ГОУ ВПО «Ханты-Мансийский государственный

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Лечебный факультет
Кафедра госпитальной терапии
УТВЕРЖДАЮ
Декан факультета _________________
(наименование)
Фамилия И.О. ______ ______________
(подпись)
« __ » __________________ 200_ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия»
Индекс ДС. Ф. 04
По специальности «Лечебное дело» 060101.65 Высшего профессионального образования
Кафедра госпитальной терапии
V, VI Курс
Подготовил преподаватель
К.м.н., и.о. доц. кафедры госпитальной
терапии Сметаненко Т.В.
Обсуждено на заседании ЦМК БУ ВПО
ХМГМИ
Протокол №_______от______________2009г.
Председатель ЦМК д.м.н., проф.
Дурыгин А.Н.__________________(подпись)
Ханты-Мансийск — 2009 г.
Занятие №№1-2
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Роль амбулаторно-поликлинического звена в структуре
здравоохранения
Задачи
и
должностные
обязанности
участкового
врача-терапевта.
Диспансеризация населения
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Большая роль при оказании медицинской помощи возлагается на
врачей первичного звена в структуре здравоохранения – врачей-терапевтов участковых.
Специфика работы врача поликлиники требует большой оперативности,
необходимости самостоятельно и быстро принимать решения, назначать лечение с учетом
возможности приобретения пациентом нужных лекарств, умения оценить эффективность
лечения и причины ее отсутствия. К обязанностям участковых врачей относится
проведение профилактических мероприятий путем диспансеризации населения.
В своей работе участковый врач-терапевт руководствуется основными документами
«Положением о враче-терапевте участковом поликлиники», являющимся приложением к
приказу МЗ СССР от 23.09.1981г «О мерах по совершенствованию организации работы
амбулаторно-поликлинических учреждений».
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить принципы оказания помощи на амбулаторнополиклиническом этапе. Изучить функциональное назначение различных структурных
подразделения поликлиник, предусмотренных «Примерной организационной структурой»
указанной поликлиники. Освоить основные принципы диспансеризации населения.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
1. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
2. Должностные обязанности участкового врача.
3. Задачи участкового врача-терапевта.
4. Определение структурных подразделений поликлиники.
5. Основные задачи структурных подразделений поликлиники.
6. Нормативную документацию, регламентирующую деятельность участкового
врача-терапевта.
7. Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента и т.д).
б) Студент должен уметь:
1. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у).
2. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
3. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
4. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
5. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
6. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
1. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
2. Структура поликлиники.
3. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
4. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
5. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
6. Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.
7. Методика диспансеризации.
8. Основные принципы и задачи диспансеризации.
9. Вопросы «страховой» медицины.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Городская поликлиника является лечебно-профилактическим учреждением,
призванным осуществлять в районе своей деятельности: проведение широких
профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости;
раннее выявление больных; диспансеризацию здоровых и больных; оказание
квалифицированной специализированной медицинской помощи населению. Городская
поликлиника с использованием имеющихся в ее распоряжении сил и средств проводит
активную работу по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, осуществляет
борьбу с вредными привычками (курение, употребление алкоголя и т.д.).
Городская поликлиника организуется в установленном порядке в городах, рабочих
поселках и поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической
помощи населению, проживающему в районе ее деятельности по участковотерриториальному принципу (территориальному) принципу и прикрепленным работникам
промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта – по
цеховому (производственному) принципу. Городская поликлиника может быть
самостоятельным учреждением или входить в состав больницы. Городская поликлиника,
предназначенная исключительно или в основном для оказания медицинской помощи
работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий
транспорта, является медико-санитарной частью.
Примерная организационная структура городской поликлиники.
1. Руководство поликлиники.
2. Регистратура.
3. Отделение профилактики:
- кабинет доврачебного приема,
- смотровой женский кабинет,
- кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения и ведения
централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете,
- кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания – анамнестический,
- кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения,
- кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов.
4. Лечебно-профилактическое подразделение:
- терапевтическое отделение,
- хирургическое отделение,
- травматологическое отделение,
- урологический кабинет,
- стоматологическое отделение,
- зубопротезное отделение,
- офтальмологическое отделение,
- отоларингологическое отделение,
- неврологическое отделение,
- кардиологический кабинет,
- ревматологический кабинет,
- эндокринологический кабинет,
- кабинет инфекционных заболеваний,
- женская консультация,
отделение
восстановительного
лечения
(кабинет
ЛФК,
трудотерапии,
физиотерапевтическое отделение),
- отделение скорой и неотложной помощи – при отсутствии в городе станции скорой и
неотложной медицинской помощи,
- процедурный кабинет.
5. Вспомагательно-диагностические подразделения:
- рентгенологическое отделение,
- лаборатория,
- отделение функциональной диагностики,
- эндоскопический кабинет.
6. Кабинет для оформления медицинской документации с применением
звукозаписывающей аппаратуры (магнитофоны, диктофоны и др.).
7. Кабинет учета и медицинской статистики.
8. Административно-хозяйственная часть.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.
 Структура поликлиники.
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Основные принципы и задачи структурных подразделений поликлиники.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Главным правовым актом, регламентирующим взаимоотношения субъектов в области
здоровья граждан и деятельность здравоохранения в РФ, является:
а) Гражданский кодекс РФ,
б) Кодекс законов о труде,
в) Закон РФ «О медицинском страховании граждан»,
г) Закон РСФСР от 29.07.1971г «О здравоохранении».
2. На показатели состояния здоровья человека влияют:
а) условия и образ жизни,
б) состояние окружающей среды,
в) генетические факторы,
г) качество медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения,
д) все перечисленные факторы.
3. Стандарт устанавливает комплекс норм, правил, требований к объекту стандартизации.
Укажите комплекс норм, который определяет медико-экономические стандарты:
а) объем и порядок выполнения лечебно-диагностических мероприятий,
б) стоимость выполнения медицинских технологий,
в) гарантированный объем и качество клинико-диагностических обследований и
лечебных мероприятий, требования к результатам лечения больных при соответствующих
заболеваниях и затраты на их выполнение с учетом реальных возможностей медицинского
учреждения,
г) совокупность различных методов диагностики, лечения, профилактики и стоимость
лечения.
4. Оптимальными методами выявления лиц группы риска по возникновению заболеваний
являются:
а) скрининг,
б) профилактический осмотр,
в) учет обращаемости.
5. Критериями состояния здоровья детского населения являются:
а) уровень физического и психического развития,
б) функциональное состояние систем организма,
в) наличие хронических заболеваний,
г) степень резистентности организма,
д) возрастно-половой состав.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 определить группу диспансерного наблюдения пациента;
 разработать программу диспансерного наблюдения данного пациента;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 030/у-04, 131/у-04).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Р. 44 лет, прибыл к Вам на участок. 1,5 года назад прооперирован по поводу
перфорации язвы желудка с резекцией 2/3 желудка. На момент осмотра клинически
выявляется демпинг-синдром, дефицит массы тела 10%. Обострение гастрита культи
желудка 2-3 раза в год. Необходима ли консультация специалистов?
Задача №2.
Пациент М. 33 лет перенес очаговую пневмонию, выписан из стационара с
выздоровлением. До последнего заболевания был здоров. Работает преподавателем.
Необходима ли консультация узких специалистов?
Задача №3.
Пациент В. 40 лет прибыл на участок. В анамнезе язвенная болезнь ДПК, клиникоэндоскопическая картина в течение 8 лет. Необходима ли консультация узких
специалистов?
Задача №4.
Пациент Н. 45 лет прибыл к Вам на участок с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения,
ФК II. ХСН 0. Необходима ли консультация узких специалистов?
13. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Укажите правильное определение – функциями поликлиники являются:
а) лечебно-диагностическая,
б) профилактическая,
в) реабилитационная,
г) экспертная,
д) все вышеперечисленное.
2. В Основах Законодательства РФ об охране здоровья граждан записано: «Семейный врач
– это…»
а) врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию
первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от возраста и пола,
б) врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию
первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от возраста,
в) врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию
специализированной медико-санитарной помощи членам семьи в зависимости от
заболевания.
3. К мерам первичной профилактики заболеваний относятся:
а) оздоровление окружающей среды,
б) противорецидивное лечение,
в) санаторно-курортное лечение,
г) гигиеническое воспитание населения,
д) все вышеперечисленное.
4. В каких случаях выдается листок нетрудоспособности:
а) при заболеваниях,
б) уход за больным членом семьи,
в) при травмах, заболеваниях, по уходу за больным членом семьи, за здоровым
ребенком,
г) уход за здоровым ребенком.
5. Укажите правильное определение понятия «качество медицинской помощи»:
а) качество медицинской помощи является характеристикой, отражающей состояние
здоровья человека,
б) качество медицинской помощи является характеристикой, отражающей степень
адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленных
целей и соблюдения профессиональных стандартов.
14. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
1. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
2. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
3. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Миняев В.А. с соавторами. Поликлиническая работа терапевта. М.,1987.
2. Козловский И.В. Поликлиническая работа терапевта. Минск. 1987.
3. Самсон Е.И., Коломоец М.Ю. Поликлиническая терапия. Киев. 1985.
4. Демченкова
Г.А.,
Полонский
М.Л.
Теоретические
и
организационные
основы диспансеризации населения. М. 1987.
5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан - ст. 49
и 50.
6. Под редакцией Сергеева Ю.Д. Сборник нормативных актов по охране
здоровья граждан Российской Федерации, М.,1995.
7. Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.86г.
Занятие №3
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Оформление медицинской документации на амбулаторнополиклиническом этапе.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Основными задачами участкового врача-терапевта является
оказание в поликлинике и на дому своевременной квалифицированной лечебнопрофилактической помощи населению, проживающему на закрепленном участке.
Перед участковыми врачами поставлены важные задачи по максимальному
использованию всех имеющихся резервов амбулаторно-поликлинической слубжы для
повышения качества терапевтической помощи населению, улучшению эффективности
лечебно-диагностического и профилактического процессов среди больных и здоровых
контингентов населения, совершенствованию интеграционной роли в деятельности врачей
различных специальностей.
В своей работе участковый врач-терапевт руководствуется основными документами
«Положением о враче-терапевте участковом поликлиники», являющимся приложением к
приказу МЗ СССР от 23.09.1981г «О мерах по совершенствованию организации работы
амбулаторно-поликлинических учреждений».
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные правила оформления медицинской документации
на амбулаторном этапе, научиться самостоятельно оформлять паспорт участка на
амбулаторно-поликлиническом этапе.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
8. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
9. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
10. Должностные обязанности участкового врача.
11. Определение понятия «паспорт участка».
12. Принципы формирования паспорта участка.
13. Нормативная документация, регламентирующая деятельность участкового врачатерапевта.
14. Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента и т.д).
б) Студент должен уметь:
7. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у).
8. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
9. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
10. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
11. Правильно оформлять медицинскую документацию.
12. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
10. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
11. Структура поликлиники.
12. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
13. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
14. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
15. Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.
16. Методика диспансеризации.
17. Основные принципы и задачи диспансеризации.
18. Вопросы «страховой» медицины.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Амбулаторная карта является важнейшей составной частью лечебного процесса,
обеспечивая взаимодействия медицинских работников и описание всего того, что
происходило с больным в лечебном учреждении и что было предпринято для оказания
ему медицинской помощи.
Ведение амбулаторных карт обеспечивает:
1. Идентификацию конкретной роли каждого медицинского работника.
2. организацию распространения информации среди членов коллектива, обеспечивающей
помощь больному или клиенту.
3. Демонстрация хронологии событий, наблюдаемых факторов и ответ больных на
оказанную помощь и лечение.
4. Отражение в документе принятых клинических и организационных решений каждого
медицинского работника, принимающего активное участие в лечебном процессе.
Целью амбулаторной карты является:
 Обеспечение актуальной, исчерпывающей и емкой информации, касающейся
состояния и лечения,
 Отражение любых возникающих проблем и действий в ответ на эти проблемы,
 Включение в историю болезни любых факторов (социальных, физических,
физиологических), которые могут влиять на состояние больного,
 Соблюдение хронологии событий и причинных факторов, влияющих на принятие
клинических или организационных решений,
 Постоянно помнить о юридической стороне ведения истории болезни, соблюдая
основные правила заполнения и хранения амбулаторной карты.
Для успешного выполнения юридической стороны процесса в интересах больного
должно обеспечиваться:
- описание достаточно полной картины оказанной помощи, исходов лечения и другой
информации,
- постоянная информация о состоянии больного в конкретное время и о мерах,
предпринятых в ответ на выявленные нужды,
- очевидность, что медицинский работник понимал и соблюдал юридические аспекты
его деятельности и значимость соответствующей документации,
- отражение тех рекомендаций, которые больной получил при окончании лечения или при
выписке в труд.
СТАНДАРТЫ – ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Правильно оформленные амбулаторные карты должны:
- выявлять факторы, которые нарушают принятый стандарт или подвергают больного
риску,
- обеспечивать обоснованность потребностей больных в специфических случаях помощью
необходимых профессионалов (врачей, консультантов и т.п.),
- помогать больному участвовать в организации касающегося его лечебного процесса,
- быть оформленной, где возможно, в выражениях, понятных больному,
- обеспечивать «защиту» персонала от любой возможной жалобы или судебного риска.
Для эффективного выполнения изложенных целей амбулаторные карты должны:
- быть написаны юридически грамотно,
- быть ясными и непредвзятыми,
- точно обозначать время каждой записи,
- обеспечивать, чтобы всякие изменения и зачеркивания были датированы,
- каждая запись, сделанная дополнительно, имела дату и подпись,
- не допускать сокращений, бессмысленных фраз, высказываний, не относящихся к
помощи данному больному,
- не применять аббревиатуры, сокращения с инициалами, нечеткое качество репродукции,
ксерокопирования.
Доступ к истории болезни:
 Владение больным амбулаторной картой не предусмотрено.
 Органы здравоохранения обеспечивают охрану амбулаторной карты в интересах
больных, обеспечивая больным возможность получения любой информации,
имеющейся в документе.
 Больной имеет право на конфиденциальность сведений, касающихся их состояния
здоровья.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.
 Структура поликлиники.
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Принципы формирования паспорта участка.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Паспорт участка оформляется:
а) однократно,
б) ежегодно,
в) ежеквартально,
г) обновляется постоянно.
2. К методам заболеваемости по данным обращаемости относятся:
а) заболеваемость острыми инфекциями,
б) заболеваемость в результате пищевых и острых профотравлений,
в) заболеваемость по данным медосмотров,
г) заболеваемость по данным госпитализации,
д) заболеваемость по данным о причинах смерти,
е) заболеваемость неинфекционными заболеваниями.
3. При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности основным
документом является:
а) экстренное извещение об острозаразном заболевании,
б) медицинская карта,
в) листок нетрудоспособности,
г) карта выбывшего из стационара.
4. Общими показателями естественного движения населения являются:
а) рождаемость,
б) смертность,
в) естественный прирост,
г) средняя продолжительность жизни.
5. К показателям, характеризующим здоровье населения относятся:
а) физическое развитие,
б) заболеваемость,
в) демографические показатели,
г) рождаемость,
д) смертность.
6. Показатель рождаемости рассчитывается как:
а) (число родившихся живыми за год)/(среднее число населения) х 1000,
б) (число родившихся живыми за год)/(число принятых родов) х 1000.
7. В Российской Федерации рождаемость и смертность изучают:
а) органы здравоохранения,
б) органы милиции,
в) ЗАГСы,
г) органы народнохозяйственного учета.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 определить группу диспансерного наблюдения пациента;
 разработать программу диспансерного наблюдения данного пациента;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 030/у-04, 131/у-04).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент К. 18 лет, учащийся профессионального лицея, в течение 1 года трижды перенес
фолликулярную ангину. Мать пациента страдает ревматизмом. Необходимо оформить?
Задача №2.
Пациент Р. 44 лет, прибыл к Вам на участок. 1,5 года назад прооперирован по поводу
перфорации язвы желудка с резекцией 2/3 желудка. На момент осмотра клинически
выявляется демпинг-синдром, дефицит массы тела 10%. Обострение гастрита культи
желудка 2-3 раза в год. Необходимо оформить?
Задача №3.
Пациент М. 33 лет перенес очаговую пневмонию, выписан из стационара с
выздоровлением. До последнего заболевания был здоров. Работает преподавателем.
Необходимо оформить?
Задача №4.
Пациент В. 40 лет прибыл на участок. В анамнезе язвенная болезнь ДПК, клиникоэндоскопическая картина в течение 8 лет. Необходимо оформить?
Задача №5.
Пациент Н. 45 лет прибыл к Вам на участок с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения,
ФК II. ХСН 0. Необходимо оформить?
13. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Паспорт участка оформляется:
а) участковым врачом,
б) заместителем главного врача по лечебной работе,
в) заместителем главного врача по клинико-экспертной работе,
г) заведующим отделением.
2. Общая заболеваемость (распространенность заболеваний) определяется как:
а) (число вновь выявленных заболеваний)/(средняя численность населения) х 1000,
б) (число всех зарегистрированных заболеваний)/(средняя численность населения) х
1000,
в) (число зарегистрированных хронических заболеваний)/(средняя численность
населения) х 1000.
3. Структурой заболеваемости называется:
а) удельный вес (%) зарегистрированных заболеваний различными классами болезней и
отдельными болезнями по отношению к общему числу заболеваний, принимаемому
за 100%,
б) число вновь выявленных заболеваний различными классами болезней или
отдельными болезнями, отнесенными к средней численности населения
4. Лечащий врач - это:
а) врач, оказывающий медицинскую помощь в период его наблюдения и лечения в
амбулаторно-поликлиническом или лечебном учреждении,
б) врач-терапевт,
в) врач-педиатр,
г) врач-хирург,
д) любой врач, имеющий сертификат специалиста.
5. При проведении диспансерного наблюдения участковым врачом выполняется:
а) активное выявление лиц с факторами риска возникновения распространенных
заболеваний,
б) взятие на диспансерный учет лиц с факторами риска,
в) активное динамическое наблюдение, проведение лечебно-профилактических и
оздоровительных мероприятий,
г) анализ качества и эффективности диспансерного наблюдения,
д) все перечисленные элементы профессионального труда.
14. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
4. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
5. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
6. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Миняев В.А. с соавторами. Поликлиническая работа терапевта. М.,1987.
2. Козловский И.В. Поликлиническая работа терапевта. Минск. 1987.
3. Самсон Е.И., Коломоец М.Ю. Поликлиническая терапия. Киев. 1985.
4. Демченкова Г.А., Полонский М.Л. Теоретические и организационные основы
диспансеризации населения. М. 1987.
5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан –
ст. 49 и 50.
6. Под редакцией Сергеева Ю.Д. Сборник нормативных актов по охране
здоровья граждан Российской Федерации, М.,1995.
7. Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.86г.
Занятие №4
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Общие вопросы экспертизы временной нетрудоспособности.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Большая роль при оказании медицинской помощи возлагается на
врачей первичного звена в структуре здравоохранения – врачей-терапевтов участковых.
