Обсуждена на заседании кафедры

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я Горбунков
26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплинеполиклиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА: «Лечение грыж в условиях поликлиники»
Обсуждена на заседании кафедры
26.08.2015 г.Протокол № _____
Методическая разработка составлена
доцентом И.Е. Вартановым
«______» ___________2015 г.
Ставрополь 2015 г.
2
1.
Тема занятия: ''Лечение грыж в условиях поликлиники''.
2.
Актуальность темы. Распространенность больных с грыжами среди населения нашей
страны составляет 3-4%, из них 70-75% составляют больные с паховыми грыжами.
Соответственно на другие виды грыж приходится 25-30%. Грыжесечение – операция,
которая занимает второе место в хирургических стационарах после аппепдэктомии. В
настоящее время предложено более 300 способов оперативного лечения только паховых
грыж, но на этом фоне результаты лечения оставляют желать лучшего, а частота рецидивов в
ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах составляет 5,4-42,5% в зависимости
от вида грыжи. Конечно, гораздо хуже результаты лечения у больных с рецидивными
грыжами. Исходя из вышеизложенного видно, что своевременное и полноценное лечение
этого контингента больных позволит улучшить результаты санации данной патологии.
3.
Обучаемый
контингент
-
студенты
6
курса
специальности
''Лечебное
дело''.
4.
Учебные и воспитательные цели занятия.
4.1.
Общая цель занятия:
научить студентов в условиях поликлиники: на приеме в
хирургическом кабинете, операционной, перевязочной, при обслуживании вызовов на
дому - ставить диагноз разбираемой патологии, назначать лечение (оперативное,
консервативное,
послеоперационное
ведение),
решать
вопросы
экспертизы
трудоспособности, реабилитации, деонтологии.
4.2.
Частные цели занятия. В результате практического занятия студенты должны:
знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой
экспертизы изучаемой патологии.
уметь :
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o поставить клинический диагноз грыжи,
o трактовать параклинические данные исследований,
o определить вид грыжи,
o выполнить перевязку,
o правильно подобрать бандаж,
o сделать запись в амбулаторной истории болезни,
3
o выписать рецепт.
ознакомиться с методами анестезии при операциях по поводу грыж; с принципами
оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.
5. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:
- Анатомия человека – хирургическая анатомия брюшной стенки.
- Патологическая анатомия – морфологические изменения в тканях при грыже
- Оперативная хирургия и топографическая анатомия - виды операций при различных
видах грыж и их осложнениях.
6. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
6.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
6.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания;
6.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
6.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой
диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);
6.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
6.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
7. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1) обратить внимание на:
- частоту осложнений при грыжах
- современные направления хирургического лечения осложнений изучаемой патологии
2) составить схему рационального хирургического лечения осложненных грыж
8 . Рекомендуемая литература:
- Белоконев В.И. Вопросы поликлинической хирургии. Самара,1993.
- 50 лекций по хирургии. Под редакцией академика Савельева М. Медиа Медика, 2003408.
- Учебник хирургические болезни (под ред. М.И. Кузина.,)//изд.2-ое М.,1995.
- Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е
изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 608 с.
4
- Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е
изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 400 с.
- Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко ) 1998.
- Горбунков В.Я., Минаев С.В. Амбулаторно-поликлиническая
хирургия, Ставрополь,
2002 г.
- Стручков В.И. Общая хирургия М., 1966.
- Хромов Б.М. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях. М. 1980.
- Черненко М.П. Справочник хирургии поликлиники. Киев, 1990.
- Частная хирургия. Под ред. Шевченко Ю.Л., том 1 С.-П. 1998г.
- М. Малрой «Местная анестезия: иллюстрированное практическое руководство». Перевод с
английского С.А. Панфилова, под редакцией С.И. Емельянова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний,
2003 – 301.
9. 1. Тестовый контроль знаний на входе:
1. При обследовании в поликлинике хирург заподозрил у больного 36 лет
правостороннюю ущемленную бедренную грыжу. С какими заболеваниями не требуется
проводить диффернциальный диагноз при данном заболевании?
