Тема: ОРВИ

Тема: ОРВИ
Задача 1
У мальчика 6 лет заболевание началось остро с повышения температуры до
39,8ºС, жалобы на головную боль, стал вялым, капризным, снизился аппетит. На
второй день болезни появился сухой болезненный кашель. К началу 3-х суток
заболевания появилось слизистое отделяемое из полости носа.
Осмотрен участковым педиатром -температура 37,9 ºС. Вялый, раздражительный.
Сосуды склер инъецированы. Кожные покровы чистые, гиперемия щек. Носовое
дыхание затруднено, умеренное слизистое отделяемое. Гиперемия зева умеренная
с цианотичным оттенком, зернистость задней стенки глотки. Лимфатические узлы
шеи не увеличены, безболезненны при пальпации. Сердечные тоны звучные,
ритмичные. ЧСС 118 в минуту. В легких - дыхание жесткое, проводные хрипы.
ЧДД 28-30 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень,
селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Менингеальных
симптомов нет.
В детском саду объявлен карантин по гриппу в связи с превышением
эпидемического порога.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, укажите форму, тяжесть заболевания. На основании
каких клинических данных был поставлен диагноз?
2. Предположите этиологию заболевания.
3. Какое обследование следует провести? Предположите результаты.
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
6. Какие методы специфической профилактики данной инфекции Вам
известны?
Задача 2
Мальчик 5 лет, поступил в педиатрический стационар с направляющим
диагнозом правосторонняя внебольничная пневмония. Заболел накануне вечером
- отмечался подъем температуры до 39,5ºС, беспокоил сухой кашель, жаловался
на боли в коленных суставах и головную боль. Был госпитализирован.
При осмотре в отделении - состояние средней тяжести. Т 38,6ºС. Кожные
покровы, бледно-розовые, чистые. Зев слегка гиперемирован. Дыхание жесткое.
При перкуссии - звук легочный с коробочным оттенком; в нижних отелах
правого легкого в паравертебральной области – притупление перкуторного звука,
тамже при аускультации слабление дыхания. ЧД 36 в минуту. Тоны сердца
приглушены. ЧСС 106 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул в норме. Диурез адекватный.
Общий анализ крови: Hb – 116 г/л, эр. – 4,01012/л, лейк. – 3,5109/л, п/я
нейтр. - 1%, с/я нейтр. – 22%, лимф. –
76%, мон. - 1%, тромб - 234 109/л, СОЭ - 10 мм/ч.
Рентгенограмма органов грудной клетки: определяется негомогенное
затемнение в проекции SIV, V правого легкого. Легочный рисунок
обогащен, умеренно деформирован справа. Корень правого легкого не
структурен, расширен. Срединная
тень сердца не смещена. Синусы свободны. В динамике через 4 дня – очаговые и
инфильтративные изменения не определяются, усиление сосудистого рисунка в
проекции SIV, V правого легкого. Экспресс-тест на грипп (мазок из зева, РИФ) –
положительный.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз. Чем объясняются изменения в
легких?
3. Составьте план лечения.
4. Какие специфические осложнения данного инфекционного заболевания Вы
знаете? Как их развитие связано с патогенезом ?
5. Укажите особенности течения заболевания у новорожденных детей и детей
грудного возраста.
Задача 3
Девочка 4 месяцев. Ребенок от I беременности, протекавшей без
осложнений. Роды в срок, из роддома выписана на 4-е сутки. На грудном
вскармливании, прикорм получает по возрасту. Больна в течение 2 дней. Жалобы
на появление обильного водянистого отделяемого из носа, снижение аппетита,
беспокойство, нарушение сна. Дома болен старший брат школьного возраста
(насморк, сухой кашель).
При осмотре - Т 37,3ºС. Беспокойна, на осмотр реагирует негативно. Лицо
слегка пастозно. Сосуды конъюнктивы инъецированы. Кожные покровы чистые с
небольшими участками мацерации в области преддверия носа. Носовое дыхание
затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов. Задняя
стенка глотки и передние дужки гиперемированы. Лимфатические узлы не
увеличены. Подкашливает. В легких - дыхание пуэрильное, хрипы не
выслушиваются. Небольшая одышка при беспокойстве, ЧД 40 в мин. Сердечные
тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не
увеличены. Мочеиспускание, стул в норме.
Общий анализ крови: Hb - 113 г/л, эр. - 4,211012/л, лейк. - 9,43109/л, п/я
нейтр. - 2%, с/я нейтр. – 27%, лимф. - 68%, мон. - 3%, тромб - 189 109/л, СОЭ - 9
мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие
анатомо-физиологические
особенности
органов
дыхания
предрасполагают к данному течению заболевания?
3. Оцените результат общего анализа крови.
4. Предположите наиболее вероятную этиологию заболевания.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику.
6. Назначьте лечение.
7. Оцените прогноз данного заболевания.
Задача 4
Мальчик, 1 год 3 месяца осмотрен участковым педиатром на 4-й день
болезни. Из анамнеза известно, что заболевание началось остро с появления
насморка, снизился аппетит, температура повысилась до 38,9º С. На третий день
болезни
мать отметила появление гиперемии век,
скудного серозного
отделяемого из левого глаза, на 4-й день - появление отделяемого из правого
глаза. При осмотре – температура тела 38,2ºС, беспокойный. Кожные покровы
бледные, чистые, гиперемия щек. Носовое дыхание резко затруднено, отделяемое
обильное серозное. Зев умеренно гиперемирован, гиперплазия фолликулов
задней стенки
глотки. Пальпируются
увеличенные подчелюстные
лимфатические узлы. В легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно,
хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные ЧСС 130 в минуту. Печень +1,52,0см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические
отправления в норме.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Предположите наиболее вероятную этиологию заболевания. Дайте
эпидемиологическую характеристику заболевания.
3. Назовите возможные методы диагностики данного заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
Задача 5
Мальчик, 1 год 8 месяцев, заболел остро после контакта с больным ОРЗ ,
конъюнктивитом отцом. Температура тела повысилась до 38,2ºС, отмечалась
повторная рвота. Жалобы на боли в околопупочной области. Мама вызвала
скорую помощь.
При осмотре - состояние средней тяжести. Вялый. Аппетит снижен,
Носовое дыхание затруднено, отделяемое обильное слизисто-гнойное. Задняя
стенка глотки отечна, гиперемирована, гиперплазия фолликулов. Влажный
кашель. В легких – дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32 в минуту. Сердечные
тоны звучные, ритмичные. ЧСС 124 в минуту. При пальпации живота – умеренная
болезненность в правой подвздошной и околопупочной областях. Симптом
Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Печень + 2 см из-под края реберной
дуги, селезенка +1 см из-под края реберной дуги. Стул 3-4 раза в сутки.
Мочеиспускание свободное.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л, эр. – 4,11012/л, лейк. – 7,9 109/л, п/я
нейтр. - 2 %, с/я нейтр. – 32 %, лимф. - 62 %, эоз – 1%, мон. - 3%, тромб 216109/л, СОЭ - 4 мм/ч.
УЗИ органов брюшной полости: Поджелудочная железа: головка 9 мм,
тело 7 мм, хвост 12 мм. Эхогенность несколько повышена,
эхоструктура
умеренно неоднородна. Желчный пузырь не увеличен, стенка тонкая, просвет
чист. Печень: левая доля 40:15мм. Эхогенность
несколько повышена.
Эхоструктура
мелкозернистая. Сосудистый рисунок умеренно усилен.
Множественные увеличенные мезентериальные лимфатические узлы.
Вопросы:
1. Предположите диагноз .
2. Составьте план обследования и лечения.
3. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевания?
5. Какой патогенез имеет болевой абдоминальный синдром?
6. Назначьте лечение.
Задача 6
Мальчик, 2 года 3 месяца, заболел остро. Заболевание началось с подъема
температуры тела до 37,5ºС, стал раздражительным, снизился аппетит. В этот же
день мама отметила появление заложенности носа, умеренного слизистого
отделяемого из носовых ходов. Появился грубый сухой кашель.
Ребенок осмотрен участковым педиатром на дому. Состояние
удовлетворительное. Температура тела 37,6ºС. Кожные покровы бледно-розовые,
чистые, умеренно влажные. В ротоглотке – слабая гиперемия небных дужек и
задней стенки глотки. Задняя стенка глотки зернистая. Голос хрипловатый, но на
высоких нотах звонкий. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Дыхание через нос незначительно затруднено. Кашель грубый, «лающий». При
беспокойстве – небольшое втяжение яремной ямки. В легких – дыхание жесткое,
проводится равномерно, проводные хрипы. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца
звучные, ритмичные. ЧСС 115 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень,
селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Мочеиспускание свободное.
Вопросы:
1. Предположите клинический диагноз и наиболее вероятную этиологию
болезни.
2. Назовите и охарактеризуйте основные фазы патогенеза ОРВИ.
3. Какие методы обследования могут уточнить этиологию заболевания?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
Задача 7
Мальчик, 7 мес. осмотрен участковым педиатром на 3-й день острого
респираторного заболевания.
Жалобы на беспокойство ребенка, периодически пронзительно вскрикивает. Во
время кормления быстро устает, делает 3-4 сосательных движений,
запрокидывает голову и начинает плакать. Отмечалась повторная рвота, дважды
разжиженный стул.
При осмотре - температура 37,8ºС. Сознание ясное. Кожные покровы
бледно-розовые, чистые. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. Зев
умеренно гиперемирован. Пальпируются передние шейные лимфатические узлы
до 0,7 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. При
надавливании на козелок слева – резкое беспокойство ребенка. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ЧСС 130 в минуту.
Живот мягкий, не вздут. Печень на 1,0 см выступает из-под края реберной дуги,
селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул разжиженный.
Вопросы:
1. Предположите диагноз, обоснуйте.
2. С какими этиологическими факторами связано развитие заболевания?
3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения
диагноза? Что Вы ожидаете обнаружить?
4. Назначьте лечение.
5. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальных препаратов и
почему? Обоснуйте выбор антибиотика.
Задача 8
К участковому педиатру обратились мать с 4-х летним мальчиком. Болен
третий день. Заболевание началось с повышения температуры до 37,4ºС,
появились обильные выделения из носа, боли в горле, ухудшился аппетит. На
следующий день температура тела - 38,6ºС, продуктивный кашель. Данные
симптомы сохранялись и в последующие дни.
При осмотре - фебрильная лихорадка, беспокойный. Кожные покровы
бледно-розовые, чистые. Носовое дыхание затруднено, обильное серозное
отделяемое. Выраженная гиперемия конъюнктивы. Гиперемия передних дужек и
небных миндалин, беловатые, легко снимающиеся налеты на миндалинах, задняя
стенка глотки зернистая. Пальпируются увеличенные передне-шейные и
подчелюстные лимфатические узлы до 1 см. В легких-дыхание везикулярное,
хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 128 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2см из-под края реберной дуги,
селезенка +0,5 см из-под края реберной дуги. Стул в норме. Моча светлая.
Вопросы:
1. Предположите диагноз, обоснуйте.
2. Какова вероятная этиология заболевания?
3. В проведении каких дополнительных методов обследования нуждается
ребенок?
4. Проведите дифференциальный диагноз. Каковы особенности течения
данного заболевания?
5. Назначьте лечение.
6. Какие возможны осложнения?
Задача 9
Девочка, 10 месяцев, заболела накануне днем, когда температура тела
повысилась до 38,7ºС, появились явления ринита, гиперемия глотки и
конъюнктив. Родители дали ребенку парацетамол, температура понизилась до
нормальных цифр. Однако к ночи температура вновь повысилась у до 39,4ºС,
повторный прием парацетамола без эффекта. Родители вызвали скорую помощь.
Во время транспортировки ребенка в стационар впервые в жизни внезапно
развился приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей
сознания, который продолжался около 4 минут.
При осмотре врачом приемного отделения - сознание угнетено, кожные
покровы бледные, с мраморным рисунком. Тоны сердца приглушены, ЧСС 158 в
минуту. В легких - дыхание пуэрильное, проводится равномерно, хрипы не
выслушиваются, ЧДД 64 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, при
пальпации. Печень, селезенка не увеличены в размерах. Диурез адекватный.
Менингеальных знаков нет.
Общий анализ крови – без патологии. Уровень глюкозы, кальция в крови –
нормальные.
Вопросы:
1. Предположите диагноз, обоснуйте.
2. Каков алгоритм неотложных мероприятий в данном случае?
3. Какие заболевания могут сопровождаться приступами судорог? Проведите
дифференциальный диагноз.
4. Каков прогноз заболевания?
Задача 10
Девочка, 2 года, заболела остро, температура тела повысилась до 38,8ºС,
появилось затруднение носового дыхания.
На фоне приема нурофена
температура оставалась повышенной, и через 3,5 часа достигла 39,7ºС. Дома
гриппом болен отец. Внезапно развился приступ генерализованных судорог,
который длился 3 минуты. Родители вызвали скорую помощь, по дороге в
больницу приступ судорог повторился. При осмотре в приемном отделении –
сознание угнетено до сопора, вялая, мышечный гипертонус. Симптом Кернига
положительный. Кожные покровы бледные, единичные петехии на лице. Кисти и
стопы холодные на ощупь. Носовое дыхание затруднено. В легких – дыхание
жесткое, проводится равномерно, выслушиваются сухие хрипы с обеих сторон.
ЧД 62 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 172 в минуту. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Стул был накануне. Мочеиспускание
свободное.
Общий анализ крови: Эр – 4,2х1012 /л, гемоглобин - 118 г/л, тромбоциты –
310 х109 /л, лей – 6,1х10 9/л, п/я – 7%, с/я - 49%, эоз – 1%, лимф – 39%, мон – 4%,
СОЭ – 6 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте. Выделите основные синдромы.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? Охарактеризуйте
патогенетические фазы и предрасполагающие анатомо-физиологические
факторы развития данного заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное
заболевание?
4. Предположите этиологию заболевания.
5. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?
6. Составьте план неотложных мероприятий.
Задача 11
Мальчик в возрасте 2,5 месяцев госпитализирован в связи с течением ОРВИ. Из
анамнеза известно, что мальчик от женщины с отягощенным гинекологическим
(сальпингоофорит, эрозия шейки матки), соматическим (гастрит, язвенная болезнь 12-п кишки)
анамнезом, от 3-й беременности (1-я - медаборт, 2-я – срочные роды), протекавшей с ОРВИ в I
триместре (получала симптоматическую терапию), токсикозом, угрозой прерывания во
II триместре. От 2-х преждевременных самостоятельных родов на 32 неделе, масса тела при
рождении – 1600 г, длина – 38 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Состояние при рождении
тяжелое за счет дыхательной недостаточности, синдрома угнетения. С рождения в течение 5
суток находился на ИВЛ. В возрасте 28 суток жизни от кислорода был независим. Был выписан
домой в возрасте 1,5 месяцев в удовлетворительном состоянии с весом 2030 г. Заболел за 1 день
до поступления, отмечались ухудшение аппетита, появление одышки сухого кашля со рвотой.
Дома контактировал с больным ОРВИ семилетним братом.
При поступлении состояние тяжелое. Т 37,5С. Кожные покровы бледные с мраморным
рисунком, периоральный цианоз. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. Частый
малопродуктивный кашель. Втяжение межреберных промежутков при дыхании, ЧДД до 76 в
минуту. В легких перкуторно – коробочный звук. Аускультативно в легких – жесткое дыхание,
выдох удлинен, проводится равномерно, с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные
мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. ЧСС 150 в
минуту. Живот мягкий, печень +4,5см из-под края реберной дуги. Мочится по уретральному
катетеру.
Результаты обследования:
Экспресс-тест на РСВ – положительный.
Клинический анализ крови: Hb – 141 г/л, эр. – 5,131012/л, лейк. - 11,62109/л, п/я нейтр. - 2%,
с/я нейтр. -35%, лимф. - 51%, мон. - 12%, СОЭ - 2 мм/ч. Sat O2 – 87%
Рентгенограмма органов грудной клетки:
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Оцените
тяжесть заболевания.
2. Какие факторы риска тяжелого течения
данной инфекции Вам известны?
4. Какие признаки дыхательной недостаточности
выявляются у ребенка? Какое обследование
определяет
степень
дыхательной
недостаточности?
5. Нуждается ли ребенок в назначении
кислородотерапии и почему?
6. Оцените результат общего анализа крови.
7. Оцените рентгенограмму органов грудной
клетки. Какие осложнения данного заболевания Вам известны?
8. Какая терапия может быть назначена ребенку? Какие средства имеют доказанную
эффективность при данном заболевании?
9. Как проводится профилактика РСВ-инфекции у детей групп риска тяжелого течения?
Задача 12
Девочка, 2 лет, доставлена в педиатрическое отделение на 1-й день
заболевания с жалобами на сухой навязчивый кашель, подъем температуры до
37,4ºС. Проводилась ингаляция беродуала, без выраженного эффекта.
При осмотре - состояние средней тяжести. Кашель, частый,
малопродуктивный. Кожные покровы бледноватые, чистые. Носовое дыхание
умеренно затруднено, отделяемое скудное. Зев неярко гиперемирован, чистый.
Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - дыхание
жесткое, ослаблено слева, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы по
всем полям, единичные мелкопузырчатые хрипы. При дыхании отмечается
втяжение межреберных промежутков. ЧДД 36 в минуту. Сердечные тоны
громкие, ритмичные. ЧСС до 90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в
норме. Из анамнеза известно, что в возрасте 5 месяцев девочка перенесла
левостороннюю пневмонию. У отца – бронхиальная астма.
Общий анализ крови - лей 6.6 х109/л, лимф – 46 %, мон – 10%, эоз – 7%, с/я
– 37%, эр - 4,41 х1012 /л, гем – 133 г/л, тромб – 238 х109/л, СОЭ – 3 мм/час.
Рентгенограмма органов грудной клетки - очаговые и инфильтративные
тени в легких не определяются. Легочные поля повышенной прозрачности.
Сосудистый рисунок усилен с обеих сторон. Синусы дифференцируются. Тень
сердца в поперечнике не расширена.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте.
2. Каков патогенез данного заболевания?
3. Какие предрасполагающие факторы данного заболевания Вы знаете?
4. Оцените результат общего анализа крови.
5. Охарактеризуйте описание рентгенограммы органов грудной клетки.
6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику. Нуждается ли ребенок в дообследовании? Если да, то в каком
именно?
7. Назначьте лечение.
Тема: Обструктивные заболевания дыхательных путей.
Задача 1
У мальчика 2-х лет после длительной прогулки в прохладную погоду
вечером поднялась температура до 37,7º С, снизился аппетит, ребёнок стал
вялым, капризным, появился обильный насморк, осиплость голоса, грубый,
"лающий" кашель. Ночью состояние ухудшилось: температура тела наросла до
38,5º С, наросло беспокойство и присоединилась умеренно выраженная
инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, ЧД 40 в мин. Над лёгкими
ясный лёгочный звук, жёсткое дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Атопический анамнез без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз. Оцените тяжесть заболевания.
2. Назовите основные симптомы, позволившие выставить данный диагноз.
3. Какой этиологический фактор наиболее часто вызывает данное
заболевание?
4. Какие лабораторные исследования необходимы?
5. Каковы неотложные терапевтические мероприятия?
Задача 2
У девочки 3-х лет после контакта с больным ОРВИ через сутки
повысилась t до 37,5 С, появилась вялость, снизился аппетит, появились
слизисто-серозные выделения из носовых ходов, затруднённое носовое
дыхание, кашель. Осмотрена участковым педиатром: состояние расценено как
средне- тяжёлое, самочувствие нарушено, выявлена гиперемия нёбных дужек,
отёчность, зернистость и гиперемия слизистой задней стенки глотки. Была
назначена симптоматическая терапия. Однако на 4-е сутки заболевания состоя
ние ухудшилось, повысилась t до 39 С, появилось шумное дыхание инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, межрёберных промежутков,
осиплость вплоть до афонии, раздувание крыльев носа, напряжение шейных
мышц, кашель грубый, "лающий". Кожные покровы бледно-розовые, влажные,
чистые с цианозом периоральной области, чд=60 в мин. В лёгких дыхание
жёсткое, проводные и единичные сухие хрипы. Границы относительной
сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, чсс= 140 в мин.
Вопросы:
1) Какой диагноз Вы поставите ?
2) Какие симптомы указывают на степень тяжести болезни?
3) Какие механизмы патогенеза лежат в основе болезни?
4) С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?
5) Назначьте лечение данному ребёнку.
Задача 3
В приёмное отделение больницы доставлен мальчик 3-х лет с выраженной
инспираторной одышкой с удлинённым вдохом и стенотическим (гортанным)
шумом. Из анамнеза известно, что на протяжении четырёх дней у ребёнка
отмечались умеренное повышение t тела до 37,5 С, снижение аппетита,
серозные выделения из носа.
В момент осмотра состояние расценено как тяжёлое. Голос осипший,
вплоть до афонии; надключичные и подключичные ямки, область эпигастрия,
межрёберные промежутки с резким втяжением в состоянии покоя, появилось
выпадение паузы между вдохом и выдохом. Слизистая зева, задняя стенка
глотки гиперемированы, отёчны, из носа обильное серозно-слизистое
отделяемое, незначительно увеличены паратонзиллярные лимфатические узлы.
T=39 С. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом, выражен
цианоз носогубного треугольника, губ, языка, ногтевых фаланг. В лёгких
жёсткое дыхание, хрипов нет, чд=48 в мин. Тоны сердца глухие, тахикардия,
пульс 140 в мин, слабого наполнения. АД=75/45 мм/рт ст. Вопросы:
1) Поставьте диагноз.
2) Какие симптомы указывают на данную степень тяжести?
3) Объясните механизмы, лежащие в основе патологии;
4) Какие экстренные анализы необходимы?
5) Какова тактика оказания медицинской помощи?
Задача 4
Мальчик 7 лет, анамнез жизни и атопический не отягощены. Заболел остро. В
течение нескольких часов повысилась t тела до 40 С, наросла инспираторная
одышка, наросло беспокойство. Голос не изменён, кашель сухой. Затруднено и
болезненно глотание не только пищи, но и слюны. Состояние при осмотре
тяжёлое, самочувствие нарушено. Занимает вынужденную позу – сидит,
подавшись вперёд и вытянув подбородок. Менингеальные симптомы
отрицательные. Кожные покровы бледные. Слизистая зева гиперемирована,
корень языка вишнёво-красного цвета, отёк надгортанника. Подчелюстные
лимфоузлы увеличены, не спаяны, кожа над ними не изменена. Отмечается
втяжение яремной ямки, над- и подключичных отделов. В лёгких дыхание
жестковатое, хрипы не выслушивается. Чд=60 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, чсс=110 в мин. Рентгенологически: патогномоничный признак "симптом большого пальца"- отёчный надгортанник напоминает вид большого
пальца сбоку.
Вопросы:
1) Укажите возможный диагноз;
2) Что подтверждает предполагаемый диагноз?
3) Какова этиология заболевания?
4) Объясните патогенез патологии;
5) Какова неотложная терапия?
Задача 5
В приёмное отделение самотёком поступил мальчик 5 лет. Со слов
матери, болен в течение 4-х дней. Начало заболевания с подъёма температуры
до 38º С, насморка, вялости, сухого, грубого кашля. Со 2-х суток заболевания
температура 38,5º С, насморк приобрёл серозный характер, сухость слизистой
полости рта, голос не изменён, кашель непродуктивный, грубый участился.
Осмотрен врачом, назначено: капли Аквалор по 2-3 каплих3 раза в носовые
ходы, Гриппферон - 4 раза в день по 2 капли в каждый носовой ход, ингаляции
Лазолвана 2 мл+физ р-р 2,0 через небулайзер, Анаферон по схеме, Нурофен по
10 мг/кг при температуре 38,5º С и выше. На 3-и сутки сохранялась вялость,
сонливость, температура 38,5 - 38,7º С, кашель прежний, в течение ночи
появилось "саднение за грудиной", частота кашля наросла. На 4-е сутки наросла
интоксикация, температура 39,2º С, кашель малопродуктивный болезненный.
При осмотре состояние тяжёлое за счет интоксикации, ребенок лежит.
Выражена бледность, одышка с затруднённым вдохом, втяжение межрёберных
промежутков, осиплости голоса нет, но дыхание со стридорозным оттенком.
Носовое дыхание затруднено, серозный скудный экссудат. Кашель грубый,
болезненный, скудная мокрота серо-желтой окраски. В лёгких перкуторно
коробочный оттенок звука, аускультативно жёсткое дыхание, шумное в фазе
выдоха сухие проводного характера хрипы, ЧД 36 в мин. Тоны сердца
приглушены, ЧСС 128 в мин.
В общем анализе крови: Лейк=19,7х10х9, Эр=3,7х10х12, Hb=106 г/л, п/я16%, с/я-65%, эоз-3%, лимф-14%, мон-2%, СОЭ=37 мм/час. Рентгенограмма
грудной клетки: В лёгких очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень
сердца не расширена. Определяется "волосатая" трахея.
