Осложненный хронический панкреатит

1
Департамент здравоохранения Краснодарского края
МУЗ Городская больница N2 г.Краснодара (КМЛДО)
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Краснодар, 2009
2
«Утверждаю»
Руководитель департамента
здравоохранения Краснодарского края
Редько Е.Н.
«____» _________________2009
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
3
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях представлен алгоритм обследования
пациентов с осложненным хроническим панкреатитом (ХП). Проведен
анализ выявленных на основании комплексной клинико-инструментальной
диагностики патоморфологических изменений дуоденопанкреатобилиарного
комплекса.
Разработаны
панкреатодуоденальной
заболеваниях
показания
резекции
и
противопоказания
(ПДР)
дуоденопанкреатического
при
к
доброкачественных
комплекса
с
учетом
непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.
Разработан
комплекс
реабилитационных
мероприятий
у
больных
с
осложненным хроническим панкреатитом после ПДР.
Для хирургов и терапевтов гастроэнтерологов, врачей эндоскопистов,
специалистов лучевой диагностики, организаторов здравоохранения.
Составители: Дурлештер В.М., Рогаль М.Л., Корочанская Н.В.,
Ковалевская О.В., Серикова С.Н., Макаренко А.В.
4
ВВЕДЕНИЕ
Рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) в последние 20
лет [Ю.А.Нестеренко и соавт., 1997] и переход ХП в рак [А.С.Логинов и
соавт., 1992] заставляют с большим вниманием отнестись к проблеме ХП,
что и отмечается в мировой литературе [С.А.Шалимов и соавт., 1991;
Ю.А.Нестеренко и соавт.,1993; А.Д.Смирнов, 1995; А.А.Курыгин и соавт.,
1996; Л.Н.Валенкевич и соавт., 1999; Woming, 1990; C.F.Frey, 1992; Cole et
al,1992; Kloppel, 1993].
Используемые в настоящее время методы оперативного лечения
заболеваний
органов
панкреатодуоденальной
зоны
нередко
носят
паллиативный характер и не всегда приводят к восстановлению адекватного
функционирования пищеварительно-транспортного конвейера, улучшению
качества жизни пациентов [М.В.Данилов, 1995]. По классическому мнению
Mallet-Guy (1979), целью хирургического лечения ХП является не
восстановление ткани поджелудочной железы (ПЖ), ее функции и
ликвидации
склероза,
а
стабилизация
воспалительного
процесса,
профилактика болей.
Несмотря на значительное увеличение объема знаний о ХП до
настоящего времени отсутствует единая хирургическая тактика ведения
больных, страдающих этим заболеванием [Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000].
По литературным данным, показания к прямым операциям на ПЖ,
особенно при первичном ХП, не отличаются конкретностью. Чаще всего
операции
при
ХП
выполняются
в
связи
с
его
осложнениями
[Ю.А.Нестеренко с соавт., 1997]. Поэтому важной задачей является
разработка показаний к хирургическим вмешательствам до развития
осложнений, представляющих угрозу жизни больного и до вовлечения в
патологический процесс соседних органов, что затрудняет операцию,
ухудшает ближайшие и отдаленные результаты. Ю.А.Нестеренко и соавт.
(1997), M.Buchler и соавт. (1989), R.C.Russel (1998), H.S.Ho и соавт. (1997),
J.D.Evans и соавт. (1997), G.H.Sakorafas и соавт. (2000) общими показаниями
5
к оперативным вмешательствам при ХП считают следующие: кисты; свищи;
кальциноз или калькулез; нарушение проходимости желудочно-кишечного
тракта; регионарный портальный блок; болевой синдром, подозрение на
злокачественный процесс.
Большинство
органосохраняющим
хирургов
операциям
отдает
предпочтение
[Д.Ф.Благовидов,
различным
М.В.Данилов,
1978;
В.И.Оноприев, 1984; Monti и соавт., 1980], при этом вопрос о сохранении
двенадцатиперстной кишки (ДПК), как важнейшей сенсорной, регуляторной
и эндокринной зоны, при хирургическом лечении ХП является наиболее
важным [H.Beger 1990; H.Friess et al., 1997; В.И.Оноприев, М.Л.Рогаль, 1999].
