âûçâàâøèé
ïîðàæåíèå ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Áîëåå òðóäíàÿ çàäà÷à ñòîèò ïåðåä âðà÷îì ïðè ñîñòîÿíèÿõ, êîãäà èíñóëüò ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ÈÝ. Ïîýòîìó
âûðàáîòêà îïðåäåëåííîãî àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè ÈÝ ó áîëüíûõ ñ èíñóëüòîì êàê
ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì ÈÝ ÿâëÿåòñÿ âàæíîé çàäà÷åé.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – âûðàáîòàòü ðàöèîíàëüíûé àëãîðèòì äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííîãî ýíäîêàðäèòà, äåáþòèðîâàâøåãî ðàçâèòèåì èíñóëüòà.
Ïðîâåäåí àíàëèç 273 èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ ñ îïðåäåëåííûì èëè âîçìîæíûì ÈÝ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â ãîñïèòàëå ñ ÿíâàðÿ 1980 ã. ïî ÿíâàðü 2008 ã.
Âñåì áîëüíûì âûïîëíÿëèñü êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé èññëåäîâàíèÿ êðîâè,
ÝõîÊÃ, ÊÒ èëè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïîñåâû êðîâè.
Ó 57 (20,9%) áîëüíûõ ðàçâèëèñü ÍÎ. 22 (8%) áîëüíûõ ñ ÍÎ èìåëè íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò â äåáþòå ÈÝ. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 52,2 (σ=19,2) ãîäà. Âñå
áîëüíûå – ìóæ÷èíû. Ýìáîëè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ áûëè ÈÈ – 20 ñëó÷àåâ, ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì – 1 ñëó÷àé è ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì – 1 ñëó÷àé.
18 ïàöèåíòîâ áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû ñ äèàãíîçîì ÈÈ, 1 – ñ øèçîôðåíèåé, 1 – ñ
îïóõîëüþ ìîçãà è 2 – ñ äèàãíîçîì ìåíèíãèòà. Ñðåäíåå âðåìÿ äèàãíîñòèêè ÈÝ ñîñòàâèëî 20,6 (σ=21,8) äíÿ. 11 áîëüíûõ èìåëè ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ïðè
ïîñòóïëåíèè â ãîñïèòàëü, ó 5 ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàëèñü øóìû íàä îáëàñòüþ
ñåðäöà, ïåðèôåðè÷åñêèõ çíàêîâ ÈÝ íè ó îäíîãî áîëüíîãî âûÿâëåíî íå áûëî.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî ñ î÷àãîâûì íåâðîëîãè÷åñêèì äåôèöèòîì, èìåþùåãî óæå â ïðèåìíîì îòäåëåíèè òåìïåðàòóðó òåëà âûøå 37,0°Ñ, ñî÷åòàþùèõñÿ õîòÿ áû
ñ îäíèì èç ñëåäóþùèõ ïîêàçàòåëåé: ãåìîãëîáèí íèæå 120 ã/ë, ÑÎÝ âûøå 20 ìì/÷,
ëåéêîöèòîç âûøå 9 òûñ. â 1 ìêë, ñåðäå÷íûé øóì, âûÿâëÿåìûé ïðè àóñêóëüòàöèè, –
òðåáóåòñÿ áûñòðîå âûïîëíåíèå ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèÿ è èññëåäîâàíèÿ êðîâè íà
ñòåðèëüíîñòü äî íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.
293
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÌÅÊÑÈÄÎËÀ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÌ
ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÎÐÃÀÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÖÍÑ
Ó ÄÅÒÅÉ È ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ
Î.Â. Êîðîëåâà, Å.À. Ìîñêâèòèíà
(Îáëàñòíàÿ äåòñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Èðêóòñê)
Îäíîé èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé íåâðîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ëå÷åíèå ïîñëåäñòâèé îðãàíè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ÎÏÖÍÑ) â
äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå.
Öåëüþ ðàáîòû áûëî èññëåäîâàíèå âëèÿíèå ìåêñèäîëà â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè
ïîñëåäñòâèé ÎÏÖÍÑ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ.
Èññëåäîâàëè äåéñòâèå ïðåïàðàòà «Ìåêñèäîë», ïðèìåíÿåìîãî â òåðàïèè ó
20 äåòåé è ïîäðîñòêîâ 11-17 ëåò. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâåäåíî êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå îöåíêó íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà, îñìîòð ãëàçíîãî äíà, ÝÝÃ, ÊÒ èëè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà.  êîìïëåêñíîé òåðàïèè ÎÏÖÍÑ áûëè
èñïîëüçîâàíû âàçîàêòèâíûå (êàâèíòîí, öèííàðèçèí), íîîòðîïíûå (íîîòðîïèë) è
íåéðîìåòàáîëè÷åñêèå ïðåïàðàòû (àêòîâåãèí, öåðåáðîëèçàò, êîðòåêñèí). Âñå ïàöèåíòû îñíîâíîé êëèíè÷åñêîé ãðóïïû (10 ÷åëîâåê) ïîëó÷àëè ìåêñèäîë â äîçå 2 ìë
âíóòðèìûøå÷íî â òå÷åíèå 10 äíåé, à çàòåì per os 250-375 ìã/ñóò â çàâèñèìîñòè îò
âîçðàñòà ðåáåíêà â òå÷åíèå 20 äíåé. Ãðóïïà êîíòðîëÿ áûëà ïðåäñòàâëåíà äåòüìè, â
ëå÷åíèè êîòîðûõ ìåêñèäîë íå èñïîëüçîâàëñÿ (10 ÷åëîâåê). Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ îò
èñïîëüçîâàíèÿ ìåêñèäîëà çàôèêñèðîâàíî íå áûëî. Âñå ïàöèåíòû îñíîâíîé êëèíè÷åñêîé ãðóïïû îòìå÷àëè çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ: îòñóòñòâèå ãîëîâíûõ áîëåé, ãîëîâîêðóæåíèÿ, øóìà â óøàõ, íîðìàëèçàöèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
 îñíîâíîé ãðóïïå íàáëþäàëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé
ÝÝÃ ïî ñðàâíåíèþ ñ èçìåíåíèÿìè â ãðóïïå êîíòðîëÿ (ð<0,05 ).
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå ïðåäâàðèòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóþò î
çíà÷èòåëüíî âûðàæåííîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêå ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ, êîòîðûì â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áûë ïðèìåíåí ìåêñèäîë, ÷òî ïîçâîëÿåò âïîëíå àðãóìåíòèðîâàííî âûñêàçàòü ìíåíèå î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ìåêñèäîëà ïðè
ëå÷åíèè ÎÏÖÍÑ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ.
ÂËÈßÍÈÅ ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÔÀÊÒÎÐΠÍÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ
ËÅ×ÅÍÈß ÎÑÒÐÎÉ ÏÎßÑÍÈ×ÍÎ-ÊÐÅÑÒÖÎÂÎÉ
ÁÎËÈ ÂÅÐÒÅÁÐÎÃÅÍÍÎÃÎ ÃÅÍÅÇÀ
Ð.È. Êóðáàíãàëèåâ, Ä.Â. Òàíêîâ, Ï.Ë. Ñìîëüÿíîâ
Áîëè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé ëîêàëèçàöèè è ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû, îáóñëîâëåííûå äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà, çàíèìàþò ïðåâàëèðóþùåå ìåñòî â ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ïî äàííûì
ëèòåðàòóðû, 65-85% âñåãî íàñåëåíèÿ â òå÷åíèå æèçíè ïåðèîäè÷åñêè èñïûòûâàþò
áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, ïðè ýòîì áîëüíûå â ïåðèîä
îáîñòðåíèÿ íåðàáîòîñïîñîáíû.  ÑØÀ åæåãîäíûå çàòðàòû çäðàâîîõðàíåíèÿ íà ëå÷åíèå è îáñëåäîâàíèå ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñîñòàâëÿþò áîëåå 8 ìëðä. äîëëàðîâ.
Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ, à ñëåäîâàòåëüíî, ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè, ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû íà ëå÷åíèå îïðåäåëÿþòñÿ ðÿäîì ôàêòîðîâ. Íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíî 123 ñëó÷àÿ îñòðûõ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ áîëåé è ïîðàæåíèé
íåðâíîé ñèñòåìû âåðòåáðîãåííîãî ãåíåçà, âëèÿíèå íåêîòîðûõ ôàêòîðîâ íà èñõîä
çàáîëåâàíèÿ, ñðîêè ëå÷åíèÿ.
Îòìå÷àåòñÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ çàâèñèìîñòü (ð<0,05) èñõîäà çàáîëåâàíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îò ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè ñ ìîìåíòà ïîñëåäíåãî îáîñòðåíèÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ áîëåé (òàáë. 1).
294
Òàáëèöà 1
Çàâèñèìîñòü èñõîäà çàáîëåâàíèÿ îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ
äî ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè
Сроки
Исход заболевания
госпитализации
Число
от момента
выздоровление
реабилитация
операция
больных
обострения
болей, сут
абс.
%
абс.
%
абс.
%
До 1
10
7
70,0
2
20,0
1
10,0
2-5
32
17
53,1
12
37,5
3
9,4
6-10
23
9
39,2
7
30,4
7
30,4
11-20
48
19
39,6
19
39,6
10
20,8
Более 20
10
6
60,0
4
40,0
Всего…
123
58
47,2
40
32,5
25
20,3
Êàê âèäíî èç äàííûõ òàáë. 1, ïî ìåðå âîçðàñòàíèÿ ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè îòìå÷àåòñÿ óõóäøåíèå èñõîäà çàáîëåâàíèÿ. Òàê, èç âñåõ áîëüíûõ, ïîäâåðãøèõñÿ îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûå â ïåðâûå 5 ñóò ñîñòàâëÿþò 19,4%, â áîëåå
ïîçäíèå ñðîêè – 80,6%.
Ñâîåâðåìåííàÿ êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ çàáîëåâàíèÿ (âàçîàêòèâíàÿ, ìèîðåëàêñèðóþùàÿ, ïðîòèâîîòå÷íàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ, ñåäàòèâíàÿ) ñ âîçäåéñòâèåì íà
âñå çâåíüÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà èñõîä çàáîëåâàíèÿ è ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè. Òàê, ñðåäè áîëüíûõ, êîòîðûì
ïî ðÿäó ïðè÷èí (ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ è ïð.) ïîëíûé êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé íå ïðèìåíÿëñÿ, îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïîäâåðãëîñü 36,9% ïàöèåíòîâ, à äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè
ñîñòàâèëà 35,2 äíÿ (áåç ó÷åòà òðóäîïîòåðü â âîññòàíîâèòåëüíûé ïåðèîä ïîñëå îïåðàöèè). Ñðåäè áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâåäåíî ïîëíîöåííîå ëå÷åíèå, ïðîîïåðèðîâàíî 5,9-8,8% (â çàâèñèìîñòè îò ñõåìû ëå÷åíèÿ), ñðåäíèé êîéêî-äåíü ñîñòàâèë 23,4.
Èç 123 áîëüíûõ â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ
îñòðîé áîëè, â ðÿäå ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþùåéñÿ íàðàñòàþùèì íåâðîëîãè÷åñêèì
äåôèöèòîì, ïðîîïåðèðîâàíî 16 (13%). Íàìè îáñóæäàëñÿ âîïðîñ îá îïòèìàëüíîé
ïðîäîëæèòåëüíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è ñðîêàõ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ñëó÷àå åå íåýôôåêòèâíîñòè, òàê êàê ïðîãíîçèðîâàíèå óñïåøíîñòè
ïðîâîäèìûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïîçâîëèò ñóùåñòâåííî ñîêðàòèòü ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû è äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Ïî ïîëó÷åííûì íàìè äàííûì,
îäíèì èç îòíîñèòåëüíûõ ïîêàçàíèé ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå
ýôôåêòà êîìïëåêñíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â êóïèðîâàíèè îñòðûõ áîëåé â òå÷åíèå 10 ñóò. Èç âñåõ ïàöèåíòîâ ñî ñðîêàìè êóïèðîâàíèÿ îñòðîé áîëè áîëåå 10 ñóò
ïîäâåðãëîñü îïåðàöèè 22,2% áîëüíûõ.
Òàêèì îáðàçîì, ñâîåâðåìåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè âåðòåáðîãåííûìè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûìè áîëÿìè, àäåêâàòíî ïîäîáðàííàÿ êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ, îïðåäåëåíèå îïòèìàëüíûõ ñðîêîâ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è ñâîåâðåìåííîå ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñîêðàùàþò òðóäîïîòåðè, ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû íà ëå÷åíèå ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
ÌÀÍÓÀËÜÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß È ËÎÊÀËÜÍÀß ÊÐÈÎÒÅÐÀÏÈß
 ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÌ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ ÖÅÐÂÈÊÀËÜÍÎÉ ÌÈÅËÎÏÀÒÈÈ
À.À. Ëèåâ, Â.Â. Ìîèñååâ, Á.Í. Êîíîâà, À.À. Àñòåæåâà
(Ñòàâðîïîëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Êèñëîâîäñê)
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îáîñíîâàíèå ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ ìåòîäîâ ìàíóàëüíîé êîððåêöèè è ëîêàëüíîé êðèîòåðàïèè (ËÊÒ) ó ïàöèåíòîâ ñ
295
ñèíäðîìîì ñïîíäèëîãåííîé öåðâèêàëüíîé ìèåëîïàòèè.
Áàçîé èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëàñü Êëèíèêà âåðòåáðîíåâðîëîãèè Ñòàâðîïîëüñêîé
ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. Åäèíèöû íàáëþäåíèÿ – 313 ïàöèåíòîâ.
Íàèáîëåå ÷àñòûå æàëîáû: ðàçëè÷íûå âèäû íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, îíåìåíèå è ïàðåñòåçèè êîí÷èêîâ ïàëüöåâ ðóê è íîã, ÷óâñòâî ææåíèÿ, èçìåíåíèå îêðàñêè
êîæè, áîëü ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, îêðàñêè è ëîêàëèçàöèè, ìûøå÷íàÿ
ñëàáîñòü è «ïîõóäàíèå» îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö.
Ïðîâåäåíû íåâðîëîãè÷åñêîå, âåðòåáðîíåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå;
ÓÇÄÃ-èññëåäîâàíèå áðàõèîöåôàëüíûõ ñîñóäîâ è ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé; ðåíòãåíîãðàôèÿ è ÌÐÒ-èññëåäîâàíèå.
 êîìïëåêñå ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé èñïîëüçîâàíî â êà÷åñòâå
áàçèñíîãî ñî÷åòàíèå ðàçíîîáðàçíûõ ìåòîäèê ìàíóàëüíîé êîððåêöèè è ìåòîäà ËÊÒ
îáëàñòè çàèíòåðåñîâàííûõ ïîçâîíêîâî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ øåéíîãî îòäåëà
ïîçâîíî÷íèêà è ìåñò ïðèêðåïëåíèÿ ìûøö îõëàæäåííûì ñóõèì âîçäóõîì ïðè òåìïåðàòóðå -30°Ñ, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-4 ìèí, ïî ñòàáèëüíîé ìåòîäèêå, 7-10 ïðîöåäóð íà êóðñ ëå÷åíèÿ. Ñ ó÷åòîì ñòåïåíè âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé,
ñòàäèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, åãî äàâíîñòè, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè â êîìïëåêñå ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé èñïîëüçîâàíî îïòèìàëüíîå ñî÷åòàíèå ñ ïðèðîäíûìè è ïðåôîðìèðîâàííûìè ôàêòîðàìè Êàâêàçñêèõ Ìèíåðàëüíûõ Âîä.
Äëÿ ñðàâíåíèÿ áûëà îòîáðàíà êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà áîëüíûõ, ëå÷åíèå êîòîðûõ
ïðîâîäèëîñü ïî îáùåïðèíÿòûì ìåòîäèêàì, áåç èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäîâ ìàíóàëüíîé êîððåêöèè è ËÊÒ. Ñîñòàâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïî ïîëó è âîçðàñòó íå îòëè÷àëñÿ
îò ñîîòâåòñòâóþùåé îñíîâíîé ãðóïïû.
Àíàëèçèðóÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ, ìû ïðèøëè ê âûâîäó î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîãî àâòîðñêîãî êîìïëåêñà
ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ ìàíóàëüíîé
êîððåêöèè è ËÊÒ â êà÷åñòâå áàçèñíîãî ëå÷åíèÿ, â îïòèìàëüíîì ñî÷åòàíèè ñ ïðèðîäíûìè è ïðåôîðìèðîâàííûìè ôàêòîðàìè Êàâêàçñêèõ Ìèíåðàëüíûõ Âîä. Êðàòêîâðåìåííîñòü, õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðîöåäóðû, îòñóòñòâèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ,
ìèíèìàëüíîå ÷èñëî ïðîòèâîïîêàçàíèé, ñîâìåñòèìîñòü ñ äðóãèìè ìåòîäàìè, âûðàæåííûé ïðîòèâîáîëåâîé ýôôåêò, äåëàåò ËÊÒ îäíèì èç íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûõ
ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ öåðâèêàëüíîé ìèåëîïàòèåé. Âîçìîæíîñòè ìåòîäîâ íåéðîâèçóàëèçàöèè (ÌÐÒ, ÓÇÄÃ) äîëæíû áûòü èñïîëüçîâàíû â
ïîëíîé ìåðå êàê íà ãîñïèòàëüíîì, òàê è íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ è êðèòåðèåâ ýôôåêòèâíîñòè ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ.
ÀÔÔÈËÈÀÐÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈß ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÂÍÛÕ
ÑÕÅÌ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÎÉ
ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ Â ÐÀÌÊÀÕ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÎÃÎ
ÎÒÄÅËÀ ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÖÅÐÂÈÊÀËÜÍÎÉ ÌÈÅËÎÏÀÒÈÅÉ
Â.Â. Ìîèñååâ, À.À. Àñòåæåâà, Á.Í. Êîíîâà
(Ñòàâðîïîëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Êèñëîâîäñê)
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü ìîäåëèðîâàíèå ñõåì êîððåêöèè ïåðèôåðè÷åñêîé âåãåòàòèâíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ðàìêàõ ïàòîëîãèè ñåãìåíòàðíîãî
îòäåëà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû ó áîëüíûõ öåðâèêàëüíîé ìèåëîïàòèåé,
îïðåäåëåíèå ïàðàìåòðîâ è äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé óëüòðàçâóêîâîãî äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ áðàõèîöåôàëüíûõ ñîñóäîâ (ïðè ðàçâèòèè äåôèöèòà êðîâåíàïîëíåíèÿ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå).
