Патофизиология гемостаза

Патофизиология гемостаза. Тромбоз
1. Тромбоз. Определение.
Тромбоз (от греческого «тромбос» - комок) - это сложный прижизненный процесс
образования в кровеносных сосудах или полостях сердца плотных масс, состоящих из
стабилизированного фибрина и форменных элементов крови, способных в той или
иной степени препятствовать деятельности сердца или/и движению крови по
сосудам.
Анализируя данное определение, необходимо обратить внимание на следующие
моменты. Во-первых, тромбоз является прижизненным явлением, отличаясь тем самым от
посмертного свертывания крови. При тромбозе тромб фиксирован на сосудистой стенке, а
посмертный сгусток крови лежит в просвете сосуда свободно и легко может быть из него
удален. Это обстоятельство имеет важное значение в судебно-медицинской практике, когда
необходимо установить причину смерти и время ее наступления. Во-вторых, тромбоз - это
внутрисосудистое образование плотных масс, в той или иной степени препятствующих
движению крови по сосудам. Образование тромба – это защитная реакция организма на
повреждение (альтерацию) сосудистой стенки, препятствующая кровотечению. Однако,
образовавшийся тромб не может так же и не препятствовать нормальному ламинарному
кровотоку, и, в ряде случаев, способствовать дополнительному тромбообразованию,
увеличению
массы
тромба
и
полной
обтурации
кровеносного
сосуда.
Тромбоз
микроциркуляторных сетей – это основной патогенетический механизм шока и ДВСсиндрома. Кроме того, хорошо известно, что именно тромбы, образовавшиеся в сосудах или
полостях сердца, в случаях их отрыва от сосудистой стенки, становятся эмболами, которые,
обтурируя соответствующие сосудистые сети, способны вызывать серьезные нарушения
кровообращения. Говоря о тромбозе, мы имеем в виду именно внутрисосудистое
свертывание крови и образование плотных масс. Сгустки крови могут образовываться и вне
сосудов, при физической, химической и иного рода травмах тканей организма, но в этом
случае речь идет только об образовании кровяного сгустка, а не о тромбозе. Более подробно
механизм так называемого «внешнего пути свертывания крови» будет рассмотрен далее. Втретьих, тромбоз – это сложный процесс, который включает в себя ряд стадий и ведет к
образованию плотных масс, состоящих из стабилизированного фибрина и форменных
элементов крови. Действительно, тромбоз – это многостадийный и многокомпонентный
процесс, в котором участвуют как клеточные, так и плазменные факторы свертывания
2
крови. Патология любого звена этого сложного процесса может иметь для организма весьма
тяжелые последствия.
2. Свертывание крови.
Тромбообразование начинается с процесса свертывания крови. «Крупноблочную» схему
свертывания крови можно представить следующим образом:
-
образование ферментов, активирующих протромбин;
-
превращение протромбина в тромбин под влиянием этих ферментов;
-
превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина.
Однако, как это уже было указано выше - свертывание крови это весьма сложный и
многокомпонентный биохимический процесс и, что особенно важно, нарушение, возникшее
на любой его стадии, может привести к развитию опасной патологии. Именно по этому, мы
должны более подробно рассмотреть основные механизмы процесса свертывания крови.
Свертывание крови может инициироваться в двух случаях:
-
при разрушении ткани в результате воздействия на нее некоего повреждающего
(механического, физического, химического) фактора. В результате повреждения
ткани в кровотоке и вне его появляются остатки разрушенных клеток и клеточных
мембран. В этом случае свертывание крови развивается за счет действия активных
факторов
свертывания,
выделяющихся
из
поврежденных
тканей.
Это,
так
называемый, внешний механизм свертывания крови;
-
при изменении и повреждении (альтерации) эндотелия сосудов без физического
разрушения последних. Это, так называемый, внутренний механизм свертывания
крови, при котором образование тромбов инициируется биологически активными
веществами, выделяющимися эндотелием сосудов и тромбоцитами. Именно такой
процесс тромбообразования очень часто приводит к серьезным нарушениям
микроциркуляции, гемодинамики и в исходе может иметь тяжелую патологию
организма.
2.1. Физиологические механизмы свертывания крови.
