Е.Е.СОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Е.Е.СОМОВ
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Раздел I. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
1. Жалобы пациентов и их клиническая оценка
Практически любая патология (как функциональная, так и органическая), затрагивающая
зрительную сферу, проявляет себя жалобами, с которыми пациенты и обращаются к врачу.
По своему характеру они весьма разнообразны, но тем не менее их можно все же свести в
несколько типовых групп, которые и представлены ниже.
Жалобы на зрительные расстройства
- Снижение остроты зрения вдаль (постепенное, быстрое, мгновенное);
- ухудшение зрения вблизи;
- дискомфорт при зрительной работе (быстрое утомление глаз при чтении, легкое
раздваивание букв, потребность отодвинуть или приблизить книгу к глазам);
- периодическое затуманивание зрения;
- микропсия и метаморфопсия (видение объектов в уменьшенном и искривленном виде);
- ощущение ярких вспышек в глазу (фотопсий);
- появление радужных кругов при взгляде на источник света (обычно вместе с сильными
болевыми ощущениями в области глаза);
- появление в поле зрения одного, но чаще обоих глаз мерцающего пятна
(так
называемая мерцающая скотома);
- двоение фиксируемого объекта;
- появление в определенной зоне поля зрения постоянного пятна, закрывающего часть
фиксируемого объекта (положительная скотома);
- появление в поле зрения стабильных выпадений, ограничений, темной завесы,
плавающих помутнений;
- ухудшение ориентировки в сумерках.
Жалобы, обусловленные воспалением век, конъюнктивы или глазного яблока
- Покраснение глазного яблока;
- покраснение кожи век (локальное, разлитое, с болевым ощущением или без него) и
их краев;
- светобоязнь (обычно в сочетании со слезотечением)
- наличие отделяемого из глаза, склеивание по утрам ресниц;
- боль в области глаза и окружающих его зонах.
Жалобы, связанные с патологией слезоотводящих путей
- Упорное слезотечение (постоянное или периодическое — на ветру, в холодную погоду);
- появление обильного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, особенно при
надавливании на область слезного мешка;
- воспалительная припухлость у внутренней спайки век с разламывающей болью,
повышением температуры тела.
Жалобы на косметические дефекты
- Косоглазие;
- птоз верхнего века;
- колобома века;
- рубцовая деформация век;
- бельмо и т. д.
Некоторые из перечисленных выше жалоб настолько специфичны, что позволяют
достаточно точно судить о локализации патологического фокуса или причинах, вызвавших
функциональные расстройства. Поэтому внимательный анализ их значительно облегчает
диагностический процесс. Это положение может быть иллюстрировано следующими фактами.
Практически мгновенное и резкое снижение остроты центрального зрения свидетельствует
о нарушении артериального кровообращения в макулярной зоне сетчатки или в зрительном нерве
(возможно, с кровоизлияниями).
Быстрое падение остроты зрения (в течение нескольких часов или суток) происходит при
развитии в тех же анатомических структурах воспалительных изменений (центральный
хориоретинит, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит).
Периодическое затуманивание зрения обусловлено или повышением внутриглазного
давления (у больных глаукомой) или внутричерепного. В последнем случае с постепенным
развитием застойных дисков зрительных нервов.
Появление радужных кругов при взгляде на источник света отмечают больные глаукомой
в период повышения у них внутриглазного давления с отеком роговичного эпителия, болями
в глазу и в соответствующей половине головы.
Периодическое видение ярких вспышек (фотопсий) свидетельствует о раздражении
фоторецепторов сетчатки, что происходит вследствие рубцового ее сморщивания или
тракционных натяжении спайками со стекловидным телом (последствия воспалительных
процессов, ранений или контузий).
Появление в поле зрения мерцающего пятна (мерцающая скотома) обусловлено обычно
спазмом артерий сетчатки (глазная форма мигрени), реже — в других отделах зрительного
пути.
Микропсия и метаморфопсия являются следствием отека макулярной зоны сетчатки с
изменением ее профиля с вогнутого на выпуклый.
Четкое двоение фиксируемого объекта обусловлено тем, что изображение его попадает не на
корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчатки правого и левого глаза. Это может происходить в силу различных причин — остро развившегося паралитического косоглазия,
смещения глазного яблока вследствие травмы глазницы, поликории.
Легкое раздваивание букв текста или визометрического теста со слабо контрастным
вторым контуром характерно для астигматизма, нуждающегося в коррекции.
Ухудшение ориентировки в сумерках (куриная слепота) свидетельствует о нарушении
функции палочкового аппарата сетчатки, что обычно имеет место при пигментной и
беспигментной ее абиотрофиях, а также при А-гиповитаминозе.
Появление в поле зрения выпадения, которое воспринимается больным как пятно той или
иной плотности (положительная скотома) или выявляется только в результате периметрии
(отрицательная скотома), обусловлено развитием патологического фокуса в каком-либо
отделе сетчатки или в зрительном нерве.
Наличие в поле зрения темной завесы, колышащейся при движениях глаза, указывает на
развитие уже высокой отслойки сетчатки.
Появление перед глазами мелких «летающих мушек», хорошо видимых в солнечную
погоду на белом фоне, свидетельствует, как правило, о возрастной деструкции стекловидного
тела. Наличие же крупных «плавающих» хлопьев и пятен различной формы более типично для
развивающейся отслойки сетчатки и кровоизлияний в стекловидное тело.
Помимо выраженных зрительных расстройств, больных часто беспокоят и другие отклонения от
привычной для них нормы, на что они и обращают внимание врача. В частности, они могут
жаловаться на появление в глазу или около него болевых ощущений, иногда очень острых,
развитие светобоязни со слезотечением и воспалительных изменений со стороны век и переднего
отдела глазного яблока. Эти проявления заболеваний органа зрения также требуют
определенных пояснений.
Боли в глазу, будучи явлением отнюдь не редким, особенно характерны для заболеваний и
повреждений роговицы, цилиарного тела и резкого повышения внутриглазного давления
(острый приступ глаукомы). «Роговичные» боли сопровождаются выраженной светобоязнью и
слезотечением. Временно их можно устранить закапыванием в глаз местных анестетиков
(0,25% раствор дикаина). «Циклитные» боли носят несколько иной характер. Они усиливаются
при осторожном надавливании на глазное яблоко через верхнее веко (больной при этом должен
смотреть вниз), а также в ночное время. Кроме того, они не утихают при использовании
анестетиков местного действия. Светобоязнь и слезотечение у таких больных выражены не
очень ярко. «Глаукомные» боли (при остром приступе) отличаются особой интенсивностью и
иррадиацией, особенно в соответствующую половину головы. Часто они сопровождаются
тошнотой и рвотой, тяжелым общим состоянием больного, что иногда дает повод недостаточно
опытному врачу диагностировать острое желудочно-кишечное заболевание. Эти боли также не
снимаются закапыванием в глаз анестетика.
Разламывающая боль в области глаза характерна для острого дакриоцистита (флегмона
слезного мешка), но в этом случае воспалительный очаг, их источник, хорошо виден врачу.
Такого же рода боли характерны и для развивающейся флегмоны глазницы. Достаточно ярко
болевой симптом выражен и при некоторых воспалениях век (ячмень, абсцесс, флегмона,
рожистое воспаление).
Умеренно выраженные болевые ощущения в обоих глазах и в области надбровных дуг,
появляющиеся при чтении или письме, характерны для аккомодативной астенопии. Они обычно
развиваются у пациентов с некорригированной или плохо корригированной пресбиопией,
гиперметропией и астигматизмом высокой степени.
Иногда причина болей может находиться вне глаза. В этих случаях они стимулируются
раздражением окончаний тройничного нерва, обычно в придаточных пазухах носа, или
воспалением его первой ветви.
Покраснение глазного яблока — понятие собирательное, т. к. фактически гиперемия его
может быть, во-первых, воспалительной или застойной, а, во-вторых, воспалительная инъекция в
свою очередь бывает троякого вида — конъюнктивальная, перикорнеальная и смешанная (рис.
1). Конъюнктивальная гиперемия характерна для воспаления соединительной оболочки
глаза. Она всегда поверхностная, яркая, усиливается по направлению к сводам
конъюнктивального мешка. Обусловлена расширением сосудов конъюнктивы, которые легко
смещаются при надавливании на них через веки. Перикорнеальная гиперемия типична для
заболеваний роговицы и цилиарного тела. Имеет вид узкого венчика с фиолетовым оттенком
вокруг всего лимба или на каком-то его участке (в зоне развития локального патологического
фокуса). Является следствием расширения глубоких и очень мелких сосудистых веточек,
отходящих от передних цилиарных артерий. Смешанная гиперемия включает в себя элементы
двух описанных выше инъекций глазного яблока и также свидетельствует о заболевании
роговицы, радужки или цилиарного тела. Конъюнктивальная инъекция в этих случаях носит
обычно реактивный характер.
Рис. 1. Виды воспалительных инъекций глазного яблока
а — не измененный участок глазного яблока; б, в и г — соответственно
конъюнктивальная, перикорнеальная м и смешанная инъекции глазного яблока
Что касается застойной инъекции, то она типична для острого приступа глаукомы и
обусловлена ухудшением венозного оттока, вследствие чего сосуды заметно расширяются и
приобретают извитость. На первый взгляд, она похожа на смешанную инъекцию глаза.
Сомнения разрешаются при пальпаторном определении внутриглазного давления.
В основе слезотечения, как основной жалобы, лежат причины различного характера. Так,
например, оно может быть рефлекторным (при раздражении окончаний n. nasociliaris),
стимулироваться повышенной чувствительностью глаза к свету (например, у альбиносов) или
являться результатом усиленной слезопродукции (редкий вариант). Однако обычно упорное
слезотечение развивается вследствие частичной или полной непроходимости слезоотводящих
путей на каком-либо их участке. Чаще всего облитерируется слезно-носовой канал.
Склеивание ресниц по утрам засохшим отделяемым характерно для острого и
хронического конъюнктивитов.
Обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в спокойном глазу является
типичным признаком хронического дакриоцистита.
Что касается жалоб на косметические дефекты, то источник их, в принципе, очевиден
для всех. Надо однако помнить, что такие пациенты нуждаются в весьма деликатном
подходе. Как правило, их следует сразу же направлять к офтальмологу.
2. Анамнез
Анамнестические данные существенно дополняют уже полученную врачом информацию
при выяснении характера жалоб пациента. Прежде всего, они позволяют вынести суждение о
начале заболевания (мгновенное, острое, постепенное) и его течении. Из уже приведенных выше
данных видно, что практически мгновенно проявляют себя сосудистые нарушения в сетчатке и
зрительном нерве. Медленнее развиваются воспалительные заболевания анатомических структур
глаза, а также офтальмогипертензия. Постепенно проявляют себя, неуклонно при этом
прогрессируя, первичная глаукома, абиотрофии роговицы и сетчатки, внутриглазные опухоли.
Важны также сведения о ранее перенесенных или имеющихся в данный момент общих
заболеваниях организма, среди которых особого внимания требуют сахарный и несахарный
диабет, туберкулез, ревматизм, гипертоническая болезнь, токсоплазмоз, аллергия, хронические
вирусные инфекции и т. д. Это объясняется тем, что глазная патология по своей сути вторична и
поэтому успех терапии во многом зависит от ее этиологической направленности.
Большую роль играют и сведения, касающиеся наследственности пациента. Установлена
определенная роль этого фактора в развитии ряда заболеваний органа зрения (абиотрофии роговицы и сетчатки), его анатомических и функциональных аномалий (например, по цветовому
зрению), а также близорукости у части людей с миопической рефракцией (у
остальных она приобретенная или врожденная).
У пациентов с ранением или контузией органа зрения необходимо выяснить, когда и при
каких обстоятельствах получена травма, чем она могла быть вызвана. Контузии, как правило,
являются следствием удара тупым предметом, ранения — острым или попадания в глаз осколка
металла, дерева и т. д., летящего с достаточно большой скоростью. По сути, те же вопросы
должны интересовать врача и в случае ожоговой травмы. Особое внимание следует обращать на
характер воздействующего фактора — термический, химический (кислоты, щелочи, анилиновые
красители, йод, марганцовокислый калий, известь и т. д.), лучевой (ультрафиолетовое
излучение). При химических ожогах врач должен уметь оказать пострадавшему неотложную
помощь в полном объеме, т. е. точно так же, как это сделал бы офтальмолог. Такое жесткое
требование объясняется тем, что тяжесть повреждений тканей глаза в указанной ситуации
определяется временем оказания первой помощи и ее содержанием.
Раздел I I . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
АНАТОМИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
1. Методы исследования зрительных функций
1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗРЕНИЯ (ВИЗОМЕТРИЯ)
Производится в 2-х вариантах — для дали и для близи. Исследование остроты зрения вдаль
производится с помощью таблицы Сивцева, которую для удобства работы в квартирных условиях
целесообразно предварительно разрезать на две части (V = 0,l — 0,4 и 0,5 — 1,0) и наклеить их
на картонные листы (рис. 2). Последние можно временно подвешивать к стене кусочком липкой
ленты или устанавливать на какую-либо подставку, освещая направленным светом настольной
лампы. Нижний ряд таблицы должен находиться на уровне глаз пациента, сидящего на стуле.
D=10,0
D=8,33
D=7,14
D=6,25
D=5,55
D=5,0
И Н Ш М К
Н Ш Ы И К Б
Ш И Н Б К Ы
К Н Ш М Ы Б И
Б К Ш М И Ы Н
Н К И Б М Ш Ы Б
Vis. = 0,5
Vis. = 0,6
Vis. = 0,7
Vis. = 0,8
Vis. = 0,9
Vis. = 1,0
Рис. 2. Часть таблицы Сивцева (V=0,5 — 1,0), наклеенная на картонный лист
Необходимо также измерить расстояние между ним и визометрической таблицей, т. к.
расчет остроты зрения, если дистанция больше или меньше 5,0 м, должен производиться по
формуле Снеллена:
V=d/D,
где d — расстояние, с которого табличные буквы или оптотипы уверенно распознаются
пациентом; D — расстояние, с которого они видны при нормальной остроте зрения
(обозначено с левой стороны у каждого визометрического ряда).
Рекомендуется сначала определять остроту зрения правого глаза, а затем — левого. Не
исследуемый глаз надо прикрыть непрозрачной заслонкой. Нельзя его зажмуривать или плотно
прикрывать рукой, т. к. это приводит к гемо - и гидродинамическим расстройствам и, в итоге, к
ухудшению зрения. При остроте зрения ниже 0,1 пациента нужно приближать к таблице до
момента, когда он увидит первую ее строчку. Если ему ходить трудно, то врач может заменить
это исследование показом с различных расстояний пальцев своей руки (угловая их величина
примерно соответствует величине деталей объектов из первого ряда таблицы Сивцева).
Определяется максимальное расстояние, на котором исследуемый правильно определяет число
показываемых пальцев. Последующее вычисление также производится по формуле Снеллена.
Оно может быть упрощено, если иметь в виду, что при таком способе измерения 1 метр дистанции
эквивалентен остроте зрения в 0,02. Отсюда, например, следует, что при правильном счете
пальцев на 1,5 м — острота зрения равна 0,03; на 2 м —0,04; на 2,5 м — 0,05; на 3,5 м —
0,07 и т. д.
Определение остроты зрения для близи производится с помощью уже другой таблицы
Сивцева, рассчитанной для показа с 33 см. Ее также целесообразно наклеить на картонную
основу размером 12 X 23 см. Исследуемый должен взять ее в руку и, удерживая на заданном
расстоянии (33 см), найти и прочитать вслух (раздельно каждым глазом) тот текст, который он
еще свободно различает. Значения остроты зрения в таблице этого типа указаны в начале
каждого текстового блока. Источник света (окно днем, настольная лампа в вечернее время)
должен равномерно освещать поверхность таблицы.
1.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ (ЦВЕТОМЕТРИЯ)
Пациента усаживают спиной к окну и просят держать голову прямо. Врач берет в руку
полихроматическую таблицу Рабкина (изд. VIII или IX) и располагает ее строго вертикально на
уровне глаз испытуемого в 0,5 — 1,0 м от него. Каждый табличный текст демонстрируют в
течение 5 — 10 секунд. При обнаружении ошибок в чтении предъявляемых тестов, записывают их
номера, а затем составляют протокольную карту по имеющемуся в таблице образцу
В соответствии с классификацией Криса—Нагеля—Рабкина, различают следующие виды
цветовосприятия: нормальную и аномальную трихромазию, дихромазию (в форме протанопии,
дейтеранопии или тританопии) и монохромазию (ахромазию). Этими положениями и следует
руководствоваться при оценке результатов произведенного исследования.
В последние годы полихроматические таблицы Рабкина, снятые с производства, начали
вытесняться новыми спектральными цветометрическими таблицами Юстовой—Алексеевой. Они
служат для определения порогов цветоразличения по трем основным цветам (красный, зеленый
и синий) и состоят из 12 карт размерами 140 X 140 мм. В центре каждой карты правильными
рядами с небольшим разделительным интервалом расположены двухцветные квадратики. Часть