Вопросы:
1) Поставьте диагноз на основании жалоб, данных анамнеза заболевания и
объективного осмотра;
2) Какими основными симптомами проявляется данное заболевание?
3) Назовите наиболее частых возбудителей, вызывающих данную патологию;
4) Охарактеризуйте понятие "стридорозное дыхание" и чем оно отличается от
стерторозного дыхания;
5) Какова терапевтическая тактика?
Задача 6
Мальчик 4-х лет поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболел остро:
повысилась 37,3 С, появился сухой кашель. Со 2- го дня - t=37,8, осиплость
голоса. Мать давала ребёнку микстуру от кашля, жаропонижающие препараты.
На 3-и сутки кашель и голос без- звучный,присоединилась инспираторная
одышка. Доставлен в стационар врачом неотложной помощи. Согласно
анамнезу жизни рос и развивался согласно возрасту, в связи с проявлениями
пищевой аллергии мать отказывалась от регулярных вакцинаций, сделаны БЦЖ в роддоме, 2 прививки Иммовакс полио и 2 Инфанрикс в 3 мес и 7 мес.
Состояние расценено как тяжёлое, беспокоен, мечется, ловит воздух ртом, голос
глухой, кашель беззвучный, потливость волосистой части головы, дыхание
шумное, цианоз носогубного треугольника, вдох затруднён и удлинён,
отмечается втяжение яремной ямки, эпигастрия, межрёберных промежутков при
вдохе,чд=40 в мин.Тоны сердца приглушены, пульс парадоксальный, чсс=136 в
мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется до 1,0 см ниже края
рёберной дуги, селезёнка у края рёберной дуги. Мочеиспускание до 5 раз в
сутки. В приёмном отделении ЛОР-врачом проведена диагностическая ларингоскопия - на голосовых складках и в подсвязочном пространстве обнаружены
плёнки серовато-белого цвета.
Вопросы:
1) Какой диагноз у мальчика?
2) На основании каких сведений Вы поставили данный диагноз?
3) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4) Нуждается ли ребёнок в специфической терапии? Какой вид терапии
называется специфическим, техника проведения? Если нуждается, то в какой
дозе?
5) Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Задача 7
У девочки 4-х лет во время обеда (меню включало орехи) на фоне полного
здоровья появился сухой, навязчивый кашель, позывы на рвоту и впервые в
жизни одышка, в связи с чем, была вызвана бригада скорой помощи.
Атопический анамнез (семейный и личный) ребёнка спокоен.
При осмотре состояние ребёнка средней тяжести, в сознании, беспокой на,
вдох резко затруднён. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые чистые,
розовые. Над лёгкими перкуторный звук не изменён. Дыхание поверхностное,
равномерно проводится с обеих сторон, ослаблено. Тоны сердца звучные,
ритмичные, ЧСС 100 уд в мин, АД=95/55 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у края рёберной дуги.
Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал
прерывистым, судорожным, быстро нарастает цианоз. При осмотре ротоглотки
инородного тела не видно.
Вопросы:
1) Поставьте предварительный диагноз?
2) Какими симптомами подтверждается диагноз?
3) Каков диаметр эндотрахеальной трубки в данном возрасте? Где
расположена крикотиреоидная связка и каково её значение?
4) На основании чего можно сделать выбор между экстренной эндотрахеальной
интубацией и трахеостомией при наступлении полной асфиксии у пациента?
5) Оцените тип острой дыхательной недостаточности в данном случае и какие
неотложные мероприятия показаны?
Задача 8
Мальчик 3-х лет осмотрен в приёмном отделении больницы, куда был
доставлен мсп с дианозом: Дифтерия глотки? Согласно анамнеза болезни ребёнок
в течение 5 дней болел острым ринофарингитом с t=37,7. С 6-го дня болезни t=39
С, присоединилась одышка. Анамнез жизни и семейный анамнез без патологии.
Объективно: состояние тяжёлое, занимает вынужденное положение с
запрокинутой назад головой, выражена инспираторная одышка до 50 в мин,
дыхание затруднено. При осмотре отмечается выбухание задней стенки глотки по
средней линии, при пальпации - флюктуация. Кожные покровы бледные,
периоральный цианоз. Пальпируются увеличенные до 1,5-2 см подчелюстные и
задне-шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В лёгких дыхание
жесткое, проводится во все отделы, выдох затруднён, хрипов нет. Тоны сердца
умеренно громкие, чсс=148 в мин. Границы относительной сердечной тупости в
пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень
пальпируется до 2,0 см ниже края рёберной дуги, селезёнка у края рёберной дуги.
Мочеиспускание и стул в норме.
Вопросы:
1) Какой наиболее вероятный диагноз у данного ребёнка?
2) Какие возрастные особенности развития данной патологии?
3) Укажите причину развития данного заболевания;
4) Какие диагностические методы показаны?
5) Какой план лечения?
Задача 9
Родители мальчика 6 мес обратились в поликлинику в связи с жалобами на
шумное дыхание, отмечающееся с рождения при отсутствии катаральных
изменений в носоглотке и зеве. Дыхательные шумы усиливались в положении
на спине и при плаче, а уменьшались в положении на животе. Из анамнеза
жизни известно, что мальчик от II-й беременности (I бер - выкидыш в сроке 6
нед), протекавшей на фоне гестоза первой половины, ОРВИ в сроке 8 недель,
роды 2 срочные с м=3650 дл=51 см. На смешанном вскармливании до 3-х мес,
далее - искусственное смесью НАН. Профпрививки по возрасту, реакций не
было. При осмотре состояние ребёнка удовлетворительное, t = 36,6 С, видимые
слизистые чистые, розовые. Дыхание стридорозное. Одышки нет. Кожные
покровы бледно-розовые, чистые, ногти розовые. В лёгких дыхание жёсткое,
перкуторный звук коробочный, чд=30 в мин. Тоны сердца умеренно громкие,
ритмичные, чсс=124 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень
пальпируется до 1,5 см из-под края рёберной дуги, селезёнка у края рёберной
дуги. Мочеиспускание и стул в норме.
Вопросы:
1) Можно ли в данной ситуации поставить диагноз?
2) Как можно объяснить происхождение шума при дыхании в данной ситуации?
Назовите наиболее частую причину данного состояния;
3) Укажите возможные диагностические тесты;
4) Какие рекомендации по лечению и какой прогноз данного состояния?
Задача 10
В марте месяце в приёмное отделение доставлена девочка 8 мес, в связи с
внезапным развитием охриплости и остановки дыхания во время дневной
прогулки. Мама вызвала МСП, которая доставила девочку в стационар.
Согласно анамнеза: беременность 1-я, токсикоз в течение первых 15 недель, в 20
нед ОРВИ с t=37,3, роды самостоятельные в срок 38 нед на фоне слабости
родовой деятельности. М=3800,0, дл=52 см. На естественном вскармливании
первые 2 недели, далее искусственное. Фруктовые пюре ввели с 5 мес, соки с 5,5
мес, первый прикорм введен с 6 мес - в виде гречневой каши. В настоящее время
введено овощное пюре, начато введение мяса. С 7 мес получает творог до 25 г
ежедневно. Фактическая масса 10,2 кг. Прививалась с нарушением
прививочного календаря, реакций не было. Vit D введен с 4-х мес (с октября) Аквадетрим по 1 кап в день. Около 3-х недель назад перенесла ОРВИ.
При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие несколько
нарушено. Вяловата, периодически осиплость голоса, стридорозное дыхание.
T=36,7 С, слизистые оболочки розовые, чистые. Во рту 2 нижних резца. Кожные
покровы бледно-розовые, лёгкий периоральный цианоз. Подкожно-жировой
слой в области живота до 3,0 см, в обл плеча до 2,5 см, в обл бедра - до 4,0 см.
Голова округлой формы, б/р 1,0х 1,0 см, не напряжён и не выбухает. Грудная
клетка с рёберными четками, гаррисоновой бороздой. Умеренно выражена
мышечная гипотония. Во время остановки дыхания, нарастает стридор,
периоральный цианоз, втяжение в области уступчивых мест грудной клетки. В
лёгких аускультативно дыхание жёсткое, несколько удлинён вдох, хрипов
нет,чд=34 в мин.Тоны сердца приглушены, брадиаритмия Чсс=98 в мин. Живот
несколько распластан, мягкий. Печень пальпируется до 1,5 см, селезёнка пальпируется край. Мочеиспускание до 10 -12 раз в сутки. Стул с тенденцией к
разжижению 3 раза в сутки. Менингеальные симптомы отрицательные.
Положительные симптомы Труссо и Хвостека.
В общем анализе крови - патологии не выявлено.
В биохимическом анализе крови - общий Са=1,85 ммоль/л, ионизированный
Са=0,75, Р=1,4, ЩФ=650 Ед.
Вопросы:
1) Поставьте основной диагноз и сопутствующий;
2) Какие сведения анамнеза и выявленные симптомы свидетельствуют в пользу
основного диагноза?
3) Какие формы данной патологии известны?
4) Какая неотложная помощь показана?
5) Укажите меры профилактики и лечения.
Задача 11
Девочка 9 лет в течение 3-х дней жаловалась на першение в зеве,
сопровождавшееся осиплостью голоса и затруднённым шумным дыханием.
После полоскания зева першение уменьшалось, исчезало после выпитой табл.
Тавегила. На 4-й день, когда на кухне готовили уху, у ребёнка нарос стридор,
осиплость голоса, затруднение выдоха, учащение дыхание с втяжением
уступчивых мест грудной клетки. Из анамнеза следует, что с первых месяцев
жизни на коже появились высыпания, в складках - мокнутие, зуд , срыгивания,
неустойчивый стул. На приём антибиотиков из группы полусинтетических
пенициллинов - была крапивница. У матери - медикаментозная аллергия на
антибиотики, шерсть животных. У бабушки по материнской линии - бытовая
аллергия, аллергический ринит.
Девочка была госпитализирована в состоянии, расцененном как тяжёлое,
отмечался стридор, инспираторная одышка, осиплость голоса, температура
36,5ºС. При осмотре слизистая оболочка зева рыхлая, миндалины
гиперплазированы I степени. Кожные покровы суховаты, бледно-розовой
окраски, чистые. В лёгких дыхание жестковатое, проводные свистящие хрипы,
перкуторный звук не изменён, ЧД 28 в мин. Тоны сердца умеренно громкие,
учащены, ЧСС 100 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край
печени у рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание редкое.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что послужило основанием для постановки диагноза?
3. Какие механизмы лежат в основе заболевания?
4. Какой план обследования у данной пациентки?
5. Назначьте неотложную и базисную терапию.
Задача 12
Мальчик Д. 6 лет поступил в диагностическое отделение с жалобами на
продолжительные и частые задержки дыхания во сне, дневную сонливость. Из анамнеза
известно, что ребёнок от I физиологически протекавшей беременности, I-х самостоятельных
родов на 42-й нед гестации. Масса при рождении 2950,0, длина 50 см. Закричал сразу, громко.
На 4-й день вакцинирован БЦЖ. С рождения на смешанном вскармливании. Прививки
проведены в срок, реакций не было; реакция Манту отрицательная.
С 3-х лет диагностирован хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидов II-III степ. В связи
с частыми обострениями была проведена операция по удалению аденоидов и миндалин,
которая повторилась трижды (3 операции за 3 года). В течение нескольких месяцев
отмечались постоянная затруднённость дыхания через нос, длительные (до 50 сек) и частые
(до 4-х раз в мин) остановки дыхания во сне.
При поступлении состояние расценено как среднетяжелое по заболеванию. Масса 43,6
кг, рост 127 см, индекс массы тела выше нормы. ЧД 22 в минуту, ЧСС 89 ударов в мин,
АД=90/65 мм.рт.ст. При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно
влажные и эластичные. Слизистая оболочка полости рта розовая, не отёчная; в области глотки
- гиперемия, утолщение краёв передних нёбных дужек, миндалины увеличены до III степени.
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Носовое дыхание затруднено, слизистая
оболочка полости носа розовая, не отёчная, отделяемого из носовых ходов нет. Крылья носа в
акте дыхания не участвуют. Кожные покровы бледно-розовые, лёгкий цианоз носогубного
треугольника. Периферические лимфоузлы до 1,5 см подчелюстные, 0,7-1,0 см заднешейные, эластичной консистенции. В лёгких дыхание пуэрильное, проводится во все
отделы, хрипы не выслушиваются; перкуторный звук лёгочный. Тоны сердца умеренно
громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.
Мочеиспускание регулярное. Стул оформлен.
ОАК: Лейк = 12,1х10х9, остальные показатели в пределах возрастной нормы.
Полисомнография в течение всего периода сна - выявлено резкое наруше ние
структуры сна за счёт увеличения длительности поверхностных стадий фазы медленного сна,
практически полного отсутствия глубоких стадий медленного сна на фоне выраженной
редукции фазы быстрого сна. Эффективность сна была снижена до 86% вследствие высокой
частоты эпизодов апноэ/гипопноэ. Значительные нарушения дыхания во время всего периода
ночного сна регистрировались в любом положении тела. За время ночного сна всего
зарегистрировано 964 эпизода апноэ/гипопноэ, обструктивного характера длительностью до
234 мин. Индекс апноэ/гипопноэ- 117 в час, средняя продолжительность эпизода
Вопросы:
1) На основании жалоб при поступлении, объективного осмотра и результатов проведенного
обследования поставьте диагноз;
2) Какой основной диагностический метод был использован?
3) С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?
4) Какие осложнения развиваются вследствие основного заболевания?
5) Какова лечебная тактика в данной ситуации?
Задача №13.
Врачом бригады "СП" осмотрен мальчик 6 лет, вынесенный спасателем из
горящей квартиры. Состояние оценено как тяжёлое, ребёнок без сознания.
Оценка комы по шкале Глазго 8 баллов. Эритема кожных покровов, вишнёвая
окраска слизистых оболочек. Поверхностные ожоги кожи лица, обгоревшие
брови и ресницы. Имеется спазм жевательной мускулатуры. Одышка
смешанного характера: при преобладании затруднения вдоха выявляется
ослабление дыхательных шумов над лёгкими, над всём протяжении
выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=140
ударов в мин, АД=80/40 мм рт ст. Живот мягкий. Печень у края рёберной дуги.
Селезёнка не пальпируется.
Вопросы:
1) Какой диагноз у ребёнка?
2) Укажите ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть
состояния пациента;
3) Какие осложнения могут присоединяться на последующих этапах в связи с
основным патологическим синдромом?
4) Какова первая реакция организма ребёнка на ингаляцию горячего воздуха и
продуктов горения?
5) Какая ургентная помощь требуется ребёнку и условия его транспортировки?
Задача 14.
На консультацию обратились родители с мальчиком 6 лет. Поводом для
обращения послужило повторное нарастание охриплости и затруднения
дыхания после игры в футбол. Мальчик хотел и далее посещать спортивную
секцию. Из анамнеза известно, что ребёнок от I-й беременности, протекавшей на
фоне выявленной у мамы папиллома- вирусной инфекции. Роды в срок, 8/9 по
шкале Апгар с м=3600,0, дл=52 см. На естественном вскармливании до 6 мес,
прикормы вводились своевременно. Вакцинирован согласно прививочного
календаря, реакций не было. Болеет ОРВИ до 5-6 раз в течение года, из детских
инфекций перенёс ветряную оспу в 4 года. Аллергических реакций не было.
Атопический анамнез спокоен. При осмотре состояние удовлетворительное,
самочувствие не нарушено, t = 36,5 С. Правильного телосложения,
удовлетворительного питания. Носовое дыхание самостоятельное, свободное.
Слизистая зева розовая, разрыхлена, налёты отсутствуют. Голос звонкий.
Однако проба с физической нагрузкой через 20 минут выявила небольшую
охриплость и затруднения дыхания на вдохе. Кожные покровы чистые, бледнорозовые. Периферические лимфоузлы до 1,0 см - в подчелюстной и заднешейной области, безболезненные. В лёгких дыхание жестковатое хрипы не
выслушиваются, перкуторный звук не изменён. Тоны сердца ритмичные,
умеренно громкие. Живот мягкий, безболезненный. Печень Мальчику
проведена спирография - патологии не выявлено. ОАК: Эр=3,5, Hb = 128 г/л,
Тр=360, Л- 5,5, п/я2%, с/я48%, эоз=4%,лим=44% мон=2%, СОЭ= 12 мм/час. Бак.
посев из зева - роста патогенных микроорганизмов не выявил.
Вопросы:
1)
2)
3)
4)
5)
Какой предположительный диагноз у мальчика?
Какие симптомы подтверждают данный диагноз?
Какие исследования могут подтвердить диагноз?
Объясните происхождение данного заболевания;
План лечения.
Тема: ВИЧ инфекция у детей
Задача №1.
В приемное отделение детской инфекционной больницы поступила девочка
4 мес с жалобами на навязчивый кашель, учащение дыхания, повышение
температуры до 390С.
Из анамнеза известно, что ребенок от ВИЧ-инфицированной женщины, 1
беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гестозом в третьем
триместре, 1 родов на 37 неделе. Родилась с весом 2400г, длиной 45 см. ИФА в
роддоме у ребенка показал наличие антител к ВИЧ. Проведена профилактика
азидотимидином в течение 6 недель. Затем мама с ребенком уехала в деревню и к
врачам не обращалась.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, лихорадит до 38,5 0С, отмечается
выраженная экспираторная одышка с втяжением яремной ямки, межреберий,
мечевидного отростка, ЧД 80 в мин. Кашель сухой, частый. Вес 4300г, рост 55см.
Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, цианоз носогубного
треугольника, акроцианоз. Слизистые рта розовые, язык обложен белым налетом.
Зев рыхлый, гиперемирован. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются
крепитирующие хрипы с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочный звук с
коробочным оттенком. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 160 в мин. Живот
мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги.
Менингеальных и очаговых симптомов нет. Мочится регулярно. Стула не было.
SO2 85%
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
2. С чем связано возникновение
этого заболевания у ребенка с
перинатальным контактом по ВИЧ?
3. Какие обследования необходимо провести данному ребенку, составьте
план обследования.
4. В каком лечении нуждается ребенок?
5. Как проводится профилактика данного заболевания?
Задача №2
В стационар госпитализирован подросток 16 лет с высокой лихорадкой
0
(40 С), с выраженной смешанной одышкой с участием вспомогательной
мускулатуры, непродуктивным кашлем. Кожные покровы бледные, чистые.
Пальпируются множественные лимфоузлы шейной области, подмышечные,
паховые, размерами от 0,7 до 1,3 см, безболезненные, подвижные, не спаянные,
плотноэластической консистенции. Слизистые рта и зева бледно-розовые, чистые.
Зев слабо гиперемирован. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются
разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы с двух сторон,
преимущественно в нижних отделах легких. ЧД 60 в мин. Тоны сердца громкие,
ритмичные, тахикардия до 110 в мин. Живот мягкий, доступен пальпации,
безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка
не пальпируется. Менингеальных и очаговых симптомов нет.
В клиническом анализе крови Hb 96 г/л, RBC 3,2х1012/л, WBC 17х109/л,
нейтрофилы п/я 5%, с/я 78%, эоз 7%, лимф 8%, мон 2%, СОЭ 36 мм/час.
На рентгенограмме грудной клетки повышение прозрачности легочных полей,
сетчатое усиление легочного рисунка, множественные мелкие очаговые тени, по
типу «снежной бури», увеличение внутригрудных лимфоузлов.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Какова вероятная
этиология заболевания?
2. Какие методы диагностики следует использовать для подтверждения
диагноза.
3. Какое лечение показано в данной ситуации.
4. Возможные пути инфицирования в подростковом возрасте.
5. Какие методы профилактики инфекции Вам известны.
Задача № 3
Ребенок 8 лет жалуется на постоянную слабость, недомогание,
мучительный кашель со скудной мокротой. Из анамнеза известно, что ребенок
состоит на учете в центре по профилактике и борьбе со СПИДом. С 3 лет
периодически беспокоит кашель, утомляемость, одышка, проходили
самостоятельно или после ингаляций беродуала с пульмикортом. Резкое
ухудшение состояния возникло неделю назад с появления температуры, кашля,
учащения дыхания. Общее состояние тяжелое: выраженная смешанная одышка с
преимущественным экспираторным компонентом, SO2 85%, сухой навязчивый
кашель, температура тела 360С. Кожные покровы бледные, выражен
периоральный цианоз, акроцианоз. Отмечаются изменения пальцев по типу
«барабанных палочек», ногтевых фаланг по типу «часовых стекол». Слизистые
рта и зева розовые, чистые. Пальпируются множественные лимфоузлы: шейные,
подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые от 1 до 2 см в диаметре,
плотно-эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные. Перед мочками
ушей образования тестоватой консистенции, безболезненные, размерами до 22,5см, кожа над ними не изменена. В легких дыхание ослаблено, выдох удлинен,
сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно над легкими коробочный звук. Тоны
сердца приглушены, учащены, ЧСС 140 в мин. Живот мягкий, безболезненный,
печень +3см из-под края реберной дуги, селезенка +2 см. Стул и мочеиспускание
не нарушены.
Клинический анализ крови Hb 90 г/л, RBC 3,3х1012/л, WBC 17,6х109/л,
нейтрофилы п/я 5%, с/я 35%, эоз 2%, лимф 53%, мон 5%. СОЭ 10 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности,
легочный рисунок усилен, деформирован, сетчатый, в нижних отделах легких
крупные инфильтраты в виде «хлопьев снега». Тень сердца не четкая.
Гиперплазия внутригрудных лимфоузлов.
Вопросы:
1. Какие должны быть Ваши действия?
2. О каком заболевании легких можно думать? Какова этиология заболевания?
3. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
4. Какие дополнительные исследования следует назначить ребенку?
5. Назначьте лечение.
Задача № 4
Ребенок 10 лет поступил в детское инфекционное отделение с жалобами на
малопродуктивный кашель, одышку.
Анамнез заболевания: заболел 2 недели назад, когда появился кашель, повышение
температуры, лечился амоксиклавом 7 дней, сумамедом 5 дней, отхаркивающие. За последние
сутки состояние ухудшилось, наросла одышка, усилился кашель.
Анамнез жизни: родился от 1 нормально протекавшей беременности, первых срочных
родов с массой тела 3400г. Раннее развитие без особенностей. В 3г 6 мес попал в ДТП, долго
находился на лечении в стационаре, неоднократно проводились гемотрансфузии. В возрасте 4
лет лечился в стационаре с диагнозом «инфекционный мононуклеоз». После выписки
сохранялись увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Часто болеет респираторными
заболеваниями. С 5 лет периодически на губе появляются герпетические высыпания. В течение
последнего года ребенок стал раздражительный, агрессивный, снизились память, успеваемость
в школе.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, температура тела 39,20С, выражена смешанная
одышка до 40 в мин. Пониженного питания, масса тела 22 кг. Кожные покровы бледные,
акроцианоз, периоральный цианоз, на верхней губе элементы везикулёзной сыпи, трещины в
углах рта, покрытые белым налетом. На спине и животе 3 послеоперационных рубца.
Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы,
размерами до 1,5-2см в диаметре, множественные, плотно-эластической консистенции,
подвижные, безболезненные. Слизистые рта розовые, на языке, щеках наложения белого цвета,
легко снимаемые шпателем. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемого нет. В легких
дыхание жесткое, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Перкуторно границы сердца расширены влево. Живот
мягкий, безболезненный. Печень +4 см из-под края реберной дуги, безболезненна, селезенка + 2
см. Стул и диурез – без особенностей. В области уретры белое отделяемое, гиперемия крайней
плоти. Неврологический статус: в сознании, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой,
Менингеальных и очаговых симптомов нет.
Клинический анализ крови: Hb 90 г/л, RBC 2,8х1012/л, PLT 100х109/л, WBC 3,2х109/л,
нейтрофилы п/я 3%, с/я 17%, эоз 15%, лимф 55%, мон 10%, СОЭ 45 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: снижение прозрачности легочной ткани, двусторонние
очаги с нечеткими контурами, «воздушная» бронхограмма, справа утолщена полоска
междолевой плевры. Тень сердца расширена. КТИ=0,65.
ЭКГ: выраженные диффузные изменения в миокарде желудочков.
В посеве из зева, уретры, кала, мокроты – Candida albicans.
Серологическое исследование – обнаружены антитела против ВИЧ в титре 1/1000
(ИФА). Обнаружены антитела против ВПГ I,II, IgM 1/400, IgG 1/3200.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз с указанием стадии заболевания, обоснуйте его.
2. Какие синдромы можно выделить у ребенка?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. С чем связано появление клиники инфекционного мононуклеоза в 4 г у ребенка?
5. Назначьте лечение.
Задача № 5
В инфекционную больницу поступила ВИЧ-инфицированная девочка 3 лет
с жалобами на общую слабость, потерю аппетита, значительное снижение массы
тела, повышение температуры выше 38,50С в течение двух недель, одышку, сухой
приступообразный кашель.
При осмотре: состояние тяжелое, адинамичная, вялая. Вес 9 кг. Кожные покровы
бледные, мраморный рисунок, акроцианоз, синева под глазами и вокруг рта.