Óëüòðàçâóêîâîå äîïïëåðîãðàôè÷åñêîå (ÓÇÄÃ) èññëåäîâàíèå îñóùåñòâëÿëîñü ñ
ïîìîùüþ ñèñòåìû óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè TOSHIBA Nemio SSA-550A ñ ëîêàöèåé èññëåäóåìûõ ñîñóäîâ äàò÷èêàìè ñ ÷àñòîòîé 4 è 2 ÌÃö.  ðåçóëüòàòå óäàëîñü
296
âûäåëèòü ðÿä îáúåêòèâíûõ ïàðàêëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ñèíäðîìà
öåðâèêàëüíîé ìèåëîïàòèè, ïîäòâåðæäàþùèõ ïàòîãåíèðóþùóþ ðîëü êëåòî÷íî-ôèáðîçíûõ ðàçðàñòàíèé ïîçâîíêîâî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà: àíãèîñïàñòè÷åñêèå ðåàêöèè â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîé ñèñòåìå, àñèììåòðèþ
êðîâîòîêà è ÿâëåíèÿ àíãèîñïàçìà ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé è àðòåðèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Âûøåîáîçíà÷åííîå óêëàäûâàåòñÿ â ïîíÿòèå ïåðèôåðè÷åñêîé âåãåòàòèâíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè â ðàìêàõ ïàòîëîãèè ñåãìåíòàðíîãî îòäåëà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé
ñèñòåìû, ïîäòâåðæäàÿ ðåôëåêòîðíóþ ïðèðîäó ðàçâèòèÿ ìåõàíèçìîâ âåãåòàòèâíîñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ðàçâèòèè äåãåíåðàòèâíûõ è äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ïîçâîíêîâî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòàõ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Âñå âûøåèçëîæåííîå ïîáóäèëî íàñ îòêàçàòüñÿ îò äåéñòâóþùèõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ñòàíäàðòîâ ëå÷åíèÿ.  êà÷åñòâå áàçèñíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ èñïîëüçîâàëèñü ðàçíîîáðàçíûå ìåòîäèêè ìàíóàëüíîé êîððåêöèè. Êîððåêöèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé
âåãåòàòèâíîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ñî÷åòàíèè ñ ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè è îêðàñêè îñóùåñòâëÿëàñü ïîñðåäñòâîì
îïòèìàëüíîãî ñî÷åòàíèÿ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäèê ëå÷åíèÿ, èñêóññòâåííûõ
éîäîáðîìíûõ âàíí; ïåëîèäîòåðàïèÿ ïðèìåíÿëàñü â âèäå àïïëèêàöèé ãðÿçüþ Òàìáóêàíñêîãî îçåðà; ëàçåðîòåðàïèÿ – ïî ìåòîäèêå «Äèôôåðåíöèðîâàííîé ëàçåðíîé ñêàíèðóþùåé âîëíû»; ïëàçìàôåðåç – ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ «Áàêñòåð» è «Ãåìîôåíèêñ»; áàðîòåðàïèÿ êîíå÷íîñòåé – â áàðîêàìåðå Êðàâ÷åíêî.  êîìïëåêñ ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ
ìåðîïðèÿòèé áûëà âêëþ÷åíà ëîêàëüíàÿ êðèîòåðàïèÿ óñòàíîâêîé ÊRIO-DJET mini.
Äèíàìè÷åñêîå ÓÇÄÃ-îáñëåäîâàíèå âåðèôèöèðóåò ýôôåêòèâíîñòü àôôèëèàðíûõ
àñïåêòîâ ìîäåëèðîâàíèÿ ñõåì êîððåêöèè ïåðèôåðè÷åñêîé âåãåòàòèâíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ öåðâèêàëüíîé ìèåëîïàòèåé, êîððåëèðóåò ñ ðåãðåññîì êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé è äîëæíî áûòü â ïîëíîé ìåðå èñïîëüçîâàíî êàê íà ãîñïèòàëüíîì, òàê è
íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ.
ÝËÅÊÒÐÎÍÅÉÐÎÌÈÎÃÐÀÔÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
ÌÈÀÑÒÅÍÈÈ È ÌÈÀÑÒÅÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÈÍÄÐÎÌÎÂ
Ò.À. Ìîñêîâñêàÿ, Ò.Â. Æáðûêóíîâà
(ÍÔÈ ÖÔÄÈ ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà)
Ìèàñòåíèÿ è ìèàñòåíè÷åñêèå ñèíäðîìû îòíîñÿòñÿ ê íåðâíî-ìûøå÷íûì çàáîëåâàíèÿì, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ ñëàáîñòüþ è ïàòîëîãè÷åñêîé óòîìëÿåìîñòüþ ìûøö, îáóñëîâëåííûõ íàðóøåíèåì íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è. Ïðè ìèàñòåíèè íàðóøåíà ïîñòñèíàïòè÷åñêàÿ ïåðåäà÷à èìïóëüñà èç-çà óìåíüøåíèÿ ÷èñëà ðåöåïòîðîâ àöåòèëõîëèíà
è íåäîñòàòî÷íîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðåöåïòîðîâ ê ìåäèàòîðó. Ïðè ìèàñòåíè÷åñêèõ ñèíäðîìàõ âîçíèêàþò ïðåñèíàïòè÷åñêèå è ïîñòñèíàïòè÷åñêèå äåôåêòû.
Äëÿ äèàãíîñòèêè ìèàñòåíè÷åñêîé ðåàêöèè èñïîëüçóþò ñòèìóëÿöèîííóþ ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèþ (ÝÍÌÃ). Ïðèìåíÿþò íèçêî÷àñòîòíóþ ðèòìè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ
÷àñòîòîé 3 è 5 Ãö ñóïðàìàêñèìàëüíîé ñèëîé òîêà. Èññëåäóþòñÿ íàèáîëåå ïîðàæåííûå ìûøöû. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðì èññëåäóþòñÿ ïðîêñèìàëüíî è
äèñòàëüíî ðàñïîëîæåííûå ìûøöû. Ïðè ìèàñòåíèè è ìèàñòåíè÷åñêèõ ñèíäðîìàõ
ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðîãðàäèåíòíîå ñíèæåíèå àìïëèòóäû ìûøå÷íîãî îòâåòà (Ì-îòâåò) –
äåêðåìåíò àìïëèòóäû, òàêæå ðåãèñòðèðóåòñÿ äåêðåìåíò ïëîùàäè Ì-îòâåòà. Îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíü ñíèæåíèÿ àìïëèòóäû è ïëîùàäè îò ïåðâîãî ê ïÿòîìó îòâåòó â ïðîöåíòàõ.  íîðìå íà âòîðîé è òðåòüåé ñòèìóë êîëè÷åñòâî ìåäèàòîðà, âûäåëÿåìîãî
ïðåñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíîé, ñíèæàåòñÿ. Äàëåå âêëþ÷àþòñÿ êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû, è àöåòèëõîëèí áûñòðåå ïîäõîäèò ê ïðåñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíå. Ïðè ïàòîëîãèè íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è ÷àñòü ìûøå÷íûõ âîëîêîí íå âêëþ÷àåòñÿ â ñîêðàùåíèå, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðåãèñòðèðóåòñÿ ïàäåíèå àìïëèòóäû è ïëîùàäè Ì-îòâåòîâ. Ñ ïîãðåøíîñòüþ èññëåäîâàíèÿ ìîæåò áûòü ñâÿçàí äåêðåìåíò íå áîëåå 5-10%.
Ïðè âûÿâëåíèè äåêðåìåíòà ïðîâîäÿòñÿ íàãðóçî÷íûå ïðîáû: ôàðìàêîëîãè÷åñêèå
(àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ïðåïàðàòû, êóðàðåïîäîáíûå âåùåñòâà, ïðåïàðàòû êàëüöèÿ),
297
òåìïåðàòóðíûå, èøåìè÷åñêèå, òåòàíèçàöèîííûå è ìûøå÷íûå. ×àùå ïðîâîäÿò ïðîáó ñ ìûøå÷íîé íàãðóçêîé. Äëÿ ýòîãî ïàöèåíò íàïðÿãàåò èññëåäóåìóþ ìûøöó äî ïîÿâëåíèÿ óòîìëÿåìîñòè. Ñðàçó ïîñëå ðàññëàáëåíèÿ ìûøöû ïîâòîðÿþò íèçêî÷àñòîòíóþ ðèòìè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ, ïðè ìèàñòåíèè ðåãèñòðèðóåòñÿ ñíèæåíèå äåêðåìåíòà –
ïîñòìûøå÷íîå îáëåã÷åíèå. ×åðåç 1-2-3 ìèí ïðîèñõîäèò äåñèíõðîíèçàöèÿ àêòèâíîñòè ìûøå÷íûõ âîëîêîí è óìåíüøåíèå ñóììàöèè èõ îòâåòîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðåãèñòðàöèè ôåíîìåíà ïîñòìûøå÷íîãî èñòîùåíèÿ (äåïðåññèè), êîòîðûé ïðåäñòàâëåí
óâåëè÷åíèåì ïàäåíèÿ àìïëèòóäû Ì-îòâåòîâ.
Ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå ìîæíî çàìåíèòü òåòàíèçàöèåé (âûñîêî÷àñòîòíàÿ ðèòìè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ ÷àñòîòîé 50 Ãö). Ïðîöåäóðà áîëåçíåííàÿ, íå ïðèìåíÿåòñÿ íà
ìûøöàõ ëèöà, çà ñ÷åò âûðàæåííîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøö ðåãèñòðèðóþòñÿ àðòåôàêòû.
Åñëè ðåãèñòðèðóþòñÿ èçìåíåíèÿ, âñå ýòàïû èññëåäîâàíèÿ ïîâòîðÿþòñÿ ïîñëå
ââåäåíèÿ ïðîçåðèíà (÷åðåç 30-40 ìèí). Ïðè ìèàñòåíèè íà ââåäåíèå ïðåïàðàòà
äåêðåìåíò àìïëèòóäû è ïëîùàäè çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ.
Ãëàâíûì îòëè÷èåì ìèàñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà Ëàìáåðòà–Èòîíà îò ìèàñòåíèè
ÿâëÿåòñÿ ñíèæåííàÿ àìïëèòóäà ïåðâîãî îòâåòà (íà ôîíå êîòîðîé ìîæåò ìàñêèðîâàòüñÿ äåêðåìåíò àìïëèòóäû). Ïðè òåòàíèçàöèè, â îòëè÷èå îò ìèàñòåíèè, ðåãèñòðèðóåòñÿ èíêðåìåíò (íàðàñòàíèå) àìïëèòóäû äî 200-300%.
Çà òåêóùèé ãîä â îòäåëåíèè ÍÔÈ îáñëåäîâàíî 42 ïàöèåíòà ñ ïîäîçðåíèåì íà
ìèàñòåíèþ. Ìèàñòåíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ çàðåãèñòðèðîâàíà ó 31. Èç íèõ ó 22 ïàöèåíòîâ
âûÿâëåíà ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà ìèàñòåíèè – ïðè ÝÍÌÃ äåêðåìåíò àìïëèòóäû
ïîëó÷åí â ïðîêñèìàëüíûõ è äèñòàëüíûõ ìûøöàõ êîíå÷íîñòåé. Çàðåãèñòðèðîâàíî
ñíèæåíèå àìïëèòóäû Ì-îòâåòîâ îò 10 äî 40%. Ó 7 ïàöèåíòîâ çàðåãèñòðèðîâàí
äåêðåìåíò àìïëèòóäû ñ êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà 10-25%, Ó 2 – èçìåíåíèÿ Ì-îòâåòîâ,
õàðàêòåðíûå äëÿ ñèíäðîìà Ëàìáåðòà–Èòîíà.
Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå äåêðåìåíò òåñòà ïðè ïîäîçðåíèè íà ìèàñòåíèþ è
ìèàñòåíè÷åñêèå ñèíäðîìû ÿâëÿåòñÿ âàæíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì.
ÈÍÒÅÃÐÀÖÈß ÍÅÉÐÎÍÀÓÊ – ÍÀÑÓÙÍÛÉ ÂÎÏÐÎÑ
ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÂÐÅÌÅÍÈ
Ê.À. Ïàíþøèí
Âîïðîñû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ íåóìîëèìî äèêòóþò ïîòðåáíîñòü ïðåäìåòíîãî îáñóæäåíèÿ ñîâìåñòíîãî ëå÷åíèÿ
íåêîòîðûõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ âðà÷àìè ðàçíûõ ñïåöèàëèçàöèé. Ïîäîáíûå òåíäåíöèè
îñîáåííî óìåñòíû â îòíîøåíèè áîëüíûõ, êîòîðûì ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ðàçëè÷íûõ
âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ. Ó÷èòûâàÿ ñóùåñòâóþùèå òðóäíîñòè âíåäðåíèÿ â ïîâñåäíåâíóþ ìåäèöèíñêóþ ïðàêòèêó ìåòîäîâ ñòàíäàðòèçàöèè äèàãíîñòèêè è òåðàïèè,
äàííûå èäåè òðåáóþò äîñêîíàëüíîãî îáñóæäåíèÿ â ïëàíå ïðàêòè÷åñêîé ðåàëèçàöèè.
Âñå âûøåñêàçàííîå â ïåðâóþ î÷åðåäü îòíîñèòñÿ, â ñèëó íàèáîëüøåé àêòóàëüíîñòè, ê àíãèîíåâðîëîãè÷åñêèì áîëüíûì.  íàøåé ñòðàíå âîïðîñû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ íàõîäÿòñÿ òîëüêî â äåáþòå ñâîåãî ðàçâèòèÿ. Ïðè÷èíà – ðàçîáùåííîñòü âèäåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû â êðóãó íåâðîëîãîâ è àíãèîõèðóðãîâ. Ðîññèéñêèìè ñîñóäèñòûìè õèðóðãàìè îïåðèðóþòñÿ â îñíîâíîì ïàöèåíòû ñ
ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ñîñóäèñòûõ ìîçãîâûõ êàòàñòðîô, «ñëó÷àéíî» èìè æå
âûÿâëåííûå èëè æå ïîïàâøèå ê íèì ïî äðóãèì ïîâîäàì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè îòñóòñòâóåò ïðàêòèêà íàïðàâëåíèÿ áîëüíûõ ñ öåðåáðàëüíûìè èøåìè÷åñêèìè
ïðîáëåìàìè ê àíãèîõèðóðãàì äëÿ ðàññìîòðåíèÿ âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ ñîñóäèñòûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè. Ñèòóàöèÿ âî ìíîãîì óñóãóáëÿåòñÿ è òåì, ÷òî â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàíå íåò åäèíîãî ìíåíèÿ ïî âîïðîñó ïîêàçàíèé ê àíãèîõèðóðãè÷åñêîìó ïîñîáèþ äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ (â îñíîâíîì
èç-çà îòñóòñòâèÿ îïûòà, à òàêæå íåçíàíèÿ âîçìîæíîñòåé è òîíêîñòåé íîâûõ îïåðàòèâíûõ ïîäõîäîâ). Òàê, ðàçâèòèå ýíäîâàñêóëÿðíûõ ëå÷åáíûõ òåõíîëîãèé çíà÷èòåëüíî
ðàñøèðÿåò ñïåêòð õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ó àíãèîíåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Îñíîâ298
íàÿ ïðè÷èíà îòíîñèòåëüíî ïàññèâíîãî ðàçâèòèÿ ñöåíàðèÿ ðåøåíèÿ ýòîãî âîïðîñà â
Ðîññèè çàêëþ÷àåòñÿ â íåîáõîäèìîñòè ðåôîðìèðîâàíèÿ ñèñòåìû íåîòëîæíîé è ïëàíîâîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ñî ñòåíîçàìè öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ. Ïðîðûâíûì ìîìåíòîì â ýòîé îáëàñòè ìîæåò ïîñëóæèòü òîëüêî èçìåíåíèå ñóùåñòâóþùåé
èäåîëîãèè â ëå÷åíèè ìîçãîâîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñ ïåðåñìîòðîì âîçìîæíûõ ñðîêîâ îïåðàòèâíîãî ïîñîáèÿ (âïëîòü äî îïåðàöèé â îñòðåéøèå ÷àñû). Âûðàáîòêà òàêèõ ïîäõîäîâ âîçìîæíà òîëüêî â ïðîâåäåíèè ñîâìåñòíûõ (íåâðîëîãè, íåéðîõèðóðãè, àíãèîõèðóðãè, ðåíòãåíîëîãè, ñïåöèàëèñòû ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè)
èññëåäîâàíèé, ñ âûðàáîòêîé ÷åòêèõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ àëãîðèòìîâ. Íåîäèíàêîâîå ïîíèìàíèå ïóòåé ðàçðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû ðàçëè÷íûìè ñïåöèàëèñòàìè
ïîðîæäàåò äåìïôèðîâàíèå óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüøîìó
÷èñëó àíãèîíåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Ðåøåíèå äàííîé çàäà÷è âîçìîæíî òîëüêî â
íàó÷íîé è ïðàêòè÷åñêîé èíòåãðàöèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ ñïåöèàëèçàöèé.  ýòîì
îòíîøåíèè åñòåñòâåííûé ïðèîðèòåò èìåþò ìíîãîïðîôèëüíûå âûñîêîñïåöèàëèçèðîâàííûå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ, êîòîðûå îáëàäàþò ñîîòâåòñòâóþùèì òåõíè÷åñêèì
ôóíäàìåíòîì è ìíîãîîïûòíûì ìóëüòèñïåöèàëèçèðîâàííûì êàäðîâûì ñîñòàâîì.
Âîçìîæíîñòü â êîðîòêîå âðåìÿ ïðèìåíèòåëüíî ê êîíêðåòíîìó áîëüíîìó ñêîìïëåìèðîâàòü îïûò ìíîãèõ ñïåöèàëèñòîâ è èìåòü ðåàëüíóþ âîçìîæíîñòü ê âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêîé ðåàëèçàöèè âûðàáîòàííîãî ðåøåíèÿ â òàêèõ ñòàöèîíàðàõ óíèêàëüíà.