из них, имеющие одинаковый цвет, образуют фигуру в виде буквы «П». Остальные
квадратики, имеющие другой цвет, создают окружающий фон. Результаты исследования
выражают максимальным числом не воспринятых порогов по каждому цветоприемнику.
1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ (ПЕРИМЕТРИЯ)
В домашних условиях приемлемы лишь некоторые, наиболее простые методы
периметрии. Описание их приводится ниже.
Контрольный метод определения периферических границ поля зрения
Врач и пациент располагаются в метре друг от друга таким образом, чтобы их глаза
находились на одном уровне. Далее врач правой рукой прикрывает свой правый глаз, а пациент
— соответствующей рукой свой левый глаз. После этого врач устанавливает левую руку
приблизительно в 0,5 м от исследуемого (за границей видимости с височной стороны) и
начинает, слегка двигая пальцами, смещать ее кнутри. Фиксируется момент, когда испытуемый
улавливает контуры перемещающегося объекта (рис. 3). Подобным же образом получают
представление о положении наружной границы поля зрения пациента и в других интересующих
врача меридианах. Следует иметь в виду, что при исследовании в горизонтальном меридиане
ладонь врача должна быть расположена вертикально, а в противоположном ему меридиане —
горизонтально.
Рис. 3. Ориентировочное определение наружной границы поля зрения левого глаза пациента
Таким же образом определяют и поле зрения левого глаза пациента. Контролем как в
первом, так и во втором случае служит поле зрения врача, если оно, конечно, нормальное.
Результаты исследования фиксируют текстуально, т. е. записывают "в соответствующий
документ заключение, например: наружные границы поля зрения в норме пли сужены
(концентрично, секторообразно).
Ориентировочное определение гемианопсий
Пациента просят указательным пальцем какой-либо руки разделить на две части
предъявляемый объект (карандаш, линейка и т. д.). При наличии ограничений в полях зрения
гемианопического типа, видимая больному длина его как бы урезается с какой-либо стороны.
В результате при правосторонней гемианопсий больной сместит палец влево от реального
центра объекта, а при левосторонней — вправо (рис. 4).
Рис. 4. Определение пациентом (показ пальцем) центра фиксируемого объекта при право
- (а) и левосторонней (б) гемианопсии
Определение центральных скотом и метаморфопсий
Для проведения этого исследования на листе бумаги нужно нарисовать сетку (45 X 45 мм),
состоящую из квадратиков, образованных перекрещивающимися вертикальными и горизонтальными линиями (20 X 20). Пациента просят одним глазом (второй надо закрыть) фиксировать с 30
см центральную метку (маленький крестик) сетки и сказать, как он ее воспринимает: четко и без
деформаций или с искажениями, что характерно для метаморфопсий. Следует также иметь в виду,
что сходимость линий свидетельствует о микропсии, расхождение — о макропсии. Если в поле
зрения имеется скотома, то она проявит себя пятном, в пределах которого сетка может
отсутствовать (как бы обрыв линий) или выглядеть завуалированной (рис. 5).
1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕМНОВОЙ АДАПТАЦИИ (АДАПТОМЕТРИЯ)
Производится с помощью самодельного приспособления в виде картонного квадрата (140 X
140 мм) с поверхностью черного цвета, к двум диагонально противоположным углам которого
приклеены тестовые квадратики (35 X 35 мм) красного и голубого цветов (рис. 6).
Рис. 5. Сетка Амслера и восприятие ее
пациентами с метаморфопсией и парацентральной скотомой
Рис. 6. Тест для ориентировочной оценРис. 7. Схема определения установочных
ки состояния темновой адаптации по
движений глаз
скорости выявления симптома Пуркинье.
1 — бификсация точки «0»; 2 и 3 - правого
отклонение "К" и "С" - квадратики
глаза кнаружи (экзофория) или кнутри
красного и синего цветов на черном фоне
(эзофория) после установки перед
ним экрана. Снятие его мгновенно приводит
к восстановлению бификсации объекта, вследствие
чего отклоненный глаз и совершает обратное, установочное движение.
При сумеречном освещении пациент должен сначала увидеть голубой квадратик (он
кажется ему светлым), а несколько позже — красный (кажется более темным). Правильность
ответов испытуемого можно легко контролировать, поворачивая картон то в одну, то в другую
сторону, т. е. меняя положение в пространстве тестовых квадратиков. О состоянии темновой
адаптации судят по времени различения голубого объекта (в норме до 30 с).
1.5. ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ЗРЕНИЯ (БИНОКУЛОМЕТРИЯ)
Метод определения установочного движения глаза
Исследуемому закрывают рукой один глаз (на 5—10 с) и просят вторым глазом фиксировать
какой-либо объект — сперва удаленный, а затем — близко расположенный. И в первом и во втором
случае после снятия руки, прикрывающей глаз, необходимо определить, остался ли он в
первичном положении или вследствие отклонения в какую-либо сторону совершает установочное
движение для восстановления «утерянной» бификсации (рис. 7).
Его наличие всегда свидетельствует о том, что у пациента имеется бинокулярное зрение. В то
же время при ортофории такой вывод сделать еще нельзя.
Тест с вызванным двоением
Пациенту предлагают фиксировать двумя глазами какой-либо тест, например по Грефе, в
виде вертикальной линии с точкой в центре. Эту фигуру врач легко может воспроизвести на
листе бумаги (рис. 8). Далее исследуемого просят осторожно нажать через верхнее или нижнее
веко на правое или левое глазное яблоко. Раздвоение изображения тестовой фигуры будет
свидетельствовать о наличии бинокулярного зрения. При монокулярном зрении тест останется
одиночным и лишь изменит свое положение в пространстве.
Рис. 8. Тестовая фигура Грефе для ориентировочного определения характера зрения исследуемого пациента
Тест с «маркировкой» поля зрительного восприятия
Исследуемого просят фиксировать двумя глазами какой-либо светящийся источник света
и к одному его глазу приставляют 2 или 3 стеклянные палочки для закладывания глазных
мазей, скрепленные по концам полосками липкой ленты, осью горизонтально (самодельный
цилиндр Маддокса). Если зрение бинокулярное, то пациент увидит два объекта — лампочку и
вертикальную светящуюся линию. Последняя может проходить через центр этой лампочки
(ортофория) или в стороне от нее (гетерофория).
2. Методы исследования анатомического состояния органа зрения
2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОКОВОМ (ФОКАЛЬНОМ) ОСВЕЩЕНИИ
Осмотр в отдельности каждого глаза производится с помощью настольной лампы с
источником света в 75—100 Вт и лупы в + 13,0 дптр. При этом лампа должна находиться слева
от пациента и несколько кпереди от него. Врач, держа лупу в правой руке, последовательно
освещает сначала веки, а затем собственно глазное яблоко. Приближая и удаляя ее от
рассматриваемого объекта, можно менять размеры освещаемой площади и уровень достигаемой
освещенности. Оба эти параметра находятся в обратно пропорциональной зависимости. Понятно,
что освещенность будет максимальной в тех случаях, когда свет точно фокусируется в заданной
точке.
Для осмотра конъюнктивы век, их необходимо вывернуть. Выворот нижнего века
производится путем оттягивания его пальцем вниз при одновременном взгляде пациента вверх.
Для выворота верхнего века пациента просят посмотреть круто вниз. Далее врач должен
большим пальцем левой руки слегка приподнять верхнее веко, чтобы ресничный край его
отошел от глазного яблока, а большим и указательным пальцем правой руки захватить ресницы
и сильно оттянуть веко вниз. После этого пальцем левой руки или каким-либо предметом
(стеклянная палочка для мази) нужно толчкообразно надавить на верхний край хряща,
заставляя его и веко повернуться обратной стороной (рис. 9). Для возвращения века в
нормальное положение достаточно отпустить удерживаемый ресничный его край и попросить
пациента посмотреть круто вверх.
Рис. 9. Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки для закладывания за
веки глазной мази
2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ
Осмотр производится с целью определения прозрачности оптических сред глаза — роговицы,
хрусталика и стекловидного тела. Для этого необходимо ту же самую лампу установить также
слева от пациента, но уже позади его головы. Свет от нее врач с помощью офтальмоскопа
направляет в зрачок осматриваемого глаза, добиваясь его свечения красным светом. Это
происходит при улавливании лучей, отраженных от сосудистой оболочки (световой рефлекс с
глазного дна). Если на пути световых лучей окажутся фиксированные или плавающие
помутнения, то на фоне красного свечения они будут выглядеть темными структурами той
или иной формы.
Рис. 10. Параллактическое
смещение помутнений, локализующихся
в различных отделах глазного яблока
(осмотр в проходящем свете)
Место нахождения их можно определить методом параллакса, т. е. по направлению и
амплитуде смещения оцениваемой тени относительно какой-либо стабильной точки, например,
центра зрачка. Для этого необходимо, чтобы глаз совершил два движения — вверх и вниз или
вправо и влево.
Тогда окажется, что помутнения, лежащие кпереди от плоскости зрачка, движутся в ту
же сторону, что и глаз. Помутнения же, находящиеся за указанной плоскостью, сметаются
при тех же условиях в противоположную сторону (рис. 10).
При диффузных помутнениях стекловидного тела рефлекс с глазного дна будет ослаблен тем
сильнее, чем плотнее эти помутнения.
2.3. ОФТАЛЬМОСКОПИЯ В ОБРАТНОМ ВИДЕ
Исследование производится в затемненной комнате. Лампу устанавливают слева и кзади от
пациента {как и при предыдущем осмотре). Врач, располагаясь перед ним на удалении 50 см, приставляет к своему правому глазу офтальмоскоп и отбрасывает свет в зрачок исследуемого
глаза. Получив розовое свечение, он ставит на пути светового потока лупу в + 13,0 дптр на
удалении 7 — 8 см (фокусное расстояние) от глаза пациента. В результате со стороны
наблюдателя в воздухе появляется действительное, увеличенное, но перевернутое изображение
видимого участка глазного дна. Осмотр его рекомендуется начинать с диска зрительного нерва.
Для этого пациент должен посмотреть на кончик уха врача — правого при офтальмоскопии
правого глаза и наоборот. Необходимо обращать внимание на форму, цвет, границы, уровень (по
отношению к глазному дну) диска зрительного нерва и его сосуды (рис. 11).
Для осмотра макулярной зоны сетчатки пациент должен смотреть прямо в свет
офтальмоскопа.
2.4. РЕФРАКТОМЕТРИЯ
Может осуществляться с помощью упрощенной скиаскопии (теневая проба),
выполняемой в двух вариантах — с плоским и вогнутым зеркалом офтальмоскопа. В обоих
случаях исследование производится с расстояния в 1 метр в затемненной комнате. Лампу следует
установить слева, за головой пациента. Плоским зеркалом (прилагается к офтальмоскопу),
находящимся перед правым глазом врача, отбрасывают свет в глаз исследуемого и добиваются
свечения зрачка его красным светом. Затем, поворачивая рукоятку зеркала вправо и влево,
отмечают появление с какого-либо края зрачка тени. Если она движется в ту же сторону, что и
зеркало, у исследуемого может быть эмметропия, гиперметропия или миопия менее 1,0 дптр
(отличаются «густотой» тени, которая наиболее выражена при гиперметропии).
Рис. 11. Офтальмоскопическая картина нормального слабо пигментированного глазного дна
Рис. 12. Схематическое изображение теневой пробы с плоским зеркалом при движении его справа налево
(б, в) и в противоположном направлении (г, д):
а - свечение зрачка красным светом (исходное положение);
б, г - движение тени в зрачке в ту же сторону, что и зеркала;
в, д - движение тени в зрачке в сторону, противоположную движению зеркала
После приставления к глазу пациента линзы в +1,0 дптр картина меняется при
эмметропии - тень исчезает, а при миопии менее 1,0 дптр начинает двигаться в противоположном
направлении.
В случаях, когда первоначально тень движется в сторону противоположную движению
зеркала, - у исследуемого миопия свыше 1,0 дптр (рис. 12).
Ориентировочная скиаскопия с вогнутым зеркалом по сути ничем не отличается от
описанной выше. Однако в таком варианте тень на зрачке при миопии свыше 1,0 дптр будет
двигаться в ту же сторону, что и зеркало, а при эмметропии, гиперметропии и миопии менее 1,0
дптр — в противоположную.
При наличии скиаскопических линеек (одна со сферическими минусовыми, а другая с
плюсовыми линзами от 1,0 до 10,0 дптр), можно определить не только вид рефракции глаза, но и
величину имеющейся аметропии. Осуществляется это следующим образом. Определив
направление движения тени в зрачке, к исследуемому глазу приставляют соответствующую
линейку — при миопии свыше 1,0 дптр — с минусовыми стеклами, во всех остальных случаях — с
плюсовыми. Смещая постепенно выбранную линейку от самого слабого по силе стекла к более
сильному, находят положение, когда тень в зрачке при движении зеркала больше не появляется.
После этого, зная величину нейтрализующей линзы, путем несложных вычислений определяют
вид клинической рефракции глаза и величину аметропии, если она имеется. При работе с
минусовыми линзами к найденной величине надо прибавить 1,0 дптр, а при работе с
плюсовыми — вычесть эту величину. Объясняется это тем, что исследование производится с
расстояния в 1,0 м. Тень же в зрачке исследуемого глаза исчезает только тогда, когда задний
его фокус оказывается сопряженным с задним фокусом глаза врача. Это означает, что в данный
момент рефракция скиаскопируемого глаза с найденным стеклом соответствует миопии в 1,0
дптр. Если же скиаскопия производится, например, с расстояния в 0,67 или 0,5 м, то величина
поправочного коэффициента составит уже 1,5 и 2,0 дптр.
Выявить наличие астигматизма можно и более простым, но конечно, ориентировочным
способом. Для этого следует предложить пациенту посмотреть раздельно каждым глазом на
тестовую фигуру (рис. 13) с расстояния 30 — 35 см. При наличии астигматизма он достаточно
четко увидит только отдельные ее фрагменты в каком-либо одном меридиане — вертикальном,
как на представленном рисунке, горизонтальном или наклонном. Зафиксировав это первое
положение тестовой фигуры, можно найти затем и второе, когда уже четко будут видны ее
детали в противоположном меридиане. Для этого тест нужно приблизить или удалить от глаза,
что зависит от вида имеющегося астигматизма. Расстояние же между первой и второй его
позицией зависит от степени астигматизма и прямо пропорционально ему.
2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В ГЛАЗНИЦЕ
Экзофтальмомвтрия
Замеры производят с помощью обычной миллиметровой линейки. Ее приставляют к
наружному краю глазницы пациента, голова которого повернута в профиль, и определяют, какое
деление линейки находится на уровне вершины роговицы (рис. 14). В норме выстояние глазного
яблока колеблется в пределах 13 — 18 мм, а асимметрия в положении парных глаз не
превышает 1 мм.
Возможен и сугубо ориентировочный вариант измерения экзофтальма, когда врач
становится за спину сидящего пациента и указательными пальцами правой и левой руки поднимает его верхние веки.
Рис. 13. Тестовая фигура ( а ) для выявления астигматизма и двух его главных меридианов (б, в)
Оценивается (при взгляде исследуемого вниз) степень выстояния вершин роговиц обоих
глаз по отношению к линии, как бы соединяющей ногтевые фаланги указательных пальцев
врача.
Страбометрия (определение угла косоглазия).
Исследование по Гиршбергу
Пациент смотрит прямо перед собой на источник света (зеркало офтальмоскопа), который
находится в 40 см от него. При ортофории отраженный от зеркала световой блик окажется в
центре обоих роговиц. В косящем глазу он сместится в какую-либо сторону (при сходящемся
косоглазии кнаружи, при расходящемся — кнутри). Угол косоглазия определяется
ориентировочно. При ширине зрачка в 3,5 мм совпадение светового рефлекса с его краем
будет соответствовать величине отклонения глаза в 15°, нахождение рефлекса за краем зрачка,
но вблизи от него, — 20°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 25°, на
лимбе — 45° и на склере — 60° (рис. 15).
Рис. 14. Экзофтальмометрия с помощью миллиметровой линейки (из работы Волкова В. В., Шиляева В. Г.,
1980)
Рис. 15. Измерение угла косоглазия по
Гиршбергу
Рис. 16. Измерение угла косоглазия по
Лоуренсу
Исследование по Лоуренсу
Врач прикрывает рукой здоровый глаз пациента и, заставляя косящим глазом фиксировать
кончик пальца своей руки, устанавливает его в правильное положение, т. е. по центру глазной
щели. После этого обычную измерительную линейку прикладывают к краю нижнего века так,
чтобы вертикальный меридиан роговицы совместился с нулевой его отметкой. Затем открывают
здоровый глаз и теперь уже его устанавливают в правильное положение. При этом косящий глаз
отклоняется в какую-то сторону (кнутри, кнаружи) от нулевой отметки линейки на величину,
которую определяют в миллиметрах (рис. 16). Установлено, что каждый миллиметр отклонения
глаза равен около 5°. Последующее вычисление не представляет какой-либо сложности (2 Х
5°=10°; З Х 5°=15° и т. д.).
3. Оценка функционального состояния мышечного аппарата глаза
31. АККОМОДОМЕТРИЯ
Определение ближайшей тонки ясного видения по таблице Сивцева для близи
Пациента просят закрыть левый глаз, а правым — читать вслух самый мелкий из
различаемых шрифтов, приближая его до момента, когда буквы текста начнут расплываться.
Линейкой определяют расстояние между ним и наружным краем глазницы. Таким же образом
определяют положение ближайшей точки ясного видения левого глаза. При необходимости, по