Подкожно-жировая клетчатка истончена: на животе 0,5 см, на бедре 1 см, на
плече 0,5 см. Пальпируются увеличенные до 2 см передне-шейные, подчелюстные
лимфоузлы, подмышечные и паховые лимфоузлы до 1,5 см, мягко-эластичные,
подвижные не спаены, безболезненные. Слизистые рта бледно-розовые, чистые.
Зев гиперемирован. Выражена смешанная одышка, с втяжением межреберных
промежутков, яремной ямки. ЧД 56-60 в мин. В легких дыхание жесткое,
ослабленное с обеих сторон в нижних отделах, там же выслушиваются
крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, учащены до 120 в мин. Живот
вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 3,5 см.
При дополнительном обследовании: клинический анализ крови: Hb 90 г/л, RBC –
3,2х 1012/л, PLT 100x109/л, WBC – 3,3х109/л, нейтрофилы п/я 2 %, с/я 48%,
лимфоциты 35%, моноциты 15%, СОЭ 26 мм/час.
Уровень CD4-лимфоцитов менее 100 кл/мкл, уровень «вирусной нагрузки» более
1000000 коп/мл.
На рентгенограмме грудной клетки: двусторонние мелкоочаговые и
инфильтративные тени на фоне усиления сосудистого рисунка.
Методом ПЦР в крови, моче и слюне обнаружен ЦМВ.
Погрешностей в приеме ВААРТ нет.
Вопросы:
1. Что послужило причиной ухудшения состояния ребенка?
2. Поставьте диагноз.
3. Оцените результаты дополнительного обследования.
4. Какие возможные схемы лечения данного состояния у ребенка?
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача № 6
Ребенок 10 лет, ВИЧ-инфицирован, наблюдается в центре СПИД. Со слов
родителей, в последнее время сильно похудел, практически постоянно
предъявляет жалобы на головные боли, повышенную утомляемость. В течение 2-х
недель жидкий стул, не переваренный, 2-3 раза в день Нарушения режима
питания не было. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вялый, апатичный, на
вопросы отвечает с задержкой. Вес 22 кг. Рост 127 см. Кожные покровы бледные,
на коже туловища, руках и ногах множественные пустулезные элементы под
корочкой, губы сухие, трещины в углах рта. Подкожно-жировой слой истончен,
ребра контурируются. Отмечается увеличение подчелюстных, переднешейных,
подмышечных, паховых лимфоузлов до 1,5 см, плотноэластичные,
безболезненные, подвижные не спаянные. Слизистые рта розовые, язык обложен
белым налетом. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД 20
в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 86 в мин. Живот вздут, при
пальпации болезненный по ходу кишечника, мягкий.
Вопросы:
1. Какие проявления ВИЧ инфекции вы отмечаете у ребенка?
2. Какую стадию ВИЧ-инфекции можно диагностировать?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какую терапию следует назначить ребенку?
5. Оцените прогноз.
Задача № 7
В роддом поступила беременная женщина в 1 периоде родов на сроке 38 недель
без медицинских документов. Беременность первая, со слов протекала нормально,
на учете в женской консультации не состояла. Взяты анализы крови на ВИЧ,
гепатиты В, С, сифилис, токсоплазму, краснуху, цитомегаловирус, герпес-вирусы
I,II типов. Экспресс-тест на ВИЧ – положительный. Родился мальчик, весом 2800
г, длиной 48 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Имеются
признаки морфо-функциональной незрелости. В род. зале после пересечения и
обработки пуповины ребенка насухо вытерли хирургическими салфетками.
Вопросы:
1. Какие мероприятия необходимо провести ребенку в родильном зале? В чем
основной принцип проведения этих мероприятий?
2. Какие Ваши рекомендации в отношении кормления этого ребенка?
3. Какой диагноз следует поставить этому ребенку в соответствии с МКБ X.
4. Нуждается ли этот ребенок в лечении, и каком с указанием доз и
длительности?
5. Наметьте план лабораторного обследования ребенка в периоде
новорожденности.
6. Какой метод исследования наиболее целесообразен для раннего выявления
ВИЧ-инфекции у ребенка?
Задача 8
Ребенок 2 мес. выписан из инфекционной больницы, где находился с
диагнозом: R75. Перинатальное токсико-гипоксическое поражение ЦНС, синдром
угнетения. Недоношенность 36 недель, морфофункциональная незрелость. ЗВУР
II степени.
Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности, протекавшей
неблагоприятно: мать – наркоманка, употребляла героин на протяжении всей
беременности, на учете в женской консультации не состояла. Роды
преждевременные на 36 неделе, во время родов экспресс-тестом выявили ВИЧинфекцию. Ребенок родился с массой тела 2200г длиной 43 см, закричал после
отсасывания слизи, Апгар 5/6 баллов. С первых часов жизни начато лечение
зидовудином (ретровир). Ребенок получил полный курс зидовудина в
инфекционной больнице. Не вакцинирован. Мальчик выписан для дальнейшего
наблюдения на участок. Бабушка оформила опекунство над внуком.
Вопросы:
1. Где и кем должен наблюдаться этот ребенок после выписки из стационара?
2. Какие и в каком возрасте лабораторные исследования должны проводиться
этому ребенку?
3. Должна ли ребенку проводиться профилактика пневмоцистной пневмонии?
4. Проводится ли такому ребенку профилактическая вакцинация? Если да, то
в какие сроки и какими вакцинами?
5. В каком возрасте ребенок снимается с диспансерного учета по R75 и какие
критерии для снятия с учета?
Задача № 9
Мальчик 10 лет, ВИЧ-инфицирован, наблюдается в центре СПИД,
госпитализирован в детское отделение инфекционной больницы с жалобами на
слабость, утомляемость, потливость по ночам, снижение аппетита, постоянный
кашель с мокротой, повышение температуры до 38,5 0С. Болен в течение 3-х
недель. Получал антибактериальное и симптоматическое лечение без эффекта.
При осмотре: состояние тяжелое. Вялый, адинамичный, пониженного
питания масса тела 22 кг. Кожные покровы бледно-серые, периоральный,
периорбитальный цианоз. Увеличены шейные, подмышечные и надключичные
лимфоузлы от 1 до 2 см, плотно-эластичные, подвижные не спаянные,
безболезненные. Частота дыхания 40 в мин. Втяжение уступчивых мест грудной
клетки. Перкуторно над левым легким притупление, над правым коробочный
звук. При аускультации слева – бронхиальное дыхание, справа – жесткое
дыхание. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС 88 в мин. Живот вздут,
мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см,
селезенка + 5 см из-под края реберной дуги. Очаговых и менингеальных
симптомов нет. Стул разжижен, с примесями слизи, не переваренный.
Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: Hb 105 г/л, RBC – 3,4х 1012/л, PLT 180x109/л,
WBC – 12,3х109/л, нейтрофилы п/я 2 %, с/я 71%, лимфоциты 25%, моноциты 2%,
СОЭ 10 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция – щелочная,
глюкоза и белок – не обнаружены, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Рентгенография грудной клетки: субтотальное затемнение левого легкого,
расширение срединной тени справа и слева за счет увеличения всех групп
лимфоузлов слева в фазе инфильтрации и справа в области бронхопульмональных
лимфоузлов с нечеткими контурами.
Реакция Манту – папула 5 мм.
ПЦР РНК ВИЧ (ВНК) – более 1000000 коп./мл
Иммунологическое обследование: CD3+ 1800 кл/мкл, CD4+ 400 кл/мкл,
CD8+ 800 кл/мкл, ИРИ= 0,5.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. У каких специалистов должен консультироваться ребенок?
3. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований.
4. Какие дополнительные обследования следует назначить ребенку?
5. Составьте программу лечения больного.
Задача №10
Мальчик 8 мес, поступил в грудное отделение с жалобами на кашель, одышку,
гнойничковую сыпь на коже, беспокойство, отказ от еды, жидкий стул, гноетечение из обоих
ушей.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел 2 недели назад, когда появилась гнойничковая сыпь,
через неделю присоединились кашель, одышка, жидкий стул.
Анамнез жизни: ребенок родился от матери-наркоманки. На учете в женской консультации по
поводу беременности мать не состояла. Во время беременности – гестоз, угроза прерывания.
Роды в срок в домашних условиях. Масса при рождении 2100 г. На грудном вскармливании до
настоящего времени. Ребенок плохо прибавлял в весе, отставал в психомоторном развитии, три
раза перенес острые респираторные инфекции.
Объективно: состояние ребенка тяжелое, температура тела 38,60С. Масса тела 5300г. Кожа
бледная с землистым оттенком, периоральный цианоз. На лице, животе, в паховой области –
элементы пустулезной сыпи, корки. Большой родничок – 2,5х2,5 см, не выбухает, швы
открыты. Симптом «козелка» положительный с обеих сторон. Затылочные, подчелюстные,
шейные, подмышечные, паховые л/узлы увеличены до 0,5-1см в диаметре, множественные,
плотные, безболезненные, не спаены между собой, подвижные. На языке и слизистой щёк –
наложения белого цвета, которые легко снимаются шпателем. Одышка смешанного характера,
ЧД 48 в мин, с участием вспомогательной мускулатуры. В легких – жесткое дыхание,
мелкопузырчатые хрипы справа. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия (ЧСС 142 в
мин), границы сердца расширены влево. Живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации.
На передней брюшной стенке – расширенная венозная сеть. Край печени пальпируется на 4 см
ниже реберной дуги, селезенки на 2,5 см. Стул жидкий с зеленью и слизью. Диурез без
особенностей.
Неврологический статус: голову удерживает с трудом, не сидит. Сухожильные рефлексы
повышены. D=S. Менингеальные симптомы отрицательные.
Дополнительное обследование:
Клинический анализ крови: Hb-88г/л, Эр-2,5х1012/л, ЦП-0,85, Лейк-13.2х109/л, э-0%. п/я-12%,
с/я - 64%, лф - 20%, мон - 4%, СОЭ 43 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачны, справа в нижних отделах
инфильтративные очаговые изменения. Сосудистые рисунок усилен, деформирован. Тень
сердца не смещена. КТИ=0,6.
ЭКГ: выраженные диффузные изменения в миокарде желудочков.
Бактериологическое исследование крови, кала, гнойного отделяемого из пустул, ушей – St.
aureus.
ПКТ 10 нг/мл.
Серологическое обследование: ИФА - АТ к ВИЧ в титре 1/1000. ИБ – АТ к gp160, gp120, gp41,
p68, p52, p34, p25, p18.
ПЦР – в крови обнаружена провирусная ДНК ВИЧ.
Иммунограмма: CD3 – 38%, CD4 – 8%, CD8 – 40%, CD4/CD8 – 0,2, IgA – 2,9 г/л, IgM – 3 г/л,
IgG – 20 г/л.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Дайте интерпретацию результатам дополнительного обследования.
4. В каком лечении нуждается ребенок?
5. Укажите какие мероприятия следует провести при выявлении больного с ВИЧинфекцией.
Задача № 11
Мальчик 1г 3 мес., родился доношенным, от третьей нормальной
беременности, массой 3250 г, длиной - 50 см. Закричал сразу, на грудном
вскармливании до 3 месяцев. Первые 4 мес. развивался удовлетворительно. В 4
месяца перенес ОРВИ, пневмонию, лечился в стационаре, получал массивную
парентеральную терапию, однократно проводилось переливание плазмы. В
последующие 6 месяцев перенес повторно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией,
кишечную инфекцию, парапроктит. С 10-месячного возраста упорная диарея с
прогрессирующей потерей массы тела.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39°С. Вес 7 кг, рост 72
см, окружность головы 42 см, окружность груди 43 см. Кожа сухая, дряблая,
подкожно-жировой слой почти отсутствует, увеличены шейные, подмышечные,
паховые лимфоузлы до 2 см, мягко эластической консистенции, безболезненны.
Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные
хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 4 см, селезенка - 3,5 см. Ребенок голову держит,
переворачивается, сидит с поддержкой, не ползает, не стоит, не ходит, не говорит.
Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 2,8х1012/л, Ц.п. - 0,78, Лейк 6,7х109/л; с/я - 50%, л - 45%, м -5%; СОЭ - 3 мм/час.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какие исследования подтвердят Ваш диагноз?
3. Какие типичные симптомы свидетельствуют о данном заболевании?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Оцените физическое и нервно-психическое развитие ребенка, с чем можно
связать данное развитие.
Задача № 12
Ребенок 3,5 лет, родился от ВИЧ-инфицированной женщины, наблюдается в
центре СПИД, поступил в отделение с жалобами на слабость, утомляемость,
повышенное потоотделение, рвоту при кормлении, одышку. Из анамнеза
известно, что в 18 мес. тесты на ВИЧ положительные (обнаружены антитела и
ДНК ВИЧ), перенес инфекционный мононуклеоз, пневмоцистную пневмонию,
получает антиретровирусную терапию. В 2,5 года на ЭХОКГ впервые
обнаружены изменения в левом желудочке – утолщение стенки, снижение
сократимости, ФВ 56%.
При осмотре: состояние тяжелое, вялый, адинамичный, одышка смешанная
с втяжением яремной ямки, межреберий. Выраженное отставание в физическом
развитии. На осмотр не реагирует, на вопросы не отвечает, интереса к игрушкам
не проявляет. Отмечается набухание яремных вен, отеки на ногах. Кожные
покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пальпируются
увеличенные до 1,5 см лимфоузлы шейной, подмышечной и паховой области,
безболезненные, подвижные, не спаянные. Слизистые бледно-розовые с
цианотичным оттенком. На языке и слизистой щек белые творожистые
наложения, легко снимаемые шпателем. В легких дыхание жесткое,
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, в нижних
отделах легких, ЧД 56 в мин. Границы сердца расширены, верхушечный толчок
разлитой, пальпируется в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
ЧСС 130 в мин. Живот увеличен в объеме, пастозна передняя брюшная стенка,
мягкий, безболезненный, печень +4 см из-под края реберной дуги, селезенка + 2
см из-под края реберной дуги. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Стула
не было. Мочится.
ЭКГ – ритм синусовый, высокий вольтаж зубца R в III, aVL, aVF, V4, V5,
V6, депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т в V4, V5, V6.
ЭХОКГ – расширение полости левого желудочка, гипертрофия миокарда
левого и правого желудочков, снижение сократительной способности миокарда,
ФВ 25%.
На рентгенограмме грудной клетки усиление и деформация сосудистого
рисунка, расширение корней, снижение пневматизации в нижних отделах обоих
легких. Тень сердца увеличена, больше слева. КТИ= 0,75.
Вопросы:
1. Какова причина поражения сердца?
2. Какие синдромы можно выделить у этого ребенка?
3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
4. Составьте план обследования.
5. Какое лечение следует назначить ребенку?
Тема: «Дифтерия, эпидемический паротит»
Задача № 1.
У девочки 7 лет появились слабость, неприятные ощущения в горле при
глотании. Температура тела 37,6°С. Вызванный в тот же день участковый врач
диагностировал лакунарную ангину, назначил: полоскание раствором
фурациллина, в/м введение амоксициллина, посев слизи с миндалин и из носа
(забор материала был проведен на другой день). Наложения на миндалинах: в
виде островков, легко снимались шпателем и не полностью растирались между
предметными стеклами, однако через некоторое время появлялись вновь.
Раннее развитие девочки без особенностей, наследственность не отягощена.
Привита согласно календарю, перенесла ветряную оспу в 5 лет, ОРВИ за
последний год – 3 раза.
При осмотре через день: общее состояние не страдает, температура 36,8.
Наложения стали более плотными, беловато-серого цвета с четко очерченными
краями, возвышающимися над слизистой, при попытке снять их шпателем на
поверхности появлялась «кровяная роса». Миндалины отечные, слизистая не
гиперемирована. Тонзиллярные лимфоузлы не увеличены, пальпация их
безболезненна, подкожная клетчатка в их области не изменена. При осмотре со
стороны сердца, легких, печени, селезенки изменений не выявлено. Родители
отказались от госпитализации, поскольку, по их мнению, температура снизилась и
ребенок чувствует себя хорошо.
В посеве слизи из зева выявлен рост Corynebacterium diphth.
Общий анализ крови: НЬ - 137 г/л, Эр - 4,1х1012/л, Лейк - 9,6х109/л; п/я - 3%, с/я 66%, б - 0%, л - 19%, м -12%; СОЭ - 16 мм/час.
Вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Поставьте диагноз согласно классификации.
Достаточно ли данных для лабораторного подтверждения диагноза?
Охарактеризуйте возбудителя заболевания и восприимчивость детей к нему.
Проведите дифференциальный диагноз заболевания по синдрому
«наложения на миндалинах».
Требуется ли госпитализация ребенка?
Назначьте лечение согласно срокам заболевания.
Будет ли эффективным специфическое лечение в данном случае? Как
оценить эффективность проведенного лечения?
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
Задача № 2.
Девочка 3 лет поступила в клинику на 3 день болезни.
Анамнез: наследственность не отягощена, родилась доношенной, болела редко, не
привита из-за нежелания родителей. Заболела остро, Т до 39,8 о, получала рулид,
жаропонижающие препараты , однако Т держалась на высоких цифрах и ребенок
был госпитализирован. При осмотре: состояние средней тяжести, Т 38,5о. Девочка
бледная, с лихорадочным румянцем на щеках. ЧСС 96 ударов в минуту, АД 90/60
мм. рт. ст. Обращает на себя внимание боль в горле при глотании, сладковатоприторный запах изо рта. При осмотре зева: на обеих миндалинах пленчатые
налеты белесовато-серого цвета, слева налеты расположены на дужке, маленьком
язычке и задней стенке глотки. При попытке снять налеты шпателем обнажается
кровоточащая поверхность. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены, умеренно
болезненны при пальпации, отека подкожной клетчатки нет. Стенки ротоглотки
не гиперемированы, не отечны.
В течение ночи отмечено нарастание налетов, их уплотнение, увеличение
размеров тонзиллярных лимфатических узлов до 1,5х2,0 см.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр – 3,5х1012/л, Лейк – 12 х109/л; п/я - 9%,
с/я - 61%, л - 26%, м -2%; СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет- соломенно-желтый, отн. пл.-1018,белок 0,035%о,
глюкозы нет, Лейк 5 в п зр., эр 2 в п.зр.
Посев из ротоглотки: выявил рост Corynebacterium diphth. mitis.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Опишите патогенез заболевания.
3. Какой вид воспаления в области входных ворот наблюдается в данном
случае? 4. Какое клиническое значение имеет тип воспаления при
дифтерии?
4. Возможен ли в рассматриваемом случае переход заболевания в более
тяжелые формы? Если да, то появление каких клинических симптомов
будет свидетельствовать об этом?
5. Назначьте лечение.
Задача № 3
Мальчик 8 лет заболел остро, когда повысилась т до 38,5, появились боли в
горле, озноб, однократная рвота. На второй день болезни были обнаружены
островчатые налеты на миндалинах. К вечеру того же дня состояние ребенка
резко ухудшилось: стал вялым, отказался от еды. Родители отметили появление
припухлости на шее. Температура не поднималась выше 38,7о. Ребенок был
госпитализирован врачом неотложной помощи. Состояние
расценено как
тяжелое, в ротоглотке слева видна увеличенная миндалина (до 3-ей ст.), ее
верхняя часть переходит без четкой границы в отек, занимающий слева мягкое
небо, язычок. Миндалина покрыта плотным сплошным налетом грязно-серого
цвета. Выявлено увеличение тонзиллярного лимфатического узла, плотной
консистенции, болезненного при пальпации. Над ним плотный отек подкожной
клетчатки, распространяющийся до середины шеи. Размеры сердца в норме, тоны
приглушены, ритмичны, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения,
АД 100/65 мм.рт.ст. Диурез снижен.
Прививки не проводились в связи с атопическим дерматитом в анамнезе.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,3х1012/л, Лейк – 11 х109/л; п/я - 16%, с/я
- 64%, л - 16%, м -1%; СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, отн пл 1020, белок – 0,043 %о,
эритроциты 2 в п зр., лейкоциты – 3 в п зр.
Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина в норме.
Вопросы.
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Каков патогенез развития отека в области шеи?
3. Составьте план обследования ребенка.
4. Причины снижения диуреза у ребенка?
5. Проведите дифференциальный диагноз данного случая по синдрому «отек
подкожной клетчатки в области шеи»
6. Назначьте лечение.
7. Тактика
специфической терапии заболевания в случае возникновения
аллергической реакции на введение препарата?
Задача № 4
Девочка 2г 5 месяцев поступила в клинику на 2 день болезни с диагнозом «ОРВИ,
Инфекционный мононуклеоз?».
Анамнез: болела редко, не привита из-за нежелания родителей. Заболела остро, с
повышения Т до 39,9о, умеренной болезненности и гиперемии в горле, появления
налетов
на
миндалинах.
Получала
жаропонижающие
препараты,
антибактериальную терапию. Температура держалась на высоких цифрах, налеты
увеличились, появилось храпящее дыхание, в связи с чем, ребенок был
госпитализирован. При осмотре: состояние тяжелое. Дыхание затруднено, голову
запрокидывает назад. Кожные покровы бледно-розовые, на щеках лихорадочный
румянец. Пальпируются заднешейные л/у множественные, диаметром до 0,5 см,
подчелюстные размером 1,5х2,0 см, пастозность клетчатки вокруг лимфоузлов.
Зев умеренно гиперемирован, миндалины увеличены до 3 степени, мягкое нёбо,
дужки, язычок отечны, практически закрывающие просвет глотки, на язычке,
дужках и миндалинах плотные серовато-белые налеты. Диагностирована
«дифтерия зева, субтоксическая форма», подтвержденная лабораторно.
Специфическая противодифтерийная сыворотка введена спустя 8 ч после
поступления в стационар. К 4 дню нормализовалась температура, появился
аппетит, ребенок стал бодрее. Отечность слизистой ротоглотки исчезла на 6 день
от начала заболевания, пастозность клетчатки над регионарными л/у – на 5 день.
Отторжение налетов началось после 18 ч после второго введения ПДС – на 4 день
болезни, зев полностью очистился от налетов на 7 день болезни. На 8 день
болезни состояние девочки ухудшилось, появилась тахикардия до 130 уд/мин,
левая граница сердца + 4 см от средне-ключичной линии, глухость тонов,
появились экстрасистолы. Отеков нет.
Вопросы:
1. В чем причина ухудшения состояния девочки?
2. Поставьте диагноз заболевания в соответствии с классификацией и
обоснуйте его.
3. Какое исследование требуется провести? Какие результаты подтвердят Ваш
диагноз?
4. Объясните механизм повреждения сердца при дифтерии. Какие
патоморфологические изменения наблюдаются в сердце?
5. Появление каких «грозных» симптомов будет свидетельством
неблагоприятного прогноза?
6. Назначьте необходимое лечение.
7. Были ли проведены мероприятия, направленные на предупреждение (или
снижение степени) поражения сердца в данном случае?
Задача 5 .
Мальчик 7 лет поступил на 5 день болезни в реанимационное отделение. Болен 4
дня, температура субфебрильная, жалобы на боль при глотании. Лечился
амбулаторно по поводу ангины, без эффекта. На 2 день наросли симптомы
интоксикации, появилась вялость, отказ от еды, т до 39. Продолжал получать
симптоматическую и антибактериальную терапию. На 3 день появился отек
шеи, затрудненное дыхание, однократная рвота. В день поступления – носовое
дыхание отсутствовало, ртом дышал с трудом.
Анамнез жизни: частые ОРВИ, атопический дерматит, привит не полностью.
Состояние при поступлении очень тяжелое. Блеск глаз, расширенные зрачки,
гиперемия щек, гипергидроз, холодные конечности. Сознание расстроено до
сомнолентности. Т 38 0С, выраженные симптомы интоксикации, отек шеи до
ключицы. При осмотре зева- дифтеритический налет на миндалинах, небе, задней
стенке глотки. Гипертрофия миндалин 3 ст, отек зева и прилежащих тканей. При
риноскопии обнаружены налеты и в носовых ходах. Отмечалась лабильность
пульса
со
склонностью
к
тахикардии
до
140
уд
мин, колебания АД от 80/50 до 130/70 мм. рт. ст.,ЧД- 42 в минуту. Диурез снижен.
На 5й болезни появились признаки миокардиодистрофии острого периода,
генерализованной полинейропатии.
Общий анализ крови: НЬ - 146 г/л, Эр -4,8 х1012/л, Ц.п. - 0,92, Лейк – 17,9 х109/л;
п/я - 3%, с/я - 74%, л - 14%, СОЭ - 39 мм/час.
Общий анализ мочи:отн. пл. 1017; белок 1,2 г/л; глюкозы нет, лейкоциты 6-10 в
п.зр., эр. 2-4 в п.зр., гиалиновые цилиндры 1-3 в п.зр, зернистые цилиндры – 4-5 в
п.зр.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие специфические осложнения заболевания наблюдаются в данном случае?
3. В чем особенность появления осложнений при данной форме заболевания?