В процессе свертывания крови сопряжены два физиологических механизма: клеточный и
плазменный механизмы гемостаза.
Клеточный механизм гемостаза обеспечивает агрегацию (склеивание между собой)
форменных элементов крови, их прикрепление к эндотелию сосудов (адгезию) и выделение
из них веществ, активирующих каскадный процесс свертывания крови за счет плазменных
факторов гемостаза.
3
Плазменный механизм гемостаза обеспечивается плазменными факторами свертывания
крови и завершается процессом фибриообразования (образование сгустка крови),
ретракцией кровяного сгустка и, в дальнейшем, его рассасыванием (фибринолизом).
Наиболее важную роль в клеточном механизме гемостаза играют кровяные пластинки тромбоциты. В организме тромбоциты выполняют ряд весьма важных функций, среди
которых, конечно, основное место занимают функции, связанные с тромбообразованием.
Укажем основные функции тромбоцитов:
-
способность к адгезии к сосудистой стенке и образование тромбоцитарных агрегатов
за счет действия биологически активных веществ, выделяемых как тромбоцитами,
так и эндотелиоцитами;
-
поддержание спазма сосудов при их повреждении (первичный спазм сосудов
возникает за счет симпатических влияний, поддержание спазма – за счет выделения
биологически активных веществ из тромбоцитов и эндотелиоцитов);
-
активация
плазменных
факторов
свертывания
крови,
за
счет
выделения
тромбоцитами соответствующих биологически активных веществ;
-
участие в ретракции кровяного сгустка;
-
участие в процессе фибринолиза;
-
ангиотрофическая функция, заключающаяся в том, что тромбоциты обеспечивают
питание, поддержание нормальной структуры и функции эндотелия микрососудов;
-
репаративная функция, связанная с выделением тромбоцитами тромбоцитарного
фактора
роста
(PDGF
–
Platelet-Derived
Growth
Factor),
обеспечивающего
пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток.
2.1.1. Внутренний механизм тромбообразования. Клеточный гемостаз.
Рассмотрим более подробно каскадный процесс тромбообразования. В данном случае
речь идет о внутреннем механизме тромбообразования.
Этот механизм запускается повреждением (альтерацией) эндотелия сосудистой стенки.
Повреждение эндотелия может быть вызвано многими факторами, среди которых нужно
выделить воспалительный и аллергический процессы, а также атеросклероз. В свою
очередь, повреждение эндотелия сосудов приводит к инициации двух процессов:
обнажению адгезивных белков субэндотелия и активации тромбоцитов.
Адгезивные белки субэндотелия (коллаген, фибронектин, тромбоспондин, фактор
Виллебранда) связываются с рецепторами (интегринами) тромбоцитов и способствуют их
прикреплению (адгезии) к сосудистой стенке. При активации тромбоцитов происходит
4
образование и встраивание в мембрану этих клеток рецепторов агрегации («склеивания»
тромбоцитов между собой) и рецепторов адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке.
Биологически
активные
вещества,
активирующие
тромбоциты,
выделяются
поврежденными клетками эндотелия сосудов. В их число входят фактор агрегации
тромбоцитов (ФАТ), АДФ, тромбин и некоторые другие. Кроме того, активация
тромбоцитов происходит и под влиянием катехоламинов и серотонина. Указанные
активаторы тромбоцитов соединяются с рецепторным аппаратом этих клеток, что приводит
к повышению уровня внутриклеточного Са++ за счет выхода его из внутриклеточных депо
(из так называемых «электронно-плотных» гранул) и повышению поступления Са++ в
тромбоциты из внеклеточной среды. Повышение концентрации Са++ в протоплазме
тромбоцитов способствует дегрануляции -гранул тромбоцитов, выходу из этих гранул
таких биологически активных веществ (белков) как тромбоспондин, фактор Виллебранда,
фибриноген, обеспечивающих агрегацию и адгезию тромбоцитов. Кроме того, помимо Са++
из электронно-плотных гранул во внеклеточную среду поступают серотонин и АДФ. В
свою очередь, ионы кальция активируют фосфолипазу А2, лизирующую арахидоновую
кислоту мембран тромбоцитов и, тем самым, обеспечивающую выработку мощного
агреганта и вазоконстриктора – тромбоксана А2. Кроме того, тромбоксан А2 так же
способствует выходу ионов Са++ из электронно-плотных гранул тромбоцитов. Активация
тромбоцитов вызывает и увеличение количества адгезивных рецепторов на их мембране.