Другие
авторы
более
обоснованными
считают
резекционные
виды
вмешательств, вплоть до панкреатэктомии [С.Н.Панченко, 1987].
По мнению М.И.Кузина и соавт. (1985), В.А.Кубышкина и соавт.
(1999), R Rossi (1990), панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является
обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев
ХП с преимущественным или изолированным поражением головки ПЖ с
вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и ДПК.
Дренирующие операции не являются альтернативными, так как не всегда
устраняют имеющийся болевой симптом, а хроническое воспаление в ПЖ
может стать причиной злокачественного перерождения. В свою очередь, Н.Н.
Велигоцкий
с
соавт.
(2003)
указывают,
малоинвазивных, экономных резекционных
вмешательств
на
ПЖ
в
сочетании
с
что
и
только
применение
щадящих оперативных
программной
профилактикой
послеоперационных осложнений позволит расширить показания и повысить
эффективность хирургического лечения болевых форм ХП, при которых еще
не наступили дегенеративные изменения в органе.
6
Операции по восстановлению поступления панкреатического секрета в
ДПК
и
проксимальный
физиологически
отдел
обоснованными,
тощей
кишки
позволяют
являются
восстановить
наиболее
не
только
межпищеварительную панкреатическую секрецию, но и постпрандиальную
[М.Л.Рогаль, 1999]. В связи с этим актуальным становится вопрос о
коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ в предоперационном и
послеоперационном периодах. Принципиальное значение в этих условиях
приобретает исследование функционального состояния ПЖ и разработка и
патогенетическое обоснование принципов предоперационной подготовки и
послеоперационной реабилитации.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Разработка и применение в клинической практике алгоритма пред- и
интраоперационного исследования пациентов с осложненным ХП.
2.
Индивидуализация технологий прямых оперативных вмешательств на
поджелудочной железе.
3.
Разработка
и
применение
в
клинической
практике
алгоритма
предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с
осложненным ХП.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ

Применение в хирургических стационарах, не владеющих
технологиями прямых оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
Операция может производиться в условиях хирургического отделения,
имеющего
оперативных
табельное
оснащение
вмешательств.
В
для
качестве
выполнения
шовного
абдоминальных
материала
для
формирования анастомозов используется синтетический монофиламентный
7
рассасывающийся шовный материал 4/0-5/0 на атравматичных иглах (№ Гос.
регистрации 96,189). Для обеспечения адекватного хирургического доступа
применяют ранорасширитель хирургический (для грудной и брюшной
полости)
№
95
(311-18).
послеоперационном
Для
периоде
осуществления
используют
дренирования
силиконовые
в
или
поливинилхлоридные трубки различных диаметров от 3-4 мм до 8-10 мм
(ПТГО «Север» г. С.-Петербург 75/410-8, АО «Мед-Сил» г. Мытищи 95-31121). В качестве шовного материала для фиксации трубок используют тонкие
(5/0-6/0)
монофиламентные
(пролен,
полипропилен)
нити
(КПО
«Химволокно» 86/1651-6).
Для
наличие
проведения
послеоперационной
антисекреторных
препаратов,
реабилитации
селективных
необходимо
спазмалитиков,
высокодозных полиферментных препаратов.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Дооперационная
диагностика
морфологических
изменений
поджелудочной железы (ПЖ), панкреатической протоковой системы,
окружающих органов, выраженности воспалительного процесса играет
решающее значение в определении тактики лечения, вида и объема
хирургического вмешательства у больных осложненным ХП.
Учитывая тесные топографо-анатомические связи головки ПЖ с общим
желчным протоком, двенадцатиперстной кишкой (ДПК)
и элементами
гепатодуоденальной связки, увеличение размеров головки ПЖ имеет яркую
клиническую
манифестацию.
преимущественным
В
поражением
клинической
головки
ПЖ
практике
носит
ХП
с
название
псевдотуморозного [А.А.Шелагуров, 1967; В.Т.Ивашкин, А.И.Хазанов,
1990].
Диагностический
поиск
ведется
с
целенаправленным
выявлением
осложнений ХП, сопутствующей патологии, особой задачей, обусловленной
8
онконастороженностью, является максимальное исключение онкопатологии
дуоденопанкреатобилиарной зоны.