4. Расскажите патогенез полинейропатии при данном заболевании. Особенности
морфологических изменений в нервной системе? Поражение каких нервов
характерно для заболевания. Прогноз полинейропатии.
5. Оцените изменения в мочевой системе ребенка. Каков прогноз в отношении
функции почек?
6. Лечение заболевания и его осложнений. Следует ли проводить специфическую
терапию, учитывая поздние сроки поступления ребенка?
Задача № 6.
Мальчик 5 лет поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболел остро:
повысилась температура до 38,0ºС, появилось сукровичное отделяемое из правой
ноздри, беспокоил сухой кашель. На второй день температура 38,8ºС, дыхание
через нос затруднено, отделяемое сукровичное. Кашель усилился,
присоединилась осиплость голоса. Сильные приступы кашля появлялись в ночное
время, днем сохранялась осиплость голоса и небольшое покашливание. К
третьим суткам кашель и голос стали беззвучными, присоединилась
инспираторная одышка, ночью ребенок стал беспокойным, одышка нарастает.
Температура снизилась до 37,5 º С. Доставлен в стационар врачом неотложной
помощи.
Анамнез жизни: рос и развивался согласно возрасту. В связи с проявлениями
пищевой аллергии мать отказывалась от регулярных вакцинаций, сделаны - БЦЖ
в роддоме, АКДС 1. ОРВИ часто. В 2 года был госпитализирован в связи со
стенозом гортани 2 ст.
Состояние тяжёлое, беспокоен, мечется, ловит воздух ртом, голос глухой, кашель
беззвучный, потливость волосистой части головы, дыхание шумное, цианоз
носогубного треугольника, вдох затруднён и удлинён, отмечается втяжение
яремной ямки, эпигастрия, межрёберных промежутков при вдохе, ЧД 40 в мин.
Тоны сердца приглушены, выпадение пульсовой волны на вдохе, ЧСС 136 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется до 1,0 см ниже края
рёберной дуги, селезёнка у края рёберной дуги.
В приёмном отделении ЛОР-врачом проведена диагностическая ларингоскопия на голосовых складках и в подсвязочном пространстве обнаружены плёнки
серовато-белого цвета. Риноскопия- односторонний передний ринит, экскориации
справа.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
4. Назначьте лечение
5. Какое развитие заболевания возможно при отсутствии специфического
лечения.
Задача № 7
Ребенок 10 месяцев стал беспокойным, отказывается от еды. Температура два
дня была субфебрильной, затем нормализовалась. Постепенно стало нарастать
затруднение носового дыхания («сопение»), появились сукровичные выделения,
преимущественно справа. На коже от правой ноздри до верхней губы трещины и
экскориации по ходу стекания секрета.
Через 7 дней от начала заболевания была проведена риноскопия, при которой
была выявлена клиника переднего ринита с набуханием и гиперемией слизистой
оболочки. Справа на раковинах и носовой перегородке были обнаружены
пленчатые налеты, посев материала с которых вызвал рост токсигенных штаммов
коринебактерий.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите особенности дифтерии у детей раннего и грудного возраста.
3. Возможны ли типичные для дифтерии осложнения у ребенка?
4. Нуждается ли ребенок в проведении специфической терапии?
5. Представляет ли ребенок эпидемиологическую опасность?
Задача № 8.
Осмотрены двое детей из лагеря вынужденных переселенцев в Индии. Первый
ребенок в возрасте 14 дней, от 5й беременности, родился в срок, вес при
рождении 2100 г, рост 49 см. Закричал сразу. Наблюдалось отсутствие
заживления пупочной ранки.
4 дня назад ребенок стал вялым. В области пупочного кольца появились
кровоточащие корочки, с небольшой отечностью окружающей ткани. Т 37,5 0С.
Местное лечение – примочки из отваров трав, обладающих антисептическим
действием, не имело эффекта.
При осмотре обращает на себя внимание гипотрофия, стертость безусловных
рефлексов. Менингеальных знаков нет. Сосет неохотно. Изменений в зеве нет.
Кожные покровы: Физиологическая желтуха, опрелости, в складках кожа
инфильтрирована. Тоны звучные, ритмичные, хрипов в легких нет. Стул желтый,
кашицеобразный.
Второй ребенок, 9 месяцев, с рождения- гипотрофия, анемия; месяц назад, на
фоне общей слабости, раздражительности, появились отеки: сначала в области
ступней и голеней, затем перешли на руки, лицо приобрело «лунообразный» вид,
живот стал вздутым из-за скопления газов, на коже ног появились экскориации.
По времени появление симптомов совпало с уменьшением количества молока у
матери. Питание ребенка в последний месяц: овощи, фрукты. За две недели до
осмотра на местах экскориаций сначала появилась припухлость, затем язвочки с
дном, покрытым трудноотделяющимся налетом желто-серого цвета, плотными
инфильтрированными краями, пальпация краев язвочек безболезненна. К
настоящему времени язвочки покрылись плотными корками, из под которых
сочится серовато-кровянистое отделяемое.
Бытовые условия: скученность, семьи обоих детей проживают в одной палатке,
плохие гигиенические условия.
Эпидемиологические условия: в лагере имеются случаи дизентерии, дифтерии,
туберкулеза. Детям в возрасте до 5 лет не проводились прививки.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз у новорожденного.
2. Как подтвердить Ваш диагноз?
3. С каким заболеванием связано появление отеков у ребенка 9 месяцев?
4. Поставьте и обоснуйте диагноз у ребенка 9 месяцев.
5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания, имеющего место у обоих
детей.
6. Можно ли думать о развитии токсической формы этого заболевания у старшего
ребенка?
Задача № 9
У мальчика 4,5 лет при обследовании в связи с оформлением в санаторий из зева
были высеяны токсигенные C.Diphteriae, серовар gravis. Из анамнеза известно,
что ребенок привит по графику, сроки от последнего введения АДС-Манатоксина составили 2,3 года, контакт по дифтерии не установлен. Наблюдается
у ЛОР-врача по поводу аденоидов (11 ст), повторных отитов, хронического
компенсированного тонзиллита (за последний год 3 обострения). Рекомендации
выполняли неаккуратно.
На момент поступления жалобы со стороны ЛОРорганов отсутствовали. При осмотре – состояние удовлетворительное, Т в норме,
в ротоглотке - миндалины 11ст, рыхлые, наложений нет. Отечность в области
миндалин и дужек отсутствует. Иммунологическое обследование выявило
высокий уровень специфических дифтерийных антитоксических антител (РПГА:
титры > 1500 ) и антибактериальных ( РА: титры > 150) антител. Иммунограмма
показала активацию синтеза местных неспецифичесих антител sIgA,
IgM.
Микробный пейзаж слизистой ротоглотки содержит «нормальную» флору
фарингеального эпителия: S.viridans, S.epidermidis (90%) S aureus (9%)
H.influensae (15%).
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие из проведенных исследований подтверждают Ваш диагноз?
3. Охарактеризуйте особенности иммунитета при дифтерии.
4. Причина развития такой формы заболевания?
5. Представляет ли ребенок эпидемиологическую опасность?
6. Нуждается ли ребенок в специфическом лечении?
7. Назначьте лечение.
8. Как подтвердить санацию? В какие сроки возможно ее самопроизвольное
наступление?
Задача № 10
Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С,
появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при
жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрии. Через 2 дня
появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми
компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом
паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в
размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим
органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Ц.п. - 0,95, Лейк - 8,2х109/л; п/я
- 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм, клетки - 1%, СОЭ - 8 мм/час.
В посевах слизи из ротоглотки патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок - нет, сахар нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - единицы.
В о пр о с ы
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии
заболевания?
3. Патогенез и патоморфология поражения яичка при данном заболевании.
4. Проведите дифференциальный диагноз поражения яичка при данном
заболевании.
5. Назначьте лечение.
6. Каковы исходы данного заболевания?
7. Осложнения данного заболевания
8. Профилактика заболевания.
Задача № 11
Мальчик, 5 лет, посещающий детский сад, заболел остро: появились жалобы на
боли при жевании слева, в связи с чем, отказался от приема пищи. Температура
тела поднялась до 38ºC. Появилась припухлость в левой околоушной области
боли. В течении трех дней припухлость увеличилась, появилась припухлость и
болезненность справа, температура достигла 39,5ºC, затем начала снижаться,
болезненность уменьшилась, самочувствие улучшилось. Однако на 6 день
болезни наступило ухудшение. Температура 39ºC, рвота 3 раза, головная боль,
боли в животе. С подозрением на кишечную инфекцию госпитализирован в
боксированное отделение. При поступлении состояние средней тяжести,
температура 38ºC. Кожа чистая. Слизистые рта розовые, суховаты,
положительный симптом Мурсона. Слизистая зева бледно-розовая, налетов на
миндалинах нет. Отмечается небольшая припухлость на шее с обеих сторон ниже
ушных раковин, ретромандибулярные ямки сглажены, при пальпации
припухлость тестоватой консистенции, безболезненная. Тоны сердца ритмичные,
ЧСС – 106 в минуту. Кашля, насморка нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Язык влажный, умеренно обложен. Живот мягкий при пальпации, умеренная
болезненность в эпигастральной области. Напряжения передней брюшной стенки
нет. Печень +1см. ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стула не было 2
дня. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, небольшая ригидность
затылочных мышц. Очаговой симптоматики нет.
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови: НВ–120 г/л, Эр–3,5х10¹² /л, лейкоциты–6,2х109 г/л,
СОЭ–15 мм/час.
Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями.
Анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз–1600/3, из них лимфоцитов–96%,
нейтрофилов–4%, белок–0,165г/л, сахар – нет.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Какой этиологический фактор вызывает это заболевание?
3. Укажите длительность инкубационного периода данного заболевания.
4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
5. Назначьте лечение.
6. Перечислите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Задача № 12
К врачу обратились родители с девочкой 11 лет
с жалобами на увеличение
подчелюстных лимфоузлов. Больна в течение месяца. Заболевание началось с появления
припухлости в правой подчелюстной области, болезненности при еде, особенно при
употреблении кислой и соленой пищи. Температура не повышалась. В дальнейшем
припухлость уменьшилась, но не пропала. В течение последней недели отмечено вновь
увеличение и болезненность в правой подчелюстной области, в последние 2 дня повышение
температуры до 37,80С.
Анамнез жизни без особенностей.
При осмотре: состояние девочки удовлетворительное. Активна. Правильного
телосложения, пониженного питания. Отмечается асимметрия лица, за счет опухолевидного
образования в правой подчелюстной области. При пальпации – в правой подчелюстной области
определяется опухолевидное образование плотно-тестоватой консистенции, с гладкой
поверхностью, резко болезненное. Кожные покровы розовые, чистые. Слизистые рта и зева
розовые, чистые. В подъязычной области справа отмечается гиперемия и расширение в области
устья выводного протока слюнной железы, при пальпации железы из устья выделяется слюна с
примесью гноя. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца
громкие, ритмичные. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и
селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.
Результаты дополнительного обследования:
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, Эр 4,3х1012/л, Лейк – 14,5х109/л, п/я – 2%, с/я 70%,
лимф 20%, мон 8%, СОЭ 15 мм/час.
При УЗ исследовании в переднем отделе протока правой подчелюстной слюнной железы
определяется образование повышенной эхогенности, размером 0,5х0,2 см с дорожкой
поглощения за ним.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какое осложнение заболевания у ребенка?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. К каким специалистам следует направить ребенка?
5. Назначьте лечение.
Тема: «Стрептококковая инфекция. Псевдотуберкулез»
Задача 1.
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры
тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через несколько часов мать
заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2°С, жалуется на головную
боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая,
на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных
поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140
уд/мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен.
Осмотре JIOP-врача: лакунарная ангина.
Клинический анализ крови: НЪ - 135 г/л, Эр - 3,4х1012/л, Лейк - 15,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 62%, э
- 3%, л - 20%, м - 5%; СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021, реакция - кислая, белок - нет, эпителий единицы, лейкоциты - 1-2 в п/з, слизь - много.
В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Каков механизм возникновения сыпи при данном заболевании?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Оцените результаты лабораторных исследований.
5. Назначьте лечение.
6. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детском саду?
7. Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив?
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 2.
Ребенок 4,5 лет поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболевание началось с
повышения Т до 39,8, повторной рвоты, сыпи. Ночью ребенок бредил. Второй ребенок
в семье перенес ангину. При поступлении объективно: щеки яркие, носогубный
треугольник белый, на коже обильная яркая мелкоточечная сыпь на гиперемированном
фоне, с концентрацией в локтевых и паховых сгибах, внизу живота, на внутренней
поверхности бедер. Кожа сухая, дермографизм белый, в кожных складках петехиальные
элементы, миндалины и язычок яркие, слегка отечные, в лакунах гной, тозиллярны е л/у
болезненные, несколько увеличенные, тахикрадия.
На 8-й день болезни у ребенка выявлена брадикардия, увеличение границ сердца,
приглушение тонов, слабый систолический шум на верхушке. Сыпи нет. Температура
нормальная в течение 3-х дней.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие патогенетические механизмы лежат в основе поражения сердца?
3. Какой прогноз в отношении поражения сердца у ребенка?
4. Дайте рекомендации по лечению ребенка.
5. Когда ребенок сможет посещать детский сад после выписки из стационар а?
6. Какие санитарно-гигиенические мероприятия следует провести для предупреждения
суперинфекции?
Задача № 3.
У мальчика 2х лет появилась мелкоточечная сыпь, ангина. Температура
повысилась до субфебрильных значений. Получал антигистаминные препараты. К
третьему дню болезни сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так
как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели - подъем температуры тела
до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была
повторная рвота. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД - 140/80 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял,
бледен,
лицо
одутловатое.
Пастозность
голеней,
стоп.
Наблюдается
крупнопластинчатое обильное шелушение кончиков пальцев рук и ног. Кожа сухая,
чистая. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, отмечается акцент II тона на легочной артерии.
Живот мягкий, печень на +2 см выступает из-под реберного края, селезенка не
увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Нв - 100 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Лейк - 11,0х109/л; п/я 7%, с/я - 60%, э - 6%, л - 22%, м - 2%; СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%0,сахар нет, эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести в
условиях
стационара?
3. Появление какого состояния может угрожать жизни ребенка может угрожать
жизни ребенка?
4. Назначьте лечение.
5. Каков прогноз заболевания.
6. Как можно было предупредить заболевание?
Задача № 5
Ребенок 10 лет болен 3-й день – заболевание началось с болей в горле, рвоты, головной
боли, Т до 39,0. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гиперемированы,
увеличены до 2-3 ст., покрыты пленкой. Затем появилась гнусавость голоса,
припухлость на шее в области тонзиллярных и заднешейных лимфоузлов, увеличились
наложения на миндалинах. Лимфатические узлы не спаяны с окружающей тканью,
плотные, до 2 см в диаметре, болезненные. Эффекта от лечения амоксиклавом per os
нет. Печень выступает на 1 см ниже реберной дуги, селезенк а у края реберной дуги. В
анализах крови: Нв 120 г/л, Л 16 тыс., п. 6%, с 60%, л 23%, м 10%., атипичные
мононуклеары 3%, СОЭ 25 мм/ч.
Вопросы:
1.Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания.
4. Назначьте лечение.
Задача № 4.
Мальчик 12 лет заболел во время каникул. Накануне настоящего заболевания
сильно переохладился, длительно пребывая на улице. Внезапно вечером появились
озноб, общая слабость, головная боль, умеренная боль в горле при глотании, ломота в
пояснице, исчез аппетит и повысилась температура тела до 38,7 °С. На следующий день
самочувствие ухудшилось еще больше. Боль в горле при глотании усилилась и к исходу
дня стала значительной. На 3-й день болезни был госпитализирован. При поступлении:
жалобы на выраженную общую слабость, головную боль, сильную боль в горле при
глотании, отсутствие аппетита, беспокойный сон. Температура тела 38,8 °С. Кожные
покровы чистые.
Объективно: щеки покрыты ярким румянцем. Слизистая оболочка язычка,
небных дужек и миндалины ярко-красного цвета. Миндалины на 0,5 см выступают из-за
передних небных дужек, в расширенных лакунах скопление густого белого цвета гноя.
Подчелюстные лимфатические узлы размером около 2 см, плотноватые на ощупь и
резко болезненные. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Тоны сердца громкие, звучные, шумы не выслушиваются. Перкуторно
границы
сердечной тупости в пределах возрастной нормы. АД 110/75 мм рт.ст. Другие органы —
без существенных изменений. Электрокардиограмма без изменений. Из слизи
ротоглотки выделены в большом количестве ß-гемолитические стрептококки группы А.
В анамнезе: развитие по возрасту, перенес ветряную оспу в 5 лет, часто болеет
ОРВИ. Наследственность не отягощена. Атопических проялений не было.
На 2-й день пребывания в стационаре (4-й день болезни) в крови Нв - 135 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Лейк – 11х109/л, п/я - 10%, с/я - 60%, л - 22%, СОЭ - 18 мм/час.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Достаточно ли имеющихся результатов исследования для подтверждения этиологии
данного заболевания?
4. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
5.
В какие сроки возможно появление осложнений, появление каких симптомов будет
свидетельствовать о развивающемся осложнении?
6. Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение.
Задача № 6
Больной А., 3 года (04.08.2007г.), родился первым по счету, от первой
беременности, доношенным. У ребёнка частые рецидивирующие заболевания с возраста
1 года, протекающие с лихорадкой, шейной лимфаденопатией, реакцией ЛУ в области
ворот печени, селезёнки, мезентериальных ЛУ, увеличением нёбных миндалин до 2-й
степени и появлением налёта на них, реактивным гепатитом. Длительность лихорадки
от 5 до 10 дней. Неоднократно находился на стационарном лечении в УЗ «ГДИКБ».
Поступал с жалобами на
t до 40 ◦С, ЛУ, боль в горле. Промежуток между
лихорадками 2-4 недели. Обследован на ВЭБ, токсоплазмоз, ЦМВ, тифозно паратифозную группу, ВИЧ, РВ, малярию, маркёры гепатитов, иерсин иоз, листериоз,
лямблиоз, ВПГ, герпес 6-го типа, ЭВИ (результаты отрицательные). Амбулаторно
трижды получал курс профилактики ретарпеном.
Результаты лабораторных исследований:1)ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
тромбоциты - нижняя граница нормы; 2) биохим. анализ: повышение АЛТ, АСТ, СРБ,
ЩФ, АСЛ-О; 3) протеинограмма: диспротеинемия.
Проведённые инструментальные исследования:1)УЗИ ОБП: гепатомегалия, лимфоузлы
в воротах печени и проекции брыжейки. Пограничные размеры селезёнки;2)УЗИ
шейных ЛУ: гипертрофия ЛУ шейной группы с обеих сторон;
3)пункция костного мозга, пункция подчелюстного ЛУ, шейного ЛУ, потовая проба,
рентгенография ОГК, иммунограмма, онкомаркёры, КТ ГМ – в норме;4)КТ ОГК:
увеличение вилочковой железы;5)КТ брюшной полости - признаки увеличения
размеров печени.
Узкие специалисты (невролог, онкогематолог, хирург-онколог, фтизиатр)
профильной патологии не выявили.
В период с 2008 по 2010 год в диагнозах неоднократно встречается лакунарная ангина,
подчелюстной лимфаденит, острый мезаденит, шейный лимфаденит, реактивный
гепатит. Во всех случаях госпитализации лечение проводилось антибиотиками.
Лихорадка продолжалась не менее 4-6 дней.
Во время последней госпитализации был введён дексаметазон, который полностью
купировал приступ лихорадки в первые 12 ч.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Принципы терапии данного заболевания.
4. Тактика наблюдения ребенка
Задача № 7
Девочка 2 лет 8 мес. заболела вечером остро с повышения температуры до 39 0 С,
озноба, рвоты. Ночью жаловалась на боли в животе, ножках, головную боль.
Температура тела плохо снижалась жаропонижающими препаратами , поднималась до
39 – 39,5 0 С. Аппетит резко снижен. Пьет плохо. Направлена в инфекционную
больницу. При поступлении: состояние средней тяжести, лихорадит до 39 0 С. Вялая,
плаксивая. Кожные покровы суховаты, бледно-розовые, чистые, лицо гиперемировано,
одутловато. На верхней губе справа мелкие пузырьковые высыпания на
гиперемированном фоне. Носовое дыхание умерено затруднено, отделяемое скудное.
Слизистые рта розовые, чистые, язык обложен белым налетом. Зев гиперемирован,
миндалины гипертрофированы до II-III степени, налетов и наложений нет. В легких
жестковатое дыхание, хрипов нет, ЧД 28 в мин. Тоны сердца учащены, громкие,
ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот мягкий, умерено болезненный вокруг пупка. Печень
и селезенка не увеличены. Суставы визуально не изменен ы, движения в них в полном
объеме. Стул был самостоятельный, оформленный, без примесей. Диурез в норме. С
диагнозом ОРВИ. Герпесвирусная инфекция? госпитализирована в боксированное
отделение. Назначена противовирусная терапия (ацикловир), десенсибилизирующ ая
терапия (зиртек), жаропонижающие препараты, оральная регидратация, виферон.
На 2 день от начала заболевания температура тела сохранялась высоко
фебрильной, плохо снижалась, наросли явления интоксикации и эксикоза, от питья
отказывается, адинамичная. Назначена антибактериальная (цефотаксим) и инфузионная
терапия. К вечеру на коже туловища, рук и ног появились мелкоточечные высыпания на
гиперемированном фоне с преимущественной локализацией в области складок, шеи,
боковых поверхностей туловища, паховой области, с концентрацией сыпи на
дистальных отделах рук и ног. Лицо гиперемировано, одутловато, носогубный
треугольник лишен сыпи. Язык густо обложен белым налетом. Зев гиперемирован,
миндалины гипертрофированы.
Клинический анализ крови: Hb 110 г/л, Эр 3,2х1012/л, лейк 18,6х109/л, п/я 10%, с/я 68%,
лимф 16%, мон 6%. СОЭ 35 мм/час.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие данные анамнеза следует уточнить для установления диагноза?
3. Какие лабораторные исследования подтвердят ваше предположение?
4. Назначьте лечение.
5. Какие меры профилактики данного заболевания Вам известны?
Задача № 8
Мальчик 1г 6 мес госпитализирован в стационар в связи с высокой лихорадкой до 38,50
39 С, появлением высыпаний на коже. Болен 4-й день. Из анамнеза известно, что ребенок с
рождения страдает атопическим дерматитом, пищевой аллергией, непереносимостью белков
коровьего молока. Наблюдается аллергологом. Получает местную терапию, гипоаллергенную
диету, антигистаминные препараты. В последнюю неделю отмечается обострение кожного
процесса: усиление высыпаний, эскориации, мокнутия. Дома имел контакт с братом, больным
острым фарингитом.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Активный. Кожные покровы с
проявлениями атопического дерматита – сухие, трещины, эскориации, мокнутия в области
пальцев, лучезапястных и голеностопных сгибов, за ушами, в области ягодиц. На коже 2 и 3
пальцев правой руки трещины покрыты желтыми гнойными корками с выраженной зоной
гиперемии вокруг. На внутренней поверхности рук и ног, внизу живота отмечается
мелкоточечные высыпания на гиперемированном фоне. Носовое дыхание затруднено, слизистогнойное отделяемое. Зев гиперемирован, язык обложен белым налетом, по краям очищен от
налетов, ярко малинового цвета с обнаженными гипертрофированными сосочками. Отмечается
увеличение подмышечных, шейных лимфоузлов справа. Со стороны внутренних органов
отклонений не отмечено.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, Эр 4,5х1012/л, Лейк 12,6х109/л, п/я 3%, с/я 56%,
эоз 7%, лимф 30%, мон 4%, СОЭ 18 мм/час.
Посев из зева, носа, кожи – высеян S. aureus.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Что явилось причиной развития данного заболевания?
3. Какие осложнения могут развиться у ребенка?
4. Назначьте лечение.
Тема: Герпесвирусные инфекции у детей.
Задача 1
В приемный покой стационара доставлен мальчик 2,5 лет, который болен в
течение 2 дней. Заболел после контакта с тетей с herpes labialis, остро, с
повышения температуры тела до 37.8оС, насморк, кашель. Проводили
самостоятельно симптоматическую терапию.
Сегодня состояние ухудшилось, температура тела 38,0оС. Вялый,
отказывается от еды, была однократная рвота. Кожные покровы чистые, сухие,
коньюктивы гиперемированы. Слизистая оболочка
полости рта ярко
гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, твердом и
мягком небе множественные участки сгруппированных афт, пузырьковые
элементы диаметром 2-4 мм. Губы яркие, сухие, потрескавшиеся. Пальпируются
подчелюстные лимфатические узлы размером 1.5 * 1.5 см, болезненны. Над
легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Печень
выступает на 1 см из-под края ребра, селезенка не пальпируется. Менингиальные
симптомы отрицательны. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Гемоглобин 120 г\л, Эр — 3.1 х 10 *12/л., лейк.- 4,5
х10 *9; п/я - 3%; с/я — 52%; Э — 2%; лимф. - 37%; М - 6 %; СОЭ-15 мм /ч.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Укажите таксономию и охарактеризуйте вероятного возбудителя. Какова
степень устойчивости данного вируса во внешней среде?
