кРОСВОТЕЧЕНИЕ
advertisement
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ Химический метод остановки кровотечения основан на использовании химических препаратов, обладающих сосудосуживающим действием или оказывающим влияние на свёртывающую систему крови. Химические препараты не являются достаточно эффективным методом остановки кровотечения и используются , как правило, при небольших открытых ранах или как один из комплексов лечения кровопотери. Химические местного действия: препараты Перекись водорода - относится к группе лекакств противомикробного действия. Быстро разлагается под действием света и при соприкосновении с тканями выделяя при этом кислород. Вводится непосредственно в рану ( местно ) . Разлагаясь перекись водорода вспенивает кровь и ускоряет её свёртывание. Выпускается как 3% раствор. Адреналин - имеет применение как местное сосудосуживающее средство и применяеися как непосредственно в ране, так и в виде геморроидальных свечей (для остановки геморроидального кровотечения). При внутривенном введении повышаеи артериальное давление при шоке и коллапсе. Алюминиевые квасцы - используются для остановки кровотечения при мелких парезах кожи ( например при бритье ). Нитрат серебра - обладает подобным же свойством и используется для остановки кровотечения из мелких сосудов. Антипирин - относится к группе ненаркоточеских анальгетиков. При местном применении отмечается некоторое кровоостанавливающее действие. В связи с уменьшением проницаемости капилляров и повышения свёртываемости крови. Используется в виде 10 - 20 % раствора. Кровоостанавливаюшие препараты общего действия: Ингибиторы фибринолиза Аминокапроновая кислота вещество угнетающее фибринолиз. Блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действия плазмина, аминокапроновая кислота оказывает специфическое кровоостанавливающее воздействие при кровотечениях связанных с повышением фибринолиза. Для быстрого эффекта внутривенно вводят 5% раствор препарата до 100 мл. При необходимости повторяют трансфузию с промежутками в 4 часа. Введение препарата рекомендуется проводить под контролем коагулограммы. Амбен антифибринолитическое средство. По строению и механизму действия близок к аминокапроновой кислоте, однако более активен. Максимальная разовая доза препарата - 100 мг ( 10 мл 1% раствора). Общая суточная доза и длительность применения зависят от течения заболевания. Выпускается также гемостатическая губка с амбеном, содержащая плазму донорской крови человека, амбен и хлорид кальция. Губка представляет собой сухое, пористое, гигроскопическое вещество белого цвета с желтоватым оттенком. Применяют местно для остановки кровотечения. Ангиопротекторы Этамзилат - препарат стимулирует образование III фактора свёртывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов, однако не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не активизирует образование тромбов. При кровотечении в вену или внутримышечно вводят 2 - 4 мл , а затем через каждые 6 часов по 2 мл преперата. Выпускается в виде 12,5% раствора в ампулах по 2 мл. Добезилат кальция - По структуре и действию близок к этамзилату, однако обладает более выраженным эффектом. Выпускается в виде таблеток по 0, 25 г. Назначают внутрь по 1 таблетке 3 - 4 раза в день Препараты кальция Кальция хлорид - Примеряют при лёгочных, желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечениях как препарат способствующий повышению свёртываемости крови. Однако достаточно достоверных данных о гемостатическом действии введённых в организм извне солей кальция нет. Растворы кальция хлорида нельзя вводить подкожно или внутримышечно, т.к. они вызывают сильное раздражение и некроз ткани. Выпускается в виде 5 и 10% раствора. Кальция глюконат - по своему действию близок к хлориду кальция. Оказывает меньшее местное раздражающее действие, поэтому пригоден для подкожного и внутримышечного введения. Выпускается в таблетках и в виде 10% раствора. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ Целью применения биологических методов остановки кровотечения является общее усиление свёртывающей системы крови, а также восполнение ОЦК и нормализация гомеостаза. Цельная донорская кровь - Лечебный эффект переливания цельной крови складывается из замещения, стимуляции, гемостаза и гемодинамического воздействия. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза рецмпиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию,обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагуляционной функции крови. Кроме того , кровь обладает высокой биологической активностью благодаря наличию в ней биологически активных веществ, которые также способствуют активации системы свёртывания крови. Прямые переливания крови, а также трансфузии умеренных доз донорской крови 1 - 3 дней хранения оказывают существенное гемостатическое действие благодаря активации сосудистотромбоцитарного, а в некоторых случаях плазменного гемостаза. Необходимо помнить, что переливание крови представляет собой один из видов аллогенной пересадки тканей, при которой возможно развитие иммунологического конфликта вплоть до возникновения синдрома приобретённой иммунной недостаточности. Поэтому, в настоящее время, большое внимание уделяется развитию аутогемотрансфуии ( реинфузии ) , при которой проводят переливание крови этого же больного заготовленной до операции или излившейся во время операции . Эритроцитарния масса - помимо основной дыхательной функции , эритроциты принимают участие в свёртывании крови и фибринолизе благодаря агенту, подобному фактору III в тромбоцитах., а также эритрокиназе, активизирующей и переврдящий профибринолизин а фибринолизин. Трансфузии эритроцитарной массы сопровождаются коагулирующим эффектом благодаря высвобождению из эритроцитов тромбопластина и эритрокиназы. Тромбоцитарная масса - переливание тромбоцитакной массы улучшает гемостаз благодаря способности тромбоцитов к адгезии, агрегации, освобождению свёртывающих факторов и ретракции кровяного сгустка. Основное участие тромбоцитов в гемостазе осуществляется путём образования первичного тромбоцитарного сгустка на месте повреждённого сосуда и высвобождении факторов свёртывания крови, участвующих в выпадении сгустка фибрина. Плазма крови - трансфузии плазмы показаны при кровопотере для увеличения ОЦК, скорости кровотока. Наличие в плазме факторов свёртывания объясняет гемостатический эффект при её трансфузии.Плазма обладает комплексом лечебных свойств, поэтому она применяется при кровопотере ( с целью замещения плазмопотери), с целью дезинтоксикации, гемостаза, парентерального питания, стимуляции. Альбумин – относится к группе препаратов крови.Содержит 5,10 или 20г общего белка в 100 мл раствора. Не менее 97% от общего количества белка составляет альбумин.Альбумин обладает высокой онкоточеской активностью,поддерживает осмотическое давление в циркулирующей крови, что обуславливает гемодинамическое действие препарата. Способность связывать различные вещества определяют транспортную функцию альбумина – перенос лекарственных и питательных веществ, продуктов метаболизма. Раствор альбумина вводят внутривенно капельно, а при критическом снижении артериального давления – струйно.Разовая доза альбумина зависит от концентрации альбумина в растворе и исходного состояния пострадавшего. При использовании 20% раствора она может быть ограничена 100 мл; менее концентрированные растворы альбумина (5 – 10%) применяют вдозах от 200 до 300 мл. Фибриноген - является составной частью плазма крови , из которой и изготавливается. Препарат вводят внутривенно капельно растворив 2 - 4 г сухого вещества в физиологическом растворе. Выпускается также фибринная изогенная плёнка, получаемая из фибриногена плазмы крови человека. Она оказывает гемостатическое действие, способствует регенерации тканей и заживлению ран. Используется местно во время операции, а также для замещения дефектов тканей. Губка фибринная изогенная применяется местно для гемостаза при травмах и кровотечениях во время операции. Губку можно оставить в ране, где она постепенно рассасывается. Викасол - синтетический аналог витамина К участвующего в образовании протромбина. Выпускается в таблетках и в виде раствора. Губка гемостатическая коллагеновая изготавливается из коллагеновой массы, 2% раствора коллагена с добавлением фурацилина и борной кислоты. Представляет собою сухую пористую массу жёлтого цвета. Оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости полностью рассасывается. Применяют в качестве гемостатического средства при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. ВОСПОЛНЕНИЕ ОБЪЁМА УТРАЧЕННОЙ КРОВИ ( Общие принципы противошоковой терапии кровопотери ) Основными задачами трансфузионной терапии в больных с геморрагическим шоком являются; 1. 