Гриненко Е.А.

Факультет педагогического образования в высшей медицинской школе
МГМСУ
Кафедра психологии и технологий педагогической деятельности
ПРОЕКТ
практического занятия для ординаторов по теме
«СИНДРОМ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ»
Специальность: РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Дисциплина: НЕЙРОХИРУРГИЯ, РЕАНИМАТОЛОГИЯ, НЕВРОЛОГИЯ
Продолжительность – 120 мин.
Число слушателей в группе – 10 чел.
Разработчик: Гриненко Елена Анатольевна
Кандидат медицинских наук
Научный сотрудник
12 гр.
Москва
Апрель, 2012
2
I
ЦЕЛЬ изучения темы – формирование у слушателей профессиональных
умений диагностировать синдром внутричерепной гипертензии у больных с
острой нейрохирургической патологией (острая черепно-мозговая травма, острое
субарахноидальное кровоизлияние, опухоль) в пред- и послеоперационном
периоде и осуществлять лечебные мероприятия.
Цели внеаудиторной самоподготовки слушателя (цели исходного уровня):
Слушатель должен знать:
1.Определение понятия внутричерепное давление
2.Физические основы поддержания нормального уровня внутричерепного
давления
3.Механизмы компенсации внутричерепного давления
4.Определение синдрома внутричерепной гипертензии
5.Этиологию синдрома внутричерепной гипертензии
6.Физические механизмы формирования синдрома внутричерепной
гипертензии
7.Патогенез синдрома внутричерепной гипертензии
8.Клинику синдрома внутричерепной гипертензии
9.Инструментальные методы диагностики синдрома внутричерепной
гипертензии и интерпретацию полученных результатов.
Цели изучения темы на занятии
слушатель должен уметь:
1. Оценить неврологический статус больного
2. Оценить показания к установке датчика инвазивной регистрации
внутричерепного давления
3. Оценить результаты инструментальных исследований
4. Поставить диагноз «синдром внутричерепной гипертензии»
5. Назначить терапию для купирования синдрома внутричерепной
гипертензии
6. Оценить
результаты
лечебных
мероприятий
по
данным
внутричерепного давления
7. Оценить показания к прекращению регистрации внутричерепного
давления
слушатель должен владеть:
1. Методикой
калибровки
датчиков
инвазивной
регистрации
внутричерепного давления
2. Методикой оценки правильности установки датчика регистрации
внутричерепного давления
3. Методикой восстановления регистрации внутричерепного давления на
мониторе после рассоединения датчика с системой регистрации
слушатель должен знать:
1. Клинико-инструментальный
алгоритм
диагностики
синдрома
внутричерепной гипертензии
2. Схемы купирования синдрома внутричерепной гипертензии
3
II
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
диагностика синдрома внутричерепной гипертензии у больных с острой
нейрохирургической патологией и определять тактику лечения
Этап госпитализации
(известен предварительный диагноз):
-
Острая
черепно-мозговая травма
Острое субарахноидальное
кровоизлияние
Опухоль
Обследование
Оценка неврологического статуса
(расспрос – по возможности, осмотр)
Общемозговые симптомы:
 Головная боль
 Тошнота
 Рвота
 Менингеальные знаки
Очаговые
неврологические
симптомы:
 Патология ЧМН
 Парезы, плегии
 Стволовые симптомы
Синдром внутричерепной
гипертензии
Компьютерная томография
головного мозга:
 Опухоль головного мозга
 Зоны размозжения
головного мозга
 Внутримозговая гематома
Операционная
Хирургическое лечение:
 Удаление опухоли
 Удаление зоны размозжения
 Удаление внутримозговой
гематомы
 Отек мозга
 Окклюзионная гидроцефалия
Отделение интенсивной терапии





Оценка витальных функций
Перевод на ИВЛ
Установка центрального венозного
катетера
Установка артериальной линии
Забор крови на исследование (ОАК,
свертывающая система, биохимия)
4
Установка датчика внутричерепного давления
Нормальное ВЧД в
течение 24-48 часов
Повышение ВЧД в
течение 24-48 часов
ВЧГ
исходно