описанной методике можно найти и положение указанной точки сразу для обоих глаз, т. е. при
бинокулярной фиксации контрольного текста.
При отсутствии таблицы Сивцева можно использовать книжный или газетный текст.
Определение ближайшей точки ясного видения по тесту Дуана
Тестовую фигуру (рис. 17), которую легко изготовить самому, постепенно приближают к
глазу до момента, когда средняя тонкая линия начнет расплываться, т. е. будет не в фокусе. В
этот момент и производят измерение описанным выше способом.
3.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Определение ближайшей точки конвергенции
Исследуемому предлагают фиксировать обоими глазами кончик карандаша (ручка, палец
врача и т. д .), который располагают на их уровне и строго по средней линии. Затем объект
фиксации начинают медленно приближать к испытуемому до момента, когда правый или левый
глаз перестанет фиксировать и отклонится в сторону (кнаружи). Расстояние между переносицей
пациента и объектом укажет на положение ближайшей точки конвергенции. В норме она
находится не далее 10 см.
Определение подвижности и объема движений глазных яблок
Испытуемого просят следить двумя глазами за объектом, который врач перемещает перед
ним в различных направлениях. При этом он наблюдает за тем, движутся ли глазные яблоки
пациента синхронно или нет и какое положение занимают при крайних отведениях. В норме при
максимальном повороте глаза в носовую сторону внутренний край роговицы должен доходить
до внутреннего угла глазной щели, а при максимальном отведении его в противоположном
направлении край ее должен касаться уже наружного угла глазной щели.
Выявление диплопии
Перед одним из глаз пациента врач устанавливает красное стекло и просит взглянуть его
на источник света, лучше небольших размеров. При наличии диплопии исследуемый увидит два
изображения источника света, из которых один будет окрашен в красный цвет.
По характеру диплопия может быть одноименной или перекрестной, что зависит от
направления отклонения косящего глаза. Если он смещен кнутри — двоение одноименное, если
кнаружи — перекрестное. Нужно также иметь в виду следующие два важных для диагностики
момента: поражена мышца того глаза, изображение которого дальше отстоит от воображаемой
средней линии; в заинтересованном глазу поражена та мышца, в зоне максимального действия
которой двоение, при смещении объекта фиксации в том же направлении, усиливается.
3.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРАЧКОВ И ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ
Осмотр сначала следует производить в светлой комнате. Пациента просят посмотреть вдаль
и поверх головы врача. Обращают внимание на следующие моменты: размер каждого зрачка (в
норме 2,5—4,0 мм), положение (центральное или смещенное), форму (правильная или
неправильная), соотношение размеров зрачков в парных глазах (изокория или анизокория).
Далее определяют реакцию зрачков на свет (прямую и содружественную), а также на
конвергенцию и аккомодацию.
Для определения прямой реакции на свет, выражающейся в сужении зрачка, врач
ладонями на несколько секунд закрывает оба глаза пациента, а затем попеременно открывает
то один, то другой его глаз. Содружественная реакция на свет проверяется в момент прикрывания
и открывания какого-то одного глаза. Следят же за реакцией зрачка второго открытого глаза.
Обе реакции зрачков на свет могут быть определены и в затемненной комнате, но тогда глаза
пациента надо освещать светом офтальмоскопа.
Реакцию на конвергенцию и аккомодацию определяют следующим образом. Пациента
просят сначала посмотреть вдаль, а затем на какой-либо ближний объект в 25 см от него. При
этом в норме зрачки обоих глаз заметно суживаются.
4. Исследование физических и биохимических характеристик глаза
4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОФТАЛЬМОТОНУСА
Пальпаторное определение уровня внутриглазного давления
Пациента просят посмотреть вниз, держа при этом голову прямо. Врач кладет
указательные пальцы обеих рук на верхнее веко глаза и попеременно надавливает ими на
него (рис. 18). В результате возникает тактильное ощущение, которое зависит от величины
внутриглазного давления (ВГД). Чем оно выше, тем глаз плотнее и тем меньше амплитуда
флюктуации его стенки. Уровень офтальмотонуса, определенного таким способом, обозначают
символами: Тn (давление нормальное), Т+l (умеренно повышено), Т+2 (значительно повышено),
T+З (резко повышено, плотность камня). Степень снижения ВГД обозначают теми же
символами, но с отрицательным знаком: Т—1, Т—2, Т—3.
Инструментальная тонометрия
Производится аппланационными тонометрами Филатова— Кальфы. Набор состоит из
четырех цилиндрических грузиков различного веса, снабженных торцевыми площадками из
молочно-белого фарфора. Перед измерением ВГД их смазывают тонким слоем краски
(колларгол на глицерине), после чего тонометр (достаточно пользоваться грузиком весом в
10,0 г) опускают с помощью специальной держалки на центр анестезированной роговицы глаза
пациента, лежащего на кушетке.
Рис.
18. Пальпаторное
определение
уровня
внутриглазного давления
При этом веки исследуемого глаза надо развести пальцами и до конца измерения
удерживать в таком положении.
Под действием веса тонометра роговица несколько уплощается и в зоне контакта на ее
поверхность «переходит» краситель с измерительной площадки. На последней же остается
бесцветный отпечаток округлой формы, который можно перевести на бумагу, смоченную
спиртом (рис. 19). Диаметр этого отпечатка измеряется линейкой Поляка и с уровнем ВГД имеет
обратно пропорциональную связь. В норме верхняя граница офтальмотонуса, измеренного
грузом 10,0 г, не превышает 27 мм рт. ст. с суточными колебаниями не более 5 мм рт. ст.
4.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ рН СЛЕЗЫ
Исследование производится с помощью обычной лакмусовой бумажки в случаях, когда в
глаз по какой-либо причине попадает химически активное вещество неизвестного состава и надо
определить, как оно меняет кислотно-щелочной баланс слезы. В норме рН ее равен 7,0—7.4.
Последующее промывание глаза нейтрализаторами также следует производить под контролем
этого исследования.
Рис. 19. Схема сплющивания роговицы площадкой тонометра с получением на ней обесцвеченного
отпечатка (а), подлежащего измерению линейкой Поляка (б)
4.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В СЛЕЗЕ ГЛЮКОЗЫ
С ПОМОЩЬЮ ИНДИКАТОРНЫХ ПОЛОСОК ТИПА «БИОФАН-Г»
Ножницами аккуратно отрезают выступающий за индикаторную зону короткий конец
тестовой полоски. Затем сгибают индикаторную зону в поперечном направлении по средней линии
и меньшую загнутую часть ее помещают за нижнее веко обследуемого. Взгляд его в это время
должен быть направлен в сторону, противоположную месту введения полоски. После того, как
2/3 индикаторной зоны увлажнится слезой, полоску извлекают из конъюнктивальной полости и
через 60 с сравнивают цвет смоченной ее части (на границе с сухой) с цветовой шкалой,
прилагаемой к набору «Биофан-Г» (рис. 20). Перевод условных значений этой шкалы в
количественные величины (Сомов Е, Е., Бржеский В. В., 1985, 1994) приводится ниже.
Рис. 20. Последовательность действий врача при определении содержания глюкозы в слезе с помощью тестовой
полоски «Биофан-Г»
а - отсечение ножницами выступающего за индикаторную зону короткого конца полоски; б —
сгибание индикаторной зоны по средней линии: в - введение загнутого конца индикаторной полоски за
нижнее веко пациента: г - сравнение окраски смоченной слезой части индикаторной зоны полоски
с цветовой оценочной шкалой, прилагаемой к набору «Биофан -Г».
Значения цветовой шкалы
(следы)
(слабо положительная реакция)
(положительная реакция)
(резко положительная реакция)
Возрастная норма: до 30 лет
30—50 лет
> 50 лет
Концентрация глюкозы, ммоль/ л
0,320+0,018
0,346+0,027
0,694 ±0,022
1,453+0,025
- 0,243±0,020
- 0,208+0,018
- 0,163+0,014
5. Исследование чувствительной иннервации
Кожная чувствительность оценивается путем легких прикосновений каким-либо острым
предметом (например, кончиком инъекционной иглы) к симметричным участкам правой и левой
половин лица пациента. Ощущения могут быть «острыми» и «тупыми», в разной степени
выраженности, что и фиксируется врачом. Таким образом, он выявляет размеры и
конфигурацию всех участков кожи с пониженной чувствительностью.
Ориентировочно уровень тактильного восприятия роговицы можно определить с помощью
тонкого и слегка увлажненного ватного фитилька, прикасаясь им к различным ее участкам на
одном и втором глазу пациента. Ответы его о характере получаемых ощущений и позволяют
врачу сделать вывод, снижена ли тактильная чувствительность роговицы или сохранена на
нормальном уровне.
Гипостезия кожи и роговицы характерны для ряда глазных заболеваний, особенно
герпетической природы.
6. Исследование слезоотводящего аппарата
При жалобах пациента на слезотечение, наличие слизисто-гнойного отделяемого или
обнаружении в процессе его осмотра повышенного слезостояния, необходимо оценить
функциональный статус слезоотводящих путей (слезные точки и канальцы, слезный мешок,
слезно-носовой канал). Для этого следует сначала оттянуть пальцем одной руки нижнее веко
соответствующего глаза, а пальцем другой руки — нажать на область слезного мешка. При
наличии дакриоцистита (развивается при непроходимости слезно-носового канала), из слезных
точек появится отделяемое. Количество его зависит от размеров слезного мешка. Состояние
нижней слезной точки, которая, как известно, играет особую роль в слезоотведении,
определяется путем осмотра методом фокального освещения. В норме она расположена на
вершине слезного сосочка века и погружена в слезное озеро. Заражение, сужение ее, а также
дислокация с места обычного расположения может быть одной из причин слезотечения. В
большинстве же случаев оно развивается на почве сужения или заращения слезно-носового
канала (с развитием дакриоцистита), реже — патологии слезных канальцев и собственно
слезного мешка. Для оценки активной проходимости слезоотводящих путей разработаны специальные пробы (цветная слезно-носовая и насосная), использовать которые в домашних
условиях можно, но для этого врач должен обладать необходимыми дополнительными навыками.
То же самое относится и к проверке пассивной проходимости слезоотводящих путей с помощью
их промывания.
Раздел I I I . МЕТОДИКА ВРАЧЕБНОГО ОСМОТРА ОРГАНА ЗРЕНИЯ
1. Последовательность и объем исследования
Исследование каждого пациента должно производиться в определенном порядке и в
объеме, который позволит врачу собрать всю необходимую для постановки диагноза
информацию (алгоритм 1). В типичных случаях методика его выглядит следующим образом.
После сбора жалоб и выяснения анамнеза приступают к визометрии, позволяющей получить
первый и очень важный оценочный критерий, т. к. большинство заболеваний и повреждений глаз
протекает со снижением остроты центрального зрения. Последняя в обязательном порядке
проверяется у всех пациентов вдаль и выборочно, по показаниям, вблизи (например, при жалобах на зрительное утомление при чтении, письме и т. д.). Зафиксировав полученные данные,
следует перейти к внимательному внешнему осмотру головы и глаз пациента.
Информативность его, в принципе, очень высокая, так как многие симптомы офтальмологического неблагополучия лежат, образно говоря, на «поверхности». К их числу, в частности,
следует отнести признаки слабовидения на один или оба глаза и отсутствия бинокулярного зрения.
Что касается первых, то они могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные симптомы слабовидения:
- нистагм любого вида;
- не фиксирующий («блуждающий») взор;
- монолатеральное косоглазие;
- бельмо центральной локализации или диффузное помутнение роговицы;
- изменение цвета зрачка;
- дислокация зрачка или поликория;
- микрофтальм или буфтальм,
в том числе с различными стафиломами;
- выраженный альбинизм с явлениями светобоязни.
Относительные симптомы снижения зрения:
- прищуривание век при рассматривании отдаленных пред метов;
- отодвигание от глаз при чтении газеты, книги далее рабочеего расстояния (33 см);
- чтение книги «носом»;
- фиксация рассматриваемого
объекта при вынужденном положении головы;
- наличие на коже век и этой
же половине лица пятен красного цвета (языки «красного пламени»);
- колобома радужки.
Алгоритм 1
Последовательность диагностической работы врача
Сбор жалоб и выяснение анамнеза
|
Визометрия (без коррекции, а затем и с коррекцией, если у пациента есть очки)
|
Внешний осмотр органа зрения с оценкой положения глазных яблок в глазнице и их
подвижности
|
Осмотр вспомогательных органов глаза и глазного яблока при боковом (фокусированном)
освещении и ориентировочное (пальпаторное) определение ВГД
|
Офтальмоскопия
|
Другие специальные методы исследования (по показаниям)
|
I Вынесение диагноза и принятие решения
Плохо видящим может оказаться один или оба глаза, что определяется уже характером
имеющейся у больного патологии. Именно такая ситуация характерна, например, для
монолатерального косоглазия (низкая острота зрения отклоненного глаза) и нистагма (низкое
зрение обоих глаз).
Симптомами, достоверно свидетельствующими об отсутствии у пациента бинокулярного
зрения, являются следующие:
— наличие одного из абсолютных симптомов слабовидения;
— альтернирующее или паралитическое косоглазие;
— выраженный монолатеральный птоз (веко практически закрывает зрачок);
— анофтальм.
В процессе внешнего осмотра пациента необходимо также обращать пристальное внимание
на некоторые детали, относящиеся к вспомогательным органам глаза и непосредственно к
глазному яблоку. Это помогает выявить ряд важных в диагностическом отношении симптомов
частного характера (схема 1, 2 ) . Детальное рассмотрение интересующих врача анатомических
структур производится с помощью фокусированного освещения. На этой фазе осмотра
можно также оценить подвижность глазных яблок и измерить, при наличии показаний,
угол косоглазия.
Схема 1
ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ ОСМОТРЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА
----------------------------О б ъ е к т ы о с м о т р а и и х и з м е н е н и я - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Глазная щель
Веки
Слезные органы
- сужена с какой-либо стороны
(со светобоязнью или без нее)
- шире с какой-либо стороны
- не смыкается полностью
(лагофтальм)
- укорочена в горизонтальном
направлении (блефарофимоз)
- имеет «S»-образную форму
(при дакриоадените)
- закрыта на участках сращения
краев век (анкилоблефарон)
- частичное или полное опущение
верхнего века (птоз)
- дефект (колобома) свободного
края века
- вертикальная кожная складка у
угла века (эпикантус)
- заворот или выворот края века
- рост ресниц в сторону глаза (трихиаз)
- отек, гиперемия кожи (локальная,
распространенная)
- повышенное слезостояние
наличие слизистого, слизисто-гнойного или гнойного отделяемого
- появление выделений из слезных
точек при надавливании на область
слезного мешка
- воспалительная припухлость в на
ружной части верхнего века с «S»образным искривлением глазной
щели
Схема 2
ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ ОСМОТРЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Объекты осмотра и их изменения
Глазное яблоко в целом
Передняя камера
Роговица
Радужка
Зрачок
-гетерохромия
различ- гиперемиро- уменьшены
- Мелкая
Цвет
ной
вано
(микрокорнеа)
степени
Размеры
выраженности
Цвет
- желтоватой
окраски
-голубого
оттенка(Вандер-Хеве)
Положение в
глазнице
Подвижность
Размеры
- отклонено в
сторону от
точки фиксации
(косоглазие вынужденная
дислокация)
- выстоит
кпереди
(экзофтальм)
- выстоит кзади
(энофтальм)
- ограничения
движения в
каком – либо
направлении
- увеличены
(буфтальм)
- уменьшены
(микрофтальм)
Глубина
- Глубокая
- Неравномерная
Форма
- увеличены
(макрокорнеа)
Рисунок
Смазан
- конусовидная
Стабиль
ность
положения
- колеблется при
движениях глаза
(иридодонез)
Размер
- очаговое или
диффузное
помутнение
- расширен
(мидриаз)
- анизокория
- шаровидная
Прозрач
-ность
- сужен
(миоз)
- серый
Цвет
- с желтым
оттенком
Форма
- Неправильная
Положе
ние
- Смещен
Следующий этап исследования состоит в осмотре оптических сред глаза в проходящем свете
с целью выявления в них тех или иных изменений — фиксированных (главным образом в
хрусталике и роговице) или плавающих (в стекловидном теле). После этого должна производиться
офтальмоскопия, которая не у специалистов вызывает известные трудности. Тем не менее,
желательно, чтобы каждый семейный врач умел хотя бы четко видеть в процессе ее диск
зрительного нерва с выходящими из него сосудами.
Другие специальные методы исследования — оценка характера зрения, периметрия,
определение состояния темновой адаптации (все в ориентировочном варианте) выполняются при
наличии соответствующих показаний.
Исследование заканчивается постановкой диагноза и принятием на его основе адекватного
решения. Первично выявленные больные с функциональными расстройствами или не острыми
заболеваниями должны быть направлены на консультацию к офтальмологу в районную
поликлинику. Пациентов с тяжелыми и средней тяжести травмами органа зрения и острыми
заболеваниями необходимо немедленно направлять в городской травматологический пункт,
который работает круглосуточно, или дежурную глазную клинику (отделение больницы).
Перечень
заболеваний
и
повреждений
органа
зрения,
требующих
неотложной
офтальмологической помощи, приводится ниже.
Заболевания:

острое воспаление внутренних оболочек глаза (ирит, иридоциклит, хориоретинит) и
зрительного нерва (неврит, ретробульбарный неврит);

острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и в стволе зрительного нерва по
артериальному или венозному типу;

«самопроизвольное» (обычно на фоне диабета) кровоизлияние в стекловидное тело;

острый приступ глаукомы;

гнойный кератит;

флегмона век, слезного мешка и глазницы;

сенсорная зрительная депривация (истерический амавроз).
Повреждения:

прободное ранение глазного яблока;

тяжелая контузия век, слезных органов, глазного яблока и глазницы;

термические и особенно химические ожоги век и глазного яблока II ст. и выше;

УФ-офтальмия;

инородные тела роговицы
и конъюнктивы, вызывающие боль, светобоязнь со
слезотечением.
Помимо работы, связанной с неотложной помощью, семейный врач должен также
осуществлять контроль за правильностью и результатами амбулаторного лечения больных,
выписавшихся из стационара или получивших соответствующие рекомендации от специалиста
поликлинического звена. Для здоровых членов семьи он является консультантом по всем
интересующим их вопросам офтальмологического плана и лицом, производящим плановые
профилактические осмотры.
2. Офтальмологическое оснащение семейного врача
Для успешного решения всех своих непростых задач семейному врачу требуется, конечно,
определенное оснащение, которое в комплектном виде отсутствует. Поэтому подбор
необходимого имущества должен производиться самостоятельно с учетом того, что реально
выпускается медицинской промышленностью. Поскольку и здесь возможны ограничения, т. к.
ассортимент ее продукции состоит, в основном, из аппаратов и приборов, предназначенных для
использования в специализированных стационарах и поликлиниках, то некоторые
приспособления необходимо изготавливать самостоятельно. Примерный перечень такого сборного имущества (основного и дополнительного) приводится ниже.
Основное имущество:

зеркальный офтальмоскоп с лупой в +13,0 дптр;

таблица Сивцева для определения остроты зрения вдаль (разрезная из 2-х частей,
наклеенных на картон);

таблица Сивцева для определения остроты зрения вблизи, наклеенная на картон;

сферическая линза в +1,0 дптр;

стекло красного цвета;

цилиндр Маддокса (может быть заменен самодельным из 3-х стеклянных палочек для
закладывания за веки мази);

тест Грефе;

тест Дуана;

тест для исследования темновой адаптации;

сетка Амслера;

измерительная линейка с миллиметровыми делениями;

стеклянная или отшлифованная металлическая палочка для выворота верхнего века;

портативный электрофонарик «пальчикового» типа;

сокращенный набор глазных капель (дикаин, сульфацил натрия, мидриатик, миотик)
и мазей 1—2-х видов в тубах;

лакмусовые бумажки;

тестовые полоски «Биофан-Г»
Дополнительное имущество:

бинокулярная лупа;

скиаскопические линейки;

векоподъемник;