Ïîòåíöèàë, ïðåäîñòàâëÿåìûé íàóêîé íà äàííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ ìåäèöèíû, òàêæå ïî ïðè÷èíå ìåæäèñöèïëèíàðíîé íåñîãëàñîâàííîñòè îïåðåæàåò âî ìíîãèõ îáëàñòÿõ åãî ïðàêòè÷åñêîå âíåäðåíèå. Òàê, íåêîòîðûå ïðèêëàäíûå òåõíîëîãèè, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â ðóêàõ íåéðîõèðóðãîâ, â îòíîøåíèè ëå÷åíèÿ ìíîãî÷èñëåííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, ñïàñòè÷åñêèìè ïàðåçàìè
êîíå÷íîñòåé ïðèìåíåíû òîëüêî ê åäèíèöàì áîëüíûõ. Ðåøåíèå äàííîãî âîïðîñà «áóêñóåò» èç-çà îòñóòñòâèÿ ñèñòåìû ïðååìñòâåííîãî ñîâìåñòíîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ,
ïîòîìó ÷òî âîçìîæíîñòü îñóùåñòâëåíèÿ îïåðàöèè èìååòñÿ òîëüêî â ñïåöèàëèçèðîâàííîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì öåíòðå, à ïàöèåíòû íàáëþäàþòñÿ íåâðîëîãàìè ðÿäîâîãî àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà (÷àñòî èç äðóãîãî ãîðîäà). Íàïðèìåð,
áîëüíîé ñ ïàðêèíñîíèçìîì, íàïðàâëÿåìûé íåâðîëîãàìè ê ôóíêöèîíàëüíûì íåéðîõèðóðãàì, ïîñëå ïðîâåäåííûõ ìàíèïóëÿöèé äîëæåí âåðíóòüñÿ â òåðàïåâòè÷åñêèé
ñòàí äëÿ äàëüíåéøåé êóðàöèè â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå. Âðîäå ïðîñòî è ãëàäêî,
íî ñèñòåìà íå ôóíêöèîíèðóåò èç-çà ñëàáîé èíôîðìèðîâàííîñòè íåâðîëîãîâ â
äàííîé îáëàñòè, è ïàöèåíòû, êîòîðûì ïðîâîäÿòñÿ ïîäîáíûå îïåðàöèè, â áîëüøåé
ñâîåé ìàññå ïîïàäàþò ê íåéðîõèðóðãàì ñàìîñòîÿòåëüíî. Â èòîãå óíèêàëüíàÿ ìåäèöèíñêàÿ òåõíîëîãèÿ (íåñìîòðÿ íà êîëîññàëüíóþ ïîòðåáíîñòü) èñïîëüçóåòñÿ íå íà
ïîëíóþ ìîùíîñòü. ×òîáû ýòîò ìåõàíèçì ðàáîòàë, íåîáõîäèìû: åäèíîå âèäåíèå íà
ïîêàçàíèÿ ê äàííîìó âèäó ëå÷åíèÿ òàêèì áîëüíûì íåâðîëîãàìè è íåéðîõèðóðãàìè;
ñèñòåìà íàïðàâëåíèÿ ïàöèåíòîâ íåâðîëîãàìè ðàçëè÷íûõ óðîâíåé (ïîëèêëèíèêè,
ñòàöèîíàðû) ê íåéðîõèðóðãàì; äîñòàòî÷íàÿ êâàëèôèêàöèÿ (åñëè íàäî – äîïîëíèòåëüíàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ) íåâðîëîãîâ ïî äàëüíåéøåìó âåäåíèþ òàêèõ áîëüíûõ.
Òàêèì îáðàçîì, âîïðîñû ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà îêàçàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
ìíîãèì êàòåãîðèÿì íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ìîãóò áûòü ðåøåíû óæå ñåé÷àñ, ñ ðåôîðìèðîâàíèåì íåêîòîðûõ îðãàíèçàöèîííûõ ïîñòóëàòîâ. Âî-ïåðâûõ, ê îáðàçîâàòåëüíîìó ïðîöåññó ïî âíåäðåíèþ â ïðàêòèêó íîâûõ ìåòîäîâ äîëæíû ïðèâëåêàòüñÿ
ñïåöèàëèñòû èç âñåõ îáëàñòåé, êîòîðûå ó÷àñòâóþò â ñóäüáå äàííûõ áîëüíûõ íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ, à íå òîëüêî íåïîñðåäñòâåííûå èñïîëíèòåëè. Âî-âòîðûõ, äîëæíà áûòü
íàëàæåíà åäèíàÿ ñèñòåìà îáîáùåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì
íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ, ñ äîâåäåíèåì èíôîðìàöèè äî âñåõ ó÷àñòíèêîâ. Â-òðåòüèõ,
íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñîâìåñòíûõ (ðàçëè÷íûå ñïåöèàëèñòû) êðóãëûõ ñòîëîâ ïî
îáñóæäåíèþ ïðîáëåìíûõ óçëîâ è ðåãóëèðîâàíèþ âîçíèêàþùèõ âîïðîñîâ â öåëÿõ
ôîðìèðîâàíèÿ åäèíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ íà ïðîáëåìó â öåëîì. Òàêîé ïîäõîä, áåçóñëîâíî, ïîâûñèò êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàøèì ïàöèåíòàì, ÷òî è
ÿâëÿåòñÿ êîíå÷íîé öåëüþ âñåé íàøåé äåÿòåëüíîñòè.
299
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÈÍÒÅÐÌÈÒÒÈÐÓÞÙÅÉ ÊÀÒÅÒÅÐÈÇÀÖÈÈ
ÌÎ×ÅÂÎÃÎ ÏÓÇÛÐß Â ÑÒÀÍÄÀÐÒÅ ÎÊÀÇÀÍÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ
ÏÎÌÎÙÈ ÁÎËÜÍÛÌ Ñ ÎÑÒÐÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ
ÌÎÇÃÎÂÎÃÎ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Ê.Ñ. Ïîïîâ, È.À. Êëèìîâ, Þ.Â. Êîëîìîåö, Å.À. Íîâèêîâ
Îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è ðàçâèâàåòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå èíñóëüòà ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî. Ñòàíäàðòíûì ïîäõîäîì â òàêîé ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâêà ìî÷åâîãî
êàòåòåðà. Íàèáîëåå èñïîëüçóåìûì ÿâëÿåòñÿ ìåòîä «ïîñòîÿííîé êàòåòåðèçàöèè», êîãäà
óñòàíàâëèâàþò êàòåòåð Ôîëåÿ, ñìåíà êîòîðîãî ïðîâîäèòñÿ íå ðåæå 1 ðàçà â 5-7 äíåé.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ âñå ÷àùå ñòàëè ïðèìåíÿòü êàòåòåðû ñî ñïåöèàëüíûìè ïîêðûòèÿìè, íàïðèìåð ñ ñåðåáðÿíûì, ñìåíà êîòîðûõ äîïóñêàåòñÿ 1 ðàç â ìåñÿö. Îäíàêî ïàöèåíòû ñ îñòðûìè íàðóøåíèÿìè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÎÍÌÊ) âñëåäñòâèå
èìåþùèõñÿ ó íèõ èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèõ íàðóøåíèé è ÷àñòûìè ïñèõîìîòîðíûìè ýïèçîäàìè íåãàòèâíî îòíîñÿòñÿ ê ïðàêòè÷åñêè ëþáûì êàòåòåðàì è ñòðåìÿòñÿ èõ ñàìîñòîÿòåëüíî óäàëèòü, ÷òî ïðèâîäèò ê òðàâìàòèçàöèè óðåòðû. Êðîìå òîãî,
ïåðñîíàë èëè ðîäñòâåííèêè áîëüíîãî, êîòîðûå îñóùåñòâëÿþò óõîä çà ìî÷åâûìè
ñèñòåìàìè, äîâîëüíî ÷àñòî äîïóñêàþò ãðóáûå íàðóøåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè.  ðåçóëüòàòå ìíîãî÷èñëåííûõ ðàçúåäèíåíèé êàòåòåðà è äðåíàæíîé òðóáêè êîíòàìèíàöèÿ âî âðåìÿ ïðîìûâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîëîíèçàöèÿ äðåíàæíîãî ìåøêà è ðåòðîãðàäíîå ïîñòóïëåíèå êîíòàìèíèðîâàííîé ìî÷è â ìî÷åâîé ïóçûðü ïðèâîäÿò ê
ðàçâèòèþ íîçîêîìèàëüíûõ èíôåêöèé ìî÷åâûõ ïóòåé, âïëîòü äî óðîñåïñèñà, ÷òî
çàòðóäíÿåò ïðîöåññ ëå÷åíèÿ è óäëèíÿåò ñðîêè íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå. Ïîýòîìó
òàê âàæåí ïîèñê íàèáîëåå ïðàâèëüíîãî ïîäõîäà ê ôîðìèðîâàíèþ ñòàíäàðòà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ýòîìó êîíòèíãåíòó áîëüíûõ.
Äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè ïðèìåíåíèå ìåòîäà èíòåðìèòòèðóþùèõ êàòåòåðèçàöèé
áûëî îãðàíè÷åíî â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðîâîäèìàÿ êàòåòåðèçàöèÿ îäíîðàçîâûìè ìî÷åâûìè êàòåòåðàìè áûëà òðàâìàòè÷íà è áîëåçíåííà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâèëèñü
ïîëèâèíèëõëîðèäíûå êàòåòåðû, ïîêðûòûå ãèäðîôèëüíûì ëóáðèêàíòîì, ñîñòîÿùèì
èç ïîëèâèíèëïèððîëèäîíà è ìî÷åâèíû. Êàòåòåð ðàâíîìåðíî ïîêðûò ïîëèìåðîì.
Åãî àêòèâàöèÿ ïðîèñõîäèò ñ âîäîé, à âûðàæåííûé ñìÿã÷àþùèé ýôôåêò äëèòñÿ
äîñòàòî÷íîå âðåìÿ, ÷òîáû ïðîâåñòè êàòåòåðèçàöèþ.
Ó÷èòûâàÿ âàæíîñòü ïðîáëåìû îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è ó áîëüíûõ ñ ÎÍÌÊ, ìû ïðîâåëè ñðàâíåíèå äâóõ ãðóïï ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè èíñóëüòàìè, ëå÷èâøèõñÿ â îòäåëåíèè
ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè äëÿ áîëüíûõ ñ ÎÍÌÊ ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî âûÿâëåíèå íàèáîëåå áåçîïàñíîãî ìåòîäà êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ çàäåðæêîé ìî÷è äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ òðàâìàòèçàöèè
ìî÷åâûõ ïóòåé è ïðèñîåäèíåíèÿ íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèè.
Áûëî îòîáðàíî äâå ãðóïïû áîëüíûõ ïî 10 ÷åëîâåê.  ïåðâîé ãðóïïå ó áîëüíûõ ñ
çàäåðæêîé ìî÷è ïðîâîäèëàñü óñòàíîâêà ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà Ôîëåÿ. Âî âòîðîé ãðóïïå
ïðîâîäèëàñü ïåðèîäè÷åñêàÿ (êàæäûå 6 ÷) êàòåòåðèçàöèÿ áîëüíûõ êàòåòåðàìè EasiCath.
Îáå ãðóïïû ñîñòàâèëè ìóæ÷èíû 61-89 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 67±5,4), ïåðåíîñÿùèå òÿæåëûå èøåìè÷åñêèå èíñóëüòû â ðàçëè÷íûõ ñîñóäèñòûõ áàññåéíàõ, ñîñòîÿíèå êîòîðûõ
îñëîæíèëîñü îñòðîé çàäåðæêîé ìî÷è. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïðèâåäåíû â òàáë. 1.
Îáùàÿ äëèòåëüíîñòü êàòåòåðèçàöèé â ñðåäíåì ñîñòàâèëà 46,5 äíÿ.  äàëüíåéøåì ëèáî ïðîèñõîäèëî âîññòàíîâëåíèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ëèáî
ýòèì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü òðîàêàðíàÿ ýïèöèñòîñòîìèÿ. Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âî âðåìÿ êàòåòåðèçàöèé ïåðñîíàëîì ëèáî ñàìîñòîÿòåëüíîå óäàëåíèå ìî÷åâîãî êàòåòåðà, ïðèâîäÿùèå ê íàäðûâàì è êðîâîòå÷åíèÿì, â áîëüøåé ñòåïåíè íàáëþäàëèñü â ïåðâîé ãðóïïå, ÷òî ñîñòàâèëî 20% âñåõ êàòåòåðèçàöèé
(20 ÷åëîâåê). Ðàçâèòèå ó áîëüíûõ ãåìîððàãè÷åñêîãî öèñòèòà ïðèìåðíî áûëî îäèíàêîâûì â îáåèõ ãðóïïàõ, õîòÿ â ïåðâîé ãðóïïå íåñêîëüêî âûøå – 10%. Íîçîêîìèàëüíàÿ èíôåêöèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé, âêëþ÷àþùàÿ óðåòðèòû, öèñòèòû, ïèåëîíåôðèòû, ïðè300
Осложнение
Травматические повреждения, сопровождающиеся
гематурией
Геморрагический цистит
Нозокомиальная инфекция мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит)
к 18-му дню катетеризации
Нозокомиальная инфекция мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит)
к 30-му дню катетеризации
Òàáëèöà 1
Первая группа
Вторая группа
Катетеризация катетером Катетеризация катетером
Фолея 48 дней
EasiCath 45 дней
4 (20%)
1 (5%)
2 (10%)
3 (15%)
1 (5%)
0
7 (35%)
1 (5%)
÷åì êàê âûðàæåííûå, òàê è ëàòåíòíûå ôîðìû, áûëà áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ áîëüíûõ,
êîòîðûì ïðîâîäèëàñü óñòàíîâêà ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà (15% ê 18-ìó äíþ êàòåòåðèçàöèè). Èíòåðåñåí òîò ôàêò, ÷òî ê 30-ìó äíþ ïîñòîÿííîé êàòåòåðèçàöèè ýòî êîëè÷åñòâî âîçðàñòàåò óæå â íåñêîëüêî áîëüøåé ñòåïåíè è ñîñòàâëÿåò 35%.
 û â î ä û: 1. Èíòåðìèòòèðóþùàÿ êàòåòåðèçàöèÿ áîëåå áåçîïàñíà äëÿ áîëüíîãî
ñ òî÷êè çðåíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ.
2.  ãðóïïå ïåðèîäè÷åñêèõ êàòåòåðèçàöèé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ íîçîêîìèàëüíûõ
èíôåêöèé ìî÷åâûõ ïóòåé íèæå, ÷åì â ãðóïïå ñ ïîñòîÿííûì êàòåòåðîì.
3. Áîëüíûå ñ ÎÍÌÊ ïñèõîëîãè÷åñêè ëó÷øå âîñïðèíèìàþò èìåííî ìåòîä èíòåðìèòòèðóþùåé êàòåòåðèçàöèè, ÷åì ïîñòîÿííûé êàòåòåð, êîòîðûé äèñêîìôîðòåí.
Òàêèì îáðàçîì, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ìåòîä èíòåðìèòòèðóþùèõ êàòåòåðèçàöèé
áîëåå áåçîïàñåí äëÿ áîëüíûõ ñ ÎÍÌÊ. Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå íàìè, äàííûå ëèòåðàòóðû, ýòîò ìåòîä ìîæíî áûëî áû ðåêîìåíäîâàòü
ââåñòè â ñòàíäàðò îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ ÎÍÌÊ.
ÍÀÐÓØÅÍÈß ËÈÏÈÄÍÎÃÎ ÎÁÌÅÍÀ È ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÈÍÑÓËÜÒ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÊÐÀÑÍÎÉ ÂÎË×ÀÍÊÎÉ
À.Â. Ñåìåíîâ, È.À. Êëèìîâ, À.Ä. Ñåðîïåãèí, Î.Â. Òþðèí
Íàìè áûëî ïðîàíàëèçèðîâàíî 98 èñòîðèé áîëåçíè çà 2001-2002 ãã. ïàöèåíòîâ ñ
ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêîé. Âñåì ïàöèåíòàì áûëî ïîâòîðíî ïðîâåäåíî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå â 2006-2007 ãã. Îöåíèâàëèñü ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ: óðîâåíü õîëåñòåðèíà, ëèïîïðîòåèíîâ, òðèãëèöåðèäîâ, à òàêæå êëèíè÷åñêèå è àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå. Âûÿâëåíà ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ÷àñòîòîé
ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó ýòèõ ïàöèåíòîâ îò óðîâíÿ õîëåñòåðèíà. Êðîìå
òîãî, íà òÿæåñòü ïîñëåäñòâèé èíñóëüòà âëèÿëè ïîâûøåííûå óðîâíè ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè è òðèãëèöåðèäîâ.
Òàêèì îáðàçîì, ó ïàöèåíòîâ ñ ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêîé óðîâåíü õîëåñòåðèíà ìîæåò ñëóæèòü ïðåäèêòîðîì ðàçâèòèÿ öåðåáðàëüíûõ ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé,
à óðîâíè ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè è òðèãëèöåðèäîâ – ïðåäèêòîðàìè òÿæåñòè äàííûõ îñëîæíåíèé.
301
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÕËÀÌÈÄÈÉÍÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÈ
Ó ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÜÍÛÕ
À.Ä. Ñåðîïåãèí, Ñ.Â. Ñêâîðöîâ, È.Â. Íóðàëîâà, Î.Å. Ñòàäíèêîâà
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà; ÃÍÈÈÖ ÍÈÈ ÌÎ ÐÔ, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëàñü ðàçðàáîòêà àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè õëàìèäèéíîé
èíôåêöèè ó íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ.
Îáñëåäîâàëèñü ïàöèåíòû ñ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé ñ ïîäîçðåíèåì íà
íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè. Ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà, ðåàêöèåé
íåïðÿìîé èììóíîôëþîðåñöåíöèè, ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè â êðîâè, ëèêâîðå, ñîñêîáàõ ñî ñëèçèñòûõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé è óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà
îïðåäåëÿëè àíòèãåíû è àíòèòåëà êëàññà IgA, IgM, IgG; òðåõ êëàññîâ õëàìèäèé
(Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae è Chlamydophila psittaci).
Çà ãîäû ðàáîòû íàìè ñîâìåñòíî ñ êàôåäðîé íåðâíûõ è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
ÂÌåäÀ, ëàáîðàòîðèåé õëàìèäèîçîâ ÃÍÈÈÖ ÌÁÇ ÂÌ ÌÎ ÐÔ ðàçðàáîòàí è âíåäðåí
â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ëàáîðàòîðíûé äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì äëÿ îáñëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ íà íàëè÷èå ó íèõ õëàìèäèéíîé èíôåêöèè (ðèñ. 1).
Ýòî ïîçâîëèëî íàèáîëåå ïîëíî è äîñòîâåðíî ïðîâîäèòü îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ
íà íàëè÷èå ó íèõ õëàìèäèéíîé èíôåêöèè íåðâíîé ñèñòåìû.
Ðèñ. 1. Ëàáîðàòîðíûé äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì äëÿ îáñëåäîâàíèÿ
íåâðîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ íà íàëè÷èå ó íèõ õëàìèäèéíîé èíôåêöèè
ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÃÀÁÀÏÅÍÒÈÍÀ È ÏÐÅÃÀÁÀËÈÍÀ
ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÍÅÂÐÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÈ
Ï.Ë. Ñìîëüÿíîâ, Ð.È. Êóðáàíãàëèåâ, Ä.Â. Òàíêîâ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ àêòóàëüíîé ÿâëÿåòñÿ òåìà ëå÷åíèÿ íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè.