2. 3. 4. Поддержание необходимого ОЦК, обеспечивающнго безопасный уровень артериального давления в пределах 100 - 110 мм рт.ст. ( систолический).; Усилить капиллярный кровоток для улучшения кровоснабжения тканей и повышения выделительной функции почек; Нормализовать кислотно-щелочное равневесие крови и водно-солевой обмен для усиления транскапиллярного обмера и метаболизма тканей; Восстановить кислородотранспортную функцию крови. Геморрагический шок характеризуется значительными сдвигами гомеостаза возникающими главным образом в связи с резким уменьшением ОЦК и возникающей тканевой гипоксией. Поэтому основной задачей при лечении геморрагического шока является улучшение регуляции ударного объёма сердца за счёт повышения возврата венозной крови с помощью инфузионно-трансфузионной ткрапии.Выбор тактики лечения зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния пострадавшего,от величины и продолжительности кровотечения и эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.Лечение проводится с ориентацией на параметры гемодинамики,восстановление которых до нормальных цифр считается главной задачей лечения. Эффективность трансфузионной терапии повышает введение сердечных гликозидов ( строфантина ) и коронаролитиков ( нитроглицерина ) , а при их неэффективности изадрина и дофамина повышающих сократительную способность миокарда. Одновременнно с этим начинает проводиться трансфузионная терапия направленная на восполнение ОЦК и восстановление микроциркуляции. При тяжёлой гиповолемии , шоке III степени и продолжающемся кровотечении скорость введения трансфузионных средств должна быть максимальной и достигать 300 - 500 мл/мин. В таких случаях трансфузии проводят через 2 - 3 вены. Наиболее часто используемые кровозамещающие растворы и компоненты крови представлены в таблице 2. Таблица 2 Кровозамещающие компоненты крови кровопотере Компоненты инфузионнотр ансфузионной терапии Противошоков ые растворы Дезинтоксици рующе кровозамените ли Кристаллоидн ые растворы Средства растворы применяемые и при Препараты волемического действия Препараты реологическог о действия Полиглюкин Волекам Полиглюсоль Полифер Плазма Растворы альбумина Гемодез Неогемодез Гемодез - Н Поливисолин Реополиглюки н Реоглюман Полиоксиды Поливисолин Желатиноль Мафузол Лактосол Раствор Рингера 0,9% р-р хлорида натрия Полиамин парантерально го питания Компоненты крови Р -ры глюкозы Нефрамин Эритроцитарн ая масса Эритроцитарн ая взвесь Размороженны е эритроциты Плазма Тромбоцитарн ая масса Гипериммунна я плазма Большое значение имеет выбор трансфузионных сред и последовательность их применения. Следует учитывать, что по гемодинамическому воздействию коллоидные и кристаллоидные растворы не уступают цельной крови. Коллоидные кровозамещающие растворы изготавливаются на основе декстрана или желатиноля. Основным механизмом лечебного действия коллоидных кровозаменителей является их способность увеличивать объём циркулирующей плазмы и, таким образом, устранять или уменьшать характерную для кровопотери гиповолемию. Увеличение объёма циркулирующей плазмы происходит благодаря задержке на некоторое время в сосудистом русле высокомолекулярных соединений, составляющих основу коллоидных кровозаменителей, повышению коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости и удержанию вследствие этого части воды в сосудистом русле. Таким образом коллоидные кровозаменители в определённой мере выполняют функцию белков плазмы в отношении транскапиллярного обмена воды и электролитов, нарушающегося при кровопотере и шоке. Важным свойством коллоидных кровозаменителей является их способность задерживаться в сосудистом русле, улучшать реологические свойства крови, а следовательно и микроциркуляцию, растройства которой характерны для геморрагического шока. Кровозаменители на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), на основе желатина (желатиноль) получили широкое распространение в клинической медицине как противошоковые трансфузионные среды. Кристаллоидные (солевые) растворы после введения в сосудистое русло сравнительно быстро покидают его. Поэтому гемодинамический эффект от их применения непродолжителен.