Белковые вещества – тромбоспондин, фактор Виллебранда, фибриноген образуют
своеобразные «мостики» между рецепторами тромбоцитов и рецепторами белков
субэндотелиального слоя микрососудов. Тромбоцитарные факторы свертывания крови
приведены в таблице № 1.
Таблица 1
Тромбоцитарные (клеточные, пластинчатые) факторы свертывания крови
Фактор 1 – тромбоцитарный глобулин-акцелератор. По своему действию идентичен V плазменному
фактору свертывания крови – Ас-глобулину.
Фактор 2 – фибринопластический фактор (акцелератор тромбина). Ускоряет превращение
фибриногена в фибрин.
Фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин.
Фактор 4 – антигепариновый фактор. Предотвращает ингибирующее действие антитробина III
(плазменного кофактора гепарина) на тромбин крови.
Фактор 5 – свертываемый фактор (тромбоцитарный фибриноген). Участвует в формировании
рецепторов тромбоцитов к фибриногену плазмы крови.
Фактор 6 – тромбостенин. Сократительный белок тромбоцитов (актимиозиновый комплекс),
обеспечивающий ретракцию тромба
Фактор 7 – тромбоцитарный котромбопластин.
5
Фактор 8 – антифибринолизин. Белковый фактор, препятствующий преждевременному лизису
фибрина
Фактор 9 – фибринстабилизирующий фактор. По действию аналогичен XIII плазменному фактору
свертывания крови.
Фактор 10 – серотонин.
Фактор 11 – аденозиндифосфат (АДФ).
Этап клеточного гемостаза завершается тем, что на поврежденном участке сосудистой
стенки оседает и закрепляется слой тромбоцитов тесно связанных как между собой, так и
субэндотелием сосудов. Образовавшаяся тромбоцитарная прослойка, белки субэндотелия, а
также кининоген плазмы крови являются активаторами плазменного XII фактора
свертывания крови (фактора Хагемана). Так запускается внутренний механизм каскадной
активации плазменных факторов свертывания крови. Сведения о плазменных факторах
свертывания крови приведены в таблице № 2.
Схема, иллюстрирующая плазменные
механизмы свертывания крови, представлена на Рис. 1.
Таблица № 2.
Плазменные факторы свертывания крови
По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозу в 1957 году плазменным факторам
свертывания крови присвоены римские цифры, а тромбоцитарным (клеточным) факторам свертывания
– арабские. Активированным плазменным факторам свертывания крови присваивается тот же номер,
что и неактивированным, но с добавлением символа «а». Например, «Ха» - активированный десятый
фактор свертывания крови.
Фактор I – фибриноген. Гликопротеин с массой 340 кДа, вырабатывается гепатоцитами в виде
растворимой в плазме крови форме фибриногена А. Под воздействием тромбина (протеолитическое
дробление молекулы) превращается в нерастворимый белок – фибрин, который и образует основное
вещество тромба.
Фактор II – протромбин. Эуглобулин (разновидность глобулинов) синтезируется гепатоцитами при
участии витамина К, под воздействием протромбиназы превращается в a, b и g-тромбины. Наибольшей
свертывающей активностью обладает a-тромбин.
Фактор III – тканевый тромбопластин (апопротеин С). В относительно больших количествах
содержится в тканях мозга, легких, сердца, кишечника. В небольших количествах может
синтезироваться в моноцитах. Участвует в одном из путей образования протромбиназы.
Фактор IV – ионы кальция (Са++). Играют ведущую роль в активации протромбиназы и превращении
протромбина в тромбин, в ускорении превращения фибриногена в фибрин, ингибируют фибринолиз,
участвуют в агрегагации тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка.
Фактор V – проакселерин (Ас-глобулин). Участвует в образовании кровяной протромбиназы,
активируя фактор Х свертывания крови, способствует превращению протромбина в тромбин.
