7. 6,1

2.5.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Диагностика выраженной хронической СН с четко очерченными клиническими проявлениями обычно не
представляет больших трудностей. Она основана преимущественно на следующих клинических критериях
сердечной декомпенсации (P. Mc. Kee, 1971), приведенных в табл. 2.3.
Для постановки диагноза хронической СН в большинстве случаев необходимо наличие двух “больших”
критериев или одного “большого” и двух “малых” критериев. Вместе с тем следует помнить, что для
диагностики ранних стадий хронической СН (в том числе скрытой систолической дисфункции желудочков),
которые могут выявляться у 40% больных СН, этого набора клинических признаков явно недостаточно.
Для диагностики бессимптомной систолической дисфункции желудочков требуется тщательное
инструментальное обследование, включающее ЭхоКГ, нагрузочные пробы, радионуклидные методы
исследования и др.
Таблица 2.3
Критерии диагностики хронической сердечной недостаточности (по P. Mc. Kee, 1971
в модификации)
“Большие” критерии
“Малые” критерии
1. Одышка и сухой кашель при физической нагрузке
1. Отечность голеней и стоп
2. Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ
2. Кашель по ночам
3. Застойные влажные хрипы в легких
3. Гепатомегалия
4. Альвеолярный отек легких
4. Небольшой выпот в плевральную полость
5. Кардиомегалия
5. Уменьшение ЖЕЛ на 30% от верхней
границы нормы
6. Протодиастолический ритм галопа (патологический III
тон)
6. ЧСС более 120 в мин
7. Повышение ЦВД
7. Быстрая мышечная утомляемость
8. Набухание шейных вен
9. Гидроторакс (преимущественно правосторонний)
10. Снижение массы тела на 4 кг и более за 5 дней
в результате лечения
Тщательное лабораторное и инструментальное исследование больных с клиническими признаками ХСН
проводится со следующими целями.
1. Диагностика основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН.
2. Уточнение характера и степени морфологических изменений желудочков и предсердий.
3. Количественная оценка систолической и диастолической функции желудочков сердца, а также
степени нарушений гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.
4. Объективная оценка степени активации САС, РААС и других нейрогормональных систем
организма. 5. Объективный контроль за эффективностью лечения больных ХСН.
В табл. 2.4. перечислены основные наиболее распространенные в клинической практике
лабораторные и инструментальные тесты, рекомендуемые для обследования больных ХСН. Результаты
такого комплексного обследования в большинстве случаев позволяют установить причину ХСН,
оценить характер и степень нарушений гемодинамики и поражений других органов. Кроме того,
в зависимости от оснащенности лечебного учреждения и с учетом имеющихся показаний
и противопоказаний у больных ХСН целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ по
Холтеру, функциональных нагрузочных тестов, а также радионуклидных и других методов
исследования.
Таблица 2.4
1
Основные лабораторные и инструментальные тесты, рекомендованные для обследования
больных ХСН (если больные не были обследованы по этой программе ранее)
Диагностические тесты
Общий клинический анализ
крови
Возможные результаты
Анемия
Примечания
Возможная причина ХСН с высоким
сердечным выбросом
Заболевание со схожими клиническими
симптомами (одышка, тахикардия и др.)
Как маркер поражения почек при ХСН
Общий клинический анализ
мочи
Биохимический анализ
крови
Протеинурия
Один из характерных признаков
нефротического синдрома, острого
и хронического гломерулонефрита и др.
заболеваний почек с отечным синдромом
Дисбаланс электролитов (Nа+, К+,
Са2+, Мg2+ и др)
Необходимо учитывать при назначении
терапии
Гипергликемия
Возможен сахарный диабет
Повышение содержания мочевины
и креатинина
ХПН при заболеваниях почек
Гиперлипидемия (общий ХС,
ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, коэффициент
атерогенности)
Атеросклероз коронарных артерий,
ИБС как возможная причина ХСН
Гиперферментемия (АсАТ, АлАТ,
ГГТП), изменение осадочных проб
печени и др.
Нарушение функции печени при ХСН
ЛДГ, КФК, МВ КФК
Изменение содержания ТТГ, Т4, Т3
Гипертиреоз или гипотиреоз
ЭКГ-признаки перенесенного ИМ
(патологический зубец Q)
ХСН как результат постинфарктного
кардиосклероза и снижения насосной
функции сердца
Синусовая тахикардия
Повышение активности САС на фоне
снижения сократимости миокарда
Тахиаритмии, брадиаритмии
Возможные причины ухудшения состояния
больного ХСН
ЭКГ (в покое)
Гипертрофия ЛЖ
Гипертрофия ПЖ
· ХСН как результат АГ, ИБС,
аортальных пороков и др.
· Вероятно наличие диастолической
дисфункции ЛЖ
· Возможная причина ХСН —
обструктивные заболевания легких
(легочное сердце)
· Вероятный признак легочной АГ
Функциональные
нагрузочные пробы (при
отсутствии
противопоказаний)
Положительные пробы
ИБС как возможная причина ХСН
Снижение толерантности
к физической нагрузке, изменение
гемодинамических показателей во
время нагрузки
Диагностика ранних стадий ХСН
Признаки венозного застоя
в легких и артериолярной
легочной АГ
Объективизация ФК ХСН по NYHА
Выраженность нарушений гемодинамики
в малом круге
Гидроторакс
Кардиомегалия
Рентгенография органов
грудной клетки
Расширение и кальциноз аорты
Инфильтративные и фиброзирующие
заболевания легких
· Дифференциальный диагноз ХСН
и заболеваний легких, сопровождающихся
одышкой
· Возможные причины изолированной
правожелудочковой ХСН (хроническое
2
легочное сердце)
Вторичная обструктивная эмфизема
легких
Эхокардиография
с допплеровским
исследованием кровотока
Признаки систолической
дисфункции ЛЖ (изменение КДО,
КСО, УО, МО, УИ, СИ, ФВ,
скоростных показателей
кровотока)
Диагностика систолической ХСН
Признаки диастолической
дисфункции ЛЖ (изменение пиков Е
или А, отношения Е/А, времени
ИВРТ, ДТ)
Диагностика диастолической ХСН
(см. ниже)
Нарушения локальной сократимости
ЛЖ (асинергии)
ИБС как возможная причина ХСН
Выпот в полости перикарда
Экссудативный перикардит как возможная
причина ХСН
Уплотнение, сращение листков
перикарда и др. признаки
Констриктивный перикардит
как возможная причина ХСН
Увеличение ММЛЖ
АГ как возможная причина ХСН
Признаки асимметричной
гипертрофии ЛЖ
ГКМП как возможная причина
диастолической ХСН
Признаки дилатации ЛЖ без
гипертрофии
ДКМП как возможная причина ХСН
Клапанные поражения
Пороки сердца как возможная причина
ХСН
К числу инструментальных диагностических тестов, обязательных при обследовании больных ХСН,
относятся: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование
(в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
2.5.1. Электрокардиограмма
ЭКГ, зарегистрированная в покое, дает возможность выявить признаки перенесенного ИМ
(патологический зубец Q), хронической ишемии миокарда, гипертрофии ЛЖ и/или ПЖ, различных
нарушений ритма и проводимости. Диагностическое значение этих нарушений кратко приведено
в таблице. Следует помнить, что наличие нормальной ЭКГ покоя в большинстве случаев (хотя и не
всегда) позволяет почти полностью исключить диагноз хронической сердечной недостаточности.
3