Ïîä «íåâðîïàòè÷åñêîé» ïîäðàçóìåâàþò áîëü, âîçíèêàþùóþ ïðè îðãàíè÷åñêîì ïîðàæåíèè èëè íàðóøåíèè ôóíêöèè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ íåðâíîé ñèñòåìû. Ïî ìíåíèþ ðàçíûõ àâòîðîâ, íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè ÿâëÿþò302
ñÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ, ïîñòãåðïåòè÷åñêàÿ íåâðàëãèÿ, íåîïëàñòè÷åñêàÿ
íåâðîïàòè÷åñêàÿ áîëü, íåâðàëãèÿ òðîéíè÷íîãî íåðâà, à òàêæå áîëü, âîçíèêàþùàÿ ïðè
ïîðàæåíèè ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ, îáóñëîâëåííîì äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà.  ñëîæíîì ìåõàíèçìå ôîðìèðîâàíèÿ íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ó÷àñòâóþò êàê ïåðèôåðè÷åñêèå, òàê è öåíòðàëüíûå îòäåëû íåðâíîé ñèñòåìû. Îíà âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå íàðóøåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ íîöèöåïòèâíûõ è àíòèíîöèöåïòèâíûé ñèñòåì, âñëåäñòâèå
èõ ïîðàæåíèÿ èëè íàðóøåíèÿ ôóíêöèé íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ. Íåâðîïàòè÷åñêàÿ áîëü
âñåãäà èìååò âûðàæåííûé è äëèòåëüíûé õàðàêòåð, ïðèâîäèò ê àñòåíèçàöèè è äåïðåññèè ó ïàöèåíòîâ. Êëþ÷åâîé õàðàêòåðèñòèêîé íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî
îíà ïëîõî îòâå÷àåò íà òðàäèöèîííûå îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû, òàêèå, êàê ÍÏÂÏ.
Ñ áîëüøîé ýôôåêòèâíîñòüþ â ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ áîðüáû ñ áîëüþ ïðèìåíÿþòñÿ àíòèêîíâóëüñàíòû. Äëèòåëüíîå âðåìÿ êàðáàìàçåïèí ÿâëÿëñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà
äëÿ ëå÷åíèÿ íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè. Îäíèì èç íåäîñòàòêîâ êàðáàìàçåïèíà ÿâëÿåòñÿ
âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ñåðüåçíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ: àíåìèÿ, ïîðàæåíèå ïå÷åíè,
ýíäîêðèíîïàòèÿ è äð. Ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ èíäóñòðèÿ ïîñëåäíèõ ëåò ðàçðàáîòàëà íîâîå ïîêîëåíèå ïðåïàðàòîâ äëÿ áîðüáû ñ íåâðîïàòè÷åñêîé áîëüþ – ïðåïàðàòû «ãàáàïåíòèíîâîãî» ðÿäà (ãàáàïåíòèí, ïðåãàáàëèí), êîòîðûå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àíàëîã ãàììà-àìèíîìàñëÿíîé êèñëîòû (ÃÀÌÊ) è îòíîñÿòñÿ ê àíòèýïèëåïòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì,
îäíàêî èõ ìåõàíèçì äåéñòâèÿ îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîãî äðóãèõ ïðåïàðàòîâ, âçàèìîäåéñòâóþùèõ ñ ÃÀÌÊ-ðåöåïòîðàìè, âêëþ÷àÿ âàëüïðîàòû, áàðáèòóðàòû, áåíçîäèàçåïèíû, èíãèáèòîðû ÃÀÌÊ-òðàíñàìèíàçû è äðóãèå ïðîëåêàðñòâåííûå ôîðìû ÃÀÌÊ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ãàáàïåíòèí (íåéðîíòèí, òåáàíòèí) è ïðåãàáàëèí (ëèðèêà)
ÿâëÿþòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè, âõîäÿùèìè â ìèðîâîé ñòàíäàðò ëå÷åíèÿ íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè. Àíàëèçèðóÿ îïûò ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò, ìû ìîæåì îòìåòèòü ñëåäóþùåå:
- äîñòàòî÷íûé îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â ñðåäíèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ: ãàáàïåíòèí 900-1800 ìã/ñóò, ïðåãàáàëèí 150-300 ìã/ñóò;
- â ïðîâåäåííûõ ðàíåå ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðåãàáàëèí ïîêàçàë ýôôåêòèâíîñòü, èäåíòè÷íóþ ãàáàïåíòèíó, íî ïðè ñóùåñòâåííî áîëåå íèçêèõ äîçèðîâêàõ;
- ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ ïðåãàáàëèíîìè (ëèðèêà) â 2 ðàçà âûøå;
- ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ ãîðàçäî ÷àùå îòìå÷àëèñü ïðè ïðèåìå ãàáàïåíòèíà.
Ïðè àíàëèçå 62 èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå ïî ïîâîäó
íåâðîïàòè÷åñêîé áîëè ãàáàïåíòèíîì è ïðåãàáàëèíîì, îòìå÷åíû ïîáî÷íûå ýôôåêòû, ïðèâåäåííûå â òàáë. 1.
Òàáëèöà 1
Побочный эффект
Повышение АД
Синусовая тахикардия
Приливы
Сухость во рту
Тошнота, рвота
Боль в животе
Повышение аппетита
Повышение активности «печеночных» трансаминаз
Сонливость
Головокружение
Звон в ушах
Диплопия
Габапентин
(n=38)
–
–
4
4
4
2
–
18
4
4
1
–
Прегабалин
(n=24)
1
1
1
1
–
–
1
–
4
1
–
1
Íåïîçâîëèòåëüíî ÷àñòûì, çàìå÷åííûì â íàøåé êëèíèêå, áûë ãåïàòîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò ãàáàïåíòèíà â âèäå áîëè è äèñêîìôîðòà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ëàáîðàòîðíî äèàãíîñòèðîâàííîãî óìåðåííî âûðàæåííîãî öèòîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
303
×àñòîòà ãåïàòîòîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà ãàáàïåíòèíà ïðè åãî ïðèìåíåíèè â òå÷åíèå
5-15 äíåé äîñòèãàëà 47%. Ïðè âûÿâëåííîì öèòîëèòè÷åñêîì ñèíäðîìå êàæäûé ïàöèåíò íóæäàëñÿ â åãî äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå è äèíàìè÷åñêîì êîíòðîëå.  îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå âûïîëíÿëèñü, êàê ìèíèìóì, 2 êîíòðîëüíûõ áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿ êðîâè (ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ÃÃÒÏ, ËÄÃ, áèëèðóáèí è åãî ôðàêöèè), àíàëèçû êðîâè íà ìàðêåðû ãåïàòèòîâ  è Ñ. Ïðè íàëè÷èè áîëè â ïå÷åíè âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíÿëîñü ÓÇÈ ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòà ôóíêöèÿ ïå÷åíè âîññòàíàâëèâàëàñü â òå÷åíèå 3-5 äíåé áåç íàçíà÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè îäèíàêîâîé àíàëüãåòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòîâ
ïðèìåíåíèå áîëåå äåøåâîãî ãàáàïåíòèíà íå äàåò ýêîíîìè÷åñêîé âûãîäû â ñâÿçè ñ
íåîáõîäèìîñòüþ äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ãåïàòîòîêñè÷åñêîé
ðåàêöèåé íà ïðèåì ïðåïàðàòà.
ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÐÀÇÐÀÁÎÒÊÈ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÉ ÏÎ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
È ËÅ×ÅÍÈÞ ËÅÃÊÎÉ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
À.Â. Ñîëîâîâ, Ô.Ì. Åðìîëåíêî, È.Ñ. Òîðîïîâ
(ÔÃÓ «3 ÖÂÊÃ èì. À.À. Âèøíåâñêîãî ÌÎ ÐÔ», ã. Ìîñêâà)
 óñëîâèÿõ ðåôîðìèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ è âíåäðåíèÿ ñòàíäàðòèçàöèè â
êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè (ÊÐ) ïðèçíàíû [Øåâ÷åíêî Ë.Þ.
è äð., 2007] âàæíåéøèì èíñòðóìåíòîì ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îáîñíîâàíèå ìåòîäîëîãè÷åñêèõ àñïåêòîâ ðàçðàáîòêè ÊÐ ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.
Ìàòåðèàë èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àåò ñîáñòâåííûå êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ è èíôîðìàöèîííóþ ïîääåðæêó.
 îñíîâó ðàçðàáîòêè ÊÐ áûëè ïîëîæåíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðîé
÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (Î×ÌÒ) è åå ïîñëåäñòâèÿìè è ÊÐ âåäóùèõ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ êëèíèê. Ïðè îïðåäåëåíèè êëèíè÷åñêîé äåôèíèöèè Î×ÌÒ èñïîëüçîâàëàñü êëàññèôèêàöèÿ Î×ÌÒ [Êîíîâàëîâ À.Í., Ëèõòåðìàí
Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À., 1998], à îòíîñèòåëüíî ïîñëåäñòâèé – êëàññèôèêàöèÿ Ì.Ì. Îäèíàê è ñîàâò. (2000). Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 389 ÷åëîâåê, èç íèõ ñ Î×ÌÒ – 201,
ñ ïîñëåäñòâèÿìè Ç×ÌÒ – 188.
Àëãîðèòì ðàçðàáîòêè ÊÐ âêëþ÷àë: îðãàíèçàöèþ ðàáî÷åé ãðóïïû, êëèíè÷åñêóþ îöåíêó äîêàçàòåëüñòâ, ôîðìóëèðîâêó è îöåíêó ÊÐ, âíóòðåííþþ è âíåøíþþ ýêñïåðòèçó ÊÐ.
Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ê ðàçðàáîòêå ÊÐ, âêëþ÷àëè: ìàêñèìàëüíóþ îòêðûòîñòü è ïðîçðà÷íîñòü ïðîöåññà ðàçðàáîòêè; ñîãëàñîâàíèå èíòåðåñîâ ïîòðåáèòåëåé
ìåäèöèíñêèõ óñëóã è ñòðóêòóð, èõ ïðåäñòàâëÿþùèõ; ñîîòâåòñòâèå ðåêîìåíäîâàííûõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ òåõíîëîãèé ñîâðåìåííîìó ñîñòîÿíèþ ìåäèöèíñêîé íàóêè, îáîñíîâàííîñòè è ðåçóëüòàòèâíîñòè äëÿ îêàçàíèÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
 ðàáî÷åé ãðóïïå áûëè ïðåäñòàâëåíû: ñïåöèàëèñòû, îáëàäàþùèå îïûòîì ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ, âëàäåþùèå íàâûêàìè êðèòè÷åñêîé îöåíêè íàó÷íîé èíôîðìàöèè, ïðèíöèïîâ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, ïðåäñòàâèòåëè îðãàíîâ óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñòðàõîâûõ ñòðóêòóð.
Ôîðìóëèðîâêà êëèíè÷åñêèõ âîïðîñîâ áûëà ñòðóêòóðèðîâàíà è âêëþ÷àëà 5 îáÿçàòåëüíûõ ýëåìåíòîâ: êàòåãîðèÿ áîëüíûõ, ëå÷åáíûå âìåøàòåëüñòâà è äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ñðàâíåíèå âìåøàòåëüñòâ, ïîèñê ñóùåñòâóþùèõ ÊÐ è ðàññîðòèðîâêà èõ ïî ñòðàíàì.
Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî êà÷åñòâî íåêîòîðûõ ÊÐ áûëî íåíàäëåæàùåå: èíîãäà â
íèõ îòñóòñòâîâàëà ñâÿçü ìåæäó ðåêîìåíäàöèÿìè è íàó÷íûìè äîêàçàòåëüñòâàìè, èíôîðìàöèÿ î ïðîöåññå ðàçðàáîòêè ÊÐ è ñïîñîáàõ èõ âíåäðåíèÿ â ïðàêòèêó, íåðåäêî
îíè ïðåäñòàâëÿëè àêàäåìè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ.
 ðàçðàáîòêå ÊÐ èñïîëüçîâàëñÿ ÷åòûðåõóðîâíåâûé ïîêàçàòåëü äîñòîâåðíîñòè
äîêàçàòåëüñòâ ñ ó÷åòîì îöåíêè èõ èåðàðõèè: À, Â, Ñ, Ä [Øåâ÷åíêî Ë.Þ. è äð., 2002].
304
Îöåíêà ÊÐ îáÿçàòåëüíî âêëþ÷àëà: õàðàêòåðèñòèêó èíôîðìàòèâíîñòè ïðåäëàãàåìûõ ìåòîäîâ è òåõíîëîãèé äèàãíîñòèêè; ôàêòû, ïîäòâåðæäàþùèå ñâÿçü ïðåäëàãàåìûõ òåõíîëîãèé ñ êà÷åñòâîì ÌÏ; ëåãêîñòü èíòåðïðåòàöèè ïðåäëàãàåìûõ ïîêàçàòåëåé è òåõíîëîãèé.
Ôîðìóëèðîâêè â ÊÐ ðàññìàòðèâàëèñü êàê îñíîâà äëÿ àäàïòàöèè èõ ê êîíêðåòíûì óñëîâèÿì, ò.å. âàæíåéøåé ñîñòàâíîé ÷àñòè ÊÌÏ – ñòðóêòóðû. Ôîðìóëèðîâàíèå ÊÐ îáÿçàòåëüíî âêëþ÷àëî ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðåäëàãàåìûõ ïîäõîäîâ, êîíêðåòíîñòü, íåäâóñìûñëåííîñòü, ïðèìåíèìîñòü ïðåäëàãàåìûõ ïîäõîäîâ è
òåõíîëîãèé ê ñîîòâåòñòâóþùåìó ðåñóðñíîìó îáåñïå÷åíèþ ðåêîìåíäàöèé.
Äî îïóáëèêîâàíèÿ ÊÐ äîëæíû ïðîéòè âíåøíåå ðåöåíçèðîâàíèå. Ðåöåíçåíòû íå
äîëæíû âõîäèòü â ãðóïïó ðàçðàáîò÷èêîâ ÊÐ.  ðåöåíçèðîâàíèè äîëæíû ó÷àñòâîâàòü
ñïåöèàëèñòû ïî äàííîé êëèíè÷åñêîé ïðîáëåìå è ñïåöèàëèñòû ïî ìåòîäîëîãèè.
 ðåçóëüòàòå ïðèìåíÿâøåéñÿ ìåòîäîëîãèè ïðîöåññà ðàçðàáîòàííûå íàìè ÊÐ ïî
ëå÷åíèþ Ë×ÌÒ ýêñïåðòàìè èçäàòåëüñòâà ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ áûëè îäîáðåíû è âêëþ÷åíû â ñáîðíèê èçäàííûõ ñîâðåìåííûõ ÊÐ «Ïëàíû âåäåíèÿ áîëüíûõ» (2007), àäðåñîâàííûå ïðàêòèêóþùèì âðà÷àì êàê èíñòðóìåíò, ïîçâîëÿþùèé òðàíñôîðìèðîâàòü
ñîäåðæàíèå èõ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó â öåëÿõ ïîâûøåíèÿ ÊÌÏ.
Ñâåäåíèÿ î ðåçóëüòàòàõ ðàçðàáîòêè ÊÐ â âîåííîé íåâðîëîãèè î÷åíü ñêóäíû è
íåðàâíîçíà÷íû. Íàçðåëà íåîáõîäèìîñòü â îáîáùåíèè ðåçóëüòàòîâ ïî ìåòîäîëîãèè
ðàçðàáîòêè ÊÐ ïî àêòóàëüíûì ïðîáëåìàì âîåííîé êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè.
ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÁÎËÜÍÛÕ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÏÐÎÔÈËß Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ ÏÐÈ
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÒÐÅÍÀÆÅÐÀ ÌÎÒÎìåä VIVA2
Î.Â. Òþðèí, È.À. Êëèìîâ, À.Ä. Ñåðîïåãèí, Þ.Ý. ×åòêàð¸â, À.Â. Ñåìåíîâ
Äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ñîñóäèñòûìè è äåìèåëèíèçèðóþùèìè
çàáîëåâàíèÿìè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ôàêòîðàìè,
ñíèæàþùèìè ñïîñîáíîñòü ê ñàìîîáñëóæèâàíèþ è îáóñëîâëèâàþùèìè èíâàëèäèçàöèþ ïàöèåíòîâ. Ïðîâåäåíèå çàíÿòèé ïî ëå÷åáíîé ôèçè÷åñêîé êóëüòóðå (ËÔÊ)
ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ìåðîïðèÿòèåì â öåëÿõ êîððåêöèè äàííûõ íàðóøåíèé.  êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîãî ñðåäñòâà â êîìïëåêñíîé íåéðîðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììå ìû èñïîëüçîâàëè ìåäèöèíñêèé ðåàáèëèòàöèîííûé âåëîòðåíàæåð
ÌÎÒÎìåä VIVA2 (ïðîèçâîäñòâî ôèðìû «RECK», Ãåðìàíèÿ).
Âñåãî â çàíÿòèÿõ ïî ËÔÊ ó÷àñòâîâàëî 78 ïàöèåíòîâ, èç íèõ 49 – ñ èíôàðêòîì
ãîëîâíîãî ìîçãà, 19 – ñ ïîñëåäñòâèÿìè èíôàðêòà ãîëîâíîãî ìîçãà, 5 – ñ ðàññåÿííûì
ñêëåðîçîì, 3 – ñ îñòðûì ðàññåÿííûì ýíöåôàëîìèåëèòîì, 2 – ñî ñïèíàëüíûì èíñóëüòîì. Ê çàíÿòèÿì íå ïðèâëåêàëèñü ïàöèåíòû ñ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïàðîêñèçììàìè ìåðöàíèÿ/òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé, àðòðîçàìè, âûðàæåííîé òóãîïîäâèæíîñòüþ ñóñòàâîâ è ñòîéêèìè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèìè êîíòðàêòóðàìè ñóñòàâîâ êîíå÷íîñòåé, âûðàæåííûì ïñèõîîðãàíè÷åñêèì ñèíäðîìîì è îñòðûì ôëåáîòðîìáîçîì. Êàæäîìó ïàöèåíòó ïðîâîäèëèñü 2-3 çàíÿòèÿ â äåíü ïî 10-20 ìèí êàæäîå, êóðñîì ïî
6-20 äíåé. Òðåíèðîâêè âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðîâîäèëèñü â ñëåäóþùèõ
ðåæèìàõ: ïàññèâíàÿ òðåíèðîâêà íàçíà÷àëàñü â öåëÿõ ñíèæåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà,
ðàçðàáîòêè è ïðîôèëàêòèêè êîíòðàêòóð; àêòèâíàÿ òðåíèðîâêà (â ò. ÷. ïîääåðæèâàåìàÿ
ýëåêòðîìîòîðîì ñåðâîòðåíèðîâêà) ïðèìåíÿëàñü äëÿ óâåëè÷åíèÿ ìûøå÷íîé ñèëû. Ïðè
âîçíèêíîâåíèè â õîäå òðåíèðîâêè ñïàñòè÷íîñòè è ñóäîðîæíûõ ñîêðàùåíèé ìûøö
êîíå÷íîñòåé àâòîìàòè÷åñêè âêëþ÷àëñÿ ðåæèì «Çàùèòà äâèæåíèé ñ óïðàâëåíèåì
ñïàñòèêîé». Äëèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü íàãðóçêè îïðåäåëÿëèñü èíäèâèäóàëüíî, ñ
ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà.
