Рациональное вскармливание детей раннего возраста на
advertisement
никотиновая кислота усваивается и переносится плохо, обилие же пищи в желудке препятствует желаемому результату). Если доза дает ощущение тепла в каком-либо участке тела — доза подобрана. Эта доза назначается в последующем 3 раза в день. Если чувство тепла не возникает, перед следующим кормлением принимать по 1,5 дозы (75 мг) и т. д. до 0,1. 1. Глутаминовая кислота — 1,0, 3 раза в день через 15- 20 мин после еды, таблетку не жевать, проглотить и запить сладким чаем. 2. “Гендевит” — 1 таблетка 3 раза в день (после 30 лет – “Ундевит” — 1 драже 3 раза после еды одновременно с витамином Е). 3. “Апилак” — 0,01 3 раза под язык до рассасывания. 4. После кормления ребенка и сцеживания остатков молока мать обрабатывает молочную железу горячим душем (t = 44 – 45С). длительность процедуры 10 мин. На фоне душа разминающий массаж — от центра к периферии и сверху вниз. Через каждые 2 – 3 мин. производится сцеживание остатков молока прямо в ванну. Процедура осуществляется 4 раза в день (2 раза левая и 2 раза правая грудь). При лакторее и мастите душевой массаж противопоказан. В случае невозможности использовать душ, можно делать массаж и без водных процедур. 5. Наиболее эффективным звеном являются душевые и массажные процедуры, что повышает лактацию у 60,9% женщин. Литература. 1. И. Я. Конь, Т. Н. Сорвачева, В. И. Куркова Современная схема вскармливания детей первого года жизни ж. “Педиатрия”, 1997, N°3, с. 61 – 66 2. К. С. Ладодо Современные аспекты грудного вскармливания ж. “Педиатрия”, 1996, N°4, с. 4 – 8 3. И. М. Воронцов, Е. М. Фатеева Актуальные проблемы естественного вскармливания ж. “Педиатрия”, 1997, N°1, с. 38 – 41 4. Джеймс В. Хансен Современные аспекты вскармливания детей раннего возраста ж. “Педиатрия”, 1997, N°1, с. 57 – 60 итание ребенка было и остается одной из основных проблем практической педиатрии, важной проблемой нутрициологии и наиболее сложной и до сих пор трудно решаемой проблемой различных ведомств, ответственных за охрану здоровья детей, правильную организацию их питания, промышленное производство специализированных продуктов для этой группы населения. Такое значение этой проблемы не случайно, так как питание оказывает самое непосредственное воздействие на организм ребенка, обеспечивая его необходимой энергией и пластическими материалами для формирования всех органов и тканей, интенсивного течения процессов физического и психического развития, становления иммунной системы, путей метаболической адаптации. Особого внимания в настоящее время, как и прежде, заслуживают вопросы правильной организации питания детей в наиболее уязвимом и сложном периоде — на первом году жизни, когда даже малейшие нарушения в питании могут привести к тяжелым, порой необратимым последствиям. Питание ребенка начинается задолго до его рождения и связано с внутриутробным поступлением основных питательных веществ, а, следовательно, напрямую зависит от качества питания будущей матери. С момента взятия беременной на учет, ей следует внушать уверенность возможности и успешности грудного вскармливания. Особое внимание следует уделять организации режима и всего жизненного уклада будущей матери, необходимости полноценного питания, профилактике заболеваний молочных желез, а также специальной подготовке последних к лактации. Врачам женских консультаций следует обратить особое внимание на обеспечение беременных необходимым количеством витаминов, особенно витаминов С и А, являющимися важными защитными факторами, и фолиевой кислотой, дефицит которой может повлечь за собой преждевременное рождение ребенка, развитие у плода различных уродств и недостаточное нарастание массы его тела. Во второй половине беременности, когда масса плода начинает интенсивно нарастать, у женщин увеличивается потребность в основных пищевых веществах, особенно в белке, как основном пластическом материале, и в минеральных веществах, в том числе в кальции, идущем на построение скелета. Следует настойчиво рекомендовать беременным для покрытия этих потребностей достаточное потребление молока и молочных продуктов, в первую очередь творога. Для коррекции питания беременных женщин можно использовать разработанный фирмой “Нутритек” специальный диетический продукт “Фемилак-1”, представляющий сухую молочную смесь, обогащенную белком, витаминами и минеральными веществами. Использование этого продукта позволяет скорригировать рацион будущей матери по белковому компоненту, витаминам и минеральным солям. Основным