а) с паховой грыжей;
б) с паховым лимфаденитом;
в) с варикоцеле;
г) с липомой овальной ямки;
д) с тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки.
2. В поликлинику к хирургу обратилась больная с ущемленной правосторонней
бедренной грыжей. В диагностике данного заболевания характерным является все, кроме:
а) симптомов кишечной непроходимости;
б) резких болей в месте ущемления;
в) положительного симптома Щеткнна-Блюмберга;
г) отсутствия симптома «кашлевого толчка»;
д) пальпируемого образования.
3. У 19-летнего мужчины при статической нагрузке вышла и перестала вправляться ранее
существовавшая у него левосторонняя паховая грыжа. Больной неоднократно неудачно пы-
5
тался самостоятельно вправить грыжу, после чего явился к хирургу в поликлинику. Что
следует делать в таком случае?
а) отправить больного в хирургический стационар;
б) попытаться вновь вправить грыжу через 1 час;
в) ввести спазмолитики;
г) назначить строгий постельный режим;
д) выполнитьобзорный снимок брюшной полости.
4. В поликлинику родственниками доставлена женщина в возрасте 82 лет. После обследования
установлен диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа, флегмона грыжевого
мешка.Признаков перитонита нет. Живот незначительно вздут. Что следует назначить больной?
а) строгий постельный режим;
б) массивную антибиотикотерапию;
в) экстренную операцию в условиях хирургического стационара;
г) рассечение и дренированиефлегмоны в поликлинике;
д) теплую ванну и спазмолитики.
5. При оценке паховой грыжи у больного хирург поликлиники выявил некоторые симптомы.
Из них для косой грыжи не характерен следующий:
а) овальная форма;
б) круглая форма;
в) спускание грыжи в мошонку;
г) расположение выше пупартовой связки;
д) кашлевой толчок по ходу пахового канала.
6. Хирург в поликлинике должен знать, что бедренные грыжи чаще встречаются:
а) у мужчин;
б) у стариков;
в) у детей;
г) у женщин;
д) пол и возраст не имеют значения.
7. В поликлинику к хирургу- пришел больной, у которого 1 час назад самопроизвольно
вправилась паховая грыжа. Что следует сделать?
а) экстренную операцию в хирургическом стационаре;
6
б) наблюдение в условиях хирургического стационара;
в) отпустить больного домой;
г) анализ крови на лейкоциты;
д) обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
8. Хирург поликлиники назначил больному с грыжей белой линии живота обзорную
рентгенографию органов брюшной полости. Для чего это было сделано?
а) для определения характера органа в грыжевом мешке;
б) для выявления сопутствующей патологии желудка;
в) для исследования размеров грыжевых ворот;
г) для выявления предбрюшинной липомы.
9. В поликлинику к хирургу обратился больной 63 лет с жалобами на похудание, отсутствие
аппетита, тупые боли в животе, периодическое вздутие живота, упорные запоры, выделение слизи
из ануса. Болен около 3-х месяцев. Для какого заболевания характерны такие симптомы:
а) для странгуляционной кишечной непроходимости;
б) для опухолевой толстокишечной непроходимости;
в) для гастрита;
г) для колита;
д) для энтерита.
10. При изучении рентгенограммы амбулаторный хирург заподозрил толстокишечную
непроходимость. Какие рентгенологические признаки могли насторожить врача в дайной
ситуации?
а) релаксация куполов диафрагмы;
б) чаши Клойберга;
в) пневмоперитонеум;
г) отсутствие газового пузыря желудка;
д) затемнение по правому флангу.
Эталоны ответов
№ вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ответ
в
в
а
в
б
г
б
б
б
б
7
9.2. Тестовый контроль на выходе
1.
Какие осложнения грыжи могут наблюдаться у больного 80 лет с левосторонней
пахово-мошоночной грыжей при постоянном ношении бандажа? а) превращение
вправляемой грыжи в невправляемую; б)ущемление грыжи; в) трофические язвы на коже; г)
травматизация и атрофия тканей передней брюшной стенки; д) лимфостаз нижних
конечностей. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)
а, в, г, д;
2)
а, б, в, г;
3)
б, в, г, д;
4)
а, б, в, д;
5)
а, б.
2.