Для максимально полного изучения органов дуоденопанкреатобилиарного
комплекса всем больным основной и контрольной групп было проведено
пред- и интраоперационное
комплексное инструментальное обследование,
сочетающее
диагностические
различные
исследование
(УЗИ),
холецистопанкреатография
методы:
ультразвуковое
эндоскопическая
(ЭРХПГ),
компьютерная
ретороградная
томография
(КТ),
гастродуоденография, прямая интраоперационная вирсунгоскопия.
Инструментальное обследование начинали с трансабдоминального УЗИ,
затем выполняли ЭРХПГ с возможной эндоскопической папилотомией
КТ,
(ЭПТ),
гастродуоденографию,
(холангио)графию.
По
чресфистульную
результатам
наших
холецистоисследований,
трансабдоминальное УЗИ органов панкреатодуоденальной зоны позволяет в
короткий
срок
получить
информацию
о
топографо-анатомических
взаимоотношениях ПЖ и окружающих ее органов и тканей, при наличии
патологического очага, его протяженность и глубину, позволяет выявить не
только увеличение размеров головки ПЖ, но и стеноз (обтурацию) ГПП и
холедоха
с
протоковой
гипертензией
(престенотическая
дилятация),
детализировать этиологические особенности дуктального блока.
При анализе сонографической картины использовали прямые и косвенные
признаки ХП, выделенные Ю.А.Нестеренко с соавт. (2000). К прямым
относятся изменения, отличные от нормы и связанные с самой железой, её
размерами, структурой паренхимы, контурами, состоянием протоков. К
косвенным – патология рядом расположенных анатомических структур. При
этом имеет значение комплексная оценка ультразвуковых симптомов.
Таким образом, при выполнении УЗИ прицельно определяли:
1)
размеры головки ПЖ в различных плоскостях (В-Д, К-К);
2)
характер изменений паренхимы (фиброз, панкреатолитиаз).
9
3)
наличие очаговых изменений в головке ПЖ и их локализацию (кисты,
очаги фиброза, кальцинаты);
4)
диаметр
ГПП
на всем
протяжении
с
определением
уровня
дуктального (стеноза) блока;
5)
наличие вирсунголитиаза и локализацию конкрементов;
6)
диаметр холедоха на протяжении с определением уровня стеноза
(блока).
УЗИ дает возможность получить представление о состоянии протоков
ПЖ. При выявлении блока выходного отдела ГПП с его дистальной
дилятацией направленно выясняли причину дуктального блока.
Рис. 1. Эхограмма. Диффузно фиброзированная, увеличенная головка
ПЖ, К-К (58 мм) и В-Д размеры (52 мм).
1
2
Рис. 2. Эхограмма. Дилятация ГПП на уровне перешейка 1.
Расширенный ГПП. 2. Селезеночные сосуды.
10
2
3
1
3
Рис. 3. Эхограмма. Фиброзированная увеличенная головка ПЖ с
блоком ГПП. 1. Фиброзированная головка ПЖ (В-Д размер 49 мм). 2.
Расширенный ГПП (12 мм). 3. Селезеночная вена.
Среди
причин,
выявленных
при
трансабдоминальном
УЗИ
и
вызвавших стеноз ГПП на уровне головке ПЖ, нами были отмечены:
тотальный и очаговый фиброз головки, кисты головки, вирсунго- и
панкреатолитиаз, либо их сочетание (рис. 1–6).
2
2
1
3
5
1
4
4 с
Рис. 4. Эхограмма. Увеличенная фиброзированная головка ПЖ
кистой крючковидного отростка.1. Расширенный ГПП (8 мм). 2.
Фиброзированная головка ПЖ. 3. Киста крючковидного отростка. 4.
Селезеночная вена. 5. Верхняя брыжеечная артерия.
11
1
4
2
3
Рис. 5. Эхограмма. Проксимальный блок ГПП, обусловленный
вирсунголитиазом. 1. Расширенный ГПП. 2. Группа вирсунголитов,
вызывающих стеноз ГПП. 3. Селезеночная вена. 4. Панкреатолиты хвоста
ПЖ.
1
2
3
Рис. 6. Эхограмма. Фиброз головки ПЖ в сочетании с
вирсунголитиазом 1. Расширенный ГПП. 2. Вирсунголит в просвете ГПП. 3.
Уровень стеноза ГПП.