тонометрический грузик весом 10,0 г с держалкой, колларголовой краской и
измерительной линейкой Поляка.
Раздел IV. ВЕДУЩИЕ ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ОСНОВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ, ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Симптомы
Понижение остроты
зрения обоих глаз
вдаль, поддающееся
коррекции
минусовыми линзами,
или колебания в
период напряженной
зрительной работы
Выраженные
затруднения при
чтении текста без
очков или в очках на
рабочем расстоянии
(33 см)
Быстрое утомление
глаз при напряженной
зрительной работе,
покраснение краев век
и появление у корней
ресниц чешуек
Утрата способности
читать текст на
привычном удалении
его от глаза при
местном или общем
употреблении
препаратов
атропинового ряда, на
фоне гриппа,
дифтерии или
пищевого отравления
Вероятный диагноз
Клинико-дифференциальные признаки
1. Функциональные нарушения зрения
Спазм аккомодации
При рассматривании отдаленных
(обычно у детей школь- объектов ребенок прищуривается,
ного возраста) или бли- вблизи видит достаточно хорошо, но
зорукость
книгу (тетрадь) держит близко к глазам;
рефракция миопическая
Рекомендации
Возрастное ослабление
аккомодации (пресбиопия) у людей от 35—40
лет и старше
Внешние проявления, свойственные
заболеваниям органа зрения,
отсутствуют. Контрольный текст лучше
виден пациенту при отодвигании его от
глаз
Аккомодативная
астенопия
Пациенты обычно школьного или более
старшего возраста с гиперметропией от
3,0 дптр и выше, простым или сложным
гиперметропическим и смешанным
астигматизмом
Осмотр
офтальмолога с
целью подбора
очков для работы
на близком
расстоянии
Осмотр
офтальмолога
для подбора
корригирующих
очков
Паралич аккомодации
Зрачки расширены, зрение вдаль у
эмметропов и миопов сохраняется, у
гиперметропов ухудшается. Ближайшая
точка ясного видения настолько
удалена от глаз, что определить ее
положение без редуцирующего « + »
стекла не удается (исключение —
миопы)
2. Заболевания с выраженными зрительными расстройствами
В поле зрения центральная
Острое нарушение
абсолютная скотома, выраженная
артериального
ишемия глазного дна с ярко красным
кровообращения в
пятном в области макулы (симптом
Практически
сосудах сетчатки
«вишневой косточки»); артерии
мгновенная потеря
сетчатки резко сужены
предметного зрения
на один глаз
Острое нарушение
Частичное или полное выпадение
кровообращения в
верхней или нижней половины поля
стволе зрительного
зрения. Ишемический отек диска
нерва
зрительного нерва.
В поле зрения центральная скотома,
Неврит зрительного
диск зрительного нерва гиперемирован,
нерва
границы его размыты; артерии
сетчатки сужены, вены — расширены
Болевые ощущения при движениях
Ретробульбарный
глазом, в поле зрения центральная
Быстрое (часы, дни)
неврит
скотома; оптические среды и глазное
снижение остроты
дно без изменения
зрения одного глаза
В поле зрения центральная скотома, в
макулярной зоне сетчатки
патологические изменения (отек,
Центральный
крупный очаг, мелкие фокусы различной
хориоретинит
конфигурации)
Осмотр
офтальмолога
детской
поликлиники
Срочный осмотр
офтальмолога, а в
необходимых
случаях и другими
специалистами
См. приложение 1
(с. 50)
—»—
См. приложение 2
(с. 50)
—»—
Ввести
внутримышечно
антибиотик
(гентамицин), дать
внутрь таблетку
диакарба,
нигексина и
срочно направить
Острое нарушение
венозного
кровообращения
в сосудах сетчатки
Прогрессирующее
падение остроты
зрения обоих глаз, без
улучшения
коррекцией, на фоне
общего недомогания и
головных болей
Периодическое
затуманивание
зрения обоих глаз с
временными или
постоянными
головными болями.
Медленное падение
остроты зрения
Постепенное,
неуклонно
прогрессирующее
ухудшение зрительных
функций, особенно
остроты зрения, на
одном или обоих
глазах. Видение
временами радужных
кругов вокруг
источника света
Постепенное
понижение остроты
зрения на одном глазу
с ограничением поля
зрения с какой-либо
стороны в виде
колышащейся завесы
различной плотности
Оптохиазмальный
арахноидит
В поле зрения обоих глаз центральная
скотома различных размеров и
плотности. При достаточно большой
длительности заболевания —
побледнение височных, а затем и
темпоральных половин зрительных
нервов (нисходящая атрофия)
Ввести
внутримышечно
антибиотик,
внутрь –
сульфаниламидный препарат,
дегидратационные средства (см.
рецептуру).
Срочная
госпитализация
Повышение
внутричерепного
давления (растущая
опухоль, абсцесс,
гематома мозга и т. д.)
На глазном дне явления застоя: диски
зрительных нервов отечны,
проминируют в стекловидное тело,
границы их стушеваны; вены у дисков
расширены и извиты, по ходу их
возможны кровоизлияния
Срочный осмотр
офтальмолога,
невропатолога, а
затем
нейрохирурга
Первичная глаукома
(см. всех приложение
4, с. 51)
Повышение внутриглазного давления.
При офтальмоскопии: расширение
физиологической экскавации диска
зрительного нерва (>5:10) со сдвигом
сосудистого пучка в носовую сторону и
изменением его цвета (приобретает
сероватый оттенок); сужение поля
зрения в верхне- или нижненосовом
квадранте (рис. 21)
Диспансерное
наблюдение у
офтальмолога и
строгое
выполнение его
рекомендаций
Первичная отслойка
сетчатки
Катаракта (см.
приложение 5, с. 51)
Понижение остроты
зрения на глазу с
измененным цветом
зрачка
В поле зрения скотома, чаще
парацентральная, отек диска
зрительного нерва; вены сетчатки
расширены и извиты, по ходу их
массивные кровоизлияния (в зоне
тромбоза)
больного в
стационар
См. приложение 3
(с. 50)
Ретролентальная
фиброплазия (у детей)
Ретинобластома (у
детей)
Выпадениё части поля зрения на
участке, противоположном зоне
патологических изменений; при
офтальмоскопии — «волнистость»
поверхности отслоенной сетчатки,
иногда ее складчатость с кажущимися
темными сосудами. Напротив,
разрывы сетчатки (дырчатые,
клапанные) имеют ярко красный цвет за
счет отражения света от сосудистой
оболочки.
Помутнение различной
интенсивности, формы и размеров,
локализующееся в хрусталике (осмотр
при фокальном освещении
и в проходящем свете). Зрачок серого
цвета (рис. 22)
Помутнение локализуется за
хрусталиком (осмотр при фокальном
освещении и в проходящем свете), глаз
может быть уменьшен в размерах,
передняя камера мелкая; ребенок
недоношен
На глазном дне проминирующее в
стекловидное тело образование,
Показана срочная
госпитализация
для
проведения
операции.
Осмотр
офтальмолога
для решения
вопроса о
целесообразности
плановой
операции
Срочный осмотр
офтальмолога
Срочно направить
в стационар для
3.
Локальное
покраснение и достаточно плотный отек
кожи века у его края
Гиперемия века с
локальным участком
флюктуации
Разлитая яркая
гиперемия и резкий
отек века,
распространяющийся
на окружающие ткани
Резко ограниченная
гиперемия кожи
века и выраженный
его отек
отслаивающее сетчатку; возможно
обследования
повышение внутриглазного
давления с появлением на поздних
стадиях застойной инъекции глазного
яблока. Зрачок с желтоватым оттенком.
Заболевания с выраженными изменениями воспалительного характера
Сухое тепло,
формирующуюся
В зоне максимальных изменений
«головку»
локальная болезненность, иногда
гнойничка
гнойничок. Общее недомогание, иногда
смазать 1%
Ячмень
с повышением температуры тела,
раствором
увеличением и болезненностью ребриллиантовой
гионарных лимфатических узлов (рис. зелени и
23)
направить на
осмотр к
офтальмологу
Ввести
внутримышечно
Глазная щель сужена из-за отека века,
антибиотик, дать
глазное яблоко интактно. Общее
Абсцесс века
внутрь
недомогание с субфебрилитетом,
сульфаниламидны
головная боль
й препарат и
срочно направить
в стационар
Глазная щель сомкнута. Выраженная
общая реакция — лихорадка, головная
Флегмона века
боль; в крови — лейкоцитоз
—»—
Рожистое воспаление
век
Простой (чешуйчатый)
блефарит
Покраснение и
утолщение ресничного
края века, ощущение
их тяжести, зуд и
повышенная
чувствительность к
яркому свету
Упорное слезотечение
из одного (чаще) или
обоих глаз, иногда
наличие гнойного
отделяемого,
признаки раздражения
Язвенный блефарит
Мейбомиевый
блефарит
Хронический гнойный
дакриоцистит
Сильные боли, отек и гиперемия кожи
век и конъюнктивы глазного яблока,
повышение температуры тела
У корней ресниц белесоватые сухие
чешуйки (слущенный кожный
эпителий)
Вдоль ресничного края века
образуются рецидивирующие
микроабсцессы. После их вскрытия
появляются язвочки, покрытые коркой
засохшего отделяемого
Края век утолщены, по углам глазной
щели пенистое отделяемое («взбитый»
движениями век секрет мейбомиевых
желез). Может сочетаться с
демодикозом
При надавливании пальцем на область
слезного мешка из слезных точек в
большом количестве выделяется
слизистая или слизисто-гнойная
жидкость
—»—
См. приложение
6 и 7 (с. 52—53)
—»—
—»—
Туалет глаза с
выдавливанием
содержимого
слезного мешка,
закапывание
дезинфицирующих капель.
Повязку не
накладывать!
Безотлагательно
показать больного
офтальмологу
Выраженная
гиперемия у внутренней спайки век с
локальной
припухлостью плотной
консистенции
Резко выраженная
гиперемия, плотный
отек кожи век и окружающих тканей
Выраженная
гиперемия слизистой
оболочки век и
глазного яблока
Острый дакриоцистит
(флегмона слезного
мешка)
Флегмона глазницы
Острый конъюнктивит
(см. приложение 8, с.
53)
Острый ирит,
иридоциклит (см.
приложение 10, с. 55)
Перикорнеальная или
смешанная инъекции
глазного яблока
Кератит, кератоирит
(см. приложение 12, с.
56)
Застойная инъекция
глазного яблока,
сильная боль в глазу
и вокруг него,
заметное снижение
остроты зрения и
появление радужных
кругов при взгляде
на источник света
Острый приступ
глаукомы
Общее недомогание, субфебрилитет,
разламывающие боли; слезостояние;
при осторожном надавливании на
область слезного мешка из слезных
точек выделений нет (рис. 24)
Достаточно тяжелое общее состояние,
фебрилитет; глазная щель сомкнута и
едва раскрывается с помощью
векоподъемников; воспалительный отек
конъюнктивы глазного яблока,
подвижность которого резко ограничена; возможен экзофтальм (рис. 25)
Ощущение частичек песка за веками
одного или обоих глаз, которые при
некоторых формах конъюнктивитов
(острый эпидемический Кох-Уикса,
пневмококковый, гонококковый,
дифтерийный, пикорнавирусный) резко
отекают. Отделяемое может быть
обильным и скудным. Изменения
конъюнктивы разнообразны: яркая
гиперемия, появление поверхностных
или глубоких фолликулов, а также
пленок (при дифтерии грязно-серого
цвета, с трудом снимаемые)
На задней поверхности роговицы
преципитаты, влага передней камеры
опалесцирует; радужка изменена в
цвете, зрачок узкий и
при наличии задних синехий имеет
неправильную форму; область
цилиарного тела (при пальпации через
верхнее веко) болезненна
Светобоязнь, слезотечение; в роговице
инфильтрат (один или несколько),
иногда — зона помутнения; участок
поражения обычно окрашивается
флюоресцеином; возможно врастание
поверхностных или глубоких сосудов
(рис. 26)
Глазное яблоко плотное, роговица
отечная с как бы истыканной
поверхностью; передняя камера
мелкая, зрачок умеренно расширен,
плохо реагирует на свет;
офтальмоскопия затруднена, иногда
можно обнаружить пульсацию артерии
сетчатки. Диск зрительного нерва
типичен для глаукомного процесса —
сероват, с глубокой и широкой
экскавацией и со сдвигом сосудистого
пучка в носовую сторону. Если
экскавация достигает его края, то в этом
месте виден уже перегиб сосудов
Ввести
внутримышечно
антибиотик,
внутрь —
сульфаниламидный препарат;
срочно направить
больного в
стационар
Ввести
внутримышечно
антибиотик
широкого спектра
действия, дать
внутрь
сульфаниламидный препарат;
наложить мазевую
повязку и срочно,
санитарным
транспортом,
лежа направить в
стационар
Лечение
симптоматическое и
этиологическое см. приложение 9
(с. 53)
См. приложение
11 (с. 55)
Лечение
симптоматическое
и этиологическое
- см. приложение
13 (с. 56—57)
См. приложение
14 (с. 57)
4. Изменения нормальных анатомических соотношений врожденного и приобретенного характера
Укорочение глазной
Плановая
Глаза как бы прищурены, но без
щели, обычно на
Блефарофимоз
консультация
явлений светобоязни и слезотечения
обоих глазах
офтальмолога
Кожная вертикальная
складка у
Эпикантус
«Разрез» глаз монголоидного типа
—»—
внутренней спайки
век
Осмотр
Верхнее веко на
Для улучшения зрения пациент
офтальмолога
одном или обоих
приподнимает голову или брови,
для решения
Птоз верхнего века
глазах опущено и
усиленно сокращая лобную мышцу
вопроса о
плохо поднимается
(рис. 27)
целесообразности
операции
На стороне поражения глазная щель
Глазная щель на
зияет, мигательные движения век
Срочный осмотр
одном глазу шире,
Лагофтальм паралича
редки, при попытке сомкнуть их
офтальмолога и
чем на другом и
на почве (пареза)
глазное яблоко отклоняется кверху и
невропатолога
полностью не
лицевого нерва
частично остается открытым;
смыкается
сглаженность носо-губной складки
Эпиляционным
Одна или несколько
пинцетом
ресниц растут в
Неправильно растущая ресница
удалить
сторону глазного
Трихиаз
касается роговицы, вызывая
неправильно
яблока
поверхностное ее повреждение
растущую
ресницу
Угол отклонения косящего глаза
Отклонение одного
(первичный) равен углу отклонения
глазного яблока от
не косящего (вторичному), что
точки фиксации в
Содружественное
определяется при поочередной
Консультация
какую-либо сторону
косоглазие
фиксации каждым из них
офтальмолога
без ограничения
предъявленного объекта. Отсутствует
подвижности
диплопия; зрение монокулярное или
одновременное (рис. 28)
Отклонение одного
Угол вторичного отклонения глаза
глазного яблока от
больше первичного и увеличивается
Срочный осмотр
точки фиксации в
Паралитическое
при попытках поворота его в сторону офтальмолога и
какую-либо сторону с
косоглазие
действия парализованной мышцы,
невропатолога
ограничением
возможна диплопия
подвижности
Глаз плотноват на ощупь, прозрачность
Срочная
Увеличение размеров
роговицы снижена; сужение
госпитализация в
Врожденная глаукома
глазного яблока
периферических границ поля зрения;
глазное отделение
(одного или обоих)
широкая (>5:10) экскавация диска
микрохирургическ
зрительного нерва
ого профиля
5. Нарушения метаболизма в глазу
Нависание
истонченной и
Плановая
Глаза как бы прищурены, но без
дряблой кожи верхних Блефарохалазис
консультация
явлений светобоязни и слезотечения
век над их ресничным
офтальмолога
краем
Появление на коже
Бляшки локализуются обычно у
верхнего века, чаще
внутреннего угла глазной щели, имеют
пожилых женщин,
Ксантелазма
четкие границы и слегка возвышаются
—»—
желтоватых пятен
над уровнем кожи. Образуются
(бляшек)
вследствие отложения в подкожной
клетчатке холестерин-эстера
Округлое желтоватое
Образование, являющееся результатом
утолщение
гиалоидного перерождения
конъюнктивы, обычно Пингвекула
конъюнктивы, расположено в пределах
—»—
у внутреннего края
глазной щели и имеет небольшие
роговицы
размеры (до мелкой горошины)
Треугольной формы Крыловидная плева
Как правило, плева располагается в
Консультация
складка
пределах глазной щели и с внутренней
офтальмолога для
конъюнктивальной
ткани, нарастающая
на роговицу
Синюшно красного
цвета выбухающее
образование с
четкими границами,
локализующееся в
области века
Округлое подвижное
образование верхнего
века величиной с
крупную горошину,
располагающееся в
области лобноскулового или лобноносового швов
глазницы
Округлое
возвышающееся
образование в
области века без
признаков воспаления
Округлое образование
на поверхности века
величиной с горошину
Пузыревидное
образование края века
Вырост плотной
ткани у края века
На коже нижнего века
участок бугристой
деформации с вмятиной в центре
(напоминает каплю
стеарина)
Врожденное
бесцветное или
желтоватое
возвышение на
глазном яблоке в
области лимба, иногда
переходящее на
роговицу
Пигментное,
постепенно увеличивающееся в
размерах пятно на
коже века,
конъюнктиве или в
сосудистой оболочке
Гемангиома века
стороны роговицы, через «тело» ее
проходят кровеносные сосуды, имеет
тенденцию к прогрессированию (рис.
29)
6. Новообразования
При сдавливании опухолевидное
образование уменьшается в размерах
«становится более бледным, но после
прекращения давления вновь
приобретает первоначальный вид.
Может располагаться
подконъюнктивально, подкожно,
внутрикожно и распространяться в
поверхностных слоях кожи. Часто
встречается у детей, склонна к росту
решения о
целесообразности
оперативного
вмешательства
Консультация
офтальмолога
Дермоид века
Образование не сращено с кожей века,
но связано с надкостницей; легко
смещается, не увеличивается при
натуживании или плаче ребенка. При
надавливании на него нет вегетативных
или церебральных расстройств, что
типично для мозговых грыж
—»—
Халязион
Образование связано с хрящом века,
кожа над ним подвижна; медленно
увеличивается в размерах (рис. 30)
—»—
Атерома века
Ретенционная киста
железы Молля
Папиллома края века
Базалиома века
Образование связано с кожей, но не
спаяно с надкостницей, очень
подвижное
Образование связано с краем века,
мягкой консистенции и с
просвечивающимися стенками; имеет
тенденцию к росту, иногда самопроизвольно вскрывается и исчезает
(рис. 31)
Плотное возвышающееся над краем
века тканевое образование, связанное
с ним узким или широким
основанием; при травматизации
кровоточит
Пальпаторно определяется
ограниченное образование плотной
консистенции, связанное с кожей;
смещается вместе с ней, имеет