Укажите формы грыж, которые не имеют грыжевого мешка: а) прямые паховые; б)
бедренные; в) эмбриональные пупочные, г) скользящие, д)ложные травматические.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)
а, б, в;
2)
а, б, г;
3)
б, в, г;
4)
в, г, д;
5)
а, г, д.
3.
Перечислите методы дополнительного обследования перед плановой операцией у
больных пожилого возраста при грыжах белой линии живота: а) УЗИ брюшной полости; б)
рентгенография легких; в) ЭГДС; г)ЭЭГ; д) внутривенная урография. Выберите правильную
комбинацию ответов:
1)
а, б, в;
2)
а, б, г;
3)
б, в, г;
4)
в, г, д;
5)
а, г, д.
4.
Какие из перечисленных видов грыж относят к внутренним? а) грыжи белой линии
живота; б) диафрагмальные грыжи; в) спигелевой линии; г)грыжи Трейтца; д)
илеоцекальные грыжи. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)
б, г, д;
8
2)
а, б, г;
3)
а, б, в;
4)
в, г, д;
5)
а, г, д.
5.
Что такое рихтеровское ущемление грыжи?
1)
ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка;
2)
ущемление перекрученной сигмовидной кишки;
3)
ущемление желудка в диафрагмальной грыже;
4)
любое пристеночное ущемление кишки;
5)
ущемление меккелева дивертикула в паховой грыже.
6.
Больная с избыточным питанием и гиперстеническим типом телосложением
поступила для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной
грыжи. Грыжа 25*30 см, вправимая. Укажите методы предоперационного обследования и
подготовки больной:
1)
стандартное обследование (общий анализ крови, мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-
фактор, сахар крови);
2)
стандартное обследование + спирометрия;
3)
никаких дополнительных методов обследования не требуется;
4)
рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование;
5)
рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение
бандажа при вправленной грыже.
7.
Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при
самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?
1)
наличие симптомов перитонита;
2)
сроки с момента ущемления;
3)
сопутствующие заболевания;
4)
пол и возраст больного;
5)
неполноценное обследование больного.
8.
Какая клиническая картина при Рихтеровском ущемлении?
1)
стертость клинической картины с минимальными изменениями в области
грыжевого мешка;
9
2)
быстрое развитие клиники тонкокишечной непроходимости;
3)
клиника толстокишечной непроходимости;
4)
дизурия;
5)
симптомы внутрибрюшного кровотечения.
9.
У пожилой больной с ущемленной паховой грыжей на обзорной рентгенограмме
брюшной полости – пневматизированные петли тонкой кишки, чаши Клойбера. Какой орган
ущемлен?
1)
сигмовидная кишка;
2)
желудок;
3)
сальник;
4)
тонкая кишка;
5)
придатки матки.
10.
Для грыжи Литре характерно ущемление:
1)
желудка;
2)
токой кишки;
3)
придатков матки;
4)
меккелева дивертикула;
5)
мочевого пузыря.
Эталоны ответов
№ вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ответ
2
4
1
1
4
5
1
1
4
4
10. Ситуационные задачи.
Задача № 1.
Из терапевтической клиники в хирургический стационар переведен больной 56 лет с
диагнозом правосто¬ронней прямой и паховой г рыж. В течение 25 лет страдает
хроническим бронхитом с частыми обострениями. За последние 3 года обострения бронхита
участились, похудел на 12 кг. Грыжевые выпячивания появились год назад.
Какие у данного больного можно отметить причины возникновения грыж?
10
Эталон ответа
Длительный кашель способствует повышению внутрибрюшного давления, что является
производящим фактором в образовании грыжи.
Задача № 2.
Больной 29 лет грузчик по профессии поступил с жалобами на выпячивание брюшной
стенки в левой паховой об¬ласти спускающееся в мошонку.При исследовании врачом было
отмечено, что в паховой области имеется овальное , выпячивание 8 х 4 см, появляющееся в
положении стоя, при кашле спускающееся в мошонку. Наружное отверстие пахового канала
диаметром 2 см. Задняя стенка пахового канала прочная, палец за лонную кость не
заводится., При прижатии места проекции внутреннего отверстия левого пахового канала и
натуживании выпячивание не появляется.