Специфика работы врача поликлиники требует большой оперативности,
необходимости самостоятельно и быстро принимать решения, назначать лечение с учетом
возможности приобретения пациентом нужных лекарств, умения оценить эффективность
лечения и причины ее отсутствия. К обязанностям участковых врачей относится
проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности. При провдении
экспертизы нетрудоспособности участковый врач-терапевт руководствуется основными
документами - Приказ МЗМП РФ №206 от 19.10.1994 и приказ МЗМП РФ №5 от
13.01.1995, приложение №4.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить понятие временной нетрудоспособности. Изучить
документы, определяющие правила экспертизы временной нетрудоспособности.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность. Правила оформления
листков нетрудоспособности.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
15. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
16. Должностные обязанности участкового врача.
17. Задачи участкового врача-терапевта.
18. Определение структурных подразделений поликлиники.
19. Основные задачи структурных подразделений поликлиники.
20. Нормативную документацию, регламентирующую деятельность участкового
врача-терапевта.
21. Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента и т.д).
б) Студент должен уметь:
13. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 095/у).
14. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
15. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
16. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
17. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
18. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
19. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
20. Структура поликлиники.
21. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
22. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
23. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
24. Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.
25. Методика диспансеризации.
26. Основные принципы и задачи диспансеризации.
27. Вопросы «страховой» медицины.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
О временной нетрудоспособности говорят, когда после прекращения лечения
полностью восстанавливается здоровье, трудоспособность и пациент возобновляет
прежнюю работу, делая весь объем производственной деятельности (может перейти на
более тяжелую работу), т.е. заболевание с благоприятным клиническим и трудовым
прогнозом.
Документы, определяющие правила экспертизы временной нетрудоспособности.
1. Приказ МЗМП РФ от 19 октября 1994г №206 «Об утверждении инструкции о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность
граждан».
2. Приказ МЗМП РФ от 13 января 1995г №5 «Положение об экспертизе временной
нетрудоспособности в лечебно-профилактическом учреждении».
Приложение №4 «Порядок оформления документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность».
Экспертизу временной нетрудоспособности может проводить лечащий врач, средний
медицинский персонал (фельдшер или медицинская сестра, работающие в районах,
отдаленных от централизованной медицинской помощи).
Экспертизу временной нетрудоспособности имеют право проводить в тех лечебнопрофилактических учреждениях, которые имеют лицензию на этот вид деятельности.
Не имеет право проводить экспертизу врач скорой медицинской помощи, приемного
отделения, домов отдыха, санаториев, врач станции переливания крови.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность.
1. Листок нетрудоспособности.
2. Форма №095/у – справка установленной формы (студенты, ординаторы,
аспиранты, школьники с очной формой обучения, получающие стипендию).
3. Справка произвольной формы с разрешения КЭК (военнослужащие, если не в
увольнении; священнослужители, если не платят страховые взносы;
военизированная пожарная охрана).
Листок нетрудоспособности выдаётся:
1. Работающим гражданам на предприятиях любой формы собственности.
2. Неработающие, но состоящие на учете в центре занятости населения.
3. Военнослужащие, уволенные по приказу из вооруженных сил в течение 1 месяца.
4. Неработающие граждане, но уволенные по уважительным причинам в течение 1
месяца.
5. Всем жителям РФ и СНГ вне зависимости от причины нахождения в другой
местности. Полученный листок нетрудоспособности подлежит замене в
территориальной поликлинике по месту жительства и только потом
предоставляется по месту работы.
6. Всем другим иностранным гражданам выдается в случае нахождения в другой
местности в служебной командировке, в иных случаях – выписка из амбулаторной
карты (форма №025/у).
Листок нетрудоспособности для иностранных граждан выдается после разрешения
зам.главного врача по клинико-эксперной работе или уполномоченного лица в виде визы
(круглой гербовой печати в листке нетрудоспособности и подписи) в первый день выдачи
листка нетрудоспособности.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.
 Структура поликлиники.
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации, удостоверяющих факт
временной нетрудоспособности.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Что не входит в задачи участкового врача-терапевта?
а) оказание квалифицированной помощи на приеме в поликлинике и на дому, участие в
госпитализации больных в клиники, в дневный стационары поликлиник,
б) организация и проведение профилактических мероприятий среди населения участка,
диспансеризация здоровых и больных, направление больных в специализированные ЛПУ,
диспансеры, на санаторно-курортное лечение,
в) проведение врачебно-трудовой экспертизы,
г) проведение медико-социальной экспертизы,
д) санитарно-противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа.
2. Какие лица относятся к третьей группе диспансерного наблюдения?
а) здоровые, не предъявляющие жалоб, в анамнезе и при осмотре которых не выявлены
хронические заболевания и физикальные нарушения,
б) лица с пограничными состояниями,
в) практически здоровые лица, у которых в анамнезе острые и хронические
заболевания, но не имеющие несколько лет обострений (влияющих на их
трудоспособность),
г) лица с факторами риска,
д) больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в лечении
(компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное течение).
3. На показатели состояния здоровья человека влияют:
а) условия и образ жизни,
б) состояние окружающей среды,
в) генетические факторы,
г) качество медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения,
д) все перечисленные факторы.
4. Оптимальными методами выявления лиц группы риска по возникновению заболеваний
являются:
а) скрининг,
б) профилактический осмотр,
в) учет обращаемости.
5. Критериями состояния здоровья детского населения являются:
а) уровень физического и психического развития,
б) функциональное состояние систем организма,
в) наличие хронических заболеваний,
г) степень резистентности организма,
д) возрастно-половой состав.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 определить группу диспансерного наблюдения пациента;
 разработать программу диспансерного наблюдения данного пациента;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 030/у-04, 131/у-04).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Р. 44 лет, сторож. 1,5 года назад прооперирован по поводу перфорации язвы
желудка с резекцией 2/3 желудка. На момент осмотра клинически выявляется демпингсиндром, дефицит массы тела 10%. Проведите экспертизу трудоспособности?
Задача №2.
Пациент М. 33 лет перенес очаговую пневмонию, выписан из стационара с
выздоровлением. До последнего заболевания был здоров. Работает преподавателем.
Необходимо ли выдать листок нетрудоспособности, если да, то на какой срок? Как
правильно оформить листок нетрудоспособности
Задача №3.
Пациентка В., находится в дородовом отпуске. В анамнезе язвенная болезнь ДПК, при
осмотре заподозрено обострение. Необходимо ли в данном случае выдать больничный
лист?
Задача №4.
Пациент Н. 18 лет, учащаяся медицинского училища, находилась на стационарном
лечении с диагнозом агранулоцитоз в течение 3,5 недель. Проведите экспертизу
трудоспособности.
13. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. В течении какого срока после увольнения по уважительной причине выдается
больничный лист:
а) в течение первых суток со дня увольнения,
б) в течение 10 дней,
в) в течение одного месяца,
г) в течение одной недели.
2. Через сколько дней после выдачи первичного больничного листа больной направляется
на КЭК:
а) через 10 дней,
б) через 30 дней,
в) через 15 дней,
г) через 3 месяца при неблагоприятном трудовом прогнозе,
д) через 10 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе.
3. Укажите правильное определение – функциями поликлиники являются:
а) лечебно-диагностическая,
б) профилактическая,
в) реабилитационная,
г) экспертная,
д) все вышеперечисленное.
4. В каких случаях выдается листок нетрудоспособности:
а) при заболеваниях,
б) уход за больным членом семьи,
в) при травмах, заболеваниях, по уходу за больным членом семьи, за здоровым
ребенком,
г) уход за здоровым ребенком.
5. К мерам первичной профилактики заболеваний относятся:
а) оздоровление окружающей среды,
б) противорецидивное лечение,
в) санаторно-курортное лечение,
г) гигиеническое воспитание населения,
д) все вышеперечисленное.
14. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
7. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
8. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
9. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
10. Оцените структуру заболеваемости и смертности на Вашем участке.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Миняев В.А. с соавторами. Поликлиническая работа терапевта. М.,1987.
2. Под редакцией профессора М.Н. Петрова. Медико-социальная экспертиза при внутренних
болезнях. Калуга, 1997.
3. Справочник по клинико-экспертной работе. М. 1998.
4. Основы
законодательства
Российской
Федерации
об
охране
здоровья
граждан - ст. 49 и 50
5. Инструкция № 206 о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан от 19.10.94г.
6. Приказ № 5 МЗ РФ от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной
нетрудоспособности".
7. Под редакцией Сергеева Ю.Д. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан
Российской Федерации, М.,1995.
8. Сборник законодательных и нормативных актов по медико-социальной экспертизе (Комитет
защиты населения администрации области). Тюмень. 1998г.
Занятие №5
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Общие вопросы экспертизы стойкой нетрудоспособности.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Большая роль при оказании медицинской помощи возлагается на
врачей первичного звена в структуре здравоохранения – врачей-терапевтов участковых.
Специфика работы врача поликлиники требует большой оперативности,
необходимости самостоятельно и быстро принимать решения, назначать лечение с учетом
возможности приобретения пациентом нужных лекарств, умения оценить эффективность
лечения и причины ее отсутствия. К обязанностям участковых врачей относится
проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности. При провдении
экспертизы нетрудоспособности участковый врач-терапевт руководствуется основными
документами - Приказ МЗМП РФ №206 от 19.10.1994 и приказ МЗМП РФ №5 от
13.01.1995, приложение №4.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить понятие временной нетрудоспособности. Изучить
документы, определяющие правила экспертизы временной нетрудоспособности.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность. Правила оформления
листков нетрудоспособности.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
22. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
23. Должностные обязанности участкового врача.
24. Задачи участкового врача-терапевта.
25. Определение структурных подразделений поликлиники.
26. Основные задачи структурных подразделений поликлиники.
27. Нормативную документацию, регламентирующую деятельность участкового
врача-терапевта.
28. Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента и т.д).
б) Студент должен уметь:
19. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 095/у).
20. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
21. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
22. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
23. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
24. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
28. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
29. Структура поликлиники.
30. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
31. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
32. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
33. Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.
34. Методика диспансеризации.
35. Основные принципы и задачи диспансеризации.
36. Вопросы «страховой» медицины.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
О временной нетрудоспособности говорят, когда после прекращения лечения
полностью восстанавливается здоровье, трудоспособность и пациент возобновляет
прежнюю работу, делая весь объем производственной деятельности (может перейти на
более тяжелую работу), т.е. заболевание с благоприятным клиническим и трудовым
прогнозом.
Документы, определяющие правила экспертизы временной нетрудоспособности.
3. Приказ МЗМП РФ от 19 октября 1994г №206 «Об утверждении инструкции о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность
граждан».
4. Приказ МЗМП РФ от 13 января 1995г №5 «Положение об экспертизе временной
нетрудоспособности в лечебно-профилактическом учреждении».
Приложение №4 «Порядок оформления документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность».
Экспертизу временной нетрудоспособности может проводить лечащий врач, средний
медицинский персонал (фельдшер или медицинская сестра, работающие в районах,
отдаленных от централизованной медицинской помощи).
Экспертизу временной нетрудоспособности имеют право проводить в тех лечебнопрофилактических учреждениях, которые имеют лицензию на этот вид деятельности.
Не имеет право проводить экспертизу врач скорой медицинской помощи, приемного
отделения, домов отдыха, санаториев, врач станции переливания крови.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность.
4. Листок нетрудоспособности.
5. Форма №095/у – справка установленной формы (студенты, ординаторы,
аспиранты, школьники с очной формой обучения, получающие стипендию).
6. Справка произвольной формы с разрешения КЭК (военнослужащие, если не в
увольнении; священнослужители, если не платят страховые взносы;
военизированная пожарная охрана).
Листок нетрудоспособности выдаётся:
7. Работающим гражданам на предприятиях любой формы собственности.
8. Неработающие, но состоящие на учете в центре занятости населения.
9. Военнослужащие, уволенные по приказу из вооруженных сил в течение 1 месяца.
10. Неработающие граждане, но уволенные по уважительным причинам в течение 1
месяца.
11. Всем жителям РФ и СНГ вне зависимости от причины нахождения в другой
местности. Полученный листок нетрудоспособности подлежит замене в
территориальной поликлинике по месту жительства и только потом
предоставляется по месту работы.
12. Всем другим иностранным гражданам выдается в случае нахождения в другой
местности в служебной командировке, в иных случаях – выписка из амбулаторной
карты (форма №025/у).
Листок нетрудоспособности для иностранных граждан выдается после разрешения
зам.главного врача по клинико-эксперной работе или уполномоченного лица в виде визы
(круглой гербовой печати в листке нетрудоспособности и подписи) в первый день выдачи
листка нетрудоспособности.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.
 Структура поликлиники.
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации, удостоверяющих факт
временной нетрудоспособности.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Что не входит в задачи участкового врача-терапевта?
а) оказание квалифицированной помощи на приеме в поликлинике и на дому, участие в
госпитализации больных в клиники, в дневный стационары поликлиник,
б) организация и проведение профилактических мероприятий среди населения участка,
диспансеризация здоровых и больных, направление больных в специализированные ЛПУ,
диспансеры, на санаторно-курортное лечение,
в) проведение врачебно-трудовой экспертизы,
г) проведение медико-социальной экспертизы,
д) санитарно-противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа.
2. Какие лица относятся к третьей группе диспансерного наблюдения?
а) здоровые, не предъявляющие жалоб, в анамнезе и при осмотре которых не выявлены
хронические заболевания и физикальные нарушения,
б) лица с пограничными состояниями,
в) практически здоровые лица, у которых в анамнезе острые и хронические
заболевания, но не имеющие несколько лет обострений (влияющих на их
трудоспособность),
г) лица с факторами риска,
д) больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в лечении
(компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное течение).
3. На показатели состояния здоровья человека влияют:
а) условия и образ жизни,
б) состояние окружающей среды,
в) генетические факторы,
г) качество медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения,
д) все перечисленные факторы.
4. Оптимальными методами выявления лиц группы риска по возникновению заболеваний
являются:
а) скрининг,
б) профилактический осмотр,
в) учет обращаемости.
5. Критериями состояния здоровья детского населения являются:
а) уровень физического и психического развития,
б) функциональное состояние систем организма,
в) наличие хронических заболеваний,
г) степень резистентности организма,
д) возрастно-половой состав.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 определить группу диспансерного наблюдения пациента;
 разработать программу диспансерного наблюдения данного пациента;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 030/у-04, 131/у-04).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Р. 44 лет, сторож. 1,5 года назад прооперирован по поводу перфорации язвы
желудка с резекцией 2/3 желудка. На момент осмотра клинически выявляется демпингсиндром, дефицит массы тела 10%. Проведите экспертизу трудоспособности?
Задача №2.
Пациент М. 33 лет перенес очаговую пневмонию, выписан из стационара с
выздоровлением. До последнего заболевания был здоров. Работает преподавателем.
Необходимо ли выдать листок нетрудоспособности, если да, то на какой срок? Как
правильно оформить листок нетрудоспособности
Задача №3.
Пациентка В., находится в дородовом отпуске. В анамнезе язвенная болезнь ДПК, при
осмотре заподозрено обострение. Необходимо ли в данном случае выдать больничный
лист?
Задача №4.
Пациент Н. 18 лет, учащаяся медицинского училища, находилась на стационарном
лечении с диагнозом агранулоцитоз в течение 3,5 недель. Проведите экспертизу
трудоспособности.
13. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. В течении какого срока после увольнения по уважительной причине выдается
больничный лист:
а) в течение первых суток со дня увольнения,
б) в течение 10 дней,
в) в течение одного месяца,
г) в течение одной недели.
2. Через сколько дней после выдачи первичного больничного листа больной направляется
на КЭК:
а) через 10 дней,
б) через 30 дней,
в) через 15 дней,
г) через 3 месяца при неблагоприятном трудовом прогнозе,
д) через 10 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе.
3. Укажите правильное определение – функциями поликлиники являются:
а) лечебно-диагностическая,
б) профилактическая,
в) реабилитационная,
г) экспертная,
д) все вышеперечисленное.
4. В каких случаях выдается листок нетрудоспособности:
а) при заболеваниях,
б) уход за больным членом семьи,
в) при травмах, заболеваниях, по уходу за больным членом семьи, за здоровым
ребенком,
г) уход за здоровым ребенком.
5. К мерам первичной профилактики заболеваний относятся:
а) оздоровление окружающей среды,
б) противорецидивное лечение,
в) санаторно-курортное лечение,
г) гигиеническое воспитание населения,
д) все вышеперечисленное.
14. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
11. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
12. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
13. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
14. Оцените структуру заболеваемости и смертности на Вашем участке.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
7. Миняев В.А. с соавторами. Поликлиническая работа терапевта. М.,1987.
8. Под редакцией профессора М.Н. Петрова. Медико-социальная экспертиза при внутренних
болезнях. Калуга, 1997.
9. Справочник по клинико-экспертной работе. М. 1998.
10. Основы
законодательства
Российской
Федерации
об
охране
здоровья
граждан - ст. 49 и 50
11. Инструкция № 206 о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан от 19.10.94г.
12. Приказ № 5 МЗ РФ от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной
нетрудоспособности".
7. Под редакцией Сергеева Ю.Д. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан
Российской Федерации, М.,1995.
8. Сборник законодательных и нормативных актов по медико-социальной экспертизе (Комитет
защиты населения администрации области). Тюмень. 1998г.
Занятие №7-8
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Грипп и другие ОРВИ. Ангины, дифференциальная диагностика.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Грипп – это заболевание, которое явилось причиной смерти миллионов людей во время
великих пандемий 1918-1919 гг. («испанка»), 1957-1958 гг. (гонконгский грипп) и 19681969 гг.(азиатский грипп). Последняя вспышка гриппа у людей, вызванного штаммом
птичьего вируса гриппа, показывает, что по-прежнему могут появляться новые штаммы
гриппа, к которым человеческое население не имеет иммунитета. Следовательно, всегда
существует потенциальная опасность новой пандемии. Более того уже известны подтипы
вирусов гриппа А и В ежегодно вызывающие массовые эпидемии этого заболевания,
поражая многочисленные группы населения, значимо увеличивая смертность в группах
повышенного риска, увеличивая затраты на медицинскую помощь и нанося серьезный
экономический ущерб.
Эти данные наглядно показывают, что грипп представляет собой серьёзную проблему
здравоохранения, требующую проведения всех возможных мер профилактики и борьбы
для максимального уменьшения ежегодно наносимого ущерба.
Ангины в свою очередь по частоте заболеваемости также занимают одно из первых
мест, уступая только гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям.
Опасность ангины связана с тем, что может вызывать тяжелые осложнения, вести к
возникновению и ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечнососудистой системы, имеющих наиболее высокую смертность.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней
диагностике острых респираторных инфекций, особенностей их течения, амбулаторного
лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности. Изучить
основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе;
научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
29. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
30. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
31. Должностные обязанности участкового врача.
32. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
33. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
34. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
35. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
25. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
26. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
27. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
28. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
29. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
30. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
31. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
32. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
33. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
37. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
38. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
39. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
40. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
41. Общие признаки острых респираторных вирусных инфекций, характеристика
каждого заболевания в отдельности
из группы ОРЗ (грипп, парагрипп,
аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, респираторно-синцитиальная
инфекция).