Прекращение мониторинга ВЧД
Разработка тактики ведения больного
с синдромом ВЧГ в отделении интенсивной терапии
 Седация и анальгезия
 Осмопрепараты (в зависимости от уровня
ЦВД, АД, электролитного состава крови)
 Петлевые диуретики (в зависимости от уровня
ЦВД, АД, электролитного состава крови)
 Внутривенное введение ГКС
 Использование гипервентиляции
 Применение гипотермии
Снижение ВЧД
Упорная ВЧГ
Операционная
Продолжение консервативной терапии
Декомпрессивная трепанация черепа
ИСХОД
БЛАГОПРИЯТНЫЙ:
Стабилизация показателей
внутричерепного давления на
уровне нормальных показателей в
течение 24-48 часов
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ:
Упорная ВЧГ, вклинение, смерть
ПРЕКРАЩЕНИЕ МОНИТОРИНГА ВЧД
5
III
МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ НА ЗАНЯТИИ
№
1
Цель изучения темы
на занятии
(умения, навыки)
Группа
Методов
обучения
Оценить неврологический
статус больного
Выполнение
умственный
действий
Выполнение
умственных
действий
Оценить показания
к установке датчика
инвазивной регистрации
внутричерепного давления
Оценить результаты
инструментальных методов
исследования
2
3
Поставить диагноз
«Синдром внутричерепной
гипертензии»
Назначить терапию
для купирования
синдрома
внутричерепной гипертензии
Оценить
результаты
лечебных мероприятий
Оценить показания
к прекращению
регистрации
внутричерепного давления
4
5
6
7
Выполнение
умственных
действий
Выполнение
умственных
действий
Выполнение
Умственных
действий
Выполнение
умственных
действий
Выполнение
умственных
действий
Конкретный
метод обучения1
Курация пациента
Решение
ситуационных задач
Выполнить тестовые
задания
Решение
ситуационных задач
Оценка результатов
компьютерной
томографии, магнитнорезонансной томографии
Решение
ситуационных задач
Решение
ситуационных задач
Решение ситуационных
задач
Решение ситуационных
задач
При необходимости, один из конкретных методов обучения подробно описать в произвольной форме ниже
таблицы.
1
6
VI
ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
1. Методы педагогического контроля
№
Цели
Метод контроля
(экспертный или
тестирование)
Цели внеаудиторной самоподготовки
Определить понятие
внутричерепное давление
Тестирование
1
Физические основы
поддержания
Экспертный
2 нормального уровня
внутричерепного давления
Механизмы компенсации
3 внутричерепного давления
4
5
6
7
8
9
Определение
понятия синдрома
внутричерепной
гипертензии
Этиология синдрома
внутричерепной
гипертензии
Физические механизмы
формирования синдрома
внутричерепной
гипертензии
Патогенез синдрома
внутричерепной
гипертензии
Клиника синдрома
внутричерепной
гипертензии
Инструментальные методы
диагностики синдрома
внутричерепной
гипертензии
и интерпретацию
полученных результатов
Тестирование
Экспертный
Тестирование
Конкретное
Контролирующее
действие
Выполнение заданий с
выбором правильного
ответа письменно
Опрос
(вопрос-ответ)
Выполнение заданий с
выбором
правильного
ответа письменно
Опрос
(вопрос-ответ)
Выполнение заданий с
выбором
правильного
ответа письменно
7
Метод контроля
(экспертный или
тестирование)
№ Цели
Цели изучения темы на занятии
Уметь:
Оценить неврологический
1 статус больного
2
3
Оценить показания к
установке
датчика инвазивной
регистрации
внутричерепного давления
Оценить результаты
инструментальных
исследований
Тестирование
Экспертный
Экспертный
Тестирование
4
5
Поставить диагноз «синдром
внутричерепной
гипертензии»
Назначить терапию
для купирования синдрома
внутричерепной
гипертензии
Оценить результаты
6 лечебных мероприятий
по данным
внутричерепного давления
Оценить показания
7 к прекращению регистрацию
внутричерепного давления
Знать
1
2
Алгоритм обследования
Схема лечения
Тестирование
Экспертный
Экспертный
Конкретное
Контролирующее
действие
Тестовый
контроль
Опрос
(вопрос-ответ)
Решение
ситуационных
задач
Тестовый
контроль.