При неосложнённой кровопотере кристаллоидные растворы ( изотонический раствор натрия хлорида) хотя и не восстанавливает подобно полиглюкину ОЦК, но позволяет предупредить резкое падение объёма циркулирующей плазмы, а тем самым и минутного объёма кровообращения.Преимуществом солевых растворов является их простота в изготовлении.После быстрого введения пострадавщим 500 – 1000 мл солевого раствора можно перейти на капельное введение.Как правило этого достаточно для того, чтобы вывести больного из угрожающего состояния, а тем временем подобрать кровь, необходимую для переливания, или перейти на введение коллоидных кровозаменителей. Оптимальный клинический эффект достигается при первоначальном применении кровозамещающих растворов ( лактосол, раствор Рингера, трисоль) с последующей трансфузией крови или эритроцитарной массы. Такая последовательность трансфузионной терапии обеспечивает раннюю и быструю нормализацию микроциркуляции, что в дальнейшем обеспечивает доступ эритроцитов к тканям при вливании больших объёмов крови. Кроме того благодаря гемодилюции улучшается отдача гемоглобином кислорода , а также включается в процесс транспорта и отдачи кислорода тканям дополнительно ещё 2 - 3 гема, обычно не функционирующих в нормальных физиологических условиях. Инфузия солевых растворов в начале трансфузионной терапии способствует, также, улучшению реактивности капилляров и восстановлению механизмов регуляции микрососудистого тонуса. Важным моментом в вопросах компенсации кровопотери является правильная оценка роли внеклеточной жидкости в поддержании стабильности внутрисосудистого объёма. Это резервное пространство, обладающее значительными потенциальными возможностями, которое в процессе кровопотери также уменьшается наряду с ОЦК. Поэтому его возмещение является достаточно важным моментом, и расчёт ведётся из отношения переливаемого кристаллоидного раствора к величине предполагаемой кровопотери как 3: 1. После введения солевых растворов переливают альбумин, полиглюкин, а затем эритроцитарную массу или цельную кровь. Трансфузии эритроцитарной массы или цельной крови восстанавливают кислородный балланс организма.Наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объёма является эритроцитарная масса или взвесь,сохранившая в момент переливания свою жизнеспособность.Исследования показывают, что наиболее жизнеспособными являются клетки крови малых( до 5 суток) сроков хранения.Из циркуляции в первые 24 часа после такой гемотрансфузии исчезало не более 22% введённых с эритроцитарной массой клеток.Меньше всего эритроциты секвестрируются при переливании свежеконсервированной крови. К её эффекту приближаются трансфузии криоконсервированных эритроцитов. Из неклеточных компонентов крови наибольшее значение в лечении кровопотери имеет 5% раствор альбумина, который является наиболее устойчивым носителем плазменного объёма, обеспечивающим 80% коллоидноосмотического давления плазмы. Объём гемотрансфузий не должен превышать 50% от объёма кровопотери. При кровопотере менее 10% ОЦК гемотрансфузия не показана, т.к. гомеостаз при этом относительно легко восстановить переливанием кровозаменителей. При массивной (40% ОЦК и более) кровопотере для адекватной кровозамещающей терапии объём трансфузии должен составить не менее 170 - 180 % кровопотери, причём 50% объёма кровозамещения должно приходиться на кровь. Обладая значительным арсеналом кровозаменителей и компонентов крови необходимо придерживаться чёткой программы компенсации острой кровопотери. П.Г.Брюсов выделяет 5 уровней кровозамещения, соответствующих 5 степеням кровопотери и обосновывает выбор основных компонентов кровозамещения, этапность их введения и контролируемые лабораторные показатели: Кровозамещение 1-го уровня (до 10% ОЦК) осуществляют кристаллоидным раствором, количество которого рассчитывается в соотношении 3: 1 к величине предполагаемой кровопотери, поскольку 2/3 введённого раствора диффундирует в ткани. Кровозамещение 2-го уровня (до 20% ОЦК) проводят комбинированной трансфузией коллоидов и кристаллоидов, хотя у пожилых людей не исключается возникновение необходимости введения эритроцитов. Кровозамещение 3-го уровня (до 40% ОЦК) предусматривает введение эритроцитов, которыми возмещается до 50% потерянного глобулярного объёма, а также введением альбумина. 