42. Клиническая картина острого тонзиллита и вопросы дифференциальной
диагностики (дифтерия, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз и др).
43. Принципы общей терапии, мероприятия неспецифической и специфической
профилактики
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Острые респираторные заболевания – это группа болезней, характеризующиеся
преимущественным поражением дыхательных путей. К ним относятся помимо гриппа
парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная и респираторно-синцитиальная
инфекция. Эти заболевания вызываются различными , преимущественно вирусными,
агентами.
Общие признаки ОРЗ:
- острое начало;
- лихорадочный синдром с повышением температуры тела от субфебрильной до
фебрильных цифр;
- интоксикационный синдром от обычной слабости до адинамии, мышечные и суставные
боли;
- катаральный синдром с поражением верхних и нижних дыхательных путей;
- лимфаденопатия с развитием реакции лимфоидной ткани от регионарных лимфоузлов
до централизованных (мезентериальных, внутригрудных и др).
Как правило, имеется сочетание симптомов или синдромов (ринит сочетается с
фарингитом).
Осложнения ОРЗ:
- со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, острая сердечная
недостаточность);
- со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
- со стороны почек (гломерулонефрит, пиелонефрит);
- геморрагический синдром.
Грипп.
Клиника развивается стремительно. На первый план выступает интоксикационный
синдром в виде повышения температуры тела до фебрильных цифр в течение 2-5 дней с
последующей нормализацией, появления боли при движении глазными яблоками,
головной боли в лобно-височных областях, диффузной мышечной боли. В первые сутки
никакого насморка нет, т.к. процесс локализуется первоначально в трахее до уровня
бифуркации, поэтому больные указывают на саднение за грудиной. Через 2-3 дня при
присоединении бактериальной инфекции появляется насморк – это оживление
собственной микрофлоры ротоглотки. На мягком и твердом небе слизистая
гиперемирорвана, зернистая за счет возвышающихся фолликулов, с петехиальными
кровоизлияниями за счет расширения прекапилярной и венозной сети. При гриппе чаще,
чем при других респираторных инфекциях встречаются осложненные формы (острые
вирусно-бактериальные пневмонии, гаймориты, отиты, пиелонефриты, поражение
сердечно-сосудистой системы).
В лечении гриппа используется только симптоматическая терапия (дезинтоксикация,
жаропонижающая, сосудосуживающая местная терапия). Эффективная этиологическая
терапия не разработана. В качестве профилактики используется вакцинация. На
сегодняшний день на рынке зарегистрированы следующие вакцины: «Гриппол».
«Ваксигрипп», «Инфлювак».
Парагрипп.
Заболевание остро начинается только у половины больных, у остальных оно начинается
исподволь. Характеризуется лихорадкой до субфебрильных цифр, слабовыраженной
интоксикацией. Из респираторных отделов наиболее характерно поражение гортани,
трахеи. Длительность заболевания 5-7 дней.
Аденовирусная инфекция.
Характеризуется лихорадкой, которая начинается с субфебрильных цифр, через 3 дня
достигает 380С и продолжается до 10-14 дней. Встречаются случаи с волнообразной
лихорадкой. Интоксикация выражена умеренно. Превалирует поражение всех отделов
респираторного тракта, но процесс начинается постепенно и характеризуется
постепенным присоединением симптомов: конъюнктивит, затем ринит до слизистогнойных отделений, фарингит, тонзиллит, бронхит. При всех поражениях выражен
экссудативный компонент. Очень характерна реакция регионарных и мезентериальных
лимфоузлов (боль в животе и диспепсические симптомы), увеличение печени и селезенки.
Длительность заболевания 2-3 недели.
Риновирусная инфекция.
Начало острое. Симптомы интоксикации не выражены, но может беспокоить головная
боль, снижение работоспособности из-за нарушения носового дыхания. Лихорадки нет
или повышение температуры до субфебрильных цифр. Наиболее характерно поражение
слизистой полости носа, проявляющееся выраженной ринореей серозного характера с
мацирацией кожи.
Респираторно-синцитиальная инфекция.
Наиболее характерно для детей 1-го года жизни. Чаще имеется субфебрильное
повышение температуры тела, иногда до 380С. Интоксикационный синдром слабо
выражен. Наиболее типичными клиническими проявлениями являются бронхит с
обструктивным компонентом (сухой продолжительный кашель, одышка экспираторного
характера, при аускультации над легочными полями выслушивается жесткое дыхание с
рассеянными сухими хрипами), т.к. вирус тропен к дистальным отделам бронхов, т.е.
бронхит с выраженной дыхательной недостаточностью.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Мероприятия, проводимые участковым врачом-терапевтом при выявлении
больного дифтерией или с подозрением на дифтерию.
 Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при
подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР №575, Приказ МЗ СССР №450).
 Меры первичной и вторичной профилактики при острых респираторных вирусных
инфекциях и ангинах.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Кто из медицинских работников имеет право на выдачу больничного листа:
а) врач, не состоящий в штате ЛПУ (частнопрактикующий),
б) частнопрактикующий врач при наличии соответствующей лицензии,
в) врач скорой медицинской помощи,
г) врач станции переливания крови.
2. Кто решает вопрос о необходимости направления на МСЭ?
а) лечащий врач,
б) заведующий отделением,
в) КЭК,
г) КЭК, по представлению лечащего врача и заведующего отделением.
3. На какой день временной утраты трудоспособности должно быть получено разрешение
главного врача у иногороднего больного?
а) разрешение получать не нужно,
б) в первый день решения вопроса о выдаче больничного листа,
в) в любой день нетрудоспособности,
г) при закрытии больничного листа.
4. В определении общественного здоровья, принятое ВОЗ, входят все перечисленные
элементы, кроме:
а) физического, социального и психологического благополучия,
б) возможности трудовой деятельности,
в) наличия или отсутствия болезней,
г) наличия благоустроенного жилища.
5. Основными задачами поликлиники являются все перечисленное, кроме:
а) медицинской помощи на дому,
б) лечебно-диагностического обслуживания населения,
в) организации работы по пропаганде здорового образа жизни,
г) профилактической работы,
д) экспертизы временной нетрудоспособности.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Ю. 18 лет, учащийся в СПТУ, жалуется на заложенность носа, боль в горле,
повышение температуры тела. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости,
небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной
температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируются несколько увеличенные
поднижнечелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперемированы небные дужки,
гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам
патологии не выявлено. Каков Ваш диагноз и тактика ведения пациента? Оформите
необходимые документы?
Задача №2.
Пациент М. 32 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту
в теле, повышение температуры тела до 37,6-38,60С, сухой кашель, заложенность носа.
Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в
отдельной квартире. Ранее ни чем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное.
Лицо гиперемировано. Склеры инъецирована. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены.
Миндалины, язычок, небные дужки набухшие, гиперемированы с небольшим
цианотичным оттенком. В легких дыхание везикулярное. Пульс 88 уд/ мин, ритмичный.
АД 110/ 70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Ваш диагноз и
тактика как участкового врача? Как организовать стационар на дому, если Вы не
госпитализируете больного?
Задача №3.
Пациент П. 36 лет, в течение года переболел ОРЗ 6 раз. Какова Ваша тактика? По какой
группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?
Задача №4.
Пациент К. выдан больничный лист с диагнозом «Острая респираторная вирусная
инфекция с 18.10 по 20.10 с указанием явиться на прием к врачу 20.10. Больной пришел на
прием лишь 25.10, так как без разрешения врача выезжал за город. При осмотре
диагностирована пневмония. Как правильно в данном случае оформить листок
нетрудоспособности?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
15. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
16. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
17. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
18. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Диспансерное наблюдение больного с перенесенным острым тонзиллитом проводится:
а) в течение 1 месяца,
б) в течение 6 месяцев,
в) в течение 1 года,
г) не проводится.
2. При ОРЗ с высокой температурой показано применение:
а) эритромицина,
б) ампициллина,
в) бисептола,
г) аспирина,
д) ни одного из перечисленных препаратов.
3. Что из перечисленного не характерно для гриппа:
а) наиболее выражен интоксикационный синдром,
б) выраженная ринорея,
в) гиперемия и сухость слизистой ротоглотки,
г) преобладание альтерации над другими симптомами воспаления слизистой.
4. Какие инфекции из числа ОРЗ не встречаются у взрослого населения:
а) грипп,
б) парагрипп,
в) респираторно-синцитиальная,
г) аденовирусная.
5. Какое мероприятие обязательно должен провести участковый врач при выявлении
больного с наложениями на миндалинах?
а) госпитализировать больного в инфекционное отделение,
б) организовать для больного стационар на дому,
в) взять мазок из зева на коринобактерии до начала антибактериальной терапии,
г) назначить активную антибактериальную терапию.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
2. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
3. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
4. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. – СПб.:
Гиппократ, 1993.
5. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
6. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
7. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №9
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Острые и хронические бронхиты.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: В своей повседневной практике участковый врач-терапевт
обязательно сталкивается с патологией бронхолегочной системы. Наибольшее внимание в
настоящее время уделяется хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Эпидемические данные многих стран мира демонстрируют неуклонный рост
заболеваемости и смертности от ХОБЛ, подтверждают связь развития ХОБЛ с курением,
неблагоприятной экологической обстановкой, социально-экономическим статусом и
другими факторами. В России ХОБЛ занимает одно из лидирующих мест по числу дней
нетрудоспособности и 4-5 место среди причин смертности.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней
диагностике острых и хронических бронхитов, особенностей их течения, амбулаторного
лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности,
санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской
документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
36. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
37. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
38. Должностные обязанности участкового врача.
39. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
40. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
41. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
42. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
34. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
35. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
36. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
37. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
38. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
39. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
40. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
41. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
42. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
44. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
45. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
46. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
47. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
48. Особенности клинической картины острых бронхитов в зависимости от
инфекционного агента.
49. Классификация хронических бронхитов, особенности клинической картины при
различных вариантах хронических бронхитов.
50. Выбор тактики лечения в зависимости от варианта бронхита.
51. Вопросы профилактики при хронических бронхитах.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Этиологической причиной острых бронхитов является вирусно-бактриальная
микрофлора в сочетании с экзогенными факторами (переохлаждение, переутомление,
перегревание, психо-эмоциональная нагрузка и др).
Этиологическим фактором хронических бронхитов в большенстве случаев является
длительное воздействие неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых
факторов, в том числе и курение. Выкуривание 1 сигареты в день каждый день на
протяжении 1 года вызывает никотиновую зависимость. На никотин вырабатываются
рецепторы и включаются в метаболические процессы в организме – липолиз и др. Под
влиянием раздражающих факторов происходит гипертрофия и гиперплазия железистых
клеток, а также замена мерцательного эпителия многослойным плоским. Это приводит к
гиперкинезии (повышенной выработки бронхиального секрета), дискинезии (изменение
мукоцилиарных свойств слизи - секрет становится густой) и мукостаз (застой
бронхиального секрета так как происходит замена мерцательного эпителия). Клинически
это проявляется кашлем с выделением вязкой мокроты. Раздражающие факторы
активируют миграцию нейтрофилов в легкие, которые приводят к активации ПОЛ и
системы протеолиза (лизосомальные ферменты). В результате длительного воспаления
истощаются антиоксидантная защита и система антипротеаз, что приводит к
органическому повреждению мелких бронхов и межальвеолярных перегородок.
Клинически это проявляется одышкой. В свою очередь нарушение вентиляционной
функции легких приводит к альвеолярной и артериальной гипоксии, что сопровождается
развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточностью.
Течение хронических бронхитов имеет прогрессирующее течение с развитием тяжелой
дыхательной недостаточности. Качество жизни таких пациентов с течением времени
прогрессивно ухудшается. И главная задача врача состоит не только в оказании
квалифицированной помощи больным хронической обструктивной болезнью легких, а в
проведении бесед о вреде курения среди подростков и здоровой популяции населения.
В качестве профилактики тяжелых обострений хронического бронхита необходимо
рекомендовать ежегодную вакцинопрофилактику от гриппа, т.к. это снижает уровень
летальности на 50%.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при
подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР №575, Приказ МЗ СССР №450).
 Меры профилактики при хронических бронхитах.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. В течение какого срока после увольнения по уважительной причине выдается
больничный лист:
а) в течение первых суток со дня увольнения,
б) в течение 10 дней,
в) в течение одного месяца,
г) в течение одной недели.
2. Через сколько дней после выдачи первичного больничного листа больной направляется
на КЭК:
а) через 10 дней,
б) через 30 дней,
в) через 15 дней,
г) через 3 месяца при неблагоприятном трудовом прогнозе,
д) через 10 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе.
3. Назовите срок переосвидетельствования инвалидов III группы:
а) 1 раз в 2 года,
б) ежегодно,
в) 1 раз в 3 года.
4. Что не входит в задачи участкового врача-терапевта?
а) оказание квалифицированной помощи на приеме в поликлинике и на дому, участие в
госпитализации больных в клиники, в дневный стационары поликлиник,
б) организация и проведение профилактических мероприятий среди населения участка,
диспансеризация здоровых и больных, направление больных в специализированные ЛПУ,
диспансеры, на санаторно-курортное лечение,
в) проведение врачебно-трудовой экспертизы,
г) проведение медико-социальной экспертизы,
д) санитарно-противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа.
5. Какие лица относятся к третьей группе диспансерного наблюдения?
а) здоровые, не предъявляющие жалоб, в анамнезе и при осмотре которых не выявлены
хронические заболевания и физикальные нарушения,
б) лица с пограничными состояниями,
в) практически здоровые лица, у которых в анамнезе острые и хронические
заболевания, но не имеющие несколько лет обострений (влияющих на их
трудоспособность),
г) лица с факторами риска,
д) больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в лечении
(компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное течение).
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
К больной 17 лет вызван участковый врач. Заболела остро, 2 дня назад. Появились озноб,
температура 37,80С, головная боль, насморк, сильный кашель, в начале сухой с
выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая
одышка, переходящая в удушье, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет,
нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. Объективно:
состояние тяжелое. Беспокойно, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ,
инъекция сосудов склеры, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями
и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание
шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные
влажные хрипы в большом количестве. Пульс 110 в минуту. АД 100/50 мм.рт.ст. Каков
основной диагноз, его осложнение? Какова Ваша тактика в данном случае?
Задача №2.
Пациент 52 лет, работает 18 лет на предприятии по производству асбесто-цементных
плит. В цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства
индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет от начала работы стала
беспокоить одышки при физической нагрузке, приступообразный кашель с вязкой трудно
отделяемой мокротой. При осмотре: акроцианоз, грудная клетка бочкообразной формы.
Коробочный звук при перкуссии легких, при аускультации – масса сухих и хрипов. На
рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок усилен, деформирован;
прозрачность легочных теней повышена. Каков Ваш диагноз и тактика ведения данного
пациента?
Задача №3.
Пациент К. находился на лечении в стационаре в терапевтическом отделении с 21.06 по
26.07. При выписке из стационара по прогнозу лечащего врача больной нетрудоспособен
до 29.07. На какой период (с какого и по какое число) будет выдан больничный лист? Кто
должен подписать больничный лист при выписке из стационара?
Задача №4.
Пациент В 52 лет жалуется на нарастающую одышку, преимущественно экспираторного
типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. В течение многих лет отмечает
кашель с трудно отделяемой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний
месяц. Температура не повышалась. Принимал β2-агонисты и эуфиллин без эффекта.
Объективно признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным
выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. При рентгенографии: усиление легочного
рисунка, повышенная прозрачность легких. Спирография: ОФВ1 55%. Пациент направлен
на МСЭ с диагнозом: ХОБЛ, тяжелое течение, фаза ремиссии. Эмфизема легких. ДН III.
Каково должно быть решение МСЭ?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
19. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
20. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
21. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
22. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
23. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. По классификации острых бронхитов в зависимости от длительности острый затяжной
бронхит – это:
а) бронхит, длящийся в течение 2 недель,
б) бронхит в течение 3 и более недель,
в) эпизоды острого бронхита 3 и более раз за 1 год,
г) симптомы бронхита на протяжении 2-х лет подряд не менее 3 месяцев каждый год.
2. Как часто вызываются к терапевту для диспансерного наблюдения больные с ХОБЛ,
легочной недостаточностью (Д-3):
а) 2 раза в год,
б) 1 раз в год,
в) 3-6 раз в год,
г) до 8 раз в год,
д) 1-2 раза в год.
3. Тяжесть хронического обструктивного бронхита определяют объективно на основании:
а) аускультации легких,
б) перкуссии легких,
в) исследования функции внешнего дыхания,
г) ЭКГ,
д) бронхографии.
4. Когда назначают антибиотик больным ХОБЛ?
а) с целью профилактики,
б) при лечении глюкокортикостероидами,
в) при усилении одышки и кашля, сопровождающихся увеличением продукции
гнойной мокроты,
г) при снижении ОФВ1 менее 50% от должных величин,
д) не назначают.
5. Какой ориентировочный срок временной нетрудоспособности при обострении
хронического обструктивного бронхита с легким течением?
а) 7-8 дней,
б) 12-14 дней,
в) 2-3 дня,
г) 21 день.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
8. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
9. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
10. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
11. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической
обструктивной болезни легких (пересмотр 2003 года).
12. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
13. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – Москва,
издательство «Атмосфера», 2002.
14. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
15. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
Занятие №10
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Пневмонии.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных
острых инфекционных заболеваний. Согласно данным зарубежных эпидемиологических
исследований, заболеваемость пневмониями у лиц старше 18 лет колеблется в широком
диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1-11,65%; в старших возрастных
группах – до 25-44%. Летальность при пневмониях оказывается наименьшей (1-3%) у лиц
молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у больных
пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный
диабет и др), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает
15-30%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней
диагностике внебольничной пневмонии, особенностей их течения, амбулаторного
лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности,
санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской
документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
43. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
44. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
45. Должностные обязанности участкового врача.
46. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
47. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
48. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
49. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
43. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
44. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
45. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
46. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
47. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
48. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
49. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
50. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
51. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
52. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
53. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
54. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
55. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
56. Особенности клинической картины внебольничных пневмоний в зависимости от
инфекционного агента.
57. Особенности классификации пневмоний по МКБ Х пересмотра, особенности
клинической картины при различных вариантах пневмоний.
58. Выбор тактики лечения амбулаторных больных и в стационаре.
59. Вопросы профилактики при внебольничных пневмониях.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний,
характеризующихся очаговым поражением респираторного отдела с обязательным
наличием внутриальвеолярной экссудации.
Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями,
то, очевидно, определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним,
тем более, что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления. В
МКБ 10 пересмотра также исключены пневмонии, вызываемые физическими (лучевой
пневмонит) или химическими (бензиновая пневмония) факторами, а также аллергическое
или сосудистое происхождение. В классификации выделяют пневмонию: внебольничную,
нозокомиальную, аспирационную, у лиц с иммунодефицитом.
Диагноз пневмонии включает наличие два обязательных условия:
- острое начало заболевание, сопровождается симптомами инфекции нижних
дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в
груди, одышка), лейкоцитоз в общем анализе крови;
- рентгенологические признаки «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум
должен включать исследования, позволяющие установить диагноз и решить вопрос о
тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. Все пациенты с пневмонией
делятся на две группы: с нетяжелым и тяжелым течением. Тактика ведения пациентов
зависит от тяжести течения пневмонии.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
у амбулаторных пациентов.