Решение
ситуационных
задач
Тестовый
контроль
Решение
ситуационных
задач
Решение
ситуационных
задач
Решение
ситуационных
задач
Тестирование
Решение задач
в тестовой форме
Тестирование
Решение задач
в тестовой форме
8
2. Контрольно-измерительные материалы
2.1. Для контроля исходного уровня
Выберите правильный ответ (выделен полужирным шрифтом)
1. Нормальный уровень внутричерепного давления составляет:
А. 0 мм рт.ст.
В. 15 мм рт.ст.
С. 30 мм рт.ст.
D. 50 мм рт.ст.
2. Ведущая причина формирования синдрома внутричерепной
гипертензии у пациентов с опухолью четвертого желудочка:
А. Отек мозга
В. Внутримозговая гематома
С. Окклюзионная гидроцефалия
D. Гемотампонада желудочковой системы мозга
3. Уровень внутричерепного давления, при котором происходит
срыв компенсаторных возможностей:
А. 50 мм рт.ст.
В. 15 мм рт.ст.
С. 20 мм рт.ст.
D. 30 мм рт.ст.
4. В формировании «мозаики» внутричерепного давления участие
принимают следующие отростки твердой мозговой оболочки:
А. Только намет мозжечка
В. Только серп большого мозга
С. Наметом мозжечка, серпом большого мозга
D. Лобные доли головного мозга
5.
Количественная
оценка
внутричерепного
давления
осуществляется следующими инструментальными методами:
А. Компьютерная томография головного мозга
В. Магнитно-резонансная томография головного мозга
С. Субдуральный датчик
D. Эхоэнцефалография
6. Декомпрессивная трепанация черепа, как метод борьбы с
синдромом внутричерепной гипертензии, выполняют в случае, если:
А. При внутричерепном давлении 15 мм рт.ст.
В. При гемотампонаде желудочковой системы мозга
С. При внутричерепном давлении выше 30 мм рт.ст.
D. При резистентности синдрома внутричерепной
гипертензии к проводимой консервативной
терапии
7. Нормальный уровень внутричерепного давления, равный 15-20
мм рт.ст., соответствует давлению в:
9
А. Интракраниальных артериях
В. В микроциркуляторном русле
С. В верхней полой вене
D. Интракраниальных венах
8. Установка вентрикулярного дренажа при окклюзионной
гидроцефалии позволяет снизить:
А. Паренхиматозное внутричерепное давление
В. Ликворное давление
С. Напряжение в субдуральном пространстве
D. Давление в задней черепной ямке
9. Рекомендованные дозы маннита для борьбы с синдромом
внутричерепной гипертензии, обусловленного отеком головного
мозга, составляют:
А. 0,5г/кг массы тела
В. 1-2г/кг массы тела
С. 0,25г/кг массы тела
D. 3г/кг массы тела
10. Уровень Nа крови, который позволяет применять осмотерапию
при отеке головного мозга:
А. > 135 ммоль/л
В. 135-145 ммоль/л
С. > 150 ммоль/л
D. < 135 ммоль/л
11.
Адекватность
проводимой
противоотечной
терапии,
направленной на борьбу с синдромом внутричерепной гипертензии,
можно оценить по:
А. Уровню бодрствования больного
В. Уровню внутричерепного давления,
зарегистрированного в ходе мониторинга
С. Уровню Na крови
D. Выраженности полученного мочегонного эффекта
12. Выявление субстрата внутричерепной гипертензии возможно на
основании:
А. Неврологического статуса больного
В. По данным компьютерной томографии
С. По количественным показателям внутричерепного
давления
D. По данным лабораторных методов исследования
крови
13. Ведущим методом борьбы с синдромом внутричерепной
гипертензии у больных, перенесших острое субарахноидальное
кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы,
является:
А. Внутривенное введение осмопрепаратов
10
В. Декомпрессивная трепанация черепа
С. Использование дексаметазона
D. Гипервентиляция
14. Гиперокузия является ведущим клиническим признаком:
А. Синдрома внутричерепной гипертензии
В. Отека головного мозга
С. Опухолевого
процесса
в
области
мостомозжечкового угла
D. Разрыва артериальной аневризмы сосудов головного
мозга
15. Разница между средним артериальным давлением и
внутричерепным давлением является показателем:
А. Перфузионного давления
В. Венозного давления в прямом синусе
С. Среднего артериального давления на уровне
Виллизиевого круга
D. Давления микроциркуляторного русла головного
мозга
NB! Правильные ответы выделены в заданиях полужирным шрифтом.:
2.2. Для контроля заключительного по теме:
Задача №1.