Фактор VI – акселерин (сывороточный Ас-глобулин). Активная форма V фактора свертывания крови.
Так как в настоящее время к плазменным факторам свертывания крови относятся только неактивные
формы этих факторов, исключен из номенклатуры факторов свертывания.
Фактор VII – проконвертин (конвертин). Синтезируется в гепатоцитах в присутствии витамина К. В
активную форму (конвертин, фактор VIIa) превращается под влиянием факторов XII, Xa, калликреина.
Участвует в образовании протромбиназы и в превращении протромбина в тромбин. Наследственная
недостаточность VII фактора приводит к развитию наследственной гипоконвертинемии – одному из
петехиально-пятнистому типу кровоточивости.
Фактор VIII – антигемофильный глобулин А (плазменный тромбопластический фактор).
Синтезируется в печени, селезенке, почках, эндотелии. В крови циркулирует в виде комплекса,
состоящего из трех субединиц, из которых субединица VIII-фВ – фактор Виллебранда обеспечивает
адгезию тромбоцитов к субэндотелию (коллагеновые волокна и микрофибриллы). Наследуемый
6
недостаток субединицы VIII-ФВ приводит к развитию болезни Виллебранда – синячково-гематомного
типа кровоточивости, а наследуемая недостаточность всего фактора VIII – к развитию гемофилии А.
Фактор IX – антигемофильный глобулин В (Кристмас-фактор). Синтезируется гепатоцитами,
активируется с участием ионов кальция, при участии активированного VIII фактора и ионов кальция
переводит Х фактор свертывания в активное состояние. Наследственная недостаточность IX фактора
приводит к развитию гемофилии В (болезни Кристмаса).
Фактор Х – фактор Стюарта – Прауэра. Гликопротеин с массой 56 кДа. Синтезируется в гепатоцитах
при участии витамина К. Врожденный недостаток Х фактора приводит к развитию болезни Стюарта –
Прауэра (петехиально-пятнистый тип кровоточивости, редкое наследственное заболевание,
характеризующиеся одновременным нарушением внешнего и внутреннего механизмов свертывания
крови).
Фактор XI – плазменный предшественник тромбопластина. Гликопротеин с массой 160 кДа.
Наследственная недостаточность XI фактора приводит к повышенной кровоточивости, особенно после
травм и операций.
Фактор XII – фактор контакта Хагемана. Гликопротеин с массой 80 кДа, обеспечивает процесс
внутрисосудистой коагуляции, активирует прекалликреины плазмы крови, превращая их в калликреиы,
которые, в свою очередь, участвуют в образовании кининов. Одновременно с участием во
внутрисосудистой коагуляции является активатором фибринолиза. Наследственная недостаточность XII
фактора приводит к развитию болезни Хагемана – значительному увеличению времени свертывания
крови без геморрагических проявлений.
Фактор XIII – фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фактор Лаки – Лоранда). Гликопротеин с
массой 340 кДа, защищает кровяной сгусток от преждевременного лизиса.
Рис. 1. Схема свертывания крови (по MacFarlane). Пояснения в тексте.
Примечание: 1. Пунктирными стрелками обозначены активирующие влияния;
2. Символ «а» указывает на то, что фактор свертывания крови активирован;
3. Названия факторов свертывания см. в приводимой справке.
7
2.1.2. Внутренний механизм свертывания. Плазменные факторы свертывания.
Фактор Хагемана является активатором другого плазменного фактора свертывания – XI
фактора (плазменного предшественника тромбопластина), который в активном состоянии
обозначается как фактор XIa. Фактор XIa в присутствии ионов Са++ и фосфолипидов
активирует фактор IX (активный Кристмас-фактор, IXa), который, образуя комплекс с VIII
фактором (антигемофильным глобулином А) и ионами Са++, активирует Х фактор (фактор
Стюарта-Прауэра). В свою очередь, активированный Х фактор (фактор Ха) благодаря
объединению с V фактором (проакселерином), ионами Са++ и фосфолипидами образует
активный фермент, преобразующий фактор II (протромбин) в тромбин (фактор IIа). Под
действием тромбина в присутствии ионов Са++ от фибриногена (фактор I) отщепляются
четыре полипептида, и он превращается в фибрин-мономер, который в дальнейшем,
полимеризируясь, переходит в состояние фибрина-полимера. Эта форма фибрина без
стабилизации может легко расщепляться протеиназами крови. Стабилизация фибрина
осуществляется
активированным
плазменным
XIII
фактором
свертывания
(фибринстабилизирующим фактором), который становится активным (т.е. превращается в
фактор XIIIa) под влиянием тромбина (фактора IIa) и ионов Са++. В результате сгусток
(тромб) становится прочным, эластичным и устойчивым к действию протеаз, в частности,
плазмина.