Группа
1.Нетяжелая ВП у
пациентов в возрасте
Наиболее
частые
возбудители
S pneumoniae
M pneumoniae
Препараты выбора
Амоксициллин
макролиды
внутрь
или
Альтернативные
препараты
Респираторные
фторхинолоны
до
60
лет
сопутствующих
заболеваний
без
2.Нетяжелая ВП у
пациентов в возрасте
60 лет и старше и/или
с
сопутствующими
заболеаниями.
C pneumoniae
H influenzae
S pneumoniae
H influenzae
C pneumoniae
S aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
внутрь или цефуроксим аксетил
внутрь
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
внутрь. Доксициклин
внутрь
Респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
внутрь.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
у госпитализированных больных
Группа
1.Пневмония
нетяжелого течения
2.Пневмония тяжелого
течения
Наиболее
частые
возбудители
S pneumoniae
H influenzae
C pneumoniae
S aureus
Enterobacteriaceae
S pneumoniae
Legionella spp.
S aureus
Enterobacteriaceae
Препараты выбора
Бензилпенициллин в/в, в/м
Ампициллин в/в, в/м
Амоксициллин/клавуланат
в/в,в/м
Цефуроксим в/в, в/м
Цефотаксим в/в, в/м
Цефтриаксон в/в, в/м
Амоксициллин/клавуланат
в/в,в/м
Цефуроксим в/в, в/м
Цефотаксим в/в, в/м
Цефтриаксон в/в, в/м
Альтернативные
препараты
Респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в.
Респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в.
Ранние фторхинолоны
(ципрофлоксацин,
офлоксацин,
цефалоспорины
III
поколения) в/в
Оценку эффективности антибактериальной терапии проводят через 48-72 часа после
начала терапии – снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки,
лейкоцитоз менее 10 тысяч. При сохранении лихорадки необходима смена антибиотика.
В настоящее время с целью профилактики пневмонии используют пневмококковую и
гриппозную вакцины.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при
подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР №575, Приказ МЗ СССР №450).
 Меры профилактики при внебольничных пневмониях.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Справка произвольной формы выдается:
а) при бытовой травме,
б) при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а
также вследствие злоупотребления алкоголем,
в) военнослужащим, обратившимся по месту жительства за медицинской помощью,
г) трудоспособным лицам, направленным в период медицинских осмотров на
обследование.
2. Единицей наблюдения при учете заболеваемости с временной утратой
трудоспособности является:
а) листок временной нетрудоспособности,
б) случай временной нетрудоспособности,
в) первичное заболевание,
г) впервые выявленное в данном году заболевание.
3. Из перечисленных случаев не может рассматриваться как нарушение режима при
оформлении больничного листа:
а) выезд в другую местность,
б) отказ от госпитализации,
в) отказ от направления на КЭК,
г) неявка в назначенный день на КЭК,
д) явка на прием врача в состоянии опьянения.
4. Второй уровень экспертизы временной нетрудоспособности осуществляет:
а) осмотр лечащего врача,
б) консультацией зав. отделением,
в) осмотром зам. Главного врача по клинико-экспертной работе,
г) представлением на КЭК ЛПУ.
5. Женщине, у которой заболевание возникло в период послеродового отпуска:
а) выдается больничный лист,
б) выдается справка произвольной формы,
в) никакой документ не выдается.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Р., 32 лет вызвал на дом участкового терапевта. Жалобы на кашель с выделением
мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры
до 390С, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения. Объективно состояние
тяжелое. ЧДД 40 в минуту. При перкуссии справа спереди ниже IV ребра и сзади от
середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная
бронхофония. Пульс 96 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Каков Ваш диагноз и тактика ведния
пациента?
Задача №2.
Пациент 25 лет имеет больничный лист по ОРЗ с 18.03 по 22.03, на прием пришел 26.03 с
объективными симптомами очаговой пневмонии. Как следует оформить больничный
лист?
Задача №3.
Пациент К., 41 года, с жалобами на кашель с выделением небольшого количества
мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3
дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37,6 0С. Ниже
угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония.
Проводилась лечение пенициллином по 500000 ЕД 4 раза в день. Состояние больного
улучшилось. На 10-й день болезни у больного вновь повысилась температура до 38,50С,
усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной
легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При
рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей. Какое осложнение
развилось у данного пациента? Правильно ли проводилось лечение? Какова тактика врача
в данном случае.
Задача №4.
Ребенок 6 месяцев
болен 3-й день: затруднено носовое дыхание, покашливает,
0
температура 37,4 С. Ночью состояние ухудшилось – появился грубый лающий кашель,
осиплость голоса, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе при
беспокойстве ребенка. Предположительны диагноз и тактика ведения. (Кем и на какой
период будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за ребенком?)
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
24. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
25. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
26. Распределение пациентов Вашего участка по группам диспансерного учета.
27. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
28. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Какие больные включаются во вторую группу диспансерного наблюдения по
пневмонии?
а) пациенты, лечившиеся в круглосуточном стационаре,
б) пациенты, перенесшие затяжную пневмонию или с осложнениями и выписанные с
остаточными изменениями в легких,
в) пациенты, лечившиеся амбулаторно,
г) пациенты молодого возраста?
д) ни одно из перечисленных.
2. Где лечатся больные с легким течением пневмонии:
а) в круглосуточном стационаре,
б) в дневном стационаре,
в) в стационаре на дому при наличии соответствующих условиях,
г) амбулаторно.
3. Назначьте лечение больному внебольничной пневмонией, вызванной хламидиями:
а) амоксициллин,
б) гентамицин,
в) кларитромицин,
г) ко-тримоксосазол
4. Какие реабилитационные мероприятия показаны пациентам, перенесшим пневмонию с
отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных отклонений (практически
здоровых)?
а) лечебная физкультура,
б) ежедневные занятия утренней гимнастикой,
в) максимальное пребывание на свежем воздухе,
г) курс лечения поливитаминами,
д) все вышеперечисленное.
5. Согласно Международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу, в
классификацию пневмонии введены:
а) острая, подострая, затяжная, хроническая,
б) аллергическая, бензиновая, посттравматическая,
в) внебольничная, внутрибольничная, у лиц с иммунодефицитами, аспирационная,
г) врожденная и приобретенная.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
16. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
17. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
18. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
19. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
20. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – Москва,
издательство «Атмосфера», 2002.
21. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
22. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
23. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №11
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Бронхиальная астма.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Общее число больных бронхиальной астмой в мире превышает 150 млн. В России,
согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн. человек
(9% среди детей и 5% среди взрослых), из них примерно у 1 млн. отмечается тяжелое
течение.. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется рядом проявлений, при которых
снижена эффективность бронхорасширяющих препаратов (вплоть до появления их
парадоксального действия) и развиваются угрожающие жизни обострения.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
диагностике бронхиальной астмы, амбулаторного лечения, первичной и вторичной
профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить
основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе;
научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
50. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
51. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
52. Должностные обязанности участкового врача.
53. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
54. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
55. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
56. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
52. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
53. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
54. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
55. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
56. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
57. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
58. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
59. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
60. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
60. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
61. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
62. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
63. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
64. Особенности клинической картины внебольничных пневмоний в зависимости от
инфекционного агента.
65. Особенности классификации пневмоний по МКБ Х пересмотра, особенности
клинической картины при различных вариантах пневмоний.
66. Выбор тактики лечения амбулаторных больных и в стационаре.
67. Вопросы профилактики при бронхиальной астме.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Бронхиальная астма – хроническое воспаление дыхательных путей, которое вызывает
сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к
повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и
кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с
распространенной бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо
спонтанно, либо под влиянием лечения.
Классификация бронхиальной астмы по
степени тяжести на основании клинической картины.
Ступень 1: Интермиттирующая бронхиальная астма.
 Симптомы реже 1 раза в неделю,
 Короткие обострения,
 Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц,
 ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного,
 Разброс ПСВ или ОФВ1<20%.
Ступень2: Легкая персистирующая бронхиальная астма.
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день,

 Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон,
 Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц,
 ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного,
 Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.
Ступень3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести.
 Ежедневные симптомы,
 Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению
сна,
 Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю,
 Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия,
 ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного,
 Разброс ПСВ или ОФВ1 >30%.
Ступень4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма.
 Ежедневные симптомы,
 Частые обострения,
 Частые ночные симптомы,
 ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного,
 Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%.
Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы.
Атопическая (аллергическая). Часто сочетается с аллергическим ринитом,
коньюнктивитом и атопическим дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к
различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, клещевым, пыльцевым, грибковым и
т.д). Уровень YgE обычно повышен. Нередко протекает с затяжными обострениями. Часто
можно проследить наследственную предрасположенность к атопическим заболеваниям.
Аспириновая. Характерна непереносимость НПВС, нередко отмечается триада
симптомов (бронхиальная астма, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС).
Полипы могут также локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.
Для аспириновой астмы характерно тяжелое течение. Смертность может достигать 10%,
что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приема НПВС или
пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе
концентратов).
Астма физического усилия. Характерна для детского и молодого возраста.
Затруднение дыхания провоцируется быстрой ходьбой, бегом, смехом, испугом или
другими проявлениями физической нагрузки или эмоций. Симптомы бронхиальной астмы
возникают не во время действия провоцирующего фактора, а через 5-40 минут после него.
Общие принципы лечения.
Современные рекомендации по лечению основаны на ступенчатом подходе к базисной и
симптоматической терапии, который заключается в том, что:
 Терапия начинается со ступени, соответствующей тяжести заболевания;
 Впоследствии интенсивность терапии (выбор лекарственных средств, дозу и
частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния. Схему
лечения пересматривают каждые 3-6 месяцев.
Цели лечения:
1. Достижение и поддержание контроля над симптомами,
2. Предотвращение обострений, потребности в вызовах «Скорой помощи» и в
госпитализациях;
3. Поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к
нормальному уровню;
4. Отсутствие ограничения физической активности;
5. Отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных
препаратов при наименьшем эффективном объеме терапии;
6. Предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;
7. Предотвращение смертности от астмы;
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при
подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР №575, Приказ МЗ СССР №450).
 Меры профилактики при бронхиальной астме.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Что из перечисленных показателей работы участкового терапевта не подлежит
экспертной оценке:
а) случаи смерти на дому,
б) случаи первичного выхода на инвалидность,
в) случаи расхождения диагноза при госпитализации,
г) случаи запущенных форм рака, туберкулеза,
д) случаи заболевания острыми респираторными заболеваниями.
2. Лечение пневмонии в поликлинических условиях у лиц молодого возраста следует
начинать с:
а) оральных цефалоспоринов II поколения,
б) гентамицина,
в) фторхинолонов,
г) полусинтетических пенициллинов,
д) макролидов нового поколения.
3. В каких случаях частнопрактикующий врач имеет право на выдачу больничного листа?
а) ни в каких,
б) в любых, на общих основаниях,
в) только в экстренных случаях,
г) при наличии у него лицензии на этот вид деятельности без ограничения срока – до
выздоровления,
д) при наличии лицензии в пределах средних сроков, но не более 30 дней, с
последующим направлением на КЭК.
4. Какое из перечисленных заболеваний является противопоказанием для направления на
санаторно-курортное лечение?
а) дискинезия желчных путей,
б) остеохондроз без корешкового синдрома,
в) ИБС, нестабильная стенокардия,
г) гипертоническая болезнь I стадии.
5. Что из перечисленного ниже является критерием эффективности диспансеризации у
больных с хроническими заболеваниями?
а) отсутствие признаков обострения,
б) снижение сроков временной нетрудоспособности,
в) присоединение других хронических заболеваний,
г) изменение группы инвалидности,
д) первичный выход на инвалидность.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент В, 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушьяс
кашлем и ощущением хрипов и свистов в груди. Болен 2 года. Приступы удушья
возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов.
Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазоренальный ринит. Курит
по 1,5 пачки сигарет. У матери – бронхиальная астма. При объективном и
рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В
ОАК – эозинофилов 6%. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться
пациент? Какова Ваша тактика ведения данного пациента?
Задача №2.
Пациент 34 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в
весенне-летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа,
слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на
пыльцу ясеня, дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное. Грудная
клетка правильной формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Как оформить санаторно-курортное лечение для данного пациента?
Задача №3.
Пациент Д 38 лет, безработный. В течение 4 лет страдает кашлем с усилением в осеннезимнее время с отделением слизисто-гнойной мокротой, субфебрилитетом. Обратился к
Вам с повышением температуры тела, отделением мокроты гнойного характера,
экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с
удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дискантные сухие хрипы. Каков Ваш
диагноз и тактика ведения пациента? Определите вид нетрудоспособности; возможно ли
выдать больничный лист этому пациенту?
Задача №4.
Какой группе инвалидности соответствует состояние больного 45 лет (бухгалтера),
страдающего 10 лет гормонозависимой бронхиальной астмой, если у него имеется
нарушение жизнедеятельности в виде: ограничения способности к самообслуживанию I
степени, ограничения способности к самостоятельному передвижению II степени,
нарушения трудоспособности II степени, ограничения способности контролировать свое
поведение II степени?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
29. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
30. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
31. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
32. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
33. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Беродуал – это:
а) адреномиметик,
б) холинолитик,
в) комбинация адреномиметика и холинолитика.
2. При дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и
бронхиальной астмы используется все, кроме:
а) наличия аллергии,
б) наличия коробочного перкуторного звука,
в) эозинофилии в мокроте и крови,
г) обратимости бронхиальной обструкции,
д) суточных изменений ОФВ1.
3. Ступень 2 бронхиальной астмы:
а) хроническое легочное сердце,
б) астматический статус,
в) тяжелая интермиттирующая бронхиальная астма,
г) бронхиальная астма физического усилия,
д) персистирующая астма легкого течения.
4. Больная, 30 лет, с диагнозом «бронхиальная астма». Жалобы на приступы одышки 2-3
месяца, ночные приступы 1 раз в месяц. Вне приступа параметры внешнего дыхания и
температура не изменены. Определите степень тяжести бронхиальной астмы:
а) легкая персистирующая БА,
б) интермиттирующая,
в) персистирующая БА средней тяжести,
г) тяжелая персистирующая БА
5. Что такое астма-школа?
а) аналог курса последипломного образования врачей,
б) основа образовательной системы для больных,
в) основа образовательной системы для медицинских сестер,
г) основа подготовки социальных работников.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
24. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
25. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
26. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
27. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
28. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – Москва,
издательство «Атмосфера», 2002.
29. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
30. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
31. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №12
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Артериальные гипертонии.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Гипертонический синдром может встречаться при разнообразных
нозологиях. Задачей участкового врача-терапевта является раннее выявление симптомов
артериальной гипертензии, проведение необходимого комплекса исследований на
догоспитальном этапе для ранней верификации диагноза и определения тактики ведения
пациента. В беседах с пациентами должно быть разъяснение роли изменения образа
жизни, борьбы с основными сердечно-сосудистыми факторами риска и применения
других средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Все мероприятия на
догоспитальном этапе должны сводиться к снижению риска коронарных осложнений
(инсульт, инфаркт, терминальная почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
Артериальная гипертензия – одно из самых распространенных, социально и
экономически значимых заболеваний в мире. Артериальной гипертензией страдает 30%
населения земли и 40% жителей России. С возрастом происходит значительное
увеличение частоты артериальной гипертензии. В возрасте 60 лет около 60% мужчин и
70% женщин страдает артериальной гипертензией. В возрасте 80 лет распространенность
артериальной гипертензии приближается к 80%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней
диагностике гипертонического синдрома, проведения дифференциальной диагностики,
принципы амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы
трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила
оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться
самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
57. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
58. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
59. Должностные обязанности участкового врача.
60. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
61. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
62. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
63. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
61. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
62. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
63. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
64. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
65. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
66. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
67. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
68. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
69. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
68. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
69. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
70. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
71. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
72. Правила измерения артериального давления.
73. Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся
синдромом артериальной гипертонии.
74. Классификация гипертонической болезни в соответствии с Российскими
рекомендациями по артериальной гипертензии (факторы риска, поражение
органов-мишеней, наличие ассоциированных состояний).
75. Выбор тактики лечения в зависимости от стадии гипертонической болезни и
степени артериальной гипертензии.
76. Вопросы профилактики гипертонической болезни и ее осложнений.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Причинами возможного повышения артериального давления могут быть:
 Функциональные заболевания (синдром вегетативной дисфункции),
 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия),
 Симптоматические гипертензии:
1. Почечные гипертонии:
а) хронический гломерулонефрит,
б) хронический пиелонефрит,
в) нефропатия беременных.
2. Сосудистые гипертонии:
а) вазоренальные,
б) коарктация аорты,
в) склеротическая систолическая гипертония.
3. Эндокринные гипертонии:
а) феохромацитома,
б) синдром Кона,
в) болезнь Иценко-Кушинга.
4. Церебральные гипертонии:
а) опухоли головного мозга.
Для диагностики синдрома гипертонии использует следующие методы:
- правильный сбор анамнестических данных, жалоб пациента,
- объективное обследование пациента (рост, вес, наличие застойных явлений в легких,
границы относительной сердечной тупости, ЧСС, АД, наличие периферических отеков),
- ОАК (гемодинамическая симптоматическая АГ при эритроцитозе),
ОАМ
(исключение
патологии
почек,
гипертонической
нефропатии
–
микроальбуминурия, протеинурия),
- биохимический анализ крови (показатели углеводного и липидного обмена, азотистые
шлаки),
- ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка – левограмма R1>R2>R3, в III отведении
зубец S увеличивается, в V4 – максимальный зубец R, расширение комплекса QRS,
систолическая перегрузка левого желудочка – косонисходящий ход сегмента ST, «+/-»
зубец Т),
- ЭКЩ-КГ (гипертрофия межжелудочковой перегородки и левого желудочка, в норме до
11 мм, толщина стенки правого желудочка в норме до 5 мм),
- Холтеровское мониторирование артериального давления,
- УЗИ почек (гипертоническая нефроангиопатия – увеличение почек в объеме, неровность
контура),
- краниография для исключения артериальной гипертонии центрального генеза,
- Рентгенографическое исследование позвоночника (шейного отдела позвоночника),
- Если преобладает ДАД и АД плохо контролируется медикаментозной терапией,
необходимо провести аортографию или сцинтиграфию, или доплерографию почечных
артерий для исключения вазоренального генеза артериальной гипертонии.
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.
Оценить абсолютный риск смерти от ССЗ.
↓
↓
↓
↓
Абсолютный риск
менее 5%,
отсутствие
поражение
органовмишеней, ДАД
90-109 и САД
140-179 ммртст.
В течение
нескольких
месяцев
немедикаментозн
ые
меры
↓
↓
Абсолютный
риск менее
5%, поражение
органовмишеней, ДАД
более 90 и
САД более 140
мм.рт.ст.
Модификация
образа жизни
и
фармакотерап
ия
↓
Абсолютный
риск более 5%,
ДАД более 90
и САД более
140 мм.рт.ст.