Таблица 1
Параметры ультразвукового исследования ПЖ у больных с ХП
Чел. (%)
Параметры
Размеры
-увеличены
локально
диффузно
-не изменены
-уменьшены
Эхо плотность
- Повышена
- Понижена
ПСПДР
n=66чел. (%)
ДСРГПЖ
n=19 чел.(%)
МРПЖ с БА
n=32 чел. (%)
38(57,4)
17(25,9)
4(5,6)
7(11,1)
9(46,7)
4(23,3)
1(6,3)
5(23,7)
19(59,3)
7(20,8)
2(7,2)
4(12,7)
54(81,5)
12(18,2)
14(75,9)
5(24,1)
27(83,7)
5(16,3)
12
Эхо структура
- Однородная
- Неоднородная
- Кальцинаты
- «полость»
Контуры
- четкие
- бугристые
- нечеткие
0(0,0)
44(66,7)
34(51,9)
42(62,9)
0(0,0)
11(57,8)
8(43,5)
10(53,2)
0(0,0)
19(58,2)
16(49,3)
18(56,8)
5(7,4)
14(22,2)
46(70,4)
1(5,8)
5(24,6)
13(69,6)
2(6,2)
6(19,8)
24(74,0)
Примечание: °– р<0,05 для сравниваемых параметров (2-критерий).
ПСПДР – пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, ДСРГПЖ –
дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы, МРПЖ с
БА – медеиальная резекция поджелудочной железы с билатеральным
панкреатоэнтероанастомозом.
Как видно из таблицы 1, во-первых, невозможно выделить
абсолютные патогномоничные сонографические признаки хронического
панкреатита, а во-вторых, при выборе показаний к тому или иному методу
оперативного лечения имеет значение не изменение одного признака, а
комплекс всех выявленных изменений.
Увеличение размеров ПЖ может быть диффузного и локального
характера. Локальное увеличение размеров у больных с наличием кист
сопровождалось
эхографическим
симптомом
размеров головки поджелудочной железы
“полости”,.
Увеличение
было связано не только с
образованием кист, но и с выраженной воспалительной инфильтрацией
(“воспалительная псевдоопухоль”), при этом контуры головки теряли
четкость.
Наиболее чувствительным выявленным сонографическим признаком
при ХП была неоднородность эхоструктуры ПЖ за счет сочетания
склеротических и отечных участков, наличия очагов обызвествления
паренхимы.
При
обнаружении
очагового
изменения
эхоструктуры
значительно повышает диагностическую ценность метода использование
чрескожной пункционной биопсии под УЗ-контролем, как верифицирующей
процедуры.
13
При патологическом процессе в головке ПЖ происходит компрессия
интрапанкреатической части общего желчного протока с последующей
дилятацией желчных протоков и желчного пузыря.
3
1
2
Рис.7 . Эхограмма. Стеноз интрапанкреатического отдела холедоха по типу
«писчего пера» с престенотической дилятацией. 1. Увеличенная фиброзированная головка
поджелудочной железы. 2. Уровень стеноза - интрапанкреатический отдел. 3.
Супрастенотическая дилятация.
Таблица 2
Ультразвуковая характеристика анатомических структур, расположенных
рядом с поджелудочной железой
Анатомическая структура
Желчные протоки
-расширены
-не изменены
Желудок
- гастростаз
ДПК
-сдавление
-дилятация
Селезенка
- Увеличена
- Не изменена
ПС ПДР
n=66
ДСРГПЖ
n=19
МРПЖ с БА
n=32
26(38,9)
40(61,1)
9(46,7)
10(53,3)
10(30,2)
22(69,8)
46(70,4)
13(65,8)
18(57,1)
17(25,9)
5(7,4)
5(32,2)
1(2,0)
12(37,3)
2(5,6)
4(5,6)
62(94,4)
1(6,2)
18(94,8)
1(4,6)
31(95,4)
Примечание: °– р<0,05 для сравниваемых параметров (2-критерий).
Увеличение головки ПЖ приводит так же к развороту петли
двенадцатиперстной кишки (ДПК) и её сдавлению, растяжению желудка с
14
накоплением большого количества жидкости - гастростаз органической
природы, обусловленный стенозом ДПК.