Ðåçóëüòàòàìè êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì âåëîòðåíàæåðà ÌÎÒÎìåä VIVA2 ÿâèëèñü: çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ìûøå÷íîé ñèëû è ïîäâèæíîñòè ïàðåòè÷íûõ êîíå÷íîñòåé, óìåíüøåíèå ñïàñòè÷íîñòè, ïðîôèëàêòèêà ðàçâèòèÿ êîíòðàêòóð, óëó÷øåíèå õîäüáû è ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî ïîâûøà305
ëîñü êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. Áîëüøèíñòâî èç íèõ ñóáúåêòèâíî îùóùàëè óëó÷øåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ôîíà îò ïðîâîäèìûõ çàíÿòèé, ïîÿâëåíèå ìîòèâàöèè ê ïðîäîëæåíèþ òðåíèðîâîê.
Íàèáîëåå âûðàæåííûé ýôôåêò äîñòèãíóò ó áîëüíûõ ñ îñòðûìè íàðóøåíèÿìè
ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñïèíàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è îñòðûì ðàññåÿííûì
ýíöåôàëîìèåëèòîì. Ìåíåå âûðàæåííûé ýôôåêò îòìå÷àëñÿ ó áîëüíûõ ñ îòäàëåííûìè ïîñëåäñòâèÿìè èíôàðêòà ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé ñî ñòîðîíû
íåðâíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì íå îòìå÷àëîñü.
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ìåäèöèíñêîãî òðåíàæåðà ÌÎÒÎìåä VIVA2 ýôôåêòèâíî â êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ èíôàðêòîì ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî
ïîñëåäñòâèÿìè, ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì, îñòðûì ðàññåÿííûì ýíöåôàëîìèåëèòîì,
ñïèíàëüíûì èíñóëüòîì.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È ÎÐÒÎÏÅÄÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÑÒÀÒÓÑÀ Ó ÄÅÒÅÉ, ÁÎËÜÍÛÕ ÄÅÒÑÊÈÌ ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÌ
ÏÀÐÀËÈ×ÎÌ Â ÑÎ×ÅÒÀÍÈÈ Ñ ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ ÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÎÃÎ
ÀÏÏÀÐÀÒÀ ÏÎßÑÍÈ×ÍÎ-ÊÐÅÑÒÖÎÂÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Þ.Â. Ôàäååâà, À.Á. ßâîðñêèé, Å.Ã. Ñîëîãóáîâ
(ÐÃÌÓ; Ìîñêîâñêàÿ äåòñêàÿ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 18,
ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – âûÿâèòü îñîáåííîñòè íåâðîëîãè÷åñêîãî è îðòîïåäè÷åñêîãî ñòàòóñà ó äåòåé ñ ñî÷åòàíèåì äåòñêîãî öåðåáðàëüíîãî ïàðàëè÷à (ÄÖÏ) è ïàòîëîãèè ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà.
 èññëåäîâàíèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå 162 ðåáåíêà ñ ÄÖÏ, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 8,0 ëåò. Âñå áîëüíûå áûëè îñìîòðåíû íåâðîëîãîì è îðòîïåäîì, à òàêæå èì áûëè âûïîëíåíû: ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ íà ïðåäìåò èõ äèñïëàçèè, íàêîæíàÿ ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèÿ ïðÿìûõ, ïåðåäíèõ
áîëüøåáåðöîâûõ, èêðîíîæíûõ ìûøö ñ îáåèõ ñòîðîí, èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ýôôåðåíòîâ îáîèõ áîëüøåáåðöîâûõ è ìàëîáåðöîâûõ íåðâîâ (Ì-îòâåò). Íåêîòîðûì áîëüíûì áûëà ïðîèçâåäåíà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ïàòîëîãèÿ ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà
áûëà âûÿâëåíà ó 54 (33%) äåòåé. Äåòè ñ ñî÷åòàíèåì ÄÖÏ è ñåãìåíòàðíîé ïàòîëîãèè
íå îòëè÷àëèñü ïî ñïîñîáíîñòè ê ïåðåäâèæåíèþ (â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñðåäñòâ
äîïîëíèòåëüíîé îïîðû, äëÿ äåòåé ñòàðøå 2õ ëåò), ÷àñòîòå äåôîðìàöèé ñòîï. Íàëè÷èå
ñåãìåíòàðíûõ èçìåíåíèé íå ñîïðîâîæäàëîñü óâåëè÷åíèåì äîëè äåòåé ñ ìûøå÷íîé
ãèïîòîíèåé â íîãàõ è óìåíüøåíèåì äîëè äåòåé ñ îæèâëåíèåì êîëåííûõ è àõèëëîâûõ
ðåôëåêñîâ, ïàòîëîãè÷åñêèìè ñòîïíûìè çíàêàìè. Ìîæíî îòìåòèòü äàæå áîëüøóþ
÷àñòîòó äèñïëàçèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â ãðóïïå äåòåé ñ èçîëèðîâàííûì íàäñåãìåíòàðíûì ïîðàæåíèåì (69% ó äåòåé ñ ÄÖÏ ïî ñðàâíåíèþ ñ 52% ó äåòåé ñ ñî÷åòàíèåì ÄÖÏ ñ ïàòîëîãèåé ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà) è áîëüøóþ ÷àñòîòó íî÷íîãî íåäåðæàíèÿ ìî÷è â ãðóïïå äåòåé, èìåþùèõ
ïàòîëîãèþ ìîòîíåéðîíîâ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà.
Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå ñåãìåíòàðíûå
èçìåíåíèÿ íå÷åòêî êîððåëèðóþò ñ äèñïëàçèåé òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ, ò. å. ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ñêåëåòà, ÷òî òàêæå ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè íàìè ðàíåå ó áîëüíûõ ñî ñêîëèîçàìè 1-2-é ñòåïåíè. Âîçìîæíî, áîëüøàÿ
÷àñòîòà äèñïëàçèé òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ó ïàöèåíòîâ ñ èçîëèðîâàííûì ÄÖÏ
îáúÿñíÿåòñÿ áîëåå âûðàæåííîé ó íèõ ìûøå÷íîé ñïàñòèêîé ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè ñ ñî÷åòàíèåì ÄÖÏ è ñåãìåíòàðíîé ïàòîëîãèè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà
ñïèííîãî ìîçãà. Íî÷íîé ýíóðåç áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííûì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî è
ñïèííîãî ìîçãà îáúÿñíÿåòñÿ íàðóøåíèåì ðåãóëÿöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, èííåðâàöèÿ
êîòîðîãî îñóùåñòâëÿåòñÿ èç çîíû ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî óòîëùåíèÿ.
306
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÎÐÒÎÏÅÄÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ È
ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ Ñ ÐÀÇËÈ×ÍÛÌ ÓÐÎÂÍÅÌ
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Þ.Â. Ôàäååâà, À.Á. ßâîðñêèé, Å.Ã. Ñîëîãóáîâ
(ÐÃÌÓ; Ìîñêîâñêàÿ äåòñêàÿ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 18,
ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – îöåíèòü âëèÿíèå ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (íàäñåãìåíòàðíîå, ñåãìåíòàðíîå, íåâðàëüíîå èëè ñìåøàííîå) è åãî õàðàêòåðà (âðîæäåííûé, ïðèîáðåòåííûé) íà îðòîïåäè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ.
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 108 äåòåé ñ äåòñêèì öåðåáðàëüíûì ïàðàëè÷îì
(ÄÖÏ), 54 – ñ ÄÖÏ â ñî÷åòàíèè ñ ïàòîëîãèåé ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà,
63 – ñ ìèåëîäèñïëàçèåé, 60 äåòåé – ñ âðîæäåííûìè îïåðèðîâàííûìè ñïèííîìîçãîâûìè ãðûæàìè (ÂÎÑÌÃ) è 45 – ñ ïîñëåäñòâèÿìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ïðîìåæóòî÷íîì èëè îòäàëåííîì ïåðèîäå òðàâìû. Ñðåäíèé âîçðàñò äåòåé ñîñòàâèë 8,7 ãîäà.
Âñå áîëüíûå ïðîøëè êëèíè÷åñêèé îñìîòð. Èì áûëè âûïîëíåíû: ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ, ïîçâîíî÷íèêà, ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðÿìûõ, ïåðåäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ, èêðîíîæíûõ ìûøö ñ
îáåèõ ñòîðîí, èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ýôôåðåíòîâ îáîèõ áîëüøåáåðöîâûõ è ìàëîáåðöîâûõ íåðâîâ (Ì-îòâåò). Ðÿäó áîëüíûõ áûëà ïðîèçâåäåíà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Äèñïëàçèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è äåôîðìàöèè ñòîï ÷àùå âñåãî âñòðå÷àëèñü ó
äåòåé ñ èçîëèðîâàííûì ÄÖÏ, ðåæå âñåãî – ó äåòåé ñ ìèåëîäèñïëàçèåé. Ñàìûì
÷àñòûì îðòîïåäè÷åñêèì íàðóøåíèåì ó áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ äåôîðìàöèÿ ñòîï (áîëåå
70% ñëó÷àåâ), à íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé äåôîðìàöèåé ñòîï âî âñåõ ãðóïïàõ
ÿâëÿåòñÿ ïëîñêîâàëüãóñíàÿ.
Ó áîëüíûõ ÄÖÏ â ñî÷åòàíèè ñ ñåãìåíòàðíûì ïîðàæåíèåì ìàëîáåðöîâûé íåðâ ïîðàæàåòñÿ â 52% ñëó÷àÿõ, áîëüøåáåðöîâûé – â 0% ñëó÷àåâ, ó áîëüíûõ ñ ÂÎÑÌà ïîðàæåíèå
ìàëîáåðöîâîãî íåðâà íàáëþäàåòñÿ â 95% ñëó÷àåâ, à áîëüøåáåðöîâîãî – â 86% ñëó÷àåâ.
Ñðåäè ïîäðîñòêîâ 13 ëåò è ñòàðøå ÷àñòîòà spina bifida occulta ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ìèíèìàëüíà ïðè ÄÖÏ, ãäå íå ïðåâûøàåò ïîïóëÿöèîííóþ, è ìàêñèìàëüíà ïðè èçîëèðîâàííîì ñåãìåíòàðíîì ïîðàæåíèè (76%), íî íå äîñòèãàåò 100%, ÷òî ãîâîðèò î âîçìîæíîñòè ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà áåç ïàòîëîãèè
ðàçâèòèÿ ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà.
Ñòîïû ÿâëÿþòñÿ ñàìûì íàãðóæåííûì ñåãìåíòîì îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, òàê êàê â íåì ðåàëèçóþòñÿ ñèëîâûå ìåõàíèçìû, êîòîðûå ñ ôèçè÷åñêîé òî÷êè
çðåíèÿ îêàçûâàþò ñèëüíîå âëèÿíèå íà åå ïðî÷íîñòíûå ñâîéñòâà. Ó âñåõ èññëåäîâàííûõ áîëüíûõ, ñ îäíîé ñòîðîíû, èìååò ìåñòî ïàòîëîãèÿ ñòîïû, ñ äðóãîé ñòîðîíû,
èìååòñÿ äîñòàòî÷íî ðàçðîçíåííûé, ðàçíîóðîâíåâûé î÷àã (î÷àãè) ïîðàæåíèÿ íåðâíîé
ñèñòåìû. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, íàðóøåííûé àôôåðåíòíûé ïîòîê îò ìûøö ãîëåíè è
ñòîïû, ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà õàðàêòåðåí äëÿ âñåõ óðîâíåé ïîðàæåíèÿ è ÿâëÿåòñÿ
îäíèì èç ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ îáðàçîâàíèÿ äåôîðìàöèé ñòîï ó âñåõ áîëüíûõ.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÉ ÊÀÐÒÈÍÛ ÁÎËÅÇÍÈ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÏÀÐÀÍÎÈÄÍÎÉ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÅÉ Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ
ÎÒ ÑÈÍÄÐÎÌÀËÜÍÎÉ ÑÏÅÖÈÔÈ×ÍÎÑÒÈ
Ð.Ð. Õàðèñîâà
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà)
Öåëü èññëåäîâàíèÿ – îïèñàòü ðàçëè÷èÿ âíóòðåííåé êàðòèíû áîëåçíè (ÂÊÁ) ó
áîëüíûõ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèåé ñ ãàëëþöèíàòîðíî-ïàðàíîèäíûì è ñ àñòåíîäåïðåññèâíûì ñèíäðîìîì, à òàêæå èçó÷èòü ðàçëè÷èÿ â èõ ñòðóêòóðå.
Ýêñïåðèìåíòàëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 20 áîëüíûõ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèåé
307
â âîçðàñòå 23-62 ëåò. Ñ ãàëëþöèíàòîðíî-ïàðàíîèäíûì ñèíäðîìîì (ÃÏÑ) – 12 ÷åëîâåê, ñ àñòåíîäåïðåññèâíûì (ÀÄÑ) – 8.
Ìåòîäèêè: êëèíè÷åñêàÿ áåñåäà, âèçóàëèçàöèÿ áîëåçíè è ëå÷åíèÿ (ÂÁË), êëàññèôèêàöèÿ äåñêðèïòîðîâ ñèìïòîìîâ, öâåòîâîé òåñò îòíîøåíèé, òåñò ãåîìåòðè÷åñêèõ
ôèãóð, ãåîìåòðè÷åñêèé òåñò îòíîøåíèé.
Ó áîëüíûõ ñ ÀÄÑ ñåíçèòèâíûé óðîâåíü ÂÊÁ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé áîëüíûõ ñ
ÃÏÑ îòëè÷àåòñÿ ñëàáîé äèôôåðåíöèðîâàííîñòüþ îïûòà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé, áèïîëÿðíîñòüþ ñòðóêòóðû îïûòà. Èñïûòóåìûå äàííîé ãðóïïû èìåþò ìåíüøèé îáúåì ïåðåæèâàíèé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ñ
ÃÏÑ, â îòëè÷èå îò áîëüíûõ ñ ÀÄÑ, ïðèñóòñòâóåò ôåíîìåí «êðèìèíàëüíîñòè» îïûòà.
Âûÿâëåíû îòëè÷èÿ ýìîöèîíàëüíîãî óðîâíÿ ÂÊÁ ó ãðóïïû ñ ÀÄÑ ïî ñðàâíåíèþ
ñ ÃÏÑ, âûðàæàþùèåñÿ â áîëåå ïîçèòèâíîì îòíîøåíèè ê ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ è ê ñîáñòâåííîé áîëåçíè, à òàêæå îáùèé ôåíîìåí ñàìîñòèãìàòèçàöèè.
Íà ëè÷íîñòíî-ñìûñëîâîì óðîâíå ÂÊÁ áîëüíûõ ñ ÀÄÑ îòëè÷àåò êîíêðåòíîñòü
ïðåäñòàâëåíèé î áîëåçíè è ëå÷åíèè (ïî ìåòîäèêå ÂÁË). Ñàìè ïðåäñòàâëåíèÿ î
ïåðåæèâàåìîì îïûòå çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ «ïóñòîòíîñòüþ» è îòñóòñòâèåì
Ñóáúåêòà, «àêòèâíîãî çâåíà» â ïðîèñõîäÿùèõ ïðîöåññàõ («ôåíîìåí îòñóòñòâèÿ» â
ìåòîäèêå ÂÁË). Ó äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ îòñóòñòâóþò ïðåäñòàâëåíèÿ î ïðîöåññå è
òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ (ìîòèâ «ïðîöåññà»), à ïðîèñõîäÿùåå îñòàåòñÿ â ðèãèäíîé, íå
èçìåíÿþùåéñÿ òî÷êå âðåìåíè (ìîòèâ «ñòàòè÷íîñòè»), ãäå ñàì ÷åëîâåê îêàçûâàåòñÿ
«çà êàäðîì» ïðîèñõîäÿùèõ ñîáûòèé (ìîòèâ «îòñóòñòâèÿ»).  òî âðåìÿ êàê ëè÷íîñòíî-ñìûñëîâîé óðîâåíü ÂÊÁ ó áîëüíûõ ñ ÃÏÑ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîèñêîì ñìûñëà çàáîëåâàíèÿ, âûðàæàþùåãîñÿ â ïîçèòèâíîì îòíîøåíèè ê ïñèõîòåðàïèè, è îïðåäåëåííîé íàäåæäîé íà ñìûñëîâóþ çàâåðøåííîñòü ïîëó÷åííîãî è ïåðåæèòîãî îïûòà
ïñèõîçà. Ñàìè ïðåäñòàâëåíèÿ î áîëåçíè è ïåðåæèòîì îïûòå çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøåé «íàñûùåííîñòüþ» è äèôôåðåíöèðîâàííîñòüþ. Ñóùåñòâóþò ïðåäñòàâëåíèÿ î ïðîöåññå è òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ (ìîòèâ «ïðîöåññà»), ãäå ñàì ÷åëîâåê
îêàçûâàåòñÿ ïðèñóòñòâóþùèì ïðè èçìåíåíèÿõ (ìîòèâ «ïðèñóòñòâèÿ»), è ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè òàêîì âèäåíèè çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ «êîððåêòèðóþùèì çâåíîì»
â ïðîèñõîäÿùèõ èçìåíåíèÿõ è äîïîëíÿåò åãî «ñìûñëàìè».
Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåííûå îñîáåííîñòè ÂÊÁ ó áîëüíûõ ñ ÀÄÑ è ÃÏÑ, ïðîñëåæåííûå íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ åå ñòðóêòóðû, ïîêàçàëè åå íåîäèíàêîâóþ àäàïòèâíîñòü.
Ê ÒÈÏÎËÎÃÈÈ ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÉ ÊÀÐÒÈÍÛ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Ó ÂÐÀ×ÅÉ-ÏÑÈÕÈÀÒÐÎÂ
Þ.Â. ×åáàêîâà, Ð.Ð. Õàðèñîâà
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà)
Öåëüþ ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå âíóòðåííåé êàðòèíû äèàãíîçà (ÂÊÄ) ó
âðà÷åé-ïñèõèàòðîâ (ÂÏ).