Сформулируйте полный диагноз.
Эталон ответа
Левосторонняя вправимая косая пахово-мошоночная грыжа.
Задача № З.
У больного 42 лет,Е; течении 10 лет страдающего правосторонней паховой грыжей, после
поднятия тяжести вне¬запно появились интенсивные боли в правой паховой области,
выпячивание увеличилось в размерах, перестало вправляться в брюшную полость.. Вскоре
появились схваткообразные
боли в животе, вздутие живота. Больной обратился к
участковому те¬рапевту.
О каком осложнении грыжи можно подумать? Тактика врача?
Эталон ответа
Об ущемлении паховой грыжи. Ущемленным органом является одна из петель кишечника, о
чем свидетельствуют явления кишечной непроходимости.
Задача № 4.
В паховой области определяется плотное болез¬ненное образование, в брюшную полость не
вправляется. Дли¬тельность заболевания 2 суток, признаков непроходимости ки¬шечника
нет. Больному 80 лет, выраженные изменения со сторо¬ны легочно-сердечной системы.
Ваш диагноз и действия хирурга?
Эталон ответа
У больного ущемленная паховая грыжа. Ущемленным органом может быть сальник.
Больному показана операция под местной или спинномозговой анастезией.
11
Задача № 5.
Больной с ущемленной паховой грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания . Резкая
гиперемия, инфиль¬трация и отек кожи в месте ущемления.
Диагноз и действия хирурга?
Эталон ответа
Ущемленная грыжа осложненная флегмоной брюшной стенки. Показана экстренная
операция: из нижнесрединного лапаротомного доступа выполняется резекция в здоровых
пределах некротически измененной кишки, межкишечный анастомоз. Из пахового доступа
удаляется некротизированная кишка и выполняется дренирование флегмоны передней
брюшной стенки.
Задача № 6.
По вскрытии грыжевого мешка хирург не обнаружил ущемленной петли, из брюшной
полости поступает геморра¬гическое содержимое.. От начала ущемления до операции
прошло 2 суток.
Действия хирурга?
Эталон ответа
По-видимому, произошло самопроизвольное вправление ущемленного органа с явлениями его
некроза
и
развитием
перитонита.
Показана
срединная
лапаротомия,
поиск
некротизированного органа, резекция его, санация и дренирование брюшной полости.
Задача № 7.
Во время грыжесечения по поводу ущемления хи¬рург обнаружил в брюшиной полости
значительное количество светло-желтой жидкости без запаха.
Действия хирурга?
Эталон ответа
Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Дальнейшие действия будут
зависеть от находки.
Задача № 8.
По вскрытии брюшной полости у больного с трех суточным ущемлением грыжи обнаружил
некроз илеоцекального угла, перитонит.
Каков объем операции? Как должна быть закончена операция?
12
Эталон ответа: правосторонняя гемиколэктомия и в зависимости от распространенности
и формы перитонита возможно наложение межкишечного анастомоза или выведение
колостом. Дренирование брюшной полости.
Задача № 9.
Больной,68 лет, оперируется по поводу ущемленной косой паховой грыжи. В грыжевом
мешке обнаружены две петли тонкой кишки с умеренным венозным стазом, отсутствующей
перистальтикой, незначительным количеством серозной жидкости. Пульсация артерий
сохранена. Удерживая петли кишки, рассечено ущемляющее кольцо. После согревания
ущемленных петель, цвет кишки нормализовался, появилась перистальтика. Петли кишки
признаны жизнеспособными и были вправлены в брюшную полость. Пластика по Бассини.
На 2-й день после операции появились симптомы перитонита. Лапаротомия. Обнаружена
петля тонкой кишки с явными признаками некроза. Произведена резекция кишки в пределах
здоровых тканей. Анастомоз бок в бок.
Какую тактическую ошибку допустил хирург во время первой
операции? Как
называется ущемление, приведшее в данном случае к некрозу кишки?
Эталон ответа
Хирург выполнил не все этапы и последовательность осмотра содержимого грыжевого
мешка и петель кишки, находящихся в брюшной полости. При повторной операции в
брюшной полости была обнаружена некротически измененная кишка в результате, так
называемого ретроградного ущемления.
