Вмешательства на предстательной железе 760

Вмешательства на предстательной железе
Простатэктомия — не экстирпация вещества
предстательной железы, а только удаление
гипертрофированных периуретральных желез
(аденомы, фибромы) с сохранением собственной,
ат-рофической ткани предстательной железы.
Поэтому лучше говорить об аденомэктомии в
отличие от тотальной простатэктомии при
карциноме предстательной железы.
Т. н. гипертрофия предстательной железы
наступает » возрасте старше 50 лет, больной
поступает
для
урологического
лечения.
Показанием для этого является такая степень
гипертрофии, когда она вызывает жалобы при
мочеиспускании. Иногда и небольшая аденома
сравнительно рано причиняет жалобы, если она
расположена
внутрипузырно.
Операция
требуется, как только наступает задержка мочи.
Нужно учесть, что ранняя операция обещает
больший успех, чем вмешательство в более
поздние сроки. В отношении возраста для
операции нет границы. В настоящее время
операцию производят и в случае заболеваний
системы кровообращения. Опыт показывает, что
трудно
бороться
с
заболеваниями,
сопутствующими
гипертрофии
простаты
(например,
цистит,
пиелонефрит),
пока
продолжает
существовать
вызванное
гипертрофией
предстательной
железы
препятствие оттоку мочи.
Здесь описываются те методы аденэктомии,
которые
могут
быть
применены
и
в
хирургических отделениях общего профиля.
Трансуретральная
ререзекция
и
методы
криохирургии не рассматриваются.
ного
физиололического
раствора.
Затем
внебрюшинным разрезом над симфизом обнажается
мочевой пузырь (см. стр. 319), перивезикальная
соединительная и жировая ткань отодвигаются кзади
от пузыря. По возможности, при этом щадят
предпузырное Пространство. Затем двумя пинцетами
приподнимается передняя стенка мочевого пузыря.
Она вскрывается в продольном направлении между
двумя инструментами. Разрез должен быть достаточно
длинным, потому что края короткого разреза после
введения крючков травмируются и разрываются. При
разведенной операционной ране мочевого пузыря ясно
видно, что слизистая оболочка вокруг внутреннего
отверстия мочеиспускательного канала выпячивается.
Это место напоминает влагалищную часть шейки
матки, цвет которой обычно синеватый, потому что
под ней находится легко кровоточащее венозное
сплетение.
Ассистент приподнимает аденому со стороны
прямой кишки, чтобы было удобнее взять ее в руки.
Некоторые хирурги любят сами одной рукой со
стороны прямой кишки поддержать аденому при ее
удалении. Катетер протягивается в мочевой пузырь,
слизистая оболочка вокруг внутреннего отверстия
мочеиспускательного канала круговым разрезом
рассекается скальпелем. Слизистая оболочка и
находящиеся под ней слои должны разрезаться
настолько глубоко, чтобы через капсулу железы
(первоначальную предстательную железу) попасть к
поверхности аденомы. Затем в операционное отверстие
вводят диссектор, и, проникая в пространство между
капсулой железы и аденомой, проводят круговое
отделение
аденомы
от
капсулы.
Если
это
осуществляется легко, то хирург находится в
правильном слое. Послеэтого полное вылущивание
Аденомэктомия (т. н.
аденомы продолжают пальцем (в большинстве случаев
простатэктомия)
указательным пальцем левой руки (рис. 6-39). Это
удается без трудностей, в крайнем случае
Надлобковая трансвезикальная
наталкиваются на сопротивление при отрыве аденомы
адеиомэктомия (по Fuller и Freyer)
После введения в мочевой пузырь катетера Tiemann от мочеиспускательного канала. Дело
толщиной в 18-22СБ пузырь прополаскивается дочиста
и заполняется 150 мл стериль-
760
Ряс. 6-39. Надлобковая трансвезикальная аденомэктомия
(Fuller и Freyer). Слизистая оболочка перерезается вокруг
внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, аденома
вылущивается пальцем между хирургической капсулой и
поверхностью аденомы
в том, что вместе с аденомой удаляется предстательная
часть мочеиспускательного канала.
Вылущивающий аденому палец все время проводят
близко к аденоме, чтобы излишне не повредить
капсулу железы.
Бывает, что вылущить железу из капсулы трудно,
потому что из-за имевших место воспалений
предстательной железы возникли сращения. Аденома
прочно соединена с окружающими тканями, когда в
одном из ее участков находится злокачественный
опухолевый узел. Вылущивание может быть трудным и
потому, что имеются камни предстательной железы.
Иногда аденому можно удалить, только захватив
отдельные части ее зажимами и обрезав ножницами.