Îáñëåäîâàíû ÂÏ, íå èìåþùèå äîïîëíèòåëüíîãî îáðàçîâàíèÿ â ñôåðå ïñèõîòåðàïèè è íå ïðàêòèêóþùèå åå, – 11 ÷åëîâåê, è ïñèõèàòðû-ïñèõîòåðàïåâòû (ÏÏ), ïðàêòèêóþùèå ïñèõîòåðàïèþ, – 9 ÷åëîâåê.
Ìåòîäèêè: êëèíè÷åñêàÿ áåñåäà, âèçóàëèçàöèÿ áîëåçíè è ëå÷åíèÿ, êëàññèôèêàöèÿ äåñêðèïòîðîâ ñèìïòîìîâ, øêàëà îöåíêè ñèìïòîìîâ, öâåòîâîé òåñò îòíîøåíèé,
òåñò ãåîìåòðè÷åñêèõ ôèãóð, ãåîìåòðè÷åñêèé òåñò îòíîøåíèé.
Âíóòðåííÿÿ êàðòèíà äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ ñëîæíûì ìíîãîêîìïîíåíòíûì îáðàçîâàíèåì, ïðîÿâëÿþùèì ñåáÿ ïðè êâàëèôèêàöèè ÿâëåíèÿ è âûÿâëåíèè ñèìïòîìîâ
(ôåíîìåíîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò), ïðè îáùåé îöåíêå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ÿâëåíèé
è ïëàíèðîâàíèè ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ (ñèíäðîìàëüíî-íîçîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò), ïðè
ëè÷íîñòíî-ýìîöèîíàëüíîé îöåíêå èìåþùåéñÿ ïàòîëîãèè (ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûé êîìïîíåíò) è íà èíòóèòèâíîì óðîâíå îöåíêå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ÿâëåíèé.
Ôåíîìåíîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò ó ÂÏ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåíüøèì ðàçáðîñîì
ÿâëåíèé, ôèêñèðîâàíèå êîòîðûõ íåîáõîäèìî äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Ó ãðóïïû
308
ÏÏ âûÿâëåíî ðàñøèðåíèå ïîëÿ äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûõ êðèòåðèåâ.
Ñèíäðîìàëüíî-íîçîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò ó ÂÏ îïðåäåëÿåòñÿ áîëüøåé ñîãëàñîâàííîñòüþ ÿâëåíèé è ôåíîìåíîâ, íà êîòîðûå îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå ïðè ïîñòàíîâêå
äèàãíîçà è îöåíêå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, àêöåíò ïðè ýòîì äåëàåòñÿ íà ñîìàòè÷åñêîì ñòàòóñå ïàöèåíòà. Äëÿ ÂÏ õàðàêòåðíà áîëüøàÿ äèôôåðåíöèðîâàííîñòü ýìîöèîíàëüíûõ ñîñòîÿíèé ïàöèåíòîâ, ïðè ýòîì âèäèòñÿ ðîëü ýìîöèé ïðè íàðóøåíèè äðóãèõ ñôåð ïñèõèêè – ôåíîìåí «àôôåêòèâíîãî çàõâàòà ïñèõèêè», – îïèñûâàþùèé âëèÿíèå ýìîöèîíàëüíîé ñôåðû, äåñòðóêòóðèðóþùåé êàòåãîðèçàöèþ ïðîñòðàíñòâà ïñèõîïàòîëîãèè.
Ýìîöèîíàëüíî-ñìûñëîâîé êîìïîíåíò ó ÂÏ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåõàíèñòè÷íîñòüþ
è êîíêðåòíîñòüþ îáðàçîâ áîëåçíè è ëå÷åíèÿ, îáúåêòíûì ñòàòóñîì ïðåäñòàâëåííîñòè îáðàçà ïàöèåíòà, à òàêæå íàëè÷èåì ìîòèâîâ «ðàçðóøåíèÿ» è «ñòàòè÷íîñòè» â
ïðåäñòàâëåíèÿõ î ëå÷åíèè, îòñóòñòâèåì ïðåäñòàâëåíèé îá àäàïòàöèè áîëüíîãî. Ó
ÏÏ äàííûé êîìïîíåíò îïðåäåëÿåòñÿ ñèìâîëè÷íîñòüþ è àáñòðàêòíîñòüþ îáðàçîâ
áîëåçíè è ëå÷åíèÿ; ñóáúåêòíûì ñòàòóñîì îáðàçà ïàöèåíòà, à òàêæå íàëè÷èåì ìîòèâîâ «ïîäìî÷åííîñòè» è «ïðîöåññà».
Èíòóèòèâíûé êîìïîíåíò ÂÊÄ îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èåì ñåìàíòè÷åñêîãî ïðîñòðàíñòâà «ïàòîëîãèè/íîðìû», ýìîöèîíàëüíûì ïðåäñòàâëåíèåì î æèçíåííîì ïóòè áîëüíîãî; ýìîöèîíàëüíûì ïðåäñòàâëåíèåì î ñôîðìèðîâàííîñòè ãðàíèö âíóòðåííåãî îïûòà
ïàöèåíòà, à òàêæå îöåíêîé îáúåìà ïàòîëîãè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ. Ïðè ýòîì â ãðóïïå ÂÏ
äàííûé ôàêòîð ïðèñóòñòâóåò â ýìîöèîíàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, à ó âðà÷åé-ïñèõîòåðàïåâòîâ – â ñåìàíòè÷åñêîì è îòñóòñòâóåò â ýìîöèîíàëüíîì. Êðîìå òîãî, äëÿ ýìîöèîíàëüíîãî ïîëÿ èíòóèòèâíîãî êîìïîíåíòà ÂÊÄ âðà÷åé-ïñèõîòåðàïåâòîâ õàðàêòåðíî íàëè÷èå
ýìîöèîíàëüíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ãðàíèöàõ âçàèìîäåéñòâèÿ âðà÷à è ïàöèåíòà.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÌÅÒÎÄÀ ÔÀÊÒÎÐÍÎÃÎ ÀÍÀËÈÇÀ
 ÏÐÎÃÍÎÇÈÐÎÂÀÍÈÈ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÈÍÑÓËÜÒÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ ÖÅÐÅÁÐÎÊÀÐÄÈÀËÜÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ
 ÎÑÒÐÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Þ.Ý. ×åòêàð¸â, È.À. Êëèìîâ, À.Ä. Ñåðîïåãèí, Â.Í. Àðäàøåâ, Ï.À. Êîâàëåíêî
(ÃÂÊÃ èì. Í.Í. Áóðäåíêî; ÍÈÈ òðàíñïëàíòîëîãèè èñêóññòâåííûõ îðãàíîâ
Ìèíçäðàâà ÐÔ, ã. Ìîñêâà)
Öåëü íàøåé ðàáîòû – âûÿâèòü îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó
áîëüíûõ ñ öåðåáðàëüíûì àòåðîñêëåðîçîì è èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, âûÿâèòü
ñâÿçè ìåæäó ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ, êîëè÷åñòâåííî îöåíèòü âêëàä êàæäîãî ñèìïòîìà â ñèíäðîìîêîìïëåêñ îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó, à òàêæå âûðàáîòàòü ïðîãíîç ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé öåðåáðîêàðäèàëüíîé ïàòîëîãèåé.
Ìû ðàçäåëèëè 145 áîëüíûõ ñ îñòðî ðàçâèâøåéñÿ ñîñóäèñòîé î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé íà äâå ãðóïïû. Ïåðâóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 120 áîëüíûõ ñ ïîäòâåðæäåííûì èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì, âòîðóþ ãðóïïó – 25 áîëüíûõ ñ òðàíçèòîðíûìè èøåìè÷åñêèìè àòàêàìè. Âîçðàñò áîëüíûõ â ïåðâîé ãðóïïå ñîñòàâèë 40-96 (ñðåäíèé âîçðàñò 64,5±12,6) ëåò, âî âòîðîé – 38-85 (ñðåäíèé âîçðàñò 63,0±17,5) ëåò. Ðàçëè÷èå ïî âîçðàñòó ñðåäè ãðóïï áîëüíûõ ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìî (ð<0,05). Íàìè ðàçðàáîòàíà ôîðìàëèçîâàííàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè, ñîñòîÿùàÿ èç 119 ïðèçíàêîâ. Îáðàáîòêà
êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ó 145 áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï ñ ïðèìåíåíèåì ôàêòîðíîãî àíàëèçà äàëà âîçìîæíîñòü îáúåäèíèòü ïðèçíàêè â ãðóïïû, èäåíòè÷íûå ñèíäðîìó çàáîëåâàíèÿ. Ýòî ïîçâîëèëî óñòàíîâèòü ñâÿçè ìåæäó ïðèçíàêàìè è
ñ ó÷åòîì ýòîãî ïîñòðîèòü íîâûå ãèïîòåçû î ïðè÷èíàõ âûÿâëåííûõ çàêîíîìåðíîñòåé.
Ñèíäðîìàëüíûé ïîäõîä ïîçâîëèë âûÿâèòü îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó áîëüíûõ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà è öåðåáðàëüíûì àòåðîñêëåðîçîì.
Ïðè ïðîâåäåíèè ôàêòîðíîãî àíàëèçà 119 ïðèçíàêîâ áûëî âûäåëåíî 8 ôàêòîðîâ, èëè
âåäóùèõ ñèíäðîìîâ (ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ), çàáîëåâàíèÿ, îïèñûâàþùèõ 60,0% âñåé
äèñïåðñèè ñèñòåìû, ñ óñëîâíûì íàçâàíèåì ïî íàèáîëåå çíà÷èìîìó ïðèçíàêó. Àòåðî309
ñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå êîðîíàðíûõ è ìîçãîâûõ àðòåðèé êàê åäèíûé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îïèñûâàåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîêîìïëåêñîì, êîòîðûé óñëîâíî íàìè
íàçâàí «èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà è öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç».
Ïåðâûé ôàêòîð îïèñûâàåò 14,5% âñåé äèñïåðñèè ñèñòåìû è èìååò âèä:
Ôàêòîð 1 = 1/5,75 (0,607õ2 + 0,799õ10 + 0,495õ11 + 0,451õ26 + 0,748õ42 + 0,727õ43 +
+ 0,581õ88 + 0,622õ89 + 0,715õ90).
Âñëåä çà íåèçâåñòíîé «õ», îáîçíà÷àþùåé ïðèçíàê, ðàñïîëîæåí åãî ïîðÿäêîâûé
íîìåð â ôîðìàëèçîâàííîé èñòîðèè áîëåçíè: õ2 – âîçðàñò; õ10 – èøåìè÷åñêàÿ
áîëåçíü ñåðäöà; õ11 – ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ; õ26 – íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ ïî ëåâîæåëóäî÷êîâîìó òèïó; õ42 – ñíèæåíèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò; õ43 –
ïàðåç êîíâåðãåíöèè çðà÷êîâ ñ àêêîìîäàöèåé; õ88 – ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà;
õ89 – àòåðîñêëåðîç àîðòû; õ90 – èøåìèÿ ìèîêàðäà. Ïåðåä êàæäûì ïðèçíàêîì óêàçàíà åãî ôàêòîðíàÿ íàãðóçêà, âîøåäøàÿ â ïåðâûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò, çíà÷åíèå ïåðâîãî ôàêòîðà ðàâíî 1,22±0,41, à âî
âòîðîé ãðóïïå – 0,16±0,99 (ð=0,00001). Ïðè çíà÷åíèè ïåðâîãî ôàêòîðà, áîëüøåì èëè
ðàâíîì 0,605, áîëüíîìó ïðîãíîçèðóþò èíñóëüò.
Ïîñëåäóþùèå ôàêòîðû-ñèíäðîìû îïèñûâàþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äâóõáàññåéíîãî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ ñåðäöà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Òàê, ïðèçíàêè,
îïèñûâàþùèå òîëüêî èøåìè÷åñêèé èíñóëüò, âîøëè âî âòîðîé («êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà»), òðåòèé («èøåìè÷åñêèé èíñóëüò»), ÷åòâåðòûé («ëèíåéíàÿ
ñêîðîñòü êðîâîòîêà â áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèÿõ»), øåñòîé («ñòåíîç öåðåáðàëüíûõ àðòåðèé») ôàêòîðû-ñèíäðîìû. Ïðèçíàêè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà ñîñòàâèëè ïÿòûé
(«èíôàðêò ìèîêàðäà») è âîñüìîé («ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà») ôàêòîðû-ñèíäðîìû. Ñåäüìîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ («àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ») ñîäåðæèò ïðèçíàêè, ñâîéñòâåííûå êàê öåðåáðàëüíîìó èíñóëüòó, òàê è èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà.
Èíäèâèäóàëüíûå çíà÷åíèÿ ôàêòîðîâ-ñèíäðîìîâ
ó áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï
Фактор, его вес и
интерпретация
Индивидуальное значение фактора
у больных
Первая группа
Вторая группа
(120 больных
(25 больных
с инсультом)
без инсульта)
р
Ишемическая болезнь сердца и церебральный атеросклероз (14,5%)
Клинические проявления ишемического инсульта (8,8%)
Ишемический инсульт (7,4%)
1,22±0,41
0,16±0,99
0,00001
1,41±0,6
0,39±0,29
<0,00001
1,34±0,53
0,61±0,57
<0,00001
Линейная скорость кровотока в брахиоцефальных артериях (7,0%)
Инфаркт миокарда (6,3%)
1,19+/-0,6
1,47±0,46
0,013
1,31±0,54
1,03±0,29
0,012
Стеноз церебральных артерий (6,1%)
1,49±0,32
1,32±0,23
0,0058
Артериальная гипертензии (5,9%)
Повреждение миокарда (4,0%)
1,87±0,64
1,81±0,43
1,4±0,45
2,03±0,27
0,0006
0,0018
Ó÷èòûâàÿ ïîëó÷åííûå èíäèâèäóàëüíûå çíà÷åíèÿ êàæäîãî ôàêòîðà-ñèíäðîìà ïî
ñîâîêóïíîñòè ïðèçíàêîâ, âõîäÿùèõ â íåãî, ìîæíî îñóùåñòâèòü ïðîãíîç ðàçâèòèÿ
èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà äëÿ êîíêðåòíîãî áîëüíîãî, ÷òî ïîçâîëèò îïòèìèçèðîâàòü
äèàãíîñòè÷åñêèé ïîäõîä è ïðîâîäèòü öåëåíàïðàâëåííóþ ðàííþþ ïåðâè÷íóþ è
âòîðè÷íóþ ïðîôèëàêòèêó.
310
ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
ÌÀËÛÕ ÌÎÇÃÎÂÛÕ ÄÈÑÔÓÍÊÖÈÉ
À.Ã. Øàïêèí, Ì.Â. Ãîëîáîðîäüêî, Â.Â. Áåðäåííèêîâà, Þ.Ã. Øàïêèí
(ÔÃÓ «325 Âîåííûé ãîñïèòàëü ÑèáÂÎ ÌÎ ÐÔ»; Îáëàñòíàÿ äåòñêàÿ
êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà; Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, ã. Èðêóòñê)
Öåëüþ ðàáîòû áûëè âûÿâëåíèå è êëàññèôèêàöèÿ ñïåöèôè÷íûõ ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ ìàëûõ ìîçãîâûõ äèñôóíêöèé (ÌÌÄ).
Ïðîâåäåíî êëèíèêî-ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 105 (81 ìàëü÷èê è 24 äåâî÷êè) ïàöèåíòîâ ÑÄÂà â âîçðàñòå îò 3 äî 15 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò –
9,1±1,2 ëåò).  êà÷åñòâå ãðóïïû ñðàâíåíèÿ èñïîëüçîâàëèñü çàïèñè ÝÝà ó çäîðîâûõ
äåòåé (êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà: n=50, ñðåäíèé âîçðàñò 10,1±2,4 ëåò, ðàñïðåäåëåíèå ïî
ïîëó 1:1). Èññëåäîâàíèå áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà îñóùåñòâëÿëîñü íà àíàëèçàòîðå ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè «Ýíöåôàëàí 131-01» ïî ñòàíäàðòíîé ñõåìå
10-20% ñ èñïîëüçîâàíèåì 19 îòâåäåíèé. Ìàòåìàòè÷åñêèé è ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç
äàííûõ ïðîâîäèëñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîãðàììû MATLAB 7.0.1.
Ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ÷àñòîòíî-âðåìåííîãî àíàëèçà áûëè âûäåëåíû 4 ðàçíîðîäíûå ãðóïïû, îòëè÷àþùèåñÿ äîìèíèðîâàíèåì â ñïåêòðå òåõ èëè èíûõ ãàðìîíèê:
22,8% ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿëè ïåðâóþ ãðóïïó, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ äâóìÿ äîìèíèðóþùèìè ÷àñòîòàìè 3,6±0,2 è 6,1±0,3 Ãö ñî ñðåäíèìè àìïëèòóäàìè 64,5±4,9 è
56,7±5,1 ìêÂ. 23,8% äåòåé áûëè îòíåñåíû ê âòîðîé ãðóïïå, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçîâàëàñü íàëè÷èåì â àìïëèòóäíîì ñïåêòðå îäíîé äîìèíèðóþùåé ÷àñòîòû íà ãðàíèöå
äåëüòà- è òåòà-äèàïàçîíîâ 3,85±0,14 Ãö ñî ñðåäíåé àìïëèòóäîé 78,5±8,1 ìêÂ. Îñîáåííîñòè ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê è êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ ïîçâîëÿþò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïàöèåíòû ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï (46,6%) óãðîæàåìû â ïëàíå ðàçâèòèÿ ñóäîðîæíûõ ñîñòîÿíèé. 9,5% ïàöèåíòîâ áûëè îòíåñåíû ê 2á ãðóïïå, êîòîðàÿ
îòëè÷àëàñü íàëè÷èåì â àìïëèòóäíîì ñïåêòðå îäíîé äîìèíèðóþùåé ÷àñòîòû íà ãðàíèöå òåòà- è àëüôà-äèàïàçîíîâ 6,8±0,2 Ãö ñî ñðåäíåé àìïëèòóäîé 56,45±9,98 ìêÂ.
Îñíîâíàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ ñ ÌÌÄ (43,8%) áûëà îòíåñåíà ê òðåòüåé ãðóïïå, êîòîðàÿ
õàðàêòåðèçîâàëàñü íàëè÷èåì âûñîêîàìïëèòóäíîé íèçêî÷àñòîòíîé àêòèâíîñòè è
îòñóòñòâèåì äðóãèõ äîìèíèðóþùèõ ðèòìîâ, êðîìå àëüôà. Âûÿâëåííûå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âñòðå÷àëèñü â êîíòðîëüíîé ãðóïïå.