3. Объясните, с чем связаны рецидивы заболеваний, вызываемых данным
возбудителем. Где сохраняется вирус в межрецидивный период.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Какие осложнения данного инфекционного заболевания Вам известны?
6. Тактика лечения.
Задача 2
Девочка 9 месяцев, с 1 месяца жизни страдает атопической экземой. В
течении последней недели отмечается обострение кожного процесса в виде
мокнутия, сильного зуда и расчесов, особенно на лице. Проводилась местная
терапия, назначались антигистаминные препараты, состояние несколько
улучшилось. На второй день болезни повысилась температура тела до 39оС,
нарушился сон, снизился аппетит, усилился зуд. Ребенок стал беспокойный.
Появились единичные необильные везикулярные высыпания на лице, на руках.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы до 1 см, безболезненны.
Участковый врач расценил состояние как средней степени тяжести. В течении 3
дней сохраняется лихорадка до 39оС. Госпитализирована.
В стационаре состояние тяжелое. На лице в области щек, лба — толстые
кровянистые корки, с кровоточащими трещинам, по периферии корки единичные
везикулы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 150уд. в мин. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Печень +4
выступает из под реберного края, селезенка у реберной дуги. Стул нормальный,
мочится свободно.
У мамы на верхней губе корочка размером 1 см.
Общий анализ крови: Гемоглобин 118 г\л, Эр — 3.0 х 10 *12/л., лейк.-18
х10 *9; п/я - 15%; с/я — 54%; Э — 3%; лимф .- 20%; М-8%; СОЭ-43 мм /ч.
Методом ИФА определяются антитела к: CMV Ig G -1\200 Ig M -отр ; ВПГ
1: Ig M 1\400; Ig G -отр.
Вопросы:
1. Оцените клинико-лабораторные данные.
2. Поставьте диагноз. Обоснуйте Ваши предположения.
3. Кто является вероятным источником инфекции?
4. Составьте план лечения.
5. Каков прогноз заболевания?
Задача 3
У девочки 5 лет, которая посещает детский сад, на второй день плохого
самочувствия (вялость, слабость, снижение аппетита) и повышения температуры
тела до 37, 5 оС на коже лица, туловища, конечностей появились мелкие розовые
пятнышки. В течение нескольких часов они превращались в везикулы с
прозрачным содержимым, некоторые из них имели втяжение в центре.
Эпиданамнез: две недели назад контакт с ребенком, который имел
подобную сыпь.
Объективно на второй день болезни: состояние средней степени тяжести,
самочувствие не страдает. Кожные покровы обычной окраски. На коже спины,
груди, живота и волосистой части головы необильные везикулезные элементы,
диаметром 2-4 мм с прозрачным содержимым, кроме того есть единичные
элементы папулезного характера, единичные корочки. Слизистые розовые,
чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие,
ритмичные. ЧСС-90 уд. в мин. Печень выступает из под края реберной дуги на 1.0
см, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Укажите
таксономическое
положение
возбудителя
(семейство,
подсемейство, род), дайте характеристику возбудителю.
3. Опишите патогенез данного заболевания.
4. Какие изменения лабораторных показателей можно ожидать в данном
случае ?
5. Перечислите возможные осложнения.
6. Какое Вы назначите лечение. Какие жаропонижающие препараты
противопоказаны при данном заболевании и почему?
7. Противоэпидемические мероприятия.
Задача 4
Мальчик, 13 лет болен 4- е сутки. Жалобы: головная боль, повышение
температуры тела до 39,4оС,
сыпь на правой стороне туловища, зуд,
болезненность.
Из анамнеза известно, что заболевания началось остро после
переохлаждения, повысилась температура тела до 38,5оС, появились боли в
мышцах, суставах, головная боль, зуд кожи, жжение и боли по ходу межреберных
нервов справа. Впоследствии появились пятна розового цвета, на которых, спустя
сутки, образовались группы пузырьков. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3-4 раза
в год. 2 года назад ветряная оспа.
При осмотре: Кожные покровы обычной окраски, на правой половине
туловища (по ходу межреберных нервов) множественные рядом расположенные
везикулы, заполненные прозрачным содержимым. Отмечается увеличение
регионарных (подключичных, подмышечных, торакальных) лимфатических узлов
справа. Слизистая оболочка рта чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез достаточный.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования позволят подтвердить диагноз?
3. Укажите связь между данным заболеванием и ветряной оспой (возбудитель,
возраст, причина возникновения заболевания). Какие пациенты относятся к
группам риска?
4. Какие тяжелые формы заболевания Вам известны?
5. Принципы лечения заболевания.
Задача 5
Девочка 14 лет поступила в стационар с жалобами на повышение
температуры тела до 38 оС, вялость, шаткую походку, не может удержать
предметы в руках, размашистый почерк.
Заболела неделю назад, когда появилась вялость, слабость, снижение
аппетита. Через 2 дня на волосистой части головы, туловища и конечностей
одновременно появилась сыпь в виде пятен, а затем и пузырьков, которые через
два дня стали подсыхать. Состояние при этом было практически не нарушено.
Новые элементы сыпи в виде везикул появлялись в течение 2 дней, на слизистых
оболочках высыпаний не наблюдалось. На 5-й день болезни вновь отмечалось
повышение температуры и жалобы ухудшения самочувствия, в связи с чем
госпитализирована в стационар.
При осмотре: сознание не нарушено. Речь замедленная, на ногах стоит с
поддержкой. Пальце-носовую и колено-пяточную пробу выполнить не может.
Проба Ромберга положительная. Кожные покровы обычной окраски, единичные
корочки. Лимфатические узлы: пальпируются шейные, подмышечные и паховые
не увеличены. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца громкие,
ритмичные, ЧСС 90 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные
знаки сомнительные.
Общий анализ крови: Гемоглобин 136 г\л, Эр — 4.2 х 10 *12/л., лейк.- 5.5
х10 *9; п/я - 2%; с/я — 25%; Э — 3%; лимф .- 65%; М-5%; СОЭ - 7 мм /ч.
Люмбальная пункция: спиномозговая жидкость прозрачная, вытекает
каплями, цитоз 30/3, из них нейтрофилов 2% , лимфоцитов 98%, белок 0,235 г/л.,
глюкоза -3,18 ммоль/л, реакция Панди слабо положительная (+) .
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Объясните патогенез заболевания.
3. Оцените результаты лабораторных исследований.
4. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.
5. План лечения и специфическая профилактика данного заболевания.
6. Предполагаемый прогноз заболевания.
Задача 6
В стационар поступил 6-летний мальчик, с жалобами на повышение
температуры тела до 38,6оС в течение 4 дней, насморк, слабость, незначительную
боль при глотании.
Из анамнеза жизни известно: от первой нормально протекавшей
беременности, роды в срок, вес при рождении 3300 г, рост 53 см. На грудном
вскармливании до 1 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Посещает
детский сад с 3 лет. Проф. прививки по возрасту Перенесенные заболевания: ОРЗ
5-6 раз в год.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное Кожные
покровы чистые бледные, периорбитальный цианоз. Зев гиперемирован,
миндалины рыхлые, отечные, налет сероватого цвета, рыхлый, снимается легко,
слизистая оболочка не кровоточит. Язык влажный, у корня обложен белым
налетом. Затрудненное носовое дыхание, отделяемого из носа нет.
Лимфатические узлы: затылочные до 0,5 см, заушные до 0,5 см, переднешейные
до 2 см, заднешейные множественные до 1 см, эластичные, безболезненные. В
легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД — 30 в мин. Тоны сердца ясные,
ритмичные, ЧСС до 120 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень
выступает из под края реберной дуги на 4 см, селезенка + 2см. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез в норме. Менингеальные
симптомы отрицательные.
Общий анализ крови: Гемоглобин 138 г\л, Эр — 4.5 х 10 *12/л., лейк.- 12,5
х10 *9; п/я - 1%; с/я — 13%; Э — 2%; лимф .- 49%; М-15%; СОЭ - 20 мм /ч,
атипичные мононуклеары -15%.
Мазок на BL — отр,
Б/Х крови: АЛТ -165 ,0 ед, АСТ — 216.ед, тимоловая проба — 5,1; Общий
белок -66,2г/л, альбумины- 58%, глобулины: α1 -3%, α2 -14%, β -12%, γ-13%.
ИФА на ВЭБ: VCA Ig M- + ; EA Ig G- отр.; NA Ig G- отр. CMV Ig G -отр; Ig
M - отр.
УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия, УЗИ признаки
диффузных изменений печени и селезенки.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте.
2. Дайте характеристику возбудителю.
3. Опишите патогенез заболевания.
4. С какими заболеваниями требуется
диагностику?
5. Назовите специфические осложнения.
6. Составьте план лечения.
проводить
дифференциальную
Задача 7
Мальчик 2 лет. Заболел остро, в течение 4 дней отмечалось повышение
температуры тела до 39оС, беспокойство, нарушение сна, снижение аппетита,
увеличение заушных и шейных лимфатических узлов до 0,5 -1,0 см,
подкашливание, дважды отмечался разжиженный стул. Участковый педиатр,
осмотрев ребенка, поставил диагноз: ОРЗ и в связи с длительной температурой
назначил сумамед. На 2-день приема сумамеда (на 5-й день болезни) отмечалось
внезапное снижение температуры и появление сыпи по телу. В связи с чем, мама
обратилась в поликлинику.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Ребенок раздражен. Аппетит
снижен. Зев несколько гиперемирован, на слизистой оболочке неба папулезная
энантема. Кожные покровы: на туловище и разгибательных поверхностях
конечностей бледно-розовая пятнистая сыпь, зуда нет. Лимфатические узлы:
заушные и шейные 0,5 см. В легких дыхание пуэрильное хрипов нет. Тоны сердца
громкие ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не
пальпируется. Стул 2 раза кашицеобразный. Диурез достаточный.
Общий анализ крови : Гемоглобин 122 г\л, Эр — 4.5 х 10 *12/л., лейк.- 3,0
х10 *9; п/я - 1%; с/я — 23%; Э — 2%; лимф .- 69%; М-6%; СОЭ - 7 мм /ч .
Общий ан. мочи: светло желтая, прозрачная, уд. 1015.белок -0, сахар -0.
эпителий-1-2. Лейкоциты 1-4, зритроциты -0-1.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз. Обоснуйте.
2. Какие возбудители вызывают данное заболевание? Какой из них – наиболее
часто?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какие осложнения данного заболевания Вам известны?
5. План лечения.
Задача 8
Девочка 13 лет. Жалобы: температура 38,4С,
беспокойный сон,
затрудненное дыхание. При осмотре участкового педиатра на 5-й день выявлена
гепатоспленомегалия, направлена в стационар.
В стационаре: состояние средней степени тяжести. Аппетит снижен.
Температура тела 38,1оС. Кожные покровы бледные. Лицо одутловато, пастозно.
Шейные лимфатические узлы увеличены, до 1-2 см. Отмечается болезненность в
околоушной области. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, наложений нет.
Носовое дыхание затрудненно, выделений нет. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца громкие. ритмичные. Живот мягкий безболезненный.
Печень +2см. Селезенка +1 см. Стул и диурез в норме.
Из анамнеза: ОРВИ 2 раза в год, за 1,5 месяца до заболевания лечилась в
стационаре по поводу травмы, проводились гемотрансфузии.
Общий анализ крови: Гемоглобин 120 г\л, Эр — 3.9 х 10 *12/л., лейк.- 10.0
х10 *9; п/я - 3%; с/я — 40 %; Э — 2%; лимф .- 45 %; М-3 %; СОЭ - 15 мм /ч.,
атипичные мононуклеары – 5%.
Б/Х крови: АЛТ -80 ,0 ед, АСТ — 67.ед, тимоловая проба — 8.2; Общий
белок -66,2 г/л , общий билирубин 16 ммоль/л, прямой — 9 ммоль /л..
ИФА на ВЭБ: VCA Ig M- отр; EA Ig G- отр.; NA Ig G - +. CMV Ig G -отр; Ig
M - полож.
УЗИ органов брюшной полости:
гепатоспленомегалия, структура
однородна.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Дайте характеристику возбудителю.
3. Назовите предполагаемый источник инфекции
4. Патогенез заболевания
5. Оцените результаты обследования.
6. Профилактические мероприятия и терапия.
Задача 9
Девочка 7 лет. Из анамнеза известно, что больна в течение недели.
Отмечались заложенность носа, повышение температуры до 38оС, появились боли
при глотании. Участковым педиатром поставлен диагноз лакунарная ангина.
Назначен аугментин (сироп) в дозе 300 мг 3 раза в день. Эффекта не отмечалось,
однако появилась мелкоточечная сыпь по телу. Сохраняются температура,
припухлость на шее с обеих сторон. Госпитализирована с диагнозом: Ангина.
Дифтерия ротоглотки? Аллергическая реакция на аугментин.
При осмотре в стационаре: состояние тяжелое, Т 39оС, лицо одутловато,
носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Мелкоточечная сыпь по всему
телу, зуда нет. В области шеи с обеих сторон, больше слева, визуально
определяются увеличение заднешейных и переднешейных лимфатических узлов
1,5 × 2 см с незначительной отечностью вокруг. Зев гиперемирован, на
миндалинах беловато-желтые налеты. Язык густо обложен белым налетом. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие ритмичные ЧСС100 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см, селезенка +2 см.
Стул и диурез достаточный.
Общий анализ крови: Гемоглобин 130 г\л, Эр — 3.8 х 10 *12/л., ЦВ.
Показатель 0,89, лейк.- 10.0 х10 *9; п/я - 8%; с/я — 13 %; Э — 1%; лимф .- 40 %;
М-13 %; СОЭ - 25 мм /ч., атипичные мононуклеары — 25%.
Б/Х крови: АЛТ -127 ,0 ед, АСТ — 146.ед, тимоловая проба — 7,1; Общий
белок -68.3 г/л , общий билирубин 17 ммоль/л, прямой — 8 ммоль /л. натрий 132
ммоль/л, калий -4,1 ммоль/л Кальций -2,3 ммоль/л. Антистрептолизин О - 250
МЕ/мл, СРБ — отс.
Мазок на BL — отр.
Экспересс-тест на стрептококк – отр.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Объясните патогенез заболевания.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Оцените лабораторные данные. Какие дополнительные обследования Вы
назначите?
6. План лечения.
Задача 10
Девочка 7 дней переведена в инфекционную больницу из реанимации с
направляющим
диагнозом
внутриутробная
инфекция,
сепсис.
Из анамнеза известно, что девочка родилась от 4-ой беременности, протекавшей с
ОРВИ в 1 триместре, токсикозом во 2,3 триместре, срочных родов, с весом 2700г.
длиной 50 см, Апгар 7/7 баллов. Мать имеет A(II), резус-положительную группу
крови. При рождении желтуха, геморрагические высыпания на коже, увеличение
печени и селезенки. Переведена в отделение реанимации с диагнозом: в\у
инфекция, сепсис. В отделении дважды отмечались эпизоды клонико-тонических
судорог. Проводилась люмбальная пункция – данных за воспалительные
изменения в ликворе нет. Получала антибактериальную, инфузионную,
гемостатическую терапию.
После стабилизации состояния переведена в
инфекционную больницу.
При поступлении - состояние тяжелое. Вялая. Крик слабый. Кожные покровы
иктеричные, мраморные, единичные элементы петехиальной сыпи в области
туловища и конечностей, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.
Отмечается смешанная одышка с втяжением яремной ямки, межреберий. ЧД 60 в
мин. В легких ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС 160 в мин. Живот увеличен в объеме, мягкий,
безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, при
пальпации мягкая, безболезненная, селезенка +2 см, безболезненна.
Результаты лабораторного обследования:
Клинический анализ крови: Эр 3,0х1012/л, Hb 105 г/л, Лейкоциты 5,6х109/л, Тр
80х109/л, нейтрофилы п/я 1%, с/я 21%, лимфоциты 60% моноциты 18%, СОЭ 25
мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки – инфильтративных изменений нет, легочный
рисунок усилен, сгущен, больше в прикорневых и верхних отделах,
эмфизематозное вздутие в нижних отделах легких.
Общий анализ мочи: белок 0,135, гиалиновые цилиндры – 1-2 в п/зр, лейкоциты
10-12 в п/зр.
Биохимический анализ крови: белок 65 г/л, АсАТ 180 мкмоль/л, АлАТ 126
мкмоль/л, билирубин общий 112 мкмоль/л, прямой 62 мкмоль/л, ЩФ 360 ед/л.
Исследование крови на TORCH выявлены антитела IgG в высоком титре к ЦМВ.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
2. Достаточно ли обследований для постановки диагноза? Нуждается ли
ребенок в дополнительном обследовании?
3. Какие формы врожденной инфекции вам известны, охарактеризуйте их.
4. Как может произойти заражение врожденной инфекцией, как произошло
заражение в данном случае?
5. В назначении каких препаратов нуждается ребенок. Составьте план
лечения.
Тема: Менингиты у детей
Задача №1.
У мальчика Саши, 4 мес в течение трех дней заложенность носа, редкий
кашель. Лечился симптоматически. На третьи сутки состояние резко ухудшилось,
температура тела повысилась до 38,60С, часто и пронзительно кричит,
многократная рвота, шумное дыхание. Доставлен в больницу.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялый, адинамичный. Лежит на
спине с поджатыми к животу ногами, при попытке разогнуть ноги кричит.
Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, акроцианоз, цианоз носогубного
треугольника. Обращает внимание гиперестезия, тремор рук, подбородка,
ладьевидное западение живота, выбухание и пульсация большого родничка.
Пульс 140 в 1 мин, число дыханий - 64 в 1 минуту. Живот мягкий, при попытке
пальпации – ребенок кричит, живот не напряжен. Стул был жидкий, с белыми
комочками, зеленью. Мочится. Менингеальные симптомы положительные.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей с
гестозом во 2 и 3 триместре, анемией, 2 срочных родов, Апгар 6/8 баллов. На
грудном вскармливании до 2 мес, затем искусственное. В возрасте 3 мес после
вакцинации АКДС – фебрильные судороги. Эпид. анамнез отягощен: у мамы в
течение недели болит горло, заложен нос.
Люмбальная пункция: жидкость вытекала частыми каплями, мутная.
Цитоз 820/3, нейтроф.–90%, лимф.–10%, Белок 1,8 г/л
Вопросы:
1. Опишите методику проверки менингеальных симптомов у ребенка 4 мес.
Какие необходимо провести дополнительные исследования ребенку?
Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Какова тактика лечения? Назовите препараты и дозы, применяемые при
этом заболевании.
6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в данном
конкретном примере?
2.
3.
4.
5.
Задача №2.
Девочка двух лет заболела 20.XII. Поднялась температура до 380С,
незначительный насморк. Участковым врачом поставлен диагноз ОРВИ. 27.XII.
состояние резко ухудшилось: температура утром повысилась до 390С, девочка
стала плаксивой, не могла наступить на левую ножку. Днем у ребенка появилась
рвота, судороги. При осмотре врачом скорой помощи обращает внимание
вынужденное положение ребенка с запрокинутой головой, с согнутыми в коленях
и поджатыми к животу ногами. Температура тела 39,80С. Кожные покровы
бледные с сероватым оттенком,
акроцианоз, на туловище, ягодицах и
конечностях геморрагическая сыпь: плотная, не исчезающая при надавливании, от
мелких петехий до 1,5 см в диаметре, неправильной формы. Припухлость и
болезненность левого коленного сустава. Ригидность затылочных мышц,
положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Ребенок сонлив. В легких
жестковатое дыхание, ЧД 40 в минуту. Тоны сердца глухие, ЧСС 148 в минуту,
АД 50/20 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, печень +1 см. Не мочится.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что необходимо предпринять в данной ситуации? В какое отделение
следует госпитализировать ребенка?
3. Какие исследования следует провести ребенку в первую очередь?
Опишите методику.
4. Какова должна быть тактика лечения этого ребенка в стационаре?
5. Какой исход заболевания возможен при описанной клинической картине?
6. Что необходимо послать на бактериологическое исследование, как часто и
в какие сроки оно должно проводиться?
Задача № 3.
Мальчик Сережа, 8 лет поступил в инфекционную больницу в тяжелом
состоянии с жалобами на повышение температуры до 39,50С, сильную головную
боль, рвоту.
Anamnesis morbi: ребенок лечился дома по поводу обострения
хронического двустороннего синусита, получал местное и гомеопатическое
лечение, температура была нормальной. На четвертые сутки поднялась
температура до фебрильных цифр, был назначен амоксициллин, температура
снижалась плохо. Со слов родителей, сегодня утром упал с кровати, ударился
головой, после чего отмечалась рвота, судороги. Госпитализирован по скорой
помощи.
Anamnesis vitae: от 2 беременности, 2 срочных родов. Рос и развивался
нормально. Вакцинирован в соответствии с календарем прививок. С 4лет часто
болеет респираторными заболеваниями до 6 – 7 раз в год: рецидивирующие
синуситы, аденоиды II-III ст., отиты. Неоднократно лечился антибиотиками.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, стонет, на вопросы не отвечает,
гримаса боли на лице, светобоязнь, гиперакузия. Лежит на боку, отвернувшись к
стене с запрокинутой головой и поджатыми к животу ногами. Кожные покровы
бледные в верхней части туловища, гиперемия нижней части туловища,
гипергидроз головы, кистей и стоп. Носовое дыхание затруднено. Слизистые рта
розовые, чистые. Зев гиперемирован, по задней стенке глотки слизисто-гнойное
отделяемое. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 28 в мин. Тоны
сердца громкие, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот мягкий, безболезненный. При
пальпации живота – положительный средний симптом Брудзинского. Отмечается
«досковидная» шейная ригидность, положительные симптомы Кернига,
Брудзинского. Очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки справа,
перекос рта, открытая глазная щель справа.
Дополнительное обследование: Рентгенография черепа – травматических
повреждений нет.
Люмбальная пункция: ликвор вытекал под повышенным давлением,
мутный, желто-зеленого цвета. При исследовании ликвора: цитоз 500х106/л,
нейтрофилы 95%. Белок 1,5 г/л. Реакция Панди ++++. При микроскопии мазка большое количество бактерий в поле зрения – диплококки в форме пламени
свечи, расположенные вне- и внутриклеточно.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какая предположительно этиология заболевания?
3. В чем особенности течения данного заболевания?
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
5. Какова тактика лечения больного?
6. Каков прогноз? Назовите меры профилактики данной инфекции.
Задача № 4
Мальчик Денис, 13 лет, доставлен в детскую инфекционную больницу из
летнего оздоровительного лагеря с жалобами на повышение температуры,
появление сыпи, головную боль в лобно-височной области, многократную рвоту.
Заболел остро: утром не смогли разбудить, днем повысилась температура до 39 0С.
При осмотре: состояние тяжелое, вялый, сонливый, адинамичный,
температура тела 38,50С, в сознании. Лежит на боку, отвернувшись к стене,
голова запрокинута назад, ноги поджаты к животу. Кожные покровы бледнорозовые, сухие, с элементами мелкопятнистой сыпи на животе, конечностях.
Румянец на лице, носогубный треугольник бледен, отмечается перикорнеальная
инъекция сосудов склер, губы ярко-красные.
Слизистые рта розовые, язык обложен белым налетом, зев умерено
гиперемирован, на дужках и задней стенке глотки мелкие везикулы.
Пальпируются передне-шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые
лимфоузлы до 0,5 см, эластичные, подвижные, безболезненные. Носовое дыхание
затруднено. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные, ЧСС 98 в мин, ЧД 22 в мин. Мочеиспускание не изменено. Стула не
было.
Определяются менингеальные симптомы. Очаговой мозговой
симптоматики не выявлено.
Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением,
прозрачный,
бесцветный.
Плеоцитоз
64х106/л,
полинуклеаров
37%,
мононуклеаров 62%, макрофагов 1,4%, белок 0,3 г/л.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какова этиология заболевания?
3. Какие дополнительные исследования следует провести этому ребенку
для постановки окончательного диагноза?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
диагностику?
5. Какова тактика лечения?
Задача № 5
В детское отделение инфекционной больницы поступила девочка Маша 5
лет, с жалобами на повышение температуры 38 – 390С в течение 2 дней, плохо
снижаемую жаропонижающими препаратами, головную боль, рвоту,
беспокойство, вялость, отказ от еды, жидкий стул.
Из анамнеза известно, что ребенок от I нормально протекавшей
беременности, срочных родов. Родилась с массой 3500г, длиной 53 см. Росла и
развивалась в соответствии с возрастом. Вакцинирована полностью.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 3г, ОРВИ 2-3 раза в год. Эпид.