В
нитях
стабилизированного
фибрина,
сцепленных
между
собою
и
прикрепленных к поврежденному участку сосуда, как в сети, запутываются форменные
элементы крови – эритроциты и лейкоциты. Через некоторое время кровяной сгусток
(тромб)
сжимается
(стадия
«ретракции
тромба»),
выдавливая
из
себя
жидкую
составляющую. В ретракции тромба обязательное участие принимают тромбоциты,
выделяющие сократительный белок – тромбостенин (актомиозиновый комплекс), который
активируется при контакте с АТФ. Так завершается каскадный процесс внутреннего
свертывания крови.
2.1.3. Внешний механизм свертывания крови.
Внешний
механизм
свертывания
крови
инициируется
факторами
свертывания,
выделяющимися из поврежденных тканей. При этом, фактор III (тканевый тромбопластин),
взаимодействуя с VII фактором (проконвертином) и ионами Са++, переводит фактор VII в
активное состояние (т.е. в состояние VIIa), который, в свою очередь, активирует фактор Х
(фактор Стюарта-Пауэра). Активный фактор Х (Ха) в комплексе с фактором V
(проакселерином) и ионами Са++ образуют фермент, переводящий протромбин в тромбин.
8
Далее механизм внешнего свертывания крови следует по уже известному пути внутреннего
свертывания вплоть до образования стабилизированного фибрина (Рис.1.).
3. Фибринолиз.
Важным механизмом гемостаза является фибринолитическая система крови. Основным
звеном этой системы выступает плазминоген (профибринолизин), превращение которого в
активный
фермент
плазмин
(фибринолизин)
происходит
благодаря
нескольким
биохимическим механизмам (Рис.2.)
Рис. 2. Схема фибринолиза. Пояснения в тексте
Во-первых, активация плазминогена происходит за счет воздействия на него белка тканевого активатора плазминогена, Который вырабатывается клетками многих тканей, в
том числе – и эндотелиоцитами сосудистой стенки. Во-вторых, активатором плазминогена
является калликреин плазмы крови, который образуется в кининовом цикле под
воздействием фактора Хагемана (XII плазменный фактор свертывания крови). И, наконец, в
третьих, активация плазминогена и превращение его в плазмин происходит при реализации
урокиназного фибринолитического механизма. В этом случае проурокиназа, содержащаяся
в плазме крови, а также в почках, становится активным ферментом урокиназой под
влиянием уже образовавшегося плазмина или калликреина плазмы крови.
9
Фибринолитическая система крови может не только приходить в активное состояние и
обеспечивать рассасывание образовавшихся тромбов или кровяных сгустков, но и
ингибироваться несколькими путями.
Во-первых, это происходит благодаря ингибиторам плазмина, к которым относятся такие
белки, как 2-антиплазмин (серпин), 2-макроглобулин, 1-антитрипсин и
антитромбин III.
Во-вторых, в плазме крови содержатся так называемые ингибиторы активаторов
плазминогена (ИАП-1, ИАП-2, ИАП-3). Наиболее действенным из них является ИАП-1,
который ингибирует тканевый активатор плазминогена. Важно, что оба эти механизма
препятствует фибринолизу в месте образования тромба на стенке сосуда.
Из изложенного выше материала видно, что тромбообразование – это локальный процесс
(в данном случае речь идет о внутреннем механизме свертывания крови), возникающий при
очаговом повреждении сосудистого эндотелия. При этом, процесс тромбообразования, не
смотря на каскадную активацию тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания
крови, не должен приводить к тотальному свертыванию крови во всей сосудистой сети 1) .