Таблица 3
Преимущественная локализация патологических изменений ПЖ по
данным УЗИ
Локализация
ПСПДР
n=66
ДСРГПЖ
n=19
МРПЖ с БА
n=32
Головка
Тело и хвост
Диффузное
поражение
27(40,7)
22(33,3)
17(25,9)
10(52,6)
6(31,5)
3(15,7)
15(46,8)
9(27,6)
6(18,6)
Примечание: °– р<0,05 для сравниваемых параметров (2-критерий).
Из таблицы следует, что ХП это диффузный процесс, но степень
морфологических изменений в различных отделах железы может быть
разной.
Следующим этапом обследования выполняли РХПГ.
3
2
1
Рис. 8. Холангиопанкреатограмма. Обтурационный панкреатит- стеноз
ГПП на уровне БДС. 1. Уровень стеноза – БДС. 2. Дилятированный холедох.
3. Дилятированный ГПП.
15
2
1
3
Рис. 9. Холангиопанкреатограмма. Обтурационный панкреатит продленный стеноз ГПП на уровне головки, обусловленный ее фиброзом. 1.
Дилятированный ГПП. 2. Дилятированный холедох. 3. Уровень стеноза ГПП
и холедоха – головка ПЖ.
РПХГ
позволяет
получить
полную
информацию
о
состоянии
протоковой системы ПЖ – уровень обструкции ГПП, наличие камней в
протоковой системе, наличие и локализацию кист и свищей, обосновать
целесообразность и выполнить в ряде случаев ЭПТ для декомпрессии
протоковой системы ПЖ и желчевыводящей системы в предоперационном
периоде в целях профилактики послеоперационных осложнений. В нашем
материале РПХГ была выполнена в 80 случаях. Неудачи были связаны с
невозможностью провести фибродуоденоскоп из-за сдавления луковицы
ДПК увеличенной головкой ПЖ (15 случаев), реже невозможностью
катетеризировать большой дуоденальный сосочек (БДС)
из-за резко
выраженного папиллита (23 случая), либо продленной стриктуры выходного
отдела ГПП (5 случаев) или камня выходного отдела ГПП (18 случаев).
При
РХПГ
нами
выявлены
следующие
причины
протоковой
гипертензии: патология БДС, фиброз головки (продленная стриктура),
вирсунголитиаз (тени камней или дефекты наполнения) (рис. 10), а также
изменения по типу «цепи озер».
16
1
2
Рис. 10. Холангиопанкреатограмма. Блок ГПП на уровне головки ПЖ,
обусловленный вирсунголитиазом. 1. Расширенный ГПП. 2. Крупный
вирсунголит терминального отдела ГПП в сочетании со стриктурой.
Следующим этапом обследования выполняли КТ. Хотя по нашим
наблюдениям томография и не играет ключевой роли в выявлении
панкреатической протоковой гипертензии, но, в то же время, дает
возможность детализировать изменения паренхимы ПЖ (рис. 11-14):
локальное или диффузное изменение размеров; очаговые образования и их
локализацию (кисты, очаги фиброза, кальцинаты), денситометрическую
плотность, четкость и ровность контуров.
1
2
Рис. 11. Компьютерная томограмма. Стеноз ГПП, обусловленный
постнекротическим очагом фиброза в головке ПЖ. 1. Очаг фиброза в головке
ПЖ. 2. Дилятированный ГПП.
17
1
2
Рис. 12. Компьютерная томограмма. Стеноз ГПП, обусловленный
фиброзом головки ПЖ. 1. Фиброзно-измененная головка ПЖ. 2.
Дилятированный в теле и хвосте ГПП.
1
3
4
2
Рис. 13. Компьютерная томограмма. Стеноз ГПП, обусловленный
фиброзом головки и кистой крючковидного отростка. 1. Увеличенная
фиброзированная головка ПЖ. 2. Киста крючковидного отростка. 3.
Дилятированный ГПП. 4. Увеличенный желчный пузырь.
4
3
1
2
Рис. 14. Компьютерная томограмма. Стеноз ГПП, обусловленный
фиброзом и множественными кистами головки. 1. Увеличенная
фиброзированная головка ПЖ. 2. Кисты головки. 3. Дилятированный ГПП. 4.
Увеличенный желчный пузырь.
18
Завершали
обследование
выполнением
полипозиционной
гастродуоденографии (рис. 15).для выявления хронической дуоденальной
непроходимости (ХДН), обусловленной сдавлением ДПК увеличенной
головкой ПЖ.