Больной Х, 43 лет поступил в неврологическое отделение на 2-е сутки от
момента заболевания с жалобами на умеренную головную боль. Со слов
пациента, заболел остро. Заболевание началось с внезапного приступа резкой
головной боли на фоне подъема АД до 190/120 мм рт. ст., сопровождающейся
тошнотой. Рвоты и утраты сознания не было. При неврологическом осмотре
выявлены менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц и положительный
симптом Кернига. Очаговой неврологической симптоматики не отмечено.
Выполнена люмбальная пункция: получен ликвор с примесью крови.
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
2. Составьте план обследования.
3. Выберете тактику ведения больного.
4. Ведущая причина возможного синдрома внутричерепной гипертензии
у данного больного в послеоперационном периоде.
5. Основной метод борьбы с синдромом внутричерепной гипертензии в
данном клиническом случае.
Ответы:
1. Субарахноидальное кровоизлияние, острая фаза (Резкая головная боль,
повышение АД, менингеальные знаки, отсутствие очаговой
симптоматики, кровь в ликворе).
11
2. Компьютерная томография (для подтверждения субарахноидального
кровоизлияния); транскраниальная допплерография (для оценки
выраженности ангиоспазма); магнитно-резонанстная томография (для
выявления источника кровоизлияния).
3. Тактика зависит от источника кровоизлияния: гипертоническое
субарахноидальное кровоизлияние - тактика ведения консервативная,
если источник кровоизляиния артерио-венозная мальформация –
хирургическое лечение (иссечение мальформации), если источник
субарахноидального кровоизлияния артериальная аневризма –
хирургическое лечение, сроки и тактика которого зависит от
выраженности
ангиоспазма
(клипирование
артериальной
аневризмы/эндоваскулярное выключение артериальной аневризмы).
4. Причина синдрома внутричерепной гипретензии – отек головного
мозга на фоне ишемии в связи с нарастание ангиоспазма.
5. Осмотерапия (15% маннит) из расчета 1г/кг массы тела в/в струйно в
течение 20 минут.
Задача №2.
Больная N, 47 лет поступила в неврологическое отделение с жалобами на
умерено выраженные головные боли и затруднение речи. Обстоятельств начала
заболевания не помнит. Со слов родственников, заболела остро, когда отметила
резкую головную боль, нарастающую в последующие дни. При поступлении в
стационар в неврологическом статусе отмечена общемозговая симптоматика и
менингеальные знаки. При люмбальной пункции получен ликвор, окрашенный
кровью. На следующие сутки отмечено резкое ухудшение состояния с потерей
сознания. Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где
уровень бодрствования восстановился до сомноленции. Отмечен эпизод рвоты.
При контрольной люмбальной пункции получен ликвор, окрашенный свежей
кровью. По данным спиральной компьютерной томографии отмечено выраженное
паренхиматозно - вентрикулярное кровоизлияние (внутримозговая гематома в
левой лобно-базальной области, боковых и третьем желудочке), умеренное
диффузное расширение боковых желудочков. При спиральной компьютерной
ангиографии выявлена артериовенозная мальформация правой височной доли и
мешотчатая аневризма передней мозговой – передней соединительной артерии
слева. По данным транскраниальной допплерографии отмечено увеличение
систолической линейной скорости кровотока в левой средней мозговой артерии
до 280, в правой средней мозговой артерии до 320 см/сек.
1. Поставьте окончательный диагноз, обоснуйте.
2. Определите тактику ведения больной в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии.
3. Сформулируйте показания к установке датчика регистрации
внутричерепного давления.
4. Определите сроки и тактику хирургического лечения данной
пациентки.
