Порядок возмещения затрат, связанных с оказанием

УТВЕРЖДЕН
решением правления Пермского
краевого фонда обязательного
медицинского страхования
«04» сентября 2008 года, протокол № 10
ПОРЯДОК
возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам,
пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц
1.1. Настоящий Порядок возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской
помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц (далее - Порядок), разработан в соответствии с Гражданским
кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждённым постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, Методическими рекомендациями «Оценка
и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц»,
утверждёнными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 15
мая 1998 года № 2231/36-и, Законом Пермского края от 24 ноября 2006 года № 22-КЗ
«О Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования», Положением
об исполнительной дирекции Пермского краевого фонда обязательного медицинского
страхования, утверждённым постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2006 года № 98-п.
1.2. Порядок устанавливает основания для предъявления Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее – ПКФОМС) исковых заявлений о
взыскании средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), затраченных на оказание медицинской помощи гражданам, здоровью которых был причинен
вред в результате противоправных действий физических и юридических лиц (далее Исковое заявление), а также порядок оформления и предъявления Исковых заявлений.
1.3. Порядок предназначен для руководства в деятельности ПКФОМС, страховых
медицинских организаций (далее – СМО), осуществляющих ОМС на территории
Пермского края, и медицинских учреждений (далее – МУ), действующих в системе
ОМС на территории Пермского края.
2. Общие положения
2.1. Разработка организационных основ и анализ деятельности по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется
ПКФОМС.
2.2. Порядок предъявления, форма и содержание Искового заявления определяется
Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации, Арбитражным про-
2
цессуальным кодексом Российской Федерации, Уголовно-процессуальным кодексом
Российской Федерации.
2.3. Дела по Исковым заявлениям к физическим лицам рассматривают суды общей
юрисдикции, дела по исковым заявлениям к юридическим лицам рассматривают арбитражные суды.
2.4. Предъявление Искового заявления осуществляется в пределах срока исковой
давности. Срок исковой давности определяется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. ПКФОМС вправе предъявлять повторные Исковые заявления при выявлении отдаленных последствий причиненного вреда, если не
истек срок исковой давности.
2.5. Филиалы ПКФОМС, не являющиеся юридическими лицами, вправе предъявлять Исковые заявления на основании доверенности, выданной ПКФОМС.
2.6. Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, не избавляет данных юридических и физических лиц от иных видов ответственности, предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации.
2.7. Финансовые средства, поступившие на возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц, отражаются в составе бюджета ПКФОМС в соответствии с действующим законодательством.
2.8. Органы прокуратуры, в случаях, установленных действующим законодательством Российской Федерации, имеют право обращаться в судебные органы с исковым
заявлением в защиту интересов ПКФОМС о возмещении затрат, связанных с оказанием
медицинской помощи гражданам, здоровью которых был причинен вред в результате
противоправных действий физических и юридических лиц.
3. Установление факта причинения вреда здоровью граждан в результате
противоправных действий юридических и физических лиц
3.1. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам, пострадавшим от
противоправных действий юридических и физических лиц, (далее - Сведения) представляются в ПКФОМС МУ всех форм собственности, действующими в системе ОМС
Пермского края, в порядке и сроки, установленные договором на оплату лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключённым между
ПКФОМС и МУ, действующими в системе ОМС Пермского края. Сведения представляются по форме, установленной ПКФОМС.
3.2. Судебные постановления (судебные акты) и другие официальные материалы,
устанавливающие факты совершения противоправных действий юридических и физических лиц, равно как и бездеятельности, повлекших нарушения здоровья граждан, запрашиваются ПКФОМС (либо могут быть предоставлены) у судебных органов, правоохранительных органов, органов государственной власти и местного самоуправления, а
также специально уполномоченных государственных органов. Данная информация
может быть получена также из других источников, не противоречащих действующему
законодательству Российской Федерации.
3.3. Для принятия решения о предъявлении ПКФОМС Искового заявления используются официальные документы, устанавливающие в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации ответственность юридических и физических
3
лиц, в том числе:
- вступившие в законную силу судебные постановления и судебные акты;
- постановления об отказе в возбуждении уголовного дела;
- постановления по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами, а также иными уполномоченными органами;
- решения иных уполномоченных органов и организаций, другие официальные материалы по установлению причин и последствий противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших заболевания или другие нарушения здоровья застрахованных граждан.
3.4. При принятии решения о предъявлении виновным лицам Искового заявления
также принимаются во внимание следующие обстоятельства:
- при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними лицами либо
лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение затрат на оказание медицинской помощи пострадавшим гражданам производится в
соответствии с нормами Гражданского Кодекса Российской Федерации;
- юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей;
- лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, в соответствии с действующим законодательством несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.
4. Исчисление размера Искового заявления
4.1. Исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи
гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется ПКФОМС в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации и на основании «Выписки из Реестра случаев
оказания медицинской помощи по ОМС, формируемой в ПКФОМС на основании
предоставленного медицинскими учреждениями электронного варианта Реестра»,
утвержденной приказом ПКФОМС от 4 июля 2008 года № 277 (далее – Выписка из Реестра).
4.2. Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма расходов,
которые оплачены из средств ОМС за оказанную медицинскую помощь гражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц.
4.3. Размер предъявляемых исковых требований не может превышать общую сумму фактически оплаченной медицинской помощи.
5. Порядок взаимодействия структурных подразделений ПКФОМС и СМО
при предъявлении Исковых заявлений юридическим и физическим лицам
5.1. Юридический отдел, на основании сведений, предоставленных МУ в соответствии с пунктом 3.1 Порядка, направляет запросы в правоохранительные, судебные либо иные органы и организации с целью получения документов, служащих основанием
для предъявления ПКФОМС Исковых заявлений к физическим и юридическим лицам.
5.2. При поступлении в адрес ПКФОМС документов, запрошенных в соответствии
с пунктом 5.1 Порядка, юридическим отделом проводится правовой анализ поступивших документов на предмет возможности предъявления Исковых заявлений к физическим и юридическим лицам. При проведении правового анализа юридический отдел
4
руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, с учётом
положений пунктов 3.3, 3.4 Порядка.
5.3. ПКФОМС на основании документов, по которым имеются правовые основания для предъявления Исковых заявлений, проводится работа по предъявлению Исковых заявлений к физическим и юридическим лицам:
5.3.1. юридическим отделом направляется запрос в отдел организации ОМС произвольной формы с указанием Ф.И.О. пострадавшего, наименования МУ, в котором
проходил лечение пострадавший, периода нахождения в МУ;
5.3.2. отдел организации ОМС, не позднее 2-х рабочих дней с момента получения
запроса в соответствии с подпунктом 5.3.1 пункта 5.3 Порядка, направляет в юридический отдел Выписку из Реестра за подписью начальника отдела организации ОМС либо
в письменном виде подтверждает факт отсутствия данных о запрошенном пострадавшем в реестрах случаев оказания медицинской помощи по ОМС;
5.3.3. юридический отдел по получении в соответствии с подпунктом 5.3.2 пункта
5.3 Порядка Выписки из Реестра от отдела организации ОМС:
5.3.3.1. в случае наличия в Выписке из Реестра данных о СМО, запрашивает у
СМО, в которой застрахован пострадавший, документы, подтверждающие оплату медицинской помощи, оказанной пострадавшему соответствующим МУ.
5.3.3.2. СМО, при поступлении от ПКФОМС запроса в соответствии с подпунктом
5.3.3.1 пункта 5.3 Порядка, не позднее 2-х рабочих дней с момента поступления запроса, направляет в адрес ПКФОМС документы, подтверждающие оплату медицинской
помощи, оказанной пострадавшему соответствующим МУ;
5.3.3.3. при отсутствии в Выписке из Реестра данных о СМО, руководствуясь
пунктом 1.11.1 Правил обязательного медицинского страхования Пермского края,
утверждённых постановлением Правительства Пермского края 22 декабря 2006 года №
99-п, и действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Пермского края, осуществляет подборку документов (платёжное поручение, счёт), подтверждающих оплату медицинской помощи,
оказанной пострадавшему МУ, в соответствующих структурных подразделениях
ПКФОМС либо запрашивает вышеобозначенные документы в соответствующих структурных подразделениях ПКФОМС;
5.3.4. при наличии всех необходимых документов юридический отдел оформляет
Исковое заявление к физическому либо юридическому лицу (лицам). 1 экземпляр Искового заявления в течение 2-х рабочих дней передаётся в отдел бухгалтерского учёта,
отчётности и анализа (далее – ОБУОиА) для начисления дебиторской задолженности.
5.4. Регистрация, учёт и хранение Исковых заявлений ведётся юридическим отделом.
5.5. Юридический отдел обеспечивает правовое сопровождение предъявленного
Искового заявления на всех стадиях его рассмотрения в судебных органах.
5.6. Юридический отдел обеспечивает контроль над исполнением исполнительных
документов, выданных судебными органами по Исковым заявлениям ПКФОМС (далее
– исполнительные документы), и взаимодействие с отделами Федеральной службы судебных приставов Пермского края в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
5.7. Учёт поступивших в ПКФОМС от физических и юридических лиц денежных
5
средств по исполнительным документам ведётся отделом бухгалтерского учёта, отчётности и анализа (далее – ОБУОиА).
5.8. В целях осуществления юридическим отделом функции контроля над исполнением исполнительных документов, ОБУОиА предоставляет сведения о поступлении
денежных средств по вышеуказанным исполнительным документам в юридический отдел ежеквартально, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчётным кварталом.
5.9. В случае поступления в адрес ПКФОМС уведомлений правоохранительных
органов о возможности предъявления гражданского иска в соответствии со статьёй 44
Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, порядок предъявления
ПКФОМС гражданского иска, регистрация и учёт регулируются Порядком.
5.10. В случае поступления в адрес ПКФОМС запросов органов прокуратуры в соответствии с пунктом 2.8 Порядка, взаимодействие структурных подразделений
ПКФОМС и СМО при подготовке документов, подтверждающих оплату медицинской
помощи, оказанной пострадавшему соответствующим МУ, определяется пунктом 5.3
(за исключением положений подпункта 5.3.4) Порядка. Иные документы, требующиеся
для обращения органов прокуратуры в судебные органы в целях защиты интересов
ПКФОМС, предоставляются по запросу органов прокуратуры юридическим отделом
ПКФОМС. Регистрация, учёт Исковых заявлений органов прокуратуры, направленных
в соответствии с пунктом 2.8 Порядка, и контроль за исполнением исполнительных документов, выданных судебными органами, осуществляется ПКФОМС в соответствии с
пунктами 5.4 – 5.8 Порядка.
6. Заключительные положения
6.1. Настоящий Порядок вступает в силу с даты утверждения.