результатом этой П работы будет улучшение состояния здоровья будущих матерей и уверенность в том, что они не только должны, но и могут кормить своего ребенка грудью. Говоря о питании новорожденных и грудных детей, следует подчеркнуть, что вскармливание материнским молоком было и остается наиболее оптимальным видом питания младенца. Это связано с высокой биологической ролью материнского молока, обладающего родственной связью с тканями младенца, полностью обеспечивающего пластическую и энергетическую функцию его организма, жизненно важную иммунологическую защиту, благодаря наличию антител, иммунных комплексов, живых клеток — лейкоцитов. Грудное молоко содержит активные ферменты, гормоны, биологически активные вещества — эссенциальные аминокислоты (таурин), нейротрансмиттеры, модуляторы роста, участвующие в формировании ЦНС, миелинизации нервных волокон, факторы, стабилизирующие клеточную мембрану. Специальные исследования позволили установить защитное действие естественного вскармливания в отношении риска развития сахарного диабета, лейкоза, аллергической патологии, хронических заболеваний органов пищеварения. Во время грудного кормления между матерью и ребенком устанавливается особая близость, сохраняющаяся на многие годы. В литературе встречаются указания, что вскармливаемые грудью дети вырастают более доброжелательными к людям, более привязаны к своим близким; в последующем они становятся более внимательными и заботливыми родителями. Наряду с указанным, частота и продолжительность естественного вскармливания на Украине прогрессивно снижается. Если в 80-е годы при выписке из родильных отделений только 8 – 12% новорожденных находились на искусственном вскармливании, то сейчас этот показатель достиг 25 – 30%; в возрасте 3 месяцев более 50% детей получают заменители грудного молока, а в 6 месяцев — 70 – 75%. Дисбаланс, созданный в природной системе — отступление от естественного вскармливания в сторону искусственного — вызывает тревогу за здоровье человечества. Большое значение приобретают складывающееся в последние годы международное сотрудничество, в рамках таких авторитетных организаций, как ВОЗ и ЮНИСЕФ, направленное на поддержку и стимуляцию естественного вскармливания. В июле – августе 1990 года в г. Спедале на международной встрече представителей разных организаций по проблемам грудного вскармливания была принята декларация, в которой говорится: “Грудное вскармливание является уникальным процессом, обеспечивающим идеальное питание для детей раннего возраста, их нормальный рост и развитие, уменьшает частоту и тяжесть инфекционных заболеваний, заболеваемость женщин раком Профилактика и лечение гипогалактии. Рациональная профилактика гипогалактии начинается еще с периода детства будущей матери. Для девочек пубертатного периода следует считать целесообразным комплекс упражнений для грудной мышцы и плечевого пояса, способствующие развитию грудной железы. За 1 – 1,5 месяца до родов будущей матери целесообразно начать массаж молочной железы. За 5 – 6 недель до родов рекомендовано назначить УФО с экспозицией 85 – 100 см. Большое значение придается раннему прикладыванию ребенка к груди. В тех случаях, когда по состоянию здоровья новорожденного не прикладывают к груди, родильнице необходимо проводить массаж молочной железы и сцеживать молоко в течение 15 – 20 мин. в часы кормления детей в роддоме (первый раз не позже, чем через 6 часов). Ритмичное и полное опорожнение молочной железы — важный фактор в предупреждении гипогалактии. В периоде становления лактации у женщин особенно важно, чтобы ребенок какое-то время не получал перорально ничего, кроме того, сто он высасывает из груди матери. Важно, чтобы женщина получала необходимую помощь в преодолении часто возникающего лактостаза. Жесткое почасовое регламентирование режима кормления новорожденного и ограничение числа кормлений являются основной причиной потери лактации. В периоде ее становления и приспособления ребенка к сосанию, кормление по требованию ребенка является максимально физиологическим. Следует учитывать, что объем секретируемого у женщин периодически изменяется даже независимо от состояния здоровья и психической обстановки. Так называемые “лактационные кризы” могут иметь место каждые 30 – 40 дней. Их длительность варьирует от 3 до 10 дней. Простых мер (увеличение частоты прикладывания ребенка к груди) обычно достаточно для восстановления объема лактации. Предупреждению гипогалактии способствует полноценное питание матери, соблюдение режима. Лечение