Задача № 10.
В поликлинику обратился больной 60 лет с жалобами на боли в паховой области, наличие
опухолевидного образования. Из анамнеза известно, что больной страдает бронхиальной
астмой. Во время очередного приступа, появились боли в паховой области. После
купирования приступа астмы, боли не прекратились, как это отмечалось ранее, и появилось
опухолевидное образование в левой паховой области. Рвоты не было. К врачу обратился
через 6 часов. При осмотре хирургом: живот при пальпации мягкий, безболезненный,
умеренная болезненность в паховой области слева. Ниже пупартовой связки пальпируется
образование диаметром до 2,5 см., плотноэластической консистенции, не смещаемое, резко
болезненное.
Ваш диагноз?
Эталон ответа
Ущемленная бедренная грыжа.
13
11. Краткое содержание темы
ГРЫЖИ ЖИВОТА — выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с
покрывающим их пристеночным листком брюшины через "слабые» места брюшной стенки
под кожу (наружные грыжи) или в различные карманы и сумки брюшины (внутренние
грыжи). Местом выхождения грыжевого выпячивания могут явиться отверстия и щели
стенок брюшной полости, размер которых по различным причинам (похудание, ослабление
связочного аппарата) увеличился, или отверстия, возникшие на месте дефекта ткани,
истончения послеоперационного рубца и др. Грыжа состоит из грыжевых ворот —
отверстия, через которое выходит грыжевое выпячивание, грыжевого мешка, образуемого
пристеночной брюшиной, и его содержимого (им может быть любой орган брюшной
полости).
История лечения грыж
История лечения грыж начинается с античных времен. Упоминание о грыже можно
встретить еще в трудах Гиппократа и Ибн-Сины. Лечение наружных грыж живота в средние
века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении грыжи делали
уже А. Цельс, Гелиодор и др. (1 - 4 вв. н.э.). Наиболее часто в средние века применяли
кастрацию, а также рассечение и лигирование грыжевого мешка с удалением или
оставлением его. Некоторые хирурги прошивали грыжевой мешок и мошонку, делали
катетеризацию грыжевого мешка. Амбруаз Паре проводил вокруг шейки грыжевого мешка
золотую проволоку. Оперативное лечение грыжи до 19 в. сопровождалось огромной
смертностью. В первой половине 19 в. были изданы монографии с углубленным описанием
грыжи; начинает развиваться специальный раздел хирургии, посвященный изучению грыжи
- герниология. Однако летальность при грыжесечениях вплоть до введения антисептики
оставалась высокой (50 - 80%). Введение антисептики позволило значительно снизить
летальность после грыжесечения и разработать Люка-Шампионньеру (J. М. М. LucasChampionniere, 1885), Бассини (Е. Bassini, 1884), А. А. Боброву (1892) и др. новые, более
совершенные способы операций. В последующем были описаны многочисленные способы
оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной
локализацией грыжи.
14
Факторы, предрасполагающие к образованию грыж.
Грыжа образуется при сочетании многих предрасполагающих, способствующих появление
дефектов в "каркасе". Предрасполагающие факторы делятся на местные и общие.
К местным факторам относятся:
• врожденные дефекты брюшной стенки, при которых с самого рождения существует
отверстие в брюшной стенке через которое и выходит грыжа;
• расширение отверстий брюшной стенки;
• истончение и утрата эластичности тканей, вследствие старения организма или истощения
или при врожденных аномалиях развития соединительной ткани;
• травмы или раны, в том числе и послеоперационные, которые приводят к дегенеративным
изменениям в области повреждения; значительно повышается риск образования грыжи при
нагноении раны;
• повышение внутрибрюшного давления непосредственно ведет к выходу внутренностей при
наличии вышеперечисленных факоторов.
К общим: пол, возраст, наследственность, особенности телосложения, повышение
внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника.
В зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные грыжи,
грыжи белой линии живота и др.
По этиологическому фактору грыжи принято разделять на врожденные и
приобретенные, травматические, послеоперационные; по характеру течения - на полные и
неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.