Наибольшей
проблемой
при
аденомэктомии
является остановка кровотечения. Артериальное
кровотечение, происходящее из ножек предстательной
железы, останавливают обкалыванием. Диффузное
венозное
просачивающееся
кровотечение
останавливают тугой тампонадой ложа предстательной
железы вокруг катетера. Следует отметить, однако, что
этот метод в настоящее время применяется редко, его
рекомендуют только тогда, когда не удается другим
путем (баллончиковым катетером, наложением швов)
остановить кровотечение из ложа предстательной
железы. При этом свободный конец тампона выводится
через брюшную стенку. Точно так же через брюшную
стенку выводится разгружающий мочевой пузырь
катетер Pezzer. Когда оперируют по этой методике, то
для
того,
чтобы
мочевыводящие
пути
не
инфицировались, при помощи Y-образного отрезка
катетер мочеиспускательного канала выводится к
брюшной стенке, как и катетер мочевого пузыря с
закрытым мешочком для мочи. Мочевой пузырь возле
катетера и тампона закрывают узловатыми швами.
В предпузырное пространство вводится дренаж.
Перед закрытием брюшной стенки нужно проверить,
хорошо ли проходимы катетеры. Через катетер
мочеиспускательного канала в мочевой пузырь
вливается стерильная жидкость, наблюдают, оттекает
ли она беспрепятственно через катетер Pezzer.
Артериальное кровотечение в большинстве случаев
происходит
из
латеральных
частей
ложа
предстательной железы. Сосуды предстательной
железы проходят под углом между пузырем и
предстательной железой, соответствующим участку
5—7 часов на циферблате, поэтому это место,
обращенное к мочевому пузырю, по краю ложа
предстательной железы прошивается с обеих сторон
(Oregoir, 1969). Если наступает сильное кровотечение
из слизистой оболочки у края ложа предстательной
железы, то применяется метод Harris и Hryntschak:
край обшивается тонкими кетгутовыми швами.
Имеются
многочисленные
видоизменения
первоначального метода; здесь описывается только
метод, используемый автором. После удаления
аденомы у верхнего края ложа предстательной железы
на расстоянии 4 6 мм от края слизистой оболочки
вкалывается
синтетическая
нитка
(нейлоновая,
териленовая) таким образом, чтобы попасть в полость
ложа предстательной железы; затем на расстоянии 1 см
от первого вкола проводится такой же выкол наружу.
Эти вколы и прошивания иглой с ниткой повторяются
до тех пор, пока не окаймлен весь край ложа
предстательной железы. Выходя из слизистой оболочки
возле первого вкола еще в просвете мочевого пузыря
скрещивают концы ниток. Правой ниткой передняя
стенка мочевого пузыря прокалывается слева от
средней линии, после чего прокалываются все слои
брюшной стенки до тех пор, пока не выходят
приблизительно на расстоянии 2 см от средней линии
над симфизом к кожной поверхности. Затем этот прием
повторяется левой ниткой, которая проводится справа
от средней линии к кожной поверхности.
После этого через мочеиспускательный капал в
мочевой пузырь вводится катетер Couvelaire с тремя
просветами. Катетерный баллончик втягивается в ложе
предстательной железы и наполняется 15—20 мл
жидкости. Выведенная к коже непрерывная нить
вокруг катетерного баллончика затягивается настолько,
чтобы
прекратилось
кровотечение
из
ложа
предстательной железы. Концы нитки завязывают над
марлевым тупфером, затем под второй узел вставляется
пластмассовая трубочка и накладывается еще и третий
узел. Концы ниток обрезаются. После закрытия
брюшной стенки они остаются под поверхностью.
Мочевой пузырь можно закрыть одиночными
узловатыми швами, но более благоприятно наложение
кисетного
шва,
потому
что
при
этом
продолжительность нахождения катетера внутри может
быть значительно укорочена. Кроме того закрытие
раны мочевого пузыря
761
более надежное при наложении кисетного шва, при
возможной закупорке катетера моча не просачивается.
После окончания операции через катетер с тремя
просветами медленно начинается прополаскивание
мочевого пузыря с применением инфузионного
аппарата, с помощью которого вводится 20—25 капель
физиологического
раствора
в
минуту
для
предупреждения образования сгустков.
Если
окраска
промывной
жидкости
не
свидетельствует о существенном кровотечении, то
нитка через 4—6 часов после операции ослабляется,
узлы
развязываются,
марлевый
тупфер
и
пластмассовая трубка удаляются. Если и после этого
нет кровотечения, можно на другой день извлечь
нитку и прекратить прополаскивание мочевого
пузыря. Пациент может на другой день вставать, на
4—5 день удаляется и катетер.
Если
при
операции
тампонируется
ложе
предстательной железы, то на третий день после
операции можно удалить многометровый тампон. В
том
случае,
если
не
наступает
вторичное
кровотечение, больного следует оставлять на
несколько дней в постели, потому что на месте
тампона остается мочевой свищ, который закрывается
только спустя 4—8 дней.
Рис. 6-41. Промежностная аденомэктомня ('/.uckerkandl).
Доступ к аденоме осуществляется через промежностный
разрез на расстоянии двух поперечных пальцев от заднего
прохода (Сольной находится в положении для камнесечения)
Залобковая субвезикальная
аденомэктомия (по Milliti)
Мочевой пузырь обнажают срединным разрезом в
нижней части живота и оттягивают назад, затем
освобождается предпузырное пространство (метод
Millin). Этот метод широко распространен, потому что
при. нем можно избежать повреждения шейки
мочевого пузыря и окружающих тка-
Рис. 6-42. Пункция предстательной железы. Предстательная
железа пунктируется по средней линии между
заднепроходным отверстием и мошонкой под контролем
указательного пальца, введенного в прямую кишку
ней.