гипогалактии представляет сложную задачу для врачей. Из медицинских средств при гипогалактии рекомендованы витамины, микроэлементы, успокаивающие препараты, гормоны, методы физического воздействия. Р. И. Зейтц предложил сочетанное применение медикаментозных и немедикаментозных средств лечения. В 70 % отмечено повышение лактации. Никотиновая кислота назначается кормящей матери с подбором дозы. Допустим, что у матери хватает молока на первые два кормления. За 15 – 20 мин. до 3-го кормления мать принимает 0,05 никотиновой кислоты примерно через 1 – 1,5 часа после собственного приема пищи (натощак Таблица 2. Примерная схема искусственного вскармливания детей первого года жизни Наим. продуктов и блюд Адапт. молочная смесь, мл Фрукт. сок, мл Фруктовое пюре, г Творог, г Возраст, месяцы 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 9-12 700800 800900 800900 800900 700 400 300400 350 200 200 По показаниям 5-30 60 70 80 По показаниям 5-30 5060 5060 40 60 70 80 40 40 40 90100 90100 50 — — — — 4050 4050 — Желток, шт. — — — — — — 0,25 0,50 0,50 0,50 Овощное пюре, г. Каша, г. — — — — 150 150 170 180 200 — — — — 10150 — 150 170 180 200 Мясное пюре, г. Кефир и другие кисломол. продукты или цельное молоко, мл Хлеб пш., в/с, г Сухари, печенье, г Раст. масло — — — — — 50150 — 5-30 50 50 60-70 — — — — — — 200 200 400 400 — — — — — — — 5 5 10 — — — — — — 3-5 5 5 10-15 — — — — 3 3 3 5 5 6 Слив. масло — — — — — 4 4 5 5 6 грудной железы и яичников и способствует сохранению здоровья женщин путем увеличения интервала между беременностями, содействует социальному и экономическому благополучию, как семьи, так и страны в целом”. Какое же влияние оказывает грудное вскармливание на развитие и здоровье младенца? Приводим наиболее значимые показатели. 1. Прослежена связь естественного вскармливания и заболеваемости кишечными инфекциями в течение первых месяцев жизни ребенка. В меморандуме совещаний ВОЗ за 1989 год содержится следующее заключение: “вероятность смерти от связанных с диареей болезней в 14 раз ниже у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, чем у их сверстников, не получающих грудное молоко, и в 4 раза ниже, чем у детей, прикармливаемых молоком животных”. 2. Очень убедительны клинико-эпидемиологические исследования, посвященные частоте возникновения отита у детей на естественном и искусственном вскармливании. Заболевания отитом детей на первом году жизни, находящихся на искусственном вскармливании увеличивается в 7 раз. Возрастает риск возникновения или рецидивов отитов в последующие годы жизни. Предполагается, что в основе повышенного риска возникновения болезней среднего уха при искусственном вскармливании лежит более высокая вероятность механического затекания смеси в евстахиеву трубу, связанного с преимущественно горизонтальным положением ребенка при кормлении. 3. Многие исследователи считают, что наиболее надежным методом снижения частоты аллергических заболеваний у детей первого года жизни является сочетание “чистого” или “исключительно” естественного вскармливания на относительно длительные сроки /свыше 6 мес./ в сочетании с гипоаллергическим питанием кормящей матери. Такой режим обеспечивает снижение частоты экземы у детей к первому году жизни в 3,5 раза 4. Ряд авторов приводит данные об опережающем нервнопсихическом развитии детей, находящихся на естественном вскармливании. Солидное исследование, охватившее более 5 тыс. детей показало, что к 15 годам, по подавляющему большинству тестов нервно-психического развития, дети, получавшие естественное вскармливание, имели существенное преимущество перед детьми, вскормленных искусственно. Среди школьников, попадавших под наблюдение психоневрологов, в связи с трудностями школьного обучения, значительно преобладали дети, получавшие искусственное вскармливание. Наименьшее число грубого нарушения поведения, в том числе антисоциальных поступков, отмечено в группе школьников, получавших грудное молоко максимально длительно — от 11 до 24 мес. Постепенно формируется и банк данных по влиянию естественного вскармливания на состояние питания, темпы развития и риск возникновения хронических заболеваний. 5. Констатирована защитная роль естественного вскармливания относительно риска (частоты) возникновения ожирения, атеросклероза, артериальной гипертензии. 