2
1
Рис. 15. Гастродуоденограмма. Сдавление ДПК увеличенной головкой
ПЖ. 1. ДПК. 2. Участок сдавления – нисходящая ветвь ДПК.
2
1
Рис. 16. Продленная стриктура интрапанкреатического отдела
холедоха. 1. Стриктура холедоха. 2. Супрастенотическая дилятация
При наличии у больных разгрузочных холецисто-(холангио)стом,
сформированных на этапах лечения,
под УЗ-контролем выполняли
чресфистульные холецисто-(холангио) графии (скопии).
Проведено сравнение результатов инструментальных исследований у
пациентов основной и контрольной групп.
19
Таблица 4
Соотношение результатов инструментальных исследований в основной и
контрольных группах у больных осложненным ХП (Мδ)
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Определяемые параметры
К-К размер головки, (мм)
В-Д размер головки, (мм)
В-Д размер хвоста, (мм)
Диаметр ГПП на уровне
перешейка, (мм)
Диаметр супрадуоденального
отдела холедоха, (мм)
ПСПДР
(n= 66)
51,6±5,3
38,1±6,4
26,9±2,2
9,7±1,8
ДСРГПЖ
(n= 19)
50,46,4
37,16,6
26,13,4
9,82,15
МРПЖ с БА
(n= 32)
49,28,2
39,65,6
275,39
9,61,9
11,6±1,5
11,23,6
10,11,7
Примечание: Примечание: °– р<0,05 для сравниваемых параметров
(критерий Манна – Уитни) .
Таблица 5
Соотношение выявленных изменений в основной и контрольной группах у
больных осложненным ХП
№п/п
Выявленные изменения
1.
2.
Наличие кист головки, %
42%
Наличие панкреатолитов, %
65%
Хроническая дуоденальная 40%º
непроходимость, %
3.
ПСПДР
(n= 66)
ДСРГПЖ
(n= 19)
МРПЖ с БА
(n= 32)
40%
70%
33%
50%
33%
10%º
Примечание: Примечание: °– р<0,05 для сравниваемых параметров (2критерий).
Из представленных данных в таб.4-5 следует, что по сравниваемым
параметрам размеров головки ПЖ, диаметра ГПП, холедоха существенных
различий в основной и контрольной группах не выявлено – ПС ПДР, МРПЖ
с БА и ДСРГПЖ в большинстве случаев выполнялись при сходных
макроскопических изменениях ПЖ и окружающих органов.
Однако отмечено преобладание в основной группе, по сравнению с
контрольной, больных с хронической дуоденальной непроходимостью,
билиарной гипертензией и кистами головки, что явилось одним из показаний
к выбору именно ПСПДР.
20
Истории болезней больных осложненным ХП, оперированных в объеме
ПСПДР были подвергнуты ретроспективному анализу.
Определяющим признаком были показания к выполнению ПСПДР и
полученные данные интраоперационного и гистологического исследования.
В результате анализа в основной группе выделены 4 подгрупппы
больных:
1) больные псевдотуморозным панкреатитом (3 чел), с обширным
язвенным поражением ДПК с вовлечением БДС и панкреатической
протоковой гипертезией;
2) больные псевдотуморозным панкреатитом (40 чел), которым при
комплексном клинико-инструментальном исследовании, в том числе
интраоперационном, невозможно было исключить рак ПЖ, хотя он и
не был подтвержден гистологически;
3) больные с обструктивным панкреатитом (3 чел) с дооперационно
верифицированным гистологически раком БДС, а послеоперационно
выявленной аденомой БДС;
4) больные псевдотуморозным панкреатитом (20 чел), которым при
комплексном клинико-инструментальном исследовании, в том числе
интраоперационном и гистологическом исследовании, подтвержден
псевдотуморозный панкреатит, но тяжесть поражения головки и ДПК
препятствовала выполнению органосохраняющей операции.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
При
применении
данной
медицинской
технологии
возможны
осложнения, характерные для любого оперативного вмешательства на
дуоденопанркеатобилиарном комплексе: гнойно-септические осложнения
(внутрибрюшные абсцессы, нагноение послеоперационной раны), острый
послеоперационный панкреатит. Важным моментом в ведении больных
после оперативного вмешательства является обязательная декомпрессия
21
желудка и двенадцатиперстной кишки через назоинтестинальный
зонд.