4. Противосвертывающая система
Свертыванию крови вне зоны образования внутрисосудистого тромба препятствует ряд
ингибиторов процесса свертывания, которые в целом образуют противосвертывающую
систему крови, основным направлением деятельности которой является инактивация
тромбина.
Главную роль в этой системе играет
антитромбин III – гликопротеин
постоянно присутствующий в плазме крови. Соединяясь с активированным протромбином
(т.е. с тромбином – плазменным фактором IIa – см. схему свертывания крови) он
ингибирует активность тромбина, а также активность плазменных факторов свертывания
IXa – Кристмас-фактора, Ха – фактора Стюарта-Прауэра и XIa – плазменного
предшественника тромбопластина. Следует иметь в виду, что активность антитромбина III
резко повышается в том случае, если он вступает в соединение с гепарином – полисахари-
________________________________
1)
Тотальное тромбообразование, к сожалению, так же возможно. Эта патология носит название «ДВСсиндром» - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С ним мы познакомимся позднее.
10
дом, содержащимся практически во всех тканях организма, а также вырабатываемым
тучными клетками. Помимо антитромбина III ингибитором тромбина является 2макроглобулин (гликопротеин плазмы крови, о котором мы уже говорили при
рассмотрении процесса фибринолиза) и белок тромбомодулин, являющийся рецептором
эндотелиальных клеток и способный образовывать прочное соединение с молекулами
тромбина, после чего последний теряет свою активность и уже не может превращать
фибриноген в фибрин.
Образовавшийся комплекс тромбомодулин – тромбин, в свою очередь, в присутствии ионов Са++ активирует белок плазмы крови протеин С, который способен инактивировать
такие плазменные факторы свертывания как проакселерин (V фактор) и антигемофильный
глобулин А (VIII фактор).
Помимо системного действия противосвертывающая система крови способна оказывать
свое влияние и локально, то есть непосредственно в зоне образования внутрисосудистого
тромба,
замедляя
процесс
тромбообразования.
В
норме,
свертывающая
и
противосвертывающая системы крови взаимно уравновешивают друг друга. Однако при
определенной патологии, в частности, при альтерации или дисфункции сосудистого
эндотелия, это равновесие может нарушаться, в результате чего сосудистый тромбоз
становится причиной серьезный нарушений макро- и микроциркуляции крови.
5. Роль эндотелия сосудов в тромбообразовании.
Эндотелий кровеносных сосудов играет решающую роль как в предупреждении
свертывания крови и образовании тромбов, так и, в случае его альтерации или дисфункции,
в активации процесса тромбообразования. При этом, эндотелием выделяются биологически
активные вещества, обладающие разнонаправленным действием не только на процесс
свертывания крови, но и на сосудистый тонус. Так, биологически активные вещества,
выделяемые эндотелием и препятствующие свертыванию крови, одновременно являются и
вазодилататорами,
а
биологически
тромбообразованию,
способны
активные
спазмировать
сосуды.
вещества,
Кроме
способствующие
того,
как
правило,
антикоагулянты и вазодилататоры препятствуют пролиферации гладкомышечных клеток
сосудов
и
некоторых
других
элементов
сосудистой
стенки,
а
коагулянты
и
вазоконстрикторы – стимулируют эти процессы.
Рассмотрим более подробно первую группу этих биологически активных веществ, а
также некоторые другие факторы, препятствующие тромбообразованию в кровеносных
сосудах, имеющих неповрежденный эндотелий.
11
В норме, неповрежденный эндотелий сосудов покрыт микроскопической слизистой
пленкой (гликокаликсом), состоящей из гликопротеинов и обладающей антиадгезивными
свойствами (то есть, препятствующей адгезии – прилипанию тромбоцитов к сосудистой
стенке). Сдерживает адгезию тромбоцитов и положительный электрический заряд
эндотелиоцитов, так как тромбоциты так же несут на себе положительные заряды и,
следовательно, отталкиваются от эндотелия.