6. Формирование челюстно-лицевого скелета у детей всех возрастных групп, а значит и взрослых, во многом определяется длительностью естественного вскармливания. При обследовании 1200 детей народности банту в Африке, где практикуется кормление грудью до 3 – 4 лет, нормальное формирование зубочелюстной системы имело место у 99,6% детей и только у 0,3% выявлен прогнатический прикус. У европейских детей недоразвитие нижней челюсти встречаются в 27%, а прогнатический прикус у 3% детей от всех обследованных. В 1992 году в г. Санкт-Петербурге проводилась конференция- консенсус по программе ВОЗ о поддержке грудного вскармливания. В основе программы — подготовленные ВОЗ и ЮНИСЕФ десять принципов успешного вскармливания. Они относятся к самому раннему периоду вскармливания, осуществляемому в роддоме. Эти принципы следующие: Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медперсонала и рожениц. Обучать медперсонал необходимым навыкам для осуществления правильного грудного вскармливания. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Помогать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь /соски/. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки их из родильного дома или больницы. Профессор Аршавский еще в 30 годы показал необходимость самого раннего прикладывания новорожденного к груди матери. жизни, должны быть максимально приближены по составу к женскому молоку, и включать такие эссенциальные для детей этого возраста пищевые вещества, как таурин, карнитин, инозитол, играющие важную роль в развитии ЦНС, зрительных функций, бронхолегочной системы. Смеси, используемые после этого возраста, должны быть обогащены железом, т. к. к 3 мес. жизни ребенка запасы железа, полученные во внутриутробном периоде, истощаются, и возникает риск развития железодефицитных состояний. К смесям, обогащенным железом, относятся: “Симилак”, “Детолакт”, “Роболак”, “Семилко”, “NAN”, “Прособи”. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, также как и их сверстники, потребляющие материнское молоко, нуждаются в продуктах прикорма. Однако в этом случае прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Это обусловлено тем, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают в составе заменителей женского молока значительное количество “чужеродных” пищевых продуктов: коровье молоко, глюкозные сиропы, растительные масла, содержащие достаточно большое количество новых для организма ребенка пищевых веществ — белков коровьего молока, олигосахаридов, липидов, отличных по сравнению от липидов женского молока, и др. Это ведет к известной адаптации ребенка к “чужеродному” питанию. Вследствие этого столкновения ребенка еще с одной новой группой продуктов (фруктовые соки, пюре, каши и др.) не является для него таким же стрессом, как для детей, находящихся на грудном вскармливании. В частности, при раннем (в 4 недели) введении фруктовых соков в рацион детей, находящихся на искусственном вскармливании, неблагоприятная клиническая реакция на введение соков наблюдалась не чаще, чем при позднем (на 4-м месяце) их назначения. В то же время дети, находящиеся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, получают с заменителями женского молока адекватное (или даже избыточное) количество белка, жира, витаминов, железа и других минеральных солей. Поэтому, как правило, у них не возникает необходимость в раннем введении творога (как дополнительного источника белка), мяса (как источника железа). В отличие от этого дети, получающие неадаптированные смеси, напротив, как правило, нуждаются в более раннем введении продуктов, являющихся источниками витаминов, железа, кальция. Таким образом, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, нуждаются в еще более дифференцированном и индивидуальном подходе к организации их прикорма, чем дети, получающие женское молоко. Примерная схема искусственного вскармливания детей представлена в табл. 2. Таблица 1. Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни Наим. продуктов и блюд Возраст, месяцы 0-3 4 5 6 7 8 9 9-12 Фруктовые соки, мл Фруктовое пюре, г Творог, г — 5-30 40-50 50-60 60 70 80 90-100 — 5-30 40-50 50-60 60 70 80 90-100 — — — 10-30 40 40 40 50 Желток, шт. Овощное пюре, г. — — — — 0,25 0,50 0,50 0,50 — — 10100 150 150 170 180 200 Молочная каша, г. — — — 50-100 150 150 180 200 Мясное пюре, г. Кефир и другие кисломол. продукты или цельное молоко, мл Хлеб пш., в/с, г Сухари, печенье, г Раст. масло — — — — — 5-30 50 60-70 — — — — — 200 200 400600 — — — — — 5 5 10 — — — — 3-5 5 5 10-15 — — 1-3 3 3 5 5 6 Слив. масло — — — 1-4 4 4 5 6 Прим. С3 мес. С 3,5 мес. С5 мес. С6 мес. С 4,5 – 5,5 мес. С 5,5 – 6,5 мес. С7 мес. С 7,5 8 мес. С7 мес. С6 мес. С 4,5 5 мес. С5 мес. Основу