Модификация
образа жизни
и
фармакотерап
ия
ДАД более 110
и САД более
180 мм.рт.ст.
Модификация
образа жизни
и немедленная
фармакотерап
ия независимо
от общего
риска.
АД менее
140/90
мм.рт.ст.
Продолжить
немедикаме
нтозные
меры и
ежегодный
осмотр
ДАД 90-94 и
САД 140-149
мм рт..ст.
Более
интенсивная
модификация
образа жизни;
по желанию
пациента фармакотераии
ДАД более
95 и САД
более 150
мм.рт.ст.
Фармакотер
апия и
более
интенсиная
модификац
ия образа
жизни.
У большинства пациентов целевое АД 140/90 мм.рт.ст, однако у больных сахарным
диабетом и пациентов высокого риска целесообразно добиваться более низких значений.
Во всех случаях АД следует снижать постепенно.
У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется высокий риск развития
сосудистых осложнений. Соответственно, они нуждаются в интенсивной модификации
образа жизни и по мере необходимости в медикаментозной терапии.
Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в
клинической практике.
1. Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов.
2. Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,
связанных с атеросклерозом:
а). множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечнососудистых заболеваний ≥ 5% в течение 10 лет;
б) резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин ≥ 8 ммоль/л,
ЛПНП ≥ 6 ммоль/л, АД ≥ 180/110 мм.рт.ст;
в) сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники: а) больных, у которых атеросклеротические заболевания
проявились в молодом возрасте;
б) пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.









Основные цели профилактики у больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями и пациентов высокого риска.
Не курить
Соблюдать здоровую диету
Повысить физическую активность
Индекс массы тела < 25 кг/м2
АД < 140/90 мм.рт.ст. (или < 130/90 мм.рт.ст в определенных группах)
Общий холестерин < 5 ммоль/л или < 4,5 ммоль/л в определенных группах
Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л или < 2,5 ммоль/л в определенных группах
Адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом
Профилактические средства в определенных группах пациентов
Целесообразность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний:
1. Причиной сердечно-сосудистых заболеваний обычно является атеросклероз, который
постепенно развивается на протяжении многих лет и к моменту появления симптомов
обычно находится в далеко зашедшей стадии.
2. Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникает внезапно, поэтому многие
лечебные вмешательства невыполнимы или дают только паллиативный эффект.
3. Сердечно-сосудистая система зависит от образа жизни и изменяемых факторов риска.
4. Изменение факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности,
особенно у пациентов с распознанными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики гипертонической болезни.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. На какой срок средний медицинский работник имеет право выдать больничный лист
единовременно и единолично:
а) до 5 дней,
б) до 14 дней,
в) до 20 дней,
г) до 30 дней.
2. Женщина во время отпуска по уходу за здоровым ребенком 3 месяцев заболела
аппендицитом и была госпитализирована в стационар. Кому можно выписать больничный
лист по уходу за ребенком и на какой срок:
а) отцу на 7 дней,
б) работающей бабушке, совместно проживающей в одной квартире, на 2 недели,
в) любому члену семьи на срок стационарного лечения,
г) любому члену семьи, проживающему в одной квартире с этой женщиной, на срок,
пока мать не сможет осуществлять уход за ребенком.
3. Для проведения какого заболевания может быть выдан больничный лист?
а) УЗИ органов брюшной полости,
б) компьютерная томография,
в) ректороманоскопия,
г) гастроскопия с биопсией,
д) сцинтиграфия почек.
4. К какой группе относятся осмотры на выявление онкопатологии, туберкулеза, СПИДа,
глаукомы, сахарного диабета?
а) профилактические,
б) целевые,
в) предварительные.
5. Какой документ больной обязательно берет с собой на курорт?
а) выписку из амбулаторной карты,
б) санаторно-курортную карту,
в) амбулаторную карту,
г) копию трудовой книжки.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент П., 55 лет, с гипертонической болезнью III стадии, после физического и
эмоционального напряжения появились головная боль, рвота, затем потеря сознания,
кома, гипертермия, гипергидроз, менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия.
Какой основной диагноз и осложнения развились у данного пациента? Какова Ваша
тактика ведения?
Задача №2.
Пациентка Д. 28. В анамнезе одни роды, 3 аборта. Беспокоят головные боли,
периодически повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. Масса тела 89 кг, рост 158 см.
Периодически выявляется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей.
Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика?
Задача №3.
Пациент 40 лет жалуется на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с
резким повышением артериального давления. Лечится у терапевта по поводу
гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился
гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом,
потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе. Объективно:
пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях,
предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс 95 в минуту. АД 260/120 мм.рт.ст.
В крови лейкоцитоз 12 тысяч, глюкоза 8,0 ммоль/л, в моче сахара нет. Каков Ваш
диагноз? Тактика ведения данного пациента.
Задача №4.
Пациентка С. 46 лет имеет на руках путевку в санаторий Байрам-Али по поводу
хронического пиелонефрита. При обследовании положительный симптом поколачивания
справа, АД 180/110 мм.рт.ст. В анализе мочи удельный вес 1006, лейкоцитурия до 100 в
п/зр. Возможно ли оформление санаторно-курортной карты? Ваша тактика?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
34. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
35. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
36. Распределение пациентов Вашего участка по группам диспансерного учета.
37. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
38. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Как часто вызываются к терапевту для диспансерного наблюдения больные
артериальной гипертонией I степени:
а) 1 раз в год,
б) 2-3 раза в год,
в) 3-5 раз в год,
г) в первый год – 3 раза, затем 1 раз в год,
д) 1 раз в два года.
2. Для большинства людей характерной является следующая суточная динамика АД:
а) снижение уровня АД в ночные часы на 10-20%,
б) снижение АД в ночные часы на 0-10%,
в) повышение АД в ночные часы,
г) уровень дневных и ночных показателей АД не изменяется.
3. Факторы риска развития гипертонической болезни:
а) атеросклероз,
б) сахарный диабет,
в) отягощенная наследственность,
г) стрептококковая инфекция,
д) нарушение белкового обмена.
4. Деление артериальной гипертензии по степени, согласно рекомендациям ВОЗ, основано
на:
а) признаках поражения органов-мишеней,
б) уровне АД,
в) резистентности к проводимой терапии,
г) наличии факторов риска ИБС.
5. Наиболее информативный метод диагностики вазоренальной артериальной
гипертензии:
а) УЗИ почек,
б) сцинтиграфия почек,
в) УЗИ почечных артерий,
г) почечная артериография.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
32. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
33. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
34. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
35. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
36. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – Москва,
издательство «Атмосфера», 2002.
37. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
38. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
39. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №13
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: ИБС
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Одной из наиболее часто встречающихся причин болей в
грудной клетке является стенокардия напряжения. Распространенность стенокардии
значительно повышается с возрастом. Так, стенокардия напряжения крайне редко
встречается у лиц моложе 35 лет. В старших возрастных группах стенокардия наиболее
часто встречается у мужчин. Например, у мужчин 45-54 лет распространенность
стабильной стенокардии составляет 2-5%, а у женщин такого же возраста – всего 0,5-1%.
В возрасте 65-74 лет стенокардия наблюдается соответственно у 11-20% мужчин и у 1014% женщин. Наконец, среди лиц старше 75 лет частота встречаемости стенокардии не
зависит от пола и составляет примерно 20%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
дифференциальной диагностике синдрома болей в грудной клетке с использованием
лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы амбулаторного
лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности,
санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской
документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
64. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
65. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
66. Должностные обязанности участкового врача.
67. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
68. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
69. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
70. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
70. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
71. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
72. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
73. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
74. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
75. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
76. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
77. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
78. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
77. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
78. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
79. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
80. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
81. Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся
болью в грудной клетке.
82. Классификация Ишемической болезни сердца в соответствии с Российскими
рекомендациями по кардиологии.
83. Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в грудной клетке.
84. Вопросы профилактики ишемической болезни сердца и ее осложнений.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Стенокардия представляет собой характерное преходящее ощущение дискомфорта
(чаще всего - боль) в верхней половине туловища, обусловленное несоответствием между
метаболическими потребностями миокарда и его перфузией. В подавляющем
большинстве случаев причиной появления стенокардии является ИБС, т.е.
атеросклеротическое поражение одной или более коронарных артерий, суживающих
просвет не менее чем на 50-70%.
В большинстве случаев диагноз стенокардии можно с уверенностью поставить уже на
основании жалоб и анамнеза. Классическая ангинозная боль описывается четырьмя
основными признаками: характер, локализация и иррадиация, обстоятельства
возникновения и прекращения, а также продолжительность боли. Приступы, при которых
имеются не все типичные признаки ангинозных болей, называют атипичной
стенокардией. Боли в области сердца, не имеющие хотя бы части указанных
характеристик, называются кардиалгиями.
Классификация ишемической болезни сердца:
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия:
2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (не более 4 недель).
2.2 Стабильная стенокардия напряжения (I, II, III и IV класса).
2.3 Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное учащение,
утяжеление приступов удушья).
2.4 Стенокардия Принцметала.
3. Инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца и более после возникнвения
инфаркта миокарда).
5. Аритмии.
6. Сердечная недостаточность.
Стабильная стенокардия напряжения – длительность более 1 месяца. Характерна
стереотипность болевых приступов (характер боли, интенсивность, локализация,
иррадиация, уровень физической и эмоциональной нагрузки). Для оценки тяжести
стабильной стенокардии существует функциональная
классификация стенокардии
напряжения:
I функциональный класс – обычная физическая активность не вызывает стенокардии.
Стенокардия проявляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.
II функциональный класс – небольшое ограничение физической активности.
Стенокардию вызывает обычная ходьба на протяжении более 500 м или подъем по
лестнице на 1-ый этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод, под влиянием
эмоционального напряжения.
III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности.
Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстоянии 100-200 м. Редкая стенокардия
покоя.
IV функциональный класс – неспособность выполнять любую физическую работу без
прекардиального дискомфорта. Стенокардия покоя.
Диагноз стабильной стенокардии не вызывает сомнений, если имеют место все четыре
«классических» признака или хотя бы типичная локализация болей и связь с физической
нагрузкой. Однако довольно часто клиническая картина бывает не вполне четкой. В таких
случаях приходится дифференцировать стабильную стенокардию напряжения от иных
сердечных и внесердечных заболеваний, проявляющихся болями в области сердца.
Алгоритм дифференциальной диагностики болей в груди.
Боль в груди
↓
Сбор анамнеза
↓
Отягощенный анамнез или присутствие факторов риска ССЗ
↓
Регистрация ЭКГ
↓
↓
Ишемические изменения
Нормальная ЭКГ
↓
↓
Определение активности сердечных
Проба на тредмиле, суточное
ферментов
мониторирование
↓
↓
↓
↓
Повышенная
Нормальная
Положительная
Отрицательная
активность
активность
проба
проба
ферментов
ферментов
↓
↓
↓
↓
Инфаркт
Нестабильная
Стенокардия
Внесердечная
миокарда
стенокардия
причина боли в груди
Перикардит
Патологические состояния, сопровождающиеся болями
в области сердца и способы их диагностики.
Заболевание
Методы диагностики
ЭКГ (конкордантныйподъем сегмента ST)
ЭХО-КГ
Стеноз устья аорты
Гипертрофическая кардиомиопатия
Пролапс митрального клапана
Легочная гипертензия
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Пневмония, плеврит, пневмоторакс
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Нарушение моторики пищевода
Язвенная болезнь желудка и ДПК
Калькулезный холецистит
Панкреатит
Заболевание костно-мышечной системы
Шейно-грудной радикулит
Психогенные боли
Пробное лечение НПВС
ЭХО-КГ
ЭХО-КГ
Пробное лечение бета-адреноблокаторами
ЭХО-КГ
Катетеризация сердца
Компьютерная томография легких
Компьютерная томография легких с
контрастированием
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое
исследование
пищевода и желудка
Пробное
лечение
антацидными
препаратами
Проба Бернштейна (введение в пищевод
раствора соляной кислоты)
Рентгенологическое
исследование
пищевода
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищеводная манометрия
Эзофагогастродуоденоскопия
Рентгенологическое исследование желудка
и ДПК
УЗИ органов брюшной полости
Активность амилазы и липазы крови
УЗИ органов брюшной полости
Компьютерная
томография
органов
брюшной полости
Рентгенография ребер и позвоночника
Выявление характерных болевых точек
Пробное лечение НПВС
Выявление характерной неврологической
симптоматики
Выявление признаков тревоги и депрессии
Пробное лечение седативными препаратами
и/или антидепрессантами.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики гипертонической болезни.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Какой документ заполняет врач при обнаружении у больного инфекционного
заболевания?
а) карту инфекционного больного,
б) извещение в кабинет инфекциониста,
в) экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром,
профессиональном отравлении,
г) экстренное уведомление главного врача и заведующего отделением.
2. Сколько степеней выраженности нарушений функций организма предусмотрено в
«Классификации и временных критериях, используемых при осуществлении МСЭ»,:
утвержденных Постановлением Минтруда и социального развития и приказом Минздрава
РФ №1/30 от 29.01.1997
а) 2 степени,
б) 3 степени
в) 4 степени,
г) 5 степеней.
3. Выдается ли листок нетрудоспособности по уходу за хроническим больным в период
ремиссии?
а) да,
б) нет.
4. Можно ли направить на курорт больного с диагнозом гипертоническая болезнь II
стадии, риск 2 (бескризовое течение)?
а) да,
б) нет.
5. Какие больные относятся к группе риска по ревматизму?
а) переболевшие пневмонией,
б) носители стрептококковой инфекции с частыми обострениями,
в) больные ревматоидным полиартритом,
г) больные деформирующим остеоартрозом,
д) больные поллинозом.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Л 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6
лет назад перенес переднее-перегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2
месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост 165 см, масса тела
91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками единичные
влажные незвонкие хрипы. ЧДД 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны
приглушены, систолический шум на аорте. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Дефицит
пульса - 18 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ –
мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №2.
Пациент 48 лет жалуется на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в работе
сердца. Перебои в сердце около года, увеличение живота – 3 месяца. Длительное время
злоупотребление алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субъиктеричность
склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном
положении. ЧДД 20 в минуту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см,
мерцательная аритмия, ЧСС 88 в минуту, без дефицита. АД 130/85 мм.рт.ст. Живот
увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько
расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не
пульсирует. В остальном без особенностей. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного
пациента.
Задача №3.
Пациентка Н 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью
10-15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку
переносит хорошо. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика? По какой
группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?
Задача №4.
Пациент С., 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при
прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в
покое и после приема нитроглицерина. Ваш диагноз? Возможно ли оформление
санаторно-курортного лечения?
Задача №5.
Пациентка З., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца,
одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по
поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое,
больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук.
Щитовидная железа II степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных
симптомов нет. Тоны сердечной деятельности громкие, аритмичные. ЧСС 120 в минуту.
АД 120/60 мм.рт.ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см,
пастозность голеней. Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
39. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
40. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
41. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
42. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
43. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Безболевое течение инфаркта миокарда характерно для пациентов с ИБС, страдающих:
а) сахарным диабетом,
б) гипертонической болезнью,
в) стенозом устья аорты,
г) ожирением III степени,
д) постоянной формой мерцательной аритмии.
2. из перечисленных заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке,
пальпация грудной клетки наиболее информативна:
а) при межреберной невралгии,
б) при пролапсе митрального клапана,
в) при остром перикардите,
г) при кардиоспазме,
д) при спонтанном пневмотораксе.
3. Боли в грудной клетке, развившиеся на фоне внезапно появившейся одышки, наиболее
характерны для одного из перечисленных заболеваний:
а) острого перикардита,
б) расслаивающей аневризмы аорты,
в) инфаркта миокарда,
г) ТЭЛА,
д) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
4. В отношении нестабильной стенокардии справедливы все утверждения, кроме одного:
а) приступы возникают в состоянии покоя или при небольшой физической нагрузке,
б) приступы плохо купируются приемом нитроглицерина,
в) приступы продолжаются дольше, чем при стабильной стенокардии напряжения,
г) во время приступа на ЭКГ может регистрироваться картина ишемии или
повреждения миокарда,
д) после приступа на ЭКГ обычно регистрируется динамика, аналогичная динамике
при остром инфаркте миокарда.
5. В какой из представленных ниже ситуаций у больных с инфарктом миокарда показано
проведение тромболитической терапии:
а) длительный приступ загрудинных болей со снижением сегмента ST на ЭКГ через 3
часа после приступа,
б) подъем сегмента ST у больного с ангинозным приступом на фоне высокого АД
(200/110 мм.рт.ст) через 8 недель после начала приступа,
в) загрудинные боли, подъем ST у 65-летнего больного, доставленного через 6 часов
после начала болей, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения 2
месяца назад,
г) нормальные гемодинамические показатели у 65-летнего больного, доставленного
через 16 часов после начала болей,
д) ангинозный приступ, блокада левой ножки пучка Гиса (ранее отсутствующая) у 62летнего больного, доставленного через 4 часа после начала ангинозного приступа;
ЧСС 120 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
40. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
41. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
42. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
43. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
44. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
45. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
46. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №15
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Анемический синдром.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: На прием к участковому терапевту редко приходят пациенты с
жалобами на анемический синдром. Обычно обращаются с симптомами декомпенсации
сопутствующей патологии – прогрессирование стенокардии, усугубление сердечной и
дыхательной недостаточности. В условиях ограниченного времени участковому врачу
приходится быстро сориентироваться в симптомах анемического синдрома и назначить
план обследований для выявления причины анемии, т.к. анемия – это синдром, а не
заболевание. Среди всех причин анемии нельзя забывать об онкопатологии, поэтому
онкологическая настороженность должна присутствовать в практике любого врача.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
дифференциальной диагностике анемического синдрома с использованием лабораторных
и инструментальных методов исследования, принципы амбулаторного лечения,
первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторнокурортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации
на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
71. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
72. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
73. Должностные обязанности участкового врача.
74. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
75. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
76. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
77. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
79. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
80. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
81. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
82. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
83. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
84. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
85. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
86. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
87. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
85. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
86. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
87. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
88. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
89. Клиническая и лабораторная характеристика анемического синдрома.
90. Классификация анемического синдрома.
91. Выбор тактики лечения в зависимости от причины анемии.
92. Вопросы профилактики при анемиях различного генеза.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Об анемии говорят при снижении НВ менее 110 г/л у женщин и 137 г/л у мужчин, при
этом в первую очередь снижается гемоглобин, а затем только эритроциты.
Классификация анемий.
1.
Острые и хронические постгеморрагические.
2.
Железодефицитная, связанная с недостаточным исходным уровнем железа (у
новорожденных и детей младшего возраста).
3.
Железодефицитная, связанная с повышенной потребностью в железе (без
кровопотери).
4.
Железодефицитная, связанная с нарушением всасывания железа и
поступлением его с пищей.
5.
Железодефицитная, связанная с нарушением транспорта железа.
6.
Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов
(сидероахристические):
 наследственные
 приобретенные.
7.
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, РНК (мегалобластические):
 обусловленные дефицитом витамина В12 (пернициозные),
 связанные с дефицитом фолиевой кислоты,
 связанные с наследственными нарушениями активности ферментов,
участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований.