тенденцию прорастать в толщу века
(рис. 32)
—»—
—»—
Консультация
офтальмолога
Срочная
консультация
офтальмолога
Эпибульбарный
дермоид
На поверхности образования, которое
не смещается, часто имеются тонкие
волоски
Консультация
офтальмолога
Доброкачественный
невус?
Меланобластома?
Светло- или темно-коричневое
образование
с размытыми или четкими границами
Срочная
консультация
офтальмолога
Медленно
Ограничение подвижности глазного
нарастающий однояблока в сторону, где локализуется
Срочно
сторонний
Новообразование
новообразование; расширение вен
направить в стаэкзофтальм,
глазницы
сетчатки. Явления венозного застоя
ционар для
возможное боковым
нарастают по мере роста
обследования
смещением глазного
новообразования (рис. 33)
яблока
7. Зрительные расстройства, связанные с травмой или интоксикацией
Поврежденные участки роговицы
Закапать в глаз
Непроникающее
окрашиваются флюоресцеином,
дезинфиранение роговицы или
раневой канал заканчивается в ней
цирующие капли,
эрозия ее эпителия
слепо
сухое тепло
Закапать в глаз
дезинфицирующие капли;
ввести
Понижение остроты
внутримышечно
зрения на глазу с
Проникающее
Раневой канал распространяется в
антибиотик,
признаками ранения
ранение роговицы
полость глаза, что приводит к
подкожно (см. приложение 15,
или склеры с
разнообразным повреждениям
противос. 58)
нарушением
внутренних его структур и
столбнячный
прозрачности
кровоизлияниям; возможно внедрение
анатоксин; срочно
оптических сред
инородных тел (рис. 34)
направить в
стационар (лежа с
бинокулярной
повязкой
санитарным
транспортом)
Наложить
Частичное помутнение хрусталика
бинокулярную
Контузия глазного
(чаще — заднекапсулярное) или его
повязку и
яблока с изменениями дислокация; кровоизлияние в переднюю санитарным
в оптических средах
камеру глаза или в стекловидное тело
транспортом лежа
Понижение остроты
(рис. 35)
срочно направить
зрения на глазу с
в стационар
признаками тупой
травмы (см.
Наложить
приложение 16
бинокулярную
(с. 59)
Кровоизлияние в макулярную зону
повязку и
Контузия глазного ябсетчатки, ее отек или отрыв от зубчатой
санитарным
лока с изменениями на
линии с последующей отслойкой
транспортом,
глазном дне
лежа, срочно
направить в
стационар
При химических
ожогах срочно
промыть конъюнктивальную
полость
пострадавшего
большим
Резкое понижение
количеством воды,
остроты зрения на
лучше —
одном глазу с
Ожог переднего отдела Прозрачность роговицы снижена,
нейтрализаторами
признаками
глаза с помутнением
может иметь вид матового стекла или
направленного
воздействия
роговицы
фарфоровой пластинки, глубоко
действия*,
термического или
прокрашивается флюоресцеином
наложить
химического фактора
асептическую
повязку и
немедленно
направить в
глазной стационар
любым транспортом. При
термических
ожогах заложить
Двоение (диплопия),
связанное с тупой
травмой глазницы
Резкое и быстрое
понижение
остроты зрения
обоих глаз после
приема внутрь
метилового спирта или
технических
жидкостей
Резкое понижение
остроты зрения на
глазу с экзофтальмом
после травмы
глазницы
за веки
дезинфицирующую мазь и также
срочно направить
в глазной
стационар
Срочно направить
в стационар (лежа
с бинокулярной
повязкой)
Срочный осмотр
офтальмолога и
невропатолога;
направить в
стационар
санитарным
транспортом
(лежа, с
бинокулярной
повязкой)
Перелом нижней
стенки глазницы со
смещением глазного
яблока книзу
Ограничение подвижности глазного
яблока вверх и вверх-кнаружи
Парез (паралич)
одной или нескольких
глазодвигательных мышц
Ограничение подвижности глазного
яблока и направлении действии
заинтересованной мышцы
Двусторонний
ретробульбарный
неврит
интоксикационной
природы
В поле, зрении центральные скотомы,
быстро развивающаяся атрофия
зрительных нервов
См. приложение
2 (с. 50) и 18 (с.
60)
Выпячивание кпереди глазного яблока
с ограничением подвижности в стороны
и репозиции кзади; отек диска
зрительного нерва с быстрым
переходом (при неэффективном
лечении) в атрофию
Ввести
подкожно
противостолбнячный
анатоксин,
внутримышечно антибиотики;
наложить по
вязку и срочно
санитарным
транспортом
направить в
стационар
Ретробульбарная
гематома
См. приложение 17 (с. 60)
Рис. 21. Вид диска зрительного нерва и поля зрения бальных
при начальной ( I ) , развитой (II) , и далекозашедшей (III) стадиях
первичной глаукомы
Рис. 22. Частичная
катаракта при боковом освещении ( a )
и проходящем (б) свете
Рис. 26. Герпетический древовидный кератит
Рис. 23. Ячмень верхнего века
Рис. 27. Двусторонний врожденный птоз верхних век
(наблюдение Волкова В. В., Шиляева В. Г., 1980)
Рис. 28. Содружественное сходящееся косоглазие
левого глаза
Рис. 29. Крыловидная плева
Рис. 30. Халязион нижнего века правого глаза
Рис. 31. Киста края века (наблюдение Волкова В. В.,
Шиляева В. Г., 1980)
Рис. 32. Базалиома нижнего века (наблюдение
Волкова В. В., Шиляева В. Г., 1980)
Рис.33. Левосторонний экзофтальм со смещением
глазного яблока книзу
Рис. 34. Схема проникающего ранения глазного
яблока через роговицу (а) и склеру (б)
Рис. 35. Тяжелая контузия глазного яблока (схема) с подвывихом хрусталика в стекловидное тело и помутнением его
задней капсулы (а), гифемой (б), кровоизлиянием в стекловидное тело (в) и под сосудистую оболочку (г)
8. ПРИЛОЖЕНИЯ (КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ НЕКОТОРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ)
Приложение 1
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
1. Ввести внутривенно 1—5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, а ретробульбарно 0,5 мл
0,1% раствора сульфата атропина.
2. Положить больному под язык таблетку нитроглицерина или кусочек сахара с 1—2
его каплями. Дать вдыхать ему амилнитрит (2—3 капли на ватке) и принять внутрь 1—2
таблетки никошпана (но-шпа) или галидора, папаверина.
3. Ввести внутримышечно 10 000 ЕД гепарина.
4. Немедленно направить в стационар (не более 3 суток)
Приложение 2
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕВРИТЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
И РЕТРОБУЛЬБАРНОМ НЕВРИТЕ
1. Ввести внутримышечно 4 % раствор гентамицина
(из расчета 0,4 мг/кг) и
ретробульбарно — до 0,5 мл этого же препарата в смеси с дексазоном (0,3 мл).
2. Дать внутрь для дегидратации тканей диакарб (2—3 таблетки в течение дня) или 50 %
раствор глицерина (1,3 мл на 1 кг массы больного).
3. Ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, а внутримышечно — 1 мл 2,5 %
раствора витамина В1.
4. Госпитализация по неотложным показаниям.
Приложение 3
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ ВЕНОЗНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ СЕТЧАТКИ
1. Ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (или внутримышечно 0,5—
1,0 мл его 24 % раствора).
2. При высоком артериальном давлении произвести внутримышечную инъекцию 10
мл 25 % раствора сернокислой магнезии и 2 мл 0,5 % раствора дибазола.
3. Через 0,5—1 час после вливания эуфиллина ввести внутримышечно10 000 ЕД
гепарина.
4. Госпитализация по неотложным показаниям.
Приложение 4
Классификация первичной глаукомы (принята на съезде офтальмологов в 1975 г.)
Форма
Стадия
Закрытоугольная
НАЧАЛЬНАЯ (I) периферические границы поля
зрения в норме, но имеется
парацентральная скотома
Открытоугольная РАЗВИТАЯ (II) - сужение
поля зрения с носовой стороны
до 15° от точки фиксации
Смешанная
ДАЛЕКОЗАШЕДШАЯ (III) сужение поля зрения с носовой
стороны более 15° от точки
фиксации
ТЕРМИНАЛЬНАЯ (IV) —
слепота
Подозрение на глаукому
ВГД
Состояние
зрительных функций
Нормальное (а) –
до 27 мм рт. ст.
Стабилизированное
Умеренно
повышенное (в) до 32 мм рт. ст.
Нестабилизированное
Высокое (с) –
более 32 мм рт. ст.
Острый приступ закрытоугольной
глаукомы
Приложение 5
КЛАССИФИКАЦИЯ КАТАРАКТ
Основные виды и клинические формы
Первичные катаракты:
Вторичные катаракты
Врожденные*
(послеоперационные)
Приобретенные:
- ювенильные
- старческие
пленчатые
- на почве общих заболеваний (диабет, столбняк,
пленчато-фиброзные
миотония, дерматиты)
фиброзные
- осложненные (увеальные, при пигментной
«зернистые»
абиотрофии сетчатки и миопии высокой степени)
- травматические (раневые, контузионные,
ожоговые, лучевые)
- токсические
*обычно не прогрессируют
Приложение 6
Классификация блефаритов
Разграничительные признаки
По этиологическому фактору
1. Инфекционные:
- микробные (диплобацилла Моракса — Аксенфельда,
стафилококки)
- вирусные (герпес, оспа, краснуха, контагиозный моллюск)
- грибковые
- паразитарные (демодикоз, фтириаз)
2. Аллергические
3. Обусловленные разнородными причинами (некорригированные
аномалии рефракции, избыточная секреция мейбомиевых желез,
заболевания слезоотводящих путей, хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта и т. д.)
По возникновению
и течению
По клинической
форме
Острые и
хронические
Чешуйчатые и
язвенные
Приложение 7
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЛЕФАРИТАМИ
Простой (чешуйчатый) блефарит
1.
Устранить, по возможности, причину, вызвавшую заболевание.
2.
Удалить с ресничного края века все чешуйки (ватным тампончиком, смоченным
теплым 2% раствором борной кислоты, фурацилином или чаевым раствором).
3.
Протереть края века для полного их очищения тонким ватным банничком, смоченным
раствором спирта с эфиром (1:1).
4.
Смазать ресничный край каждого века мазью с антибиотиком или сульфаниламидным
препаратом. Можно использовать и 0,5% гидрокортизоновую мазь.
5.
Сухое тепло (синий свет) на область век.
Язвенный блефарит
1.
Тщательно очистить ресничные края век от корочек уже описанным выше способом или
путем многократного смазывания их сульфациловой мазью.
2.
Обработать обнажившиеся по краю века язвочки 1% раствором бриллиантового зеленого
или втереть в них кончиком пальца мазь с антибиотиком.
3.
Сухое тепло (синий свет) на область век.
Мейбомиевый блефарит
1.
Произвести массаж краев век стеклянной палочкой (после закапывания 0,25% раствора
дикаина) или путем сведения пальцами их ресничных краев, обращенных друг к другу
конъюнктивальной поверхностью. Следует полностью освободить мейбомиевые железы от
содержащегося в них секрета.
2.
Очистить края век тонким ватным банничком, смоченным раствором спирта с эфиром
(1:1).
3.
Обработать межреберные края век 1% раствором бриллиантового зеленого.
4.
Сухое тепло на область век.
5.
Демодикозный блефарит
1.
Очистить края век ватным банничком, смоченным смесью из равных частей спирта
и эфира.
2.
Смазать края век цинк-ихтиоловой мазью (см. рецептуру). Если блефариту сопутствует
мейбомиит с обильным отделяемым, то дополнительно 2— 3 раза в неделю делают массаж
век с обработкой их спирт-эфирной смесью, цинк-ихтиоловой мазью и закапыванием в глаз
щелочных капель (см. рецептуру).
3.
Сухое тепло на область век.
Приложение 8
Классификация конъюнктивитов (сокращенная)
Разграничительные признаки
По этиологическому фактору
По механизму
возникновения
1. Инфекционные:
- бактериальные
- вирусные
- хламидийные
Экзогенные *
- грибковые
и
2. Аллергические
эндогенные**
3. Артефициальные (стимулируются воздействием
физических, механических и химических факторов
или избыточным напряжением аккомодации)
* Инфекционные (кроме герпетических), артефициальные
** Герпетические, аллергические, метастатические.
По течению
По
клинической
картине
Острые и
хронические
Катаральные и
фолликулярные
Приложение 9
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ КОНЪЮНКТИВИТАМИ
Острый конъюнктивит неясной этиологии
1. Изоляция больного от коллектива и направление его в медицинское учреждение,
где могут произвести бактериологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов с
конъюнктивы.
2. Частая обработка век ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим
раствором, например, фурацилином.
3. Частые закапывания (6—8 раз в день) в болящий глаз дезинфицирующих капель —
1% растворы тетрациклина и эритромицина, 0,25% раствор левомицетина или 30% раствор
сульфацил-натрия. На ночь заложить за нижнее веко мазь,
включающую один
из
перечисленных выше препаратов. Повязку не накладывать!
4. После получения результатов лабораторного исследования в терапию необходимо
внести определенные коррективы.
Адено- и пикорнавирусные конъюнктивиты
и керато-конъюнктивиты
1. Частые закапывания (6—8 раз в день) в глаз средств, ингибирующих вирусы, —
лейкоцитарного интерферона (150—200 ЕД/активности) и его индукторов (пирогенал в дозе
100—300 МПД/мл, полудан). Интерферон можно вводить и под конъюнктиву (до 50 000
ЕД/мл). Следует помнить, что активность его после разведения сохраняется только в течение
суток.
2. При аденовирусной инфекции показаны частые закапывания дезоксири-бонуклеазы,
которая деполимеризует ДНК вируса. Активность и этого препарата после разведения сохраняется
на протяжении одних суток.
3. Закладывание за веки 3—4 раза в день мазей, обладающих противовирусным
действием — 0,25—0,5%
флореналевой
(вызывает иногда аллергическую реакцию),
теброфеновой или 0,05% бонафтоновой. Аналогичное влияние на вирусы оказывает и 0,5%
раствор глудантана, используемый для частых закапываний.
4. Для подавления вторичной инфекции целесообразно использовать капли левомицетина
или тетрациклиновую мазь.
Аллергические конъюнктивиты
Весенний катар и поллинозный конъюнктивит
1. Промывание глаз 2 % раствором борной кислоты 2 — 3 раза в день.
2.Инстилляции в конъюнктивальный мешок 2 — 3 раза в день 0,25 % раствора сульфата
цинка с добавлением 10 капель 0,1 % раствора адреналина (на 10 мл), 2 % раствора
амидопирина (с 10 каплями адреналина на 10 мл) или 0,5 % раствора димедрола.
3.Закапывание в глаз 3 — 4 раза в день кортикостероидов — 0,5 — 1,0 % суспензии
кортизона, 1 — 2,5 % суспензии гидрокортизона или 0,1 % раствора дексаметазона. Вместо
капель можно использовать 0,5 % гидрокортизоновую мазь (закладывать за нижнее веко 2 —
3 раза в день).
4.Внутрь 10% раствор хлористого кальция по столовой ложке или глюконат кальция (0,5 X
3 раза в день) и антигистаминные препараты.
Фликтенулезный конъюнктивит и кератоконъюнктивит
1. Закапывание в глаз 4 — 6 раз в день 3 — 5 % раствора салюзида, 3 % раствора тубазида
или 5 — 10 % раствора ПАСК.
2.Закладывание за нижнее веко 2 раза в день (утром и вечером) 1 % желтой ртутной мази.
3.Закапывание в глаз 3 — 4 раза в день кортикостероидов (см. выше).
4.Внутрь 10 % раствор хлористого кальция, глюконат кальция, антигистаминные
препараты.
Паратрахома (конъюнктивит с включениями)
1. Промывание глаз раствором фурацилина (1:5000).
2.Частые (5 — 6 раз в день) инстилляции в конъюнктивальный мешок антибиотиков (1%
растворы тетрациклина и эритромицина, 0,25 % раствор левомицетина) или 30 % раствор
сульфацил-натрия.
3.Закладывание за нижнее веко 3 — 4 раза в день 1 % антибиотической мази —
тетрациклиновой, дитетрациклиновой, дибиомициновой, олететриновой или эритромициновой.
4.При тяжелом течении заболевания следует назначать внутрь таблетки тетрациклина с
нистатином (взрослым по 0,25 г 3 — 4 раза в сутки в течение 7 — 10 дней).
Приложение 10
Классификация воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза
Разграничительные признаки
По анатомической локализации
процесса
По этиологии
По пусковому
механизму
развития
По течению
«Передние» увеиты (ирит, циклит,
иридоциклит)
«Срединные» увеиты (задний
циклит, циклохориоретинит,
преэкваториальный хориоретинит)
«Задние» увеиты (хориоидит,
хориоретинит)
1. Инфекционные
(микробные,
вирусные,
паразитарные,
грибковые)
2. Аллергические
3. Токсические
Экзогенные и
эндогенные
Острые
и
хронические
«Передне-задние» увеиты (панувеит)
Приложение 11
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ИРИДОЦИКЛИТАХ
1. Максимально расширить зрачок больного глаза
путем
инстилляции
в
конъюнктивальный мешок 1 % раствора атропина. При безуспешности этих мероприятий
заложить за нижнее веко кусочек ватки, смоченный адреналином (1:1000). Если и после
этой процедуры зрачок не расширился, ввести подконъюнктиву 0,2 мл 0,1 % раствора этого
же препарата.
2.Закапать в больной глаз кортизон и при наличии дексаметазона ввести его под
конъюнктиву (0,3 мл).
3.Сухое тепло (соллюкс) на область больного глаза.
4.Наложить повязку.
5.Ввести внутривенно 10,0 — 20,0 мл 40 % раствора глюкозы.
6.При сильных болях ввести внутримышечно промедол (1,0 мл 1 % раствора).
Приложение 12
Классификация кератитов
Разграничительные признаки
По
По
По этиологическому фактору
пусковому
По
локализации
механизму
течению
выявленных
развития
изменений
1. Инфекционные:
- микробные*
- вирусные**
- хламидийные
Поверхностные
- грибковые
и глубокие
Острые и
2. Аллергические
Экзо- и эндо(краевые,
хро3. Нейрогенные
генные
парацентнические
4. Гипо-авитаминозные
ральные, цент5. Сопутствующие другим заболеваниям
ральные)
(гипофункция слезных желез, гиперфункция
мейбомиевых желез, паралич лицевого нерва
и т. д.)
6. Посттравматические
* Неспецифическая и специфическая флора.
** Герпес (простой и зостер), адено- и пикорнавирусы, вирусы краснухи, эпидемического
паротита, кори и оспы.
Приложение 13
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КЕРАТИТАМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Бактериальные экзогенные кератиты
1. Инстилляция
мидриатика
(см.
рецептуру)
для
расширения
зрачка
и
предупреждения развития задних синехий.
2. Частые закапывания (4 — 6 раз в день) в глаз 1 % растворов антибиотиков —