5-й уровень кровозамещения проводится при коррекции массивной кровопотери.При этом до критического уровня снижаются показатели гемоглобина и гематокрита, белка,коллоидноосмотического давления.Для предупреждения растройств коагуляции осуществляется плазмотрансфузия. При кровопотере в 100% ОЦК ( 5-й уровень) компонентная терапия утрачивает своё значение, так как становится затруднительно адекватно корригировать потери белка, факторов свёртываемости крови и тромбоцитов.Наиболее рациональным становится переход на этом этапе на свежестабилизированную кровь с кристаллоидами. При продолжающейся кровопотере реанимационные меропреятия должны проводиться одновременно с выполнением хирургического пособия, направленного на на достижения временной или окончательной остановки кровотечения. ТЕХНИКА ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ( по М.Carlson и R.Condon ) Рисунок Тампонада носовых ходов Через нос в ротоглотку вводят катетер. К концу катетера привязывают тампон и протягивают катетер в обратном направлении.Тампон пальцем заводят в ротоглотку за мягкое нёбо и прижимают к хоане , затем проводят переднюю тампонаду – заполняют полость носа марлевой турундой . Рисунок Венесекция Для проведения венесекции используют любую доступную вену ( большую подкожную вену ноги в области медиальной лодыжки, подкожные вены руки и др.). Проксимальнее места венесекции накладывают жгут. Делают поперечный разрез кожи над веной и подводят под неё две нити ( лигатуры ) ( А ). Дистальную нить завязывают и, осторожно потягивая за неё, фиксируют вену. Стенку вены надрезают скальпелем или ножницами ( Б ), снимают жгут, вводят катетер в отверстие в вене ( В ) и завязывают проксимальныю лигатуру над катетером ( Г ). Рану ушивают.Катетер выводят через контрапертуру ( Д ). Накладывают повязку. Рисунок Катетеризация подключичной вены Катетеризация подключичной вены проводится в положении больного на спине с поворотом головы в противоположную от места проведения пункции сторону. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками кладут валик. Проводят инфильтрационную анестезию по ходу ключицы и в подключичной области. Иглу, соединённую со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру ярёмной вырезки грудины ( А, Б, ). Игла и шприц должны двигаться в плоскости, пораллельной полу. Слегка потягивают за поршень шприца – как только игла попадёт в вену, в шприц начнёт поступать кровь (В). Придерживая иглу, отсоединяют шприц, а через иглу в вену вводят проводник. Удерживая проводник в вене удаляют иглу (Г). По проводнику в вену осторожно вводят катетер для трансфузии.О том, что катетер попал в вену узнают по резкому снижению сопротивления при его продвижении. Удерживая катетер в руке извлекают проводник. Проверяют правильность нахождения катетера аспирацией по нему через шприц крови, после чего фиксируют катетер к коже нитью. Накладывают повязку. Рисунок Катетеризация внутренней ярёмной вены Грудино-ключично-сосцевидную мышцу захватывают пальцами и слегка приподнимают. Иглу вводят у заднего края Грудино-ключично-сосцевидной мышцы (А) посередине между сосцевидным отростком височной кости и грудинным концом ключицы и направляют её в сторону малой надключичной ямки (Б). Иглу продвигают позади грудино-ключичнососцевидной мышцы до попадания её в вену. После попадания иглы в вену в последнюю заводят катетер аналогично катетеризации подключичной вены. Рисунок Плевральная пункция (для удаления жидкости ) Место пункции определяют перкуторно или, что лучше, при рентгенологическом обследовании. Выбрав места пункции его отмечают на коже шариковой ручкой или фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости (крови) без риска повреждения диафрагмы и органов брюшной полости. Больного усаживают со слегка наклонённым вперёд корпусом (А). Проводят инфильтрационную анестезию кожи, подкожной клетчатки, межрёберных мышц, надкостницы нижележащего ребра. Иглу вводят в один из межрёберных промежутков по заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить межрёберные нервы и сосуды игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения иглы в плевральную полость по ней отсасывают жидкость с помощью шприца подсоединённого к игле синтетической трубкой.