8.
Гемолитические:
 наследственные, связанные с нарушением мембраны эритроцитов
(микросфероцитоз),
 наследственные, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов,
 талассемии,
 приобретенные связанные с воздействием антител (аутоиммунные,
пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и др.),
 болезнь Маркиари-Миккели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия),
 прочие (связанные с дефицитом витамина Е, механическим повреждением
эритроцитов).
9.
Связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга:
 гипопластические,
 апластические.
Железодефицитная анемия.
В клинической картине выделяют два основных синдрома:
1. Сидеропенический синдром – развивается первым и предшествует за 10-15 лет до
анемического синдрома. Включает следующие симптомы:
 изменение вкуса,
 извращение вкуса,
 извращения обоняния,
 дистрофические изменения кожи и ее придатков, слизистых,
 снижение репаративных способностей,
 частые простудные заболевания,
 сидеропенический субфебрилитет,
 ангулярный стоматит.
2. Анемический синдром – бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком,
пастозность тканей, приглушенность и глухость сердечных тонов, появление
систолического шума во всех точках аускультации, тахикардия, тенденция к артериальной
гипотонии.
Диагностика включает 2 этапа:
1 этап – установление вида анемии – при железодефицитной анемии отмечается в общем
анализе крови гипохромная анемия, гипорегенераторная, тромбоциты и лейкоциты в
пределах нормы, СОЭ ускоряется при средне-тяжелом и тяжелом течении, микроциты,
анизо- и пойкилоцитоз. В биохимическом анализе крови уровень железа сыворотки крови
и ферритин снижены, ОЖСС повышается.
2 этап – установление причины анемии – консультация гинеколога для женщин,
исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ
почек, ОАМ, анализ мокроты на гемосидерин.
В лечении используется терапия железосодержащими препаратами длительное время с
соблюдением диеты (для исключения продуктов, снижающих всасывание железа танины, молоко, отруби, антациды).
Критерии эффективности:
 Субъективное улучшение через 24-48 часов.
 Ретикулоцитарный криз до 80% на 9-12 день лечения.
 Нормализация показателя гемоглобина со 2 недели.
В12-дефицитная анемия.
Из всего многообразия причин выделяют 4 основных:
1. Аутоиммунный атрофический гастрит (сочетание В12-дефицитной анемии и
аутоиммунного атрофического гастрита носит название анемии АдиссонаБирмера).
2. Онкопатология.
3. Миелопролиферативные заболевания.
4. Инвазия широким лентецом.
В клинической картине выделяют следующие синдромы:
1. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (боль, жжение в области языка,
десен, «лакированный» язык, атрофический гастрит, энтерита и колита).
2. Анемический синдром (бледность кожи с желтушным оттенком за счет гемолиза и др.
проявления).
3. Синдром поражения нервной системы (периферическая полинейропатия,
фуникулярный миелоз).
Диагностика включает два этапа:
1 этап – установление вида анемии – в ОАК – в начале гиперхромная, потом
нормохромная, арегенераторная, макроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, кольца Кобата и
тельца Жолли, тенденция к тромбоцитопении и лейкопении, ускорение СОЭ при тяжелом
течении. Методом верификации диагноза является стернальная пункция – отмечается
мегалобластный тип кроветворения.
2 этап – установление причины анемии – ФГДС, исследование желудочной секреции,
неоднократно кал на яйца глистов, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной
стенки и др.
В лечении используют пожизненное применение цианкобаламина парентерально.
Критерии эффективности:
 Субъективное лечение через 48 часов.
 Максимальный ретикулоцитоз на 5-7 сутки.
 Нормализация картины крови на 3-4 неделе лечения.
 Признаки поражения нервной системы улучшаются и исчезают достаточно поздно
после нормализации крови.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики анемий различного генеза.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Основанием допуска к медицинской деятельности являются все перечисленные
документы, кроме:
а) диплома об окончании высшего или среднего учебного медицинского заведения,
б) сертификата,
в) лицензии,
г) свидетельства об окончании курсов.
2. Из перечисленных видов медицинских осмотров, необходимых для рабочих,
подлежащих диспансерному наблюдению, не являются обязательными:
а) предварительные (при поступлении на работу),
б) периодические (в период работы),
в) целевые (на выявление заболеваний определенной нозологии),
г) после снятия с соответствующей группы инвалидности.
3. Основными обязанностями участкового терапевта при оказании лечебнопрофилактической помощи населению, проживающему на закрепленном участке,
является все перечисленное, кроме:
а) оказания своевременной терапевтической помощи,
б) организация госпитализации больных,
в) организация специализированной помощи,
г) проведение экспертизы временной нетрудоспособности,
д) организация диспансерного наблюдения населения.
4. Для удостоверения временной нетрудоспособности студенту или учащемуся ПТУ при
заболеваниях, полученных им во время производственной практики, выдается:
а) справка произвольной формы,
б) больничный лист,
в) справка №095/у,
г) ни один из перечисленных документов.
5. Больному, перенесшему пульмонэктомию, II группу инвалидности устанавливают:
а) на 1 год,
б) на 2 года,
в) на 6 месяцев,
г) без указания срока переосвидетельствования.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент М., 34 лет, работает в школе учителем физкультуры. Жалобы на слабость,
быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом
подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие
обращали внимание на желтушность кожных покровов и склер. При осмотре бледность и
желтушность кожи, склер. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на
верхушке. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в точке проекции желчного
пузыря. Печень у края реберной дуги, плотная, слегка болезненная. Селезенка
пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная. Анализ крови: Нв- 80 г/л, эр2,4х1012/л, ЦП-1,0, лейк- 9,8х109/л, п-6, с-67, э-3, б-0, л-20, м-3, тром-150х109/л, ретик15%, СОЭ-30 мм/ч, Диаметр большинства эритроцитов 6,2 микрона. Реакция Кумбса –
отрицательная, билирубин – 28,5 ммоль/л, непрямой 26 ммоль/л. Дайте гемолитическую
характеристику показателям крови. Каков генез анемии? Что можно ожидать при УЗИ
органов брюшной полости? Какова тактика ведения пациента?. Обосновано ли
направление пациентки на МСЭ?
Задача №2.
Пациентка 35., лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без
видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней степени тяжести.
Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены.
Патологии легких, сердца не обнаружено. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ
крови: Нв - 80 г/л, эр-2,4х1012/л, лейк- 2,0х109/л, тром-20х109/л, СОЭ-42 мм/ч Дайте
гемолитическую характеристику показателям крови. Каков предположительно генез
анемии и что необходимо провести для верификации диагноза? Тактика ведения данного
пациента. Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №3.
Пациентка Н., 43 лет. Жалобы на общую слабость, утомляемость, потливость,
субфебрильную лихорадку, тяжесть и боли в левом подреберье. Больна около 3 лет.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шейные и подмышечные
лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже
края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже пупка, плотная
безболезненная. Анализ крови: Нв- 74 г/л, эр-2,9х1012/л, ЦП-0,8, лейк- 83х109/л,
миелобласты-3,5%, промиелоцитов-3%,п-24, с-19, э-4, б-6, л-3, м-1, тром-500х109/л, СОЭ68 мм/ч. Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков Ваш
предположительный диагноз? Ваша тактика? По какой группе диспансерного учета
будете наблюдать пациента?
Задача №4.
Пациентка С., 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых
путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная – с задержкой на 20 дней,
обильная. Появилась слабость, головокружение. В анализе крови: Анализ крови: Нв- 80
г/л, эр-2,4х1012/л, СОЭ-15 мм/ч. Гинекологически: шейка матки визуально и
кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная,
безболезненная. Придатки без особенностей. Выделения кровянистые, обильные. Ваш
диагноз? Укажите причину анемии в данном случае?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
44. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
45. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
46. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
47. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
48. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Увеличение селезенки у взрослых в начальной стадии заболевания характерно:
а) для гемолитической анемии,
б) для железодефицитной анемии,
в) для множественной миеломы,
г) для болезни тяжелых цепей.
2. Ярко-красный язык нередко наблюдается:
а) при амилоидозе,
б) при тромбоцитопении,
в) при мегалобластной анемии,
г) при болезни Гоше.
3. Обнаружение гемосидерина в моче наиболее характерно:
а) для внутриклеточного гемолиза,
б) для внутрисосудистого гемолиза,
в) для терминальной стадии хронической почечной недостаточности,
г) для геморрагического цистита как осложнения терапии циклофосфаном.
4. Основное количество железа в организме человека всасывается:
а) в желудке,
б) в нисходящем отделе ободочной кишки,
в) в двенадцатиперстной и тощей кишках,
г) в подвздошной кишке.
5. Основные принципы лечения железодефицитной анемии сводятся:
а) к своевременному переливанию цельной крови,
б) к длительному и аккуратному введению препаратов железа внутривенно,
в) к ликвидации причины железодефицита, т.е. источника кровотечения – язвы,
опухоли, воспаления, если это возможно,
г) к назначению препаратов железа перорально на длительный срок.
6. В12-дефицитная анемия после гастрэктомии развивается:
а) через 1 месяц,
б) через полтора года,
в) через 5 лет,
г) через неделю.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
47. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
48. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
49. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
50. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
51. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
52. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
53. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №16-17
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болей в животе (язвенная
болезнь, гастриты, синдром функциональной диспепсии).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Распространенность диспептических жалоб среди населения
очень высокая и составляет по данным ряда авторов в среднем 30-35%. От 50 до 67% всех
случаев диспепсии приходится на органические заболевания, а оставшиеся составляют
пациенты с неязвенной диспепсией. Распространенность болезней органов пищеварения и
смертность от их осложнений не только не уменьшается, но и значительно возрастает.
В России каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов
пищеварения. В регионах Сибири, особенно в Западно-Сибирском (территория ОбьИртышского бассейна), частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и
гепатобилиарной системы значительно превышает российские показатели, в связи с
высокой инвазированностью населения описторхозом, в 76-100%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
дифференциальной диагностике синдрома болей в животе с использованием
лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на
догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы
трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила
оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться
самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
78. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
79. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
80. Должностные обязанности участкового врача.
81. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
82. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
83. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
84. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
88. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
89. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
90. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
91. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
92. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и
реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
93. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
94. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить
документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
95. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию,
составить
план
вторичной
профилактики,
оценить
эффективность
диспансеризации.
96. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу
жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
93. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
94. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
95. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
96. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
97. Основные нозологии, сопровождающиеся синдромом «боли в животе».
98. Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся
болью в животе.
99. Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в животе.
100.
Вопросы профилактики гастроэнтерологических заболеваний.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Наиболее распространенными хроническими заболеваниями органов пищеварения
являются кислотозависимые заболевания: язвенная болезнь желудка и ДПК, ГЭРБ,
хронический гастродуоденит.
За последние десятилетия эффективность медикаментозной терапии заболеваний
органов пищеварения резко возросла. Современные схемы лечения с использованием
мощных антикислотных препаратов, эрадикация хеликобактериоза позволили обеспечить
надежные условия для ремиссии многих заболеваний желудка и ДПК и в итоге не
прибегать к оперативным вмешательствам.
Однако необходимо учитывать, что многим гастроэнтерологическим больным присущи
психологические особенности, что снижает качество жизни пациентов. Некоторые
исследователи назвали желудочно-кишечный тракт «звучащим органом эмоций». В связи
с этим пациенты с гастроэнтерологическими жалобами нередко проявляют интерес к
методам немедикаментозной терапии. Несоблюдение больными с заболеваниями органов
пищеварения традиционного подхода к лечению: нарушение диеты, длительности приема
базисной терапии – нередко приводит к рецидиву заболевания, а, следовательно, и к
возможным осложнениям.
Терапия любого больного с заболеваниями органов пищеварения должна быть
комплексной, где наряду с медикаментозной терапией в период обострения применяется
диетическое лечение. Поэтому знание современных лечебных диет позволит
дефференцировано подойти к этому разделу. Важно здесь учитывать и наличие
сопутствующей патологии органов пищеварения, где нередко наряду с заболеваниями
желудка или кишечника имеется патология гепатобилиарной системы – часто
хронический некалькулезный или калькулезный холецистит. В связи с этим следует
подходить к построению диетического питания творчески с учетом наличия двух или
даже трех заболеваний.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики язвенной болезнью желудка и ДПК, ГЭРБ.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. К группе длительно и часто болеющих относятся пациенты, имеющие:
а) 4 случая и 60 дней временной нетрудоспособности в год по одному заболеванию,
б) 2 случая и 50 дней временной нетрудоспособности в год по одному заболеванию,
в) 4 случая и 30 дней временной нетрудоспособности в год по одному заболеванию,
г) 6 случаев и 40 дней временной нетрудоспособности в год по разным заболеваниям.
2. Функция, не относящаяся к компетенции КЭК ЛПУ:
а) продление больничного листа до 30 дней,
б) продление больничного листа свыше 30 дней,
в) выдача заключения о необходимости перевода на другую работу,
г) освобождение выпускников школ от итоговой аттестации.
3. Не имеют права на получение листка нетрудоспособности:
а) временно работающие пенсионеры по возрасту,
б) работающие инвалиды,
в) граждане СНГ, работающие в РФ,
г) уволенные с работы,
д) безработные граждане, состоящие на учете в органах труда и занятости населения.
4. Запись КЭК о том, что больной с профессиональным заболеванием или туберкулезом
переводится на облегченную работу на срок 10 дней, производится на лицевой части
больничного листа:
а) в графе «освобождение от работы»,
б) в графе «режим»,
в) в графе «временно переведен на другую работу»,
г) в двух графах «режим» и «освобождение от работы» одновременно.
5. При общем заболевании и необходимости в санаторно-курортном лечении больничный
лист выдается работающему инвалиду в случае, если:
а) путевка получена больным бесплатно, по линии Министерства социальной защиты
РФ,
б) путевка получена из средств социального страхования,
в) путевка получена бесплатно из фонда предприятия,
г) путевка получена бесплатно из фонда государственного бюджета.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Н., 30 лет вызвала на дом участкового врача. При осмотре: кожные покровы
бледные, пульс 110-120 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. Рвоты не было. Неоднократно
жидкий стул черного цвета. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдает язвенной
болезнью, в течение последнего года фазы ремиссии не отмечает. Каков Ваш диагноз и
тактика ведения? Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Задача №2.
Пациент 38., лет жалуется на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без
определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование
поносов и запоров. Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 66 кг. Язык со
сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, утолщение и слоистость ногтей.
Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в
подложечной области. В ОАК - Нв 95 г/л, эр. – 3,1 млн, ЦП 0,75. При исследовании
желудочного сока выявлена ахлоргидрия с резистентностью к гистамину. Каков Ваш
диагноз? Тактика ведения данного пациента. Пациент направляется на МСЭ, обосновано
ли это направление?
Задача №3.
Пациент К., 26 лет. На руках имеет «горящую» путевку на 24 дня в санаторий Шмаковка с
04.09. Находится в очередном отпуске с 28.07, продолжительность отпуска 48 дней. В
течение 2,5 недель находился на стационарном лечении по поводу язвы ДПК размером 1,8
см. В процессе лечения боли купированы полностью, при контрольном эндоскопическом
исследовании язва зарубцевалась. Ваша тактика? При необходимости оформите
санаторно-курортную карту и листок нетрудоспособности.
Задача №4.
Пациент С., 30 лет, грузчик, жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2
часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь принимать пищу, изжогу,
кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе
язвенная болезнь ДПК в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по
Бильрот II по поводу стеноза привратника Ваш диагноз? Проведите экспертизу стойкой
утраты трудоспособности.
Задача №5.
Пациент И., 67 лет. Страдает язвенной болезнью ДПК в течение 6 лет. Последнюю неделю
интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно
резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. АД 80/60 мм.рт.ст. Пульс 56 в
минуту. Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
49. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
50. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
51. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
52. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
53. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Для язвенной болезни редко рецидивирующего течения обострения наступают:
а) 1-2 раза в 2-3 года,
б) 2 раза в год,
в) 3 раза в год,
г) 1 раз в 5 лет.
2. Наиболее частыми осложнениями эрозивного рефлюкс-эзофагита являются:
а) микрокровотечения,
б) изъязвления,
в) стриктура пищевода,
г) все перечисленное.
3. Какие лекарственные препараты применяются для лечения дискинетической диспепсии:
а) анибиотики,
б) обволакивающие средства,
в) прокинетики,
г) блокаторы Н2- рецепторов.
4. Какая группа лекарственных препаратов является ведущей в терапии язвенной болезни
ДПК?
а) блокаторы Н2- рецепторов,
б) ингибиторы протонной помпы,
в) прокинетики,
г) антациды.
5. Какое заболевание является противопоказанием для направления больного на
санаторно-курортное лечение?
а) дискинезия желчных путей,
б) хронический холецистит, стадия ремиссии,
в) желудочное кровотечение 1,5 месяца назад,
г) стеноз привратника, декомпенсированный.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
54. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
55. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
56. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
57. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
58. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
59. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
60. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №18
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болей в животе (хронические
гепатиты и циррозы печени).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 ЧАСА.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Распространенность диспептических жалоб среди населения
очень высокая и составляет по данным ряда авторов в среднем 30-35%. От 50 до 67% всех
случаев диспепсии приходится на органические заболевания, а оставшиеся составляют
пациенты с неязвенной диспепсией. Распространенность болезней органов пищеварения и
смертность от их осложнений не только не уменьшается, но и значительно возрастает.
В России каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов
пищеварения. В регионах Сибири, особенно в Западно-Сибирском (территория ОбьИртышского бассейна), частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и
гепатобилиарной системы значительно превышает российские показатели, в связи с
высокой инвазированностью населения описторхозом, в 76-100%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
дифференциальной диагностике синдрома болей в животе с использованием
лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на
догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы
трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила
оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться
самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
85. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
86. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
87. Должностные обязанности участкового врача.
88. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
89. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
90. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
91. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
97. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у,
088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
98. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
99. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные
лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
100.
Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
101.
Определить показания для госпитализации больных терапевтического
профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
102.
Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
103.
Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности,
оформить документы для направления пациента на медико-социальную
экспертизу.
104.
Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую
документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность
диспансеризации.
105.
Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому
образу жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
101.
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
102.
Показатели здоровья населения и методы их расчета.
103.
Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врачатерапевта..
104.
Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
105.
Основные нозологии, сопровождающиеся синдромом «боли в животе».
106.
Особенности
клинической
картины
различных
заболеваний,
сопровождающихся болью в животе.
107.
Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в животе.
108.
Вопросы профилактики гастроэнтерологических заболеваний.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Хронический гепатит – это полиэтиологический рецидивирующий диффузный
деструктивно-воспалительный
процесс,
морфологически
характеризующийся
персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники
печени.
В большинстве случае хронический гепатит является исходом острого гепатита B, В+D,
С (ни А, ни В); а также лекарственные препараты, алкоголь. В ряде случае возможен
аутоиммунный генез гепатита.
Проявления хронических гепатитов чрезвычайно разнообразны и зависят от формы
хронического гепатита, стадии процесса и определяются выраженностью основных
клинических синдромов:
 Цитолитического,
 Гепатодепрессивного,
 Мезенхимально-воспалительного,
 Астено-вегетативного,
 Диспепсического,
 Холестатического,
 Геморрагического,
 Синдром гиперспленизма.