тетрациклина, эритромицина, мономицина, неомицина. Кроме того, полезно закладывать 2 — 3
раза в день за нижнее веко мази из этих или других антибиотиков (при назначении препаратов
нужно учитывать результаты бактериологического исследования). Наряду с антибиотиками,
для инстилляций можно использовать и сульфаниламидные препараты.
3. При образовании язв роговицы необходимо дополнительно вводить антибиотики под
конъюнктиву глазного яблока (4 % раствор гентамицина, 10 000 ЕД неомицина, мономицина
или канамицина).
4. Внутримышечные инъекции витаминов В1 и В6, внутрь — аскорбиновую кислоту и
рибофлафин.
5. Сухое тепло (соллюкс) на область глаза.
Герпетические кератиты
1.
Частые (6 — 8 раз в день) закапывания в глаз ингибиторов вируса —
свежеприготовленного раствора лейкоцитарного интерферона (150 — 200 ЕД/мл) или его
индукторов — пирогенала (100 — 300 МПД/мл), полудана. При глубоких кератитах все эти
препараты полезно инъецировать и под конъюнктиву по 0,3 — 0,5 мл. В этих случаях доза
пирогенала составляет 100 МПД/мл, а полудана — 100 мкг. Целесообразны также закапывания
противокоревого гамма-глобулина. Его вводят также под конъюнктиву по 0,3 мл 1 раз в 2 — 3
дня.
2. Частые, до 10 раз в лень, закапывания 0,1 % раствора керецида (идоксуридин,
ИДУ) в течение 7 — 10 дней (обладает противовирусным действием). Закладывание за нижнее
веко 3 — 4 раза в день мазей — 0,25 - 0,5 % флореналевой или теброфеновой, 0,05 %
бонафтоновой. При глубоких кератитах эффективна 3 % мазь «Зовиракс».
3. Показано использование иммуномодуляторов — внутрь левамизол по 0,05 X 3 раза
в день в течение первых трех дней недели с длительностью курса в 4 недели, внутримышечно
тималин по 10—30 мг ежедневно (5 и более дней).
4. Внутримышечные инъекции витаминов B1 и В2, внутрь—аскорбиновую кислоту,
витамин А.
Аденовирусный кератоконъюнктивит (см. приложение 9)
Грибковые кератиты
1. Определить возбудителя заболевания (чаще всего это кандиды, актиномицеты,
аспергиллы).
2. При кандидозах наиболее эффективны нистатин и леворин в виде капель и глазных
мазей (см. рецептуру). В тяжелых случаях нистатин вводят под конъюнктиву в дозе 10 000
— 25 000 ЕД.
3. При других грибковых поражениях следует использовать амфотеркцин В: капельно, в
мазях и в подконъюнктивальных инъекциях (по 0,1—0,5 мг).
4. Давать внутрь всем больным 3 % раствор калия йодида по 1 столовой ложке 3 раза
в день.
Приложение 14
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ ГЛАУКОМЫ
1. Приступить к немедленному закапыванию в болящий глаз каждые 10 — 15 минут по
1—2 капли 1 % раствора пилокарпина.
2. Дать внутрь таблетку диакарба (фонурита) и ввести подкожно или внутримышечно 1 мл 2
% раствора промедола, к ногам — горячую ванну.
3. Если в течение 2—3 часов острый приступ купировать не удается, следует ввести
внутривенно 10 мл 10 % раствора поваренной соли и дать больному внутрь глицерин (1,3
мл на 1 кг массы). Можно также сделать повторно инъекцию промедола.
4. Госпитализация по неотложным показаниям.
Приложение 15
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Ранения глазного яблока
Прободные
1. Проникающие
2. Сквозные
3. С разрушением
глазного яблока
Срочно направить
пострадавшего в стационар (лежа, с
бинокулярной повязкой)
Абсолютные симптомы:
1. Зияющая рана с выпадением оболочек и сред глаза
2. Адаптированная рана, проходя
щая через все слои роговицы
3. Наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры
глаза
4. Фильтрация наружу камерной влаги (положительная проба Зейделя
или с индикаторной полоской
«Биофан-Г»)
5. Наличие внутри глаза инородного
тела*
Непрободные
Консультация
офтальмолога
Абсолютные симптомы:
Наличие раны, не проникающей
в полость глаза (исследование
на щелевой лампе, постановка
пробы по Зейделю или с индикаторной полоской «Биофан-Г»)
* Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из
перечисленных симптомов.
Приложение 16
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КОНТУЗИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Контузии глазного яблока
Без снижения остроты зрения
Со снижением остроты зрения
(обычно легкие, лечение амбулаВозможные симптомы;
(средней тяжести и тяжелые;
торное, нос разрешения офталь- 1. Надрыв зрачкового края радужки, иридоди- лечение в глазном стационаре,
молога)
ализ и т. д.
госпитализация срочная, лежа,
2. Кровоизлияние в переднюю камеру глаза или в с бинокулярной повязкой)
стекловидное тело
3. Помутнение хрусталика, подвывих или вывих его
в переднюю камеру глаза, стекловидное тело
4. Кровоизлияния в сетчатку, отек или отслойка ее
с отрывом от зубчатой линии
5. Субконъюнктивальный разрыв склеры
Приложение 17
Применение нейтрализаторов при химических ожогах глаз*
Первая помощь
Химический агент
Кислоты (серная, соляная, уксусная, азотная Промывание конъюнктивальной полости3%
и др.)
раствором двууглекислой соды
Щелочи (едкий натр, едкий аммиак и
Промывание конъюнктивальной полости 2 %
др.)
раствором борной кислоты
Промывание конъюнктивальной полости
Известь
водой + закапывание 3% раствора Na2 ЭДТА
(трилона Б) до растворения извести
Химический карандаш, анилиновые красители Частые закапывания в конъюнктивальную
полость 5% раствора аскорбиновой кислоты
(или 1—5% раствора танина) и введение ее
под конъюнктиву в область поражения
Марганцовокислый калий
Те же мероприятия
Промывание конъюнктивальной полости водой
Йод
+
закапывание
5%
раствора
натрия
тиосульфата.
Фосфор
Промывание конъюнктивальной полости 1 %
раствором медного купороса
* Н. А. Ушаков (1974)
Приложение 18
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ
1. Промыть желудок теплой водой или 2 % раствором двууглекислой соды (10—12 литров
жидкости на процедуру). Через 2 — 4 часа промывание повторить.
2. Дать внутрь активированный уголь (100 г растворить в двух стаканах воды) и солевое
слабительное (30,0 г сернокислой магнезии).
3. Поставить очистительную клизму.
4. Ввести внутривенно 10 — 20 мл 40 % раствора глюкозы.
5. Ввести под кожу: камфору (1 мл 20 % раствора), кофеин (1 мл 20 % раствора), стрихнин (1
мл 0,1% раствора).
6. Кислородные ингаляции.
7. При сильном возбуждении ввести подкожно 1 мл 1 % раствора морфина.
8. При снижении остроты зрения ввести ретробульбарно 1 мл 0,1 % раствора атропина и 0,3
мл дексаметазона.
9. Дать внутрь преднизолон (25 — 30 мг) или ввести его внутривенно.
10. Дать внутрь этиловый спирт (до 100 мл 30 % раствора). Прием препарата (по 50 мл)
повторять каждые 2 часа.
Раздел V. ГЛАЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ
ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНИЗМА
1. Болезни сердечно-сосудистой системы
Атеросклероз
Основные изменения выявляются при офтальмоскопии. Первоначально на глазном дне
обнаруживают признаки склерозирования артерий сетчатки в виде их сужения и
неравномерности калибра. При выраженном уплотнении стенки сосудов они приобретают сначала
вид «медной», а затем «серебряной проволоки». Далее развивается атеросклеротическая
ретинопатия и в сетчатке появляются мелкие желтовато-белые очажки с четкими границами.
Возможны мелкие кровоизлияния. Состояние зрительных функций зависит от характера и степени
выраженности ретинальных изменений.
Гипертоническая болезнь
Как и при атеросклерозе, наиболее характерные для органа зрения изменения развиваются
на глазном дне. При этом они претерпевают определенную эволюционную стадийность, которая
выглядит следующим образом: ангиопатия сетчатки (расширение и извилистость вен, сужение
артерий, возможен симптом Гвиста), ангиосклероз сетчатки (симптом Салюса— Гунна I, II
или III, наличие белых полос вдоль артериальной стенки, симптом «медной» и «серебряной
проволоки», возможны мелкие кровоизлияния), ретинопатия (к сосудистым изменениям
добавляются ретинальные — отек сетчатки, множественные кровоизлияния, плазморрагии,
фигура «звезды» вокруг ее макулярной зоны), нейроретинопатия (к описанным выше явлениям,
которые усиливаются, присоединяется отек диска зрительного нерва).
2. Болезни системы крови
Анемии
Больные могут жаловаться на периодическое снижение остроты зрения, появление перед
глазами летающих «мушек». При офтальмоскопии: более бледная, чем в норме, окраска глазного
дна, расширение сосудов сетчатки, возможны ретинальные кровоизлияния (тоже не яркие),
нередко стушеванность из-за отека границ.
Лейкозы
Офтальмологическая симптоматика полиморфна: самопроизвольные кровоизлияния в веки,
под конъюнктиву. На глазном дне, имеющем желтоватый оттенок, картина лейкемической ретинопатии: сосуды сетчатки расширены, бледно окрашены, с замедленным током крови; по ходу
крупных сосудов нередки ватообразные очаги, характерны также массивные кровоизлияния
(ретинальные, преретинальные) с желтовато-сероватым центром. При прогрессировании
основного заболевания описанные выше изменения нарастают и добавляются новыми.
3. Болезни почек
Гипертензия артериальная почечная
Артериальная гипертензия часто сопутствует таким заболеваниям почек, как
гломерулонефрит, пиелонефрит, кистозная дегенерация и т. д. У большинства больных имеется и
глазная симптоматика, сначала в виде гипертензивной почечной ангиопатии, а затем —
гипертензивной почечной ретинопатии и нейроретинопатии с соответствующими изменениями на
глазном дне. Они близки к тем, что наблюдаются и при гипертонической болезни, но в
ретинопатической стадии слабо выражены симптомы Гвиста и Салюса—Гунна. Зато более ярко
проявляет себя транссудативный синдром с образованием в центре глазного дна фигуры
«звезды».
Хроническая почечная недостаточность
Вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена в конъюнктиву и роговицу глаз
больных откладываются кристаллы кальция. Этот процесс сопровождается иритативной реакцией,
т. е. покраснением глазных яблок. Основные изменения, обусловленные артериальной гипертензией
и уремической интоксикацией с ее последствиями, развиваются все же на глазном дне. Как
правило, они выступают в форме почечной ретинопатии и нейроретинопатии.
4. Болезни эндокринной системы
Сахарный диабет
Изменения со стороны органа зрения весьма многогранны. Их «набор» и степень
выраженности зависят от тяжести и длительности основного заболевания. Практически в процесс
вовлекаются все отделы глазного яблока и его вспомогательных органов. Из наружных
проявлений патологии наиболее часты хронические блефариты и блефароконъюнктивиты,
рецидивирующие ячмени, мейбомиты. Конъюнктивальные сосуды часто расширены и извилисты,
при определенном увеличении становятся заметными микроаневризмы. На радужной оболочке в
том или ином количестве появляются новообразованные сосуды. Постепенно они заполняют и угол
передней камеры, создавая условия для развития вторичной глаукомы и рецидивирующих
кровоизлияний в переднюю камеру глаза. Достаточно типичны для больных сахарным диабетом
и двусторонние фибринозные ириты и иридоциклиты. Постепенно у них развивается и катаракта.
Обычно в начале помутнения локализуются под задней и передней капсулой хрусталика. Опасным
осложнением заболевания являются рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело,
сопровождающиеся резким снижением остроты зрения. Очень тяжелые изменения развиваются в
сетчатке. Они представлены в начале простой, а затем препролиферативной и пролиферативной
ретинопатией. Именно эта патология в большинстве случаев и служит причиной слепоты больных
в результате запоздалого, не регулярного или не оптимального их лечения.
Диффузный токсический зоб
Офтальмологическая симптоматика встречается у подавляющего числа больных и
отличается достаточным разнообразием: усиленный блеск в глазах, наличие таких стигм
(одиночных или в различных сочетаниях), как симптом Грефе (отставание верхнего века при
движении глазного яблока вниз), симптом Дальримпля (ретракция верхнего века, приводящая к
расширению глазной щели и обнажению у верхнего лимба узкой полоски склеры), симптом
Кохера (усиление ретракции верхнего века при быстрой смене направления взгляда), симптом
Штельвага (урежение мигательных движений век с их неполным смыканием), симптом Мебиуса
(ослабление конвергенции), симптом Розенбаха (дрожание век при их смыкании), симптом
Еллинека (пигментация кожи век), симптом Боткина (периодическое расширение глазной щели
при достаточно длительной фиксации какого-либо объекта).
В развитой стадии заболевания у больных может появиться двусторонний симметричный
экзофтальм.
Опухоли гипофиза
Заболевание (эозинофильная и базофильная аденома, краниофарингеома и т. д.)
проявляет себя триадой симптомов: эндокринно - обменными нарушениями (акромегалия, болезнь
Иценко — Кушинга, адипозогенитальная дистрофия), увеличением размеров и деструкцией
турецкого седла (изменения выявляются рентгенологически), а также битемпоральной
гемианопсией (диагностируется с помощью периметрии) и нисходящей атрофией зрительных
нервов обоих глаз.
Климактерический синдром
У части женщин с патологическим течением климактерического периода среди прочих
характерных для этих случаев симптомов развиваются и глазные. Чаще всего диагностируют
симптоматическую офтальмогипертензию. Полагают, что она обусловлена гиперсекрецией
водянистой влаги. Описано и развитие двусторонних увеитов.
5. Коллагеновые болезни
Бехтерева—Штрюмпеля—Мари болезнь
Типичным для значительной части больных является развитие хронического, упорно
рецидивирующего двустороннего серозно-фибринозного иридоциклита. Это заболевание глаз
осложняется образованием задних синехий, прогрессирующим помутнением хрусталика и
стекловидного тела, стойким повышением внутриглазного давления (вторичная глаукома). Реже у
больных диагностируют воспалительные очаговые изменения в эписклере и в склере.
Ревматизм
У больных часто обнаруживают различные проявления глазной патологии, в типичных
случаях такие, как эписклерит, склерит, кератит, иридоциклит, очаговый хориоретинит и увеит.
Возможно развитие изменений на глазном дне по типу ретиноваскулитов и ретинопатии.
Ревматоидный артрит
Глазная патология выступает в виде ирита, иридоциклита или увеита. Иногда она
предшествует клиническим проявлениям поражения суставов.
Рейтера синдром (уретроокулосиновиальный)
Характерным является двусторонняя глазная патология в виде слизисто-гнойного или
фолликулярного конъюнктивита со светобоязнью и фибринозного иридоциклита. Значительно
реже у больных развивается эписклерит, тенонит, кератит и нейроретинит. Возможно поражение
слезной железы.
Стилла болезнь
У большинства больных (обычно дети и подростки) развивается двусторонний
рецидивирующий пластический иридоциклит, осложняющийся прогрессирующим помутнением
хрусталика и лентовидной дистрофией роговой оболочки.
У взрослых людей аналогичное заболевание носит название синдрома Фелти.
Съегрена болезнь
Поражения глаз выступают в форме «сухого» кератоконъюнктивита, имеющего
тенденцию к прогрессированию.
Раздел VI. ПРОПИСИ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
1. Противомикробные препараты
1.1. Неспецифические средства.
Антибиотики:
Rp.:
Benzylpenicillini-natrii 100 000 ЕД
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 10,0 ml.
MDS. Глазные капли. По 2 капле 6—8 раз в день (при гонобленнорее).
Rp.:
Ung. Dibiomycini ophthalmici 1 %—5,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 1—2 раза в день (при трахоме,
паратрахоме и воспалительных заболеваниях, вызванных флорой, чувствительной к
хлортетрациклину).
Rp.:
Ung. Ditetracyclini ophthalmici 1 % —10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2—3 раза в день (при трахоме и
паратрахоме).
Rp.:
Sol. Erythromycini ascorbatis 1 % —10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капле 4—6 раз в день (при трахоме и паратрахоме).
Rp.:
Ung. Erythromycini ophthalmici I %—10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3—4 раза в день.
Rp.:
Sol. Gentamycini sulfatis 4% —1,0 ml.
D.t.d. N 10 in ampull.
S. Для внутримышечного, подконъюнктивального и ретробульбарного введения.
Rp.:
Sol. Laevomycetini 0,25% — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капле 4 раза в день.
Rp.:
Ung. Laevomycetini 5% — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2—3 раза в день.
Rp.:
Ung. Oletetrini ophthalmici 1% — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 1—2 раза в день (при трахоме, паратрахоме
и воспалительных заболеваниях, вызванных флорой, чувствительной к хлортетрациклину).
Rp.:
Sol. Tetracyclini hydrochloridi - 10,0 ml
DS. Глазные капли. По 2 капле 4 – 6 раз в день(при паратрахоме).
Rp.:
Ung. Tetracyclini ophthalmici 1 % - 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2 - 3 раза в день (при трахоме,
паратрахоме и других инфекционных заболеваниях).
Сульфаниламиды:
Rp.:
Ung. Aethazoli-natrii 5 % — 10.0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2 — 3 раза в день (при трахоме).
Rp.:
Sol. Sulfacyli natrii 15—20—30 % - 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капле 4 раза в день.
Производные нитрофурана:
Rp.:
Sol. Furacilini 0,02% — 10.0 ml.
Steril!
DS. Глазные капли. По 2 капле 2—4 раза в день.
Антисептические средства:
Rp.:
Sol. Argenti nitratis 2 % — 5,0 ml.
D. in vitro nigro.
S. Глазные капли для профилактики гонобленнореи у новорожденных. Закапать 1 каплю и
промыть конъюнктивальный мешок физиологическим раствором.