Выше мы уже упоминали о том, что очень важную роль в агрегации тромбоцитов и их
адгезии к сосудистой стенке играют биологически активные вещества, вырабатываемые
тромбоцитами при увеличении концентрации ионов Са++ в цитоплазме тромбоцитов. В
норме эндотелиоцитами вырабатываются два биологически активных вещества, из которых
одно – простагландин I2, активируя фермент аденилатциклазу, превращающую АТФ в
цАМФ, способствует переходу ионов Са++ из цитоплазмы тромбоцитов в электронноплотные гранулы, а второе – оксид азота (NO), активируя фермент гуанилатциклазу,
способствует образованию цГМФ, который ингибирует переход ионов Са++ из крови в
цитоплазму тромбоцитов. Таким образом, нормальный, неповрежденный эндотелий
сосудов
создает
и
поддерживает
сложный
механизм,
препятствующий
как
тромбообразованию, так и непродуктивной вазоконстрикции. При этом, вазодилатация
обеспечивается в основном благодаря действию на гладкомышечные клетки того же оксида
азота (NO), выделение которого стимулируется такими биологически активными
веществами как гистамин, брадикинин, ацетилхолин. Следует иметь в виду, что
сосудорасширяющее действие ацетилхолина на коронарные сосуды и сосуды головного
мозга реализуется не за счет прямого действия этого вещества на сосудистую стенку, но
исключительно через продукцию оксида азота.
Ситуация радикально меняется в том случае, если эндотелий кровеносных сосудов поврежден
каким либо патологическим процессом. Чаще всего – это атеросклероз. Как уже было описано
выше, обнажившийся субэндотелий за счет активации адгезивных белков и появления
соответствующих рецепторов тромбоцитов инициирует внутренний процесс свертывания крови, а
выделяющиеся биологически активные вещества активируют и пролонгируют этот процесс. Спазм
сосудов, провоцируемый симпатическими влияниями, а также веществами – вазоконстрикторами,
усугубляет процесс тромбообразования. Внутреннему процессу тромбообразования способствуют
и некоторые другие факторы. Среди них нужно выделить замедление кровотока и изменение
физико-химических (агрегатных) свойств крови. Чем быстрее кровоток в сосуде, тем труднее
форменным элементам (в частности, тромбоцитам) удерживаться около сосудистой стенки, даже
12
несмотря на ее повреждение. Например, при выраженном атеросклерозе наиболее сильно
повреждается стенка восходящей аорты. Однако в этой части аорты тромбы образуются очень
редко, так как скорость кровотока здесь столь велика, что начинающий формироваться тромб все
время отрывается от стенки и уносится током крови. Наиболее же часто тромбы образуются в
венах, где кровоток резко замедлен. Поэтому любой фактор, вызывающий замедление кровотока в
сосудах, будет способствовать тромбообразованию. С другой стороны, и изменение агрегатных
свойств крови реально влияет на процессы тромбообразования. Например, при таком заболевании,
как эритремия, при котором значительно увеличивается количество всех форменных элементов
крови, в том числе и кровяных пластинок - тромбоцитов, и возрастает вязкость крови, очень часто
возникает генерализованный тромбоз сосудов, от чего больной и погибает.
Однако
оба
указанных
фактора
остаются
лишь
условиями,
способствующими
тромбообразованию, но не более. Если нет повреждения сосудистой стенки, тромб не образуется,
даже если в сосуде замедлился кровоток и изменились физико-химические свойства крови.
6. Исходы тромбоза.
Степень нарушения функции органов при тромбозе зависит от его исхода, который
может быть следующим:
1. Организация тромба, то есть его прорастание соединительной тканью. В этом случае
он прочно закрепляется в сосуде и в зависимости от величины тромба и диаметра просвета
сосуда, в котором он образовался, тромб в той или иной степени нарушает движение крови
по сосудам.
2. Отрыв тромба и его превращение в эмбол. В этом случае оторвавшийся тромб
переносится током крови в другие регионы тела закупоривает сосуд, через который он не
может пройти, и вызывает нарушения местного кровообращения в данной области.
3. Канализация тромба. Если тромб рыхлый, а напор крови в сосуде высок, то кровь
может проделать в сосуде канал, и кровоток, таким образом, полностью или частично (это
зависит от диаметра канала) восстановится.