анамнез – 2 недели назад вернулись из Гвинеи.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, высоко лихорадит 39,5 0С. Кожные
покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, мраморность,
руки и ноги холодные. Слизистые рта розовые, чистые. Зев рыхлый, не
гиперемирован. В легких дыхание жестковатое, учащено, ЧД 48 в мин. Тоны
сердца громкие, ритмичные, ЧСС 160 в мин. Живот увеличен в объеме,
болезненные при пальпации в правом и левом подреберье, печень + 2 см из-под
края реберной дуги, селезенка +1 см, плотновата. Менингеальных симптомов нет.
Введена литическая смесь (анальгин+супрастин+но-шпа), температура
снизилась до 38,5, однако снова поднялась через час до 400С, на фоне повышения
температуры отмечался приступ клонико-тонических судорог.
Несмотря на назначенное лечение (антибактериальное, противосудорожное,
жаропонижающее, гормональное) девочка продолжала высоко лихорадить, на
фоне жаропонижающих температура снижалась до субфебрильных цифр,
приступы судорог повторялись. Печень увеличилась до 4 см из-под края реберной
дуги, селезенка до 5 см. На 4 сутки от начала лихорадки девочка стала
заторможенной, на осмотр не реагирует, зрачки расширены, двигательная
активность проявляется в виде отдергивания конечности на инъекции,
рефлекторная активность угнетена, мышечный тонус резко снижен, ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
Люмбальная пункция – ликвор вытекал под давлением, частыми каплями,
прозрачный. Анализ ликвора: цитоз 10/3, лимфоциты 98%, моноциты 2%. белок 0,
16 г/л
Клинический анализ крови: Hb 84 г/л, RBC 2,5х1012/л, ретикулоциты 35%,
WBC 25х109/л, нейтрофилы п/я 12%, с/я 68%, лимф 15%, мон 5% СОЭ 46 мм/час.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз и обоснуйте его.
2. Оцените степень потери сознания у ребенка.
3. Какие дополнительные исследования подтвердят ваш диагноз?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения больной.
6. Оцените прогноз.
Задача №6
Бригада скорой помощи вызвана в детский сад к мальчику 5 лет, у которого
возник приступ судорог с потерей сознания. Со слов воспитательницы утром,
после прихода в детский сад, ребенок был очень беспокойным, кричал, бегал,
внезапно потерял сознание и развился приступ судорог. При осмотре: без
сознания, кожные покровы холодные, влажные, зрачки расширены, на свет не
реагируют. Резко пониженного питания, подкожно-жировой слой истончен на
туловище и конечностях, ребра контурируются. Тоны сердца учащены,
приглушены, чсс 120 в мин. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов
нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Травматических повреждений
не обнаружено.
Из анамнеза: ребенок на диспансерном учете не состоит,
Вопросы:
1. С чем может быть связано данное состояние у ребенка?
2. Какое обследование необходимо провести ребенку?
3. Какие должны быть неотложные меры в отношении данного ребенка?
4. Оцените степень потери сознания.
5. Каков прогноз?
Задача № 7
В отделение патологии новорожденных поступила девочка 11 дней с жалобами на
повышение температуры до 38,50С, отказ от еды, срыгивания, рвоту, приступ судорог.
Anamnesis vitae: ребенок от женщины 22 лет с врождённым пороком сердца (стеноз лёгочной
артерии). Наследственность отягощена: у деда по материнской линии инфаркт миокарда в 50
лет. Беременность I, протекавшая на фоне токсикоза в 1 и 2 триместрах, ОРВИ на сроке 20 и 36
недель. Роды самостоятельные, на 40 неделе, в головном предлежании. Умеренная асфиксия в
родах (3-х кратное обвитие пуповиной). Вес при рождении 3450г, рост 53 см. Оценка по Апгар
8/9 баллов. К груди приложена в 1 сутки. Из роддома выписана на 3 сутки жизни.
Anamnesis morbi: заболела остро в возрасте 10 дней, когда стала отказываться от еды,
появилась рвота, температура тела повысилась до фебрильных цифр (38,5С), на фоне
повышения температуры отмечались судорожные подергивания рук и ног.
Эпид. анамнез: контактов с инфекционными больными не было.
При поступлении: тяжелое, обусловлено общемозговой симптоматикой (гиперестезия,
синдром срыгиваний, синдром угнетения), инфекционным токсикозом. Менингеальный
синдром положительный (ригидность затылочных мышц, симптом «подвешивания»). Большой
родничок 1,5 х 1,5 см, выбухает. Сходящееся косоглазие, оживлены сухожильные рефлексы с
патологическими реакциями. Кожные покровы бледные, ячеистый цианоз кожи, акроцианоз.
Слизистые полости рта гиперемированы, белые налёты, островками. Носовое дыхание
затруднено. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание
проводится равномерно, пуэрильное, хрипов нет. ЧД 48 в 1 мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС 160 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2,0 см. Селезенка у
края реберной дуги. Стул кашицеобразный, жёлто-зеленого цвета. Диурез адекватный, моча
светло-желтого цвета.
Дополнительное обследование:
Клинический анализ крови:
Нв
Эр
Нт
Тр лей мие п/яд с/яд баз эоз
лф мон СО Ток
к
л
Э
с
зерн
199 5,80 59,5 325 12,8
3
5
63
24
5
3
++
Ликвор: цитоз – в большом количестве, трудно подсчитать, нейтрофилы 90%, лимфоциты 10%.
белок 2,67 г/л.
Посев ликвора – St.aureus.
НСГ: Структуры головного мозга сформированы и располагаются симметрично, утолщение
борозд и сглаженность извилин. Расширены боковые желудочки, эпендима утолщена,
фрагментирована, в просвете дисперсная взвесь, сосудистые сплетения с неровным контуром
Окулист: Глазное дно бледно-розовое, границы четкие, артерии сужены, вены расширены.
Сетчатка без патологии.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
3. Какие методы обследования помогут в диагностике?
4. В какие сроки проводится контрольная люмбальная пункция.
5. Какое лечение необходимо назначить?
Задача №8
В неонатальное отделение детской больницы поступил ребенок 8 дней с
жалобами матери на беспокойство, отказ от еды, крик. При осмотре: состояние
ребенка расценено как средней тяжести: температура тела 37,80С, кожные
покровы бледно-розовые, чистые, пупочная ранка гиперемирована, отечна с
гнойным отделяемым. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание
проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 44 в мин. Тоны сердца ритмичные,
звучные, ЧСС 160 в мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный..
Ребенку выставлен диагноз «гнойный омфалит, кишечные колики», назначено
антибактериальное лечение и местная обработка пупочной ранки.
Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности, протекавшей с
токсикозом, срочных родов. Роды стремительные, домашние, роды принимал
отец ребенка, он же обрабатывал пуповину. Проживают в сельской местности.
На 9 сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось: нарушилось
глотание, стал более беспокойный, кричит, температура тела 35,7 0С, отмечается
тремор нижней губы, подбородка, языка, ригидность затылочных мышц,
гипертонус мышц спины, конечностей, руки согнуты в локтях и прижаты к
туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание
поверхностное, с периодами апноэ. Пульс слабый, частый. Ребенок переведен в
отделение реанимации.
Вопросы:
1. С чем может быть связано ухудшение состояния ребенка?
2. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное
заболевание?
4. Какое лечение необходимо назначить ребенку?
5. Оцените прогноз.
6. Какие меры профилактики данного заболевания существуют?
Задача №9
Мальчик 4 лет заболел остро 20.03: повысилась температура до 38 0С,
насморк, головная боль. Получал жаропонижающие препараты, в том числе
аспирин в течение 5 дней по 0,5 2 раза в сутки. 27.03 появилась рвота не
связанная с приемом пищи, слабость, головокружение, отказывался от еды и
питья, в контакт вступал плохо, не хотел разговаривать. 28.03 состояние резко
ухудшилось, появилась вялость, адинамия. Мальчик доставлен в ОРИТ с
диагнозом острый энцефалит?
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, сознание угнетено, сопор.
Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые розовые. Менингеальных и
очаговых симптомов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 86 в мин, АД 90/60
мм/час. Дыхание поверхностное, ЧД 46 в мин. В легких дыхание проводится во
все отделы, жестковатое, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в правой
половине, печень +2 см, плотновата, селезенка не увеличена. Стул и диурез не
нарушены. Через несколько часов после поступления ОРИТ отмечено дальнейшее
угнетение сознания до комы I. Переведен на ИВЛ.
Дополнительное обследование: клинический анализ крови: RBC 3,4x1012/л,
Hb 102 г/л, WBC 3,5х109/л, нейтрофилы п/я 14%, с/я 64%, лимфоциты 19%,
моноциты 3%, СОЭ 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: белок 56 г/л, АЛТ 620 ЕД/л, АСТ 780 ЕД/л,
билирубин 12,2 мкмоль/л, аммиак 98 мкмоль/л, КФК 350 ЕД/л, К 3,8 ммоль/л, Nа
138 ммоль/л.
Исследование ликвора: цитоз 5/3, лимфоцитарный, общий белок 0,09 г/л, глюкоза
5,4 ммоль/л, хлориды 120 ммоль/л.
Методом парных сывороток – нарастание титров антител к вирусу гриппа А в 4
раза.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С чем связано ухудшение состояния больного?
3. В чем патогенез развития данного заболевания?
4. Оцените результаты дополнительного обследования.
5. Какие дополнительные обследования показаны ребенку?
6. Какова тактика лечения?
Задача № 10
В инфекционно-боксированное отделение поступила девочка Оля 1г 8 мес.,
с жалобами на повышение температуры до 38,50С, сухой кашель, насморк. Больна
2-е сутки. Девочка госпитализирована по скорой помощи из дома ребенка. При
осмотре: состояние ребенка тяжелое: беспокойна, возбуждена, крик монотонный,
гиперестезия кожных покровов. Кожные покровы гиперемированы, горячие на
ощупь, холодные с цианотичным оттенком кисти и стопы, цианоз носогубного
треугольника. Температура тела 39,80С. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
ЧСС 140 в мин. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет,
ЧД 40 в мин. Слизистые рта розовые, зев слегка гиперемирован с
инъецированными сосудами на дужках и задней стенке глотки. Введена
литическая смесь (Sol. Analgini 50% 0,2 + Sol. Suprastini 2,5% 0,2 + Nospani 0,2)
в/м. На фоне введения литической смеси у ребенка появились клоникотонические судороги с потерей сознания. Введен реланиум 0,5% 1 мл, приступ
судорог купирован. Однако ребенок адинамичен, лихорадит, на осмотр реагирует
отдергиванием конечностей, глаза не открывает. Тонус мышц повышен.
Отмечается ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига.
Кожные покровы бледные, мраморные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены,
чсс 240 в мин. АД 80/60 мм рт. ст. Ребенок переведен в отделение реанимации.
В клиническом анализе крови: RBC 3,5х1012/л, Hb 100 г/л, WBC 3,2х109/л,
нейтрофилы п/я 4%, с/я 16%, лимфоциты 75%, моноциты 5%, СОЭ 2 мм/час.
Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми
каплями, прозрачный. Анализ ЦСЖ: лимфоцитарный цитоз 5/3, белок 0,1 г/л,
сахар в норме.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Что явилось причиной ухудшения состояния ребенка?
3. Оцените результаты обследования.
4. Какие исследования следует провести ребенку?
5. Какие неотложные меры необходимо предпринять.
6. Какова должна быть тактика лечения данной больной?
Задача № 11
Девочка Маша, 2 лет, поступила в реанимационное отделение в 14 час. При
поступлении состояние крайне тяжелое, кома, реакция зрачков на свет снижена,
гипорефлексия, гипотония. Тотальный цианоз кожных покровов, гипостазы на
нижней части тела, среди которых определяются локальные геморрагии. Тоны
сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 200 уд в мин. В легких дыхание проводится
во все отделы, хрипов нет, ЧД 60 в мин. АД 50/20 мм/час. Ребенок переведен на
ИВЛ.
Из анамнеза известно, что девочка заболела остро вечером: появилась
вялость, бледность, температура тела повысилась до 39,90С, сохранялась
повышенной до утра, плохо снижалась жаропонижающими препаратами,
появилась повторная рвота, наросла заторможенность. Днем появилась
геморрагическая сыпь, которая быстро стала распространяться по всему телу.
Скорой помощью доставлена в отделение реанимации.
В анализе крови эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 102 г/л, тромбоциты
75х109/л, лейкоциты 3,3х109/л, миелоциты 2%, метамиелоциты 3%, нейтрофилы
палочкоядерные 25%, нейтрофилы сегментоядерные 28%, лимфоциты 35% ,
моноциты 7%, СОЭ 25 мм/час.
Состояние ребенка ухудшалось: АД не определялось, нарастал
геморрагический синдром, не было реакции на проводимую антибактериальную,
дезинтоксикационную, гормональную, инотропную терапию. Через 4 часа
констатирована смерть.
Патоморфологическое исследование: тромбогеморрагический синдром –
тотальные кровоизлияния в оба надпочечника, очаги кровоизлияний в тимусе,
корковом слое почек, на основании лобных и височных долей. При
макроскопическом исследовании мозга на его поверхности прослеживались
скопления зеленоватых гнойных масс. Борозды сглажены, извилины утолщены,
на миндалинах мозжечка отчетливо выражены странгуляционные борозды.
Гистологически в мягких мозговых оболочках выявлена нейтрофильная
инфильтрация, особенно в височных областях в сочетании с тромбозом сосудов.
Сосуды вещества мозга расширены, стаз эритроцитов, эндотелий набухший,
периваскулярный и перицеллюлярный отек, в нервных клетках признаки
дистрофических изменений.
В сыворотке крови при жизни, в ЦСЖ и сыворотке крови после смерти
обнаружен антиген Hib.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. С чем связано сверхострое течение заболевания?
3. Какие осложнения развились у ребенка?
4. Что явилось причиной смерти ребенка?
5. Оцените клинический анализ крови.
Задача №12
Девочка 6 мес, поступила в инфекционно-боксированное отделение с жалобами на
кашель, многократную рвоту, судороги. Родители ребенка жители Таджикистана, временно
проживают в Москве.
Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, 3 преждевременных родов. Со
слов мамы, беременность протекала нормально, на учете в женской консультации не состояла.
Роды на 34 неделе, масса 1600г, длина 47 см, выписана на 10 сутки. На грудном вскармливании
до 1,5 месяцев. В 3 мес перенесла грипп, в 3,5 мес – острый бронхит, лечилась в стационаре. в
5,5 мес у ребенка появилась «кривошея», сильный кашель, лечились дома народными
средствами, на фоне кашля появилась многократная рвота, сегодня появились судороги.
Госпитализирована по скорой помощи.
Эпиданамнез отягощен: не вакцинирована, контакт с длительно кашляющими взрослыми.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялая, на осмотр реагирует слабо, сонлива.
Лежит на спине: руки поджаты к груди, ноги выпрямлены, голова повернута влево. Сходящееся
косоглазие. Птоз справа, опущен правый угол рта. Крик монотонный. Менингеальные
симптомы положительные. Кожа бледная, чистая, влажная, цианоз носогубного треугольника.
Гиперестезия. Подкожно-жировой слой развит недостаточно: на животе 0,5 см, на плече 1 см,
на бедре 1,5 см. Тургор тканей снижен. Пальпируются передне-шейные, задне-шейные
подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые, надключичные лимфоузлы плотноэластической консистенции, размерами от 0,6 до 1,5 см, подвижные, не спаены. Б.Р 2х2 см,
пульсирует, края плотные. ЧД 60 в мин, ЧСС 160 в мин. В легких дыхание жесткое,
ослабленное справа в верхних отделах, сухие рассеянные хрипы. Перкуторно притупление
справа в верхних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот вздут, при
пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см,
селезенка +2 см. Мочится достаточно. Брюшные рефлексы отсутствуют. Кожные рефлексы
вызываются.
Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми каплями. ЦСЖ
прозрачная, слегка ксантохромная, цитоз 846/3, нейтрофилы 40%, лимфоциты 56%, белок 1,95
г/л, сахар 0,32 ммоль/л, реакция Панди ++.
В клиническом анализе крови: RBC 3,0х1012/л, Hb 90 г/л, WBC 18,5х109/л, нейтрофилы п/я 4%,
с/я 66%, лимфоциты 25%, моноциты 5%, СОЭ 2 мм/час.
Анализ мочи без патологии.
При рентгено-томографическом обследовании в легких на фоне вздутия с обеих сторон
определяются мелкие очаговые тени и усиленный мелко сетчатый рисунок. В верхней доле
правого легкого определяется инфильтративно-ателектатическая тень бронхолегочного
поражения. Все группы внутригрудных лимфатических узлов увеличены в размерах. Слева –
паратрахеальные, трахеобронхиальные. Тень средостения несколько смещена влево. Синусы
свободны. Диафрагма уплощена, четкая.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести ребенку?
3. В консультациях каких специалистов нуждается ребенок?
4. Ваши рекомендации по лечению данного больного.
5. Какой прогноз?
Тема: Инфекционные экзантемы у детей.
Задача 1.
Девочка 4 лет поступила в стационар 20 декабря с жалобами на слабость,
высокую температуру, кашель, насморк.
Раннее развитие в соответствии с возрастом. С 6 месяцев у девочки детская
экзема, в связи с чем, девочка имела отвод от профилактических прививок. ОРЗ
болеет 3 раза в год. Посещает детский сад.
Заболела 18 декабря: температура тела 37.6, появились кашель и насморк.
Участковый педиатр диагностировал ОРВИ и назначил симптоматическую
терапию, теплое питье. На следующий день общее состояние ухудшилось,
температура 38.3, кашель и насморк усилились, появились головная боль и боль в
горле, в связи с чем, ребенок был госпитализирован.
При поступлении: температура 38.5, ребенок вял, бледен, выражены насморк,
сухой кашель, светобоязнь, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер.
Кожа бледная, чистая. Яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалин,
слизистых оболочек щек. На переходной складке у коренных зубов имеются
очень мелкие беловатые высыпания, несколько возвышающиеся над
поверхностью. На мягком небе крупнопятнистая энантема. Пальпируется шейная
группа лимфатических узлов: узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание
жесткое, хрипов нет. Тахикардия. Тоны сердца звучные. Живот мягкий,
безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул
нормальный.
Вопросы:
1. Какой диагноз следует предположить в этом случае? Назовите
диагностические критерии заболевания, имеющиеся у больной.
2. Какие симптомы следует ожидать в последующие дни болезни, чтобы
убедиться в правильности диагноза?
3. Какие дополнительные сведения анамнеза необходимы для подтверждения
диагноза?
4. В какое отделение необходимо госпитализировать девочку?
5. Можно ли было изолировать больную в соматическом отделении?
6. Что необходимо предпринять в группе детского сада, который посещает
девочка, с целью профилактики распространения заболевания?
Задача 3
Ребенок 3 лет заболел корью, капризен, отказывается от еды и питья, от
приема лекарств. Температура тела 38,8 , повторная рвота. Отмечалась сыпь
пятнисто-папулезная яркая, обильная со склонностью к слиянию, начавшаяся на
лице, затем появилась на туловище, распространилась на конечности в течение 3
суток.
За ребенком ухаживает бабушка, в связи с резкой светобоязнью она
завесила от света все окна. Сыпь начала отцветать (с 8-го дня болезни появилась
пигментация), уменьшились насморк и светобоязнь.
При осмотре на 9-й день болезни на губах кровоточащие трещины, корочки,
слюнотечение. Температура 38,7 и появился сильный влажный кашель.
Вопросы:
1. Какие осложнения кори можно заподозрить?
2. Какие дефекты в лечении могли способствовать этим осложнениям?
3. Какие патогенетические механизмы лежат в основе осложнений?
4. Какое лечение следует назначить?
5. Поставьте полный клинический диагноз.
Задача 2
Ребенок 2 лет, заболел остро. Внезапно повысилась температура тела до 38,5 0С
и появились кашель, насморк, конъюнктивит. Ребенок стал капризным, плохо
спал, отмечалось снижение аппетита. Через некоторое время появилась
светобоязнь.
Участковый врач расценил все симптомы, как проявление ОРВИ и назначил
симптоматическую терапию.
На 3-й день от начала заболевания, температура тела вновь повысилась до
39.40С, состояние ухудшилось, на лице появилась ярко-розовая пятнистопапулезная сыпь, которая в течение двух дней распространилась на туловище и
конечности. Температура оставалась высокой. Ребенок был вялым, сонливым.
Ночью состояние ребенка резко ухудшилось; появились приступы удушья,
грубый «лающий» кашель. Ребёнок был доставлен в стационар.
При осмотре: состояние тяжелое, на коже крупно-пятнистая сыпь в стадии
пигментации. Грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, почти полная афония.
Дыхание шумное, даже в покое инспираторная одышка, в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое,
выслушиваются проводные сухие хрипы. Число дыханий 44 в минуту.
Перкуторный звук не изменен. Тоны сердца громкие, ритм правильный. Частота
сердечных сокращений 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не
пальпируется, стул оформленный.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какая наиболее вероятная причина удушья и изменения тембра голоса?
3. План лечения.
4. Есть ли специфическая профилактика данного заболевания?
5. Какова продолжительность заразного периода?
Задача 4
Девочка 5 лет. Ребенок от I физиологически протекавшей беременности, срочных родов.
Раннее развитие без особенностей. Первые два месяца – естественное вскармливание, затем
искусственное. Страдает выраженной пищевой аллергией. Диетические ограничения
соблюдались плохо, так как ребенок посещает детский сад. Не прививалась.
2 недели назад в детском саду заболел ребенок (диагноз – аллергическая
реакция), родители к врачу не обращались.
Сегодня одновременно у 3-х детей была обнаружена сыпь, в том числе и у
данной пациентки. Накануне девочка была капризной, жаловалась на головную
боль. Температура тела была 37,20С, заложенность носа. Днем ребенок жаловался
на болезненность в области затылка, где были обнаружены увеличенные до 2 см
затылочные лимфоузлы, слегка болезненные, подвижные. Затем появилась мелкая
пятнисто-папулезная розовая сыпь на лице, верхней части туловища, а к вечеру
сыпь распространилась по всему телу.
При осмотре: состояние средней тяжести. На кожных покровах по всей
поверхности тела розовая пятнисто-папулезная сыпь без тенденции к слиянию. На
слизистой полости рта энантема, небольшая гиперемия зева.
В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. Тоны
сердца чисты, громкие. Частота сердечных сокращений 110 в минуту. Живот
мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Назначьте лечение.
4. Какие могут быть осложнения?
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести?
Задача 5
13 марта у ребенка 5 лет после прогулки в парке появились мелкие красные
пятна на щеках с тенденцией к слиянию, образуя эритему щек, щеки выглядели
как «нашлепанные». Кожа вокруг рта оставалась бледной. На следующий день
появились жалобы на головную боль, миалгии. Температура тела повысилась до
38 градусов, катаральные явления со стороны носа и зева. На туловище и
конечностях (преимущественно на разгибательных поверхностях) появилась
эритематозная сыпь с разрешением в центре, образуя кружева. Зуд умеренно
выражен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие,
ритм правильный, ЧСС-110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены. Через 2 дня сыпь в середине пятна начала бледнеть,
приобретая сетчатый, кружевной вид.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие лабораторные методы помогут подтвердить диагноз?
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Какое лечение показано?
6. Проводится ли специфическая профилактика?
Задача 6
Темнокожий мальчик 3 лет. В течение последних трех дней у ребенка
отмечалась сонливость, слабость, боли в голеностопных суставах и в костях
голеней. Сегодня повысилась температура до 38, появилась головная боль, боли в
животе, зуд подошв.
Объективно: состояние ребенка тяжелое. Мальчик пониженного питания,
вялый. В сознании. Кожные покровы темные. Отмечается выраженная бледность
слизистых, умеренная желтушность склер. Зев гиперемирован, разрыхлен.
Дыхание через нос затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа.
Пальпируются единичные безболезненные передние и задние шейные, паховые
лимфоузлы 0.5 на 0.7 см. Тоны сердца приглушены, выслушивается
систолический шум. ЧСС 120 в мин. Одышка, ЧД 40 в мин. В легких дыхание
пуэрильное, хрипов нет. Живот доступен пальпации, определяется болезненность
в области пупка. Печень +3 см, край умеренно плотный. Селезенка + 1.5 см. Стул
и диурез в норме.
Общий анализ крови: лейкоциты 8.5х109\л, эритроциты 2.4 х1012\л, гемоглобин
65г\л, тромбоциты 220х109\л, ретикулоциты 1%, определяются деформированные
S-образные эритроциты.
В биохимическом анализе крови повышен общий билирубин.
При серологическом исследовании в крови определяются антитела IgMантитела к парвовирусу В19.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените результаты лабораторных исследований.
3. Что явилось причиной резкого ухудшения состояния ребенка?
4. Какие дополнительные исследования подтверждают диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Какие существуют методы медикаментозной профилактики кризов?
7. Прогноз?
Задача 7
Мальчик 8 лет в июле находился на даче, часто гулял в лесу. В течение
последней недели жалобы на утомляемость и выраженную слабость. 3 дня назад
появилась мигрирующая кольцевидная эритема на разгибательной поверхности
правой голени. Появилась макула, затем папула, постепенно участок покраснения
расширялся во все стороны. Края его интенсивно красные и слегка приподнятые
над поверхностью кожи в виде кольца, в центре эритема бледнее.