Предпочтительно применение двухпросветного зонда с широким каналом
для декомпрессии и тонким каналом, заканчивающимся длинным мягким
катетером – для энтерального питания, проводимым за дуоденоеюнальный
переход. Для контроля за состоянием органов брюшной полости применяют
ультразвуковой
мониторинг
с
практически
ежедневным
осмотром.
Обнаруживаемые жидкостные скопления пунктируют через кожу под
ультразвуковым контролем и, при необходимости, – дренируют. Такая
тактика
позволяет
полностью
отказаться
от
релапаротомий
при
отграниченных гнойных осложнениях, что, несомненно, положительно
сказывается на результатах лечения данной категории больных.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для достижения цели, поставленной в работе, обследовано 117
больных. В первую группу вошли пациенты с осложненным ХП (66
пациента), которым выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная
резекция (ПСПДР), в том числе с сохранением нижней горизонтальной ветви
двенадцатиперстной кишки (ДПК). Вторую группу (51 человек) составили
больные осложненным ХП, которым выполнена дуоденумсохраняющую
резекция
головки
поджелудочной
железы
(ДСРГПЖ)
(19
человек),
медиальная резекция поджелудочной железы (МРПЖ) с билатеральным
концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом (ПЭА)
(32 человека). Во
всех исследуемых группах преобладали больные в возрасте от 21 до 45 лет. У
всех пациентов до операции были изучены клинико-анамнестические
данные, выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови
и мочи, копрограмма) и инструментальные исследования (сонографическая
визуализация органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия,
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная
томография, а также морфологическая оценка биоптатов и резецированного
сегмента поджелудочной железы (ПЖ)). В послеоперационном периоде
22
оценивалось
количество
и
качественный
состав
возникших
ранних
послеоперационных осложнений, повторных операций, потребовавшихся для
их ликвидации, длительность послеоперационного периода. Все больные в
отдаленном послеоперационном периоде находились на динамическом
наблюдении,
при
котором
оценивалась
трансформация
клинических
проявлений и качества жизни (КЖ). КЖ оценивалось с помощью опросника
MOS-SF-36.
Предоперационная
подготовка
больных
является
важной
составляющей комплексного лечения пациентов с осложненным ХП.
Приоритетное направление предоперационной подготовки – создание
функционального
покоя
ПЖ
с
использованием
микросферических
полиферментных препаратов (Креон 25 000).
При
исследовании
клинической
симптоматики
на
фоне
предоперационной подготовки было установлено достоверное уменьшение
проявлений
болевого и диспепсического
параметрам:
боли
в
эпигастральной
синдромов по следующим
области,
правом
подреберье,
опоясывающего характера, постоянной интенсивности; рвота; отрыжка;
вздутие живота (p<0,05).У большинства больных (85,2%) при поступлении
наблюдались амилаземия и амилазурия разной степени выраженности. После
назначения антисекреторных препаратов и высокодозной ферментотерапии
(Креон 100 000 – 120 000 МЕ/сутки) эти явления достоверно (p<0,05)
купировались,
что
рассматривалось
как
функциональная
готовность
пациентов к проведению оперативного вмешательства.
Наиболее
эффективным
методом
лечения
осложнений
ХП,
восстанавливающим пассаж панкреатического секрета и купирующим боли,
является хирургический. Хотя оперативное лечение не может в полной мере
устранить
уже
наступившее
поражение
ПЖ,
подбор
адекватного
хирургического вмешательства обеспечивает стабилизацию патологического
процесса, замедляя его прогрессирование. В хирургической панкреатологии
наметились два направления, основанные на выполнении резецирующих
23
(ликвидация осложнений, блока главного панкреатического протока и
снижение давления в протоках путем удаления патологически измененной
головки ПЖ), либо дренирующих (восстановление оттока панкреатического
сока за счет формирования панкреатоэнтероанастомоза) операций при ХП.