Òàêèì îáðàçîì, íåïðåðûâíûé ÷àñòîòíî-âðåìåííîé àíàëèç ÝÝà ïîçâîëÿåò
ýôôåêòèâíî âûÿâëÿòü è äèôôåðåíöèðîâàòü ìèíèìàëüíûå ìîçãîâûå äèñôóíêöèè, ÷òî
íåîáõîäèìî äëÿ êîíòðîëÿ è ýôôåêòèâíîé êîððåêöèè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ
ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ ÌÌÄ.
ÀÌÏËÈÒÓÄÍÀß È ÔÀÇÎÂÀß ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß ÈÑÒÎ×ÍÈÊÎÂ
ÁÈÎÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
À.Ã. Øàïêèí, Ì.Â. Òàáàðîâ, Þ.Ã. Øàïêèí
(ÔÃÓ «325 Âîåííûé ãîñïèòàëü ÑèáÂÎ ÌÎ ÐÔ»; Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; Èíñòèòóò ñîëíå÷íî-çåìíîé ôèçèêè, ã. Èðêóòñê)
Ëîêàëèçàöèÿ èñòî÷íèêîâ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç âàæíûõ çàäà÷ ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè â íåâðîëîãèè è
íåéðîõèðóðãèè.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî ðàçðàáîòàòü ìåòîä àìïëèòóäíîé è ôàçîâîé ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêîâ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà è ïðîâåñòè ýêñïåðèìåíòàëüíóþ è êëèíè÷åñêóþ àïðîáàöèþ ïðåäëîæåííîãî ìåòîäà.
 îñíîâå ìåòîäà ïðåäïîëîæåíèå îá ýêñïîíåíöèàëüíîì çàòóõàíèè àìïëèòóäû è
ëèíåéíîì ôàçîâîì ñäâèãå ýëåêòðè÷åñêèõ êîëåáàíèé ïðè óäàëåíèè îò èñòî÷íèêà â
îáúåìíîì ïðîâîäíèêå. Ðåàëèçàöèÿ ìåòîäà âêëþ÷àåò ðåøåíèå ñèñòåìû íåëèíåéíûõ
311
óðàâíåíèé ñ íàõîæäåíèåì íàèáîëåå âåðîÿòíûõ êîîðäèíàò ýêâèâàëåíòíîãî âçâåøåííîãî èñòî÷íèêà êîëåáàíèé, èñõîäíîé àìïëèòóäû ýòîãî èñòî÷íèêà è êîýôôèöèåíòà
çàòóõàíèÿ. Àíàëèòè÷åñêîå ðåøåíèå çàäà÷è ðåàëèçîâàíî ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàòåìàòè÷åñêèõ ïàêåòîâ SCILAB è ÌÀÒLÀB.
Ìåòîä àìïëèòóäíîé ëîêàëèçàöèÿ èñòî÷íèêîâ áûë àïðîáèðîâàí ýêñïåðèìåíòàëüíî íà áåëûõ áåñïîðîäíûõ êðûñàõ è â êëèíèêå.  ýêñïåðèìåíòå ïðîâîäèëàñü ëîêàëèçàöèÿ èñêóññòâåííîãî èñòî÷íèêà êîëåáàíèé (ïðÿìàÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ êîðû è ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà) ñ èñïîëüçîâàíèåì 5 èìïëàíòèðîâàííûõ ýëåêòðîäîâ,
à òàêæå ëîêàëèçàöèÿ îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ ïðè ìîäåëèðîâàíèè ëîêàëüíîãî êîìïðåññèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.  êëèíèêå ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà ïîäòâåðæäàëàñü â ñðàâíåíèè ñ ìåòîäîì äèïîëüíîé ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêîâ àëüôà-ðèòìà,
ãëàçîäâèãàòåëüíûõ àðòåôàêòîâ, à òàêæå ïðè îáúåìíûõ îáðàçîâàíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé òî÷íîñòè
äàííîãî ìåòîäà è ïåðñïåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ åãî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÐÀÂÌÀÒÈÇÀÖÈÈ,
ÏÐÎÂÎÖÈÐÓÞÙÅÉ ÝÍÄÎÃÅÍÍÛÅ ÏÑÈÕÎÇÛ
À.À. Øìèëîâè÷
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà)
 öåëÿõ âûÿâëåíèÿ íàèáîëåå òðàâìèðóþùèõ ïñèõîãåííûõ ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ ìàíèôåñòàöèþ è ðåöèäèâèðîâàíèå øèçîàôôåêòèâíûõ ïñèõîçîâ è ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè, áûëî îáñëåäîâàíî 213 ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ (159 æåíùèí è
54 ìóæ÷èíû) ñ äèàãíîçàìè F.25 «Øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî» (56,3% îò îáùåé
âûáîðêè) è F.20.0 «Ïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ» (43,7% îò îáùåé âûáîðêè). Ãëàâíûì
êðèòåðèåì îòáîðà ïàöèåíòîâ â èññëåäîâàíèå áûëà äîñòîâåðíàÿ àíàìíåñòè÷åñêàÿ
èíôîðìàöèÿ î òîì, ÷òî ïñèõîòè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ðàçâèëàñü â óñëîâèÿõ õðîíè÷åñêîãî èëè îñòðîãî ïñèõîòðàâìèðóþùåãî âîçäåéñòâèÿ. Ïñèõîòðàâìû ðàñïðåäåëÿëèñü ïî 3 îñíîâíûì õàðàêòåðèñòèêàì: à) ñîäåðæàíèå; á) îñòðîòà è íåîæèäàííîñòü
âîçíèêíîâåíèÿ; â) ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ. Ïî ñîäåðæàíèþ âñå ïñèõîòðàâìû ðàñïðåäåëèëèñü â 4 ãðóïïû: ïñèõîòðàâìà ÷ðåçâû÷àéíîé ñèëû; ïñèõîòðàâìà, ïðèâåäøàÿ ê ýìîöèîíàëüíîìó ëèøåíèþ; êîíôëèêò; ìàòåðèàëüíûé óùåðá. Êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïîêàçàë äîñòîâåðíîå ïðåîáëàäàíèå êîíôëèêòíûõ ïñèõîòðàâìèðóþùèõ
ñîáûòèé â ïðåääâåðèè øèçîàôôåêòèâíûõ ïñèõîçîâ (35,7%) è ïñèõîòðàâì ÷ðåçâû÷àéíîé ñèëû, ïðåäøåñòâîâàâøèõ ìàíèôåñòàöèè è ðåöèäèâèðîâàíèþ ïàðàíîèäíîé
øèçîôðåíèè (19,7%). Ïî îñòðîòå è íåîæèäàííîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ïñèõîòðàâìû
ïîäðàçäåëÿëèñü íà îñòðûå íåîæèäàííûå, îñòðûå îæèäàåìûå è õðîíè÷åñêèå.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî äëÿ êàæäîé ôîðìû ïñèõîçà øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà èìååòñÿ ñâîé ñïåöèôè÷åñêèé ïðîôèëü òîëåðàíòíîñòè ê ðàçíûì ïî
îñòðîòå è íåîæèäàííîñòè ïñèõîòðàâìèðóþùèì îáñòîÿòåëüñòâàì. Ìàíèôåñòàöèè è
ðåöèäèâèðîâàíèþ ïàðàíîèäíûõ ïñèõîçîâ ÷àùå ïðåäøåñòâîâàëà îñòðàÿ è íåîæèäàííàÿ ïñèõîòðàâìà (44,5%), òîãäà êàê â ïðåääâåðèè øèçîàôôåêòèâíûõ ïñèõîçîâ
äîñòîâåðíî ÷àùå âûÿâëÿëàñü õðîíè÷åñêàÿ òðàâìàòèçàöèÿ (41,7%). Ïî ïðè÷èíàì
âîçíèêíîâåíèÿ ïñèõîòðàâìû ðàñïðåäåëÿëèñü â òðè ãðóïïû: îáúåêòèâíûå, íå çàâèñÿùèå îò áîëüíîãî; âîçíèêàþùèå â ñâÿçè ñ îñîáåííîñòÿìè ëè÷íîñòè áîëüíûõ;
âîçíèêàþùèå êàê ñëåäñòâèå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ áîëüíûõ.
Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë, ÷òî ïñèõîòðàâìû, ïîðîæäåííûå
áîëåçíüþ (ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèì èëè ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêèì ïîâåäåíèåì), ÷àùå
ïðîâîöèðîâàëè øèçîàôôåêòèâíûå ïñèõîçû (62,4%), òîãäà êàê îáúåêòèâíûå, íå
çàâèñÿùèå îò áîëüíîãî ïñèõîòðàâìèðóþùèå âîçäåéñòâèÿ ïðåèìóùåñòâåííî äåêîìïåíñèðîâàëè áîëüíûõ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèåé (58,7%).
Òàêèì îáðàçîì, ïðè êàæäîé ôîðìå øèçîôðåíè÷åñêîãî ïðîöåññà ñóùåñòâóåò
öåëûé ðÿä ïñèõîòðàâìèðóþùèõ îáñòîÿòåëüñòâ, â êîòîðûõ áîëüíûå íàèáîëåå óÿçâèìû.  ýòîì êîíòåêñòå ïîäîáíûå ïñèõîòðàâìû ìîãóò âûñòóïàòü â êà÷åñòâå ïðåäèêòî312
ðîâ ðàçâèòèÿ òîãî èëè èíîãî ïñèõîçà. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î
âàæíîñòè ïñèõîãèãèåíè÷åñêèõ è ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêèõ àñïåêòîâ â îðãàíèçàöèè
êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèîííîé ðàáîòû ñ áîëüíûìè øèçîôðåíèåé, ó êîòîðûõ
ìàíèôåñòàöèÿ èëè ðåöèäèâèðîâàíèå ïðîöåññà ïðîèçîøëî â óñëîâèÿõ ïñèõîòðàâìèðóþùåãî âîçäåéñòâèÿ.
ÊËÈÍÈÊÎ-ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ
ÏÑÈÕÎÒÐÀÂÌÛ ÏÐÈ ÝÍÄÎÃÅÍÍÛÕ ÏÑÈÕÎÇÀÕ
À.À. Øìèëîâè÷, À.Â. Àëåêñååâ, Î.Ñ. Åâäîêèìîâà
(Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà)
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîñòè÷åñêîé ðîëè ïñèõîòðàâìèðóþùåãî âîçäåéñòâèÿ ïðè
øèçîàôôåêòèâíûõ ïñèõîçàõ è ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè áûëî îáñëåäîâàíî 320 áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â Ìîñêîâñêîé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé
ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå ¹ 1 èì. Í.À. Àëåêñååâà.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü
ïàöèåíòû ñ äèàãíîçîì F.25 «Øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî» è F.20.0 «Ïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ». Îñíîâíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 213 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïñèõîòè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ðàçâèëàñü â óñëîâèÿõ ïñèõîòðàâìèðóþùåãî âîçäåéñòâèÿ.  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëè 107 ïàöèåíòîâ ñ àóòîõòîííî ðàçâèâøèìèñÿ ïñèõîçàìè.
Ðàíäîìèçàöèÿ ïðîâîäèëàñü ïî îñíîâíûì ñîöèîäåìîãðàôè÷åñêèì è êëèíèêî-äèíàìè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì. Ïñèõîòðàâìèðóþùèå ñèòóàöèè áûëè êëàññèôèöèðîâàíû ïî
ñîäåðæàíèþ (óãðîçà æèçíè èëè ñâîáîäå ëè÷íîñòè, ýìîöèîíàëüíîå ëèøåíèå, êîíôëèêò), îñòðîòå (âíåçàïíàÿ íåîæèäàííàÿ, îñòðàÿ îæèäàåìàÿ è õðîíè÷åñêàÿ) è ïåðñïåêòèâå ðàçðåøåíèÿ (ðàçðåøèìàÿ, ñóáúåêòèâíî íåðàçðåøèìàÿ, îáúåêòèâíî íåðàçðåøèìàÿ). Îòäåëüíî áûëè âûäåëåíû øèçîôðåíè÷åñêèå íîçîãåíèè – êàòåãîðèÿ ïñèõîòðàâì, ïîðîæäåííûõ ñàìîé áîëåçíüþ (íåæåëàòåëüíûå ïîñëåäñòâèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ áîëüíîãî, à òàêæå «ñàì ôàêò áîëåçíè» (ñòèãìà), ÿâèâøèéñÿ ïðè÷èíîé
ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè). Íà îñíîâàíèè 10 ïðîãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, îöåíèâàåìûõ ïî øêàëå ïîçèòèâíûõ è íåãàòèâíûõ ñèíäðîìîâ PANSS (îñòðîòà ïñèõîçà, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïñèõîçà, êà÷åñòâî ðåìèññèè, ñòåïåíü ðåäóêöèè ïñèõîçà, òåìï ðåäóêöèè ïñèõîçà, êîëè÷åñòâî è ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ è ðåãîñïèòàëèçàöèé, ñòåïåíü íàðàñòàíèÿ íåãàòèâíûõ ñèíäðîìîâ), âñåõ áîëüíûõ ðàçäåëèëè íà äâå ðàâíîâåëèêèå ãðóïïû: ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíóþ è ñ îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì.
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðåçóëüòàòîâ âûÿâèëà, ÷òî ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûìè ïñèõîãåííûìè ôàêòîðàìè ïñèõîçîâ øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà ÿâëÿþòñÿ
ñèòóàöèÿ êîíôëèêòà (p<0,01) è ýìîöèîíàëüíîãî ëèøåíèÿ (p<0,05), à òàêæå õðîíè÷åñêàÿ (p<0,01) è îáúåêòèâíî íåðàçðåøèìàÿ (p<0,05) ïñèõîòðàâìà. Ñ íàèáîëüøåé äîñòîâåðíîñòüþ (p<0,001) â ãðóïïå ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì áûëè ïðåäñòàâëåíû áîëüíûå ñ øèçîôðåíè÷åñêèìè íîçîãåíèÿìè, ðàçâèâøèìèñÿ âñëåäñòâèå ñòèãìàòèçàöèè.
Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä î íàó÷íîé îáîñíîâàííîñòè
øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ è ñîöèîðåàáèëèòàöèîííûõ ïðîãðàìì,
íàïðàâëåííûõ íà óñòðàíåíèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ïñèõîãåííûõ ôàêòîðîâ è äåñòèãìàòèçàöèþ áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ïñèõîòè÷åñêèìè ôîðìàìè øèçîôðåíèè.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÈÍÃÀËßÖÈÈ ÊÑÅÍÎÍ-ÊÈÑËÎÐÎÄÍÎÉ ÑÌÅÑÈ
 ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÒÐÅÂÎÆÍÎ-ÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ
Â.Â. Øóðûãèí, Ñ.Â. Êóòóøåâ, Ã.Ñ. Òåëåøîâà
(ÃÂÊà èì. Í.Í. Áóðäåíêî; Íàðêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð ¹ 9, ã. Ìîñêâà)
Òðåâîæíî-äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà (ÒÄÐ) – îäíà èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðì ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ïî äàííûì Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, çàáîëåâàåìîñòü äåïðåññèÿìè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñîñòàâëÿåò 4,8-7,4%, ò. å. åæå313
ãîäíî áîëåå 100 ìëí. æèòåëåé íàøåé ïëàíåòû îáíàðóæèâàþò ïðèçíàêè äåïðåññèè è
ñîîòâåòñòâåííî íóæäàþòñÿ â àäåêâàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè [Äîðîæåíîê È.Þ., 2004 ã.].
Äåïðåññèÿ âëå÷åò çà ñîáîé ðÿä íåáëàãîïðèÿòíûõ ïîñëåäñòâèé êàê ìåäèöèíñêîãî, òàê è
ñîöèàëüíîãî ïîðÿäêà. Íàáëþäàþùèåñÿ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ çàòÿæíîå òå÷åíèå ëèáî
÷àñòûå ðåöèäèâû äåïðåññèè ïîâûøàþò ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Äåïðåññèÿ
ñåðüåçíî âëèÿåò íà êà÷åñòâî æèçíè è àäàïòàöèîííûå âîçìîæíîñòè ïàöèåíòà, ïîñêîëüêó
ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ïðîôåññèîíàëüíîãî ñòàòóñà ñ âûíóæäåííîé ñìåíîé ðàáîòû, ðàñïàäó ñåìüè è äàæå ê ïîëíîé èíâàëèäèçàöèè. Äåïðåññèè âëèÿþò òàêæå íà äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñîìàòè÷åñêîì ñòàöèîíàðå è òðóäîñïîñîáíîñòü.
Ïîèñê íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÒÄÐ ïðåäñòàâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì ïî ðÿäó ïðè÷èí:
- î÷åâèäíàÿ íåîáõîäèìîñòü áîëåå áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, îñîáåííî ïðè òÿæåëîì è ñðåäíåòÿæåëîì óðîâíå ðàññòðîéñòâà (ýôôåêò îò àíòèäåïðåññàíòîâ îæèäàåòñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3-4 íåä);
- ïðåîäîëåíèå ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè, ñíèæåíèå ôàðìàêîëîãè÷åñêîé íàãðóçêè,
à ñëåäîâàòåëüíî, è ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ îò ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ (âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ çàâèñèìîñòè îò òðàíêâèëèçàòîðîâ);
- ïîâûøåíèå êîìïëàéåíñà ïàöèåíòîâ (âàæíî ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè ÒÄÐ), îáåñïå÷åíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íàìè ïðîâîäèòñÿ èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè èíãàëÿöèè êñåíîí-êèñëîðîäíîé ñìåñè
(ÈÊÊÑ) â êîìïëåêñíîé òåðàïèè ÒÄÐ ïðè ýíäîãåííûõ (áèïîëÿðíîå ðàññòðîéñòâî,
øèçîôðåíèÿ), ïñèõîãåííûõ è ýêçîãåííî-îðãàíè÷åñêèõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ.
Êóðñ ëå÷åáíûõ ÈÊÊÑ íà÷èíàëñÿ ïîñëå ðàçúÿñíåíèÿ ïàöèåíòàì ñóòè ïðîâîäèìîãî èññëåäîâàíèÿ, âîçìîæíûõ îùóùåíèé, îæèäàåìûõ ýôôåêòîâ è ïîäïèñàíèÿ èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ íà ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà
ñîñòàâëÿëà 5 äíåé ïî 2 èíãàëÿöèè â äåíü íà ôîíå ïðîäîëæàþùåéñÿ ñòàíäàðòíîé
àíòèäåïðåññèâíîé è ïðîòèâîòðåâîæíîé òåðàïèè áåç èçìåíåíèÿ äîç è êîìáèíàöèè
ïðåïàðàòîâ. Ïðîâåäåíèå ÈÊÊÑ îñóùåñòâëÿëîñü ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíîãî àïïàðàòà
èíãàëÿöèîííîãî íàðêîçà ðåãóëèðóåìîé ñìåñüþ êèñëîðîäà è êñåíîíà – «ÊÑÈÍ».