рационального искусственного вскармливания должно составлять использование современных адаптированных молочных смесей промышленного выпуска. Однако, в случае их недоступности, допустимо использование адаптированных смесей, изготовленных не молочных кухнях. Смеси, предназначенные для вскармливания детей первых месяцев Противопоказанием к раннему прикладыванию является: со стороны матери — оперативное родоразрешение, большая кровопотеря в родах; со стороны ребенка: оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов, асфиксия новорожденных, внутричерепная родовая травма. Первое прикладывание новорожденных в роддоме осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта. Последняя может проводиться в 2 этапа. На первом этапе ребенка выкладывают голеньким на живот матери и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины, затем после обработки пуповины и кожи новорожденный возвращается на живот матери – его верхнюю часть. Для кожного контакта новорожденного лучше не обмывать водой и не закапывать глазки. Грудь и живот матери могут быть протерты стерильными тампонами с физраствором. В течение 20 – 30 минут большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить грудь матери. К сожалению, в нашей стране принцип раннего прикладывания к груди только еще начинает внедряться. По данным Института питания РАМН, в настоящее время в родильных домах более чем у 50% родильниц первое прикладывание к груди осуществляется спустя 24 часа после рождения, а практика прикладывания ребенка к груди в первые 30 минут осуществляется лишь в единичных родовспомогательных учреждениях. Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 – 3 часа после родов. Кожный контакт помогает адаптации организма ребенка к условиям внешней среды путем физиологической колонизации кожи ребенка, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта микроорганизмами матери, к которым уже имеется стойкий иммунитет, передающийся ребенку с грудным молоком. Характер вскармливания ребенка в первые дни его жизни зачастую оказывает определяющее влияние на состояние лактации матери. В настоящее время в родильных домах рекомендуется придерживаться практики свободного вскармливания новорожденного, при котором с первых дней жизни ребенку разрешают сосать грудь по его требованию, свободно и часто, без фиксированного расписания, в том числе и в ночные часы. Эта практика позволяет новорожденному воспользоваться в полной мере всеми преимуществами молозива, имеющего кроме полноценного белкового компонента высокую концентрацию иммуноглобулинов класса А, что предупреждает возможность реализации инфицирования у младенца. Поступление молозива в пищеварительный тракт ребенка по возможности в ранние сроки обеспечивает более быстрое созревание слизистой оболочки кишечника, наиболее полно удовлетворяет пищевые потребности ребенка, снижает до минимума первоначальную потерю массы тела. Частое сосание груди содействует также более быстрому становлению лактации, т. к. при этом усиливается выработка в организме матери таких гормонов, как пролактин и окситоцин, первый из которых инициирует выделение грудного молока, а второй стимулирует процесс его отдачи. Однако метод свободного вскармливания новорожденных в родильном доме возможен только тогда, когда мать имеет неограниченный доступ к своему ребенку. Для этого требуется организация свободного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате, что сейчас настоятельно рекомендуется внедрять в родовспомогательных учреждениях, несмотря на все трудности такой практики. Совместное размещение матери и новорожденного имеет ряд преимуществ. В частности, оно способствует установлению между ними тесной зрительной и тактильной связи, позволяет кормить ребенка по первому его требованию, создает возможность контакта ребенка с отцом и другими членами семьи, что обеспечивает ему психологический комфорт, и оптимальный “старт” для физического и нервно-психического развития. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате снижает риск неонатального инфицирования новорожденного. Дети, содержащиеся отдельно от матери в детской палате, подвергаются более активному воздействию бактерий обслуживающего персонала, т. е. Тех микроорганизмов, которые являются более патогенными, часто резистентными ко многим антибиотикам и другим антимикробным средствам. Молоко матери не содержит против этих микроорганизмов специфических антител. Этим объясняется легкость, с которой развиваются в такой среде вспышки кожных заболеваний, респираторных и желудочно-кишечных инфекций новорожденных. После родильного дома ведение адаптационного и основного периода грудного вскармливания осуществляется участковым педиатром и медсестрой участка. По опыту Санкт-Петербурга наилучшие результаты по сохранению длительного грудного вскармливания достигались в тех поликлиниках, где создавались специальные неонатологические отделения. За рубежом в рамках движения “Больница доброжелательна к ребенку” создаются консультативные центры по грудному вскармливанию, материнские группы поддержки естественного вскармливания. Совместное заседание и семинар, организованные в рамках инициативы экспертами ВОЗ и ЮНИСЕФ в Санкт-Петербурге 25 – 28 августа 1993 года разработали 14 основных принципов, которыми следует руководствоваться в проведении естественного вскармливания на этапах, последующих за родильным домом. “Все врачи и медработники, имеющие отношение к наблюдению за детьми раннего возраста и дающие советы родителям, могут следовать нижеизложенным положениям: • Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии удовлетворить потребность детей в белке, дополнительным источником которого является творог. Желток при естественном вскармливании следует назначать с 6 месяцев жизни. Более раннее его введение достаточно часто приводи к возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта. Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8 – 9 мес.) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Во многих зарубежных рекомендациях предусмотрено более раннее введение мяса — с 5 – 6 мес. Это положение следует оценивать, по-видимому, с двух позиций. С одной стороны, мясо является важным источником железа, и его введение в рацион весьма важно с учетом достаточно распространенного дефицита железа у детей во втором полугодии жизни. В то же время переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны недостаточно зрелых ферментных систем пищеварительного тракта. Поэтому, вопрос о сроках введения мяса требует в дальнейшем дополнительного изучения. С 8 – 9 месяцев ребенку 1 – 2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендовать рыбу. С 7,5 – 8 месяцев ребенку в качестве прикорма можно назначить кефир, коровье молоко или другую кисломолочную смесь. Следует особо указать на необоснованно широкое применение в нашей стране кефира у детей уже в первые месяцы жизни. Это может вызвать нарушение кислотнощелочного равновесия в организме ребенка и оказывать дополнительную нагрузку на почки. Вместе с тем, учитывая данные о высокой аллергенности цельного коровьего молока и его способности провоцировать диапедезные кишечные кровотечения, целесообразно вместо коровьего молока рекомендовать специализированные молочные смеси, т. н. “последующие формулы”, представляют собой специализированные продукты детского питания промышленного выпуска на основе коровьего молока, однако, со сниженным по сравнению с коровьим молоком уровнем белка и оптимизированным жирно-кислотным и витаминным составом. Примерная схема естественного вскармливания детей представлена в табл. 1. ребенка может также усиливать дисбиотические нарушения, широко распространенных в настоящее время даже у клинически здоровых детей, и снижать обеспеченность младенцев железом. Первым в рационе ребенка целесообразно вводить яблочный сок, который характеризуется относительно низкой кислотностью и высокой потенциальной аллергенностью. Затем можно рекомендовать сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый и черносмородиновый соки. При этом кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 6 – 7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Что касается бананового сока, то неблагоприятных реакций при его назначении детям не наблюдалось и считается возможным рекомендовать этот сок с 4 – 5 месяцев, безусловно, с учетом индивидуальной переносимости. Следует особо подчеркнуть, что введение соков нужно начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения его возможного аллергенного действия), и лишь только после привыкания к нему, в возрасте 6 – 7 месяцев, можно вводить в рацион малышей соки из смешанных фруктов. Фруктовые пюре следует рекомендовать детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2 –3 недели после назначения соков, т. е. с 3,5 – 4 мес., используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и в случае соков. С 4,5 – 5,5 мес. в рацион ребенка можно вводить более густую пищу-прикорм. В качестве первого прикорма предпочтительно назначать овощное пюре, а спустя 3 – 4 недели, — злаковый прикорм (молочная каша). Однако, в тех случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела, имеет место неустойчивый стул, целесообразнее начинать введение прикорма с молочной каши. Введение овощного прикорма следует с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее — томатов, зеленого горошка. Крайне важно добиваться изменения существующей в нашей стране традиции начинать прикорм с введения манной каши, содержащей глютен, поскольку к настоящему времени доказано, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Творог следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 5 – 6 месяцев, поскольку материнское молоко в сочетании с уже назначенным к этому времени прикормом способно, как правило, детства. Оно определяет свойства развития и здоровья, как на период детства, так и на последующие периоды жизни. • Оптимальной формой вскармливания для детей первых месяцев жизни следует считать исключительно грудное вскармливание, осуществляемое через прикладывание ребенка к груди матери. Возможным, но менее оптимальным, является вскармливание сцеженным материнским молоком, молоком женщины-кормилицы, пастеризованным донорским или банкированным женским молоком. • Противопоказания для использования полноценного женского молока для вскармливания ребенка следует считать такие его заболевания, как галактоземия и с наименьшей степенью категоричности суждения – фенилкетонурия и болезнь “моча с запахом кленового сиропа”. • Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не является основанием для дополнения питания растворами глюкозы, сладким чаем или смесями для искусственного вскармливания. • Стул частотой до 6 – 8 раз в сутки при хорошем общем состоянии ребенка и при исключительно грудном вскармливании не может считаться основанием для прекращения прикладывания к груди, пастеризации молока и проведения бактериологического обследования молока и стула. • Воспалительные заболевания грудной железы до возникновения показаний к хирургическому лечению не является обоснованием для прекращения прикладывания ребенка к груди или пастеризации молока. • Вопросы адекватности или неадекватности грудного вскармливания не могут быть решены на основании простой калькуляции, ориентированной на рекомендуемые суточные нормы потребления химических веществ и энергии. • Единственными критериями достаточности (адекватности) грудного вскармливания являются здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенности актов сознания. • Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как по групповым, так и по индивидуальным показаниям в основном витамин К в условиях родильного дома, витамина Д, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы. • Необходимо давать советы кормящей матери по ее рациональному питанию и, при необходимости настаивать на изменении этого рациона. При этом основным объектом контроля должны быть источники витаминов и солей. Вегетарианство кормящей матери совместимо с успешным вскармливанием. • Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы или тенденции к уменьшению объема секретируемого молока всегда должны купироваться изменением техники прикладывания, значительным увеличением частоты прикладываний, психологической поддержкой кормящей матери и, в ряде случаев, усилением питания матери. • Желательно продление периода чистого или исключительного грудного вскармливания до 4 – 6 и более месяцев. При высоком семейном риске аллергических заболеваний и очень яркой успешности вскармливания этот период может быть продлен и на второй год жизни. • При контроле вскармливания не следует стремиться к формированию рационов дополнительного питания с целью получения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок. • Тактика ведения дополнительного питания и выбор блюд прикорма должны быть ориентированы на сроки полного отлучения от груди (около 1 - 1,5 лет) и сохранения максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления.” Одним из положений совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания младенцев является требование ничего не давать новорожденному в качестве питья или докорма, если для этого нет серьезных медицинских показаний. Предоставление ребенку питья в виде раствора глюкозы, кипяченой воды, или, что еще хуже, искусственных молочных смесей снижает или извращает сосательную способность ребенка. При сосании соски или пустышки у ребенка работают мышцы щек, при выжимании молока из груди матери — язык. Поэтому, при частом сосании соски у