Кроме
этого
сокращается
и
время
послеоперационного
лечения.
Трудности
при
вмешательстве по этому методу представляют только
встречающиеся в области предстательной железы
вены, имеющие часто очень большой просвет.
Из предпузырного доступа к шейке мочевого пузыря
PIC. 6-40. Залобковая субвезикальная аденомэктомия (Millin). между двумя лигатурами пересекаются проходящие
Мочевой пузырь не вскрывается, доступ к аденоме вблизи
предстательной
железы
вены,
затем
перипростатическая
жировая
и
осуществляется через пространство перед мочевым пузырем отодвигается
соединительная ткань. На 1 см ниже места сое-
762
динения мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала капсула аденомы вскрывается поперечным
разрезом, после чего становится видимой аденома (рис.
6-40). Края капсулы приподнимаются пинцетом, затем
нитками-держалками. Сначала при помощи диссектора
между
аденомой
и
хирургической
капсулой
разыскивается соответствующий слой ткани, затем
аденома вылущивается пальцем.
Операция облегчается, если ассистент приподнимает
аденому со стороны прямой кишки. Удаление аденомы
в техническом отношении не является сложным
вмешательством,
только
отделение
от
мочеиспускательного канала несколько труднее.
Кровотечение останавливают прошиванием. Рана
шейки мочеиспускательного канала закрывается над
катетером
узловатыми
швами.
Предпузырное
пространство дренируется трубкой и резиновыми
полосками. Катетер оставляют примерно на неделю.
Промежностная
аденомэкгомия (по
Zuckerkandi)
При этой операции больной находится в позиции для
камнесечения. Мочевой пузырь предварительно
прополаскивается, в мочеиспускательный канал вводят
металлический зонд для лучшей ориентации. В
промежности, на 2 поперечных пальца над задним
проходом, проводят дугообразный разрез, обращенный
кверху (рис. 6-41). После пересечения подкожной
жировой и соединительной ткани рассекается
соединитель-нотканный пучок, расположенный между
прямой кишкой и мочеиспускательным каналом
(centrum tendineum perinei), а также вблизи
мочеиспускательного канала пересекается ректоуретральная мышца. Чтобы избежать повреждения
сфинктера
заднего
прохода,
тупым
путем
отпрепаровывают ткани в направлении предстательной
железы. Прямая кишка по той же причине отводится в
сторону
при
помощи
крючка.
Когда
мочеиспускательный канал крючком оттягивается
вверх, видна покрывающая предстательную железы
фасция.
Фасция
пересекается
в
поперечном
направлении и очень осторожно отодвигается, чтобы не
повредить близко расположенную прямую кишку.
При помощи введенного в мочеиспускательный
канал металлического зонда аденома прижимается к
раневому разрезу, затем вскрывается
в поперечном направлении хирургическая капсула.
После того, как обнажена аденома, диссек-тором
нащупывается правильный слой, затем зонд удаляется.
Аденома отсекается ножницами у нижнего ее края от
мочеиспускательного канала, затем она вывихивается,
захватывается пинцетом и удаляется из ложа пальцем
или — если это требуется — при помощи ножниц.
Прокси-мальная культя мочеиспускательного канала
приподнимается перед окончательным удалением
аденомы
при
помощи
держалок.
Через
мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится
толстый (20—22 Ch) катетер Tiemann для контроля
кровотечения
и
отведения
мочи.
Капсула
предстательной железы закрывается узловатыми
швами. Слои промежности соединяются в их
первоначальном положении.
Пункция предстательной железы
Пункция предстательной железы производится под
местной анестезией или под кратковременным
наркозом.
Между задним проходом и мошонкой по средней
линии под защитой введенного в прямую кишку
пальца
пунктируется
предстательная
железа.
Пункционная канюля вводится в прощупываемую
пальцем пометь абсцесса. Игла для отсасывания
содержимого абсцесса должна быть достаточно
толстой (рис. 6-42).
Вскрытие абсцесса
предстательной железы
Непосредственно перед проведением операции
абсцесс пунктируется, и канюля оставляется на своем
месте для того, чтобы в случае необходимости при ее
помощи найти полость абсцесса. РЯДОМ С иглой
накладывается поперечный разрез через кожу,
подкожную соединительную ткань и фасцию;
мышечные слои раздвигаются тупым путем (см. рис. 642). Таким способом попадают к предстательной
железе или вдоль канюли к стенке абсцесса. Стенку
абсцесса
перфорируют
тупым
инструментом,
отверстие расширяется. После удаления пункционной
иглы полость абсцесса прощупывается пальцем для
того, чтобы обнаружить возможные скрытые
перегородки.
Полость
абсцесса
дренируется.
Промежность послойно закрывается рядом с дренажем.
763