В.И.Оноприевым
органосберегающие
и
М.Л.Рогалем
варианты
разработаны
оперативного
лечения,
(1997-2007)
функционально
обоснованные и направленные на восстановление нормального пассажа
панкреатического сока и максимальное сохранение ДПК как важного органа
регуляции функций верхних отделов пищеварительной трубки. Предложены
способы максимального сохранения ДПК. Задачей реконструктивного этапа
при прямых вмешательствах на ПЖ в случае осложненного ХП с
сохранением ДПК является создание наиболее функциональной конструкции
восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, обеспечение
адекватной эвакуации желудочного содержимого, панкреатического сока и
желчи по наиболее активным хемосенсорным зонам ДПК и начального
отдела тонкой кишки с целью сохранения регуляции экзосекреции ПЖ.
Вопрос о проведении того или иного типа оперативного лечения решался
индивидуально.
Мероприятия
начинали
в
по
профилактике
предоперационном
послеоперационных
периоде,
проводили
осложнений
комплексно
и
непрерывно на всех этапах лечения. Меры профилактики были направлены, в
особенности, на предупреждение острого послеоперационного панкреатита и
панкреонекроза культи ПЖ, несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза и
связанных с этим осложнений (парапанкреатические абсцессы, свищи), а
также
предупреждение
гнойно-септических
и
тромбоэмболических
осложнений. Среди всех прооперированных пациентов летальных исходов не
было.
Послеоперационная
реабилитация
больных
заключалась
в
использовании щадящего режима питания, антисекреторной терапии,
ферментотерапии,
анальгетиков.
Для
коррекции
внешнесекреторной
24
недостаточности больным назначался Креон 25000 или 10000 ЕД
по 2
капсулы с каждым приемом пищи. Известно, что микросферические
ферментные препараты угнетают продукцию собственных ферментов ПЖ по
принципу
обратной
холецистокинина.
связи
за
Больным,
счет
ингибирования
перенесшим
высвобождения
МРПЖ,
снижали
дозу
принимаемого ферментного препарата на 1 капсулу на 10-12 сутки после
операции. Наиболее длительно 6 капсул Креона 25 000 в день принимали
больные, перенесшие ПСПДР. К 18 – 19 суткам курсового применения
Креона 25 000 эти пациенты переводились на прием 3 капсул в сутки в
основные приемы пищи с постепенным переходом на поддерживающую
дозу 10000 ЕД 2 – 3 раза в сутки, на которой они оставались длительно.
Результаты исследований показали, что эффективность энзимотерапии
зависит от объема оперативного вмешательства на панкреатодуоденальном
комплексе. При выполнении МРПЖ объем удаляемой ткани ПЖ за счет тела
железы составляет  20 – 30 %. Головка ПЖ, продуцирующая основной
объем
секрета,
непосредственно
сохраняется,
в
тощую
кишку,
поступающие в тонкую кишку,
процессе.
С
этим
внешнесекреторной
секрет
связано
хвоста
т.е.
железы
поступает
панкреатические
ферменты,
принимают участие в пищеварительном
быстрое
недостаточности.
При
купирование
проведении
симптомов
проксимальной
резекции ПЖ с сохранением ДПК утрачивается 50% железы, и секрет только
хвоста ПЖ не может в раннем послеоперационном
осуществить
пищеварительные
функции.
периоде адекватно
Поэтому
восстановление
пищеварительного статуса больных, перенесших этот вид хирургического
вмешательства,
происходит
медленно
и
требует
больших
сроков
экзимокоррекции. Удаление ДПК при ПСПДР как хемосенсорной зоны
основной
кишечной
фазы
секреции,
места
приложения
действия
панкреатических ферментов и продуцента гастроинтестинальных гормонов
также приводит к нарушению деятельности пищеварительно-транспортного
25
конвейера. В связи с этим энзимотерапия выступает в заместительной роли и
должна назначаться на длительные сроки.
Таким образом, клинико-морфологическое исследование на пред- и
интраоперационном
этапах,
позволяющее
детализировать
характер
осложнений хронического панкреатита и изменений протоковой системы
поджелудочной железы, методика подготовки больных к
операции,
выполнение основных этапов оперативного вмешательства в строгом
соответствии с разработанной технологией, комплексная послеоперационная
реабилитация позволяют ликвидировать осложнения ХП, добиться ремиссии
воспалительно-дигенеративных процессов в ПЖ, компенсировать явления
внешнесекреторной недостаточности ПЖ и повысить КЖ пациентов.