Наиболее характерным признаком грыжи является наличие припухлости,
появляющейся при натуживании и исчезающей при расслаблении мышц в положении лежа
или после ручного вправления. Припухлость, не поддающаяся вправлению, характерна для
невправимой грыжи.
В начальной стадии развития грыжу выявляют при введении пальца в грыжевой
канал по ощущению выхождения грыжевого содержимого в момент покашливания или
натуживания больного. Если в грыжевом мешке находится кишечная петля, то при
15
перкуссии определяется тимпанический звук, а при аускультации — урчание. Нередко
больных беспокоят боль в области грыжевого выпячивания, тошнота, отрыжка, запоры,
вздутие живота, нарушение мочеиспускания.
ПАХОВАЯ ГРЫЖА
Анатомические особенности паховой области способствуют образованию грыж.
Различают косые и прямые паховые грыжи.
Косая паховая грыжа через глубокое паховое кольцо выходит в паховый канал по ходу
семенного канатика, проникает через поверхностное паховое кольцо и располагается под
кожей, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин — в большую половую губу.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку,
расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец идет в
направлении прямо, в отличие от косой грыжи). Прямая паховая грыжа часто бывает
двусторонней. Содержимое паховой грыжи в большинстве случаев — тонкая кишка и
сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная
кишка, внутренние женские половые органы.
Распознавание паховой грыжи обычно не представляет трудностей, и лишь в
начальной стадии развития, когда грыжа не вышла еще за пределы поверхностного кольца,
могут возникнуть сомнения. Тогда по ходу пахового канала вводят палец, и если при
покашливании и натуживании обследуемого ощущается толчок, это свидетельствует о
наличии грыжи.
БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА
Бедренная грыжа занимает по частоте второе место после паховой, встречается чаще у
женщин 40 — 60 лет.
К развитию бедренной грыжи предрасполагает увеличение размеров и слабость
бедренного кольца (область прохождения бедренных сосудов под паховой связкой).
Бедренная грыжа обычно содержит тонкую кишку и сальник, очень редко другие органы
брюшной полости (матку, мочеточник и др.). Больные жалуются на боли внизу живота, в
паховой области и бедре, на тошноту. Бедренная грыжа определяется ниже паховой связки, в
отличие от паховой грыжи, располагающейся выше нее. Нередко бедренная грыжа бывает
двусторонней.
16
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Пупочная грыжа встречается чаще у женщин; способствуют ее возникновению
многократные беременности и роды, ослабляющие брюшную стенку и пупочное кольцо.
Содержимым пупочной грыжи чаще бывают тонкая кишка и сальник, но могут быть толстая
кишка и желудок. Пупочная грыжа нередко вызывает боли, тошноту и другие жалобы.
ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Грыжа белой линии живота (надчревная) возникает через щели и отверстия в белой
линии
живота,
в
которые
сначала
проходит
предбрюшинный
жир,
постепенно
подтягивающий за собой брюшину. Наблюдаются скрытые грыжи, когда грыжевое
выпячивание находится в толще белой пинии, не выходя за ее пределы. Нередко возникают
множественные
грыжи,
располагающиеся
одна
над
другой.
Содержимым грыжи чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка и другие органы. Чаще эти
грыжи бессимптомны, но в ряде случаев больные жалуются на боли в подложечной области,
усиливающиеся после еды, на тошноту и даже рвоту. Нередко эти грыжи сопутствуют
язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГРЫЖА
Послеоперационная грыжа образуется в области послеоперационного рубца после
аппендэктомии, срединной лапаротомии, после операций на желчных путях и др. Грыжевые
ворота при этих грыжах бывают щелевидными или округлыми, иногда очень большими. Они
образованы краями мышц и апоневроза. Чаще образование послеоперационных грыж
связано
с
нагноением
операционной
раны.
Симптомы послеоперационных грыж — боли, иногда тошнота, рвота, запоры.
Распознавание грыж основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания,
появляющегося при натуживании, кашле или при вертикальном положении больного.
ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Внутренние грыжи живота встречаются редко. Они образуются в результате попадания
органов брюшной полости в различные внутрибрюшные карманы (сальниковую сумку,
область слепой кишки и др.). У многих больных внутренняя грыжа не проявляется и
обнаруживается случайно во время какой-либо внутрибрюшной операции. При ущемлении
17
грыжи возникают симптомы, схожие с симптомами непроходимости кишечника. Диагноз,
как правило, устанавливают во время операции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Грозным осложнением грыж является ущемление. Ущемление грыжи связано с
внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия
тяжести, сильного натуживания, кашля.
Причиной ущемления могут быть спастическое сокращение тканей, окружающих
грыжевые ворота, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка,
на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда
(резкое истончение кишечной стенки), и наступает нарушение кровообращения в
ущемленной части кишки. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды брыжейки, в
результате чего в толщу кишечной стенки и в просвет кишки пропотевает плазма. Объем
ущемленной части кишки увеличивается, нарушается артериальное кровоснабжение кишки,
и она подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок, образуя «грыжевую
воду», которая при проникновении в нее микроорганизмов становится мутной. Некроз
кишки может сопровождаться прободением ее стенки и развитием перитонита.
Клинические признаки ущемления кишки такие же, как и при непроходимости
кишечника. В области грыжи обычно возникают сильные боли, однако у больных пожилого
возраста они могут быть тупыми. Грыжа становится невправимой, напряженной,
увеличенной в объеме и очень болезненной при пальпации. Часто наблюдается рвота вначале
с примесью желчи, а потом калоподобная, прекращается отхождение кала и газов. Пульс
слабый и частый, конечности холодные, язык сухой, иногда наступает помрачение сознания.
В диагностике ущемленной грыжи большое значение имеет хорошо собранный
анамнез. Однако при малом размере грыжи больной может и не знать о ее существовании,
поэтому при болях в животе надо всегда обследовать все участки брюшной стенки, где
возможно образование грыжи.
Появление сильных болей при невправимой грыже — признак возможного ее
ущемления, особенно если они сопровождаются задержкой стула и газов, рвотой, вздутием
живота. Больного с ущемленной грыжей немедленно госпитализируют в хирургическое
отделение (транспортировка должна проводиться на носилках). Попытка вправления
ущемленной грыжи недопустима так же, как назначение обезболивающих средств и
применение грелок.
18
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение грыж оперативное. Все больные, у которых выявлена грыжа, должны
направляться на операцию. Исключение составляют больные с острыми инфекциями,
дерматитом и экземой в области грыжи, беременные при поздних сроках беременности,
больные с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, почек, печени. Если операция
невозможна из-за тяжелых заболеваний, показано ношение бандажа.
Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи (грыжесечение),
заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и
укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики
местными
тканями.
При ущемлении грыжи показана неотложная операция, так как с каждым часом возрастает
опасность развития некроза ущемленных органов.
Грыжи у детей обычно выявляются вскоре после рождения. Чаще встречаются
паховая и пупочная грыжи.
Паховая грыжа развивается при незаращении влагалищного отростка брюшины. При
крике, натуживании ребенка в паховой области появляется безболезненное выпячивание,
легко вправляющееся в положении лежа.
Довольно часто с паховой грыжей сочетается крипторхизм — неопущение яичка с его
задержкой в брюшной полости или в паховом канале. Дифференциальный диагноз паховой
грыжи проводят с водянкой оболочек яичка (гидроцеле). Операцию при паховых грыжах
производят в возрасте 6 мес — 1 года. При ущемлении грыжи возникают внезапные сильные
боли в области грыжевого выпячивания, его болезненное напряжение, при этом грыжа
невправима. При ущемлении грыжи ребенка направляют в хирургический стационар.
Пупочные грыжи у детей проявляются в виде припухлости в области пупочного
кольца, которая обычно возникает при крике, беспокойстве ребенка и легко вправляется в
брюшную полость в состоянии покоя. Ущемление пупочной грыжи у детей наблюдается
редко. Лечение пупочной грыжи вначале консервативное — массаж передней брюшной
стенки, лечебная гимнастика, правильное питание. Обычно на фоне этого лечения по
достижении ребенком 3 —5-летнего возраста пупочное кольцо уменьшается в размерах и
самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, показана операция.