Ëå÷åáíàÿ ïðîöåäóðà íà÷èíàëàñü ñ ïðåäâàðèòåëüíîé äåíèòðîãåíèçàöèè ÷èñòûì êèñëîðîäîì â òå÷åíèå 3 ìèí. Äëèòåëüíîñòü íåïîñðåäñòâåííî ÈÊÊÑ â ñîîòíîøåíèè
70:30 ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 1,5-3 ìèí äî äîñòèæåíèÿ ñîñòîÿíèÿ îáíóáèëÿöèè.
Äëÿ îöåíêè âûðàæåííîñòè ÒÄÐ èñïîëüçîâàëèñü øêàëû: îáùåãî êëèíè÷åñêîãî
âïå÷àòëåíèÿ (CGI), äåïðåññèè (ÑÅS-D), òðåâîãè Ñïèëáåðãåðà–Õàíèíà. Îöåíêà ïðîâîäèëàñü ïåðåä íà÷àëîì âñåãî êóðñà ëå÷åíèÿ, åæåäíåâíî ïåðåä ïåðâûì ñåàíñîì
ÈÊÊÑ, íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå çàâåðøåíèÿ êóðñà èíãàëÿöèé è ÷åðåç íåäåëþ.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ âûðàæåííîñòü ÒÄÐ ïî øêàëå
CGI ñîñòàâëÿëà 4-5 áàëëîâ, ò. å. ñðåäíåé è ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè. Ïî øêàëå ÑÅS-D –
24-28 áàëëîâ, ïî øêàëå Ñïèëáåðãåðà–Õàíèíà – 40-48 áàëëîâ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â îñíîâíîé ãðóïïå ñðàçó ïîñëå ïåðâîãî ñåàíñà ÈÊÊÑ îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîå, íî êðàòêîâðåìåííîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ â âèäå ñíèæåíèÿ
òðåâîãè, ñîìàòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òðåâîæíî-äåïðåññèâíîãî ñèíäðîìà (îñëàáëåíèå
ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ, òðåìîðà, áîëåâûõ, ñåíåñòîïàòè÷åñêèõ îùóùåíèé).  ñðåäíåì ÷åðåç 1-1,5 ÷ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà âîçâðàùàëàñü íà ïðåæíèé
óðîâåíü, îäíàêî ïåðåæèâàåìîå ïàöèåíòàìè ñîñòîÿíèå âðåìåííîãî áëàãîïîëó÷èÿ
ñîçäàâàëî ïîçèòèâíûé ïñèõîëîãè÷åñêèé íàñòðîé íà îáùèé ðåçóëüòàò.
Êàê è îæèäàëîñü, íàèáîëåå áûñòðûé òåðàïåâòè÷åñêèé îòâåò áûë ïîëó÷åí â ïîäãðóïïå ïñèõîãåííûõ ÒÄÐ. Ïðàêòè÷åñêè ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ ýòîé ïîäãðóïïû óæå
ê 3-ìó äíþ ëå÷åíèÿ îáíàðóæèâàëàñü ðåäóêöèÿ îñíîâíûõ ïðîÿâëåíèé ÒÄÐ áîëåå ÷åì
íà 50% îò èñõîäíûõ âåëè÷èí, à ê 5-ìó äíþ – äî ñóáêëèíè÷åñêîãî óðîâíÿ.
Ïðè ýíäîãåííûõ çàáîëåâàíèÿõ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áûëà ìåíåå ÿðêàÿ, íî çàìåòíî îòëè÷àëàñü îò ïîêàçàòåëåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû.  ïîäãðóïïå ÒÄÐ îðãàíè÷åñêîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ äèíàìèêà îòëè÷àëàñü ïîëèìîðôíîñòüþ – îò íåçíà÷èòåëüíîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ó 3 ïàöèåíòîâ äî ïîëíîé ðåäóêöèè ÒÄÐ ê 5-ìó äíþ ó 4. Ýòî
êîððåëèðîâàëî ñ âûðàæåííîñòüþ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè.  ýòîé æå ïîäãðóïïå
314
îòìå÷åíû ïîáî÷íûå ýôôåêòû îò ÈÊÊÑ â âèäå òðàíçèòîðíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ è ãîëîâíîé áîëè, âîçíèêàâøèå ñðàçó ïîñëå èíãàëÿöèè, äëÿùèåñÿ îò 10 ìèí äî 1 ÷, íå
ïîòðåáîâàâøèå êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîçíûõ âìåøàòåëüñòâ èëè îòêàçà ïàöèåíòîâ
îò ëå÷åíèÿ.  îñòàëüíûõ ãðóïïàõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå íàáëþäàëîñü.
Áîëüíûå ñ ýíäîãåííûìè äåïðåññèÿìè ïî÷òè ñðàçó çàìå÷àëè ïåðâûå ïðèçíàêè
óëó÷øåíèÿ ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, à îñëàáëåíèå äåïðåññèè âñêîðå ñïîñîáñòâîâàëî ïîâûøåíèþ èõ àêòèâíîñòè è áîëåå ðàííåìó âîññòàíîâëåíèþ ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ëèöà ñ îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè íà âñåì ïðîòÿæåíèè ëå÷åíèÿ ïðåäúÿâëÿëè áîëüøåå êîëè÷åñòâî æàëîá, èì ÷àùå áûëà ñâîéñòâåííà
ãèïåðáîëèçàöèÿ òÿæåñòè ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, à ïîêàçàòåëè øêàëû òðåâîãè ó íèõ îñòàâàëèñü âûøå, ÷åì ó ýíäîãåííûõ áîëüíûõ. Ïðè óìåíüøåíèè âûðàæåííîñòè äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ ó 4 ïðåäñòàâèòåëåé «îðãàíè÷åñêîé» ïîäãðóïïû ñîõðàíÿëèñü
èïîõîíäðèÿ è íåäîîöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Ó 3 ÷åëîâåê ïî ìåðå ðåäóêöèè
ÒÄÐ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàëè ïðîÿâëåíèÿ öåðåáðàñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, à òàêæå ñîìàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ÷òî ïðåäîïðåäåëÿëî
îñîáåííîñòè ñóáúåêòèâíîé îöåíêè áîëåçíè.
Ðåçóëüòàòû íàøåãî íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè áûñòðûé êóïèðóþùèé ýôôåêò ÈÊÊÑ
ïðè ÒÄÐ ðàçëè÷íîãî ãåíåçà, ÷òî â èòîãå ïîçâîëÿåò ñîêðàùàòü ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî
ëå÷åíèÿ, èñïîëüçîâàòü ìåíüøèå äîçèðîâêè ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðîôèëàêòèðîâàòü òàêîå ÷àñòî âñòðå÷àþùååñÿ ÿâëåíèå ïðè äàííîì òèïå ðàññòðîéñòâ, êàê
«ãîñïèòàëèçì». Âñå ýòî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ÈÊÊÑ êàê ïåðñïåêòèâíûé, âûñîêîýôôåêòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ, äîñòîéíûé âíåäðåíèÿ â øèðîêóþ ëå÷åáíóþ ïðàêòèêó.
ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÏÐÈ ÀËÊÎÃÎËÈÇÌÅ Â
ÖÅËßÕ ÏÎÂÛØÅÍÈß ÐÅÖÈÄÈÂÎÓÑÒÎÉ×ÈÂÎÑÒÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Â.Â. Øóðûãèí, Â.Â. Òóëçàêîâ, Ã.Ñ. Òåëåøîâà
Àëêîãîëü ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì ýêçîãåííûì òîêñèíîì, âûçûâàþùèì
ñïåöèôè÷åñêóþ ýíöåôàëîïàòèþ, ïðîÿâëÿþùóþñÿ ïðîãðåññèðóþùèì íàðóøåíèåì
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì. Ýòè íàðóøåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ â
50-70% ñëó÷àåâ ó çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì ïàöèåíòîâ, à â 10% äîñòèãàþò
ñòåïåíè äåìåíöèè. Äåìåíöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ àëêîãîëèçìîì, ñîñòàâëÿåò 5-10% âñåõ
ñëó÷àåâ äåìåíöèè, îñîáåííî ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà.
Íàðÿäó ñ òàêèìè îáû÷íûìè ïðèçíàêàìè êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ ïðè àëêîãîëèçìå, êàê íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, âíèìàíèÿ, ìûøëåíèÿ, ýìîöèîíàëüíî-âîëåâîé ñôåðû
è ò. ä., âîçíèêàåò äîñòàòî÷íî ñïåöèôè÷íûé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé ôåíîìåí – àëêîãîëüíàÿ àíîçîãíîçèÿ. Ïðîÿâëÿåòñÿ îíà â îòðèöàíèè ïàöèåíòîì ëèáî íåäîîöåíêå
î÷åâèäíûõ âðåäíûõ ïîñëåäñòâèé îò çëîóïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûìè íàïèòêàìè, ôîðìèðîâàíèè âíåøíåîáâèíÿþùåé ïîçèöèè â îïðàâäàíèè ïðîäîëæàþùåãîñÿ ïüÿíñòâà,
çàòðóäíåíèè â ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ íà òðåçâîñòü è åãî ôàêòè÷åñêîé ðåàëèçàöèè.
Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà àëêîãîëüíîé àíîçîãíîçèè – ñðûâ ðåìèññèè è ïðîãðåññèðîâàíèå àëêîãîëüíîé áîëåçíè. Ìîðôîëîãè÷åñêèì ñóáñòðàòîì ýòèõ èçìåíåíèé, áåçóñëîâíî, ÿâëÿþòñÿ íåéðîäåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû â ãîëîâíîì ìîçãå òîêñè÷åñêîãî è
äèñìåòàáîëè÷åñêîãî ãåíåçà. Èçâåñòåí ôàêò, ÷òî ïðè íàëè÷èè â àíàìíåçå ýêñòðàöåðåáðàëüíîé ïàòîëîãèè (÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû, öåðåáðîâàñêóëÿðíûå, ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ïîñëåäñòâèÿ ïåðåíåñåííûõ íåéðîèíôåêöèé è èíòîêñèêàöèé)
ñêîðîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ àëêîãîëüíîé áîëåçíè çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ.
Âàæíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ïðè àëêîãîëèçìå íå âûçûâàåò
ñîìíåíèé, íî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíîé çàäà÷åé, ó÷èòûâàÿ èçíà÷àëüíî íåïðîñòîé
ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòîâ, ïîëèìîðôèçì ëè÷íîñòíûõ äåâèàöèé.
 íàøåì îòäåëåíèè ìû ïðîâîäèì èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ öåðåáðîïðîòåêòîðà
«ÀÊÀÒÈÍÎË ÌÅÌÀÍÒÈÍ» íà êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì â
öåëÿõ îáåñïå÷åíèÿ áîëüøåé ðåöèäèâîóñòîé÷èâîñòè. Ýòîò ïðåïàðàò â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ êîãíèòèâíûõ
315
íàðóøåíèé, â òîì ÷èñëå ïðè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà, îáëàäàÿ ïðè ýòîì áëàãîïðèÿòíûì ñïåêòðîì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Óæå ïåðâûå íàáëþäåíèÿ ïîêàçûâàþò ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû äàííîãî
íàïðàâëåíèÿ. Òàê, èç 48 áîëüíûõ çàâèñèìîñòüþ îò àëêîãîëÿ ñðåäíåé ñòàäèè,
ïðîäîëæàþùèõ ïðèåì àêàòèíîëà ïîñëå âûïèñêè, âîçäåðæèâàþòñÿ îò óïîòðåáëåíèÿ
ñïèðòíîãî â òå÷åíèå 6 ìåñ 39 (81%) ÷åëîâåê, ÷òî ïðèìåðíî íà 20% ïðåâûøàåò ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ðåöèäèâîóñòîé÷èâîñòè. Ïðîñëåæèâàåòñÿ îò÷åòëèâàÿ êîððåëÿöèÿ òåìïà è óðîâíÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîãíèòèâíûõ ñïîñîáíîñòåé (ïî îöåíêå íàáîðîì êîãíèòèâíûõ òåñòîâ â äèíàìèêå) ñ ïðîãíîçîì ðåìèññèè ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì.
 äàëüíåéøåì ìû ïëàíèðóåì óâåëè÷èòü ãðóïïó ïàöèåíòîâ äî 100 ÷åëîâåê ñ
ïåðèîäîì íàáëþäåíèÿ áîëåå 1 ãîäà. Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò êàòàìíåñòè÷åñêàÿ îöåíêà äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ íå òîëüêî â ïëàíå ðåöèäèâîóñòîé÷èâîñòè,
íî è îáùåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè, è êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ.
ÈÇÌÅÍÅÍÈÅ ÁÈÎÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÌÛØÖ
ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÄÅÒÑÊÈÌ
ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÌ ÏÀÐÀËÈ×ÎÌ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ
Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÏÍÅÂÌÎÊÎÑÒÞÌÀ «ÀÒËÀÍÒ»
À.Á. ßâîðñêèé, Å.Ã. Ñîëîãóáîâ, Â.Ò. Êîæåâíèêîâà, È.Å. Ñîëîãóáîâà,
À.À. Àâåðÿíîâ, Ë.Ñ. Ïåòðîâà
(Êàôåäðà âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè è ýêñïåðòèçû òðóäîñïîñîáíîñòè ÔÓÂ ÐÃÌÓ,
ã. Ìîñêâà; Ìîñêîâñêàÿ äåòñêàÿ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 18; ÇÀÎ «ÍÏÎ
«ÄÈÍÎÔÎÐÑ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – èññëåäîâàíèå âëèÿíèå ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïíåâìîêîñòþìà «Àòëàíò» íà áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó áîëüíûõ ñ äåòñêèì öåðåáðàëüíûì ïàðàëè÷îì (ÄÖÏ).
Îáñëåäîâàíî 22 ðåáåíêà è ïîäðîñòêà ñî ñïàñòè÷åñêîé (12 ÷åëîâåê), ãåìèïàðåòè÷åñêîé (3), ãèïåðêèíåòè÷åñêîé (5) è àòîíè÷åñêè-àñòàòè÷åñêîé (2) ôîðìàìè ÄÖÏ. Äî
è ïîñëå ëå÷åíèÿ âûïîëíÿëàñü ôàçîâàÿ ýëåêòðîìèîãðàôèÿ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðè õîäüáå, à òàêæå íàêîæíàÿ ýëåêòðîìèîãðàôèÿ mm. tibialis anterior et gastrocnemius
ïðè äâóõêàíàëüíîì îòâåäåíèè âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ àêòèâíîãî ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àëîñü â äîçèðîâàííîì íîøåíèè ïíåâìîêîñòþìà è âûïîëíåíèè â íåì ñïåöèàëèçèðîâàííûõ óïðàæíåíèé ëå÷åáíîé
ôèçêóëüòóðû â òå÷åíèå 12-15 ñåàíñîâ.
Ôàçîâàÿ ýëåêòðîìèîãðàôèÿ ïîêàçàëà â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ óìåíüøåíèå èñõîäíî
èìåâøåé ìåñòî êîêîíòðàêöèè ìûøö-àíòàãîíèñòîâ, óëó÷øåíèå èõ ðåöèïðîêíîãî
âçàèìîäåéñòâèÿ ïðè õîäüáå ó 100% áîëüíûõ ñî ñïàñòè÷åñêîé è ãåìèïàðåòè÷åñêîé
ôîðìàìè.  ñëó÷àå ãèïåðêèíåòè÷åñêîé è àòîíè÷åñêè-àñòàòè÷åñêîé ôîðì ÄÖÏ èñõîäíûå ðåöèïðîêíûå âçàèìîäåéñòâèÿ ìûøå÷íûõ ãðóïï áûëè íà äîñòàòî÷íî âûñîêîì
óðîâíå, ïðèìåíåíèå äàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ íå âíåñëî ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé.
Íàêîæíàÿ ýëåêòðîìèîãðàôèÿ äåìîíñòðèðóåò óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè â ìûøöàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (mm. tibialis ant. et gastrocnemius
lat.) ïðè âûïîëíåíèè àêòèâíîãî ðàçãèáàíèÿ è ñãèáàíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ó
90% áîëüíûõ è óìåíüøåíèå êîêîíòðàêöèè, óëó÷øåíèå ðåöèïðîêíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ïðè âûïîëíåíèè ýòèõ äâèæåíèé â 100% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì íàèáîëåå çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü ó áîëüíûõ ñî ñïàñòè÷åñêîé è ãåìèïàðåòè÷åñêîé
ôîðìàìè, ïðè êîòîðûõ èñõîäíî íàáëþäàëàñü âûðàæåííàÿ êîêîíòðàêöèÿ â ìûøöàõñãèáàòåëÿõ è ðàçãèáàòåëÿõ ïðè àêòèâíîì äâèæåíèè â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå
Òàêèì îáðàçîì, íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûå ïîëîæèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ
íåéðîîðòîïåäè÷åñêîé ïàòîëîãèåé â ðåçóëüòàòå ÄÖÏ ñâÿçàíû ñ óìåíüøåíèåì ñïàñòè÷íîñòè ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, âûðàæåííîé ó áîëüíûõ ñïàñòè÷åñêîé è ãåìèïàðåòè÷åñêîé ôîðìàìè. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè ïðè ïðîâåäåíèè
316
áèîìåõàíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîõîäêè è ñòàáèëîãðàôè÷åñêîãî àíàëèçà âåðòèêàëüíîé ïîçû. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò îá èçáèðàòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïíåâìîêîñòþìà «Àòëàíò» ó áîëüíûõ ñî
ñïàñòè÷åñêîé è ãåìèïàðåòè÷åñêîé ôîðìàìè ÄÖÏ.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÎÄÄÅÐÆÀÍÈß ÂÅÐÒÈÊÀËÜÍÎÉ ÏÎÇÛ È ÕÎÄÜÁÛ
ÁÎËÜÍÛÕ ÄÅÒÑÊÈÌ ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÌ ÏÀÐÀËÈ×ÎÌ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ
Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÍÅÂÌÎÊÎÑÒÞÌÀ
«ÀÒËÀÍÒ»
À.Á. ßâîðñêèé, Å.Ã. Ñîëîãóáîâ, Â.Ò. Êîæåâíèêîâà,
È.Å. Ñîëîãóáîâà, À.À. Àâåðÿíîâ, Ë.Ñ. Ïåòðîâà
(ÐÃÌÓ; Ìîñêîâñêàÿ äåòñêàÿ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 18;
ÇÀÎ ÍÏÎ «ÄÈÍÎÔÎÐÑ», ã. Ìîñêâà)
Öåëü ðàáîòû – èññëåäîâàòü âëèÿíèå ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïíåâìî