Департамент здравоохранения направляет для использования ... письмо "Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксины" и материалы ВОЗ по... ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
11 сентября 1996 г.
N 22-22-1145
Департамент здравоохранения направляет для использования в работе информационное
письмо "Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксины" и материалы ВОЗ по вопросам этиологии,
клиники, эпидемиологии и основных направлений в борьбе с инфекцией, вызванной E.coli 0157:H7.
Первый заместитель
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ЭШЕРИХИИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ВЕРОЦИТОТОКСИНЫ <*>
-------------------------------<*> По материалам: Ю.П.Солодовников. Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксин.
Медгазета, N 46(5479), 17.06.1994 г. стр. 8
Патогенные для человека диареегенные (вызывающие диарею) кишечные палочки или
эшерихии подразделяются на 4 основные группы: энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтероинвазивные
(ЭИЭ), энтеропатогенные (ЭПЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ).
Энтеротоксигенные эшерихии обладают способностью продуцировать термолабильный и
термостабильный холероподобные энтеротоксины, вызывающие холероподобные заболевания,
сопровождающиеся выраженной диареей и обезвоживанием организма. Энтеротоксигенные
эшерихии широко распространены в странах третьего мира и часто вызывают так называемую
диарею путешественников, посещающих эти страны.
Эптероинвазивные эшерихии, подобно шигеллам, обладают способностью инвазировать
эпителиальные клетки кишечника, вызывая дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых.
Энтеропатогенные эшерихии не продуцируют холероподобные энтеротоксины и не являются
энтероинвазивными. Долгое время они рассматривались как весьма тривиальные возбудители
колиэнтеритов у маленьких детей. Однако, представление об их роли в инфекционной патологии и
о возможных механизмах их патогенного действия резко изменилось в связи с новыми
результатами изучения биологических свойств энтерогеморрагических эшерихий. Было
установлено, что некоторые энтеропатогенные эшерихии, также как энтерогеморрагические
эшерихии, способны продуцировать Шига - подобные токсины или вероцитотоксины (ВТ), и, таким
образом, среди патогенных кишечных палочек была обнаружена новая группа эшерихии,
продуцирующих вероцитотоксины (ВТЭ).
Результаты многолетнего изучения эпидемических вспышек и спорадических заболеваний,
вызванных вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями, принадлежащими в основном к
серовару 0157:H7, позволили сделать вывод, что клиническая картина болезни варьирует в очень
широких пределах от бессимптомной инфекции и легкой неосложненной диареи до
геморрагического колита (ГК), гемолитико - уремического синдрома (ГУС) и тромботической
тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), нередко завершающихся летальным исходом в результате
острой почечной недостаточности. Причиной столь выраженного полиморфизма клинических
проявлений болезни, вызванной вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями, является
неодинаковая способность различных штаммов возбудителя продуцировать вероцитотоксин: от
минимальных количеств, обнаруживаемых только в бактериальных лизатах, до значительных,
эквивалентных количеству токсина, продуцируемому S.dysenteriae 1 - возбудителем наиболее
тяжелой дизентерии Григорьева - Шига (ярко выраженный гемоколит).
Следует указать, что три клинических проявления (гемоколит, гемолитоко - уремический
синдром,
тромботическая
тромбоцитопеническая
пурпура)
до
недавнего
времени
рассматривались как самостоятельные, не связанные между собой заболевания. Однако в
настоящее время доказано, что все они входят в обширный спектр клинических признаков единого
заболевания, вызываемого вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями.
Гемоколит или "ишемический колит" представляет собой достаточно четко очерченный
клинический синдром, который в типичных случаях проявляется в виде спастических болей в
животе и водянистой диареи, вслед за которой появляются геморрагические выделения,
напоминающие кровотечение в нижнем отделе желудочно - кишечного тракта. Болезнь легко
дифференцируется от воспалительного колита незначительным повышением температуры тела и
отсутствием воспалительного эксудата в стуле.
Гемолитико - уремический синдром характеризуется, по Гассеру, триадой признаков,
включая микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную
недостаточность. В качестве возможных причин развития гемолитико - уремического синдрома
рассматривались самые различные агенты, включая лекарственные и химические вещества,
токсины и микроорганизмы. В течение многих лет преобладало представление, согласно которому
гемолитико - уремический синдром является многофакторной болезнью.
Наиболее часто встречается "идиопатический" или "классический" гемолитико - уремический
синдром, преобладающий среди детей. В типичных случаях этот синдром развивается через
несколько дней после начала острой диарейной "продромальной" болезни, которая часто
сопровождается выделением крови со стулом, характерным для гемоколита. У некоторых больных
с гемоколитом наблюдаются лишь субклинические признаки гемолитико - уремического синдрома.
В варианте классического синдрома, обозначаемого как "атипичный" гемолитико - уремический
синдром, продромальный период болезни не сопровождается диареей, а характеризуется
симптомами поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта, выраженной
лихорадкой и рвотой.
Гемолитико - уремический синдром остается наиболее частой причиной острой почечной
недостаточности у детей. До разработки современных методов гемодиализа летальность
составляла около 50%. В настоящее время она снижена до 10% и менее, однако почти у ЗО%
выживших развиваются отдаленные остаточные последствия в форме хронической почечной
недостаточности, гипертонии и различных неврологических дефектов. Гемолитико - уремический
синдром остается причиной высокой смертности и заболеваемости.
Возникновение эпидемических вспышек гемолитико - уремического синдрома подтвердило
его инфекционную природу. В качестве этиологического фактора были выявлены вероцитотоксин
продуцирующие эшерихии. Первоначально только два серовара вероцитотоксин продуцирующих
эшерихий (0157:Н7; 026:Н11) были квалифицированы как энтерогеморрагические эшерихии. В
дальнейшем их число постоянно увеличивалось, включая представителей различных О-серогрупп
энтеропатогенных эшерихий (0111, 0121, 0113. 0126, 0145 и др.). Тем не менее основным
этиологическим агентом среди продуцентов вероцитотоксина, вызывающих большинство
заболеваний, остаются энтерогеморрагические эшерихии серовара 0157:Н7.
Вне всяких сомнений, эта болезнь встречается и в нашей стране, однако официально она не
регистрируется. Вспышка геморрагического колита, сопровождавшегося гемолитико - уремическим
синдромом у маленьких детей, возникла в Туле в феврале - марте 1994 г. Тяжелые заболевания
неизвестного происхождения, приводившие в ряде случаев к развитию острой почечной
недостаточности, в этом городе поразили 28 детей. Из них 10 детей были экстренно эвакуированы
в Москву для оказания им реанимационной помощи на аппарате "искусственная почка".
Первоначальное выявление причины возникновения этих заболеваний вызвало большие
затруднения. Заболевания связывались с отравлением солями тяжелых металлов и лишь позже
специалистам - эпидемиологам удалось установить их бактериальную природу. Эти заболевания
были вызваны эшерихиями, продуцирующими вероцитотоксин (Шига - подобный токсин).
В эпидемиологическом плане считается установленным, что вероцитотоксин продуцирующие
эшерихии доминирующего серовара 0157:Н7, распространяются главным образом пищевым
путем. Проведенный в Туле анализ подтвердил это положение. Было исключено действие водного
(маленькие дети не являются активными потребителями сырой воды и этот фактор упоминается в
анамнезе лишь у немногих детей) и бытового (отсутствие очаговости) путей передачи. По
результатам проведенного эпидемиологического анализа. Факторами передачи вероцитотоксин
продуцирующих эшерихий послужила продукция одного из консервных заводов Крыма (сок
яблочный неосветленный, сок яблочный с мякотью и сахаром, сок яблочно - абрикосовый с
мякотью и сахаром, расфасованный в майонезных банках по 250 г) .
Учитывая реальную возможность возникновения подобных заболеваний в Москве, считаем
необходимым использовать информацию, изложенную в данном письме, для своевременной
диагностики этой болезни, лечения и проведения эффективных противоэпидемических
мероприятий в очагах.
Специальный выпуск
E.coli О157:Н7- возбудитель болезни с пищевым
фактором передачи.
Клиника.
Сильный кровавый понос, спазмы в области живота с небольшим повышением температуры
или без нее. Продолжительность болезни 5-10 дней.
Этиология.
Серотип E.coli 0157:H7. Грам - отрицательная палочковидная бактерия, выделяющая
шигелоподобный токсин.
Заболеваемость.
Зарегистрированный уровень в развитых странах - 5-8 случаев на 100 000 человек ежегодно
с региональными вариациями. Редко сообщается о случаях в менее развитых странах.
Осложнения.
Уремический гемолитический синдром, почечная блокада, что обычно требует гемодиализа.
У некоторых отмечаются неврологические симптомы: припадки, слепота. Большинство больных
выздоравливает, но в некоторых случаях остаются повышенное давление (почечное), почечная
блокада. Хирургическое вмешательство предусматривает удаление части кишечника (обычно изза неверного диагноза). Смертность - 1-2 процента при возбудителе E.coli 0157:Н7 и 3-5 процентов
при наличии уремического гемолитического синдрома.
Стоимость.
Пациенты часто госпитализируются.
Заболевание обычно неправильно диагностируется, что требует использования
дорогостоящих диагностических процедур. Пациентам с уремическим гемолитическим синдромом
часто требуется продление госпитализации, гемодиализ и длительный курс лечения.
Передача.
Основной фактор передачи - сырая говядина и сырое молоко. Отмечены случаи передачи
через воду. Микроорганизмы легко передаются от человека к человеку, что трудно контролировать
в дошкольных учреждениях и школах.
Группы риска.
Дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди.
Надзор.
О выявлении случаев заболеваний, вызванных E.coli 0157:Н7 сообщается на национальном
уровне из более чем половины штатов США.
Тенденции.
Количество зарегистрированных случаев в развитых странах заметно возросло с момента
первого описания заболевания в 1982 году.
Задачи.
Обучение американской общественности тщательно обрабатывать сырую говядину, есть ее
только "хорошо приготовленной".
Информировать практикующих врачей о манифестных признаках заболевания и
дифференциальной диагностике.
Установить национальный надзор за гемолитическим уремическим синдромом.
Выявлять другие пути передачи.
Провести разъяснительную работу о необходимости проведения развернутых анализов кала
с целью выявления этого возбудителя.
Разработать методы снижения контаминации сырой говядины.
Оздоравливать окружающую среду в естественных резервуарах обитания этого
микроорганизма.
Основные направления в борьбе с инфекцией.
Распространение этого серьезного заболевания в учреждениях для детей и подростков
выдвигает на первый план необходимость улучшения практики контроля за инфекцией.
Получение новых сведений об экологии этого микроорганизма у крупного рогатого скота
может помочь выработке новых методов снижения широкого распространения этого и других
возбудителей инфекционных заболеваний человека в продуктах животноводства.
Снижение заболеваемости, вызванной E.coli OI57: Н7, - приведет к уменьшению числа
случаев гемолитического уремического синдрома, который является основной причиной острых
заболеваний почек у детей США.