Сегодня
повышение Т тела до 38,5 С, озноб, тошнота, однократная рвота, скованность
мышц шеи, ломота в мышцах, артралгии, першение в горле.
При осмотре выраженная гиперестезия, ригидность затылочных мышц,
светобоязнь. Кожные покровы со следами загара, на правой голени эритема
овальной формы до 10 см в диаметре с зудом и жжением. Зев умеренно
гиперемирован. Пальпируются шейная группа, подмышечные и паховые
лимфатические узлы, безболезненные. Тоны сердца громкие, ритм правильный,
тахикардия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий,
несколько болезненный при пальпации, печень +1 см из-под края реберной дуги
При проведении люмбальной пункции: повышение давления церебральной
жидкости (250 мм вод.ст.), умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное
содержание белка, глюкозы.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте обследование для уточнения диагноза.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Проведите дифференциальный диагноз.
Какой инкубационный период заболевания?
Имеет ли заболевание сезонный характер?
Назначьте лечение.
Проводится ли специфическая профилактика?
Прогноз заболевания. Какие осложнения заболевания Вам известны?
Задача 9
Мальчик М, 6 лет, заболел 17 октября. Жалобы на слабость, недомогание, боли
в мелких суставах кистей и стоп, сыпь на тыльной поверхности кистей и стоп,
энантема на слизистой полости рта. Со слов мамы подобные симптомы
отмечались в апреле этого года.
Объективно: 21 октября состояние ребенка средней тяжести. Температура 37.6,
аппетит снижен. Кожные покровы бледно-розовые, на разгибательных
поверхностях голеней,
бедер, стоп, предплечий и кистей эритематознопапулезные элементы сыпи с синюшными краями размером от 2 мм до 2 см. Сыпь
имеет тенденцию к слиянию, образуя скопления в виде гирлянд и колей. После
появления западения в центре очага сыпь постепенно исчезает и появляется
заново. На голенях – единичные плотные волдыри размером 0.2 на 0.4 см. На
слизистой полости рта эрозии, трещины и корочки на губах.
Пальпируются шейные лимфатические узлы 0.4 на 0.5 см, безболезненные.
Дыхание через нос несколько затруднено. Отмечается стойкая болезненность
между пальцами кистей и стоп. Крупные суставы не изменены, безболезненны. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык
обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Каковы наиболее вероятные причины заболевания?
3. Является ли данное заболевание заразным?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
6. Характерна ли сезонность для данного заболевания?
7. Прогноз заболевания.
Задача 8
Ребенок 4 лет заболел остро. В течение 6 дней высокая лихорадка до 39
градусов, слабость, раздражительность, головная боль, артралгии, двусторонний
катаральный конъюнктивит. Непереносимость к физической нагрузке. Появилась
полиморфная сыпь в виде мелких плоских пятен красного цвета, волдырей, папул.
Элементы сыпи располагаются на коже туловища в паховой области и на
проксимальных отделах рук и ног.
Через 3 дня появилось болезненное уплотнение и покраснение кожи подошв и
ладоней. Отмечается сухость, покраснение слизистой оболочки полости рта,
кровоточащие трещины на губах, малиновый язык. Пальпируются увеличенные
до 1-1.5 см передние и задние шейные лимфатические узлы справа, умеренно
болезненные. Мелкие суставы кистей и стоп, голеностопные суставы отечны и
болезненны. Отмечается скованность мышц шеи.
Тахипноэ, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Умеренная тахикардия
при нагрузке и в покое. Тоны сердца умеренно приглушены, аритмия. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Живот мягкий,
безболезненный, печень +1 см. Физиологические отправления в норме.
В клиническом анализе крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево,
тромбоцитоз, СОЭ значительно ускорено.
В биохимической анализе крови: повышены иммуноглобулины М и G,
серомукоид, трансаминазы и ЦИК.
В общем анализе мочи: умеренная протеинурия, лейкоцитурия.
ЭКГ: подъем сегмента ST на 1 мм в двух грудных отведениях, ST-дипрессия в V2.
Уплощенный изоэлектрический зубец Т в aVF, V4-6, I, II.
Эхо-КГ: признаки поражения левой коронарной артерии.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Какие клинико-диагностические критерии данного
заболевания?
2. Ваша интерпретация результатов лабораторного исследования
3. Какие причины заболевания?
4. Какие клинико-диагностические критерии данного заболевания?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Назначьте лечение
7. Каков прогноз?
Задача 10
Ребенок 6 лет, находясь в стационаре, получает антибактериальную
терапию амоксиклавом (5 дней) по поводу пневмонии. В последние дни
состояние удовлетворительное, Т нормализовалась, хрипов в легких нет.
Сегодня появилась уртикарная яркая, местами сливная сыпь по всему телу.
Зуд кожи. Воспалительных явлений в глотке нет. Лимфатические узлы без
особенностей. 5 дней назад из палаты был изолирован больной краснухой.
Вопросы:
1. Есть ли основания для диагноза краснухи?
2. Как следует изменить лечение?
3. Какой инкубационный период при краснухе?
4. Поставьте диагноз.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Задача 11
Ребенок 2 дня. Находится в отделении патологии новорожденных.
Состояние тяжелое. Вялый, рефлексы новорожденных слабо выражены,
мышечная гипотония, кожные покровы бледные, генерализованный отек кожи,
цианоз носогубного треугольника. ЧСС 160 ударов в минуту, ЧД 60 в минуту.
Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум. Дыхание
ослабленное, одышка смешанного характера. Живот при пальпации
безболезненный, печень и селезенка пальпации труднодоступны из-за
выраженного асцита. Стул был меконий, задержка мочеиспускания.
Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей
с угрозой выкидыша в первом триместре, на 24 неделе беременности у старшего
ребенка в семье экзантематозная инфекция (инфекционная эритема). Регулярного
наблюдения и дальнейшего обследования в женской консультации не было.
Ребенок родился на 36 неделе путем кесарева сечения, с массой 2400 г, ростом 44
см. Оценка по шкале Апгар 4/6. При осмотре последа обращала на себя внимание
отечность плаценты.
В общем анализе крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3х1012/л,
лейкоциты 8000, п/я – 3%, с/я – 42%, лимфоциты 50%, моноциты 5%. СОЭ - 5
мм/ч.
По данным ЭХО-КГ: выпот в перикардиальном пространстве.
По данным УЗИ брюшной полости: увеличена правая доля печени, асцит.
По данным рентгенограммы органов грудной клетки обнаруживается выпот в
плевральную полость.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные обследования помогут уточнить диагноз?
3. Каков путь передачи инфекции?
4. Назначьте лечение.
5. Какие ошибки были допущены в ведении беременности?
6. Какие методы лечения плода возможны при данном заболевании?
Задача 12
Ребенок 2 сутки жизни, матери 25 лет, от второй беременности (I беременность
– срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с заболеванием с
катаральными явлениями и мелкоточечной сыпи на 10 неделе гестации, во II – III
триместрах с угрозой прерывания беременности. Роды на 34 недели,
самопроизвольные. Масса при рождении 2100 г, длина 45 см, окружность головы
29 см, груди - 30 см. Оценка по шкале Апгар 4/7 баллов.
При осмотре ребенка состояние тяжелое, поза полуфлексии, мышечный тонус
снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Множественные стигмы
дисэмбриогенеза, микрофтальмия, глаза закрыты. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Аускультативно: дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов
нет. ЧД 46 в 1 мин. Границы сердца перкуторно справа - на 1 см латеральнее
правого края грудины, слева – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны
сердца ритмичные 168 в мин, умеренно звучные, систолический шум вдоль
левого края грудины. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см,
селезенка – на 1см. Стул - меконий. Мочится.
Общий анализ крови: Hb-180 г/л, Эр – 4,7х1012/л, ЦП – 0,9, Тромб. – 240х109/л,
лейкоциты – 8х109/л, п/я – 3%, с/я – 57%, Э – 1%, Л – 25%, М – 14%, СОЭ – 4
мм/ч.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз, обоснование?
2. Дайте определение триаде Грегга.
3. Какие изменения внутренних органов возможны при врожденной краснухе?
4. Какие обследования необходимо провести?
5. Назначьте лечение.
6. Как проводится профилактика данного заболевания?
Тема: Острые кишечные инфекции у детей. Токсикоз с эксикозом.
Задача №1.
Мальчик 2 г. 6 мес., поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на слабость,
вялость, боли в животе, рвоту, разжиженный стул 8 раз. Родился в срок от молодых здоровых
родителей с массой тела 3600 г, на грудном вскармливании находился до 9 мес. В возрасте 10
мес. перенес «ротавирусный гастроэнтерит», в 1г 4 мес. – ОРВИ, отит, в 2г - ОРВИ. Привит по
возрасту, аллергоанамнез не отягощен. В возрасте 2 лет 5 мес масса тела 14 кг.
Эпид. анамнез: ребенок приехал из Латвии, где отдыхал с родителями, возвращались на
поезде. В поезде ел творог, йогурт, купленные накануне в магазине.
Мальчик заболел остро в поезде: поднялась температура, появились рвота 3 раза,
обильный водянистый стул до 4 раз в сутки, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый,
зловонный. На 3-й день состояние ухудшилось, появились боли в животе, отказывается от еды,
пьет неохотно, стул участился до 10 раз, обильный, зеленый, появились прожилки крови.
Доставлен в стационар по скорой помощи.
При поступлении: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный, температура 38,3˚С,
рвота однократная, стул 10 раз обильный зеленого темного цвета, отдельные порции с кровью,
зловонный, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховата, синева под глазами,
периоральный цианоз, акроцианоз, холодные кисти и стопы, тургор тканей снижен. Язык густо
обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. PS –
148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, при пальпации болезненный, урчит во всех
отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигма слегка спазмирована.
Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 3 см ниже реберного
края, селезенка – +2 см от края реберной дуги. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка
12,8кг.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Нв 120 г/л, эритроциты 3,8х1012 /л, лейкоциты – 12х109/л, п/я –9%, с/я –
52%, л – 26% м – 9%, э – 4%, СОЭ – 16 мм/час.
Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты,
крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,4 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л,
показатели КОС – pH = 7,32; ВЕ = (-10).
Реакция латекс-агглютинации (РЛА) в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом –
отрицательная, реакция коагглютинации – положительная на антиген сальмонелл группы В.
Бактериологическое исследование посева мочи – результат отрицательный, кала на
кишечную группу – отрицательный.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз данному больному в соответствии с классификацией.
Обоснуйте диагноз. Какие симптомы определяют тяжесть заболевания? К какому
варианту диареи относится это заболевание? Какие клинические признаки
характеризуют топику поражения желудочно-кишечного тракта у данного больного?
Какой клинический вариант токсикоза имеет место у данного больного и перечислите
симптомы, характерные для него.
2. Определите возможный источник инфицирования и каков путь передачи?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения
диагноза и проводимой терапии? В каком биоматериале можно обнаружить возбудителя
инфекции у данного больного?
4. Назначьте лечение, с учетом тяжести заболевания и вида токсикоза. Рассчитайте объем
оральной регидратации. Нуждается ли ребенок в инфузионной терапии. Если да, то
напишите в каком объеме, какими растворами и с какой скоростью необходимо ее
проводить. Есть ли необходимость коррекции электролитов?
5. Определите критерии выписки из стационара для данного больного.
Задача №2.
Новорожденная девочка 22 дней, доставлена в стационар скорой помощью.
Из анамнеза: больна 2-й день, заболевание началось с подъема температуры до 380С,
срыгиваний, однократной рвоты, разжиженного стула 2 раза, на 2-й день стала вялой,
отказывалась от еды, срыгивания участились, 3 раза отмечалась рвота желчью, стул 6 раз
жидкий желто-зеленого цвета, со слизью, беспокойна, крик монотонный, развился приступ
клонико-тонических судорог. Девочка от второй беременности, протекавшей с токсикозом в
первом триместре, вторых срочных родов. Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3300г, рост 52
см, вес при выписке 3220г. Выписана на 3-и сутки. На грудном вскармливании.
Эпиданамнез: 5 дней назад у матери ребенка отмечались тошнота и 2 раза рвота, у
старшего ребенка 8 лет, 10 дней назад были рвота, разжиженный стул, боли в животе, получал
энтерофурил.
При поступлении: температура тела 38,50С, состояние очень тяжелое, вялая, стонет, в
состоянии медикаментозного сна. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком,
мраморные, суховаты, чистые, акроцианоз, холодные стопы и кисти. Слизистые бледнорозовые, сухие, язык обложен желто-белым налетом. Голову запрокидывает, родничок не
выбухает, напряжен, пульсирует. Положительные менингеальные симптомы: ригидность
затылочных мышц, Лессажа. В легких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, хрипов
нет, ЧД 50 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в мин, систолический шум. АД 60/40 мм
рт. ст. Живот вздут, видна венозная сеть, мягкий, болезненный при пальпации, печень
выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 3 см. Пупочная ранка
эпителизирована, пупочные сосуды не пальпируются. Стул зеленый со слизью и прожилками
крови. Мочеиспускание редкое. Вес ребенка 3300г
Результаты обследования:
Клинический анализ крови: Hb 140 г/л, RBC 3,8х1012/л, PLT 560x109/л, WBC 29х109/л,
п/я 15%, с/я 68%, эоз 1%, лимф 12%, мон 4%, СОЭ 36 мм/час, время свертывания по Ли-Уайту=
3 мин (норма 5-10 мин).
Люмбальная пункция: жидкость вытекала частыми каплями, под давлением, мутная.
Анализ ликвора: цитоз 1850/3, белок 2,3 г/л, нейтрофилы 85%, лимфоциты 13%,
макрофаги 2%
Экспресс-тест коагглютинации в крови и ликворе антиген сальмонелл группы В
ПКТ-тест – 10нг/мл
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз ребенку в соответствии с классификацией и
обоснуйте его. В какое отделение следует госпитализировать?
2. Дайте микробиологическую характеристику сальмонелл (антигенное строение, фактор
патогенности, устойчивость во внешней среде).
3. Какой механизм передачи инфекции в данном случае?
4. Какие формы заболевания у матери ребенка и старшего брата?
5. Какие дополнительные обследования необходимо провести для постановки
окончательного диагноза?
6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
7. Назначьте лечение.
8. Оцените прогноз.
Задача №3.
Девочка 1 год 5 месяцев заболела остро с подъема температуры до 400С, рвоты, на
второй день появился жидкий стул до 8 раз в сутки с примесью слизи и прожилок крови,
дважды рвота, температура держалась на уровне 38,5-390С. Получала смекту, бифиформ,
регидрон, фуразолидон, питье. На третьи сутки состояние ребенка не улучшалось, продолжала
фебрильно лихорадить, появились схваткообразные боли в животе, с позывами на дефекацию,
стул скудный зеленый со слизью и кровью. Госпитализирована в боксированное отделение
инфекционной больницы.
Из анамнеза известно, что девочка родилась от 1-й нормально протекавшей
беременности, 1 срочных родов, масса тела при рождении 3450г., длина 51 см. На грудном
вскармливании до 7,5 месяцев. В течение первого года 2 раза перенесла ОРЗ. Вес в год 10,5 кг.
Эпиданамнез: имела контакт с сестрой посещающей школу, у которой неделю назад
отмечалась рвота и жидкий стул, купировавшиеся в течение 3-х дней. Анализ на кишечную
группу в работе.
При осмотре - состояние ближе к тяжелому, температура 38,6° С, вялая, сонливая,
плаксивая, отказывается от еды и питья, отмечались позывы на рвоту. Кожные покровы бледнорозовые, сухие, чистые, слизистая рта чистая, суховата. Язык обложен белым налетом. Зев
розовый. Носовое дыхание свободное.
В легких
- дыхание пуэрильное, хрипы не
выслушиваются. ЧД 30 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту.
Живот болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах с усилением болей и
активной мышечной защитой в левых отделах по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка
уплотнена, спазмирована, резко болезненна. Печень +2,0см из-под края реберной дуги,
селезенка не пальпируется. Стул при поступлении слизистый с зеленью и примесью крови.
Анус мацерирован и податлив. Мочеиспускание свободное. Вес ребенка 9900г.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Эр – 3,8 х1012/л; Нв-136 г/л; лейкоциты- 10,6х109/л; п/я- 18%, с/я54%, лимфоциты-20%, моноциты-8%; СОЭ- 32 мм/час.
Анализ мочи : удельный вес- 1012, реакция кислая, следы белка, лейкоциты – 10-15 в
п/зрения, оксалаты ++.
Биохимический анализ крови: общий белок- 75 г/л, АлАТ- 56 ед, АсАТ- 78-ед (норма до 40
ед.), щелочная фосфатаза- 390 ммоль/л (норма до 450).
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Выделите основные синдромы.
Какой тип диареи в основе данного заболевания?
2. Каким образом произошло заражение?
3. Оцените результаты лабораторного обследования? С чем связаны изменения в анализах?
4. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Какие особенности течения заболевания у детей 1-года жизни вы знаете?
6. Какие возможны осложнения данного заболевания?
7. Назначьте лечение. Есть ли необходимость в инфузионной терапии, если да, то с какой
целью, в каком объеме и какими растворами её надо проводить?
8. При каких условиях можно выписать ребенка из стационара?
Задача №4.
Девочка, 9 месяцев, поступила в стационар на 2 день болезни с направляющим
диагнозом «Кишечная инфекция». Заболевание началось с повышения температуры тела до
37,3С, рвоты 3 раза за сутки, вздутия и болей в животе вокруг пупка, через 6 часов появился
обильный, жидкий, водянистый стул до 8 раз в сутки с белыми комочками, снизился аппетит.
Получала смекту, но-шпу, регидрон, бифидум бактерин, эспумизан. На 2-й день болезни –
подъем температуры до 38,60С, девочка стала вялой, отказывалась от еды, рвота 6 раз в день,
стул участился до 18 раз в сутки.
An. vitae: родилась от второй беременности и родов с массой 3250г, длиной 52см.
Период новорожденности протекал без особенностей, до 3 мес. находилась на грудном
вскармливании, прикорм введен во время, получает смесь «Энфамил», кефир, творог, мясное
пюре, овощное пюре, яичный желток, каши. Перенесла ОРВИ 2 раза, привита по-возрасту. В 6
месяцев вес ребенка был 8000г.
Эпиданамнез: в семье однократное расстройство стула, тошнота отмечались у старшего
ребенка, посещающего детский сад.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялая, адинамичная, заторможенная, от
питья отказывается, температура 38,60С. Вес 8050г. Кожные покровы бледные, с мраморным
рисунком, горячие на ощупь, гиперемия щек, периоральный цианоз, сухие. Тургор тканей резко
снижен. Большой родничок запавший. Кожная складка расправляется очень медленно (4 сек.).
Большой родничок, глазные яблоки запавшие. Слизистая рта сухая, язык обложен белым
налетом, шпатель прилипает к языку. В легких при аускультации – дыхание жесткое, хрипов
нет. ЧД 54 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 148 в минуту. Живот вздут, печень
+2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный, водянистый,
бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Не
мочилась в течение последних 6 часов.
В последующие 3 дня – состояние оставалось стабильно тяжелым, температура тела
0
37,8 С, периодически отмечалась рвота после съеденной пищи 2-3 раза в день, стул прежней
консистенции 15-16 раз в сутки.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,5х1012 /л, гематокрит 56%, лейкоциты –
18,6х109/л, п/я –13%, с/я – 42%, л – 36%, м – 7%, э – 2%, СОЭ – 12 мм/час.
КОС: рН=7,31, ВЕ=-12, Na=157 ммоль/л, К=5,7 ммоль/л
Бактериологическое исследование кала на киш. группу: выделена E. сoli О119.
Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном: отрицательная.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. Обоснуйте его. Укажите степень и
тип дегидратации. Какие клинические симптомы указывают на наличие бродильного
процесса в кишечнике. С чем связана тяжесть состояния ребенка? Укажите топику
поражения желудочно-кишечного тракта.
2. Оцените результаты лабораторных исследований. Составьте план дополнительного
обследования.
3. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболевания. Какие патогенетические группы
эшерихиозов Вам известны?
4. Назначьте лечение. Обоснуйте метод, проведите расчет, составьте программу
регидратационной терапии.
5. С какими заболеваниями в первую очередь необходимо дифференцировать в осеннезимний период?
6. Назовите основные методы профилактики.
Задача №5.
У девочки 3 лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не
повышалась. Участковый врач поставил диагноз «Дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин.
На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8С, появилась рвота, боли в животе,
стул оставался жидким, водянистым до 3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась
примесь крови, ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направляющим
диагнозом «сальмонеллез». На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка
ухудшилось: частота стула достигла 15 раз, в испражнениях появилось большое количество
крови и слизи, усилились боли в животе. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, отмечалась
выраженная бледность кожного покрова, резко снизился диурез. В дальнейшем общее
состояние прогрессивно ухудшалось: вновь повысилась температура тела до 37,8С, ребенок
был заторможен, бледность кожи сменилась на легкую иктеричность, тоны сердца приглушены,
артериальное давление 80/20 мм рт. ст., тахикардия и учащение дыхания, не мочилась 9 часов.
Дополнительное обследование:
Клинический анализ крови: Hb 80 г/л, RBC 2,5x1012/л, ретикулоциты 15%, PLT 100х109/л,
WBC 18х109/л, нейтрофилы п/я 8%, с/я 56%, эоз 5%, лимф 26%, мон 5%, СОЭ 25 мм/час
Общий анализ мочи: темная, прозрачность не полная, уд вес 1012, белок 3,5 г/л, эритроциты
60-70 в поле зрения, лейкоциты 5-7 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: белок 50 г/л, альбумины 35 г/л, мочевина - 20 ммоль/л,
креатинин 260 ммоль/л, АлАТ 40 Ед/л, АсАт 46 Ед/л, К 5,7 ммоль/л, Na 135 ммоль/л,
Кал на кишечную группу: выделена E.coli O157:H7.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его. Какое осложнение Вы можете выявить у ребенка?
Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? Укажите топику поражения желудочнокишечного тракта. Какой тип диареи у ребенка?
2. Охарактеризуйте осложнение у данного ребенка. Какие кишечные инфекции могут
вызывать данное осложнение?
3. Оцените результаты лабораторного обследования.
4. Укажите особенности данного возбудителя.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в
данном случае?
6. Какова должны быть терапевтическая тактика ?
7. Оцените прогноз заболевания.
Задача №6
Мальчик 8 лет, летом отдыхал с родителями в Индии, районе, эндемичном по холере.
Через 2 дня после возвращения отмечался подъем температуры до 37,60С, резкая слабость,
частый, жидкий, водянистый, обильный стул, вначале коричневого цвета без примесей, затем
стул участился до 18 раз в день, стал типа «рисового отвара». Дефекация безболезненная.
Госпитализирован в тяжелом состоянии, жалобы на слабость, вялость, головокружение,
выраженную жажду, повторную рвоту.
Из анамнеза: рос и развивался нормально, болел 2 раза в год, вакцинирован по возрасту,
вес ребенка до заболевания 27 кг
При осмотре – температура тела 36,90С, адинамичен, черты лица заострены, глаза
запавшие, периорбитальный цианоз. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, на
животе собирается в складку, которая расправляется очень медленно (4 сек). Акроцианоз, кисти
и стопы холодные на ощупь. Губы в трещинах, слизистые сухие, язык обложен густым налетом,
сухой, шпатель прилипает к языку. Зев не розовый. В легких – дыхание жесткое, хрипов нет.
Сердечные тоны приглушены. ЧСС до 130 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации, урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий,
обильный, мутно-белый с плавающими хлопьями. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.
Вес ребенка 24,5кг
Результаты обследования:
Клинический анализ крови: Нв - 103 г/л, эритроциты - 2,8х1012 /л, гематокрит 44%, лейкоциты
– 17,4х109/л, п/я –20%, с/я – 56%, л – 16%, м – 6%, э – 2%, СОЭ – 22 мм/час.
КЩС: pH крови 7,24, pCO2 - 30 мм.рт.ст., pO2 - 70 мм.рт.ст., BE – (-12,0), калий -2,8 ммоль/л,
натрий – 125 ммоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените степень и вид обезвоживания с учетом имеющихся клинических и
лабораторных данных.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для
подтверждения диагноза?
4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при данном заболевании.
5. Назначьте лечение. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. Есть
ли показания для проведения инфузионной терапии у данного больного?
6. Что может произойти при неверной врачебной тактике?
Задача №7
Мальчик 8 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил весенние каникулы,
там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро: температура 38,50С
ремитирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные явления
(насморк, боль в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздошной области и
в области пупка, повторная рвота, стул до 6-8 раз в сутки кашицеобразный с примесью зелени и
слизи.
Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшина и госпитализировал
ребенка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был
переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция, ОРВИ». В
последующие дни сохранялась фебрильная температура, стул участился до 9-10 раз,
разжиженного характера, со слизью и зеленью. Появилась легкая иктеричность склер и кожи,
темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит.
Получал лечение: бисептол, фуразолидон, парацетамол, мезим-форте, смекта. Эффекта не
отмечалось.
Дополнительное обследование:
Общий анализ крови: Нв – 133 г/л, Эр. – 4,0х1012/л, ЦП – 0,9, Лейк.- 14,0х109/л, п/я – 10%, с/я –
45%, эоз – 10%, л/ф – 20%, мон – 15%, СОЭ – 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26
мкмоль/л, АлАТ – 600 ед., маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза. Каков
диагностический титр специфических антител в серологической реакции?
3. Каков предполагаемый возбудитель данного заболевания? Каковы эпидемические
особенности данного случая (механизм передачи и источник заражения)?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
5. Какие клинические формы данной инфекции вам известны, какая наиболее тяжелая.
6. Назовите осложнения при данной инфекции.
7. Назначьте лечение. Какие антибактериальные препараты эффективны при данной
инфекции.
Задача №8.
Девочка, 8 месяцев, больна 2-й день. Накануне вечером, 15 февраля, температура тела
повысилась до 37,9С, отмечалась многократная рвота, сначала съеденной пищей, затем
водянистая. Эпид. анамнез – дома болен старший брат 3-х лет, посещает детский сад, где 5 дней
назад заболели 3 ребенка со схожими симптомами. На фоне приема жаропонижающих,
температура нормализовалась, однако к утру отмечался повторный подъем
Т до 38,2С,
появился жидкий стул. Родители вызвали скорую помощь.
При поступлении в стационар масса тела 8200 г, до заболевания имела массу тела 8800г.
Состояние средней тяжести, в сознании, беспокойна, на осмотр реагирует негативно. Аппетит
снижен. Пьет жадно. Кожа чистая, сухая, тургор тканей снижен. Язык обложен, суховат. Зев
слегка разрыхлен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, легкая тахикардия.
Пульс удовлетворительного наполнения, ритм правильный. Живот вздут, урчит при пальпации
во всех отделах, безболезненный. Печень +0,5см из-под края реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Анус сомкнут. Стул жидкий, обильный, водянистый, желтовато-зеленого цвета.
Экспресс-методом в кале выделен ротавирус.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз с указанием тяжести заболевания и степени обезвоживания
(эксикоза).
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести? Какие результаты Вы ожидаете
получить?
3. Охарактеризуйте этиологию, патогенез и эпидемиологию данной инфекции.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назовите особенности диеты при данном заболевании?
6. Назначьте лечение. Обоснуйте и рассчитайте регидратационную терапию.
7. Укажите возможные способы специфической и неспецифической профилактики данного
заболевания.
Задача №9
Родители девочки 4 лет, посещающей детский сад, обратились к педиатру в связи, с
появлением у ребенка болей в животе, тошноты, общего недомогания, разжиженного стула.
Родители обеспокоены раздражительностью ребенка, снижением аппетита, сохраняющейся в
течение 3-х месяцев температуры 37,1-37,20С. .
Из анамнеза: ребенок от 3 беременности путем кесарева сечения (ранее у матери было 2
выкидыша), с массой 3800г, длиной 53 см. На искусственном вскармливании с 3 мес. На первом
году 4 раза перенесла ОРВИ с высокой температурой. В 3года 2 мес перенесла острую
хламидийную пневмонию.
При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное, активна. Кожные покровы бледнорозовые, сухие, фолликулярные папулы на разгибательных поверхностях рук и ног. Язык
обложен. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные.
ЧСС 108 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в
эпигастральной и правой подреберной области. Симптом Кера положительный. Урчание по
ходу кишечника. Печень +1,5-2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Диурез в норме. Стул жидкий, 4-5 раз сутки с умеренным количеством слизи, частичками
непереваренной пищи.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Нв - 118г/л, эритроциты - 3,8х1012 /л, лейкоциты – 10,2х109/л, п/я –2%,
с/я – 40%, л – 42 м – 7%, э – 9%, СОЭ – 22 мм/час.
Биохимический анализ крови: уровень АЛТ – 45 Ед/л, АСТ – 58 Ед/л, ЩФ – 567 Е/л.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2.Какие методы диагностики следует использовать для подтверждения диагноза.
3. Каков патогенез данного заболевания?
4. Какое лечение показано в данной ситуации?
5. Какие методы профилактики данного заболевания Вы знаете?
Задача №10.
Ребенок 2года 6 мес, заболел остро вечером: повышение температуры до 390С, рвота
однократная, отказ от еды. На 2 день появился частый водянистый стул без примесей, вздутие
живота, боли вокруг пупка. Госпитализирован в стационар с диагнозом «Кишечная инфекция».
Из анамнеза: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов, на
грудном вскармливании до 1 года, рос и развивался в соответствии с возрастом, начал посещать
ясли-сад, на учете у специалистов не состоит. Перенес ОРВИ 3 раза. На первом году ротавирусную инфекцию, дисбактериоз кишечника.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, активный, беспокойный, температура
тела 37,60С. Кожные покровы бледно розовые, чистые, обычной влажности. Слизистые рта и
зева розовые, слегка суховаты. Рвота больше не повторялась, пьет охотно. В легких пуэрильное
дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот вздут, при пальпации мягкий,
безболезненный, урчит по ходу кишечника, печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий
желто-коричневый, пенистый, без примесей.
Результаты дополнительного обследования:
Клинический анализ крови: Hb 123 г/л, RBC 3,8x1012/л, PLT 320х109/л, WBC 5,5х109/л,
нейтрофилы п/я 1%, с/я 36%, эоз 5%, лимф 53%, мон 5%, СОЭ 12 мм/час
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачный, уд вес 1020, лейкоциты 1-2 в
поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие лабораторные исследования следует провести для постановки окончательного
диагноза?
3. Укажите топику поражения желудочно-кишечного тракта. Какой тип диареи по
пусковому механизму у ребенка?
4. Назначьте лечение, нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии?
5. Есть ли необходимость в госпитализации ребенка?
6. Какой прогноз?
Задача №11.
Мальчик 2 лет поступил в детскую инфекционную больницу по скорой помощи с
диагнозом «Кишечная инфекция».
Из анамнеза известно, что ребенок с родителями находился на отдыхе в Турции,
приехали 2 дня назад. Вчера днем у ребенка снизился аппетит, появилась однократная рвота,
вечером был однократно жидкий стул. Мама давала ребенку смекту, воду, активированный
уголь. Ночью стул был 3 раза жидкий, без примесей. Утром после еды повторная рвота. Стал
беспокойным, капризным, жаловался на боли в животе. Стул участился до 8 раз, поднялась
температура до 37,60С.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой выкидыша,
преждевременных родов на 35 неделе, родился с весом 2260г, длиной 43 см. На первом году
перенес ОРВИ, правостороннюю пневмонию, двусторонний гнойный отит. Вес в год 8000г,
длина 75 см. С года до 2-х лет болел 2 раза ОРВИ. Вес в 2 года 11 кг.
При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, активен, беспокоен. Температура
тела 37,80С. Вес ребенка 10800г. Кожные покровы бледно розовые, чистые, суховаты, тургор
тканей нормальный. Слизистые рта и зева розовые, чистые, язык сухой, обложен белым
налетом. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 28 в мин.
Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
болезненный вокруг пупка, урчание по ходу кишечника. Стул жидкий, водянистый,
однородный, без примесей, зловонный. Мочеиспускание не нарушено.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
2. Какова возможная причина указанного состояния, укажите вероятные этиологические
факторы.
3. Составьте план обследования.
4. Какой тип диареи у ребенка? Укажите топику поражения.
5. Назначьте лечение.
6. Какие меры профилактики данного заболевания Вы знаете?
Задача №12.
Ребенок 4 мес, перенес острую кишечную инфекцию неустановленной этиологии,
лечился в инфекционной больнице, получал антибактериальную, инфузионную терапию. После
выписки из больницы у ребенка сохранялся неустойчивый стул. Участковый врач назначал
пробиотики, смекту, после отмены которых, у ребенка продолжается разжиженный стул после
каждого приема пищи, стал очень беспокойный: кричит, краснеет, поджимает ножки к животу.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности и родов, протекавших
физиологично, родился в срок с массой тела 3600г, длиной 52 см. Находится на грудном
вскармливании, прикорм не получает. Прибавка веса за 3 месяца 2400г, за последний месяц в
весе не прибавил.
При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное. Активный. Кожные покровы
розовые, чистые, обычной влажности. Слизистые рта и зева розовые чистые. В легких дыхание
пуэрильное, хрипов нет, ЧД 38 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 134 в мин. Живот
вздут, напряжен, при пальпации мягкий, безболезненный, урчание по ходу кишечника. Стул
при осмотре жидкий, пенистый, обильный, без запаха. Мочится достаточно.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. Какие будут Ваши рекомендации по питанию ребенка и матери.
4. Назначьте лечение.
5. Какие должны быть рекомендации в периоде реконвалесценции после острой кишечной
инфекции?
ТЕМА: ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПОЛИОМИЕЛИТ.
Задача № 1.
Мальчик Д., 13 лет, заболел остро, повысилась температура тела до 39,5°С,
появились боли в области грудной клетки, вялость. Боли были
приступообразными, мучительными, сопровождались обильным потоотделением,
продолжались ~15 минут. Во время приступов кожные покровы бледнели, дыхание
учащалось до 38 в 1', становилось хриплым. Кашель, чихание, глубокий вдох,
движения сопровождались усилением боли. При осмотре состояние больного во
время приступа – тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Выражена
инъекция сосудов склер. Гиперемия и единичные везикулы на небных дужках,
зернистость задней стенки глотки. Лимфатические узлы шейные и подмышечные
пальпируются до 1 – 1,5 см. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов
нет. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС - 98 в 1'. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Дизурических расстройств нет. Стул оформлен,
один
раз
в
сутки.
Менингеальные
симптомы
отрицательные.
12
9
Клинический анализ крови: эр. – 4,3х10 /л, Hb – 122 г/л, Le – 12х10 /л, э - 1%, п/я –
5%, с/я – 36%, лимф. – 53%, мон. – 5%, СОЭ – 14 мм в ч.
Рентгенография органов грудной клетки: патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
4. Круг дифференциальной диагностики.
5. Лечение.
6. Профилактика заболевания.
Задача № 2.
Девочка 1 года 6 месяцев, госпитализирована в инфекционнобоксированное отделение, в связи с жалобами на повышение температуры до
38,80С, беспокойство, отказ от еды и питья, везикулезные высыпания на коже.
Из анамнеза известно, что заболела накануне с повышения температуры, к
вечеру появились высыпания. Имела контакт с братом 3-х мес, выписанным из
стационара 3 дня назад, у которого 2 дня назад появились аналогичные высыпания,
повышение Т до 37,50С. Участковый врач диагностировал ветряную оспу.
При осмотре: состояние средней тяжести, беспокойна, фебрильно
лихорадит. Кожные покровы розовые, на коже лица, преимущественно около рта,
ладонях и подошвах множественные элементы пятнисто-папулезной и
везикулезной сыпи, единичные элементы на туловище и конечностях. Слизистые
рта розовые, везикулезные высыпания на мягком и твердом небе, языке. Зев
умерено гиперемирован. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены. Стула не было. Мочится.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2.
3.
4.
5.
6.
Какие возбудители вызывают данное заболевание?
Какое обследование необходимо назначить для подтверждения заболевания?
С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Правильный ли диагноз поставила участковый врач младшему ребенку?
Задача № 3.
Ребенку 7 лет, заболел остро, 20.07 с повышения температуры до 390,
головной боли, повторной рвоты, болей в животе, мышцах спины.
Госпитализирован. Состояние при осмотре тяжелое, вялый, беспокоит головная
боль, в приемном покое повторилась рвота. Кожа бледная, склерит, катаральный
конъюнктивит. Пальпируются заднешейные, тонзиллярные и подмышечные л/у, Р100уд, тоны сердца ясные. В легких - без особенностей. Живот мягкий при
пальпации, болезненный, печень + 1 см. Стул задержан. В сознании, адекватен.
Наблюдается ригидность мышц затылка, симптом Кернига; высокие сухожильные
рефлексы, гиперестезия.
Вопросы:
1. Диагноз
2. Обоснование диагноза.
3. Обследование
4. Лечение.
5. Профилактика заболевания.
Задача № 4.
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышения температуры до 390, головной
боли, болей в животе, была однократная рвота. На второй день присоединились
боли в горле. Госпитализирован. Состояние средней тяжести, активный. Кожа
обычной окраски, отмечается катаральный конъюнктивит, склерит. Пальпируются
заднешейные лимфоузлы и тонзиллярные лимфоузлы до 1 см. В легких и сердце
без патологии. Живот мягкий, печень + 2 см. Стула не было. При осмотре
ротоглотки - язык обложен, зев ярко гиперемирован, на мягком небе зернистость,
на небных дужках, при переходе слизистой на мягкое небо имеется группа мелких
везикул, задняя стенка глотки бугристая, гиперемирована.
Вопросы:
1. Диагноз
2. 2.Обоснование диагноза.
3. Обследование
4. Лечение.
5. Профилактика заболевания.
Задача № 5.
Мальчик 12 лет, доставлен в больницу из спортивного лагеря с диагнозом:
Грипп.
Анамнез заболевания: заболел накануне ночью, когда повысилась
температура тела до 40,2°С, трижды была рвота, появилась сильная головная боль.
В спортлагере поставлен диагноз: Грипп. На фоне симптоматической терапии
сохраняется фебрильная лихорадка, в связи с чем решено ребенка
госпитализировать.
Эпидемиологический анамнез: в спортлагере в течение
последней недели заболело много детей, все высоко лихорадят.
При
поступлении: состояние тяжелое, повторилась рвота. Кожа чистая, зев слегка
гиперемирован, в области передних дужек расположены по 2-3 пузырька
диаметром до 2 мм, обведенные узким ободком
гиперемии. На миндалинах
налетов нет. Кашля, насморка нет. Со стороны внутренних органов патологии не
отмечается. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом
Кернига. Живот мягкий, безболезненный, стул нормальный.
Вопросы:
1. Диагноз
2. Обоснование диагноза.
3. Обследование
4. Лечение.
5. Профилактика заболевания.
Задача № 6.
Мальчик 7 мес.
Анамнез жизни не отягощен, мальчик развивался
удовлетворительно. Находился на искусственном вскармливании. Заболел остро:
однократная рвота, температура 38°С, жидкий стул с непереваренными комочками
2 раза в сутки. Данные объективного осмотра: состояние ребенка было
удовлетворительным; охотно пил. Кожные покровы бледно-розового цвета, склеры
инъецированы. Слизистая оболочка дужек, язычка и мягкого нёба гиперемирована,
на мягком нёбе имелась мелкая зернистость, задняя стенка глотки также
гиперемирована, зерниста. Отмечались серозные выделения из носа. В легких
дыхание пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 45 в минуту. Тоны сердца чистые,
громкие, частота сердечных сокращений 145 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Стул жидкий, с не переваренными комочками. Диурез
нормальный. Вечером температура снизилась до 37,4°С. На 2-й день болезни
нормализовались температура и стул. Ринит и гиперемия слизистых оболочек
отмечались в течение 3 дней. В течение недели был плохой аппетит, в весе не
прибавлял.
Данные проведенного обследования: Бактериологические обследования фекалий
ребенка были отрицательными. При вирусологическом исследовании
носоглоточного мазка (от второго дня болезни) и фекалий (от третьего дня
болезни) был выделен вирус Коксаки В1. К выделенному вирусу в крови больного
обнаружился четырехкратный прирост вируснейтрализующих антител через 2
недели от начала болезни.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
5.
Поставьте диагноз.
Каким методом можно определить вирусы в мазках из носоглотки?
Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Прогноз.
Задача № 7.
Больной П., 7 лет, болен с 15.10. – температура тела до 38оС 3 дня; 20.10.
появились боль в икроножных мышцах, бедрах, спине; слабость, нарушение
походки, затруднение в передвижении. 22.10. слабость в руках, затруднение в
пережевывании пищи, неполное смыкание век глаз. Полиомиелитную вакцину
получал согласно календарю прививок. При поступлении в стационар 27.10. в
неврологическом статусе выявлено: гипомимия, лагофтальм 0,3 см D=S;
сглаженность носогубной складки D<S, тонус диффузно снижен, слабость в
проксимальных отделах конечностей, СЖР с рук резко снижены, коленные
рефлексы отсутствуют, ахилловы и подошвенные сохранены. Походка с
рекурвацией колен, «утиная». Чувствительность не изменена, нарушений функций
тазовых органов нет. К 18.12. лицо асимметрично за счет ощущения левого угла
рта, лагофтальм слева 0,3 см, левая щека «парусит». СЖР с бицепса низкие D=S;
коленные рефлексы низкие D>S; ахилловы и подошвенные сохранены. Брюшные
рефлексы D=S; гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных
отделов конечностей. Походка «утиная». Чувствительность и функции тазовых
органов не нарушены.
Вопросы:
1. Выделите синдромы и сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие методы исследований должны быть использованы для подтверждения
диагноза?
3. Какие типы дыхательной недостаточности могут наблюдаться при данном
заболевании?
4. Какой метод исследования позволяет выявить уровень поражения
нейромоторного аппарата? Укажите уровни поражения.
5. Тактика лечения.
6. Противоэпидемические мероприятия.
Задача № 8.
Мальчик 2,5 лет, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад перенес
пневмонию. В 3 месяца однократно вакцинирован: АКДС + полиомиелит. Заболел
остро: с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в
животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня повторный подъем, Т - 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый,
сонливый; временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене
положения
в
кроватке
кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных
рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных
мышц.
Болевая
и
тактильная
чувствительность
сохранены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены.
Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не
увеличены.
Отмечалась
непродолжительная
задержка
мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось - исчез болевой синдром,
температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой
ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не
вызывались.
Клинический анализ крови: Но - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,87, Лейк 6,Зх109/л; п/я -г 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%; СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ
мочи: удельный вес - 1018, глюкоза - нет, белок – следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. Перечислите специфические для данного
заболевания симптомы.
2. Какова предполагаемая этиология заболевания?
3. Какие факторы способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
4. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?
Оцените данные лабораторных исследований.
5. Нуждается ли ребенок в консультации специалиста?
6. Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании?
7. Можно ли думать о менингите у ребенка?
8. Назначьте лечение.
9. Каков прогноз заболевания?
Задача № 9.
Девочка 2 лет, поступила в больницу по поводу пареза правой руки. Из анамнеза
выяснено, что неделю назад девочка была ревакцинирована живой вакциной.
Утром мать заметила, что у девочки отсутствуют активные движения в правой
руке. Общее состояние девочки не страдало, температура на нормальных цифрах.
После обращения к врачу девочка направлена на стационарное лечение. Через 5
дней движения в правой руке восстановились, но сохранялось снижение тонуса
мышц в течение одного месяца.
Вопросы:
1. Диагноз. Обоснование диагноза.
2. Какие методы исследований должны быть использованы для подтверждения
диагноза?
3. Схема профилактической вакцинации.
Задача № 10.
Мальчик 3 лет обратился к участковому педиатру по поводу повышения
температуры до 38,700 С, появились катаральные явления со стороны верхних
дыхательных путей. Был выставлен диагноз ОРВИ, лечились амбулаторно.
Состояние ребенка с положительной динамикой – удовлетворительное,
температура нормальная. На следующий день мать заметила, что у ребенка
появилась асимметрия лица: опустился угол рта, левое веко полностью не
закрывалось. Отправлен в стационар, для госпитализации. При поступлении
состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Со
стороны внутренних органов патологических изменений нет. Выражена
асимметрия лица – сглажена носогубная складка, опущен угол рта, правая глазная
щель шире левой. Чувствительность сохранена, одинакова с обеих сторон, вкус
сохранен. Язык по средней линии. Остальные черепномозговые нервы без
патологии. При исследовании парных сывороток выявлено нарастание титра
антител к I типу полиовируса в 4 раза.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз с учетом имеющихся клинических проявлений.
2. Какие симптомы говорят против неврита лицевого нерва?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. Ваши лечебные мероприятия.
5. Профилактика данного заболевания.
Задача № 11.
Ребенок 4 лет, заболел остро, с повышения температуры до 38,40С,
жаловался на боли в ногах. Однократно было разжижение стула. За врачебной
помощью не обращались, лечились самостоятельно, симптоматически. Через два
дня - ухудшение состояния, повысилась температура до 390 С, появилась
выраженная головная боль, двукратная рвота. На высоте температуры – судороги.
Госпитализирован в стационар.
При осмотре – состояние тяжелое, в сопоре, фебрильно лихорадит. Кожные
покровы бледные, чистые. Из носа – слизистое отделяемое, при осмотре
ротоглотки – зернистость задней стенки глотки и яркая гиперемия дужек,
миндалин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,
ясные. ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, урчит по ходу кишечника.
Положительные менингеальные знаки (ригидность затылочной мускулатуры,
Кернига и Брудзинского).
Из
анамнеза известно, что в детском саду имелся случай полиомиелита.
Общий анализ крови: HB – 115 г/л, эритроциты – 3,3 х 1012 /л, лейкоциты - 5,3 х 10
9 /л, п/я – 8%, с/я – 36%, э-3%, л – 50%, м-9 %, СОЭ – 10 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -70, из них
нейтрофилов - 64%, лимфоцитов - 56%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция
Панди - слабо положительная (+).
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. Перечислите симптомы заболевания, на
основании которых поставлен диагноз.
2. Какие лабораторные исследования позволяют уточнить этиологию
заболевания?
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Назначьте лечение.
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге
Задача №12.
Ребенок 1г.6мес., не привит через отказ родителей от профилактических прививок,
заболел внезапно. Утром повысилась температура тела до 400С, появились
слизистые выделения из носа, покашливание, однократная рвота, испражнения
более
жидкие,
чем
обычно,
без
патологических
примесей.
После дневного сна ребенок стал очень капризным, перестал ставать на ноги, голос
гнусавый, выпитая жидкость выливается через нос. При обследовании в
стационаре обнаружено ограничение движений, снижение тонуса мышц,
отсутствие сухожильных рефлексов на ногах, больше в проксимальных участках;
чувствительность сохранена.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите причины и симптомы заболевания, на основании которых
поставлен диагноз.
3. Укажите лабораторные методы диагностики для подтверждения этиологии
заболевание.
4. Назначьте лечение .
5. В каком возрасте проводят прививку ОПВ и путь ее введения?
Задача №13.
Ребенок 9 месяцев поступил в клинику нейроинфекций на 3-й день болезни
из психоневрологического дома ребенка. С диагнозом ОРЗ. Менингококковая
инфекция, менингококкемия, менингит? Заболел остро, повысилась температура до
37,20С, отмечались насморк, кашель, кашицеобразный стул. На следующий день
температура нормализовалась, сохранялся беспокойный сон. На 3-й день болезни Т
повысилась до 380С, ребенок стал вял, плаксив, отказывался от еды, к вечеру на
ногах и животе появилась сыпь. Заподозрена менингокковая инфекция. Введено
внутримышечно 30 мг преднизолона и 250мг левомицетина.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей с
угрозой прерывания в 24 нед. Роды в срок, длительный безводный промежуток,
тугое обвитие пуповины вокруг шеи, Апгар 7/8б, с весом 3450г. С рождения
находится в психоневрологическом доме ребенка. Наблюдается невропатологом по
поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии, в связи с чем не привит.
При поступлении состояние тяжелое, температура тела до 37,60С, выражены
симптомы интоксикации, катаральные явления. Сознание ясное. Раздражителен.
Вынужденное положение в постели, не переворачивается, не сидит, отказывается
двигать ногами. На ногах, предплечьях, внизу живота петехиальная сыпь.
Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Грудная клетка равномерно участвует в
акте дыхания. Нарушений дыхания нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, чсс
126 в мин. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в подвздошных
областях. Печень + 2 см из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный,
мочится нормально.
Неврологический статус: горизонтальный нистагм в обе стороны,
бульбарных нарушений нет. Мышечная сила в руках удовлетворительная,
активные движения в ногах отсутствуют. Опору на ноги не дает. Нижний вялый
парапарез. Выражен менингорадикулярный синдром. Болезненность нервных
стволов при давлении. Положительные симптомы Кернига, Ласега.
Дополнительное обследование: анализ ликвора: белок 0,33 г/л, плеоцитоз
108/3 (нейтрофилы 50, лимфоциты 54, микрофаги 4).
Клинический анализ крови: Hb 128 г/л, Эр. 4,4х1012/л, ЦП 0,9, Л-6,4х109/л,
п 3%, с 14%, э 2%,лимф 75%, мон 4%, СОЭ 28 мм/час.
Вирусологическое исследование – полиовирус I серотип (дикий вариант).
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией и обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями проводят диф.диагноз?
3. Какие дополнительные исследования следует провести ребенку?
4. Назначьте лечение.
5. Оцените прогноз.
6. Какие меры профилактики этого заболевания Вам известны, их виды и
цель.