В диагностике хронических гепатитов используется биохимический анализ крови для
оценки активности процесса, исследование маркеров крови на вирусные гепатиты и
определение фазы интеграции или репликации; УЗИ органов брюшной полости;
гистологическое исследование биоптатов печени.
В качестве базисной терапии хронических гепатитов используют:
 Диету №5,
 Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок,
 Исключение
бытовых
и
профессиональных
вредностей,
инсоляции,
переохлаждения,
 Лечение кишечного дисбактериоза (в начале антибактериальная терапия с
последующим назначением пробиотиков),
 Заместительная терапия ферментными препаратами,
 Дезинтоксикационная терапия.
С 80-х г.г. в арсенале терапевтических средств появился α-интерферон. Целями
противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:
- элиминация или прекращение репликации вируса,
- купирование или уменьшение степени активности воспаления,
- предупреждение прогрессирования хронического гепатита с развитием отдаленных
последствий, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в
различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной
гипертензией. Классификация:
1. По форме:
 Портальный цирроз,
 Постнекротический цирроз,
 Билиарный цирроз,
 Смешанный цирроз.
2. По тяжести (в соответствии с классификацией печеночно-клеточной недостаточности
по Чайлд-Пью):
 Компенсированный (класс А по Чайлд-Пью),
 Субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью),
 Декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью).
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики хронических гепатитов и циррозов печени.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Общий показатель смертности исчисляется по формуле:
а) (число умерших за 1 год х 1000)/(средняя численность населения),
б) (число умерших за 1 год х 1000)/(численность населения).
2. Для оценки качества деятельности участкового врача-терапевта экспертно оценивают:
а) каждый случай смерти на дому,
б) каждый случай первичного выхода на инвалидность,
в) каждый случай расхождения диагнозов поликлиники и стационара,
г) каждый случай выявления больных с запущенными формами злокачественного
новообразования, туберкулеза.
3. К показателям, характеризующим в общем деятельность амбулаторнополиклинического учреждения, относятся:
а) обеспеченность населения врачами,
б) обеспеченность средним медицинским персоналом,
в) показатель укомплектованности (врачами, средним и младшим медицинским
персоналом),
г) коэффициент совместительства.
4. Добровольное согласие пациента (или доверенных лиц) является необходимым
предварительным условием медицинского вмешательства:
а) всегда,
б) в особых случаях,
в) не всегда.
5. Максимально допустимый срок, в который выше стоящая МСЭ должна пересмотреть
решение первичной МСЭ по жалобе больного:
а) в течение 1 месяца,
б) в течение 2 месяцев,
в) в течение 3 месяцев,
г) в течение 6 месяцев.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациентка К 38 лет, тракторист. Жалобы на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит.
Больная в течение 2 недель. 5 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации
отрицает. Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок
сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги,
плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД
100/60 мм.рт.ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови – 65 г/л, альбумины –
35 г/л, билирубин – 15 мкмоль/л, холестерин – 4,9 ммоль/л, тимоловая проба – 127 ЕД,
сулемовая – 0,65 мл, протромбин – 85%, АЛТ – 0,65 ммоль/л/ч, АСТ – 0,80 ммоль/л/ч,
щелочная фосфатаза – 350 ЕД. Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белка,
преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40%-40,0 в/в. Каков Ваш диагноз и
согласны ли Вы с тактикой ведения? Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Задача №2.
Пациент 27 лет жалуется на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически
легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита.
Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением,
погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги,
плотная. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин – 35,4 ммоль/л, АЛТ – 1.5
ммоль/л. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента. Обосновано ли
направление на санаторно-курортное лечение в местный санаторий?
Задача №3.
Пациент З 54 лет, сторож. Жалобы на рвоту с примесью крови, возникшей внезапно. Из
анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационаре по поводу цирроза
печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял. Ваш диагноз и
тактика? Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Задача №4.
Пациент С 48 лет, кузнец, жалуется на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в
сердце. Перебои в сердце около года, увеличение живота – 3 месяца. Длительное время
злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субъиктеричность склер.
Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении.
ЧДД 20 в минуту. В легких хрипов нет. Сердце расширено в лево на 2 см, мерцательная
аритмия 88 в минуту, без дефицита. АД 130/85 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет
асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже
края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без
особенностей. Ваш диагноз? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
54. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
55. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
56. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
57. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
58. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Сочетание цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов характерно:
а) для острого вирусного гепатита А,
б) для острого вирусного гепатита В,
в) для хронического активного гепатита,
г) для гемохроматоза.
2. Больному с хроническим алкогольным гепатитом при латентном течении показана
диета:
а) общий полноценный режим,
б) с преобладанием углеводов,
в) с преобладанием белков,
г) с преобладанием жиров,
д) с преобладанием железа.
3. Первичному билиарному циррозу соответствует симптомокомплекс:
а) желтуха, зуд, ксантомы, гепатоспленомегалия, высокая активность щелочной
фосфатазы и уровня холестерина,
б) желтуха, анорексия, тошнота, мягкая печень, высокая активность трансаминаз и
нормальная активность щелочной фосфатазы,
в) желтуха, гепатоспленомегалия, умеренно увеличенная активность трансаминаз,
гипер-γ-глобулинемия, положительная реакция на антитела к гладкой мускулатуре,
г) желтуха, лихорадка, гепатомегалия, почечная недостаточность, кома, изменение ЭЭГ
и умеренно повышенная активность трансаминаз,
д) желтуха (не всегда), боль в правом верхнем квадранте живота, живот мягкий,
лейкоцитоз.
4. При заболеваниях печени развитию печеночной энцефалопатии предшествует:
а) лихорадка,
б) желудочно-кишечное кровотечение,
в) белковая нагрузка на организм.
5. Вирусному гепатиту соответствует симптомокомплекс:
а) желтуха, зуд, ксантомы, гепатоспленомегалия, высокая активность щелочной
фосфатазы и уровня холестерина,
б) желтуха, анорексия, тошнота, мягкая печень, высокая активность трансаминаз и
нормальная активность щелочной фосфатазы,
в) желтуха, гепатоспленомегалия, умеренно увеличенная активность трансаминаз,
гипер-γ-глобулинемия, положительная реакция на антитела к гладкой мускулатуре,
г) желтуха, лихорадка, гепатомегалия, почечная недостаточность, кома, изменение ЭЭГ
и умеренно повышенная активность трансаминаз,
д) желтуха (не всегда), боль в правом верхнем квадранте живота, живот мягкий,
лейкоцитоз.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
61. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
62. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
63. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
64. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
65. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
66. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
67. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №19
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болей в животе (хронический
холецистит, дискинезия желчевыводящих путей).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Распространенность диспептических жалоб среди населения
очень высокая и составляет по данным ряда авторов в среднем 30-35%. От 50 до 67% всех
случаев диспепсии приходится на органические заболевания, а оставшиеся составляют
пациенты с неязвенной диспепсией. Распространенность болезней органов пищеварения и
смертность от их осложнений не только не уменьшается, но и значительно возрастает.
В России каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов
пищеварения. В регионах Сибири, особенно в Западно-Сибирском (территория ОбьИртышского бассейна), частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и
гепатобилиарной системы значительно превышает российские показатели, в связи с
высокой инвазированностью населения описторхозом, в 76-100%.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
дифференциальной диагностике синдрома болей в животе с использованием
лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на
догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы
трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила
оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться
самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
92. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
93. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
94. Должностные обязанности участкового врача.
95. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации
на амбулаторном этапе.
96. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе.
97. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в
работе участкового врача-терапевта.
98. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении
вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
106.
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у,
072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
107.
В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
108.
Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на
обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
109.
Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
110.
Определить показания для госпитализации больных терапевтического
профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
111.
Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
112.
Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности,
оформить документы для направления пациента на медико-социальную
экспертизу.
113.
Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую
документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность
диспансеризации.
114.
Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому
образу жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
109.
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
110.
Показатели здоровья населения и методы их расчета.
111.
Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врачатерапевта..
112.
Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
113.
Основные нозологии, сопровождающиеся синдромом «боли в животе».
114.
Особенности
клинической
картины
различных
заболеваний,
сопровождающихся болью в животе.
115.
Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в животе.
116.
Вопросы профилактики гастроэнтерологических заболеваний.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Хронический холецистит – это хроническое полиэтиологическое заболевание желчного
пузыря в сочетании с функциональными нарушениями и дисхолией.
Причины: - бактериальная инфекция,
- паразитарная инвазия,
- травмы области желчного пузыря, печени,
- заболевание печени и холецистодуоденальной зоны.
В основе развития хронического холецистита лежит дискинезия желчевыводящих путей
с развитием асептического воспаления в стенке желчного пузыря, возможным
присоединением вторичной инфекции, влиянием иммунных механизмов при глистной
инвазии.
Классификация.
1. По клинике:
 С преобладанием воспалительного процесса,
 Холецистит с дискинезией,
 Калькулезный холецистит,
 Холецистит с паразитарной инвазией.
2. По характеру течения:
 Часто рецидивирующий,
 Перемежающийся,
 С постоянными обострениями.
3. Фаза процесса:
 Обострение,
 Ремиссия.
4. По степени тяжести:
 Легкой,
 Средней степени,
 Тяжелой степени тяжести.
В клинической картине выделяют следующие синдромы:
 Болевой,
 Диспепсический,
 Холецисто-кардиальный синдром,
 Синдром невротических расстройств.
В диагностике основное место принадлежит инструментальным методам исследования
(УЗИ органов брюшной полости, холецистография), для оценки степени активности общий и биохимический анализ крови.
В
лечении
используется
медикаментозная
терапия
(антибактериальная,
обезболивающая,
дезинтоксикационная
терапия,
желчегонные
средства)
и
немедикаментозная терапия (диета, физиолечение).
Дискинезия желчновыводящих путей. При отсутствии органической патологии
желчевыводящих путей и наличии жалоб говорят о дискинезии желчевыводящих путей.
Клиника и тактика лечения зависит от формы дискинезии – гипо – и гиперкинетическая.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики хронических холециститов, дискинезий желчевыводящих
путей.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Организация работы стационара включает в себя следующие показатели:
а) среднее число дней работы койки,
б) среднее число занятых и свободных коек,
в) оборот койки,
г) средние сроки пребывания больного в стационаре.
2. Соблюдение врачебной тайны необходимо:
а) для защиты внутреннего мира населения, его автономии,
б) для охраны от манипуляций со стороны внешних сил,
в) для защиты социальных и экономических интересов личности,
г) для создания основы доверительности и откровенности взаимоотношений «врачпациент»,
д) для поддержания престижа медицинской профессии..
3. Общественное здоровье характеризуют все перечисленные показатели, кроме:
а) трудовой активности населения,
б) заболеваемости,
в) инвалидности,
г) демографических показателей,
д) физического развития населения.
4. В течение какого времени поликлиника может продлевать больничный лист?
а) до 1 месяца,
б) до выздоровления,
в) до 4 месяцев,
г) не более 10 месяцев,
д) без ограничения срока.
5. Какой датой должен быть закрыт поликлиникой больничный лист больному,
направленному на МСЭ и признанному инвалидом?
а) днем направления на МСЭ,
б) днем регистрации документов на МСЭ,
в) днем освидетельствования,
г) больничный лист должен быть закрыт на 3-й день после освидетельствования в
МСЭ.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент В., 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение
последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления.
При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной
дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование
округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. С
диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционное
отделение. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Каков Ваш диагноз и тактика ведения?
Задача №2.
Пациент С., 33 лет обратился в поликлинику к терапевту. Жалобы на слабость, плохой
аппетит, ознобы, повышение температуры тела, головную боль, чувство тяжести в правом
подреберье. Заболел остро 3 дня назад. С первого дня температура повысилась до 38,0 0С и
сохранялась в пределах 38-390С, сопровождаясь познабливанием. При осмотре кожа
обычной окраски, лицо гиперемировано. Язык обложен грязно-белым налетом. В легких
дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульс
90 в минуту. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье, где
пальпируется уплотненная печень, выступающая на 2,5 см из-под края реберной дуги.
Стул оформленный, обычной окраски. Дизурии нет. Изменений цвета мочи нет. При
обследовании изменений в биохимическом анализе крови не выявлено. В ОАК - Нв 134
г/л, лейк-14х109/л, п-12, с-54, л-12, м-6, СОЭ- 15 мм/ч. Из анамнеза известно, что больной
один месяц назад вернулся из Сургута Тюменской области, неоднократно ел строганину.
Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента.
Задача №3.
Пациентка К., 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический
калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастрии.
Балы однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья.
Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела 37,20С. Лейкоциты
11,6х109/л. Язык суховат. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. При
пальпации болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина отрицательный
Ваш диагноз и тактика? Оформите листок нетрудоспособности.
Задача №4.
Пациентка Б., 48 лет, обратилась к участковому терапевту для организации санаторнокурортного лечения. В анамнезе в течение 14 лет периодически после приема жирной
пищи сильные боли в правом подреберье с последующим повышением температуры тела,
тошнотой, рвотой. В последние 3 года отмечает периодическое появление желтушности
кожных покровов, зуд, длительный субфебрилитет. Объективно: печень на 3 см из под
края реберной дуги, уплотненная, край закругленный. Селезенка не увеличена. Анализ
крови: лейк-9,5х109/л, СОЭ 36 мм/ч, общий билирубин-88 мкмоль/л, прямой-30 мкмоль/л,
АСТ-160 мкмоль/л, АЛТ-178 мкмоль/л, ЩФ-124 мкмоль/л, протромбин 52%. Холестерин8,7 ммоль/л. При УЗИ – камень общего желчного пузыря. Ваш диагноз? Обосновано ли
направление на санаторно-курортное лечение?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
59. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
60. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
61. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
62. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
63. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. В лечении гипокинетической формы дискинезии желчного пузыря используют:
а) холекинетики,
б) спазмолитики,
в) хирургическое лечение,
г) антациды,
д) ферменты.
2. К основным принципам лечения холецистита относятся
а) диетотерапия,
б) фармакотерапия,
в) физиотерапия,
г) санаторно-курортное лечение.
3. При подозрении на хронический калькулезный холецистит с целью уточнения диагноза
необходимо провести:
а) дуоденальное зондирование,
б) внутривенную холеграфию,
в) обзорную рентгенографию органов брюшной полости,
г) ультразвуковое исследование.
4. Желчные камни чаще всего состоят:
а) из солей желчных кислот,
б) из холестерина,
в) из оксалатов,
г) из мочевой кислоты,
д) из цистина.
5. Для диагностики постхолецистэктомического синдрома наиболее предпочтительно:
а) рентгенологический метод исследования,
б) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,
в) эхография,
г) функциональное дуоденальное зондирование,
д) радиорентгенохромодиагностика.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
68. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
69. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
70. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
71. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
72. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
73. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
74. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие №20-21
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика болезней почек (острый и
хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит).
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Патология почек в различных ее проявлениях обязательно
встречается в практике участкового врача терапевта и узких специалистов, так как почки
участвуют во многих физиологических процессах организма. Например, почки являются
составной частью системы кровообращения, настолько важна их роль в поддержании
нормальной гемодинамики (регуляция артериального давления, водно-солевого баланса) и
настолько явна их зависимость, как периферического органа, от насосной функции
сердца. Одной из функций почек является дезинтоксикация. При воздействии
разнообразных причин (шоковые состояния, тяжелые инфекционные заболевания и их
осложнения, отравления солями тяжелых металлов и др.) происходит снижении функции
почек с нарушением кислотно-щелочного равновесия, нарастания азотемии, что, при
отсутствии экстренной специализированной медицинской помощи, может приводить к
инвалидизации либо летальным исходам.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по
дифференциальной диагностике различных заболеваний почек с использованием
лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы оказания помощи на
догоспитальном этапе; первичной и вторичной профилактики, экспертизы
трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила
оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться
самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
99. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в
условиях поликлиники.
100.
Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
101.
Должностные обязанности участкового врача.
102.
Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской
документации на амбулаторном этапе.
103.
Основные принципы оформления медицинской документации на
амбулаторном этапе.
104.
Диагностические возможности поликлиники и их рациональное
использование в работе участкового врача-терапевта.
105.
Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при
решении вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
115.
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у,
072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
116.
В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
117.
Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на
обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
118.
Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
119.
Определить показания для госпитализации больных терапевтического
профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
120.
Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
121.
Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности,
оформить документы для направления пациента на медико-социальную
экспертизу.
122.
Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую
документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность
диспансеризации.
123.
Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому
образу жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
117.
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
118.
Показатели здоровья населения и методы их расчета.
119.
Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врачатерапевта..
120.
Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
121.
Основные синдромы, которые встречаются при различных заболеваниях
почек (мочевой, нефротический, синдром острой и хронической почечной
недостаточности, синдром артериальной гипертензии и др.)
122.
Классификация гломерулонефритов, пиелонефритов.
123.
Особенности клинической картины различных заболеваний почек.
124.
Выбор тактики лечения в зависимости от патологии почек и мочевыводящих
путей..
125.
Вопросы профилактики заболеваний почек и мочевыводящих путей.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Гломерулонефрит
–
общее
инфекционно-аллергическое
заболевание
с
преимущественным поражением сосудов почечных клубочков. Различают острые и
хронические гломерулонефриты. Чаще всего (70-80% случаев) заболевают дети,
подростки и лица в возрасте 30-35 лет. У детей превалирует возраст 3-7 лет. В группе
заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефрит занимает 3-е место, уступая
распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни.
Острый гломерулонефрит: обычно развивается вскоре после острых инфекционных
заболеваний (ангина, скарлатина и др.), вызванных гемолитическим стрептококком
группы А. К характерным клиническом симптомам острого гломерулонефрита относятся:
 отеки (за счет нарушения проницаемости капилляров, повышенной продукции
альдостерона, снижения онкотического давления крови),
 нарушение мочеотделения в виде олигурии за счет нарушения фильтрационной
способности почек на фоне воспаления клубочков и патологические изменения
мочи (гематурия, протеинурия);
 гипертония.
Острый гломерулонефрит следует дифференцировать с заболеваниями сердца,
сопровождающиеся отеками, гипертонической болезнью, а также обострением
хронического гломерулонефрита, очаговым нефритом, пиелонефритом. Если симптомы
нефрита появляются через 2-3 дня после инфекции, следует думать об обострении
хронического процесса в почках. Удлинение этого срока до 10-12 дней, говорит об остром
гломерулонефрите. Кроме того, в пользу хронического гломерулонефрита говорит
гипертрофия левого желудочка сердца, снижение относительной плотности мочи (ниже
1015). Для очагового нефрита характерно наличие основного заболевания (очаговая
инфекция, затяжной септический эндокардит и др.). Отсутствие дизурических явлений
помогает в дифференциальной диагностике с латентно протекающим пиелонефритом.
Гипертония и гематурия могут наблюдаться при застойной почке, туберкулезе и опухоли
почек, геморрагическом диатезе.