12
Ответы:
1. Острое субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с прорывом
крови в желудочковую систему головного мозга вследствие разрыва
артериальной
аневризмы
передней
мозговой
–
передней
соединительной артерии слева. Внутримозговая гематома левой лобнобазальной области. Артериовенозная мальформация правой височной
доли.
2. Установка вентрикулярного дренажа с датчиком регистрации
внутричерепного
давления.
Развертывание
мониторинга
внутричерепного и церебрального перфузионного давления. Пункция и
катетеризация подключичной вены. Пункция и катетеризация лучевой
артерии для регистрации инвазивного артериального давления. При
угнетении сознания перевод больной на искусственную вентиляцию
легких. Контрольная компьютерная томография.
3. Тяжесть состояния на шкале HUNT-HESS IV, острый период
субарахноидального кровоизлияния, выраженный ангиоспазм (угроза
ишемического повреждения головного мозга), не исключена
окклюзионная гидроцефалия.
4. Сроки оперативного вмешательства определяются сроками разрешения
ангиоспазма, санацией ликвора в желудочковой системе головного
мозга и стабилизацией состояния больной. Объем оперативного
вмешательства: транскраниальный доступ, прямое клипирование
артериальной аневризмы передней мозговой-передней соединительной
артерии слева, удаление внутримозговой гематомы из левой базальной
области, санация боковых желудочков, одномоментное иссечение
артериовенозной мальформации справа.
13
IV
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
(хронокарта учебной деятельности по минутам)
№
Деятельность ординатора и/или преподавателя я
(конкретный метод обучения и/или контроля)
)
1 Контроль исходного уровня знаний
методом тестирования
2 Объяснение преподавателя
3 Совместное с преподавателем обсуждение
ситуационной задачи
4 Анализ лабораторных методов исследования
(письменно)
рентгенологических
методов
5 Анализ
исследования (КТ, МРТ) (письменно)
6 Анализ регистрации внутричерепного давления
(письменно)
7 Самостоятельный анализ медицинских карт
(письменно)
8 Заключительный контроль по теме в виде
письменного решения ситуационных задач
ВСЕГО
(мин
Число
работавших
учащихся
Врем
Среднее
время
работы
одного
ординатор
15
а)
10
15
20
20
10
10
0
2
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15
10
15
20
10
20
120
10
100
Время активной работы одного ординатор в % от времени всего
занятия
68,3%
14
V
СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1. Информационные:
1. Оганесян К.Г. Динамика внутричерепного давления при хирургическом
лечении артериальных аневризм в остром периоде разрыва: Дис.… канд. мед.
наук. - М., 1998. – 128 с.
2. Отек головного мозга / Под ред. Г.И. Мчедлишвили. - Тбилиси:
Мецниереба, 1986. – 174 с.
3. Сировский Э.Б. Внутричерепная дистензия у нейрохирургических
больных в раннем послеоперационном периоде: Дис. … д-ра мед. наук. - М.,
1984. – 427 с.
4. Chesnut R.M. Intracranial pressure in 1998 // Eur. J. Anesth.-1998. - Vol. 15 Suppl. 17: 57-9.
5. Gittе Y. Larsen, Brahm Goldstein. Increased Intracranial Pressure. Pediatric in
Review, 1999. - Vol. 20, 7:234-9.
6. Heuer G., Smith M., Elliot P., Winn R., LeRoux P. Relationship between
intracranial pressure and other clinical variables in patients with aneurismal
subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurgery, 2004; 10: 408-16.
7. Lundberg N. The sage of the Monroe-Kellie doctrine. In IschiiH, NagaiH, Brick
M., eds: Intracranial pressure V., Berlin, 1983, Springer-Ver. ag. 29-34.
8. Marik P., Chen K., Varon J., Fromm R.Jr, Sternbach G.I. Management of
increased intracranial pressure: a review for clinicians. J. Emerg. Med. 1999; 17(4):
711-9.
2. Материально-технические:
 Столы
 Стулья
 Негатоскоп
 Датчики фирмы «Codman»
 Интерфейс фирмы «Codman»
 Мониторы для регистрации показателей внутричерепного давления
 Мобильный компьютерный томограф для диагностики субстрата
внутричерепной гипертензии
 Порт передачи МРТ, КТ и рентгеновских снимков