4. Гнойное расплавление тромба. При инфицировании тромба в области, где он
расположен, может начаться гнойное воспаление. От тромба станут отрываться кусочки и
превращаться в эмболы. Помимо нарушений гемодинамики, которые эти эмболы вызовут,
закупоривая мелкие сосуды, они будут способствовать диссеминации микроорганизмов в
различные органы и ткани.
13
5. Рассасывание (лизис) тромба, приводящее к восстановлению кровотока в сосуде. В
этом случае степень нарушения функции тканей будет зависеть от длительности процесса
ишемии до момента полного рассасывания тромба.
7. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВСсиндром).
Некоторые виды тромбоза являются особо опасными для организма. К таким видам в
первую очередь относится ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови), который является одним из важнейших факторов в патогенезе и
танатогенезе ряда заболеваний, а также терминальных состояний. ДВС - синдром
проявляется в том, что за короткое время (часы) в мелких кровеносных сосудах образуются
тромбы, причем в данном случае процесс не является локальным, а захватывает
практически все сосудистое русло, приводя, таким образом, к генерализованным
расстройствам гемодинамики.
Распространенность ДВС-синдрома столь велика, что это дало основание американскому
ученому Дональду Мак-Кею высказать предположение о том, что этот процесс является
промежуточным механизмом любого заболевания. Однако наиболее ярко этот синдром
проявляется при эмболии околоплодными водами во время родов, отравлениях солями
тяжелых металлов, повреждении форменных элементов крови в аппарате искусственного
кровообращения, при поражении микроциркуляторного русла в динамике шоковых
состояний, при анафилаксии, отторжении трансплантата, генерализованном поражении
сосудистой стенки при сепсисе, риккетсиозах и т.д.
В динамике ДВС-синдрома различают следующие три стадии:
Первая стадия носит название коагуляционной и характеризуется резкой активацией
процессов свертывания крови. Клиническая картина определяется расстройствами местного
кровообращения, в зависимости от того, в каком сосудистом регионе наиболее активно
образуются кровяные сгустки. В этот период происходит компенсаторная активация
антисвертывающей системы крови, массивный выброс в кровь гепарина и стимуляция
процессов фибринолиза. Если образование сгустков крови было кратковременным
эпизодом, то гепарин затормозит процесс дальнейшей коагуляции, а фибринолитическая
система растворит образовавшиеся кровяные сгустки и наступит выздоровление. Если же
этого не произойдет, то либо больной погибнет от расстройств местного кровообращения,
либо процесс перейдет во вторую стадию.
14
Вторая стадия этого синдрома носит название коагулопатии потребления и
заключается в том, что на определенном этапе первой стадии происходит исчерпание
запасов фибриногена и факторов свертывания крови. Вследствие этого процесс
свертывания прекращается, но на фоне уже имеющихся микротромбов начинается
массивное кровотечение, поскольку дефект любого травмированного сосуда (от аорты до
капилляра) не прикрывается тромбом, так как нет фибриногена и других факторов
свертывания. Если данная стадия ДВС-синдрома совпадает, например, с операцией или
ранним послеоперационным периодом, то может возникнуть на первый взгляд
парадоксальная ситуация: на фоне образования микротромбов больной погибает от
профузного кровотечения из перерезанных сосудов. С другой стороны, прекращение
тромбообразования приводит и к снижению активности фибринолитической системы, так
что уже образовавшиеся микротромбы перестают растворяться.
Третья стадия - стадия фибринолиза - наступает в том случае, если фибринолиз не
только не подавлен, но продолжает активироваться.
Предлагается
выделить
в
ДВС-синдроме
и
четвертую
стадию
-
стадию
восстановления, клиническую картину которой определяют дистрофические изменения и
множественные некрозы в органах. Естественно, эта стадия развивается лишь в том случае,
если в течение первых трех стадий не наступила смерть больного.
При ДВС-синдроме различают пять видов микротромбов в зависимости от того, какие
компоненты в тромбе преобладают: фибриновые, тромбоцитарные, эритроцитарные,
лейкоцитарные и смешанные (перечисление идет в порядке снижения частоты образования
тромбов).
Таковы основные физиологические и патологические механизмы тромбообразования.