Прогноз при остром гломерулонефрите серьезный, но чаще благоприятный. Он
отягощается у больных пожилого возраста. В 1/3 случаев наблюдается переход
заболевания в хроническую форму.
Хронический гломерулонефрит – сборная группа заболеваний, разных по
происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующихся поражением
клубочкового аппарата почек, в результате чего развивается склероз и почечная
недостаточность. Хронический гломерулонефрит составляет 1-2% от числа
терапевтических больных; встречается в любом возрасте, но чаще в возрасте 20-40 лет.
В развитии заболевания можно выделить два периода: стадию почечной компенсации,
когда азотовыделительная функция почек еще существенно не нарушена, и стадию
почечной декомпенсации, при которой азатовыделительная функция почек существенно
страдает. В первом периоде заболевания наблюдаются все те же симптомы, что и при
остром гломерулонефрите, но выраженность их менее интенсивна; возможно
бессимптомное течение. Главные признаки хронического гломерулонефрита –
протеинурия, гематурия, отеки, гипертония, нарушение деятельности сердца, анемия,
изменения глазного дна и азотемия.
По клиническому течению выделяют пять форм хронического гломерулонефрита:
1. латентная,
2. гипертоническая,
3. нефротическая,
4. гематурическая,
5. смешанная.
Хронический гломерулонефрит следует отличать от острого нефрита, гипертонической
болезни, застойной почки, очагового нефрита, почечнокаменной болезни, туберкулеза
посек, амилоидоза.
Прогноз при хроническом гломерулонефрите относительный, зависит от состояния
функции почек. Если отсутствует функциональная недостаточность почек, заболевание
может протекать 10-20 лет и более. Кроме того, прогноз зависит от цифр артериального
давления и наличие изменений в сердце. При ретинопатии и массивных отеках прогноз
ухудшается.
Пиелонефрит –неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание с
вовлечением в процесс почечной лоханки, чашечек и паренхимы почек с поражением
межуточной ткани. По данным ВОЗ, пиелонефрит по частоте стоит на втором месте после
инфекций верхних дыхательных путей. Среди всех заболеваний почек пиелонефрит
занимает первое место. Он является одной из основных причин хронической почечной
недостаточности и нередко обуславливает развитие тяжелого гипертензионного синдрома.
Пиелонефритом чаще страдают женщины. По классификации пиелонефритв разделяют на
острые – когда его развитию не предшествовало поражение почек и мочевыводящих
путей, и хронический – когда заболеванию предшествовало органическое или
функциональное поражение почек либо мочевыводящих путей (камни, аномалии).
В клинике пиелонефрит характеризуется триадой симптомов – повышение температуры,
односторонние боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (полиурия,
частое и болезненное мочеиспускание, иногда никтурия). Обязательным методом в
диагностике является бактериологическое исследование мочи с выявлением
патологической микрофлоры и антибактериальной чувствительности, которые
необходимы для проведения эффективной терапии.
Прогноз при пиелонефрите, особенно при своевременной диагностике и правильном
лечении, благоприятный.
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики заболеваний почек и мочевыводящих путей.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Можно ли выдать больничный лист лицу, не проживающему в районе обслуживания
ЛПУ?
а) можно, на общих основаниях,
б) можно только при определенных заболеваниях,
в) нельзя,
г) можно, с разрешения главного врача.
2. У больного имеются застойные явления в малом и большом круге крововообращения,
увеличенная (застойная) печень, периферические отеки. При проведении кардиальной и
мочегонной терапии симптомы недостаточности кровообращения уменьшаются.
Трудоспособность утрачена. Определите стадию недостаточности кровообращения по
Стражеско-Василенко:
а) I стадия,
б) IIА стадия,
в) IIБ стадия,
г) III стадия.
3. Для проведения какого исследования может быть выдан больничный лист?
а) УЗИ органов брюшной полости,
б) компьютерная томография,
в) ректороманоскопия,
г) гастроскопия с биопсией,
д) сцинтиграфия почек.
4. Лечение пневмонии в поликлинических условиях у лиц молодого возраста следует
начинать с:
а) оральных цефалоспоринов II поколения,
б) гентамицина,
в) фторхинолонов,
г) полусинтетических пенициллинов,
д) макролидов нового поколения.
5. Больного с каким заболеванием можно отправить на дальние курорты?
а) ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA
(ОИМ – 6 месяцев назад),
б) ЯБЖ, стадия ремиссии. В анамнезе желудочное кровотечение 4 месяца назад,
в) ИБС, стенокардия напряжения II ФК, ХСН 0,
г) ГБ II ст, кризовое течение.
12.АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациентка К 48 лет, повар, наблюдалась у участкового терапевта с гипертонической
болезнью II стадии, артериальной гипертензией 2 степени, группа риска 3.
Медикаментозную терапию получает не регулярно, при кризах принимает клофелин. В
течение последних 3 месяцев отмечает нарастание слабости, жажды, снижение аппетита,
увеличение выделения мочи до 3 литров в стуки, повышение артериального давления до
180-200/110-120 мм.рт.ст, плохо контролируемое медикаментозными средствами. В
анамнезе у больной хронический пиелонефрит. Каков Ваш диагноз? Проведите
экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №2.
Пациентка Д 26 лет часто страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при
диспансеризации обнаружена протеинурия (1-1,5 г/сут), в дальнейшем периодически
исчезающая или достигающая 3-3,5 г/сут при простудных заболеваниях. 4 года назад в
период увеличения протеинурии появились отеки лица, ног, прошедшие после
диуретической и глюкокортикоидной терапии. Месяц назад вновь появились отеки. В
настоящее время – кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной
стенки, поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5-6го ребра. ОАМ: уд. вес-1028, протеинурия до 10,6 г/л, лейк-6-8 в п/зр, эрит-2-3 в п/зр,
гиалиновые цилиндры-3-5 в п/зр, кристаллы холестерина. Белок крови-46 г/л, альбумины22 г/л, холестерин-10,9 ммоль/л, мочевина-5,8 ммоль/л, креатинин-92 мкмоль/л. Каков
Ваш диагноз (основное заболевание, его форма; осложнения)? Тактика ведения данной
пациентки. Проведите экспертизу трудоспособности.
Задача №3.
Пациентка С 49 лет, служащий, отмечал у себя повышенную жажду. Обратился по этому
поводу к участковому терапевту по месту жительства. Из анамнеза было выяснено, что
больной в течение последних пяти лет отмечает периодическое повышение АД
(максимально до 170/100 мм.рт.ст). АД хорошо снижается до нормальных цифр приемом
гипотензивных препаратов (ИАПФ, антагонистов кальция, бета-блокаторов).
Наследственный анамнез по гипертонической болезни и ИБС не отягощен. При
объективном осмотре выявлены следующие признаки: перкуторно границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы, ЧСС82 в минуту, тоны сердца
ритмичные, АД 135/85 мм.рт.ст. Уровень холестерина сыворотки крови-7,2 ммоль/л,
уровень тощакового сахара сыворотки крови-13,0 ммоль/л. ОАК, ОАМ у больного были
без патологии, азотемические показатели крови (мочевина и креатинин) оказались в
норме. При УЗИ почек отмечается незначительное увеличение размеров правой и левой
почки, СКФ-145 мл/мин. Ваш диагноз и тактика? По какой группе диспансерного учета
будет наблюдаться пациентка?
Задача №4.
Пациент Б 65 лет, в течение 20 лет страдающего ГБ (в дебюте заболевания был исключен
почечный генез гипертензии), на очередном диспансерном осмотре была выявлена
протеинурия-1,2 г/л, измененные эритроциты-4-6 в п/зр, единичные цилиндры,
клинически никтурия с поллакиурией. При рентгенографии – умеренное снижение
экскреторной и секреторной функций обеих почек. Ваш диагноз? Можно ли направить
больного на санаторно-курортное лечение?
13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
64. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
65. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
66. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
67. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
68. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. Для какого заболевания почек не характерны отеки?
а) гломерулонефрит,
б) вторичный амилоидоз,
в) пиелонефрит,
г) диабетическая нефропатия,
д) волчаночный нефрит.
2. Какой антибиотик можно применять в обычной дозировке при ХПН:
а) бисептол,
б) тетрациклин,
в) гентамицин,
г) таривид,
д) ампициллин.
3. Самая высокая протеинурия наблюдается при:
а) остром гломерулонефрите,
б) амилоидозе,
в) нефротическом синдроме,
г) хроническом гломерулонефрите,
д) хроническом пиелонефрите.
4. Какой характерный признак хронического гломерулонефрита позволяет отличить его от
гипертонической болезни?
а) мочевой синдром, предшествующий повышению АД,
б) выраженные изменения на глазном дне,
в) опережающее мочевой синдром повышение АД,
г) частое развитие сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт).
5. Показана ли какая-либо терапия при хроническом пиелонефрите в период ремиссии?
а) не показана,
б) показана при возникновении интеркуррентных инфекциях,
в) два раза в год в осенне-зимний период,
г) на протяжении 6-12 месяцев – регулярные короткие курсы антибактериальной
терапии, в промежутках - фитотерапия,
д) первые 3 месяцев – эпизодический прием антибактериального препарата, к которому
чувствительная флора.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
75. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
76. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
77. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
78. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
79. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
80. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
81. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.
Занятие№22
1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Ранняя диагностика СД.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Сахарный диабет является медико-социальной проблемой,
приводя к ранней инвалидизации и высокой летальности, которая обусловлена развитием
сосудистых осложнений (микро- и макроангиопатии). Микроангиопатии являются
причиной ретинопатии и нефропатии, а макроангиопатии – ИБС и инфаркта миокарда,
инсульта, гангрены нижних конечностей. Основным фактором, инициирующим развитие
сосудистых осложнений сахарного диабета, является гипергликемия и нарушение
углеводного обмена, которое сопряжено с изменениями липидного и других видов обмена
веществ.
5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней
диагностике сахарного диабета с использованием лабораторных и инструментальных
методов исследования, принципы оказания помощи на амбулаторном этапе; первичной и
вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения.
Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном
этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.
6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врачатерапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).
7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
а) Студент должен знать:
106.
Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи
населению в условиях поликлиники.
107.
Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
108.
Должностные обязанности участкового врача.
109.
Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской
документации на амбулаторном этапе.
110.
Основные принципы оформления медицинской документации на
амбулаторном этапе.
111.
Диагностические возможности поликлиники и их рациональное
использование в работе участкового врача-терапевта.
112.
Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при
решении вопросов экспертизы трудоспособности.
б) Студент должен уметь:
124.
Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, 070/у,
072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
125.
В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и
выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для
установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований,
информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные
результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить
план лечения и профилактики для конкретного больного.
126.
Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на
обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
127.
Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
128.
Определить показания для госпитализации больных терапевтического
профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
129.
Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
130.
Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности,
оформить документы для направления пациента на медико-социальную
экспертизу.
131.
Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую
документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность
диспансеризации.
132.
Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому
образу жизни с учетом состояния его здоровья.
8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
126.
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи
населению в России.
127.
Показатели здоровья населения и методы их расчета.
128.
Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врачатерапевта..
129.
Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
130.
Современная классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999г).
131.
Диагностические критерии сахарного диабета и других видов
гипергликемии (ВОЗ, 1999г).
132.
Основные принципы оказания помощи больным в зависимости от вида
сахарного диабета (1 или 2 типы).
133.
Тактика лечения осложнений сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия,
диабетическая стопа, шоковые состояния).
134.
Вопросы профилактики сахарного диабета.
9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии, глюкозурии, развивающийся
в следствии наследственных и экзогенных факторов, обусловленный абсолютной или
относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением обмена веществ,
поражением сосудов, нейропатии и патологическим изменением органов и тканей.
Классификация нарушения гликемии (ВОЗ, 1999)
1. СД 1 типа.
2. СД 2 типа.
3. Другие специфические типы:
3.1 Генетические дефекты, вызывающие нарушение функции β-клеток.
3.2 Генетические дефекты, вызывающие нарушение действия инсулина.
3.3 Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
3.4 Эндокринопатии.
3.5 Индуцированная фармакологическими и химическими агентами.
3.6 Инфекция.
3.7 редкие формы иммуноопосредованного диабета.
3.8 Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет (после беременности производят
реклассификацию сахарного диабета).
В клинике отмечается сухость во рту, жажда, полиурия, снижение веса при сохраненном
аппетите или ожирение, подверженность инфекциям, плохая заживляемость ран, зуд кожи
и сухость.
В диагностике используется исследование крови (капиллярной или венозной) натощак.
При выявлении нарушения гликемии натощак, определяют глюкозу натощак 3 раза и/или
проводят глюкозо-толерантный тест (последний ужин за 8-10 часов до теста, рацион
обычный; при проведении теста определяют уровень гликемии натощак, затем дают
выпить 75 мг глюкозы в 200 мл воды и определяют через 2 часа уровень гликемии).
В диагностике нарушений гликемии используют также:
- гликемический и глюкозурический профили,
- гликозилированный гемоглобин,
- С-пептид в крови,
- антитела к β-клеткам, инсулину,
- кетоновые тела в крови и моче,
- фруктозамин крови.
В лечении сахарного диабета используют: диетотерапию физиологическую и
индивидуальную; физические нагрузки, самоконтроль за уровнем гликемии, контроль за
гликемией под действием инсулинотерапии или сахароснижающими препаратами.
Классификация осложнений сахарного диабета:
1. Острые (коматозные состояния).
2. Хронические:
 Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия).
 Макроангиопатия (поражение сосудов нижних конечностей, коронарных и
головного мозга).
10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:
 Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
 Показатели здоровья населения.
 Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
 Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
 Меры профилактики сахарного диабета.
 Диетотерапия при сахарном диабете.
11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:
(выбрать правильный ответ или ответы)
1. Может ли быть признан инвалидом какой-либо группы больной циррозом печени с
выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, если это привело к нарушению
трудоспособности II степени, ограничению способности к обучению II степени?
а) не может,
б) I группа инвалидности,
в) II группа инвалидности,
г) III группа инвалидности.
2. Выдается ли какой-либо документ, подтверждающий временную нетрудоспособность,
иностранным гражданам, не работающим на предприятиях РФ?
а) справка произвольной формы,
б) листок нетрудоспособности,
в) выписка из амбулаторной карты с указанием сроков временной нетрудоспособности,
г) не выдается.
3. На какие сроки может быть выдан больничный лист по уходу за 9-ти месячным
ребенком работающему члену семьи в случае болезни матери?
а) на 5 дней,
б) на 10 дней по решению КЭК,
в) на 3 дня,
г) на весь срок болезни матери.
4. Кто имеет право направлять больных на МСЭ:
а) лечащий врач,
б) зав. отделением,
в) КЭК лечебного учреждения.
5. Как оформляется дубликат листка нетрудоспособности в разделе «Освобождение от
работы»?
а) в соответствии с записями врача в амбулаторной карте о продлении листка
нетрудоспособности,
б) одной строкой на весь период нетрудоспособности.
12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:
 внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
 оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок
нетрудоспособности).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача №1.
Пациент Д 30 лет, по профессии – помощник бурильщика, недавно вернулся с вахты
(работает вахтовым методом). Вызвал участкового врача на дом с жалобами на
выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение
состояния после перенесенного острого респираторного заболевания. Объективно:
заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым
налетом. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Пальпация живота болезненная в
эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Каков Ваш диагноз?
Какое осложнение развилось у данного пациента. Какова Ваша тактика? Проведите
экспертизу стойкой утраты трудоспособности.
Задача №2.
Пациент Е 18 лет. Страдает сахарным диабетом в течение 8 лет. Получает инсулин –
Протофан 38 ЕД однократно утром. На диспансерном учете состоит по 3 группе
наблюдения. Во время диспансерного осмотра выявлена глюкоза крови 19 ммоль/л,
глюкозурия -3%. Масса тела 63 кг, рост 173 см. В связи с отсутствием эффекта от
проводимой терапии и наличием высокой гликемии, пациент направляется на МСЭ с
диагнозом сахарный диабет 1 типа, среднетяжелое течение, декомпенсация. Каков Ваш
диагноз? Обосновано ли направление на МСЭ? Ваша тактика ведения? По какой группе
диспансерного наблюдения должен наблюдаться пациент?
Задача №3.
Пациентка С 49 лет, служащая, длительно страдающая сахарным диабетом 1 типа,
поступила с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах и стопах, парестезии.
На тыле стопы имеется язва без признаков репарации. При исследовании магистральных
артерий патологии не выявлено, однако, при капилляроскопии выявлено резкое снижение
числа функционирующих капилляров, помутнение резкое. Сахар крови – 8,6-11,7
ммоль/л.При рентгенографии стопы выявлены изменения костей стопы, в виде
выраженного пятнистого остеопороза, периостита. Ваш диагноз и тактика? Обосновано ли
направление данной пациентки на МСЭ?
Задача №4.
Пациент Б 60 лет, жалобы на головные боли, одышку, отеки, снижение зрения. В течение
20 лет страдает тяжелым течением сахарного диабета, постоянно получает большие дозы
инсулина. Последние 5 лет обнаружены изменения в моче, подъем АД, отеки на лице и
ногах. Объективно: состояние средней степени тяжести. Цианоз губ, отечность голеней.
Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, дующий систолический шум на
аорте, акцент II тона. Пульс 88 в минуту. АД 200/100 мм.рт.ст. Пульс на правой стопе
прощупывается с трудом. В ОАМ: уд.вес-1018, белок-6%, сахар-0,5%, лейк-до 30 в п/зр,
эр-2-3 в п/зр, креатинин-92 мкмоль/л. Глазное дно- ретинопатия. ЭКГ-признаки
гипертрофии левого желудочка. Ваш диагноз? Какова тактика? По какой группе
диспансерного наблюдения должна наблюдаться пациентка?
13.УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
69. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
70. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
71. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
72. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на
Вашем участке.
73. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:
1. При недостаточности инсулина наблюдается:
а) гипергликемия,
б) усиление синтеза гликогена,
в) уменьшение синтеза гликогена,
г) увеличение образования кетоновых тел,
д) уменьшение образования кетоновых тел.
2. Увеличение размеров печени у больных сахарным диабетом является результатом:
а) жирового гепатоза,
б) гепатита,
в) цирроза,
г) всего перечисленного.
3. Максимально допустимый уровень глюкозы в крови здорового человека через 2 часа
после пероральной нагрузки глюкозой составляет:
а) 8,43 ммоль/л,
б) 7,22 ммоль/л,
в) 9,6 ммоль/л,
г) 10,1 ммоль/л,
д) 7,8 ммоль/л.
4. Сахарный диабет 1 типа характеризуется всеми перечисленными причинами, кроме:
а) постепенного начала заболевания,
б) молодого возраста,
в) выраженности клинической симптоматики,
г) инсулинозависимости, поражения β-клеток,
д) отсутствие ожирения.
5. Уровень гликемии натощак при сахарном диабете «беременности», при котором
следует назначить инсулин:
а) 11,1 ммоль/л,
б) 13,8 ммоль/л,
в) 6,7 ммоль/л,
г) 5,5 ммоль/л.
15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
82. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
83. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред.
Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
84. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.
Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
85. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова.
– Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
86. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
87. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
88. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение»
под ред. Разумова, 2000г.