Rp.:
Sol. Citrali 0,01 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 2 — 4 раза в день (при хронических воспалительных
заболеваниях и дистрофиях конъюнктивы и роговицы).
Rp.:
Sol. Collargoli 3 % — 10,0 ml.
D. in vitro nigro.
S. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день при микробных конъюнктивитах.
Rp.:
Ung. Hydrargyri oxydi flavi 1% — 10.0
D. in vitro nigro.
S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2—3 раза в день (при фликтенулезных
блефароконъюнктивитах и кератитах).
Rp.:
Sol. Protargoli 1% - 10,0 ml.
D. in vitro nigro.
S. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день при микробных конъюнктивитах.
Rp.:
Viridis nitentis 0,2
Spiritus aethylici 70 % — 10,0 ml.
Aq. destill. 20,0 ml.
MDS. Наружное. Смазывать края век при чешуйчатом блефарите.
Rp.:
Sol. lodinoli 1% - 100,0 ml.
DS. Для промывания глаз и закапывания при микробных конъюнктивитах.
Rp.:
Sol. Zinci sulfatis 0,25 %
Sol. Acidi borici 2 %
DS. Глазные капли. По 1 — 2 капле 2 — 3 раза в день (в тюбик-капельницах— 1,5 мл)
1.2. Специфические (противотуберкулезные) средства.
Rp.:
Sol. Isoniazidi 3 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли тубазида. По 2 капли 4 раза в день.
Rp.:
Sol. Natrii para-aminosalicylatis 5,0—10,0 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли ПАСК. По 2 капли 4 раза в день.
Rp.:
Sol. Saluzidi solubili 3—5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 — 2 капли 4 раза в день (при вовлечении в процесс роговицы и
конъюнктивы).
Rp.:
Sol. Saluzidi 5 % — 1,0 ml.
D.t.d. N 5 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл.
2. Противовирусные средства
Rp.:
Ung. Bonaphtoni 0,05 % — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 — 4 раза в день.
Rp.:
Desoxyribonucleasae 0,005 (0,01)
D.t.d. № 5
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл дистиллированной воды или 0,03 % раствора
сульфата магния. По 2 капли 5 — 6 раз в день (при герпесе и аденовирусных поражениях).
Rp.:
Ung. Florenali 0,25 — 0,5 % — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 — 4 раза в день (при герпесе и
аденовирусных поражениях).
Rp.:
Gamma-Globulini 10 %—3,0 ml.
D.t.d. N 5 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл и инстилляций.
Rp.:
Sol. Gludantani 0,5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день (при аденовирусных заболеваниях).
Rp.:
Interferoni — 2,0
D.t.d. № 6 in ampull.
S. Содержимое ампулы развести 1-й ампулой растворителя. По 1—2 капли 6 — 8 раз в
день.
Rp.:
Sol. Kerecidi 0,1% — 15,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли через каждый час в течение дня и через каждые 2 часа
ночью (при герпесе).
Rp.:
Ung. Oxolini 0,25 % — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 — 4 раза в день (при аденовирусных
заболеваниях).
Rp.:
Poludani 0,0002
D.t.d. № 5 in ampull.
S. Содержимое ампулы развести в 2 мл дистиллированной воды. По 1 — 2 капли 5 — 6
раз в день.
Rp.:
Pyrogenali 100 МПД — l ml.
D.t.d. N10 in ampull.
S. Глазные капли. По 1 — 2 капли 4 — 6 раз в день (при аденовирусных заболеваниях).
Rp.:
Ung. Tebropheni 0,25 — 0,5 % — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 — 4 раза в день (при аденовирусных
заболеваниях).
Rp.:
Ung. Zoviraxi 3 % — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2—3 раза в день.
3. Фунгицидные средства
Rp.:
Sol. Amphoterecini В 0,25 — 0,5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли (на 5 % растворе глюкозы). По 2 капли 3 раза в день (при
плесневых грибках, а также бластомикозе, гистоплазмозе).
Rp.:
Ung. Amphoterecini В 0,5% — 10,0
DS. Глазная мазь. Для смазывания кожи век.
Rp.:
Ung. Decamini 0,5 — 1 % — 30,0
DS. Глазная мазь. Для смазывания кожи век (при дрожжеподобных грибках рода Candida
albicans).
Rp.:
Sol. Levorini-natrii 1 — 2,5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 3 — 4 раза в день (при дрожжеподобных грибках
рода Кандида).
Rp.:
Rp.:
Ung. Levorini 2,5 % — 10,0
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2 раза в день.
Sol. Nystatini natrii 1 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день (при дрожжеподобных и плесневых
грибках).
Rp.:
Sol. Nystatini natrii 1—2,5 % — 10,0 ml.
Sterilisetur!
DS. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл.
Rp.:
Ung. Nystatini 5 % — 15,0
DS. Наружное. Для смазывания кожи век.
4. Противопаразитарные средства
RP.:
Rp.:
Natrii hydrocarbonatis
Natrii tetraboratis aa 0,1
Aq. destill. 10,0 ml.
MDS. Глазные капли. По 2 капли 3 — 4 раза в сутки (при демодикозном блефарите).
Zinci oxydi 0,5
Ichthyoli 0,15
Lanolini 2,0
Vaselini 8,0
MDS. Глазная мазь. Для смазывания век после предварительной обработки их смесью из
равных частей спирта и эфира (при демодикозных блефаритах).
5. Средства, влияющие на обмен веществ
Гормоны коры надпочечников:
Rp.:
Susp. Cortisoni acetatis 0,5 — 1 % — 0,5 — 10,0
DS. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день.
Rp.:
Sol. Dexamethasoni 0,1% — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день.
Rp.:
Susp. Hydrocortisoni acetatis 1 — 2,5 % — 10,0
DS. Глазные капли. По 2 капли 4 — 6 раз в день (противопоказаны при вирусных, грибковых
и туберкулезных заболеваниях) .
Rp.:
Ung. Hydrocortisoni acetatis 0,5 % — 2,5
DS. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2 — 3 раза в день (те же
противопоказания).
Анаболические стероиды:
Rp.:
Sol. Retabolili 5 % — 1,0 ml.
D.t.d. N 3 in ampull.
S. Для внутримышечных инъекций 1 раз в 3 недели (при ретинопатиях).
Витамины:
Rp.:
Sol. Acidi nicotinici 1 % — 1,0 ml.
D.t.d. N 10 in ampull.
S. Витамин РР для внутримышечного и внутривенного введения (при спазмах сосудов
сетчатки и зрительного нерва).
Rp.:
Dragee Retinoli palmitatis № 100
S. Витамин А. По 1 драже 3 — 4 раза в день (при гемералопии и ксерофтальмии).
Rp.:
Tab. Rutini 0,02 № 50
S. Витамин Р. По 1 таблетке 2 — 3 раза в день (при повышенной проницаемости стенок
сосудов).
Rp.:
Ung. Thiamini bromidi 0,5 % — 10,0
DS. Глазная мазь витамина B1. Закладывать за нижнее веко 2 — 3 раза в день (при
дистрофиях роговицы).
Rp.:
Sol. Thiamini chloridi 2,5 % — 1,0 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно.
Гипохолестеринемические вещества:
Rp.:
Caps. Miscleroni 0,25 № 50
S. По 1 капсуле 2 — 3 раза в день (при атеросклеротической ретинопатии).
Производные аденозина:
Rp.:
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% — 1,0 ml.
D.t.d. № 5 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл.
Биогенные препараты:
Rp.:
Extr. Aloes fluidi 1,0 ml.
D.t.d. № 15 in ampull.
S. Для подкожных инъекций по 1,0 мл.
Rp.:
Sol. Encadi 3,5% pro injectionibus 2,0 ml.
D.t.d. N 10 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл.
Rp.: FiBS (ФиБС) 1,0 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для подкожного введения по 1,0 мл.
Ферментные препараты:
Rp.:
Sol. Cytochromi С 0,25 % — 4,0 ml.
DS. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл.
Аминокислоты:
Rp.:
Sol. Taufoni 4 % — 1,0 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл.
6. Ангиопротекторы и спазмолитики
Rp.:
Rp.:
Sol. Complamini 15 % —2,0 ml.
D.t.d. N 5 in ampull.
S. Для подконъюнктивального (по 0,3 мл) и ретробульбарного (по 0,5 мл) введения.
Sol. Dicynoni 12,5 % — 2,0 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций (по 0,3 — 0,5 мл) и ретробульбарно (по 1,0 мл)
при ретинопатиях.
Rp.:
Tab. Dicynoni 0,25 № 50
S. По 1 табл. 3 раза в день.
Rp.:
Tab. Doxyumi 0,25 № 100
S. По 1 табл. 3 раза в день (при ретинопатиях).
Rp.:
Sol. Emoxypini 1 % — 1,0 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных (по 0,3 мл) и ретробульбарных (по 0,5 мл) инъекций.
Rp.:
Tab. Nicospani 0,1 N 50
S. По 1 — 2 табл. 2 — 3 раза в день (при ангиопатиях сетчатки).
Rp.:
Tab. «Nihexynum» 0,25 № 50
DS. По 1 табл. 3 — 4 раза в день (при ангиоретинопатиях, пигментной дегенерации
сетчатки).
Rp.:
Tab. Nospani 0,04 № 50
S. По 1 табл. в день (при ретинопатиях).
Rp.:
Tab. Parmidini 0,25 № 100
S. По 1 табл. 3 — 4 раза в день (при ретинопатиях).
Rp.:
Sol. Trentali 2 % - 5,0 ml.
D.t.d. № 3 in ampull.
S. Для подконъюнктивального (по 0,3 мл) и ретробульбарного (по 0,5 мл) введения.
7. Антигистаминные препараты
Rp.: Dimedroli 0,02
Acidi borici 0,2
Aq. destill. 10,0 ml.
MDS. Глазные капли. По 1 — 2 капли 3 — 4 раза в день при аллергическом
конъюнктивите.
8. Циклоплегики и мидриатики
Холинолитики:
Rp.:
Sol. Amizyli 1—2 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли для кратковременной циклоплегии.
Rp.:
Sol. Atropini sulfatis 0,1—0,5—1 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. Для расширения зрачка при иридоциклите и длительной циклоплегии.
Rp.:
Sol. Homatropini hydrobromidi 0,5 — 1 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли для расширения зрачка и сравнительно кратковременной циклоплегии.
Rp.:
Sol. Platyphyllini hydrotartratis 1 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли для расширения зрачка с диагностической целью.
Адреномиметики:
Rp.:
Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % — 1,0 ml.
D.t.d. № 5 in ampull.
S. Для инсталляции и введения под конъюнктиву по 0,2 мл с целью максимального
расширения зрачка.
Rp.:
Sol. Mesatoni 1 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли для расширения зрачка и стимуляции аккомодации вдаль.
9. Офтальмогипотензивные средства
Миотики:
Холиномиметические
Rp.:
Sol. Aceclidini 2 — 3 — 5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2—4 раза в день (при закрытоугольной глаукоме).
Rp.:
Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 — 2 — 4% — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2—4 раза в день (при закрытоугольной глаукоме).
Rp.:
Pilocarpini hydrochloridi 0,1
Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% — 10,0 ml.
M.D. in vitro nigro.
S. Глазные капли. По 1—2 капли 2—4 раза в день (при открытоугольной глаукоме).
Антихолинэстеразные
Rp.:
Sol. Armini 0,005—0,01% — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 1—2 раза в день.
Rp.:
Sol. Phosphacoli 0,02 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 1 — 2 раза в день.
Rp.:
Sol. Tosmileni 0,25—0,5—1 % —5,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 1 раз в день (при закрытоугольной глаукоме).
В-Адреноблокаторы
Rp.:
Sol. Betaxololi hydrochloridi (Betoptic) 0,5% — 5,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 1 — 2 раза в день (при закрытоугольной глаукоме
применяются вместе с миотиками).
Rp.:
Sol. Timololi (Arutimoli, Optimoli, Ocupresi-E, Timoptic) 0,25—0,5 % 5,0 — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 1 — 2 раза в день (при открытоугольной глаукоме).
А2-Адреностимуляторы
Rp.:
Sol. Clophelini (Isoglauconi) 0,125—0,25—0,5 % — 1,5 ml.
D.t.d. № 4 в тюбик-капельницах.
S. Глазные капли. По 2 капли 2—3 раза в день (при открытоугольной глаукоме).
Адреномиметики
Rp.:
Sol. Phethanoli 3—5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 2—3 раза в день (при открытоугольной глаукоме).
Дегидратационные средства
Rp.:
Tab. Diacarbi 0,25
D.t.d. № 20
S. По 1/2—1 табл. 1—2—3 раза в день (при остром приступе глаукомы, высоких
уровнях офтальмотонуса).
Rp.: Glycerin
Aq. destill. aa 100,0 ml.
MDS. Прием внутрь из расчета 1,3 мл на 1 кг массы тела больного (при остром приступе
глаукомы).
10. Средства, сдерживающие развитие начальной катаракты
Rp.:
Catachromi 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 2—3 раза в день при чашевидных катарактах.
Rp.:
Catalini 15,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2—3 раза в день.
Rp.:
Sol. Cysteini 2%—20,0 ml.
DS. Свежеприготовленный раствор для ванночки
катаракте).
(при лучевой и нечашеобразной
Rp.:
Sol. Cytochromi С 0,25% —4,0 ml.
DS. Глазные капли во флаконах. По 2 капле 2—3 раза в день.
Rp.:
Sol. Natrii iodidi 3% — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2—3 раза в день.
Rp.:
Riboflavini 0,002
Ac. ascorbinici 0,02
Kalii iodidi 0,3
Sol. Glucosi 2% — 10,0 ml.
MDS. Глазные капли витамина В 2 . По 1—2 капли 2 раза в день.
Rp.:
Sencatalini 15,0 ml.
DS. Глазные капли. По 2 капли 2—3 раза в день
Rp.:
Viceini 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2—3 раза в день (противопоказаны при
чашевидных катарактах).
Rp.:
Vitajoduroli 15,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2 раза в день при нечашеобразной катаракте.
Rp.:
Vitaphacoli 15,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2 раза в день при чашеобразной катаракте.
11. Нейтрализаторы химически активных веществ
Rp.:
Sol. Acidi ascorbinici 5 % — 1,0 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0,3—0,5 мл при ожогах химическим
карандашом.
Rp.:
Sol. Acidi borici 2 % — 100,0 ml.
DS. Для промывания глаз при щелочных ожогах.
Rp.:
Cupri sulfatis 1,0
Aq. destill. 100,0 ml.
MDS. Для промывания глаз при ожогах фосфором.
Rp.:
Sol. Cupri sulfatis 5 % — 100,0 ml.
DS. Наружное. Для обмывания участков кожи, обожженных фосфором.
Rp.:
Sol. EDTA-dinatrii 3 % — 50,0 ml.
DS. Для промывания глаз и частых инстилляций при ожоге известью.
Rp.:
Sol. Natrii hydrocarbonatis 3 % — 100,0 ml.
DS. Для промывания глаз при кислотных ожогах.
Rp.: Natrii thiosulfatis 5,0
Aq. destill. 100,0 ml.
MDS. Для промывания глаз при ожогах йодом.
Rp.:
Sol. Tannini 1—5 % — 100,0 ml.
DS. Глазные капли для частых инстилляций при попадании в глаза анилиновых
красителей.
12. Местноанестезирующие средства
Rp.:
Sol. Cocaini hydrochloridi 3 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 3 — 4 раза с интервалом в 15 — 20 с.
Rp.:
Sol. Dicaini 0,25 — 0,5 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 3 — 4 раза с интервалом в 15 — 20 с.
Rp.:
Sol. Trimecaini 0,5 — 1— 2 % — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 3 — 4 раза с интервалом в 15 — 20 с.
13. Средства для диагностических целей
Rp.:
Fluoresceini-natrii 0,1
Natrii hydrocarbonatis 0,2
Aq. destill. 10,0 ml.
MDS. Глазные капли (для выявления эрозий роговицы, постановки цветной слезноносовой пробы и пробы Зейделя)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.
Джалиашвили О. А., Г о р б а н ь А. И. Первая помощь при острых заболеваниях и
повреждениях глаз.— Л.: Медицина, 1985.— 256 с.
2.
Морозов В. И., Я к о в л е в А. А. Фармакотерапия глазных болезней: Справочник.—
2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1989.—240 с.
3.
Сомов Е. Е. Клиническая анатомия органа зрения человека.— СПб., ППМИ, 1992.— 96 с.
4.
С о м о в Е. Е. Введение в клиническую офтальмологию - СПб ППМИ
1993.- 199 с.
5.
Справочник по офтальмологии. Под ред. Э. С. Аветисова — М.Медицина 1978.— 367
с.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Раздел I. Общая симптоматика функциональных нарушений, заболева ний и повреждений органа
зрения
Жалобы пациентов и их клиническая оценка
Анамнез
Раздел I I . Методы исследования анатомического и функционального состояния органа зрения в
домашних условиях
1.
Методы исследования зрительных функций
Определение остроты центрального зрения (визометрия)
Исследование цветоощущения (цветометрия)
Исследование поля зрения (периметрия)
Исследование темновои адаптации (адаптометрия)
Оценка характера зрения (бинокулометрия)
2.
Методы исследования анатомического состояния органа зрения
Исследование при боковом (фокальном) освещении
Исследование в проходящем свете
Офтальмоскопия в обратном виде
Рефрактометрия
Определение положения глазного яблока в глазнице
3.
Оценка функционального состояния мышечного аппарата глаза
Аккомодометрия
Исследование функции глазодвигательных мышц
Исследование зрачков и зрачковых реакций
4.
Исследование физических и биохимических характеристик глаза
Исследование офтальмотонуса
Определение рН слезы
Определение содержания в слезе глюкозы с помощью инди каторных полосок типа «БиофанТ»
Исследование чувствительной иннервации
Исследование слезоотводящего аппарата
Раздел I I I . Методика врачебного осмотра органа зрения
Последовательность и объем исследования
Офтальмологическое оснащение семейного врача
Раздел IV. Ведущие признаки функциональных нарушений, основных заболеваний и
повреждений органа зрения, их дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия
Функциональные нарушения зрения
Заболевания с выраженными зрительными расстройствами
Заболевания с выраженными изменениями воспалительного характера
Изменения нормальных анатомических соотношений врожденного и приобретенного характера
Нарушения метаболизма в глазу
Новообразования
Зрительные расстройства, связанные с травмой или интоксикацией
Приложения (классификационные признаки некоторых заболеваний и повреждений органа зрения и
схемы лечения больных)
Раздел V. Глазная патология при некоторых общих заболеваниях орга низма
Р а з д е л VI. Прописи основных лекарственных препаратов
1.
Противомикробные препараты
Неспецифические средства
Специфические (противотуберкулезные) средства
2.
Противовирусные средства
Фунгицидные средства
Противопаразитарные средства
Средства, влияющие на обмен веществ
Ангиопротекторы и спазмолитики
Антигистаминные препараты
Циклоплегики и мидриатики
Офтальмогипотензивные средства
Средства, сдерживающие развитие начальной катаракты
Нейтрализаторы химически активных веществ
Местноанестезирующие препараты
Средства для диагностических целей
Дополнительная литература