ребенка формируется не правильный способ сосания, из-за чего он может отказаться от груди, что приводит к снижению лактации. Очень важно, чтобы при временном снижении лактации ребенку не начинали давать искусственные смеси или большое количество воды (жидкости), что ослабляет его сосательную активность и еще больше снижает выработку грудного молока. Матери следует разъяснить, что лактация имеет циклический характер с лактационными кризами через 1,5 – 2 месяца. В это время особенно важно давать ребенку грудь, кормить его по первому требованию, кормить в ночное время. Частое сосание груди является самым мощным стимулом для выработки молока. Во всех случаях после выписки из родильного дома кормить ребенка нужно по методу свободного вскармливания, до 10 – 12 раз в сутки (по его требованию) без ночного перерыва. Вместе с тем, многие дети (при достаточном количестве молока у матери) устанавливают свой режим с более редкими кормлениями — от 6 до 8 раз в сутки и, как правило, без ночного перерыва. Матерям следует рассказать, что в течение всего периода новорожденности, а зачастую и в течение первых 2 – 3 месяцев жизни, ребенок, получающий грудное молоко, не нуждается ни в каких пищевых добавках и дополнительном введении жидкости. При достаточном количестве молока у матери все его потребности в пищевых веществах и воде полностью удовлетворяются, особенно если кормление осуществляется по требованию младенца. Если же ребенку необходимо ввести дополнительную жидкость, сцеженное грудное молоко или искусственную смесь (в случае действительного недостатка материнского молока), то давать это питье нужно не через соску, а из ложки, пипетки или маленькой чашки. Это сохранит сосательную способность ребенка и предупредит отказ от груди. ЭТАПЫ ВВЕДЕНИЯ БЛЮД ПРИКОРМА Обучающий прикорм (фрукты или овощи). Основной прикорм 1 — овощное пюре (картофель, морковь, капуста, шпинат). Фруктовые пюре (бананы, яблоки). Каши (рисовая, кукурузная, просо, саго). 3. Основной прикорм 2 — овощные пюре с мясным фаршем, рыбой или мясом птицы. Расширение круга овощей и фруктов (кроме цитрусовых). 4. Основной прикорм 3 — каши на пшеничной муке (крупе), неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, сыры), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую. 5. Основной прикорм 4 — начало “кусочкового” питания для стимуляции кусания и жевания: сухарики, печенье, нарезанные фрукты, паровые котлеты, непюрированные овощи и т. д. Вместе с тем, общее суточное количество молока (грудного и смеси) ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600 мл. При естественном вскармливании не следует стремиться к раннему введению прикорма, поскольку женское молоко способно обеспечить потребность детей во всех жизненно важных веществах и энергии до 4 – 5 месяцев жизни, а также служить источником целого комплекса защитных факторов и биологически активных веществ (лизоцим, иммуноглобулины, лактоферрин и др.). Раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять его, сколько частично замещать его, что является физиологически неоправданным. При естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее 3-х месяцев жизни. Действительно, вопреки существующим среди врачей представлениям, вклад соков в удовлетворение физиологических потребностей детей в витамине С и других витаминах крайне невелик и составляет, как правило, 2 – 3% от суточной потребности. В то же время, как показывают исследования, раннее введение соков сопровождается их неудовлетворительной переносимостью у 60% детей. Это наиболее часто проявляется в виде аллергических реакций (27%) и диспепсических нарушений (22%). Раннее введение соков в питание 1. 2. Рациональное современном этапе. вскармливание детей раннего возраста на Методические указания для иностранных учащихся и врачей – интернов / Сост. Н. С. Титова, Л. Г. Тельнова. — Харьков, ХГМУ, 1999, — 18 с. Учебное издание. Рациональное вскармливание детей раннего возраста на современном этапе. Методические указания для иностранных учащихся и врачей – интернов. Составители: Н. С. Титова Л. Г. Тельнова Составители: Тельнова Лариса Григорьевна Титова Наталия Семеновна Ответственный за выпуск: В. С. Приходько Редактор: Э. Е. Депринда Корректор Подп. к печати 3. 02. 99. Формат А5. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0 ХГМУ, 310022, Харьков, пр. Ленина, 4 ХГМУ, 310 022, Харьков, пр. Ленина, 4 Рациональное вскармливание детей раннего возраста на современном этапе УТВЕРЖДЕНО Ученым Советом ХГМУ Протокол № 1 от 21. 01. 99.
